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  • Fernández Alvarez-Cap 12-13-14

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    Fernández Alvarez-cap 12-13-14

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    fu Te rE Ow OU HEH ES HEE HOHE OEE Capitulo 12 LAEXPERIENCIA DEL SUFRIMIENTO | Hay que sui ast ol fina cn guo sa deja de ereer en el sul | (iota Del incon DIFERENTES FORMAS DR PADECER Lapsicoterapia os una indieacién addeuada para ayudar a personas que padecen, pero ellotho es extensivo a todas las formas de padecimiento humang, De las diferentes modalida. os de suftimiento oxperimentado por los pueden distinguirse dos tipos, basdindose tal dist Jn persona que padece ‘encuentre o uo un sentido a dicho suffimiento, Algunas formas del dolor se conciben, efe monte, como modalidades de una experientia que tien sentido, y las personas que Las padecen encuentran on ello un modo de realizacién de su existencia personal y social. Nuestra cultura occidental convirtié la imagen del dolorido Sécrates, ante 1a pena que le impartieron sus jueces, en un modelo de padecimionto con.un sentido claro y def La historia atestigua este tipo de experioncias ex la vida de los matires, de Jos defensores de una causa politica, en la ontroga de los hombres publicos que aceptaron misiones cuyas condici Smplicaban suftimiento, pero que estaban ligndas al eu smiento do un fin que lo justificaba. Por otra parte, osa misma historia esta también sureada por infinidad de exporioncias Privadas de las que no se quarda registro en los libros, donde 250 FUNDAMMTOS DB UN MoDRLO INTRURATIVO i {LA EXPERIBNGTA DRL SUERINIENTO 251 cayo origen puede atribuirse & miltiplos eausns, Ea esas | situaciones, los seres humanos piensan que algo haaltepado un plan que deberfa haber seguido un deter: movilizan para lograr reonenuzarlo, La han desarrollado, en buena medi colaborar en la busqueda de ese cat particular, os un ejemplo mds de los pi humanidad ha creado para ~ xaminemos a continu iguiente: ;qué formas de suftimiento pueden dar lugar al inicio de una psicoterapia y cudles son? {Dé qué tipos de padecimientos so ocupa la psicoterapia?; ballamos a padres, hermanos ¢ hijos, amigos y amantes que faben de este tipo de dolor que de une iwotra manera sirve pera Ja realizacién personal. Como con todas las otras formas de que dictamina sobre Ia busearse en la textian cada y cualidad de cada experie como para los observadores niveles son consistentas no ox ngencias entre ambos Juicios y ello se constituye en una primera y fundamental ante de conflicto a 1a hora de examinar la experiencia de sufrimiento, { humanidad ha hocho de este tema una preocuijacién , Permanente, tanto en el pensamiento cecidental como oriental, Ylas diferentes flosoffas atestiguan las distinias modalidades con que fue examinado, De elias se derivaron proptiostas pricticas sobre eémo debe ser tratada la enestign y eine debe enfrentarse y resolverse el dilema que puede plantese. Le far, pero tam ira,se ocuparon de este problema a Como sistemas totalizadores de la experi -tes sirvieron tanto como una manera de 1, En primer jugar, le atafien formas de suftimiento para : las que no existe una justificacin o sentido. Las personas que iento por algo“que tiene un gontido'para sus, vidas, no solamente no buscan ayuda en la poicote alguien les indica le ayuda que intente aliviar esa situacién. En sux nos encontramos con aquellas personas imiento, pero que muestran signos que los mn como formas de padecimienta, Pensamos,. - ‘en personas que ejercen una protesta mediante de hambre o autoinmoléndose con fuego. La di ferencia entre una persona que hace una hwelga de hambre a seguir para curars formas de la experie: A estas otras otra que padece de anorexia . Fiencias de padeci tos, entendiendo po, ducién de sentido realizada por cada una de ella . aquellas sitvaciones en que el ser humano padece si que cada una de eses situa e exista una justificacién clare que dote de sentido a ididhs os de una de esas personas que, experiencia, En este caso,fla vivencia del dolor aparece come { ‘hace algo, mienteas que dela otra predicamos que padece al . una situacién enajenada, experimentada por la persona come | Bsla diferencia no se restringe a la distincié x algo extratio que deberfa poder superar o ver eo entre las personas involucradas, pues también incluye la continuar con su plan de vidai..afaltado justifieacton observaciéa relativa de los otros, que confirman y convalidan w se acompatia por la sensaciGn de que oeurre al cada una de esas experiencias en un contenido especffieo, estar ocurriendo, algo qué no exa esperable we aconteciera y 282, FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTRGRATIVO 2Un duro problema para la préctica elinica lo plantea el caso de les personas que encientran un séntido a sif-ex- perioncia de sufrimiento, pero que no logran Ia eonvalidacion de los otros. En ese caso, nos encontramos con la imagen d¢ ess otros (generdlinente familiares, pero a veces también amigos u otras personas préximas) nuestra ayuda para otzo, que no son ellos mismos sino alguien a quien ven mal y al que se quiere curar de algo que la propia | persona presuniemente enferma no reconoce como un trastorno, Qué podemos hacer en esas circunstancias? {Cémo se debe | encarar la tarea psicoterapéutica, si es que Gebe encararse alguna? En primer lugar, estamos convencidos de que no es posible aplicar psicoterapi condiciones, lo que no impide intecvencidn cliniea ¢, incluso, que dentro del marco de otra forma de intervencién puedan llegar a utilizarse, en algan momento, recursos psicoterapéuticos. Algunos de estos casos 1 aquellas personas que padecen de trastornos os proceaos esquizofrénicos, a las queen muchas interna durante algiin tiempo. Muchas veces, como parte del tratamiento, reciben en el marco de su internacién la administracién de psicoterapia de grupo 0 son incluidos en un programa de economia de fichas para teforzar experiencia, En uno de ellos, sncontramos una persona que se muove de cierta manera, que manifiesta ciertos comporta- mientos, que piensa, dice y hace ciertas cosas y que tiene alguna forma de intorprotacién de todo ello, como resultado de Jo cual noencuentraen absolutonecesario exponer su situacion ante un terapeuta para ser curado de ning tipo de alec Pero existe otro nivel, el de la cbservaciéa de otros sia vos, que pueden toner una opinién diferente de esa perso1 considerar que su comportamiento no es correcta 0 sare 0 adechado, como resultado de lo cual creen que Padece LA EXPERIRNGIA DEL SUPRIMENTO 203, Loltamente, sin que él mismo se dé cuenta, ya que, a st. steve fain de concioncia de au enfermedad forma pate de su patglogta. ‘stod ‘otros sufren por todo ello, constituyéndose en potencialds reeeptores de alguna forma de ayuda quo puede comenzar a canalizarse a través deellos mismos...s peicolerapia puede encontrar en estos otros a los ios de una Asistencia, quo se brindaré on virtud situacida padecimiento, atribuida, en este caso, a la presunta enf Sad de otto individuo, sta vltima situncidn encuadra dent Ge alguna do las variantes de sulrimiento gratuito que fexaminaremos a continuaciéa 4, Dxdste una alt de este fenémeno. Se trata de laquellas situaciones en onde ‘una persona es identificada como alguien que, con independencia del grado de ‘sufrimiento personal que pueda observarse en ella, que le puede ser ateiiniida, es gindicado como un individuo que puede hacer si los demas, siendo por lo tanto alguien poten- cialmente peligroso o amenazante parasus familiares proximos ‘para la comunidad en general. fin este tereer caso, cuando se faplica una conducta asistencial adopta siempre la forma de ‘ina coaccién oxtrema y ejemplifica la situacién mas distante y falejada de lo que representa el ejercicio de la psicoterapia. También en este caso, sin embargo, la psicoterapin puede ogar a resultar Gil como recurso subsidiario de una inter- v nucho més amplia, siempre que no se la indique cdmo 1. Encuesta pakoterape, como reslado dew erdon 264 ‘FUNDAMENTOS DB UN MODELO INTRORATIVO 4, Descartadas les personas quo oncuentran sentido a su padecimiento, Ia psicoterapia tampoco se ocupa de todos los luos que n0 encuentran eentide a su suftimiento. Su papel se restringe a tn grupo en particular. En efecto, muchas personas que sufrea y no ven en ello un signo razonable que e su conducta, tampoco s neiales consumidores de psicoterapia, pues Ja atribucién que hacen de su padect. ar otras formas de alivio, La religi6n, Ja asistencia social y ott88 formas ‘de condueta sucten ser refugio pi hnumanos que esperan encontrar ‘entre ellos la pertine: Juicio que establecieron en relacién e ‘imientopasf como las formas especificas de interaccién que fer sus dificultades | tas escucham: frecuentemente a personas que, antes de consultarnos, hun intentado solueiones de otro tipo para sus problemas y que han fracasado intentos o han logrado éxitos muy pateiales. Pero tam! cierto que muchos otros han encontra basquedas un alivio real y sostenic para sus padecimientos y tun camino de felicidad quo Tes permitié continuarchn_lit realizacién de su proyecto vital sLos psicoterapoutas dehemos ampliar nuestra eoncepeién de la‘naturaleza humana de modo de no despreciar estos caminos, consideréndolos no leomo procedimientos subalternos de nuestras practicas sino como otras formas legitimas de ayuda que la fumanidad ha ido generando través de la historia, on su larga marcha por mejorar las condiciones de vida de las personas. Por ello mismo, nunca debemos plantearno plantearanuesizos pacientes, quelapréctiea dela psicoterapia coun caminonecesariamente controvertido con otras actividades que las personas pueden emprender en pos del mejoramiento de su calidad de vida. De lo que se desprende que, al tiempo que un pacionte recibe' psicoterapia, puede perfectamente verse im {LA EXPERIENOTA DB SUFRINENTO 258 beneficiado también con otras précticas que siente que lo ayudan en su experiencia cotidiana. Lo que sf debemos,es onfutizar nuestra tarea investigativa tendiente a precisar ccudiles son los alcances de la psicoterapie. = {€udles son la formas de padecimionto espectficas que justificanla indicacion de una psieoterapia? Se trata, en primer ugar, de formas de sufrimiento gratuitas que, por lo tanto, no poseon sentido para la pezsona quo las padeoe, Pero ademd3 se Tequiere que esa persoha realice alguna forma de atribucién que rélleje su incapacidad personal para resolver la situacién que le toca enfrentar. Esto no signifiea necesariamente un reconceimiento de que Ia fuente de dicha atribucién soa interna, pero constituye un requisito prelimina’ indispensable ard poder sino de In psicoterapia, 0 de las circunstancias que rodean la declaracién de mand de psicoterapia correctamente planteada muestra que la_persona_se -ve Grifrsntada ala siguiénte situaei6i su vida hacomenzadoadar indieios en un pasado muy reciente (a veces no tanto) de que las expectativas que debfan cumplirse se encuentran obstaculiza- das y la persona no dispone de Ins fueraas necosarias para operar del modo més diestro posible ante las contingen: plantean, los problemas que la acosan, las demandas que reclamjan. Ademés, supone que su rendimiento es inferior fl potond Ja ayuda correcta deberia poner en mov 3. “Hellogadoalaconclusiénde que s que sintetiza Ta declaracién predominante que escuchamds centre nuestros pacientes. H'sa imposibilidad de solu jonar por sf misipos los problomas quo debon enfrentar, testimonia que hhan bfcho intontos basados en la autorreflexién y en otras que los afocta. Pero también que intuyen poseer ciertas cualidades o eapacidades ueden aceionar por sf mismos, pero que suponen ser activadas gracias a los efectos de alguna activideld atcionds ee eee eceace © © ° cy . ° | | | | | | | | | eee ws 256 PUNDAMENTOS DE UN MODBLO INTEGRATIVO torapéutica. Algo cién de un grape indgcular tras un pert la alfabetizpcién dad sistemsti ‘en el campo de ién zespecto malmente, terapia ya| han sortage esas alterativa,ylogun a nonolros con un orto : wrucio de esa diseriminaciés|. No , existen muchas situaciones en que ello no ocurrp. La még frecuente es la que se presenta cuando personas que han sido derivadas por aliqunos profe: médicos que, convencidos de la naturaleza psicolégied del tradtorno por el cual fueron consultados, sugieren enfi jo mas menos can ‘peso de la autoridad del -pre Cisposicién de las personas para intentar una cura cuando otro camino precedentomente elegido no ha dado los. frutos esperados, ayudan a que el paci nto que, sin embargo, muchas veces no podrd prosperar que no existe en 6! una gonuina elaboracién de que su id soa el resultado de actividades que ha emprendido “Hemas visto muchos pacientes con trastornes cardiopéticos ‘en esta situacién, Amenazados por ciertos indicios de dis- como oscilaciones de la tensién arterial, la consulta médica con la esperanza de lograr la solueién de su problema. Pero he agul que, en muchos, casos, el médico, luego de un pormenorizado examen diagnds- tico, considera que el paciente es un individuo que padece de situaciones estresantes frecuentes e intensas, que debieran ser asistidas psicolégicamente para que su situacién en general pueds verse mejorada. HI paciente se siente muchas veces vatudado por ete giro de los acontecimientos, y sencillamente : ; ngado, en bisqueda de algia profesional que convalide su hipétesis de un trastorno UA EXPERIENGTA DEL SUPRDENTO 237 oxgénico y Jo avale con alguna forma dé tratamiento fisico que ho implique Ia involucracién de otros aspectos personales, ‘Pero diras veces, los pacientes (en muy diferentes grados por cierto)|deciden aceptar la sugerencia del médico y allf se Tanzan a 1) busqueda de una ayuda psicol6gica. En alguns casos, toda ese procedimiento ha sido un sinuoso trayecto que el paciente necesité para poder identificar In existencia de dificultades personales y la razonable situacién de reclemar ayuda para ello. Pero también ocurre eon frecuencia que paciente ng clabora mas que una conducla do obediencia fo encontramos, frente a nosatros, habléndoaos de su hiper- tensién, de sus temores a que le ocurra algsin aceidente fisico y ied estar dispuesto a hablar hha onearado su vid r tarea, de Ia misma manera quo lo ha hecho con el médico, ¥ espera qiug digamos 0 hayaznos algo que opere con él como un medicamehto quo se ingiere o como un tipo de gjerticin que se debe practicar. is pesible, en estas cireunstanciao, aplicar alguna forma Ge tratamiento psicoterapéutico con posiblidades de éxito? {Qué puode esperarse de la implementacién de recursos que, gn cago de aplicarse en esas condiciones, deberfan apoyarse fundamentalmente en el poder de las tfonicas utilizadas? ‘Varios afios atrés, en algtin momento de efervescencia sabre los resultados potenciales de las téenicas de modifieaciéa ola conducta, alguncs terapeutas eonfiaban eiegamente en el oder de esas téenicas, a las que consideraban espaces por sf Folas de disolver adicciones, reducir todo tipo de sfntomas infectivos, reencauzar las conductas delictivas, eteétera. Con el tiempo ae fueron observando los resultados y su consistencia, ¥ se lleg6aa varias conclusiones intoresantes, Una de ellas es que {ales procedimientos eran menos efectives que lo que inicial- mente se suponia. Yates (1975) informaba tempranamente obre los fracasos de Ia terapia del comportamiento en sus | procedimiento de desen: 258 FUNDAMENTOS DE UN MoDELO INTEGRATIVO. Gisetos iniciales para el abordaje dela obesidad, el tabaquismo gias. Esto sirvio por supuesto para constatar Hpo de situaciones tales procedimientos eran For otro lado, se fue observando que, on tedgs las Sitvaciones, les téenicas se mostraban mds efieaces bn ln medida on operab; de ciertos contextos interai ‘sto demostré que el peso de menor quo el que an atemperar las expec estrieta de un imo de aversion bajo ese rubro han i las précticas de la ps Safran y Seg. ‘én enire factores tarapéutico parte responsable dela dificu superioridad de una forma de Stiperioridad de los Namados “ ‘efecto placebo! * eftalar aqut ron el campo de las confario, estaba fuertemente condicionado por el tip !erpersonal entre el paciente y el medico ‘| mismo ansiolftico, ismo antidopresivo, ico, eran eapaces de producir reacciones. muy tes bn distintos paci ‘on disposiciones muy semejautes, dependiendo del ti ‘neulo que se establecia entve of profesional y su paciente, al l paciente que pue terapia ser entoneos aquella p: un padecimiento inneces | ‘TA EXPERIENCIA DEL SUFRIMTENTO fens beneficiarse eon I ial aul iento se relaciona con algo e1 cen vida que no se corresponde con lo q esperaba de sfddolo que supone debert ser su mo en ese momenta.”, Las situaciones a las quo se aplican las psicoterapias estén constituidas por los siguientes elementos: 260 FUNDAMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO 4, Bxiste la creencia de que cicrtos cambios internos modifiearén ese estado de cosas y que un experto seré de ayuda para logvarlos. 1. El malestér que da lugar al comienzo de una psicotorapia’ puede aleanzar diferentos grados de extensi6n, tanto desde el punto de vista de la gama de sensaciones incluidas, como de las zonas vitules afectadas y las razones 0 causas atribuibles a su origei;Algunas personas padecenicon sensaciones homogéneas, como en el caso de ciertas de hee, el miedo la angustia frente a un examen, etc, mientras que otras tienen sensaciones mixtas de ansiedad y depresién, persecucién y violencia, frimiento caracterizadas por un repertorio de sensaciones muy floride>‘Pales estados pueden ser vivenciadas con diferentes grados de intensidad; los signos elegidos para comunicarlos pueden presentar diferentes magnitudes. Il maximo grado de goneralidad de las sensaciones de padecimiento toma la forma de vivencias totalizadoras, generalmente indefinidas, como en. aquellas,personas que se quejan porque “todo en la vida les va mal” o porque “sutton por to ‘También existe una amplia variedad en relacién con las zonas afectadas, pudiendo localizarse en zonas corpo- rales (dolor en el pecho, cansancio, dolor de cabeza, ete), zonas de actividad (estudio, sexualidad, trabajo, deporte, , zonas temporales ( jentos esporddicos, transi- permanentes, etc.) y otraa formas de loealizacién a las que recurren los individuos en su intento por definir y organizar su trestorno, \. Finalmente, existensinnumerables;causas;atribuiblesia un trastorno, a saber: + algo realizado por otros (abandono personal, afectivo, despido lahoral, desacato de los hijes, sign del mundo, o , hasta aleanzar formas de su- , para cada situ adi realmpnte muy amplio y, de hecho, en nuestro centre 1A EXPERIENCIA DEL, SUFRIMIENTO 261 inherente alas eircunstancias que rodean ala persona, ome la forma de una atribucién personalizada Iddeteriorodel pats, la hostilidad de la sociedad frentea lo septimientos pactfieos, el paso de! tiempo, ete.) algo inherente a un acontecimiento definido (una violacin, tun nsalto, una quiebra econémica, etcstera. algo inherente a un proceso interno (pérdida del inverés por lag cosas, inconstaneia para enfrentar unt tarea, incapaci- dal para resolver situaciones, ete) So ier inden r que conduce a una persona a realizar una busca de psicoterapia resulta de una determinads, (nivel do extensién, zonas atribuibles), de forma nica y particular Elespectro de consultas que un centzo de misién en salud mental puede recibir es, en eonsecuenc ‘toncia| um listado de las ultimas consultas admitidas registra las i jentes declaracionos de motivos: septimientos de angustia ante el abandono de la novia, interés en revisar Ia sitnacién vital para decidir. sobre.ol emprendimiento de un hijo, ‘accesos muy intengos de angustia y conductas descontro. ladas, “despoga:”, ideas obsesivas de matar y de suicidarse con las cuales lucha infructuosamente para desalojar de su cabeza, angustia vinculada a conflictos con los padres, problemas asociados con una wleera de duodeno que siete diag de internacién, jentos angustiosos vinculados a la separacién ma- 262 FUNDAMENTOS DE-UN MODELO INTRORATIVS — inseguridad y dudes para la toma de decisiones, | — éificultades en la relacién con su ex esposa que repercufen en la relacién con los hijos, = dep lad en situaciones deportivas asociadas al temor a — soledad ¢ incomunicacién, | — deseos de modificar cosas rutinarias de la vida y ganar libertad, — desentendimi falta de didlogo e incomprensi partir de un importante (consulta de una para dificultades para enfrentar una nueva pareja, ‘abajo, muchos cambios, | —— necesidad de ayuda para poder separarse de su pare — preocupacién frente a conductas den hijo, come mentiras, robo, trastornos de condueta y de rendimiento — de ‘una familia), rsona debe experimentar In sensacién de que se padecimiento no se circunseribe al orden de In experiencia corporal o social. De hecho, si atribuye su dolor e una infeecién enfrentar su problema es efectuar una consulta médica, donde se decidira la terapia correspondiente, Tzun es atribuido a formas especificas de reaccién frent sociales, como la pérdida de un , canalizard su bsisqueda hacia al LA EXPERUENCIA DEL SUFRIMIENTO 263 ia importancia quo pueden desompedar on os factores sociales 0 fisicos, Una tarea fundamental de todo admisor os tratar de colaborar en el esclarecimiento de estas situaciones. in duda, resulta imposible separar de ma -amos que participan todos esos ni debe contrarse no en doterminar si existe wvaluar el gradode compromiso les. Y, en todo caso, resulta evidente que la psicoterapia ente significativa como para justificar este ‘én torapéutica. , In persona que padece debe tener la sensa va mejorar su situacién, debe producirse algtin a tiempo que ae considera impos io por sus propios medios. Bn muchas oportunidddes, curso de las primeras entre roids, durante mucho los mismos, pudiera ayudar ver sus problemas, y el emprendimiento de la consulta que = aparece como un postror intento acompafiado por|una importante de dudas ¢ incredulided, Un orgumonto altdnente recurzente que aostiene fe posturas es que nadie puede estar mejor capacitado q pia persona para conocer sus dificultad sus formas de reaceionar, ete. Lat sneia dol padecimionto es la razén que induce a revisar fa opens, abriendo la posblidad de confiar en la ayuda de bn terapeuta. | Bstas expectativas eonectan el sufrimiento que conde a tun tratamiento con los objetives que forman parte de él y que constituyen cl toma de nuestro préximo capttulo, Antes de ello, las categorias de padecimientos que se ‘en.el campo de la psicoterapia. {Como percibimos nuestro suftimiento, eémo Lie pereitarnos de que esiamos suftiendo? Existe iradici6a de que la experioncia del sufrimiento es inmediata y que izarlademaneradirecta sin que requiera ninguna claboracién. Esto confrvatamos experiencias sonsoriales simples, comola pre: de ciortos estimulos sobre nuestros receptores ext: para nada evidente cuando se trata de las inform’ requicren Ia actividad de procesamientos eentrales. {LA EXPERDINCIA DEL SUPRINIENTO 265 dio de un conglomerado altamente diver- qué emprendemos efté edmulo de percepoiones sbierta para que ideran quesu vida es ono feliz, aja gran. cantidad eontesta ‘que un nimero apreciable de fndividvos no dudasian en dar reepuestas termminantes on favor © en contra de esa pregunta. Pero, :por qué puade llegar dudarso? Nuestra vida es un procesamitnto continuo de tantas coxporidneias diferentes, que la vivencia que sintetiza nuestra constriecién do la realidad en cada momento resulta de un ‘palance muy complejo y que no siempre podemos hacer con dlaridad. No cabe duda que dicho balance lo realizamos inconstientemente a cats instante, si bien clogimos algunes Hos en especial propicios parg esa evaluacién. Bl fin de tun afio, el momento de nuestro tunspleafios son algunos Gemplos elocucntes. También por eso son algunos de los ‘huomentos en los que mayor cantidad de personas se deciden a realizar wna consulta pafcoldica. En nuestra experiencia linien, encontramos que una gran cantidad de porsonas realizan eu primera consulta en el mes de marzo, coincidiendo jas actividades laborales. Hay otros dos mo- eativos: el primero, durante las semanas que ssiguen|al comienzo det aio, si bien una buena proporcién de estas consultas no suclen evolucionar muy favorablomente. Evaluaciones ocurridas con motivo dela terminacién de un ato y el comienzo de otro parocen gestar procesos agudos que Emapulsan a las personas a buscar ayuda, muchas veces sin que ista un sedimento suficiente para justificar el inicio de una terapia, El obro momento coincide con los meses de agosto, y también parece vinculado al balance que im iniciacién do la segunda mitad det afc. Ta puesta en marca de la condueta una demanda de ayuda psicoterapéufien resulta de una vivencia de disfuncionalidad en nuestra manera de organiza nos sorprenderia encontrar dubitativamente, Bs cie se 266 FUNDAMENTOS DE UN MODBLO INTEGRATIV, Ia rol desarrollo do nuestro guidn pe fractura del mismo. Ahora examinamos categorias principales; sint la presencia de alguna forma de trastorno q wromete directamente su comportamivnto y marca su disposicién para actuar, su cuerpo 0 $us func ‘una actividad especifica, En los sfntomas, la identi recae sobre la persona que padece, ann cuando ebto os independiente de la etribucién sobre su origen.\Ejemplos de sintomas son las reacciones de ansiedad y de depresiét, 1os trastormos psicossiéticos y' las alteraciones fancio ‘cérno las perturbactones del suet, Otros ejemplos son icibnes del pensamiento, las disfunciones de la , las alucinaciones, las conductas adietivas o el doscontrul de la agresividad. La lista de sintomas es une tarea tan larga como indtil, y esta seleccién intehta sefalar qué contenidos-estamog incluyendo y eudn diversos son. "Loa problemas aon el resultado de una evaluacién en que la persona considera que su trastorno esté vinculads a la difealtdd-o—imposibilidad -de—afrontar una situacién de ‘comprom Las personas. padecen, on estos casos por no poder mandjar las circunstancias que rodean una relaciGn afectiva, por la ineapacidad paraclegir adecuadamente los acompafiantes ndecundos para una tarea, por la dificultad para vivir en doterminadas condiciones s0 este caso, Jos pacientes tienen la sensacién de que su padecimiento no ‘std centrado exclusivamente en una dificultad interior sino ‘que resulia de una cierta manera de operar, en determinadas cixcunstancias que no pueden elucirse Pinalmonte, lés conflictos'son el resultada.de wna evalua- in donde el paciente éofidive que algo iaherente as de vida en general 03 él"punto de partida de su padesimiento. ‘os eantlictos no estén situados en una dims articular de sintoma aquellas situaciones en las_ idea de no poder decidir cual es el rumbo que debe seguirse, los jentos de confusién personal son elgunos ejemplos del resentaciones que caracterizan estos trastornos.* stineién sustancial entre las tres eatego- rins; cualquier eritico tendefa razén argumentando que romi- ten a partes de una totslidad y estén absolutamente inter- ponetradas. Ciertamente, todo aintoma implica un problema para su portador y al mismo tiempo exprésa un conflicto, parcial o totalmente, La misma relacién de interdependencia puede soguirse si partimos de los problemas o de los contlictos. Gomo es sabido, algunos enfoques terapéuticos sostienen posiciones contrarias a esta descripeién. Para el psicoandlisis tradicional, por ejemplo, los sintomas son siempre el aspecto 'y exterior de un conflicto intrapsiquico. Para la istémiea, siguiendo formas de rota! necesitada, por lo que centrarse en ese concopto es una manera de ayudar 2 perpetaar el problema, ‘CAcordamos que estas tres categorfas no definen hechos abslutamente independientes, pero sin embargo, las diferen- cias que senalan permiten avanzar en la comprensién del modo 263 FUNDAMENTOS DE UN opto mITEGRATIVO como las personas organizan cognitivamente los padecimicn los que las Hevan a buscar ayuda,! Los aberdajes corresponden a cada una de esas situaciones son di ‘anzar el orgasm ecurce en todos los emprondimicntos que lleva a cabo eon diferentes relaciones, podra pensar que se trata de un défielt, to toma lu forma de un sintoma, mudlece porque le ocurre este cién especifica, no siendo asien fenémeno en ol senode una otras relaciones. Hn ese caso es probable que piense que sut cificultad no esta centrada en ella sino en una dificultad para | armonizaréon esa pareja. Esto toma la forma de un problems. ona puede padecer esto en todas lag rel argja os alguien afectivamente importante, Pero en cambio no le ocurre si las relaciones que entabla son superficiales y descamprometidas. Este es ol caso de un conflicto, Ita haya autodetectado su ra trazar los objetivos del tratamiento. Cuando esto ocuzre, ol paciente podré mostrar cuéles son los indicadores que ha seleccionado para esa detoccién. La autoobservacién cumple habitualmente un papel importante, pero no excluye la importancia dé las obsorvacio- nes de los otros, sean éstas explicitas o implicitas, Otws forma de detescién do un trastorno depende de un juicio alterno Nevado a eabo por otras personas que sofialan ¢ ‘identifican el comportamiento de una persona como perturba do. A veces los pacientes consulian afirmando que buscan ayuda por requerimientos o indieacién de otra u. otras Personas. En estos casos, los trastornos son situaciones observadas por atros y el paciente actéa respondiendo a ese {eclamo, sin que éLmismo roconozca con clavidad los signos que Jos demds ven en él. Eneontramos estas situaciones on LA BXPERENGIA Da SUPRIENTO 269 consullan por sugerencias oimposiciones fe sus ius jofes © de otros allegados, La experiencia muestra que, en estos casos, Ia definicién de los objetivos terapéuticos se hace mucho més dificil, y en la mayoria de ostan ‘iones no hay posibilidad de emprender un camino exitoso de los otros en el sin contar con la participacién acti tratamiento, ificad por otres no por consiguionte, ayudado, En ese caso los verdaderos sultantes son quienes emiton el juicio sobre 1a existencia del trastorno 0 1a perturb: ugeién se presenta habitualmente cuando e icado presente signos de grave perturbasién. Pero también ocurre en el caso aire en Is conducta de los nifios. En todos estos chsos insistimos en la necesidad de no iniciar ninguna aceién feada que noincluya simultmeamente una participacién activa y eomprometida del grupo de pertenencia en el Por esta razéi ‘que consideramosq) debe ser enfocas vrapéuliea sobre la person contexte de una terapia eee 2 Capftato 13 LOS OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA Dada la extreordinaria dispersién de procedimientos que incluye el campo de las iterapias, existen innumerables definiciones particulares acerea de la: naturaleza y objetivos de festa forma de tratamiento, Toda definiciéa que intente ser abarcativa requiere, por lo tanto, ser muy amplia y exige Gugndo se intonta pasar al dmbito operative, realizar un detallado. Para contar con una definicién suficiente- ere afirmamos quofas psicoterapias oterapias por | agen un conjunto de téenicas dest de cambio personalen SERETLELEL LEAT {Ta situaeién que precede a la indicacién de pip surge de un proceso en cl que intorvionen numefosos Tadiores, dehiondo considerarse dotonidamente cada un . ells. Llamamos normalmente 2 este ‘proceso admisi fgofendo la terminologfa usualmente emploada en los érsbitos aris, La tarea principal de un proceso de admisién es fo-no de 1a consulta y} por ‘olive de consulta justificg una forma fomos aostencr que dicho procesdse extiende desde la declaracién del malestar hasta la fijacion de un proyecto 0 i | 2 FONDaMETOS DB sroDLLO. Blan de accién, psicotorapéutica. Dt Objetivos de ayuida que persigte ef pa nitas de una psicoterapiac Wate proces i es en relacién eon la forma al bos fe se trausformlin en Nica a veces| cam. se formila La FACTORES QUE CONDICIONAN LA DECLARACIO: | j DEL MALESTAR Jin declaracién del malestar, mie! precedida por una tripl admisor (sea éste, qe istorasttudina ene que vereon ta forma dip icion trevistador se sitda anta el pacienté La men l contacto, la forma de sal o elementos que confirm factores que con nouecente. Debemos enfstizarIninexstonda dee neulvas, ya quo toda experiencia tor SsPacio interpersonal (Safran y Soyal, 1990) 108 OBJETIVO DELA PSICOTERAPIA 278 ior verbal es el que habitudlmente privilegianrl bee él comienzan a analizarse la mayor jando loemos tn que se siempre una ent axel de significacién do gran. complejidad. Hace uo demectace fae yanfa un primer encuentro con Homero, de 49 wine quien te Pregunt, una vez instalados en nuestros respeetcs ieiontos: “din qué puedo ayudarlo?", como habla leche ee sons 60 los iltimos veinte aos, Bsparaba que ere eaisit embargo, para mi sorpresa, enesta oportunidad s vofoncia de loque habia ocurrido con tantas otras personas, decanter lejos de comonzar a declarar cual em se eat decimjento, me miré contrariado y haciendo us ectageo, importante loges decirme: “Usted nj pide demasiads” Peer ir, justamiento, en qué podeta. yo ruose sentia mal, que ésta era no estaba en condiciones dle ayudi om FUNDAMBNTOS DE UN MODELO INPEGRATIVO tuna instangin que Ins Aja on doterminados pstronas y eutlos genéricos. ¥ esta muy bien que ast ocurra, pues paral cigrto grado de conocimiento es necesario contar con ciertas eatego- rias. Pero en la psicote: trastornos nunea se expresan io de nuestra tarea conte: laboramos en darles una forma ue jumgamos wil para ol paciente. El terapcuta desde el comienzo, una fuerte presién sobre el partente, Prosiona para que el paciente justifique ese lugar que est ando, ese sillény esa hora que le hemos ctorgado. Prosiona iga quo algo en él no funciona bien, pues de lo tieno sentido que permanezea en ese sitio, Y sen cual fuere su postura teériea, el terapeuta siempro ejercerd dicha presién, Laneutralidad, como ya muchos lohan denunciado, es un , mito; simplentente no existe, cualquiera que sea la atmésfera del encuentro, el paciente senting siempre una fuerte presién a comportarse de cierta manera. Inditil resultard que el terapouta se mantenga silencioso, que se limite a introducir la entrevista para permanecer callado el resto del *mpo. Lo que Llamamos neutralidad no es otra eosa que la supuests conducta razonable quo debe toner un terapeuta, de senerdo con ol modelo de trabajo que defiende. Esto instala e! ———_Pioblema en.una cuestién de poder. ¥ no es quo el poder sea ‘hegutivo por naturaleza, sino que es muy distinto findamentar una intervencién basdindose en'una presunta objetividad que en el ejercicio de un poder para influir sobre la condueta de los otros, para lograr ciertos fines. Esto no quiere decir que la prdctica de Ia poicoterapia soa una acciéa meramente politica (si asi se la pretende aplicar no tiene la effeacia de otras Propuestas), sino que no es ajona a este hecho y puede desentenderse de él. Recibimos a muchos pacientes que concursfan después de haber hecho wna consulta, en la que sélo habfan recibido un caludo formal, una invitacién a hablar, wm 0 de 45". y una observacién de que el tiempo habia, coneluide y debfa continuarse a la vez siguiente. Esto no es necesariamente un procedimiento incorrecto, bien puede ser Losoniervenatarcensara | a “ty ciertas actitudes en personas que juieran, Pero hemos visto los efectos de su uso indisc#thina- dolsobre personas que vetan en esto algoa voces oxtravagante, geherando una sensacién de absurdidad en los destinat rion otras veces, en personas mis débiles (personal, sociel, culluralmente) vimos el efecto del abuso del poder cuando, al relaiamos esta cireunstancia, transmitia trance por el que habtan pasado, atravesando la sensa seguridad, ee desval ida y de temor ante lo desconocido, ‘Todo terapenta influye sobre el paciente desde un primer ‘momento. Todos subemios que los paciontes aprenden a deci el tipo de cosas que los terapeutas (segiin ellos creen) esperan escuchar: contar suefos, utilizar el ewerpo domo un elemento primordial, relatar anéedotas eotidianas, ete. Los pacientes aprenden que pueden contar con un tratamiento que durard -Eiuchas 0 pocas sesiones, y on la medida que responde a sus expectativas les resultaré stil y provechoso. Pero debemos aceptar que los que no se sienten contenidos tienen derecho a esperar otro trato, otra forma, otro. procedimiento, No os legitimo que presionemos para que al paciente acepie la propuesta a cualquier precio, con el pretexto de que en lugar de ser el tratamiento el que no resulta para él, es él quien no esta apto para ese tratamiento, Si alguien no ests preparado para una psicoterc necesita otra modalidad terapéutica o porque necesita otra cosa antes. Suponer lo contrario conduce muchas veces a tratar alos pacientes como sien lugar desufrir porloque consultan, fuesen idiotas o se empecinaran en actitudes rebeld No cbstante, en muchas oportunidades;tos pacientes realizan tna consulla en momentos en que no estan ain maduros para llevar adelante una terapia, en virtud de que no sufren suficientemente por algo o no estén dispuestas a los esfuerzos que un teatamionto exige, En ese caso, justamente, se hace evidente que el paciente no necesita el tratamiento en es0 momento, lo mejor sera indiearle que v1 en otra oportunidad, si esas condiciones se han modificado, ‘Muchas veces, Ja evolucién natural de las cirunstanciaa to ces simplemente porque no la necesita, porque condiciones para empezar una terapia(;Cémo se decide que a una declaracién de un malestat | sponde una indicacién ee iniciar una psicoteray respuesta esafirmativa, ceudil es el procedim wendable para seguir con 6a persona? Estas son las dos preguntas fundamentales que debe responder una admisiGn, primero y fundamental osealén ae Ja tavea psicoterapéutica. Para responderlas so deben contemplar: -aracteristicas del malestar sujeto de la consulta evolucién do ia demanda 4) las atribuciones dal paciente sobre su propio malestar. El primor punto exige un examen detallado de las variables que hemos expuesto en el capitulo precedente, paralo cual, el terapeuta emplea los recursos teérivo-clfnicos que constituyen su modelo de trabajo, Analizamos a continuacién los aleances de los otros tres items. EL SUJBTO DE LA CONSULTA 4Quiéa consulta? {Quién (quiénes) es (son) “pa juo el pacionte es saulestar que da origen a Ia investigacién del problema. La persona que sufre de ansiedad ante evaluacibnes de Jos dems, la que sa siente confusa para decidir situacipnes ‘vitales importantes, la que rospondealérgicamente a situaci de conflicto, ‘omocional, cada una de esas personas: “ee Los ORFETIVOS DE L.A PSICOTERAPIA am su sintoma el malestar que padees, yes ella misma el sujeto de tuna posible accién terapSutiea. Bi qua padece es al mismo tiempo ol paciente y, por ende, aquel a quien se tratard de ayndar para aliviar su sufsimionto, Que la persona que consilin haya autodetectado su trastomo simplifiea el camino para trazar los objetives de un tratamiento. Cuando esto ceurre, el pacia cudles son los indicadores clave de es observacién cumple habitualmente un papel importante, sin excluir Ia percepcién-de 1 bas impli pedido de ayuda se canaliza on estos consulta que realiza Ia propia persona para ser asistida individualmente. Laindicacién ulterior del tratamien- to dependerd del enfoque del terapeuta. s< Sin embargo, muy frecuentemente, que consultan manifestando estar padeciondo situaciones que ros les provocan, o bien estar padeciendo por el padecimiento de otros y declarar su interés por ayudarlos, Cada una de estas situaciones plantea problemas particulares. Cuando alguien manifiesta estar mal por lo que otros le provocan, pueden ceurrir dos ensas: 0 bien que eonsidere que algo no finciona adecuadamente en él como para estar involuerado en esa situacifn, o que sélo se queja de un becho que le excede, del mismo modo-que-alguien podria-quejarse-de pasar-una-mala situaciga econdmies, a causa de la crisis de un pais. Fl primer caso ‘clune variante de la situaeidn anteriormonte analizada, mientras que en el ultimo la persona denuncia la existencia de un problema social y éste ca fuera del alcance de la psicoterapia. Una situacién interesante so plantea cuando la forma de deteccién dol trastorno depende de wn juicio alterno, Son estos casos en los que los pacientes consulta afirmando que buscan ayuda por requerimiento de otras personas; los trastornes son. allf situaciones observadas por dtros y el paciente aciia respondiendo a ese reclame, sin que él mismo reennozea muchas veces con clariciad los signos que Ios demds ven en él Encontramos estas situnciones en personas que consultan por 278 PUNDAMENOS DE Unt NODELO iNTEGRATIVO sugerencins o imposiciones de sus parejas, de sus jefe experiencia muestra que, ea estos casos, la definicién de los objetivos terapéuticos se hace més dificil y las posibilidades de éxito estén muy relacionadas con Ie participacién activa de aul que arden detector dl testo, La patria se un recurso qui tener éxito cuando responde a wt Gisposicién del paciente y que fracasa cuando se | en respuesta a alguna forma de coercién, generando una fuerte frustracién. Los terapeutas deben estar atentos pare detectar estas situaciones y rechazar una indieacién de terapia, Una situacién diferente se plantea cuando la persona consultante muestra usia preocupacién relativa ala necesidad de ayudar a otro que padece, al que atribuye ineapacidad para decidir sobre su estado de salud. En este caso, la persona Geclarante se sitia en la posicién de hablar por otro, supues- + tamente ¢nhobilitado para exponer su suffimiento y la necesidad dé’ ayuda correspondiente. Bstaes una cireunstancia delicada, ya que avalar dicha situacién supone atribuir a una persona la capacidad de decidir sobre la necesidad de cambios de otra pero, al mismo tiempo, disconfirmar de forma absolute tal posibilidad supone exponor a muchos individuos a la desprotgccion, De hecho, existen factores evolutivos que sirven de argumento para que el aparato cultural logitime ciertas intervenciones de ese cardeter, Cuando un nifio padece de un trastorno no se espera que sea él mismo quien declare explfcitamente la necesidad de una ayuda terapéutica sino los padres, a quienes s¢ otorga no sélo el derecho sino la res. ponsabilidad de efectuar Iz consulta correspondiente, Un caso somajante ocurre con cierto grupo de perturbacio- nos como en Ins psicosis, le dobilidad meatal, las demencias, ote. Bn cada una deestas situaciones, la cultura, através delos instrumentos de legdllidad derivados del aparato cientifico. éenico, determina qué trastomes y para qué individuos se espera que otres sean los responsables de su euidado y de su atencién, lo que supone en cierta medida una intervencién sobre Jos derechos civiles de la persona identificada como Padeciondo un jrastorsio do ese eardcter. Obviamente, lo LOS ORJETIVOS DE LA PSICOTERATIA m9 delicado do esta cuestién ostd referido’a la dificultad dé establecer Ifmites claros que permitan diserimingr lad de ayuda e intento de imponer una determinada norma de comportamiento sobre otros. Finalmente, sefialemos que entre estas eo! aniento queno condné ~ Hemos deserito: tuaciones donde eleonsultante ‘numerosos casos en los que paciente? {Cudindo se decide que el consultante e 0 tiempo ol paciente y cusndo ne? {Cuando so debe convocar & otros a una consulta ya un eventual tratamiento? En primer lugar, creemos necesario atender cuidadosa- mente a la secuencia que ha seguido la consulta hasta el momento de produeirse, Estamos convencidos de que éste és un signa de méxima importancia, Pero ademds deberd analizarse on detal objeto de deci en e8e caso, quién o quienes serén eonvocad: ‘tamiento, Este punto serd examinado en el que se nos presenta, con el sodemos designar a alguien como Haciate imo capitulo, EVOLUCION DE LA DEMANDA Cuaiido nos encontramos por primera ver con un paciente y nos relata su experiencia de sufrimiento, asistimos, por un jado, a una sitaacién que se inieia, pero al mismo’ tiempo observarnos la ima escena de un proceso muchas veces prolongado. Entre el momento de la consulta y el momento en ‘qe se inicié el malestar media una separacién temporal, lapso durante el cual ha evolucionado la demanda de tratamiento. Ubo de los puntos fundamentales del procoso de admisiin os inlagar los caminos que ha seguido esta demanda, eCmn0 se obo Fuspammmospe en wopeto mreananvo | ci6, qué alternativa recorris desde su gestacién y cb formularse de la forma en que estamos escuchan El malestar que da lugar a la demanda seionte puede iniciarsc, bsicamente, de dos maned cuando alguna nueva experiencia compan incremento del caudal de informacién que desborda ainpl mbnte la capacidad de procesamiento del ; b) progresivamente, cuando el déficit de procesamiento be va acumutando de man disfuncionalidad,'~* \dual, hasta aleanzar el limite de la ) La forma brusea de comienzo se eorreaponde con lo que tradicionalmente se ha denominado experiencias trauméticas. En ellas oe posible observar cémo un organismo que he evolucionado do forma organizada y coherente hasta un eierto ‘momento,,stbitamente sufre un desoquilibrio que se traduce en un fuerte malestar. Asistimos a procesos de cambio cuya aceleracién supera la capacidad adaptativa del organismo, ‘como'cuando una relacién afectiva se deteriora vertiginosamente © un empobrecimiento econdmico agud hunde @ un grupo familiar on la bancarrotn. Besta clas vo incluyen los cana Se muertos gercanes,catdstrofes naturales, acidentes yeualquier forma dé experiencia que implica un cambio de estado violento y acclerado. oo Cuando el motivo de consulta esid asocindo a procesos traumaticns, a evolucién dela demanda generalmente os corta ¥ he habido pocos intentos de solueién previos. Esto es una ventaja, pues nos pone frente al desajuste procesal de forma muy directa. Hugo Andijar, un comerciante mayorista de 49 afios, ha padecido de un ataque cardtaco. Fl paciente consulta P que nos progonuies ea ste uate, LOS ORJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA 231 pocas semanas después de ogrosar do una cliniea donde debié ser atendido do urgencia. El matrimonio Anddjar consulte pocas semanas después que su seguado hijo falleciera, alos 18 ‘meses, como consecuencia de una leucemi Hugo ha soguido el consejo de los médicos de hacer una consulta psicoldgica, pues ellos ereen que los factores emocio- nales tienen un pay . loencuentra razonabiey siente necesidad deser ayudado, pues teme que otra situacién equivalelte tenga efectos més perjudiciales. La pareja Andjar se siento desbordada por lo ocurrida, no pueden reponersedeladepresién que los embarga, tienen temor de estar dafiando a su otra hija, de 5 aftr. Pero también existe una desventaja en este tipo do tas. Los pacientes sc muestcan muy exigentes de 1s, mientras que otras sienten que el problema 10 funciona esalgo en lacorteza terrestre? roles ane y To qu los. procesos trauméticos x0 produce un aumenio acelerado de Ia informacién que e! sistema procesa habitual- mente, Ello hace aumentar la incertidumbre de forma muy brusea, superando la eapacidad de absorcién de los meeanismos de clasificacién, lo que conduce al descontrol de las estructuras do signifieacién disponibles y 2 la desorganizaciin de los esquemas para laaccién, En estas situaciones, la persona suele recurrit a cambios regresivos; decide retraerse, reconcentrarse sobro sus eonductas més firmes y de esa manera recuperar la inidiativa. Otras personas que pasan por situaciones equivalentes 10 padecen por ello, pues esos procesos de cambio no resultan 278 FUNDAMENTOS Du UW BODRLO tNTEERATIVO sugerencias o imposiciones de sus parejas, de experiencia muestra objetivos Lerupéuticos se hace més dif éxito estin muy relacionadas eon aque! que operé coma detector de ‘un recurso que sucle tener éxito ssponde « uns libre disposicién del paciente y que fracasa cuando se la ini respuesta a alguna forma de coercién, gene frustracion. Los terapeutas deben estar atentos pare detectar estas situaciones y rechazar una indicacién de terapia, ~.. Una situacién ‘diferente se plantea cuando la persona consultante muestra uria proocupacisn relativa ala necesidad de ayudar a otro que padece, al que atribuye ineapacidad para decidir sobre su estado de’ salud. En eate caso, la persona declarante se sitia ex la posicién de hablar por otro, supues- tamente ‘nhabilitado para exponer su suftimiento y la nocesidad dé ayuda correspondiente. Bsta es una cireunstancia delicada, ya que avalar dicha situacién supone atribuir a una persone la capacidad de decidir sobre la necesidad de cambios de otra pero, al mismo tiempo, disconfirmar de forma absoluta tal posibilidad supone exponer a muchos individuos a la desproteccién. De hecho, existen Factores evolutivos y elinicos que sirvon de argumento para que ¢l aparato cultural legitime Gierias ibtervenciones de ese caréeter. Cuando un ni de un trastorne no se espera que sea él mismo q explicitamente la necesidad de una ayuda terupéutica sino los padres, a quienes s¢ otdrga no sélo el derecho sino Ia res Ponsabilidad de efectuar In consulta correspondiente. Un.caso semejante ocurre con cierto grupo de perturbacio- nos como en las psicosis, la debilidad mental, las demencias, ete. En eada una degstas situaciones, la cultura, a través de los instrumentos de legdlidad dorivados del aparato cientifico- técnica, determina qué trasiornos y para qué indiviquos se espera que otros sean los responsables de su exédado y de su ateneién, lo que supone en cierts medida una intervencién sobre Jos derechos civiles de la persona identificada como padecienclo un jrastorio de ose careter. Obviamente, lo 10S OBIETIVOSDE LA PSICOTERAPIA 79 delicado de esta cuestién esta referido’a la dificultad de” establecer Iimites claros que permitan diseriminar rentre necesidad de ayuda e intonto de imponer una determi norma de comportamiento sobre otros. Finalmente, sofiale ‘ave entre estas consultas fe mientoqueno concueen a una\ ~“Hemos deserito distintas situaciones donde el consultante es una persona. También existen num son més de uno, caso. {Qué relacién debe establecerse entre el consultante y el paciente? {Cudindo se decide que el consultante es al mismo tiempo el paciente y cudndo no? ¢Cudndo se debe convocar otros a una consulta y a un eventual tratamiento? En primer lugar, creemos necesario atendor cuidadosa mente a la secuoneia que ha seguido la consulta hasta el momento de producirse, Estamos convencidos deque éste.esun signo de mixima importancia. Pero ademés deberd analizarse en detalle el sistema constructivo que se.nos presenta, con el objeto de decidir sf podemos designar a al que se inicio durante el eual ha evolucionado la demanda do trata puntos fundamentales del proceso de adm inlagar los caminos que ha se PSPTteseseseeeecrres tt eee TOR er. FUNDANENTOS DE UN MonELO INTEGRATIVO. 6, qué altemnativa recorrié desde su gestacin y cémp le alrmularse de la forms en que cotamos escuchade? | El malestar que da jugar a la demanda de ayuda’ del iarse, bésicamente, do dos mane 2) La forma brusea de eomienzo se corresponde con lo que tradicionalmente se ha denominado experiencias trauméticas, En ellas os posible observar eémo un organismo que ha evolucionade de forma organizada y coherente hasta un cierto « momento,-stbitamente sufre un dosoquilibrio que se traduce en un fuerla malestar. Asistimos a procesos de cambio cua aceleracién supera la capacidad adaptativa del organismo, como uandounarelacn sfetivaae deteriora veriginosinente 9 un empobrecimiento econémico agudo hunde a un Jiamiliar on labanearvota. Ba eta cago se incluyen locatsadie -mmuortes gercanas, eatdstrofes naturales, accidentes y cualquier forma dé experiencia que implies un eambio de estado violento y acelerado, - Cuando el motivo de consulta esta asociade a procesos trauméticos,laev Ja demanda generalmen y ha habido poco os de sokucisn previos, Est vontaja, pues nos pone frente al desajuste procesal de forma muy directa, Hugo Andgjar, un eomerciante mayorista de 49 aiios, ha padecido de un ataque cardiaco, Fl paciente eousulta es una, LoS OBJETIVOSDE LA PSICOTERAPIA 281 pocas semanas después de ogresar de una ser atendido de urgencia. El matrimo pocas semianas después quo su segundo hijo falleciers, alos 18, ‘meses, como consecuencia de una lpucomia, Hugo ha seguido el consejo de los médicos de hacer una consulta psicolézica, pues ellos ereen que los factares emocio nales tienen un papel relevante en su enfermedad. Pl pn Uo encuentra razonable y sionte necesidad de ser ayudado, pues teme que otra sitnacion equivalalte tenga efectos més perjudiciales, La pareja Andjar se siente deshordada por lo ‘currido, no pueden reponerseda la depresi tienen temor de estar dafiando a su otra Pero también existe una desventaja en este tipo de consultas. Los pacientes se muestran muy exigentes de soluciones répides para ¥ no siempre es facil precisar el tipo de eambios necesarios para in, Porque no eabe duda deque no son ciertos tos los que producen ciertas reacciones sine que cierta manera de organizaciénes la que sucumbe ante este tipo de experiencias, {Por qué no todas las personas que ais ‘un terzemoto se sienten luego imposibilitadas de tranquilidad a posteriori? ;Por qué entre las personas que se ven afectadas algunas tienen Ia sensaeién de que algo no fanciona en ellas, mientras que otras sienten que el problema no les atane y lo quono fineiona ee algo on la cortera torres Ep los procesos trauméticos se produce un aument acelerado de la informacién que el sistema procesa habitual- mente, Ello haco aumenta: ‘ettidumbre de forma muy sscontrol de las estructuras la desorganizacién de los la personasuele sconcentrarse Otras personas que pasan por situaciones equivalontes no padeeen por ello, pues esos procesos de cambio no resultan * 232 FUNDAMENTOS D2 UN MODELO INTEGRATIVO acelarados para su ritmo, estandoacordes con s nada traumAtico. Por eso mismo, algunas “desgracias” producen efectos insospechadamente benéficos sobre algunas personas, ese modo tienen una buena oportu necesidadde cambio y reequilibrar dé una situacign dificil resulta perjus muchas veces encueritran en ello integrase, ‘Tan procesa la resultan de cambios considerados positives. Uno de los siemplos mas habituales y elocuentes es el de aquellas nas que obtienen un premio exeesivo en un juego de azar. tos estudios mostraron que entre esas personas suelen registrarse frecuentemente situaciones de desequilibrio per- sonal muy dramético, como producto de la dificultad para afrontar,la brusquedad del cambio que ello impli para una pareja; mejor razén para sortante es el modo singular como cada individuo 1b) La otra fort torresponde a proces do manera gradual, En este caso, la disr oscilante en un pi te haber dudado de si Jo quo ocurria e: ie desapareceria poco comienzo atribuyera su malestara alyiin aceidente, y queda a ls espera de recuperar jurante cierto tiempo, oseilara entre la sensacién de pérdida y recuperac bienestar, a lo que eeguian nuevas apariciones del malestar, que lo confrontaban con la evidencia de padecer los efectos de alguna perturbacién. Este estado es el que deseribimos como diafuncionalidad constructiva, ‘Una gran proporcién de motivos de consulta procesan de formacifn, que existen hechos traumdticos que + {Los ovapTIvDS DE LA PSICOTERABIA 233 to refloron a sintomas dayd prebencia en lac acionte se errastra desde oct Por qué, entonces, decide el paciente hacer consulta, para’ intentar alivio de esa: perturbad Soguramente noes a causa del sintoma en sf mismo sino de 1a vida, Muchas vet sadas por la evol mahora como afecta el resto de vinfola 4 nuevas exigencias pla por ejemplo el caso. de lao acthialmente tiene 27 aio yor procs a Jo largo de fada los 20 aitos con una prostitute. jaciones habia imoplicado para él alguna forma de compromiso afectivo, lo quo comenz6 a coursir hace oc) tiompo, pues mantenfa relaci su sfntoma, que se re} vez] més, se vuelve intolerable, Su construcciéa se hi as soluciones, hay més probal des de que esté disponible para incorporar las situaciones propuestas por la terapia para promover los evolucién, més factible es que la disfuncionalidad sea el resultado de un desequilibrio complejo con implicacién de estructuras més primarias. Pero 0s cierto, por otro lado, que cuanto mds larga sea esa evolucién, ol paciente muchas veces incionalidad hasta el momento on que tiene lugar la consulta. Preguntamos al paciente desde cuando padece por aquello que consulta, ¥ aunque su respuesta es también una )AMENTOS DE UN MODELO INTEGRATIVO construcciéa, testimonia su modo de organizar el tiempo y los caminos soguides para intentar la solucién. Porque lo jas significative es el conjunto de soluciones intentadas, que obviamente han resultado fallidas. Muchos pacientes que hemos asistide en estos dllimus afios han egado a la consuilta después de sostener numerosos y muchas veces muy cruentos tratamientos que incluyeron intervenciones quirirgicas y otros procedimientos drdsticos, sin lograr la solucién del trastorno que los impulsé a buscar ayuda, Cuanto mds complejos o variados son esos intentos, el problema estar seguramente anclado on un desequilibrio constructive mds profimde, Esteban, un quimico de 34 afos, consult6 porque padecia de una severa psoriasis. Segth nos comunicé desde un primer momento, el sfntoma se habia iniciado hacia quince ates, y durante ese lapso habfa intehtado , milltiplesbordajes para intentar solucionarlo, Ademés de sus propias reflexiones, habia realizado numerosos tratamieatos miédicos. Mientras relataba, era evidente que venfa padedendo de forma severa a consecuencia de su trastorno. Dolores arficulares muy intensos, irritaciones dérmicas constantes, cease de vorgiienze quo le impodfan desnudarse hibre- mabnte o,asistir a lugares de veranea on Ia playa eran algunas as frecuentes sensaciones que torturaban al paciente jos. Escuchando su informe ere evi do solucién no se habien restringide a 1 tamente mencionaba, Junto a una sensacién intedsa de 1oa problemas emocionales eran una importante fuerte de i tar, podia constatarse que varios intentn4 por méjorar se habian eanalizado a través de los Bae 1.0 OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPA 285 Las tentativas por superar uma perlurbaciin no se restringen a las propuestas conseien realizan con ese fin sino a todos los cambios que han registrado la existencia de una disfuncionalidad de nuestro primer encuentro, el snte se fue deslizando progresivamente hacia un tema diferente: au relacién matrimonial venfa atravesando, desde hhacia un par de aiios, situaciozes muy tormentosas. Era evi- dente que esto le provocaba una intensa angustiay su malestar estaba totalmente anudado con ese problema. Allise Claro que muchas ceciones emprendidas a lo largo de los aos fen relacién con su matrimonio habian significado intentos de solucién pata su trastarno. Cul? {Su psoriasis? Este es el nombrode una enfermedad fis tos, oa la ievitacién de la pi rascarse faertemente y con as manchas osteo y debaje de lac mangas de su camisa, De esa enfermedad no Sabemos gran cosa y, adams, nuestra Leraputica no solucio- hha ese tipo de perturbaciones, Por otra parte, el paciente, vinculado al ambiente médiec y eon bi idndes de ser asistido, habia realizado mul - tas de excelente nivel profesi ayuda no es que a se prolonga a Io largo de carndndose en sus severss nosotzos, su demanda ba t Jiffeultosa. Esto dltimo es un signo de que sus resistei son muy fuertes, E] tiempo transcurrido y la cant variedad do intentas son la mjestra de esas resistencias. Ei paciento ba visto amenazadas, evidentemente, estracturas muy bsicas y eso lo ha llevado por los complejos meandras de la trayectoria que precede a 1a co! Muchos de los 236 FinasonTo DEN oDELOmTEGRATIO | Packantes quo reeibimos nog muestran, en el primer encentro, {Gy fies de este poregrinaje extenso, con too tipo de mascag sobre su persona que han quedadode tan largoy a veces penocs recorido, La demanda que recibimos firoule solamente la declaracién de un malestar, la expr is en ese camino, tuladas de todolo que se ha vivido hasta allf con esa pesada piedra lonos en que, més alla de las el fedricas sobre ol Ambito de pertinencia del probles ono on evidencia que siempre aon las personas que eater due, en tiltima instancia, reclaman Ja ayuda de los expertos. nfatizamos la ideade quo, on Ia psicoterapia, los quose mata, iempre personas, Prescindiendo de que la herrarai fenta ada apunte y active sus intervenciones sobre indit LOS OBJETIVOS DE LA PSicoTmRAPIA, 287 sislados, sobre diades o sobre otras formas vinculares, agrupamientos y sistemas * , En los filtimos aiios se desarrollaron ciertas précticas con {a denominacion de terapia institucional (Chnzand, 1978). All, ei concepto de terapia se ha extendido hacia wna regién que ga ade los limites de lo que dobemos entender por psieoteraps de propuestas se proponen procesos de cambio que mente afectardn a las personas involueradas eon las istituciones, perv de ello no se deriva que el resultado central de esos cambios sea mejorar Ins cond le vida de log upiziducs. Le meta exté puosia en Ia “salud institucional” ¢ ella depende, en cada organizacién, dequese ascyure ol snscec, 4el poder de los sectores dominantes Algunas cuestiones ertieas muy agudas pueden plantenr. Se también al examinar las intervenciones de ciertas prdetices de terapia familiar, donde el objetivo parece dir agrapamiento familiar funcionede ncwerd interaccion prefijado que preserve cierta poder, eludiendo o evit ~y-el-apoyo-que-se-ntorgé-a mucha: probablemente relacionado eon la neces asegurar una cierta m: de contribs 288 FUNDAMEN?OS DB UN MODELO INIEGRATIVO funcionamiento familiar. Bl imperialismo do nuestro sigl hha sido una excopeién, Por ello, no debe extrafiar Ia fa ‘ean quo algunos de esos modelos se hian podido tras unas otras formas de organizacién, como la educaci Presa. Parece que, de alguna manera, asisti¢ramos no del conduetismo que habia puesto la mira de sus objetivos en esas areas, La evaluacién det terapeuta esta conformada por su esti- inacién en tomo a la severidad del trastorno, la comprensiOn teGriea de que dispone, asf eomo de los recursos Uécnicos con que cuenta para enfrentar esa situacién y también la cantidad de Fecursos adicionales quo serd necesario movilizar para ayudar al paciente, En el mismo momento en que el torapoita entra en contacto con la persona que consulta, comienzan a operar en

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