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DRA

NUMERO DE CEDULA
CODIGO DEL PRESTADOR

MES A REPORTAR______________ AÑO

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CUPS CIE 10 VALOR
Numero de Fecha Tipo Barrio Y o procedimiento
Fact atencion 1ER APELLIDO 2do APELLIDO 1ER NOMBRE 2DO NOMBRE Doc Identificacion PAIS SEXO localidad

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