._ BEST MERIDIAN . INSURANCE COMPANY New application (Wueva soticinud) O In force policy (Pétiza en vigor) (1 Policy number (Niimero de péliza) MINOR CUSTODIAN DESIGNATION DESIGNACION DE GUARDIAN (TUTOR) PARA MENORES ‘Name of insured ~ | Policyowner (if other than insured) (Nombre del asegurado) (Titular de poliza - si diferente al asegurado) Gingque Jae lo fav WV. Thereby designate Carolla, boxe as custodian for the minors named as beneficiaries on the above-referenced insurano€ policy under the Florida Uniform Transfers to Minors Act. (Por este medio designo a dicha persona como guardian (tutor) de los menores nombrados como beneficiarios en a péliza arriba mencionada bajo el “Florida Uniform Transfers to Minors Act”). pata CQra¢au this 10 sayot 96 BB (Fechada en) el) (dia de) (del) az Signature of insured (Firma del as __\..\ ‘Wiltess — Agent (Testigo ~ Aghnte) io) ‘Signature of policyowner, ifother than insured (Firma del titdar de péliza, si diferente al asegurado) BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY (BMIC) shall not be responsible for the application or disposition of the insurance proceeds by said custodian and the receipt by such custodian shall be full discharge of BMIC’s liability under the above-mentioned life insurance plan. BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY (BMIC) no serd responsable por el uso o disposicién que el guardién (tutor) realice con los beneficios del seguro y el recibo de los mismas por parte del guardidn (tutor) servird como total liberacién de cualquier responsabilidad de BMIC bajo el plan de seguro de vida arriba mencionado. orm 264 Rev. 2220BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY Best Indexed NASDAQ RESUMEN PARA: Mejia Vilegas Enrique Jose PRIMA INICIAL ANUAL: $5.700,00 EDAD DE EMISION: 49 MASCULINO NO FUMADOR: PROTECCION INICIAL: $250,000 ‘COBERTURAS ADICIONALES: NINGUNA OPC. INICIAL DE BEN. POR MUERTE: 8 - Suma Asegurada més Valor ‘Acumulado Variacion en el Indice deste 2002 Tasa de interés Nivelada 6.5% Intorés Minimo hasta 2022 (20 Afios)* Garantizado 1% Primas Beneticio Beneticlo Beneficio Final Anusles Valor Valor por Valor Valor por Valor Valor por ‘AfiofEdad_ Acumuladas Acumulado _Efectv Muerte _Acumulado Efecto Muerte Acumulado Efectivo Muerte ‘Ano 5 21,190 6,302 271,180. 21,009 6,122 271,009] 17,890 3,002 267,800 ao 10 | 85,875) 52,810 44,083 0,810] 50.647 44,920 300,647] 97.139 28.412 287,199 Ao 1S | 69,750] 121,795 121,785 371,795] 109,775 109,775 369,775] 75.552 75,552 325/552 ano 20 | 1111625] 191,85 191,859 441,853] 170,567 170,567 420,567} 95.516 95.516 345,516 Eded6o| 61,480] 69.407 57.454 313.487] 58.478 52.405 308.478] 41,788 35.755 291,788 Eded6s | 69,925] 126272 126272 s76272| 120.401 120.401 370.401] 79.566 79.506 329.568. Edad 70] 117,200] 212,561 212,561 east] 186.465 106405 436,465| 99.961 99.961 340.961 Edad 75 | 145,075] 90,592 396,532 86,532| 274,109 274,109 524,109| 112.028 112.026 362,026 Primas Anuales Acumuladas es la suma de las prmas pagadas menos los rescates parciales, con base en las valores proyectados por 20 Afios ESTA ILUSTRACION INTERNACIONAL FUE ESPECIFICAMENTE DISENADA PARA SER USADA UNICAMENTE FUERA DE LOS EE.UU. La prima incl y las primas anuales acumuladas inclyen un honorario de $125,00, pagadero solamente en el primer afi de la poliza. POLIZA DE SEGURO DE VIDA INDEXADO ‘Seguro de vida suscrito por Best Meridian Insurance Company, Miami, FL. Las tases de interés utiizadas en las proyecciones son hipolticas, Estas tasas fueron determinadas como se describe en las Notas Explcativas que hacen parte dela lustracion, y coresponden a os periodos histércos cuya duracion se muestra en la pate suoeror de les columnas. Los resultados reales dependersn del rendimiento del Indice seleccionado, del Factor de Partcipacién, y de los cargos hechos a la pélza, todos los ‘uales pueden variaren el futuro, El Valor Acumulado est sujeto a cargos de reacate sila poliza es iquidada, total o parcialmente. Sila poliza es iquidada durante lo primeros quince afos, el valor de rescate en efectiva serd reducido por el interés en exceso acreditado durante los ‘timos doce meses. Los valores acumulados equivalentes a cualquier préstamo sobre la péiza ganerén intereses que pueden ser diferentes de los acreditados los valores no prestados. Esta pdiza no caducaré durante los diez primeros aries sla summa de todas las primas pagadas a la fecha, menos cualquier préstamo y liguidscién ‘arcil, es por lo menos igual ala prima minima multpicada por el nimero de aflos completes y parciales desde la fecha de emisin, Ese periodo sera de por lo menos cinco afos para eddes de emis nde 76 en adelante ESTA ES UNA ILUSTRACION NO UN CONTRATO. FIRMA REQUERIDA “****serwveoeeeennee He recibido une copia de esta iustracién entiendo que los valores iustrados no son garantizados y estén sujetos a cambio y que podtian ‘sermas aos o mas bajos. ; ___ 70/36/9923 Solictante Fecha Cerio que eng husvacion tad soa y qu le expado qe ods ls elemenos no gaantzados dono do eta stain stn Sujets avracda No eae guna rpesetacn conto con ea iustacn 10/26/2093 epresenianto dela Compa Fecha ESTA ILUSTRACION NO ES VALIDA SIN TODAS LAS PAGINA Prepareda 10-26-23 Prepared por: Name of AgentNombre dol agents Pagina 6de 6 LaF vi.222