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FO-205P11102-18 FO-205P11102-18
Fecha Actual Periodo Fecha Actual Periodo
2023-02 2023-02
Día / Mes/ Año Día / Mes/ Año
Nombre: (De acuerdo al acta de nacimiento sin abreviaturas) No. De Control Nombre: (De acuerdo al acta de nacimiento sin abreviaturas) No de Control
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Obligatorio Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Obligatorio
PAGO SIN PAGO CON 30% PAGO CON 50% BECA RESIDENCIAS PAGO SIN PAGO CON 30% PAGO CON 50% BECA RESIDENCIAS
DESCUENTO DESCUENTO DESCUENTO MANUTENCIÓN PROFESIONALES DESCUENTO DESCUENTO DESCUENTO MANUTENCIÓN PROFESIONALES
(MENOS DE 80) (80-89) (90-100) (MENOS DE 80) (80-89) (90-100)
$ 3,656 $ 2,559 $1,828 $3,656 $ 2,376 $ 3,656 $ 2,559 $1,828 $ 3,656 $ 2,376
NOMBRE Y FIRMA DE ESTUDIANTE FIRMA Y SELLO DE JEFATURA DE NOMBRE Y FIRMA DE ESTUDIANTE FIRMA Y SELLO DE JEFATURA DE
DIVISIÓN DIVISIÓN
NOTAS: *Para que este formato tenga validez deberá estar autorizado y sellado por la Jefatura de División NOTAS: *Para que este formato tenga validez deberá estar autorizado y sellado por la Jefatura de División
correspondiente, para que pueda registrarse en el SII las materias de curso de repetición.
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* Se deberá presentar el comprobante de pago correspondiente.
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*Cualquier enmendadura, tachadura y/o uso de corrector invalidará este documento.
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