FICHA DE EVALUACION KINESICO FISICA

FISIOTERAPIA

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………………………... Sexo: F M

Edad: ………..Fecha y lugar de Nacimiento………………..…………………………………Ocupación: …………………………
Domicilio actual: ………………………………………………………………..…fecha de entrevista: ………………………………..
Teléfono: …………………………………………………………
1. Motivo de consulta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Diagnostico medico
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Antecedentes personales (Quirúrgico, patológico, traumático)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Antecedentes familiares (Diabetes, cáncer, cardiopatías, hipertensión)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Condición actual
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Escala visual numérica del dolor:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Situaciones que provocan dolor: ……………………………………………………………………………………………………………………

A= actividad R= reposo P= palpación

7. EXAMEN FISICO

7.1 EVALUACION ARTICULAR (GONIOMETRIA)

REGION D I
Hombro
Codo
Muñeca
Cadera
Rodilla
Tobillo
 7.2 EVALUACION MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS)

REGION D I
MMSS
MMII
7.3 EVALUACION POSTURAL

VISTA D I
Anterior

Lateral

Posterior

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. DIAGNOSTICO KINÉSICO FÍSICO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA (Objetivo, Esquema De Tratamiento)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 EVOLUCION CLINICA

NOMBRE DEL PACIENTE………..………………………………………………………………... DIAGNOSTICO……………………………...

FECHA ESQUEMA DE TRATAMIENTO EVOLUCION OBSERVACIONES

FIRMA DEL FISIOTERAPEUTA