ANEXO 05 FORMULARIO EVALUACION DE DANOS Y ANALISIS DE NECESIDADES Evaluacién N°00f)- 2024 Cédigo SINPAD N°Z735 7S (TIPO DE PELIGRO) - (LUGAR) ERP e 03 pio Z02Y [4.0 INFORMACION GENERAL, a 1.1 Fecha de registro: Dia. _Mes: 4.2 Hora: _OF.54 1.3 Zona afecta tn ee ot Sager ea ama Ubicacién geo referenciada: Coordenadas Geogréficas: Latitud, -65732) | ongitua— 16/34} coordenadas UTM: _ BéMSA0 2732.90 Attitua ZP% msnm Poblacién (segin censo}: ‘1.4 Condiciones climaticas de la zona afectada para la asistencia en el momento del reporte Brove descripcién de las condiciones climaticas: —ZAISADCOM FOR DEsBwedES DERI. Poe Lhwins JNTENSAS BESBUDES DERI Poe KwiMs Jurensas 1.8 Ruta de acceso sugerida para llegar ala zona afectada Vias de transporte: Z@exTZ6 2: Tipo de vehicule:_CAMOnse7A Lugar de partida: ZAZA? TO _4, Tiempo estimado de llegada:_ “4/0 Horas 5. Ruta principal: ARAPITO- lynn EyE@en~ Aa Priya — CHA2TA 6 Rutaaltema,_“7AraPord — s Hapain — carte - E/guad 2.0 CARACTERISTICAS DE LA EMERGENGIA, nS) 1. Fecha de ocurrencia del peligro Dia BY Mes: ResmERe 7220 _pro:2024 eo Hora: 08:00. 2. Tipo de peligro (marcar con X) Sismo:___Tsunami: Inundacién: 2 Huayco:___Deslizamiento, Bajas Temperaturas:____Incendio Urbano:__Incendio Forestal:____Luvias intensas:____Vientos Fuertes:____Deficiencia Hidrica:__Erupcién Voleénica:__Frosién Fluvial:___Derrumbe: Derrame de sustancias peligrosas:___Otro (especificar)._[SSO CONSOLIDACION DE DANOS A LA POBLACION) 3.0.1__Poblacién (Damnificada y Afectada) Familias IN Personas LOCALIDAD Afectadas: Damnificadas Total Afectadas Damnificadas: Total “(Zann Tunumpa| /23 oO 123 | 470 ° YFO Ss HiLeayo t ° | 25 ° 23 cAHawTa 65. ° Ff | 26} ° 2é6F UCAS NYKICO WZ oO We 32 oO 32 Total 20F Oa Fg |e 92. Fann: ao arena do pl el eage ie doesn en hag Yous 3.0.2 Grupos Etarios y Condicién LACTANTES | INFANTES MENORES putes | AAVORES conoicion [omnerssaon| (o1a0s) | (0Sa00)] (oa4)] (1ga17)| (18248) | (0969)| (Oosoamds) | GESTANTES to | Canoe” | Canoe | “anos | “Anos | “Anos” | Atos |" anos “[?]w[rfie[r[w[ri[w[r[w[r [wie [w]e Damnineatos | 215 | 4624 [55| 35] 52|66 | B] /3 |1s7| 66] 33a) | 33 | 34 aecates | o lo [o lololo| ole |olololololel ole Formuarios 24 Fuente: Ofcina o Gerencia de gestion del riesgo de desastres o quien haga sus veces 441.1 Viviendas Tipo Destruidas | Inhabitables | Afectadas Ladrillo 0 bloque de comento 68 Piedra o sillar con cal o cemento a 3: Adobe o tapial ENBASEALTIPO DE_| 4: Quincha (cana con bano) 1B PREDOMINATE EN | 5 Piedra con barro (pirca) = LAS PAREDES DELA ['6: Madera FZ vii Testers 8: Otro material TOTAL Loy4.1.2 Infraestructura de Transporte 1. Dafios en vias y otros Dafos Tipo de Vias de {Condietéo) Ndmero Ubicacién Observaciones cometaca | Gocnaar | Alesde | se tramen Onder ree) nt on Via vecinales Vias urbanas tes Total oe Becson fa Ts Wanopaad compan (a ros els) 2. Dafios en puentes, puertos y otros Datos ee Ubiescién Obeervaciones ‘ona! | Ant) Pusntespesonaes Puente vehicules ots Tota vireo RG Wilda cmp iad) 3. Locales Publicos Cantidad Looaies Palicos. Destruido Inhabitable Afectado_ Local municipal Local comunal Iglesia Abbergue Esinonooteoos , Cubes de adres, Vaso de Leche, eT Fuente: Ofcina o Gerencia de gestion del riesgo de desastres o quien haga eus veces 5.0 ANALISIS DE NECESIDADES —__ pe Acciones irias: Marcar con (X) lo que corresponda_ Seleccién Recursos Selecoién Recursos Equipos de Busqueda y Rescate Rehabiltacion de vias Rescate de personas atrapadas, Equipos de comunicacién Bisqueda de desaparecidos. Remocién de escombros ‘Atencién pre hospitalaria Instalacién de albergues Evacuacién de heridos. Instalacién de letrinas Evacuacién de damnificados y afectados Disposicién de desechos sélidos (basura) Evacuacién de poblacin en riesgo Hospital de Campafa / Equipos Médicosde Emergencia - EMT [Gestion de Restos HumanosAsistencia con tcho temporal Seguridad [Asistencia con ropa de abrigo Evaluacién del riesgo Asistencia almentaria Ulensios - Mengje Provision de agua segura Herramientas Rehabitacin de servos Maqunaria peseda Evaluadores EDAN Otros Especiear) Necesidades Prioritarias de Asistencia Humanitaria TECHO pwisaen eames Wédulos de] Planchas de | Planchasde | Bobines de | _Listones de Vivienda alamina Teplay Plastico Madera "ABRIGO nieces Frazadas 0 Colchas ‘Camas Plegabies Colchones Ropa para Adultos cas 50 Zo Ropa para Nifios Mosquiteros ‘Sdbanas. Otros (Especificar) [ALIMENTOS juntas) Raciones Frias de Alimentos | Raciones de Alimentos Grudos ee (Némero de raciones) (Nimero de raciones) (imero de raciones) 3BSo Raciones parainfantes Raciones para Lactantes oe {(Nimero de raciones) (Namero de raciones) ee UTENSILIOS mace) Cocinas | otas | Cucharones | Espumaderas | “ustilosde T Cucharas | Platos ©O4 | 300 cae Ee 600 | 4600 | /6cd Vasos Jarros Bidones Baldes | Kitde Pérvuios | "Se A00 | |. Otrs 500 —[ m0 ZOO FIZ = 2. Necesidades de Recursos Materiales y/o Equipos para Servicios Comunales (unidades) — —+— Carmtitas | Piece | tampas | Palas | Barts | Machetes | Haches | (@ CuO, JO HOM 5/08 |ni20, = = OTROS (unidades) ade] Nascarilasde | Otros ‘Sacos terreros Beleeure™ | Botasdejebe | protection protscoton (Especificar) 2000 1000 pyro = ee ‘EQUIPOS (unidades) Equipo de Grupos | Equipos de Reservorios Equipos de Notobombes | cgtrégenos | thminacién | MOtOT™E | Figyinigg | Puneacion | migacién (oF 7 = = ~ or 03 MAQUINARIA (nidades) Cargador | Tractora | Tractora Frontat eee rractora ] Retroexcavadora | Exeavadora | Motoniveladora Cistema para | Cisterna para Otros Volquetes emapars | Cetera a | compresoras | Montacarsa | gg nny LETRINAS (onidades) Plancha Planchas Tubos Bolsas Boles de | Gave Calaminas Triplay Pvc de cal Cement Bobinas de Wadera Médulos | Pisos de Plistico (Pies?) Herramientas | Bafios portatiles | pretabricados letrinas. 3. Necesidades para la Atencién de Salud POTENCIAL HUMAN: MEDICINAS Tamers de Descripcion Especialistas Deseripcién Unidades Médicas "ei Polraumatizados Enfermeros(as) Kit de IRAS “Técnicos de Enfermeria Kido EDAS Personal Avior Kit de Quemados ‘Otros Otros kts expecta tec) ‘ts ‘Otes peste oeenan i ‘Otros EQUPOs Uniaades | Of Hosplales de Campatia/ Equpos ‘tos Médicos de Emergencia- EMT xectex Gt de Cirugia Mayor Kit de Cirugia Menor (ros sence)COORPINACIONES PARA EL a, oy INFO} \CION or iS f SU ante OR eg] A Monicipalicol Chooir4, AL fu pela Dah £ Zea Kio Con) Los Lutegeares Ba Cwpo De Tene) ae Lo Plorafoenm De epee Cwly, Pore EL Ev ANT OM eno Ze LIF OL MLCT \ Ler 7D DE OVO ho qlStreo 7.0 CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES GENERALES ZB. Se. Peahen £ Los a pnien(s Ae Sr Certo y Se, EW fl COE Late Sv Annlisit A prvbe cto, Entidad Mouerpaldled ds “Gl DE Ctecorn. Nombre, Apelidos Firma dein «Fina Selo Joe(a)dolsOfcna de” © ——Fimnay Salo Gel Aaldoeay persona gi ebor ol Formas Defones Ci ola que haga au veces NIN: NNEvaluacién Sectorial Informacién sectorial del Registro SINPAD de la emergencia por las Direcciones Regionales o quien haga sus veces 0 Ministerios: 8.0 DANOS ALA VIDA Y SALUD_ 1. Lesionados (Heridos) lades de Clasificacién por Lesin renee na Numero de Lesion adios (ordos)_| Lugar de atencién lecion. | Grave Modesto“ Teve | rota | tea! Evacuacién (Role) (erde) Responsable: Dreccion Regional de Salud o quien haga sus veces 2. Fallecidos _ Apellides y Nombres Edad | Sexo Fuente ‘Responsable: Deen Regional de Said o quien haga sus veces 3. Desaparecidos N ‘Apelides y Nombres Edad [ sexs [Caer Direcion donde desapareci6 | Responsable: Ministero del interior4. Personal de Primera Respuesta Afectado (Salud, Bomberos, Brigadistas) Potencial Humano Total, | Dafios ala salud personal |Lesionado [Falleckdo | Desaparecidos Observaciones* ‘Médico Enfermera (Otro Personal Asistencial CGBVP Bomber Brgadista PNP FFAA tre Total “Observaciones: Detalar la expesatdad Responsable: Ministerios, Direccién Regional o quien haga sus veces 40 DANOS MEDIOS DEVIDA§ 1. Poblacién (Afectada) con respecto a dafio en los Medios de Vida - a. Consolidado de dafios a la Poblacion LocALIDAD — Familia | N° personas Lore ‘Afectadas Las palmas Total b. Consolidado de dafos por tipo Medio de Vida ' ‘Consolidad: Actividad del Medio de Vida |e Faria aricultara janaderia mercio rismo Pea Producacn 5 Total Fuente: Formulario 2A y 28 Responsable: Direccién Regional o quien hage sus veces.2. Produccién Agricola a. Cultivos Tipo Ubicacién — | ras | Variedad de cuttivo Cuttivos de pan llevar Cultivos permanentes Cuttivos transitonos: Cuties pomare ‘Otros oe Total Responsable: Direosidn Regional de Agicuira o quien haga sus veces b. Apicultura Dafios (Cantidad) Te0 Pordidas ‘Aectadas Ubicacion uades) (unldaces Apicultura (colmenas) Otros. Tota oe ia de ger oa haga a ee Responzal ¢. Produccién Pecuaria Dafios (canteas) Especie ‘Afectados | Pardidos unidedes) | _(unidades) Vacuno Equino vino Camélido Caprine fal Porcina ‘Animales menores Otros: Total Responsable: Dreccién Regional de Agricultura © quien haga us veces40 DANOS MATERIALES Ge hn 1. Servicios / Infraestructura de Salud de la localidad [Establecimiento de Salud ombre por que seleconsc) Funcionamiento del Servicio de Salud Funciona Total mente Parcial- | funciona | infraestuctura, equipamiento, Por qué? Incicar davis ala FOIA UNUM | 0000642} x pentose ber estrone BE MTU EN HABA fee 7ADO ESTADO, Hoa /Linwio’ ‘Responsable: Dveccion Regional de Sal O quien haga sua veces. Dafios a Instalaciones y Vehiculos de Primera Respuesta Entidad Tnstalaciones: Vehiculos: Destruida Inhabitable ‘Aectada Tipo | Operative inoperative: Policia Nacional del Pero Pa Patruilero “Ambulance Rescate ‘Cuerpo General de Bomberos Voluntaros del fencn Perd- CGBVP Fuerzas Armadas- FE AA. Sorenazgo “Sutera de Atencion Mécica Movi de Urgencia- ‘SAMU, ‘Cruz Roja Responsable: Ministero, Drecoin Regional o quien haga sus veces 03. Infraestructura Educativa amare Toa Tipo de Nivel Nombre de a netitucion donnie Datios (Nimero de Aulas) ipo de Nivel Gucativaes) _foesncre[ Destuias | Inhabiabes [ Afectdas | privadoo Nacional | s¢censb A OS8= FE matory ees | ya | ee 8 | Waconne ~onr, 016 O- Simm Baluat 6 O 2. b MAUIAL /PTESRAL 221 A523 34 3 o [oO 1 [Adnuonsar -_ 7afectar Total 2 2 [e 1s ReaponsaBe Docs Rogianal de EDusaon ou Raga Was eee Infraestructura de Transporte a. Dafios en carreteras, vias férreas y otros Datos Tipo de Vias de aa ‘Namero Observaciones: Comunicacién | Destruido | Atectado | deTramos Ubleacion (indica Progresiva) = ay Vias Nacionales Vias departamentales Vias férreas otros Total Responsable: Mitra de Transporiesy Comunicadones, Bresson Regional o qe haga aus veces b. Dafios en puentes, puertos y otros Datos Tipo de (conden) ; ee boom Ubieacién Observaciones Cintadm) | Cian) Puentes vehiculares in Puerios ‘Acropuerios Terminal terestre Otros Total ‘Responcable: Ministerio de Traneportes y Comunicaciones, Direccién Regional o quien haga sus veces ”5.Infraestructura de Riego a. Dafos en canales, defensa riberefia y otros Datos Tipoce [United de] oat omer de Usicacion Inreesratra | Media |e) Mimoe foarte Canales de reve Deters berena Diques. renee ots Teta ‘Responsable: Dreccibn Regional de Agieuura 6 quien haga Sus veces b. Dajios a las bocatomas, reservorios y otros Treode | tices” | (mean Ubicacén Infraestructura | (unit) _[Daatruido] Atecindo Bocatoras Reservonos Ovos Total Responsable: Dreccién Regional de Agricultura o quien haga sus veces ¢. Infraestructura de Servicios Basicos Cuenta] Sin Datos Infraestructura det | comet servicio | (cnn) ‘Servicio, senicio |e Observaciones Desiruido | Afectado ree, ci) co} Red de Agua Potable Red de Desagie Red de Energia Eléctica Red de Gas Otros Total ‘Responsable: Ministerio, Dreccion Regional o quien haga sus veces: d. Otros Servicios Basicos Tipo de Servicio servicio servicio Observaciones: si] Ne | Toten i Enisoaconocl} qT = = ‘Responsable: Ministerio, Deccion Regional o quien haga sus veces. Nota: La Informacién debe ser visada a través del SINPAD por las Direcciones Regionales o quien haga U3 veces 0 Ministerio,