ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

ATS
EMPRESA:
NOMBRE DEL PROYECTO:
TRABAJO ESPECIFICO A REALIZAR:
REQUIERE PERMISO DE TRABAJO (Marcar): SI NO
FECHA DE ELABORACION:
SUPERVISOR CSL FIRMA
SUPERVISOR DE LA CONTRATA FIRMA

RIESGO CONTROLES
ACTIVIDADES PUESTO QUE
PELIGROS (ALTO, CONSECUENCI CONTROLES OPERACIONALES
N° (Señalar en orden secuencial que actividades EJECUTARÁ LA
EXPUESTOS A EPPS A UTILIZAR PARA
se realizarán) ACTIVIDAD MEDIO O (En caso de tener procedimiento especificar el
CADA ACTIVIDAD
BAJO) nombre del procedimiento)

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 Yo reconozco haber participado en el Análisis Seguro de Trabajo (AST), identificando los peligros y riesgos a los cuales estoy expuesto y a las medidas
de seguridad que se deben tomar, los cuales comprendo y me comprometo a cumplir.

DATOS DEL RESPONSABLE DEL GRUPO / SUPERVISOR DE LA EMPRESA CONTRATISTA

N° APELLIDOS NOMBRE DNI FIRMA

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO

NOMBRE DEL PUESTO DEL
N° APELLIDOS NOMBRES DNI FIRMA
TRABAJADOR
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