Código: TH-AP1-F-23

CONFIPETROL
Versión: 2
Fecha: 04-11-2016
FICHA DE INGRESO
RUC 20357259976 Pág. 1 de 3

N° DE LEGAJO

FOTO
DE
FRENTE FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO

CENTRO DE COSTO NOMBRE DEL PUESTO

La información que Ud. nos alcanza tiene el valor de DECLARACION JURADA, sírvase leer detenidamente y llenar a mano con letra de imprenta los datos que se
solicitan.

1.- DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULOS FAMILIARES:

DECLARO BAJO JURAMENTO :
A. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES EN LA EMPRESA
Tener algún familiar que trabaja en la empresa a la fecha de la firma del presente documento:
( )

Sector donde Labora:

Nombre completo:
Grado de parentesco:
( ) No Tener ningún Familiar trabajando en la empresa a la fecha de la firma del presente documento

B. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES O PERSONALES RELACIONADOS CON LA EMPRESA COMO PROVEEDORES O SUBCONTRATISTAS
( ) Brindar, de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten servicios o
contraten con la empresa a la fecha de la firma del presente documento:

Nombre Completo de la Persona Natural vinculada:

Nombre de la Persona Jurídica vinculada (de ser el caso)
Grado de parentesco
( ) No brindar , de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten servicios o
contraten, con la empresa a la fecha de la firma del presente documento.

Sin perjuicio de lo señalado, en caso posteriormente a la suscripción del presente documento tome conocimiento de algún hecho que pueda modificar lo declarado bajo
juramento en el presente punto, me comprometo a comunicarlo formalmente por medio de una Declaración Jurada a mi jefe inmediato; esto en cumplimiento dela Política
sobre Conflicto de Intereses del Sistema de Gestión Integrado de la empresa.

FIRMA

2.- DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE 1 NOMBRE 2

N° DE DOCUMENTO (DNI) N° DE PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERIA LICENCIA CONDUCIR SEXO

MASCULINO FEMENINO

F. DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA / DEPARTAMENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

Día Mes Año

AFILIADO NOMBRE DE LA AFP N° CUSPP OTROS REGIMENES PENSIONARIOS

AFP ONP
3.- DATOS DOMICILIARIOS:
DOMICILIO: AV / CALLE / JR / PSJE N°/DTO/INT DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELÉFONO DOMICILIARIO TELÉFONO CELULAR I TELÉFONO CELULAR II

Código Número
Ciudad Teléfono

4.- MIEMBROS DE LA FAMILIA A SU CARGO: *(1) Señale el Grupo Familiar Directo que Ud. tiene: cónyuge, hijos y padres
APELLIDO APELLIDO FECHA DE TIPO DE N° DE DNI / CE/ LUGAR DE
NOMBRES PARENTESCO
PATERNO MATERNO NACIMIENTO DOCUMENTO PASAPORTE NACIMIENTO

5.- DATOS LABORALES:

TIPO DE TRABAJADOR
EMPLEADO OBRERO RÉGIMEN COMÚN OBRERO DE CONSTRUCCIÓN CIVIL

*(1) Llenado Obligatorio. Adjuntar partidas.

*(2) Llenado Obligatorio. Adjuntar certificados de estudios.
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6.- CUENTAS BANCARIAS:
TIPO DE CUENTA BANCO MONEDA NÚMERO DE CUENTA
CUENTA DE AHORROS S/. X US$.
CTS S/. US$.
7.- INSTRUCCIÓN RECIBIDA: *(2) Marque con una X el nivel de educación máximo alcanzado en cada grado de educación

1.- EDUCACION ESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA

AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

2.- EDUCACION TÉCNICA: Nivel de estudio alcanzado EGRESO TITULADO

CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA
3.- EDUCACION UNIVERSITARIA: Nivel de estudios alcanzado EGRESADO BACHILLER TITULADO
CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

4.- ESTUDIOS DE POST GRADO: Nivel alcanzado / grados MAGISTER DOCTORADO

ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

5.-COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE N° COLEGIATURA

8.- IDIOMAS: Sirvase especificar idioma y marcar con una X, el grado de nivel comprobado que Ud. tiene en el Idioma

IDIOMA NIVEL BASICO NIVEL INTERMEDIO NIVEL AVANZADO

9.- COMPUTACIÓN: Sirvase especificar los Programas que maneja y marcar con una X el grado de conocimiento adquirido.

TIPO DE PROGRAMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

PROGRAMAS AVANZADOS QUE DOMINA

10.- EXPERIENCIA LABORAL: * (3) Señalar las tres últimas experiencias laborales (de corresponder, comenzar por el actual)

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:
11.- EMERGENCIAS: *(4)
GRUPO SANGUINEO DEL TRABAJADOR PESO REACCIONES ALÉRGICAS

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN TELÉFONO PARENTESCO

12.- CERTIFICACIONES INDIVIDUALES:

ANTECEDENTES JUDICIALES CERTIFICADO PNP CERTIFICADO DOMICILIARIO

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13.- DECLARACION JURADA DE AFP:
Declaro bajo juramento lo siguiente :

( ) No estar afiliado a ninguna AFP ni al Sistema Nacional de Pensiones (SNP) (es mi primer Trabajo)
( ) Estar afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP: siendo mi CUSSP Nº
( ) Estar aportando al Sistema Nacional de Pensiones:

COMPLETAR SOLO EN CASO DE NO ESTAR AFILIADO A NINGUNA AFP :

En tal sentido agradeceré

( ) Gestionar mi afiliación al Sistema Privado de Pensiones :

( ) En la AFP:
( ) En la AFP que tenga la mayor cantidad de afiliados en la Institución.

( ) Mantenerme en el Sistema Nacional de Pensiones

FIRMA

14.- CROQUIS DOMICILIARIO:

1.- Declaro que toda la información suministrada en este documento es cierta y tiene la calidad de Declaración Jurada, lo
cual puede ser verificado o constatado por la empresa o las personas que ella designe. En caso se detectase algun dato
falso, me someto a las sanciones que la empresa considere. Pudiendo ser incluso causa de separación de la misma sin
perjuicios de las implicancias penales que estos hechos puedan suponer.

LUGAR DE CONTRATACIÓN FECHA DE SOLICITUD

*(4)
*(4)
DIA MES AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR / POSTULANTE HUELLA DIGITAL ÍNDICE DERECHO p. LA EMPRESA

*(4) *(4)

15.- INFORMACIÓN ADICIONAL:

REMUNERACIÓN ASIGNACIÓN FAMILIAR MODALIDAD DE CONTRATO

REQUIERE CORREO REQUIERE TALENT REVIEW NOMBRE JEFE INMEDIATO

CODIGO DE POSICION JEFE INMEDIATO CATEGORIA (BC/WC) PROYECTO/SERVICIO

HORARIO DE TRABAJO REGIMEN DE SALUD ELEMENTO PEP

TALLA DE ZAPATOS TALLA DE PANTALON TALLA DE CAMISA

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