ep CONFIPETROL CONFIPETROL CONSENTIMIENTO INFORMADO PERU __ 20357259976 Yo, _Cawchan’ PAwswn THe identificado con DNI N° Jo3!?2 4-4, con fag en Peseje Solevg 184 , distrito de chiles » provincia y departamento de Ju pind , en mi calidad de , declaro bajo juramento que he sido informado(a) oportunamente trabajador de Confipetrol Anc por dicha empresa a fin de acudir al centro médico elegido por Confipetrol Andina, para someterme a los exdmenes médicos que correspondan (ingreso, periédico, retiro) de ley, conforme a lo establecido en el articulo 79° literal e) de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo’, y el articulo 107 dei Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo’, por lo que No acepto pasar examen médico, por los siguientes motivos Gers me mum ew buvded De no cumplir con los exémenes médicos a propia voluntad, exonero de toda responsabilidad relacionada a los exdmenes médicos a Confipetrol Andina. En Hoo 4s alos p4 dias de bel de20 28. Fitmé del Trabajador DNI Ne 702")374 * pitiodo 79. Obigaciones dl abalador En materia de prevencin de iegos eboaes ls rabsjndres tienen las siguentesobigacones: % 1) Sometere alos sximenes médizos 2 que estén cbligadce pornoma expres, slomorey cuando oe gareniice la confercsidad dl acto mécic, Co * Atco 107.-En el caso del inci ) dl erculo 79 do la Loy, 2 predea que lo eximenes médioos son aquellos expresamentecaalogados came bigatros, sagon las nonmas expedidns por ol Ninistrio de Salud. La nogatva po parle del vabsiador 9 sompelere 9 exdmenes no obigtoios no ode considerree como fata sya a sancién por pare dl emplandor, con excepetin de aque eximenes exigcs por rormasIniemas de organizacén ono cabo do talarse de actividades de alto isgo. En esto casos noma ntrnes deben er dabidemene fundarentadas previa 1 3u aprobacin ser puestas en conocimieio del Comité de Sogurdady Salud en el Traber 0 Superior