4.

MEDIDAS DEL EFECTO

Los epidemiólogos usan el térm~no efecto en dos sentidos. En un sentido

general, cualquier ejemplo de enfermedad puede ser el efecto de una
causa dada. En otro más particular y cuantitativo, un efecto es la
diferencia en ocurrencia de enfermedad entre dos grupos de personas
] que difieren con respecto a una característica causal; dicha caracteristica
suele ser llamada una e.\posición.
Los efectos absolu/os son diferencias en tasas de incidencia" inciden-
cia acumulada o prevalencia. Los efectos rela/iL'o.\' implican razones entre
estas medidas. U na proporción atribuible es la proporción de una pobla-
ción enferma, para la cual la exposición es una de las causas componen-
1 tes de la causa suficiente que produjo la enfermedad.

EFECTO ABSOLUTO

Supongamos. que todas las causas suficientes de una enfermedad en

particular fueran divididas en dos grupos, las que contuvieran una
causa específica y las que no. La situación podría ser resumida por
medío del siguiente diagrama (Fig. 4.1 ).
U y U' representan colecciones diferentes de factores causalcs. Nólese
que la enfermedad puede ocurrir con o sin E, que es la exposición de
interés. El efecto absoluto de dicha exposíción E corresponde biológica-
mente a la exístencia de causas suficientes que requieran a E como
componente. Epidemiológicamente, el efecto de E puede ser valorado
midiendo la tasa de incídencia de las causas suficientes que contienen a
dicha E. La gente que posee la exposición puede, no obstante, desarro-
llar la enfermedad a partir de un mecanismo que no la incluya, por lo
que no basta con medir la tasa de incidencía de la enfermedad entre los
expuestos. La tasa de incidencia entre los expuestos es reflejo de la
incidencia de los dos grupos de causas suficientes representados en el
diagrama. La tasa de íncidencia de las causas suficientes que contienen E
43

-
44 EPIDEMIOLOGIA "~ODERNA

.(

Fip,.4.1. Do.1" lipo.1" dc Cf1lI.I"G .\"lif/cicnlc pora 1111{1l"!f<'rllICdad.

-] I
debe calcularse restando de la tasa de incidencia la tasa de las causas ,

suficientes que carecen de E. Dicha tasa puede ser medida en una

población que se parezca a la expuesta.' pero que carezca de la exposi- -I ¡

ción. Así pues. si I 1 es la tasa de incidencia de la enfermedad en una

población expuesta, I I -lo representa la tasa de incidencia de esa
enfermedad que tiene la exposición como causa componente. El efecto
absoluto es la diferencia entre la tasa de incidencia de una pohlaci(Jn
expuesta )' la de una población no expuesta.
A esta medida se la conoce con frecuenci~ directamente como {1(~,-
rencia de (G.~a.~.Entre los sinónimos. se incluye el riesgo atribuible (Wal-
ter. 1976). que deriva de una medida con relación cercana. la {1((('r{'nci{/
(1(, ri('.~f!o. a veces también usada como sinónimo de diferencia de tas:ls.
..
E 11 rigor. sin embargo, la diferencia de riesgo dcberia denotar llnica- J
mente una diferencia entre riesgos o incidencias acumuladas, )' no entre
tasas de incidencia. Por tanto. mientras l.1 diferencia de tasas posee un
rango que va del menos infinito .11más infinito ). la misma dimension.1Ii- J
dad que tenga la tasa de que se trate (si es de incidencia, tiempo- I ).
la diferencia de riesgos tiene valores entre -] y + 1 )' es adimen-
sional.
El término riesgo Glribuihle carece de justificación, si no existe un.1
relación causa-efecto entre la exposición )' la enfermedad. Si la exposi-
ción provoca un cambio en la incidencia o en el riesgo, esa diferencia
entre riesgos o tasas que se observa puede ser ciertamente atribuible a la
exposición, pero muchos científicos podrian poner pegas. con razón. a la
innecesaria implicación causal inherente en el término riesgo atribuible
(o tasa atribuible), En la medida en que una diferencia entre tasas ~ea
realmente atribuible a la exposición. sin embargo, la medida es útil p.1ra
estimar la magnitud del problema de salud pllblic(l que dicha exposición
representa. En este contexto vale la pena señ.1lar que el erecto absoluto
no se ve afectado por cambios en la tasa de incidencia basal de un¡1
enfermedad.
 MEDIDAS DEL EFECTO 45

EFECTO RELATIVO

El efecto relativo está basado en la razón entre el erecto absoluta y una

tasa basal. Medidas análogas son usadas de manera rutinaria siempre
que se mide un cambio o un crecimiento. Por ejemplo, si la inversión de
una suma de dinero ha producido una ganancia de 1.000 dólarcs cn un
año, el incremento absoluto del valor no revela lo e[ectiva que fue la
inversión. Si la inversión inicial fue de 5.000 dólares, que crecieron a
6.000 en un año, lo que hacemos para juzgarla es relacionar la ganancia,
6.000 -5.000 dólares, con la cantidad inicial. Es decir, cogemos los
1.000 ganados y los dividimos por los 5.000 del capital inicial, con lo que
obtenemos un 20 por 100 como ganancia relativa, en comparación con
la absoluta.
De igual manera, en epidemiología evaluamos el efecto relativo to-
mando el efecto absoluto o diferencia de tasas, y dividiéndolo por un
valor de referencia, que habitualmente es la tasa entre los no-expuestos.
Así, si lo es la tasa de incidencia entre los no-expuestos e II la tasa de
incidencia entre las personas expuestas, el efecto absoluto es:

] II lo

y el efecto relativo es

Ii -lo -~ -I
[4.1]
-¡;- -10

1 Comparada con el erecto absoluto. la medida del erecto relativo es

con frecuencia un indicador más claro de la ruerza de una asociación o,
bajo las circunstancias adecuadas. del rol causal (Cornfield y ~aenszel.
1960). En consecuencia, es la medida que se usa habitualmente en inves-
tigaciÓn etiológica. Tiene dos componentes, como se ha dicho. la razón
entre las tasas de incidencia (/1¡10) y la constante (-I). En su forma
tipica, la constante es omitida en la medida: los epidemiólogos se refieren
usualmente sólo al componente cociente de la misma: se la c.onoce como
ra=ól1 de ( las) fa.\"as de il1Cill('11cia o razól1 ll(' rie.\",go.que son términos
puramente descriptivos. y también como rie.\",'l;nr('larit~(). fa.\"a relarira. o
simplemente ra:óll de rasas. Si se omite la constante, existe una transla-
ción en la escala. En ese caso, cuando no hay erecto. / 1 = lo y la medida
completa da al ser calculada l -l = 0. en tanto el componente de
razón de tasas es la unidad. Es importante recordar esta translación de
escalas al interpretar medidas de razón de tasas. Por ejemplo. si una
exposición tiene una razón de tasas de 3, y una segunda exposición tiene
una razón de tasas de 2. el erecto de esta segunda exposición es sólo la
mitad de grande que el de la primera, debido a que el valor «basal», el
valor que corresponde a la ausencia de erecto, es, de entrada, la unidad
para la medida de la razón de tasas.
46 EPIDEMIOLOGIA MODERNA

Aunque los epidemiólogos, repito. h~\hjtualmenle usan únicamenle la

medida de razón entre las tasas. omitiendo el -1. a veces no lo hacen.
Pueden hacer referencia, por ejempl0. a un «30 por 100 de riesgo mayor
entre los expuestos»; esto quiere decir que la razón entre J I e J() es 1.3.
pero sale ese 30 por 100 al restarle 1. A veces se conoce a la med ida
completa (11 -lo)/lo como ('.'(C('.\"(1
d(' riC'.'il!n r('/alirln. para distinguirlo de
11/lo (Cole }. MacMahon, 1971 ).
Puesto que el cálculo de un efecto relativo significa dividir una t~lsa
por otra, la medida no tiene unidades. Su valor \'a de -l a + 0:;,.o desde
0 a 00 si se omite de la medida la constante.
El valor del riesgo es dependiente del tiempo. De modo similar. el
valor de la razón entre dos riesgos o dos incidencias acumuladas depen-
de del período de tiempo sobre el que se computen dichos riesgos o
dichas incidencías acumuladas. Para un periodo de tiempo largo, el 1
riesgo o la incidencia acumulada se aproximarán a la unidad. lo mismo
que la razón entre dos riesgos, que también tenderá a la unidad. sin que
importe cuáles fueran los valores de las tasas de incidencia subyacentes.
(Se trata de una manifestación epidemiológica del aforismo: «Al final.
nos vamos a morir todos.» )
Para un periodo de tiempo corto. el riesgo y la incidcncia acumu-
lada son aproximadamente iguales al producto de la tasa de incidencia
por el tiempo, con lo que la razón de dos riesgos o do~ incidencias
acumuladas es aproximadamente igual a la razón de las dos tasas de
incidencia subyacentes. La aproximación de la razón de incidencias
acumuladas a la razón de tasas de incidencia e.c;me.ior para incidencias
acumuladas más pequeñas, o equivalentemente. intervalos de ticmpo
más cortos, aproximándose a la igualdad conforme el intervalo de ticm-
po se aproxima a 0. Aunque tanto el riesgo como la incidencia acumula-
da se aproximarán a 0 conforme el intervalo de tiempo se vaya haciendo
cada vez más pequeño, la razón entre esa.c;dos medidas en disminución
se acerca al valor límite no-cero de la razón entre las tasas de incidencia.
Estas relaciones pueden sumarizarse simbólicamente de la siguiente ma-
nera:

IA = 1 -e-//}./ -+ 1 conforme !lr -+ 0::;

~-+1 conforme ~1 -+ O)
lAo

lA ~ lL\t --+ O conforme 6[ -+ O

lA1 11
-+- conforme .1[ -+ o
lAo .10

A diferencia del efecto absoluto, la unidad de mangitud del relativo

dependerá de la que tenga la tasa de incidencia basal. Esa dependencia
es una de las mayores dificultades a la hora de interpretar medidas
relativas, porque el mismo efecto absoluto en dos poblaciones puede
 MEDIDAS DEL EFECTO

corresponder a efectos relativos muy distintos (Pcacock. 1971) y al revés.

los mismos efectos relativos para dos poblaciones pueden corresponder
a efectos absolutos también muy diferentes.

PROPORClON í\TRIBUIBLE

Para obtener el efecto relativo, se dividía el efecto absoluto entre 1.1 t.1sa
de los no-expuestos, con lo que se medí.1 el incremento absoluto de
ocurrencia de la enfermedad en múltiplos de la tasa de ocurrencia en
ausencia de exposición- Si se divide el efecto absoluto entre la tasa de
ocurrencia de los expuestos, en vez de entre la de los no-expuestos, el
resultado que se obtiene es una medición de la proporción de enferme-
dad que se da en los expuestos «relacionada coro> la exposición, la prn-
porción alrib,lihle. Se ha llamado también a esta medida ji-acción etiolñgi-

1 ca (Miettinen.
1971 ).
1974) y porcentaje del rie.~go atrib,lihle (Cole y MacMahon.

La proporción atribuible (PA) para la pobl~lción expuesta se define

como
j
I RT- 1 [4.2]
PAE: = ~ =
Ii RT RT

donde I, es la incidencia entre los expuestos~ /0 es la incidencia entre los

no-expuestos, y RT es la razón de tasas, 1,/ /0. Puede ser interpretada
como la proporción de casos expuestos para los cuales la enfermedad es
atribuible a la exposición. Lleva implícito'el sentido de qué cantidad de
la enfermedad en una población expuesta puede ser prevenida bloquean-
do el efecto de la exposición o eliminando ésta.
La proporción de todos los casos que ocurren en una población
mezclada de individuos expuestos y no-expuestos y que es atribuib.le a la
exposición, puede determinarse como

Ir -lo
PAT =

Ir

donde JT es la tasa de incidencia total en la población combinada de

I
i individuos expuestos y no-expuestos y Po representa la proporción que
¡
, está expuesta. Dividiendo por Polo el numerador y el denominador de la
f.
, expresión anterior, tenemos

¡
RT- 1
1.
~ PAr
RT + 1/ Po -1
t

r Puesto que la razón de tasas de incidencia puede estimarse mediante

f la razón de ventaja de la exposición P1{1 -Po}/[Po{l -Pl}]' donde P1
48 EPIDEMIOLOGIA MODERNA

es la proporción de casos que está expuesta (véase (;apítulo 6), podemos

escribir también la expresión anterior como (Miettinen, 1974):

(RT I)P¡ = PAr. ?1

PAr
RT
Si una exposición es preveniblc. de forma que 11 < 10' el efecto
absoluto es negativo y la razón de tasas es menor de 1.0. La proporción
atribuible es indefinida para los factores preventivos, pero una medida
análoga, la .fracción (o proporción) prevenida fue definida para loS pre-
ventivos por Miettinen (1974) como:

RT

Es~a fracción prevenida puede ser interpretada como la proporción

de los casos potenciales (en ausencia de exposición) que fue prevenida
por la exposición.
J
REFERENCIAS

Cole, P., and MacMahon, B. Attribut:lblc ri~k rercenl in casc-conlroJ sludic$.

Br. J. Prev. Soc. Med. 1971; 25:242-244.
Cornfield, J., and Haenszel, ~r. Some aSpeCl$ of rctrosrcctjve $ludjes. J. Chr(m.
Dis. 1960: 11:523-534.
Miettinen, O. S. Proportion of disca$e cau~cd or rrevenled hy a gjven exro~urc.
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Biomelric 1971; 27:903-907.
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research. Biometrics 1976: 3:?:8:?9-849.
j

J
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