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  • Ecografía Musculoesquelética

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    Ecografia Intervencionista en Iraumatologia del Deporte Punciones ecoguiadas en el aparato locomotor im Fernandez Jaén, C. Pedret Carballide INTRODUCCION En La waumatologéa del deporte es necesario disponer de un métoda de imagen que pueda cubrir las tres facetas mis impartantes de dicha esperialidad, esto es, la prevencidn, el diagnds lico y el tratamiento de las lesiones del sistema misculo-esqueletico. La ecograffa-cumple tades estos requisites Desde el punto-de vista preventiva es posible ddotectar lesiones asintomitieas que pueden eva lucionar a lesiones sintarnaticas cuando todavia fectin silentes. En el imbito diagnéstico, actual mente es una de las herramientas mas Uttles para la detecciéa de patologias y lesiones misculer tendinosas y, en cuanto al tratamiento, cada vex se uiiliza mvs para eealizas puncianes ecoguiadas lo que se llama ecogeatla intervencionista La ecagraffa intervencionista es el canjunto de procedimientos invasivos percutineos guia dos mecliante imagen ecogeatica, Cualquiee pta- cedimiento ecogulada exige dos condiciones Indispensables para poder llevarse a cabo. Una foc que la eciructura en cuestion sea visible cca prificamente y la otra, que sea posible contrelar |b puntay en algunos casos el bisel dela agua en cualquier momento del procedimiente, La sonogratia permite diferenciae perfecta mente las distintas estructuras que exisien en el ‘aparato locamoios (mésculos, tendones, tejido conectivo, etc. Esto hace que sea una ventana virtual excelente que permite no séle diagnasti car sino intervene dichas estructuras sin que sea necesario teallzar una apertura cuténea, usando como guia solamente la imagen ecogestica. INDICACIONES. La precisién y Ia calidad de Jas aparatos de cecografia existentes en el momenta actual, hacen ‘que cada vez sea mayor el ntimero de indicacio~ ‘nes que se realizan de manera ecoguiada. Generalizanda, y de manesa muy simple, se ppadira decir que siempre que sea posible reali- Zar la puncida mediante ecografia, seta mucho _ms preciso y ventajaso hacetlo con este contal diceto. También debe tenerse en cuenta qué los ppiocedimientas ecoguiadas permiten ahorrar 4e- ‘cursos, especialmente, de quinsiano y de tiempo, ademas de conceguie una gran precisién. Entre todas las indicaciones actuales (Ta bla 1-1) destaca especialmente el uso que se le esti dando ea anestesialagfa para poder walizac anestesias regionales tronculares, en el servicio Tabla 1.1. Principaes in ar Anestesa regional e troneular, + Drenaje de colecciones hematomas, abcesos, quistes, + Artracentess + Biopsias percutineas. + Tlamienia de endinopstiss, ‘Tretamienta de neuroma, * Lavado de calelicacfones intratendiaosas, * Inflrado de sustancias inframasculares PRP, ‘ido hike, et). + Infitraciones de burs dentilicacianes vascwlares, + Cirupia guiada par ecograts + Eatrcién de cuerpas eras Fb ee ceestsirtrvenonss en trumatotgiade deporte de clinica del dolor y en intervencianes quindgi- cas. La ecogratia permite apraximarse al nervio de una manera mucho mas segura y flable. METODOLOGIA ¥ TECNICAS DE VISUALIZACION En primer lugar es prectso Informar al pa- clente sobre las poslbles complicaciones del procedimiento invasivo finfeccianes y dalor focal, entre ottas) y ablener el consentimien- to informado, Previamente ala punciin debe reallzase una exploracidn clinics y ecagefica completa de la ropi6n pra confrareldagnds- tea, descarac la presencia de lesions ssocls- das, valor cuales la mejor via de abordile y eta as extucturas nobles de fa regl6n, como envio 9 ¥asos. Deben mantenesse unas condiciones de asepaia adecuadas en la zona de puncisn. La piel del paciente y el material que va a ull fase deben desinfeclase con alguna soluciin {por ejemplo, poxidena yodada). Incluso en algunos casos pucde ser necesaia la uilizacién de fundasestells para! traneductory tallas fenestadas que mucsren dnicamente la regidn de interes. También debe tonesse en cuenta la postin en la que se-coloca al pactent, que Gebe ser Comods para 6l y para el médlco que vealizars al procedimienta En cuanto al materal, debe eegise el apro- plado para cada tipa de puncida: Deben ele Birse Un Hansdactor yuna aguje aprapiados ta eleccién de la aguja es de especial interés, ya que dependera del procedimiento a realizar Asi ples, Fabre todo, ere cata de los deenajes, habs que valorar# lcoleccin a aspirar es mis o menos densa ya qué profundldad se encuentra para poder excogerund aguja demajor o menor Tongitud y de mayor © manor didnot. cuanto menoees el calibre de la agua mayor es el di matro. Por ejemplo, una agula de calibre 22 G tlene un grosor de 0,8 rm yuna del calbve 18.6 posee un grosor de 1 mm. Por otra parte, 13s Sguias con mayor dieteo eran la mas vsibles ccoprificamente. fn fo auc a técnicas de vsuaizaciGn se refere as Captura de Pantalla ‘1! mien, Lina es la tn. indirect yl trae a teeniea de contol directo on lemp real Técnicaindirecta Coa esta técnica se utiliza la ecograila para localizar de manera exacta la 20na a puncionay, pero no se visualiza la aguja durante ol procedt ‘miento, Para su desarrallo se toman las medidas exacias de la lesién, su localizacidn y su protun- didad, y se marcan los Ifmites con un rotulaelor en la piel del paciente, Tras la desinfeccién de la zonase punciona en la parte cental de la marca ‘ealizada sob la piel y se avanza sin el cantrol ecogritico Fig. 1.1) Fsta técnica también puede Hevarse a cabo usando una aguja eiega o un elip, aprovechan- do el arteiacta en cola de cometa que genera la colocacién sobre la piel para lacalizar el centro del objetivo a puncionar, en eje largo de la sonda y en el corto, En la marca que queda en la piel cuande se retira la senda es donde se tendrs ‘que realizar la puncién. Coma se ha comentado anteriormente, la direccién de la punciéa en este caso seed vertical y sin control ecogrstica directo (Fig. 1.21 La ticnica de guiada indirectaec mas seneilla de realizar, ya que no requiere usar simulinea- ‘mente ambas manos. S6la-se emplear’ una pata ‘manejar la sonda y otra para manejar la aguja. oo Figura 1.1, Técniea indirect, A. Se marca coaun fatulader sobre Lael del paciente. &, Puncidn posterior sin control eeagrstice Capitulo 1. Puncines ecequadasene\ aprate Lecemter [ERE Figura 12. Eaquerna dee uilizacibn del cip ode la agujaciega para La localizacién de la estructura & punsionar Ay En ejelarga. Cy D. Eneje carla, Captura de Pantalla ‘Tampoco exige estar pendiente de la imagen en el aparato de ecogratia, ‘Técnica de control directo en tiempo real La aguja en tiempo real puede visualizarse pparalela a la sonda y. por tanto, can una visiée ‘completa de la aguja en tado momenio laberdoje lateral, ee larga obajoel plano del sandal o de maneraaxial a asonda (abordaje axial, ee carte (fuera del plano de la sonda) (Fig. 1.3). (Cuando se realiza una puncidn en je largo, aguja se observa en toda su longitud y con la de reverberacién posterior 0 en cola de ‘cometa, Se trata de la forma mis segura y eficaz de realizar punciones ecoguiadas, ya que en toda momenta se puede controlar la punta y el bisel de la aguja. Debe tenerse en cuenta que la aguja se podeé visualizar mejar cuanto mis paralela se encuentre a la sonda, La puneién cen ee largo y me que aporia mayor precisién, pero tambign es la que requiese mayor experiencia y una curva de aprendizaje mas larga. Si serealiza el abotdaje en ee como 0 axial es ‘muy importantetoner en cuenta que se visualiza image ante la técnica directa es la eI = raly axial en una punciéa guiada en tlempa real fe un punto brillante con reverber el punit raviesa el haz de ultrasanidas. perarse pieede toda de la agula. Este hecho lo je menas precisa y que amente, en eolecciones jones exentas de peligro ‘el abordaje longitudinal ox que caincide juste.ca el que la agu) skin as carted referencia de la puata comvierte-en un se recomienda, esp PATOLOGIAS ESPECIFICAS Bursitis inflamacién de una bur (saco leno de liquida entre un tendén y un hueso fendn y'l piel). La bursa caso, ico o un Fig. 1 Las bursitis mas fs el oléeranon (olecra come un 2 estes se encuentt ana), tendén de Aq) s6tula (prerrotul Son coleccianes de Iiquido sinovial habitual a mis frecuente r | Ecografis intervencionists en traumatalogia dal deporte Figura 1.5. Imagen ecoprifica en deun aangliin sinavial, ‘que produce una ps debaja de la piel y que se comuni sul 0 sinowial (Fig. 1.5) Generalmeate, el evacuacién, que se realiza ras aticu! anientaes una puncién- indo la para preducir un sangeado que evolucione fibrosis y consiga certar la camunicacion y cavidad. Finalmente, del duccidin de fibeasis, Las localizaciones mis frecuentes san el deso. de lamufeca, la pata de ganso Quistes A diferencia de las gangliones, los quistes seen una bola cerrada con membrana pro le estar rellena de algdn tipo de ar vacia. Son de naturaleza be nagen neogri irucclon panordrmica) de Capitulo 1. Pu Figura 1.8. Imagen ecogrstiea sje Largo de un quis a smienta es puncién y exteaccién del ial carrespandiente & quimica que weecion de wna sustanci la bolsa. Finalmente dud es el quiste de Baker en la cara posteriar de La rodilla (Fig. 1.6 Hematemas Son coleccianes sangu! 5 que se form: par rotur atismna pequetio en ‘coe trastomas dela coagulacién. Exls oversia sobre cuinda debe en algtin tejido, habitualme lun muscula o par un traun icuatlax porque en estos casos se fave embargo, attos autores piensan que slo de hen evacuarse cuando se compocten con comprimiendo los tej uutores hacen wn seguimiento de! tat y €n acasiones, lo evacuan an se arganice camo quiste (hematoma eacapsula El tratamiente es la puncisin-evacuadora ¢ las primeras 4 horas, antes de que se coagule de forma extensa y sea diffcll la evacus Posteriormente se aplica un weed: Fig. 1 4] Captura de Pantalla late I del muslo par cuntusién directa o en el miisculo gastrocemio, por raturasfibillares con ‘componente fascial. Calcificaciones Fs la aparicion de depdsitos de calcio en 20 2 ciertas peacesos degenerativos del fendén. Su etiologia no esis bien definida y parece que participan-en su generacién el factor transformante de fibroblastos he los masajes intensos en | procesos de metaplasia, (Otra circunstancia que hay que diferenciar icante, que es Ia formacién de hucso fe y na el depésite de calcio en el dara mediante e lavado segdn a técnica habitual Fig 1.) Son especialmente frecuentes: del mu deAquiles y en el te del hambro, en el Figura 1.7. Imagen ecagraties[necanstruccién panarimica) en ce larga de un hematama tras (oman Ia unien maseule-tendinesa dtl ‘ecnemia medial con cempansente facia (pierma de tenistl trizacién de algunas roteas fibeil del miscula aductor largo. les, corno la artritis Es una inflam sin derrame. Las causas pueden ser miltiple Yy varladas: procesas metabélicos (got deocalcinasist, reumsticos ( mono u oligeatticular entre otras}, mecanicas (sobrecarga 0 dano de los camponentes articu- Lares), posteaumticas o degenerativas fartrasis). Eltratamiento puede realizarse por infitiacién com o sia previa extraccian de liquid sinovial 0 con- trtis reumatide, Sida hialurénico e plasma rica en 1» cualquier articulacién preddominando en rodilla, tabi iculaciones:interialingicas praximales de los ddedos. Evalucionan mis favarabl lares, ya que éslas tradlucen una causa general que prowoca la de la enfermedad no se ver tratamiente local tits. En general, la evolucidn da por un Enteropatias/entesitis la camente que correspond an. tunién del endén enel hueso oni por una bursa pre y post-tendinosa. La entesitis wet Captura de Pantalla causa puede ser mecinicao de indale médica en cel cantexto dle una enfermedad sistémica, wencla Figura 1.8, Imagen longitudinal de ealefeacién dura de gran tamafio en el tengén det supraespinaso [lech Su tat iento lo primera y fundamenta delimitar a localizacién y definie patologica a tatar (hipervascularizacion, rotur parcial, bursitis, etc), realizando la ingil bajo guia ecogritica de la sustancia quin Destacan las eatesopattas en a zana distal ds tendén rotuliano, la del tendn de Aquilesy la de la fascia plantac (Fig. 1.9) Es una inflame que rodea a det én de la memt sminados tendo ne de forma cronica, La etiologia, > en las entesitis, es traumaitica @ El tratamiento consiste-en punciin y adni que Figura 1.7. Entesopatis asercianal grave con aleificaciin intratendingsa del tendin de Aquiles (feehash Capitulo. Pu Figura 1.10. Image sn eje carta de tenasinovtis en reducen las procesas inflamatorios o susta las adherencias producidas en las que romp tenosinovitis escleeasantes Selo lizan especialmente en teadanes flexor on las ten. indén del ubial posterior ones perancase en el (Fig. 1.101, Hipervacularizacién tendinosa Algunas tendinopatias cursan con hipervas cularizaci6n patoldgica desde Ia cara ventral del tendén hacia el sea del propia tendin, obser sable cuande-a se aplica el Doppler sanguineos ira Aunque Ia etiologéa no est bien perfilads, se produce dentra de la fisiopatologia de opatias, cuy resultado es una defici racién tendini Fgura 1.11. imagen ecogttica eneje argo de aumento de “| Captura de Pantalla Gegenersmnasente. an gu Apesar de que puede realizarse un tratamien: to-con sustancias escleeosaates (palidecanalh can puncide ecoguiada para prowocar el colapsa de ‘estos neavases, cada vez san nus las articules y los trabajos que desaconcejan este tratamiento debido a la paca evidiencia que existe sobre la doesta neavascularizacién. Por tan funcisn rea to, esta técnica se encuentra un tanta-en desuso, Dedos en resorte El dedo en resorte se produce por engrasa miente- del tendén flexor profundo a su paso par debajo de las pateas de los dedos, lo que rovoca un saltaen cada mavimiento. También puede praducirse par hipertatia degons traumstica de la propia pole El vatamienta consiste-en la loc ‘engrosamiento- de la polea que praduce ol salto ce infiltraci6n bajo cantral ecageifico de wn deri \én del Fi | BI ceo srattsintervencionista en traumatolagia det deporte vada de corticaides. Se localizan fiecuentemente fn los tenclanes flexares delos dadas de la mano (Fig. 1.121 Nédulo 0 cieatriz fibrética Se trata de un praceso dle cieatrizaciéin exce~ sivo en las partes blandas tras una lesiGa o rat muscular peevia, que evoluciona en form cariz nodular o fibeosa dolorasa. La causa es mal tiple y noesti bien definida, aunque pare ‘ect implicado el aumento relativa de TGF-be El tratamiento consiste en lacalizar la zon filbratiea y mediante puncidn realizar mactosto- mias o infilracién de custancias antifibrticas, siempre que soa antes de los & meses desde su produccidn. También puede realizarse una infl- tracién de un derivado de corti tricia. Posteriommenta, alas i meses, si persisten los sintomas, estard indicad: la cirugia Estos nédulos se pueden situar en cualquier localizacién donde haya existide una rotura bailar con este resultado defectuosa de ci trizacién, San frecuentes en la lesi6n entre el gastroenemio medial y el miisculo séleo tennis yen las cicatrices producidas was la rotuea flbrilar del eecta abdominal (Fig, 1.1 Captura de Pantalla fe Figura. 1.12. Imagen ecoorfica je Large de hiperteoks Roturas parciales tendinosas Las roturas de menos del 50% del espesar de tend pueden ser de dos tipos: agudas 0 créai cas, San roturas de causa traumitica producidlas sobre un tendén sano o en un tendéin degenerada con minimo traumatisma, El tralamienta de las roturas parciales

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