FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO

“PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN NIÑOS TRAUMATIZADOS”

HOSPITAL ISIDRO AYORA
ROTACIÓN: PEDIATRÍA

DOCENTE TUTORA: Mgs. Olivia Córdova

ELABORADO POR: Banny Cuenca

Greisy Ortega
Lizeth Maldonado
Jennifer Granda
Jhoel Romero
Pablo Sánchez

COHORTE:
MAYO 2022 – ABRIL 2023
 FACULTAL DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO

1.- PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA

Rotación Subrotación/ Servicio
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Pediatría Pediatría
DIAGNÓSTICO ENFERMERO NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
Dominio: 12 Confort CODIFICADOS MEDICIÓN MANTENER EN AUMENTAR A
Clase: 1 Confort físico Dominio: IV 160502
Etiqueta diagnóstica y código: (00132) Dolor Conocimiento y Reconoce el 1.- Nunca
agudo. conducta de salud comienzo del demostrado
Definición: Experiencia sensitiva y emocional Clase: Q Conducta dolor. 2.- Raramente 3 4
desagradable ocasionada por una lesió n tisular de salud demostrado A veces Frecuentemente
real o potencial, o descrita en tales términos; Código: 1605 160505 Utiliza 3.- A veces demostrado demostrado
inicio sú bito o lento de cualquier intensidad de Resultado: Control los analgésicos de demostrado
leve a grave con un final anticipado o previsible, del dolor forma apropiada. 4.- Frecuentemente
y con una duració n inferior a 3 meses. demostrado
Etiología o factores relacionados: agentes 160509 5.- Siempre
lesivos bioló gicos. Reconoce demostrado
Características definitorias: conducta síntomas
expresiva de llanto. asociados del
Enunciado Diagnóstico: (00132) Dolor agudo dolor.
R/C agentes lesivos bioló gicos (traumatismo)
M/P conducta expresiva llanto. 160511 Refiere
dolor controlado.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención y código: 2300 Administració n de medicació n Campo: 2 fisioló gico: complejo Clase: H: Control de fá rmacos
Actividades Fundamentación científica
1.- Seguir las cinco reglas de la administració n correcta de medicació n.
2.- Verificar la prescripció n médica antes de administrar el fá rmaco.
3.- Notificar al paciente el tipo de medicació n, la razó n para su
administració n, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de
administrarla, segú n sea apropiado.
4.- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas
apropiados para la modalidad de administració n de la medicació n.
5.- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la
administració n de los medicamentos, si lo requiere el caso.
6.- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones
en el paciente por los medicamentos administrados.
Intervención y código: 2210 Administració n de analgésicos
Actividades
1.- Determinar la ubicació n, características, calidad y gravedad del
dolor antes de medicar al paciente.
2.-Comprobar las ó rdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
3.-Elegir la vía IV, en vez de IM, para inyecciones frecuentes de
medicació n contra el dolor, cuando sea posible.
4.-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y
valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso.
5.-Administrar analgésicos y/o fá rmacos complementarios cuando sea
necesario para potenciar la analgesia
Intervención y código: 1400 Manejo del dolor
Actividades
Una evaluació n neuroló gica rá pida y dirigida es parte de la evaluació n
inicial; incluye el examen de los componentes de la escala de coma de
Glasgow (ECG) y el reflejo fotomotor (respuesta pupilar a la luz). Se debe
examinar al paciente antes de administrar sedantes o relajantes musculares.
Los pacientes deben ser evaluados con frecuencia (p. ej., cada 15 a 30 min
inicialmente; luego de la estabilizació n, cada hora). La mejoría o el deterioro
posterior ayudan a determinar la gravedad y el pronó stico de las lesiones.
(1)
Campo: 2 fisioló gico: complejo Clase: H: Control de fá rmacos
Fundamentación científica
Puede indicarse sedació n para prevenir la agitació n, el exceso de actividad
muscular (p. ej., debido a un delirio) y ayudar a reducir la respuesta al dolor
y de este modo contribuir a evitar un aumento de la presió n intracraneal.
Pueden administrarse benzodiazepinas (p. ej., midazolam) para la sedació n,
pero no actú an tan rá pidamente como el Propofol y las respuestas a la dosis
pueden ser difíciles de predecir. Los antipsicó ticos pueden retrasar la
recuperació n y deben evitarse en la medida de lo posible. Es raro necesitar
relajantes musculares, pero si se usan debe asegurarse una sedació n
adecuada, dado que no será posible evaluar la agitació n clínicamente.
El control adecuado del dolor a menudo requiere opioides. (1)
Campo: 1 Fisioló gico: bá sico Clase: E Fomento de la comodidad
física
Fundamentación científica
1.-Realizar una valoració n exhaustiva del dolor que incluya la La lesió n puede ser solo un pequeñ o golpe en el crá neo o una lesió n cerebral
localizació n, características, aparició n/duració n, frecuencia, calidad, grave que puede impedir la funció n normal de la funció n cerebral. Puede ser
intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. focalizado, difuso o bien la combinació n de ambos. (2)
2.-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
3.- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
4.-Determinar la frecuencia necesaria para la realizació n de una
valoració n de la comodidad del paciente y poner en prá ctica un plan de
seguimiento.
5.-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacoló gicas, no
farmacoló gicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.

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CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO

1.- PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA

Rotación Subrotación/ Servicio
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Pediatría Pediatría
DIAGNÓSTICO ENFERMERO NANDA
Dominio: 11 seguridad protecció n RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
Clase: 1 infecció n CODIFICADOS MEDICIÓN MANTENER EN AUMENTAR A
Etiqueta diagnóstica y código: 00004 Dominio: 1. . Extenso
Riesgo de infecció n Dominio III: Salud 110203 Secreció n 2. Sustancial 4 5
Definición: Susceptible a la invasió n y psicosocial serosa de la herida 3. Moderado
multiplicació n de organismos pató genos, Clase: L- 110204 Secreció n 4. Escaso
que pueden comprometer la salud. Integridad tisular sanguinolenta de la 5. Ninguno
Etiología o factores relacionados: Código: 1102 herida
Procedimiento invasivo Resultado: (110212) sequedad de
Enunciado Diagnóstico: Curació n de la la piel
Riesgo de infecció n R/C procedimiento herida: por (110212) Resolució n de
invasivo. primera intensió n la sequedad.

Dominio: II: (070301) Erupció n 1. Grave

Salud fisioló gica (070307) Fiebre 2. Sustancial 4
Clase: H- 070308) Moderado
5
Respuesta inmune Dolor/ 3. Leve
Código: 0703 hipersensibilidad 4. Ninguno
Resultado: (070311) Malestar
Severidad de la general
infecció n
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Intervención y código: : 6550 Protecció n contra las infecciones Campo: 4 seguridad Clase: V Control de riesgos
Actividades Fundamentación científica
1.- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de Los recién nacidos son especialmente vulnerables a las enfermedades debido a
cuidados de paciente la inmadurez de su sistema inmunitario. La falta de defensas propia de su corta
2.- Control de signos vitales edad les hace especialmente susceptibles a ciertos trastornos debido a que son
má s sensibles a los agentes infecciosos. A pesar de los anticuerpos maternos que
3.- Tomar nota de los cambios de la piel membranas y mucosas reciben a través de la placenta y de la leche materna, es recomendable tomar una
serie de medidas para minimizar el riesgo de que enfermen. Hay que tener en
4.- Observar su color, calor, textura, si hay inflamació n edema, cuenta que durante este período de vida algunas infecciones pueden estar
ulceraciones causadas por bacterias, virus u hongos, se propagan con rapidez y pueden llegar
a ser graves

Intervención y código: 3660 Cuidados de las heridas Campo: 2. Fisioló gico: complejo Clase: L Control de la
piel/heridas
Actividades Fundamentación científica
1.- Monitorizar las características de la herida, incluyendo Una herida es cualquier rotura o perforació n de la piel, cualquiera que sea la
drenaje, color, tamañ o y olor. causa que la produce, Una herida significa una falta de piel, de barrera de
2.- Limpiar con solució n salina fisioló gica o un limpiador no tó xico,
segú n corresponda
3.- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesió n, segú n
corresponda
4.- mantener siempre medidas de asepsia
5.- Colocar de manera que se evite la tensió n sobre la herida,
segú n corresponda.
protecció n en la zona del cuerpo dañ ada, y por tanto, un riesgo de que los
gérmenes se introduzcan en el organismo y provoquen infecciones.
El cuidado de las heridas es complejo, Es por ello que la clave principal reside en
la perseverancia y el compromiso. El cuidado de la herida de la manera correcta
puede significar una curació n exitosa

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INTERNADO ROTATIVO

3.- PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA

Rotación Subrotación/ Servicio

Pediatría Pediatría
DIAGNÓSTICO ENFERMERO NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio: 11 Seguridad / protecció n RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
Clase: 2 Lesió n física CODIFICADOS MEDICIÓN MANTENER EN AUMENTAR A
Etiqueta diagnóstica y código: (00046)
Deterioro de la integridad cutá nea. 110105
Definición: Alteració n de la epidermis y/o de la pigmentació n 1.- Grave
dermis. Dominio: II Salud anormal 2.- Sustancial 3 4
Etiología o factores relacionados: presió n fisioló gica 3.- Moderado Moderado Leve
sobre prominencia ó sea. Clase: L Integridad 110115 lesiones 4.- Leve
Características definitorias: alteració n de la tisular cutá neas 5.- Ninguno
integridad de la piel. Código: 1101
Enunciado Diagnóstico: (00046) Deterioro de Resultado: 110117 tejido
la integridad tisular R/C traumatismo M/P Integridad tisular: cicatricial
hematoma y edema. piel y membranas
mucosas. 110120 raspado
cutá neo

110121 eritema

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Intervención y código: 3590 Vigilancia de la piel Campo: 2 Fisioló gico: complejo
Actividades
1.- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en
la piel.
2.- Observar el color, calor, tumefacció n, pulsos, textura y si hay edema
y ulceraciones en las extremidades.
3.- Vigilar el color y la temperatura de la piel.
4.- Observar si hay zonas de decoloració n, hematomas y pérdida de
integridad en la piel y las mucosas.
5.- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
6.- Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de
integridad de la piel, segú n corresponda.
Clase: L Control de la piel /
heridas
Fundamentación científica
Las contusiones (hematomas cerebrales) pueden asociarse con las lesiones
abiertas (incluidas las penetrantes) o cerradas y pueden alterar muchas
funciones cerebrales segú n su tamañ o y localizació n. Las contusiones de
mayor tamañ o producen edema cerebral difuso con aumento de la presió n
intracraneal. Las contusiones pueden agrandarse en las horas y días
posteriores a la lesió n inicial y causar deterioro neuroló gico; puede ser
necesaria cirugía. (1)

Intervención y código: 3660 cuidados de las heridas Campo: 2 Fisioló gico: complejo Clase: L Control de la piel /
heridas
Actividades Fundamentación científica
1.- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. Las lesiones craneales abiertas implican penetració n del cuero cabelludo y
el crá neo (y, en general, de las meninges y el tejido cerebral subyacente).
2.- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,
color, tamañ o y olor. En general, los traumatismos craneales cerrados se producen cuando se
3.- Limpiar con solució n salina fisioló gica o un limpiador no tó xico, golpea la cabeza, esta impacta contra un objeto o es agitada de forma
segú n corresponda. violenta, con la consiguiente aceleració n y desaceleració n rá pida del
4.- Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida. cerebro. los ló bulos frontales y temporales muestran una vulnerabilidad
especial a este tipo de lesió n. (1)
5.- Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la
herida.
 Referencias bibliográficas.

1. Gordon Mao, MD Jhons Hopkins. MANUAL MSD. Traumatismo encefalocraneano. [Internet].

2021 [cited 2022 Oct 14]. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismo-
encefalocraneano/traumatismo-encefalocraneano-tec

2. Jessica Carina Andagana Espin. Cuidado enfermero avanzado en niñ os con traumatismo
encefalocraneano grave [Internet]. [Riobamba ]: UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CHIMBORAZO; 2020 [cited 2022 Oct 14]. Available from:
http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/7470/1/8.-TESIS%20Jessica%20Carina
%20Andagana%20Espin-ENF.pdf
3. Padilla-Zambrano H, Ramos-Villegas Y, Quintana-Pá jaro L, Ló pez-Cepeda D, Andrade-
Ló pez A, Corrales-Santander H, et al. Lesió n traumá tica cerebral y el metabolismo de la
glucosa: una revisió n sistemá tica. Iatreia [Internet]. 2018 Feb 2 [cited 2022 Oct 14];31(1-
S):S55. Available from:
https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/329867

4. Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., and Dochterman, J. M. (2014).

Clasificació n de Intervenciones de Enferemería (NIC).
5. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2019). NANDA International, Inc. Diagnó sticos
enfermeros Definiciones y clasificació n 2018-2020 UNDÉ CIMA EDICIÓ N: Vol.
Undécimo (Elsevier).
6. NOC. (2011). Clasificació n de resultados de enfermería.