Cartillas 056

056 - CONSULTA EXTERNA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA EDAD: 0 A 120 AÑOS
CÓDIGO
7314 22 1234567 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN

TOPE: 1 X DIA
TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00007314 C.S.M.I PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
2: DNI 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)
OFERTA FLEXIBLE 3: CARNET DE EXTRANJERIA. EMERGENCIA
3: CARNET DE EXTRANJERIA
NO SE CONSIGNA NINGUNA E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
NUMERACIÓN CUANDO LA
DEL ASEGURADO / USUARIO
9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN
AFILIACION ES TEMPORAL (E) CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
R: N RUS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
Si el paciente es contrareferido o
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
necesita ser referido a un centro de
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
mayor complejidad
FLORES BARRIENTOS
PRIMER NOMBRE SI ES GESTANTE REGISTRA FPP. OTROS NOMBRES
SI ES PUERPERA REGISTRAR FECHA
MARIBEL DE PARTO ANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 11436
PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 2 2 14 :
30 056 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA
Si el paciente es contrareferido
CORTE
o
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO necesitaFALLECIDO
ser referido a unADMINIS.
centro de
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: mayor complejidad
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
6218 HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION 1213456

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 148 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES
CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES
PUERP (N°) RIESGO HVB DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R DIAGNOSTICO
D SEGUN
R CRITERIO
PROFESIONAL
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

7610108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9937
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO N° RNE 1234 EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO / ODONTOLOGO NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Huella Digital del Asegurado

DNI o CE DEL APODERADO: OBLIGATORIO
o
del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
PARA LA PRESTACION ES REGISTRO OBLIGATORIO

MEDICAMENTO Y/O PROCEDIMIENTO SEGUN CRITERIO
PROFESIONAL Y/O NECESIDAD DEL PACIENTE
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
CONSULTA AMBULATORIA PARA SOLO EN CASO QUE NO REQUIERA

99201 EVALUACION Y MANEJO
1 1 1
MEDICAMENTO Y/O INSUMO Y
QUE TENGA PROCEDIMIENTO CON
EJECUTADO "0"
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
REGISTRO DE
OBSERVACIONES SI FUERA
NECESARIO
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO OBLIGATORIO
MÉDICO/ODONTOLOGO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO OBLIGATORIO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
056
CONSULTA EXTERNA (DAÑOS NO TRANSMISBLE)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA EDAD PRESTACIÓN: 0 A 120 AÑOS
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDAD SEGUN FICHA TECNICA DNT: 15 a CÓDIGO
120 AÑOS
6221 22 1234567 INIC. PRIM.
TOPE:
SEC.
1 X DIA SECCIÓN TURNO

00006221 ALBERTO BARTON

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)
OFERTA FLEXIBLE 2: DNI 3: CARNET DE EXTRANJERIA
EMERGENCIA
3: CARNET DE EXTRANJERIA. E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
NO SE CONSIGNA NINGUNA 9: SIS INDEPENDIENTE
NUMERACIÓN
IDENTIFICACIÓN CUANDO LA CÓDIGO DEL ASEGURADO R:
SISN RUS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION ES
N° DOCUMENTO DETEMPORAL (E)
DIRESA /
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
11436
NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 2 1 2 :
30 056 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
CONTROL 2 GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 18 RIESGO HVB
3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES
DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA OTRAS

1
ENFERMEDADES Y TRANSTORNOS ESPECIFICADOS
P D R Z138 D R
2 REGISTRAR OTROS DIAGNOSTICOS SEGÚN CRITERIO MEDICO P D R XXXX D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

Huella Digital del Asegurado
DNI o CE DEL APODERADO: OBLIGATORIO o
HUELLA
del Apoderado

CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
XXXX XXXXXXXXXX XXX XXX X X 2
SEGÚN CRITERIO MÉDICO


80061 PERFIL LIPIDICO 1 0 1 SELECCIONAR UNO DE ELLOS

82465 COLESTEROL 1 0 1 SEGUN CRITERIO PROFESIONAL
82947 GLUCOSA BASAL 1 0 1

SELECCIONAR UNO DE ELLOS
82948 GLUCOSA (Tira reactiva) 1 1 1 SEGUN CRITERIO PROFESIONAL
REGISTRAR CON ESTE CODIGO SI SE REALIZA EL ANALISIS CON TIRA SE REGISTRA "0" SI NO SE
REACTIVA. EJECUTA EL ANALISIS
REGISTRAR DE FORMA OBLIGATORIA EL VALOR DE LA GLUCOSA EN EL
CAMPO DE OBSERVACIONES
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) N°

TICKET
OBSERVACIONES
GLUCOSA POR TIRA REACTIVA 95 mg/dl
TODO SELLO DEBE CONTAR CON NOMBRE Y

APELLIDOS DEL RESPONSABLE QUE BRINDA
LA ATENCIÓN
MÉDICO
FIRMA
FARMACIA ASEGURADO X
TECNOLOGO MEDICO O BIOLOGO APODERADO OBLIGATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
Laboratorio
Huella Digital del
DNI o CE DEL APODERADO OBLIGATORIO Asegurado o Apoderado
056 - CONSULTA EXTERNA (TBC)
NÚMERO DE FORMATO EDAD PRESTACIÓN: 0 A 120
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
AÑOS
CÓDIGO
7314 22 1234567
TOPE: 1 X DIA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

00007314 C.S.M.I. PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA
2: DNI 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
3: CARNET DE EXTRANJERIA. 3: CARNET DE EXTRANJERIA
NO SE CONSIGNA NINGUNA E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
NUMERACIÓN CUANDO LA 9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION ES TEMPORAL (E) R: N RUS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 2 2 14 :
30 056 DE ALTA

DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
CORTE
o
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
centro de


CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST GRUPO DE
IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 (Diágnostico De TBC según evaluación Médica ) P D R Del CIE A150-A199 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:

HUELLA o
del Apoderado

CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED


85031 HEMOGRAMA COMPLETO 1 0 1 10 CONSIGNAR RESULTADO DE

HEMOGLOBINA OBLIGATORIO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 0 1
82947 GLUCOSA BASAL 1 0 1

SELECCIONAR UNO DE ELLOS
82948 GLUCOSA (Tira reactiva) SEGUN CRITERIO PROFESIONAL
82565 CREATININA 1 0 1
REGISTRAR CON ESTE CODIGO SI SE
80076 PERFIL HEPATICO 1 0 1 REALIZA EL ANALISIS CON TIRA
86703 HIV ANTICUERPOS 1 0 1 REACTIVA.
REGISTRAR DE FORMA OBLIGATORIA
86592 RPR 1 0 1 EL VALOR DE LA GLUCOSA EN EL
GONADOTROPINA CORIÓNICA HCG CAMPO DE OBSERVACIONES
84703 1 0 1 SOLO EN MUJERES EN EDAD
CUALITATIVA
FERTIL DE 9 A 60 AÑOS
EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX
71010 1 0 1
FRONTALY LATERAL
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) N°

TICKET
OBSERVACIONES
GLUCOSA POR TIRA REACTIVA 95 mg/dl

TODO SELLO DEBE CONTAR
CON NOMBRE Y APELLIDOS
DEL RESPONSABLE QUE
BRINDA LA ATENCIÓN
FIRMA
FARMACIA O ASEGURADO X
TECNOLOGO MEDICO O APODERADO OBLIGATORIO
BIOLOGO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGTORIO
Farmacia y/o Laboratorio

056 - CONSULTA EXTERNA (RABIA HUMANA)
NÚMERO DE FORMATO EDAD PRESTACIÓN: 0 A 120 AÑOS
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
7314 22 1234567 INIC. PRIM.

TOPE:
SEC.
1 X DIA
SECCIÓN TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE 2: DNI 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)

EMERGENCIA
NO SE CONSIGNA NINGUNA DEL ASEGURADO / USUARIO
E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION DE
N° DOCUMENTO ES TEMPORAL (E)
DIRESA / R: N RUS
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
11436
NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 2 1 14 :
30 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
CORTE
o
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
necesita ser referido a un centro
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: de mayor complejidad



Si el Usuario NO cuenta con la
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA vacuna ANTITETÁNICA
ANTITETANICA se le
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o administra según calendario

COMPLETAS PARA
GEST TEPSI vigente
LA EDAD
APGAR 1° 5°

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

CONTROL N° FAMILIARES DE GEST 2 GRUPO DE
IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO EN VIVIENDA P D R W540 D R
2 MORDEDURA O ATAQUE DE PERRO, EN CALLES Y CARRETERAS P D R W544 D R

ELEGIR SEGUN CRITERIO DEL
PROFESIONAL
3 MORDEDURA DE RATA P D R W53X D R
4 MORDEDURA O ATAQUE DE OTROS MAMIFEROS P D R W55X D R

FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:

HUELLA
o
del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
33091 INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA HUMANA INY 150 UI/mL 1 1 1
DOSIS DE ANTIBIOTICOS PARA

ADULTOS,NIÑOS Y GESTANTES
SEGUN NTS 052- MINSA
"LA VACUNA ANTIRRABICA NO ESTÁ CONTRAINDICADA

EN NINGUNA ETAPA DEL EMBARAZO YA QUE NO ES
EMBRIOTÓXICA NI TERATOGÉNICA O EN EL PERIODO DE
LACTANCIA" - NT DE SALUD PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE LA RABIA HUMANA EN EL
PERÚ (N° 6.2.3)
Registrar la
cantidad de
vacunas a aplicar ,
NO # DOSIS

90471 INMUNIZACIONES 1 1 1

N°
TICKET
PARA LA PRIMERA
APLICACIÓN OBSERVACIONES
VACUNA ANTIRRÁBICA (primera DOSIS)
TODO SELLO DEBE CONTAR CON

NOMBRE Y APELLIDOS DEL
RESPONSABLE QUE BRINDA LA
ATENCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
X
ENFERMERA/ TECNICO ENFERMERIA APODERADO OBLIGATORIO
FARMACIA
APODERADO
Laboratorio
Huella Digital del
DNI o CE DEL APODERADO OBLIGATORIO
056 - CONSULTA EXTERNA
CÓDIGO

TOPE: 1 X DIA
TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE 2: DNI 2: AFILIACIÓN DIRECTA/REGULAR(con DNI)

EMERGENCIA
NO SE CONSIGNA NINGUNA DEL E: AFILIACIÓN TEMPORAL
ASEGURADO (Sin DNI)
/ USUARIO
NUMERACIÓN
IDENTIFICACIÓN CUANDO LA CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION ES TEMPORAL (E) DIRESA /
N° DOCUMENTO DE R: N RUS
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 2 1 14 :
30 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
CORTE
o
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
centro de


(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL
N° FAMILIARES DE
2 GRUPO DE DIAGNOSTICO EN CASO:
GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D. SEX UA LES
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES
PUERP (N°)
MAT.
RIESGO HVB -LECTURA DE ANALISIS
DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
-EVALUACION DE RN
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
-PACIENTES EGRESO
NO PATOLOGICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 -GESTANTES
TIPO DE DX REFONCADAS
CIE -NO
10
PATOLOGICAS.
1 CONSULTA, NO ESPECIFICADA P D R Z719 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:

HUELLA
o
del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1 INGRESAR

CONSULTA AMBULATORIA PARA CUALQUIERA DE LOS 2
99201 EVALUACION Y MANEJO
1 1 1
PROCEDIMIENTOS DE
MANERA OBLIGATORIA
(SÓLO 01 DE ELLOS)
Para la atención odontológica se puede registrar sólo el
procedmiento D0220 Radiografía Intraoral Periapial

N°
TICKET
OBSERVACIONES
REGISTRO DE
OBSERVACIONES SI FUERA
NECESARIO
FIRMA
ASEGURADO
MÉDICO
APODERADO
056 - CONSULTA EXTERNA DEL PSIQUIATRA CSMC
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDAD: 0 A 120 AÑOS
CÓDIGO

TOPE: 1 X DIA
TURNO
00007314 C.S.M.I. PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X Nombre del Centro que realiza la
2: DNI 6233
786876
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA referencia
NO SE CONSIGNA NINGUNA E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO (Sin DNI)
/ USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION ESDE
N° DOCUMENTO TEMPORAL (E)DIRESA / R: N RUS
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
11436
NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 2 2 14 30 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
CORTE
o
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
centro de


(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°

SALUD
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD, ORGANICO P D R F.070 D R
2 P D R D R
Registrar dx segun criterio del profesional
3 P D R D R
4 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD PSIQUIATRA N° RNE 1234 EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO PSIQUIATRA APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: OBLIGATORIO o
del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
50
00393 ALPRAZOLAM TAB 30 30 1
ug(0.5mg)
La prescipción de medicmentos debe ser

de acuerdo al nivel de atención y al stock
disponible de la farmacia del EESS
En la historia clínica se debe registrar la
prescripción completa del medicamento

78607 TOMOGRAFIA 1 0 1
Registrar procedimiento DX por

imagenes/laboratorio segun criterio médico

N°
TICKET
TODO SELLO DEBE CONTAR CON

NOMBRE Y APELLIDOS DEL
RESPONSABLE QUE BRINDA LA
OBSERVACIONES
ATENCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
FARMACIA
APODERADO
Huella Digital del
056 - CONSULTA EXTERNA (TELECONSULTA)
CÓDIGO

TOPE: 1 X DIA
TURNO

00007314 PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
FLEXIBLE
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA Nombre del Centro que realiza la
2: DNI
TELESALUD
6228 786767
OFERTA FLEXIBLE
3: CARNET DE EXTRANJERIA.
EMERGENCIA
referencia
NO SE CONSIGNA NINGUNA E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO (Sin DNI)
/ USUARIO
NUMERACIÓN
IDENTIFICACIÓN CUANDO LA CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION ESDE
N° DOCUMENTO TEMPORAL (E)DIRESA / R: N RUS
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DEBE SER LA FECHA DE REMISIÓN DEL

INFORME/RESPUESTA DE LA IPRESS
DE LA ATENCIÓN
CONSULTORA
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PREST ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 5 2 0 2 2 14 :
30 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
CORTE
o
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
centro de

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO NO SE REGISTRA DATOS
ADULTO / ADULTO MAYOR
QUE SOLO
ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN PUEDEN SER OBTENIDOS EN UNA

EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm )
(SEM) ATENCIÓN PRESENCIALINTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

R.N. PREMATURO 2 ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIAGNOSTICO QUE AMERITE LA INTERCONSULTA P D R XXX.X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

SE REGISTRA AL RECOJO DE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
INSUMOS/ MEDICAMENTOS, SI NO
FIRMA SE RECOGE NO SE LLENA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:

HUELLA
o
del Apoderado
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED

99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1
99499.01 TELECONSULTA EN LINEA 1 1 1 REGISTRO OBLIGATORIO

DE LOS PROCEDIMIENTOS

N°
TICKET
OBSERVACIONES
REGISTRAR :
-TELEFONO DE CONTACTO,
-DNI DE PERSONA QUE SE ACERCARA AL EESS,
- ATENCION FUE BRINDADA A TRAVES DE LA
PLATAFORMA TELEATIENDO
FIRMA
ASEGURADO x
MÉDICO
APODERADO
056 - CONSULTA EXTERNA (COVID-19)
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
EDAD: 0 A 120 AÑOS
7314 22 1234567 INIC. PRIM. SEC. TOPE: 1 X DIA
SECCIÓN TURNO

00007314 PACHACUTEC PERU COREA

LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
X AMBULATORIA
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA Nombre del Centro que realiza la
2: DNI
6228 786767
OFERTA FLEXIBLE
3: CARNET DE EXTRANJERIA.
EMERGENCIA referencia
NO SE CONSIGNA NINGUNA DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS E: AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI) ASEGURADO DE OTRA IAFAS
AFILIACION ES
N° DOCUMENTO DE TEMPORAL (E)
DIRESA / 9: SIS INDEPENDIENTE
IDENTIDAD OTROS R: N RUS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 1 2 0 2 2 2 :
30 056 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA
CORTE
o
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
centro de


(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 COVID 19, VIRUS IDENTIFICADO P D R U07.1 D R

Elegir segun
criterio medico
2 COVID 19, VIRUS NO IDENTIFICADO P D R U07.2 D R
Registrar segun
3 TOS P D R R05.X D R
criterio medico
4 FIEBRE P D R R05.9 D R

FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO: OBLIGATORIO
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: OBLIGATORIO o
del Apoderado
CÓD.
CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX SISMED
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
05335 PARACETAMOL TAB 500 mg X X X
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg X X X
04514 LORATADINA TAB 10 mg X X X

Registrar la prescripcion
00808 AMOXICILINA TAB 500mg X X X completa del medicamento
en la HISTORIA CLINICA.
03191 ERITROMICINA TAB 500mg X X X
18057 IVERMECTINA SOL 6ml/ml 1 1
Registro de la entrega de
TRATAMIENTO SEGÚN CRITERIO MEDICO medicamentos es responsabilidad
de FARMACIA
Registrar ejecutado 0 al
momento de la solicitud
95065 PRUEBA DE SENSIBILIDAD MUCOSA NASAL (antigeno o PCR molecular) 1 0 1

Registrar cualquiera de los
36416 COLECCIÓN DE SANGRE CAPILAR (prueba de sangre) 1 1 1
procedimientos
95065 PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA NASAL (antigeno o PCR molecular) 1 1 1

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES
EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
HISOPADO DEBERA SER FIRMADO

Y SELLADO POR EL RESPONSABLE
DE LABORATORIO (TECNOLOGO
MÉDICO O BIÓLOG(O)A
FARMACIA O
FIRMA
TECNOLOGO MEDICO O ENFERMERA ASEGURADO X
O OBSTETRA O APODERADO OBLIGATORIO
TECNICO ENF
APODERADO
Laboratorio
056 - CONSULTA EXTERNA (ALTA DE ANEMIA)
CÓDIGO

TOPE: 1 X DIA
TURNO


LUGAR DE
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE 2: DNI EMERGENCIA

NO SE CONSIGNA NINGUNA DEL E:
ASEGURADO / USUARIO
AFILIACIÓN TEMPORAL (Sin DNI)
IDENTIFICACIÓN
NUMERACIÓN CUANDO LA CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
9: SIS INDEPENDIENTE
N° DOCUMENTO DE
AFILIACION ES TEMPORAL (E)DIRESA /
TDI NÚMERO R: N RUS INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO
FLORES BARRIENTOS
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
11436
NACIMIENTO 2 5 0 2 2 0 1 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 1 2 0 2 2 14 :
30 056 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA
X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:


(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI LA EDAD
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
CONTROL 2 GRUPO DE
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
PUERP (N°) RIESGO HVB DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS CONSULTAS ESPECIFICADAS P D R Z718 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
OBLIGATORIO
APODERADO
APODERADO:

HUELLA o
del Apoderado

CÓDIGO CÓD
SISMED SISMED

99401 CONSEJERIA INTEGRAL 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
RESULTADO DE HEMOGLOBINA (VALOR)

REEVALUACION DE PACIENTE CON TRATAMIENTO ANEMIA
ALTA DE TRATAMIENTO
FIRMA
ASEGURADO x
FARMACIA Y MEDICO APODERADO OBLIGATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO
y/o Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del


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056 - CONSULTA EXTERNA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

7314 22 1234567 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

00007314 C.S.M.I PACHACUTEC PERU COREA

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

6218 HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION 1213456

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Huella Digital del Asegurado

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

PARA LA PRESTACION ES REGISTRO OBLIGATORIO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CONSULTA AMBULATORIA PARA SOLO EN CASO QUE NO REQUIERA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

00006221 ALBERTO BARTON

2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

EXAMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA OTRAS

2 REGISTRAR OTROS DIAGNOSTICOS SEGÚN CRITERIO MEDICO P D R XXXX D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

XXXX XXXXXXXXXX XXX XXX X X 2

SEGÚN CRITERIO MÉDICO

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

80061 PERFIL LIPIDICO 1 0 1 SELECCIONAR UNO DE ELLOS

82947 GLUCOSA BASAL 1 0 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) N°

TODO SELLO DEBE CONTAR CON NOMBRE Y

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

00007314 C.S.M.I. PACHACUTEC PERU COREA

2 40484496 080 2 40484496 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

6218 HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION 1213456

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

1 (Diágnostico De TBC según evaluación Médica ) P D R Del CIE A150-A199 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS OBLIGATORIO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Huella Digital del Asegurado

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 1 0 1 10 CONSIGNAR RESULTADO DE

82947 GLUCOSA BASAL 1 0 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) N°