- Antecedentes:

- Definición:

El estudio de casos es considerado una herramienta o técnica de investigación de gran

relevancia para hacer análisis sobre situaciones reales o complejas, consiste en la recopilación
de información que ayuden a comprender las causas que generan la situación y que sea
explicado objetivamente, se requiere de un proceso de indagación dado por el estudio
sistemático y exhaustivo de un caso que va a depender del entorno a evaluar, puede ser una
organización, un programa o cualquier acontecimiento. Diferentes autores definen estudios de
caso, según Merrian (1988) el estudio de casos es determinado y especifico, que brinda
información detallada a través de la indagación, identificando el problema y así mismo poder
resolverlo. Yin (1993) define el estudio de casos como genérico, que no es específico para
una disciplina y que puede ser utilizado en cualquier situación que requiera de investigación.

Existen diferentes tipos o formas de estudios de casos, que dependerán del tipo de
investigación, el objetivo y los resultados esperados, generalmente se incluyen métodos
analíticos y cuantitativos. Históricamente, estudio de casos empieza a surgir desde la
psicología y la sociología, la herramienta era utilizada para entender los fenómenos que no
eran conocidos o que no eran fáciles de comprender y con el pasar del tiempo se fue
extendiendo hacia otras áreas o disciplinas relacionadas con la ciencias de la salud,
educación, pedagogía, economía, administración, entre otras disciplinas. Los estudios de caso
son considerados como una respuesta al positivismo que imperaba en el siglo XIX, el estudio
de caso empezó por considerarse un método de investigación científica, pero a finales de ese
mismo siglo su realidad era distinta, puesto que sólo se utilizaban como un instrumento
pedagógico.

- En que consiste: Metodología: ¿cómo se realiza?

Tradicionalmente, el desarrollo de un estudio de casos se divide en cinco fases bien delimitadas.

Estas fases son las siguientes.

1. Selección del caso

Antes de iniciar cualquier tipo de investigación deberemos saber qué queremos estudiar, para a
continuación seleccionar un caso apropiado y relevante. Debemos establecer el ámbito para el cual
es estudio pueda resultar útil, las personas que pueden resultar interesantes como casos de estudio
y, cómo no definir el problema y los objetivos del estudio de casos.
2. Elaboración de preguntas

Una vez identificado el tema de estudio y seleccionado el o los casos a investigar, será necesario
elaborar un conjunto de preguntas que determinen qué se quiere averiguar una vez haya finalizado
el estudio.

En algunas ocasiones resulta útil establecer una cuestión global que nos sirva de guía para así, a
continuación determinar preguntas más específicas y variadas. De esta manera podemos sacar el
máximo provecho a la situación a investigar.

3. Localización de fuentes y recopilación de datos

A través de técnicas de observación, entrevistas con los sujetos o mediante la administración de

pruebas y tests psicológicos obtendremos la mayoría de la información necesaria para la elaboración
de las teorías e hipótesis que otorgan un sentido a la investigación.

4. Análisis e interpretación de la información y los resultados

Recogidos todos los datos, el próximo paso consiste en la comparación de estos con las hipótesis
formuladas al inicio del estudio de casos. Una vez finalizada la etapa de comparación, el o los
investigadores pueden obtener una serie de conclusiones y decidir si la información o resultado
obtenido puede ser aplicado a más situaciones o casos similares.

5. Elaboración del informe

Finalmente, se procede a la elaboración de un informe que, de manera cronológica, detalle todos y

cada uno de los datos del estudio de caso. Será necesario especificar cuáles han sido los pasos
seguidos, cómo se obtenido la información y el porqué de las conclusiones extraídas.

Todo esto en un lenguaje claro y comprensible que permita al lector comprender cada uno de los
puntos.

Elementos que lo caracterizan:

El estudio de casos se caracteriza por el enfoque que se le da a un caso en particular o a

varios casos, realiza un análisis exhaustivo sobre el caso en cuestión en su contexto
especifico, haciendo una recopilación de toda la información detallada y contextualizada que
se necesita para investigar, utilizando diferentes fuentes como registros, datos, informes,
entre otros, utilizando principalmente métodos cualitativos, realizando una descripción clara
y objetiva para la proporción de datos que sean relevantes, información que debe ser obtenida
principalmente de los actores involucrados. El periodo de tiempo para realizar el estudio
puede ser prologado, permitiendo así que se entienda de manera clara como va evolucionando
y que datos se están obteniendo en ese tiempo, se enfoca en el análisis integral, teniendo
presente todas aquellas variables que puedan causar algún tipo de cambio o influir en el
proceso de estudio, se lleva a cabo un análisis minucioso para así poder identificar los
diferentes aspectos que son importantes y así poder evaluar el caso para la proposición de
soluciones o en su defecto recomendaciones.

Cuando es necesario comprender una situación de difícil solución o un fenómeno complejo el

estudio de caso se convierte en una herramienta muy útil, permitiendo así que se obtengan
datos precisos y detallados. El estudio de caso en enseñanza de pregrado y postgrado en áreas
administrativas es de gran utilidad debido a que proporciona habilidades para analizar
situaciones, encontrar soluciones y tomar decisiones. Debido a que esta técnica de
investigación es utilizada para el análisis de situaciones reales y complejas, en la industria
alimentaria es muy frecuente encontrar casos en donde se puede ver afectada la inocuidad de
un producto, es aquí donde el estudio de casos juega un papel importante ya que con esta
herramienta se pueden comprender e identificar los factores que contribuyeron a que se
presentara el problema, y así se pueden desarrollar diferentes estrategias para mitigar,
prevenir o erradicar el problema y así garantizar productos inocuos para los consumidores.

En el año 1994, la pedagoga e investigadora Gloria Pérez Serrano, elaboró un listado con las
principales características que definen a los estudios de casos. Estas son:
 Son particularistas
Esto significa que solamente abarcan una realidad o tema específico, lo que los constituye en
técnicas muy eficaces para analizar situaciones únicas y concretas.
 Son descriptivos
Al finalizar un estudio de casos obtendremos una descripción exhaustiva y cualitativa de una
situación o condición específica.
 Son heurísticos
El concepto heurístico significa hallar o descubrir alguna cosa. En el estudio de casos
podemos descubrir nuevos aspectos de un tema específico o confirmar aquello que ya
sabemos.
 Son inductivos
Basándonos en un razonamiento inductivo podemos elaborar hipótesis y hallar nuevas
relaciones a partir de uno o varios casos concretos.
 - Uso del estudio de casos en enseñanza de pre y postgrado en áreas
administrativas e investigación en diversas áreas del conocimiento
- Porqué es importante el estudio de casos en gestión de la inocuidad alimentaria

- CASO DE INOCUIDAD DE ALIMENTOS – EJEMPLO ESTUDIO DE CASO

Asunto: Informe final de interventoría sobre el seguimiento a la notificación de síntomas
gastrointestinales presentados en la Sede Institución Educativa Departamental Gonzalo
Jiménez de Quesada, Municipio de Suesca, Cundinamarca. Segmento I.

DESCRIPCIÓN DE LA NOVEDAD: El 18 de agosto de 2023, la Entidad notifica a la

Interventoría, vía correo electrónico, un presunto caso de síntomas gastrointestinales (SGI)
reportado por el señor Jairo Alberto Neira Montaño, Rector de la Institución Educativa
Departamental Gonzalo Jiménez de Quesada; y por la señora María Alejandra Acosta León,
madre de familia del municipio de Suesca, donde manifiesta lo siguiente:

"(...) Por medio del presente me permito allegar para los fines pertinentes copia del oficio que
se negó a recibir la señora MARCELA SOCHE, quién manifestó no tener autorización para
recibir formalmente el documento mediante el cual se pretendía tener la intervención del caso
a la vez que en aplicación del principio de contradicción se valoró como necesario que ellos
estuvieran al tanto, con asunto aludido según presunto origen infeccioso de enfermedad que
tuvo la niña ANGEL SOPHIE MUÑOZ ACOSTA, con el fin que fuera rendido el
correspondiente informe sobre novedades de minuta, manipulación de alimento, vectores de
riesgo y demás aspectos de la semana del 17 al 19 de Julio, a partir de los cuales se puedan
identificar problemas y establecer pautas de mejora. Al ser esencial un pronunciamiento de
fondo acerca de la investigación que se pueda requerir por el presunto origen infeccioso de la
enfermedad que agobio a la niña, recurrimos a su capacidad y experticia, dada la posibilidad
de disponer de personal idóneo con los medios técnicos que se necesitan. Además de esto
rogamos a Usted hacer parte al operador PAE que tiene ingerencia en ésta institución (...)"

ACCIONES DE LA INTERVENTORÍA: El martes 22 de agosto del 2023, el personal de la

Interventoría se desplazó a la Institución Educativa para atender la novedad; de igual manera,
y de acuerdo con la programación de muestreo microbiológico aprobada por la Entidad
Territorial, se tomaron muestras de rutina en la sede el 04 de agosto de 2023, por el
laboratorio contratado por la Interventoría (Bioquilab Ltda.).
1. VISITA (martes 22 de agosto 2023)

Se realiza visita a la Institución Educativa Departamental Gonzalo Jiménez de Quesada, del

Municipio Suesca, Cundinamarca.

• Población con sintomatología:

 Entrevista con el rector (Sr. Jairo Alberto Neira): manifiesta que tras el consumo del
complemento almuerzo el 17/07/2023, la estudiante Ángela Sophia Muñoz Acosta del grado
603 comenzó a presentar síntomas gastrointestinales.

 Entrevista con la estudiante afectada y con el padre de familia (Ángela Sophia Muñoz
Acosta y Sra. Alejandra Acosta): informan que la beneficiaria presentó los síntomas a partir
de las 15:00 horas del 17/07/2023, incluyendo vómito, dolor de cabeza y diarrea. Ese día,
desayunó en casa: huevos revueltos, pan y agua de panela con leche. Además, consumió el
complemento almuerzo de la sede educativa los días 17 y 18 de julio de 2023. El 19/07/2023,
debido a la persistencia de los síntomas, ya no consumió el almuerzo en la sede y fue llevada
al Hospital San Antonio de Sesquilé a las 19:00 horas. Fue dada de alta el 20/07/2023 con un
diagnóstico de diarrea y gastroenteritis de posible origen infeccioso, recibiendo una
incapacidad de tres días. A la fecha, la beneficiaria no presenta síntomas y asiste
regularmente a clases.

Asi mismo, indican que la estudiante Danna Herrera del grado 602 también manifestó
síntomas como náuseas y dolor de cabeza el 17/07/2023, aproximadamente a las 16:00 horas.
Señalan que Danna Herrera es hermana de Ángela Sophia Muñoz Acosta y que ambas
compartieron el mismo desayuno: huevos revueltos, pan y agua de panela con leche. Además,
ambas consumieron el complemento almuerzo los días 17 y 18 de julio de 2023. La
beneficiaria dejó de presentar síntomas el 18/07/2023. En la actualidad, asiste regularmente a
clase sin síntomas persistentes, no requirió atención médica y no dejó de asistir a la escuela
en ningún momento.

 Entrevista con las manipuladoras de alimentos (Erika Nieves): Indica que el día
17/07/2023 se preparó el menú 6 para el complemento almuerzo, el cual incluía guisado de
carne con arvejas, arroz blanco, plátano asado con queso, ensalada de aguacate y jugo de
guayaba. El 18/07/2023 se entregó el menú 7 que consistía en pollo sudado, arroz blanco,
plátano Cascabel, calabaza a la crema y jugo de curuba con leche. Para el 19/07/2023 se
entregó el menú 8 que incluía Ragú de res, arroz con zanahoria, yuca dorada, ensalada fresca
(zanahoria, cabezona, repollo, cohombro) y jugo de lulo con leche. Sin embargo, la
interventoría no pudo realizar la trazabilidad de los alimentos utilizados en estas
preparaciones debido a que el personal manipulador no lleva un registro del formato de
calidad "Control de primeras entradas y primeras salidas", tampoco se obtuvo información
del proveedor de los alimentos, el lote y la fecha de vencimiento, correspondientes al período
de abastecimiento del 13 al 19 de julio de 2023.

• Verificación de los menús suministrados:

 Lunes 17 de julio del 2023: Menú entregado No. 6 – Ración Preparada en Sitio (RPS)
– Complemento Almuerzo: Guisado de carne con arveja, arroz blanco, plátano asado con
queso, ensalada de aguacate y jugo de guayaba.
 Martes 18 de julio del 2023: Menú entregado No. 7 – Ración Preparada en Sitio
(RPS) – Complemento Almuerzo: Pollo sudado, arroz blanco, plátano cascabel, calabaza a la
crema y jugo de curuba en leche.
 Miercoles19 de julio de 2023: Menú entregado No 8 – Ración Preparada en Sitio
(RPS) – Complemento Almuerzo: Ragú de res, arroz con zanahoria, yuca dorada, ensalada de
fresa y jugo con leche.
 Componentes del complemento Almuerzo menús 6, 7 y 8:
FECHA DE
MEN INGREDIENT
COMPONENTE ALIMENTO PROVEEDOR VENCIMIENT LOTE
Ú ES
O
Guisado de
Alimento No
carne con Carne de res No Observado No Observado
6 Proteico Observado
arveja
Tubérculos –
Raíces – Plátanos Plátano asado No
Queso campesino No Observado No Observado
6 – Derivados de con queso Observado
cereal

Alimento No
7 Pollo sudado Pechuga de pollo No Observado No Observado
Proteico Observado

Jugo de curuba Curuba – Leche No

7 Bebida No Observado No Observado
con leche en polvo Observado

Alimento No
8 Ragú de res Carne de res No Observado No Observado
Proteico Observado
 FECHA DE
MEN INGREDIENT
COMPONENTE ALIMENTO PROVEEDOR VENCIMIENT LOTE
Ú ES
O

Jugo de lulo No
8 Bebida Leche en polvo No Observado No Observado
con leche Observado

Se realizó el levantamiento de la información, mediante el diligenciamiento de los Formatos

de Atención Síntomas Gastrointestinales: Notificación inicial, trazabilidad y seguimiento, en
los cuales se refirió la siguiente información:

• Población beneficiaria del PAE en la Sede Educativa:

La Interventoría verificó la focalización del mes de Julio para la IED Gonzalo Jiménez de
Quesada, donde se evidencia el suministro de ración preparada en sitio (RPS) - complemento
Almuerzo a 668 beneficiarios.

• Identificación de los afectados:

La Interventoría obtiene información de la sintomatología y/o atención médica presentada el
día del evento de las dos (2) beneficiarias afectadas, lo cual es reportado por la institución
educativa y por el padre de familia.

A continuación, se presenta la relación de los estudiantes afectados, así como los síntomas
que manifestaron el día del evento, teniendo como base la información brindada por las
estudiantes y por el padre de familia:
Grad
Nombre beneficiario Síntomas
o
Ángela Sophia Muñoz
11 Vómito, diarrea y dolor de cabeza.
Acosta
Danna Herrera 11 Náuseas y dolor de cabeza

• Seguimiento a las actividades realizadas en el comedor:

 Personal Manipulador: Durante el seguimiento de la Interventoría el 22/08/2023, se
observó que el personal llevó a cabo adecuadamente los procedimientos de lavado y
desinfección de manos, superficies y áreas, tanto antes como después de iniciar las
actividades. Asimismo, realizaron los procesos de desinfección de frutas y vegetales como se
encuentra establecido. Durante el acompañamiento se evidenció cumplimiento de las Buenas
Prácticas de Manufactura (BPM). Adicionalmente, se observó que el personal manipulador
utiliza la dotación completa y en condiciones óptimas de limpieza. Se verificó que cuentan
con los exámenes médicos y presentaron soportes de capacitación en educación sanitaria
(principios básicos en BPM y prácticas higiénicas en manipulación de alimentos). No
obstante, no se evidenció documentación que respalde la capacitación de la Sra. Erika del
Valle Nieves, quién informó que comenzó a trabajar el 28/07/2023.

 Saneamiento: Se evidenció que el personal manipulador lleva registro de las

actividades del Plan de Saneamiento Básico (PBS) como registro de temperatura a equipos de
refrigeración y congelación y registro de la toma de las contramuestras de los alimentos de
alto riesgo. Sin embargo, se observó en el refrigerador muestras en almacenamiento que
llevan más de 72 horas sin ser eliminadas, correspondientes a la semana del 14 al 18 de
agosto de 2023. Adicionalmente, no se presentaron soportes del último lavado del tanque de
reserva de agua, así como tampoco presentaron soportes de la ejecución del programa de
control de plagas.

La Interventoría evidenció soporte de visita de inspección, vigilancia y control de la

Secretaría de Salud del Municipio, realizada al comedor escolar, el 13/07/2023, con un
concepto favorable con requerimientos (80,5 %), en donde los principales hallazgos descritos
son: techos de difícil limpieza, servicios sanitarios compartidos, grietas en las baldosas de los
mesones. No se cuenta con el soporte del último lavado del tanque de almacenamiento de
agua, ni fumigación.

Aseguramiento de calidad: la interventoría evidenció que el personal manipulador no realiza

los registros en el formato de trazabilidad, ni en el formato de control de primeras entradas y
primeras salidas. Durante el seguimiento se evidenció que en el almacenamiento de frutas y
verduras, los alimentos no presentaban signos de alteración; sin embargo se observaron
algunas canastillas almacenadas directamente en el suelo. En el almacenamiento de los
abarrotes se evidenciaron fechas de vencimiento vigentes y en adecuadas condiciones de
calidad. Se observó que las proteínas como pollo y carne de res, se encontraban en adecuadas
condiciones de calidad, almacenadas en congelación.

 Verificación de materias primas: de acuerdo con las verificaciones de la Interventoría,

no fue posible evidenciar la trazabilidad de los alimentos suministrados, correspondientes a la
modalidad ración preparada en sitio, del complemento almuerzo, de los días 17, 18 y 19 de
julio del 2023, ya que no se contaba con el diligenciamiento de los formatos respectivos en el
comedor.

 Identificación del menú: Durante el seguimiento realizado el 22/08/2023, se evidenció

entrega del menú No. 12 para el complemento almuerzo. Este menú incluyó estofado de
carne (proveedor: Supermercado AMERKAR, lote: 320090823 y fecha de vencimiento: 09-
09-2023), arroz blanco, yuca con hogao y jugo de guayaba con leche.

 Procedimiento de producción: Durante el seguimiento a la preparación del menú No

12, el 22/08/2023, se evidenció que el operador cuenta con los equipos de medición de
temperatura y gramaje (termómetro y gramera) para llevar a cabo el control de temperatura
de proceso. Durante dicho seguimiento se registró una temperatura de producción de la
carne de 87°C. Además, se verificó que la porción de alimentos calientes servida se
distribuyó a una temperatura superior a los 60°C. En relación al jugo de guayaba con leche,
se observó una temperatura de 19,2°C, a pesar de que esta temperatura no se encuentra dentro
del rango establecido (0 a 4 °C+-2°C), es importante destacar que el alimento fue entregado y
consumido de manera inmediata en un corto período de tiempo.

2. TOMA DE MUESTRAS PARA ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO:

• Toma de muestras por Salud Pública:
La Interventoría no evidenció soportes de toma de muestras por parte del Laboratorio de
Salud Pública.

• Toma de muestras por la Interventoría:

Como parte de las actividades de seguimiento de las condiciones higiénico sanitarias
aplicadas durante los procesos de producción de los alimentos, la interventoría realizó
muestreo de rutina a la Sede Institución Educativa Departamental Gonzalo Jiménez de
Quesada del Municipio de Suesca. Muestreo ejecutado por el laboratorio Bioquilab Ltda., en
el cual realizó la toma de muestras de los siguientes alimentos: jugo de guayaba en leche y
ensalada de remolacha del menú No 20; de igual forma, se tomaron muestras de las
condiciones higiénico-sanitarias: agua potable del grifo del área de cocina.

Los resultados obtenidos para las muestras de alimentos, como se detalla a continuación,
muestran conformidad con los parámetros técnicos aplicables según la normativa vigente
para las muestras de alimentos, así como para el análisis microbiológico y físico-químico del
agua potable.
No.
Observació
Muestra Certificado de Análisis Realizados Laboratorio Resultado
n
Análisis
Jugo de guayaba en
leche
Recuento de E. coli,
Lote leche: A-248588-01- Bioquilab
Recuento de mohos y levaduras, Conforme NA
070723S2O9 MB Ltda.
Detección de Salmonella sp.
Fecha de vencimiento:
07/2024
Recuento de mesófilos aerobios,
Recuento de Coliformes Totales,
Recuento de Coliformes fecales,
A-248566-01- Bioquilab
Ensalada de remolacha Recuento Staphylococcus aureus Conforme NA
MB Ltda.
coagulasa positiva,
Recuento de Bacillus cereus,
Detección de Salmonella sp.
Recuento de Heterótrofos,
Agua grifo área de A-248589-01- Bioquilab
Recuento de Coliformes Totales, Conforme NA
cocina MB Ltda.
Recuento de E. coli.

Agua grifo área de A-41843-01- Turbiedad, color aparente, pH y Bioquilab

Conforme NA
cocina FQ cloro residual libre. Ltda.

Con respecto, al evento de Síntomas Gastrointestinales (SGI) presentado y notificado a la

Interventoría el día 18/08/2023 en la Institución Educativa Departamental Gonzalo Jiménez
de Quesada del municipio de Suesca, la Interventoría emitió el oficio IRC- 0272 SEC-23-2,
solicitando el plan de mejora pertinente. Hasta la fecha actual, el operador no ha remitido
ninguna respuesta en relación a esta solicitud. Es importante mencionar que la Interventoría
se encuentra en el proceso de tiempo de respuesta final con respecto a la PQRS 0074 CUN
2023.

3. CONCLUSIONES:
• Durante la visita de seguimiento llevada a cabo por la Interventoría el 22/08/2023, se
pudo evidenciar que las dos (2) estudiantes previamente reportadas con síntomas
gastrointestinales (SGI) el día 19/07/2023, están asistiendo regularmente a sus actividades
académicas.
• Durante el seguimiento realizado a los procesos de producción el 22/08/2023, la
Interventoría evidenció cumplimento a nivel general por parte del personal manipulador; sin
embargo, la falta de soportes tales como el certificado del último lavado del tanque de reserva
de agua y registros de ejecución de actividades de control de plagas, son factores de riesgo
que llegan a impactar en la adecuada y correcta ejecución de estos.
• No fue posible realizar la trazabilidad de los alimentos consumidos por los
beneficiarios los días 17, 18 y 19 de julio del 2023, debido a que el operador no registró dicha
información en los formatos establecidos, en ninguna de las etapas del proceso.

• Finalmente, no es posible afirmar que alguno de los alimentos consumidos en los días
17, 18 y 19 de julio del 2023 haya sido la causa de la sintomatología presentada por los
beneficiarios afectados. Esto se debe a que el informe de los síntomas fue notificado
aproximadamente un mes después del evento, lo que impidió realizar los análisis
correspondientes a los alimentos potencialmente involucrados. No obstante, es relevante
mencionar que el laboratorio contratado por la Interventoría, Bioquilab LTDA, llevó a cabo
un muestreo de rutina el 04/08/2023, y los resultados obtenidos fueron satisfactorios tanto
para los alimentos analizados como para las muestras de agua.

Adicional a esto, no se realizó un acompañamiento clínico, ni epidemiológico, que en

conjunto, permitiera identificar un agente etiológico específico como posible generador de la
infección o toxiinfección, que derivara en una enfermedad de origen alimentario.