_Reiecie [ Jetted [Jones FORMULARIO UNICO DE AFILIACION ¥ REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS sta afiacicn se encuentra radicada en el sistema de tformacti de Emssanar SAS. Formularo Wo. 8648292355018 Fecha de radeacign 35/12/2022 “corte cater defraaF) -Beneficiario wattage xsconat [] ‘RAUBER IL OATOS GASICOS De IDENTIACACON de eatzene cae defi) "DATOS DE DENTIFCAGION 105 MEMBROS BEL NUCIEO FARRAR [NO HAY BENFFICIARIOS EN FL GRO FaNALIAR “Selec de a PS Primaria [2 crreccién de datos sco de eran. [3 Acnatzacn ce document cede []4- Actatzacion ycorreccion de datos complementaris. [Tein ceencrpsnenia es cases: | Fs. teinscrncn ena rs. [717 cts de benefits ode feds aol [7] etsién de benefciaros ode afitades aiconales. [Zo nico de reac nora agin de condones para coat. [7)}:0.teriacén de een abort pits de ascondones pen sopar cea [2 trea ns ete an ore rear scenes cha [22 Desvinetctn ce una emia suronead par real afocones lec. (&]33 movie: BJA Réinen Contato Ee resinensusase [DJA Msmonépmen Es overenencamen [1 feort defaecnento [F)se report de mite de protein esate [T]o7 nepace deta aided le Pre-pensionato {7} resort ea ata de Penson. (te trae: ign deFORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Esta afiliacion se enoventraradicada en el sistema de informacén de Emssanar SAS. Formalaria No, 9548292355412 esc Fecha de ragicacon 15/12/2022 ‘Vi BECLARAGIONESY RUTOREAGONES [F] pecrscn de denendeac enna ces bene oor ores [|] peceracn eo oenctn daa a Régmen Contre, specale ce cepcon |r] Pectratn de este de aro deur mye oso fro gue mpfen eres dels ocunercs ue aceon conden de ena [] atoreacion para que 6S sokte yotngs a: pi el ss nal otro abe de fois ess beticanos aids aonales Br] Aton aa qu Svea anfometn gs se nee fac del epre novels en bse de tose ads genes 3 a ‘rode leas ave po 5s unores rere [E] Atorcacn prague ta 5 mare os ats errs de cote ocabera de fia des bene ass adores 6 sero conto rest ene ey 181 de 012 yet Det 177 de 13 Br] atoneasn paquets EFS ene food crea elect 0 cedar como mens eens Spon [st Anes apne doamvnioceviti [EXT TE] 7] Cantidad: OD [E] coricacion de winuscon a una ented autoreds para reales sfitadonescolectvas copia ae auxotzaciin de asada or parte dea Sopereten enc Naoto Se TE cova dete errant osertenc iat auc declare el vor sentence dela a enaraci6n de cuerpo y esr bes, acta de ‘conclacn osentenca judicial que declares terminacén date nie mare, [C] copa des crest cers adinstsie de iedla [coe det aco aminaatvo provera dela suontidescmpeteter ors go cont cldad oe Genecaro os orden ln aacon de oho [cove tet cesta de adopcin oat de etrega dl menor [7] edt caren de capoct geanete eno por at compete [7 oni et ese ct de matrimonio, cde Erte pba, acta de concn 0 serena que dere ib maa [1] tecumento an que conse a pe de a pati potesnd oc certficas de defurcin deo ces ols daaracion ssc pore caiante sobre la usencs los dos paces Pecans [zmaressiON TE NGENIERA LOGITICA SAS, AsesorRaren Marla Beni Salata Sucunak, Tian, Cortes CaciGncsalaconre@conats arakorg.co ‘Puede verter ia autentidod dees Tormlaio en apna web de Essoar SAS & ngieando eI CUGD! {Pet ips: 7oostua asso ore coPPubico Bou sbco/PubRcofCaR aspx Pagina ceEENTREGADELACARTADE | VERSION CERTIFICACION DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACENTE} ENEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN. SALUD YDELACARTA DE DESEMPENODELAEPS | CODIGO | ojeigea PEPS-GC0-02) 'ACONTINUACLOW S PRESENTAN UWAS BREVES PREGUMTAS PRA CERTIFIOAR A INFORMACION PROPORCIONADA POR EMSSANAR 5.85. NEL MOMENTO DESO [ABILACION, FAVOR MARCAR CON UWA "X"EN St ONO, SGN SEA ELCASO: Prev a dignctarent del formule de sfiacon, In €FSie Mao entega dele Crt da OeechosyDebees el Aids de Pacente? {revo a digenctanleno de formu de loin I Plein entra HeLa Care de Deempeto donde se pacents de mane lara Su pueste ane ranking? {ys el ccnteno dea carts de deretosydeberes dl find v deplete? ‘Lei ef contenido dea carta de desermpei det EPS? _Sitwvo signe cua sobre contende des normacin fue aerorado adcuadatnnte por is ES? €C1107536644 BRAYAN CAMILO RODRIGUEZ MARTINEZ En contncls ema os 15 dl mes ee 2022 Nome y documento de iden del find ave ceri (€C1107536644 BRAYAN CAMILO RODRIGUEZ MARTINEZ Beayen Podcigiee aa ATIEROS sw ‘Sal sfitado no sabe one puede Remarc digenimiemta ssrpcn deste forts fects pI persona ae el ung, oul Aer er oad pot FIRMA A RUEGO ‘Nombres y apeliids: Document de idemtidad seaeeeaeiaes Fed: Domicito (Direvcién y ciudad):