FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS sta afliaion se encuentra radicada on! sistema de informacion de Emesanat SAS, Formulario No. 8648239355018 essci Facha de radicacin 15/12/2022 een Bench oafiod sain [7] seseave [Jeimnscont [ooeerce cial Aconutio [i] Acotiante [Z]8caberde tonite ["]eSenetcaro[] ieee H]Pindependente [Je Pensionado ARACON asi paneoualcon 'W DATOS DF ENTICACOWDE (Ds McwAsROS BA NOCILO FANIAR NO HAY BENEFICIAROS NL GRUPO FAMILAR Sci de 95 mara ne Seder3 | \.OATOS DE IDENTIREACON DEL EMPLEADON ¥ GTROS APORTANTES 0 DE LAS EWTIOAOES RESPONSABLES GE LA ARLACIGN COLECTWA,INSTHTUCIONAL ODE ORO [Js Mostescen de ctes scr derision. {[]82 vss um enna urna areal afcones cles [72 concen de antes sen eens [7] besinelsctn de una enti aurora ar rata atilacones election. [[]2-Acuaiacon del documento deemed x]33 montis RJA Remen combate [T+ Actas y correc de aos complementrios. [presen subside [Js Terminacion dete inscrpcion elas. cose: [] [Tse retaco: JA mmo ntsmen [Ds Rensrscin entatos. [Tov overente naan [Jr ncn de beneticaras 6 eatin adores [5 Repo de tatecmients Js. crs de beneicnos ode stados acon. [Jas meson de timate de protein est [Jenico de ree teat oacgusiiin de consconesparacotzar. ["]47 Report dea cata de repent, 20. terminacén de reac borat pride de scondkiones _["]18.Renrtede le calded de Penson. ‘arsegur cota, "TC DATOS PARR ELREPORTE GE A NOVEDAS Papi 3 de?FORMULARIO UNICO DE AFILIACION ¥ REGISTRO DE NOVEDADES Al SGSSS Esta afliacion se encuentra radicada en el sistema de lnformacién de Emssanar S.A. Formularic No. 8548219355418 esc Fach de radicacdn 15/12/2022 03/11/2022, "Wi DECARAGIONES V AUTOREACONES [] ecercn ecenenents economia oes bee yas ational [FJ oscar ea no ogc de fare agen Contac Espei od acepcon becuractn de este eraznes eer mayero so foto as iden entre deo ocamentos ue cetn a conden de beets [Eo arormain para soe beng datas cope dele hsxone nica del cotante cabeza de font ye serena oats sions | patorcn pr ea ES resorts informcn aus genre de ln lisino dl eporterovedederenlnbae de dntor de iedos gents yas tnidoes pbc qs or cones reach [1 Aoriectnpr ae £5 mance os tos eons el tian caer de ani ve ss bencaos iads aioe de cir conta presto ec ey 18 de 2012 ye ect 277 de 202 Creer or mina : GS — Beyeos deinen Dig PEM _ finn elec, inituorst a de 0 i]t awonaeomenare SK) E) El a) ESE) owe SA OAOOOD = & [C ceticacon de wnclea ana ened atria pra ela bacon clectves [T] covia deta autorizaciin de trasiado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud [cone sen eserre pica serena judd ave decir el dvr. serena judi que edarelaseparacn de cuerposy exci pibin, ata de ‘conclacdnosetena edt que declare tn termnacen date vnicn arta, [1] coma orden decree admins de casita [cons cet ac admnsuatv o proven dees storages competetesenlngue conte lala de beefs ose orden aac oe [cools et cert de tops ots de etegs del ence [7] cori et come de incapactd cermanent mite gor atone competonte [ont legs cr de matrimonio dts rts pbk, aes de contain oxen que deeb nin ma [7] oocumenoen que conse ptr dois pate potest oe! carficado de detuncn dees padres ola ecaacn sess pore conan sobre asene eos dos paces LAO a a eT pees (ode ves aie eee ours web ee EsanaeSAS ceeando dc [Rood ansarer og cacao le Pan 7 igi 22veRsiOn 1 |EDICION Mayo version 1 |EDICIONM EN FL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDY DECACARTADEDESEMPENODELAEPS | CODIGO | seseides FePs.cco. ‘A CONTINUACION St PAESENTAN UNAS SAEVES PREGUNTAS PARA CERTISICAR LA INFORMACION PROPORCONABA POR EMSSANAR SAS. £N ELMOMENTO DESO [ASLAACION, FAVOR MARCAR CON UMA "ENS Q NO, SEGUN SEA ELCASO 80 Pre a ieneaments del formalde sition, Is €PSie Mao entega den Crt de Derechos yDaheres el Ando ydelPacente? {Prev allgncaert del ormelro de fila, a EPS le ae ene de La Cata Ge Oestnpnto donde se presen de manera ere X i pueno onal rnin lay el contenido dels cra de cerehosydebees del filed y det paste? x ‘eyo ef contenido ea carta de desempeo dea £52 x {Sito sins obre ol ontande oes informacion ue sacar sdeuaenants pots ES? x Sea sane Re oe ee ee ee : dojex * Dane. Sl aflago ro sabe ome puedo cl digenciamiite yssericin de ate erate x factsrd por orton que race, oa debe se eid por ‘alliage trove cecu hata, FIRMAA RUEGO. | Nomires y apelldes Documeno de idertida: Domicitio (Direosion y ciudad) "HORLA ARGS