AÑO LECTIVO

UNIDAD EDUCATIVA FISCOMISIONAL “LA INMACULADA CONCEPCIÓN”

2023 - 2024

DIMENSIÓN COMPONENTE: D4.C1. Gestión de riesgos y protección.

Carta de autorización
para el retorno a ESTANDAR: D4.C1.GE18. Se implementa planes
D4. SEGURIDAD ESCOLAR clases integrales y protocolos que fomentan una cultura de
prevención de riesgos, seguridad y autocuidado.

DATOS INFORMATIVOS:

NOMBRE DE LA ESTUDIANTE
GRADO/CURSO/PARALELO:
NRO DE CONTACTO:
EN CASO DE EMERGENCIA PUEDE NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO
CONTACTARSE CON:
NRO. DE CONTACTO (2 NÚMEROS):

MOVILIDAD:

La estudiante se retira sola de la SI NO

institución.

CARTA DE AUTORIZACIÓN

Yo ____________________________ con número de cédula _________________________

representante legal de la estudiante _______________________ que se encuentra cursando

_____________________________.

Autorizo que mi representada se movilice desde la Unidad Educativa hasta el domicilio en:
(marque con una x en el casillero según corresponda)

o Por sus propios medios (a pie)

o Recorrido privado
o Retira representante
o Retira otra persona (esta información reposa en la ficha de transporte solicitada).
(Adjuntar copia de cédula de quien retira a la estudiante en caso de no ser el
representante.)

Asumo mi responsabilidad en el tema de seguridad de mi representada y me comprometo a

cumplir con puntualidad el ingreso y salida de la misma en los horarios indicados por la Unidad
Educativa.

CÉDULA DE IDENTIDAD:

FIRMA DEL REPRESENTANTE:

CONTACTO: