Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • F11 Presupuesto Cuidador Con y Sin Cud

    Cargado por

    Noelia Jerez
    3 vistas1 página
    Este formulario debe ser completado por un cuidador para un paciente y detalla los datos del paciente y cuidador, las tareas propuestas, el cronograma de trabajo, el monto a pagar, y las firmas requeridas del cuidador y paciente o su representante.

    Descripción original:

    Título original

    F11 PRESUPUESTO CUIDADOR CON Y SIN CUD

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este formulario debe ser completado por un cuidador para un paciente y detalla los datos del paciente y cuidador, las tareas propuestas, el cronograma de trabajo, el monto a pagar, y las firmas requeridas del cuidador y paciente o su representante.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    3 vistas1 página

    F11 Presupuesto Cuidador Con y Sin Cud

    Cargado por

    Noelia Jerez
    Este formulario debe ser completado por un cuidador para un paciente y detalla los datos del paciente y cuidador, las tareas propuestas, el cronograma de trabajo, el monto a pagar, y las firmas requeridas del cuidador y paciente o su representante.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 1

    F11

    PRESUPUESTO CUIDADOR CON Y SIN CUD


    Este formulario debe ir acompañado del formulario FIM

    (IMPORTANTE: Este espacio debe ser completado por el cuidador)


    DATOS DEL AFILIADO
    Apellido y nombre del beneficiario
    DNI
    CUD Si No Diagnóstico

    FIM Si (Adjuntar) No

    DATOS DEL PRESTADOR


    Apellido y nombre
    D.N.I Edad Tel/Cel
    Domicilio

    Tareas Propuestas (adjuntar plan de trabajo)

    CRONOGRAMA DE TRABAJO/ JORNADA LABORAL (ESPECIFICAR DÍAS Y HORARIO)

    Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

    Monto $

    ¿Cuenta con titulo oficial que habilite el cuidado de la salud del paciente?
    En caso afirmativo adjunte fotocopia autenticada por autoridad competente.

    Firma del Prestador

    He comprendido las condiciones y objetivos del tratamiento a practicar atento a la información cierta, clara y
    detallada brindada por el profesional.
    Declaro BAJO JURAMENTO: no tener vínculo de parentesco por consanguinidad, afinidad y/o unión convivencial
    con el prestador.

    Notificación del beneficiario, responsable y/o figura de apoyo.

    Firma:
    Aclaración:
    DNI:
    Vínculo con el beneficiario (si corresponde):

    También podría gustarte