LA HISTORIA CLINICA EN

PACIENTES DE BAJA
VISIÓN ROMERO NAJERA MARIO ROMAN
TM62

La historia clínica es un documento médico legal en el que se recogen los

datos sobre la situación actual del paciente, enfermedades visuales y
generales, así como otra información, el estado emocional ante la
afección que sufre y las repercusiones de esta en la vida diaria.

PRIMERA EVALUACIÓN
POSTURA: si está sentado o de pie, relajado, inquieto, decaído.
ASPECTO: se observa si el paciente está arreglado o no.
MIRADA: si mira directamente a la cara y como usa la mirada
al desplazarse
DESPLAZAMIENTO: ver si el paciente anda solo, con bastón o
con un acompañante.

INFORMACIÓN GENERAL
apellidos y nombres completos, estado civil, cedula,
fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección,
teléfono, lugar de residencia, nombre teléfono y
parentesco de la persona responsable del usuario.
Número de registro de historia clínica, hora de entrada
y salida. Remisión.

INTERROGATORIO
- Conocimiento del examen de baja visión (si o no) .
Variación de la visión (hace 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año,
3 años. ¿Ha sido súbita? ¿Progresiva?).
. MOTIVO DE CONSULTA: . Se valora si el paciente acude
por propia iniciativa, por interés de los familiares o
derivado por otro profesional,

ANTECEDENTES PERSONALES
Medicamentos que toma (para) Indica que medicamentos
está recibiendo el paciente y para qué tipo de patología,
revela el estado de salud general y el control farmacológico
de la enfermedad.
Entrenamiento en baja visión (¿cuándo? ¿Con quién? ¿Qué
tiempo?)
- Impedimentos físicos (amputaciones, auditivos, otras)

ANTECEDENTES FAMILIARES
• Historia funcional: se explora cómo fue la pérdida de la visión
(gradual, abrupta, reciente).
• Experiencias previas enfocadas a la rehabilitación: se
averigua si el paciente ha utilizado ayudas ópticas
previamente, si fueron adaptadas por un especialista, si los
resultados fueron satisfactorios y si ha usado un bastón.

La historia clínica tiene otros objetivos con diversos

enfoques como:
• Asistenciales.
• Administrativos.
• Control de calidad (de manera interna para algunas
instituciones). • Epidemiológicos.
• Docencia.
• Investigación.

REFERENCIAS
• Manual de baja visión y rehabilitación visual, editorial panamericana,
Coco Herrera, 39-44
Samaniego, M. (2017). HISTORIA CLINICA DE BAJA VISIÓN. [Para
doctorado en Optometría]. Universidad Especializada de las
Américas.