ise __FTO-26 ‘VERSION:3, FORMATO DE ASISTENCIA A SERVICIOS DE APOYO FECHA DE EMISION:25-02-2019 ‘TERAPEUTICO \ TENTRO DE REHABILITACION INTEGRAL LUZ DE ESPERANZA CRILES IPS SAS NIT:901 190706 -3 TIPO DEDOCUMENTO __|NUMERO DE DOCUMENTO: NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO: w Arenas V9 Try Rc | & | ce] OTRO | 3376054. AGNOSTICO MEDICO: = [CONVENIO: aa COLA ia a PLAN: 2d). | NUMERO DE POLIZA /CREDENCIAL: fae TIPO DETERAPIA: FISICA © RESPIRATORIA ©) OCUPACIONAL ( DEL LENGUAJE © PSICOLosICA O I> SESIONES ORDENADAS _| TIPO DE ATENCION: _ DOMICILIARIA_© INTRAMURAL a ‘Apreciado usuario, est» documento constituye un elemento de facturacion, por lo cual no puede ser adulterado, por favor firme a satisfaccién de cada una de las fechas en la que asiste FECHA N°DE VALOR ‘VALOR COBRADO FIRMA DEL PACIENTE/ AUTORIZACION | COBRADO AL ALCLIENTE ACUDIENTE. ASEGURADO 1 4. | YF21704- 2 Yaa 4 sw | U2 yx 204 ‘y27r204. UO Ungar 4524704 ae | 474 pt aunt | Mario | Uaamoy 12a oe }ouf Yaz 20Y iis UF ype Gry qt iY A204 | piles ee hs Feu 30 30! Firmay registro del profesional /9-02 204oe eee eas | RRR? I eal carr AUTORIZACION DE SERVICIOS. | en re eee ere rw incibn: 0° cenuLACIUDADANIA: T31605S4 JOSE ARENAS VEGA INFORMACION DEL SERVICIO 'MEDICO REMITENTE: 900428503 CENTRO DE REHABILITACION 60160 SERVICIO 2 TERAPIA CCUPACIONAL 6010 DIAGNOsTICO erro EPIGONDILITIS MEDIA 60160 [PROCEDIMIENTO. 938009 ‘TERAPWA OCUPACIONAL INTEGRAL OBSERVACIONES ‘SE AUTORIZA SOM 20/01/2024 AUTORIZACION ENVIADA POR CORREO ELECTRONICO, VALIDA PARA FACTURAR SIN SELLOY SIN STIKER, | ‘VIGENTE 908 80 SIASHABILES (VO CUENTAN SABASOS, DO\ANGOE Ni FESTIVOS), A PARTIR OF LA FECHA, DE EXPEDICION- AUTORIZACION NO RENOVABLE |AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR: YadCENTRO DE REHABILITACION INTEGRAL LUZ DE ESPERANZA - CRILES IPS SAS. BARRIO PIE DE LA POPA CRA 21A No 29B - 90 CALLEJON FRANCO. TEL: 6056964223 - 6056754873. CEL Y WHATSAPP: 3003570968. E-MAIL: citasmedicascrilesips@gmail.com Solicitudes: MD, Especialista YAY JIMENEZ FUENTES Paciente: ‘JOSE ARENAS VEGA 7160854 Departamento: Bolivar CARTAGENA ‘eupacton: No espocticada 2013158573 Escolarided: No ospecticaca 2 AXA COLPATRIA Plan ARL Ninguno Direccion: Cudadeta 2c00Maote 21 Maseulino yusa Extorn: Enfermedad Profesional Consulta de Control de Medina Fisica y = a! Rehabiliacion Entidad: [AXA COLPATRIA SEGUROS SA 2028-Ene-20 Diagnéstico: 1M770-Epicondifis media ‘AXA COLPATRIA SEGUROS SA ARL: AXACOLPATRIA eseripclon indieacion RABJARA LL >ARAFINOETRAPIAS . TENS, ‘RAPIA FISICA INTEGRAL 1001 ASTRA AS ToD IL levevax Ea JIRABIARA LAS VADA PIA OCUPACIONAL INTEGRAL esszos ER SCL ie SONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPEGIALISTA EN NEDIGNATISICAY TEA fore OLENSMESES ft Paging: 1 de 4.