Corrientes, __ de _______ de 20__

Formulario 036
A la
Dirección General de Rentas
Provincia de Corrientes

Ref.: Ratificación incorporación Régimen Especial

Tributación – Art. 123 Bis Cód. Fiscal.

De mi mayor consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a Ud. a los efectos de ratificar mi inclusión dentro del
Régimen Especial Tributario contemplado en el Art. 123 Bis del código Fiscal Vigente.

A los fines indicados precedentemente detallo a continuación los siguientes datos:

Apellido y Nombres: ____________________________________________________________

Domicilio legal: _________________________________________________________________

Domicilio Comercial: ____________________________________________________________

CUIT Nº: ____________________________________ IB Nº: __________________________

Actividad: ___________________________________ Código: _________________________

Categoría Monotributista: _________________________________________________________

Monto del Activo (excluido inmuebles y único automóvil al 01 de Enero del corriente año):

Pesos: ________________________________________________ $ _____________________

Monto ingresos año calendario anterior: $ ____________________________________________

Pesos: _________________________________________________________________________

Asimismo asumo la obligación de comunicar dentro de los treinta (30) días de ocurrida
cualquier modificación que se produzca en los datos precedentemente consignados; y en
particular que si llegare a asumir la condición de empleador.

Atentamente.

Certificación firma: