SOLICITUD DEL CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD EN LA MODALIDAD DE

ESTÁNDAR Y ESPECIALES
OTORGAMIENTO TRASLADO
CAE PVE
RENOVACIÓN COMPROBACIÓN

Parte A – Sección de solicitud

1. MATRÍCULA: 2. MARCA DE LA AERONAVE: 3. MODELO DE LA AERONAVE: 4. NÚ MERO DE SERIAL: 5. AÑO DE FABRICACIÓN:
I. DESCRIPCIÓ N DE
LA AERONAVE

6. CATEGORIA: 7. MARCA Y MODELO DEL (LOS) MOTOR (ES): 8. NÚMERO DE SERIAL (ES) DEL (LOS) MOTORES:

9. NÚMERO DE MOTORES: 10. MARCA Y MODELO DE LA (S) HÉLICE (S) / ROTOR (ES): 11. NÚMERO DE SERIAL DE LA (S ) HÉLICE (S) / ROTOR (ES):

LA SOLICITUD AQUÍ DESCRITA ES REALIZADA PARA: (Marque los ítems aplicables)

CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD NORMAL UTILITARIA ACROBÁ TICA COMMUTER TRANSPORTE

A ESTÁNDAR (Indique la operación (es) a ser
realizada) GLOBOS TRIPULADOS MUY LIVIANOS, CATEGORIA PRIMARIA

B CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD ESPECIAL(Marque los ítems apropiados)

PRIMARIA
LIMITADA
PROVISIONAL
II. CERTIFICACIÓ N REQUERIDA

AGRICULTURA Y CONTROL DE PLAGAS VIGILANCIA AÉ REA PUBLICIDAD AÉREA

RESTRINGIDA (Indique la operación
PATRULLAJE AEROAMBULANCIA AEROFOTOGRAFÍA
B.1 (es) a ser realizada)
OTRO (Especifique)

INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO AMATEUR / KIT EXHIBICIÓN

EXPERIMENTAL (Indique la
operación (es) a ser realizada) COMPETENCIAS AÉ REAS ENTRENAMIENTO MERCADEO

DEPORTIVA LIVIANA DEMOSTRAR CUMPLIMIENTO CON LAS REGULACIONES

CONFORMIDAD RAV 21: La Autoridad Aeronáutica podrá emitir un permiso de vuelo especial para una aeronave que no cumpla con la totalidad de los requisi tos de aeronavegabilidad aplicables, pero que
está en condiciones de realizar operaciones de vuelo con segurida d. (Marque la casilla aplicable )

TRASLADO PARA REPARACIONES, ALTERACIONES, MANTENIMIENTO O ALMACENAMIENTO .

EVACUACIÓN DE ÁREAS DE PELIGRO INMINENTE.

PERMISO DE VUELO ESPECIAL
(Indique la operación a ser realizada. OPERACIÓN CON PESO MAXIMO DE DESPEGUE CERTIFICADO EXC EDIDO.
B.2
Complete la Sección IV como sea
aplicable)
CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD VENCIDO. VUELO DE PRUEBA (PRODUCCIÓN)

IMPORTACIÓN O EXPORTACIÓN VUELO DE COMPROBACIÓN . VUELO DE DEMOSTRACIÖN

C CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD MÚLTIPLE (Indique arriba "Operación restringida" y "Estándar" o "Limitado" según corresponda)

A. DATOS DEL PROPIETARIO U OPERADOR REGISTRADO (Como se muestra en el certificado de matrícula de la aeronave)
NOMBRE: DIRECCIÓN:
III. CERTIFICACIÓ N DEL MANTENIMIENTO

B. BASE DE CERTIFICACIÓN DE LA AERONAVE (Marque las casillas aplicables y complete los ítems como sea indicado)

CERTIFICACIÓN CON QUE ESPECIFICACIÓN DE LA AERONAVE O CERTIFICADO TIPO DIRECTIVAS DE AERONAVEGABILIDAD (Indique si todas las AD's
CUMPLE LA AERONAVE: (Fecha y No. de revisión) : aplicables han sido cumplidas e indicar al menos el ultimo AD)

CERTIFICADOS TIPO SUPLEMENTARIOS (Lista de los STC incorporados y anexar soportes): REPARACIONES MAYORES Y/O ALTERACIONES (Indique o anexe el
listado de reparaciones)

C. HORAS Y CICLOS TOTALES

HORAS Y CICLOS DE LA HORAS Y CICLOS DE LOS MOTORES: HORAS Y CICLOS DE LAS HÉLICES/ROTORES:
ESTRUCTURA:
1 2 3 4 1 2 3 4

NOMBRE Y CARGO DEL REPRESENTANTE TÉCNICO AUTORIZADO: FIRMA:

POSEEDOR DE UN CERTIFICA DO DE EXPLOTADOR DE TALLER DE MANTENIMIENTO AERONÁUTICO FABRICANTE DE LA AERONAVE (indique el nombre
SERVICIOS AÉREOS (Indique el nombre y No. del certificado) (indique nombre y No. del certificado) y No. del certificado)

FECHA DE LA SOLICITUD: NOMBRE Y CARGO DEL SOLICITANTE (Propietario, operador o representante autorizado): FIRMA:

Aeropuerto Internacional Simón Bolívar, Edif.Sede 1 er Nivel, Maiquetía Edo. La Guaira. Teléfonos +58(212) 3551550 / 3552007 /3552624. Pág 1/3

Todo formulario que se necesite modificar se debe solicitar a través de la Gerencia de Organización para su aprobación y control.

FORMA INAC-21-005 (01/06/2023) SCA-07-30-31-0167-2023

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ESTÁNDAR Y ESPECIALES
OTORGAMIENTO TRASLADO
CAE PVE
RENOVACIÓN COMPROBACIÓN
A. DESCRIPCIÓN DEL VUELO
DESDE: HASTA:

VIA: FECHA DE SALIDA: DURACIÓN

B. TRIPULACION REQUERIDA PARA OPERAR LA AERONAVE Y SUS EQUIPOS

IV. PARA PROPOSITOS DE UN PERMISO DE VUELO ESPECIAL

PILOTO AL MANDO PRIMER OFICIAL OTRO (Especifique)

C. LA AERONAVE NO CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS APLICABLES DE AERONAVEGABILIDAD COMO SIGUE:

D. LAS SIGUIENTES RESTRICCIONES SE CONSIDERAN NECESARIAS PARA UNA OPERACIÓN SEGURA: (Anexe documentación si es necesario):

E. LA AERONAVE DESCRITA EN ESTA SOLICITUD HA SIDO INSPECCIONADA Y ENCONTRADA SEGURA PARA EL VUELO QUE SE PRETENDE REALIZAR : (Se debe realizar el
asentamiento de mantenimiento correspondiente en los registros permanentes (LogBook) de la aeronave. Por la organización de mantenimiento debe firmar el personal certificador o la
persona responsable del aseguramiento de calidad)

FECHA: NOMBRE Y CARGO DEL SOLICITANTE: FIRMA:

PARTE B - Sección para revisión (uso exclusivo de la Autoridad Aeronáutica)

1. CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD ESTANDAR O ESPECIAL

2. PERMISO ESPECIAL DE VUELO SOLICITADO

" Se encontró que la aeronave descrita en las secciones de la I hasta la V
V. APROBACIÓN

esta solicitud cumple los requisitos para emitir un: (marque 1 o 2) Debido a: (realice una breve explicación)
" Se encontró que la aeronave, no cumple los requisitos para la ex-
p edición del permiso de vuelo especial (marque 3).
3.

FECHA: NOMBRE DEL INSPECTOR: FIRMA:

Aeropuerto Internacional Simón Bolívar, Edif.Sede 1 er Nivel, Maiquetía Edo. La Guaira. Teléfonos +58(212) 3551550 / 3552007 /3552624. Pág 2/3

Todo formulario que se necesite modificar se debe solicitar a través de la Gerencia de Organización para su aprobación y control.

FORMA INAC-21-005 (01/06/2023) SCA-07-30-31-0167-2023

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ESTÁNDAR Y ESPECIALES
Instructivo para el Registro del Documento

1. Introducción

1.1. El presente formulario tiene como propósito evaluar la elegibilidad de un solicitante para un Certificado de Aeronavegabilidad emitido en
la República Bolivariana de Venezuela.
1.2. Para su adaptación (si es necesario) y llenado, se recomienda considerar las características específicas de la aeronave, en cuanto a tipo, modelo,
presentación de la información técnica a verificar, etc.

2. Instrucciones para llenado de la Solicitud para el Certificado de Aeronavegabilidad.

2.1. El envío de estos datos es voluntario, sin embargo, el envío incompleto puede resultar en la demora o la denegación de su solicitud.
2.2. Con el objetivo de lograr un documento legible y facilitar la adecuada utilización del formulario por parte del usuario/solicitante, se proporciona la
siguiente información:

Anverso
Cuadro de selección del tipo de trámite (otorgamiento, renovación, otro).
Parte A. I. Descripción de la aeronave
Casilla 1 Matrícula: siglas asignadas por el RAN.
Casilla 2 Marca: nombre del fabricante de la aeronave, según la placa de datos de la misma.
Casilla 3 Modelo de la aeronave: nombre del modelo, asignado por el fabricante (en la placa de datos).
Casilla 4 Número de serial: el asignado por el fabricante (en la placa de datos)
Casilla 5 Año de fabricación: cuando fue construida la aeronave (en la placa de datos).
Casilla 6 Categoría operacional: si es aviación general o comercial, etc.
Casilla 7 Marca y modelo del (de los) motor(es): de acuerdo a la placa del fabricante del motor.
Casilla 8 Número de serial del (de los) motor(es): de acuerdo a la placa del fabricante del motor.
Casilla 9 Número de motores: la cantidad de motores que posee la aeronave.
Casilla 10 Marca y modelo de la(s) Hélice(s) / Rotor(es): según el fabricante de los mismos.
Casilla 11 Número de serial de la(s) Hélice(s) / Rotor(es): según el fabricante de los mismos.
Parte A. II. Certificación requerida
Sección A: Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, y sus tipos, seleccionar el que aplique.
Sección B: Certificado de Aeronavegabilidad Especial: seleccionar si es limitada, primaria o provisional.
Sección B1: Certificado de Aeronavegabilidad Especial: seleccionar si es restringida o experimental. Indicar la operación a ser realizada.
Sección B2: Certificado de Aeronavegabilidad Especial: En caso de ser permiso de vuelo de especial (PVE), establecer el tipo de permiso o tipo de
operación solicitada.
Sección C: Certificado de Aeronavegabilidad Múltiple:
Parte A. III. Certificación de Mantenimiento
Sección A. Datos del Propietario u Operador RegistradoTranscribir el nombre y la dirección del propietario u operador, como se muestra en el certi-
ficado de matrícula de la aeronave.
Sección B. Base de Certificación de la Aeronave.
Indique la Certificación con la que cumple la aeronave: FAR, EASA, etc.
Indique la Especificación de la aeronave o Certificado de Tipo: colocar el número y la fecha de revisión del TC.
Indique las Directivas de Aeronavegabilidad: Indicar al menos la última AD cumplida.
Indique el Certificado de Tipo Suplementarios (STC): listar los STC incorporados a la aeronave en los dos (02) últimos años.
Indique las Reparaciones Mayores y/o Alteraciones: Indique o anexe el listado de reparaciones efectuadas a la aeronave en los dos (02) últimos años.
Sección C. Horas y Ciclos Totales:
Indicar tiempo en servicio de la aeronave, desde nuevo y desde reacondicionamiento, incluyendo los motores y hélice/rotores y los ciclos, si
corresponde.
Casillas de identificación del representante técnico autorizado: Nombre y firma de la persona autorizada; la organización que representa, la fecha
de la solicitud , nombre y firma del solicitante.
Reverso Parte IV. PARA PROPOSITOS DE UN PERMISO DE VUELO ESPECIAL
A. Descripción del vuelo: ruta planeada para la ejecución del vuelo propuesto (incluir plan de vuelo propuesto)
B. Tripulación requerida para operar la aeronave y sus equipos: la tripulación mínima necesaria para operar la aeronave en el vuelo propuesto.
C. La aeronave No Cumple con los requerimientos aplicables de aeronavegabilidad como sigue: describir cómo la aeronave no cumple los
requisitos regulatorios.
D. Restricciones para una operación segura: según aplique.
E: Espacio destinado para la firma de la declaración de conformidad de aptitud para el vuelo: la fecha de la solicitud, nombre, cargo y firma del
solicitante.
PARTE B - Sección para revisión (uso exclusivo de la Autoridad Aeronáutica)
Espacio destinado para la Autoridad Aeronáutica para determinar la conformidad para la ejecución del vuelo propuesto.

Aeropuerto Internacional Simón Bolívar, Edif.Sede 1 er Nivel, Maiquetía Edo. La Guaira. Teléfonos +58(212) 3551550 / 3552007 /3552624. Pág 3/3

Todo formulario que se necesite modificar se debe solicitar a través de la Gerencia de Organización para su aprobación y control.

FORMA INAC-21-005 (01/06/2023) SCA-07-30-31-0167-2023