PROTOCOLOSDEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente febril con derrame pleural

J. de Miguel Deza, J.J. Jareo Estebanb y J.I. de Granda Oriveb
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bServicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid. Espaa.
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Introduccin .........................................................................................................................................................
El hallazgo de derrame pleural en un paciente con fiebre obliga a realizar un diagnstico diferencial, poniendo nfasis especial en la posible existencia de un derrame infeccioso. Es preciso hacer una historia clnica minuciosa y una exploracin fsica completa, que debern complementarse en muchas ocasiones con diversas exploraciones diagnsticas.

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Historia clnica
La historia clnica debe incluir los antecedentes personales del paciente, datos epidemiolgicos de inters (viajes recientes, contacto con personas con tuberculosis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], etc.) y un interrogatorio sobre el inicio de presentacin del proceso, los sntomas acompaantes y su evolucin. As, por ejemplo, la presencia de un cuadro agudo con fiebre alta y dolor torcico pleurtico orienta hacia un derrame paraneumnico, mientras que una evolucin ms subaguda apunta ms hacia un derrame tuberculoso o, incluso, tumoral.

encapsulado o ser subpulmonar. Esta tcnica suele revelar un derrame pleural superior a 75 ml. No obstante, en caso de duda sobre la existencia de derrame pleural puede ser til realizar una radiografa de trax en decbito homolateral al derrame pleural o una ecografa torcica. El hallazgo de anomalas en el parnquima pulmonar puede ayudar a definir la sospecha diagnstica. En caso necesario, la tomografa computarizada (TC) puede aportar informacin complementaria.

Toracocentesis y anlisis del lquido pleural

En presencia de fiebre, si el derrame ocupa ms de 1 cm en la radiografa de trax en decbito lateral, es necesario realizar un estudio del lquido pleural mediante una toracocentesis. Es importante analizar el color, la apariencia (pus en caso de empiema, lechoso en el derrame lipdico o hemtico en el hemotrax) y el olor (ptrido en las infecciones por anaeobios). Se debe considerar, adems, la realizacin de diferentes estudios y determinaciones en el lquido pleural: recuento y frmula leucocitaria (un predominio de polimorfonucleares sugiere una etiologa aguda, por ejemplo, un derrame paraneumnico, mientras que un predominio de linfocitos va a favor de una etiologa subaguda, como la tuberculosis o los tumores), hematocrito, glucosa, pH, lacticodeshidrogenasa (LDH), protenas, amilasa, estudio de lpidos, cultivos (bacterias, micobacterias) y citologa. Es fundamental la diferenciacin entre trasudados y exudados. En general, se recomienda la utilizacin de los criterios de Light: protenas en lquido pleural / suero por encima de 0,5, LDH en lquido pleural / suero superior a 0,6 y LDH

Exploracin fsica
En la valoracin inicial debe realizarse una exploracin fsica completa, ya que en ocasiones pueden encontrarse signos que pueden orientar al diagnstico. En la exploracin torcica destaca la matidez a la percusin. En la auscultacin pulmonar puede encontrarse una disminucin o abolicin del murmullo vesicular, con disminucin de la transmisin de las vibraciones vocales, pudiendo escucharse tambin un roce pleural. Si el derrame es muy pequeo, la exploracin fsica puede no detectar el lquido pleural.

Radiografa de trax
La radiografa de trax es la tcnica radiolgica inicial en el estudio del derrame pleural, que suele producir un aumento de densidad basal cncavo, aunque en ocasiones puede estar
3386 Medicine. 2010;10(50):3386-8

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE fEbRIL CON DERRAME PLEURAL

Historia clnica y exploracin fsica Sospecha de derrame pleural y paraneumnico

Realizar analtica y radiografa de trax

Iniciar tratamiento antibitico

Derrame pleural mayor de 1 cm

Toracocentesis diagnstica

Lquido purulento

No

Antibioticoterapia + Drenaje pleural Fibrinolticos Valoracin de videotoracoscopia Decorticacin (si falla la opcin anterior)

Anlisis del lquido (pH, glucosa, LDH) Gram y cultivo

pH < 7,20 Glucosa < 40 mg/dl LDH > 1.000 U/l Gram o cultivo positivo

Empiema

No

Antibioterapia

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Fig. 1.

Algoritmodemanejodelderramepleuralparaneumnico.

LDH:lacticodeshidrogenasa.

en lquido pleural superior a dos tercios del lmite superior de la normalidad en el suero. Si se cumple alguno de estos criterios se considera que el derrame es un exudado, mientras que los trasudados no cumplen ninguno de ellos. En los casos en los que exista una sospecha clnica de trasudado y los criterios de Light sugieran un exudado, se pueden utilizar otros (tambin son criterios de exudado los siguientes: colesterol en el lquido pleural por encima de 60 mg/dl y albmina en el suero menos albmina en el lquido pleural por debajo de 1,2 g/dl). Entre las causas ms frecuentes de exudado se encuentran el derrame paraneumnico (fig. 1) y el derrame pleural tuberculoso (fig. 2), entidades a tener en cuenta en presencia de fiebre. Otra causa frecuente

de exudado es el derrame pleural tumoral, aunque en este caso no suele aparecer fiebre.

biopsia pleural
En los derrames pleurales exudativos, si las pruebas realizadas no son concluyentes para el diagnstico, debera valorarse la realizacin de una biopsia pleural transparietal. Esta tcnica tiene una elevada utilidad para la tuberculosis, pero es algo menor en los derrames neoplsicos.
Medicine. 2010;10(50):3386-8 3387

ENfERMEDADES INfECCIOSAS (II)

Historia clnica y exploracin fsica: Sospecha de derrame pleural tuberculoso

Radiografa de trax

Edad < 35 aos

Edad > 35 aos

Toracocentesis*

Toracocentesis*

Aumento de ADA (> 40 UI/l)** Linfocitos/neutr los > 0,75

Biopsia pleural*

No

Granulomas

No granulomas ni micobacterias

Excluir otras casuas de elevacin de ADA

Excluir otras casuas de granulomatosis pleurales

Reevaluar el caso

Tuberculosis pleural

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Fig. 2.

Algoritmodemanejodelderramepleuralturberculoso.

*EldiagnsticodefinitivodederramepleuraltuberculososeestablececuandoseaslaM.tuberculosisenellquidooenlabiopsiapleural. **Elpuntodecortepuedevariarentredistintoslaboratorios. ADA:adenosindesaminasa.

Tomografa computarizada y broncoscopia

En los pacientes que permanezcan sin diagnosticar puede considerarse la realizacin de otros estudios diagnsticos. Entre ellos cabe destacar la TC torcica, la TC abdominal y la fibrobroncoscopia.

bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
Gutirrez Jimnez T, Ortiz de Caracho y bobo J, Jimnez Castro D. Aproximacin al paciente con enfermedad pleural. En: Prez Rodrguez E, Villena Garrido V, editores. Enfermedades de la pleural. Madrid: Ergon; 2003. p. 17-35. Prez Rodrguez E, Villena Garrido V, Melchor Iiguez R. Derrame pleural. En: De Lucas Ramos P, Jimnez Ruiz CA, Prez Rodrguez E, editores. Manual de neumologa clnica. Madrid: Egraf SA; 1999. p. 267-85. Rodrguez Panadero f. Investigacin de un derrame pleural. En: Martn Escribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchs Alds J, editores. Madrid: Grupo Aula Mdica SL; 2005. p. 1127-38. Villena Garrido V, ferrer Sancho J, Hernndez blasco L, de Pablo Gafas A, Prez Rodrguez E, Rodrguez Panadero f, et al. Diagnstico y tratamiento del derrame pleural. Arch bronconeumol. 2006;42:349-72. Villena Garrido V, Prez Rodrguez E, Steen b, Pun YW. Enfermedades de la pleura. En: De Miguel Dez J, lvarez-Sala Walter R, editores. Manual de neumologa clnica. 2 ed. Madrid: Ergon; 2009. p. 287-300.

Toracoscopia y toracotoma
En los casos en los que es preciso realizar un diagnstico y no se ha llegado al mismo con las pruebas realizadas, puede plantearse una toracoscopia. La rentabilidad diagnstica de esta tcnica es muy elevada y sus complicaciones habitualmente son escasas. Si la toracoscopia no es diagnstica se debe valorar mantener una pauta de observacin o la realizacin de una toracotoma.
3388 Medicine. 2010;10(50):3386-8