16. Son las vacunas la solucin para evitar la infeccin por el VPH y prevenir el cncer?

La forma ms segura de eliminar el riesgo de contraer la infeccin genital por VPH es abstenerse de cualquier contacto genital con otra persona. Para quienes deciden ser activos sexualmente, una relacin mutuamente mongama a largo plazo con una pareja no infectada es la estrategia con ms posibilidades de prevenir la infeccin genital por VPH. Sin embargo, es difcil determinar si una persona que ha sido sexualmente activa en el pasado est actualmente infectada. La Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) ha aprobado dos vacunas para prevenir la infeccin por VPH: Gardasil y Cervarix. Ambas vacunas son muy efectivas en la prevencin de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los VPH de alto riesgo que causan la mayora (70%) de los cnceres de cuello uterino. Gardasil impide tambin la infeccin por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan prcticamente todas (90%) las verrugas genitales. La vacuna Gardasil, producida por Merck & Co., Inc. (Merck), es una vacuna tetravalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil fue aprobada por la FDA y la EMEA (Agengia Europea del Medicamento) para su uso en la prevencin de la displasia cervical de alto grado (neoplasia intraepitelial cervical de grados 2/3), del carcinoma cervical, de las lesiones displsicas vulvares y vaginales de alto grado (neoplasia intraepiteliar vulvar de grados 2/3 y neoplasia intraepitelial vaginal de grados 2/3) y las verrugas genitales externas (condilomas acuminados) Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Esta vacuna es bivalente porque est dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 10 a 25 aos de edad para la prevencin del cncer cervical causado por los tipos 16 y 18 de los VPH. No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas proporcione proteccin completa contra la infeccin por otros tipos de VPH, aunque hay datos iniciales que sugieren que ambas vacunas podran proporcionar proteccin parcial contra algunos otros tipos que pueden causar cncer de crvix. En general, cerca del 30% de los casos de cncer de cuello

uterino no podr prevenirse con estas vacunas. Tambin, en el caso de Gardasil, 10% de los casos de verrugas genitales no se evitarn con esta vacuna. Hay que tener en cuenta que estas vacunas no tratan las infecciones. De ambas vacunas, Gardasil es la ms recomendada. La CDC sugiere que sea administrada a nias de 11 y 12 aos de edad. La serie de vacunacin puede comenzar a administrarse a partir de los 9 aos de edad. Se recomienda que las mujeres, entre los 13 y 26 aos de edad, que an no hayan recibido la vacuna o completado todas las dosis de la vacuna se pongan al da con su vacunacin Lo ideal sera que las mujeres se vacunaran antes de comenzar su actividad sexual. No obstante, las mujeres sexualmente activas tambin se pueden beneficiar de la vacuna ya que pocas mujeres jvenes estn infectadas con los cuatro tipos de VPH contra los que protege la vacuna (6, 11, 16, 18). Las mujeres que ya estn infectadas por uno o ms tipos de VPH an pueden recibir proteccin contra los tipos con que no han sido infectadas. En la actualidad, no se dispone de pruebas de uso clnico para determinar si la mujer ha sido infectada por alguno o todos los cuatro tipos de VPH contra los que protege la vacuna. La vacuna contra el VPH puede administrarse a mujeres que:

Estn amamantando. Tengan enfermedades agudas leves, como diarrea o infecciones menores de las vas respiratorias superiores con o sin fiebre.

Han recibido resultados anormales o ambiguos a las pruebas de Papanicolaou, un resultado positivo a la prueba del VPH de alto riesgo Hybrid Capture II o tienen verrugas genitales. Sin embargo, se debe advertir a las mujeres que los datos obtenidos en estudios no indican que la vacuna tendr algn efecto teraputico en las anomalas detectadas por la prueba de Papanicolaou, en la infeccin por el VPH o en las verrugas genitales.

Estn inmunodeprimidas, ya sea por motivo de una enfermedad o medicamento. Sin embargo, la respuesta inmunitaria a la vacunacin y la eficacia de la vacuna pueden ser menores en mujeres inmunodeprimidas.

La vacuna contra el VPH no debe administrarse a mujeres que:

Estn embarazadas. Aunque no se ha indicado que esta vacuna ha causado resultados adversos en embarazos o problemas en fetos en desarrollo, los datos disponibles sobre vacunacin durante el embarazo son muy limitados.

Tienen antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la levadura o a cualquier componente de la vacuna.

Padecen de enfermedades agudas de intensidad moderada o grave. En estos casos, las nias o mujeres deben esperar a vacunarse hasta que se mejoren de la enfermedad.

La vacuna se debe administrar en una serie de tres inyecciones intramusculares en un periodo de seis meses. La segunda y tercera dosis se deben aplicar dos y seis meses despus de la primera dosis. Los proveedores deberan solicitar a las personas que reciben la vacuna que se queden 15 minutos despus de su aplicacin. Ya que se han recibido reportes de sncopes despus de la vacunacin. El cual es ms frecuente entre adolescentes. Le eficacia de esta vacuna se ha estudiado principalmente en mujeres jvenes (de 16 a 26 aos de edad) que no han estado expuestas anteriormente a los tipos de VPH especficos contra los cuales est dirigida la vacuna. Estos estudios clnicos indicaron una eficacia de la vacuna de cerca del 100% en la prevencin de precnceres de cuello uterino, de vulva y de vagina, as como de verrugas genitales, afecciones causadas por los cuatro tipos de virus contra los que protege la vacuna. En mujeres que ya estaban infectadas por algn tipo de VPH contra el que protege la vacuna, no se previno la enfermedad causada por ese tipo de VPH en particular, pero s se protegi contra los otros tipos de VPH para los que se usa la vacuna. Tambin se han realizado estudios de la capacidad inmunognica en nias entre los 9 y 15 aos. Ms del 99% de las nias vacunadas en estos estudios generaron anticuerpos despus de la vacunacin. Los valores de concentracin fueron ms altos en estas nias ms jvenes en comparacin con mujeres de mayor edad en los estudios clnicos de eficacia (entre las edades de 16 a 26 aos). Aunque es posible que la vacunacin de los hombres con la vacuna cuadrivalente pueda ofrecer beneficios de salud directos a los hombres y beneficios de salud indirectos a las

mujeres, actualmente no existen datos sobre su eficacia para respaldar el uso de la vacuna contra el VPH en los hombres. Se estn realizando estudios de su eficacia en los hombres y en los prximos aos habr informacin disponible al respecto. Los estudios actuales (con datos de seguimiento de cinco aos aproximadamente) indican que la vacuna es eficaz durante al menos cinco aos. Pero aun no se dispone de informacin sobre la duracin de la inmunidad. Entonces, la vacuna ofrece un enfoque nuevo para la prevencin del VPH y las afecciones asociadas a este virus. Sin embargo, no reemplazar a otras estrategias de prevencin ya que las vacunas no sirven para todos los tipos de VPH. Sin embargo, ante lo prometedor de esta vacuna como mxima medida de prevencin contra de la infeccin por el VPH y del cncer de cuello uterino; todava quedan muchas lagunas sobre su real efectividad: 1. Se desconoce la eficacia y la seguridad de la vacuna en un plazo mayor de 5 aos. 2. Se ignora si debern usarse dosis de recuerdo 3. Se desconoce el mnimo valor de anticuerpos requerido para obtener proteccin 4. Falta informacin sobre la inmunogenicidad cruzada con otros tipos de VPH 5. Se desconoce si otros VPH ocuparn el nicho ecolgico del VPH-16 y VPH-18 6. En nias de 9-14 aos no hay ensayos con lesiones (neoplasia intraepitelial cervical/adenocarcinoma in situ) como resultado 7. No hay todava evidencia cientfica de reduccin del cncer invasivo 8. No se ha presentado la eficacia estratificada por conducta sexual 9. No hay datos de eficacia en mujeres con ms de 4-5 parejas sexuales 10. Hacen falta ensayos en mujeres mayores de 26 aos 11. No se dispone de ensayos de eficacia en varones 12. No hay ensayos en lugares con mayor prevalencia, como frica

13. Se ignora si la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, la desnutricin, etc., modifican la eficacia 14. Hay dudas sobre su prioridad frente a otras vacunas o estrategias preventivas 15. Se desconoce el impacto de la vacuna en los programas de cribado 16. Se ignora si la vacunacin masiva perjudicar a los patrones de conducta 17. No est resuelta la financiacin en los pases que ms necesitan la vacuna 18. Se desconoce si las 2 vacunas existentes son intercambiables Quiz la mayor incertidumbre sea cual es la efectividad y los posibles efectos adversos de la vacuna a largo plazo, pues los ensayos no se han prolongado ms all de 5 aos. No se dispondr de informacin sobre la duracin del efecto protector y los posibles efectos adversos a largo plazo hasta que concluyan diversos ensayos ms prolongados, entre ellos uno de fase III realizado en los pases nrdicos, con unas 5.500 mujeres, y planeado con un seguimiento de 14 aos. Desconocemos de momento si se necesitarn o no dosis de refuerzo; actualmente hay consenso en la literatura cientfica en que no es posible responder a esta pregunta acerca de su necesidad o no. En lo referente a los estudios realizados hasta el momento; es especialmente llamativo que los ensayos disponibles con resultados basados en lesiones precancerosas, tales como la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grados 2/3 y el adenocarcinoma in situ (AIS), hayan incluido solo a mujeres de 16 a 26 aos; si es que la aplicacin de la vacuna se pretende hacer en nias de 9-14 aos. Por el momento no existen ensayos que hayan valorado en estas edades las lesiones precancerosas (NIC o AIS) como resultado. Se justifica esta carencia de 2 modos: 1. Por un lado, extrapolando resultados de los ensayos (en edades de 9 a 14 aos) que slo han medido como resultado los valores de anticuerpos y que han hallado valores superiores en jvenes que en mayores, y 2. Por otro, aduciendo razones ticas para no efectuar un ensayo en chicas tan jvenes.

Sin embargo, estas razones no parecen muy convincentes, pues la medicina basada en evidencias exige usar criterios de valoracin duros como resultado, y lo ms tico probablemente sea la realizacin de ensayos que se asemejen al mximo a la realidad, es decir en pacientes entre los 9 a 14 aos quienes sern finalmente las expuestas a esta vacuna. Ms all de esto, debe admitirse que el efecto (producido por la vacuna) que se ha valorado en los ensayos son slo lesiones precancerosas, no propiamente el cncer cervical. Se ha criticado que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) haya aceptado que se incluya no slo la NIC-3 sino tambin la NIC-2 como lesin precancerosa, ya que esta ltima no es un marcador irrefutable de cncer futuro, pues el 40% de las NIC-2 regresa espontneamente. La vacuna se presenta como una medida de prevencin del cncer invasivo de crvix, y sin embargo no hay evidencia poblacional de una reduccin del cncer invasivo. Otra preocupacin muy fundamentada es que la vacuna slo contiene 2 (el 16 y el 18) de los muchos tipos (al menos 20) de VPH que son potencialmente oncgenos. Se ha afirmado repetidas veces que estos 2 tipos, son responsables del 70% de los cnceres de crvix. Sin embargo algunos cientficos temen que, al eliminar estos 2 tipos mediante la vacunacin, su nicho ecolgico acabe siendo ocupado por otros tipos oncgenos, actualmente minoritarios y no incluidos en la vacuna. Esto ha sucedido de hecho con la vacuna heptavalente contra el neumococo (PCV7). Tras la aplicacin de la vacuna antineumoccica se increment en un 36% la tasa de casos de infecciones por serotipos no vacunales. Los serotipos de un microorganismo coexisten unos con otros en un equilibrio delicado, o bien uno de ellos compite con los otros hasta desplazarlos. Eliminar algunos serotipos puede alterar el equilibrio y hacer que los que estaban en inferioridad de condiciones ocupen el lugar del que se ha eliminado. Esto se ha visto en modelos bacterianos, y no se tiene conocimiento de lo que suceder con el VPH al implementar una poltica sanitaria de vacunacin masiva y selectiva frente a slo 2 tipos. Hay ms de 100 tipos del VPH; de ellos, 40 causan procesos genitales y al menos 18 han sido identificados como oncgenos: 12 que son claramente de alto riesgo (16; 18; 31; 33; 35; 39; 45; 51; 52; 56; 58, y 59) y otros 6 (26; 53; 66; 68; 73, y 82) que se clasifican como de probable alto riesgo.

La posible inmunogenicidad cruzada del VPH-16 y VPH-18 con otros tipos (31 y 45, o bien 52 y 58) podra paliar el anterior problema del desplazamiento del nicho ecolgico. Sin embargo, no se dispone de un conocimiento irrefutable sobre este tema y no hay pruebas de que la vacuna tetravalente proteja contra la enfermedad causada por tipos distintos de los vacunales. El ensayo FUTURE-II encontr que las NIC causadas por tipos distintos del 16 o 18 continuaron incrementndose en las mujeres vacunadas. Esto apunta ms bien al problema del desplazamiento del nicho ecolgico que a la ventaja de la reactividad cruzada. Adems, resulta preocupante el largo tiempo de espera para obtener beneficios. La vacuna se aplicar a los 9-14 aos, pero el cncer de crvix es excepcional antes de los 30 aos. Alcanza su incidencia mxima a los 40-50 aos. Esto significa que los beneficios de la vacunacin actual no se recogern antes de 2030-2035. Ante un tiempo de espera tan amplio y ante las incertidumbres que existen Estamos tan seguros de efectuar una inversin anual multimillonaria para obtener un beneficio slo probable y a tan largo plazo? En definitiva, no se descarta que la vacuna pueda aportar beneficios, pero parece haber buenos motivos para adoptar una actitud mucho ms cauta y meditada antes de generalizar su uso y de financiarla con fondos pblicos. La espera de resultados de las investigaciones a largo plazo parece ser de momento la mejor opcin.

17. Cmo s que tengo SIDA? DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH El diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH slo puede establecerse por mtodos de laboratorio, ya que en ningn caso las manifestaciones clnicas son lo suficientemente especficas. Los mtodos directos detectan al propio virus o alguno de sus componentes, como protenas o cidos nucleicos, mientras que los indirectos reconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infeccin vrica (tabla 1). La deteccin por mtodos directos o indirectos

del VIH ha permitido no solo reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventivas adecuadas, sino que adems constituye una ayuda esencial en el seguimiento de los pacientes para conocer el pronstico de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado.

MTODOS INDIRECTOS La deteccin de anticuerpos especficos anti-VIH es la forma habitual de diagnosticar una infeccin por VIH. Los mtodos se dividen en: a) pruebas de screening, diseadas con un mximo de sensibilidad para detectar todas las muestras positivas, y b) pruebas onfirmatorias, caracterizadas por su especificidad y que permiten asegurar la positividad de una muestra previamente reactiva con un test de screening. Ambos ensayos realizados de forma Secuencial obtienen resultados excelentes en cuanto a exactitud y reproducibilidad y tienen ms del 99% y 95% de sensibilidad y especificidad respectivamente. Pruebas de screening Las tcnicas inmunoenzimticas (EIA) son las ms empleadas debido a su metodologa relativamente simple, alta sensibilidad, nivel de automatizacin y diseo para realizar un gran nmero de tests de forma simultnea (2). En principio se basaron en la utilizacin de lisados vricos (ensayos de primera generacin), y fueron de enorme utilidad para conocer el alcance de la epidemia de SIDA en los primeros aos y establecer las primeras medidas preventivas. Posteriormente fueron sustituidas por EIA que utilizaban antgenos ms especficos obtenidos por recombinacin gentica o mediante sntesis (ensayos de segunda generacin) utilizando EIA indirectos o competitivos. Estas tcnicas tenan una mejor especificidad pero planteaban problemas de sensibilidad en el diagnstico de la infeccin aguda, debido a que detectaban la seroconversin de seis a doce semanas despus de producirse la infeccin. Para resolver esta cuestin se han diseado tcnicas que detectan en una misma prueba anticuerpos de distinta clase (IgG, IgM IgA) mediante un diseo de tipo sndwich o de inmunocaptura, utilizando como antgenos protenas recombinantes o pptidos sintticos especficos del VIH-1 (a veces

asociados con otros especficos del VIH-2). De este modo se consigue reducir el periodo ventana a tres semanas (ensayos de tercera generacin). Los EIA de cuarta generacin permiten la deteccin simultnea de antgeno y anticuerpos. Tienen como ventaja reducir en una semana el periodo ventana, establecindolo en dos semanas desde el inicio de la infeccin. Aunque estos ensayos tienen una excelente sensibilidad para la deteccin de casos de infeccin aguda, pierden algo de sensibilidad analtica en cada uno de sus componentes, de modo que el umbral de deteccin de antgeno es mayor, y lo mismo ocurre con los anticuerpos, observndose una reduccin en la seal de reactividad en las muestras en las que el antgeno desciende o desaparece. De cualquier modo en la comparacin con EIA de tercera generacin en paneles de seroconversin demuestra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,7-100%. Existen otras pruebas de screening caracterizadas por la obtencin de resultados en menos de 30 minutos. Son muy tiles aplicados en situaciones que requieren un resultado inmediato, como trasplantes, accidentes laborales o antes del parto en una embarazada que no ha sido controlada con respecto a la infeccin por el VIH (5). Suele tratarse de tcnicas en dot blot que, realizadas correctamente, ofrecen una gran seguridad en el resultado. En el caso de las tcnicas inmunocromatogrficas se requiere simplemente la adicin de la muestra que reaccionar con los distintos reactivos al ser arrastrada por una solucin tamponada en una tira de papel. Aunque estas tcnicas son simples de ejecucin y no requieren instrumentacin, su coste no es adecuado para pases en desarrollo y en estos casos resulta ms convenientes utilizar tcnicas simples como la aglutinacin (con hemates, ltex o partculas de gelatina) que muestran tambin una excelente sensibilidad y especificidad. Los tests de screening tambin pueden ser realizados a partir de muestras de saliva y orina, para lo cual existen mtodos adaptados, con la ventaja que supone sobre la muestra de suero en cuanto a facilidad en la obtencin, menor riesgo de contagio accidental y coste econmico. Pruebas de confirmacin Las muestras positivas en la prueba de screening requieren ser confirmadas con un test muy especfico, emplendose el Western blot (WB), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o la

radioinmunoprecipitacin (RIPA). El WB es el mtodo recomendado y permite discriminar, por la aparicin de bandas reactivas, frente a qu antgenos vricos se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. La interpretacin del WB se puede realizar segn diversos criterios aunque el ms aceptado es el de la OMS que exige la presencia de al menos dos bandas de la envoltura. La muestra negativa implica una ausencia de bandas reactivas y cualquier situacin intermedia se interpreta como reaccin indeterminada. La reactividad indeterminada del WB puede ocurrir en determinadas situaciones relacionadas con la infeccin por el VIH. En casos de seroconversin reciente en las que an no han aparecido todas las bandas, en recin nacidos de madres seropositivas, estn infectados o no, y en pacientes con enfermedad avanzada y grave deterioro inmunolgico. Tambin hay que valorar la posibilidad de presentar una infeccin por el VIH-2 (algunos tests llevan adherida una banda de antgeno especfico del VIH-2) o por un subtipo del VIH-1 distinto al habitual. La hipergammaglobulinemia frecuente en individuos africanos, por estimulacin antignica inespecfica, es causa de patrones indeterminados en WB no relacionados con infeccin por VIH, as como tambin es posible la reactividad cruzada en pacientes con enfermedades autoinmunitarias, embarazadas y en algunos donantes de sangre (10). Un resultado indeterminado en WB obliga a un control del paciente y a la repeticin de la determinacin a los 3-6 meses siendo recomendable utilizar mtodos de diagnstico directo para resolver el problema. Una alternativa al WB es el inmunoensayo lineal, consistente en pegar a una tira de nitrocelulosa diversos antgenos del VIH. Su sensibilidad es similar al WB y presenta menos reacciones cruzadas por la presencia de productos celulares propios del proceso de fabricacin de WB. Las tcnicas de IFI y RIPA, debido a su subjetividad y complejidad tcnica, respectivamente, no se consideran adecuadas para el uso rutinario como mtodo confirmatorio. MTODOS DIRECTOS Estn basados en la deteccin del virus o alguno de sus componentes. Incluye el cultivo vrico, la determinacin de antgeno p24 en plasma o suero y la demostracin de genoma vrico mediante tcnicas moleculares. Cultivo celular

Aunque es la tcnica ms especfica para el diagnstico de la infeccin su utilizacin suele reservarse para estudios bsicos de variabilidad gentica, epidemiologa molecular, patognesis vrica o resistencia a frmacos, debido a la complejidad y riesgo que supone su realizacin. El mtodo consiste en un cocultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de donantes. El cultivo se considera positivo por la demostracin del efecto citoptico o la deteccin de productos vricos como el antgeno p24 o la transcriptasa inversa. Antigenemia de p24 El antgeno p24 de la cpside del VIH (core), detectado en suero o plasma mediante una reaccin de EIA, es un marcador precoz de infeccin aguda por VIH. A lo largo de la infeccin su deteccin es variable debido al incremento de anticuerpos anti-p24 neutralizantes o a la escasa replicacin del virus. Las tcnicas que rompen los inmunocomplejos formados por el antgeno p24 y su anticuerpo aumentan la sensibilidad de la determinacin y ha sido propuesto para monitorizar el tratamiento antirretroviral en pases en desarrollo. La deteccin de antgeno p24 puede ser de utilidad en el screening de donantes, combinado con la deteccin de anticuerpos (ensayos de cuarta generacin), diagnstico de la infeccin aguda y del recin nacido, monitorizacin de la terapia (especialmente en infecciones por subtipos no-B del VIH-1) y como confirmacin del crecimiento del virus en los cultivos celulares. Tcnicas moleculares Aunque el diagnstico de la infeccin por el VIH debe establecerse mediante la deteccin de anticuerpos especficos del virus, puede ser conveniente la utilizacin de tcnicas moleculares basadas en el reconocimiento de fragmentos del genoma del virus. Estas situaciones especiales se producen en casos de hipogammaglobulinemia, infeccin perinatal, infeccin silente o infeccin por variantes del virus que pueden escapar a la deteccin con las tcnicas habituales serolgicas, como son el VIH-2 y el subtipo O del VIH-1. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es el mtodo de eleccin para el diagnstico molecular de la infeccin por el VIH. Puede aplicarse directamente a la deteccin de ADN provrico a partir de clulas del paciente, o bien mediante una reaccin de retrotranscripcin

previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma, cuando la diana que se pretende localizar son las partculas de ARN vrico. Su utilizacin es imprescindible para el diagnstico de VIH en los nios recin nacidos de madres seropositivas y en los pacientes con patrones serolgicos atpicos. La conveniencia de utilizar tcnicas moleculares en el screening de donantes es discutida aunque es indudable que reduce aun ms el periodo ventana previo a la seroconversin, de forma que podra diagnosticarse a un paciente infectado tan solo una semana despus de su contacto con el virus. Con una aplicacin diagnstica enfocada a bancos de sangre se ha desarrollado recientemente un mtodo basado en amplificacin mediada por transcripcin (TMA) que detecta de forma simultnea desde 100 copias/ml de VIH-1 y virus de la hepatitis C, con una sensibilidad y especificidad >99,5%. Para obtener los resultados ms fiables y reproducibles las muestras de sangre deben ser recogidas preferentemente en tubos con EDTA mejor que en citrato y no deben utilizarse tubos con heparina, que es un potente inhibidor de la PCR. La separacin del plasma debe realizarse antes de 6 horas, si bien pueden utilizarse tubos separadores de plasma (CPT, PPT) que, una vez centrifugados, mantienen estable el ARN vrico al menos 30 horas a 4C (16). La cuantificacin de la viremia plasmtica, ms conocida como carga viral, es una prueba esencial aplicada al seguimiento de los pacientes ms que al diagnstico de los mismos, ya que al medir el nivel de replicacin del virus permite evaluar la eficacia del tratamiento antirretroviral, constituyendo un marcador predictivo de la infeccin de inestimable ayuda. Existen diversas tcnicas con rendimiento similares pero fundamentos diversos, de modo que encontramos tcnicas de amplificacin de secuencia, como la anteriormente referida PCR y el NASBA, y tcnicas de amplificacin de seal (bDNA). El nivel inferior de deteccin es de 50 copias utilizando procedimientos ultrasensibles.

Tcnicas de laboratorio para el diagnstico de la infeccin por VIH 1. MTODOS INDIRECTOS a. Pruebas de screening serolgicas I. Tcnicas inmunoenzimticas (EIA) EIA indirecto con antgeno obtenido de lisado vrico (primera generacin)

 EIA indirecto o competitivo con antgeno obtenido de protenas recombinantes y/o pptidos sintticos (segunda generacin) EIA de tipo sndwich o de inmunocaptura, con antgeno obtenido de protenas recombinantes y/o pptidos sintticos y deteccin conjunta de anticuerpos especficos de clase IgG, IgM e IgA (tercera generacin) Deteccin combinada de anticuerpos especficos y antgeno de VIH (cuarta generacin) II. Otras tcnicas Aglutinacin Dot blot Inmunocromatografa b. Pruebas confirmatorias I. Western blot II. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) III. Radioinmunoprecipitacin (RIPA) IV. Inmunoensayo lineal (LIA) 2. MTODOS DIRECTOS a. Cultivo vrico b. Deteccin de antigenemia (antgeno p24) c. Deteccin molecular de ADN provrico y ARN vrico I. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) II. ADN ramificado (bDNA) III. Amplificacin basada en la transcripcin o TMA (NASBA)

18. Qu procesos dermatolgicos estn asociados con el SIDA?

La mayora de los pacientes con VIH presentan alguna dermatosis a lo largo de su evolucin. DERMATOSIS INFECCIONSA: Candidiasis orofarngea (muguet): es la dermatosis ms frecuente. Casi el 100% de los enfermos la padecen en algn momento. Exantema de la infeccin aguda: aparece a las pocas semanas de la infeccin en algunos pacientes. Es maculoso parecido a la mononucleosis. Infecciones por herpes virus: se produce lesiones herpticas mltiples e incluso diseminadas. Responden muy mal al tratamiento, son frecuentes las formas necrtico hemorrgicas. Leucoplasia oral vellosa: son placas blanquecinas que a diferencia del muguet, asientan en los bordes laterales de la lengua. Las produce el virus de Epstein Barr. Aparece en fases avanzadas de la enfermedad. Angiomatosis bacilar: cuadro infeccioso sistmico que cursa con la aparicin de las ppulas rojizas diseminadas y afectacin de mltiples rganos. Se debe a la Bartonella henselae. Tratamiento eritromicina.

DERMATOSIS NO INFECCIOSA: Dermatitis seborreica: es la dermatosis no infecciosa ms frecuente, ms extensa e intensa que en seronegativos. Foliculitis eosinoflica: clnicamente, destaca el intenso prurito. Histolgicamente, es tpico al infiltrado eosinoflico, lo que da nombre a esta entidad. Aftosis oral recidivante: rebelde al tratamiento, a veces responde a la talidomida.

Dermatitis seborreica

Foliculitis eosinoflica

Aftosis oral recidivante

TUMORES CUTANEOS EN EL SIDA: El tumor cutneo ms frecuente es el sarcoma de kaposi, cursa con la aparicin de maculas fusiformes violceas. Con el tiempo evolucionan a ndulos indurados con aspecto de mora. Este cuadro se a relacionado con la infeccin de herpes virus humano tipo 8, tanto en pacientes seropositivos como en seronegativos para VIH. El tratamiento localizado puede ser la extirpacin, la radioterapia o la vinblastina intralesional. Si est diseminado se recurre al interfern o quimioterapia.

19. Tiene relacin especial el HIV y el Herpes genital?

El VHS no es una de las infecciones que forman parte del diagnstico oficial de SIDA. Sin embargo, las personas coinfectadas con el VIH y el VHS tienen mayores posibilidades de tener brotes herpticos con mayor frecuencia. Estos brotes pueden ser ms serios y durar ms tiempo que en las personas VIH negativas. Las lesiones que provoca el herpes crean una va para que el VIH traspase las defensas del sistema inmunitario y facilite la infeccin con el VIH. De hecho, las personas con VHS2 tienen un riesgo tres veces ms alta de infectarse con el VIH que las personas sin VHS2. Un estudio reciente mostr que tomar el tratamiento contra el HSV puede causar una reduccin importante en la carga viral de VIH. Sin embargo, otro estudio mostr que las personas tratadas por el herpes genital no haban una tasa reducida de infeccin por VIH. Las personas con VIH y VHS deben tener mucho cuidado durante los brotes de VHS. Generalmente, durante los brotes herpticos la carga viral del VIH normalmente aumenta, lo que puede facilitar la transmisin del VIH a otros. Por otro lado, el tratamiento de VHS en personas coinfectadas con el VIH y el VHS puede reducir la carga viral. Tambin podra reducir el riesgo de transmitir el VIH a otros.

20. Existen pruebas especficas para el SIDA y los retrovirales lo requieren todos?

Las pruebas especficas son:

Western Blot: Es una prueba sensitiva de laboratorio que determina la presencia de anticuerpos de VIH en una muestra de sangre o saliva. Es una prueba utilizada como una confirmacin final para la prueba reactiva de ELISA. Si el Western Blot es tambin reactivo, la prueba es considerada positiva para la infeccin con VIH. La WB puede dar un resultado

positivo, negativo o indeterminado (que significa generalmente que una persona recin comienza la conversin serolgica en el momento en que se le hace la prueba). IFA: Es una prueba que puede utilizarse en lugar de la prueba WB para confirmar los resultados de la prueba ELISA. Detecta la presencia de anticuerpos en una muestra de sangre y puede ser ms rpida que la prueba WB. Linfocitopenia CD4<200/mm

Uso de antirretrovirales:

No todos los pacientes requieren o pueden usarlos. Depende de la clnica, del estado inmunitario del paciente, las enfermedad oportunistas que pueda presentar (an en pacientes con CD4>200/mm3) u otras comorbilidades (por ejemplo: hepatopatas) Se debe tomar como referencia la carga viral, se inicial el tratamiento cuando tenemos conteos mayores a 1 milln de copias del virus/mm3.Otra referencia es el conteo de linfocitos CD4 < 350/mm3 (150 en algunas guas europeas) La recomendacin de tratamiento antirretroviral a pacientes asintomticos requiere evaluar los posibles riesgos y beneficios. Hay que tener en consideracin el hecho que son frmacos con importantes efectos adversos y su accesibilidad econmica es limitada, sobre todo en pases subdesarrollados.

BIBLIOGRAFIA

Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos Vacunas contra los virus del papiloma humano Revisin: 22 de junio de 2010. Pagina Web:

http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/prevencion/vacunaVPH CDC: Vacuna contra el VPH Pagina Web:

http://www.cdc.gov/std/spanish/STDFact-HPV-Vaccine-HCP-s.htm Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, et al. Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: A randomized trial. Journal of the American Medical Association 2007; 298(7):743 753. Martnez M. y col Vacuna contra el virus del papiloma humano:razones para el optimismo y razones para la prudencia Med Clin (Barc). 2008;131(7):256-63