INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres : Edith
Sexo : Femenino
Edad :-
Lugar de nacimiento : Perené – Santa Ana
Fecha de nacimiento :-
DNI. :
Grado de instrucción : -------------
Estado civil : -------------
Ocupación : -------------
Fecha de exámenes :
Fecha de informe :

II. MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN:

Usuario internado previa evaluación psiquiátrica con el diagnóstico:
Esquizofrenia Paranoide.

III. OBSERVACIONES GENERALES:

Usuaria que ingresó a la Unidad de Hospitalización de Salud Mental y
Adicciones, con síntomas psicóticos significativos, con movimientos
gesticulares grotescos, y movimientos rígidos, con delirios de persecución.
Durante la hospitalización se muestra asequible a las indicaciones y las normas
establecidas, no muestra impulsividad ni agresividad;

IV. PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

 Examen mental (Folstein)
 Test de Benton
 No se evalúa personalidad y CI porque no comprende los ítems, se
intenta leer y explicarle lo más didáctico posible, tampoco comprende,
por lo que se suspende estas dos evaluaciones.

V. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO:
Usuario internado con el diagnóstico Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al uso de múltiples drogas y al uso de otras
sustancias psicoactivas, trastorno psicótico (F19.5). Egresa de la Unidad de
hospitalización con el diagnóstico principal de Psicosis de origen no orgánico,
no especificado (F29X).

VI. OBJETIVOS GENERALES: Al observarlo en las condiciones actuales en las

que está, los objetivos planteados son acorde a lo que se puede lograr en el
usuario.

 OBJETIVOS INDIVIDUALES:
- Adquirir conciencia de enfermedad, y, por ende, hacerse responsable
de su recuperación a nivel farmacológico y psicológico.
 - Lograr independencia en cuidados básicos para posteriormente lograr
independencia funcional, es decir ser capaz de hacerse cargo de sí
mismo.

 OBJETIVOS FAMILIARES:
- Contactar a algún familiar para fortalecer el vínculo afectivo con el
usuario; quién llegó al hospital acompañado de efectivo policial, y no
brinda información suficiente sobre su identidad.
IV. TÉCNICAS UTILIZADAS: (trabajo multidisciplinario)

 Área de enfermería: se encarga de sus cuidados básicos y realización

de talleres lúdicos/ocupacionales.
 Área de trabajo social: se encarga de contactar a la familia.
 Área de medicina: tiene visitas médicas propias de psiquiatría y de otras
especialidades que necesita.
 Área de psicología:
 Observación de conducta.
 Entrevista motivacional
 Intervenciones breves
 Intervenciones individuales
 Evaluaciones psicológicas

VII. DESARROLLO DEL TRABAJO TERAPEÚTICO:

Desde el internamiento de Joe, pasa por diversas etapas, inicialmente
está al cuidado del personal de enfermería, usa pañales, le dan de comer en la
boca, lo asean, está postrado en cama y recibe visitas del personal de terapia
de rehabilitación, para trabajar lo correspondiente; durante esta etapa, la
intervención del área de psicología es nula.
En lo sucesivo, en las intervenciones breves, se busca indagar sobre su
pasado y su familia, se muestra renuente y no brinda información. Se trabaja
autocuidado, mediante conversaciones cortas, inicialmente sus respuestas son
dicotómicas, con el transcurrir del tiempo, se puede mantener una
conversación fluida, llegando incluso a bromear al personal que lo interviene.
Se realizan entrevistas motivacionales cuando el usuario muestra
conductas auto lesivas, aunque cabe resaltar que son leves: por ejemplo,
ingiere jabón, detergente, pero en cantidades pequeñas; también intenta
golpearse la cabeza contra el cemento. En estos momentos se trabaja con
entrevistas motivacionales centrándonos en el usuario y alentándolo a
continuar con su recuperación y cuidado de sí mismo, para que pueda seguir
realizando actividades cada vez más complejas, como ayudar en el jardín. En
determinado momento que las conductas auto lesivas son demasiado
frecuentes, se hace uso de la técnica Paradoja Cognitiva, que consiste en
confrontarlo con su idea de morirse y brindarle las herramientas necesarias
para lograr su objetivo (morirse), llegando el usuario a desistir de la idea y
expresar “ya no quiero morir”; desde ese entonces, la frecuencia de conductas
auto lesivas disminuye, aunque no desaparece por completo.
Se realizan intervenciones breves, en las que depende mucho del
estado anímico fluctuante del usuario, cuando se siente presionado, tiende a
 dejar de responder o decir “no recuerdo” o pide irse a su cuarto; se le da el
espacio y después de descansar, sale nuevamente a interactuar. Cuando se
encuentra colaborador, se trabaja su historia familiar, personal, llegando a
conocer de él, que estuvo en prisión, que sabe varios idiomas, incluso un par
de veces pronunció algunas palabras en inglés y japonés. La finalidad de
trabajar su historia y recuerdos es reconstruir su historia y edificarlo mediante
recuerdos positivos y logros que lo hagan sentirse capaz de lograr más cosas,
sentirse útil y reconocer que proviene de una familia, al margen de lo
separados que ahora pueden estar. Se encuentran dificultades porque no habla
de su familia, excepto que tiene una hermana. Cuando se abarca temas de
consumo, responde casi mecánicamente que, si le invitan a beber, él aceptaría,
pese a haber hablado previamente que el consumo trae consecuencias
negativas. También se trabaja la adherencia al tratamiento, es decir la
importancia de tomar las pastillas, para ello también se coordina con
enfermería, el estar atento a que ingiera la pastilla.
Se intenta trabajar intervenciones individuales propiamente dichas, pero
no es factible, ya que no se pueden cumplir los criterios básicos como el
tiempo, el usuario se mantiene atento y en comunicación un máximo de 20
minutos en el mejor de los casos y la comunicación es directiva, uno pregunta y
él solo responde. No puede realizar los procesos superiores de abstracción y
análisis.
De la observación; llega a integrarse e interactuar con los demás
usuarios, comparte juegos de mesa como casino, ludo; bromea con ellos,
responde mejor al contacto con el sexo opuesto, sonríe más, se muestra
participativo con las usuarias femeninas que se le acercan y le bromean. Logra
diferenciar los colores, culmina con sus trabajos ocupacionales como pintar un
cuadro completo. Continúa durante toda su estadía, teniendo conductas auto
lesivas hacia sí mismo cada cierto tiempo. Le gusta recibir atención y cuidados,
sonríe cuando se le aplaude un logro, cuando se le dice que se ve bien y
responde al afecto. Durante la interacción con los demás usuarios, se observa
que al ganar en algunos juegos de mesa se genera en él, satisfacción y
empoderamiento, que lo evidencia sonriendo más, realiza gestos de victoria y
participa en más actividades. Y si existen reforzadores positivos como ganar un
premio que sea fruta, galletas o alguna comida extra, su participación es aún
más activa.

VIII. CONCLUSIONES:
 Usuario que, a la fecha está orientado en tiempo, porque conoce el mes
y fecha en la que estamos, incluso supo diferenciar y comprender el día en que
iba a ser trasladado a un lugar más espacioso y con más actividades por
realizar. En persona, porque conoce sus datos básicos como nombre completo,
número de DNI, edad y fecha de nacimiento.
 Se cumple parcialmente con el objetivo individual de lograr
independencia en el usuario; si bien puede realizar sus cuidados básicos (sabe
que tiene que tomar pastillas, es capaz de ir al baño solo, realiza actividades de
jardinería previa explicación y orientación; se alimenta por sí solo, se ducha, se
cambia solo y se desplaza sin ayuda, aunque lentamente); lo que no se logra
 es la independencia funcional, por sí solo no es capaz de fijarse metas, seguir
un objetivo o plantearse una tarea.
 No hay conciencia de enfermedad, no se logra este objetivo; la principal
dificultad es, que para comprender que su consumo le trae consecuencias
negativas, se necesita que el usuario haga insight, esta capacidad de
internalización es lo que no logra el usuario.
 No se logra el objetivo planteado a nivel familiar, es decir contactar a
algún familiar. Las licenciadas logran comunicarse con una hermana suya, pero
que no responde ni muestra interés. Desde el trabajo psicológico se trabajó
reconstrucción de su historia familiar, es decir, aunque no estén cerca y juntos,
él tiene una familia, es parte de ellos y por distintas circunstancias están cada
uno siguiendo su camino, en este caso, el de Joe es su progreso estando
internado; esta actividad no tiene mayor logro, por la poca disposición del
usuario a hablar acerca de su familia y esto impide, elaborar, reestructurar
nuevos recuerdos, sacar lo positivo de su época familiar.
 Durante el proceso de internamiento, el usuario logra más objetivos de
los que se habían planteado inicialmente: logra diferenciar colores, logra
terminar trabajos manuales como pintura, busca pupiletras simples, logra
participar e integrarse en juegos de mesa, realiza competencias de
razonamiento (de corte matemático) y los gana, comprende las indicaciones
que se le da cuando va a realizar labores de jardinería y sonríe/bromea al sexo
opuesto. Ya puede evocar información reciente que se le brinda. Es decir,
puede realizar con éxito, actividades concretas.
 La estabilidad del usuario es fluctuante, así como puede estar lúcido y
participativo, de pronto también puede iniciar con conductas lesivas hacia sí
mismo. De la misma manera, es a nivel afectivo, así como puede estar
asequible, sonriente, puede pasar a ensimismarse y solicitar irse de alta,
renegar y negarse a realizar las actividades cotidianas.
 Sus periodos cortos de interacción son propios del usuario, estando un
cierto tiempo interactuando, pide y decide irse a descansar.
 Responde favorablemente a reforzadores positivos que sean comida:
frutas, galletas o alguna comida extra.

IX. SUGERENCIAS:
 Supervisión y acompañamiento constante, el usuario es inestable y
fluctuante; dejarlo solo por periodo largo y que defina por sí mismo qué
actividades hacer y que no, lo desestabiliza y tiende a tener conductas
desadaptativas como autolesionarse o decir que se quiere morir.
 Continuar con las actividades de laborterapia y ocupacionales, es capaz
de realizar actividades concretas previa explicación y supervisión constante.
 Continuar con juegos grupales de razonamiento en los que se estimula
su integración y su capacidad de razonamiento, de igual manera ayuda a su
necesidad de sentirse parte de algo, en este caso, parte de esa familia.
 Según su progreso, ir implementando más actividades y
responsabilidades, como hacerse cargo de una planta, de una mascota o de
una actividad concreta, hasta culminarlo.
 Ante episodios repetitivos de conductas auto lesivas, se puede usar la
tensina de Paradoja Cognitiva que en él da resultados favorables.
 Continuar con actividades que le permitan sentir satisfacción y
empoderamiento para así lograr que el usuario se involucre en más
actividades.
 Usar reforzadores positivos como galletas, frutas o algún otro alimento
extra para lograr instaurar alguna conducta nueva o reforzar alguna que esté
debilitándose.
Atentamente,