Escuela de Futbol ANTECEDENTES PERSONALES Sl NO _¢Fue operado/a en los iltimos 4 meses? [ Toma regularmente alguna medicacion? ¢Cual? {Estuvo internado/a en el ultimo aio? ¢Sufre hormigueos en las manos? | gEs diabético/a? gEs Asmatico/a? ;Tiene antecedentes de epilepsia o convulsi colun | Tiene desviacién de ‘Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios cHa tenido fracturas, ltimos 4 meses? ciones o lesiones ligamentarias en los | gTiene dolores articulares? Alguna vez experimento excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios fisicos? | ¢Ha tenido traumatismo de créneo con perdida de conocimiento en los iltimos 4 meses? ¢Alguna vez sintié dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios fisicos o inmediatamente despues? gle han detectado alguna vez presion arterial alta? gs alérgico? En caso de una respuesta afirmativa. ¢A que? Algtin familiar directo tiene alguna enfermedad cardiac: gle han detectado alguna vez un soplo cardiaco? Le aclaro que los datos consignados en la presente fica de salud y aptitud fisica tienen cardcter de declaracion jurada y se alustan ala realidad. Me comprometo a mantenerfos actualizados en caso de variar alguno de ellos, Ante algin impedimento fisico presentare certificado medico correspondiente. En caso de emergencia, autorizo a las autoridades del complejo deportivo JEJU a actuar segin lo dispongan los profesionales méicos intervinientes Sin apto medico no podra realizar la actividad correspondiente Firma del padre, madre o tutor Aclaracién y DNI Fecha 4452 - 8820Escuela de Futbol FICHA DE INSCRIPCIO Apellido y Nombre: Edad DNI: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Localidad: Telefono: Teléfono Celular E-mail: Codigo al que pertenece: Nombres de persona(s) responsables para retirar Indique la Actividad El alumno se retira solo del complejo? GQJof@ En caso de emergencia avisar a: eae Telefono:.. Obligatorio Entregar dentro de los 15 dias la aptitud fisica. Caso contrario no podria realizar la actividad correspondiente Autorizacion para el uso de imagenes Se solicita el consentimiento de los padres autores 0 tutores legales de todo menor que aparezca en imagen para ser publicado como material informativo / digital del complejo JEJU He tomado conocimiento de la informacion correspondiente al ciclo lectivo paginas 1 y 2.