1

Camila S.
 ÍNDICE
1. FARMACOEPIDEMIOLOGÍA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
2. INSUFICIENCIA CARDÍACA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
3. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
4. SMES CORONARIOS AGUDOS----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26
5. ENFERMEDAD TROMBO EMBÓLICA VENOSA (ETEV) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
6. HTA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31
7. FACTORES DE RIESGO CV----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 41
8. SHOCK---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
9. ARRITMIAS---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48
10. INSUFICIENCIA VENOSA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 51
11. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 51
12. ANEMIA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 53
13. DOLOR---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 54
14. AINEs------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 55
15. CORTICOIDES-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 60
16. ARTRITIS REUMATOIDEA---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 64
17. GOTA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 69
18. ARTRITIS Y FIRBOMIALGIA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 73
19. OPIOIDES------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 75
20. ASMA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 81
21. CRISIS ASMÁTICA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 90
22. EPOC------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 91
23. RINITIS ALÉRGICA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 93
24. OXIGENOTERAPIA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 94
25. DIABETES------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 95
26. ANTIMICROBIANOS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 104
27. TBC Y LEPRA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 132
28. ATIVIRALES--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 133
29. ANTIPARASITARIOS---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 134
30. ANTIMICÓTICOS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 135
31. ENFERMEDADES TIROIDEAS----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 136
32. DEPRESIÓN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 141
33. ANSIEDAD E INSOMNIO---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 146
34. ANTICONVULSIVANTES Y ANTIEPILÉPTICOS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 148
35. ANTIPSICÓTICOS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 150
36. TRASTORNO BIPOLAR------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 151
37. PARKINSON--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 151
38. ANESTÉSICOS------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 153
39. DEMENCIA---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 154
40. ENFERMEDAD POR ÚLCERA PÉPTICA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 155
41. FARMACOTERAPIA NÁUSEAS Y VÓMITOS----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 160
42. DIARREAS----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 161
43. CONSTIPACIÓN CRÓNICA----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------161
44. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------162
45. OSTEOPOROSIS---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 165
46. TERAPIA HORMONAL-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 172
47. MOTILIDAD UTERINA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 179
48. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 181
49. FÁRMACOS EN EL EMBARAZO--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 183
50. ANTINEOPLÁSICOS----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 187
51. DERMATOLOGÍA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 191
52. OFTALMOLOGÍA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 194

Este resumen lo fui armando durante la cursada del 2023, y de acá también estudié para el final, así que yo creo que
puede servirles para ambas cosas

La info la saqué de los papers de la cátedra, los teóricos, clases, autoevaluaciones, y también sumé cosas de fármaco
básica para refrescar la memoria jeje (lo mismo, de libros, teóricos, etc).

Y de los temas extra para el final muchas cosas las saque de un resumen de 139 páginas (no sé quién lo hizo pero
muchas gracias está buenísimo!)

Ojalá les sirva, éxitos!!!!

2
Camila S.
 FARMACOEPIDEMIOLOGÍA
Sistemática de trabajo

1. Definir el problema de salud (diagnóstico)

2. Especificar el o los objetivos terapéuticos
3. Seleccionar estrategias terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas)
4. Inventario grupo de F eficaces: eficacia-seguridad-conveniencia-costo
5. Seleccionar 1 o + grupos según criterios de selección
6. Seleccionar el o los medicamentos adecuados (medicamentos – P)
7. Analizar situación de salud e individualizar el tto
8. Realizar prescripción
9. Establecer plan de monitoreo o seguimiento

Bases en las decisiones terapéuticas:

1. Definir el problema de salud (diagnóstico).

2. Especificar el o los objetivos terapéuticos:

¿Qué síntomas específicos queremos suprimir? ¿Cuáles son las complicaciones que queremos prevenir o evitar?

-Objetivos terapéuticos primarios: modificar algunos de los aspectos vinculados con el desarrollo de la enfermedad
o sus complicaciones.

Ej: Disminución de mortalidad, disminución de internaciones, disminución de síntomas

-Objetivos operativos/intermedios: parámetros clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios.

Deben ser específicos, medibles, estar bien definidos, y vincularse claramente con el objetivo terapéutico.

Ej: obtener una TA de 130/80mmHg, Hb glicosilada menor a 7%

3. Seleccionar estrategias terapéuticas: definir tratamientos no farmacológicos y/o farmacológicos

4. Hacer un inventario de el/los grupos de fármacos eficaces:

Aplicaremos los siguientes criterios: eficacia, seguridad, conveniencia, costos

✓ Eficacia clínica: Capacidad del F para modificar favorablemente un síntoma, el pronóstico o el curso clínico de
una enfermedad valorada a través de ensayos clínicos controlados.
Ej: un fármaco que disminuya la PA no necesariamente mejora el pronóstico vital de pacientes con HTA; un
hipoglucemiante no mejora necesariamente el pronóstico de DBT (complicaciones micro-macrovasculares)

-Eficacia farmacológica: capacidad de disminuir TA (no significa que cambie la historia natural)

-Efectividad magnitud en que una intervención mejora los resultados para los ptes en la práctica.
No siempre los resultados de los ensayos clínicos se pueden extrapolar directamente a la práctica habitual
(por diferencias en las características de los médicos intervinientes, en la calidad de los servicios auxiliares,
en los criterios diagnósticos, etc.).

✓ Seguridad: relación inversa con las reacciones adversas del medicamento (RAM). Todos los grupos
farmacológicos tienen efectos adversos
Una reacción adversa es toda reacción no deseada por el médico o el paciente que se presenta tras la
administración de un fármaco a dosis utilizadas habitualmente para prevenir, diagnosticar o tratar una
enfermedad o para modificar cualquier función biológica. Se excluyen las intoxicaciones o sobredosis.
• EA A: se correlacionan con mecanismo de acción (ej bradicardia beta bloq)

3
Camila S.
 • EA B: no dependen del MA, son impredecibles (ej alergia a penicilinas)
• EA C: asociado a tto prolongado (ej bisfosfonatos y fracturas)
• EA D: efecto retardado (carcinogénesis)
• EA E: por suspención brusca (corticoides)

✓ Conveniencia: incluye características farmacocinéticas (vía de administración, dosis) del medicamento, sus
contraindicaciones, precauciones e interacciones ante una situación de salud determinada o paciente
determinado para lo cual se deben considerar las características individuales de nuestro paciente (extremos
de la vida, embarazo, lactancia, comorbilidades como disfunciones de órganos o enfermedades no
prevenibles, paciente con escasa o nula destreza manual, con dificultades para deglutir, que trabaja de
noche, que recibe otros medicamentos, etc.).
Serán más convenientes aquellos fármacos que puedan administrarse por vía oral (que no requieran de un
tercero para su administración), que no estén contraindicados en situaciones frecuentes (embarazo,
hipertensión arterial, diabetes, etc.), cuyas dosis se administren una vez por día, etc

✓ Costo:
• Directo: costo del medicamento por tratamiento completo o –cuando se trata de tratamientos muy
prolongados- por día o mes de tratamiento
• Indirecto: pérdida de días de trabajo, discapacidad, costo del tratamiento de los efectos adversos
• Intangibles (ej. sufrimiento)

5. Seleccionar uno o más grupos según los criterios de selección.

Deben aplicarse los criterios de eficacia/efectividad, seguridad, conveniencia y costo. También deberán analizarse las
posibles formas farmacéuticas, elegir una pauta de administración estándar (ej. magnitud de la dosis y número de
dosis/día) y también una duración estándar del tratamiento.

6. Seleccionar el o los medicamentos adecuados (medicamentos- P)

7. Analizar la situación de salud e individualizar el tratamiento: seleccionar el tratamiento adecuado (Tratamiento-P)

Tratamiento P: confeccionar un tratamiento para un paciente con determinadas condiciones clínicas, sociales,
culturales, etc. Las estrategias de tratamiento pueden ser farmacológicas o no

Hay que individualizar tratamiento farmacológico, (ej anciano, deterioro renal, estar tomando otro medicamento que
sea incompatible con el elegido (contraindicaciones), etc )

8. Realizar la Prescripción

✓ Identificación del prescriptor: nombre del médico, dirección, teléfono

✓ Fecha
✓ Identificación del Paciente: nombre, edad, dirección y teléfono del paciente.
✓ Nombre del medicamento (nombre genérico o denominación común internacional), forma farmacéutica,
contenido del fármaco por unidad de dosis o concentración, cantidad total.
✓ Firma del prescriptor y número de matrícula

9. Establecer el plan de monitoreo o seguimiento: Controlamos evolución de enfermedad y EA

¿Por qué elijo un fármaco (ej enalapril en HTA)? Porque demostró disminuir morbimortalidad

Medicina basada en la evidencia

El estudio clínico ideal es el ensayo clínico aleatorizado doble ciego

Fuentes de información:

4
Camila S.
 Niveles de evidencia

1. Metaanálisis de ECC aleatorizados

2. ECC
3. Cohortes
4. Casos y controles
5. Reporte de casos
6. Opiniones de expertos

➢ Experiencia: Sesgada, no reproducible, limitado n° de observaciones, variabilidad clínica, efecto placebo

➢ Bases fisiopatológicas: Tiene marco conceptual y es necesaria para interpretar y aplicar conductas pero:
• Solo conocemos aspectos parciales de una fisiopatología compleja
• Intentos lógicos no siempre tienen el efecto esperado
• Predicciones razonables son frecuentemente incorrectas o inadecuadas

Ej: se creía que betabloqueantes en ins cardíaca por fisiopato estaban “contraindicados” por deterioro de la función
sistólica → son adecuados porque disminuyen actividad simpática

Nifedipina en cardiopatía isquémica: bloqueante cálcico que al dilatar arterias disminuye la poscarga y disminuye
consumo de O2 pero da rta simpática refleja que aumenta propiedades cardíacas y aumenta consumo de
O2→empeora la cardiopatía isquémica

➢ Estudios epidemiológicos: Estudia distribución y determinantes de un evento en una población

Farmacoepidemiología: evalúa uso de medicamento (exposición) y el evento resultante

✓ Estudios descriptivos: describen la frecuencia, distribución y características + importantes de un

problema de salud. Describe una situación. Identificar grupos + vulnerables y distribuir recursos
según necesidades.
1er paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad e identificación de FR
-Poblacionales: Ecológicos
-Individuos
▪ Transversales/prevalencia
▪ Serie de casos
▪ Reporte de caso

✓ Estudios analíticos: Utiliza grupo control → establecen relación causal entre exposición/evento. El
medicamento es el determinante del evento
En la ocurrencia del evento diferenciamos e/ individuos expuestos y no expuestos (grupo control) al
medicamento

-Observacionales: no controla la exposición, solo observa su efecto

Relación exposición/evento
Ej uso de anticonceptivos y aumento del cáncer de mama → observo uso de ACO en población, y lo
controlo con mujeres que no usa. Me fijo si los que usaron ACO tuvieron + Ca de mama

▪ Cohorte: parto de la exposición → retrospectivo (incluye pasaje de tiempo). Todos los que
estuvieron expuestos: tienen o no el evento
Ej los ptes expuestos a ACO presentaron + Ca de mama que los no expuestos
Identifica riesgo relativo y riesgo atribuible
Ventajas: gold estándar para estudiar asociación e/ FR y enfermedad.

5
Camila S.
 Permite estudiar incidencia, FR, historia natural y pronóstico
Desventaja: costosos
▪ Casos y controles: parte del evento, y evalúa si hubo o no exposición
Ej: ptes con Ca de mama y ptes sin Ca mama y evalúo si estuvieron + expuestas a ACO
Ventajas: fácilmente disponibles, rápidos y baratos, el n° de sujetos necesario es pequeño;
tienden a apoyar, no a probar hipótesis causales estableciendo asociaciones
Desventajas: no miden incidencia, solo estudia resultado

-Experimentales: controla exposición

Ej le doy a un grupo ACO y a otro no se lo doy. Yo decido los grupos
▪ Ensayos clínicos: relación causa/efecto y eficacia de intervenciones → Es la mejor evidencia:
experimental, prospectivo, comparativo y longitudinal. Demuestra eficacia.
Lo ideal es que sea doble ciego: ni el investigador ni el pte saben
▪ Ensayo de campo
▪ Ensayo comunitario

➢ Metaanálisis: técnica estadística de recolección exhaustiva y sistemática que permite sintetizar la evidencia
procedente de estudios originales
✓ Criterios de búsqueda, inclusión y exclusión
✓ Homogeneidad clínica
✓ Homogeneizar períodos de seguimiento
✓ Análisis de calidad de los estudios
✓ Método estadístico
✓ Sensibilidad de los resultados (calidad-sesgo-publicación)
✓ Resultados y aplicaciones

Ensayos clínicos aleatorizados doble ciego

Es el estudio clínico ideal: tanto el médico como el paciente desconocen si recibe la droga activa o el placebo, y la
asignación a la rama de tratamiento o al placebo fue realizada por métodos que aseguren la aleatorización
(asignación por azar).

Características:

✓ Experimental: intervención controlada por parte del investigador

✓ Prospectivo: garantiza que la rta sea observada por el investigador
✓ Comparativo: dos grupos semejantes son comparados en cuanto a la exposición a fin de relacionar
causalmente la rta de la intervención
✓ Longitudinal: se refiere al seguimiento de la población. Se miden las variables estudiadas en + de 2 ocasiones
✓ Pilares: selección de los participantes y tamaño de la muestra, asignación aleatoria, enmascaramiento (ciego)

Los ensayos clínicos demuestran eficacia, no efectividad

Fases de investigación: en todas se evalúa seguridad

• Preclínica: en animales
• Fase 1: individuos sanos (20-80)→ tolerancia, seguridad, farmacocinética y dinamia
• Fase 2: ptes enfermos (100-300)→ seguridad, posología, dosis-rta
• Fase 3: enfermos (1000-3000)→ seguridad, eficacia clínica

Revisión FDA/ANMAT: para confirmar la inocuidad y eficacia

6
Camila S.
 • Fase 4: estudio post-autorización (farmacovigilancia) uso en población (+1000)→ seguridad, EA graves y
poco frecuentes

Análisis de ensayo:

1. Título

2. Objetivos

3. Materiales y Métodos:

✓ Diseño: ej estudio aleatorizado doble ciego

✓ Criterios de inclusión y exclusión:

-Criterio de inclusión: ej edad, pte con IC

-Criterios de exclusión ej ICC grado III–IV

✓ Hipótesis nula y alternativa:

Se parte de una hipótesis nula o H0: implica que no hay una diferencia de efecto entre un grupo y otro(la
droga no es mejor que el placebo en la variable de estudio elegida)
El rol del investigador en el estudio es rebatir esa hipótesis generando la denominada hipótesis alternativa o
H1, que sería que el medicamento, en este caso la eplerenona, es mejor (superior) que el placebo en
términos de eficacia para el objetivo terapéutico o punto final planteado.

✓ Variables primarias y secundarias:

Se denomina punto final o “end point” a la variable de estudio seleccionada, que puede ser única (como ser
mortalidad cardiovascular) o bien múltiple o combinada (como puede ser la suma infarto fatal y no fatal o
suma de eventos).
También en los ensayos clínicos se suelen proponer otras variables como puntos finales, llamadas
secundarias.

✓ Descripción de la intervención: tamaño de la muestra y el tipo de procesamiento estadístico

✓ Procesamiento de datos

✓ Abandono de tratamiento-Análisis por intención de tratar: Es frecuente que, durante el desarrollo del
estudio, muchos pacientes abandonen el tratamiento bien por falta de adherencia o bien por efectos
adversos u otros motivos.
Si hay pérdidas durante el ensayo, de todas formas analizo la totalidad. No puedo perder + del 20% de los
ptes

4. Medición de resultados
• Riesgo absoluto: n° de eventos en el grupo /n° total del grupo
Hago con control y con intervención

• RR o riesgo relativo: es el cociente entre el riesgo de eventos de cada grupo. E

Riesgo relativo= Riego absoluto intervención/ riesgo absoluto control --> +1: factor de riesgo. -1 factor
protector. 1: nada

7
Camila S.
 • Reducción riesgo relativo= 1 - riesgo relativo
Diferencia de eventos e/ grupo tratamiento y grupo control: medida de impacto real sobre población
estudiada

• Reducción riesgo absoluto= Riesgo absoluto intervención - RA control

• Número necesario a tratar (NNT): Cuántos ptes tengo que tratar para demostrar beneficio (ej evitar una
muerte)
NNT= 1/reducción riesgo absoluto x 100

• Valor de P: grado de confiabilidad del dato que se informa. si el valor de p es menor a 0,05 (error tipo 1 o
alfa.) se considera que el resultado es estadísticamente significativo y permite afirmar la hipótesis alternativa
y rechazar la hipótesis nula
Se debe considerar el intervalo de confianza del 95%

Validez externa: Grado en que las conclusiones obtenidas con la muestra de población que participa en un estudio
pueden ser generalizadas a su población de referencia o a otras poblaciones. ¿Son aplicables en nuestro medio?

Mi población debe ser similar a la población general (donde la voy a aplicar)

Validez interna: cómo se hizo el estudio. ¿Son válidos los resultados? ¿Cuáles y cuán importantes son los resultados?

➢ Diseño del estudio metodológicamente adecuado

✓ Desarrollo del estudio garantice resultados no sesgados
✓ Permita una buena estimación de la eficacia real de la intervención del estudio

8
Camila S.
 INSUFICIENCIA CARDÍACA
Estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la estructura o función cardíaca es responsable de la incapacidad
del corazón para bombear sangre a un volumen adecuado para satisfacer la demanda tisular pese a una P normal de
llenado a expensas de un aumento de la misma

Etiología:

• Cardiopatía isquémica (+F) 2/3 casos

• HTA
• Valvulopatías
• Miocardiopatías: Chagas

FR: Cardiopatía isquémica, enf aterosclerótica, HTA, tabaquismo, obesidad y dislipemia, DBT, enf valvular,
Antecedentes familiares de miocardiopatía dilatada, drogas cardiotóxicas (antraciclínicos -doxo y daunorrubicina-,
taxanos - placlitaxel y docetaxel, clozapina, simpaticomimeticos, cocaina, enol, etc)

Fisiopatogenia:

Clasificación según fracción de eyección:

• IC con FE reducida o disfunción sistólica: FEy menor al 40% definida por ecocardiograma bidimensional.
Signos y síntomas

• IC con FE levemente reducida: 41-49%. Signos y síntomas

• IC con FE preservada: FEVI mayor al 50%. Signos y síntomas.

Predomina en mujeres y +60 años

American College of cardiology

• Estadio A: no tiene signos o síntomas de fallo de bomba pero sí alto riesgo de desarrollarla por enf que
predisponen: HTA, DBT, dislipemia, tabaco, alcohol
✓ Control de los FR: tratar HTA, abandono de tabaco y alcohol, tto dislipemia y DBT
• Estadio B: alteraciones estructurales que predisponen, pero sin signos o síntomas: hipertrofia, fibrosis
miocárdica, enf valvulares o infarto previo de miocardio
✓ Tto de enf causal: disminuir la progresión, con control de FR y mejoría en la capacidad funcional
• Estadio C: pte con manifestaciones clínicas de fallo de bomba
✓ Tto de ins cardíaca*
• Estadio D: enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC pese a terapia
máxima:

9
Camila S.
 ✓ Tto de la ICC*: disminuir los síntomas, aumentar la capacidad de ejercicio, y disminuir el número de
internaciones y la mortalidad (prevenir arritmias), evitar y tratar desencadenantes

New york heart association:

• Clase I: sin limitaciones de la actividad física ordinaria, asintomática

• Clase II: limitación leve de la actividad física ordinaria, sin síntomas en reposo. La actividad física ordinaria provoca
fatiga, disnea, palpitaciones o ángor

• Clase III: limitación importante de la actividad física. Sin síntomas de reposo. La actividad física menor que la
ordinaria causa síntomas

• Clase IV: incapacidad de realizar cualquier actividad física sin que se desarrolle síntomas. Existen síntomas de
insuficiencia cardiaca en reposo que se acentúan con dicha actividad.

Dx: clínico con criterios de Framingham + estudios complementarios (ecocardiograma, Rx de tórax y péptido
natriurético cerebral) → se requiere de al menos 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

Criterios Mayores Criterios Menores

• Disnea paroxística nocturna • Edema bilateral de miembros inferiores
• Ingurgitación yugular • Tos nocturna
• Estertores • Disnea de esfuerzo
• Cardiomegalia radiográfica (incremento del tamaño cardíaco en la • Hepatomegalia
radiografía detórax)
• Derrame pleural
• Edema agudo de pulmón
• Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la
• Galope con tercer ruido máxima registrada
• Reflujo hepato-yugular • Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)
• Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento

Tto:

Objetivos del tto:

• Disminuir mortalidad
• Reducción internaciones
• Retrasar la progresión de la enfermedad
• Aliviar los síntomas
• Mejorar capacidad de ejercicio

➢ Tto no farmacológico:
✓ Control diario del peso
✓ Dieta hiposódica (2-3gr sal diario)
✓ Restricción de líquidos
✓ No fumar
✓ Limitar consumo de alcohol
✓ Programa de ejercicios

10
Camila S.
 ✓ Vacunas

Evitar drogas: AINEs (retención Na), tiazolidindionas (retención Na y descompensación cardíaca), sildenafil,
antiarrítmicos clase I y II (excepto amiodarona), inhibidores de fosfodiesterasa

➢ Tto farmacológico

DIURÉTICOS

-Diuréticos de asa: ascendente gruesa asa Henle

Furosemida:

Control de síntomas de edema y congestión pulmonar

MA: actúa en asa ascendente gruesa de Henle e inhibe simporte NaK2Cl y aumenta fracción de excreción de Na 15-
25%. → techo alto

Disminuyen reabsorción Ca y Mg. Gran poder diurético, efectos sobre hemodinamia renal (aumentan flujo renal por
vasodilatación por PG) y disminuir precarga por vía EV

Farmacocinética: BD 60% con variabilidad de 10-90%, V1/2 90-120min. Eliminación renal (en túbulo proximal puede
competir con ac úrico generando hiperuricemia)

Eficacia:

✓ Aliviar los síntomas congestivos, el edema pulmonar y periférico.

✓ Reducen la precarga y la presión diastólica ventricular, mediante lo cual pueden reducir el estrés parietal y
mejorar la perfusión sub-endocárdica

Indicaciones: insuficiencia cardiaca con signos o síntomas de congestión (estadio C o D), edema por sme nefrótico (de
elección), Ins renal crónica, ins renal aguda, sme ascítico edematoso (2da línea, se prefiere espironolactona),
hipercalcemia, situaciones especiales: edema (en pocos casos) o HTA (en HTA e ins renal crónica)

Dosis: Iniciar tto 20-40mg/día VO en 1 o 2 tomas → El objetivo en pacientes con IC es una pérdida de peso de 0,5 a 1
kg/día si el paciente tiene sme ascítico edematoso

Monitoreo: peso y balance hídrico pesar al pte diariamente (debe perder 0,5-1kg diario). Valorar parámetros clínicos
de sobrecarga de volumen (edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular, disnea, rales crepitantes
bibasales).

11
Camila S.
PS: depleción de volumen, hipotensión arterial, hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalemia,
hiperuricemia, alcalosis metabólica hipoclorémica, intolerancia a la glucosa e hiperglucemia (hipopotasemia
disminuye secreción de insulina), impotencia, ototoxicidad

Contraindicaciones: depleción de volumen, hipotensión, embarazo

Interacciones: digoxina y AINEs

Resistencia de acción del diurético: incumplimiento de la dieta (solicitar natriuresis de 24hrs), alteración
biodisponibilidad (ej edema de pared intestinal), unión a protes en la luz tubular e hipoalbuminemia (sme nefrótico),
ins renal crónica, uso de AINEs

-Diuréticos tiazídicos: tub contorneado distal

Hidroclorotiazida, clortalidona

MA: inhiben simporte Na-Cl en túbulo contorneado distal, secundariamente inhiben anhidrasa carbónica. Genera
hipopotasemia → Aumentan fracción elim Na 5-10%

Si se usan de forma crónica: vasodilatador → útiles en HTA

No altera capacidad de concentrar orina. En uso prolongado disminuye la excreción urinaria de Ca y reducen
excreción de ac úrico

Farmacocinética: VO Bd 65-75%, alcanza efectos máximos a las 6hrs y persiste por 12hrs, se excreta por orina, V1/2
2,5hrs

Eficacia: mucho menos eficaces que la furosemida para controlar el estado congestivo en pacientes con insuficiencia
cardíaca. Podrían ser útiles con grados leves de retención hidrosalina si hay hipertensión acompañante

Indicaciones: HTA (1ra línea), edema asociado a IC congestiva leve (2da línea), edema asociado a terapia con
corticoides, DBT insípida, hipercalciuria, litiasis renal recurrente con cálculos cálcicos

Dosis: 25- 50 mg por día hidroclorotiazida

PS: depleción de volumen, hiponatremia, hipopotasemia, hipercalcemia, alcalosis metabólica, hiperuricemia (gota es
una contraindicación), aumento colesterol LDL, disfunción eréctil, hiperglucemia, exacerbación del coma hepático,
erupciones cutáneas, trombocitopenia y leucopenia, pancreatitis. Ineficaz con CL menor a <30ml/min

Interacciones: digitálicos (toxicidad), potenciar efectos hipotensivos de IECA, bloqueantes Ca, propranolol, clonidina

¿Furosemida + tiazidas?

La combinación es una alternativa en pacientes con edema refractario en ICC, para evitar el freno que genera el
aumento de la reabsorción distal de sodio

-Antialdosterónicos - diuréticos antagonistas de Rc de mineralocorticoides

Espironolactona, eplererona

MA: actúan en túbulos colectores a nivel del receptor MR y antagonizan receptor: inhibe reabsorción de sodio
producida por aldosterona →Aumentan FE Na 2-3%

No tienen gran poder diurético; sí para antagonizar efectos proliferativos de aldosterona (fibrosis miocárdica)

12
Camila S.
Conveniencia: VO Bd 65%, se metaboliza en hígado, efecto máximo 2-3 días

Eficacia:

✓ En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida han demostrado mejorar la clase funcional,
disminuir las internaciones y reducir la mortalidad.

Indicaciones:

Tto de síntomas de congestión y edema: evidencia I-C

➢ Drogas de inicio en tto de IC ambulatoria por VO 20-40mg 2 veces x día; vía EV en bolo o en infusión
➢ ICC grado III y IV sintomática; grado II sumado a IECA + diuréticos + beta bloqueantes

Sme ascítico-edematoso (de elección): iniciar a dosis baja 50-100mg/dúa(máx 400 mg/día), HTA resistente,
hiperaldosteronismo primario, edemas refractarios (hiperaldosteronismo 2dario: cirrosis, sme nefrótico)

Dosis:

• Espironolactona: 25 mg una vez/día

• Eplerenona: 50 mg una vez/día

EA: hiperpotasemia severa, ginecomastia (espironolactona: afinidad por receptores androgénicos y de progesterona),
trastornos menstruales, alt gastrointestinales, impotencia sexual

Contraindicación: hiperpotasemia severa ((K+ > 5.5-6.0 mmol/L), insuficiencia renal con creatinina > 2.5 mg/dL o
Clearence de creatinina menor 30 ml/min, úlcera péptica → realizar controles periódicos de potasio y función renal.

IECA

Enalapril, lisinopril, perindopril, captopril, enalapilato (metabolito activo de enalapril)

MA: Inhiben competitivamente a ECA → disminuye conversión de angiotensina I a II: acciones vasodilatadoras
arteriovenosas, natriuréticas y antimitogénicas: reducen poscarga

Protectores ante daño renal: al disminuir PA, disminuye proteinuria y tiene efectos protectores por fibrosis

Farmacocinética: Son profármacos (excepto lisinopril y captopril), se administran por vía oral (enaprilato: vía venosa)

Se eliminan por vía renal

Eficacia:

✓ Mejoría sintomática en los pacientes con IC: mejoran la disnea y aumentan la tolerancia al ejercicio
✓ Reducen internaciones y la mortalidad total
✓ En pacientes asintomáticos, pero con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, los IECA prolongan el
tiempo de aparición de los síntomas de insuficienciacardíaca.
✓ Los beneficios señalados se consideran de “clase” y no existen evidencias que un IECA sea superior a otro

Indicaciones: tratamiento inicial estándar de la ICC por disfunción sistólica en los pacientes sintomáticos en todas las
clases funcionales y aún es pacientes con disfunción sistólica asintomática (estadío B), HTA, de elección en ptes con
DBT tipo 1: mejora la nefropatía DBT por mejorar el flujo sanguíneo renal.

Dosis óptimas

13
Camila S.
Perfil de seguridad: efectos adversos de tipo A: hipotensión, tos seca (porque la ECA degrada bradiquinina, por lo que
con su inhibición aumenta su cc), hiperpotasemia: trastornos conductancia cardíaca, a nivel gastrointestinal (por
disminución de liberación aldosterona→ aldosterona retiene Na y elimina K), empeoramiento de función renal,
angioedema, exantema cutáneo

Contraindicaciones: embarazo (retarda crecimiento intrauterino, muerte fetal, insuficiencia renal fetal → hipoflujo
placentario), hiperpotasemia, hipotensión, estenosis arterial renal bilateral (porque se disminuiría filtrado
glomerular ya que la angiotensina provoca vasoconstricción arteriola eferente que toma importancia ante estenosis
renal), IR severa

Interacciones: diuréticos ahorradores de K, suplementos de K

ANTAGONISTAS RC AT I:

Losartán, valsartan, candesartán

Mostraron la misma eficacia que los IECA en pacientes con fallo de bomba, y su costo comparativo es mayor. Por eso,
debido al costo + elevado son drogas de segunda línea empleados en ptes con intolerancia a los IECA (ej tos)

Perfil farmacológico: inhibición competitiva de Angiotensina II → receptores AT1 (ARA II). (mil veces más afín por
receptor ATI que por ATII) y disminuye acción de angiotensina II

FC: Se administran por vía oral, en general 1 vez por día

Perfil de seguridad: no ocasionan tos por no incrementar bradicinina, los efectos adversos son similar a IECAs

Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, hiperpotasemia, IR

BETABLOQUEANTES

MA: Antagonistas competitivos de receptores beta adrenérgicos: acoplados a prote Gs reducen actividad PKA y
reducen AMPc → disminución de FC, PA y la contractilidad, que disminuyen los requerimientos de O2 del miocardio
en reposo y durante el ejercicio. (En corazón beta1)

14
Camila S.
La frecuencia cardiaca más baja también se asocia con un aumento en el tiempo de perfusión diastólica que puede
aumentar la perfusión coronaria.

Clasificación:

-No selectivos

- Selectivos: Afinidad relativa por B1: selectividad dosis

dependiente → a bajas dosis: selectividad B1:
cardioselectivos

• Actividad simpaticomimética intrínseca: agonistas parciales receptores beta dosis dependientes (bajas
dosis)→ activación parcial de receptor
• Bloqueo receptores alfa1: son vasodilatadores→ carvedilol y labetalol → podrían beneficiarse ptes con
arteriopatía periférica (no hay evidencia)
• Diferencias en liposolubilidad
• Capacidad de inducir vasodilatación: el nevibolol es vasodilatador independientemente de bloqueo alfa →
incrementan cc de ON sintetizado en endotelio

Eficacia: Los betabloqueantes evaluados en ensayos clínicos son carvedilol, metoprolol, nevibolol y bisoprolol. El
atenolol y propranolol no están suficientemente evaluados en IC

✓ Mejoran la clase funcional

✓ Disminuyen las internaciones (29 a 38%)
✓ Incrementan la fracción de eyección (5 al 9%).
✓ Disminuyen la mortalidad total por disminución de la muerte súbita y la progresión de la IC. El beneficio de
los b-bloqueantes se extiende a los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática.

Indicaciones: todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable de grado leve, moderada o severa, por disfunción
ventricular sistólica, deben recibir beta bloqueantes

Se deben administrar cuando el paciente esté compensado sin síntomas de congestión, ya que al inicio del
tratamiento puede haber un empeoramiento transitorio de los síntomas por su efecto inotrópico negativo.

Dosis

Perfil de seguridad:

-CV: hipotensión arterial, bradicardia, frialdad de extremidades y empeoramiento de síntomas de arteriopatía

periférica y desencadenar fenómeno de Raynaud: bloqueo beta2 de musc liso vascular

-Sist nervioso: insomnio, parestesias, cefaleas, fatiga, depresión, cansancio, mareos: muy liposolubles

-Respiratorios: incremento broncoconstricción en pacientes con asma/EPOC severa

-Digestivos: náuseas, estreñimiento o diarrea

15
Camila S.
- DBT 1: actúan sobre Rc β hepáticos inhibiendo la glucogenólisis dando dificultad para recuperación de
hipoglucemia.

-Impotencia sexual

-Síndrome de retirada: si se retira de golpe, quedan expuestos y con mayor sensibilidad receptores beta que pueden
interactuar con catecolaminas (a largo plazo, el cuerpo realiza una regulación homóloga ascendente con aumento de
receptores) → la retirada debe ser paulatina

Contraindicaciones: Bloqueo AV, Bradiarritmias, enf raynaud

INHIBIDOR DE NEPRILISINA:

Sacubitril

MA: inhibe neprilisina aumentando cc de Pép natriurético auricular que estimula diuresis, natriuresis y disminuye
poscarga. Se utiliza junto a valsartán (antagonista ATII)

Eficacia: el valsartán/sacubitril redujo la mortalidad total y el riesgo de internaciones. Tienen elevadísimo precio

Indicaciones: pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que persisten sintomáticos pese
a la utilización de dosis óptimas de IECA, Betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona

Dosis

PS: hipotensión, mareos, fatiga

INHIBIDORES SGLT 2

Glifozinas

MA: inhiben la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal, y de esa manera aumentan la natriuresis.
(SGLT2: Reabsorción del 90% de glucosa filtrada en TCP)

Eficacia: reducción de la hospitalización y muerte por insuficiencia cardíaca.

Al igual que sacubitrilo/Valsartan el costo muy elevado de estas drogas es una limitante para su uso.

Indicaciones: en ptes que persisten sintomáticos pese a las medidas de IECA, Betabloqueantes, Antagonistas de la
aldosterona y diuréticos, en pacientes diabéticos como en no diabéticos

Forman parte del tto cuádruple en IC

Dosis

16
Camila S.
 DIGOXINA

Inotrópico +

MA: bloqueo de bomba Na/K ATPasa, lo que produce aumento cc Na intracel y reduce expulsión de Ca por
intercambiador Na/Ca → aumento Ca intracel y aumento contractilidad.
Aumentan tono vagal (disminución de FC)

Los digitálicos son los únicos que incrementan contractilidad sin elevar FC (la
reduce → reduce conducción a través de nodo AV)

Eficacia: Aumenta la tolerancia al ejercicio físico y mejoría de disnea.

Disminución de las internaciones

Indicaciones: Droga de segunda línea

✓ ICC + fibrilación auricular para reducir la respuesta ventricular en pacientes ancianos sedentarios. No logra
reversión de la arritmia.
✓ Pacientes con insuficiencia cardíaca en estadíos C y D con clase funcional III y IV, que persistan con síntomas
y/o hayan requerido internaciones, pese al tratamiento con IECA, B-bloqueantes y diuréticos

FS: estrecho rango terapéutico: taqui y bradiarritmias, bloqueo AV, extrasístoles supraventriculares y taquicardias
paroxísticas, extrasístoles y bigeminismo extrasistólico, anorexia, náuseas, cefalea, fatiga, visión borrosa, confusión y
raramente convulsiones

Cubeta digitálica en EGC (infradesnivel segmento ST)

Precauciones: La presencia de insuficiencia renal prolonga la vida media de la digoxina, generando con esto mayor
riesgo de intoxicación.

Conveniencia: VO absorción 80% y EV; elim renal, V1/2 36hrs

Monitoreo: Debe medirse creatinina sérica y nivel de K+ sérico al inicio y ante modificaciones de la dosis de digoxina,
diuréticos o presencia de contracción de volumen.

En caso de presentar náuseas, vómitos, arritmias o alteración de la visión de los colores debe suspenderse en forma
inmediata

IVABRADINA

MA: Inhibidor selectivo la corriente If (na) en nódulo sinusal → reduce FC sin comprometer contractilidad

Eficacia: reduce hospitalizaciones por IC sin impacto en mortalidad

Indicaciones: en pacientes que no pueden recibir o que no toleran las dosis necesarias de betabloqueantes, siempre
que su frecuencia cardíaca en reposo sea superior a 70 latidos por minuto.

VASODILATADORES

Las drogas vasodilatadoras no han demostrado un beneficio similar al de los IECA: no tienen indicación primaria en la
insuficiencia cardíaca.

La combinación hidralazina-nitratos se puede indicar si los IECA están contraindicados o se manifiestan efectos
colaterales a los mismos o a los antagonistas del Rc de angiotensina II.

17
Camila S.
 ANTICOAGULACIÓN

Se debe considerar la anticoagulación oral en pacientes con IC y FA

Paciente FA + IC:

✓ Corregir la causa si fuera posible, ej. hipertiroidismo, EPOC, asma exceso de alcohol.
✓ Controlar la frecuencia cardiaca: El objetivo de FC en reposo en pacientes con IC es de 60 a 100, idealmente
menos de 80 → beta bloqueantes
✓ Establecer el riesgo de ACV y discutir la anticoagulación.
✓ Manejo de los síntomas.

18
Camila S.
 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Cardiopatía isquémica estable: angina de esfuerzo/ clásica: ante
actividad física
Enfermedad arterial coronaria (CAD)
Síndrome coronario agudo: angina inestable: ante accidente de placa
• Con elevación ST: obstrucción completa de la luz
• Sin elevación del ST: obstrucción incompleta de la luz
-Troponinas elevadas: IAM no Q;
-Troponinas no elevadas: angina inestable: presencia de angina o
malestar torácico con al menos uno de los siguientes factores →
✓ Angina reposo: o con esfuerzos mínimos. Puede prolongarse
+20min
✓ Angina de reciente comienzo: en el último mes, dolor agudo
de características graves
✓ Angina progresiva: patrón in crescendo con episodios + graves,
+ prolongados o +F que previamente, o con deterioro de
capacidad funcional
• Muerte súbita

Fisiopatogenia: Desequilibrio e/demanda y aporte de O2

*Determinantes de demanda de oxígeno: el requerimiento de O2 del miocardio aumenta cuando hay un

incremento en FC, la contractilidad, PA o el volumen ventricular Acción farmacológica → disminuir requerimiento O2

• FC (cronotropismo): mayor frecuencia → mayor demanda

• Contractilidad (inotropismo)
• Tensión parietal: precarga: Retorno venoso + volumen residual. Tensión diastólica final: tensión de la pared
del V (estrés parietal) al final de la diástole
y poscarga: tensión de la pared del V (estrés parietal) antes de iniciar la eyección/sístole. Fuerza o tensión
que tiene que ejercer para vencer la presión aórtica y poder eyectar. Depende de la P aórtica y vol de la
cavidad.

Aumento demanda:

✓ Ejercicio ✓ Tirotoxicosis
✓ Estrés ✓ Taquicardia
✓ Fármacos ✓ Hipoglucemia
✓ Fiebre

*Aporte de O2:

-Flujo sanguíneo regional: flujo aorta

-Flujo coronario:

Duración de diástole (musc cardíaco se perfunde en diástole: su duración depende de FC),

Autorregulación local: adenosina

Gradiente Presión diastólica aórtica-P telediastólica en VI (diferencia de P durante la diástole)

-Extracción de O2

Disminución aporte O2:

✓ Obstrucción coronaria fija: placa ✓ Obstrucción difusa de la microcirculación

ateroesclerótica estabilizada ✓ Oclusión fugaz por trombos plaquetarios
✓ Espasmo segmentario
✓ Alto tono vascular

19
Camila S.
 ANGINA DE PECHO ESTABLE
Sme clínico que cursa con crisis de ángor sin cambios en la frecuencia, duración, circunstancias desencadenantes y en
la limitación de la capacidad funcional durante al menos los últimos 3 meses

FR: tabaquismo, HTA, DBT, dislipemia

Clasificación Canadiense:

• Grado I: ausencia de dolor con la actividad ordinaria y aparición ante esfuerzos extenuantes prolongados,
competitivos
• Grado II: limitación ligera de la actividad ordinaria. Dolor al caminar rápido, subir pendientes, caminar bajo
stress, frío o post ingesta
• Grado III: limitación manifiesta de la actividad ordinaria. Dolor al caminar a paso normal 100 a 200m o 1 piso
de escalera
• Grado IV: angina ante cualquier actividad física o en reposo

New York Health Association

Objetivos de tratamiento:

✓ Reducir la mortalidad: muerte por cualquier causa, cardiovascular, IAM fatal

✓ Retrasar progresión a eventos serios (IAM, IC, necesidad de revasc)
✓ Tratar el episodio anginoso
✓ Evitar aparición de síntomas de angina, mejorar la capacidad de ejercicio
✓ Disminuir presencia de isquemia
✓ Controlar factores de riesgo

Objetivos operativos: FC 55-60lpm

Tto:

• Beta bloqueantes
• Nitratos
• Antagonistas del calcio

BETA BLOQUEANTES

MA: antagonistas competitivos de receptores beta adrenérgicos (Gs)- Disminuyen FC y contractilidad → disminución
requerimiento de O2. Aumentan diástole→ mejor perfusión cardíaca

Clasificación:

20
Camila S.
 • Selectividad

-No selectivos

- Selectivos: Afinidad relativa por B1: selectividad dosis dependiente → a bajas dosis: selectividad B1:
cardioselectivos

• Actividad simpaticomimética:

-Actividad simpaticomimética intrínseca: agonistas parciales receptores beta dosis dependientes (bajas dosis)→
activación parcial de receptor

• Bloqueo alfa 1:

-Bloqueo receptores alfa1: son vasodilatadores→ carvedilol y labetalol

-Capacidad de inducir vasodilatación: el nevibolol es vasodilatador independientemente de bloqueo alfa →

incrementan cc de ON sintetizado en endotelio

• Lipo/hidrosolubilidad:
-Liposolubles: propanolol (el + liposoluble), metoprolol, carvedilol. Sufren metabolismo hepático con 1er
paso, atraviesan BHE → reducen descarga simpática en hipotálamo → reducen muerte súbita
-Hidrosolubles: atenolol, nadolol → metabolismo renal (corregir dosis en ins renal)

Eficacia:

• Reducen episodios de angina: superiores a los bloqueantes Ca y con menos EA

• Reducen incidencia de reinfarto
• IAM previo: reduce 20% la mortalidad y 34% la muerte súbita → en estudios más recientes no se pudo
demostrar la reducción de la mortalidad

Salvo que existan contraindicaciones, todos los pacientes con angina estable deben recibir betabloqueantes (sin
actividad simpaticomimética intrínseca)

Indicaciones

✓ HTA: no son de 1era línea. Se usan si el pte tiene IC o CI

✓ IC
✓ Arritmias: supraventriculares, control de FC en FA y extrasístoles ventriculares
✓ HT portal: la reducen en un 30%. Se estudiaron propanolol y carvedilol
✓ Hipertiroidismo: tto sintomático porque reducen FC y temblor
✓ Sme de supresión benzodiacepinas
✓ Tto temblor esencial
✓ Disquinesia tardía por uso de neurolépticos
✓ Profilaxis migraña

21
Camila S.
 ✓ Abstinencia alcohólica

Dosis

Perfil de seguridad:

-CV: hipotensión arterial, bradicardia sinusal, bloqueo AV, frialdad de extremidades y empeoramiento de síntomas de
arteriopatía periférica y desencadenar fenómeno de Raynaud: vasoconstricción (beta1) → puedo evitarlo dando uno
que tenga bloqueo alfa

-Sist nervioso: insomnio, parestesias, cefaleas, fatiga, depresión, cansancio, mareos: muy liposolubles ej propanolol

-Respiratorios: incremento broncoconstricción en pacientes asma/EPOC → inhiben efecto broncodilatador (beta2)

✓ en EPOC leve/moderado se cree que reducen mortalidad y no empeoran el EPOC. Recomendamos bisoprolol
y metoprolol (b1 selectivos) porque el atenolol pierde esta selectividad con dosis +100mg

-Digestivos: náuseas, estreñimiento o diarrea

-Dificultad en recuperación de hipoglucemia

-Impotencia sexual: disfunción eréctil

-Síndrome de retirada: si se retira de golpe, quedan expuestos y con mayor sensibilidad receptores beta que pueden
interactuar con catecolaminas (a largo plazo, el cuerpo realiza una regulación homóloga ascendente con aumento de
receptores) → retirada debe ser paulatina

Contraindicaciones: Los BB se contraindican en pacientes con hipotensión, trastornos de la conducción como

bloqueo AV de segundo o tercer grado o bradiarritmias. Se considerar la suspensión del BB, si la bradicardia es
sintomática o FC menor a 50 por minuto. De todas maneras, debe recordarse que no se deben suspender de manera
abrupta, ya que por la regulación ascendente de los receptores b puede producirse taquicardia y precipitar un
síndrome coronario agudo.

BLOQUEANTES CÁLCICOS

MA: Bloqueadores canales Ca tipo L → se unen a subunidad alfa1 (formadora del poro) y disminuyen entrada de Ca
desde exterior.

El resultado es una marcada disminución en la corriente de calcio transmembrana, que en cel musculares lisas
produce vasodilatación y en el músculo cardiaco reduce la contractilidad en todo el corazón y disminuye la velocidad
del marcapaso (FC) y la velocidad de conducción del nodo auriculo ventricular

Clasificación:

-Dihidropiridinas: nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina, nitrendipina, lacidipina→ vasodilatación arterial:

disminuyen resistencia vascular periférica → disminuyen poscarga:HTA

-No dihidropiridinas: verapamilo, diltiazem → vasodilatación y disminuye FC (afinidad por nódulo SA) y
contractilidad: disminuyen entrada de Ca y vel de recuperación del canal → se utilizan en cardiopatía isquémica
porque disminuyen requerimientos de O2

22
Camila S.
Reducen conducción nódulo AV: tto arritmias supraventriculares

Efectos antianginosos:

✓ Reducen doble producto: TAS x FC → determinantes del consumo O2 micárdico

✓ Reducen episodios de angina
✓ No tienen efecto sobre sobrevida
✓ Efecto sinérgico dihidropiridinas - beta bloq:
-Agina de esfuerzo -Angina vasoespástica

Eficacia:

✓ Bloq beta + eficaces para episodios angina de pecho, y son mejor tolerados
✓ Bloq calcinos no tienen efecto sobre mortalidad total ni mortalidad CV pero sí reducen episodios de angina
de pecho y riesgo de ACV

Indicaciones

• Es de 2da o 3ra generación como fármaco anti isquémico cuando no pueden administrarse beta bloq
• 1era elección para angina vasoespástica
• Uso en ptes con contraindicación beta bloqueantes

Perfil de seguridad: hipotensión

Dihidropiridinas: cefalea, rubor facial, edema maleolar, taquicardia refleja, palpitaciones. Los edemas se producen
por vasodilatación periférica y no responden a diuréticos

No DHP: bradicardia, bloqueo AV, descompensación IC, estreñimiento

Interacción: no combinar NDHP con beta bloqueantes → ambos disminuyen FC: bradicardia, pero sí DHP con beta
bloqueantes (disminuye taq refleja)

NITRATOS Y NITRITOS

Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide. Prototipo: nitroglicerina

MA: Son profármacos que al metabolizarse liberan ON → activa guanilatociclasa → GMPc → PKG activa canales de K
→ se hiperpolariza el potencial: las posibilidades de que entre Ca es menor: vasodilatación + fosforila y activa a
fosfatasa de cadena liviana miosina/inhibe a quinasa cadena ligera miosina: desfosforilación cadena ligera miosina →
vasodilatación: predominantemente lecho venoso y vasodilatación arterial (incluidas coronarias)

-Dosis baja: disminuye retorno venoso → disminuye precarga →disminuye vol intraverticular y P intraventricular al
fin de diástole → disminuye estrés parietal: hay descarga simpática refleja

-Dosis altas: vasodilatación arterial y arteriolar: Solo logran un efecto vasodilatador arterial clínicamente útil por vía
EV.

Eficacia:

✓ Aumentan capacidad de ejercicio

✓ Reducen episodios de angina
✓ Dilatan arterias epicárdicas
✓ Dilatan vasos colaterales
✓ No hay evidencia de reducción de mortalidad → acción sintomática

23
Camila S.
Indicaciones:

• Episodio anginoso
• Profilaxis en situaciones conocidas
• Profilaxis ante intolerancia a otras drogas antianginosas

Perfil de seguridad:

EA: cefalea por vasodilatación art meníngeas (temporal), hipotensión ortostática, rubefacción facial, taquicardia
refleja, síncope

Tolerancia: ante uso crónico se reducen sus efectos. En uso crónico se deja período libre de droga de 6-8hrs

Contraindicados: estenosis aórtica (síncope), miocardiopatía hipertrófica, estenosis mitral, hipotensión, con uso de
sildenafil inhibidor fosfodiesterasa 5 (impotencia sexual): excesiva vasodilatación → esperar 24-48hrs entre fármaco
y fármaco

NUEVAS DROGAS

No existen aún ECC sobre mortalidad y eventos vasculares, aunque en estudios preliminares se encontró mayor
capacidad de ejercicio y disminución de los episodios anginosos.

Ivabradina:

Inhibe canales If del nódulo sinusal

• Bradicardizante selectivo
• Reduce FC mejora perfusión diastólica y el consumo miocárdico de O2
• Dosis:5-7mg c/12 hrs
• Mejora episodios anginosos, y no demostró reducir mortalidad.

Nicorandilo: libera oxido nítrico, activa canales de potasio

Ranolazine: inhibidor de la oxidación de ácidos grasos, que favorece la glucólisis y evita la acumulación de lactato.

Es la única aprobada por la FDA en pacientes con angina estable, como cuarta línea en pacientes que no toleran o no
responden a Betabloqueantes, bloqueantes cálcicos o nitratos.

Prolonga duración del ejercicio y reduce frecuencia de ataques anginosos

Trimetazidina

Reduce oxidación mitocondrial: inhibe enzima mitocondrial 3 tiolasa

24
Camila S.
Mejora los ataques de angina de pecho. No es de primera línea

EA: fatiga, cefalea

ANTIAGREGANTES

Todos los ptes con angina de pecho deben estar antiagregados

AAS/aspirina: droga de 1era línea

MA: Inhibición irreversible de COX-1 plaquetaria, con el consiguiente bloqueo de la producción de TxA2 y agregación
plaquetaria.

Eficacia:

✓ Disminución del riesgo de IAM, ACV, muerte CV de aprox 30% y mortalidad total 12%
✓ Disminución riesgo de angina inestable disminuye un 46%.

Indicaciones: debe indicarse a todos los pacientes sin contraindicaciones, y mantenerse en forma indefinida. Si está
contraindicada: dar clopidogrel

Dosis: la eficacia clínica antitrombótica se logra con dosis entre 80-325 mg/día.

Farmacocinética: VO, rápida absorción. BDO 50%.

Efectos adversos: TGI, prolongación del tiempo de sangría (sangrado digestivo), hipersensibilidad

Tienopiridinas: Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.

MA: Inhibe la agregación plaquetaria por inhibición del Rc P2Y12 de ADP en las plaquetas

Eficacia: No han superado eficacia de aspirina

Dosis: 75mg/día

Ticlopidina: por posibilidad de producir neutropenia y pancitopenia no se utiliza

ESTATINAS

Se dan en todo pte con angina de pecho crónica

MA: Inhiben HMG COA reductasa → disminuyen colesterol total y LDL

Nivel objetivo de LDL-Colesterol en menos de 100 mg/dl

✓ Reducen eventos isquémicos

✓ Reducen mortalidad
✓ Disminuyen disfunción endotelial

IECA

Indicados en pacientes de muy alto riesgo, con FR no controlados: HTA, DBT, deterioro de la función de ventrículo
izquierdo, insuficiencia renal o con síntomas isquémicos recurrentes.

No deben ser indicados en ptes con enfermedad estable, con FRcontrolados

25
Camila S.
 SMES CORONARIOS AGUDOS
ANGINA INESTABLE:

Sme clínico que se presenta con angina en reposo, de aparición reciente o de progresivo aumento en su intensidad.
Se relaciona con complicaciones de placa.

Objetivos: aliviar los síntomas y prevenir trombosis para evitar IAM

Tto

• HBPM + aspirina: disminuye progresión a IAM y muerte súbita

• Betabloq: disminuye progresión a IAM, reinfarto y mortalidad CV
• Nitratos: mejora crisis isquémicas
• Bloq CA: 2da línea: alivio sintomático

IAM

Oclusión total del vaso. No responde a nitratos

Tipos de infarto

• Infarto tipo I: obstrucción completa de arteria coronaria por un trombo: +F

• Infarto tipo I: desequilibrio e/ oferta y demanda pero no es consecuencia de aterotrombosis aguda
• Tipo 3: muerte súbita sin oportunidad de biomarcador o confirmación de ECG
• Tipo 4: relacionado con una intervención coronaria percutánea
-4ª: relacionado con trombosis de un stent coronario
-4b: relacionado con coronariografía
• Tipo 5: consecuencia de cirugía de revascularización coronaria

Dx: clínica + ECG + enzimas + nuevos marcadores: troponina

Tto:

Con elevación ST:

• Reperfusión: no deben pasar + de 120min desde que se hizo ECG → la angioplastia 1ria es + eficaz que
trombólisis. Reduce ACV, IAM y mortalidad

• Trombólisis: Estreptoquinasa o activador del plasminógeno (alteplase)

Indicaciones: En IAM con elevación del ST, de menos de 12hrs evolución (en caso que no se realice
Angioplastia). Disminuye la mortalidad en pacientes con IAM, y el reinfarto en un 30%

La droga de elección suele ser la SK, en combinación con aspirina

En ACV isquémico de menos de tres horas de inicio el rtPA es la droga de elección.

Estreptoquinasa (SK):

MA: Se une a una molécula de plasminógeno produciendo un cambio conformacional en el mismo, que le
permite convertir otras moléculas de plasminógeno en plasmina. La plasmina lisa a la fibrina y a otras
proteínas, lo que produce un estado de fibrinolísis sistémica.

26
Camila S.
 El desarrollo de anticuerpos neutralizantes puede inactivarla, por lo que no es posible su reutilización antes
de 1-2 años.

Activador tisular del Plasminógeno rt-PA (Alteplasa)

MA: se une a la fibrina, y produce la formación de plasmina a partir del plasminógeno que se encuentra
unido a la fibrina.

Es activo sólo en presencia de fibrina por lo que podría deducirse que su efecto fibrinolítico sistémico sería
menor que la que produce SK, sin embargo durante la infusión iv se produce fibrinolisis sistémica.

EA: hemorragias, la mayor parte de las cuales son menores, ACV

Alteplase: + posibilidad de reperfusión, pero + riesgo hemorragia comparado con estreptoquinasa

Contraindicaciones
✓ Antecedente de Hemorragia intracraneana
✓ Hemorragia gastrointestinal en el mes previo
✓ Cirugía en las últimas tres semanas, incluyendo biopsias de órganos.
✓ Traumatismos severos en los últimos tres meses
✓ Resucitación cardiopulmonar reciente
✓ Hipertensión arterial con valores de más de 110 mmHg de diastólica
✓ Sangrado Activo o enfermedad hemorragípara
✓ Accidente Cerebro Vascular en el año previo.
✓ Stroke tres meses antes
✓ Malformación vascular o tumor cerebral.
✓ Disección aórtica
✓ Neoplasia del SNC.
✓ Embarazo.
✓ RIN mayor de 1.7

27
Camila S.
 ENFERMEDAD TROMBO EMBÓLICA VENOSA (ETEV)
Incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). El 90% de los TEP se originan por
una TVP. Hasta el 50% de las TVP son asintomáticas.

FR:

✓ Edad > 60 años ETEV previa

✓ Inmovilidad pre y postoperatoria
✓ Cirugía ortopédica mayor (cadera)
✓ Fracturas en miembros inferiores
✓ Neoplasias
✓ Insuficiencia cardíaca/IAM
✓ ACO y TRH
✓ Embarazo y puerperio
✓ Trombofilia
✓ Sindromes mieloproliferativos

Clasificación:

• Riesgo bajo: Procedimiento quirúrgico menor, sin FR. Sin profilaxis tienen un riesgo de ETEV<10%
Se indica deambulación precoz
• Riesgo moderado: Cirugías generales, urológicas y ginecológicas. Debe hacer reposo en cama. Puede tener
FR como IAM, insuf cardíaca o ACV. Sin profilaxis tienen un riesgo de ETEV del 10-40%
Se indica profilaxis con Heparina no fraccionada 5.000 U cada 8-12 hs. (HBPM es + costosa y tiene = eficacia)
• Riesgo alto: Cirugía ortopédica mayor, trauma mayor, ETEV previa, trombofilia. Sin profilaxis tienen un riesgo
de ETEV del 40-80%.
Se indica HBPM y compresión intermitente neumática de los miembros inferiores.

Tto:

HEPARINAS

MA: consiste en unirse a la antitrombina, provocando un cambio conformacional en la molécula que la hace cien
veces más eficiente en su actividad inhibitoria sobre los factores de la coagulación (los factores IIa y Xa son los más
sensibles)

-Heparina no fraccionada (H no F):

• Sódica (5000 U/ml) IV o SC

• Cálcica (2500 U/ml) sólo SC.

-Heparina de bajo peso molecular (HBPM): enoxaparina IV o SC.

-H no F sódica: Las HNF tienen unión inespecífica a numerosas proteínas, Rc de macrófagos, c endoteliales y al factor
plaquetario. Por lo que desaparecen rápidamente del plasma. Este comportamiento impredecible hace necesario el
monitoreo del paciente con el KPTT

Se inicia con un bolo de 5000 U o 80 UI/Kg, seguida de una infusión IV con bomba a la dosis de 18 UI/Kg o 1000U/h,
que se justa según control de laboratorio KPTT (tiempo de tromboplastina parcial-via intrínseca).

De forma EV en bolo tiene vida media corta de 1 hs, por eso doy dosis de carga en infusión continua (no puedo
esperar 4 hs en un TEP hasta que haga efecto). Se pueden usar cuando hay IR.

28
Camila S.
Si estamos frente a un episodio de TVP o TEP al mismo tiempo se inicia un tto con anticoagulantes orales, que tienen
una latencia de 3-5 días.

Luego de certificarse la adecuada actividad de los ACO (2 determinaciones por RIN entre 2-3) se suspende la
heparina, manteniendo los anticoag orales x 6 meses.

-HBPM: Actúa sobre el Factor Xa. Carecen de ésta unión temprana inespecífica, por lo que la respuesta
anticoagulante es más predecible, no requieren monitoreo y permite manejo ambulatorio. Sin embargo el costo es
mayor. La vida media es más prolongada y tienen mayor biodisponibilidad, Enoxaparina 1mg/kg cada 12hs.

Antídoto: Protamina

Indicaciones:

✓ Prevención de la trombosis venosa: Tanto la HNF en bajas dosis como las HBPM han demostrado eficacia en
la profilaxis de la ETEV, pero la estrategia a recomendar depende de las categorías de riesgo.
✓ Tratamiento de la ETEV
✓ Angina inestable e infarto no Q: Los resultados de varios estudios muestran que las HBPM en los síndromes
coronarios agudos son capaces de reducir la incidencia de muerte o infarto en mayor grado que la HNF.
✓ Embarazo: las Heparinas son el único anticoagulante a indicar, dada la CI de los AC orales. Se utilizan las
HBPM.
✓ En pacientes con Trombofilia, para evitar pérdidas fetales, se utilizan HBPM a dosis profilácticas y sin control
de laboratorio.

EA:

-Hemorragias: el principal EA, generalmente se da en presencia de algún FR como cirugía reciente; se debe
suspender la heparina; si corre riesgo de vida, dar sulfato de protamina,

-Plaquetopenia: disminución del 50% del valor basal del número de plaquetas; se producen Ac que llevan a
activación plaquetaria y como consecuencia a trombosis; es poco frecuente, pero muy severa, y ocurre después de 5-
10 días de utilización.

-OP: con el uso prolongado de heparina durante más de 3 meses, como ocurre en embarazadas y en la prevención de
pérdidas fetales en el síndrome antifosfolipídico; se debe a la unión de la heparina con el osteoblasto que libera
factores activadores del osteoclasto. Ocurre con mayor frecuencia con la HNF que con las HBPM.

PENTASACARIDO. FONDAPARINUX

MA: Es un producto de síntesis, contiene sólo la secuencia pentasacárida específica que tiene alta afinidad por la
antitrombina.

Está aprobado por la FDA para profilaxis y tratamiento de la ETEV en una sola dosis diaria por vía SC.

Comparado con las HBPM resultó más eficaz en la profilaxis de cirugías ortopédicas de rodilla y cadera, pero no tuvo
diferencias de seguridad y eficacia en el resto de las situaciones de profilaxis y en el inicio del tratamiento
anticoagulante.

EA: hemorragias, no es posible revertirla con protamina.

No se ha descripto plaquetopenia y puede ser una opción para la anticoagulación de pacientes que presentaron
plaquetopenia por heparina. Esta CI en embarazadas y en IR (tienen exrecion renal). Es muy caro.

ANTICOAGULANTES ORALES

Warfarina, acenocumarol

29
Camila S.
MA: Inhiben la reductasa de la vit K, disminuyendo los factores K dependientes II, VII, IX y X. El efecto anticoagulante
se consigue cuando el nivel de factores funcionales haya disminuido.

Esto depende de la vida media de cada uno

• Factor II: 60 horas.

• Factor VII: 4-6 horas.
• Factor IX: 24 horas.
• Factor X: 48-72 horas: se necesitan 72hs para lograr el efecto. Hasta lograrlo se deben administrar
conjuntamente heparinas.

Indicaciones: tto de ETEV, TVP, TEP. Prevención de enf embolica.

La duración del tratamiento anticoagulante se mantendrá 6 meses en ETEV o indefinidamente en FA o valvulopatía.

Se controla mediante el tiempo de Quick, por el RIN. El control de laboratorio se hace mediante la determinación del
Tiempo de Quick cada 4 SEMANAS o Tiempo de Protrombina. Sobre la base de esta determinación se establece el
RIN (debe lograrse un RIN de 2-3).

EA:

-Hemorragias: el más frecuente. Para revertir el efecto, se debe suspender la administración, y 72 hs se espera que
los tiempos plasmáticos se normalicen. Para una normalización más rápida de la hemostasia se administra vit K, 1mg
siempre que el RIN sea menor de 9 (dosis mayores son necesarias si el RIN es mayor).

La vit K puede administrarse por VO; si se decide por la administración IV debe hacerse diluída en solución fisiológica
en no menos de 15min, para evitar anafilaxia.

-Necrosis cutánea: por trombosis de la microcirculacion (el efecto proviene del bloqueo de proteína C dep de Vit K)

-Embriopatía: la utilización en el embarazo se ha asociado con hipoplasia nasal y epífisis punteada. Los AC orales
atraviesan la placenta. La warfarina no pasa a la leche, siendo segura su administración en mujeres que amamantan.;
no hay estudios para el acenocumarol.

AC ORALES DIRECTOS

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Exilato.

MA: Inhiben al FXa

Han demostrado ser similares y hasta superiores a los cumarínicos en prevenir la aparición de ACV y eventos
trombóticos en pacientes con FA, con la ventaja de no requerir controles de laboratorio y tener un riesgo de
sangrado menor.

Sin embargo la ventaja es muy pequeña, se vincula con el estricto cumplimiento del tratamiento, no tienen antídoto
para sus efectos (hay un Ac monoclonal que sirve de antídoto, es muy caro)

30
Camila S.
 HTA
Enfermedad crónica que cursa con valores de PA sostenidamente altos

Consecuencias: IC, retinopatías, nefropatías, ACV, infarto, arteriopatía periférica, ateroesclerosis

Dx: TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 90 mmHg 2 ó + mediciones en 2 o más consultas. Debe confirmarse con:

✓ MAPA: promedio diurno ≥ 135/85 con un promedio de 24 horas ≥ 130/80

✓ Monitoreo domiciliario (MDPA): > 135/85.

Evaluación del riesgo en paciente hipertenso:

• Severidad de la hipertensión arterial

• Presencia de factores de riesgo vascular

✓ Tabaquismo
✓ Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)
✓ Obesidad abdominal (Perímetro de cintura ≥88 cm mujeres o ≥ 102 en hombres).
✓ Dislipemia.
✓ Prediabetes – glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa-.
✓ Diabetes: la presencia per se de DBT coloca al HTA en un individuo de alto riesgo. Si se presenta daño de
órgano blanco debe considerarse de muy alto riesgo cardiovascular
✓ Edad (≥ 55 varones, ≥ 65 en mujeres)
✓ Sexo masculino
✓ Ant. Familiares de enfermedad cardiovascular prematura (varones < 55 o mujeres < 65)
✓ Otros factores: Ácido úrico elevado, Frecuencia cardíaca > 80 lpm, aparición temprana de HTA en la familia

• Presencia de daño de órgano blanco

Daño orgánico subclínico o asintomático

➢ CORAZON: Hipertrofia ventricular izquierda (IMVI ≥115 grs/m2 en hombre IMVI ≥95 grs/m2 en mujer,
Sokolow >35, etc.)
➢ VASOS: Presión del pulso ≥ 60 mmHg. Índice tobillo/brazo >0.9. Velocidad onda pulso carótido-femoral > 10
m/seg
➢ RIÑON: Microalbuminuria 30-300 mg/d. Clearence de creatinina 30-60

Daño de órgano blanco. Enfermedad cardiovascular o renal establecida o manifiesta

➢ CORAZON: Antecedente de cardiopatía Isquémica – Angina estable, IAM, colocación de stent, o bypass-;
Insuficiencia cardiaca. Fibrilación auricular
➢ CEREBRO: ACV, AIT, Alteraciones cognitivas

31
Camila S.
 ➢ VASOS: Claudicación intermitente, arteriopatía carotidea, aneurisma abdominal
➢ RIÑON: Proteinuria > 300 mg/día, Clearence de creatinina < 30 ml/min,
➢ RETINOPATIA: Fondo de Ojo G. III – IV

Nivel de riesgo:

Cuando el paciente presenta enfermedad cardiovascular establecida o diabetes mellitus con daño de órgano blanco,
se establece el que presenta muy alto riesgo. Cuando presenta daño de órgano blanco o diabetes mellitus, se
establece que presenta alto riesgo.

Finalmente, en la evaluación debe considerarse la posibilidad de la existencia de causas secundarias de HTA. Su

prevalencia es baja, explicando solo el 5-10% de la HTA.

Tto:

Objetivos generales:

✓ Reducir morbimortalidad cardiovascular

✓ Reducir morbimortalidad total
✓ Reducir progresión
✓ Reducir daño de órgano blanco clínico o subclínico
✓ Corrección de factores de riesgo cardiovascular

Operativos:

✓ Objetivo PA en menores de 60 años: menor a 140-90; preferiblemente menor a 130-80 pero no menos de
120-65mmHg
✓ Riesgo cardiovascular alto o muy alto: <130 TAS <80
✓ DBT: <130 TAS <80
✓ Enf coronaria: <130 / <80
✓ Regresar microalbuminuria
✓ Regresar hipertrofia VI

Tto no farmacológico:

32
Camila S.
 • Reducción de peso: descenso de la TA, disminuye la resistencia a la insulina, mejora el control de la
dislipemia y reduce la hipertrofia ventricular izquierda.
• Cese tabáquico: reduce riesgo cardiovascular
• Consumo de sodio: control de la TA en pacientes sin tratamiento farmacológico, permite utilizar menores
dosis de fármacos y disminuye la hipopotasemia asociada con los diuréticos. → disminuye e/ 2-8 mmHg la PA
• Consumo de alcohol: la reducción del consumo disminuye los valores de TA
• Suplementos de potasio: un alto consumo de potasio (9-10 porciones de frutas y vegetales diaria) potencia el
efecto de la dieta hiposódica
• Suplementos de aceite de pescado: reducen modestamente la presión arteria

Tto farmacológico:

✓ HTA grado 1, de bajo-moderado riesgo: iniciar tto farmacológico si no logran el control en los primeros 3-6
meses de los cambios terapéuticos en el estilo de vida
✓ HTA grado 1 de alto riesgo CV: iniciar en forma precoz el tratamiento farmacológico
✓ HTA grado 2: tratamiento farmacológico inmediato.

Fármacos 1ra línea:

A. IECA / ARA II
B. Bloqueantes cálcicos
C. Diuréticos

➢ Monoterapia: reduce 5-10 mmHg la TAS

➢ Combinación: duplica eficacia. Reducción adicional de 5-8mmHg pero aumenta EA 50%
➢ Duplicación dosis: la duplicación de dosis no es más eficaz que combinación y aumenta riesgo EA → + eficaz:
combinación
➢ Drogas de inicio: <55 años: IECA – ARA 2; >55: diuréticos o B cálcico

HTA I: 140-159/90-99mmHg HTA II: >160-100mmHg

Inicio monoterapia Inicio 2 drogas
IECA – ARA II – Diurético – B cálcico IECA + Diuréticos o IECA + B cálcico

Si no se logra controlar añadimos:

2da droga: 3ra droga: diurético

IECA + Bloq cálcico o IECA + Diurético

3ra droga 4ta droga: espironolactona

DIURÉTICOS

Clortalidona, hidroclorotiazida, inapamida

33
Camila S.
MA: Se utilizan diuréticos tiazídicos. El mecanismo antihipertensivo no es solo su efecto natriurético sino la reducción
de la resistencia periférica porque si se usan de forma crónica: vasodilatador → útiles en HTA

Logran caída de TAS de 10-15mmHg. TAD 5-10mmHg. En monoterapia con eficaces en el 50% de los ptes

Eficacia: reducción de riesgo ACV (29-38%), fallo de bomba (41-49%), cardiopatía isquémica y muerte

Indicaciones: son de elección en mayores de 55-60 años-, como monoterapia o combinados con otros fármacos

¿Es lo mismo clortalidona que hidroclorotiazida? Es debatible. Estudios mostraron que clortalidona mejor
control de HTA y control nocturno (V1/2 + larga) y es más barata; pero por otro lado + riesgo de EA

Dosis:

Clortalidona, indapamida +V1/2: se puede dar 1 vez por día → + adherencia

EA: hiperglucemia, aumentan riesgo de diabetes → tener en cuenta en pte con riesgo metabólico alto, hiperuricemia,
hipomagnesemia, hipopotasemia, hiponatremia, dislipemia, calambres, impotencia,

INHIBIDORES SRAA

IECA:

MA: Inhiben competitivamente a ECA → disminuye conversión de angiotensina I a II: acciones vasodilatadoras
arteriovenosas, natriuréticas y antimitogénicas

Protectores ante daño renal: al disminuir PA, disminuye proteinuria y tiene efecto protectores por fibrosis

Tienen nulo impacto metabólico

Farmacocinética: Son profármacos (excepto lisinopril y captopril), se administran por vía oral (enaprilato: vía venosa).
Se eliminan por vía renal

Eficacia: reducen riesgo de mortalidad 17%; ACV 35%; cardiopatía isquémica 19%; eventos cardiovasculares 24%

Indicaciones: IC, HTA (de elección en menores de 55 años), ins renal, reducción proteinuria.

Dosis:

Perfil de seguridad: efectos adversos de tipo A: hipotensión, tos seca (ECA degrada bradiquinina: aumenta cc
bradiquinina: sustancias vasodilatadoras y broncoconstrictoras), hiperpotasemia: trastornos conductancia cardíaca,
fallo renal agudo, angioedema (reacción pseudoanafiláctica por histamina), exantema cutáneo, disgeusia (trastornos
del gusto), neutropenia

34
Camila S.
Contraindicaciones: embarazo (retarda crecimiento intrauterino, muerte fetal, insuficiencia renal fetal → hipoflujo
placentario), hiperpotasemia, hipotensión, estenosis arterial renal bilateral (porque se disminuiría filtrado
glomerular ya que la angiotensina provoca vasoconstricción arteriola eferente que toma importancia ante estenosis
renal), IR severa

Interacciones: diuréticos ahorradores de K, suplementos de K

ANTAGONISTAS RC AT I:

MA: inhibición competitiva de Angiotensina II → receptores AT1 (ARA II). (mil veces más afín por receptor ATI que por
ATII) y disminuye acción de angiotensina II

FC: Se administran por vía oral, en general 1 vez por día

Eficacia = que IECA. Son + caros: alternativa si pte no tolera IECA

Dosis:

Perfil de seguridad: ins renal, efectos fetopáticos, hiperkalemia, mareos, hipotensión, precaución creatinina >3mg/dl.
No ocasionan tos

Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, hiperpotasemia, IR

Indicaciones: HTA, ins cardíaca, nefropatía diabética

BLOQUEANTES CÁLCICOS

MA: bloqueadores canales Ca tipo L → se unen a subunidad alfa1 (formadora del poro) y disminuyen entrada de Ca
desde exterior

-Dihidropiridinas: nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina, nitrendipina, lacidipina→ vasodilatación arterial:

disminuyen resistencia vascular periférica → disminuyen poscarga. Uso en HTA

Eficacia: reducen riesgo de ACV. Tienen + riesgo de IAM

Logran control de HTA en estadio I y II en un 40-50%. Asociadas a 2da droga en 75-80%

-No dihidropiridinas: verapamilo, diltiazem → vasodilatación y disminuye FC (afinidad Diltiazem: nodulo sinusal y
AV; verapamilo: nodulo AV) y contractilidad: disminuyen entrada de Ca y vel de recuperación del canal → uso en
cardiopatía isquémica

Indicaciones: HTA, angina de pecho, arritmias cardíacas, fenómeno de Reynaud, HT pulmonar

35
Camila S.
EA: Dihidropiridinas: hipotensión, cefalea, rubor facial, edema maleolar, taquicardia refleja

BETABLOQUEANTES

No deben ser considerados en primera línea en la hipertensión no complicada - en particular en mayores de 60 años,
porque presentan una menor reducción del ACV (principal complicación de la HTA)

Son particularmente efectivos en pacientes con enfermedad coronaria e IC

Reducen la PA, no cuentan con evidencias de beneficios en la morbimortalidad cardiovascular en relación a placebo y
comparados con diuréticos tiazídicos en baja dosis presentan mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos
cardiovasculares

ESPIRONOLACTONA

MA: antagonista aldosterónico.

Demostró ser eficaz y útil en el control de la HTA resistente – pacientes HTA con 3 drogas, una de ellas un diurético a
dosis adecuadas-, para reducir la PA en estos pacientes y aumentar la tasa de control de la PA de los mismos

VASODILATADORES

-Hidralazina

MA: vasodilatador arteriolar aumenta la conductancia del K+. Hiperpolariza la célula y hay relajación del MLV arterial

Administración: EV, vía oral, tiene una biodisponibilidad del 25%, alto 1er paso hepático y acetilación intestinal y
hepática. Es útil en embarazo

Perfil de seguridad: hipotensión, cefalea, náuseas, rubor, taquicardia (activación sist simpático por caída de tensión),
diarrea, angina de pecho (no se utiliza en pacientes con angina de pecho). Síndrome de lupus, anemia hemolítica,
vasculitis, glomerulonefritis.

Agentes simpaticolíticos

-Bloqueadores alfa1: prazosin, terazosin, doxazosin

Perfil farmacológico: bloqueo selectivo del receptor alfa 1 → vasodilatación y disminución RVP y TA

Vía de administración: VO. Se recomienda utilizarlos antes de ir a dormir

No hay evidencia de disminución de morbimortalidad

Se utiliza en hiperplasia prostática benigna

PS: hipotensión ortostática

36
Camila S.
Simpaticolíticos de acción central:

-Alfa metildopa

PF: profármaco, actúa como falso neurotransmisor alfa2 presináptico agonista atenuando la liberación de
norepinefrina: disminuye RVP, disminución FC: disminuye TA

Metildopa → descarboxilasa: alfametil dopamina→ hidroxilasa: alfa metilnorepinefrina

Administración: VO

Vida media 2hrs, excreción vía urinaria como conjugado. Útil en embarazo

PS: sedación, sequedad bucal, disminución libido, parkinsonismo medicamentoso, hiperprolactinemia, bradicardia,
Ac antiRh en eritrocitos (anemia hemolítica)

Indicaciones Tto HTA en embarazadas como droga de 1° elección. Droga 2° en HTA. Más segura que el resto y no es
teratogénica. En el último trimestre puede cambiarse por atenolol

-Clonidina:

PF: actúa como alfa2 agonista atenuando liberación noradrenalina: disminuye RVP

PS: simil metildopa. Síndrome de retirada

Se usa en abstinencia alcohólica o por opioides, feocromocitoma

Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, ACV, xerostomía (sequedad bucal), depresión, IH, IR, Reynaud, disfx sexual,
IAM.

Hipertensión en situaciones especiales

HTA en el anciano:

Tiene una alta prevalencia. Tendencia a desarrollo de HTA sistólica → la P de pulso suele ser mayor a 60mmHg.
Tienen menor gasto cardíaco, menor volumen, renina baja y mayor resistencia periférica

Cuidados: + riesgo de hipotensión ortostática (síncope), hipotensión post prandial, fragilidad en el anciano
(hipotensión, sarcopenia)

Tto objetivo: valor de menos 140 en pte con buen estado general

✓ Los diuréticos en bajas dosis son drogas de primera línea

✓ Los B cálcicos también son 1ra línea y demostraron reducción de morbimortalidad cardiovascular; reducen
riesgo de ACV
✓ Los b bloqueantes se emplean en caso de cardiopatía isquémica o arritmias
✓ IECA en caso de ins cardíaca y nefropatía diabética
✓ Alfa bloqueantes reducen TA pero aumentan riesgo ICC → no se emplean, salvo en sme prostático
concomitante

HTA e ins renal crónica

37
Camila S.
Es todo daño renal por 3 meses o +, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin
disminución del FG manifestado por:

✓ Anormalidades patológicas
✓ Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en composición de sangre u orina
(microalbuminuria:>30mg/g creatinina o albuminuria: +30mg/día); sedimento de orina con cilindros
granulosos o hemáticos; o en test de imágenes
✓ FG<60ml/min/1.73m2 por 3 meses o +

Tto: estos pacientes deben recibir tratamiento agresivo de la TA con 2-3 drogas para lograr el nivel objetivo de 125-75
mmHg. Los IECA y ARA II disminuyen la progresión de la enfermedad renal, tanto en DBT como en no DBT

Drogas de elección:

✓ IECA -ARAII
✓ Microalbuminuria: sí o sí IECA – ARAII
✓ Tiazidas inefectivas en estadio IV

HTA y diabetes

En DBT con proteinuria los IECA son las drogas de elección porque evitan la progresion de la nefropatía y evitan su
aparición. En DBT sin proteinuria las TZD en bajas dosis son seguras y efectivas.

HTA persistente: TA > 140- 90 pese a tto adecuado con 3 drogas antihipertensivas de las cuales una es un diurético

Causas a descartar:

HTA 2daria:

CRISIS HIPERTENSIVAS
Grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por presencia de HTA Severa, PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥120-110
mmHg, aislada, o acompañando a distintas entidades con características fisiopatológicas, clínicas y evolutivas
propias; asociados o no a la presencia de daño agudo de órgano blanco (DAOB)

2 grupos:

38
Camila S.
 ➢ Emergencias Hipertensivas: con riesgo o daño agudo de órgano blanco
DAOB: aquél que no era conocido como preexistente y ocurre en distintos territorios:
• Cerebro: infarto, hemorragia y leucoencefalopatía hipertensiva (TAC/RNM).
• Retina: retinopatía grado III-IV (hemorragias, exudados algodonosos y edema de papila).
• Corazón: síndrome coronario agudo (ECG, troponinas) e IC descompensada.
• Vasos: disección aórtica (TAC, ETE).
• Riñón: insuficiencia renal aguda (creatinina sérica, sedimento urinario, etc.).
• Placenta: eclampsia
➢ Urgencias hipertensivas: no tienen riesgo de daño órgano

Su gravedad está determinada por la velocidad de incremento y el porcentaje de elevación de PA con respecto a su
basal y el riesgo que éste provoca sobre la situación clínica del paciente.

Emergencia hipertensiva:

✓ Se desaconseja bajar la PA demasiado rápido o en importante cuantía, ya que puede producirse daño
isquémico en los lechos vasculares que se han habituado al nivel más alto de PA (autorregulación).
✓ la PAM debe reducirse gradualmente aproximadamente entre un 10-20% en la primera hora y entre un 5-
15% más en las 23 horas posteriores. Esto generalmente permite alcanzar una PA objetivo de <180 /<120-
110 mmHg en la primera media u hora inicial, y de <160 / <110 mmHg durante las 23 horas siguientes →
medicación parenteral
✓ El ritmo debe ser mayor en caso de disección aórtica aguda, la Insuficiencia cardíaca aguda con fallo
ventricular izquierdo hipertensiva y la Hemorragia intracerebral.

Se clasifican en:

1. Cerebrovasculares

• Encefalopatía Hipertensiva
• ACV
✓ Isquémico
✓ Hemorrágico: Intraparenquimatoso / Subaracnoideo

2. Cardiovasculares

• Insuficiencia ventricular izquierda aguda hipertensiva

• Disección aortica
• Síndrome coronarios agudos

3. Renales

• glomerulonefritis aguda
• Crisis renales en enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, LES)
• HTA severa posterior a trasplante renal

4. Crisis hipertiroideas asociadas a HTA

5. Traumatismo encefalocraneano.

6. HTA acelerada-maligna.

7. Preeclampsia-eclampsia

39
Camila S.
8. HTA severa perioperatoria

• HTA severa en pacientes que requieren cirugía inmediata

• HTA severa postoperatoria
• Sangrado postoperatorio en suturas vasculares.
• Cirugía derevascularización miocárdica

9. Exceso de catecolaminas circulantes -Crisis catecolaminérgicas

• Feocromocitoma
• Drogas o alimentos que interaccionan con IMAO
• Consumo de Drogas simpaticomiméticas (cocaína, etc)
• HTA de rebote por suspensión súbita de antihipertensivos (ej Betabloqueantes, clonidina)

10. Quemaduras severas

11. Epistaxis severa

• NTG: en dosis alta produce VD arterial con caída de la Rp y la poscarga. En las crisis HTA se las usa
principalmente en el SCA y en ICA. Se desaconseja si la presión intracraneal esta aumentada o hay riesgo de
HTE pq porque NTG aumenta la presión intracraneana.
• Nitroprusiato de sodio: es VD arterial y venoso, de rápida y corta duración de acción. Puede usarse en la
mayoría de las emergencias HTA pero NO en una encefalopatía HT o ACV porque puede determinar caída del
flujo cerebral. Es particularmente útil para controlar la TA diseccion de aorta y EAP. Se administra via IV y
debe usarse con una cubierta protectora porque se inactiva ante la luz.
• Labetalol: disminuye la Rp. La caída de la TA no disminuye el flujo sanguíneo regional ni aumenta la presión
intracraneana. Se puede usar en la mayoría de las emergencias, excepto en la IC aguda.
• Fentolamina: bloquea los receptores alfa adrenérgicos. Disminuye la Rp y el tono venoso dando lugar a una
respuesta simpatica refleja con aumento del gasto cardiaco y taquicardia, con riesgo de isquemia y arritmias.
• Bloq cálcicos: en las emergencias, son utiles los DHP, actualmente la nicardipina que tiene alta selectividad
por el lecho vascular cerebral y coronario. La nifedipina, ampliamente utilizada hasta hace algunos años,
debe ser abandonada por sus EA serios a nivel cardiovascular, cerebral y renal.
• Enalaprilato: es el principio activo del enalapril. Su principal indicación es en la crisis HTA con fallo ventricular
agudo, pero esta CI en el IAM.
• Fenoldopam: es un agonista de receptores de dopamina. Produce VD arterial periférica. Son utiles en la
mayoría de las emergencias, salvo en pacientes con glaucoma porque aumentan la PIO.
• Hidralazina: Produce VD arterial a través de la disminución de las concentraciones de calcio intracelular.
Produce caída de la Rp, poscarga, y de la TA. Esta indicada en las emergencias HTA del embarazo porque no
afecta el flujo uteroplacentario y porque hay gran experiencia sobra la seguridad fetal.

Urgencias hipertensivas

Permiten una corrección gradual de las cifras de PA, en un periodo de 24-48 hs: que una reducción rápida y/o
excesiva puede ocasionar hipoperfusión y daño de órgano blanco por fallo en los mecanismos de autorregulación

La primera medida es siempre el reposo durante 20 minutos en habitación tranquila y silenciosa, la cual reduce entre
20-10 mmHg la PAS y PAD en un 33% de los pacientes

Si lo requieren, se tratan con medicación oral si la TA es mayor a 200-120 mmHg, en el servicio de emergencias,
estableciendo un seguimiento ambulatorio posterior dentro de la semana, por el médico tratante o de cabecera.

✓ Amlodipina 5 mg/dia o enalapril 10 mg/dia

40
Camila S.
 FACTORES DE RIESGO CV
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las causas más importantes de discapacidad y muerte
prematura en nuestro país y en todo el mundo

➢ Prevención primaria: Personas con FR sin enfermedad CV

➢ Prevención secundaria: Personas con enf CV (cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o
vasculopatía periférica establecidas)

Riesgo CV:

Existen tablas para determinar el riesgo a padecer episodios CV graves en un período de 10 años. Tienen en cuenta:

✓ Presencia o ausencia de diabetes

✓ Sexo
✓ Fumador o no fumador
✓ Edad
✓ Presión arterial sistólica (PAS)
✓ Colesterol total en sangre en mgr/dl (CT)

Individuos de alto riesgo que no requieren el uso de tablas:

• Con enfermedad cardiovascular establecida: prevención secundaria.

• Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 310 mg/dl, un colesterol LDL ≥ 230
mg/dl o una relación CT/CHDL > 8 (este es un punto de controversia ya que las guias europeas plantean un
punto de corte mayor de LDL de 190 mg/dl)
• Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas (>
160–170 de sistólica/100–105 mmHg de diastólica);
• Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante;
• Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal

➢ Tabaco:

Tto no farmacológico: con consejos de deshabituación, manejo de la ansiedad y la urgencia tabáquica

Tto farmacológico: Bupropion, Parches de nicotina, Vareniclina (agonista parcial del receptor nicotínico)

➢ Obesidad: tto farmacológico solo cuando hay alto riesgo CV y un IMC >30

Orlistat: inhibe lipasa pancreática, evita hidrólisis de lípidos ingeridos y aumenta su eliminación fecal

EA: malabsorción, diarrea

➢ Dislipemias

Enfoque diagnóstico:

• Medición de lípidos:

41
Camila S.
TG: Valores muy elevados +500→ aumenta riesgo pancreatitis

Objetivos tto:

• Disminución eventos CV
• Disminución mortalidad cardíaca y vascular
• Disminución IAM o ACV
• Disminución necesidad de revascularización
• Disminución mortalidad por todas las causas

Objetivos operativos: control niveles lípidos, control FR cardiovascular

Pacientes a tratar:

➢ Prevención 1ria: reducen eventos pero no demostraron reducción mortalidad

La indicación de estatinas y su intensidad depende del valor de LDL y el riesgo cardiovascular basal del paciente

• Riesgo CV 0%-20% bajo: Se recomendará una dieta pobre en grasas. No está indicado el uso de estatinas a
menos que los valores superen LDL mayor de 230 mg/DL según la OMS o mayor a 190 según las guías
Europeas
• Riesgo 20%-30%: estatinas a los adultos mayores de 40 años con colesterol > 190 mg/dl y/o colesterol LDL
>114 mg/dl a pesar de seguir una dieta pobre en grasas.
• Riesgo ≥ 30%: estatinas.
• Pte con colesterol > 310 mg/dl: estatinas

➢ Prevención 2daria: reduce mortalidad

Objetivo: reducción del 50% de LDL o una reducción del valor absoluto por debajo de 70 mg/dl

Fármacos

✓ Estatinas
✓ Ezetimibe
✓ Fibratos
✓ Inhibidores PCK9 (Evolocumab, alirocumab): hipercolesterolemia familiar, prevención 2daria
✓ Omega 3

42
Camila S.
 ESTATINAS

Atorvastatina, Rosuvastatina, Simvastatina, Provastatina, Fluvastatin

MA: inhiben a la HMG Coa reductasa → disminuye síntesis de colesterol, aumenta expresión Rc LDL

Eficacia:

✓ Atorvastatina y rosuvastatina: mayor eficacia en reducción de LDL. Tienen mayores efectos adversos como el
aumento de la frecuencia de aparición de diabetes a largo plazo.
✓ Disminución eventos coronarios, revascularización, ACV, eventos CV, muertes CV y totales

Dosis: En general, se recomienda utilizar dosis moderadas de estatinas, sin necesidad de intensificar el tratamiento
en base a niveles objetivo de c-LDL. En pacientes de alto riesgo CV se indican dosis altas

FC: VO una dosis nocturna. Existen interacciones con CYP3A4 (anticoagulantes cumarínicos, antiarrítmicos
(amiodarona), inhibidores de proteasa (tratamiento antiretroviral), macrólidos, anticonvulsivantes, antidepresivos
tricíclicos, inmunosupresores) excepto rosuvastatina: menor cantidad de interacciones

EA: son dosis dependiente. Mialgias (10-15%), miositis o rabdomiólisis, aumento CPK, elevación de transaminasas,
aumento de riesgo de hiperglucemia y riesgo de DBT, intolerancia GI

CI: cirrosis, hepatitis aguda, embarazo y lactancia

FIBRATOS

MA: Actúan sobre el PPAR gamma.

Indicaciones: ante la presencia de hipertrigliceridemias moderadas-graves (mayor a 500 mg/dl; alternativa de menor
eficacia para reducción de eventos cardiovasculares en caso de no poder usar estatinas (reducción de eventos CV con
menor magnitud que las estatinas y no han podido demostrar reducción de la mortalidad cardiovascular o total.)

Gemfibrozil es un fibrato que NO esta recomendado concomitantemente con el uso de estatinas por el aumento de
mialgias e intolerancia que pueden alcanzar con esta combinación.

Sí se puede combinar estatinas con fenofibrato

EZETIMIBE

MA: Inhibe específicamente la absorción de colesterol en el intestino.

Indicaciones: alternativa a las estatinas en algún caso de intolerancia particular o como agregado a las estatinas sólo
para prevención secundaria y en casos en que no se consigan los valores objetivos de LDL.

EA pueden aparecer diarrea, dolor abdominal, cefalea

Inhibidor de la PCSK9: Evolucumab y Alirocumab

Se unen a Rc de LDL haciendo que duren más y capten más colesterol. Se dan por vía SC, son muy caros y se usarían
en casos muy extremos.

43
Camila S.
 SHOCK
Es un estado en el que la circulación es incapaz de suministrar suficiente oxígeno para satisfacer las demandas de los
tejidos, resultando en disfunción celular. El resultado es la disoxia celular, es decir, la dependencia entre la
disponibilidad y el consumo de oxígeno, asociada con un aumento de los niveles de lactato.

Manifestaciones

-Hipotensión

-Signos clínicos de hipoperfusión tisular: trastornos de la perfusión periférica, oliguria, alt del estado de conciencia

-Hiperlactacidemia

Consecuencias del shock: La evolución natural de la hipoperfusión tisular sostenida en el tiempo lleva a una falla
celular bioenergética, donde la célula se adapta a la baja disponibilidad de oxígeno. El sostenimiento y agravamiento
de esta situación lleva a la muerte celular programada, y en el extremo a la muerte celular por isquemia. Esta
adaptación celular y muerte posterior, en un primer término conllevan a falla de órgano, a la falla multiorgánica y en
último término, a la muerte del paciente.

El paciente puede presentar falla hemodinámica (hipotensión), falla renal (aumento de los niveles de creatinina), falla
ventilatoria (hipoxemia) y falla neurológica (obnubilación).

Tipos de shock: se clasifica según el componente de la perfusión tisular que se encuentra alterado

1. Shock hipovolémico: consecuencia de la disminución del volumen intravascular con consiguiente caída de la
precarga y del volumen minuto cardíaco (VMC).

Etiología: perdidas de sangre (shock hemorrágico) o por perdida del volumen de diferentes fluidos corporales, como
sucede cuando hay pérdidas gastrointestinales, urinarias, evaporación o trasudación extravascular de fluidos
(pancreatitis y quemados).

Shock hemorrágico: gasto cardiaco bajo, taquicardia, presión venosa central baja, presión del pulso disminuida y
resistencia periféricas aumentadas. → dar hemoderivados

El uso precoz de noradrenalina para lograr un objetivo de presión arterial es primordial en la reanimación del shock
hemorrágico.

No existe indicación de inotrópicos

2. Shock obstructivo: provocado por obstrucción mecánica y extracardíaca del flujo sanguíneo, como sucede en el
taponamiento cardíaco, el tromboembolismo pulmonar, la embolia aérea, y el neumotórax hipertensivo

3. Shock cardiogénico: resulta de un fallo primario de la función de la bomba cardíaca. Puede ser secundario a: a)
Infarto de miocardio con pérdida de masa contráctil. b) Contractilidad reducida (cardiomiopatía). c) Obstrucción a la
eyección ventricular (estenosis valvular aórtica, disección aórtica). d) Alteraciones en el llenado ventricular (mixoma
atrial, estenosis mitral). e) Fallo valvular agudo (regurgitación aórtica o mitral). f) Arritmias cardíacas. g) Defectos
ventrículo septales.

Habitualmente cursa con edema pulmonar.

4. Shock distributivo: asociado con mala distribución del flujo sanguíneo y del volumen. La entidad más frecuente es
el shock séptico. → se define como sepsis con hipotensión persistente pese a una reanimación con fluidos
adecuada, que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65mmHg y un nivel de
lactato sérico > 2 mmol/L.

44
Camila S.
El shock séptico típicamente presenta alto volumen minuto cardíaco y baja resistencia periférica, a diferencia de los
otros tipos de shock

5. Shock endócrino: determinadas alteraciones hormonales (exceso o déficit de producción) pueden provocar shock.
Hipotiroidismo, tirotoxicosis, enfermedad de Addison

Enfoque inicial

▪ Resucitación inmediata incluso antes del diagnóstico:

Se efectuará la reanimación inicial centrada en la sigla ABC:

A. Vía aérea:

• Aporte de oxígeno con fracción inspirada de 100% (máscara con reservorio y válvulas inspiratoria y espiratorias).

• Se debe confirmar la capacidad del paciente de mantener una vía aérea permeable, se tomarán medidas de
máxima o de mínima para su control, según la habilidad del operador.

B. Ventilación:

• Se debe asegurar una ventilación apropiada, en caso de encontrarse comprometida se realizará apoyo ventilatorio
con bolsa-válvula-máscara.

• En este punto debe evaluarse la posibilidad del shock obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco o
tromboembolismo pulmonar masivo) y tomar medidas acordes.

C. Estabilización hemodinámica:

• Se colocarán dos catéteres periféricos cortos y de gran calibre, idealmente en miembros superiores.

• Se tomarán muestras para laboratorio bioquímico y hemoterapia.

• Se expenderá la volemia del paciente con 30 ml/kg de cristaloides a pasar en no más de 60 minutos . La
reanimación inicial debe hacerse con 20-30ml/kg, cualquier indicación de volumen posterior debe realizarse con
maniobras de respuesta a volumen dinámicas.

• Si no se logra estabilizar la PAM en 65 mmHg, se indicarán vasopresores tempranamente. En el caso de SARS-COV2

se estabilizará inicialmente a presión arterial con noradrenalina

▪ Tto causal (hemostasia, control de foco, ATB, revascularización, etc) → Dentro de la primera hora de shock
deben iniciarse los antibióticos

Excepto que el shock revierta rápidamente:

▪ Intubación y ventilación mecánica

▪ Vías venosa central y arterial

Objetivos tto: restaurar la perfusión tisular

La herramienta clínica para evaluar esta meta son los microparámetros hemodinámicos: hiperlactacidemia, el relleno
capilar, la acrocianosis, el moteado de la piel, la frialdad distal, las diferencias de temperatura central-periférica, el
sensorio y la diuresis

Farmacoterapia del shock: adecuada utilización de tres clases de drogas: ATB, cristaloides balanceados y
noradrenalina.

45
Camila S.
1. Fluidos IV

2. Vasopresores

3. Inotrópicos

4. Corticosteroides

➢ Fluidos

Tipos de fluidos:

• Coloides: contienen moléculas de alto peso molecular como solutos

-Almidones: no son + eficaces que los cristaloides, bajo perfil de seguridad, caros, no deben emplearse en
ptes críticos → se ha demostrado alteraciones en la coagulación, disfunción renal y una tendencia hacia el
aumento de la mortalidad.
-Gelatinas: menor capacidad de expansión y nefrotóxicas
-Dextranos: no se usan por su toxicidad
-Albúmina: es segura, pero poco estudiadas, elevado costo
• Cristaloides:
a. Soluciones isotónicas:
i. No balanceados (solución fisiológica). → produce acidosis metabólica con anión gap normal
ii. Balanceados (Ringer lactato, Ringer acetato, plasma-lyte, etc) → tiene una concentración de cloro cercana
a la fisiológica
b. Soluciones hipertónicas (ClNa al 3%, 7%, 20%)
c. Soluciones hipotónicas (ClNa al 0.45%, dextrosa al 5%, 10%, 25%, 50%)
Las soluciones con alta concentración de cloro llevan a la dilución de los buffers plasmáticos con la
consecuente acidosis metabólica hiperclorémica asociada

¿Cuál se utiliza? la reanimación del paciente en shock debe realizarse con soluciones balanceadas exceptuando a los
pacientes con patología neurocrítica aguda debido al riesgo de generar edema cerebral e injuria neurológica
secundaria donde la solución de CLNA al 0.9% solución fisiológica sería de elección

-La elección del fluido debe individualizarse en función de la patología, osmolaridad y estado ácido-base

-En traumatismo de cráneo sólo debe emplearse CINa 0,9%

-La infusión de grandes volúmenes de CINa 0,9% genera acidosis metabólica hiperclorémica

¿Cuánto fluido debe utilizarse? En el paciente crítico, la sobrecarga de volumen aumenta la morbimortalidad pero la
hiporesucitación perpetua el estado de shock y por la tanto también aumenta la mortalidad.

46
Camila S.
Maniobras de respuesta a volumen dinámicas (MRVD): Luego de estas pruebas los pacientes serán clasificados como
precarga dependiente o precarga independiente, según el resultado de la MRVD. Si es precarga dependiente es
posible continuar con la reanimación, ya que su VMC aumentará con la administración de fluidos, si estamos ante un
paciente precarga independiente, la reanimación debe detenerse ya que la expansión de la volemia con fluidos no es
capaz de aumentar el gasto cardiaco y solo generara efectos adversos

Monitoreo hemodinámico funcional o pruebas dinámicas de rta a fluidos:

• Cambios en el ciclo respiratorio

• Elevación pasiva de MI
• Variación respiratoria de vena cava inferior con imágenes

➢ Vasoconstrictores: la administración temprana de noradrenalina disminuye la mortalidad. → administración

temprana asociada con menores niveles de lactato y menores requerimientos de noradrenalina en 24hrs

Los vasopresores deben titularse en busca de un valor de presión arterial media de 60-65 mmHg y una presión
arterial sistólica de 90 mmHg, la monitorización de estos valores puede realizarse por medio de la medición de la
presión arterial no invasiva, pero el Gold standar para la medición de la presión arterial debe es por medio de la
canulación de una arteria (radial, pedia o femoral) y la medición directa.

• Agonistas adrenérgicos
-Noradrenalina: es el agente vasoactivo más ampliamente estudiado con el menor riesgo de efectos no
deseados, sugerimos usar noradrenalina como el agente vasopresor de primera línea en pacientes con shock
-Adrenalina: La adrenalina no es una droga de elección debido a su perfil arritmogénico, será indicación solo
ante la falta de noradrenalina
-Fenilefrina: presenta graves problemas de seguridad
-Dopamina: el uso de dopamina se asoció con mayor riesgo de arritmias y aumento de la frecuencia
cardíaca. También puede alterar la respuesta endocrina a través del eje hipotalámo hipofisario y puede tener
efectos inmunosupresores
La dopamina debe reservarse para su uso como un agente vasopresor alternativo a la noradrenalina sólo en
pacientes con bradicardia y descompensación macrohemodinámica
• Vasopresina y derivados: la vasopresina no se recomienda como vasopresor inicial, sino que debe reservarse
para cuando los objetivos del PAM no se alcanzan con otros vasopresores . Las dosis más altas de 0,03 U/min
de vasopresina se han asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica
• Angiotensina II

➢ Inotrópicos:

El objetivo de las drogas inotrópicas es el aumento del VMC por medio del aumento de la contractibilidad

La dobutamina es el inotrópico de elección para los pacientes con VMC bajo luego de una reanimación con fluidos
adecuada, y que continúan con signos de mala perfusión tisular. Presenta un bajo perfil de eficacia y seguridad en el
shock séptico; por lo que se enfatiza una apropiada selección de pacientes para el uso de esta droga, y una estrecha
vigilancia de sus efectos.

47
Camila S.
 ARRITMIAS
Son alteraciones en la formación o conducción del impulso cardiaco.

-Mecanismo de producción: por reentrada (se altera la prolongación del impulso, la + Fr es la FA), automatismo
(aumento, disminución, ectopias), actividad gatillada (postdespolarizaciones tempranas o tardías), o bloqueos.

Tto:

-Tto no farmacológicas: maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, maniobra de Valsalva, se usa para frenar
taquiarritmia, lo logra en las de reentrada o de forma transitoria en las de origen auricular), corrección de situaciones
desencadenantes, corrección del medio interno.

-Cardioversión eléctrica.

-Marcapasos, ablación, cirugía.

-Tto farmcológico:

Objetivos: disminuir la mortalidad por arritmias y mortalidad total, mantener el ritmo sinusal, controlar la FC, y evitar
eventos embólicos, además de controlar los síntomas.

Todos los antiarritmicos tienen escasa eficacia demostrada, un margen terapéutico estrecho con efectos
proarritmicos, y múltiples interacciones farmacológicas y EA.

Se dividen en 4 grupos según su mec de acción:

-Clase 1:

1A. Bloqueantes de los canales de Na y K: Procainamida. No disminuye la mortalidad.

1B. Bloqueantes rápidos de Na: Lidocaína. No se usa para profilaxis, sí para tto agudo.

1C. Bloqueantes lentos de Na: Flecainida. Para prevención, reversión y tto.

Nunca son de 1ra elección; se reservan para situaciones en las que no hay respuesta con otros fármacos. No
aumentan la sobrevida y aumentan mortalidad; y tienen un marcado efecto proarritmico.

-Clase 2:

β bloqueantes: producen bloqueo del receptor, efecto estabilizante de membrana (antiectópico), elevan el umbral de
FV y reducen dispersión de repolarización en isquemia.

Disminuyen la mortalidad por arritmia y mortalidad en pacientes con IAM e IC.

Son útiles en:

✓ Arritmias por hiperestimulación simpática, relacionadas al ejercicio;

✓ Arritmias posteriores a IAM;
✓ Disminución del pasaje AV en FA y flutter

-Clase 3:

Bloqueantes de canales de potasio: Amiodarona. Es la droga antiarritmica por excelencia.

Prolonga la refractariedad, y disminuyen el tono simpático, la FC y conducción AV.

48
Camila S.
En el ECG se ve prolongación del QT, disminución de la FC, y disminución de la conducción AV. Puede darse IV o VO;
sin una dosis de carga, requiere semanas o meses para hacer efecto.

EA: trastornos tiroideos (control cada año), neumonitis intersticial que puede llevar a fibrosis pulmonar (realizar Rx
de tórax cada 3-6 meses), microdepositos corneales progresivos, coloración gris-azulada en piel foto expuesta,
alteraciones hepáticas y cirrosis.

Se usa para la conversión, mantenimiento y control de la FC en la FA, arritmias ventriculares, prevención de

taquicardias por reentrada, y forma parte del protocolo de RCP en TV y FV.

-Clase 4:

Bloqueantes de canales de calcio: Diltiazem, Verapamilo, Adenosina, Digoxina.

Enlentecen o bloquean la conducción A-V a nivel del nodo A-V. Logran suprimir taquicardias supraventriculares con
reentradas que pasen por el nodo AV, y el control de la FC en la FA y flutter.

Son útiles para las arritmias supraventriculares.

FIBRILACION AURICULAR:

Es una arritmia supraventricular de duración mayor a 30 segundos, se reemplazan las onda P por ondas F y hay
intervalos RR irregulares (en D2, D3 y V1), en el EF el pulso es irregular y desigual.

Puede ser asintomática o presentar sincope, mareos, fatiga, palpitaciones, disnea, etc.

Puede presentarse aislada en pacientes sin cardiopatía, o 2ria a enfermedades cardíacas (estenosis mitral, HTA, IC,
IAM) y a otras enfermedades, por ej hipertiroidismo. Como la aurícula se activa de manera descoordinada sin
contracción efectiva repercute en el llenado ventricular y genera estasis sanguíneo con formación de trombos en la
aurícula y embolias por dilatación auricular, aumentando el riesgo de ACV.

Clasificación:

-FA aguda <48hs: no requiere anticoagulación, sólo una dosis de heparina. Reversión espontánea de 50%, con tto 70-
80%. Puede presentarse con descompensación, y en eso caso debe hacerse cardioversión eléctrica urgente, o sin
descompensación (puede probarse control de FC, o cardioversión eléctrica o farmacológica.

-FA crónica: puede ser a su vez:

✓ FA paroxística: revierte espontáneamente dentro de los primeros 7 dias. En algunos se recomienda la

anticoagulación
✓ FA persistente: por más de 7 dias, se plantea cardioversión eléctrica o farmacológica. Anticoagular x3sem
previas
✓ FA permanente: por situación patológica, muy difícil recobrar el ritmo sinusal. Control de FC y
anticoagulación.

Clínica: Puede pasar asintomática, o dar palpitaciones, mareos, disnea, dolor torácico, y rara vez sincope.

Complicaciones: embolias (mayor incidencia durante la reversión), miocardiopatia dilatada por taquicardia a largo
plazo, FA permanente.

Objetivos terapéuticos: control de FC, reversión a ritmo sinusal y mantenimiento, prevención de embolias sistémicas.

TRATAMIENTO FA AGUDA:

Primero hay que disminuir la FC a menos de 110 lpm con alguno de los siguientes fármacos:

49
Camila S.
-Beta bloq (con bloq cálcicos son de elección en FA persistente o permanente), ayudan a controlar la FC luego del
evento. Se puede usar metoprolol, carvedilol, propanolol

- Bca NDHP

-Amiodarona (controla la FC pero puede inducir reversión),

-Digoxina (comienzo más lento que los otros dos; elección en IC descompensada; no revierte).

-La flecainida se usa cuando no hay patología cardiaca previa, en pacientes jóvenes.

Hay pocos ensayos, con pocos pacientes, para beta bloq y bloqueantes cálcicos, pero tienen un inicio de acción
mucho más rápido vs digoxina.

Luego hay que revertir el ritmo sinusal mediante cardioversión:

-Cardioversión eléctrica 200-300J: eficacia 90%, buena seguridad. Premedicación varios días previos con amiodarona
mejora eficacia. El factor más importante es la antigüedad de la FA. Menor eficacia en obesos. Si falla, aumentar la
dosis o poner paletas en distinta posición.

-Cardioversión farmacológica (con agentes de grupos I y III). Los estudios son pocos, con pocos pacientes, y no todos
bien diseñados (muchos comparan los fármacos con placebo).

La amiodarona se administra vía IV, 300-450mg, 30-60min seguidos de 900-1200 mg en 24hs. Luego se pasa a la VO,
con 200-400mg/dia. Reversión 70-80% en 24hs. No se deja mas de 3 meses por los EA.

Riesgo de hipotensión (en infusión rápida).

Disminuye el pasaje AV, a diferencia de drogas de grupo I como quinidina. Tiene eficacia inferior a los antiarrítmicos
de clase Ic (propafenona y flecainida) a las 8hs, pero a las 24 hs se iguala (igual eficacia pero efecto mas lento).

Los anticoagulantes orales se indican primero junto a HBPM y se mantienen por 6 meses cuando el evento es de más
de 48 hs.

50
Camila S.
 INSUFICIENCIA VENOSA
Clasificación según tamaño:

• Várices pequeñas: producen sensación de pesadez y cansancio en las piernas (Sólo es un problema estético).
• Várices medianas: pueden provocar flebitis superficiales y dolorosas.
• Várices grandes: se manifiestan con fuertes dolores, úlcera y trombosis.

Clasificación según el tipo:

-Telangiectasias: venas diminutas que no se ven a simple vista, pero cuando se dilatan producen "telarañas" de color
violeta. Generalmente hereditarias.

-Várices: venas subcutáneas que se encuentran dilatadas y tortuosas.

-Insuficiencia venosa crónica: várices que transcurren sin tratamiento provocando complicaciones, como úlceras.

Síntomas: parestesias, dolor, calambres, pesadez, edema, tensión, cambios de coloración, piernas inquietas.

Tto:

-Tratamiento físico: postural, ejercitación, drenajes.

-Técnicas invasivas: esclerosis (varices menores); cirugía (varices más grandes).

-Tratamiento farmacológico: faltan estudios, baja eficacia

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: cilostazol, pentoxifilina en enfermedad vascular periférica

Es más frecuente a partir de los 50 años. Se genera por aterosclerosis en las arterias de las piernas. Es un FR
cardiovascular. La clínica depende del grado de estenosis y de la presencia de circulación colateral. Se observa palidez
al levantar el miembro, y rubicundez al bajarlo.

Es importante el ecodoppler arterial color para valorar la estenosis y el índice tobillo-brazo. Si hay posibilidad de
revascularizar se indica la angiografía de miembro inferior.

Se ocluye + fr la femoral o la poplítea en un 80%, le sigue la tibial en un 40% y la iliaca en un 30%. Recordar siempre
palpar pulsos

Estadios: hay distintas clasificaciones (una de ellas es la de Fontaine), pero básicamente son:

1-Asintomatico (estenosis < 50%). Dx por Doppler o índice tobillo-brazo menor a 0,9.

2-Claudicacion intermitente: Le duele al caminar. Se hace tto médico farmacológico.

2a: Claudicación intermitente a más de 150 mt

2b: Claudicación intermitente a menos de 150 mt

3-Isquemica crítica: Hay dolor en reposo. Se hace tto invasivo.

4-Necrosis distal o lesión trófica.

Tto:

51
Camila S.
Objetivos terapéuticos: disminuir la progresión, mejorar la tolerancia al ejercicio, y evitar complicaciones. El objetivo
más importante es disminuir el riesgo CV.

No farmacológico: Suspensión de tabaco, actividad física regular, descenso de peso.

Farmacológico:

-Terapia de rehabilitación

-Cuidado de los pies.

-Control de FR CV: estatinas, antiHTA, control DBT

-Vacunación

-Cilostazol: inhibe la agregación plaquetaria, produce VD, y aumenta la activación de la prostaciclina.

En un ensayo clínico pequeño demostró mejoría en la distancia máxima de la marcha (sólo 72 metros). No disminuye
la mortalidad cardiovascular. Está CI en insuficiencia cardíaca congestiva.

-Pentoxifilina: escasa eficacia en disminuir los síntomas de la claudicación. Alto costo. Su uso no se justifica.

-Aspirina: 75-325 mg/dia disminuye IAM y ACV, y la obstruccion arterial. No se combina con Clopidogrel.

-Estatinas: No disminuyen la enf vascular periférica pero disminuyen el riesgo cardiovascular.

Procedimientos invasivos: Luego de la revascularización (angioplastia, colocación de stent o by pass) se recomienca

la combinación aspirina + Clopidrogel Cuando persisten los síntomas con el tratamiento medico, o hay signos de
isquemia en reposo.

52
Camila S.
 ANEMIA
Es la disminución de la masa eritrocitaria que se torna insuficiente para aportar oxígeno a las células.

La Hb desciende a valores menores a 12g/l en mujeres, 11 en embarazo o 13 en hombres. El paciente se presenta

con astenia progresiva, cambios de humor, intolerancia al frio, cefalea, y en el examen físico presenta palidez en
conjuntivas, mucosas y piel.

-ANEMIA FERROPENICA: es la causa +F de anemia, y se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución de
hierro. Puede ser por perdida excesiva (causa ginecológica o digestiva), por falta de aporte, por aumento de las
necesidades (niños de 6-24 meses, embarazadas), o por disminución de la absorción (gastrectomía).

Laboratorio: baja sideremia, baja ferritina (almacenamiento) e índice de saturación de transferrina bajo (transporte).

Objetivos del tratamiento: corregir la anemia y restaurar los depósitos, administrando hierro.

Los preparados vienen como sulfato de hierro, fumarato, gluconato, y gotas. La VO es de elección, se dan 180mg/dia
hasta saturar los depósitos, luego de normalizar el Hto (3meses). Debe administrarse sin alimentos y con Vit C.

Ante tolerancia oral o sme de malabsorción: IM (sorbitol, polimaltosato) o IV (sacarato).

EA: pirosis, náuseas, epigastralgia, diarrea o constipación, heces de color negruzco. EA graves: enterocolitis
necrotizante por intoxicación aguda VO, anafilaxia por via IV, hemosiderosis y hemocromatosis (si aparecen, tratar
con quelantes)

-ANEMIA MEGALOBLASTICA: es generada por alteración en la maduración de precursores de la serie roja.

En MO hay megaloblastos y eritropoyesis ineficaz, que en sangre periférica se traduce como anemia macrocítica con
leucopenia y trombocitopenia. Las causas pueden ser déficit de Vit B12 (anemia perniciosa, gastrectomía,
metformina, dietas vegetarianas) o por déficit de folato (alcoholismo, sme malabsorción, embarazo, déficit dietético).

Vit B12: via IM o SL, dosis de 1000mcg/dia por 2 sem, y luego dosis mantenimiento 1000mcg/mes. Se da en ayunas

Ácido fólico: con las comidas, dosis de 1-5mg/dia por VO. Vía parenteral en síndrome de malabsorción.

Factores de crecimiento hematopoyético

ERITROPOYETINA:

La eritropoyesis es la producción continua de eritrocitos, que se hace a través de la Epo que induce la diferenciación
de los proeritroblastos. Se sintetiza en riñón e hígado, y esta regulada por la oxigenación tisular (aumenta en hipoxia
y anemia). La concentración normal es de 6-32mU/ml.

La Epo está indicada en la IR, por via IV o SC, dosis de 75-150U/kg, 3 veces por sem. El objetivo es llegar a un Hto de
35% y Hb de 11g/dl, manteniendo niveles adecuados de depósito de hierro.

También se usa posQT con cisplatino, HIV con antirretrovirales, anemia del prematuro, mielodisplasias, y transfusión.

EA: HTA y aplasia roja por Ac antiEpo.

FACTORES DE CRECIMIENTO MIELOIDE: FILGASTRIM: Produce proliferación y diferenciación de las células mieloides
y movilización de células madre a la sangre periférica. Indicado en neutropenia posQT, postrasplante de MO, o
posantirretrovirales, anemia aplasica y en mielodisplasia. Se administra en dosis de 5mg/kg/dia por 5 dias, via SC.

FACTORES TROMBOPOYETICOS: OPRELVEKIN: Indicado en trombocitopenia posQT no mieloide o trasplante. Vía SC.
EA: edema papila, derrame pleural, y arritmias.

53
Camila S.
 DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a un daño tisular potencial o real o descrita como la
ocasionada por dicha lesión

Tipos:

• Nociceptivo: Causado por activación de vía nociceptiva en rta a estímulos potencialmente dañino → trauma,
postoperatorio, cólicos, dismenorreas, lumbalgias, artrosis, artritis, cáncer: AINEs
• Mixtos: Disfuncional → cefaleas tensionales, migrañas, fibromialgia
• Neuropático: iniciado por lesión 1ria o disfunción del SN→ polineuropatía diabética, neuralgia postherpética,
neuralgia del trigémino, radiculopatías, postcirugías, cáncer→ No son útiles los AINEs. Se indican
antidepresivos tricíclicos, duales y gabapentinoides (gabapentin, pregabalina). En segundo escalón se usa
tramadol como opioide débil. En tercer escalón opioides potentes

EVA (escala visual analógica del dolor): en un rango de 1 a 10 consideramos dolor leve cuando el paciente se ubica
entre 1 y 4, moderado 5 a 6 e intenso mayor de 7.

Escalera del dolor:

Guías de dolor neuropático:

-Los fármacos indicados en el primer escalón son los antidepresivos tricíclicos, los antidepresivos duales (duloxetina y
venlafaxina) y los gabapentinoides (gabapentin y pregabalina).

En un segundo escalón se ubicado el tramadol como opioide débil. En el tercer o cuarto escalón (dependiendo de la
guía) aparecen los opioides potentes.

54
Camila S.
 AINEs
Fármacos analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios (COX2: los no selectivos también la inhiben) y antiagregantes al
inhibir enzima COX impidiendo síntesis de PG

-Analgésico: al disminuir PG, hay menos sensibilización de las terminaciones nerviosas nociceptivas a los mediadores
inflamatorios como bradicinina

-Antipirético: la IL1 libera PG en SNC que eleva punto de ajuste en hipotálamo

-Antiinflamatoria: disminución de PGE2 y PGI2 reduce vasodilatación y cel inflamatorias

MA: Inhiben competitiva y reversiblemente a COX (Ac acetilsalicílico: irreversible). La mayoría es no selectiva

Ante daño celular se estimula fosfolipasa A2 que degrada fosfolípidos y libera ac araquidónico → COX: PG, PC, TBX a2

-COX1 constitutiva: en mayoría cel: TxA2, PGI2

(gastroprotectora)

-COX2 inducible ante fenómenos

inflamatorios.

Constitutiva en SNC, riñón, hueso

PG y TBX

• Plaquetas: TxA2 y PGE2 →

agregación (COX1)
PGI2 → antiagregación (COX2)
• Tono vascular: PGI2 y PGE2 → vasodilatación
PGE2→ conserva permeabilidad conducto arterioso hasta momento del parto
• Pulmón: PGE2 → broncodilatación
PGF2alfa, TxA2, PGD2 , LT→ broncoconstricción
• Riñón: PGE2 y PGI2 →conservación flujo sanguíneo renal y excreción Na
TxA2: vasoconstricción y función contrarreguladora
• Corazón: PGI2 y PGE → protegen contra lesión oxidativa
TxA2→ contribuye a tensión oxidativa y apoptosis de miocardiocitos y fibrosis en IC
• Trabajo de parto: PGFalfa
• SNC: fiebre
• Ojo: disminuye P ocular
• Cáncer: inhibición o deleción genética (COX2) disminuye formación de tumores (ca colónico, mamario,
pulmonar)
• Mediadores de inflamación: PGE2 y PGI2
• GI: COX1: PG→ Secreción de moco, secreción bicarbonato, aumentan flujo sanguíneo, aumentan
proliferación cel mucosas

Eficacia: no hay diferencia e/ AINEs. La elección es por seguridad

Algunas indicaciones:

✓ Lumbalgia

55
Camila S.
 ✓ Fibromialgia
✓ Osteoartritis
✓ Tendinitis-Bursitis
✓ Gota
✓ AR
✓ Conectivopatías
✓ Espondiloartropatías

Seguridad:

• GI: úlceras, dispepsias, dolor epigástrico, hemorragias → asociar a inhibidor de bomba de protones:
omeprazol 20mg/día + AINE; COXIB; misoprostol 200mcg c/6 hrs

• Renal: ins renal aguda (porque se inhibe efecto vasodilatador que mantiene flujo), edema, hipertensión (por
retención de agua y Na), hiperkalemia, nefritis intersticial aguda y crónica
+ riesgo en ptes deshidratados, edad avanzada, ins renal, ins cardíaca, ins hepática, tto con diuréticos
Controles periódicos de urea y creatinina
• CV: COX1 Txa2 proagregante / COX2 PGI2 antiagregante: COXIB aumento incidencia IAM, ACV; diclofenac (+
selectividad COX2), ibuprofeno a dosis altas (2400mg/d).
Naproxeno: único que no aumenta riesgo CV
Aumento riesgo IC: todos los AINEs
• Hígado: hepatitis aguda
• Cutáneo: urticaria y rash
• Embarazo: cierre ductus, aborto, hemorragias, prolongación trabajo parto
• Hipersensibilidad: rinitis alérgica, urticaria generalizada, asma branquial, angioedema, edema laríngeo y
hasta shock anafiláctico.→ se contraindican todos los AINEs

Evitar AINEs; Celecoxib + IBP

AINEs + IBP

AINE a corto plazo

Paciente con riesgo CV alto: AINEs tópicos, paracetamol, opioides. Si se requiere si o sí AINEs:

➢ Riesgo bajo: naproxeno

➢ Riesgo moderado: naproxeno, celecoxib
➢ Riesgo alto: celecoxib 200mg/d + IBP por menor tiempo posible

Dosis:

56
Camila S.
Tipos de AINEs

➢ Aspirina:

PF: inhibe de manera irreversible a COX1 (> selectividad COX1), y a bajas dosis como antiagregante porque inhibe
COX1 intraplaquetaria (75-125 mg) → la inhibición irreversible inhibe síntesis de TXA2 en la plaqueta durante 6-7
días (vida plaqueta: las plaquetas no tienen núcleo)

Farmacocinética: VO, absorción por difusión pasiva, la presencia de alimentos la retrasa.

Parenteral: irritante, solo el salicilato de lisina (se usa en IAM)

Tópica (verrugas): rápida y buena absorción, en extensas superficies intoxicación

Sufre metabolismo hepático; eliminación renal de orden 0 a altas dosis →En orina alcalina, >30% del fármaco
ingerido puede eliminarse como salicilato libre, en orina ácida, 2 %

Contraindicaciones: No indicado en niños; Ulceras, erosiones gastrointestinales, colitis ulcerosa, alergias, asma,
hemorragias

➢ Indometacina: en desuso por alto riesgo GI y CV

PF: acción similar a aspirina. (COX1). > Potencia (dolores moderados a severos).

Indicada en rigidez matutina, ataque agudo de gota, cierre conducto arterioso en neonatos

Farmacocinética: VO, IV. Supositorios.

Dosis: 50-200 mg/d

➢ Ketorolac: PF: (> select. COX 1) pobre antiinflamatorio, potente analgésico

Uso en dolores odontológicos, cefaleas, conjuntivitis alérgicas, postoperatorio

➢ Ibuprofeno

PF: igual potencia que aspirina → analgésico, antipirético, antiinflamatorio

Uso en artritis reumatoidea, dolor postoperatorio, osteoartritis anquilosante

Farmacocinética: VO. EV.

Dosis: 1200-1800mg/d

➢ Naproxeno:

PF: No selectivo COX1. Analgésico y antinflamatorio útil en enfermedades reumáticas

Dosis: 500 mg c/12hrs

57
Camila S.
 ➢ Piroxicam:

PF: efectivo antinflamatorio.

Efectos adversos graves: GI. (> riesgo de hemorragia digestiva)

➢ Dipirona:

PF: poco efecto antinflamatorio. Excelente antipirético. Indicaciones: Antipirético general.

Farmacocinética: VO. EV.

➢ Diclofenac:

PF: inhibe COX2 preferencialmente (tmb COX1) Más potente que la indometacina y aspirina.

Farmacocinética: VO. IV Supositorios. Colirio (cataratas).

Dosis: 75-150mg/d

➢ Meloxicam:

PF: > selectividad COX-2 que Piroxicam.

➢ Inhibidores selectivos COX-2: Surgieron con el fin de disminuir efectos adversos GI causados por inhibidores
pero aparecieron efectos adversos cardíacos (riesgo de trombosis, aumentado por depleción de PGI2
endotelial, desplaza el balance TXA2/PGI2 hacia estado de proagregación plaquetaria y vasoconstricción) y
tienen > riesgo de infarto y ACV

Celecoxib: Uso en osteoartritis

Farmacocinética: Vida media: 6-12 hs. Metabolismo hepático. Interacciones en metabolismo (CYP450).

E. adversos en disfunción hepática por aumento de la cc plasmática (reducir dosis).

AINEs tópicos: Se aplican sobre la piel en cercanía del sitio afectado (tobillo, rodilla, manos, muñeca, etc.) y debe
atravesar la piel para llegar en concentraciones suficientes al sitio de la inflamación y dolor. Evita el primer paso
hepático y las fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas, prolonga la duración de acción y mejora la
adherencia al tratamiento, reduce además la exposición sistémica de forma significativa comparado con la vía oral,
mientras que produce concentraciones clínicamente efectivas en el tejido objetivo

✓ Proporcionan analgesia por el mismo ma que los AINE orales pero su actividad efectiva sucede
principalmente en el lugar de aplicación, y la exposición sistémica al AINE es sustancialmente menor
✓ Existen evidencias para recomendar el uso de algunos AINE tópicos en el tto del dolor osteomuscular agudo
leve o moderado (contusiones, esguinces y torceduras), durante una semana.
✓ Existen evidencias para recomendar uso de AINE tópicos en el tto del dolor osteomuscular crónico
localizado, en ptes con artrosis de rodilla y de mano, durante períodos de tiempo limitados (2-8 semanas).
✓ No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en lumbalgias, dolor extenso o en artrosis de cadera.

PARACETAMOL

PF: Efecto analgésico y antipirético similar a la aspirina. Pobre antiinflamatorio

58
Camila S.
Agonista de receptores TRP análogos de canabinoides endógenos. Efecto antiinflamatorio casi nulo (peróxidos
presentes en los sitios de inflamación lo inactivan). Sin efecto sobre corazón ni a nivel respiratorio.

Farmacocinética: VO, Vida media: 2 hs. Metabolismo: se conjuga principalmente con glucurónico.

Máxima dosis diaria: 4 g (Sobredosis: La conjugación con glutatión se satura y es metabolizado por oxidasas de
función mixta → intoxicación: Necrosis hepática a 10 -15 g o 4 g en alcohólicos. El metabolito tóxico NABQI (N-acetil-
p-benzoquinona imina) se acumula en el hígado y los túbulos renales, provocando necrosis. Se repone con NAC y
carbón activado dentro de las 4 hs de la ingestión.)

En pacientes con alteraciones hepáticas, alcoholismo o S. Gilbert la dosis máxima es de 2 g/día

EA: fallo hepático (2da causa de trasplante de hígado en pediatría)

Útil en niños

Dosis de paracetamol en niños mayores de un año: 15 mg/kg/dosis - (dosis máxima: 90- 100 mg/kg/día) → de
elección

Dosis de ibuprofeno en niños: 10 mg/kg/dosis – Dosis máxima 40 mg/kg/día.

LUMBALGIA: Todo dolor que afecta la región dorsal desde la última costilla hasta el pliegue glúteo.

Las lumbalgias agudas son aquellas cuya duración es menor a 4 a 6 semanas. El dolor lumbar agudo, en su mayor
parte, responde a causas mecánicas, como distensión de ligamentos o desgarros musculares que no pueden ser
documentados y se clasifican como idiopáticos.

Red flags: Edad mayor a 50 años, traumatismo significativo, pérdida de peso, déficit motor, antecedentes de cáncer,
tto con corticoides, fiebre, alcoholismo, dolor persistente

Tto: sintomático

• AINEs: Demostraron mejoría del dolor → eficacia en lumbalgias agudas

• Paracetamol no ha mostrado eficacia
• Opioides: se reservan para casos de falta de respuesta. En caso de necesidad, un opiode débil como el
tramadol sería de elección
• Relajantes: evidencia moderada de que logran mejoría adicional dentro de las 2 sem de uso. Mejoría discreta
con cliclobenzaprina. Sinergía con AINEs

CÁNCER: nociceptivo somático (responde bien a AINEs) o visceral (responde parcialmente a AINEs) y neuropático
(pobre rta)

59
Camila S.
 CORTICOIDES
Son hormonas naturales (hidrocortisona o cortisol, aldosterona y andrógenos) sintetizadas en las glándulas
suprarrenales que participan en el metabolismo de H de C, grasas y proteínas, regulación hidrosalina, modifican
funciones del sist inmune y también se comportan como mediadores celulares responsables de los procesos
inflamatorios. 15-25mg diarias de cortisol

Tienen efectos glucocorticoides y mineralocorticoides

▪ Síntesis: eje hipotálamo hipofisario: CRH hipotálamo→ →ACTH en hipófisis (cel cromófilas: producen
propiomelanocortina que se escinde y forma las hormonas ACTH, beta endorfina, melatonina) → Hormonas
corteza suprarrenal

▪ Rc: Se han identificado dos genes para el receptor de corticoides: uno que
codifica el Rc de glucocorticoides clásico (GR) y el otro que codifica el Rc de
mineralocorticoides (MR).

Actúan través de un sist de Rc en citoplasma: el corticoide se une a GR (Rc

citoplasmático) y este se libera de la proteína chaperona → se transloca GR y se unen al
GRE: inducir expresión de ciertos genes

Acciones:

➢ Glucocorticoides: cortisol y corticosterona: zona fasciculada

Función de mantener los tejidos dependientes de glucosa → cerebro y corazón

Efectos metabólicos

✓ Aumento gluconeogénesis
✓ Reducen captación de glucosa por t adiposo
✓ Activan lipólisis de forma indirecta por catecolaminas
✓ Redistribución de grasa a largo plazo: obesidad central y depósito en región dorsal (giba)

Endócrino

✓ Inhibe osteoblastos, activa osteoclastos e interfiere en la absorción de Ca del tubo digestivo; activa
parathormona

Efectos antiinflamatorios:

✓ Actividad inmunosupresora y antiinflamatoria: inhiben a fosfolipasa A2 induciendo síntesis de lipocortinas

(anexina)
✓ Inhiben producción de PG, inhiben oxido nítrico sintetasa
✓ Disminuyen extravasación de leucocitos
✓ Reducen adherencia de neutrófilos a endotelio, P
✓ producen liberación de neutrófilos de medula ósea → neutrofilia
✓ Disminuyen Li circulantes: linfopenia relativa
✓ Inhiben liberación de eicosanoides
✓ Reducen actividad fagocítica
✓ Reducen producción IL (IL5)
✓ Inhiben apoptosis
✓ Promueve síntesis de GR → poliglobulia
✓ Reducen actividad eosinófilos
✓ Inhiben degranulación mastocitos

Inmunosupresores: principalmente sobre inmunidad celular

60
Camila S.
 ✓ Inhiben función cl dendríticas
✓ Inhiben cel T
✓ Inhiben IL2 y otras IL:
✓ Inducen apoptosis y reducen migración de cel T

Otros efectos

✓ Maduración pulmonar fetal

✓ SNC: Desarrollo SNC, mantienen estado de alerta, insomnio

➢ Mineralocorticoides: aldosterona y desoxicorticosterona: zona glomerulada

Actúa en glándulas salivales, sudoríparas y riñón
• Reabsorción de sodio: aumenta la transcripción de la bomba Na-K, aumenta expresión de canales de Na y del
cotransporte Na-K-Cl, aumentando excreción de K (hipopotasemia → alcalosis metabólica)
• Aumento PA y edema
• Sensibilización catecolaminas: Rta vasomotora a catecolaminas (acción permisiva de los glucocorticoides); →
la respuesta de los músculos lisos vasculares y bronquiales a las catecolaminas disminuye en ausencia del
cortisol, y se restablece mediante cantidades fisiológicas
• fisiológicas de este glucocorticoide
• Regulación acción de ANG.

No son antiagregantes porque las plaquetas no tienen núcleo y no pueden inducir expresión génica

Usos terapéuticos

✓ Terapias de reemplazo: ins suprarrenal aguda y crónica (enf de Addison)

✓ Antiinflamatorios: prednisona 5-60mg/d
✓ Inmunosupresores: prednisona 1mg/kg/d
✓ Citostáticos: linfomas, mielomas
✓ Otros: antieméticos en quimioterapia, edema cerebral por neoplasias, hipercalcemia, prevención neuralgia
post herpética, suspensión abuso de ergotamina
✓ Seguros en embarazo

• Prednisona: buena absorción VO; V1/2 corta 3,6hrs. Duración del efecto: 12-36hrs. Alta unión protes
plasmáticas
Metabolismo hepático y eliminación renal
• Dexametasona: buena absorción oral. V1/2 4hrs, vida media biológica 36-54hrs
• Hidrocortisona: V1/2 100min. Duración efecto 12hrs
• Metilprednisolona: uso vía parenteral para terapias en pulsos

61
Camila S.
Dosis:

Efectos adversos: dosis dependiente y tiempo dependiente

▪ Cutáneos: equimosis, acné, estrías, acantosis nigricans

▪ Músculos: miopatía. Puede ser aguda con debilidad proximal, aumento CPK, resuelve 6-8sem. O crónica con
debilidad proximal y CPK normal, + vinculado a dexametasona a dosis altas. Atrofia muscular
▪ Cardiovascular: HTA (por Na y aumento reactividad AGII y adrenalina), retención de Na, edema, aumentan
riesgo CV dosis dependiente (>7.5mg prednisolona tienen riesgo CV significativo)
▪ SNC: alt conducta, insomnio, hiperactividad, agitación, ansiedad, alucinaciones y psicosis esteroideas
▪ Endócrino: diabetes (causan un aumento en la glucemia, principalmente en valores de ayuno y
postprandiales)
▪ Osteoporosis: 30-50% de ptes por reducción absorción Ca intestinal, mayor excreción renal de Ca por
activación parathormona con calciuria, inhibición actividad osteoblastos → fracturas vertebrales, hueso
trabecular + comprometido, callo óseo.
✓ Hacer densitometría
✓ Si toman corticoides a altas dosis deben recibir 1.5 gr Ca + VitD (800 UI/ día)
✓ Si tienen corticoide crónico y osteopenia, T-score menor a 1-1.5: hay que agregar bifosfonatos
(alendronato, risedronato)
El riesgo de fracturas por osteoporosis, principalmente vertebrales, aparecen temprano en el curso del
tratamiento, durante la fase rápida de pérdida ósea y a niveles más altos de densidad mineral ósea que en la
osteoporosis posmenopáusica.
▪ Síndrome Cushingoide (adelgazamiento piel, obesidad central, giba de búfalo), irregularidades menstruales,
hipogonadismo
▪ Intestinal: úlceras (en combinación con AINEs: dar inhibidor bomba protones)
▪ Necrosis óseas asépticas/osteonecrosis: dolor en cadera, claudicación en marcha y aplastamiento en cabeza
de fémur en el peor de los casos. Se da en pulsos de corticoides (dosis altas en corto tiempo), o larga
duración tto y altas dosis
▪ Hipopotasemia, aumento colesterol y TAGs,
▪ Ojos: cataratas, glaucoma, exoftalmos, corioretinopatía
▪ Infección por inmunodepresión: herpes zoster, neumocystis jirovecii (profilaxis con TMS), hongos
▪ Inhibe crecimiento en niños
▪ Supresión eje-h-h luego de >20mg prednisona/día o sus
equivalentes por + de 2 semanas → vómitos, hipotensión
ortostática, fiebre, mialgias
Retiro debe ser con esquema de reducción escalonada “tapering”
(dosis menores a 5mg no lo requieren): 10-20% de la dosis cada 1 –
2 sem
+ riesgo de ins suprarrenal aguda ante en situación de estrés (traumatismo, cirugía)→

62
Camila S.
Ante cirugía: dar e/100-300mg hidrocortisona para evitar ins suprarrenal. Debe recibir dosis de Hidrocortisona
100mg antes de la inducción anestésica, y luego 100 mg cada 8 hs durante 3 días, para evitar la insuficiencia
suprarrenal.

Contraindicaciones:

-Vacunas a virus vivo: 4-12sem antes y 2 sem después

-Infecciones: TBC herpes zoster, herpes simplex ocular, varicela, micosis sistémicas no tratadas

Precauciones

-Úlceras pépticas, DBT, úlcera péptica, osteoporosis, glaucoma, miastenia gravis, riesgo de convulsiones, alt
crecimiento

Interacciones:

✓ AINES: aumento toxicidad gastrointestinal → dar inhibidor bomba de protones

✓ Relajantes musculares: riesgo miopatía
✓ Fluoroquinolonas: riesgo ruptura tendinosa
✓ Ciclosporina: aumenta niveles ciclosporina
✓ Diuréticos tiazídicos, furosemida, anfotericina B: aumento riesgo hipopotasemia
✓ Macrólidos: aumenta niveles esteroides
✓ Antiácidos, colestiramina: reducen absorción corticoide VO

Indicaciones como antiinflamatorios: prednisona 5-60mg/d

✓ Enf reumáticas y colagenopatías

✓ Enf oculares: tto local
✓ Dermatosis inflamatorias en forma local y sistémica: pénfigo
✓ Enf inflamatoria intestinal
✓ Reacciones alérgicas graves, rinitis alérgica (tópico), asma bronquial (inhalados, sistémicos)

Indicaciones como inmunosupresores: 0,6-1mg/kg/día prednisona

✓ Enf del t conectivo: LES, vasculitis

✓ Glomerulopatías
✓ Enf inflamatoria intestinal
✓ Hepatitis autoinmune
✓ Sarcoidosis
✓ PTI
✓ Anemia hemolítica autoinmune
✓ Trasplante de órganos

63
Camila S.
 ARTRITIS REUMATOIDEA
Enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica de las articulaciones, que
produce destrucción progresiva, y distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.

En ocasiones, su comportamiento es extraarticular afectando a diversos órganos, como ojos, pulmones y pleura,
corazón y pericardio, huesos, piel y vasos

Patogenia:

-Susceptibilidad genética : HLA DR1 B1-B4

-Factores ambiental : tabaquismo, bacterias

-Reacción autoinmunitaria Autoanticuerpos= Factor Reumatoide, Anticuerpo Anti péptidos citrulinados

-Mediadores inflamatorios

Clínica

• Manifestaciones articulares: poliartritis simétrica con predominio en manos (articulaciones pequeñas: art
interfalángicas proximales) → dolor, rigidez matutina y tumefacción, simétrica y bilateral
Desarrollo de pannus y erosiones; deformidades con desviación en ráfaga
• Extraarticulares:
-Nódulos: en codos
-Afectación ocular: queratitis, sme Sjögren (sme de ojo seco)
-Respiratoria: derrames pleurales, fibrosis pulmonar, nódulos
-Cardiovascular: nódulos, pericarditis
-Neurológica: sme de compresión túnel carpeano
-Vasculitis reumatoideas

Laboratorio

Factor reumatoideo: +; es poco específico

Ac contra péptido citrulinado (CCP): baja sensibilidad, pero alta especificidad

Dx: debe tener 6 puntos

64
Camila S.
Tto:

Objetivos

✓ Alivio de los síntomas

✓ Reducir deformidades articulares
✓ Reducir mortalidad
✓ Tener presente comorbilidades: osteoporosis y riesgo CV

Tto:

65
Camila S.
 • AINEs solo para manejo sintomático + droga de acción mediada (cambia historia natural enfermedad) con
MTX y ac fólico
• 3-6 meses sin respuesta:
-Terapia triple: MTX + sulfasalazina + hidroxicloroquina → última instancia antes de dar terapia biológica
-Terapia doble: MTX + Leflunomida
-Terapia biológica:
➢ Neutralizantes TNF alta: etanercept, infliximab, adalimumab
➢ Antagonistas Rc IL1: anakinra
➢ Rituximab: citotóxico de células B
➢ Abatacept: modulador de células
➢ Tofacitinib: inhibe selectivamente a todos los miembros de la
familia de la cinasa de Janus (JAK), en diversos grados

METOTREXATO

MA: inhibidor de la DHFR (dihidrofolto reductasa). La ausencia de estos cofactores (folatos y poliglutamatos) impide
síntesis de novo de timidilato y nucleótidos de purina que interrumpen formación de ADN, ARN y proteínas →
impide replicación de Li T – B

Tarda 4 sem en hacer efecto

Eficacia clínica: 1° elección en AR. Reduce mortalidad

Eficaz en ttos combinados con sulfasalazina, hidroxicloroquina, prednisona, leflunomida

Otras indicaciones: psoriasis, miositis, vasculitis (arteritis temporal)

Seguridad: intolerancia digestiva, náuseas, vómitos, diarrea; mucositis; anemia macrocítica

-Hepática: elevación TGO, TGP, fibrosis, cirrosis

-Pulmonar: neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar

-Hematológica: mielosupresión

-Infecciones oportunistas

Evitar efectos administrando ácido fólico

Dosis: 7,5mg/sem de inicio. + efectivo: 17,5-25 mg/sem

Uso parenteral ante intolerancia oral o falta de rta

Monitoreo cada 8 sem: hemograma, hepatograma; Escalas y score de dolor y actividad de la enfermedad

Debe administrarte junto con ac fólico: 1mg diario o 5mg 48hrs después de la administración del metotrexato para
reducir toxicidad y mejora tolerancia

Contraindicaciones: hepatopatías, enf hematológica severa, ins renal (<40ml/min), alcoholismo, infección activa,
embarazo y lactancia

LEFLUNOMIDA

MA: inhibe deshidrogenasa de dihidroorotato y lleva a disminución de síntesis de ribonucleótidos

Disminuye proliferación B y T

Disminuye activación Li T

66
Camila S.
Eficacia: similar MTX. Reduce progresión radiológica

Seguridad: N-V, diarrea, riesgo infección vías aéreas superiores, bronquitis, hepatotoxicidad, HTA leve,
mielosupresión, pérdida de peso, teratogénico

Conveniencia: VO (no dar con alimentos); V1/2 15 días; eliminación 48% heces 42% renal

Contraindicaciones: infecciones activas, IR, ins hepática, embarazo

Dosis: 20mg/día VO

Control hemograma, hepatograma

HIDROXICLOROQUINA

MA: Antimalárico. No tienen mecanismo de acción claro, pero se sabe que interfieren en la respuesta inflamatoria e
inmune por diferentes mecanismos: supresión de rta de Li T a mitógenos; disminución quimiotaxis de leucocitos;
estabilización E lisosómicas; inhibición síntesis ADN y ARN

Eficacia: Son los más lentos, comienzan a actuar a los 3-6 meses (a veces 9-12).

Evidencia en AR limitada, no evitan daño óseo. Son los fármacos menos tóxicos, razón por la cual existen
recomendaciones para su uso en AR precoz leve y no erosiva

Otras indicaciones: LES uso primario, Sme de Sjögren

Seguridad:

-Digestivos: anorexia, N-V, diarrea

Mucositis, Rush, fotosensibilidad, urticaria, pigmentación

-Ocular: fotofobia, visión borrosa, retinopatía, alt percepción color rojo, escotomas a amaurosis total

-Raros: neurológicos (cefalea, insomnio, pesadillas, nerviosismo, raramente convulsiones), musculares, cardíacos
(prolongación del QT al combinarlos con otros fármacos, como la amiodarona)

Conveniencia: Buena Bd VO, no se afecta con alimentos; elim hepática y renal

Contraindicaciones:

Absolutas: hipersensibilidad, retinopatía, deterioro CV

Relativas: déficit G6PD (discrasia), ins renal, convulsiones

Interacciones: amiodarona, digoxina

Dosis: 200mg c/12hrs VO

Pueden usarse en embarazo

SULFASALAZINA

MA: no es claro. Inhibe TNF alta, inhibe factor nuclear kappa e IL1

Eficacia: similar hidroxicloroquina; comienzo de acción 4-8sem; reduce progresión radiológica

EA: hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, digestivos: anorexia, N-V, anemia, leucopenia, rash

Monitoreo: hemograma c/ 2-4sem por 3 meses. Luego c/3 meses

67
Camila S.
Indicaciones: enf inflamatoria intestinal

TERAPIA BIOLÓGICA

Anti TNF alfa

Eficacia: beneficio clínica, radiológica y capacidad funcional en AR refractaria y AR naive sin tto previo.

Eficacia similar e/ diferentes agentes. Aumentan eficacia al combinarlos con MTX

Indicaciones: Por toxicidad y costo en AR activa sin rta a tto con dosis máximas de MTX por 3-6meses; intolerancia
DMARDS; contraindicaciones a otras DMARD, enf inflamatoria intestinal

Seguridad: Infecciones oportunistas, reactivación TBC, reactivación VHB, patógenos intracel, neoplasias sólidas y
linfomas, ins cardíaca, alt autoinmunes, enf desmielinizantes (N óptica), reacción inflamatoria local en sitio de
inyección, sme gripal post infusión con IFX, hepatotoxicidad, anemia aplásica, pancitopenia

• Abatacep: actúa sobre prote de fusión CTLA4 y bloquea transmisión de señales de unión Li con cel
dendríticas
• Rituximab: anti CD20

Tocilizumab: inhibidor IL6.

Ac humanizado biológico más reciente, se une a receptores de la IL-6 solubles y unidos a la membrana, e inhibe la
señalización mediada por la IL-6 a través de estos receptores

VO, met hepático

Seguridad: HTA; edema, alteraciones SNC, infecciones, manifestaciones cutáneas

68
Camila S.
 GOTA
Se caracteriza por crisis transitorias de artritis aguda causadas por la cristalización del urato monosódico dentro y
alrededor de las articulaciones. Hay hiperuricemia.

Clínica:

-Asintomática: hiperuricemia, en pubertad en varones y posmenopáusica.

-Artritis aguda: dolor brusco, muy intenso, calor localizado en una

articulación. 50% en primera articulación metatarsofalángica, Siguen en
frecuencia: empeine, tobillo, talón, rodilla, muñeca, dedos y codo. Dura
horas o semanas, sin tratamiento remite.

-Periodo intercrisis asintomático, algunos pacientes nuca tienen otra crisis.

Otros repiten en meses o años y sin tratamiento

-Al cabo de 12 años, promedio, presenta una Artritis crónica tofácea,

grave, incapacitante

Morfología:

➢ Artritis aguda: cristales con infiltrado inflamatorio. Cuando los

cristales se solubilizan la crisis cede.
➢ Artritis crónica tofácea: por repetición de episodios agudos, los cristales forman depósitos visibles. La
sinovial se hiperplasia, esta engrosada por fibrosis e infiltrado inflamatorio que forman un pannus.
Destruye cartílago y erosiona el tejido óseo yuxtaarticular con anquilosis y perdida parcial o completa del
movimiento.
Tofos son patognomónicos de la gota. Formados por depósitos grandes de cristales de urato, rodeados
por reacción inflamatoria de macrofagos, linfocitos y células gigantes de cuerpo extraño. Se ven en
cartílago articular, tejidos blandos periarticulares, bolsa olecraneana y rotuliana, tendón de Aquiles y
lóbulo de la oreja. Menos frecuente en riñón y piel (pulpejo de dedos, palama)
➢ La nefropatía gotosa se refiere a las complicaciones renales causadas por los cristales de UMS o por los
tofos en el intersticio medular o en los túbulos del riñón.

Patogenia: La hiperuricemia (cc plasmática de urato por encima de 6,8 mg/dl) es necesaria pero no suficiente para la
aparición de la gota. El depósito de cristales de urato monosódico en la articulación se ve favorecido por la baja
temperatura (tobillos y dedos de los pies) y la mayor concentración en el líquido sinovial. Al ser fagocitados por
macrófagos se activan mecanismos de inflamación que producen una artritis aguda.

Dx: El diagnóstico clínico de gota agudas se realiza por la presencia de la tríada:

✓ Artritis monoarticular.
✓ Hiperuricemia.
✓ Respuesta a la colchicina: si el ataque no cede a las 10 horas se debe dudar del dx

Tto:

Objetivos terapéuticos

1. Ataque agudo: disminuir el dolor, la inflamación y la incapacidad generada por ellos.

69
Camila S.
2. Disminuir el número e intensidad de los ataques agudos.

3. Disminuir los niveles séricos de ácido úrico.

4. Prevenir o mejorar secuelas

5. Tratar enfermedades asociadas

Medidas no farmacológicas:

➢ No tomar alcohol
➢ Ingesta hídrica elevada: 2L/día
➢ Restringir ingesta calórica evitando dietas de alto contenido proteico

Estrategias Terapéuticas

➢ Fármacos que alivian inflamación y dolor: AINEs, colchicina y glucocorticoides.

➢ Fármacos que previenen la rta inflamatoria a cristales de urato: colchicina y AINEs.
➢ Fármacos que disminuyen los niveles de ácido úrico:

a- Por disminución de la producción: alopurinol y febuxostat.

b- Por aumento de la excreción renal: probenecid, benzbromarona, sulfinpirazona

c- Por metabolismo del ácido úrico a alantonia: pegloticasa y rasburicasa

Fármacos que alivian inflamación, dolor y previenen la rta inflamatoria

COLCHICINA

MA: Fármaco antimitótico que se ha utilizado durante años, cuyo mecanismo de acción en esta enfermedad es poco
conocido. Produce sus efectos antiinflamatorios al unirse a la proteína tubulina intracelular, lo que impide su
polimerización en los microtúbulos y conduce a la inhibición de la migración de leucocitos y la fagocitosis. También
inhibe la formación de leucotrieno B4 y la IL-1β.

-Eficaz en alivio sintomático crisis agudas en el 95% de ptes si se aplica en las 1ras 24hrs

-Eficaz para prevenir nueva crisis

EA: GI: N-V, diarrea, dolor abdominal. → principal efecto

Intoxicación aguda: gastritis hemorrágica, daño vascular extenso, nefrotoxicidad, depresión muscular, parálisis
ascendente, leucopenia temporal y luego leucocitosis, neumopatía y neuropatía

Crónico: agranulocitosis, anemia aplásica, miopatía, alopecia, azoospermia

Dosificación:

✓ Profilaxis (el uso más común):0.6 mg 1-3 veces al día.

✓ Para terminar ataque de gota: 1.2 mg seguido de una dosis oral de 0.6 mg fue tan efectivo

AINEs

Eficaces en el 90% ptes para disminuir signos y síntomas

70
Camila S.
Tratamiento inicial, en ausencia de contraindicaciones, debido a su buena eficacia y menor riesgo de efectos adversos
en relación a los otros dos grupos. Especialmente en pacientes menores de 60 años, sin enfermedad renal, digestiva
o cardiovascular

Todos los AINEs tienen eficacia similar, por lo que el criterio de selección debe considerar el perfil de seguridad

CORTICOIDES

Son de elección en pacientes con falla renal, riesgo elevado de hemorragia digestiva alta o ante episodios oligo o
poliarticulares.

Prednisona 0,5mg/kg x 5-10 días VO

Via intraarticular: en ptes con IR o lesiones GI donde la colchicina o AINEs no son buena elección

Fármacos que disminuyen hiperuricemia

Objetivos: disminuir factores desencadenantes, prevenir recidiva de crisis aguda, eliminar tofos

No todos los pacientes con hiperuricemia desarrollan la enfermedad, y todos los tratamientos antihiperuricemiantes
presentan algún riesgo; se recomienda uso de fármacos antihiperuricemiantes en pacientes que presentan:

✓ Dos o más episodios agudos artritis gotosa al año

✓ Tofos o artropatía
✓ Gota con insuficiencia renal o nefrolitiasis recurrente.

1. Inhibidores de la xantinaoxidasa: Allopurinol, febuxostat

2. Agentes uricosúricos: probenecid, sulfinpirazona, benzbromarona → no están en Argentina

3. Fármacos con actividad urato oxidasa

ALLOPURINOL

Eficacia:

✓ Fármaco + eficaz para disminuir cc de uratos (objetivo operativo)

✓ Facilita disolución de tofos
✓ Evita progresión de artritis gotosa crónica
✓ Evita formación de cálculos renales

Indicaciones: gota crónica, tofos, nefropatía gotosa, nefrolitiasis, ptes en IR, ptes con hiperuricemia 1ria y 2daria
(prevención)

71
Camila S.
Dosis: 100mg/día luego de episodio agudo (a las 2 sem). Luego escalar a 300mg

Podría iniciarse durante el ataque de gota aguda siempre que se haya instituido tto antiinflamatorio y sea eficaz

Objetivo: uricemia menor a 6mg/dl → Debe medirse uricemia cada 2-5sem hasta lograr objetivo y luego cada 6
meses

EA:

Crisis de gota aguda: debe administrarse conjuntamente con colchicina; eritema, fiebre, malestar, mialgias, diarrea.

Graves: alopecia, vasculitis, depresión medular, nefritis intersticial, IR

Contraindicado en lactancia y niños. IRC→ reducir dosis, dar febuxostat

FEBUXOSTAT

MA: inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa.

Indicación: en ptes que no responden a alopurinol a dosis máximas (900mg/día). Si sigue sin haber respuesta debe
combinarse con agente uricosúrico (probenecid, fenofibrato, losartán)

Se da en IRC severa, pero no en ptes con enf CV

Dosis: dosis de 40 u 80 mg para el tratamiento de la hiperuricemia crónica

EA: Por haberse observado un mayor número de muertes de causa cardiovascular, IAM no fatales y ACV no fatales en
los pacientes tratados con febuxostat, en pacientes con mayor riesgo cardiovascular

En Argentina el costo de un tratamiento con febuxostat es aproximadamente 4 veces mayor que con alopurinol.

Fármacos Uricosúricos: incrementan la excreción renal de ácido úrico, al inhibir la reabsorción tubular por el
transportador de ácidos. Pertenecen a este grupo: el probenecid, la benzbromarona y la sulfinpirazona, ninguno de
ellos disponibles en la Argentina. En EE.UU sólo disponen del probenecid y en Europa todos ellos.

Los datos disponibles sugieren que los agentes uricosúricos presentan similar eficacia que el alopurinol para lograr
los descensos deseados de uricemia.

Fármacos con actividad uricasa: pegloticasa y la rasburicasa

La uricasa o urato oxidasa es una enzima que cataliza la oxidación del ácido úrico hasta formar alatonína, proceso que
no se puede realizar en el ser humano por falta de la enzima, aunque si en los mamíferos.

Pegloticasa: uricasa recombinante modificada de porcino, ha sido aprobada para gota refractaria a otros
tratamientos

La respuesta ocurre en el 40% de los pacientes.

Se administra por infusión intravenosa y para disminuir las frecuentes reacciones de hipersensibilidad, algunas
severas, se debe hacer profilaxis con: anti H1, paracetamol e hidrocortisona.

Rasburicasa: aprobada para el tratamiento inicial de la hiperuricemia en niños con neoplasias que reciben
citostáticos con el objetivo de prevenir la nefropatía por ácido úrico

72
Camila S.
 ARTROSIS/OSTEOARTRITS
Se caracteriza por la degeneración del cartílago que provoca un fracaso estructural y funcional de las articulaciones
sinoviales

Es una enfermedad intrínseca del cartílago en la que los condrocitos responden a las agresiones bioquímicas y
mecánicas, provocando una degradación de la matriz.

•Artrosis primaria o idiopática: aparece de modo gradual, como fenómeno del envejecimiento. Oligoarticular (afecta
a pocas articulaciones)

•Atrosis secundaria: 5% de los casos, afecta a personas más jóvenes con algún trastorno predisponente, como
deformidad de una articulación, lesión articular previa o una enfermedad sistémica subyacente, como diabetes,
ocronosis, hemocromatosis u obesidad pronunciada

Clínica: asintomática hasta 50 años. Dolor profundo, empeora con el uso. Rigidez matutina. Osteofitos comprimen
agujeros intervertebrales, raíces nerviosas cervicales, lumbares

Afecta solo a una articulación o a pocas articulaciones: cadera, la rodilla, las vértebras lumbares y cervicales bajas, las
articulaciones interfalángicas proximales y distales de los dedos, la articulación carpometacarpiana del pulgar y la
primera articulación tarsometatarsiana.

Los nódulos de Heberden, osteófitos prominentes en las articulaciones interfalángicas distales, son frecuentes en la
mujer

Objetivos terapéuticos

✓ Aliviar dolor
✓ Mantener o mejorar función articular
✓ Fortalecimiento muscular
✓ Prevenir deformidades
✓ Mejorar calidad de vida
✓ Retrasar progresión de daño estructural de las distintas articulaciones

Tratamiento no farmacológico

-Ejercicio

-Bajar de peso

-Termoterapia: no hay evidencia

-Calzado: plantilla, bastón

-Tto invasivo: solo si la articulación está bloqueada

Tto farmacológico: para aliviar dolor

• Paracetamol: 1er escalón. 2-4grs día

• Terapias tópicas: solo cuando VO está contraindicada
-Capsaisina tópica
-AINEs tópicos. No dar + de 12 semanas

73
Camila S.
 • Aines VO: ibuprofeno dosis analgésicas 400mg 3 o 4 veces día (1200mg/día)
• Glucocorticoides: intraarticulares eficaces, no se pueden+ de 4 por año, con intervalos de 3 meses. Puede
provocar reacción inflamatoria
• Opiáceos: tramadol
• Fármacos de acción lenta: no han demostrado eficacia.
-Glucosamina y condroitinsulfato
-Agentes viscoelásticos: ac hialurónico
-Diacerina
-Insaponificables de soja/palta

FIBROMIALGIA
Enfermedad de etiología desconocida que cursa con dolor crónico y difuso de musc esquelético y puntos dolorosos

✓ No debe existir evidencia de sinovitis o miositis

✓ Examen físico no revelador, lab y Rx no específicos
✓ 80-80% son mujeres de 30-50 años

Clínica: dolor difuso quemante, del lado der e izq encima y debajo de la cintura. +F en cuello, columna lumbar y
hombros. Se agrava con frío, stress y sueño. Hay rigidez matinal, trastornos del sueño, sme de colon irritable,
dispepsias, alt neuroendócrinas, fatiga, cefalea, ansiedad

Duración + 3 meses

Puntos dolorosos:

Tto

• Antidepresivos
-Antidepresivos tricíclicos: 25-50mg al acostarse
-Inhibidores recaptación serotonina: fluoxetina (20-80mg), duloxetina (60mg c/12hrs), venlafaxina
• Relajantes musculares: ciclobenzaprina (10-40mg), carisoprodol
• Tramadol: en dolor severo sin rta a tto
• Agonistas GABA: gabapentin y pregabalina
• No hay evidencias de eficacia de los AINEs en pacientes con fibromialgia.

74
Camila S.
 OPIOIDES
Sistema opioide endógeno (SOE): Sistema neuroquímico compuesto por receptores (Rc opioides) y sustancias
transmisoras (péptidos opioides endógenos: encefalinas, endorfinas), los cuales están ampliamente distribuidos en el
SNC y SNP y se encuentran en estrecha relación con las vías sensoriales que conducen info nociceptiva.

Receptores opioides: acoplados a prote Gi → disminución AMPc, se activan canales de K, la neurona se hiperpolariza.
Se cierran canales de Ca: no se movilizan vesículas con neurotransmisores → no se facilita la vía del dolor.

Para que un receptor sea considerado opioides, todos sus efectos deben ser revertidos por la naloxona

Clasificación clásica Clasificación genética

• Mu • M.O.R
• Kappa • K.O.R
• Delta • D.O.R
• ORL • N.O.R

M.O.R: analgesia, depresión respiratoria, acciones gastrointestinales e inmunosupresión.

K.O.R, median analgesia espinal y efectos disforizantes.

D.O.R. median analgesia cerebral y espinal, disforia y alucinaciones.

Distribución

✓ Tejido vascular → vasodilatación

✓ Cardíaco → depresión
✓ Pulmón→ depresión
✓ Intestino→ constipación
✓ Cel inmunes → inmunosupresión
✓ Sist endocrino→ supresión eje H-H-G
✓ Núcleos centrales
✓ Vejiga→ retención urinaria

Su uso genera:

✓ Desensibilización: por fosforilación o internalización del Rc→ mecanismo rápido que produce falta de
respuesta de la célula
✓ Tolerancia: aumentar dosis para producir mismo efecto
✓ Dependencia física: sme de abstinencia ante suspensión brusca: se puede producir con la suspensión del
fármaco y que clínicamente se manifiesta por ansiedad, temblores, diarrea, insomnio, hiperalgesia, agitación,
hipertermia, midriasis, discordia, lagrimeo, entre otros. Este estado se puede manifestar por la falta de la
droga o por el uso de un reversor
El síndrome de retirada puede aparecer con tan solo 2-3 semanas de uso de opioides, por lo tanto en todo
paciente que ha sido medicado con opioides por un plazo mayor a este se sugiere que para la suspensión de
la medicación se debe hacer una pauta de retiro gradual, donde se va reduciendo la dosis total en un 50 %

75
Camila S.
 cada 48-72 horas hasta que la dosis sea equivalente a 15 mg de morfina oral (o equivalente), a partir de la
cual se puede interrumpir sin riesgo
✓ Abuso: uso en forma compulsiva de la droga.

Acciones farmacológicas opioides: Analgesia, depresión respiratoria (r Mu), sedación (r Mu y Kappa), euforia,
depresión del reflejo tusígeno, náuseas, miosis, hipoTA

• SNC:

-Analgesia: se debe principalmente a su acción a nivel supraespinal (sustancia gris periacueductal) y espinal y está
condicionado por la intensidad del estímulo y el tipo y dosis de opioide utilizado.

Los principales sitios de acción son: la sustancia gris periacueductal, tálamo, hipotálamo, corteza insular, amígdala,
locus coeruleus, asta posterior de la médula espinal, entre otros.

La respuesta analgésica es dependiente a la dosis-concentración

También alteran la respuesta afectiva, de tal manera que afectan al dolor como sensación (conducido por las
estructuras neurofisiológicas) y al dolor como sufrimiento.

Los dolores de tipo somático y visceral tienen buena respuesta a la administración de opioides a diferencia del dolor
neuropático cuya respuesta es pobre. Los opioides no tienen techo analgésico (lo que sí ocurre con AINEs) y puede
incrementarse su dosis en la medida que el dolor del paciente lo exija.

-Depresión respiratoria: es el efecto adverso más preocupante en el uso agudo de los opioides responsable de la
mayoría de las muertes reportadas por sobredosis. No es frecuente

El receptor involucrado en esta respuesta es el MOR

Actúan sobre los centros respiratorios del tronco del encéfalo disminuyendo sensibilidad a CO2: originando menor
frecuencia respiratoria, menor volumen minuto, hipercapnia, hipoxia pudiendo llegar a la apnea.

En dosis equianalgésicas todos los agonistas opioides producen grado similar de depresión respiratoria la que es
revertida por la naloxona.

Se comienza diluyendo una ampolla (0,4 mg) o dos en 10 ml de solución fisiológica y se va titulando de a 0,1 mg por
minuto hasta lograr la reversión. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los opioides tienen una vida media
mayor a la del antagonista por lo que existe el riesgo de que el paciente vuelva a tener una depresión respiratoria
siendo lo aconsejable dejar una dosis de mantenimiento ((5-15microgramos/ kg/hora) durante 10 horas

El riesgo de depresión respiratoria aumenta con el uso simultaneo de otros depresores del SNC como
benzodiacepinas, alcohol, neurolépticos y su asociación debería evitarse.

FR: Edad(ancianos), apnea del sueño, enfermedades, EPOC, alivio del dolor

-Depresión del reflejo de la tos

-Náuseas y vómitos: efecto adverso frecuente por la estimulación de la ZQRG. Son más frec en ptes ambulatorios
(puede haber una participación vestibular en su producción). → tolerancia

• Tubo digestivo: aumentan el tono y reducen la motilidad intestinal en diversas partes del sistema digestivo,
disminución secreción de jugos gástricos, lo que da lugar a estreñimiento→ no hay tolerancia: se indican
laxantes osmóticos (lactulosa, sales de magnesio), de contacto (senna, cascara sagrada, bisacodilo). De
acuerdo a la situación clínica pueden utilizarse en forma intermitente o diaria.

• Aparato urinario: Pueden producir retención urinaria por inhibición del reflejo miccional y por aumento del
tono del esfínter vesical externo. → tolerancia.

76
Camila S.
 • Piel: Prurito, que puede deberse a la administración de opioides que liberan histamina (morfina,
meperidina) y un mecanismo mediado por receptores MOR. Efecto adverso más común

• Liberación de histamina: Este efecto se produce por estimulación directa de mastocitos y es más marcado
con opioides como codeína, morfina y meperidina

• Aparato CV: bradicardia e HipoTA por vasodilatación periférica (por acción sobre rc MOR periféricos y en
forma indirecta por liberación de histamina) y por inhibición de los reflejos baroRc, más marcados con los
opioides liberadores de histamina como morfina.
En ptes con alteraciones hemodinámicas previas se prefieren otros opioides no liberadores de histamina (por
ej fentanilo).
En ptes con angina de pecho o IAM, la morfina reduce el consumo de O2, la Pr diastólica final del VI y el
trabajo cardíaco.

• Miosis: signo patognomónico → no presenta tolerancia

• Rigidez muscular: aumento tonicidad pared torácica y maseteros. Mioclonos (movimientos musculares
involuntarios).

• Convulsiones: actividad epileptiforme. Por metabolito 3 glucurónico de morfina

• Hiperalgesia: cuadro paradojal donde el pte desarrolla dolor de tipo neuropático con alodinia, generalizado.
Relacionado con el tipo de opioide (morfina produce, buprenorfina no), la acción sobre receptor kor y
cascadas postcelular de fenómenos pro inflamatorios. Se da principalmente en su uso prolongado

• Inmunosupresión: por afectación SNP y bazo (en agudo) o afectación eje corticoideo en uso crónico → Se ha
demostrado la presencia de receptores MOR en linfocitos (subtipo M3) por lo que el uso de opioides
disminuiría la capacidad de respuesta del sistema inmunológico, tanto celular como humoral.

No todos los opioides tienen el mismo potencial inmunosupresor.

-Los de mayor riesgo son codeína, metadona, morfina, fentanilo
-Los de menor riesgo son tramadol, oxicodona, buprenorfina

• Endocrino: alteración eje de gonadotrofinas: hipogonadismo hipogonadotrópico → en femenino FSH y LH

no hay traducción clínica. En hombre testosterona disminución libido, impotencia

Pilares en el diagnóstico de intoxicación por opioides: depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria
y miosis

Rotación de opioides: estrategia terapéutica que consiste en la sustitución de un opioide en uso por otro de la
misma escala analgésica a dosis variable aplicando tablas de equi-analgesía para optimizar la relación entre analgésia
y efectos terapéuticos.

Puede ser utilizadas en caso de efectos adversos (es la causa más común de rotación, sobretodo neurotoxicidad),
falta de eficacia, frecuentes escaladas de dosis, síndromes dolorosos de difícil manejo o problemas en la
administración

Clasificación

➢ Por su Naturaleza:

77
Camila S.
-opioides naturales.

-opioides semi-sintéticos.

-opioides sintéticos.

➢ Por su capacidad de agonismo:

-agonistas puros.

-agonistas parciales.

-agonistas-antagonistas.

-antagonistas

➢ Por su potencia:

-Opioides débiles. (Tramadol, codeína, dextropropoxifeno)

-Opioides potentes (Morfina, meperidina, fentanilo, Oxicodona, metadona, buprenorfina, remifentanilo)

Farmacocinética La acción terapéutica se ejerce predominantemente a través del receptor MOR → la elección entre
uno u otro opioides se basa en las diferencias en la potencia y las variables farmacocinéticas de cada uno.

Durante el embarazo la mayoría de los opioides por ser liposolubles atraviesan la barrera placentaria y pasan al feto,
esta situación en general no representa un problema siempre y cuando la administración no se realice en el periparto
donde la acción sobre el neonato puede producir depresión respiratoria y hemodinámica

OPIOIDES DÉBILES

Tramadol

✓ gran biodisponibilidad oral (80-90%).

✓ metabolismo hepático y eliminación renal. Durante el metabolismo hepático genera varios metabolitos de
los cuales el M1 (producido por el citocromo CYP2D6) es responsable tanto de sus acciones terapéuticas
como de sus efectos adversos
✓ vida media de 6 horas.
✓ Opioide atípico: inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina por lo que es considerado un opioide
“atípico” o dual. → el uso concomitante de tramadol con drogas que inhiben la recaptación de serotonina (,
I.R.S.S) puede dar síndrome serotoninérgico
✓ La dosis máxima de tramadol es de 400 mg/día

Codeína

✓ pro-fármaco: su eficacia depende del metabolismo: Es metabolizado en hígado por el citocromo CYP2D6
(gran variabilidad genética) a morfina
✓ Tiene biodisponibilidad oral variable y su vida media es de 4-6 hs.
✓ Presentación asociada a AINEs
✓ VO como antitusivo y vía IM como analgésico menos potente que la morfina.
✓ Es analgésico para dolor leve a moderado, ineficaz en dolor grave. Útil en parto porque genera menor
depresión respiratoria del RN.
✓ No utilizar en ptes menores a 18 años
✓ Altas dosis en niños dan convulsiones.

78
Camila S.
Dextropropoxifeno: Retirada del mercado 2009 FDA por efectos adversos a nivel cardiovascular (en argentina sigue
estando)

✓ Solo EV frecuentemente asociado a dipirona (Klosidol).

✓ además de actuar sobre receptores MOR también bloquea receptores NMDA, por lo que se lo considera un
opioide “atípico” o dual.

OPIOIDES FUERTES

Buprenorfina

✓ gran primer paso por VO. Se ha desarrollado parches para absorción transdérmica
✓ vida media de 6-9 hs.
✓ opioide de gran potencia (superior a la morfina) a pesar de que su actividad demuestra un agonista parcial
sobre el receptor MOR y un antagonismo sobre el receptor KOR.
✓ principal uso clínico: sustitución para desintoxicar a pacientes dependientes a opioides

Morfina:

✓ Poca liposolubilidad y Bd oral 20-30% → cuando un paciente debe ser rotado VO a EV, la dosis oral debe ser
dividida por 3 para calcular la dosis endovenosa y viceversa (multiplicar por 3) (paciente que recibe 30 mg de
morfina VO, al ser rotando a EV deberá recibir 10 mg y viceversa)
✓ Metabolismo hepático (3MG y 6MG)
✓ Eliminación renal
✓ V1/2 corta 4hrs
✓ Jarabe de morfina; por su corta vida media debe ser administrado cada cuatros horas
✓ se dispone de comprimidos de morfina modificados para ser de liberación prolongada los cuales pueden ser
reglados en pautas de 8,12 y hasta 24 horas.
✓ Se puede administrar por vía subcutánea, rectal, peridural, subaracnoidea entre otras. En general para los
dolores crónicos se elige la vía oral mientras que en dolores agudos se elige la vía endovenosa

Meperidina:

✓ 8-10 veces menos potente que morfina, menos espasmogénico.

✓ Uso en pancreatitis aguda.
✓ VO, EV, IM.
✓ Gran metabolismo de 1er paso a nivel hepático y pulmonar. Metabolito activo: normeperidina
✓ vida media corta de 2-3 horas

Metadona

✓ opioide sintético con buena disponibilidad oral

✓ gran volumen de distribución el cual es responsable por un lado de que sus efectos terapéuticos tarden en
ser evidentes (esta descripto que pueden empezar a aparecer hasta 10 días después de iniciado el
tratamiento) y por otro lado su gran vida media
✓ opioide “atípico” por tener actividad de bloqueo sobre receptores N.M.D.A y sobre la recaptación de
serotonina.
✓ EA: debemos tener en cuenta que por su gran potencia y su posibilidad de acumulación, el seguimiento de
pacientes medicados con metadona debe ser estrecho así como también los recaudos que se deben tomar al

79
Camila S.
 iniciar el mismo. Se han informado alteraciones a nivel cardiovascular que pueden desembocar en una
prolongación Q-T

Oxicodona

✓ buena biodisponibilidad oral (80%).

✓ metabolismo hepático
✓ comprimidos que se administran cada 8—12 hs.
✓ equipotencia con morfina es de uno a uno.

Fentanilo

✓ potente agonista de receptores MOR (80-100 veces más potente que la morfina).
✓ gran liposolubilidad por lo que a parte de su uso por vía endovenosa (más común) también puede utilizarse
por vía transdérmica o sublingual.
✓ Presenta un rapido inicio de acción y una corta vida media.

Beneficio: no libera histamina → uso en shock

Remifentanilo:

✓ Es una forma modificada de fentanilo que se caracteriza por su gran potencia.

✓ u metabolismo se realiza por estereasas plasmaticas por lo cual presenta un rápido inicio de acción y una
muy corta vida media (2-3 minutos). Se utiliza únicamente por vía endovenosa.

Agonistas-antagonistas

Nalbufina

✓ agonista sobre receptores KOR y antagonista sobre receptores MOR.

✓ Su presentación es únicamente en frasco ampolla y puede ser utilizado por vía parenteral o subcutánea
✓ Prácticamente en desuso. Sí en pediatria
✓ Gran efecto adictivo
✓ Por ser antagonista M.O.R. no tiene riesgo de depresión respiratoria, pero su efecto efecto analgésico es
débil. Adicionalmente tiene el riesgo de producir efectos de delirio y confusión por el agonismo K.O.R.

Antagonistas

Naloxona

✓ Tiene mayor afinidad por el receptor MOR, por lo que es de gran utilidad en la reversión de la depresión
respiratoria, donde el efecto reversor se ve en 1-2 minutos.
✓ vida media 4 horas → si el opioide que se quiere revertir tiene una vida media más larga, existe riesgo de que
pasadas las 4 horas vuelvan a parecer los efectos indeseables (“renarcotización”) por lo que en estos casos se
sugiere una dosis de mantenimiento
✓ La ampolla contiene 0,4 mg de naloxona, se sugiere hacer una dosis de 0,1 mg/minuto hasta revertir los
efectos

80
Camila S.
 ASMA
Es una enfermedad heterogénea, caracterizada por una inflamación crónica de las vías aéreas, que condiciona
hiperreactividad bronquial ante una serie de estímulos, que determinan una obstrucción de intensidad variable y
reversible en cortos períodos de tiempo, tanto en forma espontánea como secundaria al tratamiento

Clínica: sibilancias, disnea, opresión precordial y tos, (nocturnas o a la mañana) que varían en intensidad, a lo largo
del tiempo y entre los distintos pacientes, asociado a una obstrucción reversible del flujo aéreo espiratorio.

Fisiopatogenia

El asma atópica se debe a una rta TH2 e IgE en respuesta a alérgenos ambientales en personas genéticamente
predispuestas.

El impacto de un alergeno en la luz bronquial activa cel dentriticas →Li TH2 → citocinas (IL-4: producción IgE, IL5:
activa eosinófilos y IL13: secreción moco): inflamación y estimulan a LiB para producir IgE (degranulación
mastocitos) y otros anticuerpos →

Liberación del contenido de los gránulos de los mastocitos y produce citocinas y otros mediadores, que inducen la
reacción de fase temprana /hipersensibilidad inmediata (broncoconstricción, aumento de la producción de moco,
grados variables de vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular) y la reacción de fase tardía
(reclutamiento de los leucocitos, principalmente eosinófilos, neutrófilos y Li T)

FR:

✓ Atopía
✓ Infecciones respiratorias virales
✓ Asma inducida por aspirina: representa el 20% de ptes asmáticos. Se presenta en la 3-4ª década de la vida.
Las reacciones tardan en aparecer entre 30 minutos a 2 horas después de la ingestión y pueden ser lentas en
resolverse. Presencia de pólipos nasales y tendencia a la sinusitis crónica
✓ Humo del tabaco, la contaminación ambiental interior (cocinas, estufas) y exterior (humo industrial,
automotores)
✓ Reflujo gastroesofágico
✓ Predisposición genética

Desencadenantes

✓ Infecciones virales de vías aéreas superiores

✓ Exposición a alérgenos
✓ Ejercicio
✓ Contaminantes ambientales
✓ Cambios de temperatura
✓ Estrés emocional.

Fenotipos

➢ Asma alérgica: reacción de hipersensibilidad mediada por IgE (tipo I). Comienza en la infancia y se
desencadena por alérgenos ambientales (polvo, polen, cucarachas, epitelios de animales y alimentos).
Antecedentes familiares de asma
➢ Asma no alérgica
➢ Asma de desarrollo en el adulto (tardío)
➢ Asma con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
➢ Asma en obesidad.

81
Camila S.
Dx: Clínica (Sintomatología compatible: sibilancia + disnea + tos) + Espirometría (demostración objetiva de la
obstrucción bronquial reversible)

Espirometría: patrón obstructivo con reducción del VEF1 y de la relación VEF1/CVF que característicamente es menor
de 0.7. Hay reversibilidad de la obstrucción: cuando luego de administrar B2 inhalados de acción corta, el VEF1
aumenta más de 200 ml/ min. y más del 12% del valor basal

Medidor de Flujo pico espiratorio: autocontrol domiciliario y ajuste del tratamiento

Escalera tto:

Clasificación GINA → nivel de severidad según el tratamiento requerido.

Tto:

➢ Objetivos generales:
✓ Disminuir la mortalidad
✓ Disminuir las internaciones
✓ Aliviar la obstrucción aguda
✓ Prevenir y reducir las exacerbaciones.

➢ Objetivos operativos:
✓ Prevenir las exacerbaciones
✓ Mantener valores de FEF/VEF1 > del 80%
✓ Identificar y evitar los desencadenantes

82
Camila S.
 ✓ Prevenir crisis severas
✓ Prevenir síntomas diurnos y nocturnos
✓ Prevenir el asma inducido por ejercicio
✓ Evitar la progresión de la enfermedad, evitando el deterioro de la función pulmonar)
✓ Reducir mortalidad
✓ Tratar comorbilidades

Tto no farmacológico: educación (uso apropiado de los sistemas inhaladores, utilizar el medidor de pico flujo
espiratorio para automonitoreo), evitar exposiciones, vacunación (influenza, neumococo, covid)

Tto farmacológico:

Medicamentos aliviadores: producen control sintomático rápido.

No modifican la morbimortalidad, por lo tanto deben ser siempre utilizados en combinación con corticoides
inhalados, para prevenir exacerbaciones severas, aunque los pacientes presenten síntomas aislados

• B2 de acción corta SABA (salbutamol)+ corticoides inhalados

• Formoterol + corticoides inhalados
• Ipratropio (SAMA)

Medicamentos controladores: Se utilizan diariamente y a largo plazo para mantener el asma persistente bajo
control. Disminuyen la morbimortalidad por asma. Efecto antiinflamatorio

• Corticoides inhalados
• Corticoides inhalados + B2 de acción prolongada LABA
• Tiotropio (LAMA)
• Inhibidores de Leucotrienos
• Teofilina
• Cromonas
• Anticuerpo monoclonal Anti Ig E (omalizumab)
• Anticuerpo monoclonal anti IL 5 (mepolizumab)

Medicamentos aliviadores

BETA 2 AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA (SABA)

Salbutamol (Albuterol), Terbutalina, Fenoterol

MA: Agonistas selectivos de receptores B2 adrenérgicos→ broncodilatación.

También contribuye la hiperpolarización por alteración de la conductancia al K+

Adicionalmente inhibe la liberación de mediadores desde células inflamatorias (principalmente mastocitos).

Eficacia: Los SABA inhalados son los fármacos de elección para el alivio sintomático y el tratamiento inicial de las
exacerbaciones ya que han demostrado disminuir mortalidad y riesgo de internación por crisis asmática.

Administrados 20-40 minutos antes del ejercicio o bien en el momento previo al inicio de la actividad física,
previenen los síntomas hasta en el 80% de los casos

Se recomienda que todos los pacientes reciban un corticoide inhalado.

83
Camila S.
Indicaciones:

✓ Alivio de síntomas en asma aguda: administración a demanda en todas las clases de asma. No se
recomienda el uso regular a intervalos fijos de dosificación
✓ Asma por ejercicio: Profilaxis sintomática antes del ejercicio (son de elección). Brindan alivio por 2-3hs

Seguridad: Los efectos adversos adquieren relevancia en pacientes mal controlados (exceso de dosis) y con mala
realización de la técnica de inhalación.

✓ Temblor (B2 en husos neuromusculares).

✓ Taquicardia, prolongación del QT y arritmias (en pacientes con cardiopatía previa).
✓ Irritabilidad y otras manifestaciones de excitación del SNC.
✓ Hipopotasemia (estimulación de la ATPasa de NA-K).
✓ Descenso de la PaO2 de hasta 5 mmHg. en crisis severas (por alteración de V/Q).
✓ El uso crónico de beta 2 puede incrementar la inflamación bronquial. El uso de más de 3 envases en el año se
asoció con un aumento del riesgo de exacerbaciones y el uso de más de 12 envases en el año con una mayor
mortalidad

Conveniencia

Vía de administración Inhalatoria en aerosoles de dosis fija con aerocámara. También se puede administrar en
nebulización (Las dosis por esta vía son 10 a 12 veces mayores).

Accede al parénquima el 10-12% de la dosis administrada y el resto se deposita en grado variable en la boca, faringe
y laringe y es responsable de la mayoría de los efectos colaterales.

Comienzo de acción 2-5 min. Duración 3-6hs de acción

Seguros en el embarazo (mayor evidencia para salbutamol)

Dosis:

Salbutamol:

-Inhalado: dosis 100 mcg por puffs. En el manejo de la crisis asmática se inicia con 2 a 4 puffs en el domicilio del
paciente. Se puede repetir cada 20 minutos hasta llegar a 12 puffs

-Nebulización: requiere dosis 10-20 veces superior. Se administran 2,5 mg (10 gotas) a 5 mg (20 gotas) diluido en
solución fisiológica. Puede repetirse en 30 minutos.

FORMOTEROL

Es un B2 de acción prolongada (LABA) y también presenta una acción rápida, por lo que puede ser utilizado (asociado
a corticoides inhalados) como agente aliviador.

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SAMA)

Ipratropio

MA: El bromuro de Ipratropio es un antagonista no selectivo de los receptores muscarínicos → inhibe

broncoconstricción y secreción de moco (Rc M3 (Gq) en el músculo liso bronquial)

84
Camila S.
Eficacia: Es mucho menos efectivo y requiere mayor tiempo para actuar que los SABA en pacientes con asma
bronquial.

✓ Combinación de SABA + ipratropio: en manejo de urgencia de exacerbaciones produjo una broncodilatación

mayor y más duradera que los fármacos individuales, y demostró una disminución de probabilidad de
internación en crisis moderadas.

Seguridad: buen perfil. Boca seca, visión borrosa (contacto con los ojos)

Conveniencia Se utiliza por vía inhalatoria con inhaladores de dosis fijas, y en solución para nebulizar.

Inicio de acción más lento que los B agonistas, en 30-60 minutos. Duración de acción hasta 6hrs

Precauciones: se recomienda precaución en pacientes con adenoma prostático y glaucoma.

Medicamentos controladores

CORTICOIDES INHALADOS (ICS)

Beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona, triamcilonona, ciclesonida

MA: Interaccionan con receptores citoplasmáticos de diversos tipos de células de la vía aérea, y el complejo
corticoide-receptor se transloca al núcleo, donde modula la expresión génica. Interfieren, prácticamente, en todos
los sitios de la cascada inflamatoria (tanto inmunidad celular como humoral).

Disminuyen la respuesta bronquial a los alergenos. Revierten la tolerancia a la beta2 (aumentan la síntesis de estos
Rc). Disminuyen la permeabilidad vascular a la inflamación

Eficacia

Reducen exacerbaciones, mortalidad, internaciones, mejoran el VEF1 → la mejoría clínica comienza en 1-2 semanas
pero el máximo efecto sobre función pulmonar e hiperreactividad puede requerir 2-3 meses (son drogas
controladoras).

La mayoría de los beneficios en asma leve-moderada (no en severa) se logran con dosis bajas y el aumento de dosis
aporta escasos beneficios (curva dosis respuesta plana).

Una vez que se controló la enfermedad deben disminuirse las dosis hasta la menor que permita un control adecuado
(dosis óptima).

Una vez que logró un control adecuado por un periodo prolongado (2 años con 600 ug de Budesonide) puede
ensayarse la retirada ICS.

Indicaciones

Fármacos de elección para el tratamiento a largo plazo

✓ Asma leve persistente dosis bajas

✓ Moderado persistente dosis medias
✓ Severo persistente dosis alta
✓ Leve intermitente: formoterol + bunesonida a demanda (antes era SABA a demanda)

Seguridad

➢ Efectos Locales: disminuyen con la utilización de aerocámara con los aerosoles a dosis fijas, y con el
enjuague bucal al finalizar la inhalación

-Disfonía +F (por miopatía de los músculos de las cuerdas vocales y edema laríngeo)

85
Camila S.
-Candidiasis orofaríngea (Disminuye con uso de espaciador y enjuague bucal con agua.)

- Tos e irritación faríngea.

➢ Efectos Sistémicos: Se vinculan con la absorción sistémica a través de la deglución de parte de la dosis
depositada en las fauces.

- Alteración metabolismo óseo: no se ha determinado que tengan impacto clínico

- Inhibición del eje HHSuprarrenal: Existe consenso que dosis menores a 1500ug/día (400ug/día en niños) generan
escasa, o nula inhibición del eje.

- Adelgazamiento piel, telangiectasias, equimosis fáciles, son dosis dependiente y más frecuentes en ancianos.

- Retraso y detención del crecimiento en niños: el asma no controlada repercute negativamente sobre el crecimiento.
En necesario hacer un balance riesgo/beneficio y monitorear crecimiento.

- Oculares: son muy raras las cataratas. La incidencia de Glaucoma es mayor en pacientes con antecedentes
familiares. Se sugiere monitoreo de la PIO.

Conveniencia: aerosol a dosis fija con utilización de aerocámara, como polvo seco en dosis múltiple (turbhaler), o más
raramente como solución para nebulizar.

Embarazo y lactancia: Son fármacos seguros en ambas situaciones. La mayor experiencia es con budesónida

Dosificación: Se administran dos veces por día, aunque en pacientes con asma leve budesonida puede usarse 1 vez
por día
Fluticasona

Dosis bajas 100 a 250 mcg/día.

Dosis medias 250 a 500 mcg/día
Dosis altas >500 mcg/día

BETA 2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA (LABA).

Formoterol, Salmeterol

MA: agonistas selectivos de receptores b2 adrenérgicos. La estimulación de los mismos produce el aumento del
AMPc dentro de la célula de músculo liso produciéndose broncodilatación e hiperpolarización no dependiente de
AMPc (alteran conductancia del K+).

La característica de la molécula mantiene la estimulación del receptor durante un tiempo prolongado.

Inhiben la liberación de mediadores desde células inflamatorias (Mastocitos principalmente) pero no se ha

demostrado que disminuyan la inflamación con el tratamiento a largo plazo

El formoterol a diferencia del salmeterol, tiene adicionalmente una acción inmediata, pero no hay evidencia
concluyente sobre su papel en el manejo de la exacerbación.

Eficacia:

✓ Combinación de un B2 de acción prolongada (LABA) + corticoide inhalado: efecto sinérgico que supera la
duplicación de dosis de corticoides inhalados, reduce tasa de exacerbaciones
✓ Mejoran el control en pacientes que no lo alcanzan con dosis bajas de corticoides inhalados (ICS), sobre todo
en aquellos con síntomas nocturnos.
✓ Profilaxis antes del ejercicio (protección hasta por 12hs).

En monoterapia aumentan riesgo de mortalidad

86
Camila S.
Indicaciones:

✓ Adyuvante en pacientes con inadecuado control con dosis bajas o moderadas de corticoides inhalados. → es
mejor agregar LABA que doblar dosis de corticoides
✓ Profilaxis antes del ejercicio.
✓ Asma nocturno

Seguridad: Son los mismos que los 2 de acción corta

Conveniencia: Vía de administración Inhalatoria: aerosol a dosis fijas, polvos secos

Dosis:

✓ Salmeterol: 25-50 mcg. cada 12 horas.

✓ Formoterol dosis 4,5 a 9 mcg. Dos veces al día

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN PROLONGADA (LAMA)

Tiotropio

MA: Inhibe los receptores muscarínicos

Eficacia: mejoría VEF1, reduce tasa de exacerbaciones

Seguridad

En los estudios utilizaron un sistema de inhalación Respimat ® (es una solución y produce un aumento de los niveles
plasmáticos de tiotropio): existe un riesgo incrementado de muertes cardiovasculares.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast

MA: Bloquean la acción de los leucotrienos C4, D4 y E4

Los productos de la 5-lipoxigenasa (5-LPO) son los LTA4, LTB4 y los cis-LT (LTC4, D4 y E4). Estos últimos al actuar sobre
el receptor cis-LT1 son broncoconstrictores, aumentan la permeabilidad vascular, la secreción de moco, la quimiotaxis
y activación de células inflamatorias (basófilos y eosinófilos).

Montelukast y Zafirlukast son antagonistas competitivos del cis-LT1(LTRA) y el zileuton es un inhibidor de la 5-LPO.

Eficacia: Reducen la tasa de exacerbaciones asmáticas (menos eficaces que Corticoides inhalados), reducen niveles
de eosinófilos, efecto broncodilatador leve.

Indicaciones:

✓ Alternativa en asma persistente leve

87
Camila S.
 ✓ Reducción (“ahorrador”) de dosis de corticoides inhalados en asma moderada-severa (relevancia en niños).
✓ Broncoconstricción inducida por aspirina.
✓ Cuando hay rinitis

Seguridad

Riesgo de eventos neuropsiquiatricos, como cambios en el comportamiento o en el estado de ánimo incluyendo

ideas o acciones suicidas, cefalea, elevación Transaminasas, vasculitis de Churg Strauss (o enmascaramiento),
Zafirlukast se ha asociado con disfunción hepática

Dosificación

Montelukast 10 mg/día. En niños de 6-14 años 5 mg/día, 2-6 años 4mg/día.

Zafirlukast 20 mg 2 veces por día.

Cromonas: CROMGLICATO

MA: Inhibe la degranulación de los mastocitos y el tráfico de células inflamatorias con supresión de los efectos de
péptidos quimiotácticos. Su comienzo de acción es en unas 4 semanas.

Eficacia: En asma persistente leve disminuye exacerbaciones, reduce la hiperreactividad bronquial y la necesidad de
SABA (menos eficaces que dosis bajas de ICS).

Administrado antes de la exposición al ejercicio o desencadenante previenen los síntomas (menos eficaces que los
SABA).

Indicaciones

✓ Asma leve y moderado para prevenir las crisis, como una alternativa mucho menos efectiva que los
corticoides inhalados.
✓ Ahorrador dosis de esteroides inhalados en asma persistente severa
✓ Prevención asma inducida por ejercicio (menos eficaces que otras alternativas como SABA).

Seguridad: mal sabor del medicamento, irritación de la vía aérea, dolor y tumefacción articular, cefalea, rash cutáneo,
nauseas.

Conveniencia: Vía inhalatoria (aerosol (inhaladores o solución para nebulizar) y polvo seco

Dosificación: 2 a 5 mg cada 6 horas.

Metilxantinas: TEOFILINA, AMINOFILINA

MA: Las metilxantinas son inhibidores no selectivos de las fosfodiesterasa y antagonistas de los receptores de
adenosina → broncodilatación

A nivel de las células inflamatorias el aumento del AMPc por la inhibición de las fosfodiesterasas (PDE), inhibe la
degranulación y síntesis de mediadores (por activación de la enzima histona deacetilasa); y a nivel del musculo liso
bronquial produce broncodilatación.

La adenosina desencadena fenómenos proinflamatorios y en personas asmásticas genera broncoconstricción.

Eficacia: La teofilina mejora síntomas nocturnos¸ produce muy leve mejoría en asma leve persistente, y puede ser de
utilidad como coadyuvante de dosis bajas de ICS

Indicaciones:

88
Camila S.
 ✓ Alternativa en asma nocturna (menos efectiva que corticoides inhalados y LABA.
✓ Alternativa en asma leve (menos efectiva que corticoides inhalados)
✓ Adyuvante de corticoides inhalados y LABA en asma, moderada-severa

NO ES DE ELECCIÓN EN NINGUNA SITUACION.

Seguridad: muy estrecho margen terapéutico. Cefalea, náuseas y vómitos, mareo, palpitaciones, taquicardia,
irritabilidad, convulsiones. También pueden aparecer arritmias y muerte súbita.

Conveniencia: Se administra por vía oral (Teofilina) o IV (Aminofilina). Monitoreo niveles séricos

Contraindicaciones Insuficiencia hepática.

Precauciones. Ancianos, Insuficiencia cardiaca descompensada, Embarazo y lactancia

TERAPIAS BIOLÓGICAS

Terapia anti-IgE (Ac monoclonales anti IgE): OMALIZUMAB

MA: en pacientes sensibilizados la IgE interactúa con los receptores Fc en las células inflamatorias (principalmente
mastocitos y basófilos). La interacción del alergeno y la IgE en la superficie celular produce la activación y
degranulación de mastocitos y basófilos, iniciando la cascada inflamatoria.

El omalizumad es una IgG contra la región fc de la IgE humana. Los complejos IgE-Omalizumab no se fijan a los
receptores Fc y no activan el complemento. Disminuye la IgE libre (en un 95%) y el número de receptores Fc en
células inflamatorias.

Eficacia: Disminuye exacerbaciones en pacientes con concentraciones elevadas de IgE (>30UI/ml), con atopía para
aeroalergenos (ácaros, cucarachas, perros o gatos), con asma persistente severa no controlada con ICS o ICS en altas
dosis + LABA

Indicaciones:

Pacientes mayores de 12 años con asma alérgica, con test cutáneos o reactividad in vitro a aero-alergenos, severa
con inadecuado control con dosis altas de ICS y LABA.

Seguridad

- Locales (eritema, dolor, induración).

- Anafilaxia (0,2% en análisis postcomercialización). Ocurre dentro de las primeras 2 horas de las primeras 3 dosis. Se
requiere un Monitoreo estricto del paciente, equipo adecuado y advertencias al paciente.

- Aumenta del riesgo de Cáncer: se necesitan más estudios

Conveniencia

Vía subcutánea: 1 inyección cada 2-4 semanas. Vida media: 26 día

Dosis: 0,016 u/kg U IgE cada 2 sem- 75-375 mg cada 2 sem

Terapia anti-IL 5 (Ac monoclonales anti IL 5): MEPALIZUMAB

MA: Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la IL-5 que es una citokina activadora del crecimiento,
diferenciación y activación de lo eosinófilos

Útil en asma eosinofílica grave refractaria, no mediada por IgE, con recuentos de eosinófilos mayores a 500mm3

EA: cefalea, reacciones en el sitio de inyección, reacciones de hipersensiblidad e infecciones oportunistas.

Se administra por vía subcutánea.

89
Camila S.
 CRISIS ASMÁTICA
Se define por un aumento sostenido de los síntomas de asma (tos, expectoración, opresión torácica, disnea,
sibilancias) con respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento inicial, que motiva la consulta a un servicio de
emergencias

Clasificación

➢ Tipo 1: comienzo lento de la crisis, con deterioro progresivo en más de 6 hs(usualmente días o semanas).
Representan el 80 a 90% de los pacientes que ingresan en salas de emergencia. Predomina en mujeres y el
desencadenante más frecuente es una infección vía respiratoria alta.

Tienen lenta respuesta al tratamiento y alta tasa de hospitalizaciones.

➢ Tipo 2: comienzo súbito, crisis de asfixia o asma hiperagudo. El deterioro es rápido en menos de 6 hs.
Representa el 10 a 20% de los pacientes que ingresan en salas de emergencia y predomina en hombres.

La obstrucción es más severa y pueden desencadenarla alergenos respiratorios ejercicio y estrés psicosocial. La
respuesta es rápida tratamiento y suele tener baja tasa de admisión hospitalaria

Los elementos indicadores de una crisis severa son:

• Flujo pico < 150 l

• FR >30
• FC >120
• Uso músculos accesorios
• Disnea severa
• Uso de Esteroides

Tto: Tto inicial:

✓ O2: puede corregirse mediante pequeños incrementos de la FIO2: 1-3 L/min por máscara o cánula nasal
✓ B2 de acción corta SABA: salbutamol 5 mg en nebulización o bien 4 puffs cada 20 minutos(siempre con
aerocámara) hasta la mejoría o hasta la primera hora de tratamiento si usamos aerosoles.
✓ Anticolinérgicos: ipratropio. Logran un efecto aditivo en las crisis (combinar con b2). Dosis recomendadas
son 250 a 500 mg cada 20min en nebulización (3 dosis) y seguimos cada 6 hrs o 4 puff cada 10 min por 1-3hrs
✓ Corticoides sistémicos u orales: están indicados en toda crisis severa. Requieren entre 6-24 hs para actuar,
por lo que deben ser administrados rápidamente a todo paciente con asma moderada a severa. Disminuyen
hospitalizaciones y mortalidad
• Prednisona o metilprednisona por vía oral: 1-2 mg/k/día (dosis máxima 80mg/ día) x 5-7 días
• Metilprednisolona: 60-80mg/día EV
• Hidrocortisona: 300-400 mg/día EV

90
Camila S.
 EPOC
Proceso que se caracteriza por la limitación permanente del flujo aéreo causada por anomalías de la vía respiratoria
(bronquitis y bronquiolitis) o del parénquima pulmonar (enfisema) y que está caracterizada por síntomas
respiratorios crónicos (disnea, tos y expectoración)

Puede cursar con exacerbaciones.

Clínica: disnea, tos (seca o productiva), limitación de su actividad diaria, sibilancias, fatiga y opresión torácica

FR: tabaquismo (ppal), exposición ocupacional, contaminación ambiental, deficiencia de alfa 1 antitripsina

Dx: clínica + espirometría: presencia de obstrucción (VEF1/CVF <0.7 post broncodilatador) con prueba
broncodilatadora negativa confirma el diagnóstico de EPOC.

Clasificación:

CAT: mide impacto de EPOC en calidad de vida del pte; mMRC: nivel de disnea (0-4)

Tto

➢ Objetivos generales.
✓ Reducción de mortalidad
✓ Reducción de internaciones
✓ Reducción de exacerbaciones.
➢ Objetivos operativos.
✓ Retraso en la caída de la función pulmonar (VEF1)
✓ Mejoría en calidad de vida. (medida por scores mMRC, CAT y cuestionario de St. George)
✓ Reducción de síntomas.
✓ Mejorar capacidad de ejercicio

Tratamiento no farmacológico: cesación tabáquica, la oxigenoterapia (ambos disminuyen mortalidad) y la

rehabilitación respiratoria

Tto farmacológico: consiste en medicamentos que se administran por vía inhalatoria, cabe mencionar que ninguno
de ellos ha logrado demostrar enlentecer la caída del VEF1

Clasificación tto según ABE:

91
Camila S.
 BRONCODILATADORES

Mejora el flujo espiratorio. Reducen la hiperinsuflación dinámica en reposo y durante el ejercicio, esto mejora la
tolerancia al ejercicio.

Proporciona una mejoría sintomática y por lo tanto subjetiva durante la crisis no tiene eficacia demostrada en el
tratamiento de la EPOC estable.

Agonistas B2 de acción prolongada.

El formoterol y el salmeterol (duración de acción 12 horas) demostraron mejoría en VEF1 y función pulmonar, en
disnea, disminuyeron frecuencia de exacerbaciones e internaciones, sin eficacia demostrada en disminución de
mortalidad y evitar progresión de caída de la función pulmonar

El indacaterol (duración de acción 24hs) demostró disminuir exacerbaciones, mejoría de disnea y del estado de salud
. El vilanterol y el olodaterol (duración de acción 24hs) demostraron mejorar disnea y estado de salud, sin impacto
sobre exacerbaciones

Antimuscarínicos de acción prolongada: tiotropio, umeclidinio, glicopirronio

Los antimuscarínicos de acción prolongada demostraron mejorar los síntomas de la EPOC (tos, disnea y
expectoración) y estado de salud (calidad de vida), mejoraron la eficacia de la rehabilitación respiratoria y reduce las
exacerbaciones y las internaciones relacionadas con las exacerbaciones

Estudios comparativos entre LABA y LAMA demostraron que los LAMA son más eficaces en la prevención de
exacerbaciones

Combinación del tratamiento broncodilatador: incrementa el efecto broncodilatador con menor incidencia de
efectos adversos que el ascenso de la dosis de un único broncodilatador.

El salbutamol y el ipratropio combinados mejoran el incremento del VEF1 y los síntomas en mayor medida que
separados

El formoterol y el tiotropio incluso en diferentes dispositivos tienen mayor impacto sobre el VEF1 que los
componentes por separado

Glucocorticoides inhalados (GCI):

NO deben utilizarse en monoterapia para el tratamiento de la EPOC. En pacientes con antecedentes de

exacerbaciones durante el último año el uso de la terapia combinada LABA/GCI fue más eficaz en la mejoría de la
función pulmonar, calidad de vida y en la reducción de exacerbación que el tratamiento con LABA en monoterapia,
sin embargo no hubo diferencias en mortalidad. Hay 2 estudios que evidenciaron reducción de mortalidad en triple
terapia

92
Camila S.
 RINITIS ALÉRGICA
Alérgenos: ácaros de polvo, polen, animales domésticos, hongos, medicamentos, alimentos, picaduras de insectos.

Histamina:

➢ Los receptores H1 producen broncoconstricción y contracción intestinal, VD breve y rápida, aumento de la

secreción de moco, prurito, estornudos, y disminución del apetito.
➢ Los receptores H2 producen broncodilatación, VD lenta y sostenida, y aumento de la secreción gástrica.

Tto: Los antiH1 alivian el prurito conjuntival y nasal, los estornudos, la rinorrea, y la picazón en la boca y garganta,
pero son menos eficaces en controlar la obstrucción nasal

Todos los antiH1 tienen eficacia similar, y la selección debe basarse principalmente en su seguridad y conveniencia.

ANTI H1

Dependiendo de su actividad en el SNC, se clasifican en:

1ra generación o clásicos (difenhidramina; doxilamina, dramamine): pasan al SNC

2da generación o no sedantes (loratadina, desloratadina, cetirizina): tienen mayor selectividad por los rc H1
perifericos y menos efectos a nivel del SNC porque no pasan la BHE

3ra generación: muchos son metabolitos de los anteriores, no muestran mayor eficacia ni aportan mayores
beneficios, el perfil de seguridad es el mismo.

Aplicaciones terapéuticas: tratamiento de alergias (rinitis, conjuntivitis), dermatosis (urticaria, dermatitis atópica o de
contacto, picadura de insectos), síndrome vertiginoso o mal del movimiento, Parkinson (como alternativa).

Se recomienda que los antihistamínicos se tomen de manera regular y no a demanda, para reducir la inflamación y
prevenir los síntomas.

La loratadina y la cetirizina tienen una mayor experiencia de uso documentada en ensayos clínicos por lo que se
considera que son los antihistamínicos de primera elección

EA de los de 1ra generación: sedación y somnolencia (puede aliviarse si se toma el fármaco por la noche),
constipación y sequedad bucal, N-V. Algunos fueron retirados del mercado por prolongar QT

93
Camila S.
 OXIGENOTERAPIA
Los objetivos de la terapia son: tratar la hipoxemia, evitar la hipoxia tisular, disminuir el trabajo pulmonar y cardiaco.

Los EA son: daño tisular por producción de RL (retinopatía del RN), toxicidad pulmonar (en tratamientos
prolongados), depresión respiratoria (por perdida de la sensibilidad de Rc), atelectasia.

Oxigenoterapia a domicilio: prolonga y mejora la calidad de vida, y mejora la relación costo/beneficio. Se indica
cuando:

-la PO2 es menor a 55 mmHg o Sat 02 menor al 88%

-la PO2 esta entre 55 y 59 pero tiene HTP, poliglobulia o cor pulmonar

Existen 2 sistemas:

-De alto flujo: el paciente respira la totalidad del gas. Esta basado en el mecanismo de Venturi (mezcla de gases
debido a la diferencia de presión). Es especial para la insuficiencia respiratoria aguda grave.

Pueden usarse la mascarilla Venturi (dirige un chorro de O2 de alta presión a través de un extremo, con aire
ambiental que entra en proporción fija, por los laterales) o la tienda facial o halo (cilindros plásticos que se usan
sobre la cabeza y cuello, mas común en RN; también en traumatismo facial y en los que no toleran la mascarilla
Venturi).

-De bajo flujo: no proporciona la totalidad del gas, y también esta basado en el mecanismo de Venturi. Se usa solo si
el volumen inspirado es hasta un 75% normal, si tiene FR de 25, y si mantiene un patrón ventilatorio

estable. Pueden usarse canulas (bigotera), mascarillas simples, o mascarillas con reservorio (la función del reservorio
es almacenar el gas, asi, en el volumen inspirado, gran parte será del reservorio y no del ambiente.

ADMINISTRACION DE O2 MÁS INVASIVA:

-ARM:

-O2 Hiperbarico: solo indicado en intoxicación por CO y en celulitis por anaerobios.

Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: antitusivos y expectorantes

ANTITUSIVOS: Pueden ser derivados del opio (codeína, dextrometorfano) que inhiben los centros de la tos, o no
opiáceos (butiramato, clobutinol) que tienen mecanismo de acción desconocido y no han mostrado diferencias con
placebo.

En terapia antitusiva se recomienda codeína, dextrometorfano. Se desaconseja bromhexina y levopropoxifeno

porque su eficacia no esta demostrada en ensayos clinicos. Respecto a evidencias pediátricas, no existen estudios
que avalen su eficacia y seguridad, y no se han establecido indicaciones para su uso.

MUCOLITICOS: bromhexina, n-acetilcisteina.

Hay pocos estudios y con resultados poco evidentes. Actúan reduciendo la viscosidad del moco y aumentando la
producción de moco seroso. La n-acetilcisteina puede producir mejorías leves en pacientes con EPOC, pero no hay
evidencias de efectos en la función pulmonar.

EXPECTORANTES: No han demostrado eficacia en ensayos clínicos, y ninguno ha sido aprobado por la FDA.

Los fármacos son los yoduros sódico y potásico (dan bocio a largo plazo) y guayacolato de glicerilo.

94
Camila S.
 DIABETES
Enfermedad metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia, debido a un defecto de la secreción de
insulina por el páncreas, una alteración en su acción o ambas

La hiperglucemia sostenida puede producir múltiples daños en diferentes órganos (ojos, riñones, cerebro y vasos
sanguíneos)

Diabetes de tipo 1: es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por destrucción de las células β pancreáticas y
por una deficiencia absoluta de insulina. Supone alrededor del 5-10% de todos los casos y es el subtipo más
frecuente en los pacientes menores de 20 años.

Las manifestaciones clásicas de la enfermedad (hiperglucemia y cetosis) aparecen tarde en la evolución después de
la destrucción de más del 90% de las células β.

Diabetes de tipo 2: causada por una combinación de resistencia periférica a la acción de la insulina y de respuesta
secretora inadecuada por las células β pancreáticas («deficiencia relativa de insulina»).

Es una enfermedad compleja que implica interacción de factores genéticos y ambientales y la presencia de un
estado proinflamatorio.

➢ Factores genéticos: los parientes de primer grado tienen un riesgo de 5 a 10 veces superior de desarrollar
diabetes de tipo 2
➢ Factores ambientales: obesidad central (+ del 80% de diabéticos son obesos), sedentarismo, trastornos del
sueño

Complicaciones crónicas:

- Enfermedad macrovascular diabética: lesión de arterias musculares de tamaño grande o medio. La disfunción
endotelial lleva a ateroesclerosis y esto a IAM (causa +F de muerte en diabéticos) y ACV. La gangrena de las
extremidades inferiores como consecuencia de una vasculopatía avanzada es unas 100 veces +F en diabéticos

- Enfermedad microvascular diabética: nefropatía, retinopatía, neuropatía

Dx DBT: repetidos 2 veces.

-Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia con disminución de peso) con glucemia casual mayor a
200mg/dl.

-Glucemia en ayunas mayor a 126mg/dl, luego de 8 hs de ayuno.

95
Camila S.
-Glucemia mayor a 200mg/dl, 2hs después de realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa realizada con 75g de
glucosa en 375ml de agua (ayuno de 12 hs, con reposo, sin fumar, con dieta rica en HdeC 3 días antes, sin
enfermedades intercurrentes).

-Hb glicosilada mayor a 6.5%.

DBT 2

Tratamiento

Objetivos generales:

✓ Reducción complicaciones crónicas

✓ Reducción microangiopatía
✓ Reducción macroangiopatía
✓ Reducción morbimortalidad
✓ Evitar hipo e hiperglucemias sintomáticas

➢ Operativos: valores de glucemia y Hb glicosilada

• Glucosa en ayunas 70-130mg/dl
• Glucosa postprandial:<180mg/dl
• HbA1 <7% (jóvenes sanos <6,5%, ancianos con FR <8%)
• HTA: 130/80
• LDL: <100, TAG: <150,
• Colesterol: <180, HDL: >40 ♂ - >50♀ → por ser diabético alto riesgo CV
• Peso: bajar 10%

Tto: no farmacológico (actividad física y alimentación) + farmacológico

Tto no farmacológico

El plan nutricional y de actividad física ha demostrado:

✓ Disminuir la insulino-resistencia y aumentar la secreción de insulina

✓ Disminuir la HBa1c 1-2%
✓ Disminuir el peso
✓ Control metabólico, tensión arterial, etc

Tto farmacológico

Sitios de regulación con fármacos

• Insulina

96
Camila S.
• Fármacos que estimulan la secreción de insulina: sulfunilureas, incretinas, Inhibidores de DPP-4 (enzima que
inactiva GLP-1)

• Fármacos que ↓ resistencia a insulina: metformina, tiazolindidionas

• Inhibidores de α- glucosidasa

• Inhibidores del transporte renal de sodio/glucosa

-Disminuyen resistencia insulínica:

→ Biguanidas: Metformina: incrementa actividad de AMPK (protein kinasa dependiente de AMP), que es activada
por fosforilación cuando se reducen las reservas de energía celular.

AMPK: estimula oxidación de ácidos grasos, captación de glucosa y el metabolismo no oxidativo; inhibe lipogénesis y
la glucogenogénesis → aumenta almacenamiento de glucógeno, menor producción de glucosa hepática y aumenta la
sensibilidad a insulina.

✓ Agente farmacológico de elección porque demostró disminuir complicaciones micro y macrovasculares y

disminución glucemia en obesos. En no obesos sólo disminuye las complicaciones microvasculares, al igual
que las sulfonilureas, pero tienen menos EA.

✓ Descenso del 1.5-2% HbA1c ( 20% glucemia, 60-70mg/dl)

✓ Con dieta y ejercicio tiene una eficacia del 80%.

✓ Está indicada en DBT tipo 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio.

✓ No causa aumento de peso, sino reducción

✓ Existen fórmulas de liberación prolongada para ayudar a la tolerancia; dar con las comidas

Efectos adversos: NO da hipoglucemia

-Efectos gastrointestinales: ná – vó., distensión, diarrea, dolor cólico. → al inicio, transitorios, dependen de dosis
(comenzar con dosis bajas)

-Acidosis láctica: sobre todo en situaciones de hipoperfusión tisular (IR, IC, IH, insuficiencia respiratoria, alcoholismo,
infecciones, sepsis, cirugías.) → Si el paciente se va a someter a estudios que requieran contrastes iodados, debe
informarle al médico sobre la medicación que está tomando y suspenderla y reemplazarla, porque aumenta el riesgo
de acidosis láctica.

-Disminución de la absorción de vit B12 y folato

Contraindicación: IR (clearence < 30ml/min), ins hepática y consumo de alcohol de más de 50gr/día por el mayor
riesgo de hipoglucemias.

Estudios de contraste: dejar de tomarlas 48hrs antes y después del estudio

Categoría B-C embarazo

Dosis: Se usa metformina 500mg en 1 – 2 tomas, o 850 mg en una toma. Se administra con las comidas (para
disminuir EA) . Se inicia con dosis bajas y aumentar cada semana 500-850 mg

97
Camila S.
Dosis promedio: 850-1000 2 veces al día

Dosis máxima: 2550mg (dosis max operativa: 2000 mg/d)

Tiazolidinedionas (glitazonas)

Rosiglitazona y pioglitazona

Mecanismo de acción: Ligandos de receptores hormonales nucleares (PPAR gamma) que participan en la regulación
de los genes relacionados con el metabolismo de la glucosa y de los lípidos.

Hacen a las células más sensibles a la insulina: ↑ captación de glucosa, sobre todo x el tejido adiposo. ↓
concentraciones plasmáticas de ácidos grasos

Eficacia:

✓ Descenso de glucemia 20, disminución de HbA1c 0.5-1,4%, disminución de Insulinemia

✓ No demostraron efecto alguno en variables duras (complicaciones a largo plazo, tanto microvasculares como
macrovasculares, ni en la mortalidad)

Farmacocinética: Buena BD oral. Se metabolizan en hígado (interacciones). Pueden administrarse a pacientes con IR

Se administran 1 vez por día. Requieren la presencia de insulina

Efectos adversos: ↑ de peso y edema. ↑ incidencia insuficiencia cardíaca e IAM y ↑ riesgo de fracturas óseas en
mujeres, vómitos, palpitaciones, cefalea, prurito, diarrea, edemas, disnea, trastornos hepáticos, calambres
musculares, aumento de peso, hipercolesterolemia

- Secretagogos de insulina: estimulantes de células beta→ aumenta la secreción de insulina. Necesitan de un

páncreas funcional. (DBT 2)

→ Sulfonilureas: Moduladores del conducto K ATP: Estimulan liberación de insulina porque se unen a un sitio
específico en conducto de K de célula beta e inhibe su actividad→ despolarización→ secreción de insulina.
También pueden reducir la eliminación hepática de insulina

○ Clasificación: por generaciones: 1° y 2° generación:

-1ra: no se utilizan
-2° generación: Glibenclamida, glicazida, glimepirida.

Eficacia:

✓ Disminución de la glucemia: 20-30%.

✓ Disminución de 1,5 % HbA1
✓ Disminución complicaciones microvasculares: nefropatía (gliclazida), retinopatía (Glibenclamida)
✓ Es útil en obesos y no obesos.
✓ Acompañados de dieta y ejercicio, tienen una eficacia del 80% para descender los niveles de glucosa.
✓ Está indicada en DBT tipo 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio.
✓ Se asocian a metformina ante fallo 2rio por tolerancia, abandono de la dieta y el ejercicio, falla de la célula
beta.

98
Camila S.
Dosis: Es de elección la Glicazida 30-120mg 1 vez x día VO. 30min antes de las comidas

Ajuste de dosis en ancianos, pacientes con enfermedad renal y aquellos con enfermedad hepática severa

No se recomienda usar con menos de 35-45 ml/min de clearence de filtrado glomerular1

(FG), salvo la glicazide que al no tener metabolitos activos podría indicarse hasta FG de 15ml/min.

Farmacocinética: Buena disponibilidad oral, metabolismo hepático (no se debe utilizar si hay insuficiencia hepática),
eliminación renal (no usar si hay insuficiencia renal)
Bajo rango terapéutico y numerosas interacciones

Efectos adversos: Hipoglucemia (+F en ancianos, IR, IH: glibenclamida causa + hipoglucemia), aumento de peso (un
2% por año de tto), náuseas y vómitos, ictericia, reacciones de hipersensibilidad (alergias a sulfas y tiazidas), efecto
disulfiram (rubor, cefalea, dolor en el pecho, debilidad, visión borrosa, confusión, transpiración, asfixia, dificultad
para respirar y ansiedad.)

Eficacia disminución HB glicosilada

• Insulina: 1.5-3.5%
• Dieta y ejercicio; metformina; sulfonilureas: 1.5-2%
• Tiazolindindionas; glinidas: 0,5-1,4%
• Incretinas; inhib SGLT2; acarbosa: 0,5-1%

→Análogos de GLP1: Incretinas GLP-1 y GIP (no es eficaz en DBT): exenatida, albiglutida, dulaglutida, semaglutida y
liraglutida

→Inhibidores de DPP4: Saxagliptina, Sitagliptina, Alogliptina, Vildagliptina

• Incretinas: GIP (secretado por cel K en duodeno y yeyuno) y GLP1 (secretado por cel L de intestino delgado
distal y colon) Se secretan tras ingesta de alimentos y estimula producción de insulina e inhibe glucagón
(GLP1).
Se inactivan por la dipeptidil peptidasa4 (DPP4)

MA: Se unen a receptor GLP1 y ↑ liberación insulina ↓ liberación glucagón. Retrasa vaciamiento gástrico. Reduce
consumo de alimentos (estimulan centro de saciedad hipotalámico) Normaliza la secreción insulina postprandial y en
ayunas

Eficacia:

✓ Constituyen una medida eficaz para mejorar el control glucémico y promueven la pérdida de peso en
pacientes con diabetes tipo 2.
✓ Disminución en la HbA1c 0.5 y 1.0 %
✓ Descenso de peso: 2-3kg

99
Camila S.
 ✓ GLP-1 han disminuido los eventos cardiovasculares mayores (liraglutide, semaglutide, albiglutide), la
mortalidad cardiovascular (liraglutide, semaglutide) y la mortalidad total (exenatide, liraglutide, semaglutide)
en poblaciones de alto riesgo cardiovascular. Los inhibidores DPP4 no lo demostraron
✓ No hay evidencias suficientes sobre si reducen las complicaciones microvasculares

Farmacocinética: Análogos de GLP1 vía subcutánea, inhibidores de DPP4 VO

Efectos adversos: náuseas y vómitos, hipoglucemias (muy poco frecuente) aumentan riesgo de pancreatitis (no
deberían indicarse en pacientes con antecedente de pancreatitis o con factores de riesgo) , aumento del riesgo de
insuficiencia cardiaca, reacciones cutáneas, Insuficiencia renal aguda y neoplasia de cel C tiroideas (faltan estudios)

-Otros:

→Inhibidores del cotransportador 2 de sodio / glucosa: Glifozinas

Canagliflozina, Dapagliflozina, Empagliflozina

MA: El transportador sodio/glucosa-2 se expresa en el TCP y reabsorbe la glucosa filtrada →Bloquean la reabsorción
de glucosa por los cotransportadores de sodio- glucosa tipo 2 en el túbulo de la nefrona, produciendo glucosuria.

FC: VO

Eficacia:

✓ Control glucémico: glucemia ayuno y HbA1c en un 0,6%

✓ Recomendados como fármacos de 2da línea a la misma altura que otros euglucemiantes orales con el
beneficio farmacológico de la disminución concomitante de peso y tensión arterial
✓ Han demostrado que el beneficio en la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y de la
progresión del daño renal es independiente de la presencia o no de diabetes

EA: no generan hipoglucemias y tienen un impacto favorable en el peso. Mayor frecuencia de infecciones genitales y
urinarias (+F en mujeres). Depleción de volumen y deshidratación con mayor riesgo de mareos por hipotensión
(pacientes añosos, el uso concomitante de drogas anti hipertensivas y diuréticos como furosemida). Cetoacidosis,
Amputaciones (canaglifozina), Injuria renal aguda. Riesgo cáncer vejiga (dapagliflozina: faltan estudios)

Contraindicaciones

• Insuficiencia renal: FG menor a 30ml/min.

• Disfunción hepática.

• Embarazo (empagliflozina: animales malformaciones renales.)

• Lactancia tampoco, por la falta de información y seguridad.

DBT 1

Insulina:

Indicaciones

✓ Diabetes tipo 1
✓ Diabetes tipo 2 en fallo secundario (definido como glucemias persistentemente elevadas con dosis máximas
de hipoglucemiantes orales)

100
Camila S.
 ✓ Pacientes con diabetes tipo 2 y glucotoxicidad que se define como glucosa >250-300 mg/dl asociado a
cetonuria y pérdida de peso.
✓ Diabetes y hepatopatías que contraindiquen medicación oral.
✓ Usos transitorios
• Situaciones de estrés (politraumatismo, infecciones o cirugías) y emergencias asociadas
• Diabetes gestacional
• Diabetes y desnutrición

Administración: de forma subcutánea. En urgencia insulina regular/corriente EV. Deben rotar sitios de
administración para evitar lipoatrofia o hipertrofia o lipodistrofia del tejido graso subcutáneo en sitio de
administración

• Forma convencional: 1-2 inyecciones por día.

Al inicio de DBT1, en sujetos con rechazo o dificultad de insulinoterapia intensificada, combinada con agentes
orales para DBT2
Ventajas: menos pinchazos, simple
Desventaja: variable de ajuste debido a momento, calidad y cantidad de comidas, actividad física.
No detienen progresión complicaciones macrovasculares; no logra control óptimo de glucemia post prandial
Dosis: 0,2 – 1 UI/ peso Kg

• Método intensificado: imita la liberación de insulina fisiológica. Se requiere de automonitoreos continuos;

logró disminuir complicaciones micro y macrovasculares
-Inyecciones múltiples:
-Bombas de infusión de insulina

• Esquema Bed-time: en ptes con DBT II. Se da 1 dosis de insulina basal (NPH o glargina) al acostarse junto con
antidiabéticos orales

Formulaciones de insulina: Clasificación de acuerdo a su duración de acción:

✓ Insulinas de acción rápida

Insulina cristalina o corriente/regular (subcutánea, EV)

El comienzo de acción es rápido en 30 a 60 minutos, alcanza el pico en 2 a 4 horas y sus efectos se agotan en 6 a 8
horas

Debe administrarse unos 30 minutos antes de las comidas para ejercer su efecto

Eficacia: disminuyen complicaciones microvasculares

EA: hipoglucemia severa, ganancia de peso, reacciones alérgicas, lipodistrofia, edemas, retención de NA

101
Camila S.
 ✓ Análogos de acción muy corta:

Lispro, aspártica, glulisina

-Insulina lispro: tiene una absorción más rápida que la cristalina, con efectos a los 15 minutos de su administración y
el pico a la hora, de manera que se parece más la secreción fisiológica

-Insulina aspártica: inicio de acción es en 5 a 15 minutos, el pico en 60 a 90 minutos y la duración de acción 4 a 6

horas

-Insulina glulisina: comienzo de acción en 5 a 15 minutos

Eficacia: reducen los niveles de glucosa luego de las comidas en mayor medida que la Insulina corriente. Producen
menos episodios de hipoglucemia

La mayor eficacia de los análogos de acción corta sobre la insulina corriente, es mínima y se hace evidente sobre todo
en pacientes con diabetes tipo 1. No hay diferencias entre los distintos análogos de acción rápida entre sí.

Conveniencia: se pueden administrar inmediatamente con las comidas

✓ Insulinas de acción intermedia

Insulina NPH (subcutánea)

Comienzo de acción a las 2 horas, alcanza su pico de efecto a 4 a 10 horas y se agota en 14 a 20 horas.

✓ Análogos de acción prolongada

Detemir, glargina, Degludec

-Insulina glargina: comienzo de acción es en 2 a 4 horas y la duración de sus efectos es de 20 a 24 horas, lo que
permite una aplicación diaria. Se administra 1 vez por día

Eficacia: misma eficacia que NPH, pero menos riesgo de hipoglucemia. +F de dolor en sitio de aplicación

-Insulina detemir: El efecto se inicia en 3 a 4 horas y dura alrededor de 20 horas.

Eficacia: En diabetes tipo 1 la insulina detemir logra un mejor control metabólico, es discreto, no tiene ventaja en
relación NPH

-Insulina Degludec: larga duración de acción de más de 40 horas y reduce la variabilidad en la concentración
plasmática con una dosis diaria. Menor riesgo de hipoglucemias nocturnas. Se administra 1 vez al día

Frente a tantas insulinas, tenemos que tener en

cuenta tres tiempos:
● Tiempo que tarda en hacer efecto desde que fue
administrada
● Tiempo que tarda en dar el pico- máxima acción
● Tiempo de duración hasta la siguiente dosis

Conclusiones:

102
Camila S.
 ✓ Los análogos insulínicos ofrecen algunas ventajas en el manejo de la diabetes tipo 1:

Permiten un mejor control metabólico de la enfermedad, discreto. No han demostrado reducir complicaciones
crónicas de la enfermedad. Son costo efectivos en diabetes tipo 1.

Podrían ser una opción para pacientes con tendencia a la hipoglucemia y labilidad en el control diabetológico.

✓ En diabetes tipo 2, las evidencias respecto a los análogos muestran que no hay diferencia en eficacia en el
control metabólico, y no son costo efectivas

103
Camila S.
 ANTIMICROBIANOS
Sustancia que altera el desarrollo y el crecimiento de microorganismos (antibióticos, antivirales, antifúngicos)

Triada ecológica

Llegada al sitio

Caract pte

EA y conveniencia

Resistencia y Mec acción

sensibilidad
Bactericida/bacteriostático

Uso adecuado para prevenir o enlentecer resistencia

✓ Solo cuando sea necesario

✓ Utilizar agente apropiado y menos tóxico
✓ Dosis adecuada
✓ Tiempo correcto
✓ De menor costo y que cause el menor impacto ecológico

Algoritmo para selección ATM:

1. Problema de salud: ¿Está realmente indicado ATM?

No dar en:
• Tto de fiebre sin evidencia firme de infección bacteriana
• Tto de infecciones virales ej faringitis o rinosinusitis

Uso inapropiado
• Utilización de agentes de un espectro + amplio del necesario
• ATM de mayor costo con igual perfil beneficio/riesgo
• Utilización injustificada de combinación ATM
• Falta de drenaje retiro de cuerpo extraño
• Dosis o duración inapropiada
• Falta de consideración EA
• Prolongación profilaxis prequirúrgica (se da 30-60 min previo de única dosis de cefalosporina
pensando en staphylococo colonizante de piel)
• Falta de consideración CI e interacciones

2. ¿Debe iniciarse tto empírico?

-Sí: gérmenes +F / sensibilidad ATM
-No

Tipos de tto:
➢ Empírico
➢ Dirigido

104
Camila S.
 ➢ Profilaxis:
-Quirúrgica: 30-60min antes de incisión (duración máx 24hrs)
-Huéspedes especiales: PCP, neutropenia, alto riesgo, enf valvular, portadoras de S agalactiae parto,
ITU recurrente, profilaxis meningitis
3. ¿Debe realizarse estudios bacteriológicos antes de iniciar el tto empírico o para establecer tto definitivo?
-Rescate microbiológico: OD y cultivo, antibiograma
-Técnica y esterilidad
4. ¿Se requiere combinación de ATM (ej infección asociada a catéter, pie diabético, TBC, helicobacter pylori)?

La monoterapia se prefiere por el menor riesgo de efectos adversos y de interacciones, por ser de más simple
administración y tener menor costo.

Existen situaciones donde es necesario realizar un tto combinado:

-Infecciones polimicrobianas
-Prevenir o tto resistencia
-Sinergismo
-Infección severa de origen desconocido

•Efecto Aditivo o indiferente: Cuando la actividad de la combinación es igual a la suma de cada

efecto por separado.
• Sinergia: El efecto de la combinación es mayor que la suma de sus actividades independientes
cuando se miden por separado.
• Antagonismo: la actividad de la combinación es menor que la suma de sus efectos independientes
cuando se miden por separado.
5. Selección del ATM:
✓ Espectro útil: actividad sobre los gérmenes causales → bactericida vs bacteriostático
✓ Características del huésped y sitio de infección: alteraciones inmunes, penetración al sitio (LCR,
próstata, hueso, vía biliar, vegetación), edad, embarazo, lactancia, función hepática y renal,
comorbilidades
✓ EA
✓ Conveniencia: precauciones, contraindicaciones, interacciones
✓ Dosificación
✓ Costo
6. Duración del tto
7. Evaluación y seguimiento
✓ Clínica, labo, estudios complementarios
✓ Cultivos de control
✓ Niveles séricos de ATM (para evaluar si estamos en rango terapéutico), actividad bactericida (CIM,
CBM, PBS)
• Dosajes plasmáticos de vancomicina
• Hemocultivos control: bacteriemia STF, candidemia, bacteriemia por MORMR

CARACTERÍSTICAS ANTIMICROBIANOS

Resistencia

➢ Naturales: características de los gérmenes o del ATM- No hay buena interacción entre
ellos y por consiguiente no hay efecto (ej: enterococo a cefalosporinas: beta lactámico. Proteus tienen
resistencia intrínseca al colistin)

➢ Adquiridos: la exposición a ATM puede generar mutaciones o reordenamiento del genoma del germen.

105
Camila S.
 - Cromosómica: transferencia vertical (e/ cel madre e hija)
- Extracromosómica: Implica a plásmidos que tienen la capacidad de transmisión
horizontal. Se puede transmitir entre distintas cepas bacterianas y entre distintas bacterias.
✓ Transducción: directa
✓ Transformación: bacteriófago
✓ Conjugación: pilis

Mecanismos de resistencia:
❖ Destruyendo o inactivando el agente antimicrobiano: ej por producción de enzimas (beta lactamasas:
rompen estructura química de beta lactámicos)
❖ Disminuyendo cc intra bacteriana del antibiótico: alteran trasporte membranal o expresan bombas de
flujo → cuando ATM ingresa, es expulsado hacia afuera. Ej enterobacterias
❖ Modificar sitio de acción
❖ Desarrollo de vías metabólicas alternativas

• Microorganismos múltiple resistentes: 3 ATM

• Resistencia extrema: a la mayoría
• Panresistencia: a todos

Bactericida/bacteriostático

➢ Bactericida: afecta pared o membrana. provocan la muerte bacteriana, irreversible.

beta-lactámicos, aminoglucósidos, glucopéptidos, colistina, fluorquinolonas, metronidazol,
trimetroprima/sulfametoxazol, daptomicina, fosfomicina

Indicado en inmunocomprometidos (neutropenia), infecciones LCR, prótesis/válvulas/abscesos, bacteriemia

➢ Bacteriostático: afecta síntesis proteica

Bloquean el desarrollo y la multiplicación bacteriana sin lisarla (sin llevar a la muerte). Es reversible. A su acción se
suma el sistema inmune del huésped

Macrólidos, tigeciclina, clindamicina, tetraciclinas, linezolid, cloranfenicol.

Sensibilidad

• Difusión: cualitativo, en 18-24hrs → antibiograma en disco

Disco impregnado en ATM, donde se ponen a cultivar los microorganismos, se incuban y luego se mide el halo de
inhibición de crecimiento de esa colonia. Esa zona es la que luego se correlaciona con la sensibilidad o la resistencia.

• Dilución: cuantitativo. CBM y CIM

Doy dosis crecientes de determinado ATM y la exposición de microorganismos a esas dosis en distintos tubos control.

A medida que va perdiendo actividad de crecimiento de colonias, se va aclarando el líquido:

➢ CC inhibitoria mínima: primer tubo que se vea claro. Mínima dilución en el cual inhibo el desarrollo de las
colonias
-CIM 90: indica inhibición del 90% de las colonias
➢ Cc bactericida mínima: cc mínima capaz de producir muerte del 99,9% de las colonias

106
Camila S.
 ✓ Si la concentración bactericida mínima es > a 4 veces que la concentración inhibitoria mínima, mi
antimicrobiano es bacteriostático.
✓ Cuando es coincidente o menor a 4 diluciones es bactericida

Índices PK/PD: índices farmacocinéticos y farmacodinámicos: →Efecto dependiendo de la cc y efecto dependiendo

del tiempo de exposición del ATM con microorganismo por arriba de las CIM:

-ATM que tienen efecto dependiendo de cc: aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos, metronidazol, daptomicina,
colistin

No requieren estar expuestos mucho tiempo al tratamiento porque tienen efectos post inhibitorio/
postantibiótico→ capacidad de continuar logrando efecto intra
bacteriano independientemente de exposición continua del
ATM al microorganismo.

Requiere inicialmente pico de cc 10 veces por encima de la cc

inhibitoria mínima para lograr su efecto y después no
necesariamente completar concentraciones por arriba de CIM el
resto del tratamiento. Importancia: pico máximo

-ATM que su efecto depende del tiempo: betalactámicos-

vancomicina

No tienen efecto post inhibitorio/postantibiótico.

Deben lograr cc del ATM por arriba de la CIM por lo menos el

50% del tratamiento. Importancia: área bajo curva

Ajustar dosificación:

➢ Enf renal crónica

107
Camila S.
-Disminuir dosis sin cambiar intervalo

-Mantener dosis y aumentar el intervalo de administración

Ceftazidima, vancomicina, aminoglucósidos en hemodiálisis se pueden dar 3 veces por semana

Seguridad en embarazo:

Categoría B: Categoría C: Categoría D:

✓ B lactámicos ✓ Imipenem ✓ STM-kanamicina
✓ Clindamicina ✓ Claritro ✓ CFC
✓ Daptomicina ✓ FQ ✓ TTC
✓ Vanco ✓ Linezolid
✓ Fosfomicina ✓ TMS
✓ Eritro/azitro ✓ Amika/genta/tobra/neo
✓ Metro (dar 2-3) ✓ RFP/PZN/ISO
✓ Nitro (dar 1-2) ✓ CFC
✓ TMS (dar 2) ✓ Polimixina
✓ Etambutol

Mecanismos de acción: lugares de intervención:

• Pared bacteriana (evita lisis osmótica): Betalactámicos, vancomicina

• Membrana celular: Polimixina, colistin, antimicóticos, isoniazida

• Síntesis de proteínas:

-Alteran procesos de ensamblaje de unidad 50s de ribosomas: macrólidos, cloranfenicol

-Altera llegada del ARN de transferencia: tetraciclinas

- Unidad 30S: Aminoglucósidos, nitrofurantoina

• ARN polimerasa: bloquea subunidad Rifampicina

• Modifican enzimas que reparan ADN (ADN girasa): Quinolonas

• Interfieren en síntesis de sustancias actuando como análogos de algunos metabolitos intermedios:

Sulfamidas, trimetoprima (PABA y DHFr) TMS

PARED BACTERIANA

108
Camila S.
 BETA LACTÁMICOS

Familia de antibióticos definidas químicamente por un anillo beta lactámico (anillo B)

Son bactericidas. Tiempo-dependiente

Son de mayor uso y deberían ser los de primera elección, siempre que la circunstancia lo permita, por su perfil de
seguridad

• Penicilinas: Anillo B + anillo tiazolinina (A)

• Cefalosporinas
• Carbapenems
• Monobactams
• Inhibidores de beta-lactamasas: no tienen actividad antimicrobiana pero se utilizan asociados a beta
lactámicos

Mecanismo de acción general: Todos los betalactámicos comparten en su estructura molecular la presencia del anillo
betalactámico que es lo que define su mecanismo de acción. Las diferentes cadenas laterales que poseen les otorgan
los demás aspectos farmacológicos

● Alteran la síntesis de la pared celular → acetilan las transpeptidasas y las inhiben al unirse a su diana farmacológica
PBP (protes de unión a penicilina). Todos los betalactámicos interrumpen la división celular generando letalidad
bacteriana, actuando principalmente en la fase de crecimiento.

● Activación de autolisis. (indirectamente)

● Hidrosolubles

Presentan mayor efectividad siempre contra los GRAM + ya que estos no expresan membrana celular externa, y los
GRAM - si lo hacen. También las GRAM – tienen paredes de mayor tamaño

Resistencia a Betalactámicos:
-Producción de enzimas: Betalactamasas (Estafilococo, H. Influenzae): destruyen anillo beta lactámico de
antimicrobianos. +F. Pueden ser de espectro extendido y generan resistencia a varios grupos de beta-lactámicos

Gram+: producen beta lactamasa y la liberan por fuera de la pared

Gram-: liberan las betalactamasa e/pared bacteriana y membrana y es más difícil de lograr resistencia

-Alteración del sitio blanco: PBP (Neumococo). Es menos F

-Alteración de porinas en Mb externa Gram -: las pseudomona es naturalmente resistente
-Síntesis de bombas de flujo (sacan de su sitio de acción a los betalactámicos): gonococo

Espectro:

• Cocos gram + → estreptococo pyogenes, viridans, neumococo

• Bacilos gram +
• Cocos gram -: neisseria (hay aumento de resistencia, no es de elección)
• Espiroquetas: treponema pallidum y leptospias
• Actinomyces spp, Bacilus antrachis, Clostridium diphteriae, Pasteurella multocida, Streptobacilus moniformis,
streptococcus minus

Usos:

109
Camila S.
 ✓ Endocarditis infecciosa por estreptococos sensibles a penicilina
✓ Neurosífilis
✓ Difteria
✓ Leptospirosis
✓ Infecciones no invasivas por neumococo
✓ Fiebre por mordedura de rata

Penicilinas
❖ Penicilina G:
Espectro útil: contra GRAM + (estreptococo, neumococo, meningococo, T. pallidum, clostridium), Leptospira
Espectro inutil: Estafilococo, Gonococo y Clostridium difficile
Farmacocinética: EV, T ½ corta, 30 min

Intervalo dosis cada pocas horas (4-6hrs) o en infusión continua

Eliminación renal: En presencia de un clearence de creatinina < 10-20ml/min se debe ajustar la dosis
Amplio volumen de distribución (pleura, pericardio, sinovial, bilis). Penetra mal en próstata, líquido ocular y SNC
(meninges inflamadas)

Indicaciones: Endocarditis, neurosífilis

Endocarditis

Es la infección de la superficie endocárdica del corazón, que usualmente asienta sobre las superficies valvulares

La infección puede asentar en válvulas nativas o válvulas protésicas.

Etiologías: Estafilococo aureus es causal de 30 a 45% de los casos de endocarditis de válvula nativa. Estreptococo
viridans y gallolyticus (antes denominado bovis) representan 30 a 40% y enterococo 10%. Menos frecuentes son los
gérmenes del grupo HACEK (haemophyllus spp, actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis,
eikenella corrodens, y kingella spp)

Tto

➢ Endocarditis por streptococcus spp y S. Gallolyticus (S Bovis):

✓ Si CIM de 0.125 ug/ml: Penicilina G 12 a 18 millones de unidades diarias por 4 semanas. / Penicilina
asociado a gentamicina 3 mg/kg en una sola dosis diaria 2 semanas / ceftriaxona en dosis de 2
grs/diarios por vía EV por 4sem
✓ CIM de 0,125 a 0,5 ug/ml: Penicilina G 24 millones diarios + gentamicina 3 mg/kg en una dosis las
primeras 2 semanas.
✓ CIM mayor a 0,5 ug/ml: Penicilina G 18 A 24 mu + gentamicina 3 mg/kg ambas por 4 a 6 semanas
➢ Endocarditis por estafilococo:
✓ Sensible a meticilina: Cefazolina 2 grs cada 8 horas
✓ Resistente: vancomicina 15 a 20 mg/kg cada 8 a 12 horas

❖ Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
Espectro útil: Estreptococo Betahemolítico del grupo A (SBHGA)

110
Camila S.
Farmacocinética: VO, es + estable en medio ácido. Logra concentraciones altas. La ingesta de alimentos interfiere con
su absorción.

T ½ corta, 60 min

Indicaciones: faringitis aguda estreptocócicas, infecciones no invasivas por neumococo

Dosis: 500mg c/12hrs

Faringitis aguda:

Sme inflamatorio de la faringe causado por diferentes grupos de microorganismos. Causas bacterianas, virósicas o
idiopáticas. Dentro de las causas bacterianas la más importante es el estreptococo betahemolítico del grupo A
(EBHGA). La mayoría son virales

Puntaje para faringitis bacteriana:

Objetivo del tto faringitis: el curso evolutivo solo se acorta 1 día. Previene complicaciones no supurativas (fiebre
reumática, glomerulonefritis difusa aguda, artritis reactiva) y supurativas. Se reduce riesgo a fiebre reumática 70%
pero no tiene beneficios sobre el riesgo de nefritis.

Tto: duración 10 días→ para erradicar pyogenes y el pte no contagie a poblaciones de riesgo

Tiempo de latencia inicio tto: 7-10 días

✓ Penicilina V VO 500 mg 2 o 3 tomas diarias si el peso del paciente es mayor a 27 kg. → droga de elección
✓ Penicilina G benzatínica IM: 1.200.000 única dosis
✓ Amoxicilina 500mg c/12hrs
✓ Eritromicina 500mg c/12 hrs en alérgicos

❖ Penicilina Benzatínica:
Espectro útil: Treponema Pallidum (no SNC), profilaxis para SBHGA (única dosis mensual)
Farmacocinética: Menos hidrosoluble: IM (muscular). Absorción/eliminación lenta,
duración aprox 26 días a cc plasmáticas sostenidas pero a cc bajas (cinética de 1er
orden)
Concentraciones bajas (se necesiten gérmenes con CIM baja y que tengan
sensibilidad)

Indicaciones: sífilis, faringitis estreptocócicas (monodosis 1.200.000 unidades),

profilaxis a largo plazo en fiebre reumática (1.200.000)

Sífilis

Enfermedad infectocontagiosa, sistémica, de evolución crónica, que transcurre con períodos de actividad y latencia

111
Camila S.
 • Primaria, secundaria y latente precoz: penicilina G benzatínica 2.4millones de unidades única dosis
En alérgicos desensibilización o doxiciclina 100mg cada 12 horas oral por 14 días, azitromicina 2gr en dosis o
tetraciclina 500mg 4v/d oral por 14 días, ceftriaxona 1gr por via IM o EV por 10 dias
• Sífilis latente tardía, desconocida o terciaria: PGB 2.4 millones por semana por 3 sem
Alérgicos: doxiciclina por 4 semanas
• Neurosifilis, sífilis oftálmica y del oído interno: penicilina G sódica EV cada 4 a 6 horas por 7 días al menos

❖ Penicilinas Anti estafilococos: METICILINA

No se comercializan → no son efectiva
Permiten diferenciar stafilococo aureus meticilino sensible de resistente. Esto tiene utilidad ya que si el estafilococo
es meticilino sensible quiere decir que se puede tratar con otros betalactámicos pero si es meticilino resistente no se
puede tratar con betalactámicos

❖ Aminopenicilinas (Ampicilina y amoxicilina)

Espectro útil: GRAM + estreptococos, neumococo, enterococo (ampicilina), Listeria Monocytogenes
Espectro ampliado a GRAM -: E. Coli (R>60%) H. Influenzae (R>40%), Proteus

Espectro inútil: Enterococo (sí ampicilina), Estafilococo, Salmonella, Shigella, Gonococo (gérmenes problema)
Farmacocinética:
- Ampicilina: EV
- Amoxicilina: VO (mayores efectos adversos gastrointestinales porque afecta la flora bacteriana produciendo
principalmente diarrea). Distribuye mejor en pulmón. V ½ 80 min

Indicaciones

-Infecciones estreptocócicas.

-Infección no invasiva por neumococo. (neumonía, sinusitis, angina)

-Infecciones severas por enterococcus spp. (ampicilina)

-Infecciones por listeria monocytogenes.

-Infección urinaria por enterococo.

-Rinosinusitis aguda bacteriana en pacientes adultos jóvenes sin factores de riesgo para gérmenes multirresistentes.
(amoxicilina)

Profilaxis prequirúrgica procedimiento odontológico:

En ptes que tengan: 1) Válvulas cardíacas protésicas (mecánicas, biológicas y homoinjertos); 2) Endocarditis
infecciosa previa 3) Cardiopatías congénitas cianóticas complejas (ej.: ventrículo único, transposición de los grandes
vasos, T. de Fallot), Cardiopatías congénitas corregidas durante los primeros 6 meses y Cardiopatias congénitas
corregidas con Shunt residual y 4) Pacientes trasplantados cardiacos que desarrollan valvulopatia.

Los pacientes que estén dentro de los grupos de riesgo y que se realicen procedimientos dentales que implican la
manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral son los que
deberán recibir profilaxis.

✓ Amoxicilina 2 gr (UNICA DOSIS) 60 minutos previo al procedimiento: pienso en endocarditis → estrepto

viridans y HACEK
✓ Si es alérgico: azitromicina, clindamicina

112
Camila S.
 Neumonía

➢ Grupo 1: neumonía <65 años sin comorbilidades. +F neumococo.

✓ Amoxicilina 1gr c/8-12hrs x 5-7 días. Alternativa: macrólidos, cefuroxima
➢ Grupo 2: >65 años o con comorbilidades. Ambulatorio.
✓ Amoxicilina + clavulánico (haemophilus) 875/125mg c/ 8hrs x 5-7 días. Alérgicos: levofloxacina 750
mg/día
➢ Grupo 3: admisión hospitalaria en salas generales por corto plazo
✓ <65: ampicilina
✓ >65 ampicilina-sulbactam: 1,5gr c/ 6hrs
➢ Grupo 4: requieren internación
✓ ampicilina-sulbactam: 1,5-3gr c/ 6hrs + macrólidos (ej claritromicina 500 mg c/12hrs)
➢ Grupo 5: en UTI → si tiene neumonía severa siempre doy terapia combinada: betalactámico + macrólido o
FQ

Etiologías: Streptococcus pneumoniae (+F), micoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia

pneumoniae, otros: staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa (inmunocomprometidos), legionela (FR o zonas
endémicas), virus

Estratificación de riesgo:

Juicio clínico + scores pronósticos

PSI o CURB 65 evalúan mortalidad a 30 días

CURB65: La escala CURB-65 se basa en un score de 5 puntos. Otorga un punto por confusión mental, urea >20 mg/dl,
frecuencia respiratoria igual o mayor a 30/min, TA sistólica menor a 90 mm Hg o diastólica < 60, y edad de 65 años o
más.

Sinusitis:

Es una infección de uno o más senos paranasales que usualmente complica a un resfrío común u otras virosis de vías
aéreas superiores.

Etiología: Neumococo, haemophilus, moraxella catarralis, +F viral

Pensar en bacteriana:

✓ Amoxicilina 500mg c/8hrs

✓ Amoxi-clavulánico 875/125 c/12hrs por 5 días

Beta lactámicos antipseudomona

❖ Piperacilina: Debido a resistencia bacteriana, se encuentra en el mercado piperacilina asociado con inhibidores de
betalactamasas.
Espectro util: GRAM -: Pseudomona Aeruginosa; GRAM + igual a los anteriores (streptococos, enterococos);

113
Camila S.
Anaerobios incluido H. Fragilis
Farmacocinética: EV; Pasa mal SNC; Altas cc en líquido biliar (le otorga importancia para tratar focos abdominales).
Ajustar dosis en ins renal

Indicaciones Su uso se limitaba a infecciones intrahospitalarias. Generalmente asociada a un inhibidor de

betalactamasas (ver piperacilina-tazobactam).

Dosis: 3 a 4 gramos cada 4 a 6 horas

Efectos adversos betalactámicos: Siempre que sea posible elegir un betalactámico. Los más seguros en el embarazo
● Diarrea, náuseas y vómitos (alteran la microflora)
● Colitis pseudomembranosa (proliferación de C. difficile)
● Dolor en el sitio de la inyección
● Flebitis (en el lugar de administración EV)
● Toxicidad mínima en MO/hígado

●Compromiso renal

●Anemia hemolítica
● SNC: disminuyen umbral para convulsiones (+F imipenem)
● Asociado a cuadros virales: rash cutáneo no pruriginoso (Amoxi + MNI)
● Alergias: se presenta en todos los betalactámicos

• 0,7-10%. Reacciones severas 0.01-0.04%

• 90% de los catalogados como alérgicos pueden recibir penicilina → está sobrediagnosticada

Para ver si el paciente es alérgico, se debe hacer un test cutáneo; dar dosis bajas para ver cómo reacciona el
paciente; y ver en sangre si aparecen Ac. Como alternativa se puede utilizar un macrólido

✓ Las cefalosporinas de 3raG pueden utilizarse en ptes que no han presentado reacciones alérgicas aceleradas
a penicilinas mediadas por IgE (anafilaxis, edema angioneurótico, asma).

Cefalosporinas: Hay 5 generaciones de cefalosporinas que fueron apareciendo con el tiempo, con el fin de mejorar
algunos puntos de la generación anterior.

A medida que aumentan las generaciones:

-Amplían espectro sobre GRAM - y menos sobre GRAM +.

-Mayor efecto sobre el SNC (a partir de 3era generación penetra BHE).

-Mayor costo.

114
Camila S.
❖ PRIMERA GENERACIÓN: Cefalexina, Cefazolina, Cefalotina

Son las que mayormente presentan alergia cruzada con las penicilinas
Espectro útil: cocos gran +: Staphylococus aureus meticilino sensibles, estreptococo, neumococo, Moraxella. E coli
(sensibilidad variable)
Farmacocinética:
-Cefalexina: VO
-Cefazolina: EV e IM → lo doy para profilaxis: más conveniente la vía de administración EV. La Cefazolina es de
elección ya que tiene una vida media más prolongada.
-Cefalotina: EV
Indicaciones: profilaxis prequirúrgica, infecciones staphylococo meticilino sensible, infecciones osteoarticulares,
infecciones urinarias bajas en embarazadas

+ riesgo de reacción cruzada con penicilinas

Infecciones de piel y partes blandas

➢ Superficiales: no atraviesa fascia

✓ Impétigo vulgar y bulloso: epidérmica
✓ Erisipela: dermo-epidérmica. Streptococus pyogenes
✓ Absceso: epidermis, dermis
✓ Celulitis: TCS. Producidas por estreptococos y staphylococos (no supuradas: meticilino sensibles)
-No supuradas: cefalexina oral 0.5gr c/6hrs; cefazolina 1gr EV c/8hrs; amoxi-clavulánico (si sospecho
estrepto) 5-10 días
-Supuradas: cobertura SAMR. TMS, Clindamicina o vancomicina en casos severos 5-10 días
✓ Foliculitis: folículo piloso
✓ Forunculosis: folículo piloso

➢ Profundas
✓ Piomiositis
✓ Miositis necrotizante
✓ Fascitis necrotizante

❖ SEGUNDA GENERACIÓN: Similar a 1ra generación. En desuso por inducción de beta lactamasas
- Cefoxitina: EV Amplia B. Fragilis, moraxella, haemophilis
- Cefuroxima: VO y EV

115
Camila S.
❖ TERCERA GENERACIÓN

Espectro: estreptococos, incluido neumococo, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae y M. catharralis

Indicaciones: meningoencefalitis aguda bacteriana de la comunidad, absceso SNC, peritonitis bacteriana espontánea,
sepsis de la comunidad (asociado a vancomicina), profilaxis post- exposición meningococo en embarazadas,
infecciones gonococo, ITU

✓ Ceftriaxona 2gr/12hrs v1/2 6-8,5hrs → no se ajusta por fallas renales

✓ Cefotaxima 2gr c/8hrs. V1/2 1hrs
✓ Ceftazidima: 2gr/8hrs

EA: reacciones hipersensibilidad, rash cutáneo, diarrea, elevación transaminasas, toxicidad hematológica (anemia,
pancitopenia)

Meningitis

Enfermedad inflamatoria de la piamadre y aracnoides, que se define por aumento de leucocitos en el LCR, tanto del
espacio subaracnoideo como de los ventrículos.

S. agalactiae, enterobacterias, S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus

Influenzae B → Cefotaxima / ceftriaxona 2gr c/12hrs

< 3 meses Listeria meningitidis → Ampicilina 2 gr c/4-6 hrs + gentamicina (para

potenciar)

S. pneumoniae, N. meningitidis → Cefotaxima / ceftriaxona

3M-65 años

S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus Influenzae B→ Cefotaxima /

ceftriaxona
>65 años
Listeria meningitidis → Ampicilina + gentamicina (para potenciar)

Tto empírico: en <3 meses y >65 años doy cefalosporinas + ampicilina hasta saber agente

-Ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas / Cefotaxima 2 gramos cada 4 a 6 hora

✓ Neumococo 10-14 días

116
Camila S.
 ✓ Meningococo: 7 días
✓ Listeria: 21 días

Dar tto adyuvante con dexametasona 0,15mg/kg c/6hrs EV por 2-4 días → Disminuye complicaciones en neumococo
y TBC

La 1era dosis la doy 20min antes de dar 1° dosis ATB

Quimioprofilaxis en personas con contacto estrecho dentro de las 24 horas del diagnóstico se puede hacer con
rifampicina 600 mg cada 12 horas por 2 días.

Peritonitis bacteriana: cefotaxima 2gr c/12hrs EV x 5-7 días y albumina EV 1,5gr/kg el primer día y 1gr/kg al día 3
para evitar aparición sme hepato renal

❖ CUARTA GENERACIÓN: para gérmenes problemas. EV

Se utilizan para infecciones intrahospitalarias.

-Cefepime: EV amplia a GRAM +/ GRAM - productores de betalactamasas. → ontra pseudomonas y enterobacterias,
incluidas aquellas productoras de betalactamasas.

Indicaciones

✓ Meningitis postneuroquirúrgica.
✓ Infecciones asociadas a derivaciones ventrículo-peritoneales
✓ Neumonía intrahospitalaria.
✓ Neumonía asociada a respirador.
✓ Infecciones por P. aeruginosa, y por enterobacterias multirresistentes.
✓ Tratamiento empírico de los pacientes neutropénicos febriles de alto riesgo.
✓ Infecciones urinarias intrahospitalarias

Dosificación: 2 gramos cada 8 horas.

❖ QUINTA GENERACIÓN (gérmenes problemas) EV

-Ceftaroline: EV SAMR neumoR
-Ceftolozano IBL

Resistencia cefalosporinas:
★ Alteran PBP
★ Alteran la llegada del ATM
★ Producción de betalactamasas complejas

Carbapenems: Antimicrobianos de reserva absoluta: uso intrahospitalario EV para gérmenes problema y pacientes
complejos.

Espectro: GRAM+ neumococo, estreptococo, enterococo; GRAM- haemophilus influenzae, moraxella; anaerobios

117
Camila S.
Indicaciones: neutropenia febril de alto riesgo, infecciones intrahospitalarias severas, neumonía nosocomial,
neumonía con asistencia respiratoria mecánica, infecciones por bacilos GRAM – resistente
-Imipenem + Cilastatina (es un inhibidor de enzimas de las cel de cepillo del túbulo contorneado). No pasa bien SNC,
irritativo y no recomendado en embarazo. Aumenta riesgo convulsiones

EA: hipersensibilidad, toxicidad neurológica

Dosis 500mg EV c/6hrs

-Meropenem: pasa SNC, menos irritativo, categoría B en embarazo. Mayor actividad BGN (pseudomona,
enterobacter, proteus, klebsiella)

Dosis: 1-2gr c/8hrs

Indicaciones: meningitis por derivaciones ventriculoperitoneales, IRC y embarazo, infecciones pseudomonas,

infecciones BGN multiresistentes

-Ertapenem

-Doripenem

Neumonía intrahospitalaria:

➢ Menos de 4 días de ingreso UCI o 7 días al hospital: pensamos SAMS, neumococo, haemophilus, moraxella
✓ Ampicilina/sulbactam 1.5gr c/6grs EV
✓ Cefotaxima 2gr c/8hrs EV
✓ Levofloxacina 500mg 12hrs EV
➢ + de 4 días UCI o +7 hospital: tener en cuenta patrón de resistencia de cada unidad hospitalaria
(pseudomona, staphylococus aureus, klebsiella, acinetobacter

Neutropenia febril: urgencia infectológica

Vancomicina: en shock o hipotensión, infección asociada a catéter, infección piel y partes blandas

Monobactams: EV. Espectro: GRAM -; pseudomona

-Aztreonam

118
Camila S.
 Infecciones BGN multirresistentes

Grupo BLE (beta lactamasas espectro extendido): E Coli, KES, proteus. Betalactamasas que degradan penicilinas,
cefalosporinas y monobactams

• Cistitis → nitrofurantoina, quinolonas

• Pielonefritis→ carbapenems, aminoglucósidos

Grupo CRE: Klebsiella (KPC), Proteus, Morganella. Productores de carbapenemasas

• Cistitis → nitrofurantoina, TMS, aminoglucósidos

• Pielonefritis → TMS, ciprofloxacina, Cefta/avibactam, imipenem/relebactam, cefiderocol, tigeciclona,
polimixinas

Pseudomonas:

Piper/tazo – ceftazidime – cefepime (se limita C3 porque promueve producción betalactamasas de espectro
ampliado)

• Cistitis→ cefta/avibactam; imipenem/relebactam; cefiderocol; aminoglucósidos; colistin

• Pielonefritis: cefta/avibactam; imipenem/relebactam; cefiderocol

Inhibidores de betalactamasas: Sustancias sin efecto antimicrobiano, moléculas suicidas que se unen de forma
covalente a las betalactamasas y las inactivan.
-Ac. Clavulánico (asociado a amoxicilina): amplían espectro para algunos GRAM -, anaerobios (incluido B. Fragilis), H.
Influenzae. VO

ESPECTRO: cocos G+ (S. pneumoniae y Strepcococcus spp) y algunos cocos G- (Hib, Moraxella catarrhalis, N.
gonorrhoeae) así como anaerobios (B. fragilis, E. coli, Klebsiella spp y Proteus spp)

EA: ↑ diarrea y nauseas (↓ si se ingiere con alimentos o líquidos)

INDICACIONES: infecciones VAS (sinusitis agudas), otitis aguda en extremos de la vida o FDR, exacerbaciones EPOC,
NAC ambulatorio con FDR, mordedura de animales, infecciones abdominales, pie DBT, neutropenia febril, NAC en
internación

-Sulbactam (ampicilina) VE

-Tazobactam (Piperacilina)

ESPECTRO: G- (Enterobacterias y BLEe), G+ y anaerobios

USO: Infecciones intrahospitalarias (NIH, infecciones urinarias, catéteres EV, infecciones abdominales), neutropenia y
fiebre

EA: diarrea (+F)

-Avibactam (cefalosporina): para gérmenes muy problemáticos

Efectos adversos: Diarrea en ¼ pacientes, se reduce el riesgo si el paciente toma abundante agua y lo ingiere con las
comidas en el caso de los que se administran VO

119
Camila S.
 GLUCOPÉPTIDOS

Son de reserva porque involucra Tto de gérmenes multirresistentes

Vancomicina
Mecanismo de acción: Inhibe síntesis de pared bacteriana, por unión a la D- alanina- D- alanina. Efecto tiempo
dependiente bactericida. Es un Fco grande que no puede atravesar Memb externa de GRAM-
Espectro útil: SAMR (no el de la comunidad), NEUMO R, ENTEROCOCO R, estreptococos

Indicaciones: infecciones severas por staphylo aureus resistente a meticilina (neumonía, endocarditis infecciosa,
sepsis), infecciones por estafilococo coagulasa -, endocarditis infecciosa por estreptos resistentes o alérgicos a
penicilina, infecciones por enterococos resistentes a ampicilina, colitis pseudomembranosa, infecciones por G+
multirresistentes

Farmacocinética: EV; Mala absorción por VO (solo Tto de colitis pseudomembranosa por clostridium difficile pq se
concentra en las heces → 125mg c/6hrs)
Eliminación renal y es nefrotóxico; Pasaje a SNC; Requiere dosajes en sangre por su estrecho rango terapéutico

Resistencia: Alteración del blanco de unión (D-alanin-D-alanina)

Efectos adversos
-Reacciones de hipersensibilidad: rash cutáneo, reacciones anafilácticas
-Síndrome de hombre rojo: cuando la infusión se hace muy rápida genera la liberación de histamina (eritema,
hipotensión, taquicardia, urticarias) → administrar en infusión EV 1hr para evitar el sme
-Ototoxicidad: reversible
-Nefrotoxicidad dosis dependiente(requiere ajustes por dosaje continuo de creatinina)

-Neutropenia

-Necrosis muscular (IM)

Dosis: dosis carga inicial hasta 2 gr y luego 1gr c/12hrs

Teicoplanina: Similar a vancomicina, por vía IM, t ½ más larga → tto ambulatorio.

Dosis: 12mg/kg/día

Sepsis

✓ Cefepime + vancomicina
✓ Ceftriaxona + vancomicina
✓ Piperaciclina/tazobactam o imipenem + vancomicina

Clostridium difficile

ATB que predisponen:

120
Camila S.
Tto:

✓ Vancomicina 125mg c/6 hrs VO x 10 días

✓ Metronidazol 500mg c/8hrs
✓ Fidaxomicina 200mg c/12hrs
✓ En formas fulminantes: vancomicina 500mg c/6 hrs + metronidazol 500mg c/8hrs EV

SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

SUB50S

MACRÓLIDOS

Eritromicina, claritromicina y azitromicina

Son tratamiento alternativo a pacientes alérgicos a penicilina.

Mecanismo de acción: inhiben síntesis proteica, por unirse a la subunidad 50S inhibiendo la traslocación. Actividad
bacteriostática

Farmacocinética

La eritromicina y la azitromicina son drogas categoría B en el embarazo. Se contraindica el uso de claritromicina ya

que ha sido asociada a efectos teratogénicos en estudios con animales.

Espectro útil:
-Cocos GRAM +: Neumococo, estreptococos,

-Respiratorios: H. influenzae, Moraxella Catarralis, Bordertella

-Micobacterias intracel: mycoplasma, clamidias, ureaplasma, bartonela, rickeksia
-Gonococo, Listeria, T. Pallidum, Legionella, H. Pylori

Inútil: staphylococus

Indicaciones: infecciones por bacterias intracelulares (uretritis), infecciones VAS en alérgicos a penicilina, sífilis en
alérgicos penicilina, gonococo, mycobacterium avium

Dosis

✓ Eritro: 500 mg c/6-8 hrs EV u VO

121
Camila S.
 ✓ Claritro: 500mg c/12hrs VO
✓ Azitro: 500mg el 1° día seguido de 250mg x 4 días VO

Resistencia:
-Metilación del sitio de unión
-Metabolismo del ATM
-Bombas de flujo que evitan concentraciones estables intracelulares del ATM

Efectos adversos:
-Dolor abdominal, diarrea, náuseas (ERITROMICINA el +F, AZITRO y CLARITRO)
-Hepatitis colestásica (área ESTOLATO de ERITROMICINA sobre todo en niños)
-Prolongación del QT (precaución en pacientes con arritmias asociadas a prolongación QT o drogas que prolongan QT:
todos, pero azitromicina +)
-Eosinofilia
-Rash cutáneo
-Flebitis, dolor en el sitio de aplicación

Uretritis:

Gonocócicas y no gonocócicas (chlamydia, ureaplasma, micoplasma y tricomonas)

No gonocócica:

✓ Azitromicina 1gr única dosis

✓ Doxiciclina 100mg c/12 hrs 7-10 días

Gonocóccica

✓ Ceftriaxona 500mg única dosis IM + 1gr Azitromicina→ la recomendada

✓ Cefixima 400mg
✓ Ciprofloxacina

Si no se microrganismo: Ceftriaxona IM en monodosis (250 mg) + 1 g de Azitromicina

CLORANFENICOL

Antimicrobiano de rescate para las infecciones por gérmenes multirresistentes

MA inhibe la síntesis de proteínas al unirse de forma reversible a la subunidad 50S del ribosoma. EV

Espectro útil bacterias gran+ como estreptococos, neumococo y enterococos (incluso cepas resistentes); gram- como
enterobacterias, y; anaerobios como B. fragilis; espiroquetas, rickettsias, chlamydias y micoplasmas

Resistencia: enzimas metabolizantes (acetilación), también puede disminuir la permeabilidad o mutar sitio de acción

EA: gastrointestinales y el rash. Puede presentarse anemia y neutropenia. Anemia aplásica y el síndrome gris.

Embarazo y lactancia Droga C en el embarazo.

122
Camila S.
Lincosamidas

CLINDAMICINA

Mecanismo de acción: bacteriostático. Inhibe síntesis proteica: se une a la subunidad 50s e inhibe elongación. Inhibe
producción de toxinas de estáfilo y estrepto.

Espectro: GRAM + neumococo, estreptococo, enterococo y SAMR. Anaerobios. Toxoplasmosis, actinomices, nocardia
→ cubre anaerobios, pero no a clostridium (infección del diafragma para arriba)

Resistencia: bombas de flujo, modificación sitio de unión, inactivación por enzimas

Cinética: VO 90% de absorción, los alimentos la retrasan. Poco pasaje a LCR. Penetra huesos y abscesos. Se
metaboliza en hígado y es excretada con la orina. Vida media 2-4 hs.

No se ajusta dosis en fallo renal

Efectos adversos: diarrea y alergias, exantemas, urticaria. Colitis seudomembranosa por clostridium difficile. Bloqueo
NM.

Interacciones: no combinar con bloqueantes NM (se potencian aminoglucósidos y otros)

Contraindicaciones alergia o antecedentes de colitis, enteritis.

Indicaciones

✓ Infecciones de la cavidad oral

✓ Celulitis supurada
✓ Enfermedad pélvica inflamatoria
✓ Neumonía por aspiración (tratamiento alternativo a AMS)
✓ Celulitis no supurada en pacientes alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones cutáneas leves a moderadas por S. aureus resistente a la meticilina de la comunidad
✓ Infecciones del pie diabético (en combinación)
✓ Síndrome del shock tóxico por estafilococo o estreptococo
✓ Fascitis necrotizante
✓ Profilaxis quirúrgica en pacientes alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones por Toxoplasma gondii (tratamiento de segunda línea)
✓ Paludismo por P. falciparum

Categoría B para su uso en el embarazo. No se contraindica su uso en la lactancia

Dosis:

✓ VO 150-300mg/6-8hrs
✓ VE: 600mg/6hrs

Oxazolidinonas: LINEZOLID

Bacteriostático

MA: inhiben síntesis proteica por unión a la subunidad 50s

Espectro: Gram + multirresistentes: SAMR – EVR, anaerobios clostridium y micobacterias

Indicaciones: infecciones piel y partes blandas por SAMR, neumonía nosocomial SAMR, sepsis y bacteriemias

Dosis: 600mg c/12hrs VO o EV

123
Camila S.
EA: Nauseas, diarrea, cefalea, aumento transaminasas y creatinina, mielosupresión, trombocitopenia, neuritis óptica,
polineuropatía, acidosis láctica, sme serotoninérgico

SUB30S

TETRACICLINAS

Bacteriostáticas

Clasificación

• Primera generación→ OXITETRACICLINA, TETRACICLINA

• Segunda generación→ DEMECLOCICLINA, DOXICICLINA, MINOCICLINA
• Tercera generación→ TIGECICLINA

MA: inhiben de forma reversible a la subunidad ribosomal 30s y bloquea la unión de la ARN aminoacil-transferasa, por
lo que son bacteriostáticos

Resistencia: bombas de eflujo que expulsan al ATB o por alteraciones en la permeabilidad de las porinas, alteración
sitio de unión

Espectro útil: cocos G+ (SAMR-c, neumococo y Streptococcus), BGN (Hamophilus ib, Neisseria, Vibrio, Brucella) y
bacterias intracelulares (Chlamydia, Ureaplasma, Bartonella y Rickettsias)

Indicaciones: brucelosis (1ra línea), cólera, fiebre Q, rickettsiasis, infecciones Borrelia (fiebre recurrente, enf Lyme),
infecciones por Chlamydia, infecciones por mycoplasma pneumoniae, bartonella, sífilis en alérgicos a penicilina, SAMR-
c, profilaxis plasmodium falciparum (malaria)

Cinética: Buena absorción VO en ayunas, buena distribución, atraviesan la placenta y se acumulan en hueso y dientes
del feto (CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO)

EA: intolerancia digestiva (NyV, diarrea), hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, pigmentación amarilla de los dientes (son
quelantes de calcio), trastornos vestibulares (minociclina), HTE benigna (neonatos), HS cutánea (fotosensibilidad) y
ulceraciones esofágicas, disbacteriosis (pérdida de vit K, ↑ hemorragias), anemia, leucopenia, plaquetopenia

Interacciones: reducen eficacia de penicilinas y cefalosporinas

Contraindicaciones: embarazo, no se recomienda durante la lactancia, menores de 8 años

Brucelosis

✓ Doxiciclina 100mg c/12hrs + Rifampicina 300mg c/12hrs por 6 semanas

AMINOGLUCÓSIDOS

Bactericidas, con efecto cc dependiente (efecto post antibióticos)

Estreptomicina (IM, TBC para evitar la aparición de resistencia), Gentamicina (IM, EV, tópica, con otro ATM para
ampliar el espectro contra GRAM - como en infecciones intraabdominales), Tobramicina (asociado a colirios para
infecciones oculares), Amikacina (EV pacientes críticos, contra GRAM -), Neomicina

Mecanismo de acción: Inhiben la síntesis proteica por unión a subunidad 30S ribosomal alterando la traducción de
ARNm

124
Camila S.
Espectro: GRAM – aerobios: enterobacterias, pseudomona, acynetobacter, M. tuberculosis, Brucella, F tularensis,
Yersinia pestis

Indicaciones: endocarditis infecciosa por estreptococo (+ betalactámico x 2 sem), endocarditis infecciosa por
enterococo (+ betalactámico ampicilina 4-6sem), endocarditis infecciosa por válvula protésica por estafilococo (+
vancomicina + rifampicina), infecciones por M tuberculosis (estreptomicina + isoniazida + rifampicina +
pirazinamida), tto empírico pte neutropénico febril de alto riesgo (+ceftazidima), Brucelas (con doxiciclina)

Cinética: Efecto concentración dependiente, bactericidas

● Al ser cationes polares NO se absorbe por VO; Adm. IM y EV (existen formas de uso tópico como ocular o en el oído
externo)
● Concentran mal SNC, ojos, secreciones respiratorias, difunde lentamente a cavidades (pleura, peritoneo, liq.
sinovial), concentra bien en corteza renal, endolinfa y perilinfa en oído interno (es donde expresan mayor toxicidad)
● Baja unión a proteínas
● Vol.dis. < 25% del peso corporal (similar al liq. extracelular)
● Embarazo pasa al feto (estreptomicina produce ototoxicidad= problemas de equilibrio o de audición debido a un
medicamento)
● Eliminación renal rápida

Mecanismo de resistencia:
- Alteran el blanco del ATM (mutación de 30S) frecuente en E.Coli
- Enzimas metabolizantes (transmitidas por plásmidos) frecuente en Enterococo (menos Amikacina)
- Alteran el transporte al interior de la bacteria
- Infrecuente resistencia cruzada entre los distintos aminoglucósidos

Dosis:

✓ Amikacina: 7,5mg/kg cada 12 hrs

✓ Gentamicina: 1,7mg/kg c/8hrs (DM 3-5mg/kg/día)

Efectos adversos: son de ultra reserva porque sus efectos adversos limitan su uso
-Ototoxicidad: vestibular y auditiva. Aparecen en el 10-20 % de los pacientes. Hay destrucción progresiva de
neuronas sensitivas vestibulares o cocleares (reversible); Si progresa hay degeneración retrógrada del VIII par
(irreversible)→ depende de EXPOSICIÓN SOSTENIDA que lleva al acúmulo en endolinfa
-Nefrotoxicidad: Frecuencia 5-25% (1 de cada 4 pacientes)
-Bloqueo neuromuscular: mas riesgo con uso de relajantes musculares

-Infrecuentes: Escotomas, neuritis periféricas (IM), parestesias peribucales (EV), reacciones de hipersensibilidad

FR toxicidad:

Embarazo: fármacos del grupo D

Interacciones medicamentosas: Drogas nefrotóxicas (Anfotericina B- Vancomicina), furosemida, anestésicos,

bloqueantes neuromusculares

125
Camila S.
REPARACIÓN ADN

QUINOLONAS

Concentración dependiente. Bactericida

Mecanismo de acción: Alteran las reparaciones del ADN en la transcripción → Evita enrollamiento de cadenas de
ADN inhibiendo su reparación y el crecimiento bacteriano
-Gram-: Inhiben la ADN girasa en bacterias
-Gram+: Inhiben topoisomerasa IV (las topoisomerasas del huésped son II, no se ven afectadas)
No son efectivas en SNC

Mecanismo de resistencia:
- Modificación del blanco del ATM (ADN girasa, ADN topoisomerasa)
- Aumentando metabolismo del ATM
- Disminución de la permeabilidad
- Sintetizando bombas de flujo

❖ NORFLOXACINA: VO
★ Concentra bien en orina, mal en plasma. No penetra bien en tejido renal
★ E coli, (resistencia en aumento: antes se usaban en UTI) Proteus, enterococcus (cuando no es infección sistémica)

❖ CIPROFLOXACINA: VO, VE
★ GRAM(-), Pseudomonas, Shigella, Salmonella, Mycoplasma, Clamidias
★ SAMS (Resistencia intra Tto→ no son de 1era línea)
★ Concentra bien en próstata, parénquima renal, hueso, oído.

Indicaciones: pielonefritis aguda, ITU complicadas, prostatitis bacteriana, otitis externa maligna (pseudomonas: dar
ciprofloxacina), infecciones piel y partes blandas, infecciones osteoarticulares asociadas a uso de dispositivos
(prótesis u osteosíntesis: resistencia), infecciones intraabdominales complicadas (asociadas con agentes
antianaerobios: resistencia), diarreas enteroinvasivas, fiebre tifoidea, neutropenia febril de bajo grado, infecciones
por micobacterias, profilaxis primaria en neutropénicos, profilaxis post exposición a N meningitidis como alternativa
a rifampicina, ántrax

❖ LEVOFLOXACINA: VO, VE
★ Amplia para gérmenes respiratorios: haemophylus, mycoplasma (Neumococo, Estreptococo) enterococo sistémico
★ Genera menos resistencia intratratamiento

Indicaciones: infecciones respiratorias y exacerbación EPOC

❖ MOXIFLOXACINA: EV, VO. No son muy utilizadas

★ Amplia espectro para anaerobios

126
Camila S.
Dosis

✓ Ciprofloxacina: 500mg c/12 hrs VO o 200-400mg c/12 hrs EV

✓ Levofloxacina: 500-750mg/día VO
✓ Norfloxacina: 400mg c/12hr VO

Efectos adversos: - SNC: desplaza a GABA de su receptor (interacción con AINES) causando irritación, insomnio,
ansiedad
- Afección de cartílagos y tendones (Rotura de T. de Aquiles) es F

-Rash cutáneos

-Artropatía
- Fotosensibilidad
- Digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal (menos frecuentes)
- Prolongación del intervalo QT

EMBARAZO: Categoría C (no son drogas seguras)

NIÑOS: Evaluar riesgo/beneficio
LACTANCIA: Segura

Cistitis:

✓ Nitrofurantoina 100mg c/12hrs por 5 días → recomendada. Concentra bien en orina

Inhibe enzimas bacterianas (AcetilCoa). No emplear en último trimestre embarazo. Útil profilaxis ITU
recurrente
✓ Fluoroquinolonas → resistencia. Reservadas para ITU complicadas y pielonefritis
✓ Beta lactámicos: cefalosporinas. Cefalexina 500mg c/6hrs por 5-7 días
✓ Fosfomicina: única dosis 3grs
Bactericida
✓ TMS: 160-800 mg c/12 por 3 días→ si resistencia <20%

Dx: clínico

Prostatitis aguda

✓ Cefalosporinas 3raG ceftriaxona 1-2 gr/día

✓ Cotrimoxazol 160/800 2 veces día x 4 sem
✓ Ciprofloxacina 500mg 2 veces día x 4 sem
✓ Ampicilina 2 gr c/6 hrs + gentamicina
✓ Piper/tazo: sepsis prostática

127
Camila S.
ITU en hombres

✓ Ciprofloxacina 500mg c/12hrs

✓ TMS 160-800 mg c/12hrs
Por 7-10 días en cistitis o 10-14 en pielonefritis

Pielonefritis

Debe emplearse VO en ausencia de sepsis y tolerancia oral, o internación en sepsis (sospecha bacteriemia),
intolerancia VO (vómitos), monorrenos, comorbilidades, embarazo.

VO:

✓ Ciprofloxacina 500mg c/12hrs por 7-14 días VO / cipro 400mg c/12hrs EV por 7 días
✓ Cefixima 400 mg/día VO por 7 días
✓ Ceftriaxona 1gr c/24hrs IM x 7 días

Parenteral:

✓ Cefotaxima 1gr c/8hrs hasta obtener antibiograma. Evaluar rotar a VO y externa en 72hrs. Duración 7-14 días

➢ En embarazo: se interna y recibe ATB parenterales

Dx: urocultivo (>10 UFC/ml), hemocultivos (a veces), eco/TAC

ITU recurrente: + 2 episodios en 6 meses o + de 3 en 1 año

Inicio tto con ciprofloxacina x 7 días si no tengo antibiograma, o uso tto previo

➢ ATB post coito

✓ TMS 80/400mg
✓ Nitrofurantoina 200mg
✓ Norfloxacina 400mg
✓ Ciprofloxacina 250mg x 7 días

➢ Profilaxis x 6 meses
✓ Nitrofurantoina 100 mg día
✓ TMS 160-800 mg/día

➢ Autotratamiento
✓ TMS o fluoroquinolonas x 3 días

Bacteriuria asintomática

128
Camila S.
-En embarazo: nitrofurantoína (no en último trimestre) y cefalosporinas de 1ra generación x 3-7 días. Se requiere
urocultivo

✓ Cefalexina 500mg c/6hrs

✓ Nitrofurantoína 100mg c/12hrs
✓ TMS (solo en el 2do trimestre): 160-800mg c/12hrs

SÍNTESIS INTERMEDIARIOS ADN

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL (TMS)

Sinergia de potenciación entre 2 ATM → actúan en diferentes fases de la síntesis de folato, necesario para síntesis de
ADN

-Sulfonamidas: análogos del ácido paraminobenzoico e inhiben la incorporación del ácido al ac fólico

-Trimetoprima: evita la reducción de dehidrofolato a tetrahidrofolato

Mecanismo de resistencia:
- Sobreproducción de PABA (ácido paraaminobenzoico) que genera competencia con el análogo sulfonamidas
- Disminución de la permeabilidad al ATM
- Modificación de la DHFr (dihidrofolato reductasa que transforma dihidrofólico en tetrahidrofólico)

Espectro útil: NO anaerobios

- Pnemocistis Jirovecii (Tto/Profilaxis)
- GRAM +: SAMR comunidad (estafilococo aureus meticilino resistente), neumococo, strepto pyogenes, nocardia,
listeria

-GRAM –: Haemophylus influenzae, moraxella, pasteurella, Yersinia, E. coli(no se usa como primera línea de Tto)

Cinética: VO, VE. Penetra LCR, secreciones respiratorias, bilis

T ½ 10hs (permite administraciones cómodas para el paciente)
Eliminación renal- requiere ajustes por caída del FG
● Relación 5:1 en la presentación (160-800 mgs TMS) también viene una presentación que es la mitad de ambas

129
Camila S.
Indicaciones: cistitis aguda no complicada si la resistencia es menor al 20%, infecciones piel y partes blandas por s
aureus meticilino resistentes de la comunidad(SAMR-c), infecciones osteoarticulares por estafilococo, tto y profilaxis
por Pneumocystis jirovecii, infecciones por Listeria monocytogenes (alternativa a ampicilina), infecciones por
Nocardia, B cepacea, S maltophila, Isospora deli

No indicado para infecciones VAS por poca sensibilidad

Dosis:

Trimetroprima 160mg – sulfametoxazol 800mg /12hrs VO o 15-20mg/kg/día cada 6-8hrs EV

Efectos adversos:
- 75% de los efectos son cutáneos: (sulfonamidas) rash, dermatitis exfoliativas, Síndrome de Stevens Johnson
- Irritación gastrointestinal: Náuseas, vómitos, glositis, estomatitis
- Irritación del SNC (menos F)
- Toxicidad hematológica: leucopenia, trombocitopenia, anemia (hemolítica, megaloblástica y aplásica)

-Hepatotoxicidad

Contraindicaciones:
- Recién nacidos Competencia con bilirrubina: puede desplazar a la bilirrubina
de su unión a proteínas, que se pueden acumular en SNC y
- Último Trimestre de embarazo causar encefalopatías (kernicterus)

- Primer trimestre de embarazo (teratogénico)

- Antecedentes de reacciones adversas

-Anemia megaloblástica, ins renal

SAMR comunidad

✓ TMS 2 comp forte c/12hrs

✓ Clindamicina 300-600mg c/8hrs
✓ Minociclina 100mg c/12hrs
✓ Rifampicina: nunca sola

Si hay absceso: solo drenaje o drenaje + ATB

✓ TMS 160-800mg 1-2 compimidos c/12hrs

✓ Clindamicina
✓ Doxiciclina
✓ Minocicliona

METRONIDAZOL

Excelente antimicrobiano. Antianaerobico. Contra protozoos. Llega a SNC. Bactericida. Concentración dependiente.
Efecto post ATB.

Mecanismo de acción libera grupos nitro (radicales libres) que se fijan al ADN en la bacteria.

130
Camila S.
Espectro: anaerobios bacteroides, clostridium, gardnerella, helicobacter, antiparasitaria: giardia, entamoeba y
trichomona

Cinética VO BD 100%. No lo afectan alimentos. Llega a todos los tejidos y líquidos, abscesos y LCR. BTH por oxidación.
Se eliminan metabolitos por riñón.

Indicaciones: infecciones abdominales, abscesos SNC, colitis pseudomembranosa (se prefiere vancomicina),
infecciones H pylori, vaginosis bacteriana, infecciones por entamoaeba y giardia

Efectos adversos: • Neurotoxicidad: mareos, vértigo, convulsiones, ataxia • Nyv, diarrea • Neutropenia • Urticaria •
Efecto disulfiram • Orina oscura, boca seca, sabor metálico, malestar abdominal.

Contraindicaciones: alergia. Primer trimestre embarazo. Lactancia. Ins hepática severa.

ARNpol

RIFAMPICINA

Mecanismo de acción: inhibe la ARNpol. Bactericida con efecto postATB

Espectro: micobacterias (M. tuberculosis), cocos G+ (estáfilo, estrepto, neumococo) NO ENTEROCOCO. Algún G–
(neisserias y haemophylus).

Cinética: oral o parenteral. En ayunas, alejada de comidas. Buen Vd: saliva, bilis, pleura, hueso, próstata, LCR. Vida
media 2-5hs. Se prolonga en IH. No requiere ajuste en IR. Eliminación por BTH por desacetilacion, y excreción biliar.

Indicaciones: TBC, profilaxis de meningococo y haemophylus, infecciones asociadas a prótesis auriculares, brucelosis

Efectos adversos: Rush cutáneo. N y v. Diarrea. Pseudogripe en tto crónico. Elevación de TGO/TGP y FAL. Pueden
darle una coloración rojiza a la orina, sudor, esputo, lagrimas (por eso debe tenerse en cuenta si los pacientes usan
lentes de contacto) y síntomas neurológicos.

Contraindicaciones  alergia. En IH ajustar dosis. Evitar consumo de alcohol. Lactancia y embarazo

Lipopéptidos: DAPTOMICINA

Bactericida

MA: se une a membrana celular y causa despolarización por mecanismo dependiente del Ca y lleva a muerte celular

Espectro: Gram+ estafilococos, estreptococos y enterococos

Indicaciones: infección severa piel y partes blandas, endocarditis, bacteriemias severas

Cinética: EV, el surfactante pulmonar la inactiva (no dar en neumonía), eliminación renal, 1 dosis diaria

EA: aumento CPK y miopatía, dolor lumbar y de miembros, anemia, constipación, vómitos y diarrea

Dosis: 4-6mg/kg/día 1dosis

Filtrado <30ml/min: 4-6mg/kg c 48hrs

POLIMIXINAS

Bactericidad cc dependiente

Antimicrobianos de rescate para gérmenes multiresistentes

131
Camila S.
MA: disrupción a nivel de membrana bacteriana

Espectro: BGN multirresistentes: pseudomona, acinetobacter, klebsiella productora de carbapenemasas

Cinética: VE, IM. Categoría C embarazo

EA: Nefrotoxicidad, neurotoxicidad

TBC
• Inducción: 2 meses con isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol
• Mantenimiento: luego de estos 2 meses, son 4 meses con isoniacida + rifampicina

Isoniacida, rifampicina y pirazinamida son drogas hepatotóxicas; Etambutol afecta n. óptico y da neuritis

Todas estas drogas se administran vía oral.

LEPRA
Lepra multibacilar: El régimen convencional de la OMS consiste en dapsona, rifampicina y clofazimina por 12 meses

Lepra paucibacilar: rifampicina por vía oral 1 vez al mes bajo supervisión y 100 mg de dapsona por vía oral 1 vez al
día sin supervisión durante 6 meses.

132
Camila S.
 ANTIVIRALES
Tienen capacidad limitada porque generalmente actúan sobre una proteína específica del virus, inhiben solo la
replicación activa (no actúan sobre el virus latente), y no hay métodos específicos para evaluar la sensibilidad.

La mayoría de las enfermedades virales son autolimitadas.

➢ Fármacos virus herpes

-Aciclovir: bloquea la síntesis de ADN al formar un complejo inactivo con la polimerasa viral. Se usa en infecciones
graves por HVS1, HVS2, VVZ (encefalitis herpética, herpes genital en primoinfeccion o recurrente, VVZ grave, zona
oftálmica, inmunodeprimidos). Disminuye los síntomas y el tiempo de enfermedad. Puede usarse VO, parenteral, o
tópico.

EA poco F; puede aparecer irritación local, N-V, cefalea; en altas dosis puede dar nefrotoxicidad y neurotoxicidad

-Ganciclovir: mismo MA que aciclovir, pero por una modificación estructural, es eficaz contra CMV. Útil en
prevención y tto de infecciones por CMV en inmunocomprometidos (HIV, trasplantados). Vía parenteral o tópica.

EA: mielosupresion (leucopenia, trombocitopenia), alteraciones GI y del SNC.

-Foscarnet: inhibe la síntesis de ácidos nucleicos. Se usa en infecciones CMV resistente a ganciclovir o en ptes con
SIDA; también en infecciones por VHS y VVZ resistentes a aciclovir.

EA: cefalea, IR, exantema, N-V, y disminución de calcio, fosforo, magnesio y potasio. En animales es teratogénico.

➢ Fármacos virus Influenza A y B

-Oseltamivir/Zanamivir: bloquean la liberación del virus influenza A y B, se usan para el tratamiento y profilaxis de
VIA y VIB y H1N1. No hay evidencias en gripe aviar. Disminuyen los días de enfermedad, pero no previenen
lascomplicaciones severas.

El oseltamivir se administra por VO, y puede dar como EA N-v y molestias abdominales.

Zanamivir se administra por via inhalatoria y puede dar broncoespasmo, deterioro de función pulmonar, y alergia.

-Amantadina/Rimantadina: bloquean la replicación del virus influenza A por inhibir la pérdida de la envoltura y
alterar el ensamblado. Son utiles en la prevención y tratamiento de influenza A en pacientes de alto riesgo que no se
pueden vacunar o cuando la vacuna no fue efectiva (no sustituyen vacuna). Disminuyen la duración de la fiebre y de
los síntomas. Se administran por VO.

Los EA que pueden aparecer son nerviosismo, obnubilación, insomnio, anorexia, N-V.

➢ Antiretrovirales

Objetivos: lograr la mayor supresión de carga viral, restaurar y preservar la función inmunológica, reducir la
morbimortalidad relacionada a SIDA, mejorar la calidad de vida, y evitar contagio en exposiciones y vía vertical.

Antivirales: tto suele ser 2 nucleosídicos + 1 no nucleosídico

EA: erupción cutánea, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, depresión medular (anemia, neutropenia), alteraciones GI

133
Camila S.
 ANTIPARASITARIOS
HELMINTOS: Principales parásitos: áscaris, oxiurus, toxocara, triquinosis, tenias.

BENZINIDAZOLES

Son activos en la etapa adulta y larvaria del parasito, también destruye los huevos de Ascaris y Trichura.

Útiles para: Parasitosis intestinales por helmintos, Nematodos y cestodos intestinales y tisulares, Chagas

-Mebendazol: tiene EA gastrointestinales, y son de elección en las parasitosis intestinales (oxiurus, tenias, áscaris)

-Albendazol: se distribuye bien en tejidos. En tratamiento prolongado, produce aumento de las enzimas hepáticas y
leucopenia (monitorear con hepatograma y hemograma). De elección en las parasitosis tisulares (hidatidosis,
neurocisticercosis). Son teratógenos

PAMOATO DE PIRANTEL: Generan bloqueo neuromuscular y parálisis espástica. Espectro útil: Ascaridiasis, Oxiuriasis
y Uncinarias. EA: Gastrointestinales, cefalea. Contraindicado en embarazadas y niños < 2 años

PRAZIQUANTEL: Produce daño tegumentario, contracción y parálisis. Tiene actividad frente a formas adultas y larvas.
Los cestodos adultos (tenias) se contraen rápidamente y se desintegran en el intestino, por eso es el tratamiento
indicado de la forma adulta de tenias. Se administra en única dosis de 5-10mg/kg.

EA: molestias abdominales, cefalea, urticaria, prurito, mialgias, eosinofilia. Las arritmias y convulsiones son EA raros,

NICLOSAMIDA: Actúan solo contra las formas adultas, no sobre los huevos (pueden quedar y causar cisticercosis).
Espectro útil: mayoría de cestodos y algunos trematodos (diphylobotrium, tenia)

Es de 2° línea en el tratamiento de las tenias, como alternativa al praziquantel. Dosis: 2g (única dosis)

EA: Gastrointestinales (más frecuentes), cefalea, rash, prurito anal

Se administra en tabletas masticables, y no deben exponerse a la luz. Dar un laxante 1-2 hs después de la droga

IVERMECTINA: Producen parálisis y muerte del parásito. Espectro útil: Strongiloides, Ascaris, Uncinarias, también es
eficaz contra los piojos de cabeza y escabiosis. EA: prurito, mareos, convulsiones. Debe aministrarse con agua, con el
estómago vacío

PROTOZOOS: Principales parasitos: giardias, ameba, trichomona vaginalis, toxoplasma, paludismo

METRONIDAZOL: Espectro útil: bacterias anaerobias, anaerobios facultativos (Gardenella vaginalis y H Pylori), Giardia
lamblia, Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis

FURAZOLIDONA: Interfiere en múltiples sistemas enzimáticos. EA: coloración de la orina, dermatológicos, GI Es un

fármaco alternativo para el tratamiento de la giardiasis.

NIFURTIMOX: Es el fármaco de elección en el tratamiento del Chagas agudo, ya que disminuye los síntomas, la
parasitemia, y la mortalidad por miocarditis y ME. El tratamiento debe durar 30-90 dias.

PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA: Indicada en el tratamiento de la Toxoplasmosis congénita, y como alternativa en el

paludismo (cuando hay resistencia a la clooroquina y primaquina).

134
Camila S.
 ANTIMICÓTICOS
➢ Micosis superficiales

Ketoconazol: se usa para el tratamiento de la onicomicosis documentada por estudio micológico o refractaria a otros
antimicóticos, candidiasis mucocutanea vaginal y orofaucial, Pitiriasis versicolor (uso tópico o VO).

EA: N-V, anorexia: lo más frecuente, dosis dependiente. La administración junto a alimentos, mejora la
tolerancia.Erupción alérgica, prurito

Alteraciones endocrinas: alteraciones menstruales, ginecomastia, azoospermia transitoria. Hepatitis sintomática es

poco frecuente pero puede ser letal. Aparece

Es teratógeno en animales, no se recomienda en el embarazo.

Fluconazol: útil para candidiasis. Los EA que pueden aparecer son N-V con dosis altas, cefalea, erupciones cutáneas,
dolor abdominal, diarrea, alopecia reversible en tratamientos prolongados. Hay casos de IH y SSJ. Teratógeno en
animales, no se recomienda administrarlo en el embarazo.

Itraconazol: se usa en onicomicosis refractaria a otros antimicóticos. La administración por VO provoca molestias GI,
anorexia, N-V, diarrea, hipertrigliceridemia, hipopotasemia, exantemas, aumento de enzimas hepaticas. A veces la
hepatoxicidad obliga a suspender el medicamento, pero la mayoría de las reacciones diminuyen con la disminución
de la dosis.

➢ Micosis profundas

Anfotericina B: es el fármaco de elección en micosis profundas, y el tratamiento empirico inicial neutropenia febril.
La administración local es eficaz para el tratamiento de candidiasis cutánea.

EA: Por vía intrarraquídea (ME por coccidioides) o IV puede dar como EA fiebre, escalofrios y cefalea. También
aparecen nefrotoxicidad (80%) (Dosis dependiente, aumenta por la administración concomitante de otros fármacos
nefrotóxicos), acidosis tubular, hipopotasemia, anemia hipocrómica normocítica (por disminución de eritropoyetina).

Terbinafina. Para micosis severa producida por dermatofitos. Esta contraindicada en pacientes con IR o hepática
porque las concentraciones del fármaco aumentan en forma impredecible. EA: molestias GI, cefalea, exantemas. Rara
vez puede producir hepatotoxicidad, neutropenia, Sd de Stevens- Johnson

Voriconazol: para Aspergilosis. EA: prolongación QT, reacciones cutáneas, IH

135
Camila S.
 ENFERMEDADES TIROIDEAS
La glándula tiroides segrega dos tipos de hormonas. Las tiroideas, L-tiroxina (T4) y L3,5,3´-triyodotironina (T3)
producidas por las células foliculares y la calcitonina que es

una hormona hipocalcemiante producida por las células C

Las hormonas tiroideas son compuestos iodados responsables del crecimiento, el desarrollo y la maduración normal,
especialmente del SNC. En adultos regulan el metabolismo energético, afectando la función de casi todos los
sistemas

Principales acciones hormonas tiroideas:

• Regulación del crecimiento y desarrollo: del sistema nervioso, estimulan la maduración ósea, la osificación de
las epífisis y la erupción dentaria durante la infancia
• Calorigénesis: Producen elevación del metabolismo basal, producción de calor, y aumentan el consumo de
oxígeno.
• Metabolismo: favorecen la movilización de grasas. Producen aumento del catabolismo proteico con
movilización de proteínas del músculo esquelético y del tejido óseo. Estimulan la degradación de
lipoproteínas de baja densidad (LDLc) aumentando su captación por el hígado. Son necesarias para la
conversión del caroteno en vitamina A en el hígado.
• Aparato cardiovascular: Producen un efecto inotrópico positivo directo. El exceso de hormonas tiroideas
produce taquicardia, aumento de la contractilidad, del volumen minuto y de la velocidad circulatoria. Existe
vasodilatación periférica y aumento del flujo sanguíneo, especialmente en la piel.
• Sistema nervioso autónomo: Aumentan la actividad de los receptores β-adrenérgicos
• Sangre: Estimulan la eritropoyesis.
• Glándulas endocrinas: regulan el sistema hipotálamo-hipófisis-tiroides actuando directamente sobre la
hipófisis, inhibiendo la liberación de tirotrofina (TSH).

HIPOTIROIDISMO

Síndrome clínico que ocurre por deficiencia en la secreción de hormonas tiroideas. Es el trastorno más frecuente de
la función tiroidea. En el 95% de la veces se debe a una incapacidad de la glándula para producirlas (hipotiroidismo
primario) y la causa más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto (enfermedad autoinmune).

Grados

✓ Subclínico: TSH alta. T4 y T4 normales

✓ Leve: TSH alta. T4 baja y T3 normal
✓ Manifiesto: TSH alta. T4 y T3 bajas

Manifestaciones clínicas

136
Camila S.
Tto

Objetivos terapéuticos

➢ Generales
✓ Normalizar la función de los órganos y sistemas afectados
✓ Prevenir el desarrollo de deficiencias neurológicas en recién nacidos
✓ Mejorar los síntomas y signos del hipotiroidismo
✓ Evitar EA del tto: hipertiroidismo
➢ Operativos
✓ Normalizar los valores de TSH (es el parámetro más sensible y específico) 0,5-5 (es variable)
✓ Normalizar los valores de T4 libre

LEVOTIROXINA sódica

Indicaciones: Es la droga de elección en la terapia sustitutiva del hipotiroidismo

También se utiliza para suprimir la secreción de TSH: Luego de la resección de un carcinoma tiroideo TSH
dependiente y en pacientes con bocio eutiroideo para reducir el tamaño de la glándula

EA:

-Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, angina de pecho en pacientes con cardiopatía isquémica. Puede
desencadenar arritmias, como fibrilación auricular

-Gastrointestinal: diarrea, vómitos.

-Sistema Nervioso: insomnio, excitabilidad, cefalea y fiebre.

-Osteoporosis. Por aumento del recambio óseo, en particular en hueso cortical. Es mayor en mujeres
postmenopáusicas, con dosis supresoras de TSH (niveles menores de 0.7 mUI/L)

-Otros: pérdida de peso e impotencia muscular.

Dosificación:

Vía de administración ORAL: aumenta con estómago vacío y disminuye por uso concomitante Hidróxido de aluminio,
Suplementos de Ca++ o hierro, Colestiramina, Sucralfato

137
Camila S.
1 toma matinal antes del desayuno (al menos 30 minutos hora antes), con un vaso de agua

• La dosis promedio de reposición diaria en adultos es 1.6 mcg/kg/día. 112 mcg/día para un individuo de 50
kg.
• La dosis inicial es de 50 mcg/día, se va aumentando la dosis cada 2-4 semanas hasta obtener respuesta. En
jóvenes sanos, puede iniciarse con la dosis completa.
• Los adultos mayores y pacientes con cardiopatías requieren dosis menores. La dosis inicial es de 25 mcg/día,
se va aumentando la dosis cada 4-8 semanas hasta obtener respuesta.

El monitoreo de la restitución se realiza con los niveles de TSH (se considera el parámetro de monitoreo más sensible
y específico) a las 4-6sem

La medición de T4 libre resulta de utilidad para verificar falta de cumplimiento, mala absorción o inadecuada
biodisponibilidad. Se debe solicitar cuando luego de 3 semanas de tratamiento el paciente no manifiesta mejoría
clínica

Contraindicación: en pacientes con insuficiencia suprarrenal no tratada

L- Triyodotironina

Por su acción más rápida se reserva para cuadros de hipotiroidismo severos donde la vía endovenosa es de elección.

Triyodotironina + levotiroxina

La combinación de T3 y T4 solo debe considerarse en pacientes con tiroidectomía o ablación tiroidea con Iodo
radiactivo, que no responden adecuadamente a la levotiroxina

Hipotiroidismo subclínico

Se define por cc séricas de TSH por encima del límite superior del rango de referencia con valores normales de
hormonas tiroideas

¿A quiénes tratar? Ptes con TSH > 10 o TSH 4,5 – 10 con:

✓ Disfunción ovulatoria/infertilidad
✓ Embarazo
✓ Síntomas/signos compatibles con Hipotiroidismo SC
✓ Bocio nodular o difuso
✓ Hipotiroidismo autoinmune (tiroiditis de Hashimoto)
✓ Hipotiroidismo posquirúrgico o post 131l
✓ Autoinmunidad extratiroidea
✓ FR CV

HIPERTIROIDISMO

El hipertiroidismo se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que aparecen como consecuencia del aumento
plasmático de T4 y T3 libres.

Etiología

La enfermedad de Graves-Basedow y el adenoma tóxico constituyen las causas más frecuentes (95%).

Existen otras causas:

- Amiodarona - Tumores ováricos

138
Camila S.
- Tirotoxicosis ficticia - Tumores hipofisarios

- Tumores trofoblásticos

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Hallazgo de niveles bajos de TSH y elevados de T4 libre.

Los estudios de centellografía y captación de I131, la medición de anticuerpos específicos y otros estudios son
necesarios para determinar la causa del Hipertiroidismo.

Tto

Objetivos terapéuticos

➢ Generales
✓ Lograr el eutiroidismo
✓ En Enfermedad de Basedow-Graves favorecer la remisión
✓ Disminución del Bocio.
➢ Operativos
✓ Normalizar los valores de T4
✓ Normalizar los valores de TSH (recordar que la inhibición de la misma en pacientes con hipertiroidismo de
larga evolución puede persistir 6-8 meses)

Estrategias terapéuticas: drogas antitiroideas, el iodo radioactivo y la cirugía.

Terapéutica Coadyuvante: control sintomático

β-bloqueantes son eficaces para antagonizar los efectos catecolaminérgicos del hipertiroidismo. Reducen la
taquicardia, el temblor, la mirada fija y las palpitaciones.

Si bien todos los betablqueates son útiles, suele recomendarse el atenolol, por su acción B1 específica y la posibilidad
de una administración diaria (25-50 mg/día)

En embarazo: utilizamos la dosis más baja y la duración más corta: propanolol

139
Camila S.
Cuando los betabloqueantes se encuentran contraindicados pueden considerarse los bloqueantes de los canales de
Ca++ .

METIMAZOL Y PROPILTIOURACILO

MA: Inhiben la formación de hormonas tiroideas al inhibir a la peroxidasa, con lo que interfiere con la incorporación
de iodo a los residuos tirosina de la tiroglobulina y bloquean el acoplamiento entre iodotironinas. La inhibición de la
síntesis de hormonas durante un periodo produce agotamiento de las reservas de tiroglobulina yodada

Los efectos clínicos se hacen notables únicamente cuando la hormona preformada se agota y las concentraciones de
hormonas circulantes empiezan a declinar, lo que ocurre entre 3 y 8 semanas

Eficacia:

Luego de varias semanas de tratamiento (por lo general 12 semanas) se alcanza el eutiroidismo y es posible reducir la
dosis del fármaco antitiroideo pasando a la etapa de mantenimiento. El tratamiento se mantiene entre 12-24 meses,
con el objetivo de alcanzar la remisión.

Se prefiere el metimazol porque llega + rápido al eutiroidismo, 1 vez al día, menor consecuencia sobre posterior tto
con yodo y mejor perfil de seguridad (PTU: hepatotóxico)

PTU: durante el 1er trimestre del embarazo y para tto inicial de ptes con tirotoxicosis o tormenta tiroidea
potencialmente mortal

Seguridad: El efecto adverso más grave es la AGRANULOCITOSIS: fiebre, malestar, infección orofaringea, gingivitis y
severa neutropenia; erupción papular leve y a veces purpúrica; dolor y rigidez articular; náuseas y dispepsia, ageusia,
hipotiroidismo, parestesias, cefalea y pérdida o despigmentación del pelo. Más raro: fiebre, nefritis y
hepatotoxicidad.

La hepatotoxicidad severa por propiltiouracilo, en especial en niños, ha lleva a recomendar que no se utilice como
antitiroideo de primera línea.

Dosificación: VO

En situaciones con valores de T4libre entre 1-1.5 veces y bocios pequeños se inicia con 5-10 mg por día. En pacientes
con valores de t4 libre entre 1.5-2 veces se inicia con 10-20 mg/día, y en pacientes con grandes bocios y T4libre
mayor a 3 veces, se inicia con 20-40 mg día.

Evaluar hormonas tiroideas (TSH y T4 libre) cada 2 a 4 meses hasta lograr el eutiroidismo, y luego cada 4 a 6 meses.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

Para decidir el fármaco a utilizar en una gestante se deben considerar el riesgo de malformaciones congénitas, de
hipotiroidismo y/o bocio fetal.

Tanto el metimazol como el propiltiouracilo atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, pero el
propoiltiouracilo lo hace en menor cuantía

Son categoría D (existen pruebas de riesgo fetal en humanos), pero los beneficios del uso del fármaco en
embarazadas superan los riesgos

El propiltiouracilo es el medicamento de elección durante el primer trimestre. Luego de las 16 semanas se

recomienda rotar a metimazol después del primer trimestre, por el riesgo de insuficiencia hepática

140
Camila S.
 DEPRESIÓN
La depresión mayor se caracteriza por la presencia de ánimo deprimido la mayor parte del día. Acompañado por la
presencia de al menos 5 de los siguientes síntomas durante un período de 2 sem, de las cuales el estado de ánimo
depresivo debe estar presente:

✓ Ánimo triste la mayor parte del día

✓ Insomnio o hipersomnia
✓ Falta de interés o placer
✓ Sensación de culpa exagerada
✓ Fatiga o falta de energía
✓ Falta de concentración o indecisión
✓ Agitación o enlentecimiento
✓ Pérdida de peso o aumento
✓ Ideas suicidas

Clasificación:

• Depresión mayor (DM o depresión unipolar), al menos 5 síntomas durante 2 semanas y que deterioran la
función del individuo.
• Trastorno depresivo persistente (distimia) Más de 2 años
• Trastornos bipolares I y II (enfermedad maníaco depresiva): alternan episodios de manía o hipomanía (II). Si
tiene síntomas psicóticos: I

La gravedad de los síntomas, nos ayudan a situarnos en las decisiones terapéuticas:

✓ Leve: Pocos síntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, los síntomas provocan
sólo deterioro menor del desempeño laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con
los demás.
✓ Moderado: Síntomas o deterioro funcional entre “leve” y “grave”.
✓ Grave: Varios síntomas aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y síntomas que interfieren
notoriamente con el desempeño laboral, o las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás.
Intento de suicidio.

Fisiopatología: La desregulación de Serotonina, Dopamina y Norepinefrina en SNC, y 5TH y NE en médula pueden

explicar los síntomas emocionales y físicos, incluido el dolor.

Dx: clínico

Tto:

141
Camila S.
Tardan 4-6 sem en actuar

✓ Remisión completa: abolición de los síntomas

✓ Respuesta: Disminución mayor o igual del 50% de los síntomas

✓ Respuesta parcial: Disminución entre el 25-49% de los síntomas

✓ Falta de respuesta. Reducción de menos del 25% de los síntomas

Objetivos:

✓ CONTROL SINTOMÁTICO
✓ READECUACION FUNCIONAL DEL INDIVIDUO
✓ EVITAR EL SUICIDIO
✓ EVITAR LAS RECURRENCIAS

➢ Tto no farmacológico:

• Psicotererapia. Terapia cognitivo-conductual (TCC): individual, grupal o virtual. En depresión leve

Tan eficaz como Imipramina en el tratamiento de la depresión leve y moderada, pero menos eficaz para las formas
graves de trastorno depresivo. TCC y la medicación son igualmente eficaces en el tratamiento agudo del trastorno
depresivo mayor

• Ejercicio físico: Programa estructurado de actividad física, con la ayuda de un profesional entrenado. Caminar 3 km
a un ritmo (5 km/h), 3 veces /semana se asoció con una disminución significativa de los síntomas de depresión y
produjo un efecto sostenido

➢ Tto farmacológico

PRINCIPALES AGENTES ANTIDEPRESIVOS:

• ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Imipramina, Desipramina, Amitriptilina

• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (IRSS) Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina,
Citalopram, Escitalopram
• INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NORADRENALINA Venlafaxina,
Desvenlafaxina, Duloxetina
• ANTAGONISTAS 5HT2
✓ ANTI 5HT2,3 α2 PRESIN. / H1 Mirtazapina
✓ +Inh.5HT/NE, α2 Trazodone
✓ +Inh.5HT, Ag parcial 5HT 1A.1B Antag.5HT 1D3 Vortioxetina
✓ +Inh.4HT, Ag, parcial 5ht 1a Vilazodona
✓ Anti 5HT 2B2c Anti Melatonina 1 y 2 Agomelatina

• OTROS:
✓ Inh.DA/NE VMAT2 Bupropion
✓ INHIBIDORES DE LA MAO Tramilcipromina

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (IRSS)

Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram

142
Camila S.
MA: actúan en las neuronas serotoninérgicas inhibiendo recaptación serotonina

La mayoría de los SSRI, con la excepción de la paroxetina, no bloquean los receptores de histamina y generalmente
no son sedantes.

Indicaciones: depresión, sme de ansiedad generalizada, sme de ansiedad social, ataques de pánico, trastornos
obsesivos compulsivos, trastornos de la personalidad, fobias sociales

EA: por estimulación excesiva de los receptores 5HT2 del cerebro pueden ser insomnio, aumento de la ansiedad,
irritabilidad y disminución de la libido, disfunción eréctil, erasmiano y retraso eyaculatorio (más prominentes con
paroxetina). Gastrointestinales nauseas, diarreas y vómitos.

Smes extrapiramidales: acatisia, disquinesias, bradiquinesia, distonía, deterioro en la enf de Parkinson

Sme serotonínico: agitación, incoordinación, confusión, diarrea, sudoración, Clonus, hiperreflexia, rigidez,
rabdomiólisis, convulsiones, fiebre, fallo multiorgánico → cuando se combinan fármacos que aumentan la serotonina

La supresión repentina de antidepresivos puede precipitar un síndrome de discontinuación (mareos, dolor de cabeza,
nerviosismo, nauseas e insomnio): +F paroxetina y sertralina

Citalopram y escitalopram prolongan el intervalo QT.

La paroxetina se asocia con un mayor riesgo de malformaciones cardíacas congénitas si se administra en el primer
trimestre del embarazo La venlafaxina también se asocia con un mayor riesgo de complicaciones peri natales.

En lactancia, se recomienda Sertralina o ADT

Ventaja: son menos peligrosos en sobredosis

Dosificación

✓ Fluoxetina: VO. Metabolito activo V1/2 3-20 días.

Se inicia con una dosis de 20 mg en una sola toma matinal. La dosis se puede aumentar según la respuesta
clínica luego de 4 semanas
Indicada en depresión mayor, TOC, disforia premenstrual, bulimia, ataques de pánico

✓ Sertralina: VO, V1/2 23hrs. Se inicia con 50 mg/día, administrados por la mañana. Se aumenta según la
respuesta clínica hasta un máximo de 200 mg/día.
Indicada en depresión mayor, TOC, disforia premenstrual, sme de ansiedad social, ataques de pánico

✓ Paroxetina: V1/2 17hrs. Dosis de inicio es 20 mg/día

Indicada en depresión mayor, TOC, disforia premenstrual, sme de ansiedad social, ataques de pánico

✓ Citalopram Dosis inicio 20 mg, dosis usual 20 a 40 mg/día.

✓ Escitalopram Dosis inicio 10 mg, dosis usual 10 a 20 mg/día.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DUALES (IRSNI)

Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina.

MA: inhiben recaptación de serotonina y noradrenalina

Indicaciones: en depresión mayor, neuropatía diabética, ansiedad generalizada, fibromialgia, dolor crónico → dolores
neuropáticos

Venlafaxina: V1/2 hrs: riesgo de sme de discontinuación/abstinencia. Dosis diaria 150-225 mg/día

143
Camila S.
Indicada en depresión mayor, TOC, disforia premenstrual, sme de ansiedad generalizada, ataques de pánico, dolor
neuropático

Duloxetina: V1/2 11 hrs.

EA: gastrointestinales como náuseas y estreñimiento. El insomnio, los dolores de cabeza y la disfunción sexual
también son efectos secundarios frecuentes. Sme de discontinuación

ANTAGONISTAS DE LOS RC DE MONOAMINAS

Mirtazapina:

MA: Es un antagonista del autorreceptor presináptico α2 y mejora la liberación tanto de norepinefrina como de 5-HT.
Además, la mirtazapina es un antagonista de los receptores 5-HT2 y 5-HT3. Finalmente, la mirtazapina es un potente
antagonista de H1, el cual está asociado con los efectos sedantes del fármaco

Al antagonizar estos receptores, la mirtazapina puede aumentar la liberación de noradrenalina y serotonina en

ciertas áreas del cerebro. Esto se debe a que normalmente, cuando la noradrenalina y la serotonina se liberan en el
cerebro, activan estos receptores específicos, lo que reduce su liberación adicional. Al bloquear estos receptores, la
mirtazapina permite que haya una mayor concentración de noradrenalina y serotonina disponibles en la sinapsis
neuronal.

EA: somnolencia, aumento del apetito y del peso. Presenta menos frecuencia de disfunción sexual.

Un efecto secundario poco común de la mirtazapina es la agranulocitosis

Bupropión

MA: Es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina, tiene igual eficacia a los ATT. Es eficaz para la
deshabituación tabáquica.

Dosificación: La dosis de inicio es de 75 mg día, y la dosis usual es 150 mg 2 veces al día

EA: Provoca ansiedad, taquicardia leve e hipertensión, irritabilidad y temblor por su efecto dopaminérgico.

Otros efectos secundarios suelen ser dolor de cabeza, nauseas, boca seca, estreñimiento, supresión del apetito,
insomnio y, en raras ocasiones, agresión, impulsividad y agitación.

Las convulsiones dependen de la dosis (no dar en ptes con trastornos convulsivos)

Menor disfunción sexual.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Imipramina, Desipramina, Amitriptilina

MA: inhibición inmediata de la recaptación de NA y 5HT, bloqueo de rc Muscarínicos, H1 (sedación) y α1

Indicaciones: dolor crónico de origen neuropático. Cefalea tensional. Síndrome de colon irritable. Fibromialgia.

EA: El antagonismo de los receptores ACh muscarinicos favorece la disminución cognitiva y efectos adversos mediados
por el sistema nervioso parasimpático (visión borrosa, boca seca, taquicardia, estreñimiento, dificultad para orinar).
Paulatinamente se desarrolla cierta tolerancia a estos efectos anticolinérgicos.

144
Camila S.
El antagonismo de los receptores α1 adrenérgicos promueve la hipotensión ortostática y la sedación. El aumento de
peso es otro efecto secundario de esta clase de antidepresivos.

Bloquean canales rápidos de Na+, precipitando arritmias y pueden amenazar la vida con una sobredosis. Se debe evitar
el uso en pacientes con enfermedades cardíacas. Disminuyen el umbral convulsivo

Dosificación

✓ AMITRIPTILINA: La dosis inicial es 25 mg al acostarse. Se aumenta hasta llegar a la dosis óptima de 100 mg/día,
administrada preferiblemente al acostarse.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

Tranilcipromina

MA: inhibición reversible de la MAO de forma no selectiva, ↑ niveles de dopamina, noradrenalina y serotonina en
SNC

EA: hipota ortostática, insomnio, agitación, trastornos sexuales, sequedad bucal, constipación, anorexia, NyV, alta
Hepatotoxicidad

La crisis hipertensiva generada de las interacciones entre alimentos (chucrut, queso azul, salsa de soja) o
medicamentos es una de las toxicidades potencialmente mortales asociadas con el uso de los IMAO.

Conclusiones

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos con mayor evidencia y con
mejor balance beneficio-riesgo, por lo que deben considerarse de primera elección.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o “duales”) y otros AD nuevos no han
demostrado ser más eficaces ni más seguros que los ISRS, por lo que su uso debería reservarse para pacientes que no
responden a los ISRS o no los toleran.

Los AD tricíclicos (ATC), dado su perfil de efectos adversos, solo están indicados en depresión grave y/o resistente
cuando otros AD no son eficaces o no se toleran

145
Camila S.
 ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad generalizada: preocupación excesiva y ansiedad que son difíciles de controlar, causa angustia y
deterioro significativo, y ocurren la mayoría de los días por al menos 6 meses

Objetivos

✓ Suprimir los síntomas

✓ Evitar las recaídas
✓ Prevenir las secuelas
✓ Tratar con la mejor tolerabilidad posible

BENZODIACEPINAS (BZD)

Son sedantes-hipnóticos ampliamente utilizados.

MA: actúan sobre subunidad β de los Rc de GABA, aumentando la apertura de canales de Cl hiperpolarización.
Actúan alostéricamente para aumentar la afinidad del GABA por el receptor. Requieren de GABA para actuar

Efectos: A dosis crecientes son sedantes, hipnóticas, relajantes musculares, ansiolíticas, anticonvulsivantes (se dan en
crisis; tienen una semivida larga: DIAZEPAM y LORAZEPAM), amnesia anterógrada

Indicaciones: tto agudo de la ansiedad (para el tto crónico se usan antidepresivos); tto para insomnio

Inductor anestésico: midazolam por VI

• Drogas de acción ultrabreve: (< de 2 hs) MIDAZOLAM

• Drogas de acción breve:(< de 6 hs) TRIAZOLAM (no está en Argentina)
• Drogas de acción intermedia (> 6 hs < 24 hs) ALPRAZOLAM (t ½ 12 hs), BROMAZEPAM (t ½ 12 hs),
LORAZEPAM ( t ½ 14 hs), CLONAZEPAM (t ½ 23 hs), FLUNITRAZEPAM **
• Drogas de acción prolongada (>24 hs) DIAZEPAM (t ½ 43 h) CLOBAZAM (t ½ 36-42)

Farmacocinética: VO o IV (diazepam y lorazepam, para el mal epiléptico)

Efectos Adversos: Depresión, sedación, trastornos de la acomodación, dificultad para concentrarse, enlentecimiento
motor, ataxia, amnesia anterógrada.

Tolerancia: cambio intrínseco en la sensibilidad del receptor que ocurre como consecuencia de la exposición
continua a la droga. Tolerancia a cada uno de sus efectos, tras 8 a 12 semanas de tratamiento

Dependencia:

-Física: se presenta con la aparición del síndrome de retirada, con un cuadro autonómico, habitualmente de corta
duración. → se presenta con un cuadro de abstinencia con temblor, sudoración, taquicardia, insomnio, convulsiones,
HTA, y alteración de la sensibilidad al ruido y luz.

-Psíquica: aparece el deseo de continuar tomando la medicación. La droga debe retirarse progresivamente (1/4 por
sem) ya que pueden aparecer síndromes de discontinuación:

-Recrudecencia: reaparición lenta de los síntomas.

-Rebote: efecto transitorio e intenso, con exacerbación de los síntomas (principalmente con drogas de acción corta).

Contraindicaciones: embarazo, lactancia

No usar bloqueantes neuromusculares, etanol, opioides

146
Camila S.
Hay agonistas completos, parciales, inversos, inversos parciales y antagonistas (flumazenilo: intoxicación con
benzodiacepinas)

INSOMNIO
Dificultad para iniciar el sueño, mantener el sueño o despertarse demasiado temprano.

Tratamiento Farmacológico

• Agonistas del receptor de benzodiazepinas

* Benzodiacepinas

* No benzodiacepínicos (drogas Z)

• Antidepresivos sedantes
• Agonistas de melatonina
• Antagonistas de orexinas

BENZODIACEPINAS

Disminución latencia del sueño y el número de despertares, al tiempo que mejora la duración del sueño y la calidad
del sueño. Disminución de la duración de inicio del sueño por aproximadamente 10 minutos y los aumentos en el
tiempo total de sueño de 30 a 60 minuto

Son + propensas a prolongar el tiempo del sueño que las drogas Z

HIPNOTICOS NO BENZODIAZEPINICOS (drogas Z)

Zolpidem (t ½ 2 HS), Zoplicona (t ½ 6 HS), Ezopiclona

Disminuyen la latencia del sueño y el número de despertares, al tiempo que mejora la duración del sueño y la calidad
del sueño

✓ Zolpidem: Los efectos secundarios ocasionales incluyen dolor de cabeza, mareos, náuseas, dolor abdominal,
somnolencia, y aumento del riesgo de caídas
Se encuentra aprobado para el tratamiento a corto plazo durante 7- 10 días, aunque el riesgo de tolerancia y
dependencia es muy bajo.
✓ Zopiclona. Ezopiclona: Tienen una duración de acción mayor, pudiendo ser consideradas para el
mantenimiento del sueño.

ANÁLOGOS DE LA MELATONINA

Ramelteon, Tasimelteon

La melatonina es una molécula de señalización circadiana. Desempeña una función en la regulación de los ritmos
biológicos y se ha estudiado en el tratamiento del síndrome del cambio rápido de zona horaria y otras perturbaciones
del sueño. Los análogos de la melatonina han sido aprobados recientemente para el tratamiento del insomnio.

ANTAGONISTAS RC DE OREXINA

Suvorexan

Orexina A y orexina B neuropéptidos hipotalámicos claves en la promoción de la vigilia y la regulación del ciclo sueño-
vigilia. Mejora el tiempo total de sueño subjetivo y el tiempo subjetivo de inicio del sueño

El efecto secundario más común es la somnolencia. También pueden producir sonambulismo, trastorno de conducta
del sueño REM, ideación suicida, alucinaciones y la cataplejía leve

147
Camila S.
 ANTICONVULSIVANTES Y ANTIEPILÉPTICOS
La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de crisis convulsivas a repetición, debidas a
descargas hipersincronicas de neuronas de la corteza cerebral, que inician y finalizan de forma brusca.
Según el tipo de crisis pueden ser:

1) Parciales: simples, complejas, o con generalización 2ria

2) Generalizadas: tónicas, clónicas, tónico-clónicas, ausencias, o mioclonías.

Estado de mal epiléptico: es la repetición de crisis con un intervalo muy corto entre ellas, sin recuperación de la
conciencia, o la crisis continua de al menos 30 minutos de duración. Se debe administrar Diazepam o Lorazepam +
fenitoína IV.

Tto

Objetivos terapéuticos: disminuir el número y la frecuencia de crisis, evitar complicaciones, mejorar la calidad de
vida, y evitar los EA del tratamiento.

El tratamiento debe iniciarse siempre con monoterapia, por las interacciones medicamentosas. Se combinan 2 o más
fármacos si con la monoterapia no tiene respuesta, o hubo respuesta parcial, o si se presenta con 2 o mas tipos de
convulsiones.

✓ Epilepsia parcial: es de elección la carbamazepina

✓ Epilepsia generalizada es de elección el acido valproico;
✓ Ausencias, es de elección la etosuximida
✓ Embarazo: Lamotrigina y Levetiracetam son de elección

DROGAS CLASICAS: tienen gran número de interacciones y EA, pero hay mucha experiencia en su uso.

-FENITOINA (DHF): Produce retraso en la velocidad de recuperación de los canales de sodio. Se administra VO o IV
lenta

Indicaciones: epilepsias parciales y generalizadas tónico-clonicas, y como anticonvulsivante asociado a DZP en el

estado de mal epiléptico

EA: Por via IV rápida produce arritmias cardíacas y depresión SNC. En la intoxicación aguda, por VO aparecen
alteraciones cerebelosas y vestibulares. El uso crónico produce hiperplasia gingival (20%), osteomalacia, anemia
megaloblástica, y síntomas GI.

Los EA graves que pueden aparecer son exantema morbiliforme, Stevens-Johnson, LES, necrosis hepática,
neutropenia, y leucopenia. Es teratogénico

148
Camila S.
CARBAMAZEPINA:

MA: bloquea canales de Na dependientes de voltaje. VO.

Indicaciones: epilepsia parcial como droga de elección. También en epilepsias generalizadas tónico-clonicas,
neuralgia del trigémino, síndrome de abstinencia alcoholica, y tratamiento de migraña refractaria.

EA: El uso prolongado produce somnolencia vértigo, ataxia, diplopía, leucopenia leve (se recupera en pocos meses),
hipersensibilidad. La intoxicación aguda produce convulsiones, irritabilidad, depresión respiratoria y coma. Como EA
graves puede aparecer anemia aplásica y agranulocitosis. Teratogénico

ACIDO VALPROICO

MA: bloquea canales de Na+ y Ca++ e inhibe la degradación del GABA.

Indicaciones: 1ra elección en crisis mioclónicas (generalizadas), y de 2da elección en ausencias.

EA: GI (anorexia, N-V), sedación, ataxia, temblor, exantema, alopecia, aumento apetito, teratogénico

ETOSUXIMIDA

MA: Inhibe las corrientes de calcio en el tálamo.

Indicaciones: Es la droga de elección en las crisis de ausencia

EA: GI (anorexia, N-V), neurológicos (ataxia, cefalea, visión borrosa), teratogeno, y produce hepatotoxicidad y
nefrotoxicidad.

FENOBARBITAL:

MA: es un barbitúrico → Potencia la acción del GABA e inhibe los canales de sodio. Tienen acción GABA
independiente (altas cc pueden ser GABA-miméticos, activando de forma directa los canales de cloruro.

Indicaciones: Esta indicado como alternativa en las epilepsias parciales y tónico-clonicas.

EA: produce sedación al principio, y puede haber depresión respiratoria. Es teratogenico y produce labio leporino.

BDZ

Clonazepam, diazepam y lorazepam.

MA: Potencian el canal de GABA.

Indicaciones: El clonazepam está indicado en ausencias y mioclonías en niños. El diazepam y lorazepam se indican en
el estado de mal epiléptico

DROGAS NUEVAS

Tienen mejor tolerancia y menos interacciones, pero llevan menor tiempo en el mercado. Siempre se usan asociados
a otros anticonvulsivantes.

Gabapentina

149
Camila S.
MA: Análogos del GABA.

Indicaciones: neuralgias y como anticonvulsivante

EA: somnolencia, ataxia, fatiga y mareos, que desaparecen con el tiempo

Lamotrigina

MA: inhibe los canales de sodio.

Indicaciones: Tiene eficacia como monoterapia en epilepsias parciales y generalizadas tonico-clonicas en mayores de
60 años. Embarazo

EA: visión borrosa, N-V, somnolencia.

Levetiracetam

MA: mecanismo de acción desconocido. No induce el cyt p450

EA: Fatiga, somnoliencia, mareos, sedación, pérdida de peso.

ANTIPSICÓTICOS
La psicosis es un trastorno mental mayor de origen emocional u organico que produce deterioro de la capacidad de
pensar, responder emocionalmente y comunicar, alteración en la interpretación de la realidad, trastornos de la
conducta, alteración del ánimo, delirio y alucinaciones.

Los psicóticos presentan síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, discurso desorganizado, agitación) y
negativos (retraimiento, anhedonia, abulia, pasividad)

Los síntomas positivos son consecuencia de hiperactividad en la vía dopaminérgica mesolímbica que activa
receptores D2

-Antipsicóticos típicos: CLORPROMACINA (fenotiazina), HALOPERIDOL (heterocíclico).

MA: bloqueo de D2, de H1, M1 y α1

1)Bloqueo reversible de Rc DA en SNP y SNC:

✓ Efecto antipsicótico: porque se produce aumento de DA en la psicosis.

✓ Efecto antiemético: por los receptores de DA en la zona quimiorreceptora.
✓ Efecto endocrino: el bloqueo de receptores DA en hipófisis origina hiperprolactinemia con galactorrea,
amenorrea, infertilidad, ginecomastia, impotencia, y disminución de la libido.
Efecto en aparato digestivo: aumento del tono, del peristaltismo y las secreciones.
✓ Efectos neurológicos: precoces: parkinsonismo (20-50%) al mes de iniciar el tratamiento, acatisia (50-75% al
mes de tratamiento), distonías agudas (a la semana), síndrome neuroléptico maligno (raro y grave. Estupor,
fiebre, TA inestable, catatonia); tardías: temblor peribucal, disquinesias tardías (20-30%).

2) Bloqueo reversible de recept M: visión borrosa, sequedad bucal, constipación, disminución de la PIO.

3) Bloqueo de recept H1: sedación, somnolencia, aumento de peso.

4) Bloqueo de recept alfa2: hipotensión ortostatica, taquicardia refleja

150
Camila S.
Síndrome extrapiramidal: se genera rigidez del tono muscular, temblor en reposo, hipocinesia, atetosis, corea,
hemibalismo. Tratar con fenitoína

Cinética: Pueden administrarse VO (errática, compite con alimentos), IM de deposito, o IV el haloperidol

Están indicados en psicosis y esquizofrenia, y en el tratamiento de las manías agudas

Antipsicóticos atípicos: CLOZAPINA, RISPERIDONA, QUETIAPINA, OLANZAPINA.

Mejoran el perfil de seguridad: No presentan síndrome extrapiramidal, no aumentan la prolactina (la olanzapina si), y
no dan síndromes tardíos

Clozapina: el 30% de los que no responden a los AP típicos, responden a clozapina.

Indicaciones: en pacientes con psicosis refractaria a los AP típicos, o que presentan sme extrapiramidal, en pacientes
jóvenes con síntomas (-) (de elección), y en pacientes con trastorno bipolar en tratamiento con litio.

EA: agranulocitosis (requiere hemograma semanal por 6 meses y luego quincenal hasta 4 sem después de suspender
el tratamiento), miocarditis, empeoramiento de DBT, y aumento de colesterol. Inducen TOC.

TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno bipolar: alterna episodios de manía y depresión

Objetivos terapéuticos: tratar el episodio agudo y hacer profilaxis (trastorno bipolar maniaco-depresivo).

Se utilizan estabilizadores del ánimo como el Litio (el más importante), acido valproico, carbamazepina,
antipsicóticos típicos (haloperidol), lamotrigina, y topiramato.

Todos disminuyen la frecuencia de las crisis maniacas agudas.

LITIO: aumenta la síntesis de serotonina y facilita la liberación de NA

Para que sea útil en el episodio agudo, se debe asociar a haloperidol por via IV. Para tto profiláctico se administra VO

EA: N-V, temblor, poliuria, IR, aumento de peso, hipotiroidismo, y es teratogénico

PARKINSON
Síndrome hipocinético. Es una enfermedad neurodegenerativa por pérdida progresiva de N. dopaminérgicas de la
sustancia negra, haciendo que la vía directa este inactiva (inhibiendo al tálamo: no se facilita la realización de
movimientos), y la vía indirecta está activa (inhibición de movimientos)

Se caracteriza por bradicinesia (lentitud en movimientos voluntarios), rigidez muscular, temblor en reposo, y
alteración del equilibrio postural

Tto:

Los objetivos del tratamiento son mantener la función y la calidad de vida, retrasar la progresión de los síntomas, y
evitar las complicaciones inducidas por el tratamiento farmacológico.

✓ L-dopa en conjunto con carbidopa (inhibidor de dopadecarboxilasa periférica, para evitar que se convierta a
dopamina fuera del SNC)
✓ Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina)

151
Camila S.
 ✓ Inhibidores de degradación de dopamina (monoaminooxidasa B (MAO) y catecol o-metil transferasa
(COMT)): selegilina (IMAO), entacapona (ICOMT)
✓ Anticolinérgicos centrales: inhibir ACh que está aumentada por déficit de dopamina. Triexifenilino

LEVODOPA: aumenta la actividad dopaminergica. Prodroga que dentro del cuerpo se transforma en dopamina.
Ingresa a la neurona presináptica transformándose en dopamina a nivel periférico. Solo un pequeño porcentaje pasa
BHE transformándose en dopamina, por eso no alcanza para modificar los movimientos alterados. Por eso no se da
como monodroga, se da con CARBIDOPA que inhibe la conversión periférica de dopamina.

Es el fármaco más eficaz para controlar los síntomas y signos de la enfermedad, y enlentece la progresión. Los demás
grupos se utilizan en combinación para disminuir los EA de la levodopa

EA: tempranos: N-V e hipotensión

Tardíos: discinesia (o trastornos de movimientos extrapiramidales), fenómeno de fin de dosis (reaparición de los
síntomas antes de la siguiente dosis), fenómeno ON-OFF (alterna movimientos con desconexión)

AGONISTAS DOPAMINERGICOS: BROMOCRIPTINA, CABERGOLINA, ROPINEROLE, PRAMIPEXOL.

En comparación con levodopa tienen menor riesgo de disquinesia y mayor tiempo libre en los fenómenos on-off.

EA son N-V, alucinaciones, somnolencia.

IMAO B. SELEGILINA

Retrasa la degradación de DA. Tiene menor eficacia como monoterapia en el control de los síntomas comparado con
los otros agentes

INHIBIDORES DE LA COMT: Han demostrado disminuir el fenómeno de desgaste. Se administran asociados a

levodopa y carbidopa. Son hepatotoxicos.

ANTAGONISTAS MUSCARINICOS

Triexifenidilo

Mecanismo de acción: bloqueo reversible de Rc muscarínicos a nivel del SNC y SNP

Actúa disminuyendo el temblor. En menor proporción modifica rigidez muscular y bradicinesia. A nivel periférico
disminuye parasimpático.

Tienen menor eficacia que los otros agentes y se administran asociados a levodopa y carbidopa. Reprimen el
temblor. Los antimuscarinicos de 3raG (piperideni, triexifenidilo) pueden darse a un paciente psicótico con Parkinson
porque no pasan la BHE e inhiben la unión con Ach.

A nivel periférico dan sequedad bucal, visión borrosa, constipación, y retención urinaria.

AMANTADINA: altera la liberación y recaptacion de DA. Nunca es de 1ra línea, tiene eficacia moderada en la EP
inicial. Se asocia a levodopa para disminuir las disquinesias y las fluctuaciones motoras.

Los EA son leves y reversibles: mareos, alteración del sueño, N-V.

152
Camila S.
 ANESTÉSICOS
Etapas de la anestesia:

-Evaluación preanestésica: Rx tórax, ECG, análisis de sangre.

-Medicación previa:

✓ Ansiolíticos (BDZ: midazolam, diazepam),

✓ Reducción del riesgo de aspiración (reliveran: metoclopramida),
✓ Analgesia (opioides),
✓ Profilaxis infecciosa (cefalosporina 1raG).

-Anestesia

-Recuperación: drogas para revertir la acción de los fármacos empleados. Flumazenil para BDZ, Naloxona para
opioides, y discontinuación de anestésicos porque no tienen antagonista.

Objetivos:

-Analgesia

-Hipnosis

-Relajación muscular

-Mantenimiento de homeostasis

➢ ANESTESIA GENERAL: Es un estado de depresión reversible del SNC, que resulta en perdida de percepción y
reacción a todo estimulo externo.

-Inducción: tiene como objetivo lograr que el paciente pierda la conciencia, y así favorecer la intubación. El comienzo
de acción debe ser rápido, por lo que se administra por vía EV.

Los más usados son tiopental (barbitúrico), ketamina, o propofol, con un relajante muscular despolarizante
(succinilcolina).

• Tiopental: barbitúrico de acción ultracorta. Pierde la conciencia en 30 o 60 seg. Dura 20 o 30 minutos

• Ketamina: antagonista no competitivo de los receptores NMDA de glutamato en SNC
• Propofol: agonista del receptor GABA-A
• Succinilcolina: es agonista de Rc colinérgicos, que compite con Ach y abre canales iónicos; despolariza la
placa pero no se disocia del Rc, quedando activado por un tiempo prolongado, y generando PA breves y
erróneos. No revierte con anticolinesterasicos.

-Mantenimiento: el objetivo es mantener estable al paciente en toda la intervención quirúrgica.

Generalmente se administran por via inhalatoria, y pueden ser liquidos volátiles (halotano, isoflurano) o gases (NO).
Junto con los anestésicos se adminstran opioides y relajantes musculares no despolarizantes: atracurio, vecuronio
(antagonistas competitivos; compiten con la Ach por el rc, pero no abren canales ionicos; producen paralisis fláccida
que revierte con anticolinesterasicos).

EA que aparecen son alucinaciones, delirios, escalofríos, depresión respiratoria, relajación muscular,
broncodilatación, y disminución del FSR y oliguria.

153
Camila S.
 ➢ ANESTESIA LOCAL: Generan pérdida de la sensibilidad en una parte del cuerpo sin pérdida del conocimiento
o trastorno del control central de las funciones vitales.

Previene o alivia el dolor al interrumpir la conducción nerviosa, por bloqueo de canales de sodio dependientes de
voltaje que impiden la generación de PA.

Puede administrarse por distintas vías: tópico, infiltración, bloqueo nervioso, via raquídea (da cefalea) o epidural.

Si se asocian a vasoconstrictores, como adrenalina, se disminuye el ritmo de absorción permitiendo localizar el

anestésico en el sitio deseado y disminuyendo la absorción sistémica

El uso conjunto con adrenalina esta CI en circulación terminal (nariz, dedos, orejas) porque puede producir isquemia
y gangrena.

-Esteres: Procaina (comienzo de accion lento), Tetracaina, Benzocaina, Cocaina;

-Amidas: Lidocaína (el mas frecuentemente usado, comienzo de accion rapido), Bupivacaina, Ropivacaina.

DEMENCIA
Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: demencias

Síndrome clínico adquirido, de etiología diversa, que se manifiesta por deterioro de las capacidades intelectuales con
afectación y repercusión en las actividades habituales, en el entorno social, laboral y familiar del paciente. La
evolución clínica suele ser crónica, progresiva y por lo general conlleva dependencia completa.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Tratamiento no farmacológico: terapia de estimulación o rehabilitación cognitiva, terapia ocupacional, información,

asesoramiento a los familiares y cuidadores en el manejo del paciente.

Tratamiento farmacológico:

-INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA:

Donepezilo

Aumentan la cantidad de acetilcolina disponible para los receptores colinérgicos en las sinapsis neuronales al impedir
su hidrólisis mediante la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa.

Producen mejoría en la capacidad cognitiva. Son útiles como tratamiento sintomático, y mejoran el pronóstico.

Existen controversias en su utilización, porque no evitan la progresión de la enfermedad, y la mejoría es leve.

Están indicados en las fases leve/moderada. No están indicados en fases avanzadas, cuando el deterioro es grave,
porque no son beneficiosos.

EA: Los EA son debidos a su acción colinérgica, y son dosis dependientes: N-V, dolor abdominal, diarrea, mareos,
insomnio, calambres musculares, bradicardia, astenia, bloqueo A-V.

- ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS DEL Rc NMDA. MEMANTINA:

Se une de manera reversible a los receptores y bloquea la excesiva entrada de calcio, disminuyendo los niveles de
glutamato, que son responsables en parte de la disfunción neuronal.

Produce mejoría sintomática y enlentecimiento de la progresión de la enfermedad.

A pesar de que memantina ha demostrado su utilidad en la enfermedad de Alzheimer en fase moderadamente grave
y grave, hacen falta más estudios a largo plazo y en mayor número de pacientes para poder valorar mejor su eficacia.

154
Camila S.
 ENFERMEDAD POR ÚLCERA PÉPTICA
Dispepsia:

Dolor epigástrico, asociado a “malestar” referido como saciedad precoz, distensión, náuseas y sensación de digestión
lenta. Estos síntomas son persistentes, recurrentes y tienen una variable vinculación con los alimentos.

Los IBP son los fármacos de elección; también pueden usarse los prokineticos en pacientes que no responden a la
terapia antisecretora con IBP.

Enfermedad por úlcera péptica

Ulcera péptica: solución de continuidad en la mucosa gastroduodenal que se extiende más allá de la muscularis
mucosae.

Hay remisión espontánea luego de varias semanas, y una marcada tendencia a la recidiva que llega al 60-90% en un
año. Por esta razón la úlcera péptica debe considerarse una ENFERMEDAD CRONICA.

Incidencia: 500.000 nuevos casos al año →1% anual entre las personas son H. Pylori positivas

FR:

• Helicobacter Pylori: Es una causa potencialmente curable de un espectro amplio de enfermedades que
incluyen la úlcera gástrica, úlcera duodenal, dispepsia, gastritis, cáncer gástrico y linfoma MALT gástrico
• Consumo de AINEs: causa úlcera gástrica, antral o prepilórica
• Tabaco
• Alcohol
• Estrés
• Dieta

Fisiopatogenia: La EUP se debe a un desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa y los factores
nocivos que causan gastritis crónica. Así pues, la EUP suele aparecer sobre una base de gastritis crónica

➢ Mecanismos protectores: mucina, vasos sanguíneos (flujo sanguíneo), bicarbonato, fosfolípidos, F de

crecimiento, leucocitos

➢ Lesivos: AINEs, disminución síntesis mucina y HCO3, estrés, infecciones, tabaco, productos químicos, ac
clorhídrico (hiperacidez gástrica)

Secreción de ácido clorhidrico: por parte de las células parietales e implica la activación le una bomba de protones
hidrógeno/potasio. Los estímulos para esta secreción son neurales (acetilcolina M3), parácrinos (histamina H2) o
endócrinos (gastrina).

Clínica: dolor epigástrico, la mejoría con alimentos, dolor nocturno, la característica de ser episódico, los eructos o
distensión.

Complicaciones: sangrado (70%), perforación, fistulización, obstrucción

Dx: clínica + endoscopía. En la úlcera gástrica es mandataria la realización de biopsias para asegurar que no se trata
de una úlcera por cáncer gástrico

Tto: La úlcera péptica tiene una tendencia natural hacia la curación, y por lo tanto casi todas las úlceras curaran
disminuyendo el ácido. Sin embargo para cambiar la historia natural de la enfermedad debe tratarse el factor
desencadenante: H. pylori o el uso de AINE.

155
Camila S.
ERRADICACIÓN H. PYLORI

✓ Reduce tasa de recidiva y de resangrado

✓ Eleva tasa de curación de úlcera
✓ Favorece curación de úlceras refractarias
✓ Capaz de inducir per se la curación del cráter ulceroso
✓ Paulatina remisión de la gastritis
✓ Regresión de linfoma MALT gástrico

IBP (omeprazol 20mg o pantop 40mg o lanzop 30 mg o esomep 20mg) + amoxicilina 1000mg + claritromicina 500mg
+ metronidazol 500mg todos 2 veces por día durante 14 días

Posterior al tratamiento siempre debe confirmarse la erradicación del H. pylori. Los métodos son el test del aire
espirado, la presencia de antígeno en materia fecal o bien la muestra histológica.

Úlceras relacionadas con AINEs

Los IBP son mejores que los antagonistas H2 para la curación de de úlceras activas así como para prevenir
recurrencias

Objetivos terapéuticos

✓ Mejorar síntomas
✓ Acelerar curación
✓ Evitar recurrencias
✓ Evitar complicaciones

Fármacos:

• Inhibidores bomba protones

• Antagonistas Rc H2 de histamina
• Antiácidos locales
• Citoprotectores
• Antagonistas muscarínicos
• Análogos prostaglandinas

*Antisecretores

➔ Inhibidores bomba H+/K+: OMEPRAZOL (ác lábil: no debe haber PH muy bajo pq reduce su BD), ESOMEPRAZOL,
PANTOPRAZOL, LANZOPRAZOL:

MA: Se unen en forma covalente a la H+,K+-ATPasa (bomba de protones) gástrica, y la inhiben en forma irreversible
→ se debe sintetizar bomba nueva. Tienen un profundo efecto sobre la producción de ácido (>95%).

Se dan antes de comer (30 min – 1hr antes del desayuno) una dosis diaria (20mg omeprazol). Puede requerir 2da
dosis antes de la cena

FC: Son “profármacos” que requieren activación en un ambiente ácido. BD: 35-60%; metabolizado por el hígado-
Cyp450; Vida media corta; se administra cada 24hs

La enfermedad hepática reduce mucho la depuración de lansoprazol y debe considerarse disminuir la dosis en
pacientes con hepatopatía grave.

156
Camila S.
No se debe utilizar con otros antisecretores porque reduce su eficacia

Indicaciones:

• Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

• Úlceras relacionadas con AINES.
• Úlceras complicadas: hemorragia gastrointestinal aguda. El pantoprazol o el lansoprazol intravenoso
constituyen el tratamiento de elección en pacientes con úlceras agudas con hemorragia. Reducen
significativamente el resangrado y la necesidad de intervención quirúrgica, no existen evidencias de eficacia
para disminuir la mortalidad
• Úlceras relacionadas con estrés
• Síndrome de Zollinger-Ellison. Está claro que los IBP son los mejores fármacos, y por lo general se administran
a una dosificación dos veces mayor que la que se utiliza para úlceras comunes;
• Reflujo gastroesofágico. Los IBP son más efectivos que los antagonistas H2 para mejorar los síntomas,
favorecer la curación de la esofagitis y disminuir el riesgo de desarrollar displasia en el Barrett

Dosis: Omeprazol: 20 mg, Lansoprazol: 30 mg, Pantoprazol: 40 mg, esomeprazol 20 mg.

Se requiere de ácido para activar estos fármacos dentro de las células parietales. Esto hace que deban administrarse
30 minutos antes de la comida.

Cuando se requiere utilizar la vía intravenosa: un bolo intravenoso de 80 mg de pantoprazol inhibe la producción de
ácido un 80-90% en el transcurso de una hora, y esa inhibición persiste hasta 21 hs., lo que permite que la
dosificación una vez al día.

Efectos adversos: digestivos (diarreas, náuseas/vómitos, dolor abdominal); Poco F: miopatía subaguda, artralgias,
cefalalgias, mareos, exantemas cutáneos y aumento de TGO-TGP. Nefritis intersticial aguda.

El problema es con el uso a largo plazo de IBP, como ocurre en pacientes con reflujo gastroesofágico. Los
inconvenientes se vinculan la prolongada hipocloridria, hipergastrinemia y eventual atrofia gástrica, y su impacto en
la absorción y la predisposición a infecciones:

La aparición de diarrea persistente, exige considerar la posibilidad de infección por C. difficile.

La hipomagnesemia debe ser considerada cuando se asocian a otros medicamentos que también la producen (ej.
diuréticos).

Por el eventual déficit de B12, se recomienda su dosaje anual, ante tratamientos prolongados.

La hipocloridria se ha asociado con disminución de la absorción de calcio y alteración de la actividad osteoclástica. →

riesgo aumentado de fracturas

Interacciones: Por aumento de PH gástrico: reduce absorción atazanavir (uso contraindicado), ketoconazol e
itraconazol; aumenta absorción de digoxina, furosemida o AAS

Inhibición CitP450 (CYP2C19): disminuye metabolismo diazepam, anticoagulantes orales, fenitoína, ciclosporina.
Reduce transformación de clopidogrel en su metabolito activo

➔ Antagonistas de los Rc H2 de histamina: RANITIDINA, CIMETIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA

Ranitidina en 2020 se retiró del mercado por vía oral (cancerígeno)

Mecanismo de acción: Inhibe de forma selectiva a los rc de H2 de la membrana basolateral de cel parietales

157
Camila S.
Los efectos más notorios ocurren sobre la secreción basal de ácido y es menos profunda, pero importante, la
supresión de la producción de ácido estimulada (alimentación, gastrina, hipoglucemia, estimulación vagal)

Fc: BD bajo porque tiene alto primer paso hepático. Se elimina por metabolismo hepáticos, y por excreción renal . Su
absorción mejora con alimentos. Corregir dosis IRC

Indicaciones:

✓ Úlceras gástricas y duodenales: hoy se ven superados por los IBP en su poder inhibitorio de la secreción
ácida.
✓ Reflujo Gastroesofágico (hoy se ven superados por los IBP)
✓ Úlceras relacionadas con estrés: vía intravenosa a fin de reducir la incidencia de hemorragias
gastrointestinales

No son efectivas para prevenir las úlceras gástricas relacionadas con AINE

Efectos adversos: tienen una baja incidencia de efectos adversos (4,5%). Cefalea, síntomas digestivos
diarrea/estreñimiento, fatiga, dolor muscular; SNC: mareos, somnolencia, alucinaciones; ocurren principalmente con
la administración intravenosa o en personas de edad avanzada o con insuficiencias hepática o renal.

El uso de cimetidina en dosis altas por tiempo prolongado puede provocar ginecomastia, impotencia y disminución
de la libido

¿Tolerancia y rebote? Se ha descrito tolerancia a los efectos supresores de ácido de los antagonistas del receptor H2
→El mecanismo sería la hipergastrinemia secundaria a la estimulación de la liberación de histamina por las células
enterocromafines. Los IBP no causan este fenómeno, a pesar de aumentos incluso mayores de gastrina endógena,
porque su sitio de acción es distal. También cuando se discontinúan estos medicamentos, puede haber incremento
de rebote de la secreción de ácido.

Dosis: cimetidina 400 mg al acostarse, famotidina 20 mg al acostarse

Antiácidos: Mg(OH)2, Al(OH)3, CaCO3 , MAGALDRATO

Mecanismo de acción: neutralizan con rapidez el ácido en la luz gastrointestinal interactuando con el HCl, formando
distintas sales (hidróxido de aluminio, magnesio y calcio), para lo cual deben permanecer un tiempo prolongado en
contacto con el ácido.

Farmacocinética: la presencia de alimentos eleva el pH gástrico casi a 5 y prolongan los efectos neutralizantes de los
antiácidos durante 2-3 hs.

Indicaciones: Son suplementos para el alivio sintomático

EA eructos, náuseas, disfunción abdominal y flatulencias

Sistémicos: en la insuficiencia renal el Al(OH)3 absorbido puede contribuir a osteoporosis, encefalopatía y miopatía.

*Protectores de la mucosa

➔ Sucralfato: forma pasta pegajosa y viscosa que se adhiere a las células epiteliales, sobre todo a las proteínas del
cráter ulceroso. Su efecto citoprotector se mantiene durante 6 hs tras su administración. Promueve la curación de la
úlcera, la síntesis local de prostaglandina y óxido nítrico, incrementa como consecuencia el flujo sanguíneo mucoso

FC: La mayor parte se excreta por las heces, solo una pequeña porción se absorbe (3-5%) y se elimina por la orina en
forma inalterada. Es necesario un medio ácido para que se active, se recomienda su utilización antes de las comidas y
por las mismas razones evitar el uso conjunto con antiácidos

Efectos adversos: constipación (2%)

158
Camila S.
Indicaciones: uso como profilaxis de úlcera por estrés

PROKINÉTICOS

➢ ANTAGONISTAS DOPAMINERGICOS

Dopamina participa en el control de la motilidad inhibiéndola, incluyendo al esfínter esofágico inferior. El mecanismo
sería inhibir la liberación de acetilcolina del plexo mientérico.

METOCLOPRAMIDA

MA: Antagonista de los receptores D2. También es agonista de receptores 5HT4 con lo que favorece la liberación de
acetilcolina; y antagonista 5HT3 (en dosis más elevadas).

Aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, favorece la contracción antral y del intestino delgado, pero no
tiene efectos sobre el colon.

Además, el bloqueo de los receptores D2 en la zona quimioreceptora gatillo agrega un efecto antiemético

Indicaciones.

✓ Tratamiento sintomático del reflujo gastroesofágico. La eficacia de los IBP ha determinado que se haya
relegado a situaciones de falta de respuesta sintomática.
✓ Dispepsia
✓ Gastroparesia
✓ Náuseas y vómitos
✓ Hipo

EA: Extrapiramidalismo, con distonías agudas y Parkinsonismo, en particular en niños o ancianos. La

hiperprolactinemia

Dosificación: VO 10 mg, 3 a 4 veces por día. Para el tratamiento y prevención de náuseas y vómitos vinculadas con
quimioterapia, la dosis es 1-2 mg/kg por vía IV.1

En el embarazo es Categoría B

DOMPERIDONA

MA: Antagonista de los receptores D2.

Aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, favorece la contracción antral y del intestino delgado, pero no
tiene efectos sobre el colon.

A diferencia de la metoclopramida no pasa la barrera hematoencefálica.

Indicaciones. Similares a metoclopramida.

Efectos Adversos Por no pasar al SNC carece de efectos centrales, pero la hiperprolactinemia es un efecto adverso
importante en jóvenes.

➢ AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS

El 90% de la 5HT está en el tracto gastrointestinal. Participa de los reflejos peristáltico y secretor. Tiene acciones
directas e indirectas sobre neuronas tanto intrínsecas como extrínsecas.

159
Camila S.
MOSAPRIDE, CINITAPRIDE

MA: Agonistas de los receptores 5TH. Aumentan la presión del esfínter esofágico inferior, y tienen actividad
gastrocinética, lo que produce aumentos significativos en el vaciamiento gástrico; por otro lado, estimulan la
actividad del intestino delgado, pero no tienen efectos sobre el colon.

EA: diarrea

Reflujo gastroesofágico

El tratamiento tiene como objetivos controlar los síntomas, cicatrizar las lesiones (esofagitis), y control a largo plazo,
para evitar recidivas y complicaciones.

-Medidas higiénico dietéticas y posturales: evitar café, grasas, tabaco, alcohol, chocolate, xantinas y menta, disminuir
de peso, esperar por lo menos 2hs después de las comidas para acostarse y dormir en decúbito lateral izquierdo,
elevar la cabecera de la cama 15cm, evitar ropas ajustadas.

-IBP: Mejoran síntomas, favorece la curación y disminuyen el riesgo de displasia de Barret.

-BLOQUEANTES H2: Pueden asociarse a IBP cuando el paciente persiste sintomático

-PROQUINETICOS

FARMACOTERAPIA NÁUSEAS Y VÓMITOS

Antiemeticos:

➢ ANTIDOPAMINERGICOS: Metoclopramida, Domperidona, Fenotiazinas.

La metoclopramida se usa para el tratamiento de N-V de múltiples etiologías, es la de mayor eficacia y la que más
estudios tiene.

La metoclopramida atraviesa la BHE, la domperidona no pero igual llega por el sistema porta-hipofisario y ambas dan
ginecomastia.

➢ ANTIMUSCARINICOS: Escopolamina.

Tiene utilidad en las N-V postoperatorio pero es de 2da línea cuando no puede usarse metoclopramida.

➢ ANTI H1: Difenhidramina, Dramamine, Doxilamina.

Inhiben las vías que participan en la fisiopatogenia de las NV, principalmente vestibulares y cerebelosas.

Se utilizan para los desórdenes del movimiento, para prevención y tratamiento.

La doxilamina es de elección en el embarazo (cat A) y se da junto con Piridoxona (vitB6)

➢ ANTISEROTONINERGICOS: ondaserton.

Antagonizan los receptores periféricos y centrales. Los QT inducen la liberación de serotonina en el tracto GI,
iniciando el reflejo del vomito.

Es útil en la prevención de N-V postquimioterapia, pero son caros

DIARREAS
Diarrea: Es el aumento del volumen (más de 200g/día), la fluidez (aumento del contenido de agua) o la frecuencia de
deposiciones (más de 3 veces/dia), en relación con el hábito intestinal habitual.

160
Camila S.
Según su evolución puede ser:

➢ Aguda: 2 semanas; por virus (norovirus-enterovirus coxsackies), fármacos (ATB, diuréticos)

➢ Persistente: entre 2 y 4 semanas;
➢ Crónica: más de 4 semanas; por neuropatía DBT, malabsorción (celiaquía), EII, fármacos.

Según la clínica:

➢ No inflamatoria: liquida, con abundante volumen, sin sangre moco o pus, con retorcijones, N-V. Por E. Coli,
vibrio Cholerae;
➢ Inflamatoria: frecuentes de escaso volumen, con sangre moco y pus, dolor abdominal, tenesmo y fiebre. Por
Salmonella, Shigella, EEI

Según la localización:

➢ Altas: de ID o colon proximal, heces abundantes y liquidas, dolor colico periumbilical que no cede con la
defecación, RHA ↑, olor fetido, alimentos sin digerir con grasa.
➢ Bajas: de colon izquierdo, con pequeño volumen pero mas de 7 veces/dia, dolor en hipogastrio, FII o sacro,
con tenesmos y pujo

Tto

Objetivos terapéuticos prevenir la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico, dar alivio sintomático, y tratar
la causa

• Agudo: hay que reponer liquidos y electrolitos si hay deshidratación. La mayoría de las diarreas agudas se
autolimitan y no requieren tratamiento.

La reposición es oral (en 1 litro de agua agregar 1 cucharada de azúcar, cuarta cucharada de sal, y cuarta cucharada
de bicarbonato de sodio). Recomendar dieta “BRAT” (banana, manzana, arroz, tostadas).

Sales de rehidratación: cloruro de sodio 3,5gr, citrato de sodio 2,9gr, glucosa 20gr. Tiene por objetivo la reposición de
agua y electrolitos perdidos por la diarrea.

Derivados opioides; loperamida, difenoxilato. Disminuyen la motilidad y aumentan el tono, y tienen efecto
antisecretor. No penetran en SNC. Es eficaz en la diarrea del viajero en combinacion con ATB.

La dosis inicial es de 4 mg y luego 2 mg en cada deposición (máximo 16 mg).

Bismuto: el mecanismo de acción es desconocido, es antiinflamatorio y antisecretor. Tiene buena eficacia pero
menor que la loperamida.

ATB: en diarrea del viajero (cipro/tms, azitro 1g, levo 500 mg) y ante cólera (cipro/doxiciclina).

También si aparece diarrea por clostridium: se da vancomicina vía oral y metroniazol.

CONSTIPACIÓN CRÓNICA
Se define como la presencia de 2 o más de los siguientes criterios: esfuerzo defecatorio, heces duras o en bolas,
sensación de evacuación incompleta, sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal, maniobras manuales para
facilitar la deposición, menos de 3 deposiciones por semana.

-Primaria: por dieta inapropiada, descuido del hábito evacuatorio, alteración de la función anorrectal, o alteración del
tránsito colonico.

161
Camila S.
-Secundaria: a fisura anal, enfermedades neurológicas (parkinson, ACV), endocrinopatías (hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, DBT) o fármacos (analgésicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antiparkinsonianos, opiáceos).

Tto:

1ra línea de tratamiento es el higienico-dietetico. Si no funciona puede probarse con suplemento de fibras o laxantes
osmóticos (luego de esperar 2 sem aprox), y como ultima opción, si fracasa o como rescate, los estimulantes.

Laxantes osmóticos: producen atracción osmótica de agua. Pueden ser:

-salinos (sales de Mg y Na): producen como EA desequilibrio hidroelectrolítico;

-azucares no absorbibles (lactulosa, manitol); se le suma la atracción de los ácidos grasos, además de agua.

-polietilenglicol: es eficaz y seguro, pero más caro que la lactulosa

Fibras y formadores de volumen: Son insolubles, no se absorben. Son fermentados y transformados a acidos grasos
que estimulan la motilidad y aumentan la masa bacteriana. Producen como EA distensión abdominal.

Estimulantes: actúan provocando inflamacion; son irritantes. Tienen buena eficacia, con inicio de acción rápida (6
hs). Los EA pueden ser hipersensibilidad, trastornos hidroelectroliticos, malabsorcion, deshidratación.

Emolientes, ablandadores: no están indicados para uso crónico. La vaselina puede producir malabsorcion de
vitaminas liposolubles, y reacción inflamatoria crónica. Tiene el efecto adicional de lubricar el tubo digestivo.

Con respecto a la glicerina, su uso es exclusivamente tópico en el recto (no oral), y el mecanismo de acción es por
actividad osmótica y estimulante de la musculatura lisa rectal. Se desalienta su uso crónico por la misma razón que
los demás fármacos irritantes

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedad inflamatoria de curso crónico y etiología desconocida. Incluyen 2 entidades: Colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.

EC: Afecta todo el tubo digestivo, con compromiso parcheado, de predominio ileal. El paciente presenta diarrea
escasa con sangre, dolor abdominal en FID principalmente, fiebre y perdida de peso.

CU: Es +F. Afecta solo el intestino grueso, con compromiso continuo desde el recto en forma ascendente. Se presenta
con diarrea abundante con moco, pus o sangre, y dolor abdominal. Es rara la presencia de fiebre y pérdida de peso

Tratamiento:

✓ Sulfasalazina, Mesalazina/olsalazina
✓ Glucocorticoides
✓ Antibióticos
✓ Inmunosupresores
✓ Ac monoclonales.

Objetivos terapéuticos: aliviar los síntomas, inducir la remisión, y prevenir las recurrencias.

AMINOSALICILATOS: sulfasalazina, olsalazina, balsalazida y varias formas de mesalamina.

MA: bloquea la producción de PG y leucotrienos, y ejerce otros efectos beneficiosos sobre la cascada inflamatoria

Indicaciones: inducen y mantienen la remisión en la colitis ulcerosa y se consideran los agentes de primera línea para
el tratamiento de la colitis ulcerosa activa de leve a moderada. No se ha demostrado eficacia en Enf de Crohn

EA:

162
Camila S.
Sulfasalazina: náuseas, malestar gastrointestinal, dolores de cabeza, artralgias, mialgias, supresión de la médula ósea
y malestar general. La hipersensibilidad a la sulfapiridina puede provocar fiebre, dermatitis exfoliativa, pancreatitis,
neumonitis, anemia hemolítica, pericarditis o hepatitis

Los pacientes deben tomar suplementos diarios de ácido fólico, 1 mg por vía oral, y realizarse controles de
hemograma completo y pruebas hepáticas cada 6-12 meses.

Los fármacos que consisten en complejos de 5-ASA con otros vehículos parecen casi igual de eficaces pero tienen
menos efectos adversos

GC: son fundamentales en el tratamiento de exacerbaciones agudas graves. Producen remisión hasta en el 90% de
los pacientes con CU, y en el 60-90% de los pacientes con EC.No son capaces de inducir remisión histológica, por lo
que no son utiles en la terapia de mantenimiento.

La prednisona VO es el fármaco de elección: 40 mg/dia, por 4 semanas. (enf moderada)

La budesonida oral tiene menos efectos adversos que la prednisolona, pero no es tan rápidamente eficaz y suele
usarse en la enfermedad menos grave. Se presenta en cápsulas de liberación ileal y está indicada en el brote
leve/moderado de EC ileal a dosis de 9 mg/día durante 8-12 semanas. También puede utilizarse en forma de enema
en los casos de CU distal.

En la enfermedad grave, se indica hidrocortisona IV en dosis de 300 mg/día o metilprednisolona en dosis de 16 a 20

mg 3 veces al día en la enfermedad grave;

Inmunosupresores:

La azatioprina inhibe la función de los linfocitos y está indicada en EC fistulizante, corticodependencia y

mantenimiento de la remisión en ambas formas de EII. La administración temprana parece estar asociada con una
mejor evolución de la EII.

Los EA se pueden dividir en dos grupos: alérgicos y no alérgicos. Los primeros aparecen en el primer mes de
tratamiento e incluyen pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias, malestar general, náuseas, diarrea y hepatitis.

Los no alérgicos son dependientes de la dosis y suelen ocurrir tardíamente, después de meses o años de tratamiento
(leucopenia, trombocitopenia e infecciones).

Metotrexato: 15 a 25 mg por vía oral o por vía subcutánea por semana es beneficioso en muchos pacientes con
enfermedad de Crohn resistente a corticoides o dependiente de corticoides

La Ciclosporina suprime las células proinflamatorias y tiene utilidad en las formas graves y agudas que no responden
al tratamiento. Parece ser más efectiva en las formas graves de CU que en la EC.

Se debe realizar monitorización semanal durante el primer mes y mensual a partir de entonces.

Los posibles EA son hipertricosis, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, hipertensión, riesgo de
infecciones oportunistas severas, y es hepatotoxica.

El tacrolimus se puede emplear en ambas formas de la EII. Su principal indicación es en formas refractarias al
tratamiento con corticoides, ATB y azatioprina. Sus EA Son: nefrotoxicidad, parestesias, HTA, e infecciones
oportunistas.

Infliximab: Es un Ac monoclonal que neutraliza la acción del TNFalfa. Esta aprobado para el uso en EC y CU, en los
casos refractarios al tratamiento convencional, como último recurso antes de indicar el tratamiento quirúrgico.

Es muy efectivo para inducir la remisión tanto clínica como histológica. Se puede utilizar como terapia de
mantenimiento en casos seleccionados.

163
Camila S.
La mayoría de los EA graves suelen aparecer a partir de la segunda infusión y abarcan desde reacciones locales
relacionadas a la infusión hasta reacción anafilactica y complicaciones infecciosas.

Se ha descrito reactivacion de enfermedades infecciosas, especialmente TBC y hepatitis B, motivo por el cual es
obligatorio descartarlas antes de iniciar el tratamiento.

Quirúrgico: En Crohn se realiza cirugía en enfermedad fulminante ileocecal, absceso perianales (drenaje),
perforación, hemorragia u obstrucción.

En CU se hace cirugía de urgencia en perforación, megacolon toxico que no responde al tratamiento médico y
sangrado rectal refractario; y en forma electiva en pacientes con displasia o CU refractaria al tratamiento

164
Camila S.
 OSTEOPOROSIS
Enfermedad metabólica de hueso caracterizada por una disminución de la masa ósea con deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, que da lugar a fragilidad con el consiguiente incremento del riesgo de fracturas

OMS: el diagnóstico de osteoporosis se puede realizar por medio de una DMO cuando el T score es -2,5 DS, y es útil
para hacer diagnóstico de osteoporosis solo en las mujeres posmenopáusicas y varones ≥ 50 años. → de cadera y
columna

El algoritmo calculador FRAX permite calcular el riesgo a 10 años de desarrollar una fractura, pero no para realizar el
diagnóstico de osteoporosis.

En la Densitometría ósea (DMO: dual-energy x-ray absorptiometry), el T Score indica el número de desviaciones
estándar respecto al promedio de valores de la población adulta joven (25-45 años).

El Z-score es el número de desvíos estándar que se compara específicamente con la edad, sexo y raza del paciente

Seguimiento: densitometría cada 2 años

➢ Osteopenia: T scores -1.0 a - 2.5

➢ Osteoporosis: T scores < 2.5 DS
➢ OP establecida (SEVERA):T scores < - 2.5 + Fractura por fragilidad

Epidemiología

✓ Mujeres +80 años: 70% tiene osteoporosis

✓ Se jerarquizan como definición las fracturas por fragilidad, definidas como aquellas que se producen por
caída desde su propia altura
✓ La consecuencia de la osteoporosis es el riesgo de fracturas.
✓ Las fracturas vinculadas directamente a la osteoporosis (fracturas por fragilidad) ocurren a nivel de cadera,
columna vertebral y radio distal, aunque también tienen que ver con ella las de costillas y pelvis.
✓ La fractura de fémur es la que tiene una mayor repercusión socioeconómica

FR:

▪ Genéticos: Antecedentes familiares de fracturas por fragilidad.

▪ Edad mayor de 65 años

Los osteoblastos de personas mayores tienen menos potencial proliferativo y biosintético que los osteoblastos de
personas más jóvenes. El resultado neto es una reducción de la capacidad para formar hueso. Esta forma de
osteoporosis, conocida como osteoporosis senil, se clasifica como variante con recambio bajo.

▪ Sexo femenino: menarca tardía, menopausia precoz

▪ Factores Individuales: Menarca tardía, Menopausia precoz (antes de los 45 años), Delgadez.

Casi el 40% de las mujeres posmenopáusicas presentan osteoporosis. La disminución de la concentración de

estrógenos después de la menopausia aumenta tanto la resorción como la formación ósea, pero esta última no
compensa la primera, dando lugar a una osteoporosis con recambio alto.

▪ Hábitos: Tabaco, inactividad física, alcohol

▪ Nutricionales: Baja ingesta de Calcio, déficit de vitamina D

165
Camila S.
Clasificación

➢ OSTEOPOROSIS PRIMARIA:
• Osteoporosis posmenopáusica: 10 años después menopausia. Ocurre por la disminución de estrógenos, con
el consiguiente aumento del recambio óseo (alto recambio óseo "turnover”) por mayor actividad de
osteoclastos.

-Estrógenos: Los precursores de osteoblastos expresan en su superficie RANKL y estimulan el desarrollo de los
precursores de osteoclastos que expresan RANK para transformarse en osteoclastos activos. Asimismo, existe una
proteína circulante denominada osteoprotegerina, producida por varios tipos celulares, incluyendo osteoblastos, que
une al RANKL y evita el desarrollo de los osteoclastos. El déficit de estrógenos disminuye la osteoprotegerina y
estimula la expresión de RANKL, estimulando la resorción ósea

• Osteoporosis Senil: individuos de más de 75 años. El recambio óseo está reducido, pero con un balance
claramente negativo, con una menor actividad de osteoblastos.

Combina dietas insuficientes, baja vit D (disminución en la formación renal, menor exposición solar), baja absorción
de calcio.

➢ OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:

▪ ENDOCRINAS

✓ Hipertiroidismo
✓ Hiperparatiroidismo
✓ Enfermedad y Síndrome de Cushing
✓ Hipogonadismo
✓ Anorexia nerviosa
✓ Hemocromatosis
✓ Hiperprolactinemia

▪ NUTRICIONALES

✓ Síndrome de Mala Absorción

✓ Alcoholismo
✓ Hepatopatías crónicas
✓ Déficit de Vitamina D

▪ ENFERMEDADES CRONICAS

✓ Enfermedades Inflamatorias (artritis reumatoidea, polimialgia reumática, enfermedad inflamatoria intestinal,

asma y EPOC)
✓ Cáncer (en particular Mieloma múltiple)

166
Camila S.
 ✓ Enfermedades Neurológicas

▪ DROGAS: glucocorticoides (causa más común de OP secundaria iatrogénica), antiepilépticas, fenobarbital, fenitoína,
heparina, agonistas LH-Rh, litio, T4.

▪ ENFERMEDADES DEL COLAGENO (osteogénesis imperfecta, Ehler Danlos Síndrome de Marfan)

Tto:

➢ Objetivos generales

- Prevenir la osteoporosis

- Reducir el riesgo de fracturas

- Modificar factores de riesgo de caídas que faciliten las fracturas

- Tratar las causas de osteoporosis secundaria

➢ Objetivos operativos

- Mejorar la masa ósea (con estrategias que hayan probado reducir el riesgo de fracturas)

Indicaciones de tto:

Tratamiento no farmacológico

✓ Adecuada nutrición con aporte de calcio. A partir de los 50 años: 1200 mg diarios, y un ingreso de proteínas
de 1 gr/kg día.
✓ Adecuada exposición solar: al menos 10 - 15 min 2 veces diarias
✓ Promover actividad física,
✓ Adecuación del entorno en el hogar, evitando cables, alfombras, patines, y todo aquello que facilite las
caídas.
✓ En los ancianos examen y corrección de la agudeza visual, y uso prudente de benzodiacepinas que pueden
ocasionan problemas de equilibrio.
✓ Dejar de fumar.

Tratamiento farmacológico: medidas no farmacológicas + bisfosfonato + Ca y Vit D

ANTIRESORTIVAS

✓ Bifosfonatos
✓ Calcitonina
✓ Terapia Hormonal
✓ Tibolona
✓ Denosumab
✓ SERMS: agonistas parciales de Rc estrogénico → raloxifeno

167
Camila S.
MIXTOS

✓ Estroncio

ESTIMULANTES FORMACION/ ANABÓLICOS

✓ Teriparatida (parathormona
✓ Romosozumab

❖ ANTIRESORTIVAS

BIFOFONATOS

MA: múltiple. Se fijan en los cristales de hidroxiapatita e inhiben su disolución. Son atrapados en forma irreversible
en la matriz mineral, fijándose en la profundidad del hueso trabecular. Tienen un efecto inhibidor de la enzima
farnesil pirofosfato sintetasa de los osteoclastos, que participa en el ciclo del mevalonato. De esa manera afectan la
capacidad de los osteoclastos de unirse a la superficie ósea

Farmacocinética: se absorben pobremente por el aparato digestivo (Bd 1-10 %). La absorción se reduce aún más si se
combinan con los alimentos

Aproximadamente un 20 a 50% se fija a hueso y pueden persistir por varios años en ese sitio, esto permite
esquemas de administración semanales, mensuales o hasta anuales.

Las infusiones rápidas pueden precipitar fallo renal sobre todo con pamidronato.

Eficacia: logran una reducción de la tasa de fracturas que suele estar disociada del aumento de la masa ósea que
puede ser discreto. Han mostrado eficacia sobre todo en pacientes con fracturas previas: Fracturas vertebrales NNT
60-89 y de cadera NNT 175

No hay estudios que hayan demostrado reducción de fracturas en pacientes con osteopenia

Alendronato: demostró reducir riesgo de fracturas vertebrales y de caderas en ptes con fracturas previas.

Risedronato: reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales

Indicaciones: antecedentes de fractura, FR, DMO <2.5

Tto de hipercalcemia maligna y mieloma múltiple (con pamidronato EV)

Dosis

✓ Alendronato: 70 mg semana (es el + económico) VO

✓ Risedronato: 35 mg semana o 150 mg por mes. VO
✓ Ibandronato en dosis de 2,5 mg día o 150 mg por mes. → no demostró reducción de fracturas no vertebrales
(de cadera)
✓ Ácido Zoledrónico 5 mg en infusión lenta EV, se puede administrar una vez al año.

Tratar por 3 años (EV) o 5 años (VO) → sino aumenta riesgo de fractura

Consumir abundante agua de canilla (240 ml – 2 vasos). Tomar el medicamento en ayunas, al menos 30 minutos
antes de la primera comida. Esperar 3 horas para acostarse.

Seguridad: intolerancia digestiva: dolor abdominal, náuseas y vómitos. Puede desarrollar esofagitis (consecuencia de
la ingesta del medicamento en horas de la mañana con escasa cantidad de líquido), sme de ojo rojo, aumento riesgo
fibrilación auricular. Fracturas sub trocantéreas en pacientes tratadas con bifosfonatos por años (por eso máx 5 años).
Necrosis aséptica en la mandíbula (NOA)

Se pueden desarrollar artralgias y mialgias en algunos pacientes tratados con alendronato oral.

168
Camila S.
En uso EV: hipocalcemia, sobre todo si la velocidad del goteo es muy rápida o hay deficiencia de vitamina D (por eso
doy Ca + VitD). Puede producir dolor óseo, fiebre y fatiga; Insuficiencia renal aguda

Contraindicaciones:

• Esofagitis, acalasia, estricturas de esófago y úlcera péptica → sí puedo dar Ac zolendrónico

• Hipocalcemia

• Embarazo o lactancia

Se recomienda no utilizarlos con filtrados glomerulares menores a 35 ml/min

CALCIO y VITAMINA D

Calcio:

✓ Contenido de Ca en adulto: 1000 a 1200 gr en el esqueleto (alrededor del 99% del Ca del organismo). En
pequeñas cantidades en los líquidos extracelulares y dentro de la célula.
✓ Funciones: transmisión de impulsos nerviosos, contracción y relajación muscular, coagulación, secreción de
hormonas, activación de enzimas, entre otras cosas
✓ Ingesta: 800 a 1000 mg día. De ellos se absorben alrededor de 300 mg, el resto se pierde por materia fecal.
Hay también una pérdida diaria obligatoria de alrededor de 150 mg, que representan el calcio que se
encuentra en las secreciones digestivas y en las células descamadas.
✓ Excreción diaria de calcio: 250 mg/día en la mujer y hasta 300 mg/día en el varón.

Requerimientos: asegurar 1200mg/día en toda mujer de +50 años u hombres +70

Suplementos:

• Carbonato de calcio: contenido de Ca de 40%. 2 comprimidos/día (500mg de Ca c/u) con el almuerzo y con la
cena (se absorbe mejor con comidas)
• Calcio Lactato: 13% de Ca
• Citrato de calcio: 21%. Mejor Bd. Efecto inhibitorio en la formación de cálculos de Ca
• Gluconato de calcio: 9%

Seguridad: constipación, trastornos del gusto, aumento riesgo de litiasis

Vitamina D: Ergocalciferol

Se aporta en forma concomitante con el Ca

MA: facilita la absorción de Ca. Actúa a través de Rc intracelulares. Facilita la absorción de calcio a través de la acción
de proteína de fijación Ca-bd o calbindina. Que actúa a nivel del ribete en cepillo del intestino delgado. Activa la
bomba de calcio ATPasa dependiente, y flujo de transmembrana facilitado por gradientes eléctricos. Sin vitamina D,
solo se absorbe un 10 a 15% del calcio de la dieta

Dosis: Ca 1gr + Vit D 800 U/día.

Si hay déficit: 50000 U semana por 8 semanas

Eficacia: controvertida, pero de todas formas se recomienda darlos. Reducción de fracturas NNT 489

Estrógenos

Son drogas antirresortivas, reducen pérdida ósea postmenopáusica y disminuyen riego de fracturas

169
Camila S.
Seguridad: Producen aumento de riesgo de cáncer de mama. Aumentan riesgo cardiovascular y de trombosis venosa
a largo plazo.

Han quedado relegados en el tratamiento por sus riesgos. Su uso puede quedar limitado al manejo sintomático del
síndrome climatérico en pacientes jóvenes y atrofia urogenital

RALOXIFENO

MA: agonista de receptor estrogénico en hueso (en mama y útero es antagonista). Aumenta masa ósea y reduce
riesgo de fracturas vertebrales.

Seguridad: Hay dudas sobre su seguridad a largo plazo. Se relaciona con aumento de riesgo de trombosis venosas y
de ACV fatal. Ha quedado relegado en el tratamiento.

DENOSUMAB

MA: Ac monoclonal con actividad dirigida contra el receptor RANK-L de esta manera se inhibe la interacción entre el
receptor RANK del osteoclasto y su ligando lo que reduce la activación de los osteoclastos.

Indicaciones: Pacientes ancianos con dificultades para cumplir con los requerimientos de administración de los
bifosfonatos por vía oral; pacientes con deterioro de la función renal (clearence menor a 30 ml/minuto) y pacientes
que no responden a los bifosfonatos (aún por via IV)

Eficacia: reducción fracturas vertebrales, no vertebrales, aumento la masa ósea 9% en columna vertebral y 6% en
cadera total

Seguridad: mayor riesgo de infecciones profundas, como endocarditis. Rash cutáneo y reacciones alérgicas.
Pancreatitis, fracturas atípicas, retraso en la consolidación de fracturas, osteonecrosis maxilar, hipocalcemias u
cataratas.

La suspensión de denosumab ocasiona una rápida pérdida de la masa ósea que obliga a administrar una droga
antiresortiva

Dosis: 1 dosis subcutánea de 60mg c/6 meses

CALCITONINA

Es una hormona polipeptídica con acción inhibidora sobre la actividad de los osteoclastos. Mostro beneficios
menores en la ganancia de la masa ósea, dosis dependiente. Redujo desarrollo de nuevas fracturas vertebrales, pero
no demostró reducción en el desarrollo de fracturas no vertebrales.

Se puede por vía parenteral como nasal.

Ha caído en desuso por desarrollo de formas más eficaces de tratamiento

TIBOLONA

MA: es un esteroide con actividad múltiple. Sus metabolitos tienen acción estrogénica en la vagina y en el hueso.
Ejercen efectos progestacionales y no producen estimulación endometrial.

Eficacia: aumento densidad mineral ósea, reducción fracturas vertebrales y no vertebrales

Seguridad: Se asocia a aumento de riesgo de ACV y trombosis venosa. Redujo riesgo Ca mama

Las principales guías no la recomiendan en el tratamiento de osteoporosis

170
Camila S.
 ❖ MIXTOS

ESTRONCIO

MA: no queda del todo claro, parece actuar en forma dual estimulando la formación de hueso e inhibiendo la
resorción.

Eficacia: redujo riesgo de fracturas vertebrales, pero no tuvo efecto las fracturas de cadera.

Seguridad: aumento significativo de riesgo de ACV e infarto.

Cayo en desuso por su pobre eficacia sumado a dudas en la seguridad

❖ ESTIMULANTES DE FORMACIÓN

TERIPARATIDA

MA: derivado de hormona paratiroidea. Anabólico. La hormona paratiroidea logra ganancias óseas significativas
comportándose como estimulante de la formación ósea. Para lograr este efecto estimulante se debe emplear la
hormona en forma intermitente.

Eficacia: ganancia de masa ósea de 9 a 13% en columna y 3 a 6% en cuello femoral. Reduce aparición de nuevas
fracturas vertebrales y no vertebrales.

Seguridad: hipercalcemia, mareos, náuseas, calambres, aumento ac úrico

La duración máxima del tto recomendada es hasta 2 años por riesgo a osteosarcoma. Se debe dejar un plazo de
descanso de 6 meses luego de utilizar bifosfonatos.

Dosis: Se administra por vía subcutánea en una dosis de 20 mcg/día. Su costo es elevado.

Es una opción de tratamiento para pacientes con muy alto riesgo de fracturas (prevención secundaria y múltiples
factores de riesgo para fracturas, con una relación beneficio/costo muy baja.

ROMOSOZUMAB

MA: anticuerpo monoclonal que se une a la esclerostina. Tiene un efecto doble sobre el hueso al aumentar la
formación de hueso y reducir la resorción ósea.

Eficacia: mejorías en la densidad mineral ósea medida por tomografía,

Harían falta mayores estudios para establecer el rol de esta medicación → evidencia pobre

Dosis: 210mg por mes subcutánea

171
Camila S.
 TERAPIA HORMONAL
El ciclo menstrual femenino tiene una duración media de unos 28 días y se puede dividir en dos etapas: La fase
folicular o proliferativa, se inicia el día 1 del ciclo –que coincide con el comienzo de la menstruación– hasta el día 14 –
en que habitualmente se produce la ovulación.

Luego le sigue la etapa secretora, que se extiende desde el día 14 al 28, en que se reinicia el ciclo nuevamente

El hipotálamo sintetiza la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) en forma pulsátil, que por el sistema porta
hipofisario llega a la adenohipofisis y promueve la secreción (luego de acoplarse a Gq) de foliculoestimulante (FSH),
que estimulara el desarrollo de folículos y la producción de estrógenos por las células foliculares; y luteinizante (LH)
acoplado a Gs, que estimulara la ovulación y el cuerpo lúteo, para que produzca progesterona.

Retroalimentación negativa: El estradiol (a cc altas y bajas) y progesterona (a cc altas) ejercen retroal negativa sobre
hipotálamo e hipófisis.

FSH estimula a cel de la granulosa para producir inhibinas, y estas inhiben la liberación de FSH

Retroalimentación positiva: al final de la fase folicular se invierte la sensibilidad al estradiol y ejerce retroal +. Esto
promueve el pico de LH

• Estrógenos: ciclicidad – a mayor cantidad, más regularidad

En la mujer el sitio principal de síntesis de estrógenos es el ovario en las células de la teca y granulosas.

A partir de una vía metabólica  4, desde pregnenolona, androstenediona, testosterona a 17  (por la enzima
aromatasa en el ovario) estradiol. En este último paso actúa la enzima aromatasa en el ovario. Las gonadotrofinas
estimulan la síntesis de estrógenos. Si bien el  estradiol es el estrógeno más importante, a partir de él se forman
otras formas menos activas como estrona y estriol.

Se clasifican en naturales (estradiol, estriol, estrona), semisintéticos (etinilestradiol, mestranol), o sintéticos (DES
dietilestrilbestriol

Acciones
✓ Trompas: aumentan la motilidad y actividad ciliar, facilitando el tránsito del óvulo.

172
Camila S.
 ✓ Vulva: producen aumento de pigmentación y turgencia.
✓ Miometrio_ favorecen las contracciones rítmicas.
✓ Cuello uterino_ aumenta la cantidad de moco y el contenido de agua lo que facilita la entrada de los
espermatozoides.
✓ Hueso: reducen la resorción ósea y contribuyen al balance positivo del calcio, influyen sobre el crecimiento
del hueso y cierre epifisario en niños de corta edad y conservan la masa ósea en la mujer luego de la
menopausia.
✓ Activan la lipólisis y la oxidación de ácidos grasos, aumentan el HDL y disminuyen el LDL; Aumentan los TAG.
✓ Tienden a disminuir las concentraciones de insulina y glucosa

• Progestágenos: anovulación

Durante la fase lútea, sobre todo se forma progesterona a partir de la vía  4. A partir de la pregnenolona, se forma
progesterona y 17αhidroxiprogesterona.

✓ Útero: facilitando la transformación secretora y relaja el músculo liso.

✓ Cuello: torna al moco en no receptivo y ejerce un efecto inhibidor sobre la actividad ciliar en las trompas.
✓ Mamas: estimula el desarrollo del parénquima glandular y acinos y la secreción de calostro

Clasificación

1° GENERACIÓN

• Medroxiprogesterona.

2° GENERACIÓN

• Levonorgestrel.

• Noretisterona.

• Ciproterona.

3° GENERACIÓN

• Desogestrel.

• Gestodeno.

4° GENERACIÓN

• Drospirenona.

• Dienogest.

A medida que aumenta la generación:

✓ Las moléculas pierden actividad androgénica y pasan a tener actividad antiandrogénica: tiene mínima
traducción clínica y no debería ser un criterio mayor de selección, salvo que la paciente tuviera un
hiperandrogenismo de base.
✓ Pierden capacidad de inhibir efecto protrombótico de estrógenos: En general se prefieren los derivados de
segunda generación (mayor efecto antitrombótico)
✓ gestágenos de primera y segunda generación tienen más posibilidad de generar sangrado y amenorrea.

173
Camila S.
Indicaciones de la terapia hormonal:

• Anticoncepción hormonal.
• Tratamiento de síntomas de la menopausia.
• Control de los síntomas como acné o irregularidad menstrual
• Inducción de ovulación.
• Evolución de los caracteres sexuales femeninos.
• Miomatosis uterina
• Endometriosis
• Dismenorrea

ANTICONCEPCIÓN
En la anticoncepción el objetivo de la terapia hormonal es evitar un embarazo no deseado y sus posibles
complicaciones. Los anticonceptivos son medicamentos que se administran a personas jóvenes y sanas, por lo tanto,
el margen de aceptación de posibles efectos secundarios debe ser muy bajo

Clasificación

• Anticonceptivos combinados estrógenos más progesterona.

-Orales (monofásicos, bifásicos, trifásicos, dinámicos).

-Inyectables.

-Transdérmicos.

-Anillo vaginal

• Anticonceptivos de progestágenos solos

- Oral.

- Inyectable.

- Implantes.

• Anticoncepción de emergencia.

• DIU con levonorgestrel.

Anticonceptivos combinados

Anticonceptivos combinados orales

MA: efecto anovulatorio. Los más comunes son los monofásicos, que contienen cantidades fijas de estrógenos y
progesterona o derivados, administrados por 21 días

Las concentraciones estables de estrógenos y progesterona inhiben el eje hipófiso-gonadal, por lo tanto, la
foliculogénesis y el pico de LH necesario para la ovulación. Adicionalmente alteran el moco cervical, la receptividad
endometrial y la motilidad tubaria

Con empleo de anticonceptivos orales (ACO) se desarrollan embarazos no deseados en 0,3-4% de las mujeres por
año

Etinil estradiol (20-50 microgramos. Se prefieren 30microgr) + Levonogestrel

Beneficios:

✓ La dismenorrea y la metrorragia disminuirían con el uso de ACO (Grado C)

174
Camila S.
 ✓ La incidencia de quistes funcionales y tumores benignos de ovario disminuye con ACO (GradoB)
✓ Hay un 50% de reducción en el riesgo de cáncer de ovario y endometrio con uso de ACO que persiste por 15
o más años desde la finalización del tratamiento. (Grado B)
✓ La mortalidad en pacientes con CA de ovario y endometrio es menor en aquellas con antecedentes de uso de
ACO.
✓ El riesgo de cáncer colorrectal disminuye con el uso de ACO(Grado B) Los ACO han demostrado ser eficaces
en el tratamiento del acné vulgaris. (Grado A)

Indicaciones: pueden utilizarse desde la menarca hasta los 50 años, de no mediar otros factores de riesgo

Seguridad: sangrado intermenstrual (spotting: se vinculan con las bajas dosis de estrógenos que no logran impedir la
descamación del endometrio.) Sangrado irregular y amenorrea postpíldora. Dolor mamario. Cambios de conducta,
cefalea, náuseas, vómitos y aumento de peso

Pueden aumentar la presión arterial como consecuencia del aumento del angiotensinógeno

Aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) de manera leve. Los ACO aumentan
mínimamente el riesgo cardiovascular global, aumentan el riesgo de ACV isquémico

Aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama de manera muy discreta. Aumenta de forma discreta el riesgo de
cáncer de cuello uterino.

Contraindicaciones No es recomendable en mujeres con migraña con aura. Tampoco se recomiendan en mujeres con
HTA, si tuvieron un episodio previo de ETEV, antecedentes de ETEV en familiares de 1er grado menores a 45 años,
antecedentes de trombofilia.

No se recomienda el uso de ACO en mujeres con antecedentes de cáncer de mama ni mutaciones conocidas
asociadas a cáncer de mama hereditario (BRCA1/2)

Interacciones: Hay drogas inductoras hepáticas que pueden reducir la eficacia de los ACO como ser barbitúricos,
anticonvulsivantes (como carbamazepina y fenitoína, o rifampicina)

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS INYECTABLES

Ventaja: son eficaces y producen menos olvidos.

Hay preparados con enantato de noretisterona 50 mg y valerato de estradiol 5 mg y con acetofénido de

hidroxiprogesterona 150 mg y enantato de estradiol 10 mg.

Desventaja: la dosis empleada es mayor y hay más efectos adversos. Producen sangrado irregular y amenorrea

175
Camila S.
PARCHES TRANSDÉRMICOS

Ventaja: se emplean dosis menores y generan menos posibilidad de olvidos. Como se emplea la vía transdérmica, se
saltea el 1er paso hepático, por lo que tendrían menor efecto sobre el perfil lipídico.

Desventajas: estéticas y su costo es mucho mayor. Pueden producir reacciones locales.

Contiene norelgestromin 6 mg y etinil estradiol 600 microgramos. Consiste en 3 parches a colocar, uno por semana.
No debe utilizarse en mujeres que pesen más de 85 kg.

Anillos vaginales

Contienen etinilestradiol y etonogestrel. Se aplican en el cuello vaginal y su eficacia es por 21 días. Pueden ser
expulsados espontáneamente en 7% de los ciclos, pero puede ser reinsertado

Anticonceptivos de progestágenos solos

Orales:

Estarían indicados en lactancia y en pacientes que tienen contraindicaciones para ACO por sus efectos adversos
cardiovasculares

Levonorgestrel 30 microgramos o desogestrel 0,75 microgramos. Ambas presentaciones tienen similar eficacia en
lactancia

Su acción es debida a la modificación del moco cervical. Eficacia anovulatoria: tasa de fracasos es de 1,17% por año.

Anticonceptivos de progestágeno inyectable

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg por vía IM. Se administra una dosis trimestral que tiene efecto
anovulatorio.

Produce sangrado irregular y amenorrea.

Anticonceptivos de acción prolongada

Pueden ser considerados como una opción de primera línea en mujeres donde por sus comorbilidades se aconseja
un método altamente efectivo. Tiene como desventaja su alto costo.

Implantes subcutáneos

Consisten en pequeños tubos que liberan gestágenos a bajas dosis en forma sostenida. Se colocan en la capa
subdérmica de la cara anterior del antebrazo no dominante.

Ventaja: comodidad, pero tienen un alto costo y requieren capacitación profesional para la inyección.

Etonogestrel 68 mg cuya eficacia es de aproximadamente 3 años.

Dispositivos intrauterinos

Dispositivo en forma de T impregnado en sulfato de bario (hace que sea visible Rx), con ama vertical con reservorio y
cilindro con Levonorgestrel 52 mg cuya eficacia es por hasta 5 años

Hace que el sangrado menstrual sea + corto porque genera atrofia endometrial con disminución significativa del
sangrado

Anticonceptivos de emergencia

176
Camila S.
Mecanismo de acción: Evita el pico preovulatorio de LH, evita la ovulación, espesa el moco cervical evitando la
migración espermática

Se halla indicado como método suplementario ante falla de método anticonceptivo

Levonorgestrel 1,5 mg en única dosis o en 2 dosis de 0,75 mg, dentro de las 72 horas de la relación sexual no
protegida. La efectividad se reduce con la demora. Puede producir náuseas, vómitos y cefalea

MENOPAUSIA
Ausencia de menstruaciones por un lapso de 12 meses de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. La edad
promedio de la misma es alrededor de los 51 año (rango 45-55)

Síntomas:

✓ Vasomotores: como rubor facial que aparece en 50 a 85% de los casos. Se acompañan de sudoración
nocturna que puede despertar a los pacientes por la noche
✓ Urogenitales: atrofia del epitelio genital, con adelgazamiento del epitelio de la vagina, pérdida de glucógeno,
aumento del PH y cambio de la flora. Síntomas de sequedad vaginal y prurito. Pueden acompañarse de
dispareunia e incontinencia de orina. Suele haber falta de interés sexual.
✓ Trastornos de la conducta: irritabilidad, depresión e insomnio
✓ Pérdida de la masa ósea: El uso de terapia hormonal logra reducir la pérdida ósea postmenopáusica en forma
significativa pero no se propone el uso de terapia hormonal para prevención o tratamiento de osteoporosis
en la actualidad, por la magnitud de los efectos adversos vinculados a la terapia estrogénica

Tto:

Terapia hormonal: La terapia hormonal es muy eficaz para el tratamiento de los síntomas vasomotores, logrando el
control en 70 a 87% de los casos. Siempre y cuando no haya contraindicaciones

No se recomienda inicio de terapia hormonal en mujeres mayores de 60 años.

-La terapia hormonal debe ser con la dosis más baja efectiva por la menor cantidad de tiempo. La recomendación es
hasta un máximo de 5 años dado el mayor riesgo de cáncer de mama.

-Para mujeres con un mayor riesgo de cáncer de mama, por la presencia de antecedentes personales o familiares, no
se recomienda la terapia hormonal.

EA: sensibilidad mamaria, hinchazón y hemorragia uterina, aumenta riesgo CV, aumenta el riesgo de cáncer de mama
y de ETEV

Otras alternativas para síntomas vasomotores:

Inhibidores de recaptación de serotonina: paroxetina en dosis de 20 mg, citalopram o escitalopram en dosis de 10 a

20 mg/día.

Inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina: venlafaxina en dosis de 37,5 a 150 mg/día o

desvenlafaxina.

Pregabalina en dosis de 75 a 150 mg/día o gabapentin

177
Camila S.
 TERAPIA ENDÓCRINA EN ONCOLOGÍA
La terapia endócrina se usa principalmente para tratar ciertos tipos de cáncer de mama y cáncer de próstata que
dependen de las hormonas sexuales para crecer.

Objetivos terapéuticos: mejoría de la calidad de vida y aumento de la sobrevida

Enfermedades en estadio temprano (habitualmente estadios I, II, III de la OMS) tienen tratamientos con intención
curativa; mientras que en enfermedades avanzadas (metastásicas), que corresponden a estadios IV al diagnóstico o
recaída a distancia, la intención de tratamiento es paliativa (no curativa)

Terapia endócrina en cáncer de mama

3 subtipos de Ca de mama en función de la expresión de Rc de estrógeno, progesterona y sobreexpresión /

amplificación de HER2 (Rc 2 del factor de crecimiento epidérmico):

• RH+ / Her2-: “luminal” (65-70%)

• RH+ o - / Her2+++: Her2+ (20%)
• RH- / Her2-: Triple negativo (aproximadamente 15%)

La terapia endócrina en cáncer de mama resulta útil en pacientes con tumores con una expresión de receptores de
estrógeno de 1% o más, y especialmente con >10%.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM)

Tamoxifeno, Raloxifeno

MA: Se unen de forma competitiva a los Rc de estrógenos en los tumores y otros tejidos, produciendo un complejo
nuclear que disminuye la síntesis de ADN e inhibe efectos de los estrógenos.

Eficacia: Cáncer de mama in situ RE+ (quimioprofilaxis): disminuye el riesgo de un segundo tumor de mama. Cáncer
de mama temprano RE+ (adyuvancia): disminución del riesgo de recaída y mortalidad global

Indicaciones: Ca de mama luminal (Rc estrogénico +) en premenopáusicas

Seguridad: Calores, molestias vulvares / vaginales, artralgias (10%), gastrointestinales (náuseas), dermatológicos
(rash), cambios en el humor, trastornos de la visión (aumento del riesgo de cataratas, entre otros). Eventos
tromboembólicos: aumento del riesgo relativo 2.3 veces, principalmente en pacientes con otros factores de riesgo

Tumores uterinos: aumento del riesgo relativo 4.3 veces, deben realizarse controles con ecografías transvaginales
anuales

Dosis: 20mg, 10mg, 5mg VO

Inhibidores de aromatasas

Aminoglutetimida, exemestano, anastrazol, letrozol

MA: la aromatasa transforma testosterona en estradiol: se inhibe formación de estradiol

Indicaciones: Ca mama luminal ER+

Cáncer de mama in situ RE+ (quimioprofilaxis) en pacientes postmenopáusicas. Cáncer de mama temprano RE+
(adyuvancia) en pacientes postmenopáusicas.

178
Camila S.
Seguridad: Calores, molestias vulvares / vaginales. Artralgias (frecuencia: 20%; causa de discontinuación en 10% de
las pacientes) Gastrointestinales: náuseas, dispepsia. Dermatológicos (rash), cambios en el humor, cefalea. Aumento
de enzima hepáticas (2-5%)

DEFICIT DE ANDROGENOS
La testosterona es el principal andrógeno masculino. Durante el desarrollo fetal, el déficit puede causar genitales
ambiguos; en la infancia o pubertad tardía, ginecomastia, poca masa muscular, crecimiento anormal; en la
pospubertad puede haber falta de barba, infertilidad, disminución de la fuerza muscular.

-Hipogonadismo masculino: esta caracterizado por un déficit en la producción de testosterona o esperma.

El objetivo es lograr concentraciones de testosterona similares a pacientes con secreción normal, para obtener y
mantener una virilización normal. La testosterona tiene un importante metabolismo de primer paso hepático; los
preparados pueden ser esteres de testosterona, alquilatos, o testosterona transdérmica.

EA: acné, ginecomastia, carácter agresivo, IC por retención de agua y Na en predispuestos, HPB y cáncer de próstata.

-Atletas: muchos lo usan para aumentar la masa muscular, como anabólico.

EA: disminución de la fertilidad, disminución del tamaño testicular, ginecomastia, y en mujeres hirsutismo,
virilización, y alopecia. Los alquilatos son hepatotoxicos.

MOTILIDAD UTERINA
Durante el embarazo, el miometrio aumenta de volumen. En el 1° y 2° trimestre, permanece relativamente quieto
por el efecto inhibidor de la progesterona. En el 3° trimestre, el miometrio se vuelve progresivamente excitable, y
aparecen contracciones que se incrementan gradualmente hasta dar lugar al trabajo de parto.

➢ Inhibidores del miometrio: progesterona, rc B2, AINEs, sulfato de magnesio

➢ Estimuladores del miometrio: oxitocin, agonistas alfa1, PG

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO:

Se define por la aparición prematura (S20-36) de contracciones que duran al menos 1hs, y que provocan
modificaciones cervicales.

El objetivo de la útero-inhibición es retrasar el parto 24-48hs para administrar GC para la maduración pulmonar
fetal.

CI: son muerte fetal, placenta previa con hemorragia moderada-severa, anomalías congénitas graves, trabajo de
parto con más de 4cm de dilatación, preeclampsia grave o eclampsia y sufrimiento fetal.

El fármaco elegido debe retrasar el nacimiento, ser seguro para la madre y el feto, y mejorar los resultados
perinatales. El uso combinado puede tener más EA, por lo que no se recomienda.

Agentes tocolíticos

• Antagonistas oxitocina
• Agonistas beta 2
• Sulfato de magnesio
• Bloqueantes cálcicos
• AINEs

-Antagonistas de oxitocina: Atosiban.

179
Camila S.
MA: antagonista competitivo de Rc oxitocina. Es órgano-especifico y tiene pocos EA. Es considerada la droga de
elección.

FC: EV

-Beta miméticos: Ritodrina, ixosuprina, terbutalina

Son β2 agonistas que disminuyen el calcio intracelular, relajando el miometrio. Son eficaces para detener el trabajo
de parto y prolongar temporalmente el embarazo, pero no disminuyen la tasa de parto pretérmino.

EA: en la madre son taquicardia, palpitaciones, isquemia miocárdica, EAP (hacer ECG), temblor, hiperglucemia
(importante en DBT). En el feto puede aparecer taquicardia, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia. Considerar su
interrupción en caso de FC mayor a 130 en la madre, o aparición de disnea.

-AINEs: Indometacina.

MA: Al disminuir la producción de PG, se bloquean algunos mecanismos que forman parte del mantenimiento del
trabajo de parto.

Hay que tener precaución en su uso por la aparición frecuente de EA en el feto, relacionados con altas dosis y tiempo
de exposición prolongado: cierre prematuro del ductus, HTP, disminución del flujo renal, hemorragia intraventricular.

-Sulfato de Magnesio:

MA: desconocido, pero disminuye la liberación de acetilcolina e inhibe la contractilidad uterina. No está demostrado
que sea mejor que las otras drogas, y su eficacia es controvertida. Se usa + si hay convulsiones en la madre.

-Bloqueantes cálcicos: Nifedipina.

No hay estudios vs placebo. Comparados con beta agonistas, no disminuyeron el riesgo de parto. Se necesitan más
estudios para evaluar su real eficacia y seguridad.

INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO:

Es el procedimiento dirigido a provocar contracciones uterinas con el fin de que el parto tenga lugar por vía vaginal,
cuando la permanencia en el útero signifique un riesgo para el feto.

Durante la inducción deben ocurrir la maduración cervical (cuello reblandecido, canal cervical acortado, ambos
orificios permeables), y el mecanismo espontaneo de parto.

Indicaciones: HTA gestacional, preclampsia o eclampsia, embarazo postérmino, y condiciones maternas como DBT,
HTA, o enfermedad renal o pulmonar crónica.

CI absolutas: tumores previos, sufrimiento fetal agudo, presentaciones distócicas (posición del feto)

-Análogos de Prostaglandinas: Misoprostol.

Ha demostrado disminuir el número de cesáreas, la duración del parto, y la necesidad de oxitocina

FC: Por vía vaginal. Se pueden hacer hasta 4 aplicaciones, separadas por 6- 8hs.

EA: hipertermia, N-V, diarrea y cefalea; las complicaciones más frecuentes son taquisistolias, hipertonías, e
hiperestimulación (si aparecen, se debe hacer utero-inhibicion y cesarea).

-Oxitocina:

Es la droga de elección en la inducción y conducción del parto con cuello favorable, y en hemorragia posparto y
posaborto.

FC: Se administra por vía IV. La dosis debe titularse según la respuesta del paciente, comenzando con dosis de
1ml/min y duplicando cada 20-30min, hasta obtener la dilatación deseada (hasta un máximo de 32ml).

180
Camila S.
EA efecto antidiurético, taquicardia, hipertonía uterina, y bradicardia fetal

HEMORRAGIA POSPARTO:

Es la principal causa de muerte materna. La mayoría ocurren dentro de las primeras 4hs posparto, y se deben a
complicaciones en la salida de la placenta por atonía uterina, por eso deben darse drogas uterotónicas para
aumentar las contracciones y facilitar la salida.

-Oxitocina: es la más eficaz. Produce efecto a los 2-3min, y se administra vía IV o IM. Tiene EA mínimos, y puede
usarse en todas las pacientes.

-Carbetocina: es un análogo de la oxitocina, 4 veces más potente, pero no superior a ella. Disminuye su acción si se
usan juntas.

-Ergonovina/Metilergonovina: produce contracción del útero por un efecto alfa agonista. Se administra por via IM y
comienza a actuar a los 2-5min. Tiene más EA (N-V, cefaleas, aumento de TA), y esta CI en pacientes con HTA porque
aumenta el riesgo de convulsiones y ACV

-PG: son eficaces para controlar el sangrado pero tienen EA como N-V y dolor abdominal. Su uso debería
considerarse ante el fracaso o no disponibilidad de otras drogas

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

HPB: Es el aumento del tamaño de la glándula, producido por hiperplasia del estroma y las células ganglionares.

Afecta hombres mayores de 50 años. Es de causa desconocida, pero se asocia a la influencia hormonal y genética.

El aumento del tamaño de la próstata puede provocar una obstrucción progresiva del flujo urinario. Complicaciones:
retención aguda de orina, infecciones, hematuria, cálculos urinarios, IR post obstructiva.

Dx: tacto rectal y ecografía.

Tto

Objetivos terapéuticos: disminuir los síntomas y la progresión, y evitar complicaciones.

Medidas no farmacológicas: restringir comidas irritantes, alcohol café, y restricción hídrica.

-Alfa bloqueantes: prazocin (1°G), terazocin (2°G), alfuzocin (3°G).

Relajan el musculo liso prostático y del cuello vesical, disminuyendo los síntomas urinarios bajos. No mostraron
reducir la progresión de la enfermedad. La efectividad del tratamiento se mide con ECO, observando el residuo
posmiccional.

EA: hipotensión ortostática (debe tomarlo a la noche), mareos, fatiga, y problemas de eyaculación (mayor con
alfuzocin por ser más selectivo). Los de 3°G no tienen efecto sobre la TA porque son más selectivos del musculo
prostático, pero tienen más problemas eyaculatorios.

Luego de 6-9 meses deberían discontinuarse porque no demostraron aumento de la eficacia luego de ese tiempo.

-Inhibidores de la 5alfa reductasa: Finasteride.

MA: Inhibe la enzima que cataliza la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. Disminuye el tamaño
prostático, pero no es tan eficaz en el control de los síntomas.

EA: impotencia, y aumento del riesgo de cáncer de próstata de alto grado.

Sería beneficioso para disminuir el PSA y el riesgo de cáncer de próstata de bajo grado.

Se usa también para la calvicie

181
Camila S.
La terapia combinada se indica en pacientes con síntomas urinarios bajos, asociados a aumento de tamaño
prostático. Se genera un rápido alivio de los síntomas con los alfa bloqueantes y disminuye la progresión y las
complicaciones con los inhibidores de la 5alfa reductasa.

Las guías recomiendan la terapia combinada especialmente en aquellos pacientes que presentan síntomas
moderados a graves y tamaño prostático mayor a 30gr o PSA mayor a 1.5 n

182
Camila S.
 FARMACOS EN EL EMBARAZO
Factores que influyen sobre la exposición fetal:

• Propiedades fisicoquímicas del medicamento: liposolubilidad, tamaño, carga y fijación a las proteínas.

• Naturaleza de la placenta: el área de superficie para el intercambio se expande a lo largo de la gestación y el

espesor efectivo de la membrana disminuye,

• Flujo sanguíneo placentario

TERATOGENICIDAD

El Potencial Teratogénico de una droga es su capacidad para producir anomalías estructurales, funcionales o de la
conducta. Las mismas pueden ser importantes o leves, y ser manifiestas desde el nacimiento o latentes.

La organogénesis constituye el período de máximo riesgo teratógeno y comprende el período de tiempo que
transcurre entre el final de la 4ta semana y el final de la 10ma semana a partir de la última menstruación.

Mecanismos de teratogénesis:

• Acción directa del fármaco: Ej metotrexato.

• Acción indirecta: No es una causa de malformación fetal por sí mismo, pero puede producirun estado teratógeno
en la madre. Ej sobredosis de opioides pueden producir depresión respiratoria e hipoxia materna. Esta última puede
causar la muerte del feto o malformaciones fetales.

• Acción a través de un intermediario tóxico o reactivo. Ej Talidomida

Métodos para determinar seguridad de las drogas:

-Estudios en animales

-Reporte de casos

-Estudios de cohortes y casos y controles

183
Camila S.
Conclusiones:

✓ Decidir si es imprescindible tratar la enfermedad.

✓ Conocer en profundidad los medicamentos más seguros, su dosis eficaz y la mejor vía de administración.
✓ Tener en cuenta la edad gestacional.
✓ Advertir a la paciente sobre los riesgos de la automedicación, por muy inocua que pueda parecer.

Situaciones clínicas durante el embarazo

➢ NAUSEAS, VÓMITOS, ENFERMEDAD DEL MOVIMIENTO

Objetivos tto:

✓ Determinar la gravedad de la enfermedad: náuseas, vómitos sin hipovolemia o vómitos con hipovolemia.
✓ Corregir la hipovolemia, si está presente.
✓ Reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.
✓ Prevenir las complicaciones graves de los vómitos persistentes, incluidas las anomalías electrolíticas, la
deficiencia de vitaminas y la pérdida extrema de peso.
✓ Minimizar los efectos fetales de las náuseas y vómitos maternos.

El tto precoz de las mujeres con síntomas leves y moderados puede prevenir la progresión a una enf grave (HG).

184
Camila S.
 ➢ DISPEPSIA. ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

➢ CONSTIPACIÓN

➢ ANTIMICROBIANOS

➢ ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: Las heparinas no fraccionadas (HNF) y la heparina de bajo peso
molecular (HBPM), no atraviesan la placenta, por lo que no producen anticoagulación fetal. Por este motivo,
son seguras en el embarazo. HNF está asociada con un riesgo de reducción de masa ósea y fracturas, por eso
se prefiere HBPM

➢ DIABETES MELLITUS

Objetivos:

✓ Glucemia en ayunas < 95 mg / dL y ya sea

✓ Glucemia Postprandial de una hora < 140 mg / dL o
✓ Postprandial de dos horas < 120 mg / d

185
Camila S.
 ➢ HIPO E HIPERTIROIDISMO: La enfermedad tiroidea es un trastorno común en mujeres en edad reproductiva,
y se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo, desprendimiento de la placenta, trastornos
hipertensivos y retraso del crecimiento intrauterino

En hipotiroidismo: levotiroxina

Hipotiroidismo:

➢ DEPRESIÓN

➢ EPILEPSIA: En mujeres embarazadas, la epilepsia se asocia con un significativo aumento en las

complicaciones del embarazo, como hemorragia anteparto y postparto, aborto espontáneo, trastornos
hipertensivos, inducción del trabajo de parto, cesárea, parto prematuro, y retraso del crecimiento
intrauterino (RCI). La mortalidad materna es diez veces mayor en mujeres con epilepsia

FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA

El parámetro más útil es el nivel de exposición del lactante, que expresa a que porcentaje de la dosis terapéutica del
lactante corresponde la cantidad ingerida. Así las drogas que presentan un nivel de exposición menor al 10% se
consideran seguras.

186
Camila S.
 ANTINEOPLASICOS
Características de las células cancerosas

-Proliferación descontrolada, inhibición de la apoptosis y genes reguladores.

-Desdiferenciación y perdida de función

-Invasividad: tienen tendencia a secretar enzimas que lisan la matriz extracelular, permitiendo que las células
cancerosas puedan deslizarse e ir invadir otros tejidos.

-Metástasis

Objetivos terapéuticos

➢ Tratamiento curativo: Aunque no hay manera de que un paciente sea absolutamente curado, una meseta
estable en la curva de supervivencia luego del tratamiento del cáncer es tomado como evidencia de cura
(alrededor de 5 años).
➢ Tratamiento paliativo: tiene como objetivo aumentar la calidad de vida e intentar prolongar la sobrevida del
paciente.

-Respuesta completa (RC): indica desaparición de todo el cáncer (macro-microscopico) sin evidencia clínica y de
laboratorio de nueva enfermedad por al menos 1 mes posterior al tto.

-Respuesta parcial (RP): es definida como una disminución de un 50% o más de la masa tumoral u otros indicadores
objetivos de la terapia y no hay evidencia de una nueva enfermedad por lo menos durante 1 mes.

-Respuesta clínica benéfica: es medida por el decrecimiento del dolor o en el consumo de analgésicos, o mejoría en
la calidad de vida.

Un paciente que tiene un tumor que no ha crecido o se ha encogido por más de un 25%, tiene lo que se llama una
enfermedad estable.

Tratamientos locales: generalmente logran la cura, en pacientes con enfermedad localizada.

-Cirugía: juega un rol importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Sigue siendo el tratamiento de
elección para la mayoría de los tumores sólidos diagnosticados precozmente.

-Radioterapia

Tratamientos sistémicos:

-Quimioterapia: accede al sistema circulatorio y puede, teóricamente tratar el tumor primario y cualquier
enfermedad metastásica.

-Terapias biológicas: consideradas terapias biológicamente directas. La inmunoterapia, la más importante forma de
terapia biológica, incluye la estimulación de cel del sist inmune para luchar contra el cáncer. Los agentes utilizados
incluyen interferones e interleuquinas.

La terapia biológica abarca también anticuerpos monoclonales, y las vacunas tumorales.

- Terapia adyuvante: uso de agentes sistémicos (quimioterápicos) para eliminar las micrometástasis, luego de las
terapias locales (cirugía y radiación). El objetivo es la reducción de la recurrencia de la enfermedad y la prolongación

187
Camila S.
de la supervivencia a largo plazo. La quimioterapia neoadyuvante se utiliza previo al tratamiento local con el objetivo
de disminuir la masa tumoral para luego poder ser resecada.

Determinantes de la respuesta tumoral:

-Dependientes del tumor: tamaño tumoral, fracción de crecimiento.

-Dependientes del paciente: estado general, exposición previa a QT, estado de los órganos.

-Dependientes de las drogas: poliquimioterapia para evitar resistencia; toxicidad

CLASIFICACION DE LOS ANTINEOPLASICOS:

1) Ciclo independiente: actúan sobre factores extracelulares a la división celular. Tienen efecto en todas las
fases del ciclo y también en G0. El uso de estos agentes está limitado a tumores localizados ya que si se
usaran en tumores diseminados la dosis o la extensión de la irradiación seria letal para ambos: células
tumorales y huésped. Son los más tóxicos.
2) 3) Ciclo dependientes: tienen efecto sobre todo el ciclo celular (no en G0), ya que actúan sobre el ADN y se
denominan ciclo específicas. Es mejor administrarlas en dosis máximas y con intervalos largos, para que el
huésped se recupere de cualquier efecto toxico
3) Fase dependiente: actúan solo en una fase del ciclo celular (S o M). El efecto letal en las células de medula
ósea es menor porque son pocas las células que están en multiplicación.

Clasificación antineoplásicos:

➢ ACTÚAN SOBRE ADN

❖ Alquilantes:

Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfaltan, Buslfan, Clorambucil, Dacarbazina, Carmustina, Lomustina (nitrosoureas)

Actúan sobre el ADN formando enlaces covalentes, impidiendo replicación y llevando a apoptosis. Son específicos de
ciclo.

Ciclofosfamida: agente alquilante más usado. Es una prodroga, y es inactiva hasta que se metaboliza en el hígado
mediante CytP-450. Tiene un efecto pronunciado sobre los linfocitos y se puede emplear como inmunodepresor.
Puede administrarse VO o IV. Pasa la BHE y placenta.

EA: cistitis hemorrágica, y para evitarla se debe administrar con mesna o n-acetilcisteina.

Esta indicada en el tratamiento de MM, linfoma Hodking, cáncer de mama, pulmon y ovario, LLA, como tratamiento
inmunosupresor en colagenopatias.

❖ Antraciclinos: Daunorubicina, Doxorrubicina, Mitoxantrona

Inhiben a la topoisomerasa II. Se adminsitran vía EV. Dan cardiotoxicidad.

❖ Complejo de platino: Cisplatino, Carboplatino, Oxaliplatino

Se ioniza en el interior de la celula, actuando como alquilante de acidos nucleicos.

Los complejos del platino reaccionan con el ADN y forman enlaces cruzados, que inhiben la replicación y la
transcripción del ADN. Se administra via IV. Es nefrotoxico y ototoxico. Se indica en cáncer de testículo, tiroides,
ovario, vejiga, cabeza y cuello, y osteosarcoma

❖ Epipodofilotoxinas: Etoposido, Teniposide, Irinotecán

188
Camila S.
 ❖ Procarbazina

❖ Antibióticos: Bleomicina, Actinomicina D, Mitomicina C

Inhiben la síntesis de ADN. Son específicos de ciclo.

La bleomicina produce ruptura del ADN. Se administra via IV, no VO porque es muy gastrolesiva. Es rápidamente
inactivada por todos los tejidos, excepto la piel y pulmon, por eso solo esta indicada en el cáncer de estos sitios.

Puede dar fibrosis pulmonar, ulceras en manos y pies, hiperqueratosis e hiperpigmentacion.

➢ ANTIMETABOLITOS (fase S): La función primordial de estos fármacos, es la interferencia de los precursores
de la síntesis de ADN, inhibiendo la síntesis de acidos nucleicos.

❖ Ácido fólico: Metotrexato, Pemetrexed

MTX: Inhibe a la DHF reductasa. Puede administrarse VO, IV, IM o intratecal.No pasa la BHE. Es nefrotoxico y
hepatotoxico.

Esta indicado como citostatico en coriocarcinoma, LLA, cáncer de mama y pulmon, cáncer en cabeza y cuello. Como
inmunosupresor se indica en LES, AR, psoriasis artropatica.

❖ Análogos bases pirimidicas: Citarabina, 5fu, Capecitabina

5-fluoruracilo: se administra via IV, intraarterial, o intraperitoneal (las 2 últimas para MTS). Esta indicado en cáncer
de estomago, vejiga, mama, cabeza y cuello.

❖ Bases púricas: 6mercaptopurina, 6tloguanina, Fludarabina, 2cl-deoxladenosina, Pentostatina

❖ Inhibidores de la ribonucleasa reductasa: Hidroxiurea

❖ Enzimas: L-Asparaginasa

➢ INHIBIDORES MITÓTICOS

❖ Alcaloides de la vinca: Vinblastina, Vincristina → fase M

Vincristina, vinblastina: se administran via IV o IM. Da neuropatía periférica. Están indicadas en la enfermedad de
Hodgkin, LLA y LLC.

Los Alcaloides de la Vinca y Taxanos bloquean las células que están en mitosis (Específicos de fase M).Las células
normales y cancerosas expuestas a estos agentes muestran cambios característicos de la apoptosis.

❖ Taxanos: Paclitaxel, Docetaxel

Toxicidad:

➢ TOXICIDAD GENERAL

-Mielosupresión: leucocitos, especialmente precursores de neutrófilos, son los más afectados; las plaquetas y
eritrocitos son también afectados, pero en menor grado. La cantidad más baja de células sanguíneas ocurre
generalmente entre los 10-14 días posteriores a la administración de la QT, con una recuperación en 3-4 semanas.

Para que un paciente reciba otro ciclo de QT se requiere un recuento de glóbulos blancos ≥3000/mm3, o un recuento
absoluto de neutrófilos de ≥1500/mm3y un recuento de plaquetas de ≥100000/mm3.

189
Camila S.
El recuento absoluto de neutrófilos debajo de 500/mm3 incrementa riesgo de infección. La trombocitopenia
incrementa riesgo de sangrados; la transfusión de plaquetas es indicada en pacientes con un recuento de plaquetas
˂10000 mm3o para pacientes con menos grados de trombocitopenia, pero con signos o síntomas de hemorragias.

-Nauseas y vómitos: afectan la calidad de vida de los pacientes y la adhesión al tratamiento. Pueden complicarse con
ruptura esofágica, alteraciones metabólicas, fractura y desnutrición.

Existen drogas de alto potencial emetizante (cisplatino, ciclofosfamida, y actinomicina D) y otras de moderado
potencial emetizante (antraciclinicos, carboplatino y metotrexate).

El manejo de los vómitos se puede lograr con: metoclopramida en dosis altas; el advenimiento de los bloqueantes 5
HT 3 como ondansetron y granisetron cambiaron radicalmente la adhesión al tto de los pacientes oncológicos.

-Digestivos: La mucosa gastrointestinal está compuesta por células epiteliales con un alto índice mitótico y de
recambio, haciéndola un sitio común de toxicidad inducida por la QT. La consecuente inflamación, puede conducir a
ulceraciones dolorosas, infección local e incapacidad para comer, beber o tragar. Los agentes que más comúnmente
se asocian a mucositis son, 5-fluorouracilo y metrotexato.

-Alopecia: es usualmente temporal y el grado de la pérdida de cabello varía extensamente. La pérdida del cabello
comienza 1-2 semanas posterior a la QT, y el recrecimiento comienza después que los cursos de QT son completados.

-Extravasación: antineoplásicos vesicantes. El daño tisular puede resultar en dolor prolongado, gangrena, infección y
pérdida de movilidad. El método más importante de prevención, es una buena técnica de administración: la vena que
se selecciona para la administración debe ser de la porción distal del brazo. La administración deber ser lenta, por
inyección intravenosa.

-Infertilidad: Los altos índices de fertilidad deficiente y disfunción sexual han sido observados tanto en hombres
como en mujeres. La recuperación de la fertilidad en ambos, es impredecible.

-Malignidades 2rias: Los cánceres 2rios inducidos por QT y RT son serias complicaciones a largo plazo. La leucemia
aguda no linfocítica o el síndrome de mielodisplasia, han sido reportados siguiendo el tratamiento de linfoma de
Hodgkin, leucemias agudas, linfoma no Hodgkin, mieloma múltiple, cáncer de pulmón y cáncer de ovario avanzado.

➢ TOXICIDAD PARTICULAR:

-Antraciclinas: cardiotoxicidad. Se han descripto tres tipos de cardiotoxicidad:

✓ Aguda o subaguda: ocurre inmediatamente después del tratamiento; no es frecuente. Puede causar arritmias
transitorias, miocarditis-pericarditis o IC aguda.
✓ Cronica: la + común, dentro del primer año de tto; se produce cardiomiopatía, con ICC
✓ A largo plazo: luego de décadas de completado el tratamiento, con ICC y arritmias.

-Ciclofosfamida: cistitis hemorrágica: se previene con hidratación + administración de MESNA o N- aceticistína

-Metotrexato: neumonitis intersticial, nefrotoxicosis y disfunción hepática

-Vinblastina y Vincristina: toxicidad a nivel del sistema nervioso: insensibilidad y hormigueo de las extremidades,
pérdida de los ROT profundos que van seguidos de debilidad motora.

-Cisplatino: toxicidad a nivel de los riñones, aparato auditivo y SNC

-Carboplatino: se ha visto menor frecuencia de neurotoxicidad, ototoxicidad y nefrotoxicidad, pero el efecto tóxico
que limita su uso es la mielosupresión, en forma de trombocitopenia.

190
Camila S.
 DERMATOLOGÍA
Farmacoterapia del Acné

Desorden multifactorial de la unidad pilosebacea, que se presenta principalmente en la adolescencia y la mayoría

resuelve en esta etapa. Se produce por aumento de la secreción de andrógenos que aumenta la producción de sebo,
con colonización por Propiobacterium acnes e hiperplasia de la glandula sebácea con hiperseborrea, que lleva a una
respuesta inflamatoria e inmunitaria.

Objetivos del tratamiento: reducir hiperqueratinizacion del folículo piloso, disminuir la hipersecreción de sebo, y
tratar el P. acnés.

TRATAMIENTO TOPICO

-Retinoides: tretinoina. Tiene acción comedolitica y son de elección en acné leve y mantenimiento a largo plazo.

EA: son sequedad, irritación, y fotosensibilidad. Se usa de noche y es aconsejable usar protectores solares. Pueden
asociarse a ATB tópicos y peróxido de Benzoilo.

-Peroxido de Benzoilo: tiene actividad bactericida y antiinflamatoria. Es la mejor opción para la prevención y el
manejo de cepas resistentes de P acnés.

EA: irritabilidad, sequedad, descamación. Se debe evitar la exposición solar.

-ATB tópicos: eritromicina, clindamicina. Pueden usarse solos o en combinación con retinoides. El mayor efecto
terapéutico se logra a las 6-8sem. Se ha descripto resistencia bacteriana con el uso prolongado.

TRATAMIENTO SISTEMICO: Para formas moderadas-severas.

-ATB: eritromicina, tetraciclinas (minociclina, limeciclina). Reducen la masa bacteriana y tienen efecto
antiinflamatorio. Eritromicina: se usa en caso de intolerancia a tetraciclinas (de elección)

-Retinoides: isotretinoina. Indicada en acné severo que no responde al tratamiento convencional. Se usa en dosis de
120-150mg/kg, y en general se requiere de 7 meses de tratamiento aprox. Es frecuente una exacerbación del acné
entre la 2da-4ta sem de tratamiento, por lo que puede administrarse un curso corto de corticoterapia oral.

EA: queilitis, xerosis, eritema, irritación ocular. Son teratogenicos

Farmacoterapia de la psoriasis

Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, eritematoescamosa, de origen multifactorial, que afecta piel y
articulaciones. Evoluciona por brotes, que son desencadenados por factores ambientales como infecciones,
medicamentos (IECA, beta bloq, litio), estrés, traumatismos, alcoholismo, suspensión de corticoides, etc.

Es una enfermedad que se asocia a DBT, obesidad, HTA, dislipemia, sme metabólico, depresión.

Dentro de las formas clínicas, la psoriasis vulgar es la más frecuente; aparece como una placa eritematoescamosa
bien delimitada, que se localiza en superficies extensoras como codo, rodilla, y cuero cabelludo. Otras formas son la
psoriasis pustulosa y la artritis psoriásica.

Objetivo del tratamiento: desaparición de lesiones, inducir remisión prolongada

TRATAMIENTO TÓPICO: indicado como terapia única en la psoriasis leve, y como complemento de otros ttos.

191
Camila S.
-Emolientes (glicerina), Queratoliticos (acido salicílico). Mejoran el confort del paciente, favorecen la acción
terapéutica de los otros medicamentos, y reducen la incidencia de EA. Tienen poca eficacia por si solos.

-Corticoides: es la terapia de elección

-Análogos de Vit D3: calcitrieno. Inhibe la proliferación epidérmica y estimula la queratinización normal del epitelio.
Sus efectos pueden demorar 6-8sem. Su eficacia es mayor en terapia combinada con corticoides tópicos.

La hipercalcemia, como EA, se observa con dosis superiores a 100mg/sem.

-Antralina: no en pustulas, cara o pliegues.

FOTOTERAPIA: UVB – PUVA (psoraleno + UVA a las 2hs)

Psoriasis moderada a severa, o cuando no hay rta al tto tópico. Útil como inductor de remisión pero no para terapia
de mantenimiento. Su uso prolongado se asocia con cáncer de piel.

TRATAMIENTO SISTEMICO

-MTX: eficacia en el 60% de los casos. Se usa en la artritis psoriásica.

-Ciclosporina: inhibidor calcineurina, inmunosupresor. eficacia del 70%

-Retinoides: eficacia leve a moderada como monoterapia.

-Terapia biológica: infliximab, etanercept. Son de muy alto costo.

Farmacoterapia de la dermatitis atópica

Es una erupción cutánea pruriginosa, eritematosa o maculopapular, caracterizada por edema intercelular y
epidérmico, y por tener una distribución típica. Es crónica y recidivante, con exacerbaciones en otoño y primavera. El
80% comienza en la niñez y un tercio persiste en el adulto. La mayoría tiene antecedentes de atopia, y se asocia con
manifestaciones respiratorias.

Existe interacción de factores genéticos, inmunológicos y ambientales, que desencadenan una respuesta
inflamatoria.

Dx: criterios del Milenio: piel pruriginosa (condición elemental) + 3 de los siguientes: historia de dermatitis flexural (o
de mejillas en menores de 10 años), antecedente de asma o rinitis, antecedente de xerosis generalizada en el último
año, haber comenzado antes de los 2 años de edad (en mayores d 4 años).

Provocadores de prurito: calor y transpiración, lana, estrés emocional, alimentos, alcohol, inf de VAS, ácaros.

Medidas generales:

✓ Baños cortos, diarios (disminuyen el S. Aureus que se encuentra aumentado en estos pacientes)
✓ Usar jabones con crema hidratante, emolientes,
✓ Evitar jabones antisépticos, perfumes y suavizantes de ropa.

TRATAMIENTO TOPICO

-Lubricación y humectación de la piel

192
Camila S.
-Corticoides tópicos: de elección. Se comienza con el preparado de menor potencia capaz de controlar el brote. Una
vez controlado, continuar con emolientes para evitar nuevos brotes y extender el periodo libre de lesiones.

Se administran inmediatamente después del baño.

EA: telangiectasias, atrofia, despigmentación, y acné. Con el uso de corticoides de mediana y alta potencia en
superficies extensas, puede producirse la inhibición del eje HHS

-Tratamiento de las infecciones: ATB tópicos (ácido fusidico) y fomentos con agua blanca del codez o agua d’alibour.

-Inmunomoduladores: tacrolimus, pimecrolimus. En dermatitis moderada-severa en mayores de 2 años. Su eficacia

se compara con corticoides de mediana y baja potencia. Alivia rápidamente el prurito.

EA ardor y sensación quemante en la zona. Esta CI en embarazo y lactancia

TRATAMIENTO SISTEMICO

-Antihistaminicos: Hidroxicina, cetirizina, difenhidramina.

-ATB: en caso de infección extendida o ante la falta de respuesta a ATB tópicos.

-Corticoides: en dermatitis severas que no responden a otras terapias, en casos muy específicos, y en periodos
cortos. Son frecuentes las recidivas luego de suspender el tratamiento.

-Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato. En pacientes con dermatitis atópica severa
que no responden a los tratamientos convencionales. Se observa mejoría a los 2 meses, por lo que no debe usarse
para el tratamiento del brote agudo. Luego de alcanzar una mejoría, iniciar la reducción gradual de la droga para
evitar o retrasar la reactivación de la enfermedad. La duración máxima del tratamiento en niños, es de 6 meses. Esta
CI en embarazo y lactancia.

-Fototerapia: reservada para casos muy severos y refractarios, por el riesgo de cáncer de piel. Esta CI en menores de
12 años el PUVA y en menores de 18 años el UVA

193
Camila S.
 OFTALMOLOGÍA
Farmacoterapia de la conjuntivitis

Es la inflamación de la membrana conjuntival. Se caracteriza por presentar congestión, edema, y secreción (serosa,
mucosa, o purulenta), acompañados de ardor, irritación, y epifora. Las causas pueden ser infecciosas, alérgicas,
toxicas, traumáticas, o estar asociada a enfermedades. El tratamiento depende de la causa.

La CONJUNTIVITIS BACTERIANA es producida frecuentemente por neumococo y H. Influenzae. El paciente se levanta

a la mañana, con los parpados pegados por la secreción.

Las CONJUNTIVITIS VIRALES por adenovirus son las más frecuentes.

Objetivos terapéuticos: aumentar la velocidad de curación, y disminuir posibilidades de contagio y complicaciones.

-ATB: se instilan en el fondo de saco conjuntival en forma de colirios tópicos o ungüentos. Se aplican cada 3hs,
durante 7 dias para las conjuntivitis bacterianas. Pueden usarse AMG (tobramicina, gentamicina, neomicina),
macrólidos (eritromicina) o quinolonas (gatifloxacina, ciprofloxacina).

-GC: se indican en procesos inflamatorios y alérgicos de conjuntiva, parpados, y segmento anterior del ojo.El uso
prolongado puede favorecer el desarrollo de infecciones micoticas de la cornea. Se indica dexametasona en forma de
solución oftálmica.

-AINEs: se administra indometacina en suspensión, o ketorolac o diclofenac en solución oftálmica. Están indicados
en inflamación o dolor ocular posoperatorio, mantenimiento de la midriasis en cirugía ocular, o conjuntivitis alérgica.

Uso racional de fármacos para producir midriasis

MIDRIATICOS

-Tropicamida: útil para realizar FO en DBT, HTA, y cefaleas en estudio. Tiene inicio de acción en 15min y su efecto
dura 5hs. Produce ciclopejia (parálisis del musculo ciliar) con dosis mayores a 1%.

-Ciclopentolato: se usa para el manejo de las uveítis, y para el posoperatorio, para evitar sinequias. Tiene un inicio de
acción en 15min y dura 12hs.

-Atropina: útil en el manejo de las uveítis, para evitar sinequias. Su efecto dura 1sem.

Todos producen como EA visión borrosa y fotosensibilidad.

Farmacoterapia del glaucoma

Son alteraciones oculares que forman parte de una neuropatía óptica, caracterizada por daño en el NO, con perdida
gradual de la AV y el CV. El aumento de la PIO tiene un papel importante en el desarrollo del glaucoma.

La PIO normal es de 10-20mmHg. El glaucoma puede ser agudo o crónico.

➢ GLAUCOMA AGUDO: Los objetivos terapéuticos son disminuir la PIO, aliviar los síntomas, preservar la visión,
y evitar complicaciones. El tratamiento definitivo es quirúrgico (iridectomía con laser); en la urgencia se
administran fármacos para bajar la PIO, aclarar la cornea, y romper el bloqueo pupilar con el objetivo de
realizar una iridectomía fácil y segura.

-Diuréticos osmóticos: manitol al 15% IV y glicerol VO, 1-2g/kg. Disminuyen el HA, bajan la presión en 30min, y su
mayor efecto se ve a las 1-2hs. El glicerol esta CI en DBT porque es muy dulce; la administración de manitol esta CI en
HTA o IC.

-Mioticos: pilocarpina 1-2% via tópica cada 6hs. Una vez que la PIO es menor a 40mmHg, abre el ángulo.

194
Camila S.
-Inhibidores de la AC: acetazolamida (diamox) 250mg VO, dorzolamida via tópica.

➢ GLAUCOMA CRONICO: Los objetivos terapéuticos son preservar la visión, detener la progresión, y mejorar la
calidad de vida. El tratamiento es primeramente farmacológico. Se inicia con monoterapia y pueden
adicionarse hasta 3 farmacos de distinto mecanismo de acción. Si no responde, se recurre a la cirugía.

-Beta bloqueantes: Timolol. Actúa bloqueando la formación de humor acuoso. Se administra de forma tópica, cada
12hs. Los EA sistémicos son los más comunes.

-Inhibidores de la AC: actúan disminuyendo la formación de HA. Puede aparecer acidosis metabólica, cálculos
renales, disminución de la libido, adelgazamiento, astenia, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, epifora.

-PG: Travoprost, Latanoprost. Son los fármacos más nuevos y más usados como droga de 1ra elección. Actúan
aumentando la excreción de humor acuoso por la vía uveo-escleral. Se administran en forma tópica, una vez al dia,
preferentemente de noche. Los EA son raros, localmente puede aparecer hiperpigmentación de las pestañas, quistes
del iris, etc.

-Simpaticomiméticos: Brimonidina. Son adrenérgicos alfa2 y actúan disminuyendo la formación de HA y aumentando

su excreción. Pueden producir bradicardia e hipotensión severa.

-Parasimpaticomimeticos: Pilocapina. Fueron los primeros en usarse. Mejoran la salida de HA, producen miosis y
constricción ciliar. Puede aparecer miopía, edema corneal, y desprendimiento de retina.

>1ra LINEA: PG o beta bloqueantes.

>2da LINEA: pacientes que no responden. Debo rotar es esquema 1rio.

>3ra LINEA: combinar 2 de cualquiera de los grupos.

195
Camila S.