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TELEFONO:
FECHA DE INGRESO A
PRIMER
N° LA UNIDAD DE NUIP
NOMBRE
SERVICIO
SI NO SI NO SI
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
RTENECE A FAMILIAS EN
PERTENECE A COMUNIDADES ETNICAS
ACCION
NO SI NO CUAL
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
NO NO
FECHA DE
NOMBRE DE LA MADRE N° DE CEDULA
NACIMIENTO