F

ORMA
TODEDE
CLA
RA C
IÓNJ
URADAP
ARA N°d
eex
ped
ien
te:
L
ICE
NCI
ADEFUNCI
ONA
MIE
NTO
F
ech
ader
ece
pci
ón:
L
eyN°2
897
6-LeyMar
codeLi
cenc
iadeFunc
ion
amien
toyModi
fica
cio
nes
Mun
ici
pal
i
dadPro
vin
cia
ldePadr
eAbad
G
ere
nci
adeSer
vi
cio
sPúbl
ico
syGest
iónA
mbie
nta
l N°d
ere
cib
odep
ago
:

I
.MO
DAL
IDA
DDE
LTR
ÁMI
TEQ
UES
OLI
CI
TA(
Mar
carmá
sdeu
naa
lt
ern
ati
vas
ico
rre
spo
nde
)

L
ice
nci
adef
unc
ion
ami
ent
o C
amb
ioomo
dific
aci
one
s O
tro
s

I
nde
ter
min
ada T
emp
ora
l Mo
dif
ic
aci
ónd
eár
ea C
esedeact
ivi
dad
es(so
locomp
let
ar
i
ndi
care
lpl
azo
s
ecci
onesI
,I
IYII
I)N°del
i
cenci
ade
.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
.. Cambi
odedenomin
aci
ónon o
mbre f
unci
ona
mient
o
Li
cen
ciadefu
ncio
nami
ent
o comer
ci
aldelaper
son
ajurí
di
ca(s
olo
masaut
ori
zac
ióndean
unc
iop
ubl
i
cit
ari
o compl
et
arsecci
one
sI,I
IYII
I)
N°del
ice
nciadefu
nci
onamie
nto Tr
ansfe
renc
iadeli
cenci
ad e
T
ipod
ean
unc
io(
esp
eci
fica
r)
fu
ncion
amient
o(s
olocompl
etar
.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
.. .
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.. sec
cione
sI,I
IYII
I,yadj
untarcop
ia
L
ice
nci
adec
esi
ona
rio si
mpledecont
rat
od et
ransf
e r
enci
a)
Nu
evad
eno
min
aci
ónon
omb
rec
ome
rci
al N°deli
cenc
iadefunci
onamient
o
L
ice
nci
aparamer
cad
osdeab
ast
os,
g
ale
rí
ascomer
ci
al
esyce
ntr
os .
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
c
omerc
ial
es.

I
I
.DA
TOSD
ELS
OLI
CI
TANT
E
A
PEL
LID
OSYNO
MBR
ES/R
AZÓ
NSO
CIA
L

N°D
NI/N°C
.E N°R
UC N°T
ELÉ
FONO C
ORR
EOE
LEC
TRÓ
NIC
O

D
ire
cci
ón
A
v/J
r/C
a/ N°/I
nt/Mz/L
t/O
tro
s Ur
b.A
A.HH/O
tro
s D
ist
ri
toyP
rov
inc
ia

I
I
I.D
ATO
SDE
LRE
PRE
SENT
ANT
ELE
GALOA
POD
ERA
DO
N°d
epar
ti
dael
ect
rón
icay
A
PEL
LID
OSYNO
MBR
ES N°D
NI/N°C
E a
sie
ntod
eins
cri
pci
ónSUNA
RP

I
V.D
ATO
SDE
LES
TAB
LEC
IMI
ENT
O
No
mbr
eCo
mer
cia
l

C
ÓDI
GOC
II
U* F
UNC
IÓN/
GIR
O(S
) A
CTI
VI
DAD Z
ONI
FI
CAC
IÓN

D
ire
cci
ón
A
v/J
r/C
a/ N°/I
nt/Mz/L
t/O
tro
s Ur
b.A
A.HH/O
tro
s D
ist
ri
toyP
rov
inc
ia

A
uto
riz
aci
ónS
ect
ori
al(
dec
orr
esp
ond
er)
E
nti
dadq
ueo
tor
gal
aau
tor
iz
aci
ón D
eno
min
aci
ónd
elaa
uto
riz
aci
óns
ect
ori
al F
ech
adea
uto
riz
aci
ón Nú
mer
odea
uto
riz
aci
ón

Á
reat
ota
lso
li
ci
tad
a(m2
) C
roq
uisd
eub
ica
ció
n
 F
ORMA
TODEDE
CLA
RA C
IÓNJ
URADAP
ARA N°d
eex
ped
ien
te:
L
ICE
NCI
ADEFUNCI
ONA
MIE
NTO
F
ech
ader
ece
pci
ón:
L
eyN°2
897
6-LeyMar
codeLi
cenc
iadeFunc
ion
amien
toyModi
fica
cio
nes
Mun
ici
pal
i
dadPro
vin
cia
ldePadr
eAbad
G
ere
nci
adeSer
vi
cio
sPúbl
ico
syGest
iónA
mbie
nta
l N°d
ere
cib
odep
ago
:

V
.DE
CLA
RAC
IÓNJ
URA
DA
D
ecl
ar
o(d
eco
rre
spo
nde
rma
rcac
onX
).
E
les
tab
lec
imi
ent
ocu
mpl
ec o
nlasco
ndi
ci
onesdes
egu
ri
dadenedi
ficaci
one
symes o
met
oal
ain
spe
cci
ónt
écn
ica
q
uecor
res
pon
daenf
unc
iónalr
ie
sgo
,deco
nfor
mid
adconl
aleg
isl
aci
ónapl
i
cab
le.
E
les
tab
lec
imi
ent
ocu
mpl
ec o
nlasco
ndi
ci
onesdes
egu
ri
dadenedi
ficaci
one
symes o
met
oal
ain
spe
cci
ónt
écn
ica
q
uecor
res
pon
daenf
unc
iónalr
ie
sgo
,deco
nfor
mid
adconl
aleg
isl
aci
ónapl
i
cab
le.

E
les
tab
lec
imi
ent
ocu
mpl
eco
nlad
ota
ció
nre
gla
men
tar
iad
ees
tac
ion
ami
ent
os,
dea
cue
rdoc
onl
opr
evi
st
oenl
ale
y.
C
uent
ocont
ít
ul
opro
fes
ion
alv
ige
nteye
sto
yha
bil
i
tad
opo
rel
col
egi
opr
ofe
sio
nal
cor
res
pon
die
nte(
ene
lca
sod
ese
rvi
ci
os
r
el
aci
ona
dosco
nlasa
lud
).
T
engocon
oci
mien
todequel
apre
sent
eDecl
ar
aci
ónJura
daydocume
ntac
iónes
tasu
jet
aalafisc
ali
zac
iónpo
ster
io
r.Encas
odehabe
rpro
porci
ona
doin
for
ma c
ión
,doc
ument
aci
ón,
f
ormat
osode
cla
raci
one
squenocor
res
pon
denalave
rdad
,semeapl
i
cará
nlassa
nci
onesa
dmini
st
rat
iv
asypenal
escor
resp
ond
ien
tes
,dec
lar
ando
selan
uli
dadorev
oca
tor
iad
ela
l
i
cenci
aoaut
ori
zac
ióno
tor
gad
a.As
imis
mo,br
in
darél
asf
aci
li
dad
esnece
sar
iaspa
ral
asacc
ion
esdecont
rol
delaaut
ori
dadmuni
ci
pal
compet
ent
e.

O
bse
rva
cio
nesoc
ome
nta
ri
osd
els
oli
ci
ta
nte

F
ech
a:

Fi
rmadel
sol
i
cit
ant
e/r
epr
ese
nta
ntel
ega
l/
apo
der
ado
DNI
:
Nombr
eyApel
l
ido
s:

V
I.C
ALI
FI
CAC
IÓND
ERI
ESG
O(p
aras
erl
l
ena
dop
ore
lca
li
fi
cad
ord
esi
gna
dod
elamu
nic
ipa
li
dad
)

I
TSER
ies
gob
ajo I
TSER
ies
goa
lt
o

I
TSER
ies
gome
dio Fi
rmayse
ll
odelc
ali
f
ica
dormu
nic
ipa
l I
TSER
ies
gomu
yal
t
o
Nombr
eyApel
l
ido
s:

I
NST
RUC
CIO
NESP
ARAE
LLL
ENA
DO

Sec
cionI:Marcarc onu n“X”enlac asil
lasegúnl amoda l
idaddeltrámitequesoli
cit
a, e
nc asod ecor
responderpuedema rca
rma sd eunaa l
terna
tiva
.Deh ab
er
marcado“transfer
e nc
iad eLice
n ciadeF unci
on amie
nto”,debea dj
untarunacopiasimpledelc ont
rat
od etr
ansferenci
ays ol
od eb
ec omp l
etarl
ass e
ccione
sI,II
YII
I.
Not
a:Sielestable
c i
mie nt
oyac uentac onunalicenci
ad efuncionamientoyelti
tul
arou nterc
e rovaareali
zaralg
u nadelasacti
vid
a d
e ssimul
táneasyadici
onl
es
est
abl
ec i
daspore lMin
isteri
odelaP roducciónme di
anteD ecr
e t
oSu pr
emoN° 011
-201
7-PRODUCE ,nocor
respondeutil
iza
resteformatosinoel“For
ma t
odeD ec
lar
a-
ci
ónJuradap arainfor
ma reldesarroll
od eacti
v i
dadessimu l
táneasya dic
ional
esalalicen
c i
ad efunci
onamiento”.
Siel
establ
ec i
mientoyac uentaco nunal i
cenciadefuncionamiento,elti
tul
arpuedereali
zarac t
ivi
dadesdecajerocorr
esponsalsi
nn ecesida
dd esol
ici
taruna
modi
fica ci
óna mpli
a ci
ónou nali
c enciadefuncionamientonireal
izarningúntr
ámitead i
ci
onal.
Sec
cionII
:Enc asod ep er
sonana t
u ra
l,consignarlo
sd at
o spersonal
esd elso
li
cit
ante.Encasod epersonasj
u r
ídi
ca,consi
gnarlarazónsoc i
alyelnúmerodeRuc
Sec
cionII
I:Enc asoder epre
sentac i
ónd epersonasnaturale
s ,adj
untarcart
ap od
ersimp l
edima daporelpoderdant
eindic
a ndodema neraboli
gator
iasunúmero
dein
scripci
ónd elaS UNARP.
Sec
ciónIV:Consignarlosdatosd elestabl
ecimiento,
eltipodea ct
ividadad e
sarrol
l
aryl azonificaci
ón.Loscamp oscorr
espondient
esa l“Cósig
oC I
IUy
Gi
ros/
ss oncomp l
e men t
ari
osp orel r
epresentantedelamu nici
pos.
Par
aa quel
laspersonasq ue,conformea lD.S.N°006-2013-9
C M,Requi
e r
ena ut
ori
zaci
ó nsecorialalot
orgamient
od elali
cenci
ad efuncionamient
o,consi
gnarl
os
dat
osd eautoriza
c i
óns ecto
rial
.
Cons
ignareláreato t
alparalaqu esoli
citalali
ce nc
iadef uncio
namien t
o.Consi
gnarene lcr
oq uisl
aubicaci
óne xact
ad e
le s
table
cimiento.
Sec
cionV:Dec orresponder,marcarc onunaX .
Sec
ciónVI:Secciónll
en adaporel cal
ificadorde si
gnadod elamu ni
cipali
dad.