CARÁTULA DE PÓLIZA

SEGURO DE AUTOMÓVILES
RESIDENTES

CIUDAD DE MEXICO a 02 de NOVIEMBRE de 2023 Página 1 de 3

DATOS DE LA PÓLIZA
Número de Póliza: 069106086504101 Cobertura: PROTECCIÓN ELITE
Fecha de emisión: 02/11/2023 Forma de pago: ANUAL
Vigencia desde: 02/11/2023(23:59) hrs. Prima total anual: $10,082.17
Vigencia hasta: 02/11/2024(23:59) hrs. Moneda Nacional (Pesos)
Plazo: 1 Año Canal de venta: INTERNET
DATOS DEL CONTRATANTE
Nombre: MARTHA MARIA SOTO GUEVARA
Razón social:
RFC: SOGM790223257 Tipo de persona: FISICA
Domicilio: VICENTE SUAREZ 03, SIHUAPAN CENTRO
Estado: VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE C.P. 95810 C.R. 95701
Teléfono particular: Celular: 2941000000
Correo electrónico: MARTHAMARIATRAX@GMAIL.COM
DATOS DEL ASEGURADO (Propietario del vehículo)
Nombre: MARTHA MARIA SOTO GUEVARA Tipo de persona: FISICA
Fecha de nacimiento: 23/02/1979 Edad: 44 Sexo: FEMENINO
Domicilio: VICENTE SUAREZ 03, SIHUAPAN CENTRO
Estado: VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE C.P. 95810
Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V. denominada en adelante "La Compañía" asegura el vehículo descrito a
continuación, de acuerdo a las Condiciones Generales y a las coberturas amparadas en esta póliza.

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Descripción: TRAX LTZ C AUT 1.8L 4CIL
Marca: CHEVROLET Modelo: 2016 Tipo: AUTOMOVILES Uso: PARTICULAR
Serie: 3GNCJ7EE7GL214396 Motor: HECHO EN MEXICO Placas: Clave: 29706

Coberturas Límite Máximo de Responsabilidad Deducibles Prima

DAÑOS MATERIALES VALOR COMERCIAL 3% $2,983.51
GASTOS LEGALES AMPARADA $327.75
AUTO AGENCIA AMPARADA $779.29
GASTOS MÉDICOS OCUPANTES $300,000.00 $405.35
ASISTENCIA VIAL QUÁLITAS AMPARADA $440.00
EXTENSIÓN DE COBERTURA AMPARADA $270.20
RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A $3,000,000.00 $1,926.09
TERCEROS
ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL 7% $809.33
C.R.: Centro de reparto R.C.: Responsabilidad Civil LUC: Límite Único y Combinado
Prima neta $7,941.53
Gastos de expedición $750.00
Recargo pago fraccionado 0 % $0.00
I.V.A. 16 % $1,390.64
Prima total $10,082.17
Primer recibo $10,082.17
Recibos subsecuentes $0.00

José Ma. Castorena No. 426, Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa, C.P. 05200, Ciudad de México

RECAS-00002429-09 CNSF-S0046-0400-2021
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BENEFICIARIO PREFERENTE E IRREVOCABLE
Nombre o Razón Social: ****

AUTORIZACIÓN DE CARGO (CONTRATANTE)

Conducto de cobro preferente Banco No. de Cuenta Sucursal
TARJETA DE CREDITO BANCOMER ************8621 9038

Conducto de cobro auxiliar Banco No. de Cuenta Sucursal

*** *** *** ***

La Compañía podrá en cualquier momento inspeccionar o verificar la existencia y estado físico del vehículo asegurado,
a cualquier hora hábil y por medio de personas debidamente autorizadas por la misma, si el Contratante y/o Asegurado
impide u obstaculiza la inspección referida, La Compañía se reserva el derecho de rescindir el contrato.

Durante la vigencia del presente contrato de Seguro, el vehículo descrito en la carátula de

la póliza quedará cubierto exclusivamente cuando sea de uso y servicio particular. Quedan
excluidos y sin cobertura o asistencia, aquellos que generen algún ingreso, se utilicen con
fines de comercio o lucro y/o sean destinados al servicio de transporte privado de personas o
bienes, enunciando sin limitar a Taxis, UBER, Didi, Cabify, Rappi o similares; incluso cuando
el vehículo se encuentre estacionado y aun cuando esto sea de manera parcial o temporal.

AVISO DE PRIVACIDAD

Al informar sus datos personales en la solicitud otorga su consentimiento para que utilicen con fines relacionados al
servicio, conforme al Aviso de Privacidad, cuyo texto completo puede encontrar en www.qualitas.com.mx

DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán
aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Art. 25 Ley Sobre el Contrato de Seguro).

Sugerimos consultar las coberturas, limitaciones y/o exclusiones del producto contenidas en
las Condiciones Generales que forman parte de la Documentación Contractual que le ha sido
entregada al momento de la contratación, conforme al medio definido en la solicitud del seguro
y con independencia de que dichas condiciones también pueden ser consultadas en la página
de internet www.qualitas.com.mx

José Ma. Castorena No. 426, Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa, C.P. 05200, Ciudad de México

RECAS-00002429-09 CNSF-S0046-0400-2021
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UNIDAD ESPECIALIZADA PARA LA ATENCIÓN DE USUARIOS (UNE)

Ubicada en Boulevard Picacho Ajusco 236, Colonia Jardines de la Montaña, Tlalpan, Ciudad de México, C.P. 14210,
horario de atención de Lunes a Viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m., teléfono (55) 5002 5500, correo electrónico:
uauf@qualitas.com.mx

CONDUSEF
Av. Insurgentes Sur # 762, planta baja, Col. Del Valle, Benito Juárez, C.P.03100, Ciudad de México
Correo Electrónico: asesoria@condusef.gob.mx, Página web: www.gob.mx/condusef
Teléfonos: 800 999 8080 o (55) 5340 0999

En caso de siniestro llamar al 800 062 3888

Funcionario Autorizado

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 21 de
octubre de 2021, con el número CNSF-S0046-0400-2021 /CONDUSEF -00002429-09

José Ma. Castorena No. 426, Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa, C.P. 05200, Ciudad de México

RECAS-00002429-09 CNSF-S0046-0400-2021
 Seguro de Responsabilidad Civil en Estados Unidos
y Canadá para Vehículos registrados en México.

En caso de ACCIDENTE llame inmediatamente y antes de salir de E.U.A. al /

In case of an ACCIDENT before leaving the U.S.A.: +1-844-765-6380 o 001 885-7656380
Para solicitar ASISTENCIA VIAL llame al / For ROADSIDE ASSISTANCE call: +1-866-562-3265

U.S.A. and Canada Liability Auto Insurance for Vehicles Registered in México.
COVERAGE DOES NOT APPLY IF YOU RESIDE IN U.S.A. /
LA COBERTURA NO APLICA SI RESIDE EN E.U.A.

Ref:RCQMX:
No. Póliza/
Forma de Pago/ Moneda/
Policy No. Vigencia de la Póliza / Term of the Policy
Payment Method Currency
0691060
86504101 Contado/Cash Dólares/Dollars
Inicio de Vigencia / Inception Date Fin de Vigencia / Ending Date
000000 Año/Year | Mes/Month | Día/Day | Hora/Time Año/Year | Mes/Month | Día/Day | Hora/Time

0001 2023 11 02 23:59 hrs. 2024 11 02 23:59 hrs.

Nombre del Asegurado / Insured: MARTHA MARIA SOTO GUEVARA
Nombre del Conductor / Drivers:
Información
General I Dirección / Address: VICENTE SUAREZ 03
General R.F.C. / Tax Payer ID: SOGM790223257 C.P. /Zip Code: 95810
Information
Teléfono / Phone Number: Licencia / License:
Fecha de Nacimiento / Date of Birth:
Año/ Marca/ Modelo / Descripción/ Motor/ Uso/
Información Número de Serie / V.I.N. Placas/Plates
Year Make Model Description Engine Use
del Vehículo/ HECHO
Vehicle CHEV TRAX LTZ C AUT 1.8L
2016 3GNCJ7EE7GL214396 EN
ROLET
Information MEXICO

Límites Máximos de Responsabilidad en Dólares I Maximum Limits of Liability in Dollars

Prima/
Coberturas / Coverages Sumas Aseguradas / Sums Insured
Premiun
Información R.C. Bienes y Personas / Liability BI&PD $ 100,000 USD CSL
de
Coberturas/ $ 30,000 USD Por Persona/Per Person INCLUIDA /
Conductor Tercero sin Seguro Personas/UMBI INCLUDED
Coverage $ 60,000 Por Accidente/Per Accident
Information Conductor Tercero sin Seguro Bienes/UMPD $ 3,500 USD Por Accidente/Per Accidente
$ 5,000 USD Por Persona/Per Person
Gastos Médicos Ocupantes / Medical Payments
$ 25,000 USD Por Accidente/Per Accidente
Asistencia en el Camino / Roadside Assistance Amparada / Covered
PROTECCIÓN ADMINISTRADA POR QUALITAS Detalles de Prima Neta / Net Premium INCLUIDA / INCLUDED
INSURANCE COMPANY / COVERAGE MANAGED Primas /
Derechos de Póliza / Policy Fee INCLUIDA / INCLUDED
BY QUALITAS INSURANCE COMPANY Premium
4545 Murphy Canyon Rd Suite# 300 Detail I.V.A. / TAX INCLUIDA / INCLUDED
San Diego, CA 92123 Prima Total / Total Premium INCLUIDA / INCLUDED
Cláusula de Conductores Adicionales / Additional Drivers Clause
Cualquier conductor mayor de 18 años ESTA PÓLIZA ES VÁLIDA ÚNICAMENTE PARA CONDUCTORES CON
con licencia vigente y autorizado por el RESIDENCIA PERMANENTE EN MÉXICO QUE VISITAN ESTADOS UNIDOS POR
asegurado está amparado en esta 45 DÍAS CONSECUTIVOS A LA VEZ O MENOS. NO SE OTORGA COBERTURA DE
pólíza. DAÑOS MATERIALES PARA EL VEHÍCULO ASEGURADO.

Any driver over 18 years old, with a valid THIS POLICY IS VALID ONLY FOR DRIVERS WHO PERMANENTLY RESIDE IN
driver’s license and authorized by the MEXICO AND VISIT THE UNITED STATES FOR 45 CONSECUTIVE DAYS AT A
insured is covered by this Policy. TIME OR LESS. NO COVERAGE IS PROVIDED FOR PHYSICAL DAMAGE TO
INSUREDS VEHICLE.
Póliza de seguro registrada en el Registro de Contratos
de Adhesión de Seguros de la CONDUSEF (RECAS) con
EN CASO DE TENER ALGUNA DUDA
el número G-01086-007.
FAVOR DE REVISAR LAS CONDICIONES
GENERALES PARA ESTE CERTIFICADO
Esta póliza garantiza cubrir los límites mínimos requeridos por ley, en
LAS CUALES PUEDEN SER
cada uno de los estados de Estados Unidos de América. Cobertura
ENCONTRADAS EN LA PAG WEB
PIP por $2,500 amparada, aplicable a la regulación del estado de
www.qualitas.com.mx
Texas.

Qualitas Insurance Company está autorizado en Estados Unidos por

IF YOU HAVE ANY QUESTIONS, PLEASE
la National Association of Insurance Commissioners (NAIC 14133).
REFER TO CERTIFICATE GENERAL
CONDITIONS DOCUMENT WHICH YOU
Insurance policy filed under the Registry of Insurance
MAY FIND AT www.qualitas.com.mx
Adhesion Contracts of the CONDUSEF (RECAS) with
number G-01086-007.

This Policy guarantees to cover the minimum limits required by law, by each state of the United States of America. PIP
Coverage of $2,500 included in the State of Texas.

Qualitas Insurance Company is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of
Insurance Commissioners (NAIC: 14133).
 ENDOSO
DEL SEGURO OBLIGATORIO
DE RESPONSABILIDAD CIVIL VEHICULAR

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No. Póliza 069106086504101

Vigencia desde: Las 12:00 horas del 02-11-2023
Vigencia hasta: Las 12:00 horas del 02-11-2024

En los términos previstos en el artículo 63 Ter. de la Ley de Caminos, Puentes y Autotransporte Federal y en virtud de que
el propietario del vehículo amparado por esta póliza cuenta con un seguro de automóvil voluntario, cuyas condiciones
generales y monto de suma asegurada de las coberturas de responsabilidad civil bienes, responsabilidad civil personas y
responsabilidad civil por fallecimiento de terceros, se apegan a lo previsto en el "Acuerdo por el que se expiden las reglas
para la operación del seguro con el que deberán contar los propietarios de los vehículos para transitar en vías, caminos y
puentes federales, que garantice a terceros los daños que pudieren ocasionarse en sus bienes y personas, así como se fijan
los términos del contrato de dicho seguro", que contiene las reglas a que se refiere el artículo 63 Bis de la Ley de Caminos,
Puentes y Autotransporte Federal; se acredita el cumplimiento de la obligación referida.

SEGURO OBLIGATORIO

La vigencia de esta cobertura es anual, por lo que de acuerdo al artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la
prima correspondiente deberá ser pagada en una sola exhibición y no podrá convenirse el pago fraccionado.

Por tratarse de un seguro obligatorio, de conformidad con los artículos 145 y 150 Bis de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro, las coberturas de responsabilidad civil bienes, responsabilidad civil personas y responsabilidad civil por
fallecimiento de terceros, no podrán cesar en sus efectos, rescindirse, ni darse por terminadas con anterioridad a la
fecha de terminación de su vigencia.

Cuando la aseguradora pague por cuenta del asegurado la indemnización que éste deba a un tercero a causa de un
daño previsto en el contrato, estará facultada para exigir directamente al contratante el reembolso de lo pagado, siempre
y cuando compruebe que el contratante incurrió:
i. En omisiones o inexactas declaraciones de los hechos a que se refieren los artículos 8 º, 9 º, 10 y 70 de
la Ley Sobre el Contrato de Seguro, o

ii. En agravación esencial del riesgo en los términos de los artículos 52 y 53 de dicha Ley, como lo es,
entre otros: (a) que el conductor del vehículo asegurado maneje el mismo en estado de ebriedad o bajo el
influjo de estupefacientes o psicotrópicos, o de cualquier otra substancia que produzca efectos similares,
siempre que no sea por prescripción médica; o (b) que el conductor del vehículo no cuente con licencia
para conducir el tipo de vehículo con el que se causó el siniestro.

Funcionario Autorizado

En cumplimiento a Io dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 21 de
octubre de 2021, con el número CNSF-S0046-0400-2021/CONDUSEF-00002429-09

José Ma. Castorena No. 426, Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa, C.P. 05200, Ciudad de México
Tel: 800 800 2021
RECAS-00002429-09 CNSF-S0046-0400-2021
 COMPROBANTE
DE PAGO DE PRIMAS

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DATOS DEL CONTRATANTE
Nombre: MARTHA MARIA SOTO GUEVARA
RFC: SOGM790223257 Tipo de persona: FISICA
Domicilio: VICENTE SUAREZ 03 , SIHUAPAN CENTRO
Estado: VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE C.P. 95810 C.R. 95701
Teléfono particular: Celular: 2941000000

DATOS DE LA PÓLIZA
No. Póliza: 069106086504101 Producto: RESIDENTES QUÁLITAS AUTO
Forma de pago: ANUAL
Vigencia desde: 02/11/2023
Vigencia hasta: 02/11/2024 Moneda Nacional (Pesos)

DATOS DEL RECIBO

Prima neta: $7,941.53
Gastos de expedición: $750.00
Recargo por pago fraccionado: $0.00
I.V.A.: $1,390.64
Total a pagar: $10,082.17

Importe con letra: Diez mil ochenta y dos pesos con diecisiete centavos

Este recibo ampara: 1 recibo(s) de 1 Vigencia del recibo: 02/11/2023 a 02/11/2024

Lugar y fecha de expedición: SAN ANDRÉS TUXTLA a 02 de NOVIEMBRE de 2023

AUTORIZACIÓN DE CARGO
Conducto de cobro preferente Banco No. de cuenta Sucursal
TARJETA DE CREDITO BANCOMER ************8621 9038
Conducto de cobro auxiliar Banco No. de cuenta Sucursal

ESTE DOCUMENTO SOLO ES UN COMPROBANTE DE PAGO Y NO ES VÁLIDO PARA EFECTOS FISCALES

José Ma. Castorena No. 426, Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa, C.P. 05200, Ciudad de México
Tel: 800 800 2021