NOMBRE DE LA GESTANTE: ___________________________________________________________________________

EDAD: ________ COMUNIDAD: ___________________________ Dirección de Referencia: __________________________

GRUPO SANGUÍNEO: _________________ FECHA PROBABLE DE PARTO: _____________________________________
ESTABLECIMIENTO: _____________________ RED: _____________________ MICRORRED: ______________________
TELÉFONO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD: _________________ TELÉFONO ALTERNATIVO: __________________

1° ENTREVISTA 2° ENTREVISTA 3° ENTREVISTA

(I TRIMESTRE) (II TRIMESTRE) (III TRIMESTRE)
FECHA
1 EDAD GESTACIONAL
HOSPITAL
C.S.
¿DÓNDE SE ATENDERÁ SU
2 P.S.
PARTO?
DOMICILIO
OTRO
3 ¿QUIÉN ATENDERÁ SU PARTO?
ECHADA
¿EN QUÉ POSICIÓN CUCLILLAS
4
PREFIERE DAR A LUZ? ASHUTURADA
OTRO
¿CÓMO SE VA A CARRO
TRANSPORTAR EN EL ACÉMILA
5
MOMENTO DEL PARTO O EN CAMILLA
CASO DE EMERGENCIA? OTRO
¿QUÉ TIEMPO TARDA EN LLEGAR AL
6
ESTABLECIMIENTO DE SALUD?
¿QUIÉN AVISARÁ AL PERSONAL DE SALUD EN
7
EL MOMENTO DEL PARTO O EMERGENCIA?
¿QUIÉN CUIDARÁ A SUS HIJOS, SU CASA Y
8
ANIMALES DURANTE SU AUSENCIA?
¿ACEPTARÍA IR A LA CASA MATERNA U OTRA
9
CERCA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD?
¿SABE CUÁNDO IR A LA SI (FECHA)
10
CASA MATERNA? NO
11 FIRMA DE LA GESTANTE
FIRMA DE LA PAREJA ACOMPAÑANTE O
12
FAMILIAR
FIRMA DEL TRABAJADOR QUE REALIZA LA
13
VISITA
¿QUÉ PERSONAS LA ACOMPAÑARÍAN O AYUDARÍAN EN SU TRASLADO AL ESTABLECIMIENTO PARA EL PARTO O EN CASO DE EMERGENCIA?

¿DONARÍA SANGRE SI
NOMBRE PARENTESCO FUESE NECESARIO? DNI FIRMA
(SÍ) (NO)

¿QUÉ NECESITO PARA MI PARTO?

ROPA PARA EL BEBE DOCUMENTOS
ROPA PARA MAMÁ
UTILES DE ASEO PERSONAL
NOTA: Este plan deberá aplicarse en la 1ª atención prenatal y monitorearse mensualmente en las
visitas domiciliarias, para tener el Plan de Parto final en el tercer trimestre.
 SIGNOS DE ALARMA DURANTE EL EMBARAZO

SIGNOS DE ALARMA ANTES O DURANTE EL PARTO

SIGNOS DE ALARMA DESPUÉS DEL PARTO