ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Dra.

Martha Vzquez Cruz Especialista 2do Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva Profesor auxiliar Dpto Clnicas. Hospital Universitario Dr. Miguel Enrquez Vicedecana Facultad de Ciencias Mdicas. Dr. Miguel Enrquez Dra Caridad Soler Morejn Especialista de 2do Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva Profesora e Investigadora Auxiliar Facultad Finlay Albarrn El pericardio es una membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral) que se puede afectar por una serie de agentes infecciosos, fsicos, traumticos, inflamatorios o de una forma secundaria a procesos metablicos o enfermedades generales. La reaccin del pericardio ante estas diferentes agresiones se traduce en forma de unas manifestaciones clnicas relativamente inespecficas como son los sntomas inflamatorios propios de la pericarditis aguda, la produccin de lquido en el saco pericrdico con la eventual posibilidad de taponamiento cardaco, y la reaccin fibrosa-retrctil del pericardio que puede conducir a la pericarditis constrictiva. Estas manifestaciones no son excluyentes entre s y pueden coincidir o sucederse en la evolucin clnica en un mismo paciente, pero a efectos de claridad de exposicin se comentan de forma independiente. En estas guas de prctica clnica se intentan dar unas normas orientativas sobre el manejo de los pacientes con patologa pericrdica. Este manejo debe basarse, fundamentalmente, en el conocimiento de los aspectos clnicos y epidemiolgicos (como la frecuencia) de los distintos tipos de enfermedad pericrdica, los cuales van a condicionar el rendimiento diagnstico y teraputico de las exploraciones invasivas (pericardiocentesis y biopsia pericrdica) o de las actuaciones sobre el pericardio (pericardiectoma), y, por tanto, sus posibles indicaciones. Asimismo, se comentan las indicaciones de los diferentes tratamientos mdicos. Por otra parte, se insiste en la posible limitacin de la validez de la aplicacin de estas guas a pacientes que pertenecen a reas geogrficas o a contextos socioeconmicos con un espectro epidemiolgico diferente. SNDROMES PERICRDICOS. CRITERIOS DIAGNSTICOS Pericarditis aguda La pericarditis aguda es un sndrome clnico debido a una inflamacin del pericardio que se caracteriza por d olor torcico, roce pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas evolutivas 1,3 . El dolor torcico es la principal manifestacin de la pericarditis aguda. Generalmente se localiza en la regin retroesternal y precordial izquierda y frecuentemente irradia hacia el cuello y trapecio izquierdo. Ocasionalmente puede localizarse en el epigastrio simulando un abdomen agudo, o tener una caracterstica opresiva con irradiacin al brazo izquierdo similar al dolor de angina o de infarto de miocardio. El dolor sue le aumentar en la posicin supina, con la tos, con la inspiracin profunda o con la deglucin y mejora en la posicin de sentado. En ocasiones existe dolor pleurtico asociado por afectacin concomitante de la pleura. El roce pericrdico es el hallazgo pa tognomnico de exploracin fsica en la pericarditis aguda. Clsicamente se han descrito tres componentes en el roce pericrdico, que se relacionan con los movimientos cardacos durante la sstole auricular, la sstole ventricular y el llenado ventricular rpido. Una caracterstica tpica del roce pericrdico es su evanescencia y los cambios en sus caractersticas auscultatorias entre una exploracin y otra.Cuando el roce pericrdico tiene un solo componente, puede confundirse con un soplo sistlico mitral o tricuspdeo. El anlisis de diferentes electrocardiogramas seriados es til para confirmar el diagnstico de pericarditis, tal como se describe mas adelante. Criterios diagnsticos El diagnstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen al menos dos de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, roce pericrdico, cambios evolutivos de la

repolarizacin ventricular en el ECG), aunque la presencia de un roce pericrdico permite, por s solo, establecer el diagnstico 2. Derrame pericrdico El espacio pericrdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de lquido. Se entiende por derrame pericrdico la presencia de una cantidad de lquido mayor. El derrame pericrdico puede ser debido a mltiples causas, inflamatorias o de otra naturaleza 1,3 . La presencia de lquido en el pericardio eleva la presin intrapericrdica, pero la magnitud de esta elevacin depende, no slo de la cantidad absoluta del lquido, sino tambin de la rapidez con la que se ha acumulado y de las caractersticas fsicas del pericardio. En ocasiones, la acumulacin de lquido en el pericardio puede ser completamente silente, sin elevar significativamente la presin intrapericrdica. En estos casos, pueden aparecer sntomas secundarios a la compresin mecnica de estructuras ve cinas, como disfagia por compresin del esfago, tos por compresin de un bronquio o de la trquea, disnea por compresin del parnquima pulmonar, hipo por compresin del nervio frnico o afona debido a compresin del nervio larngeo recurrente. La exploracin fsica de pacientes con derrame pericrdico puede ser normal. Slo cuando la presin intrapericrdica est significativamente elevada aparecen los hallazgos caractersticos del taponamiento (vase ms adelante). Cuando la duracin del derrame es superior a 3 meses con caractersticas estables se considera que el derrame pericrdico es crnico 1,3-5 Criterios diagnsticos Demostracin por cualquier medio de exploracin (habitualmente ecocardiografa) de lquido pericrdico en cantidad superior a la fis iolgica. La cuantificacin del derrame se hace por criterios ecocardiogrficos (vase ms adelante). Taponamiento cardaco En sentido amplio, el taponamiento cardaco es el sndrome debido a la compresin del corazn por el derrame pericrdico. En realidad, el taponamiento es un sndrome clinicohemodinmico con un continuum en cuanto a gradacin de severidad, que puede ir desde ligeros aumentos de la presin intrapericrdica sin repercusin clnica reconocible hasta un cuadro de severo bajo gasto cardaco y muerte. El taponamiento cardaco se puede desarrollar ante un derrame pericrdico de cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crnica. La principal manifestacin clnica es la disnea y en ocasiones puede haber dolor torcico. Al examen fsico, el hallazgo ms frecuente es la distensin venosa yugular, que adems tiene de forma caracterstica la presencia de un colapso "x" sistlico prominente y una ausencia de colapso "y" diastlico. El pulso paradjico es otro dato de exploracin fsica caracterstico y se define como el descenso de 10 mmHg o ms en la presin arterial sistlica durante la inspiracin. El pulso paradjico no es patognomnico del taponamiento, ya que se puede observar tambin en la enfermedad pulmonar obstructiva, en la miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el embolismo pulmonar masivo. Cuando el taponamiento cardaco es severo, la presin arterial y el gasto cardaco descienden y existe taquicardia y taquipnea. La presencia de pulso paradjico en esta circunstanc puede ser difcil de apreciar por la hipotensin, pero la ia presin venosa yugular suele estar marcadamente elevada. Los tonos cardacos pueden estar apagados. El paciente puede mostrar, adems, signos de bajo gasto cardaco y oliguria. Criterios diagnsticos El diagnstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostracin de compromiso hemodinmico en presencia de derrame pericrdico moderado o severo. Los criterios diagnsticos de taponamiento son: ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipote nsin arterial Pericarditis constrictiva La pericarditis constrictiva ocurre cuando un pericardio fibrtico, engrosado y adherido restringe el llenado diastlico cardaco 1,3,4,6 . La pericarditis constrictiva puede constituir el estadio final evolutivo de muchos de los procesos (inflamatorios, traumticos) que afectan el pericardio, aunque en la mayora de casos de pericarditis constrictiva establecida no se puede identificar una causa etiolgica concreta. Es posible que muchas de estas pericarditis constrictivas "idiopticas" sean secuela de una pericarditis aguda inflamatoria no detectada clnicamente. En la mayora de los casos existe afectacin de

ambas hojas pericrdicas, parietal y visceral, aunque en algn caso, el proceso constrictivo afecta nicamente a la hoja pericrdica visceral. Este proceso puede conducir, de forma crnica, el depsito de calcio que engruesa y endurece an ms el pericardio. Generalmente existe un engrosamiento homogneo del pericardio que causa una restriccin uniforme al llenado de todas las cmaras cardacas. En raros casos, el engrosamiento pericrdico est localizado, en forma de bandas de constriccin, que se pueden localizar en el anillo auriculoventricular, en el surco artico, en el tracto de salida del ventrculo derech o o en las venas cavas. Al afectarse de forma homognea todas las cmaras cardacas, existe una elevacin y un equilibrio en las presiones diastlicas de las cuatro cavidades4,6 . El llenado diastlico inicial no est impedido, y a menudo ocurre de forma rpida debido a la elevacin de la presin venosa. Este rpido llenado inicial diastlico queda abruptamente impedido cuando el volumen intracardaco alcanza el lmite que le impone el pericardio no distensible. Los pacientes con pericarditis constrictiva g eneralmente tienen una elevacin de la presin venosa sistmica y de las presiones de llenado ventricular. Por este motivo, predominan los sntomas de congestin sistmica como el edema en extremidades o distensin abdominal por congestin heptica pasiva y ascitis. Cuando la presin de llenado ventricular izquierda y derecha se eleva entre 15 y 30 mmHg, aparecen sntomas de congestin venosa pulmonar, como disnea, tos y ortopnea. La disnea puede agravarse si existe derrame pleural o ascitis que eleva el diafragma. El dato de exploracin fsica ms importante es el aumento de la presin venosa yugular, que caractersticamente tiene un rpido colapso diastlico "y". En pacientes en ritmo sinusal pueden distinguirse los colapsos "x" e "y". Otro hallazgo caracterstico es el signo de Kussmaul, que consiste en el aumento inspiratorio de la presin venosa sistmica. El pulso paradjico es infrecuente, a no ser que exista de forma asociada derrame pericrdico. El dato ms caracterstico a la auscultacin es un ruido diastlico pericrdico ("pericardial knock" o chasquido pericrdico), que ocurre generalmente a 0,09-0,12 del segundo ruido cardaco y que corresponde al sbito cesado del llenado ventricular por el pericardio no distensible. Es frecuente la presencia de hepatomegalia y puede haber ascitis e ictericia. Criterios diagnsticos Demostracin de compromiso hemodinmico (habitualmente por datos de exploracin fsica como signos de fallo cardaco derecho y onda de pulso venoso yugular con colapso "y" marcado) en presencia de un pericardio engrosado diagnosticado por alguna tcnica de imagen (radiologa de trax si el pericardio est calcificado, TAC o resonancia nuclear magntica). Pericarditis efusivoconstrictiva Se requiere que exista un derrame pericrdico po r lo menos moderado con signos clnicos y ecocardiogrficos de taponamiento. Tras la pericardiocentesis, ya con poco derrame pericrdico residual, no hay mejora clnica del paciente, ponindose en evidencia signos clnicos y ecocardiogrficos de constriccin pericrdica. En el caso de realizarse la pericardiocentesis con control hemodinmico llama la atencin que a lo largo de la pericardiocentesis hay ausencia de aumento del gasto cardaco y de disminucin de las presiones de llenado biventriculares, a pesar de la gran disminucin de la presin intrapericrdica que puede llegar a hacerse negativa. Las curvas de llenado derechas e izquierdas, igualadas, van poniendo de manifiesto, a lo largo de la pericardiocentesis, los signos caractersticos de la constriccin cardaca. Criterios diagnsticos de las formas especficas de pericarditis Pericarditis aguda idioptica o viral Ambas se agrupan en el mismo apartado, ya que clnicamente son indistinguibles, y es probable que muchas de las pericarditis idiopticas sean causadas por infecciones virales, siendo poco rentable realizar sistemticamente estudios para tratar de aislar o identificar posibles virus2 . De esta manera, se establecer el diagnstico por exclusin, ante todo cuadro de pericarditis aguda autolimitada con o sin tratamiento antiinflamatorio en el que no se halle una etiologa especfica responsable. El inicio del cuadro clnico suele ser agudo, con dolor pericardtico, roce y fiebre. Un curso clnico rpidamente autolimitado y

la ausencia de derram son datos que apoyan fuertemente este diagnstico, aunque la e pericarditis aguda idioptica/viral puede tener un curso prolongado (varias semanas) y en aproximadamente la mitad de los casos existe derrame pericrdico, y en un tercio de stos, taponamien to cardaco 7 . Un curso clnico con brotes repetidos y autolimitados en ausencia de una enfermedad sistmica, prcticamente asegura el carcter idioptico de la pericarditis. Pericarditis tuberculosa El diagnstico se realizar cuando se identifique el bacilo de Kock o granulomas caseificantes en el tejido o lquido pericrdico, o en cualquier parte del organismo en presencia de un cuadro de pericarditis 8. El hallazgo de una actividad de la adenosindeaminasa (ADA) alta (> 45 U/ml) en el lquido pleural o pe ricrdico es muy sugestivo de esta infeccin, aunque no es patognomnico. En nuestro medio representa aproximadamente el 5% de las pericarditis agudas primarias (pericarditis sin evidencia etiolgica en la valoracin clnica inicial) que ingresan en el hospital, aunque su incidencia puede ser muy superior en poblaciones con alta prevalencia de enfermedad tuberculosa. Suele ocasionar un cuadro de pericarditis prolongado con sntomas constitucionales y mala respuesta al tratamiento antiinflamatorio. En la may ora de los casos existe derrame pericrdico, ocurriendo taponamiento en un 60%, aproximadamente. Es caracterstica tambin la frecuente evolucin a la constriccin. Pericarditis purulenta Su diagnstico se basa en la obtencin de un exudado pericrdico purulento, rico en polimorfonucleares. Suele ocurrir por extensin de una infeccin bacteriana contigua neumona y empiema lo ms frecuente - y ocasionalmente por va hematgena. Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha ya que los sntomas clsicos estn con frecuencia ausentes. La presencia de derrame pericrdico, roce o dolor pericardtico en el curso de estas infecciones debe hacer pensar en este diagnstico. El taponamiento cardaco es muy frecuente, y la evolucin a la constriccin, a veces subaguda, se da en el 30% de los casos9. Pericarditis urmica La afectacin pericrdica es muy frecuente en los pacientes con insuficiencia renal avanzada10,11 . Podemos distinguir 3 subgrupos distintos de pacientes: a) pericarditis urmica: es la que afecta a pacientes con insuficiencia renal grave (aguda o crnica), antes de iniciar la dilisis o poco despus de su inicio; se presenta en alrededor de un 10% de los pacientes, aunque hasta en un 20% de los enfermos pueden documentarse derrames pericrdicos silentes; aunque su etiopatogenia no es bien conocida est claramente relacionada con el grado de azoemia; b) pericarditis asociada a dilisis, aparece entre el 3-5% pacientes/ao y frecuentemente se asocia a dilisis insuficiente o hiperhidratacin, y c) p ericarditis en pacientes con trasplante renal. Afecta al 2-3% de los pacientes trasplantados y frecuentemente se asocia a rechazo. El diagnstico de pericarditis urmica debe hacerse tras la exclusin de otras posibles causas de pericarditis. Pericarditis postinfarto La pericarditis epistenocrdica es la que ocurre en los primeros das tras el infarto. Suele darse en el contexto de infartos transmurales extensos, aunque no es exclusivo de ellos. No es infrecuente que se diagnostique por la presencia de un ro ce pericrdico y sntomas poco expresivos, siendo poco frecuentes las alteraciones electrocardiogrficas tpicas. Existe una forma tarda, el sndrome de Dressler, que es un cuadro de pericarditis aguda con sntomas floridos, a menudo acompaada de pleuritis y derrame pleural. Su etiologa es probablemente autoinmune, y suele aparecer de semanas a meses tras el infarto. Pericarditis neopsica El diagnstico se basa en la identificacin de clulas malignas en el lquido pericrdico, o de invasin neoplsica del tejido pericrdico. Aunque existen neoplasias pericrdicas primarias, en su gran mayora se trata de extensin de una enfermedad maligna de otra localizacin, siendo las ms frecuentes las neoplasias de pulmn, mama y hematolgicas13, 14 . Puede diagnosticarse en el contexto de una enfermedad neoplsica conocida, o ser su primera manifestacin. La presencia de derrame pericrdico es un hallazgo prcticamente constante, y es frecuente que curse con taponamiento cardaco.

Pericarditis pospericardiotoma Se trata de un cuadro de pleuropericarditis aguda con fiebre que ocurre pocas semanas despus de ciruga cardaca con apertura del pericardio, siendo frecuente la presencia de derrame pleural y pericrdico. Se cree que est causado por una reaccin autoinmune a la manipulacin del pericardio. Pericarditis postirritacin Es consecuencia de la irradiacin del mediastino habitualmente por neoplasias de mama, enfermedad de Hodgkin o linfomas no hodgkinianos. Puede ocurrir precozmente durante el tratamiento o tardamente hasta aos despus de la irradiacin, en forma de pericarditis aguda, derrame pericrdico o pericarditis constrictiva. En estos casos es importante diferenciarla de una recidiva de la enfermedad neoplsica en el pericardio o de derrame pericrdico por hipotiroidismo inducido por la radioterapia. Pericarditis por enfermedad autoinmune Aunque la pericarditis es una manifestacin posible en cualquier enfermedad autoinmune, las ms frecuentemente implicadas son el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide y la esclerodermia. La afectacin pericrdica suele ocurrir en fases de actividad de la enfermedad, y en muchas ocasiones es subclnica. Enfermedad pericrdica en pacientes con SIDA La patologa pericrdica es la causa ms frecuente de enfer medad cardiaca en el paciente con infeccin por el VIH, con una incidencia del 21%, ligeramente mayor que la incidencia de afectacin miocrdica (18%). La mayora de los casos son derrames pericrdicos leves y asintomticos. Estos derrames son en su mayora serosos, se asocian a derrame pleural o ascitis, no tienen una causa identificable (no se ha demostrado la presencia del VIH en el pericardio) y se resuelven espontneamente en casi el 40% de los casos. La afectacin pericrdica sintomtica es rara (apr ximadamente un 3% de los pacientes o infectados por el VIH), es ms frecuentes en pacientes en fases avanzadas de la infeccin VIH y se presentan como pericarditis aguda o taponamiento cardaco, este ltimo en un 30% de los casos. Dos tercios se deben a infecciones o neoplasias, mientras que en el tercio restante la causa permanece desconocida. En una revisin reciente de todos los casos publicados, las causas ms frecuentes de taponamiento cardaco en los pacientes con infeccin por el VIH fueron la infeccin tuberculosa (26%), la pericarditis purulenta (17%) y la infeccin por Mycobacterium avium intracelulare (8%). El linfoma y el sarcoma de Kaposi causaron un 5% de los taponamientos cardacos, respectivamente. La infeccin por citomegalovirus fue responsable del 3% de los casos. MTODOS DE DIAGNSTICO EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Electrocardiograma Pericarditis aguda Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico de pericarditis. Los cambios en el electrocardiogra ma pueden ponerse de manifiesto ya a las pocas horas del inicio del dolor torcico. Se han descrito 4 estadios en la evolucin del electrocardiograma: Estadio I: elevacin del segmento ST de tipo cncavo de carcter difuso (excepto aVR y V1). Las ondas T son generalmente positivas en las derivaciones en las que el segmento ST est elevado. Puede haber depresin del segmento PR (curva de lesin auricular). Estadio II: ocurre varios das despus y representa la vuelta del segmento ST hacia la lnea de base, acompaado de un aplanamiento de la onda T. Esto ocurre generalmente antes de que la onda T se vuelva negativa, a diferencia del patrn de evolucin en el infarto de miocardio. Estadio III: inversin de la onda T, generalmente en la mayora de las derivaciones, que no se acompaa de prdida de onda R o aparicin de ondas Q. Estadio IV : reversin de las ondas T hacia su patrn normal, que puede ocurrir semanas o meses mas tarde. En algunos casos pueden persistir las ondas T negativas durante un tiempo prolongado despus de la desaparicin de los sntomas clnicos, lo que no debe ser interpretado como signo de persistencia de la enfermedad. Slo en el 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolucin del electrocardiograma. En un 80% de los casos es posible detectar depresin del segmento PR en estadios muy precoces de la enfermedad. Existen muchas variantes en este patrn

de evolucin en cuatro estadios o incluso la ausencia total de cambios electrocardiogrficos. Derrame pericrdico y taponamiento cardaco El derrame pericrdico causa alteraciones electrocardiogrficas no especficas, como una reduccin en el voltaje del QRS (definido como suma de las ondas R + S en D1 + D2 + D3 < 15 mm) y un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de derram e pericrdico severo y taponamiento cardaco puede observarse alternancia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo QRS a latidos alternos) debida al bamboleo del corazn que lo aproxima o lo aleja de la pared torcica. Pericarditis constr ictiva El electrocardiograma suele poner de manifiesto bajo voltaje del complejo QRS y aplanamiento o inversin generalizada de las ondas T, con onda P anormal (ancha y bimodal). La mitad de los pacientes estn en fibrilacin auricular. Radiografa de trax. Tomografa axial computarizada (TAC). Resonancia nuclear magntica (RNM) La visualizacin del corazn ha supuesto uno de los ms altos retos para la RM como tcnica de imagen. En los inicios de la RM los equipos permitan slo tiempos de adquisicin demasiado largos para objetivar un rgano en movimiento continuo como el corazn. El desarrollo de tcnicas rpidas (GRE,EPI) y la depuracin en el sistema de "gating cardaco" hacen que actualmente pueda objetivarse mediante RM un amplio abanico de patolo ga cardaca. Esto ha sido posible gracias a los avances producidos tanto en el software como en el Hardware que en definitiva proporcionan una mayor relacin seal/ruido, una mejor resolucin espacial y una reduccin de los artefactos de movimiento. La relevancia tanto de la incidencia como de la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y de sus complicaciones es algo perfectamente asumido. Ante ello la "Sociedad de Resonancia Magntica Cardiovascular" ha defendido el uso de esta tcnica en 5 simposios desde 1995 y publicar en breve una revista llamada "Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance". Por su parte los fabricantes de aparatos de Resonancia tambin se han comprometido en el desarrollo de productos especficos para mejorar la imagen cardiovascular: * GE.- Ha desarrollado la Signa Select CV de 23 mT/m. * Siemens ha inaugurado el programa Sonata. * Picker desarrolla gradientes de gran potencia. * En nuestro Hospital, acabamos de instalar una mquina beta de ELSCINT que puede trabajar con 70mT/m, con la que esperamos mejorar la calidad y eficacia diagnstica de los estudios cardiacos. Pericarditis aguda En ausencia de derrame pericrdico no existe alteracin en la silueta cardiaca . Sin embargo, la radiografa de trax es til en detectar anormalidades pulmonares en algunas de las etiologas de pericarditis, como tuberculosis o neoplasias. En una cuarta parte de pacientes es posible detectar derrame pleural, habitualmente en el lado izquierdo (a diferencia de la insuficiencia cardiaca , que suele ser en el lado derecho). Derrame pericrdico y taponamiento cardaco Los derrames pericrdicos se encuentran en casi un 20% de las autopsias de pacientes con cncer.(1,2) Los tumores primarios que se asocian con mayor frecuencia con derrames pericrdicos son los de pulmn (40%), seno (23%), linfoma (17%) y leucemia (5%).(1,3-5).Las causas no malignas son la pericarditis inducida por radiacin y las infecciones(2) Los sntomas comunes de derrame pericrdico incluyen: disnea (85%), tos (30%), ortopnea (25%) y dolor en el pecho (20%). Los signos comunes de derrames pericrdicos son: pulso paradjico (45%), taquipnea (45%), taquicardia (40%), hipotensin (25%) y edema perifrico (20%). La radiografa del trax mostrara una silueta cardaca dilatada en ms de un 90% de los pacientes acompaada de derrame pericrdico en 50% de los pacientes. Un electrocardiograma mostrar un voltaje bajo en las coordenadas de las extremidades en

55% de los pacientes. (1,3 -5) El diagnstico de derrame pericrdico requier una e ecocardiografa o una tomografa computarizada (TAC). Muchos pacientes asintomticos tienen derrames que se observan por ecocardiografa o por TAC que no requieren ningn tipo especfico de terapia. El taponamiento cardaco, sin embargo, requiere tratamiento inmediato. El diagnstico de taponamiento requiere de cateterismo cardaco del lado derecho que demuestre igualacin de las presiones del lado izquierdo y del derecho. El taponamiento puede presentarse muy rpidamente en pacientes con derrame per icrdico conocido. Cualquier sntoma o signo nuevo en estos pacientes debe llevar a una mayor investigacin inmediata. Una pericardiocentesis de urgencia es necesaria en pacientes con taponamiento para aliviar el aumento de presin diastlica terminal y el llenado ventricular inadecuado. Se deber efectuar una pericardiocentesis de diagnstico con cultivos y examen citolgico para establecer un diagnstico definitivo de la malignidad. Si el derrame es pequeo o si la esperanza de vida del paciente es muy corta, puede diferirse la pericardiocentesis. La decisin de tratar al paciente con ms frecuencia se basa en los aspectos fisiolgicos y los sntomas que en el tamao del derrame. El manejo estndar del paciente con derrame pericrdico maligno no est bien definido. La literatura publicada consiste en series pequeas, no controladas de pacientes tratados prospectivamente y de reseas retrospectivas ms grandes. La escala de tratamientos incluye: insercin de catteres pericrdicos de drenaje percutneament (a menudo por ruta subxifoide) con instilacin e de agentes esclerosantes (bleomicina, doxiciclina, minociclina o radioisotopos en el saco pleural). Un procedimiento quirrgico, usualmente la creacin de una ventana pleural pericrdica se pueden usar para drenar el liquido; muy infrecuentemente, se puede desprender el pericardio. El tratamiento con quimioterapia sistmica y radioterapia ha tenido un control efectivo de algunos derrames pericrdicos. El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalme nte cuando se acumula mas de 250 ml de lquido en saco pericrdico. Por tanto, una radiografa de trax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericrdico. En algunos casos, la silueta cardiaca adopta una forma globular como en botella, borrando el contorno a lo largo del borde cardaco izquierdo, ocultando los vasos hiliares. Tanto la TAC como la RNM son tcnicas tiles para detectar derrame pericrdico, su distribucin y, en ocasiones, permiten caracterizar su naturaleza (por ejemplo, he morrgico). Adems, sirven para diferenciar la grasa epicrdica y para determinar el engrosamiento pericrdico o la presencia de masas intrapericrdicas17. Pericarditis constrictiva En la radiografa de trax, la silueta cardiaca puede ser normal o estar aumentada. En la mitad de los pacientes existe calcificacin del pericardio. El pericardio calcificado generalmente se localiza sobre las cavidades derechas y en el anillo auriculoventricular, y se visualiza mejor en la radiografa lateral. En ms de la mitad de pacientes se detecta derrame pleural. Cuando la presin auricular izquierda se eleva entre 15 y 30 mmHg puede haber signos de fallo cardaco izquierdo (redistribucin vascular o lineas B de Kerley), pero ello es muy poco frecuente 17. La TAC es muy til para identificar el pericardio engrosado, as como para diagnosticar datos asociados a la constriccin pericrdica, como la dilatacin de las venas cavas. La RNM es la tcnica ms sensible para diagnosticar el engrosamiento del pericardio, la morfolog a o la distribucin regional del pericardio engrosado o calcificado, y la relacin de masas extracardacas con el pericardio. Tanto la TAC como la RNM se han descrito como tiles para identificar la fibrosis o la atrofia del miocardio adyacente, que puede ser un importante marcador pronstico postpericardiectoma. Hay que recordar que un paciente con una pericarditis constrictiva severa puede tener un pericardio mnimamente engrosado y, por el contrario, un pericardio severamente engrosado o calcificado aislado no siempre causa pericarditis constrictiva significativa. Tumores pericrdicos La TAC y la RNM son tcnicas tiles para detectar, adems del derrame pericrdico, la presencia y localizacin de masas en el pericardio, as como en el mediastino adyacente y en los pulmones.

Ecocardiograma-Doppler Pericarditis aguda El diagnstico de pericarditis aguda debe basarse en datos clnicos. Un ecocardiograma Doppler normal no excluye el diagnstico. La principal utilidad del ecocardiograma es la deteccin de der rame pericrdico pero este hallazgo no es, por s mismo, diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este diagnstico en un paciente con un cuadro clnico sugestivo. Derrame pericrdico La ecocardiografa bidimensional y en modo M es la tcnica de eleccin para el diagnstico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdico. Este diagnstico se basa en el hallazgo de un espacio libre de ecos entre epicardio y pericardio parietal. Dado que en circunstancias normales existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pericrdico, el hallazgo de una pequea separacin entre ambas estructuras durante la sstole no debe considerarse patolgico. El diagnstico de derrame pericrdico exige que dicha separacin se observe durante todo el ciclo cardaco. Inicialmente, el derrame tiende a acumularse por detrs del corazn, entre la pared del ventrculo izquierdo y el pericardio posterior. Al aumentar en cantidad, puede llegar a envolver por completo al corazn, apareciendo tambin una separacin anterior, entre el ventrculo derecho y el pericardio anterior. Este proceso no siempre se cumple, como es el caso de los derrames encapsulados, frecuentes tras ciruga cardaca, que pueden hallarse muy localizados y circunscritos a determinadas regiones del saco peric rdico. En estos casos, el diagnstico puede resultar difcil. Cuantificacin. No existen unos criterios universalmente aceptados para cuantificar el derrame pericrdico, ya que todos los mtodos propuestos tienen limitaciones para valorar la cantidad real de lquido presente en el saco pericrdico. No obstante, a efectos del manejo clnico es suficiente realizar una aproximacin semicuantitativa, como detallamos a continuacin. Puede utilizarse la ecocardiografa en modo M o la tcnica bidimensional. Mediante modo M los criterios ms utilizados en nuestro medio son los propuestos por Weitzman18 , que considera la suma de espacios libres de ecos en sacos anterior y posterior en la teledistole. Si esta suma es inferior a 10 mm, el derrame se considerar liger si la suma se halla entre 10 y 19 mm, el derrame se considerar o; moderado, y se diagnostica-r derrame severo si la suma alcanza 20 mm o ms. Mediante la tcnica bidimensional, un derrame que slo ocasione una separacin posterior durante sstole y distole se considerar ligero; si el derrame se extiende adems alrededor del pex, por delante del ventrculo derecho y sobre la cara lateral del ventrculo izquierdo se trata de derrame severo; entre ambos extremos se hablar de derrame moderado. Diagnstico diferencial. Adems de estructuras anatmicas normales o aumentadas en su tamao, tumores cardacos y quistes pericrdicos, las dos situaciones que ms frecuentemente plantean el diagnstico diferencial con el derrame pericrdico son la grasa epicrdica y el derrame pleural. Es relativamente frecuente hallar una pequea zona libre de ecos exclusivamente en saco anterior, que corresponde a la existencia de grasa epicrdica : debe sospecharse este diagnstico cuando no se aprecia derrame en el saco posterior. El diagnstico diferencial con el derrame pleural se fundamenta en dos datos: la posicin de la aorta torcica descendente respecto del derrame y la distribucin que adquiere el derrame. El derrame pericrdico en el saco posterior separa la aorta torcica descendente de la pared posterior del corazn, interponindose entre ambas; por el contrario, el derrame pleural se sita por detrs de la aorta, que en este caso permanece en contacto con el corazn. El otro dato que ayuda al diagnstico diferencial viene dado por el hecho de qu, cuando el derrame pericrdico es importante, hay separacin de epicardio y pericardio a nivel anterior y posterior; por el contrario, aun en presencia de derrame pleural muy abundante no se encuentra espacio anterior de ecos. Taponamiento cardaco Existen diversos signos ecocardiogrficos y del estudio Doppler que se han relacionado con la presencia de taponamiento cardaco 19-21 . Estos signos traducen la principal alteracin hemodinmica del taponamiento: la elevacin de la presin intrapericrdica que impide el normal llenado de las cavidades cardacas al superar la presin

intracavitaria. No obstante, el taponamiento es un continuum con un espectro de alteraciones hemodinmicas, ecocardiogrficas y clnicas, que no se producen siempre simultneamente 5. Por tanto, los datos aportados por el ecocardiograma -Doppler deben ser valorados en el contexto general del paciente, y no deben ser la base en la toma de decisiones teraputicas. Signos ecocardiogrficos. El signo ecocardiogrfico ms caracterstico del taponamiento son los colapsos de las cavidades cardacas, los cuales se pueden detectar mediante ecocardiografa bidimensional o en modo M. El colapso de aurcula derecha se produce cuando la presin intrapericrdica supera la presin en el interior de dicha cavidad. El colapso consiste en un movimiento de inversin de la pared libre de la aurcula, que se produce en teledistole y se extiende durante parte de la sstole. El colapso de ventrculo derecho es un movimiento de inversi n de su pared libre durante la distole que se produce cuando la presin intrapericrdica supera la presin en el interior del ventrculo derecho, momento que coincide con la distole ventricular. El colapso de aurcula derecha tiene mayor sensibilidad en el diagnstico de taponamiento que el de ventrculo derecho, pero su especificidad es menor. La especificidad del colapso de aurcula derecha es mayor cuanto ms tiempo se prolonga a lo largo de la sstole. Se han descrito tambin colapsos de las cavidades izquierdas, aunque ocurren con mucha menor frecuencia que los de cavidades derechas. Asimismo, no es infrecuente observar colapso simultneo de dos o ms cavidades. El colapso simultneo de aurcula y de ventrculo derechos es mucho ms especfico de taponamiento que el colapso aislado de una cavidad. Otros signos ecocardiogrficos que se han relacionado con el taponamiento cardaco son: variaciones recprocas del dimetro de ambos ventrculos en relacin con el ciclo respiratorio, e ingurgitacin de la vena cava inferior, con disminucin de las variaciones respiratorias en su dimetro. Signos Doppler. El anlisis detallado de los flujos transvalvulares y del flujo venoso permiten poner de manifiesto alteraciones caractersticas del taponamiento cardaco. En condiciones normales existen pequeas variaciones en la velocidad mxima de los flujos transvalvulares a lo largo del ciclo respiratorio. En situacin de taponamiento estas variaciones superan el 25%. As, la velocidad de la onda E del flujo transmitral ser como mnimo un 25% menor durante la inspiracin comparado con la espiracin; en el lado derecho ocurre lo contrario, ya que la velocidad del flujo tricuspdeo en protodistole ser como mnimo un 25% mayor en inspiracin que en espiracin. El flujo venoso puede analizarse en las venas suprahepticas o en la vena cava superior. En condiciones normales, el flujo venoso tiene una morfologa bifsica, con un componente sistlico y uno diastlico que se dirigen hacia la aurcula derecha, siendo el primero mayor que el segundo, y pueden existir pequeas inversiones coincidi endo con la contraccin auricular. Estos flujos se incrementan ligeramente en inspiracin. Durante el taponamiento se produce una disminucin del componente diastlico que puede llegar a desaparecer o incluso a invertirse durante la espiracin, observndose entonces un gran predominio del componente sistlico. Caractersticamente, estos cambios se producen desde el primer latido espiratorio. Existen una serie de situaciones que invalidan el anlisis del flujo venoso: insuficiencia tricuspdea, fibrilacin auricular, ritmo de marcapaso. En otras ocasiones no es posible obtener una buena seal, hecho que es ms frecuente en las venas suprahepticas. Pericarditis constrictiva El diagnstico de pericarditis constrictiva y su diferenciacin con la miocardiopata restrictiva es de especial importancia por las implicaciones teraputicas y pronsticas que conlleva 6. Este diagnstico debe apoyarse siempre en los resultados de otras tcnicas de imagen. Ecocardiografa bidimensional y modo M. Las dimensiones y contractilidad ventriculares son normales en ausencia de cardiopata asociada. La dilatacin auricular no suele ser tan marcada como en la miocardiopata restrictiva. Mediante modo M, suele observarse un aplanamiento del movimiento de la pared posterior del ventrculo izquierdo por la limitacin del llenado, y frecuentemente un movimiento anmalo del septo interventricular22 que pone de manifiesto un desplazamiento anterior brusco en protodistole o posterior coincidiendo con la contraccin auricular. En ocasiones, puede

sospecharse la existencia de un engrosamiento pericrdico, pudindose observar tambin la presencia de varios ecos paralelos que corresponden al pericardio engrosado. No obstante, la correlacin de estos signos con los hallazgos anatmicos no es ptima. La vena cava inferior y las venas suprahepticas suelen estar dilatadas, estando disminuidas las variaciones en su dimetro a lo largo del ciclo respiratorio. Doppler23,24 . El rpido llenado ventricular en protodistole ocasiona un predominio marcado de la onda E sobre la A en el flujo de llenado de ambos ventrculos; debido al cese brusco del llenado ventricular por la restriccin pericrdica, la pendiente de deceleracin E estar aumentada, y la onda A disminuida, adquiriendo as el flujo un patrn restrictivo. Por otra parte, al igual que en el taponamiento, se producen variaciones de ms del 25% en la velocidad de la onda E de los flujos mitral y tricuspdeo a lo largo del ciclo respiratorio. ste es un dato fundamental en el diagnstico diferencial con la miocardiopata restrictiva, ya que los pacientes afectados de esta entidad carecen de variaciones respiratorias de esta magnitud. No obstante, hasta en un 20% de los pacientes pueden estar ausentes estas oscilaciones. El anlisis del flujo venoso sistmico en venas suprahepticas o vena cava superior puede demostrar un predominio del componente diastlico o un patrn caracterstico en "W". No obstante, este patrn tambin puede esta r presente en pacientes con miocardiopata restrictiva. El hallazgo ms especfico es la inversin del flujo diastlico que caractersticamente se produce desde el primer latido de la espiracin. Estudio hemodinmico Derrame pericrdico/taponamiento carda co La mayora de derrames pericrdicos importantes presentan evidencia hemodinmica de taponamiento cardaco. El taponamiento se define por la presencia de igualacin de la presin intrapericrdica con la presin de llenado de las cavidades derechas (presi n auricular derecha o diastlica de ventrculo derecho) en teledistole. Se considera igualacin cuando la presin derecha no supera en ms de 2 mmHg la presin intrapericrdica. Conforme la severidad del taponamiento aumenta se alcanza la presin diastlica ventricular izquierda y se produce igualacin entre la presin intrapericrdica y las presiones diastlicas del ventrculo derecho y del ventrculo izquierdo. Cuando existe una patologa de base que causa una elevacin de las presiones de llenado derechas (como ocurre, por ejemplo, en los sndromes de hipertensin arterial pulmonar) la igualacin puede establecerse, inicialmente, con las presiones de llenado izquierdas (presin capilar pulmonar o diastlica de ventrculo izquierdo). En este caso se considera igualacin cuando las presiones izquierdas no superan a las pericrdicas en ms de 3 mmHg. La valoracin tambin se efecta en teledistole. La severidad del taponamiento se valora por la amplitud del pulso paradjico (debe ser igual o superior a 12 mmHg), el porcentaje de su reduccin tras la pericardiocentesis (superior al 50%) y el aumento del gaso cardaco tras la pericardiocentesis (superior al 10 o al 20%). Por criterios hemodinmicos se considerar: 1. Taponamiento ligero: cuando slo exista la igualacin de las presiones de llenado y las pericrdicas, asociado slo a pulso paradjico, o slo a mejora del gasto cardaco > 10%. 2. Taponamiento moderado: adems de los criterios de igualacin hay mejora del gasto cardaco > 10% tras la pericardiocentesis y criterios de pulso paradjico o tan slo mejora del gasto cardaco > 20%. 3. Taponamiemto severo: criterios de igualacin, asociado a mejora del gasto cardaco > 20% y a pulso paradjico. Pericarditis constrictiva El hallazgo hemodinmico caracterstico consiste en la elevacin de las presiones de llenado derechas (telediastlica de ventrculo derecho y presin media de aurcula derecha por encima de 8 mmHg), alcanzando un nivel muy parecido a las presiones de llenado izquierdas que no necesariamente v n a hallarse elevadas (dado que el nivel a mximo normal de la telediastlica del ventrculo izquierdo o la media de capilar pulmonar son de 15 mmHg). Se considera un nivel similar cuando la diferencia de las presiones telediastlicas de ambos ventrculos n rebasa los 2 mmHg. Destaca una o morfologa caracterstica de la presin de llenado de los ventrculos en raz cuadrada (dip-

plateau) y de las curvas de aurcula en M o W, indicando un llenado ventricular muy rpido y transitorio en dos momentos muy puntuales de la distole. El gasto cardaco suele hallarse reducido. En casos poco evidentes, ligeros o dudosos, hay que descartar la constriccin cardaca oculta; para ello es muy til llevar a cabo, durante el estudio hemodinmico, una maniobra de sobrecarga lquida rpida (500 ml de suero salino en 5 min) con la cual se pone en evidencia la igualacin de las presiones de llenado biventricular, permitiendo el diagnstico diferencial con otras cardiopatas que pueden tener unas manifestaciones hemodinmicas simi lares. En casos claros o con severa afectacin hemodinmica, la sobrecarga lquida estara contraindicada. Pericarditis efusivo -constrictiva Hay que sospechar esta entidad cuando, tras la pericardiocentesis realizada por una situacin hemodinmica de taponamiento (igualacin de las presiones de llenado derechas e izquierdas con las de pericardio, reduccin del gasto cardaco y presencia de pulso paradjico), la presin intrapericrdica desciende prcticamente a cero o se hace negativa, a pesar de lo cual el gasto cardaco no mejora y las presiones de llenado persisten elevadas e igualadas, ponindose en evidencia las caractersticas descritas en la constriccin cardaca: ondas diastlicas ventriculares en raz cuadrada y curvas auriculares con morfologa en "W". Indicaciones para la prctica del estudio hemodinmica El registro de la presin intrapericrdica debera ser una prctica habitual durante la pericardiocentesis. El estudio hemodinmico ms completo con determinacin de las presiones intracavitarias y del gasto cardaco estara indicado en las siguientes circunstancias: Clase I 1. Diagnstico de pericarditis efusivo-constrictiva. Clase IIA 1. Documentacin de las alteraciones hemodinmicas propias de la constriccin Clase IIB 1. Valoracin de la severidad del taponamiento cardaco. Habitualmente se puede establecer a travs de otras exploraciones. Pericardiocentesis Tcnica Existen varias tcnicas de pericardiocentesis y su aplicacin depender de la urgencia del caso y disponibilidad de medios en cada cen tro. De menor a mayor demanda tecnolgica podramos describir: 1. Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con la simple monitorizacin ECG y sin monitorizacin hemodinmica "invasiva". Sin control radiolgico o ecocardiogrfico. El procedimiento se realiza en forma relativamente segura, dependiendo de la experiencia del autor. La conexin de una derivacin precordial a la aguja de puncin pericrdica permite de una manera muy grosera evitar la puncin miocrdica. Slo est justificada en casos emergentes y no debe intentarse una pericardiocentesis exhaustiva. La pericardiocentesis se lleva a cabo slo con una aguja o con una cnula. La va de abordaje ms usada es la subxifoidea: se debe colocar el paciente en posicin algo incorporada en la cama (unos 45) introduciendo la aguja formando un ngulo de unos 45 con la piel y dirigindola hacia el hombro izquierdo o el hombro derecho. La aguja se debe ir avanzando muy lentamente retirando peridicamente el mandril. Habitualmente, cuando se entra en el pericardio se tiene la sensacin de haber atravesado una membrana. 2. Pericardiocentesis con control ecocardiogrfico adicional al ECG25. En los centros habituados a este tipo de monitorizacin permite llevar a cabo, en la cabecera del paciente, pericardiocentesis muy completas y exhaustivas, permitiendo la insercin de catteres intrapericrdicos en lugar de una aguja o cnula. Tiene la ventaja de permitir elegir la ruta de puncin idnea (transxifoidea, subcostal, transtorcica, etc.) segn la distribucin del derrame pericrdico. 3. Pericardiocentesis con control radiolgico y hemodinmico. Puede llevarse a cabo en el intensificador de imgenes de una unidad coronaria o de cuidados intensivos o en el laboratorio de hemodinmica. Esta tcnica, si adems se precede de un estudio ecocardiogrfico que d informacin sobre la cantidad de lquido y su distribucin (para

elegir la ruta idnea), es la ms segura ya que permite controlar el trayecto intrapericrdico de una gua antes de insertar un catter. Permite controles hemodinmicos muy completos, tanto para valorar la situacin del paciente en cada momento como para valorar la eficacia de la pericardiocentesis. Permite pericardiocentesis prcticamente exhaustivas, incluso en casos con derrames tabicados, ya que el catter intrapericrdico, con el control radiolgico, puede llevarse a distintos puntos del espacio intrapericrdico. Con facilidad permite dejar un catter para drenaje a ms largo plazo o para la aplicacin de tratamientos intrapericrdicos. Biopsia pericrdica Rendimiento diagnstico . Al igual que ocurre con la pericardiocentesis, el rendimiento en cuanto a diagnstico etiolgico de la biopsia pericrdica es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica slo con finalidad diagnstica (en enfermos sin taponamiento), mientras que es ms alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento 7 . INDICACIONES Y TCNICAS QUIRRGICAS EN LA PATOLOGA PERICRDICA Las indicaciones de las diferentes tcnicas quirrgicas en la patologa pericrdica vienen condicionadas por la patologa de base, la repercusin hemodinmica, el rendimiento en cuanto al diagnstico etiolgico y las posibilidades evolutivas. Las tcnicas quirrgicas van desde una simple evacuacin por va subxifoidea que puede realizarse con anestesia local, hasta una pericardiectoma total bajo circulacin extracorprea (CEC). La eleccin de un procedimiento concreto depende no slo de los factores mencionados previamente, sino tambin, y de una forma importante, de la experiencia concreta y de las preferencias del equipo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas son: - Drenaje pericrdico por va subxifoidea. - Ventana pericrdica. - Pericardiectoma por esternotoma media sin o con ayuda de CEC. Drenaje pericrdico por va subxifoidea El drenaje pericrdico quirrgico comporta la toma de tejido pericrdico para investigacin bacteriolgica e histolgica. El procedimiento se puede realizar con finalidad diagnstica y/o teraputica y sus indicaciones ya se han comentado previamente, por lo que en este apartado nos limitaremos a comentar la tcnica quirrgica. Con anestesia local o general se practica una incisin en la lnea media por debajo del apndice xifoides. Se abre la lnea alba y se levanta la apfisis xifoides. El pericardio aparece turgente y abultado por el lquido pericrdico. Se abre el pericardio bajo visin directa y se drena, obteniendo un fragmento de tejido pericrdico para estudio. Se coloca un tubo de drenaje que se conecta a un sistema de aspiracin continua. Se cierra la incisin. El dr enaje se mantiene mientras es productivo (ms de 100 ml en 24 h). En un apartado previo ya se han comentado las recomendaciones para la prctica de este procedimiento. Ventana pericrdica El propsito de la ventana pericrdica es drenar el lquido pericrd ico dentro de la cavidad pleural o peritoneal. Ambas cavidades est n tapizadas por una gran rea de clulas mesoteliales con capacidad absortiva. La ventana pericrdica puede ser ms efectiva que el drenaje subxifoideo y se puede considerar como una alter nativa teraputica en casos de derrames repetidos en los que no se puede actuar sobre la causa etiolgica (neoplasias, derrames severos idiopticos). Se practica una incisin sobre la parte anterolateral del quinto espacio intercostal. Tras abrir los mscu los intercostales aparece el pericardio y la pleura izquierda. Se practica una incisin amplia en el pericardio drenando la cavidad pericrdica. A continuacin se conecta esta incisin con otra en la pleura, por delante del nervio frnico izquierdo. De esta forma el lquido originado en el pericardio va drenando a la cavidad pleural donde puede ser reabsorbido o puede ser evacuado con toracocentesis repetidas. La comunicacin entre pericardio y pleura debe ser amplia pues, de lo contrario, el propio corazn y el pulmn tenderan a taponar el defecto y la ventana dejara de ser funcionante. Pericardiectoma Tcnica Por esternotoma media. Actualmente es el abordaje ms empleado. Se abre el esternn y se coloca un separador con lo que se puede visualizar bien toda la cara

anterior y las caras laterales del pericardio. Se realiza una incisin media y se comienza la diseccin en la cara anterior, sobre el ventrculo derecho y la aurcula derecha, hasta llegar al nervio frnico. Se sigue por el pericardio diafragmtico y se contina hasta la punta del corazn. La parte izquierda del pericardio se reseca hasta un centmetro por delante del nervio frnico izquierdo. Por regla general, esta diseccin de frnico a frnico es suficiente para liberar el corazn en casos de pericarditis constrictiva, o para minimizar la produccin de lquido en caso de que sea exudativa. Si se requiere una reseccin ms amplia, se contina por la parte posterior del nervio frnico hasta llegar al surco auriculoventricular izquierdo y hasta el diafragma por la parte de abajo. Es muy importante explorar el pericardio visceral que en algunos casos est adherido al pericardio parietal y puede causar constriccin importante (epicarditis constrictiva). La reseccin del pericardio visceral puede ser dificultosa y puede provocar la lesin accidental de un vaso coronario o de una cavidad. Por ello, si la reseccin se juzga de alto riesgo, se pueden practicar incisiones paralelas y perpendiculares en el epicardio, a modo de rejilla, que si bien no liberarn el corazn de su constriccin anatmica, permitirn por lo menos mejorar su relleno diastlico. Cuando se practica una pericardiectoma por pericarditis constrictiva se pueden encontrar reas de pericardio calcificado muy adheridas al corazn. En estos casos est indicado dejar reas sin resecar, a modo de islotes, que sin afectar el resultado funcional de la intervencin, evitar complicaciones intraoperatorias. Por esternotoma media con ayuda de la CEC. Esta tcnica, aunque poco usada, debe contemplarse en aquellos casos en que se pretenda una pericardiectoma total o se intuya que la reseccin del pericardio muy adherido y calcificado pueda lesionar las estructuras subyacentes. Tambin est indicada en casos de pericarditis constrictiva tras opera ciones cardacas. La circulacin extracorprea se instituye mediante la canulacin de los vasos femorales y se mantiene normotrmica. Con esta tcnica el corazn queda descomprimido y la diseccin de zonas muy adheridas se hace con ms facilidad. Tiene la ventaja adicional de que se puede recuperar la sangre que se pierde si, accidentalmente, se entra en una cavidad cardaca. En casos de pericardiectoma total se puede levantar el corazn para acceder al pericardio posterior, sin que exista un compromiso hemodinmico del paciente. Bibliografa 1. Sagrist Sauleda J, Almenar Bonet L y cols .Guas practicas en las enfermedades , pericardicas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394- 412 2. Wilkes JD, Fidias P, Vaickus L, et al.: Malignancy-related pericardial effusion: 127 cases from the Roswell Park Cancer Institute. Cancer 76(8): 1377 -1387, 1995. 3. Lorell BH. Pericardial Diseases. En: Braunwald E, editor Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Filadelfia: WB Saunders Company, 1997; 1478-1534. 4. Spodick DH. The P ericardium. A Comprehensive Textbook. Nueva York: Marcel Dekker, Inc., 1997. 5. Morlans M. Pericardial involvement in end stage renal disease. En: Soler Soler J, Permanyer Miralda G, Sagrist Sauleda J, editores. Pericardial Disease. New Insights and Old Dilemmas. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1990; 123139. 6. Oliva PB, Hammill SC, Talano JV. Effect of definition on incidence of postinfarction pericarditis. Is it time to redefine postinfarction pericarditis? Circulation 1994; 90: 1537-1541. 7. Calzas J, Lianes P, Corts-Funes H. Corazn y neoplasias. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 314- 331. 8. Estok L, Wallach F. Cardiac tamponade in a patient with AIDS. A review of pericardial disease in patients with HIV infection. Mt Sinai J Med 1998; 65: 33-39. 9. Michaels AD, Lederman RJ, MacGregor JS, Cheitlin MD. Afectacin cardiovascular en el SIDA. Curr Probl Cardiol 1997; 5: 567-602. 10.Zhang S, Kerins DM, Byrd BF. Doppler Echocardiography in cardiac tamponade and constrictive pericarditis. Echocardiography 1994; 11: 507-5 21

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