Enfermedades Infecciosas en UCI

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI
uciEEl
Una aproximación basada en las evidencias
Alonso Gómez D. Md.

Exprofesor Asociado Departamento
Medicina Interna Universidad Nacional.
Vicerrector Académico y de Investigación
Fundación Universitaria Sanitas
Carlos A. Álvarez Md.

Médico Infectólogo Universidad
Nacional de Colombia.
Infectólogo Hospital San Ignacio
Alejandro León Md.

Médico Internista Universidad
Nacional de Colombia
Intensivista Fundación
Hospital San Carlos
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la
dosificación de los medicamentos están tomados de las recomendaciones actuales que aparecen
en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medi-
cina, ni los Editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparación de esta obra garantiza que la información contenida en ella sea precisa o completa
y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones resultados con la información
obtenida. Sería recomendable recurrir a otras fuentes de información para tener certeza de que la
información en este escrito es precisa.
Esto es de partícular inportancia en relación con los fármacos nuevos o de uso no frecuente.
Sería recomendable también consultar a las empresas farmacéuticas para conseguir información
adicional si es necesario.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI

Una aproximación basada en las evidencias
© 2004 DISTRIBUNA LTDA.
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Alonso Gómez D.
Carlos A. Álvarez
Alejandro León
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Corrección:
Alonso Gómez D.
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El esfuerzo y la entrega de médicos colegas hicieron posible terminar este proyecto.
Fotocopiarlo es una forma de irrespetarse y de irrespetar el trabajo y la dignidad de los
autores.
Gracias por su apoyo al adquirir un original. LA EDITORIAL.
PRÓLOGO
prólogo
Prólogo
Desde cuando iniciamos el ejercicio de la medicina crítica, hace un

poco más de un cuarto de siglo, encontramos que el problema de las
infecciones es quizás uno de los mayores retos para el intensivista.
Nuestra evolución ha sido guiada por los hallazgos de la literatura,

los cambios en sus tendencias y los resultados de nuestra práctica
clínica que, asociados a la actividad docente, nos han llevado al
convencimiento de la necesidad de implementar programas coherentes
de control y manejo de la “patología infecciosa”, como uno de los
pilares del adecuado manejo de los pacientes críticos.
Nuestra ingenua aproximación inicial que sugería una solución

simplista al problema mediante el uso de agentes antimicrobianos
cada vez más potentes, nos llevó a situaciones frustrantes y al
convencimiento cada vez más firme, de que este enfoque no solo era
insuficiente, sino que conllevaba riesgos importantes para nuestros
pacientes.
En este proceso de formación, encontramos confirmaciones cada vez

más contundentes en la literatura médica de nuestras apreciaciones
al respecto y es así como hoy existe consenso sobre la necesidad de
establecer verdaderos programas de control de infecciones en las
unidades de cuidados intensivos.
También fuimos ingenuos al comienzo de nuestra formación al

pensar que la “actividad anti-infecciosa” era un proceso aislado
VII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximación basada en las evidencias
que comprometía exclusivamente al intensivista y a su paciente.

Por fortuna, el contacto académico permanente y el discernimiento
continuo que éste implica nos permitió comprender que se trataba
de una labor de equipo cuyo marco de acción se extendía a todo el
personal del servicio.
Desde los comienzos de la década del 80, el comité de infecciones del

Hospital San Juan de Dios, acertadamente dirigido por el Profesor
Jaime Saravia de la Universidad Nacional de Colombia, se aproximó
a nuestra labor y creó en nosotros la conciencia de trabajo de grupo
y la necesidad de contar con un desinteresado y efectivo apoyo de
personas que, como él, dedicaban su ciencia y conciencia a impulsar
un programa que, para la época era visto más como un intento de abrir
espacios individuales. Cómo estábamos de equivocados al comienzo,
al sentir que los programas de control no eran más que procesos
incómodos de auditoria externa que buscaban imponerse a ultranza.
La juventud y la ignorancia son una mezcla explosiva. Confundimos

al comienzo un programa visionario, con una propuesta egoísta. Así,
apareció el continuo enfrentamiento entre los expertos infectólogos y
los prepotentes “clínicos” que caracterizó la década de los 80 y que
por fortuna culminó con una conceptualización mucho más amplia del
trabajo asociado.
A partir de la clarificación de las confusiones iniciales comenzó una

enriquecedora labor que nos ha permitido ampliar cada vez más
nuestros conocimientos y tratar de mejorar cada día en el manejo
directo de nuestros pacientes y de nuestros servicios.
Sin embargo, debo reconocer que en el centro del crecimiento académico

se encuentran nuestros alumnos quienes nos han suministrado esa
energía que atempera con los años y así, nos mantienen en una
dinámica permanente.
El final de la década de los 80 coincidió con nuestra madurez conceptual

y así logramos establecer programas que, inicialmente estructurados
en el Hospital San Juan de Dios de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional, pudieron extenderse a otros centros como
la Clínica Santa Rosa de la Caja Nacional de Previsión social y a la
Clínica Palermo de Bogotá. Estos programas, nos permitieron alcanzar
logros importantes que nos convencieron cada vez más que el trabajo
integrado entre infectólogos e intensivistas era la mejor vía para
VIII
PRÓLOGO
enfrentar la amenaza de las infecciones y de la resistencia creciente de

las bacterias a los antimicrobianos.
El segundo lustro de la década de los 90 determinó la concreción de los

conceptos de integración. La rotación de los residentes de infectología
de la Universidad Nacional fue vista ahora como una oportunidad de
trabajo en conjunto y así, organizamos una propuesta de desarrollo
que persiste hasta el momento y que ha permitido el logro de
resultados efectivos, inicialmente en el Hospital San Juan de Dios y
luego en el Hospital San Carlos de Bogotá y en la Clínica Palermo,
centros de entrenamiento de residentes de la Universidad Nacional de
Colombia.
En el manual que hoy ofrecemos, el lector encontrará nuestra

experiencia acumulada, el trabajo conjunto de varias generaciones
que se han logrado reunir alrededor del interés común del tema de las
infecciones.
Los conceptos aquí emitidos, son el fruto de muchos años de trabajo

y de innumerables sesiones de discusión en las que los viejos y los
jóvenes hemos logrado una síntesis armónica que en la actualidad
orienta el ejercicio clínico en varias instituciones de nuestra ciudad.
En efecto, las directrices expuestas rigen el ejercicio en la UCI de la
Clínica Palermo bajo mi dirección; Carlos Pérez lidera los programas
de infectología del Hospital Militar y de la Clínica Marly de Bogotá;
Carlos Álvarez orienta estas actividades en el Hospital San Ignacio y
en el Hospital Simón Bolívar también de Bogotá y recientemente, bajo
su dirección, el Hospital Santa Clara obtuvo reconocimiento nacional
al implementar en su Unidad de Cuidados Intensivos parte de este
programa estructurado en conjunto por nosotros. Gabriel Montenegro
y Alejandro León tienen a su cargo el desarrollo de los programas
establecidos en el Hospital San Carlos y allí han continuado el proceso
de integración con “los muchachos”, liderados ahora por Jorge Cortés
y Juan Carlos Torres quienes orientan al Benjamín Hernando Gómez.
Alonso Gómez.
IX
INTRODUCCIÓN
Introducción
Introducción
En los últimos años, la medicina ha realizado un gran avance

tecnológico y terapéutico, lo que se ha traducido en una mejor
capacidad para resolver los problemas de salud de la población.
A pesar de estos notables avances en casi todos los campos de la

medicina, en el tema específico de las infecciones, el panorama no es tan
alentador. Hemos avanzado en el desarrollo de nuevas y más rápidas
estrategias diagnósticas y en la generación de agentes antimicrobianos
cada vez más potentes. Estos desarrollos, sin embargo, no han logrado
el éxito esperado en el control de la infección.
Además, el uso creciente de dispositivos vasculares, traqueales y

otros, en conjunto con la utilización indiscriminada de antibióticos,
han favorecido la aparición de infecciones por gérmenes resistentes,
característicamente alojados en los hospitales. Estas infecciones,
corrientemente denominadas “Nosocomiales” conllevan un aumento
en la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios. Estas
infecciones nosocomiales (IN) tienen particular importancia en las
unidades de cuidados intensivos (UCI), caracterizadas por una alta
concentración de pacientes graves, de los cuales, entre el 16% y el
40% son afectados por una IN, cifra esta que supera en 3 a 5 veces la
ocurrida en los pisos regulares.(1).
El panorama actual dista mucho entonces de ser el esperado a partir

del desarrollo de los animicrobianos, hace más de medio siglo. Quizás
un factor a considerar sea la creencia inicial de que estos agentes eran
la solución al problema de las infecciones, lo que llevó a implementar
XIII
una estrategia de control basada en el desarrollo de moléculas con una

acción bactericida cada vez más potente y amplia. En la medida en que
esta estrategia no ofreció los resultados esperados, la ciencia médica
tomó conciencia de que la infección es el resultado de la interacción
entre el germen, el medio y el hospedero y que una política centrada
exclusivamente en el empleo de antimicrobianos es, por decir lo
menos, insuficiente.
Por otro lado, la creencia, no fundada, en el éxito de los antibióticos y

el riesgo progresivo de la infección para los pacientes, parecen haber
dejado en el médico la noción de que el balance riesgo beneficio se orienta
hacia el beneficio de administrar antimicrobianos, aún en condiciones
en las que no se ha comprobado una infección. Esta difundida práctica
de utilizar estos agentes en forma liberal e indiscriminada no ha
logrado el control de la infección y por el contrario ha destapado la
“Caja de Pandora” de la resistencia bacteriana. Este fenómeno, que
se difunde como la “amenaza de Andrómeda” se ha sumado a la
problemática que ahora nos toca enfrentar como clínicos.
Como practicantes de la Medicina Crítica, desde hace muchos años
hemos tenido que enfrentar el problema de la infección en la UCI.
Durante todo este tiempo, hemos pasado por todas las teorías y todos
los antimicrobianos. Hemos visto “Venir, No Vencer e Irse”, múltiples
moléculas que en sus comienzos aparecían como la solución. También
las hemos visto regresar “renovadas”, con modificaciones y adiciones
cargando siempre un estandarte diciendo que “ahora sí llegó la
solución” a la problemática de la infección.
Por fortuna el avance médico nos ofrece ahora conocimientos

más integrales y una mejor comprensión que permiten diseñar
estrategias más efectivas y menos frustrantes. En efecto, a partir de la
comprensión de la infección como fruto de la interacción de múltiples
condicionantes que bien pueden resumirse en: Hospedero, Germen y
Ambiente, pudimos implementar, en nuestro servicio un programa
más ajustado a la realidad de estos condicionantes. Este programa
integral, nos permitió, en la UCI del Hospital San Carlos de Bogotá,
reducir sustancialmente la incidencia de IN y mantener, por debajo del
10% esta peligrosa complicación, sin que se hubiera incrementado la
frecuencia de resistencia bacteriana en los últimos 2 años.
El principal impulso para escribir este manual fue precisamente el

haber encontrado una vía más lógica para enfrentar el problema de
la infección en la UCI y cuyas bases y estrategia deseamos compartir
XIV
INTRODUCCIÓN
con nuestros colegas. Es claro, por supuesto, que no podemos decir

que hemos logrado controlar esta amenaza, pero sí hemos logrado al
menos detener por el momento su progresión, mientras que la ciencia
médica nos aporta el conocimiento necesario para superarlo.
La estrategia utilizada en este manual.
En los últimos años hemos asistido al desarrollo de nuevas estrategias

educativas y de mejores herramientas para el análisis de la información
disponible.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es en efecto una estrategia de

práctica médica que se apoya en la pericia clínica, el paciente y la mejor
evidencia, para el manejo de los problemas de salud. Esta disciplina nos
ofrece, entre otras muy valiosas nociones, aquella de la mejor evidencia
para basar nuestras determinaciones clínicas. Cuando incursionamos
en esta muy atractiva disciplina logramos clarificar nuestros conceptos
y aprender a seleccionar, de entre la literatura disponible, aquella que
fuera más útil y veraz para nuestro ejercicio. Gracias a los escritos del
doctor David Sackett y sus asociados. Evidence based medicine…)
logramos aprender a escoger aquella información Válida, Importante
y Aplicable para basar nuestra práctica profesional. Más tarde, los
aportes de Friedland y de Ebell complementaron nuestro aprendizaje.
Para escribir este manual, recurrimos a nuestro aprendizaje de MBE
y seleccionamos, para basar nuestras afirmaciones y discusiones, la
mejor evidencia disponible en la literatura.
El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una técnica educativa

moderna que ha venido reemplazando a la técnica tradicional. El ABP
se basa en la presentación de un problema “muy cercano” a la realidad
del ejercicio profesional y a partir de él, determinar las necesidades de
aprendizaje. Estas necesidades, convertidas en objetivos de aprendizaje,
permiten al alumno asumir un papel activo en la búsqueda, selección,
análisis y aplicación de la información requerida para “resolver el
problema”. Esta estrategia, utilizada ahora en la educación de pre
y postgrado en prestigiosas universidades del mundo como son las
Universidades de Harvard, McMaster, Maastrich y otras muchas, nos
ha orientado para estructurar este manual. En efecto, partimos de
un problema clínico, establecemos los objetivos de aprendizaje, los
desarrollamos y luego los aplicaremos para la solución del problema
(si es que logramos resolverlo!).
XV
INTRODUCCIÓN
DEDICATORIA
Dedicatoria
A la Tatcher, amiga y compañera solidaria, motor infatigable de

nuestro proyecto de vida.
A Erre, síntesis proyectiva del propósito de mejorar.
A nuestros pacientes, nuestros alumnos y nuestros colegas, quienes

nos han enriquecido por décadas.
Alonso Gómez D. MD
XVII
ÍNDICE DE AUTORES
ÍNDICEDEAUTORES
Índice de Autores
Carlos Arturo Alvarez Jorge Arturo Cortés

DTMH Médico Infectólogo, Médico Internista Infectólogo.
Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia
Profesor Departamento de
Medicina Interna Gilberto Fernández Roa
Pontificia Universidad Javeriana Médico Anestesiólogo Intensivista
Jefe Unidad Infectología Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital san Ignacio-Hospital Hospital San Carlos.
Simon Bolivar Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Palermo
Alexandra Avila Roncancio
Enfermera Fundación Universitaria Alonso Gómez Duque
de Ciencias de la Salud. Exprofesor Asociado Departamento
Enfermera Coordinadora Unidad de Medicina Interna
Cuidados Intensivos Universidad Nacional.
Hospital San Carlos Vicerrector Académico y de
Investigaciones Fundación
Alejandro Castro Sanguino Universitaria Sanitas
Ginecología y Obstetricia.
Universidad Nacional de Colombia. Hernando Gómez Danies
Profesor. Dpto. Ginecología y Médico Universidad Nacional.
Obstetricia. Hospital San Carlos.
Universidad Nacional.
Médico Intensivista. Clinica Gerardo Ernesto Guzmán S
Palermo e Instituto Médico Internista Universidad
Materno Infantil Nacional de Colombia
XIX
Médico Intensivista Hospital Elkin Peñaranda Contreras

San Carlos. Medico Dermatologo Universidad
Médico Internista Hospital de Nacional de Colombia
Facatativa Dermatologo Oncologo Pontificia
Universidad Javeriana
Luis Alejandro León Guerrero Dermatologo Hospital Universitario
Médico Internista Universidad la Samaritana Bogotá D.C.
Nacional de Colombia Docente Universidad
Médico Intensivista Hospital de la Sabana Bogotá
San Carlos.
Docente adscrito al Departamento Juan Carlos Torres Millàn
de Medicina Interna Universidad Médico Internista Universidad
Nacional Nacional.
Fellow de Cuidados Intensivos
Gabriel Montenegro Hospital San Carlos.
Médico Intensivista. Médico Organización Sanitas
Coordinador médico de la Unidad de
Cuidados Intensivos Hospital Moisés Ulises Torres L
San Carlos. Médico Internista Universidad
Docente adscrito al Departamento Nacional.
de Medicina Interna Universidad Fellow de Cuidados Intensivos
Nacional Hospital San Carlos
Carlos Pérez Sandra Liliana Valderrama

Médico Infectólogo Universidad Medica Universidad Nacional
Nacional. de Colombia
Unidad de Infectología Clínica Residente de Infectología,
Marly y Hospital Militar Universidad Nacional de Colombia
XX
CONTENIDO
contenido
Contenido
PRÓLOGO Dr Alonso Gómez VII
INTRODUCCIÓN Dr Alonso Gómez XIII
DEDICATORIA Dr. Alonso Gómez XVII
ÍNDICE DE AUTORES XIX
CONTENIDO XXIII
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO 1
2. CONCEPTOS BÁSICOS 5
a. ¿Qué es una infección y cómo se adquiere?

Dr Alonso Gómez, Dr Gilberto Fernández 7
b. Microbiología básica. Dr Hernando Gómez,
Dr Jorge Cortés, Dr Carlos Pérez 13
c. Mecanismos de resistencia bacteriana.
Dr Gerardo Guzmán, Dr. Carlos Alvarez 35
d. Como evaluar e interpretar la resistencia bacteriana.
Dr Carlos Alvarez, Dr Gerardo Guzmán 48
3. DE VUELTA AL PROBLEMA 63
4. APROXIMACIÓN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO 67
a. Claves clínicas para el diagnóstico de infección

Dr Alonso Gómez, Dr Alejandro León, Dr Gilberto Fernández 69
XXIII
b. Aspectos generales sobre la utilidad de los exámenes de

laboratorio en el diagnóstico de infección. Dr Alonso Gómez,
Dr Alejandro León, Dr Gilberto Fernández 81
c. Enfoque del paciente con fiebre.
Dr Carlos Álvarez 91
d. Del SIRS a la Falla orgánica múltiple. El espectro
de la sepsis. Dr Alejandro León, Dr Hernando Gómez 106
e. Consideraciones generales sobre el tratamiento del
paciente infectado. Dr Alonso Gómez, Dr Gilberto Fernández 116
5. EL PACIENTE SIGUE SEPTICO 125
6. USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO 129
a. Aspectos básicos de farmacocinética clínica.

Dr. Hernando Gómez, Dr Alejandro León, Dr Carlos Pérez 131
b. Manejo de antibióticos en UCI: Aspectos generales.
Dr Alonso Gómez, Dr Gilberto Fernández 148
c. Antibióticos: Principales grupos y mecanismos de acción.
Dr Hernando Gómez, Dr Carlos Pérez 155
7. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS

DE INFECCIONES EN UCI 187
a. Infección del tracto urinario

Dr Jorge Cortés 189
b. Neumonía asociada al ventilador. Dr Alejandro León,
Dr Hernando Gómez, Dr Alonso Gómez 203
c. Infección asociada a catéteres. Dr Carlos Álvarez
Dra. Sandra Liliana Valderrama 249
d. Infección del sitio quirúrgico. Dr Carlos Álvarez,
Dr Alejandro Castro 272
e. Infección intra-abdominal. Dr Alejandro León,
Dr Moisés Torres, Dr Gabriel Montenegro 293
f. Infecciones en Ginecoobstetricia. Dr Alejandro Castro 354
g. Infecciones del Sistema Nervioso Central Dr Jorge Cortés 370
h. Infecciones por Candida. Dr Juan Carlos Torres,
Dr Carlos Pérez 387
i. Infecciones de piel en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Dr. Elkin Peñaranda 409
j. Ulceras de presión en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Enf. Alexandra Avila, Dr. Carlos Alvarez 419
XXIV
CONTENIDO
8. ¿PROBLEMA RESUELTO? 427
9. AL CONTROL DE LAS INFECCIONES 433
a. Vigilancia de la infección intrahospitalaria en UCI

Dr Carlos Álvarez 435
b. Control de la Resistencia bacteriana. Dr Carlos Álvarez 447
c. Higiene de manos en UCI. Dr Alejandro León 481
10. RESOLUCION DEL PROBLEMA 501
11. ANEXOS 505
a. Guía de toma de cultivos en UCI. Dr Carlos Álvarez,

b. Niveles de Evidencia utilizados en este libro.
Dr Alejandro León 528
c. Sitios prácticos de internet. Dr Gabriel Montenegro,
d. Principales términos usados por la Medicina Basada en la
Evidencia Dr Alejandro León 535
XXV
1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO
Después de 15 días de ventilación mecánica, un paciente con diagnósti-

co de Síndrome de Guillain-Barre comienza a presentar temperatura
de 38,2 grados centígrados. Al mismo tiempo se aprecia un deterioro
en el estado de conciencia, con intolerancia a la nutrición administrada
por sonda intragástrica. Lo más preocupante es que presenta episo-
dios de desaturación e hipotensión, que requieren la administración
de líquidos endovenosos y el aumento de los parámetros de soporte
ventilatorio.
Al examen físico se aprecia deshidratado, estuporoso, con una frecuen-

cia cardiaca de 120, frecuencia respiratoria de 26 por minutos y una
presión arterial de 96/60. Las mucosas se encuentran secas, y se apre-
cia un ligero tinte ictérico en las escleras. Las secreciones traqueales
se observan amarillo-verdosas. Tiene un catéter subclavio derecho
desde hace 7 días, y el sitio de inserción se aprecia algo eritematoso.
Los ruidos cardiacos son taquicárdicos, con galope por S3 y sin soplos.
El murmullo vesicular tiene algunos estertores en las bases. El abdo-
men está algo distendido, no es muy claro si le duele al paciente, y los
ruidos intestinales están disminuidos. La sonda vesical es la misma
desde el día del ingreso, observando una orina escasa, colúrica, al pa-
recer con sedimento. Tiene unas zonas de presión grado II en talones y
en región sacra, pero no hay evidencia de material purulento en ellas.
Se observa un incremento de 1 cm en el diámetro de la pierna derecha
con respecto a la izquierda. El estado de conciencia disminuyó notable-
mente, anotando que el paciente no se encuentra sedado. No se aprecia
rigidez nucal.
Su principal preocupación en este momento es que el paciente puede

estar infectado. Sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento
antibiótico, se detiene a pensar que aún no tiene evidencia suficiente
para declarar infección, ni mucho menos foco. En particular, existe la
3
probabilidad de que el paciente tenga episodios de tromboembolismo

pulmonar dados sus factores de riesgo y la presencia de periodos de
hipoxemia e hipotensión, con edema de uno de los miembros infe-
riores.
Surge el problema. ¿El paciente está infectado o no lo está?
En los siguientes capítulos se dan las herramientas básicas para:
- Comprender qué es una infección y cómo se adquiere.

- Comprender la terminología usada para hablar de las infeccio-
nes.
- Conocer los diferentes agentes etiológicos de la infección, y
como ellos aprenden a defenderse de nosotros.
4
2
CONCEPTOS BÁSICOS
CONCEPTOS BÁSICOS
¿QUÉ ES UNA INFECCIÓN Y COMO SE ADQUIERE?
QUÉ ES UNA INFECCIÓN
La infección es la invasión del organismo por agentes bacterianos que

ocasiona cambios locales y/o sistémicos, que de no ser controlados
pueden llevar a su deterioro y finalmente a la muerte. (1,2)
COMO SE ADQUIERE UNA INFECCIÓN
El proceso de infectarse implica tres pasos bien definidos: Contacto

con los gérmenes, Colonización por los gérmenes, e Invasión.(3,4)
El Contacto con los gérmenes es inevitable y puede comprenderse

mejor como fruto de la interacción permanente del organismo con su
medio circundante.
La Colonización es el proceso de “instalación” de los gérmenes en el

organismo y técnicamente se define como el crecimiento estable de los
microorganismos que perpetúa la colonia. En esencia es fruto de la
interacción entre el germen y el hospedero.
La Invasión es el proceso mediante el cuál el germen colonizante

rompe las barreras de defensa del organismo, provocando la infe-
cción.
Como se llega a la infección.
Como quiera que las bacterias hacen parte del desarrollo de la vida, es
inevitable que el ser humano se encuentre rodeado de ellas y por tanto
está en riesgo permanente de ser invadido. Para evitarlo, la evolución
lo dotó de mecanismos de defensa que le permiten sobrevivir, sin in-
fección, en un medio ecológico plagado de bacterias.
Para que haya crecimiento estable, es decir colonización, se requiere

una concentración mínima de bacterias denominado inóculo y que de-
7
pende tanto de las características del germen como del estado del me-
dio en el cual pretenden crecer. La mayoría de los ensayos in-vitro han
demostrado que un INÓCULO que contenga entre 104 y 105 Unidades
formadoras de colonias de (UFC) es capaz de generar un crecimiento
estable. (5,6)
La primera propuesta defensiva del organismo es tratar de evitar la

colonización. El ejemplo típico es la producción de inmunoglobulina A
(IgA) en el tracto respiratorio superior, cuya acción germicida previene
el crecimiento bacteriano en las vías aéreas y la vía digestiva alta. Otro
ejemplo es la fibronectina bucal que disminuye la adherencia del epi-
telio yugal a las bacterias, disminuyendo así la cantidad de gérmenes y
previniendo la colonización.(3,4)
La estructura epitelial es el segundo mecanismo de que disponemos

para evitar la colonización.(7) Cuando se rompe esta barrera, se dis-
minuye sustancialmente el inóculo necesario para lograr un crecimien-
to estable. Así, se acepta que un inóculo de 103 UFC es capaz de crecer
establemente en una herida quirúrgica.(4)
La tercera barrera del organismo está compuesta por su sistema inmu-

nológico. Este actúa tratando de disminuir la concentración bacteriana,
cuando se han sobrepasado las anteriores defensas y los gérmenes
han ingresado al organismo. La efectividad de esta barrera se puede
dimensionar a través de algunos estudios que han demostrado que
en el 20% de las personas, ingresan gérmenes a la circulación general
durante la deposición normal. Es razonable aceptar (aunque no hay
evidencia 1a) que el 100% de la humanidad hace deposición al menos
una vez al día. En otros términos, diariamente se presentan 1.200 mi-
llones de bacteremias y si el sistema inmunológico dejara pasar solo el
1%, se requerirían 12.000 camas hospitalarias diarias. Que tal?.
Si fracasan las barreras mencionadas, se produce la invasión bacteri-

ana (infección) y frente a ella, el organismo “dispara” su defensa inmu-
nológica para intentar combatirla, generando cambios que pueden ser
detectados clínicamente. En efecto, la fiebre, la leucocitosis, el aumento
del consumo de Oxígeno etc., son signos que evidencian la acción in-
munológica puesta en marcha contra la invasión bacteriana. Estos
cambios clínicos constituyen una clave muy útil para el diagnóstico de
la infección.
8
CONCEPTOS BÁSICOS
La diferencia fundamental entre colonización e infección no radica en

la presencia estable de gérmenes sino EN LA RESPUESTA QUE DI-
CHA PRESENCIA DESENCADENE EN EL HOSPEDERO. En otros
términos diagnosticaremos infección cuando encontremos SIGNOS
CLÍNICOS O PARACLÍNICOS DE ACTIVIDAD DEFENSIVA DEL
ORGANISMO. Por fuera de este marco, la presencia de bacterias se
debe interpretar como un estado de colonización y no como infección.
Ahora bien, aunque la colonización es un paso previo a la infección,

no debe interpretarse siempre como peligrosa. En muchos casos, la
colonización es el resultado de la inevitable interacción entre gérmenes
y hospedero, e incluso puede convertirse en una verdadera simbiosis
cooperativa, como sucede con la flora intestinal normal. Por supuesto,
no existe ningún espacio terapéutico en casos de colonización.(7)
FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIÓN EN LOS PACIENTES

CRÍTICOS
Factores Ambientales:
Como se ha señalado, el medio es un “proveedor” permanente

de agentes infectantes. En la UCI este factor puede convertirse en
una verdadera amenaza. En efecto, el crecimiento de gérmenes en
elementos de uso rutinario como nebulizadores, equipos de asistencia
ventilatoria, equipos de monitoreo, etc., puede generar inóculos
de magnitud suficiente como para vencer las defensas naturales
antiinfecciosas.(3)
Además de los elementos anotados en relación al medio circundante,

debe enfatizarse un vector de transmisión señalado en los textos,
pero poco atendido en la práctica clínica, el VECTOR HUMANO.
En la literatura son claros los informes sobre el control de epidemias
“incontrolables” con el lavado rutinario de las manos del personal que
labora en el área. Enfatizamos aquí que EL LAVADO RUTINARIO
DE LAS MANOS Y LA LIMPIEZA DE LOS ELEMENTOS DE USO
GENERAL COMO FONENDOSCOPIOS, TERMÓMETROS ETC.,
CONSTITUYEN EN LA ACTUALIDAD UNA DE LAS PRINCIPALES
ARMAS EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN LA UCI.
(8,9,10,11,12)
9
Factores del germen:
Ya se señaló que la capacidad de crecimiento estable depende de la

magnitud del inóculo que puede ser variable según las condiciones
que rodean al germen.
Las características propias del germen, es decir su virulencia y su ca-

pacidad para crecer constituyen otro factor a considerar. Los gérmenes
de crecimiento rápido logran en un tiempo menor una concentración
capaz de infectar.(13)
Un factor con frecuencia olvidado en la práctica clínica es el corres-

pondiente al EQUILIBRIO ECOLOGICO. En efecto existe un balance
entre los diferentes componentes de la flora indígena normal, balance
éste que juega un papel importante sobre el crecimiento bacteriano. La
ruptura de este equilibrio ecológico favorece el sobrecrecimiento de
algunos grupos bacterianos incrementándose, por esta vía, la posibi-
lidad de infección. ESTE ES UNO DE LOS PRINCIPALES RIESGOS
DEL USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIÓTICOS.(7)
Factores del hospedero:
El paciente crítico está sujeto a medidas terapéuticas y a cambios pro-

pios que pueden favorecer el desarrollo de infección. Podemos discutir
estos factores por grupos así:
Factores que reducen el inóculo capaz de crecer: Es muy difícil que un inó-
culo menor de 104 o 105 UFC crezca establemente. Sin embargo, si se
rompe la barrera epitelial, como sucede en las heridas quirúrgicas, un
inóculo de 103 UFC produce infección en el 20% de los casos. Pero si
en la herida se deja una cierta cantidad de líquido con un hematocrito
del 10% o mayor, un inóculo de 10 UFC produce infección en el 20%
de los casos y otro de 100 UFC es capaz de infectar al 40% de los paci-
entes.(14)
Factores que favorecen la colonización: La disminución de fibronectina

bucal aumenta la adherencia bacteriana en el paciente crítico. Este
fenómeno puede aumentar la concentración bacteriana hasta niveles
insospechados como lo señalan algunos autores que han mostrado
que la concentración bacteriana en 0.1 ml de saliva es de suficiente
magnitud como para ocasionar infección. Por otro lado, la intubación
endotraqueal evita que la IgA de origen respiratorio pase a la cavidad
10
CONCEPTOS BÁSICOS
gástrica y no pueda allí ejercer su actividad bactericida, favoreciendo

con ello la colonización gástrica.(15) Además, el uso frecuente de antiá-
cidos y de inhibidores de la secreción ácida, reducen la “barrera ácida”
natural del estómago y favorece la colonización. (16).Finalmente, como
se señaló arriba, la existencia de “reservorios de crecimiento extracor-
póreo” como son los nebulizadores y otros aditamentos, permiten la
formación externa de inóculos de gran magnitud que, al pasar al paci-
ente, producen infección.
Factores que reducen la defensa del hospedero: En primer lugar están

aquellos que alteran las barreras naturales: Heridas quirúrgicas, caté-
teres intravasculares, sondas vesicales, tubos endotraqueales etc., que
por razones obvias favorecen la infección. En segundo lugar, debemos
considerar la disminución general de la defensa inmunológica como
consecuencia del trauma, la enfermedad debilitante, la desnutrición y
la disfunción múltiple de órganos.
11
BILBIOGRAFÍA
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12
CONCEPTOS BÁSICOS
MICROBIOLOGÍA BÁSICA
Las interacciones entre diferentes tipos de organismos vivos y el hom-

bre han generado grandes retos, dentro de los cuales se encuentran
las infecciones. Estas han complicado definitivamente el panorama
del mantenimiento de la salud y de la cura de la enfermedad, aun más
cuando se tiene en cuenta que la respuesta a este problema se encontró
hasta hace muy poco tiempo con el descubrimiento accidental por el
Dr. Alexander Fleming, de la Penicilina.
La medicina moderna ha logrado utilizar descubrimientos como

este para afinar los esfuerzos terapéuticos y mejorar las perspectivas
de vida de los enfermos. Pero adicionalmente, el mundo médico ha
podido entender que una de las claves de la resolución de problemas
como las infecciones, radica en el conocimiento específico y profundo
de los agentes involucrados en este proceso.
Este libro pretende dar una imagen clara, precisa y actualizada de lo

que se considera como vital en el entendimiento del proceso de infe-
cción del cuerpo humano, de su defensa y de las intervenciones que
debe hacer el equipo de salud para prevenir, tratar y controlar la apa-
rición de infecciones en un servicio de Cuidados Intensivos. La com-
prensión de la microbiología básica es primordial en este proceso de
mejoramiento de la calidad de la atención en un servicio de este estilo,
pues brinda herramientas necesarias para el diario actuar médico.
I. DEFINICIONES MICROBIOLÓGICAS
Patógeno: Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedad.

(1)
Colonización: Se considera como la presencia de un germen deter-

minado en un hospedero, sin que esta desencadene una respuesta
inmune o infección. (1)
En el organismo humano se encuentran cantidades importantes de

microorganismos que habitan normalmente allí, sin causar problemas
para su hospedero. Dicha presencia cuenta con algunas características
13
que permiten esta “convivencia”, encontrándose dentro de ellas la

multiplicación microbiana.
La capacidad de los microorganismos para sobrevivir, implica el

multiplicarse y alimentarse, siendo el sustrato energético para ello el
hospedero. De manera que existe una disputa por espacios y recur-
sos “alimentarios” entre diferentes especies. Esta disputa organizada
determina en últimas un equilibrio entre las diferentes poblaciones de
gérmenes y el hospedero, estableciendo así un ecosistema.
Infección: Presencia anormal de microorganismos en o dentro de un

hospedero que desencadena una respuesta inmune y a su vez esta in-
teracción puede generar manifestaciones clínicas de enfermedad. En
otras palabras, es la desestabilización del ecosistema. Para efectos del
presente escrito, utilizaremos el término infección como sinónimo de
enfermedad.
Patogenicidad: Es la propiedad de un agente para producir enferme-

dad en una población de hospederos colonizados. Se encuentra defini-
da por una serie de características intrínsecas de cada microorganismo
que veremos en secciones posteriores, y que incluyen la virulencia y
la antigenicidad. (1) Se debe entender este concepto, como una car-
acterística individual de cada patógeno adquirida mediante procesos
evolutivos complejos.
Virulencia: La virulencia de un germen provee una medida cu-

antitativa de la patogenicidad, es decir nos orienta hacia cual es la
probabilidad de un germen de causar enfermedad (2). Los factores de
virulencia, son los rasgos genéticos que permiten a cada germen no
solo establecerse en su hospedero sino también ser causante potencial
de enfermedad (1). Generalmente los gérmenes muy virulentos pro-
ducen enfermedad incluso en la población sana como es el caso del S.
aureus mientras que otros como la P. aeruginosa al ser poco virulenta
generalmente causa infecciones en individuos con comorbilidades
importantes.
Antigenicidad e inmunogenicidad: Es la habilidad de un agente de pro-

ducir una reacción inmune local o sistémica en el hospedero.(1) Esta
característica debe evaluarse dentro del contexto del hospedero, pues
es este y su sistema inmune el que finalmente responde ante el ingreso
de un agente desconocido. El tener una buena inmunogenicidad no
nos garantiza la curación de una infección e incluso algunas veces ésta
14
CONCEPTOS BÁSICOS
puede ser la causante del deterioro de un paciente como ocurre en el

choque toxico secundario a la infección por Gram positivos.
Período de Incubación: Es el tiempo que transcurre entre el ingreso de

un microorganismo y la aparición de signos y síntomas de la enfer-
medad.
Reservorio: Organismos asintomáticos portadores de microorganis-

mos causantes de enfermedad que pueden mantenerlos y transmitir-
los. En la UCI, muchos pacientes se colonizan con gérmenes multire-
sistentes (s. aureus meticilino resistente, enterococcus spp etc) y a pesar que
no se enferman si permiten su diseminación al personal de salud y a
otros pacientes.
Aerobio obligado: Gérmenes que utilizan la glicólisis, el ciclo de Krebs

o del ácido tricíclico, y la cadena respiratoria como método de trans-
formación de la energía, y lo hacen mediante enzimas como las catala-
sas, Peroxidasas y superoxido dismutasas. En otras palabras, usan lo
mismo que los seres humanos. (2)
Anaerobio facultativo: No se deje engañar, estas bacterias son AERO-

BICAS. Poseen cadena respiratoria, catalasas y superóxido dismutasa.
Sin embargo, pueden crecer en ausencia de oxígeno usando energía
derivada de procesos de fermentación. (2)
Microaerofílico: No tienen cadena transportadora de electrones, ni

catalasa, y su principal fuente de energía se deriva de la fermentación
de sustratos. Poseen superoxido dismutasa, lo que les permite tolerar
bajas concentraciones de oxígeno. (2)
Anaerobios obligados: No poseen ninguna de las tres enzimas nom-

bradas en los casos anteriores, razón por la cual no toleran la presencia
de oxígeno. (2)
II. BACTERIAS
El conocimiento de los agentes infecciosos es importante en la práctica

clínica diaria, en la que el médico debe tener claridad sobre ciertos
aspectos específicos de su estructura para poder actuar de manera
efectiva.
15
Estos agentes microscópicos tienen una primera clasificación desde el

punto de vista de su categorización como organismos celulares o no
celulares. Esta básicamente separa los virus de los otros organismos
como las bacterias, parásitos y hongos. Los virus a pesar de tener ma-
terial genético en su interior, no poseen la organización celular que se
basa en una membrana, un citoplasma, y la maquinaria para la síntesis
de macromoléculas.
Por otro lado, los organismos celulares se dividen en Eucariotes y

Procariotes. Las bacterias pertenecen al grupo de los Procariotes,
mientras que las células humanas y los demás organismos celulares
pertenecen a los Eucariotes.
Una de las diferencias más importantes entre estos dos grupos, es la

carencia de núcleo de los Procariotes, y la posibilidad que tienen de
transportar su Ácido Desoxi-Ribonucléico (ADN) en forma de peque-
ños plásmidos. Como se verá en otros capítulos de este libro, estos
plásmidos serán determinantes en la generación de resistencia bacteri-
ana a los antibióticos.
Otra de las consecuencias que tiene la falta de membrana nuclear en

las bacterias, es que esto les permite realizar simultáneamente los pro-
cesos de síntesis proteica y de Ácido Ribo-nucléico (ARN). Esto les da
posibilidad de replicarse muy rápidamente, y usar esta característica
como uno de los principales mecanismos de colonización e invasión
del huésped.
Estas y otras particularidades de la estructura de las bacterias son de

importancia fundamental para la comprensión del proceso de infe-
cción y de tratamiento de las patologías infecciosas, razón por la que
dedicaremos los siguientes apartes de este capítulo al estudio de estos
patógenos.
FORMAS
La forma tridimensional de las bacterias está determinada por su

pared (salvo en las que carecen de esta). Esta se encuentra constituida
por la membrana celular y la capa de peptidoglicanos. Esta última
es un fuerte armazón constituido por Mureina, una red de azúcares
unidos entre si por péptidos, que actúa como un corset y que modela
espacialmente el resto de componentes celulares. Es decir, la capa de
peptidoglicanos actúa como una “faja”, que permite que en la natu-
16
CONCEPTOS BÁSICOS
raleza encontremos las siguientes

formas:
Tabla 1: Formas bacterianas
CLASIFICACIÓN SEGÚN
TINCIÓN DE GRAM
Las bacterias presentes en la na-

turaleza son invisibles, pues sus
componentes internos y su mem-
brana son incoloros. Por ello es
necesario utilizar técnicas que nos
permitan visualizarlas. La más
útil de ellas es la descrita por el
Dr. Christian Gram en 1884 y que
lleva su apellido, la Tinción de
Gram, que las separa en bacterias Gram positivas y Gram negativas.
(2,5,6)
Adicionalmente, esta tinción le permite al equipo de salud determinar

la forma de las bacterias presentes, y así enfocar una aproximación
diagnóstica y un esquema de tratamiento empírico mientras se hace
la confirmación con otras técnicas. Esto es de suma importancia, pues
permite iniciar con mayor rapidez el tratamiento a un paciente que
lo requiera, y en ocasiones, como en muchas de las zonas rurales de
nuestro país, se convierte en la única aproximación al diagnóstico de
una infección que tendremos a la mano.
Las bacterias sintetizan activamente su pared bacteriana durante el

proceso de replicación. Este se realiza en tres etapas:
a. Formación de precursores (ladrillos)
- N-acetilmurámico pentapeptido (UDP-NAM)
- N-acetilglucosamina (UDP-NAG)
b. Polimerización de precursores (pegada de ladrillos)
17
c. Transpeptidación y terminación del enlace cruzado, produciendo

la capa de peptidoglicano (empañetamiento).
Sr. PBP (Penicillin Binding Protein)

ó Transpeptidasa
Terminamos con algo así, diferente entre bacterias Gram negativas y

Gram positivas.
Ahora bien, existen 4 tipos de PBP. Las encargadas de dirigir la etapa

de TRANSPEPTIDACIÓN y CARBOXILACIÓN de la pared bacteri-
ana son:
18
CONCEPTOS BÁSICOS
La penicilina, uno de los antibióticos más usados en la historia de la

medicina, se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de
traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias
Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de
peptidoglicanos de los gram negativos.
Vale la pena mencionar que para atravesar la pared de las bacterias

Gram negativas, generalmente el antibiótico utiliza proteínas canales
denominadas PORINAS.
De esta manera inhibe la PBP – transpeptidasa evitando la generación

de los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricación de la pared.
Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el
medio externo con el interior de la bacteria. (3, 4, 5)
19
La tinción de gram divide la población celular en dos grandes grupos

sobre la base de la permeabilidad de la membrana y pared bacteriana
a solventes orgánicos, de manera similar a como la Penicilina atraviesa
dichas estructuras. Estos dos grupos se detallan a continuación:
1. Gram Positivos: Bacterias que tiñen de azul. Presentan membrana

celular y pared externa compuesta esta última por peptidoglicanos
(Mureina), ácido Teicoico, polisacáridos y proteinas. (2)
2. Gram Negativos: Bacterias que tiñen de Rojo. Con envoltura compu-
esta por tres capas, siendo estas de adentro hacia fuera, Membrana
citoplasmática, Capa de Peptidoglicano (Mureina), Membrana
celular externa. (2)
Tabla 2: Características de las bacterias Gram positivas y negativas
Gram positivos Gram negativos

Capas: Capas:
a. Membrana celular interna a. Membrana celular interna
b. Capa de Peptidoglicano gruesa b. Capa de Peptidoglicano delgada
c. Membrana celular externa
Contenido lipídico bajo Contenido lipídico alto
Sin espacio periplásmico Con espacio periplásmico
Sin Porinas Con porinas
Vulnerables a Penicilina y a Resistente a lisosomas y penicilina
lisosomas
20
CONCEPTOS BÁSICOS
Adaptado de 2.
Tabla 3: Descripción de microbios Gram positivos
GRAM POSITIVOS
AEROBIOS Nocardia
OBLIGADOS (AO)
ANAEROBIOS Staphylococcus Bacillus antracis Actinomyces
FACULTATIVOS Corynebacterium
(AF) Listeria
MICROAEROFILICOS Streptococcus
ANAEROBIOS Clostridium
OBLIGADOS (AOB)
Tabla 4: Descripción de microbios Gram negativos
GRAM NEGATIVOS
AEROBIOS Neisseria Pseudomonas

OBLIGADOS (AO) Bordetella
Legionella
Brucella
ANAEROBIOS BACILOS*
FACULATIVOS (AF)
MICROAEROFILICOS Campitobacter Treponema
(MA) Borrelia
Leptospira
ANAEROBIOS Bacteroides
OBLIGADOS (AOB)
*Los bacilos anaerobios facultativos se exponen en la siguiente tabla:

Tabla: Bacilos Gram negativos anaerobios facultativos
Tabla 5: Anaerobios facultativos
21
Escherichia coli Campylobacter

Shigella Helicobacter
Salmonella Bacteroides
Yersinia Haemophilus
Klebsiella Yersinia
Proteus Francisella
Enterobacter Pasteurella
Serratia Gardnerella
Vibrio
Intracelulares obligados: No poseen la maquinaria necesaria para la

síntesis de ATP, y por ende dependen del hospedero para su conse-
cución. (2) algunos de estos gérmenes son: Chlamydia, Legionella, Eh-
rlichia, Coxiella y Rikettsia
Gérmenes sin pared celular: Estos microorganismos no tienen pared

celular y por ende, no captan el colorante al realizar una tinción de
Gram. Esto quiere decir ambos colorantes, por lo cual es imposible cla-
sificarlos como Gram positivos o negativos. Simplemente, la prueba
no aplica. (2) Existen dos gérmenes para representar este grupo: My-
coplasma y ureaplasma. (4)
TRUCOS EN LA INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE

MICROBIOLOGIA BACTERIANA
COCOS GRAM POSITIVOS
ESTREPTOCOCOS
Son gérmenes catalasa negativos, No reaccionan con el peroxido de

Hidrogeno (Agua Oxigenada).
Se clasifican según la hemólisis en medios de cultivo:
Alfa hemolíticos: hemólisis parcial

Beta hemolíticos: hemólisis total. Se presentan tres grupos
• Grupo A: S. pyogenes
• Grupo B: S. agalactiae
• Grupo D: Enterococcus (son una familia distinta) y no Enterococcus:
S. bovis
22
CONCEPTOS BÁSICOS
Los Gamma hemolíticos: algunos Enterococcus.

Gamma hemolíticos: no hemólisis.
Los alfa hemoliticos al producir hemolisis parcial del medio de cultivo

producen biliverdina y a tras luz la apariencia de ser verde (viridans
en Griego). A este grupo pertenece la mayoría de estreptococos ora-
les. Nunca son contaminantes de hemocultivos y la bacteremia gen-
eralmente es por endocarditis infecciosa o de origen gastrointestinal
(neoplasia). Aunque algunas de estas bacterias producen abscesos en
múltiples órganos sin un foco establecido. En ocasiones con los medios
automatizados de microbiología puede aparecer grupo S. viridans y en
otro hemocultivo S. mitis y que corresponden al mismo germen y su
errada interpretación puede confundir al clínico.
ESTAFILOCOCOS
En los medios de cultivo es evidente su formación en racimo. Tienen

catalasa y eso los distingue de los estreptococos. Uno de los pasos
iniciales en su identificación es la prueba de coagulasa; si es coagulasa
positivo, la mayoría corresponden a S. aureus mientras que si es nega-
tiva principalmente son S. epidermidis. La prueba de coagulasa es sen-
cilla. Se toma una colonia del medio de cultivo y se coloca en un tubo
de ensayo con suero humano. La lectura se efectúa a las 4 y 24 horas
invirtiendo el tubo. Si coagula, es S. aureus.
Bacterias Gram Negativas
Los bacilos Gram negativos son de diversidad infinita y en ocasiones

las confusiones parten de la interpretación errada de los medios au-
tomatizados.
BACILOS GRAM (-) FERMENTADORES DE LACTOSA
En general son las Enterobacterias y en los medios selectivos para

Gram negativos como MacConkey se utiliza un colorante rojo neutral.
Su presencia significa la fermentación (No vira el color del cultivo),
pero si este medio cambia el color es significativo de no ser fermenta-
dor de lactosa.
Algunas enterobacterias tienen características especiales que pueden
ayudar a un clínico a tomar una decisión terapéutica:
23
1. Si las colonias son de rojo intenso : Serratia

2. Si las colonias son cremosas (babosas): Klebsiella
3. Si son uniformes de mediano tamaño: E. coli.
BACILOS GRAM (-) NO FERMENTADORES DE LACTOSA
En estos gérmenes es de vital importancia su rápida identificación de-

bido a las implicaciones terapéuticas antibióticas. En ocasiones sirve
usar una nemotecnia:
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Eikenella
Stenotrophomonas
Alcaligenes
Roseomonas
También se incluye las Capnocytophaga (sepsis en paciente post esple-

nectomia), Vibrio vulnificus (sepsis, infección de tejidos blandos) y la
Eikenella (mordeduras humanas).
El clínico debe determinar si el germen que esta en cultivo es o no

fermentador. Si tiene un paciente con meningitis en tratamiento con
ceftriaxona y los hemocultivos son positivos para un germen Gram
negativo a las 24 horas, conocer que es un no fermentador, cambia
inmediatamente el enfoque terapéutico suspendiendo el previo e ini-
ciando Cefepime o Meropenem, sin esperar la identificación de género
y especie que puede demorar más tiempo y riesgo de muerte para este
paciente.
Otra prueba muy útil en los gérmenes no fermentadores de lactosa es

la oxidasa. Si ésta es positiva es probable que el microorganismo sea
una Pseudomonas, en caso contrario es Acinetobacter. Estos gérmenes
tienen implicaciones terapéuticas distintas y patrones de resistencia
que obliga a ajustar los antibióticos.
Dos gérmenes de importancia en la UCI son las Burkholderias y

Stenotrophomonas, que son resistentes naturales a los carbapenémi-
cos e indican sobreuso de este tipo de antibióticos en el servicio. Las
bacteremias deben ser manejadas con trimetroprim-Sulfametoxazol
sumado o no a Levofloxacina. Se debe hacer caso omiso de la sensibi-
24
CONCEPTOS BÁSICOS
lidad a los carbapenemems en los métodos automatizados que puede

inducir a errores fatales. (Incluso debería excluirse del panel cuando se
trate de estos gérmenes).
FLORA NORMAL
La flora normal es el conjunto de microorganismos que se encuentran

frecuentemente en el cuerpo de una persona sana y normal. (3,5) Exis-
ten en el organismo humano adulto aproximadamente 1014 bacterias
asociadas a las 1013 células que lo componen, sin causar enfermedad
alguna. (5)
Esto es entendible desde la perspectiva del objetivo evolutivo de todos

los seres vivos del planeta: sobrevivir. Tanto las bacterias como los
seres humanos, vivimos una batalla constante por la permanencia de
nuestras especies en la tierra. Para ello se requiere de dos procesos
básicos en los que uno garantiza las condiciones para el otro. Se re-
sumen en la alimentación y la reproducción.
A partir de lo que nuestro organismo les ofrezca, los microorganismos

deben alimentarse, extraer energía, impulsar procesos anabólicos que
culminen en el crecimiento, y finalmente den una base sólida para la
reproducción. La flora normal hace todo esto sin causar un desequi-
librio del ecosistema que culmine en la producción de enfermedad.
Es más, la aniquilación total o parcial de la flora normal puede ser el

determinante para la generación de infecciones a partir de la coloni-
zación de otras especies diferentes a las residentes habituales.
Por tanto, se establece una relación entre la flora normal y el organismo

humano no muy bien definida, pero que se ubica entre el comensal-
ismo (alimento y refugio para las bacterias) y el mutualismo (beneficio
mutuo).
El conocimiento de la flora normal del cuerpo humano se convierte

en algo fundamental para el equipo de salud en el momento de inter-
pretar resultados de laboratorios microbiológicos. El tipo de bacterias
encontradas en una muestra y su cantidad, le dan al médico la infor-
mación suficiente para establecer si está en frente de una colonización,
una infección ó si por el contrario, tiene ante sí una prueba de la nor-
malidad de esa zona del organismo.
25
El discernimiento entre estas probabilidades es solo posible si se co-

noce la flora normal del organismo. De otra manera, cualquier cultivo
o tinción de gram sería interpretado de manera errónea, llevando a
establecer decisiones terapéuticas equivocas y poco exitosas.
Las partes del organismo que alojan de manera natural microorganis-

mos son:
• La piel (ingle, axila, espacio interdigital)

• El tracto respiratorio (nariz y orofaringe)
• El tracto digestivo (boca e intestino grueso)
• El tracto urinario (parte anterior de la uretra)
• El sistema genital (vagina) (3)
Existen además regiones del organismo, en las que se encuentran mi-

croorganismos generalmente transitorios, no colonizantes, como por
ejemplo el útero, la vejiga y el resto del árbol traqueobronqueal.
Por otro lado, sitios como lo son el líquido cefalorraquídeo, la sangre,

el líquido sinovial, y tejidos profundos, son considerados estériles y
por ende deben permanecer libres de gérmenes.
Esto es importante tenerlo en cuenta, porque determinará el rumbo de

la sospecha de una eventual infección. Sitios estériles con presencia de
gérmenes en exámenes de laboratorio serán mas indicativos de enfer-
medad que los encontrados en regiones de transito o de colonización
microbiana normal.
La siguiente figura representa los lugares y gérmenes que componen

la flora normal:
26
27
CONCEPTOS BÁSICOS
Figura 1: La flora normal

*El intestino contiene una serie de microorganismos que se detallarán

en la siguiente tabla:
Tabla 6: Población bacteriana normal del tracto gastrointestinal. (5)
Segmento Intestinal Población Bacteriana

Esófago y estómago Lactobacilos
Intestino delgado Lactobacilos y Streptococcus
– Duodeno
Intestino delgado Enterobacterias y Bacteroides
– Yeyuno, Ileon
Intestino Grueso Bacteroides Enterobacterias
Fusobacterium Klebsiella
E. faecalis Eubacterias
E. coli Bifidobacterias
Lactobacillus Streptococcus
S. aureus Pseudomonas
Clostridium Salmonella
Materia fecal Bacteroides Coliformes

Bifidobacterias E. faecalis
Eubacterias
Los colores indican frecuencias: Verde = <10%; Rosa = 10-25%; Violeta = 25-75%; Azul
= 100%
HONGOS
Los hongos han incrementado su frecuencia en la UCI durante los últi-

mos años. Esto se debe principalmente al incremento en el número
de pacientes inmunocomprometidos atendidos en cuidado crítico.
Adicionalmente los pacientes llevados a cirugía o con una utilización
importante de antibióticos están en riesgo de sobreinfección por leva-
duras. Estos pacientes son frecuentemente encontrados en la UCI.
Morfología
Clásicamente se han dividido los hongos según su morfología en leva-

duras y micelios. Algunos hongos tienen la capacidad de presentar
dimorfismo, es decir presentarse como levaduras o micelios dependi-
endo de las condiciones ambientales, especialmente la temperatura.
28
CONCEPTOS BÁSICOS
Levaduras
Se refiere al crecimiento unicelular. Usualmente se presentan esféricas

a elipsoides y varían de 3 a 15mc de diámetro. Muchas levaduras se re-
producen por gemación y algunas pocas lo hacen por división binaria.
En la gemación, a partir de un punto específico de la pared celular se
presenta un agrandamiento en el cual el núcleo formado posterior a
la división nuclear migra. La gemación continúa creciendo hasta que
se forma una nueva célula que se puede separar. Algunas especies de
levaduras permanecen unidas a pesar de haberse formado una nueva
célula. Este proceso forma una cadena de células elongadas denomina-
das pseudohifas.
En el medio de cultivo las levaduras producen colonias semejantes a
las de las bacterias, usualmente de color crema. A partir de un fresco
obtenido de un cultivo es posible identificar la morfología en el mi-
croscopio, aunque el crecimiento en el agar es suficientemente suges-
tivo de la morfología de levadura en la mayoría de las ocasiones.
Mohos o micelios
Esta forma de crecimiento está compuesta por colonias multicelulares

dispuestas en filamentos cilíndricos ramificados con un diámetro entre
2 y 10mc, y que se denominan hifas. Las hifas continúan su crecimiento
con un diámetro una forma de ramificación constante y característico.
La masa de hifas entrelazadas que se acumula durante el crecimiento
se denomina micelio. Las hifas mantienen continuidad citoplasmática
entre las distintas células.
Hongos dimórficos
Algunas especies de hongos tienen la capacidad de crecer como leva-

dura a temperatura cercana a la corporal y como moho a temperaturas
por debajo de los 30ºC. Los principales hongos en nuestro país con este
crecimiento son Histoplasma capsulatum var. capsulatum y Paracocci-
dioides brasiliensis. Ambos hongos son endémicos, es decir que se pre-
sentan en ciertas regiones determinadas usualmente por las condicio-
nes favorables de crecimiento, en zonas con ciertos grados de húme-
dad y de contenido de nitrógeno del suelo.
29
Figura 1
Morfología de los hongos.
Aislamientos de levaduras en la UCI
En las siguientes tablas se presentan los aislamientos de levaduras

más frecuentemente realizados en las UCI de Bogotá. Traemos a co-
lación los resultados parciales de 8 hospitales y 34000 aislamientos,
entre los cuales se identificaron 1194 hongos, 517 en la UCI.
Tabla
Hongos identificados a partir de hemocultivos y otras muestras obtenidos en la UCI
en 8 hospitales durante el 2001 y 2002
Todos los aislamien- Hemocultivos

tos
Microorganismo No. (%) Pacientes No. (%) Pacientes
Candida albicans 299 57 195 47 51 37
Candida tropicalis 71 14 53 9 10 6
Candida sp. 34 7 17 0 0
Candida guilliermondii 24 5 13 11 12 6
Trichosporon beigelii 15 3 13 2 2 2
Levadura no identificada 12 2 10 0 0
Candida lusitaniae 11 2 9 4 4 4
Saccharomyces cerevisiae 8 2 7 1 1 1
Candida famata 8 2 4 3 3 2
Candida parapsilosis 6 1 6 2 2 2
Candida glabrata 5 1 5 1 1 1
Candida krusei 5 1 4 3 3 2
Otras Candida 6 1 6 2 <1 2
Rhodotorula glutinis 2 <1 2 1 <1 1
Cryptococcus neoformans 2 <1 2 1 <1 1
30
CONCEPTOS BÁSICOS
Todos los aislamien- Hemocultivos

tos
Microorganismo No. (%) Pacientes No. (%) Pacientes
Cryptococcus terreus 1 <1 1 0 0
Sporobolomyces salmonicolor 1 <1 1 1 <1 1
Hansenula anomala 1 <1 1 1 <1 1
Geotrichum sp. 1 <1 1 0 0
Cryptococcus laurentii 1 <1 1 0 0
Total 513 351 89 69
Levaduras no Candida
Se pueden identificar este tipo de microorganismos y su interpretación

depende de la calidad de la muestra y del contexto de paciente. Se ha
reportado infecciones localizadas o sistémicas en pacientes severa-
mente inmunocomprometidos, con quimioterapia o neutropenia. Su
susceptibilidad a los azoles es variable.
Malassezia furfur es el agente causal de la pitiriasis versicolor. En UCI se
ha relacionado con infecciones en pacientes con nutriciones parentera-
les ricas en ácidos grasos. Requiere suplemento para su crecimiento.
Identificación de los hongos
LA identificación de la mayoría de los hongos de importancia médica

se basa en las características morfológicas del cultivo y algunas prue-
bas bioquímicas. La mayoría de laboratorios puede realizar la identifi-
cación a través de métodos estandarizados y automatizados.
Sin embargo, el diagnóstico rápido se puede hacer con ayuda de unas
cuantas pruebas rápidas y fáciles de hacer que pueden orientar rápida-
mente para modificar una conducta o iniciar un tratamiento. Es impor-
tante mencionar que la sensibilidad de las pruebas rápidas no es lo su-
ficientemente alta como para descartar un diagnóstico y el tratamiento
de las infecciones micóticas debe ser empírico en un número frecuente
de situaciones en la UCI También es importante recordar que pueden
ocurrir falsos positivos (especificidad tampoco es de 100%), como por
ejemplo linfocitos lisados que tiñen con tinta china, o fibras de coláge-
no que simulan hifas, etc.
31
Tabla. Métodos diagnósticos rápidos en micología
Método Uso Comentario

Calcoflúor Detección de P. jiroveciBarato y rápido. Requiere
microscopio fluorescente
y experiencia
Giemsa Detección de H. capsulatum Usualmente los lee el
en médula ósea y sangre patólogo o el citólogo.
periférica y O. jiroveci en Requiere experiencia.
muestras de secreciones
respiratorias
Tinta china Detección de C. neoformans Sensibilidad entre 50 y
en líquido cefalorraquídeo 70%. Confirma el diag-
nóstico de criptococosis
meníngea
KOH Muestras provenientes de Permite mejorar el con-
epitelios. traste de los hongos,
usualmente levaduras o
dermatofitos
Plata metenamina Detección de hongos en Es costoso. Usualmente se
secreciones respiratorias realiza en patología
PAS Detección de hongos en Permite distinguir hifas y
secreciones y tejidos levaduras
Azul de toluidina Detección de P. jiroveci en No da gran contraste por
secreciones respiratorias si solo
Tinción de Wright Detección de H. capsulatu- La misma tinción de los
menb médula ósea y sangre hemogramas, disponible
periférica en cualquiere laboratorio
Tubo germinal: Prueba que permite la identificación presuntiva de C.

albicans. En un período de 3 horas se permite el crecimiento de la leva-
dura. Al cabo de este tiempo se observa la formación de una prolon-
gación germinativa que no es septada. Si la prueba se lee después de 4
horas, otras especies de Candida son capaces de formar este tubo.
Hemocultivos: La mayoría de métodos automatizados de hemocultivo

tienen una sensibilidad adecuada para la detección de levaduras. Si se
sospecha hongo se puede recomendar realizar un cultivo en agar Sa-
bouraud dextrosa después de los 5 días usuales de incubación.
Mohos en la UCI
Los micelios pueden ser contaminantes, debido a que pueden convivir

en cualquier tipo de ambiente. En UCI son especialmente importante
32
CONCEPTOS BÁSICOS
los microorganismos causantes de la cigomicosis, o mucormicosis, y

de la aspergilosis invasiva. Estos mohos pueden ocasionar la muerte
en pacientes con acidosis sistémica severa o neutropenia. El hallazgo
de un micelio en tejido siempre significa invasión micótica. Los aisla-
mientos de mohos en pacientes inmunosuprimidos debe considerarse
en el contexto clínico, pero sugieren de forma importante la posibili-
dad de infección micótica invasiva.
Perlas en el diagnóstico micológico
• Un resultado negativo de una prueba rápida (KOH, etc) no descarta

el diagnóstico de infección micótica
• Hay falsos positivos que dependen de la experiencia del examina-
dor
• Los aspectos morfológicos con una tinción rápida permiten diferen-
ciar entre levaduras y mohos
• Los cultivos son más sensibles, así que si el material es escaso, éste
es el procedimiento de elección
• C. albicans puede identificarse a través del tubo germinal, una prue-
ba barata y rápida (3 horas).
• M. furfur y ciertas especies de Candida, especialmente C. parapsilopsis
se asocian a infecciones relacionadas con lo catéteres de nutrición
parenteral.
• Levaduras diferentes a Candida pueden ser patógenas en ciertos
hospederos susceptibles. Consulte al infectólogo.
• Los nuevos métodos automatizados de hemocultivo son capaces
de permitir el crecimiento de levaduras incluyendo H. capsulatum.
Pueden requerir más de los 5 días usuales.
• En un paciente con diabetes y acidosis severa considere cigomico-
sis
• En un paciente neutropénico considere aspergilosis invasiva o cigo-
micosis
33
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34
CONCEPTOS BÁSICOS
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA
Mucho antes de que fuera introducida la penicilina a la practica clínica,

ya se sabía de la presencia de ciertas enzimas, producidas por las bac-
terias, capaces de hidrolizar el anillo betalactámico del antibiótico (1).
Mas adelante, en la década de los 40, un año después de descubierta
la molécula de la estreptomicina, ya se había detectado resistencia
al antibiótico (1). Por esta época empieza la batalla de la industria
farmacéutica contra las bacterias, tratando siempre de contrarrestar
con nuevas moléculas, los cada vez más numerosos mecanismos de
defensa de los microorganismos. No infrecuentemente, el mecanismo
que lleva a un microorganismo a ser resistente a un antibiótico invo-
lucra predominantemente la inactivación de las moléculas por medio
de enzimas (β-lactamasas – en el caso de betalactámicos- y fosfotrans-
ferasas, adeniltransferasas, acetiltransferasas- en el caso de los amino-
glucósidos-, etc). Sin embargo, las bacterias han logrado desarrollar
otros mecanismos tanto o más eficientes como introducir alteraciones
en las proteínas ligadoras de penicilina (lo que disminuye la captación
del antibiótico) o aumentar la eliminación del antibiótico por medio
de bombas de reflujo. Estos mecanismos y otros serán discutidos mas
adelante.
La ingeniería genética ha permitido determinar las bases molecula-
res del fenómeno de la resistencia (1). Sus aportes nos han permitido
entender como dos especies de microorganismos no relacionadas
comparten los mismos genes de resistencia, cuales son los eventos que
explican el fenómeno de las β-lactamasas inducibles, porque algunos
antibióticos son capaces de promover la transferencia de plásmidos
entre las bacterias y hasta ha permitido desarrollar estrategias para
recuperar la susceptibilidad de algunos microorganismos a determi-
nados antibióticos.
Aunque el fenómeno de la resistencia antimicrobiana es común a casi

la totalidad de las especies bacterianas, solo en algunas cuantas ha lo-
grado desarrollarse en una magnitud tal, que se ha convertido en un
verdadero problema de salud pública, ensombreciendo el pronostico
clínico en algunos casos y siempre incrementando los costos en salud
35
(2). Los gérmenes “problema” (bacterias multiresistentes, BMR) en

el ámbito hospitalario y especialmente en UCI, identificados son: el
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococcus
aureus con susceptibilidad disminuida a la vancomicina (VISA), En-
terococcus vancomicino resistente (EVR), Pseudomonas aeruginosa y Aci-
netobacter baumannii panresistente y las enterobacterias productoras
de β-lactamasas de espectro extendido (BLEES) (3,4).
La incidencia de resistencia antimicrobiana es mayor en el medio in-

trahospitalario y se concentra en las unidades de cuidados intensivos
(UCIs). La incidencia de BMR en la UCI generalmente es el reflejo de
la situación de resistencia de la institución, ya que en ella no solo se
concentran los pacientes críticos sino también las BMR provenientes
de otros servicios u otras instituciones (Figura 1). Además, las UCIs
desempeñan un papel crítico en la emergencia de BMR por la presión
de selección de antibióticos de amplio espectro, presencia de pacientes
con enfermedades severas y con procedimientos invasivos y por ser
un sitio cerrado con una alta frecuencia de contacto entre el personal y
los pacientes. Esto último facilita la transmisión cruzada de patógenos,
debido a violaciones en los protocolos de aislamiento de contacto, a
partir del medio, equipos o pacientes contaminados (5,6)
Figura 1: Iceberg de la Resistencia Bacteriana en una Institución
Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos
La resistencia antimicrobiana puede ser de dos tipos: intrínseca o

adquirida. La primera se refiere a un fenómeno que se desarrolla en
forma natural en ausencia de mecanismos de presión de sele-
36
CONCEPTOS BÁSICOS
cción antimicrobiana e implica además que no todas las especies son

susceptibles naturalmente a todos los antimicrobianos. Un buen ejem-
plo de este tipo de resistencia es la del Mycoplasma y los antibióticos
β-lactamicos, debido a la ausencia de peptidoglicano en esta especie.
Algo similar ocurre con la Pseudomonas y los macrólidos, en razón a la
baja permeabilidad de la membrana externa a las sustancias hidrofóbi-
cas (6).
Por otro lado, la resistencia adquirida puede entenderse desde dos

puntos de vista, uno bioquímico y otro genético. El primero obedece
a cualquiera de los 5 mecanismos descritos en la tabla 1 y que pueden
traslaparse, es decir, una bacteria puede desarrollar resistencia a un
antimicrobiano por mas de un mecanismo (8).
Mecanismo de resistencia Ejemplos

Producción de enzimas que inactiven Síntesis de β-lactamasas
los antibióticos
Modificación de un sitio diana in- Resistencia ribosomal a la estrepto-
tracelular micina mediante la modificación de
la proteína S12.
Modificación del sitio diana extrace- Síntesis de proteínas ligando de peni-
lular cilina PB2a en S. aureus meticilino
resistente
Disminución de la permeabilidad de Resistencia al imipenem en P. aeru-
la membrana celular ginosa
Remoción del antibiótico de la célula Resistencia a las tetraciclinas, qui-
bacteriana (mecanismo de reflujo) nolonas y meropenem
Salto del proceso metabólico inhibido Trimetroprim/sulfa
o bloqueado por el antibiótico.
Tabla 1. Bases bioquímicas de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos.
Desde el punto de vista genético, la resistencia adquirida puede ser

un fenómeno temporal (también llamado adaptativo) en la medida
que depende de las condiciones de crecimiento del germen (p.ej. la P.
aeruginosa es resistente a la polimixina y a los aminoglucosidos cuando
crece en un medio carente de iones magnesio y la E. coli es resistente
a los aminoglucósidos cuando crece en condiciones anaerobias). Tam-
bién puede ser de carácter permanente en el caso de existir mutaciones
o adquisición de material genético extrínseco (a través de plasmidos,
transposones, integrones, etc) (figura2). Como los agentes antimicro-
bianos por si mismos no pueden generar mutaciones, el desarrollo de
resistencia inducida por su uso depende de la selección de cepas que
37
38
ces a la teoría Darwiniana de la selección del mas fuerte.(9).
Figura 2: Mecanismos de transmisión de resistencia. A. Cromosomal: Al ocurrir la división celular transmite la resistencia a sus
células hijas. B. Plasmidos: El plasmido puede autoreplicarse y transmitirse a otra bacteria ó transferir el gen de resistencia al
cromosoma de otra bacteria. C. Transpóson. Este es un material genético móvil que puede transferirse a un plasmido, cromosoma
o permanecer libre en el citoplasma de la bacteria D. Conjugación: Dos bacterias pueden intercambiar su material genético de los
plasmidos ó de su cromosoma.
previamente habían mutado y que son resistentes, obedeciendo enton-
CONCEPTOS BÁSICOS
Por otro lado, la selección medioambiental y no solo la presión anti-

biótica, estimula el desarrollo de genes de resistencia. Hay genes rela-
cionados con los mecanismos de resistencia que tienen otras funciones
fisiológicas diferentes a la simple adquisición de resistencia antimi-
crobiana, como participar en funciones metabólicas (β-lactamasas y
síntesis de la pared celular, enzimas modificadoras de aminoglucosi-
dos y cinasas/aciltransferasas), estructurales (enzimas acetiladoras de
aminoglucosidos y peptidoglicanos), de protección contra elementos
tóxicos medioambientales (bombas de eliminación de sales biliares en
el caso de la E. coli que se han relacionado con los mecanismos de re-
sistencia a múltiples drogas o bombas de extrusión de metales pesados
en el caso de L. monocytogenes) (10). Sin embargo, esto puede ser una
desventaja en el momento de presentarse una mutación, que si bien es
cierto puede generar un patrón de resistencia más importante, a su vez
puede dejar la bacteria en condiciones de inferioridad en términos de
adaptación e incluso de virulencia. Este fenómeno se ve ejemplificado
en el H. pylori. Una vez desarrolla resistencia a la claritromicina, el ger-
men mutante es fácilmente desplazado por su homologo sensible en
el estomago o el caso del neumococo que en modelos experimentales
se requiere un mayor inoculo para producir neumonía en aquellos
neumococos resistentes a penicicilina que en los sensibles. Vale la
pena retomar en este punto un corolario: Resistencia no es sinónimo
de virulencia.
Muchos genes responsables del desarrollo de resistencia ya han sido

secuenciados entre ellos el mecA que determina la resistencia a la meti-
cilina del S. aureus, los vanA, vanB, vanC-2 y vanC-2/3 que confieren
la resistencia a glicopeptidos en especies de enterococos, y el rpoB mu-
tante, que altera el sitio de unión a la rifampicina y confiere resistencia
al M. tuberculosis (8).
La resistencia que se desarrolla a partir de mutaciones ocurre a dife-

rentes frecuencias dependiendo del mecanismo subyacente que la
motiva y podría explicar, en casos seleccionados, el fracaso terapéutico
causado por la selección de un mutante resistente. En el caso de la re-
sistencia a β-lactamicos mediada por β-lactamasas , es mas frecuente
observar como causa de la misma el desarrollo de mutaciones cro-
mosómicas en especies como Enterobacter Cloacae (E. cloacae) y Citro-
bacter freundii (C. freundii) que en otras relacionadas como E coli. Estas
especies codifican el mismo tipo de β lactamasa AmpC cromosomica
y en todas se presenta la expresión constitutiva de la misma a bajos
niveles. En Serratia spp., Providencia spp, Proteus vulgaris (Indol positivo),
39
C freundii, E. cloacae y Morganella morgani la expresión de AmpC beta-

lactamasa puede ser inducida por la exposición a β lactamicos y esto
se debe a la presencia de un gen regulador denominado AmpR, el cual,
en condiciones de crecimiento normal, reprime la expresión de AmpC.
Una vez los β-lactamicos causan la disrupción de la pared celular hay
un aumento en el citoplasma de muropeptidos, los cuales bloquean el
efecto represor de AmpR. generando un estado de hiperproducción de
β-lactamasas. En todas las bacterias Gram negativas existe un sistema
de reciclaje de muropeptidos para la síntesis de peptidoglicano y una
enzima clave en la reutilización de los mismos es la AmpD amidasa.
La mutación de esta enzima (en organismos con AmpC β-lactamasas
inducible) se traduce en una acumulación citosolica de muropeptidos
reciclados y una activacion secundaria de la AmpR, desreprimiendose
entonces el gen AmpC y llevando a un aumento de la β-lactamasa
AmpC constitutiva, aun en ausencia de β lactamicos.
Es así como la selección de un mutante resistente por el uso de β-lac-
tamicos en el tratamiento de infecciones causadas por gérmenes ini-
cialmente sensibles es mas probable cuando el causante es E cloacae o C
freundii que cuando es E. coli (7).
Aunque una sola mutación puede generar el desarrollo de resistencia,

es la alteración consecutiva del material genético la que clínicamente
tiene la mayor repercusión. El mejor ejemplo es lo que ha sucedido
con las fluoroquinolonas. Mutaciones aisladas de los genes gyrA,
gyrB, parC y parE pueden generar resistencia ya sea por incremento
en la trascripción de las bombas de reflujo o por disminución de la
expresión de los genes reguladores. Una primera mutación en estos
genes puede que tenga un efecto pequeño en la resistencia a las fluo-
roquinolonas sin embargo, esta primera mutación puede ser extrema-
damente importante en la magnitud de la resistencia obtenida en la
segunda mutación (7)
En relación a la transferencia genética horizontal, muchos elementos se

han involucrado incluyendo los plasmidos autorreplicantes, los trans-
posones, los integrones y las denominadas islas de resistencia (12,13).
Los transposones y los integrones pueden tener una localización
cromosomica o estar incluidos en un plásmido. Un plásmido puede
codificar resistencia para múltiples antibióticos, metales pesados y
detergentes (12). La resistencia mediada por plásmidos es muy fre-
cuente en bacterias Gram positivas; tal es el caso de la resistencia del S.
aureus a las benzil penicilinas. Los islotes de resistencia son segmentos
grandes de DNA que son insertados en el cromosoma bacteriano y que
40
CONCEPTOS BÁSICOS
codifican proteínas similares a recombinasas e integrasas que pueden

catalizar la integración o la excisión del genoma de resistencia. El ejem-
plo mas representativo es el mecA en el SAMR (7,13).
En conclusión, la modificación del material genético de las bacterias

bien sea por mutación del mismo o por adquisición de uno externo, y
la permanencia de estos cambios en el tiempo gracias a mecanismos
de selección natural, permite que estos microorganismos expresen
fenotípicamente estrategias de protección (no excluyentes entre si)
contra diferentes clases de antimicrobianos que podrían resumirse de
la siguiente manera (figura 3):
Figura 3: Principales mecanismos de resistencia antimicrobiana
41
1. DISMINUCIÓN DE LA CAPTACIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Interpretada también como una disminución de la permeabilidad de

la membrana, constituye el mecanismo a través del cual muchas bac-
terias Gram negativas naturalmente no permiten el paso de moléculas
hidrofobicas como la eritromicina o la oxacilina por la presencia en la
membrana plasmática externa de lipopolisacaridos. Los antimicrobia-
nos hidrofilicos pequeños a su vez si pueden ingresar por medio de
porinas, los cuales actúan como canales entre la membrana celular y
el espacio periplasmico; sin embargo la presencia de mutaciones en
las porinas que conlleven a cambios en su estructura o en el número,
inhabilitan el ingreso de estos medicamentos. La P. aeruginosa utiliza
este mecanismo para desarrollar resistencia al imipenem principal-
mente por mutación de la porina OprD- que conlleva a su ausencia en
la membrana de la bacteria.
ð La penetración de aminoglucósidos por ejemplo, depende de la

generación de un gradiente protónico a través de la pared bacte-
riana ó la modificación de las porinas en el caso de los carbapen-
ems.
2. REMOCIÓN DEL MEDICAMENTO DE LA CELULA
La presencia de las denominadas bombas de expulsión (dependientes

todas de energía), que pueden comportarse como sistemas de reflujo
para uno o varios medicamentos, es actualmente considerada como
uno de los principales mecanismos de resistencia bacteriana intrínseca.
En otras palabras es como la ATPASA de la bomba sodio/potasio que
trabaja en contra de un gradiente de concentración, pero en este caso
no intercambia electrolitos sino que expulsa antibióticos.
La sobreproducción intrínseca de estos transportadores o la adquis-

ición extrínseca de genes que los codifican explica el desarrollo de altos
niveles de resistencia(7,12). Ejemplos de transportadores específicos
son las bombas de expulsión para algunas moléculas de la familia de
los macrólidos o lincosamidas, que confieren resistencia al S. pneu-
moniae contra estos antibióticos. Algunas especies de gram negativos
como la E. coli, gracias a un transportador denominado CmlA, es re-
sistente a la tetraciclina, eritromicina, algunas fluoroquinolonas y al
cloranfenicol.
Ahora bien, el mecanismo detallado del funcionamiento de cada
sistema de reflujo sobrepasa a los propósitos de esta revisión, sin em-
bargo resaltamos el desempeño del complejo tripartita de los sistemas
42
CONCEPTOS BÁSICOS
de reflujo MexCD-Oprj y MexEF-OprN de la P. aeruginosa, quizás uno

de los mas estudiados y responsable de la multirresistencia adquirida
como resultado de la sobreexpresion mutacional de los genes de re-
flujo (3).
En algunas bacterias, la magnitud de la resistencia producida por al-

teración de los sitios diana es equiparable a la producida por sobrees-
timulacion de la producción de bombas de reflujo. Tal es el caso de la
P. aeruginosa, en la que la mutación del sitio diana incrementa la CIM
de la levofloxacina de 0.25 a 1-2 mcg/ml y la sobre estimulación en la
producción de bombas de expulsión hasta 1-4 mcg/ml (7).
Cuál ha sido el impacto de este mecanismo en el desarrollo de la resis-

tencia antimicrobiana?
En Italia, en un estudio en el que se evaluaron 325 aislamientos de

P. aeruginosa resistentes a meropenem, imipenem, carbenicilina, cef-
tazidima, piperacilina, o ticarcilina /clavulanato, se encontró que en
el 56% de los casos, eran las bombas de reflujo las que explicaban la
multirresistencia (7). En Francia, el 52% de las cepas de Pseudomonas
resistentes a β-lactamicos basan su mecanismo en las bombas de ex-
pulsión (7). Algo similar ocurre con los gram positivos; la resistencia
del S. aureus a la ciprofloxacina depende de un sistema de reflujo que
al ser inhibido puede incrementar la susceptibilidad a este antibiótico
en un 47%. No es de sorprender, finalmente, que este sea el mismo me-
canismo utilizado por otros microorganismos como los hongos, caso
especifico de la Cándida y el Aspergillus, para el desarrollo de resisten-
cia a los azoles (7).
3. INACTIVACIÓN O DESTRUCCIÓN DEL AGENTE

ANTIMICROBIANO MEDIANTE ACTIVIDAD ENZIMÁTICA
Si el germen no ha logrado evitar que el antibiótico entre, o no ha

podido expulsarlo una vez ha penetrado las barreras naturales que
posee, debe inactivarlo o destruirlo. En estos términos, la evolución ha
conferido a las bacterias la capacidad de desarrollar mecanismos enz-
imáticos para defenderse de los antimicrobianos. Estos mecanismos
están particularmente desarrollados en los gérmenes Gram negativos
y en algunos Gram positivos y tienen como máximo exponente a las
β-lactamasas, un grupo de enzimas que tienen la capacidad de inacti-
var o modificar antibióticos β-lactamicos, como las cefalosporinas, los
carbapenems y las penicilinas y de las cuales ya han sido descritas más
de 350 clases (17).
43
Las β-lactamasas son producidas por una gran variedad de bacterias

que incluyen especies de Gram positivas, Gram negativas y anaero-
bias. Estas pueden ser codificadas por genes en cromosomas o plásmi-
dos. (12,13 En las bacterias Gram negativas, se encuentran β-lactama-
sas en el espacio periplasmico, entre la pared celular y la membrana
exterior mientras que en Gram positivas, que carecen de membrana
exterior; éstas son excretadas al medio exterior.
Existen muchos tipos de β-lactamasas, que varían en su capacidad de

inactivar un β-lactámico determinado y en su susceptibilidad a inhi-
bidores tales como el clavulanato, sulbactam y tazobactam (11). De
manera interesante, mas de un tipo de β-lactamasa puede encontrarse
mediando resistencia en una misma especie bacteriana, como el caso
del Acinetobacter baumanni, en la que se han tipificado β-lactamasas
tipo OXA y TEM e incluso síntesis de cefalosporinasas mediadas cro-
mosómicamente (AMP-C) (16). Aunque hay diferentes clasificaciones
de estas enzimas a continuación describimos la clasificación basada en
su actividad relativa contra ciertos antibióticos. De estos grupos en la
UCI se resaltan el papel de las cefalosporinasas mediadas por plásmi-
dos, las metalo β-lactamasas y las β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE)
GRUPO SUB ESPECTRO DE RESISTENCIA MICROORGANISMOS

GRUPO
1 Todos Los β-lactamicos, excep- Enterobacterias
to carbapenems. No inhibidas
por ácido clavulánico
2
2a Alta resistencia a penicilinas Gram positivos (Staphy-
lococcus y Enterococcus)
2b Β-lactamasas de amplio espec- Gram negativos
tro y espectro extendido
2c Carbenicilina Enterobacterias, Pseu-
domonas
2d Oxacilina. Inhibidas parcial- Enterobacterias
mente por ácido clavulanico
2e Cefalosporinasas Bacterioides, Proteus vul-
garis, Citrobacter
2f Carbapenems, E. cloacae. S. marcencens
aztreonam.Inhibidas por ácido
clavulanico
44
CONCEPTOS BÁSICOS
GRUPO SUB ESPECTRO DE RESISTENCIA MICROORGANISMOS

GRUPO
3 Carbapenems y todos los Enterobacterias
demás β-lactamicos excepto az- P. aeruginosa
treonam. Metalo β-lactamasas
No inhibidas por ácido clavu-
lanico
4 Miscelánea
Tabla 2. Clasificación funcional de las β-lactamasas (17)
β lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Las BLEE son enzimas de configuración plasmídica, producidas por
enterobacterias que hidrolizan los antibióticos β-lactámicos, incluyen-
do los que contienen el grupo oximino, como las cefalosporinas de ter-
cera y cuarta generación, y el aztreonam (7,13). Estas enzimas deriva-
ron por mutación de las β lactamasas de amplio espectro TEM y SHV,
presentes en la mayor parte de enterobacterias pero principalmente de
K. pneumoniae y en E. coli , aunque se han identificado también en otras
especies de bacilos Gram negativos como Proteus , Serratia, Enterobacter
o Salmonella spp(12,13).
Diferentes mecanismos, ya sea que incluyan alteraciones en el promo-
tor o translocaciones del gen al plásmido, pueden mediar una expre-
sión de alto nivel que facilita el surgimiento de variantes productoras
de BLEES. Las BLEES a su vez se pueden adquirir por:
1. transferencia de plásmidos
2. transferencia de genes de resistencia mediada por cromosomas
3. mutaciones espontáneas.
4. selección de gérmenes resistentes favorecida por el uso de medica-
mentos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera
generación, pero también se han descrito otras moléculas como el
cefoxitin y la gentamicina que favorecen su aparición.
Finalmente, este mecanismo no solo es usado para los β-lactámi-

cos sino también para otros grupos como los aminoglucosidos
(acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas), los
macrólidos (esterasas y fosfotransferasas) y el cloramfenicol (ace-
tiltransferasas).
45
4. ALTERACIONES DEL SITIO DIANA
La alteración ó modificación del sitio de unión del antimicrobiano se

traduce en una perdida de la afinidad y por ende lo imposibilita para
realizar la destrucción del microorganismo. Esta mutación puede ser
a nivel de los ribosomas como ocurre con la resistencia a macrólidos y
lincosamidas en la que una adición de grupos metilo en la subunidad
50S inactiva los medicamentos. Este mecanismo esta descrito en S. au-
reus y anaerobios. Los mecanismos de resistencia para tetraciclinas y
aminoglucósidos son similares.
El otro grupo importante para gérmenes problema en UCI lo consti-

tuyen los Gram positivos ya que su resistencia se constituye en un ha-
llazgo frecuente en nuestro medio (4,19). La tasa de SAMR y EVR es
superior al 50% y 10%, respectivamente. La resistencia del S. aureus y
S. pneumoniae sucede por medio de la modificación en la enzima blan-
co; la presencia del gen Mec A codifica para una PBP modificada (PBP
2ª) que no tiene afinidad para los β-lactamicos. Esta misma estrategia
de disminución de afinidad de las PBPs lo presenta el H. influenzae y
la N. meningitidis (13).
Finalmente la resistencia a los enterococos ocurre por medio de los

genes vanHAX, los cuales crean una vía metabólica alterna cambiando
el sustrato de los dos glicopeptidos, la D-alanina por D- lactato. Esta
última puede formar parte de la pared bacteriana y no tiene afinidad
por la Vancomicina.
46
CONCEPTOS BÁSICOS
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47
COMO EVALUAR E INTERPRETAR LA

RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
Antes de continuar lo invitamos a que conozca las técnicas de tipifi-

cación de susceptibilidad antimicrobiana empleadas en el laboratorio
de microbiología de su institución. Recuerde que tenemos que trabajar
de la mano con el laboratorio clínico y que de la buena interpretación
de los hallazgos del laboratorio depende en gran parte las conductas y
los resultados sobre nuestros pacientes. Independientemente de la téc-
nica que utilicen en su hospital es importante llegar a un acuerdo con
el laboratorio en los antibióticos que vale la pena evaluar para cada
germen, teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales, los
antibióticos usados en la institución y el perfil local de resistencia.
En la práctica clínica, además de la identificación del germen es muy

útil conocer su susceptibilidad para una mejor selección del antimicro-
biano, a pesar que haya diferencias entre los hallazgos in vitro e in vivo,
por variables como la presencia del sistema inmune, el efecto inóculo,
las condiciones de crecimiento en un tejido y en un medio de cultivo,
etc. Las pruebas de susceptibilidad se basan en la capacidad de detec-
tar la concentración inhibitoria mínima (CIM), es decir conocer si a una
concentración determinada un antibiótico es capaz de inhibir o no el
crecimiento bacteriano, lo que se traduce en si el germen es sensible ó
resistente a dicha concentración del medicamento. En la mayoría de
laboratorios de nuestros hospitales se utilizan para la detección de
resistencia la prueba de difusión con discos, la difusión en gradiente
(Etest®) y la microdilución en caldo.
Difusión en disco: Esta técnica es la más conocida pero a su vez es

una de las más dispendiosas. Consiste en colocar discos impregnados
de antibióticos en un medio de cultivo con el microorganismo aislado
y evaluar la inhibición del crecimiento después de 18-24 horas de in-
cubación (Figura 1ª). Se compara el diámetro obtenido con un valor
previamente estandarizado para cada antibiótico y de acuerdo a esto
se considera sensible, intermedio ó resistente.
48
CONCEPTOS BÁSICOS
Difusión en gradiente (E test®): Esta técnica se diferencia de la ante-

rior en que no utiliza un sensidisco sino una tira con un gradiente de
concentración del antibiótico. Tiene la ventaja en que puede determi-
narnos con mayor exactitud la CIM para cada bacteria, pero desafortu-
nadamente en el momento es más costosa, dado el valor comercial de
cada tira (figura 1b).
Microdilución en caldo: Consiste en colocar varias concentraciones

del antibiótico en un medio liquido con un inóculo estandarizado de
la bacteria aislada del paciente (figura 1c). La concentración más baja
en la que se inhibe el crecimiento de la bacteria se considera la CIM.
Tiene la ventaja en que es cuantitativa pero si se hace manualmente
sería muy dispendiosa; imagínese si para evaluar la resistencia de una
E. coli utilizamos 4 diluciones de 5 antibióticos (amikacina, cefazolina,
ceftriaxona, imipenem, ciprofloxacina) necesitamos 20 tubos!.
Actualmente existen métodos automatizados que utilizando esta téc-
nica facilitan el trabajo en el laboratorio. En nuestro medio se comer-
cializan dos sistemas Microscan-walkaway® y el Vitek®. Sin embargo,
estos métodos aun tienen limitaciones para identificar y evaluar de
manera confiable la susceptibilidad de ciertos gérmenes, incluyendo
anaerobios y los de crecimiento difícil (H. Influenzae, N. gonorrhoeae, S.
pneumoniae, L. monocytogenes, M. catarralis, etc) (2). La correlación de los
resultados obtenidos con cada una de las técnicas comerciales y las de
referencia es muy buena, pero como toda técnica depende del tipo de
aislamiento a evaluar y la experiencia del microbiólogo (3). Algunos
estudios han demostrado fallas en la concordancia de los resultados
de susceptibilidad por los diferentes métodos, como un falso aumento
en la resistencia a carbapenems de las enterobacterias hasta del 20-40%
(4,5). En resumen, la interpretación de los sistemas automatizados no
se debe limitar sólo a la lectura del informe del computador sino que
debe ir acompañada de una revisión crítica.
Otros métodos que pueden ser usados para la detección de la resis-

tencia son las pruebas genotípicas que se basan en la detección de
genes conocidos por expresar resistencia, ya sea mediante la reacción
en cadena de la polimerasa PCR), ADN ramificado, sondas de ADN,
análisis de polimorfismo,etc (1). Por ahora en nuestro medio estas téc-
nicas se están usando en estudios de investigación de brotes y aunque
es muy poco probable su uso de rutina a corto plazo, es bueno saber
que existen y que es posible su realización.
49
Lectura Interpretativa de antibiogramas
Cuando nos enfrentamos ante un paciente infectado nos gustaría saber

inmediatamente cual es el germen causal y cual es su susceptibilidad
antimicrobiana, para orientar desde el inicio el manejo antibiótico y
por ende tener mayor certeza de curación. Sin embargo, muchas veces
nos vemos frustrados porque:
• el resultado no puede ser inmediato ó porque después de esperar

dos ó tres días nos informan que no se aislaron gérmenes ó peor aún
que el germen aislado es un contaminante.
• Sí hay un germen causal pero no se puede identificar completa-
mente.
• El antibiograma que me informan no incluye el antibiótico que ya
le estoy administrando al paciente ó los que hay disponibles en el
hospital.
• No hay reactivos suficientes para completar el análisis completo de
identificación o de perfil de resistencia.
Antes de tomar una decisión radical le invitamos a revisar el flujo-

grama del procesamiento de una muestra microbiológica (figura 2), no
sin antes recordarle que la utilidad de los resultados microbiólogicos
en primera instancia dependen de nosotros al solicitar, seleccionar
y enviar adecuadamente las muestras (revise el anexo de toma de
muestras!).
Figura 1: Técnicas de detección de resistencia antimicrobiana. A. Detección

por sensidiscos. B. Detección por gradiente de concentración C. Detección por
microdilución.
50
51
CONCEPTOS BÁSICOS
Figura 2. Flujograma del procesamiento de muestras microbiológicas.

Si revisa el anterior flujograma observará que en cuestión de minutos

puede tener una orientación acerca de la presencia ó no de gérmenes
en la muestra enviada, y en caso de su presencia conocer su morfología
y los posibles antibióticos útiles basados en la tinción de Gram. Si a lo
anterior le suma los datos epidemiológicos de agentes etiológicos por
tipo de muestra y el perfil de susceptibilidad antimicrobiana local, ya
puede iniciar con mayor certeza el antibiótico. Sin embargo, sólo hasta
48-72 horas posterior a la toma de la muestra se obtendrá el resultado
de la identificación y la susceptibilidad antimicrobiana a excepción de
algunos casos fortuitos.
A continuación transcribimos algunos consejos prácticos que pueden
ayudar a una identificación más temprana en aquellos casos en que
se considere necesario, una vez se haya obtenido el crecimiento del
germen en los medios sólidos. Esta identificación preliminar no reem-
plaza a la identificación definitiva pero si orienta la conducta.
Tabla 1. Identificación rápida ( 1 hora) de bacilos Gram negativos frecuentes en UCI

(6)
Identifi- Colonia en Agar Colonia en Oxi- In- Otra

cación Mac Conkey Agar sangre dasa dole
E. coli Lactosa + Hemolitica - + PYR -
P. mirabilis Lactosa - Crecimiento - -
masivo, mal
olor
P. vulgaris Lactosa - Crecimiento - +
masivo, mal
olor
P. aeruginosa Lactosa – Rugosa + -
Color y olor caracter-
ístico (jabón)
Tabla 2. Identificación rápida (30 minutos a 2 horas) de cocos Gram positivos

frecuentes en UCI (6)
Identifi- Colonia en Agar Cata- PYR Solubilidad Otra

cación sangre lasa en bilis
Enterococcus No hemolitica - + NA
spp.
S. pyogenes β- hemolisis - + NA Esculina
negativo
S. pneu- α- hemolisis. - NA + Optoquina
moniae mucoide sensible
S. aureus β- hemolisis + + NA Coagulasa
Opaco positivo
52
CONCEPTOS BÁSICOS
Si revisa las tablas anteriores tenga en cuenta:
• De los gérmenes que peor huelen (además de los anaerobios) son

los Proteus spp. y no la Pseudomonas spp. Además crecen fácilmente y
eliminan la competencia bacteriana en los cultivos.
• Tal vez los nombres de las anteriores pruebas no le sean familiares
a usted, pero la ventaja es que se pueden hacen con tiras sencillas
como las del parcial orina. Fíjese en el tiempo necesario para lograr
la identificación!.
• El reactivo pyrrolidonyl aminopeptidasa (PYR) es muy útil: nos
ayuda a identificar la E. coli de otras enterobacterias y al S. pyogenes
de otros estreptococos β-hemoliticos.
• La identificación del S. aureus de otros estafilococos se basa en la
prueba de coagulasa. Sin embargo el S. lugdunensis puede ser un
falso positivo, afortunadamente este germen es raro.
El siguiente paso una vez esta identificado el germen es conocer la

susceptibilidad antimicrobiana. En este punto muchas veces nos acos-
tumbramos solo a revisar el nombre del antibiótico y la letra escrita
al frente S, I, R de susceptible, intermedio y resistente. Sin embargo,
desde 1992 Courvalin (7) planteó la necesidad de hacer una lectura
interpretativa de los antibiogramas, lo cual no solo permite identificar
el patrón de susceptibilidad individual sino también conocer los pa-
trones de resistencia e incluso predecir los posibles mecanismos.
En nuestro medio, la estandarización de las pruebas de susceptibili-

dad esta regida por las directrices de la NCCLS (National Comité for
Clinical Laboratory Standards). Esta organización desarrolla periódi-
camente unas guías con las que pretende, entre otras cosas, eliminar
las evaluaciones de susceptibilidad inapropiadas e innecesarias. Los
agentes antimicrobianos son agrupados de acuerdo a la clase de micro-
organismos para los cuales ellos son efectivos, por su eficacia clínica,
patrones de resistencia y costos (8). Los grupos incluyen agentes con
espectros de actividad antimicrobiana comparables y una casi com-
pleta resistencia cruzada, de manera que la evaluación de la suscepti-
bilidad de un agente provee información acerca de la susceptibilidad
a todos los agentes en el grupo sin tener que evaluar a cada uno de
ellos. El informe selectivo de las pruebas de susceptibilidad además de
optimizar el significado clínico, contribuye a minimizar la resistencia
antimicrobiana en la medida que limita las posibilidades de elección
en el momento de la prescripción promoviendo el adecuado uso de
antimicrobianos
53
Los antibióticos a evaluar se agrupan en cuatro clases así:
Grupo A: se consideran para inclusión de rutina, paneles de evalu-

ación primaria y para reporte de resultados en grupos específicos de
microorganismos.
Grupo B: incluye agentes de importancia clínica especialmente en
infecciones de tipo intrahospitalario. Pueden ser informados selectiva-
mente en casos de resistencia a antibióticos de la misma clase incluidos
en el grupo A, en casos de infecciones polimicrobianas, infecciones con
múltiples focos, en casos de alergia o intolerancia a otros fármacos y
como coadyuvantes en el control de infección como ayuda epidemi-
ológica.
Grupo C: comprende antibióticos alternativos o complementarios
cuya evaluación puede ser de ayuda en instituciones con brotes en-
démicos o epidémicos de gérmenes resistentes a las drogas primarias
(de la misma clase. β-lactamicos o aminoglucosidos), para tratamiento
de gérmenes inusuales o como coadyuvantes en el control de infección
ó como ayuda epidemiológica.
Grupo U: agentes que son usados únicamente o como primera elección
en infecciones urinarias.
A continuación se listaran los antibióticos (aprobados por la FDA) que
deben ser evaluados de rutina según el tipo de germen en los laborato-
rios de microbiología clínica, aplicados al entorno del paciente critico y
adaptados a nuestro medio.
Tabla 3. Antimicrobianos que deben ser considerados evaluar su susceptibilidad ante

gérmenes aislados con frecuencia en la UCI.
Grupo Enterobacterias P. aeruginosa Y Staphylo- Enterococcus

A Acinetobacter coccus spp spp
spp
Ampicilina Ceftazidima Oxacilina Penicilina o
Cefazolina Gentamicina Penicilina ampicilina
Cefalotina
Gentamicina Piperacilina
54
CONCEPTOS BÁSICOS
Grupo Amikacina Amikacina Azitro- Quinupristin/

B micina o Dalfopristin
Amoxicilina/ Aztreonam Claritro- Vancomicina
clavulanato Cefoperazona micina o
o ampicilina/ eritromic-
sulbactam o ina
Piperazilina/
tazobactam
Cefamandol o cefu-
roxima
Cefepime Cefepime Clindamic-
ina
Cefotetan Ciprofloxacina Tmp/smx
Cefoperazona
Cefoxitin
Ciprofloxacina o Imipenem o me-
levofloxacina ropenem
Cefotaxima o Tobramicina Vanco-
Ceftriaxona micina
Imipenem o me-
ropenem
Piperacilina
Ticarcilina
Trimetoprim/
sulfametoxazol
Grupo Aztreonam Cefotaxime o Cloran- Gentamicina
C Ceftazidima ceftriaxona fenicol
Cloranfenicol Cloranfenicol Cipro- Estreptomic-
floxacina ina
o levo-
floxacina o
ofloxacina
Gatifloxa-
cina
Netilmicina Netilmicina Quinupros- Cloranfenicol
tin/ Eritromicina
Dalfopristin Tetraciclina
Tetraciclina Tmp/smx Genta- Rifampicina
micina
Tobramicina Rifam-
picina
Tetracic-
lina
55
Grupo Lomefloxacina o Levofloxacina o Lome- Ciprofloxacina

U Norfloxacina u Norfloxacina o floxacina o Levofloxacina
Ofloxacina Ofloxacina norfloxa- Norfloxacina
Gatifloxacina Sulfisoxazol cina
Nitrofurantoina Nitrofu- Nitrofuran-
rantoina toina
Trimetoprim Sulfisoxa- Tetraciclina
zol
Sulfisoxazol Tetraciclina Trime-
toprim
Tomado y adaptado de ref 8.
La tabla anterior orienta, pero definitivamente los intensivistas, in-

fectologos, microbiólogos y farmacólogos de cada institución basados
en su propio perfil de susceptibilidad y recursos deben definir que
antibióticos deben ser probados y cuales de ellos serán informados
al médico tratante. En nuestra institución por ejemplo se realiza de
rutina la susceptibilidad de las enterobacterias para la ceftazidima con
el fin de hacer tamizaje para bacterias productoras de β- lactamasas de
espectro extendido pero no se incluye en el informe para evitar que
sea formulada, dado las políticas de restricción de antibióticos que se
discuten en el capitulo de control de resistencia.
Por otra parte Livermore et al (9), describen tres aspectos adicionales

que pueden ser tomados de la interpretación de las pruebas de suscep-
tibilidad: además de la lectura interpretativa:
• Reconocimiento de resultados inusuales (tablas 4 y 5) y que de-

ben ser confirmados en laboratorios de referencia,
• El uso antimicrobianos indicadores que facilitan la interpre-
tación
• Reconocimiento de drogas inductoras de resistencia ( ver capi-
tulo de control de resistencia).
Tabla 4. Resistencias inusuales de gérmenes aislados en la UCI.
Organismo Resistencia que requiere

confirmación
S. aureus Vancomicina, Teicoplanina,
linezolide, Quinupristin/dalfopristin
Estafilococo coagulasa negativo Vancomicina o linezolide
56
CONCEPTOS BÁSICOS
Organismo Resistencia que requiere

confirmación
S. pneumoniae Meropenem, Vancomicina,
linezolide
Enterococos Ampicilina y Quinupristin/
dalfopristin
Linezolide,
Teicoplanina pero sensible a
Vancomicina
Enterobacterias Meropenem o imipenem
Acinetobacter o Pseudomonas Colistina
Tabla 5. Resistencias naturales de gérmenes comunes aislados en la UCI.
Organismo Resistencia natural

S. aureus meticilino resistente Todos los β-lactámicos
Cocos Gram positivos Aztreonam, ácido nalidixico
S. pneumoniae Aminoglucósidos, trimetroprim
Enterococos Todas las cefalosporinas, amikacina
Enterobacterias Penicilina G, glicopeptidos,
clindamicina, linezolide, macrolidos,
ácido fusidico
Acinetobacter spp. Cefalosporinas de primera gener-
ación, ampicilina
P. aeruginosa Ampicilina, amoxicilina/clavulanato,
cefalosporinas de primera y segunda
generación, cefotaxima, ceftriaxona,
ácido nalidixico, Trimetroprim
S. maltophilia Todos los β-lactámicos, aminogluco-
sidos
SPICE (Serratia, Providencia, proteus Ampicilina, amoxicilina, cefalospori-
indol positivo, citrobacter, Enterobacter) nas de primera generación, colistina,
cefuroxima
Las tablas anteriores son muy prácticas en el momento de interpretar

los resultados de los antibiogramas. Sin embargo, podemos ir un poco
mas allá e interpretar los patrones de resistencia y diseminación basa-
dos en los perfiles de resistencia y para ello recomendamos revisar en
detalle la publicación de Livermore y Courvalin (7,9). Brevemente
57
describiremos los patrones más usuales en gérmenes aislados en la

UCI y su interpretación.
1. Perfil de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE): La presencia

de resistencia a ceftazidima ó cefotaxima sin resistencia a cefoxitin
es muy sugestivo de su presencia, especialmente en aislamientos
de Klebisella spp, E. coli, enterobacter spp. Su presencia puede ser con-
firmada manualmente o en los sistemas automatizados ya viene
incluida su presencia.
2. Presencia de AmpC inducible: Este patrón se presenta principal-
mente en las enterobacterias SPICE (Serratia spp, providencia spp, in-
dol positive Proteus, Citrobacter spp, Enterobacter spp) y en la Morgan-
ella spp. Se caracterizan por la resistencia al cefoxitin y sensibilidad
a las oximinocefalosporinas (cefepime, cefotaxima, ceftazidima,
ceftriaxona y cefuroxima).
3. Presencia de de-represión de AmpC. En este caso se observa una
resistencia tanto al cefoxitin como a las oxyminocefalosporinas.
Generalmente este patrón se observa en un germen SPICE, el cual
es sometido a presión antibiótica con aminopenicilinas o cefalospo-
rinas de segunda y tercera generación.
4. Presencia de β-lactamasa K1. Este patrón ocurre en aislamientos
de K. oxytoca y es caracterizado por alta resistencia a aztreonam y
cefuroxima, pero sensible a ceftazidima y cefotaxima, muchas veces
es confundido con BLEES.
5. S. aureus meticilino resistente (SAMR). La presencia del gen mec A
(resistencia a oxacilina) confiere resistencia a todos los β-lactami-
cos independientemente del resultado del antibiograma (10). En el
caso del neumococo la resistencia a la oxacilina puede interpretarse
como disminución de la susceptibilidad a penicilina, cefotaxima,
ceftriaxona y meropenem. Sin embargo al contrario del S. aureus las
cefalosporinas puede ser usadas.
6. Presencia de Van B y C. Este perfil ocurre en enterococos, especial-
mente E. casseliflavus y E. gallinarum y se caracteriza por resistencia
a vancomicina pero sensibilidad a teicoplanina.
7. Susceptibilidad a quinolonas: Al evaluar la susceptibilidad a qui-
nolonas tenga en cuenta que el análogo más activo contra enterobac-
terias y no fermentadoras es la ciprofloxacina y para el neumococo
la moxifloxacina y gemifloxacina. Si un aislamiento es resistente a
ciprofloxacina asuma resitencia todas las demás en el caso de las
enterobacterias.
58
CONCEPTOS BÁSICOS
Tabla 6. patrones de resistencia para gérmenes aislados en la UCI y su interpre-

tación.
Patrón de resistencia Interpretación Acción

Staphylococcus resistente a Resistencia a todos losUsar vancomicina ó tei-
oxacilina (SMAR) beta lactamicos coplanina
Staphylococcus resistente a Resistencia inducible Evite el uso de
eritromicina a clindamicina clindamicina. Si es sen-
sible a oxacilina, usela.
S. pneumoniae resistente a Probable resistencia a Use cefalosporinas de
Oxacilina penicilina tercera generación o
vancomicina
E. faecalis resistente a Probablemente E. fae- Revisar identificación
ampicilina cium.
Enterococcus resistente Probablemente E. fae- Usar linezolide
a vancomicina y teico- cium.
planina
Enterobacterias resis- Probablemente tiene . Evite cefalosporinas de
tentes a cualquier Ce- β-lactamasas. primera generación.
falosporina de segunda
generación
Enterobacterias resis- Probablemente tiene Use cefalosporinas de
tente a Cefalosporinas de represión de β lac- cuarta generación o car-
de tercera generación y tamasas Amp C bapenems
cefoxitin
Enterobacterias sensibles Probablemente tiene Evite el uso de aminope-
a Cefalosporinas de ter- β lactamasas Amp C nicilinas, cefalosporinas
cera generación y resis- inducibles d esegunda y tercera
tentes a cefoxitin generación. Use cefalo-
sporinas de cuarta gen-
eración o carbapenems
Enterobacterias resis- Probable productoras Confirme la presencia
tentes a Ceftazidima, de BLEES de BLEES. Evite todas
cefotaxima, ceftriaxona o las cefalosporinas y use
aztreonam carbapenems
Enterobacterias resis- Probablemente resis- No use ninguna qui-
tentes a ciprofloxacina tentes a otras quinolo- nolona
nas
P aeruginosa resistente a Probablemente por Use meropenem
imipenem sensibilidad impermeabilidad de-
disminuida a merope- bido a mutación de
nem porina OprD-
59
Patrón de resistencia Interpretación Acción

P aeruginosa resistente a Probablemente resis- Use imipenem. A menu-
meropenem sensible a tencia mediada por do afecta a quinolonas
Imipenem bomba de eflujo e im-
permeabilidad
P. aeruginosa resistente Múltiples mecanismos Polimixina B o colistina
a carbapenems y cefalo- de resistencia (si las encuentran!)
sporinas
Finalmente tenga en cuenta los siguientes comentarios en el momento

de interpretar el antibiograma (11):
1. Un organismo es considerado como susceptible cuando la infección

causada por el microorganismo puede ser tratada por un antimicro-
biano a las dosis recomendadas para ese tipo de infección y para la
especie infectante.
2. Un organismo es considerado como resistente si no logra ser inhi-
bido por las concentraciones sistémicas usualmente alcanzadas con
esquemas de dosificación normales, cuando los mecanismos de re-
sistencia son conocidos o cuando la eficacia clínica no ha podido ser
soportada en estudios clínicos.
3. la susceptibilidad se considera intermedia cuando la CIM se
aproxima a la concentración alcanzada en sangre y tejidos pero las
tasas de respuesta son menores a aquellas observadas en especies
susceptibles. En general para pacientes de UCI no se recomienda la
administración de un antimicrobiano con sensibilidad intermedia a
excepción que no se tenga otra alternativa.
4. Nunca utilice como monoterapia a la rifampicina contra gram posi-
tivos.
5. para los aislamientos de especies de Shigella y Salmonella la evalua-
cion de rutina puede incluir solamente la ampicilina, una quinolona
y el TMP/SMX. En casos de muestras de origen extraintestinal se
recomienda la evaluacion de una cefalosporina de tercera genera-
cion y del cloranfenicol.
6. las cefalosporinas, la clindamicina y el TMP/SMX pueden aparecer
in vitro como activos contra especies de enterococos, pero ninguno
es efectivo clínicamente, por tanto si son informados como suscep-
tibles considérelos resistentes.
7. El S. aureus pueden desarrollar resistencia a las quinolonas con la
terapia antibiótica prolongada e incluso detectarse luego de tres a
60
CONCEPTOS BÁSICOS
cuatro días de iniciado el tratamiento, por lo cual no se recomienda

su uso a pesar de ser susceptible.
8. Ningún aminoglucosido es útil clínicamente (aunque aparezca ac-
tivo in vitro) contra la Salmonella spp. y la shigella spp.
La lectura interpretativa de las pruebas de susceptibilidad es la pri-

mera aproximación para interpretar perfiles de resistencia, sin em-
bargo tiene limitaciones por la presencia de múltiples mecanismos de
resistencia en un mismo germen como ocurre con la P. aeruginosa y
algunas cepas de K. pneumoniae. Recuerde que las pruebas in vitro solo
aportan una aproximación a la susceptibilidad in vivo derivada de las
concentraciones en sangre/suero alcanzadas por los antimicrobianos
(12). Por tanto, la interpretación de las pruebas de susceptibilidad sin
tener en cuenta las propiedades farmacocinéticas y farmacodinamicas
de los diferentes agentes antimicrobianos resultara siempre en un
ejercicio clínico incompleto, con el agravante potencial de perpetuar el
fenómeno de resistencia antimicrobiana.
61
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62
3
DE VUELTA AL PROBLEMA
De regreso a nuestro paciente, observamos que sigue con los mismos

signos a los que hemos hecho referencia anteriormente, pero esta vez
la temperatura asciende hasta los 39° C. Aún presenta episodios de
hipotensión, y ha requerido el uso de inotrópicos.
Los exámenes paraclínicos iniciales muestran un cuadro hemático con

una leucocitosis de 18400, neutrofilia del 90% con cayademia de 15%,
hemoglobina de 9.8 g/dl, proteína C reactiva de 192 mg/dl, Procalci-
tonina de 8 mg/ml, BUN de 50 mg/dl con creatinina de 2, bilirrubi-
nas totales de 3.2 mg/dl con directa de 2.8 mg/dl. Los gases venosos
muestran una Saturación venosa de oxígeno del 65%, con lactato en 2.8
mEq/L, y una tasa de extracción de oxígeno del 38%.
El dímero D resultó positivo, pero el doppler venoso de los miembros

inferiores fue negativo, y una gamagrafía de ventilación-perfusión
resultó normal. Usted sabe previamente que el LR negativo de una ga-
magrafía para el diagnóstico de tromboembolismo es de 0, por lo cual
descarta este diagnóstico.
¿Cómo le ayudan los nuevos datos a definir la presencia de infección

en este paciente?
En los siguientes capítulos brindaremos las herramientas para co-

nocer:
- Como orientar la fiebre en un paciente hospitalizado en la Unidad

de Cuidados Intensivos.
- Cuáles son los signos clínicos que hacen sospechar la presencia de
infección.
- Como nos ayudan los paraclínicos en el diagnóstico de infección.
- Cuál es la manera en que aparece y progresa la sepsis.
- Como enfocar el manejo inicial del paciente infectado.
65
4
APROXIMACIÓN GENERAL AL
PACIENTE INFECTADO
APROXIMACIÓN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO
CLAVES CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO

DE LA INFECCIÓN
CONSIDERACIONES GENERALES:
Desarrollaremos aquí algunos conceptos que nos han sido útiles en el

diagnóstico de la infección en pacientes críticos.
La presencia de pus
Cuando encontramos pus en algún sitio del organismo, el diagnóstico

de infección está hecho (1). El cuento de “pus estéril” es demasiado
teórico, o quizás el resultado de errores en la técnica de los cultivos.
En consecuencia, en presencia de pus, diagnosticaremos infección
y punto. En estos casos, el cultivo es útil para establecer el germen
causal, más no para diagnosticar la infección. Lamentablemente, este
signo contundente de infección es poco aparente en el paciente crítico
y con mucha frecuencia debemos implementar toda una estrategia
para detectarla.
La presencia de signos clínicos de respuesta inflamatoria
En el capítulo de introducción señalamos que la principal diferencia

entre colonización e infección es la respuesta que la infección des-
encadena en el paciente y esta puede evidenciarse clínicamente. Pues
bien, con mucha frecuencia comenzamos a sospechar la infección cu-
ando detectamos en el paciente los signos de respuesta inflamatoria.
A partir de la conferencia de consenso sobre sepsis realizada por el

colegio americano de médicos del tórax, el diagnóstico clínico de re-
spuesta inflamatoria es relativamente sencillo. En esta conferencia se
acordó, y hoy se acepta universalmente que un paciente se encuentra
en un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), si presenta
al menos 2 de los siguientes 4 criterios.(2).
69
Tabla 1. Parámetros de definición de SIRS
Parámetro Definición
FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto o PaCO2<30
TºC >38ºC ó < 36ºC
Leucograma > 12000 ó < 4000 ó 10% de bandas.
La presencia de SIRS no necesariamente indica infección, puesto que la

respuesta inflamatoria puede ser desencadenada por insultos no infe-
cciosos como el trauma, el choque, la cirugía, la presencia de sangre en
la cavidad abdominal y otros. Sin embargo, si existe una clara relación
entre la presencia de signos de respuesta inflamatoria y la mortalidad
tal como lo demostró un estudio de cohorte de inicio realizado en 2.527
pacientes (3) y cuyos hallazgos se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 1- Mortalidad y SIRS.
Signos de Respuesta Inflamatoria Mortalidad

SIN SIRS 3%
SIRS 2 CRITERIOS 7%
SIRS 3 CRITERIOS 10%
SIRS 4 CRITERIOS 17%
SEPSIS 16%
Nótese la semejanza en la mortalidad de la presencia de los 4 criterios

de SIRS y la sepsis.
Debe señalarse que los criterios de SIRS se analizan dentro del contexto de
una posible infección o un evento desencadenante. De no ser así, termi-
naremos diagnosticando respuesta inflamatoria en una persona que ha
tenido un susto (taquicardia, polipnea) o que ha realizado algún ejercicio.
La presencia de SIRS también ha demostrado correlacionar con disfun-

ción de órganos, como se ejemplifica en la siguiente tabla, modificada
de este mismo estudio (3)
Tabla 2: Compromiso de órganos y SIRS
SIRS SDRA CID Falla Renal SHOCK

2 Criterios 2% 8% 9% 11%
3 Criterios 3% 15% 13% 21%
4 Criterios 6% 19% 19% 27%
SEPSIS 6% 16% 19% 20%
70
Aunque la sola presencia de SIRS no indica indefectiblemente el diag-

nóstico de infección, si constituye un excelente apoyo diagnóstico. De
hecho, muchas veces, la presencia sola de SIRS nos lleva a emprender
la búsqueda de un foco séptico, por lo demás no evidente en el paci-
ente.
Signos Ocultos de Sepsis Oculta
No es infrecuente que exista una disminución de la respuesta inmu-

nológica del individuo y en ellos, como es de esperar, se atenúan los
signos y síntomas que la testimonian. Este es el caso de los pacientes
afectos de enfermedades neoplásicas y en lo que aquí nos compete,
de los pacientes severamente comprometidos. En estos la sepsis se
manifiesta por signos y síntomas inusuales y que se discuten en este
apartado.
Hipotermia: Así como la presencia de fiebre no es sinónimo de infe-

cción, su ausencia tampoco la descarta. Este tema se ampliará en el
capítulo correspondiente. Por ahora digamos que LA HIPOTERMIA
debe ser considerada como “UN EQUIVALENTE FEBRIL”, sobre todo
en infecciones severas.(4)
En muchas oportunidades, la infección en el paciente crítico no se

presenta asociada a un espectro clínico florido. Por el contrario, con
frecuencia la sepsis se manifiesta por signos inusuales y que de no
reconocerse, pueden retrasar el inicio de un tratamiento oportuno con
resultados devastadores para la vida del enfermo. Dada la importan-
cia de éstos que llamaremos SIGNOS OCULTOS DE INFECCIÓN
OCULTA, pasaremos a discutirlos con algún detalle:
Alteración de la Conciencia y/o del Comportamiento: puede ser el

primer signo de una infección sistémica a partir de un foco que puede
o no ser aparente.(5,6). Este hallazgo con frecuencia es interpretado
como “irritabilidad del paciente” o como “grosería” de éste. En oca-
siones se presenta como “el signo de la maleta” (Doctor, déme la salida
que me quiero ir) y en otras como una verborrea inusual asociada a
un comportamiento que recuerda la fase maníaca de la enfermedad
maníaco depresiva. En alguna oportunidad el primer signo de sepsis
abdominal en uno de nuestros pacientes fue una exposición exube-
rante de su currículo vitae, 6 horas después de la cirugía inicial; 4 horas
más tarde presentó fiebre y la laparotomía demostró la infección. En el
anciano es más común observar desorientación y agitación y no es raro
observar cuadros francamente delirantes.
71
Polipnea: es otro de los signos de infección.(3,7) En la mayoría de los

casos el incremento en la frecuencia respiratoria es moderado y como
no tiene una causa aparente con frecuencia se recurre al diagnóstico
de “aprehensión del paciente”, dolor y otros, perdiéndose así su valor
como anunciante de un proceso infeccioso. En otras circunstancias el
cuadro de polipnea es más dramático y se presenta como UN EPISO-
DIO CLÁSICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR y aunque
el diagnóstico diferencial es difícil, ante éste cuadro debe siempre
tenerse presente la posibilidad de una sepsis oculta sobre todo en pa-
cientes laparatomizados o en mujeres con antecedentes de infección
ginecológica.
Insuficiencia Respiratoria Franca: asociada a infiltrados pulmonares

bilaterales dentro de un cuadro que recuerda al Síndrome de dificul-
tad respiratoria del adulto (SDRA) con frecuencia es el único signo de
infección sistémica y su detección debe SIEMPRE PROMOVER UNA
INVESTIGACIÓN CUIDADOSA EN LA BÚSQUEDA DE UN FOCO
INFECCIOSO, que en la mayoría de las veces es EXTRAPULMONAR.
Ante un cuadro de SDRA, las medidas terapéuticas respiratorias fra-
casarán si su causa es una infección persistente cuyo foco no se trata
adecuadamente.(8,9)
Alteraciones Inexplicadas de la Frecuencia o del Ritmo Cardíacos: pu-

eden anunciar una sepsis oculta. La aparición súbita de taquicardia su-
praventricular, de bradicardia, o de fibrilación auricular que no tienen
explicación aparente deben ser miradas como signos potenciales de
infección oculta.(7,10) Sin embargo, antes de hacer una búsqueda ex-
haustiva recuerde que los inotropicos producen taquicardia.
Pulso Saltón: característicamente descrito para la insuficiencia aórtica,

es un hallazgo que traduce una disminución de la resistencia arte-
rial periférica y su aparición en los pacientes sin enfermedad valvu-
lar aórtica sugiere un efecto vasodilatador sistémico. En ese sentido,
descartada la acción medicamentosa, la presencia de pulso saltón, es
sugestiva de sepsis.(10)
Hipotensión Recurrente: es un signo cardiovascular con mucha fre-

cuencia premonitorio del choque séptico. Característicamente se
presenta como episodios transitorios de hipotensión leve con o sin oli-
guria, cuya causa no es aparente y que ceden muy fácilmente a la ad-
ministración de líquidos. Con frecuencia esos episodios son manejados
“con bolos a demanda” sin que se les dé la verdadera dimensión como
72
indicadores de infección oculta. Su presencia amerita emprender una

investigación a fondo en la búsqueda de un proceso infeccioso.(7,10)
Patrón Hiperdinámico: En pacientes sometidos a monitoreo cardio-

vascular avanzado, este patrón, caracterizado por disminución de
la resistencia periférica y aumento del gasto cardíaco es altamente
sugestivo de respuesta sistémica a una noxa, dentro de las cuales se
encuentra la infección. Un patrón de este tipo obliga a emprender
acciones tendientes a descartar esta última.(10)
El Ileo no explicado por trastornos electrolíticos, por una cirugía reci-

ente o por algún factor mecánico, debe alertar al clínico sobre la pre-
sencia de un foco infeccioso con compromiso sistémico.(11)
La Hemorragia Gastrointestinal Alta con frecuencia atribuida a efec-

tos del estrés, debe en primer instancia orientar hacia una infección.
(12). Antes de considerarla como “ULCERAS DE ESTRÉS”, debería
considerarse como “ULCERAS DE PUS” y desarrollar una búsqueda
de una infección intraabdominal oculta hasta ese momento.
El Retraso en la Cicatrización de una Herida puede ser EL ÚNICO

SIGNO CLÍNICO DE INFECCIÓN. (13)
La Insuficiencia Hepática sea ésta franca o moderada es a veces un si-

gno de infección oculta. Frecuentemente una discreta elevación de las
bilirrubinas con o sin discreta elevación de las transaminasas y con o
sin discreta prolongación del tiempo de pro trombina es interpretada a
la “ligera” como una “discreta disfunción sin importancia”, cuando en
realidad puede ser el primer signo de una infección.(10,14,15)
La Insuficiencia Renal Aguda es un signo que puede sugerir infección

oculta. Con las técnicas modernas de reanimación, la incidencia de
insuficiencia renal aguda ha disminuido notablemente y su aparición
dentro del contexto de una función cardiovascular estable y en ausen-
cia de tóxicos renales debe ser interpretada como secundaria a una sep-
sis. (10,16). En algunos casos la manifestación renal de la sepsis es una
“POLIURIA SÉPTICA”, en cuya fisiopatología se han involucrado
algunos supuestos factores vasodilatadores renales y que con frecuen-
cia es interpretada como secundaria a la administración exagerada de
líquidos, cuando en realidad es un signo de sepsis sistémica.(17)
73
El Paciente que “no engrana” y que se caracteriza por un curso

clínico INSATISFACTORIO PERO INDEFINIBLE debe siempre mi-
rarse como potencialmente infectado. Se trata de enfermos “que no
están del todo bien, pero tampoco tan mal” y en los que la evaluación
clínica cuidadosa deja “un amargo sabor de no saber bien que pasa”,
pero que los hallazgos clínicos tampoco son lo suficientemente alar-
mantes. En estos casos, los hallazgos “tan poco alarmantes”, deben ser
vistos como “alarmantes” por que evidencian un estado de “medio
disfunción global” y que pueden traducir el comienzo de una insufi-
ciencia múltiple. En ellos los exámenes paraclínicos con frecuencia son
“border-line” o discretamente alterados sin que pueda uno apoyarse
francamente en ellos para el diagnóstico.(10)
La Próstata. Es un órgano escondido y olvidado. El examen prostático,

así como la exploración de los epidídimos debe ser parte de la rutina
de búsqueda de infección en el hombre críticamente enfermo.(18)
Pancreatitis Aguda. Esta entidad puede desencadenarse a propósito

de un estado de hipoperfusión y es capaz de confundir al clínico.
Afortunadamente no es muy frecuente, pero cuando se presenta cursa
con un cuadro de distensión abdominal poco específico, hipovolemia,
estado hiperdinámico, fiebre y otros signos de sepsis. No hemos ob-
servado el dolor característico dolor en banda, quizás por la situación
misma del paciente crítico.(19)
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
La evidencia más aplastante de que existe una infección ES LA PRES-

ENCIA DE PUS. Lamentablemente no siempre contamos con éste
signo clínico lo que en muchos casos dificulta la localización del foco
infeccioso. En efecto, en el medio de la UCI lo frecuente es la identifi-
cación de SIRS y de sepsis y lo infrecuente o difícil es la confirmación
del proceso infeccioso e identificación del foco. Brevemente discutire-
mos aquí algunas características clínicas, centradas en los grandes
complejos infecciosos más frecuentemente encontrados en la UCI.
Sistema Nervioso Central:
Cuando el foco séptico se encuentra en el sistema nervioso central, rara

vez no se identifica. Los signos tradicionales descritos en meningitis
bacteriana sumados a los datos de laboratorio permiten el diagnóstico
en un alto porcentaje de los pacientes. En algunas oportunidades pue-
74
de presentarse alguna confusión sobretodo en casos de infecciones

virales o por hongos y en ellos la asesoría del neurólogo ha sido para
nosotros la solución en todos los casos.(20)
Cavidad abdominal:
El abdomen ha sido considerado como “la tumba del cirujano”, que-

riendo significar este aforismo la gran dificultad que se presenta en el
diagnóstico de las enfermedades abdominales. En el caso de la infe-
cción, el anterior postulado nos parece que tiene mayor validez. No
hablamos aquí de la peritonitis florida cuyo diagnóstico no implica
mayores complicaciones. Nos referimos a focos abdominales persis-
tentes que rara vez ofrecen al clínico una sintomatología contundente.
Las infecciones de la pared en general no ofrecen mayor dificultad

para el diagnóstico. Los focos profundos, sin embargo, pueden ser de
tan difícil diagnóstico como aquellos intracavitarios. Nunca se insistirá
lo suficiente en recordar la pared, sobre todo en pacientes intervenidos
quirúrgicamente para una afección abdominal de origen infeccioso.
Los signos tradicionales de defensa y rebote son HALLAZGOS OCA-

SIONALES en el paciente crítico con infección intraabdominal.(21) El
dolor es de difícil interpretación sobre todo en pacientes laparatomiza-
dos. Las placas simples de abdomen no representan una ayuda sustan-
cial entre otras causas porque las condiciones técnicas de los equipos
portátiles no son las más apropiadas, amén de que casi siempre la
única exposición posible es la de decúbito dorsal. El ultrasonido tiene
un LR+ de 5.46 para detectar abscesos en pacientes postoperatorios,
pero su LR- es de 0.33, con lo cual no siempre se puede descartar su
presencia (31). Por último, el TAC que según algunos tiene una sensi-
bilidad y especificidad mayores del 90%, también tiene dificultades de
implementación en los pacientes críticos sobre todo en aquellos casos
sometidos a terapéutica respiratoria intensa que incluye niveles altos
de PEEP, en quienes puede tener mayor riesgo su transporte que el
beneficio del examen (22,23). El lavado peritoneal realizado con un
litro de SSN y que muestre más de 500 células por mL parece correla-
cionar con peritonitis, pero ésta técnica aún no se ha implementado en
nuestro servicio.(24,25) De la misma forma la laparoscopia diagnóstica
parece ser la herramienta a elegir en aquellos pacientes inestables,
pero desafortunadamente tampoco está implementada en nuestro
servicio.(21)
75
El cuadro clínico más frecuentemente observado es el de un paciente

con signos floridos o larvados de infección sistémica en quien LOS
HALLAZGOS ABDOMINALES NO CORRELACIONAN CON EL
COMPROMISO SISTÉMICO. Los signos abdominales pueden no ser
prominentes en cuyo caso se resalta el ILEO PERSISTENTE, mani-
fiesto por un drenaje gástrico aumentado, distensión abdominal y tim-
panismo.(11) Los paraclínicos testimonian la respuesta sistémica a la
infección y a veces predominan los hallazgos de un compromiso hep-
ático creciente. A veces el cuadro se circunscribe al de un paciente con
signos claros de SDRA y un abdomen “entre sumercé y mi señora”.
Las consideraciones hechas arriba pueden ser igualmente válidas para

entidades más específicas como son la colangitis, la pancreatitis o la in-
fección ginecológica. En la primera quizás predominen algunos signos
de compromiso hepático y en la segunda la amilasemia y la amilasuria
son útiles en su localización. El foco ginecológico persistente, sin em-
bargo, puede ubicarse dentro de las venas ováricas haciendo aún más
difícil el diagnóstico de la localización, obligando con frecuencia a la
exploración quirúrgica como método diagnóstico.
Piel y Anexos
Las infecciones de la piel son de fácil reconocimiento clínico. Sin em-

bargo, usualmente pasan desapercibidas infecciones subdérmicas o
dérmicas ubicadas en zonas posteriores del cuerpo. LOS ABSCESOS
GLÚTEOS Y LAS ESCARAS POSTERIORES son “ejemplos olvidados
en el examen clínico”. Las demás infecciones en piel son descritas con
más detalle (guías de úlceras, infección del sitio quirúrgico e infección
asociada a catéter). Debemos resaltar, sin embargo la Fascítis Necro-
tizante que es una enfermedad devastadora que requiere tratamiento
quirúrgico temprano (léase inmediato) y que no debe confundirse
con la celulitis simple más benigna y que solo requiere el manejo an-
tibiótico. Quizás la clave clínica que nos ha orientado es el hallazgo de
una piel pálida, acartonada, de aspecto isquémico, asociada a signos
de deterioro sistémico notables. La biopsia por congelación del área
comprometida es mandatoria y urgente y muestra característicamente
una trombosis subdérmica.(26)
76
Respiratoria y Urinaria. Ver los capítulos respectivos adelante.
Translocación bacteriana:
El fenómeno denominado translocación bacteriana se refiere al paso

de gérmenes y/o de sus productos desde la luz intestinal hacia la
cavidad peritoneal y a la circulación sistémica, debido a una ruptura
de la llamada barrera intestinal por un aumento de la permeabili-
dad intestinal secundaria a quemaduras, hemorragias, choque ó un
insulto tisular.(27) El fenómeno puede producir ESTADOS DE FALLA
ORGÁNICA MÚLTIPLE CUYO FOCO NO SE EVIDENCIA CON
INVESTIGACIONES EXHAUSTIVAS (27) y se ha involucrado en el
origen de la llamada PERITONITIS TERCIARIA.(28)
El paso “transintestinal” de gérmenes y toxinas tiene su expresión más

florida en la trombosis mesentérica en la que el fenómeno adquiere
proporciones gigantescas con la producción de una gran toxicidad sis-
témica. El daño isquémico de la mucosa altera de manera importante
su permeabilidad con lo que la translocación es masiva. (30)
En casos de daños menos severos, el proceso también es menos intenso

y en igual forma sus manifestaciones clínicas, originando un cuadro
larvado cuya única expresión puede ser una insuficiencia multiorgáni-
ca progresiva.(27)
En el paciente severamente comprometido son frecuentes las altera-

ciones de la perfusión intestinal. Además la colonización intestinal
favorecida por el íleo, la administración de antiácidos y Bloqueantes
H2, el sobrecrecimiento bacteriano secundario al uso de antibióticos y
“el reposo intestinal” al que con frecuencia se someten, constituyen en
su conjunto los elementos fisiopatológicos de la entidad.(29)
A pesar de que los factores involucrados en la alteración de la barrera

intestinal responsable de la translocación bacteriana están presentes
en la mayoría de los pacientes críticos, el diagnóstico de esta entidad
debe ser el último que se haga, después de que todos los esfuerzos
realizados para ubicar un foco potencial hayan sido infructuosos. El
diagnóstico a la ligera puede ocasionar que un foco detectable no sea
suficientemente investigado con consecuencias desastrosas para la
vida del enfermo.
77
El diagnóstico de la entidad se establece fundamentalmente por des-

carte de otros focos. Una clave útil para sospechar translocación es el
empeoramiento del estado clínico séptico al inicio de la alimentación
enteral o por la aparición de un íleo no relacionado con un foco sép-
tico.
78
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80
ASPECTOS GENERALES SOBRE LA UTILIDAD DE LOS

EXÁMENES DE LABORATORIO EN EL
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
Los exámenes de laboratorio son útiles en la medida en que son ca-

paces de modificar la probabilidad de tener una enfermedad. Cuando
un paciente presenta signos sugestivos de una patología, la estrategia
diagnóstica moderna le adscribe una probabilidad de padecerla, pro-
babilidad esta que se denomina “Probabilidad Preprueba” o “Probabi-
lidad Pretest”. En este orden de ideas, un examen es útil si es capaz de
modificar la probabilidad pretest de la enfermedad y llevarla hacia el
lado de 100% para confirmarla o hacia el lado del 0% para descartarla.
La “Likelihood Ratio” (LR) es una propiedad de las pruebas de labora-

torio que permite aplicar el teorema de Bayes en el diagnóstico médico
y establecer así una estrategia de diagnóstico cuantitativo que, en la era
moderna ha venido a reemplazar el tradicional diagnóstico cualitativo.
Este enfoque nos permite decir, por ejemplo, que un paciente tiene una
probabilidad del 60% de tener un tromboembolismo pulmonar, en
lugar del usual “me parece que tiene un TEP”.
Para quienes se inquieten con el tema, les invitamos a leer el libro de

David Sackett (1) u otro cualquiera de epidemiología, o si prefieren un
resumen, les sugerimos visitar www.ebmcolombia.org.
Por el momento digamos que para tratar de confirmar un diagnóstico

utilizamos la LR(+) del examen y para descartarlo, la LR(-). Además,
los exámenes confirmatorios más útiles son aquellos cuya LR(+) es >=
3.
Los exámenes más útiles para descartar una patología son aquellos
cuya LR(-) es <= 0.1.
Revisemos ahora, a la luz de estos conocimientos, los exámenes más

empleados en el diagnóstico de la infección. Como nota previa diga-
mos que nos referiremos a “la cuestión general” y que dejaremos los
aspectos específicos para ser discutidos en los apartados correspondi-
entes.
81
Leucocitos
Quizás el examen más socorrido y desorientador. Independientemente

de la presencia de infección, cualquier evento estresante puede des-
encadenar leucocitosis, definida como 12.000 o más leucocitos. Varios
estudios de cohortes han mostrado que no hay asociación entre leu-
cocitosis e infección (2,3). Esto se comprende al revisar la LR(+) de este
examen para el diagnóstico de infección: 1.5 en un estudio (2) y 0.88 en
otro (3). Por otro lado, en este último estudio se encontró una LR(-) de
1.13!.
De acuerdo con estas cifras, un paciente que tenga una probabilidad
pretest del 20% de padecer una infección y un leucograma con 12.000
o más leucocitos, tendrá una probabilidad del 27% de tenerla. En otros
términos, la leucocitosis aumenta en 7% la probabilidad de estar in-
fectado. (Para los interesados en los cálculos los invitamos a visitar
www.ebmcolombia.org, o a leer el libro de Sackett).
Queda claro entonces que la leucocitosis, como examen aislado, no es

útil para el diagnóstico de infección.
Proteína C reactiva (PCR)
Se trata de un pentámero que se eleva en la actividad inflamatoria y

tiene un papel de opsonina para bacterias, hongos y parásitos (4). En
ausencia de actividad inflamatoria, los niveles de PCR no superan el
valor de 1 mg/dl. Su secreción se inicia 4 a 6 horas después del es-
tímulo y dobla su valor cada 8 horas hasta alcanzar pico entre 36 y 50
horas. Después de remover el estímulo desaparece con una vida media
de eliminación de 19 horas.(4)
Varios estudios han evaluado el papel de la proteína C reactiva en el

diagnóstico de infección en diferentes circunstancias. En la siguiente
tabla se resumen las características operativas del examen en distintos
estudios con su respectiva referencia.
Diagnóstico Punto de Cor- LR(+) LR(-) Referencia

te (mg/dl)
Neumonía aspirativa 7,5 3.62 0.17 5
Pancreatitis infectada 22.5 2.26 0.45 6
Pancreatitis infectada 30 3.1 0.19 7
Infección en Cirugía cardiaca 5 1.4 0.4 8
82
Diagnóstico Punto de Cor- LR(+) LR(-) Referencia

te (mg/dl)
Sepsis 4 6.84 0 9
Sepsis 5 3.95 0.01 10
Sepsis 7.9 2.14 0.42 11
Sepsis 10 2.96 0.34 12
Sepsis 10 2.84 0.35 13
Shock séptico 6 1.5 0.17 14
Sepsis 5 0.68 infinito 15
Estos estudios no muestran un punto de corte unificado para definir

infección, pero la mayoría lo sitúan entre 5 y 10 mg/dl. La LR(+) pa-
rece ubicarse entre 2 y 4 y la LR(-) entre 0.1 y 0.4.
En la práctica, si la prevalencia de infección en una UCI es del 20%, un

paciente con una PCR mayor de 10 mg/dl tendrá una probabilidad de
estar infectado entre 33% y 50%. Máximo un “carisellazo”. Sin embar-
go, si la PCR resulta negativa, la probabilidad de infección se reduce
a un valor entre 2.4% y 9%. Estas cifras permiten afirmar que como
método diagnóstico aislado, la PCR tiene poca utilidad, pero podría
utilizarse como estrategia para descartar la infección.
La PCR puede ser más útil para el seguimiento de la respuesta a la

terapia. En un estudio prospectivo, se demostró que el nivel de PCR
que disminuye en un 25% o más con respecto al día anterior tiene un
LR+ de 19.4 y un LR- de 0.03 para predecir la resolución de la sepsis.
(16). Además, pueden apreciarse distintos patrones de elevación de la
PCR (4):
• El patrón de infección simple en el cual la elevación es seguida de
un descenso pronunciado una vez que se controla el foco;
• El patrón de infección supurativa en el cuál la PCR se mantiene
estable durante cierto tiempo y solo desciende cuando se erradica
definitivamente el foco, usualmente un absceso;
• El patrón de infección complicada en el cual los niveles no descien-
den e incluso siguen subiendo, y
• El patrón de infección recurrente en el cual se aprecia un descenso
en los niveles seguidos por un nuevo pico.
Procalcitonina
La procalcitonina ha sido estudiada últimamente como un marcador

de infección. Fue descrita en 1984 como una proteína de 116 amino-
83
ácidos con un peso molecular de 14.5 kilodaltons. El gen de la procalci-

tonina, Calc-I, está localizado en el cromosoma 11p15,4 y se secuenció
en 1989. Este gen tiene un promotor que también codifica para algunos
factores liberados durante la respuesta inflamatoria como el NFkB y
AP-1. Calc-I codifica una proteína de 141 aminoácidos conocida como
preprocalcitonina de la cual se derivan la katacalcina (21 aminoácidos),
calcitonina (32 aminoácidos) y N-procalcitonina, que es secretada
como procalcitonina después de la glicosilación.(17)
No hay todavía claridad con relación a la fuente de producción de PCT

durante la infección, aunque hasta el momento se ha demostrado un
incremento de moléculas de RNA de PCT en los monocitos y en los
hepatocitos ante la noxa inflamatoria. Por otro lado, es claro que los
productos bacterianos, en particular la endotoxina, tienen la capaci-
dad de inducir la producción de PCT; en voluntarios inyectados con
endotoxina de Escherichia Coli aumentan los niveles de PCT desde las
4 horas, con un pico a las 6 horas, y una vida media de 25-30 horas.(18).
No se ha observado una variación importante de tal vida media en
pacientes con falla renal (19).
En la siguiente tabla se muestran las características operativas de la

procalcitonina en el diagnóstico de infección con distintos puntos de
corte y en diversas poblaciones.
Tipo de pacientes Punto de corte LR+ LR- Referencia

(ng/ml)
Shock séptico 5 3.82 0.17 14
Pancreatitis infectada 3 9.7 0.09 7
Exacerbación de Lupus 0.5 6.25 0 20
Sepsis, pacientes médicos 2 infinito 0.21 15
Trauma 0.5 1.17 0.12 21
Trauma 1.5 3.3 0.31 21
Trauma 3 3.9 0.54 21
Sepsis, médicos 1 14 0.11 12
Sepsis, médicos y quirúrgicos 0.6 1.74 0.52 11
Sepsis, médicos y quirúrgicos 0.5 2.85 0.5 22
A pesar de la heterogeneidad de los resultados, en el grupo de pacien-

tes médicos, la procalcitonina, con puntos de corte entre 1 y 2 ng/ml
tiene un LR(+) entre 14 e infinito, siendo muy útil para el diagnóstico
de infección. En casos de pancreatitis, la prueba de procalcitonina tiene
un LR(+) de 9.7 y un LR(-) de 0.09, lo que muestra su utilidad para
84
confirmar o descartar una infección concurrente. Por otro lado, en los

estados de choque, una procalcitonina de 5 ng/ml o mayor predice el
origen séptico del proceso, con una LR(+) de 3.82.
En los grupos quirúrgicos y de trauma, la procalcitonina se eleva in-

mediatamente después del insulto y permanece alta durante 48 a 72
horas, perdiéndose su valor diagnóstico de la infección durante los
primeros tres días; en estos casos la LR(+) de la procalcitonina para
el diagnóstico de infección oscila entre 1 y 3, testimoniando su pobre
efecto discriminatorio. En casos de cirugía abdominal, por ejemplo,
el 92% de los pacientes elevan la procalcitonina hasta niveles de 10
ng/ml, sin que se haya demostrado infección alguna (23). Sin embargo
tales valores disminuyen rápidamente siendo menores de 1 ng/ml en
el tercer día postoperatorio. Por lo tanto, en este grupo de pacientes,
los niveles elevados de procalcitonina solo deben interpretarse como
posible infección cuando se encuentran después del 3er día postopera-
torio.
Procalcitonina y PCR simultáneas
Una excelente propiedad de la LR, es la de poder combinar varios

exámenes de laboratorio. Para ello, se aprovecha la propiedad de
multiplicación de la LR. Nosotros hemos realizado el ejercicio de mul-
tiplicarlas y los resultados se muestran en las siguientes tablas. Para
elaborarlas, tomamos los siguientes parámetros, con base en estudios
con nivel de evidencia 1b: PCR en pacientes médicos: LR(+) = 3 y LR(-)
= 0.3. Procalcitonina en pacientes médicos: LR(+) = 14 y el LR(-) = 0.2.
Procalcitonina en pacientes en estado de choque: LR(+) = 3.82 y LR(-)
= 0.17. PCR en pacientes en estado de choque: LR(+) = 1.5 y LR(-) =
0.17. (12,14)
Pacientes médicos: PCR>10 mg/dl PCR<10 mg/dl

Procalcitonina >1 ng/ml LR: 42 LR: 4,2
Procalcitonina <1 ng/ml LR: 0,6 LR: 0,02
Nótese que cuando un paciente médico presenta procalcitonina > 1 y

PCR > 10, la probabilidad de que esté infectado es mayor del 80%, si
tiene una probabilidad pretest de 10% mayor. A su vez, con una proba-
bilidad pretest del 20%, si la procalcitonina es menor de 1, la probabi-
lidad de infección es del 13% cuando la PCR es mayor de 10 y de 0.4%
cuando esta es menor de 10.
85
Pacientes en choque PCR>6 mg/dl PCR<6 mg/dl

Procalcitonina >5 ng/ml LR: 5,73 LR: 0,64
Procalcitonina<5 ng/ml LR: 0,25 LR: 0,02
Nótese que cuando un paciente se encuentra en estado de choque y

presenta una procalcitonina < 5 la probabilidad de infección es del 5%,
pero si además la PCR es menor de 6, la probabilidad de infección es
menor del 1%.
Otras sugerencias generales de la literatura
Se encuentran referencias sobre hallazgos que pueden sugerir infe-

cción. La Leucopenia, definida como una concentración de leucocitos
< 3.500 células por ml puede sugerir infección severa. La presencia de
Granulaciones tóxicas, en el citoplasma de los leucocitos puede obser-
varse en casos de respuesta inflamatoria y por tanto sugerir infección.
La presencia de una desviación a la izquierda, puede indicar infección,
sobre todo en casos en los que no hay leucocitosis. El aumento de los
cayados también puede sugerir infección. La Trombocitopenia, puede
ser un signo indirecto de una infección que cursa con coagulación in-
travascular diseminada. Finalmente una disminución no explicada de
la depuración de creatinina, obliga a investigar una infección oculta.
Lamentablemente, no hemos encontrado las características operativas
de estos exámenes.
Los Cultivos y su utilidad
Si tomamos una muestra de piel, saliva, líquido intestinal etc., en un

individuo normal, su siembra en medio de cultivo siempre producirá
crecimiento de gérmenes sin que ello pueda ser interpretable como in-
dicativo de infección. Este hallazgo corresponde a la COLONIZACIÓN
NORMAL producto de la interacción del hombre con el medio.
En el ambiente de la UCI, la flora indígena es diferente a la encontrada

en el medio extrahospitalario y por lo tanto, EL PROCESO DE COLO-
NIZACIÓN ES REALIZADO POR LOS GÉRMENES PROPIOS DEL
MEDIO. Si efectuamos un cultivo de las zonas arriba mencionadas,
también obtendremos crecimiento bacteriano, aunque con gérmenes
diferentes, sin que ello traduzca necesariamente infección. Esta noción
es particularmente importante en pacientes sujetos a intubación endo-
traqueal. En ellos, dada la eliminación del mecanismo glótico normal,
se puede dar y de hecho se da, una colonización traqueal con gérme-
86
nes de la UCI que no debe interpretarse como infección.(24,25) Para

mayor detalle sobre este tópico, por favor remítase al capítulo sobre
neumonía asociada al ventilador.
La primera noción derivada es la de que todo cultivo positivo de

muestras tomadas en zonas normalmente expuestas al medio debe
ser entendido como un proceso de interacción normal entre el indi-
viduo y su entorno. En principio no son infecciones y no son suscep-
tibles de tratamiento con antibióticos.
No ocurre lo mismo con aquellas zonas del organismo no expuestas al

medio. Un cultivo positivo por ejemplo, en una muestra de Liquido
cefalorraquídeo (LCR) siempre sugerirá infección activa del sistema
nervioso central.
En el caso de la orina, la presencia de gérmenes indicará colonización

en aquellos pacientes con cateterización vesical pero su interpretación
en los no cateterizados debe siempre alertar sobre la posibilidad de in-
fección (revise por favor las guías de infecciones del tracto urinario).
Cuando se cultivan gérmenes de la sangre, es presumible una infec-
ción, salvo en aquellos casos en los que ello represente una contami-
nación del proceso. Para un mayor detalle, por favor ver el capítulo
sobre hemocultivos.
Un elemento capital en la interpretación de los cultivos es la diferen-

ciación entre flora contaminante y flora predominante. La clave aquí
está en la técnica de la siembra del cultivo y la siembra por agota-
miento es la indicada. Cuando esta técnica es aplicada correctamente
(siembra en zigzag, en espiral, en cuadrantes, etc.) el resultado final
será el que los gérmenes predominantes crecen incluso al final de la
siembra, mientras que la flora contaminante solo crece en las porciones
inciales de la siembra.(26)
Por otro lado, no siempre es suficiente con el hallazgo de una flora pre-
dominante. En casos de cultivos de catéteres, esputo y orina, se debe
cuantificar el número de colonias que crecieron, dado que sin esta
cuantificación es prácticamente imposible asociarlos a una infección.
Por favor mire los capítulos correspondientes para una mayor comp-
rensión de esta “norma”.
Veamos ahora, algunas recomendaciones útiles para la toma e inter-

pretación de los cultivos:
87
- Si toma muestras de sitios colonizados, comprobará que están colo-

nizados!. Ejemplo de ello pueden ser cultivos de escaras, ostomías,
lesiones abiertas, cavidad bucal, tráquea en pacientes intubados, úl-
ceras varicosas, etc. En estos casos el resultado del cultivo, en lugar
de orientar, desorienta.
- Asegúrese que su laboratorio realice siempre siembra por agota-
miento y que le reporte solo la flora predominante. Recuérdeles que
si le informan flora contaminante lo están desorientando.
- Tome material suficiente y si sospecha gérmenes anaerobios es-
críbalo en la solicitud. Recuerde que estas muestras requieren pro-
cesamiento y medios de cultivos diferentes en el laboratorio.(26)
- Envíe la muestra al laboratorio lo más pronto posible. Recuerde
que una vez tomada la muestra, su procesamiento se considera una
URGENCIA. Recuerde al personal de laboratorio esta norma pues,
de nada nos sirve tener todo el cuidado en la toma de la muestra si
después se transporta ó almacena incorrectamente.
- Pida a su laboratorio que implemente la técnica de cultivos cuanti-
tativos sobre todo para muestras de catéteres, esputo y orina.
- Solicite siempre un examen directo (GRAM) de la muestra. Esto le
ayudará a enfocar su tratamiento inicial mientras crecen los cultivos
y le permitirá correlacionarlo con ellos. Si el examen directo muestra
gérmenes y el cultivo es negativo, podría usted sospechar infección
por anaerobios (si no se realizó en el laboratorio) o que se utilizó un
medio inapropiado, o que no se almacenó adecuadamente la mues-
tra cuando no se cultivó inmediatamente. (26)
Como corolario digamos que los cultivos de secreciones cuyos re-

sultados no se evalúen de acuerdo con las consideraciones arriba
mencionadas, PUEDEN LLEVAR A CONCLUSIONES ERRÓNEAS
SOBRE LA IDENTIFICACIÓN DEL FOCO INFECCIOSO Y GERMEN
CAUSANTE. En el proceso de manejo de los pacientes el objetivo es EL
TRATAR UNA INFECCIÓN EXISTENTE PERO NO LA DE TRATAR
UN CULTIVO POSITIVO, máxime si éste no es discriminatorio de la
flora predominante.
88
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90
ENFOQUE DEL PACIENTE CON FIEBRE
Se nos ha enseñado, quizás con mucha vehemencia, que la fiebre es

un signo de infección, pero no se nos ha advertido con suficiente én-
fasis, que se trata de un signo inespecífico y que tiene muchas otras
etiologías. Quizás por este “sesgo” de formación y por el temor a los
devastadores efectos de la infección, nos hemos acostumbrado a iniciar
un tratamiento anti-infeccioso apresuradamente, antes de profundizar
en el análisis de la causa de la fiebre.
Estas nociones adquieren una relevancia especial en las Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI), en donde los pacientes presentan fiebre
con mucha frecuencia, sin que ello se traduzca en una enfermedad
infecciosa como fue demostrado por Circiumura y cols. quienes solo
encontraron una causa infecciosa en el 53% de pacientes con fiebre en
la UCI (1,2). Además, no es infrecuente encontrar, pacientes febriles
que exhiben patrones hiperdinámicos y elevación de los leucocitos, sin
que en ellos pueda demostrarse ningún proceso infeccioso. Estos hal-
lazgos, muy parecidos a una infección y la confusión que desencade-
nan en el equipo médico, llevan con frecuencia a la administración
innecesaria de antibióticos, práctica esta que puede llevar a alteracio-
nes ecológicas importantes que pueden colocar en grave riesgo a los
pacientes hospitalizados en la UCI, además de producir una elevación
desproporcionada de los costos de atención. Esta práctica, por otro
lado, tiene dimensiones alarmantes, tal como lo señalan algunos au-
tores al destacar que alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados
en la UCI, reciben antibióticos sin que se les haya demostrado alguna
infección (3).
Adicionalmente, hasta una tercera parte de los pacientes sépticos pu-

eden no hacer fiebre e incluso un 10% son hipotérmicos y en estos
casos se ha observado una mayor mortalidad (4,5). En otras palabras
la fiebre no es ni sensible ni especifica para el diagnóstico de una infec-
ción, es solo un signo de alarma.
Las anteriores consideraciones nos permiten afirmar que es necesario

establecer un marco menos empírico para el manejo del paciente febril
y tratar con ello de reducir las devastadoras consecuencias que sobre la
ecología y los costos de atención, tiene la práctica apresurada y basada
91
más en el temor que en la evidencia de infección. Para entender en de-

talle la fisiopatología de la fiebre, especialmente en pacientes de UCI le
recomendamos leer la revisión de Ryan y Levy. (6)
La presente guía pretende establecer una secuencia que permita ori-

entar el diagnóstico de un paciente con fiebre sin causa obvia y lograr
un enfoque terapéutico consecuente y de una manera costo efectiva.
Para ello, recomendamos seguir una estrategia secuencial cuyas etapas
se describen adelante. Sin embargo, desde ahora dejemos sentada la
primera norma:
No entre en pánico cuando su paciente presente fiebre. Recuerde

que con mucha frecuencia no encontrará una infección. Absténgase
entonces de iniciar un tratamiento antibiótico.
Metodología de la revisión.
Se realizo una revisión de la literatura correspondiente en medline,

Cochrane Library Ed 1 de 2003 y ACP journal Club hasta el año 2003,.
Se buscó con los términos fever, ICU, critically ill patient y critical care
unit. En nuestra búsqueda encontramos las guías clínicas para evaluar
episodios febriles nuevos en pacientes adultos críticamente enfermos
realizada por the Society of Critical Care Medicine y the Infectious Dis-
eases Society of América (IDSA) en el año 1998. Esta guía recopilo una
información importante en este tópico por lo que además de utilizarla
como fuente de referencias será citada frecuentemente. Los niveles
de evidencia encontrados en la guía fueron reclasificados de acuerdo
ccon la metodología del centro de medicina basada en la evidencia
de Oxford, que se puede consultar en el apéndice NIVELES DE EVI-
DENCIA UTILIZADOS EN ESTE LIBRO ó en www.cebm.net.
DEFINICIÓN DE LA FIEBRE
Arbitrariamente se considera que hay fiebre cuando la temperatura

corporal es mayor de 38.3 °C (3). El patrón de oro para el diagnóstico
es la medición de la temperatura en la arteria pulmonar aunque la
determinación por vía oral, rectal o conducto auditivo externo es
aceptable (nivel de evidencia 2 b). La muy “socorrida” temperatura
axilar, no es suficientemente confiable y en consecuencia no debe ser el
único parámetro a considerar cuando evaluamos la temperatura cor-
poral (nivel de evidencia 2 b) (7,8). Esta dificultad técnica debe llevar
al clínico a desconfiar de este tipo de medición, con énfasis en aquellos
92
casos en los que la evidencia clínica sugiere un cuadro febril y la tem-

peratura axilar no lo confirma. Cuando esto suceda, por favor busque
evaluar con otro método.
La definición de fiebre nos permite establecer una segunda norma:

Si la temperatura corporal del paciente es menor de 38.3 °C, el paci-
ente NO TIENE FIEBRE y por lo tanto NO requiere de una investig-
ación amplia tendiente a detectar un origen infeccioso.
Como toda norma, esta también tiene algunas excepciones. En efecto,

algunos pacientes pueden desarrollar infecciones en ausencia de fiebre
(3,4,5,9). Dentro de estas “excepciones” a la norma, se destacan los
siguientes grupos de pacientes:
ð Aquellos con otros criterios de infección (hipotensión inexplicada,

taquicardia, confusión, lesiones en la piel, manifestaciones respira-
torias, oliguria, acidosis láctica, leucocitosis, leucopenia ó trom-
bocitopenia).
ð Ancianos
ð Pacientes con abdomen abierto
ð Pacientes con quemaduras
ð Pacientes que reciben AINES u otros antipiréticos.
Nuestra tercera norma, es también consecuencia de la definición de

fiebre:
Cuando la temperatura corporal es de 38.3 °C o mayor es razonable

emprender UNA EVALUACIÓN CLÍNICA en la búsqueda de un
foco infeccioso. No olvide que ello no implica evaluación para-
clínica.
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El enfoque del paciente febril puede ser basado en los patrones y dura-
ción de la fiebre, la relación entre el pulso y la fiebre, la presencia o au-
sencia de signos de localización, o en la magnitud de la fiebre. (1,10,11)
Desafortunadamente los niveles de evidencia para cada aproximación
son débiles (nivel de evidencia 5). Nosotros hemos encontrado útil, en
nuestra práctica, para el diagnóstico y manejo el enfoque basado en el
grado de temperatura, la cual describimos a continuación.
93
1. La regla del 102: Una ayuda muy útil
Por razones desconocidas, ciertas enfermedades no elevan la tempera-

tura por encima de 102 °F (38.9°C), mientras que otras si lo hacen, y
dicho comportamiento es tan constante que es posible derivar de ello
una norma, la regla del 102 como lo plantearon Cuhna y Shea en 1996
(1,10-12). En las tablas 1 y 2 se muestran las enfermedades, tanto infec-
ciosas como no infecciosas, clasificadas de acuerdo a si su fiebre carac-
terística es mayor o menor de 102 °F (38.9°C).
Tabla No 1: Causas comunes de fiebre < 102°F (38.9 °C)
No infecciosas: PIDES CATSHH Infecciosas: BETIEO

Pancreatitis aguda Bacteriuria por sonda
Infarto del miocardio Empiema
Deshidratación Traqueobronquitis
Embolismo pulmonar Infección Herida no complicada
Síndrome de abstinencia Endocaditis subaguda
Convulsiones Osteomielitis crónica
Atelectasia
Tromboflebitis
S.D.R.A
Hematomas
Hemorragia gastrointestinal
Tabla No 2: Causas comunes de fiebre > 102°F (38.9°C)
No infecciosas: MEFATRA Infecciosas: NEIBACO

Fiebre por medicamentos Neumonía nosocomial
Falla suprarrenal Infecciones invasivas
Transfusiones Bacteriemia transitoria
Colitis por C. dificile
La tablas permiten iniciar el diagnóstico diferencial ubicando al

paciente en alguno de los grupos descritos.
Nótese que:
1. Si la Temperatura es < 38.9 °C primero pensar en no infecciones.

2. En fiebre > 38.9°C las causas no infecciosas principalmente son tres
(MEFATRA).
94
2. La tabla complementaria
La tabla No 3 es una ayuda adicional en el proceso. En ella, se con-

signan, clasificadas por su origen infeccioso o no, otras enfermedades
frecuentes en UCI, que no siguen la regla del 102.
Tabla No 3: Enfermedades que producen fiebre, según causa infecciosa o no
Sistema Origen Infeccioso Origen No infeccioso

SNC Meningitis, Encefalitis Infarto o Hemorragia cere-
brales,
Cardiovascular Endocarditis, Trombosis S. Dressler, postpericardi-
venosa profunda otomía.
Pulmonar Sinusitis Neumonitis
Gastrointestinal Absceso, peritonitis, co- Colecistitis acalculosa, Coli-
lecistitis, diverticulitis, tis isquémica o inflamatoria
hepatitis, colitis
Renal Infección urinaria,
Pielonefritis
Osteomuscular Osteomielitis, Artritis Gota, Pseudogota, Vascu-
séptica litis
Piel/Tejidos Celulitis, Ulcera decúbito Inyecciones IM, Quemados.
Endocrino Hipertiroidismo
Otros Otitis, Parotiditis, Farin- Medios de contraste, Neo-
gitis, plasias
Delirium tremens.
Inserción o retiro de disposi-
tivos médicos
Finalmente, fiebre mayor a 106 °F ( 41.1°C) generalmente son causa-

das por desordenes que afectan el hipotálamo como golpes de calor,
medicamentos(haloperidol, halotano, succinil colina), trauma, etc y
muy rara vez son de origen infeccioso. (1,13)
3. La búsqueda clínica de la infección y solicitud de laboratorios
Los laboratorios solicitados deben ser basados en la evaluación clínica

(nivel de evidencia 1b). En la literatura hay diferentes aproximacio-
nes para la evaluación clínica y solicitud de laboratorios (1.3,9,11,14),
nosotros adaptamos la propuesta de Marik, quien propone un algorit-
mo basado en la evaluación clínica y la regla del 102 descrita arriba. El
algoritmo del doctor Marik recomienda evaluar CLÍNICAMENTE las
95
fuentes obvias de infección. El proceso entonces, aunque obvio, con-

siste en el examen clínico cuidadoso de las diferentes fuentes de infec-
ción y para ello se debe realizar un proceso ordenado y realizado por
sistemas. La tabla No 5 le ofrece, organizadas por sistemas, las
infecciones más frecuentemente encontradas en la UCI, sin querer
decir que se han incluido todas, además la frecuencia varía de acuerdo
al tipo de UCI (quirúrgica, médica, coronaria, quemados, etc). Hemos
tenido casos de fiebre amarilla, citomegalovirus, fiebre tifoidea, lepto-
spirosis, dengue, fiebre por arañazo de gato y otras rarezas. NO LAS
OLVIDE, AUNQUE NO ESTÉN EN LA TABLA.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de Fiebre en la UCI
96
Tabla No 5: Fuentes comunes de infección en la UCI (15).
Sistema Infección
SNC Meningitis, Encefalitis
Cardiovascular Endocarditis, Catéteres, Tromboflebitis local
Respiratorio Neumonía, Empiema, Traqueobronquitis, sinusitis
Gastrointestinal Absceso, peritonitis, colecistitis, diverticulitis, hepatitis,
colitis
Renal Infección urinaria, Pielonefritis, epididimitis, prostatitis
Osteomuscular Osteomielitis, Artritis séptica
Piel/Tejidos Celulitis, Infección herida, úlcera decúbito
Otros Otitis, Parotiditis, Faringitis, sitio operatorio
Cómo realizar el proceso?:
• Inicie el examen clínico EN FORMA SISTEMATIZADA. La tabla le

sugiere un orden, pero usted puede organizar su propio esquema.
Lo importante aquí es cubrir todos los sistemas.
• Cada uno de los sistemas tiene sus propias claves semiológicas.
Consúltelas y búsquelas en el paciente. Si tiene dudas revise las
guías especificas para las infecciones más frecuentes.
• Los exámenes de laboratorio son herramientas muy útiles, pero
no olvide que son AUXILIARES de la clínica. Tenga presente la
siguiente consideración: Cada examen de laboratorio tiene una
probabilidad del 5% de dar un resultado erróneo como consecuen-
cia del azar. Así, si usted pide 6 exámenes “de rutina”, tendrá una
probabilidad del 30% de encontrar un resultado anormal, corre-
spondiente a un paciente normal!. Por lo tanto, USE RACIONAL-
MENTE EL LABORATORIO. Esto significa que si la clínica sugiere,
el examen auxiliar, pero si no, el examen confunde. El anterior co-
mentario es válido para los hemocultivos; si estos se solicitan sólo
por tener fiebre su relación costo/beneficio no es la mejor, a pesar
que en el flujograma es lo primero que se recomienda hacer.
• Si el examen clínico juicioso y el uso racional del laboratorio no le
permite establecer un foco de infección, CONSIDERE SIN TEMOR
QUE SU PACIENTE NO TIENE UNA INFECCIÓN.
Antes de continuar...
Hemos insistido en que un nuevo pico febril no implica la solicitud

inherente de pruebas de laboratorio y mucho menos el inicio de an-
97
tibióticos, RECUERDE QUE LOS ANTIBIÓTICOS NO SON AN-

TIPIRÉTICOS. Sin embargo, en el grupo de pacientes oncológicos
neutropenicos (conteo absoluto de neutrófilos < 500 células/mL), la
presencia de un pico febril obliga al inicio empírico de antibióticos a
pesar de no encontrar en la evaluación clínica la evidencia de un foco
infeccioso y una vez se haya descartado otras causas comunes no
infecciosas de fiebre (transfusiones, enfermedad de base) y se hayan
tomado los cultivos correspondientes (16).
4. El resultado microbiológico: algunas notas para su interpretación.

No se deje desorientar por un resultado positivo.
Recuerde que en nuestro organismo hay más gérmenes que células

humanas y por lo tanto, “lo raro es que un cultivo sea negativo”. Al
ingresar a la UCI, el organismo es colonizado rápidamente por los
gérmenes del servicio y por lo tanto “lo raro es que no encontremos en
los cultivos gérmenes de la UCI”.
Un cultivo positivo debe ser considerado colonización hasta que no

se demuestre lo contrario. Probablemente el LCR y la sangre sean las
excepciones, siempre y cuando se confirme que no se trata de una con-
taminación de la muestra.
Con alguna frecuencia nos informan de la presencia de gérmenes que

no está demostrado que produzcan infección en condiciones normales.
Si su paciente no tiene factores de riesgo, no acepte la hipótesis de
infección causada por los siguientes gérmenes, aunque el cultivo se los
informe: Acinetobacter spp., Citrobacter sp, Flavobacterium spp., S.
maltophilia y B. cepacia. Sin embargo, debe considerarlos si su paci-
ente: Es inmunosuprimido, o tiene fibrosis quística o ha sido sometido
a múltiples esquemas antibióticos previos ó tiene una estancia pro-
logada en UCI.
EN LOS PACIENTES INTUBADOS, UN CULTIVO POSITIVO CON

GERMENES HABITUALES DE LA UCI, CONFIRMA QUE ESTÁN
INTUBADOS!. En efecto, en los primeros 3 días, la tráquea se coloniza
con gérmenes de la UCI y por tanto si cultiva las secreciones, el resul-
tado será positivo. Esto no significa infección. De nuevo, primero la
clínica y segundo, cuantifique las colonias. Un cultivo de vías aéreas
que no se cuantifique no sirve, así se haya tomado con fibrobroncosco-
pio. Por favor, revise las guías sobre infección respiratoria.
98
EN LOS PACIENTES CON SONDA VESICAL, UN CULTIVO POSI-

TIVO CONFIRMA QUE TIENEN SONDA!. Aquí también es parecido
a la tráquea. Se ha demostrado que en el curso de algunos días, la vía
urinaria baja se coloniza y esto no significa infección. Utilice la clínica
como orientación. Vea las guías de infección urinaria.
Sígale teniendo miedo al S. aureus y a la P. aeruginosa, pero cuando

produzcan una infección. NO SE PREOCUPE si son colonizadores,
independientemente de si están en el tracto respiratorio o urinario o en
el líquido peritoneal de pacientes con abdomen abierto.
5. Una nota sobre la Cándida.
No existen datos que permitan establecer una aproximación rutinaria

a pacientes colonizados por Cándida spp. Para una revisión más detal-
lada le recomendamos revisar el capitulo correspondiente.
Cuando se desarrolla sepsis en pacientes con 2 o más sitios de coloni-

zación por Cándida, se deben solicitar hemocultivos y estos deben ser
sometidos a lisis por Centrifugación para aumentar la sensibilidad de
detección del hongo.(9,) Debe sospechar candidiasis diseminada en
los siguientes escenarios (17):
ð Colonización por Cándida (en 3 o mas sitios) Y

ð Uso de antibióticos por más de 7 días O
ð Presencia de nutrición parenteral. O
ð Cirugía abdominal previa O
ð Falla renal aguda O
ð Pacientes neutrópenicos
6. Claves útiles en el diagnostico de algunas causas no infecciosas.
Nuevamente algunas de las siguientes recomendaciones son basadas

en niveles de evidencia débiles incluyendo nuestra experiencia, dado
que paradójicamente a pesar de ser la fiebre un problema que enfrenta-
mos diariamente las publicaciones acerca de ella son muy pocas y
generalmente son trabajos descriptivos. Por ejemplo se dice que fiebre
por medicamentos es un problema usual y es lógico pensarlo si se
tienen en cuenta que muchos de los medicamentos asociados a fiebre
se usan frecuentemente en UCI; sin embargo las descripciones en la
literatura anglosajona se pueden contar con los dedos de la mano, así
99
que a publicar!!.
a. Fiebre por medicamentos
Este componente debe ser siempre considerado en el diagnóstico dife-

rencial (1,3,18,19). La clave principal está en la historia y en el examen
clínico. Los datos fundamentales que orientan al clínico son:
ð Historia de atopia o sensibilización

ð Apariencia “inapropiadamente buena”
ð Rash cutáneo ocasional en tronco o palmas
ð Leucocitosis y eosinofilia < 20%.
ð Elevación moderada de las transaminasas
ð Hemocultivos negativos
ð Promedio entre el inicio del medicamento y la aparición de fiebre:
10 días.
En la tabla No 4 se presentan los medicamentos que más frecuente-

mente producen fiebre.
Finalmente RECUERDE que así como la fiebre aparece hasta 10 días
después de iniciar el medicamento, puede durar hasta 3-7 días para
regresar a la normalidad.
Tabla 4. Causas de fiebre inducida por medicamentos
Causas comunes Causas muy raras

Antibióticos (β-lactamicos, sulfas) Digoxina, Esteroides.
Anfotericina B
Estimulantes de lineas celulares Difenhidramina, Aspirina.
sanguíneas (GM CSF)
Anticonvulsivantes (difenilhidantoina) Vitaminas
Laxantes Aminoglucósidos,
Tetraciclinas
Diuréticos Eritromicinas, Clindamicina
Antihipertensivos: metildopa Cloramfenicol, Vancomicina
Antidepresivos/tranquilizantes Aztreonam
(Haloperidol)
Antiarrítmicos (quinidina) Imipenem
AINES Quinolonas
b. Fiebre post-transfusión (1,11,13,20):

Usualmente:
ð Ocurre entre 30 minutos y dos horas después de iniciada la trans-
100
fusión (GR ó plaquetas),

ð Puede ser precedida de escalofríos
ð Puede acompañarse de leucocitosis
ð Puede durar entre 2-24 horas.
NO OLVIDE revisar el momento del pico febril y la posible relación con

la administración de transfusiones.
c. Insuficiencia suprarrenal (3, 10):
Estamos acostumbrados a pensar en la insuficiencia suprarrenal como

un cuadro crónico, asociado a debilidad, hipotensión, hipoglicemia y
cambios en los electrolitos séricos. En la UCI, rara vez encontraremos
los clásicos cambios en los electrolitos séricos, dado que usualmente se
hacen las correcciones pertinentes cuando el paciente ingresa al servicio
y por tanto, NO DESCARTE LA ENFERMEDAD por no tener hipona-
tremia. Sospéchela cuando un paciente desarrolle hipoglicemia inexpli-
cada, hipotensión inexplicada o ambas. Debe estar especialmente alerta
cuando:
Ø Un paciente recibió esteroides en el pasado (6 meses a 1 año) y, frente

a un evento “estresante”, desarrolla hipotensión inexplicada,
Ø Un paciente, que viene recibiendo crónicamente esteroides y en
quien se suspendió el tratamiento sin un esquema de disminución
progresiva,
Ø Un paciente, quien en el curso de una sepsis desarrolla un cuadro
de hipotensión refractaria al tratamiento intenso con líquidos e ino-
tropos. Datos recientes permiten esperar que hasta un 50% de estos
pacientes pueden tener una insuficiencia suprarrenal.
Ø Pacientes con coagulopatía o tratamiento anticoagulante que desar-
rollan hipotensión refractaria no explicada por sangrado. Estos pue-
den tener una hemorragia suprarrenal con insuficiencia.
Sin embargo: En algunas ocasiones, la primera manifestación de una

insuficiencia suprarrenal es la fiebre. En este momento, puede no
haber hipotensión ni otro síntoma sugestivo de la enfermedad.
d. Colecistitis Aguda Acalculosa (1, 21)
Aunque su origen no tiene un componente infeccioso, puede infectarse

secundariamente. En pacientes de UCI tiene una incidencia hasta del
3%. Usted debe sospechar esta enfermedad en pacientes críticos que:
101
ð Se deterioran sin una causa aparente,

ð Administración de altas dosis de narcóticos ó con nutrición paren-
teral.
ð Inactividad del tracto gastrointestinal
ð Uso de ventilación mecánica con PEEP
ð Presentan signos de dolor y/o defensa localizados en el hipocon-
drio derecho,
ð Presentan un patrón biliar obstructivo con elevación de la Fosfatasa
alcalina y de la bilirrubina total a expensas de la directa.
El mejor examen de laboratorio es el ultrasonido de las vías biliares

(LR +: 21 y LR -: 0.16 ) (22). Los hallazgos clásicos son: barro biliar, hy-
drops, engrosamiento de la pared y presencia de fluido pericolecistico.
La TAC es de menor utilidad y logisticamente puede ser más difícil su
realización
e. Atelectasias:
Tradicionalmente se nos ha enseñado que las atelectasias son una cau-

sa común de fiebre, sin embargo esta verdad revelada en la actualidad
es cuestionada. Estudios en animales y especialmente uno publicado
en Chest, por Engoren(23), quien al seguir prospectivamente a 100
pacientes de cirugía cardiaca por 2 días encontró una incidencia de
atelectasias del 79% y de fiebre del 1%, sin ninguna asociación (nivel
de evidencia 2b). La recomendación parece ser que sin evidencia de un
proceso infeccioso pulmonar, la atelectasia por si sola no causa fiebre.
Será que tenemos que cambiar el dogma?
f. Fiebre en el postoperatorio:
La fiebre en el postoperatorio inmediato es común como lo demuestra

la revisión de Perlino (24), quien encontró una incidencia que varío en-
tre el 13 al 73% dependiendo el tipo de cirugía mientras y Circiumaru,
quien encontró un 53% en pacientes operados manejados en UCI (2).
En ambos estudios se encontró que en los primeros tres días la causa
dela fiebre es no infecciosa y probablemente sea el resultado de la re-
spuesta inflamatoria al trauma tisular y por ende no deben hacerse
búsquedas adicionales y mucho menos tratarlas (nivel de evidencia 4).
La excepción a esta regla es la mionecrosis por Clostridium y celulitis
por Streptococcus del grupo A, las cuales deben descartarse (11,13). Por
102
el contrario, si la fiebre se presenta después del cuarto día del posto-

peratorio la primera sospecha debe ser un proceso infeccioso en el sitio
operatorio.
Si sospecha otra causa no infecciosa siga las recomendaciones conven-

cionales para su diagnóstico(p.e, IAM: troponinas; hemorragia subar-
canoidea: TAC cerebral, hipertiroidismo: Hormonas tiroideas,
obstrucción intestinal ó infarto intestinal: TAC abdominal con
contraste,etc.).
Si el estudio realizado le permite establecer una causa no infecciosa

de la fiebre, simplemente termina el proceso. Si por el contrario, no es
posible aún descartar la infección, continúe el estudio.
Finalmente, el último apunte: ¿Se debe tratar la fiebre en los pacientes

de UCI?
Si consideramos que la fiebre además de servir como un signo de

alarma y seguimiento, aumenta la respuesta inmune, inhibe la prolife-
ración de patógenos, es decir es un mecanismo de defensa, la respuesta
obvia es no. Sin embargo, en pacientes con temperaturas mayores a 40
°C con reserva cardiorrespiratoria limitadas, infartos del miocardio,
trauma cerebral se recomienda disminuir la temperatura porque pue-
de producir más daño que beneficio (1, 11). Una consideración adicio-
nal para tratar la fiebre, que se suele olvidar pero que debemos tener
en cuenta es Qué tan confortable se siente el paciente con el cuadro
febril?.
Si finalmente decide manejar la fiebre, la mejor aproximación no son
los antibióticos sino los antipiréticos (25). El uso de compresas frías
se ha asociado con rebotes y grandes flutuaciones de la temperatura
(nivel de evidencia 2b). (25)
103
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105
DEL SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

A LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE: EL ESPECTRO
DE LA SEPSIS
Por años y hasta la actualidad, ha habido controversia en la definición

de lo que hoy se conocen como los pasos cronológicos de una misma
enfermedad: La sepsis. Sin embargo y a pesar de los esfuerzos reali-
zados en diversas reuniones de consenso, aun no se ha logrado tener
claridad sobre conceptos que se manejan diariamente en las Unidades
de Cuidados Intensivos de todo el mundo.
Se ha establecido en diversas oportunidades, que el problema de la

sepsis se centra en la respuesta inflamatoria inmunológica del indi-
viduo ante la presencia de un microorganismo infectante (1,2,3,4), y
parece ser esta la conclusión más compartida por el gremio.
Otros autores, de manera individual han contribuido también al en-

tendimiento de esta enfermedad. El Dr. Michael Pinsky señala que el
proceso séptico y sus diferentes manifestaciones de severidad como la
sepsis severa, choque séptico y el Síndrome de Disfunción Orgánica
Múltiple (MODS) entre otros, no son más que episodios evolutivos de
una misma enfermedad. Señala además que es un proceso de pérdida
de la regulación del equilibrio entre los mecanismos anti-inflamatorios
y pro-inflamatorios, y que esto explica el porque algunos pacientes se
presenten con taquicardia, fiebre y leucocitosis, y otros con hipotermia
y leucopenia. (4)
Pero tal vez el mayor aporte que ofrece este autor en el escrito mencio-
nado es el proceso detrás del proceso séptico. Lo describe como la in-
flamación maligna intravascular, y sitúa el problema inflamatorio en el
endotelio. Maligno en la medida que es un proceso sin control, intra-
vascular, porque refleja lo que es la difusión sanguínea de los procesos
de comunicación célula-célula a través de citocinas y otros elementos,
e inflamatorio porque todo el proceso primario se caracteriza por una
respuesta normal del hospedero ante un elemento extraño. (4)
Pero no toda sepsis se acompaña de una respuesta inflamatoria, y no

toda respuesta inflamatoria es indicativa de sepsis. Para empeorar las
106
cosas, algunos casos de sepsis pueden caracterizarse incluso por una

respuesta de “anti-inflamación” o anergia.
A causa de toda la confusión existente alrededor del concepto de sep-

sis, la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad de Cuidado Crítico
de Norteamérica establecieron en 1992 definiciones precisas para los
términos de respuesta inflamatoria, infección y sepsis, con el fin de
generar criterios homogéneos a la hora de realizar estudios clínicos
en este tipo de pacientes (1). Tales definiciones fueron adoptadas de
manera casi inmediata por la mayoría de clínicos alrededor del mun-
do. Sin embargo, varios autores, entre ellos Marshall, Vincent, Guyat y
Cook han mostrado algunas deficiencias en el concepto de SIRS (5,6,7),
dado que la ausencia de respuesta inflamatoria no descarta la presen-
cia de sepsis. Marshall propone que no sea visto como un síndrome, el
cual es un conjunto de signos y síntomas reflejando una enfermedad
particular, sino más bien como un score con algún valor pronóstico.
En vista de la notable inconformidad de la definición de términos pro-

puesta en 1992, la Sociedad de Cuidado Crítico y la Sociedad Ameri-
cana del Tórax volvieron a reunirse en el 2001 para revisar los concep-
tos alrededor del término de sepsis. Los resultados de esta conferencia
de consenso se publicaron en el 2003 (2), y en conclusión, los cambios
a las definiciones de 1992 son pocos. A continuación revisamos las
definiciones de la conferencia de 1992 y las apreciaciones o cambios
hechos en el 2001.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Infección
Un proceso patológico causado por la invasión de tejidos, fluidos o

cavidades normalmente estériles por microorganismos patógenos o
potencialmente patógenos. (2)
Esta definición se conserva igual en la conferencia de consenso de

2001.(1) Pero no es una definición perfecta, mucho menos cuando nos
referimos al Cuidado Intensivo, en donde la colonización de sitios
normalmente estériles como la orina o la cavidad abdominal de un
paciente con abdomen abierto es un fenómeno más bien común.
107
Bacteremia
Se llama bacteriemia a la presencia en un paciente de:
ð Fiebre (Temperatura > 38.3 ºC) Y

ð Al menos un hemocultivo positivo, EXCEPTO para los microorga-
nismos siguientes:
Staphylococcus coagulasa negativa,
Bacillus sp., Corynebacterium sp.,
Micrococcus sp., para los cuales se requiere de dos hemocultivos toma-
dos en diferentes tiempos y sitios de punción.
Presencia de bacterias viables en sangre. (1,3)
Síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica (SIRS)
Respuesta sistémica ante la presencia de una variedad de insultos seve-

ros al organismo incluyendo choque, hemorragia, hipoxia, isquemia,
trauma múltiple, infección, daño mediado por el sistema inmune. Se
diagnostica con la presencia de al menos 2 de los 4 criterios. (1,2,3)
Parámetro Tabla 1. Parámetros de definición de SIRS

FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto
TºC >38ºC ó < 36ºC
Leucograma > 12000 ó < 4000 ó 10% de bandas.
Tal definición se conserva inalterada, aunque con la consideración de

su baja especificidad. Pero el SIRS no debe verse como un criterio ne-
cesario para la presencia de sepsis, sino más bien como un campanazo
de alerta. ¿Qué está pasando cuando el paciente tiene SIRS?. Esto tiene
especial validez cuando observamos los resultados del estudio de
Rangel-Frausto en el cual se observó un incremento en la mortalidad
desde el 3% hasta el 17% a medida que se añaden los criterios de SIRS.
(Estudio de pronóstico, nivel de evidencia 1b). (8)
Sepsis
Síndrome clínico caracterizado por la presencia de infección y una res-

puesta inflamatoria sistémica a la misma.(1,2)
108
En el 2001 el consenso mantiene la misma definición. Sin embargo, ex-

pande el concepto de “Respuesta Inflamatoria a la Infección”, más allá
del simple concepto de SIRS, mediante la inclusión de un listado de
signos propios de un paciente potencialmente séptico, y que son bas-
tante similares a lo que nuestro grupo ha llamado previamente “sig-
nos ocultos de sepsis oculta”, revisados en otro capítulo. Este listado lo
hemos colocado en la tabla número 2. (2)
Tabla 2. Criterios de Sepsis segun el consenso del 2001
Sepsis: Infección, documentada o sospechada, más algunos de los siguientes crite-

rios:
Variables generales.
- Fiebre (temperatura central mayor de 38,3 ° C).
- Hipotermia (temperatura central menor de 36°C).
- Frecuencia cardiaca mayor de 90 o más de dos desviaciones estándar
(DE) del valor para la edad.
- Taquipnea.
- Estado mental alterado.
- Edema o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg en 24 horas).
- Hiperglicemia (>120 mg/dl en ausencia de diabetes).
Variables inflamatorias.
- Leucocitosis (>12000)
- Leucopenia (<4000).
- Recuento leucocitario normal con más del 10% de formas inmaduras.
- Proteína C reactiva más de 2 DS del normal.
- Procalcitonina más de 2 DS del normal.
Variables hemodinámicas.
- Hipotensión arterial (Presion arterial Sistólica menor de 90 mmHg, pre-
sión arterial media menor de 70 mm Hg o disminución de más de 40 mm
Hg del valor de base de la presión sistólica.
- Saturación venos de O2 menor de 70%.
- Indice cardiaco mayor de 3.5 L/min m2.
Variables de disfunción orgánica.
- Hipoxemia arterial (Pao2/FiO2<300).
- Oliguria aguda (diuresis<0.5 ml/kg/hr por 2 horas).
- Incremento de creatinina mayor de 0.5 mg/dl.
- Anormalidades de coagulación (INR>1.5 o TPT>60 segundos).
- Ileo.
- Trombocitopenia (<100000).
- Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total >4 mg/dl).
Variables de perfusión tisular.
- Hiperlactatemia.
- Disminución del llenado capilar o moteado.
109
En general, estos criterios son bastante vagos. Sepsis es una infección

“sospechada o probada” con “algunos” de los criterios listados. Pero
¿Cuántos criterios son “algunos”? ¿Existen criterios más importantes
que otros? ¿De dónde salen los puntos de corte propuestos? Si el tér-
mino de SIRS es criticado por su falta de especificidad, los “nuevos”
criterios de sepsis son aún más inespecíficos.
Pero de manera similar a lo que sucede con el SIRS, la presencia de
estos criterios en un paciente que no va bien pueden servir de cam-
panazo de alerta para la presencia de sepsis. Por supuesto, tenemos
que reconocer que el nivel de evidencia que podemos dar a esta
definición es de tipo 5 (opinión de expertos). Es necesario obtener
un marcador definitivo de lo que llamamos sepsis, quizás serológico,
quizás molecular o genético. El uso de la procalcitonina, y en un futuro
cercano de la interleukina 6, son quizás los primeros pasos hacia una
definición más objetiva de lo que es la sepsis.
Sepsis severa
Sepsis complicada con la disfunción de un órgano. Disfunción orgánica

queda definida según los criterios de la clasificación de Marshall (9) o
del SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) de Vincent (10).
Choque séptico
Cualquier estado de Sepsis con hipotensión (hipotensión = PAS<90

mmHg o disminución de 40 mmHg de su línea de base), que no res-
ponde a una reanimación adecuada con líquidos, que no tenga otra
causa distinta a la Sepsis. (1,2)
La sepsis severa y el choque séptico se comportan de manera diferente

desde el punto de vista pronóstico en el estudio de cohorte ya mencio-
nado. Las mortalidades asociadas a la sepsis severa y al choque séptico
respectivamente son del 20 y el 46%, mayores que los de la sepsis y el
SIRS con 4 criterios. (Evidencia 1b).(8)
Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (MODS)
La presencia de disfunción orgánica (mas de dos órganos) en un paci-

ente agudamente enfermo que impida el mantenimiento de la homeos-
tasis sin intervención. MODS primario, es el que resulta de un insulto
orgánico definido y se presenta tempranamente. MODS secundario
resulta de la respuesta del hospedero, y es más tardío.(11)
110
Esta definición de falla orgánica múltiple también tiene sus inconve-

nientes. Por ejemplo: ¿Puede considerarse que un paciente quien sufre
un infarto agudo del miocardio y posteriormente desarrolla un edema
pulmonar padece una disfunción orgánica múltiple?.
Fue el Dr Baue quien intuyó la presencia de un síndrome de disfunción
orgánica múltiple y secuencial, al observar el desarrollo de falla renal,
hepática y SDRA en pacientes con ruptura de aneurisma de aorta
abdominal.(11) Tal disfunción implica una pérdida de la capacidad
de mantener un metabolismo tisular adecuado a causa de un estado
sostenido de hipoperfusión. Por lo tanto, el concepto de disfunción
orgánica múltiple como tal, involucra la existencia de un proceso de
disfunción del metabolismo intermedio. No sería correcto desde este
punto de vista considerar que un paciente con infarto agudo del mio-
cardio y edema pulmonar tenga una disfunción orgánica múltiple.
Lo sería si el infarto induce un estado de choque y de hipoperfusión
tisular.
La manera más objetiva que tenemos para definir la falla orgánica

múltiple es a través de puntajes diseñados para tal fin. El consenso del
2001 especifica dos de estos sistemas de puntuación: el de Marshall y
el SOFA. (9,10) Los mostramos en las tablas 3 y 4.
Tabla 3 Índice de falla Multisistemica de Marshall
0 1 2 3 4
Respiratorio PaO2/FiO2 > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Renal Creatinina < 1.14 1.14 - 1.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
(mg/dl)
Hepático Bilirrubinas < 1.18 1.22 - 3.5 3.56 - 7.0 7.01 - 14 > 14
(mg/dl)
C/vascular FCA* <= 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
Hematológico Plaquetas > 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21
Neurológico Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 7-9 <= 6
Para el diagnóstico de la función cardiovascular, los autores recomien-

dan usar la Frecuencia Cardíaca Ajustada (FCA) con la presión, que se
calcula así: FCA = FC x (PVC/PAM), siendo FC= frecuencia Cardíaca,
PVC = Presión Venosa Central y PAM = Presión Arterial Media.
111
Tabla 4: Puntaje de sofa para la falla orgánica múltiple.
Puntaje 0 1 2 3 4
Respiratorio: >400 301-400 201-300 101-200 <=100
PaO2/FiO2 Con soporte Con soporte
Coagulacion: >150000 100-150000 50-100000 20000-50000 <20000
plaquetas.
Cardiovas- No PAM<70 Dopa- Dopa- Dopa-
cular hipoten- mina<5 mina>5 mina>15
sión. mcg/kg/ mcg/kg/ o epine-
min o Do- min o epine- frina o
butamina frina<0.1 o norepine-
a cualquier norepinef- frina>0.1
dosis rina <0.1
Sistema nervi- 15 13-14 10-12 6-9 <6
oso central:
GLASGOW
Renal: Creat- <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 o >5 o <200
inina <500 ml/24 ml/24
hrs hrs.
Hepatico: Bili <1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
rrubina
Una nueva propuesta: el sistema PIRO
La reunión de expertos del 2001 propone la creación de un sistema

de clasificación de la sepsis análogo al TNM usado para clasificarlos
tumores malignos. La nemotecnia propuesta es PIRO: Predisposición,
Infección, Respuesta del huésped y Órgano disfuncional.(2)
Predisposición: Se refiere a cualquier patología presente antes de suf-

rir la infección que disminuya las probabilidades de sobrevida a corto
plazo. Adicionalmente implica los factores culturales o religiosos que
puedan predisponer a un desenlace particular. En el futuro este punto
involucrara las características genéticas del individuo, específicamente
los polimorfismos de moléculas implicadas en la respuesta inflamato-
ria.
Infección. No solo el lugar de la infección sino la extensión de la misma

determinan el desenlace del paciente. De la misma manera el tipo de
microorganismo puede jugar un papel fundamental en la respuesta a
ciertas terapias, como las antiendotoxinas.
112
Respuesta: La presencia de SIRS o de una respuesta de anti-inflamación,

la presencia o ausencia de choque, tienen diferentes repercusiones so-
bre el éxito de la terapia. Es probable que algunos marcadores sirvan
para estratificar la respuesta en términos clínicamente útiles. Como
ejemplo, la procalcitonina.
Órgano disfuncionante: La terapia puede dirigirse específicamente al

tipo de órgano que esta disfuncionando, y el pronóstico varía igual-
mente. Por ejemplo, es probable que tratamientos con la proteína C
activada sean más útiles en pacientes con alteraciones especificas de la
coagulación.
Este sistema de clasificación está en pañales, y la conferencia de con-

senso es clara en decirlo. Hasta el momento no tenemos una aplicación
práctica de la misma pues simplemente no se ha desarrollado. Ten-
dremos que esperar un tiempo para definir su utilidad y llevarla a la
cabecera del paciente.
Otras definiciones: CARS y MARS
Una de las últimas contribuciones de Roger Bone al Cuidado Intensivo

fue la conceptualización de la respuesta a la infección como un proceso
bifásico, inicialmente de inflamación la cual puede ser exagerada y po-
tencialmente deletérea, y posteriormente de anti-inflamación, la cual
puede llevar a un estado de anergia y de susceptibilidad incrementada
a infecciones adicionales.
A la segunda de estas fases Bone le asignó el término de Compensatory

Anti-inflamatory Response Syndrome (CARS) o Síndrome de Respuesta
Anti-Inflamatoria Compensatoria. La definió como la presencia de me-
nos del 30% de HLA –DR en los monocitos y una capacidad disminui-
da de los mismos para producir citokinas inflamatorias(3). También se
ha utilizado el término inmunoparálisis referido al mismo concepto. El
término MARS (Mixed Antagonists Response Syndrome) se le aplica a la
presencia de SIRS y CARS en el mismo paciente.
Tales términos tienen un fundamento fisiopatológico bien definido,

pero no han logrado un lugar definitivo en la clínica, dado que no
son prácticos. A diferencia del SIRS, que tiene criterios clínicos bien
precisos, el CARS plantea la necesidad de un laboratorio de biología
molecular desde su definición.
113
Quizás en un futuro podamos establecer el SIRS mediante la medición

de las citokinas propias de la respuesta TH1 inflamatoria (Factor de
Necrosis Tumoral alfa, Interleukina 2, Interferon gamma) y el CARS
mediante la medición de las citokinas TH2 anti-inflamatorias (Interleu-
kinas 4 y 10).(12) Es probable que establezcamos conductas terapéuti-
cas alrededor de tal concepto. Sin embargo, por ahora, no se aprecia la
utilidad clínica de tales conceptos. De hecho no se encuentran estudios
clínicos sobre el tema cuando se realizan búsquedas en MEDLINE bajo
el término CARS.
CONCLUSIÓN
Después de más de 10 años, los términos utilizados diariamente en

la clínica alrededor de la sepsis, siguen sin cambios significativos. Es
claro que existe un progresión desde el SIRS en sus etapas iniciales,
hasta el choque séptico y la falla orgánica múltiple, como demuestra el
estudio de cohorte de Rangel-Frausto.(8) En este estudio queda claro
que la mortalidad es progresivamente mayor a medida que pasamos
por todo el espectro de la sepsis. La existencia de SIRS en un paciente
determinado implica un incremento en su mortalidad, por lo cual el
concepto es útil como campanazo de alerta para el médico de Cuida-
dos Intensivos.
Pero también es cierto que algunos signos pueden orientar al clínico

acerca de la presencia de sepsis, y que no necesariamente están dentro
del término de SIRS. Por lo tanto aún debemos apelar ampliamente
a la pericia clínica para afrontar el reto diagnóstico y terapéutico del
paciente séptico, mientras esperamos marcadores más específicos de
la entidad multifacética que denominamos sepsis.
114
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115
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
Definida la infección como el crecimiento estable de gérmenes que

desencadena una respuesta local o sistémica en el organismo, es un
fenómeno que siempre requiere tratamiento.
El tratamiento de las infecciones consiste en un grupo de acciones

orientadas a controlar cada uno de los componentes del complejo AM-
BIENTE – HOSPEDERO – GERMEN responsable de ellas. Dentro de
este contexto, si las acciones no se realizan en conjunto, se disminuye
la efectividad terapéutica. En otros términos, enfrentar una infección
basados solamente en la antibioticoterapia, es un error que puede co-
star caro a nuestro paciente.
Las medidas orientadas al COMPONENTE AMBIENTAL tienen con-

notaciones tanto preventivas como terapéuticas. El organismo es capaz
de controlar inóculos a condición de que su magnitud no supere la cifra
del 103 – 105 UFC.(1) Una infección asociada a catéteres, por ejemplo,
puede ser debida a la introducción de un inóculo en el momento de su
colocación ó a la perpetuación de un inóculo existente, al no seguirse
las normas de prevención y mantenimiento de estos dispositivos.
Las acciones sobre el HOSPEDERO se pueden resumir en el PROCESO

DE RESTAURACIÓN y/o MANTENIMIENTO DE SUS DEFENSAS
de tal manera que pueda controlar el proceso de invasión. (2,3)
Las acciones sobre el GERMEN tienen que ver con la disminución de

la población bacteriana mediante una técnica combinada de drenaje
y antibióticoterapia. Para ello se impone la detección no solo del foco
sino del agente causal, de tal manera que la antibiótico terapia sea di-
rigida con propósitos específicos.
El proceso terapéutico de la infección debe incluir siempre 4 etapas:
1. Reanimación para restaurar la homeostasis y la función orgánica.

2. Diagnóstico del foco y del germen probable.
3. Antibióticoterapia específica.
4. Drenaje.
116
La anterior secuencia debe ser siempre realizada y ninguno de sus

pasos omitidos so pena de ser sobrepasados por el proceso infeccioso.
En algunos casos, como ser verá más adelante, no es posible la an-
tibiótico terapia específica de entrada y debemos recurrir a hipótesis
derivadas del foco probable de infección. En estos el cultivo permitirá
la confirmación de nuestra presunción o nos orientará para el cambio
de antimicrobianos.
1. Factores Ambientales:
Nos referimos aquí a las medidas destinadas a disminuir ó a eliminar

el factor de contacto de los gérmenes con el organismo.
El Lavado Rutinario de las Manos es la acción más eficaz de que se

dispone en la actualidad para disminuir la colonización. Esta medida
debe complementarse con la adecuada limpieza de los elementos de
uso general dentro de los cuales se destacan los fonendoscopios, los
termómetros, los elementos de aseo y los reservorios para nebuli-
zación y monitoreo intravascular.(4,5,6,7,8) Los factores ambientales
relacionados con la prevención de infecciones del tracto respiratorio,
urinario, accesos intravasculares, presencia de úlceras de presión serán
discutidos en detalle más adelante.
2. Factores del hospedero:
El propósito fundamental es el de promover la restauración y el man-

tenimiento de sus defensas. Las principales recomendaciones son:
- Evite episodios de HIPOXIA o CORRÍJALOS RÁPIDAMENTE.

- Evite episodios de HIPO PERFUSIÓN O CORRÍJALOS RÁPIDAM-
ENTE.(9)
- Evite la DESNUTRICIÓN O CORRÍJALA OPORTUNAMENTE.
- Retire elementos de monitoreo y de terapéutica lo más rápidamente
posible.
- Evite el uso innecesario de antiácidos y de Bloqueantes H2.(10)
- Promueva la alimentación enteral temprana y evite “el reposo intes-
tinal”.(11)
3. Factores del germen:
Se refiere a las medidas de drenaje y antibiótico terapia. El uso de anti-

bióticos se discutirá más adelante. En relación al drenaje es importante
117
anotar que constituye UNA MEDIDA PRIORITARIA que de no hac-

erse en los casos accesibles quirúrgicamente disminuye grandemente
la probabilidad de éxito terapéutico.(12)
En relación con el germen digamos que, además de la conocida cla-

sificación que distingue entre Gram (+) y (-), o que lo hace según mor-
fología o familias, debemos diferenciarlos de acuerdo a su grado de
susceptibilidad a los agentes antimicrobianos. En principio podemos
aceptar que los gérmenes EXTRAHOSPITALARIOS poseen poca re-
sistencia a los antimicrobianos a dosis usuales y por lo tanto, son fácil-
mente manejados. Los gérmenes HOSPITALARIOS y que incluyen
a los EXTRAHOSPITALARIOS QUE HAN SOBREVIVIDO a un trata-
miento usualmente eficaz, desarrollan mecanismos de resistencia a los
antibióticos y con ellos, una terapéutica convencional no producirá
iguales resultados, siendo necesario recurrir, para su manejo, a agentes
específicos, si pretendemos lograr una buena acción terapéutica.
En términos generales, debemos enfrentar 4 grupos de gérmenes en

relación a la susceptibilidad antimicrobiana:
a) Gérmenes altamente sensibles:
Son aquellos que requieren concentraciones relativamente bajas del

antibiótico para inhibir su crecimiento. Por ejemplo, un alto porcentaje
de la E. coli extrahospitalaria responde a concentraciones menores de
1.6 µg/mL de amikacina o incluso a cefazolina a concentraciones de 5
µg/mL.(13)
Este tipo de gérmenes es responsable del 80% o un poco más de las

infecciones extrahospitalarias y tienen la ventaja para nosotros de ser
altamente sensibles a la mayoría de los agentes antimicrobianos exis-
tentes.
b) Gérmenes moderadamente sensibles:
Nos referimos a un grupo de gérmenes que han desarrollado algún

grado de resistencia al antimicrobiano pero que aún son sensibles al
agente, a condición de que se aumente su concentración. Por ejemplo,
un grupo de neumococos no responden a penicilina G a concentracio-
nes usuales de 0.02 µg/mL pero si lo hace cuando la concentración se
incrementa a 1 µg/mL. (14). Alguna cepas de E. coli solo responderán
a 3.6 µg/mL de amikacina.(13)
118
Este grupo de gérmenes puede encontrarse en el medio EXTRAHOS-

PITALARIO sea como agente infectante inicial o COMO SOBREVIVI-
ENTE DE UN TRATAMIENTO CON DOSIS SUBTERAPÉUTICAS DE
UN ANTIBIÓTICO.
c) Gérmenes resistentes:
Este grupo constituye el ejemplo más palpable de la acción de la evolu-

ción en su lucha por conservar la vida sobre la tierra. Estos gérmenes,
gracias a haber sido sometidos a la “noxa” de los antibióticos, han
desarrollado mecanismos para defenderse de ellos, por medio de mu-
taciones, transferencia de plásmidos, transposones, etc. Como podrá
entenderse éste grupo característicamente se encuentra en el entorno
hospitalario con mayor énfasis en las UCIs. Para mayor profundidad
en este tópico revise el capitulo d eresistencia bacteriana.
d) gérmenes multiresistentes:
Un grupo adicional de microorganismos a tener en cuenta es el de las

bacterias multiresistentes (BMR), es decir aquellos que tienen resisten-
cia a múltiples antibióticos haciendo más difícil la selección del anti-
biótico adecuado y por ende su manejo. Entre estas bacterias tenemos
la P. aeruginosa, Enterobacter spp, S. aureus MR , etc. Para revisar este
grupo en detalle revise las guías de control de las BMR.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL GERMEN. (15,16)
ð Producción de Enzimas. Es el mecanismo de defensa más conocido

y consiste en la producción de enzimas que desdoblan al antibióti-
co. Ejemplo de ello es la producción de β-lactamasas: penicilinasas,
oxacilinasas, cefaloporinasas, carbapenemasas, aminoglucosidasas,
etc., que rompen la molécula del antibiótico e inhiben su actividad.
ð Cambio en las vías metabólicas. En algunos casos, el germen modi-
fica la vía metabólica que es bloqueada por el antimicrobiano,
logrando así sobrevivir a la exposición al agente. El ejemplo típico
es el desarrollo de resistencia al trimetoprim/sulfametoxazol, ge-
nerado por el desarrollan vías metabólicas alternas a las bloquea-
das por este antimicrobiano.
ð Modificación del receptor ó proteína receptora del antimicrobiano.
Esta modificación evita la acción del antibiótico al impedir su unión
con la bacteria. El mejor ejemplo de este mecanismo lo constituyen
la presencia del gen Mec A de los S. aureus meticilino resistentes (S.
119
aureus MR).(17,18) Un mecanismo similar ocurre con la resistencia

a la vancomicina por el enterococo, dado por una modificación del
oligopeptido de la pared celular.(19)
ð Reflujo del antibiótico fuera de la bacteria. Consiste en regresar
el antibiótico al espacio extracelular antes de la interacción con el
sitio de acción. Este es uno de los mecanismos de resistencia a las
quinolonas y tetraciclinas.(20)
ð Alteración en la penetración del antimicrobiano. Al evitar que
el antibiótico entre a la bacteria, obviamente carecerá de acción
antibacteriana. La penetración de aminoglucósidos por ejemplo,
depende de la generación de un gradiente protónico a través de
la pared bacteriana, que si se modifica, evita su ingreso. En forma
similar, el ingreso de los carbapenem se hace a través de porinas,
cuya modificación interfiere con el acceso del agente y por tanto
con su acción.(21) En algunas ocasiones, la falta de penetración del
antibiótico no tiene que ver con el germen sino con el medio que
lo rodea. Así, el cambio del pH del medio en el cual debe actuar el
agente antimicrobiano puede alterar su capacidad de penetración,
como puede ser el caso de los aminoglucósidos en focos caracteriza-
dos por gran producción de pus.(12)
Las bacterias se hacen resistentes para sobrevivir. Esta frase obvia

debería hacer igualmente obvio que las bacterias se defienden, creando
mecanismos de resistencia contra los antibióticos. Decimos entonces
que la resisencia bacteriana, en términos generales es inducida.
En el proceso de inducir resistencia en las bacterias, quizás el princi-

pal mecanismo es su exposición a concentraciones no inhibitorias del
antibiótico. Con ello, la bacteria sobrevive y es capaz de estructurar un
mecanismo de resistencia. Este fenómeno es el resultado de una for-
mulación inadecuada (insuficiente) de los antimicrobianos.
Existe, sin embargo, otra vía para inducir la resistencia. Se trata de

algunas moléculas específicas que, en virtud de su estructura especí-
fica, provocan resistencia en las bacterias. De acuerdo con Cunha, la
gentamicina, La ciprofloxacina, la ceftazidima, el imipenem y la vanco-
micina, son moléculas especialmente inductoras de resistencia.(22)
Debe ser claro entonces que existen tres medidas generales que deben
seguirse para tratar de evitar el surgimiento de resistencia:
120
• Utilizar siempre una dosis plena del antibiótico: Para ello, es re-
comendable formular el antibiótico con base en consideraciones
farmacocinéticas y en lo posible, medir la concentración resultante.
• Evitar, en lo posible, la formulación de moléculas especialmente
inductoras como las mencionadas arriba.
• Evaluar siempre la susceptibilidad del germen, mediante el antibio-
grama.
121
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123
5
EL PACIENTE SIGUE SÉPTICO
EL PACIENTE SIGUE SEPTICO
EL PACIENTE SIGUE SÉPTICO
La prevalencia de infección nosocomial en su Unidad de Cuidados In-

tensivos es el 25% en el mes. Con los reportes paraclínicos que recibió
usted realiza los siguientes cálculos:
Probabilidad preprueba de infección: 25%

LR+ de la PCR para infección: 3
LR+ de la Procalcitonina: 3.82
LR+ de los dos exámenes. 3 x 3.82= 11.46
Probabilidad post prueba de infección: 79%.
Escogió el LR+ de procalcitonina en 3.82 dado que consideró a su

paciente en choque séptico, puesto que ha requerido inotropos para
mantener su presión arterial y su perfusión tisular dentro de límites
adecuados. De hecho, el paciente presenta manifestaciones de falla
orgánica a nivel hepático, cardiovascular, renal y neurológico, por lo
cual considera un cuadro de disfunción orgánica múltiple.
En vista de la alta mortalidad asociada a esta patología (del 46% para el

choque séptico), decide iniciar tratamiento antibiótico. Para tal efecto
procede a realizar la búsqueda del foco.
En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado en la base derecha

pero sin broncograma aéreo. El paciente presenta secreción traqueal de
“mal aspecto”.
El parcial de orina revela más de 10 leucocitos por campo, nitritos

positivos pero con estearasa negativa, y un gram centrifugado que
demuestra bacilos Gram Negativos.
El cultivo semicuantitativo de un catéter central que se retiró cuando el

paciente comenzó a presentar fiebre muestra más de 15 UFC de E. coli.
El mismo gérmen se obtiene en dos hemocultivos realizados el mismo
día de retiro del catéter. El paciente sigue con fiebre después de retirar
el catéter.
127
De tal manera que se decide iniciar cubrimiento para la E. coli obtenida

en sangre y catéter. El análisis del antibiograma muestra que es un gér-
men productor de Beta – Lactamasas con espectro extendido, sensible
solamente a meropenem e imipenem con un MIC de 0.5 mcg/ml.
Pero, ¿en dónde está realmente la infección?
En los siguientes capítulos se darán guías basadas en la mejor evi-

dencia disponible para el diagnóstico y tratamiento de los principales
grupos de infecciones encontrados en UCI. Así mismo se establecerán
las pautas para el manejo de los agentes antimicrobianos y sus carac-
terísticas principales
128
6
USO DE ANTIBIÓTICOS EN
CUIDADO INTENSIVO
USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO
ASPECTOS BÁSICOS DE LA FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
Uno de los principales problemas que enfrentan los estudiantes de me-

dicina en sus primeros semestres es la comprensión de toda la parafer-
nalia farmacocinética expuesta en prologadas clases teóricas, plagadas
de fórmulas sin sentido aparente y abundante en términos de difícil
conceptualización como clearance, volumen de distribución, vida me-
dia, etc. Por lo general tales términos y tales fórmulas son rápidamente
depositados en el cajón de los olvidos, especialmente porque, a parte
de generar odiosas preguntas en los exámenes de farmacología, no se
aprecia ninguna otra utilidad de poseer tal conocimiento.
Este es un vicio generado desde la misma formación universitaria, en

la cual un día nos enseñan las principales herramientas farmacociné-
ticas, y al siguiente nos están diciendo que la dosis de la oxacilina es de
500 mgs cada 6 horas; es más, si la infección es severa, sería “prudente”
aumentar la dosis a 1 gramo cada 6 horas.
En este capítulo y en el que le sigue pretendemos mostrar los princi-

pales conceptos farmacocinéticos en un lenguaje claro, con la esperanza
manifiesta de que el médico clínico aprecie su utilidad y su aplicación
en el manejo diario de sus pacientes.
I. Farmacocinética: ¿Para qué?
Es claro que cada vez que suministramos un medicamento a un paci-

ente, lo hacemos con la esperanza de lograr algún efecto en el mismo.
El problema es que si damos muy poca cantidad, el efecto puede no
presentarse, o si por el contrario, damos mucha cantidad, pueden
presentarse efectos adversos. Por lo tanto el principal interrogante
al administrar un medicamento es ¿Cuánto y cómo administrarlo?
La farmacología clínica intenta proveer una relación cuantitativa pal-
pable entre la dosis administrada y el efecto obtenido, además de las
herramientas para evaluar dicha relación. En efecto, una de sus ramas,
la farmacocinética, nos enseña que la optimización del efecto de una
droga depende de su adecuada administración. En otras palabras, nos
indica que la formulación diaria, debe hacerse de forma individual
para cada paciente, teniendo en cuenta las características farmacológi-
cas de los diversos medicamentos.
131
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximación basada en las evidencias
II. ¿Cuáles son los parámetros farmacocinéticos a tener en cuenta?
Cuando administramos cualquier tipo de medicamento, podemos

observar la siguiente sucesión de eventos:
- El fármaco es absorbido hacia el plasma, a través de la vía por la

cual es administrada: oral, enteral, rectal, subcutánea, intramuscu-
lar o intravenosa.
- Una vez absorbido se distribuye por todo el organismo y llega a los
sitios en donde da a lugar su acción farmacológica.
- Posteriormente el medicamento es excretado a través de varias vías,
con lo cual disminuye su concentración plasmática hasta desapa-
recer si no se administra una nueva dosis.
Los parámetros farmacocinéticos correspondientes son:
- La biodisponibilidad.
- El volumen de distribución.
- La depuración.
A través de estos tres parámetros podemos entender la dosificación de

un medicamento. (1)
1. Biodisponibilidad
En términos generales, si el medicamento es administrado por una vía

diferente a la intravenosa, no se absorberá totalmente. La cantidad del
medicamento que alcanza la circulación sistémica es expresada como
un porcentaje del total que podría haber sido absorbido. Por ejemplo, si
administramos 500 mgs de amoxicilina por vía oral, se observarán 465
mgs en el plasma, lo cual corresponde al 93% de la dosis administrada.
Este porcentaje se conoce como la biodisponibilidad del medicamento,
y suele ser representado por la letra F. (1,2)
El principal determinante de la biodisponibilidad es el llamado efecto

de primer paso, es decir, el efecto que tiene el hígado sobre la concen-
tración en plasma del medicamento que ha sido administrado por vía
oral. Si llamamos CA a la concentración arterial del medicamento en el
hígado y CV a la concentración venosa podemos determinar la extra-
cción hepática del medicamento tal como se aprecia en la figura 1.
132
FIGURA 1
Si se conoce la tasa de extracción (E) para la droga a través del hígado,

es posible calcular la máxima disponibilidad oral (Fmax), asumiendo
un efecto de primer paso en el hígado:
Fmax = 1 - E = 1 - ((CA- CV)/ CA)
Factores adicionales que pueden interferir con la biodisponibilidad

son las interacciones con otros medicamentos que impiden en cierto
grado su abosorción a partir del intestino, o una enfermedad a este
nivel (diarrea, íleo, colitis ulcerativa,etc).(1,2)
2. Distribución
El volumen de distribución (Vd). Relaciona la cantidad de droga en el

cuerpo con la concentración (C) de la droga en la sangre o en el plasma
y se refiere al volumen que se requeriría para obtener la misma concen-
tración encontrada en la sangre o en el plasma. (Ver figura 2) No es un
volumen identificable fisiológicamente.
FIGURA 2.
Matemáticamente podemos expresarlo,

Vd = Cantidad de Droga en el cuerpo / C
133
Los medicamentos con alto Vd se distribuyen ampliamente por todo

el cuerpo, en tanto los medicamentos con bajo Vd , tienen una distri-
bución limitada. Para comprenderlo mejor, consideremos como se dis-
tribuye el agua corporal total en un individuo de 70 kilogramos:
- El volumen del agua corporal total sería de 42 litros.

- El volumen aproximado del líquido extracelular sería de 15 litros.
- El volumen aproximado del líquido intravascular sería de 4 a 5 li-
tros.
De esta forma, si el volumen de distribución de un medicamento es de

5 litros, se limitaría al plasma. Si es de 15 litros, se distribuiría a todo el
compartimento extracelular. Si es de 40 litros, se distribuiría por todo
el organismo.
En ocasiones el volumen de distribución puede ser mayor que el valor

de toda el agua corporal total. Esto sucede cuando hay distribución a
tejidos como el adiposo o amplia unión a proteínas, lo que ocasionaría
que la concentración plasmática fuera baja con relación a la cantidad
de droga presente. Por ejemplo el tiopental tiene un volumen de dis-
tribución de 2.3 L/kg lo cual corresponde a 161 litros en una persona
de 70 kgs.
El volumen de distribución varía dependiendo de:

pKa de la droga Unión a proteínas
Coeficiente de partición en grasa Grado de unión a los tejidos
Enfermedad Composición corporal
Edad Sexo
Vale la pena introducir una nemotecnia para el aprendizaje de los

factores modificadores más importantes del VD. Se trata de las “TRES
P”, que representan el pKa, el coeficiente de partición en la grasa y la
unión a proteínas.
Ahora compliquemos un poco más las cosas. Hasta este momento

consideramos al organismo como un frasco que tiene un volumen
determinado y en el cual se alcanza una concentración determinada del
medicamento. Pero las cosas en realidad no son tan sencillas, puesto
que el organismo no es un solo “frasco”, sino que se compone de otros
muchos frascos más pequeños, representados por los diversos órganos
y tejidos. De esta forma hablamos de modelos de un compartimiento o
de varios compartimentos.
134
Para apreciar mejor este concepto, vamos a graficar la concentración

de un medicamento en el eje de las Y, contra el tiempo en el eje de las
X (lo que se llama curva concentración-tiempo) en el modelo de un
compartimiento (Figura 3):
FIGURA 3
Es una gráfica muy acorde con el sentido común. En efecto, la con-

centración del medicamento aumenta rápidamente hasta alcanzar una
concentración máxima (Cmax) con la cual se determina el Vd inicial.
Posteriormente la concentración plasmática va disminuyendo gracias
a los procesos de eliminación hasta alcanzar nuevamente el valor de 0.
Introducimos un término adicional, el AUC o área bajo la curva con-
centración-tiempo, que tiene un valor mayor entre más tiempo dura
el medicamento o mayor concentración alcanza en el plasma.(3,4) La
gráfica a la derecha nos muestra como el medicamento se distribuye en
un solo compartimiento.
FIGURA 4
135
Cuando la distribución ocurre en dos o más compartimentos (figura

4), la disminución en la concentración plasmática del medicamento
sigue dos fases: la primera o fase alfa es debida a la distribución del
medicamento en los diversos compartimentos. La segunda o fase beta
se debe a la eliminación del medicamento. Usualmente la velocidad
de distribución es mayor que la velocidad de eliminación, y por eso se
observa una caída rápida en la fase inicial de la curva.
Si el patrón o la tasa de flujo a varios tejidos cambia, también cambi-

ará la tasa de distribución de la droga. Sin embargo, los cambios en el
flujo también pueden ocasionar que ciertos tejidos que originalmente
estaban en “el volumen central” se equilibren más lentamente, apare-
ciendo solo en el volumen “final”. Esto significa que el volumen “cen-
tral” variará con enfermedades que alteren el flujo regional. Después
de la administración IV, la concentración plasmática será mayor en
individuos con perfusión disminuida, lo que puede elevar las concen-
traciones y por tanto el efecto en tejidos como el cerebro y el corazón
cuya perfusión no se haya disminuido.(1)
Implicaciones clínicas
Los cambios en los diferentes compartimentos, como ocurre durante
una reanimación enérgica en un paciente con choque séptico, oca-
sionan cambios en los volúmenes de distribución y por lo tanto en la
dosificación del medicamento. Este aspecto es muy importante cuan-
do se usan infusiones continuas de antibióticos, puesto que el cambio
del volumen de distribución puede ocasionar que la concentración
plasmática del antibiótico disminuya a rangos no efectivos.
Así es que, a medida que pasa el tiempo, disminuye la concentración

en el plasma, ya sea bajo el modelo de uno o de varios compartimen-
tos. La forma en que cae la concentración puede ser descrita en térmi-
nos del volumen de distribución, la vida media y la dosis administrada
mediante la siguiente horrible fórmula. Trate de no asustarse:
C = (Dosis / Vd) x e-kt
En donde C es la concentración plasmática del medicamento, k es una

constante definida como 0.693/vida media, y t representa el intervalo
en el cual colocamos el medicamento (cada 8 horas, cada 12 horas,
etc).
136
¡Un momento! ¿Qué quiere decir todo esto?

Le reiteramos, no entre en pánico. En términos sencillos, la atemorizante
fórmula C = (Dosis / Vd) x e-kt, establece una relación entre la dosis, el volu-
men de distribución y la vida media del medicamento. A mayor dosis y
vida media más larga, mayor concentración. Entre más alto el Vd, menor
concentración.
Así es que, en términos prácticos, para dosificar adecuadamente un medica-

mento, necesitamos conocer su vida media, Vd, y la concentración a la que
pretendemos llevarla en plasma. En términos de antibióticos, esta última
debe ser superior al MIC.
Vale la pena en este momento añadir un término más a nuestro creci-

ente vocabulario farmacocinético: la famosa vida media, queequivale
al tiempo en el cual la concentración del medicamento cae a la mitad
de la concentración máxima. Volviendo a la curva concentración vs
tiempo (Figura 5):
FIGURA 5
Cuando evaluamos un medicamento en un modelo de múltiples com-

partimentos, es posible obtener más de una vida media de eliminación.
En la medida en que aparece una mayor sensibilidad analítica, se han
podido medir concentraciones más bajas y se han develado vidas me-
dias terminales más largas. Por ejemplo, se ha observado una vida me-
dia terminal de 53 horas para la gentamicina vs las 2-3 hr establecidas.
En igual forma, parece que el ciclo biliar es responsable de las 120 hr
de vida media terminal de la indometacina que contrasta con las 2-4 hr
previamente establecidas.
137
Los estudios iniciales plantearon la vida media como la única medida

de la alteración de la disposición de las drogas. Recientemente se ha
señalado que la vida media es un parámetro derivado que cambia
en función de la depuración del medicamento (Cl) y del volumen de
distribución. Una relación aproximada útil entre la t1/2 clínicamente
relevante, la CL y el volumen de distribución en el estado estable (Vee)
está dada por:
Vida media = 0.693 x Vee / Cl
La Cl es la medida de la capacidad del cuerpo para eliminar la droga.

En la medida en que disminuye la Cl, es de esperar que aumente la
t1/2. Esta relación recíproca sin embargo, es exacta solo en la medida
en que no cambie el volumen de distribución. Por ejemplo, la t1/2 del
diazepam aumenta con la edad, pero no es la Cl la que cambia, sino el
volumen de distribución. En forma similar, los cambios en la unión a
proteínas pueden alterar la Cl y por lo tanto la vida media (1,5)
3. Depuración
La función de depuración o Clearance no indica cuanta droga es re-

movida, sino el volumen del líquido biológico que es completamente
liberado de la droga para explicar la eliminación y se expresa como
volumen por unidad de tiempo (ml/minuto usualmente). Recuerde la
planta purificadora de agua, lo importante es cuanta agua limpia, no
el mugre que extrae de ella.
Si decimos que la depuración plasmática de la cefalotina es de 6.7 ml/

kg/min, en un paciente de 70 kilogramos esto corresponde a (70 x 6.7)
469 ml/min, es decir, cada minuto se limpian de cefalotina 469 ml de
plasma.
Ahora bien, en la medida en que el plasma se va limpiando del medica-

mento, la concentración del mismo disminuye. Si queremos mantener
una concentración estable del medicamento en el plasma, tendremos
que seguirlo administrando de tal manera que lo que sale sea aproxi-
madamente igual a lo que entra. Esta concentración es denominada
técnicamente “concentración en estado estable” (Cee) y se consigue
con lo que llamaremos la teoría de los “baldes”. (Figura 6)
138
FIGURA 6
Como en el dibujo, para mantener el nivel de agua constante en el re-

cipiente, lo que sale en un balde, debe ser igualado por lo que entra en
el otro.
Ahora, no basta con entender el mero concepto volumétrico. Se debe

agregar en este punto la frecuencia con que estos hombrecillos y sus
baldes vierten o sacan líquido del recipiente. La combinación del con-
cepto volumétrico y de frecuencia se conoce técnicamente como la tasa
de administración o de dosis, y su contraparte tasa de eliminación
(Depuración).
De la misma forma, para que el clínico pueda mantener la concen-

tración de la droga constante en sangre, debe ajustar su dosis y tasa de
administración a la depuración para esa droga en particular.
Por lo tanto tenemos que:
La Concentración en estado estable (Cee) se logra cuando la tasa de

administración es igual a la tasa de eliminación.
Si expresamos estos conceptos de manera matemática (no se preocupe,

no vamos a usar fórmulas muy escalofriantes) tenemos:
Tasa de dosis = Depuración x Concentración en estado estable
139

Cuando formulamos un antibiótico, pretendemos obtener una concen-
tración plasmática que sea lo suficientemente efectiva como para inhibir
el crecimiento del gérmen. Por lo tanto nuestra concentración en estado
estable debe estar por encima de la concentración inhibitoria mínima del
microorganismo en cuestión. Para lograrla debemos ajustar la tasa de dosis
según la depuración del antibiótico.
Cinéticas de orden uno y orden cero
La cantidad del medicamento que es eliminado depende por supuesto

de la cantidad del mismo que está presente en la sangre. De esta mane-
ra, podemos esperar que a mayor concentración plasmática, mayor
eliminación. Pero sólo hasta cierto punto. Cuando los sistemas de
eliminación del medicamento se saturan, ésta se hace independiente
de la concentración.
En la mayoría de los casos, los sistemas de eliminación no están satura-

dos y tenemos una relación directa entre concentración y depuración.
En este caso, la eliminación sigue una CINÉTICA DE PRIMER OR-
DEN en la cual, se elimina UNA FRACCIÓN CONSTANTE DE LA
DROGA EN LA UNIDAD DE TIEMPO.
Ej: Se elimina siempre el 60%. Los cuadros rojos en el carro (Figura

7) representan fracciones distintas depuradas a diferentes momentos,
que pueden ser llevadas sin problemas. La primera el 60% de 100mg,
la segunda el 60% de 40 mg, la tercera el 60% de 24, etc.
FIGURA 7
Si el mecanismo de eliminación se satura, la cinética deviene DE OR-

DEN CERO, en la cual, SE ELIMINA UNA CANTIDAD CONSTAN-
TE EN LA UNIDAD DE TIEMPO.
140
Ej: Imagine ahora que en el platón del camión hay cosas que ya se en-
cuentran allí, y que solo dejan un espacio constante para llevar en cada
viaje. (Figura 8) En este caso el cajón rojo muestra los mismos 20mg
que se eliminan una y otra vez a través del tiempo. Así, se inicia con
una carga de 100 mg, se eliminan 20mg, quedan 80mg, de los que se
eliminan de nuevo 20mg, y así en adelante. (1)
FIGURA 8
Cuando existe saturación para los mecanismos de eliminación de un me-

dicamento (cinética de orden 0), bajas dosis del mismo pueden producir
concentraciones plasmáticas elevadas y por lo tanto toxicidad.
Para efectos prácticos, analizaremos el comportamiento de los medicamen-

tos con cinética de primer orden, los cuales son la gran mayoría.
Cada órgano tiene su depuración.
La depuración (Cl) realizada por diferentes órganos es aditiva. La

eliminación de la droga puede ocurrir como resultado de procesos en
riñón, hígado y otros órganos. La sumatoria de las depuraciones sepa-
radas será igual a la depuración sistémica total.
Cl renal + CL hepática + Cl otros = CL sistémica
La CL de una droga por un órgano individual puede definirse en tér-

minos del flujo hacia el órgano y la concentración de la droga en la
sangre. La tasa de presentación de la droga al órgano es el producto
del flujo (Q) y la concentración arterial de la droga (CA), y la tasa de
salida de la droga desde el órgano es el producto del flujo (Q) y la con-
centración venosa (CV). La diferencia entre estas dos tasas en el estado
estable, es la tasa de eliminación de la droga:
Tasa de eliminación = Tasa de presentación (Q x CA) – Tasa de salida

(Q x CV) = Q x (CA - CV)
141
La depuración del medicamento es la división de la tasa de elimi-

nación y la concentración arterial del medicamento en el órgano en
cuestión(1):
CL órgano = Q x (CA - CV)/CA
(CA - CV) / CA es la relación de extracción de la droga (E) así es que,

resumiendo:
Cl órgano = Flujo sanguíneo del órgano x Extracción del medica-

mento.

La depuración del medicamento por un órgano (como el riñón o el hígado)
depende de la relación entre el flujo de sangre que llega al mismo y la tasa
de extracción del medicamento. Si el flujo renal disminuye, la depuración
renal disminuye. Si la extracción hepática aumenta, la depuración hepática
aumenta.
Un órgano como el hígado que tenga una alta extracción del medicamento,
depende fundamentalmente del flujo sanguíneo para depurar el mismo. De
aquí que la biodisponibilidad del medicamento administrado por vía oral
dependa del flujo sanguíneo hepático.
III. Dosificación de un antibiótico
Cuando se inicia una terapia a largo plazo, surgen preguntas sobre

efectos y modificaciones. Siempre se enfrenta una pregunta cuanti-
tativa: ¿Cuánto cambiar?, ¿con qué frecuencia?. Usualmente, esto se
resuelve con “reglas de dedo”, como, no cambiar más del 50% de la
dosis ni hacerlo más frecuentemente que cada 3 o 4 t1/2. Por otro
lado, cuando las drogas tienen baja toxicidad y se requiere un máximo
efecto, se utiliza una dosis bien por encima del promedio, con lo que
se asegura una máxima acción y una prolongación de la misma. Esta
estrategia de la “máxima dosis” se emplea con frecuencia con la peni-
cilina y las cefalosporinas.
Nivel objeto. Para algunas drogas, los efectos son difíciles de medir (o
son administradas profilácticamente). La toxicidad o la falta de eficacia
son potencialmente lesivas y el índice terapéutico puede ser estrecho.
En estos casos, las dosis deben titularse cuidadosamente y es razon-
able utilizar la estrategia del nivel objeto. Se elige una concentración
142
en estado estable deseada, usualmente en plasma, y se calcula una

dosis que se espera logre dicho valor. La concentración de la droga es
medida subsecuentemente y se ajusta la dosificación para aproximarla
al valor escogido.
Para aplicar la estrategia del nivel objeto, el objetivo terapéutico debe

ser definido en términos de un rango deseable de Cee, frecuentemente
llamado rango terapéutico. Para drogas para las cuales esto es posible,
el límite inferior del rango terapéutico parece ser aproximadamente
igual a la concentración que produce la mitad del máximo efecto tera-
péutico. El límite superior del rango terapéutico, se fija por la toxicidad
y no por la eficacia y en general no debe ser mayor del 5% al 10% de
aquel en el que el paciente experimenta toxicidad. Para muchas dro-
gas, este nivel no es mayor del doble del rango mínimo. Obviamente,
esto es altamente variable y algunos pacientes pueden beneficiarse de
una concentración que excede el rango terapéutico, mientras que otros
presentan toxicidad con una concentración menor. Usualmente el
nivel objeto se selecciona como el centro del rango terapéutico.
Cuando hablamos de un antibiótico, la Cee debe estar entre 2 a 4 veces

por encima del valor del MIC90 para el germen que se trata de elimi-
nar. Incluso las dosis altas pueden producir efectos paradójicos (Efecto
Eagle) descrito con la penicilina y S. pneumoniae. En la literatura apare-
cen dos casos de fracaso terapéutico en endocarditis estreptocóccica.
¿En qué momento se alcanza una concentración en estado estable?.

Después de 4 vidas medias del antibiótico se logra tal concentración,
como apreciamos en la figura 9.
FIGURA 9
143
En esta gráfica, se representa mediante una línea delgada la oscilación

de la concentración del medicamento cuando se administran dosis in-
termitentes del mismo, hasta que se mantiene en un rango alrededor
de la Cee después de 4 vidas medias. En línea gruesa se aprecia el com-
portamiento de una infusión continua, en la cual no hay oscilaciones
sino que la concentración sube progresivamente hasta la Cee después
de 4 vidas medias.(1,4,5)
Se aprecia igualmente que cuando se administran dosis intermitentes

y se llega a la Cee, existen fluctuaciones en un rango determinado por
la Concentración máxima (C máx) y la concentración valle (C valle).
Ahora bien, es posible determinar tanto C máx como C valle a partir

de la dosis, la vida media, el intervalo de dosificación y el volumen
de distribución en el estado estable (Vee). Recordemos la complicada
fórmula que los relaciona:
C = (Dosis / Vd) x e-kt
Cuando calculamos la concentración valle del medicamento, debe

tenerse en cuenta la cantidad de medicamento que quedó de la dosis
anterior, y a la que llamaremos 1- e-kt.
Ahora viene lo mejor (o si lo prefieren lo peor). La fórmula completa

que expresa la concentración valle en el estado estable es la siguiente:
C Valle = (Dosis / Vee) xe-kt

1 - e-kt
Semejante cantidad de términos en una ecuación no puede sino es-

tremecer nuestros sentidos. Pero si lo expresáramos en palabras sería
algo así:
Cuando colocamos un medicamento en dosis intermitentes, es posible conocer

la concentración valle del mismo, pues aumenta de manera directa con la do-
sis, la vida media y la cantidad de medicamento presente previamente (1- e-kt),
y disminuye cuando el volumen de distribución (Vee) es mayor.
Podemos simplificar esta fórmula aún más, con el perdón de Euler

quien probablemente se revuelque en su tumba, ya que eliminando el
término e, y la constante 0.693, se puede obtener:
144
C Valle = Dosis En donde

Vee x (2n - 1) n = Intervalo / Vida media
La cual es nuestra ecuación definitiva. Se debe tener en cuenta que el

Vee en esta ecuación se expresa en litros. Si nos dan un Vee de, por
ejemplo, 0.35 L/Kg para el meropenem, deberíamos multiplicarlo por
el peso del paciente para obtener los litros.
En el caso de los antibióticos, debemos asegurar que la concentración valle

esté por encima de 2 a 4 veces el valor de la MIC. De esta forma se asegura
que la Cee va a estar siempre por encima del MIC, con lo cual se asegura el
éxito de la terapia antimicrobiana.
También es posible estimar el valor de la C máx, la cual en el modelo

de varios compartimentos corresponde a:
C máx = (Dosis / Vee)

1-e-kt
O más fácil, si se calculó ya el valor de C valle, se puede obtener C máx

mediante:
C máx = C valle x 2n (en donde n= Intervalo/vida media).
OJO:
Si estamos administrando el medicamento por vía oral, el cálculo de las con-
centraciones debe ajustarse a su biodisponibilidad. En términos prácticos,
esto quiere decir que hay que multiplicar todas las concentraciones por F
(biodisponibilidad).
Dosis de carga:
Es una o varias dosis que se dan al comienzo de la terapia para lograr

rápidamente la concentración objeto. Su magnitud apropiada es:
Dosis Carga = Concentración plasmática objeto x Vee/F
Es deseable una dosis de carga si el tiempo requerido para llegar al

estado estable (4 t1/2) es relativamente largo para las necesidades. Por
ejemplo, la lidocaina tiene una t1/2 de 1 h y la arritmia debe ser tratada
inmediatamente. En consecuencia se dará una dosis carga.
145
La dosis de carga puede ser desventajosa porque es una dosis alta que
puede llevar toxicidad a pacientes susceptibles.(1)
¿Y si colocamos infusión continua?
En la infusión continua, no hay oscilaciones entre una C máx y una C

valle, sino que la concentración plasmática objetivo se alcanza siguien-
do una curva bien definida como se observa en la figura 9.
Lo que se hace es calcular la dosis de mantenimiento necesaria para

mantener una concentración plasmática en estado estable, que como
ya vimos, está determinada por la relación:
Tasa de dosis = Depuración x Concentración en estado estable
Y establecemos como concentración en estado estable un valor entre 2

a 4 veces el de la MIC.
El uso de la penicilina desde sus inicios fue en infusiones continuas,

pero la falta de dispositivos seguros para la administración hizo que se
abandonara esta práctica.
Como ya mencionamos, el cambio del Vd en el paciente crítico hace

que las concentraciones que se buscan puedan llegar a estar por debajo
de lo esperado. En nuestro concepto las infusiones son útiles en paci-
entes inmunocomprometidos y sin cambios aparentes en el volumen
de distribución.
Conclusión:
En este capítulo hemos tratado de explicar con los términos más senci-
llos posibles los principios teóricos de la formulación de medicamentos
(incluidos los antibióticos) según lo establecido por la farmacocinética
clínica. En el siguiente vamos a ver como estos conceptos pueden ser
llevados directamente a la práctica clínica e integrados con la farma-
codinámica. El conocimiento de los principios básicos de formulación
y dosificación es un componente integral de la rutina del médico en
cualquier área, y no solamente es necesario a la hora de responder
exámenes. Por supuesto, lo expuesto aquí son los principios. Si quiere
conocer completamente los “finales”, le recomendamos repasar cual-
quier libro de farmacología clínica.
146
BIBLIOGRAFÍA
1- Benet L, Mitchell J, Sheiner L. Farmacocinética. Dinámica de la absorción, dis-

tribución y eliminación de los fármacos. En Goodman A, Rall T, Nies A, Taylor
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cana.1991. p. 21-48.
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Practice of Infectious Diseases, 5th ed, 2000 Churchill Livingstone, Inc. p. 253-
257.
3- Estes L. Review of pharmacokinetics and pharmacodynamics of antimicrobial
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4- Schentag J, Gilliland K, Paladino J. What have we learned from pharmacokinetic
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5- Ambrose P, Owens R, Grasela D. Antimicrobial pharmacodynamics. Med Clin
North Am 2000;84(6):1431-46.
147
MANEJO DE ANTIBIÓTICOS EN LA UCI
ASPECTOS GENERALES:
Los antibióticos desempeñan un papel central en el manejo de las

infecciones. Esta frase, “de perogrullo” parece tan evidente que con
frecuencia es tomada muy a la ligera por el médico.
Para efectos de la presente discusión, omitiremos los detalles farma-

cocinéticos y, en aras de la claridad, incurriremos en algunas inexacti-
tudes que esperamos el lector aclare posteriormente.
Cuando exploramos, aunque sea someramente, la farmacología, en-

contramos que la farmacocinética y la farmacodinámica son capítulos
claramente relacionados e importantes.
No es necesario ser un experto en el tema para comprender que los

medicamentos se disuelven y se distribuyen en el organismo (farma-
cocinética) y gracias a ello actúan sobre receptores titulares (farma-
codinámica). También es claro que la intensidad de la interacción entre
el medicamento y su receptor, se relaciona con la concentración de la
droga en la vecindad del receptor. Finalmente, la duración de la acción
de un medicamento se relaciona, entre otros, con el tiempo en que la
concentración del agente se mantenga elevada.
Como todo medicamento, los antibióticos actúan en forma similar. Al

llegar a la vecindad del germen que pretenden destruir, interactúan
con este produciéndole una lesión generalmente irreversible que le
ocasiona la muerte, dependiendo de la concentración alcanzada.
La Concentración Inhibitoria Mínima (CIM o en inglés MIC) es la con-

centración mínima del antibiótico en la vecindad del germen capaz de
producir inhibición de su crecimiento. Este concepto implica que para
poder evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR
UNA CONCENTRACIÓN MINIMA DEL ANTIBIÓTICO.
148
Por otro lado, también con los antibióticos se aplica la noción de que
la duración de su acción depende del tiempo en que la concentración
se mantiene en o por encima de la MIC. En otros términos, si la con-
centración del antibiótico desciende por debajo de la MIC, tendrá un
efecto subóptimo y aumentará con ello la probabilidad de fracaso
terapéutico. Es pues necesario mantener una concentración perma-
nente para evitar las oscilaciones en la actividad del antibiótico. A este
concepto se refieren los autores cuando alertan sobre los riesgos de las
dosis subóptimas de antibióticos.
La contrapartida farmacocinética de este concepto es la llamada Con-

centración en Estado Estable (CEE o CSS en inglés). Como su nombre
lo indica, la CEE es un estado en el que, por virtud de un equilibrio
entre la cantidad de medicamento administrado y el eliminado, la
concentración se mantiene dentro de un rango estable y esto se logra
cuando se alcanzan 4 vidas medias del antibiótico (4 t1/2.) (1,2).
Si bien es cierto que para que el medicamento se elimine totalmente

del organismo se necesitan 10 t1/2, también lo es el que para que el
agente se acumule y logre una CEE es necesario administrarlo con un
intervalo < 4 t1/2.
En términos un poco más “clínicos”, para el manejo adecuado de las

infecciones, se deben suministrar los antibióticos en una forma tal que
aseguren una concentración mínima y constante en la vecindad de los
gérmenes.
Los anteriores conceptos nos permiten establecer que para asegurar

una óptima formulación de antibióticos y lograr una acción adecuada
para el control de las infecciones, es necesario conocer la concentración
a la que el germen es inhibido (MIC) y la vida media del antibiótico. La
formulación adecuada es la que asegure una concentración estable que
se encuentre por encima de la MIC y con la mayoría de los antibióticos
esto solo se logra si se administra con un intervalo < 4 t1/2.(1,2)
Cuando tomamos conciencia de los anteriores conceptos, es inevitable

que nos sorprendamos al ver formular cefalotina c/6 h, pues su vida
media es de 0.57 h y por lo tanto debería formularse c/2.28 h (0.57 x
4).
149
Por fortuna existe el sistema inmunológico y gracias a ello, podemos

transgredir, con frecuencia impunemente, las normas farmacológicas
mínimas. En el paciente crítico, sin embargo, el sistema de defensa se
encuentra con mucha frecuencia disminuido en su capacidad y por
tanto una trasgresión de este tipo puede ser la causa del fracaso tera-
péutico y de la muerte del paciente.
Como conclusión digamos que en la UCI (y ojalá en todas las situa-

ciones), cuando formulemos antibióticos para el control de una infe-
cción, lo haremos calculando la concentración necesaria para inhibir
el germen supuesto y administrando el medicamento a un intervalo
menor de 4 t1/2 en aquellos dependientes del tiempo.
ASPECTOS ESPECÍFICOS SOBRE LA ACCIÓN DE LOS

ANTIBIÓTICOS
Los estudios recientes han permitido conocer mejor la forma como los
antibióticos logran destruir las bacterias. No se refiere ello al mecanis-
mo íntimo de acción de cada uno de los antibióticos, sino a la relación
existente entre la concentración de la droga y el resultado en términos
de muerte bacteriana. Desde este punto de vista, los antibióticos pue-
den clasificarse en 2 grupos (1,2):
a) Antibióticos de acción “dependiente de concentración”. Este gru-

po que incluye los AMINOGLUCÓSIDOS Y LAS QUINOLONAS,
se caracteriza por lograr una mayor muerte bacteriana cuando la
concentración del antibiótico es más elevada.
Con los aminoglucósidos, se ha establecido que un pico alto y una

relación entre la Concentración pico y la MIC (Cmax/ MIC) mayor
de 10-12 ofrece mejores resultados terapéuticos. De acuerdo con la
farmacocinética, al ampliar el intervalo entre las dosis, se aumentan
el pico y la relación pico/valle y por tanto, con estos agentes evita-
remos acortar el intervalo. Para su formulación entonces, calcula-
remos el valle para ser igual a la MIC del germen y aseguraremos
una relación Pico/Valle > 10. Ahora existen estudios clínicos alea-
torizados que demuestran que una dosis única diaria de 15 mg/Kg
de amikacina es suficiente para lograr una buena eficacia terapeu-
tica.(3,4,5,6)
Aunque las quinolonas pertenecen al mismo grupo, los estudios

han demostrado que su acción en términos de muerte bacteriana
150
se relaciona mejor con el área bajo la curva tiempo-concentración

(ABC en español y AUC en inglés) su relación con la MIC en 24
horas. Esta relación conocida como AUIC o AUC/MIC refleja el
grado en que la concentración sérica supera la MIC durante un
período de tiempo. Los parámetros recomendados son los de man-
tener un AUIC entre 125- 250 para gérmenes Gram (-) y de 40 – 45
para Gram (+). (7)
Este concepto es vital para comprender el porqué, frente a un

antibiograma “sensible”, podemos fracasar terapéuticamente con
estos agentes; por ejemplo, el valor del AUC para la levofloxacina
es aproximadamente 72. Si una Pseudomonas es “sensible” a una
MIC de 1 mcg/ml de levofloxacina, la relación AUC/MIC será de
72 (72/1); como para gram (-) la relación AUC/MIC requerida es
>= 125, el efecto será subterapéutico y el resultado insatisfactorio.
b) Antibióticos con acción relativamente independiente de la con-

centración (Dependientes del tiempo). Todos los betalactámicos,
macrólidos, clindamicina y los glicopéptidos pertenecen a este
grupo. La característica fundamental es la de que su máxima acción
bactericida (o bacteriostática) se logra cuando la concentración al-
canza un nivel crítico, más arriba del cuál, no se obtiene una mayor
tasa de muerte bacteriana. El nivel crítico se ubica entre 1 y 4 veces la
MIC, de tal manera que los picos altos no dan una ventaja adicional
para el paciente (aunque sí para el laboratorio farmacéutico).(1,2)
Como no es recomendable que la concentración caiga por debajo de

la MIC, se debe ser muy cuidadoso en su formulación de tal manera
que asegure que la concentración permanezca por encima de ella (la
MIC) durante el mayor tiempo posible y en todo caso nunca menor
al 50% del intervalo.
La mejor forma de lograr este objetivo es disminuyendo el intervalo

entre las dosis, e incluso algunos sugieren su administración en in-
fusión continua.(8-13). En la práctica en la UCI, los formularemos
calculando una dosis para superar la MIC durante el 100% del in-
tervalo (tiempo por encima del MIC).
3. ESTRATEGIAS DE FORMULACIÓN
Para el manejo de las infecciones en la UCI seguiremos los siguientes

pasos:
151
1. Identifique el foco infeccioso. Esta es una condición sine qua non. Si

no lo logramos, no continuaremos el proceso.
2. Proceda a tomar cultivos del foco y hemocultivos.
3. Identifique el o los gérmenes probables.
4. Identifique la MIC del o los gérmenes probables.
5. Formule el antibiótico más apropiado de acuerdo con su pen-
etración al tejido infectado, efectos secundarios y obviamente los
gérmenes y su sensibilidad:
5.1.Si utiliza un antibiótico de acción dependiente de concentración
formule la amikacina a dosis de 15 mg/kg/día. En el caso de
las fluoroquinolonas mantener un AUIC >125 (Levofloxacina a
dosis de 500 mg/día =AUC de 72.5 mg/h/L) (7).
5.2.Si utiliza un antibiótico betalactámico o glicopéptido, calcule
una concentración > = 4 MIC, acortando el intervalo para que
esta se mantenga así las 24 horas del día.
5.3.Para efectos del cálculo utilice las siguientes fórmulas:
Cvalle = Dosis / (Vd x Peso x (2n – 1)).
Cpico/Cvalle= 2n.
n = I/t1/2 (Intervalo/vida media).
* En esta formula la Cvalle es 4 veces la MIC90 del germen a tratar. Para
ello tenga en cuenta el valor numérico de la MIC del informe de sus-
ceptibilidad antimicrobiana. Si no lo tiene haga el calculo usando el
valor de MIC más alto de los gérmenes probables.
Vademecum en “receta de cocina”.
Durante mucho tiempo hemos intentado que el proceso de formu-

lación se haga dentro de las normas farmacocinéticas apropiadas. Esto
sin embargo, no ha logrado el eco que pretendíamos. Por esta razón
hemos optado por establecer este listado de los antibióticos dependi-
entes del tiempo y concentración que más usamos en nuestra unidad,
en el cual calculamos las dosis e intervalos óptimos para el manejo de
las infecciones en la UCI, en un paciente “promedio”. Si usted sigue
estas indicaciones “se le acabará el problema”.
Antibiótico T1/2 (h) Intervalo (h) Dosis (Gr)1 Notas2

Penicilina Cristalina 0.5 2 1.000.000 u 99%*
Ampicilina 1.3 4 0,5 100%
Oxacilina 0.5 2 0,5 100%
Cefazolina 1.8 8 0,5 100%
Cefotaxima 1.1 4 0,5 No Pseudomona
152
Ceftriaxona 7.8 24 1 No Pseudomona

Cefepime 2 8 1 100%
Meropenem 1 4 0,5 100%
Piperacilina/ 1.5 6 4,5 100%
tazobactam
Metronidazol 8 12 1 100%
Clindamicina 2.4 8 0,6 100%
Vancomicina 5.6 12 1 100%
Claritromicina 6 12 0,5 100%
Levofloxacina 24 0,5 100%
Amikacina 24 1 10%
1. La dosis es calculada para adultos de 70 Kg.

2. Para los gérmenes sensibles a este antibiótico, la dosis recomen-
dada cubre el porcentaje indicado.
Recuerde que la anterior es una “receta de cocina” y se DEBEN HA-

CER AJUSTES en situaciones especiales (función renal alterada, peso >
90 Kg o < 60 Kg, gérmenes con MICs muy elevados, etc).
Algunos recomiendan la infusión continua para la administración de

los antibióticos dependientes del tiempo. Esta estrategia puede ser útil
y quizás práctica, aunque puede ser riesgosa, dado que en el paciente
crítico, el volumen de distribución pude variar en poco tiempo por la
administración de volumen, lo que podría alterar sustancialmente la
concentración obtenida y eventualmente caer por debajo de la MIC.(8-
13)
Cuando se utiliza la infusión continua se debe tener presente:

a. Disponer de un dispositivo exacto de administración (Bomba de
infusión volumétrica) y asegurar una infusión constante. Las in-
terrupciones con motivo de trasporte, exámenes de laboratorio o
cambios de soluciones pueden poner en peligro la necesaria “con-
centración estable permanente”. Ah!. No olvide un acceso venoso
seguro y estable. Recuerde que las oscilaciones en la infusión gene-
ran oscilaciones en la concentración.
b. La estabilidad de las soluciones de la mayoría de β-lactamicos,
clindamicina y vancomicina en solución salina al 0.9% no va más
allá de 24 horas; evite entonces mezclas de mayor duración.
c. Antes de iniciar la infusión aplique una dosis de carga. Esto permite
lograr la concentración esperada rápidamente. Si no lo hace, la con-
centración programada se logrará “mañana”.
153
d. Para calcular la dosis horaria, divida por 24 la dosis total del día.
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154
ANTIBIÓTICOS: PRINCIPALES GRUPOS

Y MECANISMOS DE ACCIÓN
El conocimiento acerca de los antibióticos ha crecido considerable-

mente desde su aparición en el milenio pasado. La información que la
ciencia médica maneja hoy en día ha permitido entender muchos de
los misterios que anteriormente nublaban el tratamiento de las enfer-
medades infecciosas.
Sin embargo, así como ese conocimiento ha traído nuevas luces al en-
tendimiento de los procesos infecciosos y de su curación, también ha
traído nuevas responsabilidades para los médicos, pues el éxito de su
utilización depende de una formulación adecuada y oportuna.
Esta muy difundido el concepto sobre una dosificación antimicrobiana

“de acuerdo con la gravedad de la infección” y en consecuencia, se
proponen esquemas terapéuticos que incluyen dosis crecientes.
El riesgo de esta concepción, es la posibilidad de que ante infecciones

leves que requieren tratamiento antibiótico, se utilicen dosis subtera-
péuticas, que promuevan la generación de resistencia.
Por otro lado, en los pacientes críticos, es bastante común encontrar la

conducta de aumentar la dosificación del antibiótico de manera pro-
porcional a la condición del paciente, cuando en realidad lo que este
necesita es mayor soporte ventilatorio y hemodinámico. El concepto
de “el paciente requiere antibióticos intensivos” es equívoco.
La recomendación actual es la de utilizar dosis máximas de antibiótico,

sin importar la condición del paciente en términos de su gravedad. (1)
Esta dosis máxima se refiere a aquella que alcanza niveles por encima
de las Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM ó MIC en Inglés)
de todos los gérmenes que ese determinado antibiótico cubre. No se
angustie, profundizaremos en este concepto más adelante.
Otro concepto que se encuentra bastante arraigado en el gremio, es

el de la dosificación estática de los antibióticos. Es muy frecuente en-
contrar la respuesta inmediata ante el cuestionamiento sobre la dosifi-
155
cación de un antibiótico determinado, por ejemplo, “la cefalotina se da

a 500mg cada 6 horas”.
De nuevo, el riesgo de este tipo de prescripción es que puede generar

la formulación de dosis subterapéuticas, es decir por debajo de la CIM
necesaria para asegurar el efecto deseado y disminuir al máximo la
posibilidad de generación de resistencia.
En el ejemplo anterior, la cefalotina que se prescribe como se dijo an-

teriormente según los vademécum, debe ser prescrita máximo cada
2.28 horas de acuerdo a su vida media, y la dosis dependerá de cada
paciente. Esto se amplía en el capítulo de Farmacocinética.
Estos riesgos que hoy conocemos gracias al avance del conocimiento

médico, también nos comprometen a responsabilizarnos de la pres-
cripción de los antibióticos estrictamente guiados por los parámetros
farmacocinéticos que los caracterizan y no por las formulaciones tipo
“receta” a la que estamos acostumbrados.
¿Que nos interesa de la Farmacocinética y farmacodinamia?
Cuando exploramos, aunque sea someramente la farmacología, encon-

tramos en la farmacocinética y la farmacodinamia, las herramientas
necesarias para comprender lo que ocurre cuando damos un medica-
mento a un paciente, y por ende, para hacer una prescripción lógica,
coherente y adecuada del mismo.
Los antibióticos, como cualquier otro medicamento, se disuelven y

distribuyen al ingresar al organismo. Esto le permite a la molécula
antibiótica llegar a los lugares en donde se encuentran los gérmenes
causantes de la infección, e interactuar con estos, causándoles una
lesión generalmente irreversible que les ocasiona la muerte.
Este proceso de disolución y distribución se encuentra gobernado en-

teramente por los conceptos que estudiamos en el capítulo de farma-
cocinética, como lo son el volumen de distribución, la vida media,
la concentración en estado estable y la relación Concentración Pico/
Concentración Valle ó relación Pico/Valle.
Por su parte, la actividad del antibiótico frente al gérmen agresor de-

pende de la concentración que este logre en la vecindad del agente
patógeno. Esta concentración se ha denominado dentro de la farma-
156
codinamia como Concentración Inhibitoria Mínima o CIM (del in-

glés MIC, Minimal Inhibitory Concentration), que es la concentración
mínima del antibiótico en la vecindad del germen capaz de producir
inhibición de su crecimiento. (2) Este concepto implica que para poder
evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR UNA
CONCENTRACIÓN DETERMINADA DEL ANTIBIÓTICO.
Vemos como el proceso continuo de la distribución y actividad del

antibiótico queda enmarcado por estas sencillas herramientas concep-
tuales, y como es posible realizar una aproximación más científica a la
formulación diaria.
Curiosamente, estos conceptos, muy conocidos por todo médico, con

mucha frecuencia no se traducen en un análisis juicioso en el momento
de formular un antibiótico para el control de alguna infección.
Veamos este proceso más en detalle y recordemos un poco de la farma-

cología. Cuando un antibiótico ingresa al organismo, este se disuelve
en un volumen determinado, compuesto por los líquidos extracelular
e intracelular. Este volumen imaginario que estima la cantidad de
solvente que se requiere para que al disolver el soluto (dosis adminis-
trada), se obtenga una concentración determinada, es el denominado
volumen de distribución.
Una vez se ha disuelto se distribuye por los diversos compartimen-

tos del cuerpo, y empieza su eliminación por los órganos excretores.
Esto genera un descenso de la concentración en el tiempo, que se ha
denominado vida media. Esta no es más que el tiempo que toma la
eliminación de la mitad de la concentración del medicamento.
Teniendo en cuenta los conceptos de formulación expuestos anterior-

mente, haremos algunas anotaciones de utilidad práctica en cuanto a
las familias de antibióticos, recomendando su ampliación en los textos
de farmacología e infectología.
PENICILINAS
Una característica importante del grupo es la baja toxicidad, la cual

asociada a su bajo costo y su alta eficacia en casos de gérmenes suscep-
tibles, las mantienen como agentes de primera línea en el manejo de
infecciones extrahospitalarias de cualquier tejido, dada su gran capa-
cidad de difusión.
157
¿Como actúan las penicilinas?
El mecanismo de acción de las penicilinas contempla interacciones es-

pecíficas con la pared de las bacterias susceptibles a esta familia de an-
tibióticos, produciendo la muerte de las mismas. Por ello los agentes
de este grupo son considerados como antibióticos bactericidas.
La penicilina se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de

traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias
Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de
peptidoglicanos de los gram negativos (ver capítulo de Microbiología
básica).
Para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas, generalmente

el antibiótico utiliza proteínas canales denominadas PORINAS. De
esta manera inhibe la PBP – transpeptidasa evitando la producción de
los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricación de la pared.
Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el
medio externo con el interior de la bacteria.
Con esto se debilita la fortaleza de la pared bacteriana, llevando final-

mente a la formación de poros y a la lisis celular. (3, 4, 5)
158
¿Para que se usan las penicilinas?
De las disponibles en nuestro hospital pueden considerarse 4 grupos

fundamentales: La penicilina G, la ampicilina, la amoxacilina y la oxa-
cilina y congéneres y las denominadas de espectro ampliado como la
carbenicilina y la ticarcilina.
1. Penicilina G
Tabla 1: Concentraciones Inhibitorias Mínimas (3)
Gérmenes CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos (mayoría) y Neisseria 0.5mcg/ml 99
Bacteroides no fragilis
Fusobacterium 1-2 100
Listeria
Streptococcus pneumoniae 3 de 4 grupos*
Enterococcus susceptible
Streptococcus pneumoniae¤ 3 100
*Neumococos sensibles a: 1. <0.12 mcg/ml; 2. 0.12 – 1mcg/ml; 3. 1-2

mcg/ml
¤ Neumococos sensibles a: 1. <0.12 mcg/ml; 2. 0.12 – 1mcg/ml; 3. 1-2
mcg/ml; 4. >2mcg/ml
2. Ampicilina y Amoxicilina
Gérmenes CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos (mayoría)
Haemophilus influenza
<1 100
Neisserias
Enterococo
Shigella
1.5 99
Salmonella
Escherichia coli 3 100
159
3. Oxacilina y congéneres: (Diclocil)
Gérmenes CIM Cobertura (%)

Gérmenes sensible 0.5 100
Staphylococcus 0.4 ND
4. Carbenicilina y ticarcilina: (Carbapen=Geopen, Ticar)
Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos
Neisseria
Anaerobios incluido Bacteroides no <1.2 100
fragilis
Haemophilus influenza
6 100
Escherichia coli
Enterobacterias 12 100
¿Cuáles son los efectos adversos de las penicilinas?
Reacciones alérgicas
Los efectos adversos más frecuentes de las Penicilinas, son las rea-
cciones alérgicas. Estas derivan de la capacidad de la molécula an-
tibiótica para actuar como un HAPTENO. (3) Un Hapteno es una
pequeña molécula que por si sola no puede desencadenar una respu-
esta inmune, es decir, no es inmunogénica. Sin embargo, cuando los
haptenos se unen a macromoléculas que actúan como transportadores,
forman complejos altamente inmunogénicos que desencadenan rea-
cciones inmunes mediadas por el Complejo Mayor de Histocompatibi-
lidad II (CMHII). (7)
Las reacciones anafilácticas, mediadas por IgE, son raras, producién-

dose en un 0.2% en 10.000 casos y con fatalidades de 0.001% en 100.000
casos. (3)
160
Tabla 5: Efectos adversos de las penicilinas (3)
Grupo de Reacción Reacción adversa Antibiótico Frecuencia %

Mediados por IgE Penicilina G 0.004 – 0.4
Mediados por Acs. Penicilina G Muy raro
Citotóxicos (anemia
Alérgicos hemolítica)
Enfermedad por com- Penicilina G Muy raro
plejos Ag-Ac (enferme-
dad del suero)
Hipersensibilidad Re- Ampicilina 4–8
tardada (dermatitis de
contacto)
Idiomáticos Rash, fiebre y Urticaria Ampicilina 4-8
Gastrointestinales Diarrea Ampicilina
Enterocolitis Ampicilina
Hematológico Anemia hemolítica Penicilina G Muy raro
Neutropenia Penicilina G 1-4
Hepático Elevación de SGOT Oxacilina 1-4
CEFALOSPORINAS
Como grupo ha venido ocupando un lugar cada vez más preponde-

rante en la terapéutica antiinfecciosa. En general tienen baja toxicidad
y buena penetración a diferentes tejidos incluido el pulmón y algunas
de ellas el sistema nervioso central.
Su espectro antimicrobiano es amplio aunque difiere según el sub-

grupo como se verá más adelante. Con las dosis usuales, el coeficiente
bactericida es alto lo que favorece su uso aún con intervalos mayores
de 4 vidas medias.
Su clasificación en 4 generaciones se refiere a las características de

acción sobre los gérmenes, siendo su espectro variable desde predomi-
nantemente bacterias Gram positivas en las de primera generación
hasta predominantemente bacterias Gram negativas en las de tercera.
Esta predominancia no debe entenderse como inactividad sino como
susceptibilidad. Es decir, las de primera generación pueden actuar
contra Gram negativos pero a concentraciones 6 veces mayores de las
que actúa contra Gram positivos. A su vez las de tercera generación
que a dosis bajas muy bajas son activas contra Gram negativas requie-
ren de una concentración hasta de 16 veces mayor para actuar bien
contra los Gram positivos.
161
Su principal inconveniente es el efecto de inóculo lo que a nuestro

juicio ha impedido su abierta recomendación como monoterapia en
infecciones severas.
¿Cómo actúan las Cefalosporinas?
Las cefalosporinas son betalactámicos con modificaciones en su es-

tructura molecular, dadas básicamente por la fusión del anillo beta
lactámico a uno de dihidrotiazina. Este cambio en su configuración
confirió a esta nueva molécula propiedades diferentes tales como la
resistencia a las beta lactamasas, facilidad para alcanzar sus sitios de
acción y afinidad por sus moléculas objetivo, las PBP. (8,9)
Sin embargo, y a pesar de estas diferencias, el mecanismo de acción de

las Cefalosporinas es igual al de las Penicilinas.
¿Para que se utilizan las Cefalosporinas?
Cefalosporinas de primera generación: Cefazolina (Kefzol) y

Cefalotina (Keflin)
Antibiótico Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)

Gram positivos incluyendo
<1 99
S. aureus
Cefazolina Escherichia coli 6 99
Klebsiella 6 99
Gram positivos incluyendo
<1 99
S. aureus
Cefalotina Escherichia coli 5 99
Klebsiella 32 ND
ND = No disponible
Cefalosporinas de segunda generación: Cefoxitín (Mefoxitin).

Gram positivos incluyendo Streptococcus 2 90
Gram negativos incluyendo E. coli, Klebsi-
2 90
ella y Haemophilus
162

Staphylococcus aureus 3 – 12.5 ND
Bacteroides fragilis 16 90
ND = No disponible
Cefalosporinas de tercera generación: Cefotaxime, Ceftriaxona,

Cefoperazona y Ceftazidima.
Antibióticos Germen CIM 90 Cobertura

(mcg/ml) (%)
Gram positivos y gram negativos 0.2 90
Staphylococcus aureus 2 ND
Cefotaxime Serratia marcescens 2 ND
Enterobacteriaceas 1 ND
Gram positivos 2 90
Ceftriaxona Staphylococcus aureus 4 ND
Serratia marcescens 4 90
Gram negativos 1 ND
Gram positivos 2 ND
Cefopera- Serratia marcescens 16 ND
zona Pseudomona 32 ND
Pseudomona 4 ND
Enterobacteriaceas incluyendo
Ceftazidima 1 ND
Serratia
ND = No disponible
Cefalosporinas de Cuarta Generación: Cefepime
Germen CIM 90 (mcg/ml)

Streptococcus pyogenes 0.1
Streptococcus pneumoniae 0.12
Staphylococcus aureus 1
Haemophilus influenzae 0.5-2
Escherichia coli 0.01-0.12
163

Proteus mirabilis <2
Klebsiella pneumoniae 4
Pseudomona aeruginosa 1-4
Bacteroides fragilis >64
Los siguientes agentes penetran la barrera hematoencefálica:
1. Cefuroxima
2. Cefotaxime
3. Ceftriaxona
4. Ceftazidima
¿Cuáles son sus efectos adversos?
La aplicación de las Cefalosporinas genera Tromboflebitis y dolor en

un 1 a 4% de los pacientes.
Los efectos adversos más frecuentemente encontrados con el uso de las

Cefalosporinas, al igual que en el caso de las penicilinas, son las rea-
cciones alérgicas. Los estudios realizados al respecto de las causas de
las reacciones alérgicas no han dilucidado los haptenos involucrados
en estas, y aún no se conoce si existe realmente una reacción cruzada
con las penicilinas.
Tabla 10: Efectos adversos de las Cefalosporinas (8)
Grupo de Reacción Reacción adversa Frecuencia %

Alérgicos Exantemas maculopapulares 1–3
Urticaria ND
Anafilaxis o angioedema Muy raro
Gastrointestinales Diarrea, asociada a C. difficile ND
Hematológico Neutropenia reversible <1
Trombocitosis 2–5
Renal Nefrotoxicidad Raro
Hepático Exámenes de función hepática 1–7
anormales
Barro biliar (Ceftriaxona) 20
ND = No disponible
164
AMINOGLUCOSIDOS
Continúan siendo drogas de primera línea dada su efectividad tera-

péutica. La principal limitante es la toxicidad que puede presentarse
hasta en el 10% de los pacientes tratados. El desarrollo de cepas mo-
deradamente resistentes es otro factor de limitación, puesto que las
concentraciones requeridas por aquellas son cercanas a las tóxicas,
dado el bajo coeficiente de seguridad que exhiben estos agentes.
¿Cómo actúan los aminoglicósidos?
Los aminoglicósidos son antibióticos “antirribosómicos”, al igual que

la Clindamicina y el Cloranfenicol. Es decir, inhiben al ribosoma bacte-
riano, evitando la síntesis de proteínas necesarias para su subsistencia.
La diferencia entre el mecanismo de inhibición ribosomal de los ami-
noglicósidos, y de la Clindamicina y el Cloranfenicol, es que el primero
inhibe la subunidad 30S, y los últimos la 50S. (10, 11).
¿Para que se usan los Aminoglicósidos?
Gentamicina

Gram positivos 1 ND
Enterobacteriaceas extrahospitalarias 1 ND
Pseudomona 1 ND
Escherichia coli 1.6 ND
Enterobacter aerógenes 1.6 ND
Serratia 1.6 ND
Acinetobacter 1.6 ND
ND = No disponible
Amikacina

Gram positivos 1.6 ND
Staphylococcus aureus 1.6 ND
165

Enterobacteriaceas 3.2 ND
Escherichia coli 6.2 ND
Enterobacter aerógenes 6.2 ND
Serratia 6.2 ND
Acinetobacter 1.6 ND
Pseudomona 6.2 a 12.5 100
ND = No disponible
¿Qué efectos adversos tienen estos agentes?
Tabla 13: Efectos adversos de los Aminoglicosidos (10)

Renal Nefrotoxicidad 5 – 25%
Otorrinológico Ototoxicidad Coclear 3 – 14
Ototoxicidad Vestibular 4–6
MONOBACTAM Y CARBAPENEM:
¿Cómo actúan los Carbapenem y los Monobactámicos?
Estos agentes son en esencia β-lactámicos, con leves cambios en su

estructura que les confieren propiedades diferentes a las de las peni-
cilinas o cefalosporinas. Sin embargo, el mecanismo de acción es el
mismo, centrándose en la fijación a las PBP, e inhibiendo la síntesis de
la pared bacteriana. (12, 13)
¿Para que se usan los Carbapenem?
Imipenem Cilastatina, Meropenem
Germen Imipenem Meropenem

CIM 90 (mcg/ml) CIM 90 (mcg/ml)
Cocos Gram positivos anaerobios 0.5 0.3
Neisseria 0.1 0.01 a 0.03
Enterobacteriaceas 0.1 0.03
Proteus 4 0.1
166
Enterobacter y Citrobacter 1 0.1

Clostridium perfringens 0.1 0.02
Serratia 4 0.1
Pseudomona aeruginosa 4 2
Clostridium dificile 4 2
¿Para que se usan los Monobactam?
Aztreonam

Neisseria meningitidis 0.025 ND
Neisseria gonorrheae 0.25 ND
Enterobacteriaceas 1 ND
Serratia 4 ND
Citrobacter freundi 8 ND
Pseudomona aeruginosa 16 ND
ND = No disponible
No es útil como monoterapia de la Pseudomona y su acción contra

cocos Gram positivos es prácticamente nula.
Grupo de Rea- Reacción adversa Frecuencia %

cción Monobactam Carbapenem ND
Brotes cutáneos Flebitis (raro) ND
No tiene reaccio- Se han reportado ND
nes cruzadas con reacciones cruza-
Alérgicos penicilinas das con penicilinas
e hipersensibili-
dad inmediata
Hematológico Leucopenia (raro) ND
Gastrointestinal Nausea y emesis

con infusiones I.V. 1
rápidas
167
Grupo de Rea- Reacción adversa Frecuencia %

cción
Sistema Nervioso Convulsiones
Central en pacientes con
alteraciones neu- 0.4 – 1.5
rológicas de base e
insuficiencia renal
Hepático Aumento de las Aumento de las 2–4
Transaminasas Transaminasas
ND = No disponible
QUINOLONAS
¿Cómo actúan las Quinolonas?
Las Quinolonas actúan inhibiendo dos enzimas bacterianas:
1. ADN Girasa
2. ADN Topoisomerasa IV
La ADN girasa es un tetrámero compuesto por cuatro subunidades, 2

GyrA y 2 GyrB. Su función es introducir giros negativos a la cadena
de ADN, proceso importante en el inicio de la replicación del material
genético. Adicionalmente, elimina los giros positivos excesivos que
ocurren adelante del punto de replicación del ADN o en la replicación
de algunos genes.
La Topoisomerasa IV también es un tetrámero compuesto por 4 sub-

unidades, 2 ParC y 2 ParE. Esta enzima interviene en las últimas
etapas del proceso de replicación del ADN, permitiendo la separación
de los cromosomas “hijos” entrelazados, para que la segregación hacia
las células “hijas” pueda llevarse a cabo.
Las Quinolonas actúan uniéndose al complejo ADN Girasa – ADN

y/o ADN Topoisomerasa – ADN, e impiden que estas enzimas lleven
a cabo su labor. Con ello, impiden que el proceso de replicación del
ADN avance y vuelven irreversible la interacción enzima – ADN. El
daño al ADN inicia una serie de procesos aun no muy bien conocidos,
que culminan con la muerte de la bacteria. (13, 14, 15)
168
¿Para que se usan las Quinolonas?
Ciprofloxacina
Germen CIM (mcg/ml) ABC/CIM

Staphylococcus aureus 0.5 56
Enterobacteriaceas 0.5 56
Pseudomona 0.5 56
Serratia 1 28
Haemophilus 1 28
Streptococcus 1 28
Enterococcus 2 14
Peptococcus 2 14
Bacteroides fragilis 8 3,5
Clostridium 16 1,75
Norfloxacina
Germen CIM (mcg/ml) ABC/CIM

Gram negativos 0.5 24,3
Enterobacteriaceas 0.5 24,3
Serratia 1 12,16
Pseudomona 2 6,08
Stafilococcus 2 6,08
Enterococcus 8 1,52
Gram positivos anaerobios 8 1,52
Streptococcus 16 0,76
Anaerobios 16 0,76
Levofloxacina
Germen CIM 90 (mcg/ml) ABC/CIM Cobertura (%)

Pseudomona aerugi- 2 – 50 0,954 - 23,9 ND
nosa
Serratia marcescens 0.12 – 12 3,98 – 397,5 ND
Salmonella spp. 0.12 398 ND
Shigella spp. 0.1 477 ND
169
Germen CIM 90 (mcg/ml) ABC/CIM Cobertura (%)

Proteus mirabilis 0.06 – 0.25 191 - 795 ND
Neisseria gonorrheae 0.015 – 0.1 477 - 3180 ND
Escherichia coli 0.05 – 0.12 398 - 954 ND
Haemophilus influ- 0.025 – 0.06 795 - 1908 ND
enzae
Klebsiella spp. 0.1 – 0.31 154 - 477 ND
ND = No disponible
Área Bajo la Curva (ABC) tomado de (24)
Tabla 20: Efectos adversos de las Quinolonas (14)

Anorexia, náuseas, vómito
Diarrea poco frecuente
Gastrointestinales Muy raramente colitits asociada a 3 – 13
antibióticos, dado su poco o nulo
efecto sobre la flora intestinal
Sistema Nervioso Cefalea, mareo e insomnia
Central Se producen convulsiones solo cu- 0.9 – 7.4
ando se usa conjuntamente con Teo-
filina o AINES.
Reacciones alér- Reacciones alérgicas y cutáneas 0.4 - 2.2
gicas
Análisis químico Leucopenia, eosinofilia y aumento 1-3
de la sangre leve de las transaminasas
Fototoxicidad con Levofloxacina y
pefloxacina
Sistema tegumen- La fiebre medicamentosa, urticaria,
tario y osteoarticu- vasculitis, angioedema, síndromes ND
lar parecidos a la enfermedad del suero
y reacciones anafilácticas son raras.
Toxicidad para las estructuras carti-
laginosas en los niños, ruptura del
tendón de Aquiles
Embarazo No se ha demostrado la seguridad en
el embarazo ND
Se elimina a través de la leche ma-
terna
ND = No disponible
170
ANTIANAEROBIOS: Metronidazol, Clindamicina y Cloramfenicol
Metronidazol
¿Cómo actúan estos agentes?
Metronidazol
La actividad antibacteriana del Metronidazol ocurre en cuatro pasos

secuenciales:
1. Entrada del medicamento a través de la pared bacteriana.

2. Activación de su potencial reductor.
3. Efecto tóxico de los productos intermedios reducidos.
4. Liberación de productos finales inactivos.
Algunas proteínas de transporte de la droga similares a la ferredoxina

y a la flavodoxina reducen el grupo nitro de la droga. Esto disminuye
la concentración intracelular de droga no modificada, y permite man-
tener un gradiente de concentración que aumenta el ingreso de la
misma a la célula. Los compuestos formados incluyen radicales libres,
que al interactuar con el ADN y otras macromoléculas, causan en la
célula un efecto tóxico. Los elementos tóxicos se descomponen a pro-
ductos inactivos, no tóxicos como la acetamida y el ácido 2-hydroxetyl
oxamico. (16)
Clindamicina
La Clindamicina es otro de los antibióticos que actúan inhibiendo la

actividad de los ribosomas, pero lo hace a través de la subunidad 30S.
(16, 17)
Cloramfenicol
El Cloramfenicol inhibe la subunidad 30S del ribosoma, impidiendo

el proceso de síntesis proteica de la bacteria, y por ende causando su
muerte. (16,17)
¿Para que se usan estos antibióticos?
171
Metronidazol

Otros bacteroides 4 95
Clostridium perfringens 4 94
Cocos Gram negativos anaerobios 4 92
Cocos Gram positivos anaerobios 4 98
Clindamicina

Cobertura antianaerobia total 0.5 100
Streptococcus pneumoniae 0.5 95
Streptococcus pyogenes 0.5 94
Streptococcus viridans 0.5 92
Algunas cepas de Bacteroides frágiles son resistentes.
Cloramfenicol

Haemophilus influenza y Neisseria 3.1 100
Cobertura antianaerobia total 6.3 98 a 100
Streptococcus (excepto enterococcus), 6.3 ND
haemophilus, neisserias, salmonella y
shiguella
Brucella spp. 6.3 100
Escherichia coli 12.5 95
Staphylococcus aureus 12.5 ND
Proteus mirabilis 12.5 ND
ND = No disponible
172
Tabla 24: Efectos adversos del Metronidazol, la Clindamicina y el Cloramfenicol (16)
Grupo de Reacción adversa

Reacción Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
Exantema mac- Exantemas cutáneos
Alérgicos ulopapular
Urticaria Fiebre
Reacción an- Eritema multiforme y
tabusee con el anafilaxis (raro)
uso de alcohol
Renal Orina oscura o
rojiza
Sistema Neuritis óptica gen-
Nervioso eralmente revers-
ible
Neutropenia Neutropenia, tromboc- Sangrado debido a
reversible itopenia y agranuloci- síntesis de vitamina
tosis reversible (raro) K deficiente
Hema- Depresión revers-
tológico ible de la médula
osea de las líneas
eritroide y mieloide
(reticulocitopenia,
anemia, leucopenia,
trombocitopenia)
Anemia aplásica
(raro) semanas o
meses después del
tratamiento
Anemia hemolítica
en deficiencias de
glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
Nauseas y an- Diarrea (20%)
orexia
Vomito y diar- Colitis pseudomem-
rea branosa con ad-
Gastroin- ministración oral o
testinal parenteral, durante o
semanas después del
tratamiento (0.01 -10%)
Colitis pseudo-
membranosa
Sabor metálico
Pancreatitis
173
Grupo de Reacción adversa

Reacción Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
Elevación reversible
Hepático de las transaminasas
Hepatotoxicidad con
ictericia y daño hepa-
tocelular (raro)
Ginecomastia Reacciones tipo
Herxheimer en trat-
amiento de Sífilis,
Otros Brucelosis y Fiebre
tifoidea
Ardor uretral, Síndrome del niño
vaginal gris (en niños y
neonatos)
MACRÓLIDOS
¿Cómo actúan los Macrólidos?
Los macrólidos son moléculas que actúan uniéndose a la subunidad 50 S

ribosomal, impidiendo de esta forma el acople necesario para la síntesis
proteica. Por ello, reciben la denominación de antibióticos bacteriostáti-
cos. Algunos autores afirman que la Eritromicina no inhibe directamente
la formación de enlaces peptídicos, sino que impide el paso del ARN
de transferencia o tARN del sitio de recepción en el ribososma, al sitio
“donante” del mismo. (22, 23)
Uno de los requicitos para la acción de estas moléculas es el ingreso a la

célula objetivo, el paso de la membrana celular. En los gérmenes gram
positivos se observa una acumulación de los macrólidos aproximada-
mente 100 veces mayor que en los gram negativos, probablemente por
la configuración de su pared. Adicionalmente, las membranas celulares
son más permeables a este tipo de moléculas en su estado NO-IONIZA-
DO, lo que explica su actividad antimicrobiana aumentada en medios
alcalinos. (22, 23)
Los condicionantes para la acción adecuada de los macrólidos como lo

son la necesidad de atravezar la membrana y pared bacteriana, la pre-
sencia de la molécula en concentraciones específicas dentro de la célula,
y el ribosoma como sitio de acción, son precisamente los puntos clave
de la generación de resistencia. Esta se genera a través de alteraciones
inducidas por plásmidos, enfocadas a disminuir la permeabilidad de la
174
membrana como lo hace el S. epidermidis, a cambiar la conformación es-

tructural de la subunidad 50S produciendo enzimas (metilasas) e hidro-
lizando las moléculas del antibiótico por medio de esterasas como en el
caso de las Enterobacterias. (22, 23)
¿Para que se usan los Macrólidos?

Eritromic- Azitro- Claritro-
ina micina micina
Streptococcus pneumoniae con
• Susceptibilidad a PNC 0.06 0.125 0.06
(CIM90<0.06mcg/ml)
• Susceptibilidad intermedia a PNC 0.06 0.125 0.03
• (CIM 0.12 a 1mcg/ml)
• Resistente a PNC (CIM>2mcg/ml) >128 >128 >128
Streptococcus pyogenes 0.03 - 4 0.12 - 4 0.012 - 2
Streptococcus agalactiae 0.03 – 0.25 0.12 – 0.5 0.03 – 0.25
Streptococcus viridans >3.1 16 >1.5
Enterococcus spp. >100 >32 >32
Staphylococcus aureus
• Meticilino Sensible >128 >128 >128
• Meticilino Resistente >128 >128 >128
Corynebacterium diphteriae 3.1 ND ND
Listeria monocytogenes 0.5 - 4 2-4 0.12 – 2
Moraxella catarrhalis 0.25 - 2 0.03 – 0.5 0.12 – 1
Haemophilus influenzae 2 - 32 0.25 - 4 2 – 16
Bordetella pertussis 0.03 0.06 – 0.12 0.03
Neisseria gonorrheae 0.25 - 2 0.03 – 0.25 0.25 – 2
Neisseria meningitidis 1.6 0.12 ND
Helicobacter pylori 0.25 0.25 0.03
Mycoplasma pneumoniae 0.004 – 0.02 0.01 – 0.12 0.03 – 0.5
Chlamydia trachomatis 0.06 - 2 0.12 – 0.25 0.008 – 0.125
Chlamydia pneumoniae 0.5 0.5 0.5
Legionella pneumophila 0.5 - 2 0.25 - 2 0.25
Bacteroides fragilis 4 - 32 2-8 2–8
Peptococcus – Peptostreptococcus 2 – >32 2-4 4 – >32
Clostridium perfringens 1 0.25 – 0.78 0.5 - 2
175
Tabla 26: Efectos adversos de los Macrólidos (22, 23)
Grupo de Reacción Reacción adversa Frecuencia

Diarrea, náuseas, Más frecuente con Eritro-
vómito micina
Gastrointestinales Alteración de las prue- Poco frecuente, reporta-
bas de función hep- dos con Claritromicina y
ática Azitromicina
Hepatitis colestásica Reportado con Eritromicina
Estolato únicamente
Sistema Nervioso Cefalea y mareo Poco frecuente
Central Tinnitus, mareo y pér- Infrecuente y solo con altas
dida reversible de la dosis de Azitromicina o
audición Claritromicina
Episodios psicositicos Muy raro, reportado con
agudos Claritromicina
Reacciones alérgi- Reacciones alérgicas Muy raras, reportado con
cas (erupciones cutáneas) Azitromicina y Eritro-
micina
Cardiovasculares Prolongación del QT, Muy raro, reportado con
taquicardia ventricular Eritromicina
Otros Fiebre, Eosinofilia y Poco frecuentes
flebitis (ante adminis-
tración I.V.)
VANCOMICINA
¿Cómo actúa la Vancomicina?
La Vancomicina actúa inhibiendo la síntesis y ensamblaje de los

polímeros de peptidoglicano en el proceso de construcción de la pared
bacteriana, mediante la unión al precursor D-alanyl-D-alanina.
Adicionalmente daña los protoplastos alterando la permeabilidad de

sus membranas, y puede obstaculizar la síntesis de ARN bacteriano.
(18, 19)
¿Para que se usa la Vancomicina?
176

Staphylococcus aureus 1a5 ND
Staphylococcus epidermidis 1a5 ND
Enterococo faecalis <8 ND
Clostridium 0.39 a 6 ND
Corinebacterium difteriae 0.04 a 3.1 ND
ND = No disponible
¿Qué efectos adversos tiene este agente?
Recuerde que la Vancomicina debe ser administrada de manera intra-

venosa disuelta en agua estéril y en solución salina normal o dextrosa
al 5%, en un tiempo no menor a los 60 minutos. La aplicación de bolos,
en especial con dosis de 1 gramo, puede llevar a una liberación ma-
siva de histamina por parte de mastocitos y basófilos, secundaria a la
hiperosmolaridad local y desencadenar el síndrome del “cuello rojo”
u “hombre rojo”, reacciones anafilactoides, hipotensión y hasta paro
cardíaco. (18)
¿QUÉ NO SE PUEDE DAR CON QUÉ?
Hemos querido hacer un pequeño recorrido por las interacciones me-

dicamentosas de algunos de los antibióticos más utilizados en la UCI.
Tabla 28: Interacciones medicamentosas
Aminoglicó- Cefalospo- Clorám- Clindamic- Quinolo-

sidos rinas fenicol ina nas
Nefrotox- Anfotericina Vanco-
icidad B micina
Cefalospori- Furose-
nas mida
Furosemida Amino-
Vancomicina glicósidos
Ototoxici- Vancomicina
dad Furosemida
Poten- Anticoagulan- Antico- Blo- Anti-
ciación tes orales agulantes queantes coagu-
de… orales y neuromus- lantes
Heparina culares orales
177
Aminoglicó- Cefalospo- Clorám- Clindamic- Quinolo-

sidos rinas fenicol ina nas
Dis- Penicilinas Antiáci-
minuye Miconazol dos
su acción Hierro
Escopol-
amina
Sucral-
fate
Reacción Con el al-
antabuse cohol:
Cefotetan,
Cefopera-
zona, Cefa-
mandol
Antago- Aztreo-
nismo nam
Cefalo-
sporinas
Anemia Cimetid-
aplásica ina
Aumenta Fenitoina Teofilina
la toxici- Barbitúri-
dad de… cos
Dis- Digital
minuye
la acción
de…
Aumenta AINES
estimu-
lación al
SNC
Tabla 29: Interacciones medicamentosas (continuación)
Carbapen- Metroni- Penicili- Macrólidos Vanco-

ems dazol nas micina
Ne- Anfoter-
frotoxici- icina B
dad Amino-
glicósidos
Cefalospo-
rinas
Ototoxi- Amino-
cidad glicósidos
178

Poten- Antico- Blo-
ciación agulan- queantes
de… tes orales Neuro-
muscula-
res
Dis- Barbi-
minuye túricos
su acción
Reacción Alcohol
antabuse
Antago- Por induc-
nismo ción de B-
lactamasas
(Imipenem):
Aztreonam
Cefalospo-
rinas
Penicilinas
Por otro
mecanismo:
Cloramfeni-
col
Aumenta Del Met- Digital (por
la toxici- ronida- disminución
dad zol: Ci- del metabolis-
metidina mo bacteriano
intestinal), y
de Astemizol,
Carbamazepi-
na, Corticoides,
ciclosporina,
Teofilina, Val-
proato, War-
farina y Terf-
enadina (por
interferencia
con el soistema
citocromo P450
hepático)
179

Dis- Atenolol Zidovudina Digoxina
minuye Antico-
la acción agulantes
de… orales
Amino-
glicósidos
Anticon-
ceptivos
orales
Hiperpo- Diuréticos
tasemia ahorra-
dores de
potasio
¿Que hacer con toda esta información? ¿Cómo se formula un

antibiótico?
A título de introducción digamos que en la UCI debemos enfrentar

infecciones severas, sobre un huésped inmunocomprometido y que en
la mayoría de las veces ha recibido alguna terapia antimicrobiana. La
discusión siguiente debe entonces comprenderse dentro del contexto
mencionado y por lo tanto no es del todo aplicable a pacientes con in-
fecciones menos severas o que vienen respondiendo a un determinado
régimen antimicrobiano.
Normas Generales
a) Uso profiláctico:
Es la aplicación de un agente con el objetivo de EVITAR QUE UN INO-

CULO BACTERIANO ADQUIERA CRECIMIENTO ESTABLE EN EL
ORGANISMO.
En este sentido utilizaremos antimicrobianos EXCLUSIVAMENTE EN

CASOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS CON ALTA PRO-
BABILIAD DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA. Los restringire-
mos al PERIODO PERIOPERATORIO Y NUNCA UTILIZAREMOS
MAS ALLA DE 24 HORAS.
180
b) Uso terapéutico:
La aplicación de antimicrobianos para el tratamiento de una infección.

En este sentido los utilizaremos cuando ENCONTREMOS EVIDEN-
CIAS DE UNA RESPUESTA DEL HUÉSPED, SEA ESTA CLÍNICA O
SUBCLINICA.
Para tales efectos seguiremos 2 parámetros generales:
1. MAYOR SELECTIVIDAD POSIBLE para lo cual utilizaremos tablas

estadísticas que posteriormente debe ser confirmadas por el labora-
torio.
2. DOSIS MÁXIMAS POSIBLES, dada la severidad de las infecciones

y el estado del huésped. Para ello utilizaremos un valle nunca infe-
rior a la CIM o el pico máximo posible no tóxico, nunca inferior a 2
veces el valle.
c) Suspensión de antibióticos:
Utilizaremos los siguientes parámetros para suspender un tratamiento

antibiótico.
1. Ausencia de signos clínicos de infección por más de 48 horas.
1. Recuento leucocitario dentro los límites normales.
2. Menos de 3 bandas en el diferencial.
3. Si se dispone del valor de la proteína C reactiva, su valor normal

predice curación en el 78% de las veces. (21)
Usualmente el período terapéutico se ubica entre los 7 y los 14 días,

hecho éste que no impide “salirse del rango usual”. Si los parámetros
arriba mencionados se cumplen, pueden suspenderse antes del 7º. día
y si persisten podrían ser utilizados más de 14 días.
d) Monoterapia vs Mezclas:
Utilizaremos monoterapia en aquellos casos en los que tengamos con-

firmación bacteriológica sobre el germen o gérmenes y su susceptibi-
lidad al agente antibacteriano. Debe señalarse, sin embargo, que las
cefalosporinas exhiben efecto de inóculo y por lo tanto su utilización
181
como agentes únicos en infecciones severas en un inóculo elevado pue-

de ser peligroso. En casos de neumonías extrahospitalarias, algunas
hospitalarias, infecciones urinarias no complicadas y meningitis bacte-
riana se han utilizado con buenos resultados.
e) Cambio de antibióticos:
Constituye un gran dilema para el clínico que con mucha frecuencia no

dispone de elementos que le permitan establecer un juicio coherente.
Ante un paciente en tratamiento antibacteriano sin evidencias clíni-

cas o paraclínicas de respuesta al tratamiento deben responderse las
siguientes preguntas antes de emprender el cambio de antibióticos:
1. ¿Es el germen supuesto el causante de la infección? La mayoría

de las neumonías extrahospitalarias son debidas a cocos Gram (+)
sensibles a Penicilina. En algunos casos predomina el Estafilococo
aureus y en otros la Klebsiella, lo que explicaría la persistencia de la
sintomatología ante un tratamiento con Penicilina G. El cambio del
agente o la adición de otros agentes sería la conducta razonable.
2. ¿Tiene el agente seleccionado acción contra el germen causante de
la infección? El uso de Penicilina, por ejemplo, a dosis que aseguren
un valle de 0.1 mcg/ml es eficaz en la mayoría de las neumonías
extrahospitalarias causadas por el Neumococo. Un 10 a 20% de las
cepas de Neumococo requieren concentraciones hasta de 2 mcg/ml
para su inhibición y por lo tanto un valle de 0.1 ocasionaría “fracaso
terapéutico del agente frente a un germen sensible”. El reajuste de
la dosis es una alternativa razonable.
3. ¿Las dosis utilizadas son adecuadas? Se refiere a las concentracio-
nes mínimas requeridas para inhibir al germen probable Un trata-
miento por ejemplo con Imipenem que solo asegure una CIM de
0.5 mcg/ml no tendrá acción adecuada contra la E. Coli, el Entero-
bacter, la Klebsiella y el Proteus pudiendo persistir la infección por
éstos gérmenes. El reajuste de la dosis es quizás una mejor opción
que la de cambiar el medicamento.
4. ¿Son adecuadas las concentraciones tisulares del antibiótico? Los
aminoglucósidos tienen poca penetración pulmonar y por lo tanto
el mantenimiento de un nivel sanguíneo igual a la CIM origina
niveles pulmonares subterapéuticos. El reajuste de la dosis sería
una medida que logre “vencer la resistencia”
5. ¿Existe una fuente permanente de inóculo bacteriano? Tal es el caso
de las dehiscencias de anastomosis intestinales en las cuales, la
182
persistencia del inóculo es causa de “fracaso” de la terapia antimi-

crobiana y la solución no esta en el cambio de antibióticos sino en la
corrección quirúrgica de la dehiscencia.
6. ¿Es la cepa supuesta o encontrada, una cepa resistente? Algunos
gérmenes han desarrollado resistencia a los antimicrobianos lo que
ocasiona fallos terapéuticos. Este fenómeno es más frecuente en
gérmenes hospitalarios y obliga al cambio de antibióticos.
183
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185
7
ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS
PRINCIPALES GRUPOS DE
INFECCIONES EN UCI
ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Hoy día se acepta que la infección urinaria es la infección nosocomial

más frecuente (1) y representa entre el 20 y el 50% de las infecciones
en UCI. Se encuentra asociada fundamentalmente al uso de sondas
vesicales, con una frecuencia que oscila entre 5.3 y 10.5 por 1.000 días
catéter (2). Al respecto, Beson señala: “En estos tiempos, el cateterismo
vesical es indispensable para el tratamiento y hay buenas razones para
su uso. Sin embargo, la decisión de utilizarlo debe ser hecha con el
conocimiento que esto involucra el riesgo de producir enfermedades
serias que menudo son difíciles de tratar”. (2)
Desde el punto de vista fisiopatológico, las bacterias pueden acceder al

tracto urinario de tres formas. La primera es directamente a través de
la luz del catéter. Esto sucede cuando se desconecta el catéter de la bol-
sa recolectora, evento que no debía suceder casi nunca. En un segundo
mecanismo, las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal colo-
nizan el meato urinario (3) y ascienden a la vía urinaria utilizando
la pared exterior del catéter. Adicionalmente, el catéter limita el flujo
urinario y la secreción de las glándulas que drenan a la uretra, favore-
ciendo así el desarrollo de Infección Urinaria Nosocomial I(UNC). En
el estudio de Tambyah y colaboradores (4), se pudo determinar que
éste es el mecanismo más frecuente en un 66% de las infecciones en las
que se determinó el mecanismo patogénico. Sorprendentemente este
estudio sugiere que hasta una tercera parte de las infecciones ocurre
por diseminación a partir de la luz del catéter, lo que significa que el
sistema no permanece “herméticamente” cerrado. Un tercer mecanis-
mo es el de migración de los microorganismos a partir de focos distan-
tes, fenómeno que se puede ver especialmente con las bacteremias por
S. aureus y las candidemias diseminadas.
PROBLEMA CLÍNICO
Al cabo de 7 días de hospitalización en la UCI, un paciente con hiper-

tensión endocraneana secundaria a edema cerebral por trauma craneo-
encefálico, desarrolla un cuadro febril, acompañado de taquicardia.
Como medida inicial se decide “cambiar” el catéter central y solicitar
algunos exámenes de laboratorio.
189
12 horas más tarde, el paciente persiste febril y taquicárdico, sin inesta-

bilidad hemodinámica. Los resultados de los primeros exámenes de
laboratorio son los siguientes:
Leucocitos: 16.000 con neutrofilia del 90%;

Proteína C reactiva: 192 mg/dl;
Procalcitonina > 2 ng/ml;
Parcial de orina: Leucocitos 20-30; bacterias +++; Nitritos positivo.
Gram de orina centrifugada: Bacilos gram (-).
Rx de Tórax: No sugestiva de neumonía.
Pendientes: Hemocultivos, Cultivo de secreción traqueal, Cultivo del

catéter y Urocultivo.
Pregunta: ¿Puedo decir que este paciente tiene una infección de vías
urinarias?
Conocimientos útiles para resolver este problema:
La probabilidad de tener una infección urinaria (Probabilidad pre-

test).
La presencia de sonda vesical se asocia con la colonización de las vías

urinarias (3). Además, se ha sugerido que la probabilidad de coloni-
zación aumenta en 2% a 6% por cada día de cateterización vesical, de
tal manera que al cabo de 7 a 10 días de uso, el 30% de los pacientes
desarrollan bacteriuria (2). Frente a estas frecuencias, podemos estimar
que después de 20 días de cateterismo vesical, en la práctica, todos los
pacientes estarán colonizados.
Lo anterior, sin embargo, no significa infección, tal como lo indica un

estudio que demostró que de los pacientes colonizados, solo el 24%
(IC95% 16% - 32%) la desarrollan. Así mismo, de los pacientes coloni-
zados, solo el 3.6% (IC95% 3.4% - 3.8%) desarrollan bacteriemia. En el
estudio de Tambyah (5) solo el 5% de los pacientes colonizados desar-
rollaron bacteremia, y en el 1.2% esta bacteremia fue definitivamente
originada en la vía urinaria.
Con las anteriores cifras podemos estimar las probabilidades de colo-

nización e infección de un paciente hospitalizado en la UCI y que se ha
monitorizado con una sonda vesical:
190
Según el estudio mencionado arriba, un paciente con sonda vesical du-

rante 7 días tiene una probabilidad del 26% de estar colonizado. Ahora
bien, de los colonizados, el 24% desarrollan infección, lo que significa
que la probabilidad de estar infectado es del 6.24% (0.26 x 0.24). A
su vez, la probabilidad de desarrollar bacteriemia es de 0.9% (0.26 x
0.036). Por otro lado, si el paciente lleva con sonda 20 o más días, la
probabilidad pretest sería del 24% (0.24 x 1).
De estos datos también podemos derivar la noción de que si tomamos

un examen de orina a un paciente hospitalizado en la UCI por más de
7 días, muy probablemente encontraremos hallazgos de colonización.
En consecuencia estos exámenes tomados de rutina tienen un papel
confusor importante. Por favor absténgase de hacerlo en ausencia de
síntomas.
La definición de infección urinaria
En general, la infección se define como la presencia de gérmenes en

crecimiento estable (colonización) que desencadena una respuesta lo-
cal o sistémica en el hospedero. En consecuencia, para el diagnóstico
de la infección urinaria, es imperativo demostrar:
• La presencia de gérmenes en el tracto urinario,

• La respuesta del hospedero a la invasión bacteriana, y
• La ausencia de otro foco probable de infección.
La presencia de gérmenes en las vías urinarias
La presencia de gérmenes en las vías urinarias se denomina bacte-

riuria y puede ser demostrada a través de varios mecanismos:
• Cultivo de Orina:
En pacientes sin sonda vesical el centro de control de enfermedades

de Atlanta (CDC) considera que el cultivo es positivo cuando demues-
tra un crecimiento de al menos 105 microrganismos /mL6, sin que se
hubieren aislado más de 2 microorganismos. En estos casos, la confir-
mación definitiva se hace con un segundo cultivo positivo que muestre
los mismos gérmenes que el primero.
En pacientes con sonda vesical, aceptamos la bacteriuria cuando el

urocultivo muestra al menos 103 microorganismos/mL, a condición
191
de que la toma de la muestra haya respetado una TÉCNICA ASÉP-

TICA.
• El parcial de Orina
La utilidad del parcial de orina depende, en primer lugar del tiempo

de proceso. En efecto, si la lectura del examen no se hace dentro de la
hora siguiente a la toma, los resultados microbiológicos pierden vali-
dez, salvo si se refrigera adecuadamente la muestra. En este examen
hay elementos que podemos utilizar:
La piuria definida como la presencia de >10 leucocitos/mL en el par-

cial de orina o de 1 o más leucocitos por campo en el Gram de orina sin
centrifugar se ha considerado como indicador de infección urinaria.
Sin embargo, hasta un 30% de pacientes cateterizados presentan leu-
cocituria sin bacteriuria y por tanto no es un hallazgo útil para el diag-
nóstico de bacteriuria ni de infección en pacientes con sonda vesical.
(7, 8) (ver tabla 1).
La presencia de nitritos puede ayudar a determinar la presencia de

bacterias. Dependiendo de la cantidad de estearasa lecucocitaria pro-
ducida, el examen tiene una LR(+) entre 3.9 y 9 (9). (ver tabla 1). Sin
embargo, pierde su utilidad en presencia de gérmenes no productores
de nitritos, como el Enterococus spp y el Acinetobacter spp.
Únicamente en presencia conjunta de piuria y nitritos positivos, el LR

positivo del parcial de orina es lo suficientemente importante para jus-
tificar la sospecha de infección urinaria nosocomial.
• El gram de orina
La Presencia de gérmenes en un Gram de orina sin centrifugar ó

centrifugado es sugestivo de bacteriuria (7). Se ha determinado que
el hallazgo de 1 bacteria en el gram de orina sin centrifugar se rela-
ciona con un urocultivo positivo con 105 microorganismos/mL y el
mismo hallazgo en un gram de orina centrifugada se relaciona con 104
microorganismos/mL10.
En nuestro servicio, preferimos el gram de orina centrifugada dado su

mejor rendimiento (11,. 12) Olson y cols identificaron las propiedades
de esta prueba y encontraron que, la LR (+) es de 9.8 y la LR (-) de
0.02 utilizando como referencia un cultivo positivo con 100.000 UFC
192
(Sensibilidad del 98% y Especificidad del 90%). Igualmente la LR (+)

aumentó a 17.6 cuando el estándar utilizado fue un cultivo positivo
con 10.000 UFC. En este último caso, la LR (-) fue de 0.12 (12).
Debe señalarse que la presencia de cándida tiene la misma interpre-

tación. Es decir, en principio se considera colonización y no infección
(13).
La siguiente tabla muestra los métodos diagnósticos disponibles para

la IUNC, a partir del examen de orina.
Tabla 1
Método* Sensibi- Especifi- LR (+) LR (-)
lidad cidad
Leucocitos >10 x campo 30-57 85.5-88.1 2.5-3.9 0.5-0.8
Nitritos +, estearasa nega- 27-43 93-97 3.8-10.8 0.78
tivo
Nitritos +, estearasa >1 21 96 5.25 0.8
Nitritos +, estearasa >2 9-84 99 9-42 0.16-0.91
Bacterias aumentadas x 66.7 97.8 31 0.3
campo
Gram centrifugado 98.2-98.3 89.3-91.4 9.2-11.4 0.02
Parcial de orina con piuria, 9.5-42
nitritos
La respuesta del hospedero frente a la invasión
Es un elemento central para el diagnóstico de la infección en general y

en particular la infección urinaria.
La fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38.3°C pu-

ede anunciar la presencia de infección. Sin embargo, como se discutió
en el apartado correspondiente, como signo aislado no es útil para el
diagnóstico.
La presencia de SIRS es un elemento de gran ayuda en el diagnóstico

de la infección, dado que es un indicador de la respuesta del huésped.
En principio, la presencia de este cuadro no es exclusivamente des-
encadenado por la infección, pero si se asocia con un foco urinario de-
mostrable, es de gran ayuda en el diagnóstico. Note que la definición
de infección urinaria incluye la presencia de gérmenes en orina y la
respuesta del organismo a la misma. En consecuencia, sin esta respu-
193
esta, el diagnóstico será de bacteriuria asintomática y no de infección.

Para una discusión más amplia sobre el tema, remitimos al lector al
capítulo correspondiente.
Por otro lado, a pesar de que la demostración de bacteriuria asociada

a SIRS es altamente sugestiva de infección urinaria, el diagnóstico no
procede si existe otro foco probable en el organismo y por tanto debe-
mos proceder a descartarlo.
Descartar Otros focos probales
Como se dijo, es la tercera condición para el diagnóstico de la infección

urinaria. Los focos más frecuentes encontrados son: La Infección Aso-
ciada al Catéter, la Infección Respiratoria y la Infección Abdominal.
Remitimos al lector a los capítulos correspondientes para el proceso de
descartarlos.
Conclusión:
Para el diagnóstico de IUNC se debe demostrar bacteriuria y respuesta

del huésped a la infección. Sin embargo, es imperativo descartar otro
foco probable en el organismo.
La presencia de bacteriuria se demuestra por un cultivo positivo con

al menos 103 UFC/ml, en pacientes con sonda vesical o 105 UFC/ml en
pacientes sin sonda vesical. Esta demostración también puede hacerse
a través de un examen de gram de orina centrifugada que muestre 1 o
más gérmenes por campo.
La presencia de leucocitos no es un hallazgo útil en el diagnóstico.

La presencia de nitritos es sugestiva de colonización por gérmenes
productores de éstos, pero la ausencia de nitritos no descarta la colo-
nización.
A continuación se describe un flujograma para orientar el diagnóstico

de Infección del Tracto Urinario (ITU). Fijese que la aproximación in-
cial son los signos ó síntomas y el análisis del parcial de orina es un
paso secundario.
194
195
Figura 1. Flujograma para el diagnóstico de Infección del tracto urinario (ITU) nosocomial en pacientes de la UCI.
Tratamiento de la IUNC
La manía de tratar todas las bacteriurias asociadas al catéter vesical

surgió de un estudio de cohortes prospectivo publicado en NEJM que
mostró la bacteriuria como un factor independiente asociado a mor-
talidad con un R.R de 2.8 (14). Sin embargo, en estudios de cohortes
que tratan de encontrar asociaciones dañinas, sabemos que es difícil
controlar sesgos y confusores, y por lo tanto se ha establecido un RR
de 3 como el límite para poder aceptar la asociación como importante.
Además, si tenemos en cuenta el riesgo de desarrollar bacteriemia
apartir de una bacteriuria (< 1%) la necesidad de administrar anti-
bióticos a las bacteriurias no esta justificada, excepto en pacientes a
quienes se les vaya a realizar un procedimiento urológico, presenten
obstrucción, se encuentren inmusuprimidos ó embarazadas. War-
ren demostró que el uso de un antibiótico, aún siendo las bacterias
aisladas sensibles a él, no disminuyó la frecuencia con que aparecían
los síntomas, el número de días con fiebre, ni la obstrucción del catéter
(15). Por otro lado, los síntomas de disuria, urgencia, fiebre, o dolor y la
respuesta leucocitaria en el hemograma no aumentan la probabilidad
pretest de la infección urinaria hasta atravesar el umbral terapéutico
(5).
En otras palabras sólo se debe dar manejo antibiótico y/o fúngico a las
verdaderas ITU y en este caso el esquema recomendado va a depender
de la susceptibilidad del germen aislado.
Mientras llega el resultado del urocultivo (48-72 horas) un buen au-

xiliar es el examen de gram de la orina, preferiblemente centrifugada.
Este hallazgo, asociado con el estudio epidemiológico de cada servicio
es una guía muy útil para el inicio de un tratamiento empírico.
En la siguiente tabla se resumen algunos informes de la literatura so-

bre gérmenes más frecuentes en las IUNC. (1, 5)
Grupo Germen Frecuencia (%)

Gram (-) E. coli 14 – 25
P. aeruginosa 10 – 11
K. pneumoniae 6–7
Gram (+) Enterococcus spp 14 – 16
S. coagulasa (-) 2–4
196
Hongos C. albicans 8-27

Otros hongos 3
Tabla 2. Frecuencia de microorganismos aislados en IUNC.
Las siguientes recomendaciones se basan en los hallazgos de suscep-
tibilidad de los gérmenes encontrados en nuestra unidad y cuyas fre-
cuencias se incluyen en los rangos establecidos en la tabla 2. Si después
del análisis anterior usted sospecha:
Infección por Gram positivos: Inicie ampicilina/sulbactam. Lo más

frecuente aquí es el enterococo.
Infección por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona, levofloxacina. Advi-

erta que no cubre la pseudomona.
Si por las características clínicas del paciente, uso de antibióticos pre-

vios, presencia de brotes, etc, se sospecha:
Acinetobacter sp. ó P. aeruginosa: Cefepime o Meropenem. Sin embar-

go tenga en cuenta las sensibilidades de estos gérmenes en su Unidad
y actúe acorde con esto.
La dosis a tener en cuenta se debe calcular con el MIC más alto de los
gérmenes que se pretendan cubrir. Revise el capítulo sobre de uso de
antibióticos.
En cuanto a las infecciones urinarias de origen micótico, específi-

camente por especies de Candida, le aconsejamos revisar el capítulo
correspondiente a candidiasis en Cuidados Intensivos. Digamos aquí
que lo importante es diferenciar colonización de infección, y que esto
no siempre es tan fácil. Pero en un paciente con deterioro franco de la
función renal, con signos de sepsis sin foco aparente, o fuertemente
colonizado por Cándida es prudente considerarlo infectado e iniciar
tratamiento con Anfotericina, si está disponible, o con fluconazol como
alternativa.
Tratamiento recomendado de la ITU de acuerdo al germen aislado.
Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad antio-

microbiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo, nos
atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes automa-
tizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confiables in
vivo (p.e. TMP/sulfa y enterococos) y además cuando aparece suscep-
197
tibilidad a varios antibióticos se puede dudar cual usar ó si es necesa-

rio cambiar el que se inicio empíricamente.
Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemo-

cultivos y/o urocultivos son compatibles con el paciente
Si el informe tiene los MICs90 use el antibiótico con menor valor de

MIC.
ð La duración del tratamiento es de 14 días. Inicie parenteral, pero

si es posible cambiarlo a vía oral para completar el esquema no lo
dude.
ð Si el paciente continua séptico a pesar de usar el esquema anti-
biótico adecuado por 72 horas, descarte otro foco, abscesos renales
ó prostatitis.
El retiro ó no de la sonda vesical es motivo de controversia. En la

candiduria asintomática el retiro del catéter elimina casi el 50% de las
colonizaciones (10).
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES URINARIAS
ð Las indicaciones y la duración del sondaje vesical deben ser limi-

tadas a lo mínimo posible. Un porcentaje importante de pacientes
no requiere sondas vesicales o su uso se encuentra injustificado
durante la estancia hospitalaria (20), por lo que la necesidad de un
catéter a este nivel debe encontrarse muy bien fundamentada. La
utilización de métodos alternativos al uso de sonda vesical a per-
manecía (sondaje intermitentes, etc.), permite disminuir el riesgo de
infección, por lo que debe ser preferido cada vez que sea posible. En
UCI puede sonar una herejía recomendar no usar la sonda vesical
y de hecho en la mayoría de los pacientes se hace necesario, pero
RECUERDE esta no debe colocarse ni permanecer más del tiempo
necesario sólo por comodidad del grupo médico y de enfermería.
No olvide que la sonda también es un catéter y le ocurre lo mismo,
colonización, formación de biofilm,etc.
ð Si se hace necesario el uso de la sonda entonces no olvide tener en
cuenta las siguientes recomendaciones para minimizar el riesgo
de ITU.
ð La colocación y mantenimiento se deben hacer bajo condiciones
asépticas. Revise las guías existentes en la unidad donde se hace
énfasis en:
198
• El lavado de manos,
• El uso de guantes (especialmente de guantes estériles en el mo-
mento de la colocación),
• Las modalidades de preparación de la zona genitourinaria antes de
la colocación,
• La técnica aséptica en el momento de colocar la sonda y la bolsa de
drenaje,
• El modo de fijación de la bolsa y de la sonda de tal manera que se
permita el flujo normal de la orina, pero sin contacto de la bolsa con
el suelo,
• Los cuidados a los pacientes con sonda vesical: mantenimiento
(eliminación, especialmente) y vigilancia del sistema de drenaje,
baño, hidratación, vigilancia clínica del paciente; higiene del per-
sonal (lavado de manos).
• La técnica aséptica de la toma de muestra de la orina.
ð El uso de sonda vesical cerrada es imperativo en todos los casos,

en lo que sea previsible la duración del sondaje (21). Sus principios
son los siguientes:
• Sonda y bolsa recolectora deben ser instaladas en conjunto,
• Sonda y bolsa recolectora deben estar unidas durante todo el tiem-
po del sondaje: ninguna desconexión del sistema, así sea temporal,
es aceptable. Los lavados e irrigaciones vesicales aumentan el riesgo
de infección urinaria nosocomial. Las irrigaciones con antisépticos
o antibióticos tampoco han disminuido la frecuencia de infección
urinaria (22, 23).
• El vaciamiento de la bolsa se debe efectuar asépticamente mediante
una llave en el fondo.
• La toma de muestras se debe hacer asépticamente en el sitio dis-
puesto en el sistema, para ese efecto.
ð Mantener el drenaje por gravedad. Es decir, la bolsa nunca debe

ser levantada por encima de la vejiga, para evitar el reflujo.
ð La sonda no debe ser cambiada de rutina: Las indicaciones de cam-
bio son: un malfuncionamiento, obstrucción, contaminación e ITU
199
TOMA DE UROCULTIVOS EN LA UCI

(PACIENTES CON SONDA VESICAL PERMANENTE)
DEFINICIÓN
Es un procedimiento que se realiza para obtener muestras para cultivo

mientras se mantiene un sistema cerrado.
EQUIPO
a. Jeringa estéril de 10 cc.
b. Jabón yodado.
c. Gasas estériles.
d. Pinza.
e. Guantes estériles. (2)
f. Tapabocas.
g. Frasco de recolección de orina estéril.
PROCEDIMIENTO
a. Pinze reservorio en la parte proximal a la conexión con la sonda por

Un periodo de dos horas.
b. Colóquese el tapabocas, realice el lavado higiénico de las manos.
c. Postura de guantes limpios
d. Desinfecte el punto de aspiración de la sonda con una gasa impreg-
nada de un antiséptico.
e. Cambio de guantes.
f. Aspire con la jeringa estéril aprox. 10 cc de orina.
g. Coloque la orina en el envase estéril.
h. Retire la pinza.
Rotule el envase correctamente y envíenlo al laboratorio inmediata-

mente. NO OLVIDE el procesamiento ES UNA URGENCIA.
200
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catheter-associated urinary-tract infections. N Engl J Med 1978; 299:570-3.
202
NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR
La asistencia respiratoria mecánica, comúnmente denominada venti-

lación mecánica ha sido uno de los grandes avances de la medicina y
ha permitido que muchos enfermos puedan superar sus crisis vitales.
A pesar de ello, este procedimiento no está libre de complicaciones y
por tanto, es de especial interés realizar una búsqueda permanente de
estrategias que permitan evitar estas complicaciones o, en su defecto,
reducir al mínimo su impacto negativo.
La infección respiratoria aguda asociada al soporte mecánico respi-

ratorio es una complicación que afecta negativamente el potencial de
supervivencia de los enfermos e impone un costo adicional al proceso
terapéutico y por tanto ha sido motivo de gran preocupación en el
manejo de los pacientes críticos.
Una dificultad que hemos encontrado en el desarrollo de nuestra activ-

idad terapéutica, ha sido la gran disparidad de criterios diagnósticos
para la Neumonía Asociada al Ventilador (NAV). En nuestros servicios
de Cuidado Intensivo, en el hospital San Carlos y la Clínica Palermo
de Bogotá, hemos registrado una frecuencia de NAV inferior al 5%,
pero los informes de la literatura muestran una frecuencia que oscila
entre 3% y 32%. Esta disparidad sugiere que es posible que muchos
pacientes sean actualmente tratados innecesariamente, aumentando
los costos y los riesgos para los pacientes.
Dada la disparidad de los datos encontrados, decidimos investigar la

literatura médica en la búsqueda de evidencia científica que nos permi-
tiera establecer parámetros razonablemente ciertos para el diagnóstico
y el tratamiento de esta onerosa complicación. Para ello, realizamos
una revisión sistemática de la literatura, cuyos resultados son materia
del presente informe.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda amplia de la literatu-

ra disponible sobre los tópicos de prevalencia, diagnóstico, tratamien-
to y pronóstico de la neumonía asociada al ventilador. Para tal efecto
203
se revisaron las siguientes bases de datos: Cochrane vol. 3 del 2002,

Best Evidence 5 y Clinical Evidence 5; MEDLINE, MdCONSULT y UP
TO DATE revisando los abstract y los artículos referenciados en este
último. Además se revisaron manualmente los índices de las revistas
New England Journal of Medicine, Chest, British Medical Journal, Ar-
chives of Internal Medicine y JAMA.
No se hizo restricción de idioma y se buscó la información publicada

desde 1966 hasta el 2002.
Términos de la búsqueda: VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

se cruzó con DIAGNOSIS, PROGNOSIS, TREATMENT, MORTALITY
y PREVALENCE. Se buscaron también algunos tópicos específicos
como CHEST RADIOGRAPH, CLINICAL DIAGNOSIS, SYMPTOMS.
Criterios de selección de los artículos: Para tal efecto se aplicaron los

criterios de validez, importancia y aplicabilidad descritos por Sackett
(49) y acogidos por EBM Colombia ( www.ebmcolombia.org). En cada caso
se clasificó el artículo como de terapia, diagnóstico, pronóstico, daño o
revisión sistemática y se aplicaron los respectivos criterios.
Metodología de selección de artículos: Dos revisores de manera inde-

pendiente clasificaron los artículos de acuerdo a niveles de evidencia
establecidos por el centro de medicina basada en la evidencia de Oxford
(www.cebm.net) y acogidos por EBM Colombia (www.ebmcolombia.org).
Cuando se encontraron diferencias se resolvieron en consenso.
Hallazgos: Se encontraron 706 artículos de los cuales se seleccionaron

71. 17 eran sobre pronóstico, 31 sobre diagnóstico, 10 sobre tratamiento
y 7 sobre prevalencia de la enfermedad. Se incluyeron 6 revisiones no
sistemáticas de las cuales se obtuvieron datos de etiología y fisiopa-
tología, y cuyas bibliografías se revisaron en búsqueda de referencias
pertinentes.
¿QUÉ ES LA NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR?
Se ha definido la NAV como la infección del parénquima pulmonar

que aparece en un paciente después de 48 horas de haber iniciado ven-
tilación mecánica (1).
Esta definición tiene el propósito de tratar de diferenciar la Neumonía

Adquirida en la Comunidad (NAC) de la NAV, sobre la base de que
204
estas entidades pueden tener una explicación fisiopatológica diferente,

unos gérmenes causales diferentes y quizás un pronóstico diferente.
A pesar de que la NAC y la NAV son dos entidades diferentes, en la

práctica clínica se ha observado que cuando el paciente que padece
NAC requiere asistencia mecánica respiratoria, no hay una clara dife-
rencia con la NAV en cuanto a su pronóstico (11)
A pesar de la poca diferencia existente entre NAC que requiere venti-

lación mecánica y NAV en términos de pronóstico, es necesario esta-
blecer el germen causal, con propósitos terapéuticos. Esta noción
puede explicar la propuesta de la Sociedad Americana del Tórax que
ha recomendado el uso de una terminología adicional para diferen-
ciar distintos tipos de gérmenes que pueden estar presentes según el
tiempo de aparición de la neumonía. Esta entidad propone clasificar
la NAV en TEMPRANA cuando aparece antes de los 4 días de la
ventilación mecánica, y TARDÍA cuando se desarrolla después de los
4 días.(5). Esta clasificación supone que la NAV temprana puede ser
causada por gérmenes comunes y la tardía por nosocomiales. Aún no
se ha comprobado la utilidad de esta subclasificación. (11).
¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA

AL VENTILADOR?
Parece ser claro que el primer paso en el camino a la NAV es la colo-

nización de microorganismos patógenos en la orofaringe y el tracto
respiratorio superior. Se ha demostrado que en los pacientes críticos,
hospitalizados en la UCI, se desarrolla rápidamente colonización de la
orofaringe y la tráquea por bacilos gramnegativos(2) y que ésta se pre-
senta antes de que aparezca la NAV. Además, en algo más del 90% de
los casos, se ha encontrado, en la orofaringe y en la tráquea, el mismo
germen causante de la neumonía.
También se ha sugerido que la colonización gástrica puede ser un fac-

tor que precede el desarrollo de NAV. Sin embargo esto no se ha dem-
ostrado contundentemente. (3,4).
Existen varios factores que favorecen la colonización orofaríngea y

traqueal:
En primer lugar, en el paciente crítico se genera una alteración en el

epitelio de la mucosa bucal que favorece la unión entre el pili bacteri-
205
ano y las células epiteliales. Este aumento de la afinidad de las bacte-

rias por el epitelio crea condiciones favorables para la colonización.
En segundo lugar, el exceso de elastasas producidas como parte de la

respuesta inflamatoria, disminuye los niveles de IgA disminuyendo
así su efecto “anticolonizador”.
En tercer lugar, la colocación del tubo endotraqueal crea condiciones

que favorecen la colonización. En efecto, la presencia del neumotapo-
nador crea un reservorio subglótico en el que se acumulan secreciones
ricas en bacterias provenientes de la orofaringe, produciendo un efecto
“concentrador” de bacterias que se escapan inadvertidamente hacia la
tráquea (1). Por otro lado, en la superficie interna del tubo se crea una
capa, denominada “biofilm” en la literatura anglosajona, sobre la cual
las bacterias andan “como Pedro por su casa”, libres de la acción depu-
radora mucociliar y con la vía libre para ingresar al pulmón (5).
La concentración de bacterias muy virulentas, derivada del proceso

de colonización permite que, por aspiración, ingrese un inóculo bacte-
riano mayor hacia la vía aérea inferior que no puede ser controlado por
los mecanismos de defensa locales, ya de por sí alterados, y ocasionen
infección pulmonar. En otros términos, la virulencia del gérmen, la
magnitud del inóculo y la alteración de las defensas del huésped, se
confabulan para producir una infección pulmonar caracterizada por
un patrón histológico de microabsesos y parches de infección, que,
ubicados preferentemente en las zonas más dependientes del pulmón,
conocemos en clínica como NAV (6).
CONCLUSIONES:
Los componentes fundamentales de la fisiopatología de la neumonía aso-
ciada al ventilador son:
1- La colonización de la orofaringe y el tracto respiratorio superior por or-
ganismos patógenos, especialmente gramnegativos.
2- La aspiración de las bacterias hacia el tracto respiratorio inferior, favore-
cido por el biofilm del tubo orotraqueal y el reservorio subglótico.
3- La colonización y posterior infección con formación de abcesos y focos
bronconeumónicos en el tejido pulmonar.
¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE LA NAV?
El conocer el pronóstico de una enfermedad, permite al clínico aproxi-

marse a la respuesta de al menos dos inquietudes permanentes. La
206
primera de ellas se refiere al impacto potencial que tiene la enfermedad

en el paciente y la segunda espera encontrar respuesta a una eventual
modificación del impacto al tratar o evitar el desarrollo de la enferme-
dad. Para la NAV, el pronóstico de mayor interés es su efecto sobre la
mortalidad del paciente, aunque no debe soslayarse su impacto sobre
la estancia y los costos de atención.
En el caso de la NAV, pareciera obvio que su presencia aumente la

mortalidad y que su prevención o su adecuado tratamiento la reducen.
Sin embargo, “el tigre no es como lo pintan” y es así como se ha sus-
citado una interesante discusión entre diferentes autores sobre la rea-
lidad de este “obvio” razonamiento. En efecto, para algunos autores
el desarrollo de NAV implica una mayor mortalidad y por lo tanto su
tratamiento oportuno es beneficioso; otros, un poco más escépticos,
no encuentran una diferencia significativa entre tener o no tener neu-
monía asociada al ventilador en lo que a mortalidad se refiere.
Impacto de la NAV sobre la Mortalidad
Presentamos aquí una síntesis de los principales estudios encontrados

en nuestra revisión:
Autor-(Ref)-fecha -N Craven-(8)-1986-1b
evidencia
Pacientes/Diseño Cohorte de inicio de 223 pacientes en ventilación
mecánica.
Resultados Los pacientes con NAV tienen una mortalidad del
55%.
Comentarios En el análisis multivariado la presencia de neu-
monía no se asoció a un incremento en la mortali-
dad.
Prevalencia de NAV 21%
Autor-(Ref)-fecha -N Sterling-(9)-1996- 1b
evidencia
Pacientes/Diseño Análisis de decisión clínica.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad es del 45%
cuando son tratados con antibióticos y del 78%
cuando no se les suministran.
Comentarios Nuestros cálculos, a partir de los datos del estu-
dio muestran que el tratamiento con antibióticos
reduce la mortalidad en NAV con ARR = 33% y
NNT = 3.
207
Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(10)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 3171 pacientes. Cohorte de inicio.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 45.5%
vs 32.2% en pacientes sin NAV (p=0.004). O.R:1.6
Comentarios El análisis multivariado no mostró diferencia
estadística en la mortalidad al ajustar para edad,
APACHE II y compromiso de órganos.
evidencia
Pacientes/Diseño 420 pacientes. Cohorte de inicio.
Resultados La NAV aumenta la mortalidad (OR=1.74; IC95%
1.5-2.03). La mortalidad en NAV temprana fue de
37.9% y en tardía de 41.0% (p NS). Mortalidad en
pacientes sin NAV fue del 13.1% (p<0.001).
Comentarios Nuestros cálculos, a partir de los datos del estudio
muestran que el aumento de la mortalidad por
causa de la NAV (ARI) es entre 24.8% y 27.9%.
(NNH = 4).
Prevalencia de NAV 11,5%
Autor-(Ref)-fecha -N Fagon-(12)-1993-2b
evidencia
Pacientes/Diseño 96 pacientes. Casos (48) y Controles (48) empareja-
dos. Retrospectivo.
Resultados En pacientes ventilados la NAV aumenta la mor-
talidad. (RR= 2; IC95% 1.61-2.49). La mortalidad
fue del 54.2% en pacientes con NAV Vs 27.1% en
pacientes sin NAV (p<0.001). ARI = 27.1% (IC95%
8.3-45.9).
Comentarios Se encontró además que cuando la NAV es produ-
cida por Acinetobacter o Pseudomona tiene una
mortalidad del 71.4% con un ARI de 42.8%. RR:2.5
IC95%: 2.01-4.57.
Estos resultados deben tomarse con cautela dado
el diseño del estudio.
208
Autor-(Ref)-fecha -N Fagon-(13)-1996-1B
evidencia
Pacientes/Diseño 1978 pacientes. Cohortes. Prospectivo.
talidad. (OR= 2.08; IC95% 1.5-2.8). La mortalidad
fue del 52.4% en pacientes con NAV Vs 22.4%
en pacientes sin NAV. El análisis multivariado
mostró a la NAV como factor independiente para
la mortalidad.
Comentarios Nuestros cálculos mostraron: ARI=30% y NNH=3
Prevalencia de NAV 16,6%
Autor-(Ref)-fecha -N Craig-(14)-1984-1b
evidencia
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 20.3%
vs 5.6% en pacientes sin NAV. OR: 4.2
Comentarios No todos los pacientes tenían ventilación mecáni-
ca.
Autor-(Ref)-fecha -N Torres-(15)-1990-1b
evidencia
talidad (RR=1.73). En pacientes con NAV la mor-
talidad fue del 33% vs 19% en pacientes sin NAV
(p<0.001).
Comentarios Nuestros cálculos. ARI=14% y NNH=7
Autor-(Ref)-fecha -N Heyland-(16)-1999-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 1200 pacientes. Cohortes pareadas, prospectivo.
Resultados En los pacientes ventilados que desarrollaron
NAV la mortalidad fue del 23.7% vs 17.7% en
los pacientes sin NAV (ARI=5.8%; IC95% -2.4%-
14%;p=0.19). RR:1.33
En el subgrupo de pacientes médicos, la mortali-

dad en NAV fue del 30.8% vs 12.1% en aquellos
sin NAV (p=0.005). RR:2.5
La presencia de NAV se asocia con aumento de la

estancia hospitalaria (p<0.004).
209
Comentarios En el grupo total la diferencia no fue significativa.

El análisis de subgrupos debe ser confirmado.No
hubo diferencias en mortalidad entre distintos
tipos de gérmenes.
Prevalencia de NAV 24.7%
Autor-(Ref)-fecha -N Kollef-(48)-1993-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 277 pacientes. Cohorte de inicio
Resultados La mortalidad fue mayor en el grupo con NAV
(37.3 vs. 8.5%) OR:6,34, p<0.001
Comentarios En el análisis multivariado la neumonía no fue
un predictor independiente de mortalidad. Sin
embargo, los resultados son confusos: en el mismo
estudio estar acostado en decúbito supino fue un
factor independiente de mortalidad!
Autor-(Ref)-fecha -N Papazian-(17)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseño 182 pacientes. Casos y controles.
Resultados En los pacientes ventilados que desarrollaron
NAV la mortalidad fue del 40% vs 38.8% en los
pacientes sin NAV (p=NS).
Comentarios Ojo! El diseño del estudio es retrospectivo.
Autor-(Ref)-fecha -N Baker-(18)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseño 62 pacientes politraumatizados. Casos y Controles
– retrospectivo.
Resultados En los pacientes ventilados la mortalidad fue del
24% en todos los pacientes (con o sin NAV).
Comentarios Cuidado nuevamente con el análisis retrospectivo.
Además, el diagnóstico de neumonía se basó sola-
mente en el resultado de la broncoscopio.
Autor-(Ref)-fecha -N Bregeon-(19)-2001-2b
evidencia
Pacientes/Diseño 174 pacientes. Casos y Controles retrospectivo
Resultados No hubo diferencia estadística en la mortalidad
(con o sin NAV).
Comentarios Estudio retrospectivo, en el mismo grupo de
Papazian y cols.
210
Autor-(Ref)-fecha -N Markowicks-(20)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 134 pacientes con SDRA. Cohorte de inicio pro-
spectiva.
Resultados La mortalidad en pacientes con SDRA y NAV fue
del 57% vs 59% de los pacientes sin NAV (p=0.8).
Los pacientes con NAV tuvieron una estancia sig-

nificativamente superior (34 vs 17 días; p<0.001).
Comentarios La mortalidad es bastante alta, lo que indica una
severidad importante en la lesión pulmonar. En
este caso es el SDRA el principal determinante de
la mortalidad,
Prevalencia de NAV 36,5% en SDRA.
Autor-(Ref)-fecha -N Bercault-(21)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 270 pacientes. Cohorte emparejadas, diseño pro-
spectivo asegurando la mayor semejanza posible
entre las dos cohortes.
talidad (OR=4.3). En los pacientes con NAV la
mortalidad fue del 41% vs 14% en los pacientes sin
NAV (p<0.0001).
La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (31 vs 26 días; p<0.0001).
Comentarios Nuestros Cálculos: ARI=14%; NNH=4. Según los
autores: El estudio “definitivamente” muestra que
la NAV aumenta la mortalidad en pacientes con
ventilación mecánica. En realidad el diseño del
estudio es muy bueno.
La mayoría de los artículos encontrados (9/14) muestran que existe

una asociación entre la presencia de NAV y aumento de la mortalidad,
aunque la asociación demostrada (OR<3) no es contundente, según los
planteamientos de Sackett para estudios de cohortes.(49) La excepción
es el estudio de Bercault, que encontró una OR > 3.
El análisis en conjunto sugiere que la NAV es un factor de riesgo para

mortalidad y que la mortalidad atribuible a esta patología se ubica
alrededor del 25%, cuando se comparan pacientes con NAV tratados
con antibióticos vs pacientes sin NAV. Por otro lado, como se señala
más adelante, el tratamiento con antibióticos reduce la mortalidad en
pacientes con NAV (ARR = 33%) (9).
211
Impacto de la NAV sobre la estancia hospitalaria
Autor-(Ref)-fecha -N Heyland-(16)-1999-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 1200 pacientes. Cohortes pareadas, prospectivo
Resultados La presencia de NAV se asocia con aumento de la
estancia hospitalaria (p<0.004).
Comentarios En pacientes con neumonía por Pseudomonas Ae-
ruginosa, Acinetobacter o Stafilococo meticilino
resistente la estancia fue mayor. Sin embargo la
mortalidad fue igual.
Autor-(Ref)-fecha -N Markowicks-(20)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 134 pacientes con SDRA. Cohorte de inicio, pro-
spectivo.
Resultados Los pacientes con NAV tuvieron una estancia sig-
nificativamente superior (34 vs 17 días; p<0.001).
Comentarios No hubo impacto en la mortalidad.
Autor-(Ref)-fecha -N Bercault-(21)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseño 270 pacientes. Cohorte emparejadas – Diseño pro-
spectivo
Resultados La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (31 vs 26 días; p<0.0001).
Comentarios Se controlaron la mayor parte de variables de con-
fusión posibles.
evidencia
Pacientes/Diseño 3171 pacientes. Cohorte de inicio
Resultados La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (23.9 vs 5.9 días; p<0.001).
Comentarios También se encontró una mayor duración de la
hospitalización total.
Autor-(Ref)-fecha -N Papazian-(17)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseño 182 pacientes. Casos y controles.
Resultados Los pacientes con NAV estuvieron más tiempo en
ventilación mecánica (27.2 vs 18.5 días, p<0.01)
Comentarios Ojo! El diseño del estudio es retrospectivo.
212
La evidencia muestra que la presencia de NAV se asocia con un au-

mento de la estancia hospitalaria y en la UCI.
¿Cuál es el impacto del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad

de los pacientes con NAV?
El análisis de decisión clínica realizado por Sterling permite una

aproximación razonablemente clara al tema (9). Los resultados de este
análisis sugieren que los pacientes con NAV, tratados con antibióti-
cos tienen una mortalidad del 45%, mientras que si no se les provee
de la antibioticoterapia, la mortalidad aumenta al 78% (ARR=31%;
NNT=3).
Debe señalarse, sin embargo que cuando se administran antibióticos

erróneamente a pacientes que no padecen de NAV, se aumenta su
mortalidad. Este aumento en la mortalidad se debe, en primer lugar al
riesgo de generar resistencia, que se encuentra alrededor del 30%. Por
otro lado, los pacientes tratados previamente con antibióticos y que
desarrollan NAV tienen una mortalidad entre 10% y 30% mayor que
los que desarrollan esta complicación sin haber recibido previamente
tratamiento antibiótico.
En resumen, el tratamiento antibiótico de pacientes con NAV está

plenamente indicado y reduce la mortalidad, pero su uso sin un diag-
nóstico establecido, acarrea mayor mortalidad.
CONCLUSIONES:
1- El tratamiento con antibióticos está plenamente justificado en pacientes

con NAV y logra reducir la mortalidad desde el 78% al 45%. (Nivel de evi-
dencia 2b) (9)
2- El inicio del tratamiento antibiótico hace que la mortalidad de los paci-
entes con neumonía asociada al ventilador sea similar a la de los que no
padecen tal condición. (Nivel de evidencia 1b)(7,8,10-21).
3- El inicio del tratamiento antibiótico en pacientes en quienes el diagnóstico
de NAV es incierto, aumenta la mortalidad. (Nivel de evidencia 2b).(9)
4- La neumonía asociada al ventilador ocasiona un aumento en el número
de días de hospitalización en UCI en todos los estudios. (Nivel de evidencia
1b) (16,20,21).
5- La neumonía por gérmenes especialmente patógenos, como pseudomona
aeruginosa, se asocia a una mayor mortalidad, estimada en el 71,4%, a pesar
del tratamiento antibiótico. (Nivel de evidencia 1b) (12).
213
¿CUAL ES LA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR NEUMONÍA

ASOCIADA AL VENTILADOR?
Frente a esta pregunta, la primera consideración es la prevalencia de

la NAV en el sitio de trabajo. En otros términos, si se pretende una
aproximación a la realidad de un determinado paciente, debe basarse
en un estudio de prevalencia en la UCI en la que se va a hospitalizar el
paciente. En nuestros servicios de la UCI del Hospital San Carlos y de
la Clínica Palermo de Bogotá, la prevalencia de NAV es cercana al 5%
y por tanto esta es la probabilidad pretest en estos servicios.
Sin embargo, vale la pena considerar ciertas características epide-

miológicas de la NAV. La presente revisión encontró que, en la li-
teratura disponible, la prevalencia de NAV oscila entre el 16 y el 24%.
(3,13,15,16). El análisis de decisiones clínicas de Sterling establece esta
probabilidad en un 28%.(9).
Sin embargo, el riesgo de desarrollar NAV no es el mismo durante todo

el tiempo que el paciente está hospitalizado, tal como se ha verificado
en diversos estudios. Chevret y cols siguieron a una cohorte de 996 pa-
cientes admitidos a la UCI en los cuales se observó que la incidencia de
NAV fue del 15.8% en los primeros 7 y de 23.4% a los 14 días. (22).
Langer y cols., en un estudio multicéntrico analizaron el desarrollo

de NAV en pacientes hospitalizados en diferentes UCIs. El estudio
encontró una prevalencia del 68,8% de NAV en pacientes que habían
durado más de 30 días hospitalizados en la UCI. Sin embargo, al hacer
el análisis con una tabla de vida actuarial, encontraron que el riesgo
diario de desarrollar NAV era distinto según el día de hospitalización,
siendo mucho más alto en los primeros 8 días y muy bajo después de
los primeros 10 días. (23).
Este mismo patrón de presentación de la NAV es confirmado en un

estudio de Deborah Cook y cols. en una cohorte de 1014 pacientes en
ventilación mecánica, de los cuales el 17,5% desarrolló tal enfermedad
en una mediana de 7 días (rango intercuartil: 5-10). Se encontró que
el riesgo diario era del 3.3% en los primeros 5 días, del 2,3% en los
siguientes 5 días, y del 1,3% desde el décimo día en adelante. La in-
cidencia general fue de 14.8 casos por 1000 pacientes ventilados/día.
(24).
214
Los datos sugieren una relación inversa entre el tiempo de ventilación

mecánica y el desarrollo de NAV. Quizás, el paciente que lleva más
tiempo en ventilador sea un “sobreviviente” que ha logrado convivir
con las bacterias colonizantes de su tracto respiratorio.
En la siguiente tabla exponemos nuestro enfoque actual, basados fun-

damentalmente en los hallazgos de la Dra. Cook (24).
Tabla 1
Probabilidad Pretest Global

Semana Aumento del Riesgo Total Riesgo / semana
/día
1ª 3% 21%
2ª 2% 14%
3ª 1% 7%
Para un paciente en el 5º día de hospitalización en nuestro servicio,

asumimos una probabilidad pretest del 15% (3% por cada día, durante
la primera semana). En la segunda semana, hacemos “borrón y cuenta
nueva” y así, el paciente en el 5º día de la segunda semana tendrá una
probabilidad del 10% (2% por cada día de la segunda semana).
Las anteriores consideraciones no son aplicables a pacientes que

padecen de un Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto
(SDRA), porque en este grupo de pacientes, el comportamiento es
claramente diferente. En los pacientes ventilados por SDRA es mayor
la prevalencia de NAV que en los ventilados por otras causas (55%
vs 28%; p<0.0005). (20). Este mismo grupo encontró que el 10% de las
neumonías asociadas a ventilador en estos pacientes se desarrolló an-
tes de la primera semana, y el 90% restante después de la misma. Para
algunos, este comportamiento diferente se debe a que los pacientes con
SDRA usualmente vienen recibiendo terapia antibiótica, y presentan la
neumonía más tardía y por gérmenes resistentes.(25). Entonces, para
los pacientes con SDRA debe asumirse una probabilidad pretest del
14% a los 10 días y del 58% a los 20 días. Después de este período la
prevalencia se estabiliza en el último valor.
215
¿COMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ASOCIADA

AL VENTILADOR?
No es tan sencillo el diagnóstico de NAV en pacientes críticamente

enfermos. Estos pacientes SON RÁPIDAMENTE COLONIZADOS en
sus vías respiratorias con los gérmenes propios de la UCI, especial-
mente aquellos quienes reciben antibióticos, y por lo tanto su presencia
en los cultivos solo indica que el proceso de colonización se ha cum-
plido y como se dijo éste proceso se realiza en casi toda la población
de la UCI. Como agravante de la dificultad diagnóstica, aparece la
TRAQUEITIS TRAUMATICA que frecuentemente se observa en los
pacientes intubados y que cursa con alteraciones del esputo sin que
necesariamente implique una infección.
Por otro lado la presencia de infiltrados pulmonares en los Rx de tórax

de éstos pacientes es un hallazgo muy frecuente y en su mayoría debi-
do a causas no infecciosas y por lo tanto su presencia tampoco auxilia
mayormente en el diagnóstico.
La frecuente aparición de atelectasias que pueden simular focos

neumónicos, máxime cuando la mayoría de ellas corresponden a las
llamadas atelectasias con bronquio abierto y que por lo tanto no
revelan obstrucción en la broncoscopia. En estos casos, sin embargo,
hemos podido establecer la utilidad de la maniobra de reclutamiento
en el diagnóstico diferencial puesto que “atelectasia que no responde
al reclutamiento debe ser mirada como un potencial foco neumónico”.
(72).
La situación actual es entonces de gran incertidumbre frente al diag-

nóstico de neumonía en el paciente crítico y generalmente llegamos a
él por descarte, puesto que, algunas de las herramientas más precisas
como la biopsia pulmonar, el cepillado bronquial y el lavado bron-
quio-alveolar con cepillo protegido, no son asequibles rutinariamente.
A continuación se describirá en detalle la validez y utilidad de los cri-
terios usados comúnmente en nuestra práctica para el diagnóstico de
NAV.
¿Cuando iniciar el proceso de diagnóstico de NAV?: En los pacientes

hospitalizados en la UCI y que están siendo sometidos a ventilación
mecánica, no emprendemos un proceso diagnóstico de NAV sino
cuando el paciente presenta SIRS y un cambio en el aspecto de las
secreciones.
216
¿ES LA HISTOLOGÍA EL ESTANDAR DE ORO EN EL

DIAGNÓSTICO DE NAV?
Quizás el principal problema en el diagnóstico de la NAV ha sido la

dificultad en encontrar un estándar de oro adecuado. El estudio his-
tológico del pulmón que muestra foco (s) neumónico (s) ha sido de
utilidad como estándar de referencia, a condición de que se evite la
contaminación de la muestra.
Un pequeño estudio realizado en 9 pacientes en muerte cerebral y

en quienes no se sospechó clínicamente la neumonía, el estudio his-
tológico del pulmón mostró que 7 tuvieron hallazgos compatibles con
tal enfermedad (50).
Corley y cols. evaluaron un grupo de 39 pacientes fallecidos en ven-

tilación mecánica con sospecha de NAV. Cuatro patólogos diferentes
e independientes, incluyendo dos generales y dos especialistas en
pulmón, evaluaron las muestras con el fín de determinar la presencia
o ausencia de neumonía. El coeficiente kappa para la variación interob-
servador fue de 0.91, indicando un gran acuerdo entre los patólogos.
(51). La prevalencia de NAV reportada por cada uno de los patólogos
fue variable, entre el 18 y el 38%.
En resumen, si bien la histología tiene algunas deficiencias como están-

dar de oro, sí es el método que más se le acerca como tal, y su coefici-
ente kappa de 0.91 nos permite aceptarlo como el procedimiento ante
el cual se deben comparar los demás métodos diagnósticos.
CRITERIOS CLÍNICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE NAV: ¿QUÉ TAN

UTILES SON?
El papel que desarrolla la clínica en el diagnóstico de la NAV ha sido

controvertido en la literatura. En general se acepta que los signos
clínicos son útiles para emprender una aproximación diagnóstica, pero
se cuestiona seriamente su capacidad diagnóstica.
De la presente revisión seleccionamos aquellos artículos que utilizaron

el diagnóstico histopatológico como estándar de oro. Veamos los prin-
cipales hallazgos.
217
Datos Clínicos Aislados
En nuestra revisión encontramos varios estudios que examinaron el

valor de los hallazgos clínicos individuales para el diagnóstico de la
neumonía asociada al ventilador. De ellos, seleccionamos aquellos
estudios que utilizaron el estudio anatomopatológico como estándar
de referencia para el diagnóstico. En la siguiente tabla mostramos un
resumen de los hallazgos con su respectiva referencia y su nivel de
evidencia:
Tabla 2: Utilidad de los signos clínicos para el diagnóstico de NAV
SIGNO CLINICO LR+ LR- EVIDENCIA (REFERENCIA)

Fiebre 0.79-1.3 0.77-1.3 1b (26,42)
Leucocitosis 1.8 0.4 1b (26)
Esputo purulento 1.2 0.5-0.7 1b (26,42)
De estos estudios parece claro que los signos clínicos aislados son
un mal predictor de la NAV. Esta conclusión es además sustentada
en el análisis de decisiones publicado por Sterling y colaboradores
(9). Este estudio predijo que cuando el criterio para el inicio de los
antibióticos era exclusivamente clínico, no hay diferencias en la
sobrevida entre los grupos tratados y no tratados (66.3% vs 68.2%).
Datos Clínicos agrupados

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Es una agrupación de signos clínicos, asociados a un puntaje, realiza-

dos por el doctor Pugin (39) y que incluyen 6 parámetros:
1. Temperatura
Parámetro Puntaje
36.5-38.4° C 0
38.5-38.9° C 1
>39 o <36.5° C 2
2. Leucocitos y bandas
Parámetro Puntaje
> 4.000 o < 11.000 0
< 4.000 o > 11.000 1
>500 bandas 1
218
3. Secreciones
Parámetro Puntaje
No Crecimiento o < 1+ 0
Crecimiento > 1+ 1
Gram > 1+ 1
4. Gram y Cultivo
Parámetro Puntaje
Purulenta 1
< 14 succiones / día 0
> 14 succiones / día 1
5. Infiltrados en la Radiografía del tórax
Parámetro Puntaje
No Infiltrados 0
Difusos o en parches 1
Localizados 2
6. PaO2/FiO2
Parámetro Puntaje
> 240 o SDRA 0
< 240 sin SDRA 2
Papazian y sus asociados, en 1995, estudiaron el valor del CPIS para el

diagnóstico de la NAV, utilizando la autopsia como estándar de oro.
Este estudio mostró que cuando el puntaje total fue 6 o mayor, la LR(+)
era de 4.8 y la LR(-) de 0.33.
Los hallazgos de Fabregas y colaboradores son menos alentadores. En

un estudio sobre 25 pacientes que fallecieron en ventilación mecánica,
utilizando el estudio histopatológico como estándar de oro, se encon-
tró que el CPIS tuvo una LR(+) de 1.32 y un LR(-) de 0.55. (26).
En resumen, el CPIS no ha logrado la reproducibilidad esperada y por

tanto, no parece por el momento ser un índice confiable.
219
Principales signos clínicos agrupados
A partir de los datos encontrados en la literatura sobre la utilidad de

los signos clínicos aislados y mostrados en la tabla 2, utilizamos la
propiedad de multiplicación de la LR, para analizar en conjunto los
tres principales signos clínicos de la neumonía, es decir, la fiebre, la
leucocitocis y la expectoración purulenta.
Los cálculos dieron como resultado una LR (+) conjunta de 2.21 (1.8 x
1.2 x 1.03).
El resultado nos confirma de nuevo la debilidad de los hallazgos

clínicos para el diagnóstico de NAV. Sin embargo, los datos permiten
establecer, al menos una probabilidad pretest. Así, en un servicio en el
cual la prevalencia de NAV sea del 16%, un paciente que desarrolle fie-
bre, leucocitocis y expectoración purulenta, tendrá una probabilidad
del 29.6% de tener una NAV. En nuestro servicio esta probabilidad
es menor puesto que nuestra prevalencia es del 5%. Así, el paciente
tendría un 10.4% de probabilidad de tenerla. Cuál es la prevalencia en
su servicio?.
¿RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: SIGUE SIENDO TAN ÚTIL COMO

SE PENSABA?
La radiografía de tórax es tal vez uno de los primeros exámenes que el

clínico tiene a la mano, de manera rápida y poco costosa, como ayuda
diagnostica de la neumonía. Por fuera del contexto de la UCI, los sig-
nos clínicos asociados con la presencia de un infiltrado pulmonar en la
placa simple de tórax, por lo general impulsa al clínico a traspasar el
umbral terapéutico y a iniciar la terapia.
En cuidados intensivos sin embargo, hay limitantes que menoscaban

la supuesta precisión diagnostica que pudiese tener una placa simple
del tórax. Con mucha frecuencia, coexisten patologías que caracter-
ísticamente muestran infiltrados alveolares, broncograma, signo de la
silueta cardíaca, etc., de etiología no infecciosa; el edema pulmonar
cardiogénico y no cardiogénico y las atelectasias son ejemplos típicos
de estos confusores.
Los anteriores conceptos son sustentados por el estudio de Wunder-

ink y cols., publicado en 1992 (27). Este estudio comparó los hallaz-
gos radiográficos (placas AP) con los de la autopsia de 69 pacientes
220
ventilados por más de 12 horas antes de fallecer. Para la evaluación,

se examinaron los siguientes signos radiológicos: broncograma aéreo,
infiltrados alveolares, signo de la silueta cardiaca, cavitaciones, abom-
bamiento de la cisura, atelectasias, y asimetría de los infiltrados difu-
sos bilaterales.
Sus resultados fueron los siguientes:
Tabla 3: signos radiográficos de NAV
Signo radiológico LR+ LR-

Broncograma aéreo único 3.69 0.87
Abombamiento de la cisura 1.89 0.96
Infiltrados alveolares 1.18 0.49
Cualquier broncograma 1.97 0.29
En el modelo de regresión logística, solo el broncograma aéreo único

fue predictor de neumonía, con una precisión diagnóstica del 65%.
Cuando a este signo se agrego el hallazgo de patógenos en el esputo, la
precisión diagnostica subió a 72%.
En este mismo estudio, el análisis sobre el subgrupo de 16 pacientes

con SDRA, demostró que ninguno de los signos radiográficos era pre-
dictor de NAV.
En otro estudio que también comparó los hallazgos radiológicos con

los resultados del examen histopatológico postmortem en 25 pacientes
ventilados por más de 72 horas, los resultados fueron similares a los
encontrados por Wunderink. Los resultados de este estudio (26) se re-
sumen en la siguiente tabla:
Tabla 4: Signos radiográficos de NAV
Hallazgo radiológico LR+ LR-

Infiltrados en cualquier lado 1.37 0.24
Infiltrados en pulmón derecho 1.09 0.82
Infiltrados en pulmón izquierdo 3.68 0.11
Un estudio realizado por Butler y colaboradores también mostró un

pobre desempeño de la placa de tórax en pacientes con NAV; sin em-
bargo, no consideramos la LR(+) reportada, dado que el estándar de
referencia fue un cultivo positivo de una muestra tomada con cepillo
protegido (28).
221
Los doctores Pinsky y Miro de la universidad de Pittsburgh señalan

que la documentación de infiltrados alveolares en regiones no depen-
dientes, que no responden a las técnicas de reclutamiento, mejora la
precisión diagnóstica de las radiografías del tórax. (72)
Hahn y cols., compararon los hallazgos de la Tomografía Axial

Computarizada de alta resolución, con el resultado del cultivo de
muestras tomadas con cepillo protegido.(29). El resultado mostró un
pobre desempeño de la TAC para el diagnóstico de NAV (LR(+)=1.4
y LR(-)=0.75), pero el estándar de oro utilizado no es satisfactorio. Es
para nosotros sorpresivo el informe del estudio en el sentido de que la
presencia de “infiltrados en vidrio esmerilado” tuvo una especificidad
de 100% y sensibilidad de 45%, para una LR(+) infinita. La sorpresa
radica en que no comprendemos una tal especificidad cuando es de
dominio público que este hallazgo también se presenta en la fibrosis
pulmonar y en la alveolitis aguda, que no son infrecuentes en los pa-
cientes críticos.
CONCLUSIONES:
1. En general, los hallazgos radiológicos son poco útiles para el diagnósti-

co de NAV. La presencia de: infiltrados alveolares, abombamiento de la
fisura y broncogramas múltiples tienen una LR(+) menor de 2. (Nivel de
evidencia 1b). (26,27)
2. Sin embargo, el infiltrado alveolar único, con broncograma aéreo,
ubicado en un solo pulmón, en un paciente sin SDRA, tiene una me-
jor propiedad diagnóstica, con una LR(+) de 3.69. (Nivel de evidencia
1b).(27)
3. La presencia de infiltrados alveolares que no expanden con la maniobra
de reclutamiento, mejora la precisión de la radiografía del tórax. (Nivel
de evidencia 5) (72)
4. En pacientes con SDRA la radiografía de tórax pierde su valor diag-
nóstico, pues su corelación con los hallazgos paytológicos es nula (Nivel
de evidencia 1b) (27)
Radiografía y signos clínicos mezclados
En la presente revisión encontramos estudios que examinaron el papel

diagnóstico de los signos clínicos y radiológicos en conjunto para el
diagnóstico de NAV.
El estudio de Papazian examinó la capacidad diagnóstica de 3 criterios

clínicos (Fiebre, Leucocitosis y Secreción traqueal purulenta) cuando
222
concurren con la presencia de infiltrados en la placa simple del tórax

(25). Sus resultados se resumen en la siguiente tabla:
Tabla 5: Criterios clínicos y radiológicos mezclados.
Parámetro Sensibi- Especifi- LR+ LR-

lidad (%) cidad (%)
Infiltrado en Rx + 1 de 3 criterios clínicos 85 33 1.3 0.45
Infiltrado en Rx + 2 de 3 criterios 69 75 2.8 0.4
Infiltrado en RX + los 3 criterios clínicos 23 92 2.9 0.8
Los datos muestran que la capacidad diagnóstica de la radiografía del

tórax mejora cuando se asocia a criterios clínicos de neumonía. Nótese
que la presencia de infiltrados en la radiografía asociada a los tres crite-
rios clínicos establecidos, tiene una LR(+) de 2.9, mucho mejor que los
valores de LR(+) de los signos clínicos y radiológicos aislados.
Fagon y cols., estudiaron 84 pacientes ventilados con sospecha clínica

de neumonía asociada al ventilador y utilizaron el estudio histológico
postmortem como estándar de oro (41). El estudio confirmó los ha-
llazgos de Papazian (25). La presencia de infiltrados en la radiografía,
asociada a 2 de 3 criterios clínicos (Fiebre, Leucocitosis o Esputo puru-
lento) mostró una LR(+) de 2.78. Este mismo estudio encontró que
solamente el 62% de las predicciones clínicas de neumonía corre-
spondían a tal enfermedad. (Nivel de evidencia 1b)(41).
Sin embargo, el estudio de Timsit y cols realizado en un grupo de 81

pacientes con diagnóstico confirmado de NAV, reportó una LR(+) de
1.12 para el hallazgo de infiltrados asociada a los tres criterios clínicos
señalados.(43) (Nivel de evidencia 1b).
CONCLUSIONES:
1. Existen resultados heterogéneos en el papel del CPIS para el diagnostico

de la NAV, por lo que no consideramos prudente su uso rutinario. (Nivel
de evidencia 1b).
2. Los criterios clínicos para el diagnostico de NAV son poco útiles tomados
aisladamente, con unas LR(+) para los signos individuales que nunca su-
peran el valor de 2. (Nivel de evidencia 1b).
3. La coexistencia de cualquier infiltrado radiográfico con dos o tres crite-
rios clínicos de fiebre, leucocitosis o secreciones traqueales purulentas,
produce una LR (+) alrededor de 2.9, con lo cual la se demuestra que
el diagnóstico de NAV basado simplemente en la clínica tiene un papel
modesto . (Nivel de evidencia 1b).
223
Papel de los cultivos en el diagnóstico de la NAV
El cultivo de gérmenes de las vías respiratorias ha sido considerado

como un hallazgo de gran importancia para el diagnóstico de la NAV.
Sin embargo, todavía hay discusión sobre si “lo cultivado” de las vías
aéreas, en realidad representa “lo sembrado” en el parénquima pul-
monar.
La discusión ha llevado al desarrollo de diferentes técnicas para ob-

tener las muestras a cultivar que van desde la simple succión traqueal
hasta el uso de fibrobroncoscopia para la práctica del lavado alveolar.
Por otro lado, se ha impuesto la estrategia de cultivos cuantitativos

que se considera hoy en día el estándar para el diagnóstico. A partir de
ello, debe señalarse que los cultivos no cuantitativos no tienen ninguna
utilidad para el diagnóstico de NAV y por tanto toda la discusión su-
pone que las técnicas de toma de muestras se acompañan de la cuanti-
ficación de las colonias en crecimiento.
Para la presentación de nuestros resultados separaremos la exposición

según cada una de las técnicas utilizadas por los investigadores.
Aspirado Endotraqueal (AET)
Es la técnica más sencilla y se basa en la obtención de una muestra de

esputo de las vías respiratorias, mediante el uso de una sonda de su-
cción insertada en la parte más distal posible de la tráquea.
En nuestra revisión solo encontramos un estudio que comparara el

cultivo de material obtenido por AET, con el diagnóstico histológico
de NAV. Se trata de un estudio prospectivo, realizado por Marquette
y cols. sobre 25 pacientes (31). El cultivo cuantitativo de la secreción
obtenida reveló que, para un punto de corte de 106 UFC/ml, la LR(+)
es de 3.6 y la LR(-) de 0.52. Cuando, en el mismo estudio, se analizó el
desempeño del cultivo obtenido por AET, pero con un punto de corte
de 105 UFC/ml se disminuyó su efectividad diagnóstica (LR(+)=2.52 y
LR(-)=0.49). Un dato interesante adicional es el resultado del examen
directo (Gram) de la muestra que cuyos LR(+) y (-) fueron 2 y 0.66 res-
pectivamente. (Evidencia 1b).
Los demás estudios encontrados utilizaron estándares de oro dife-

rentes para el diagnóstico de NAV. En esencia, estos estudios pueden
224
interpretarse como una evaluación de diferentes técnicas para obtener

las muestras para el cultivo. Sin embargo, si usted considera que el
lavado bronco-alveolar, o el cepillado protegido u otras, son en sí
mismas diagnósticas de NAV, entonces considere los datos como
representativos de una comparación entre cultivo por AET y NAV.
Nosotros preferimos ser cautelosos. Los resultados de estos estudios
se muestran a continuación.
Marquette y cols. en 1994 compararon el cultivo de muestras obtenidas

con cepillo protegido (PSB) con el Aspirado Endotraqueal (AET) en
52 pacientes ventilados mecánicamente. El estudio mostró una LR(+)
para el AET de 4.8 y un LR(-) de 0.22, cuando se estableció un punto de
corte 106 UFC/ml. (Nivel de evidencia 2b)(30)
Jourdain y cols., en 1995 evaluaron el cultivo de muestras tomadas por

AET utilizando como estándar de oro para el diagnóstico de NAV el
cultivo de muestras obtenidas con PSB y con Lavado Broncoalveolar
(BAL). Los autores encontraron que el AET con un punto de corte de
106 UFC/ml tiene una LR (+) de 4.25 y (–) de 0.38 respectivamente.
(Nivel de evidencia 2b).(33). Estos autores estratificaron los resultados
del cultivo por AET según diferentes punto de corte y calcularon las
LR para cada uno de ellos; los datos se resumen en la siguiente tabla:
Punto de corte Sensibilidad Especificidad LR+ LR-

µ 103 86 52 1.79 0.27
µ 104 71 57 1.65 0.51
µ 105 71 88 5.92 0.32
µ 106 71 86 5.07 0.34
µ 107 43 95 8.6 0.6
Tabla 6: LR del aspirado endotraqueal según diferentes puntos de corte.
El-Ebiary y cols.(34), y Fangio y cols.(35), realizaron estudios compara-

tivos similares de AET con BAL y PSB el primero y con catéter telesco-
pado (PTC) el segundo (Nivel de evidencia 2b para ambos). La LR(+)
del AET fue de 2.5 en el estudio de El-Ebiari y de 2.69 en el estudio de
Fangio.
A continuación presentamos una tabla resumen con los LR encontra-

dos para el AET (con punto de corte µ106 UFC/ml) y los respectivos
niveles de evidencia de la literatura que los sustenta.
225
Autor/año LR+ LR- Nivel de evidencia Referencia

Marquette y cols./1994 4.8 0.22 2b 30
Marquette y cols./1995 3.6 0.52 1b 31
Jourdain y cols./1995 4.25 0.38 2b 33
El-Ebiary y cols./1993 2.5 0.4 2b 34
Fangio y cols./2002 2.69 0.16 2b 35
Rumbak y cols./1994 1.95 0.046 3b 32
Tabla 7: Resumen de los estudios evaluando el Aspirado Endotraqueal.
Otro grupo de estudios han tratado de correlacionar los resultados

bacteriológicos del cultivo tomado por AET con los obtenidos por
otras técnicas.
Middleton y asociados demostraron en un estudio publicado en 1992,

que los gérmenes encontrados en las muestras tomadas por PSB eran
bastante similares a los hallados en el AET. De los 30 gérmenes aisla-
dos en los AET, 28 fueron identificados por el PSB (sensibilidad del
93%).(36) (Nivel de evidencia 1b).
Kirtland y cols. elaboraron un estudio en el que compararon varias

técnicas de muestreo de secreciones traqueobronquiales con los ha-
llazgos histológicos postmortem en 39 pacientes ventilados en prome-
dio durante 14 días.(37). La sensibilidad del AET para identificar los
gérmenes encontrados en el tejido fue del 87%, pero la especificidad
solo alcanzó el 31%. (Nivel de Evidencia 1b).
Beigelman y colaboradores, tomaron muestras en 12 pacientes medi-

ante las técnicas de AET, PSB y succión a través de un fibrobroncosco-
pio, para análisis microbiológico. (38). El estudio mostró una corre-
lación del 100% entre los resultados obtenidos por AET y la Succión a
través de broncoscopio.(Nivel de evidencia 2b)
Por otro lado, Fangio, en el articulo citado anteriormente, establece un

nivel de correlación entre el AET y el PTC de 76%. (35)
Un elemento analítico adicional es la consistencia de los hallazgos

bacteriológicos de muestras de AET tomadas en diferentes días. Para
evaluar este punto en particular, Bergmans y asociados estudiaron
muestras de 21 pacientes de AET tomadas en diferentes momentos y
practicaron cultivos cuantitativos y semicuantitativos y recuento de
polimorfonucleares. Los resultados mostraron que la persistencia de
226
los gérmenes encontrados el primer día fue del 82% en las muestras
del 2º día. Adicionalmente encontraron una buena correlación entre las
pruebas cuantitativa y semicuantitativa (r de 0.86), pero no entre esta
ultima y el conteo de polimorfonucleares (r de 0.3). (Nivel de evidencia
2b)
CONCLUSIONES
1. Para el diagnóstico de NAV, el AET tiene una LR (+) de 3.6 en estudios

que utilizan la histopatología como estándar de oro. (Nivel de evidencia
1b)(31)
2. En estudios que comparan los gérmenes encontrados en el BAL o el PSP
con los obtenidos por AET la correlación es entre 78% y 100% (Nivel de
evidencia 2b) (30,32,33,34).
Métodos “invasivos” para el diagnostico de la NAV
Nos referimos aquí a técnicas establecidas para la obtención de

muestras para cultivo, cuyos resultados correlacionan con la presencia
de NAV. Se trata del Lavado Bronco-Alveolar, la muestra con cepillo
protegido (PSB), el MINIBAL y otros que implican una mayor inva-
sión que el AET y cuya realización conlleva riesgos adicionales para
el paciente.
La mejor evidencia encontrada consiste en un meta-análisis realizado

por de Jaeger y colaboradores comparando el valor diagnóstico del
cultivo cuantitativo de muestras tomadas por Lavado Bronco-alveolar
(BAL) y por aspiración con cepillo protegido (PSB) y del porcentaje
de células infectadas, en artículos escritos entre 1979 y 1995. (Nivel de
evidencia 1a)(52).
El estudio fue dividido en tres partes. En la primera se evaluó el valor

diagnóstico de estos exámenes invasivos de manera global. La segun-
da parte evaluó el efecto de los antibióticos en el valor diagnóstico de
cada una de estas pruebas. La tercera compara los resultados de los
exámenes invasivos con la autopsia de los pacientes.
La primera parte del estudio mostró que los tres exámenes tienen
un buen desempeño global, como se observa en la siguiente tabla re-
sumen, derivado de las curvas ROC (Reciever Operating Characteris-
tic Curves), expresadas en términos de LR positivos y negativos.
227
Prueba LR+ LR-

PSB 6.14 0.16
BAL 5.13 0.19
Porcentaje de Células infectadas 7.69 0.12
Tabla 8: Características diagnósticas de métodos invasivos.
La segunda parte del estudio mostró que el resultado del BAL no fue
diferente con o sin la administración de antibióticos. Por el contrario, el
PSB redujo sustancialmente su LR(+) cuando los pacientes recibieron
antibióticos.
PSB BAL % células infectadas

Sin Antibióticos LR(+) 11.36 7.84 4.17
LR(-) 0.09 0.12 0.23
Con antibióticos LR(+) 1.95 5.2 4.79
LR(-) 0.51 0.19 0.2
p 0.0002 0.39 0.82
Tabla 9: Efecto de los antibióticos sobre la eficacia diagnóstica del PSB y BAL.
En la comparación con los hallazgos de la autopsia (tercera parte) los

resultados obtenidos en los diversos estudios para el porcentaje de
células infectadas fue bastante heterogéneo, por el establecimiento de
diferentes puntos de corte. Los resultados se resumen en la siguiente
tabla.
LR(+) LR(-)
PSB 24 0.04
BAL 3.76 0.26
% células infectadas 1 15.3-infinito 0-0.5
Tabla 10: Eficacia diagnóstica de métodos invasivos en estudios con autopsia como
gold estándar.
Los resultados de este meta-análisis muestran un buen LR+ Y LR- para

las técnicas invasivas tales como PSB y BAL, que se mantienen aún
cuando se analizan solo estudios con autopsia como estándar de oro.
Cualquiera de las dos técnicas parece ser apropiada, aunque los resul-
tados son mejores con PSB. Los hallazgos observado después de iniciar
manejo antibiótico, en los cuales el PSB disminuye notablemente su
eficacia en tanto el BAL la conserva, no parecen muy lógicos y debería
aguardarse un estudio de validación.
228
En cuanto a los resultados del porcentaje de células infectadas, el meta-

análisis mostró resultados muy heterogéneos. Por lo tanto hicimos
nuestra propia búsqueda en artículos con autopsia como estándar de
oro. Encontramos tres artículos que detallamos en la tabla 11
Autor Año Punto de corte LR+ LR- Ref

Torres 1994 >2% ∞ 0.33 53
>5% ∞ 0.42 53
>10% ∞ 0.5 53
Marquette 1995 >0% ∞ 0.63 31
Timsit 1995 >2% 18.5 0.27 43
Tabla 11: Porcentaje de células infectadas en el diagnóstico de NAV. (53,31,43)
La mayoría de los estudios mostró que la evaluación del porcentaje de

células infectadas es un buen examen diagnóstico para la NAV, sin im-
portar su punto de corte. Sin embargo, y a diferencia de lo encontrado
en el meta-análisis de Jaeger, el uso de antibióticos afectó de manera
significativa su potencial diagnóstico en el estudio de Torres y cols,
bajando el LR+ a un valor de 1.4 (53)
Otros autores han evaluado el poder diagnóstico de los exámenes

invasivos. En esta revisión hemos seleccionado únicamente aquellos
estudios nivel de evidencia 1 para poder hacer conclusiones lo más
cercanas a la verdad. Sus resultados los presentamos en las siguientes
tablas.
BAL
Autor Año Referencia Punto de corte Resultado

LR(+) LR(-)
Fabregas 1999 45 104 1.83 0.39
Torres 1994 46 104 0.9 1.1
Torres 1996 47 104 1 1
Kirtland 1997 48 104 0.55 1.11
Marquette 1995 49 104 ∞ 0.53
Directo 3.61 0.6
Timsit 1995 50 104 3.34 0.39
4x103 3.2 0.15
Chastre 1995 51 104 4.13 0.11
Tabla 12: estudios evaluando la utilidad del BAL.
229
Estos estudios no fueron evaluados en el meta-análisis de Jaeger. Ob-

servamos resultados heterogéneos lo cual puede ser explicado en parte
por las diferencias en el uso de antibióticos. El estudio de Fabregas
muestra una LR+ para NAV de 2.15 en pacientes que no los venían
recibiendo. De cualquier manera, es evidente que los niveles de LR no
son sustancialmente diferentes a los observados con el aspirado endo-
traqueal.
PSB
Autor Año Resultado Global

LR+ LR-
Fabregas 1999 2.48 0.5
Torres 1994 0.72 1.28
Kirtland 1997 0.89 1.06
Marquette 1995 103 4.75 0.48
Directo 3.91 0.6
Timsit 1995 103UFC 5.58 0.37
500 UFC 5.06 0.22
Chastre 1995 7.45 0.2
Tabla 13: Estudios evaluando la utilidad del PSB
Los resultados obtenidos en los diversos estudios fueron de nuevo

heterogéneos. Torres y Kirtland encontraron bajo poder diagnóstico
del PSB. Los demás autores encontraron niveles de LR mayores, todos
por encima de 2, y la mayoría mayores de 3.9.
Llama la atención que Fabregas obtuvo los mismos resultados del

meta-analisis de de Jaeger en cuanto a la evaluación de la prueba
diagnóstica ante el uso de antibióticos. La presencia de antibióticos
disminuyó sustancialmente el poder diagnóstico del PSB, de 2.48 a 1.43
de LR positivo. Sin el uso de antibióticos el LR positivo fue infinito.
Mini-BAL
Autor Año Referencia Resultado Global

LR+ LR-
Rouby 1992 52 104 2.25 0.43
Tabla 14: MiniBAL en el diagnostico de NAV
230
La LR positiva encontrada por Rouby y colaboradores aunque es

mayor de 2, no logra tener la importancia de otro tipo de exámenes
invasivos y no invasivos ya expuestos anteriormente en este escrito.
Sin embargo, es importante mencionar que fue el único estudio válido
encontrado en nuestra revisión que evaluaba el papel del mini-BAL en
el diagnóstico de NAV.
CONCLUSIONES
1. Tanto el PSB como el BAL son exámenes buenos para el diagnóstico de

la NAV, con LR > 3.(Nivel de evidencia 1a)(52)
2. El porcentaje de células infectadas tuvo un alto poder diagnóstico sin
importar el punto de corte evaluado (LR (+) = 7.69 a infinito). (Nivel de
evidencia 1b y 1a) (31,43,52,53)
3. El uso de antibióticos influyó en el potencial diagnóstico de las prue-
bas según el estudio analizado. Aunque el meta-análisis de de Jaeger
concluye que el BAL no sufre alteraciones después de iniciar terapia,
estudios individuales posteriores no confirman dicho hallazgo. (Nivel
de evidencia 1 a y 1b) (52,45)
4. El mini-BAL tuvo un LR positivo de 2.25 y negativo de 0.43, lo que
muestra un bajo potencial diagnóstico de NAV. (Nivel de evidencia 1b)
(55).
5. El potencial diagnóstico del PSB y del % de células infectada se reduce
sustancialmente en pacientes que vienen recibiendo antibióticos.
LOS HEMOCULTIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE NAV
Luna y cols. Evaluaron la utilidad de los hemocultivos en el diag-

nóstico de NAV en una cohorte de 162 pacientes con sospecha clínica.
El estándar de oro fue el cultivo de BAL con más de 10000 UFC mos-
trando el mismo gérmen de los hemocultivos (Nivel de evidencia 2b).
Se encontró que el rendimiento diagnóstico fue bastante limitado, con
una sensibilidad del 19%, especificidad del 85.8%, LR+ de 1.34 y LR- de
0.94. (40) No es sorprendente tal hallazgo si pensamos en que el ha-
llazgo de un gérmen en el BAL que también esté en los hemocultivos
no excluye la posibilidad de que el gérmen proceda de otro sitio dife-
rente al pulmón, y llegue a este tejido por diseminación hematógena.
CONCLUSIÓN
El hemocultivo tiene un pobre desempeño en el diagnóstico de NAV, dado

su LR+ de 1.34 y LR- de 0.94, que no permite confirmar ni descartar la
presencia de dicha enfermedad. (Nivel de evidencia 2b). (40)
231
¿TIENEN LAS FIBRAS DE ELASTINA ALGÚN PAPEL EN EL

DIAGNÓSTICO DE LA NAV?
El examen directo del esputo obtenido de la secreción orotraqueal

tratada con una solución de KOH al 40% en busca de fibras de elastina
se sugirió desde épocas tan alejadas de nosotros como 1846. Una serie
de casos publicada en Chest en 1983 sugirió que tal método diagnósti-
co podría tener un papel definitivo en el diagnóstico de la NAV. (44)
Un estudio realizado en España con 47 pacientes con sospecha de

NAV, evaluó la utilidad del las fibras de elastina comparándolo con el
diagnóstico a través de fibrobroncoscopia. Encontraron una sensibili-
dad del 52%, especificidad del 85%, con un LR (+) de 3.46 y un LR (-)
de 0.48. (Nivel de evidencia 2b)(45)
Salata y cols. evaluaron un grupo de 51 pacientes intubados en quienes

se realizó la preparación con KOH en secreción traqueal. Encontró,
comparándolo contra hallazgos histológicos de neumonía, una sensi-
bilidad del 52%, especificidad del 100%, para un LR (+) infinito y un
LR (-) de 0.48. Sin embargo algunos de los pacientes fueron clasificados
en un estado de “infección indeterminada” por carecer de estudio his-
tológico. Esto le quita validez a los hallazgos y nos permite clasificar la
evidencia como 2b. (46).
Por otro lado, Shepherd y cols. estudiaron un grupo de pacientes

con SDRA en la búsqueda de NAV utilizando fibras de elastina, con
criterios clínicos, microbiológicos e histológicos como estándar de re-
ferencia. La sensibilidad en este tipo de pacientes fue del 40% con una
especificidad del 58%, LR (+) de 0.95 y LR (-) de 1.03. Nuevamente,
falló el estándar de oro al no ser usado en todos los pacientes. (Nivel
de evidencia 2b)(47).
CONCLUSIONES
1-La mejor evidencia disponible sitúa a las fibras de elastina en secreción

traqueal como un examen útil para confirmar el diagnóstico de NAV (LR(+):
3.6 a infinito), pero no para descatarlo (LR (-):0.48). Sin embargo, se requi-
eren estudios con mejor nivel de evidencia para confirmar este hallazgo.
(Nivel de evidencia 2b)(46).
2- En pacientes con SDRA, las fibras de elastina no tienen ninguna utilidad

para el diagnóstico de la NAV. (Nivel de evidencia 2b) (47).
232
¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO DE LA NAV?
En la actualidad se impone el desarrollo de los conceptos del diag-

nóstico cuantitativo. Es decir que luego del proceso diagnóstico, el
clínico obtiene una probabilidad postest, o mejor una probabilidad
diagnóstica.
En este orden de ideas, un diagnóstico completamente confirmado

equivale a una probabilidad diagnóstica del 100% y otro completa-
mente descartado equivale a una probabilidad del 0%. En la práctica,
sin embargo, es inusual lograr la certeza (100% o 0%), lo que es particu-
larmente improbable en el caso de la NAV.
De acuerdo con lo anterior, lo más frecuente es que el clínico se mueva

dentro de un terreno de incertidumbre, en el cual tiene que “jugársela”
con cierta probabilidad para iniciar un tratamiento. La mejor forma de
acertar en presencia de incertidumbre es evaluando la relación entre
el beneficio y el riesgo de la terapia propuesta. Para ello, calculamos
la probabilidad de hacer bien y la relacionamos con la probabilidad
de hacer daño, lo que se ha denominado LHH (Likelihood Help vs
Harm). Para quienes deseen ampliar estos conceptos, le sugerimos
visitar el curso “on line” en www.ebmcolombia.org, en el capítulo de
“evaluación de un artículo sobre terapia”. Mientras tanto, aspiramos
que en los próximos párrafos el lector pueda comprender mejor como
utilizar estos conceptos.
La pregunta a considerar es: ¿Con qué probabilidad postest está el

clínico autorizado para empezar el tratamiento de la NAV?
La respuesta a esta pregunta es razonablemente obvia: Cuando la

probabilidad de hacer beneficio es mayor que la probabilidad de hacer
daño. Para ello estimamos las dos probabilidades y las relacionamos.
Probabilidad de beneficio
La mejor evidencia que encontramos para estimar el beneficio terapéu-

tico de la NAV es el análisis de decisiones de Sterling (9), con un nivel
de evidencia 2b.
Según este estudio la NAV no tratada con antibióticos tiene una mor-
talidad del 78% y si se trata con antibióticos, la mortalidad se reduce
al 45%. Es decir que el tratamiento con antibióticos de un paciente con
233
NAV confirmada reduce su probabilidad de muerte en un 33%. (Re-

ducción Absoluta del Riesgo, o ARR). Esta cifra representa el beneficio
esperado, expresado en porcentaje.
Probabilidad de daño
Cuando un paciente que ha sido tratado previamente con antibióticos

para una NAV “fantasma” (inexistente) y la desarrolla posteriormente,
su probabilidad de morir por esta “nueva” NAV oscila entre el 53% y
el 71%.(9,12).
Por otro lado, en pacientes tratados con antibióticos para una NAV
que no existe, la probabilidad de desarrollar neumonía más tarde es
del 28%. (9)
Estas dos cifras nos permiten calcular la probabilidad de muerte de

un paciente que es tratado con antibióticos para una NAV inexistente.
Para ello, multiplicamos la probabilidad de muerte por la NAV por la
probabilidad de desarrollarla.
En el caso del paciente innecesariamente tratado con antibióticos, ten-

dremos dos cifras posibles. La primera nos dice que la probabilidad
de muerte (ARI) será del 14.8% (0.53 x 0.28 = 0.148) y la segunda que
la probabilidad de muerte (ARI) es del 19.9%. Estas cifras constituyen
el Incremento Absoluto del Riesgo (ARI) y representan las probabili-
dades de hacer daño.
Balance riesgo beneficio cuando el diagnóstico es cierto
Para estimar el balance entre el beneficio y el riesgo, recurrimos de

nuevo a las probabilidades. Para ello, dividimos la probabilidad de
beneficiarlo (ARR) por la probabilidad de hacerle daño (ARI), relación
esta que se denomina LHH. Un valor superior a 1 de la LHH, habla a
favor de iniciar la terapia.
En el caso que venimos analizando, la probabilidad de beneficio

(ARR) es del 33% y la probabilidad de hacer daño es del 14.8% o del
19.9%(ARI). La LHH (ARR/ARI) es de 2.23 para el primer caso (33/
14.8) y de 1.65 (33/19.9) para el segundo caso. En ambos casos la LHH
es superior a 1 y por tanto favorece el inicio de la terapia.
234
Balance riesgo beneficio cuando el diagnóstico es incierto
Señalamos arriba que lo más frecuente es tener un cierto grado de

incertidumbre diagnóstica, expresada en términos probabilísticos. Así
podemos decir que un paciente tiene una probabilidad del 50% o del
60% de tener una NAV. En estos casos recurrimos a las probabilidades
para estimar el beneficio. Para ello, multiplicamos la probabilidad de
beneficio (ARR) por la probabilidad de diagnóstico.
Por ejemplo, si la probabilidad de tener NAV es del 60% y el beneficio

de tratarla es el 33%, el beneficio para este paciente será de del 19.8%
(0.6 x 0.33 = 0.198). Este cálculo represente el ARR de un paciente en
quien no tenemos certeza diagnóstica.
Ahora bien, el balance riesgo beneficio (LHH) nos dará dos cifras,
correspondientes a las cifras de mortalidad reportada (53% y 71%).
Así, para este paciente, el LHH estará entre 1.33 (19.8%/14.8%) y 1.0
(19.8%/19.9%).
Note por favor que si la probabilidad postest de desarrollar NAV es

menor del 60% no se justifica iniciar la terapia antibiótica. En efecto,
el LHH en éste caso es entre 1.33 y 1, y en el peor de los casos habrá
un balance entre riesgo y beneficio. En consecuencia una probabilidad
menor del 60% llevará el LHH a un valor inferior a 1, lo que haría la
terapia más dañina que beneficiosa.
Nuestros cálculos coinciden con el estudio de Sterling quien sugiere

que el tratamiento se justifica cuando la probabilidad de NAV es entre
50% y 70%. (9)
De acuerdo con lo encontrado en esta revisión, no es posible llegar a

una probabilidad postest mayor del 50% con base solo en los datos
clínicos y radiológicos. Se requiere de cultivos cuantitativos de la
secreción traqueal. Esta conclusión también es apoyada por Sterling
quien advierte que si el diagnóstico de NAV es hecho a partir solo de
los datos clínicos, es preferible no iniciar el tratamiento antibiótico.
En la siguiente tabla se muestra una simulación sobre la probabilidad

postest resultante con diferentes hallazgos clínicos y paraclínicos en 3
escenarios de probabilidad pretest: 15%, 20% y 25%. Para calcular la
probabilidad postest, utilizamos las LR (+) de los diversos hallazgos
diagnósticos, utilizando la propiedad de multiplicación de la LR para
235
combinarlos. Las celdas centrales muestran las probabilidades postest,

o probabilidad de tener NAV en un paciente dado, de acuerdo a los
hallazgos encontrados.
Tabla 15: Probabilidades postest con distintos métodos diagnósticos.
Probabilidad pretest
Hallazgo (s) LR(+) 15% 20% 25%
Clínico 2.0 26.0% 33.3% 40.0%
Clínico + Rx cualquier infiltrado 2.9 33.8% 42% 49.2%
Clínico + Rx Broncograma Aéreo 6.27 52.6% 61.2% 67.7%
Clínico+ Rx+cultivo endotraqueal 10.4 64.8% 72.2% 77.6%
Clínico +Rx+ PSB 17.8 75.8% 81.6% 85.4%
Clínico +Rx+BAL 15 72.7% 78.9% 83.3%
Clínico = Fiebre + Leucocitosis + Expectoración purulenta.
CONCLUSIONES:
1- No se justifica iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes que presen-

tan fiebre, leucocitosis, expectoración purulenta e infiltrados inespecífi-
cos en la radiografía del tórax (probabilidad postest < 60%).
2- Cuando se combina la clínica con un infiltrado único con broncograma
aéreo, solo se justifica iniciar antibióticos en aquellos servicios en los que
la prevalencia de NAV es >= 20%. (probabilidad postest>60%)
3- Siempre se justifica iniciar antibióticos cuando un paciente presenta si-
gnos clínicos y radiológicos asociados con un cultivo positivo obtenido
por AET (106 UFC/ml) o por BAL o PSP (104 UFC/ml).
Una vez hemos llegado a la conclusión de que el paciente tiene una

NAV o que la probabilidad de tenerla es 60% o mayor, el siguiente
paso es iniciar el tratamiento. No es recomendable esperar más. En
efecto, en un estudio de una cohorte de 107 pacientes con NAV, Kollef,
mostró que la variable más importante predictora de mortalidad fue el
retraso de 24 horas o más en el inicio de la terapia antibiótica (OR:7.68;
IC95% 4.5-13.09; <0.001) (71).
¿CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA NAV?
Sin lugar a dudas el mejor tratamiento antibiótico para un paciente

con NAV es el que se basa en la susceptibilidad del germen aislado.
Afortunadamente, en la mayoría de los casos, la probabilidad postest
que justifica el tratamiento solo se logra cuando llega el resultado de
los cultivos y así lo podemos guiar según sus resultados.
236
En algunas oportunidades, más la excepción que la norma, nos en-

frentamos a la necesidad de iniciar una terapia antibiótica sin el apoyo
de los cultivos. En ellos, el principal auxiliar del médico es el cono-
cimiento de la flora predominante en su servicio. Cuando la escogencia
del antibiótico se hace con base en la epidemiología del servicio, me-
jora la escogencia del antibiótico en un 46% de los casos y se reduce el
tiempo de administración en 6 días (56) (Nivel de evidencia 1b).
Cuando no disponemos de la epidemiología del servicio lo primero

que hacemos es preguntarnos por que no disponemos de ella. Esto es
relativamente sencillo: tabule los cultivos, ordénelos y mantenga dis-
ponible los resultados.
Sin embargo, puede suceder que usted lamentablemente no lo haya

hecho y que requiera iniciar una terapia. En estos casos siempre encon-
traremos recomendaciones en los libros, aunque ellas solo sirvan para
tranquilizar nuestro espíritu y quizás no ayuden al paciente. Esto lo
decimos porque no parece lógico utilizar los resultados de un estudio
realizado en Rochester, New York, París o Ámsterdam, para tratar el
germen supuesto de un paciente con NAV adquirida en Bogotá.
Veamos, a título de información, algunas estadísticas, que luego anali-

zaremos:
En USA, la pseudomona aeruginosa y el estafilococo aureus son los

gérmenes más prevalentes en las neumonías asociadas a ventilador,
con un 17% y 18% respectivamente, de acuerdo al NNISS (Nacional
Nosocomial Surveillance System) (57). Detrás de estos gérmenes se en-
cuentran el enterobacter (11%), la Klebsiella pneumoniae (7%) y el Hae-
mofilus influenza (4%). Nótese sin embargo que del total de gérmenes
aislados, el 35% corresponden a la pseudomona y el estafilococo, de tal
manera que podemos también interpretar que los gérmenes predomi-
nantes no son este par, puesto que los otros constituyen el 65%!.
En Europa, el estudio EPIC evaluó la prevalencia de enfermedades

nosocomiales en sus UCIs y encontró una prevalencia de pseudomona
aeruginosa del 30%, Stafilococo aureus 32%, Enterobacter 7% y klebsi-
ella pneumoniae 8%.(58)
En Mexico, un estudio sobre 853 pacientes encontró una prevalencia

de pseudomona del 17%, estafilococo del 10% y de enterobacteriáceas
del 25.9% (59). Aquí también podemos interpretar que los gérmenes
237
predominantes no son ni la pesudomona ni el estafilococo, porque en

conjunto son responsables solo del 25% de las neumonías.
Podríamos seguir enumerando estudios y relacionando las frecuen-

cias reportadas para tratar de establecer una “tabla de frecuencias”
mundial que permitiera una aproximación “racional” al tema de la
antibioticoterapia empírica. Podríamos por ejemplo “aceptar” que los
gérmenes predominantes en las NAV del mundo son la pseudomona y
el estafilococo, y que los otros gram negativos aparecen en tercer lugar
(10,11,20,60). También podemos “aceptar” que los anaerobios no son
gérmenes frecuentes en esta patología, como lo afirma Marik (60). Sin
embargo, aunque las tablas de frecuencia pudieran ser similares, no
podemos decir lo mismo de la susceptibilidad de ellos, pues es clara-
mente diferente.
Nosotros (y recomendamos que usted también lo haga) vemos con

algún escepticismo las estadísticas foráneas en lo que a susceptibili-
dad se refiere. Además seguimos los señalamientos del doctor Cunha
quien dice que estos estudios adolecen de un problema metodológico
fundamental, creando gran confusión al considerar como neumonía el
hallazgo de gérmenes en los cultivos de secreción respiratoria tomados
por aspiración traqueal o por broncoscopio (62).
Como los cultivos de esputo no siempre representan la confirmación

de neumonía por no constituir el estándar de oro para el diagnóstico
de la NAV, se establece una variable de confusión, y no se podría ase-
gurar que la microbiología reportada en la mayoría de la literatura cor-
responda a una verdadera infección.
Cunha señala que la clave diagnóstica para la NAV causada por pseu-
domona o estafilococo se encuentra en su característica presentación
clínica. (62). En efecto, este autor enfatiza que el cuadro clínico es el
de un paciente séptico, inestable hemodinámicamente, de apariencia
tóxica y que progresa rápidamente; La radiología puede mostrar cavi-
taciones y necrosis que si aparecen, lo hacen en las primeras 72 horas
del inicio del cuadro. Si este tipo de clínica no está presente, el diag-
nóstico NAV por Pseudomona o Estafilococo debería soslayarse, aún
en presencia de un cultivo de secreción traqueal o fibrobroncoscopia
mostrando uno de estos dos gérmenes. (Nivel de evidencia 5).
Por otro lado, gérmenes como Klebsiella Pneumoniae y Escherichia

Coli son considerados patógenos frecuentes en NAV. El cuadro clínico
238
asociado a la Klebsiella Pneumonia es el de una neumonía necrotizante

que aparece más tardíamente que en el caso de P. aeruginosa o S. aure-
us, usualmente después de 72 horas. Adicionalmente, sugiere el doctor
Cunha que ciertos gérmenes como el Enterobacter, la S. maltophilia,
la B. cepacia, el Citrobacter y el Flavobacterium son colonizantes fre-
cuentes del tracto respiratorio y en la práctica no deben considerarse
patógenos, a menos que se demuestre su ingreso directo al sistema
respiratorio a partir de un reservorio. (62).
En conclusión, si bien es cierto que, como gérmenes aislados la pseu-

domona aeruginosa y el estafilococo aparecen en los primeros lugares
de frecuencia, los otros gérmenes en conjunto son largamente los más
frecuentemente responsables de la NAV. Por otro lado, los hongos,
especialmente la Candida, rara vez son productores primarios de NAV
y solo deben considerarse como siembras ocurridas en el curso de una
micosis sistémica. Finalmente no debemos apresurarnos en aceptar
como agentes causales a gérmenes usualmente no patógenos como el
Enterobacter, Citrobacter, S. maltophilia y B cepacia.
Tabla16. Microbiología de la NAV
Tipo Gérmenes Comentarios Evidencia

Frecuentes P. aeruginosa Necrosis antes de 72 horas 1b
K. Pneumoniae Necrosis después de 72 horas. 3
Escherichia coli No produce necrosis 3
S. aureus Prevalencia no clara. Usualmente
coloniza. Necrosis antes de 72
horas.
Poco Fre- Acinetobacter Contaminación de reservorios y 1b
cuentes circuitos
Serratia NA
No Aso- Enterobacter Colonizantes frecuentes. Rara vez 3
ciados a S. maltophilia patógenos
NAV
B. cepacia
Anaerobios No deben tenerse en cuenta en 1b
NAV
En nuestra revisión encontramos las siguientes evidencias sobre el

tratamiento antibiótico de la neumonía nosocomial.
Un estudio multicéntrico aleatorio en 405 pacientes con neumonía

nosocomial (79% en ventilación mecánica) comparó el tratamiento con
239
ciprofloxacina (500 mgs c/8 hrs) con Imipenem (1 g c/8 hrs). La respu-
esta clínica fue similar (69% vs 59%; p=NS). Sin embargo, se desarrolló
resistencia en el 53% de los pacientes tratados con imipenem y en el
33% de los tratados con ciprofloxacina. (67)
En un estudio aleatorio, 75 pacientes con diagnóstico de NAV fueron

asignados a recibir ciprofloxacina (800-1200 mgs/día) o imipenem (2-
4g/día). El éxito clínico fue similar en los dos grupos (71% vs. 79%,
p=0.43). Sin embargo, se desarrolló resistencia antibiótica de la Pseu-
domona Aeruginosa en 7% de los pacientes con ciprofloxacina y 33%
de los pacientes con Imipenem (p=0.14). La mortalidad no fue dife-
rente entre los grupos. (Nivel de evidencia 1b) (63)
Estos hallazgos se repiten en un estudio de costo-efectividad com-

parando los mismos antibióticos. Nuevamente no hay diferencia en
la curación clínica o bacteriológica, pero se observó el desarrollo de
reinfección por gramnegativos resistentes en el 15% de los pacientes
tratados con ciprofloxacina y en el 64% de los tratados con imipenem
(p<0.05). (Nivel de evidencia 2b) (64)
En un estudio aleatorio en cuatro centros comparando diferentes es-

trategias antibióticas, en uno de ellos se observó un brote repentino de
Stafilococo aureus meticilino sensible y meticilino resistente. El 60%
de los pacientes tratados con ciprofloxacina desarrollaron sobreinfe-
cción por Stafilococo aureus y al igual que el 12.5% de los tratados con
ceftazidime- gentamicina. (Nivel de evidencia 1b)(65)
Piperacilina-Tazobactam ha sido evaluada en tres estudios aleatorios,

uno de ellos en pacientes con NAV. 127 pacientes fueron aleatorizados
a recibir Piperacilina-Tazobactam o Ceftazidime, ambas en combi-
nación con Amikacina. No hubo diferencias significativas en las tasas
de curación clínicas con ceftazidime o piperacilina-tazobactam (51 vs
33%), pero si se observó se observó un incremento en la proporción de
sobreinfecciones con ceftazidime (21%) y Piperacilina (9%). (66). Otros
estudios han informado sobre una mayor incidencia de resistencia de
la pseudomona con este último antibiótico (27%) (72).
No se encontraron estudios que evaluaran directamente el papel del

meropenem en el tratamiento de la NAV. Se encontró un estudio
en pacientes con neumonía adquirida en el hospital, el 73% de los
cuales tuvo ventilación mecánica, aleatorizados a meropenem o a
ceftazidime/tobramicina, encontrando respuesta clínica en el 89% vs.
240
72% respectivamente. (ARR: 17%, NNT:6, p=0.04). No hay informes en

cuanto al desarrollo de resistencia. (67)
Tomados en conjunto estos estudios nos muestran lo siguiente:
En el tratamiento de la NAV existe riesgo de inducir resistencia bac-

teriana durante el tratamiento. En estos estudios, se demostró el de-
sarrollo de esta complicación con los siguientes antibióticos en orden
descendente de frecuencia: Ciprofloxacina, Imipenem, Ceftazidima
– Gentamicina y Piperazilina Tazobactam. Esto concuerda con los
planteamientos de Cunha (62).
De acuerdo a la frecuencia de inducción de resistencia, parece claro

que no es recomendable utilizar Ciprofloxacina, Imipenem, Ceftazidi-
ma ni Gentamicina, para el manejo de los pacientes con NAV. Quizás,
aunque los datos no son contundentes, debemos ser cautelosos con la
utilización de la Piperazilina Tazobactam.
No encontramos datos sobre inducción de resistencia con el Cefepime

ni el Meropenem.
NAV “temprana” vs “tardía”: Se ha propuesto que el tratamiento de

la NAV sea dependiente del tiempo en el cual aparece. Así, se ha esta-
blecido una clasificación en NAV temprana (antes de los 4 días de in-
tubación orotraqueal) y tardía (después de los 4 día de intubación). La
llamada NAV temprana correspondería en realidad a una neumonía
adquirida en comunidad que aparece recién iniciada la ventilación
mecánica, y cuyo tratamiento debe ser enfocado de tal manera.
Al respecto hacemos algunas consideraciones:
1- Para aceptar la “NAV temprana” como una neumonía adquirida

en la comunidad, el paciente debe proceder de la comunidad. Si
se trata de un paciente que ha estado hospitalizado por más de 48
horas en un servicio de pisos, se debe tratar como una neumonía
nosocomial, la cual en la práctica, comprende los mismos gérmenes
que una NAV.
2- Ibrahim, mostró que hasta el 25,1% de los pacientes con NAV tem-
prana, ésta puede ser causada por Pseudomona. Además, en ese
mismo estudio reveló que los otros tipos de gérmenes son similares
entre los pacientes con “NAV temprana” y “NAV tardía”, y que
la mortalidad es similar en ambas (37.9 y 41.1% respectivamente)
(11).
241
Propuesta de Cuhna: Clasificar las NAV en dos grandes grupos de

acuerdo al grado de estabilidad del paciente.
ð Cuando el paciente muestra signos de INESTABILIDAD CAR-

DIOVASCULAR, es decir compromiso hemodinámico severo,
debemos presumir S aureus ó P. aeruginosa y actuar en consecuen-
cia con la antibioticoterapia orientada hacia éstos.
ð Cuando el paciente NO MUESTRA SIGNOS DE INESTABILI-

DAD CARDIOVASCULAR, el mejor enfoque diagnóstico es hacia
gérmenes diferentes del estafilococo o la pseudomona y por tanto,
el tratamiento empírico no requeriría cobertura de éstos.
Por lo tanto, siempre que determinemos una probabilidad postest del

60% o más de NAV y el paciente muestre inestabilidad hemodinámica,
dada por hipotensión, aumento de la necesidad de soporte inotrópico
o de volumen, o deterioro de la perfusión, iniciaremos cubrimiento an-
tibiótico para P. Aeruginosa y S. Aureus. Nosotros preferimos en estos
casos iniciar el tratamiento con cefepime. Si por el contrario,
existe estabilidad hemodinámica, orientamos el tratamiento hacia
otros gérmenes posibles y utilizamos Ceftriaxona, Levofloxacina o
Meropenem. Por supuesto, esta terapia empírica debe ser ajustada de
acuerdo al resultado de los cultivos.
CONCLUSIONES:
1- La terapia antimicrobiana de la NAV debe ser dirigida a los gérmenes

prevalentes en la institución, Para tal fín, deben implementarse métodos
de seguimiento epidemiológico en cada institución y las guías de
manejo apropiadas. (Nivel de evidencia 1b)(56).
2- Cuando se realiza cubrimiento empírico debe considerarse la
estabilidad hemodinámica del paciente:
- Si está inestable debe considerarse la Pseudomona y el Estafilococo e
iniciar la terapia respectiva. Preferimos Cefepime (Nivel de evidencia
1b)(62,66,67,68,69).
- Si está estable los antibióticos de elección serán Ceftriaxona,
Levofloxacina o Meropenem (Nivel de evidencia 5).
3- El imipenem, ciprofloxacina y ceftazidime son definitivamente
antibióticos proscritos en el manejo de la NAV. (Nivel de evidencia 1b).
242
¿MONOTERAPIA O TERAPIA COMBINADA?
Una consideración adicional es si el mejor tratamiento es la terapia

antibiótica combinada o la monoterapia. Basados en estudios no alea-
torios y en conceptos fisiopatológicos, la tendencia hasta el momento
había sido la de combinar dos tipos de antibióticos (usualmente un
beta-lactámico y un aminoglucósido) para lograr “un cubrimiento ade-
cuado” de gérmenes gramnegativos y de Pseudomona. Sin embargo,
con el advenimiento de antibióticos de mayor espectro surgió el debate
entre monoterapia y terapia combinada.
No encontramos estudios aleatorios que evaluaran directamente la uti-

lidad de la monoterapia vs. terapia combinada en pacientes con NAV.
Los estudios al respecto son no aleatorios o con mala técnica de aleator-
ización y evalúan distintos tipos de medicamentos lo que hace difícil
definir si las diferencias son por la combinación o por características
intrínsecas de los antibióticos, o se han desarrollado en pacientes con
infecciones nosocomiales diversas, en poblaciones heterogéneas, no
necesariamente Neumonía asociada al ventilador.
Encontramos un estudio aleatorio evaluando específicamente la te-

rapia combinada vs monoterapia de 109 pacientes con neumonía
nosocomial en cuatro grupos: cefoperazone con o sin gentamicina
y ceftazidime con o sin gentamicina. Se encontró que los pacientes
que recibieron monoterapia tuvieron mayor proporción de curación
clínica (56 vs. 31%, ARR: 25%, NNT:4, p<0.04). Además, hubo mayor
sobreinfección por Sta. Aureus meticilino-resistente entre los pacientes
con terapia combinada (49 vs. 28%, ARI=21%, NNH=5, p<0.04). Por
supuesto, la generación de resistencia puede haber sido ocasionada en
gran parte por el uso de gentamicina en este estudio. (70)
CONCLUSIÓN:
No existe evidencia de estudios aleatorios que indique que la terapia com-

binada es mejor que la monoterapia en el tratamiento de la NAV. La terapia
combinada puede generar más efectos adversos, es más costosa, y no reduce
la resistencia antibiótica; por el contrario puede aumentarla si se utilizan
antibióticos como la gentamicina (Nivel de evidencia 1b)(70).
Nuestra recomendación es el uso de monoterapia con un agente como los

descritos en la sección anterior como cubrimiento empírico inicial.
243
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248
INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES (IAC)
En la práctica médica, en especial en pacientes con enfermedades críti-

cas, el cateterismo ya sea central ó periférico (CVC) se hace indispens-
able por la necesidad repetida de transfusiones, administración de
grandes volúmenes de líquidos, medicamentos, nutrición parenteral
y el monitoreo hemodinámico (1). Sin embargo, el uso de catéteres
intravasculares, frecuentemente se asocia con complicaciones de tipo
infeccioso locales ó sistémicas, incluyendo tromboflebitis séptica, en-
docarditis, bacteriemias, e infecciones metastásicas como osteomielitis,
endoftalmitis, artritis; estas resultan por siembras hematógenas a partir
de una catéter colonizado, siendo mucho más frecuente en los accesos
venosos centrales (CVC) que los periféricos, incluyendo los catéteres
centrales de acceso periférico (drums). Según el National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) el promedio de infecciones sistémi-
cas relacionadas con catéteres centrales es de 3,5-11,3 por 1000 días/
catéter en UCI, mientras que para catéteres periféricos es menos de
1/1000 días catéter (2). Por esto siempre que sea posible se debe usar el
cateterismo periférico y en nuestra experiencia el uso de los catéteres
centrales de acceso periférico debe ser la primera aproximación en la
UCI. Las infecciones sistémicas ó bacteriemias relacionadas con catéter
(BAC), están asociadas con un aumento en un 10% en la morbilidad,
un 20% en la mortalidad del hospital y hasta un 35% en la mortalidad
atribuible en la UCI , aumenta en 7 días promedio la estancia hospi-
talaria y por ende los costos (el costo atribuible por cada infección se
estima entre $34508-$56000 dólares). (3). En otras palabras el cateteris-
mo es un mal necesario, pero la presencia o no de las complicaciones
infecciosas en un gran porcentaje va a depender de nosotros.
DEFINICIONES ÚTILES
• Colonización del Catéter:

ð Ausencia de sintomatología clínica. Y
ð Hemocultivos negativos tomados el día del retiro del catéter, Y
ð Crecimiento > 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) en
cultivo semicuantitativo ó > 103 en cultivo cuantitativo de un seg-
mento de catéter proximal ó distal.
249
• Flebitis
Induración ó eritema, calor moderado, dolor ó sensibilidad
alrededor del sitio de salida ó del trayecto del catéter. Recuerde no
toda flebitis es una IAC ni toda IAC tiene flebitis.
• Infección en el sitio de salida
ð Eritema, induración, y/o sensibilidad alrededor de 2cm. del sitio de
inserción del catéter Y
ð Drenaje de material purulento en el sitio de inserción del catéter.
* Algunas veces puede haber infección sin presencia de pus, pero en
este caso es muy difícil diferenciarlo de flebitis, por esto SIEMPRE
EVALUÉ LOS HALLAZGOS EN EL CONTEXTO CLÍNICO de
cada paciente.
Infección del catéter con bacteriemia (BAC).

Criterios:
a. Clínico: Se debe sospechar BAC en pacientes con:

ð Catéter intravascular
ð Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
ð Sin otro foco de infección diferente al catéter que pueda explicar
el SIRS.
b. Laboratorio:
ð Hemocultivo periférico (toma de muestra por punción venosa)
positivo.
Y uno de los siguientes criterios:
Caso 1. Infección local y aislamiento del mismo microorganismo en el
pus y en el hemocultivo.
Caso 2. Cultivo positivo del catéter (por el método cuantitativo de
Brun - Buisoon: >1000 UFC/ml o el método semicuantitativo de Maki:
> 15 UFC) y aislamiento del mismo microorganismo en el hemocultivo
periférico.
Caso 3. La proporción de la concentración de microorganismos (UFC/
ml) del hemocultivo tomado a través del catéter con respecto a la
concentración de microorganismos (UFC/ml) de los hemocultivos
periféricos es superior o igual a 5.
UFC/ml (hemocultivo tomado del catéter) > 5.

UFC/ml (hemocultivo periférico).
Caso 4. Signos clínicos de sepsis que no responde a la antibioticotera-

pia (sin mejoría después de 72 horas), pero que desaparece durante las
48 horas siguientes al retiro del catéter.
250
En este capitulo las recomendaciones son basadas en las guías clínicas

para el manejo de infecciones a catéteres intravasculares de the Society for
Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the American College
of Critical Care medicine y the Infectious Diseases Society of América
(IDSA) del año 2001 (4) y las guías para la prevención de infecciones aso-
ciadas a catéteres (5) coordinada por the Society of critical care medicine
y realizada en conjunto con otras 13 sociedades (IDSA, SHEA, SIS,
ACCP, ATS, ASCCA, APIC, INS, ONS, SCVRI, AAP, HICPAC, CDC).
Estas guías reúnen toda la información disponible acerca la preven-
ción, diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas a caté-
teres las cuales recomendamos revisar en su totalidad; pueden obten-
erse gratuitamente de www.idsociety.org y www.cdc.gov. Nosotros
nos permitimos transcribir y adaptar a nuestro medio los puntos que
consideramos más importantes y en aquellos en los cuales tenemos
experiencia.
A continuación se describe un flujograma para el diagnóstico y trata-

miento de la sospecha de BAC adaptado de las recomendaciones de la
IDSA (4).
Figura No 1. Métodos para el diagnóstico de un paciente con sospecha de BAC*

* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 1 y 2, de
acuerdo a la clasificación del centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
** En caso de sospecha de BAC realice un Gram centrifugado de 1 mL (6,7). de sangre tomado a
través del catéter sospechoso. Esto le puede ayudar a orientar el manejo antibiótico empírico.
251
252
Figura No. 2 Aproximación al manejo de pacientes con BAC*
* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 2,3 y 4, de acuerdo a la clasificación del centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
Una de las consideraciones más importantes para definir el tiempo de

tratamiento antibiótico de una bacteriemia asociada a catéter es reco-
nocer si está complicada con una endocarditis, tal como se aprecia en
la figura 2. En este sentido es razonable la pregunta: ¿Es necesario rea-
lizar un ecocardiograma transesofágico toda vez que diagnosticamos
bacteriemia asociada a catéter?
Rosen y cols. nos muestran un análisis costo-efectividad comparando

el uso de ecocardiograma transesofágico con una terapia antibiótica
corta empírica (2 semanas) y con una terapia antibiótica larga empírica
(4 semanas). El resultado es que el uso del ecocardiograma trans-
esofágico es costo-efectivo comparado con la terapia de larga duración
empírica. En efecto, el estudio demuestra que cuando se realiza ecocar-
diograma, cada año de vida con óptima calidad (o Quality Adjusted Life
Years) cuesta 4938 dólares, mientras que cuando se hace terapia larga
de manera empírica, cada año de vida con óptima calidad cuesta la
“módica” suma de 1.667.971 dólares. Basados en este artículo, podem-
os recomendar el uso rutinario de ecocardiograma transesofágico para
descartar endocarditis en el caso de bacteriemias asociadas a catéter
(Nivel de evidencia 1b, Recomendación A) (8)
PAUTAS PARA EL MANEJO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE BAC
Ante la sospecha de BAC se debe iniciar el tratamiento empírico. Sin

embargo, para orientar mejor nuestro manejo nos debemos basar en:
ð Hallazgos del Gram. Se puede estrechar el espectro del antibiótico

a utilizar.
ð La frecuencia de gérmenes aislados previamente en nuestra UCI
y/o literatura. Es decir nuestra probabilidad pre-prueba de aislar
un determinado germen (revise el boletín semestral de gérmenes
de la unidad y/o el hospital). En la literatura los organismos que
usualmente son aislados para este tipo de infecciones son: Staphy-
lococcus coagulasa negativa (37%), S. aureus (13%) Enterococcus spp.
(13%), bacterias gram negativas (19%), E. coli (2%), Enterobacter
spp. (5%), Pseudomonas aeruginosa 4%, Klebsiella pneumoniae (3%),
Candida spp (8%). (5)
ð La administración previa de antibióticos. Es decir si el paciente ya
está ó estaba recibiendo un determinado antibiótico para otro foco
se debe pensar en un agente etiológico no cubierto por éste ó resis-
tente a dicho medicamento.
253
Si después del análisis anterior usted sospecha:

Infección por Gram positivos: Inicie Oxacilina.
Infección por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona.
Infección por Candida spp. Anfotericina B.
Si por las características clínicas del paciente, uso de AB previos,

presencia de brotes, epidemiología local usted sospecha:
a. S. aureus o epidermidis meticilino resistente. Inicie vancomicina.

Desafortunadamente en nuestros hospitales la tasa de SAMR es alta
(mayor al 30%) (9) lo que obliga al manejo empírico con este AB. Sin
embargo, antes de prescribirla RECUERDE:
ð En gérmenes Gram positivos susceptibles (meticilino sensibles) es

mucho mejor AB la oxacilina que la vancomicina (10).
ð El uso de Vancomicina se asocia a incremento de la resistencia.
b. P. aeruginosa: Cefepime, piperacilina/tazobactam, carbapenems.

Nosotros preferimos iniciar con cefepime ó meropenem, pero
nuevamente recuerde que la selección del antibióticos depende del
perfil de susceptibilidad de su unidad.
c. Acinetobacter sp. Ampicilina/sulbactam o carbapenems
Tratamiento recomendado de la BAC de acuerdo al germen aislado.

Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad anti-
microbiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo,
nos atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes
automatizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confi-
ables in vivo (p.e. Tmp/sulfa y enterococos) y además cuando aparece
susceptibilidad a varios antibióticos se puede dudar cual usar ó si es
necesario cambiar el que se inicio empiricamente.
Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemo-
cultivos sí son compatibles con el paciente (si era una bacteriemia: des-
carte contaminación), el cultivo de punta de catéter si fue significativo,
no se confirmó otro foco infeccioso u otra causa del SIRS, es decir si se
puede confirmar la BAC ó no. Si el informe tiene los MICs90 use el AB
con menor valor de MIC.
Si tiene alguna duda en el AB a escoger a continuación encontrará unas

recomendaciones de manejo de acuerdo al germen aislado.
254
Cocos Gram positivos
S. aureus y epidermidis: Meticilino sensible: Oxacilina ó cefazolina

S. aureus y epidermidis: Meticilino resistente: Vancomicina, teicoplanina
+ TMP/sulfa.
S. aureus y epidermidis: Vancomicino resistente: Linezolide
E. faecalis/E. faecium: Ampicilino susceptible: Ampicilina ó Amp + Genta-
micina. A pesar que nosotros no formulamos gentamicina, esta es una
de las pocas veces en que la utilizamos (recuerde que los otros amino-
glucosidos no pueden usarse para sinergia porque no tienen acción
para enterococos).
E. faecalis/E. faecium: Ampicilino resistente: Vancomicina + Genta-
micina
E. faecalis/E. Faecium: Vancomicino resistente: Linezolide.
Bacilos Gram negativos
De acuerdo al germen aislado y susceptibilidad microbiana encon-

trada
Hongos
Candida albicans: Anfotericina B o fluconazole.

Candida no albicans, EXCEPTO C. guillermondii ó lusitaniae. Anfotericina
B
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES
A pesar que existen un gran número de recomendaciones para preve-

nir las IAC, a continuación se describen aquellas que son aplicables en
nuestro medio y además que han demostrado verdadera reducción de
las infecciones. Para una descripción detallada de las recomendacio-
nes y procedimientos nuevamente le SUGERIMOS revisar las guías
recientes del CDC (5)
Las recomendaciones están categorizadas sobre la base de la existen-

cia de datos científicos, teóricos, aplicabilidad, e impacto económico.
Nosotros hemos traducido los niveles de evidencia a los utilizados por
el centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, con propósi-
tos de unificación.
255
1. Las indicaciones para colocar dispositivos intravasculares deben

ser limitadas al máximo, y se debe sopesar en cada caso los ries-
gos y los beneficios, y en preferencia, cada vez que sea posible, la
vía enteral u oral debe ser seleccionada para la administración de
medicamentos y nutrientes. Es decir, la primera recomendación
aunque es obvia, bien vale la pena resaltarla, SOLO COLOQUE
LOS CATÉTERES QUE REALMENTE SEAN NECESARIOS y no
olvide que los catéteres centrales de acceso periférico tienen menos
complicaciones que los accesos venosos centrales.
2. Se debe realizar educación y entrenamiento a los trabajadores en
salud acerca de las indicaciones para el uso de catéteres intravascu-
lares, procedimientos para la inserción, mantenimiento, y medidas
de control de infección para prevenir infecciones relacionadas a
los catéteres intravasculares. (Nivel de evidencia 1, categoría A)
(4,5,10,11,12,13,14,15)
3. La colocación de un catéter venoso central debe ser realizada por un
médico entrenado (Nivel de evidencia 1, categoría A), bajo condi-
ciones de asepsia quirúrgica, limitando al máximo el personal (EVI-
TAR MIRONES). (4,5,10,11)
a) Preparación del médico: Vestuario adecuado (gorro, mascara, blusa

estéril, guantes estériles) (14) (Nivel de evidencia 1, categoría A)
b) Lavado quirúrgico de manos y antebrazos. (14) (Nivel de evidencia
1, categoría A)
c) Uso de guantes estériles (14) (no excluyen la necesidad de un lavado
de manos)
(Nivel de evidencia 1, categoría A)
d) Preparación de la zona de inserción del catéter:
e) Nunca rasure.
f) Limpieza de la zona con una solución antiséptica (es preferida la clo-
rhexidina alcohólica al 2%, pero puede ser usado alcohol yodado ó
al 70%).(16,17,18,19) Nivel de evidencia 1, categoría A.
g) No se pueden realizar recomendaciones para el uso de clorhexidina
en niños menores de dos meses.
h) Lavado con agua estéril y secado.
i) Aplicación de un antiséptico (alcohol yodado, clorhexidina alco-
hólica, polivinilpirrolidona yodada ) sobre una zona amplia al sitio
de inserción; una segunda aplicación debe ser hecha después del
secado. Todos los antisépticos deben mantenerse en el sitio de inser-
ción y secarse al aire antes de la inserción del cateter,
j) El cubrimiento del punto de penetración del catéter debe ser rea-
lizado con una gasa estéril. Categoría A (20,21,22,23). Esta gasa
256
debe cambiarse cuando se encuentre mojada, manchada o se suelte

Categoría B (20,21).
k) La fecha de la colocación del catéter debe ser colocada en el apósito
adherente y en la historia clínica del paciente.
l) Se debe hacer curación cada 48 horas por el mismo grupo de enfer-
mería.
m) Se debe cambiar el vendaje por lo menos semanalmente para paci-
entes adultos y adolescentes dependiendo de la circunstancias del
paciente individual (22). Nivel de evidencia 5, categoría D.
3. La selección de ciertas técnicas puede reducir el riesgo infeccioso:

• Siempre se debe preferir la utilización del territorio de la cava su-
perior. El cateterismo de las venas subclavias tienen menor riesgo
de infección que las yugulares internas, pero no olvide que la colo-
cación de accesos periféricos tiene menor riesgo.
• Aun no se ha establecido si el riesgo infeccioso asociado a catéteres
multi-vías es mayor que el de catéteres de una vía ni tampoco el
beneficio practico para preferirlos en algunos pacientes.
4. Ciertas medidas descritas en la literatura que NO recomendamos:
• La utilización de catéteres impregnados de antisépticos (sulfadia-
zina de plata y clorhexidina). Sin embargo en las guias del CDC se
recomienda su uso en ciertos grupos de pacientes como quemados
y neutropénicos, (Nivel de evidencia 1, categoría A)(24)
• La utilización de catéteres provistos de camisas subcutáneas con
colágeno de plata para reducir el riesgo de colonización.
• Los catéteres impregnados de antibióticos. Han demostrado re-
ducir el riesgo de infección pero selecciona gérmenes multirresis-
tentes.
• No administrar profilaxis antibiótica sistémica o intranasal en el
momento de la colocación o durante el cateterismo. Ha mostrado
resultados discordantes y no parece lógico si se tiene una buena
técnica.(25,26,27,28,29) (Nivel de evidencia 1, categoría A)
• No se deben utilizar pomadas antibióticas y/o antifúngicas o
cremas en el sitio de inserción. (excepto cuando se utilizan catéteres
de diálisis) debido a su potencial para promover infecciones fúngi-
cas y resistencia antimicrobiana (30,31,32,33) (Categoría A)
5. Para los cateterismos venosos periféricos:
• Las técnicas de mantenimiento y la vigilancia se superponen a las
recomendaciones dadas para los catéteres venosos centrales: hi-
giene rigurosa de las manos, preparación local estricta, respeto del
sistema cerrado.
257
• Los sitios de punción venosa en los miembros inferiores deben ser

evitados en los adultos(34,35). (Categoría A)
6. El mantenimiento de la línea venosa debe ser rigurosamente asép-
tico, respetando la noción del sistema cerrado siempre que sea po-
sible y reduciendo al máximo las manipulaciones:
• Se debe mantener fijado con un apósito estéril. Los nuevos espa-
radrapos transparentes semipermeables, permiten la inspección y
la palpación del punto de inserción del catéter, mejor que los es-
paradrapos clásicos. El intervalo óptimo de cambio de apósitos y
esparadrapos es 48 horas, aunque se podría dejar hasta 5-7 días en
la ausencia de secreciones o contaminación(36). Nivel de evidencia
5, categoría D.
• Las manipulaciones de la línea de perfusión deben ser efectuadas
después de un lavado antiséptico de las manos (10,37,38,39) ( uso
de alcohol antes de ponerse los guantes. El uso de una blusa o una
mascara no es indispensable). Categoría A
• El intervalo de cambio de los equipos de venoclisis y de sus anexos
(equipos de perfusión, llaves de tres vías, etc.) comúnmente llama-
dos líneas venosas debe ser cada 48 horas.
• Cuando un dispositivo intravascular ya no es necesario, se debe
retirar lo más rápido posible, teniendo en cuenta la relación riesgo
infeccioso/duración del cateterismo.
7. La política general de una unidad frente a los catéteres es de im-
portancia vital.
• Todo el personal nuevo debe revisar el protocolo detallado de acce-
sos venosos.
• La vigilancia continua de las infecciones asociadas al cateterismo
vascular debe ser realizada con una retroalimentación de las tasas
a todo el grupo de salud.
PROTOCOLO DE MANEJO DE CATÉTERES
OBSERVACIONES GENERALES
Se debe registrar en el sistema los siguientes datos: (Nivel de evidencia

5)
• Fecha de inserción del catéter.

• Nombre del paciente.
• Nombre del médico.
• Nombre del jefe ó auxiliar de enfermería que asiste al proce-
dimiento.
258
• Curaciones realizadas (cambios en el vendaje)

• Casos de retiro accidental del catéter
• El resultado de los cultivos y gérmenes encontrados si es el caso.
• La fecha y hora del retiro del catéter.
Las curaciones de los catéteres deben ser registradas en las notas de

enfermería y sobre el apósito adherente que lo protege con la fecha de
inserción, fecha de curación, utilizando las siguientes siglas FI /fecha
de inserción) y FC (fecha de curación).
Es actividad de enfermería evitar la contaminación e infección de los

catéteres.
La manipulación de los catéteres por el personal de la institución (me-

dicina, bacteriología, terapia respiratoria) debe hacerse con las normas
estipuladas en el protocolo.
Todo catéter que provenga de un lugar diferente, debe ser registrado
en las notas de enfermería, detallando fecha de inserción, estado del
catéter, característica de la periferia del punto de inserción (presencia
de secreción, enrojecimiento, temperatura, inflamación). En caso de
mostrar signos de infección, previa evaluación del médico, el catéter
debe ser retirado y cultivado , elaborando las debidas notas de enfer-
mería.
PRECAUCIONES GENERALES DE BIOSEGURIDAD
1. Las infecciones nosocomiales se evitan si los miembros del equipo

de salud se lavan las manos antes de establecer contacto con cu-
alquier parte de los sistemas intravasculares. Si se rompe la técnica
aséptica durante el curso del tratamiento, los equipos contamina-
dos deben cambiarse inmediatamente ya que el paciente esta en
situación de riesgo de desarrollar una infección sistémica.
2. Comunicar al paciente y su familia de la manera más sencilla el
procedimiento que se le va a realizar, además de permitirle la ex-
presión verbal, con el propósito de disminuir la ansiedad, permitir
la colaboración de la persona y evitar problemas éticos ó legales.
Los enfermos tienen derecho a saber el objetivo del tratamiento, su
duración aproximada y cualquier limitación de movimiento que
deba tenerse en cuenta durante el transcurso de los goteos.
Además se les debe enseñar a reconocer e informar los signos y sín-
tomas iniciales de infiltración ó flebitis: Tumefacción, dolor, ardor,
259
enrojecimiento ó sensación de frío en el sitio de punción e indicar

la importancia de comunicar estos síntomas.
Aplicación del protocolo de lavado de manos antes y después de
cada procedimiento: venopunción, manipulación de catéteres ó
líquidos de infusión y curación del sitio de inserción (10,36,37,38)
3. Todas las actividades relacionadas con la terapia intravascular
pueden ocasionar infecciones en el paciente. Por ello es necesario
la prevención por medio del uso de barreras de protección para el
paciente: guantes, mascarillas, durante la ejecución de los proce-
dimientos y en ocasiones es imprescindible el uso de gorra dese-
chable, guantes y bata estéril.
4. Aplicación de una técnica aséptica estricta en todo procedimiento
intravascular. (10) (Nivel de evidencia 1b, categoría A)
CUIDADOS CON EL EQUIPO
• Preparar y disponer del equipo en el orden en que se va a utilizar.

• Revisar la integridad de todos los empaques.
• Verificar la fecha de vencimiento.
• Aplicar la técnica aséptica estricta en todo momento.
• Utilización de guante limpio como torniquete a desechar. (Cate-
goría C)
• Vigilar las soluciones que se van a emplear en asepsia y antisep-
sia.
• Utilizar gasas estériles. (20,21,22) (Categoría A)
• El apósito adherente debe ser almacenado y manipulado cui-
dadosamente para que permanezca libre de gérmenes ó suciedad.
INSERCIÓN DEL CATETER-CANALIZACIÓN
Ø Aplicar técnica aséptica estricta para toda la canalización venosa ó

arterial. (10) (Nivel de evidencia 2b, categoría B)
• Cambiar el catéter en cada punción si se ha deteriorado.
• Escoger el catéter, técnica y sitio de inserción pretendiendo el
menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas), te-
niendo en cuenta las necesidades terapéuticas y el tamaño del vaso
a canalizar (10). (Nivel de evidencia 2b)
• Procurar no insertar catéteres en yugular interna o externa (super-
ficial) ó en región inguinal porque son mas incómodos para el pa-
ciente, se hace más difícil la inmovilización o la permanencia de los
apósitos en posición adecuada ya que se facilita la contaminación
por la acumulación de humedad o vecindad con áreas como la boca
o los genitales.
260
SITIOS QUE DEBEN UTILIZARSE EN ORDEN, DE ACUERDO A

LAS VENTAJAS QUE TIENEN PARA EVITAR COMPLICACIONES
Para catéteres periféricos como regla general, inicialmente deben

emplearse las venas distales de las manos y brazos (34,35) (Nivel de
evidencia 1, categoría A)). Las venas utilizadas generalmente para el
tratamiento intravenoso son:
ü Dorso de las manos (vena cefálica)

ü Antebrazos (vena cefálica)
ü Pliegue (vena basílica mediana)
Cateterismo venoso central percutáneo
ü Pliegue Vena Basílica mediana

ü Subclavio
ü Yugular
ü Femoral
Antes de elegir una vena deberá inspeccionarse, palparse la extremi-

dad y comprobar el estado del área escogida. Una vena ideal es la no
utilizada previamente y relativamente recta sin trombos.
Evitar vasos tortuosos, áreas con edema, signos de infección o sitios

ubicados distalmente a dichas alteraciones o a infiltraciones previas.
Tampoco insertar catéteres en extremidades quemadas, fracturadas,
luxadas, extremidad afectada por un accidente cerebral vascular, la
colocación de un acceso para diálisis o fístula.
• Técnica de la inserción y localización de la vena. Para localizar la

vena adecuada, busque una posición cómoda en una región bien
iluminada y coloque un torniquete (guante limpio), 10 a 15 centí-
metros por encima del sitio de punción. El torniquete debe estar lo
bastante apretado como para detener la circulación venosa, pero no
la arterial, para comprobar verifique la presencia del pulso radial.
Para facilitar la distensión pida al paciente que abra y cierre la mano
varias veces. Cuando el llenado venoso es difícil de conseguir, la
aplicación de compresas calientes facilita esta labor. Luego, hay que
estabilizar la vena manteniendo la piel tensa, ya que la fijación del
vaso antes de la punción es fundamental para lograr la colocación
atraumática del catéter.
261
Si el paciente tiene gran cantidad de vello en el brazo, córtelo (nunca

afeite) antes de puncionar.
INTRODUCCIÓN DEL CATETER
Ø Elija la mejor vena disponible

Ø Colóquese gorro, tapabocas
Ø Lávese las manos según el protocolo (10,36,38,39)(Nivel de eviden-
cia 1 y 2, categoría A)
Ø Colóquese guantes estériles (10)
Ø Limpie la piel desde el centro hacia la periferia más o menos 15 a
20 cms del sitio de inserción con alcohol yodado o alcohol al 70%
por tres veces; luego, deje una gasa impregnada en alcohol yodado
sobre el sitio de inserción durante 1 minuto.
Ø Coloque el torniquete
Ø Fije el vaso y mantenga tensa la piel en sentido contrario a la dire-
cción de la punción.
Ø Puncione la vena; método directo: coloque el bisel de la aguja hacia
abajo en un ángulo de 30 a 45 grados, penetre en la dirección del
flujo venoso, entre la vena. Método indirecto: penetre en la piel
al lado de la vena y luego dirija el catéter para entrar lateralmente
en la vena hasta que vea el retorno de la sangre a través del catéter
(esta es la única ocasión en que se permite el retorno sanguíneo a
través del catéter sólo para verificación de la ubicación dentro de la
vena).
Ø Baje la aguja hasta que esté casi a nivel de la piel.
Ø Adelante el catéter en la vena 0.5 a 1 centímetro, antes de retirar el
mandril y avance el catéter.
Ø Suelte el torniquete, introduzca totalmente el catéter y retire el man-
dril.
Ø Coloque el equipo previamente purgado.
Ø Fije el catéter y márquelo con fecha de inserción (F.I), fecha de cura-
ción (F.C.) y la longitud externa del catéter (cm fuera de la piel) .
• Los dispositivos que por cualquier circunstancia fueron introduci-
dos sin debida asepsia (situaciones de extrema urgencia), han de
reemplazarse en la primera oportunidad, antes de las siguientes 12
horas.
• El sitio de punción debe cubrirse con gasa estéril siempre que haya
salida de líquido o sangre y cambiarse cuando presente drenaje.
262
CUIDADOS CON LA INMOVILIZACIÓN
• Inmovilizar con una tira adecuada de apósito adherente de 5 x 5

cm.
• Aplicar tintura de benjuí estéril para incrementar la adhesividad y
para proteger la piel de la acción irritante de las sustancias adhesi-
vas, permita que se seque antes de fijar el apósito adherente.
• Colocar fecha de inserción, fecha de curación y centímetros por
fuera del sitio de inserción, sobre el apósito adherente.
MANTENIMIENTO Y SEGUIMIENTO
• Observar y vigilar a diario el sitio de inserción del catéter visual-

mente o por palpación, teniendo en cuenta los siguientes signos y
síntomas: dolor, enrojecimiento, calor, frío, edema, piel brillante,
palidez, presencia de sangre o coágulos, escape de líquidos, per-
foración del equipo, esparadrapos despegados y vendaje o inmovi-
lización sucia o suelta. Si existe sospecha de infección local o BAC,
el vendaje debe ser retirado para permitir un examen directo visual
del sitio (20,21) (Nivel de evidencia 1b)
• Remplazar un catéter venoso central si se observa salida de material
purulento en su lugar de inserción(40,41). (Nivel de evidencia 2b,
categoría B).
• Remplazar todos los catéteres venosos centrales si el paciente esta
hemodinamicamente inestable y la BAC es sospechada (40,41)
(Nivel de evidencia 2b, categoría B)
• Las curaciones de los catéteres centrales se realizarán cada 48 horas,
por un mismo grupo de personas cada mes. Además se cambiará la
inmovilización cada vez que sea necesario. (Cuando esté mojado,
sucio, manchas de sangre o esté despegado).
• Antes del cambio de vendaje se recomienda realizar curaciones. Se
prefiere la clorhexidina alcohólica al 2%, pero puede utilizarse al-
cohol yodado ó al 70% (16,17,18) (Nivel de evidencia 1b)
• Se debe evaluar el sitio de inserción de los catéteres venosos periféri-
cos diariamente, por palpación a través de la gasa o por inspección
si una gasa transparente es utilizada. Vendajes opacos no deben ser
removidos si el paciente no tiene signos clínicos de infección. Si el
paciente tiene signos, el vendaje debe ser removido y el sitio inspec-
cionado visualmente (36). (Nivel de evidencia 5).
• Observar y vigilar metódicamente todo el equipo de infusión para
detectar precozmente y corregir alguna de las siguientes anormali-
263
dades: acodamiento, presencia de aire, desplazamiento de los sitios

de acople, reflujo de sangre, cámara de goteo rota o desocupada,
ausencia de líquidos de infusión o sangre en los empates de los
equipos.
• No permitir el reflujo de sangre hacia los equipos de venoclisis;
si ocurre, corregirlo inmediatamente, extrayendo la sangre o los
coágulos. Lave el equipo con solución salina normal si la sangre
ascendió inmediatamente; si se desconoce el tiempo transcurrido,
cambie el equipo.
• Vigilar permanentemente el goteo y el funcionamiento correcto de
la bomba de infusión, ya que goteos menores de 10 ml/h., aumen-
tan el riesgo de infección.
• Hacer los cambios según las siguientes pautas: bolsa o frasco de
líquidos de infusión cada 24 horas, equipo de venoclisis cada 72
horas (42,43) (Nivel de evidencia 1b, Categoría A).
• Se debe remplazar el equipo para administrar sangre, productos
sanguíneos o emulsiones lipídicas a las 24 horas de iniciar la in-
fusión (47,48,49,50) (Nivel de evidencia 2b, categoría B)
• No administrar soluciones intravenosas con los mismos equipos
con que se administraron transfusiones (sólo se utilizarán en casos
de extrema urgencia). Ya que estos equipos son especiales y de uso
exclusivo para hemoderivados
• El catéter venoso periférico se debe cambiar al menor signo o sín-
toma local o sistémico de bacteriemia, infiltración o cualquier otra
alteración en el sitio de inserción y los tapones de los catéteres se
cambiarán cada 48 horas.
• Reemplazar el catéter venoso periférico por lo menos cada 72 a 96
horas en adultos para prevenir la flebitis. Si los sitios para acceso
venosos son limitados y no hay evidencia de infección o de flebitis,
el catéter venoso puede ser dejado en el lugar por periodos pro-
longados de tiempo, pero el paciente y el sitio de inserción deben
ser estrechamente vigilados (44,45,46) (Nivel de evidencia 1 y 2)
• Los catéteres venosos centrales no se deben cambiar de rutina con el
propósito de reducir el riesgo de infección sino cuando sea necesa-
rio (mal funcionamiento)
• El catéter arterial se debe utilizar durante el menor tiempo posible
y se retirará en un máximo de 96 horas o ante signos de disfunción,
isquemia local, distal o infección (55). (Nivel de evidencia 2b)
• La desinfección de tapones y portales antes de puncionar para to-
mar muestras o para aplicar medicamentos, debe hacerse usando
algodón o gasas impregnadas en alcohol blanco al 70%, permitien-
264
do que se seque por evaporación antes de proceder a puncionarlos

(56,57) (Nivel de evidencia 2b)
• Por cada dosis, por cada paciente, por cada medicamento y por
cada muestra, se utilizará siempre jeringa y aguja nueva, las cuales
deben estar estériles. Las ya usadas se desechan inmediatamente
después de usadas, en recipientes plásticos de paredes resistentes al
que se le agrega hipoclorito de sodio al 3% (guardianes) (57).
• Preparar la mezcla con técnica aséptica (10) (Nivel de evidencia 2b,
categoría B)
• El sistema de venoclisis o monitoreo se considera hermético, carac-
terística que debe mantenerse siempre (58) (Nivel de evidencia 5).
Por tanto, está contraindicado desempatar los equipos para agregar
medicamentos o soluciones electrolíticas.
• El uso de dispositivos, de 2 o 3 vías, para infusión de diferentes
soluciones simultáneamente por un solo catéter, suele predisponer
a fácil contaminación por descuido al manipular los diferentes em-
pates o por dejarlos sin protección durante cambio de equipos. Es
necesario el manejo con técnica aséptica y cubrir los extremos con
oclusores o tapones estériles. Nunca dejar descubiertos los portales
o acoples.
RETIRO O FINALIZACIÓN
Suspender la vía parenteral y retirar el catéter lo más pronto posible,

de acuerdo con las necesidades terapéuticas, siempre recordando el
debido uso de la técnica aséptica(10) (Nivel de evidencia 2b)
• Cerciorarse que el catéter esté completo una vez retirado.
ü Tomar muestra de gram y cultivo, siempre que se encuentre pus en

el sitio de inserción,
ü Desinfectar la piel del sitio de inserción y remover la cánula con
asepsia. Hacer los cortes necesarios con tijeras o bisturí estéril y
depositar la muestra en un tubo estéril para cultivo.
ü Para todos los catéteres centrales debe cultivarse el trayecto del
mismo si hay sospecha de IAC, no se debe realizar cultivo de la
punta del cateter rutinariamente (59,60) (Nivel de evidencia 2b)
ü Los catéteres cortos se cultivan en su totalidad, excepto el empate.
ü Los segmentos de catéter deben transportarse en frasco o tubo de
ensayo estéril bien tapado y con medio de cultivo.
ü La siembra del espécimen debe hacerse dentro de las dos horas
siguientes a su obtención, para prevenir la desecación de los micro-
265
organismos. Por lo tanto, la muestra debe ser enviada al laboratorio

al momento de la recolección, lo más pronto posible.
• Cubrir los sitios de inserción después de retirado el catéter o de

punción, con apósito estéril, durante 6 horas.
CURACIÓN DEL CATÉTER:
A cargo del grupo de curaciones (Enfermera Jefe y Auxiliar asig-

nado).
7. Revise el equipo de curaciones.

8. Explíquele el procedimiento al paciente.
9. Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos, según el protocolo.
10. Utilizando guantes limpios (61) retire el apósito adherente desde la
parte distal del catéter (lúmenes) hacia el punto de inserción, vigi-
lando que no haya desplazamiento del catéter.
11. Fije con una gasa estéril y cinta ancha el catéter por el punto de in-
serción.
12. Cambie a guantes estériles. Pida a su asistente que retire la gasa
estéril y la cinta.
13. Lave con alcohol yodado ( de 8-10 cm del punto de inserción) du-
rante 3 veces, con gasa diferente, luego lave con suficiente solución
salina.
14. Posteriormente, limpie el área del punto de inserción (3-5 cms.) con
una gasa impregnada en alcohol yodado y permita que seque.
15. Coloque el apósito adherente, de manera que cubra de 8-10 cms.
del punto de inserción, asegurando la inmovilidad del catéter para
evitar desplazamientos.
16. Marque el catéter sobre el apósito adherente, colocando la F.I., la
F.C. y los cms. por fuera del catéter.
17. Verifique que se registre en las notas de enfermería el procedimien-
to realizado.
TOMA DE MUESTRAS DE CATÉTERES
1. Revise los elementos para la toma de muestras.

2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos según el protocolo.
4. Colóquese guantes estériles.
5. Limpie el portal del catéter con un algodón impregnado en alcohol.
6. Tome la muestra del lúmen del catéter, protegiéndolo de contami-
266
nación, colocándole una gasa impregnada de alcohol debajo de la

puerta del lúmen como protección.
7. Tome la muestra de sangre necesaria.
8. Purgue el lúmen del catéter posterior a la toma con 10 cc. de SSN y
cierre el portal con un tapón estéril.
9. Verifique la permeabilidad del lúmen utilizado y la correcta cone-
xión de los equipos manipulados.
RETIRO DE CATÉTERES (CULTIVO DE TRAYECTO)
1. Revise los elementos para retirar y cultivar el catéter.

2. Explique el procedimiento al paciente
3. Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos según el protocolo
4. Con guantes limpios, retire el apósito adherente y fije con una gasa
estéril con cinta.
5. Cámbiese los guantes a estériles y pida al asistente que retire la gasa
con la cinta.
6. Retire el catéter y corte con bisturí estéril de 4 a 7 cm del trayecto del
catéter a partir de 2 cm. del punto de inserción transcutánea.
7. Deposite con técnica aséptica el trayecto del catéter en el tubo esté-
ril.
Marque y envíe la muestra al laboratorio de inmediato, o antes de 2

horas de retirado.
267
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271
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
A pesar de la depuración de las técnicas quirúrgicas, el mejor enten-

dimiento de la patogenesis de la infección de las heridas y el uso de
antibióticos profilácticos, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
siguen constituyendo una fracción importante entre las infecciones
nosocomiales. La literatura reporta que la ISQ es la responsable del
14% al 16% de todas las infecciones nosocomiales(1), siendo la primera
causa entre los pacientes quirúrgicos, con una incidencia de hasta el
38% en este grupo.
Dos terceras partes de las ISQ comprometen únicamente la incisión,

mientras el otro tercio muestra compromiso del órgano o espacio
comprometidos durante la intervención. Esta complicación, aumenta
la estancia hospitalaria en un promedio de 7.3 días según Emori y
Martone(2,3), con el consiguiente aumento en los costos de hospita-
lización.
En 1999, el CDC americano, publicó la guía para la prevención de

infecciones del sitio quirúrgico(4), donde propone una clasificación,
con unas definiciones precisas para el diagnóstico de las ISQ, la cual
transcribimos a continuación.
Infección superficial de la incisión (ISQ Superficial)

Es la infección que aparece en los 30 días siguientes a la intervención
y que afecta la piel o las mucosas, los tejidos subcutáneos o los tejidos
situados arriba de la aponeurosis, y es diagnosticada por:
Caso 1. Flujo purulento de la incisión o del dren. ó
Caso 2. Aislamiento de microorganismos por cultivo del liquido pro-
ducido en una herida cerrada o en muestra de tejido. ó
Caso 3. Apertura de la herida por el cirujano en presencia de uno de
los siguientes signos:
Dolor o sensibilidad a la palpación, tumefacción localizada, rubor,
calor (excepto sí el cultivo de la muestra de la herida es negativo). ó
Caso 4. El diagnostico de infección es establecido por el cirujano o el
medico.
272
No se considera ISQ superficial:
• Inflamación mínima limitada a los puntos de penetración de las

suturas.
• Infección de una episiotomía o sitio de circuncisión de un neonato.
• Acompañada de quemadura
• Extensión a fascia ó músculo.
Infección profunda de la incisión (ISQ profunda)

Se considera cuando la infección afecta los tejidos o los espacios situa-
dos a nivel o por debajo de la aponeurosis y que aparece en los 30 días
siguientes a la intervención o en el año siguiente, si se ha introducido
una prótesis, y una de las siguientes:
Caso 1. Material purulento proveniente de un dren ubicado por de-
bajo de la aponeurosis. ó
Caso 2. Presencia de los siguientes signos:
- Dehiscencia espontanea de la incisión, de la cicatriz o de la pared,
- Apertura por el cirujano en caso de fiebre >38.3°C, dolor localizado,
sensibilidad a la palpación (excepto sí el cultivo de la muestra de la
herida es negativo). ó
Caso 3. Absceso u otros signos de infección observados en una reinter-
vención quirúrgica o en un examen histopatólogico. ó
Caso 4. Diagnostico de infección establecido por el cirujano o el
medico.
En principio, este último criterio parece muy poco objetivo, pero real-
mente si un cirujano es capaz de reconocer que se le infectó una herida,
no nos debe quedar la menor duda.
Infección del órgano ó del espacio (serosas) (ISQ Espacio/órgano)

Se considera a toda infección que aparece en los 30 días siguientes a la
intervención o en el año siguiente, si se ha introducido una prótesis
o un implante, implicando los órganos o los espacios (diferentes al de
incisión), abiertos o manipulados durante la intervención y diagnos-
ticado por:
Caso 1. Presencia de pus franco o liquido purulento proveniente de un
dren colocado en el órgano o en el sitio o en el espacio. ó
Caso 2. Aislamiento de un microorganismo por cultivo de una mues-
tra tomada del órgano o del sitio o del espacio. ó
Caso 3. Signos evidentes de infección en el órgano o el sitio o el es-
pacio implicado, observados en el transcurso de una reintervencion
quirúrgica o de un examen histopatólogico. ó
273
Caso 4. Diagnostico de infección establecido por el cirujano o el

medico.
Utilizaremos en adelante esta clasificación, con el fin de hablar el

mismo idioma y por estar esta ampliamente difundida.
Figura 1. Corte de la pared abdominal mostarndo la clasificación de infecciones del sitio

quirurgico (ISQ) de acuerdo al CDC. Tomado y modificado de Horan TC, Gaynes RP et al.
Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ;13 :606-8.
Índice de Riesgo NNIS
El National Nosocomial Infections Surveillance system (NNIS) en 1999

propone un índice de riesgo que se obtiene por combinación de los tres
principales factores de riesgo identificados para infección del sitio ope-
ratorio, a saber: clase de contaminación, puntaje ASA y duración de la
intervención. A cada uno de estos factores se les adjudica un puntaje
de 0 o 1 como lo muestra la tabla 1 y finalmente se califica sobre un
total de 3 puntos.
Tabla 1. Indice de riesgo de infección del sitio quirurgico
Parámetro Descripción Puntaje

Clase de Contaminación Cirugía limpia y limpia contaminada 0
Cirugía contaminada o sucia 1
274
Parámetro Descripción Puntaje

Puntaje ASA ASA 1 o 2 0
ASA 3, 4 o 5 1
Duración de la Interven- Inferior o igual a percentil 75% para el 0
ción procedimiento
Superior a percentil 75% para el pro- 1
cedimiento
Criterios de clasificación de las incisiones quirúrgicas según el riesgo

de contaminación
Clase I: Cirugía limpia. Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes,

sin trauma, sin inflamación ni fallas en la técnica de asepsia, y sin aper-
tura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, ni el aparato
genitourinario o las vías respiratorias.
Clase II. Cirugía limpia contaminada. Apertura del aparato geni-
tourinario en la ausencia de urocultivo positivo, apertura de las vías
respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sin
contaminación anormal; apertura de la orofaringe o de las vías biliares
en ausencia de infección; ruptura mínima de drenajes mecánicos o de
la técnica de asépsia.
Clase III. Cirugía contaminada. Heridas traumáticas recientes (me-
nos de 4 horas), apertura del tracto biliar o genitourinario en presencia
de bilis o de orina infectadas; contaminaciones importantes con el con-
tenido del tubo digestivo, fallas grandes en la técnica de asepsia; inter-
venciones en presencia de inflamación aguda sin pus (apendicitis).
Clase IV. Cirugía sucia e infectada. Heridas traumáticas atendidas o
tratadas tardíamente (mas de 4 horas); presencia de tejidos desvitaliza-
dos, o de inflamación bacteriana con pus, o con contaminación fecal o
de cuerpos extraños; vísceras perforadas.
Tabla 2. Criterios de clasificación de las incisiones quirúrgicas según el riesgo de

contaminación
Categoría Definición
Limpia • Cirugía electiva
• Cierre primario
• Técnica de asepsia sin fallas
• No contaminación por sitios potencialmente colonizados.
• No apertura del tracto respiratorio, genitourinario ó diges-
tivo
• No inflamación
275
Categoría Definición
Limpia- • Cirugía no electiva
contami- • Apertura controlada de sitio colonizado
nada • Fallas mínimas en técnica de asepsia
• Reintervención a través de herida limpia dentro de primeros
7 días
• Compromiso de tractos respiratorio, genitourinario ó diges-
tivo
Contami- • Inflamación no purulenta en la primera cirugía
nada • Fallas mayores en la técnica aséptica ó contaminación a par-
tir de sitios colonizados no purulentos
• Trauma penetrante de menos de 4 horas
Sucia • Inflamación purulenta en la primera cirugía
• Perforación preoperatoria de sitios colonizados
• Trauma penetrante de más de 4 horas
• Presencia de tejido desvitalizado
Tabla 4. Puntaje ASA
Puntaje 1 Paciente en buen estado de salud; Es decir sin lesiones orgánicas,

fisiológicas, bioquímicas o físicas.
Puntaje 2. Paciente que presenta una lesión moderada de una gran función.
ej. hipertensión leve, anemia, bronquitis crónica ligera.
Puntaje 3 Paciente presenta una lesión severa de una gran función, pero
que no es incapacitante.
ej. angina de pecho moderada, diabetes, hipertensión grave,
falla cardiaca leve.
Paciente presenta una lesión severa de una gran función, in-
Puntaje 4. capacitante, pero que no pone en riesgo el pronostico vital. ej.
Angina de pecho en reposo, insuficiencia sistémica severa (pul-
monar, renal, hepatica, cardiaca, etc.)
Paciente moribundo, en el cual la esperanza de vida no es supe-
Puntaje 5. rior a 24 horas, con o sin intervención quirúrgica.
Tabla 5 . Percentil 75 del tiempo en función del tipo de intervención
Mas de una hora Apendicectomia, Amputación, Cesárea

Mas de dos horas Colecistectomia, Histerectomía abdominal y vaginal,
Laparotomía, Hernia
Cirugía de seno
Mas de tres horas Cirugía de colon, gástrica o ileal
Mas de 4 horas Prostatectomía
Neurocirugía
Cirugía de vías biliares, de hígado, o de páncreas.
Mas de 5 horas Cirugía cardiaca
Puentes coronarios
276
FUENTE DE CONTAMINACIÓN
Los patógenos asociados a ISQ pueden provenir bien sea del mismo
paciente o de una fuente exógena y se cree que en su mayoría se im-
plantan durante el procedimiento quirúrgico.
Fuente endógena
La flora bacteriana del sitio de la cirugía, o de una localización adya-

cente, suele ser la implicada en la ISQ como sucede con S. aureus y S.
coagulasa-negativo en los casos de una asepsia inadecuada de la piel.
La flora de las vísceras huecas suele ser la fuente causante de la infe-
cción cuando durante el procedimiento quirúrgico se ingresa en una
de ellas. Las infecciones urinarias, de piel y respiratorias no tratadas,
son las fuentes más frecuentes de microorganismos que invaden una
herida quirúrgica desde un foco distante de la incisión. La presencia
de una infección remota tiene un ARR de 13.7% para la aparición de
una ISQ, es decir NNH de 7(41).
Fuente exógena
Las manos del equipo quirúrgico son una fuente muy importante de
microorganismos, razón por la que el lavado de manos y el uso rutina-
rio de guantes, se convierten en una efectiva medida para la prevención
de las ISQ. De la misma manera, el pelo y el cuero cabelludo pueden
ser fuentes exógenas causantes de infección en el sitio quirúrgico.
La técnica quirúrgica es fundamental. Esta incluye disminución

del tiempo quirúrgico, de la posibilidad de perforación de vísceras
huecas, mejor control del sangrado, y un manejo mas suave de los
tejidos. Indirectamente se ha logrado establecer que la incidencia en
la infección del sitio quirúrgico está inversamente relacionada con la
experiencia del cirujano, lo cual se supone a su vez se relaciona con la
técnica quirúrgica. Miller (5) demostró estudiando varios factores de
riesgo que el único que se relacionó con mayor incidencia de infección
después de una cesárea fue la presencia de un residente como cirujano
principal.
La presencia de drenes ha sido postulada por algunos autores como

factor de riesgo para la aparición de ISQ. Simchen y colaboradores(6),
por ejemplo, en un estudio prospectivo, encontraron una OR de 4.1.
Otros estudios, en cambio, no han logrado demostrar dicha asociación.
277
Un consenso entre expertos del CDC, The Society for Hospital Epide-
miology of America (SHEA), the Association of Practitioners in Infec-
tion Control (APIC) y the Surgical Infection Society (SIS) después de
revisar la evidencia disponible, concluyeron que el uso de drenes no es
un factor de riesgo para la aparición de las ISQ (42).
FACTORES DEL HUESPED
Cada paciente tiene una capacidad intrínseca para defenderse de cu-

alquier microorganismo infeccioso. Esta capacidad recibe el nombre
de susceptibilidad y es un factor determinante en la aparición de ISQ.
La susceptibilidad puede ser modificada factores como desnutrición,
diabetes, enfermedades neoplásicas, edad avanzada, etc.
En 1987 Gil-Egea(7) en un estudio prospectivo encontró un aumento

en la incidencia de infección postquirúrgica de 3.2% hasta 7.8% en los
pacientes con diabetes, sindrome nefrótico, esplenectomía previa y en
pacientes con tratamiento inmunosupresivo. Por su parte Nagachinta
(8) encontró los siguientes OR para diferentes factores de riesgo en un
estudio de Cohortes con pacientes sometidos a cirugía cadíaca electiva
en The John Hopkins Hospital : Obesidad(3.8), Diabetes(2.6), Estancia
mayor de 5días(2,0) y Tabaquismo(1.8), pero ninguno es significativo
de acuerdo con los criterios de Sackett.
Recientemente Chang(9) encontró en un estudio prospectivo multi-

céntrico no aleatorizado que existe un aumento en la incidencia de
infección postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía colorectal y
transfusión alogénica con un OR de 1.18 (IC95% 1.05-1.33 p = 0.007).
Lo cuál se explica por la capacidad inmunosupresiva de estas transfu-
siones.
La hospitalización previa a la cirugía aumenta el riesgo de infección,

aparentemente al permitir mayor colonización por gérmenes nosoco-
miales. Northey(10) desmostró que la colonización por gram-negati-
vos alcanzaba el 60% el quinto día de hospitalización en la UCI y vir-
tualmente el 100% el día décimo.
Microorganismos causantes
El NNIS publicó los porcentajes de los microorganismos mas frecuen-

tes relacionados con las ISQ, en dos periodos de tiempo (83, 84).
278
1986 - 1989 1990 – 1996

Microorganismo n = 16727 (%) n = 17671 (%)
Staphylococcus aureus 17 20
Staphulococo coagulasa-negativo 12 14
Enterococcus spp. 13 12
Escherichia coli 10 8
Pseudomonas aeruginosa 8 8
Enterobacter spp. 8 7
Proteus mirabilis 4 3
Klebsiella pneumoniae 3 3
Otros Streptococcus spp. 3 3
Candida Albicans 2 3
Streptococcus grupo D (no enterococcus) - 2
Otros aerobios gram positivos - 2
Bacteroides fragilis - 2
Se debe mencionar además, que cuando la cirugía involucra los tractos

respiratorio, gastrointestinal ó ginecológico la infección es polimicro-
biana incluyendo aerobios y anaerobios. Como se ha mencionado en
otros capítulos, la microbiología, dependerá de la flora bacteriana pro-
pia de su unidad. Para determinarla, se recomienda realizar cultivos
de los sitios sopsechosos de infección, aunque el DIAGNOSTICO DE
ISQ no requiere obtener cultivos positivos: Revise las definiciones.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES DEL SITIO

QUIRÚRGICO
Como ya se mencionó las ISQ constituyen la complicación mas fre-

cuente de las intervenciones quirúrgicas, y a su vez de las infecciones
nosocomiales en este grupo de pacientes, por lo que las consecuencias
son ser graves. Aunque no se puede intervenir en el conjunto de los
factores de riesgo relacionados con la ISQ, varias han demostrado ser
eficaces y por lo tanto, se recomienda su aplicación. A continuación
describiremos aquellas medidas que son aplicables a pacientes en
UCIs y que han demostrado disminuir la tasa de ISQ.
El CDC en 1999 publicó una guía con 69 recomendaciones cada una

de las cuales calificada de acuerdo con la evidencia disponible que la
soportó. A continuación vamos a revisar las medidas consideradas
por esta guía, pero utilizando el sistema de clasificación del Centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford al que hemos hecho refe-
rencia en este libro.
279
MÉDIDAS PREOPERATORIAS
No rasurar. En casos excepcionales, cuando se utiliza el rasurado,

debe ser limitado a la zona de incisión operatoria y debe ser hecho lo
mas cerca posible a la intervención y preferiblemente se debe cortar
con tijeras ó maquina eléctrica.(43,44,45) (Nivel de evidencia 1b)
La asepsia y la antisepsia de la zona de incisión operatoria es man-

dataria. Para tal efecto, se pueden utilizar los productos a base de
alcohol (70-90%), clorhexidina alcohólica (2-4%) o de yodopovidona
(7.5%) utilizando la técnica de limpieza de adentro hacia la periferia.
En general, se recomienda practicar rutinariamente el lavado de la
zona operatoria con clorhexidina o compuestos iodóforos que tienen
un amplio espectro de actividad antimicrobiana, y reducen efectiva-
mente la cantidad de microorganismos sobre la piel sana(17,19). La
clorhexidina tiene la ventaja de no ser inactivada por la sangre o las
proteínas séricas. Desafortunadamente no conocemos la incidencia de
resistencia bacteriana a estos compuestos en nuestro medio, pero con
base en los estudios publicados en otros países, recomendamos la clo-
rhexidina. (Nivel de evidencia 1b y 2b)
El lavado de manos del equipo quirúrgico siguiendo una técnica ade-

cuada disminuye la cantidad de microorganismos en la piel, reduci-
endo la contaminación del sitio operatorio en el caso de una ruptura
inadvertida de los guantes quirúrgicos. Según los estudios microbio-
lógicos, los productos mas eficaces para esta práctica, son aquellos que
contienen gluconato de clorhexidina(18,20). La duración del lavado de
manos no está claramente definida, aunque se sabe que 5 minutos son
suficientes, y tan efectivos como 10 minutos, pero con menor riesgo de
dermatitis (21,22), (ver capítulo de lavado de manos).(Nivel de eviden-
cia 1b y 2a).
Profilaxis antibiótica. Su indicación ha sido sujeta a estudio durante

mucho tiempo. Poco a poco se ha logrado establecer su utilidad y so-
bretodo, se han precisado sus indicaciones.
Justo antes del cierre de una herida quirúrgica, se ha logrado recuperar

flora potencialmente patógena hasta en un 90%(14). Sin embargo, de-
mostrar la utilidad de la profilaxis antibiótica en situaciones donde
la incidencia de infección postoperatoria se presume muy baja no ha
sido fácil. La gran mayoría de estudios previos a la década de los 80’s
no cumplía con los requisitos necesarios para proveer una buena evi-
280
dencia, en especial por manejar números muy pequeños de pacientes.

Posteriormente los meta-análisis entregaron resultados con mayor
credibilidad. Baum y cols(12) consolidaron los resultados de 26 estu-
dios en pacientes con cirugía de cólon encontrando una incidencia de
infección postoperatoria de 22% y 36% en los grupos de profilaxis y no
profilaxis respectivamente (ARR 14% NNT:7). Por su parte, Meijer re-
alizó un meta-análisis combinando los resultados de 42 estudios sobre
profilaxis en cirugía biliar (4129 pacientes) demostrando una dismi-
nución del 9% en la incidencia de infección postoperatoria en el grupo
de intervención. (Nivel de evidencia 1a)
Se debe tener presente sin embargo, que la profilaxis antibiótica es útil,

siempre y cuando la bacteria causante de la infección no permanezca
mas de 3 horas en el tejido, antes de colocar el antibiótico(36,37).
Otros estudios han logrado demostrar la utilidad de la profilaxis an-

tibiotica en casos particulares. A continuación revisamos algunos de
ellos.
En pacientes sometidos a cirugía abdominal en zonas rurales en Afri-

ca, Reggiori y Cols.(38) demostraron la utilidad de ampicilina sola o
con metronidazol en la prevención de las infecciones del sitio quirúr-
gico con un NNT de 14 en casos de corrección de hernias o embarazo
ectópico y NNT de 10 en casos de histerectomía o cesárea. Los autores
sin embargo, consideran que posiblemente en el mundo occidental la
presencia de resistencia a la ampicilina indique la utilización de otro
antibiótico.
En 1996, The Lancet publica un articulo en el que Boxma y Cols.(39)

encuentran un NNT de 29 a los diez dias de postoperatorio para evitar
una infección del sitio quirúrgico y un NNT de 22 a los 120 días, en
pacientes con fracturas cerradas sometidos a osteosíntesis o colocación
de prótesis. En este caso la profilaxis se realizo con 2 gramos de ceftri-
axona administrados durante la inducción anestésica.
En 1999 la Librería Cochrane publica un meta-analisis(40) en el cual

establece que el uso de profilaxis antimicrobiana en pacientes llevadas
a cesárea, reduce la incidencia de endometritis, fiebre, infección de la
herida quirurgica, infección de vias urinarias y otras infecciones se-
rias., con NNT de 8, 6, 18, 24 y 63 respectivamente.(Nivel de evidencia
1a).
281
Una profilaxis antibiótica por vía parenteral es indispensable en dos

tipos de situaciones:
ð Intervenciones quirúrgicas limpias (tipo I) para las cuales la apa-

rición de una infección tendría consecuencias graves, e incluso colo-
cando en juego el resultado final de la intervención o el pronostico
vital. Ejemplo: implantación de prótesis en cirugía ortopédica o vas-
cular, transplante de órganos, neurocirugía, etc. Además, reciente-
mente se ha encontrado evidencia de su utilidad en herniorrafias,
cirugía de seno e intervenciones vasculares periféricas(23,24,25),
con un NNT de 18, 50 y 17 respectivamente. Kaiser (26) demostró
la costo efectividad de la profilaxis antibiótica aún en estos casos
con baja incidencia de ISQ.
ð Intervenciones de cirugía limpia contaminada (tipo II) en las que
el riesgo de infección es elevado: tubo digestivo, aparato genitouri-
nario, vías biliares, aparato respiratorio.
ð Las intervenciones de cirugía contaminadas y sucias (tipos III y IV)
no requieren de profilaxis sino de tratamiento antibiótico.
Cómo y con qué?
La profilaxis antibiótica consiste generalmente en una dosis única de un

solo antibiótico cuyo espectro cubra las bacterias mas frecuentemente
implicadas en la intervención a realizar. La administración debe tener
en cuenta la farmacocinética y la farmacodinamia del producto.
La profilaxis se comienza antes de la incisión, antes de la inducción

anestésica o inmediatamente después de la incisión, de acuerdo con
los estudios de Burke(15). Las aplicaciones tardías, es decir, 3 o 4 horas
después de hecha la incisión, no han logrado demostrar disminución
en la tasa de infección como lo demostró Classen(16). La incidencia
de infección con administración temprana (2-24 horas antes de la
incisión), perioperatoria (durante las 3 horas siguientes a la incisión),
postoperatoria (3-24 horas después de la incisión) según el mismo autor
son 3.8%, 1.4% y 3.3% respectivamente, mientras que la aplicación en
las dos horas previas a la incisión se relacionó con una incidencia del
0.6%. La utilización de antibioticoprofilaxis por vía oral se recomienda
en la cirugía colorectal durante las 24 horas previas a la intervención.
(46,47,48) Para las cesáreas se recomienda la administración después
de pinzar el cordón umbilical. (49, 50)
282
En la Tabla 6. se describen los antibióticos recomendados en aquellos

procedimientos donde se aconseja su uso. No olvide que PROFILA-
XIS NO ES SINÓNIMO DE TRATAMIENTO y que su objetivo es
retardar el crecimiento de microorganismos con el fin de evitar la ISQ.
Como se verá, la reina de la profilaxis es la Cefazolina, lo cual se deriva

de su amplio espectro, vida media mayor a la de otros antibióticos de
espectro similar, costo, seguridad, etc. (51,52, 53). Se recomienda su
uso en dosis de 2 gr intravenosos, que se deben repetir cada 4 horas en
caso de cirugías prolongadas y mientras dure la intervención.
Algunos autores preconizan el uso de la Vancomicina como antibiótico

profiláctico, practica que no nos parece acertada y por lo tanto no la
recomendamos. (ver capítulo de antibióticos).
Para los casos en los que no se disponga de Cefazolina, se puede uti-

lizar otra cefalosporina de primera o segunda generación, teniendo
en cuenta que en las cirugías prolongadas se deben administrar dosis
adicionales cada 2 vidas medias del medicamento.
Finalmente, frente al poco frecuente escenario de alergia comprobada

a las cefalosporinas, le recomendamos realizar una profilaxis antibióti-
ca con 600mg de clindamicina y 1gr de amikacina.
Tenga en cuenta siempre, que esta situación es muy poco frecuente.
Tabla 6. Profilaxis antibiotica de intervenciones quirurgicas para prevenir la ISQ.
Procedimiento Patógeno esperado Antibiotico reco-

mendado
Cardiovascular
Puentes coronarios, reemplazo de S. aureus Cefazolina
valvulas, inserción de marcapasos. S. coagulasa nega-
Cirugia vascular tivo
Neurocirugía
Craneotomias S. aureus Cefazolina
Derivaciones ventriculares S. coagulasa negativo
Toracica
Resección pulmonar S. aureus Cefazolina
Ortopedica
Reemplazo de cadera S. aureus Cefazolina
Fracturas cerradas y uso de mate- S. coagulasa negativo
rial de osteosintesis
283
Procedimiento Patógeno esperado Antibiotico reco-

mendado
Cirugia geeral Bacilos Gram nega-
Resección gastrica tivos Cefazolina
Colecistectomia Bacilos Gram nega- Cefazolina
Cirugia colón tivos, enterococo, Aminoglucosido
Trauma abdominal penetrante clostridio Oral
Bacilos Gram nega- Amp/sulbactam
tivos, anaerobios
Bacilos Gram nega-
tivos, anaerobios,
enterococo
Cabeza y cuello S. aureus, Streptococ-
Incisión de cavidad oral y faringe cus, enterococo Cefazolina
Ginecologia Bacilos Gram nega-
Histerectomia tivos, anaerobios, Cefazolina
Cesarea Streptococcus, en-
Aborto terococo
MÉDIDAS INTRAOPERATORIAS
Mantener las puertas de la sala cerradas y limitar el personal al necesa-

rio dentro de la sala se ha relacionado con menor ISQ.(27,54) (Nivel de
evidencia 2b)
Como las superficies del medioambiente (pisos, paredes, luces, mesas)

muy pocas veces son las fuentes de patógenos de ISQ, no se recomien-
da desinfectar la sala entre paciente y paciente. Sin embargo, es ne-
cesario LIMPIAR no desinfectar, para mantener la limpieza del medio
ambiente, excepto cuando hay una obvia contaminación del medio con
sangre ó secreciones en cuyo caso se deben decontaminar.
No se deben cerrar las salas en cirugias altamente contaminadas. Se
prefiere desinfectarlas con el procedimiento establecido.
Los estudios microbiológicos del medio ambiente de las áreas quirúr-

gicas no se debe realizar a menos que se este investigando un brote.
El uso de gorro, tapabocas, polainas y traje quirúrgico disminuyen

la posibilidad que microorganismos en la piel, mucosas o cabello del
equipo quirúrgico tengan acceso a la incisión quirúrgica(27-28), lo cual
no implica que disminuyan la ISQ, pero apelando a la lógica, resulta
una adecuada recomendación. De la misma manera, la utilización de
campos quirúrgicos sobre el paciente excepto en la zona de la incisión,
284
disminuye el riesgo de contaminación proveniente de los sitios adya-

centes. Por lo anterior se ha impuesto su uso rutinario. Sin embargo,
no hay estudios controlados que demuestren que estas medidas dis-
minuyen la incidencia de la ISQ.(Nivel de evidencia 2b y 3b)
- Tunevall y Orr(29,30), publicaron sendos estudios, en los que en-

contraron que el no uso del tapabocas, no aumentaba la incidencia
de infecciones del sitio quirúrgico incluso haciendo un seguimiento
hasta de 6 meses.
- Las polainas por su parte no cuentan con estudios que respalden su
uso para disminuír la incidencia de ISQ y solo sirven para proteger
los zapatos del equipo quirúrgico de la sangre y otros fluidos.
La restricción del uso de los vestidos quirúrgicos fuera de los quirófa-

nos no ha demostrado disminuir la ISQ.
El uso de guantes estériles es una medida efectiva en la disminución de

ISQ y en la prevención de la contaminación del personal de salud y por
tal razón, son de uso obligatorio y además, una perforación detectada
en los mismos, obliga al cambio de guantes tan pronto como sea po-
sible. (55, 56, 57) Por otro lado, el uso de dos pares de guantes estériles
ha demostrado disminuir la posibilidad de contaminación del cirujano
con material contaminado, al compararse al uso de un solo par. (58,
59)(Nivel de evidencia 2b)
La utilización de plástico adhesivo sobre el sitio operatorio, en teoría

protegería contra la contaminación desde sitios adyacentes a la zona
de la incisión. Paradójicamente algunos estudios han demostrado au-
mento en la incidencia de infección con esta práctica(13), mientras que
otros no han encontrado ninguna diferencia(31,32)(Nivel de evidencia
1b)
Limitar el número de personas del equipo quirúrgico parecería ser una

medida útil para la prevención de la ISQ. El aire de la sala puede estar
contaminado con microorganismos que se pegan a las partículas de
polvo provenientes del personal del equipo quirúrgico (descamación
de piel, cabello, o secreciones del tracto respiratorio). En consecuencia,
dicha contaminación aumenta con el número de personas en la sala
(60). De la misma manera, la dilución del aire de las salas con recam-
bios utilizando grandes volúmenes de aire limpio filtrado, comple-
tando un total de 15 recambios por hora incluyendo 3 recambios con
aire proveniente del exterior son la recomendación del Public Health
285
Service en colaboracion con el American Institute of Architects para

reducir la contaminación del aire de las salas quirúrgicas.(61,62) Para
lo anterior, se debe tener en cuenta que la recomendación indica que el
aire entra cerca al techo y sale cerca al piso (62,63), y que dentro de las
salas de cirugía se debe mantener una presion de aire positiva, de tal
manera que el flujo tienda a moverse de las zonas menos contaminadas
hacia aquellas de mayor contaminación (64). Estas Recomendaciones
rara vez son tenidas en cuenta en la construcción de las unidades de
cuidados intensivos, sin embargo, deberían ser consideradas, toda vez
que algunos pacientes son intervenidos en la UCI.(Nivel de evidencia
2b)
Además de la técnica aséptica, la buena TECNICA QUIRURGICA es

fundamental en la disminución de la ISQ. Menor manipulación y des-
vitalización de tejidos, hemostasia efectiva, mantener buena irrigación,
erradicar el espacio muerto y la ausencia de cuerpos extraños se han
relacionado con disminución de la ISQ. (65, 66, 67, 68, 69) (Nivel de
evidencia 2b)
Evitar la hipotermia ha sido propuesto por algunos autores como una

buena medida para disminuir la incidencia de ISQ. En efecto, Kurz
et al, (70, 71) encontraron una ARR de 13% en pacientes sometidos a
cirugía colorectal, cuando compararon un grupo que manejó tempe-
raturas corporales alrededor de los 34◦C durante la cirugía, contra otro
grupo que mantuvo la temperatura por arriba de los 36 grados. (NNT=
8)
Por último, se ha estudiado el efecto de manejar fracciones inspiradas

de oxígeno mas altas durante la anestesia sobre la incidencia de ISQ.
Recientemente, Greif et al, (71, 72) demostraron que aumentar la FiO2
de 30% a 80% durante la cirugía disminuía la incidencia de infecciones
de la herida quirúrgica. NNT= 16.(Nivel de evidencia 1b)
Si es necesario dejar drenes se deben preferir los drenajes cerrados (73)

y colocados con una incisión separada de la incisión quirúrgica (74, 75,
76). No olvide que entre menor tiempo dure el dren menor riesgo de
infección.(77)
MÉDIDAS POSTOPERATORIAS:
Se recomienda proteger la herida con cierre primario con una gasa ó

aposito esteril por 24 a 48 horas (78, 79). (Nivel de evidencia 1b y 2b)
286
Cubrir la herida por mas de 48 horas no ha demostrado disminuir la

ISQ. Al cambiar las gasas ó apósitos del sitio quirúrgico, se DEBE uti-
lizar una adecuada técnica aséptica, en especial cuando se ha dejado la
herida para cierre por segunda intención.(67,80, 81, 82)
Finalmente, no se puede olvidar hacer la vigilancia para identificar las

ISQ. Para ello se debe tener en cuenta:
Vigilar estrechamente pacientes con factores de riesgo elevados ó
mayor índice de riesgo (ver Indice de Riesgo NNIS).
No olvidar hacer la búsqueda también en aquellos pacientes a quienes

se les da salida y hacen la infección posteriormente. En pacientes pos-
quirúrgicos de la UCI, probablemente el paciente requiere un segui-
miento mayor intrahospitalario minimizandose este problema.
La información sobre la incidencia de la ISQ a los cirujanos, ha logrado

disminuír su incidencia como lo demostraron Crusse y Foord(13) en
cirugías limpias y Condon y cols.(33) que demostraron una dismi-
nución del 3% al 1% de ISQ en procedimientos limpios luego de un
seguimiento de 5 años. Los estudios de Olson y cols.(34,35), indican
que esta medida sería útil también en las otras categorías de cirugías, a
saber, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.
287
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292
INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL EN UCI
Sin lugar a duda el campo de la infección intra-abdominal ha sido uno

de los que más avances terapéuticos ha tenido en los últimos cien años.
Pasamos de una mortalidad del 90% en el inicio del siglo XX, a una
mortalidad del 20% en el comienzo del siglo XXI. En esto ha tenido
gran influencia el manejo interdisciplinario del paciente con este tipo
de patología, dentro del cual, el cuidado intensivo juega un papel fun-
damental, al igual que el manejo quirúrgico y antibiótico.
Es una situación bastante frecuente en nuestras unidades de cuidados

intensivos encontrar un paciente con una catástrofe abdominal, ante
la cual surgen dudas, preguntas y controversias, generalmente en los
campos del diagnóstico y el tratamiento. A lo largo de este capítulo
pretendemos definir las claves para la resolución de las dudas más
frecuentes, con la esperanza no de acabar las controversias, sino de
generar nuevas.
¿CUÁL ES LA MICROBIOLOGÍA DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL?
El tracto gastrointestinal contiene alrededor de unas 400 especies de

bacterias. La flora microbiana normal incrementa en número y diver-
sidad en sentido cefalo-caudal, es decir desde la cavidad oral hasta el
recto (1).
La flora gastrointestinal esta compuesta de tres poblaciones microbi-

anas relacionadas: la flora autóctona, compuesta por organismos que
se encuentran presentes durante la evolución, la flora microbiota normal
que consiste en un grupo de organismos que se encuentra en el ambi-
ente natural donde el animal reside. A estos dos grupos de organismos
se les conoce como flora indígena para diferenciarla de los microor-
ganismos patógenos, que son adquiridos y son capaces de establecer
residencia en el intestino y bajo ciertas circunstancias producir altera-
ciones sistémicas.
293
La flora indígena se encuentra en dos compartimentos, una en íntima

relación con las células epiteliales y cubiertas por la mucosa y la otra
se encuentra en el lumen intestinal. La simbiosis entre los organismos
colonizantes y el micro ambiente local asegura la estabilidad de la flora
en el tiempo y sirve para inhibir la colonización por microorganismos
patógenos, fenómeno conocido como resistencia a la colonización (2).
Flora normal
Flora orofaríngea: consiste principalmente de Streptococcus, Actinomy-

ces y anaerobios. Los organismos Gram negativos se encuentran en un
6% de los individuos sanos y en el 75% de los pacientes enfermos hos-
pitalizados; Este incremento progresivo en la colonización por Gram
negativos es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones noso-
comiales (1,2).
Flora Gástrica: el estomago es expuesto a cambios rápidos en el nu-

mero y contenido de bacterias a través de la alimentación y deglución
de secreciones. La acidez gástrica y la Inmunoglobulina A son los
factores responsables del mantenimiento de un estado relativamente
estéril. El estomago normalmente esta poblado por organismos como
estreptococos, lactobacilos, cocos anaerobios (1,2); la concentración de
estos microorganismos rara vez se exceden 103 UFC/ml. Cándida es
encontrado en el 30% de los individuos normales (1,2). El Helycobacter
pylori ha sido identificado como un componente de la flora de la muco-
sa gástrica en individuos normales y juega un importante papel en la
patogénesis de la gastritis, ulcera péptica y neoplasias del estomago.
Flora del intestino delgado: en el intestino delgado la flora microbiana

incrementa de proximal a distal. La bacteriología de los dos primeros
segmentos es muy similar al la del estomago, mientras que la flora del
ileon es igual que la del colon. Los organismos Gram negativos y los
anaerobios son más numerosos en la parte distal del intestino delgado,
alcanzando concentraciones de 105 a 108 UFC/ml (2). La Cándida se
encuentra aproximadamente en el 50% de los individuos normales.
Flora del colón: en el colon las bacterias anaerobias sobrepasan a las

bacterias aerobias por un factor de 1000 a uno respectivamente. El
contenido bacteriano del colon varia de acuerdo a la técnica utilizada
para cuantificar. En heces puede exceder 1010 UFC/ml, mientras que
utilizando aspiración del contenido del colón se pueden encontrar 107
a 108 UFC/ml (1,2). La Cándida es aislada en el 65% de los casos.
294
Regulación de la ecología microbiológica normal
La estabilidad de la flora gastrointestinal normal es mantenida por

la interrelación de mecanismos fisiológicos, microbiológicos e inmu-
nológicos.
Acidez gástrica: la acidez es el factor principal para conservar la rela-

tiva esterilidad del estomago y tracto gastro-intestinal. Los organismos
Gram negativos son mas susceptibles a los efectos bactericidas de la
acidez gástrica. Factores que induzcan hipocloridia como medicamen-
tos, cirugía o anemia perniciosa (1,2) están asociados con un sobrecre-
cimiento de bacterias Gram negativas.
Ácidos biliares: aunque los microorganismos intestinales juegan papel

importante en el metabolismo de ácidos biliares, convirtiendo ácidos
biliares primarios en secundarios y deconjugando a los mismos, estos
ácidos juegan un papel importante en la inhibición del crecimiento de
algunas bacterias (enterococo, bacteroides, lactobacilos) (1,2).
Motilidad intestinal: La estasis en el tracto gastrointestinal se encuen-

tra asociado con un incremento en la concentración de anaerobios. La
obstrucción intestinal resulta en un incremento en la densidad de la
flora del estomago y del intestino delgado (1,2).
Factores microbiológicos: la flora indígena es el factor responsable

para la estabilidad de la forma de colonización intestinal en el tiempo
y para la resistencia a la colonización con especies exógenas. El termi-
no resistencia a la colonización describe la influencia inhibitoria dada
por la flora indígena a la colonización por organismos no indígenas.
Los medicamentos en especial los antibióticos tienen la particularidad
de alterar la flora indígena lo cual tiene consecuencias clínicas impor-
tantes, por ejemplo la generación de colitis por Clostridium difficile.
(1,2)
¿CUAL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA PERITONITIS?
¿Qué es el peritoneo?
El peritoneo es una membrana semipermeable que envuelve la cavi-

dad peritoneal y su contenido. Tiene dos partes, una en contacto con
las vísceras, peritoneo visceral y otra adosada a la pared abdominal,
peritoneo parietal. Se compone de una capa de células mesoteliales, una
295
membrana basal y una capa de tejido conectivo rico en colágeno, lin-

fáticos y macrófagos (3). El peritoneo cubre la superficie abdominal del
diafragma, punto en el cual desaparece la membrana basal, dejando
espacios (estomas) intercelulares (4), el tamaño de los cuales puede
variar con el grado de contracción del diafragma. Esta modificación
estructural produce una comunicación directa entre cavidad abdomi-
nal y vasos linfáticos subyacentes, los cuales drenan a los nódulos lin-
fáticos mediastinales y de estos al conducto torácico. La circulación de
líquido peritoneal es favorecida por la succión que realiza el diafragma
durante la espiración, atrayéndolo hacia los estomas. Esta es la razón
por la cual es tan frecuente la aparición de abscesos subfrénicos.
En el humano, el peritoneo normalmente contiene aproximadamente
100 ml de un líquido seroso que contiene menos de 300 células/cm3,
40 % macrófagos y 50% leucocitos; el resto lo componen eosinófilos y
mastocitos. La tasa de recambio de este líquido es aproximadamente
500 cc/hora. El peritoneo tiene propiedades bactericidas debidas a la
activación de la cascada del complemento, el cual genera factores qui-
miotacticos como C3a y C5a. Algunas citoquinas generadas como la IL
2 y 8 favorecen el reclutamiento celular (5,6), el estímulo de secuestro
celular puede ser tan profundo que se puede observar pancitopenia
unas 4 a 6 horas luego del estimulo.
¿Cómo responde el peritoneo ante la infección?
La primera respuesta peritoneal a la infección ocurre en minutos

luego de la invasión bacteriana. Los gérmenes y detritus son evacua-
dos a través de las estomas diafragmáticas y las bacterias pueden ser
demostradas en sangre en menos de 12 minutos. Dumont y col. (7),
demostraron que el drenaje linfático siguiendo la ruta de las estomas
diafragmáticas es la causa de la diseminación sistémica de la infección
generada en la cavidad abdominal.
El omento también tiene papel en los mecanismos de defensa de

la cavidad peritoneal, al absorber cuerpos extraños y bacterias. Las
manchas blancas del omento, agregados de polimorfonucleares, ma-
crófagos y linfocitos durante la infección peritoneal crecen y producen
anticuerpos (4). Su movilidad le permite migrar a las áreas de infección
y “aislar” al órgano infectado.
Adicionalmente la producción de fibrina en el líquido peritoneal trata

de localizar los gérmenes a ciertas zonas, limitando el proceso de peri-
tonitis, y generando la aparición de abscesos (8,9).
296
Bartlett y col. mostraron en un modelo experimental en ratones cual es

la secuencia tras la inoculación de gérmenes en el peritoneo. En gene-
ral se pueden observar dos fases (10):
- En la primera fase existe una peritonitis con exudado abundante y

bacteremia por gérmenes Gram.negativos, usualmente Escherichia
coli. En esta fase la mortalidad asciende a un 39%.
- En la segunda etapa después de 5 días hay formación de abscesos y
un exudado purulento, tras ponerse en marcha las acciones de de-
fensa del peritoneo a las que hemos hecho referencia, en particular
la formación de fibrina que trata de limitar el proceso y es la que
produce finalmente los abscesos. En esta etapa los gérmenes anae-
robios juegan un papel fundamental
En resumen, cuando un órgano como el apéndice se perfora, la dis-

eminación bacteriana ocurre a través de la cavidad peritoneal. Si el
inoculo es pequeño y los mecanismos de defensa antes descritos lo-
gran contener la infección, esta se localiza, pudiendo generar irritación
peritoneal local. Si por el contrario, el inoculo es grande y los mecanis-
mos de defensa no logran contener la infección se desarrolla peritonitis
generalizada con irritación peritoneal generalizada y sepsis.
¿CÓMO ESTABLECER EL PRONÓSTICO DE UNA INFECCIÓN

INTRA-ABDOMINAL?
“¡Cuanto tiempo me queda Doctor?” esta parece ser la angustiante

pregunta que desde su lecho de enfermo nos formula un paciente
intubado, con una serie de aparatos a su alrededor , como lo vemos
también en las novelas, las películas y la televisión. Estas cinco pa-
labras son a veces el comienzo de las malas noticias puesto que la
mortalidad sigue siendo muy alta, y nuestro compromiso se centra en
un esfuerzo mancomunado por obtener los mejores resultados en el
tratamiento siempre con las mejores herramientas. No olvidemos que
los pacientes y las familias viven en una complicada red de falta de
información, angustia, vulnerabilidad e incertidumbre y se encuentran
muy desorientados cuando formulan esta pregunta. Pro-gnosis, saber
anticipadamente!
El pronóstico médico es un estimativo de la mejoría, las complicacio-

nes, la recurrencia de la enfermedad, el tiempo de hospitalización o
la supervivencia de un paciente o grupo de pacientes. El significado
simplista de pronóstico es el de una predicción del curso futuro y el
297
desenlace de una enfermedad y la indicación de la probabilidad de

recuperación del evento. Sin embargo es solamente una predicción y
como tal nunca será 100% precisa. (11)
En la práctica clínica la infección intraabdominal se presenta común-

mente y representa una causa mayor de morbilidad y de mortalidad
(12). La etiología más común es la contaminación del espacio perito-
neal por microflora endógena secundaria a la pérdida de integridad
del tracto gastrointestinal, lo que resulta en una peritonitis secundaria.
La peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontánea es menos
común y ocurre en presencia de ascitis sin una fuente evidente de in-
fección. Aunque existen algunas guías para la profilaxis antibiótica
en cirugía abdominal(13) no hay medidas preventivas específicas que
eviten la aparición de sepsis intraabdominal. Podemos no obstante
prever el pronóstico de los pacientes con relación a la causa de la peri-
tonitis. Se pueden dividir las causas de peritonitis con relación a la
mortalidad en tres grandes categorías: la primera incluye la apendicitis
y la úlcera duodenal perforada en la cual la mortalidad va de 1 al 20%.
La segunda categoría incluye todas las demás perforaciones del tracto
gastrointestinal, y en la que la mortalidad varía entre un 20% y 50%
(promedio de mortalidad 30%). La tercera categoría incluye la perito-
nitis postoperatoria en la cual la mortalidad es mucho más alta y va
desde un 40 a un 60% (12).
Con el objeto de predecir eficazmente la mortalidad en peritonitis, se

han desarrollado algoritmos de predicción clínica. El índice de perito-
nitis de Mannheim (14,15) que tiene como objetivo responder a la pre-
gunta clínica: Que pacientes con peritonitis están en riesgo inminente
de muerte y requieren una intervención mucho más agresiva?, es una
regla de predicción clínica bien validada. El índice consiste en asignar
una puntuación determinada de acuerdo con el valor predictivo de 8
variables. (cuadro I)
Cuadro I. Índice de Peritonitis de Mannheim
Factor de Riesgo Puntaje

Edad > 50 años 5
Género Femenino 5
Falla Orgánica 7
Malignidad 4
Peritonitis en el preoperatorio por mas de 24 horas 4
Origen del proceso séptico no colonico 4
298
Factor de Riesgo Puntaje

Peritonitis difusa generalizada 6
Exudado (seleccione solamente una característica)
Claro 0
Turbio, purulento 6
Fecal 12
Definición de Falla orgánica:
Riñón :Creatinina sérica ≥ 177 µmol/L (1.5 mg/dl) o gasto uri-
nario < 20 ml/hora
Pulmón: PO2 < 50 mm Hg o PCO2 > 50 mm Hg
Choque de acuerdo con la definición de Shoemaker: Hipo-
dinámico o Hiperdinámico
Obstrucción Intestinal (solamente severa): parálisis ≥ 24 horas o
ilio mecánico total.
El valor umbral o punto crítico se estableció en 26 puntos, y se evaluó

en 3 países europeos distintos en un total de 2003 pacientes para los
que se encontró toda la información necesaria. La probabilidad pre-
prueba para mortalidad por peritonitis era de 19.5%. El índice se de-
sarrolló en un grupo de pacientes y se validó en otro y por diferentes
investigadores. La mortalidad para peritonitis se determina con base
en la siguiente tabla:
Índice de Peritonitis de Mannheim No. De Pacientes Mortalidad

<21 966 2.3%
21-29 664 22.5%
>29 373 58.1
El poder de predicción no permite tomar decisiones individuales o

limitar la terapia puesto que el 41% de los pacientes con mas de 29
puntos en el índice sobrevivieron.
En las series reportadas por Billing(14) la tasa de mortalidad en por-

centaje (TM%) se calcula a partir de la siguiente ecuación.
TM% =(0.065 * ((MPI) ^ 2)) - (0.38 * (MPI)) - 2.97
Los comentarios de algunos autores (16) que han validado este índice
advierten el peligro potencial que representa la mala interpretación de
algunas de las variables predictoras como son origen de la sepsis, peri-
tonitis difusa generalizada y las características del exudado.
299
Un estudio observacional y analítico de cohorte(17) recientemente

publicado evaluó la eficiencia del Índice de Mannheim (MPI) en el
pronóstico de mortalidad por peritonitis en 158 pacientes que fueron
admitidos a la UCI de un Hospital Universitario. Se aplicó el MPI a
todos los pacientes en las primeras 24 horas de hospitalización en la
UCI, y se evaluó el índice pronóstico con base en el estado a la salida de
la unidad. Se determinó la sensibilidad y la especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo para el MIP. Con un puntaje menor de
26 puntos la mortalidad fue del 7.0% y para puntajes iguales o mayores
de 26 la mortalidad fue del 76.6%. la sensibilidad fue de 71.8% y la es-
pecificidad del 94.4%, el LR+ es de 12,82 y el LR- de 0.29.
Recientemente se emprendió un estudio con el propósito de evaluar la

severidad de la peritonitis y establecer un pronóstico de la mortalidad
o supervivencia ponderando cada uno de los factores de riesgo y así
confirmar la capacidad pronóstica (18) del MPI. Se realizó en 176 pa-
cientes admitidos en un Hospital General. Se dividieron los pacientes
en 2 grupos según el puntaje alcanzado en el MPI. Grupo a: MPI <21,
21-29 y > 29, Grupo B: MPI <26 y ≥26. Se construyó una tabla de super-
vivencia para comparar la severidad de la peritonitis y la superviven-
cia de los pacientes. Se establecieron las Odds Ratios que analizaban
la presencia o ausencia de cada factor y su desenlace. Las curvas de su-
pervivencia de los tres subgrupos (<21, 21-29 y > 29) tenían diferencias
que fueron estadísticamente significativas (p<0,0001). La mortalidad
de los pacientes con MPI <26 puntos fue del 3% mientras que en MPI
≥26, la mortalidad alcanzó un 40%. Todos las variables pronóstico o
efectos adversos del MPI se comportaron como era esperado a excep-
ción del origen del proceso séptico no colónico y los factores adversos
que fueron más útiles son: falla orgánica, peritonitis en el preopera-
torio por mas de 24 horas, malignidad, edad > 50 años y peritonitis
difusa generalizada.
Puesto que se debe incrementar el poder pronóstico del Índice de Peri-

tonitis de Mannheim (MPI), en dos estudios recientes (18,19) se inves-
tigó su valor predictivo al combinarse en forma independiente con el
valor predictivo del APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation). La conclusión es la de que el uso combinado de ambos ín-
dices pronóstico es superior al uso de cada uno por separado. Bosscha
encontró que todos los pacientes que tenían un APACHE mayor de 20
y un MPI mayor de 27 puntos murieron. Se comparó esta combinación
de Índices con otras valoraciones de pronóstico disponibles (Ramson
Imrie, Multiple Organ Failure MOF, Simplified Acute Physiology
300
Score SAPS, Sepsis Severity Score SSS) y se determinó que la combi-

nación del MPI con el Apache debe ser el prototipo a utilizar para cali-
ficar la severidad de la sepsis intraabdominal. La evaluación de estas
dos escalas permitirá elegir tratamientos más agresivos (p.ej. abdomen
abierto) ya que desde la primera cirugía y al ingreso a la UCI se puede
establecer el riesgo. A partir de esta revisión se puede aseverar que
existen factores determinantes de mal pronóstico en pacientes con sep-
sis abdominal. (Cuadro II)
Cuadro II Determinantes de mal pronóstico en sepsis abdominal
• Edad mayor de 65 años

• Número de intervenciones quirúrgicas
• Peritonitis generalizada
• Fracaso de la eliminación del foco séptico
• Sepsis por afectación del tracto digestivo superior*
• Desnutrición
• Pacientes en los que hubo retraso de mas de 48 horas en el diagnóstico de
una peritonitis difusa.
• Choque séptico en algún momento de su estancia en la UCI
• Presencia de falla orgánica en el momento del diagnóstico
* Por la dificultad técnica para realizar una cirugía definitiva.
¿COMO CLASIFICAMOS LA INFECCIÓN

INTRA-ABDOMINAL?
Podemos comprender la peritonitis como un proceso inflamatorio del

peritoneo, infeccioso o no (20). En esta revisión nos limitaremos a la
peritonitis de origen infeccioso, la cual puede ser clasificada según el
siguiente modelo:
Peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontánea): es la infe-

cción del fluido ascítico sin fuente evidente. (20,21)
Peritonitis secundaria: es la infección peritoneal que resulta de una

ruptura mecánica de la integridad de la pared intestinal, exponiendo
la cavidad peritoneal a la flora residente en el tracto gastrointestinal
(20,22)
Peritonitis terciaria: es definida como la persistencia o recurrencia de

peritonitis después del manejo adecuado de una peritonitis primaria
o secundaria (23), aunque tal definición aún no es ampliamente acep-
tada.
301
Vamos a comenzar nuestra discusión con las formas más frecuentes en

las unidades de cuidados intensivos, esto es, la peritonitis secundaria
y la terciaria. Posteriormente haremos algunas anotaciones en relación
a la peritonitis primaria y finalizaremos con algunos aspectos prácticos
en el manejo de los abscesos intra-abdominales.
¿CÓMO DIAGNÓSTICAR LA PERITONITIS SECUNDARIA?
¿Cuál es el estándar de oro en la infección intra-abdominal?
Nystrom, PO y col. (24) hace mas de 10 años propusieron los criterios

diagnósticos de infecciones intra-abdominal, vigentes actualmente,
con los cuales podemos definir la presencia de la misma.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECCIÓN INTRA-ABDOMINAL

Datos prequirúrgicos
Signos clínicos de peritonitis y/o peritonitis/abscesos documentados por
imágenes
Datos intraquirúrgicos
Infección peritoneal observada en el acto quirúrgico: abscesos localizados
y/o peritonitis difusa
Datos posquirúrgicos
Cultivos bacterianos positivos
¿Cuáles son los hallazgos del examen físico útiles en la clínica?
De la evaluación crítica de la literatura médica sobre la utilidad de los

hallazgos al examen físico que nos ayudan al diagnostico de infección
intraabdominal (peritonitis) encontramos los siguientes:
Hallazgos clínicos que nos indican peritonitis generalizada
Rigidez abdominal: contracción involuntaria de la musculatura ab-

dominal en respuesta a la inflamación peritoneal, la cual persiste a
pesar de distraer al paciente. Encontramos que este hallazgo tiene una
sensibilidad de 6 - 31%, especificidad de 96 – 100%, LR (+) 5,1 LR (-) no
significativo (NS).(25,26)
Defensa abdominal: contracción voluntaria de la musculatura abdomi-

nal, su intensidad varia en el tiempo, este hallazgo tiene sensibilidad
de 13 – 66%, especificidad de 56 – 97%, LR (+) 2,6, LR (-) 0,6 (25,26,27)
302
Test de la tos positiva: dolor abdominal al toser. Sensibilidad de 77

– 82%, especificidad 50 – 79%, LR (+) 2,4, LR (-) 0,3 (27,28).
Sensibilidad de rebote: el examinador palpando mantiene presión

sobre el abdomen y luego suspende la palpación abruptamente y en-
cuentra dolor abdominal. Encontrar este signo nos da sensibilidad de
40 – 95%, especificidad de 20-89%, LR (+) 2.1, LR (-) 0,5 (25,27,29).
Test de sensibilidad de la pared abdominal: Mediante palpación suave

se identifica al área abdominal más dolorosa y se aplica una presión
moderada suficiente para generar cierta resistencia de la pared. Enton-
ces se le solicita al paciente que con las manos sobre el pecho, levante la
cabeza y los hombros tratando de sentarse. Si esta maniobra incremen-
ta el dolor la prueba es positiva lo cual está en contra de la peritonitis,
puesto que la intención es aislar el dolor de origen peritoneal del de la
pared abdominal. El LR es de 0.1, lo cual nos indica que es un buen
signo para descartar la presencia de peritonitis. (30)
Hallazgos al examen físico que nos indican peritonitis localizada
Los siguientes hallazgos son encontrados en los pacientes con irri-

tación peritoneal por apendicitis
Sensibilidad en el punto de McBurney´s: sensibilidad y dolor a la pal-

pación en fosa iliaca derecha, cuando este signo se encuentra tenemos
sensibilidad de 50-94%, especificidad de 75 – 86%, LR (+) 3.4, LR (-)
0.4 para el diagnostico de irritación peritoneal por apendicitis aguda
(27,31,32)
Signo de Rovsing´s: la palpación en fosa iliaca izquierda produce dolor

en la fosa iliaca derecha, este signo positivo tiene sensibilidad de 22
– 68% y especificidad 58 – 96%, LR (+) 2.5, LR (-) 0.7 (31,33,34)
Estos signos clínicos son útiles en el paciente con peritonitis que llega
al servicio de urgencias con un dolor abdominal, en quien el cuadro
clínico no deja lugar a dudas la mayoría de las veces. Este no es el
caso del paciente que está hospitalizado en UCI en un postoperatorio
de cirugía abdominal, en quien muy frecuentemente se observa dolor
abdominal, rigidez e incluso signo de rebote sin que esto suponga la
existencia de una peritonitis recurrente. Es en este tipo de pacientes en
donde el diagnóstico se torna en un reto para el clínico.
303
Algunos signos que hemos observado con frecuencia en nuestros paci-

entes con peritonitis recurrente son la intolerancia a la nutrición ente-
ral, la distensión abdominal, el incremento persistente de bilirrubinas,
la disminución en el conteo de plaquetas, la agitación psicomotora o
la disminución de la depuración de creatinina. Sin embargo no encon-
tramos estudios que nos evalúen la sensibilidad y la especificidad de
dichos hallazgos.
Quizás la mejor aproximación que logramos encontrar en la literatura

está en un estudio realizado por Pusajo y col. en una cohorte de 542
pacientes tratando de resolver este punto, desarrollando una pun-
tuación aplicable en pacientes quirúrgicos hospitalizados en cuidado
intensivo.
El objetivo de tal puntuación es definir la necesidad de reoperar. Los
puntos evaluados y su valor se detallan a continuación.
Variable Puntaje
Primera cirugía era urgente 3
Falla respiratoria 2
Falla renal 2
Íleo 4
Dolor abdominal 5
Infección de la herida 8
Alteración de la conciencia 2
Síntomas que aparecen desde el 4 día de cirugía 6
Si la puntuación es menor de 10, simplemente se observa al paciente.

Entre 11 y 15 se solicitan exámenes adicionales, incluyendo imágenes.
Entre 16 y 20 se solicitan las imágenes y se reopera. Encima de 20 pun-
tos se reopera independientemente de las imágenes. En conclusión.,
cualquier puntuación por encima de 16 indica cirugía.
Aplicando esta estrategia de forma no aleatoria los autores muestra

una disminución de la mortalidad desde el 45% al 35%. Sin embargo,
la naturaleza no aleatoria del estudio hace necesario tener un test set
antes de poder aplicar tal escala de manera general. (35).
304
CONCLUSIONES
1- El signo clínico más útil para confirmar el diagnóstico de peritonitis

aguda es la rigidez abdominal involuntaria dado su LR+ de 5.1 (25,26)
2- El signo clínico más útil para descartar el diagnóstico de peritonitis es la
sensibilidad de la pared abdominal, dado su LR de 0.1 (30).
3- En pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos, se pierde el valor de
los signos y síntomas individuales. Una puntuación por encima de 16 en
la escala de Pusajo define la necesidad de una intervención quirúrgica.
(35).
¿Cuál es la utilidad de las imágenes en el diagnóstico de infección in-

tra-abdominal?
La eficacia de diversos métodos diagnósticos varía de acuerdo a la pa-

tología específica que origina el proceso de infección intra-abdominal.
Por lo tanto hacemos una discusión de las patologías más representa-
tivas y sus métodos diagnósticos. Los datos han sido tomados en su
mayoría de la guía clínica basada en la evidencia del American College
of Emergency Physicians, quienes utilizan metodología de revisión
sistemática (Nivel de evidencia 1a)(36)
Neumoperitoneo
El neumoperitoneo puede ser la manifestación radiológica de una

peritonitis, y por tal razón las imágenes que nos demuestren su pre-
sencia nos acercan al diagnóstico de la misma. Chen SC y colabora-
dores evaluaron la utilidad de la ultrasonografia (US) comparada con
la radiografía (RX) convencional en el diagnóstico de neumoperitoneo,
encontrando para la US sensibilidad de 93%, especificidad 64% (LR+
2.58, LR- 0.10) y para la RX sensibilidad de 79%, especificidad 64%
(LR+ 2.19, LR- 0.32) De tal manera, la utilidad de tales exámenes es
más bien dudosa, y en caso de solicitar una imagen sería preferible
usar la ecografía, ya que su LR- permite descartar el diagnóstico (37)
Apendicitis
TAC contrastado: Se reporta una sensibilidad del 100% y especificidad

del 95 al 98% para un LR+ de 50 y LR- de 0. Por tal motivo se convierte
en el examen radiológico de elección en los casos de apendicitis aguda
que no han sido resueltos a través de la clínica solamente. Su uso ha
disminuido el costo de la evaluación del dolor abdominal agudo al
evitar hospitalizaciones innecesarias (36).
305
TAC helicoidal no contrastado: Sensibilidad del 90% y especificidad

del 97%, para un LR+ de 30 y LR- de 0.1. Podría ser utilizado en pa-
cientes con compromiso limítrofe de la función renal para evitar la
nefrotoxicidad por contraste. (36).
Ecografía: Sensibilidad del 93% y especificidad del 91%, para un LR+

de 10.3 y LR- de 0.07. Por lo tanto es un examen útil en los casos en los
que no es posible trasladar al paciente a la TAC.
Leucocitos marcados con tecnecio 99m: Se reporta una sensibilidad

del 98% y especificidad del 95%, para un LR+ de 19.6 y LR- de 0.02. Por
lo tanto no tiene ninguna ventaja en relación al TAC.
Obstrucción intestinal:
Radiografía simple de abdomen: La sensibilidad de la radiografía

simple de abdomen para detectar obstrucción intestinal es del 70% con
especificidad del 80%, para un LR+ de 3.5 y LR- de 0.375. Por lo tanto
su utilidad para confirmar el diagnóstico es moderadamente buena,
pero no es útil para descartarlo. (36).
TAC contrastado: La sensibilidad del TAC contrastado es del 94 al

100%, y especificidad del 83 al 96%, para un LR+ entre 5.5 a 25 y un
LR- entre 0 a 0.07. La variabilidad del LR+ se debe a que los estudios
clasifican la obstrucción intestinal en alto grado y bajo grado, corres-
pondiendo los valores más bajos a ésta última. En conclusión, se pue-
de afirmar que el TAC de abdomen contrastado es una herramienta
más útil que la radiografía simple para confirmar, y sobre todo para
descartar, el diagnóstico de obstrucción. Además puede definir la
causa de obstrucción hasta en el 90% de los casos (36)
Ecografía: La sensibilidad es del 88% y la especificidad del 96%, para

un LR+ de 22 y LR- de 0.125. Por lo tanto es un examen útil para con-
firmar y para descartar, con la ventaja de ser más fácil de realizar que
la TAC en el paciente de UCI.
Enfermedad de las vías biliares:
Ecografía: La sensibilidad es del 91% y la especificidad del 98%, para

un LR+ de 45.5 y LR- de 0.09. (36) En una revisión sistemática se en-
contró una sensibilidad del 84% y especificidad del 99% con un LR+
de 84 y LR- de 0.16, para el diagnóstico de colelitiasis y un LR+ de 4.4
306
y LR- de 0.15 para el diagnóstico de colecistitis. (Nivel de evidencia

1a) (38). Dada su utilidad es el primer examen a realizar en el estudio
de las vías biliares.
TAC: La sensibilidad es del 79% y la especificidad del 99%, con un LR+

de 79 y un LR- de 0.21 para el diagnóstico de colelitiasis, por lo cual
no ofrece ninguna ventaja comparado con la ecografía. (38).
Sin embargo en casos de coledocolitiasis, la TAC tiene un LR+ de 13

con un LR- de 0.27, mejores que los de la ecografía los cuales son de 5
y 0.79 respectivamente. En este mismo caso, la TAC helicoidal tiene un
LR+ de 29 y un LR- de 0.12. (39).
Scan con radionúclidos: Es útil para el diagnóstico de colecistitis, con

una sensibilidad del 97% y especificidad del 90%, para un LR+ de 9.7
y LR- de 0.03. (38). Es un examen útil cuando se sospecha colecistitis
acalculosa, en donde la ecografía tiene un LR+ menor, como ya lo
hemos descrito.
Resonancia magnética nuclear: Para coledocolitiasis tiene un LR+ de

11 y un LR- de 0.13. No tiene muchas ventajas sobre la TAC, que es
más económica. (39).
Diverticulitis:
TAC abdominal: La sensibilidad y la especificidad se aproximan al

100%, con lo cual el LR+ es infinito y el LR- es 0. Por lo tanto, es prác-
ticamente un patrón de oro. (36).
Ecografía: La sensibilidad varía entre el 84 y el 98%, y la especificidad

entre el 93 y el 97%, con lo cual el LR+ está entre 12 y 32.6, y el LR-
entre 0.02 y 0.17.
Enema de bario: La sensibilidad es del 80% y la especificidad del

100%, con un LR+ infinito y un LR- de 0.2. Por lo tanto es más útil
para confirmar el diagnóstico que para descartarlo.(36)
Isquemia mesentérica:
La TAC abdominal tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad

del 93% para el diagnóstico, con LR+ de 11.7 y LR- de 0.19. Es mejor
que la angiografía para detectar oclusión venosa. (36).
307
Abscesos intra-abdominales:
Ecografía: A continuación hacemos un resumen de los estudios encon-

trados que evalúan el papel de la ultrasonografía en el diagnóstico de
los abscesos intra-abdominales:
Estudio Población Estándar de oro Nivel de LR+ LR-

evidencia
Taylor (40) Hospital Univer- Cirugía, autopsia, 3b 93 0.07
sitario seguimiento clínico
Knochel Dos centros uni- Cirugía, autopsia, 3b 22 0.1
(41) versitarios seguimiento clínico.
Weldon y Postoperatorio de Medicina nuclear, 2b 5.46 0.33
cols. (42) cirugía abdominal cirugía, seguimiento.
De especial importancia es el estudio de Weldon y cols. (42) en donde

el análisis de las características de la ecografía en pacientes postopera-
torios demuestra un LR+ de 5.46, moderadamente bueno para confir-
mar el diagnóstico, en tanto el LR- no sirve para descartarlo. Este es el
grupo de pacientes al que más frecuentemente nos vemos enfrentados
en cuidados intensivos, por lo cual es el estudio más aplicable.
Los otros dos estudios (40,41) son de carácter retrospectivo, por lo que
sus resultados pueden ser magnificados.
TAC abdominal contrastado: Los estudios encontrados fueron los

siguientes:
Estudio Población Estándar de oro Nivel de LR+ LR-

evidencia
Tsai y cols. 34 pacientes en Cirugía, segui- 1b Infinito 0.07
(43) postoperatorio de miento clínico
cirugía colorrectal
Knochel Dos centros uni- Cirugía, autop- 3b 19 0.03
(41) versitarios sia, seguimiento
clínico.
Estos hallazgos confirman la gran utilidad de la TAC de abdomen en el

diagnóstico de absceso intra-abdominal. Una ventaja adicional de esta
técnica es que permite hacer abordajes para drenajes percutáneos.
308
Resonancia nuclear magnética: Noone, TC y colaboradores evalua-

ron la utilidad de la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) en el di-
agnóstico de abscesos intraperitoneales en un grupo de 67 pacientes
encontrando sensibilidad de 100% y especificidad de 94% (LR (+) 16.7,
LR (-) 0 IC 95%: 83-99%). (Nivel de evidencia 2b) (44)
No existe ventaja adicional de la resonancia magnética nuclear sobre la

TAC, y es más costosa, por lo cual recomendamos la segunda opción.
Medicina nuclear: Se puede realizar marcación de leucocitos con

isótopos de diversos elementos. Como los leucocitos se distribuyen
preferencialmente a zonas infectadas como abscesos, tienen gran utili-
dad en el diagnóstico de infección intra-abdominal. Los estudios que
encontramos se resumen a continuación:
Marcador Población Estándar de oro Nivel de LR+ LR-

evidencia
Galio 67 (45) 29 pacientes en Cirugía, autop- 3b 5.8 0.3
hospital univer- sia, seguimien-
sitario to clínico
Galio 67(43) 34 pacientes en Cirugía, segui- 1b 20.83 0
postoperatorio miento clínico.
de cirugía color-
rectal
Indio-111 o Postoperatorio de Seguimiento 2b In- 0.24
Tecnecio 99m cirugía abdomi- clínico, cirugía. finito
(42) nal
Indio-111 (46) 45 pacientes Cirugía, segui- 3b 10.5 0.05
con sospecha de miento.
sepsis intra-ab-
dominal pero sin
localización.
En conclusión, el examen con leucocitos radiomarcados es útil para

confirmar y para descartar la presencia de abscesos intra-abdominales.
Sin embargo, cuando se compara con la TAC abdominal contrastada,
no ofrece mayores ventajas, como se observa en el estudio de Tsai y
cols., en donde el LR+ para detección de absceso fue infinito con TAC
abdominal y de 20.8 con leucocitos marcados con Galio. (43).
Una ventaja del estudio con leucocitos marcados es que puede demos-
trar sitios extra-abdominales de infección, como se observó en este
mismo estudio. (43).
309
¿Sirve tomar una muestra de una colección antes de operar?
Es frecuente observar en las imágenes que se solicitan para verificar la

presencia de abscesos, colecciones en zona dependientes del abdomen.
Wong, JK y colaboradores encontraron que la cuantificación del pH y
la po2 en una colección intra-abdominal, predice infección. Se encon-
tró para un pH < 7.1 sensibilidad de 92% especificidad de 79% (LR+
4.3, LR- 0.10) y para po2 < o igual a 49 mmHg sensibilidad de 51%,
especificidad de 79% (LR+ 2.42, LR-0.62) (47)
Resumen: principales pruebas diagnósticas en infección intra-abdomi-

nal
A continuación resumimos las características operativas de las diver-

sas pruebas diagnósticas en infección del abdomen.
PRUEBA LR+ LR- Evidencia

Clínica
Rigidez abdominal involun- 5.1 No Significativo 1b
taria
Defensa abdominal 2.6 0.6 1b
Test de la tos 2.4 0.3 1b
Sensibilidad de rebote 2.1 0.5 1b
Sensibilidad de pared abdomi- 0.1 No significativo 1b
nal
Radiografía simple de abdo-
men
Neumoperitoneo 2.19 0.32 1b
Obstrucción intestinal 3.5 0.37 1a
Ultrasonografía
Neumoperitoneo 2.58 0.1 1b
Apendicitis 10.3 0.07 1a
Obstrucción intestinal 22 0.125 1a
Colelitiasis 84 0.16 1a
Colecistitis 4.4 0.15 1a
Colédocolitiasis 5 0.79 1a
Diverticulitis 12-32 0.02-0.17 1a
Abscesos intra-abdominales 5.46 0.33 1b
TAC abdominal contrastado
Apendicitis 50 0 1a
Obstrucción intestinal 5.5-25 0-0.07 1a
310
PRUEBA LR+ LR- Evidencia

Colelitiasis 79 0.21 1a
Diverticulitis Infinito 0 1a
Isquemia mesentérica 11.7 0.19 1a
Abscesos intra-abdominales Infinito 0.03 1b
TAC helicoidal
Apendicitis 30 0.1 1a
Resonancia nuclear magnética
Abscesos intra-abdominales 16.7 0 2b
Medicina nuclear
Apendicitis (Tec99m) 19.6 0.02 1a
Colecistitis 9.7 0.03 1a
Abscesos intra-abdominales 20.8 0 1b
(Ga67)
Abscesos intra-abdominales Infinito 0.24 1b
(In11 o Tec99m)
Citoquímico de líquido de col-
ección
pH<7.1 4.3 0.1 2b
pO2<50 2.42 0.6 2b
En el paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos,

es muy frecuente observar problemas para realizar exámenes en los
cuales hay que transportarlo, como en la TAC o la resonancia, dado
el compromiso severo del mismo. En tales circunstancias la ecografía
abdominal, realizada a la cabecera del paciente, se convierte en una
herramienta diagnóstica fundamental, especialmente en manos ex-
perimentadas.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS

SECUNDARIA?
En el manejo del paciente con peritonitis secundaria, una de las causas

de admisión a UCI más frecuentes, debemos considerar tres aspectos
fundamentales:
El manejo quirúrgico.
El uso de antibióticos.
El soporte hemodinámico, ventilatorio y metabólico.
311
Del estudio de la evolución histórica del manejo de la peritonitis sur-

gen conceptos clarificadores sobre el papel de las diferentes estrate-
gias de manejo. (48) A principios del siglo XX, cuando el tratamiento
excluía la cirugía y los antibióticos, la mortalidad de esta enfermedad
era del 90%, cifra esta representativa de la evolución natural de la en-
fermedad. Con el advenimiento de los antibióticos, en los años 30, la
mortalidad disminuyó al 70%; es decir que el efecto de estos agentes es
una reducción absoluta del riesgo (ARR) del 20% (NNT = 5). Después
de la segunda guerra mundial se introdujo la cirugía como estrategia
terapéutica de la peritonitis secundaria y ello condujo a una dismi-
nución de la mortalidad a un 40%, es decir una ARR adicional del 30%
(NNT = 3). Finalmente, el avance en el soporte vital, hemodinámico,
ventilatorio y en general en el apoyo al paciente crítico a través del
cuidado intensivo ha disminuido la mortalidad al 20%, con un ARR
adicional del 20% y un NNT de 5.
En suma, el manejo integral del paciente con peritonitis ha disminuido

la mortalidad desde el 90% cuando prácticamente no se disponía de
recursos terapéuticos apropiados, hasta un 20%, cuando se emplea
un manejo integral que incluye cirugía, antibióticos y soporte cardior-
respiratorio avanzado. El ARR para esta estrategia integral es de 70%
(NNT = 2), lo que constituye un fuerte sustento para recomendar esta
estrategia integral. En la Figura 1 se resumen estos hallazgos.
Figura 1: Un buen corolario de esta evolución terapéutica es la recomendación de enfrentar,

con una estrategia integral de manejo, a los pacientes con peritonitis. Esta estrategia incluye la
utilización apropiada de antibióticos, el drenaje quirúrgico y el soporte vital avanzado.
312
¿CUÁLES SON LAS BASES DEL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA

PERITONITIS SECUNDARIA?
El “Control del Foco” como primer principio quirúrgico en el manejo

de la peritonitis ha sido, desde su promulgación en 1926 por Martin
Kirshner, la técnica más difundida y aceptada. Recientemente, una
revisión sistemática (49) recopiló 90 estudios de investigación que
incluyó 10.417 pacientes intervenidos quirúrgicamente entre 1965 y
2001. La mortalidad informada fue del 25.3% con diferentes técnicas
quirúrgicas, todas ellas enfocadas en el drenaje del foco infeccioso.
Este estudio es claro en sustentar, con evidencia sólida, que Kirshner
tenía razón cuando recomendó, hace casi un siglo, la escisión quirúr-
gica del foco peritoneal.
A pesar de la evidencia clara que apoya el drenaje quirúrgico de la

peritonitis secundaria, aún existen algunos que se resisten a aceptarla
como estrategia de rutina (50,51), lo que a nuestro juicio no es una pos-
tura recomendable.
El estado actual del enfoque quirúrgico se puede resumir a partir de las

recomendaciones de Bosscha y colaboradores quienes en una reciente
publicación establecen que “...es claro que la combinación de técnicas
quirúrgicas mejoradas, terapia antibiótica apropiada y un
adecuado soporte en cuidados intensivos ha mejorado los resultados
en peritonitis secundaria severa”(55).
A pesar del consenso prácticamente universal sobre la noción de inter-

venir quirúrgicamente a los pacientes con peritonitis secundaria, existe
aún gran controversia sobre la técnica quirúrgica más apropiada para
controlar el foco. Sin embargo, es claro que, independientemente de la
técnica quirúrgica empleada, Shwartz y Christou señalan 3 conceptos
fundamentales que deben guiar la estrategia empleada y que en con-
junto traducen lo que hoy en día se entiende por “control quirúrgico
del foco”: (56).
- Eliminar la fuente.
- Reducir el inóculo.
- Prevenir el desarrollo de sepsis persistente o recurrente.
313
Eliminar la fuente:
No existe duda sobre éste concepto y en efecto, es una práctica quirúr-

gica rutinaria. Sin embargo, todavía existe controversia sobre el mejor
proceder cuando en la laparotomía se encuentra una contaminación
persistente a partir de la perforación de una víscera hueca.
En el caso de perforaciones traumáticas del colon, una revisión

sistemática de estudios aleatorios que incluyeron a un total de 467
pacientes, no mostró diferencia significativa en la mortalidad entre
la sutura primaria y la exteriorización intestinal (2.9 vs 1.8%). En este
estudio, sin embargo, el cierre primario se asoció a un menor porcen-
taje de infecciones intra-abdominales postoperatorias (OR de peto:
0.59, IC95%:0.38-0.94), con una diferencia absoluta del riesgo de 9,2%,
para un NNT de 11. (57). En un estudio aleatorio no incluido en esta
revisión sistemática, se asignaron los pacientes con heridas de colon de
más de 12 horas a cierre primario o colostomía; este estudio tampoco
encontró diferencia significativa en la mortalidad de cada uno de los
grupos estudiados, aunque sí evidenció una reducción en la estancia
hospitalaria a favor del cierre primario. (9 días vs. 27, p<0.001).(58)
En el caso de perforaciones no traumáticas del tracto gastrointestinal,

no hay evidencia derivada de estudios aleatorios. Un estudio de una
cohorte de 60 pacientes con sepsis intra-abdominal tratados con en-
terostotomías encontró una mortalidad general del 18%, con un 46%
de complicaciones cuando el cierre se hacía antes de tres meses (59).
En otra cohorte de 143 pacientes tratados con anastomosis primaria,
hubo una mortalidad del 18%, con una proporción de dehiscencia de
la sutura primaria en el 14,3% de los casos con peritonitis. (60). Varios
estudios de índole retrospectiva muestra resultados diferentes, favore-
ciendo una u otra técnica (56).
La evidencia disponible no permite derivar conclusiones contundentes

frente al cierre primario o la exteriorización de una herida del colon.
En consecuencia, la habilidad del cirujano, su experiencia y algunas
consideraciones sobre la condición del paciente, son los mejores conse-
jeros. Así, es prudente proceder a exteriorizar el intestino en pacientes
con peritonitis severa y un compromiso sistémico importante, incluido
el estado de choque; el estado del intestino es otro elemento a consid-
erar, prefiriéndose la exteriorización en casos de necrosis visceral. En
estos casos, la incidencia de dehiscencia de la sutura es del orden del
14%. Los casos con menor compromiso sistémico pueden ser maneja-
dos con anastomosis primaria sin que ello aumente la mortalidad.
314
CONCLUSIONES
1- La eliminación del foco séptico es una medida indispensable en el trata-

miento de pacientes con peritonitis.
2- Ante una contaminación persistente secundaria a una ruptura traumática
del colon no existe diferencia en la mortalidad de los pacientes tratados
mediante cierre primario o exteriorización. Sin embargo, el cierre prima-
rio parece asociarse con un número menor de complicaciones infecciosas
postoperatorias. Nivel de evidencia 1a. (57).
3- En patología no traumática del colon, la mejor evidencia sugiere que las
dos técnicas son iguales en términos de mortalidad, aunque el cierre pri-
mario se asocia con una incidencia de dehiscencia de la sutura del 14%.
4- La decisión de realizar colostomía o cierre primario depende de las
condiciones del paciente y la experiencia del cirujano. (Nivel de eviden-
cia 2b,3b,5) (59,60)
Reducir el inóculo bacteriano: la eficacia del lavado peritoneal
Después de eliminar el foco primario, el cirujano debe centrarse sobre

el grado de contaminación que existe en el abdomen. Parece lógico
que si el peritoneo tiene una contaminación fecal y está lleno de pus,
proceder a retirar todo este material será conveniente para disminuir
el efecto del inóculo bacteriano. Recordemos que estamos hablando de
cien billones de bacterias “regadas” por todo el abdomen.
El cirujano debe tener especial cuidado en revisar aquellos sitios que

se caracterizan por el acumulo de material purulento: subfrénicos,
parietocólicos, pélvico. Sin embargo, este “especial cuidado” no debe
convertirse en la “obsesiva” de retirar absolutamente todas las mem-
branas purulentas adheridas al intestino. Esta última práctica no ha
demostrado ser más eficaz y si puede llevar al desarrollo de complica-
ciones indeseables (61).
La literatura científica al respecto es escasa. En nuestra revisión solo

encontramos dos pequeños estudios aleatorios, llevados a cabo en
pacientes sin compromiso sistémico mayor, evidenciado por un
APACHE II < 10, que no permiten derivar conclusiones útiles al res-
pecto (62,63).
Nuestra recomendación consiste en practicar un lavado intenso de la

cavidad, tratando de eliminar todo el material purulento del abdomen,
utilizando para ello suero fisiológico, sin olvidar que la temperatura
del líquido del lavado debe estar lo más cercana a la corporal. (Nivel
de evidencia 5; grado de recomendación C).
315
CONCLUSIÓN
A pesar de la poca disponibilidad de estudios aleatorios, los fundamentos

fisiopatológicos básicos de la peritonitis nos indican que el pus o las heces en
la cavidad abdominal deben ser retirados. Un estudio aleatorio que evalúe
este punto es impensable desde el punto de vista ético.
Prevenir la sepsis recurrente o persistente: Nuevo drenaje.
Es relativamente frecuente que, a pesar de haberse controlado el foco

inicial, de haberse reducido el inóculo mediante lavado, y del uso ade-
cuado de antibióticos, el paciente muestre pocos días después signos
de un foco persistente o residual.
Esta condición descrita no es fácil de afrontar. El paciente crítico pue-

de exhibir signos clínicos y paraclínicos de sepsis persistentes sin que
en efecto tenga un foco séptico demostrable o cuyo foco se encuentra
fuera del abdomen. Por otro lado, en estos pacientes, como se señaló
en otro capítulo, los signos abdominales clásicos usualmente están
ausentes. Finalmente es claro que un retraso de más de 48 horas en
la decisión de intervenir a un paciente para drenarle un foco residual,
puede aumentar sustancialmente la mortalidad final desde un 28% en
casos de drenaje temprano hasta un 76,5% cuando el drenaje es tardío
(ARI= 48,5%, NNH=2, p<0,001)(51).
Frente a un caso de peritonitis residual o de contaminación persistente,

hay consenso en que la conducta más apropiada es el drenaje. La con-
troversia, en estos casos, se sitúa en la estrategia más apropiada para
realizarlo.
Como se verá más adelante, cuando se trata de un absceso único resi-

dual, pequeño, en un paciente que no está severamente comprometi-
do, quizás el drenaje percutáneo constituya una alternativa, siempre y
cuando se reúnan los requisitos que se discuten en el apartado corres-
pondiente.
En casos de peritonitis severa con importante compromiso del estado

general del paciente, la estrategia más recomendada es el drenaje
quirúrgico mediante laparotomía. La discusión aquí se centra en si
cerramos el abdomen u optamos por una laparostomía (“Abdomen
abierto”).
316
Antes de abordar la discusión específica, es conveniente reiterar la

necesidad del drenaje repetido de los focos residuales. En ello hay
consenso en la literatura y este concepto no debe soslayarse; a veces la
discusión se centra en “si lo dejo abierto o lo dejo cerrado” y en medio
de ella, se olvida que hay que drenar el foco.
Otro elemento importante que a veces nos hace perder el centro de la

discusión se refiere a si revisamos el abdomen basados en un esquema
programado, casi de rutina, o si lo hacemos de acuerdo al cuadro
clínico del enfermo. Incluso, se han creado “escuelas” alrededor de
este tópico, confundiendo aún más al clínico. Por ejemplo, algunos
denominan “Laparotomía a demanda” a la estrategia de “seguir al pa-
ciente”, que supone el cierre del abdomen y “Laparotomía por etapas
(etappenlavage)” a la técnica del abdomen abierto que supone un la-
vado de rutina. Aquí la confusión radica en los supuestos, porque el
lavado a demanda también es una estrategia que actualmente se utiliza
en la técnica del abdomen abierto.
En nuestra revisión no encontramos estudios aleatorios para dilucidar

el tema. La mejor evidencia encontrada fue una revisión sistemática
que incluyó 8 estudios de cohortes, con un total de 1.266 pacientes y
que comparó la estrategia del “abdomen cerrado” con la estrategia
del “abdomen abierto”. Lamentablemente este estudio mostró gran
heterogeneidad en los resultados de los estudios considerados, impi-
diendo con ello evidenciar diferencias entre los procedimientos (64).
Encontramos otros dos estudios de cohortes que también mostraron

resultados contradictorios. En uno de ellos se encontró que la lapa-
rotomía por etapas (STAR: Staged Abdominal Repair) en pacientes con
un compromiso sistémico moderado (APACHE II entre 10 y 20), se
asoció con una disminución de la mortalidad (32% vs 54%) (65). El otro
estudio, sin embargo, no encontró ninguna diferencia en mortalidad
pero sí en el desarrollo de falla orgánica múltiple y de complicaciones
infecciosas en contra de la laparotomía por etapas (50% vs. 24%, p =
0.01).(66).
¿Cómo vemos el problema?
Los resultados contradictorios de la literatura pueden encontrar ex-

plicación en el tipo de pacientes estudiados y en algunos confusores.
La mortalidad final puede estar afectada por el grado de compromiso,
el desarrollo de falla multisistémica y otros condicionantes. Además,
317
ya se vio que la celeridad con la que se enfrente el drenaje tiene por sí

mismo un efecto importante sobre la mortalidad final, independiente-
mente de la técnica quirúrgica.
Por otro lado, no encontramos alusión alguna a la técnica anestésica

empleada que puede influir en el resultado final. En efecto, se ha de-
mostrado que una hipoperfusión transoperatoria, evidenciada en una
deuda creciente de oxígeno, cursa con un aumento de la mortalidad
que no se relaciona directamente con el tipo de cirugía (102).
Finalmente, la confusión existente entre la estrategia para definir la

intervención (de rutina o a demanda) con la técnica quirúrgica em-
pleada (abierto o cerrado) confunden más en el proceso de interpretar
los resultados.
De nuestra experiencia que incluye ya más de dos centenares de casos

y de la literatura disponible, hemos llegado a algunas conclusiones que
quisiéramos transmitir al lector:
Con mucha frecuencia no es suficiente con “el trabajo realizado“durante

la primera cirugía, siendo necesario volver a explorar el abdomen para
efectuar limpiezas complementarias. Éstas pueden ser decididas de
acuerdo a la evolución del paciente o programarse desde el final de
la primera cirugía. El estado del paciente y el compromiso abdominal
pueden ser de utilidad en el momento de decidir cual alternativa es-
coger.
La decisión de cerrar el abdomen o de manejar una laparostomía tiene

mucho que ver con la probabilidad estimada de reintervención, con el
estado del paciente y la experiencia del cirujano. En casos de peritonitis
severa generalizada con un compromiso sistémico importante, es muy
probable que se requiera una o varias reintervenciones, ante lo cual
preferimos la laparostomía, cubriendo el abdomen con un material
inerte, para lo cual preferimos la llamada “bolsa de Bogotá”. Para ello,
se utiliza una bolsa estéril de solución salina o cualquier otro líquido,
a condición de que su amplitud sea suficiente para cubrir la cavidad
abdominal abierta. Desde el punto de vista técnico parece mejor fijar la
bolsa a la fascia para evitar el deterioro de la piel. También hemos visto
el manejo de pacientes sin efectuar fijación de la bolsa, para lo cual es
necesario cubrirla con apósitos y una faja circular.
318
Algunos cirujanos prefieren considerar el cierre de la cavidad al final

de la primera cirugía y solo considerar la posibilidad de dejarlo abierto
de acuerdo a los hallazgos de la segunda laparotomía.
La frecuencia de los lavados es variable y depende del estado del pa-

ciente. En nuestra práctica inicial recomendamos el lavado de rutina
realizado incluso varias veces al día. Hoy preferimos sugerir lavados
“a demanda”, después de un lavado rutinario realizado en promedio a
las 24 horas de la primera laparotomía.
Debe señalarse que el lavado es un procedimiento COMPLEMENTA-

RIO puesto que el tratamiento básico consiste en dejar el abdomen abi-
erto con el propósito de lograr un “drenaje permanente”. En otros tér-
minos, el dejar el abdomen abierto asegura el drenaje y se constituye
en la estrategia fundamental. El lavado se utiliza como complemento
para eliminar el acumulo de material purulento o necrótico.
Para determinar la frecuencia de los lavados nos guiamos por la evo-

lución del paciente. Si persiste la fiebre y el estado hiperdinámico y
descartamos razonablemente un foco extraabdominal, sugerimos una
revisión. También es útil observar el estado de la cavidad a través de
la bolsa de laparostomía, lo que permite evaluar el grado de contami-
nación y acumulo.
No es infrecuente encontrar un paciente con una evolución satisfacto-

ria que inesperadamente recrudece en sus signos de infección. En estos
casos, no debemos precipitarnos a lavar el paciente sin evaluar prim-
ero la posibilidad de un foco séptico extraabdominal: Catéter, orina o
pulmón. Sin embargo, una tal evaluación no debe tomar más de 24 a 48
horas, dado el riesgo de diferir el procedimiento.
En general la infección asociada al catéter usualmente cede pocas

horas después de retirado. Un examen de gram de orina centrifugada
que no muestra gérmenes, en la práctica descarta una infección uri-
naria. Quizás con el pulmón el proceso de exclusión de la infección sea
un poco más complejo, dado que puede confundirse con un SDRA se-
cundario a la infección abdominal. Remitimos al lector a los capítulos
correspondientes.
El proceso mismo del lavado es relativamente sencillo en manos ex-
pertas. Sin embargo, la aproximación simplista con base en médicos
que inician su formación puede llevar a resultados calamitosos y por
tanto debe siempre recordarse que éste (el lavado) debe ser realizado
por “manos expertas”.
319
No debe olvidarse que el mantenimiento de condiciones cardiovascu-

lares óptimas es un elemento esencial a considerar durante el lavado,
puesto que de lo contrario, pueden ocurrir episodios de hipoperfusión
que redesencadenan la respuesta inflamatoria del huésped y conducir-
lo a una falla multisistémica, aunque se haya controlado el foco. En
este punto somos extremadamente celosos en la técnica anestésica.
No es posible determinar a priori el número de lavados necesarios

para controlar el proceso. El rango es muy amplio y varía desde 2 a
3 hasta varias decenas. En general, se realiza un lavado rutinario 24
horas después de la primera cirugía, a partir del cual se realizan lava-
dos “a demanda” de acuerdo a la evolución del paciente. Su indicación
está dada por los hallazgos abdominales y las condiciones generales
del paciente. Si hay deterioro de la condición clínica y signos claros
de respuesta inflamatoria se procederá a la revisión. De lo contrario se
mantendrá una actitud expectante con evaluaciones clínicas periódi-
cas, al menos dos veces por día.
Recientemente, hemos utilizado los niveles de procalcitonina sérica

como indicador de la evolución del proceso y hemos constatado en
algunos casos que, su descenso continuado es un claro signo de una
evolución satisfactoria y de que puede ampliarse el período entre los
lavados.
Cuando se opta por dejar el abdomen cerrado, no varían las recomen-

daciones arriba establecidas. Ello depende mucho de la experiencia y
confianza del cirujano en la técnica del abdomen abierto, pero es claro
que la necesidad de revisar el abdomen no depende de si éste se en-
cuentra cerrado o abierto, sino de la evolución del paciente.
CONCLUSIONES:
1- Frente a un proceso de peritonitis residual, la medida más apropiada es

el drenaje quirúrgico.
2- Para determinar la frecuencia de las intervenciones, la estrategia más
apropiada consiste en el seguimiento clínico cercano del paciente y la
decisión oportuna de realizar el procedimiento.
3- La técnica empleada depende de la experiencia del cirujano y de las
condiciones del paciente. Preferimos el abdomen abierto en casos de
peritonitis severa con compromiso importante del paciente.
320
¿CUÁLES SON LOS GÉRMENES QUE DEBO CUBRIR?
Los gérmenes encontrados en la cavidad peritoneal son los mismos

que se encontraban dentro del tracto gastrointestinal en el momento
de la ruptura de la víscera. Por lo tanto se ha propuesto que a diver-
sos niveles de perforación corresponden diferentes patógenos. Tradi-
cionalmente se ha dicho que el estómago es casi estéril, con algunos
pocos gérmenes Gram positivos, el intestino delgado tiene en su
mayoría gérmenes Gram positivos y el colon es el principal reservo-
rio de microorganismos Gram positivos y Gram negativos aerobios y
anaerobios. Sin embargo, en presencia de aclorhidia, el estómago es
fácilmente colonizado por todo tipo de bacterias e incluso por candida.
Por supuesto, las perforaciones de estómago y duodeno suceden en
pacientes con úlcera péptica que usualmente toman antiácidos. Igual-
mente las perforaciones en el intestino delgado ocurren por alguna
patología concomitante como obstrucciones, divertículos, escleroder-
mia, esprue, etc, todas las cuales son condiciones en las que ocurre un
crecimiento de bacterias gramnegativas y anaerobias similares a las
del colon.(1) Por lo tanto, para efectos prácticos, cualquier perforación
a cualquier nivel va a producir el mismo espectro de gérmenes dentro
del peritoneo.
¿Cuáles son estos gérmenes?
Se trata de una gran cantidad de microorganismos de todo tipo, tanto

Gram positivos como Gram negativos aerobios, anaerobios y cándi-
das. De hecho, el tracto gastrointestinal contiene 1014 microorganismos,
comparado contra 1013 células que componen el cuerpo humano; tal
como lo decía Savage, el hombre está compuesto de 1014 células, el 10%
de las cuales son humanas.(2). Esto nos hace caer en cuenta de la in-
mensa capacidad defensiva del organismo, quien tolera una invasión
de magnitud “anglo-americana” en un espacio normalmente estéril,
hasta cierto punto, en el cual intervenimos con antibióticos y cirugía.
Sin embargo, podemos simplificar bastante las cosas basados en los

estudios en los que se muestra la microbiología de la infección peri-
toneal. En general se encuentra un promedio de 5 gérmenes distintos,
tres anaerobios y dos aerobios, en el exudado peritoneal (48). Varios
estudios confirman la presencia de más de un germen en la cavidad
abdominal, entre 4 y 5 microorganismos por paciente, encontrando in-
fección polimicrobiana entre el 76 y el 93% de los casos (1,48). Los dos
gérmenes que se encuentran con mayor frecuencia son Escherichia coli
321
(en el 68% de los casos) y Bacteroides fragilis (en el 44% de los casos) (66)
En casos de perforación de colon se han encontrado hasta un 100% de
los pacientes con anaerobios en la cavidad peritoneal, lo cual es lógico
si consideramos que la relación entre anaerobios: aerobios es de 10000:
1.
En las siguientes tablas se exponen los gérmenes más frecuentemente

encontrados en diversos estudios de peritonitis secundaria.
Microorganismos Gram negativos aerobios, anaerobios facultativos
GERMEN FRECUENCIA
Escherichia coli 56-68%
Enterobacter sp. 6-13%
Klebsiella sp. 15-17%
Pseudomonas aeruginosa 14-19%
Proteus sp. 2,7-6,2%
Serratia marcescens 1,2-4,1%
Morganella morganii 1,2%
Citrobacter sp. 3,1-3,4%
Microorganismos Gram positivos aerobios, anaerobios facultativos
GERMEN FRECUENCIA
Enterococcus 10.5-23.5%
Streptococcus no enterococo 25.9-35.8%
Staphylococcus aureus o epidermidis 10.5%
Microorganismos Anaerobios
GERMEN FRECUENCIA
Bacteroides fragilis 23-44.5%
Otros bacteroides 21%
Clostridium sp. 5.8-17.8%
Peptococcus/streptococcus 7.4-16%
Fusobacterium 6%
Eubacterium 4.3%
Biliophila wadsworthia 33%
De estas tablas es fácil concluir que el cubrimiento antibiótico de la

peritonitis debe incluir a los principales gérmenes Gram negativos
como E. coli y Klebsiella spp., y a los anaerobios del tipo de Bacteroides,
322
especialmente B. fragilis. En cuanto al enterococo, se aprecia que entre

el 10 y el 20% de los casos de sepsis intra-abdominal son debidos a este
germen. El 90% de tales casos corresponde a Enterococcus faecalis y el
10% a Enterococcus faecium.
Sin embargo, la microbiología de la peritonitis puede cambiar según

las características propias de cada paciente. En efecto, no es lo mismo
un caso de peritonitis secundaria por un apéndice perforado en un pa-
ciente que consulta a urgencias, que un caso de peritonitis después de
una cirugía abdominal mayor. La literatura suele hablar de peritonitis
comunitaria y peritonitis nosocomial para diferenciar estos patrones.
¿Qué nos dicen los estudios clínicos al respecto?
Roehrborn y cols. tratan de responder esta interrogante en un estudio

de cohortes prospectivas de 135 pacientes, la mitad con peritonitis
adquirida en comunidad y la mitad con peritonitis postoperatoria. La
dehiscencia de las suturas fue la causa de la peritonitis postoperatoria
en el 66% de los casos. El 39% de los pacientes con peritonitis postop-
eratoria murieron vs. el 9% en peritonitis comunitaria. (RR:4.3).(Nivel
de evidencia 2b)(68).
Al revisar la microbiología comparando ambos tipos de peritonitis se

observaron los hallazgos resumidos en esta tabla:
Microorganismo Peritonitis nosoco- Peritonitis comuni- p

mial (%) taria (%)
Enterococo 21 5 0.001
E. coli 19 36 0.005
Enterobacter spp. 12 3 <0.05
S. aureus 6 1 <0.05
S. Coagulasa negativos 5 1 <0.05
Streptococcus spp. 4 14 0.005
Pseudomonas spp. 6 2 >0.05
Según estos resultados, el Enterococcus y el Enterobacter son gérmenes

mucho más frecuentes en la peritonitis nosocomial. Por otro lado, los
gérmenes “sensibles” como E. coli y Streptococcus son menos frecuentes
en la peritonitis hospitalaria. (68) Observe que colocamos el término
“sensibles” entre comillas, con la intención de señalar que este tipo
de microorganismos en una peritonitis nosocomial pierden su sensi-
bilidad usual llegando incluso a ser productores de B-lactamasas de
espectro extendido.
323
En una cohorte de 200 pacientes con infección intra-abdominal de di-

versos orígenes se encontró una prevalencia de enterococo del 21%. En
los casos de peritonitis de la comunidad, se observó un 11% de casos
de infección por enterococo, mientras que fue del 50% en los casos de
peritonitis postoperatoria y el 25% de los abscesos intra-abdominales.
En ningún caso de apendicitis se encontró tal gérmen. Se encontraron
como factores independientes para la infección por enterococo el tipo
de peritonitis (comunitaria u hospitalaria), un APACHE II>12, y la
terapia antibiótica inadecuada. La infección postoperatoria por entero-
coco se asoció a mayor mortalidad (21% vs. 4%, RR:5.25, p<0.0007).
(69) (Nivel de evidencia 2b)
La evidencia apoya la noción de que el enterococo es un microorganis-

mo asociado a un incremento en la mortalidad. En un estudio aleatorio
en 330 pacientes con peritonitis secundaria, el 21,5% de los cuales tenía
enterococo en los cultivos, se demostró que la presencia del mismo era
un factor pronóstico independiente para mortalidad en un análisis de
regresión. La mortalidad en los pacientes con enterococo fue del 28%
vs. el 14% en pacientes sin tal microorganismo (RR:2, p<0.01) (Nivel de
evidencia 1b)(67).
Según estos hallazgos, el cubrimiento antibiótico en una peritonitis

nosocomial debería incluir a gérmenes Gram negativos con menor
sensibilidad antibiótica que los adquiridos en la comunidad (como
enterobacter sp.) y al enterococo. Este último es de especial importancia
cuando el paciente está más comprometido (APACHE II>12).
CONCLUSIONES
1- Los principales gérmenes encontrados en la peritonitis secundaria son

los Gram negativos tipo E coli y los anaerobios tipo B fragilis.
2- Existen diferencias en la microbiología de la peritonitis comunitaria y
nosocomial. En particular, la peritonitis nosocomial tiene una frecuencia
más alta de Enterococcus y de Gram negativos resistentes. (Nivel de evi-
dencia 2b) (68).
3- La infección por Enterococcus se encuentra asociada a un incremento en
la mortalidad (RR:2). (Nivel de evidencia 1b) (67). No se confunda, no es
que el enterococo sea un gérmen muy virulento, sino que su presencia
es un marcador del compromiso del paciente. En especial, un APACHE
II>12 es un factor de riesgo para infección por este germen. (Nivel de
evidencia 2b) (69)
324
¿CUÁL DEBERÍA SER LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

EMPÍRICA INICIAL?
De la anterior discusión se deduce fácilmente que el cubrimiento

empírico inicial en una peritonitis secundaria debe ser de amplio es-
pectro, abarcando fundamentalmente los bacilos Gram negativos y los
anaerobios. Del estudio clásico de Bartlett (20) mencionado anterior-
mente, es claro que el cubrimiento de los gérmenes gramnegativos del
tipo de E. coli disminuye la mortalidad en etapas iniciales debida a
bacteremia y choque séptico, en tanto el cubrimiento de los gérmenes
anaerobios del tipo B. fragilis, disminuye la complicación tardía de for-
mación de abscesos intraabdominales.
En otro estudio clásico se comparó la eficacia de un cubrimiento inicial

que abarcaba a los anaerobios con clindamicina-kanamicina, vs. un cu-
brimiento que no incluía anaerobios con cefalotina-kanamicina. El gru-
po de pacientes sin clindamicina tuvo un 22% de abscesos comparados
con 2% en el grupo con clindamicina. (ARR:20%, NNT:5). (70). Por lo
tanto es clara la necesidad de cubrimiento inicial de anaerobios.
Un estudio aleatorio tenía como objetivo principal determinar si el

uso de un antibiótico con espectro ampliado como el imipenem, tenía
alguna ventaja contra un antibiótico de menor espectro como el cefoxi-
tín, el cual no cubre todas las especies de Bacteroides, Enterococcus ni P.
aeruginosa. Se encontró que en el grupo de espectro restringido había
un 15% de gérmenes resistentes en una segunda intervención, en tanto
en el grupo de amplio espectro se encontró un 1,3% de los mismos.
(ARR: 13,7%, NNT: 7, p<0.003). (71). La conclusión de los autores es
que el tratamiento empírico inicial debe ser lo más amplio posible, y
que la terapia debe ser orientada por el resultado de los cultivos de
abdomen.
A la hora de elegir un antibiótico para el tratamiento de la sepsis ab-

dominal, es necesario tener en cuenta cuatro aspectos fundamentales:
- Eficacia clínica
- Efectos adversos.
- Posibilidad de resistencia antibiótica.
- Costo de la terapia.
325
Eficacia clínica: Todos son iguales
Lo que más nos interesa de un tratamiento antibiótico es que sea

eficaz, es decir, que contribuya de manera decisiva a la curación del
paciente. Desde este punto de vista, prácticamente todos los esquemas
antibióticos son iguales, con porcentajes de curación clínica mayo-
res del 80%(71-99) en estudios aleatorios controlados y en revisiones
sistemáticas. Pero detengámonos un momento para recordar los datos
de mortalidad que dimos al principio del capítulo: 30% para perfora-
ciones del tracto digestivo que no sean apendicitis o úlceras gástricas y
entre 40 y 50% para peritonitis postoperatoria. Es decir, los datos de la
gran mayoría de estudios aleatorios y revisiones sistemáticas excluyen
a los pacientes más severamente comprometidos.
En general existen dos opciones: la combinación de un antibiótico acti-

vo contra gérmenes Gram negativos más uno activo contra anaerobios,
o la monoterapia con un agente de amplio espectro. Dos revisiones
sistemáticas (72,73) comparando esquemas de meropenem, imipenem,
ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam contra clindamicina-
aminoglucósido, ciprofloxacina-metronidazol o cefalosporina de ter-
cera generación más metronidazol muestran igual eficacia clínica con
un RR de 0.99 y un IC95% de 0.9 a 1.09. Por lo tanto se puede decir
que en términos de eficacia clínica es lo mismo la monoterapia con un
agente de amplio espectro que la terapia combinada. (Nivel de eviden-
cia 1a)
Se puede decir lo mismo cuando se comparan los dos agentes anti
anaerobios más usados: metronidazol y clindamicina. Un estudio alea-
torio muestra que la eficacia clínica es la misma con cualquiera de los
dos agentes (74). (Nivel de evidencia 1b)
Holzheimer y Dralle realizaron una revisión sistemática cualitativa

de 79 estudios aleatorios sobre el manejo de antibióticos en peritoni-
tis. Estos autores confirman nuestra impresión: todos los antibióticos
tienen similar eficacia en términos de curación clínica y bacteriológica.
Se evaluaron combinaciones tales como clindamicina-gentamicina,
tobramicina-clindamicina, aztreonam-clindamicina, cefotaxima-met-
ronidazol, y monoterapia con meropenem, imipenem, piperacilina-
tazobactam, ampicilina-sulbactam, cefoxitín, cefotetán o moxalactam.
(100)
326
Estos mismos autores señalan algunos aspectos interesantes en su re-

visión: la mortalidad de la mayoría de los estudios oscila entre el 5 y el
10%, cifra esta muy baja dadas las que ya hemos mencionado, que se
sitúan entre el 30 y el 50%. Esto implica que tales estudios seleccionan
a la población menos enferma, en los cuales la selección del antibiótico
no hace mayor diferencia. En realidad, solo se estratificó la severidad
de la enfermedad en el 25% de los estudios, en los cuales la mayoría
tenían un APACHE II<10.
Por lo tanto existe la posibilidad de que en los grupos de pacientes más

comprometidos, el tipo de antibiótico tenga algún peso sobre el desen-
lace. En la revisión sistemática de Holzheimer preocupan hallazgos
como el fracaso terapéutico en el 34.3% de los pacientes con piperaci-
lina-tazobactam, en el 20.6% de pacientes con ticarcilina-clavulanato
y en el 19.4% de pacientes con clindamicina-gentamicina. (100) Recu-
erden que estamos hablando de pacientes con mortalidad del 5 al 10%.
¿Qué podemos esperar cuando la mortalidad es del 30 al 50%, como
en los casos de peritonitis nosocomial? Es posible que estas frecuencias
en el fracaso terapéutico tengan un impacto sobre la mortalidad en los
pacientes más comprometidos. Para el caso de la piperacilina-tazobac-
tam, la frecuencia de fracasos es inaceptablemente alta.
CONCLUSIONES
1- Los estudios aleatorios que han evaluado la eficacia clínica de los anti-
bióticos en peritonitis secundaria han seleccionado una población con un
compromiso leve, demostrado por una mortalidad global del 5 al 10%
(Nivel de evidencia 1a y 1b). (71-100).
2- En este grupo de pacientes ciertos antibióticos como piperacilina-tazo-
bactam o la combinación de gentamicina-clindamicina han mostrado
altas frecuencias de fracaso terapéutico (Nivel de evidencia 1a) (100).
3- En pacientes con mayor mortalidad esperada (peritonitis postoperato-
ria), estos antibióticos podrían tener frecuencias de fracaso inaceptable-
mente altas.
Efectos adversos: escoger el menos dañino
El principio fundamental de la terapia en cualquier circunstancia: pri-

mum non nocere. Con los antibióticos tenemos la ventaja de la diversi-
dad: cuando uno de ellos puede causar daño, generalmente existe otro
de la misma clase que no tiene tal efecto.
En cuanto a los efectos adversos, podemos definir los siguientes pun-

tos:
327
- La clindamicina es uno de los antibióticos que más se asocia con

la presentación de colitis pseudomembranosa por C. difficile. En un
estudio aleatorio comparando el tratamiento de infecciones intra-
abdominales con clindamicina vs. metronidazol, se encontró una
incidencia del 5,1% de diarrea por este germen con metronidazol
vs. 15,8% con clindamicina (ARI:10,7%, NNH:9). (76). De hecho, se
encontró colonización por C. difficile en el 31% de los pacientes que
recibieron clindamicina.
- La cefoperazona, incluyendo a la cefoperazona-sulbactam, se han
asociado a incrementos en el TP secundarios a alteración en la sínte-
sis de vitamina K. En un estudio aleatorio se encontró una incidencia
de tal efecto en el 2% de los pacientes.(82) En otro estudio aleatorio
evaluando el tratamiento de la infección de origen biliar, se reportó
una incidencia de incremento del TP del 13% en el grupo con cefo-
perazona, y ningún caso en el grupo con ampícilina-tobramicina. Es
más, hubo sangrado en el 7,6%.(NNH=13, lo cual quiere decir que
se necesitan tratar 13 pacientes para producir un sangrado) (101)
Esto puede ser un potencial problema en los pacientes más severa-
mente comprometidos en los cuales no es infrecuente la presencia
de alteraciones hematológicas como la coagulación intravascular
diseminada.
- Los aminoglucósidos en general, como es bien sabido, se asocian
a nefrotoxicidad y ototoxicidad, aunque la nefrotoxicidad podría
evitarse teóricamente con la dosis única diaria. Por tal motivo han
sido sustituidos por alternativas más seguras en diversos estudios
clínicos. Eso sin mencionar la alta resistencia asociada al uso de gen-
tamicina.
La resistencia antibiótica
El siguiente punto a considerar es la resistencia antibiótica. Este es un

aspecto fundamental no solo para conservar la ecología de la UCI y
disminuir los costos, sino para obtener un desenlace favorable para el
paciente. Un estudio de cohorte prospectivo mostró que cuando existe
resistencia antibiótica a la terapia empírica inicial, la mortalidad es del
45%, mientras que si los gérmenes no son resistentes a tal terapia, la
mortalidad es del 16% (p<0,05)(103). (Nivel de evidencia 2b) A partir
de la discusión realizada en el capitulo de resistencia antibiótica esta-
blecemos como moléculas inductoras de resistencia a la ciprofloxacina,
imipenem, gentamicina y ceftazidime, razón por la cual hemos limi-
tado su uso en nuestras unidades de cuidados intensivos
328
El costo
Cuando se revisa el aspecto del costo del tratamiento, se debe tener

en cuanta no solamente el aspecto del precio del antibiótico en sí, sino
también el costo del los implementos necesarios para colocarlo, la im-
plicación del tipo de vía por la cual se administra, el impacto sobre la
resistencia, la frecuencia de las dosis, etc.
En este aspecto es difícil hacer generalizaciones porque las circunstan-

cias cambian con el tiempo y con la geografía. Se encuentran varios
estudios de costo-efectividad, algunos de ellos retrospectivos, y otros
que, aunque prospectivos, realizan búsquedas de la literatura limita-
das a MEDLINE y al idioma inglés.(104,105). Además no tienen en
cuenta todos los determinantes del costo, entre ellos, el desarrollo de
resistencia antibiótica en el lugar donde se llevó a cabo el estudio.
En definitiva, verifique en su propio medio cual puede ser la opción

más costo-efectiva, teniendo siempre en cuenta la posibilidad de gene-
rar resistencia o efectos adversos. Una molécula que en apariencia es
barata, puede causar serios problemas de resistencia que a la larga se
traducirán en incremento de los costos y de la mortalidad. Por último,
siempre que tenga la posibilidad de pasar la medicación a vía oral,
hágalo sin miedo. En nuestro caso una vez el paciente tolera la vía oral
se decide el cambio en la vía de administración del antibiótico
Las opciones que proponemos
Basados en estas consideraciones le proponemos las siguientes opcio-

nes de terapia antibiótica cada una con sus propias ventajas y desven-
tajas.
La ampicilina-sulbactam es una excelente opción para el tratamiento

de la peritonitis comunitaria dado su cubrimiento amplio de gérmenes
gram-negativos, anaerobios y enterococo. Una gran ventaja es que
puede ser utilizada por vía oral en cuanto el paciente pueda tolerarla.
(99,107)
El cubrimiento inicial con una cefalosporina de tercera generación y un

antianaerobio (metronidazol o clindamicina) es una buena alternativa
en casos de peritonitis comunitaria. Las cefalosporinas no cubren al
enterococo, por lo cual no es una buena opción en casos de peritonitis
nosocomial, en la cual hemos visto una prevalencia alta de este gér-
men. De hecho su uso exagerado puede seleccionarlo.
329
La combinación de cefepime-metronidazol ha sido comparada contra

imipenem en un estudio aleatorio, encontrando una mayor proporción
de curación clínica con el primer régimen. Se encontró un 88% de cura-
ciones con cefepime-metronidazol, vs. 76% con imipenem (ARR:12%,
NNT:9, p=0.02).(91)
El meropenem es un antibiótico adecuado en casos de peritonitis noso-

comial, o cuando se han utilizado antibióticos previos. Tiene la ventaja
de cubrir a enterococcus y Pseudomonas. No se ha demostrado hasta el
momento una inducción de resistencia significativa, particularmente
en el estudio de seguimiento de MYSTIC(108).
Ciprofloxacina- metronidazol ha sido una combinación usada con

frecuencia en varios estudios. Sin embargo, ya anotamos el problema
de resistencia y selección provocado por la ciprofloxacina. Si es seguro
sustituir a este antibiótico por otro del mismo tipo (p ej. levofloxacina)
no lo sabemos, puesto que no hay estudios que evalúen este punto.
Como se menciona en el capitulo de control de resistencia, las qui-
nolonas en general, y la ciprofloxacina en particular, pueden inducir
la aparición de E. coli resistente. De hecho en la UCI del Hospital San
Carlos hemos observado resistencia de E. coli a levofloxacina en un 20
a 40% de los aislamientos. (Datos no publicados).
Aunque la piperacilina-tazobactam ha sido evaluada en varios es-

tudios, su eficacia es muy variable, y en particular, preocupa la fre-
cuencia de fracaso terapéutico del 34.3% en la revisión sistemática
de Holzheimer (100) y la resistencia de Pseudomonas aeruginosa del
26.9%(108). En un estudio de cohorte prospectiva evaluando la resis-
tencia en diversos tipos de infección tras el cambio de las clases de an-
tibióticos utilizados (lo que se llama un estudio de antes y después), se
encontró una resistencia de Pseudomonas del 67% cuando se utilizaba
piperacilina-tazobactam para el manejo de la peritonitis. Tal resisten-
cia disminuyó al 29% cuando se cambió la estrategia a cefepime-me-
tronidazol. (p<0.001). (Nivel de evidencia 2b) (109).
Descartamos tratamientos con las moléculas inductoras de resistencia:

ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina e imipenem. Preferimos no
usar cefoperazona (con o sin sulbactam) dada su tendencia a incre-
mentar el TP y el sangrado en pacientes que por sí mismos tienen fac-
tores de riesgo para hacerlo. Utilizamos otros antibióticos diferentes a
aminoglucósidos para disminuir la probabilidad de desarrollar altera-
ciones renales o auditivas.
330
El ertapenem es un nuevo antibiótico de la familia de los carbapenem

con un espectro de cubrimiento de Gram negativos, anaerobios y al-
gunos Gram positivos, pero sin cubrimiento de enterococcus ni Pseu-
domonas. Se ha comparado contra piperacilina-tazobactam y contra
ceftriaxona más metronidazol, siendo igual de eficaz en términos de
curación clínica. (Nivel de evidencia 1b) (94,95). Sin embargo aún es
muy temprano para considerarla en el armamentario terapéutico ini-
cial, ya que tenemos que esperar como se comporta por fuera de los
ensayos clínicos aleatorios, en el mundo real.
En general, tenga en cuenta que la flora predominante en su Unidad

de Cuidados Intensivos es la que debe guiar el manejo antibiótico. Si
tiene una alta prevalencia de infección abdominal por Pseudomonas no
le recomendamos iniciar con ampicilina-Sulbactam. Si el enterococo
es un problema deje de usar las cefalosporinas, y sustitúyalo por un
antibiótico con adecuado cubrimiento.
OJO, no vaya a cambiar un antibiótico solamente porque salió un

germen resistente en el cultivo. Si el paciente va bien, cedió la respu-
esta inflamatoria, disminuyó sus marcadores proinflamatorios como la
PCR y la procalcitonina, ya no tiene leucocitosis, y le sale un Staphyloc-
cocus aureus meticilino-resistente, no le vaya a prescribir vancomicina.
Trate pacientes, no cultivos. En particular, es MUY infrecuente ver una
peritonitis secundaria por S. aureus, y cuando se cultiva muy probable-
mente es causado por una contaminación, especialmente en pacientes
con abdomen abierto. Pero la misma situación se aplica si lo que cul-
tiva es un enterococo o incluso una pseudomona.
¿POR CUÁNTO TIEMPO DAR LOS ANTIBIÓTICOS?
Clásicamente se ha propuesto una duración de la terapia antibiótica

en peritonitis secundaria de 7 a 14 días. (1) Sin embargo, los signos
clínicos y los laboratorios pueden ayudar en la decisión de cuándo
parar los antibióticos. Esto se demuestra en dos artículos que referimos
a continuación.(110,111).
331
Autor Diseño Resultados Nivel de evidencia

Len- Casos y controles, 65 pa- Recurrencia de la
nard et cientes con infección in- infección: 3b
al(110) tra-abdominal, evaluando -Con fiebre: 79%.
leucocitosis y fiebre al ter- - Con leucocito-
minar antibióticos sis: 33%
- Sin leucocitosis:
0%
Comentarios: A pesar de tratarse de un estudio de casos y controles, si

calculáramos el OR para recurrencia de la infección intra-abdominal al
suspender los antibióticos cuando todavía existe fiebre y leucocitosis,
sería infinito. Por lo tanto, la importancia de los resultados nos llevan
a aceptarlos.
Au- Diseño Resultados Nivel de

tor evidencia
Stone Revisión de 11 estudios Recurrencia de la infección:
y prospectivos (no aclara si - Sin fiebre pero con leucoci- 2a
cols. son aleatorios) con 2567 tosis: 19%.
(111) pacientes. Evaluaron - Sin fiebre ni leucocitosis
varios parámetro clínicos pero con más de 73% de neu-
y paraclínicos al suspend- trófilos o 3% de cayados: 3%.
er la terapia antibiótica. - Todo normal: 0%.
Comentarios. Se confirma el hallazgo en un estudio de mejor nivel de

evidencia: si no existe leucocitosis, fiebre ni neutrofilia y/o cayademia,
la probabilidad de reinfección es del 0%.
Aunque no se ha probado en estudios, la procalcitonina es un marca-

dor potencialmente útil para determinar la duración del tratamiento.
Igualmente la Proteína C reactiva, como se menciona en el capítulo
correspondiente, tiene un LR+ de 19 para predecir la resolución de la
sepsis cuando disminuye el 25% en un día.
En definitiva, son los parámetros clínicos, junto con ayudas paraclíni-

cas, las que determinan el mejor momento para suspender los anti-
bióticos. No existe un “número mágico” de días de administración del
medicamento, sino más bien una evaluación cuidadosa del paciente.
¿QUÉ ES LA PERITONITIS TERCIARIA?
En la medida en que el conocimiento médico avanza y se logran triun-

fos sobre las viejas enfermedades, comienzan a aparecer nuevos sín-
332
dromes que exigen nuevas estrategias terapéuticas. Tal parece ser el

caso de la peritonitis terciaria, que aparece después de un tratamiento
aparentemente adecuado de una peritonitis secundaria, en un paciente
que en otro momento de la historia de la medicina habría fallecido ine-
vitablemente a causa de la misma.
El Dr. Wittmann define a la peritonitis terciaria como un síndrome

postoperatorio consistente en una respuesta inflamatoria sistémica
persistente con signos clínicos similares a la sepsis pero sin foco de
toxina bacteriana o endotoxinemia. (112). Des esta manera Wittmann
identifica cuatro factores presentes en toda peritonitis terciaria:
- Ocurre después de un tratamiento adecuado de la peritonitis se-

cundaria.
- Exhibe signos clínicos de sepsis.
- No se encuentra foco de producción de endotoxinas.
- Se aíslan microorganismos de cuestionable patogenicidad.
Tal definición no es uniformemente aceptada; Marshall propone

definir a la peritonitis terciaria como la persistencia o recurrencia de
una infección intra-abdominal con cultivos positivos después de 72
horas de tratamiento aparentemente adecuado de una peritonitis se-
cundaria o primaria (23).
De esta manera, comenzamos a ver controversia desde el mismo
momento de la definición del síndrome. En la práctica clínica, nos
encontramos con un paciente con varios días de hospitalización en
UCI, a quien se le han realizado varios lavados abdominales, con un
cubrimiento antibiótico adecuado, sin evidencias de pus en la cavidad
abdominal, pero con un cuadro de deterioro progresivo, con incre-
mento de la necesidad de apoyo terapéutico, con disfunción orgánica
múltiple y que en general “no cuadra”.
Es frecuente observar en estos pacientes un líquido peritoneal que no

es purulento, pero si es turbio o serosanguinolento, por lo cual se habla
también de peritonitis no localizante. (112).
El punto a discusión es si la peritonitis terciaria es el resultado de una

sobreinfección por gérmenes resistentes, o simplemente la progresión
de la falla orgánica múltiple desencadenada por la respuesta de una
fase flow exagerada en un paciente cuyo insulto primario fue demasia-
do fuerte.
333
Son las dos cosas: se ha demostrado en el paciente séptico una altera-

ción de la eficacia del sistema inmune para combatir la infección. La
respuesta de los linfocitos T es del tipo TH1 en la fase inflamatoria con
producción de citoquinas como TNF-alfa o Interleuquina 6. Tal respu-
esta es seguida por una de tipo Th 2 anti-inflamatoria con producción
de interleuquinas 4 y 10. (3). En condiciones normales, en el paciente
que no avanza a falla orgánica múltiple, tal respuesta es balanceada y
termina en la restauración de la homeostasis. Sin embargo, en cierto
grupo de pacientes, como los más ancianos, o con comorbilidades, más
severamente enfermos, etc, la respuesta anti-inflamatoria es más pro-
nunciada, dejando al paciente con un incremento de la susceptibilidad
para la infección incluso por gérmenes que son tradicionalmente con-
siderados de baja virulencia. Es en estas circunstancias en las que apa-
rece la peritonitis terciaria, como manifestación abdominal de la falla
orgánica múltiple en un paciente que simplemente está falleciendo.
CONCLUSION:
La peritonitis terciaria es una manifestación abdominal de la falla orgánica

múltiple que ocurre o persiste después de 72 horas del insulto primario,
en la cual microorganismos de baja virulencia aprovechan un estado de in-
munosupresión para desarrollar una infección que perpetúa y magnifica la
disfunción orgánica.
¿CUALES SON LOS GÉRMENES ASOCIADOS A LA PERITONITIS

TERCIARIA?
Varios estudios de cohortes han documentado la microbiología carac-

terística de los pacientes con peritonitis terciaria (54,113,114). Tales
gérmenes son especificados en la siguiente tabla.
GERMEN FRECUENCIA (%)

S. epidermidis 64
Pseudomonas 48
Enterobacter 32
Enterococcus 32
Candida 72
E. coli 24
B. fragilis 12
Es posible observar un incremento en el número de Gram positivos,

incluyendo a los enterococos, y de Pseudomonas y Enterobacter. En espe-
334
cial hay un incremento marcado de Candida en este tipo de pacientes,

lo cual nuevamente nos lleva a pensar en la característica fundamental
de la inmunosupresión de la peritonitis terciaria. Al contrario, hay una
disminución en la prevalencia de infección por E. coli y B. fragilis, los
cuales generalmente se han eliminado con la terapia antibiótica pre-
via.
Hay que recordar nuevamente que para considerar a estos gérmenes

como infectantes, han de hallarse en un paciente infectado, esto es,
con respuesta inflamatoria o compromiso orgánico. Si el paciente va
bien, ha disminuído su compromiso orgánico, está redistribuyendo
y le encuentra una candida en el abdomen después de tres días de
operado, no tiene una peritonitis terciaria; por lo tanto no le coloque
anfotericina.
¿CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS TERCIARIA?
La respuesta es muy sencilla, aunque hacerlo es más difícil. Simple-

mente establezca las medidas de soporte necesarias: asegure un ad-
ecuado estado de perfusión, mantenga un estado nutricional con ba-
lances de nitrógeno positivos, asegure la oxigenación del paciente.
Los cambios de antibióticos deben realizarse de acuerdo a los hallaz-

gos microbiológicos, ajustando las dosis de acuerdo a la sensibilidad
de los gérmenes y verificando que el paciente si tiene una peritonitis
terciaria. No es conveniente dar palos de ciegos.
La mortalidad de la peritonitis terciaria se ha estimado hasta en un

64% (95). Por tal motivo, se ha considerado que la mejor estrategia de
tratamiento es simplemente prevenir su aparición. Del óptimo manejo
de la peritonitis secundaria depende la aparición de la peritonitis ter-
ciaria, por lo que todos nuestros esfuerzos deben enfocarse a un
manejo integral y cuidadoso del paciente con sepsis abdominal desde
el principio de su enfermedad.
¿CÓMO SE DIAGNÓSTICA UNA PERITONITIS PRIMARIA?
Clásicamente la peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontánea)

ha sido definida como la presencia de > 250 células polimorfo nucleares
y cultivo positivo en líquido ascítico en ausencia de una fuente intra-
abdominal de infección (115) estos criterios diagnósticos, considerados
335
el “patrón de oro” tienen algunos inconvenientes como los reportes de

cultivos negativos en presencia de infección, lo cual puede reflejar la
pérdida de sensibilidad de los medios de cultivos utilizados (116). Bajo
estas premisas se ha clasificado la peritonitis primaria en:
- Peritonitis bacteriana espontánea.

- Ascitis neutro-ascítica con cultivo negativo
- Bacterio-ascítis no neutro-ascítica
Los criterios definitorios de la peritonitis primaria y sus variantes se

resumen en la siguiente tabla (117)
Variante Polimorfonucleares en liquido Cultivo en li-

ascítico quido ascítico
Peritonitis bacteriana Mayor o igual a 250 células / Positivo
espontánea milímetro cúbico
Ascitis neutro-ascítica Mayor o igual a 500 células / Negativo
con cultivo negativo milímetro cúbico
Bacterio-ascitis Menos de 250 células /milímetro Positivo
cúbico
Es lógico que, si usted quiere llegar algún lado debe saber donde se
encuentra; es decir que para realizar un diagnostico cuantitativo debe
conocer la incidencia de peritonitis bacteriana espontánea en su servi-
cio; si todavía no la sabe, puede valerse de la incidencia reportada en
la literatura mundial, la cual oscila entre 7 y 23% en los pacientes con
cirrosis (117).
Tratándose de una condición seria, con importante morbi-mortalidad,

realizamos una búsqueda en la literatura sobre hallazgos de laborato-
rio que nos ayuden a diferenciar entre líquido infectado y no infectado
con el objetivo de hacer un manejo antibiótico adecuado y no utilizar
antibióticos en casos de ausencia de infección. En la búsqueda encon-
tramos los siguientes hallazgos
- Viallon y col. (118) evaluaron la utilidad de cuantificar los niveles

séricos – líquidos ascítico de la procalcitonina sérica y de otras cito-
quinas pro-inflamatorias. Encontraron que con un punto de corte >
o igual a 0.75ng/mil, la Procalcitonina serica tiene sensibilidad de
95%, especificidad de 98%, LR (+) 47,5, LR (-) 0,05. Además encon-
traron que con un punto de corte de 5000ng/mil para la IL-6 tiene
sensibilidad de 100%, especificidad de 88%, LR (+) 8,33, LR (-) 0.
336
- Guyton y Achord (119) encontraron utilidad en la cuantificación de

L-lactato en líquido ascítico, un punto de corte > o igual a 33mg/dl
predice infección. Sensibilidad de 100%, especificidad de 96%, LR
(+) 25, LR (-) 0
- Attali, P y colaboradores (120) evaluaron la utilidad del pH de líqui-
do ascítico y sérico y el conteo de polimorfo nucleares en predecir
infección: pH ascítico < 7,32 sensibilidad de 47%, especificidad 99%,
LR (+) 47, LR (-) 0.53. Un gradiente pH arterial-ascítico > o igual a
0.10 sensibilidad 66%, especificidad 99%, LR (+) 66, LR (-) 0,44. En
ese mismo estudio se encontró que el conteo de polimorfonucleares
> o igual a 75cel/microlitros tiene sensibilidad de 97% y especifici-
dad de 96%, LR (+) 24.2, LR (-) 0.03
- Castellote y col. (121) utilizando tiras reactivas para esterasa leu-
cocitaria en orina, evaluaron su utilidad en la detección de infección
en el fluido ascítico, mediante la lectura cualitativa en escala calori-
métrica en grados (0 a 4), encontraron que una lectura grado 3 o 4
positiva tiene una sensibilidad del 89%, especificidad de 99% LR (+)
89, LR (-) 0,11 para predecir infección en líquido ascítico
- Brant y col. (122) evaluaron la utilidad de la adenosina deaminasa
(ADA) en detectar peritonitis tuberculosa, encontraron que con un
punto de corte > 31 U / L tiene sensibilidad de 100%, especificidad
de 92%, LR (+) 12.8, LR (-) 0 para detectar tuberculosis en fluido
ascítico
En la siguiente tabla se resume la evidencia
Laboratorio Sensi- Especi- LR (+) LR (-) Nivel de eviden-
bilidad ficidad cia (referencia)
Procalcitonina sérica 95% 98% 47.5 0.05 1b (118)
>0.75ng/mil
Lactato liquido ascé- 100% 96% 25 0 2b (119)
tico > 33mg/dl
Polimorfonucleares en 97% 96% 24.2 0.03 2b (120)
liquido ascítico > 75
células/microlitros
pH liquido ascítico < 47% 99% 47 0.53 2b (120)
7.32
Gradiente pH sérico- 66% 99% 66 0.44 2b (120)
ascítico > o igual a 0.10
Tira reactiva con este- 89% 99% 89 0.11 1b (121)
resa de leucocitos > o
igual 3 grados (calo-
rimetría)
ADA > 31 U/L en 100% 92% 12.8 0 1b (122)
líquido ascítico (perito-
nitis tuberculosa)
337
Resumen:
Partiendo de una probabilidad preprueba que viene dada por la inci-
dencia de peritonitis primaria en su institución (o en su defecto asuma
la reportada en la literatura mundial), contamos con pruebas de labo-
ratorio fáciles de realizar, no muy costosas y con gran poder para con-
firmar (LR+) o descartar (LR-) liquido ascítico infectado. En su orden,
solicite procalcitonina sérica y estudio rápido de líquido ascítico a la
cabecera del paciente: conteo de polimorfonucleares, pH, pco2, lactato,
esterasa leucocitaria, ADA.
¿CUÁL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA PERITONITIS

PRIMARIA?
Una vez documentada infección en líquido ascítico, debe iniciarse

tratamiento antibiótico, el cual modificamos o no al contar con el in-
forme de cultivo.
Es importante conocer la frecuencia de los micro-organismos respon-

sables de la infección; cada institución debe contar con su propia estadísti-
ca.
Los reportes de la literatura mundial muestran que predominan los
gérmenes Gram. negativos (123), representando un poco mas del 60%
de las infecciones, y dentro de estos la E. coli es responsable del 40 al
50% de los casos. En la siguiente tabla se resume la frecuencia de los
micro-organismos responsables de la peritonitis bacteriana espon-
tánea.
Germen Frecuencia %
- Bacilos Gram negativos 59%
E coli 46%
K. pneumoniae 3%
Aeromonas 2%
otros 8%
- Cocos Gram positivos 33%
Streptococcus (pneumoniae, β-hemolítico) 23%
Staphylococcus (aureus 3%, epidermidis 5%) 8%
Otros 2%
- Otros gérmenes 8%
Candida albicans 2%
Enterococcus (faecalis, faecium) 4%
Otros (anaerobios, L monocitogenes) 2%
338
De búsqueda en la literatura médica sobre tratamiento podemos con-

cluir lo siguiente:
1- El tratamiento debe ser basado teniendo en cuenta que, el 90% los

gérmenes causantes son bacilos entéricos Gram. negativos y cocos
Gram. positivos (123)
2- Por razones obvias no encontramos comparación de tratamiento
antibiótico contra placebo.
3- Existe nivel de evidencia 1a que justifica el uso de antibiótico en
caso de peritonitis primaria, hasta el momento no existe consenso
sobre cual antibiótico y que ruta (oral o parenteral) usar (124).
4- Estudios aleatorios, placebo controlado bien hechos han mostrado
que las cefalosporinas (125-129), quinolonas (128, 130, 131), β-lac-
tamicos, aminoglucosidos (111, 113) y trimetropim-sulfametoxazol
han mostrado utilidad en el tratamiento de la peritonitis primaria
en cuanto a cura bacteriológica y reducción de mortalidad. (Nivel
de evidencia 1a).
5- Por razones ya descritas en este texto, en lo referente a generación
de resistencias y toxicidad con el uso de antibióticos, debe evitarse
el uso de imipenem, ceftazidima, ciprofloxacina, norfloxacina y
gentamicina.
6- Consideramos prudente iniciar cubrimiento con una cefalosporina
de tercera generación (Ceftriaxona o Cefotaxima), una quinolona
diferente a ciprofloxacina, norfloxacina, o la combinación de trip-
metropim-sulfametoxazol hasta tener a la mano los reportes de
cultivo más antibiograma de líquido ascítico.
¿CUANTO TIEMPO TRATAR?
Del reporte de los estudios de Runyon y col. y de Rimola y col. (73,74)

podemos anotar que el tiempo empleado para alcanzar los objetivos
centrales del tratamiento (cura bacteriológica, reducción de mortali-
dad) oscila entre 5 y 14 días. La suspensión del tratamiento debe estar
sujeta a la evolución clínica del paciente (resolución de SIRS), y como
lo dijimos antes, ausencia de fiebre, normalización del leucocograma,
PCR normal predicen una resolución del proceso infeccioso.
¿TIENE UTILIDAD EL USO DE ALBÚMINA EN LOS PACIENTES

CIRRÓTICOS CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA?
Sort y col.(132) encontraron que el uso de albúmina a dosis de 1.5gr/kg

al momento del diagnóstico y luego a 1 gr/kg a partir del 3 día en aso-
339
cio con el tratamiento antibiótico reduce la incidencia de falla renal (33

vs 10%) y mortalidad (42 vs 22%) a tres meses para un NNT de 5 para
lograr ambos objetivos. En el análisis de este estudio, encontramos que
el verdadero efecto benéfico de la albúmina se debe a la prevención
de la hipovolemia luego de paracentesis terapéutica y no a un efecto
directo sobre la infección. (Nivel de evidencia 1b)
¿ESTA INDICADA LA PROFILAXIS PARA PREVENIR LA PERI-

TONTIS BACTERIANA ESPONTÁNEA?
Si, con nivel de evidencia 1b, se observa reducción en la incidencia de

peritonitis bacteriana espontánea en los pacientes con cirrosis hepática
y ascitis. Encontramos beneficios con trimetoprim/sulfametoxazol
(133, 134) y quinolonas (135-137) vía oral, en todos los estudios se
comparó antibiótico contra placebo En la siguiente tabla se resume la
evidencia
ANTIBIÓTICO ARR NNT

Trimetoprim sulfametoxazol 27.6% 4
24% 5
Norfloxacina 39% 3
Ciprofloxacina 18.4% 6
Norfloxacina 17% 6
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS

INTRA-ABDOMINALES?
Como se dijo en el apartado sobre peritonitis, el fundamento terapéu-

tico del tratamiento de los abscesos intra - peritoneales el drenaje, la
administración de antibióticos y el soporte hemodinámico, respirato-
rio y nutricional.
Sin embargo, el papel de los antibióticos es limitado en el manejo de

los abscesos, dada la escasa penetración del antibiótico al interior de
absceso (pobre vascularización), su inactivación en el medio circun-
dante (hipoxia, acidosis, bajo potencial redox) y el efecto del inóculo
bacteriano (1,56). En consecuencia no es prudente suponer que la base
terapéutica sea exclusivamente la administración de estos agentes. El
drenaje del absceso, es entonces la medida principal.
340
Drenaje
Un poco más de dos décadas atrás, el drenaje de los abscesos intra – ab-
dominales era exclusivamente quirúrgico y la discusión de la época se
centraba en el tipo de abordaje a utilizar para intervenir al paciente.
Con esta modalidad terapéutica se observó éxito (resolución del pro-
ceso infeccioso) en una proporción variable de casos, con mortalidades
oscilantes entre el 11% y el 43% (138-142). A partir de los años 80´s se
ha venido utilizando cada vez con mayor frecuencia el drenaje percu-
táneo el cual ha demostrado ser una técnica relativamente sencilla y
que utilizada en casos adecuadamente seleccionados logra resultados
similares a los encontrados con la apertura quirúrgica del abdomen
(1,56, 138-142)
¿Qué modalidad de tratamiento preferir?

En la Búsqueda de la literatura no encontramos estudios aleato-
rios controlados que comparen las dos modalidades de tratamiento
(cirugía abierta versus drenaje percutáneo). Hemming y colaboradores
y (143) y Olak y colaboradores (139), informaron resultados finales
similares cuando compararon retrospectivamente la cirugía abierta
con el drenaje percutáneo, en pacientes que no estaban severamente
comprometidos, en quienes se prefirió el tratamiento abierto. Se trata
de estudios retrospectivos con un nivel de evidencia 3b que no per-
miten una recomendación franca al respecto.
De los datos obtenidos en nuestra revisión bibliográfica hemos po-

dido extractar algunos criterios que según diversos autores, pueden
predecir un fracaso terapéutico con el drenaje percutáneo. En general,
parece que la técnica percutánea es poco útil en casos de abscesos
complejos y es exitosa en los abscesos simples.
En la siguiente tabla se resumen las principales características de los

abscesos complejos, es decir de aquellos en los que la técnica percu-
tánea tiene mayor probabilidad de fracasar.
Criterio Definición Referencia

APACHE III Puntaje mayor de 30 144
Tamaño del Absceso > 200 cc 144
Absceso profundo > 8 cm de la piel 138-142
Abscesos múltiples Dos o mas abscesos 144
Otros:
- Presencia de septos, contenido viscoso (137-140)
- Comunicación con el sistema biliar (144)
341
Cuando un absceso exhibe alguna de las características descritas en la

tabla, debe ser considerado como complejo y por tanto no debiera
ser susceptible de tratamiento percutáneo. A su vez, un absceso único,
menor de 200 cc, localizado a menos de 8 cm de la piel, no tabicado y
sin comunicación con el sistema biliar, puede bien abocarse mediante
esta técnica.
Saleem y colaboradores, en una serie de casos, mostraron que cuando

el absceso era simple el éxito fue del 100%, pero cuando se trató de
abscesos complejos, la mortalidad era del 16.6% (144; nivel de eviden-
cia 3b). A su vez, Angelike y colaboradores encontraron, en otra serie
de casos, una tase de éxito del 95% en abscesos simples y un fracaso
mayor del 70% en los abscesos complejos, sobre todo en aquellos que
tenían una comunicación biliar (145; nivel de evidencia 3b).
¿Drenaje guiado por TAC o ultrasonografia?
En nuestra revisión de la literatura encontramos que tanto el drenaje

percutáneo guiado por ultrasonografía (144) como el guiado por tomo-
grafía axial computarizada (145) pueden ser auxiliares importantes en
el drenaje percutáneo.
Aunque el nivel de evidencia de los artículos encontrados no fue “el

mejor” (3b), si es posible derivar la noción de que ambas tecnología
son de gran utilidad como auxiliares en el procedimiento y la decisión
estaría en la disponibilidad, costo, experiencia y condición del paci-
ente.
¿Tiene importancia el diámetro y tamaño del catéter de drenaje?
- Gobien y col. (146) evaluaron si el tamaño del tubo empleado modi-

ficaba o no el éxito del tratamiento y encontraron que no tenia im-
portancia (nivel de evidencia 3b)
- Niola y col. (147) no encontraron diferencia en el éxito del trata-
miento usando para el drenaje sondas de un lumen o sondas bi-lu-
men. Estos autores recomiendan usar catéteres monolumen por ser
mucho más baratos. (nivel de evidencia 3b)
342
CONCLUSIONES
1- El tratamiento de los abscesos intra-abdominales se basa en la eliminación

de la fuente de infección, remoción y drenaje de la colección.
3- La mejor evidencia actual permite sugerir el drenaje percutáneo en el caso
de abscesos simples (APACHE III < 30, no septados, a menos de 8 cms
de la piel, o menos de 200 cc, y no comunicados con la vía biliar) (Nivel
de evidencia 3b).
4- Esta misma evidencia sugiere que en los abscesos complejos, la técnica
percutánea no es la mejor opción y en ellos se prefiere la cirugía abierta.
5- Tanto la ultrasonografía como la TAC son útiles en el drenaje percutáneo.
No existe evidencia que nos indique cual de las dos es mejor. (Nivel de
evidencia 3b)
343
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353
INFECCIONES EN GINECOBSTETRICIA
Junto con la preeclamsia y el shock hemorrágico, la sepsis representa

la principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo.
Aunque el orden varía en los diferentes países (1), estas tres patologías
son consideradas como las tres grandes complicaciones que ponen el
riesgo la vida de la paciente obstétrica y del fruto de la gestación.
HISTORIA
La fiebre puerperal fue descrita por primera vez por Hipócrates.

Epidemias de sepsis puerperal fueron responsables del 66% de la
mortalidad materna durante los siglos XVIII y XIX (2). En ciudades
como Viena y Estocolmo, se registraron cifras de mortalidad de hasta
20 fallecimientos maternos por cada 100 nacidos vivos (3). La etiología
bacteriana de esta enfermedad fue propuesta por primera vez en 1774
por Thomas Kirkland, sin embargo esta teoría fue ignorada durante los
siguientes 100 años.
A mediados del siglo XIX (1845) el médico obstetra Ignaz Phillip Sem-
melweis (1818-1865) observó una marcada diferencia en la mortalidad
materna entre dos pabellones (llamados clínicas uno y dos) del hos-
pital de Viena. El primero, con una mortalidad mayor, era atendido
exclusivamente por obstetras y estudiantes de obstetricia, en tanto que
el segundo era manejado solamente por matronas.
Notó también el doctor Semmelweis que un trabajo de parto prolonga-

do por mas de 24 horas en la primera clínica era seguido muy frecuent-
emente por la temible fiebre puerperal y la muerte de la paciente y su
hijo. La misma prolongación en la segunda clínica no tenía las mismas
consecuencias. Se postularon muchas explicaciones para estas diferen-
cias. Se llegó a pensar incluso, que el pudor femenino por la presencia
de los hombres en la primera clínica explicaría los eventos, argumento
despreciado por Semmelweis con base en la mala evolución de los re-
cién nacidos considerados carentes de pudor.
354
Otro hecho que llamó la atención de Semmelweis fue la mayor inci-

dencia de fiebre puerperal de la primera clínica, cuando se comparó
con la de las pacientes con partos en la calle, situación muy frecuente
en la época por las largas distancias entre los domicilios particulares y
el hospital de Viena.
La clave para resolver el acertijo llegó un par de años después. El pro-

fesor de patología Jacob Kolletchka fue accidentalmente herido en un
dedo con un bisturí durante una autopsia. Rápidamente desarrolló
un cuadro clínico idéntico al de la fiebre puerperal que lo llevó a la
muerte. Los hallazgos de la autopsia coincidieron con el de mujeres
y recién nacidos víctimas de la fiebre puerperal. Bingo! Kolletchka
falleció por una herida contaminada con ¨partículas cadavéricas¨, las
mismas que los estudiantes llevaban desde la morgue hasta las paci-
entes de la primera clínica. Este hallazgo hizo que Semmelweis orde-
nara el lavado de manos rutinario antes de entrar a la sala de parto
utilizando sustancias cloradas. A partir de entonces, la mortalidad de
la primera clínica descendió incluso a niveles inferiores a los de la se-
gunda clínica (11.9% a 1.2%).
Otra serie de observaciones, hicieron concluir a Semmelweis, que la

fiebre puerperal también podía ser transmitida por secreciones de or-
ganismos vivos y por lo tanto se hizo obligatorio el lavado de manos
entre exámenes de diferentes pacientes. Se concluyó que la fiebre pu-
erperal se producía por partículas animal-orgánicas que al ser absorbi-
das producen desintegración de la sangre.
Con estas medidas instauradas, se presentó un nuevo brote de fiebre

puerperal, cuyo foco fue identificado rápidamente. Una paciente con
una infección supurativa de la rodilla izquierda. Nació así el aisla-
miento de pacientes con humores o secreciones que pudieran contami-
nar el aire y generar nuevos brotes de fiebre puerperal.
Las teorías de Semmelweis generaron gran resistencia entre la comu-

nidad médica. En 1865 fue recluído en el hospital mental de Viena,
por una depresión severa, falleciendo poco tiempo después, al parecer
víctima de la misma enfermedad que estudió.
En 1879 Louis Pasteur identifica al estreptococo hemolítico como el

agente etiológico de la fiebre puerperal.
355
IMPORTANCIA
Entender, diagnosticar oportunamente y tratar de manera eficaz la

sepsis puerperal es un asunto de vital importancia. La mujer, ha sido
y seguirá siendo la columna vertebral que soporta la unidad familiar.
El papel que ella ha desempeñado históricamente en la sociedad, man-
teniendo la estabilidad del hogar y encargándose de la crianza de los
niños, ahora se ha visto complementado por su incursión en el ámbito
laboral y económico. Su ausencia entonces, toca en lo más profundo,
los cimientos de la sociedad misma. Una muerte materna deriva en la
destrucción del núcleo familiar y trae consecuencias dramáticas para
la formación de sus hijos.
Por otro lado, el embarazo a pesar de todos sus riesgos no es visto por
el común de la gente como una potencial causa de muerte, sino como
todo lo contrario, un milagro de vida. Una muerte materna toma por
sorpresa a toda la familia, magnificando así su efecto psicológico. Es
una situación que por qué no decirlo, en ocasiones sorprende también
al obstetra.
¿Cuando llega una paciente obstétrica a la UCI?
Podemos identificar, diferentes situaciones en ginecología asociadas a

sepsis y que comprometen lo suficiente a la paciente para que requi-
era atención en una unidad de cuidados intensivos. Principalmente
encontramos las infecciones asociadas al embarazo y en ellas nos va-
mos a centrar. No es exótico sin embargo, que algunas complicaciones
infecciosas después de una cirugía ginecológica requieran manejo en
cuidado crítico, pero su manejo está por fuera de los objetivos de este
capítulo.
INFECCIÓN PUERPERAL
Llamada también fiebre puerperal, se presenta en un porcentaje vari-

able que depende básicamente de la vía del parto y el nivel de comple-
jidad de la institución que reporta. Así, la incidencia puede variar
desde un 1% a 4% posparto y un 5% a 10% poscesarea, y hasta un 20%
en pacientes de alto riesgo (4).
La paciente obstétrica, es susceptible de desarrollar neumonía, menin-

gitis, apendicitis, o cualquier otra patología infecciosa y presentarse
356
con sepsis. Sin embargo, en este capítulo nos centraremos en las infe-
cciones del útero y sus anexos únicamente.
Un punto álgido a la hora de tocar el tema de la infección puerperal,

es la clasificación propuesta y su real pertinencia. Se ha dicho, que la
infección puerperal, se divide topográficamente en endometritis, mio-
metritis, parametritis y trombosis pélvica séptica, bien sea esta de las
venas ováricas o de los pequeños vasos de la pelvis. De dichos diag-
nósticos, se acepta que la endometritis es de manejo medico, y que
la miometritis supone la extirpación quirúrgica del foco, al igual que
para la trombosis de las venas ováricas. Lo anterior, debido al severo
compromiso clínico de las pacientes con estas patologías y a su evo-
lución. Sin embargo, no hay herramientas clínicas ni paraclinicas con
suficiente validez como para permitirnos diferenciar estos diagnósti-
cos. Por lo anterior, nadie define claramente los criterios diagnósticos
y en la mayoría de los casos, los autores prefieren utilizar el término
de endomiometritis para no entrar en la discusión. Así pues, esta cla-
sificación topográfica parece muy poco práctica a la hora de definir
conductas.
Por lo anterior, lo más conveniente es considerar la infección puerperal

como una enfermedad de evolución y comportamiento incierto, que
debe ser cuidadosamente vigilada por le médico y cuyo tratamiento
varía ampliamente de acuerdo con el grado de compromiso de la pa-
ciente.
A pesar de todo lo dicho, el objetivo de este libro, es utilizar la eviden-

cia y ser lo mas claro posible para así poder hacer una eficiente pro-
puesta diagnostica y terapéutica, así que hechas las consideraciones,
pasemos a lo pragmático.
DEFINICIONES
Conviene antes de entrar en materia, aclarar algunas definiciones que

por supuesto no son de manejo diario del intensivista, pero que son
necesarias a la hora de entrar en sintonía con el obstetra para hacer un
correcto diagnóstico y claro, instituir la terapéutica adecuada.
Parto: expulsión de un feto con peso superior a 500 gr. o 20 semanas de

gestación, acompañado de los demás productos de la gestación.
Aborto: expulsión de un feto menor de 20 semanas o 500gr, junto con
los demás productos de la gestación. Se llamará aborto temprano, si el
357
evento se sucede antes de las 12 semanas de gestación, y aborto tardío

cuando suceda después de dicho tiempo.
Por lo anterior, no podemos hablar de Endometritis posparto luego de
la expulsión de un feto de 400gr. En este caso estaremos frente a un
aborto séptico.
Puerperio: periodo comprendido entre la expulsión de la placenta
(alumbramiento) y los 42 días siguientes.
CLASIFICACIÓN
En términos generales, hablamos de infecciones obstétricas, cuan-

do hay una gestación de por medio, y ginecológicas, cuando esta
condición esta ausente.
A. Ginecológicas.
1. Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
2. Infección posquirúrgica
B. Obstétricas
1. Aborto séptico
2. Endomiometritis
3. Trombosis pélvica séptica.
Todas estas infecciones, presentan cuadros muy variables, con com-

promisos igualmente disímiles siendo posible incluso su manejo
ambulatorio. Pero también, todas ellas son potencialmente fatales,
si el médico no detecta a tiempo las pacientes cuyo cuadro clínico no
mejora tempranamente.
Lo mas frecuente es encontrar en UCI las infecciones obstétricas. En

efecto, hasta hace solo algunos años, el aborto séptico era la principal
causa de mortalidad materna en los países del tercer mundo. Hoy
sigue siendo la primera causa de shock séptico en mujeres en algunos
países como lo demuestra un estudio recientemente presentado en el
13º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infe-
cciosas (5).
Sin embargo, no es extraño encontrar en la UCI, pacientes severamente

comprometidas, con pelviperitonitis secundarias a abscesos tuboova-
ricos rotos como complicación de una EPI, o a abscesos residuales de
la cúpula vaginal después de una histerectomía. Pero como ya se dijo,
este capítulo se ocupará de las infecciones obstétricas únicamente.
358
Veamos los aspectos más relevantes de las infecciones obstétricas, cu-

ando llegan a la unidad de cuidados intensivos, comenzando por las
más frecuentes.
Endomiometritis: Es la infección puerperal mas frecuente, después de

la flebitis y la infección de la episiorrafia (6). Su incidencia se ha visto
aumentada con el incremento de la operación cesárea secundaria al
aumento de los embarazos de alto riesgo (7). El intervalo prolongado
(mayor de 6 horas) entre la ruptura de las membranas ovulares y el
parto también ha sido identificado como factor de riesgo para endo-
miometritis (8).
Su cuadro clínico varia desde la fiebre con escasos signos locales de in-
fección y que responde satisfactoriamente al manejo antibiótico ambu-
latorio o intrahospitalario, hasta un cuadro de compromiso sistémico,
con disfunción orgánica múltiple, donde sobresale frecuentemente el
SDRA, siendo incluso en algunas ocasiones, la única manifestación de
la enfermedad. Para su manejo se puede hacer imperiosa la necesidad
de resecar quirúrgicamente el útero.
ETIOLOGÍA
Por definición, se trata de una infección polimicrobiana que en prome-

dio incluye dos o tres microorganismos. En la mayoría de los casos,
los gérmenes pertenecen a la flora vaginal normal. Se aislan frecuente-
mente, Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococos, Gardnerella vagi-
nalis, Bacteroides bivius y Estreptococos del grupo B. El Enterococo,
se ha identificado hasta en el 25% de las pacientes que han recibido
profilaxis antibiótica con cefalosporinas. La Chlamydia por su parte
se ha asociado a endometritis de aparición tardía. Sin embargo, en
términos generales, se considera que cuanto mas tardía la aparición
de los síntomas, mayor la probabilidad de encontrar anaerobios como
causa de la infección.
CUADRO CLÍNICO
En la presentación clínica, distinguimos los signos locales y los sistémi-

cos.
Locales: Subinvolucion uterina: se sabe que en el posparto inmediato,

el fondo uterino se encuentra a nivel umbilical, y que en promedio
359
disminuye su tamaño en un centímetro por día. En la valoración del

tamaño uterino, se debe tener en cuenta, vaciar previamente la vejiga
y descartar la presencia de miomas, condiciones ambas que hacen apa-
recer siempre el útero de mayor tamaño.
Hipersensibilidad del útero: Mas allá del dolor esperado de la herida

quirúrgica en el caso de la cesárea, la palpación del miometrio no debe
ser dolorosa, a menos que exista un compromiso infeccioso, o un he-
matoma de la episiorrafia.
Subinvolucion del cérvix: en el puerperio se produce una predecible

involución del cérvix, consistente en endurecimiento paulatino y
cierre de los orificios interno y externo. En general se considera que el
orificio cervical interno se cierra hacia las 72 horas y no es fácilmente
franqueable en el examen manual, por endurecimiento del mismo.
La ausencia de esta involución debe hacernos pensar en infección, en
retención de loquios o en retención de restos placentarios. El primer
caso requiere manejo antibiótico, mientras el segundo mejora con ox-
itócicos. El legrado uterino está indicado ante la presencia de restos
dentro del útero, lo cual es fácilmente reconocido a través de la ultra-
sonografía. La valoración del orificio cervical externo no es tan útil, ya
que este puede de acuerdo con la paridad de la paciente permanecer
abierto indefinidamente.
Loquios fétidos: Durante el puerperio, se produce la salida constante

desde el útero de un material inicialmente hematico y que poco a poco
se va tornando seroso hacia la segunda semana. La persistencia de san-
grado franco así este no sea muy abundante o la presencia de turbidez
o fetidez en el aspecto de la secreción es uno de los signos más confia-
bles para diagnosticar endometritis. Equivale a la presencia de pus en
el diagnostico de las infecciones del sitio quirúrgico.
Sistémicos: En la paciente con endomiometritis, pueden o no estar pre-

sentes los signos de SIRS, siendo a veces difícil interpretarlos en la pa-
ciente obstétrica por sus condiciones particulares. En primer lugar, el
parto sin importar su vía, viene seguido de un aumento en el recuento
de leucocitos, que en algunas publicaciones se considera como normal
hasta el límite de 30000 configurando un hallazgo que se ha llamado
“reacción leucemoide del embarazo” (9), y que puede presentarse sin
infección alguna. Debido a los cambios fisiológicos del embarazo y el
puerperio, en este último, se produce una disminución de la frecuencia
cardiaca con respecto al final de la gestación, lo que hace que algunas
360
mujeres con 80 de frecuencia cardiaca, podrían ser consideradas como

taquicardicas.
Otro proceso completamente normal dentro de la evolución de la

puérpera, es la “bajada de la leche” que frecuentemente se asocia a
aumento de la temperatura corporal, aunque este aumento no debe
sobrepasar los 38.3ºC (10). Valores superiores o que aparecen después
de las primeras 24 horas son más sugestivos de infección (11).
La mayoría de las pacientes que han parido antes de la semana 34 de

gestación, han recibido corticoides con el fin de mejorar el pronóstico
fetal. La administración de estos corticoides viene seguida durante al
menos 72 horas de leucocitosis, neutrofilia y taquicardia en la madre.
A pesar de lo anterior, y para evitar confundir mas el panorama, en la

puerpera aplicamos los criterios de SIRS con los mismos parámetros
que definió el American College of Chest Physicians (ACCP) hace ya
mas de una década (12).
Existen otros signos y síntomas muy inespecíficos, pero cuya presencia

nos alerta sobre el hecho de que la paciente “no anda bien”, y es nues-
tra obligación descartar las posibles causas. Un edema pulmonar que
no mejora o que evoluciona hacia SDRA, una insuficiencia renal aguda
que no cede a pesar de una adecuada reanimación, una hipertensión
persistente o una trombocitopenia que no recupera, son tal vez los sig-
nos mas frecuentes de endomiometritis.
El adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de

cuidado intensivo, hace que en ocasiones la paciente con sepsis puer-
peral no tenga un cuadro florido, y solo un clínico muy juicioso es
capaz de encontrar la infección escondida en aquella paciente que ¨no
engrana¨, es decir, que no evoluciona como se espera.
Diagnóstico: En términos generales, podemos afirmar la presencia de

endomiometritis con 2 signos locales y uno sistémico. En estos casos
no se debe retardar el inicio del manejo antibiótico.
Tratamiento: Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la

paciente obstétrica infectada comienza por una adecuada reanimación
que disminuya al máximo los eventos de hipoxia tisular y de esa
manera reduzca los daños ocasionados por Isquemia/Reperfusión y la
consecuente apoptosis celular que se desencadena en estos casos. Esta
361
reanimación está más allá del alcance de los objetivos de este capítulo.
Sin embargo, vale la pena decir que los objetivos terapéuticos y las
estrategias para alcanzarlos no difieren de aquellas que imperan en
cualquier otro paciente adulto. Recomendamos en este caso, seguir las
enseñanzas publicadas por Rivers et al. (13)
El tratamiento antibiótico y el tratamiento quirúrgico ocuparan enton-

ces esta discusión.
Con base en los conocimientos actuales acerca de los gérmenes halla-
dos mas frecuentemente en estas infecciones, el esquema debe tener
buen cubrimiento sobre enterobacterias, anaerobios y cocos gram
positivos. Varios estudios muestran el buen cubrimiento que tiene la
asociación clindamicina y gentamicina. Este esquema teóricamente de-
jaría sin cubrimiento al Enterococo y algunos gérmenes nosocomiales
multirresistentes poco frecuentes en estos casos. Por eso, los estudios
con este esquema consideran la adición de ampicilina o vancomicina
según el caso.
Brumfield por ejemplo concluyó que este triple esquema curaba el

94% de endometritis en un estudio con 322 pacientes (14). En este
estudio, las pacientes con endometritis se manejaban con el esquema
clindamicina y gentamicina, el cual se suspendía luego de 48 horas sin
fiebre. En los casos de no mejoría después de 48 horas de iniciado el
tratamiento, se agregaba ampicilina.
Actualmente este esquema de clindamicina, gentamicina y ampicilina

o vancomicina a necesidad, es el estándar contra el que se comparan
otros esquemas propuestos, después de que DiZerega (15) demostrara
su superioridad sobre el anterior esquema utilizado penicilina G y
gentamicina. Se ha comparado con monoterapia con moxalactam (16),
cefoxitin (17), ticarcilina y ácido clavulánico (18 19), mezlocilina (20)
y cefamandol (21) entre otros, sin lograrse demostrar superioridad de
ninguno de estos tratamientos en términos de curación.
El esquema de gentamicina y clindamicina también se ha comparado

con esquemas conjugados como aztreonam y clindamicina (22-23) en-
contrando eficacias similares
Sin embargo, dada la alta incidencia de insuficiencia renal en los paci-

entes críticos, nosotros no tenemos a los aminoglucósidos dentro de los
antibióticos de elección por su nefrotoxicidad (24-25) y mucho menos
a la gentamicina, dada su reconocida capacidad como inductor de re-
sistencia (26).
362
La asociación ampicilina-sulbactam aparece como una muy buena

opción en estas pacientes, con la ventaja de cubrir a la mayoría de
cepas del enterococo. Varios estudios han mostrado su efectividad
en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia IB) (27 28 29
30). Aunque no hay estudios que avalen la combinación Ceftriaxona
Clindamicina, hemos utilizado esta combinación con base en su cu-
brimiento y seguridad.
CASOS ESPECIALES
La respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento

antibiótico suele ser muy buena. Pero no siempre. Es el caso de las
pacientes con preeclampsia. Aunque no es nuestro objetivo hablar
de preeclampsia, vale la pena decir que esta es una enfermedad cuya
etiología es desconocida, pero que complica algunos embarazos de
manera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad ma-
terna en los países en vías de desarrollo.
Lo que para la clínica está claro, es que no es lo mismo manejar una

sepsis puerperal sin preeclampsia que una puérpera infectada y con
preeclampsia. Las pacientes con preeclampsia severa o S. HELLP
tienen una evolución mucho mas mórbida cuando se infectan (31), que
aquellas infectadas sin esta enfermedad de base. La asociación de es-
tas dos patologías es evidente. Una revisión no publicada hecha en el
Instituto Materno Infantil, encontró que la sepsis puerperal es 25veces
mas frecuente en las pacientes con preeclampsia severa.
Pero será que la preeclamsia severa favorece la infección? O será mas
bien, que la infección empeora la preeclampsia? No sabemos!
Este desconocimiento ha llevado a la postulación de hipótesis, como

la que defiende Viniker (32). Este autor ha apostado por la presencia
de un agente llamado ¨bacteria endometrialis¨ como el origen de la
preeclampsia, suponiendo que esta enfermedad de etiología descono-
cida, se desencadenaría por una infección en el útero. Propuesta que
ha sido despreciada por muchos pero que no es para nada descabel-
lada. Recordemos como enfermedades como la gastritis han resultado
ser de origen infeccioso cambiándose totalmente su concepción en los
últimos años.
Es frecuente en nuestra práctica clínica encontrar pacientes con pree-

clampsia severa o complicada que no mejoran 48 horas después de ter-
minada la gestación y que al ser examinadas presentan signos locales
363
de infección uterina franca. En estos casos, nuestra experiencia nos ha

enseñado a sospechar fuertemente una infección obstétrica y en con-
secuencia iniciar tratamiento terapéutico incluso en ausencia de estos
signos locales.
Recordemos que en términos generales, dada la condición sistémica de

la preeclampsia, cualquier caso en el que se avise insuficiencia de un
órgano, se considera una preeclampsia severa.
No es fácil para el clínico reconocer cuando una paciente preeclamp-

tica se infecta. Actualmente no hay estudios paraclínicos que nos
permitan aproximar el diagnóstico de una manera certera. Los he-
mocultivos por ejemplo, son positivos entre 10% y 30% de las veces
únicamente. Y si logramos con base en la clínica, hacer un diagnóstico
razonablemente seguro de infección puerperal en una paciente con
preeclampsia severa, la evolución puede llevarnos a una situación
muy incierta. Algunas de estas pacientes se presentan en la UCI con
criterios de SIRS persistente y aparece en ellas la disfunción orgánica
múltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes: sigue séptica?, el
SIRS es secundario a la preeclampsia que sigue activa por la presencia
de restos placentarios dentro del útero? o simplemente el compromiso
inicial de la preeclampsia generó una disfunción hasta un punto de no
retorno del cual la paciente no se va a recuperar?
Lamentablemente, la mayoría de las pacientes obstétricas que llegan

a la UCI son preeclámpticas, de tal modo que estos interrogantes son
muy frecuentes. En un artículo publicado recientemente se compara
la fisiopatología de la sepsis con la de la preeclampsia. El doctor von
Dadelzen (33) sostiene que en ambas situaciones se presenta una ac-
tivación endotelial sistémica que provoca la activación de las casca-
das inflamatoria y de la coagulación presentándose posteriormente
la aparición de disfunción orgánica múltiple. En otras palabras, esta
evolución tórpida puede ser explicada tanto por la sepsis como por la
preeclampsia.
Ante esta tórpida evolución, la paciente debe ser valorada entonces en

un contexto general, con el fin de descartar complicaciones de otro ori-
gen que expliquen el persistente compromiso. Se debe buscar infección
en los sitios de venopunción, en el sistema urinario, una neumonía,
una endocarditis bacteriana, una insuficiencia suprarrenal, o cualquier
otra causa no obstétrica que explique el cuadro. Una vez descartadas
364
estas opciones, vale la pena considerar la opción de estar frente a un

germen resistente al tratamiento iniciado y actuar en consecuencia.
La siguiente opción es quirúrgica. El compromiso infeccioso del

miometrio supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta
una adecuada concentración del antibiótico y genera la aparición de
múltiples microabscesos y la consecuente falla terapéutica. Frente a
esta condición, se debe solicitar al obstetra la extirpación quirúrgica
del útero (34).
¿Y si no es el útero?
Durante el procedimiento quirúrgico, se debe prestar especial aten-

ción al estado de las venas ováricas y descartar en ellas la presencia de
trombos. Una de cada 600 a 3000 puerperas desarrolla tromboflebitis
pélvica35. Durante el embarazo, el aumento de la circulación hacia el
útero provoca un crecimiento del 300% de las venas ováricas, las cua-
les albergan 60 veces el volumen que almacenan en la paciente no obs-
tétrica. En el puerperio, el flujo se cae bruscamente, lo cual provoca
estasis venosa. Si a lo anterior, adicionamos la lesión de la íntima del
vaso por el trauma quirúrgico en el caso de la cesárea o por la misma
infección, y la hipercoagulabilidad que caracteriza al puerperio, vere-
mos configurada la famosa triada de Virchow para la aparición de
tromboflebitis. En esta patología, las características anatómicas hace
que en los casos de trombosis unilateral, el 93% sea del lado derecho.
La tromboflebitis pélvica séptica se caracteríza clínicamente por la per-

sistencia de picos febriles asociados o no a otros signos de SIRS. Tam-
bién se puede presentar dolor abdominal bajo o ubicado hacia el flanco
y taquicardia generalmente desproporcionada con el nivel de fiebre.
Hasta el 20% de estas pacientes pueden presentar como complicación
un tromboembolismo pulmonar.
El diagnóstico depende principalmente de la sospecha clínica cuando

nos enfrentamos a una paciente con una infección puerperal que evo-
luciona tórpidamente. Algunos estudios proponen el uso de la TAC
como la mejor herramienta diagnóstica (36), sin embargo no hay evi-
dencia suficiente para convertirla en el examen de elección.
Ante la presencia de trombosis de las venas ováricas, se indica la ex-

tirpación quirúrgica del infundíbulo pélvico (37), que implica ooforec-
tomía. Esta última propuesta no es fácilmente sustentable al revisar
365
la literatura mundial. Existen artículos que abogan por el uso de la

anticoagulación plena como único tratamiento en estos casos, e incluso
algunos autores sostienen que el tratamiento antibiótico es suficiente
en estos casos. En efecto el doctor Charles Brown (35) en un estudio
prospectivo, aleatorizado con 15 pacientes con tromboflebitis pélvica
no encontró diferencias en la evolución cuando se agregó heparina al
manejo antibiótico.
Sin embargo, la experiencia acumulada con estas pacientes en el Hos-

pital San Juan de Dios y en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, ha
consolidado a la resección del infundíbulo pélvico como el tratamiento
de elección para estos casos.
CONCLUSIÓN
La infección puerperal es una complicación frecuente y potencial-

mente mortal. Su incidencia aumenta en pacientes con preeclampsia
en quienes además el diagnóstico diferencial se complica dada la simi-
litud en la fisiopatología de estas dos entidades. Su manejo es médico
y frecuentemente quirúrgico.
En el futuro se espera contar con herramientas que permitan la dife-

renciación entre pacientes con preeclampsia y aquellas con infección
puerperal para poder escoger el tratamiento mas adecuado. Reciente-
mente, ha crecido el uso de la procalcitonina como marcador sensible
de infección, permitiendo el diagnóstico diferencial del SIRS. Sin em-
bargo, hasta el momento no hay estudios que evalúen su desempeño
durante el embarazo y el puerperio.
366
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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. La meningitis bac-

teriana es una patología infecciosa con devastadoras consecuencias si
no se diagnostica o se trata a tiempo. El manejo en la UCI puede ser de
soporte en el paciente que ya tiene un diagnóstico o tratamiento ins-
taurado en urgencias o en el piso. Pero también se pueden observar pa-
cientes que llegan por deterioro neurológico y sospecha de infección.
Como otras entidades, la introducción de los antibióticos modificó la
mortalidad que podía acercarse al 100%. En el presente capítulo pre-
tendemos introducir algunos conceptos fundamentales para aproxi-
marse al paciente con sospecha de meningitis.
POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL TRATAR LA MENINGITIS

BACTERIANA?
Curiosamente, la percepción actual es que las condiciones del líquido

cefalorraquídeo (LCR) favorecen la permanencia de los microorgan-
ismos. Por ejemplo, la circulación del LCR no facilita la fagocitosis,
que es mucho más fácil de realizar sobre una superficie; es demorado
el ingreso de los macrófagos a la circulación del LCR; hay menores
cantidades de inmunoglobulinas, que protegen frente a bacterias en-
capsuladas; no hay complemento circulante en condiciones normales
en el LCR, el cual es fundamental para contener las infecciones por el
meningococo. De esta forma, los mecanismos inmunológicos no son
muy eficientes en la limitación de la infección del sistema nervioso
central, y explica, la alta mortalidad, la alta frecuencia de secuelas y la
necesidad del uso de antibióticos bactericidas.
En la meningitis ocurre una invasión del espacio subaracnoideo y los
ventrículos cerebrales que ocasiona lesión al tejido cerebral a través de
varios mecanismos que incluyen la liberación de toxinas, la oclusión
de los vasos corticales que atraviesan este espacio, el daño a las raíces
nerviosas, la alteración del flujo del LCR y la liberación de productos
bacterianos que estimulan la producción de citoquinas, alteraciones de
la permeabilidad vascular y cambios en las cascadas de la inflamación
y de la coagulación. La mayoría de los microorganismos responsables
370
de la meningitis bacteriana ocasionan un escaso daño al parénquima

cerebral, a diferencia de Listeria monocytogenes, que es capaz de oca-
sionar además cerebritis y abscesos cerebrales, especialmente en paci-
entes con cáncer o neonatos.
CÓMO LLEGAN LOS MICROORGANISMOS AL ESPACIO

SUBARACNOIDEO?
Los microorganismos alcanzan el espacio subaracnoideo a través de

la invasión de la estructuras vasculares de los plejos coroideos, de
la pía y de los vasos que atraviesan este espacio, evento que parece
suceder durante los episodios de bacteremia. También puede ocur-
rir la invasión gracias a la ruptura de las barreras, como sucede en las
fístulas de LCR. Y puede encontrarse infección posterior a la invasión
de estructuras parameníngeas (sinusitis, otitis, etc.). En estos casos las
venas emisarias establecen una comunicación directa entre el cráneo y
la duramadre con los tejidos blandos de la cara y el cuello.
Etiología
Los gérmenes asociados con la meningitis bacteriana son principal-

mente microorganismos encapsulados. Su frecuencia depende del
grupo de edad examinado y de los factores de riesgo presente. En los
últimos años la vacunación ha modificado la frecuencia de ciertos mi-
croorganismos, especialmente Haemophilus influenzae y S. pneumoniae.
En la tabla 1 se ilustran los principales microorganismos causantes de
meningitis.
Tabla 1. Microorganismos responsables de las meningitis bacterianas agudas
Microorganismo Frecuencia (%)

Streptococcus pneumoniae 15-52
Neisseria meningitidis 13
Listeria monocytogenes 10-12
Haemophilus influenzae 4
Otros bacilos Gram negativos 3-17
A partir de referencias, (1-4)

En nuestro país para el 2.002, S. pneumoniae representó el 61% de os
pacientes con meningitis bacteriana con germen identificado, remitido
371
a los laboratorios de Salud Pública, seguido de H. influenza con el 21%

y de N. meningitidis con el 18%. (5)
Diagnóstico
La historia clínica es fundamental para el diagnóstico de meningitis

bacteriana, junto con los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR).
El meningismo, o los signos meníngeos, hace referencia a los hallazgos
físicos en el paciente con inflamación de las meninges. Este puede estar
presente a causa de infección pero también puede deberse a hemor-
ragias o a tumores. En los últimos años, el trabajo del Dr. Quagliarello
en la Universidad de Yale, ha arrojado la información apropiada para
determinar la utilidad de los signos meníngeos en el diagnóstico de la
meningitis bacteriana y los elementos clínicos que predicen la utilidad
de la TAC(6). Este riguroso estudio de la evaluación clínica de los pa-
cientes con meningitis nos da información que es controversial frente a
la práctica clínica que realizamos desde hace cerca de 100 años.
En la tabla 2 se muestran los principales hallazgos clínicos del examen
físico que pueden orientar el diagnóstico clínico.
Tabla 2. Utilidad diagnóstica de la evaluación clínica del paciente con sospecha de

meningitis bacteriana.
Hallazgo Sensibilidad Especifi- LR(+) LR(-)

(%) cidad (%)
Fiebre 95-100
Cefalea 81-84
Estado mental alterado 44-96
Rigidez nucal 30 68 0.93 1.02
Signo de Kernig 5 95 0.97 1
Signos de Brudzinski 5 95 0.97 1
Combinación de rigidez nucal, 30 67 0.92 1.04
Kernig o Brudzinski
Signos neurológicos focales 9-37
Convulsiones 9-23
Exantema petequial 3-52
Exantema petequial* 61 96 61 0.39
Púrpura* 16 99 16 0.84
A partir de datos de. (2, 3) (6)

* Sensibilidad y especificidad frente al diagnóstico de meningitis por
Neisseria meningitidis
372
Es importante mencionar que los pacientes incluidos en el estudio de

Quagliarello ingresaron por urgencias con la sospecha de meningitis
dada por la presentación de síntomas como fiebre, cefalea, fotofobia,
náusea o vómito. Se recolectaron 297 pacientes y se confirmó la men-
ingitis en el 27% (80 pacientes).
En comparación a los pacientes más jóvenes, los pacientes ancianos
(mayores a 65 años) tuvieron igual frecuencia de rigidez nucal, mayor
frecuencia de cambios en el estado mental (90% vs. 72%), mayor fre-
cuencia de signos neurológicos focales (30% vs. 17%). (1, 2)
La punción lumbar es obligatoria en todos los pacientes con sospe-
cha de meningitis, excepto en aquellos en los que se encuentra masa
o hipertensión endocraneana. El grupo del Dr. Quagliarello también
investigó los factores clínicos que predecían una tomografía cerebral
que no mostrara masa (y por lo tanto, el grupo de pacientes a los que
es posible realizar la punción lumbar de forma segura sin realizar TAC
– tabla 3).
Tabla 3. Riesgos relativos de factores clínicos presentes en pacientes con sospecha de

meningitis y alteraciones en la TAC
Característica Riesgo relativo (IC 95%)

Edad mayor a 60 años 4.3 (2.9-6.4)
Inmunocompromiso 1.8 (1.1-2.8)
Historia de enfermedad del SNC 4.8 (3.3-6.9)
Convulsiones en la semana previa 3.2 (2.1-5)
Estado de conciencia alterado 3.3 (2.2-4.4)
Incapacidad para responder a dos preguntas 3.8 (2.5-5.8)
correctamente
Incapacidad para obedecer dos órdenes 3.9 (2.6-5.9)
correctamente
Parálisis de la mirada 3.2 (1.9-5.4)
Campos visuales anormales 4 (2.7-5.9)
Parálisis facial 4.9 (3.8-6.3)
Lenguaje anormal 4.3 (2.9-6.5)
Disminución de la fuerza en el brazo 4 (2.7-5.8)
Disminución de la fuerza en la pierna 4.4 (3.0-6.5)
Tomado de. (7)
Un estudio previo había identificado al deterioro del estado de con-

ciencia, el papiledema y la focalización como factores clínicos predic-
tores de la presencia de una alteración en la TAC cerebral en pacientes
con distintas patologías neurológicas(8). La ausencia de todos estos
373
factores predecía (LR(–) de 0) la realización segura de una PL, aún sin

una TAC previa.
Un marcador biológico que encontramos de gran utilidad en el diag-
nóstico de la meningitis bacteriana es la proteína C reactiva. Gerdes
y sus colaboradores recogieron en un metanálisis los estudios dis-
ponibles que examinaban el papel de esta prueba en suero y LCR(9).
Los estudios son disímiles, incluyen niños y adultos, y comparan la
meningitis bacteriana con la meningitis aséptica y con otras alteracio-
nes del sistema nervioso central. Encontramos una sensibilidad de la
prueba en suero que oscila entre el 69 y el 99%, con una especificidad
entre el 28 y 99% y con un LR(+) de 150! (Intervalo del 95% entre 44 y
509). Para la prueba realizada en LCR, se encontró una sensibilidad en-
tre 18 y 100%, una especificidad entre 75 y 100%, con un LR(+) de 241.
Otro marcador interesante, es la procalcitonina. Aunque los niveles en
LCR no permiten sirven para diferenciar la meningitis bacteriana de
la viral, sus niveles en sangre periférica, cuyo origen no se conoce con
precisión aún, si permiten diferenciar la eriología viral de la bacteri-
ana con una sensibilidad que se encuentra entre el 69 y el 100%, y una
especificidad del 100%, es decir, un LR(+) infinito y un LR(-) bastante
bajo (10-13).
Las pruebas rápidas no han dado el rendimiento esperado. Usualmente
su sensibilidad se encuentra entre el 50 y 80%(14-16). También se ven
afectadas, como el cultivo y la tinción de Gram, por el uso previo de
antibióticos. La mayoría de las pruebas de látex no incluyen antígenos
de Listeria ni todos los serotipos de meningococo. Por lo tanto, su uso
no modifica la conducta terapéutica (ver más adelante) o la necesidad
de aislamiento. Por tanto, consideramos que su uso es inútil e incre-
menta los costos de la atención.
En la tabla 4 se incluyen los hallazgos típicos del LCR en los pacientes
con meningitis bacteriana.
Tabla 4. Hallazgos típicos en pacientes con meningitis bacteriana.
Parámetro Hallazgo típico

Presión de apertura >180mm H2O
Recuento de células 1000-5000/ml (rango <100 a >10000)
Porcentaje de neutrófilos ≥80%
Proteínas 100-500mg/dl
Glucosa ≤40mg/dl
Tinción de Gram Positivo en 60-90%
Cultivo Positivo en 70-85%
Tomado de. (17)
374
Tratamiento
Penetración de los antibióticos al LCR

Una consideración farmacocinética esencial en el manejo antibiótico de
la meningitis es la penetración al líquido cefalorraquídeo. Los medica-
mentos lipofílicos, de bajo peso molecular, con escasa unión a proteí-
nas plasmáticas y con bajo grado de ionización a pH pueden alcanzar
niveles altos en el LCR. Por el contrario, los antibióticos hidrofílicos,
o los que carecen de las características antes mencionadas, tienen
muy mala penetración al sistema nervioso central. Este es el caso de
los beta-lactámicos (tabla 4). La meningitis favorece la penetración al
tejido cerebral pero casi nunca a niveles similares a los encontrados en
otros tejidos. Para “matar” definitivamente una bacteria, un antibiótico
puede requerir concentraciones entre 10 y 20 veces por encima de la
concentración mínima inhibitorira (CMI). Si los microorganismos no
son eliminados en el LCR, el papel del sistema inmunológico es limita-
do y la probabilidad de secuelas es más alta. Esto ha sido demostrado
comparando cefuroxime contra ceftriaxona(18). Al cabo de 24 horas de
tratamiento antibiótico el cultivo era negativo en 9% de los casos de
cefuroxime y en ninguno de los pacientes tratados con ceftriaxona. A
largo plazo, la frecuencia de deficiencias en la audición fueron del 18%
en los pacientes con cefuroxime y del 11% en aquellos que recibieron
ceftriaxona (NND 14).
Tabla 5. Penetración al sistema nervioso central de distintos antibióticos en presencia

de meninges inflamadas.
Antibiótico Relación LCR/Sangre (%)

Penicilina 5-10
Ampicilina 13-14
Piperacilina 30
Ceftriaxona 8-16
Cefotaxime 10
Cefepime 10
Imipenem 8.5
Meropenem 20
Cloramfenicol 45-89
Clindamicina <1
Trimetoprim/Sulfametoxazol <41
Levofloxacina 30-50
Metronidazol 30-100
Vancomicina 7-14
375
Tomado de (19).
El tratamiento empírico de la meningitis debe incluir los microorgan-

ismos más frecuentes de acuerdo al contexto clínico de los pacientes.
Usualmente esta cobertura incluye S. pneumoniae, H. influenzae y N.
meningitidis. Una de las preocupaciones recientes ha sido la creci-
ente resistencia del neumococo a la penicilina y las cefalosporinas. En
nuestro país la resistencia a la penicilina se ha acompañado de un por-
centaje bajo de resistencia a la ceftriaxona in vitro. El impacto de esta
resistencia no ha sido medido. Un pequeño estudio aleatorizado de-
mostró que a dosis de 2g cada 12 horas, los niveles de ceftriaxona en el
líquido cefalorraquídeo están por encima de los 3μg/ml, aún cuando
se administra con dexametasona. Por lo tanto las cepas con sensibili-
dad intermedia a la ceftriaxona están cubiertas (tabla 6).
Tabla 6. Sensibilidad de los aislamientos invasores de S. pneumoniae en Colombia

entre 1994 y 2003
Sensibilidad disminuida Sensibilidad disminuida

Año a la penicilina a la ceftriaxona
Aislamientos Intermedia Alta CMI > Intermedia Alta
N CMI=0.125-1 2 (µg/mL) CMI=1 CMI≥2
(µg/mL) % % (µg/mL) % (µg/mL) %
1994-5 35 2.9 0 0 0
1996 26 11.5 7.7 0 3.8
1997 47 17 2.1 0 3.8
1998 64 10.9 14.1 14.8 1.9
1999 71 9.9 19.7 21.1 2.8
2000 102 9.8 14.7 9.8 3.9
2001 114 11.4 18.2 11.6 6.3
2002 123 8.1 13.8 11.5 1.6
2003 45 15.6 13.3 13.6 2.3
Total 627 10.5 13.6 10.8 3.1
Aislamientos identificados en los Laboratorios de Salud Pública hasta

mayo de 2.003. La mayoría son procedentes de Bogotá, Antioquia,
Santander y Valle.Tomado de (5).
Ahora, cómo sabemos cuáles son los pacientes que van a tener una in-
fección por neumococo resistente? En el estudio prospectivo de Clavo
Sánchez y sus colaboradores, en España, donde la prevalencia de
neumococo resistente es más alta que en nuestro país, se identificaron
376
como factores de riesgo para la presencia de un neumococo resistente

a la penicilina: ser menor de 5 años (OR 16.8, IC95% 1.6-176), ser mayor
de 65 años (OR 4.3, IC95% 1.4-13.2) y uso previo de beta-lactámicos
con una infección no invasora por neumococo (es decir, diferente a
neumonía o meningitis; OR 7.9, IC95%1.8-34 )(20).
La resistencia de H. influenzae frente a la ampicilina en los últimos años
ha aumentado y actualmente se encuentra cerca al 12%. Hasta el mo-
mento no se ha identificado ninguna cepa de N. meningitidis resistente
a la penicilina o a la ampiclina, por lo que estos antibióticos son los de
elección en las infecciones por estos microorganismos(5).
Teniendo en cuenta la anterior discusión, consideramos que los an-
tibióticos de elección para el tratamiento de la meningitis bacteriana
adquirida en la comunidad son las cefalosporinas de tercera gener-
ación a la dosis más alta en los casos en los que se deba cubrir H. in-
fluenzae y ampicilina a altas dosis en los casos en los que se considera
la posibilidad de L. monocytogenes. En estos 2 esquemas antibióticos el
neumococo y el meningococo quedan cubiertos de forma adecuada.
En cualquier caso el laboratorio clínico o el Comité de Infecciones debe
realizar una vigilancia de la frecuencia de neumococos resistentes en
su institución.
Uso de esteroides
No lo dude. Si la sospecha diagnóstica es meningitis bacteriana y ha
decidido iniciar tratamiento antibiótico, iniciar 10mg de dexametasona
15 a 20 minutos antes del antibiótico ha salvado vidas (NNT=13). (21)
La dexametasona debe continuarse durante 4 días administrándose
cada 6 horas. Previamente a este estudio la evidencia en adultos era
limitada(22).
Pronóstico
La mortalidad de la meningitis oscila entre 25% y 34%. (2, 23) Aunque

se ha observado una mortalidad menor en los pacientes con cultivo
negativo y en aquellos con meningitis por meningococo, las diferen-
cias con respecto a la meningitis ocasionada por otros microorganis-
mos no fueron estadísticamente significativas.
En los pacientes con meningitis por neumococo estudiados por Lu y
sus colegas los factores predictores de muerte fueron el desarrollo de
choque séptico (OR 58 IC95% 3-1169) y la presencia de convulsiones
al ingreso (OR 11.8 IC95% 2.4-58). (24) El estudio de Durand mostró
además que los pacientes mayores de 60 años (RR 2.1, IC95%1.4-3.3)
tenían una probabilidad un poco mayor de fallecer(2).
377
Infecciones nosocomiales
Otro grupo de infecciones que podemos encontrar en la UCI es aquel

secundario a procedimientos realizados en el hospital. Para fortuna
nuestra, este tipo de infecciones son infrecuentes, pero no pueden
pasar desapercibidas debido a que la demora en el diagnóstico o el
tratamiento puede tener graves implicaciones sobre la morbilidad, la
mortalidad o dejar importantes secuelas en los pacientes.
Definiciones:
Infecciones del sitio operatorio después de neurocirugía
Aunque se mantiene la clasificación de forma similar a la del CDC para

las otras infecciones de sitio operatorio (ISO), hay algunas diferencias
que resaltaremos(25):
• ISO incisionales superficiales

Las infecciones incisionales superficiales están limitadas por la fascia
cranial o dorso-lumbar. El diagnóstico es básicamente clínico y apa-
recen usualmente en la primera semana posterior al evento quirúr-
gico. Favor remitirse a la guía de infección del sitio operatorio.
• ISO incisionales profundas
Las ISO incisionales profundas incluyen infecciones de tejidos
blandos por debajo de la fascia. El diagnóstico puede ser clínico o
con ayuda de procedimientos radiológicos (Rx simple, ecografía o
TAC):
o Infecciones de los injertos o colgajos óseos: Este grupo de infec-

ciones puede corresponder al 50% de las infecciones posteriores
a procedimientos neuroquirúrgicos(26). Pueden presentarse con
fiebre, dolor craneano, secreción purulenta o, de forma indo-
lente, caracterizadas por la persistencia de una fístula.
o Absceso subgaleal: Caracterizado por dolor, eritema, fiebre y ad-
enopatía local. Puede progresar a infección de órgano/espacio si
la integridad del cráneo está perdida.
• Infecciones de órgano/espacio
Aquí se incluyen un grupo heterogéneo de infecciones como osteo-
mielitis, discitis, absceso epidural, empiema subdural, absceso cere-
bral, meningitis, ventriculitis e infecciones asociadas a derivaciones
o “shunts”.
378
Infecciones no asociadas a neurocirugía
Se refiere a infecciones que pueden aparecer por contigüidad de un

foco infeccioso o por diseminación hematógeno de una localización
distante. Aquí se incluyen los abscesos epidurales, los empiemas sub-
durales, el absceso cerebral, la meningitis y la meningoencefalitis.
La prevalencia de las infecciones listadas previamente es extremada-
mente baja y en muchas ocasiones su diagnóstico se realiza después al
egreso de la UCI o incluso posterior al egreso hospitalario. Nos referi-
remos a las 2 patologías más frecuentemente encontradas en la UCI.
Meningitis nosocomial
La frecuencia de meningitis post-operatoria varía de acuerdo al tipo

de procedimiento, el tipo de herida y la utilización de antibióticos
profilácticos. La prevalencia general es baja, incluso en unidades neu-
rológicas o neuroquirúrgicas, se encuentra que su frecuencia oscila
alrededor de 0.4 por mil días-paciente(27). La incidencia en proced-
imientos limpios con uso de antibióticos profilácticos oscila entre el 0
y el 0.6%, mientras que sin éstos últimos se encuentra entre 0.6 y 1.9%;
y en procedimientos limpios-contaminados puede encontrarse entre
0.4 y 2% (por ejemplo cirugía transesfenoidal). (28-30) La meningitis
nosocomial ocurre por la inoculación directa de los microorganismos
durante el procedimiento o por diseminación a partir de focos con-
tiguos debido a la ruptura de las barreras normales (fístulas de LCR,
fracturas, etc). Otros factores de riesgo identificados incluyen la pres-
encia de otro foco infeccioso, múltiples cirugías, alteración neurológica
y duración de la cirugía mayor a 4 horas(31, 32).
Uno de los factores de riesgo más claramente identificados es la pres-
encia de una fístula de líquido cefalorraquídeo. El estudio de Dagi, del
Massachussets General Hospital, en un período de 10 años y evaluado
más de mil fracturas craneanas encontró que en ningún caso asociado
a fractura basal que hubiera recibido antibiótico desarrolló meningitis,
mientras si lo hicieron el 3.1% de los que no lo tuvieron. También en-
contró que el 60% de los pacientes con otoliquia, con o sin antibiótico,
y 40% de los pacientes con rinoliquia sin antibiótico desarrollaron
meningitis(33). Estas observaciones sugieren un beneficio de la pro-
filaxis antibiótica, dirigida en contra de los cocos gram positivos, en
los pacientes con fractura craneana; también sugiere que las fracturas
relacionadas con las estructuras del oído implican un mayor riesgo
para el desarrollo de meningits.
379
En la tabla 7 se muestran los gérmenes más frecuentes.
Tabla 7. Gérmenes asociados a meningitis nosocomial (2, 34)
Microorganismo Frecuencia(%)
Gram positivos 52
S. aureus 9 – 26
Staphylococci coagulasa negativo 9 – 15
Otros cocos Gram positivos 12
Gram negativos 36 – 38
Otros (Anaerobios y otros) 10
Debido a que la infección puede ocurrir en el transcurso de la hospi-

talización en la UCI, algunas instituciones han observado un aumento
en la frecuencia de S. aureus resistente a la meticilina en los últimos
años (Cahveau 1987, Chang 2001), microorganismo que en nuestras
instituciones se ha vuelto prevalente con una resistencia en la UCI que
se encuentra entre el 40 y 90%. (35) De los bacilos gram negativos, los
más frecuentemente aislado fueron K. pneumoniae y P. aeruginosa. Tam-
bién se observó una alta frecuencia de microorganismos productores
de beta-lactamasas(36, 37). En nuestro medio, dada la alta prevalencia
de este tipo de microorganismos este tipo de resistencia debe ser con-
siderada si el paciente ha recibido previamente antibióticos, especial-
mente cefalosporinas de tercera generación, o se encuentra colonizado
por estos microorganismos (remítase al capítulo de resistencia bacte-
riana).
El curso clínico de la meningitis nosocomial es larvado, cursando con

fiebre de bajo grado, alteraciones de la conciencia y leucocitosis. Por lo
que debe ser una consideración en el paciente con fiebre en la UCI y
antecedente neuroquirúrgico. En pacientes sin antecedente quirúrgico,
de trauma o sin cefalea el rendimiento de la punción lumbar es extrem-
adamente bajo, llevando incluso a algunos autores a no recomendar su
utilización de rutina en el estudio del paciente con fiebre y alteraciones
neurológicas con bajo riesgo para el desarrollo de meningitis(38, 39).
Por tanto la punción lumbar debe ser considerada unicamente en los
pacientes con alteraciones neurológicas, fiebre y alguno de los ante-
cedentes previamente mencionados.
La punción lumbar suele mostrar leucocitos, con frecuencia se observa

un recuento mayor a 100 células por microlitro, pero puede ser difícil
de interpretar y de diferenciar de la meningitis aséptica en el paciente
380
posquirúrgico(26, 40), ya que el trauma operatorio puede inducir la

aparición de polimorfonucleares en el LCR.
El cultivo es considerado el estándar de oro. Un estudio en niños
mostró una sensibilidad del 100% en pacientes sin tratamiento anti-
biótico previo,valor que cayó a un 75% si éste había sido utilizado.
Como era de esperarse, estudios observacionales han mostrado un
peor pronóstico en pacientes que recibieron un antibiótico frente al
cual el germen aislado presentaba resistencia, en los que el tratamiento
antibiótico fue demorado más de 24 horas después del diagnóstico,
en aquellos pacientes cuyo estado neurológico de base se encontraba
más deteriorado y en los que se encontraban en choque séptico en el
momento del diagnóstico(34, 37).
En el estudio de Whitby con más de 600 pacientes, aleatorizado y abi-
erto, en el que se comparó la utilidad del trimetoprim/sulfametoxazol
(TMP/SMZ) con la de cefotaxime como profilaxis preoperatoria, se
encontraron similares tasas de efectividad (superiores al 97%). (41) Te-
niendo en cuenta lo mencionado en los otros capítulos de prevención
de la resistencia bacteriana, consideramos que el TMP/SMZ a dosis de
160/800mg es la mejor elección prequirúrgica.
Infecciones asociadas a las derivaciones y ventriculitis
La incidencia de la infección asociada a las derivaciones oscila entre un

3.8 y un 11%. (26, 42, 43)Los factores de riesgo asociados con su desar-
rollo incluyen su colocación por un cirujano con menor experiencia(44)
y la presencia de infecciones sistémicas o patologías dermatológicas
concurrentes. Posterior a una ventriculostomía, el riesgo de infec-
ción se ve incrementado cuando ésta tiene una duración de más de 5
días(45), presencia de hemorragia intraventricular, presión intracrane-
ana elevada y la realización de irrigaciones a través de la ventriculos-
tomía(43, 45). Se puede obtener una reducción del riesgo de infección
mediante la colocación del catéter en un túnel subcutáneo en el cuero
cabelludo y del uso de antibióticos profilácticos(46, 47).
Los microorganismos asociados con estas infecciones provienen de la
flora normal de la piel(48). El 41% de las infecciones son producidas
por S. epidermidis y entre un 2 y un 8% por S. aureus(47-49). Cuando
la derivación es colocada a nivel peritoneal, la peritonitis puede pre-
sentarse como complicación hasta en el 10% de los casos(50).
Las manifestaciones de la ventriculitis incluyen fiebre, alteraciones

de la conciencia, obstrucción a nivel de la derivación, vómito y dolor
381
abdominal. Los signos meníngeos tienen una sensibilidad del 25%. El

LCR puede evaluarse a partir de muestras tomadas de la derivación o
partir de una punción lumbar. Consideramos ventriculitis en presencia
de un cultivo positivo obtenido a través del catéter o por punción de
líquido cefalorraquídeo(51). Usualmente es posible encontrar signos
de meningitis como hipoglucorraquia y pleocitosis(43).
Retirar la derivación, en los casos en que ello es posible, se asocia a un
mejor pronóstico(52). El tratamiento antibiótico debe realizarse de acu-
erdo al microorganismo identificado y, si se ha retirado la derivación,
la duración es de tan solo una semana. La colocación de vancomicina a
nivel intraventricular logra mejores niveles del antibiótico(53). Si este
hallazgo se traduce en mejores posibilidades de sobrevida, esto no ha
sido adecuadamente evaluado.
382
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386
INFECCIONES POR CÁNDIDA
“...porque fuimos nosotros los que

te volvimos desalmada, cándida.”
G.G.M.
Hablar de candidiasis es traer a la mente una patología que por

muchos años se tituló de rara e inofensiva, toda vez que el aislamiento
de especies de cándida de tejidos o líquidos corporales eran considera-
dos contaminación o de menor importancia. Hoy emerge como una de
las más serias entidades nosocomiales que genera costos y mortalidad,
desapareciendo el criterio de benignidad y mucho más aun dentro de
las unidades de cuidados intensivos.
Sin duda es un gran reto para el intensivista el paciente crítico coloni-

zado con especies de cándida. Esto de por sí nos genera ya un riesgo
para infección invasiva. La pericia para moverse a través de un umbral
terapéutico se pone en evidencia cuando se pregunta:
1. ¿Tiene mi paciente factores de riesgo para infección sistémica por

cándida?
2. ¿Qué signos y síntomas nos hacen pensar en invasión por cándida?
3. ¿Qué ayuda paraclínica puede confirmar mi sospecha?
4. ¿Que tratamiento es el más eficaz y eficiente ante un paciente con
candidiasis en la unidad de cuidados intensivos?
5. ¿Tiene algún riesgo este tratamiento sobre mi paciente o alterará este
la ecología de mi unidad?
Son por estas preguntas cotidianas que todo médico que trabaje en
cuidados intensivos debe conocer, tratar y adecuar diferentes estrate-
gias que permitan la vigilancia y mantengan la flora micótica en su
unidad sin riesgo a episodios de brotes por candida cuyos efectos son
devastadores.
Se expone aquí la evidencia actual sobre el tema.
387
LA BENDITA EPIDEMIOLOGÍA
Casi ningún artículo de cándida escapa al comentario del incremento

detectado en los últimos años con respecto a infecciones nosocomiales
por las diferentes especies de cándida.
Por ejemplo, para el National Nosocomial Infection Surveillance Pro-
gram for the Centers for Disease Control and Prevention, el incremento
es del 487% en la tasa de infección nosocomial por especies de cándida
durante un periodo de 12 años (1980-1992). (1, 17,18)
Estos datos también muestran que la infección nosocomial por cándida
es más frecuente en las unidades de cuidados intensivos, explicado por
los diferentes factores de riesgo que más adelante se describen para los
pacientes críticos. (17,18)
De acuerdo al estudio Surveillance and Control of Pathogens of Epi-
demiological Importance (SCOPE), las especies de cándida se identifi-
caron en el 8-15% de todos los episodios de infección hematógena y
son la cuarta causa más importante de patógenos aislados en sangre en
los hospitales de Estados Unidos. (1, 2,18)
El estudio EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care),
publicado en 1995, encontró con una prevalencia de 17.1% a las espe-
cies de cándida en el quinto puesto de los gérmenes más comunes
identificados en este continente. La mitad de los cultivos positivos
fueron considerados infecciones y recibieron tratamiento antimicótico.
(17,19)
La incidencia anual de candidemia varía entre 0.2 y 0.46 episodios por
10000 pacientes-día, y el 38% de ellos esta hospitalizado en las Uni-
dades de Cuidados Intensivos. (2)
Otro estudio evaluó 25 hospitales franceses en 1995, encontrando una
incidencia de hemocultivos positivos para hongos de 0.22%. Cerca del
70% de las candidemias fueron nosocomiales y 15% precedidas a la
admisión. (3)
No hay duda que esta “explosión” de infección por cándida se debe

en parte al incremento en el número de personas en riesgo: inmunosu-
primidos, transplantados y el mayor aumento en sobrevida de pacien-
tes con SIDA y neoplasias hematológicas. (4)
Una revisión retrospectiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del

Hospital San Carlos en Bogotá, durante el periodo de Enero del 2001
a Julio del 2002, encontró una incidencia de cultivos positivos para
especies de cándida de 3,15% sobre todos los cultivos positivos (total
cultivos positivos: 1331; 45.27% de los cultivos solicitados). Tabla 1. De
388
éstos el más frecuente fue Candida albicans con el 35,71%. La persis-

tencia de esta especie sobre las no albicans, se relaciona con la restri-
cción del fluconazol como agente de primera elección en el manejo de
infección por hongos. Un poco más de la tercera parte se encuentra en
cultivos de orina (38%). (Datos no publicados)
Tabla 1. Total de cultivos solicitados y positivos en la UCI Hospital San Carlos.

Cultivos solicitados Cultivos positivos Identificación de Candida
2941 1331 (45.27 %) 42
Tabla 2. Identificación de especies de cándida en la UCI del Hospital San Carlos.

ESPECIE No. Cultivos positivos Porcentaje
C. albicans 15 35.7
C. guilliermondii 8 19.0
C. catelunata 5 11.9
T. beigelli 4 9.5
C. glabatra 3 7.1
T. albicans 2 4.7
C. stellatoidea 1 2.4
C. zeylanoides 1 2.4
C. parapsilosis 1 2.4
C. lipolytica 1 2.4
S. cerevisiae 1 2.4
TOTAL 42 100
Tabla 3. Identificación de especies de cándida según sitio de toma de muestra.

HEMOCULTIVO UROCULTIVO LIQ. PERITONEAL
C. albicans 1 C. albicans 6 C. albicans 2
C.guilliermondii 2 C.guilliermondii 4 C. guilliermondii 1
C. zeylanoides 1 C. catelunata 3 T. beigelli 1
T. beigelii 2 T. candida 1
C. stellatoidea 1 S. cerevisiae 1
TOTAL 4 16 6
Secreción Orotraqueal CATETERES FROTIS NASAL

C. albicans 2 C. albicans 2 C. albicans 1
C. catelunata 2 C. guilliermondii 1
C. glabatra 3 C. parapsilosis 1
C. lipolytica 1
T. beigelii 1
T. candida 1
TOTAL 10 4 1
389
Ahora bien, el estudio NEMIS reveló un interesante dato en las UCI

quirúrgicas: la incidencia de candidemia es de 1.42 por 1000 catéteres
día; lo que confirma el alto riesgo en el que se encuentran los pacientes
críticos que no escapan al monitoreo invasivo central. Pero más preo-
cupante es aún el hallazgo de cándida parapsilosis en cultivos de las
manos del 19% de los trabajadores de la salud. (4, 22) Esto último con-
cuerda con los hallazgos de Pittet en 1999, donde señala que una gran
proporción de profesionales médicos portan candida en sus manos y
además la rutina del lavado de manos es tan bajo como del 52% en en-
fermeras, 47% en auxiliares y 30% en los médicos. (5,26)
CONCLUSIÓN
Las infecciones nosocomiales atribuidas a especies de candida se han in-
crementado de manera significativa toda vez que son más las personas en
riesgo con los avances en cuidado crítico, inmunosupresión, cáncer y la
epidemia de SIDA.
El lavado de manos del personal paramédico debe constituir una política
rigurosa para disminuir la incidencia en la transmisión de especies de can-
dida en las unidades de cuidados intensivos.
El brote de especies candida no albicans y la resistencia antimicótica
En la década de los ochenta, el 75 % de infecciones por cándida eran

causados por C. albicans, esta proporción cayo a menos del 60% a me-
diados de los noventas. (5) Esto lo comenta con más detalle Price, en
su estudio en 1994, donde describe el cambio en la prevalencia de las
diferentes especies de cándida durante un lapso de 10 años: C. albicans
pasó del 87% al 30%, mientras que C. glabatra aumentó del 2% al 26%,
C. parapsilosis del 9% al 20% y C. tropicalis del 2% al 24%. (5)
En una revisión de estudios de infecciones por cándida en pacientes
oncológicos desde 1952 a 1992, Wingard notó que el 42% de estas infe-
cciones eran causadas por especies de candida no albicans pero que
este porcentaje se incrementó notablemente después de la introdu-
cción de antimicóticos tipo azoles. (1)
Desde la introducción de fluconazol e itraconazol, muchos estudios
han documentado un incremento en la prevalencia de infecciones por
cándida no albicans, especialmente especies de C. tropicalis, C. krusei,
C. parapsilosis, C. lusitaniae y C. glabatra.
De acuerdo a varios investigadores, el incremento en la frecuencia de
infecciones por c. glabatra ha incrementado paralelamente con el uso
de fluconazol en algunos hospitales (16,23)
Millon encuentra que para el fluconazol, la dosis acumulada mayor de
10 gramos, durante un periodo de tres meses de tratamiento en paci-
390
entes con SIDA se relaciona como el principal factor de riesgo para la

emergencia de especies de cándida resistente. (1)
Aunque algunas especies de cándida son menos virulentas que C. albi-
cans, muchas de estas especies son inherentemente menos susceptibles
al uso de antimicóticos.
La clasificación de la resistencia antimicótica puede ser hecha en dos
categorías: Resistencia clínica y resistencia in vitro. La primera hace
referencia a la pobre respuesta clínica al tratamiento antifúngico; de-
bido a bajos niveles de la droga en suero o tejidos o el severo estado de
inmunosupresión, incapaz de erradicar el hongo del huésped. (16)
La resistencia in vitro puede ser subdivida en resistencia primaria
(también conocida como intrínseca o innata), cuando el organismo
es resistente natural al agente antimicótico (C. krusei al fluconazol));
y secundaria o resistencia adquirida, descrita cuando el germen gana
resistencia, como en los pacientes con SIDA que sufren candidiasis
orofaríngea o esofágica resistente a azoles. (16)
Por fortuna, la resistencia a anfotericina B de significancia clínica es
muy rara entre especies de cándida excepto para C. lusitaniae y C.
guillermondii. (16)
El estudio de Koletar en pacientes con SIDA demostró una mediana de
sobrevida de 184 días después del inicio de candidiasis oral resistente
a fluconazol y solamente 83 días en resistencia a anfotericina B. (16)
Mecanismos de resistencia:
Se ha sugerido, que la composición del esterol en la membrana
plasmática esta alterada, reduciendo así la captación del agente an-
tifúngico hacia la célula. Se conocen 3 mecanismos: cambios en la
enzima P-450 lanosterol demetilasa, cambios en el delta 5, 6 esterol
desaturasa y más recientemente un mecanismo de eflujo dependiente
de energía. (16)
A diferencia de las bacterias, los hongos no parecen ser capaces de
transferir genes de resistencia desde una especie a otra. (1)
CONCLUSIONES
El desplazamiento de especies de cándida albicans a especies de cándida no
albicans se ha incrementado con el uso de medicamentos de tipos azoles y
estas especies se asocian a una mayor mortalidad.
Algo de Fisiopatología
Los hongos del género cándida normalmente habitan como comen-

sales en el tracto gastrointestinal y genitourinario, haciendo parte de
la flora normal en estas mucosas. La colonización se ha documentado
391
hasta en el 37% de las personas sanas y puede llegar hasta el 80% en

los pacientes hospitalizados. (9)
La infección por cándida ocurre por contaminación endógena (con su
principal fuente gastrointestinal) o vía exógena (transmisión de paci-
ente a paciente por las manos de trabajadores de la salud). (9)
El género cándida lo forman hongos levaduriformes que se dividen
por gemación y se cultiva en medio de agar Saboureaud, el cual esta
enriquecido con glucosa y con antibiótico. A temperaturas cercanas
a los 37 grados centígrados, la morfología del hongo pasa a micelio
a través de la formación de tubos germinales, estos derivan en hifas
verdaderas. Las seudohifas son filamentos largos de células elongadas
formadas por gemación con disminución en el diámetro transverso en
el sitio de crecimiento. (30)
C. albicans tiene una pared celular compuesta principalmente por beta-
glucanos y quitina, elementos no presentes en las células del huésped,
por lo que los agentes antimicóticos se dirigen específicamente hacia
estos. Por debajo de la pared celular se encuentra la membrana celular
pero con ergosterol en vez del colesterol de las células animales, otro
sitio diana para el ataque de los medicamentos antifúngicos. (30)
Candida tropicalis ha adquirido resistencia a azoles inducida después
de exposición a fluconazol en el laboratorio. Candida krusei tiene re-
sistencia innata a antimicóticos tipo azoles y recientes estudios han
sugerido resistencia a anfotericina B. (15)
Candida glabatra es otra de las especies que históricamente se con-
sideraba no patogénico y saprofítico de la flora normal de individuos
sanos y que han emergido hoy como especies resistentes a azoles de
manera innata y con alta mortalidad en pacientes críticos e inmuno-
comprometidos, y al igual que C. krusei parece tener resistencia a
anfotericina B.(15,16)
Candida parapsilosis es el organismo que más a menudo se adquiere
vía catéter central y muchos de los brotes ocurren con infusiones intra-
venosas contaminadas.
Los factores de virulencia que contribuyen a patogenicidad de las es-
pecies de cándida incluyen adherencia a células epiteliales y endotelia-
les, producción de proteinasas, fosfolipasas, formación de hifas y seu-
dohifas, alta frecuencia de cambio fenotípico (switching), producción
de toxinas (canditoxina) y modulación antigénica como resultado de
formación de seudohifas. (15,30) Se ha propuesto que C. glabatra tiene
baja virulencia probablemente por menor formación de hifas. (16)
Mecanismos del huésped: Los leucocitos polimorfonucleares son el

tipo celular que predomina en la respuesta contra la candidemia, por
392
lo que los pacientes neutropénicos sin particularmente susceptibles

para sufrir estas infecciones. (15)
La incidencia de C. glabatra en pacientes con cáncer, transplante, SIDA
y pacientes con mala función de células T, sugiere que estas células son
importantes en protección de tejidos contra infección por C. glabatra.
(15,16)
¿Puede mi paciente presentar una infección por candida?
Esta pregunta dadas las anotaciones anteriores siempre debe estar en

la mente de todo intensivista, dando muestra de su pericia.
-Probabilidad pretest:
Factores de riesgo:
La lista de factores de riesgo para el desarrollo de candidemia es bas-

tante larga, aquí se describen los analizados en un estudio prospectivo
en pacientes quirúrgicos (6, 22):
*Previa cirugía, uso de catéter venosos central trilumen, falla renal
aguda, uso de nutrición parenteral, inmunosupresión (neutropenia,
quimioterapia, uso de esteroides), paciente crítico, uso de antibióticos
de amplio espectro, quemaduras, hiperglicemia y trauma.
Los factores que alcanzaron significancia estadística son los siguien-
tes:
Tabla 4. Factores de riesgo para candidemia
FACTOR DE RIESGO PARA CANDIDEMIA RR

Previa cirugía 7.3
Uso de catéter venosos central trilumen 5.4
Falla Renal Aguda 4.2
Uso de nutrición parenteral 3.6
Otro estudio valoró 301 pacientes ingresados a una UCI quirúrgica en

3 hospitales norteamericanos, encontró, de manera significativa, los
siguientes factores de riesgo para colonización o infección de manera
temprana (admisión a día 3) y tardía (día 4 al 8). (7)
393
Tabla 5. Factores de riesgo y clínica asociada a candidemia
FACTOR DE RIESGO/CLINICA PARA CANDIDEMIA OR

TEMPRANA: Diarrea 17.02
Nutrición parenteral 3.19
Múltiples admisiones a UCI 3.13
TARDIA: Hemodiálisis 9.9
Leucocitos >10000 3.92
Ventilación mecánica 3.86
Catéter central 3.45
Tumor sólido 3.16
En el análisis multivariado el primer día el uso de catéter central por

mas de 72 horas, múltiples procedimientos quirúrgicos y diarrea gen-
eran LR (+) 7.5; LR (-) 0.7. (7)
Del estudio de Richet previamente comentado, en 156 cultivos positi-

vos para especies de cándida se encontró que el 84 % de los pacientes
habían presentado fiebre (>38 C), y las siguientes son enfermedades
subyacentes como factores de riesgo: cáncer (50%), diabetes (5%) y
trauma (4%). El 23% eran neutropénicos. La puerta de entrada se con-
sidero catéter central en el 15.6% y el 70% habían recibido antibióticos
de amplio espectro antes del inicio de la candidemia. (3)
Pittet es claro en documentar que el 69% de todos los pacientes con
candidemia recibieron antibióticos de amplio espectro y que el 80%
tenían exposición a un catéter venoso central. (2)
Las manifestaciones clínicas de candidemia varían desde fiebre de
bajo grado hasta choque séptico fulminante. A menudo la única mani-
festación es fiebre persistente en un paciente cuya condición está dete-
riorando y no presenta respuesta a los antibióticos con hemocultivos
negativos. (16)
CONCLUSIÓN:
Paciente crítico, quirúrgico, con nutrición parenteral, con clínica previa de
diarrea que presenta respuesta inflamatoria sistémica debe tener una sospe-
cha alta para el desarrollo de candidiasis nosocomial.
¿Infección o colonización?
Aquí sigue el problema

Los hongos que causan infección, normalmente viven como comen-
sales en la luz intestinal y sobre las superficies mucocutáneas (piel,
orofaringe y vagina). (8)
394
En 1999 en la conferencia sobre agentes antimicrobianos en San Fran-

cisco, se intenta definir los términos usados en clínica para investig-
ación de infección micótica. (6). Infección ocurre cuando a un paciente
con síndrome de respuesta inflamatoria sistémico se le comprueba in-
vasión histológica por cándida a través de biopsia o ante un diagnósti-
co de endoftalmitis. Se presume infección cuando los hemocultivos
obtenidos por venopunción o tomados de cualquier cavidad corporal
normalmente estéril o de líquido peritoneal o absceso intrabdominal
son positivos. También cuando son positivos los urocultivos de 2
muestras obtenidas antes y después de cambio de catéter vesical.
El término colonización, como respuesta obvia, hace referencia al ais-
lamiento de hongos sin signos de infección. (6)
Sin embargo, ya está bien definido que la colonización por hongos es
un factor independiente para infección (6).
Petri demostró que 64% de los pacientes en UCI estaban colonizados
con hongos, y que todos los que presentaron infección documentada
(2%) estaban colonizados. La mayor colonización se alcanzaba entre el
día 10 y el 15. (6)
Pittet realizó un estudio de cohorte prospectiva en una UCI quirúrgica,
donde llamó Indice de Colonización por Candida a la relación entre el
número de sitios corporales colonizados y el número de sitios rastrea-
dos. El promedio fueron 5.3 sitios corporales distintos por paciente.
Mostró que la candidiasis diseminada tenía en promedio un APACHE
II de 28 comparado con 17 en los pacientes con colonización. De mane-
ra significativa el índice mayor de 0.5 también se considera un factor
independiente para predecir infección. (27).
IC= numero de cultivos positivos candida/ numero de sitios cultiva-

dos. > 0.5.
IC corregido= Numero de cultivos la misma candida/ numeros posi-

tivos para candida > 0.4
Por otro lado, Nassoura reportó una diferencia significativa en el

APACHE II de 14.1 +- 3.2 en pacientes con infección comparado con 5
+- 4.6 en pacientes con candiduria que no desarrollaban infección. (7)
395
CONCLUSIÓN
La línea entre colonización e infección aun no está tan delimitada y su dife-
renciación depende de los factores del hospedero, entre ellos la estancia en
la UCI y la severidad de la enfermedad dado por el APACHE II. La pericia
del médico para intuir esta patología se puede apoyar en la evidencia, te-
niendo en cuenta que casi ninguna infección invasiva por candida ocurre en
pacientes sin colonización. (LR negativo cercano a cero)
¡Pero los cultivos van negativos!!
Esta es una de los principales confusores en el diagnóstico de la infe-

cción por cándida.
De hecho, según las definiciones actuales, la positividad de los hemo-
cultivos nos hace pensar en infección probable.
Una serie encontró que los hemocultivos fueron positivos en solamente
el 44% de las infecciones micóticas probadas en autopsia, por lo que no
se debe descartar infección por cándida ante la ausencia de resultados
positivos en hemocultivos o biopsias de tejidos. (6)
En los próximos años la utilización de PCR para genoma DNA de
especies de cándida y la amplificación del segmento del gen de P450
lanosterol 14ademetilasa harán de la ingeniería genética una herra-
mienta útil en la ayuda diagnóstica para la candidiasis. (15).
CONCLUSIÓN
La ausencia de hemocultivos no descarta la probabilidad de infección por
candida. (LR negativo alto).
El problema de la candiduria
Encontrar levaduras en una muestra de orina no es un hallazgo raro.

Guze y Harley encontraron 15 de 1500 pacientes sanos con funguria.
La mitad de ellos eran diabéticos o recibían antibiótico. (10).
Las especies de cándida son ahora responsable del 10 % de las infeccio-
nes urinarias en pacientes hospitalizados y cerca del 50% de los aisla-
mientos son por gérmenes de las especies no albicans, con C. glabatra
como el más común. La mayoría de infecciones ocurre en ancianos
hospitalizados, débiles y cateterizados. El espectro clínico varía desde
candiduria asintomática (la mayoría) hasta infección renal con severo
compromiso sistémico. (16)
Kauffman ha reportado una prevalencia de 51.8% para Candida al-
bicans y 15.8% para Candida glabatra en los pacientes con funguria.
(10)
396
En la patogénesis de la candiduria pueden encontrarse dos orígenes:

infección ascendente o hematógena. La primera es la más común y
mucho más frecuente en mujeres por su uretra corta y colonización
vulvovestibular por cándida encontrada en 10% al 65%. La hemató-
gena: se asocia más a infección renal (tropismo al riñón por cándida se
ha encontrado en el 90% de las candidemias diseminadas en análisis
postmortem donde se involucró al riñón.)
Las formas clínicas de presentación van desde cistitis, con irritación
vesical, disuria, hematuria, incremento de frecuencia, urgencia y dolor
suprapúbico; hasta candidemia renal, generada por diseminación he-
matógena donde se encuentra además de fiebre, leucocitosis e inesta-
bilidad hemodinámica. Los hemocultivos en estos casos son positivos
en el 50% de los casos.
Algunos autores mencionados en el artículo de Sobel reportan que la
ausencia de piuria y un bajo conteo de colonias descartan infección;
mientras que los hallazgos de cilindros granulares que contienen hifas
coinciden con infección del parénquima renal. (10)
Un estudio realizado en Francia, encontró una correlación entre el con-
teo cuantitativo de candiduria, definida como fuerte (>104 ufc/ml) y
los factores de riesgo para candidiasis diseminada de acuerdo al índice
de colonización de Pittet, (p=0.003). (24)
La presencia de sepsis más candiduria indica la aproximación diag-
nóstica con imágenes del tracto superior urinario, toda vez que existe
una relación directa con mecanismos de obstrucción para la génesis de
colonización por cándida. (10)
La candiduria podría ser tratada en pacientes sintomáticos, neutro-

pénicos, con injertos renales y pacientes llevados a manipulación
urológica. (6)
Retirar una sonda vesical en paciente con cándida del tracto urinario
resulta en una disminución del hongo en la orina en más del 40% de
los pacientes. (10)
La clave muchas veces de candidiasis sistémica en pacientes febriles

con alto riesgo de candidemia es la candiduria y una sutil disminución
en la función renal (10). Con este criterio la Sociedad Británica para
Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) ha propuesto el tratamiento
empírico en pacientes con candiduria o fuerte colonización en otros
sitios si su condición clínica esta deteriorando. (8)
Interesantemente, el estudio de Fong, demuestra que la persistencia
de candiduria en pacientes tratados con lavados vesicales con anfote-
ricina B, muestra un LR (+) para infección renal o candidiasis invasiva
de 5,2 y descarta esta con cultivos negativos, LR (-) cero. (25)
397
Manejo: La mayoría de candiduria asintomática resuelve espontánea-

mente cuando se cambia o retira la sonda vesical, sin embargo algunos
casos de candiduria asintomática deben recibir tratamiento como en
los neutropénicos, postransplante renal, y antes de instrumentación o
cirugía electiva del tracto urinario. La infección sintomática a menudo
requería irrigación o lavado con anfotericina B, pero esta práctica ha
ido en desuso (16). Hoy se prefiere el tratamiento sistémico con anfote-
ricina B, incluso en cursos cortos (1-7 días), en dosis de 0.3-1 mg/k/día,
como lo demostró el estudio de Leu, donde las tasas de erradicación
de candiduria son similares a un curso de tratamiento con fluconazol y
superiores a irrigación con anfotericina al séptimo día. (16,34)
CONCLUSIÓN:
La candiduria es un hallazgo frecuente en cuidados intensivos. Lo impor-
tante es descartar que su presencia sea secundaria a una infección invasiva.
El conteo de colonias puede ser de gran valor ante la sospecha de infección
sistémica por cándida; y esto, asociado a deterioro de la función renal en pa-
cientes que no “engranan” podría indicar la existencia de infección sistémica
por cándida.
Retirar el catéter vesical y el manejo con antimicóticos sistémicos, preferible-
mente anfotericina B son las opciones terapéutica que se asocian a mejores
resultados en estos pacientes.
La candiduria asintomática y en pacientes sin signos de infección sistémica
no indica el manejo antimicótico.
Si se desea erradicar, la dosis única de anfotericina B puede ser superior a la
irrigación en mantener libre de hongos el tracto urinario a siete días.
El caso de la peritonitis por candida:
Teniendo en cuenta que las especies de cándida normalmente habitan

en el tracto gastrointestinal, ante un evento intrabdominal como peri-
tonitis por perforación de víscera hueca no es raro encontrar cándida
en cultivos de líquido peritoneal.
Sandven en un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego en 13 hos-

pitales de Noruega, comparó el uso de 400 mg de fluconazol o placebo
durante la intervención quirúrgica en pacientes con peritonitis. Las
levaduras fueron recuperadas de muestras intra-abdominales en el
3.5% de los pacientes con apendicitis perforada y del 39.5% de pacien-
tes sin apendicitis.
La mortalidad general fue 11% y el uso profiláctico de fluconazol no
alcanzó diferencia significativa sobre mortalidad, cuando se comparó
con placebo: ARR 6.7, NNT 15, p=0.59.
398
Como era de esperarse se documentó cándida en una proporción alta,

esto debido a que se cultivó en un medio selectivo para levaduras
como es el agar Sabouraud.
Los pacientes en quienes se recuperan levaduras al momento de la
cirugía se asoció con mayor riesgo de muerte OR 11.5, p=0.003. Es de
notar que la mediana de tiempo desde la cirugía hasta el inicio del
tratamiento fue de 11 días (2-43 días). (11)
Dupoint en una revisión retrospectiva de 7 años en Paris, analizó los

factores que predicen mortalidad en pacientes con peritonitis por
candida. La mortalidad general encontrada en estos pacientes fue del
52%. C. albicans se encontró en el 74% de los pacientes con peritonitis,
mientras que C. glabatra en el 17%.
En su análisis las variables independientes que se asociaron a mortali-
dad de manera significativa fueron:
APACHE II en la admisión de al menos 17 OR 28.4 IC 95% (5.7-142.5)
Falla respiratoria en la admisión OR 10.6 IC 95% (2.2- 51.2)
Sitio de peritonitis originado en el tracto gastrointestinal superior OR
7.7 IC 95% (1.7-34.7)
Examen directo del líquido peritoneal positivo para cándida OR 4.7 IC
95% (1.2-19.7)
Cabe anotar que fluconazol se uso empíricamente en el 90% y de
manera definitiva en el 85%.
CONCLUSIONES
El papel de la cándida en la peritonitis posterior a perforación del tracto
gastrointestinal no es claro, y el diagnóstico de infección por cándida en
el curso postoperatorio de tales casos puede ser difícil de establecer en la
práctica clínica.
Usualmente el diagnóstico de infección por cándida se hace con criterios no
específicos “un paciente en la UCI, febril, sin respuesta al tratamiento anti-
biótico y fuertemente colonizado”.
Los hongos no son parte importante de la peritonitis por apendicitis perfo-
rada y por tal razón ni profilaxis ni tratamiento antifúngico es necesario.
En pacientes con peritonitis mas seria (múltiples reoperaciones) el aisla-
miento de levaduras es mas alto (20 a 50% de los pacientes). El tratamiento
con antibióticos de amplio espectro de manera prolongada da a los hongos
una mayor ventaja de crecimiento.
No hay indicación para el uso profiláctico antimicótico en pacientes con
peritonitis.
La indicación de terapia antimicótico podría establecerse como crecimiento
de levaduras desde drenaje intrabdominal, fungemia, y crecimiento de leva-
duras desde más de dos sitios o un sólo sitio en pacientes que no mejoran
clínicamente a pesar de tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
399
¿Cómo debo tratar al paciente con infección por candida?
Retiro del catéter
Un estudio realizado por Rex, publicado en el NEJM, comparaba el uso

de anfotericina contra fluconazol en pacientes con hemocultivos posi-
tivos para cándida. No encontró diferencias significativas en cuanto a
mortalidad entre estos dos agentes, pero un análisis post hoc demostró
que el retiro o cambio del catéter (por nueva punción), antes del inicio
de la terapia antimicótico, se asoció con una reducción en la duración
de la candidemia (5.6 a 2.6 días, p<0.001). (17, 28)
El estudio de Nguyen entre 446 pacientes con candidemia, no neutro-
pénicos, encontró una mayor mortalidad entre los pacientes a los que
no se les retiraban el catéter central, comparado contra aquellos que
se removía en el momento de la sospecha. (ARR 20, NNT 5, p<0.001).
(17, 29)
CONCLUSIÓN
El retiro de los accesos centrales en pacientes con candidemia debe ser
la primera acción terapéutica. Esta simple medida contribuye a una
significativa reducción en la mortalidad.
Terapia empírica y profilaxis
* Profilaxis: Usada para una población completa independiente de sus

factores de riesgo.
La evidencia clínica demostrada en diferentes escenarios no soporta el
uso de tratamiento empírico o la profilaxis de fluconazol en la unidad
de cuidados intensivos. (6,17)
* Empírico: Tratamiento de infección por cándida sospechada pero sin
hallazgos microbiológicos, histológicos o serológicos. Safran revisó los
aislamientos recuperados de una UCI quirúrgica durante 11 meses. 72
pacientes recibieron Fluconazol 100-200 mg/día de manera empírica.
22% de ellos se consideraron que presentaban micosis secundaria por
cultivos. Se aisló C. glabatra y C. parapsilosis de manera significativa
en ellos y se asoció a una mayor mortalidad de origen infecciosa (38%
vs. 9%, p<0.05) que los pacientes que no presentaron micosis secundar-
ia. Los investigadores sugieren en casos de uso empírico con flucona-
zol, usar dosis mayores (400-800 mg/dia) para limitar la selección de
hongos resistentes. (6, 17, 21)
400
CONCLUSIÓN
El uso profiláctico y empírico de Fluconazol desplaza la flora en la unidad de
cuidados intensivos hacia especies de cándida no albicans, más resistentes
a las terapias antimicóticos y que se relacionan con una mayor mortalidad,
por lo que su uso no esta indicado.
Tratamientos antimicóticos:
-Polienos
Anfotericina B ha sido el “gold estándar” en el tratamiento de las infe-

cciones sistémicas micóticas, incluyendo candidemia, a pesar de su
alto perfil de efectos colaterales. (16)
Su unión al ergosterol de la membrana plasmática del hongo incre-
menta la permeabilidad de esta y causa la filtración de los compo-
nentes celulares con la posterior muerte de la célula. Anfotericina B
es una droga fungostática, pero dependiendo de la concentración y
la susceptibilidad del organismo puede ser fungicida. Su vida media
es de 15 días y puede detectarse concentración en sangre después de
4 semanas y en orina después de 8 semanas. En tejidos como riñón,
bazo e hígado, se pueden detectar niveles hasta después de 12 meses
de exposición. Dentro de sus efectos colaterales el más temible es la ne-
frotoxicidad (disminución en la función renal, azoemia, hipokalemia,
hipomagnesemia y acidosis renal tubular), al parecer como en efecto
directo a la vasoconstricción arterial renal y por unión del medica-
mento al grupo esterol de las células tubulares renales con incremento
en la permeabilidad de la membrana con alteración en la excreción de
iones hidrógeno, potasio, sodio y cloro. El daño permanente renal se
ha relacionado con dosis acumulativas mayores de 4 gramos. Otros
efectos se relacionan con reacciones agudas a la infusión como fiebre,
escalofríos, cefalea, nausea y vómito; estos aparecen en los primeros 15
a 20 minutos de la exposición al parecer relacionado con liberación de
PGE2, FNTa, e interleuquinas. Para evitar estos efectos algunos sugie-
ren el uso de acetaminofen, meperidina, corticoides, difenhidramina o
AINES. (17)
En el 2001, Ericksson publicó en el BMJ un estudio aleatorizado con-
trolado con seguimiento a 3 meses, donde comparaba el uso de anfo-
tericina en infusión por 4 horas vs. infusión contínua por 24 horas, en
80 pacientes (91% neutropénicos) para evaluar efectos colaterales, ne-
frotoxicidad y mortalidad. Se excluyeron aquellos pacientes con creat-
inina mayor de 3,75 mg/dl. Un grupo recibió anfotericina en infusión
continua por 24 horas en una dosis de 0.95 mg/kg. El otro grupo
401
recibió 0.95 mg/kg en 4 horas. Encontró una significativa reducción

en cuanto a mortalidad (ARR 20 , NNT 5 , p=0.03 ), vómito (ARR 32 ,
NNT 3, p=0.004 ), escalofrío (ARR 43 , NNT 2, p<0.001 ) y cefalea (ARR
18 , NNT 6 , p=0.05 ). De manera significativa se encontró además una
mayor depuración de creatinina con relación a la basal (incremento en
la depuración: mediana 0,19; IC 95% 0.09 a 0.29), p= 0.001). (20)
-Azoles
Estos medicamentos generaron gran acogida dado el menor potencial

tóxico comparado con la anfotericina. Sin embargo en pocos años, el
amplio uso produjo una selección de cepas resistentes, como se co-
mentó anteriormente.
Los diferentes antimicóticos de este grupo actúan inhibiendo el cito-
cromo P-450 involucrado en la conversión del lanosterol a ergosterol
en la membrana celular del hongo, depletando este último componente
y llevando a la pérdida de la integridad y actividad de la membrana. El
ketoconazol fue el primero de estos agentes en ser usado pero su pre-
sentación oral con pobre biodisponibilidad en pacientes con aclorhid-
ria y los primeros reportes de resistencia en candidiasis mucocutánea
crónica, relegó su uso y prácticamente su uso en cuidados intensivos se
limita a formar parte de los medicamentos usados en decontaminación
selectiva del tracto gastrointestinal.
Fluconazol tiene gran solubilidad al agua por lo que su presentación
intravenosa y la biodisponibilidad superior al 90% en la forma oral,
fueron otras de las ventajas inicialmente ofrecidas para pacientes críti-
cos. Su vida media es mayor de 27 horas.
Cepas de C. glabatra y C. krusei son resistentes a fluconazol, por lo que
itraconazol aparece como un potencial tratamiento antimicótico contra
estos agentes por se actividad in vitro que se extiende a C. guilliermon-
dii, C. tropicalis y C. parapsilosis.
En el 2000, Rocco publica un estudio retrospectivo de dos cohortes en
pacientes críticos con cultivos positivos para gérmenes, encontrando
que la mortalidad, estancia hospitalaria y en UCI son significativa-
mente mayores en los pacientes que recibieron fluconazol (OR para
mortalidad con fluconazol 3.25). Lo importante de este estudio es el
hallazgo significativo en la aparición de cepas de candida y bacterianas
(P.aeruginosa, Staphylococcus sp, Klebsiella, Xanthomonas y Entero-
bacter) resistentes. (31)
Voriconazole es otro medicamento que estudios in vitro muestran
actividad contra C. glabatra y C. krusei resistentes a fluconazol, pero
402
estudios confirmatorios en pacientes críticos deben confirmar estos

datos.
-Equinocandinas
Consideradas las “penicilinas” de los tratamientos antimicóticos. Ac-

túan por inhibir la síntesis de glucano a través de la enzima 1,3 beta-D-
glucano sintetasa. Como la síntesis de glucano es vital para mantener
la integridad de la membrana celular, esta droga tiene actividad fungi-
cida y contra un amplio espectro de especies de candidas y Aspergil-
lus. (1,33)
Su peso molecular es grande explicando su pobre absorción por vía
oral, por lo que en la actualidad sólo esta disponible en presentación
intravenosa. Su vida media es de 8-13 horas, por lo que su uso una vez
al día es recomendado. Las concentraciones en orina, líquido cefalo-
rraquídeo y humor vítreo son mínimas, sin embargo reportes de casos
de pacientes con meningitis que responden a este medicamento han
sido descritos. (33)
En el 2001 Mora-Duarte et al. del grupo de estudio de caspofungina
en candidiasis, publica los resultados del multicéntrico comparado
contra anfotericina B. La caspofungina se colocó en dosis de carga de
70 mg seguido por 50 mg/día en infusión por 1 hora. Anfotericina B
se dio en dosis de 0.6 a 0.7 mg/k/día. El tratamiento se continuó en
promedio por 12 días. La mortalidad general fue del 34.2 % contra 30.4
% en el grupo de anfotericina B (p=0.53). Este último grupo se asoció
de manera significativa con mayores efectos clínicos relacionados con
la infusión y mayor efecto nefrotóxico que obligaron a suspensión del
tratamiento. (29)
403
Vía de síntesis del ergosterol y sitios de inhibición de agentes

antimicóticos. (32)
¿Cuanto tiempo se debe dar de tratamiento?
Los estudios que se han realizado no han tenido en cuenta esta pre-
gunta, por lo que la evidencia actual se limita al recomendado en las
guías de la IDSA, es decir tratar hasta por dos semanas después del
último cultivo positivo y la resolución de los síntomas.
CONCLUSIONES
La anfotericina B es el medicamento de elección para el tratamiento de can-
didiasis sistémica. La mejor evidencia actual sugiere formularla en infusión
contínua por 24 horas en dextrosa al 5% con agua destilada, a dosis no
mayor de 0.6 mg/k/día, realizando seguimiento contínuo de función renal
y electrolitos con magnesio.
El uso de fluconazol se debe relegar a pacientes con candidemia por agentes
con conocida resistencia a anfotericina B (candida lusitaniae). Las medidas
de aislamiento en estos pacientes deben ser estrictas.
La caspofungina es tan eficaz como la anfotericina B en el manejo de paci-
entes con candidemia, pero su uso se ve limitado al costo y a la ausencia de
estudios que descarten la inducción y selección de cepas resistentes.
Estrategias para limitar aparición de especies de candida resistente:
El primero es obvio, teniendo en cuenta el personal de salud como vec-

tor de especies de candida, se debe concientizar a todo los trabajadores
en contacto con el paciente del riguroso lavado de manos.
404
Como la de todos los medicamentos antimicrobianos: Asegurar adher-

encia a la terapia, evaluar la posibilidad de interacciones medicamen-
tosas para obtener concentraciones en sangre superiores a la concen-
tración inhibitoria mínima.
Para el caso especifico de selección de especies candida no albicans
y candida albicans resistentes, se debe limitar el uso de fluconazol a
especies resistentes a anfotericina y formularse teniendo en cuenta
incrementar la dosis de antimicóticos azoles.
La combinación anfotericina B + Fluconazol tienen teóricamente un
efecto antagónico, ya que el Fluconazol inhibe la síntesis de ergosterol,
así disminuye la unión y posterior actividad de anfotericina B, por lo
que esta estrategia no tiene validez.
¿Finalmente, que tan grave es la candidemia?
El estudio de Blot (12) resume los resultados de la candidemia noso-

comial en pacientes críticos reportados en dos cohortes retrospectivas.
Encontró candidemia en 2.5 por 1000 admisiones, 70% por C. albicans,
23% por C. glabatra. El 47% tenían admisión por causa quirúrgica. Se
encontró como fuente de entrada contaminación del catéter central en
el 26%, infección intrabdominal en el 15%, infección urinaria 8% y neu-
monía en el 7%. En el 41% no se identificó causa. La mortalidad fue del
26% y 36% a 14 y 28 días respectivamente. La edad mayor y posponer
el inicio de la terapia antimicótico por 48 horas tienen un RR para mor-
talidad de 1.25 IC 95% (1.04-1.49) por cada 10 años y 2.1 IC 95% (1-4.4)
respectivamente.
La presencia de candidemia se asoció a mayor desarrollo de falla res-
piratoria aguda (97% vs. 88%, p=0.003), más tiempo en ventilación
mecánica (29 ± 26 días vs. 19 ± 19 días, p<0.01), y mayor estadía en la
UCI (36 ± 33 días vs. 25 ± 23 días, p=0.02). (12)
Un estudio publicado en Critical Care Medicine en el 2002 (13), to-

mando la cohorte del trabajo NORASEPT II, reporta una mortalidad
por choque séptico a 28 días atribuible a candidemia del 60%, mientras
que por bacteremia es del 46%, estas diferencias no son significativas
(p=.61). Llama la atención otro de los siguientes hallazgos: los pacien-
tes con choque séptico por bacteremia tenían mayor nivel de lactato
sérico (4.7 +-4.1 meq/l) que los pacientes con candidemia (2.3 +-1.9
meq/l), p<0.005. En este modelo, el lactato basal tiene un RR para mor-
talidad de 1.56 IC 95% (1.34-182) y para disfunción multiorgánica RR
2.55 IC 95% (1.71-3.78).
405
Concluye que un alto índice de sospecha para infección invasiva

micótica podría ser aplicado a paciente crítico con sepsis severa, falla
renal o hepática de base y disfunción multiorgánica. En contraste hip-
erlactatemia no correlaciona con choque séptico por candida. (13)
Otro estudio francés hecho por Leleu, encontró que los pacientes con
candidemia en UCI tienen mayor estadía que los controles (25 vs. 10
días, p=0.001) con un RR para muerte de 2.27 (IC 95% 1.64-3,11). (14)
Pittet en su estudio encuentra que las especies de candida son los
únicos microorganismos que de manera independiente influyen sobre
los resultados de bacteremias, con un OR para muerte de 1.84 (IC 95%
1.22-2.76) (1)
Garbino (2), reporta en su estudio una mortalidad por candidemia de

44% a 30 días. Los factores que se asociaron a un peor pronóstico en el
análisis multivariado fueron:
Admisión a la UCI OR 5.01 IC 95% (2.6-9.68)

Edad mayor de 65 años OR 1.03 IC 95% (1.01-1.05)
Cáncer con metástasis OR 2.64 IC 95% (1.21-5.78)
CONCLUSION
La infección nosocomial por candida es una patología cuyo pronóstico de-
pende de la edad del paciente, la severidad de la enfermedad de base y el
inicio tardío del tratamiento.
La mortalidad varía entre el 36% y puede ser del 60% cuando se asocia a
choque séptico.
En los sobrevivientes la presencia de candidemia se asocia a mayor estancia
en la unidad de cuidados intensivos y mayor tiempo en ventilación mecáni-
ca por falla respiratoria.
El costo:
El incremento en el tiempo de hospitalización, ante un episodio de

candidemia se ha estimado ser mayor de 34 días y esto genera un costo
de aproximadamente US$ 40.000 por admisión. (17)
406
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408
INFECCIONES DE PIEL EN LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS
En las piodermitis o infecciones purulentas de la piel en el paciente

hospitalizado en unidades de cuidado intensivo (UCI) hay que tener
en cuenta factores que alteren la flora normal cutánea por pérdida de
mecanismos protectores propios como cambios en los lípidos epidér-
micos, cambios en el pH ácido de la piel, cambios en la hidratación, así
como inmunosupresión, abrasiones menores, venopunciones, cuerpos
extraños y traumas diversos. Todos estos factores pueden alterar la
coadyuvancia en la defensa dependiente de la flora residente a través
de mecanismos como la saturación de bacterias por parte de recep-
tores del hospedero, la competición por nutrientes, la producción de
sustancias inhibitorias finales del metabolismo del ácido acético y de
ácidos propiónicos, la liberación de ácidos grasos libres dependientes
de triglicéridos del sebo y la elaboración de productos antimicrobianos
específicos que incluyen bacteriocinas, penicilina, antibióticos no pep-
tídico, y ácido azeláico. (1,2,3)
Antes de continuar recordemos cuales son los habitantes naturales de
la piel. Las bacterias y los gérmenes comensales habitan en el estrato
corneo, acrosiringios y en los ductos pilosebáceos; de acuerdo a su ubi-
cación los mas importantes en el hombre son: el Demodex folliculorum y
el Demodex brevis que son ácaros habitantes universales del infundíbulo
piloso y los conductos sebáceos. El Staphylococcus aureus primariamente
localizado en la nariz; el Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos
coagulasa negativos se encuentran en la nariz, pabellones auriculares,
axila y talones. Algunos micrococos se localizan en los talones; el Pro-
pinibacterium acnes en la nariz, pabellones auriculares, axila y periné;
Corynebacterium spp en nariz, oído, axila y periné; Brevibacterium spp. en
periné y talones; Acinetobacter spp. en talones y piel húmeda; Malassezia
spp. en nariz y en el conducto auditivo externo. (3)
Lo anterior y las condiciones preexistentes que muchos pacientes
hospitalizados en la UCI tienen como tejidos lesionados (úlceras, cica-
trices) o inflamación tisular (dermatitis exudativa) asi como enferme-
dades concomitantes, manipulación por personal de salud, invasiones
múltiples con catéteres, sondas etc. hacen que las piodermitis sea un
409
grupo muy importante de entidades a revisar dentro de las infecciones

nosocomiales.
PIODERMITIS PROFUNDAS
1- ECTIMA
Causada por Streptococcus del grupo A. En su fase inicial es muy

parecido al impétigo ampolloso con una lesión vesiculopustulosa o
ampollosa con halo circulante que aumenta de
tamaño y se cubre de una costra mielisérica
que evoluciona en profundidad a través de la
epidermis para producir una úlcera de poca
profundidad con aspecto en sacabocados con
borde elevado violáceo y centro purulento.
Las lesiones se localizan generalmente en
extremidades después de traumas menores
como punciones, escoriaciones y predomina
en niños y ancianos. Puede ser una infección
nosocomial que debe tenerse en cuenta en pa-
cientes inmunosuprimidos como diabéticos,
neutropénicos, pacientes con cáncer y con HIV
(3). Existe el riesgo de sepsis, y secuelas post-estreptocóccicas como
glomerulonefritis si no es tratada adecuadamente. (4). Recuerde que el
manejo para los Streptococcus es con penicilina.
2- ECTIMA GANGRENOSO
Las Pseudomonas spp. se relaciona con el ectima gangrenoso pero tam-

bién pueden estar involucrados otros gérmenes como Serratia mars-
censes, Escherichia coli, Aeromonas hydrophila y hongos de los géneros
Aspergillus y Rhizopus. Son de gran importancia en las infe-
cciones nosocomiales cutáneas pues la infecciones por estos gérmenes
se relacionan directamente con el tiempo de estancia hospitalaria y la
administración de antibióticos, sumado a una ruptura de la barrera
mucocutánea por catéteres intravenosos, urinarios, úlceras de decúbi-
to, quemaduras térmicas, etc.
En resumen y de acuerdo a lo anterior el factor de riesgo mas im-

portante para ectima gangrenoso es el hecho de estar hospitalizado
(4,5).
410
En el cuadro clínico el paciente presentará tempranamente fiebre, es-

calofríos y una lesión macular eritematosa que evoluciona con rapidez
hacia una flictena grande o pústula. Posteriormente se desprende la
epidermis quedando una úlcera color gris, indurada, levemente do-
lorosa, rodeada de eritema con necrosis central. Las lesiones se dis-
tribuyen en axilas, región inguinal, perianal, labios o incluso intraoral.
La histopatología mostrará vasculitis sin trombosis y escasos neutró-
filos perivasculares pero con bacilos presentes (6). Se debe tomar un
cultivo de la lesión por biopsia y se deben realizar hemocultivos. La
presencia de Pseudomonas puede ser secundaria a diseminación sis-
témica por bacteremia y si es así el pronostico es desfavorable con un
índice de mortalidad cercano al 50% a pesar de un tratamiento anti-
biótico adecuado. (5,6)
3- ERISIPELA
Es un tipo de celulitis superficial de la piel con marcado compromiso

de los vasos linfáticos producido por Streptococcus del grupo A y me-
nos frecuente por los de tipo C y G aunque también se han involucrado
otras bacterias en el paciente hospitalizado como Haemophilus influen-
zae tipo b y S. epidermidis. (2,3,4) Se caracteriza por la presencia de una
placa bien demarcada, eritematosa, indurada (como piel de naranja),
caliente con un borde de avance evidente. Hay factores predisponentes
como infecciones por dermatofitos, cicatrices de punciones o cualquier
otra puerta de entrada estos se ven favorecidos en pacientes con inmu-
nosupresión, diabetes, alcoholismo, desnutrición o con la presencia de
catéteres.
Las localizaciones más frecuentes son los
miembros inferiores en pacientes no hos-
pitalizados, mientras que en el paciente
hospitalizado los miembros superiores o
áreas cercanas a heridas quirúrgicas son
lo usual. Puede además comprometer el
muñón umbilical en el neonato. La loca-
lización facial descrita de manera clásica
previa a la era antibiótica cada vez es me-
nos frecuente y se asocia a infecciones de
tracto respiratorio superior. (6,7,8)
Las características para el diagnóstico son:
la presencia de leucocitosis en el hemo-
grama y en la histopatología se describe
411
edema tisular, y la dilatación vascular y linfática con infiltración de

Streptococcus, aunque pocas veces se puede aislar el estreptococo del
borde de avance de la lesión. (4,6). El manejo empírico nuevamente es
con penicilina.
La principal complicación sin un manejo adecuado es la aparición de
abscesos, progresión a celulitis, necrosis de tejidos y en forma menos
frecuente fascitis necrotizante(7). Las nefritis y las complicaciones
cardíacas son raras por los tipos de Streptococcus involucrados en las
erisipelas.(8)
4- CELULITIS AGUDA
Inflamación aguda, invasiva de la piel que afecta la dermis y el tejido

celular subcutáneo. Producida ante todo por Streptococcus del grupo A
y S. aureus pero al enmarcarla en el ámbito intrahospitalario hay que
tener en cuenta otras bacterias según la localización de la celulitis y la
causa primaria de la misma. Se deben considerar los bacilos gram neg-
ativos, enterobacterias, neumococos (ante todo en pacientes con dia-
betes mellitus) y Streptococcus del grupo B en recién nacidos (2). En las
infecciones de tejidos blandos hospitalarias en países latinoamericanos
se ha identificado como la causa mas importante al S. aureus con un
31% de los casos de los cuales mas del 30% eran meticilino resistentes,
seguidos por Escherichia coli (13,4%) y P. aeruginosa (11%); esta serie
incluyó pacientes con infección relacionada con catéter. (9)
Además de las soluciones de continuidad, son factores de riesgo en los
pacientes hospitalizados en la UCI la diabetes mellitus, enfermedades
malignas hematológicas, la inmunosupresión, y el linfedema.
En el cuadro clínico la fiebre y los escalofríos pueden preceder la
lesión dermatológica que se caracteriza por una placa roja, caliente,
edematosa muy sensible, bordes irregulares donde pueden formarse
vesículas, ampollas especialmente si son causadas por estafilococos.
(3,4)
La celulitis estreptocóccica como infección de la herida quirúrgica es
rara en la actualidad pero se describen casos epidémicos de lesiones
particularmente fulminantes de heridas postoperatorias que inician
dentro de las 6-48 horas postquirurgicas con hipotensión, fiebre, es-
calofríos para evolucionar posteriormente hacia eritema y exudado
seroso por la herida, que al hacerle tinción de Gram muestra múltiples
cocos Gram positivos en cadenas (4,10)
A su vez es de importancia reconocer la celulitis asociada a la sa-
fena donante en pacientes en postoperatorios de revascularización
412
miocárdica (11). Esta se caracteriza por la presencia de edema, eritema

y dolor a lo largo de la herida, fiebre, taquicardia y en ocasiones linfan-
gitis. En estas heridas se aislan ocasionalmente Streptococcus.
Otra forma de celulitis frecuente en el paciente hospitalizado es la
asociada a drenaje linfático disminuido por neoplasias, vulvectomía
radical, cirugía pélvica o radioterapia pélvica y suele presentarse en
mujeres como episodios repetidos de celulitis de miembros inferiores
los cuales se relacionan con los Streptococcus del grupo B o G. (12)
Otra forma celulitis intrahospitalaria es la observada en mujeres post-
mastectomía, siendo el linfedema el factor de riesgo principal.
En general en las celulitis el diagnostico es clínico aunque en el he-

mograma se observa una leucocitosis marcada con aumento de neu-
trófilos y se puede confirmar por cultivo en el 25% de los casos.(4) La
forma de diferenciarlo de la erisipela además de un mayor compro-
miso sistémico es el borde de avance de la lesión poco definido en
la celulitis. El manejo debe ser muy oportuno pues ocurre una rápida
diseminación de la infección por vía linfática y hematógena, y no ol-
vide que en estos casos las válvulas cardíacas anormales o las sinté-
ticas se pueden comprometer. Si ocurre necrosis la sobreinfección con
microorganismos Gram negativos se complica la recuperación. (13).
En este caso el manejo antibiótico empírico es con oxacilina y si hay
alergia ala penicilina o sospecha de S. aureus meticilinoresistente con
vancomicina
6- LINFANGITIS AGUDA
Es la infección de los canales linfáticos producida por Streptococcus

del grupo A, S. aureus o de manera mas rara por la Pasteurella multo-
cida.(4)
La puerta de entrada es una herida quirúrgica, heridas traumáticas,
panadizos, eccemas ó punciones por lo que es frecuente en el paciente
critico hospitalizado. Clínicamente el paciente presenta síntomas sis-
témicos como fiebre, escalofríos con una muy pequeña área de eritema
que se hace posteriormente lineal, dolorosa la cual sigue el trayecto lin-
fático hasta los ganglios linfáticos los cuales pueden ulcerarse (3,8). En
el caso de las linfangitis del miembro superior, éstas luego de drenar
en codo y avanzar hacia ganglios axilares, siguen hacia los ganglios
subpectorales y los linfáticos pleurales. Como consecuencia de esto se
puede observar un absceso subpectoral y una efusión pleural. Esta in-
fección subpectoral puede disecar y comprometer la parte inferior del
413
tórax o superior del abdomen como un área de celulitis requiriendo un

tratamiento antibiótico oportuno y agresivo por la extrema gravedad
de esta situación (4).
En el hemograma hay leucocitosis; se puede cultivar la aspiración gan-
glionar. La respuesta antibiótica a penicilina es rápida si se instituye
rápido, de lo contrario existe el alto de riesgo de evolucionar hacia
sepsis.
7- GANGRENA ESTREPTOCÓCICA
Producida por Streptococcus del grupo A, entidad rara que se puede

desarrollar en áreas de punciones, heridas quirúrgicas, laceraciones e
incluso en algunos casos sin puerta de entrada evidente. Se han des-
crito también Streptococcus del grupo B en pacientes ginecológicas,
postparto con episiotomías infectadas. (4)
Es una celulitis que ha progresado hasta la necrosis rápida del tejido
subcutáneo algunos hacen esta separación con la fascitis necrotizante
para tener en cuenta la diferencia etiológica bacteriana polimicrobiana
que frecuentemente se encuentra en la fascitis. (14)
La progresión de la celulitis se da en las siguientes 36-72 horas y se
evidencia porque la piel toma un color azul oscuro, aparecen vesículas
con contenido amarillento y posteriormente al romperse las ampollas
quedan áreas de necrosis; todo esto se acompaña de síntomas sistémi-
cos severos que llevan al paciente al choque séptico (8,10,13). Puede
encontrarse asociado tromboflebitis secundaria.
El cultivo debe hacerse de las lesiones ampollares ya que si se hace
de las áreas de necrosis no se identificará el germen causal. Los he-
mocultivos confirman la presencia del estreptococo. En la biopsia se
evidencia angeitis y necrosis dérmica focal pero con gran necrosis de
los tejidos subcutáneos, destrucción de la fascia , necrosis fibrinoide,
trombos de fibrina en arteriolas. (6) Aún con manejo antibiótico apro-
piado la tasa de mortalidad es elevada por lo que es crucial en el mane-
jo el debridamiento quirúrgico con extracción de la fascia necrótica y la
descompresión o fasciotomía. (13,14) El choque y la falla renal ocurren
en el 80% de estos pacientes, síndrome de dificultad respiratoria del
adulto en el 55% y la mortalidad descrita oscila entre un 30-70% según
el paciente sea previamente sano o tenga enfermedades concomitantes
(14).
414
8- FASCITIS NECROTIZANTE
Es una infección poco común de tejidos blandos profundos que incluye

la fascia. Se reportan en los Estados Unidos entre 500 y 1500 casos por
año de los cuales entre 50 y 150 son causados por el estreptococo(14).
La enfermedad tiene dos formas: la gangrena estreptocóccica previa-
mente descrita y la infección polimicrobiana que se describe en el 70%
de los casos con presencia de anaerobios en un 20% y de bacterias
aerobias en un 10%. (13,14) Los microorganismos aerobios incluyen
al Streptococcus del grupo A, S. aureus, E. coli, y otras enterobacterias.
Dentro de los anaerobios se incluyen Peptostreptococcus spp, Prevotella
spp, Porphyromonas spp, fusobacterium spp, bacteroides spp y clostridium
spp. Existe otro grupo de patógenos inusuales como: Streptococcus del
grupo B, C, G o F, H. influenzae tipo b, P. aeruginosa, Aeromonas Hy-
drophila, Vibrio vulnifucus, Vibrio cholerae y Flavobacterium odoratum y en
ocasiones Rhizopus arhizus y Mucor spp .pueden causar la enfermedad.
(6,14,15)
La infección polimicrobiana es la primera opción en un paciente hos-
pitalizado que ha sido sometido a cirugía. Según el sitio se deben con-
siderar diferentes agentes etiológicos, asi por ejemplo: en laparotomías
y en periné se deben sospechar los organismos entéricos aerobios y
anaerobios.
El 80 % de las fascitis provi-
enen de infecciones de la piel
o que se introdujeron en ella
por trauma, el otro 20% co-
rresponden a diseminación a
distancia con bacteremia (14).
Los factores de riesgo en el
adulto son: contaminación de
la herida, punciones, drogas
intravenosas y condiciones
preexistentes de la piel como
psoriasis y otros riesgos como
edad avanzada, enfermedad
vascular periférica, diabetes,
alcoholismo, obesidad, enfer-
medades renales o hepáticas.
La fascitis del periné llamada
gangrena de Fournier se ori-
gina de abscesos perianales o
isquiorrectales, procedimien-
415
tos urológicos como dilatación de la uretra, catéteres urinarios y en la

mujer por abscesos de la glándula de Bartolino.
En la clínica el síntoma inicial es el dolor, luego hay eritema y edema
leve se presenta fiebre temprana, los síntomas progresan lentamente
y en general en el segundo o cuarto día el paciente presenta fiebre in-
tensa, hipotensión, choque, desorientación y la lesión de piel toma una
coloración azulosa y la zona se palpa indurada; en la medida que hay
compromiso neural va disminuyendo el dolor. En un 30% se evidencia
crepitancia que es mas común en pacientes con diabetes e infecciones
bacterianas por enterobacterias o Clostridium. (15) Con los Streptococcus
es rápida la formación de una ampolla violácea en el área de la lesión.
La gangrena de Fournier se inicia con necrosis perineal, escrotal y de la
pared abdominal anterior sin necrosis testicular. Concomitantemente
puede haber edema en pene que puede llevar a obstrucción uretral.
El diagnostico inicial es difícil pero se debe tener un alto índice de sos-
pecha en pacientes con presencia de los factores descritos previamen-
te. En general el diagnóstico es clínico pero la presencia de gas en una
imagen de radiología ayuda a confirmar el diagnóstico. La resonancia
magnética permite en el T2 ver una alta intensidad de señal en la fascia
que permite diferenciarlo de la celulitis.
La aspiración con aguja fina puede eventualmente permitir el cultivo
del germen causal pero la sensibilidad de esta prueba no se ha esta-
blecido claramente (14). La biopsia con patología por congelación es de
gran utilidad pues no sólo facilita el diagnóstico temprano sino ayuda
a delimitar la zona comprometida facilitando el tratamiento médico
quirúrgico oportuno lo que se reflejará en una menor mortalidad
(6,16).
La histopatología se caracteriza por inflamación aguda o crónica con
necrosis, puede encontrarse trombosis de vasos y la manera de dife-
renciarlo de la celulitis es la localización subcutánea, facial y muscular
que se extiende hasta la dermis. (6)
La inspección directa de la fascia es diagnostica con una coloración
grisácea y una secreción marrón. Los cultivos de esta secreción son
generalmente positivos y se deben hacer para gérmenes aerobios y
anaerobios.
El manejo debe hacerse orientado al soporte vital con fluidos y va-
sopresores para corrección la hipotensión, debridamiento quirúrgico
extenso (fasciotomía) y antibióticos orientados a los agentes etiológicos
más frecuentes o los aislados de los cultivos teniendo en cuenta que
siempre debe sospechar una etiología polimicrobiana y por ende el
tratamiento empírico debe ser con un antibiótico de amplio espectro
416
y su selección dependerá si la infección es intrahospitalaria ó de la

comunidad.
La decisión de cirugía se debe tomar si hay evidencia de: 1) Falla la
respuesta en 24 a 48 horas de una presunta celulitis, 2) Profunda toxi-
cidad desde el inicio de la infección, 3) necrosis extensa en la herida o
en los estudios radiológicos, 4) cuando se sospecha un síndrome com-
partimental. La reintervención diaria es necesaria si hay persistencia
de la necrosis, gran extensión de la misma: En los casos en que no hay
mejoría del choque séptico se debe considerar la amputación de la ex-
tremidad. (14,16)
En caso de establecerse una infección nosocomial por Streptococcus del
grupo A se debe reportar al grupo de vigilancia epidemiológica de
infecciones y se deben mantener las medidas de precaución necesarias
en el personal para evitar la diseminación y si dos o mas casos se en-
cuentran en una misma institución todos los miembros del personal de
salud en contacto con los pacientes deben ser examinados para infec-
ciones en piel o faringitis y se deben realizar cultivos nasales, para que
aquellos que se identifiquen como portadores de estreptococo reciban
tratamiento con Rifampicina (10,14)
417
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418
ULCERAS DE PRESIÓN EN LA UNIDAD

DE CUIDADOS INTENSIVOS
Las úlceras por presión casi nunca aparecen como diagnóstico en las
historias clínicas y a pesar de ser evidentes, pocas veces se valora la
susceptibilidad o riesgo de desarrollar estas lesiones en las personas,
dando como resultado que en ocasiones no se realicen cuidados de
prevención.
Las ulceras por presión son unas de las complicaciones prevenibles
de la hospitalización, especialmente en las UCI. Estas úlceras pueden
infectarsen originando celulitis, abscesos, osteomielitis y bacteriemias.
La incidencia en UCI oscila entre 1.1 a 5.2 %, aunque esta variación
depende de la escala y la definición que se utilice (1,2). Keller y col.
recientemente (3) publicaron una revisión critica acerca de los riesgos
y prevención de las úlceras de presión en UCI, la cual recomendamos
revisar si se quiere profundizar en este tópico. La primera conclusión
de esta revisión es la ausencia de escalas de evaluación de riesgo para
pacientes de UCI, más aún cuando la mayoría no están validadas in-
cluso en pacientes de pisos.
Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de úlceras son la
estancia prolongada, duración y número de procedimientos quirúr-
gicos, incontinencia fecal y/o diarrea, hipoproteinemia, alteraciones
de la sensibilidad, humedad de la piel, deterioro de la circulación, uso
de medicamentos inotropicos, diabetes mellitus y la disminución de
la movilidad tanto por el paciente o por el personal de salud debido
a su inestabilidad (3,4,5). Estos factores de riesgo pronostico para el
desarrollo de las úlceras están descritos en la hoja de evaluación de
úlceras de la unidad y se basan en el grado de percepción, movilidad,
actividad y humedad
ð úlcera por presión es cualquier lesión producida por una presión

ininterrumpida que provoca daño en el tejido subyacente. Estas
ocurren sobre las prominencias óseas y son clasificadas según el
grado de lesión tisular observado.
419
Las úlceras por presión se presentan por dos mecanismos:

a. Del hueso hacia fuera. Se presenta cuando la presión se ejerce
verticalmente contra la piel; la mayor presión se siente alrededor
del hueso y progresivamente hacia la piel. Esto significa que ocurre
isquemia y que la úlcera es visible sólo después de que se produce
la necrosis.
b. De la piel hacia adentro. Ocurre por la fricción o cizallamiento; los
vasos de la piel sufren trombosis y la epidermis puede romperse, la
presencia continua de estas fuerzas resulta en profundización de la
isquemia que progresa de la piel hacia el tejido subcutáneo, la fas-
cia. Las ampollas se desarrollan inicialmente con la característica de
zona indurada y edematosa sobre la que aparece y evoluciona un
foco de necrosis tisular
ð Estadio de las Ulceras:
a. Estadio I:
ð Eritema que no palidece Y
ð Piel intacta. En personas con piel oscura, la presencia de decolor-
ación de la piel, calor, edema, induración o dureza.
b. Estadio II:
ð Perdida parcial de grosor de la piel que involucra la epidermis y
la dermis.
ð Clínica: Ulcera superficial: abrasión o ampolla. Es decir se
pierde la piel pero no hay compromiso de otro tejido.
c. Estadio III:
ð Perdida de piel Y
ð Lesión o necrosis tisular subcutánea que no atraviesa la fascia
subyacente.
ð Clínica: Cráter profundo.
d. Estadio IV:
ð Pedida de piel Y
ð Perdida de tejido subcutáneo Y
ð Compromiso de otros tejidos (músculo, huesos, tendones, articu-
laciones).
420
Infección de la úlcera:
ð Local: Celulitis
ð Mal olor
ð Formación de absceso
ð Drenaje de material purulento.
ð Sistémica: Presencia de SIRS y signos locales
ð Esta infección es considerada polimicrobiana y pude variar entre si-
tios de la misma úlcera. Los gérmenes mas frecuentemente aislados
son: Bacterioides spp., E. coli, Proteus spp., Enterococo spp.,S. aureus, P.
aeruginosa).
ð Los cultivos de las úlceras NO SE RECOMIENDAN, porque siem-
pre le van a informar flora polimicrobiana y los microorganismos
aislados generalmente nos son los causantes de la infección.
ð Cuando se presenta infección de la úlcera el manejo debe ser local y
algunas veces incluye desbridamiento: el manejo debe ser individu-
alizado. LOS ANTIBIOTICOS ESTÁN INDICADOS SOLO SI SE
PRESENTA SEPSIS ó como profilácticos cuando se vaya a realizar
el desbridamiento para prevenir bacteriemias.
421
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ULCERAS DE PRESIÓN
Los cuidados de la piel en personas hospitalizadas están orientados a

mantener la tolerancia de los tejidos a la presión, con especial énfasis
en aquellas personas que han sido valoradas como de alto riesgo para
desarrollar úlceras por presión. El punto de partida de estos cuidados
lo proporciona la valoración sistemática de la piel alrededor de las
prominencias óseas y evaluar los factores de riesgo y pronostico.
Basados en los factores de riesgo descritos en la literatura recomenda-
mos que se evalué el riesgo de cada paciente para desarrollar úlceras. A
continuación proponemos una hoja modificada de la literatura (6,7,8)
en la que pretendemos evaluar el riesgo teniendo en cuenta el estado
de la piel y/o zonas de presión y factores pronósticos al ingreso con
el fin de orientar los cuidados y la prevención. No debemos olvidar
que una vez se desarrolla una úlcera el tratamiento es difícil, consume
tiempo y recursos (9).
ESCALA PARA PREDECIR RIESGO DE ULCERAS POR PRESION

A. PERCEPCIÓN
*No responde a estímulos dolorosos 4
*Responde solo a estímulos dolorosos. 3
*Responde solo a ordenes verbales. 2
*Sin déficit. 1
B. HUMEDAD
*Constantemente húmedo. Se detecta cada vez 4
que el
paciente es volteado.
*Piel casi siempre húmeda. Cambio de ropa más 3
de 2
veces en el turno.
*Ocasionalmente húmedo. Cambio de ropa una 2
vez por
turno.
*Piel seca. Cambio rutinario ( Durante día). 1
C. ACTIVIDAD
*Confinado exclusivamente a cama. 4
*Posibilidad de actividad en cama 3
*Posibilidad de actividad cama/silla. 2
*Sin limitaciones 1
D. MOVILIDAD
*Completamente inmóvil 4
422
ESCALA PARA PREDECIR RIESGO DE ULCERAS POR PRESION

*Realiza cambios de posición con ayuda. 3
*Realiza cambios de posición sin ayuda aunque 2
limitado.
*Sin limitaciones. 1
PUNTAJE RIESGO DE DESARROLLAR ULCERA DE PRE-
SION
16-12 ALTO RIESGO
12-8 RIESGO INTERMEDIO
8-4 RIESGO BAJO
<4 SIN RIESGO
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
a. Inspeccionar cada sitio de presión para valorar el estado y la inte-

gridad de la piel de la persona y buscar signos tempranos de lesión:
eritema, temprana, fisuras resequedad o humedad. Es decir valorar
el estado de la piel.
b. En caso de estar presente el eritema, comprimir la zona y observar
si este desaparece o no a la compresión. Si el eritema no desaparece
a la presión, considerar ésta como úlcera en estadio I.
c. Valorar el calor de la piel por palpación y en el dorso de la mano,
comprobando la temperatura con el sitio adyacente u opuesto del
cuerpo, verificando la presencia de temperatura alta.
d. Inspeccionar a la persona en búsqueda de piel seca, humedad o cu-
alquier solución de continuidad en ella. Especialmente las zonas del
diagrama anterior.
e. Se deben minimizar los factores ambientales que resecan la piel
como baja humedad y la exposición al frío. La resequedad de la
piel puede ser tratada con humectantes.
f. No aplicar masajes sobre las prominencias óseas.
g. Minimizar la exposición de la piel a humedad ocasionada por incon-
tinencia, transpiración o drenaje de heridas. Cuando estas fuentes
de humedad no pueden ser controladas, se deben utilizar pañales
hechos con materiales que absorban la humedad y presenten rápido
secado de la superficie de la piel.
h. Observar y verificar cada dos horas, en las personas con alteracio-
nes de la conciencia o con mayor necesidad de aseo.
i. Las lesiones de la piel debidas a fricción o fuerzas de cizallamiento
pueden ser minimizadas a través de posiciones corporales apropia-
das o cambio en la técnica de movilización o trasferencia de las per-
sonas. Adicionalmente, las lesiones por fricción pueden ser reduci-
423
das con el uso de lubricantes. Apósitos protectores y almohadillas

protectoras.
j. Realizar una valoración nutricional abreviada en las personas con
riesgo a desnutrición.
k. Mantener los niveles de actividad, movilidad y rangos de movi-
miento de las personas con cambios de posición cada dos horas.
424
REFERENCIAS
1.Williams S, Watret L, Pell J.Case-mix adjusted incidence of pressure ulcers in acute

medical and surgical wards. Tissue Viability. 2001;11(4):139-42.
2. Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and
associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment
tools. Aust Crit Care. 2001 Feb;14(1):24-30.
3. Keller PB., Wille J, Ramshorst B, Werken C. Pressure ulcers in intensive care
patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Medicine 2002; 28(10):
1379 – 1388.
4. Carlson EV, Kemp MG, Shott S Predicting the risk of pressure ulcers in critically
ill patients. Am J Crit Care. 1999 8(4):262-9.
5. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Factors influencing the development of de-
cubitus ulcers in critically ill surgical patients. Crit Care Med. 2001 Sep;29(9):
1678-82.6
6. Mongorie JZ and Maeder K. Nosocomial infections in patients with spinal cord
injury. In Hospital epidemiology and infection control. Lippincott Williams and
Wilkins, Philadelphia: 1999:737-744.
7. National Pressure ulcer advosry panel Consensus development Conference state-
ment. Pressure Ulcers: Incidence, Economics, Risk assessment. Washington
D.C. 1989.
8. Instituto de Seguros Sociales. Guías basadas en la evidencia del ISS,1999.
9. Inman KJ, Dymock K, Fysh N, Robbins B, Rutledge FS, Sibbald WJ. Pressure ulcer
prevention: a randomized controlled trial of 2 risk-directed strategies for patient
surface assignment. Adv Wound Care. 1999 Mar;12(2):72-80
425
8
¿PROBLEMA RESUELTO?
El cultivo de secreción traqueal de nuestro paciente muestre el creci-

miento de la misma E coli con un recuento de 1000 UFC. Usted estima
la probabilidad de neumonía asociada al ventilador de la siguiente
manera.
- Probabilidad pre prueba: Considerando que se sospecha la neu-

monía al final de la segunda semana, el riesgo calculado para
nuestro paciente es de 2.2% (riesgo por día en semana 2) multipli-
cado por 7 (días de la semana), es decir , del 15.4%.
- LR+ de criterios clínicos: La presencia de fiebre, leucocitosis, secre-
ciones traqueales de aspecto purulento y un infiltrado cualquiera en
la placa de tórax tienen un LR+ de 2.8.
- LR+ de cultivo de secreción traqueal: Con un crecimiento de 1000
UFC el LR + es de tan sólo 1.79.
- LR+ conjunto, criterios clínicos más aspirado endotraqueal: 2.8 x
1.79 = 5.
- Probabilidad post prueba de Neumonía asociada al ventilador:
47%.
La probabilidad post prueba resultante es menor del 60%, por lo cual

considera que el foco probablemente no está en el pulmón. De hecho,
el infiltrado en la placa desaparece después de una maniobra de reclu-
tamiento.
El cultivo de catéter muestra el crecimiento de E. coli más de 15 UFC,

encontrando el mismo gérmen en los hemocultivos. Sin embargo la
fiebre y la respuesta inflamatoria no han cesado a pesar del retiro del
catéter y aún no ha descartado otro foco de infección. Por lo tanto no
considera que el paciente tenga una infección asociada a catéter.
Los datos de nitritos, leucocituria y gérmenes en el gram centrifugado

de orina predicen la colonización de la misma con un LR + conjunto
de 87.4 (LR+ de 3.8, 2.5 y 9.2 respectivamente). En efecto se encuentra
un urocultivo positivo para E. coli en recuento de 10000 UFC. Como no
parece haber otro sitio de infección aparente, usted diagnostica infe-
cción de vías urinarias nosocomial.
429
Decide iniciar meropenem, dado que el imipenem es una de las

moléculas descritas como inductoras de resistencia. Decide ajustar
una concentración valle dos veces por encima del MIC, es decir, de 1
mcg/ml. Considerando que el paciente pesa 60 kgs, y el volumen de
distribución del meropenem es de 0.35 L/Kg con una vida media de 1
hora, hace los siguientes cálculos:
Dosis = Peso (60 Kg) x Volumen de distribución (0,35 L/Kg) x (2 4/1 – 1)

x Concentración valle (1 mcg/ml) = 315 miligramos.
Decide colocar una dosis de meropenem de 500 miligramos cada 4

horas.
Después de 48 horas el paciente persiste con fiebre, distensión abdomi-

nal, intolerancia a la nutrición enteral, y requerimiento elevado de ino-
trópicos y de volumen. La radiografía de tórax comienza a mostrar
infiltrados intersticiales en los cuatro cuadrantes. Las bilirrubinas se
elevan más y las plaquetas comienzan a disminuir. Un control de pro-
calcitonina muestra un valor de 15 ng/ml.
Todos los datos señalan persistencia de infección, por lo cual decide

examinar el abdomen. No hay signo de defensa abdominal involunta-
ria, pero usted sabe que el LR negativo de 0.6 no descarta la posibilidad
de una infección a este nivel. Por lo tanto decide realizar una ecografía
abdominal la cual muestra una imagen sugestiva de un absceso intra-
abdominal. Conociendo el LR+ de 5.6 de la ecografía en tales circuns-
tancias, decide llevar al paciente a laparotomía exploratoria, en donde
encuentra una peritonitis generalizada secundaria a la perforación de
un apéndice.
Dado el compromiso multisistémico del paciente, decide dejarlo con

abdomen abierto y con lavados abdominales programados. El cultivo
del líquido peritoneal vuelve a mostrar la misma E. coli que se ha en-
contrado en diferentes sitios. Continúa el meropenem pues considera
que la falta de resolución de la sepsis era un problema de control del
foco y no del antibiótico.
A pesar de que el paciente sigue un curso favorable, el caso le ha ser-

vido a usted para darse cuenta de varias falencias en su servicio. En
particular, ¿Cómo es posible que la prevalencia de infección nosoco-
mial en su UCI sea tan alta como el 25%? ¿Por qué aparecen gérmenes
con tal espectro de resistencia?
430
Preocupado, establece que los porcentajes mensuales de neumonía

asociada al ventilador, infección del tracto urinario e infección aso-
ciada a catéteres intravasculares en su UCI son del 35, 40 y 60%. Acude
al reporte de infecciones nosocomiales del NNIS para comparar su
prevalencia de infección nosocomial con la del estándar internacional.
Encuentra que corresponden a 4.4 x 1000 días ventilados, 6.3 por 1000
días-sonda vesical, y 5.8 x 1000 días-catéter, respectivamente. Queda
en las mismas. No comprende si está por debajo o por encima (aunque
tiene un mal presentimiento).
En los siguientes capítulos se desarrollarán las herramientas necesarias

para:
- Establecer las apropiadas medidas de vigilancia de las infecciones

nosocomiales.
- Establecer estrategias de control de la infección nosocomial.
- Disminuir la probabilidad de generar micro-organismos resistentes
en la UCI
431
9
AL CONTROL DE LAS INFECCIONES
VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN
INTRAHOSPITALARIA EN LA UCI
La infección intrahospitalaria (IIH) es aquella que se adquiere en el

hospital(1). Pero si profundizamos un poco más, se puede conceptuar
que IIH es aquella que no estaba presente, ni en periodo de incu-
bación, en el momento del ingreso y se adquirió durante la hospita-
lización manifestándose en el hospital o después del egreso del paci-
ente”(1). Las causas de la infección hospitalaria son múltiples y son el
resultado de la interrelación dinámica del paciente (hospedero) con el
entorno hospitalario (medio ambiente social, biológico, físico e incluso
administrativo).
La ocurrencia o presencia de una IIH, es el resultado inequívoco de

que algo está pasando en el sistema de previsión y prevención de la
misma, y están presentes fallas, omisiones o debilidades en los siste-
mas y procesos, por tanto, se debe considerar como un siniestro en
términos gerenciales, es decir un evento no planeado, repentino que
puede traer consecuencias negativas para el sistema o para la empresa
(hospital ó clinica). Además, no se debe olvidar el gran costo social
para el paciente hospitalizado y para su familia, que va en contra de
los preceptos ideológicos de la concepción de empresa, con perdidas
cuantiosas que difícilmente se cuantifican.
La calidad de un programa de control de IIH en un hospital ó en un

servicio es el reflejo del servicio estándar provisto por él. La imple-
mentación de un programa de vigilancia y control adecuado de la IIH
ha demostrado la reducción de la misma hasta en un 32%, tiempos de
estancia, consumo de antibióticos, etc (2). En las UCIs de EE.UU. que
participaron en un programa de vigilancia (NNIS) se logró una dis-
minución hasta del 40% en las infecciones por sitio especifico (tracto
respiratorio, urinario, sanguíneas, etc.), sin importar el tipo de UCI,
durante en el periodo 1990-1999 (3).
Si bien es cierto que no contamos con datos de nuestro medio y es muy
difícil extrapolar los costos hospitalarios en EE.UU. con los nuestros,
a continuación se describen algunas cifras para entender el impacto de
las IIH.
435
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI BASADAS EN LAS EVIDENCIAS
Bacteriemias: El aumento en la hospitalización estimada es 7-21 días,

mortalidad atribuible entre 16-35% y aumento de costos por encima de
US$5000.
Infecciones del sitio quirúrgico: Aumento de hospitalización en 7-8
días, y aumento de costos que varía entre US $690-2790.
Infecciones del tracto urinario: Aumento de hospitalización en al me-
nos un día con un incremento en costos de US$593-700.
Neumonía asociada a ventilador: Aumento de hospitalización en 6
días e incrementa costos por US$4.947.
Como hacer la vigilancia?
El comité de infecciones intrahospitalarias (CIH) es el encargado de

animar, establecer y coordinar el programa permanente de lucha
contra las IIH en el hospital (4). Este programa debe ser elaborado
teniendo en cuenta las características del establecimiento, las recomen-
daciones nacionales e interregionales y las informaciones bibliográfi-
cas de referencia existentes.
Para cumplir estas funciones el CIH se debe apoyar en la experiencia

técnica y en la colaboración de los profesionales encargados de la
atención hospitalaria: Médicos, bacteriólogos, químicos farmacéuti-
cos, enfermeras, etc. A su vez, La acción del CIH se basa igualmente
en el personal médico y de salud que trabajan en las UCI, salas de
cirugía, nefrología, medicina interna, etc., ya que ellos son los respon-
sables y refuerzos del comité al interior de cada uno de los servicios
para las acciones de prevención y de vigilancia. Su misión debe ser
definida, su formación debe ser organizada y coordinada a los objeti-
vos generales del CIH.
Antes de continuar se debe resaltar el papel fundamental de la for-

mación en higiene hospitalaria del personal como un elemento esen-
cial en la prevención de las IIH y en la calidad de los cuidados. Ella
debe ser individualizada de forma especifica dentro de cada servicio.
Además, debe tener en cuenta todos los aspectos clínicos, microbi-
ológicos y epidemiológicos de las IIH, e igualmente, el mantenimiento
de los equipos hospitalarios, el medioambiente y la protección del per-
sonal. La formación continuada constituye un elemento indispensable
y un indicador de la calidad y de la seguridad. El CIH a partir de las
recomendaciones de los servicios de infectología, salud ocupacional y
enfermería, debe organizar dentro del establecimiento, una formación
436
en higiene a todo nivel del personal (temporal o permanente), sin im-

portar el momento de su vinculación.
¿ Pero para que hacer vigilancia?
La vigilancia de las IIH es una actividad esencial, ya que ella permite

producir las informaciones epidemiológicas para:
• Medir el nivel de los riesgos infecciosos dentro de un servicio u

hospital.
• Definir las políticas de prevención por el CIH y el equipo operacio-
nal al interior de un servicio,
• Evaluar la eficacia de la política de prevención: los resultados de
la vigilancia pueden constituir un indicador útil para medir el im-
pacto del programa de prevención.
Para ser eficaz, un programa de vigilancia debe permitir:
• Detectar las tendencias y los cambios en la frecuencia de cada caso.

• Detectar las epidemias u otros fenómenos nuevos o infrecuentes.
• .Evaluar y mejorar las practicas de los profesionales.
• Estimular la investigación epidemiológica sobre los factores de
riesgo, así como los medios de control y de prevención.
Un retorno regular y rápido de la información JUEGA UN PAPEL IM-

PORTANTE en la motivación de los profesionales de la salud
Es importante utilizar métodos de vigilancia estandarizados, suscep-
tibles de producir resultados comparables en el tiempo y en el espacio,
con los datos de referencia interregional, nacional e internacional.
ETAPAS DE LA VIGILANCIA
A. Identificación de los pacientes que presenten una IIH. En este

punto se debe tener claro las definiciones instauradas, las cuales
son revisadas en cada capitulo y de manera extensa en las guías del
CDC (5).
B. La recepción de las informaciones epidemiológicas pertinentes
(especialmente debe contener los principales factores de riesgo) en
el conjunto de los pacientes donde es hecha la vigilancia: infectados
y no infectados. La vigilancia es un proceso activo: La recolección
de la información debe ser realizada de forma sistemática por la
437
persona encargada de la vigilancia bajo la responsabilidad del per-

sonal con la formación apropiada.
La identificación de los casos de IIH debe ser realizada por cada ser-
vicio y ocasionalmente en reuniones generales o por la revisión de las
historias clínicas. Las fuentes de información utilizadas pueden ser:
1. La discusión con los médicos y las enfermeras encargadas del paci-

ente,
2. La historia clínica del paciente (notas de evolución medica y de en-
fermería), los resultados de los análisis microbiológicos, las fichas
de prescripción (antibióticos), las hojas de temperatura, fecha de
procedimientos (cateterismo, sondaje urinario, etc.).
3. En razón de su situación central y las numerosas informaciones que
el dispone, el laboratorio de microbiología es un elemento impor-
tante en el sistema de vigilancia y de prevención de las IIH y de
fenómenos epidémicos. Además, se pueden utilizar eventualmente
técnicas especificas (vigilancia microbiológica del medioambiente,
marcadores epidemiológicos moleculares, etc.). La explotación de
la información generada por el laboratorio dentro del cuadro de
vigilancia de las IIH implica coordinar con éste, la síntesis del total
de resultados microbiológicos de los servicios del hospital a fin de
tener una visión global y la ecología de cada servicio, en este caso
la UCI. De la misma forma, la vigilancia a partir del laboratorio se
debe aplicar prioritariamente a las especies y a los fenotipos de
resistencia a los antibióticos típicamente hospitalarios, para los
cuales el carácter nosocomial es evidente (adquisición durante la
estancia en curso o de una hospitalización precedente).
4. La farmacia. El consumo de ciertos antibióticos, (céfalosporinas
de tercera generación, carbapenems, glicopeptidos, etc.), da un
reflejo de la frecuencia de ciertas infecciones al interior del servicio
(por ejemplo: infecciones de bacterias multiresistentes. Cada UCI
debe poder conocer sus consumos mensuales, al menos para los
antibióticos utilizados en IIH. Para tal efecto las cantidades deben
ser tomadas en gramos del principio activo y/o deben ser trans-
formadas a la dosis equivalente diaria definida (DDD)y en días de
tratamiento (6). Estos hallazgos pueden compararse con otras UCIs
de la misma institución, con consumos históricos ó con lo publicado
en la literatura. A manera de ejemplo la DDD de meropenem es 3
gr/día, ciprofloxacina 0.8 gr/día, cefepime 3gr/día, clindamicina
2.4 gr/día. Si no tiene promedios de consumo históricos ni de otras
UCIs para compararse, puede guiarse por la siguiente tabla en el
438
cual se obtienen los percentiles de consumo por grupos de antibióti-

cos por 1000 pacientes día.
Tabla 1. Percentiles de distribución de uso de antimicrobianos por DDD en UCIs

médicoquirurgicas (n=55). (6)
Grupo antimicrobiano Número Percentil Percentil Percentil

de DDD 25% 50% 75%
Cefalosporinas segunda gene- 19.405 13.2 31.9 53.3
ración
Cefalosporinas de tercera gene- 85.281 120.6 200.6 256.8
ración
Carbapenems 12.216 6.2 21.8 42
Fluoroquinolonas 59.853 70.6 124.6 234.5
Vancomicina 31.510 53.2 67 120.2
* DDD por 1000 pacientes días = DDD agente antimicrobiano x 1000

Número total de pacientes día
La comparación con estos estándares permite evaluar de manera in-

directa las IIH, pero adicionalmente puede mostrar las tendencias de
formulación y manejo de antimicrobianos.
La calidad del programa de vigilancia de las IIH depende de que tan

veraz y completa es la recolección (es decir la sensibilidad del pro-
grama). Se debe comparar los hallazgos con la tendencia de la insti-
tución o de otros servicios similares periódicamente, para confirmar
que el programa de vigilancia funciona bien.
Finalmente, la automatización de las informaciones sobre las IIH. Se

puede utilizar cualquiera de los software disponibles en el mercado,
especialmente los que permiten los análisis recomendados por las nor-
mas nacionales e internacionales. Aunque cada quien debe utilizar el
que mejor conozca; si no se tiene uno en el momento, le recomenda-
mos utilizar el programa EPIINFO 6.04 y/o WHONET, gratuitos,
de dominio público y éste ultimo, incluso, diseñado exclusivamente
para este fin. Estos programas se encuentran en www.cdc.gov y
www.who.org.
C. El calculo y el análisis de las tasas de infección (4). En función de

las modalidades de la vigilancia, la frecuencia de las infecciones
es estimada por su prevalencia o por su incidencia. La prevalencia
mide la frecuencia de las infecciones existentes en un momento
439
dado y la incidencia mide la frecuencia de los nuevos casos en un

periodo determinado.
1. Prevalencia instantánea: Es una proporción calculada con el nume-

ro de pacientes infectados (o de infecciones) en un día (numerador)
contra el numero de pacientes presentes ese mismo día (denomina-
dor). La situación de cada paciente no es examinada, sino solo ese
día.
PREVALENCIA = numero de pacientes* (o de infecciones)** X 100

numero de pacientes hospitalizados
* Un solo paciente puede presentar varias infecciones.

** Se considera en general, las infecciones activas, es decir en curso de
tratamiento. Una IIH resuelta no se debe tener en cuenta.
PREVALENCIA DE = Numero de casos de infecciones del sitio investigado x100

UN SITIO DE INFECCION Numero de pacientes expuestos (el mismo día)
Ej. Prevalencia de la infección urinaria por 100 pacientes hospitaliza-

dos
Prevalencia de infección urinaria por 100 pacientes con sonda vesi-
cal.
2. La medida de incidencia exige igualmente la determinación de un

numerador y de un denominador. En todos los cálculos, los perio-
dos de observación son los mismos para el numerador y el denomi-
nador. Los dos indicadores de la incidencia de las IIH más usados
son: la tasa de incidencia y la tasa de ataque.
La tasa de incidencia se calcula con el número de nuevos casos de

infección (o de infectados) que ocurren en un periodo dado y con la
sumatoria del tiempo de la exposición al riesgo de todos los pacientes
observados. La sumatoria del tiempo de exposición a un riesgo para
un paciente se evalúa, según el caso, hasta la salida (o al final de la ex-
posición al riesgo sí se trata de una infección especifica), la muerte o al
final del periodo de observación . La unidad de tiempo escogido puede
ser un día, una semana o un mes.
TASA DE = Numero de nuevos casos de infección en un periodo determinado x 1000

INCIDENCIA Sumatoria del tiempo de exposición al riesgo de los pacientes obser-
vados
440
Ejemplo: Tasa de incidencia de infecciones asociadas a catéter (IAC)

para 1000 días de catéter
TASA DE INCIDENCIA = Numero de nuevos casos de IAC x 1000

De BAC Total días de expuestos a catéter en un periodo
Ejemplo: tasas de incidencia de IAC para 1000 días de cateterismo

venoso.
EJEMPLO DE CALCULO DE TASAS
Vigilancia de las infecciones asociadas a catéter en una UCI de 5

camas durante el mes de junio
28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cama • • • • • o o o o o o o o o o o o o o o
1 A B
Cama o o o o o o o • • • • • • • • o o o o o
2 D E
Cama o • • • • • • • o o o o o • • • • • • •
3 F G
Cama o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
4 H I
Cama • • • • • o o o o o o o o o o o o
5 K
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4
Cama o o o o o o o o o o o o o o • • •
1 C
Cama o o o o o o o o o o o o o o o o
2
Cama • • • • • • • • • • • • • • • • •
3
Cama o o o o o o o • • • • • • • • • •
4 J
Cama o o o o o o o o o o o o o o
5
o Día de hospitalización
• Día con catéter central
o ó • Día con infección
441
I. Medida de las prevalencia de las IAC en un día determinado
Es el numero de casos presentes en el día de la encuesta.
• Si la encuesta es realizada el 1 de junio:
Prevalencia de BAC = # infecciones x100/#pacientes presentes

= 0x100/5 , =O%.
Si la encuesta es realizada el 5 de junio

Prevalencia de las IAC = 2x100/5, = 40%
Si la encuesta es realizada el 30 de junio

Prevalencia de las IAC = 1x100/5, = 20%
La infección del paciente K, no se incluye porque inició solo el día de
la encuesta.
II. Medida de la incidencia de IAC en el mes de junio
Es el numero de nuevos casos que aparecieron durante el mes de junio.

Es posible medir diferentes tasas.
Tasa de incidencia o densidad calculada en un mes: Es el numero de

nuevas IAC en un mes determinado, teniendo en cuenta el numero de
días de exposición al riesgo.
El numero de días de exposición al riesgo es calculado de la manera
siguiente:
Día final con presencia de catéter - Día de inserción del catéter.
Si el riesgo considerado es la presencia del catéter, se toma el numero
de días con catéter, como la duración de la exposición al riesgo y se
calcula la tasa de incidencia por 100 o 1000 días catéter.
Actualmente, la duración de la exposición al riesgo es la medida mas

usada en la vigilancia de las IAC. Esta medida muestra el riesgo de
aparición de una IAC para 100 ó 1.000 días de uso de catéter.
Tasa de incidencia especifica en los pacientes con catéter

= #infecciones/# días con catéter.
El numero de infecciones en los pacientes con catéter es 2 (pacientes A
y K).
El numero de días con catéter es respectivamente:2,8,5,20,6 y 5 para los
442
pacientes A,D,F,G, J y K.
Tasa de incidencia de IAC en los pacientes con catéter

= 2/2+8+5+20+6+5; =2/46
= 4,3 infecciones por 100 días con catéter.)
El estudio del NNIS estableció los percentiles de las tasas de densi-

dad de catéteres, sonda vesical y ventilador para cada tipo de UCI en
los E.E.U.U (6). Nuevamente lo ideal es que cada institución pueda
compararse consigo misma o con instituciones muy similares, pero
mientras se obtienen dicha información se puede tomar como una
guía estos valores. En la tabla 2 se describen los valores de referencia
del NNIS para bacteriemia asociada a catéter, infecciones del tracto
urinario y neumonía asociada a ventilador por tipo de UCI.
Tabla 2. Tasas de densidad de bacteriemia asociada a catéter* según tipo de UCI (6)
Tipo de UCI Número Días Percen- Percen- Percen-

de UCIs catéter til 25% til 50% til 75%
Coronarias 109 320.956 1.9 4 5.5
Cardiotoracica 67 528.814 1.2 2.3 3.6
Médica 141 856.119 3.2 5.2 7
Medico quirúrgica Univer- 128 784.807 3.3 4.8 6.2
sitaria
Medico quirúrgica No 183 1.118.145 1.9 3.2 5
Universitaria
Quirurgica 155 1.128.751 2.6 4.9 7
Trauma 26 156.286 3.6 6.6 9.1
* Tasa de densidad de BAC = # de BAC x 1000

# días catéter
Tabla 3. Tasas de densidad de infección del tracto urinario* según tipo de UCI (6)
Tipo de UCI Número Días son- Percen- Percen- Percen-

de UCIs da vesical til 25% til 50% til 75%
Coronarias 108 501.709 2.6 5 8.5
Cardiotoracica 67 582.112 1.1 2.5 3.8
Médica 140 1.230.426 3.6 5.7 7.6
Medico quirúrgica Uni- 127 1.146.790 3.2 5.3 7
versitaria
Medico quirúrgica No 182 1.815.833 1.8 3.6 5.4
Universitaria
443
Tipo de UCI Número Días son- Percen- Percen- Percen-

de UCIs da vesical til 25% til 50% til 75%
Quirurgica 156 1.449.784 2.9 4.4 7.2
Trauma 26 218.894 4.7 6.3 8
* Tasa de densidad de Infecciones del tracto urinario

= # de ITU x 1000
# días sonda vesical
Tabla 4. Tasas de densidad de neumonía asociada a ventilador* según tipo de UCI

(6)
Tipo de UCI Número de UCIs Días ventilador Promedio

Coronarias 41 12.216 3.4
Cardiotoracica 34 15.581 8.2
Médica 66 46.993 4.4
Medico quirúrgica Univer- 76 45.276 5.1
sitaria
Medico quirúrgica No Uni- 83 54.991 5.3
versitaria
Quirurgica 77 46.633 8.3
Trauma 18 9682 14.7
* Tasa de densidad de NAV

= # de NAV x 1000
# días ventilador
Aunque cada UCI u hospital debe definir su propia estrategia de vigi-

lancia de las IIH, teniendo en cuenta las recomendaciones internacio-
nales (4), nuestra propuesta de indicadores a tener en cuenta para la
vigilancia los describimos en la tabla 5.
444
Tabla 1. Vigilancia de las IIH en la UCI

Marcadores Indicadores Frecuen- Lugar de Información a re-
cia de re- Recolec- colectar
colección ción
Tasa de inci- IIH/ egreso Diaria Historia Numero de pa-
dencia de IIH IIH/días es- clínica cientes infecta-
por egreso y tancia dos; Número de
días de estan- egresos.
cia
Tasas de inci- IAC/días diaria Laborato- Duración y tipo de
dencia de las catéter rio e Histo- cateterismo, bacte-
infecciones ria clínica riemia, infecciones
asociadas locales, tipo de di-
a catéteres agnóstico
(IAC)
Tasas de in- NAV/días Diaria Laborato- Duración de la
cidencia de ventilador rio e histo- ventilación/
neumonía ria clínica intubación, neu-
asociada a mopatía, tipo de
ventilador diagnostico
(NAV)
Tasas de inci- ITU/días Diaria Laborato- Numero de pacien-
dencia de las sonda. rio e histo- tes que ingresan o
infecciones ria clínica egresan, presencia
urinarias de sonda vesical,
(ITU) duración de la
sonda, otros pro-
cedimientos sobre
el tracto urinario,
infección urinaria
Tasas de in- BLES/ Diaria laboratorio Numero total de
cidencia de Aislamientos cepas, de cepas
bacterias mul- SMR/ multiresistentes, de
tiresistentes Aislamientos nuevos pacientes
(BMR) EVR/ portadores
aislamientos
Vigilancia del Dosis diaria Mensual Farmacia Numero y duración
consumo de de Abs selec- de la prescripción,
antibióticos cionados indicadores de ac-
tividad,
detección de Continua laboratorio Contaminación o
epidemias y unidad infecciones no ha-
bituales
445
BIBLIOGRAFÍA
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2002, issued August 2002. Am J Infect Control 2002; 30:458–475
446
CONTROL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA
El impacto de las bacterias multiresistentes (BMR) en la UCI es serio

y cada vez más frecuente con el consecuente impacto en la morbimor-
talidad (1-3). De acuerdo al estudio de vigilancia de BMR en más de
100 Unidades de cuidado intensivo (UCIs) de los Estados Unidos, el
promedio de la prevalencia encontrada fue para S. aureus meticilino
resistente (SAMR), 45.2%; Staphylococcus coagulasa negativo resistente
a meticilina (SCN MR),75.8%; Enterococcus resistente a vancomicina
(EVR), 13.5%; Pseudomonas resistente a imipenem, 13.7%; Enterobacter
resistente a cefalosporinas de tercera generación, 23.7%. Aunque en
nuestro medio son pocos los datos informados de perfiles de resisten-
cia de UCI, recientemente se han publicado datos poco alentadores
que reflejan nuestra realidad. A continuación nos permitimos transcri-
bir algunos de ellos:
1. Arias CA y col (4). Resistencia de Gram positivos en hospitales co-

lombianos: SAMR 52 %, SCN MR 73%, EVR 9.7%.
2. Robledo J y col. (5). Resistencia en hospitales de Medellín. EVR 9%,
Pseudomonas resistente a imipenem 24%, Klebsiella resistente a cefa-
losporinas de tercera generación 8-21%.
3. Leal CA y col. (6). Perfil de resistencia en hospitales de Bogotá
del 2001-2002. En este estudio se separaron los gérmenes aislados
de UCI del resto de servicios de cada hospital. El promedio de
resistencia de los gérmenes aislados de las UCIs fue SAMR 71%,
Pseudomonas resistentes a imipenem y ciprofloxacina 49 y 75%, res-
pectivamente, Klebsiella potencial productora de BLEEs 49%, E. coli
potencial productora de BLEEs 16%.
4. Además en diferentes hospitales colombianos se han hecho estu-
dios de epidemiología molecular que han permitido confirmar la
presencia de BLEEs en enterobacterias e incluso de carbapenemasas
causando brotes ó presentándose de manera endémica (7-9).
Si se comparan los datos anteriores con lo informado en otras regiones

del mundo, estamos igual de mal y en algunos casos peor (resistencia
a carbapenems y quinolonas), así que hay que preocuparnos porque
la presencia de todas esas letras y siglas de los tipos de resistencia que
447
leemos en las revistas prestigiosas no son cuento chino y cuando las

buscamos en nuestro sitio de trabajo, las encontramos!. Se ha pregun-
tado cuál es la frecuencia de resistencia en su UCI, si no sabe la respu-
esta esperamos que este capitulo lo motive a hacerlo.
Después de conocer el panorama desolador, las preguntas que debe-

mos hacernos es ¿Cual es la causa, su impacto y como podemos con-
trolarlo?.
1. ¿ Cuál es la causa de la resistencia antimicrobiana en la UCI?

La aparición o aumento de BMR es múltiple y puede ser resumido
en factores que dependen de la bacteria, hospedero y el medio
ambiente (Figura 1). En un capitulo anterior se describen los me-
canismos que hacen posible la presencia de resistencia en los micro-
organismos; en éste pretendemos explicar los factores ambientales,
del hospedero y del comportamiento en la UCI que facilitan no solo
la aparición de resistencia sino su permanencia en la UCI.
Figura 1. factores que incrementan la prevalencia de gérmenes multiresistentes en la

UCI. Tomados y modoficados de ref. 10
La incidencia de BMR en la UCI generalmente es el reflejo de la situ-
ación de resistencia de la institución, ya que en ella no solo se con-
centran los pacientes críticos sino también las BMR provenientes de
otros servicios u otras instituciones. Además, Las UCIs juegan un
papel critico en la emergencia de BMR al facilitar el alto porcentaje
de pacientes recibiendo antibióticos de amplio espectro, disemi-
nación de gérmenes entre pacientes, pacientes con enfermedades
448
severas, procedimientos invasivos y la transferencia de pacientes

colonizados ó infectados entre los servicios, etc). En la figura 2 pre-
tendemos esquematizar las formas posibles por las cuales se sele-
cciona y se disemina las BMR en la UCI, basados en los conceptos
propuestos por Lipsitch y Samore (11). De esta aproximación se
puede deducir que a pesar de no ser los únicos factores, el uso de
antimicrobianos y el no cumplimiento de medidas para la preven-
ción y control de la infección sin lugar a dudas constituyen en
conjunto las principales razones de la resistencia en UCI. A conti-
nuación se describen en detalle cada uno de estos aspectos
Figura 2. Posibles mecanismos de aparición de gérmenes resistentes (BMR) en

pacientes de UCI. A. Paciente a quién le aparece BMR debido a la presión antibiótica.
B. Fenómeno de colonización por transmisión cruzada del medioambiente ó a partir
de otro individuo. C. Mecanismo similar al anterior, pero debido al cambio de la flora
normal por el uso de antimicrobianos tiene mayor susceptibilidad a la colonización
por las bacterias que lo rodean. D. Paciente previamente colonizado, a quien puede
generarsele el aumento de BMR al usar antibióticos inadecuados, que le eliminarian la
competencia: la flora sensible. Estos últimos en algunos casos se pueden nuevamente
colonizar por flora sensible
449
a. El uso de antimicrobianos
La aparición y uso de los antibióticos va de la mano con la aparición

de resistencia. Cada vez que ingresa al mercado un nuevo antibiótico,
se nos entregan estudios con tablas de varias partes del mundo, en las
que se demuestra que tienen la mejor sensibilidad para los gérmenes
de su espectro, pero también a medida que pasa el tiempo y que em-
pezamos a usarlo, observamos como los porcentajes de susceptibilidad
empiezan a disminuir (Tabla 1). Sin embargo, esto no ocurre en el mis-
mo porcentaje para todos los antibióticos y para todos los gérmenes.
Las diferencias van a depender de características intrínsecas de los
gérmenes y las moléculas y de la manera como nosotros los usemos.
Tabla 1. Evolución de la resistencia antibiótica nosocomial
Periodos de tiempo Hallazgo

Década del 40 • Introducción de los antibióticos (sulfas y penicili-
nas)
Décadas 50 y 60 • Staphylococcus resistente a penicilina
Décadas 70 y 60 • Staphylococcus resistente a meticilina (SAMR)
• Bacilos Gram (-) resistentes a aminoglucosidos
Décadas 90 y 2000 • SAMR
• Bacilos Gram (-) resistente a múltiples antibióticos
• Staphylococcus con susceptibilidad disminuida a
Glicópeptidos (GISA)
• Enterococcus resistente a vancomicna (EVR)
• M. tuberculosis multiresistentes (TMR)
• Herpesvirus resistentes
• Cándidas resistentes a azoles
Siglo XXI • Staphylococcus resistente a Vancomicina
• Enterococcus resistente a múltiples antibióticos
• Bacilos Gram (-) panresistentes
Para nadie es un secreto, por ejemplo, que bacterias como la P. aeru-

ginosa y el A. baumanii pueden generar resistencia a los antibióticos
durante su administración hasta en un 20% dada la alta posibilidad de
utilizar diferentes mecanismos de resistencia (12-15) (figura 2A). En el
caso de la Pseudomonas, Carmeli encontró un riesgo ajustado de de-
sarrollar resistencia para imipenem de 2.8, piperacilina 1.7, cipro-
floxacina 0.8 y para ceftazidima de 0.7 (16). Otros gérmenes como el
caso de la S. maltophilia ya tienen mecanismos de resistencia natural a
carbapenems y lo que hacemos con el uso de antimicrobianos es sola-
mente seleccionarlos al permitir su diseminación al eliminar la flora
450
bacteriana que le hace competencia (figura 2d). El segundo caso es un

ejemplo de un germen con resistencia constitutiva (cromosomica), en
el cual su presencia es independiente de la administración del anti-
biótico.
En general podemos decir que la aparición de nuevas mutaciones

ó expresión fenotípica de un gen de resistencia no es tan usual que
ocurra espontáneamente y cuando aparece la principal razón es su
inducción por la presión antibiótica, como el caso de las BLEEs, en el
cual el cambio de un solo aminoácido en un gen resistente conlleva a la
aparición de nuevas enzimas con espectro mayor. Sin embargo cuando
las características farmacocinéticas y farmacodinámicas lo permiten se
puede acelerar este proceso como es el caso de los cocos Gram positi-
vos a la ciprofloxacina.
El otro aspecto lo constituyen los antimicrobianos, los cuales pueden

actuar como inductores de mecanismos de resistencia o despertando
mecanismos existentes ó como se describió arriba facilitando la dise-
minación de resistencia por selección de flora.
• Moléculas inductoras de resistencia: Aunque este concepto ahora

esta muy de moda por la famosa inducción de BLEEs por las ce-
falosporinas de tercera generación, es muy conocido de tiempo
atrás y de hecho la primera asociación se hizo entre penicilina y la
producción de penicilinasas (18). Desde el punto de vista evolutivo
este proceso es muy lógico ya que no es más que la búsqueda de la
bacteria por sobrevivir. Sin embargo, lo interesante es que no todos
los antimicrobianos inducen el mismo grado de resistencia ni son
igualmente lábiles. Básicamente consiste en la aparición ó expresión
de mecanismos de resistencia como enzimas que degradan al an-
tibiótico inductor (v.g. penicilinasas) ó pueden generar resistencia
para otras moléculas (uso de ciprofloxacina y aparición de BLEEs)
estimulado por la presión antibiótica. El principal problema para
una UCI ocurre cuando el mecanismo de resistencia generado,
puede ser transmitido entre los gérmenes mediante plásmidos o
transposones, ya que esto facilita su diseminación y permanencia
(ver figura 2 del capitulo anterior).
• Selección de flora resistente. Esta característica ocurre con todos los
antibióticos y la diferencia entre las moléculas depende del espec-
tro de cada uno, entre más amplio espectro tenga el antimicrobiano
mayor será el cambio generado en la flora normal. Sullivan reci-
entemente describió los cambios en la flora normal secundarios a la
451
administración de cada antibiótico y la cual recomendamos revisar

en detalle (19).. En este punto también hay que recordar que las po-
blaciones bacterianas no son homogéneas y muchas veces estamos
colonizados con cepas resistentes y sensibles del mismo germen y
al administrar el antibiótico, éste elimina las sensibles y facilita la
diseminación de las cepas resistentes o por otra parte el espectro
del antibiótico no cubre un microorganismo, pero al disminuir la
competencia biológica va a facilitar su replicación.
A continuación describimos las asociaciones descritas en la litera-
tura entre la selección de resistencia y uso de antibióticos especial-
mente en UCIs:
1. Aminoglucósidos: Desde hace más de una década Gerding des-

cribió como el uso de gentamicina se correlacionaba directa-
mente con la aparición de resistencia a los aminoglucosidos y
como esta disminuía con el uso de amikacina (20) .
2. Cefalosporinas: Estas moléculas se han asociado con la indu-
cción de diferentes mecanismos:
• Inducción de BLEEs: El cefoxitin, ceftazidima, cefotaxima y ceftri-

axona en su orden han sido asociadas con la aparición de BLEEs
(21,22). En un estudio realizado para determinar factores de riesgo
de Klebsiella productora de BLEEs, el único factor significativo fue
la administración de ceftazidima (OR: 13.4; IC 1.21-148.8) (23). Du
B et al. en un seguimiento de 85 casos de E. coli y K. pneumoniae
también encontró como el único factor de riesgo la administración
previa de cefalosporinas de tercera generación (OR: 4.4; p=0.008)
(24).
• Inducción de otras β-lactamasas: El cefoxitin y cefalosporinas de
tercera generación y las aminopenicilinas se han asociado al au-
mento en la producción de otras β-lactamasas y especialmente
las cefalosporinas de tercera generación con la desrepresión del
AmpC, que se traduce en sobre producción de cefalosporinasas
(25,26). Mulgrave en 1991 publico un estudio en el que demostró la
correlación entre el uso de cefalosporinas y el aumento de las tasas
de aislamiento de gérmenes capaces de producir β-lactamasas de
origen cromosómico (27).
• Resistencia a carbapenems: El uso de ceftazidima y la ticarcilina se
han asociado con la selección de las mutaciones nalB, que es la en-
cargada de sobreexpresar la bomba de reflujo MexA-MexB-oprM,
la que a su vez elimina de la bacteria al meropenem, quinolonas,
tetraciclinas y cloramfenicol (12).
452
3. Quinolonas. La ciprofloxacina es una de las principales molécu-

las asociadas con la mutación nalB en Pseudomonas, además pue-
de inducir otra mutación que confiere un novedoso sistema de
bomba de eflujo (Mex E-MexF-OprN) que se caracteriza por
bombear hacia fuera a las quinolonas y los carbapenems(12). Por
su parte el uso en general de quinolonas inducen la presencia de
mutaciones a sus sitios blanco, la girasa y la topoisomerasa. Sin
embargo esto ocurre con mayor frecuencia con la ciprofloxacina
por sus características farmacocinéticas y porque en muchos
casos una sola mutación es suficiente para generar resistencia
mientras que como ocurre con la moxifloxacina en el Sptreptoccus
se requieren por lo menos dos mutaciones. Lautenbach y Cols.
encontraron que el uso previo de fluoroquinolonas, es un factor
de riesgo independiente para el desarrollo de resistencia a fluo-
roquinolonas en infecciones nosocomiales por E. coli y klebsiella
pneumoniae (OR 5.25 [1.81-15.26])(28). Guyot A y col, hilando un
poco mas fino, realizaron una caracterización molecular de 32
aislamientos de E. coli multirresistente de pacientes con infección
urinaria y encontraron que la administración a largo plazo de
ciprofloxacina a dosis de 250 mg dos veces al día por mas de 20
días y el uso de antibióticos de amplio espectro por mas de tres
días favorecía el desarrollo de la E. coli multirresistente (29).
4. Carbapenems: Por su parte el imipenem selecciona cepas de Pseu-

domonas mutantes oprD- que confieren impermeabilidad para el
ingreso de los carbapenems, principalmente para el mismo im-
penem, siendo el principal mecanismo de resistencia. Además
se ha asociado a la producción de cefalosporinasas facilitando la
desrepresión del AmpC. En general los carbapenems seleccionan
Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia (S. malptophilia).
En algunos casos no es fácil dilucidar si la resistencia ocurre por indu-

cción o por selección o por ambos procesos. A continuación tomamos
de ejemplos los Gram positivos en los cuales el proceso de selección es
mixto con predominio de la colonización.
Resistencia a enterococos Nuevamente el uso de cefalosporinas de

tercera generación, metronidazol y vancomicina se han asociado con
la presencia de EVR y el uso de cefalosporinas y quinolonas con la
presencia de E. faecium resistente a ampicilina. En un hospital univer-
sitario en un periodo de seguimiento de 4 años se encontraron como
factores de riesgo independientes para el desarrollo de infección por
453
enterococo ampicilino resistente a la terapia antimicrobiana previa con

dos antibióticos (OR 3.3 IC 95%, 1.2-9.5), al uso previo prolongado de
antibióticos >4 semanas. (OR 6.9 IC 95% 1.8-28.3) y a la terapia con
cefalosporinas(OR 9.1 IC 95% 2.6-33.7) (30) . En un hospital de Norue-
ga en un estudio de brote se encontró a la formulación de antibióticos
por mas de 10 días y específicamente de cefalosporinas y quinolonas
como factores de riesgo para el desarrollo de E. faecium resistente a
ampicilina (OR de 8.9 y 4.69 Y 3.5 respectivamente) (31,32).
En relación al EVR, Scott et al. analizaron los factores de riesgo in-
stitucionales para el desarrollo de infección nosocomial por este ger-
men en 126 UCIs, y encontraron que el uso excesivo de vancomicina
(p<0.001), de cefalosporinas de tercera generación (p<0.001) y la tasa
de infecciones por EVR en áreas de hospitalización diferentes a UCI
(p<0.001) se comportaban como predictores independientes para el
aumento de su prevalencia de EVR (33). Una descripción más detal-
lada puede encontrarse en las guías para la prevención del EVR del
CDC (34). En este caso para EVR, el uso de cefalosporinas selecciona
al enterococo porque no tiene actividad sobre este germen y el uso de
vancomicina presiona sus mecanismo de resistencia.
Presencia del SAMR Normalmente en un individuo puede ocurrir la

diseminación de cepas de SAMR tanto por la selección generada o por
la selección de las poblaciones sensibles con el uso de ciprofloxacina,
penicilinas, trimetroprim/sulfa y cefalosporinas. En el primer caso los
antibióticos inducen la expresión del gen Mec A por presión antibióti-
ca, pero en el segundo caso lo que ocurre es permitir la diseminación
de cepas que ya presentan constitutivamente la PBP2a secundaria a la
expresión del gen Mec A y que no se afectan por estos antimicrobianos
(35).
A estas alturas se acuerdan de que estamos hablando?. Un pequeño re-

cordatorio, estamos hablando del uso de antimicrobianos como causa
de resistencia y el resumen de esta primera parte es:
1. Tenemos que conocer cuál es la flora normal y cuál es el espectro de

la molécula que estamos administrando. De esta manera sabemos
que gérmenes estamos seleccionado al usar cada antibiótico.
2. Hay unas moléculas que su uso pueden inducir o seleccionar más
resistencia que las demás. Ya sabe cuales son? Por si acaso…. Las
cefalosporinas de tercera generación, cefoxitin, gentamicina, cipro-
floxacina, vancomicina e imipenem.
454
3. Como muchas veces administramos varios antibióticos a un mismo

paciente, el germen que sobrevive tiene la posibilidad de presentar
diferentes mecanismos de resistencia o ser panresistente.
4. Los anteriores preceptos ocurren, aun usando los antibióticos dentro
de los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos adecua-
dos. Imagínese lo que ocurre cuando nos equivocamos!.
b. Falta de cumplimiento de las medidas de control
Aunque esto parece lo más sencillo la falta de una adherencia ade-

cuada al lavado de manos y la ruptura de los protocolos de aislamiento
son los responsables de la colonización, infección y persistencia de
BMR en la mayoría de UCIs (Figura 2). Lo que esperamos que se de-
duzca de la figura 2 es:
1. Un individuo puede entrar colonizado e infectado a la UCI y colo-

nizar al medio ambiente y al personal de salud (figura 2d).
2. El uso de antimicrobianos en un paciente disminuye la flora normal
sensible y facilita su colonización con gérmenes del medio ambiente
o de otro paciente e incluso este grupo de pacientes tiene riesgo
de colonizarsen más rápido que aquellos que no han recibido anti-
bióticos (figura 2b y 2c). En este punto también vale la pena tener
en cuenta que los pacientes sometidos a múltiples procedimientos,
con deterioro del sistema inmune, estancias prolongadas, mayor
edad tienen mayor susceptibilidad para colonizarse con BMR, espe-
cialmente de Gram negativos si se comparan con personas inmuno-
competentes.
3. Lo único que falta en la figura 2 es el mecanismo como ocurre la
transmisión de las BMR y por eso lo invitamos para que revise la
figura 3, en la cual se hace énfasis en la importancia de las manos
del personal de salud como vector para que esta transmisión se re-
alice. En la literatura se describen múltiples brotes de transmisión
de BMR a partir del medio ambiente, del personal de salud, de un
nuevo paciente, etc y a su vez de la importancia de las medidas de hi-
giene para su control y erradicación e invitamos su lectura a los que
estén interesados a profundizar en el impacto del incumplimiento
de estas medidas en la diseminación de las BMR, pero recuerde que
entre las principales razones para el incumplimiento de las nor-
mas de higiene están el exceso de trabajo y la falta de motivación
(36,37). Entonces, no olvide que el personal de salud, incluyendo al
supraespecialista también se puede colonizar con BMR, pero en este
grupo la recuperación de la flora normal es más rápida, a excepción
455
de aquellas personas que se convierten en reservorios de SAMR.
Para terminar la primera pregunta permítanos recordarle que las BMR

en una UCI se pueden transmitir de forma clonal y policlonal. La pri-
mera ocurre por el incumplimiento de las normas de higiene; una BMR
a partir de un paciente puede diseminarse entre los demás pacientes
e incluso colonizar el medio ambiente: En este caso el perfil de resis-
tencia del germen aislado es el mismo (v.g la persistencia de SAMR).
La segunda aproximación ocurre por el uso de antimicrobianos en la
UCI, lo cual puede generar la aparición de BMR, en los cuales el perfil
de resistencia puede ser distinto e incluso hasta las bacterias puede ser
diferentes entre pacientes dependiendo el tipo de antibiótico usado en
cada caso. Finalmente en muchas UCIs el problema es mixto: se sele-
cciona una BMR por presión antibiótica y luego se disemina por falta
de medidas de higiene.
2. ¿Cuál es el impacto de la resistencia antibiótica?
En este aspecto tenemos que tener en cuenta que la presencia de BMR

conlleva a aumento en los costos de atención y mayor morbimortali-
dad. El primer aspecto no es difícil de suponer, dado que generalmente
los antibióticos usados en estos casos son más costosos y requerirá
mayor atención del personal dadas las condiciones de aislamiento en
que debe permanecer. Sin embargo al revisar la literatura hay pocos
estudios que hayan determinado esta asociación (38-40). En un estudio
Chaix encontró un aumento de costos en la atención en UCI de un pa-
ciente con SAMR de $US 9245 si se comparaba con la atención de un
paciente con SAMS (38). A su vez Salnier demostró un aumento del
tiempo del personal de enfermería hasta de 245 minutos en la atención
adecuada de los pacientes con BMR (39). Otro estudio evaluó la estan-
cia hospitalaria de pacientes con infección nosocomial y encontró que
esta se prolonga cuando la infección es producida por BMR (40). En
nuestro medio, como en muchas cosas, no sabemos cual sería el costo,
anímese para la próxima edición.
El segundo aspecto lo podemos diferenciar en dos partes, el impacto

por el uso inadecuado del antibiótico o por cambios en la virulencia
del germen.
Ibrahim y cols, publicaron los resultados de un estudio de cohorte en

donde evaluaron la asociación entre el pronostico clínico de pacientes
con bacteremias y el tratamiento antibiótico recibido. De un total de
456
492 pacientes, el 29.9 % recibieron inadecuado tratamiento antibiótico

y esto era un determinante de mortalidad (OR Ajustada, 6.86; IC 95%
5.09-9.24). El EVR, el SAMR y SCN MR, P. aeruginosa y la presencia de
cándidas fueron los gérmenes asociados con mayor frecuencia a la
terapia antimicrobiana inadecuada (41). Montravers también encontró
que la presencia de BMR estaba relacionado con la inadecuada ele-
cción empírica de tratamiento antibiótico y que esto a su vez empeora-
ba el pronóstico de los pacientes con peritonitis post quirúrgica (42).
Finalmente Nguyen (43) y Kollef (44) encontraron una mayor mor-

talidad en pacientes sometidos a terapia antibiótica inadecuada por
la presencia de BMR. Kollef encontró que la terapia antibiótica ina-
decuada en pacientes de UCI es un factor de riesgo independiente de
mortalidad (RR 4.26; IC 3.52-5.15). En resumen podemos decir que el
aumento de la mortalidad por BMR ocurre siempre y cuando se haya
asociado a una selección inadecuada del régimen empírico antibiótico.
Así que esta es otra razón poderosa para conocer la susceptibilidad lo-
cal de su sitio de trabajo.
En cuanto al tipo de germen infectante, existen diferencias en la evolu-

ción clínica del paciente cuando se aísla un patógeno resistente?
Vanhems y cols. no encontraron ninguna asociación entre la sobrevida
a 35 días luego de infección respiratoria baja y la susceptibilidad anti-
microbiana (45). Soriano tampoco pudo demostrar asociación entre la
mortalidad y la presencia de SAMR (46). Sin embargo, recientemente
un meta análisis incluyendo 9 estudios con 778 pacientes con SAMR y
1431 con SAMS causando bacteremias encontró una mayor mortalidad
con SAMR (RR 2.12 IC 95% 1.76-2.57) (47). Este estudio y otros rela-
cionados con SAMR causando bacteremias, mediastinitis neumonía,
posteriormente fueron analizados por Eguia (48), quien concluye, que
dado las múltiples variables de confusión como edad, tratamientos
previos, factores de cormorbilidad no es posible concluir que haya
diferencias en la mortalidad solo por la naturaleza del germen.
En Turquia, un estudio basado en una cohorte de pacientes demostró

que el fenotipo de resistencia por BLEE en especies de A. baumanni y P
aeruginosa, PER-1, se asociaba de manera significativa (p<0.01) a un in-
cremento de la mortalidad en pacientes con infecciones nosocomiales
causadas por estas especies. (16% y 14% -en especies no PER-1- vs 29%
y 44% -en especies PER-1 positivas-) (49).
457
En síntesis, volvemos a nuestro corolario del capitulo anterior: Re-

sistencia no es sinónimo de virulencia y por ahora el impacto de
la resistencia sobre la morbimortalidad está más asociada al inicio
inadecuado del antibiótico que a características propias del germen
resistente, aunque hay necesidad de evaluar estos aspectos en nuestro
medio, ya tiene tema para otro trabajo!.
3. ¿como podemos controlar la resistencia?
Si volvemos a revisar la figura de aparición de resistencia encontra-

remos los posibles sitios de intervención para contener su aparición
(figura 4). Fijese que escribimos como contener y no como erradicar
porque esto último no es posible, así que tenemos que la primera cosa
es establecer metas reales.
Shlaes y Col (37). propusieron una serie de recomendaciones para la

prevención y control de la resistencia antimicrobiana en hospitales:
1. Implementación de un sistema de monitoreo periódico de resisten-

cia antimicrobiana en aislamientos de la comunidad e intrahospi-
talarios.
2. Implementación de un sistema de monitoreo periódico del uso de
antibióticos de acuerdo a la localización en el hospital y/o servicio
formulante.
3. monitoreo de la relación entre el uso de antibióticos y la resistencia
antimicrobiana: asignación de responsabilidades a través de guías
practicas u otras políticas institucionales
4. Aplicación preventiva de aislamiento de contacto en pacientes
conocidos o con sospecha de colonización o infección por gérmenes
epidemiologicamente importantes.
Otro comité multidisciplinario de expertos planteo 10 metas estraté-

gicas para el control de la resistencia intrahospitalaria, 5 relacionadas
con el uso de antibióticos y 5 relacionadas con el control de la infección
(53):
1. Optimizar el uso de antibióticos profilácticos previo al proce-

dimiento quirúrgico
2. Optimizar la elección y la duración del uso de antimicrobianos
empíricos
3. Mejorar las practicas de formulación de antibióticos mediante es-
trategias educativas y administrativas
458
4. Establecer un sistema que monitorice y provea una retroalimen-

tación en cuanto la aparición de resistencia
5. Definir e implementar guías para el uso de antimicrobianos.
6. Desarrollar un medio para reconocer oportunamente los cambios
en los patrones de resistencia e informar estos cambios al grupo de
trabajo involucrado.
7. Desarrollar un sistema para detección rápida y reporte de organis-
mos resistentes en pacientes individuales
Figura 4. Estrategias de control para evitar la presencia de gérmenes resistentes

(BMR) en pacientes de UCI. Note que los sitios posibles de intervención se limitan a
medidas de higiene y uso racional de antimicrobianos.
459
8. Implementar el uso de técnicas básicas para el control de la infe-

cción como son el lavado de manos y los métodos de barrera.
9. Incorporar la detección, la prevención y el control de la resistencia
antimicrobiana en las metas estratégicas de la institución.
10. Desarrollar un plan para el adecuado tratamiento, transporte,
egreso y reingreso de pacientes identificados como colonizados por
gérmenes resistentes.
Otra interesante revisión de la literatura en la que se categorizaron

las recomendaciones de acuerdo al peso de la evidencia, se enfoco en
los factores de riesgo para la adquisición de infecciones por gérmenes
resistentes y las estrategias potenciales para la prevención de la resis-
tencia antimicrobiana en las UCIs basada en el uso de antimicrobianos
(54). Estas ultimas se resumen en :
1. Limitar la administración innecesaria de antibióticos:
a. Desarrollando guías para el empleo de antibióticos

b. Creando un comité para la mejoría en el uso de antibióticos
c. Proveer educación detallada en cuanto al uso de antibióticos los
médicos
d. Crear políticas nacionales de restricción en el uso de antimicro-
bianos
e. Emplear cultivos cuantitativos y determinar el riesgo de infe-
cción
2. Optimizar la efectividad de los antimicrobianos:
a. evitar los tratamientos inadecuados mediante el uso de guías

automatizadas
b. emplear tratamientos de antimicrobianos combinados
c. Recurrir a especialistas en Infectología (no es propaganda!)
d. Usar los antibióticos cíclicamente y programar los cambios de
antibióticos
e. Orientar la terapia antimicrobiana empírica según el perfil de
susceptibilidad de cada área.
f. Limitar el uso de antibióticos profilácticos a aquellas indicacio-
nes clínicamente validadas
g. Evitar el uso rutinario de decontaminacion del tracto digestivo.
Como puede observar muchas de las estrategias propuestas arriba

tienen puntos similares como lo son el mejor uso de los antibióticos,
460
mejoramiento de medidas de higiene y el establecimiento de un pro-

grama de vigilancia de los BMR e infección intrahospitalaria. A con-
tinuación profundizaremos en tres aspectos: Uso de antimicrobianos,
establecimiento de medidas de control y el sistema de vigilancia de
BMR.
El buen uso de los antibióticos
Esto implica la elaboración de una verdadera política antibiótica den-

tro del hospital y en la unidad. Las recomendaciones para la práctica
clínica y las acciones de su eficacia tanto en la disminución del consu-
mo y la disminución de resistencia han sido demostradas hace más de
20 años (18,34,36,37,50). Recuerde los antibióticos se pueden prescribir
por dos razones: profilaxis o tratamiento, así que a la hora de formular
tenga claro cual es su objetivo terapéutico.
Cuando nos referimos al buen uso estamos hablando de tratar al pa-

ciente con el antibiótico más efectivo y menos tóxico, por el tiempo
necesario y con la dosis adecuada para curar o prevenir una infección,
produciendo la menor selección de resistencia posible. Desafortunada-
mente, esto es muy fácil decirlo, pero muchas veces es difícil cumplirlo
dado que muy pocas veces podemos iniciar un antibiótico de manera
óptima. .A continuación se enumeran algunas de las estrategias que
han demostrado ser eficaces para cumplir con este objetivo.
- Restricción de antibióticos: Es una de las medidas más utilizadas

y consiste en la restricción de la prescripción de unas moléculas o fa-
milias de antibióticos. Las estrategias para controlar la restricción son
muy variadas:
- Autorización de la formulación sólo a un número limitado de médi-

cos.
- Autorización en la farmacia para despachar sólo en ciertas pa-
tologías y por un tiempo determinado.
- Autorización solamente con justificación previa.
- No autorización de compra ni prescripción como política de la di-
rección de la institución ó unidad.
Esta medida ha demostrado ser de gran utilidad en la contención de

las BMR.Una revisión sistemática de 40 estudios encaminados a eval-
uar estrategias implementadas para mejorar el manejo de los antibióti-
cos concluye que la implementación de métodos multifacéticos en mas
461
adecuada que las estrategias individuales. De estas últimas las que pa-
recen ser de más utilidad son la orientación académica, la retroalimen-
tación por parte de enfermería, médicos y farmaceutas, la adaptación
local de guías de manejo y la prescripción asistida por computador
(50). Recientemente, Alain Geissler y cols.(51) publicaron un articulo
en el que demostraron las bondades de establecer políticas encamina-
das a controlar el manejo de antibióticos en UCI (uso de protocolos
escritos, control regular en el uso de antibióticos, análisis frecuente de
infecciones debidas a BMR). Este grupo protocolizo la formulación de
antibióticos unificando el criterio para el manejo empírico de los anti-
bióticos y la duración de la terapia antibiótica. Como resultado, al cabo
de 5 años lograron una disminución en la tasa de infecciones intra-
hospitalarias (la cual se expreso después de tres años de instaurada la
estrategia), causadas por gérmenes resistentes (de 37% a 13% p<0.003)
a expensas de una disminución de las infecciones causadas por SAMR
y enterobacterias resistentes a ceftriaxona.
Bisson y cols encontraron que la restricción en el uso de cefalosporinas

de tercera generación disminuía la incidencia de colonización fecal de
E. coli y Klebsiella spp. s productoras de BLEEs (52).
- Rotación de antibióticos: Esta es otra medida, en la cual se restringe

el uso de un antibiótico A ó una familia por un periodo determinado,
y se reemplaza por uno B, luego se utiliza uno nuevo, C o se reutiliza
el A (55). Esta estrategia pretende anticiparse a la aparición de resisten-
cia o antes de que esta se convierta en un problema real, mediante la
rotación de pautas predeterminadas (56,57).
A pesar que un análisis realizado por Pujol (55) y Gruson (58) de-
muestran hallazgos muy promisorios tanto en la disminución de infe-
cción intrahopsitalaria como en el mejoramiento de la susceptibilidad
antimicrobiana, Sandiumege y Rello (59) después de una revisión
crítica de la literatura, encontraron varias limitaciones en los estudios
disponibles:
• Los estudios son con muestras pequeñas, muy heterogéneos y no

comparables entre ellos.
• En algunos se iniciaron paralelamente medidas de control, siendo
difícil evaluar el impacto de cada intervención por separado
• Tiempo de intervención varía desde meses hasta 10 años. Además
hay que tener en cuenta que el tiempo adecuado para evitar la
aparición de resistencia entre los microorganismos es diferente y
esto puede dificultar la determinación del tiempo de cada ciclo
462
• La forma de cuantificar el consumo de antibióticos es disímil.

• Casi en todos los trabajos se realizaron para controlar un brote o
disminuir una alta resistencia, pero no para evitar la aparición de
resistencia, el objetivo inicial.
Si le llama la atención esta aproximación le recomendamos revisar en

detalle las referencias 55 y 58. Nosotros no la consideramos eficaz ya
que muchas veces lo que se hace en nuestro medio es ABUSAR DE UN
ANTIBIÓTICO CÍCLICAMENTE. Sin embargo, si se decide usar esta
estrategia se debe tener en cuenta no incluir una MOLÉCULA INDUC-
TORA DE RESISTENCIA en el reemplazo cíclico. Una apreciación
personal al revisar los estudios que mostraron resultados más exitosos
evidencian cambios marcados en el descenso de la resistencia cuando
se suspendió el uso de moléculas inductoras como céfalosporinas de
tercera generación ó gentamicina.
- Combinación de antibióticos: Recuerde que el uso de dos ó más

antibióticos con el fin de disminuir la resistencia es una aproximación
teórica validada en infecciones como tuberculosis, lepra, malaria, pero
que su utilidad clínica para el control de las BMR de la UCI, sólo se ha
demostrado anecdóticamente y si se tiene en cuenta la dinámica de la
aparición de la resistencia (figura 2), incluso a mayor presión mayor
resistencia. En UCI la discusión se genera alrededor de si el uso de la
combinación de β-lactámicos y aminoglucosidos, no solo es más efec-
tiva sino si disminuye la aparición de resistencia. Recientemente dos
meta análisis, uno en pacientes neutropenicos (60) y otro en pacientes
con bacteremias por Gram negativos (61), no encontraron diferencia en
la mortalidad en pacientes con monoterapia Vs biterapia (RR: 0.86; IC
95% 0.72-1.02 y OR: 0.95; IC 95% 0.84-1.24 respectivamente). Además
en el primer estudio se encontró una tasa igual de superinfecciones
con BMR en los dos grupos pero con una disminución en los efectos
adversos en el grupo de monoterapia (RR: 0.83; IC 95% 0.72-0.97. Será
que vale la pena seguir usar terapia combinada en nuestros pacientes
de la UCI?
¿Cuál ha sido nuestra estrategia?
La política del control de la resistencia se ha considerado un problema

de todos y por eso la primera recomendación es contar con el apoyo de
todos. Para ello recomendamos el trabajo en equipo entre el laboratorio
clínico, Farmacia, el personal de UCI, e Infectología y el componente
administrativo de la institución.
463
Segunda recomendación: Establecer pautas claras para iniciar un

tratamiento antibiótico y cuando se decida hacerlo tener en cuenta las
características de la flora microbiana de cada unidad y los parámetros
farmacocineticos/farmacodinamicos de los antimicrobianos, es decir
optimice el uso de los antibióticos. Para facilitar este punto le sugeri-
mos solicitar el informe semestral de susceptibilidad antimicrobiana y
de acuerdo a éste diseñar guías y protocolos propios para su unidad.
Por último, trate infeccione no colonizaciones. El tratamiento innecesa-
rio en los casos de colonización aumenta la resistencia a los antibióticos
utilizados. En un hospital universitario de Michigan, el tratamiento
con imipenem y amikacina de colonizaciones por A. baumannii produjó
un aumento de la resistencia a estos antibióticos en los aislamientos de
P. aeruginosa.
Tercera recomendación: Restringir el uso de algunos antibióticos

para la protección del medio y contener la aparición de la resistencia.
La selección se hace con dos criterios:
- Por demostración de ser las principales inductoras de resistencia:

Ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona, cefoxitin, Imipenem, Gen-
tamicina. No significa que estas sean las únicas inductoras, pero si
las que son más importantes en estimular la aparición de betalac-
tamasas.
- Selección de flora multiresistente por presión antibiótica selectiva.
Este es el caso de la Ciprofloxacina y Vancomicina.
- Esto no significa que no puedan ser formuladas pero sí que sólo se
debe hacer en situaciones estrictas de acuerdo a lo establecido en
los protocolos). La manera de hacer la restricción dependerá de las
características de su sitio de trabajo: recurso humano, apoyo técnico
y administrativo, etc.
Establecimiento de medidas de control de infección
La instauración de medidas de control de infección como el aislamien-

to de pacientes, lavado de manos, uso de guantes y adecuado uso de
tapabocas, sumado a una evaluación juiciosa del uso de antibióticos
en los servicios, forman parte de las estrategias recomendadas para la
prevención del surgimiento y selección de gérmenes resistentes (63-
65).
- Interrupción de la transmisión cruzada de las BMR. El cumplimien-

to de las medidas adoptadas, por el personal, es determinante para la
464
eficacia del programa de control de los BMR. Esto necesita de recursos

adecuados, así como la formación y la motivación de todo el equipo
de salud. Es conveniente igualmente hacer periódicamente una audi-
toria de las prácticas (técnicas de aislamiento y uso de antibióticos)
con el fin de verificar la concordancia entre la realidad y la estrategia
adoptada en el papel.
• El control de la transmisión a su vez se basa en :
• La identificación de los pacientes portadores, infectados o coloni-
zados, debe ser rápida. En el momento que una BMR es detectada
se deben tomar las medidas apropiadas sin demora. En ciertos ca-
sos, se debe recomendar el tamizaje de pacientes portadores. Este
tamizaje debe ser selectivo, realizado en caso de epidemia o si los
pacientes presentan en el momento de su admisión, factores de ries-
go de portar BMR (por ejemplo: Hospitalización o estancia anterior
en una institución hospitalaria de segundo ó tercer nivel) y consiste
en la búsqueda activa de BMR como SAMR o EVR, en fosas nasales,
piel, recto,etc.
En un estudio se evaluó la presencia de BMR ( SAMR, EVR, E coli

o K. pneumoniae productoras de BLEEs) en pacientes hospitalizados
en UCI e, mediante la toma de cultivo de fosas nasales, recto, sitio
de inserción de tubo de gastrostomia, heridas y axilas. Se encontró
una tasa de colonización por gérmenes productores de BlEEs del
33 %, SAMR 21%, EVR 3.5%. Una vez identificado el problema de
colonización por transmisión cruzada, se propuso como estrategias
el tamizaje microbiológico a todo paciente al ingreso a la unidad y
el uso de guantes en todos los pacientes o en aquellos seleccionados
como de alto riesgo (66).
• La decisión de hacer tamizaje ó no de sus pacientes una vez in-
gresan a su UCI y en aquellos con estancia prolongada debe ser una
decisión costo/efectiva y consideramos que una de las variables
más importantes a tener en cuenta es el grado de colonización por
BMR en los otros servicios de su hospital ó de los sitios que le re-
miten pacientes. Si la tasa de resistencia es alta considere a todo el
que llega, colonizado e inicie medidas de control desde el ingreso.
Recuerde que este tamizaje no tiene sentido sino se integra a un
programa estricto de aislamiento; es decir si se van a identificar es
para hacer algo: aislarlos.
• El aislamiento de los pacientes portadores de las BMR debe ser
prioritario, ya que el paciente puede ser sometido a numerosos
contactos durante sus cuidados. El aislamiento debe ser técnico y
geográfico.
465
El aislamiento técnico consiste en las medidas con miras a establecer

barreras alrededor del paciente colonizado o infectado. Es decir, son
las precauciones al contacto e incluye el uso de guantes no estériles, el
reforzamiento de lavado o de la desinfección de las manos (especial-
mente a la salida de la habitación o cubículo), el uso de otras proteccio-
nes (tapabocas, eventualmente delantales cuando hay contacto estrecho
y riesgo de salpicaduras), individualización del pequeño material de
cuidados (p.e.estetoscopio), La limpieza y la desinfección del medio-
ambiente, en particular de las superficies cercanas al paciente portador,
se debe hacer regularmente. Entre otras cosas, sabe usted si en su UCI
hay protocolos de limpieza y desinfección y si los hay, se conocen y se
cumplen?
El aislamiento geográfico necesita de una habitación individual o en su

defecto un puesto de lavado de manos ó dispensador de alcohol cerca
a la cama del paciente, destinado al personal. El ingreso a las habitacio-
nes aisladas debe ser limitado, así como la circulación de los pacientes
portadores. NO OLVIDAR QUE LAS MANOS SON EL PRINCIPAL
RESERVORIO Y FACILITADOR DE LA TRANSMISIÓN (figura 3).
Antes de seguir adelante describiremos brevemente en que consiste el

aislamiento y dada la importancia del lavado de manos en el control
de la resistencia y de la infección intrahospitalaria, se describe en un
capitulo separado.
Figura 3. Iceberg de la transmisión de la resistencia bacteriana en una institución.

Tomado y modificado de Ref. 36
466
MEDIDAS DE AISLAMIENTO
Por medidas de aislamiento entendemos todas aquellas estrategias

conducentes a establecer barreras a la transmisión de los microorga-
nismos.
La noción implícita en el concepto de aislamiento es la de que los pa-

cientes hospitalizados son susceptibles de adquirir enfermedades in-
fecciosas como consecuencia de una transmisión del agente infectante
y que el principal vector de transmisión es el personal de salud, con
énfasis en las manos.
Esta consideración nos permite comprender que las infecciones noso-

comiales pueden verse como el resultado de un proceso de contami-
nación de los pacientes cuya secuencia fácilmente se puede esquema-
tizar así:
Fuente Vector Paciente
Esta secuencia es prácticamente constante y puede seguir varios

caminos:
Paciente Personal de salud Paciente

Infectado Instrumento de cuidado No Infectado
Zona infectada Personal de salud Zona no infectada

En un paciente Instrumento de cuidado en el mismo paciente
Medio Personal de salud Paciente

Ambiente Instrumento de cuidado No Infectado
Nótese que el personal de salud y los instrumentos que se utilizan en

el cuidado de los enfermos son los vectores de transmisión. Ahora
bien, debe ser claro que la interrupción de cada una de las secuencias
puede hacerse por dos vías: Evitando que se contamine el vector o
eliminando el vector.
La eliminación del vector es una estrategia muy útil en el control de

ciertas enfermedades, pero en UCI esta estrategia es literalmente un
suicidio, puesto que los vectores somos nosotros. Como en la práctica,
muy pocos de nosotros estamos dispuestos a suicidarnos, la alterna-
tiva es la de utilizar medidas de aislamiento y de control de nuestra
contaminación.
467
En la práctica, para el control de la transmisión, utilizamos las llama-

das MEDIDAS DE AISLAMIENTO y que en general se refieren a las
estrategias para prevenir la contaminación del vector y de los pacien-
tes.
Fuente Vector Paciente
Para efectos de la implementación, COLOCAMOS BARRERAS en los

puntos críticos de transmisión. Cuando el paciente está infectado uti-
lizamos el llamado AISLAMIENTO SÉPTICO con el cual pretendemos
evitar que sus gérmenes se diseminen a otros pacientes o a otras zonas
del mismo paciente. Cuando el paciente no está infectado, utilizamos
el llamado AISLAMIENTO PROTECTOR, que pretende evitar que se
infecte dentro del servicio.
Debemos señalar que existen unas PRECAUCIONES HIGIÉNICAS

GENERALES, que consisten en medidas que se aplican a TODOS LOS
PACIENTES, independientemente de su “status infeccioso”. Estas me-
didas han sido llamadas por el Centro de Control de Enfermedades de
Atlanta (CDC en Inglés) y las recomendaciones francesas (67,68), como
Medidas Estándar y se resumen en la tabla No 2.
Algunos comentarios adicionales a la tabla pueden ser los siguientes:
Lavado higiénico de las manos: Su definición está en las guías sobre

lavado de las manos. Debe entenderse que el lavado de las manos es
LA MEDIDA GENERAL MÁS EFECTIVA para el control de la di-
seminación de la infección en la UCI. Recuerde nuestro aforismo: “O
NOS SUICIDAMOS O NOS LAVAMOS LAS MANOS”. Usted puede
escoger (revise el capitulo de lavado de manos).
Tabla 2. Precauciones estándar a respetar durante la atención a todo paciente
Estrategia Recomendación
Lavado higiénico de ma- Antes del contacto con el paciente y después
nos de la retirada de guantes
Entre dos actividades en el mismo paciente
Entre dos pacientes
468
Estrategia Recomendación
Uso de guantes Si hay riesgo de contacto con sangre u otro
Los guantes deben ser cam- producto de origen humano, las mucosas o
biados entre dos pacientes con piel lesionada del paciente, especialmente
y entre dos actividades en en el momento de intervenciones con riesgo
el mismo paciente. de pinchazo (hemocultivos, insertar y retirar
accesos venosos, catéteres, toma de muestras
sanguíneas, etc.) y con la manipulación de
tubos de muestras biológicas, ropa y material
sucio. Y
Durante todo procedimiento, en las cuales
las manos estén en contacto con lesiones del
paciente.
Uso de blusa, gafas y Si en los cuidados o manipulaciones hay riesgo
tapabocas de salpicar o aerolizar sangre u otro producto
de origen humano (aspiración, endoscopia,
actos operatorios, autopsia, manipulación de
material, ropa sucia, etc.)
Material contaminado Material punzante o afilado es de uso único:
no reencapuchar las agujas ni desadaptarlas
manualmente, eliminarlas después de su uso
y eliminarlo dentro del contenedor adaptado
(guardián).
Superficies contaminadas Limpiar o desinfectar con un desinfectante ap-
ropiado* las superficies contaminadas por las
salpicaduras o aerolizacion de sangre u otro
producto de origen humano.
Transporte de muestras Las muestras biológicas, la ropa y los instru-
biológicas, ropa y material mentos contaminados por sangre u otro pro-
contaminado ducto de origen humano deben ser transporta-
dos con un embalaje impermeable, hermético
y cerrado.
Si hay contacto con sangre Después de pincharze o herirse: Lavado y anti-
o líquidos biológicos** sepsia al nivel de la herida.
Después de la salpicadura sobre mucosas (con-
juntivas): lavado abundante
*Un buen desinfectante puede ser el hipoclorito de sodio a concen-

tración de 500 ppm. Y si hay riesgo de hepatitis A ó B a 5000 ppm.
** Tener en cuenta las recomendaciones para iniciar tratamiento anti-
retroviral si hay riesgo de transmisión de VIH.
Uso de guantes: Debe tener siempre presente que EL PRINCIPAL OB-

JETIVO DE LOS GUANTES ES PROTEGER AL PACIENTE. En conse-
469
cuencia, evite prácticas frecuentes como bañar al paciente y enseguida,

con los mismos guantes, “cuadrar los goteos” o aspirar al paciente.
SIEMPRE DEBE RETIRAR LOS GUANTES, LAVARSE LAS MANOS
Y COLOCARSE OTROS GUANTES, cuando realice diferentes proce-
dimientos en el mismo paciente.
Uso de blusa, gafas y tapabocas: Debe aquí señalarse que el nombre

del tapabocas no debe entenderse tan literalmente. Este aditamento
debería llamarse “Tapabocas y Nariz”. Evite entonces dejar descu-
bierta la nariz cuando lo utilice.
Además de las medidas estándar, es necesario llevar a cabo las precau-

ciones particulares de aislamiento geográfico y/o técnico con miras
a prevenir la transmisión o la difusión de los microorganismos. Estas
precauciones particulares son definidas en función del agente infe-
ccioso (reservorios, formas de transmisión, resistencia en el medio
exterior) y de la infección (localización y su gravedad); así:
ð Si hay riesgo de transmisión por contacto interhumano (tomar pre-
cauciones por contacto),
ð Si es por transmisión aérea (precauciones aéreas) y
ð Para la transmisión por secreciones orotraqueobronquiales (pre-
cauciones de gotitas) (tabla 3 y 4).
Estas precauciones se resumen en:
• Aislamiento geográfico en habitación individual,

• Limitación de los desplazamientos,
• Reforzar al lavado de manos,
• Uso de materiales de protección (guantes, tapabocas, delantales,
gafas),
• Reforzar las precauciones, al momento de eliminar los instrumentos
o la ropa contaminada, los desechos y las excreciones, etc.
Con el fin de facilitar que se respeten todas estas precauciones par-
ticulares, no olvide utilizar un sistema de comunicación adaptado
mediante la señalización de las medidas, informando al personal invo-
lucrado y a los visitantes.
El aislamiento protector se debe llevar a cabo en pacientes que pre-

sentan una disminución de las defensas inmunitarias con el fin de pro-
tegerlos de la contaminación externa y tiende a evitar el contacto con
los microorganismos. Las medidas comprenden la reglamentación de
la circulación de las personas, habitación individual, la utilización de
470
protectores estériles (batas, guantes, mascaras) y de una alimentación

sin productos crudos.
Tabla 3. Precauciones particulares a tener en cuenta como complemento de las pre-

cauciones estándar de acuerdo al tipo de infección
Transmitidas Transmitidas por gotitas Transmitidas por contacto

por el aire
ð Sarampión ð Infecciones por H. Influ- ð Infecciones ó colonizacio-
ð Varicela enzae tipo B nes de piel, heridas, tracto
ð Tuberculo- ð N. menigitidis gastrointestinal, respirato-
sis ð S. pneumoniae multire- rio por gérmenes multire-
sistente sistentes.
ð Mycoplasma ð Infecciones entericas:
ð Influenza ð C. difficile
ð Parvovirus B19 ð Shigella
ð Rubéola ð Hepatitis A
ð Difteria ð E. coli 0157:H7
ð Adenovirus ð VSR y parainfluenza
ð Enterovirus
ð Varicela zoster
ð Herpes simplex
ð Forunculosis
ð Escabiosis
ð Pediculosis
ð Impétigo
Tabla 4. Precauciones particulares a tener en cuenta como complemento de las pre-

cauciones estándar en función del modo de transmisión de la infección
Precauciones Precauciones Precauciones de

del aire de las gotitas contacto
Lavado de manos estándar Estándar higiénico (antes y
después)
Habitación individual + + +
Tapabocas, gafas + + estándar
Guantes estándar Estándar A la entrada de la
habitación*
Delantal estándar Estándar Al contacto con el
paciente o el me-
dioambiente**
Material y ropa estándar Estándar estándar
Transporte del paci- A limitar A limitar A limitar
ente
471
*No olvide que el uso de guantes NO LO EXONERA del lavado de

manos.
** En el caso de aislamiento por la sospecha de colonización ó infe-
cción por gérmenes multiresistentes el uso de blusas o delantales
dependerá de la posibilidad de contacto estrecho con la piel ó heridas
contaminadas del paciente.
Para terminar recuerde que se deben aislar todos los pacientes coloni-
zados ó infectados con BMR y es más barato comprar guantes, batas y
jabón que tratar una sepsis por BMR; para confirmar esto no necesita-
mos referenciale articulos!
Ya para terminar la tercera pregunta, si recuerda? Cómo podemos con-

trolar la diseminación de las BMR, dos comentarios finales:
- La descontaminación de los pacientes colonizados no se recomienda.

La eficacia de la quimio- decontaminación de los pacientes portado-
res de BMR, sólo se ha demostrado en pacientes portadores nasales de
SAMR, en los cuales el uso de mupirocina erradica transitoriamente
su presencia. Scully BE y col. (69) demostraron, en un estudio bien
diseñado, que la aplicación de mupirocina intranasal por 5 días, erra-
dicaba en un 78% las cepas de S. aureus en pacientes portadores del
germen (NNT 5 para erradicación de cepas originales a las 4 semanas),
sin embargo no hubo evaluación del impacto clínico de la interven-
ción. Por otra parte, Cullen y col.(70) publicaron un estudio en 3864
pacientes en los que evaluaron los efectos en la evolución clínica del
uso de la mupirocina en portadores nasales de SAMS. La perdida en el
seguimiento de los pacientes fue del 12.3%. Aunque los resultados del
estudio sugieren un beneficio en cuanto se encontró una disminución
de la tasa de infección nosocomial causada por s. aureus en los pacien-
tes portadores (NNT 27), al aplicar el escenario del peor pronostico no
se mantuvo la magnitud del impacto clínico de la intervención (NNT
125). El estudio fracasó en demostrar una disminución de la tasa de
infección del sitio operatorio.
La búsqueda y la descontaminación del personal no son necesarias
porque éste, es raramente portador de forma duradera (solo transito-
riamente), después del contacto con los pacientes. En los caso de brotes
donde los reservorios están en el medioambiente (P.s aeruginosa, Aci-
nectobacter spp) se deben tomar las medidas complementarias para
limpiar y desinfectar el medio ambiente.
472
- Se recomienda iniciar un sistema de información relativa de portador

de la BMR con el objetivo de identificar rápidamente los pacientes
portadores de la BMR en el momento de su translado. La señalización
debe incluir una información a los servicios que reciben transitoria-
mente al paciente asegurando su transferencia y dando garantía de
organización y de prevención; esto concierne especialmente a los ser-
vicios de imágenes diagnósticas, salas de cirugía y a los departamentos
ó centros a los que se remiten los pacientes .
Vigilancia de la resistencia a los antibióticos
La vigilancia de resistencia a los antibióticos es complementaria a

la de las infecciones intrahospitalarias. Ella es indispensable, ya que
esta aporta no solamente una ayuda evidente en la selección de los
antibióticos (antibiótico terapia curativa o profiláctica), sino también
brinda información preciosa para la epidemiología y la prevención de
las infecciones intrahospitalarias. Esta vigilancia tiene por objetivos:
a) Ayudar a guiar la selección de las terapéuticas individuales,

b) Ayudar a definir los protocolos de antibiótico terapia de primera in-
tención frente a situaciones médicas bien definidas, especialmente
en los tratamientos presuntivos,
c) Guiar y reforzar las medidas llevadas a cabo par el control de infe-
cciones por BMR,
d) Ayudar a distinguir las cepas bacterianas responsables de infeccio-
nes intrahospitalarias de las responsables de infecciones adquiridas
en la comunidad; Ciertos tipos de resistencia, en efecto pueden ser
considerados como verdaderos marcadores de adquisición hospi-
talaria: SAMR, producción de BLEEs o resistencia a ciertos amino-
glucosidos en cepas de E. coli, P. mirabilis o Klebsiella spp,
e) Identificar las bacterias multiresistentes (BMR) definidas por un
fenotipo de resistencia asociado a varios antibióticos y que puede
comprometer las posibilidades terapéuticas (SAMR, EVR, produc-
ción de BLEEs en enterobacterias, resistencia a los carbapenems de
P. aeuruginosa y Acinectobacter spp, S. maltophilia, etc.). La identifi-
cación de una transmisión cruzada de cepas multiresistentes debe
obligar a tomar medidas para prevenir la difusión epidémica dentro
de la unidad y el hospital. La frecuencia de adquisiciones de BMR,
en un servicio clínico o en un hospital debe ser considerada como
un marcador de la calidad de la organización de los servicios,
473
Para el estudio de la sensibilidad a los antibióticos de las bacterias

aisladas, que son consideradas hospitalarias o no, la selección de an-
tibióticos a probar, consta de los antibióticos usados como tratamiento
de primera línea de las infecciones donde ellos son responsables, así
como también aquellos que permiten identificar los fenotipos de re-
sistencia que constituyen los marcadores epidemiológicos (BLEEs,
presencia de Amp C, resistencia a glicópetidos ,etc). Las tablas 5 y 6
presentan una lista de los antibióticos recomendados para las bacte-
rias Gram. positivas y Gram. negativas.
Amanera de ejemplo resaltamos la importancia de la detección de dos
patrones. Para conocer en detalle los perfiles más importantes, revise
el capitulo de lectura interpretativa.
En el caso de gérmenes Gram. negativos, particularmente en K. pneu-
moniae, K. oxytoca, E. coli y P. aeruginosa, se debe buscar activamente
la presencia de BLEEs. Aunque el tamizaje ideal se debe hacer evalu-
ando la resistencia al cefpodoxima (>2µg/mL), la resistencia al aztreo-
nam a la Ceftazidima, ceftriaxona y probablemente en nuestro medio
con mayor utilidad a la cefotaxima son indicadores sensibles para
hacer tamizaje de BLEEs. Sin embargo este tamizaje debe ser seguido
de pruebas confirmatorias (evaluación de sinergismo entre el ácido
clávulanico y la ceftazidima ó cefotaxima).
Las BLEEs, no es otra cosa que un tipo de resistencia mediada por
plasmidos (producto de mutaciones en el gen de las β-lactamasas
TEM,SHV) que le confiere resistencia a todas las cefalosporinas de
tercera generación y aztreonam. La importancia clínica de este hal-
lazgo es que los únicos antibióticos confiables para tratar un paciente
con BLEES son los carbapenems y el cefepime, ya que a pesar que las
quinolonas y los aminglucosidos no son inactivados por estas enzimas,
paralelamente es muy común encontrar una alta resistencia a estos an-
tibióticos.
En le caso de los Gram positivos la gravedad radica en que el hallazgo

de un SAMR, no nos deja otra alternativa que el uso de vancomicina,
teicoplanina y ahora linezolide. Aunque si la cepa es susceptible a
trimetroprim/sulfa, algunos autores recomiendan tratarlo con este
antibiótico, otros consideran que en infecciones severas se debe usar
solo como terapia combinada. En este caso se debe vigilar la suscepti-
bilidad del germen a la oxacilina (>4µg/mL).
474
Tabla 5. Antibióticos activos frente a bacterias Gram. (+), y recomendados para pro-
bar dentro del cuadro de vigilancia epidemiológica de la resistencia en la UCI
Especies bacterianas Antibióticos a probar

Staphylococcus spp. oxacilina, trimetroprim/ sulfa, clindamicina
gentamicina, tetraciclina, eritromicina, rifam-
picina, fluoroquinolonas, vancomicina, teico-
planina, linezolide
Enterococcus spp Ampicilina, streptomicina (500 µg), genta-
micina (500 µg), vancomicina, teicoplanina,
fluoroquinolonas, linezolide,
Tabla 6. Antibióticos activos frente a bacterias gram (-), y recomendados para probar
dentro del cuadro de vigilancia epidemiológica de la resistencia en la UCI
Especies bacterianas Antibióticos a probar

Escherichia coli Ampicilina, ampicilina-sulbactam, cefotaxima,
Proteus mirabilis ceftazidima, aztreonam (buscar sinergia entre
Klebsiella pneumoniae estos tres antibióticos y el ac. clavulanico),
Klebsiella oxytoca. amikacina, tetraciclinas, trimetroprim/ sulfa,
fluoroquinolonas, cefepime, carbapenems,
Serratia spp. Ticarcilina, cefotaxima, ceftazidima, aztreonam
Providencia spp. (buscar sinergia entre estos tres antibióticos y
Proteus indol positivo el ac. clavulanico), amikacina, tetraciclinas, tri-
Citrobacter metroprim/ sulfa, fluoroquinolonas, cefoxitin,
Enterobacter spp. carbapenems
Morganella spp
Pseudomonas aeruginosa Amikacina, aztreonam cefepime ceftazidima,
Acinectobacter spp. piperacilina/tazobactam, cefoperazona/ sul-
bactam, sulfamidas, fluoroquinolonas, carbap-
enems,
Finalmente recuerde, TABULAR LOS DATOS, pero solo aquellos que

le sean útiles en alcanzar los objetivos propuestos en su política de
vigilancia, CUALQUIERA PUEDE REGISTRAR DATOS, POCOS SON
CAPACES DE ANALIZARLOS. Oriente sus programas de vigilancia
de acuerdo a las necesidades del área de trabajo y a las institucionales
y deje abierta la posibilidad de la comparación interinstitucional de los
registros, para lo cual ya están disponibles muchas herramientas como
el WHONET, EPIINFO entre otros, esto permitirá desarrollar estrate-
gias a niveles superiores que el local, para controlar el fenómeno de
resistencia (71).
475
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480
HIGIENE DE MANOS EN UCI
Lavarse las manos es el método más simple y más efectivo de con-

trolar las infecciones en el medio hospitalario, y especialmente en la
Unidad de Cuidados Intensivos. El simple sentido común nos indica
que el tener las manos sucias cuando se está a la cabecera del paciente
puede incrementar el riesgo de infecciones en el mismo. Desde el siglo
XIX, Ignaz Semmelweis observó que la mortalidad obstétrica era muy
alta en pacientes atendidas por estudiantes de Medicina que venían
directamente de la morgue, con un olor desagradable en sus manos.
El postuló la existencia de “partículas cadavéricas” que se transmitían
hasta las mujeres parturientas desde la sala de autopsias. Mediante el
lavado de manos con una solución de cloro, la mortalidad materna dis-
minuyó dramáticamente (13% a 2%). Esta fue la primera demostración
clínica de que el lavado de manos reduce la transmisión de infecciones
en el medio hospitalario (1).
Este concepto tan sencillo, es a menudo olvidado por todo el personal

de la salud, y en forma especial, por los médicos. Este es un olvido
imperdonable, dada la evidencia que existe al respecto de la trans-
misión de gérmenes y la importancia que tiene este aspecto sobre la
morbimortalidad de los pacientes. En determinadas circunstancias, el
médico puede actuar como vector de la enfermedad, convirtiéndose
prácticamente en el principal responsable de la infección nosocomial.
Metodología de la revisión.
Se ha llevado a cabo una revisión de la literatura correspondiente a

los estudios aleatorios, de cohortes y revisiones sistemáticas acerca del
tema del lavado de manos en el medio hospitalario. La base primaria
de la búsqueda fueron los artículos de Cochrane Library Ed 1 de 2003,
ACP journal Club hasta el año 2003, Evidence Based Medicine y Ban-
dolier. Se buscó con los términos Hand Washing y Hand Hygiene.
En nuestra búsqueda encontramos las guías clínicas para el lavado
481
de manos del Healthcare Infection Control Practices Advisory Co-

mité (HICPAC), the Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA), the Association for Proffessionals in Infection Control (APIC),
y the Infectious Diseases Society of América (IDSA) del año 2002. Esta
guía reúne toda la información disponible acerca del lavado de manos,
por lo cual será citada frecuentemente. También se tomó como fuente
de referencias. Sin embargo, los niveles de evidencia que establece son
un poco confusos, por lo que hemos revisado los artículos correspon-
dientes a sus recomendaciones para clasificar la evidencia según la
metodología del centro de medicina basada en la evidencia de Oxford,
que se puede consultar en www.cebm.net.
La mayor parte de los estudios encontrados evalúan puntos finales in-

termedios, como el recuento de colonias en las manos antes y después
de aplicar un agente antiséptico, o han sido desarrollados bajo condi-
ciones experimentales poco reproducibles en la práctica clínica habitu-
al. Por lo tanto, solo se seleccionaron aquellos estudios que evaluaban
puntos finales clínicamente útiles como tasa de infección nosocomial
o frecuencia de cumplimiento del lavado de manos. Como se encuen-
tran pocos estudios aleatorios el respecto, se incluyeron estudios de
cohortes relevantes.
Flora bacteriana en la piel normal.
La cantidad de bacterias presentes en la piel es muy variable depen-

diendo de la región, siendo la más poblada el cuero cabelludo y la
menos poblada el antebrazo. En las manos de personal médico, se han
encontrado 3.9 x 104 hasta 4.6 x 106 Unidades Formadoras de Colonias
(UFC) (1).
Se ha dividido la población bacteriana de la piel en dos tipos: la flora

transitoria y la residente. La transitoria coloniza las capas más super-
ficiales de la piel y es más fácil de erradicar con un lavado, adquirida
generalmente mediante el contacto con material contaminado. Es la
flora responsable de la infección nosocomial. La flora residente ocupa
capas más profundas de la piel, es más difícil de remover y es menos
probable que produzca infección nosocomial. Suele tratarse de Staphy-
lococcus coagulasa negativo y Diphteroides. En ocasiones, la piel de los
trabajadores de la salud puede ser colonizada en forma permanente
por gérmenes patógenos como Staphylococcus aureus, bacilos Gram
negativos u hongos. (1)
482
Definiciones útiles:
Agente antiséptico: Sustancia antimicrobiana que disminuyen el

número de colonias cuando son aplicadas a la piel.
Higiene de manos: Es un término general que se aplica al lavado

de manos antiséptico o no antiséptico, al frote higiénico o al lavado
quirúrgico de las manos, y cuyo objetivo es disminuir la flora transito-
ria o residente.
Lavado de manos: Es la fricción breve y energética de las manos con

agua y jabón ó agua sola, seguida por un enjuague con agua a chorro.
Su eficacia depende de la técnica y el tiempo (se recomienda al menos
30 segundos).
Lavado higiénico: Es el mismo procedimiento pero adicionando un

antiséptico al jabón.
Frote higiénico: Consiste en frotarse toda la superficie de las manos

con un agente antiséptico para reducir el número de microorganismos
de la flora transitoria.
Antisepsia de manos: Se refiere al lavado higiénico y al frote higié-

nico.
Lavado quirúrgico de manos: El objetivo es disminuir la liberación de

bacterias durante un procedimiento. Aquí se pretende también dis-
minuir la flora residente. Actualmente se recomienda una técnica que
incluye dos fases:
ð Lavado quirúrgico de manos: donde se incluye el uso de cepillado

de las uñas y espacios periungueales.
ð Frote quirúrgico. En este caso el tiempo es de 5 minutos e incluye el
frote de los antebrazos.
Efecto acumulativo: Descenso en el número de bacterias recuperadas

después de varias aplicaciones de un agente antiséptico.
Actividad persistente: Actividad prolongada o extendida de la ac-

tividad antimicrobiana que previene o inhibe la proliferación de los
microorganismos después de aplicado el producto.
483
¿Cómo se transmiten los gérmenes entre los pacientes?
Se requieren los siguientes pasos para la transmisión de gérmenes en-

tre los pacientes hospitalizados:
- En primer lugar, las bacterias que colonizan la piel de los pacientes

entran en contacto con las manos del personal de salud. Para que
esto suceda, no es necesario que el médico o enfermera toquen al
paciente. Las células del estrato córneo de la piel descaman continu-
amente sobre todas las superficies adyacentes al paciente y sobre
los objetos que entran en contacto con él. Junto con estas células se
desprenden las bacterias de la flora transitoria. De tal manera, el
contacto con la cama, las sábanas o cualquier objeto en la vecindad
del paciente hace que el trabajador de la salud sea colonizado por su
flora, especialmente cuando hay colonización por Enterococcus.(5)
- Los organismos en las manos del trabajador de la salud deben so-
brevivir durante algunos minutos.
- El lavado de manos debe ser muy deficiente, inadecuado o no ex-
istir en lo absoluto, para que el microorganismo persista.
- El trabajador de la salud entra en contacto con otro paciente; nue-
vamente no es necesario el contacto directo. Cualquier objeto que
después entre en contacto con el paciente puede transmitir el micro-
organismo.
De esta manera, puede intuirse la importancia de las medidas de aisla-

miento en la prevención de la contaminación de gérmenes multirresis-
tentes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
¿Cuándo hacer un lavado higiénico, un frote higiénico o un lavado

quirúrgico?
En general, las actividades que se realizan en toda UCI pueden cla-

sificarse como contaminadas o limpias. Para tal fin, es útil recordar la
escala de Fulkerson de rangos de contacto que se detalla a continu-
ación.(2,3, 21)
484
Rango Contacto con

1 Materiales estériles o autoclavados
2 Materiales limpios ó lavados
3 Materiales no necesariamente limpios pero sin contacto con paci-
entes.
4 Objetos de la habitación que probablemente no están contaminados
(mesitas, sillas ,etc)
5 Objetos íntimamente ligados al paciente pero no se sabe su contami-
nación. Sabanas, cobijas, utensilios de aseo
6 El paciente, pero mínimo y limitado (tomar el pulso)
7 Objetos en contacto con secreciones del paciente ( sonda nasogas-
trica)
8 Secreciones del paciente
9 Materiales contaminados con la orina del paciente
10 Orina del paciente
11 Materiales contaminados con heces
12 Heces
13 Materiales contaminados con secreciones ó excreciones de sitios
infectados
14 Secreciones ó excreciones de sitios infectados
15 Sitios infectados del paciente
A partir de esta escala podemos construir la siguiente tabla útil:
SITUACIÓN OBJETIVO ESTRATEGIA

Reducir la liberación de flora Mantengalas limpias:
transitoria • Técnica de no tocar.
• La s manos están aún limpias (1-4) • Guantes protectores
• Contacto con material sospechoso Lavado de manos
(5-7)
• Contacto con material sospechoso Frote higiénico
ó conocido (8-15).
• Contacto con pacientes coloniza- Uso de guantes, tapabocas y frote
dos con gérmenes multiresistentes higiénico después del contacto
Reducir la liberación de flora Lavado y frote quirúrgico de manos
transitoria y residente
• Antes de actividad quirúrgica ó
procedimiento invasivo.
• Pacientes aislados por Lavado higiénico y uso de guantes
inmunosupresión estériles
485
¿Cómo lavarse las manos?
Lavado de manos(1)
1. Retire todos los objetos (anillos, pulseras, reloj) que tengan en las
manos.
2. Humedézcalas y aplique jabón si lo prefiere
3. Frote vigorosamente dedo por dedo haciendo énfasis en los espa-
cios interdigitales, palmas dorsos y cinco centímetros por encima
de la muñeca.
4. Enjuague con abundante agua para que el barrido sea afectivo, este
lavado debe realizarse dejando corre el agua de la parte distal a ha-
cia la proximal.
5. La duración debe ser de treinta segundos.
Lavado higiénico(1)
1. Retire todos los objetos (anillos, pulseras, reloj) que tengan en las
manos.
2. Humedézcalas y aplique 5 mL del antiséptico (clorhexidina).
3. Frote vigorosamente dedo por dedo haciendo énfasis en los espacios
interdigitales, palmas dorsos y cinco centímetros por encima de la
muñeca.
4. Enjuague con abundante agua para que el barrido sea afectivo, este
lavado debe realizarse dejando corre el agua de la parte distal a
hacia la proximal.
5. La duración debe ser de treinta segundos.
Frote Higiénico (1):
1. Aplique 2-5 mL de la solución antiséptica (etanol al 70% y glicerina)

en ambas manos.
2. Frótese las manos por 30 segundos.
3. Déjelas secar al aire ambiente. Generalmente no es necesario porque
cuando completa los 30 segundos ya están secas.
Esta técnica es muy sencilla pero muy eficaz. No se preocupe por la
resequedad de la piel por el uso del alcohol, como la mezcla tiene
glicerina se produce menos irritación que con el uso de agua y
jabón
486
Desinfección quirúrgica de las manos.(1)
1. Antes de realizar un procedimiento considere las manos contamina-

das y empiece con un frote higiénico como fue descrito arriba.
2. Lavado quirúrgico de las manos
1. Retire todos los objetos que tenga en las manos (anillos, pulseras,
reloj), humedézcalas con agua.
2. Aplique 5 mL de clorhexidina en las manos y limpie las uñas
con un cepillo blando por al menos un minuto ó hasta que estén
limpias.
3. Enjuague con abundante agua y seque con una toalla limpia.
4. Aplíquese pequeñas cantidades de solución antiséptica (n-pro-
panol al 60% ) y frótese las manos y los antebrazos suavemente
durante 5 minutos. Usualmente se necesitan 25 mL.
5. Deje secar las manos y antebrazos al aire ambiente.
6. Ya puede colocarse los guantes estériles.
¿Cuáles son los agentes antisépticos más comúnmente usados?
Alcoholes
Los que son generalmente utilizados son el alcohol isopropílico, etílico

y el n-propanol o una combinación de ellos. Actúan mediante la de-
naturalización de las proteínas, en una concentración que varía entre el
65 y el 90%. Concentraciones más altas son menos potentes porque la
denaturalización proteica no ocurre fácilmente en ausencia de agua. La
actividad germicida está dada contra bacterias Gram positivas y Gram
negativas, incluyendo a gérmenes multirresistentes del tipo SAMR y
EVR. También ataca a M. tuberculosis , hongos y virus con membrana
como VIH, Herpes, influenza o sincitial respiratorio. No tiene activi-
dad contra esporas, quistes de protozoos y ciertos virus no lipofílicos.
Su actividad residual es limitada.
Aunque puede ocasionar resequedad de la piel, este evento adverso se

evita combinándolo con emolientes como glicerol al 1 o 3%.
Clorhexidina
Se trata de una biguanida catiónica usada desde los años 50. En su for-
ma de digluconato es soluble en agua. Actúa mediante la disrupción
de las membranas celulares. Tiene actividad contra bacterias Gram
487
positivas, aunque menor contra Gram negativos y hongos. No tiene

actividad contra M. tuberculosis ni contra virus sin membrana o espo-
ras. Puede usarse en preparaciones con detergentes en concentraciones
del 4%. Tiene actividad residual.
Yodo e iodóforos
El yodo es reconocido antiséptico desde el siglo XIX, pero dado que

causa gran irritación cutánea se prefiere el uso de iodóforos. Estos ac-
túan inactivando las células formando complejos con aminoácidos y
ácidos grasos insaturados, alterando la síntesis proteíca y la estructura
de la membrana celular.
Los iodóforos se componen de yodo elemental y un polímero que los

acarrea, el más usual de los cuales es la povidona. El ioduro de povi-
dona al 10% contiene 1% de yodo disponible y genera concentraciones
del mismo de 1 ppm.
Tienen actividad contra Gram positivos, Gram negativos y algunos

gérmenes formadores de esporas como Bacilllus spp. o Clostridium spp.
Así mismo cubren micobacterias, virus y hongos. Tienen actividad
persistente.
Otros agentes
El cloroxilenol, hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario y el

triclosán también han sido usados como agentes antisépticos. El clo-
roxilenol, compuestos de amonio y triclosán son menos activos contra
Gram negativos especialmente P. aeruginosa y han sido clasificados por
la Federal Drugs Administration (FDA, el INVIMA de E.E.U.U) como
de utilidad incierta dada la evidencia disponible. El hexaclorofeno es
absorbido en sangre y puede causar neurotoxicidad por lo que no se
recomienda su uso.
En la tabla y la figura 1 se hace un resumen de las características de los

principales agentes antisépticos. En la figura 2 se resumen las caracte-
rísticas de estos mismo agentes en cuanto al efecto residual.
488
Grupo Gram- Gram- Myco- Hongos Virus Acción

positivo negativo bacteria
Alcoholes +++ +++ +++ +++ +++ Rápida
Clorhexidina +++ ++ + + +++ Intermedia
Compuestos +++ +++ +++ ++ +++ Intermedia
Yodados
Yodados
2%-4%
Iodoforos +++ +++ + ++ ++ Intermedia
Derivados +++ + + + + Intermedia
fenoles
Triclosan +++ ++ + ++ +++ Intermedia
Amonio + ++ ++ ++ + Lenta
cuaternario
Figura 1: Eficacia de varios antisepticos en el lavado quirúrgico
Figura 2: Efecto residual de los diversos agentes antisépticos
489
¿El lavado de manos disminuye la infección nosocomial?
Una de las causas principales por la cual los profesionales de la salud

no se lavan las manos es simplemente porque a pesar de todo no creen
que este simple mecanismo sea útil para reducir la tasa de infección
nosocomial. Para tratar de convencer a los escépticos, mostramos a
continuación la evidencia derivada de estudios clínicos.
Tipo de estu- Intervencion Resultados Nivel de Refer.

dio evidencia
Cohorte de Lavado de manos con Disminución de 2b 4
pacientes hos- clorhexidina 4%, o la infecciones
pitalizados en ioduro de povidona nosocomiales
Unidad de Cui- al 10% comparado en 50%
dados Intensi- con solo jabón y agua.
vos Quirúrgica.
Tipo de es- Intervencion Resultados Nivel de Refer.

tudio evidencia
Cohorte, tra- Cultivo de Prevalencia de Klebsi- 2b 5
bajadores de manos antes ella: 17% del personal
salud en UCI. y después de (Los mismos gérmenes
intervención fueron encontrados en
para mejorar pacientes infectados).
el lavado de Reducción de la infec-
las mismas con ción nosocomial por
clorhexidina Klebsiella: del 23 al 16%
Comentarios: Los gérmenes encontrados en las manos de los médi-

cos eran los mismos que tenían los pacientes infectados. Se encontró
la klebsiella en las manos de los trabajadores de la salud hasta 2 horas
después del contacto con el paciente.
Tipo de Intervencion Resultados Nivel de Refer.

estudio evidencia
Aleatorio, Clorhexidina 152 infecciones en 4001 1b 6
cruzado en vs. alcohol y pacientes-día (0.038
1894 paci- jabón. infecciones/paciente-día)
entes de 3 en el grupo de clorhex-
UCIs. idina.
202 infecciones en 3984 pa-
cientes-día en alcohol más
jabón. (0.05 infecciones/
paciente-día)
490
Comentarios: La diferencia encontrada fue estadísticamente signifi-

cativa (proporción de incidencias: 0.73, IC95%:0.59-0.9 favoreciendo a
clorhexidina). Sin embargo, por algún motivo la adherencia a clorhe-
xidina fue mayor que a la solución con alcohol (42% con clorhexidina
vs. 38% con alcohol). La disminución en la infección nosocomial es
debida a la adherencia al lavado de manos más que a diferencias reales
entre los antisépticos. (1)
Tipo de Intervención Resultados Nivel de Refer.

estudio evidencia
Cohorte Énfasis en lavado de Después de la inter- 2b 7
de pa- manos con clorhex- vención hubo una
cientes idina 4% o clorhexidina disminución en los
ancianos 0.5% más alcohol., casos de diarrea por
en estado seguimiento de la in- Clostridium difficile
crítico fección nosocomial y del 1.41% (NNT:71)
disminución en el uso y de infecciones por
de cefalosporinas S aureus meticilino
resistente del 2.01%
(NNT:50)
Comentarios: El éxito en la disminución de las infecciones es debido no

sólo al lavado de manos sino a otras intervenciones como la educación,
la retroalimentación y el poco uso de cefalosporinas. Uno de los aspec-
tos más interesantes es que tras un año de adoptar estas políticas, hubo
una ganancia neta de 5 camas disponibles por día en la institución.
Tipo de Intervención Resultados Nivel de Refer.

estudio evidencia
Cohorte de Desde el tercer año El lavado de manos 2b 8,9
Hospital de seguimiento se aumentó del 48 al
de la Uni- comenzó un pro- 66%, con un incre-
versidad grama educativo mento en el uso de
de Ginebra, con énfasis en el alcohol en las manos.
con segui- lavado de manos, Las infecciones noso-
miento repartiendo botellas comiales disminuy-
durante 5 con alcohol a todo el eron del 17 al 10%
años personal y haciendo (ARR:7%,NNT: 14)
retroalimentación.
Comentarios: Se trata del estudio con seguimiento más largo que se

ha hecho. No sólo hubo disminución en la tasa global de infecciones,
sino en los casos nuevos de SAMR del 0.5 por 100 admisiones al 0.26
por 100 admisiones. El costo del programa, que incluía carteles es-
491
peciales realizados por los mismos servicios, y reuniones periódicas,

fue de 155.000 libras esterlinas. Asumiendo que la disminución en la
proporción de infecciones fue debida en un 25% al lavado de manos, y
costando cada infección un promedio de 1400 libras esterlinas, el total
de dinero ahorrado sería de 1.260.000 libras esterlinas, mucho mayor
que el costo total del programa. (10)
Un millón y cuarto de libras esterlinas equivalen a 5.431 MILLONES

de pesos colombianos. ¡Imagínese! ¡Todo eso se puede ahorrar simple-
mente lavándose las manos!
Como si fuera poco, previene una infección nosocomial por cada 14

veces que se lava las manos. Esto es, cada vez que hace turno, evita una
infección cuya mortalidad puede ser superior al 50%.
Adicionalmente, el lavado de manos también ha demostrado ser efec-

tivo para disminuir las infecciones en otros sitios diferentes al hospital.
En un estudio de cohorte en 45000 soldados de la marina estadouni-
dense, las campañas educativas encaminadas a la higiene de manos
y la provisión de agentes antisépticos logró que disminuyeran las
infecciones respiratorias en un 50%. (11) Otro estudio aleatorio en una
comunidad de bajo estrato económico demostró una disminución en la
disentería y diarrea con el lavado de manos (12).
¿Se lavan las manos los profesionales de la salud?
“¡Claro que sí!” será la respuesta que automáticamente se dirá al leer

este párrafo. De hecho, un estudio mostró que el 73% de los médicos
decían que sí al ser interrogados al respecto; sin embargo, la verdadera
frecuencia de lavado de manos fue del... 9%!(10)
La Unidad de Cuidados Intensivos es el sitio en el que existen más

oportunidades para lavarse las manos, aproximadamente 20 por pa-
ciente-hora. Sin embargo, el análisis global de los diversos estudios
muestra que la adherencia al lavado de manos es del 40%, con datos
tan bajos como del 5%. (1).
El estudio más grande que existe al respecto fue realizado en el hospi-

tal de la Universidad de Ginebra en una cohorte de 1043 trabajadores
de la salud. Se encontró que el cumplimiento global era del 48%. Uti-
lizando un análisis multivariado encontraron que el factor indepen-
diente más importante para incumplir el lavado de manos era... el ser
492
médico!, el cual tiene una OR de 2.8 (IC95%: 1.9-4.1). Otros factores

asociados fueron el trabajar en UCI (OR:2, IC95%: 1.3-3.1), el realizar
procedimientos con riesgo de contaminación (OR:1.8, IC95%:1.4-2.4),
y la intensidad del cuidado del paciente con más de 40 oportunidades
por hora de lavarse las manos (OR: 2.5 IC95%: 1.5-2.9). La adherencia
más baja fue del 36% y se encontró en la UCI. Como factores protec-
tores, es decir, que predecían un buen cumplimiento en el lavado de
manos, se encontraron el ser jefe de enfermería y el trabajar en un fin
de semana (OR:0.6, IC95%: 0.4-0.8) (13).
Cuando se lavan las manos, los trabajadores de la salud lo hacen entre

5 y 30 veces por turno, siendo los reportes en diversos estudios muy
heterogéneos. La duración del lavado es entre 4.7 y 24 segundos, es
decir, generalmente insuficiente. (1).
¿Por qué hay tan poco cumplimiento de esta sencilla norma? Algunos
de los argumentos que dan los médicos para no lavarse las manos se
resumen a continuación.(1):
- Irritación de la piel causada por antisépticos

El uso de jabones junto con algunos antisépticos puede desencade-
nar reacciones alérgicas o dermatitis. Sin embargo, las soluciones
de alcohol glicerinado tienen un potencial mucho menor de ge-
nerar reacciones adversas. En un estudio aleatorio comparando
alcohol glicerinado contra clorhexidina al 2% se encontró una mejor
condición de la piel mediante escalas dermatológicas validadas en
el grupo de alcohol (14) La eficacia antiséptica fue la misma y los
costos se redujeron en un 50%.
- No encuentran los dispensadores
La mejor solución es hacerlos disponibles en cada habitación. Pero
si esto no es factible, nuevamente tenemos la solución del uso de
alcohol glicerinado, con el cual se puede omitir los costos de la
implementación de lavamanos, dispensadores de jabón y toallas.
Recomendable lavarse las manos con agua, siempre y cuando no
haya una contaminación.
- No hay jabón ni toallas
¿No tiene como secarse? Entonces simplemente déjelas secar en el
aire, sin agitarlas. Esto es igual de efectivo para disminuir las colo-
nias en las manos que usar toalla o un secador de manos. (15)
- Están muy ocupados
Los datos del estudio del hospital de Ginebra sugieren que cuando
el cuidado del paciente es más dispendioso, se disminuye la propor-
493
ción de lavado de manos del personal que lo cuida. (13). Sin duda,
este es uno de los factores más importantes en la génesis de las in-
fecciones nosocomiales. Por este motivo se recomienda disminuir
la relación paciente/enfermera, idealmente a 1. (Una enfermera por
cada paciente).
- El paciente tiene la prioridad
Por este mismo motivo es que nos debemos lavar las manos.
- No consideran que tengan riesgo de adquirir un gérmen
Por lo que hemos comentado es claro que tal riesgo si existe. Lo que
hace falta es que los médicos lo entiendan.
- Como tienen guantes, no es necesario lavarse las manos
Falso. En un estudio controlado se tomaron cultivos de los guantes
que habían sido lavados con diversos agentes antisépticos. No
hubo disminución significativa en la cantidad de S. aureus, Serratia,
Cándida o Pseudomonas después de la “desinfección” de los guantes.
(16)
Otros argumentos que se encuentran con frecuencia:
- Se me olvidó.
- No conozco las guías o protocolos.
- Mis superiores no lo hacen.
- Eso no sirve para nada¡
Por supuesto, todos estos “argumentos” tienen un factor común:

ignorancia. Por lo tanto uno de los pilares de la puesta en marcha de
programas de lavado de manos es la educación.
¿Cómo mejorar el cumplimiento de la higiene de manos?
Una revisión sistemática de 21 estudios, dos de los cuales aleatorios,

se encargó de resolver esta pregunta. De esta revisión se obtuvieron la
siguientes conclusiones (17):
- Las intervenciones educativas de “una sola vez” (como dar una

conferencia de lavado de manos y adiós) tienen una influencia muy
corta en la conducta higiénica. La mejoría en este desempeño es del
14% y dura una semana.
- Los avisos o carteles que recuerden que hay que lavarse las manos
tienen un efecto modesto pero más sostenido, por lo menos durante
un mes (mejoría en higiene del 45 al 92%, NNT: 2). También el que
494
los pacientes le recuerden a los médicos que deben lavarse las ma-
nos (Incremento del 34%).
- La retroalimentación mediante reuniones del servicio o listas de
cumplimiento del lavado de manos es útil, especialmente si se man-
tiene durante tiempo indefinido. Su duración es por lo menos de
seis meses, con una mejoría en el cumplimiento del 50% (NNT:2).
- Implementar dispensadores de jabón antiséptico mejora la calidad
del lavado pero hace que a los médicos les de pereza lavarse las
manos.
- Colocar dispensadores de alcohol glicerinado cerca de las camas de
los pacientes incrementa el cumplimiento. Esto es confirmado en un
estudio en tres UCIs, en el que el lavado de manos se incrementó del
19 al 41% al distribuir un dispensador por 4 camas (NNT: 5) (18).
- Las intervenciones múltiples con charlas educativas, volantes, afich-
es y retroalimentación tienen un marcado efecto en el cumplimiento
y en la prevalencia de infección nosocomial. El efecto puede man-
tenerse durante varios años. El incremento es del 28 al 81% (NNT: 2)
inmediatamente después de iniciarse el programa y se puede man-
tener hasta 5 años. Adicionalmente disminuye la tasa de infecciones
nosocomiales del 30 al 12% (ARR: 18%, NNT: 6).
El estudio del hospital de Ginebra ya mencionado no fue incluido en

esta revisión. En este estudio también se hizo una intervención múlti-
ple, adicionando la distribución de botellas de clorhexidina y alcohol a
los médicos. El cumplimiento mejoró del 48 al 66% (NNT:6).(8,9).
Consideraciones especiales:
Uso de anillos y esmalte de uñas
Una revisión sistemática de Cochrane no encontró estudios aleatorios

que evaluaran este aspecto. Un pequeño estudio no halló diferencia
entre el número de colonias bacterianas recuperadas después del lava-
do en personal con y sin esmalte en las uñas. Sin embargo el tamaño de
la muestra es muy pequeño para sacar cualquier conclusión. (19). La
recomendación de no usar anillos o adornos en las uñas es clasificada
como indeterminada en las guías de la HICPAC/SHEA/APIC/IDSA.
(1).
Un artículo aleatorio reciente resuelve esta duda. Mediante análisis

multivariado, se identificó al portar anillos como factor de riesgo in-
dependiente para la colonización por flora transitoria (OR con 1 anillo:
495
2.8, OR con dos o más anillos: 4.6), además de observar un incremento

de 10 veces en el número de colonias cultivadas en las manos del per-
sonal de enfermería. En especial, se observó u incremento en cultivos
de Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos, y especies de Cán-
dida.(22)
Uso de guantes
Según las recomendaciones del CDC los guantes se recomiendan

para:
- Reducir el riesgo del personal de salud de adquirir infecciones.

- Prevenir la transmisión de flora del trabajador de la salud hacia los
pacientes.
- Reducir la contaminación por flora transitoria entre pacientes.
Varios estudios muestran que el uso de guantes disminuye la contami-

nación por gérmenes transitorios en la piel, en especial de Clostridium
difficile y EVR(1). En cuanto a disminución de la infección nosocomial,
un estudio de cohorte mostró que el uso de guantes disminuyó la dia-
rrea por Clostridium difficile de 7.7 casos/1000 pacientes egresados a 1.5
casos/1000 pacientes egresados.(20).
Vale la pena recordar que usar el mismo par de guantes en dos pa-
cientes diferentes es lo mismo que no lavarse las manos. Como ya se
mencionó, no tiene utilidad utilizar el mismo par de guantes después
de lavarlos, pues los recuentos de colonias no disminuyen (16). Así
mismo, tocar al paciente después de haber tocado los objetos a su alre-
dedor con los mismos guantes, implica contaminación.
Recomendaciones, a manera de conclusión
1- ¡Lávese las manos! Existe evidencia que muestra que lavarse las
manos disminuye la infección nosocomial en un 7%, con un NNT
de 14. (Nivel de evidencia 1b y 2b).(1,4,5,6,7)
2- ¡Lávese las manos! Este simple procedimiento le produce un ahorro
de más de 5 mil millones de pesos en 5 años, los cuales se hubiera
gastado tratando las infecciones nosocomiales. Además hace que
aumente la disponibilidad de camas del hospital en 5 por día. (Ni-
vel de evidencia 2b) (7,8,9).
3- ¡Lávese las manos! Puede utilizar cualquier agente antiséptico,
pues son igual de eficaces. El uso de alcohol glicerinado tiene la
496
ventaja de ser más cómodo, pues no tiene que mojarse las manos y
puede hacerlo al lado del paciente y no necesita toallas. (Nivel de
evidencia 2b) (1,7,8,9,14)
4- ¡Lávese las manos! Si no lo hace hay varias formas de convencerlo
(Nivel de evidencia 2a) (17):
a. Dándole una charla informativa, pero sólo le va a dar ánimos por

una semana.
b. Colocando carteles informativos y haciendo que los propios pa-
cientes se lo recuerden. Este efecto dura un mes. (NNT:2)
c. Colocándole botellas de alcohol glicerinado cerca de los pacien-
tes (NNT:5).
d. Haciendo todo esto y además reuniones periódicas de retroali-
mentación, publicando listas de cumplimiento del lavado y cre-
ando una campaña en el Hospital que sea persistente. Esto tiene
un efecto de años (NNT:6)
5- Finalmente...¡Lávese las manos!
497
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499
10
RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA
Aplicando los conocimientos aprendidos, establece que la tasa de neu-

monía asociada al ventilador en su servicio es de 15 x 1000 días-venti-
lador, la de infección urinaria es de 18 x 1000 sondas vesicales-día, y la
de infección por catéter central de 27 x 1000 días-catéter. Todas están
por encima del percentil 95.
Adicionalmente detecta algunas conductas que es necesario corregir.

Solamente el 10% de los médicos se lavan las manos, el 25% de las jefes
y el 33% de las auxiliares de enfermería. Solamente hay dos frascos de
agentes antisépticos disponibles por turno. No se realizan medidas de
aislamiento.
En particular, el paciente que generó todas estas inquietudes, recibió

en algún momento de su hospitalización un curso antibiótico con cef-
tazidime por un infiltrado en la placa de tórax, que desapareció al día
siguiente.
De esta manera, comienza a establecer un programa de control de

infecciones fortaleciendo la práctica de lavado de manos mediante
educación y reuniones semanales para verificar el cumplimiento.
(Usted sabe que el NNT de esta intervención es de 14 y que se ahorrará
millones). Fortalece las medidas de aislamiento. Restringe el uso de
antibióticos inductores de resistencia: ceftazidime, imipenem, cipro-
floxacina y gentamicina. Establece criterios uniformes y estrictos para
el uso de vancomicina. Toma medidas preventivas con los portadores
de Staphylococcus aureus.
Así logra disminuir la prevalencia de infecciones en su Unidad a me-

nos del 10%, y la tasa de infecciones a menos del percentil 10 en todas
las categorías. Además, el paciente que generó todas estas inquietudes
se recupera satisfactoriamente y es extubado.
De esta manera, usted logra dar el paso definitivo en el manejo de las

infecciones en la UCI: Evitar que aparezcan.
503
11
ANEXOS
ANEXOS
GUÍA DE TOMA DE CULTIVOS EN UCI
Mediante el estudio bacteriológico se puede llegar a establecer un di-

agnóstico etiológico en un determinado proceso infeccioso de origen
bacteriano. Sin embargo; la toma, manipulación, transporte y procesa-
miento inadecuado de la muestra lleva a perdida de tiempo, insumos y
errores en el diagnóstico microbiológico. A continuación se describen
algunas consideraciones que se deben tener en cuenta para la obten-
ción, almacenamiento y transporte correcto de las muestras para estu-
dio microbiológico que generalmente se solicitan en la UCI.
PUNTOS BÁSICOS
• Comunicación: La comunicación entre el equipo de salud es esencial

para el manejo óptimo del paciente. Sin embargo, a veces no ocurre
ó en el peor de los casos es inexistente. Es necesario que el médico,
la enfermera y la bacterióloga hablen el mismo idioma, para que no
sólo se cumpla el procesamiento de las muestras sino también el
objetivo por el cual fue solicitado el examen.
• Seleccionar el sitio anatómico y la muestra adecuada: Lo anterior
suena simple, pero diariamente llegan a los laboratorios de micro-
biología muestras inadecuadas ya sea, porque se tomo de un sitio
inadecuado ó de una manera inapropiada. En la tabla 1 se resumen
algunos ejemplos de muestras que no deben ser enviadas porque
probablemente están contaminadas y los resultados obtenidos van
a confundir más, que, ayudar al diagnóstico.
Sitio de Infección Fuente de Contaminación

Ø Oido medio ü Canal oído externo
Ø Tracto respiratorio inferior ü Orofaringe
Ø Senos paranasales ü Nasofaringe
Ø Vejiga ü Uretra y perine
Ø Endometrio ü Vagina
Ø Infecciones subcutáneas y ü Piel y mucosa
heridas superficiales
Ø Fistulas ü Tracto gastrointestinal
Tabla 1. Sitios de infección y fuente de contaminación con flora comensal (tomado y

modificado de referencia 1.)
507
• Recolectar adecuadamente la muestra. Muchas veces, a pesar de

seleccionar apropiadamente el sitio de la muestra, la recolección, no
es la adecuada. Si tiene alguna duda, revise la técnica y esté seguro
que tiene los elementos necesarios. Al paciente consciente SIEM-
PRE explíquele qué y para qué se va a realizar un procedimiento,
esto va a facilitar su cooperación y por ende el resultado final.
Finalmente, recuerde que un rotulado adecuado de la muestra evita

confusiones peligrosas y además siempre que el médico sospeche la
presencia un germen “especial” (crecimiento difícil, exótico, etc.) se
debe anotar en la solicitud. Lo anterior va a permitir que el laboratorio
dirija su búsqueda ó utilice medios de cultivos adecuados, que algunas
veces no son usados de rutina. A continuación se describen algunos
datos que son importantes al momento de procesar las muestras:
Ø Edad y sexo
Ø Historia clínica y habitación.
Ø Nombre del médico solicitante
Ø Sitio anatómico especifico del cultivo.
Ø Fecha y hora de la toma de la muestra.
Ø Diagnóstico clínico, solicitud de cultivos especiales.
Ø Procedimientos especiales usados en la toma de la muestra.
Ø Administración de antimicrobianos..
• Enviar adecuadamente la muestra: En este punto es importante

tener en cuenta, que se pretende aislar ORGANISMOS VIVOS
que se multiplican rápidamente pero que en la mayoría de los ca-
sos también mueren rápidamente. Por esto no sólo basta tomar la
muestra adecuadamente sino que se deben transportar y almacenar
correctamente, so pena que no se aísle el organismo causante o peor
aún, que el germen aislado sea el fruto de una contaminación poste-
rior a la toma.
• Procesamiento de las muestras: Aunque este no es el objetivo de

este manual vale la pena resaltar dos puntos:
• Una vez se inicia el procesamiento de las muestras hay un tiempo
prudencial para su resultado (tiempo para realizar las tinciones,
tiempo de crecimiento del germen, tiempo para estudios de sus-
ceptibilidad antimicrobiana,etc). En la tabla 2 se indica el tiempo
promedio de los resultados de los estudios. Sin embargo, si con-
sidera que una muestra enviada debe tener prioridad especial,
NO OLVIDE LA COMUNICACIÓN.
508
ANEXOS
Tiempo promedio de resultado de cultivos y coloraciones

Coloraciones directas:
Gram, KOH, Z-N, Tinta china: Minutos a horas
Cultivos Bacterianos:
• Informe preliminar: 24 horas
• Informe definitivo: 2-5 días
• Antibiograma: 48 horas
Anaerobios: 5-10 días.
Hongos: Hasta 6 semanas
Micobacterias: 4-8 semanas
Tabla 2. Tiempo promedio de resultado de cultivos y coloraciones
Adicionalmente, el laboratorio clínico puede también efectuar estu-

dios más sofisticados como el caso de la utilización de técnicas in-
munológicas, serológicas y/o moleculares para la identificación de
microorganismos. Generalmente para este tipo de pruebas se utiliza
el suero o plasma. Antes de tomar la muestra averigüe si es posible su
procesamiento ó conservación de acuerdo a la prueba que pretenda
solicitar.
ERRORES FRECUENTES EN LA TOMA Y ENVIO DE MUESTRAS
A continuación se describen aquellas muestras que van a ser inade-

cuadas para su procesamiento y que pueden generar incongruencias
en los resultados (resultados falsos positivos o falsos negativos) y la
estrategia a tener en cuenta (tabla 3 y 4).
PROBLEMA ACCION
• Rotulado incorrecto • Comunicación
• Transporte prolongado • Repetir la muestra
• Orina : > 1 hora
• Heces: > 1 hora
• Recipiente no estéril • No procesar
• Recipiente no adecuado • Comunicación
• Contaminación externa obvia • Repetir
• Muestras duplicadas • Seleccionar la de mejor calidad
• Cantidad insuficiente • Procesar y comunicación
Tabla 3. Errores más frecuente en el procesamiento y envío de muestras microbiológicas

en la UCI. ( Tomado y modificado de referencia 1.)
509
PROBLEMA RECOMENDACION
• Lesiones periodontales y orales • Tejido ó aspirado
• Secreciones de úlceras de decúbito • Tejido ó aspirado
• Ulceras varicosas • Tejido ó aspirado
• Secreciones de quemaduras • Tejido ó aspirado
• Lesiones gangrenosas superficiales • Tejido ó aspirado
• Contenido intestinal, colostomia • No se debe enviar
• Aspirado gástrico de neonatos • No se debe enviar
• Puntas de Sondas vesicales • No se debe enviar
Tabla 4. Muestras que no se deben tomar y alternativas recomendadas.
RECOMENDACIONES ÚTILES PARA MUESTRAS

DE ANAEROBIOS
Las muestras para el cultivo de anaerobios normalmente deben ser

enviadas en infecciones asociadas a procesos malignos, presencia de
gas en colecciones de sitios estériles, tromboflebitis séptica, endocardi-
tis bacteriana, material necrótico, etc. Sin embargo, tenga en cuenta la
tabla 5 en el momento de enviar muestras para su procesamiento, ya
que hay sitios de los que no se debe enviar.
Además de tener en cuenta las indicaciones para la toma y envío de
muestras de acuerdo al sitio, NO OLVIDE:
• Tener un medio de cultivo adecuado para el envío de biopsias de
tejido necrótico.
• Si no tiene el medio de cultivo adecuado para anaerobios, en el caso
de fluidos o secreciones, se pueden tomar con una jeringa estéril por
aspiración. Después de aspirar, retire el aire que pueda quedar y
coloque un tapón de seguridad sin doblar la aguja.
APROPIADO INAPROPIADO
• Aspirado de abscesos • BAL no protegido
• Bilis • Frotis cervix
• Sangre • Aspirado endotraqueal
• Medula ósea • Frotis nasofaringeo
• BAL, cepillado protegido • Secreción perineal
• Culdocentesis • Fluido prostatico, uretral
• Ovario, útero (aspirado endometrial) • Orina, sonda ó micción
• Senos paranasales • Esputo
• Heces: (Clostridium spp.) • Garganta
• Secreciones de heridas quirúrgicas • Aspirado traqueotomía
• Orina, Aspirado suprapúbico • Secreciones vaginales
Tabla 5. Muestras clínicas para el cultivo de anaerobios. ( Tomado y modificado de

referencia 1.)
510
ANEXOS
TOMA DE UROCULTIVOS EN LA UCI (PACIENTES CON SONDA

VESICAL PERMANENTE)
DEFINICIÓN
Es un procedimiento que se realiza para obtener muestras para cultivo

mientras se mantiene un sistema cerrado.
MATERIAL UTILIZADO
• Jeringa estéril de 10 cc.

• Alcohol
• Gasas estériles.
• Pinza.
• Guantes estériles. (2)
• Tapabocas.
• Frasco de recolección de orina estéril.
PROCEDIMIENTO
a. Pince la bolsa de drenaje en la parte proximal a la conexión con la

sonda por un periodo de una hora.
b. Colóquese el tapabocas, realice el lavado higiénico de las manos.
c. Postura de guantes limpios
d. Desinfecte el punto de aspiración de la sonda con una gasa impreg-
nada de alcohol. Deje una gasa impregnada con alcohol.
e. Cambio de guantes.
f. Aspire con la jeringa estéril aprox. 10 cc de orina.
g. Coloque la orina en el envase estéril.
h. Retire la pinza.
i. Rotule el envase correctamente y envíenlo al laboratorio inmediata-
mente. NO OLVIDE el procesamiento ES UNA URGENCIA
TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO
En condiciones habituales de la clínica diaria, el cultivo de esputo no

es una muestra representativa de la situación existente en el tracto res-
piratorio inferior por su mezcla con secreciones procedentes de todo el
tracto traqueobroquial y con la flora de la orofaringe; el examen micro-
biológico del esputo presenta obstáculos tales como: pobre instrucción
del paciente sobre el tipo de muestra requerida y la forma de cómo
obtenerla, poca supervisión en el momento en que esta es recolectada,
511
sin contar el tiempo por horas que permanece la muestra en la mesa

de noche del paciente antes de ser llevada al laboratorio, tiempo du-
rante el cual este se mezcla con bacterias presentes normalmente en la
saliva.
Material Utilizado:
• Frasco estéril de boca ancha y hermético y/o tubo seco con gel.
• Guantes estériles y de manejo
• Hoja de bisturí
• Sondas de succión 8 y 14
• Un trago de agua destilada estéril
• Una jeringa de 20 o sistema de vació para succión
Técnica para la obtención de la muestra:
El auxiliar de enfermería guiara al paciente en la obtención de la mues-

tra, deberá explicarle el objetivo de dicho procedimiento, ayudarle y
asesorarle en el momento de la recolección, de tal manera que le facilite
al paciente agua destilada estéril para realizar un enjuague bucal pre-
vio a la toma de la muestra.
La instrucción deberá ser “tosa fuerte y arroje dentro del frasco”
De no producirse expectoración espontánea se recomienda realizar un
“esputo inducido”
Técnica: Esputo Inducido
Se realiza a través de una micronebulización con una ampolla de

cloruro de sodio (Natrol®) sin dilución, acompañada si es necesario de
técnicas de fisioterapia de Tórax.
Cantidad de la muestra
De 2 a 5 mililitros, no menor a dos porque se disminuye la sensibilidad

para la detección de bacterias.
Trasporte y conservación de la muestra
El envío de la muestra al laboratorio deberá ser realizado en un tiempo

no superior a dos horas, tiempo en el cual la muestra debe estar refri-
gerada.
512
ANEXOS
Cuando el paciente por su estado de conciencia o por déficit neu-

rológico no colabora en la obtención de una expectoración espontánea
se puede obtener la muestra en forma telescopada.
TOMA DE MUESTRA SECRECIÓN ENDOTRAQUEAL
A quien se le toma la muestra?
Este tipo de recolección debe realizarse a todo paciente que ingrese

intubado o sea intubado dentro de la UCI, dentro de las primeras 24
horas después del procedimiento de intubación ó cuando sea soli-
citado por el grupo médico tratante.
Material Utilizado:
• Frasco estéril de vidrio con gel.

• Guantes estériles
• Hoja de bisturí
• 2 sondas de succión
• tapabocas
PROCEDIMIENTO
1. Este procedimiento debe ser realizado por dos personas: tera-

peuta respiratoria y auxiliar de enfermería.
2. Efectuar lavado de manos.
3. Colocarse los guantes.
4. Iniciar la aspiración de la secreción.
5. La terapeuta realiza una aspiración inicial solamente dentro del
trayecto del tubo con una de las sondas de succión, la cual poste-
riormente será desechada.
6. Se toma una nueva sonda la cual introducirá totalmente dentro del
tubo y aspirará de tal forma que queden secreciones dentro de ella.
7. La sonda será introducida dentro del tubo estéril, quien hará el
corte de la misma.
8. Tapar el frasco.
9. Identificar y enviar directamente al laboratorio.
Trasporte y conservación de la muestra
El trasporte de una muestra de secreción endotraqueal siempre debe

realizarse dentro del frasco estéril que contiene gel, el cual es provisto
513
por el laboratorio clínico. Se deben tener en cuenta las mismas conside-

raciones para la conservación descritas en el protocolo para la toma de
muestra para cultivo de esputo.
TOMA DE MUESTRA DE LAVADO BRONQUIAL,

BRONCOALVEOLAR, CEPILLADO BRONQUIAL
Con el advenimiento del fibrobroncoscopio se facilita el estudio de la

morfología endobronquial y la realización de toma de muestras selec-
tivas de los segmentos pulmonares comprometidos tanto para análisis
histopatológico como para estudios bacteriológicos (en biopsias bron-
quiales, lavados y aspirados traqueobronquiales, lavados broncoal-
veolares, cepillados bronquiales).
INDICACIONES DE LA FIBROBRONCOSCOPIA
v Sospecha de neumonía asociada a ventilador

v Hemoptisis.
v Infecciones broncopulmonares donde no se aísle germen o no hay
respuesta a la antibioticoterapia.
v Síndrome febril prolongado.
v Cuerpos extraños.
v Infiltrados pulmonares.
v Nódulos pulmonares.
v Obstrucción de vías aéreas.
v Síndrome broncoobstructivo.
v Indicación terapéutica.
CONDICIONES DEL PACIENTE
v Explicar al paciente en lo posible el procedimiento a realizar, su

importancia y obtener su aceptación.
v El paciente ambulatorio debe estar en ayunas y acompañado.
v Tranquilizar al paciente o sedarlo.
ELEMENTOS
Para el buen rendimiento diagnóstico se requiere contar con buenos

equipos de fibrobroncoscopía, excelentes sistemas de succión, mate-
rial accesorio estéril que garantice la ausencia de contaminación de las
muestras obtenidas y de personal entrenado para ello.
514
ANEXOS
Para el envío de las muestras al laboratorio se requiere:
• Un frasco de boca ancha

• Láminas portaobjetos nuevas
PROCEDIMIENTO
1. Este tipo de procedimiento debe ser realizado estrictamente por

el médico especialista, valiéndose del broncoscopio. Posterior a la
anestesia con lidocaína al 1 % del árbol bronquial, se acuña la punta
del broncoscopio en la división segmentaria o subsegmentaria es-
cogida para realizar el procedimiento. Se instila solución salina a
temperatura ambiente en alícuotas de 20 o 50 ml., hasta completar
100 ml.
2. El material que se obtenga (BAL o lavado bronquial) se deposita en
un frasco estéril de boca ancha, para tinciones y cultivos. La canti-
dad debe ser aproximadamente de 20 ml. Luego se aspira y colecta
el lavado enviándose parte del lavado a estudio citológico y parte
para estudio microbiológico para estudios directos de coloración
de ZN, KOH, cultivo para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos con
recuento cuantitativo de unidades formadoras de colonias, cultivo
para hongos, micobacterias, y en el caso necesario, cultivo para vi-
rus.
3. Si es cepillado bronquial el material que se obtenga se extiende en
láminas de vidrio, preferiblemente dos o tres que serán destinadas
a exámenes de citología y/o coloraciones específicas.
4. Identificar la clase de muestra y enviar directa e inmediatamente al
laboratorio.
TOMA DE MUESTRAS DE HERIDA QUIRÚRGICA
INDICACIONES
Paciente con signos de infección de la herida quirúrgica (eritema, se-

creción, dehiscencia de suturas) ó presencia de colecciones
ELEMENTOS
• Guantes.
• Solución antiséptica.
• Gasa estéril.
515
• Tubo estéril.
• Escobillones estériles.
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
2. Colocarse los guantes.
3. Lavar los bordes de la herida con la gasa impregnada en la solu-
ción antiséptica, evitando que ésta se deposite en el fondo de la
herida.
4. Cambiar los guantes.
5. Separar los bordes de la herida y tome la muestra del borde activo
(es decir el más profundo de la herida).
6. Con el escobillón estéril tomar la muestra del fondo de la herida.
7. Introducir el escobillón al tubo estéril.
8. Marcar y llevar al laboratorio. NO marque la muestra solamente
como “secreción de herida quirúrgica” , debe describir el sitio
anatómico (p.e. muestra del borde profundo de herida quirúrgica
en región perineal).
9. Llevar al laboratorio en máximo una hora para su procesamiento.
RECOMENDACIONES
• No tome muestras de secreción de herida quirúrgica , a no ser que se tomen

de un sitio normalmente estéril.
• Si la muestra fue tomada de aspirado quirúrgico, abscesos cerrados o es
una biopsia de tejido, si lo requiere solicite cultivo de anaerobios, no envíe
muestras para anaerobio de heridas superficiales.
• Las muestras tomadas de secreciones superficiales de heridas quirúrgicas
más que ayudar CONFUNDEN, por lo que no se recomienda su procesa-
miento.
• En pacientes con abdomen abierto o con bolsa de Bogotá el cultivo del líqui-
do peritoneal, va a mostrar la colonización de esa cavidad y no el verdadero
germen causante de la infección. Recuerde que la bolsa no es una barrera
para las bacterias de la piel.
TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDOS CORPORALES
INDICACIONES
v Sospecha clínica de infección en líquidos orgánicos: PLEURAL,

PERICARDICO, ASCÍTICO, SINOVIAL O ARTICULAR.
516
ANEXOS
ELEMENTOS
• Tubo estéril seco para cultivos.

• Tubo estéril con citrato de Sodio (tubo tapa azul) para ADA
• Tubo estéril con heparina para Citoquímico y pruebas especiales.
• Frascos estériles para citología y cultivo.
• Alcohol yodado
• Lidocaina al 1%
• Guantes.
• Gasa estéril.
• Jeringas estériles.
PROCEDIMIENTO
1. Indicar al paciente el procedimiento a realizar.

2. Deben ser tomadas bajo anestesia local y previa limpieza con alco-
hol yodado del sitio de punción.
3. Se recomienda la obtención de muestras en tubos estériles de acuer-
do a los exámenes solicitados y en las condiciones anteriormente
descritas.
4. La recolección mínima recomendada es de 50 ml de líquido repar-
tido en los tubos necesarios:
- Recolección en frasco aparte para Citología, bloque celular.

- Recolectar en frasco con anticoagulante para cítoquimico.
- Recolectar en frasco con citrato de sodio para ADA, si se con-
sidera necesario.
- Recolectar en frasco estéril con 25 ml para cultivo de bacterias,
hongos y micobacterias.
- Si se requiere cultivo para anaerobios se recolectará en la jeringa
colocando un tapón de caucho para evitar la entrada de oxígeno
o contaminación.
5. Identificar debidamente las muestras, indicando el tipo y el origen
del fluido y llevarlas inmediatamente al laboratorio para ser pro-
cesadas.
6. No olvide solicitar coloraciones (Gram, ZN )
NOTA:
En caso de estudio de líquido pleural, tomar otra muestra en jeringa

con heparina para evaluar el pH.
517
TOMA DE MUESTRA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO
ELEMENTOS
• Guantes.
• Gasa.
• Solución antiséptica.
• Campo estéril.
• Equipo de punción lumbar.
• Esparadrapo.
• Aguja estéril.
• Lidocaína al 2%
• Dos tubos estériles con tapa.
PROCEDIMIENTO
1. Debe realizarse en condiciones completamente asépticas.

2. Se requieren de 5 a 10 ml de LCR, los cuales deben colocarse en dos
tubos estériles SIN ANTICOAGULANTE; uno para citoquimico y
ADA y el otro para coloraciones y cultivos. La muestra enviada
para microbiología deber ser tomada del segundo ó tercer tubo,
cuando es posible tomar más de un tubo.
3. La cantidad mínima para realizar cultivos adecuadamente es 5 ml
(2 ml para hongos, 2 ml para micobacterias y 1 ml para bacterias).
Sin embargo, si no se obtiene este volumen, debe enviarse la mues-
tra al laboratorio
4. Los tubos no deben refrigerarse.
5. Identificar y enviar inmediatamente al laboratorio, solicitando co-
loraciones (Gram, ZN y tinta china) y los cultivos que considere
necesarios (bacterias, hongos mico bacterias, anaerobios). No olvide
escribir la edad del paciente y si se sospecha inmunosupresión.
El resultado de las coloraciones de Gram, ZN y tinta china deben ser

inmediatos.
EL PAPEL DEL HEMOCULTIVO EN LA UCI
Los hemocultivos siempre se deben realizar cuando se sospecha una

bacteriemia, usualmente cuando un paciente desarrolle un nuevo epi-
sodio febril, ó SIRS, ya que sus resultados tienen implicaciones impor-
tantes en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El hemocultivo tiene
una importancia capital no solo porque ayuda a establecer con mayor
518
ANEXOS
certeza el diagnóstico etiológico, sino también por la identificación del

microorganismo causal y el estudio de su sensibilidad a los antimicro-
bianos, lo cual permite elegir el mejor tratamiento.
Con la aplicación de una buena metodología para la toma y procesa-

miento de los hemocultivos se persigue:
1. Aislar todos los microorganismos productores de la bacteriemia.

Para ello deben tenerse en cuenta sus diferentes requerimientos
nutricionales, temperatura y atmósfera de óptimo crecimiento y
período de incubación.
2. Detectar precozmente la presencia de bacterias en sangre de forma
que las modificaciones del tratamiento que ello conlleva se pueda
realizar a la mayor brevedad.
3. Diferenciar, en la medida de lo posible, de los casos de verdadera
bacteriemia de aquellos en los que la positividad se debe a un
inadecuado procedimiento de extracción y procesamiento de la
muestra.
4. La identificación precisa de los agentes causales de la bacteriemia y
su sensibilidad a los antimicrobianos.
Es imposible detallar todas las situaciones en que se deben tomar los

hemocultivos, pero de una forma general las indicaciones más impor-
tantes son:
• SIRS en quienes se sospecha causa infecciosa

• Compromiso hemodinamico (hipotensión de causa no explicada).
• Neutropenicos febriles.
• Sospecha clínica de endocarditis.
• Sepsis y presunción de fracaso de tratamiento.
Si se considera que es necesario solicitarlos la siguiente pregunta que

nos debemos hacer es ¿Cuántos hemocultivos se deben solicitar?.
Normalmente se deben tomar dos hemocultivos en 24 horas. Sin
embargo, cuando se sospecha endocarditis, fungemia o anaerobios
se deben solicitar tres hemocultivos. NO SE DEBE solicitar un solo
hemocultivo ya que su interpretación clínica va a ser muy difícil.
519
RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN

DE LOS HEMOCULTIVOS
Material Necesario:
• Dos ó tres frascos para hemocultivo.

• Gasas estériles.
• Jeringas de 10 cc. y agujas de punción IV.
• Guantes estériles.
• Alcohol yodado ó al 70%
• Tapabocas.
ð Las muestras de sangre para hemocultivos deben obtenerse por

venopunción de dos ó tres sitios diferentes con un intervalo de 15
minutos.
ð Cada una de las muestras de sangre se obtendrá de venopunciones
diferentes y los puntos se seleccionaran previamente. Las venas del
antebrazo son las que se utilizan generalmente para este fin.
ð La toma de la sangre no debe realizarse a través de catéteres, salvo
en los casos de sospecha de sepsis asociada a éste, ó por dificultad
técnica (si tiene más de uno escoja el más reciente). En este caso
marque bien cual fue tomado del catéter y cual de vena periferica:
información clave para la interpretación, especialmente ante sospe-
cha de bacteriemia asociada a catéter.
ð El momento más adecuado para extraerlos debe coincidir con
aquel en el que existe un mayor número de bacterias en sangre: 30-
60 minutos después del inicio del pico febril (t>38.3. °C).
ð Deben tomarse antes de iniciar el manejo antibiótico. Sin embargo,
si el paciente ya los está recibiendo preferir el momento antes de la
dosis regular del antibiótico y recuerde que aunque no es lo ideal
el consumo previo de antibióticos no es una contraindicación para
la toma de los hemocultivos. Los hemocultivos con presencia de
resinas tampoco han demostrado tener mayor sensibilidad que los
hemocultivos convencionales en pacientes con tratamiento anti-
biótico.
ð La contaminación de los hemocultivos por microorganismos de la
flora cutánea durante la extracción es uno de los principales pro-
blemas a la hora de la interpretación, ya que muchas veces en vez
de orientarnos nos confunden. Recuerde que esto se puede evitar
y depende de la técnica de la toma.
520
ANEXOS
PROCEDIMIENTO
ð Explicación del procedimiento al paciente

ð Colocación de tapabocas y gorro.
ð Lavado de manos. Si tiene alguna duda revise el capítulo corres-
pondiente.
ð Elección del punto de venopunción y antes de la extracción de cada
hemocultivo prepare el material necesario. Antes de realizar la ex-
tracción limpie con un antiséptico ( alcohol 70%) los tapones de los
frascos de hemocultivo. No use yodo povidona porque pueden
alterar los tapones.
ð Se debe limpiar rigurosamente en un diámetros de 10 cm alrede-
dor del punto de venopunción escogido, usando guantes estériles
y alcohol al 70 %. Para ello comience del centro hacia la periferia en
forma concéntrica por 30 segundos, luego repita el procedimiento.
Posteriormente extienda una gasa impregnada con alcohol yodado
sobre el punto de punción durante 1 minuto. También puede usar
compuestos yodados pero en estos casos es importante esperar dos
minutos para que el compuesto yodado se seque y pueda ejercer
su acción oxidante. RECUERDE de esta técnica depende la dismi-
nución de la contaminación. Finalmente evite tocar con los dedos
el lugar de la venopunción, así como hablar ó toser mientras se
realiza la extracción.
Luego de la limpieza, coloque el torniquete, y cámbiese de guantes,.
Si es posible cubra la zona con campos quirúrgicos y proceda a
la extracción del volumen de sangre determinado: 10-15 ml. El
volumen de sangre es uno de los factores claves para la positividad
(sensibilidad) del hemocultivo, por esto en lo posible no coloque
menos de la cantidad requerida. Si se utilizan botellas de cultivos
comerciales, revise las instrucciones de la casa comercial.
ð Una vez terminado el procedimiento suelte el torniquete y retire la
jeringa con la aguja de la vena sin colocar algodón u otro material
no estéril sobre la aguja en el momento de retiro de la vena. Luego,
inocule el volumen sanguíneo rápidamente al frasco del hemocul-
tivo, atravesando los tapones con la aguja en posición vertical. Es
conveniente recordar que el vacío que incorporan los frascos su-
cciona rápidamente el contenido de la jeringa.
ð Revise que los frascos estén marcados con una etiqueta en la que
conste el nombre del paciente, el número de la cama, historia
clínica, fecha y hora de extracción y finalmente envíelos inmedia-
tamente al laboratorio. No olvide que todo lo que hizo fue para
recuperar gérmenes y para ello además se deben incubar a ciertas
temperaturas rápidamente.
521
INTERPRETACIÓN
Antes de iniciar ó cambiar el manejo antibiótico por los resultados de

los hemocultivos recuerde:
ð Los resultados de los hemocultivos pueden ser positivos hasta cinco

días después de la toma y el aislamiento y susceptibilidad antimi-
crobiana puede retardarse 48-72 horas más. No se desespere, SEA
PACIENTE.
ð No todo el germen que se aísla, es el causante de la sepsis del paci-
ente, también existe la contaminación (5-30%). Revise la definición
de bacteriemia: y tenga en cuenta:
ð Al menos un hemocultivo positivo para:
ð Streptococcus grupo A
ð S. pneumoniae
ð E. coli
ð N. meningitidis
ð P. mirabilis
ð H. Influenzae
ð S. aureus
ð Dos hemocultivos positivos para:
ð Staphylococcus coagulasa negativo
ð Enterococcus spp.
ð Estos dos últimos son causantes de la mayoría de contamina-
ciones y UN SOLO HEMOCULTIVO NO DEBE SER INTER-
PRETADO.
ð No olvide que un hemocultivo positivo de dos tomados es dife-
rente de uno positivo de uno tomado. Al momento de analizar
los resultados revise cuantos de los solicitados finalmente se
tomaron y por que vía.
ð La presencia de difterioides, corinebacterias y Bacillus subtilis se
considera CONTAMINACIÓN.
ð La ausencia de gérmenes no descarta la presencia de bacterie-
mia o fungemia. La sensibilidad varía dependiendo el origen de
la sepsis, el tamaño del inoculo, el germen, el sitio de la toma
de la muestra etc. Sin embargo, sólo se recomienda repetir he-
mocultivos antes de 48 horas en pacientes con fiebre de origen
desconocida. Beutz y col. evaluaron la utilidad de hemocultivos
en pacientes de UCI y encontró bacteriemia solo en el 11.3% ( IC
95% 7.8-14.5%). La administración de antibióticos fue la única
causa asociada a esta baja positividad.
522
ANEXOS
ð Si usted considera que es una verdadera bacteriemia el paso

siguiente es buscar la causa. Para esto tenga en cuenta en
nuestros pacientes la tabla 6.
El tratamiento dependerá de la identificación de la causa y suscepti-

bilidad antimicrobiana. RECUERDE NO TRATE HEMOCULTIVOS
POSITIVOS SINO PACIENTES INFECTADOS.
ð Una vez iniciado el tratamiento antibiótico puede presentarse una

bacteriemia persistente (los hemocultivos pueden continuar positi-
vos), después de 5 días de antibioticoterapia. En estos casos piense
en:
o Enfermedad de base sin resolver
o Focos no drenados (abscesos intrabdominales, tejidos blandos e
intravasculares
o Uso inadecuado de antibióticos. Revise las guías de antibióti-
cos.
o Germen resistente.
Tabla 6. GÉRMENES FRECUENTES EN HEMOCULTIVOS
Germen Sospechar en pacientes con:* ¿De donde puede venir? :

aislado
GRAM
POSITIVOS
S. aureus Dermatosis atópica Tejidos blandos (incluyendo
piel)
Diabetes Abscesos ocultos
Catéteres
Diálisis renal crónica
Endocarditis
Inserción prolongada de ca-
téteres
Uso prolongado de corticoi-
des
Hospitalización previa en los
últimos 30 días.
S. epidermi- Inserciones de catéteres Inserciones de catéteres
dis prótesis ortopédicas y/o vas- prótesis ortopédicas y/o vas-
culares. culares.
Strepto- Tumores sólidos Piel

coccus del Colagenosis
grupo A: Abuso de alcohol Tracto respiratorio
Diabetes mellitus
523
Germen Sospechar en pacientes con:* ¿De donde puede venir? :

aislado
Enterococcus Abscesos intrabdominales, Tracto genital femenino/
spp. colangitis, maculino colon
catéteres, Abscesos intrabdominales
infecciones mixtas de heri- Colangitis,
das Catéteres,
Infecciones mixtas de heridas
GRAM
NEGATI- Tracto genitourinario
VOS Pelvis
E. coli Sistema biliar
Tracto gastrointestinal
catéteres
P. aerugi- Quemaduras Tracto genitourinario
nosa Uso previo de antibióticos Tracto respiratorio
Desnutrición Catéteres y prótesis vasculares
Piel
bacte- Abscesos intrabdominales,
riemias Colecistitis
polimicro- Ulceras por decúbito
bianas
* Tenga en cuenta esta columna, cuando sólo se tiene un resultado preliminar (cocos
gram positivos ó bacilos gram negativos y quiere adecuar su terapia.
TOMA DE MUESTRAS DE CATÉTER
INDICACIONES
• Paciente con fiebre de origen desconocido.

• Inflamación local, eritema, aumento local de temperatura, trombo-
sis venosa.
• Los catéteres deben ser cultivados cuando se sospeche bacteriemia
y deben ser acompañados de hemocultivos.
CONDICIONES DEL PACIENTE
Si se sospecha de bacteriemia y si el paciente está recibiendo antibióti-

cos, tomar los hemocultivos justo antes de la administración de la
siguiente dosis.
524
ANEXOS
ELEMENTOS
• Guantes estériles.
• Antisépticos: alcohol 90%, Solución de yodo.
• Tubo estéril.
• Dos frascos de hemocultivos.
PROCEDIMIENTO
1. Revise los elementos para retirar y cultivar el catéter.

2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Colóquese gorro, tapabocas y lávese las manos según el protocolo.
4. Tome un hemocultivo por el catéter.
5. Con guantes limpios, retire el apósito adherente y fije con una gasa
estéril con cinta.
6. Cámbiese los guantes a estériles y pida al asistente que retire la gasa
con la cinta.
7. Retire el catéter y corte con bisturí estéril de 4 a 7 cm del trayecto del
catéter a partir de 2 cm del punto de inserción transcutánea.
8. Deposite con técnica aséptica el trayecto del catéter en el tubo esté-
ril.
9. Tome un hemocultivo de un sitio periférico.
10. Marque y envíe las muestras al laboratorio de inmediato.
TOMA DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO
INDICACIONES
◊ Pacientes con enfermedad diarreica aguda de posible origen infe-

ccioso (Salmonella, Shiguella ó Campylobacter spp.). Si sospecha infe-
cciones por Vibrio, Yersinia, Aeromonas ó E. coli 0157:H) solicítelo al
laboratorio porque requiere cultivos y procedimientos especiales.
◊ Para descartar el estado portador de algunos organismos, se requie-
re enviar tres muestras consecutivas.
◊ Si sospecha infecciones parasitarias no envíe muestras después de
la administración de Bario, aceite, Magnesio. Espere 5 días.
◊ Estudios para anaerobios no debe ser solicitados normalmente.
Recuerde que si sospecha colitis por C. difficile se debe buscar la
producción de toxinas y no solamente el aislamiento de la bacteria.
525
ELEMENTOS
v Frasco estéril de boca ancha.

v Escobillón estéril .
v Guantes.
v Tubo estéril.
PROCEDIMIENTO
EVACUACIÓN NORMAL
1. Usar guantes estériles.

2. Lavado zona perianal.
3. Indicar al paciente la recolección de la muestra en frasco estéril.
4. Envío de la muestra inmediatamente al laboratorio (en menos de
una hora).
HISOPO RECTAL
v (en pacientes agudamente enfermos ó en sospecha de N. gonorrhoeae,

Shiguella, Campylobacter y portador anal de Streptococcus del grupo B ó
Enterococcus )
1. Usar guantes estériles.

2. Introducir el hisopo hasta sobrepasar el esfínter anal más ó
menos 1 cm.
3. Rotarlo cuidadosamente.
4. Retirar el hisopo.
5. Colocar en el tubo estéril.
6. Identificar y enviar lo más pronto al laboratorio (en menos de
una hora)
IMPORTANTE:
◊ Si sospecha de un germen inusual (V. cholerae, e. Coli O157:h7),

anótelo en la solicitud del examen.
◊ Si la muestra viene de un paciente inmunosuprimido, indíquelo,
ya que se sospechar gérmenes atípicos.
◊ Muestras de hisopo rectal no son recomendados para probar
toxina de C. difficile.
526
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA
1. Miller M, Holmes HT. Specimen collection, transport and storage. In. Manual of
Clinical Microbiology.) 9 edition. ASM press, Washington D.C. 1999: 33-63.
2. Cumitech Series. American Society for Microbiology. Washington D.C.
3. Guzmán M. Manual de procedimientos. INS, Red Nacional de laboratories, Bo-
gotá, 1990.
4. Miller JM. A guide to Specimen management in Clinical Microbiology. ASM
press, Washington D.C. 1996:1-108.
5. Sussmann OA, Gómez MA, Quevedo R. Manual de toma de muestras para Mi-
crobiología. Grupo Infectología Instituto Nacional de Cancerología. 1992.
6. Beutz M, Sherman G, Mayfield J, Fraser V Kollef M. Clinical Utility of Blood
Cultures Drawn From Central Vein Catheters and Peripheral Venipuncture in
Critically Ill Medical Patients. CHEST 2003; 123:854–861.
527
NIVELES DE EVIDENCIA UTILIZADOS EN ESTE LIBRO
La evidencia que ha sido utilizada en la elaboración de los capítulos

de este libro ha sido clasificada de acuerdo a los criterios de la Uni-
versidad de Oxford, los cuales pueden ser consultados en la dirección
electrónica www.cebm.net. Los reproducimos a continuación.
Nivel de Estudios Estudios de Estudios de Estudios económi-

evidencia de terapia pronóstico diagnóstico cos y análisis de
decisiones
1a Revisiones Revisión Revisión Revisión sistemáti-
sistemáti- sistemática de sistemática ca de estudios
cas homo- cohortes de de estudios económicos válidos.
géneas de inicio y con con buen (1b)
estudios validación. estándar de
aleatorios oro, valida-
dos.
1b Estudios Cohorte de Estudio de Análisis de todas
aleatorios inicio valida- cohorte con las alternativas y
con inter- da en test set, estándar de costos, con revisión
valos de seguimiento oro adecua- sistemática de los
confianza completo. do, validado.
datos y análisis de
estrechos sensibilidad
1c Estudios Estudios de Sensibilidad Análisis de absolu-
de todo o todo o nada. de 100% o tamente mejor o
nada especificidad peor.
de 100%
2a Revisiones Revisión Revisiones Revisión sistemática
sistemáti- sistemática sistemáticas de estudios 2b
cas homo- de cohortes de estudios
géneas de retrospectivas no validados.
estudios de o controles de
cohortes aleatorios.
2b Estudios de Cohorte ret- Cohortes sin Análisis de las al-
cohortes o rospectiva o validación, ternativas y costos,
aleatorios controles de con buen con revisión lim-
de baja estudios alea- estándar de itada de los datos y
calidad torios. oro. análisis de sensibi-
lidad
528
ANEXOS
Nivel de Estudios Estudios de Estudios de Estudios económi-

evidencia de terapia pronóstico diagnóstico cos y análisis de
decisiones
2c Estudios
ecológicos
3a Revisión Revisiones Revisión sistemática
sistemática sistemáticas de estudios 3b
homogénea de estudios
de casos y de cohortes
controles de diseño
dudoso.
3b Estudio Estudios de Análisis de alterna-
de casos y cohortes no tivas y costos limita-
controles validados, sin dos, con análisis de
evaluación sensibilidad
ciega e inde-
pendiente
4 Series de Series de ca- Casos y con- Sin análisis de sensi-
casos, o sos y cohortes troles, están- bilidad.
cohortes de mala cali- dar de oro
y casos y dad inadecuado.
controles
de mala
calidad
5 Opinión de Opinión de Opinión de Opinión de exper-
expertos, expertos, expertos, tos.
evidencia evidencia evidencia
fisiológica fisiológica fisiológica
529
SITIOS PRÁCTICOS DE INTERNET
Un aspecto fundamental para la práctica de la Medicina Basada en la

Evidencia (MBE) es el de tener la capacidad de buscar en la literatura
publicada, los artículos mas importantes que sustenten nuestros pos-
tulados diagnósticos, terapéuticos y de pronóstico. Cuando formula-
mos una pregunta en algunos de estos aspectos de la MBE es necesario
conocer cual es la fuente de información que probablemente sea la más
importante. Las preguntas de gran relevancia ameritan una búsqueda
profunda y exhaustiva en múltiples fuentes, pero en muchos casos la
información que requerimos se encuentra después de una búsqueda
rápida y sin mucha precisión. Podemos encontrar información a partir
de tres grandes fuentes: el papel (revistas, publicaciones periódicas y
libros), las bases de datos electrónicas y las versiones digitales de las
revistas y por último los expertos.
Los temas bien conocidos e investigados como la infección de la vía
aérea superior o la hipertensión que tienen una amplia literatura se les
encuentra muy bien representados en las bases de datos electrónicas.
Para temas más especializados y novedosos la búsqueda manual y la
consulta a expertos puede ser mas importante, sobre todo en campos
del conocimiento que estén cambiando rápidamente. Las publicacio-
nes de literatura secundaria como Clinical Evidence o el Bandolier
resumen y comentan los hallazgos de la investigación primaria. Las
publicaciones secundarias pueden proveer respuestas rápidas a mu-
chas preguntas sin embargo pueden reflejar el sesgo de quién realiza
la revisión.
Búsqueda Manual
Este es el estándar en los métodos de búsqueda de información. Se

revisan físicamente las copias en papel los libros y las revistas para
determinar si contienen algún artículo de interés. Puede consumir
mucho tiempo por la abundancia de fuentes en un tema particular. Por
ejemplo The Cochrane Collaboration ha realizado búsquedas manua-
les en revistas específicas de los Estudios Controlados Aleatorios, los
530
ANEXOS
ha compilado y puesto a disposición a través de The Cochrane Library

Database.
Consulta a Expertos
En áreas de la ciencia y el conocimiento en constante adelanto e inves-

tigación, consultar a los expertos puede ser una estrategia adecuada.
Los expertos pueden tener información útil sobre investigaciones en
curso o estudios no publicados, la denominada “Literatura Gris”.
Como dijimos es relevante en temas emergentes y novedosos en los
que las bases de datos pueden no tener aún suficiente términos de
búsqueda indexados. Los expertos pueden estar sesgados por lo tanto
no deben ser la única fuente de información.
Bases de datos electrónicas
Es una fuente de información de importancia capital en cualquier re-

visión de la literatura puesto que permite la búsqueda simultánea en
miles de artículos y en cuestión de segundos. Muchas de estas bases de
datos traen ahora los vínculos electrónicos para leer el artículo original
aún durante la búsqueda. Existen bases de datos especializadas para
algunos temas en particular. La búsqueda requiere cuidado y cono-
cimiento puesto que aún los buscadores mas experimentados encuen-
tran solamente la mitad de la información relevante en una base de
datos determinada.
SITIOS DE INTERÉS EN LA WORLD WIDE WEB
A. Bases de Datos
Numerosas bases de datos se encuentran a disposición. La elección

depende del tema y la accesibilidad. A continuación mencionamos las
mas importantes:
1. Medline. Es la base de datos pre-eminente para temas medicos en

general producida por la Nacional Library of Medicine y puede ser
accedida a través de diferentes programas o “front-ends” como
Pub-Med, Ovid y Silver Platter. Incluye mas de 10 millones de refe-
rencias de 4000 revistas médicas y casi dos terceras partes de ellos
tienen resumen. La base de datos comienza en 1966 y se actualiza
continuamente con registros que le envían tan pronto como se pu-
blican. Algunas revistas como el BMJ British Medical Journal pueden
531
consultarse diorectamente desde la versión PubMed de Medline.

PubMed Central http://www.pubmedcentral.nih.gov
2. Embase. Consiste de tres bases de datos relacionadas e indexadas:
Excerpta Medica Database (otra base de datos biomedica general), y
otros dos subgrupos que cubren los temas de medicamentos, farma-
cología y psiquiatría.
3. Web of Science. Contiene cuatro bases de datos importantes. La
mayor ventaja de esta base de datos es la de poder realizar búsque-
da sobre la bibliografía citada. Esto significa que puede buscar
articulos que hayan citado un estudio o tema de su interés. Puede
descubrir articulos que no se encuentran con los metodos tradicio-
nales de búsqueda. El Science Citation Index recopila 5700 revistas
científicas (17 millones de articulos desde 1973). El Social Science
Citation Index es particularmente útil para búsquedas cualitativas
y dispone de 1725 revistas indexadas que cubren 50 disciplinas
diferentes, e incluye los artículos disponibles desde 1981. El Bio-
Sciences and Clinical Medicine Indexes contiene los artículos mas
relevantes desde 1989 en adelante.
4. Cochrane Library. Consiste en una colección de bases de datos que
incluyen: Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts or
Reviews of Effectiveness, The Cochrane Controlled Trials Regsiter,
The Cochrane Methodology Register.
B. Revistas (E-Journals)
Existen algunas revistas disponibles electrónicamente:
BJGP:The Royal College of General Practitioners http://www.rcgp.org.uk

BMJ : The British Medical Journal http://www.bmj.com
JAMA:American Medical Association http://pubs.ama-assn.org/
Lancet: The Lancet Publishing Group http://www.thelancet.com
NEJM: New England Journal of Medicine http://www.nejm.org
MMWR: Morbidity and Mortality Weekly Report: http://www.cdc.gov/
mmwr/
EID: Emerging Infectious Diseases: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/
CID: Clinical Infectious Diseases: http://www.journals.uchicago.edu/CID/
home.html
Annals of internal medicine: http://www.annals.org/
Critical Care Medicine: http://www.ccmjournal.org/
Revistas colombianas de infectología o de información epidemio-
lógica de interés:
Biomédica: http://www.ins.gov.co/publicaciones/publicaciones.htm
532
ANEXOS
Infectio: http://www.infectio.org
IQUEN: Boletín Epidemiológico Quincenal www.ins.gov.co
Acta Médica Colombiana: http://www.actamedica.com/revista.htm
Portal de revistas colombianas: http://www.col.ops-oms.org/iah/portal.htm
C. Otras Fuentes “On Line” de MBE
1. ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility). Busca evidencia

que responda a las necesidades de los proveedores locales. Los in-
formes están disponibles en http://www.bham.ac.uk/arif/
2. Bandolier. Es una recopilación mensual de una amplia variedad
de temas desde metodología hasta las más recientes publicaciones.
Es una excelente fuente de información escrita por gente con buen
sentido del humor. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
3. Cochrane Collaboration.
http://hiru.mcmaster.ca/hiru/default.htm
Los web sites para grupos Cochrane individuales se pueden encon-
trar en http://www.cochrane.org/cochrane/crgs.htm#CCSG
4. Clinical Evidence. Es una publicación relativamente reciente. Provee
evidencia de la efectividad de las intervenciones clínicas. Disponible
impresa y en la red a través de http://www.clinicalevidence.org
5. Evidene Based Medicine. Consiste de resumenes de articulos bio-
medicos importantes con una critica estructurada. Es una publi-
cación conjunta de BMA y ACP Journal Club. Disponible en CD
ROM como Best Evidence y a través de la red en el web site gra-
tuito: http://ebm.bmjjournals.com/
6. Ovid. Es ua colección que se puede acceder a través de instituciones
o bibliotecas. Algunas versiones pueden contener además libros, la
colección Cochrane. El acceso depende de las colecciones puestas a
disposición por las instituciones. http://gateway.ovid.com
7. HINARI: Health Internet Network, red puesta a disposición de
entidades de educación a través de la Organización Mundial de la
Salud. Dispone de cientos de revistas con acceso gratuito a través de
claves disponibles en las univerisdades.
D. Asistentes personales digitales
Son mejor conocidos como PDA por sus siglas en inglés (Personal
digital assistant). Su costo puede variar entre varios cientos de miles
de pesos y unos 2 millones. Los sistemas operativos pueden ser el Palm
OS® (Palm®, Sony®, Handspring®) o una versión de WINDOWS es-
pecial, conocida como Pocket PC® (iPAQ® y otros). En ellos se puede
533
instalar algunos de los siguientes programas que pueden contener

información útil:
1. Epocrates: Dispone de un vademécum completo. La versión gratui-

ta contiene información básica como dosis de medicamentos para
adultos y niños, metabolismo, principales efectos adversos. Trae
una utilidad conocidad como Multicheck que permite identificar
las interacciones entre varios medicamentos.
http://www.epocrates.com
2. Guía de antibióticos de Johns Hopkins: Aplicación gratuita con
listas de antibióticos por indicación o microorganismo. Se actualiza
frecuentemente. Da algunas referencias importantes.
http://www.hopkins-abxguide.org
3. Guía de Sanford: Programa que contiene la misma información
que la tradicional guía en versión de bolsillo. Excelentes tablas e
información farmacocinética. Organizado por indicaciones clínicas,
efectos adversos, ajuste renal. No todo es gratis en la vida!
http://www.sanfordguide.com
4. Notas de enfermedades infecciosas y antimicrobianos: Programa
con tablas e información disponible para Palm OS® a un costo rela-
tivamente elevado. Esperamos mejorías notables en el futuro.
http://www.pdamedsolutions.com
5. Programas de farmacocinética: Construidos por uno de los autores
(JAC) en Smallbasic®, son de libre distribución para calcular las
dosis por farmacocinética o conocer las concentraciones esperadas
utilizando las fórmulas mencionadas en el capítulo de farmacociné-
tica y farmacodinamia. Envie su solicitud a
infectologia@incancerologia.gov.co. Por el momento, unicamente
para Palm OS®.
534
ANEXOS
PRINCIPALES TÉRMINOS USADOS EN LA MEDICINA

BASADA EN LA EVIDENCIA
Aunque parezcan intimidantes a primera vista, los términos usados

por la Medicina Basada en la Evidencia son bastante sencillos de com-
prender. Incluso en su perspectiva matemática, involucran sumas,
restas, multiplicaciones y divisiones simples. Pero no se preocupen, no
los vamos a molestar con fórmulas. Vamos a definir los términos que
utilizamos a lo largo de este libro y mostrar algunos ejemplos prácti-
cos. Por supuesto, si quiere aprender a fondo lo que todo esto significa,
le sugerimos algunas lecturas al final.
Una advertencia: si usted es un epidemiólogo o una persona con ra-

zonables conocimientos de la Medicina Basada en la Evidencia, evítese
la molestia que le implicará leer nuestras definiciones. Están hechas
más para lograr el entendimiento de los términos, que para optar para
un título en epidemiología. Y si de todas formas las lee, trate de per-
donarnos.
Cohorte de inicio: Grupo de pacientes que se siguen de manera pros-

pectiva desde el inicio de su enfermedad. Ejemplo: Un estudio que
evalúe el pronóstico de la neumonía asociada al ventilador y siga a los
pacientes desde el momento en que son intubados (Antes de presentar
la neumonía).
Análisis de decisiones clínicas: Un análisis de decisiones es una forma

sistemática de escoger la mejor estrategia clínica teniendo en cuenta los
riesgos y beneficios de cada una. Para tal efecto se realiza un árbol de
decisiones en el cual se incorporan las diferentes estrategias, las proba-
bilidades y los desenlaces.
Test set: Cohorte de validación de los resultados de un estudio ante-

rior, el cual se denomina training set.
NNT: Del inglés Number needed to treat : Número necesario para tratar.
Se refiere al número de pacientes que se necesitan tratar para prevenir
un evento adverso. Ejemplo: El tratamiento antibiótico para la neu-
monía asociada al ventilador tiene un NNT de 3, quiere decir que por
cada 3 que trato salvo una vida.
535
ARR: Del inglés Absolute Risk Reduction: Reducción absoluta del riesgo.
La diferencia absoluta de efectos adversos entre los grupos de trata-
miento y de control en un estudio. Ejemplo: Lavarse las manos dis-
minuye las infecciones nosocomiales en un 7% en términos absolutos
(ARR:7%).
RRR: Reducción relativa del riesgo. En qué proporción se disminuye

el riesgo de tener un efecto adverso con la terapia. Ejemplo. Lavarse las
manos disminuye las infecciones nosocomiales en un 41% en términos
relativos (relativo a no lavarse las manos). (RRR:41%)
NNH: Del inglés Number needed to harm: Número necesario para cau-
sar daño. Cuántos pacientes necesito tratar para causar un evento ad-
verso. Ejemplo: El uso de cefoperazona-sulbactam tiene un NNH de
13 para el sangrado. Es decir, por cada 13 tratamientos se produce un
sangrado.
ARI: Del inglés Absolute Risk Increase: Incremento absoluto del riesgo.
La diferencia absoluta de efectos adversos entre los grupos de trata-
miento y control. Ejemplo: La frecuencia de sangrado aumenta en un
7.6% cuando se usa cefoperazona-sulbactam.
LHH: Del inglés Likelihood of being helped vs harmed. Probabilidad de-

beneficio vs daño o Balance riesgo-beneficio. Definido como el NNH
dividido por el NNT, indica si la terapia es benéfica si su valor es
mayor que 1, o produce daño si su valor es menor que 1. Ejemplo. Si la
probabilidad de tener neumonía es mayor del 60%, el LHH es de 1.3.
Es decir, el tratamiento es benéfico.
Probabilidad pre prueba o pretest: La probabilidad de tener la en-

fermedad antes de realizar el examen diagnóstico. Se suele obtener a
partir de la prevalencia de la enfermedad. Ejemplo: Después de 10 días
de cateterismo vesical, el 30% de los pacientes se encuentran coloniza-
dos. Esto es, la probabilidad pre prueba de tener colonización vesical
es del 30%.
Probabilidad post prueba o postest: La probabilidad de tener la enfer-

medad una vez que se ha realizado el examen diagnóstico. Se obtiene
a partir de la probabilidad pre prueba y del LR del examen, mediante
lo que es llamado la teoría Bayesiana de la probabilidad.
536
ANEXOS
Likelihood ratio positivo o LR+: Una medida cuantitativa de que tanto

un examen que resulta positivo nos ayuda a confirmar el diagnóstico.
Los mejores estudios tienen LR+ por encima de 3. Ejemplo. El LR+ del
gram centrifugado de orina para el diagnóstico de colonización de la
misma por bacterias es de 9.2, es decir, nos ayuda a confirmar la colo-
nización.
Likelihood ratio negativo o LR-: Una medida cuantitativa de que

tanto un examen que resulta negativo nos ayuda a descartarar el diag-
nóstico. Los mejores estudios tienen LR- menor de 0,1. Ejemplo. El LR-
del gram centrifugado de orina para el diagnóstico de colonización de
la misma por bacterias es de 0.02, es decir, nos ayuda a descartar la
colonización.
Intervalos de confianza del 95% (IC95%): Es un rango en el que se es-

pera que se encuentre con un 95% de confianza el valor de una medida
como mortalidad, infección, sangrado, etc. Ejemplo. La mortalidad de
la neumonía asociada al ventilador es del 27% IC95%: 8.3%-45.9%. Esto
es, la mortalidad de la neumonía asociada al ventilador está entre 8.3 y
45.9% con un 95% de certeza, siendo el promedio de 27%.
Odds ratio (OR) y Riesgo Relativo (RR): Aunque son dos términos
distintos en su concepción matemática, se refieren al mismo asunto.
Miden el grado de asociación entre dos variables. Si son mayores que
1 hay una asociación directa entre las variables (si hay más de la una,
hay más de la otra). Si son menores que 1, hay una asociación inversa
entre las variables (si hay más de la una, hay menos de la otra).
Ejemplos: Encontrar candida en el líquido peritoneal de pacientes sép-
ticos tiene un OR de 4.7 para mortalidad, es decir, hay mayor mortali-
dad cuando se encuentra cándida en el liquido peritoneal. Lavarse las
manos tiene un RR de 0.58 para el desarrollo de infección nosocomial,
es decir, entre más se lavan las manos, hay menos infección nosoco-
mial.
537
LECTURAS RECOMENDADAS
1- Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes B. Evidence-

Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2a Edición. 2000. Churchill-
Livingstone.
2- Friedland DJ, Ben Davoren J, Go AS. Evidence-Based Medicine: A framework for
clinical practice. 1a edición. 1998. Mc Graw Hill/Appleton and Lange.
3- Black ER, Bordley DR, Tape TG, Panzer RJ. Diagnostic strategies for common
clinical problems. 2a Edición. 1999. American College of Physicians.
4- McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis.1a edición 2001.Philadelphia, PA:
Saunders.
5- Ebell M. Evidence Based diagnosis: A handbook of clinical prediction rules. 1a
edición.2001. Springer- Verlak. (También disponible para Handheld).
6- An Introduction to information mastery. (online) Disponible en internet vía URL:
http://www.poems.msu.edu/infomastery. Consultado el 12 de junio 2002.
538

Enfermedades Infecciosas en UCI

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E

Alonso Gómez D. Md.

Carlos A. Álvarez Md.

Alejandro León Md.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI

DISTRIBUNA Editorial Médica

HÉCHO DEPÓSITO LEGAL

Desde cuando iniciamos el ejercicio de la medicina crítica, hace un

Nuestra evolución ha sido guiada por los hallazgos de la literatura,

Nuestra ingenua aproximación inicial que sugería una solución

En este proceso de formación, encontramos confirmaciones cada vez

También fuimos ingenuos al comienzo de nuestra formación al

que comprometía exclusivamente al intensivista y a su paciente.

Desde los comienzos de la década del 80, el comité de infecciones del

La juventud y la ignorancia son una mezcla explosiva. Confundimos

A partir de la clarificación de las confusiones iniciales comenzó una

Sin embargo, debo reconocer que en el centro del crecimiento académico

El final de la década de los 80 coincidió con nuestra madurez conceptual

enfrentar la amenaza de las infecciones y de la resistencia creciente de

El segundo lustro de la década de los 90 determinó la concreción de los

En el manual que hoy ofrecemos, el lector encontrará nuestra

Los conceptos aquí emitidos, son el fruto de muchos años de trabajo

En los últimos años, la medicina ha realizado un gran avance

A pesar de estos notables avances en casi todos los campos de la

Además, el uso creciente de dispositivos vasculares, traqueales y

El panorama actual dista mucho entonces de ser el esperado a partir

una estrategia de control basada en el desarrollo de moléculas con una

Por otro lado, la creencia, no fundada, en el éxito de los antibióticos y

Por fortuna el avance médico nos ofrece ahora conocimientos

El principal impulso para escribir este manual fue precisamente el

con nuestros colegas. Es claro, por supuesto, que no podemos decir

La estrategia utilizada en este manual.

En los últimos años hemos asistido al desarrollo de nuevas estrategias

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es en efecto una estrategia de

El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una técnica educativa

A la Tatcher, amiga y compañera solidaria, motor infatigable de

A Erre, síntesis proyectiva del propósito de mejorar.

A nuestros pacientes, nuestros alumnos y nuestros colegas, quienes

Carlos Arturo Alvarez Jorge Arturo Cortés

Médico Intensivista Hospital Elkin Peñaranda Contreras

Carlos Pérez Sandra Liliana Valderrama

PRÓLOGO Dr Alonso Gómez VII

INTRODUCCIÓN Dr Alonso Gómez XIII

DEDICATORIA Dr. Alonso Gómez XVII

ÍNDICE DE AUTORES XIX

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO 1

a. ¿Qué es una infección y cómo se adquiere?

4. APROXIMACIÓN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO 67

a. Claves clínicas para el diagnóstico de infección

b. Aspectos generales sobre la utilidad de los exámenes de

5. EL PACIENTE SIGUE SEPTICO 125

6. USO DE ANTIBIÓTICOS EN CUIDADO INTENSIVO 129

a. Aspectos básicos de farmacocinética clínica.

7. ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS

a. Infección del tracto urinario

8. ¿PROBLEMA RESUELTO? 427

9. AL CONTROL DE LAS INFECCIONES 433

a. Vigilancia de la infección intrahospitalaria en UCI

10. RESOLUCION DEL PROBLEMA 501

11. ANEXOS 505

a. Guía de toma de cultivos en UCI. Dr Carlos Álvarez,

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLÍNICO

Después de 15 días de ventilación mecánica, un paciente con diagnósti-

Al examen físico se aprecia deshidratado, estuporoso, con una frecuen-