Carillas

Sold to
franciscojlell@gmail.com
PAULACARDOSO & RAFAELDECURCIO
Florianópolis/SC – Brasil
2015 – 1ra edición
TÍTULO
Carillas: lentes de contacto y fragmentos cerámicos
1ra Edición, 2015

Editora Ponto Ltda
ISBN: 978-85-60023-14-1
AUTORES
Paula de Carvalho Cardoso & Rafael Decurcio
DISEÑO GRAFICO
Emmanuel Fontes
TRADUCCIÓN:
Oscar Arauco (Bolívia)
Cintia Rodriguez Ramírez (Peru)
Marco Abanto Roman (Peru)
Este libro es una publicación de la Editora Ponto Ltda., Rua Vila Kinczeski, 23, Centro,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88020-450.
Ninguna parte de este libro podrá ser reproducida sin permiso previo del editor.
MAS INFORMACIONES:
editoraponto@editoraponto.com.br
www.editoraponto.com.br
facebook.com/EditoraPonto
@EditoraPonto
(55 48) 3223 9150
C268f Cardoso, Paula

Carillas: lentes de contacto y fragmentos cerámicos / Paula Cardoso;
Rafael Decurcio. Florianópolis: Editora Ponto, 2015.
568p.; il.
ISBN: 978-85-60023-14-1
1. Coronas con frente estético. 2. Cementación. 3. Lentes de contacto.

4. Cerámica. I. Decurcio, Rafael. II. Título.
CDU 616.314
Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

autores
PAULA DE CARVALHO CARDOSO
Doctora en Dentística Restauradora/UFSC
Máster en Dentística Restauradora/UFSC
Especialista en Dentística/HRAC-USP
Profesora del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO
Coordinadora del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un
protocolo previsible”/ABO-GO
RAFAEL DE ALMEIDA DECURCIO

Máster en Rehabilitación Oral/UFU
Especialista en Periodoncia /ABO-GO
Profesor del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO
Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un
protocolo previsible”/ABO-GO
LÚCIO JOSÉ ELIAS MONTEIRO
Máster en Dentística/SLM-Campinas-SP
Profesor del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO
MARCUS VINÍCIUS N. M. DOS R. PERILLO DE FREITAS

EEspecialista en Dentística Restauradora/ABO-GO
TERENCE ROMANO TEIXEIRA

Especialista en Dentística Restauradora/ABO-GO
Especialista en Periodoncia/Uberlândia
Especialista en Implantología/Uberlândia
WILMAR PORFÍRIO DE OLIVEIRA

Ceramista y Socio-Propietario del Laboratorio Wilmar Porfírio Dental Lab
ANA PAULA RODRIGUES DE MAGALHÃES

Máster en Clínica Odontológica/Facultad de Odontología/UFG
Especialista en Dentística/ABO-GO
Profesora Adjunta de la Materia de Dentística Restauradora/UNIP-GO
coautores
PEDRO LUÍS ALVES DE LIMA
Profesor asistente del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO
Profesor asistente del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO
AMIN DE MACEDO MAMEDE SULAIMEN

Profesor Asistente del Grupo ImplantePerio/ABO-GO
Especialista en Periodoncia e Implantología/ABO-GO
Máster en Implantología SLMandic
JOÃO CHRISTOVÃO PALMIERI FILHO

Máster en Prótesis Dental/UnB
Especialista en Implantología/ABO-DF
Especialista en Diagnóstico y Rehabilitación
Oclusal/Clínica DATO-Buenos Aires
GUIDO CIRILO FERREIRA

Profesor asistente del Curso de Especialización en Dentística/ABO-GO
Profesor asistente del Curso “Facetas cerámicas-construyendo un protocolo previsible”/ABO-GO
ALTAMIRO FLÁVIO RIBEIRO PACHECO

Especialista en Prótesis Dental/UFU
Miembro Credenciado de la Sociedad Brasilera de Odontología Estética (SBOE)
ANDREA MELO
Doctora en Dentística Restauradora/UERJ
Máster en Ciencia de los Materiales/IME
Especialista en Prótesis Dental/UVA
Pos Grado en Periodoncía/OCEX
JÚNIO S. ALMEIDA E SILVA

Doctor en Dentística/UFSC
Máster en Dentística/UFSC
Especialista en Dentística/UFSC
Investigador-Visitante del departamento de Prótesis/
Ludwig-Maximilians Universität, Munique, Alemania
FERNANDA G. V. PALHARES SAKEMI

Especialista en Dentística
Profesora del Curso de Especialización en
Dentística/ABO-Uberlândia-MG
JULIANA NUNES ROLLA

Doctora en Dentística/UFSC
Máster en Dentística/PUC-RS
Profesora Adjunta de Dentística/UFRGS
Profesora del Curso de Especialización en Dentística/UFRGS
JULIANA ROMANELLI
Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Facial/UNICASTELO
Máster en Prótesis Bucomaxilofacial/FO-USP
Profesora Asistente en los Cursos de Excelencia en
Perioimplantología/Instituto ImplantePerio
CRISTIANO SOARES
Técnico en Prótesis Dental/Integração-Campinas-SP
Socio-Propietario del Laboratório de “Prótese J. Soares”, responsable del sector
de trabajos personalizados/Campinas-SP
Ceramista de la Clínica Privada del Prof. Dr. Eric Van Dooren/Antuérpia-Bélgica
Coautor del libro “A Busca da Excelência Estética”, Editora Napoleão
Coautor del libro Internacional anual QDT años 2014 y 2015, Editora Quintessence
coautores
LUCIANO REIS GONÇALVES
Especialista en Periodoncia/USP-Bauru
Especialista en Implantología/UNESP-Araçatuba
Especialista en Prótesis Dental/Funorte-Goiânia
VICTOR CLAVIJO
Doctor en Dentística Restauradora/UNESP-Araraquara
Máster en Dentística Restauradora/UNESP-Araraquara
Especialista en Dentística Restauradora/UNESP-Araraquara
Especialista en Implantología/SENAC-SP
RENATA GONDO MACHADO

Doctora en Dentística Restauradora/UFSC
Máster en Dentística Restauradora/UFSC
Especialista en Dentística Restauradora/UFSC
Profesora Adjunta de Dentística Restauradora/UFSC
MAX SCHMELING
Doctor en Dentística Restauradora/UFSC
Master en Dentística Restauradora/UFSC
Revisor de las revistas Operative Dentistry - EUA,
Journal of Dentistry - UK y Odontology – Japón
JUSSARA BERNARDON
Doctora en Dentística/UFSC
Máster en Dentística/UFSC
Profesora de Dentística/UFSC
Profesora de Pos Grado – Maestría y Doctorado/UFSC
LEANDRO DE CARVALHO CARDOSO

Doctor en CTBMF/UNESP-Araçatuba
Máster en CTBMF/UNESP-Araçatuba
Especialista en CTBMF/CFO
Especialista en Implantología/APCD-Araçatuba
prefacio
Brasil no es “grande” debido a su enorme territorio, sino debido a su gente (a
pesar de que muchos quieran hacernos creer lo contrario). Rafael, Paula y todos los
colaboradores de este maravilloso libro que tengo el honor de presentarles son una vez
más una prueba cabal de lo que creo y desde hace muchos años vengo afirmando.
La gente es la mayor riqueza de cualquier país y esto no es diferente en relación con el
nuestro. Conocí a Paula ya hace más de diez años, durante una jornada de odontología,
cuando ella aún era estudiante de pre grado, en la ciudad de Anápolis, en Goiás, Goiânia.
Después tuve el privilegio de ser su profesor durante los cursos de maestría y doctorado
en la Universidad Federal de Santa Catarina, en Florianópolis, donde enseño.
Por otro lado, conocí y me hice amigo de Rafael hace no mucho tiempo, sin
embargo, en el fondo tengo la impresión de que siempre nos conocimos, tal es nuestra
afinidad y respeto mutuo. He tenido el placer y la alegría de trabajar con ellos en los
cursos de Especialización en Dentística y en algunos módulos sobre carillas cerámicas
en la ABO de Goiás/Brasil. Ellos dos son una prueba más de que soñar es un derecho de
todos y de que los sueños no se auto realizan. Solo se hacen realidad con trabajo arduo,
persistente y paciente. El trabajo es el que realiza los sueños. Al conseguir realizar unos
mas de sus sueños, este maravilloso libro, Paula, Rafael y todo el grupo de personas
que trabaja con ellos se reafirman más y más como un excelente ejemplo para millares de
jóvenes que quieren construir, así como ellos, una hermosa carrera profesional. El libro,
además de tener un texto actual, fácil de ser comprendido y basado científicamente,
está ricamente ilustrado con fotografías impecables. Los innumerables casos clínicos,
perfectamente documentados, revelan la vasta experiencia de los autores y coautores
en esta área específica de la odontología. Realmente, un maravilloso libro. Si le cabe
alguna duda, le sugiero que recorra cada página con sus ojos y después lo lea sin
prisa. Tengo la seguridad de que usted estará de acuerdo conmigo y que también sentirá
orgullo de lo que ellos, tan jóvenes aún, fueron capaces de producir. Felicidades, amigos
míos. Estoy orgulloso de ustedes.
Luiz Narciso Baratieri

agradecimientos
A pesar de ser lo primero que se lee en los libros, normalmente este capítulo es el último en ser escrito. Los
autores concentran sus energías en los aspectos objetivos, científicos y técnicos, y, muchas veces, prefieren
sellar la obra con los debidos agradecimientos. Con la esperanza de no cometer el crimen de olvidar a alguien,
sin discriminar por orden de importancia o participación, expresamos nuestra más sincera gratitud a todas las
personas que fueron parte de este proyecto literario, desde su concepción hasta su edición. Además, nos
gustaría agradecer a los que participaron de manera indirecta, y no solamente a los que figuran.
Inicialmente y sin adjetivos posibles, agradecemos a DIOS!
LA CONFIANZA. A todos los pacientes que aquí se presentan y a todos los demás que nos ofrecieron
su confianza y sueño de un cambio. Desde el primer curso clínico “Facetas Cerámicas – Construyendo un
Protocolo Previsible”, los pacientes se volvieron fundamentales para poder realizar este sueño innovador y único
en nuestras vidas.
LA ABNEGACIÓN. No puede haber definición más exacta para personas como Tereza, Cleide, Wauner,
Denise, Hen- rique, Thiago, Maria, Jacyra, Ângela,etc. Agradecemos a TODOS los colaboradores que, abnegados,
respaldaron con su trabajo a lo largo de estos años las actividades del Equipo de Dentística de ABO-GO.
LA FIDELIDAD. Cleide Rocha y Katarina de Souza ejemplifican la materialización del concepto. No existe
día, horario, dificultad, volumen de trabajo, humor... La fidelidad trasciende las cuestiones racionales. Para ellas
“misión encomendada es misión cumplida”.
LA DISPONIBILIDAD. Sin ninguna vacilación, recibimos el “sí” de todos los coautores que sacrificaron varias
horas del año de sus actividades con la familia, amigos y descanso, para dedicarse a colaborar con la realización
de este proyecto.
LA MAGIA. Emmanuel Fontes materializó en las páginas lo que soñamos como ideal.
LA COMPLICIDAD. Sumando características heterogéneas, nuestro Equipo se une en complicidad, total
ausencia de vanidades personales y un deseo incomparable por “hacer bien”. Lúcio Monteiro, Altamiro Flávio,
Marcus Vinícius Perillo, Terence Romano, Maria Geovânia, Ana Paula Magalhães, Guido Ferreira, Pedro Lima,
Amin Mamede y Alfeu Neto forman el grupo de autores cómplices de este libro.
LA AMISTAD. Relación iniciada por la búsqueda de conocimiento, nuestros alumnos y ex-alumnos se
convirtieron en grandes amigos, que contribuyeron para el crecimiento del proceso enseñanza-aprendizaje y
participaron activamente en la construcción de grandes casos clínicos y en el cambio de vida de innumerables
pacientes.
LA EXCELENCIA. Siendo la odontología predominantemente técnica, donde la obediencia a un protocolo y la
repetición de pasos llevan a los resultados deseados, José Carlos Romanini, Murilo Calgaro, Leonardo Bocabella
y Cristiano Soares son elementos fuera de serie, enriqueciendo el libro con casos increíbles e incorporando
inspiración y naturalidad a esa odontología tan técnica.
LA SOCIEDAD. De esas que solamente la vida puede ofrecer, DUDU MEDEIROS se volvió un socio-amigo,
siendo el responsable por mucho de lo que realizó nuestro Equipo en los últimos años. En este libro, mucho más
que fotografiar a gran parte de los pacientes, estuvo presente con experiencia y una visión de la belleza diferente
al sentido común.
Paula Cardoso & Rafael Decurcio

agradecimientos especiales
Dedicamos un capítulo especial a Wilmar Porfírio.
Mucho más que un prestador de servicios y representando a un equipo de más de
40 colaboradores, Wilmar Porfírio se convirtió en un gran compañero, amigo y uno de los
grandes responsables para la realización de este libro.
Simple, humilde, es un “pueblerino” nato, como el mismo se llama, Wilmar es un
genio al servicio de la odontología estética. Por azares del destino o por conveniencia
inexplicable, el todavía no (tememos que jamás) será reconocido por idealizar técnicamente
la inyección cerámica para la confección de los “lentes de contacto”. Pero no importa!
Despojado de vanidades personales y de ambición desmedida, el genio se realiza y se
contenta con los resultados obtenidos por el trabajo de su equipo y por el mismo, con
las sonrisas captadas por los clicks comparativos de “antes y después” y por sencillos
e-mails de agradecimiento. Pero... El es así!
Crédulo incondicional de nuestras ideas y proyectos, es un profesor efectivo de
nuestros cursos, actuando con la simplicidad de su personalidad y con la docencia no
académica, pautada en la genialidad que hace de el lo que es!
Wilmar Porfírio, extendemos a ti nuestros más sinceros agradecimientos, por la
realización de la mayoría de los casos aquí presentados, por la enseñanza sin pretensiones
de tu técnica, por la oportunidad de convivir con tu espiritualidad elevada, por tu manera
simple de ver y vivir la vida!

dedicatoria
“Dedico este libro a mis padres Paulo y Lucienne, que me enseñaron a soñar y me dieron todo el
apoyo para mi crecimiento personal y profesional; a mis hermanos Paulene y Leandro, que siempre caminan
a mi lado; a mis abuelos, por la experiencia transmitida; a mi hijos Leonardo y Bruno, que me hacen fuerte y
me estimulan a ser mejor todos los días; y a mi amor, Rafael Decurcio, por tomar mi mano de forma sublime,
sin desistir y con la seguridad de que la felicidad es alcanzable!
PAULA DE CARVALHO CARDOSO
“Dedico este libro a mis pequeñas princesas, Rafaela y Giovana, que un día entenderán la real
importancia del trabajo y la dedicación como un medio para la felicidad; a mis hermanos Paulo y Daniel, que
jamás me negaron su apoyo tácito o explícito; a mi compañera y cómplice, Paula Cardoso, que me enseñó
lo que solamente los corazones saben, y , de forma especial a mis padres, Paulo y Wilma, por el ejemplo
de rectitud de carácter, por la exigencia incondicional en los estudios, por el ejemplo de dedicación ardua al
trabajo y por el mayor amor del mundo”
RAFAEL DECURCIO
eterna gratitud
Este es el texto más difícil de ser escrito en toda la trayectoria de producción del
libro. Todos los meses de trabajo y dedicación, las innumerables revisiones bibliográficas,
las centenas y centenas de horas de documentación fotográfica y todo el proceso de
disertación no son tan difíciles como expresar con palabras escritas la importancia de él
en nuestras vidas.
Profesor, Maestro, Orientador, Coordinador, Jefe, Dueño, Referente, Amigo,
Compañero, o cualquier otra cosa, Baratieri es nuestro todo! Responsable directo y
absoluto por todo lo que hemos conquistado profesional y personalmente, desde su
presencia en nuestras vidas.
Con una orientación fuerte y una sinceridad tajante, es capaz de comandar con
la fuerza de un padre que ama como una madre. Decisiones incomprensibles de hoy
se reflejan en soluciones lúcidas mañana con la intuición previa que solo unos pocos
poseen. Con una energía pueril impresionante estimula a todos los que lo rodean,
obligándonos siempre a caminar sin pensar en lamentaciones. Estamos seguros de que,
se pudiésemos embotellar ese elixir, nos volveríamos millonarios.
Pero no es necesario! Ni para nosotros, ni para nadie que haga hoy odontología
estética. Ya somos billonarios por la oportunidad única de convivir con el y de poder
usufructuar de todo el tesoro que produjo, produce y producirá para el bien común.
Baratieri....a ti, eternamente agradecidos, ofrecemos nuestra fidelidad canina y
nuestra lealtad espartana!
WS Team forever!

sumario
SECCIÓN I. INICIAL
CAPÍTULO 1. UNA NUEVA ERA EN LA ODONTOLOGÍA 26
CAPÍTULO 2. FUNDAMENTOS ESTÉTICOS 30
CAPÍTULO 3. SELECCIÓN Y REPRODUCCIÓN CROMÁTICA CON CARILLAS
CERÁMICAS 70
CAPÍTULO 4. PLANEAMIENTO REHABILITADOR ESTÉTICO 90
SECCIÓN II. PREVIA

CAPÍTULO 5. OPTIMIZACIÓN DE LOS RESULTADOS ESTÉTICOS Y FUNCIONALES 124
CAPÍTULO 5.1. EL DIFERENCIAL DE ORTODONCIA COMO TRATAMIENTO PREVIO
A RESTAURACIONES CON CARILLAS CERÁMICAS 126
CAPÍTULO 5.2. PLÁSTICA PERIODONTAL 146
CAPÍTULO 5.3. BLANQUEAMIENTO DENTAL 178
CAPÍTULO 5.4 PLÁSTICA OCLUSAL 194
SECCIÓN III. EJECUCIÓN

CAPÍTULO 6. LO REFERENTE AL TAMAÑO 226
CAPÍTULO 6.1. TALLADO PARA CARILLAS CERÁMICAS 228
CAPÍTULO 6.2. FRAGMENTOS CERÁMICOS 268
CAPÍTULO 7. SISTEMAS CERÁMICOS 296
CAPÍTULO 8. IMPRESIONES PARA CARILLAS CERÁMICAS – LA ESENCIA DE LA
COMUNICACIÓN 316
CAPÍTULO 9. RESTAURACIONES PROVISORIAS EN CARILLAS CERÁMICAS 338
SECCIÓN IV. CEMENTACIÓN

CAPÍTULO 10. ADHESIÓN DENTAL 356
CAPÍTULO 11. CEMENTOS RESINOSOS 372
CAPÍTULO 12. CEMENTACIÓN 388
SECCIÓN V. PRESERVACIÓN
CAPÍTULO 13. MANTENIMIENTO 418
CAPÍTULO 14. FALLAS EN CARILLAS CERÁMICAS 432
CAPÍTULO 15. ANTES Y DESPUÉS 468
SECCIÓN I. INICIAL
UNA NUEVA ERA EN LA ODONTOLOGÍA
capítulo 1
una nueva era en la odontología
Paula de Carvalho Cardoso | Rafael Decurcio
Sistemas cerámicos, cementos resinosos, planeamiento rehabilitador, morfología
dental, referencias, adhesión, o cualquier otro tópico presentado en la odontología
contemporánea, siempre será antecedido por un concepto arraigado en la humanidad:
la Belleza!
Las técnicas operatorias y el comportamiento físico y óptico de los materiales han
sido ampliamente estudiados en la odontología a lo largo de su historia. Sin embargo,
cómo conceptualizar de forma objetiva la Belleza? Cómo entender y hacer entender algo
que, tan ampliamente conceptualizado y re-conceptualizado a lo largo de la historia de la
humanidad, no es tangible y tampoco genera unanimidad?
La diversidad en torno al concepto de Belleza data de la era filosófica pre socrática,
con una fuerte asociación matemática de belleza con formas y medidas precisas.
El Renacimiento europeo, entre los siglos XIV y XVII, redescubrió el concepto de la
Belleza clásica, una contraposición a la Era Gótica, que conceptualizó que la belleza no
divina era pecaminosa y visceralmente rechazada. Más tarde, el Humanismo reedita el
concepto de Belleza y lo aproxima de nuevo a la armonía matemática y la orden analítica
racional. Ya en la Era Posmodernista, la Belleza nuevamente fue rechazada por los
filósofos, surgiendo una era antiestética reflejada en las formas artísticas de expresión. Y
hoy? Cómo conceptualizamos la Belleza? Y cuál es la real importancia de los conceptos
históricos y de tal diversidad filosófica en relación a un tema tan palpitante y seductor? Tal
vez ninguna importancia o tal vez total importancia, dependiendo del punto de vista crítico.
Si pensamos que debemos pautar nuestros criterios y decisiones en los conceptos
actuales, las variaciones filosóficas históricas no tienen importancia. Por otro lado, si
pensamos que el concepto de Belleza es variable y que nuestras decisiones de hoy
pueden resultar insoportablemente desagradables mañana, la historia filosófica ayuda a
que tengamos, por lo menos, delicadeza y sensatez para decidir y actuar.
En el inicio de este siglo, especialmente en los últimos 8 años, la odontología fue
influenciada por la incesante búsqueda social de la perfección estética y se ha creado
una nueva y peligrosa era: “la Era de las Carillas”. Las personas están siendo tratadas
de forma estandarizada y digitalizada, mediante la promoción de resultados iguales para
personas diferentes. La edad, el género y las características físicas han sido excluidas del
proceso evaluativo en busca de facilitar el proceso de ejecución de los tratamientos para
alcanzar la tan soñada Perfección Estética. Pero, será que la soñada Perfección Estética
debe sobreponerse a la individualidad del ser humano?
28
Primeramente, delante de toda la mutación conceptual y filosófica de la Belleza,
debemos retroalimentar y reflexionar sobre el concepto etimológico de la palabra. En
griego, Belleza, o bello, significa “hora” y está asociada a un determinado momento.
Puede guiarnos no solamente a la práctica odontológica sino también a la visión del
mundo: hacernos entender la belleza de las construcciones en la época donde fueron
hechas, la belleza de una pequeña villa del interior que se opone a nuestra urbanidad, la
belleza sin tiempo de las artes clásicas, la belleza de una sonrisa de la edad del que la
posee, la belleza del blanco y del amarillo. Etimológicamente, lo Bello está relacionado a
su hora, a su momento, a su edad, a su género. La Belleza es su individualidad, en su
propio momento.
Este libro tiene como objetivo presentar una filosofía de trabajo basada en protocolos
clínicos establecidos y consagrados en la literatura sobre carillas cerámicas, pero,
sobretodo, mostrar cómo individualizar la planificación y la ejecución de una rehabilitación
estético-funcional sin errar la indicación precisa, promoviendo una conjunción del deseo
de transformación, con la ética y decencia profesional.
29
capítulo 2
fundamentos estéticos
Paula de Carvalho Cardoso | Rafael Decurcio | Altamiro Flávio Pacheco
Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Marcus Vinícius Perillo
La odontología siempre tuvo como principio promover la salud de cada individuo y
el respeto biológico en los tratamientos sugeridos, transmitiendo cuidados físicos y con-
siguiendo resultados principalmente fisiológicos. Con la evolución técnica y los avances
tecnológicos, pasó a cuidar también aspectos psicológicos, a través de rehabilitaciones
estéticas, es decir, la capacidad de restablecer una sonrisa de forma fisiológica, con res-
peto biológico, que se adapte al estilo de vida del paciente, a su trabajo y a su posición
social, destacando sus características estéticas positivas.13 Observando estas dos inten-
ciones, es imperativo que se establezca como base que los padrones estéticos deben
estar fundamentados, en primer lugar, en factores ligados a la salud individual. Por tanto,
un correcto planeamiento rehabilitador se convierte en algo elemental.
Frente a la importancia de una sonrisa y la complejidad de su evaluación, 53 algunos
parámetros como referencias faciales, dentolabiales, gingivales, y dentales son de extre-
ma importancia en la identificación y registro de todos los datos necesarios para optimizar
la apariencia estética de la rehabilitación protésica.21,54
De ese modo, enfocándose en la armonía entre el rostro y los componentes de los
tejidos suaves y duros de la cavidad oral,21 se hace necesario crear un método que facilite
la visualización de cada caso. El análisis individualizado del paciente, basado en referen-
cias estéticas ideales, que busca la obtención de parámetros objetivos para la ejecución
de los tratamientos estéticos, optimiza la universalización del conocimiento para la tarea
más difícil de la Odontología Estética, la planificación.
LÍNEAS DE REFERENCIA DEL ROSTRO

ANÁLISIS FACIAL
Fradeani22 describió los tópicos del análisis facial que deben ser tomados en cuenta
para cada paciente en casos de rehabilitación oral. Según el autor, líneas de referencia
horizontales, líneas de referencia verticales y proporciones faciales deben ser tomadas en
consideración como punto de partida en el planeamiento estético.
Las fotos extra orales son usadas en este momento del analisis facial, y el posicio-
namiento correcto del paciente es esencial para la confección del planeamiento digital
(ver cap.4). 22
Dentro de los parámetros, las principales líneas horizontales y verticales son: (Fig.1b)
1. Línea horizontal interpupilar (pasa por las dos pupilas);
2. Línea horizontal de la comisura labial (pasa por las comisuras labiales);
3. Línea horizontal ofriaca (pasa por las dos cejas);
4. Línea vertical media (centro del labio superior);
5. Líneas verticales del ala de la nariz (línea tangente al ala de la nariz); y
6. Línea horizontal del borde incisal.
Líneas referenciales horizontales son usadas para analizar el paralelismo entre las es-
tructuras. La literatura es unánime en relación a la importancia de paralelismo entre líneas ho-
rizontales del rostro, tales como interpupilar, ofriaca y comisura labial.14,62 Frecuentemente es-
tas referencias se utilizan para orientar el plano incisal, el plano oclusal y el contorno gingival.22
32
Existe una correlación estadísticamente significativa entre la línea interpupilar y el borde incisal de los incisivos
centrales superiores, independientemente del sexo.1 Un estudio de Malafaia et al.45 registra que 70,59% de la población
estudiada demostró paralelismo entre las líneas descritas.
Situaciones en que la línea interpupilar y la línea de la comisura son paralelas entre sí, pero son divergentes al plano
horizontal, todavia se pueden dirigir hacia una rehabilitación protésica.22
La línea media facial es determinada por los siguientes puntos de referencia: glablea, la punta del nariz, el filtro labial
y la punta del mentón (Fig.2). La línea media es perpendicular a la línea interpupilar y forma un “T”.48 Esa intersección de la
Figura 1b.
Figura 2a.
Figura 1a. Figura 2b.
Figura 1. Fotografia frontal de la paciente sonriendo (a) y la misma fotografía con los trazos de las líneas horizontales y verticales (b).
Figura 2. Fotografia frontal de la paciente sonriendo con marcas en los puntos (a) que guían el trazado de la línea media facial (b): glabela, punta del nariz, filtro labial y mentón.
Fotografias realizadas por Dudu Medeiros.
33
línea media con los planos horizontales citados más arriba forma un patrón de estructura
organizada en que es posible identificar la presencia o la ausencia de simetría entre los
lados derecho e izquierdo del rostro. La simetría facial tolerada entre el lado derecho y el
izquierdo del rostro es de 3%; un porcentaje mayor hace que la simetría quede evidente
y estéticamente desagradable.22
Segun Kokich,36 desde el punto de vista protésico, si la glabela, punta de la nariz y
punta del mentón no están alineadas, se dificulta la identificación de la línea media facial.
En estas situaciones, el centro del labio superior, o sea, el filtro labial, debe ser utili-
zado como referencia.28 (Fig.3)
Las líneas medias dentarias ideales (superior e inferior) deberían ser coincidentes
entre sí y además con la línea media facial. Por su parte, Miller, Bodden y Jamison47 revela-
ron que 70,4% de la muestra estudiada presentaba coincidencia de la línea media denta-
Figura 3a. Figura 3b. Figura 3c.
Figura 3d. Figura 3e.
Figura 3. Fotografia frontal de una paciente (a-b) en la que no hay alineamiento de los puntos que forman la línea media, dificultando su trazado (c). En este caso el trazado fue hecho siguiendo el
filtro labial (d). Esta paciente también presenta inclinación de la línea bipupilar. Fotografías después la rehabilitación de la paciente, teniendo el filtro labial como referencia de la línea media, mostrando
armonía dentolabial y dentofacial (e).
34
ria con la línea media facial. Una leve falta de alineamiento entre las líneas medias superior
e inferior raramente es percibida, principalmente por los observadores legos, que no son
capaces de percibir desvíos de hasta 3mm,17,58,62 por lo tanto, esto no representa un
obstáculo en la obtención de una estética ideal. No obstante, algunos pacientes exigen
una perfecta coincidencia entre las líneas interincisales. Ante tales exigencias, clínicos y
técnicos intentan alinear las arcadas superior e inferior por medio de inclinaciónes de los
ejes dentales, lo que puede resultar en una apariencia estética desagradable.37
Clínicamente, en casos en que existe ese desvío de la línea media superior e inferior
acentuado y que no será corregido previamente con ortodoncia, una manera de suavizar
la situación y alcanzar resultados más agradables, dentro de las limitaciones, es la con-
fección de la rehabilitación de forma que las caras proximales de los dientes implicados
séan lo más paralelas posible. (Fig. 4)
Figura 4c.
Figura 4. Fotografia frontal de una paciente que presenta desvío de la línea media dentaria en relación a la línea media del rostro (a) y fotografía de sonrisa con acercamiento (b). Fotografía de las
preparaciones convencionales para carillas cerámicas realizadas con mayor desgaste en las caras mesiales de los dientes del lado izquierdo (c). En las fotos de la rehabilitación final, las caras
proximales fueron hechas paralelas entre sí (d), proporcionando un resultado satisfactorio, en el cual el desvío no fue corregido, pero fue suavizado por la configuración de la formas dentarias.
35
Las líneas del ala de la nariz son dos líneas verticales imaginarias que rozan bilateralmente el ala de la nariz y determinan
la distancia interalar cuando el paciente sonríe. Esas líneas son útiles en dos aspectos: (1) analizar la simetría de la nariz con
el rostro; y (2) coadyuvar en la determinación de la dimensión ideal de los seis dientes anterosuperiores. (Fig.5)
La línea del ala de la nariz determina la armonía de la nariz con el rostro, algo fundamental para el planeamiento, al final,
no pueden haber dudas en relación a quejas del paciente, ya que muchas veces la discrepancia se encuentra en el ancho
de la nariz, y no en la condición dental.51 De esa manera, la línea del ala de la nariz determina si la nariz es simétrica, ancha,
o estrecha para la el rostro.39,40
Según Gomes et al.,25 el ancho interalar ideal durante la sonrisa es en promedio 38,7 mm para mujeres y 43,1 mm
para varones. Otro detalle de la la armonía es que la línea del ala de la nariz debe tocar verticalmente el borde medio de la
esclerótica (“blanco del ojo”); de lo contrario, cuando la línea invade o se aleja de la esclerótica, más asimetría habrá (ancha
y estrecha respectivamente).
Otra condición relevante es que la línea del ala de la nariz debe pasar por la porción distal de los caninos superiores, lo
que revela una relación ideal del ancho de los seis dientes anterosuperiores durante la sonrisa,60 confirmando la relación entre
las estructuras descritas en el trabajo de Gomes et al.25 Esta línea referencial, además de ofrecer datos para el análisis de
la simetría de la nariz en relación al rostro y establecer el ancho de los seis dientes anteriores, coadyuva en la determinación
de la posición distal o mesial de los caninos superiores,
sea por medio de movimentos dentarios o por ganancia de
volumen vestibular de los dientes anteriores en casos de
coronas palatinizadas.
La línea del borde incisal o línea de la sonrisa o cur-
vatura incisal es determinada por una línea imaginaria que
roza los bordes incisales de los dientes anterosuperiores.
Esta tiene gran influencia en la estética de la sonrisa.
Idealmente, y frecuente en 84,8% de los casos, la
línea del borde incisal es convexa y debe ser paralela al
borde superior del labio inferior, lo que favorece la simetría
radial o curva incisal.23,68,31 (Fig.6) Sin embargo, la curvatura
del labio inferior no siempre es uniforme y puede sufrir va-
riaciónes entre los lados del rostro, hiperactividad durante la
sonrisa y depender de la edad. Por lo tanto, se debe usar
como base una referencia horizontal, pues ella es un pará-
metro fijo y un referencia estática para nivelar los incisales
de los dientes anterosuperiores.62 (Fig.7)
La falta de paralelismo entre el plano incisal y la cur-
vatura del labio inferior, normalmente se debe a un apla-
namiento de la línea incisal o también bordes incisales
formando una curva invertida, creando un espacio anterior
Figura 5.
Figura 5. Fotografía frontal de la paciente sonriendo con el trazado de las líneas del ala de la
nariz, permitiendo la evaluación de la simetría de la nariz con el rostro, tocando el borde medio
de la esclerótica; y la relación con la dimensión de los seis dientes anterosuperiores, tocando la
porción distal de los caninos superiores.
Fotografia realizada por Dudu Medeiros.
36
Figura 6c. Figura 6d.
Figura 6. Fotografía de sonrisa frontal de una paciente con el trazado representando su borda incisal (rojo) y el contorno del labio inferior (amarillo) (a). El borde incisal se muestra cóncavo y no coincide
con el contorno del labio. Con los labios separados y dientes en fondo oscuro, esa forma cóncava se vuelve aún mas evidente (b). Después de la rehabilitación estética de la paciente, se obtuvo la
simetría radial con la coincidencia de las dos líneas en la sonrisa y una armonía de la curva incisal (c-d).
Figura 7. Fotografía de sonrisa frontal de un paciente con asimetría del labio inferior, resultando en una curva irregular del labio (a-b). Para la rehabilitación, se tomó como base las referencias
horizontales, líneas ofríaca, bipupilar y de las comisuras (c), y no la curvatura del labio como referencia para construir el borde incisal, obteniéndose armonía con el rostro (d-e).
37
Figura 8a-b. Paciente que presenta desgaste para funcional y el consecuente aplanamiento de la línea de sonrisa.
negativo y una importante artificialidad de la sonrisa.2 La asimetría horizontal ocurre debido

a los desgastes funcionales, parafunciónales o alteraciones esqueléticas, y produce cuatro
perjuicios estéticos: (1) el borde incisal de los dientes anterosuperiores no queda paralelo a
la curvatura del borde superior del labio inferior; (2) disminución de la exposición del incisivo
central en reposo; (3) reducción de los ángulos interincisales (tronera incisal); y (4) acentua-
ción del espacio negativo anterior.27 (Fig. 8)
Además de los puntos citados, se observa una evidente alteración de la proporción
alto/ancho de la corona clínica y la pérdida del halo opaco y/o opalescente en casos de
atrición. La suma final de todos los aspectos analizados da como resultado una sonrisa
con aspecto envejecido
La configuración de los bordes incisales es un parámetro fundamental. En pacientes
de edad media y adultos mayores, la forma de los bordes incisales frecuentemente es
una línea recta o una curva invertida, que genera una forma y nivel artificial de la línea de
sonrisa. En esta situación, las troneras incisales son pequeñas o ausentes, lo que con-
vierte el borde incisal en un plano y contribuye significativamente para un efecto desagra-
dable y una apariencia inevitable de sonrisa senil.14
En pacientes jóvenes, los bordes incisales tienen una configuración de “gaviota”,
debido a las dimensiones originales relativas de los dientes. En esa situación, el borde
incisal de los incisivos laterales está 0,5 mm a 1,5 mm por encima de una línea recta que
une el punto más incisal de los incisivos centrales y caninos.43
El arco facial digital propuesto en la Figura 9 muestra de forma objetiva las líneas
media facial, del ala de la nariz y del borde incisal con el paciente sonriendo, proponiendo
un análisis simple para la evaluación de la sonrisa y su relación con el rostro, así como la
facilitación del planeamiento estético de la paciente.
38
Figura 9.
Figura 9.
Figura 9. Diseño del arco facial digital en la foto de rostro del paciente en sonrisa y mostrando la línea media, del ala de nariz y borde incisal.
PROPORCIÓN DE LOS TERCIOS DEL ROSTRO

La evaluación de los tercios faciales y el correcto
diagnóstico de sus alteraciones afecta de sobremanera a
la decisión de intervenciones quirúrgicas ortognáticas pre-
viamente a las rehabilitaciones estéticas. Es importante re-
cordar que, en esta etapa, los labios deben estar relajados,
para la correcta obtención de las mediciones. El rostro es
dividido en tercios que definen una simetría ideal en base a
líneas horizontales, como se explica a continuación: (Fig. 10)
1. tercio superior: de la línea del nacimiento del cabello
hasta la línea ofríaca (encima de las cejas), corres-
ponde aproximadamente al 30% de la longitud total
del rostro;
2. tercio medio: de la línea ofríaca hasta la línea interalar,
corresponde aproximadamente al 35% de la longi-
tud total del rosto;
3. tercio inferior: de la línea interalar hasta la base del
mentón, corresponde aproximadamente al 30% a
35% de la longitud total del rosto.
Figura 10.
Figura 10. Fotografía de la paciente con los labios en posición de reposo y los trazados de las
líneas que dividen el rostro en tres tercios, para el análisis de proporción horizontal.
39
Figura 11b.
Figura 11a. Figura 11c. Figura 11d.
Figura 11. Paciente que presenta disminución del tercio inferior; foto de rostro inicial con los trazados dividiendo el rostro en tercios (a) y foto de sonrisa inicial, que muestra el desgaste dentario y la
pérdida de dimensión (b). Fotografías después de la rehabilitación que muestran la estética restablecida (c) y la armonía entre los tercios del rostro (d).
Figura 12a.
Figura 12c.
Figura 12b. Figura 12d. Figura 12e.
Figura 12. Paciente con el tercio inferior aumentado por consecuencia del exceso vertical de maxila que no quiso someterse a cirugía ortognática (a-b). La realización del mock-up (c) guió la decisión
por la cirugía periodontal estética asociada a carillas cerámicas, con un resultado limitado, pero armónico y acorde con las expectativas de la paciente (d-e).
40
Los tercios están dentro de un rango de 55 cm hasta 65 mm, verticalmente. La mayoría de las veces, el tercio supe-
rior es menor que los demás en rostros normales; por otro lado, en algunas situaciones, el paciente presenta grados de
calvicie que imposibilitan el uso de esa referencia. Por motivo de estas variaciones comunes, este tercio no es importante
en el análisis referencial.
El aumento del tercio inferior es frecuente en casos con exceso vertical de maxila y maloclusiones clase III. Por analo-
gía, la disminución del mismo está asociada a la deficiencia vertical de maxila, retrusión mandibular asociada con mordida
profunda y pérdida de dimensión vertical. (Fig. 11)
Esta fase de análisis facial es extremamente importante en el diagnóstico ortodóntico - quirúrgico y en la planifica-
ción del tratamiento. Un ejemplo clásico son los pacientes con exceso vertical de maxila, tercio inferior aumentado, que
generalmente están acompañados con exposición gingival mayor a 3,0 mm. En esa situación, la mejor conducta es la
cirugía ortognática previamente a intervenciones rehabilitadoras estéticas, sean protésicas o quirúrgico-periodontales. Sin
embargo, la decisión del paciente a ser o no sometido a cirugía ortognática es soberana y debe ser el punto fundamen-
tal para proponer nuevas opciones de tratamiento. La exclusión de la cirugía ortognática como primera opción, es un
estímulo para establecer de una segunda opción de tratamiento, teniendo como instrumento facilitador en esa decisión
el mock-up. Esta opción, implica la realización de cirugía periodontal estética asociada a carillas cerámicas totales, con
resultados limitados.5 (Fig. 12) Sin embargo, y frente a la decisión del paciente de negarse a ser sometido a una interven-
ción ortognática, el resultado, aún con las limitaciones, todavía produce un cambio considerablemente agradable dentro
de lo que de las posibilidades técnicas disponibles permiten.
El factor de igualdad del tercio medio con el tercio inferior no debe ser determinante en los cambios de altura facial.
En realidad, el tercio inferior del rostro es el más importante para la estética facial, y, por lo tanto, la aparición de variacio-
nes en la exposición de los incisivos y el espacio interlabial
dentro del tercio inferior son más importantes en la eva-
luación que el equilibrio y la igualdad entre los tercios.5,22
Con los labios relajados, las líneas subnasal (Sn),
del labio superior (Ls), del labio inferior (Li) y de los tejidos
blandos del mentón (Me), dividen el tercio inferior en lon-
gitudes del labio superior e inferior.6 (Fig. 13) Como regla
general, la longitud del labio superior debe ser la mitad de
la longitud del inferior (piel y bermellón labial).56
La longitud normal de la línea Sn al borde superior
de Li es de 19 a 22 mm y abarca la longitud del labio
superior, que, por ser anatómicamente mas corto (menos
de 18 mm, aproximadamente), produce un aumento de
la distancia interlabial en reposo, consecuentemente, se
produce la tan estéticamente deseada exposición de los
incisivos centrales superiores. Esta situación no debe ser
confundida con un exceso vertical de maxila y tercio infe-
rior aumentado.5
Figura 13.
Figura 13. Fotografía frontal que muestra la discrepancia de la relación de longitudes entre
labios superior e inferior mayor a 1:2.
41
Figura 14a. Figura 14b. Figura 14c
Figura 14. Fotografía de perfil de pacientes con diferentes clasificaciones: normal (a), convexo (b) y cóncavo (c).
VISTA DE PERFIL
El perfil puede ser evaluado por la unión de tres puntos (glabela, subnasal y pogo-
nion) y del ángulo interno que se forma de esta manera. La armonía general de la cabeza,
tercio medio del rostro y tercio inferior es evaluada con este ángulo. Esta análisis se vuelve
también fundamental para definir intervenciones rehabilitadoras convencionales o para la
indicación previa de procedimientos quirúrgicos - ortognáticos: (Fig. 14)
1. normal: forma un ángulo aproximado de 170o; (Fig. 14a)
2. convexo: menor a 170o en relación al punto más posterior de pogonion, que sugiere
una clase II esquelética. Paciente clase II, es decir, perfil convexo, tiene poca domi-
nancia de los centrales por incisal; y (Fig. 14b)
3. cóncavo: mayor a 170o en relación al punto más anterior de pogonion, que sugiere
una clase III esquelética. (Fig. 14c)
Otras referencias de perfil son utilizadas para evaluar la armonía del rostro y sus
variaciones, tales como el ángulo nasolabial.
Este ángulo es formado por la intersección del sector anterior del labio superior y la
columela nasal. Los factores a ser considerados en el planeamiento para evaluar correc-
tamente este ángulo son los siguientes: está formado por una línea que pasa rozando la
base de nariz y otra que pasa rozando el margen externo del labio superior, esto corres-
ponde a un ángulo de 90o a 95o en varones y 100o a 105o en mujeres. Esta diferencia
entre sexos puede ser explicada por la forma de la punta de la nariz levemente más
proyectada en las mujeres. Además, siempre que un paciente posee dientes vestibulari-
zados natural o protésicamente, el labio superior también se muestra vestibularizado, en
proporción de 1 para 0,4; es decir, para cada 1,0 mm de vestibularización de los dientes,
el labio estará vestibularizado en 0,4 mm. En el sexo femenino, esta modificación del án-
gulo nasolabial da como resultado un perfil masculinizado.5,6 (Fig. 15)
42
Figura 15. Fotografía de dos pacientes que muestra el ángulo nasolabial y la diferencia entre los sexos: perfil femenino (a) e masculino (b).
LABIOS
ANÁLISIS DENTOLABIAL
Los dientes, visibles durante la sonrisa amplia y durante el habla, son enmarcados
por los labios. Los labios son unidos en su parte superior por el músculo orbicular de los
labios hasta la base de la nariz, lateralmente por el surco nasolabial e inferiormente por el
músculo mentoniano. Cuando se compara con el labio superior, el inferior tiene una ten-
dencia a ser más amplio, lleno, ancho y elástico. Una depresión vertical ya mencionada
en este capítulo y conocida como “filtro” está localizada en el labio superior y posee gran
relevancia en el análisis de la línea media facial y dentaria.
La longitud del filtro, medida desde el ángulo subnasal hasta el bermellón del labio
superior, es de 2,0 a 3,0 mm menor que la altura de las comisuras hasta la línea horizontal
que pasa por el ángulo subnasal. Esto es atractivo y deseable desde el punto de vista
estético, y también determina mayor exposición del incisivo central con labios en reposo.
Durante la sonrisa, los labios deben moverse uniformemente con el plano horizontal,
y por lo tanto, estar paralelos a la línea interpupilar, que, es importante recordar, representa
el plano de referencia facial.22 En casos de irregularidad en los lados del labio superior
durante la sonrisa, se debe considerar la posibilidad de adoptar el plano horizontal como
referencia. Esta situación, y su consecuente relación con una mayor exposición dental
y gingival unilateral se convierte relevante para el planeamiento rehabilitador quirúrgico y
protésico, pues, a veces, tenerla como referencia y buscar armonía basada en esa desar-
monía promueve resultados desastrosos desde el punto de vista estético e biológico, al
obtenerse como resultado sonrisas inclinadas.
Las variaciones en la postura labial pueden depender de diferencias étnicas y/o de
sexo, especialmente en el tamaño, contorno, forma y posición en el rango de amplitud de
la dentición natural. Estas variaciones pueden ocurrir en función de la forma, la longitud, la
actividad de los labios y de su soporte, que está determinado por la posición del proceso
43
alveolar y de los dientes.27 Los perfiles labiales también pueden ser afectados por las rela-
ciones oclusales (clase I, clase II y clase III). De este modo, la línea E, que une la punta de
la nariz con la punta del mentón, debe ser evaluada, tomando en cuenta que el aspecto
de naturalidad es dado por una posición del labio superior a de 4 mm de ella, y el labio
inferior, a 2,0 mm. Muchas variaciones son posibles, pero se considera normal cualquier
posición labial siempre que esté localizada posterior a la línea E.11 (Fig. 16)
La dentición y el proceso alveolar proporcionan todo el soporte anatómico de los
labios, mientras que los dientes anterosuperiores sostienen la mitad inferior del labio su-
perior. En realidad, e la posición dentaria, y no la posición del borde incisal, la que esta-
blece la relación con el labio superior, y eso fue observado en los estudios que mostraron
que en 70% de los casos el soporte no proviene del tercio incisal, sino más bien de los
dos tercios restantes de los incisivos superiores. Los dientes superiores son el soporte
primario del labio superior, pero esto puede tener variaciones según el tipo y el formato del
labio. La posición de los dientes tiene mayor efecto en labios finos y prominentes cuando
estos son comparados con labios gruesos y retraídos.10 (Fig. 17)
La correlación entre labios, filtro labial e incisivos centrales es frecuente y fundamental
para establecer la dominancia de los centrales, lo que ofrece un resultado estético más
agradable. Por ejemplo, labios voluminosos requieren incisivos centrales más largos y volu-
minosos para una adecuada exposición en reposo.22 Esta condición favorece situaciones
donde se debe corregir posición e inclinaciones dentarias con carillas cerámicas, en las que
el paciente no acepta ser sometido a intervención ortodóntica, sin que quede comprometi-
do el resultado estético facial. En contrapartida, labios finos y cortos requieren incisivos cen-
trales más delicados, lo que evita la sobreexposición de ellos en reposo.22 Esta condición,
exige mayor respeto al establecer la morfología, desde el perfil de emergencia hasta las tres
inclinaciones vestibulares, bajo riesgo de alterar la estética labio-facial.
EXPOSICIÓN DE LOS DIENTES ANTERIORES

La posición de labio en reposo es aquella en que el paciente erguido y con la cabe-
Figura 16a. Figura 16b. Figura 17.
Figura 16. Fotografía de una paciente que muestra el trazado ideal de la línea E: con el trazado, el labio superior debe quedar a 4 mm de la línea, y el inferior, a 2 mm (a). En el segundo paciente, el labio
superior casi toca la línea, y el inferior la sobrepasa, mostrando una discrepancia en el mentón (b).
Figura 17. Paciente con mock-up en la hemiarcada derecha y sin mock-up en la hemiarcada izquierda, que muestra la diferencia en el volumen del labio cuando hay un aumento en el volumen de los
dientes anterosuperiores.
44
za en posición natural deja su mandíbula y labios relajados. No existen contactos denta-
les, y se observa una leve separación interlabial. Para observar esta posición, la literatura
sugiere repetir la expresión de la letra “M”. Al pronunciar tal sonido el paciente une los la-
bios, que, al separarse, se presentan en la posición de labio en reposo.22 Otra posibilidad
es la indicación para que, con los labios sellados, el paciente sople suavemente, y el final
de este procedimiento también determina la posición de labios en reposo.
Esta situación referencial es extremadamente importante para la delimitación de la lon-
gitud incisal de los dientes anteriores. Es también la posición en la cual se diagnostica lo que
comúnmente se conoce como “sonrisa joven” o “sonrisa envejecida”. Tales expresiones
surgieron por el hecho de existir menor exposición de los dientes superiores asociada al en-
vejecimiento, tanto por el desgaste de los elementos dentales como por la pérdida del tono
muscular peribucal. Tal reducción de la exposición de los dientes anterosuperiores, culmina
con una exposición de los dientes anteroinferiores. (Fig. 18) Además de esta relación con el
envejecimiento, se puede observar una diferencia en la exposición dental en la posición de
labio en reposo entre hombres y mujeres. Es normal que exista mayor exposición dental en
el sexo femenino que en el masculino.22,27 Esto porque las mujeres generalmente presentan
labios más cortos que los hombres. La variación normal es de 1,0 a 5,0 mm.5
Figura 18d. Figura 18e. Figura 18f.
Figura 18. Fotografía de rostro de paciente que no expone los incisivos centrales superiores con los labios en reposo (a-b) y fotografía de sonrisa (c). Fotografía de rostro de la misma paciente
rehabilitada con carillas cerámicas sin desgaste de 26 a 16, que muestra exposición en reposo compatible con sexo y edad (d-e) y sonrisa armónica (f-h).
Fotografias de face e artísticas realizadas por Dudu Medeiros.
45
Figura 18g.
46
Figura 18h.
47
Figura 19. Fotografía de un paciente de sexo masculino que demuestra la cantidad de exposición de los incisivos centrales en reposo ideal para los hombres, cerca de 1,91 mm (a). Para las mujeres,
este valor llega a 3,4 mm (b).
Vig e Brundo71 describieron que, en promedio, en la posición de reposo los incisivos su-
periores tienen más exposición en las mujeres (3,4 mm) que en los varones (1,91 mm) y que
en pacientes jovenes son más visibles que en pacientes de mayor edad (3,37 mm versus 1,26
mm).22 (Fig. 19)
POSICIÓN DE MÁXIMA SONRISA

En máxima sonrisa, algunos principios dentolabiales pueden ser observados, como exposi-
ción gingival (altura de la sonrisa); equilibrio de los niveles gingivales; contorno gingival armónico;
posición de los cénits gingivales; corredor bucal; y relación del plano oclusal con la línea de la
comisura y curva incisal. Durante la sonrisa, 57% de los individuos exponen hasta el segundo
premolar, y 20% hasta el primer molar.18
Según Gurel,28 una sonrisa agradable se alcanza cuando los ángulos de la boca (línea de la
comisura labial) están paralelos a la línea interpupilar y al plano incisal, con las puntas del canino
tocando levemente el labio inferior. Este contacto debe estar sumado a la curva incisal coinciden-
te con el labio inferior.
LÍNEA DE SONRISA
Definida como la posición del borde inferior del labio superior en relación a los dientes y
encía, la línea de sonrisa determina la cantidad de tejido dental y gingival expuestos en la sonrisa
del paciente. Está relacionada a una mayor movilidad (muscular) del labio y/o a su longitud. Puede
ser:68 (Fig. 20)
• baja: frecuente en 20,5% de la población, el movimiento del labio superior expone hasta
75% de la longitud de los dientes anteriores y nada de encía;
• media: frecuente en 69% de la población, el movimiento labial muestra de 75% a 100% de
la longitud de los anteriores y las papilas gingivales;
• alta: frecuente en 10,5% de la población, los dientes anteriores son completamente ex-
puestos durante la sonrisa y también una banda de encía de longitud variable. Con una in-
cidencia dos veces mayor en mujeres, esta situación surge por la longitud del labio superior
mas corto (media de 19,5 mm) en relación al labio masculino (media entre 22 mm e 24 mm).
48
Figura 20. Fotografías de rostro de tres pacientes con diferentes alturas en la línea de sonrisa y, por lo tanto, diferentes grados de exposición de dientes y encía: baja (a), media (b) e alta (c).
La altura de la sonrisa se ve influenciada por la edad y por el sexo. Cuanto mayor es

el individuo, mayor la tendencia para que presente una línea baja.16 Esta información se
vuelve clínicamente relevante, toda vez que las sonrisas altas tienden a volverse medias
con la edad, y las sonrisas bajas se vuelven cada vez más bajas. En otras palabras, existe
una posibilidad de autocorrección para las sonrisas “gingivales” con el paso del tiempo,
no pasa lo mismo con las sonrisas bajas.
Según Chang et al.13 e Cracel-Nogueira y Pinho,18 la línea de sonrisa media está
asociada a sonrisas más estéticas. Si se suman estas consideraciones, es imperativo
que los planeamientos rehabilitadores, sobre todo quirúrgicos, sean basados en el con-
cepto de que la línea de sonrisa media es ideal y que es variable con el paso del tiempo.
Así, pequeñas discrepancias de líneas de sonrisa alta o media serán compensadas na-
turalmente y llegarán al ideal con los años, y de esa forma, se deben promover terapias
menos invasivas y tratamientos rehabilitadores más rápidos.
El sexo también parece influenciar en la altura de la sonrisa. La literatura muestra que
existe mayor tendencia a que las mujeres presenten una línea de sonrisa media y alta, y
los hombres media y baja.55,59
La presencia de línea de sonrisa alta y contorno gingival sin armonía sugiere al clínico
la indicación de cirugía periodontal estética para mejorar el resultado. En casos de línea
de sonrisa baja, el contorno gingival no es determinante y no ejerce influencia en la sonrisa
final. Pasar por alto esa corrección depende de la aceptación del paciente para que se
mantenga la falta de armonía del contorno gingival, aún sin exposición evidente durante
la sonrisa. A veces, aunque no haya una influencia directa en el resultado planificado, esa
falta de armonía es rechazada por el paciente, y su corrección necesita ser considerada
y presentada en el plan de tratamiento.
49
En el planeamiento de rehabilitaciones anteriores debemos considerar que, des-
pués de terminar exitosamente el tratamiento rehabilitador estético en los dientes anterio-
res, la elevación máxima del labio superior, durante una sonrisa amplia, puede aumentar
por motivo de un crecimiento de la autoestima por parte del paciente. La línea del labio
superior entonces no debe, en una primera evaluación, ser considerada como una refe-
rencia confiable o inmutable.28
CORREDOR BUCAL
Durante la sonrisa, no se debe tomar en cuenta solamente los dientes, sino también
la ilusión de profundidad o el efecto gradual que proporciona el espacio negativo creado
por el corredor bucal. Este concepto se refiere al espacio disponible durante la sonrisa
desde la cara vestibular de los dientes posteriores hasta la mucosa yugal. Este efecto de
profundidad es incrementado por la posición vestibulo - palatina de los caninos superio-
res.26,52,63
Se debe recordar que la relación entre la distancia de los puntos más laterales de
los caninos y la distancia entre los ángulos de la boca no tiene demasiada influencia en
la estética de la sonrisa, pero sí, cuando se evalúa la imagen como un todo. La posición
vestibularazada o palatinizada de los premolares es determinante y puede dar la impresión
de un defecto.31 (Fig. 21)
Ignorar la importancia de este espacio resulta en una sonrisa sin armonía, como en
los casos de posicionamiento muy vestibularizado de las restauraciones rehabilitadoras
de la región posterior, que pueden llenar el corredor vestibular completamente y alterar la
progresión armoniosa y natural de la sonrisa. Por el contrario, un corredor bucal muy am-
plio, también perjudica el resultado final, por la falta de volumen vestibular de premolares
y molares superiores.22 Tomar en cuenta esa condición clínica inicial es determinante para
la indicación de carillas cerámicas en los dientes posteriores, para corrección del corredor
bucal amplio, pues, en casos de instalación de carillas en los dientes anterosuperiores,
hay una inevitable proyección del maxilar, lo que aumenta de sobremanera el defecto
presentado inicialmente. Lo contrario es real, cuando la indicación es exclusivamente la
instalación de carillas cerámicas sólo en los dientes anteriores.
Figura 21. Fotografías de pacientes que ilustran las tres posibles situaciones en el análisis del corredor bucal: amplio (a) y estrecho (b); dos situaciones que alteran la progresión armoniosa natural de la
sonrisa, y la situación ideal (c).
50
Idealmente, el contorno del margen gingival, formado y delineado por los niveles cer-
ANÁLISIS GINGIVAL
vicales de los caninos superiores y de los incisivos centrales, debe ser paralelo al borde
incisal y a la curvatura del labio inferior.22
El cénit gingival es el punto más apical del contorno gingival y normalmente, que-
da localizado en distal del eje mayor de los dientes. Sin embargo, esta posición distal
exacta puede variar de acuerdo a la morfología dental, así como el formato del contorno
cervical, determinando, inclusive, la forma y el tamaño de las papilas interdentales. Estas,
por su parte, dependen de la presencia de diastemas o incluso de pequeños espacios
interdentales, que pueden formar papilas cortas y planas, contrarias al tradicional formato
triangular largo y con base invertida.
Un contorno gingival estéticamente agradable ocurre cuando el cénit gingival del
incisivo central superior es simétrico al del canino y se encuentra de 0,5 a 1,5 mm más
apical que el del incisivo lateral. En esta configuración, los cénits de los dientes antero-
superiores se ubican como los vértices de un triángulo imaginario, lo que proporciona un
equilibrio del componente gingival. La falta de esta armonía, evidenciada por la ausencia
o la formación invertida de este triángulo, sugiere una corrección quirúrgica del contorno
de los tejidos, con el objetivo de optimizar el resultado estético. Una posición correcta del
margen gingival influenciará en el formato dental de manera definitiva.43 (Fig. 22)
Se considera una condición armónica la situación clínica en que el margen gingi-
val de los centrales y caninos está en el mismo plano, o el de los caninos posicionado
levemente por encima del margen de los centrales, con los dos laterales por debajo de
ambos. Si el nivel del margen gingival de los caninos estuviera por debajo del nivel de los
centrales, o el margen de los laterales más alto que el de estos dos dientes, se considera
una condición sin armonía, con una aparente inversión de líneas. (Fig. 23)
Estas variaciones en los contornos gingivales son visibles principalmente en pa-
cientes con línea de sonrisa alta que exponen completamente los dientes anteriores y
también una banda de encía de longitud variable de aproximadamente 1,0 a 3,0 mm.37
La aceptación de esta banda de encía expuesta es variable, para legos con tolerancia
de hasta 4 mm, y para clínicos, de hasta 2 mm.38 Más recientemente, Kaya e Uyar35
revelaron que una sonrisa atractiva está directamente ligada a la exposición gingival y, por
Figura 22. Figura 23.
Figura 22. Paciente con configuración de cénits gingivales ideales, que afectan de sobremanera en la forma final de los dientes.
Figura 23. Esquema que muestra el triángulo formado por la unión de cénits de los dientes anterosuperiores que muestra armonía gingival en el lado izquierdo y discrepancia en el lado derecho.
51
consecuencia, influenciada por el arco de la sonrisa, y lo contrario también es cierto, pues el arco de la sonrisa es influen-
ciado por la exposición gingival. Los resultados revelaron que, en las situaciones en que la cantidad de exposición gingival
es insuficiente, es más apropiado el uso de arcos más triangulares (más cerrados). Por otro lado, cuando la cantidad de
exposición gingival es excesiva, se deben preferir arcos de sonrisa más parabólicos.
Situaciones en que esta exposición gingival es mayor a 3 mm se denominan de sonrisa gingival. Su etiología está
relacionada a diferentes factores: (1) erupción pasiva incompleta o alterada; (2) crecimiento gingival; (3) exceso anterior de
maxilar o vertical completo (hipermaxila); (4) longitud insuficiente de la corona; (5) labio superior corto; y (6) hiperactividad
del labio superior.41
Las posibles correcciones para sonrisa gingival incluyen cirugías periodontales, correcciones ortodónticas, cirugías
ortognáticas, aplicación de toxina botulínica (Figura 24) e instalación de cemento ortopédico. La selección del tipo de
Figura 24. Paciente con sonrisa gingival y deficiencias de color y forma de los dientes (a). La aplicación de toxina botulínica en músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz (b) produjo la
diminución de la sonrisa gingival (c). Fotografía final del paciente con las carillas instaladas (d).
Figura 25. Paciente con sonrisa gingival y labios gruesos (a) en el que el exceso de exposición de encía fue eliminado por medio de cirugía para aumento de corona clínica junto con blanqueamiento
dental (Power Bleaching®, BM4, Brasil), con resultado previsible y satisfactorio.
52
tratamiento dependerá de la variabilidad de condiciones clínicas existentes,50 de las consecuencias clínicas resultantes y,
sobretodo, de la aceptación por parte del paciente del plan de tratamiento propuesto.
Con excepción de los casos complejos de exceso vertical de maxila, el tratamiento de la sonrisa gingival generalmente
recomendado y de primera elección debe ser el aumento de corona clínica a través de la remoción de las estructuras mar-
ginales de soporte. (Fig. 25) Sin embargo, en situaciones particulares es recomendable el empleo de procedimientos qui-
rúrgicos específicos. En presencia de exceso de tejido blando y tejido óseo, las técnicas quirúrgicas para estas situaciones
son gingivoplastía, osteotomía y osteoplastía, a colgajo abierto, técnica mixta o sin apertura de colgajo, denominada técnica
flapless.33 Esta etapa es fundamental en la definición del contorno gingival, posicionamiento del cénit, y por consecuencia,
de la morfología dental a ser establecida después de la rehabilitación. Así, el mock-up se convierte en una herramienta
esencial para guiar el proceso quirúrgico en función de la aprobación anticipada del tamaño y morfología dental. (Fig. 26)
En algunos casos, el labio superior puede no tener soporte óseo adecuado en la dinámica de la sonrisa, acortándo-
se y alojándose en la depresión anterior del proceso maxilar en sonrisas amplias o incluso durante el habla. En estas si-
tuaciones, la literatura ha promovido la combinación de la cirugía de aumento de corona clínica con el cemento quirúrgico
ortopédico, para dar soporte labial y limitar la elevación del labio superior durante la sonrisa.50 Tal situación también puede
ser compensada con la disminución quirúrgica del volumen óseo del proceso maxilar en la región anterior y posterior, don-
de el labio se acomoda. La eliminación de esta posición para que el labio no se acomode, induce solo el deslizamiento del
labio sobre el maxilar, controlando de sobremanera la sonrisa gingival. Otro factor relevante es el mantenimiento del grosor
del labio con la disminución del volumen óseo durante la sonrisa, pues este, se acomoda en la depresión anatómica, e
invariablemente se adelgaza al invertirse para completar el movimiento muscular.
Figura 26. Pacientes con labios finos y sonrisa gingival representan una condición más compleja (a), cuya solución debe ser correctamente planeada y probada por medio de un mock-up, en este caso
un mock-up indirecto de resina acrílica (b), que muestra la necesidad de aumento por gingival y por incisal. El mismo se utilizó también como guía quirúrgica para la realización de la cirugía de aumento
de corona clínica (c), cuyo resultado mejoró la exposición gingival, pero no la resolvió completamente. Las carillas cerámicas complementaron la rehabilitación con un aumento hacia incisal, dejando un
resultado más armónico(d).
53
PROPORCIÓN ALTO/ANCHO
ANÁLISIS DENTAL
Las relaciones y proporciones de los dientes anteriores determinan un equilibrio para la per-
cepción estética de una sonrisa.
Lombardi43 introdujo la aplicación de proporciones áureas. A pesar de que el concepto de
proporción áurea ha cumplido un papel importante, la aplicación de la proporción áurea no pode
ser rígida y no debe ser utilizada para definir un planeamiento rehabilitador, sin considerar los fac-
tores modificadores individuales.4,20,29
La proporción áurea produce resultados con caninos más estrechos de lo deseado, con re-
laciones menos agradables desde el punto de vista estético.43,58 Sin embargo, Murthy y Ramani50
revelaron la posibilidad de aplicar esta regla cuando se consideran y realizan ajustes de acuerdo
con la etnia de la población.
De ese modo, los autores definen como punto de partida del planeamiento las dimensiones
ideales de los incisivos centrales superiores (ICs), elementos más representativos de la sonrisa.
Existen diferentes maneras de determinar el alto y ancho ideal de los ICs. Según Fradeani,23 debe-
rían tener un ancho promedio de 8,3 a 9,3 mm. Otros investigadores sugieren posibles relaciones
de las medidas dentales con medidas faciales e intraorales, con el objetivo de auxiliar a los clínicos
en la difícil tarea de determinar el ancho de los dientes anterosuperiores.3,19,25
El ancho de los incisivos centrales, incisivos laterales y caninos superiores está altamente
correlacionado con la distancia interpupilar y con la combinación de las distancias interpupilar e
interalar,30,32 y también con el ancho de las comisuras y la distancia entre los cantos mediales de
los ojos (intercantal).25 Sin embargo, Strajnic, Vuletic e Vucinic67 relataron no creer en la aplicación
confiable de guías como distancia intercantal y el ancho interalar, lo mismo fue demostrado por
Hasanreisoglu et al.,29 que afirmaron la necesidad de correlacionar el ancho de los dientes antero-
superiores con las características de etnia y sexo.
Dadas las diferencias, facilidad de uso y la relevante y deseada individualización de planeamien-
to para cada paciente, los autores determinan como regla el uso de la distancia interpupilar como
referencia facial fija e individual para la determinación del ancho del incisivo central.12 (Fig.27) La obten-
ción del ancho del incisivo central superior se consigue por la división de la distancia interpupilar por
factores fijos, que varían de 6,6 a 7,2, definiendo el ancho ideal máximo y mínimo respectivamente.12
La crucial determinación del ancho dental12,19 da la facilidad de determinar la altura dental,
sabiendo que la altura de la sonrisa puede ser determinada por el labio superior, que es una refe-
rencia anatómica confiable.
La relación de ancho entre los dientes es de 100% para el IC; el lateral en relación a él tiene
74%; y el ancho del canino en relación al central es de 88% (se puede usar de 80% a 90%). Estas
relaciones matemáticas en números no deben ser sobrevaloradas de forma rígida y exacta, pues
existen variaciones en la literatura en virtud de errores sistemáticos durante las fotografías. Tal afir-
mación justifica la pequeña variación en los resultados de Preston,59 cuando son comparados con
las relaciones sugeridas antes, con dimensiones de ancho del lateral en relación al IC con valores
de 67%, y el ancho del canino en relación al central de 84%.
Los estudios sobre proporción dental concluyeron que el ancho del IC es de aproximada-
mente 75% a 80% de su altura o longitud (Tabla 1), es decir, para obtener la altura se hace nece-
sario multiplicar el ancho del IC por el factor 1,33, refiriéndose al promedio mínimo de 75%, o por
1,25, refiriéndose al promedio máximo de 80%.14,15,22 (Fig. 28) Los centrales y caninos presentan
54
Figura 28a.
Figura 27. Figura 28b.
Dentística – Dimensiones Ideales

Para Incisivo Central Para Incisivo Lateral Para Caninos Proporciones Alto-Ancho
63 Ancho I.L. Ancho – Caninos 100% 75% 85%
Ancho del Ancho del

Incisivo Central Incisivo Central
0,5 o = IC
Ancho I.C. Ancho I.C.
-0,5 à 1,5mm
-25% -15% 7,9
÷ 6,6 ÷ 7,2 6,97
(x0,75) (x0,85) Cuando existen Diastemas
9,54 8,75 Verificar con D.I. Si fuera mayor que la máxima
medida permitida se debe indicar ortodoncia
x1,33 x1,25 x1,33 x1,25

Altura I.L. Altura Caninos
12,68 11,92 10,93 11,63
Igual a altura del Igual a altura del
Altura mínima y x y z
máxima aceptables
del Incisivo Central x+y+z= 18,6 ÷ 2 = 9,3
-0,5 o igual
-0,5 Medidas para encerado
Proyección Seleccionada del I.C. -0,5 à 1,5mm -0,5 à 1,0mm
Ancho Alto -1,0 -0,5 11,62 10,1 7,4

11,62
9,3 INCISAL CERVICAL Valor Final = 7,4
9,3 6,97 7,9
Valor Final = 10,1
Figura 28c.
Tabla 1. Cálculo para la obtención de alto y ancho de los incisivos centrales superiores.
x 1,33 = ancho máximo de central
/ 6,6= ancho máximo de central
DISTANCIA x 1,25 = ancho mínimo de central
INTERPUPILAR x 1,33 = ancho máximo de central
/7,2= altura máxima de central
x 1,25 = ancho mínimo de central
Figura 27. Fotografía que muestra la forma correcta de medir la distancia interpupilar del paciente: cabeza recta, mirando hacia para un punto fijo
justo frente a el, y la posición del calibrador digital exactamente en el centro de las dos pupilas.
Figura 28. Con la medida de distancia interpupilar, se obtienen dos valores para el ancho de los incisivos centrales, al hacer la división por 6,6
(a) o 7,2 (b), y de cada uno de esos valores, se obtienen dos alturas diferentes, cuando el ancho es multiplicado por 1,25 o 1,33. Figura con los
cálculos del paciente que ilustra este capítulo y muestra la obtención de las medidas de alto y ancho a partir de la distancia interpupilar (c).
55
alturas coronarias similares (con variación de aproximadamente 0,5 mm) y una diferencia
de 1 a 1,5 mm mayores en altura que los incisivos laterales.43,65 (Fig. 29)
En una composición ideal, las dos líneas que unen los cuellos clínicos y los bordes
incisales de los centrales y caninos superiores deben contener a los laterales, es decir,
idealmente los laterales no pueden romper esas líneas, ni por gingival, ni por incisal.14
La obtención de una proporción ancho/alto ideal no siempre es posible sin movimien-
to ortodóntico previo. De esta forma, se pueden rehabilitar situaciones clínicas de arco atré-
sico y sin espacio para aumentar el ancho de los dientes con alternativas como el uso de
separadores ortodónticos, por un período de 24 horas, consiguiendo la formación de es-
pacio por la vestibularización de los dientes, que deberán ser restaurados provisoriamente
con resina compuesta, para mantener el espacio hasta que la rehabilitación sea concluida.
En relación al apiñamiento dental, Fradeani22 recomendó que en rehabilitaciones sin
espacio para los seis anterosuperiores se deben estrechar los laterales. Sin embargo,
autores definen que el diente ideal a ser modificado, para corrección de discrepancias de
posición y concordancia, debe ser siempre el canino, porque no tiene su porción distal
visible. Otra posibilidad para acomodar los dientes en un arco con poco espacio es pro-
ducir una giroversión de los laterales, pero preservando siempre la armonía de los dientes
dominantes de la sonrisa, los incisivos centrales.
Vale la pena recordar que, en las dos situaciones citadas, la anatomía de un elemento
dental estaría incorrecta y discordante con la anatomía natural. Esto significa que la tenta-
tiva de solucionar problemas estéticos a través de compensaciones y alteraciones en la
anatomía individual de los dientes no siempre es lo ideal. Tratamientos que corrigen esta
condición inicial, como la ortodoncia, deben ser la primera elección. Si esto tampoco es
posible, entonces el paciente debe estar consciente de las limitaciones del caso.28 (Fig. 30)
Figura 29c.
Figura 29. A partir de las proporciones ideales de los incisivos centrales de cada paciente es posible definir formas y tamaños de los demás
dientes, creando una distribución armónica, basada en medidas reales obtenidas del propio paciente. Con esta nueva conformación se puede
realizar un encerado y un mock-up para explicar al paciente todas las posibilidades de resolución del caso. En este caso se realizó un mock-up de
resina compuesta directa, fotografías de sonrisa (a), intraoral (b) y formación del triángulo imaginario de los cénits (c).
56
Figura 30a.
Figura 30b.
Figura 30c.
Figura 30d.
Figura 30e. Figura 30f.
Figura 30g. Figura 30h. Figura 30i.
Figura 30j. Figura 30k.
Figura 30a-k. Etapa quirúrgica del caso ilustrado en este capítulo: aumento de corona clínica, extracción del diente 53 e instalación del implante.
57
TIPO DENTAL
El tipo de diente se refiere a su forma. Según Lombardi,43 la elección de la forma de
los dientes para una rehabilitación se basa en la concordancia con la forma del rostro del
paciente. Otros parámetros también son usados en la elección de formas dentales, como
sexo, personalidad y edad.28
Así, las primeras técnicas de selección del formato dental surgieron al final del siglo
XIX, influenciadas por la teoría de los cuatro temperamentos.7,71 Con una observación
basada en las características físicas y emocionales, los individuos fueron clasificados
en uno de los siguientes temperamentos: sanguíneo, flemático, colérico o melancólico.
Diferentes formas de dientes correspondieron a temperamentos distintos.73 Sin embargo,
con sustento en la obra de Williams, la teoría de temperamentos fue desacreditada por la
comunidad científica.72
Teóricamente, podemos presuponer la existencia de un diente típicamente femeni-
no, más redondeado, como los ovoides, y uno netamente masculino, cuadrado, como
demostraron Burchett y Christensen.9 Pero aún, parece no existir una correlación exacta
entre sexo y forma dental, pues los datos de prevalencia no pueden ser una regla, y no
existen razones para afirmar que esas diferencias sean fácilmente perceptibles en una
observación casual.8
La observación de un gran número de formas dentarias naturales demuestra clara-
mente cuán diversas son las variaciones de las formas dentarias y que estas se diferencian
al mismo tiempo en otras más diversas características. De esta manera, didácticamente,
existen tres tipos principales de formas dentales: ovoides, triangulares y cuadrados.34,72
Para un mejor entendimiento de estas formas es preciso conocer la morfología de
las dos crestas marginales definidas como salientes del esmalte en la cara vestibular,
determinantes en la amplitud y nitidez de los dientes. Entre las crestas, hay un área plana,
principalmente en los incisivos superiores. En la parte proximal de las crestas, indepen-
dientemente de la iluminación, ocurre un efecto de sombra, a partir del cual se define la
percepción óptica del volumen del diente. Por este motivo, está indicado el uso de flashes
gemelos articulados o fijos en las fotografías clínicas, para evidenciar mejor las crestas
marginales mediante iluminación lateral. La mayoría de las veces, un flash circular no de-
fine con precisión los detalles de forma del diente.28
Las características de los tres formatos, se encuentran en la Tabla 2 (Fig. 31, 32 y 33)
Tabla 2. Características de los formatos dentarios más comúnmente encontrados.

FORMATO CUADRADO OVOIDE TRIANGULAR
Contorno periférico Recto Redondeado Recto
Crestas marginales Acentuadas y paralelas Suaves y convergentes hacia incisal Prominentes y convergentes hacia
. . y cervical cervical
Surcos de desarrollo Mesial más largo y con base incisal más Sin surcos Discreta concavidad entre las crestas
. estrecha en comparación con el distal . .
Área plana Amplia y uniforme Mayor en el tercio medio Mayor en el tercio incisal
Zênite Distal al eje mayor de la corona Entre los tercios medio y distal Centrado
Contorno gingival Levemente redondeado o aplanado en el Totalmente redondeado Triangular
. tercio medio . .
Área de sombra Pequeña, uniforme y con transición marcada Menor en el tercio medio y con Mayor en el tercio cervical y con transición
hacia el área plana transición suave hacia el área plana muy marcada hacia el área plana
58
Figura 31. La fotografía representa un diente cuadrado natural (a) y un encerado en el que el objetivo era obtener una forma dentaria cuadrada (b) con una mayor reflexión de luz y menor área de
sombra (c), causando la impresión de que el diente es más ancho.
Figura 32. Fotografía de un diente natural ovoide (a) y del encerado de la misma boca anterior con dientes ovoides (b), presentando ahora forma y configuración más suave, con casi ningún área de
sombra (c).
Figura 33. El diente triangular natural está representado en la Figura (a), y los mismos dientes de los encerados anteriores tienen, ahora, ese formato, evidenciando el cambio del área plana (b), forma de
la cresta y posición del cénit (c).
Debido a la subjetividad de las formas dentales y las innumerables variaciones indi-

viduales, el objetivo final debe ser la confección del encerado diagnóstico y la realización
del mock-up, para la posterior aprobación del paciente.43
59
ÁREAS DE CONTACTO PROXIMAL EN LA DENTICIÓN ANTERIOR
El área de contacto proximal es la zona amplia donde dos dientes adyacentes con-
tactan. Entre los dientes anterosuperiores, la longitud de esa zona no es la misma. De
acuerdo con Morley,48 el área de contacto proximal entre los dos centrales debe ser
idealmente alrededor de 50% del largo del incisivo central; 40% entre los centrales y los
laterales; y 30% entre los laterales y los caninos. En un estudio más reciente, se sugiere
que la regla porcentual sea de 40-30-20, lo que indica una relación entre los dientes an-
teriores donde la zona de contacto más amplia ocurre entre los incisivos centrales (40), y
el menor contacto se ve entre el incisivo lateral y el canino (20).64 (Fig. 34)
El sector más incisal del área de contacto se llama punto de contacto. Esos puntos
de contacto se mueven apicalmente a medida que avanzan hacia la región posterior. Sin
embargo, esta regla también debe ser analizada individualmente y de acuerdo con la
morfología dental presente o establecida para la rehabilitación. Dientes cuadrados poseen
un área de contacto proximal más extensa que dientes triangulares, así como los dientes
triangulares tienen un punto de contacto más incisal que, se ubica más en dirección al
tercio medio en dientes ovoides.
El área de contacto y el punto de contacto interdental también es variable en casos
de rehabilitaciones de zonas con diastemas, sobretodo con caras convergentes hacia
incisal. En estas situaciones, los espacios interdentales (diastemas) “camuflan” la ob-
servación de una discrepancia estética y morfológica más severa: las papilas gingivales.
Se muestran más cortas cuando son comparadas con las papilas ideales y con formato
planificado y diferente del formato triangular ideal; pero, presentan surco gingival más
profundo y mayor volumen de tejido, lo que facilita la manipulación de ellas durante la fase
Figura 34.
Figura 35.
Figura 34. Representación esquemática de las diferentes áreas de contacto encontradas en los dientes anterosuperiores, mostrando la
disminución proporcional de anterior hacia posterior.
Figura 35. Diseño esquemático del tamaño ideal de las troneras de los dientes anteriores: las troneras cervicales deben disminuir a medida que se
alejan de la línea media, mientras que las incisales deben aumentar en este mismo sentido.
60
provisoria y después la instalación de la cerámica. Como es expuesto en el Capítulo 6.1,
para minimizar o eliminar la formación de los triángulos negros o “black spaces”, el área
de contacto debe ser extendida lo más posible en dirección cervical; por esto, dientes
cuadrados y, principalmente, ovoides son preferidos para la rehabilitación de estas situa-
ciones.
A partir del punto de contacto, dos dientes adyacentes divergen y forman las trone-
ras incisales,28 que son los espacios encontrados entre un diente su vecino en el borde
incisal de los dientes anteriores. Su ancho es determinado por la posición del área de
contacto proximal, así como aumentan de tamaño a medida que se alejan de la línea
media. Esto hace a la tronera incisal formada entre los dos incisivos centrales menor a la
que se forma entre el incisivo central y el lateral, que, por su parte, es menor que la tronera
formada entre el lateral y el canino. Mientras que las troneras cervicales disminuyen su
tamaño relativo a medida que se alejan de la línea media.45,28,47 (Fig. 35)
Las troneras incisales también pueden afectar la percepción de alto, ancho y borde
incisal. Un cambio en la forma del borde incisal puede ofrecer la ilusión de ancho reducido
o aumentado. Dientes desgastados provocan la pérdida de las troneras incisales y dan
un aspecto de diente ancho y corto. En casos de cierre de diastemas, se hace necesario
un trabajo muy exacto de la morfología dental, para crear la ilusión óptica de dientes más
estrechos. Para eso, se establecen troneras incisales muy abiertas, estableciéndose, de
preferencia, dientes ovoides.28 Así como se trabaja con la apertura de las troneras, se
manipulan las crestas marginales y el área de reflexión de luz, siempre teniendo como
objetivo un aspecto visual de dientes más estrechos. (Fig. 36)
Figura 36a.
Figura 36b.
Figura 36a-b. Esquema que demuestra la migración de las crestas, lo que da una ilusión óptica de dientes más estrechos o más anchos, con
dientes de un solo ancho real.
61
EJES DENTALES
EL cénit gingival, como se describió anteriormente, es el punto más apical del contorno gingival y, normalmente,
queda localizado distal al eje mayor de los dientes, dependiendo de la morfología dental. En esa composición dental an-
terior ideal, la inclinación axial de los dientes anteriores normalmente produce convergencia coronal y divergencia apical
en relación a la línea media, es decir, una inclinación del tercio incisal hacia mesial y de la región cervical hacia distal. Los
incisivos laterales están inclinados más distalmente hacia apical que los centrales.22,45 Vale la pena recordar que estas son
características básicas en relación al eje mayor dental y que ese eje óptico puede alterarse de acuerdo con el ángulo de
observación. (Fig. 37)
Figura 37b.
Figura 37a. Figura 37c.
Figura 37. Paciente que presenta compromiso estético en la sonrisa (a) con ejes dentales fuera de los padrones ideales (b). Esquema con el trazado ideal de los ejes dentales (continuo) y actual
(segmentado) para esta paciente (c). La corrección de los ejes lleva a una armonía de los dientes con los labios (37d) y entre sí (37 e), proporcionando mayor belleza (c).
62
ILUSIÓN ÓPTICA
A través de la creación de ilusiones ópticas, los contrastes pueden ser acentuados y las proporciones pueden ser
manipuladas. En la rutina del consultorio, ocurre con mucha frecuencia una falta de alineamiento de los dientes, contornos
gingivales levemente alterados y recesiones gingivales. Estas variaciones pueden limitar el uso de una regla confiable, y
cuando no es clínicamente posible establecer la proporción dental correcta el clínico puede crear la ilusión de haber mo-
dificado el tamaño del diente, sin realmente haberlo realizado (percepción de ilusión).
En las crestas marginales descritas más arriba, es posible diferenciar dos líneas marcadas. La línea del vértice de
mayor curvatura se ubica externamente, y la segunda línea, más central, internamente, representa la mayor bóveda de la
cresta marginal en dirección vestibular. Esta segunda línea delimita el área plana, estratégica para la reflexión luminosa y
enmascaramiento de la apariencia de los dientes anterosuperiores. La línea externa del vértice coincide relativamente con
los márgenes del sombreado lateral, denominada área de sombra, a partir de la cual se define la percepción óptica del
volumen del diente.
La luz que alcanza directamente la cara vestibular entre las crestas es reflejada, mientras la que alcanza las áreas
externas a estas líneas se desvía y es, de esa forma, menos perceptible. Modificando la orientación y la disposición de
las líneas internas de las crestas, el área de luz reflejada puede ser aumentada o disminuida,21 lo que da un aspecto visual
de dientes más largos o estrechos. (Fig. 38)
Figura 38.
Figura 38. Esquemas que representan el área plana basada en la posición de las aristas. El diseño superior muestra la arista vertical desplazada
hacia las caras proximales obteniendo un área plana extensa y, por lo tanto, con mayor reflexión de luz (contraindicado para pacientes con
diastemas). El diseño inferior muestra el desplazamiento de la arista hacia el tercio medio, ofreciendo la ilusión óptica de un diente más estrecho.
63
Según Touati,69 de esta manera, la forma dental también puede influir en la percepción de las dimensiones. Para dejar
un dente aparentemente más estrecho, se hace necesaria la confección de un área plana menor, es decir, menor espacio
entre las dos líneas internas de la cresta marginal. Este fenómeno visual sucede porque, con la disminución del área plana,
ocurre una disipación de la luz con menor reflexión, lo que da la ilusión óptica de un diente más estrecho. Por el contrario, al
aumentar el área, habrá mayor reflexión de luz y, consecuentemente, el aspecto de un diente más ancho. Esta analogía de
la reflexión de la luz también se aplica a la textura superficial y brillo de los dientes. La rehabilitación estética y la consecuente
distribución de espacios deben pasar por el análisis de la cantidad de brillo presente en la cerámica, así como de la textura
presente, lo que favorece el control de la reflexión de luz capaz de crear un aspecto de dientes más estrechos o más anchos.
Finalmente, la extensiones de las líneas internas del vértice, se encuentran virtualmente en algún punto, pues ellas
siempre convergen en la región cervical de la corona dentaria y crean una arcada armoniosa a la misma altura de los
contra laterales. El conocimiento de estas líneas y de sus extensiones permite la construcción de rehabilitaciones con
morfología más certera y con forma más natural.28 De forma determinante, se observa coincidencia de la posición del cénit
gingival y del límite cervical de la cresta marginal distal de los incisivos centrales superiores, así como de los demás dientes
anterosuperiores. (Fig. 39, 40 y 41)
Figura 39. Fotografía inicial para análisis comparativo con el resultado obtenido (a). Solución del caso de la paciente ilustrado en este capítulo con fotos intraorales y sonrisa final, que muestra la belleza
y la armonía alcanzadas con la rehabilitación (b-e).
Figura 40. Diseño del arco facial digital en la foto inicial y exactamente el mismo arco en la foto final, lo que muestra que los objetivos estéticos basados en las referencias faciales fueron alcanzados.
Figura 41. Fotografías inicial y final de rostro del caso ilustrado en este capítulo.
64
Figura 41a.
65
Figura 41b.
66
Figura 41c.
67
1. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: Dental perspective. Br Dent J. 2005;199(3):135-41.
REFERENCIAS
2. Ahmad I. Anterior dental aesthetics: dentofacial perspective. Br Dent J. 2005;199(2):81-8; quiz 114.
3. Al Wazzan KA. The relationship between intercanthal dimension and the widths of maxillary anterior teeth. J Prosthet Dent.
2001;86(6):608-12.
4. Ali FM, Jamani KD, Agrabawi J. Geometric and mathematical proportions and their relations to maxillary anterior teeth. J
Contemp Dent Pract. 2006;7:62-70.
5. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning: part II. Am J Orthod Dentofacial Or-
thop. 1993;103(5):395-411.
6. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning: part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1993;103(4):299-312.
7. Berry FH. Is the theory of temperament the foundation of the study of prosthetic art? Dent Mag. 1906;1:405-13.
8. Brunetto J, Becker MM, Volpato CA. Gender differences in the form of maxillary central incisors analyzed using AutoCAD
software. J Prosthet Dent. 2011;106(2):95-101.
9. Burchett PJ Jr, Christensen LC. Estimating age and sex by using color, form, and alignment of anterior teeth. J Prosthet
Dent. 1988;59(2):175-9.
10. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning. Am J Orthod. 1967;53(4):262-84.
11. Calamia JR, Levine JB, Lipp M, Cisneros G, Wolff MS. Smile design and treatment planning with the help of a comprehensive
esthetic evaluation form. Dent Clin North Am. 2011;55(2):187-209, vii.
12. Cesario VA Jr, Latta GH Jr. Relationship between the mesiodistal width of the maxillary central incisor and interpupillary dis-
tance. J Prosthet Dent. 1984;52(5):641-3.
13. Chang CA, Fields HW Jr, Beck FM, Springer NC, Firestone AR, Rosenstiel S, et al. Smile esthetics from patients’ perspecti-
ves for faces of varying attractiveness. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(4):e171-80.
14. Chiche GJ, Pinault A. Artistic ans scientific principles applied to esthetic dentistry: In: Chiche GJ, Pinault A, editors. Esthetics
of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence; 1994. p. 13-32.
15. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Hanover Park: Quintessence; 1996.
16. Cosendey VL. Avaliação do relacionamento entre o lábio superior e incisivos durante a fala e o sorriso [dissertação]. Rio de
Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2008.
17. Peck S, Peck L, Kataja M. Some vertical lineaments of lip position. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;101(6):519-24.
18. Cracel-Nogueira F, Pinho T. Assessment of the perception of smile esthetics by laypersons, dental students and dental
practitioners. Int Orthod. 2013;11:432-44.
19. Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. The esthetics of the smile: a review of some recent studies. Int J Prosthodont.
1999;12(1):9-19.
20. Ellakwa A, McNamara K, Sandhu J, James K, Arora A, Klineberg I, et al. Quantifying the selection of maxillary anterior teeth
using intraoral and extraoral anatomical landmarks. J Contemp Dent Pract. 2011;12(6):414-21.
21. Forster A, Velez R, Antal M, Nagy K. Width ratios in the anterior maxillary region in a Hungarian population: addition to the
golden proportion debate. J Prosthet Dent. 2013;110:211-5.
22. Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. Esthetic analysis: a systematic approach to prosthetic treatment.
Chicago: Quintessence; 2004.
23. Fradeani M. Evaluation of dentolabial parameters as part of a comprehensive esthetic analysis. Eur J Esthet Dent.
2006;1(1):62-9.
24. Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent. 1958;8:558-81.
25. Gomes VL, Gonçalves LC, Costa MM, Lucas BL. Interalar distance to estimate the combined width of the six maxillary ante-
rior teeth in oral rehabilitation treatment. J Esthet Restor Dent. 2009;21(1):26-35.
26. Gomes VL, Gonçalves LC, Do Prado CJ, Junior IL, Lucas BL. Correlation between facial measurements and the mesiodistal
width of the maxillary anterior teeth. J Esthet Restor Dent. 2006;18(4):196-205.
27. Gracco A, Cozzani M, D’Elia L, Manfrini M, Peverada C, Siciliani G. The smile buccal corridors: aesthetic value for dentists
and laypersons. Prog Orthod. 2006;7:56-65.
28. Gurel G, Coachman C, Calamita M, Morimoto S, Paolucci B, Sesma N. The influence of tooth color on preparation design for
laminate veneers from a minimally invasive perspective: case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34(4):453-9.
29. Hajtó J. Regras de configuração. In: Hajtó J. Anteriores: a beleza natural dos dentes anteriores. São Paulo: Santos; 2008.
p. 189-252.
30. Hasanreisoglu U, Berksun S, Aras K, Arslan I. An analysis of maxillary anterior teeth: facial and dental proportions. J Prosthet
Dent. 2005;94:530-8.
31. Hoffman W Jr, Bomberg TJ, Hatch RA. Interalar width as a guide in denture tooth selection. J Prosthet Dent. 1986;55(2):219-
21.
32. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present in the smile. Am J Orthod. 1970;57(2):132-44.
33. Isa ZM, Tawfiq OF, Noor NM, Shamsudheen MI, Rijal OM. Regression methods to investigate the relationship between facial
measurements and widths of the maxillary anterior teeth. J Prosthet Dent. 2010;103(3):182-8.
34. Joly JC, Silva RC, Carvalho PFM. Reconstrução tecidual estética: procedimentos plásticos e regenerativos. São Paulo:
Artes Médicas; 2010.
35. Kataoka S, Nishimura Y. Nature’s morphology: an atlas of tooth shape and form. Chicago: Quintessence; 2002.
36. Kaya B, Uyar R. Influence on smile attractiveness of the smile arc in conjunction with gingival display. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2013;144(4):541-7.
37. Kokich V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part III: Mediolateral relationships. J Esthet Dent.
1993;5(5):200-7.
38. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet
Dent. 1999;11(6):311-24.
39. Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: asymmetric
and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130:141-51.
68
40. Leong SC, White PS. A comparison of aesthetic proportions between the healthy Caucasian nose and the aesthetic ideal.
J Plast Reconstr Surg. 2006;59:248-52.
41. Leong SCL, White PS. A comparison of aesthetic proportions between the Oriental and Caucasian nose. Clin Otolaryngol
Allied Sci. 2004;29:672-6.
42. Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(8):757-62,
764; quiz 766.
43. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent.
1973;29:358-82.
44. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Carol Stream: Quintes-
sence; 2002.
45. Malafaia FM, Garbossa MF, Neves AC, DA Silva-Concílio LR, Neisser MP. Concurrence between interpupillary line and tan-
gent to the incisal edge of the upper central incisor teeth. J Esthet Restor Dent. 2009;21(5):318-22.
46. Matthews TG. The anatomy of a smile. J Prosthet Dent. 1978;39(2):128-34.
47. Miller EL, Bodden WR Jr, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial median line. J Prosthet
Dent. 1979;41(6):657-60.
48. Morley J. A multidisciplinary approach to complex aesthetic restoration with diagnostic planning. Pract Periodontics Aesthet
Dent. 2000;12(6):575-7.
49. Moskowitz ME, Nayyar A. Determinants of dental esthetics: a rational for smile analysis and treatment. Compend Contin
Educ Dent. 1995;16(12):1164-6.
50. Murthy BV, Ramani N. Evaluation of natural smile: Golden proportion, RED or Golden percentage. J Conserv Dent.
2008;11:16-21.
51. Naldi LF, Borges GJ, Santos LFE, Andrade RS, Batista DG, Souza JB. Aumento de coroa estético associado ao reposicio-
namento labial com cimento ortopédico. Rev Odontol Bras Central. 2012; 21(57):493-7.
52. Orce-Romero A, Iglesias-Linares A, Cantillo-Galindo M, Yañez-Vico RM, Mendoza-Mendoza A, Solano-Reina E. Do the
smiles of the world’s most influential individuals have common parameters? J Oral Rehabil. 2013;40(3):159-70.
53. Parekh SM, Fields HW, Beck M, Rosenstiel S. Attractiveness of variations in the smile arc and buccal corridor space as
judged by orthodontists and laymen. Angle Orthod. 2006;76:557-63.
54. Paris JC, Ortet S, Larmy A, Brouillet JL, Faucher AJ.Smile esthetics: a methodology for success in a complex case. Eur J
Esthet Dent. 2011;6(1):50-74.
55. Passia N, Blatz M, Strub JR. Is the smile line a valid parameter for esthetic evaluation?: a systematic literature review. Eur J
Esthet Dent. 2011;6(3):314-27.
56. Paula Jr. DF, Silva ET, Campos ACV, Nuñez MO, Leles CR. Effect of anterior teeth display during smiling on the self-perceived
impacts of malocclusion in adolescents. Angle Orthod. 2011;81:540-5.
57. Perenack J. Treatment options to optimize display of anterior dental esthetics in the patient with the aged lip. J Oral Maxillofac
Surg. 2005;63:1635.
58. Pinho S, Ciriaco C, Faber J, Lenza MA. Impact of dental asymmetries on the perception of smile esthetics. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2007;132:748-53.
59. Preston JD. The golden proportion revisited. J Esthet Dent. 1993;5:247-51.
60. Puppin FA. Avaliação quantitativa de medidas dento-faciais relacionadas à altura da linha do sorriso [dissertação]. Rio de
Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2002.
61. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the law of lip relation. Am J Orthod. 1968;54(4):272-89.
62. Rodrigues CDT, Magnani R, Machado MSC, Oliveira Jr OB. The perception of smile attractiveness: variations from esthetic
norms, photographic framing and order of presentation. Angle Orthod. 2009;79:634-9.
63. Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Carol Stream: Quintessence; 1990.
64. Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: Part 2. Smile analysis and treatment strategies Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:116-27.
65. Stappert CF, Tarnow DP, Tan JH, Chu SJ. Proximal contact areas of the maxillary anterior dentition. Int J Periodontics Res-
torative Dent. 2010;30(5):471-7.
66. Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russell CM. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxi-
llary anterior dentition in man. J Clin Periodontol. 1999;26(3):153-7.
67. Strajnić L, Vuletić I, Vucinić P. The significance of biometric parameters in determining anterior teeth width. Vojnosanit Pregl.
2013;70(7):653-9.
68. Strub JR, Turp JC. Esthetics in dental prothetics. In: Fischer J. Esthetics and prothetics. Chicago: Quintessence; 1999. p.
11.
69. Tjan AH, Miller GD. The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent. 1984;51:24-8.
70. Touati B. Defining form and position. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;10(7):800,802-3,806-7.
71. Vig RG, Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent. 1978;39(5):502-4.
72. White JW. Temperament in relation to teeth. Dent Cos. 1884;26:113.
73. Williams JL. A new classification of human tooth forms, with special reference to a new system of artificial teeth. Dent Cos.
1914;56:627-8.
74. Young HA. Selecting the anterior tooth mold. J Prosthet Dent. 1954;4:748-60.
69
capítulo 3
selección y reproducción cromática
con carillas cerámicas
Max Schmeling
Las carillas cerámicas fueron introducidas en la Odontología en 1930 para solucio-
INTRODUCCIÓN
nar problemas estéticos de actores y actrices durante filmaciones en Hollywood.38 En ese
momento, de forma confusa, también se dieron los primeros intentos de reproducir el
color de los dientes. Era el inicio de la odontología estética.
Después de casi un siglo, profesionales de diversas especialidades realizan el pro-
cedimiento de selección y reproducción cromática – por técnica directa o indirecta – sin
una fórmula que garantice total previsibilidad. Por este motivo muchos autores relacionan
los tratamientos estéticos con obras de arte, en vez de relacionarlos con ciencia
Sin embargo, en base a evidencias científicas, en este capítulo presentamos in-
formación con el objetivo de hacer el procedimiento cromático más previsible, mediante
los conceptos fundamentales del color, las características ópticas de los dientes natu-
rales y los principales métodos de evaluación cromática utilizados en Odontología. En
la parte final de la lectura, serán descritos los aspectos más importantes con referencia
a reproducción del color de los dientes con carillas cerámicas, y serán presentados los
principales medios de comunicación con el mecánico dental, para orientar al clínico en la
ejecución de este importante procedimiento.
Para que exista color, son necesarias la presencia y la interacción de tres factores
FÍSICA DEL
COLOR
fundamentales: la fuente de luz, el objeto y el observador (Fig. 1). Después de ser emitida
por una fuente e incidir en un objeto, la energía luminosa podrá ser reflejada o transmitida
en dirección a los ojos del observador, responsables por captar y transformar esta energía
física en impulsos nerviosos, que serán interpretados por el cerebro como una sensación
cromática. La necesidad de interpretación cerebral, sin embargo, hace que el método
visual de observación tenga un carácter subjetivo, a pesar de tener un solo patrón regular
de fuente de luz y objeto.8
Figura 1.
Figura 1. Fuente de luz, objeto y observador.
72
La luz es una forma de energía electromagnética, diferente por su longitud de onda
LA FUENTE DE LUZ
de las ondas de radio o de las microondas. (Fig. 2). A pesar de que el ojo humano sea
continuamente expuesto a todas las longitudes de onda presentes en el campo electro-
magnético, solamente una pequeña franja, entre 380 nm y 700 nm (nanómetros), llamada
“espectro visible”, es capaz de estimular a las células fotosensibles presentes en la retina
y desencadenar el proceso de percepción de los colores.35 La luz solar, también llamada
luz natural o luz blanca, contiene todos los colores, como quedó comprobado por Isaac
Newton, en 1730, cuando disoció un haz de luz blanca en siete colores visibles, a través
de su incidencia en un prisma. Esta cualidad luminosa desempeña un papel fundamental
en la ciencia de los colores y, por este motivo, debe ser considerada la primera opción
en los procedimientos cromáticos. Cuando esto no sea posible, es muy recomendable
utilizar lámparas que simulen la iluminación natural en condiciones atmosféricas ideales.
De acuerdo con la Comisión Internacional de Iluminación (CIE, Commission Internationale
de L’eclairage), existen diversas fuentes de luz, y cada cual presenta su temperatura de
color característica, descrita en grados kelvin (K). Todavía, las luminarias con temperatura
de 2.856 k (“patrón A”) y de 6.500 k (“patrón D”) son las más encontradas en los super-
mercados y en las tiendas especializadas, consideradas fuentes básicas (Fig. 3).11 Las
luminarias “patrón A” presentan tendencia cromática amarilla, que se asemeja a la llama
Figura 2.
Figura 3.
Figura 2. Espectro visíble del campo electromagnético.

Figura 3. Iluminación patrón A (2.856 K) e iluminación patrón D (6.500 K).
73
de una vela, y por esto son comúnmente llamadas luces incandescentes. Debido a que
la suma de las longitudes de onda del espectro luminoso representan su temperatura de
color, estas luminarias presentan un espectro de baja amplitud y no deben ser utilizadas
aisladamente en procedimientos cromáticos. En cambio, las luminarias “patrón D” pre-
sentan una tendencia azulada, mayor amplitud espectral y longitud de onda ultravioleta
(UV), siendo llamados fluorescentes. De hecho, el espectro luminoso emitido por ellas se
asemeja al de la luz natural, y por este motivo, deben ser consideradas la primera opción
cuando no sea posible utilizar esta última.30
Reproducir el color de un diente con un material restaurador es posible solamente
METAMERISMO
debido al fenómeno psicofísico denominado metamerismo, observado cuando objetos
que presentan diferentes características físico-químicas interactúan de la misma forma
con la energía luminosa, de forma que tengan igual apariencia cromática. Estos objetos
son llamados “pares metaméricos”.6 En odontología estética, la búsqueda de la formación
de pares metaméricos es imperiosa cuando se intenta reproducir el color del diente con
un material restaurador. A pesar de las diversas técnicas de tratamiento, sea por método
directo o indirecto, existen situaciones que pueden ocasionar la diferenciación cromática
de los pares metaméricos y la falla estética del tratamiento. Denominadas “fallas metamé-
ricas”, estas situaciones pueden manifestarse en el objeto o en el observador.41
Fallas metaméricas manifestadas en el objeto, que eventualmente pueden ocurrir
después de la confección de una restauración, generalmente están asociadas a una
alteración de la fuente luminosa (Fig. 4). Un error común es realizar los procedimientos de
selección y reproducción cromática bajo la luz halógena del reflector. En esta condición, la
restauración puede confundirse perfectamente con la estructura dental, o una reparación
en una restauración cerámica puede ser perfectamente realizada con el uso de resina
compuesta, pero bajo una fuente de luz más rica (luz natural por ejemplo), diferentes
interacciones pueden ocurrir entre la luz, el diente y los materiales restauradores, resul-
tando en la percepción de diferentes colores.23,26 Para evitar esta situación, de acuerdo
Figura 4a-b. Metamerismo de un objeto. El paciente presenta una carilla cerámica en el diente 21 fotografiada bajo diferentes fuentes de luz (izquierda, 2.856 K; derecha, 6.500 K). Note que, bajo la
fuente de luz con espectro más rico, una pequeña diferencia cromática entre la restauración y el diente puede ser mejor percibida.
74
a lo descrito anteriormente, los procedimientos de selección y re-
producción cromática exigen lámparas que presenten un espectro
luminoso amplio y equilibrado, simulando la iluminación natural en
condiciones ideales.
Fallas metaméricas manifestadas en el observador pueden
ocurrir cuando la fuente de iluminación y el objeto se mantienen
constantes, con observadores diferentes. Es el resultado del com-
plejo mecanismo psicofisiológico, que tiene inicio con la captación
ocular y la realización de la interpretación cerebral de cada obser-
vador. Así, el color de una restauración puede ser satisfactoria para
el profesional y su paciente, e insatisfactoria para sus parientes y
amigos.6,41 La solución de este problema es posible, pero onerosa.
Una alternativa es utilizar aparatos electrónicos de medición de co-
lor (observación con instrumentos). Como se verá más adelante, el
método de observación con instrumentos constituye una importante
ayuda en la selección y reproducción cromática odontológica para
profesionales de todos los niveles, mas sin embargo, estos instru-
mentos no garantizan que la falla metamérica manifestada en el ob-
servador deje de ocurrir, debido a la subjetividad de la evaluación fi-
nal del color, realizada siempre con el método visual de observación.
Después de mucho entrenamiento, control de la iluminación
en el ambiente operatorio y conocimiento de las posibilidades del
material restaurador, todavía es recomendable para el profesional,
esmerarse en el procedimiento, solicitando, siempre que sea posi-
ble, la opinión del paciente y de terceros en el proceso de selección
del color. Al final del tratamiento, aún tomando en consideración la
excelencia estética, el paciente puede ser orientado en cuanto a la
eventual manifestación de pequeñas fallas metaméricas, por la im-
posibilidad de reproducir totalmente la misma interacción luminosa
con materiales diferentes.
Establecida la importancia del espectro luminoso, otro factor
determinante en relación a la fuente luminosa es la intensidad con la
cual la energía alcanza nuestros ojos. De la misma manera que una
intensidad luminosa insuficiente dificulta la evaluación cromática,
una intensidad luminosa exagerada también estorba. La intensidad
ideal puede ser medida con el uso de medidores de intensidad lumi-
nosa, llamados luxómetros (Fig. 5), debiendo permanecer próxima a
100 candelas. Tal intensidad es responsable de producir una aper-
tura adecuada del diámetro pupilar, factor crucial para una correcta
Figura 5.
selección y reproducción de los colores, generalmente equivale a
una unidad con 4 lámparas fluorescentes de 220 watts dispuesta a
2 metros de distancia del objeto.1
Figura 5. Fotómetro.
75
Con el fin de proporcionar una mayor objetividad a la comunicación cromática, por
LAS TRES
DIMENSIONES
DEL COLOR
casi un siglo, la literatura odontológica discutió y sustentó la clasificación tridimensional de
los colores, propuesta en 1898 por el artista americano Albert Munsell. En este sistema
los colores pueden ser expresados a través de la interacción de tres dimensiones, deno-
minadas matiz, croma y valor.51
MATIZ
Matiz es la dimensión de color más fácilmente identificable, pues corresponde al
propio nombre del color. Es la cualidad que distingue una familia de color de otra, es de-
cir, rojo de amarillo o verde de azul (Fig. 6). El matiz también es descrito como la principal
longitud de onda reflejada, resultado de la interacción entre la energía luminosa y el objeto.
En odontología es considerada la dimensión cromática menos importante, debido a la
pequeña variación existente entre los matices dentales, que se limitan a variaciones entre
tonos de amarillo y naranja.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 6. Matiz
Figura 7. Croma.
Figura 8. Valor.
76
CROMA
Croma es el grado de saturación, de intensidad, de pureza o de la cantidad de
pigmento presente de determinado matiz, esto hace imposible comparar esa dimensión
entre matices diferentes (Fig. 7). En los cuerpos traslúcidos el croma está fuertemente
influenciado por el espesor del material.43 En los dientes naturales, varía de un diente a
otro y entre una región y otra de un mismo diente.
VALOR
El valor es la dimensión de color más difícil de ser identificada y representa la capa-
cidad de reflexión luminosa de un objeto. La escala de valores es limitada en su extremo
superior por el blanco (alto valor), que representa el color más claro posible, y en su ex-
tremo inferior por el negro (bajo valor), que representa la menor luminosidad que un color
puede presentar. Entre estos dos extremos, existe una escala acromática, formada por
diferentes tonalidades de gris (Fig. 8). Cuando se considera la selección y reproducción
de colores en odontología, el valor es la dimensión más importante, puesto que pequeñas
discrepancias en el valor son más fáciles de identificar que pequeñas diferencias en el
croma y el matiz.
Los dientes humanos presentan diferentes grados de traslucidez, que pueden variar
TRASLUCIDEZ
de acuerdo al espesor del esmalte y de la dentina. Ocurre lo mismo con las resinas com-
puestas y con las cerámicas odontológicas. En otras palabras, un aumento en el espesor
de estos tejidos y de estos materiales aumenta su opacidad y disminuye su traslucidez.
Definida como la cantidad relativa de luz transmitida a través de un material, la traslu-
cidez puede ser explicada como el estado intermedio entre el bloqueo total de los rayos
luminosos (opacidad) y la transmisión total de esos rayos (transparencia). De esta manera,
los objetos traslúcidos permiten que la luz los atraviese de forma parcial, en este pasaje
la luz puede sufrir variaciones en mayor o menor grado (Fig. 9).43 La evaluación cromática
en cuerpos traslúcidos es mucho más compleja que en cuerpos opacos. Matiz, croma y
Figura 9a-c. Traslucidez.
77
valor son parámetros considerados insuficientes para describir con exactitud los efectos
ópticos observados en objetos que permiten la transmisión luminosa. Por este motivo, la
traslucidez es considerada la cuarta dimensión cromática aplicada en odontología restau-
radora. Siguiendo este concepto de las cuatro dimensiones, el valor permanece como la
dimensión de color más importante, con la traslucidez en segundo lugar.16
Además del espesor, otro factor que ejerce influencia en la translucidez de los dien-
tes es la textura superficial.3 Se refiere a la apariencia que tiene la superficie de un objeto.
De un modo general, la podemos dividir en macro textura y micro textura (Fig. 10).5,16 La
macro textura es un conjunto de variaciones topográficas encontradas en la superficie
del esmalte, como, por ejemplo, las crestas y surcos de desarrollo, y son responsables
de las grandes áreas de reflexión da luz. La micro textura es formada por alteraciones
diminutas en la superficie del esmalte dental, que ocurren por la aposición de cristales
de hidroxiapatita que realizan los ameloblastos durante la formación del germen dental, lo
que resulta en la formación de pequeños surcos dispuestos de forma paralela, llamados
periquematías. Una superficie rica en periquematías es responsable de la creación de
áreas de reflexión difusa en la superficie de un diente y de la consecuente disminución
de la traslucidez.
Figura 10.
Figura 10. Textura superficial.
78
Los dientes son formados por la superposición del esmalte sobre la dentina. Factor
DINÁMICA DEL COLOR EN

LOS DIENTES NATURALES
básico cuando se estudia la policromía dental y los cambios de espesor de estos tejidos
de acuerdo al desgaste por envejecimiento fisiológico. En los dientes naturales, el valor, o
luminosidad, es una característica que hace referencia al esmalte, mientras que el croma
y el matiz son características de la dentina. Personas jóvenes, menos expuestas a los
desgastes provocados por ácidos de la dieta y por el cepillado, presentan un esmalte
dental más grueso que personas de edad avanzada, y por consecuencia, dientes más
claros. A medida que el desgaste avanza, el espesor de la capa de esmalte disminuye, y
la traslucidez del esmalte aumenta, lo que posibilita que el croma y el matiz, característicos
de la dentina, se hagan cada vez más evidentes. De este modo, durante el proceso de
interacción de la luz con los tejidos dentales, el esmalte desempeña el importante papel
de actuar como un filtro, cuyo mayor o menor espesor es responsable de dientes más
luminosos o menos luminosos (Fig. 11, 12 y 13).12,44
Estas características también pueden ser comprobadas al observar las variantes
cromáticas presentes en un único diente. Así, en el tercio cervical, donde el esmalte es
delgado, el color dentinario es apenas atenuado, y el croma es elevado. En el tercio medio,
donde tiene mayor espesor, el esmalte es capaz de filtrar significativamente las caracterís-
ticas de la dentina, haciendo que esa región tenga alta luminosidad y baja saturación.19 En
el tercio incisal, donde la dentina es poca o hasta ausente, el matiz y el croma del diente
son sustituidos por efectos de translucidez e opalescencia, los cuales serán descritos a
continuación.
Figura 13.
Figura 11. Dientes con alto valor – Individuos jóvenes.

Figura 12. Dientes con medio valor – Individuos adultos.
Figura 13. Dientes con bajo valor – Individuos de edad avanzada.
79
Además de presentar diferentes grados de traslucidez, el esmalte y la dentina tam-
PROPIEDADES
ÓPTICAS DE LOS
TEJIDOS DENTALES
bién presentan diferentes propiedades ópticas, que dan a los dientes una belleza singular,
destacándose, respectivamente, la opalescencia y la fluorescencia (Fig. 14).
La opalescencia es una propiedad óptica que ocurre por la dispersión de las me-
nores longitudes de onda del espectro visible, haciendo que los objetos opalescentes
se vean más azulados cuando son observados bajo luz reflejada, y más anaranjados
cuando observados bajo luz transmitida.27 Recibe ese nombre por haber sido inicialmente
observada en las piedras de ópalo (Fig. 15).40 Todos los dientes que se encuentran na-
turalmente cubiertos por esmalte presentan opalescencia. Sin embargo, esta propiedad
puede ser mejor observada en los incisivos centrales superiores, en la forma de una línea
azulada, localizada próxima al borde incisal y llamada halo opalescente.15,50
Figura 14.
Luz reflejada Luz transmitida

Figura 15.
Figura 14. Propiedades ópticas. La figura presenta tres cortes de un incisivo central inferior (0,4 mm). En el corte de la derecha, bajo luz reflejada, podemos observar la tendencia cromática azulada del
esmalte dental. En el corte central puede notarse que el color naranja es predominante, mientras que el corte de la izquierda es observado en un ambiente de poca luz, pero rico en rayos ultravioleta.
Figura 15. Piedra de ópalo.
80
Además de formar el halo opalescente, la opalescencia también da origen a otro
fenómeno óptico, llamado contraopalescencia, responsable de la apariencia anaranjada
que puede ser observada en la región de las puntas de los mamelones de dientes ante-
riores (Fig. 16).42,50 Ella ocurre cuando las ondas de mayor longitud, que normalmente son
transmitidas a través del esmalte, encuentran estructuras capaces de reflejarlas. Cuando
la luz realiza la trayectoria inversa a través del esmalte, la longitud de onda azul continua
siendo dispersada mientras que longitudes de onda mayores son transmitidas, haciendo
que la dentina se vea más anaranjada. Debido a su gran importancia estética, la opales-
cencia fue considerada por algunos autores como una dimensión cromática.55
Un diente es una estructura traslúcida, y, como tal, su observación está sujeta a la
influencia del contraste del fondo.25 La opalescencia y contraopalescencia también están
sujetas a esta influencia. Algunos autores observaron que el halo opalescente era más
notorio cuando los incisivos centrales superiores se encontraban en desoclusión (obser-
vados sobre el fondo oscuro de la cavidad oral). Sin embargo, cuando se encontraban en
oclusión (observados con los incisivos inferiores detrás de ellos), el halo opalescente se
hacía menos perceptible, al contrario de las características contraopalescentes, que se
acentuaban (Fig. 17). Al comprender el papel y la importancia de la opalescencia y de la
contraopalescencia, percibimos que el esmalte afecta decisivamente en la expresión de
las sutiles variaciones de matiz observadas en los dientes naturales.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 16. Opalescencia y contraopalescencia.

Figura 17. Influencia del contraste del fondo en la opalescencia y la contraopalescencia.
81
La fluorescencia en un fenómeno luminiscente, esto quiere decir, que provoca una
emisión luminosa espontánea por un proceso que no implica calor. Para una mejor com-
prensión, cabe recordar que toda luz visible está situada en una banda estrecha del campo
electromagnético, limitada en el extremo inferior por la radiación ultravioleta (UV) y en el ex-
tremo superior por la radiación infrarroja (ambas son radiaciones invisibles al ojo humano).49
Mientras que la mayoría de los objetos disipan la energía luminosa absorbida en for-
ma de calor, los objetos fluorescentes devuelven parte de esa energía en una longitud de
onda mayor, visible, a una velocidad superior a 10-8 segundos. Entre otros fenómenos
luminiscentes podemos destacar la fosforescencia. Los objetos fosforescentes difieren de
los fluorescentes por la velocidad con que devuelven la energía luminosa. Mientras que los
objetos fluorescentes dejan de presentar luminiscencia al terminar su exposición a la energía
radiante, los objetos fosforescentes pueden continuar presentando esta característica por
más de un día. Esta diferencia es explicada al comparar el tiempo necesario para el retorno
de las moléculas estimuladas por la energía radiante a su posición orbital original.46
Aunque haya evidencia de que la dentina y el cemento presentan color rojo al sufrir
la incidencia de luz verde,24 la fluorescencia de los dientes normalmente es asociada a la
apariencia cromática blanco-azulada, debida a la incidencia de la longitud UV emitida por la
luz negra habitualmente presente en las pistas de baile y en los clubes nocturnos (Fig. 18).
En este tipo de ambiente, la incidencia de longitud UV en un diente restaurado con material
no fluorescente produce una falla metamérica, responsable de evidenciar el tratamiento
restaurador, que, a diferencia de un diente blanco-azulado, es percibido sin color (Fig. 19).31
La fluorescencia es una propiedad óptica que está presente en el esmalte y la dentina,
sin embargo, por estar asociada a la cantidad de materia orgánica, presenta una intensidad
tres veces mayor en la dentina que en el esmalte. Este hecho ocurre debido a la presencia
de las fibras colágenas, más precisamente debido a los aminoácidos que contribuyen a
componer estas fibras, tales como triptofano, pirimidina y piridinolina.21,37 Bajo luz natural,
la fluorescencia hace que los dientes luzcan más luminosos y brillantes, y les da una “lumi-
niscencia interna”.28
A pesar del hecho de que la fluorescencia del esmalte es menor que la fluorescencia
de la dentina, su observación fue descrita como alternativa eficaz para el diagnóstico inicial
de caries debido a la menor intensidad fluorescente del esmalte cariado, cuando es com-
parado con esmalte sano.53 Cuando la dentina humana fue irradiada con luz en la franja de
Figura 18. Dientes naturales observados en ambiente de poca luz, pero rico en rayos ultravioleta.
Figura 19. Diente con restauración no fluorescente observado en un ambiente de poca luz, pero rico en rayos ultravioleta.
82
365 nm, se observó fluorescencia con un pico localizado en 440+/-10 nm.17 De acuerdo
con el estudio de Matsumoto, Kitamura y Araki (1999), el proceso fisiológico de envejeci-
miento aumenta la intensidad de la fluorescencia dental debido a un mecanismo biológico
y térmico que ocurre en la dentina.29 Esta conclusión, responde a las alteraciones debidas
al desgaste fisiológico que se produce en el esmalte, el cual se hace más delgado y más
traslúcido con el pasar del tiempo, lo que permite mayor visualización de la fluorescencia de
la dentina subyacente.
Aunque la subjetividad del método visual de observación está comprobada en va-

ESCALAS DE COLOR
rios estudios, comparar visualmente un diente natural con una escala de color artificial
todavía es el principal medio de selección de color utilizado en odontología.
La primera escala de color, con 60 muestras cromáticas, fue creada por Clark, en
1930.10 Desde entonces, se realizaron muchos estudios para optimizar su aplicación clíni-
ca, sin embargo no hubieron cambios significativos.35 Actualmente, Vitapan Classical® (VC
– Vita Zahnfabrik, Bad Säkingen, Alemania) y Vita 3D-Master® (V3DM – Vita Zahnfabrik, Bad
Säkingen, Alemania) son consideradas las escalas cromáticas más populares. La diferencia
más destacada que presentan estas escalas entre sí, es la diferente disposición de sus
muestras cromáticas, que en la primera escala se encuentran dispuesta en grupos de ma-
tices, mientras que en la segunda se encuentran dispuestas en grupos de valor.45
Surgida en 1950, la escala VC (Fig. 20) ganó popularidad por servir como patrón
cromático para sistemas cerámicos de diferentes marcas comerciales.7 Esta escala dis-
pone sus muestras cromáticas en grupos de cuatro matices: A (marrón), B (amarillo), C
(gris) y D (rojo). Diferentes grados de saturación (croma) pueden ser observados para un
mismo matiz, expresados por números. El incremento de este número corresponde al au-
mento en la saturación del matiz. De esta manera, el matiz A presenta cinco intensidades
cromáticas (A1, A2, A3, A3,5, A4), el matiz B y el matiz C, presentan cuatro (B1, B2, B3
e B4; C1, C2, C3 y C4), mientras que el matiz D presenta solamente tres (D2, D3 y D4).
Figura 20.
Figura 20. Escala de color Vita Classical® (Vita Zahnfabrik, Bad Säkingen, Alemania).
83
Durante décadas, la escala VC fue considerada como referente entre las escalas de color, aunque estudios remotos
también describen problemas en cuanto a su utilización. Entre estos problemas, se destaca la inconsistencia del campo de
cobertura cromática, que se caracteriza por la pérdida de tiempo clínico o por la imposibilidad de obtener la muestra cromática
ideal.33,39 De acuerdo con otros estudios, los matices A y B de esta escala representan el matiz de la mayoría de los dientes
naturales.12 La diferencia en la forma y en la estructura de las muestras y los dientes, y la diferencia cromática entre muestras
de una misma designación en escalas de la misma marca comercial también son problemas frecuentemente descritos.
La pequeña variación entre los matices dentales y la fisiología ocular (que tiene mayor facilidad para detectar peque-
ñas variaciones en el valor, que pequeñas variaciones en el croma y el matiz) convirtieron al valor en la principal dimensión
del color en odontología restauradora. Para adecuarse a este nuevo concepto, algunos autores sugirieron que las mues-
tras de la escala VC fueran reordenadas en función al valor (B1, A1, D2, A2, B2, C1, C2, D4, D3, A3, B3, A3,5, B4, C3,
A4, C4). Según estos autores, reordenar las muestras de color en orden de claro hacia oscuro, proporciona un sistema
de evaluación monodimensional, que favorece la correcta verificación del color, con menor perdida de tiempo clínico y
mayor facilidad de comunicación con el técnico dental.32
La escala V3DM (Fig. 21), desarrollada en 1998, presenta sus muestras cromáticas dispuestas en cinco grupos,
ordenados de acuerdo al valor. Según el fabricante, al contrario de su predecesora, elaborada de forma empírica, esta
escala fue elaborada para responder a los modernos conceptos estéticos. Ella presenta 26 muestras cromáticas, dis-
tribuidas en cinco grupos, designados por números (1, mayor valor; 5, menor valor). La selección del valor es el primer
paso en su utilización. A continuación, se debe realizar la selección del croma dentro del grupo de valor escogido. En los
grupos de valor 2, 3 y 4 existen tres columnas de muestras cromáticas con las letras M (medio), L (amarillo) y R (rojo). La
selección del croma debe ser realizada primeramente en la columna de la letra M. Estas letras representan el matiz, último
paso de la selección del color. En este momento el clínico debe evaluar en el diente la existencia de áreas más rojas o
más amarillas que la observada en la muestra de la columna M.
Figura 21.
Figura 21. Escala de color Vita 3D-Master® (Vita Zahnfabrik, Bad Säkingen, Alemania).
84
Diversos estudios describieron una mejor distribución de las muestras de la escala
V3DM comparada con otras escalas.36 Según esos estudios, esa escala presenta mayor
amplitud y uniformidad en la distribución das sus muestras, lo que posibilita mayor preci-
sión y mayor facilidad en la selección de color. Sin embargo otro estudio, demostró que
esa escala, a pesar de ser más uniforme que las otras, todavía presenta lagunas cromá-
ticas y limitaciones. Recientemente, Paravina evaluó la performance clínica de escalas de
color por comparación entre la escala VC, la escala V3DM y una nueva escala, desarro-
llada en base a la escala V3DM (Vita Linearguide 3D-Master® – Vita Zahnfabrik, Bad Sä-
kingen, Alemania). Los resultados demostraron que la nueva obtuvo la mayor eficacia, lo
que comprueba la continua evolución de las escalas y el carácter inconcluso del asunto.34
En la identificación de color mediante instrumentos, son aparatos los que realizan

EVALUACIÓN DE
COLOR MEDIANTE
INSTRUMENTOS
la observación y registro del color de forma matemática, proporcionando confiabilidad al

método.9,13,18 Puede ser realizado mediante el uso de espectrofotómetros, colorímetros y
análisis digitales computarizados.
Los espectrofotómetros son aparatos usados para la medición del color de un obje-
to a través de su longitud de onda reflejado (Fig. 22). Este dato es registrado en las coor-
denadas tridimensionales del sistema CIELab. El eje L* indica la coordenada acromática o
la luminosidad del objeto, con valores de 0 (negro absoluto) a 100 (blanco absoluto). Los
ejes a* y b* indican las coordenadas cromáticas, que muestran la posición tridimensional
del objeto en el espacio de color y su dirección. El eje a* representa la cantidad de rojo
(valor de a* positivo), ou de verde (valor de a* negativo). El eje b* representa la cantidad
de amarillo (valor de b* positivo) o azul (valor de b* negativo).47 Cuando los valores de los
ejes a* y b* se aproximan al valor cero, representan un área acromática, basada en la
escala de valor. Actualmente, algunos espectrofotómetros también tienen la capacidad
de evaluar el color de los dientes de acuerdo con las escalas de color, mediante una
calibración previa del aparato.
Figura 22.
Figura 22. Espectrofotómetro Vita Easyshade® (Vita Zahnfabrik, Bad Säkingen, Alemania).
85
Además, los colorímetros realizan la evaluación del color a partir de la longitud de
onda reflejada, registrando los resultados en tres ejes cromáticos (tres componentes X, Y,
Z o Cielab).22,48 Diversos estudios presentes en la literatura sobre el color de los dientes
naturales fueron realizados con este tipo de aparato, los resultados se repitieron en los
estudios realizados in vitro e in vivo.13,18 Cuando estas comparaciones son realizadas con
el respaldo de imágenes digitales computarizadas, los resultados obtenidos son promi-
sores, sin embargo no son conclusivos para algunos autores, que sugieren la necesidad
de mayores investigaciones.
La excelencia de las propiedades ópticas asociada a tallados extremamente con-
SELECCIÓN DEL
COLOR DE LAS
CARILLAS CERÁMICAS
servadores hicieron que los laminados cerámicos se conviertan en una alternativa de
tratamiento más popular. El color de los tratamientos realizados con carillas cerámicas es
el resultado de la visualización de la interacción luminosa con a carilla cerámica, con el
cemento resinoso y con el sustrato de soporte, que puede ser formado por tejido dental
y/o por material restaurador. Al realizar el planeamiento de estas restauraciones, debemos
considerar el sustrato de soporte como una influencia cromática primaria. Por esto, lograr
una gran diferencia entre el color inicial del sustrato y el color final deseado representa un
gran desafío restaurador. Por lo tanto, la carilla cerámica y el cemento resinoso tienen la
función de neutralizar el color del sustrato y determinar el color final de la restauración.14,52
Por ser confeccionadas en espesores diferentes, que pueden variar de 0,3 a 1,5
mm, las carillas cerámicas también presentan diferentes grados de traslucidez. Gene-
ralmente, el aumento de grosor de la carilla cerámica resulta en una disminución de la
traslucidez, lo que aumenta la influencia de la carilla y disminuye la influencia del cemento
resinoso en el resultado cromático final.14 Además de variar en función al grosor, el color
de las carillas también puede variar de acuerdo con la marca comercial, composición
química, tamaño de las partículas y técnica de fabricación.4,20
Los cementos resinosos, por su parte, pueden ser presentados en diferentes co-
lores y son determinantes para el éxito de la restauración.2 Infelizmente existen diversos
sistemas de cementos resinosos que presentan diferentes características de color y tras-
lucidez para muestras cromáticas de la misma designación. Así, se hace extremamente
recomendable conocer las posibilidades y las limitaciones que posee el cemento resino-
so, para el éxito estético del tratamiento.
El protocolo de selección de color difiere de acuerdo con el tipo de restauración a
ser realizada. Sin embargo, la observación y la identificación de las características y de
los efectos ópticos también deben quedar registradas. Cuando la selección y la repro-
ducción cromática son realizadas por el mismo individuo, el proceso se vuelve más sim-
ple, dinámico y confiable. Esto sucede cuando las restauraciones se realizan de manera
directa con resina compuesta. Para restauraciones indirectas, los ojos que realizan la
selección del color, muchas veces, no son los mismos que participan en la confección
de la restauración. Por esto, la etapa de comunicación del color al laboratorio tiene gran
importancia en el éxito estético de las restauraciones.
86
Las escalas de color son imprescindibles para la comunicación de las dimensiones
de color, siendo de suma importancia que la escala utilizada para la selección de color en
el consultorio sea la misma utilizada por el técnico en el laboratorio. Las escalas, como
fue descrito, no proporcionan todas las características a ser reproducidas y pueden ser
utilizadas en conjunto con instrumentos de evaluación, mapas cromáticos y documenta-
ción fotográfica apropiada.
En los mapas cromáticos, se deben señalar los matices, donde manchas y caracte-
rizaciones deben ser localizadas y dibujadas.55 La documentación fotográfica proporciona
más información que cualquier descripción verbal y escrita. Fotografías con la escala en
posición y diferentes opciones de color ayudan a salir de dudas y cuando son observa-
das en blanco y negro, son de mucha utilidad en la selección del valor correcto. El matiz
y el croma deben ser registrados fotográficamente, con tres opciones de los dientes de
una escala tocando el borde incisal del diente natural, lado a lado. La opción central debe
ser la alternativa seleccionada como ideal, y las otras dos deben tener un nivel de croma
por encima y por debajo. También es posible registrar las características de traslucidez
por medio de fotografías con los dientes húmedos y un fondo negro.
Durante la evaluación del color dental, las siguientes características deben ser iden-
tificadas y reproducidas en el siguiente orden decreciente de importancia: (1) forma, (2)
topografía y textura de superficie, (3) valor, (4) traslucidez, (5) croma y (6) matiz.5,54 Este
orden se basa tomando en cuenta que las discrepancias de forma, morfología de super-
ficie, valor y traslucidez pudieran percibirse desde distancias mayores que el matiz y el
croma. Lógicamente, la reproducción correcta de una característica de mayor orden de
importancia no compensará errores en la reproducción de factores menos relevantes,
pero disminuirá la percepción de pequeñas disparidades, principalmente frente a ojos no
entrenados.
87
1. Ahmad I. Three-dimensional shade analysis: perspectives of color. Part 2. Pract Proced Aesthet Dent. 2000;12(6):557-64.
REFERENCIAS
2. Alqahtani MQ, Aljurais RM, Alshaafi MM. The effects of different shades of resin luting cement on the color of ceramic ve-
neers. Dent Mater J. 2012;31(3):354-61.
3. Baratieri LN, Araújo JR, EM, Monteiro JR S. Composite restorations in anterior teeth: fundamentals and possibilities. New
York: Quintessence; 2005.
4. Barizon KY, Bergeron C, Vargas MA, Quian F, Cobb DS, Gratton DG, et al. Ceramic materials for porcelain veneers. Part II:
Effect of material, shade and thickness on translucency. Prosthet Dent. 2014;112(4):864-70.
5. Belli RH, Baratieri LN. Cor: fundamentos básicos. In: Baratieri LN, et al. Soluções clínicas: fundamentos e técnicas. São
José: Ponto; 2008. cap. 1, p. 25-51.
6. Billmeyer and Saltzman’s principles of color technology. 3rd ed. New York: John Wiley Sons; 2000.
7. Brewer JD, Wee A, Seghi R. Advances in color matching. Dent Clin N Am. 2004;48(2):341-58.
8. Chu SJ, Devigus A, Mieleszko AJ. Fundamentals of color: shade matching and communication in esthetic dentistry. Chicago:
Quintessence; 2004.
9. Chu SJ, Tarnow DP. Digital shade analysis and verification: a case report and discussion. Pract Proced Aesthet Dent.
2001;13(2):129-36.
10. Clark EB. The Clark tooth color system. Parts 1 and 2. Dental Magazine and Oral Topics. 1933;50:139-51.
11. Comission Internationale de L’Eclairage. Colorimetry, official recommendations of the international commission on illumination.
Paris: Bureau Central de la CIE. Publication CIE No. 15 (E1.3.1); 1971.
12. Dietschi D, Ardu S, Krejci I. A new shading concept based on natural tooth color applied to direct composite restorations.
Quintessence Int. 2006;37(2):91-102.
13. Douglas RD. Precision of in vivo colorimetric assessments of teeth. J Prosthet Dent. 1997;77(5):464-70.
14. Dozic A, Tsagkari M, Khashayar G, Aboushelib M. Color management of porcelain veneers: influence of dentin and resin
cement colors. Quintessence Int. 2010;41(7):567-73.
15. Duarte Jr S. Opalescence: the key to natural esthetics. Quintessence Dent Technol. 2007:7-20.
16. Fondriest J. Shade matching in restorative dentistry: the science and strategies. Int J Periodontics Rest Dent. 2003;23:467-
79.
17. Foreman PC. The excitation and emission spectra of fluorescence components of human dentine. Arch Oral Biol.
1980;25(10):641-7.
18. Goldstein GR, Schmit GW. Repeatability of a specially designed intraoral colorimeter. J Prosthet Dent. 1993;69(16):616-9.
19. Hasegawa A, Ikeda I, Kavaguchi S. Color and translucency of natural central incisors. J Prosthet Dent. 2000;83(4):418-23.
20. Heffernan MJ, Aquilini SA, Diaz-Harnold AM, Haselton DR, Stanford CM, Vargas MA. Relative translucency of six all-ceramic
systems: core and veneer materials. J Prosthet Dent. 2002;88(1):10-5.
21. Hoerman KC, Mancewicz SA. Fluorometric demonstration of tryotophane in dentin and bone protein. J Dent Res.
1964;43:276-80.
22. Johnston WM, Kao EC. Assessment of appearance match by visual observation and clinical colorimetry. J Dent Res.
1989;68(5):819-22.
23. Kim SH, Lee, YK Lim BS, Rhee SH, Yang YC. Metameric effect between dental porcelain and porcelain repairing resin
composite. Dent Mater. 2007;23(3):374-9.
24. Kvaal S, Solheim T. Fluorescence from dentin and cementum in human mandibular second premolars and its relation to age.
Scand J Dent Res. 1989;97(2):131-8.
25. Lee YK, Lim BS, Kim CW. Difference in the colour and colour change in dental resin composites by the background. J Oral
Rehabil. 2005;32(2):227-33.
26. Lee YK, Powers, JM. Metameric effect between resin composite and dentin. Dent Mater. 2005;21(10):971-6.
27. Lee YK, Yu B. Measurement of opalescence of tooth enamel. J Dent. 2007;35(8):690-4.
28. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in anterior dentition: a biomimetic approach. Chicago: Quintessence;
2003.
29. Matsumoto H, Kitamura S, Araki T. Autofluorescence in human dentine in relation to age, tooth type and temperature mea-
sured by nanosecond time-resolved fluorescence microscopy. Arch Oral Biol. 1999;44(4):309-18.
30. Melo TS, Kano P, Araújo JR E. Avaliação cromática em odontologia restauradora. Parte 1: O mundo das cores. Clín – Int J
Braz Dent. 2005;1(2):96-105.
31. Miller MB. Composite resin fluorescence. J Esthet Restor Dent. 2004;16:335.
32. O’Brien WJ, Groh CL, Boenke KM. One-dimensional color order systems for dental shade guides. Dent Mater. 1989;5(6):371-
4.
33. Paravina RD. Color in dentistry: match me, match me not. J Esthet Restor Dent. 2009;21(2):133-9.
34. Paravina RD. Performance assessment of dental shade guides. J Dent. 2009;(1): e15-20.
35. Paravina RD, Powers JM. Esthetic color training in dentistry. St. Louis: Elsevier/Mosby; 2004.
36. Paravina RD, Powers JM, Fay RM. Color comparison of two shade guides. Int J Prosthod. 2002;15(1):73-8.
37. Perry A, Biel M. Comparative study of the native fluorescence of human dentin and bovine skin collagen. Arch of Oral Biol.
1969;14(10):1193-211.
38. Pincus CL. Building mouth personality. A paper presented at California State Dental Association; 1937. San Jose, California.
39. Preston JD. Current status of shade selection and color matching. Quintessence Int. 1985;16(1):47-58.
40. Primus CM, Chu CCY, Shelby JE, Buldrini E, Helcle CE. Opalescence of dental porcelains enamels. Quintessence Int.
2002;33(6):439-49.
41. Schmeling M. Como evitar falhas metaméricas nos procedimentos restauradores. Clín - Int J Braz Dent. 2010;17:8-10.
42. Schmeling M, Maia HP, Baratieri LN. Opalescence of bleached teeth. J Dent. 2012;(1):e35-39.
43. Schmeling M, de Andrada MAC, Maia HP, Araújo EM. Translucency of value resin composites used to replace enamel in
stratified composite restoration techniques. J Esthet Restor Dent. 2012;24(1):53-8.
88
44. Schmeling M, Meyer-Filho A, de Andrada MAC, Baratieri LN. Chromatic influence of value resin composites. Oper Dent.
2010;35(1):45-9.
45. Schmeling M, Sartori N, Monteiro Jr. S, Baratieri LN. Color stability of shade guides after autoclave sterilization. Int J Perio-
dontics Restorative Dent. 2014;34:689-93.
46. Schmeling M, Sartori N, Perucchi LD, Baratieri LN. Fluorescence of natural teeth and direct resin composite restoration:
seeking the blue aesthetics. Am J Dent. 2013;3:100-11.
47. Schmeling M, Vieira LCC, Maia HP, Lopes GC. Resinas compostas para esmalte clareado podem diminuir a luminosidade
do substrato nas técnicas restauradoras estratificadas. Clín – Int J Braz Dent. 2010;6(1)78-85.
48. Seghi RR, Johnston WM, O’Brien WJ. Performance assessment of colorimetric devices on dental porcelains. J Dent Res.
1989;68(12):1755-9.
49. Sensi LG, Marson FB, Hawerroth T, Baratieri LN, Monteiro S. Fluorescence of composite resins: clinical considerations.
Quintessence Dent Technol. 2006;29:43-53.
50. Sensi LG, Araújo FO, Marson F, Monteiro Jr S. Reprodoucing opalecent and counter-opalescent effects with direct resin
composites. Quintessence Dent Technol. 2007;4:47-50.
51. Sproull RC. Color matching in dentistry. Part 1: The three-dimensional nature of color. J Prosthet Dent. 1973;29(4):416-24.
52. Stevenson B, Ibbetson R. The effect of the substructure on the colour of samples/restorations veneered with ceramic: a
literature review. J Dent. 2010;38(5):361-8.
53. Sundstrom F, Frederiksson K, Montan S, Hafström-Bjorkmanu, Strom J. Laser-induced fluorescence from sound and carious
tooth substance: spectroscopic studies. Swed Dent J. 1985;9(2):71-80.
54. Terry DA, Geller W, Tric O, Anderson MJ, Tourville M, Kobashigawa A. Anatomical form defines the color: function, form and
aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent. 2002;14(1):59-67.
55. Vanini L, Mangani FM. Determination and communication of color using the five color dimensions of teeth. Pract Proced
Aesthet Dent. 2001;13(1):19-26.
89
capítulo 4
planeamiento rehabilitador estético
Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Ana Paula Magalhães | Marcus Vinícius Perillo
La odontología restauradora contemporánea se ve cada vez más exigida hacia re-
sultados amplios e integrados, y no hacia tratamientos individuales de los elementos den-
tales. Sea por informaciones generales, sea por imposición social, los pacientes anhelan
resultados tanto estéticamente agradables y naturales como fisiológica y mecánicamente
saludables. Asumiendo un papel protagonista, la terapia blanqueadora, los procesos de
adhesión y las restauraciones con carillas cerámicas, han abierto las puertas a una varie-
dad de tratamientos dentales que mejoran la apariencia, generalmente revirtiendo signos
de envejecimiento y ofreciendo previsibilidad y longevidad a las rehabilitaciones estéti-
co-funcionales. Comprender la expectativa de los pacientes es fundamental para que el
cirujano-dentista realice un plan de tratamiento que no sea solamente saludable para los
tejidos dentales sino también estéticamente satisfactorio. Generalmente, los pacientes
pueden no ser capaces de identificar por completo sus necesidades, y limitarse a unas
cuantas frases cortas, en las cuales expresan sus quejas principales. De esa forma, el
clínico debe decidir cuándo estas expectativas pueden ser correspondidas.3 Los procedi-
mientos descritos a continuación son herramientas que guían un planeamiento que busca
obtener resultados exactos y previsibles en dentística y rehabilitación.
Con la aparición de la fotografía digital, el cirujano-dentista adquirió un nuevo méto-
PLANEAMIENTO
ESTÉTICO-REHABILITADOR
do de comunicarse con el paciente y de mostrar todas las condiciones diagnosticadas
por medio de imágenes, inmediatamente después de su obtención. Adicionalmente, con
estas imágenes se hizo posible mostrar también opciones de tratamiento que antes eran
solamente explicadas o, tal vez, ejemplificadas con casos de otros pacientes.19 Ahora es
posible mostrar en unos pocos minutos, en la foto del propio paciente, por ejemplo, una
previsión de resultados de blanqueamiento dental, alargar o acortar los dientes, mostrar
los posibles resultados que serian obtenidos con ortodoncia o carillas cerámicas.8
Recientemente, el planeamiento digital se convirtió en una herramienta importante
para presentar a los pacientes todas las opciones de tratamientos que se podrían realizar
en base a las condiciones iniciales. El conocimiento de principios estéticos faciales y den-
tarios, y de herramientas tecnológicas digitales, como programas de tipo Power Point®
(Microsoft Office, Microsoft, EUA) y Keynote® (iWork, Apple Inc., EUA), permiten hacer
un plan de posibles tratamientos con previsibilidad y seguridad, además de posibilitar la
comunicación anticipada con el paciente y el laboratorio de prótesis al respecto de las po-
sibilidades.8 (Fig. 1) Es importante agregar al planeamiento estético un análisis completo
del paciente, desde la función hasta sus expectativas subjetivas.5
Para un correcto planeamiento estético rehabilitador, es necesario integrar los con-
ceptos estéticos, de forma que sea posible obtener armonía de la estética facial con la
composición dento-facial, que incluye labios y sonrisa, y con la composición dentaria,
que se relaciona más específicamente con el tamaño, forma y posición de los dientes y
su relación con el hueso alveolar y tejido gingival.5 Los detalles a ser observados en estos
análisis fueron presentados en el capítulo 2 de este libro, y aquí serán analizados en las
fotografías obtenidas.
92
Figura 1.
Figura 1. Recursos digitales disponibles para la realización del planeamiento estético rehabilitador digital. Es posible realizar trabajos de análisis digital (KeyNote, Apple, USA) y obtener datos importantes
para la ejecución del tratamiento. En esta foto, por ejemplo, queda claro que el planeamiento digitalizado de la sonrisa solo es válido para la longitud y ancho de los incisivos centrales (en verde), puesto
que están ubicados bidimensionalmente de frente al observador. Para todos los demás dientes (incisivos laterales y caninos – punteados), el trazado para longitud es válido y funcional, mientras que
para el ancho es simplemente un complemento gráfico, sin validez, dada la rotación de estos dientes dentro del arco, lo que hace que sea imposibilita la exactitud de la muestra digitalizada.
El mundo moderno avanza hacia la rapidez y la practicidad, y las personas buscan

LA FOTOGRAFÍA EN LA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA
el máximo de información en el menor tiempo. En ese sentido, las imágenes juegan un rol
primordial, por contener valiosa información, y sin palabras, transmitirla en conjunto con
emociones y deseos. Una buena imagen o fotografía es capaz de llevar a una reflexión
más profunda y convencer más rápidamente que las palabras, ya que suprime el análisis
verbal. No solamente es utilizada con fines de documentación profesional y seguridad ju-
rídica, la fotografía se convirtió en una herramienta indispensable en odontología estética,
al ofrecer imágenes que capturan la emoción instantánea y ayudan al paciente en la toma
de decisiones.22
Asociadas al examen clínico-radiográfico y a los modelos de estudio, las fotografías
de rostro, dentolabiales e intraorales son auxiliares en el diagnóstico e imprescindibles
para la realización de un plan de tratamiento estético individualizado en diversas especiali-
dades, integrando forma, biología y función. Por su condición estática, la imagen fotográ-
fica permite un análisis más detallado del rostro y de la sonrisa, y mediante su ampliación,
la visualización de detalles difíciles de ser vistos a simple vista. De ese modo, constituye
también un excelente medio de comunicación con el paciente y con el laboratorio de
prótesis, y brinda datos como integración entre rostro, labios, encías y dientes, además
de datos de forma, color (escalas), contorno y función. Todo esto permite la ejecución
más cuidadosa de un trabajo restaurador, con menor posibilidad de repetición. Además,
el registro fotográfico facilita la comparación “antes/después” y la confección de paneles
científicos, artículos y clases, así como la documentación de procedimientos, materiales y
piezas protéticas, y la observación minuciosa de dientes naturales.12, 20, 22, 24, 27
93
LA FOTOGRAFÍA DIGITAL
Aunque esta tecnología haya tenido sus orígenes la década de 1970 y la primera
cámara digital se haya lanzado mercado la década de 1990, el uso clínico de esta her-
ramienta en los consultorios odontológicos se hizo realidad solamente a principios del
siglo XXI.15 La posibilidad de visualización inmediata del resultado de las fotografías, la
eliminación del costo de papel fotográfico, proceso de revelado y la sistematización de la
gestión de las imágenes en la clínica son algunas de las ventajas de este sistema sobre
el analógico.15,17
Podemos definir fotografía como un proceso de obtención de una imagen a partir
de la captura de luz a través de un objetivo (comúnmente conocido como lente, cuando
en realidad está formado por un conjunto de lentes). En fotografía digital, los fotones
(“partículas” de energía) presentes en la luz, producen una respuesta electrónica en un
sensor digital (CCD – charge-coupled device), localizado en el cuerpo de la cámara. Estas
señales eléctricas son inmediatamente registradas en bits en una tarjeta de memoria y
pueden ser almacenadas y manipuladas en computadores.8,29 (Fig. 2)
Aprender a fotografiar significa, en resumen, comprender y dominar el control de la
captura y procesado de luz.14 Para que la imagen registrada sea “fiel”, tres características
del ingreso de luz al objetivo deben estar en equilibrio: cantidad, tiempo y sensibilidad.8,26
La relación entre estos tres elementos, es decir, el período en que una cantidad de luz
actúa sobre un sensor con determinada sensibilidad, se denomina exposición.26
La cantidad de luz está determinada por el diafragma, un conjunto de láminas me-
tálicas situadas en el interior del objetivo y controlado por comandos en el cuerpo de la
cámara. Estas láminas forman un orificio central de abertura regulable por el cual pasa
la luz que llegará al sensor. El diámetro de apertura del diafragma es expresado en frac-
ciones numéricas, en función a un número f. Como el número f es una fracción, cuanto
menor el número f, mayor la apertura del diafragma: una apertura f/2,8 tiene un diámetro
mucho mayor y permite capturar mucha más luz que una apertura f/22.8,21,29
Figura 2.
Figura 2. Esquema con el funcionamiento de una cámara digital y sus partes.
94
Cuando se utilizan grandes aperturas (ej., f/1.8 o f/2.8), se producen imágenes con poca profundidad de campo,
es decir, una zona de la fotografía estará bien “enfocada”, bien nítida, pero todo lo que esté delante o detrás de esta zona
estará “desenfocado”, borroso. Profundidades de campo pequeñas son muy utilizadas en retratos al aire libre, porque el
“desenfoque” de las zonas irrelevantes realza al objeto seleccionado, pero esto no es deseable en fotografía odontológica,
ya que buscamos imágenes con destaque puntual con un contorno en que todos los elementos poseen relevancia.8,21
Conforme vamos disminuyendo la apertura (aumentando el número f), obtenemos mayor profundidad de campo.
Aperturas medias (f/8 a f/13) son interesantes para fotografía de paisajes, donde la nitidez proporcionada por la apertura
del diafragma se distribuye y deja los objetos fotografiados visibles; pero, si se realizan aproximaciones en gran escala, no
tienen nitidez. Aperturas muy pequeñas (f/22 a f/32) son las deseables en fotografía clínica, para que se consiga destacar
y observar con nitidez tantos los dientes anteriores como los posteriores, así como las demás estructuras adyacentes.
(Fig. 3a-d) Para la realización de fotografías de rostro, aperturas medias (f/11 a f/13) brindan profundidad de campo sufi-
ciente.8,21
El tiempo de exposición del sensor a la luz está determinado por el obturador, un dispositivo mecánico localizado en
el cuerpo de la cámara, frente al sensor digital. El obturador funciona como una ventana que se abre por determinado pe-
ríodo y que permite que el sensor entre en contacto con la luz que atraviesa el objetivo. El tiempo puede ser expresado en
segundos (1”, 5”, 30”) o fracciones de segundo (1/x: por ejemplo, un x igual a 100 corresponde a 1/100, o un centésimo,
de segundo). Cuanto menor el tiempo de exposición, menos luz incidirá sobre el sensor. En la práctica, esto significa que,
manteniendo constantes todas las otras variables, cuanto menor el tiempo de exposición, más oscura será la imagen.8,21,29
Figura 3. Fotografías con parámetros fotográficos ideales de profundidad de campo (número f alto) permiten el análisis estático y cuidadoso de todos los componentes envueltos en la imagen (f/22,
1/125, ISO 100). Es importante resaltar que cuanto mayor el número f, mayor será la nitidez de los componentes de la foto que están distantes del punto central del foco, es decir, la profundidad de
campo aumenta. Sin embargo, para esto, es necesario mayor potencia de flash (a-b). Fotografías con parámetros fotográficos de profundidad de campo inadecuados (número f bajo) imposibilitan el
análisis de todos los componentes envueltos en la imagen alrededor del punto central del foco, por causa de la pérdida evidente de nitidez a medida que se alejan del foco principal (f/8, 1/125, ISO
100). (c-d)
95
Como las aperturas requeridas para fotografía clínica son muy pequeñas, sería necesario que la luz sea capturada
en un período largo para poder obtener una imagen con exposición equilibrada, pero en ese período se registrarían en la
imagen tanto el movimiento (temblores) del fotógrafo como del paciente. Por este y otros motivos que veremos a continu-
ación, es necesario utilizar una fuente de luz adicional, el flash, que tiene la función de aumentar luz al ambiente fotográfi-
co, de manera que sea posible usar aperturas pequeñas en intervalos de tiempo también muy pequeños. El intervalo de
tiempo recomendado para fotografía odontológica es de 1/125s.8,21 (Fig. 4a y 4b)
La sensibilidad del sensor está determinada por el ISO, expresado en valores numéricos, generalmente de 100 a
3200. Cuanto menor el valor, menos sensible el sensor y menos luz se registra, pero por otro lado, más nítidas son las
imágenes obtenidas. A medida que utilizamos valores de ISO más altos, es posible observar algo llamado ruido, como
si millones de minúsculos puntos coloridos estuviesen en toda la imagen como un puntillado. (Fig. 5a e 5b) Valores de
ISO alto se utilizan en situaciones de poca claridad; por ejemplo, en ambientes oscuros o en períodos nocturnos, sin la
utilización de flash. En odontología, el ISO utilizado debe ser el menor posible (entre 100 y 200), para que se produzca el
menor nivel de ruido. Como la apertura utilizada será muy pequeña, esto solo será posible con la utilización de flash.8,21,29
Figura 4. Fotografías de la misma escena con diferentes velocidades del obturador y , por consecuencia, diferente cantidad de luz. La imagen presenta el resultado de una toma fotográfica ambiente
con velocidad de 1/8 de segundo. De esta manera, es posible observar con toda claridad los objetos en la imagen sin grandes distorsiones, pues la velocidad de entrada de luz en el sensor de
captura es alta y promueve la formación de una imagen más nítida con relación a los componentes de todo el conjunto de la imagen (a). La imagen presenta el resultado de una toma fotográfica con
velocidad de 1 segundo. De esta manera, no es posible observar con claridad los objetos presentes en la imagen capturada por el sensor, por causa de la velocidad lenta de apertura y cierre del
obturador, que genera una imagen distorsionada de los componentes del conjunto en la imagen, con la sensación visual de movimiento. (b) Figura 5. Fotografías de la misma escena con diferentes
ISO. La imagen fue capturada con un valor de ISO alto (12.800), lo que produjo un exceso de ruido en la imagen o falta de nitidez (termino lego) del objeto. Tal situación es explicada por la regulación
del sensor electrónico ISO para alta sensibilidad a la luz, indicada para captar fotografías en ambientes con poca luminosidad y sin ayuda de un flash. Teniendo presente que las imágenes captadas en
odontología son obtenidas con ayuda de un flash, se practica el uso de valores de ISO muy bajos, para que no haya la aparición de ruido (baja nitidez de detalles). (a) La imagen fue capturada con un
valor de ISO bajo (100), lo que posibilitó un mínimo ruido de la imagen (alta nitidez de detalles). Siendo así, por analogía, se concluye que las fotografías odontológicas deben ser captadas con valores
de ISO muy bajos, puesto que siempre se utiliza flash y no es necesario aumentar la sensibilidad del sensor electrónico (ISO) para capturar la luz emitida por los objetos de interés. De esta forma, se
mantiene la importancia de los detalles. (b)
96
Otra característica importante para la fotografía es el balance de blancos, o “white balance” (WB), que podría ser
definido, de manera sencilla, como a lectura de color realizada por la cámara. Esta lectura puede ser automática o manual.
Cuando el balance de blancos es automático, con la variación de luz del ambiente, podría ocurrir variación en el modo en
el que la cámara interpreta y registra los colores. Para obtener imágenes con un mismo parámetro de color, y que este
patrón sea lo más cercano posible al natural, se aconseja usar el balance de blancos siempre en modo flash, luz de día,
o fijado en 5.600 K.21,29 Esta diferencia en la regulación de WB se produce debido a diferencias en la configuración de
fábrica de los equipos, así como en la fabricación de los sensores de captura de luz. Si el WB no se configura adecua-
damente, las fotos podrían quedar más “calientes” o amarillas. Idealmente, el mejor ajuste es en modo Kelvin (5.600 K),
que es el más fiel en cuanto a color, aún en cámaras que no poseen esa modalidad de WB, se puede hacer una com-
pensación trabajando en los ajustes del mapa cromático. Este, por su parte, compensa la lectura de color aumentando o
disminuyendo su temperatura, sea más hacia el azul, hacia el amarillo, hacia el rojo, o hacia el verde. (Fig. 6a-h)
Figura 6g. Figura 6h.
Figura 6.
WB K5600: ideal para fotografías odontológicas protocolares de boca y rostro, esta temperatura de color (o White Balance) equivale a la luz del día con sol de mediodía, siendo la más fiel para observar
los colores de los dientes y los demás tejidos adyacentes. Esto es resultado de que siempre, utilizaremos el flash para tomas fotográficas odontológicas, lo cual equivale a la luz del día. Las demás
opciones de White Balance siempre producirán distorsiones de la imagen captada por causa de la creación de un promedio de las temperaturas de color, por tanto se debe usar el flash odontológico
en combinación con el parámetro propuesto. (a)
WB Sombra: parámetro de temperatura de color más baja, con tendencia a amarillar las fotografías cuando se usa con flash odontológico. (b)
WB Nublado: parámetro de temperatura más alto, próximo a 9.600 K, con tendencia a azular la foto, puesto que se entiende que está “nublado” (ambiente gris, poca iluminación) y se corrige el color
del ambiente en el resultado final de la foto. Aún, cuando se utilice flash, los parámetros compiten y forman una imagen suavemente amarillenta. (c)
WB Flash: parámetro específico para el uso de flash. Sin embargo existen variaciones de color dependiendo de la marca comercial. En equipos Nikon®, las fotografías odontológicas pueden ser hechas
en este modo de WB; sin embargo en los equipos Canon® con estos mismos parámetros, las fotos tienden a quedar amarillentas. (d)
WB Luz del Dia: parámetro más próximo de la temperatura ideal de 5.600 K, cuando el equipo no tiene opción de regular el WB en Kelvin, teniendo como opción ideal el modo “Luz del Dia” a 5.200 K.
Para equipos Canon®, que no poseen la opción Kelvin, este modo es el ideal. En esta imagen, se observa la similitud con la imagen de la figura 6e, pues fueron captadas por un equipo Nikon®. (e)
WB Fluorescente: en este modo, sumado a un flash, la competencia de temperaturas de color resulta en una foto azulada. (f)
WB Incandescente: en este modo, sumado a un flash, la competencia de colores entre el amarillo (incandescente) y el “blanco” del flash resulta en una imagen con tono verdoso. (g)
WB Automático: cuando se usa con flash, la temperatura final queda similar al modo “Flash”. (h)
97
ELECCIÓN DEL EQUIPO PARA FOTOGRAFIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
El cuerpo de cámara ideal para odontología es el llamado Digital Single Lens Reflex
(DSLR), que permite intercambiar los objetivos. En las cámaras compactas, el cuerpo y el
lente están unidos, formando una estructura única. (Fig. 7a) A pesar de la facilidad de ma-
nipulación y de su precio accesible, su utilización es limitada para uso profesional, puesto
que este tipo de cámara no permite la utilización de otros objetivos ni flashes externos,
además de presentar limitaciones relacionadas a los parámetros específicos para odonto-
logía. Existen diversos modelos de cuerpos de cámaras DSLR disponibles en el mercado,
y se lanzan nuevos con frecuencia.8,21,29 Lo que diferencia los equipos profesionales más
baratos de los más caros es, principalmente, los recursos tecnológicos aplicados a los
sensores que captan las imágenes, así como funciones que facilitan la vida del opera-
dor, como recortes, ajustes de color, contraste, saturación, brillo, textura y nitidez foto a
foto, recursos que antes solamente estaban disponibles en el computador, después del
download de las imágenes. Además de eso, el cuerpo del equipo es generalmente más
resistente. Equipos do tipo DSLR presentan como mínimo 18 megapixels, resolución más
que suficiente para fotografías odontológicas. (Fig. 7b)
El aspecto más importante en cuanto a la elección del equipo para fotografía clínica
odontológica se refiere a la selección del objetivo y del flash. La calidad de la imagen se
establece por la calidad del objetivo y por la calidad del sensor de captura de imagen.
Cuanto más caro el cuerpo de la máquina, mejores sensores posee. En el caso en
cuestión, es deseable obtener imágenes fidedignas, sin distorsiones, de los objetos fo-
tografiados: dientes, encía, labios y rostro. Esto solo es posible con objetivos que tengan
una distancia focal por encima de 90 mm. Distancia focal es la distancia entre el punto
de convergencia de la luz en el primer lente, localizado en la entrada del objetiva, hasta el
sensor de captura de imagen. Lentes con distancia focal de grande a normal (10 mm a
55 mm respectivamente) generalmente causan distorsión del objeto fotografiado.
También ha de considerarse que los dientes son objetos pequeños, que serán foto-
grafiados a corta distancia, lo que solamente es posible cuando utilizamos lentes de tipo
macro. Los lentes macro posibilitan acercarse mucho a los objetos, de forma semejante a
una lupa, pero no impiden de fotografiar a mayores distancias. Los lentes macro 100 mm
y 105 mm, comercializados por Canon® (Japón) y Nikon® (Japón) respectivamente, son
los más adecuados para fotografías tanto intraorales (dientes) como extraorales (sonrisa y
rostro).8,13,19,20,23,30 (Fig. 8a y 8b)
El modelo de flash más indicado es el flash especial para macrofotografía. El es
adaptado en el extremo del lente, ubicado muy cerca al objeto fotografiado, y como tiene
por lo menos dos fuentes de luz (en formato circular o bi-puntual) hay poca o nula for-
mación de sombra4,8,17 y, por consecuencia, se genera menos textura y volumen. El flash
twin, gemelo o bi-puntual tiene una manipulación más difícil, pero puede proporcionar
mayor captura de detalles, textura y volumen, principalmente si se utiliza con difusores. El
rápido y creciente avance tecnológico ha hecho que estos equipos sean cada vez más
acesibles.21,29 (Fig. 9a-d)
Entre las diversas modalidades de fotografía, la fotografía clínica odontológica es
una de las más prácticas y directas, que necesita equipos específicos y técnicas casi
98
estandarizadas para la realización de las tomas.7,10 Pensando en esto, el equipo fotográfico EyeSpecial® II (Shofu, Japón),
lanzado en 2014, reúne la gran mayoría de las características DSLR con los beneficios de una máquina compacta, lo
que facilita a captura de imágenes profesionales con calidad semejante la que se obtiene con equipos Reflex. (Fig. 7c)
Con un concepto intuitivo y modos de captura pre-programados y definidos por el tipo de imagen de interés, este equipo
desmitifica la fotografía clínica, facilita la captura y documentación odontológica, y mantiene un alto nivel de calidad de las
imágenes exigidas para la elaboración de un adecuado planeamiento rehabilitador, es decir, es una excelente alternativa
para los profesionales que no pretenden la producción científico-didáctica del material producido por cámaras profesiona-
les. La creación de un protocolo clínico de las fotografías a ser obtenidas, posibilita mayor sistematización y organización
del cirujano-dentista, lo que facilita tanto la técnica fotográfica como el almacenamiento y uso de las imágenes.
Figura 8a. Figura 8b. Figura 9a.
Figura 9b. Figura 9c. Figura 9d.
Figura 7. Diferentes máquinas fotográficas encontradas en el mercado: máquina compacta, no indicada para uso en odontología (a); máquina profesional tipo DSLR, modelo más indicado para uso en
clínica (b); y equipo EyeSpecial® II (Shofu, Japón), específico para uso en fotografía clínica (c).
Figura 8. Lentes macro 100 (Canon®) y 105 (Nikon®), que pueden ser adaptados en máquinas DSLR para fotografía clínica.
Figura 9. Flashes para macrofotografía disponibles para fotografía odontológica: circular (a-b) y twin (c-d).
99
PROTOCOLO FOTOGRÁFICO PARA ODONTOLOGIA (FIG. 10)
Figura 10.
Figura 10. Conjunto (mínimo) de fotos que componen el protocolo fotográfico recomendado por los autores de este libro.
100
Primeramente, es importante garantizar la calidad de las fotografías obtenidas no
solo por la técnica fotográfica, sino también por el cuidado con lo que debe o no estar
presente en las imágenes. De preferencia, el paciente no debe tener accesorios o ador-
nos que distraigan la a atención del observador, como collares, aretes, peinados o lápiz
labial de color fuerte. Los cabellos largos, deben estar sujetos con un elástico o recogidos
tras de los hombros.
Todos los dientes deben mostrar poca o ninguna saliva y deben estar libres de otros
elementos que produzcan distracción. Procedimientos como impresiones, ajuste oclusal
y otros que pueden dejar residuos o marcas en los dientes o piel de los pacientes deben
ser realizados después de la fotografía, ya que probablemente la imagen capturada que-
dará comprometida por la presencia de restos de material de impresión, marcas faciales
y labiales provocadas por la impresión, deshidratación de los dientes, entre otros. En
caso de tejidos gingivales inflamados y/o infectados, así como presencia de manchas
extrínsecas, placa bacteriana y tártaro, las imágenes deben ser obtenidas después de
que los pacientes sean sometidos a terapias básicas de higiene oral y readecuación del
medio por el control de los procesos inflamatorios, con excepción de los casos en que la
captura de imágenes de esas condiciones clínicas sea relevante.17,18,21,26
La elección de las fotografías que serán hechas en el protocolo fotográfico queda a
cargo del propio cirujano-dentista. Se recomienda un protocolo básico con fotografías de
rostro con cierre labial, rostro con labios en reposo, rostro sonriendo, dentolabiales con
labios en reposo y sonrisa frontal y lateral, intraorales en oclusión (frontal y laterales), oclu-
sal con espejo superior e inferior, dientes anteriores con fondo negro y fotos con escala
de color. Es interesante adoptar un patrón de tomas y parámetros de los equipos, para
facilitar y fidelizar las futuras comparaciones.17,18,19,21 (Tabla 1)
Tabla 1. Configuración de la máquina y accesorios necesarios para cada una de las tomas fotográficas pertenecientes al protocolo fotográfico.
FOTOGRAFIAS ACCESORIOS CONFIGURACIONES DE LA MAQUINA
ROSTRO Frontales: cierre labial, contraste negro Apertura: f/11 a f/13
labios en reposo, sonrisa
Velocidad: 1/125
Perfil: cierre labial, labios
ISO: 100 a 200
en reposo, sonrisa
. . Balance de blancos WB: Flash (Nikon®), luz del día (Canon®) o
.
. . Kelvin (K) 5.600
.
. Potencia del flash: en 1/2 del modo manual
DENTOLABIALES Frontales: labios en ninguno Apertura: f/22 a f/32
reposo, sonrisa
. . Velocidad: 1/125
. Perfil: sonrisa .
ISO: 100 a 200
INTRAORALES oclusión frontal, oclusión separadores de labios en “C”
lateral, dientes superiores, Balance de blancos WB: Flash (Nikon®), luz del día (Canon®) o
. y/o “V”, con contraste negro.
contraste negro Kelvin (K) 5.600
. .
sonrisa, con separador, Potencia del flash: en 1/2 o 1/4 del modo manual
ESCALA separadores de labios en “C”,
DE COLOR con separador y contraste contraste negro, escala de colores .
. . negro . .
OCLUSALES oclusal maxilar, oclusal separadores de labios en “C”, Apertura: f/14 a f/16
mandíbula espejo oclusal
Velocidad: 1/125
ISO: 100 a 200
Balance de blancos WB: Flash (Nikon®), luz del dia (Canon®) o
Kelvin (K) 5.600
Potencia del flash: en 1/2 o 1/4 del modo manual
101
La ejecución de un protocolo fotográfico simple para odontología incluye accesorios
como:
1. cámara digital profesional y equipos accesorios (ej.: cámara Nikon D600®, lente
AF-S Micro NIKKOR® 105mm f/2.8 y flashes twin Nikon SB-R200®) (Fig. 11a);
2. separadores de labios (ej.: separadores en “C” y “V” Adulto) (Fig. 11b-d);
3. conjunto de contrastadores para fotografía (ej.: Flexipalette®, Smile Line, Suiza)
(Fig. 11e-g);
4. conjunto de espejos (ej.: espejos de cristal o metálicos) (Fig. 11h); y
5. kit básico para realizar de profilaxis y remoción de manchas extrínsecas.13; 21;28
Figura 11. Accesorios necesarios para la ejecución del protocolo fotográfico: (a) cámara digital profesional y equipos accesorios; (b) separadores de labios en “C” y “V” Adulto; (c) conjunto de
contrastadores para fotografía Flexipalette® (Smile Line, Suiza); e (d) conjunto de espejos metálicos.
102
ALas primeras fotos a ser realizadas en el protocolo fotográfico son las fotografías
FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
extraorales, ya que los separadores y espejos necesarios para las fotografías intraorales
pueden dejar marcas en la piel del paciente y comprometer la calidad de las imágenes
extraorales obtenidas. Existen dos tipos principales de fotos extraorales: las de rostro y
las que se aproximan al tercio inferior del rostro o dentolabiales.
FOTOS DE ROSTRO
Para fotos de rostro, el número f debe ser ajustado en valores de 11 a 13, el tiempo
de exposición debe ser ajustado en 125 (1/125 segundo), y el ISO (sensibilidad del sen-
sor a la luz), entre 100 y 200, para un menor nivel de ruido. El balance de blancos debe
ser ajustado en el modo flash, luz del día o 5.600 K. La luz del flash debe ser configurada
en modo “manual” y potencia de 1⁄2, pero también puede ser modificada utilizandose
rebotadores y difusores.19,21,28,29 Su composición debe incluir la cabeza, cuello y parte del
tórax del paciente, sin que se extienda demasiado hacia la zona del pecho.17
ROSTRO DE FRENTE
Las imágenes frontales deben ser obtenidas en posición frontal al paciente, con la
cámara ubicada al mismo nivel de la nariz del paciente perpendicularmente, para facilitar y
mantener un ángulo vertical constante en las fotos “antes” y “después”. Una manera pre-
visible de evitar distorsiones es ubicarse ambos, paciente y fotógrafo de pié o sentados,
idealmente en el mismo plano horizontal. La cabeza del paciente debe estar posicionada
de tal forma que la nariz esté en el centro de la imagen, la línea interpupilar esté paralela
al plano horizontal, para evitar inclinaciones verticales, y el plano de Frankfurt esté lo más
paralelo posible al plano horizontal, para evitar inclinaciones horizontales y consecuentes
distorsiones de análisis. El fondo de la imagen debe ser neutro y de color uniforme.
En estas imágenes, junto con la línea media facial (vertical), se trazan algunas líneas
horizontales para realizar un análisis facial del paciente a partir de la definición de los ter-
cios del rostro, observando los siguientes parámetros:
• línea del cabello (horizontal);
• línea ofríaca (horizontal);
• línea interalar (horizontal); y
• línea de la base del mentón (horizontal).
Se deben obtener imágenes frontales del rostro del paciente en diferentes posturas,
para un análisis más completo y en conjunto del rostro – con cierre labial, labios en reposo
y sonrisa.
a) Rostro con cierre labial (Fig. 10a).

En esta imagen de rostro inicial, el paciente debe estar con los labios cerrados.
b) Rostro con labios en reposo (Fig. 10b e 12).
La foto debe mostrar el rostro del paciente con los labios entreabiertos, en posición
de reposo.
c) Rostro sonriendo (Fig. 10c).
Imagen en que el paciente debe mostrar una sonrisa natural, sin que la boca esté
103
abierta como en “carcajadas” y sin que los labios estén tensos o torcidos. Esta toma
debe ser hecha rápidamente, cuando el paciente sonrie, porque pocas personas logran
mantener los labios en posición por más de unos segundos. Sin embargo, lo ideal es que
se tomen varias imágenes de sonrisa, ya que es posible capturar diferentes amplitudes
de la misma, cada una con información valiosa para el planeamiento, de manera que sea
posible una mejor selección estática y natural de las imágenes captadas.
En esta foto, se recomienda la utilización de un arco facial digital como patrón para
análisis y referencia estética, que está compuesto por las siguiente líneas (Fig. 13):
• línea media facial;
• líneas del ala de la nariz; y
• línea del borde incisal.
Algunas líneas horizontales ya discutidas en el capítulo 2 de este libro también pue-
den ser trazadas en esta misma foto. La literatura es unánime en relación a la importancia
del paralelismo entre estas líneas horizontales del rostro para la armonía y estética, estas
líneas también deben ser perpendiculares a la línea média.3,5,11
Estas líneas son:
• línea interpupilar: que pasa por el centro de las pupilas de los dos ojos;
• línea ofríaca: que pasa sobre las cejas;
• línea de las comisuras labiales: pasa rozando las comisuras labiales de ambos lados;
• plano oclusal: pasa rozando el borde incisal de los incisivos;
• línea del borde incisal: contornea los bordes incisales de los seis dientes anteriores; y
• línea del mentón: tangente a la base del mentón. (Fig. 14)
Figura 12. Figura 13. Figura 14.
Figura 12. Se observa paralelismo entre las líneas horizontales del rostro para la armonía y estética, las cuales deben también ser perpendiculares a la línea media.
Figura 13. Se observa que las líneas del ala de la nariz son tangentes al tercio medio de la cara vestibular del premolar y se muestra que los caninos necesitan volumen vestibular para establecer una
condición ideal, donde la línea del ala de la nariz es tangente a la parte distal de los caninos superiores, mostrando una relación ideal del ancho de los seis dientes anterosuperiores durante la sonrisa.
Detalle del paralelismo encontrado entre la línea del borde incisal y la curva del labio inferior.
Figura 14. Arco digital establecido con los trazados de la línea interpupilar, línea ofríaca, línea de las comisuras labiales y plano oclusal: tangente al borde incisal de los incisivos; línea del borde incisal:
contorno incisal de los seis dientes anteriores y línea del mentón.
104
ROSTRO DE PERFIL (Fig. 10d-f)
Las mismas tomas realizadas para rostro de frente, son hechas después con el
paciente de perfil, tanto del lado derecho como del lado izquierdo: cierre labial, labios en
reposo y sonrisa. Es importante observar que el paciente debe estar totalmente de lado,
lo que proporciona un mejor contorno del rostro. No debe haber ninguna inclinación ver-
tical u horizontal de la cabeza del paciente y se debe respetar la referencia de posición
anteriormente citada.
En la foto del paciente de perfil, se definen tres puntos: glabela, subnasal y pogo-
nion. Del ángulo formado por la unión de estos tres puntos, se puede determinar el perfil
del paciente como normal, convexo y cóncavo.5,11 (Fig. 15a)
Otras referencias de perfil son utilizadas para evaluar la armonía del rostro y sus
derivaciones, tales como:
• línea E: une la punta de la nariz y la punta del mentón; (Fig. 15b)
• ángulo nasolabial; y (Fig. 15c)
• línea vertical verdadera: una línea tratada perfectamente vertical se aproxima al ros-
to del paciente en perfil hasta tocar el ángulo nasolabial e, idealmente, se observa
que la nariz debe estar por delante de ella de 8 a 10 mm, el labio superior, de 2 a
5 mm, el labio inferior, de 0 a 3 mm, y el pogonion debe estar por detrás en hasta
4 mm. (Fig. 15d)
Tanto la línea E como el ángulo nasolabial pueden ser significativamente alterados
después de los tratamientos protéticos.
Figura 15a. Figura 15b. Figura 15c. Figura 15d.
FFigura 15. Perfil convexo. Paciente clase II, o sea, perfil convexo con poca dominancia de los incisivos centrales por incisal (a). Analizando la línea E, los labios superior e inferior están por detrás de
la línea, lo que da un aspecto de normalidad al perfil (b). Un ángulo nasolabial mayor a 95º es discrepante en relación a la referencia ideal para hombres (c). Analizando la línea vertical verdadera, se
observa que el labio superior sobrepasa dicha línea por lo menos 2,0 mm en un caso ideal. Esta discrepancia coincide con la discrepancia del ángulo nasolabial, lo que sugiere dientes palatinizados
o ausencia de volumen dental de los dientes superiores. (d)
105
DENTOLABIALES
Para este grupo de fotos el número f debe estar ajustado en valores mayores, de 22
a 32, y el tiempo de exposición y el ISO son los mismos que los utilizados para las tomas
de rostro (1/125 segundo y 100/200 respectivamente). El balance de blancos también
será ajustado en la opción flash, luz del día o 5.600 K. En este momento, la potencia del
flash puede ser de 1⁄2 a 1⁄4 en el modo “manual”.19,21,28,29 Su composición debe incluir
parte de la base de la nariz, la mejilla y el mentón, y toda la boca del paciente. El centro
de la imagen varía con las diferentes posiciones del paciente.
a) Labios en Reposo (Fig. 10g)

La foto en reposo tiene la finalidad de evaluar el grado de exposición dental con
los labios en reposo, sobretodo de los incisivos centrales superiores. Los labios deben
mostrarse entreabiertos, y el filtro del labio superior debe estar en el centro de la fotografía.
(Fig. 16)
b) Sonrisa Total Frontal (Fig. 10h)

La foto de sonrisa total debe mostrar los labios en una sonrisa natural y amplia, sin
que la boca esté abierta como en “carcajadas” y sin que los labios estén tensos o tor-
cidos. Así como en la toma de rostro, esta debe ser hecha de forma breve y repetidas
veces, buscando capturar la sonrisa más natural y espontánea del paciente. El filtro del
labio superior debe seguir posicionado en el centro de la fotografía, y el plano incisal de
los dientes superiores (alineado paralelamente con la línea interpupilar) debe estar en el
centro de la imagen en sentido horizontal. Si hubiesen discrepancias de la línea media o
alguna inclinación de la sonrisa o del plano incisal que sean evidentes en una visión total
del rostro, esta disecrepancia o asimetría debe ser reproducida. (Fig. 17)
En esta foto, es posible realizar el análisis de las siguientes características estéticas:
• línea de la sonrisa;
• corredor bucal;
• curvatura incisal; y
• curva del labio inferior
c) Sonrisa Total Lateral (Fig. 10i)

Con las mismas características mencionadas para la obtención de la imagen de
sonrisa total frontal, la fotografía de sonrisa total lateral posee el mismo ángulo vertical de
las fotos frontales, obtenidas lateralmente, donde el incisivo lateral superior se posiciona
en el centro de la fotografía y es posible observar los incisivos centrales y el lateral opues-
to. En caso de sonrisas con una anchura importante, los caninos opuestos también se
hacen visibles. Esta foto debe ser tomada desde ambos lados de la sonrisa del paciente.
En esta imagen, se pueden evaluar lateralmente las mismas condiciones descritas
para la toma fotográfica dentolabial frontal.
106
Figura 16. La foto en reposo revela una exposición dental ideal para varones con un promedio de 1,9 mm.
Figura 17. Detalle para el paralelismo de la línea del borde incisal y la línea de la curva del labio inferior, mostrando una condición de normalidad.
Las fotografías intraorales son hechas con las mismas configuraciones utilizadas
FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
para las tomas del tercio inferior del rostro: apertura f/22 a f/32, tiempo de 1/125 segun-
dos, ISO 100 o 200, balance de blancos flash, luz del día o 5.600 K, y potencia del flash
de 1⁄2 a 1⁄4 en el modo “manual”.20,21,28,29
a) Intraoral en Oclusión Frontal (Fig. 10j)

Esta imagen debe ser realizada con retractores de labios, para poder tener visibili-
dad del tejido gingival de todos los dientes, puede ser hecha en posición frontal, de pié
o sentado, como en las tomadas anteriores, o por detrás del paciente. Para la última
opción, el paciente deberá estar recostado de forma que el eje de la fotografía esté per-
pendicular al sujeto, el plano sagital medio paralelo a los bordes verticales de la fotografía,
y el plano oclusal paralelo a los bordes horizontales de la fotografía.
b) Foto Lateral de los Dientes Superiores e Inferiores (Fig. 10k)

Los dientes superiores e inferiores deben estar ocluidos. El máximo posible de encía
debe estar visible, siendo posible observar en la foto parte de los labios y del retractor. El
incisivo lateral superior debe situarse en el centro de la imagen, también debe haber visibi-
lidad del incisivo central opuesto. En casos de anchura importante del arco, el incisivo la-
teral y el canino opuestos se observan en la foto. El protocolo se repite en el lado opuesto.
c) Dientes Superiores con Contrastador Fotográfico (Fig. 10l)

De forma semejante a la técnica intraoral en oclusión frontal, esta técnica debe ser
realizada con retractores de labios, para poder visualizar la encía de todos los dientes su-
periores, se puede realizar en posición frontal al paciente o por detrás de él. A diferencia
de la anterior, en esta toma se debe posicionar entre las dos arcadas del paciente un con-
trastador para fotografía (fondo negro), ubicándolo lo más distante posible de los dientes
anterosuperiores, para impedir la visualización de otra cosa que no sean los dientes y la
encía de la arcada superior.
107
Esta imagen es fundamental para evaluar:
• principios estéticos gingivales:
• contorno gingival; y
• cénit gingival (Fig. 18a); y.
• principios estéticos dentales:
• inclinación axial (Fig. 18b);
• posición y alineamiento dentales (Fig. 18c); y
• proporción ancho/alto (Fig. 18d).
Durante la consulta del paciente es necesario obtener algunas medidas reales del ros-
tro y dientes con ayuda de un calibrador, analógico o digital, como la distancia interpupilar,
ancho de la boca, ancho de la sonrisa, ancho y alto de los incisivos centrales y ancho de
los seis dientes anteriores. A partir de estas medidas y principios estéticos preestablecidos
y ampliamente discutidos en el capítulo 2, es posible establecer las nuevas dimensiones
ideales, que permitirán llegar a los tamaños dentales ideales para ese paciente, de acuerdo
a un análisis individual, y no con los parámetros comunes de la población (Fig. 19). De esta
manera, el planeamiento estético rehabilitador se individualiza, puesto que es ejecutado en
base a las dimensiones particulares del paciente.
Un factor relevante para el planeamiento estético rehabilitador es considerar la diferen-
cia que hay entre la estimación del ancho anatómico real y el ancho óptico de los dientes.9
Cuando son medidos directamente en boca y cuando se miden en las fotografías del plane-
amiento digital, los dientes presentan dimensiones diferentes, principalmente en relación al
ancho, ya que la visión frontal del paciente no coincide con la vista frontal dentaria. (Fig. 20)
Figura 18. Contorno gingival con una pequeña discrepancia de longitud de los caninos en relación a los centrales. Zenit gingival del canino mas para abajo (a) inclinación axial ideal (b) los laterales se
encontraran dentro de las líneas horizontales trazadas entre los zenit gingivales de los incisivos centrales y caninos (c) proporción largo/longitud (d).
108
Dentística – Dimensiones Ideales
Para Incisivo Central Para Incisivo Lateral Para Caninos Proporciones Alto-Ancho
63 Ancho I.L. Ancho – Caninos 100% 75% 85%
Ancho del Ancho del

0,5 o = IC
Ancho I.C. Ancho I.C.
-0,5 à 1,5mm
-25% -15% 7,9
÷ 6,6 ÷ 7,2 6,97
(x0,75) (x0,85) Cuando existen Diastemas
9,54 8,75 Verificar con D.I. Si fuera mayor que la máxima
medida permitida se debe indicar ortodoncia
x1,33 x1,25 x1,33 x1,25

Altura I.L. Altura Caninos
12,68 11,92 10,93 11,63
Igual a altura del Igual a altura del
Altura mínima y x y z
máxima aceptables
del Incisivo Central x+y+z= 18,6 ÷ 2 = 9,3
-0,5 o igual
-0,5 Medidas para encerado
Proyección Seleccionada del I.C. -0,5 à 1,5mm -0,5 à 1,0mm
Ancho Alto -1,0 -0,5 11,62 10,1 7,4

11,62
9,3 INCISAL CERVICAL Valor Final = 11,12
9,3 6,97 7,9
Valor Final = 10,1
Figura 19.
Figura 20.
Figura 19. Esquema didáctico de los cálculos para establecer las dimensiones (ancho/alto) ideales.
Obs.: Para obtener el esquema, ingrese a www.equipedentistica.com.br y descargue gratuitamente el archivo.
Figura 20. Anchuras ideales medidas en una fotografía en el planeamiento digital. Los dientes presentan dimensiones diferentes, ya que la vista frontal del paciente no coincide con la vista frontal dentaria.
109
Figura 21a.
Observador
La rotación
máxima de los
I.C. es de 25º
Figura 21b.
Ancho óptico
Ancho anatómico
Figura 22.
Figura 21. Tomando otro caso como ejemplo, la rotación máxima aceptable de un diente para que un planeamiento digitalizado se considere
válido, es de 25º (a) a partir de la visión óptica del observador, confirmada con un transportador. Cuando la rotación de un diente es mayor a 25º,
el trazado digital pierde su validez, pues empieza a mostrar un contorno irreal, sabiendo que la pantalla es “2D o bidimensional”, y la sonrisa, “3D
o tridimensional”. Esta rotación mayor a 25º se aplica a partir de los incisivos laterales, invalidando el trazado que se refiere al ancho de los futuros
dientes proyectados (b). En esta foto, es posible observar, a través de reglas digitales calibradas previamente, que el ancho del incisivo lateral es
diferente cuando tenemos visión óptica (observador/computador) y visión anatómica del mismo elemento. El transportador muestra los 41º de
rotación natural del arco superior, invalidando cualquier supuesto trazado digital para definir el ancho real.
Figura 22. Ancho anatómico real en comparación con el ancho óptico.
110
Este efecto ocurre como consecuencia de las inclinaciones de los dientes, la forma de la
arcada dentaria, las rotaciones de los dientes y de una eventual superposición de un diente sobre
otro.9 Por lo tanto, cuando se realiza el cálculo de las dimensiones dentarias ideales a partir de la
distancia interpupilar, y considerando todas las referencias estéticas del rostro, los valores obteni-
dos para el ancho de los dientes no pueden ser aplicados directamente en la foto de sonrisa fron-
tal o incluso con separador, pues resultarán más anchos de lo ideal, generando una superposición
y por consecuencia, un resultado confuso en el planeamiento. En una vista frontal del paciente,
los únicos dientes que se presentan en posición frontal anatómica son los incisivos centrales; con-
forme avanzan hacia la región posterior, los demás dientes empiezan a sufrir rotaciones en el arco
dental, que producen un efecto de disminución del ancho óptico que tienen. Por lo tanto, al realizar
una simulación digital de las dimensiones ideales del paciente, es necesario considerar la rotación
de los dientes en el arco y el efecto de disminución del ancho hacia el sector posterior. (Fig. 21a-b)
Por este motivo, el planeamiento digital debe ser utilizado con criterio y ser debidamente explicado
al paciente, para que no genere una imagen virtual equivocada del resultado real. (Fig. 22)
d) Foto con Escala de Color (Fig. 10m)

Para el registro de color de los dientes del paciente en el transcurso del tratamiento y prin-
cipalmente para la comunicación con el laboratorio, se recomienda que se realicen tres fotos con
la escala de color ubicada junto a los dientes: una de sonrisa, una con el separador en oclusión
y otra con separador y contrastador fotográfico. La escala debe ser posicionada incisalmente a
los dientes, en el mismo plano horizontal que los incisivos centrales, o lo más próximo posible de
ese plano, sin inclinaciones, para que no existan variaciones en la cantidad de luz recibida, lo que
causaría variaciones en el registro de color.
e) Oclusal Superior (Fig. 10n)

La fotografía oclusal siempre se obtiene con el reflejo de la imagen, con un espejo de
buena calidad. Para esta toma es útil aumentar la apertura (disminuir el número f hacia valores
de 14 a 16), ya que la capacidad del flash de iluminar la escena a ser fotografiada es menor, por
tratarse de una imagen reflejada. Además, como todos los dientes están en un mismo plano,
esta apertura del diafragma es más que suficiente para que todo el plano oclusal se muestre ní-
tido. Manteniendo el espejo desempañado con auxilio de un suave chorro de aire y con el sector
posterior del mismo lo más separada posible de los molares, los dientes de interés deben estar
incluidos en la imagen, con todo el arco centrado en la fotografía, y el paciente con el máximo
de apertura bucal posible.
La angulación del espejo debe ser calculada de modo que el reflejo de la imagen permita
una toma fotográfica lo más perpendicular posible a las caras oclusales de los dientes, posibili-
tando la visualización del tamaño y forma de las troneras. Una inclinación parcial de la cabeza del
paciente, ayudará en la foto oclusal superior . Además del espejo, se deben utilizar retractores
labiales, para separar los labios de los dientes anteriores, de modo que sea posible visualizar
cerca de un tercio de la cara vestibular de estos dientes en una visión oclusal. Para que la foto
tenga buena profundidad de campo se sugiere enfocar la cara oclusal de los premolares. Una
inclinación parcial del paciente, con la cabeza inclinada hacia atrás, ayudará en la toma de la
fotografía oclusal superior.
111
f) Oclusal Inferior (Fig. 10o)
De manera similar a la técnica oclusal superior, se utilizan retractores labiales y espe-
jos, además de la misma regulación de apertura. Lo más importante de esta toma es que
se deben mostrar las troneras vestibulares de los dientes anteriores como si estuviesen
siendo observadas desde el borde incisal, verificando la angulación del espejo de modo
que la foto no presente mayor visión de la cara vestibular o o lingual y se disminuya la
visibilidad de la forma y tamaño de las troneras.
El protocolo fotográfico no es estático; puede y debe ser adaptado según las ne-
cesidades del profesional y de los técnicos dentales, con la exclusión o incremento de
fotografías, siempre con el objetivo de optimizar la comunicación entre profesionales y de
favorecer la precisión de los resultados. Lo más importante es estandarizar la obtención
y almacenamiento de las imágenes, para posteriores comparaciones y observaciones,
para facilitar la comunicación con el paciente y con el laboratorio, y para crear un archivo
de casos clínicos que pueda ser utilizado en clases, congresos e investigaciones.
En resumen, la odontología de alto nivel hoy, exige la obtención de imágenes de cali-
dad, lo que demanda inversión y entrenamiento adecuados. El planeamiento estético reha-
bilitador es una herramienta que actúa como una forma más de optimizar la comunicación
entre clínico, paciente y laboratorio, con el objetivo de minimizar sorpresas en el resultado
final. Debe servir como base para un buen encerado y realización de mock-up, lo que re-
sultará, al final, en la visualización en tercera dimensión del plan de tratamiento propuesto.
Una vez que todos esos factores hayan sido estudiados, personalizados para el
ENCERADO DENTAL
(Fig. 23)
paciente y determinados por medio del planeamiento estético rehabilitador, el profesional
estará en camino hacia un diagnóstico completo y exacto del caso y será capaz de crear
un plan de tratamiento completo e individualizado. Después de determinar el plan de
tratamiento preliminar en base al protocolo fotográfico, se puede realizar un encerado en
el modelo de yeso, para que la información sea evaluada en tercera dimensión. Es nece-
sario determinar cuáles son los objetivos que se pretende alcanzar y qué cambios deben
ser hechos en la sonrisa en busca de optimizar la estética y la función.8
El encerado dental tiene varias funciones, entre ellas servir como una prueba de la
planificación para el cirujano dentista, para el técnico y para el paciente, al ser transferido
a la boca en forma de un mock-up o ensayo restaurador. Esto permite que todas las
características a ser logradas en la boca del paciente sean analizadas antes de realizar
cualquier intervención. Cuando el objetivo es conseguir algún tipo de corrección en la po-
sición dental, donde exista interferencia con el volumen original de los dientes del pacien-
te, el encerado puede quedar con un volumen excesivo, y en el momento del mock-up,
causar desconcierto al paciente.16 En ese caso es necesario explicar al paciente que el
volumen excesivo será corregido antes del resultado final, por medio de preparaciones
o de algún tipo de ajuste mínimo, que puede ser hecho en los dientes previamente a la
impresión para el encerado, lográndose así, un modelo más parecido al resultado final
deseado y un mock-up más agradable. Otra posibilidad menos realista es presentar al
112
paciente solamente la planificación digital, sin realizar ningún desgaste previo a la acepta-
ción del paciente para la confección del encerado y realización del mock up.
El encerado puede ser usado también para la confección de una guía de referencia
para la preparación dental, sin tomar como referencia en contorno dental presente, sino
mas bién el volumen final esperado, lo que permite la obtención de un espesor uniforme
de porcelana en la restauración final y la mejora de resistencia en el conjunto diente-res-
tauración.16
El encerado puede además, ser empleado en la confección de una guía o matriz de
silicona, que se utiliza en la confección de las restauraciones provisorias del paciente para
facilitar la obtención de un resultado estéticamente agradable y permitir que el paciente se
adapte a las nuevas dimensiones y formas dentales.25
Para la realización del encerado es necesario tener un conocimiento preciso de ana-
tomía dental, pero también es necesario tener intuición, sensibilidad y buena percepción
de la personalidad del paciente y de sus expectativas.16 Con conocimiento de principios
estéticos ideales, medidas dentarias, faciales y fotografías, es posible determinar el pla-
neamiento estético rehabilitador, medidas de alto y ancho ideales de los dientes, además
de forma ideal, y todo esto puede ser reproducido en un encerado y distribuido en sentido
cervico-incisal y mesio-distal del complejo rehabilitador.
Casos de reconstrucciones y rehabilitaciones estéticas extensas deben obedecer
todos los pasos descritos anteriormente para poder llegar al resultado deseado. Estos
casos son hechos tres veces, con tres materiales diferentes, cera, resina acrílica y porce-
lana, cada uno confirmando al anterior, para alcanzar el mejor resultado. Seguirlos trans-
forma el trabajo rehabilitador final en una certeza y coloca todo la planificación en manos
del cirujano dentista, sin sorpresas, adivinaciones o suposiciones, en base a medidas y
posibilidades reales.
Figura 23.
Figura 23. Encerado dental realizado con cera blanca (Inowax®, Formaden, Brasil) a partir de las dimensiones ideales establecidas por las referencias faciales. Obsérvese que el encerado fue realizado
sobre la encía del modelo de yeso en los dientes 13,14, 25, 24 y 25. Estos dientes, como muestra la figura 18, presentaban un cénit gingival levemente por debajo del ideal.
113
Con el encerado a mano se debe realizar el mock-up o ensayo restaurador, que
MOCK-UP
corresponde a una prueba del planeamiento inicial, hecha directamente en la boca del
paciente. Antes de realizar cualquier preparación en la boca del paciente, es ideal que el
mismo tenga evaluado y aprobado el mock-up, y que sepa exactamente lo que puede
esperar de su tratamiento, para que el cirujano dentista consiga satisfacer sus reque-
rimientos. El mock-up debe ser mostrado al paciente, y el profesional debe ayudar a
verificar si el planeamiento estético rehabilitador, el planeamiento digital y el encerado
realizados son compatibles con su personalidad, rostro, sonrisa, funciones masticatorias
y expectativas subjetivas,16 así como explicar las posibles limitaciones del resultado en
función a las condiciones iniciales
Tal procedimiento puede ser realizado en modelos de estudio por medio del ence-
rado y posteriormente transferido a la boca del paciente con resina bis acrílica o resina
acrílica; o incluso, como un ensayo restaurador intraoral directo, realizado con resinas
compuestas.6 Esas opciones de mock-up son presentadas a continuación en la Tabla 2:
• Mock-up directo con resina compuesta: se caracteriza por la transferencia del plane-
amiento estético rehabilitador directamente a la boca del paciente con resina com-
posta fotopolimerizable. Normalmente realizado con resinas de esmalte por causa
de la excelente capacidad de pulido y mimetismo inmediato con las cerámicas, se
aplican una una capa única sobre cada diente, sin ningún tipo de condicionamiento
del esmalte, distribuyendo la resina en sentido cervico-incisal y mesio-distal, dando
la conformación dentaria establecida en el planeamiento, siempre en base a los
principios estéticos. A pesar de la imperativa necesidad de destreza para manipular
la resina compuesta y ofrecer la morfología esperada con la aplicación, acabado y
pulido de ella, esta técnica ofrece gran economía de tiempo entre consultas. (Fig.
24a-K)
Figura 24. Mock-up directo con resina compuesta. Inserción de la resina compuesta (Beautifil® II, Shofu, Japón), color BW, sobre la estructura dental, sin hibridización previa con espátula adecuada
(a); moldeo de la resina compuesta con pincel específico (Shofu®, Japón), que define la morfología dental (b); uso de discos diamantados de granulación gruesa (Sof Lex Pop-On®, 3M ESPE, USA)
para corrección de detalles anatómicos (c-e). Esta etapa es realizada después de la polimerización y evaluación del paciente de frente. La forma más práctica para realizar esta evaluación es pedir
al paciente que se ubique sentado y de frente al observador. Así, el dentista, con una visión directa frontal, logra analizar y evaluar posibles detalles antes imperceptibles, cuando el paciente estaba
recostado; confección de textura superficial con punta diamantada ultrafina (Komet®, Ale) (f); pulido final con gomas abrasivas para resina compuesta Composite Technique Kit® (Shofu®, Japón) (g-h);
brillo final establecido con rueda de pelo de cabra (i); y resultado final del mock-up directo (j-l).
114
Figura 24c. Figura 24d. Figura 24e.
Figura 24f. Figura 24g.
Figura 24h. Figura 24i.
115
Figura 25. Mock-up indirecto con resina bis acrílica. Confección de una guía de silicona pesada, de preferencia laboratorial (Zetalabor®, Zhermack, Itália) (a); guía de silicona pesada rebasada con
material fuido (Oranwash®, Zhermack, Italia) (b); recorte de la guía con una lámina de bisturí número 12 aproximadamente 2 mm por encima del margen cervical, para facilitar la remoción de los excesos
de resina bis acrílica (c); dispensado de la resina bis acrílica en la guía, que es llevada a la boca del paciente (d); remoción de excesos después de 5 minutos con sonda exploradora (e); resultado
después de la remoción imediata de la guía (f); después de la limpieza con gasas embebidas en alcohol (g); y remoción de excesos con lámina de bisturí número 12 (h).
116
• Mock-up indirecto con resina bis acrílica: el planeamiento estético rehabilitador es transferido a la boca del paciente
con resina bis acrílica. A pesar de las buenas características de acabado y pulido, las resinas bis acrílicas son mono-
cromáticas y pueden causar gran desconcierto al paciente en el resultado inmediato. Por eso, se prefiere la confec-
ción de un encerado que ofrezca no solamente las dimensiones ideales, sino además el máximo de características
morfológicas y textura superficial. De esa forma, la reflexión de luz es controlada, y la morfología ideal predomina en
la evaluación. (Fig. 25a-h)
• Mock-up indirecto con resina acrílica: se diferencia del mock-up con resina bis acrílica por realizarse la confección
de un mock-up rígido y confeccionado en laboratorio con resina acrílica. A pesar de la excelente propiedad policro-
mática que es posible aplicar y de un excelente acabado y pulido, el costo elevado debe ser considerado, con ex-
cepción de casos de previsión anticipada de intervención quirúrgica periodontal, que es preferible para esta técnica
(Cap. 2, pag. 53, Fig. 26a-d).
Tabla 2. Características de cada uno de los tres tipos de mock-up explicados en el capítulo.
MOCK UP CON RESINA COMPUESTA MOCK UP CON RESINA BIS ACRÍLICA MOCK UP CON RESINA ACRÍLICA
Etapa clínica para Tiempo clínico medio (+-1 hora) Tiempo clínico medio (+-1 hora) Tiempo clínico corto (+-15 min)
ejecución del mock up
Tiempo entre impresión/ Ausente Corto Largo
encerado y ejecución del
mock-up
Etapa laboratorial Ausente Sólo encerado Dificil y elaborada
Costo Bajo Bajo Alto
Demarcación de la línea de Regular Bueno Excelente
incisión inicial
Ajustes de acabado y Si Si Si
pulido
Manipulación Depende del operador Difícil Facil
Uso durante el Regular Bueno Excelente
procedimiento quirúrgico
Pulido y textura Excelente Bueno Excelente
Después de haber explicado y evaluado todas la técnicas, los autores prefieren el uso de mock-up indirecto con re-
sina bis acrílica para la evaluación clínica y presentación del planeamiento estético rehabilitador. Tal condición no descarta
el uso de las demás modalidades de mock-up, cuya indicación y realización depende de la preferencia y de la destreza
del operador, rapidez de resultado, tiempo de trabajo disponible, evaluación de costos de trabajo, entre otros. Siendo así,
se sugieren algunos pasos a seguir para establecer un protocolo previsible y realizar un mock-up eficiente, que ofrezca
información importante y valiosa al planeamiento de cada caso.
1. Confeccionar la guía o matriz con silicona por adición

Para realizar el mock-up es necesario obtener una guía o matriz de silicona lo más fiel posible al encerado, trans-
firiendo a la boca del paciente el máximo de detalles morfológicos y textura superficial establecidos, teniendo presente
el monocromatismo de la resina bis acrílica utilizada para el proceso, que minimiza la estética del conjunto. Para eso, se
sugieren algunas técnicas:
A. Confección de un encerado fiel al planeamiento estético rehabilitador deseado, reproduciendo detalles morfológicos
y textura superficial. (Fig. 23)
B. Confección de una guía de silicona pesada, de preferencia laboratorial (Zetalabor®, Zhermack, Itália), aplicada firme-
mente sobre el modelo encerado, que envuelva toda la cara vestibular y palatina, con espesor suficiente para facilitar
la ubicación correcta en la boca. Es necesario que envuelva uno a dos dientes más por cada lado de la rehabilitación
planeada para facilitar la estabilización de la guía y evitar movimientos que puedan causar deformaciones en el resultado
final del mock-up. (Fig. 25a)
117
C. Después de la polimerización, la guía de silicona pesada debe ser removida del mo-
delo y rebasada con silicona liviana (Oranwash®, Zhermack, Italia), sin realizar alivios,
lo que permite una mejor copia de los detalles morfológicos y textura superficial del
encerado realizado y la instalación de un mock-up con menos excesos y anatomía
más fina. (Fig. 25b)
2. Hacer el recorte de la guía con lámina de bisturí

Para facilitar la remoción de los excesos de resina bis acrílica, la guía debe ser
recortada con una lámina de bisturí número 12 aproximadamente 2 mm por encima del
margen cervical, siguiendo el contorno de los dientes encerados, para que haya una can-
tidad mínima de resina en esa región y para que la matriz sea fácilmente retirada. Es ideal
que el paladar también sea recortado, para permitir la salida de excesos de resina en esa
región y evitar sobrecontornos en el mock-up.16 (Fig. 25c)
3. Dispensar la resina bis acrílica en la guía y llevar a la boca del paciente

Después de descartar una pequeña porción inicial, que normalmente no polimeriza,
la resina bis acrílica en una pistola de automezcla debe ser dispensada de modo que
las primeras porciones sean colocadas con la punta mezcladora tocando el fondo de la
guía. Esa manobra minimiza la formación de burbujas en el mock-up y favorece la distri-
bución uniforme de resina dentro de la guía. El llenado de la guía debe ser ágil, debido a
la rápida reacción de polimerización de este material, que entonces debe ser llevado a
la boca del paciente y presionado firmemente en la posición correcta. Para eso, se debe
hacer una presión desde oclusal en la guía sobre los dientes que no están envueltos en
la rehabilitación, de modo que se permita el completo asentamiento del conjunto.16 La
correcta ubicación de la guía también tienen influencia directa en el espesor del mock-up,
lo que puede ocasionar que el paciente tenga una evaluación equivocada del mismo.16
(Fig. 25d)
4. Remover excesos
Después de 5 minutos, antes de retirar de la guía, los excesos de resina bis acrílica
que se extravasen, tanto en la cara vestibular como en el paladar, pueden ser removidos
con una sonda exploradora, para minimizar los ajustes a ser hechos posteriormente con
la lámina de bisturí. (Fig. 25e)
5. Remover la guía y limpiar el mock-up

Pasados los 5 minutos de polimerización de la resina bis acrílica y removidos los
excesos extravasados, la guía puede ser cuidadosamente removida de la boca del pa-
ciente. Con una gasa embebida en alcohol, se remueve la capa superficial de resina bis
acrílica cuya polimerización fue inhibida por el oxigeno. (Fig. 25f-g)
6. Rebasar y remover excesos cervicales

Pequeñas reparaciones pueden ser ejecutadas en caso de que haya formación
de burbujas o si partes de la resina se salieran junto con los excesos. La literatura des-
118
cribe la dificultad de realizar reparaciones en resina bis acrílica,1,2 pero como el mock-up
solamente debe ser utilizado por un corto período se pueden realizar sin ningún tipo de
preparación de la superficie, con incrementos de resina compuesta del mismo color que
el bis acril utilizado. Los excesos que todavía quedasen en cervical pueden ser recortados
con una lámina de bisturi número 12. (Fig. 25h)
7. Analizar el mock-up, ajustar e fotografiar

Con el mock-up en posición, la primera evaluación es hecha por el cirujano dentista.
Algunos aspectos deben ser evaluados, como forma, longitud, ancho de los dientes y su re-
lación con los labios, el rostro y demás elementos. En ese momento deben ser hechas tam-
bién pruebas fonéticas y ajustes oclusales y estéticos, según la necesidad.16 (Fig. 26 e 27)
El segundo análisis debe ser hecho por el propio paciente. Antes, es preciso darle
información, de que la resina bis acrílica es monocromática y que los dientes están unidos
unos a los otros, y que no va a ocurrir lo mismo en la rehabilitación final. El mock-up sirve para
mostrar los posibles resultados estéticos y funcionales, así como aspectos morfológicos que
pueden ser obtenidos con la rehabilitación y agregar al planeamiento algo palpable, que el
paciente pueda ver y experimentar antes que cualquier procedimiento sea realizado en su
boca.16 Delante de un espejo, el paciente tiene la oportunidad de evaluar el resultado provi-
sorio y proponer pequeñas variaciones en su mock-up, que incluso pueden ser ejecutadas
inmediatamente, siempre que sean posibles clínicamente y que no comprometan el planea-
miento estético rehabilitador. En caso de que haya alteraciones, se recomienda realizar una
impresión con silicona por adición (pesada y liviana) del mock-up modificado, para guardar la
información obtenida en ese momento y transmitirlas al técnico de laboratorio. Es necesario
también hacer fotografías del paciente con el mock-up, repitiendo el protocolo fotográfico
explicado al inicio del capítulo, para obtener el máximo posible de información comparativas
en este ensayo.
Figura 26. Evaluación en reposo después de la instalación del mock-up indirecto con resina bis acrílica.
Figura 27. Análisis de la sonrisa después de la conclusión del mock-up indirecto con resina bis acrílica.
119
No se recomienda que el paciente abandone el consultorio con el mock-up instalado por diversos factores, entre ellos
la dificultad de higienización, ya que los dientes estarán unidos, lo que podría ocasionar el inicio de un proceso inflamatorio
gingival en caso de que permanezca en la boca por largo tiempo. Además, existe el riego de discrepancia con las opiniones
ajenas, por parte de personas que no comprendan las etapas clínicas y sus pormenores, y que terminen expresando opinio-
nes negativas e impertinentes, lo que podría culminar en que el paciente desista de realizar el tratamiento.
El mock-up pasa a ser obligatorio en la ejecución de carillas cerámicas, puesto que es una excelente herramienta para
la optimización de la cirugía periodontal (Fig. 28) y, por consecuencia, para la rehabilitación futura (Fig. 29a-h).
En la difícil tarea de definir la necesidad o no de preparación dental para confección de carillas cerámicas, el mock-up
ocupa un papel fundamental, pues tiene la función de revelar el lugar exacto donde se hace necesaria la ejecución de pe-
queños o grandes desgastes en la estructura dental. En la Figura 30 es posible observar la presencia de un incisivo lateral
izquierdo levemente vestibularizado y de un mock-up directo extremamente fino, con un pequeño astillado de la arista mesial.
Tal situación termina de confirmar el sitio exacto de un desgaste futuro. Por lo tanto, podemos concluir que el mock-up ocupa,
también, un papel de guía de desgaste, principalmente para las carillas cerámicas sin o con mínimo desgaste.
Figura 28. Figura 29a. Figura 29b.
Figura 29e. Figura 29f. Figura 29g.
FFigura 28. Aspecto después de la cicatrización de la plastía gingival para corrección del contorno gingival.
Figura 29a-h. Resultado final después de la instalación de carillas cerámicas totales sin preparación.
120
Figura 29h.
121
Figura 30i. Figura 30j.
Figura 30. Aspecto inicial, que revela la presencia de dientes oscurecidos, borde incisal de pieza 21 desgastado y diente 22 levemente vestibularizado (a-b); visión incisal confirmando la pequeña
vestibularización del elemento 22 (c); aspecto después de la confección del mock-up directo con resina compuesta en los dientes 21 y 22 (d); detalle que revela la presencia de un área con brillo
intensificado en la arista vertical mesial y muestra la presencia de estructura dental en este sector (e); aspecto del mock-up de resina compuesta después de la remoción del elemento 22. Observe
que hubo una perforación en el mock-up por la ausencia de resina compuesta (f); después del desgaste en boca de esta arista vertical, se realizó la impresión y confección del modelo de trabajo que
será utilizado posteriormente para la confección de la carilla cerámica en el diente 22 (g); aspecto después de la cementación del fragmento del diente 21 y carilla del 22 (h); y sonrisa final (i). Técnico
dental responsable: Leonardo Bocabella.
122
Orientado por principios estéticos y sumado al conjunto de herramientas esenciales,
CONCLUSIÓN
tales como protocolo fotográfico, encerado preciso y mock-up, el planeamiento estético
rehabilitador es realizado de forma previsible e individualizada, además de personalizar el
establecimiento de planeamientos estéticamente ideales, pues exime al profesional de
capacidad intuitiva inoportuna en ese proceso. El tiempo invertido en esos pasos genera
una economía evidente de tiempo en la fase de pruebas de las carillas y un desgaste
mínimo en la relación profesional-paciente, con alcance de las expectativas de ambos sin
grandes dificultades.
1. Bohnenkamp DM, Garcia LT. Repair of bis-acryl provisional restorations using flowable composite resin. J Prosthet Dent.
REFERENCIAS
2004;92(5):500-2.
2. Burns DR, Beck DA, Nelson SK; Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics.
A review of selected dental literature on contemporary provisional fixed prosthodontic treatment: report of the Committee on
Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003;90(5):474-97.
3. Calamia JR, Levine JB, Lipp M, Cisneros G, Wolff MS. Smile design and treatment planning with the help of a comprehensive
esthetic evaluation form. Dent Clin North Am. 2011;55(2):187-209.
4. Christensen GJ. Important clinical uses for digital photography. J Am Dent Assoc. 2005;136(1):77-9.
5. Davis NC. Smile design. Dent Clin North Am. 2007;51(2):299-318, vii.
6. Decurcio RA, Cardoso PC, Rodrigues DC, Corrêa EJB, Borges GJ, Sulaimen AMM. O uso do mock-up na otimização e
precisão do resultado da cirurgia plástica periodontal. Clín – Int J Braz Dent. 2012;8(1):74-85.
7. Essen SD. Digital imaging in dentistry. Todays FDA. 2011;23(6):62-8.
8. Goodlin R. Photographic-assisted diagnosis and treatment planning. Dent Clin North Am. 2011;55(2):211-27, vii.
9. Hatjó J. Anteriores: a beleza natural dos dentes anteriores. São Paulo: Santos; 2008.
10. Hutchinson I, Williams P. Digital cameras. Br J Orthod. 1999;26(4):326-31.
11. Llop DR. Technical analysis of clinical digital photographs. J Calif Dent Assoc. 2009;37(3):199-206.
12. Lutke G. Beyond the basics in digital photography. Todays FDA. 2012;24(3):55-7, 59.
13. Machado AW, Leite EB, Souki BQ. Fotografia digital em ortodontia. Parte IV: Sugestão de equipamento. J Bras Ortodon
Ortop Facial. 2004;9(52):323-7.
14. Machado AW, Oliveira DD, Leite EB, Lana AMQ. Fotografia digital x analógica: a diferença na qualidade é perceptível? R
Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10(4):115-23.
15. Machado AW. O que há de novo em fotografia digital? R Dental Press J. Orthod. 2010;15(2):20-3.
16. Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up. J Esthet Restor Dent.
2004;16(1):7-16; discussion 17-8.
17. Masioli MA, Masioli DLC, Damazio WQ. Fotografia digital na clínica diária. eBook XXV CISOP. São Paulo; 2007.
18. Masioli MA. Fotografia odontológica. Vitória; 2005.
19. McLaren EA, Garber DA, Figueira J. The Photoshop Smile Design technique. Part 1: Digital dental photography. Compend
Contin Educ Dent. 2013;34(10):772-6.
20. McLaren EA, Schoenbaum T. Digital photography enhances diagnostics, communication, and documentation. Compend
Contin Educ Dent. 2011;32(4):36-8.
21. Medeiros D. Click Dudu Fotografia Odontológica & Marketing. São José; 2013.
22. Morris M. Digital photography: your modern communication and marketing tool. Dental Economics. 2009;99(3).
23. Oliveira JP, Martins MF. Fotografia intraoral. São Paulo: Santos; 2004.
24. Paredes V, Gandia JL, Cibrian R. Digital diagnosis records in orthodontics: an overview. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2006;11(1):E88-93
25. Robinson FGL, Chamberlain JA. Masking technique of cast for diagnostic waxing of labial veneers. J Prosthet Dent.
2007;97(1):56-7.
26. Sandler J, Murray A. Manipulation of digital photographs. J Orthod. 2002;29(3):189-94.
27. Shagam J, Kleiman A. Technological updates in dental photography. Dent Clin North Am. 2011;55(3):627-33, x-xi.
28. Shorey R, Moore K. Clinical digital photography: implementation of clinical photography for everyday practice. J Calif Dent
Assoc. 2009;37(3):179-83.
29. Snow SR. Assessing and achieving accuracy in digital dental photography. J Calif Dent Assoc. 2009;37(3):185-91.
30. Trevisan F, Scanavini MA, Maltagliati LA, Gonçalves RR. Adaptações em câmera digital compacta para obtenção de fotogra-
fias intrabucais. R Clin Ortodon Dental Press. 2003;1(6):81-6.
123
SECCIÓN II. PREVIA
OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS ESTÉTICOS Y FUNCIONALES
capítulo 5.1
diferencial de la ortodoncia como tratamiento
previo a las restauraciones con carillas cerámicas
Juliana Romanelli
Los tratamientos de ortodoncia se muestran cada vez más indispensables en el contexto
INTRODUCCIÓN
de la odontología multidisciplinaria e interactúan con prácticamente todas las especialidades,
directa o indirectamente. Las rehabilitaciones pueden ser extremadamente conservadoras
cuando la ortodoncia es incorporada a la planificación, desde tratamientos extensos hasta
preparaciones para carillas cerámicas en dientes unitarios.
La evolución de la odontología estética tuvo como base, entre otras cosas, la búsqueda
de la naturalidad del trabajo a ser ejecutado y la máxima preservación de las estructuras den-
tales. La propuesta de tratamientos mínimamente invasivos, incluso sin necesidad de prepara-
ciones dentales, ha sido ya abordada y discutida en la literatura.9,19,20
Son muchas las acciones que tiene la ortodoncia en la optimización de los resultados de
restauraciones en áreas estéticas,21 lo que incluye la mejora en la integración de tejidos blandos,
pero con frecuencia estas opciones de tratamiento no son de conocimiento del especialista
clínico o del rehabilitador, lo que disminuye la posibilidad de planteamientos más completos.
La previsibilidad, belleza y duración de los trabajos cerámicos está íntimamente relacio-
nada a un correcto planeamiento. Las carillas cerámicas, en especial por su delicado espesor,
merecen debida atención en cuanto al posicionamiento de los dientes bajo distintos prismas,
principalmente cuando consideramos la necesidad de desgastes sutiles, inherentes a la técni-
ca. Los dientes mal posicionados pueden condenar la indicación de las carillas, modificar la op-
ción de tratamiento hacia coronas totales e incluir la posibilidad de tratamientos endodónticos.
El reposicionamiento previo de los dientes puede evitar dichos procedimientos indese-
ados y permitir las anheladas preparaciones conservadoras o inexistentes en buena parte de
los casos de rehabilitación, cambiando en sentido positivo el pronóstico de los dientes impli-
cados.15
La zona de transición,8 compuesta por la región cervical de la restauración protésica y
los tejidos blandos adyacentes, también tiene su importancia enfatizada en la utilización de
preparaciones supra gingivales o a nivel de las encías.9 La frecuencia de retratamientos en con-
sultorio por quejas de inflamación de los bordes de las encías en dientes restaurados protési-
camente hace que el rehabilitador busque en la ortodoncia, a través de la extrusión ortodóntica
rápida (EOR), una manera de exponer esa preparación sub gingival, para que, entonces, pueda
rehacerse de forma adecuada.13,16
En lo que respecta a la obra en conjunto, la arquitectura gingival que es un componente
directo de la sonrisa del paciente ya viene siendo estudiada desde hace algún tiempo. El nivel
de esta debe obedecer a una armonía, que busca un dibujo trazado por los niveles cervicales e
incisales de los dientes anteriores en relación a las curvaturas de los labios superior e inferior.2,4,9
Ese contorno puede, al ser inexistente, ser construido con una ortodoncia simple de nivelación,
previa a la rehabilitación. En casos en que haya trauma con pérdidas óseas y, consecuentemen-
te, gingivales en esa región estética, la extrusión ortodóncia lenta (EOL) puede recomponer esa
arquitectura o estética roja, principalmente en lo que respecta a las limitaciones o asimetrías en
las alturas de las papilas interdentales.5,14,18
El largo tiempo de tratamiento, característico de la ortodoncia, es normalmente el primer
cuestionamiento del paciente, muchas veces puede ser acortado, cuando se realiza en sola-
mente en la región a ser rehabilitada. Ésta puede ser considerada una ortodoncia minimalista,14
que varía de 6 a 12 meses, con resultados limitados solamente en la composición del trata-
128
miento rehabilitador y no en la maloclusión, cuando esta existe. Ese concepto debe ser
muy bien aclarado al paciente, pues la elección de un tratamiento parcial debe ser una
responsabilidad compartida con el mismo, quien tendrá el aparato instalado y todavía ten-
drá la posibilidad de optar por una corrección total. En algunas situaciones, la maloclusión
es la causa del trauma que lleva a la pérdida de la estructura dental (recesión gingival, ab-
fracción, grietas de esmalte y/o del borde incisal, etc.), y la propuesta de una ortodoncia
minimalista debe ser descartada desde un principio.
Las formas más solicitadas de preparación con ortodoncia para rehabilitación esté-
tica, por representar los beneficios más expresivos, serán abordadas a lo largo de este
capítulo y podrán ser visualizadas en las ilustraciones y/o casos clínicos.
Con el fin de obtener resultados de excelencia en los acabados estéticos, existen

APLICACIONES DE LA
ORTODONCIA EN LA
PREPARACIÓN PARA ESTÉTICA
algunos movimientos ortodónticos estratégicos a ser realizados antes de las restauracio-

nes. Son maniobras bastante predecibles, y gran parte de las veces, también simples.
Tales procedimientos pueden mejorar, favorecer o incluso hacer posible la preparación de
las carillas cerámicas.
Para poder reconocer la ortodoncia más allá de la corrección oclusal habitual, se mues-
tran a continuación objetivamente los movimientos más significativos o técnicas de ortodoncia,
de pequeño porte, dirigidos al abordaje de prótesis, además de sus indicaciones y beneficios.
Es de destacar que estos enfoques muestran los alcances de la ortodoncia aún
cuando no coincida con las mejores soluciones estéticas pues algunas situaciones invo-
lucran limitaciones inherentes a los casos, que restringen los mejores movimientos, como
la nivelación vertical incisal.
NIVELACIONES
Nivelación vertical gingival
Esta es la nivelación vertical más adecuada para la búsqueda de armonía en la son-
risa, especialmente en caso de restauraciones estéticas en sonrisas gingivales.
El concepto de la arquitectura gingival se aborda exhaustivamente en la sección 2.2
Capítulo 5.2. En resumen, debería basarse en los contornos cervicales de los caninos
superiores y de los incisivos centrales superiores, donde sus posiciones cenitales deben
ser simétricas y posicionadas de 0,5 mm a 1,5 mm más apicalmente en relación a los
respectivos incisivos laterales.10 Pequeñas variaciones donde el canino está ligeramente
por encima de la altura del central son consideradas armónicas.
La construcción de esta arquitectura en pacientes de ortodoncia sin deficiencia alguna
en la estructura ósea o gingival, se convierte en un procedimiento extremadamente simple,
realizado solo con el correcto posicionamiento de los braquets (cuando se usa un aparato
fijo). Este posicionamiento debe ser preparado preferentemente antes del pegado, y con
las alturas ya determinadas desde gingival hacia incisal. El punto de partida, en la mayoría
de las técnicas actuales, debe ser el canino, tomado como referencia inicial, cuya altura de
129
pegado debe ser determinada inicialmente. Entonces, las alturas de los otros dientes serán
calculadas en función del incisivo central, respetando el diseño del triángulo de base inver-
tida formado por las alturas de los cuellos de los caninos y los incisivos laterales e incisivos
centrales 4 (Fig. 1a). La precisión de las alturas varía con la técnica de ortodoncia y debe
respetar la proporción altura / diámetro de la corona.3 Si la ortodoncia opta por utilizar una
técnica de alineadores secuenciales de acetato (p. ej., Invisalign, EE.UU.), la planificación
debe incluir esta condición de la arquitectura en la nivelación gingival.
El caso 1 incluyó a una paciente que buscaba la rehabilitación con carillas, pero
presentaba recesiones gingivales en toda la región anterior (Fig. 1b). Ella fue previamente
sometida a una cirugía de recubrimiento radicular en toda la región anterosuperior, pero
en el lado derecho no se logró el mismo grado de éxito que en el lado izquierdo (Fig. 1c).
El dispositivo elegido fue un autoligado pasivo Damon Clear® (Ormco, EE.UU.) ins-
talado en principio de forma pasiva, para reorganizar la oclusión (Fig. 1d). Después de la
nivelación oclusal, aún en una fase inicial, los brackets de los dientes 13, 12 y 11 fueron
intencionalmente reposicionados hacia gingival (en consultas separadas, no en una mis-
ma activación, por ser secuenciales), que produjo la extrusión de este segmento anterior
derecho, lográndose la nivelación del cuello y la papila, que no se logra plenamente con
una cirugía de recubrimiento. Además del movimiento vertical en sentido incisal, el diente
11 también corrigió su eje mayor, pues presentaba una inclinación mesial de la corona y
Figura 1a. Nivelación vertical gingival.

Figura 1b. Imagen inicial con recesiones gingivales.
Figura 1c. Resultado de la cirugía gingival con una mejoría más significativa en el lado izquierdo.
Figura 1d. Aparato de ortodoncia instalado.
130
distal de la raíz. La diferencia de altura existente entre los dos centrales superiores puede entonces ser evidenciada, disi-
mulada por la inclinación del 11 (Fig. 1e). El dispositivo fue retirado, se realizaron las preparaciones para carillas cerámicas
(Fig.1f) y las porcelanas fueron instaladas (Fig. 1g). El caso tuvo 12 meses de seguimiento (fig. 1 h).
La premisa de nivelación ortodóntica de este caso fue vertical gingival, para que hubiese armonía en la composición
de la sonrisa de la paciente en la confección de las carillas. Este cambio puede verse al comparar la fase inicial y la fase de
contención de 12 meses (Fig. 1l-j). Aun así, combinada a esta propuesta se llevó a cabo un poco de extrusión ortodóntica
lenta, con el fin también de nivelar las alturas de las papilas interdentales, obtenidas por las simetrías de las crestas óseas
alveolares provocadas por la extrusión.
Respecto al tipo de aparato de ortodoncia utilizado para la nivelación gingival, ambos dispositivos, fijos diversos o
alineadores, se pueden utilizar con altas tasas de éxito, sin restricción.
Figura 1e. Resultado de la nivelación gingival, y una mejora axial de los incisivos centrales.
Figura 1f. Después de la ortodoncia, la preparación para carillas de cerámica.
Figura 1g. Carillas instaladas después de la nivelación descrita.
Figura 1h. Seguimiento del caso en 12 meses.
Figura 1i. Sonrisa inicial, post-cirugía gingival.
Figura 1j. Sonrisa final con 12 meses de seguimiento.
131
Nivelación vertical incisal
Esta no es la planificación ortodóntica ideal para rehabilitaciones, a pesar de tener sus
indicaciones, aunque restringidas. Para esta nivelación, la armonía incisal es la guía para la fina-
lización. En ella, la línea tangente a los bordes de los caninos y los incisivos debe ser paralela a
la curvatura del labio inferior.4,9 Basándose en este diseño (Fig. 2a) la nivelación incisal vertical es
el formato para el tratamiento de ortodoncia, cuando esté indicado.
No hay ningún informe de esta nivelación como protocolo de la fase estética de la rehabi-
litación. En este caso, el resultado no siempre mostrará la armonía en la región cervical y en la
composición de la sonrisa, pues dependerá de la proporcionalidad de las alturas de las coronas
para que suceda lo mismo en la región gingival. Sin embargo, ésta aparece como una alternativa
en los casos en los que puedan haber limitaciones inherentes al paciente. Dichas limitaciones
pueden ser físicas o personales, como la imposibilidad de someterse a cirugías plásticas gin-
givales (recontornos) y la no aceptación de preparación de los dientes además del (los) com-
prometido(s), a menudo imprescindible para lograr un resultado de excelencia. Si la altura de la
sonrisa es favorable para el caso, y no expone la región gingival, ésta pasa a ser una opción
bastante aceptable a considerar.
En el caso 2, el paciente tenía sólo el elemento 21 para ser rehabilitado, junto con un desni-
vel tanto gingival como oclusal (anteroposterior y vertical) en la región anterior. Su queja era tanto
por el apiñamiento anterior como por el oscurecimiento de la restauración del diente 21 (Fig. 2b).
Si el tratamiento fuese hecho directamente con la rehabilitación estética, no habría la nece-
sidad de preparaciones demasiado invasivas en gran parte de los dientes, además del riesgo de
tratamiento de ortodoncia del elemento 22.
Debido al recelo por parte de la mayoría de los pacientes adultos sobre el uso de aparatos
de ortodoncia fija, los dispositivos elegidos (y bien indicados) para este tratamiento fueron los
alineadores secuenciales de acetato (Invisalign®, EE.UU.) completamente estéticos, removibles
y cómodos.
La oclusión posterior no mostraba problemas relevantes; sólo la región anterior presentaba
apiñamiento, tanto superior como inferior, y una mordida profunda moderada (Fig. 2c), con los
incisivos centrales verticalizados en relación a los incisivos laterales, y los caninos muy palatini-
zados (Fig. 2d, e).
Fueron propuestos dos tratamientos distintos para la paciente, con planificaciones que
presentan set-ups virtuales, por medio de un software (ClinCheck®, Invisalign, EE.UU.).
En el primero, y más indicado, la nivelación se realizaría a nivel de los márgenes gingivales.
Sin embargo, después de la fase de ortodoncia, la parte restauradora del tratamiento involucraría
el diente 21, fragmentos de porcelana en los caninos y un desgaste mesial del diente 11, ade-
más de la preparación y la restauración del mismo con una carilla cerámica.
En la segunda planificación, la nivelación ortodóntica fue hecha sólo en los bordes incisa-
les, y de forma más conservadora. El único diente involucrado en el tratamiento restaurador sería
el 21, como era la intención de la paciente desde el principio. La paciente optó por la segunda
planificación, sabiendo que no sería el más armónico, sino el más conservador.
El resultado conseguido con el tratamiento ortodóntico, alcanzó de manera exacta las ex-
pectativas de la paciente y permitió la restauración del diente 21 con una carilla cerámica y un
buen diseño establecido por los bordes incisales de los dientes anteriores (Fig.2f).
132
La oclusión fue finalizada con una buena sobremordida (Fig. 2g), y las inclinaciones de los caninos e incisivos logra-
ron armonía a lo largo del arco (Fig. 2h-i).
La sonrisa inicial con la boca entreabierta evidenciaba las discrepancias en los ejes mayores e inclinaciones tanto de
los superiores como de los inferiores (Fig. 2j), mejora mostrada en la foto final (Fig. 2k). La posición razonablemente baja
del labio superior en su sonrisa, observada en esta última foto, favoreció el hecho de no existir una armonía gingival en la
composición de su estética final.
Como en el caso anterior, este tratamiento también podría ser realizado con un aparato fijo de técnicas muy variadas
y el índice del éxito sería el mismo.
Figura 2a. Nivelación vertical incisal.

Figura 2b. Imagen inicial, en la que se puede evidencia el desnivel vertical, además del diente 21 a ser rehabilitado.
Figura 2c. Visión intraoral inicial en oclusión, frontal, con evidencia del apiñamiento anterior.
Figuras 2d-e. Visión del medio perfil derecho e izquierdo que muestra los caninos palatinizados e incisivos centrales en posición vertical en relación con los incisivos laterales.
Figura 2f. Resultado final de la restauración de carilla cerámica unitaria del diente 21.
Figura 2g. Foto final anterior en oclusión mostrando una buena sobremordida y la mejora de las discrepancias de las posiciones dentales.
Figuras 2h-i. Foto final de medio perfil derecho e izquierdo, que muestra la armonía de las inclinaciones de los dientes después de la ortodoncia.
Figuras 2j-k. Sonrisa inicial y final, con la boca entreabierta, que muestra la mejora obtenida con el tratamiento de ortodoncia, seguido de la rehabilitación del diente 21.
133
Nivelación oclusal por vestibular
Éste es un abordaje fundamental para que sea respetada la premisa de desgastes mí-
nimamente invasivos en las preparaciones de los dientes, indicados para carillas cerámicas.
La nivelación oclusal elimina las discrepancias en sentido anteroposterior del posi-
cionamiento dental, además de giroversiones en el eje de cada diente. La finalidad de esa
maniobra es alinear los centros de las coronas de los dientes, desde una visión oclusal,
dentro del perímetro de la arcada (Fig. 3a). La gran mayoría de los casos tiene su nivelación
realizada por las caras vestibulares, respetando la diferencia de volúmenes inherentes a
cada tipo de diente.
Los apiñamientos dentales caracterizan el desnivel oclusal, y su realineación posibilita
que el tratamiento sea lo más conservador posible, dentro de una propuesta de rehabi-
litación. Cuando los dientes presentan esa alteración (Fig. 3b), los desgastes son más
invasivos, para poder compensar los excesos y promover la nivelación. Por eso, el empleo
de la ortodoncia previa al tratamiento de rehabilitación se vuelve tan importante, por evitar
esos desgastes.
A continuación serán presentados dos casos clínicos (casos 3 y 4) en los que la or-
todoncia fue incluida en el plan de tratamiento. Ambos casos, que presentaban un desnivel
oclusal significativo, fueron tratados con alineadores secuenciales en acetato (Invisalign®,
EEUU). El beneficio obtenido con la ortodoncia fue decisivo para la indicación de las carillas
cerámicas en el tratamiento restaurador.
El caso 3 muestra ausencia de nivelación oclusal con mordida profunda, donde los
incisivos centrales superiores se encontraban palatinizados, y los incisivos laterales superio-
res, vestibularizados (Fig. 3c-e). La planificación de la arcada superior buscaba realinear esa
descompensación, lo que consecuentemente reflejó una mejora en la mordida profunda.
En la arcada inferior, los caninos estaban notablemente inclinados hacia mesial, y el apiña-
miento entre los incisivos era moderado (Fig. 3f). Esa situación provocaba interferencias
tanto en los movimientos de protrusión como de lateralidad, eliminando las guías de pro-
tección. En este caso, la planificación inferior involucró una leve intrusión de los incisivos,
conjunta a su nivelación, para ayudar en la mejora de la mordida profunda.
El tratamiento fue realizado en prácticamente un año, con 20 alineadores, y el resul-
tado final alcanzó todos los objetivos planteados, logrando un buen equilibrio de las caras
vestibulares de los dientes (Fig. 3g-j) y la eliminación de la mordida profunda. Esta última,
muy importante para la longevidad de la rehabilitación con carillas, puede ser verificada al
comparar el inicio y el fin del tratamiento (Fig. 3k-l).
El caso, aunque no está finalizado, tuvo en su planificación carillas cerámicas y frag-
mentos de porcelana. El modelo de yeso muestra la planificación de recontorno gingival y
de las carillas a ser confeccionadas (Fig. 3m-n). Casi la totalidad de la rehabilitación con
carillas será realizada sin desgaste, solamente con adición. En este caso solamente habrá
necesidad de preparaciones en los incisivos centrales superiores, en las áreas retentivas,
para una mejor ubicación de las carillas.
134
Figura 3f. Figura 3g. Figura 3h.
Figura 3i. Figura 3j. Figura 3k.
Figura 3l. Figura 3m. Figura 3n.
Figura 3a. Alineamiento oclusal basada en los centros de ejes axiales de los dientes.
Figura 3b. Desnivel oclusal.
Figuras 3c-e. Sonrisa de frente, medio perfil derecho y medio perfil izquierdo, que muestra la mordida profunda y las inclinaciones divergentes entre incisivos laterales e incisivos centrales.
Figura 3f. Apiñamiento inferior con caninos inclinados hacia mesial.
Figuras 3g-j. El caso finalizado con las mismas vistas que al principio, para que el resultado pueda ser verificado.
Figuras 3k-l. Visión intraoral de frente, inicial y final, evidenciando que la mordida profunda fue eliminada y los dientes completamente nivelados.
Figuras 3m-n. Modelos de yeso que demuestran la planificación del caso, y el pequeño incremento de porcelana adicional, necesario para el éxito del tratamiento.
135
El caso 4 también muestra una situación de apiñamiento superior e inferior, con ca-
racterísticas similares al anterior, sin embargo la mordida era cruzada en la región del seg-
mento medio, y bis a bis en la región anterior (Fig. 4a-c). La queja del paciente, además
de las posiciones dentales, incluía la forma de los dientes, redondeados y relativamente
cortos, lo que promovía un aire infantil (Fig. 4d).
La mordida superior, a pesar de tener una característica inversa a la de la mordida pro-
funda, presenta interferencias en el contacto de los dientes anteriores y en lateralidad. Así
como en el caso anterior, las guías de protección estaban perjudicadas, y la rehabilitación
sin el reposicionamiento ideal de los dientes dejaba un dudoso pronóstico del tratamiento.
La planificación con ClinCheck® (Invisalign®, EEUU) en la que la finalización de tra-
tamiento puede ser visualizada antes de la confección de los alineadores, hace posibles
varias alternativas para el ortodoncista, más o menos conservadoras, extensas o breves,
hasta que una sea escogida para que los alineadores sean confeccionados acordemen-
te. En este caso, la planificación contempló sólo el alineamiento y la nivelación de los
dientes para la confección de las carillas, sin la preocupación de una corrección com-
pleta del desvío de la línea media y guía canina. Esos detalles serían ya corregidos por la
Figura 4a-c. Imágenes intraorales iniciales, con apiñamiento superior e inferior, además de la mordida bis a bis.
Figura 4d. Forma redondeada original de los dientes.
Figuras 4e-g. Fin de la fase de ortodoncia.
136
rehabilitación estética, lo que minimizó el tiempo de tratamiento de ortodoncia y permitió
la elección de una planificación más corta de lo necesario.
El tratamiento duró 13 meses, y el resultado puede ser visto en las Figuras 4e-g. La
forma de las arcadas también fue mejorando, lo que favorece la estabilidad de la nueva
oclusión (Fig. 4h-k).
El encerado demostró que los desgastes eran innecesarios para la preparación
de prótesica (Fig. 4l), pues la forma y la posición de los dientes permitirían la confección
de carillas solamente con un incremento de su volumen. La delgadez de los laminados
puede ser vista en las Figuras 4m-n, con el acabado de las prótesis a nivel de la encía,
con terminación en esmalte.
El resultado final tuvo éxito en todas sus propuestas. El aumento de la altura del
diente permitió la sobremordida deseada, además de la nueva forma, más rectangular,
que resolvió la queja inicial del paciente (Fig. 4o-q).
La elección del tratamiento con alineadores en esos casos fue hecha estrictamente
por los pacientes, pero los aparatos fijo son ampliamente utilizados para esta modalidad
de nivelación.
Figura 4h. Figura 4i. Figura 4j. Figura 4k.
Figura 4l. Figura 4m. Figura 4n.
Figura 4o. Figura 4p. Figura 4q.
Figuras 4h-k. Fotografías oclusales superiores e inferiores, iniciales y del final de la fase de ortodoncia.
Figura 4l. Encerado-diagnóstico.
Figuras 4m-n Carillas de cerámica sueltas y posicionadas en el modelo de yeso, que muestran las preparaciones a nivel de la encía.
Figuras 4a p. Imágenes intraorales de las porcelanas instaladas.
Figura 4q. Sonrisa que muestra la modificación de la forma de los dientes.
137
Nivelación oclusal por lingual
Ésta es una propuesta muy poco utilizada, pero en casos con irregularidades ana-
tómicas en las caras vestibulares de las coronas puede ser una opción. Es muy común
la utilización de esta nivelación en retratamientos estéticos en que existe la propuesta
de cambiar restauraciones antiguas de resina en dientes apiñados por porcelanas, sean
carillas o lentes de contacto.
El desnivel también es oclusal, como en el anterior, pero las caras linguales o palati-
nas se encuentran más preservadas y serán mejores guías para una correcta nivelación.
De la misma manera, la restauración será realizada sólo en la cara vestibular, pero el tra-
tamiento de ortodoncia será abordado desde la cara lingual.
El caso 5, usado como ejemplo, abarcaba un retratamiento, tanto de ortodoncia
como de estética.
La paciente en cuestión relató la siguiente historia de tratamientos antes de presen-
tarse en la clínica: presentaba apiñamiento superior severo, y para tal corrección había
sido sometida a un rápido tratamiento de ortodoncia, por los cual sus dientes anterosu-
periores tenían desgastadas las caras proximales y los dientes vecinos. Asimismo, hubo
recidiva del apiñamiento después de algún tiempo, pero la propuesta que se le hizo en
esa época involucró una compensación del apiñamiento den carillas de resina. El resul-
tado camufló la situación real del mal posicionamiento de los dientes, pero se logró una
nivelación a través de estas carillas directas.
Cuando ella llegó a la clínica, buscaba una solución para las irritaciones y sangra-
mientos espontáneos constantes en la región de las papilas. La situación evidenciaba
puntos de contacto altos, dientes más estrechos y largos (Fig. 5a-c), por motivo del es-
Figura 5a-c. Imágenes intraorales iniciales.

Figura 5d. Imagen inicial oclusal superior, donde puede constatarse la nivelación obtenida con incrementos en resina.
Figuras 5e-f. La planificación virtual a través ClinCheck® (Invisalign®, EE.UU.), inicial y final.
138
trechamiento del espacio entre los dientes y raíces, lo que retrajo la cresta ósea alveolar.
Esa retracción acarreó una formación de papilas más cortas, con una medida de 5 mm
de altura desde la cresta al punto de contacto.22
En la visión oclusal superior (Fig. 5d) puede verse la posición real de los dientes y la
resina montada que fue empleada para compensar ese desnivel.
El tratamiento elegido para este caso fue la utilización de alineadores de acetato se-
cuenciales (Invisalign®, EEUU), y la planificación fue propuesta con un alineamiento desde
las caras palatinas, además del distanciamiento entre los dientes, para que pudiese haber
mejor ubicación de las papilas. El inicio y el fin de la planificación virtual pueden ser vistos
en las Figuras 5e-f.
Durante el tratamiento de ortodoncia, los dientes fueron levemente distanciados, y
las resinas fueron “resaltadas” en sus caras vestibulares (Fig. 5g), para el final de esta fase
serán desgastadas, respetando los ejes originales de los dientes (Fig. 5h), y cambiadas
por carillas cerámicas, sin la necesidad de compensaciones (Fig. 5i-j). Con los diámetros
de los dientes restablecidos, y los puntos de contacto bien determinados, las papilas
pueden, a partir de entonces, ubicarse en una altura más incisal, favorable para evitar las
hiperplasias y los sangramientos.
En este caso en especial el uso de Clincheck® (Invisalign®, EEUU) para la planifica-
ción, favorece bastante a la nivelación desde la cara palatina. El aparato fijo podría realizar
ese tratamiento, pero no de forma tan rápida y simple. Serían necesarios desgastes de
las resinas excedentes luego del inicio, lo que podría promover una condición estética
inicial desfavorable. Otra alternativa serían pliegues en hilo de acero en el aparato fijo, lo
que podría resultar en una nivelación no tan precisa.
Figura 5g. Durante la ortodoncia, dientes alejados para que el diámetro mesio-distal original fuese recuperado.
Figura 5h. Al final de la ortodoncia, desgaste de las resinas y preparación para las carillas, con la nivelación efectuada desde las caras palatinas.
Figuras 5i-j. Las carillas de cerámica instaladas con espacio para la ubicación de las papilas y nivelación oclusal.
139
EXTRUSIÓN ORTODONTICA
La extrusión ortodóntica puede ser definida como el movimiento del diente en el
sentido de su erupción, en una tracción prácticamente sin resistencia, como en la erupci-
ón propiamente dicha. Esta es una maniobra fundamentada realmente en ese movimien-
to, tanto que inicialmente era denominada erupción forzada.6
Tomada como un procedimiento no invasivo, previsible y biológico,12 esta técnica
presenta resultados bastante satisfactorios en la manutención o mejora de la “zona de
transición”,8 en busca de naturalidad a la finalización del caso clínico, llegando a ser un
diferencial en el tratamiento. Según Garber,5 el aspecto natural se da cuando el perfil del
tejido blando tiene la misma forma tridimensional del diente contralateral. Esta restructura-
ción de la arquitectura gingival, con la propuesta de reflejar el lado saludable, puede ser
obtenida con dos propuestas diferentes de extrusión ortodóntica.
La extrusión ortodóntica rápida (EOR) y la extrusión ortodóntica lenta (EOL), como
sus propios nombres lo dicen, se diferencian por la velocidad, además del componente
de fuerza con el cual el movimiento es realizado. Juntas, esas variantes determinarán la
cantidad de periodonto que acompañará al diente.7 Esas dos variaciones de movimiento
serán descritas a continuación, con sus respectivas indicaciones.
Extrusión Ortodóntica Rápida

Algunos casos se topan con condiciones desfavorables para la ejecución de las
preparaciones, tales como retratamientos en preparaciones subgingivales, presencia de
lesiones cariosas extensivas a la raíz o fracturas radiculares horizontales cercanas a la
altura del cuello. Esas condiciones pueden comprometer al diente, la prótesis a ser insta-
lada o su futuro contorno gingival.
Una solución bastante accesible para subsanar ese problema es la modificación de
la altura de la preparación con la exposición del defecto, realizada a través de EOR, que
tracciona el diente en el sentido oclusal, con fuerzas pesadas en intervalos cortos, lo que
rompe las fibras del periodonto. El diente es extruido hasta que la condición desfavorable
sea expuesta, y las fibras sean reinsertadas naturalmente en esa nueva altura. La estética
roja no es alterada, pues en ese caso no hay ganancia intersticial, ni ósea, ni gingival.7,13,14
Esa maniobra evita una preparación sub gingival para alcanzar el defecto. Así, en
casos con defectos menos favorables, no hay invasión del espacio biológico en el acto
de la preparación, lo que provocaría recesión gingival.
De igual manera, cuando no hay riesgo de invasión del espacio biológico, pero la ter-
minación de la prótesis fuese a quedar sobre la encía libre, el diente podrá ser mínimamente
extruido, y su preparación completamente expuesta, disminuyendo considerablemente la
posibilidad de contaminación en la interfaz prótesis-diente, común a las preparaciones sub
gingivales. En estos casos, muchas veces la tracción consigue proporcionar una terminaci-
ón de las cerámicas aún en esmalte dental, manteniendo la buena calidad de su adhesión.
Extrusión Ortodóncica Lenta

Cuando hay una deficiencia en la arquitectura gingival, principalmente al comparar
algún elemento con su contralateral, la EOL puede devolver la estructura perdida y favore-
140
cer la estética gingival de la restauración, lo que posibilita un aspecto más natural. En esta
versión de la técnica, hay una ganancia de tejido intersticial, tanto óseo como gingival.
La arquitectura ósea subyacente ha sido considerada fundamental para la previsibi-
lidad y guía del contorno de los tejidos blandos interproximales.18 Entre los muchos bene-
ficios encontrados en la utilización de esa técnica, dos deben ser destacados. El primero
de ellos se encuentra en la formación o restablecimiento de la papila interdental, por la po-
sibilidad de regeneración de la cresta alveolar ósea, de forma previsible,17,18 promoviendo
así el soporte para la nutrición y manutención de ese triángulo gingival. El otro es la óptima
calidad del hueso formado por la extrusión lenta, un hueso bastante diferenciado.16 Para
que esto último ocurra, las premisas de fuerzas leves, intervalos largos entre las consultas
y un tiempo correcto de contención post extrusión deben ser respetados.
El movimiento realizado de forma lenta y con fuerzas leves promueve una tensión
en el ligamento periodontal, lo que elonga el haz de fibras e induce a los osteoblastos a
depositar nuevo hueso en las áreas del alveolo donde existe retención periodontal.11 para
que la formación del hueso logre acompañar la velocidad del movimiento, la extrusión
lenta debe suceder con una media de 1.0 mm al mes.
La extrusión lenta tiene otra indicación además de la mejora de la arquitectura gin-
gival del diente a ser rehabilitado. Desde el inicio de los años 90, se comprobó que, aún
cuando el diente estaba condenado, la manipulación de ese elemento podría mejorar
significativamente el medio donde sería instalado el implante, si presentase cierta cantidad
de periodonto adherido a la raíz donde hubo la pérdida.17
La estabilización post extrusión viene como un tercer punto importante para garantizar
el éxito del tratamiento extrusivo. Después que se ha finalizado el movimiento, el diente debe
ser inmovilizado todavía con el propio aparato de ortodoncia, para que el amoldamiento de
tejido y la maduración del hueso recién creado puedan realizarse. Después de un determi-
nado período, este puede ser rehabilitado (o retirado, si la indicación fuera un implante). Un
tiempo con un buen “margen de seguridad” para la maduración del hueso es de 3 meses,
período en el que el diente, y consecuentemente su periodonto, permanecerán para una
rehabilitación. Por otro lado, si la indicación del tratamiento involucra extracción y sustitución
por implante, es bueno que ese tiempo sea de seis meses. La diferencia se encuentra en el
hecho de que, con la remoción del diente, el periodonto también desaparezca, y el hueso
esté completamente solidificado, para recibir el implante con su madurez plena.
Algunos autores, como Brindis y Block,1 consideran que el tiempo de extrusión, los
intervalos entre cada uno y el tiempo de estabilización, dependen directamente del tipo de
hueso y del periodonto, o sea, de la resistencia impuesta por la estructura.
Para ejemplificar ambas técnicas de extrusión, el caso 6 tiene el diente 21 con
indicación de retratamiento, pues la queja era la constante irritación gingival (Fig. 6a). Se
constató una pequeña irregularidad en la interfaz diente-prótesis, en una preparación
levemente sub gingival (Fig. 6b).
El diente fue inicialmente traccionado con EOL, para que hubiese un poco de ga-
nancia intersticial (Fig. 6c), vislumbrando la posible recesión gingival inherente a las prepa-
raciones prostéticas. Ya con ese margen de seguridad (sobrecorrección), se realizó una
EOR, para que la preparación sub gingival pudiese ser expuesta (Fig. 6d-e), dejando el
141
diente en condiciones mucho más favorables para el retratamiento. En este último movimiento, la altura gingival no sufrió
alteración, pues no hubo ganancia intersticial, en función de las fuerzas pesadas y de los intervalos cortos.
Ése es un movimiento realizado exclusivamente con aparato fijo, tanto en la técnica de extrusión rápida, como en la
de extrusión lenta. La propuesta del tratamiento con alineadores secuenciales puede darse en situaciones similares, para
que haya nivelación cervical, cuando algunos dientes necesiten ser reposicionados con una altura cervical más apical.
Sin embargo, cuando existe la necesidad de modificación de la altura de la preparación, o de ganancia intersticial para la
rehabilitación gingival, la técnica de los alineadores presenta limitaciones, y no es la indicada.
Figura 6c.
Figura 6a. Imagen inicial con el diente 21 para el retratamiento.

Figura 6b. Radiografías periapicales iniciales, con evidencia de irregularidad en la superficie mesial del acabado de la prótesis.
Figura 6c. Extrusión ortodóntica lenta, con el aumento del margen gingival y papilas.
Figuras 6d-e. Extrusión ortodóntica rápida, con una manutención de la altura gingival y exposición de la antigua preparación.
142
La ortodoncia está indiscutiblemente integrada al tratamiento rehabilitador. A pesar
CONSIDERACIONES FINALES
SOBRE LOS MOVIMIENTOS
CON ORTODONCIA
de esto, y aun estando muy bien fundamentada clínicamente y por la literatura, es poco
utilizada o bien no está contemplada con frecuencia en la mayoría de los casos.
Dos son las principales situaciones en las cuales el rehabilitador no solicita tera-
pia de ortodoncia. La primera y la más coherente se da cuando la nivelación existente
permite una buena finalización del caso, y el costo-beneficio de la utilización del aparato
de ortodoncia es bajo o nulo, al solamente aumentar el tiempo de tratamiento y el gasto
financiero del paciente, de forma innecesaria. Esta afirmación es válida tanto para las fi-
nalizaciones más delicadas, como carillas cerámicas y lentes de contacto, como para las
preparaciones más invasivas, como las coronas protésicas.
La segunda, muchas veces incontestable, es la renuencia del paciente y/o el pro-
pio rehabilitador en extender el tiempo de tratamiento en función del uso del aparato de
ortodoncia. Por diversos motivos, desde la ignorancia con relación al asunto, hasta la
urgencia de alguna de las partes por finalizar el caso, la ortodoncia no siempre es vista
como un beneficio. Este concepto debe ser modificado principalmente desde el punto
de vista del dentista que va a hacer la planificación. Cuando éste cree y visualiza la mejora
sobre diversos aspectos para el paciente y para la duración de su trabajo, el paciente
también cree, con la misma convicción que el profesional. Algunas situaciones menos re-
currentes son realmente restrictivas, y no deben ser discutidas, como la parte financiera,
las limitaciones funcionales inherentes al caso y la falta de seguridad o habilidad de los
profesionales involucrados.
Para que el paciente participe de la idea de este tipo de tratamiento, puede opinar
sobre la elección del aparato a utilizarse, con algunas excepciones ya mencionadas.
Actualmente, la ortodoncia puede alcanzar las variadas exigencias de los pacientes, prin-
cipalmente en la cuestión estética.
El conocimiento del clínico con relación a las diversas propuestas de la ortodoncia
es cada vez mayor, pero no es extraño que el descrédito por la técnica sea fruto de la
falta de información. La actualización constante tiene que hacerse parte de la vida del
clínico, principalmente del rehabilitador, preocupado en producir un trabajo duradero y
conservador, con excelencia en la finalización, directamente proporcional al aspecto na-
tural obtenido.
La posibilidad de elegir una nivelación con ortodoncia, posibilita al ortodoncista ofre-
cer recursos a la planificación multidisciplinaria, que contemplan algunas limitaciones del
caso. Un buen ejemplo está en la nivelación vertical incisal, que no es un procedimiento
que promueve la armonía en la región gingival en gran parte de las veces, lo que normal-
mente es fundamental para la construcción de la sonrisa. En otras palabras, no siempre
es una nivelación acorde a las premisas del tratamiento estético. Sin embargo, es una al-
ternativa para que haya un mínimo de armonía a partir de algunas restricciones existentes.
Además de las diversas nivelaciones, enfocadas en las propuestas conservadoras
de desgastes dentales en la estética gingival, las extrusiones ortodonticas también son
excelentes recursos para obtener naturalidad.
Estos traccionamientos viabilizan la naturalidad en la finalización del caso. Son téc-
nicas relativamente simples, pero implacables en sus exigencias. Para que el diente sea
143
rehabilitado, tanto la extrusión lenta como la rápida pueden ser utilizadas, desde que sea
observada la cantidad de movimiento a ser realizada, o sea, la cantidad de raíz que per-
manecerá insertada después de ser realizada la ortodoncia tiene que ser suficiente para
recibir la prótesis de forma duradera, y preservar su función.
El biotipo periodontal es una cuestión que puede influir en la eficacia de los resulta-
dos de la extrusión. Cuanto más fino éste fuere, mayor la posibilidad de recesión gingival
en movimientos más extensos. En algunos casos, es interesante iniciar la terapia con un
injerto de tejido conjuntivo para mejorar ese biotipo.
En tratamientos en los que no hay la posibilidad de una ortodoncia minimalista,
que exijan una ortodoncia completa, la extrusión es realizada normalmente al inicio del
tratamiento. Este orden de prioridades existe en función a la necesidad de una ubicación
y madurez del tejido después de la manipulación de los tejidos periodontales. En cuanto
sucede la maduración, el resto del tratamiento es realizado.
La intención del capítulo es solamente esclarecer y mostrar al dentista, de un modo
general, el abanico de opciones que esta interacción entre las especialidades puede
ofrecer. Un equipo bien coordinado, con conocimiento equilibrado, puede recoger frutos
increíbles de esa asociación, muchas veces de maneras muy simples.
No puedo dejar de mencionar a las personas que contribuyeron para mi aprendizaje
AGRADECIMIENTOS
en la visión de la ortodoncia traducida a la odontología estética y que participaron de los
casos clínicos aquí expuestos.
Al Dr. Bruno Godoy, quien, además de la planificación multidisciplinaria, condujo con
excelencia la parte protésica para la finalización del caso 1.
Al equipo de rehabilitación oral de la Clínica Ateliê Oral, por mostrarme la búsqueda
de una odontología mínimamente invasiva, mediante la conducción de la fase rehabilita-
dora de los demás casos presentados (casos 2 a 6).
144
1. Brindis MA, Block MS. Orthodontic tooth extrusion to enhance soft tissue implant esthetics. J Oral Maxillofac Surg.
REFERENCIAS
2009;67(11):49-59.
2. Câmara CALP. Estética em Ortodontia: Parte I. Diagrama de Referências Estéticas Dentais (DRED). R Dental Press Estét.
2004;1(1):40-57.
3. Carinhena GF. Colagem de bráquetes em zênites para o sorriso. In: Carinhena GF. Ortodontia autoligada: mecânicas con-
temporâneas do sistema autoligado passivo. Protocolos de tratamento. São Paulo: Napoleão; 2014. p. 55-95.
4. Fradeani M. Reabilitação estética em prótese fixa: análise estética. São Paulo: Quintessence; 2006.
5. Garber DA. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. J Am Dent Assoc. 1995;126(3):319-25.
6. Ingber JS. Forced eruption. Part I: A method of treating isolated one and two wall infrabony osseous defects: rationale and
case report. J Periodontol. 1974;45(4):199-206.
7. Janson M. Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar. 2a ed. Maringá: Dental Press; 2010.
8. Joly JC, Carvalho PFM, Da Silva RC. Reconstrução tecidual estética: procedimentos plásticos e regenerativos periodontais
e peri-implantares. São Paulo: Artes Médicas; 2010.
9. Kyrillos M, Moreira M, Calicchio L. Um olhar cuidadoso sobre a beleza. In: Kyrillos M, Moreira M, Calicchio L. A arquitetura
do sorriso. São Paulo: Quintessence; 2012. p. 69-149.
10. Magne P, Belser U. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomimética. São Paulo:
Quintessence; 2012.
11. Mantzikos T, Shamus I. Forced eruption and implant site development: soft tissue response. Am J Orthod Dentofacial Or-
thop. 1997;112(6):596-606.
12. Morr T. Improving soft tissue form around implants via forced eruption. Quint Dental Tech. 2005;28:112-28.
13. Pontoriero R, Celenza F Jr, Ricci G, Carnevale G. Rapid extrusion with fiber resection: a combined orthodontic-periodontic
treatment modality. Int J Periodontics Restorative Dent. 1987;7(5):30-43.
14. Romanelli J. Excelência nas finalizações estéticas e periimplantares. In: Callegari A, Dias, RB. Especialidade em foco: beleza
do sorriso. Nova Odessa: Napoleão; 2013. p. 216-45.
15. Romanelli J. O uso do Invisalign® e seu planejamento virtual (ClinCheck®, EUA) na adequação de casos para reabilitação
com prepares conservadores. Dicas. 2013;2(4):54-7.
16. Romanelli J. Reabilitações estéticas gengivais compostas pela extrusão ortodôntica. Rev Dental Press Estét. 2014;11(1):46-
59.
17. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhacement of soft and hard tissue profiles prior
to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodont Restor Dent.
1993;13(4):312-34.
18. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies
and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;10(9):1131-41; quiz 1142.
19. Scopin de Andrade OS, Kina S, Hirata R. Concepts for an ultraconservative approach to indirect anterior restorations. Quin-
tessence Dent Technol. 2011;34:103-19.
20. Scopin de Andrade OS, Romanini JC, Hirata R. Ultimate ceramic veneers: a laboratory-guided ultraconservative preparation
concept for maximun enamel preservation. Quintessence Dent Techol. 2012;35:29-42.
21. Smallwood TW. Invisalign and porecelain: the contemporary restorative powerhouse. J Orofac Alpha Omegan.
2009;102(4):148-51.
22. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or
absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992.;63(12):995-6.
145
capítulo 5.2
plástica periodontal
Rafael de Almeida Decurcio | Amin de Macedo Mamede Sulaimen | Leandro de Carvalho Cardoso
La inmensa evolución de la odontología estética viene acompañada de la relevan-
te valoración de los trabajos multidisciplinarios. Hoy en día, es impensable tratar a los
pacientes con una visión unidisciplinaria, miope, sin proponer, como mínimo, una visión
amplia de las posibilidades reales de tratamiento. En rehabilitaciones estéticas, la perioim-
plantología asume un papel protagonista, desde la evaluación de los principios estéticos
gingivales y sus implicaciones, hasta acciones que tienden optimizar los resultados. Aún
por encima de la multidisciplinaridad, la periodoncia y la implantología se fusionan, por
actuar en problemas semejantes, en los cuales se altera solamente el sustrato, dientes
o implantes. De esta forma, las intervenciones rehabilitadoras deben obligatoriamente
ser propuestas después de una cuidadosa y bien planificada intervención implantope-
riodontal, ya sea por la pragmática prevención de dolencias y consecuente optimización
en la duración de los tratamientos ejecutados, o por la aplicación de técnicas quirúrgicas
que apunten a la mejoría de la condición clínica actual y la optimización de los resultados
estéticos propuestos.
En el entendimiento de que las carillas cerámicas son parte de tratamientos ejecu-
BIOTIPO PERIODONTAL
tados al final de un proceso rehabilitador y que lesiones infecciosas y/o inflamatorias pe-
riodontales deben someterse a intervención previa, toda la presentación de este capítulo
será sobre el tratamiento de las discrepancias en comparación a los principios estéticos
periodontales ideales. Para eso, conocer el biotipo periodontal se vuelve esencial para
entender los procesos relacionados a la individualización de las terapias quirúrgicas pro-
puestas para la regularización de las discrepancias estéticas implantoperiodontales.20
A pesar de que en la literatura se describe la subdivisión del biotipo periodontal en
tres condiciones,32 es más sensato subdividirlo en dos tipos, teniendo en cuenta que el
biotipo periodontal intermedio, a veces sufre intervenciones erradas en función de erro-
res de diagnóstico, lo que genera resultados insatisfactorios, por eso debe siempre ser
considerado fino.4
Kan y colaboradores22 demostraron la certeza de la observación de la sonda dentro
del surco gingival como un método preciso para identificar el biotipo periodontal. Cuando
las líneas de la sonda periodontal no se hacían visibles en el surco gingival, era identifica-
do como un biotipo grueso y, siendo visibles, era definido como fino.
Ante la dificultad y la subjetividad de las evaluaciones y de las diferentes técnicas para
definir el tipo de biotipo periodontal, didácticamente, los autores adoptan el patrón estable-
cido por Olsson y Lindhe,36 o sea, dividen el biotipo periodontal en dos tipos (Tabla 1):
1. plano y grueso: presenta una banda de mucosa queratinizada amplia, tejido denso
y fibroso, papilas cortas y anchas, y hueso subyacente plano y grueso; y
2. fino y festoneado: presenta una banda de mucosa queratinizada pequeña, tejido
delgado, papilas largas y estrechas, y hueso subyacente fino y festoneado.36
Estos biotipos periodontales y sus características diferenciales ofrecen explicacio-

nes clínicas de las discrepancias presentadas, que dificultan los resultados estéticos de
148
las rehabilitaciones propuestas. De la misma forma, ofrecen condiciones claras para la
individualización del tratamiento quirúrgico y la predictibilidad de las terapias ejecutadas.39
Por causa de sus características morfológicas, los biotipos gruesos están asocia-
dos con papilas gingivales planas y cortas y dientes con formato cuadrangular.36 (Fig. 1a-f)
Tal condición se vuelve relevante cuando se establece un nuevo y diferente formato dental
para la rehabilitación propuesta, confiriendo un antagonismo en relación a las morfologías
gingivales y dentales. La intervención quirúrgica debe invariablemente seguir el patrón de
la forma dental establecida; por eso, el mock-up ocupa un papel esencial en esa etapa.
Cuando se mantiene el formato dental cuadrado, el biotipo periodontal puede permane-
cer discretamente grueso, con papilas planas y cortas, y tejido marginal más voluminoso,
sin que se produzca pérdida de la naturalidad en el resultado.
Figura 1. Paciente con biotipo periodontal grueso en la fotografía inicial de la sonrisa (a) y con labios apartados (b). Fotografía después de la cirugía periodontal guiada por el mock-up mostrando la
coincidencia con el contorno gingival final obtenido (c). Después de la rehabilitación, fotografías finales de la paciente con los labios separados en oclusión (d) y sobre el fondo negro (e) mostrando el
contorno final gingival obtenido, y fotografía final de la sonrisa mostrando la resolución de la sonrisa gingival y la armonía obtenida (f).
149
En situaciones clínicas en que el biotipo periodontal es muy grueso (Fig. 2a-u), el establecimiento de un formato
dental ovoide o, principalmente triangular, exige intervenciones quirúrgicas más invasivas en casos de aumento de corona
clínica con mayor remoción de volumen tisular, sobretodo óseo, y un nuevo contorno en el hueso marginal coronario, para
ofrecer un aspecto de transición más suave entre las partes del conjunto rehabilitador, encía y diente. Por analogía, en
situaciones de recesiones gingivales, el mantenimiento natural o el establecimiento rehabilitador de dientes cuadrangula-
res, impone la necesidad de incorporación quirúrgica de mayor volumen tisular marginal al ser comparados con dientes
Figura 2c.
Figura 2a. Figura 2b. Figura 2d.
Figura 2h. Figura 2k. Figura 2l.
Figura 2. Caso de paciente con biotipo grueso. Fotografías iniciales de rostro: sonrisa frontal (a) y sonrisa lateral (b). Fotografías iniciales dentofaciales: sonrisa frontal (c), reposo frontal (d), sonrisa lateral
(e-f) y arco superior inicial (g). Fotografías de la cirugía periodontal: mock-up indirecto de acrílico en posición como guía para el aumento (h), levantamiento de colgajo (i), colgajo levantado (j) y fresa en
posición para realizar la osteotomía (k). Fotografías después del aumento de corona clínica: sonrisa (l), rostro en sonrisa frontal (m) y lateral (n). Después de la cirugía periodontal fueron realizadas las
preparaciones, impresiónes y confección de las carillas cerámicas. Detalle de las carillas cerámicas en el modelo de yeso (o). Fotografías finales de la paciente con las carillas cementadas: frontal con
labios en reposo (p), dentolabial con sonrisa frontal (q), rostro con sonrisa frontal (r) y lateral de rostro con sonrisa lateral (s).
150
ovoides o triangulares. Otra condición de enorme relevancia en relación a los biotipos guresos se refiere a la sumatoria be-
néfica de las características morfológicas en las rehabilitaciones. El tejido voluminoso y fibroso, consecuentemente menos
transparente,22 favorece las preparaciones protésicas subgingivales, así como el asentamiento de carillas cerámicas en
un mismo nivel. Esto se torna fundamental en substratos coronarios o radiculares oscuros, que requieren mayor desgaste
coronario o mejor capacidad de camuflar el margen cervical oscurecido.
Figura 2o.
Figura 2m. Figura 2n. Figura 2p.
Figura 2q. Figura 2r. Figura 2s.
Figura 2t. Figura 2u.
151
Estudios recientes que emplearon la tomografía computarizada del tipo de haz cónico confirmaron una correlación
positiva entre la espesura vestibular del tejido blando y la lámina ósea.10,13 en otras palabras, un biotipo periodontal grueso
está asociado a una lámina ósea vestibular más espesa.10
Los biotipos periodontales finos están asociados a papilas largas y estrechas y dientes con formato triangular.36 En
este biotipo, el concepto analítico es el inverso del presentado anteriormente, y las intervenciones quirúrgicas deben ser
hechas con minuciosidad y cuidado en función a la delgada espesura de tejido gingival y de la presencia constante de
áreas festoneadas en el tejido óseo, que generan resultados desastrosos cuando son manipulados sin la debida parsi-
monia. En contrapartida, las intervenciones quirúrgicas para aumento de corona clínica y readecuación de dimensiones
para rehabilitaciones cerámicas permiten el acceso conservador sin levantamiento de colgajos, denominado técnica
Flapless.5,21 (Fig. 3a-d)
Otro factor de enorme relevancia para el biotipo fino está en la transparencia del tejido marginal,22 que presenta
condiciones cromáticas indeseadas en casos de oscurecimiento radicular, halo cianótico en restauraciones de borde me-
tálico, líneas de cementación y otras. El análisis de estas situaciones es de fundamental importancia en el establecimiento
de procesos rehabilitadores, teniendo en mente que el biotipo fino obliga a realizar de preparaciones y/o asentamiento
cerámico supra gingival, o, en el máximo, en el mismo nivel del margen gingival. Algunas veces, intervenciones quirúrgicas
para readecuar el volumen tisular marginal son necesarias para evitar resultados cerámicos estéticamente satisfactorios
pero con resultados gingivales estéticamente desagradables, sea por la persistencia del oscurecimiento marginal, sea por
la aparición de recesiones gingivales como consecuencia del delgado espesor de tejido gingival.26
Figura 3. Caso de paciente con biotipo fino. Fotografía intraoral inicial del paciente presentando recesiones gingivales (a) y fotografía después de un injerto conectivo en la región de los caninos (b).
Fotografía de los incisivos centrales evidenciando la papila larga y estrecha y dientes triangulares, característicos de este biotipo (c). Fotografía después de la cementación de las carillas mostrando la
armonía del contorno gingival obtenido en un paciente con biotipo fino (d).
152
Tabla 1. Biotipo periodontal.20
PLANO Y GRUESO FINO Y FESTEONADO
Tejido blando denso y fibroso Tejido blando delgado
Banda amplia de tejido queratinizado Banda reducida de tejido queratinizado
Papilas cortas y anchas Papilas largas y estrechas
Hueso subyacente plano y grueso Hueso subyacente fino y festoneado (alto índice de dehiscencia y fenestración)
Pérdida de inserción asociada a la presencia de bolsa periodontal Pérdida de inserción asociada a la presencia de recesión del margen gingival
Área de contacto en los tercios medio/cervical Punto de contacto en el tercio incisal/oclusal
Dientes con formato cuadrangular Dientes con formato triangular
Conforme a lo descrito en el capítulo 2, idealmente, un contorno gingival estéticamen-

RECONTORNO
GINGIVAL te agradabable ocurre cuando el cénit gingival del incisivo central superior es verticalmente
simétrico al del canino y cuando se sitúa de 0,5 a 1,5 mm más apical que el del incisivo
lateral. En esa configuración, los cénits de los dientes anterosuperiores tienen la caracte-
rística de los vértices de un triángulo imaginario con la base hacia apical, lo que confiere
el equilibrio de los componentes gingivales. La ausencia de esta armonía, verificada por la
ausencia de formación imaginaria o por la inversión de este triángulo, sugiere la corrección
quirúrgica de este contorno tisular para optimizar el resultado estético. (Fig. 4a-h)
Figura 4. Caso de paciente operado con técnica Flapless, fotografía inicial intraoral en oclusión (a) e ilustración de desarrollo de la técnica: confección del mock-up derecho en resina compuesta (b-d) y
su uso como guía para la cirugía de aumento de corona clínica (e-f). Fotografía inmediatamente después de la cirugía (h) y después la cicatrización y cementación de carillas (i).
153
La presencia de línea de la sonrisa alta y contornos gingivales desarmónicos sugiere al
clínico la cirugía periodontal estética. Sin embargo, las intervenciones quirúrgicas son depen-
dientes del deseo del paciente y, no siempre son realizadas conforme al caso presentado.
(Fig. 5a-e)
Figura 5. Paciente con línea de la sonrisa alta y contornos gingivales desarmónicos (a-c). Vista frontal de la carilla del diente 11 finalizado sin intervención quirúrgica (d-e). Ceramista responsable: Murilo
Calgaro.
La recesión gingival es definida como la migración apical del margen gingival en relación
RECUBRIMIENTO
GINGIVAL
a la unión cemento-esmalte (JCE).47 Según Baker y Seymour,3 la etiología de estas lesiones

está asociada a la inflamación producida por la acumulación de biofilm o por trauma de ce-
pillado, siendo encontrada en personas tanto con alto como con bajo índice de higiene bucal.
Sin duda alguna, la presencia de recesión gingival vuelve la sonrisa menos atractiva y
representa una queja frecuente de los pacientes. Sin embargo, también puede estar asocia-
da a problemas funcionales, como hipersensibilidad cervical, lesiones cervicales cariosas y
no cariosas, y mayor probabilidad de acúmulo de biofilm.35
Existen varias técnicas que tienen el objetivo de recubrir la superficie radicular, y la
predictibilidad de éstas está principalmente asociada a la altura del hueso proximal.30 Otros
factores, como la cantidad de encía queratinizada, espesor gingival, presencia/ausencia de
lesiones cervicales, alto y ancho de las papilas, pueden influir en la decisión de la técnica más
apropiada para el recubrimiento de las raíces expuestas.43
154
Las recesiones gingivales tienen mayor prevalencia en los biotipos finos que en biotipos gruesos; por eso, generalmente,
las intervenciones quirúrgicas están frecuentemente asociadas a devolver áreas de tejido perdido por la instalación de proce-
sos inflamatorios, infecciosos y/o traumáticos.1
La planificación estética de situaciones clínicas que involucran la presencia de recesiones gingivales depende de la
integración de los conceptos periodontales y restauradores para la obtención de resultados armónicos. En esas situaciones,
es fundamental la planificación restauradora para establecer el posicionamiento ideal del futuro margen protésico, previamente
a la realización del procedimiento quirúrgico.48 Independientemente de la técnica utilizada, el éxito clínico del recubrimiento
está definido por el recubrimiento completo de la superficie radicular, profundidad de sondaje inferior a 3 mm, ausencia de
inflamación gingival y coloración y volumen tisular compatibles con las áreas adyacentes, de tal forma que la región tratada sea
indistinguible de otras regiones que no presentan recesiones.28 (Figuras 6a-x)
Figura 6. Línea de sonrisa alta evidenciando desarmonía gingival (a). Visión intraoral mostrando recesión gingival del diente 13 y cénits gingivales alterados en los dientes 11 y 12 (b). Determinación de
la longitud de la corona clínica de los seis dientes anteriores con sonda milimetrada (c-h). Delimitación del contorno del nuevo cénit gingival con lámina de bisturí n. 15c (i). Detalle del collar gingival que
será removido (j). Desprendimiento del collar gingival con cureta (k). Incisión intrasulcular (l). Aspecto después de la incisión (m). Análisis de la distancia biológica después de la incisión (n). Remoción
de hueso con microcincel (o). Raspaje y alisamiento para desinfección y adecuación del volumen para posterior adaptación del injerto (p). Incisión (q). Tejido conectivo posicionado para evaluación
de la extensión mesio-distal en el diente a ser recubierto (r). Sutura con tracción hacia coronal (s). Aspecto final después del período de cicatrización (t). Sonrisa (u). Aspecto intraoral después de la
cementación de carillas cerámicas totales sin preparación tipo “lente de contacto” con cerámica feldespática (ver capítulos 5.3 y 10) (v) y de la sonrisa final (x).
155
Figura 6j. Figura 6k. Figura 6l.
Figura 6m. Figura 6n. Figura 6o.
Figura 6p. Figura 6q. Figura 6r.
Figura 6s. Figura 6t. Figura 6u.
Figura 6v. Figura 6x.
156
Según Joly, De Carvalho y da Silva,20 las intervenciones quirúrgicas de aumento de
CLÍNICA ESTÉTICA
AUMENTO DE CORONA
corona clínica (procedimientos de osteotomía/osteoplastia) para biotipo grueso son de-
pendientes del levantamiento de colgajo para la exposición de la cresta ósea, visto que la
osteoplastia (remoción ósea en espesor) se hace necesaria para optimizar la arquitectura
ósea y mejorar la adaptación del tejido blando en la región cervical. (Tabla 2) En estos
casos, y en asociación con procedimientos restauradores, el tiempo de cicatrización, que
normalmente varía de 90 a 180 días, debe ser rigorosamente respetado para que haya
la correcta maduración de los tejidos blandos cervicales. Sin embargo, y dependiendo
de la extensión del procedimiento quirúrgico periodontal, este tiempo puede llegar hasta
un año.42 (Fig. 7 y 8) Cuando no hubiera tratamiento restaurador asociado, el límite de la
osteotomía es determinado por la localización del Límite Amelo Cementario, para que no
exista la indeseada exposición de sectores radiculares, lo que puede generar consecuen-
cias clínicas negativas, tales como sensibilidad dentinaria y lesiones no cariosas.
En casos de biotipos fino e intermedio, la osteoplastia puede ser descartada en
función del delgado espesor óseo natural, y la osteotomía debe ser realizada exclusiva-
mente con instrumentos manuales. Con la utilización de microcinceles apropiados, que
puedan ser introducidos en el interior del surco gingival sin que haya agresión del tejido
blando, el levantamiendo de colgajo puede ser obviado, lo que se conoce como técnica
Flapless. Teniendo en mente la imposibilidad de tener visualización directa de la extensión
de la osteotomía, el sondaje periodontal se vuelve fundamental antes, durante y después
del procedimiento quirúrgico, para comprobar el restablecimiento de las distancias bioló-
gicas.20 (Tabla 2) (Fig. 7 y 8)
Tabla 2. Comparación entre dos técnicas de aumento de corona clínica estética.

FLAPLESS CONVENCIONAL
INDICACIÓN Biotipos fino y medio Biotipos gruesos
SUTURAS Ausentes Presentes
INCOMODIDAD POSTOPERATORIA Mínima Moderada
ASPECTO VISUAL DE LA CICATRIZACIÓN Rápido Demorado
TEMPO QUIRÚRGICO Corto Largo
TÉCNICA OPERATORIA Minuciosa y delicada Amplia y convencional
OSTEOTOMÍA Pequeña Media a grande
Ya sea por motivo netamente periodontal, o asociado a procedimientos restaura-

dores, el aumento de corona clínica estética debe ser exhaustivamente discutido con el
paciente, para que la toma de decisión sea segura, teniendo en mente que se trata de un
procedimiento con carácter definitivo. Una vez más, el ensayo restaurador directo o indi-
recto protagoniza este proceso de decisión, por presentar anticipada y provisoriamente
las nuevas dimensiones dentales de la rehabilitación propuesta.
157
Figura 7c.
Figura 7h. Figura 7i. Figura 7j.
Figura 7k. Figura 7l.
Figura 7. Análisis facial frontal y perfil inicial (a-b). Ausencia de exposición dental de los dientes superiores en reposo (c). Sonrisa inicial mostrando la presencia de diastemas múltiples, exposición
gingival superior a 3 mm en la región posterior, ausencia de paralelismo entre la línea incisal y la línea que pasa por el labio inferior y curva incisal invertida (d). Fotografías intraorales iniciales superiores
e inferiores identificando el biotipo como grueso “clásico” en la región posterior (Tabla 2) y presencia de papilas cortas (e-l). Determinación de la distancia interpupilar y confirmación de las medidas
ideales en el mock-up (m-n). Mock-up posicionado guiando la incisión del nuevo contorno gingival (o). Detalle del collar gingival después de la remoción del mock-up del lado derecho (p). Aspecto
después de la remoción total del mock-up (q). Secuencia protocolar de la remoción del collar gingival con curetas apropiadas (r-v).
158
Figura 7n. Figura 7o.
Figura 7m. Figura 7p. Figura 7q.
Figura 7r. Figura 7s. Figura 7t.
Figura 7u. Figura 7v. Figura 8a.
Figura 8b. Figura 8c.
Figura 8. Posicionamiento de la sonda milimetrada previamente a la osteotomía (a-b). Osteotomía con microcinceles con técnica Flapless (c). Verificación de la cantidad de remoción ósea con
sonda milimetrada (d). Levantamiento de colgajo en la región posterior (e). Posicionamiento de la fresa diamantada para realización de osteoplastia (f). Aspecto después de la reducción de volumen
óseo (g). Sutura limitándose al área que fue sometida al levantamiento de colgajo (h). Después de 120 días de cicatrización e inserción del primer hilo retractor para impresión (i). Fotografía intraoral
inmediatamente después de la cementación de las carillas cerámicas superiores sin desgaste (j-kl). Secuencia de la cementación de las carillas cerámicas inferiores con mínimo desgaste dental (l-q).
Aspecto final intraoral, sonrisa y rostro (r-t).
159
Figura 8p. Figura 8q.
Figura 8r. Figura 8s.
160
Figura 8t.
161
Una exposición excesiva de la encía en el maxilar superior es denominada comúnmente sonrisa gingival. Sin embar-
SONRISA GINGIVAL
go, frecuentemente, la sonrisa gingival se confunde con la línea de la sonrisa alta. Todos los pacientes que tienen sonrisa
gingival presentan línea de sonrisa alta, mas lo contrario no es verdadero, visto que la sonrisa gingival es representada por
la exposición gingival mayor a 3 mm. (Fig. 9) Muchas alternativas terapéuticas están disponibles para la corrección de la
sonrisa gingival,24 y la mejor opción de tratamiento es propuesta en función del establecimiento etiológico.
EXPOSICIÓN
EXCESIVA DE DIENTE
Y ENCÍA
EXPOSICIÓN EXPOSICIÓN
AUMENTADA DEL NORMAL DEL
INCISIVO EN REPOSO INCISIVO EN REPOSO
LABIO DE LARGO LABIO SUPERIOR CORONA CLINICA CORONA CLÍNICA DE

NORMAL CORTO CORTA LONGITUD NORMAL
DISCREPANCIA ENTRE
LA ARMONÍA DEL PLANO OCLUSAL LABIOS SUPERIORES
DESGASTE INCISAL SIN DESGASTE
PLANO OCLUSAL ARMÓNICO HIPERACTIVOS
ANTERIOR Y POSTERIOR
ERUPCIÓN PASIVA
EXTRUSIÓN DEL EXCESO MAXILAR EXTRUSIÓN DEL HIPERPLASIA
ALTERADA (1 O MÁS
INCISIVO VERTICAL INCISIVO GINGIVAL
DIENTES)
Cuadro 1. Diseño esquemático de las opciones de tratamiento de sonrisa gingival de acuerdo con la característica clínica.
Figura 9c.
Figura 9. Fotografías protocolares iniciales, sonrisa y reposo, mostrando la presencia de sonrisa gingival, exposición ideal en reposo y lingualización de los dientes anterosuperiores (a-f). Incisión del
nuevo contorno gingival guiado por el mock-up con las dimensiones ideales (g). Desprendimiento del collar gingival con cureta (h). Visión del levantamiento de colgajo (i). Detalle del reposicionamiento
del mock-up y sonda milimetrada para evaluación de la cantidad de tejido removido (j). Aspecto intraoral después 120 días del aumento de corona clínica (k). Inserción de hilos retractores para
impresión y futura confección de carillas cerámicas sin desgaste (l-n). Visión intraoral después de la cementación de las carillas cerámicas (o-p). Sonrisa final (q). Aspecto final de la sonrisa de perfil,
detalle del aumento de volumen vestibular después la cementación (r) y fotografías finales protocolares (s-u). Ceramista responsable: José Carlos Romanini.
162
Figura 9h. Figura 9i. Figura 9j.
Figura 9k. Figura 9l. Figura 9m.
Figura 9n. Figura 9o. Figura 9p.
Figura 9q.
163
Figura 9t.
164
Figura 9u.
165
La extrusión dentoalveolar de los incisivos superiores lleva el margen gingival hacia
una posición más coronal y causa la exposición excesiva de encía, siendo esta condición
posiblemente asociada al desgaste de los dientes de la región anterior o asociada a un
overbite. En este último caso, hay discrepancia entre el plano oclusal de los segmentos
anteriores y posteriores. La intrusión ortodóntica de los elementos involucrados, movien-
do el margen gingival en dirección apical, la corrección quirúrgica periodontal, con o sin
terapia restauradora adjunta, o una intervención interdisciplinar son opciones de trata-
miento para esa condición.6,12,15
El crecimiento excesivo de la mandíbula en sentido vertical puede llevar asociación
con el Síndrome de Cara Larga.23,7 (Fig. 10) Ese aumento ocurre en el tercio inferior de la
cara, y, a diferencia de la extrusión de los incisivos superiores, no hay discrepancia entre
el plano oclusal de los segmentos anteriores y posteriores. La exposición excesiva de
encía, en estos casos, se da debido a la presencia de un plano oclusal relativamente por
debajo del patrón normal, haciendo que el labio inferior cubra el borde de los incisivos,
caninos y premolares superiores.
Figura 10.
Figura 10. Sonrisa gingival causada por crecimiento excesivo de la mandíbula en sentido vertical.
166
Con relación al labio superior, descrito en el capítulo 2, con proporciones inferiores
a la medida estandar, las opciones de tratamiento son cirugías plásticas, como alarga-
miento del labio superior asociado a rinoplastia.24,29 En los casos de hiperactividad de los
músculos, responsables por el movimiento labial durante la sonrisa, algunos procedimien-
tos plásticos están disponibles, como la implantación de silicona en el fondo del vestíbulo,
procedimientos resectivos de los músculos responsables de la movilidad del labio supe-
rior y la bioplastía, procedimiento en el cual se aplica polimetilmetacrilato en los tejidos.
Estas dos técnicas fueron basadas en el mismo concepto de hacer incisiones en
el músculo elevador del labio superior, o en parte de éste (músculo principal durante la
formación de la sonrisa).
De acuerdo con el autor, ese procedimiento resulta en una disminución de la eleva-
ción del labio superior durante la sonrisa.37
Recientemente, la aplicación de toxina botulínica ha sido sugerida para el tratamien-
to de hipermovilidad del labio superior.40 La toxina botulínica representa un método simple,
rápido y efectivo para la corrección estética de la sonrisa gingival. Mazzuco y colaborado-
res27 citaron otros factores que haces que se considere la toxina como terapia de primera
elección, tales como la facilidad y la seguridad durante la aplicación, la rápida acción,
el bajo riesgo y el efecto reversible. Este último factor es particularmente interesante en
casos en que el tratamiento de ortodoncia o el procedimiento quirúrgico son recomenda-
dos, por permitir dar un efecto estético previamente al procedimiento invasivo.
La erupción dentaria es determinada por la salida de la corona de la cresta ósea,
que se considera finalizada cuando los dientes alcanzan el plano oclusal y entran en fun-
ción. Asociados a la erupción dentaria, los tejidos blandos acompañan ese movimiento,
y, al final de ese proceso, la encía marginal migra apicalmente hasta localizarse cerca
del Límite Amelo Cementario (erupción pasiva). Cuando la encía no retorna a su posición
original se conoce con el nombre de erupción pasiva alterada. Según Isiksal,19 la corona
clínica corta y el exceso gingival son consecuencias de la erupción pasiva alterada o re-
trasada, que impiden que haya el retroceso adecuado del tejido gingival hacie el nivel del
LAC. Esa condición ha sido clasificada en tipos y subcategorías. El tipo indica la cantidad
de encía insertada, y la subcategoría, la relación de la cresta ósea con el LAC.
En casos de erupción pasiva con presencia de exceso de tejido blando y tejido
óseo, las técnicas quirúrgicas indicadas son el aumento de corona clínica convencional o
Flapless.21 Cuando la alteración estética de la sonrisa es ocasionada por gran crecimiento
vertical de la mandíbula, varias técnicas pueden ser practicadas, desde la intrusión ortodó-
ntica hasta la cirugía ortognática, pero siempre dando preferencia al aumento de corona clí-
nica estética y la posible combinación con procedimientos restauradores complementarios.
Sin embargo, compete al paciente decicirse por la opción quirúrgica, teniéndo como
instrumento facilitador en esta decisión el mock-up. La exclusión de la cirugía ortognática
como primera opción impulsa la indicación de una segunda opción, que involucra la realiza-
ción de cirugía periodontal estética asociada a carillas cerámicas, que presentan resultados
satisfactorios siempre tendiendo presentes las limitaciones y la dificultad de resolución ide-
al.2 (Fig. 2) En estos casos, algunos procedimientos, como infiltración de la toxina botulínica,
están disponibles y pueden complementar las acciones para el tratamiento.17,34, 37,40,41
167
La evolución de la bioingeniería, los avances técnico-científicos y la creciente utilizaci-
IMPLANTE EN ÁREA
ESTÉTICA
ón de implantes dentales oseointegrados en desdentados totales y parciales proporciona-
ron avances estéticos en las rehabilitaciones sobre implantes, lo que pasó a ser un factor
fundamental para el éxito de la implantología. De este modo, algunos procedimientos, como
la planificación a partir de fundamentos estéticos, descrita en el capítulo 2, el encerado y
mock-up, descritos en el capítulo 3, y la confección de guías radiográficas y quirúrgicas pa-
saron a ser obligatorios, visto que la posición del implante debe ser determinada principal-
mente por la rehabilitación futura, y ya no por las condiciones óseas de la zona receptora.16
Del punto de vista estético, la presencia de una adecuada banda de mucosa que-
ratinizada, aliada a una buen grosor gingival previo a la instalación de los implantes, es de
suma importancia para el resultado estético y la duración del tratamiento, pues los tejidos
gingivales más gruesos ciertamente presentan resultados estéticos mejores que las encí-
as finas. La ausencia de esta condición puede implicar dificultad de higienización, mayor
acúmulo de placa, inflamación gingival perimplantar, dehiscencia gingival con aparición
simultánea de la parte metálica del implante y discrepancia del tamaño aparente con los
dientes homólogos.44
Por analogía, aún en situaciones de rehabilitación inmediata, el efecto de la transilumi-
nación de la parte metálica del implante también puede ocurrir debido la presencia de un
tejido bastante fino y se torna estéticamente desagradable en la composición de la sonrisa.
Ese problema se deriva de un tejido gingival de espesor inadecuado o de una posición más
apical al nivel de inserción de los tejidos conectivo y óseo alrededor del implante.
El aparecimiento de los “espacios negros” gingivales es otro problema estético, que
puede derivarse de la falta de tejido queratinizado. Se trata de la ausencia de tejido papilar
adecuado en el margen gingival entre dientes, entre dientes e implantes, y entre implantes
en el sector anterior. Además de la necesidad de presencia de mucosa queratinizada
en cantidad y calidad, la correcta ubicación de los implantes en el espacio edéntulo y el
respeto a las distancias (verticales y horizontales) entre implantes y dientes son esenciales
para mantener el contorno de las papilas.
Grunder18 verificó que para que se produzca el completo llenado del espacio papilar,
una distancia de 5mm entre el punto de contacto y la cresta ósea es necesaria cuando
un implante es colocado vecino a un diente, tomando como referencia el conocimiento
previo sobre la distancia entre dientes. Ese estudio además sostuvo que la posición
vertical del implante no determina el éxito en el proceso de formación de la papila, hecho
confirmado posteriormente por Choquet y colaboradores.8
La dificultad en formar papila parece ser mayor entre implantes, principalmente en
zonas estéticas.14,15 Tarnow y colaboradores46 demostraron que la distancia entre dos
implantes debe ser de mínimamente 3 mm. Sin embargo, esa distancia entre implantes
no garantiza la formación de papila, solamente previene la pérdida ósea interimplantar.
En otro estudio clínico, Tarnow y colaboradores45 descubrieron que la altura de 2
mm a 4 mm (media de 3,4 mm) de tejido blando puede ser esperada para cubrir la cresta
ósea interimplantar, situación que debe ser considerada en regiones estéticas en el mo-
mento de la planificación.
Existe preocupación en cuanto al mantenimiento ideal del espacio biológico y sus
168
repercusiones clínicas en la estética perimplantar. En dientes naturales, cuando se tie-
ne una preparación cavitaria y, consecuentemente, el margen de la restauración más
próxima a la cresta ósea, sin respetar las estructuras del espacio biológico, ocurre la
pérdida de inserción merced al proceso inflamatorio desencadenado por la invasión del
espacio biológico. En implantes, principalmente en áreas estéticas, donde es necesaria
la colocación de plataforma a nivel de la cresta, también ocurre una pérdida de estructura
ósea, con el objetivo de establecer una adaptación de las estructuras que forman el es-
pacio biológico alrededor de los implantes.9 Siendo así, la pérdida de hueso que ocurre
alrededor de los implantes puede ser considerada natural, pero debe ser controlada e
identificada, pues el resultado estético final dependerá, en buena parte, del conocimiento
de este fenómeno. Es importante saber que esa pérdida ocurre tridimensionalmente, en
torno de 1 mm a 1,5 mm, debiendo existir hueso remanente alrededor de todo el implan-
te después de la formación de las distancias biológicas. En caso de que eso no ocurra,
pueden surgir problemas estéticos severos.
El abordaje previo a la instalación de implantes incluye el uso de guías quirúrgicas,
entre ellos el mock-up. (Fig. 11a-x) Además de esto, cuando la elaboración del plan de tra-
tamiento prevé la necesidad de colocación de implantes en áreas con elementos dentales
comprometidos, se debe evaluar la presencia de deformidades de tejido óseo y/o gingival.
Siempre que sea posible, el profesional debe centrar sus esfuerzos en la preser-
vación tisular y en la prevención de los posibles defectos, sin embargo si ya estuvieran
presentes y comprometiendo la instalación de los implantes, deben ser realizados previa-
mente procedimientos reconstructivos o en el momento de la extracción.33
Figura 11. Análisis facial inicial(a-c). Sonrisa inicial mostrando la ausencia de incisivos laterales, presencia de caninos deciduos y sonrisa gingival posterior (d). Aspecto intraoral inicial (e). Mock-up
instalado (f). Mock-up posicionado guiando la incisión para aumento de corona clínica (g). Aspecto después la incisión inicial (h). Extracción de los caninos deciduos 53 y 63 (i). Posicionamiento del
mock-up para instalación de un pin de orientación (j). Utilización de avellanador para la adecuada adaptación del implante en la porción cervical (k). Instalación del implante (l). Visión frontal e incisal
después de la instalación de los pilares de zirconio (m-n). Sonrisa después de la instalación de las coronas provisorias (o-p). Aspecto después de la preparación de los caninos (q). Carillas y coronas
cerámicas finalizadas y posicionadas en el modelo de yeso (r). Aspecto intraoral final (s). Protocolo fotográfico final (t-v). Fotografias realizadas por Dudu Medeiros.
169
170
Figura 11p. Figura 11q.
Figura 11t.
171
Figura 11u.
172
Figura 11v.
173
Además de una buena planificación y de la observación de la necesidad de eventuales ajustes previos en el tejido
óseo y gingival, la técnica quirúrgica para instalación del implante es fundamental para el éxito estético del caso.
Áreas estéticas, es decir, la región anterior de la mandíbula, requieren un abordaje quirúrgico diferenciado. La incisión
debe evitar la región de papilas, pues se trata de un área crítica, a pesar de determinada por la distancia entre el punto de
contacto y el hueso, durante el proceso cicatrizal la zona puede quedar comprometida.25 (Fig. 12a-x)
Figura 12. Sonrisa inicial mostrando ausencia de incisivo lateral y presencia de diastemas (a). Aspecto intraoral inicial (b-e). Aspecto del área a ser implantada después de la remoción de la prótesis provisoria
(f). Aspecto de la incisión (g-i). Osteotomía con microcinceles con técnica Flapless (j). Incisión con bisturí circular (k). Fresado del hueso (l). Instalación del implante Nobel Active® (Nobel Biocare) (m). Aspecto
después de la instalación de la corona provisoria (n). Visión intraoral después de la cicatrización e injerto gingival subepitelial en el diente 22 (o). Aspecto intraoral final (p). Protocolo fotográfico final (q-r).
174
Figura 12m. Figura 12n.
Figura 12o. Figura 12p.
Figura 12q. Figura 12r.
175
1. American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. 4rd ed. Chicago: The American Academy of Perio-
REFERENCIAS
dontology; 2001.
2. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Or-
thop. 1993 May;103(5):395-411.
3. Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession: a histological study of induced recession in the rat.
J Clin Periodontol. 1976;3:208-219.
4. Caplanis N, Lozada JL, Kan JY. Extraction defect assessment, classification, and management. J Calif Dent Assoc. 2005
Nov;33(11):853-63.
5. Carvalho PFM, Silva RC, Joly JC. Aumento de coroa clínica estético sem retalho: uma nova alternativa terapêutica. Rev
Assoc Paul Cir Dent. 2010;ED ESP(1):26-33.
6. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence; 1994.
7. Chiche GJ, Pinault A. Replacement of deficient crowns. J Esthet Dent. 1993;5(5):193-9.
8. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the
papilla level adjacent to single-tooth dental implants: a retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001
Oct;72(10):1364-71.
9. Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higginbottom FL, Buser D. Biologic width around titaniun implants: a histometric
analysis of the implanto-gingival junction around unloaded and loaded non submerged implants in the canine mandible. J
Periodontol. 1997;68:186-98.
10. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills MP, Noujeim ME, Lasho DJ, et al. Relationship between clinical periodontal biotype
and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(4):345-54.
11. Fradeani M. Estethic analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Chicago: Quintessence; 2004.
12. Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence; 2004.
13. Fu JH, Yeh CY, Chan HL, Tatarakis N, Leong DJ, Wang HL. Tissue biotype and its relation to the underlying bone morphology.
J Periodontol. 2010;81(4):569-74.
14. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996;11:18-28.
15. Garber DA, Salama MA, Salama H. Immediate total tooth replacement. Compend Contin Educ Dent. 2001 Mar;22(3):210-6,
218.
16. Garber DA. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. J Am Dent Assoc. 1995 Mar;126(3):319-25.
17. Gracco A, Tracey S. Botox and the gummy smile. Prog Orthod. 2010;11(1):76-82.
18. Grunder U. Stability of the mucosal topography around single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Perio-
dontics Restorative Dent. 2000 Feb;20(1):11-7.
19. Işiksal E, Hazar S, Akyalçin S. Smile esthetics: perception and comparison of treated and untreated smiles. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2006 Jan;129(1):8-16.
20. Joly JC, Da Silva RC, Carvalho PFM. Reconstrução Tecidual Estética: procedimentos plásticos e regenerativos periodontais
e peri-implantares. São Paulo: Artes Médicas; 2009.
21. Joly JC, Da Silva RC, De Carvalho PFM. Reconstrução tecidual estética: procedimentos plásticos e regenerativos. São
Paulo: Artes Médicas; 2010.
22. Kan JY, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P, Smith DH. Gingival biotype assessment in the esthetic zone: visual versus
direct measurement. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30(3):237-43.
23. Kawamoto HK Jr. Treatment of the elongated lower face and the gummy smile. Clin Plast Surg. 1982;9: 479-89.
24. Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(8):757-
62~764.
25. Lorenzana ER, Allen EP. The single-incision palatal harvest technique: a strategy for esthetics and patient comfort. Int J Pe-
riodontics Restorative Dent. 2000 Jun;20(3):297-305.
26. Maynard JG Jr, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol.
1979 Apr;50(4):170-4.
27. Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival esposure area. J Am Acad
Dermatol. 2010;63(6):1042-51.
28. Miller PD Jr. Periodontal plastic surgical techniques for regeneration. In: Polson AL. Periodontal regeneration-current status
and directions. Chicago: Quintessence; 1994. p. 53-70.
29. Miskinyar SA. A new method for correcting a gummy smile. Plast Reconstr Surg. 1983;72:397-400.
30. Modica F1, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R. Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival recessions
with and without enamel matrix derivate: a splith-mouth study. Periodontol 2000. 2000;71(11):1693-8.
31. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc. 2001;132(1):39-45.
32. Müller HP, Könönen E. Variance components of gingival thickness. J Periodontal Res. 2005 Jun;40(3):239-44.
33. Nemcovsky CE, Moses O, Artzi Z. Interproximal papillae reconstruction in maxillary implants. J Periodontol 2000
Feb;71(2):308-14.
34. Niamtu J 3rd. Botox injections for gummy smiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Jun;133(6):782-3; author reply
783-4.
35. Novaes AB, Novaes Jr AB. Cirurgia periodontal com finalidade protética. São Paulo: Artes Médicas; 1999.
36. Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodon-
tol. 1991 Jan;18(1):78-82.
37. Peck S, Peck L, Kataja M. Some vertical lineaments of lip position. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992 Jun;101(6):519-24
38. Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod 1992 Summer;62:91- 100; discussion 101-2.
39. Polack MA, Mahn DH. Biotype change for the esthetic rehabilitation of the smile. J Esthet Restor Dent. 2013 Jun;25(3):177-
86.
40. Polo M. Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy
smile). Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Feb;133(2):195-203.
176
41. Polo M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005
Feb;127(2):214-8; quiz 261.
42. Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J Periodontol. 2001;72:841-
8.
43. Silva CO, Ribeiro-Júnior NV, Campos TV, Rodrigues JG, Tatakis DN. Excessive gingival display: treatment by a modified lip
repositioning technique. J Clin Periodontol. 2013 Mar;40(3):260-5.
44. Strub JR, Gaberthüel TW, Grunder U. The role of attached gingiva in the health of peri-implant tissue in dogs. 1. Clinical
findings. Int J Periodontics Restorative Dent. 1991;11(4):317-33.
45. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the
interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003 Dec;74(12):1785-8.
46. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol.
2000 Apr;71(4):546-9.
47. Wennström JL. Mucogengival therapy. Ann Periodontol. 1996;1:671-701.
48. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new
method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006 Apr;77(4):714-21.
177
capítulo 5.3
aclaramiento dental (blanqueamiento)
Jussara Bernardon | Rafael Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso
La frase “blanqueamiento dental” se refiere al conjunto de procedimientos clínicos para eliminar
pigmentos y aclarar el color de las piezas dentales, si bien el término técnicamente correcto sería simple-
mente “aclaramiento dental”, durante este capítulo se usará indistintamente “aclaramiento” como “blan-
queamiento” por ser éste último el término más comúnmente usado por costumbre hace muchos años
en la mayoría de los países de habla hispana. El blanqueamiento dental está entre los procedimientos
más realizados en el día a día clínico.7 Es considerado un pre-requisito de la odontología estética, espe-
cialmente cuando está asociado a los tratamientos que requieren modificaciones en la arquitectura de
la sonrisa.5,39 Para que los tratamientos restauradores directos e indirectos sean iniciados, es necesario
que el paciente esté satisfecho con el color de sus dientes naturales, porque éste permanecerá en el
“nuevo” arreglo dental. Tal importancia se debe a la influencia del color del substrato cuando laminados
cerámicos ultra finos son indicados2 o cuando es necesario modificar la forma dental, mediante el uso
de resina compuesta en locales específicos de la corona para mejorar la armonía de la sonrisa. En otras
palabras, la obtención previa del color deseado por el paciente tanto en los dientes que serán restau-
rados como en los dientes que permanecerán sin restauraciones, es imprescindible para la realización
del tratamiento restaurador. Esta condición es parte del protocolo rehabilitador con carillas cerámicas en
función de la armonización del color de todos los sustratos involucrados en el proceso y, sobretodo, se
caracteriza como una condición extremamente conservadora, pues propicia un menor índice de des-
gaste en dientes naturalmente oscurecidos para definir su color, generalmente de mayor valor que el de
las cerámicas instaladas, además de la manutención de un mayor volumen de esmalte.
Aunque todas las técnicas de blanqueamiento disponibles actualmente sean eficaces, el éxito
del tratamiento está directamente relacionado al factor etiológico responsable por la alteración del color
.4,20,45 Dientes naturalmente oscurecidos u oscurecidos por la edad responden satisfactoriamente y ge-
neralmente mejor al tratamiento blanqueador que de aquellos manchados por pigmentación intrínseca,
como los causados por tetraciclina y flúor dental.4,25,27,29,41 En éstos, algunas veces, el aclaramiento solo
no es suficiente, y técnicas más invasivas pueden ser necesarias para restablecer la estética dental por
medio de procedimientos restauradores.
El blanqueamiento dental consiste en la aplicación de un agente a base de peróxido de carbamida
(PC) o de peróxido de hidrógeno (PH) sobre la estructura dental. La dinámica del proceso de blanquea-
miento puede ser explicada por la permeabilidad de la estructura dental a los radicales libres oxidantes
de bajo peso molecular, provenientes de la degradación de esos peróxidos y de su naturaleza química
oxidorreductora.3,22,24 Así, macromoléculas de los pigmentos orgánicos existentes en la dentina son
fraccionadas en moléculas menores, lo que altera sus configuraciones y, consecuentemente, sus pro-
piedades ópticas, resultando en dientes más claros.22,24
Para el blanqueamiento de dientes vitales, agentes blanqueadores de diferentes concentraciones
pueden ser indicados para uso casero supervisado, uso en consultorio o también, mediante la asocia-
ción de las dos técnicas de blanqueamiento dental. Frente a las diversas opciones, el cirujano-dentista
tiene dudas a la hora de escoger el gel blanqueador (substancia y concentración) y la técnica de blan-
queamiento que mejor actuará sobre el caso. Siendo así, el objetivo de este capítulo es proporcionar
información científicamente basada sobre el comportamiento de los diferentes agentes blanqueadores y
técnicas disponibles, y así auxiliar al profesional en la elección adecuada para las diferentes situaciones
del día a día clínico.
180
Los agentes aclaradores utilizados en las diferentes técnicas son compuestos bási-
AGENTES ACLARADORES
(BLANQUEADORES)
camente de peróxido de carbamida o de peróxido de hidrógeno.7,5 Aunque las reacciones
químicas de esos agentes parezcan iguales, no lo son. Por tanto, cuando son utilizados
pueden esperarse diferentes comportamientos de la estructura dental en cuanto a la alte-
ración del color, alteraciones de la superficie y sensibilidad dental.7 De ahí la importancia
tanto de conocer las particularidades de la reacción química de cada agente blanqueador,
como de entender la reacción de las estructuras dentales cuando éstos son utilizados, a
fin de establecer un protocolo de blanqueamiento eficaz y con mínimos efectos adversos.
El peróxido de carbamida, al entrar en contacto con la saliva y con los tejidos dentales
se disocia en urea y peróxido de hidrógeno, que a su vez, se degrada en agua y oxígeno, que
es el agente activo responsable por las reacciones de oxidación involucradas en el proceso
aclarador.15 Así, al impregnarse un gel a la base de peróxido de carbamida al 10%, se utilizan
apenas 3,6% de peróxido de hidrógeno. Cabe destacar que, aún cuando los aclaradores a
base de peróxido carbamida de mayor concentración, por ejemplo al 37%, son utilizados, el
porcentaje de peróxido de hidrógeno todavía es bajo, próximo al 13%.4 Además de permitir
la disponibilidad de peróxido de hidrógeno en baja concentración, el mecanismo de acción
del peróxido de carbamida neutraliza el pH del medio bucal y libera oxígeno lentamente.4
Como el peróxido de hidrógeno resultante de la reacción es cáustico, la neutraliza-
ción del pH es de extrema importancia, puesto que reduce las posibles alteraciones en la
superficie dental.
Luego, el peróxido de hidrógeno, por ser más inestable que el peróxido de carbami-
da y por tener menor peso molecular, se degrada más rápidamente en agua y oxígeno,15
por tanto precisa de menos tiempo para producir la acción deseada.19 Sin embargo, la
necesidad de un pH inferior a 4,5 para mantener su estabilidad y la ausencia de la for-
mación de urea en la descomposición para neutralizar el pH producen alteraciones mi-
croscópicas cuando es aplicado sobre la superficie dental.14,24,25 Aunque las alteraciones
microscópicas de la superficie dental parezcan despreciables en un primer momento, si
consideramos el aumento en la expectativa de vida para los próximos 80 años, estos
desgastes microscópicos poco representativos, iniciados en tierna edad, pueden volverse
expresivos en la tercera edad. Además de eso, una mayor difusión de oxígeno activo vía
túbulo dentario, que puede alcanzar el tejido pulpar, está descrita en estudios histológicos.
Luego, cuando mayores concentraciones de peróxido de hidrógeno son utilizadas, daños
pulpares de mayor intensidad son relatados.7,21 Considerando que la concentración de
la sustancia activa del agente blanqueador está directamente relacionada a la intensidad
de los efectos adversos,26 es de fundamental importancia conocer la concentración de
peróxido de hidrógeno de cada agente aclarador disponible comercialmente (Cuadro 1).
Cuadro 1. Relación del porcentaje de peróxido de hidrógeno presente en los agentes aclaradores para uso casero y uso en consultorio.
AGENTE ACLARADOR O BLANQUEADOR PORCENTAJE DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
Peróxido de Carbamida 10% 3,6%
Peróxido de Hidrógeno 20% 20%
181
Para que el aclaramiento o blanqueamiento ocurra, un mínimo de agente aclarador pre-
TÉCNICAS DE
BLANQUEAMIENTO DENTAL
cisa estar activo y disponible.31 Al principio, costaba obtener blanqueamientos satisfactorios,
utilizando aplicaciones diarias de peróxido de carbamida al 10% con la ayuda de una cubeta,
por un período de 8 horas,18 sin embargo investigaciones de laboratorio y clínicas demostraron
que tanto el peróxido de hidrógeno como el peróxido de carbamida se degradan rápidamente
luego de las primeras horas de uso: en 1 hora, la degradación del peróxido de hidrógeno es
de aproximadamente 68%;1 y la del peróxido de carbamida es superior al 50% en 2 horas.31,32
Tal descubrimiento demuestra que los agentes aclaradores existentes pueden ser utilizados
por un corto período diario, independientemente de la técnica de aclaramiento empleada.
Así, se vienen obteniendo blanqueamientos satisfactorios con un corto intervalo de
tiempo: de media hora a 2 horas diarias. Estudios clínicos que evaluaron períodos inferiores
a 2 horas de uso diario relatan alteración de color similar a la obtenida con los mismos
aclaradores por 8 horas diarias.8,30 De ahí la modificación segura en el protocolo del blan-
queamiento casero supervisado hacia uso del agente blanqueador por períodos inferiores
a 2 horas diarias. Cardoso y colaboradores,8 inclusive, demostraron que el uso diario por
apenas 15 minutos posibilita la obtención de resultados satisfactorios. La reducción en el
tiempo de contacto del gel con la superficie dental también contribuyó para reducir aún
más los ya bajos índices de sensibilidad dental descritos para el blanqueamiento casero,
especialmente cuando concentraciones de peróxido de carbamida superiores al 10% son
utilizadas. Cada vez se presentan más casos de blanqueamientos eficaces y sin efectos
adversos.5 Como ocurre de forma lenta y gradual, es posible monitorear la alteración del co-
lor de los dientes individualmente. Aunque el tiempo para obtener el aclaramiento deseado
sea variable, en promedio de 2 a 6 semanas son necesarias para finalizar el tratamiento.6,28
Cabe destacar que el color inicial es determinante en la definición de este tiempo. Así,
aclarar dientes A3 o más oscuros lleva más tiempo del que aclarar dientes A2 o más claros.
Con la intención de obtener resultados satisfactorios más rápidamente, productos
blanqueadores con agentes en concentración más alta fueron desarrollados. Para el blan-
queamiento casero supervisado, aclaradores a base de peróxido de carbamida de concen-
traciones entre 10% y 22% son frecuentemente utilizados por los profesionales. Aunque pa-
rezca lógico que mayores concentraciones promuevan resultados satisfactorios en menor
tiempo, estudios clínicos que evaluaron el blanqueamiento de dientes A3 ó más oscuros
relatan tiempo de tratamiento similar, entre 4 a 6 semanas, para alcanzar la satisfacción
del paciente, independientemente de la concentración (PC10%, PC16% y PC22%) del
agente aclarador utilizado con la técnica casera.6,34 Lo que efectivamente sucede es una
visualización más rápida de la alteración del color por parte del paciente, ya en la primera
semana, cuando agentes aclaradores de más alta concentración son utilizados. Sin embar-
go, después de la tercera semana no hay diferencia en el color obtenido por las diferentes
concentraciones.6 Siendo así, el tiempo final de tratamiento no necesariamente será menor
cuando aclaradores de más alta concentración fueran utilizados. Se añade a eso el hecho
de que Matis y colaboradores32 hayan demostrado que, cuanto menor la concentración del
agente aclarador utilizado, más estables son los resultados, o sea, aclaradores de menor
concentración, además de ser tan efectivos como los de mayores concentraciones, posi-
bilitan que los resultados sean más estables a lo largo de los años.
182
Cuando se buscaban resultados más rápidos, el blanqueamiento con la técnica de
consultorio era recomendado. Sin embargo, evidencias clínicas y científicas demuestran
que no hay diferencia en el tiempo de tratamiento necesario para alcanzar la satisfacción del
paciente cuando la técnica es comparada al aclaramiento casero.6 Inicialmente, la utilización
de agentes blanqueadores en base de peróxido de hidrógeno al 35% para aplicaciones en
el consultorio tenía el propósito de conseguir blanqueamientos satisfactorios en tan sólo
una sesión. En esta técnica, después de separar los tejidos blandos y la colocación de
una barrera gingival, el blanqueador es aplicado sobre la cara vestibular de los dientes y
mantenida por aproximadamente 45 minutos.5,33 Al retirar el producto, la alteración de color,
generalmente, ya es visible por el paciente. En estos casos, los dientes claros son resul-
tantes de la acción del agente aclarador propiamente dicha y de la deshidratación dental
resultante del aislamiento relativo necesario para la realización de la técnica. Así, después
de la rehidratación dental, que puede llevar hasta 3 días, una reversión del color ocurre, y
el diente parece menos blanco o claro.4 De hecho, el color después de la rehidratación es
el realmente alcanzado en la sesión de blanqueamiento, el cual normalmente no alcanza
las expectativas del paciente, haciendo que más sesiones de blanqueamiento sean ne-
cesarias. Para blanquear dientes con color inicial A3 o más oscuros, seis sesiones o más
pueden ser necesarias para alcanzar la satisfacción del paciente, dependiendo del caso
y del agente blanqueador utilizado.6,17 Debido a la elevada concentración de peróxido de
hidrógeno, se recomiendan aplicaciones semanales del producto,33 haciendo que el tiempo
necesario para satisfacer al paciente pueda ser de hasta 6 semanas.
Sin embargo, la alta concentración del peróxido de hidrógeno todavía puede causar
sensibilidad dental de alta intensidad, debido a la difusión del producto vía túbulo denta-
rio, pudiendo alcanzar el tejido pulpar.10,11,17,23,33 En estos casos, el uso de un esquema
analgésico puede ser necesario para viabilizar el tratamiento. Aun cuando no existan in-
vestigaciones clínicas longitudinales con la muestra representativa que evalúe la respues-
ta pulpar para blanqueamientos en consultorio, estudios in situ relataron necrosis pulpar
en incisivos inferiores cuando el PH38% fue utilizado.11
Además de daños pulpares reversibles (sensibilidad dental de alta intensidad)23,33,38,42
o irreversibles (necrosis pulpar),11 estudios clínicos relatan menor estabilidad del blanque-
amiento obtenido por la técnica de consultorio con peróxido de hidrógeno entre 35% y
38%; después de 6 meses del tratamiento ya se observa reversión de color .17,36
Un agente blanqueador a base de peróxido de carbamida al 37% está disponible co-
mercialmente para uso en consultorio. En contacto con la estructura dental, el peróxido de
carbamida al 37% se disocia en aproximadamente 13,3% de peróxido de hidrógeno y 10%
de urea. Una menor concentración de PH en el producto posibilita aplicaciones diarias en
consultorio de hasta 45 minutos, con bajo riesgo de sensibilidad dental.16 Un estudio clínico
demostró que aplicaciones por 6 días consecutivos proporcionan una alteración de color
similar a la obtenida con cuatro sesiones semanales de PH38%.9 Otro factor importante es
que esas seis aplicaciones, inclusive, pueden ser hechas todas en el mismo día. Además
del blanqueamiento satisfactorio en sólo 1 día, o en 1 semana (casos de aplicaciones en
días secuenciales) de tratamiento, un estudio clínico observó que apenas 20% de los pa-
cientes presentaron sensibilidad dental, de leve intensidad, con inicio después del cuarto
183
día de aplicación consecutiva del producto.9 Aunque el producto pueda ser seguramente aplicado
en sesiones diarias, o bajo el umbral de tolerancia del paciente al dolor, se puede optar por días
alternados en las aplicaciones, lo que elimina cualquier sintomatología dolorosa. Otra ventaja de la
utilización del PC37% es la posibilidad de simplificar la técnica de aplicación, puesto que la barrera
gingival no se hace necesaria, aunque el profesional pueda utilizarla, en caso que fuese. Así, des-
pués de separar los tejidos blandos, el producto, que no requiere mezcla, es aplicado sobre la cara
vestibular de los dientes.
Aunque el aclaramiento de consultorio presente ventajas, como la rápida visualización de la
alteración de color, la disponibilidad de tiempo para las varias sesiones en el consultorio puede ser
considerada desventajosa para el paciente, además de tornar el procedimiento más oneroso. Con la
intención de hacer el procedimiento viable para todos los pacientes, una alternativa que viene siendo
bien aceptada por los profesionales es asociar las técnicas de blanqueamiento, combinando las
mejores características del aclaramiento en consultorio con las del aclaramiento casero.4,13 Sesiones
de consultorio, con PC37% o con PH38%, por 45 minutos son utilizadas en combinación con apli-
caciones diarias de PC10% o PC16%.
Inicialmente, una sesión de consultorio es realizada con el objetivo de producir alteración
perceptible del color inmediatamente después de ser retirado el producto. En seguida, la alteraci-
ón del color continúa ocurriendo gradualmente, por medio de aplicaciones diarias con la técnica
casera, y una segunda sesión de consultorio puede ser realizada, con la intención de potencializar
la velocidad de la terapia aclaradora. Las aplicaciones diarias con el uso casero son mantenidas
hasta finalizar el tratamiento. Entre las ventajas de asociar las técnicas de aclaramiento, se pueden
citar: resultados satisfactorios en menor espacio de tiempo; reducción de la sensibilidad inherente
al aclaramiento de consultorio; reducción del costo del tratamiento, toda vez que menos sesiones
de consultorio serán necesarias; y una mayor longevidad del aclaramiento obtenido.13
Establecer un protocolo único para el tratamiento blanqueador es totalmente inviable, vistas

PROTOCOLO DE
TRATAMIENTO
las diferentes respuestas de los agentes aclaradores cuando son aplicados sobre la estructura
dental. A pesar de ser simple, existe una busca universal para que se tengan dientes claros sin una
sintomatología dolorosa. Aunque las características del producto tengan influencia en la aparición
de sensibilidad dental, características inherentes al paciente, como el umbral de tolerancia al dolor,
aspectos psicológicos, áreas de exposición dentinaria y sensibilidad previa al inicio del tratamiento,
son determinantes y pueden explicar el aparecimiento de sintomatología dolorosa aun cuando geles
placebo son utilizados en investigaciones clínicas.12,21,40 De ahí la necesidad de hacer un diagnóstico
preciso, pues la presencia de sensibilidad dental puede retardar el inicio del tratamiento. En estos
casos, la aplicación tópica de flúor, enjuague fluorado o terapia con desensibilizantes a base de
nitrato de potasio y oxalato de potasio son recomendados previamente al inicio del blanqueamiento
y, si posible, deben ser mantenidos durante el blanqueamiento dental.12
A pesar de que agentes desensibilizantes están presentes en todos los productos aclara-
dores disponibles actualmente,37 la concentración del producto y el tiempo en que permanece en
contacto con la estructura dental pueden resultar en diferentes respuestas pulpares.21 Así, algunas
estrategias pueden ser utilizadas para reducir los índices de sensibilidad dental ya existentes o no:
184
1. en casos de sensibilidad previa, realizar terapia con desensibilizantes (oxalato de
potasio, clorato de estroncio, nitrato de potasio o fluoratos) antes del inicio del
aclaramiento;
2. sellar, inicialmente, las áreas de dentina expuesta con cemento de ionómero de
vidrio y/o resina compuesta;
3. sellar grietas, cuando estén presentes, con sistema adhesivo o con restauraciones
de resina compuesta;
4. seleccionar aclaradores que presenten bajo índice de sensibilidad dental, compro-
bados por investigaciones clínicas;
5. tener en cuenta el hecho de que pacientes con historial de sensibilidad debieron
tener cuidados especiales – menor concentración de agente aclarador y menor
tiempo de uso diario deben ser utilizados; por ejemplo, peróxido de carbamida al
10% por 15 minutos;
6. optar por aclaradores a base de peróxido de carbamida, tanto para uso en la técnica
casera como para aplicaciones en consultorio;
7. reducir el tiempo de aplicación del agente aclarador; por ejemplo, aplicar por 20
minutos en la sesión de consultorio y/o reducir para 15 a 30 minutos el tiempo de
uso diario en el molde;
8. aplicar los blanqueadores en días alternados, tanto en la técnica casera como en las
sesiones en consultorio; y
9. asociar las técnicas de blanqueamiento dental, consultorio y casera.
Cabe destacar que, a pesar de la reducción del tiempo de contacto del gel con la
estructura dental y la reducción de la concentración del producto prolonguen el tiempo
para finalizar el tratamiento blanqueador, tal estrategia hará posible aclarar hasta los dien-
tes más sensibles.8
Un gran número de profesionales comentan que los pacientes que blanquean sus dien-
tes, con frecuencia reclaman el surgimiento de grietas y manchas en ellos. Recopilación biblio-
gráfica sobre el asunto muestra que ningún aclarador o técnica disponible produce manchas
y/o grietas, lo que nos lleva a concluir que éstas ya existían y solamente se hicieran visibles.4
Por esa razón, juzgamos imprescindible transiluminar los dientes antes de iniciar el tratamiento
blanqueador y mostrar al paciente la eventual presencia de grietas y manchas, además de
orientarle en cuanto a la posibilidad de que se vuelvan visibles después del blanqueamiento.
Otra dificultad encontrada en el protocolo es establecer un tiempo mínimo de trata-
miento blanqueador, vistas las diferentes tonalidades de color que los dientes naturales
presentan y los diferentes grados de blanqueamiento deseado por los pacientes. Así, el
dentista debe ser capaz de percibir la diferencia entre un resultado que él considere satis-
factorio y el resultado deseable por el paciente. Ello puede implicar la reducción de varios
días de tratamiento, más aún para pacientes con dientes más amarillentos, o la realización
de sólo una sesión de consultorio, para satisfacer pacientes que ya tengan dientes claros
o que no deseen dientes tan claros. Luego, establecer un tiempo de tratamiento único,
185
por ejemplo, de 30 días, podrá representar sobretratamiento para algunos pacientes, mientras que
un tiempo de 15 días podrá ser insuficiente para otros. En cuanto a las diferentes tonalidades de co-
lor en la arcada dental, cabe resaltar que dientes más oscuros precisan de mayor acción del agente
aclarador en contacto con la estructura dental para uniformar el color con el de los dientes más
claros de la arcada. Esto puede implicar blanquear por más días sólo los dientes más saturados
o asociar aplicaciones de consultorio sólo en esos dientes, para acelerar la terapia blanqueadora.
Otro cuestionamiento de los profesionales se refiere a cuándo detener el blanqueamiento,
especialmente cuando se buscan dientes muy claros. Aun cuando la literatura considere el punto
de saturación –cuando no hay más moléculas de pigmentos para ser quebradas y el gel aclarador
pasa a degradar la matriz orgánica de la dentina – como el límite para aclarar la estructura dental,
es imposible establecerlo clínicamente.39 Así, consideramos que el límite del blanqueamiento de
dientes naturalmente oscurecidos u oscurecidos por la edad debe ser determinado a partir de la
estabilización del color de la estructura dental en las consultas de retorno semanales de evaluación
del blanqueamiento, cuando el paciente aún no estuviese satisfecho con el resultado obtenido.
Como se ha visto, cualquier producto que presente peróxido de carbamida o hidrógeno en la
composición provocará el aclaramiento de la estructura dental. Así, el uso de colutorios y cremas
dentales llamados “blanqueadores” pueden ser utilizados como medio auxiliar en la manutención
del blanqueamiento obtenido por las técnicas casera y/o de consultorio. Por si solos, ese tipo de
productos, si se utilizan por años, también provocarán alteración del color de la estructura dental,44
de la misma forma que la utilización de las tiras de aclaramiento vendidas en supermercados y
farmacias son eficaces. Sin embargo, cualquier opción, si no es asistida por el profesional, podrá
causar daños estéticos a veces irreversibles. Luego, la mejor técnica será la indicada con certeza
por el profesional y que se adecúe a las necesidades del paciente.
Finalmente, hay otro cuestionamiento frecuente respecto a cuánto tiempo esperar para realizar
los procedimientos restauradores. Como se ha visto, durante la técnica de blanqueamiento ocurre
deshidratación dental en diferentes intensidades, responsable por hacer ver los dientes más claros
de lo que efectivamente están. Así, recomendamos esperar el tiempo mínimo de 7 días después
de finalizar el tratamiento blanqueador para realizar las restauraciones, sean directas o indirectas.35,43
Además de la rehidratación dental y de la estabilización de color obtenida, según la literatura ese
período es suficiente para que cualquier resto de oxígeno remanente sea eliminado de la estructura
dental,35 haciendo que los valores de resistencia de unión adhesiva de las restauraciones directas e
indirectas no sean comprometidos, lo que prolongará la longevidad del tratamiento restaurador.
Con las diferentes técnicas de aclaramiento y la gran variedad de productos disponibles co-
mercialmente, es posible realizar blanqueamiento dental con mínimos efectos adversos en diferen-
tes tiempos de tratamiento, así como es posible blanquear hasta los dientes más sensibles. Indis-
cutiblemente, nuestra recomendación son los productos a base de peróxido de carbamida, toda
vez que se muestran más seguros para el blanqueamiento en todas las investigaciones clínicas. Sin
embargo, es imprescindible conocer el mecanismo de acción de los productos disponibles y cómo
deben ser administrados para alcanzar el resultado esperado en las diferentes situaciones clínicas.
El caso clínico presentado en las fotografías (Fig. 1-8) ilustra la conducta clínica realizada en
la atención de un paciente que esperaba blanquear los dientes y cerrar los espacios interdentales
con laminados cerámicos.
186
Figura 1a-d. Fotografías faciales con el aspecto inicial del paciente, 25 años de edad, que buscó atención porque deseaba tener dientes blancos y sin espacios interdentales.
187
Figuras 2a-c. En las fotos de sonrisa forzada se observa, además de la desarmonía del color de los dientes involucrados en la estética de la sonrisa, una importante discrepancia en la longitud de los
caninos debido a la recesión gingival y a varias lesiones cervicales no cariosas en pre-molares.
Figuras 3a-b. Fotografías intraorales realizadas después de 180 días de acompañamiento postoperatorio en región de caninos sometidos a la técnica de injerto de tejido conjuntivo subepitelial para
corrección de la recesión gingival, que comprometía de sobremanera la estética de la sonrisa.
Figuras 4a-b. Como las carillas indirectas serían realizadas para restablecer las proporciones dentales cerrando los diastemas existentes y el color de las restauraciones indirectas sería determinado
considerando el color de los dientes naturales, que no serían involucrados en el tratamiento restaurador, fue imprescindible iniciar el tratamiento con el blanqueamiento dental. Como los dientes
posteriores se presentaban más oscuros que los anteriores y el paciente no presentaba más dientes sensibles, se optó por asociar las técnicas de blanqueamiento casero y de consultorio, de forma que
se reduzca el tiempo de tratamiento. Con la ayuda de la escala de color (Vita Classical®, Vita, Alemanha) fue posible observar el grado de oscurecimiento dental, resaltando el color más saturado de los
dientes posteriores. Estas fotografías también fueron necesarias para registrar el color inicial de los dientes antes de iniciar el tratamiento blanqueador, para utilizarse en las evaluaciones futuras.
Figuras 5a-b. El blanqueamiento fue realizado por 16 días, con la técnica casera, con peróxido de carbamida al 16% (BM4, Florianópolis, Brasil) durante 2 horas diarias, combinado con tres aplicaciones
diarias en consultorio de peróxido de carbamida al 37% (BM4, Florianópolis, Brasil) durante 45 minutos, en todos los dientes. Pasados 4 días de la última sesión de consultorio, se observó que sólo los
posteriores estaban con color insatisfactorio. Así, se repitieron tres aplicaciones diarias más de consultorio, de canino hacia distal, combinado con el uso diario del peróxido de carbamida al 16%, para
potenciar los resultados. Después de 10 días de tratamiento, con ayuda de la escala de color (Vita Classical®, Vita, Alemania), se observa el cambio de color conseguido con la asociación de las técnicas
de blanqueamiento.
188
Figura 6d.
Figura 6e.
Figura 6f. Figura 7.
Figuras 6a-f. Resultado satisfactorio deseado por el paciente, después de 10 días de blanqueamiento dental. Ningún síntoma de sensibilidad fue relatado durante el tratamiento. Como la finalización del
tratamiento sería con carillas indirectas, se esperaron 7 días para rehidratación dental y estabilización del color final obtenido. Después de ese período, el oxígeno remanente de la estructura dental habría
sido liberado y cualquier procedimiento restaurador pudiera ser realizado sin comprometer los valores de resistencia de unión adhesiva. Aspecto final de laboratorio de confección de las piezas cerámicas
(a) y después de la cementación de las carillas (12 a 22) y fragmentos (13 y 23), confeccionados en cerámica feldespática (b). En la foto interoclusal (c) se observa que las nuevas proporciones dentales
están debidamente ajustadas en la oclusión del paciente. En la sonrisa (d) es posible observar la armonía conseguida a partir de la corrección del cénit gingival y de las nuevas proporciones (alto y ancho)
de los dientes anteriores. Finalmente, las fotografías con escala de color (Vita Classical®, Vita, Alemania) demuestran el éxito de la asociación de las técnicas de blanqueamiento y facetas cerámicas,
habiéndose obtenido un resultado estético enmarcado en la conservación, en el sentido de haber eliminado la necesidad de efectuar desgastes dentarios para ofrecer volumen para aplicación cerámica
y camuflaje del color del sustrato (e-f).
Figuras 7 y 8. Armonía en el conjunto rehabilitador con carillas cerámicas y resultado optimizado por la técnica blanqueadora ejecutada. Fotografias realizadas por Dudu Medeiros.
189
Figura 8.
190
191
1. Al-Qunaian TA, Matis BA, Cochran MA. In vivo kinetics of bleaching gel with three-percent hydrogen peroxide within the first
REFERENCIAS
hour. Oper Dent. 2003;28(3):236-41.
2. Azer SS, Rosenstiel SF, Seghi RR, Johnston WM. Effect of substrate shades on the color of ceramic laminate veneers. J
Prosthet Dent. 2011;106(3):179-83.
3. Baratieri LN, et al. Clareamento de dentes. In: Baratieri LN. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São
Paulo: Santos; 2001. p. 675-722.
4. Baratieri LN, Maia E, De Andrada MAC, Araújo E. Caderno de dentística: clareamento dental. São Paulo: Santos; 2003
5. Bernardon JK, Baratieri LN. Clareamento de dentes vitais. In: Barateiri et al. Soluções clínicas: fundamentos e técnicas.
Florinópolis: Ponto; 2010. p. 89-107.
6. Bernardon JK, Ferrari P, Vieira LCC, Maia HP. Avaliação do tempo de tratamento para a satisfação do paciente nas diferentes
técnicas de clareamento. In: 27ª Reunião Anual da SBPqO, 2010, Águas de Lindóia - SP. Brazilian Oral Research; 2010.
p. 271.
7. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, Perdigão J, Barateri LN. Clinical performance of vital bleaching techniques. Oper Dent.
2010;35:3-10.
8. Cardoso PC, Reis A, Loguercio A, Vieira LC, Baratieri LN. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different
bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. J Am Dent Assoc. 2010;141(10):1213-20.
9. Carvalho LD, Brusi G, Bernardon JK, Baratieri LN. Cabamide peroxide vs hidrogen peroxide in-office bleaching: efficacy,
treatment time and post-operative sensitivity. Oper Dent. 2014, no prelo.
10. Costa CAS, Huck C. Cytotoxic effects and biocompatibility of bleaching agents used in dentistry: a literature review. Robrac.
2006;15(39):3-14.
11. Costa CAS, Riel H, Kina JF, Sacono NT, Hebling J. Human pulp responses to in-office tooth bleaching. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109(4): 59-64.
12. Cunha-Cruz J, Stout JR, Heaton LJ, Wataha JC. Dentin hypersensitivity and oxalates: a systematic review. J Dent Res.
2011;90(3):304-10.
13. Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical evaluation of a combined in-office and take-home bleaching system. J
Am Dent Assoc. 2004;135(5):628-34.
14. Elfallah HM, Swain MV. A review of the effect of vital teeth bleaching on the mechanical properties of tooth enamel. N Z Dent
J. 2013;109(3):87-96.
15. Fasanaro TS. Bleaching teeth: history, chemicals, and methods used for common tooth discolorations. J Esthet Dent.
1992;4(3):71-8.
16. Gallo JR, Burgess JO, Ripps AH, Bell MJ, Mercante DE, Davidson JM. Evaluation of 30% carbamide peroxide at-home
bleaching gels with and without potassium nitrate: a pilot study. Quintessence Int. 2009;40(4):1-6.
17. Gottardi SM, Brackett MG, Haywood VB. Number of in-office lightactivated bleaching treatments needed to achieve patient
satisfaction. Quintessence Int. 2006;37(2):115-24.
18. Hatwwod, VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int. 1989;20(3):173-6.
19. Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, Brunson WD. Effectiveness, side effects and long-term status of nightguard vital
bleaching. J Am Dent Assoc.1994;125(9):1219-26.
20. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent. 2006; 34:412-9.
21. Jorgensen, MG, Carroll WB. Incidence of tooth sensitivity after home whitening treatment. J Am Dent Assoc. 2002;23:1076-
82.
22. Kawamoto K, Tsujimoto Y. Effect of the hydroxyl radical and hydrogen peroxide on tooth bleaching. J Endod. 2004;30(1):45-
50.
23. Kina JF, Huck C, Riehl H, Martinez TC, Sacono NT, Ribeiro APD, Costa CAS. Response of human pulps after professionally
applied vital tooth bleaching. Int Endod J. 2010;43;572-80.
24. Kwon SR. Whitening the single discolored tooth. Dent Clin North Am. 2011;55(2):229-39.
25. Kwon SR, Wang J, Oyoyo U, Li Y. Evaluation of bleaching efficacy and erosion potential of four different over-the-counter
bleaching products. Am J Dent. 2013;26(6):356-60.
26. La Penã AV, Cabrita B. Comparison of the clinical efficacy and safety of carbamide peroxide and hydrogen peroxide in at-ho-
me bleaching gels. Quintessence Int. 2006;37(7):551-6.
27. Leonard RH Jr, Haywood VB, Eagle JC, Garland GE, Caplan DJ, Matthews KP, et al. Nightguard vital bleaching of tetracy-
cline-stained teeth: 54 months post treatment. J Esthet Dent. 1999;11(5):265-77.
28. Leonard Jr H, Bentley C, Eagle JC, Garland GE, Knight MC, Phillips C. Nightguard vital bleaching: a long-term study on
efficacy, shade retention, side effects, and patients’ perceptions. J Esthet Restor Dent. 2001;13(6):357-69.
29. Leonard RH Jr, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth: 90 months post
treatment. J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):142-52.
30. Marson FC, Sensi LG, Araujo FO, Monteiro-Junior S, Araújo E. Avaliação clínica do clareamento dental pela técnica caseira.
Rev Dental Press de Est. 2005;2(4):84-90.
31. Matis BA, Gaiao U, Blackman D, Schultz FA, Eckert GJ. In vivo degradation of bleaching gel used in whitening teeth. JADA.
1999;130(2):227-35.
32. Matis BA, Yousef M, Cochran MA, Eckert GJ. Degradations of nine bleaching gels after two hours in vivo. Oper Dent.
2002;27(1):12-8.
33. Matis BA, Cochran MA, Franco M, Al-Ammar W, Eckert GJ, Stropes M. Eight in-office tooth whitening systems evaluated in
vivo: a pilot study. Oper Dent. 2007;32(4):322-7.
34. Meireles SS, Heckmann SS, Leida FL, dos Santos Ida S, Della Bona A, Demarco FF. Efficacy and safety of 10% and 16%
carbamide peroxide tooth-whitening gels: a randomized clinical trial. Oper Dent. 2008;33(6):606-12.
35. Miranda TA, Moura SK, Amorim VH, Terada RS, Pascotto RC. Influence of exposure time to saliva and antioxidant treatment
on bond strength to enamel after tooth bleaching: an in situ study. J Appl Oral Sci. 2013;21(6):567-74.
192
36. Moghadam FV, Majidinia S, Chasteen J, Ghavamnasiri M. The degree of color change, rebound effect and sensitivity of blea-
ched teeth associated with at-home and power bleaching techniques: a randomized clinical trial. Eur J Dent. 2013;7(4):405-
11.
37. Navarra CO, Reda B, Diolosà M, Casula I, Di Lenarda R, Breschi L, Cadenaro M. The effects of two 10% carbamide peroxide
nightguard bleaching agents, with and without desensitizer, on enamel and sensitivity: an in vivo study. Int J Dental Hygiene.
2014;12(2):115-20.
38. Pugh G Jr, Zaidel L, Lin N, Stranick M, Bagley D. High levels of hydrogen peroxide in overnight tooth-whitening formulas:
effects on enamel and pulp. J Esthet Restor Dent. 2005;17(1):40-5.
39. Riehl H, et al. Clareamento de dentes vitais e não vitais: uma visão crítica. In: Fonseca AS. Odontologia estética: a arte da
perfeição. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 499-565.
40. Rosenthal MW. Historic review of the management of tooth hypersensitivity. Dent. Clin N Amer. 1990;34:403-27.
41. Sundfeld RH, Sundfeld-Neto D, Machado LS, Franco LM, Fagundes TC, Briso AL. Microabrasion in tooth enamel discolora-
tion defects: three cases with long-term follow-ups. J Appl Oral Sci. 2014;22(4):347-54.
42. Trindade FZ, Ribeiro AP, Sacono NT, Oliveira CF, Lessa FC, Hebling J, et al. Trans-enamel and trans-dentinal cytotoxic effects
of a 35% H2O2 bleaching gel on cultured odontoblast cell lines after consecutive applications. Int Endod. 2009;42(6):516-
24.
43. Torneck CD, Titley KC, Smith DC, Adibfar A. The influence of time of hydrogen peroxide exposure on the adhesion of com-
posite resin to bleached bovine enamel. J Endod. 1990;16(3):123-8.
44. Torres CR, Perote LC, Gutierrez NC, Pucci CR, Borges AB. Efficacy of mouth rinses and toothpaste on tooth whitening. Oper
Dent. 2013;38(1):57-62.
45. Watts A, Addy M. Tooth discoloration and staining: a review of the literature. J Br Dent. 2001;6:309-16.
193
capítulo 5.4
plástica oclusal
João Christovão Palmieri Filho
¿Cómo justificar el gran número de pacientes relativamente jóvenes que buscan
tratamiento para extensas destrucciones dentarias? (Fig. 1, 2 y 3) No es raro, la queja
principal de este grupo de individuos se refiere a la mala apariencia que esa destrucción
conlleva.
Durante algún tiempo, la odontología llegó a creer que el rígido control microbioló-
gico bucal bastaría para evitar que eso ocurriese. Sin embargo, esos pacientes, aún con
bajo índices de caries o con pocos dientes restaurados, presentan desgastes o pérdidas
de porciones coronarias que justifican la rehabilitación odontológica.
De esa forma, los profesionales están delante de una era en que factores biomecá-
nicos, ambientales y comportamentales pasan a tener un papel relevante en el incio de lo
que fue llamado de enfermedad o disfunción oclusal.1
La enfermedad oclusal fue definida como la pérdida de porciones anatómicas de los
dientes que participan en la oclusión. Explicando mejor, se trata de la pérdida del contorno
anatómico original debida a la fricción entre los dientes, con o sin intervención de agentes
abrasivos o ácidos. En este contexto, el bruxismo apareció como un evento-disfunción y
principal agente causal de ese tipo de desgaste, es decir, la asociación entre bruxismo y
disfunción oclusal se volvió prácticamente inequívoca.
Sin embargo, existen indicios de que el bruxismo esté asociado con el alivio del
estrés.2 En este caso, el bruxismo no podría ser considerado una enfermedad; por el
contrario, sería un factor de protección. Eso se torna más claro al constatar que el inicio
de esa intensa actividad masticatoria se localiza en el sistema nervioso central (SNC).9
Los dientes están en el final, y en el en el comienzo de una cadena de eventos. Cabría
entonces la pregunta: ¿la musculatura que mueve la mandíbula y que genera el trabajo
entre los dientes, obedece a un comando central independientemente de los estímulos
que estos dientes envían al SNC? La respuesta aún no está clara, pero se conoce que los
dientes son órganos de modulación física e inmunológica de determinado estilo de vida.
El estilo de vida del “humano moderno”.
Así, la pérdida de parte de la estructura dentoalveolar debido a la fatiga biomecánica
pasa a ser asociada a un factor externo al sistema oclusal. Y la odontología, para su de-
sesperación, se vuelve responsable por un factor de riesgo que depende de los dientes.
Haciendo una analogía, la calidad de un automóvil depende de las intenciones del
conductor. Un automóvil desequilibrado en las manos de un conductor calmo y atento
está menos expuesto a accidentes que un automóvil potente y equilibrado en las manos
de un conductor ansioso e incoherente. El conductor, en este caso, es el SNC.
A los profesionales que dedican sus vidas a la odontología rehabilitadora, les queda
la posibilidad de reconstruir y ajustar ese sistema oclusal de la manera más equilibrada
posible, desde punto de vista anatómico, neuromuscular y social. Y alentar para que el
“conductor” sea prudente y observante
196
Figura 2. Figura 3.
Figura 4.
Figuras 1-4. Fotografías frontales en máxima intercuspidación y oclusales superior e inferior de un paciente de 28 años que a presenta un grado inicial de destrucción coronaria atribuida a hábitos
parafuncionales como el bruxismo nocturno. Se observa una intensa abrasión cuspídea. De los caninos a los terceros molares, porciones geométricamente marcables de desgaste pueden ser
identificadas. Esos trazados pueden ser denominados bases remanentes de la cúspide o de la cresta. Este concepto será de gran valor para la reconstrucción de la forma anatómica original.
197
La evolución de los materiales y técnicas en la odontología permitió realizar una
LAS FUNCIONES
SOCIALES DE
LOS DIENTES
rehabilitación de la oclusión dentaria sin, necesariamente, tener que desgastar y destruir
los remanentes dentarios. La posibilidad de laminar la corona de un diente con porcelana
pura, fundida o maquinada, unida al remanente coronario por una fina capa de cemento
resinoso, haciendo ese conjunto protésico ser tan o más resistente que el diente original,3
se volvió la piedra angular de la rehabilitación odontológica actual.
En este momento de transición de los antiguos patrones de retención mecánica ha-
cia el indiscutible método de la retención adhesiva, este capítulo evalúa cuáles principios,
conceptos y prácticas de la rehabilitación oclusal clásica deberán permanecer y hasta
prevalecer en esta nueva era, prevista hace más de 50 años por Buonocore.4
Si las bases de la actual tecnología remiten a los profesionales hasta hace más de
cinco décadas atrás, se debe traer en la memoria aquellos trabajos que permitieron llegar
hasta aquí. La idea del eje terminal establecido por la posición final de las cabezas de la
mandíbula contra las fosas mandibulares, con la mayor potencia de la musculatura eleva-
dora (masetero, temporal y pterigoideo interno) actuando independiente a los contactos
dentarios, no es nueva y es fundamental para la odontología a ser aplicada, así como
la demonstración del papel ejercido por el contacto dentario (y por la ausencia de ese
contacto también) sobre esa misma musculatura.6
Con esas bases, algunas escuelas, describen y demuestran medios para la crea-
ción o recuperación del equilibrio oclusal, tan necesario para la durabilidad de las rehabi-
litaciones y también para el confort de los pacientes.
En términos epidemiológicos, toda rehabilitación apunta a la limitación del daño y a

LA REHABILITACIÓN
OCLUSAL COMO
PREVENCIÓN TERCIARIA
la recuperación de capacidades residuales. Tiene por ideal la devolución al individuo de
los niveles primarios y secundarios de prevención.7 Al referirse a la rehabilitación oclusal,
tiene en mente la recuperación de la fuerza de mordida, la capacidad masticatoria, la bue-
na apariencia y del consecuente impacto social que eso representa. La rehabilitación de
la oclusión de los pacientes está íntimamente relacionada a la salud general de los indiví-
duos.8 La Figura 1 ayuda a situar el concepto de rehabilitación como prevención terciaria.
La odontología, como ciencia de la salud, puede tener su práctica fácilmente encu-
adrada en los diferentes niveles de atención. Por ejemplo, la instrucción de higiene oral a
los pacientes se encuadra en el primer nivel de la escala, la prevención primaria, como
una medida de promoción de salud. Aún en la prevención primaria, la aplicación tópica de
flúor y asimismo la realización de sellantes de fosas y fisuras son medidas de protección
específica. Del tercero al quinto nivel, se trabaja con la recuperación de la salud. Desde
el punto de vista de la oclusión, cuando el profesional lidia con una lesión de caries ini-
cial, son realizados el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. La realización de un
tratamiento endodóntico, en este mismo diente, limita el daño y permite que el elemento
sea reintegrado a la función oclusal. Cuando todo el conjunto de dientes camina inexora-
blemente hacia el colapso, se alcanza el quinto nivel: la rehabilitación oclusal.
198
Cuadro 1. Niveles de aplicación de las acciones de salud y equivalencia de los términos empleados para designarlos. De Pereira, Maurício: Epidemiologia Teórica y Práctica. Guanabara Koogan, 1995.
1º NIVEL 2º NIVEL 3º NIVEL 4º NIVEL 5º NIVEL
Promoción de salud Protección específica Diagnóstico precoz y Limitación del daño Rehabilitación
. . tratamiento oportuno . .
Prevención Prevención Cura Cura Rehabilitación
Prevención primaria Prevención primaria Prevención secundaria Prevención secundaria Prevención terciaria
Promoción Protección Recuperación Recuperación Recuperación
Instrucción de higiene oral/ Aplicación tópica de flúor/ Restauración dentaria/ Endodoncia, implantes, Prótesis sobre dientes
orientación imentaria sellantes ortodoncia/ortopedia coronas, restauraciones y/o implantes o mucosa
extensas, etc.
Es pertinente observar que, a medida que el tratamiento avanza en esa escala de

prevención se eleva el nivel de inversión económica. El valor a ser invertido en una rehabi-
litación oclusal puede ser centenares de veces superior al valor de una profilaxis dentaria.
Igualmente dentro de las posibilidades terapéuticas de la odontología, una rehabilitación
oclusal con resinas o carillas cerámicas tenderá a ser más económica que un trabajo
equivalente que use implantes óseo integrados y coronas de porcelana. Y no solamente
en el sentido financiero, sino principalmente en el sentido biológico.
Todo y cualquier tratamiento debe ser precedido del correcto diagnóstico. Esta ver-
EL PUNTO DE
PARTIDA PARA UNA
REHABILITACIÓN OCLUSAL
dad clínica es muchas veces puesta de lado cuando el asunto es la rehabilitación de la

oclusión. Tratar una oclusión enferma, sin identificar, cualificar y cuantificar la dolencia es
incurrir en el riesgo de realizar sólo procedimientos paliativos, el riesgo de hacer coronas
definitivas para bocas provisorias.
El diagnóstico de la disfunción oclusal indica que se debe analizar la cantidad y la
frecuencia de parafunción o hiperfunción ejercida por el paciente. Cuanto mayor el grado
de desequilibrio oclusal y mayor el nivel de parafunción, mayor será la destrucción dental.1
El diagnóstico oclusal no puede ser realizado con solo la observación de la destruc-
ción coronaria. El hueso alveolar, el ligamento periodontal, las articulaciones, la muscu-
latura y, principalmente, la coordinación neuromuscular deben recibir atención durante la
formulación de hipótesis sobre cómo, cuándo y por qué un sistema que debería funcionar
sin daños puede caminar hacia el colapso.
199
Conforme a lo afirmado en el inicio de este capítulo, la destrucción dentaria por
IDENTIFICANDO LA
DISFUNCIÓN OCLUSAL
POR LA SONRISA
factores biomecánicos, no es rara y parece superar aquella generada por factores micro-
biológicos. Considerando que ese tipo de destrucción ocurre a lo largo de varios años y
demanda tiempo para hacerse evidente, el diagnóstico precoz permite una intervención
menos invasiva y con resultados más previsibles, tanto en términos estéticos como en
términos de longevidad del tratamiento.
En la Figura 4, frente a la sonrisa presentada, se puede inferir las siguientes consi-
deraciones:
1. ocurrió desgaste de los bordes incisales y de puntas de cúspides, principalmente
de los dientes caninos; y
2. hay un edema en el lado izquierdo del labio inferior, que puede haber sido causado
por trauma repetitivo inconsciente (morsicatio labiorum).
Partiendo de esas consideraciones, es interesante interrogar el individuo acerca

de hábitos y manías. Normalmente, obtienen la respuesta de que tanto el rechinar de
los dientes como las mordidas repetitivas en el labio, si realmente ocurren, acontecen
durante la noche o de forma no consciente. Tampoco es raro, en consultas posteriores,
el paciente relata situaciones en que un hábito repetitivo haya sido debidamente notado
(Fig. 5). Eventualmente, podrá haber el relato de familiares o amigos acerca de ruidos
de dientes rechinando durante el sueño. Si eso basta para confirmar un caso clásico de
bruxismo del sueño,9 resta al profesional explicar cuál la relación entre el bruxismo y el
alivio del estrés.2
Figura 5. Figura 6.
Figura 5. Interrogado e instigado a repetir un hábito repetitivo e inconsciente, el individuo es capaz de revelar al profesional, y también a sí mismo, situaciones equiparables a la autoflagelación.
Figura 6. En la evaluación del grado de destrucción coronaria, se debe considerar la edad del individuo. En el caso descrito en este capítulo, el paciente es joven (28 años), por tanto la pérdida de las
puntas de la cúspide de los caninos y de los bordes incisales y la “descamación” de la resina en el cuello del primer pre-molar indican intensa fricción y sobrecarga, alguna abrasión por abuso de pasta
dental y poca erosión de las superficies coronarias.
200
El desgaste dental es un proceso de causa multifactorial que lleva a la pérdida de es-
LA EROSIÓN Y ABRASIÓN
ADEMÁS DE LA FRICCIÓN,
malte y dentina y a la esclerosis pulpar. Esa pérdida de sustancia puede darse por atrición
de diente contra diente, por la erosión ácida o por la abrasión de agentes externos, como
en los casos de exceso de dentífricos o de alimentos abrasivos.10,11 Vale resaltar que, en
la clínica, raramente hay un único factor que actúe en la pérdida de la sustancia dentaria.
La pérdida por atrición puede ser diagnosticada por la apariencia pulida de superficies
dentales opuestas, así como por el perfecto encaje de los patrones de desgaste entre los
dientes antagonistas. En casos severos, también se observa alguna hipertrofia de masetero,
aspecto festoneado de los bordes de la lengua y relato de lesiones repetidas en la mucosa.
Tanto esmalte como dentina se disuelven en un medio ácido. El origen de ese agen-
te acidificante puede tanto ser extrínseco (jugos, bebidas o medicamentos) como intrín-
seco (ácido estomacal proveniente de reflujo). En condiciones de pH extremamente bajo
en el medio bucal, la atrición de la lengua se vuelve un agente coadyuvante de la erosión.
De esa forma, hay un desgaste característico en las caras palatinas de los dientes
anteriores y cúspides internas de los posteriores.
El abuso de crema dental es un factor abrasivo que no puede ser despreciado. Se
cree que, por ser un producto de uso diario, es capaz de remover sustancia dental si es
usado en exceso. Y el daño puede ser coadyuvado por el fenómeno de la abfración.12
La importancia de identificar los diferentes patrones de la pérdida de estructura den-
tal reside en la precisión del diagnóstico. Por ejemplo, medidas de reconstrucción oclusal
y uso de placa de mordida pueden ser suficientes para un tratamiento rehabilitador, sin
embargo, en el caso de un paciente con severo reflujo gástrico, medidas extras de control
deben ser tomadas. En este momento, la precisión del diagnóstico convencerá fácilmen-
te al paciente a buscar la ayuda de un especialista. Además de eso, el cirujano-dentista
deja de ser meramente un mecánico de boca y actúa como profesional de la salud.
Inicialmente descrito como un proceso resultante de la notable pérdida de estruc-

O DISFUNCIÓN
OCLUSAL
LA ENFERMEDAD
tura y destrucción de las faces coronarias de los dientes, el concepto de disfunción

oclusal evolucionó para incluir toda alteración que sea resultado de sobrecargas y de-
sequilibrios en el sistema oclusal.13
Así, se debe expandir el análisis e ir más allá de la visión restauradora del diente y
el periodonto. Manifestaciones de la enfermedad oclusal ocurren en todo el sistema: en
las articulaciones temporomandibulares (ATM), en la musculatura, en el grado de con-
densación o rarefacción ósea y hasta en la percepción de “confort de mordida” sentida
y relatada por el paciente.
201
Se considera el sistema oclusal (SO) como el conjunto de dientes y periodonto, el
EL DIAGNÓSTICO
OCLUSAL
maxilar y la mandíbula, las articulaciones temporomandibulares, los músculos involucrados
en la movilidad de la mandíbula, de la mímica facial y de la lengua, y, obviamente, las vías
neurales pertinentes que activan, reactivan, y, principalmente, coordinan los movimientos.
Por tanto, el diagnóstico oclusal deberá evaluar cada uno de esos componentes.
Aunque la rehabilitación oclusal lidie básicamente con la modificación y la recuperación de
la forma de los dientes, un buen diagnóstico permitirá dirigir el paciente a otras especiali-
dades. Siempre es válido alertar que un tratamiento ideal para un diagnóstico equivocado
será un tratamiento potencialmente equivocado.
Es posible iniciar con la evaluación articular. Este capítulo no describe la fisiopa-
tología de la ATM, sin embargo iniciar una terapia oral sin considerar el estado de ese
importante componente es un riesgo que debemos evitar. Aunque existan equipamientos
bastante sofisticados para la evaluación de las vibraciones articulares y exámenes de
imagen muy avanzados,14 se puede considerar aquí sólo una apreciación de la movilidad,
de la producción de ruidos y de la presencia de dolor en las articulaciones como parte
de las evaluaciones iniciales obligatorias. Se recomienda para el estudio más profundo la
lectura del libro de la Profesora Anika Isberg Disfunción de la Articulación Temporoman-
dibular, una guía para el clínico. A pesar de los años transcurridos desde su publicación,
ese trabajo parece ser bastante didáctico y de fácil asimilación por el clínico rehabilitador.
Pedir al paciente abrir y cerrar la boca permite al profesional ubicar los dedos índice
y medio de manera que se pueda identificar anatómicamente las cabezas de la mandíbula
(cóndilos) y también localizar las articulaciones derecha e izquierda (Fig. 7a). En esa regi-
ón, podemos palpar con una fuerza equivalente a 1 kg ó 2 kg en busca de dolores. Éstos
son básicamente provenientes de la cápsula o del mismo ligamento temporomandibular,
cuando se palpa el polo lateral condilar en dirección al temporal. Si con la boca en aber-
tura máxima el dedo índice se posiciona por distal del polo condilar, puede palparse la
región retrodiscal (Fig. 7b). Esa maniobra deberá ser realizada con cuidado y delicadeza.
Por tratarse de una región ricamente inervada y vascularizada, hay el riesgo de surgir un
dolor agudo, por tanto no se debe iniciar cualquier palpación aplicando una fuerza de 2
kg. Puede comenzarse con una décima parte de esa medida. Esta observación sirve para
todo el examen. Algunos pacientes presentan dolor agudo bajo el simple restregar de los
dedos. En la continuación del examen, puede explorarse el masetero (Fig. 7c), el temporal
(Fig. 7d) y el pterigóideo lateral (Fig. 7e).
El resultado de esos exámenes puede ser clasificado como: dolor ausente, leve,
moderado o intenso. Recuerde que el dolor es signo patognomónico de inflamación,
parámetro que también puede ser usado durante la palpación muscular.
No es extraño que las alteraciones articulares estén acompañadas de problemas
musculares. Por tanto, es necesario identificar clínicamente la importancia de cada uno
de esos componentes en el origen de la disfunción del sistema. Esto porque se cree que
patologías intra-articulares no son tratables por medio de la rehabilitación oclusal. Cuando
mucho, el tratamiento podrá permitir una adaptación funcional, una remisión inflamatoria
o una estabilización del cuadro degenerativo. Por otro lado, en las alteraciones eminen-
temente musculares, el equilibrio de la oclusión generará respuestas muy positivas en
202
los relatos de nuestros pacientes. Desde el punto de vista electromiográfico, esa mejor
performance se traducirá en menores potenciales eléctricos en reposo y mejor coordina-
ción de movimientos.15 No se indica la electromiografía como rutina de diagnóstico. Sin
embargo, es bastante esclarecedor mostrar cómo se comportan los músculos masetero
y eje anterior del temporal en los casos de desequilibrio oclusal y cómo es posible ma-
nipular esos potenciales eléctricos alterando sola y únicamente los contactos dentarios.
Figura 7d.
Figura 7e. Figura 8.
Figuras 7a-e. El examen de palpación muscular busca identificar puntos de rigidez y de dolor en la musculatura y en los ligamentos. Es un examen que puede ser hecho en menos de 3 minutos, y que
con toda certeza, enriquecerá el diagnóstico.
Figura 8. El paciente fue sometido a la electromiografía de masetero y temporal anterior. A pesar de la posibilidad de identificar patrones eléctricos alterados para posiciones de reposo, mordida máxima
y deslices laterales, esta información deberá ser homologada con la recolectada durante el examen oclusal.
203
La obtención de modelos de estudio montados en un eje terminal de rotación man-
¿POR QUÉ BUSCAR

UN EJE TERMINAL
DE ROTACIÓN?
dibular (ETR), en un articulador semiajustable, es una etapa obligatoria para el correcto
diagnóstico oclusal. Todos los registros – modelos de estudio superior e inferior, arco
facial auricular, jig anterior de resina o godiva y registro interoclusal en cera o elastómero
– son procedimientos que, con un poco de práctica, pueden ser hechos en menos de
30 minutos. Articuladores semiajustables (A7 Plus®, BioArt, Brasil) o de valores medios
(A7Fj®, BioArt, Brasil) son equipos de bajo costo y buena confiabilidad. Con esa informa-
ción, uno se pregunta: ¿por qué poquísimos profesionales echan mano del diagnóstico
oclusal en ETR? Si el tiempo empleado para la obtención de la información es menor que
el empleado para hacer una reparación simple en una restauración que insiste en frac-
turarse y si el equipo usado tiene costo menor del que una corona de porcelana recién
instalada y ya fracturada, la explicación adecuada para no realizar un diagnóstico oclusal
así, es no saber cómo usar un articulador.
La llamada relación central (RC) es una posición de referencia entre la mandíbula y
el maxilar. Cuando ambos cóndilos madibulares alcanzan esa posición, ellas establecen
un eje virtual al cual llamamos eje terminal de rotación o de bisagra (ETR o ETB). Es en la
posición condilar de máxima intrusión, cuando la musculatura elevadora es accionada sin
la interferencia de los dientes, que el individuo puede alcanzar un ETR en RC de trabajo.
Existen algunas manobras para el registro de esa posición. Se consideran como técnicas
posibles de éxito y de fácil reproducción, tanto la técnica de manipulación bidigital indica-
da por Peter Dawson16 como la técnica de jig anterior de Victor Lucia.17
La técnica usada en el caso-ejemplo de este capítulo es una variación del jig de
Lucia, llamada de “jig y púa” (JP), pues prevé la confección simultánea de un plano de
acrílico acoplado a la maxila y una púa o punta encajada entre incisivos centrales inferio-
res (Fig. 9a-b).
Con la posibilidad de mover libremente en el plano horizontal, sin el contacto den-
tario que active posiciones de defensa contra puntos prematuros, el trazado indicará los
límites perimetrales en el plano más relevante de movimiento de la mandíbula, al menos
en lo que se refiere a la oclusión.
Si recordamos el estudio de Ulf Posselt,18 es en el plano horizontal que los dientes
irán a tocarse y trabajar. Sabiendo que el simple rozar de dientes actúa como activador o
interruptor de la actividad muscular,19 el registro libre de posturas de reacción mioneural que
no son de elevación mandibular permite encontrar un eje de partida de fácil reproducción.
Cuando el dispositivo JP esté instalado en los arcos dentarios, puede solicitarse
al paciente que ocluya repetidamente. El contacto inicial podrá ser errante. Sin embar-
go, con la repetición del movimiento, habrá la tendencia de generar un único punto de
contacto. En este momento, podemos interponer una cinta de papel carbónico y marcar
gráficamente el punto (Fig. 10).
Los movimientos de lateralidad derecha e izquierda, así como el movimiento protru-
sivo de la mandíbula, pueden ser registrados. Se pueden usar diferentes colores de papel
carbónico para diferenciar movimientos sin y con manipulación. El grado de coordinación
y amplitud de movimientos podrá, de esa forma, ser evaluado por el simple trazado grá-
fico (Fig. 11).
204
Figura10. Figura11.
Figuras 9a-b. Confeccionados en acrílico autopolimerizable, con la ayuda de una placa de vidrio ovoide, para hacer el plano incisal en el maxilar, y ayuda de los dedos, para confeccionar un relieve
piramidal entre los incisivos centrales inferiores, el jig y la púa permiten, con la interposición de una cinta o papel de articular para marcar contacto oclusal, trazar los límites de los movimientos
mandibulares en el plano horizontal.
Figura 10. La marcación puntual central es el punto de coincidencia de tres contactos consecutivos y no guiados, registrado con la cinta carbonada interpuesta. Este puede o no ser el vértice posterior
del movimiento mandibular. No es raro que sea posible manipular la mandíbula de manera que se pueda obtener una posición aún más distal, que, forzada, puede ser registrada gráficamente, mas no
necesariamente servirá para establecer la relación maxilomandibular de trabajo.
Figura 11. Partiendo de este vértice, los movimientos laterales ocurren sin vacilaciones u obstáculos. Lo mismo no puede ser inferido para el movimiento de protrusión. Los trazados generados por tres
registros consecutivos se muestran oscilatorios (flecha azul).
Considerando que la posición condilar de máxima elevación muscular puede ser

EL REGISTRO DE
LA RELACIÓN DE
TRABAJO ENTRE
EL MAXILAR Y
LA MANDÍBULA
una posición ideal para determinar el mayor número de contactos oclusales simultáneos,
debe tenerse en mente que no siempre el registro oclusal resulta en la obtención de esa
posición.
A estas alturas, técnicas auxiliares como la manipulación bimanual de Dawson e
imágenes tomográficas parecen aumentar el grado de precisión del registro.
La preferencia por el uso de dos rodetes de cera 9 para el registro de la relación
maxilomandibular, conforme a lo practicado hace más de 40 años por Arne Lauritzen,5
se debe a la simplicidad y a la alta efectividad de la técnica (Fig. 12).
Con el uso del jig y de la púa, considerando que gráficamente se obtiene la posición
de mayor retrusión condilar, al igual que cuando el paciente es instruido a ocluir con la
cera interpuesta, se espera que la musculatura elevadora, o la fuerza de manipulación
bimanual, sea capaz de llevar los cóndilos hacia la posición más elevada posible, en la
cual el mayor número de contactos oclusales debería ocurrir.
205
Figura 12.
Figura 13a.
Figura 13b.
Figura 12. Registro con la púa tocando el jig en el vértice distal de la marcación. La musculatura elevadora del paciente o la manipulación de Dawson permiten posicionar los cóndilos más
superiormente. Lo que debe quedar claro: el resultado de este registro no necesariamente deberá ser usado para localizar la máxima intercuspidación. La posición reproducida es, ante todo, una
posición ortopédica.
Figura 13a. En el examen con el jig y la púa interpuestos, y el paciente accionando la musculatura elevadora, puede constatarse la intrusión de ambos cóndilos en dirección al techo de la fosa, también
con la separación interincisal. Esa posición, una vez transferida a un articulador, permitirá la verificación de contactos dentarios iniciales y deflexiones que la mandíbula deberá realizar en busca de un
mayor número de contactos oclusales en la máxima intercuspidación.
Figura 13b. En el examen con el paciente en máxima intercuspidación, se observan tanto una posición más anterior como más inferior de ambos cóndilos. Imaginando que el espacio interincisal
disminuyó al mismo tiempo que el espacio intra-articular aumentó, se debe considerar que hubo un torque mandibular en torno de algún fulcro dentario posterior. La comprensión de ese fenómeno es
de suma importancia para los hallazgos en el articulador semiajustable.
206
El paciente-modelo, en este caso, parece ser bastante ilustrativo: es posible identificar nítidamente una posición de
cierre habitual que no es fácilmente “desprogramable” y una posición más distal (Fig. 11). Entonces uno se pregunta: ¿cuál
de los dos puntos debemos considerar para el reposicionamiento de la máxima oclusión? En esas situaciones, puede ser
válida una tomografía en posición de ETR y en máxima intercuspidación habitual. Cualquier posición demasiado posterior
implicaría compresión de tejido retrodiscal, que debe ser evitado.
Considerando que el registro esferográfico sea hecho con arcos pantógráficos o con medios digitales, hay informa-
ción muy importante para el correcto diagnóstico de la mecánica mandibular. Sin embargo, este capítulo se dirige a un
grupo de profesionales que esencialmente no creen que el uso de un simple articulador semiajustable sea relevante para
rehabilitar una sonrisa.
No es recomendado el uso de tomografías para verificación de la posición articular resultante del registro con el jig
o con la manipulación bimanual. Sin embargo, para fines ilustrativos, el paciente-modelo fue sometido a dos tomografías
distintas: una en máxima intercuspidación; y otra con el jig y la púa interpuestos (Fig. 13a-b).
La relevancia del uso de un arco facial para registrar el correcto posicionamiento del maxilar en relación al cráneo
EL REGISTRO DE LA RELACIÓN
CRANEOMANDIBULAR
puede ser cuestionada. Nuevamente surge la cuestión: ¿si en menos de 1 minuto podemos aplicar un arco facial auricular
y obtener un registro cefalométrico de forma bastante efectiva, cuál es el mérito de no usarlo?
El cuidado que se debe tomar es alinear correctamente el arco facial en relación al cráneo y al rostro del paciente.
Ese alineamiento debe ser verificado por rutina en los tres planos: frontal, sagital y coronal (Fig. 14a, 15b-c). Una fuente de
error en la toma de ese tipo de registro es el falso asentamiento de la ojiva intra-auricular y del asta del nasión (N).
Figura 14a. En el plano frontal, el arco facial deberá pasar paralelamente a la línea imaginaria que uniría los dos puntos orbitales (Or). Es común en este tipo de instrunento que el punto N sea marcado por
una barra de altura estandar. En los casos de pacientes muy braquicéfalos o muy dolicocéfalos, puede ignorarse el asta del nasión y posicionar el arco en relación a la línea Or-Or.
Figura 14b. En el plano sagital, la posición de la ojiva intra-auricular es el apoyo más próximo del punto Porion (Po). De esa forma, guiado bilateramente por los puntos Po y Or, el arco facial se aproximaría
al plano de Frankfurt.
Figura 14c. En el plano horizontal, se debe observar la centralización del arco. La medición de la distancia intercondilar es opcional. Cuando se esté tratando el proyecto de rehabilitación en cera, habrá la
oportunidad de explicar mejor la opción con el uso de los valores medios, tanto para distancia intercondilar como para los del ángulo de Bennett.
207
EL PRIMER CONTACTO
ANÁLISIS DE
MODELOS MONTADOS
EN ARTICULADOR
En el análisis de un par de modelos en yeso montados en un articulador, si el regis-
tro maxilomandibular y el montaje en sí fueron realizados correctamente, debe encontrar-
se fácilmente el primer o los primeros contactos en un ETR. Una vez liberadas las trabas
de esa posición, debe encontrarse también la posición de máxima intercuspidación (MI).
Cuando no es posible encontrar la MI, dos situaciones podrían haber ocurrido: o el indivi-
duo disloca la mandíbula hacia distal al salir del ETR hacia MI,20 lo que normalmente ocurre
en pacientes clase II subdivisión 2 de Angle; o el montaje está incorrecto. De cualquier
manera, en esos casos son válidas las tomas de un nuevo registro y el remontaje de los
modelos.
Después de la verificación de la corrección del registro y del montaje de los mode-
los, se inicia el análisis oclusal en el articulador. Con las trabas condilares accionadas, la
rama superior se cierra sobre la base, y los primeros contactos oclusales son buscados.
Normalmente, esos contactos iniciales ocurren en los últimos dientes de los arcos: terce-
ros, segundos o primeros molares. No es raro que un lado presente contactos antes que
el otro. Cuando hay ese tipo de situación, puede preguntarse al paciente cuál es el lado
de su preferencia durante la masticación. Sin sorpresas, el paciente relata que se trata
del lado del primer contacto. El paciente-modelo ilustra muy bien ese tipo de situación
(Fig. 15a-b).
Figura 15a. El registro con jig, púa y rodetes de cera permitió establecer un eje de rotación que, transportado al articulador, definió un arco de cierre y, por consecuencia, el primer contacto oclusal. Ésta
es una posición biomecánica posible y, más que eso, una posición probable. Basta con hacer un análisis, en los modelos y directamente en la boca, de las facetas de desgaste generadas por ese
primer contacto.
Figura 15b. En el lado contralateral al contacto inicial, los dientes fluctuarán. En la boca, la ausencia de contactos del lado derecho desencadenará un mecanismo de adaptación neuromuscular. En
fracciones de segundo, la mandíbula se adelantará e inclinará en busca de estabilidad dentaria. Ese reflejo, aún poco estudiado, tendrá repercusiones en la musculatura, en los ligamentos, en los dientes
y en la coordinación de los movimientos; no solamente de la boca, sino en los movimientos del cuerpo entero.21
208
Una vez detectados los primeros contactos oclusales en el eje terminal de rotación,
LA BÁSCULA
OCLUSAL
se deben quitar las trabas de los cóndilos en el articulador (si el equipo permite ese recur-
so) y observar el trayecto mandibular hasta que el mayor número de contactos oclusales
sea alcanzado.
Cuanto mayor sea la distancia a ser recorrida, mayor será la báscula articular y, por
consecuencia, mayores serán las palancas perniciosas al sistema. Usando el caso del
paciente-modelo, puede ilustrarse mejor ese tipo de situación (Fig. 16a-b).
Figura 16a. El primer contacto con la mandíbula rotando en el eje terminal ocurrió entre los terceros molares izquierdos, lo que generó la mordida abierta anterior.
Figura 16b. Una vez liberadas las trabas condilares y alcanzada la máxima intercuspidación, se observó que la abertura de mordida se transfirió hacia la región articular. Esta verdadera balanza oclusal es
el “ejercicio” inconsciente que el individuo realiza, sea despierto o dormido, y que representa un riesgo para el sistema en el sentido de que permite el cambio de los patrones de palancas y sobrecargas
destructivas.
En los casos de intensa destrucción coronaria por atrición, se habla mucho de la

LA DIMENSIÓN
VERTICAL DE
OCLUSIÓN (DVO)
pérdida de dimensión vertical de oclusión. Sin embargo, conociendo los mecanismos de

compensación del desgaste por erupción dentaria,22 puede concluirse que la “dimensión
que determina la DVO está localizada en la musculatura elevadora y no la longitud repe-
titiva de cierre mandibular”.23 Sin embargo, la presencia de la báscula oclusal descrita
anteriormente permite una reflexión: en la acción de una báscula que irá a alternar la dis-
tancia entre dientes anteriores y el espacio entre el cóndilo y la fosa mandibular, teniendo
la región dentaria posterior como área o punto de fulcro y sin necesariamente alterar la
longitud de la musculatura elevadora, es necesaria la preocupación por la dimensión ver-
tical de oclusión, con la dimensión vertical articular y con la dimensión vertical muscular.
Esa reflexión será muy importante cuando se formule un proyecto de rehabilitación
oclusal, en que los principales objetivos serán la disminución del desajuste articular y la
obtención de espacio para reconstitución anatómica de las coronas de los dientes, mante-
niéndose prácticamente inalterada la longitud de la musculatura elevadora de la mandíbula.
209
Después de la verificación de los contactos en eje terminal de rotación y de los con-
LOS MOVIMENTOS
PROTRUSIVO Y LATERALES Y
LA PRODUCIÓN DE PALANCAS
tactos en máxima intercuspidación, resta analizar los movimientos protrusivo y laterales.
En este análisis, una variable relevante es la inclinación de la guía condilar. De las posibles
individualizaciones en un articulador semiajustable, ésta es la que más puede influir en la
desoclusión de los dientes posteriores. Por eso, se recomienda que en algunos casos
ella sea comprobada. Algunas técnicas para registrar y transportar esos valores al arti-
culador incluyen el registro oclusal con cera o silicona con la mandíbula en posiciones
excéntricas, la evaluación en imágenes como tomografías o radiografías panorámicas y,
aún, la simple medida, directamente en la boca, del grado de desoclusión generado en
los movimientos perimetrales y la producción de facetas de desgaste.24
Conforme fue demostrado por Williamson,19 la ausencia de contactos posteriores
en los movimientos protrusivos y laterales es capaz de relajar a musculatura elevadora de
la mandíbula.
Entonces, la presencia de esos contactos durante los movimientos excursivos pue-
de no solamente aumentar la actividad muscular sino también modificar el tipo de palanca
generada por el sistema. Se observa que en casos como el presentado, el hecho de
existir un lado que presenta un contacto antes que el otro durante la rotación en el eje
terminal ya es suficiente para la aparición de un sistema de palanca de grado I, similar a
una pata de cabra, en el plano frontal (Fig. 17a-b).
Un fenómeno semejante ocurre cuando existe un contacto posterior en el lado de
balanceo durante los movimientos laterales. La acción de cierre en el lado de trabajo y la
presencia de un fulcro posterior permiten la aparición de una palanca de primer género
también en el plano sagital.
Figura 17a. Durante el cierre mandibular en el eje terminal de rotación, el primer contacto entre los últimos molares del lado izquierdo pasa a funcionar como punto de fulcro. Con la continuidad del
movimiento, hasta que los dientes del lado derecho contacten, un sistema de palanca del tipo I se genera, siendo efectuado el trabajo en la articulación izquierda (Figura 17b. Flecha naranja).
210
Como fue afirmado anteriormente, el diagnóstico oclusal es el resultado del análi-
LAS CONCLUSIONES DE UN
DIAGNÓSTICO OCLUSAL
sis del estado de los dientes y del periodonto, evaluación del estado de hiperactividad
muscular, del estado de compromiso articular y de las posibilidades biomecánicas que el
sistema posee.
Solamente después de haber considerado esas variables es que se puede propo-
ner algún tipo de terapia. En el ejemplo presentado, antes de formular cualquier plan de
tratamiento, debe conocerse lo que está siendo tratado. En esta situación, ocurren des-
gastes dentarios, puntos de dolor a la palpación, tanto en el músculo masetero como en
el temporal anterior y en el pterigoideo, señales de fatiga e hiperexcitación en el examen
electromiográfico, señales de alteraciones anatómicas en las articulaciones y, sin olvidar la
queja principal del paciente, “mi sonrisa se está inclinando”. Es decir, ¡ocurren síntomas! En
este caso, como muchos otros de pacientes que buscan tratamiento con quejas estéticas,
síntomas de dolor, cuando existen, son colocados en segundo plano, pero el diagnóstico
oclusal necesita ir más allá de la apariencia de la sonrisa. Necesita identificar las causas del
desequilibrio y del deterioro del sistema, y, así, proponer terapias y pronósticos.
La presencia de la báscula oclusal descrita en el paciente-modelo puede desem-
peñar un papel relevante en el desequilibrio del proceso de destrucción coronaria. Peor
aún: después de alcanzar la máxima intercuspidación, en los movimientos de cizalla, muy
poca o ninguna desoclusión es generada, o sea, la musculatura es incapaz de ser de-
sactivada por la ausencia de contactos. Sin embargo, es preciso dejar claro que ese de-
sequilibrio no es el único, ni el principal factor de riesgo para la destrucción dentoalveolar.
Si fuese posible imputar alguna primacía en el inicio de esa patología, habría la necesidad
de buscar, también, factores microbiológicos, neurológicos, psicológicos, comportamen-
tales e incluso, sociales.
En el caso de este paciente, hay valores biomecánicos, estéticos, dolorosos y de-
generativos que indican la necesidad de intervención. Recuérdese que, si sólo se toma
la apariencia como valor de referencia, se corre el riesgo de enfrentar, después del tra-
tamiento finalizado, nuevos dilemas, que pueden comprometer el resultado estético. Lo
mismo vale para el tratamiento aislado de cada uno de los factores citados arriba. Un
tratamiento que prioriza la biomecánica no puede ser negligente con la apariencia final del
trabajo. La eliminación del dolor no necesariamente controlará el avance degenerativo. Un
diagnóstico amplio reducirá el riesgo de tratamientos puntuales e ineficaces.
Cabe ahora una cuestión: ¿el equilibrio oclusal puede reducir el riesgo de progresión
de la destrucción dentoalveolar?
Ésa es una cuestión indiscutiblemente no respondida. Por la escasez y dificultad de
realización de estudios longitudinales analíticos sobre el tema, existen pocas evidencias
de que una rehabilitación oclusal sea suficiente para detener el proceso de degeneración
del sistema. Sin embargo, un estudio de corte con un grupo de pacientes portadores de
enfermedad periodontal, con y sin discrepancias oclusales y después de ajustes de la
oclusión, acompañados a lo largo de 15 años, indicó una relación evidente entre el desa-
juste oclusal y la progresión de la enfermedad periodontal.25
Sin embargo, con una visión principalmente clínica, puede afirmarse que una reha-
bilitación oclusal que genere contactos equilibrados y simultáneos, con o sin un mínimo
211
de dislocamiento articular durante la máxima mordida, y ausencia de contactos en los
dientes posteriores durante los movimientos laterales y protrusivos de la mandíbula es
capaz de aumentar el confort oclusal de los pacientes.
Existen medios de medir ese aumento de confort. Sensores de contacto asocia-
dos a electromiógrafos pueden cuantificar los contactos oclusales mientras el comporta-
miento muscular (masetero y haz anterior del temporal) es monitoreado.25 El diagnóstico
oclusal realizado a partir de modelos de yeso montados en articulador y en relación al
eje terminal de rotación permiten identificar el grado de báscula mandibular, así como el
grado de desoclusión generado durante los movimientos excursivos de la mandíbula. Ese
diagnóstico deberá ser el punto de partida para cualquier propuesta rehabilitadora.
Por una cuestión de programación neuromuscular, por medio de la propiocepción
dentaria, deben generarse desoclusión en las rehabilitaciones. Para generar desoclusi-
ón es preciso establecer sobremordidas verticales (overbite) y planos inclinados que no
dificulten el deslizar de los dientes. Por una cuestión biomecánica, deben ubicarse los
contactos dentarios y, consecuentemente, la mandíbula de manera que palancas de
primer y segundo género sean eliminadas o, al menos, mitigadas y, una vez conseguido
ese alineamiento, sea posible distribuir los contactos dentarios de forma axial y ordenada.
LA ELABORACIÓN
DEL PROYECTO DE
REHABILITACIÓN OCLUSAL
Reproducida la relación ortopédica de la mandíbula con el maxilar en el articula-
dor, debe buscarse el alineamiento de los dientes. Clínicamente, es posible alcanzar
el equilibrio y la armonía en este alineamiento por medio de movimientos, desgastes o
incrementos.27
Cuando el profesional dispone de los modelos en el articulador, tiene los recursos
de gastar el yeso o incrementar con cera, a fin de obtener distribución axial de las fuerzas
oclusales y desoclusión. Por eso, se atribuye tanta importancia al diagnóstico oclusal. La
identificación precoz de situaciones que pueden ser mejor resueltas con movimientos de
ortodoncia o aún con cirugías puede economizar tiempo, sufrimiento y dinero.
Usando el caso del paciente-modelo, se demuestra una secuencia de reconstruc-
ción oclusal en el simulador articular. Por tanto, se aplica el principio de sectorización por
cuadrantes dentarios. La relación entre dientes incisivos y caninos es restaurada, para
después establecer la anatomía más apropiada para los dientes posteriores.
Las ventajas de iniciar el proyecto de rehabilitación oclusal por medio de estable-
cer una guía antero lateral van desde la correcta proporción de las formas dentarias y la
consecuente previsibilidad estética que eso conlleva, hasta la posibilidad de establecer
trillas de deslizamiento absolutamente armónicas con el dislocamiento articular, sin que se
generen básculas y palancas mandibulares.
212
Al localizar una posición terminal en las articulaciones derecha e izquierda, se esta-
ALINEE LA
MANDÍBULA, DESPUÉS
ALINEE LOS CANINOS…
blece un eje posterior. Ya la localización de los contactos entre los dientes caninos infe-
riores y superiores de ambos lados establece un eje anterior de tope o traba. La idea es
obtener un chasís o un polígono donde serán ubicados los demás dientes.
Otra cuestión que ya puede quedar resuelta con el alineamiento de los cuatro dien-
tes caninos es la obtención de una dimensión vertical de oclusión.
Para que esas soluciones se hagan viables, debe echarse mano del principio de
las proporciones de los dientes. Partiendo del uso de tablas de la forma y tamaño de los
dientes,28 es posible restablecer dimensiones entre ancho y altura para una posterior
orientación (Fig. 18).
Figura 18.
Figura 18. Tabla con valores medios en milímetros para las medidas de los dientes permanentes, siendo más relevantes las medidas de la longitud
y diámetro mésiodistal de las coronas. Los valores aquí presentados fueron compilados del Atlas de Anatomía de Dientes Permanentes (Fioranelli y
colaboradores).
213
Por ejemplo, en el caso presentado, la dimensión mésiodistal (MD) de los dientes
43 y 33 era de 7,3 mm. Puede usarse la tabla y con una regla de tres simple, llegar a la
altura de las coronas de esos caninos inferiores: si 7 mm MD resulta en una corona de
11 mm cervicoincisal (CI), con la medida de 7,3 debe tenerse una corona de X. En el
caso, X=(7,3 x11)/7, lo que resulta en una altura de corona de 11,47 mm para los caninos
inferiores. Esa misma lógica será aplicada a los caninos superiores.
En base a los valores obtenidos, debe reconstruirse las dimensiones de los cuatro
dientes caninos. Una vez hecha esa reconstrucción, se comprueban el acoplamiento y
traspase obtenidos. En caso de que no ocurran los contactos bilaterales y simultáne-
os con la eliminación de la báscula mandibular (un contacto posterior que no permita
el contacto entre los caninos), debe decidirse si las dimensiones de los caninos serán
aumentadas o si será necesario el desgaste del punto de contacto posterior. En el caso
presentado, la simple reconstitución de la forma y tamaño de los dientes fue suficiente
para detener cualquier efecto de báscula de la mandíbula (Fig. 19).
Establecidas las relaciones verticales y laterales de la mandíbula en relación al maxi-
COMPLETE
LA GUÍA
INCISIVA
lar, puede trabajarse sobre los dientes incisivos. Normalmente, completamos los dientes
anteroinferiores. Después, construimos los incisivos superiores, primero los centrales y
finalmente los laterales. Nuevamente aquí se trabaja con la idea de proporción (Fig. 20).
Conforme a lo citado en el capítulo 2, la distancia interpupilar puede ser usada en la ob-
tención de un ancho estético ideal para los incisivos centrales, y mediante una relación
de proporción, obtenerse también la altura de los dientes 11 y 21. No es raro que con la
aplicación de diferentes métodos de cálculo para la obtención del tamaño ideal de nues-
tras coronas, sea posible alcanzar resultados muy similares.
Determinada la guía anterior, debe cuidarse de la estabilidad vertical de la mandíbula

CONCLUYA EL
PROYECTO CON
LOS DIENTES
POSTERIORES
cuando la musculatura elevadora es accionada hasta la longitud repetitiva de máxima

contracción. Explicando mejor, los contactos posteriores, con los cóndilos alojados en la
posición más superior en relación a la fosa, son creados. En el caso del articulador, ésta
debe ser la posición del eje terminal trabado.
Eventualmente, hay situaciones en las cuales la discrepancia de alineamiento entre
el arco superior y el inferior es mayor que el límite de variación anatómica al que se puede
recurrir, a saber: casos en que sería necesario inclinar demasiado la anatomía dentaria a
fin de proporcionar coincidencia entre la máxima oclusión dentaria y los cóndilos alojados
en los techos de las respectivas fosas. Cuando la oscilación es exagerada, alternativas
terapéuticas como la cirugía ortognática pueden ser probadas. Puede recurrirse también
a desgastes de dientes y a movimientos ortodónticos, pero es necesario dejar claro que
esa diferencia entre un eje terminal condilar y la máxima intercuspidación de los dientes
deberá ser minimizada, tomando en cuenta y asumiendo el aumento de riesgo para la
214
aparición de problemas temporomandibulares29 y de aparición de enfermedad o disfun-
ción oclusal.
Por otro lado, se considera posible aceptar dislocamientos menores a 1 mm, princi-
palmente si ocurrieren solo en el sentido anteroposterior. Se cree, también, que el mayor
estrés mecánico sobre la dentición y todo el sistema oclusal ocurre de forma inconsciente
y, en la mayor parte del tiempo, durante el sueño. Por eso, el uso de una órtosis (placa)
oclusal puede estar indicada, para alinear dientes y maxilar inferior en situaciones de
sobrecarga.
El paciente-modelo nuevamente ilustra bien ese tipo de ocurrencia. El dislocamiento
del eje intercondilar desde la posición céntrica hasta la posición de máximo contacto
dentario no puede ser totalmente eliminado solamente haciendo cambios en la forma de
las coronas de los dientes. Sería necesario crear verdaderas aberraciones anatómicas
para viabilizar tal interferencia cóndilo-oclusal. Así, fue creado un proyecto en cera que
disminuyó el deslice del eje terminal de 3,0 mm a menos de 1,0 mm. Además de eso, se
orientó ese dislocamiento.
Si antes éste generaba palancas de primer o segundo grado, después de la recons-
trucción ceroplástica, el deslice condilar ocurre a lo largo de la superficie articular de la
eminencia, lo cuál evita básculas (Fig. 21).
Figura 19. Después de la reconstrucción anatómica de las coronas de los cuatro caninos y con la rama superior del articulador trabada en el eje terminal de rotación, se consiguió eliminar cualquier
movimiento de báscula de la mandíbula. El paso siguiente es la verificación del traspase vertical generado. En el caso de los dientes caninos, ese traspase puede ser de 3 a 5 milímetros y debe permitir,
que durante los movimientos laterales, ocurra la desoclusión de los dientes posteriores. La relación vertical maxilomandibular obtenida deberá mantenerse hasta el final del encerado. Esta será la
dimensión vertical de oclusión de la rehabilitación.
Figura 20. La reconstrucción en cera de la guía anterior es probada durante el movimiento protrusivo. Estando los incisivos en una relación de borde a borde, la rama superior puede ser guiada
lateralmente y simular un cizallamiento. Esa maniobra, también repetida en las guías laterales por los dientes caninos, permite un ajuste funcional.
Figura 21. Proyecto de rehabilitación oclusal concluido. Las tecnologías actuales permiten probar la aplicación de este proyecto de manera absolutamente reversible y alterable.
215
Después del diagnóstico oclusal, que tomó en cuenta el eje ortopédico articular, el
PROYECTO HACIA LA
REHABILITACIÓN
EVOLUCIONANDO DEL
contacto de los dientes, el equilibrio (o desequilibrio) neuromuscular y las relaciones espacia-
les entre el maxilar y la mandíbula, y después de la construcción de un proyecto de rehabi-
litación oclusal (PRO), se llega a la parte operatoria, es decir, transportar el proyecto hacia la
boca. Actualmente, combinando las técnicas de adhesión con los polímeros bisacrílicos, es
posible llevar lo que fue determinado en la mesa del laboratorio hacia la boca en menos de 4
horas clínicas. Es en ese momento que el profesional se convence del valor de invertir tanto
tiempo con el diagnóstico y con el proyecto. El tratamiento se vuelve preciso, tanto desde
el punto de vista biomecánico como del estético. El ensayo de rehabilitación permanente
(ERP) es un camino absolutamente seguro para alcanzar una rehabilitación oclusal duradera.
Para la realización de un PRO, primero se hace una copia del encerado con materiales
como silicona o alginatos. Específicamente para el caso del ERP, puede usarse siliconas de
adición laboratorial (Platinum®, Zhermack, Itália) directamente sobre los modelos encerados.
Con la ayuda de cámaras de presión, donde es posible inyectar aire comprimido durante la
polimerización, se obtienen murallas extremadamente precisas y ricas en detalles (Fig. 22).
De forma complementaria, puede usarse alginato para duplicar el encerado y ob-
tener réplicas en yeso. Sobre esos nuevos modelos, pueden confeccionarse máscaras
de acetato de 0,3 mm de grosor (BioArt®, Brasil) en conformadoras térmicas al vacío.
Esas máscaras-modelos presentan innúmeras utilidades. Sirven para la visualización de
la extensión de la reconstrucción, para guiar las preparaciones en el sentido de la máxi-
ma preservación de la estructura dental remanente y además, como matrices para ser
rellenadas con cualquier material plástico que se sirva para mimetizar un diente (Fig. 23).
Figura 22. Matrices en silicona de adición (Platinum® 85, Zhermack) polimerizadas bajo presión de 2 bar. La capacidad de reproducción de detalles en una matriz resistente, estable y flexible se vuelve la
mayor aliada durante la reconstrucción oclusal sea esta hecha con acrílicos, bis-acril o resinas compuestas.
Figura 23. Guias de acetato confeccionadas sobre modelo de yeso encerado u obtenido a través de la impresión del mock-up.
216
Poder transportar la oclusión del paciente a un equivalente mecánico es un gran triunfo
LA PLÁSTICA
OCLUSAL
de esa tecnología. Sin embargo, poder transportar el resultado de un proyecto concebido en la
mesa de un laboratorio de regreso hacia la boca es la base de la propuesta de trabajo de este
capítulo: la rehabilitación oclusal plástica. Se entiende que, una vez definida la forma final de la
reconstrucción, el material usado se vuelve un factor secundario. Si esta propuesta no funcio-
nara con materiales plásticos, probablemente tampoco funcionará con soluciones protésicas.
Por eso, se describió cómo rehabilitar una oclusión de manera casi instantánea, me-
diante el uso del PRO, de matrices de silicona, de máscaras de acetato, de bisacril y de
resina compuesta.
En el caso-modelo que ilustra este capítulo, la rehabilitación plástica será sustituida por
un trabajo de laminados en leucita de alta translucidez (IPS Empress® CAD, Ivoclar Vivadent,
Liechtenstein) y en resina nanocerámica (Lava Ultimate®, 3M ESPE, USA), usándose el sis-
tema Cerec (Sirona®, Alemanha) en el método de biocopia. Es decir, la anatomía obtenida
en el encerado será transferida a la boca del paciente con la utilización de materiales plásti-
cos y, posteriormente, será sustituida por materiales más estables y duraderos.
En orden similar al encerado, se inicia el proceso por el sector anteroinferior (sector
I). Con la ayuda de cintas de fluoretileno, se aísla el segmento y se aplica el tratamiento
ácido sólo en el tercio incisal de esos dientes (Fig. 24). Después de lavar, aplicar un adhe-
sivo multitécnica (Single Bond Universal®, 3M ESPE, EUA) y fotopolimerizar, se procede a
la aplicación de la resina bisacrílica (Protemp® 4, 3M ESPE, EUA) (Fig. 25 y 26).
Comprobada la polimerización inicial, se retira la matriz de silicona y se procede a la
separación e individualización de los dientes (Fig. 27 a-b).
Figura 24. La adhesión lograda sólo en el tercio incisal de los dientes permite dar resistencia y estabilidad a la reconstrucción, al mismo tiempo que facilita una futura remoción.
Figura 25. Con el auxilio de la pistola y de la punta mezcladora específica, el bisacril activado es dispensado en la matriz de silicona, en el área correspondiente, de incisal hacia cervical. En seguida, esta
matriz es llevada a la boca. Se esperan de 2 a 3 minutos para que la polimerización inicial ocurra.
Figura 26. Después de la remoción del molde en silicona, se retiran los excesos cervicales más gruesos y se procede al acabado e individualización de los dientes.
Figuras 27a-b. Miniarcos de sierra CenSaw (DenMat®, EUA), discos diamantados (Komet®, ALE) y puntas diamantadas y multilaminadas de acero (Komet®, ALE y KG®, BRA) son usadas a fin de
conseguir la individualización de los dientes.
217
Figura 28. Si el registro interoclusal y el montaje de los modelos en el articulador fue cuidadoso, si el encerado fue meticuloso, así como la construcción de las guías en acetato y silicona, si la aplicación
del material rehabilitador (en este caso, bisacril) fue diligente, debe encontrarse el acoplamiento planificado para la guía anterior (segmentos 1 y 2).
Figura 29a-b. De manera similar a los segmentos 1 y 2, al aplicar el bisacril en el segmento 3, posteroinferior bilateral, se logra, previamente, la adhesión selectiva, concentrada en la zona que deberá
recibir más carga oclusal.
Figura 30a-b. Con el auxilio de la adhesión selectiva, carillas de resina Z350® XT XWE (3M ESPE, EUA) son confeccionadas al instante.
Figuras 31a-c. Con la plástica oclusal en bisacril, el paciente puede probar la disposición establecida durante la planificación del caso, no solamente en el sentido estético, sino, principalmente en el
sentido biomecánico. El tratamiento final para el caso puede aguardar semanas hasta que exista total certeza de lo que se está haciendo.
218
Una vez concluido el segmento correspondiente a los seis dientes anteroinferiores,
se repiten los mismos pasos en el segmento antagonista, los anterosuperiores (Fig. 28).
Debido al papel estético que desempeña ese segmento, se debe estar preparado
para realizar modificaciones anatómicas de incremento o remoción después de la polime-
rización de la copia del encerado. Esta parece ser la gran ventaja de este método: poder
probar un proyecto de rehabilitación tanto en el aspecto oclusal como en el estético y
fonético, y, lo más importante, poder alterarlo in situ en cualquier momento.
Durante el planificación de la rehabilitación del paciente-modelo, se decidió que
todo el incremento oclusal se haría en los dientes posteroinferiores. Esa opción se eligió
debido al poco espacio interoclusal disponible, principalmente entre los molares del lado
izquierdo (Fig. 29a-b).
Para ilustrar mejor las posibilidades de ejecución de una rehabilitación oclusal plás-
tica, en la secuencia de tratamiento del paciente-modelo, se optó por usar la férula de
acetato combinada con resina compuesta (Z350XT® XWE, 3M ESPE, EUA) (Fig. 30a-b).
Tal como se explicó anteriormente, en los dientes posterosuperiores (segmento 4)
no serían necesarios incrementos oclusales. Carillas de resina compuesta, también con
adhesión selectiva, completan la disposición planificada.
Al final de la rehabilitación plástica, se tiene una nueva disposición. La mandíbula está
reposicionada, los dientes están con un nuevo formato, y la musculatura, reprogramada. Esta
nueva anatomía podrá ser sustituida de manera intensiva o paulatinamente. En el caso del
paciente-modelo, un trabajo enteramente CAD/CAM le espera. Pero eso es solamente tec-
nología. Con la forma recuperada, habrá cada vez más maneras de mantenerla (Fig. 31a-c).
LA REHABILITACIÓN
COPIADA
No es el alcance de este capítulo la descripción de la técnica restauradora. Sin

embargo, es necesario ilustrar la finalización del trabajo. Conforme a lo afirmado anterior-
mente, una vez establecida la forma final de la rehabilitación, podemos copiarla en ma-
teriales más duraderos o estéticos. En el caso descrito en este capítulo, la rehabilitación
en bisacril permaneció en boca a lo largo de 45 días. En este período, el paciente puede
probar el trabajo en todos los aspectos: biomecánicos, estéticos y fonéticos.
A partir del período de prueba, con el auxilio de un sistema CAD/CAM (Cerec®, Si-
rona, Alemania), la rehabilitación temporal de bisacril fue siendo paulatinamente sustituida.
En los dientes anteriores superiores e inferiores, laminados parciales y totales en
cerámica reforzada por leucita color B1 de alta translucidez (IPS Empress® HT B1, Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein) fueron obtenidos por copia bigenérica y fresaje. Se realizaron la
caracterización extrínseca y el glaseado, y la cementación con Variolink Veneer® (Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein), con aumento de valor (+ 2) (Fig. 32 a 36).
En los dientes inferiores posteriores (de los primeros premolares hasta los segundos
molares) se realizaron verdaderas carillas oclusales en resina ceramizada Lava Ultimate®
HT B1 (3M ESPE, EUA). También se utilizó el proceso de copia bigenérica, y la cemen-
tación de estas piezas fue realizada con cemento RelyX Ultimate® (3M ESPE, EUA) (Fig.
37 a 39).
219
Figura 32. Figura 33a.
Figura 33b. Figura 34. Figura 35.
Figura 36.
Figura 32. Después del escaneado del contorno en bisacril, los dientes pueden ser preparados y después nuevamente escaneados. La corona o carilla en cuestión será la copia del contorno original
sobre el diente preparado.
Figura 33a-b. El diseño virtual final de una doble carilla y la carilla fresada. Durante el diseño, el eje de inserción puede ser probado virtualmente.
Figura 34. La copia fiel del diseño esculpida por el sistema Cerec® (Sirona, Alemania) ya tratada y lista para su cementación adhesiva.
Figura 35. El segmento inferior, también trabajado en IPS Empress® CAD (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), copió la forma del ensayo rehabilitador.
Figura 36. Resultado después de la cementación adhesiva de los dientes anteriores superiores e inferiores.
220
Figura 39.
Figura 37. La preparación de las carillas oclusales fue hecha sobre el ensayo restaurador en bisacril. Se observa que el sencillo grosor del bisacril ya permite reconstrucciones protésicas. En este punto,
preservar la unión amelodentinaria debe ser una obsesión.
Figura 38. Finalizadas las preparaciones, el máximo posible de esmalte se mantiene. Las restauraciones de color también fueron preservadas, a fin de permitir un eje de inserción de las piezas finales.
Figura 39. Las dobles carillas (oclusovestibulares) después del acabado, caracterizaciones y pulido final.
Se pueden considerar como principales objetivos de una rehabilitación oclusal el

establecimiento y la recuperación de la belleza de la sonrisa y la comodidad en la mordi-
da. El binomio función y estética es repetido hasta el cansancio, y no deja de tener gran
sentido para la odontología.
Se espera que este capítulo hay ilustrado bien la indiscutible la relación entre la
apariencia y la función de los dientes. Al comparar las fotos de la sonrisa inicial y final (Fig.
40a-b) e intraoral (Fig. 40c), y considerar el relato del paciente de que la comodidad al
masticar aumentó considerablemente, puede concluirse que los objetivos de un trata-
miento de esa magnitud fueron íntegramente alcanzados (Fig. 41a-g).
221
Figura 40c.
Figuras 40a-c. La comparación de las fotos iniciales y finales no deja dudas en cuanto a la ganancia estética. Sin embargo, el tratamiento solamente estará plenamente justificado si existe ganancia
también en el performance, en el equilibrio y en la comodidad de la masticación.
Figuras 41a-f. Fotografías faciales iniciales para análisis comparativo y fotografías finales después de cementación de las overlays posteriores con sistema Lava (Lava Ultimate® CAD/CAM, 3M ESPE,
EUA) e instalación de las carillas cerámicas (IPS Empress® CAD, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) con extensión por palatino en los dientes anteriores superiores e inferiores, demostrando una rehabilitación
estética basada en principios y referencias estéticas, así como una rehabilitación funcional duradera.
222
223
224
1. Lyttle J. The Clinician’s Index of Occlusal Disease: definition, recognition, and management. J Perio Rest Dent.
REFERENCIAS
1990;10(2):102-23.
2. Sato S, Sasaguri K, Ootsuka T, Saruta J, Miyake S, Okamura M, et al. Bruxism and stress relief. In: Onozuka M, Yen CT,
editors. Novel trends in brain science: brain imaging, learning and memory, stress and fear, and pain. Tokyo: Springer; 2008.
p. 183-200.
3. Magne P, Gallucci G, Belzer U. Anatomic crown width/length ratios of unworn and worn maxillary teeth in white subjects.
JPD. 2003;89(5):453-61.
4. Buonocore M. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Research.
1955;34(6):849-53.
5. Lauritzen AG. Atlas de analisis oclusal. Madrid: H.F. Martínez de Murguía; 1977.
6. Moyers RE. An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporomandibular movement. Am J Orthod.
1950;36(7)481-515.
7. Pereira M. Saúde e doença. In: Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p. 30-48.
8. Nakata M. Masticatory function and its effects on general health. Int Dental J. 1998;48:540-8.
9. Huynh N, Kato T, Rompré PH, Okura K, Saber M, Lanfranchi PA, et al. Sleep bruxism is associated to micro-arousals and an
increase in cardiac sympathetic activity. Sleep Res. 2006;15(3):339-46.
10. Bartlett D. The role of erosion in tooth wear: etiology, prevention and management. Int Dental J. 2005;55:277-84.
11. Sobral MAP, Luz MAAC, Gama-Teixeira A, Garone Netto N. Influência da dieta líquida ácida no desenvolvimento de erosão
dental. Pesqui Odontol Bras. 2000;14(4):406-10.
12. Grippo JO. Abfractions: a new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthet Dent. 1991;3:14-9.
13. Dawson P. Occlusal disease in funcional occlusion. St. Louis: Mosby; 2007.
14. Christensen LV, Donegan SJ, Mckay DC. Temporomandibular Joint: vibration analysis in a sample of non-patients. J Cranio-
mandib Prac. 1992;10:35-41.
15. Gervais R, Fitzsimmons GW, Thomas NR. Masseter and temporalis electromyographic activity in asymptomatic, subclinical,
and temporomandibular joint dysfunction patients. J Craniomandib Prac. 1989;7:52-7.
16. Dawson P. Position paper. In: Celenza FV, Nasedkin JN. Oclusion: the state of the art. Chicago: Quintessence; 1978.
17. Lucia VO. Position paper. In: Celenza FV, Nasedkin JN. Oclusion: the state of the art. Chicago: Quintessence; 1978.
18. Posselt U. Physiology of occlusion and reabilitation. Oxford: Blackwell Scientific; 1968.
19. Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal e masseter muscles.
J Proth Dent. 1983;49(6):816-23.
20. Ren YF, Isberg A, Westesson PL. Condyle position in temporomandibular joint: comparison between asymptomatic vo-
lunteers with normal disk position and patients with disc displacement. Oral Sur Oral med Oral Oathol Oral Raiol Endod.
1995;80:101-7.
21. Muratsu K, et al. Remarkable improvement of persistent period of time under standing on one foot with closure of eyes by
dental occlusion. Jap J Dent Health. 1997;4(27).
22. Berry D, Poole D. Attrition: possible mechanisms of compensation. J Oral Rehab. 1976;3:201-6.
23. Dawson P. Vertical dimension in functional occlusion. St Louis: Mosby Elselvier; 2007.
24. Dos Santos J, Nelson S, Nowlin T. Comparison of condylar guidance setting obtained from a wax record versus an extra-oral
tracing: s pilot study. J Proth Dent. 2003;89:54-9.
25. Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there is an association between occlusion and periodontal destruction?: yes, occlusal
forces can contribute to periodontal destruction. JADA. 2006;137:1380-92.
26. Kerstein RB, Wright N. An Eletromiographic and computer analysis of patients suffering from chronic myofacial pain dysfunc-
tion syndrome: pre and pos-treatment with immediate complete anterior guidance development. J Proth Dent. 1991;66:677-
86.
27. Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Buenos Aires: Médica Panamericana;
1999.
28. Vieira GF. Atlas de anatomia de dentes permanentes. São Paulo: Santos; 2009.
29. Maruyama T, Miyauchi S, Umekoji E. Analysis of the mandibular relationship of TMJ dysfunction patients using the Mandibular
Kinesiograph. J Oral Rehabil. 1982;9(3):217-23.
225
SECCIÓN III. EJECUCIÓN
REFERENTE AL TAMAÑO | REFERENTE AL SISTEMA CERÁMICO | TOMA DE IMPRESIÓN | RESTAURACIÓN PROVISORIA
capítulo 6.1
preparaciones para carillas cerámicas
Rafael de Almeida Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso | Lúcio Monteiro
Marcus Vinícius Perillo | Wilmar Porfírio de Oliveira | Terence Romano
Ideados por Black, en 1891,4 los principios de “extensión preventiva” para la pre-
INTRODUCCIÓN
paración cavitaria fueron diseñados para su uso con materiales restauradores metálicos
que, al no ser adhesivos, necesitaban preparaciones con forma geométrica de retención
y resistencia, implicando mayor desgaste en la estructura dental. Sin embargo, la evoluci-
ón de los materiales restauradores y los sistemas adhesivos, impulsados por el insaciable
ansia social de resultados estéticos, originaría una nueva era odontológica, promoviendo
la confección de restauraciones totalmente cerámicas con resultados funcionales, du-
raderos y estéticos.8,37 Esos avances permitirían la aplicación de modernos principios
restauradores: (1) máxima preservación, (2) máxima prevención y (3) mínimo desgaste.9,23
Esa nueva filosofía de “prevenir la extensión ” busca minimizar el costo biológico del dien-
te natural como un todo43 y culmina en la modificación de las preparaciones tradicionales
y en la creación de una nueva clasificación para carillas cerámicas:
REFERENTE AL TAMAÑO
• TOTALES: envolviendo toda la cara (vestibular, palatina u oclusal)
SIN PREPARACIÓN: utilización de finas láminas cerámicas (0,1 a 0,7 mm de espe-
sor) sobre la estructura dental con mínimo o ningún desgaste, fuertemente unidas
al esmalte dental.7 En esta técnica, los diseños restauradores de las cerámicas
son guiados exclusivamente por el defecto preexistente en el diente a ser restaura-
do, como por ejemplo, correcciones de forma y borde incisal, dientes fracturados,
conoides, diastemas pequeños y con paredes paralelas, restablecimiento de guía
anterior y/o guía canina, y aumento de dimensión vertical.
CON PREPARACIÓN: carillas convencionales que exigen la confección de prepara-
ciones con reducción vestibular, proximal, incisal y oclusal. Las indicaciones incluyen
dientes vestibularizados, con giroversiones, desalineados, oscurecidos, sustitución
de carillas deficientes en resina compuesta y formación de adecuado espacio pro-
tésico en dientes posteriores para aumento de la dimensión vertical oclusal.
• PARCIALES (tipo fragmentos): sin involucrar toda una cara
CON PREPARACIÓN
SIN PREPARACIÓN
La longevidad de los casos rehabilitados con carillas cerámicas – otra considera-

ción importante asociada al concepto conservador de mínimo desgaste – se convirtió a
lo largo de los años en un gran referente para poder indicar su utilización. La alta tasa de
éxito de las carillas cerámicas constatada en estudios clínicos, está directamente aso-
ciada a la adhesión al sustrato dental, sobre todo al esmalte, lo que explica la necesidad
de conservar esta estructura.5,28 Esto significa que, cuanto mayor la cantidad de esmalte,
mejor es la adhesión y, consecuentemente, más previsible y duradero se vuelve el pro-
ceso rehabilitador. Idealmente, la preparación debe estar confinada al esmalte, o exhibir
70% de esmalte en la superficie, especialmente en los márgenes de la preparación.33,36
Fallas en la cementación que causan desprendimiento de las carillas cerámicas, han sido
descritas en preparaciones que exhiban 80% de su área en dentina. Es poco probable
que estas fallas ocurran cuando un mínimo de 0,5 mm de esmalte está presente periféri-
230
camente.19 Las preparaciones más profundas, como en caso de dientes vestibularizados,
mal alineados, dientes oscurecidos o con severo desgaste oclusal pueden afectar la den-
tina y generar valores de adhesión más bajos y poco duraderos.10 En esas situaciones,
se debe considerar la delgada línea que hay entre la elección de carillas o coronas, pues
la presencia de un sustrato en el que predomina la dentina indica la necesidad de reten-
ción mecánica adicional, como la preparación para una corona, la cual resulta en mayor
previsibilidad y longevidad del tratamiento.38
Cabe recordar que una carilla cerámica total, con preparación, puede ser aun con-
siderada un tratamiento conservador, puesto que una corona total requiere el sacrificio de
mayor cantidad de estructura dental; por tanto, siempre que sea posible, se debe expan-
dir la gama de indicaciones de las carillas, asociándolas a la conservación de estructura
dental y a un alto índice de éxito clínico.
Cabe recordar también que, en el concepto restaurador moderno, dos factores
son determinantes para el éxito de las restauraciones cerámicas: el conocimiento de la
anatomía dental y una visión de la dimensión restauradora final. Tales factores deben ser
considerados antes de realizar cualquier alteración mecánica en los dientes.
La primera consideración, el conocimiento amplio de la anatomía dental, puede pro-
porcionar una base objetiva para la preparación dentaria. Se hace fundamental tener co-
nocimiento sobre el espesor medio del esmalte, pues la manutención de esa estructura
implica mejores valores de adhesión y mayor longevidad del procedimiento rehabilitador.
Siempre que sea posible, por encima de la particularidad del caso, es esencial que se
preserve la mayor cantidad de esmalte posible para tener el máximo de previsibilidad y
longevidad.1
La segunda consideración, la visión de la dimensión restauradora final, puede impe-
dir una remoción muy extensa de la estructura dentaria. La cantidad de reducción dentaria
debe ser hecha de acuerdo al volumen del contorno final anticipado de la restauración. El
encerado diagnóstico y el mock-up (capítulo 4) son esenciales para realizar cambios en el
tamaño, en el formato y el contorno dentarios, proporcionando las dimensiones necesa-
rias de las preparaciones deseadas antes de los procedimientos restauradores.21,22 Esta
técnica ofrece un abordaje más conservador en la preparación cavitaria.
231
SIN PREPARACIÓN O “LENTE DE CONTACTO”
PREPARACIÓN DE CARILLAS
CERÁMICAS TOTALES
El concepto original fue desarrollado en 1938 por Pincus, quien describe una técnica para
enmascarar defectos y mejorar el aspecto de los dientes de los actores estadounidenses con
carillas plásticas o porcelanas mantenidas con adhesivo sólo durante las filmaciones cinemato-
gráficas.
Al final de la década de 1970, una carilla acrílica pre-fabricada y químicamente unida a la
estructura dentaria por una fina capa de resina compuesta autopolimerizable, fue experimentada
por Faunce y Myers.13
Los años 1980 introdujeron el concepto de fabricación y cementación de una carilla de por-
celana. Mientras Horn25 describió los procedimientos de confección y cementación, los estudios
de Simonsen y Calamia39 sustentaron y proporcionaron datos protocolares del procedimiento y el
tiempo de acondicionamiento superficial de la cerámica (ácido fluorhídrico y silano) para mejorar la
adhesión.
Entre los años de 1990 y 2000, la preparación para carillas fue ampliamente realizada.29,34 El
criterio era reponer la cantidad de esmalte desgastado con un material con módulo de elasticidad
similar,6 una de las razones para el éxito del procedimiento.
Actualmente, existe una filosofía guiada por principios restauradores modernos: (1) máxima
preservación, (2) máxima prevención y (3) mínima intervención. Esta última, impulsó nuevamente el
concepto de cementación de carillas cerámicas con poco desgaste (en áreas retentivas) o ningún
desgaste.9,23 A pesar de estar conceptualmente relacionada al área óptica/oftalmológica y que el me-
canismo de confección y utilización nada tiene que ver con la odontología, el término “lente de con-
tacto” fue incorporado al mundo de la odontología estética, y las carillas cerámicas sin desgaste son
popularmente conocidas así.31 Los angulos vivos deben ser removidos para eliminar la posibilidad
de tensiones estructurales en el momento del asentamiento de la cerámica. Los discos a base de
óxido de aluminio de granulación media son los más indicados para la ejecución de este desgaste.
Las indicaciones para carillas cerámicas totales sin preparación son:
• correcciones de borde incisal (Fig. 1);
• dientes fracturados (Fig. 1);
• dientes conoides (Fig. 2);
• diastemas con paralelismo en las caras involucradas (Fig. 3 y 4);
• dientes con pérdida de esmalte por lesiones no cariosas superficiales (Fig. 5);
• dientes con necesidad de aumento de volumen vestibular para mejorar el volumen labial o
con coronas palatinizadas post-tratamiento ortodóntico (Fig. 6);
• alargamiento de borde incisal para mejorar la función (guía anterior y/o canina);
• restauración oclusal (Fig. 7); y
• corrección de inclinaciónes (vestibulopalatinas) de dientes contralaterales.
As contraindicações para facetas cerâmicas totais sem preparo são:

• esmalte superficial insuficiente;
• dientes con alteraciones de color;
• dientes vestibularizados;
• dientes con apiñamiento dental; y
• dientes restaurados.
232
Figura 1g.
Figura 1. Sonrisa inicial revelando la presencia de diastemas entre los incisivos, presencia de restauración clase IV y desgaste de los bordes incisales (a); detalle de la pigmentación de la resina
compuesta clase IV y III (distal) en el diente 11 (b); aspecto por palatino mostrando la extensión y pigmentación de la restauración clase IV (c); vista frontal después de la remoción de la restauración
clase IV y III (d); aspecto por palatino después de la remoción de la restauración deficiente (e); visión por incisal después de la cementación de las carillas cerámicas de 13 a 23. Obsérvese la
continuidad y el biomimetismo restablecido por la cerámica (f) y la sonrisa final mostrando naturalidad. (g)
233
Figura 2b.
Figura 2. Foto inicial de rostro mostrando falta de armonía (a); sonrisa frontal inicial con presencia de diastemas entre los dientes anterosuperiores y diente conoide (b), izquierda inicial (c), derecha inicial
(d); fotografía intraoral inicial mostrando los detalles de la condición inicial (e); carillas cerámicas sin preparación o “lentes de contacto” cementadas en los dientes 13 a 23 (f); sonrisa frontal final (g);
izquierda final (h); derecha final (i) y rostro final mostrando una condición de total armonía y restablecimiento estético y funcional.
234
Figura 2j.
235
Figura 3a. Figura 3f. Figura 3g.
Figura 3h.
Figura 3i.
Figura 3. Fotografía inicial protocolar para análisis facial inicial (a); sonrisa inicial mostrando exposición gingival mayor a 3 mm y diastemas generalizados (b); exposición en reposo ideal para mujeres (c);
Obsérvese el paralelismo de los diastemas entre los incisivos y presencia de los dientes 14 y 24 levemente vestibularizados (d); aspecto de la sonrisa después de 120 días de la cirugía periodontal
con levantamiento de colgajo en los dientes 16 a 26 (e); detalle de los dientes más blancos después del clareamiento dental con técnica asociada (f); después del nuevo mock-up y aprobación de la
paciente, se realizó la impresión sin ningún desgaste de estructura dental y confección de carillas cerámicas de 15 a 25 (g); aspecto frontal después de la cementación (h); análisis en reposo después
de la rehabilitación con las carillas cerámicas totales sin preparación (i); sonrisa final (j); y rostro final en total armonía (k); Belleza en Conjunto (l).
236
Figura 3l.
Fotografia realizada pelo Dudu Medeiros.
237
Figura 4b.
Figura 4f.
Figura 4. Fotografía inicial protocolar (a), análisis en reposo (b); sonrisa inicial mostrando múltiples diastemas (c); aspecto intraoral con diastemas pequeños y paralelos entre sí (d); resultado después de
la cementación de carillas cerámicas totales sin preparación de 15 a 25 (e); detalles de la textura vertical y horizontal reproducida en la carilla cerámica (f); sonrisa final (g); rostro final protocolar (h); y la
belleza transmitida por la sonrisa (i). Ceramista responsable: José Carlos Romanini. Fotografias de face realizadas pelo Dudu Medeiros.
238
Figura 4i.
239
Figura 5b.
Figura 5f.
Figura 5. Foto frontal de rostro sonriendo muestra desarmonía estética y aspecto senil (a); foto inicial sonriendo revela oscurecimiento dental y curva del borde incisal no paralelo al labio inferior (b); las
fotografías intraorales confirman pérdida de brillo y de esmalte generalizada, ocasionada por el hábito de chupar limón (c-d); aspecto después de la cementación de la carilla del diente 21. Obsérvese
que el “lente de contacto” restableció el esmalte perdido (e); análisis en reposo ideal con exposición promedio de 3,4 mm (f); sonrisa final (g); fotografía facial protocolar (h); y rostro renovado con una
nueva sonrisa (i).
240
Figura 5i.
241
Figura 6b.
Figura 6d.
Figura 6. Rostro protocolar inicial (a); sonrisa inicial después de la ortodoncia mostrando que los espacios fueron distribuidos, sin embargo existe falta de volumen en los dientes, los dientes son cortos
y hay ausencia de dominancia de centrales (b); Obsérvese en la foto intraoral la presencia de contorno gingival alterado (c); después del mock-up, cirugía periodontal y blanqueamiento, se realizó la
impresión para la confección de carillas cerámicas totales sin preparación. Obsérvese que el “ala de mariposa” en distal de los centrales fue escogida para favorecer la ilusión óptica de diente más
ancho y, consecuentemente, mayor dominancia de los centrales (d); sonrisa final mostrando una nueva disposición más joven. (e); rostro final protocolar (f); y arte y naturalidad en el conjunto rostro,
sonrisa, dientes y encía (g). Fotografias de face realizadas pelo Dudu Medeiros.
242
Figura 6g.
243
Figura 7. Paciente joven presentaba sonrisa envejecida y con falta de volumen vestibular después de tratamiento de ortodoncia. Después de la planificación completa con análisis de rostro, se
observó deficiencia esquelética, de origen hereditario, en el tercio inferior, aunque sin pérdida de dimensión vertical oclusal. Obsérvese la presencia de carillas deficientes en resina compuesta de
canino a canino (a); detalle de la pigmentación y formato deficiente de las carillas en resina compuesta (b); después de la remoción de las resinas compuestas, se observa la presencia de diastemas
generalizados y dientes conoides (c); la forma expulsiva de los diastemas y del diente conoide favorecerán la realización de carillas cerámicas sin desgaste con envolvimiento palatino, también llamadas
“full veneers”. De esta forma, se realizó sólo la impresión sin ningún desgaste de las superficies dentales, y montaje en ASA para la confección de las carillas cerámicas oclusales y “full veneers” (d);
Obsérvense los detalles de las carillas oclusales con extensión hacia vestibular sobre el modelo sin ningún desgaste (e); detalle de las “full veneers” de los dientes 11 y 21 (f); Obsérvese el fino espesor
de las carillas oclusales de los pre-molares con extensión hacia vestibular (g); resultado inmediatamente después de la cementación (h); y sonrisa final mostrando naturalidad y jovialidad (i).
244
Cabe recordar que el objetivo final del tratamiento y el espesor del material restaura-
dor deben ser considerados para evitar sobre contornos en los dientes restaurados. Otra
consideración es la cantidad de recubrimiento necesario de la estructura dentaria. Diver-
sas alteraciones en el color pueden requerir determinado espesor de material restaurador
y, como resultado, una preparación dentaria más invasiva. Encerado y mock-up pueden
servir como herramientas valiosas para visualizar el resultado final y determinar el espesor
y morfología final del diente y de la restauración.
Entre las ventajas de las carillas sin preparación en relación a las carillas convencionales
(con preparación) están: la preservación de la estructura dental íntegra, el reducido tiempo
clínico en la etapa de impresión, la eliminación de la etapa de provisorios y la adhesión exclu-
sivamente en esmalte. Las desventajas son: la confección meticulosa y minuciosa de la eta-
pa de laboratorio, mayor riesgo de fractura durante las varias etapas de los procesos (labo-
ratorio, prueba y cementación) debido al fino espesor de la carilla, proceso de cementación
crítico y procedimientos de manutención rigurosos, importantes para mantener el resultado
estético, teniendo en cuenta que las carillas sin preparación no involucran las áreas de visi-
bilidad dinámica, que se hacen visibles con el oscurecimiento natural del sustrato dentario.
CONVENCIONAL O CON PREPARACIÓN

Las preparaciones para carillas cerámicas han tenido muchos cambios y avances.La
forma de la preparación puede estar en función del formato dentario, localización y orientación
en la arcada, anatomía dentaria, función oclusal, fuerzas mecánicas, cantidad y calidad de la
estructura dentaria remanente y dimensión restauradora final anticipada.21,22,41,42,11 Tendiendo
presentes esas consideraciones clínicas, las modificaciones en la forma de las preparaciones
pueden ser varias y con una infinidad de formas, siendo guíadas por el defecto preexistente
o en función de la dimensión anticipada de la restauración definitiva y del color del sustrato.
Las indicaciones para carillas cerámicas totales con preparación son:
• dientes oscurecidos;
• dientes restaurados;
• dientes vestibularizados, con giroversiones o mal posicionados;
• diastemas amplios y con las paredes involucradas convergentes hacia incisal; y
• restauraciones oclusales para restablecer la dimensión vertical de oclusión.
Las contraindicaciones incluyen:

• dientes ampliamente restaurados;
• presencia de gran cantidad de dentina en el sustrato después de la preparación; y
• dientes unitarios con alteración severa en el color (más de 4 tonos).
Cuando hay necesidad de preparación, la profundidad del desgaste tiene influencia

directa en el color deseado de la carilla cerámica post-cementación. Un desgaste de 0,9
mm de sustrato es capaz de producir un cambio del color de A4 a A1 (escala VitaClas-
sical®, Vita, Alemania); un desgaste de 0,5 mm produce un cambio de A4 a A2; y un
desgaste de 0,3 mm no implica cambio de color alguno, siendo necesarios ajustes del
color final con el cemento resinoso.22
245
Figura 8.
Figura 8. Un desgaste de 0,9 mm de sustrato es capaz de producir cambio de color de A4 a A1 (escala VitaClassical®, Vita, Alemania); un desgaste de 0,5 mm produce cambio de A4 a A2; y un
desgaste de 0,3 mm no implica cambio de color alguno.
A pesar de la infinidad de formas de preparación, siempre guiadas por el defecto

preexistente o por la morfología restauradora planificada, didácticamente el protocolo para
carillas cerámicas con preparación debe ser el siguiente.
1. Control de desgastes con guías de silicona. El diseño de la preparación para carilla
cerámica debe permitir una adaptación marginal óptima de la restauración definitiva
y devolver al máximo la morfología dental ideal. Por eso, un encerado-diagnóstico
debe ser utilizado como referencia para la reducción dental. Las guías de silicona,
confeccionadas sobre el encerado, constituyen herramientas simples e imprescin-
dibles para el control y la preservación en la reducción del esmalte.21,22 Dos guías
deben ser confeccionadas: una guía vertical (seccionada en sentido vestíbulo-pa-
latino), para control del desgaste en el sentido cervico-incisal; y una guía horizontal,
para control del desgaste en el sentido mesio-distal. En dientes oscurecidos por
tratamientos endodónticos en los que la cara vestibular se muestra intacta y cuya
rehabilitación mantendrá la morfología natural, la guía de silicona puede ser realizada
directamente en la boca y previamente al desgaste.2,3 (Fig. 9)
246
Figura 9g.
Figura 9. Manipulación de la pasta base y pasta catalizadora de la silicona de adición (Elite HD®, Zhermack, Italia) (a); encerado-diagnóstico (b); después de colocar la silicona de canino a canino sobre
el encerado, se obtienen dos guías, que serán utilizadas como guía de desgaste (c); corte en la cara vestibular en la porción media para la confección de la guía vertical (d); aspecto de la guía ubicada
sobre el encerado (e); uso de hoja de bisturí Nº 11 para la confección de los cortes en sentido horizontal (f); aspecto después del corte de la guía horizontal en los tercios incisal, medio y cervical (g).
247
2. Delimitación periférica de la preparación con puntas diamantadas esféricas circun-
dando toda la cara vestibular del diente sin romper el contacto proximal y sin exten-
sión subgingival. (Fig. 10a-e). Puntas diamantadas nuevas, un kit de piezas de mano
(alta rotación, baja rotación, micromotor y multiplicador de velocidad) que permitan
estabilidad en el proceso de desgaste y pulido, sin que haya variación en los ejes
de rotación de las puntas diamantadas, discos de óxido de aluminio y gomas para
acabado y pulido son fundamentales para una preparación sin riesgos y una super-
ficie lisa y regular. (Fig. 10f -h)
3. Confección de surcos vestibulares en sentido vertical con puntas diamantadas tron-
cocónicas de extremo redondeado (FG 2135, KG Sorensen®, Brasil), respetando
las inclinaciones axiales (cervical, media e incisal) para preservar la convergencia
de la superficie vestibular. (Fig. 10i) la profundidad de cada surco es definida de
acuerdo a cada caso y basada en el encerado-diagnóstico. Otra modalidad de
confección de surco vestibular es la realización de un surco central, respetándose
los mismos conceptos de inclinaciones axiales, para posterior desgaste de sólo uno
de los lados hasta el límite del contorno periférico. (Fig. 10j) De esa forma, puede
comprobarse el volumen de desgaste con una sonda milimetrada comparando el
lado desgastado con el íntegro. En ese momento, es fundamental que se tenga co-
nocimiento sobre el espesor del esmalte vestibular de un diente natural, para que la
realización del desgaste sea realizada teniendo también, como guía, la preservación
de esmalte cuando sea posible.14 (Fig. 11)
4. Unión de los surcos vestibulares con una punta diamantada troncocónica, con
mayor diámetro, para prevenir la profundización de los surcos de orientación y la
formación de una superficie irregular. (Fig. 10k)
5. Realización del desgaste proximal con punta diamantada de menor diámetro (Fig. 10l).
Es imperativa la protección del(los) diente(s) adyacente(s) con una matriz metálica.
La extensión proximal de la preparación está directamente asociada al área estática
y dinámica de visibilidad y existencia previa de restauraciones. La observación de la
preparación de forma estática, sólo por vestibular, proporciona una falsa impresión de
que todas las áreas visibles del sustrato están incluidas en el desgaste. En ese sen-
tido, la visión dinámica de la preparación, lateralmente, posibilita una verificación real
sobre la necesidad o no de extensión proximal del desgaste. (Fig. 10m-o) Esta etapa
es característica como uno de los puntos de mayor conflicto con el pragmatismo
de las preparaciones convencionales para prótesis fija, realizándose desgastes para
viabilizar ejes de inserción y eliminar retenciones. Es fundamental que se comprenda
el hecho de que la mayoría de los casos de carillas cerámicas, con o sin preparación,
presenta un asentamiento pasivo en sentido vestíbulo palatino, y las supuestas reten-
ciones interproximales dejan de ser necesarias cuando las carillas “se encajan” sin
resistencia. De esta forma, se consigue la confección de desgastes interproximales
más conservadores, restringidos sobre todo a la región cervical, incluso cuando se
presentan retenciones al ser vistos en sentido inciso-cervical.
6. Reducción incisal de la preparación. La terminación incisal, como se destaca en la
Figura 10p, pueden ser definidos como: 0º, reto, 45º y chamfer. Las recomenda-
248
ciones cínicas tradicionales son: 0º para fragmentos cerámicos; recto y 45º para
carillas convencionales o sin preparación (Fig. 10q); y chamfer para carillas con-
vencionales específicas, como en caso de espesor incisal muy fino, necesidad de
reconstitución de 1,0 mm a 2,0 mm de volumen de material restaurador en incisal,
presencia de esmalte incisal estructuralmente comprometido e individuos con para-
función incisal sujeta al estrés funcional.
El término 0º es crítico por la dificultad en el proceso de cementación. Además de
eso, pude resultar en un problema estético debido al hecho de que la preparación
termina en el área más traslúcida del diente. Éste es indicado en casos de sustratos
con un valor deseable, sin alteración cromática en la región incisal.
La terminación en chamfer, a pesar de que la preparación es extendida ligeramente
hacia la cara palatina, aumenta la superficie total del esmalte para la adhesión, crea
al mismo tiempo, una eje correcto de inserción durante la prueba y la cementaci-
ón.15-17 Los autores no practican la realización de esta terminación, porque el costo
biológico es mayor. La creación de una trayectoria de inserción facilita la etapa de
cementación, sin embargo, produce mayor volumen de desgaste, sobre todo en las
regiones proximales, para la eliminación de retenciones. En ese sentido, preferen-
temente se opta por la terminación incisal de tipo recto cuando hay necesidad de
desgastar, pues se prefiere el asentamiento pasivo en sentido vestíbulo-palatino, sin
eje de inserción intencional, mayor preservación de la estructura dental y absoluta
confianza en los sistemas de adhesión.
7. Comprobación de la reducción incisal. Ubicación de la guía vertical para verificar el
espacio incisal que debe tener un mínimo 1,5 mm.2,3,18,30,32,20 El envolvimiento incisal
ofrece muchas ventajas,30 sobre todo por la posibilidad de incorporar caracteriza-
ciones incisales como traslucidez, evidencia de morfología y textura y opacidad del
halo a las restauraciones, lo que mimetiza la naturalidad.
8. Preparación del margen cervical subgingival y acabado inicial de la preparación,
en situaciones indicadas, con puntas diamantadas troncocónicas (serie F o FF, KG
Sorensen®, Brasil) utilizando el multiplicador. Cabe destacar la importancia de pro-
teger del tejido gingival durante la preparación, a fin de evitar procesos de recesión
gingival post-trauma, sobre todo en tejidos marginales delgados (Fig. 10r).
9. Acabado y pulido de la preparación con gomas de silicona abrasivas (Composite
Technique Kit®, Shofu, Japón) con granulación decreciente. Todos los ángulos y
bordes deben ser uniformes, con líneas redondeadas, para mejorar la adaptación
del cemento resinoso y la ayudar en la confección al laboratorio. Además de eso,
la estructura dentaria sana sólo debe ser removida cuando el contorno requiera ex-
tensión para un punto adicional o dentro de las situaciones funcionales previamente
indicadas.42
249
Figura 10j.
Figura 10. Fotografía en reposo mostrando una condición ideal (a); sonrisa armónica mostrando sólo el diente11 con oscurecimiento dental, ocasionado por un tratamiento endodóntico mal realizado
(b); aspecto intraoral del diente11 (c); selección del color (d); delimitación periférica con punta diamantada esférica (e); Kit Carillas Cerámicas – Dentística ABO Goiás (KG®, Brasil) (f); preparación
realizada con turbina de alta velocidad con luz Led (W&H®, Austria) (g); contra-ángulo con luz Led y multiplicador (W&H®, Áustria) (h); confección de los surcos de orientación con punta diamantada
troncocónica de extremo redondeado (i); los surcos de orientación deben seguir las tres inclinaciones del diente. Obsérvese que los dientes naturales presentan tres inclinaciones: 1- tercio cervical,
2- tercio medio y 3- tercio incisal (j); Unión de los surcos de orientación (k); envolvimiento proximal por la presencia de una restauración extensa en la cara mesial (l); Obsérvese que, cuando el desgaste
proximal resulta insuficiente, se verifica visiblemente en la visión dinámica la unión de la carilla con el sustrato oscurecido (m); en ese sentido, lo ideal sería extender la preparación más hacia proximal,
y, así, el área de visibilidad dinámica sería adecuada (n); visión del área de visibilidad dinámica de la preparación; las terminaciones incisales descritas en la literatura son 0º, recto, 45º y chamfer
(p); Obsérvese el aspecto de la terminación recta (q); extensión subgingival confeccionada con puntas diamantadas finas ubicadas en el multiplicador (r); después del pulido de la preparación, se
posicionan las guías confeccionadas previamente al desgaste sobre el diente oscurecido. En este caso clínico no se necesitó del encerado, pues la forma del diente era adecuada; guía horizontal del
tercio incisal (s); guía horizontal del tercio medio (t); guía horizontal del tercio cervical (u); guía vertical (v); después de la aprobación de la preparación, se realizó la impresión y confección de la cerámica
feldespática. Obsérvese el detalle de la sonrisa después de la cementación (w) y la visión intraoral del caso finalizado (x-z). Ceramista responsable: Leonardo Bocabella.
250
Figura 10p.
Figura 10q. Figura 10r.
Figura 10s. Figura 10t. Figura 10u.
251
Figura 10v. Figura 10w.
Figura 10x. Figura 10z.
Tercio Incisal
Tercio Médio
Tercio Cervical
Figura 11.
Figura 11. Obsérvese que en el incisivo central el promedio de espesor de esmalte en el tercio incisal es de 1,0 a 1,3 mm; en el tercio medio, de 0,8 mm; y en el tercio cervical, de 0,4 mm.
252
Grado de oscurecimiento
El oscurecimiento dental, sobre todo unitario, representa un gran desafío para el res-
tablecimiento de las características ópticas, teniendo como referencia la naturalidad de los
dientes adyacentes. En ese caso, las alternativas para alcanzar un buen resultado son: la
confección de una preparación más invasiva (Fig. 12), el uso de opacadores previamente a
la impresión, selección de una cerámica menos traslúcida, con capacidad de encubrimien-
to del sustrato oscurecido, uso de cementos resinosos más opacos y/o de mayor valor, y
además el uso combinado de las alternativas citadas.1,38
Conceptualmente, la rehabilitación de dientes más oscuros exige mayor profundidad
de preparación; sin embargo, el desafío de la odontología conservadora es remover la míni-
ma cantidad de estructura dentaria, y al mismo tiempo, evitar el riesgo de reducción dental
inadecuada para la restauración cerámica propuesta. Hasta hace poco tiempo, los dientes
con alteración severa de color eran considerados una situación de contraindicación para
carillas. Sin embargo, el perfeccionamiento de los sistemas cerámicos y el uso de nuevas
pastillas con mayor control de transmisión de luz han posibilitado la realización de técnicas
más conservadoras y la confección de trabajos sobre sustratos oscurecidos con resultados
cada vez más naturales.9
Siempre que sea posible, la utilización de carillas laminadas cerámicas sobre sustratos
oscurecidos necesita presentar un equilibrio entre su capacidad de enmascarar el sustrato
y el resultado estético final. Un aumento en el espesor de la restauración y el empleo de
cerámicas de menor traslucidez ayudan en el enmascaramiento. Sin embargo, un aumento
de espesor implica obligatoriamente una preparación dentaria más invasiva, que reduce la
cantidad de esmalte disponible para los procedimientos adhesivos, disminuyendo así, la
expectativa de éxito clínico de la carilla de porcelana.
El mercado de productos odontológicos pone a disposición, actualmente, una gama
de sistemas cerámicos con diferentes grados de traslucidez, indicados para la confección
de carillas cerámicas. Las cerámicas extremadamente opacas como E-max® (Ivoclar Viva-
dent, Liechtenstein), MO (media opacidad) y HO (alta opacidad) son incapaces de simular
el comportamiento óptico del esmalte dentario, que se caracteriza por su traslucidez, dando
a las restauraciones un aspecto artificial, estéticamente desagradable.
Hilgert,24 al estudiar la capacidad de las carillas cerámicas de enmascarar fondos
oscurecidos de manera estéticamente aceptable con menor costo biológico, concluyó lo
siguiente: (1) en sustratos no oscurecidos, como A1 (Escala VitaClassical®, Vita, Alema-
nia), se puede utilizar con tranquilidad sistemas cerámicos de alta translucidez con espe-
sor delgado (0,4 mm) - Empress Esthetic® HT (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) y E-max®
HT (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein); (2) sustratos levemente oscurecidos (A3,5 de Escala
VitaClassical®, Vita, Alemania) fueran enmascarados de manera aceptable con una prepa-
ración conservadora (0,4 mm de desgaste), asociado a una cerámica de baja translucidez
(EmpressCAD® LT, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein); y (3) sustratos severamente oscurecidos
(C4 de la Escala VitaClassical®, Vita, Alemania) fueran restaurados de manera aceptable
sólo con la asociación de preparación invasiva (1,0 mm) y cerámica de baja translucidez
(EmpressCAD® LT, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). (Fig. 13a-b)
253
Figura 12a. Figura 12d. Figura 12e.
Figura 12f. Figura 12i. Figura 12j.
Figura 12. Paciente de sexo masculino insatisfecho con la sonrisa (a); visión dentolabial mostrando contorno gingival alterado, presencia de carillas de resina compuesta y oscurecimiento del diente
11 (b); detalle intraoral de la condición inicial (c-d); después de cirugía periodontal, se realizó nuevo encerado-diagnóstico enfocado en la forma de los elementos dentales (e). Las guías de desgaste
y guía para la confección del provisorio fueron confeccionadas sobre el encerado. Obsérvese la guía vertical posicionada sobre el elemento dental aún sin desgaste. Detalle importante previo al
desgaste, está contemplado que habrá un pequeño aumento de volumen y que, por tanto, el desgaste no será tan invasivo (f); delimitación periférica con punta diamantada esférica (g); confección de
los surcos de orientación (h); Unión de los surcos de orientación (i); preparación finalizada con extensión subgingival del 11. Obsérvese que la preparación del 11 es más profundas debido al grado de
oscurecimiento comparada con la preparación del 21, que se muestra más claro (j); evaluación de la preparación con la guía cervical (k-l); carillas cerámicas de los dientes 15 la 25 cimentadas (m);
sonrisa final (n); rostro en completa armonía (o); y naturalidad (p).
254
Figura 12o.
255
Figura 12p.
256
Figura 13a.
Figura 13b.
Figura 13. Carillas cerámicas con el mismo espesor pero diferente opacidad (lado izquierdo Emax HT®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein; y lado derecho Emax LT®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) en
fondo negro (a) y en fondo blanco (b).
257
La buena mimetización de color asociada a la preparación conservadora muestra
una relación costo biológico/resultado estético superior, no existiendo razones para optar
por preparaciones más profundas en casos donde no hay necesidad de encubrir el fondo
oscurecido. Por tanto, definitivamente, se vuelve fundamental establecer un protocolo de
blanqueamiento dental conforme a lo descrito en el capítulo 5.3 para aumentar el valor de
los dientes oscurecidos, como una forma de favorecer y buscar la conservación, de ho-
mogeneizar el color de todos los sustratos, de minimizar la influencia del color del cemento
resinoso en el resultado final y de poder usar láminas cerámicas más delgadas.
Vestibularización dental
Los dientes vestibularizados merecen una evaluación cuidadosa de la necesidad o
no de desgaste, y el mock-up se vuelve un excelente auxiliar para la planificación. Dien-
tes con leve vestibularización necesitan la ubicación del mock-up para la determinación
correcta del lugar del desgaste y posibilitan máxima preservación de estructura dental.
Pequeñas perforaciones en el mock-up revelan el lugar exacto del desgaste a ser realiza-
do. El apiñamiento dental generalmente está asociado a la vestibularización y, por tanto,
necesita de preparación dental planificada en el encerado-diagnóstico y/o mock-up e
incluso guía en acrílico confeccionada por el técnico dental (Fig. 14a-d).
Figura 14. Sonrisa inicial mostrando diastemas y presencia del diente 13 con giroversión y vestibularización, y del diente 22 con vestibularización (a); detalle intraoral de los dientes vestibularizados (b);
Obsérvense las preparaciones confeccionadas en los dientes 13 y 22 (c); sonrisa final (d).
258
El uso de una guía acrílica confeccionada por el técnico dental, como se muestra en
la Figura 15, es también una excelente opción para guiar la preparación dental. Recuerde
que tanto el mock-up como la guía acrílica son herramientas utilizadas a partir de la visión
de la dimensión restauradora final y tienen como finalidad minimizar el desgaste dental.
El mock-up no es necesario en casos de vestibularización generalizada, pues es
imposible instalarlo como un auxiliar al diagnóstico y prever el resultado estético sin que
el encerado haya sido hecho sobre un modelo de yeso preparado previamente, remo-
viendo las características morfológicas no deseadas para el establecimiento correcto del
nuevo conjunto rehabilitador. En este caso, la planificación rehabilitadora estética reali-
zada digitalmente es una herramienta interesante para la presentación visual del caso al
paciente. De forma categórica, la eliminación del uso de mock-up sólo es aceptable en
esa situación.
Figura 15. Sonrisa inicial (a); aspecto intraoral inicial (b); confección de guía acrílica en el modelo de yeso para orientar el desgaste (c); ubicación de la guía en la boca (d); desgaste con punta
diamantada con la guía de acrílico posicionada (e); aspecto después del desgaste (f); resultado final después de la cementación de las carillas cerámicas de 13 a 23 (g-h); y sonrisa final (i).
259
Presencia de restauraciones
Es común la presencia de restauraciones de resina compuesta clase III, IV y V en los dientes
indicados para carillas cerámicas con preparación. Según Dunne y Millar,12 conservar las restau-
raciones puede provocar diversos problemas durante la preparación y cementación de las carillas
cerámicas, tales como microinfiltración, reincidencia de caries y fracturas.
Sin embargo, existen algunas situaciones en las que es posible la conservación de las
restauraciones de resina compuesta. Para esto, es necesario encontrar parámetros clínicos con-
fiables que indiquen la real posibilidad de conservar esas restauraciones. La conservación o
sustitución de esas restauraciones de resina depende de su localización, extensión y grado de
compromiso estético del sustrato remanente.35
La extensión interproximal incluye preparaciones comunes o en slice. En la preparación co-
mún, la reducción es hecha en el área interproximal y anterior hasta el punto de contacto. Tal con-
dición está indicada en dientes con presencia de restauraciones proximales pequeñas y medias.
La preparación en slice avanza por la región interproximal hacia la cara palatina con un corte
recto, siendo indicada en dientes con presencia de restauraciones proximales grandes, cierre
de diastemas, dientes oscurecidos y situaciones en las que se necesita modificar la longitud del
elemento dental. (Fig. 16)
De acuerdo con Baratieri et al. (2002),2 la preparación de la superficie proximal debe ser
realizada de modo que no se permita que estructura dental con coloración alterada permanezca
visible después de la cementación de la carilla. Por eso es muy importante conocer el concepto
de área estática y dinámica de visibilidad. El área estática consiste en observar al paciente, y por
consecuencia, el diente a ser restaurado frontalmente. Visto de esa forma, la preparación, o la
restauración, pueden parecer adecuadas; sin embargo, cuando el observador busca el área de
visibilidad dinámica, percibe que la preparación está inadecuada y que la extensión proximal fue
insuficiente, dejando un amplia área oscura visible en esa superficie.
Siempre que sea posible, los contactos proximales deben ser mantenidos en el diente
natural porque representan una característica anatómica de muy difícil reproducción, impiden el
movimiento de los dientes en el arco mientras se espera la confección de la carilla de porcelana,
especialmente cuando no se utilizan carillas provisorias, facilitan el ajuste de las carillas, hacen
más simples los procedimientos de adhesión y acabado, y facilitan el control de la placa bacte-
riana.2
En las situaciones de envolvimiento completo de las dos caras proximales del elemento
dental, se utilizan terminaciones rectas o en 45º en el sector incisal, lo que favorece la inserción
de la carilla, puesto que la terminación en chamfer obliga a un mayor volumen de desgaste pro-
ximal para posibilitar la inserción de la pieza en sentido inciso-cervical. En ese caso, se indica la
realización de preparaciones para coronas totales. (Fig. 17)
Las restauraciones clase V deben ser consideradas como núcleos de pre-rellenado, en vez
de removerlas completamente, puesto que eso generaría un considerable costo biológico, ya sea
por la remoción de estructura dental para la correcta eliminación de la restauración antigua, o bien
por la remoción de estructura dental para preparación y eliminación de retenciones periféricas,
sobre todo en el sector superior a la cavidad. Lo que es imprescindible es la sustitución de todas
las restauraciones antiguas, clase III y V, por restauraciones en resina compuesta aplicando los
reconocidos principios de acondicionamiento y adhesión, utilizando colores (dentina) similares
260
Figura 16. Dientes con presencia de restauraciones proximales pequeñas y medianas necesitan extensión interproximal común, donde la reducción es hecha en el área interproximal y anterior hasta el
punto de contacto (A). En dientes con restauraciones grandes, la preparación interproximal debe ser en slice, cuyo desgaste involucra la región interproximal y continúa en la superficie palatina con un
corte recto (B).
Figura 17. Dientes con envolvimiento completo de las dos caras proximales y terminación incisal recta favorecen la inserción de la carilla (A); y dientes con envolvimiento completo de las dos caras
proximales y terminación en chanfer obligan a un mayor volumen de desgaste proximal, para posibilitar la inserción de la pieza en sentido inciso-cervical (B).
al sustrato y manteniendo las terminaciones siempre en tejido dentario, para la adecuada cementación cerámica sobre
la estructura dental. Las restauraciones clase IV son siempre totalmente removidas, y la cerámica restaurará la porción
perdida de estructura dental con excelente biomimetismo y la deseada naturalidad del resultado.
Diastemas
La gran preocupación en la rehabilitación de diastemas es la formación de triángulos negros y la manipulación inade-
cuada del tejido gingival. En ese sentido, es esencial la adecuada comprensión de que la formación de un triángulo negro
está directamente ligada a la ubicación del punto de contacto y de que la incorrecta preparación dental para la instalación
de una carilla cerámica no favorece al perfil de emergencia.30 (Fig. 18)
Los espacios o troneras gingivales son idealmente llenadas por la papila interdentaria, sin embargo su presencia o
ausencia está directamente relacionada con la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea.15,30
Según Tarnow,40 cuando existe una distancia mayor a 5 mm entre la cresta ósea y el punto de contacto habrá la
formación del triángulo negro. Distancia menor o igual a 5 mm entre el punto de contacto y la cresta ósea permite la for-
mación de papila interdental y por consecuencia, ausencia de triángulo negro.
261
Figura 18.
Figura 18. Diseño esquemático de un diastema entre incisivos centrales con paredes mesiales convergentes hacia incisal (A); carillas cerámicas cementadas sin preparación, lo que imposibilita la
formación de un perfil de emergencia adecuado y la manipulación inadecuada del tejido gingival (B); carillas cerámicas cementadas con invasión de distancias biológicas, perfil de emergencia artificial
y cierre del triángulo negro de manera inadecuada (C); y carillas cerámicas cementadas después de preparación subgingival de las caras mesiales, lo que posibilita el asentamiento subgingival y,
consecuentemente, la creación de un punto de contacto favorable para la manipulación de tejido blando y formación de papila.
262
Los diastemas pueden ser pequeños y generalizados, lo que posibilita la ejecución de carillas cerámicas sin prepara-
ción (Fig. 3 y 4). En diastemas extensos, principalmente en incisivos centrales, las carillas cerámicas deben ser realizadas
con el objetivo de establecer el punto de contacto más cervical, lo que establece condiciones para la manipulación de tejido
gingival y la formación de papila interdental con morfología triangular. (Fig. 19) Para esto, es fundamental la confección de una
preparación subgingival, lo que favorece la confección de la cerámica con respecto a los conceptos del perfil de emergencia
natural, el desplazamiento del punto de contacto hacia la región más próxima cervicalmente,26,27 y la naturalidad del resultado
estético de las carillas cerámicas cementadas. Esta preparación subgingival en áreas de diastemas extensos, es obligatoria y
está permitida en función de las dimensiones biológicas aumentadas, mayor volumen de tejido y tejido queratinizado presen-
te, lo que favorece la consecuente cementación subgingival sin que haya pérdida de la naturalidad o aparición de procesos
inflamatorios. Aun así, esa condición permite la manipulación de tejido y el adecuado acondicionamiento, transformando el
aspecto plano de la papila entre los diastemas en papilas morfológicamente triangulares y con aspecto natural.
La evolución técnica y material en relación a las carillas cerámicas modificó las dogmáticas preparaciones conven-
cionales de prótesis fija, buscando la convergencia entre paredes involucradas y el establecimiento de ejes de inserción
con preparaciones o desgastes que apunten a la máxima conservación de estructura dental, sobre todo esmalte, bús-
queda de asentamiento pasivo en sentido vestíbulo-palatino sin la formación de estrés mecánico sobre las cerámicas y
naturalidad del resultado por el uso de cerámicas de considerable translucidez, con características ópticas y cromáticas
que mimetizan la estructura dental perdida o sustituida.
Figura 19b.
Figura 19. Rostro inicial (a); sonrisa mostrando presencia de resinas compuestas deficientes y presencia de diastemas (b); visión intraoral revela la presencia de contorno gingival alterado y diastemas
entre los incisivos (c); después de la remoción de las resinas deficientes, se realizó preparación subgingival (d); Obsérvese el detalle de las caras mesiales en el modelo y la extensión subgingival
favoreciendo el perfil de emergencia (e); carillas cerámicas cementadas mostrando una condición favorable después de la manipulación del tejido gingival (f-g); rostro final (h-i).
263
Figura 19h.
264
Figura 19i.
265
REFERENCIAS
1. Almeida e Silva JS, Rolla JN, Edelhoff D, Araújo E, Baratieri LN. All-ceramic crowns and extended veneers in anterior dentition: a
case report with critical discussion. Am J Esthet Dent. 2011;1:60-81.
2. Baratieri LN, et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Santos; 2002.
3. Baratieri LN, Guimarães J. Laminados cerâmicos. In: Baratieri LN. Soluções clínicas: fundamentos e técnicas. Florianópolis:
Ponto; 2008. p. 214-71.
4. Black GV. Management of enamel margins. Dent Cosmos. 1891;33:85-100.
5. Burke FJT. Survival rates for porcelain laminate veneers with special reference to the effect of preparation in dentin: a literature
review. J Esthet Restor Dent. 2012;24(4):257-65.
6. Calamia JR. Etched porcelain veneers: the current state of the art. Quintessence Int. 1985;16(1):5-12.
7. Cardoso PC, Decurcio RA, Almeida e Silva JS, Perillo MV, Baratieri LN. Noninvasive porcelain veneers: a comprehensive esthetic
approach. Am J Esthet Dent. 2012;2:238-54.
8. Christensen GJ. Longevity versus esthetics: the great restorative debate. J Am Dent Assoc. 2007;138(7):1013-5.
9. Christensen GJ. The advantages of minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc. 2005;136(11):1563-5.
10. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A Critical review of the durability of adhesion
to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005;84(2):118-32.
11. Dietschi D, Spreafico R. Adhesive metal-free restorations: current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth. Chicago:
Quintessence; 1999.
12. Dunne SM, Millar BJ. A longitudinal study of the clinical performance of porcelain veneers. Br Dent J. 1993;175(9):317-21.
13. Faunce FR, Myers DR. Laminate veneers laminate restoration of permanent incisors. J Am Dent Assoc. 1976;93:790-2.
14. Ferrari M, Patroni S, Balleri P. Measurement of enamel thickness in relation to reduction for etched laminate veneers. Int J Perio-
dontics Restorative Dent. 1992;12(5):407-13.
15. Fradeani M. Esthetic analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Chicago: Quintessence; 2004.
16. Fradeani M. Six-year follow-up with Empress veneers. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998;18:216-25.
17. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6 to 12 years clinical evaluation: a retrospective study. Int J
Periodontics Restorative Dent. 2005;25:9-17.
18. Freire A, Archegas LRP. Porcelain laminate veneer on a highly discoloured tooth: a case report. J Can Dent Assoc. 2010;76:a126.
19. Friedman MJ. A 15-year review of porcelain veneer failure: a clinician’s observations. Compend Contin Educ Dent. 1998;19:625-
8.
20. Gürel G. Porcelain laminate veneers: minimal tooth preparation by design. Dent Clin North Am. 2007;51(2):419-31, ix.
21. Gürel G. Predictable, precise and repeatable tooth preparation for porcelain laminate veneers: practical procedures & aesthetic
dentistry: PPAD. 2003;15(1):17-24.
22. Gurel G. The science and art of porcelin laminate veneers. Berlin: Quintessence; 2003.
23. Hilgert LA, Lopes GC, Araújo E, Baratieri LN. Adhesive procedures in daily practice: essential aspects. Compend Contin Educ
Dent. 2008;29(4):208-15; quiz 216, 218.
24. Hilgert, LA. Influência da coloração do substrato, espessura e translucidez da cerâmica na cor de facetas laminadas produzidas
com o sistema CEREC inLab [tese]. Florianópolis, UFSC; 2009.
25. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am. 1983;27(4):671-84.
26. Kelly JR, Benetti P. Ceramic materials in dentistry: historical evolution and current practice. Aust Dent J. 2011;56(1):84-96.
27. Kelly JR. Dental ceramics: what is this stuff anyway? J Am Dent Assoc. 2008;139:4S-7S.
28. Layton DM, Clarke M, Walton TR. A systematic review and meta-analysis of the survival of feldspathic porcelain veneers over 5
and 10 years. Int J Prosthodont. 2012;25(6):590-6.
29. Lin T-M, Liu P-R, Ramp LC, Essig ME, Givan DA, Pan Y-H. Fracture resistance and marginal discrepancy of porcelain laminate
veneers influenced by preparation design and restorative material in vitro. J Dent. 2012;40(3):202-9.
30. Magne P, Belser U. Estética dental natural: restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomi-
mética. São Paulo: Santos; 2003.
31. Magne P, Hanna J, Magne M. The case for moderate “guided prep” indirect porcelain veneers in the anterior dentition: the
pendulum of porcelain veneer preparations: from almost no-prep to over-prep to no-prep. Eur J Esthet Dent. 2013;8(3):376-88.
32. Magne P. et al. Clinical performance of novel-design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length. Int J Pe-
riodontics Restorative Dent. 2000;20:440-57.
33. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic dental restorations over 14 years. Part II: effect of thickness of Dicor
material and design of tooth preparation. J Prosthet Dent. 1999;81(6):662-7.
34. Meyer Filho A, Vieira LCC, Baratieri LN, Lopes GC. Porcelain veneers as an alternative for the esthetic treatment of stained ante-
rior teeth: clinical report. Quintessence Int. 2005:191-6.
35. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain
veneers. J Adhes Dent. 2004;6(1):65-76.
36. Raigrodski AJ. All-ceramic full-coverage restorations: concepts and guidelines for material selection. Pract Proced Aesthet Dent.
2005;17:249-56; quiz 258.
37. Rosenblum MA, Schulman A. A review of all-ceramic restorations. J Am Dent Assoc. 1997;128(3):297-307.
38. Sadowsky SJ. An overview of treatment considerations for esthetic restorations: A review of the literature. J Prosthet Dent.
2006;96(6):433-42.
39. Calamia JR, Simonsen RJ. Tensile bond strengths of etched porcelain. J Dent Res. 1983;62:297, Abstract 1099.
40. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or
absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992;63(12):995-6.
41. Terrey DA, Geller W. Odontologia estética e restauradora: seleção de materiais e técnicas. Chicago: Quintessence; 2014.
42. Terry DA. Natural aesthetic with composite resin. Mahwah, NJ: Montage Media; 2004.
43. White JM, Eakle WS. Rationale and treatment approach in minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc. 2000;131:13S-9S.
266
267
capítulo 6.2
fragmentos cerámicos
Victor Clavijo | Andréa Melo | Cristiano Soares
Actualmente, las reparaciones dentarias que tienen el objetivo de replantear la belleza
INTRODUCCIÓN
de la sonrisa son rutinarias en gran parte de las clínicas odontológicas. Por otro lado, el tra-
tamiento restaurador puede tener resultados no deseados cuando no está bien indicado y
planificado. La expectativa del paciente a veces dificulta la elaboración de casos estéticos,
debido a las innumerables limitaciones clínicas y biológicas, que deben ser respetadas y
debidamente explicadas. El conocimiento de los desórdenes articulares, así como de la
fuerza masticatoria, de los hábitos alimenticios y de las parafunciones, es fundamental para
la elaboración del diagnóstico y la correcta indicación de las restauraciones cerámicas.
La longevidad de las tradicionales carillas cerámicas convencionales está basada en
la posibilidad de adhesión al elemento dental,1 así como en las diversas características de
los materiales cerámicos que ya son de conocimiento común, a saber: inercia química; bio-
compatibilidad; coeficiente de expansión térmica semejante al de las estructuras dentarias;
alta resistencia a la compresión y a la abrasión; suficiente firmeza, excelente reproducción
de las propiedades ópticas de la estructura dental; radiopacidad; adhesión al agente ce-
mentante y al sustrato dentario; y estabilidad de color en trabajos con seguimiento clínico
de hasta 21 años.2-7 La conservación del esmalte dental es vital para la durabilidad de las
carillas cerámicas, por tanto, cuanto mayor la cantidad de esmalte remanente en la estruc-
tura dental, más favorable es la cementación y menor es la deflexión de la estructura dental
cuando es sometida a esfuerzos masticatorios, lo que prolonga la durabilidad de las cerá-
micas. Así, las carillas cerámicas pueden ser consideradas una alternativa segura y viable
para hacer restauraciones cuando son cementadas en el esmalte dental.
El éxito clínico de las carillas convencionales, paralelo a la evolución de los mate-
riales cerámicos y a la consolidación de los principios de adhesión,2 aliado a la filosofía
mínimamente invasiva, culminó en el desarrollo de innumerables modalidades de restau-
raciones estéticas adhesivas para la reconstrucción de la sonrisa.
Hoy en día se destaca la posibilidad de que las restauraciones cerámicas recubran
sólo parcialmente la superficie dentaria. Tales restauraciones son denominadas fragmen-
tos cerámicos, y la presentación de un protocolo clínico para su ejecución es el objetivo
de este capítulo.
La cementación de una pieza cerámica tipo fragmento puede ser comparada a las
REVISIÓN DE
LA LITERATURA
técnicas de adhesión de fragmentos dentarios post-trauma. Esas técnicas vienen siendo

discutidas desde 1964, cuando Chosack y Eigdelman8 describieron un procedimiento refe-
rido al pegado de un fragmento del propio elemento dental fracturado en un incisivo central
post-trauma. Desde entonces, nuevos estudios con distintas técnicas sobre el pegado de
fragmentos después de una fractura dental han sido reportados. En 1990, Baratieri y cols.
indicarían el pegado del propio fragmento dental como tratamiento de elección cuando
fuera viable, con resultados estéticos satisfactorios; conservación de la guía anterior en es-
malte; y recuperación emocional y social del paciente. La confección de piezas cerámicas
parciales cementadas sobre el esmalte surgió siguiendo la misma filosofía del pegado del
fragmento sobre el remanente dental post-trauma sin desgaste del mismo.9
270
Kyrillos y Moreira presentaron un caso clínico de restauraciones parciales tipo frag-
mentos cerámicos y resaltaron la importancia de la planificación multidisciplinaria minucio-
sa para la longevidad de las mismas.10
El paso a paso clínico de la técnica de fragmento cerámico en borde incisal con
mínimo desgaste dental fue descrito por Clavijo y cols.11 Siguiendo la filosofía de míni-
mos desgastes, el artículo reporta otro caso con múltiples fragmentos para cierre de
diastemas, a través de piezas parciales en las caras mesiales y distales sin ningún tipo
de preparación dental. En 2011, los mismos autores describen la técnica de fragmentos
cerámicos sin desgaste dental.12 En el mismo periodo, Gresnigt y cols. reportan un caso
clínico con restauraciones parciales asociadas a laminados con recubrimiento total de la
cara vestibular. En esa ocasión, los autores resaltaron que las etapas de adhesión, aca-
bado y pulido son fundamentales para la performance de la restauración.13
Horvath y cols. describieron también un relato de caso clínico que utilizó la técnica
de cerámicas parciales finas como solución para una restauración clase IV en incisivo su-
perior.14 El objetivo fue describir una modalidad mínimamente invasiva en restauraciones
indirectas. La preparación dental se limitó sólo a la remoción de la antigua restauración de
resina compuesta. De ese modo, la terminación de la cerámica permaneció en la región
del tercio medio. La justificación presentada por el autor para la utilización de cerámica
fue mayor estabilidad de color, menor acumulo de placa bacteriana y mayor resistencia
mecánica.
Antonio Signore y cols. describen la técnica para cierre de diastemas entre centrales
utilizando fragmentos sin ningún tipo de preparación dental, teniendo en cuenta que la
forma de ambos incisivos permitían la inserción de los fragmentos cerámicos.
Los autores resaltan que los casos en que no hay ninguna indicación para prepara-
ción dental son restringidos y deben ser considerados con cautela.15
Andrade y cols. relataron el seguimiento, en promedio después de 5 años, de seis
casos clínicos.16 Todos fueron elaborados con restauraciones cerámicas mínimamente in-
vasivas y, después de la cementación, procedimientos de acabado y pulido, presentaban
la interfase cerámica-cemento-esmalte como patrón. En dicha ocasión los autores deno-
minaron esa región como área de adhesión continua y concluyeron que la evaluación de
la longevidad de esa interfase a través del estudio de las micrografías es eficaz.
Fragmentos cerámicos son restauraciones cerámicas que recubren parcialmente

¿QUÉ SON
FRAGMENTOS
CERÁMICOS?
una o más caras del elemento dental.
271
Las restauraciones tipo fragmentos cerámicos tienen como objetivo ser un proce-
FACTORES DETERMINANTES
PARA LA INDICACIÓN DE
FRAGMENTOS CERÁMICOS
dimiento mínimamente invasivo, que evite desgastes innecesarios de la estructura dental
sana. Esas restauraciones, sin embargo, requieren del profesional un mayor grado de
precisión en la indicación de la técnica y en su confección.
Existen cuatro factores determinantes para la elección del método:
1. El color del elemento dental a ser restaurado debe ser el color deseado, toda vez
que los fragmentos, por su mínimo espesor, no son capaces de bloquear remanen-
tes que necesiten cambio de color.
2. Evaluando el espacio para la restauración, solamente se deben confeccionar frag-
mentos para casos en que son necesarios la devolución o el aumento de volumen
de las estructuras dentales.
3. El eje de inserción de los fragmentos debe ser evaluado, para verificar la necesidad
o no de remoción o desgaste en pequeñas áreas retentivas.
4. El laboratorio debe dominar la técnica de confección.
Estas restauraciones son indicadas en situaciones en que la posición dental permita

el incremento de material, pues aunque el desgaste necesario sea mínimo, éste debe ser
iniciado y terminado en esmalte. Se mantiene así, la máxima cantidad de esmalte posi-
ble, para que no exista una gran deformación de la estructura dental al ser sometida a
esfuerzos masticatorios.17 Del mismo modo, se obtiene una optimización de la adhesión,
toda vez que los fragmentos cerámicos son extremadamente frágiles, sin retenciones
mecánicas y con ausencia de flexibilidad, dependiendo, por tanto, de las propiedades
adhesivas y mecánicas del esmalte dental sano para una mayor longevidad. Así, están
indicados en situaciones como aumento de borde incisal, aumento de volumen vestibular,
cierre o reducción de diastemas, fracturas incisales, restablecimiento de la guía canina,
lesiones cervicales no cariosas e inclusive hasta restauraciones oclusales parciales para
restablecimiento de la oclusión después del proceso erosivo o abrasivo con pérdida de
estructura dental. En la Tabla 1 se pueden observar las principales indicaciones clínicas,
elementos dentales usualmente involucrados y ventajas cuando el fragmento cerámico es
la opción de tratamiento en las indicaciones correspondientes.
Tabla 1. Indicaciones, elemento dental involucrado y ventajas clínicas de los fragmentos cerámicos.
INDICACIONES . ELEMENTO DENTAL INVOLUCRADO . VENTAJAS CLÍNICAS DEL FRAGMENTO CERÁMICO
Recuperación de guía anterior Incisivos superiores y/o inferiores Mayor estabilidad del material debido a la capacidad
. . mecánica de resistencia al desgaste
Recuperación de guía canina Caninos Longevidad
Recuperación de esmalte oclusal debido Pre-molares y molares Estabilidad de la oclusión en la restauración a largo plazo
a desgaste mecánico o erosión . .
Lesiones cervicales - Clase V Pre-molares y molares, eventualmente caninos Facilidad en la adherencia del tejido gingival debido a la
. . mayor lisura de la pieza
Cierre de diastemas Elementos anteriores y posteriores Evita el desgaste dental necesario en las carillas
. . convencionales que recubren toda la cara vestibular y poseen
. . terminación cervical
Restauración clase IV Incisivos centrales y laterales Estabilidad de color, facilidad de ajustes, menor tiempo de
. . atención en consultorio
Reparación de restauraciones cerámicas Cualquier pieza que haya sufrido pequeñas Evita remoción de restauraciones adaptadas para que no
fracturas y tenga márgenes bien adaptados haya desgaste dental y permitir mayor preservación biológica
272
Los fragmentos están contraindicados cuando no hay posibilidad de inserción o se
CUÁNDO LOS
FRAGMENTOS
CERÁMICOS ESTÁN
CONTRAINDICADOS?
comprueba la imposibilidad de alcanzar la forma deseada sólo incrementando material
restaurador. En estas dos situaciones clínicas, un mayor desgaste de la estructura dental
se hace necesario para rediseñar la sonrisa. Adicionalmente, en casos en que hay disfun-
ciones oclusales severas, con pérdida de estructura dental sana, los fragmentos dentales
no deben ser utilizados para devolver la anatomía perdida. En esos casos, son necesarios
procedimientos rehabilitadores que involucran a las demás especialidades, con el propó-
sito de dar un diagnóstico preciso y realizar un tratamiento de los desórdenes oclusales.
En la Tabla 2 se encuentran las principales situaciones clínicas en que el pronóstico para
la ejecución de fragmentos cerámicos no es favorable.
Tabla 2. Pronósticos desfavorables para la ejecución de fragmentos cerámicos.

SITUACIÓN CLÍNICA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA CONTRAINDICACIÓN RELATIVA
Sustrato oscurecido X
Ausencia de eje de inserción X
Área de adhesión parcialmente en dentina X
Disfunciones oclusales no tratadas X
Por tratarse de una técnica muy sensible, pueden ocurrir posibles complicaciones
DIFICULTADES
CLÍNICAS
durante el proceso. La Tabla 3 describe las dificultades clínicas más comunes durante la
confección de restauraciones como fragmentos cerámicos, y sus motivos.
Tabla 3. Complejidades clínicas para la confección de fragmentos cerámicos.

DIFICULTAD CLÍNICA CAUSA
Delimitar las pequeñas áreas de desgaste Deben realizarse desgastes selectivos para que la pieza seainsertada
. de forma pasiva
Ausencia de punto de contacto Por ser insertada de forma pasiva, es importante verificar el puntode
. contacto previamente a la cementación
Fractura previa a la cementación Cuando hay necesidad de ajustes, estos deben ser realizados con el
. máximo cuidado posible, también se debe cuidar la presión ejercida
. sobre la pieza durante la prueba y la cementación
Posicionamiento erróneo durante la Como no hay terminación delimitada, la inserción en posición
cementación equivocada es muy común
Precisión en la remoción del Como no hay límite de la terminación, el laboratorio debe enviar lapieza
sobrecontorno después de la cementación con sobrecontorno, que será removido después de la cementación
Pulido inadecuado Invariablemente, hay exposición de cemento y remoción del
. glasseadodurante el proceso
Fractura tardía El desempeño mecánico de los fragmentos depende de la performance
del proceso adhesivo
Una forma de minimizar los posibles errores en los procedimientos es establecer

protocolos clínicos y seguirlos sin excepciones.
273
SELECCIONANDO EL CASO
Se debe constatar el motivo de consulta principal del paciente, coloración de los
elementos dentales y posibilidad de planificación adicional. En esa etapa es de funda-
mental importancia que el clínico haga las tomas fotográficas intra y extraorales, así como
impresiones iniciales con siliconas de adición, para la obtención de los modelos de estu-
dio para el encerado diagnóstico.
PRUEBA DE LA PLANIFICACIÓN
Después de la etapa de fotografías, ya con los modelos iniciales, el técnico dental
deberá realizar el encerado diagnóstico. Para mejor visualización de pequeñas alteracio-
nes de forma, se debe utilizar cera colorida sobre el modelo de yeso. El procedimiento de
la prueba en boca del encerado diagnóstico es denominado mock-up, de fundamental
importancia en los tratamientos estéticos.18,19 Dos finalidades hacen del mock-up un paso
indispensable en este tipo de tratamientos: mostrar una vista previa del trabajo final para la
aprobación del paciente y guiar los pequeños desgastes que serán realizados.20
Para realizar el mock-up, se utiliza una matriz de silicona, la cual copia el modelo de
yeso encerado para poder transferir la nueva forma obtenida a través de la cera a la super-
ficie dental. Una buena matriz debe incluir todos los dientes encerados y por lo menos un
diente de cada hemiarcada no encerado. Cuando toda la arcada está encerada, la esta-
bilidad de la matriz puede conseguirse con un pequeño apoyo en el paladar. También está
indicado utilizar una pasta de silicona pesada, más rígida, rebasada con pasta de silicona
liviana, para copiar todos los detalles del modelo encerado. Para una mejor adaptación
de la matriz se debe realizar la impresión inicial con silicona de adición. Se sugiere pedir
al técnico que vacíe dos modelos: uno para encerar; y otro para que el paciente pueda
visualizar las diferencias después del encerado.
La resina de elección para la confección del mock-up es la bisacrílica, presentada
en cartuchos, que debe ser dispensada con pistola y mezclada con una punta automix.
Eso proporciona un polímero más consistente, sin incorporación de burbujas de
aire en la mezcla final. Como principales características de ese material se destacan:
mayor tiempo de la fase plástica; menor liberación de calor durante la polimerización; baja
contracción; partículas refinadas; excelente capacidad de pulido; y baja toxicidad hacia
la pulpa.21-23
La matriz de silicona debe ser cargada con la resina y llevada a la cavidad oral.
Se debe realizar una leve presión digital sobre la región cervical de la matriz en el primer
minuto. Después de un periodo de 60 segundos se pueden remover los excesos. Cada
fabricante posee un tiempo específico para la polimerización inicial. Como promedio, se
aguardan 4 minutos para la remoción de la matriz. Cuando los recortes de la matriz son
realizados de manera precisa, solo se necesita realizar un pulido con disco de fieltro.
Terminado el proceso, se puede visualizar la forma deseada. Es posible observar en las
Tablas 4 y 5 los materiales específicos y el check-list de la etapa descrita anteriormente.
274
Tabla 4. Materiales necesarios para confección de mock-up.
MATERIALES NECESÁRIOS PARA CONFECCIÓN DE MOCK-UP
1 Modelo encerado
2 Silicona de adición – Pasta liviana y pesada
3 Hoja de bisturí 12D y mango de bisturí
4 Gasa con alcohol
5 Resina flow, color similar a la resina bis-acrílica
6 Resina bis-acrílica
7 Ácido fosfórico al 37% (en caso que sea necesario dejar el mock-up en boca por más de 1 semana)
8 Adhesivo
9 Microbrush
10 Disco de fieltro para pulido
11 Colorantes ocre, marrón, blanco y azul
12 Pincel nº 00 para aplicación del pigmento
13 LED para polimerización Polywave
Tabla 5. Check-list para confección de mock-up.

CHECK-LIST PARA CONFECCIÓN DE MOCK-UP
1 Impresión inicial con silicona de adición
2 Verificar que el encerado fue aditivo
3 Conservar un modelo inicial
4 Utilizar cera colorida para pequeñas alteraciones
5 No aislar el modelo
6 Confeccionar la matriz, como mínimo, 4 horas antes de la utilización
7 Hacer la matriz en silicona pesada y rebasar con silicona liviana
8 Realizar el corte de la matriz lo más próximo posible a cervical (1 mm del margen). Contornear las papilas
. interdentales
9 Mantener un espesor mínimo de 4 mm de la matriz en la región vestibular
10 Realizar profilaxis en los elementos dentales con piedra pómez y taza de goma
11 Dispensar 8,0 mm de resina bis-acrílica antes de colocar el material en la matriz
12 Iniciar la inserción de la resina en la matriz con la punta de la pistola contactando el borde incisal. Sentido de
. colocación inciso-cervical
13 Inserción perpendicular de la matriz en sentido único
14 Aguardar 1 minuto presionando la región cervical
15 Remover los excesos después de 1 minuto
16 Remover la matriz con cuidado
17 Remover la capa no polimerizada con alcohol
18 Realizar la caracterización con colorantes (opcional)
19 Realizar el pulido con disco de fieltro seco
SELECCIÓN DE COLOR
Después de definir la forma dental deseada por medio del mock-up, en base al
encerado diagnóstico, es preciso realizar algunos procedimientos previos a la impresión
final. Se debe realizar una profilaxis precisa y remoción de cálculos dentales, principal-
mente de las áreas proximales y palatinas. Si es posible, ese procedimiento debe ser
hecho en una consulta anterior, pues un posible sangrado gingival puede perjudicar la
toma de impresión.
En trabajos de fragmentos cerámicos, el color del elemento dental es fundamental
para el resultado estético después de la cementación. Por eso, el primer paso el día de la
cita para realizar la impresión es la toma de color antes de la deshidratación dental relacio-
nada con el tratamiento.24 A continuación, se pueden observar los materiales necesarios
y el check-list para la realización de la toma de color en las Tablas 6 y 7.
275
Tabla 6. Materiales necesarios para la toma de color.
MATERIALES NECESARIOS PARA LA TOMA DE COLOR
1 Cámara fotográfica
2 Escala de color VitaClasical® y escala para dientes blanqueados
Tabla 7. Check-list para la toma de color.

CHECK-LIST PARA la TOMA DE COLOR
1 Verificar si el diente está limpio y libre de cálculos
2 Después del blanqueamiento, esperar 7 días para la estabilización del color
3 De preferencia, hacer la toma de color entre las 10 y 14 horas. La toma fotográfica debe ser más externa,
conteniendo labios y piel, para observación de la interacción luminosa del conjunto
4 Utilizar la escala en posición horizontal y en la misma inclinación del eje mayor dental, tocando el diente
DESGASTE SELECTIVO
Cuando hay presencia de ángulos retentivos y agudos, un mínimo desgaste limitado
al esmalte más superficial se hace necesario.25 La inspección visual seguida de demar-
cación con un lápiz de las áreas retentivas en la estructura dental funciona como guía de
desgaste para el establecer el eje de inserción de las restauraciones cerámicas.
Adicionalmente, para algunos casos, el técnico en prótesis dental puede confeccionar
una pequeña guía de desgaste sobre el modelo inicial de yeso, el cual será insertado sobre
el esmalte dental para la remoción de las áreas retentivas.26-28 El desgaste debe ser rea-
lizado con una punta diamantada de granulación fina, seguido de pulido con discos de lija.
TOMA DE IMPRESIÓN
Para confeccionar restauraciones indirectas, la silicona de adición es la primera
elección entre los materiales de impresión (ver capítulo 8). El mejor desempeño clínico de
ese material se debe a: resistencia al desgarre; baja viscosidad; estabilidad dimensional;
alta capacidad de recuperación elástica; y posibilidad de doble vaciado. La obtención de
un buen modelo de yeso antagonista auxilia en la exactitud del ajuste oclusal. Por esa
razón, la silicona de adición debe ser utilizada para la impresión de las dos arcadas.29,30
Idealmente, se debe realizar la impresión en dos pasos para la obtención de una co-
pia precisa de la estructura dentaria y margen gingival. Sobretodo, el cuidado fundamental
debe ser la separación de los márgenes gingivales para la impresión.24
Como regla general, cuando el hilo de retracción es insertado, ocurre una separaci-
ón del margen gingival, lo que es adecuado solamente para cerámicas con terminación
cervicovestibular. En el caso de fragmentos cerámicos, la alteración del margen cervical
puede originar piezas con sobrecontorno. Se tiene así, un aspecto final artificial y, posible-
mente, alteración del perfil de emergencia natural. En un último análisis, todavía puede ha-
ber inflamación de tejido y retracción gingival. Para que eso no ocurra, lo ideal es realizar
siempre impresiones para fragmentos sin hilo retractor, manteniendo el margen gingival
en la posición natural. Sin embargo, el uso de hilo retractor en las caras proximales es
imprescindible en casos de diastemas o cuando se pretende crear un nuevo perfil de
emergencia en toda la extensión cervical. Los materiales necesarios y el check-list para la
realización de una impresión precisa están descritos en las Tablas 8 y 9.
276
Tabla 8. Materiales necesarios para toma de impresión.
MATERIALES NECESARIOS PARA TOMA DE IMPRESIÓN
1 Hilos retractores Ultrapack® (Ultradent, EUA) 000, 00, 1
2 Espátula empacadora de hilo o espátula para resina Cosmedent® IPC-L o similar
3 Agente hemostático Viscostat Clear® (Ultradent, EUA)
4 Silicona de adición, pasta liviana y pesada, pistola, punta mezcladora y punta intraoral
5 Cubetas metálicas rígidas (jamás utilizar cubetas de aluminio)
6 Gasa
Tabla 9. Check-list para la toma de impresión.

CHECK-LIST PARA LA TOMA DE IMPRESIÓN
1 Verificar que la encía está saludable, para que no haya sangrado. Si se considera necesario, prescribir
. enjuagues de clorhexidina en los 15 días previos a la impresión
2 Cerciorarse de que existe espacio en la cubeta para el material; entre la cara vestibular del primer molar y la
. cubeta debe haber 8 mm para alojar al material
3 Escoger el calibre del hilo retractor de acuerdo con el biotipo periodontal. Cuanto más fino el biotipo más fino
. será el hilo
4 Aplicar el agente hemostático y remover los excesos de astringente con gasa seca antes de la inserción en el
. surco gingival. Cuanto más fina la espátula mejor la inserción y menor la sensación de dolor.
5 En la técnica de impresión de dos pasos, mover la cubeta con la pasta pesada en los primeros 2 minutos
. después de la inserción en boca para la creación de espacios para el material de impresión liviano.
6 Remover la impresión de pasta pesada y los hilos retractores
7 Aplicar la pasta liviana de la silicona en la boca y en la cubeta
ELECCIÓN DEL MATERIAL CERÁMICO

Existen diferentes materiales para la confección de restauraciones tipo fragmento. Las
cerámicas de disilicatos están indicadas para fragmentos oclusales y palatinos. Este tipo
de restauraciones pueden ser producidos por medio de inyección o CAD/CAM. Ya las ce-
rámicas de tipo feldespáticas deben ser sinterizadas sobre un modelo de yeso refractario.
La técnica de confección de ese tipo de cerámica es manual, realizada mediante incre-
mentos de polvo y líquido. Cerámicas inyectadas o fresadas en pequeños espesores son
monocromáticas y presentan muchas partículas de vidrio en su composición, tornándose
más translúcidas en pequeños espesores. Consecuentemente, presentan bajo valor (grado
de luminosidad), lo que puede implicar un aspecto “ceniza” al ser muy traslúcidas. Al ser
comparadas a los disilicatos, las cerámicas sobre refractarios presentan mayor cantidad de
feldespato y cuarzo en su composición. Adicionalmente, pueden ser estratificadas desde la
primera capa, pudiendo recibir un fino espesor de cerámica opaca, proporcionando áreas
opacas o traslúcidas también en pequeños espesores. Cuando los fragmentos son con-
feccionados con el fin de recuperar la guía canina o la cara oclusal, es interesante utilizar el
disilicato de litio debido a su mayor firmeza.31 Cabe resaltar la necesidad del pulido después
del desgaste de la cerámica ya ajustada en boca, toda vez que la alta dureza del disilicato
de litio sumada a la alta rugosidad de la restauración después del ajuste oclusal puede
acarrear excesivo desgaste del diente antagonista.32
En la Tabla 10 se pueden comparar las principales diferencias entre los materiales
cerámicos.
277
Tabla 10. Características de las cerámicas inyectadas VS sistema refractario.
INYECTADA SISTEMA REFRACTARIO
Resistencia 380 MPa 90 MPa
Posibilidad de reparación Sí No
Paso de luz Menor Mayor
Cementación Facilidad de manipulación Dificil
Dureza Mayor Menor
Costo Menor Mayor
Tiempo de confección 1/3 1
Ajustes de adaptación interna Usualmente Difícil
PRUEBA DE LAS PIEZAS

Se debe iniciar la sesión con profilaxis de la estructura dental con taza de goma o
cepillo de Robson y piedra pómez, siendo importante el cuidado especial en las áreas
proximales, por ser el lugar con mayor acúmulo de placa bacteriana. Si hubiera presencia
de cálculo en la región proximal, se debe utilizar una lija metálica proximal para remoción
de cálculo, con movimientos suaves, evitando cortes en la región gingival. La prueba
de los fragmentos cerámicos es un procedimiento extremamente meticuloso, que exige
delicadeza y cuidados rigorosos.33 Deben seguirse las recomendaciones a continuación.
Observar el eje de inserción: es de gran valor practicar el movimiento preciso de
inserción y la correcta ubicación de la pieza en el modelo de yeso. Al sentirse seguro,
el clínico repite el movimiento de llevar el fragmento al diente natural sin realizar presión
sobre la pieza. En caso de alguna interferencia al empezar el correcto posicionamiento de
la restauración, se remueve la retención percibida en el diente, pero de ningún modo en
la región interna de la cerámica. De esa forma, se evitan fracturas y grietas.
Evaluar el punto de contacto: el proceso de ajuste del punto de contacto es de
extrema relevancia y fragilidad. Debe, por tanto, ser preciso y puede ser realizado con
el apoyo de la pieza en mano o en el troquel de yeso.34 Es necesario que el profesional
tenga seguridad en los pequeños movimientos que serán realizados.
Existen cementos resinosos con opciones de valor y saturación. Esos sistemas de ce-
mentos poseen “cementos” de prueba, que son geles de glicerina, con coloración correspon-
diente a los efectos ópticos del cemento resinoso. El uso de esas pastas de prueba o try-in,
como son llamadas comercialmente, puede ser hecho para corregir pequeñas variaciones
de valor. Esa etapa debe, sin embargo, ser visualizada con mucha atención, pues las piezas
son extremadamente finas, y el color utilizado de forma equivocada puede ser desastroso.
Por tanto, se debe dar preferencia a los colores traslúcidos de cemento. Sin em-
bargo, en dientes blanqueados se puede experimentar con cementos de prueba de alto
valor, dado que el diente blanqueado posee mayor valor (luminosidad).
CEMENTACIÓN
Elección del agente cementante
Los cementos resinosos exclusivamente fotopolimerizables son los de elección para
la cementación de las restauraciones de tipo fragmento.35 Como características relevan-
tes se destacan: mayor estabilidad de color; mayor tiempo de trabajo; y menor viscosi-
dad. Con la gran exigencia estética y la evolución de los materiales para cementación,
278
se puede optar por cementos de tipo fotopolimerizable basados en escala de valor y
no de croma, a diferencia de los cementos fotopolimerizables tradicionales, que, como
regla general, son basados en la escala VitaClasical® (Vita, Alemania) como referencia de
color. Además de la opción de trabajo con diferentes grados de luminosidad (valor), los
cementos exclusivamente fotoactivados poseen fotoiniciadores alternativos en su com-
posición y, por esa razón, son más translúcidos y menos amarillentos. Aun así, deben ser
polimerizados con longitudes de onda distintos. En general, esos cementos son com-
puestos por iniciadores alternativos como la lucerina, el óxido de bisacril-fosfina (BAPO) y
el fenil-propanediona (PPD). La menor viscosidad facilita la inserción de piezas ultra finas
y evita la fractura de las mismas durante el proceso adhesivo. Cabe resaltar que la foto-
polimerización de esos cementos debe ser realizada por LEDs de tercera generación del
tipo polywave, porque poseen diferentes lámparas, con espectro de 385 nm a 515 nm,
lo que garantiza la reacción de los iniciadores alternativos como lucerina, BAPO y PPD.
Cuidados en la cementación de fragmentos cerámicos

Las restauraciones de tipo fragmentos cerámicos pueden ser cementadas fuera de su
correcto asentamiento. Por ser una modalidad que no necesita la preparación convencional
de los dientes, poseen más de un eje de inserción. Para evitar que las piezas sean cementa-
das de manera equivocada, es necesaria la máxima atención a su posicionamiento y mucho
cuidado en la remoción de los excesos de cemento antes de la polimerización. El profesional
debe en ese momento ubicarse en diferentes ángulos, para visualizar la pieza después de la
inserción y previamente a la fotopolimerización. Se recomienda que el clínico se posicione 12,
3, 6 y 9 horas, para revisar todos los ángulos de la pieza en boca antes de la fotoactivación.
En caso de múltiples restauraciones, las cementaciones deben ser hechas simultá-
neamente. Siempre que estén involucrados los centrales, deben ser los primeros en ser
posicionados, para evitar errores en la región. Se pueden revisar los materiales necesarios
para cementación en la Tabla 11.
Tabla 11. Materiales necesarios para la cementación.

MATERIALES NECESARIOS PARA LA CEMENTACIÓN
1 Ácido fluorhídrico al 10%
2 Ácido fosfórico al 37%
3 Piedra pómez
4 Cuba ultrasónica
5 Microbrush
6 Cepillo tipo ICB
7 Pincel plano nº 1
8 Mango de bisturí circular y hojas tipo 12, 12D ó 11
9 Cinta de politetrafluoretileno
10 Hilo dental
11 Lija de pulido proximal para resina
12 Adhesivo fotopolimerizable
13 Cemento resinoso fotopolimerizabke tipo venner y pastas try-in
14 Silano
15 Ultrasonido para limpieza dental
16 Lijas metálicas aserradas (Komet® o TDV®)
17 Hemostático Viscostat Clear® (Ultradent, EUA), tipo cloruro de aluminio
18 Fotopolimerizador tipo Polywave (ej.: BluePhase®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein)
279
Preparación de la pieza cerámica
El acondicionamiento de los fragmentos con ácido fluorhídrico debe ser realizado
con cuidado debido a la fragilidad de estos. Es importante resaltar que el acondiciona-
miento debe ser hecho después de la prueba de la pieza.
Paso a paso para la preparación de la pieza

1. Aplicación de ácido fluorhídrico al 10% ssobre el área interna de la pieza: des-
pués del tiempo de acondicionamiento, se remueve el ácido con agua corriente y
bastante cuidado, para no ocasionar fracturas.
Cabe destacar que el tiempo de grabado ácido para cada cerámica es distinto
debido a la cantidad de sílice que cada sistema posee. El objetivo del acondiciona-
miento con ácido fluorhídrico es exponer el sílice presente en la disposición espacial
que tiene la superficie de la pieza cerámica. Ese sílice disponible será reactivo con
el silano. Además de eso, serán creadas microporosidades.
En la Tabla 12 se describe el tiempo de acondicionamiento para cada cerámica.
Tabla 12. Tiempo de exposición de la cerámica al ácido fluorhídrico.

FELDESPÁTICAS CON LEUCITA (SOBRE REFRACTARIO) DISSILICATO DE LITIO (E-Max®)
Ácido fluorhídrico - 90 a 120 segundos Ácido fluorhídrico - 20 segundos
Poseen cristales de apatita y leucita Microestructura 70% Li2Si2O5
Composición 50-65% en masa SiO2 La disposición espacial puede ser perjudicada
debido al exceso de exposición al ácido fluorhídrico
Composición 57-80% en masa SiO2
Después del lavado y el secado se obtendrá una superficie blanca y opaca. En ese
momento hay sílice desprendido de la estructura y residuos que deben ser removi-
dos con una de las siguientes opciones.36
2. Limpieza de la pieza: un nuevo chorro de spray/agua para lavado abundante de la
pieza y remoción de los residuos del acondicionamiento.
3. Silanización: el silano es aplicado en la superficie acondicionada y seca por un
mínimo de 60 segundos. El protocolo de aplicación de ácido y silano varía entre los
materiales comercializados. Por eso, antes de utilizar el sistema de cementación, es
necesario informarse acerca del protocolo adecuado para cada sistema.
Preparación de la estructura dental

1. Profilaxis con piedra-pómez y cepillo de Robson.
2. Inserción de hilo retractor 000 suavemente embebido en hemostático Viscostat
Clear® (Ultradent, EUA) (transparente - cloruro de aluminio). Importante remover el
exceso de hemostático con gasa.
3. En el sustrato, el acondicionamiento debe realizarse con ácido fosfórico al 37%, por
30 segundos, en esmalte, seguido de lavado con chorro de agua y secado con aire.
4. El sistema adhesivo será aplicado en la superficie dental que fue debidamente acon-
dicionada. Después de la aplicación del sistema adhesivo, los excesos deberán
ser removidos con el auxilio de una cánula de aspiración, y el chorro de aire será
aplicado para evaporación del solvente.
280
5. Después del asentamiento de la restauración sobre el diente, los excesos de ce-
mento deberán ser removidos con el auxilio de pinceles, hilo dental y tira de metal
aserrada. La fotopolimerización inicial por 3 segundos debe ser realizada inmedia-
tamente después de la fase anterior. Cabe destacar que la remoción con pincel
antes de la fotoactivación auxilia en la formación de una línea de adhesión continua.
Como consecuencia, habrá menor colonización bacteriana37 y no habrá formación
de gaps provenientes del retiro de cemento con sonda exploradora después de la
polimerización inicial.38
6. Remoción de excesos y colocación de glicerina para inhibición de la capa dispersiva
y polimerización completa por 40 segundos en cada cara.
7. Remoción del hilo y excesos con lámina de bisturí.
ACABADO Y PULIDO
Características de la interfase cerámica-diente después de la cementación
Como fue citado, el sobrecontorno de las restauraciones parciales cerámicas debe
ser removido después de la finalización del proceso de cementación. La no remoción del
exceso de cerámica puede generar, además del comprometimiento estético, impacta-
ción de alimentos, mayor acumulación de placa bacteriana, dificultad de higienización y
consecuente inflamación gingival. El pulido deficiente puede originar pigmentación de la
interfase adhesiva y adherencia bacteriana. Por lo tanto, se debe remover el sobrecontor-
no por medio de técnicas de acabado y del pulido minucioso de la región alrededor del
margen en la interfase de la restauración.
Es recomendable dedicar una próxima consulta para la etapa de acabado y pulido.Al
realizar el desgaste de la pieza, se remueve parte del esmalte y del glaseado aplicado a la pie-
za. Ambos desgastes son irreversibles y por eso deben ser realizados de manera precisa y
meticulosa. Las interfaces adhesivas pueden ser clasificadas en vertical, horizontal y mixtas.33
Interfase vertical - Se presenta cuando la pieza cerámica posee la mayor área de

la interfase paralela al eje mayor de los dientes (ej.: sellado de diastemas).
Interfase horizontal - En ese caso, la pieza cerámica posee la mayor área de la

interfase perpendicular al eje mayor de los dientes (ej.: corrección de borde incisal).
Conjuntos con interfases mixtas - Se encuentran cuando la pieza cerámica posee

interfaces perpendiculares y paralelas a lo largo del eje dental (e.g.: sellado de diastema
asociado a la lesión del tipo clase IV).
Secuencia de acabado en diferentes interfaces

En esta etapa, es necesario utilizar puntas diamantadas extrafinas para el acabado
en la terminación de la restauración, que debe ser realizado con movimientos perpendicu-
lares al bisel cerámico. Con eso será evitada la formación de depresiones y concavidades
indeseadas. Movimientos precisos y magnificación son de extrema importancia en este
proceso. Se debe orientar el acabado de acuerdo con la clasificación de cada interfase.
281
Interface vertical - Para que el movimiento sea realizado de forma perpendicular
a la interfase con el bisel, es necesario inclinar la cabeza del contra-ángulo multiplicador
cerca de 90º.
Interfase horizontal - De forma semejante, se debe utilizar la punta diamantada per-

pendicular al bisel. Al realizar el acabado en ese tipo de interface, se puede encontrar difi-
cultades para la ubicación de la pieza de alta rotación o contra-ángulo multiplicador, debido
a la posición de los dientes vecinos, caso en que será necesario realizar los movimientos de
forma paralela al bisel. Con eso el procedimiento se hace más arriesgado. Se debe dedicar
la mayor atención al movimiento de la punta diamantada, el cual obligatoriamente será en
el sentido cerámica-diente. Los desgastes pueden ser realizados con chorros de aire sin
irrigación, para permitir la visualización de la interfase y evitar posibles concavidades.
Interfases mixtas - Existen situaciones en que el margen de la pieza cerámica o el

mismo desgaste de un bisel vertical u horizontal crean una interfase mixta, situación muy
común en caninos, por presentar mayor volumen en el tercio medio. Al actuar en interfa-
ces mixtas, está indicado hacer la división de la línea del bisel en segmentos y aplicar la
técnica de la interfase vertical y horizontal según la posición de cada segmento del bisel.
Las puntas diamantadas deben ser finas, de buena procedencia y nuevas. Ideal-
mente cada broca debe ser utilizada como máximo 9 veces, para que haya manutención
de la calidad de corte y de los diamantes originales. En las Figuras 1 y 2 se puede obser-
var los diferentes cortes de las puntas diamantadas sometidas a microscopía electrónica
de barrido.
De acuerdo a lo ilustrado en la micrografía, deben evitarse brocas de granulación
gruesa debido a la excesiva capacidad de corte, lo que generaría una superficie extre-
mamente rugosa. El acabado de la interfase se considera finalizado cuando el fragmento
y la estructura dental se hallan en continuidad,16 sin bisel visible y debidamente pulidos.
Clínicamente, se puede sentir un profundo desnivel directamente con la sonda explorado-
ra. Aun así, a nivel microscópico pueden ser observados pequeños desniveles en la línea
de continuidad entre la cerámica, el material de unión y el esmalte dental. En la figura 3
es posible visualizar la superficie del esmalte después de la remoción del sobrecontorno
cerámico. Nótese que, después del acabado, el conjunto diente-restauración presenta
ranuras y remoción parcial del glaseado cerámico.
En las imágenes abajo (Fig. 4 y 5) se puede observar en mayor aumento la eficiencia
del acabado para la remoción del bisel formado en una interfase vertical inmediatamente
después la cementación.
Pulido final
El objetivo de los procedimientos de pulido es reducir la rugosidad de la superficie,
haciendola gradualmente menos rugosa, hasta que toda la extensión quede brillante. Una
superficie muy lisa se ve también más brillante, lo que mejora la estética de la misma. Además,
tiende a disminuir la adhesión de placa bacteriana y aumentar la longevidad de la restauración.
282
Figura 1. Figura 2.
Figura 1. Microscopía electrónica de barrido de una punta diamantada que nunca fue utilizada en aumento de 81x.
Figura 2. Microscopía electrónica de barrido de cuatro diferentes granulaciones de puntas diamantadas en aumento de 10x.
Figura 3. Microscopía electrónica de barrido de un fragmento cerámico y de la línea de adhesividad continua después del acabado con punta diamantada de granulación extrafina en aumento de 14x.
Figura 4. Microscopía electrónica de barrido de la interfase adhesiva antes de los procedimientos de acabado. Nótese la angulación del bisel inmediatamente después de la cementación en aumento
de 30x.
Figura 5. Microscopía electrónica de barrido inmediatamente después del acabado con puntas diamantadas extrafinas. Nótese angulación cero en la interfase adhesiva, que comprueba la remoción de
sobrecontorno cerámico. Aumento de 30x.
Aunque sea fundamental, vale resaltar que el pulido con gomas es incapaz de devolver la suavidad inicial de la pieza
obtenida con el glaseado de la cerámica, que lamentablemente precisa ser removido durante el proceso de acabado.39
La calidad de las gomas de pulido y el tiempo de uso de las mismas son de primordial importancia. Con la utiliza-
ción continua, el diamante se va desprendiendo de la superficie de las mismas, disminuyendo la capacidad de pulido y
generando una superficie con menor suavidad y brillo. Cada sistema de gomas tiene su respectivo orden de granulación,
el cual debe ser seguido conforme las reglas de cada fabricante. A continuación, se presentan las Tablas 12 y 13, que
contienen los materiales necesarios y el check-list para el acabado.
283
Tabla 13. Materiales necesarios para el acabado.
MATERIALES NECESARIOS
1 Lápiz de color o grafitos para demarcación de las aristas y ángulos de flexión (punta fina)
2 Puntas diamantadas de granulación fina con forma troncocónica y extremo redondeado (2200F, 2135F y
. 2135FF)
3 Contra-ángulo multiplicador
4 Broca, forma de flama FF, para la superficie palatina
5 Discos diamantados miniflex para acabado de las troneras incisales
6 Kit de gomas para acabado y pulido de cerámica (Kit Prof. Victor Clavijo®, Shofu, Japón)
7 Compás de punta seca
8 Contra-ángulo
9 Pieza-recta
Tabla 14. Check-list para acabado y pulido.

CHECK-LIST PARA ACABADO y PULIDO
1 En caso de múltiples dientes, realizar el acabado y el pulido en otra sesión
2 Utilizar magnificación siempre que sea posible. Optar por lupas con aumento de 3,5x en promedio
3 Verificar los ajustes necesarios en múltiples direcciones, en posición de 3, 9, 6 y 12 horas
4 Para ajuste del borde incisal, hacer siempre movimiento con la goma en la cara palatina en 45º, evitando
. desgaste del borde por vestibular
5 Cerciorarse de que los contactos oclusales están equilibrados y que no hay contactos prematuros
6 Hacer todos los movimientos con la broca en una sola dirección. Evitar movimientos de ida y vuelta con la
. broca en rotación
7 Como las áreas de espejo de los dientes homólogos necesitan estar idénticas, verificar el tamaño de las áreas
de reflejo y fuga de luz con el compás de punta seca
Paciente de 34 años, sexo masculino, cirujano-dentista, llegó al consultorio con
CASO
CLÍNICO
queja estética en el segmento anterosuperior debido a la presencia de restauraciones
con resina compuesta con deficiencia de color y forma. Después del examen clínico y
radiográfico, se diagnosticó que las restauraciones estaban con adaptación satisfactoria,
siendo el problema solamente estético. Mediante fotografías y modelos de estudio, se
puede planificar la remoción de las resinas de los elementos 13, 12, 11, 21, 22 y 23, en
combinación con la confección de fragmentos cerámicos en las caras mesiales de los
elementos 13, 12, 22 y 23. El protocolo clínico realizado fue descrito en este capítulo.
Figura 6. Fotografía inicial. Paciente presenta restauraciones insatisfactorias en resina compuesta en los dientes anteriores, que necesitan ser sustituidas.
Figura 7. Remoción de las restauraciones con hojas de bisturí.
Figura 8. Después de la remoción conservadora de las restauraciones, el esmalte remanente se presenta visualmente intacto.
284
Figuras 9 y 10. Se observa geometría favorable para el eje de inserción de fragmentos cerámicos en las caras mesiales de los elementos 13, 12, 22 y 23.
Figura 11. Eliminación de pequeños ángulos agudos con discos de lija (Sof-Lex Pop-On®, 3M ESPE, EUA).
Figura 12. Hilos retractores Ultrapack® (Ultradent, EUA) de fino calibre, n° 000, en posición para la confección de la técnica de doble hilo en las regiones proximales, para confeccionar un nuevo perfil
de emergencia.
Figuras 13 y 14. Hilos retractores Ultrapack® (Ultradent, EUA) de mayor calibre, n° 0, en posición para la confección de la técnica de doble hilo en las regiones proximales, con el objetivo de crear un
nuevo perfil de emergencia.
Figura 15. Impresión finalizada con la técnica de dos pasos y silicona de adición Virtual® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
Figura 16. Modelo en yeso confeccionado y seccionado para la confección de los troqueles del modelo alveolar.
285
Figura 17. Ajuste de los troqueles creando expulsividad en ellos, para la confección del modelo alveolar.
Figura 18. Pulido de los troqueles para facilitar la adaptación en el modelo alveolar.
Figura 19. Confección de canaletas en los troqueles para crear un eje de inserción.
Figura 20. Troqueles seccionados para la confección del modelo. Técnica “Modelo Alveolar”.
Figura 21. Troqueles en posición en la impresión. Nótese la fijación de los troqueles con hilo ortodóntico y resina acrílica para mantener la correcta posición.
Figura 22. Modelo alveolar confeccionado.
286
Figura 29 a. Figura 29 b.
Figura 23. Ubicación de los troqueles en el modelo alveolar.

Figura 24. Duplicación de troqueles para la confección de encerado diagnóstico, que auxiliará en la aplicación de la cerámica dental.
Figura 25. Confección del encerado de diagnóstico por adición.
Figura 26. Acabado del encerado de diagnóstico por adición.
Figuras 27 y 28. Resultado final del encerado de diagnóstico por adición.
Figura 29 a. Masas seleccionadas para la estratificación de los fragmentos cerámicos.
Figura 29 b. Modelo con troqueles en yeso refractario y primera capa de cerámica IPS D.sign® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), masa opalescente E1.
287
Figura 30. Sellado cerámico concluido. Observe la capa homogénea y lisa, obtenida a través de quema a 70 ºC por encima de la temperatura normal.
Figura 31. Estratificación mesial de los laterales. Dentinas opacas DDA1 + DBL2 1:1. Mamelones, MMLight y Salmon. Incisal, TS2 y esmalte E1 involucrando también el contorno mesio-incisal. Ángulos
de transición E2. En los caninos solamente la sustitución de la proporción, 2:1. El objetivo de la aplicación y elección de las masas es mimetizar la restauración con el remanente dentario saludable.
Figura 32. Después de asperizar toda la superficie cerámica, se debe delimitar las aristas de reflexión y realizar los cambios necesarios.
Figura 33. Desgaste cuidadoso de los ángulos. Importante paso que define el eje mayor y la correcta dimensión dental.
Figura 34. Después del glaseado se realizó el pulido manual. Es importante que esa etapa sea trabajada antes de la remoción de los fragmentos del revestimiento refractario.
Figura 35. Pulido con uso de cepillo y pasta diamantada.
288
Figura 36. Observe la delicadeza de los fragmentos.

Figura 37. Masas de cerámicas correctamente posicionadas. Caras proximales con opacidad suficiente, vestibular con excelentes efectos de translucidez y opalescencia compatibles con el elemento dental.
Figura 38. Piezas posicionadas en el modelo alveolar.
Figura 39. Fragmentos ajustados en el modelo sólido.
Figuras 40 y 41. Fragmento cerámico en posición en el diente 12.
Figura 42. Fragmentos en posición en las caras mesiales de los dientes 22 y 23.
Figura 43. Prueba seca de los fragmentos con el único objetivo de verificar la adaptación.
289
Figura 44. Con agua, se hidrata el fragmento simulando la utilización de cemento transparente o de medio valor.
Figura 45. Prueba húmeda de los fragmentos para verificar color y forma.
Figura 46. Pastas try-in Variolink Veneer® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) para aumento de valor. En secuencia, del medio valor a alto valor +3. Se puede utilizar pequeños aumentos de valor en dientes
blanqueados.
Figura 47. Verificación final de los puntos de contacto con papel de carbono.
Figura 48. Ajuste de punto contacto con goma Exacerapol® (Edenta, Suiça).
Figura 49. Remoción de placa bacteriana en las proximales con tira de lija.
Figura 50. Profilaxis de la región con piedra-pómez y agua.
Figura 51. Inserción de un hilo retractor previamente a la cementación.
Figura 52. Aplicación de ácido fosfórico al 37% por 30 segundos.
Figura 53. Lavado abundante con agua.
Figura 54. Aplicación del sistema adhesivo.
290
Figura 55. Figura 56. Figura 57. Figura 58.
Figura 55. Acondicionamiento de la cerámica con ácido fluorhídrico al 10% por 90 segundos.
Figura 56. Lavado abundante con agua.
Figura 57. Después del secado, se observa el área blanquecina por la presencia de los residuos producidos por el acondicionamiento ácido.
Figura 58. Remoción de los residuos con lavado abundante de agua o chorros de aire/agua.
Figura 59. Se observa la remoción del área blanquecina.
Figura 60. Aplicación de una fina capa de silano.
Figura 61. Aplicación del cemento resinoso.
291
Figura 62. Inserción del fragmento con cemento resinoso en la estructura dental.
Figura 63. Remoción de los excesos con la técnica del pincel.
Figura 64. Fotoactivación del cemento por 40 segundos cada superficie con BluePhase® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
Figura 65. Remoción de los hilos retractores.
Figura 66. Remoción de los excesos interdentales con hilo dental y un nudo para crear fricción en el área, removiendo los excesos de forma activa.
Figura 67. Cementación finalizada, sin agresión a los tejido periodontales.
292
Figura 68. Figura 69 a.
Figura 69 b. Figura 70.
Figura 68. Inicio del acabado delimitando las aristas y la interfase vertical.
Figura 69 a. Remoción del sobrecontorno en la interfase con punta diamantada extrafina perpendicular a lo largo del eje del fragmento.
Figura 69 b. Kit de pulido “Victor Clavijo” (Ceramiste®, Shofu, Japón)
Figuras 70-72. Pulido de la interfase con todos los formatos de gomas para cerámica dental (Kit “Victor Clavijo”, Ceramiste®, Shofu, Japón).
293
Figura 73.
Figura 74.
Figuras 73 y 74. Observe el resultado final, que demuestra la eficacia de la técnica de los fragmentos dentales.
294
1. Albakry M, Guazzato M, Swain M. Facture Toughness, Microstructure And Toughening Me-chanism Of Leucite And Lithium
REFERENCIAS
Disilicate Glass Ceramics. Key Eng Mat. 2003;240-242:955-8.
2. Anami LC, Pereira CA, Guerra E, Assunção e Souza RO, Jorge AO, Bottino MA. Morphology And Bacterial Colonization Of Tooth/
Ceramic Restoration Interface After Different Cement Excess Removal Techniques. J Dent. 2012;40(9):742-9.
3. Andrade OS, Borges GA, Kyrillos M, Moreira M, Calicchio L, Correr–Sobrinho L. Area Of Adhesive Continuity: A New Concept
For Bonded Ceramic Restorations. Quintessence Dent Technol. 2013;36:29-43.
4. Andrade OS, Romanini JC, Hirata R. Ultimate Ceramic Veneers: A Laboratory- Guided Ultra-conservative Preparation Concept
For Maximum Enamel Preservation. Quintessence Dent Te-chnol. 2012;35:29-43.
5. Anusavice KJ. Phillips Materiais Dentários. 11A. Ed. Rio De Janeiro: Elsevier; 2005.
6. Baratieri LN, Monteiro S Jr, Caldeira de Andrada MA. Tooth Fracture Reattachment: Case Re-ports. Quintessence Int.
1990;21(4):261-70.
7. Buonocore M. A Simple Method Of Increasing The Colhesion Of Acrilic Filling Materials To Enamel Surface. J Dent Res.
1955;34:849-53.
8. Calamia Jr, Calamia CS. Porcelain Laminate Veneers: Reasons For 25 Years Of Success. Dent Clin North Am. 2007;51(2):399-
417.
9. Calamia Jr. Etched Porcelain Veneers: The Current State Of The Art. Compend Contin Educ Dent. 1998;19(6):625-8, 630, 632
Passim; Quiz 638.
10. Cardoso PC, Luz CA, Magalhães APR, Perillo MV, Monteiro LJE, Decurcio RA. Facetas Cerâmicas: Como Remover Os Exces-
sos Do Cimento Resinoso? Clínica - Int J Braz Dent. 2013;9(3):252-8.
11. Chosack A, Eidelman, E. Rehabilitation Of A Fractured Incisor Using The Patient’s Natural Crown- Case Report. J Dent For Child.
1964;31(1):19-21.
12. Clavijo V, Calicho LE, Kyrillos M, Moreira M, Oliveira H. Visão Clínica: Fragmentos ce-râmicos: o estado da arte. Clínica - Int J
Braz Dent. 2011;7(4):378-85.
13. Clavijo V, Kabbach W, Bocabella L. Restaurações Cerâmicas Com Mínimo Preparo Dental. Beleza Do Sorriso CIOSP 2013.
14. Clavijo V, Kabbach W. Fragmentos E Lentes De Contato: Detalhes Que Fazem A Diferen-ça: Treine Seus Olhos. Clínica - Int J
Braz Dent. 2013;9(3):252-8.
15. Clavijo V, Kabbach W. Restaurações indiretas em cerâmica- Faceta sem preparo dental (lentes de contato). Clínica - Int J Braz
Dent. 2012;8(4):374-85.
16. Clavijo VRC, Cavaretti MH, Beltrán MC, Ferreira LA, Andrade MF. Fragmentos cerâmi-cos. Clínica - Int J Braz Dent. 2010;6(3):290-9.
17. Duarte Jr S. Ceramic Reinforced Polymers: Overview of CAD/CAM Hybrid Restorative Materials. Quintessence Dent Technol.
2014;32-48.
18. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain Laminate Veneers: 6- To 12-Year Clini-cal Evaluation. A Retrospective Study.
Int J Periodont Restor Dent. 2005;25(1):9-17.
19. Friedman MJ. A 15-Year Review Of Porcelain Veneer Failure a Clinician’s Observations. Int J Prosthodont. 2007;20(4):389-96.
20. Gresnigt M, Mutlu Özcan. Esthetic Rehabilitation Of Anterior Teeth With Porcelain Lami-nates And Sectional Veneers. J Can Dent
Assoc. 2011;77:b143.
21. Gurel G, Sesma N, Calamita MA, Coachman C, Morimoto S. Influence Of Enamel Preser-vation On Failure Rates Of Porcelain
Laminate Veneers. Int J Periodont Restor Dent. 2013;33(1):31-9.
22. Gürel G. Porcelain Laminate Veneers: Minimal Tooth Preparation By Design. Dent Clin North Am. 2007;51(2):419-31.
23. Gürel G. Predictable, precise, and repeatable tooth preparation for porcelain laminate vene-ers. Pract Proced Aesthet Dent.
2003;15(1):17-24, 26
24. Hill E. Dental Cements For Definitive Luting: A Review And Practical Clinical Considera-tions. Dent Clin North Am. 2007;51(3):643-
58.
25. Horvath S, Schulz CP. Minimally Invasive Restoration Of A Maxillary Central Incisor With A Partial Veneer. Eur J Esthet Dent.
2012;7(1):6-16.
26. Kurtzman GM, Strassler HE. Provisional Fixed Restorations. Dental Economics. 2006;3:1-12.
27. Kyrillos M, Moreira M. Sorriso Modelo: O Rosto Em Harmonia. São Paulo: Ed. Santos, 2004.
28. Layton DM, Walton TR. An Up To 16-Year Prospective Study Of 304 Porcelain Veneers. Quintessence Int. 1985;16(1):5-12.
29. Layton DM, Walton TR. The Up To 21-Year Clinical Outcome And Survival Of Feldspathic Porcelain Veneers: Accounting For
Clustering. Int J Prosthodont. 2012;25(6): 604-12.
30. Lieu C, Nguyen TM, Payant L. In Vitro Comparison Of Peak Polymerization Temperatures Of 5 Provisional Restoration Resins. J
Can Dent Assoc. 2001;67(1):36-9.
31. Magne M, Bazos P, Magne P. The alveolar cast. Quintessence Dent Technol. 2009;32:39-46.
32. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Chicago: Quintessence;
2002.
33. Magne P, Hanna J, Magne M. The Case For Moderate “Guided Prep” Indirect Porcelain Ve-neers In The Anterior Dentition. The
Pendulum Of Porcelain Veneer Preparations: From Almost No-Prep To Over-Prep. Eur J Esthet Dent. 2013; 8(3):376-88.
34. Magne P, Magne M. Use Of Additive Waxup And Direct Intraoral Mock-Up For Enamel Preservation With Porcelain Laminate
Veneers. Eur J Esthet Dent. 2006;1(1):10-9.
35. Magne P, Willian D. Additive contour of porcelain veneers: a key element in enamel pre-servation, adhesion, and esthetics for
aging dentition. J Adhes Dent. 1999;1(1):81-92.
36. Patterson CJ, Mclundie AC, Stirrups DR, Taylor WG. Refinishing Of Porcelain By Using A Refinishing Kit. J Prosthet Dent.
1991;65(3):383-8.
37. Perakis N, Belser UC, Magne P. Final Impressions: A Review Of Material Properties And Description Of A Current Technique. Int
J Periodont Restor Dent. 2004;24(2):109-17.
38. Signore A, Kaitsas V, Tonoli A, Angiero F, Silvestrini-Biavati A, Benedicenti S. Sectional Porcelain Veneers For A Maxillary Midline
Diastema Closure: A Case Report. Quintessence Int. 2013;44(3):201-6.
39. Strassler HE, Anolik C, Frey C. High-Strength, Aesthetic Provisional Restorations Using A Bis-Acryl Composite. Dent Today.
2007;26(11):128, 130-3.
295
capítulo 7
sistemas cerámicos
Júnio S. Almeida e Silva | Juliana Nunes Rolla
La odontología restauradora sufrió una revolución en los últimos treinta años, no
INTRODUCCIÓN
solamente relacionada a la llegada de nuevos materiales y técnicas, sino también ligada
a las evidencias científicas que implican el uso de estos. El princípio que orientaba las
terapias restauradoras odontológicas hasta entonces estaba estrictamente basado en la
longevidad clínica, quedando en segundo plano la calidad estética inherente al material
restaurador. Con excelente durabilidad clínica comprobada, restauraciones con aleacio-
nes de oro y amalgama fueron bastante utilizadas, tanto en los dientes posteriores como
en los anteriores, a pesar de que la apariencia de las mismas representaba una incomo-
didad estética para el paciente.18 Con todo, desde la introducción con éxito del primer
sistema de cerámica fundida a metal,86 existe una creciente demanda de restauraciones
cerámicas, pues se trata de un material de gran propiedad estética debido a la disponi-
bilidad de una amplia gama de matices y efectos de traslucidez. Por otro lado, histórica-
mente, la estética de las cerámicas poseía una relación inversamente proporcional a las
propiedades mecánicas y, por eso, los primeros sistemas cerámicos obligatoriamente
deberían ser fundidos a una infraestructura metálica para aumentar la resistencia a la
fractura.73 Sin embargo, esa base metálica puede afectar la estética de la restauración,
por disminuir la transmisión de luz a través de la cerámica, lo que puede causar oscure-
cimiento gingival en la región cervical de la restauración, denominado”efecto paraguas”4
(Fig. 1). Esa desventaja, unida al aumento de la exigencia estética y a la evolución de los
materiales cerámicos, originó una nueva era, que impulsó la confección de restauraciones
totalmente cerámicas, funcionales, duraderas y, al mismo tiempo, estéticas. Actualmente,
cuando son correctamente indicadas, las cerámicas odontológicas representan la opción
restauradora con mejor capacidad de reproducir los complicados efectos ópticos de los
dientes naturales, así como simular y restaurar la rigidez del diente, de forma que se logren
restablecer las propiedades biomecánicas del mismo.59, 60
El desempeño clínico de las coronas y carillas totalmente cerámicas ha sido exitoso
y clínicamente probado.20,23,71,69,84,43,63,80 Así, al restaurar dientes anteriores, los sistemas
totalmente cerámicos modernos son una excelente opción de tratamiento para prótesis
fijas, coronas unitarias y carillas.59,20 Mientras tanto, planes de tratamiento no adecuados,
productos aún no correctamente probados, y el deseo de los pacientes de satisfacer sus
demandas estéticas, ha traido consigo una peligrosa combinación con poco respeto a la
evaluación del riesgo-beneficio de un tratamiento odontológico.75
En realidad, la excesiva aplicación de carillas cerámicas ha sido demostrada y pro-
bablemente ha sucedido debido al desenvolvimiento de cerámicas reforzadas, lo cual
llevo a un mayor uso en las indicaciones de estas. En ese sentido, los diseños de pre-
paraciones tradicionales para carillas se volvieron diseños extendidos y orientados por el
defecto del diente a ser restaurado. Estas preparaciones de carillas extendidas pueden
ser una alternativa para coronas en la dentición anterior.84,16,17,19
Independientemente del comprobado éxito clínico de las carillas y coronas total-
mente cerámicas,59,20 así como cualquier procedimiento restaurador, a partir de la cemen-
tación de estas, los dientes quedan incluidos en un ciclo restaurador.78,12 Las coronas
298
totalmente cerámicas han sido excesivamente utilizadas en los últimos años debido a la
longevidad comparable a la de las metal cerámicas, logrando un destacable 98,8% de
tasa de éxito clínico después de 11 años de utilización.59,20,13,20 Las principales causas
de falla de esas restauraciones implican fracturas catastróficas, astillado de la cerámica
de revestimiento y caries secundarias.59 A pesar de que las carillas cerámicas, al ser
comparadas a las coronas, naturalmente implicaran un desgaste mínimamente invasivo,
no sería correcto decir que una menor reducción dental resultará en una mayor longe-
vidad de las restauraciones cerámicas. En ese contexto, fue demostrado que después
de 10 años de servicio clínico pueden ser necesarios retratamientos sin sustitución en
36% de los dientes restaurados con carillas cerámicas y retratamientos con sustitución
por coronas en cerca del 7% de los casos.35,27 Las principales causas de fracaso de las
carillas cerámicas son fractura, microfiltración y falla en la cementación. Eso significa decir
que las carillas cerámicas, principalmente si están mal indicadas, son restauraciones más
susceptibles a futuras intervenciones que las coronas cerámicas.
En ese sentido, es crucial que el odontólogo esté consciente de las correctas indi-
caciones de tales restauraciones para optimizar su longevidad.12 Así, ni las coronas ni las
carillas cerámicas deben ser la primera elección para todos los casos, pues varios facto-
res deben ser considerados en la elaboración de un plan de tratamiento que contemple
restauraciones cerámicas anteriores. En este capítulo, se describe una clasificación, de
acuerdo al contenido de las cerámicas odontológicas. Además, se abordan importantes
consideraciones con base en evidencias, relacionadas al plan de tratamiento de rehabili-
taciones en los dientes anteriores con coronas y carillas cerámicas.
Metalocerámica Totalmente cerámica
Figura 1.
Figura 1. Esquema ilustrativo del “efecto paraguas” en la encía de la región cervical, causado por la inadecuada relación del metal con la luz.
299
El término “cerámica” es derivado del griego, Keramos, que significa “materia que-
CERÁMICAS
mada”. Cerámica corresponde a cualquier clase de material sólido inorgánico y no metá-
lico que ha sido sometido a altas temperaturas durante la manufactura. La cerámica es la
más antigua de las industrias. Nació en el momento en que el hombre comenzó a utilizar
el barro endurecido por el fuego para la confección de vasijas, para almacenar agua y ali-
mentos. Ese proceso de endurecimiento, obtenido casualmente, se multiplicó y evolucio-
nó. Actualmente, además de su utilización como materia prima constituyente de diversos
instrumentos domésticos y de la construcción civil, y como material plástico en las manos
de los artistas, la cerámica es también utilizada en tecnología de punta. La porcelana, un
tipo específico de cerámica ampliamente utilizado por aproximadamente 3 mil años, está
compuesta por la mezcla de tres minerales: arcilla blanca (calium), cuarzo y feldespato.
Cuando esos tres ingredientes son pulverizados, mezclados, moldeados y quemados, se
transforman en la conocida cerámica blanca, debido a la coloración adquirida después
del proceso de quemado. Porcelana es un tipo de cerámica blanca que posee una rela-
tivamente alta resistencia y traslucidez. La cerámica blanca agrupa una gran variedad de
productos, tales como lozas y porcelanas (utilitarias y decorativas), sanitarios, porcelana
técnica y de uso odontológico, que se diferencian, entre otros factores, en la temperatura
de quemado, en la composición de la masa y en el tipo de fundente.34,50
Existen diferentes tipos de cerámica para aplicación odontológica, así como distin-
tos sistemas de clasificación e indicaciones de las mismas. En este capítulo, los actuales
sistemas cerámicos son ordenados de acuerdo al principal componente de los mismos.
Las cerámicas odontológicas pueden ser divididas en vítreas, reforzadas por partículas y
policristalinas.50
En 1962, Weinstein y Cols.86 descubrieron que, al calentar cierto tipo de roca fel-
CERÁMICAS
VÍTREAS
despática que contiene 11% de potasio y enfriarla rápidamente, se formaba un vidrio. Ese
vidrio, al ser recalentado, tenía un alto coeficiente de expansión térmica, por causa de la
formación de un nuevo cristal, la leucita. Al desarrollar ese cristal, ellos descubrieron la
primera partícula para reforzar las cerámicas modernas, y más importante aún, consiguie-
ron, por medio de la incorporación de cristales de leucita en las cerámicas feldespáticas,
una nueva cerámica, que poseía coeficiente de expansión térmica similar al metal. Y así
fueron hechas con éxito las primeras restauraciones metal cerámicas.
La cerámica feldespática es esencialmente una mezcla de feldespato de pota-
sio(K2O.Al2O3.6SiO2) o feldespato de sodio (Na2O.Al2O3.6SiO2) y cuarzo (SiO2). Esos
componentes son calentados a altas temperaturas (1.200 ºC a 1.250 ºC), y la fusión
inadecuada del feldespato lleva a la formación de un vidrio líquido y de cristales de leucita
(K2O.Al2O3.4SiO2). La masa fundida es enfriada bruscamente para mantener el estado
vítreo, que es constituido básicamente por una red de sílice. Después del enfriamiento, la
masa es molida, y se obtiene un polvo. La cerámica feldespática contiene dos fases: una
vítrea, responsable por la traslucidez del material, y una cristalina, que otorga resistencia.
Land57 introdujo las coronas cerámicas en 1903, pero el material era poco resistente, la
300
técnica de fabricación era complicada, y la elección de los agentes de cementación, limi-
tada. Aunque sean materiales químicamente estables y proporcionen excelente estética,
son materiales esencialmente frágiles. La resistencia de esos materiales a la compresión
es alta (350 a 450MPa), sin embargo su resistencia a la tracción es muy baja (20 a 60
MPa), lo que es típico de materiales friables. La resistencia a la tracción, naturalmente
baja, restringía su uso a situaciones de baja carga de estrés en la región anterior (Fig. 2).85
La cerámica, siendo primariamente un vidrio, no presenta ninguna resistencia a la
fractura. Diminutas ranuras en la superficie del material actúan como puntos de iniciación
de fallas catastróficas. Por ser un material friable, es decir, presentar limitada capacidad
de distribuir tensiones localizadas, esas tensiones se concentran en la extremidad de las
ranuras y promueven la propagación de éstas a través de la cerámica y, consecuente-
mente, la fractura del material sin la presencia de deformación plástica. Conociendo que
el proceso de fractura del material cerámico está asociado a la propagación de ranuras
en el material, todo lo que ayude a dificultar o impedir esa propagación aumentará la re-
sistencia intrínseca de la cerámica.85 Con ese objetivo, se pasaron a adicionar partículas
de carga a las cerámicas vítreas, para mejorar propiedades como resistencia y coeficiente
de expansión térmica. Las cerámicas altamente estéticas son predominantemente vítre-
as. Ellas son los mejores materiales para reproducir las propiedades ópticas del esmalte
y de la dentina, y son frecuentemente identificadas como cerámicas de cobertura, que,
muchas veces, vienen acompañadas por la cerámica de infraestructura (policristalinas o
vidrios reforzados por partículas) más apropiada para uso conjunto.
Figura 2.
Figura 2. Ejemplo de cerámicafeldespática (Creation CC) siendo aplicada sobre el troquel refractario para la confección de carilla clásica en el diente21.
301
REFORZADAS POR PARTÍCULAS
CERÁMICAS
REFORZADAS
Con la intención de mejorar propiedades mecánicas como resistencia, expansión
térmica y contracción, los fabricantes adicionaron partículas a la composición básica
vítrea de las cerámicas. Esas partículas son generalmente cristalinas, pero pueden ser
también partículas de vidrio de alta fusión, que son estables en las temperaturas de
quemado de la cerámica.49 Mayor cantidad de leucita fue incrementada a la cerámica
feldespática con el objetivo de aumentar su resistencia. Cerca del 55% en peso de
cristales de leucita fueron incrementados a una matriz de vidrio, lo que trae como ven-
tajas la ausencia de una infraestructura opaca, buena traslucidez y la posibilidad de ser
utilizada sin equipamiento especial de laboratorio, ya que la técnica de confección de
esas cerámicas es semejante a la de las cerámicas feldespáticas.49-51 Actualmente, el
principal y más difundido medio de producción de restauraciones cerámicas reforzadas
por leucita es el sistema de inyección IPS Empres Esthetic e IPS Empres CAD (Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein) (Fig. 3 y 4).
REFORZADAS POR CRISTALES DE DISILICATO DE LITIO

IPS Empres 2 (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) es una cerámica reforzada por disi-
licato de litio (SiO2-Li2O), que es fabricado mediante la combinación de las técnicas de
la cera perdida e inyección por calor y presión. Un bloque cerámico del color deseado
es plastificado a 920 ºC e inyectado en un molde de revestimiento bajo presión y al
vacío. El IPS Empres 2 mejoró la resistencia a la flexión hasta tres veces por encima
el IPS Empres y puede ser utilizado en prótesis fijas de tres elementos en el sector
anterior, hasta el segundo premolar. La infraestructura es cubierta con la porcelana de
revestimiento a base de fluorapatita (IPS Eris, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), que re-
sulta en una restauración semi traslúcida, con transmisión de luz optimizada. En 2005,
fue lanzado el sistema IPS e.Max Pres (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), que consiste en
una cerámica a base de disilicato de litio inyectable mejor que el IPS Empres2. Debido a
una diferencia en el proceso de quemado, sus propiedades físicas y traslucidez fueron
perfeccionadas, haciéndose viable también como cerámica estética de revestimiento.
El sistema IPS e.Max utiliza las tecnologías de inyección y CAD/CAM (Fig. 5 y 6). Dos
tipos de pastillas están disponibles para la tecnología de inyección: IPS e.max Pres,
una cerámica reforzada por disilicato de litio e IPS e.Max ZirPres, una cerámica vítrea
reforzada por disilicato de litio para aplicación sobre copings de zirconio. Para el reves-
timiento fue desarrollada la cerámica de estratificación IPS e.Max Ceram, un nuevo tipo
de cerámica, que posee una fase cristalina compuesta de cristales de nano y microflu-
orapatita. Esta puede ser aplicada sobre todos los componentes IPS e.Max.59, 20,51 Ge-
neralmente, son partículas de refuerzo que son disueltas durante el acondicionamiento
ácido, creando retenciones micromecánicas para permitir adhesión de las mismas a los
tejidos dentales por medio de adhesivos y cementos resinosos. Tales partículas pueden
ser adicionadas mecánicamente durante la fabricación como polvo o por precipitación
dentro de la matriz de vidrio, por procesos especiales de nucleación y de aumento de
temperatura.51
302
Figura 3. Figura 4.
Figura 5. Figura 6.
Figura 3. Pastillas de cerámica reforzada por aproximadamente 55% de cristales de leucita. Ingots de IPS Empres (Ivoclar Vivadent).
Figura 4. Bloque CAD/CAM de cerámica reforzada por aproximadamente 55% de cristales de leucita, IPS EmpresCAD (Ivoclar Vivadent).
Figura 5. Bloque CAD/CAM de cerámica reforzada por cristales de disilicato de litio, IPS e.maxCAD (Ivoclar Vivadent).
Figura 6. Pastillas de cerámica reforzada por cristales de disilicato de litio. Ingots de IPS e.maxPres (Ivoclar Vivadent).
REFORZADAS POR ALÚMINA, MAGNESIO Y ZIRCONIO (INFILTRADAS DE VIDRIO)

El In-Ceram Alúmina (VITA Zahn-Fabrik, Alemania), introducido en 1989, fue el primer
sistema totalmente cerámico indicado para restauraciones unitarias y prótesis fijas ante-
riores de tres elementos. Ese sistema contiene un núcleo cerámico altamente resistente,
fabricado con la técnica de “slip casting”, que sirve de infraestructura. Éste provee resis-
tencia a la flexión de 400 MPa y desadaptación marginal de 40 μm. La confección de la
infraestructura se da a través de una pasta densa de alúmina (70% a 80% en volumen),
que es aplicada sobre el troquel de yeso, llevado al horno, donde ocurre la sinterización
de la alúmina a 1.120 ºC por 10 horas. Eso produce un esqueleto de partículas de alúmi-
na, el cual es infiltrado por vidrio en una segunda quema, a 1.100 ºC por 4 horas, para eli-
minar porosidades, aumentar la resistencia y limitar el potencial de propagación de grietas.
Sobre la infraestructura es aplicada una cerámica feldespática (Vitadur Alpha, Alemania),
ya que el alto porcentaje de alúmina vuelve a la infraestructura muy opaca. Bloques de
alúmina (Vitablocks In-Ceram Alúmina, Vita, Alemania) también están disponibles para utili-
zación computarizada (CAD/CAM) en combinación con Cerec (Sirona, Alemania).25, 13, 14,62
303
En 1994, el In-Ceram Spinell (Vita, Alemania) fue introducido como una alternativa
al núcleo opaco del In-Ceram Alúmina. Éste contiene una mezcla de alúmina y magnesio
(MgAl2O4) en la estructura, lo que la vuelve más traslúcida. Sin embargo, la resistencia de
flexión es 25% menor en relación al In-Ceram Alúmina, y, por tanto, los núcleos son reco-
mendados solamente para coronas anteriores. Ese material también puede ser confec-
cionado con el Cerec Inlab, seguido del revestimiento con una cerámica feldespática. El
In-Ceram Zirconio es también una modificación del sistema In-Ceram Alúmina original, con
la adición de 35% de óxido de zirconio.7 La resistencia a la flexión de 750 MPa (cerca de
20% más que el In-Ceram Alúmina) permite la confección de coronas totales posteriores
y prótesis fijas de tres elementos, incluyendo áreas posteriores sobre dientes naturales o
implantes. La técnica tradicional de “slip-casting” puede ser utilizada, o el núcleo puede
ser obtenido a través de bloques parcialmente sinterizados, pre-fabricados, asociados a
un sistema mecanizado y, entonces revestidos con una cerámica feldespática.59,7
Estas cerámicas son exclusivamente producidas por la tecnología CAD/CAM y di-
CERÁMICAS
POLICRISTALINAS
señadas para la producción de estructuras en restauraciones polilíticas, que no poseen
matriz vítrea alguna en sus composiciones. Todos sus átomos están condensados bajo
disposiciones regulares, que hacen a esta clase de material extremadamente más resis-
tente a la propagación de fallas que las cerámicas vítreas o que posean algún contenido
vítreo.49,51
ALTO CONTENIDO DE ALÚMINA

Una evolución natural de los sistemas reforzados con alúmina consideró la posibili-
dad de desarrollar una estructura de alúmina pura. Existen por lo menos dos sistemas en
el mercado que ofrecen estructuras de alúmina pura, el Procera AllCeram (Nobel Biocare,
Suecia) y el sistema InCeram AL. Las ventajas principales son una resistencia mayor y
traslucidez superior en comparación con los materiales infiltrados con vidrio. El Procera
AllCeram fue desarrollado por Anderson y Oden,3 con copings conteniendo 99,9% de
alúmina, lo que provee resistencia a la flexión en promedio de 650 MPa y desadaptación
marginal inferior a 70 μm. Combinado con una cerámica de baja fusión, el sistema Procera
tiene la mayor resistencia de los materiales a base de alúmina, siendo menor solamente
que aquellos a base de zirconio. Éste, exclusivamente, utiliza la tecnología CAD/CAM para
la confección de la infraestructuras y es indicado para la confección de estructuras de
coronas totales anteriores y posteriores, prótesis fijas de tres elementos para la región
anterior y posterior.59,44 El coping de esa cerámica es producido por un proceso especial,
que involucra la sinterización de la alúmina 99,5% pura, de 1.600 a 1.700 ºC, que es
altamente densificada. Luego es enviado al laboratorio para la confección de la porción
estética de la corona, utilizando vidrios feldespáticos compatibles por medio de la técnica
de la estratificación natural.59El coping de alúmina para corona total debe tener 0,6 mm de
espesor para dientes posteriores y 0,4 mm para dientes anteriores. En el caso de prótesis
fijas, el área del conector entre el pilar del puente y el póntico debe tener 4 mm de altura y
304
3 mm de largo. Una de las dificultades presentes en los sistemas infiltrados de vidrio y en
los sistemas con alto contenido de alúmina es que ningúno de los mismos permite que
sea realizado el acondicionamiento ácido de la superficie de la cerámica con objetivo de
aumentar la retención. Dado que la superficie de adaptación es hecha de alúmina, y no
de sílice, no existe aún ningún agente de unión disponible que pueda efectivamente unir
la estructura de la cerámica con el cemento resinoso. Sin un agente de unión efectivo, o
una superficie ideal micromecánicamente retentiva, esos sistemas no pueden ser unidos
a los tejidos dentales con resinas y, consecuentemente, no tendrán todos los beneficios
asociados a las restauraciones cerámicas con el uso de cementos resinosos adhesivos.57
ALTO CONTENIDO DE ZIRCONIO

El zirconio es un material polimorfo existente en tres formas. En su punto de fundición
(2.680 ºC), la estructura cúbica existente se transforma en un fase tetragonal (2.370 ºC).3,40
La otra transformación ocurre en torno a 1.170 ºC y viene acompañada de una expansión
volumétrica en torno a 3-5%, lo que causa alto estrés interno. El óxido de itrium (Y2O3) es
adicionado al zirconio puro para controlar la expansión volumétrica y estabilizar el material
en la fase tetragonal a temperatura ambiente. Eso estabiliza el zirconio con propiedades
mecánicas que son atractivas para la odontología restauradora, tales como estabilidad
química y dimensional, y alta resistencia mecánica, pues, cuando son sometidas a cargas
excesivas en la superficie, algunos cristales estabilizados en forma tetragonal pueden sufrir
metástasis de vuelta a la forma monoclínica, aumentando en aproximadamente 4-5% su
volumen y proporcionando una “soldadura” localizada, lo que evita la propagación de la
falla más internamente. Ese fenómeno peculiar del zirconio es denominado fortalecimiento
por transformación41 (Fig. 7).
Figura 7.
Figura 7. Bloques CAD/CAM de cerámica policristalina con alto contenido de zirconio (Sirona).
305
El proceso de manufacturación relacionado a la mecanización de las estructuras de
zirconio puede ser realizado por vía de dos estrategias de fabricación. Dependiendo del sis-
tema, tanto los bloques de zirconio densamente sinterizados como los bloques semi sinteri-
zados pueden ser mecanizados. Los bloques de zirconio densamente sinterizados son me-
canizados en el tamaño real de las estructuras. Sin embargo, la alta dureza y la friabilidad de
esos bloques traen consigo algunas desventajas, como períodos largos de mecanización
y mayor desgaste de las piezas de la unidad fresadora; y además, al utilizar tales bloques,
la mecanización de partes finas de una estructura se vuelve un difícil proceso.41,70 Los blo-
ques semi sinterizados, por otro lado, están disponibles en estado semiporoso y presentan
consistencia de“tiza”, siendo más fáciles de ser mecanizados por la unidad fresadora; así,
causan menos fracturas cohesivas en las estructuras de zirconio y menos desgaste en las
piezas de mecanización.40Sin embargo, después de la mecanización de los bloques semi
sinterizados, las estructuras deben ser sinterizadas para alcanzar la densidad final y las má-
ximas propiedades mecánicas del zirconio. Ese proceso de sinterización es caracterizado
por una alta contracción, de cerca de 20% a 30%, la cual debe ser compensada durante
los procedimientos de mecanización. Esa contracción de sinterización crea un desafío extra
para el software, que debe calcular con precisión una estructura de 20% a 30% mayor que
su tamaño real, para la mecanización. Enseguida, esta estructura se contrae, precisamente,
hasta alcanzar el tamaño deseado, durante el proceso de sinterización.40,41 A pesar de la
tendencia de la mecanización de bloques totalmente sinterizados por lograr mayor exactitud
de dimensiones, los softwares CAD han demostrado eficiencia en la compensación de la
contracción de sinterización del zirconio.40,41,58,75,51
El sistema Procera Allzirconia (Nobel Biocare) contiene alto contenido de zirconio y resis-
tencia de flexión de 1.200 MPa. Es indicado para la confección de infraestructuras para coro-
nas anteriores y posteriores, siendo aplicada una cerámica feldespática de revestimiento con
coeficiente de expansión térmica compatible. La fase laboratorial es semejante a la del Procera
Allceram.75 El sistema Cercon Zirconia (Dentsply-Degusa) es indicado para la confección de
copings para coronas total anterior y posterior, e infraestructura de prótesis parciales fijas de
tres y cuatro elementos para las regiones anterior y posterior. El material es provisto en forma
de bloques cerámicos semisinterizados. En ese sistema la infraestructura es construida en
cera y escaneada en la unidad Cercon, que emplea un sistema a láser. El bloque cerámico es
desgastado en una unidad específica del sistema empleando la tecnología CAM y entonces
sinterizado de forma compacta a 1.350 ºC por 6 horas. Sobre la infraestructura es aplicada la
cerámica de revestimiento de baja fusión CerconCeram, que presenta coeficiente de expan-
sión térmica compatible para ser aplicada sobre la cerámica de zirconio.59 El sistema Lava (3M
ESPE, EUA) utiliza una infraestructura de zirconio con alta resistencia a la flexión, alta resisten-
cia a la fractura y alto módulo de elasticidad cuando es comparado con la alúmina. El modelo
de yeso es escaneado por un proceso óptico, el software Lava Design hace el delineado de
la estructura, y esta es confeccionada a través de bloques semi sinterizados. Las piezas pue-
den ser coloreadas con hasta siete colores y entonces sufren sinterización por 8 horas. Las
Figuras 8 y 9, adaptadas de Della Bona y Kelly,23 muestran los principales sistemas cerámicos
comercialmente disponibles para restauraciones de cerámica pura, basados en el material de
la matriz, concentración y tipo de carga, proceso de fabricación y nombre comercial.
306
MATRIZ CARGA PROCESO MARCA COMERCIAL
1. CERÁMICAS VÍTREAS
CEREC Mark II1
1.1 Vidro de Alumino-silicato vidrios de alta fusión,
nefelina, albita o
(feldspático ou sintético) Triluxe1
(aprox 40%) InLab
Triluxe1 Forte1
2. CERÁMICAS REFORZADAS
CEREC/InLab EmpressCAD2
2.1 Vidro reforçado com Empress Esthetic2
leucita (40% - 50%) prensada
partículas, alto conteúdo de vidro OPC3
Optec3
polvo Cerinate4
Mirage5
CEREC/InLab e.max CAD2

disilicato de litio (70%)
prensada e.max Press2
2.2 Baixo conteúdo de vidro
(vidro reforçado com partículas) InLab
In-Ceram alumina1
alumina, espinel,
o
alumina/zirconio (70%) In-Ceram spinel1
Dental Lab
In-Ceram zircônia1
3. CERÁMICAS POLICRISTALINAS
Dopante*
Mg 93%) InLab In-Ceram AL1
3.1 Alumina
control de crecimiento del grano CAD/CAM Procera6
Y, Ce, Al (3% a 5%) In-Ceram YZ1
InLab
3.2 Zirconio aumento de tenacidad e.max ZirCAD2
CAD/CAM
por tranformación Lava7, Cercon8, Procera6
Figura 8.
MATRIZ CARGA PROCESO MARCA COMERCIAL
1. CERÁMICAS VÍTREAS
Pigmentos
1.1 Estéticas de recubrimiento opacadores polvo Vita VM7
(4% a 5%)
Vita VM9
polvo
Leucita moderadamente, IPS e.maxCeram
1.1 Estéticas de recubrimiento modificadores químicos
(5% a 10%)
inyectable IPS e.maxZirPress
Vita VM13, 15
polvo
IPS Inline
Leucita
1.1 Estéticas de recubrimiento
(17% a 25%)
IPS InLine POM
inyectable
Vita PM9
Figura 9.
Figura 8. Cuadro organizacional de las cerámicas odontológicas comercialmente disponibles para restauraciones de cerámica pura, con base en el material de la matriz, concentración y tipo de carga,
proceso de fabricación y nombre comercial. Para las cerámicas policristalinas que no contienen vidrio (3), la fase principal (“matriz”) es de alúmina o de zirconio, y las “cargas” no son partículas; son
átomos modificados denominados “dopantes o estabilizantes”. Cerec, para dentistas, e inLab, para los técnicos de laboratorio de prótesis, son tipos de sistemas CAD/CAM. Los números en super-
indicados son referentes a los fabricantes: 1-Vita Zahnfabrik; 2-Ivoclar Vivadent; 3-Pentron; 4-Den-Mat; 5-Chameleon Dental Products; 6-Nobel Biocare; y 7-Dentsply Prosthetics.
Figura 9. Cuadro organizacional de las cerámicas odontológicas vítreas para revestimiento comercialmente disponibles para restauraciones de cerámica pura, con base en el material de la matriz,
concentración y tipo de carga, proceso de fabricación y nombre comercial.
307
Independientemente de las indicaciones sugeridas por los fabricantes, los estu-
RECOMENDACIONES
CLÍNICAS GENERALES
dios clínicos presentan algunas recomendaciones referentes a las indicaciones de los
sistemas actuales de cerámica pura. Las cerámicas con alto contenido de vidrio, como
las feldespáticas, son indicadas para carillas en los dientes anteriores, como cerámica
de recubrimiento y restauraciones parciales en los dientes posteriores, sin embargo con
restricciones, porque tales materiales restauradores no presentan garantía de resistencia
suficiente para soportar estrés mecánico sin que estén soportados por una estructura
dentaria remanente,69 lo que para coronas unitarias, restringe su uso para recubrimiento
sobre copings hechos de cerámicas resistentes de infraestructura. Cerámicas reforzadas
con leucita son indicadas para carillas, para cerámica de recubrimiento y para restaura-
ciones parciales en los dientes posteriores.59,41 Cerámicas a base de disilicato de litio son
bien recomendadas para coronas unitarias y para puentes fijos de tres elementos en los
dientes anteriores, o bien para restauraciones parciales posteriores.45,58,36,37,65,39,55,79,53,42
Cerámicas reforzadas por alúmina (infiltradas de vidrio) pueden ser indicadas para
coronas unitarias y puentes fijos, con excepción del In-Ceram Spinell, cuya aplicación
está recomendada solamente para los dientes anteriores.75 Cerámicas reforzadas por
zirconio (infiltradas de vidrio) funcionan bien en coronas unitarias y prótesis fijas de tres
elementos en el segmento anterior. Para la región de molares, las evidencias sugieren que
sólo los sistemas cerámicos policristalinos son indicados, pues el zirconio y la alúmina
poseen propiedades mecánicas superiores como material de infraestructura y pueden ser
utilizadas también en pilares de implantes y en restauraciones implanto soportadas.59,51
La aplicación exitosa de los sistemas cerámicos depende de la habilidad del odon-
tólogo en seleccionar apropiadamente el material en relación a sus propiedades mecá-
nicas, estéticas y de cementación. Desde el punto de vista del tratamiento de superficie
para la cementación, las cerámicas pueden ser divididas en acondicionables (sensibles
al ataque del ácido hidrofluorhídrico) y no acondicionables (resistentes al ataque del ácido
hidrofluorhídrico). Para la optimización del comportamiento clínico, es aconsejable la utili-
zación de cerámicas acondicionables aliadas a la cementación adhesiva.49,50,51 Cerámicas
acondicionables (ricas en sílice) presentan mayor estética, traslucidez y menor resistencia
a la fractura cuando son comparadas con las cerámicas no acondicionables (ricas en
óxidos metálicos).33 Las Figuras 10 y 11, adaptadas a partir de las tablas demostradas
por Hilgert y cols.,45 organizan los principales sistemas cerámicos de acuerdo con el tipo
de tratamiento de superficie requerido para la cementación.
Las cerámicas que cuenten con una alta cantidad de óxidos metálicos (>85%), como
la alúmina o el zirconio, no son sensibles al ácido hidrofluorhídrico, ni tienen su superficie
rica en sílice. De esa forma, la cementación adhesiva por el proceso de acondicionamien-
to y silanización no genera buenos resultados. Las cerámicas no acondicionables tienen
como principal característica su gran resistencia en comparación con las cerámicas ricas
en sílice, de forma que la indicación de uso de los materiales cerámicos no sensibles al
ácido hidrofluorhídrico es la confección de infraestructuras de coronas y puentes fijos, que
serán recubiertos por cerámicas feldespáticas o vítreas. Su elevada resistencia permite que
las cerámicas para infraestructuras no dependan del soporte dado por el sustrato dental
vía unión adhesiva, para resistir a los esfuerzos oclusales. Eso significa que, en la existen-
308
SISTEMAS CERÁMICOS INDICACIONES CARACTERÍSTICAS
Cerámica vítrea reforzada por leucita
IPS Empress (Ivoclar Vivadent) Inlays, Onlays, Overlays, Coronas, Carillas Procesada por inyeccion bajo calor y presión
RF = 160MPa
Cerámica vítrea reforzada por leucita

IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent) Inlays, Onlays, Overlays, Coronas, Carillas Procesada por CAD/CAM
RF = 160MPa
Cerámica feldespática
VITABLOCS (VITA) Inlays, Onlays, Overlays, Coronas, Carillas Procesada por CAD/CAM
RF = 150MPa
Coronas y Carillas (Restauraciones anatómicas Cerámica vítrea reforzada disilicato de litio

E-Max (Ivoclar Vivadent) o copings). Infraestructuras para puentes fijos Procesada por inyeccion bajo calor y presión
anteriores de hasta tres elementos RF = 360MPa
Coronas y Carillas (Restauraciones anatómicas Cerámica vítrea reforzada disilicato de litio

E-Max CAD (Ivoclar Vivadent) o copings). Infraestructuras para puentes fijos Procesada por CAD/CAM
anteriores de hasta tres elementos RF = 360MPa
Restauraciones confeccionadas por la técnica

Carillas, Inlays y Onlays con restricciones
Cerámicas Feldespáticas de troquel refractario
debido a su baja resistencia
RF = 90 a 100MPa
Figura 10.
SISTEMAS CERÁMICOS INDICACIONES CARACTERÍSTICAS

Procesado por slip casting o CAD/CAM
InCeram Spinell (VITA) Copings de coronas anteriores seguido de infiltrado de vidrio
RF = 400MPa
Copings de coronas anteriores y posteriores; Procesado por slip casting o CAD/CAM

InCeram Alumina (VITA) infraestructuras de puentes fijos anteriores seguido de infiltrado de vidrio
de hasta tres elementos RF = 500MPa
Copings de coronas anteriores y posteriores;

Procesado por CAD/CAM desnamente sinterizado
InCeram AL (VITA) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF > 500MPa
posteriores de hasta tres elementos
Copings de coronas anteriores y posteriores; Procesado por slip casting o CAD/CAM

InCeram Zirconia (VITA) infraestructuras de puentes fijos anteriores y seguido de infiltrado de vidrio
posteriores de hasta tres elementos RF = 600MPa

InCeram YZ (VITA) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF > 900MPa
posteriores

Precera Alumina (Nobel Biocare) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF > 700MPa
posteriores de hasta cuatro elementos

Procera Zirconia (Nobel Biocare) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF = 1.200MPa
posteriores

ZirCAD (Ivoclar Vivadente) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF > 900MPa
posteriores

LAVA (3M ESPE) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF > 1.100MPa
posteriores

Cercon (Degudent) infraestructuras de puentes fijos anteriores y
RF > 900MPa
posteriores
Figura 11.
Figura 10.Principales sistemas cerámicos acondicionables contemporáneos, indicaciones y características (RF - resistencia de flexión, informaciones proporcionadas por los fabricantes).
Figura 11. Algunos de los principales sistemas cerámicos no acondicionables contemporáneos, indicaciones y características (RF - resistencia de flexión, informaciones proporcionadas por los
fabricantes).
309
cia de una geometría de preparación favorable a la retención macromecánica, es posible
realizar la cementación por la técnica convencional.75 En caso de que haya la necesidad o
preferencia profesional por la cementación adhesiva en restauraciones de cerámica pura
no acondicionables, es necesario tratar la superficie interna de las restauraciones con la
intención de producir irregularidades superficiales, así como el ácido hidrofluorhídrico actúa
en el tratamiento de superficie de las cerámicas condicionables. En ese sentido, algunas
técnicas de tratamiento de superficie han sido consideradas satisfactorias: silicatización y
silanización, aplicación de chorro con óxido de aluminio y utilización de adhesivos espe-
ciales (con monómero 10-MDP), aplicación de chorro con óxido de aluminio y utilizaci-
ón de cementos especiales (con monómero 10-MDP) y, por último, una asociación entre
silicatización, silanización y aplicación de adhesivos o cementos especiales (ambos con
monómero 10-MDP). Sin embargo, a largo plazo, solamente la asociación de aplicación de
chorro con óxido de aluminio y cementos resinosos promueve fuerza de unión estable.75,9
Cuando se trata de ofrecer mayor longevidad a las restauraciones cerámicas ante-
TOMA DE DECISIÓNES:
¿CORONAS O CARILLAS
CERÁMICAS?
riores, el clínico debe estar consciente de los factores relacionados al paciente, la calidad
del tejido dental remanente y cuál sistema cerámico es el más adecuado para cada situ-
ación individual.59,16,19
EL PACIENTE
Varios factores asociados al paciente pueden influir en la superviviencia de carillas y
coronas anteriores. Así como para cualquier procedimiento restaurador, los pacientes que
presentan alto riesgo de caries no responden bien al tratamiento debido a la alta inciden-
cia de caries secundarias, especialmente si los márgenes de las preparaciones estuvie-
sen localizados en dentina.52,68 Así, para esos pacientes, cualquier tentativa de restaurar
los dientes anteriores debe solamente ser considerada si las medidas de prevención y
monitoreo hubiesen sido previamente establecidas, de otro modo, se debe desistir del
tratamiento restaurador en esos pacientes.87
La edad del paciente hace la diferencia. La longevidad de las restauraciones total-
mente cerámicas puede verse perjudicada en individuos por encima de los 60 años de
edad.12 Esos pacientes pueden presentar sobrecarga oclusal debido a la falta de soporte
dental posterior y reducción del flujo salival como consecuencia del uso de medicamen-
tos y problemas periodontales. Las restauraciones cerámicas también pueden tener de-
sempeño insatisfactorio en pacientes de edad debido a la menor cantidad o ausencia de
esmalte cervical, dado que éste es gradualmente desgastado con el envejecimiento. Aun
así, por el hecho de que la exposición dentinaria radicular es común en tales pacientes,los
márgenes de las preparaciones están generalmente en dentina, las cuales son más sus-
ceptibles a la micro filtración.78,77,32,87 Los factores mencionados hacen más difícil el tra-
tamiento con restauraciones cerámicas anteriores en pacientes mayores. Atención extra
y seguimiento de estos pacientes deben ser realizados, y los pacientes deben seguir las
recomendaciones clínicas para un mejor desempeño de las restauraciones.
310
EL TEJIDO DENTAL REMANENTE
La evaluación de la cantidad y calidad del tejido dental remanente define la elección
entre coronas y carillas cerámicas en los dientes anteriores. En la elaboración del plan
de tratamiento, el clínico debe verificar si el diente es vital o endodónticamente tratado.
En este último caso, la necesidad de la cementación de un poste intraradicular debe ser
evaluada, y el clínico debe tener en mente que un mínimo de 1,0 mm de dentina circun-
ferencialmente localizada como férula debe ser mantenida.83 La presencia de sustrato os-
curecido es común en dientes endodónticamente tratados, por eso, generalmente, una
reducción de aproximadamente 2,0 mm es necesaria para eliminar la influencia cromática
de la preparación, dando al técnico dental la posibilidad de crear espacio para una restau-
ración cerámica con excelentes características estéticas.15,64 Las coronas cerámicas son
mejores soluciones restauradoras que las carillas para dientes endodónticamente trata-
dos19,15,64 porque las coronas proveen mayor resistencia, mayor retención, mejor estética
y mayor longevidad, si son comparadas a carillas cerámicas en ese caso. Sin embargo,
hay que considerar que muchas veces la estabilidad de un diente no vital está disminuida
debido a la cantidad de estructura removida durante la preparación.59,51
Las carillas cerámicas solamente deben ser indicadas cuando la adhesión es total-
mente posible. Eso significa que, a mayor cantidad de esmalte, mejor adhesión. La prepa-
ración para esa modalidad restauradora debe primordialmente estar confinada al esmalte,
o exhibir 70% de esmalte, especialmente en el margen de la preparación.14,41 Fallas totales
de cementación que causan despredimiento de las carillas cerámicas han sido relatadas
en preparaciones que exhibían 80% de su área en dentina. Esas fallas son poco probables
de ocurrir cuando un mínimo de 0,5 mm de esmalte está presente perífericamente.80,19,67
En ese sentido, para evitar episodios de micro filtración y de caries secundarias,es
fundamental que los márgenes de las preparaciones estén en el esmalte y libres de material
resinoso,78,38 pues la adhesión parcial en dentina o en composite y la presencia de altas
cargas oclusales durante las oclusiones estática y dinámica aumentan la susceptibilidad de
las cerámicas a la fractura.78 Por tanto, coronas cerámicas deben ser elegidas en lugar de
carillas si la dentina fuera el principal sustrato para adhesión en una preparación dental o en
los márgenes de esta, y aún más, si existiesen restauraciones extensas como clase IV y III,
cuyas dimensiones sobrepasen el límite del esmalte cervical de la preparación.
EL SISTEMA CERÁMICO
En una reciente revisión de literatura, dirigida por Della Bona y Kelly,23 se concluyó
que, para carillas y coronas unitarias, el odontólogo puede escoger cualquier sistema
cerámico moderno. Sin embargo, la elección del sistema cerámico es altamente depen-
diente del tipo de restauración (corona o carilla), del tipo de cementación (adhesiva o
tradicional), de la función y de la demanda estética de cada caso.
Las cerámicas son particularmente ideales para carillas y deben, cuando sea posi-
ble, ser indicadas en reconstrucciones aditivas para restaurar el esmalte perdido, o sea,
sin preparación. Así, es crucial que la cerámica permita el tratamiento de superficie con
ácido hidrofluorhídrico, seguido de silanización, para entonces ser adhesivamente ce-
mentada.80,64 Considerando que la estética es de gran interés en los dientes anteriores,
311
un sistema cerámico para esos dientes debe ser relativamente traslúcido, para permitir
que el técnico dental construya la expresión cromática internamente en la cerámica. Las
cerámicas reforzadas por leucita y las tradicionales cerámicas feldespáticas son los ma-
teriales que mejor satisface esos prerequisitos.59,84,64
En relación a las coronas totalmente cerámicas, una mayor gama de sistemas puede
ser utilizada. Las cerámicas acondicionables reforzadas por leucita y las cerámicas refor-
zadas por disilicato de litio son adecuadas para los casos en que la cementación adhesiva
es posible. Las cerámicas reforzadas por leucita, especialmente, cuentan con una buena
fuerza de unión diente-cerámica para proveer longevidad y estética.59,20,63 Los sistemas ce-
rámicos que no pueden ser adhesivamente cementados (no acondicionables), como las
cerámicas policristalinas de alúmina y zirconio, son conocidos como cerámicas de alta re-
sistencia debido a sus propiedades mecánicas optimizadas y son importantes para pacien-
tes con altas cargas oclusales funcionales y parafuncionales. Por otro lado, las cerámicas
no acondicionables presentan bajas características estéticas y son recomendadas como
materiales de infraestructura.59,51 Esos sistemas, más las coronas monolíticas de disilicato
de litio, pueden ser convencionalmente cementados con cementos de ionómero de vidrio
o de fosfato de zinc.77, 67,66 Un resumen general de la importancia de las coronas y carillas
cerámicas en los dientes anteriores está expuesto en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1. Sumario de las implicaciones de las coronas y carillas cerámicas en los dientes anteriores ( - no recomendado, + recomendado).
CORONAS TOTALMENTE CERÁMICAS CARILLAS CERÁMICAS EXTENDIDAS
Remoción de estructura dental − +
Estabilidad de la restauración + −
Estabilidad del diente − +
Riesgo de discrepancia cromática + − / +*
debido al sustrato dental
* Si fueron empleadas cerámicas vítreas menos traslúcidas.
Tabela 2. Recomendações para a seleção entre coroas totalmente cerâmicas e facetas estendidas nos dentes anteriores.
CORONAS TOTALMENTE CERÁMICAS CARILLAS CERÁMICAS EXTENDIDAS
Margen de la preparación + -
localizada en dentina . .
Dientes no vitales + -
Presencia de extensas + -
restauraciones . .
Presencia de área de esmalte − +
amplia, inclusive en la margen de . .
la preparación . .
Dientes oscurecidos + − / +*
* Usar cerámicas vítreas con alta capacidad de enmascaramiento del sustrato.
Las cerámicas han desempeñado un papel importante en la odontología restau-

CONCLUSIONES
radora y son los mejores materiales para reproducir las características estéticas de los
dientes naturales. Los avances relacionados a sus propiedades mecánicas han sido fun-
damentales para la universalización de su uso. Sin embargo, debido a la gran variedad de
sistemas disponibles, para alcanzar éxito clínico, el profesional debe poseer un alto nivel
de conocimiento de las evidencias científicas para escoger apropiadamente el sistema
cerámico, tanto para optimizar el resultado estético como para obtener longevidad estruc-
tural del procedimiento restaurador.
312
1. Abduo J, Lyons K, Swain M. Fit of zirconia fixed partial denture: a systematic review. J Oral Rehab. 2010;47:866-76.
REFERENCIAS
2. Alghazali N, Laukner J, Burnside G, et al. An investigation into the effect of try-in pastes, uncured and cured resin cements on the
overall color of ceramic veneer restorations: an in vitro study. J Dent. 2010;38(Suppl 2):e78-86.
3. Andersson M, Oden A. A new all-ceramic crown: a dense-sintered, high purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand.
1993;51:59-64.
4. Atsu SS, Aka PS, Kucukesmen HC, et al. Age-related changes in tooth enamel as measured by electron microscopy: implications
for porcelain laminate veneers. J Prosthet Dent. 2005;94(4):336-41.
5. Barghi N, Berry TG. Post-bonding crack formation in porcelain veneers. J Esthet Dent. 1997;9:51-4.
6. Belli R, Guimaraes JC, Filho AM, Vieira LC. Post-etching cleaning and resin/ceramic bonding: microtensile bond strength and EDX
analysis. J Adhes Dent. 2010 Aug;12(4):295-303.
7. Belli R, Guimaraes JC, Lohbauer U, Baratieri LN. On the brittleness of dental ceramics: why do they fail? Quintessence Dent Tech.
2010;33:152-62.
8. Birmann MB. Cerâmica: arte da terra. São Paulo: Callis; 1987.
9. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2003 Mar;89(3): 268-74.
10. Bottino MA, et al. Bonding of Y-TZP to dentin: effects of Y-TZP surface conditioning, resin cement type, and aging. Oper Dent. 2014
May;39(3):291-300.
11. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, Dorigo EDS. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded
interface. Dent Mater. 2008;24(1):90-101.
12. Burke FJT, Lucarotti PSK. Ten-year outcome of porcelain laminate veneers placed within the general dental services in England and
Wales. J Dent. 2009;37(1):31-8.
13. Chai J, Takahashi Y, Sulaiman F, Chong K, Lautenschlager EP. Probability of fracture of all-ceramic crowns. Int J Prosthodont.
2000;13:420-4.
14. Chang JC, Hart DA, Estey AW, Chan JT. Tensile bond strengths of five luting agents to two CAD-CAM restorative materials and
enamel. J Prosthet Dent. 2003;90:18-23.
15. Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth: post, core and the final restoration. J Am Dent Assoc.
2005;136(5):611-9.
16. Christensen GJ. Are veneers conservative treatment? J Am Dent Assoc. 2006;137(12):1721-3.
17. Christensen GJ. Facing the challenges of ceramic veneers. J Am Dent Assoc. 2006;137(5):661-4.
18. Christensen GJ. Longevity versus esthetics: the great restorative debate. J Am Dent Assoc. 2007;138(7):1013-5.
19. Christensen GJ. Veneer mania. J Am Dent Assoc. 2006;137(8):1161-3.
20. Conrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: a systematic review. J
Prosthet Dent. 2007;98(5):389-404.
21. De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki. K, et al. Four-year water degradation of total-etch adhesives
bonded to dentin. J Dent Res. 2003;82(2):136-40.
22. De Souza G, Hennig D, Aggarwal A, Tam LE. The use of MDP-based materials for bonding to zirconia. J Prosthet Dent. 2014
Oct;112(4):895-902.
23. Della Bona A, Kelly JR. The clinical success of all-ceramic restorations. J Am Dent Assoc. 2008;139 Suppl:8S-13S.
24. Della Bona A, Mecholsky JJ, Anusavice KJ. Fracture behavior of lithia dissilicate and leucite-based ceramics. Dent Mater. 2004;
20(10):956-62.
25. Della Bona A. Restaurações em cerâmica pura. Clínica - Int J Braz Dent. 2009;5(3):328-32.
26. Donovan TE. Factors essential for successful all-ceramic restorations. J Am Dent Assoc. 2008;139 Suppl:14S-8S.
27. Dumfarht H, Schaffer H. Porcelain laminate veneers: a restrospective evaluation after 1 to 10 years of service. Part II: Clinical results.
Int J Prosthodont. 2000;13:9-18.
28. Edelhoff D, Brix O. All-ceramic restorations in different indications: a case series. J Am Dent Assoc. 2011;142(4 suppl):1S-6S.
29. Edelhoff D, Güth JF, Lungwirth F, Fischer H, et al. Light transmission through lithium-disilicate ceramics with different levels of trans-
lucency. 45th Meeting IADR Barcelona 2010, J Dent Res. 2010;89: Special Issue B Abstract # 3660.
30. Elderton RJ. Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Adv Dent Res. 1990;4:4-9.
31. Etman MK, Woolford MJ. Three-year clinical evaluation of two ceramic crown systems: a preliminary study. J Prosthet Dent. 2010;
103(2):80-90.
32. Featherstone JD. The science and practice of caries prevention. J Am Dent Assoc. 2000;131(7):887-99.
33. Filho AM, Vieira LC, Araújo E, Monteiro Junior S. Effect of different ceramic surface treatments on resin microtensile bond strength.
J Prosthodont. 2004;13(1):28-35.
34. Fradeani M, Redemagni M, Conrado M. Porcelain laminate veneers: 6-to 12-year clinical evaluation: a retrospective study. Int J
35. Fradeani M, Redemagni M. An 11-year clinical evaluation of leucite-reinforced glass-ceramic crowns: a retrospective study. Quin-
tessence Int. 2002;33(7):503-10.
36. Frankenberger R, Reinelt C, Petschelt A, Krämer N. Operator vs. material influence on clinical outcome of bonded ceramic inlays.
Dent Mater. 2009;25(8):960-8.
37. Frankenberger R, Taschner M, Gárcia-Godoy F, Petschelt A, Krämer N. Leucite-reinforcerd glass ceramic inlays and onlays after 12
years. J Adhes Dent. 2008;10(5):393-8.
38. Friedman MJ. A 15-year review of porcelain veneer failure: a clinician’s observations. Compend Contin Educ Dent. 1998;19:625-30.
39. Galiatsatos AA, Bergou D. Six-year clinical evaluation of ceramic inlays and onlays. Quintessence Int. 2008;39(5):407-12.
40. Garvie RC, Hannink RH, Pascoe RT. Ceramic steel? Nature. 1975;258:703-4.
41. Garvie RC, Nicholson PS. Phase analysis in zirconia systems. J Am Ceram Soc. 1972;55:303-5.
42. Guess PC, Stappert CFJ, Strub JR. [Preliminary clinical results of a prospective study of IPS e.max Press- and Cerec ProCad-partial
coverage crowns]. Schwelz Monatsschr Zahnmed. 2006;116(5):493-500.
43. Guess PC, Stappert CFJ. Midterm results of a 5-year prospective clinical investigation of extended ceramic veneers. Dent Mater.
2008;24(6):804-13.
44. Haselton DR, Diaz-Arnold AM, Hillis SL. Clinical assessment of high-strength all-ceramic crowns. J Prosthet Dent.
2000;83:396-401.
313
45. Hilgert LA, Monteiro Jr. S, Vieira LCC, Gernet W, Edelhoff D. A escolha do agente cimentante para restaurações cerâmicas. Clínica
- Int J Braz Dent. 2009;5(2):194-205.
46. Horn HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am. 1983;27(4):671-84.
47. Johnson GH, Craig RG. Accuracy of addition silicones as a function of technique. J Prosthet Dent. 1986; 55:197-203.
48. Jr C. Etched porcelain facial veneers: a new treatment modality based on scientific and clinical evidence. N Y J Dent. 1983;53(6):255-9.
49. Kelly JR. Dental ceramics: current thinking and trends. Dent Clin North Am. 2004;48(2):viii,513-30.
50. Kelly JR. Dental ceramics: what is this stuff anyway? J Am Dent Assoc. 2008;139 Suppl:4S-7S.
51. Kelly J, Benetti P. Ceramic materials in dentistry: historical evolution and current practice. Aust Dent J. 2011;56:84-96.
52. Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cario-
genic biofilms. J Dent Res. 2004;83(Spec Iss C):35-8.
53. Krämer N, Ebert J, Petschelt A, Frankenberger R. Ceramic inlays bonded with two adhesives after 4 years. Dent Mater. 2006;22(1):
13-21.
54. Krämer N, Frankenberger R. Clinical performance of bonded leucite-reinforced glass ceramic inlays and onlays after eight years.
Dent Mater. 2005;21(3):262-71.
55. Krämer N, Taschner M, Lohbauer U, Petschelt A, Frankenberger R. Totally bonded ceramic inlays and onlays after eight years. J
Adhes Dent. 2008;10(4):307-14.
56. Kunii J, Hotta Y, Tamaki Y, Ozawa A, Kobayashi Y, Fujishima A, et al. Effect of shrinkage on the marginal and internal fit of CAD/
CAM-fabricated zirconia frameworks. Dent Mater. 2007;26(6):820-6.
57. Land CH. Porcelain dental art. Dent Cosmos. 1903;65:615-20.
58. Lange RT, Pfeiffer P. Clinical evaluation of ceramic inlays compared to composite restorations. Oper Dent. 2009;34(3):263-72.
59. Magne P, Douglas WH. Cumulative effects of successive restorative effects on anterior crown flexure: intact versus veneered inci-
sors. Quintessence Int. 2000;31:5-18.
60. Magne P, Magne M, Belser U. The esthetic width in fixed prosthodontics. J Prosthodont.1999;8(2):106-18.
61. Magne P, Versluis A, Douglas WH. Effect of luting composite shrinkage and thermal loads on the stress distribution in porcelain
laminate veneers. J Prosthet Dent. 1999;81:335-44.
62. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic dental restorations over 14 years. Part II: Effect of thickness of Dicor
material and design of tooth preparation. J Prosthet Dent. 1999;81:662-7.
63. Mansour, YF, Al-Omiri MK, Khader YS, Al-Wahadni A. Clinical performance of IPS-Empress 2 ceramic crowns inserted by general
dental practitioners. J Contemp Dent Pract. 2008;9(4):9-16.
64. Meijering AC, Creugers NHJ, Roeters FJM, Mulder J. Survival of three types of veneer restorations in a clinical trial: a 2.5-year interim
evaluation. J Dent. 1998;26:563-8.
65. Naeselius K, Arnelund CF, Molin MK. Clinical evaluation of all-ceramic onlays: a 4-years restropective study. Int J Prosthodont. 2008;
21(1):40-4.
66. Ozkurt Z, Kazazoglu E. Clinical success of zirconia in dental applications. J Prosthodont. 2010;19(1):64-8.
67. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, et al. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers. J Adhes Dent. 2004;6:65-76.
68. Peumans M, Kanumili P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhe-
sives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater. 2005;21(9):864-81.
69. Raigrodski AJ. All-ceramic full-coverage restorations: concepts and guidelines for material selection. Pract Proced Aesthet Dent.
2005;17:249-56; quiz 258.
70. Raigrodski AJ. Contemporary all-ceramic fixed partial dentures: a review. Dent Clin North Am. 2004;48:531-44.
71. Reich SM, Wichmann M, Rinne H. Clinical performance of large, all-ceramic CAD/CAM-generated restorations after three years: a
pilot study. J Am Dent Assoc. 2004;135(5):605-12.
72. Rekow ED, Harsono M, Janal M, Thompsin VP, Zhang G. Factoerial analysis of variables influencing stress in all-ceramic crowns.
Dent Mater. 2006;22:125-32.
73. Rosenblum MA, Schulman A. A review of all-ceramic restorations. J Am Dent Assoc. 1997;128(3):297-307.
74. Rouse JS. Full veneer versus traditional veneer preparation: a discussion of interproximal extension. J Prosthet Dent. 1997;78(6):
545-9.
75. Sadowsky SJ. An overview of treatment considerations for esthetic restorations: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2006;
96(6):433-42.
76. Scotti R, Cardelli P, Baldissara P, Monaco C. Clinical fitting of CAD/CAM zirconia single crowns generated from digital intraoral im-
pressions based on active wavefront sampling. J Dent. 2011 Oct 17.
77. Shahverdi S, Canay S, Sahin E, Bilge A. Effects of different surface treatment methods on the bond strength of composite resin to
porcelain. J Oral Rehabil. 1998;25(9):699-705.
78. Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. J Am Dent Assoc. 2006;137(2):
160-9.
79. Stoll R, Cappel I, Jablonski-Momeni, Pieper K, Stachniss V. Survival of inlays and partial crowns made of made of IPS Empress after
10-year observation period and in relation to various treatment parameters. Oper Dent. 2007;32(6):556-63.
80. Suputtamongkol K, Anusavice KJ, Suchatlampong P, et al. Clinical performance and wear characteristics of veneered lithia-disilica-
te-based ceramic crowns. Dent Mater. 2008;24(5):667-73.
81. Suttor D, Bunke K, Hoescheller S, Hauptmann H, Hertlein G. LAVA: the system for all-ceramic ZrO2 crown and bridge frameworks.
Int Comput Dent. 2001;4:195-206.
82. Tay FR, Pashley DH, Suh BI, Carvalho RM, Itthagarum A. Single-step adhesives are permeable membranes. J Dent. 2002;30(7-8):
371-82.
83. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: a review. J Dent. 2004;32(3):73-96.
84. Toksavul S, Toman M. A short-term clinical evaluation of IPS Empress 2 crowns. Int J Prosthodont. 2007;20:168-72.
85. Van Noort, R. Introdução aos materiais dentários. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
86. Weinstein M, Katz S, Weinstein AB. Fused porcelain-to-metal teeth. U.S. Patent no. 3,052,982, Sept. 1962. Washinton, D.C.: U.S.
Patent Office.
87. Yoshiyama M, Tay FR, Doi J, Nishitani Y, Yamada T, Itou K, et al. Bonding of self-etch and total-etch adhesives to carious dentin. J
Dent Res. 2002;81(8):556-60.
314
315
capítulo 8
toma de impresión para carillas cerámicas
Renata Gondo Machado | Rafael de Almeida Decurcio | Lúcio Monteiro
Para la confección de restauraciones cerámicas, la transferencia de información clínica
INTRODUCCIÓN
hacia el técnico dental es imprescindible. La planificación rehabilitadora y el protocolo foto-
gráfico son elementos importantes para esa comunicación entre profesionales, sin embargo
el delineamiento de la preparación, la anatomía de los dientes adyacentes y la arquitectura
de los tejidos periodontales necesitan ser reproducidos detalladamente, para posibilitar al
técnico condiciones para la ejecución de su trabajo con exactitud, sin dudas o imprevistos.
Por eso, la precisión en el procedimiento de toma de impresión es fundamental.
La toma de impresión se realiza con un material específico, que resulta en la obtención
de un molde, a partir del cual se confecciona un modelo con la copia fiel de los dientes y
estructuras adyacentes de interés. Muchas veces, esa etapa decisiva es descuidada, re-
alizada con prisas, al momento final de una consulta exhaustiva. Así como la planificación,
preparación y cementación, la toma de impresión debe ser realizada en una consulta espe-
cífica, para que profesional y paciente puedan llegar a un resultado satisfactorio.
El profesional debe tener conocimiento científico para la selección adecuada de
material y para la correcta ejecución de la técnica, además de destreza y acceso a ins-
trumentos específicos.
El objetivo de este capítulo es orientar al profesional sobre la elección de material
y el paso a paso para realizar la toma de impresión, de manera simple y eficiente, para
resultados previsibles en la confección de carillas cerámicas.
El primer paso para una impresión de calidad es la selección adecuada del material.1
MATERIAL DE
IMPRESION
Varios tipos de materiales para la impresión se encuentran disponibles en el mer-
cado. Los más indicados para carillas cerámicas son los elastómeros a base de polivinil-
siloxano, más conocidos como silicona de adición, debido a las excelentes propiedades
físicas (Tabla1). La denominación del material viene de su reacción química por adición de
los grupos silano e hidrógeno, a través de puentes dobles de vinil.25 Como esa reacción
no presenta polimerización residual, ni liberación de subproductos volátiles para causar
contracción, el resultado es un material con excepcional estabilidad dimensional, que se
sobrepone a todos los demás productos disponibles. Por eso, permite la confección de
varios modelos obtenidos a partir de una sola impresión, con el mismo grado de precisi-
ón.10 Las carillas cerámicas, las restauraciones de tipo lentes de contacto, fragmentos
imponen un requerimiento de detalle preciso en la reproducción del sustrato a ser restau-
rado, pues no permiten variaciones dimensionales mínimas, bajo el riesgo de desadapta-
ción y consecuentemente, falla en el resultado estético inmediato y baja longevidad. Las
alteraciones a largo plazo ocurren principalmente, debido a infiltración marginal acelerada,
por causa de la inevitable degradación del cemento resinoso más grueso, y a la aparición
de pigmentación marginal indeseada.
Como poseen bajo coeficiente de deformación permanente y excelente recupera-
ción elástica, la alteración dimensional después de la remoción de la impresión es prác-
ticamente inexistente.10
318
Otra ventaja es la versatilidad y la facilidad de trabajo. En su presentación comer-
cial, la silicona de adición presenta pastas de diferentes viscosidades (pesada, media,
liviana y extra liviana), debido a la cantidad de carga en la composición, lo que permite
su uso en diferentes técnicas. Eso posibilita utilizar material de baja viscosidad (fluido o
liviano) para capturar los detalles finos, como la terminación de la preparación, y el ma-
terial de alta viscosidad (denso o pesado) como una cubeta individual, para ayudar en
la infiltración del material de consistencia liviana dentro del surco gingival. Cuanto menor
la viscosidad, mejor la reproducción de detalles; sin embargo, mayor será la contracción
de polimerización.9 Todas las pastas, de diferentes consistencias presentan la versión
base y catalizador para producir la polimerización de material. Las pastas de consistencia
densa o pesada se presentan en forma de masas, proporcionadas por medidores, o en
cartuchos para equipos electrónicos de mezcla dinámica. Las pastas de consistencia
media, liviana y extra liviana se presentan en jeringas, en un sistema de auto mezcla. En
este sistema, la silicona es mezclada en una punta con espirales internos, posicionada en
una pistola específica de mezcla estática. De esa forma, el material puede ser aplicado
directamente sobre los dientes y estructuras adyacentes a ser impresionados. Estos sis-
temas de automezcla garantizan una correcta proporción, mayor tiempo de trabajo, una
mezcla más homogénea, con menor incorporación de burbujas, y economía de tiempo
clínico y de material.
Para el paciente, el material es confortable, sin sabor ni olor desagradable.
Una desventaja, es la hidrofobicidad del material, debido a su estructura química.
Por causa de esa propiedad, el contacto con la humedad disminuye la calidad de los
resultados. Para contrarrestar ese inconveniente, algunos materiales tuvieron la incorpo-
ración de surfactantes, para promover la hidrofilicidad, y con eso se obtuvo mejoría en la
fluidez, la compatibilidad con la humedad, y se logró disminución de la incorporación de
burbujas durante el vaciado.9 Sin embargo, aún volviendo los materiales más hidrófilos,
la presencia de saliva y sangre aún provoca fallas. Así, es recomendable el control de
humedad durante todo el procedimiento de impresión con silicona de adición.
Nombres comerciales son Virtual® (IvoclarVivadent, Liechtenstein), Elite HD® (Zherma-
ck, Italia), ExpresXT® (3M ESPE, EUA) y Flextime® (HeraeusKulzer, Alemanha) (Fig. 1 y 2).
Tabla 1. Principales propiedades de los elastómeros.

PROPIEDAD SILICONA DE ADICIÓN SILICONA DE CONDENSACIÓN POLIÉTER
Reproducción de detalles excelente Buena excelente
Estabilidad dimensional excelente regular muy buena
Recuperación elástica excelente Buena buena
Facilidad de remoción moderada Fácil difícil
Resistencia al desgarre satisfactoria satisfactoria satisfactoria
Tiempo de polimerización hasta 6 minutos 8 minutos 6 minutos
Tiempo de trabajo medio/largo medio/largo corto/medio
Tiempo para vaciado hasta 7-14 días hasta 1 hora hasta 7 días
Contracción 0,05% 0,6% 0,15%
Costo muy alto regular muy alto
Hidrofobicidad hidrofóbico hidrofóbico hidrofílico
Fuente: Adaptado de Shillingburg y cols.,25 Baratieri y cols.,2,3 Pegoraro y cols.23 y Mesquita y cols.18
319
Figura 1. Virtual® (IvoclarVivadent, Liechtenstein).

Figura 2. Elite HD® (Zhermack, Itália).
Definido el material de impresión, la ejecución de la técnica debe ser meticulosa.
PASO A PASO DE LA
TOMA DE IMPRESION
Recuérdese: para una buena impresión, no basta sólo un buen material. El conocimiento
favorece el dominio técnico y la habilidad de profesional.
MOMENTO DE LA IMPRESION
Sin lugar a dudas, material y técnica son fundamentales. La calidad de la prepa-
ración y del periodonto también son esenciales para que el resultado sea positivo. Una
buena impresión exige que la terminación cervical esté en un nivel gingival adecuado, sin
invasión de espacio biológico, y sea nítido y pulido, para que pueda ser minuciosamente
reproducido. Los tejidos periodontales deben estar saludables. La encía inflamada pre-
senta edema y exudados, con sangrado frecuente, lo que compromete la infiltración y
la reacción de polimerización del material de impresión. En esos casos, está indicado el
aplazamiento del procedimiento, para esperar el restablecimiento de periodonto, en lugar
de realizar tentativas en condiciones adversas.23
Muchas veces, con la presencia de sangrado, el profesional hace uso de hemos-
táticos. Esa práctica no es recomendable porque la presencia de éstos puede compro-
meter negativamente la reproducción del margen cervical, por causa de la característica
hidrofóbica del material de impresión. Así como puede inducir a la pigmentación del subs-
trato a ser restaurado, comprometiendo el resultado estético.
Es muy importante que el momento de la impresión sea realizado sin prisa y con
organización.
320
PROFILAXIS
En caso de procedimientos que exijan restauraciones temporales, estas deben ser
cuidadosamente removidas, para que no ocurran lesiones en el periodonto. Se reco-
mienda la limpieza de la superficie dental con curetas periodontales y cepillos (Microtuf®,
HotSpotDesign), con piedra pómez, para que todos los restos de cemento provisorio y
placa bacteriana sean removidos, a manera de garantizar la mejor reproducción de la
terminación cervical.
SELECCIÓN DE LA CUBETA
Para la impresión de preparaciones para carillas cerámicas, deben ser utilizadas
cubetas rigidas.4 De acuerdo con el estudio de Cox y cols.,7 cuanto más rígida la cubeta
y el material de impresión, mejor la calidad del modelo de trabajo.
Las cubetas plásticas parciales, que permiten la impresión simultánea de los arcos
superior e inferior y el registro oclusal, son indicadas para la impresión en casos especí-
ficos de preparación unitaria. Los modelos parciales deben ser acoplados en un articu-
lador parcial funcional. Sin embargo, esas cubetas son más flexibles y por tanto, menos
resistentes a la deformación causada por el peso de yeso durante el vaciado, pudiendo
ocurrir distorsiones.8
En lo referente a las carillas cerámicas, como en el caso presentado en este capí-
tulo (Fig. 3-9), la impresión total de la arcada es recomendada porque, cuanto mayor la
cantidad de contactos entrelos modelos, más confiable y seguro el montaje en articula-
dor, para la simulación de las guías de desoclusión, máxima intercuspidación y relación
céntrica.9 Es imprescindible que el técnico tenga a su disposición todos los matices
morfológicos de los elementos dentales de la arcada y pueda reproducir la debida si-
metría armónica deseada, igual que para restauraciones unitarias. En ese sentido, se
recomienda exclusivamente el uso de cubetas totales de plástico rígidas (e.g.: Morelli®
y Maquira®) o de acero inoxidable. Por causa de la maleabilidad metálica de las cubetas
de aluminio, estas no son indicadas, porque pueden producir considerables distorsiones
en la impresión. (Fig. 10).
La cubeta debe recubrir todos los dientes en sentido anteroposterior y lateralmente,
con espacio suficiente para el material de impresión. No puede apoyarse en los dientes
ni en el periodonto, o lastimar al paciente. No hay necesidad de personalización de la
cubeta con cera, porque por la consistencia de la silicona, puede ocurrir el dislocamiento
del material, interferiendo en el resultado.
Debe hacerse una aplicación de adhesivo específico (e.g.: Universal TrayAdhesive®,
Zhermack, Itália) en la superficie de la cubeta, para que el material de impresión pueda
adherirse y, de esa forma, contraerse en dirección a la cubeta durante la polimerización,
evitando deformaciones. El adhesivo es aplicado en una fina capa, 7 a 15 minutos antes
del procedimiento de impresión.
La selección apropiada de la cubeta evita que sucedan imprevistos y que el mo-
mento de la impresión sea confortable y preciso. El descuido en esa etapa resultará en
falta o exceso de material, incomodidad al paciente, inestabilidad de la impresión y/o
ruptura en lugares importantes.
321
Figura 3. Aspecto inicial del rostro. Paciente con queja de insatisfacción estética, debido a la sonrisa gingival, longitud y forma de los dientes. (a) Vista lateral derecha (b). Vista frontal (c).Vista lateral
izquierda.
Figura 4. Aspecto inicial de las relaciones labio-dentales. (a) Observe la discreta exposición de bordes incisales de los incisivos superiores con labios entreabiertos. (b) En la sonrisa forzada, es posible
notar compromiso de relación estética gingival y coronas clínicas cortas.
Figura 5. Aspecto de la sonrisa 90 días después de la cirugía periodontal para aumento de corona clínica. (a) Observe la dominancia gingival de los incisivos centrales. (b) Observe la armonía de la
relación labio-gingival.
Figura 6. Confección de ensayo restaurador (mock-up) por la técnica directa con resina compuesta. (a) Inserción de resina compuesta en el borde incisal readecuando la dominancia incisal. El
procedimiento es realizado sin tratamiento adhesivo de la superficie. (b) Acabado y pulido de ensayo.
322
Figura 10.
Figura 7. Aspecto de sonrisa después del ensayo restaurador. (a) Observe la adecuada exposición de los bordes incisales. (b) Sonrisa después del ensayo restaurador. Note la armonía entre longitud y
ancho de los dientes, contorno gingival y labios.
Figura 8. Remoción de las restauraciones de resina compuesta. (a) Remoción superficial de la restauración de resina compuesta en el diente 12. (b) Para evitar desgaste de esmalte, se recomienda la
remoción de la restauración con hoja de bisturí n. 12.
Figura 9. (a) Desgaste de los ángulos y acabado de la preparación. (b) Aspecto de los dientes después de la remoción de las restauraciones y desgastes de las áreas retentivas.
Figura 10. Selección de la cubeta.
323
RETRACCION GINGIVAL
La terminación cervical de la preparación y el perfil de emergencia son áreas críticas a
ser reproducidas en el modelo de trabajo para la confección de carillas cerámicas y lentes
de contacto. En el caso de terminación a nivel gingival o intrasulcular, la retracción gingival
necesita ser realizada, para permitir el acceso de material de impresión en el surco.
Existen diversos métodos para la retracción gingival:
• Mecánico - retracción con casquete o hilos retractores;
• Mecánico-químico - retracción con hilos retractores embebidos en sustancias químicas;
• Quirúrgico; y
• Ultrasónico.
La estrategia que sugerimos es la retracción mecánica por compresión, con 2 hilos re-
tractores no impregnados en sustancias químicas. En esta técnica, el margen gingival tiene una
retracción vertical para exposición del tejido debajo de la terminación cervical de la preparación
y una retracción horizontal para promover adecuado espesor de material de impresión.
Muchos profesionales consideran esa etapa compleja, pues no consiguen insertar el
hilo retractor y mantenerlo en el surco. Esa dificultad, en la mayoría de las veces, ocurre
debido a la elección inadecuada del hilo retractor, dirección de inserción inadecuada en el
interior de surco y uso de instrumentos inapropiados. Para seleccionar el diámetro ideal de
hilo retractor, debe ser hecho un sondeo para verificación de la profundidad del surco y biotipo
gingival. Cuanto mayor la profundidad de surco y el espesor de la encía insertada, mayor el
diámetro del hilo retractor indicado. Si el espesor de la encía insertada fuese menor a 1 mm,
una retracción inadecuada puede promover recesión gingival.22,23
Para el control de la humedad de campo operatorio y eficacia en el posicionamiento de
los hilos, se recomienda la realización de aislamiento relativo, con el uso de separador labial,
rollos de algodón y constante aspiración.
Inicialmente, debe ser insertado en el surco gingival un hilo retractor de menor diámetro,
con longitud adecuada para circundar todo el contorno vestibular de los dientes a ser restau-
rados. La inserción de hilo debe ser realizada cuidadosamente con una espátula adecuada
(espátula empacadora de hilo) (Fig.11), con leve presión, para que no ocurra ruptura del
epitelio de unión y daños irreversibles al tejido gingival. Ese primer hilo tiene como finalidad
controlar la humedad de fluido gingival, promover la retracción vertical y limitar la profundidad
de infiltración del material de moldeado, para evitar un fino espesor y el consecuente desgarre.
Ese hilo deberá ser mantenido en el surco durante todo el procedimiento de la impresión (Fig.
12 y 13a).
En seguida, debe ser insertado el segundo hilo retractor, de mayor diámetro, continuo e
insertado desde la cara distal de diente más posterior a ser restaurado, de un lado, hasta la
parte distal del diente más posterior de lado opuesto, contorneando las papilas. Ese hilo debe
ser posicionado parcialmente en profundidad, de modo que quede la mitad en el surco y la
mitad expuesto, para que produzca la retracción lateral del margen gingival. Deje una extremi-
dad del hilo por fuera del surco para facilitar su remoción (Fig. 13b y 14).
Posicionados los hilos retractores, debe aguardarse mínimamente 5 minutos para que
ocurra la retracción del tejido gingival. Es preciso el control de la saliva durante todo el proce-
dimiento para la efectividad de la manipulación gingival.
324
Figura 11. Espátula empacadora de hilo retractor.

Figura 12.Retracción gingival. (a) Inserción del primer hilo retractor de menor diámetro. (b) Note el posicionamiento del instrumento de inserción de hilo. (c) Primer hilo retractor posicionado.
Figura 13. Retracción gingival. (a) Aspecto de la inserción del primer hilo retractor de molar a molar. (b) Inserción del segundo hilo retractor.
Figura 14. Segundo hilo retractor insertado. (a) Vista vestibular. Observe que el hilo debe estar parcialmente insertado en el surco. (b) Vista incisal.
325
IMPRESION
El fundamento de impresión con silicona de adición consiste en realizar una im-
presión con la pasta pesada, que busca alejar los tejidos, y con la pasta fluida o liviana,
que busca la copia de los detalles finos. Para que eso suceda, la impresión puede ser
realizada de diversas formas. La técnica influye en la precisión y la estabilidad dimensional
de la impresion.16
Las técnicas más comunes que utilizan materiales de diferentes viscosidades son:
• Impresión en dos pasos; y
• Impresión en un paso.
Impresión en dos pasos

Esa técnica es también conocida como:
• Impresión en dos tiempos;
• Técnica de rebase; o
• Técnica de alivio.
El fundamento de la técnica consiste en realizar una impresión preliminar con silicona

pesada, constituyendo esta una cubeta individual, y, en seguida, realizar un rebase con
silicona de consistencia liviana. Este es el procedimiento de preferencia para la impresión
de preparaciones para carillas múltiples y lentes de contacto. La ventaja es que el profe-
sional puede realizar todo el procedimiento con mayor tiempo de trabajo y comodidad para
el paciente. Además de eso, hay mayor control en la aplicación y distribución del material.
El primer paso debe ser la organización de la mesa clínica con los siguientes materiales:
• Pinza clínica, sonda periodontal y espejo clínico;
• Separador labial;
• Cubetas previamente seleccionadas;
• Silicona de adición - pasta pesada y liviana;
• Cucharillas dosificadoras;
• Film de polivinilo (PVC);
• Pistola para pasta liviana;
• Puntas mezcladoras y aplicadoras; y
• Adhesivo para silicona de adición.
El material pesado debe ser proporcionado y manipulado para la primera impresión.

En ese sistema, las pastas base y catalizador son proporcionadas por volumen, con
números iguales de cucharillas dosificadoras. Si las proporciones son respetadas, no
habrá formación de subproductos de la reacción, sin alteraciones dimensionales y sin
compromiso durante el vaciado. Proporciones alteradas influyen negativamente en las
propiedades finales.
La mezcla de las masas debe ser realizada manualmente, sin guantes y con las
manos bien higienizadas. Eso porque el sulfuro (o azufre), proveniente de los guantes
de látex y el talco, reacciona con el activador ácido cloroplatínico e inhibe la reacción de
polimerización. El clínico también debe evitar tocar las preparaciones y el tejido gingival
326
con los guantes de látex porque eso también puede comprometer la reacción de polime-
rización. Muchas veces, esa alteración no es perceptible en la impresión, y sólo después
del vaciado, en el modelo. Para controlar esa situación, en casos de sustrato dental
contaminado por los guantes, se recomienda una limpieza con piedra pómez.9 El uso
de dique de goma del aislamiento absoluto también puede contaminar el sustrato dental
con azufre y perjudicar la impresión. En caso de que el profesional desee utilizar guantes,
debe optar por los de vinil.
La manipulación debe ser realizada “exprimiendo” pasta base y catalizador entre los
dedos y las manos, de manera dinámica y rápida, hasta la obtención de una masa homo-
génea, sin estrías. Verifique el tiempo de trabajo para que el material sea manipulado e inser-
tado en la cubeta antes de ofrecer resistencia a la compresión, caso contrario podrá ocurrir
estrés durante el posicionamiento en boca, causando distorsiones en la impresión final.
La silicona pesada también puede ser presentada comercialmente en cartuchos
para automezcla en una máquina electrónica. En ese sistema, las pastas base y catali-
zadora son proporcionadas y mezcladas automáticamente, lo que permite un protocolo
más rápido y un material más uniforme, con menor incorporación de burbujas y riesgo de
contaminación.19 Además de eso, aumenta el tiempo de trabajo,9 sin embargo requiere
una inversión de alto costo.
Después de la aplicación de adhesivo para silicona, la cubeta debe ser parcial-
mente llenada con el material. El exceso de pasta pesada dificulta el posicionamiento y
la salida de material. Después del llenado, se recomienda posicionar hoja fina de film de
polivinilo (tipo PVC) sobre la superficie de la silicona densa, con la finalidad de servir como
un espaciador entre la pasta y los dientes, creando espacio para el rebase con material
liviano (Fig. 15a). De esa forma, se elimina la necesidad posterior de alivio de la impresión.
La cubeta debe ser mantenida en posición por mínimamente 4 minutos, de acuerdo con
el tiempo recomendado por el fabricante.
Removida la impresión, el film de polivinilo debe ser retirado, y se recomienda la prueba
de la cubeta con la pre impresión para verificar el eje de inserción y la adaptación. En caso de
dificultad de asentamiento, los excesos y retenciones remanentes deben ser adecuadamen-
te removidos, para garantizar un espesor uniforme de pasta liviana de silicona de adición.
En caso de que no sea utilizado el film de polivinilo, el alivio de la impresión debe ser
realizado con instrumentos cortantes, recortando las áreas retentivas (espacio interdental,
cara oclusal, encía y bordes retentivos), para garantizar el espesor adecuado y uniforme
de pasta fluida, sin presionar las estructuras. Lo ideal es que ese alivio permita un espe-
sor de material de máximo 2 mm.6 Alivios mayores son inadecuados porque hay mayor
contracción de volumen del material liviano, lo que resulta en cambios dimensionales.20
La técnica de alivio a través del recorte es más compleja por la dificultad de control de
la cantidad de material removido. Además de eso, el alivio inadecuado puede crear un
denivel oclusal en los dientes adyacentes.5
En la secuencia, debe realizarse el aislamiento relativo del campo operatorio y los
procedimientos para la retracción gingival, conforme a lo descrito previamente.
Para la impresión con silicona de consistencia leve, debe ser hecha la remoción
del segundo hilo retractor de mayor diámetro. Para eso, el hilo debe ser suavemente
327
humedecido con agua, para que, durante su retirada, no ocurran daños al epitelio, con consecuente sangrado. Además
de evitar lesiones en el tejido intrasurcular, el hilo humedecido se expande y, consecuentemente, mejora la retracción .El
exceso de humedad debe ser removido con chorro de aire. Evite mojar todo el campo operatorio. Recuérde que la hu-
medad puede comprometer la impresión en el caso de material hidrofóbico.
Simultáneamente a la remoción del segundo hilo, la silicona liviana debe ser insertada en el surco gingival, sobre el primer
hilo, en toda la extensión del margen cervical. Para eso, el tubo con la pasta base y catalizador debe estar adaptado en una pis-
tola, y las puntas mezcladora y aplicadora adecuadamente posicionadas (Fig. 15b y 16a). Después de la aplicación del material
en el surco, se debe aplicar un leve chorro de aire, para garantizar la infiltración de material. Se debe tener cuidado porque el
exceso de aire puede producir incorporación de burbujas. La pasta liviana debe recubrir todo el diente, y no solamente los már-
genes cervicales. La cubeta con la pasta densa también debe ser llenada con la silicona fluida o liviana, lo que garantiza mayor
uniformidad en la distribución de la pasta. El profesional debe tener cuidado y control del campo operatorio, porque la pasta
liviana puede ser removida por el movimiento de los labios y lengua del paciente y durante el posicionamiento de la cubeta.
El conjunto de pasta pesada y liviana en la cubeta debe ser llevado en posición. Todo el cuidado debe ser tomado
en el reposicionamiento de la cubeta en la boca del paciente. Una presión inadecuada puede expulsar el material leve y
producir una impresión insatisfactoria.5 Para la remoción dela impresión, debe aguardarse mínimamente 6 minutos (Fig.
16b). No respetar el tiempo de polimerización del material podrá resultar en una impresión con superficie rugosa e irregular.
Figura 15. Impresión (a) Impresión con silicona de consistencia pesada. Observe que para el alivio y espaciado para el material liviano, fue utilizado un film de polivinilo. (b)Aplicación de la silicona de
consistencia liviana en la superficie de los dientes. Note que el material debe ser aplicado, primeramente, en el margen cervical.
Figura 16. Impresión (a) Después de la aplicación de la pasta liviana en toda la superficie dental, debe ser aplicado un chorro de aire para mejor infiltración y distribución del producto. (b) Impresión final.
Observe que el primer hilo retractor, que fue mantenido en el surco durante la impresión, fue removido juntamente con la impresión, garantizando la copia adecuada de la terminación cervical.
328
Impresión en un solo paso
En esta técnica, la impresión es realizada con la silicona de consistencia pesada y liviana si-
multáneamente. El procedimiento es más simple, rápido y confortable para el paciente. La ventaja
es la disminución de tiempo clínico y la economía de material. Sin embargo, el tiempo de trabajo
es más corto y hay necesidad de una segunda persona para la manipulación del material.27 El
profesional debe estar concentrado y organizado porque son varios pasos críticos realizados
al mismo tiempo. La aplicación de material liviano debe ser rápida, porque el material pesado,
ya manipulado, está en proceso de polimerización. En caso de demora, el desarrollo de las
propiedades elásticas se iniciará antes del posicionamiento en la boca, y la resistencia causada
por el inicio de la polimerización de la pasta pesada puede comprometer la reproducción de los
tejidos. Aún en relación al posicionamiento, la presencia de burbujas puede ocurrir por la presión
excesiva, así como escurrimiento y ruptura de la impresión. Otra desventaja es el hecho de ocurrir
simultáneamente las contracciones de los materiales de diferentes viscosidades, lo que puede
alterar dimensionalmente el modelo de trabajo.
Además de eso, la reproducción de los detalles puede ser realizada por la pasta pesa-
da, y no exclusivamente por la pasta liviana. La pasta pesada tiende a “empujar” la pasta fluida
de la preparación; así, las áreas críticas, como la términación cervical del sustrato a ser restau-
rado, pueden ser recubiertas por la pasta pesada, que no copia adecuadamente los detalles.5
Por eso, optamos por la técnica de impresión en dos pasos para procedimientos restau-
radores con carillas cerámicas.
Existe una gran controversia sobre la técnica de impresión ideal. Para algunos autores,
no hay diferencia en el resultado,14,27 mientras haya una retracción gingival adecuada.28 Por
otro lado, existen autores que defienden la ejecución de la impresión en un solo paso,17,21
principalmente para preparaciones unitarias.11 Otros autores afirman incluso, que la técnica
del impresión en dos pasos produce menor variación dimensional en comparación a la técnica
de impresión en un solo paso.5,10,20 Como los detalles son registrados solo por el material de
consistencia fluida,5 se compensa la deformación que puede ocurrir en la pasta pesada des-
pués de la remoción de la boca.6 Además de eso, como el rebase es realizado después de la
polimerización completa de la pasta pesada, cualquier contracción queda restringida a la pasta
fluida,resultando en mínima alteración dimensional.5
La opción ideal debe ser hecha por el profesional de acuerdo con su tiempo de trabajo y
como se adapta a cada técnica.
REMOCIÓN DE LA IMPRESION
La remoción de la cubeta es un procedimiento crítico y puede comprometer la precisión
de la impresión.27
Inicialmente, se recomienda la ruptura del sellado en el fondo del vestíbulo con chorro
de aire, lo que facilita el procedimiento. La cubeta nunca debe ser removida con movimientos
ondulantes o basculantes, pero sí en un movimiento único y en el sentido más paralelo posi-
ble al eje mayor de los dientes.
En caso de que el hilo retractor sea removido junto con la impresión, éste debe ser man-
tenido, y el vaciado realizado sobre el hilo adecuadamente posicionado. Si estuviese dislocado
en la impresión, no debemos intentar reposicionarlo. En ese caso, lo ideal es remover el hilo.
329
ANÁLISIS DE LA IMPRESION
Una buena impresión es autoexplicativa. Cuando existan dudas, significa que el procedimiento deberá ser realizado
nuevamente. Es preferible que sea repetida la toma de impresión, a ser enviada al técnico dental sólo para constatar que
es inadecuada.
Una buena impresión debe presentar:
• Apariencia lisa y brillante;
• Márgenes nítidos;
• Presencia de una pequeño faldón de material que penetró en el surco gingival;
• Ausencia de burbujas e irregularidades en áreas que puedan comprometer la confección de la restauración;
• Ausencia de áreas visibles de compresión acentuada; y
• Ausencia de rupturas interdentales.
DESINFECCIÓN DE LA IMPRESION
Los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones contaminadas son pasibles de transmitir micro-organismos
a quien los manipula.26 Por eso, antes de ser enviado al laboratorio y/o vaciado, la impresión debe ser adecuadamente
lavada y desinfectada en solución de:
• Hipoclorito de sodio de 0,5% a 1%; o
• Glutaraldehído a 2%.
De acuerdo con algunos autores,13 el glutaraldehído es la sustancia con efecto bactericida más efectivo.
La impresión debe ser rociada con spray desinfectante y colocada en un recipiente plástico, herméticamente cerra-
do, por 10 minutos y, en seguida, ser lavada en agua corriente. También puede ser hecha la inmersión de la impresión en
la sustancia desinfectante, sin embargo la inmersión en hipoclorito puede tener efecto corrosivo en las cubetas metálicas.
ALMACENAMIENTO DE LA IMPRESION
Debido a su estabilidad dimensional, la impresión puede ser almacenada hasta 14 días, siempre y cuando esté en
ambiente adecuado y no sea excesivamente manipulada. El almacenamiento en temperaturas superiores a 25ºC puede
producir alteración dimensional.15
VACIADO
Debido a la estabilidad dimensional del material y a la ausencia de polimerización contínua,12 se puede esperar de
7 a 14 días para el vaciado de la impresión.1 El material puede ser enviado al el laboratorio sin la obligación de vaciado,
delegándose tal función al técnico dental responsable por la confección de las piezas. Las impresiones deben ser envia-
das juntamente con la información relacionada al color (capítulo 3), lo que incluye la planificación digital y fotografías con
la escala de color después de las preparaciones o remoción de las resinas. Esas fotografías deben ser realizadas previa-
mente a la impresión, para que la deshidratación de los dientes no interfiera negativamente en la selección de la cerámica
por el técnico (Fig. 17).
Debe aguardarse por lo menos 1 hora para el vaciado de la impresión, porque algunas marcas comerciales presen-
tan una reacción secundaria, que puede llevar a la formación de gas hidrógeno, como subproducto de la polimerización.
Esa liberación no produce alteración dimensional, pero puede causar la formación de porosidades en el modelo de yeso.12
Ese tiempo de espera para el vaciado también es interesante para la recuperación elástica después de la remoción de la
boca.
Es interesante que el técnico dental confeccione mínimamente dos modelos de trabajo (Fig. 20): un modelo para
troquelado; y otro para prueba de la pieza y reproducción de puntos de contacto y periodoncia local.
330
Figura 17. Selección de color. Uso de la escala de color y fotografía para comunicación con el técnico dental.
Figura 18. Confección de la restauración provisoria. (a) Punto de acondicionamiento ácido en los dientes a ser restaurados provisoriamente. (b) Aplicación del sistema adhesivo.
Figura 19. Confección de la restauración provisoria. (a) Fotopolimerización del sistema adhesivo. (b) Aspecto vestibular de las restauraciones temporales confeccionadas con resina compuesta.
Figura 20. Carillas cerámicas confeccionadas. (a) Aspecto vestibular. (b) Aspecto palatino. La impresión adecuada permite la confección de modelos idénticos a la condición bucal.
331
La obtención de un modelo de estudio de calidad ideal requiere conocimiento, selección adecuada de material y
metodología en la ejecución de la técnica. El procedimiento es crítico y de suma importancia para la conclusión de trata-
miento (Fig. 21-27). ¡Nunca descuide esa etapa!
Figura 21. Aspecto inmediatamente después de la cementación.

Figura 22. Aspecto final de sonrisa.
Figura 23. Aspecto final. (a) Boca entreabierta presentando la adecuada exposición dental con labios en reposo. (b) Aspecto de sonrisa. (c-d) Observe la texturización en la cerámica, atribuyéndole
aspecto natural.
332
Figura 24a.
Figura 24b.
Figuras 24-26. Aspecto final.
333
Figura 26a.
334
Figura 26b.
335
Figura 26 c.
Figura 26 d.
336
1. Al-Zarea BK, Sughaireen MG. Comparative analysis of dimensional precision of different silicone impression materials. J
REFERENCIAS
Contemp Dent Pract. 2011;12(3):208-15.
2. Baratieri LN, et al. Odontologia restauradora: fundamentos & técnicas. São Paulo: Santos; 2010.
3. Baratieri LN, Monteiro Júnior S, Andrada MAC de, Vieira LCC, Ritter AV, Cardoso AC. Odontologia restauradora: fundamen-
tos e possibilidades. São Paulo: Santos; 2002.
4. Brosky ME. Laser digitalization of casts to determine the effect of tray selection and cast formation technique on accuracy.
J Prosthet Dent. 2002;87:204-9.
5. Caputi S, Varvara G. Dimensional accuracy of resultant casts made by a monophase, one-step and two-step, and a novel
two-step putty/light-body impression technique: an in vitro study. J Prosthet Dent. 2008;99(4):274-81.
6. Chaimattayompol N, Park D. A modified putty-wash vinyl polysiloxane impression technique for fixed prosthodontics. J
Prosthet Dent. 2007;98(6):483-5.
7. Cox JR, Brandt RL, Hughes HJ. A clinical pilot study of the dimensional accuracy of double-arch and complete-arch impres-
sions. J Prosthet Dent. 2002;87(5):510-5.
8. de Lima LM, Borges GA, Junior LH, Spohr AM. In vivo study of the accuracy of dual-arch impressions. J Int Oral Health.
2014;6(3):50-5.
9. Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin North Am. 2004;48(2):vi-
-vii, 445-70.
10. Dugal R, Railkar B, Musani S. Dimensional accuracy when making impressions is crucial to the quality of fixed prosthodontic
treatment, and the impression technique is a critical factor affecting this accuracy. J Int Oral Health. 2013;5(5):85-94.
11. Faria AC, Rodrigues RC, Macedo AP, Mattos Mda G, Ribeiro RF. Accuracy of stone casts obtained by different impression
materials. Braz Oral Res. 2008;22(4):293-8.
12. Garone Netto N, Burger RC. Inlay e onlay metálica e estética. São Paulo: Quintessence; 1998. cap. 5, p. 65-71.
13. Hiraguchi H, Kaketani M, Hirose H, Kikuchi H, Yoneyama T. Dimensional changes in stone casts resulting from long-term
immersion of addition-type silicone rubber impressions in disinfectant solutions. Dent Mater J. 2013;32(3):361-6.
14. Hung SH, Purk JH, Tira DE, Eick JD. Accuracy of one-step versus two-step putty wash addition silicone impression techni-
que. J Prosthet Dent. 1992;67(5):583-9.
15. Kambhampati S, Subhash V, Vijay C, Das A. Effect of temperature changes on the dimensional stability of elastomeric im-
pression materials. J Int Oral Health. 2014;6(1):12-9.
16. Levartovsky S, Zalis M, Pilo R, Harel N, Ganor Y, Brosh T. The effect of one-step vs. two-step impression techniques
on long-term accuracy and dimensional stability when the finish line is within the gingival sulcular area. J Prosthodont.
2014;23(2):124-33.
17. Luthardt RG, Walter MH, Quaas S, Koch R, Rudolph H. Comparison of the three-dimensional correctness of impression
techniques: a randomized controlled trial. Quintessence Int. 2010;41(10):845-53.
18. Mesquita E, Cé G, Thaddeu Filho M. Prótese unitária. Florianópolis: Ponto; 2008.
19. Nam J, Raigrodski AJ, Townsend J, Lepe X, Mancl LA. Assessment of preference of mixing techniques and duration of
mixing and tray loading for two viscosities of vinyl polysiloxane material. J Prosthet Dent. 2007;97(1):12-7.
20. Nissan J, Gross M, Shifman A, Assif D. Effect of wash bulk on the accuracy of polyvinyl siloxane putty-wash impressions. J
Oral Rehabil. 2002;29(4):357-61.
21. Pande NA, Parkhedkar RD. An evaluation of dimensional accuracy of one-step and two-step impression technique using
addition silicone impression material: an in vitro study. J Indian Prosthodont Soc. 2013;13(3):254-9.
22. Pegoraro LF, et al. Prótese fixa. São Paulo: Artes Médicas; 1998.
23. Pegoraro LF, et al. Bases para o planejamento em reabilitação oral. São Paulo: Artes Médicas; 2013.
24. Raigrodski AJ, Dogan S, Mancl LA, Heindl H. A clinical comparison of two vinyl polysiloxane impression materials using the
one-step technique. J Prosthet Dent. 2009;102(3):179-86.
25. Shillimburg Junior HT, Hobo S, Whitsett LD. Fundamentos de prótese fixa. Chicago: Quintessence; 1986.
26. Soares CR, Ueti M. Influence of different methods of chemical disinfection on the physical properties of type IV and V gypsum
dies. Pesqui Odontol Bras. 2001;15(4):334-40.
27. Vitti RP, da Silva MA, Consani RL, Sinhoreti MA. Dimensional accuracy of stone casts made from silicone-based impression
materials and three impression techniques. Braz Dent J. 2013;24(5):498-502.
28. Wöstmann B, Rehmann P, Trost D, Balkenhol M. Effect of different retraction and impression techniques on the marginal fit
of crowns. J Dent. 2008;36(7):508-12.
337
capítulo 9
restauraciones provisorias en carillas cerámicas
Rafael Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso | Luciano Reis Gonçalves | Fernanda Sakemi | Terence Romano
Además de la obvia insatisfacción del paciente, la ausencia de restauraciones provi-
INTRODUCCIÓN
sorias en dientes preparados para carillas cerámicas compromete la salud pulpar, aumen-
ta el riesgo de lesiones cariosas en las superficies de los dientes preparados y favorece
la invaginación gingival sobre las preparaciones protésicas.11
Una restauración provisoria bien adaptada y pulida permite mejor control de la placa
bacteriana y ayuda a mantener el tejido gingival saludable y con forma, posición y perfil
de emergencia ideales para la instalación de las carillas cerámicas.11 También son esen-
ciales para mantener la posición original del diente cuando las áreas interproximales son
involucradas por la preparación.
Las restauraciones provisorias son el reflejo del encerado y mock-up, y por conse-
cuencia pieza fundamental para el aumento de la confianza entre el paciente y el profesio-
nal, lo que facilita las etapas inherentes a la realización de las carillas cerámicas.5,12
En casos de vestibularización, apiñamiento dental y presencia de restauraciones con
gran volumen vestibular, es imposible la confección del mock-up. En esa situación, el provi-
sorio ejerce un papel esencial en la definición estética y en la comunicación con el técnico
dental, lo que permite mayor previsibilidad en el resultado final.16 Entonces, se aconseja que
el paciente evalúe el resultado días después de la inserción de los provisorios, y en caso de
ser necesarios, los cambios puedan ser hechos de acuerdo a la morfología deseada, en
relación a los patrones estéticos referenciales. En la secuencia, se debe realizar la toma de
impresión con alginato Color Change®(Cavex, Holanda) y enviarla al técnico dental, para ser
la referencia de longitud, ancho y espesor de las carillas cerámicas.
Tradicionalmente, la resina acrílica termoplástica ha sido usada como el material provi-

MATERIALES
DISPONIBLES
sorio de elección; mientras que, para carillas cerámicas, las mejores opciones son la resina
compuesta y la resina bis-acrílica, debido a sus mejores propiedades mecánicas y cromáti-
cas, así como por su facilidad de manipulación.7,15,27
Para satisfacer con éxito los requisitos arriba mencionados, esos materiales deben po-
seer una serie de propiedades mecánicas y físicas ideales, tales como la elevada resistencia
a la flexión, resistencia al desgaste, alta resistencia a la fractura y estabilidad dimensional.13, 16
Las resinas bis-acrílicas fueron introducidas en el mercado con el objetivo de mejorar
algunas características de las resinas acrílicas, como la facilidad de manipulación y la ventaja
de presentar temperaturas más bajas durante el proceso de polimerización, eliminando las
agresiones a los tejidos pulpares1,25 y tejidos blandos.
La presentación de los compuestos bis-acrílicos en cartuchos auto mezcladores per-
mitió una proporción más exacta de las porciones, además de haber facilitado su utilización;
al mismo tiempo, tales compuestos optimizaron el tiempo de trabajo del profesional. Su com-
posición de resina orgánica, cargas inorgánicas y monómeros confiere las características de
resistencia y estética parecidas a las de las resinas compuestas.23
Sin embargo, las resinas bis-acrílicas pueden presentar pigmentación por alimentos o
enjuagues bucales. De esa forma, la alteración del color original de la restauración provisoria
340
puede ser un problema estético y resultar en la insatisfacción del paciente.9, 20 La instalación
de las restauraciones provisorias debe ser precedida de una planificación de tiempo bastante
rigurosa con el técnico dental, para que el período entre provisorios e instalación de las carillas
cerámicas sea el más corto posible.
Ocasionalmente, enjuagues bucales con solución de clorhexidina al 0,12% (Periogar-
d®,Colgate, EUA) son utilizados para control químico de la placa dental, evitando su acumula-
ción en áreas con provisorios unidos, donde no hay acceso para el cepillo e hilo dental.2,22,26
Sin embargo, ese enjuague puede afectar la estabilidad del color de las restauraciones pro-
visorias y causar alteración del color secundario;8,24 semejante al presentado arriba, en que el
tiempo para la finalización del caso debe ser rigurosamente planificado con el técnico dental
responsable.
Una manera de minimizar esa pigmentación es realizar el pulido de las restauraciones
provisorias de resina bis-acrílica post-instalación. El Equipo de Dentística sugiere la ejecución
del pulido con gomas y piedras de baja abrasividad (Composite Technique Kit®, Shofu, Ja-
pón) y sin presión sobre el provisorio, bajo riesgo de pérdida de estructura, tomando en cuen-
ta las características del material, y posterior obtención de brillo con piedra pómez extrafina o
pasta diamantada con rueda de fieltro. Otra posibilidad descrita en la literatura es el uso de un
glaseado o revestimiento líquido de pulido (Biscover®, Bisco, EUA), que reduce la formación
de biofilm en las restauraciones temporarias, además de la posibilidad de una superficie más
brillante, pulida y con color más estable.6,14,23
Varias técnicas son descritas en la literatura, incluyendo las indirectas (laboratorio) y
directas.3,4,10,21 Apesar de relatos favorables sobre la utilización de resina acrílica de alto de-
sempeño cromático y físico (A like®, GC, EUA) para temporización de carillas cerámicas17
(Fig. 1), el Equipo de Dentística tiene como protocolo la utilización de las técnicas provisorias
directas, variando la estrategia restauradora, dependiendo del material y de la habilidad téc-
nica del profesional.
Figura 1.
Figura 1. Resina acrílica de alto desempeño cromático y físico (Alike®, GC, EUA).
341
ESCULTURA A MANO ALZADA CON RESINA COMPUESTA (TABLA 1)
PROVISORIOS
DIRECTOS
Una manera rápida para fabricar un provisorio directo es con la técnica de escultura
a mano alzada, muy indicada para situaciones que involucran pocas carillas. Sin embar-
go, la técnica es absolutamente dependiente de la habilidad profesional y, por tanto, se
vuelve fundamental el conocimiento sobre morfología dental para el restablecimiento de
las formas dentales, texturas superficiales y adecuada inclinación de los dientes anteriores
(Fig. 4 del capítulo 12).
La resina compuesta seleccionada para esa técnica debe ser de fácil manipulaci-
ón (BeautifilII®, Shofu, Japón; Empres Direct®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) y, general-
mente, no es necesaria la utilización de varios tipos de resinas que reproducen dentina,
esmalte y efecto (Fig. 2-7). La elección del tipo de resina compuesta dependerá del
espesor que el provisorio restablezca. En casos en que el espesor sea superior a 1,2 mm
se sugiere la utilización de resina de dentina (media de 0,3 mm) y posterior inserción de
resina de esmalte (en media 0,8 mm), dependiendo del tercio involucrado. Recuérdese
que toda resina debe ser inicialmente insertada en el tercio cervical y, posteriormente,
insertada en los tercios medio e incisal. Errores comunes como colores gris, son obser-
vados cuando se usa sólo resina de esmalte para la ejecución de la carilla provisoria en
espesores mayores a 1,5 mm.
Después de la selección de la resina compuesta y del color deseado coincidente
con el diente adyacente o a ser copiado (ver capítulo 3), el sustrato recibe un acondicio-
namiento ácido, lavado y secado, seguido de la aplicación del sistema adhesivo para su
posterior polimerización.
Así, una cantidad adecuada de resina es insertada con espátula (Espátula Sofia®,
Golgran, Brasil) (Fig. 8a-d) sobre la región cervical, y con un pincel impregnado en Mo-
deling Resin® (Bisco, EUA), la resina es acomodada en toda la cara vestibular (Fig. 8e-f ).
Tabla 1. Comparativa entre las técnicas de mock-up.

. ESCULTURA A MANO ALZADA CON MATRIZ TRANSPARENTE – RESINA MATRIZ DE SILICONA – RESINA
. RESINA COMPUESTA COMPUESTA BIS-ACRILICA
INDICACIÓN Pocos dientes involucrando Uno o pocos dientes involucrando Varios dientes involucrando carillas y
. exclusivamente carillas exclusivamente carillas coronas
HABILIDAD PARA ESCULTURA Fundamental Innecesaria Innecesaria
NECESIDAD DE ENCERADO No Obligatorio Obligatorio
. .
PROCESO DE PULIDO Obligatorio y trabajoso Mínimo Obligatorio y sencillo
REPARACION Fácil Fácil Fácil
TIEMPO CLÍNICO Dependiente de la habilidad profesional Rápido Rápido
HIGIENIZACIÓN Fácil Fácil Uso de cepillos e hilos dentales
. especiales con orientaciones específicas
ESTABILIDAD DE COLOR Excelente Excelente Necesita cuidados
TÉCNICA DE REMOCIÓN Difícil Difícil Moderada
MARCAS COMERCIALES Beautifil® II, Shofu, Empres Direct®, Transil®, Ivoclar Vivadent, Elite Systemp C&B®, Ivoclar Vivadent,
Ivoclar Vivadent, Z350 XT®, 3M ESPE Transparent®, Zhermack Protemp 4®, 3M ESPE
342
Figura 2. Figura 3.
Figura 4. Figura 5.
Figura 6. Figura 7.
FFigura 2. Sonrisa inicial con carillas de resina con deficiencia de forma y color.
Figura 3. Sonrisa lateral derecha demostrando la presencia de carillas deficientes.
Figura 4. Fotografía intraoral inicial evidenciando la presencia de restauraciones muy opacas, sin brillo y con pigmentación en la interfase.
Figura 5. Sonrisa después de la remoción de las resinas compuestas deficientes evidenciando la presencia de diastemas generalizados en la región anterosuperior. Observe la presencia de esmalte
dental en todos los dientes involucrados.
Figuras 6 y 7. Fotografías intraorales después de la remoción de las restauraciones de resina compuesta deficiente.
Figura 8. Por causa de la presencia de las restauraciones previas en resina compuesta, la paciente no argumentó la realización de provisorios y, por tanto, se optó por realizar en los seis dientes
antero superiores provisorios en resina compuesta por la técnica directa a mano alzada. (a) Espátula apropiada para resina compuesta (Espátula Sofia®, Golgran, Brasil). (b) Resina compuesta (Beautifil
II®,Shofu, Japón). (c) Adaptación de la resina en la espátula. (d-f) Inserción de un incremento único en la región cervical. Con un pincel impregnado en Modeling Resin® (Bisco, EUA), la resina es
acomodada en toda la cara vestibular.
343
Figura 9. (a) Aspecto después de la finalización de los provisorios del lado izquierdo. (b-d) Visión de la sonrisa después de provisionalización.
Figura 10 a-b. Sonrisa final después de la cementación de las carillas cerámicas totales sin preparación o “lentes de contacto”.
Al finalizar el provisorio del diente 11 de acuerdo con la planificación digital, los

dientes adyacentes pueden ser usados como referencia de la longitud e inclinación den-
tal para la confección de los otros provisorios. Sin embargo, es fundamental siempre
evaluar el paciente sentado, frente a frente, para corregir pequeños detalles con discos
impregnados con óxido de aluminio en el largo, posición incisal e inclinación del conjunto
de provisorios (Fig. 9a-d). En ese momento, es esencial analizar la función incluyendo
guía anterior y guías de desoclusión. Una vez que esos provisorios sean confeccionados
344
unidos, los contactos interdentales pueden ser separados con tiras de pulido, a fin de
mantener el espacio y facilitar la higienización.
Pacientes con diastemas (pequeños y con paredes proximales paralelas) y dientes
conoides sin restauraciones de resina compuesta previa a la toma de impresión para la futu-
ra confección de las carillas cerámicas no necesariamente precisaran de provisorios. Al final,
en esas situaciones es siempre posible hacer el mock-up, lo que ya ofrece la información y
confirmación de la planificación digital al técnico dental, sin la necesidad de preparaciones
con exposición de dentina. Por tanto, la ejecución de provisorios y futura remoción de ellos
sería una etapa que involucraría mayor tiempo clínico, principalmente en el momento de la
prueba de las carillas cerámicas, y está restringida a dientes que sufrieron desgaste con
exposición de dentina. En preparaciones pequeñas, por ejemplo, desgaste de aristas evi-
dentes o ángulos incisales vivos, la confección de provisorios debe ser eliminada para que
no haya compromiso del sustrato con la adhesión, así como es estéticamente innecesaria,
tomando en cuenta que el mock-up fue instalado y aprobado previamente por el paciente.
La remoción de esas carillas provisorias involucra la reducción del volumen vestibu-
lar con punta diamantada de granulación media, sin irrigación, sin embargo, lentamente y
sin presión, para generar el mínimo de calor posible y, de esa forma, proteger el complejo
dentino pulpar. Al aproximarse a la estructura dental, se pasa a utilizar hojas de bisturí n°
12 con movimientos precisos entre el diente y la carilla provisoria, provocando la fractura
del provisorio en fragmentos (Fig. 6 del capítulo 12). Esa técnica de remoción es posible
cuando la capa de resina compuesta es aplicada en un único incremento; por tanto, un
volumen grande de resina, lleva a una mayor contracción de polimerización de todo el
conjunto y, consecuentemente, la posibilidad de remoción más fácil, por la presencia de
una pequeña ranura formada por la contracción, así como por la adhesión limitada por
causa del acondicionamiento ácido puntual.
MATRIZ TRANSPARENTE - RESINA COMPUESTA (TABLA 1)

Esa técnica no depende de la habilidad técnica del profesional, ya que la confección
de los provisorios es realizada con el uso de una matriz transparente, que copia el encera-
do diagnóstico realizado por el técnico dental en las fases previas del plan de tratamiento
o incluso copia un diente natural (ej.: oscurecido sin perder su forma) o provisorio ya
instalado antes de la ejecución de la preparación.
La técnica incluye el uso de una silicona de adición transparente de baja/media
viscosidad (Transil®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein; o Elite Transparent®, Zhermack, Itália).
Esa silicona es dispensada sobre el modelo de yeso del encerado diagnóstico o
directamente en boca, sobre el sustrato a ser copiado, sin importar que necesite una
intervención restauradora o que ya posea una carilla provisoria a ser sustituida, siempre
que esté en condición morfológica aceptable (Fig. 11-13).
Esa matriz transparente es guardada para ser utilizada después de las preparacio-
nes (Fig.14) y posterior confección de los provisorios de manera intraoral, de forma de
posibilite el uso de resinas compuestas, paso de luz, menor porosidad interna del compo-
site, superficies más lisas, pequeña estratificación y fotopolimerización de los composites
en ausencia de oxígeno.
345
Figura 11. (a) Sonrisa inicial previa a la remoción del aparato ortodóntico. (b) Fotografía intraoral inicial.
Figura 12. Situación inicial inmediatamente después de la remoción del aparato ortodóntico superior.
Figura 13. Después de mejorar la forma y contorno de las restauraciones preexistentes (sin acondicionamiento y sin individualización proximal), se posicionó la silicona transparente (Elite Transparent®,
Zhermack, Itália) directamente en boca sobre la condición morfológica aceptable.
Figura 14. Aspecto después de la remoción de las resinas compuestas.
Figura 15. (a) Primer punto de acondicionamiento ácido. (b) Aplicación del adhesivo. (c-d) Inserción de la resina compuesta en la matriz de silicona transparente. (e) Aspecto final después de la
remoción de la matriz.
346
Existen dos posibilidades para el uso de la matriz transparente: 1: Dos pasos - no realizar el punto de acondicionamien-
to y aplicación de adhesivo previo, así la resina compuesta, después de la polimerización, saldrá en la matriz transparente
durante su remoción. De esa forma, los márgenes pueden ser ajustados y pulidos de manera extraoral, y, entonces, el pro-
visorio es cementado con resina fluida (Tetric Flow® T, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) después del acondicionamiento ácido
puntual y aplicación de adhesivo sobre los dientes. Cada diente es polimerizado por 30 segundos con luz convencional; y
2: Paso único – después de que los dientes fueron preparados, son acondicionados puntualmente, y el adhesivo es aplica-
do y polimerizado. Enseguida, la matriz es cargada con la resina, en el color de elección, y es suavemente posicionada sobre
los dientes preparados. Después de la fotoactivación, se realiza el acabado más grueso y, si fuera necesario, la separación
de los contactos interdentales con tiras de pulido. Sin embargo, en la gran mayoría de las veces los contactos se mantienen
unidos, y el paciente es orientado sobre la higienización (Fig. 15).
Excesos no deben ser mantenidos bajo el tejido gingival, y, para eso se aconseja el uso de puntas diamantadas extre-
mamente finas (1190, KG®, Brasil), sin lesionar el complejo dento gingival.
En caso de burbujas, las reparaciones pueden ser hechas con resina compuesta, y la apariencia final quedará extre-
madamente agradable (Fig. 16-17).
Figura 16. Carillas cerámicas posicionadas en el modelo de yeso.

Figura 17a-c. Sonrisa final.
347
MATRIZ DE SILICONA - RESINA BIS-ACRÍLICA (TABLA 1)
La introducción de la resina bis-acrílica facilitó bastante la etapa de provisionalización,
por la rápida transferencia provisoria del encerado-diagnóstico a la boca del paciente, sirvien-
do como etapa de prueba, o bien como provisorios después de la aprobación del mock-up
por el paciente. Ese tipo de material tiene una suavidad de superficie adecuada para dar al
paciente comodidad y estética provisoria, y también una consistencia que permite fácil remo-
ción de excesos.
A partir del encerado-diagnóstico con las dimensiones ideales establecidas por la pla-
nificación rehabilitadora estética (capítulo 4) y el máximo de características morfológicas y
textura superficial establecidas, se confecciona una guía de silicona (Fig. 18-20).
Figura 18a. Figura 19a. Figura 19b.
Figura 18. (a) Rostro inicial. (b) Sonrisa inicial. (c) Fotografía intraoral mostrando la presencia de resina compuesta deficiente del 13 al 23.
Figura 19. (a) Remoción de la resina compuesta con disco Sof-Lex Pop-On® (3M ESPE, EUA). (b) Uso cuidadoso del bisturí con lámina nº 12. (c) Remoción de la resina del diente 11 evidenciando la
presencia de pigmentación en la cara mesial de la pieza 12. (d) Aspecto lateral después de la remoción de la pieza 12 y 13. (e) Vista frontal después de la remoción total de las restauraciones de resina
compuesta deficientes. (f) Acondicionamiento con ácido fosfórico en el tercio medio. (g) Aplicación del adhesivo.
348
La confección de la guía requiere el uso de silicona, preferencialmente laboratorial
(Zetalabor®, Zhermack, Itália). Primero, la pasta pesada es aplicada firmemente sobre el
modelo encerado, involucrando toda la cara vestibular y palatina, con espesor suficiente
para facilitar el posicionamiento correcto en la boca.
En seguida, y después de la polimerización, la guía de silicona pesada es removida
del modelo y cargada con silicona liviana (Oranwash®, Zhermack, Itália), sin la realización
de alivio, permitiendo mayor copia de los detalles morfológicos y de la textura superficial
del encerado producido, y la instalación de provisorios con menos exceso y anatomía
más refinada.
Para facilitar la remoción de los excesos de resina bis-acrílica, la guía debe ser re-
Figura 20a.
Figura 20c. Figura 20b.
Figura 20. (a) Encerado dental utilizado y aprobado por el mock-up. (b) Resina bis-acrílica Protemp 4® (3M ESPE, EUA). (c) Inserción de la resina bis-acrílica en la guía de silicona. (d) Posicionamiento de la
guía cargada con resina bis-acrílica en boca. Observe la remoción del exceso grueso con una sonda. (e) Resultado inmediatamente después de la remoción de la guía.
349
cortada con una hoja de bisturí n° 12 a aproximadamente 2 mm del margen cervical de
las piezas. Siguiendo el contorno de los dientes encerados, para que haya una cantidad
mínima de resina en la región y sea fácil de remover. Es ideal que el paladar copiado por
la silicona también sea recortado, para permitir el máximo de salida de los excesos de
resina en la región, evitando sobre contornos en el mock-up.18
En seguida, se realiza el acondicionamiento ácido en un punto central de los dientes
preparados, aplicación del adhesivo y polimerización. Después de descartar una pe-
queña porción inicial, que normalmente no polimeriza, se debe dispensar la resina bis-a-
crílica en la guía con una pistola de automezcla, de forma que las primeras porciones de
ella sean colocadas con la punta mezcladora tocando el fondo de la guía. Esa maniobra
minimiza la formación de burbujas en los provisorios y favorece la distribución uniforme de
la resina dentro de la guía. El cargado de la guía debe ser ágil debido a la rápida reacción
de polimerización de ese material, que entonces, debe ser llevado a la boca del paciente
y presionado firmemente en la posición correcta. Para eso, debe hacerse presión en sen-
tido ocluso cervical en la guía sobre los dientes no involucrados en la rehabilitación, para
permitir el completo y correcto asentamiento del conjunto.18
Los excesos extravasados por las caras vestibular y palatina son fotopolimerizados y
removidos con sonda exploradora y pinza clínica, para minimizar los ajustes a ser hechos
con láminas de bisturí después de la polimerización de la resina, que se produce después
de 5 minutos con la guía de silicona en posición estática en la boca.
Pasados los 5 minutos de la polimerización de la resina bis-acrílica y removidos
los excesos extravasados, la guía puede ser cuidadosamente removida de la boca del
paciente.
La permanencia del provisorio por un período prolongado implica algunos cuidados
extras como:
• Ligera ampliación de las troneras cervicales, para posibilitar la higienización con dis-
positivos específicos (ver capítulo 13); y
• Pulido sin presión con discos impregnados con óxido de aluminio, gomas abrasivas
y discos de fieltro impregnados con pasta de pulido.
Pueden realizarse pequeñas reparaciones en caso de que haya formación de bur-
bujas o si algunas partes de la resina se desprenden juntamente con los excesos. Sin
embargo, a diferencia del mock-up, que permanecerá en boca por un corto período, las
reparaciones en los provisorios con resina bis-acrílica deben ser hechos después de la
aplicación de un agente de unión.
La remoción de los provisorios confeccionados con resina bis-acrílica es fácil y sin
riesgos de contacto de la punta diamantada con el tejido dental. De esa forma, la sesión de
prueba y cementación con esa técnica de provisionalización es más rápida (Fig. 21 y 22).
Tomando en cuenta todo lo expuesto, es fundamental que todas las normas restau-
radoras, biológicas y funcionales sean respetadas en los provisorios instalados, para que
el proceso rehabilitador con carillas cerámicas se mantenga coherente. Definitivamente,
la instalación de los provisorios debe estar restringida a dientes preparados, pues, por
más precisos que sean, los provisorios son siempre una etapa de difícil control por el
profesional y por el paciente.
350
Figura 21c. Figura 22a.
Figura 21. (a) Pulido sin presión con gomas abrasivas para resina compuesta (Composite Technique Kit®, Shofu, Japón). (b-c) Aspecto de los provisorios finalizados.
Figura 22. (a) Carillas cerámicas cementadas – vista frontal. (b) Vista final intraoral lateral. (c) Sonrisa final. (d) Rostro final.
351
Figura 22d.
352
1. Altintas SH, Yondem I, Tak O, Usumez A. Temperature rise during polymerization of three different provisional materials. Clin Oral
REFERENCIAS
Investig. 2008 Sep;12(3):283-6. Epub 2007 Dec 15.
2. Bagis B, Baltacioglu E, Özcan M, Ustaomer S. Evaluation of chlorhexidine gluconate mouthrinse-induced staining using a digital
colorimeter: an in vivo study. Quintessence Int. 2011;42:213-23.
3. Baratieri LN, Guimarães J. Laminados cerâmicos. In: Baratieri LN, Guimarães J, . Monteiro Jr S, Perdigão J, Bernardo JK, Zombo-
nato R, et al. Soluções clínicas: fundamentos e técnicas. Florianópolis: Ponto; 2008. p. 214-71.
4. Bennani V. Fabrication of an indirect-direct provisional fixed partial denture. J Prosthet Dent. 2000;84:364-5.
5. Burns DR, Beck DA, Nelson SK, Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. A review
of selected dental literature on contemporary provisional fixed prosthodontic treatment: report of the Committee on Research in Fixed
Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003 Nov;90(5):474-97.
6. Davidi MP, Beyth N, Sterer N, Feuerstein O, Weiss E. Effect of liquid- polish coating on in vivo biofilm accumulation on provisional
restorations: part I. Quintessence Int. 2007;38:591-6.
7. Diaz-Arnold AM, Dunne JT, Jones AH. Microhardness of provisional fixed prosthodontic materials. J Prosthet Dent. 1999;82:525-8.
8. Doray PG, Li D, Powers JM. Color stability of provisional restorative materials after accelerated aging. J Prosthodont. 2001;10:212-6.
9. Dory PG, Wang X, Powers JM, Burgess J. Accelerated aging affects color stability of provisional restorative materials. J Prosthod.
1997;6:183-8.
10. Fehling AW, Neitzke C. A direct provisional restoration for decreased occlusal wear and improved marginal integrity: a hybrid tech-
nique. J Prosthodont. 1994;3:256-60.
11. Fradeani M. Análise estética: uma abordagem sistemática para o tratamento protético. São Paulo: Quintessence; 2006.
12. Gordon JC. Provisional restorations for fixed prosthodontics. J Am Dent Assoc. 1996;127(2):249-52.
13. Hernandez EP, Oshida Y, Platt JA, et al. Mechanical properties of four methylmethacrylate-based resins for provisional fixed restora-
tions. Biomed Mater Eng. 2004;14:107-22.
14. Higashi C, Gomes JC, Kina S, Andrade OS, Hirata R. Planejamento estético em dentes anteriores. Odontologia Estética. 2006;
7:139-54.
15. Ireland MF, Dixon DL, Breeding LC, et al. In vitro mechanical property comparison of four resins used for fabrication of provisional
fixed restorations. J Prosthet Dent. 1998;80:158-62.
16. Kaiser DA. Accurate acrylic resin temporary restorations. J Prosthet Dent. 1978;39:158-61.
17. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Carol Stream: Quintessence;
2002.
18. Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up. J Esthet Restor Dent.
2004;16(1):7-16.
19. Nixon RL. Provisionalization for ceramic laminate veneer restorations: a clinical update. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1997
Jan-Feb;9(1):17-27; quiz 28.
20. Sham AS, Chu FC, Chai J, Chow TW. Color stability of provisional prosthodontic materials. J Prosthet Dent. 2004;91:447-52.
21. Small BW. Indirect provisional restorations. Gen Dent. 1999;47:140-2.
22. Sorensen JA, Doherty FM, Newman MG, Flemmig TF. Gingival enhancement in fixed prosthodontics. Part I: Clinical findings. J
Prosthet Dent. 1991;65:100-7.
23. Strassler H, Lowe RA. Chairside resin-based provisional restorative materials for fixed prosthodontics. Compendium of Education
in Dentistry. 2011;32(9):10-9.
24. Turgut S, Bagis B, Ayaz EA, Ulusoy KU, Altintas SH, Korkmaz FM, Bagis N. Discoloration of provisional restorations after oral rinses.
Int J Med Sci. 2013 Aug 30;10(11):1503-9.
25. Wang RL, Moore BK, Goodacre CJ, Swartz ML, Andres CJ. A comparison of resins for fabricating provisional fixed restorations. Int
J Prosthodont. 1989 Mar-Apr;2(2):173-84.
26. Yannikakis SA, Zissis AJ, Polyzois GL, Caroni C. Color stability of provisional resin restorative materials. J Prosthet Dent. 1998;80:533-9.
27. Young HM, Smith CT, Morton D. Comparative in vitro evaluation of two provisional restorative materials. J Prosthet Dent.
2001;85:129-32.
353
SECCIÓN IV. CEMENTACIÓN
ADHESIÓN DENTAL | CEMENTOS RESINOSOS | CEMENTACIÓN
capítulo 10
adhesión dental
Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Paula de Carvalho Cardoso
Adhesión es el mecanismo que une dos interfases en íntimo contacto. La comprensión
A ADESÃO
de ese mecanismo fue esencial para la evolución de la odontología como la conocemos hoy
en día y es la clave para el desenvolvimiento de las carillas cerámicas. Hace 60 años un pro-
cedimiento como este, en que no hay casi ninguna preparación o retención macro mecánica y
en que son aplicadas carillas de porcelana extremadamente finas, era prácticamente imposible
de realizarse. La evolución en los estudios sobre el proceso de adhesión es directamente res-
ponsable por la resistencia y longevidad de esta modalidad restauradora.
El concepto de adhesión es relativamente nuevo en la odontología, fue introducido en
1955 por Michael Buonocore,1 el cual mostro que el esmalte cuando es tratado con ácido fos-
fórico al 85%, presentaba una superficie porosa que podría ser infiltrada por resina, mejorando
la durabilidad de la adhesión. A partir de ese trabajo, innumerables investigaciones fueron
desarrolladas para perfeccionar el condicionamiento del esmalte, discutiéndose también el
condicionamiento de dentina y cerámica, lo que llevó a la evolución de los sistemas adhesivos.
El objetivo de la restauración adhesiva es obtener una adaptación precisa y sellada en-
tre el material restaurador y el sustrato dentario.24 El mecanismo fundamental de la adhesión
tanto al esmalte como a la dentina se basa en un proceso de intercambio en que minerales
son removidos de los tejidos dentarios y son substituidos por monómeros resinosos, que
después de la polimerización, se tornan mecánicamente entrelazados por medio de las po-
rosidades creadas.2 Esa imbricación micro mecánica de monómeros con el sustrato dentario
puede resultar en menor sensibilidad post operatoria, mejorar la adaptación marginal, prevenir
la infiltración de fluidos dentro de los túbulos y también actuar como un amortiguador elástico,
que compensa las fuerzas generadas por la contracción de la polimerización de los materiales
resinosos.16,25
Para llegar a ese resultado fue necesario comprender la heterogeneidad de los dos
sustratos en que se da esa unión, esmalte y dentina, además de conocer las propiedades
físico-químicas y los mecanismos de acción de los sistemas adhesivos disponibles. El mayor
desafío de los adhesivos odontológicos es promover una adhesión igualmente efectiva a los
dos tejidos duros de naturaleza tan diferentes.33
ESMALTE
El esmalte es el tejido más externo del diente, compuesto de 96% de hidroxiapatita,
siendo por lo tanto, en su mayoría mineral.25
El uso de ácidos para tratamiento de superficies dentarias se basa principalmente en el
aumento del área de superficie de contacto por medio de la creación de micro porosidades,
un fenómeno puramente físico. No obstante, los ácidos también son capaces de aumentar la
humedad o la energía libre de una superficie, permitiendo el contacto más íntimo entre la resina
y el esmalte, lo que favorece también la adhesión1,18 (Fig. 1).
En la adhesión al esmalte permanece el mecanismo mejor establecido de adhesión den-
taria. En este, el condicionamiento ácido selectivamente disuelve los prismas de esmalte y
crea micro porosidades que son penetradas por los agentes de unión, incluyendo los hidro-
fóbicos, por capilaridad (Fig. 2). Después de la polimerización, pequeños prolongamientos
de monómeros resinosos se forman entre los prismas y crean la mejor adhesión posible al
358
sustrato dentario. No solamente sellan efectivamente las márgenes de la restauración sino que también protegen de la
degradación a la adhesión vulnerable en la dentina.2,7,25
En carillas cerámicas tratadas con ácido hidrofluorhídrico (ver detalles en el capítulo 12) (Fig. 3), idealmente la pre-
paración debe ser restricta al esmalte, exactamente debido a la adhesión previsible y a la resistencia de la unión superior
encontrada en ese tejido (Fig. 4 e 5).
Figura 1. Figura 2.
Figura 3.
Figura 1. Ácido fosfórico a 37% (Power Etching®, BM4, Brasil).

Figura 2. Esmalte condicionado con ácido fosfórico a 35% (Power Etching®, BM4, Brasil) por 30 segundos (x3.000).
Figura 3. Cerámica feldespática condicionada con ácido hidrofluorhídrico a 5% por 90 segundos (x25.000).
MEVs das Figuras 2 e 3 realizadas e cedidas gentilmente pelos Profs. Sillas Duarte e Neimar Sartori, Ostrow School of Dentistry of USC.
359
Figura 4.
Figura 5.
Figura 4. Interfase adhesiva de una carilla de porcelana adherida al esmalte (x3.000) (R: cemento resinoso: HL: camada híbrida del esmalte; E: esmalte).
Figura 5. Vista aproximada de la interfase adhesiva de una carilla de porcelana adherida al esmalte. Observe la presencia de la camada híbrida del esmalte (x6.000) (A: camada
adhesiva; HL: camada híbrida del esmalte; E: esmalte).
360
DENTINA
En cuanto la adhesión en el esmalte es extremamente efectiva y confiable, la adhe-
sión en dentina ha sido considerada difícil y poco previsible. Eso se debe a sus caracte-
rísticas de composición y morfología, que son bastante peculiares y difieren grandemente
de las encontradas en el esmalte. La dentina es formada principalmente por agua, materia
orgánica y colágeno de tipo I.25 Esta posee túbulos dentinarios, en los cuales, debido a
las diferencias de presión de los medios externos e interno, circula el fluido dentinario, que
acaba dejando la dentina naturalmente húmeda y por lo tanto intrínsecamente hidrofílica.
2 La dentina es considerada un tejido dinámico, que se altera con el envejecimiento, en
reacción a la caries y a las restauraciones.30
Además de ser un tejido muy heterogéneo, cuando es sometida a la preparación
dentaria, la dentina queda cubierta por una camada de detritos, que boquean la entrada
de los túbulos dentinarios, reduciendo su permeabilidad. Esa camada es llamada smear
layer o barro dentinario.2,25 Ese barro dentinario debe ser disuelto para que los monóme-
ros del adhesivo puedan entrar en contacto con la superficie de la dentina;25 además de
eso, modificaciones deben ser realizadas en su superficie para que haya la imbricación
mecánica del adhesivo en su estructura.30
El uso del condicionamiento con ácido fosfórico en dentina, tiene la función de
remover el barro dentinario y promover su desmineralización, exponiendo las fibrillas colá-
genas (Fig. 6 e 7). Esa camada de componentes orgánicos de la dentina e hidroxiapatita
permeados por monómero adhesivos y agua constituye la llamada camada híbrida.20,25
En la figura 8 observe la presencia de una falla adhesiva formando una grieta en la
interfase y ausencia de prolongamiento resinoso en el interior del túbulo dentinario (ver
capítulo 6 sobre preparación en dentina).
Varios estudios fueron desarrollados para comprender su estructura, formación y
como esta puede ser mejorada, pues sin la formación de una camada híbrida bien esta-
blecida no hay unión.30
En los últimos años, varias discusiones vienen siendo cuestionadas en cuanto se
refieren a la degradación de la camada híbrida a lo largo del tiempo ocasionado por en-
zimas presentes en las propias fibrillas colágenas de la dentina, las metaloproteinases
de la matriz.4,6,27,29 Ese proceso se da principalmente debido a una discrepancia entre
la profundidad de la desmineralización de la dentina y la infiltración de monómeros adhe-
sivos, resultando en espacios vacíos en las áreas más profundas de la camada híbrida,
que presentan, por tanto, colágeno expuesto.24,27 La presencia de agentes ácidos, como
aquellos provenientes de bacterias, del condicionamiento ácido o monómeros acídicos
del propio sistema adhesivo activan la acción de esas metaloproteinases que inician la
degradación del colágeno expuesto, disminuyendo la resistencia de unión y la durabili-
dad de esa interfase.24 En la tentativa de aumentar la longevidad de las restauraciones,
inhibidores de metaloproteinases han sido sugeridos para el uso concomitante con los
361
Figura 6.
Figura 7.
Figura 6. Dentina humana condicionada con ácido fosfórico 35% (Power Etching®, BM4, Brasil) por 15 segundos (x5000).
Figura 7. Vista longitudinal de la dentina humana condicionada con ácido fosfórico 35% (Power Etching®, BM4, Brasil) por 15 segundos (x6000).
362
Figura 8.
Figura 8. Interfase de una carilla de porcelana con márgenes en dentina. Observe la presencia de una falla adhesiva formando una grieta en la interfase y ausencia de
prolongamiento resino en el interior del túbulo dentinario (R: cemento resinoso; G: grieta en la interfase; HL: camada híbrida en la dentina; D: dentina).
MEV realizada e cedida gentilmente pelos Profs. Sillas Duarte e Neimar Sartori, Ostrow School of Dentistry of USC.
sistemas adhesivos, como por ejemplo la clorhexidina, que han mostrado resultados
satisfactorios por presentar acción quelante sobre esas enzimas.4,6,27,29 No obstante, los
autores no indican esa práctica, porque asimismo es una etapa más pasible de error en
la cementación adhesiva, iones calcio liberados por el propio primer pueden ser respon-
sables por la pérdida de esa actividad inhibidora, siendo concentraciones muy altas de
clorhexidina necesarias para alcanzar el objetivo esperado.29 Además, con el advenimien-
to de los adhesivos autocondicionantes y multi modo, esa divergencia entre la profun-
didad de condicionamiento y la penetración del adhesivo se torna mínima, ya que esos
dos procesos ocurren simultáneamente con el uso del primer acídico, siendo preferible
adoptar otro sistema adhesivo al acrecentar más pasos a un procedimiento que ya es
complejo.
La naturaleza orgánica, hidrofílica y dinámica de la dentina representa los grandes
desafíos en la interacción de los adhesivos con ese tejido dentario, llevando a la búsque-
da constante por diferentes estrategias de adhesión.
363
CLASIFICACIÓN (FIG. 9)
SISTEMAS
ADHESIVOS
Los sistemas adhesivos ya pasaron por diversas clasificaciones a lo largo de los
años: por el número de pasos, por el tipo de condicionamiento, por las generaciones
de adhesivos. Para los autores, la clasificación más adecuada y actual es por el tipo de
condicionamiento de los tejidos dentarios, es decir, por la forma como esos sistemas
adhesivos interactúan con las superficies de esmalte y dentina. Siendo así divididos en
tres grupos: adhesivos de condicionamiento ácido total; los autocondicionantes; y más
recientes los multi modo.
CONDICIONAMIENTO ACIDO TOTAL
• Ácido, primer y adhesivo en pasos separados.

• Desmineralización total de esmalte y dentina
• Padrón oro en adhesión
TRES PASOS
• Sensibilidad post operatoria dependiendo de la técnica
• Ácido separado, primer y adhesivo en el mismo frasco

DOS PASOS • Desmineralización total de la dentina
• Sensibilidad post operatoria dependiendo de la técnica
• Primer – ácido y adhesivo en pasos separados

• Adhesión química a la estructura dental
AUTOCONDICIONANTE
DOS PASOS • No remueve barro dentinario – menor camada híbrida

• Menor sensibilidade post operatoria
• Llamados “all in one”

• Desmineralización y penetración simultanea del adhesivo
UN PASO • Camada híbrida menor que la de los dos pasos
• Menor sensibilidad post operatoria
• Adhesivo con monómeros acídicos

DOS PASOS • Posibilidad de escoger entre las técnicas de acuerdo con la
MULTI MODO
indicación clínica
• Adhesión química a la estructura dental
• Menor sensibilidad post operatoria
UN PASO • Indicado condicionamiento selectivo de esmalte para mejor sellado
marginal
Figura 9.
Figura 9. Diseño esquemático de la clasificación actual de los sistemas adhesivos.
364
Tabla 1. Marcas comerciales de los sistemas adhesivos de acuerdo con la clasificación (Fig. 9).
CLASIFICACIÓN MARCAS COMERCIALES
Condicionamiento ácido total de tres pasos Scothbond Multi Purpose® (3M ESPE), All Bond 3® (Bisco)
Condicionamiento ácido total de dos Exite F® (Ivoclar Vivadent), Exite F DSC® (Ivoclar Vivadent), Tetric N Bond® (Ivoclar Vivadent), Single Bond 2®
pasos (3M ESPE), Prime &Bond 2.1® (Dentsply), One Coat Bond SL® (Coltene), One Step® (Bisco), One Step Plus®
(Bisco)
Autocondicionante de dos pasos Adper SE Plus® (3M ESPE), Clearfil SE Protect® (Kuraray), Clearfil SE Bond® (Kuraray), AdheSE DC® (Ivoclar
Vivadent)
Autocondicionante de paso único Clearfil S3 Bond® (Kuraray), Ace All Bond SE® (Bisco), All Bond SE® (Bisco), Adper Easy Bond® (3M ESPE)
Multimodo Single Bond Universal® (3M ESPE), Clearfil Universal Bond® (Kuraray), Adhese Universal® (Ivoclar Vivadent), All-
Bond Universal® (Bisco), G-bond Plus® (GC)
ADHESIVOS DE CONDICIONAMIENTO ÁCIDO TOTAL

El grupo más antiguo de los adhesivos es el compuesto de los sistemas de con-
dicionamiento ácido total, que representan aquellos materiales en que los componentes
necesarios a la adhesión están separados: ácido, primer y adhesivo.30 Estos pueden
requerir tres o dos pasos, cuando el primer estuviera combinado o no con el adhesivo en
un solo frasco, pero la etapa de condicionamiento ácido debe ser aislada.2
En esa estrategia de condicionamiento, dentina y esmalte son tratados con gel de
ácido fosfórico para remoción de barro dentinario y desmineralización superficial de los
cristales de hidroxiapatita. Después de ese condicionamiento químico, los monómeros
resinosos (primer y adhesivo) disueltos en un solvente orgánico son aplicados para infiltrar
los sustratos condicionados.25
ÁCIDO FOSFÓRICO
El ácido fosfórico, como discutido anteriormente, es responsable por aumentar la
energía libre de la superficie del esmalte y crear micro porosidades en ese sustrato denta-
rio.1,18 Después de la aplicación del ácido en el esmalte, su superficie puede ser totalmente
seca y entonces debe ser aplicado directamente el adhesivo, sin ninguna influencia del
sustrato seco en la adhesión.28 En la dentina, después de enjuagar el ácido, una camada
de 1-10 μm3 de fase mineral superficial es completamente removida, dejando las fibrillas
colágenas literalmente suspendidas en el agua.28 El secado de esa camada promueve el
encolamiento de las fibrillas colágenas, lo que lo torna prácticamente impermeable a las
resinas, así como el exceso de agua también previene su penetración, siendo necesario
mantener un estado de humedad intermediario para que se forme la camada híbrida.9,28 Un
primer debe ser aplicado en dentina después del condicionamiento ácido para aumentar su
energía de superficie, ya que a diferencia de lo que ocurre en el esmalte, el ácido en dentina
la disminuye. Debido a esas características, el tipo de solvente incorporado a los sistemas
adhesivos es un factor importante en la selección del material a ser utilizado.25,28
PRIMER
Los “primer” son formados principalmente por monómeros anfóteros y solventes, y
corresponden al segundo paso de los sistemas adhesivos de condicionamiento ácido total
en lo que concierne a la dentina. Monómeros anfóteros son aquellos que poseen afinidad
con sustancias hidrofílicas e hidrofóbicas; los monómeros hidrofílicos aumentan la humedad
del sustrato dental, en cuantos los hidrofóbicos interactúan y polimerizan juntamente con el
365
adhesivo, que es formado por los monómeros hidrofóbicos.27 La eficacia de los adhesivos en la
dentina es mejorada por la adición de los solventes orgánicos con alta presión de vapor a sus
formulaciones químicas; conforme es aplicado en la superficie dentinaria, la función del solvente
es unirse al agua presente entre las fibrillas colágenas e inducir su evaporación más rápida, dejan-
do los espacios libres, donde los monómeros de adhesivo deben infiltrar para entrelazarse a las
fibras colágenas.3,28 Acetona y etanol son solventes encontrados en la mayoría de los sistemas
adhesivos en el mercado.3
Investigaciones recientes demostraron que altos valores inmediatos de resistencia de unión
resina compuesta-dentina pueden ser obtenidos para sistemas a base de etanol/ agua y acetona
si fueran vigorosamente agitados en la superficie de la dentina desmineralizada. Al contrario de lo
que es relatado en estudios laboratoriales, es posible alcanzar alta resistencia de unión en dentina
desmineralizada seca, dependiendo de la forma de aplicación del adhesivo, ya que la fuerza me-
cánica aplicada en la superficie de la dentina durante la aplicación del adhesivo puede comprimir
las fibras colágenas colocadas como una esponja y, conforme la presión es aliviada, esas fibras se
expanden y la solución adhesiva penetra en esas regiones.28
ADHESIVO
El adhesivo propiamente dicho es la tercera parte del sistema adhesivo de condiciona-
miento ácido total y es compuesto principalmente de monómeros hidrofóbicos y fotopolimeri-
zabes que deben penetrar la dentina en búsqueda del primer y formar la camada híbrida. En el
esmalte, como no hay humedad, este debe solamente penetrar en sus micro porosidades for-
madas por el condicionamiento ácido. Adicionalmente, los adhesivos actuales presentan una
mezcla compleja de iniciadores, inhibidores o estabilizantes, solventes y partículas de carga.34
En ese sistema, conforme citado, el adhesivo puede estar en un frasco separado o en
un frasco juntamente con el primer, lo que caracteriza a los sistemas de tres o dos pasos
respectivamente. Son los sistemas adhesivos más antiguos y los métodos más utilizados y
más confiables de adhesión.30 La resistencia de unión obtenida con sistema de tres pasos, sin
embargo, todavía es superior a aquella obtenida para dos pasos, pues hay la indicación de un
primer hidrofílico antes de adhesivo hidrofóbico. Las investigaciones indican que la última ca-
mada resistente al agua protege la interfase adhesiva de procesos de degradación recibidos
de absorción y solubilidad, principalmente en largo plazo.7,10,16 Las investigaciones mostraron
también que las preparaciones con todos los márgenes en esmalte tienen mayor previsibilidad
y longevidad de unión con cualquiera de los adhesivos de condicionamiento ácido total, ya que
esa camada externa es capaz de proteger la adhesión en dentina, que es menos previsible.7
Hay un número de pasos críticos a ser realizados para alcanzar la adhesión deseada con
esos sistemas adhesivos de condicionamiento ácido total, lo que puede generar problemas de
contaminación de la interfase adhesiva antes de la cementación. Además de eso, la dificultad de
alcanzar y punto cierto de la humedad necesaria para la penetración del adhesivo en la dentina
también colabora para tornar la técnica de aplicación sensible al operador.18,30 Considerando esas
características, investigaciones vienen siendo realizadas buscando adhesivos al operador.18,30
Considerando esas características, algunas investigaciones vienen siendo realizadas buscando
un adhesivo más simple, de técnica más fácil, práctica y menos sensible al trabajo del operador
para la obtención de resultados excelentes.
366
ADHESIVOS AUTOCONDICIONANTES
Los sistemas adhesivos con múltiples pasos están en el mercado desde inicios de los
años 1990 y aun hoy son considerados el patrón oro de los adhesivos dentinarios. Así, hubo
una creciente demanda en el mercado por procedimientos adhesivos de aplicación más rápida
y técnica más simplificada, lo que llevo a la introducción de la estrategia autocondicionante.33
Los sistemas adhesivos autocondicionantes no necesitan de la aplicación inicial de un
ácido, ya que estos acondicionan y penetran simultáneamente tanto el esmalte cuanto la den-
tina, por medio de la infiltración y disolución parcial de la hidroxiapatita y del barro dentinario
sin enjuague, generando una capa híbrida que incorpora minerales y productos del barro den-
tinario.2,9,10,25,30 La eliminación de la etapa del lavado y remoción solamente parcial del barro
dentinario en un sistema adhesivo de técnica menos sensible, más rápida y menos agresiva,
lo que también reduce la sensibilidad post operatoria.9,33 Así como el sistema condiciona-
miento ácido total, los adhesivos autocondicionantes también son divididos de acuerdo con
el número de pasos, en sistemas de uno o dos pasos; de acuerdo con el agente adhesivo
estuviera respectivamente combinado o separado del primer. Los sistemas de dos pasos
son caracterizados por utilizar un primer acídico autocondicionante seguido por la aplicación
del adhesivo.11 Los sistemas de un paso, en que el condicionador ácido, primer y adhesivo
están en un único frasco, son muy populares en la práctica clínica y son también llamados de
adhesivos “all-in-one”.2,12,13,25,31 La eliminación del condicionamiento ácido tiene como principal
ventaja la facilidad de la técnica, debido a la eliminación de la necesidad del lavado y de la
tentativa de mantener la humedad de la dentina en la medida correcta para la aplicación bien
realizada del primer y adhesivo.9,30 Esos adhesivos también son clasificados en cuanto al pH
en intermediarios (pH próximo de 2) y fuertes (pH menor que 1); los más fuertes son capaces
de formar camadas híbridas espesas, algunas tan espesas cuanto aquellas obtenidas por el
condicionamiento con ácido fosfórico.11,17,31 En el contexto de la clínica diaria, los adhesivos
intermediarios son probablemente más sensibles a las variaciones del sustrato: barro dentinario
más denso, biofilme o cualquier otra forma de alteración o contaminación superficial pueden
impedir el contacto directo del adhesivo con la estructura dentinaria, y pueden por lo tanto
dificultar la adhesión efectiva tanto al esmalte como a la dentina.17 Los adhesivos autocon-
dicionantes considerados fuertes son capaces de formar “tags” de resina en la dentina, en
cuanto los intermediarios solamente desmineralizan levemente el “smear plug” e infiltran los tú-
bulos con resina, pero los primeros presentan generalmente peores resultados de longevidad
y durabilidad de unión que los intermediarios.33 Para que la desmineralización sea posible, los
sistemas autocondicionantes contienen soluciones acuosas de monómeros funcionales acídi-
cos, generalmente ácido fosfórico o ésteres de ácido carboxílico, con un pH mayor de que los
dos geles de ácido fosfórico utilizados en los sistemas de condicionamiento ácido total.21 De
un punto de vista, ese alto pH es ventajoso, ya que la dentina consigue rápidamente reducir
la acidez del primer aplicado y, después de la polimerización, ya se encuentra neutralizado.30
Sin embargo, esa baja acidez resulta en una desmineralización muy superficial cuando es
comparada con la que es obtenida en el condicionamiento con ácido fosfórico, principalmente
en el esmalte.25,30,31 Como resultado hay la formación de una camada híbrida más fina que la
producida con los sistemas convencionales, pero algunos estudios han demostrado que para
los adhesivos autocondicionantes más modernos hay una resistencia de unión comparable a
367
las de los sistemas de condicionamiento ácido total, mostrando que la adhesión no es
totalmente dependiente de la espesura de la camada híbrida.9,30 Teniendo en cuenta esa
característica, algunos adhesivos autocondicionantes cuentan con dos mecanismos de
adhesión diferentes: adhesión micromecánica, dependiente de la formación de la cama-
da híbrida; y la adhesión química, dependiente del monómero 10-metacriloil-oxidecil di-hi-
drogeno fosfato (10-MDP).9 El monómero funcional 10-MDP presenta una fuerte capaci-
dad de interactuar químicamente con el calcio de hidroxiapatita residual situado alrededor
de las fibrillas colágenas expuestas, lo que mejora la fuerza de unión de esos adhesivos
con la dentina y protege el colágeno de los efectos de degradación.5,9,12,17,19,24,31,34 Esos
mismos monómeros acídicos inhiben la polimerización de los compuestos resinosos de
polimerización dual o autopolimerizable debido a la eliminación de las aminas terciarias
del sistema de reducción iniciador de la polimerización de ese sistema. Como resultado,
la resistencia de unión es dramáticamente reducida. Por lo tanto, adhesivos autocondi-
cionantes no son indicados para el uso con materiales de polimerización dual o autopo-
limerizables, pudiendo ser utilizados solamente aquellos sistemas de dos pasos, en que
no hay incorporación de ácidos en el agente adhesivo.10 Esos adhesivos son altamente
hidrofílicos especialmente los de un solo paso, pues en su mayoría contienen un mo-
nómero llamado HEMA (hidroxi-etil-metacrilato), lo que torna esa estrategia de adhesión
vulnerable al proceso de absorción y solubilidad tanto en contacto con el agua del medio
externo así como con el contacto con el agua de la propia dentina (nanoinfiltración).10,31
Como consecuencia, la dilatación del polímero facilita la separación de monómeros de la
camada híbrida, que pueden exponer fibras colágenas para fragmentación por proteases
endógenas.24 Para evitar que eso ocurra es indispensable que haya una adecuada pe-
netración de los monómeros del agente adhesivo en la estructura dentaria y, para eso, la
aplicación activa de este en múltiples capas es una maniobra clínica que promueve una
desmineralización y penetración más profunda del sistema adhesivo, resultando también
en mayor resistencia de unión, pues capas adhesivas muy finas están susceptibles a la
inhibición de polimerización por el gas oxígeno.18,28
La literatura es controversial en cuanto a la adhesión de los sistemas autocondicio-
nantes al esmalte, y algunos estudios aún la consideran muy inferior cuando son com-
paradas a la adhesión obtenida con los sistemas de condicionamiento de ácido total.8,25
Para solucionar ese problema, los autores han sugerido la asperización con fresas pre-
viamente a la aplicación del sistema adhesivo12,14 o con condicionamiento selectivo de
esmalte.8,12,31 Ambas técnicas suponen adicionar un paso clínico, lo que elimina el be-
neficio propuesto por el sistema autocondicionante de ofrecer una técnica simplificada
para ambas estructuras, esmalte y dentina. Además, el uso de un condicionamiento
ácido exclusivamente de esmalte, clínicamente es muy complejo y debe ser realizado
con geles más viscosos, para evitar el contacto con la dentina, ya que el ácido previo en
ese sustrato genera efectos perjudiciales en la adhesión a la dentina.16,31 Otros autores
relatan excelente comportamiento clínico de adhesivos autocondicionantes de dos pasos
sin ningún tipo de condicionamiento ácido previo, reportando solo pequeños defectos de
esmalte y descoloración superficial.9,26,32 Esos defectos fueron definidos como pequeños
y clínicamente irrelevantes, por lo tanto el uso adicional de ácido fosfórico en el esmalte
368
no fue considerado critico por esos autores.9 Los sistemas adhesivos autocondicionantes
de dos pasos son considerados aun superiores a los llamados “all-in-one”.31
En la práctica clínica el cirujano dentista necesita optar por un sistema de condicio-
namiento ácido total o autocondicionante, dependiendo de la situación clínica con la cual
se encuentre. Se inició la búsqueda por un adhesivo que pudiera ser aplicado de ambas
formas y que por lo tanto, permitiera al profesional escoger cual protocolo adhesivo es el
más adecuado para cada situación clínica.12
ADHESIVOS MULTI MODO

Recientemente, una nueva generación de adhesivos fue lanzada en el mercado
basada en un único frasco, que puede ser utilizado como condicionamiento ácido total,
en asociación con un acondicionamiento previo con ácido fosfórico, como autocondicio-
nante o con condicionamiento selectivo del esmalte. Quien decide su forma de aplicación
es el cirujano dentista, teniendo como base las características del sustrato a ser condi-
cionado y de la restauración a ser realizada. Esa nueva generación recibió el nombre de
adhesivos multi modo o universales.22
La adhesión a la dentina es bastante favorable, ya que no es necesario preocuparse
en dejar la dentina humedecida, porque no hay condicionamiento de ese sustrato, es
formada apenas una pequeña camada híbrida, característica de adhesivos autocondi-
cionantes, de la cual la adhesión no es totalmente dependiente.12,15 La adhesión de ese
sistema es favorecida porque algunos de los adhesivos multi modos, así como ciertos
ejemplares de autocondicionantes, poseen en su composición el monómero acídico 10-
MDP, que proporciona adhesión química a la dentina12,16,19,23 La unión del 10-MDP al
calcio crea un sal de calcio -MDP que es una de las sales más hidroliticamente estables y
que protege la camada adhesiva de degradación.16,18 Además de eso, una de las marcas
comerciales, el Single- Bond Universal® (3M ESPE, EEUU), posee también copolímeros
de ácido polialquenoico encontrados en el cemento de ionómero de vidrio Vitrebond®
(3M ESPE, EEUU), que también promueven adhesión química al calcio presente en la
hidroxiapatita. Por lo tanto, algunos autores relatan que ese copolímero puede competir
con el 10-MDP por el hidroxiapatita, perjudicando la resistencia de unión de esos adhesi-
vos.12,16,18,22,23 Así mismo, esos monómeros tiene alto peso molecular y pueden dificultar
la aproximación de los monómeros en la polimerización, resultando en menor grado de
conversión.18 Realizar un condicionamiento con ácido fosfórico en dentina para uso de un
adhesivo universal no es indicado, pues puede perjudicar el potencial de adhesión quími-
ca de los monómeros de fosfato y acídicos removiendo la mayoría del calcio, responsable
por ese proceso.5,15,23,31
Para el uso en esmalte, al contrario, el condicionamiento ácido es recomendado
como una forma de obtener mejores resultados.5,12,23 A pesar del monómero 10-MDP
interactuar con la hidroxiapatita, aparentemente el tamaño y organización de la misma en
el esmalte desfavorece la conexión en ese sustrato.5 Los beneficios de ese condiciona-
miento selectivo pueden ser evidentes solamente después de algunos años, al obser-
varse la integridad marginal de las restauraciones realizadas con esos adhesivos.16 La
aplicación activa del adhesivo con movimientos del pincel descartable por 15 segundos
369
pueden también aumentar la resistencia de unión por la mejor penetración del adhesivo y
condicionamiento más profundo del sustrato.5,12,23
Su uso como autocondicionante es indicado para restauraciones con poco esmal-
te, para aquellas en que la demanda estética es menos crítica y también en locales en
donde hay alto riesgo de error de aplicación (dificultad de acceso, aislamiento del campo
operatorio inadecuado, tiempo reducido y poca cooperación del paciente, como en el
caso de niños, ancianos y pacientes con necesidades especiales). Por lo tanto, para
restauraciones en que se necesita de fuerte adhesión al esmalte o gran exigencia esté-
tica, el condicionamiento previo al esmalte debe ser realizado, pues puede aumentar la
resistencia de unión en hasta 50%.12
Todos los adhesivos universales o multi modo son adhesivos simplificados: si son
autocondicionantes, un paso; si son condicionamiento ácido total, dos pasos. Esa carac-
terística aliada a buenos resultados de retención mecánica hasta ahora, ya es suficiente
para su indicación.22,23 Por lo tanto, estudios clínicos longitudinales, acompañados a largo
plazo, de las restauraciones realizadas con uso de ese sistema adhesivo son necesarios
para consagrarlo delante de tantas opciones de adhesivos que tenemos en el mercado.
En la búsqueda del sistema adhesivo perfecto es ideal que el cirujano dentista no se
CONCLUSIÓN
fidelice con alguna marca en particular, más bien que recuerde las características que de-
ben ser siempre el objetivo de todo y cualquier sistema adhesivo. Cuando los investiga-
dores consigan desarrollar un sistema adhesivo de fácil aplicación clínica y que promueva
un aumento de la energía libre de superficie, cree micro retenciones mecánicas, penetre
adecuadamente en el sustrato sin perjuicio biológico y promueva buena resistencia de
unión a largo plazo, será posible considerar que se cuenta con el sistema adhesivo ideal,
aliando durabilidad, biocompatibilidad y longevidad.
AGRADECIMIENTOS
Extendemos nuestros más sinceros agradecimientos a los Profesores Sillas Duarte

y Neimar Sartori, por la fundamental colaboración en la confección y resultados obtenidos
en el microscopio electrónico de barrido (MEB) presentados en este capítulo. Imposible
a los ojos humanos la exploración del mundo microscopio, tornando el estudio y la prác-
tica de la odontología en una rutina mágica, sólida y absolutamente concreta. Por eso,
nuestro eterno agradecimiento a los Profesores Sillas y Neimar, por lo que hicieron y aun
harán por la odontología mundial!
370
1. Buonocore M. A Simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res.
REFERENCIAS
1955;34:849-53.
2. Cardoso MV, de Almeida Neves A, Mine A, Coutinho E, Van Landuyt K, De Munck J, et al. Current aspects on bonding
effectiveness and stability in adhesive dentistry. Aust Dent J. 2011;56(1):31-44.
3. Cardoso PC, Lopes GC, Vieira LC, Baratieri LN. Effect of solvent type on microtensile bond strength of a total-etch one-bottle
adhesive system to moist or dry dentin. Oper Dent. 2005;30(3):376-81.
4. Carvalho RM, Manso AP, Geraldeli S, Tay FR, Pashley DH. Durability of bonds and clinical success of adhesive restorations.
Dent Mater. 2012;28(1):72-86.
5. De Goes MF, Shinohara MS, Freitas MS. Performance of a new one-step multi-mode adhesive on etched vs non-etched
enamel on bond strength and interfacial morphology. J Adhes Dent. 2014;16(3):243-50.
6. De Munck J, Mine A, Van den Steen PE, Van Landuyt KL, Poitevin A, Opdenakker G, et al. Enzymatic degradation of adhe-
sive-dentin interfaces produced by mild self-etch adhesives. Eur J Oral Sci. 2010;118(5):494-501.
7. De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, et al. Four-year water degradation of total-etch
adhesives bonded to dentin. J Dent Res. 2003;82(2):136-40.
8. Erickson RL1, Barkmeier WW, Latta MA. The role of etching in bonding to enamel: a comparison of self-etching and etch-
-and-rinse adhesive systems. Dent Mater. 2009;25(11):1459-67.
9. Ermis RB, Kam O, Celik EU, Temel UB. Clinical evaluation of a two-step etch&rinse and a two-step self-etch adhesive system
in Class II restorations: two-year results. Oper Dent. 2009;34(6):656-63.
10. Haller B. Which self-etch bonding systems are suitable for which clinical indications? Quintessence Int. 2013;44(9):645-61.
11. Hamouda IM, Samra NR, Badawi MF. Microtensile bond strength of etch and rinse versus self-etch adhesive systems. J
Mech Behav Biomed Mater. 2014(3):461-6.
12. Hanabusa M, Mine A, Kuboki T, Momoi Y, Van Ende A, Van Meerbeek B, et al. Bonding effectiveness of a new ‘multi-mode’
adhesive to enamel and dentine. J Dent. 2012;40(6):475-84.
13. Ito S, Tay F, Hashimoto M, Yoshiyama M, Saito T, Brackett WW, Waller JL, et al. Effects of multiple coatings of two all-in-one
adhesives on dentin bonding. J Adhes Dent. 2005;7:133-41.
14. Kanemura N, Sano H, Tagami J. Tensile bond strength to and SEM evaluation of ground and intact enamel surfaces. J Dent.
1999;27:523-30.
15. Marchesi G, Frassetto A, Mazzoni A, Apolonio F, Diolosà M, Cadenaro M, et al. Adhesive performance of a multi-mode
adhesive system: 1-year in vitro study. J Dent. 2014;42(5):603-12.
16. Mena-Serrano A1, Kose C, De Paula EA, Tay LY, Reis A, Loguercio AD, et al. A new universal simplified adhesive: 6-month
clinical evaluation. J Esthet Restor Dent. 2013;25(1):55-69.
17. Mine A1, De Munck J, Cardoso MV, Van Landuyt KL, Poitevin A, Kuboki T, et al. Bonding effectiveness of two contemporary
self-etch adhesives to enamel and dentin. J Dent. 2009;37(11):872-83.
18. Muñoz MA, Luque I, Hass V, Reis A, Loguercio AD, Bombarda NH. Immediate bonding properties of universal adhesives to
dentine. J Dent. 2013;41(5):404-11.
19. Muñoz MA, Luque-Martinez I, Malaquias P, Hass V, Reis A, Campanha NH, et al. In vitro longevity of bonding properties of
universal adhesives to dentin. Oper Dent. 2015;40(1).
20. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J
Biomed Mater Res. 1982;16:265-73.
21. Pashley DH, Tay FR. Aggressiveness of contemporary self-etching adhesives. Part II: Etching effects on unground enamel.
Dent Mater. 2001;17:430-44.
22. Perdigão J, Kose C, Mena-Serrano AP, De Paula EA, Tay LY, Reis A, et al. A new universal simplified adhesive: 18-month
clinical evaluation. Oper Dent. 2014;39(2):113-27.
23. Perdigão J, Loguercio AD. Universal or multi-mode adhesives: why and how? J Adhes Dent. 2014;16(2):193-4.
24. Perdigão J, Reis A, Loguercio AD. Dentin adhesion and MMPs: a comprehensive review. J Esthet Restor Dent.
2013;25(4):219-41.
25. Perdigão J. New developments in dental adhesion. Dent Clin North Am. 2007;51(2):333-57, viii.
26. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Three-year clinical effectiveness of a two-step
self-etch adhesive in cervical lesions. Eur J Oral Sci. 2005;113:512-8.
27. Reis A, Carrilho M, Breschi L, Loguercio AD. Overview of clinical alternatives to minimize the degradation of the resin-dentin
bonds. Oper Dent. 2013;38(4):E1-E25.
28. Reis A, Pellizzaro A, Dal-Bianco K, Gones OM, Patzlaff R, Loguercio AD. Impact of adhesive application to wet and dry dentin
on long-term resin-dentin bond strengths. Oper Dent. 2007;32(4):380-7.
29. Tjäderhane L, Nascimento FD, Breschi L, Mazzoni A, Tersariol IL, Geraldeli S, et al. Strategies to prevent hydrolytic degrada-
tion of the hybrid layer - A review. Dent Mater. 2013;29(10):999-1011.
30. Tyas MJ, Burrow MF. Adhesive restorative materials: a review. Austr Dent Journal. 2004;49:(3):112-21.
31. Van Landuyt KL, Peumans M, De Munck J, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Extension of a one-step self-etch adhesive into
a multi-step adhesive. Dent Mater. 2006;22(6):533-44.
32. Van Meerbeek B, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Peumans M. A randomized controlled study
evaluating the effectiveness of a two-step self-etch adhesive with and without selective phosphoric-acid etching of enamel
Dent Mater. 2005;21:375-83.
33. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent
Mater. 2011;27(1):17-28.
34. Yoshida Y, Inoue S. Chemical analyses in dental adhesive technology. Japan Dent Sci Rev. 2012;48:141-52.
35. Yoshida Y, Yoshihara K, Nagaoka N, Hayakawa S, Torii Y, Ogawa T, et al. Self-assembled Nano-layering at the adhesive
interface. J Dent Res. 2012;91(4):376-81.
371
capítulo 11
cementos resinosos
Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Paula de Carvalho Cardoso
El cemento es una sustancia que produce unión solida entre dos superficies. Su
CEMENTACION ADHESIVA
función primaria es llenar el pequeño espacio entre la preparación y la restauración in-
directa y retener la restauración química, mecánica o micro mecánicamente al diente,
previniendo dislocamientos durante la función.13,18 En odontología, tres tipos básicos de
cementos para cementación están disponibles: cementos no adhesivos o convenciona-
les (por ejemplo, el fosfato de zinc); cementos de adhesión química (cementos de ionó-
mero de vidrio); y cementos de adhesión micro mecánica (cementos resinosos).4,10 Los
cementos resinosos tiene su composición muy semejante a las resinas compuestas para
restauraciones y son formados por una matriz resinosa con cargas inorgánicas tratadas
con silano. Por lo tanto, difieren de las mismas por el menor contenido de carga y por la
menor viscosidad, que posibilitan mejor escurrimiento.22 Los cementos resinosos son, la
mayoría de las veces, el cemento de elección para cementación de restauraciones de
cerámica pura, por poseer propiedades mecánicas, físicas y adhesivas mejores, cuando
son comparados a los otros cementos convencionales y debido a su versatilidad.13,14,16,20
Estas ofrecen adecuada estabilidad en el medio oral con baja solubilidad, alta resistencia
de unión y mayor resistencia a la fractura que la restauración cerámica cementada, ade-
más de producir un excelente resultado estético.1,13,14,16,17 La integración entre la cerámica
y el cemento por medio de procesos adhesivos promueve retención de la restauración;
refuerza ambos sustratos, diente y restauración, ofreciendo soporte mecánico, cerrando
la interfase diente – restauración, reduciendo la micro infiltración; sellando los túbulos
dentinarios; y colabora con la estética.2,4,26 La adhesión de esos cementos resinosos es
tan previsible que se tornó desnecesaria la reducción de estructura dental sana, realizada
con el objetivo de promover retención física y/o mecánica, tornando las preparaciones
mínimas o inexistentes, preservando mayor cantidad de estructura dental sana y salud
pulpa.7 Algunas desventajas de esos cementos incluyen costo más elevado, sensibilidad
de la técnica y dificultad de remoción de excesos proximales.4,22
Como no existen agentes cementantes ideales, que presenten un desempeño ex-
cepcional en la mayoría de situaciones clínicas existentes, estos cementos esta disponi-
bles en el mercado odontológico con diversas características, buscando satisfacer cada
una de esas situaciones con diferentes composiciones, colores, reacciones de polime-
rización, sistemas de adhesión y viscosidades, que influyan en sus propiedades físicas,
manipulación y resistencia de unión.4,6
Los diversos colores de cementos resinosos existen para permitir que estos se
adapten a los más diversos colores de sustrato dentarios y cerámicas, permitiendo al ci-
rujano dentista seleccionar el color ideal para la obtención de la deseada estética en cada
caso.1,3 Varios estudios evaluaron la influencia del color del cemento resinoso en el color
final de la carilla cerámica, y todos mostraron gran influencia del cemento, principalmente
en las cerámicas más delgadas.1,3,19,20,21,27
Con respecto a las propiedades adhesivas, los cementos resinosos pueden ser
convencionales y su unión al sustrato dentario ser dependiente de la aplicación previa de
un sistema adhesivo; o autoadhesivo, y por lo tanto independientes de cualquier agente
de unión. Los cementos pueden ser también clasificados con respecto a los sistemas de
polimerización, pudiendo variar de autopolimerizables, cementos que dependen de una
374
reacción química para polimerizar; fotopolimerizables, dependientes de luz; o de doble
polimerización o duales, que se utilizan de ambas reacciones.10 (Fig. 1)
Como la mayoría de las restauraciones estéticas requiere cementación adhesiva y,
por lo tanto, necesita de una serie de pasos clínicos para alcanzar una adhesión realizada
con éxito, el cirujano dentista debe comprender la aplicación y el modo de uso de dife-
rentes cementos resinosos para seleccionar correctamente y producir restauraciones con
estética, previsibilidad y longevidad.
CLASIFICACIÓN Convencionales
• Autopolimerizable • Dual • Fotopolimerizable
Cementos Resinosos Autoadhesivo
• Dual
Figura 1.
Figura 1. Clasificación de los cementos resinosos.
Los cementos resinosos convencionales son aquellos que dependen de todo el

CEMENTOS
RESINOSOS
CONVENCIONALES
proceso de aplicación del sistema adhesivo para que tengan adhesión al sustrato den-
tario, ya sea por la técnica del condicionamiento ácido total o autocondicionante. Debido
al número de pasos, la técnica se torna muy sensible al operador y pasible de errores en
todo el proceso.2,10 Son los cementos más antiguos y aún más utilizados debido a su ya
comprobada eficacia así como también a la mayor confianza de los profesionales en los
sistemas de adhesión convencionales.
La reacción de polimerización depende de radicales libres para que ocurra, pudiendo
en el caso de los cementos resinosos convencionales, ser iniciada por una reacción quí-
mica de oxireducción, lo que caracteriza un cemento químicamente activado; por la luz, un
cemento fotopolimerizable; o por ambas reacciones, lo que corresponde al cemento dual.
CEMENTOS RESINOSOS CONVENCIONALES AUTOPOLIMERIZABLES

Los cementos resinosos autopolimerizables son aquellos cuya reacción de poli-
merización es totalmente química, independiente de la luz (Fig.2). Esos cementos son
los más antiguos, su uso requiere la mezcla de dos pastas, base y catalizadora, que
al mezclarse inician la reacción de polimerización. Esa reacción es dependiente de una
amina terciaria aromática, que garantiza que toda la reacción de polimerización ocurra en
cualquier profundidad de la preparación y sobre cualquier espesura del material restaura-
dor. Por otro lado, es amina se degrada a lo largo del tiempo, lo que produce un cambio
de color del cemento resinoso, que cuando es utilizado sobre restauraciones muy finas,
375
Figura 2. Figura 3.
Figura 2. Cemento resinoso autopolimerizável (Multilink N®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Figura 3. Pasta-base del cemento resinoso de doble polimerización (Variolink II®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
influye en su color.15,20 Esos cementos necesitan un tiempo de trabajo previsto, ya que la

reacción ocurre independientemente del deseo del operador. Son indicados en los casos
en que no es posible que ocurra la penetración de la luz para obtener el mayor grado de
conversión posible de los polímeros, como por ejemplo, en coronas metal cerámicas, ce-
rámicas muy espesas, pernos metálicos y en situaciones en que la restauración no sufre
influencia de color del sustrato o cemento.4,10
CEMENTOS RESINOSOS CONVENCIONALES DUALES

Los cementos resinosos de doble polimerización o duales combinan las caracterís-
ticas deseables de un cemento fotopolimerizable y de un cemento químico (Fig. 3 e 4).
Además de la ventaja de permitir la reacción químicas de aquellos monómeros localiza-
dos en áreas más profundas, donde la intensidad de la luz es menor, los cementos resi-
nosos duales han demostrado poseer mejores propiedades mecánicas, debido al mayor
grado de conversión alcanzado en estos cementos, con superior resistencia flexional,
módulo de elasticidad y dureza frente a los fotopolimerizables o los autopolimerizables.3,10
Estos cementos presentan gran aplicación para la cementación de coronas cerámi-
cas en donde no se obtiene la cantidad de luz necesaria para su polimerización en todas
las regiones del cemento, pues la polimerización química es capaz de completar la reac-
ción en las regiones en que la luz no penetró (Fig. 11-15). De igual manera sus mejores
propiedades son garantizadas con una fotopolimerización eficiente con fuentes de luz que
ofrezcan gran cantidad de energía.12,14
Esos cementos son obtenidos también de la mezcla de pasta-base y catalizadora,
y así como los cementos autopolimerizables, también contienen una amina terciaria aro-
mática en su formulación, cuya oxidación genera productos que pueden comprometer
la estabilidad del color de la restauración cementada a largo plazo, siendo por lo tanto
contraindicado su uso en carillas muy finas.3,24 Esos cementos también no presentan am-
plio espectro de colores en la mayoría de los fabricantes, lo que disminuye la capacidad
al cirujano dentista de combinar el color de la carilla con los demás dientes por medio del
376
Figura 4. Figura 5.
Figura 4. Pasta catalizadora del cemento resinoso de doble polimerización (Variolink II®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
Figura 5. Cemento-dual RelyX Ultimate® (3M ESPE, EUA).
cemento. Por otro lado, no están disponibles pastas matizadas de prueba, lo que también
restringe su uso para carillas muy finas. También su tiempo de trabajo y el grado de escur-
rimiento dificultan sobre manera su uso y limitan su indicación.8 Algunos autores buscaron
utilizar solamente la pasta-base sin catalizador de algunos cementos duales para obtener
un cemento fotopolimerizable y eliminar el efecto indeseable de la amina terciaria, pero a
pesar de los resultados favorables, esa no es la indicación primaria del fabricante, y las
mejores propiedades del cemento en mención son obtenido por la mezcla de las dos
pastas.3,20 A pesar, de los resultados estéticos satisfactorios, el uso de las pastas-base
es dificultado en función del menor grado de escurrimiento y menor fluidez, principalmente
cuando se trata de carillas cerámicas sin desgaste o “lentes de contacto”, pues en fun-
ción de su fina espesura cerámica, pueden fracturarse por la necesidad de imposición de
mayor presión digital para el adecuado asentamiento en el sustrato, teniendo en cuenta
que esas pastas son más espesas.
Es recomendado que los cementos resinosos sean utilizados con sistemas adhesi-
vos del mismo método de polimerización, para que no exista compromiso proveniente de
reacciones químicas indeseables entre los productos. Además, el cemento dual no debe
ser utilizado con sistemas autocondicionantes de un paso debido a la interacción química
adversa entre los monómeros acídicos de la camada más superficial del adhesivo no
completamente polimerizado y la amina aromática del cemento resinoso dual.10,11
Un nuevo cemento dual es la promesa para ser indicado en la cementación de las
carillas cerámicas, el RelyX Ultimate® (3M ESPE, EUA) (Fig. 5). Según el fabricante, ese
cemento no depende de la amina terciaria aromática para la polimerización, y si contiene
otro elemento que realiza la misma función, por lo tanto posee estabilidad de color a lo
largo del tiempo. Además, cuentan con la disponibilidad de pastas de prueba para que
el color sea probado antes de la cementación, característica antes observada solo en
cementos fotopolimerizables.
Más estudios necesitan ser realizados para observar el real desempeño clínico del
cemento, antes de su indicación segura para el uso en carillas cerámicas.
377
CEMENTOS RESINOSOS CONVENCIONALES FOTOPOLIMERIZABLES
Los cementos resinosos fotopolimerizables son aquellos cuya reacción de polime-
rización es iniciada por la aplicación de luz visible (Fig. 6). Las principales ventajas de
esos cementos son el mayor tiempo de trabajo y la estabilidad del color.3,4 Son muy
indicados para carillas muy finas, porque si color influye en el color final de las mismas
(Fig. 16), y presentan una variedad de colores y diferentes grados de opacidad, con sus
correspondientes pastas de prueba matizadas, que permiten verificar el resultado antes
de la cementación3,7,13 (Fig. 7). Por otro lado, los cementos resinosos fotopolimerizables
presentan mayor estabilidad de color cuando son comparados a los cementos resinosos
duales y autopolimerizables, debido a la ausencia de la amina terciaria aromática.3 Los ce-
mentos fotopolimerizables posibilitan menores espesuras de la línea de cementación por
la alta fluidez y excelente grado de escurrimiento, lo que facilita la remoción de excesos y
disminuye el tiempo de acabado después de la cementación.3,8,23
La unión de esos cementos a la cerámica es muy influenciada por el grado de
polimerización, por el módulo de elasticidad, por el color y por la espesura del cemento.
A pesar de las buenas propiedades, el cemento fotopolimerizable no está indicado para
carillas o coronas muy espesas o poco traslucidas debido a la dificultad de la pasada de
luz en esos casos, y por lo tanto, el mismo no alcanzará un grado de conversión ideal,
comprometiendo sus propiedades mecánicas y la adhesión.1,22
Las resinas compuestas fluidas y termofluidificadas son ampliamente indicadas y
utilizadas para la cementación de piezas protéticas,9 por lo tanto, el Equipo de Dentistica
de ABO-GO tiene la convicción en la indicación precisa del uso de cementos resinosos
fotopolimerizables de tipo veneer para la cementación de carillas cerámicas. A pesar de
la mucha experiencia clínica del cirujano dentista, es prácticamente imposible prevenir el
resultado final, sobre todo en carillas cerámicas sin desgaste, con la utilización de resinas
sin que sea realizada una prueba de color previamente; condición protocolar impedida
por la técnica del uso de resinas fluidas o termofluidificadas para tal fin.
Figura 6. Figura 7.
Figura 6. Cementos resinosos fotopolimerizables (Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Figura 7. Pastas de prueba matizadas de los cementos resinosos fotopolimerizables (Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
378
Los cementos resinosos autoadhesivos pueden adherir a cualquier sustrato dental
CEMENTOS RESINOSOS
AUTOADHESIVOS
DUALES
sin aplicación previa de ácido o adhesivo. Su aplicación es completa en solamente un
paso, lo que los torna clínicamente atractivos, ya que eliminan las limitaciones y riesgos
de la compleja técnica de adhesión convencional, minimizando la sensibilidad post ope-
ratoria 2,10,22 (Fig. 8-10).
A pesar de su pH (pH<2), la desmineralización producida en la dentina y el esmalte
por ese cemento es apenas superficial,2 por lo tanto el mecanismo de adhesión de estos
se basa más en la adhesión química que en la retención micro mecánica. Los monóme-
ros funcionales acídico (10-MDP) tiene acción sobre los iones calcio de la hidroxiapatita,
promoviendo adhesión química.2,10,18 Además, los grupos carboxílicos del ácido polial-
quenóico (presente en RelyX U200®, 3M ESPE, EUA – Fig. 7) no forman conexiones
iónicas con ese mismo calcio, aumentando aún más la adhesión química. El condiciona-
miento ácido de la dentina con ácido fosfórico antes de la aplicación del cemento autoa-
dhesivo es prejudicial a la resistencia de unión y debe ser evitado. El condicionamiento de
esmalte, sin embargo es altamente recomendado, ya que la adhesión de ese cemento
en el esmalte es considerada inadecuada o insuficiente.2,10
Figura 8.
Figura 8. Cemento resinoso autoadhesivo dual RelyX U200® (3M ESPE, EUA).
Figura 9. Cemento resinoso autoadhesivo dual MonoCem® (Shofu, Japón).
Figura 10. Cemento resinoso autoadhesivo dual MaxCem Elite® (Kerr, EUA).
379
La degradación promovida por el agua surgida de los túbulos dentinarios aún es
un problema para los cementos autoadhesivos. La penetración del fluido durante el inicio
de la fotopolimerización deteriora la calidad del cemento. Los estudios evidenciaron la
presencia de burbujas de agua formadas a partir de la interfase dentina-cemento en pre-
paraciones muy profundas, que pueden “reblandecer” el cemento y debilitar la resistencia
de unión.10 Algunos estudios clínicos han demostrado buenos resultados de longevidad
de las restauraciones cementadas con cementos autoadhesivos,5,25 pero más estudios
longitudinales son necesarios para recomendar con seguridad el uso de estos adhesivos
para cementar restauraciones parciales, como onlays, inlays y carillas.10
Actualmente no se puede decir que la odontología llegó al desenvolvimiento de
un cemento ideal, es decir, aquel que posee todas las características deseables de un
cemento como el completo cierre de la interfase diente – restauración, alta retención, alta
resistencia, cierre marginal, insoluble al medio bucal, radiopacidad, buenas propiedades
ópticas y comprobación clínica longitudinal. Con eso, la selección adecuada del material
para cementación es un paso muy importante para la longevidad de las carillas cerámicas
(Tabla 1). En el momento de escoger el cemento, se deben considerar algunas caracte-
rísticas, como el sustrato dentario en que ocurrirá la cementación; la necesidad de pastas
de prueba; la espesura y el color de la cerámica, tanto en lo que respecta a la traslucidez y
la pasada de luz así como también a la influencia del color del cemento en ese sustrato; la
localización de la restauración; el tiempo de trabajo; y el grado de escurrimiento necesa-
rio.2,6,8,22 Ante lo expuesto y todo lo que la literatura nos ofrece hasta el presente momen-
to, para cementación de carillas cerámicas de espesura tal que el cemento influya en el
color del resultado final, el Equipo de Dentistica de ABO-GO sugiere el uso de cementos
fotopolimerizables de tipo veneer con base en sus propiedades físicas y químicas, y so-
bre todo, en la previsibilidad del resultado cromático.
Tabela 1.
TIPO DE CEMENTO VENTAJAS DESVENTAJAS INDICACIONES MARCAS COMERCIALES
AUTOPOLIMERIZABLE Completa polimerización Menor tiempo de trabajo, Restauraciones menos Multilink® (Ivoclar Vivadent),
química independiente de la difícil remoción de excesos, traslúcidas o de mayor Panavia 21® (Kuraray),
espesura de la pieza protética alteración de color, espesura: coronas, inlays y C&B® (Bisco)
sensibilidad de la técnica onlays, metal cerámicas en
preparaciones poco retentivas .
y pernos metálicos .
POLIMERIZACION DUAL Mayor grado de conversión Alteración de color, necesita Restauraciones menos Variolink II® (Ivoclar Vivadent),
debido a dos tipos de de fotopolimerización para traslúcidas o de mayor RelyX ARC® (3M ESPE),
polimerización, mayor grado de conversión ideal, espesura: coronas, inlays y Nexus® (Kerr),
control del tiempo de trabajo, sensibilidad de la técnica onlays Calibra® (Dentsply),
fácil remoción de excesos RelyX Ultimate® (3M ESPE)*
y mejores propiedades .
mecánicas .
FOTOPOLIMERIZABLE Estabilidad del color, mayor Polimerización totalmente Restauraciones traslúcidas y Variolink Veneer® (Ivoclar
control del tiempo de dependiente de la luz, grado con pequeña espesura: carillas Vivadent), Rely X Veneer®
trabajo, fácil remoción de de conversión influenciado por y fragmentos (3M ESPE), Nexus® (Kerr),
excesos y pastas de prueba la espesura de la restauración, Vitique® (DMG)
disponibles sensibilidad de la técnica .
AUTOADHESIVO DUAL Técnica simplificada Resistencia de unión inferior a Restauraciones menos MonoCem® (Shofu), RelyX
involucrando menos pasos la de los sistemas que utilizan traslúcidas o de mayor U 200® (3M ESPE), Maxcem
clínicos y buen control del adhesivos espesura: coronas, inlays y Elite® (Kerr), Clearfill SA®
tiempo de trabajo onlays, pernos de fibra de (Kuraray), BisCem® (Bisco),
vidrio y restauraciones metal SpeedCem® (Ivoclar Vivadent)
cerámicas
* Específicamente, el RelyX Ultimate® (3M ESPE) puede ser utilizado para la cementación de carillas cerámicas, pues no presenta alteraciones de color post polimerización y posee pastas de prueba.
380
Figura 11f. Figura 11g. Figura 11h.
Figura 12.
Figura 11. (a) Fotografía inicial del rostro. (b) Análisis dentolabial en reposo. (c) Sonrisa inicial revelando inflamación gingival y coloración ploma del diente 21. (d-e) Sonrisa lateral demostrando la
lingualización de los incisivos superiores. (f-j) Fotografías intraorales iniciales.
Figura 12. Preparación del diente 21 finalizado.
381
Figura 13. (a) Confección de la corona cerámica por la técnica Dissilicato X Dissilicato; troquel del elemento 21. (b-c) Encerado para confección del coping, se deja en formato convexo y lo más expulsivo
posible. (d) Coping envolviendo la preparación en pastilla E-Max® HO (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). (e-f) Encerado de la corona sobre el coping E-Max® HO (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). (g-h)
Encolado de la corona en pastilla E-Max® HT (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) sobre el coping.
382
Figura 14. Coroa e facetas cerâmicas finalizadas (a) frontal e (b) palatal.
Figura 15. (a) Preparo do substrato dental para cimentação da coroa cerâmica. Isolamento e proteção dos dentes adjacentes. (b) Condicionamento com ácido fosfórico a 37%. (c) Aplicação do sistema
adesivo. (d) Posicionamento da coroa com cimento resinoso de dupla polimerização (Variolink II®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
Figura 16. (a) Condicionamento com ácido fosfórico do elemento 11. (b) Aplicação do sistema adesivo. (c) Posicionamento da faceta cerâmica com resinoso fotopolimerizável (Variolink Veneer®, Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein) na cor Medium.
383
Figura 17a.
Figura 17b.
Figura 17. (a) Fotografía intraoral posterior a la cementación. (b) Sonrisa final. (c) Rostro final en armonía con la sonrisa, dientes y encía.
384
Figura 17c.
385
1. Alqahtani MQ, Aljurais RM, Alshaafi MM. The effects of different shades of resin luting cement on the color of ceramic veneers. Dent
REFERENCIAS
Mater J. 2012;31(3):354-61.
2. Anchieta RB, Rocha EP, de Almeida EO, Junior AC, Martini AP. Bonding all-ceramic restorations with two resins cement techniques:
a clinical report of three-year follow-up. Eur J Dent. 2011;5(4):478-85.
3. Archegas LR, Freire A, Vieira S, Caldas DB, Souza EM. Colour stability and opacity of resin cements and flowable composites for
ceramic veneer luting after accelerated ageing. J Dent. 2011;39:804-10.
5. Behr M, Rosentritt M, Wimmer J, Lang R, Kolbeck C, Bürgers R, et al. Self-adhesive resin cement versus zinc phosphate luting
material: A prospective clinical trial begun. Dent Mater. 2009;25:601-4.
6. Blatz MB, Sadan AA, Kern M. Adhesive cementation of high-strength ceramic restorations: clinical and laboratory guidelines. Quin-
tessence Dent Technol. 2003;26:47-55.
7. Cardoso PC, Decurcio RA, Lopes LG, Souza JB. Importância da pasta de prova (try-in) na cimentação de facetas cerâmicas: relato
de caso. Rev Odontol Bras Central. 2011;20(53):53-8.
8. Cardoso PC, Luz CA, Magalhães APR, Perillo MV, Monteiro LJE, Decurcio RA. Facetas cerâmicas: como remover os excessos do
cimento resinoso? Clín - Int J Braz Dent. 2014;10(2):214-25.
9. Daronch M, Rueggeberg FA, Moss L, De Goes MF. Clinically relevant issues related to preheating composites. J Esthet Restor
Dent. 2006;18(6):340-51.
10. Duarte Jr S, Sartori N, Sadan A, Phark J. Adhesive resin cements for bonding esthetic restorations: a review. Quintessence Dent
Technol. 2011;34:40-66.
11. Finger WJ. Compatibility between self-etching adhesive and self-curing resin by addition of anion exchange resin. Dent Mater.
2005;21:1044-50
12. Flury S, Lussi A, Hickel R, Ilie N. Light curing through glass ceramics: effect of curing mode on micromechanical properties of dual-
-curing resin cements. Clin Oral Invest. 2014;18:809-18.
13. Hill EE, Lott J. A clinically focused discussion of luting materials. Aust Dent J. 2011;56(1):67-76.
14. Kano P, Baratieri LN, Gondo R. Ceramic restorations: updates and concepts for esthetic rehabilitation. Quintessence Dent Technol.
2010;33:199-209.
15. Karaagaclioglu L, Yilmaz B. Influence of cement shade and water storage on the final color of leucite-reinforced ceramics. Oper
Dent. 2008;22(4): 286-91.
16. Kilinc E, Antonson SA, Hardigan PC, Kesercioglu A. Resin cement color stability and its influence on the final shade of all-ceramics.
J Dent. 2011;39(1): e30-e36.
17. Lad PP, Kamath M, Tarale K, Kusugal PB. Practical clinical considerations of luting cements: A review. J Int Oral Health.
2014;6(1):116-20.
18. Ladha K, Verma M. Conventional and contemporary luting cements: an overview. J Indian Prosthodont Soc. 2010;10(2):79-88.
19. Lopes LG, Vaz MM, Magalhães APR, Cardoso PC, Souza JB, Torres EM. Shade evaluation of ceramic laminates according to
different try-in materials. Gen Dent. 2014;62(6):32-5.
20. Magalhães AP, Cardoso Pde C, de Souza JB, Fonseca RB, Pires-de-Souza FC, Lopez LG. Influence of activation mode of resin
cement on the shade of porcelain veneers. J Prosthodont. 2014;23(4):291-5.
21. Magalhães APR, Siqueira PC, Cardoso PC, Souza JB, Fonseca RB, Souza FCPP, et al. Influence of the resin cement color on the
shade of porcelain veneers after accelerated artificial aging. Rev Odontol Bras Central. 2013;21(60):11-5.
22. Namoratto LR, Ferreira RS, Lacerda RAV, Sampaio-Filho HR, Ritto FP. Cimentação em cerâmicas: evolução dos procedimentos
convencionais e adesivos. Rev Bras Odontol. 2013;70(2):142-7.
23. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dentistry. 2000;28:163-77.
24. Tanoue N, Koishi Y, Atsuta M, Matsumura H. Properties of dual-curable luting composites polymerized with single and dual curing
modes. J Oral Rehabil. 2003;30(10):1015-21.
25. Taschner M, Frankenberger R, Garcia-Godoy F, Rosenbusch S, Petschelt A, Kramer N. IPS Empress inlays luted with a self-adhe-
sive resin cement after 1 year. Am J Dent. 2009;22:55-9.
26. Xiaoping L, Dongfeng R, Silikas N. Effect of etching time and resin bond on the flexural strength of IPS e.max Press glass ceramic.
Dent Mater. 2014;30(12):e330-6.
27. Xu B, Chen X, Li R, Wang Y, Li Q. Agreement of try-in pastes and the corresponding luting composites on the final color of ceramic
veneers. J Prosthodont. 2014;23:308-12.
Figura 22d.
386
387
capítulo 12
cementación
Paula de Carvalho Cardoso | Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Rafael de Almeida Decurcio
Lúcio Monteiro | Marcus Vinícius Perillo | Terence Romano
La cementación adhesiva, como fue discutido en el capítulo anterior, es considerada la
etapa más crítica y minuciosa de la rutina clínica, en función de sus innumerables variables y del
tiempo de trabajo que demanda. Todo el trabajo previo, la planificación cuidadosa, la preparación
dentaria precisa, las impresiones con riqueza de detalles y la buena selección del cemento resino-
so pueden perderse en el caso que la cementación sea realizada con displicencia. Varios pasos
deben considerarse en la cementación de las carillas cerámicas, y su ejecución minuciosa y con
criterio son imprescindibles para el éxito del tratamiento rehabilitador a largo plazo. Las evidencias
científicas orientan la ejecución protocolar de ese proceso para alcanzar resultados previsibles. 5,19
En este capítulo la técnica de cementación es explicada minuciosamente: desde la prepara-
ción de la pieza protética hasta la preparación del diente, y la unión de esos dos sustratos en uno
solo por medio de la tecnología adhesiva.
Teniendo en cuenta el carácter irreversible de la técnica de cementación adhesiva, la etapa
PRUEBA
de prueba es imperativa para un procedimiento de cementación bien realizado y debe ser efec-
tuada para evaluar principalmente dos factores: la adaptación y el color. Antes de proceder a la
prueba de la carilla cerámica en la boca, es ideal que se realice esa prueba y se analice en el
modelo de yeso de trabajo, así también en los troqueles enviado por el ceramista, verificando la
adaptación y posibles dificultades encontradas en el eje de inserción para disminuir el riesgo de
fracturas durante la prueba en boca (Fig. 1-5). Se recomienda que las carillas y los modelos de
yeso sean manipulados en todo momento en recipiente plástico de tamaño mediano o grande,
con razonable profundidad, a fin de evitar una situación de carácter irreversible, como la caída de
la pieza cerámica y la consecuente fractura de la misma en cualquier etapa del proceso de prueba
y cementación. En el caso presentado, la carilla de sistema cerámico feldespático convencional
demanda aún mayor cuidado en su manipulación debido a su friabilidad (Fig. 5d).
Para proceder a la prueba en boca es necesario preparar el sustrato dentario, removiendo
cuidadosamente la restauración provisional y buscando preservar la integridad del sustrato y del
tejido marginal gingival. La presencia de algún material residual del provisional en el diente, en el
momento de la prueba puede dificultar su correcto posicionamiento, llevando a desadaptaciones
o hasta la fractura de la pieza debido a la realización de fuerzas inadecuadas.23 El sangrado del
tejido gingival es extremamente perjudicial al cemento resinoso, ya que la cementación de esas
piezas no es posible sobre aislamiento absoluto y, por lo tanto, el control de la humedad y san-
grado es bastante crítico y complejo. La penetración de sangre o saliva sobre la carilla cementada
puede llevar a manchas o a que se desprenda de la pieza dentaria en corto periodo.
Para provisionales en resina compuesta o bis acrílico con punto de condicionamiento y
adhesión, es recomendada la reducción inicial del volumen con punta diamantada y, en seguida,
el uso de láminas de bisturí para la remoción total de la resina (Fig. 6). De esa forma, se preser-
va integralmente el sustrato. Después de la remoción del provisional, una delicada profilaxis del
sustrato debe ser realizada con el uso de escobas Hot Spot Design® (Brasil), seleccionando la
suavidad de las cerdas de acuerdo con el biotipo periodontal, asociada a la piedra pómez y agua
para remoción de residuos. Posteriormente la pieza debe ser posicionada sin ningún material
interpuesto entre la cerámica y el diente, para evaluación de la adaptación, después del lavado y
secado del sustrato.
390
Figura 1f. Figura 2a. Figura 2b.
Figura 3.
Figura 1. Fotografía inicial del rostro (a). La sonrisa inicial revela el elemento 21 con una restauración deficiente. Obsérvese que los dientes se presentaban alineados, línea de la sonrisa anterior
alta, arcos y dientes cuadrados, presencia de papilas saludables y contorno gingival alterado en los centrales (b). Sonrisa lateral inicial revelando el compromiso estético del diente 21 en la armonía
dentolabial (c). Fotografía intraoral de la restauración deficiente y presencia de hipoplasia en el diente 21 (d). Detalle de los incisivos centrales (e). Fotografía intraoral inicial lateral derecha (f).
Figura 2. Vista frontal de la preparación. Observe la presencia importante de esmalte dental (a) y detalle de la preparación para la carilla total convencional (b).
Figura 3. Archivo básico enviado al ceramista para comunicación de color y forma. Esa secuencia fotográfica incluye fotos iniciales en reposo y sonrisa, y fotografía de sonrisa con la escala de color
posicionada. La escala debe ser posicionada incisalmente a esos dientes, en el mismo plano horizontal que los incisivos centrales, o lo más próximo de ese plano, sin inclinaciones, para que no haya
variaciones en la cantidad de luz recibida, llevando una variación en el registro del color. Se sugiere, una modificación del contraste de la foto para intensificación del matiz de color. El uso de fotografías
intraorales iniciales con contraste negro y modificaciones en el contraste auxilian en la determinación de los detalles anatómicos importantes para la confección de una carilla unitaria. La última fotografía
es la de la preparación y escala de color, que coordinan con el ceramista en la definición del color del sistema cerámico.
391
Figura 4d. Figura 5a.
Figura 5d. Figura 6a.
Figura 4. Después de la toma de impresión, se realizó un provisional directo a mano alzada con resina compuesta. Inicialmente, se realiza el condicionamiento ácido en un punto central (a). Aplicación
de sistema adhesivo (b). Inserción de la resina compuesta (Empress Direct®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) en incremento grande y único (c). Resultado después del pulido del provisional de resina
compuesta finalizado (d).
Figura 5. Carilla cerámica feldspática (a). Vista lateral de la carilla total convencional (b). Vista frontal (c). Detalle anatómico de la carilla feldspática (d).
Figura 6. Aspecto de la remoción de la restauración provisional. Aspecto frontal después de la reducción del volumen inicial de la resina compuesta provisional (a). Posicionamiento de la punta diamantada
de granulación media reduciendo el volumen vestibular (b). Remoción final con lámina de bisturí nº 12 (c).
392
Figura 7a1. Figura 7a2.
Figura 7b1. Figura 7b2.
Figura 7c1. Figura 7c2.
Figura 7. Prueba de la carilla cerámica. Pasta de prueba Transparente (Medium, Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (a1). Posicionamiento de la carilla con pasta de prueba transparente
(a2). Pasta de prueba de alto valor (+3, Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (b1). Posicionamiento de la carilla con pasta de prueba +3 (b2). Pasta de prueba de bajo valor (-3, Variolink
Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (c1). Posicionamiento de la carilla con pasta de prueba -3 (c2). Observe el cambio de valor en las fotos 7a2, 7b2 e 7c2, demostrando la influencia de la pasta
de prueba en el color final de la carilla.
393
Si se constata alguna desadaptación de las piezas cerámicas, es imperativo diag-
nosticar las posibles causas. Para desadaptaciones generalizadas, los ajustes son poco
indicados, puesto que suponen errores técnicos durante las etapas clínicas de impresión
y /o confección laboratorial de las cerámicas. En ese momento, lo ideal es tomar nueva-
mente la impresión del caso conforme los padrones establecidos en el capítulo 8. Para
desadaptaciones puntuales, se sugiere la realización de ajustes en el sustrato y no en la
pieza cerámica, con discos de óxido de aluminio Sof-Lex Pop-On® (3M ESPE, EUA) de
granulación gruesa o puntas diamantadas de la serie F (KG®, Brasil), ya que se podría
suponer la presencia de retención en la preparación o sustratos no preparados. Para
casos específicos y con gran experiencia clínica, se puede efectuar el ajuste en la misma
pieza cerámica con los mismos discos o puntas diamantadas, desde que no sean en
fragmentos o carillas cerámicas sin desgaste. Verificada la adaptación de las piezas, se
inicia la etapa de prueba del color del conjunto carilla- cerámica – cemento resinoso con
pastas matizadas de prueba (Fig. 7). Algunos fabricantes ponen a disponibilidad pastas
de prueba o pastas try-in para sus cementos resinosos fotopolimerizables, las cuales
hacen posible simple aplicación en la carilla, no interfiriendo en el asentamiento y adapta-
ción de la misma por la excelente fluidez y son fáciles de remover de su superficie por la
propiedad hidrosoluble, así mismo ninguno de estos sigue el mismo padrón del sistema
de colores11,20,23 (Tabla 1). La prueba del color no puede ser realizada con la pieza seca,
sin ningún material, pues en esa condición la carilla se presenta más blanca debido a los
fenómenos de reflexión y refracción de la luz, no correspondiendo al color final, obtenido
después de la cementación.11 Esas pastas se disponen en diversos colores y valores,
coincidiendo con los cementos, para permitir la decisión por el color que proporcionará
mejor resultado estético, ya que el color del cemento resinoso ejerce efecto decisivo en
el resultado final de las láminas cerámicas, tan delgadas como las carillas.1,2,11,23,24,43,44
Por tal motivo, es ideal que la prueba de color se inicie siempre con la pasta de prueba
transparente (Fig. 7a), que representa la situación ideal, en la que no es necesario utilizar
cementos matizados para corregir diferencias de color entre las carillas y los dientes re-
manentes. Esa prueba puede ser realizada también con agua o con gel hidrosoluble, ya
que su color es compatible con el color de la pasta transparente y financieramente esos
materiales tienen más ventaja.26 Por el análisis del color obtenido con la pasta transparen-
te, se verifica la necesidad de aumento (Fig. 7b) o disminución (Fig. 7c) del valor, haciendo
uso de las pastas disponibles más blancas o más amarillas. Es necesario tener mucha
cautela en el momento de la prueba, especialmente cuando se necesita utilizar las pastas
más matizadas y opacas, puesto que estas, además de influencia mucho más en el color
de la carilla que las otras2,27 pueden generar manchas por concentrarse más en algunas
regiones de la carilla. La prueba con las pastas matizadas permite escoger con exactitud
el color del cemento a ser utilizado en la cementación, lo que minimiza las probabilidades
Tabla 1. Diferencias de colores de los cementos entre marcas comerciales disponibles en el mercado odontológico.
NOMBRE FABRICANTE CEMENTO COLORES
Variolink Veneer Try-In Ivoclar Vivadent Variolink Veneer Alto, medio y bajo valor
RelyX Veneer Try-In 3M ESPE RelyX Venner Traslúcida; B 0,5; blanco opaco; A1
Calibra Try-In Dentsply Calibra Leve, medio, oscuro, traslúcida, opaco
Nexus Try-In Kerr NX3 Nexus Claro, blanco, amarillo
394
de fallar y de obtener un resultado diferente de lo esperado, es decir, es más un mecanis-
mo en la obtención de la previsibilidad.1
Técnicamente, para la prueba de la carilla, la pasta transparente (Medium, Vario-
link Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liecheinstein) es aplicada en la superficie interna de la
cerámica (Fig. 8a), seguida por el posicionamiento en el sustrato (Fig. 8b-c), remoción
del exceso de la pasta con pincel (Fig. 8d) y finalmente, evaluación del color obtenido
(Fig. 8e). En el caso, el análisis detallado reveló que el resultado estético con la pasta
transparente proporcionó bajo valor a la carilla, realizándose la sustitución de la misma
por una pasta matizada de alto valor. En la figura 9a, se observa la inserción de la pasta
de mayor valor (color +3, Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liecheinstein) en la super-
ficie interna de la pieza y posterior confirmación de la selección adecuada del cemento
resinoso a ser utilizado en la etapa de cementación (Fig. 9b).
Figura 8d. Figura 8e. Figura 9a.
Figura 8. Detalle secuencial de la prueba de la carilla cerámica del diente 21. La pasta de prueba (Medium, Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) es aplicada en el superficie interna de la
cerámica (a), seguida del posicionamiento en el sustrato (b-c), remoción del exceso de la pasta con pincel (d) y, finalmente, la evaluación del color obtenido (e).
Figura 9. Pasta de mayor valor (color +3, Variolink Veneer®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (a). Posicionamiento de la pasta en la superficie interna de la pieza (b). Posterior confirmación de la selección
adecuada del cemento resinoso a ser utilizado en la etapa de cementación (c).
395
Para la carillas cerámicas con o sin desgaste, unitarias o múltiples, la etapa de prue-
ba es fundamental y no debe ser desconsiderada ni suprimida del protocolo rehabilitador.
Facilita la selección adecuada del color del cemento resinoso a ser utilizado, presenta de
forma anticipada el resultado obtenido al paciente y promueve la armonización del resultado
deseado, aumentando o disminuyendo el valor de los dientes restaurados. Algunas veces
nos encontramos con sustratos de colores distintos, y que serán restaurados con carillas
cerámicas sin desgaste o algunos casos que asocian coronas, carillas con desgaste y sin
desgaste en que los sustratos son completamente diferentes. Solamente con la etapa de
prueba es posible solucionar anticipadamente esas diferencias y posibilitar un resultado es-
tético armónico. Conforme fue descrito en la sección 5.3, el blanqueamiento dental entra en
el proceso rehabilitador como una etapa conservadora al igualar y aumentar el valor de los
sustratos, eliminando o disminuyendo el volumen de las preparaciones dentales, así como
también minimizando las variaciones del uso de colores de cementos resinosos.
Después de la prueba, se tiene la seguridad de que la carilla y el cemento resinoso
TÉCNICA DE
CEMENTACIÓN
en el color seleccionado van a reproducir el resultado planificado, ya que el color de la
pasta de prueba coincide con el color del cemento resinoso al cual corresponde (Fig.
13). Se inicia entonces la preparación de los sustratos a ser cementados. Cada fase de
esa preparación es esencial y primordial a la previsibilidad de esa restauración indirecta,
que debe ser realizada con la mayor atención y cuidado. La adecuada preparación de la
cerámica y del sustrato, y el uso de primer, adhesivo y cementos establecen la interfase
adhesiva, lo que definirá la longevidad de la restauración.8 Es importante recordar que las
cerámicas oxidas, por ejemplo, ricas en alúmina y circonio, no se condicionan porque
no poseen sílice en su superficie, necesitando de otros tratamientos de superficie más
complejos para su cementación, explicados en el capítulo 7.
PREPARACIÓN DE LA PIEZA CERÁMICA

La preparación de la cerámica se inicia con la fijación y protección de la superficie
externa de la carilla en silicona de adición, para facilitar la manipulación y evitar el contacto
de las sustancias utilizadas con la superficie externa glaseada. De esta manera, se mani-
pula una pequeña porción de silicona de adición pesada, la misma que es insertada en un
vaso dappen de vidrio, y sobre esta es presionada la carilla cerámica, con cuidado, hasta
que toda la fase vestibular de la carilla quede cubierta con la silicona (Fig. 10a). Entonces,
esta carilla ya puede ser preparada con seguridad para la cementación adhesiva. Se debe
manipular la pieza siempre dentro de un recipiente plástico hondo. En el caso de carillas
múltiples, esa fijación puede ser realizada en una masa de silicona dispuesta en tiras espe-
sas sobre la base del recipiente plástico, colocando las piezas una a una, lado a lado, en
el orden de la cementación. El ácido hidrofluorhídrico es el primer tratamiento superficial de
las cerámicas condicionadas, que contienen sílice, y debe ser aplicado para disolver la fase
cristalina o vítrea de las mismas y formar micro porosidades en la superficie de la cerámica,
produciendo pequeñas cavidades que resultan en una superficie altamente retentiva, re-
396
ceptiva a la aplicación del silano y cemento4,6,8,18,23 (Fig. 11a). Su tiempo de aplicación varia
de cerámica para cerámica, debido a las diferencias en su composición, orden estructural
y contenido de sílice entre esos materiales, y debe ser cuidadosamente respetado. Para el
ácido hidrofluorhídrico a 10% (Fig. 10b), los tiempos indicados en la literatura son: 120 se-
gundos para cerámicas feldespáticas convencionales; 60 segundo para cerámicas vítreas
reforzadas por leucita; y 20 segundos para cerámicas vítreas reforzadas por disilicato de
litio.6,21,39 Su permanencia por un tiempo mayor o menor del que se ha determinado tiene
consecuencias microscópicas deletéreas en la superficie condicionada, pudiendo generar
pocas retenciones o remover sílice en exceso y perjudicar tanto la adhesión así como tam-
bién a la propia resistencia de la cerámica (Fig. 11b).21,42
Figura 10b.
Figura 10f.
Figura 10d. Figura 10e. Figura 10g. Figura 10h.
Figura 10. Una pequeña porción de silicona de adición pesada es insertada en un vaso Dappen y sobre este es presionado cuidadosamente la carilla cerámica (a). Ácido hidrofluorhídrico al 10%
(Power CEtching®, BM4, Brasil) (b). Ácido fluorhídrico al 5% (Power CEtching®, BM4, Brasil) (c). Aplicación del ácido hidrofluorhídrico al 10% sobre la superficie interna y márgenes internos de la
cerámica (d-e). Remoción del ácido de la superficie de la cerámica por medio del lavado abundante con un chorro de agua y aire de la jeringa triple (f). Aplicación de silano (g-h).
397
Figura 11a1.
Figura 11a2.
Figura 11b1.
Figura 11b2.
Figura 11a1. Cerámica feldespática sin condicionamiento (a). Superficie posterior al tratamiento superficial con ácido fluorhídrico (b). Observe que a fase cristalina o vítrea fue disuelta y se
crearon micro porosidades en la superficie de la cerámica
Figura 11a2. Cerámica (E-Max® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) sin condicionamiento ácido (a). Superficie posterior al tratamiento superficial con ácido fluorhídrico (b).
Figura 11b1. Cerámica feldespática condicionada con ácido fluorhídrico por 1 minuto, demostrando sub condicionamiento, incapaz de promover retenciones y la adhesión micro mecánica (a);
por 2 minutos, condicionamiento ideal (b); y por 4 minutos, revelando un sobre condicionamiento, resultando la superficie lisa al contrario de promover la formación de micro retención.
Figura 11b2. Cerámica E-Max® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) condicionada con ácido fluorhídrico por 10 segundos, demostrando un sub condicionamiento, incapaz de promover
retenciones y de favorecer la adhesión micro mecánica (a); 20 segundos, condicionamiento ideal (b); y 40 segundos, revelando sobre condicionamiento, resultando la superfície lisa al contrario
de promover la formación de micro retención.
398
Algunos estudios han demostrado la toxicidad del ácido hidrofluorhídrico para los
tejidos blandos, además de los riesgos asociados a su inhalación, lo que representa un
peligro tanto para el dentista como para el paciente.30 33,45 Así, la literatura ha indicado su
uso en una concentración de 5% especialmente para la cerámica reforzada por disilicato
de litio, que exige un tiempo limitado de condicionamiento (10%, 20 segundos) y puede
debilitarse al sobrepasar ese tiempo.9,21 El uso de ácido al 5% por 20 a 120 segundos
en el disilicato de litio resultó en alta resistencia de unión al sustrato dentario.33,45 Brasil-
-Pinto9 mostró una disminución significativa en la resistencia de unión al realizar el test de
cizallamiento cuando utilizó el ácido fluorhídrico a 10% por 20 segundos en cerámica de
disilicato de litio (16,7 MPa) en comparación con el mismo ácido al 5% por el mismo tiem-
po (21 MPa). Utilizando un ácido menos concentrado, se tiene mayor control del proceso
de disolución de la matriz vítrea de la cerámica, además de proporcionar más seguridad
para realizar ese condicionamiento. A pesar de los resultados científicos, el ácido fluorhí-
drico al 5% no se encontraba disponible en el mercado brasilero, pero en el año 2015 la
odontología nacional tendrá la oportunidad de trabajar con Power Etching® (BM4, Brasil)
en comunión con la indicación de la literatura mundial para el fin específico, condicionan-
do porcelanas y obteniendo mayores índices de resistencia de unión y longevidad de los
casos (Fig. 10c).
En el caso presentado, se aplicó ácido hidrofluorhídrico al 10% en la superficie
interna y márgenes internas de la cerámica (Fig. 10d-e), respetándose el tiempo de con-
dicionamiento de la cerámica feldespática convencional (120 segundos).
Transcurrido el tiempo de condicionamiento, el ácido debe ser removido de la su-
perficie de la cerámica por medio de lavado con chorro de aire y agua (Fig. 10f); pero sa-
les residuales insolubles del condicionamiento ácido pueden permanecer adheridas a la
superficie blanca y opaca, perjudicando la adhesión al cemento.6,23 La remoción de esos
residuos es indicado en la literatura y puede ser realizada de las tres maneras más co-
munes: lavado abundante con chorros de aire/agua por 30 segundos; condicionamiento
con ácido fosfórico al 35% por 30 segundos, seguido de lavado abundante, o baño ultra-
sónica por 4 a 10 minutos. En el análisis del microscopio electrónico de barrido (MEB), fue
observado que el condicionamiento ácido (aplicación de ácido fosfórico al 37%) parece
generar nuevos residuos y sobre condicionar la cerámica, lo que genera una superficie
menos retentiva y, por lo tanto, menos favorable a la adhesión6,29 (Fig. 12a-b). La inmer-
sión en baño ultrasónico mostró resultados favorables en la remoción de excesos, pero
es un procedimiento que exige mayor tiempo clínico, lo que no sería ventajoso usar todos
los días.6 El abundante y meticuloso lavado con chorros de aire/agua parece remover los
excesos de forma suficiente, comparable al baño ultrasónico, sin generar otras pérdidas
de estructura y generando resistencia de unión tan alta o superior a las observadas con
otros procedimientos. Además de esto, por ser un procedimiento muy simple, que no
demanda ningún equipo especial, mayor tiempo o técnicas, es el procedimiento de se-
lección para la remoción de excesos.6
Posterior al lavado del ácido hidrofluorhídrico y secado de la superficie, es el mo-
mento de aplicación del silano (Fig. 10g-h), un agente de unión químico compuesto de
una molécula bifuncional capaz de unir substancias orgánicas a inorgánicas, es decir, el
399
Figura 12a.
Figura 12b.
Figura 12a. Limpieza de la cerámica feldspática condicionada con ácido fluorhídrico con lavado abundante con chorros de aire/agua por 30 segundos (a) y condicionamiento con ácido fosfórico al
37%, creando nuevos residuos, lo que genera una superficie menos retentiva y, por lo tanto, menos favorable a la adhesión (b).
Figura 12b. Limpieza de la cerámica E-Max® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) condicionada con ácido fluorhídrico con lavado abundante con chorros de aire/agua por 30 segundos (a) y
condicionamiento con ácido fosfórico a 37%, creando nuevos residuos, lo que genera una superficie menos retentiva y, por lo tanto, menos favorable a la adhesión (b).
Figura 13. Micrografía de la aplicación del silano en la cerámica condicionada y limpia. El silano es capaz de penetrar en sus micro retenciones mecánicas formadas por el condicionamiento ácido
y cubrir toda la superficie de cerámica, uniéndose químicamente al sílice y aguardando la aplicación de un material resinoso al cual este se une y promueve la adhesión entre cerámica y cemento
resinoso.
Figura 14. Microscopia electrónica de barrido (MEB) del adhesivo aplicado sobre la cerámica condicionada, lavada y silanizada. Observe que el adhesivo penetra en las micro retenciones formadas con
el condicionamiento ácido y, debido a su viscosidad, acaba acumulándose sobre la superficie de la cerámica, vedando esas retenciones y dejando la superficie perfectamente lisa nuevamente.
400
agente crucial para la obtención de una unión química durable entre los monómeros orgá-
nicos resinosos a la base de metacrilato y a una red de sílice de las cerámicas condicio-
nantes.4,8,18,22,23,39 El silano es capaz de penetrar en las micro retenciones mecánicas for-
madas por el condicionamiento ácido y cubrir toda la superficie de la cerámica, uniéndose
químicamente al sílice presente y esperando la aplicación de un material resinoso al cual
unirse y promover la adhesión entre la cerámica y el cemento resinoso39 (Fig. 13a). Se
aplica una camada fina en la superficie, pues camadas más espesas pueden presentar
fallas cohesivas (Fig.10h), y después de 60 segundos se seca con leves chorros de aire,
para la evaporación total de los solventes en él presentes. Algunos autores recomiendan
la aplicación de chorro de aire caliente o calentar previamente el silano, con la justificaci-
ón de que habrá mayor aumento en la resistencia de unión, así mismo los estudios han
demostrado que para que ocurra la unión, más importante que el calor es la composición
química del silano, no evidenciando diferencias entre las piezas que fueron cementadas
con silano calentado o no, entre tanto todo el solvente se haya evaporado.13,36,39
Los autores de este libro, concuerdan con otros autores,32 y no recomiendan la
aplicación de ningún adhesivo en la superficie de la pieza, pues conforme fue observa-
do en imágenes al microscopio electrónico de barrido, el adhesivo penetra en las micro
retenciones formadas con el condicionamiento ácido y, debido a su viscosidad, acaba
acumulándose sobre la superficie de la cerámica, cerrando esas retenciones y dejando
la superficie perfectamente lisa nuevamente, eliminando el beneficio de la micro retención
mecánica (Fig. 14). De tal manera, la camada de cemento al ser aplicada posteriormente
no se mezcla y esa camada adhesiva crea una interfase pasible de fallas, ya que no hay
imbricación mecánica del cemento en la superficie cerámica, restando solamente una
adhesión química como responsable del proceso de cementación. Además, el adhesivo
en exceso puede formar una camada de 60 a 350 μm, que pueden comprometer la
adaptación de la pieza cerámica al sustrato, en que la variación ideal es de 50 a 100 μm,
y su asentamiento pasivo.31 Por lo tanto, después de la aplicación del silano, la superficie
cerámica se encuentra preparada para la cementación.
401
PREPARACIÓN DE LA SUPERFÍCIE DENTARIA
El tratamiento del sustrato dental va a depender del sistema adhesivo selecciona-
do (Tabla 2). Debido a la presencia de esmalte en la mayoría de las preparaciones para
carillas su cementación generalmente es realizada por la técnica de condicionamiento
ácido total de 2 o 3 pasos, pues esa técnica como fue discutido en el capítulo 11, tie-
ne mayor previsibilidad, resistencia de unión y sellado marginal a largo plazo.14 Por otro
lado, cuando hay la presencia de dentina, ese protocolo debe sufrir variaciones, en que
pueden ser utilizados, inclusive, los adhesivos autocondicionantes y también multi modo,
con la cautela del condicionamiento ácido selectivo del esmalte y para la espesura de la
camada adhesiva principalmente en carillas sin desgaste o del tipo “lentes de contacto”,
ya que los adhesivos universales son más amarillos, más viscosos, con gran espesura y
son capaces de influir en el color de la carilla cementada (Fig. 15).
El tratamiento dentario depende también, además del adhesivo, del tipo de cemento
seleccionado. Si la opción fuera por un cemento autoadhesivo, ningún tipo de preparaci-
ón del sustrato dentario sería necesario, a no ser una leve profilaxis; para los demás op-
ciones es necesario estar atentos para la técnica adhesiva que elección. Recuerde que el
uso de cementos resinoso duales con adhesivos autocondicionantes no es indicado.15,16
Antes de aplicar cualquier material, es necesario aislar los tejidos gingivales adya-
centes y proteger los dientes que no serán condicionados (Fig. 16a). Se inserta un hilo
retractor de menor calibre para sellar el fondo del surco gingival y aislar las márgenes de la
preparación contra la humedad. Ese paso solamente debe ser realizado para los casos de
preparaciones subgingivales; cuando el margen de la preparación está más superficial, se
puede proceder a la cementación sin la inserción del hilo retractor. Los dientes adyacentes
deben ser protegidos con cintas de polietrafluoretileno contra la acción ácida, a fin de evitar
trastornos provenientes del exceso de cemento resinoso y de la adhesión indeseable al
sustrato adyacente.5,11,12 Ya que el aislamiento absoluto puede muchas veces dificultar el
completo asentamiento de la pieza y un adecuado análisis estético y de posicionamiento de
las carillas durante la etapa de cementación, es ideal que el campo operatorio este seco.
Con el aislamiento relativo con separadores labiales (por ejemplo: Expandex®, Indusbello,
Brasil), es posible evitar cualquier tipo de contaminación en la superficie dentaria o de la ca-
rilla cerámica con saliva o sangre. El ácido fosfórico al 35% puede ser aplicado en el sustrato
dental, respetándose el tiempo de condicionamiento de 30 segundos para el esmalte y de
15 segundos para la dentina (Fig. 16b).23 Transcurrido el tiempo, se promueve un enjuague
abundante y secado adecuado, de acuerdo con la característica de la estructura dental, y
posteriormente la aplicación del sistema adhesivo seleccionado, seguido del chorro de aire
para la remoción de excesos y obtención de una película bastante fina de adhesivo (Fig.
16c). Después de la aplicación del adhesivo sin proceder a la fotopolimerización, para evitar
la formación de una película que impida el asentamiento pasivo de la cerámica5,12 el sustrato
está preparado para recibir la cerámica cargada con el cemento resinoso.
APLICACIÓN DEL CEMENTO Y FOTOPOLIMERIZACIÓN

Para el correcto asentamiento de la pieza, las cintas protectoras de politetrafloureti-
leno deben ser removidas de los dientes adyacentes. La pieza cerámica debe ser relle-
402
Tabla 2. Protocolos de preparación del diente para cementación.
SUBSTRATO SISTEMA ADHESIVO 1O PASO 2O PASO 3O PASO
ESMALTE Opción 1 Condicionamiento ácido total (3 pasos) Ácido fosfórico 30 s Adhesivo fotopolimerizable Ausente
Opción 2 Condicionamiento ácido total (2 pasos) Ácido fosfórico 30 s Primer + adhesive (1 frasco) Ausente
ESMALTE Y DENTINA Opción 1 Condicionamiento ácido total (3 pasos) Ácido fosfórico: Primer Adhesivo fotopolimerizable
. 30 s – esmalte
. 15 s - dentina
Opción 2 Autocondicionante Ácido fosfórico: Adhesivo autocondicionante Adhesivo
. 30 s – esmalte 1º frasco autocondicionante 2º frasco
Opción 3 Multi modo Ácido fosfórico: Adhesivo multi modo ** Ausente
30 s – esmalte
** Aplicación activa por 20 segundos seguida de considerable secado para la eliminación de excesos.
Figura 16a. Figura 16b1. Figura 16b2.
Figura 15. Opciones de adhesivos para preparaciones de la superficie dentaria (a) y evaluación de la gota de cada uno de los adhesivos disponibles para la preparación del diente (b). Observe que los
adhesivos universales (Single Bond Universal®, 3M ESPE, USA) son más amarillos, más viscosos y en gran espesura, son capaces de influir en el color de la carilla cementada.
Figura 16. Después del aislamiento relativo con separadores labiales (por ejemplo: Expandex®, Indusbello, Brasil) e hilo retractor (Ultrapack®, Ultradent, USA), se posicionó tiras de politetrafluoretileno
(TDV®, Brasil) para la protección de los dientes adyacentes (a); ácido fosfórico a 35% (b1); aplicación de ácido fosfórico por 30 segundos para el esmalte y 15 segundos para la dentina (b2); aplicación
del sistema adhesivo seleccionado, seguido del chorro de aire para la remoción de excesos y obtención de una película bastante fina de adhesivo (c), posicionamiento con leve y continua presión
digital de la carilla cerámica con cemento resinoso fotopolimerizable seleccionado en la prueba (d).
403
nada con el cemento resinoso fotopolimerizable, seleccionado en la etapa de prueba, y
finalmente la restauración es posicionada con leve y continua presión digital (Fig. 16d). En
la literatura, hay mucha controversia con relación al momento de la remoción del exceso
del cemento, pudiendo ser inmediatamente después del asentamiento de la pieza con
pincel3,5,12,35,38 o después de una pre polimerización de 5 segundos.7,20,25,37
En pre polimerización, se realiza la fotopolimerización de 3 a 5 segundos inmediata-
mente después del asentamiento de la carilla, en consecuencia el cemento resinoso se
torna un gel en el estado entre el viscoso y el sólido, produciendo un cemento parcial-
mente polimerizado. Esa técnica facilita la remoción del exceso, que puede ser retirado
con un instrumental de punta afilada, hilo dental o con una lámina de bisturí n° 12.7,37,41
No obstante, frente a las imágenes de MEB del margen de las carillas sin preparación,
cuyo exceso de cemento fue removido con esa técnica y se verificó la formación de un
pequeño “gap” entre diente y restauración, y ausencia de cemento en las márgenes ca-
vosuperficiales. Con el aumento de la imagen obtenida por la MEB, ese espacio se mos-
tró cada vez más evidente (Fig. 17).12 La misma situación fue observada para las carillas
con preparación (Fig. 17). Ese pequeño “gap” es suficiente para la penetración de fluidos
orales y de micro-organismos y para la promoción de infiltración marginal, pudiendo llevar
a la falla de la restauración. Por lo tanto, esa técnica debe ser definitivamente evitada.15
La remoción sistemática del exceso de cemento resinoso no polimerizado inmedia-
tamente después del asentamiento de la pieza aún en fase fluida, preferencialmente con
pincel seco, simplifica el acabado pos cementación3,12,28,35 (Fig. 17a). Por las imágenes
de MEB queda evidente que la remoción de los excesos con un pincel promueve mejor
adaptación marginal entre restauración y diente y, por lo tanto, favorece la longevidad
de la misma.12 Algunos autores afirman que en todas las márgenes cavosuperficiales se
debe dejar una cantidad residual de cemento, proyectando limitar la inhibición de polime-
rización por la presencia de oxígeno en esas márgenes, prevenir hendiduras y compensar
la contracción de polimerización del cemento.38
En seguida, la fotoactivación debe ser realizada por 60 segundos por la face vesti-
bular con fotoactivador calibrado y de alto desempeño Se fotopolimeriza cementos resi-
nosos a través de cerámicas, ya sean delgadas o espesas, de debe usar un fotopolime-
rizador de alta irradiación y/o de un tiempo mayor de fotoactivación, ya que en la mayoría
de los casos son empleados cementos fotopolimerizables o duales, que necesitan de
una cantidad de luz mínima para alcanzar las mejores propiedades.17 Considerando que
un tiempo prolongado de polimerización puede causar la contracción de polimerización
más rápida del material, perjudicando la unión diente – restauración, los autores indican
dos fotopolimerizadores que poseen múltiples LEDs (Light Emitting Diodes) y que son
capaces de alcanzar irradiaciones de hasta 3.500 mW/cm2, permitiendo una excelente
conversión de los cementos inclusive sobre las cerámicas: BluePhase® (Ivoclar Vivadent,
Liecheinstein) (Fig. 19a) o Valo® (Ultradent, EUA) (Fig. 19b). Un fotopolimerizador de alto
desempeño no deja dudas en cuanto a la conversión de monómeros en polímeros y
descarta que cualquier falla detectada futuramente haya sido causada por la incompleta
polimerización del material de cementación.
404
Figura 17a.
Figura 17b.
Figura 17c.
Figura 17. Remoción de excesos con pincel seco (a). Imágenes del Microscopio Electrónico de Barrido del margen de carillas sin preparación, cuyo exceso de cemento fue removido
con la técnica de pre-polimerización (a) y después de la remoción de excesos con pincel seco (b) en los diferentes aumentos 50x (17b), 100x (17c) y 1.000x (17d). Imágenes de MEB
del margen de carillas con preparación, cuyo exceso de cemento fue removido con la técnica de pre-polimerización (a) y posterior remoción de excesos con pincel seco (b) en los
diferentes aumentos 50x (17e), 100x (17f) y 1.000x (17g). Se verifica la formación de un pequeño “gap” entre diente y restauración en la técnica de pre-polimerización, y con el aumento
de la imagen, ese espacio se hizo cada vez más evidente.
405
Figura 17d.
Figura 17e.
Figura 17f.
Figura 17g.
406
Figura 18.
Figura 18. Resultado inmediatamente después de la cementación aún con el hilo retractor.
Figura 19. Fotoactivador de alto desempeño Valo® (Ultradent, EUA) (a) o BluePhase® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (b).
Inclusive con una excelente adaptación marginal, una parte del cemento resinoso
ACABADO Y
PULIDO
en el margen de la restauración indirecta estará expuesto al medio oral. Con el tiempo, el

cemento expuesto está sujeto a procesos de desgaste que resultan en la formación de
un “gap”, consecuentemente una desadaptación y descoloración marginal.15 El acabado
de esos márgenes es una condición imprescindible para la longevidad de la restauración
sin micro infiltración, manteniéndose la salud gingival.
Algunos autores afirmaron que no se debe utilizar hilo dental en las áreas interproxi-
males cuando el cemento no está polimerizado, pues la fuerza ejercida puede promover
rajaduras, dislocamientos o remoción de la pieza del diente.28 Por ese motivo, después
de la fotopolimerización se inicia el acabado de los excesos más groseros con una tira en
las fases proximales (Fig. 20a) y, después de ese procedimiento, se utiliza hilo dental para
verificar la existencia de excesos aún presentes en las superficies proximales. En el caso
de la detección de más excesos en esa área, se recomienda tiras abrasivas de diferentes
granulaciones para removerlos (Fig. 20b).
Es necesario realizar también el acabado del margen vestibular de la carilla con el
auxilio de una lámina de bisturí n° 12 (Fig. 20c). A pesar que la línea de cementación está
muchas veces ubicada a nivel subgingival, es ideal que se utilice solamente el tacto para
remover los excesos en esa región, pero si es necesario que sea posible visualizarla. Por
407
lo tanto, inicialmente se debe secar con chorro de aire de la jeringa triple, por lo menos 15 segundos, en dirección al surco
gingival, para eliminar el fluido crevicular y permitir la visualización del margen. Seguidamente, la lámina de bisturí es po-
sicionada sobre el diente en una angulación de 45º aproximadamente y se debe deslizar sobre la cerámica suavemente,
con la punta activa de la lámina recorriendo el margen de la cementación. Después de la remoción de los excesos más
groseros, se remueve el hilo retractor, cuando esté presente, con un instrumental de punta extremadamente fina (Espátula
Sofia®, Golgran, Brasil), para evitar injurias al tejido gingival.12 Para promover la mejor adaptación de las carillas, en una
segunda sesión, la interfase del margen gingival debe ser pulida con cauchos para pulir cerámica. De acuerdo con la
literatura actual, el Equipo de Dentistica de la ABO-GO indica el uso de cauchos para pulir Porcelain Laminate Polishing
Kit® o Porcelain Veneer Kit® (Shofu, Japão)10,34,40 (Fig. 21a). Este pulido remueve excesos de cemento aún adheridos mi-
croscópicamente a la cerámica y al sustrato, los cuales pueden favorecer la acumulación de placa bacteriana o la agresión
al tejido periodontal. Debe ser realizado de forma delicada, siguiendo el contorno del margen cervical de la carilla con la
secuencia correcta, empezando por los cauchos más abrasivos hasta terminar con los menos abrasivos, promoviendo el
acabado y pulido de esa región (Fig. 21d-f).
Finalmente, pequeños ajustes deben ser realizados para el establecimiento del equilibrio oclusal después de la
cementación, seguidos del pulido de la superficie desgastada con cauchos de pulido para cerámica (Porcelain Laminate
Polishing Kit® o Porcelain Veneer Kit®, Shofu, Japão).12 La finalización de esa etapa es realizada con el uso de discos de
filtro asociados a pastas de pulido con partículas finas de diamante o piedra pómez extra fina (Fig. 22).
Figura 20. Remoción del exceso proximal con tira (a). Tiras abrasivas (Epitex®, GC, EUA) (b). Uso de bisturí en la región gingival (c).
Figura 21. Cauchos abrasivos para cerámica (Kit Porcelain Laminate Polishing Kit®, Shofu, Japão) (a). Secuencia de los cauchos abrasivos en la forma decreciente (b-c). Aplicación en la interfase
diente-cerámica (d-f).
408
Figura 22e.
Figura 22. Aspecto final intraoral (a). Detalle frontal del resultado final (b). Vista lateral final con detalle para la anatomía establecida (c). Sonrisa final (d). Rostro, sonrisa, encia y diente en armonía (e).
Ceramista responsável: Murilo Calgaro.
409
La cementación de carillas múltiples es más compleja debido a la necesidad de
CEMENTACIÓN
DE CARILLAS
MULTIPLES
repetirse el mismo proceso por varias veces y el riesgo de dislocamiento en el momento
de la cementación.
Como fue explicado, se realiza inicialmente la prueba de las carillas en el modelo de yeso
(Fig. 24b) y en la boca, para evaluar la adaptación, sin ningún tipo de material interpuesto, y
para evaluar el color con las pastas matizadas de prueba. En ese momento, se debe observar
el orden ideal de la inserción de las carillas, sus ejes de inserción, y definir la mejor secuencia
de cementación para el caso, evitando posibles confusiones durante la cementación.
Seleccionado el cemento resinoso ideal, se realiza la preparación de las piezas, que
sigue el mismo protocolo explicado anteriormente: se confecciona una base de silicona,
se fijan las piezas en orden, para facilitar la manipulación y evitar errores, se condiciona
con ácido fluorhídrico y, después del lavado abundante con chorros de aire y agua, se
aplica el silano. Esa preparación generalmente debe ser realizada pieza por pieza, debido
a la dificultad de controlar el tiempo de condicionamiento ácido en múltiples carillas al
mismo tiempo, arriesgando sobre condicionar y fragilizarlas.
Figura 23c.
Figuras 23. Fotografía inicial del rostro (a). Face lateral inicial (b). Análisis dentolabial en reposo con poca exposición dental (c). Sonrisa inicial. Obsérvese que los dientes presentan desgastes, dientes
cuadrados y sin centrales dominantes (d). Fotografía intraoral inicial con presencia de papilas saludables y contorno gingival alterado en los centrales (e). Detalle para el desgaste y alteración del cenit
gingival de la pieza 21 (f).
Fotografias de face realizadas pelo Dudu Medeiros.
410
Figura 25a. Figura 25b. Figura 25c. Figura 25d.
Figura 24. Carillas cerámicas inyectadas con detalle para áreas de sombra intensificadas con lápiz rojo (a). Resultado finalizado (b-c).
Figura 25. Aislamiento relativo (a). Condicionamiento con ácido fosfórico del esmalte dental por 30 segundos (b). Aplicación de adhesivo (c). Posicionamiento de la carilla cerámica con cemento
resinoso (d). Fotoactivación del conjunto (e). Cementación de la pieza 11 concluida (f). Previamente a la preparación dentaria del diente adyacente, se debe verificar el posicionamiento de la carilla (g).
Finalización de la cementación (h).
411
La preparación de los dientes debe ser realizada según el mismo protocolo, pieza por pieza, cementando las piezas
una a la vez, y no todas al mismo tiempo (Fig. 25). La cementación de las piezas individualmente evita el posicionamiento
incorrecto, la unión accidental entre ellas, y facilita la remoción de excesos, principalmente en las proximales.23 Es reco-
mendado que cuando se coloque la carilla en el diente, antes de fotopolimerizar, se posicionen las carillas adyacentes
sin cemento o pasta de prueba sobre las mismas para certificar el correcto posicionamiento de la carilla, sin rotaciones o
dislocamientos que perjudiquen el asentamiento de las demás piezas, y sobre todo , el resultado estético idealizado (Fig.
25g). Después de la cementación de las piezas una por una, se realizan los ajustes oclusales, acabados y pulidos, con-
forme ya fueron descritos anteriormente (Fig. 26). Siguiendo minuciosamente el protocolo completo de cementación, es
posible obtener resultados previsibles y de longevidad sin dislocamientos, manchas marginales o perjuicios periodontales
a largo plazo.
Figura 26. Vista incisal de las carillas cementadas (a). Detalle frontal posterior a la cementación (b-c). Sonrisa final (d-f). Fotografia del rostro protocolar (g-h). Fotografías artísticas (i –j).
Fotografias de face e artísticas realizadas pelo Dudu Medeiros.
412
Figura 26i.
413
Figura 26j.
414
1. ALGhazali N, Laukner J, Burnside G, Jarad FD, Smith PW, Preston AJ. An investigationin to the effect of try-in pastes,uncuredand cured resin cements on the overall color
REFERENCIAS
of ceramic veneer restorations:An in vitro study. J Dent. 2010;38(2):e78-e86.
2. Alqahtani MQ, Aljurais RM, Alshaafi MM. The effects of different shades of resin luting cement on the color of ceramic veneers. Dent Mater J. 2012;31(3):354-61.
3. Anami LC, Pereira CA, Guerra E, Assunção e Souza RO, Jorge AO, Bottino MA. Morphology and bacterial colonisation of tooth/ceramic restoration interface after different
cement excess removal techniques. J Dent. 2012;40(9):742-9.
4. Anchieta RB, Rocha EP, de Almeida EO, Junior AC, Martini AP. Bonding all-ceramic restorations with two resins cement techniques: a clinical report of three-year follow-up.
Eur J Dent. 2011;5(4):478-85.
6. Belli R, Guimarães JC, Filho AM, Vieira LC. Post-etching cleaning and resin/ceramic bonding: microtensile bond strength and EDX analysis. J Adhes Dent. 2010;12(4):295-
303.
7. Blank JT. Scientifically based rationale and protocol for use of modern indirect resin inlays and onlays. J Esthet Dent. 2000;12(4):195-208.
8. Blatz MB, Sadan AA, Kern M. Adhesive cementation of high-strength ceramic restorations: clinical and laboratory guidelines. Quintessence Dent Technol. 2003;26:47-55.
9. Brasil-Pinto GB. Avaliação de diferentes métodos de aplicação do silano na resistência de união adesiva a cerâmicas vítreas [tese]. Florianópolis (SC), Universidade Federal
de Santa Catarina; 2014.
10. Camacho GB, Vinha D, Panzeri H, Nonaka T, Gonçalves M. Surface roughness of a dental ceramic after polishing with different vehicles and diamond pastes. Braz Dent
J. 2006;17:191-4.
11. Cardoso PC, Decurcio RA, Lopes LG, Souza JB. Importância da pasta de prova (try-in) na cimentação de facetas cerâmicas: relato de caso. Rev Odontol Bras Central.
2011;20(53):53-8.
12. Cardoso PC, Luz CA, Magalhães APR, Perillo MV, Monteiro LJE, Decurcio RA. Facetas Cerâmicas: como remover os excessos do cimento resinoso? Clín - Int J Braz
Dent. 2014;10(2):214-25.
13. de Carvalho RF, Martins ME, de Queiroz JR, Leite FP, Ozcan M. Influence of silane heat treatment on bond strength of resin cement to a feldspathic ceramic. Dent Mater
J. 2011;30:392-7.
14. De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, et al. Four-year Water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res.
2003;82(2):136-40.
15. Duarte Jr S, Sartori N, Sadan A, Phark J. Adhesive resin cements for bonding esthetic restorations: a review. Quintessence Dent Technol. 2011;34:40-66.
16. Finger WJ. Compatibility between self-etching adhesive and self-curing resin by addition of anion exchange resin. Dent Mater. 2005;21:1044-50.
17. Flury S, Lussi A, Hickel R, Ilie N. Light curing through glass ceramics: effect of curing mode on micromechanical properties of dual-curing resin cements. Clin Oral Invest.
2014;18:809-18.
18. Guarda GB, Correr AB, Gonçalves LS, Costa AR, Borges GA, Sinhoreti MAC, et al. Effects of surface treatments, thermocycling, and cyclic loading on the bond strength
of a resin cement bonded to a lithium disilicate glass ceramic. Oper Dent. 2013;38(2):208-17.
19. Hilgert LA, Monteiro Jr S, Vieira LCC, Gernet W, Wolfgang ED. A escolha do agente cimentante para restaurações cerâmicas. Clín - Int J Braz Dent. 2009;5(2):194-205.
20. Hill EE, Lott J. A clinically focused discussion of luting materials. Aust Dent J. 2011;56(1):67-76.
21. Hooshmand T, Parvizi S, Keshvad A. Effect of surface acid etching on the biaxial flexural strenght of two hot-pressed glass ceramics. J Prosthod. 2008;17:415-9.
22. Kamada K, Yoshida K, Atsuta M. Effect of ceramic surface treatments on the bond of four resin luting agents to a ceramic material. J Prosthet Dent. 1998;79(5):508-13.
23. Kano P, Baratieri LN, Gondo R. Ceramic restorations: updates and concepts for esthetic rehabilitation. Quintessence Dent Technol. 2010;33:199-209.
24. Karaagaclioglu L, Yilmaz B. Influence of cement shade and water storage on the final color of leucite-reinforced ceramics. Oper Dent. 2008;22(4):286-91.
25. Lad PP, Kamath M, Tarale K, Kusugal PB. Practical clinical considerations of luting cements: a review. J Int Oral Health. 2014;6(1):116-20.
26. Lopes LG, Vaz MM, Magalhães APR, Cardoso PC, Souza JB, Torres EM. Shade evaluation of ceramic laminates according to different try-in materials. Gen Dent.
2014;62(6):32-5.
27. Magalhães APR, Siqueira PC, Cardoso PC, Souza JB, Fonseca RB, Souza FCPP, et al. Influence of the resin cement color on the shade of porcelain veneers after acce-
lerated artificial aging. Rev Odontol Bras Central. 2013;21(60):11-5.
28. Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic “mock-up”. J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):7-16.
29. Magne P, Cascione D. Influence of post-etching cleaning and connecting porcelain on the microtensile bond strength of composite resin to feldspathic porcelain. J Prosthet
Dent. 2006;96:354-61.
30. Ozcan M, Allahbeickaraghi A, Dündar M. Possible hazardous effects of hydrofluoric acid and recommendations for treatment approach: a review. Clin Oral Investig.
2012;16(1):15-23.
31. Pashley DH. Dentin bonding agents. Curr Opin Dent. 1992;2:46-51.
32. Passos SP, Valandro LF, Amaral R, Ozcan M, Bottino MA, Kimpara ET. Does adhesive resin application contribute to resin bond durability on etched and silanized feldspathic
ceramic? J Adhes Dent. 2008;10(6):455-60.
33. Pattanaik S, Wadkar AP. Effect of etchant variability on shear bond strength of all ceramic restorations: an in vitro study. J Indian Prosthodont Soc. 2011;11(1):55-62.
34. Raimondo RL Jr, Richardson JT, Wiedner B. Polished versus autoglazed dental porcelain. J Prosthet Dent. 1990;64(5):553-7.
35. Rufenacht CR. Fundamentos de estética. São Paulo: Quintessence; 1998.
36. Sakai M, Taira Y, Sawase T. Silane primers rather than heattreatment contribute to adhesive bonding betweentri-n-butylborane resin and a machinableleucite-reinforced
ceramic. Dent Mater J. 2011;30:854-60.
37. Taleghani M, Leinfelder KF, Lane J. Posterior porcelain bonded inlays. Compendium. 1987;8(6):410, 412, 414-5.
38. Terry DA, Touati B. Clinical considerations for aesthetic laboratory-fabricated inlay/onlay restorations: a review. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13(1):51-8.
39. Tian T, Tsoi JKH, Matinlinna JP, Burrow MF. Aspects of bonding between resin luting cements and glass ceramic materials. Dent Mater. 2014;30:e147–e162.
40. Vieira AC, Oliveira MC, Lima EM, Rambob I, Leite M. Evaluation of the surface roughness in dental ceramics submitted to different finishing and polishing methods. J Indian
Prosthodont Soc. 2013;13(3):290-5.
41. White SN. Adhesive cements and cementation. J Calif Dent Assoc. 1993; 21(6):30-7.
42. Xiaoping L, Dongfeng R, Silikas N. Effect of etching time and resin bond on the flexural strength of IPS e.max Press glass ceramic. Dent Mater. 2014;30(12):e330-e336.
43. Xing W, Jiang T, Ma X, Liang S, Wang Z, Sa Y, Wang Y. Evaluation of the esthetic effect of resin cements and try-in pastes on ceromer veneers. J Dent. 2010;38(2):e87-94.
44. Xu B, Chen X, Li R, Wang Y, Li Q. Agreement of try-in pastes and the corresponding luting composites on the final color of ceramic veneers. Journal of Prosthodontics.
2014;23:308-12.
45. Yavuz T, Dilber E, Kara HB, Tuncdemir AR, Ozturk AN. Effects of different surface treatments on shear bond strength in two different ceramic systems. Lasers Med Sci.
2013;28(5):1233-9.
415
SECCIÓN V. PRESERVACIÓN
MANTENIMIENTO | FALLAS EN CARILLAS CERÁMICAS
capítulo 13
mantenimiento
Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Pedro Luís Alves de Lima | Guido Cirilo Ferreira
Todos los procedimientos restauradores sufren una degradación a lo largo de los años
MANTENIMIENTO
y desarrollan la consecuente falla del proceso, indicando la necesidad de substitución, por
tal motivo el mantenimiento longitudinal de las carillas cerámicas es un desafío final del ope-
rador. El aumento de sobrevivencia de esas restauraciones está directamente relacionado
con el riguroso mantenimiento de las mismas, el cual consiste en llevar un control clínico-
-radiográfico periódico de los trabajos instalados y de una adecuada rutina de higienización.
Investigaciones a mediano y largo plazo han demostrado el excelente mantenimien-
to de la estética, alta satisfacción del paciente e ausencia de efectos adversos sobre la
salud gingival.26 Como resultado, el protocolo del mantenimiento casi no difiere de aquel
aplicado a los dientes naturales intactos.
Por lo tanto, no existen instrucciones específicas en relación a la higiene oral de las
carillas cerámicas. Considerándose que el uso del hilo dental y del cepillado son funda-
mentales, los mismos cuidados y técnicas utilizadas en los dientes naturales pueden ser
aplicados a los dientes restaurados con carillas cerámicas.31
TERAPIA DE HIGIENE ORAL

La terapia de higiene oral está directamente relacionada a la capacidad motora,
biotipo periodontal (descrito en la sección 5.2) y a la nueva arquitectura entre las carillas
cerámicas y el periodonto. (Tabla 1).
Tabela 1.
PERFIL DEL PACIENTE INDICACIONES
Con dificultad motora Auxilio de terceros o uso de cepillos eléctricos y
Waterpik® (E.E.U.U) (Fig. 1 y 2)
Sin dificultad motora y biotipos Cepillo dental de cerdas suaves e hilo dental (Fig. 3
periodontales espesos. y 4)
Sin dificultad motora y biotipos Cepillo dental de cerdas suaves o extra suaves y cinta
periodontales finos. dental.
Sin dificultad motora y asociación de Cepillo dental de cerdas suaves, hilo dental
espacios interdentales cervicales o Superfloss® (Oral-B, P&G, E.E.U.U) o cepillos
presencia de prótesis sobre implantes interproximales (TePe®, Suecia (Fig. 5 y 6)
A pesar de que las indicaciones mencionadas son muy precisas, se entiende que
las inversiones financieras y de tiempo son bastante considerables para que la reha-
bilitación instalada sea mantenida de forma simple, aplicándose solamente técnicas e
instrumentos de higiene oral común. De esa forma, se indica el uso de cepillos eléctricos
y Waterpik® (E.E.U.U) como padrón-oro, con la seguridad de que los resultados de salud
periodontal y dental son proporcionales al estímulo constante de mantenimiento de la
salud individual por el uso de instrumentos de higiene tecnológicos y de alto desempeño.
En situaciones de diastemas muy amplios, el manejo clínico para cerrarlos con carillas
cerámicas crea una condición de rehabilitación estética satisfactoria; entre tanto, se man-
tiene una gran distancia entre los dientes en la región cervical. De la misma manera ocurre
en las rehabilitaciones asociadas a prótesis sobre implantes y carillas, aunque se encuen-
420
tren estéticamente satisfactorios, el resultado todavía mantiene un área cervical inusual a
la dentición natural, así como la formación de la arquitectura periodontal de difícil manteni-
miento de higiene. En esas situaciones se indica el uso de cepillos interproximales (TePe®,
Suecia o Curaprox®, Suiza) y/o uso de hilo dental Superfloss® (Oral-B, P&G. E.E.U.U).
Esta condición abordada es una excepción clínica y está indicada específicamente
para las áreas mencionadas, pues pacientes rehabilitados con carillas cerámicas no nece-
sitan de uso continuo de cepillos interproximales y/o Superfloss®, (Oral-B, P&G, E.E.U.U)
pues podrían generar traumas mecánicos en papilas gingivales y adaptación del tejido local
para promover acceso cada vez más confortable del cepillo o hilo dental mencionado, com-
prometiéndolas clínicamente, y de esta forma, propiciando la formación de triangulo negro.
La elección de dentífrico recaerá sobre los productos de dosificación de flúor próximo
a 1.000ppm y con RDA (abrasión radioactiva en dentina) de hasta 150. Esos agentes ga-
rantizarán la presencia de flúor en la cavidad bucal, necesaria para la prevención del surgi-
miento de las nuevas lesiones de caries, sin causar desgaste excesivo de las cerámicas.14
Figura 1. Cepillo eléctrico (Oral-B, P&G, E.E.U.U) para pacientes rehabilitados con carillas cerámicas con dificultad motora.
Figura 2. Waterpik® (E.E.U.U) para pacientes rehabilitados con carillas cerámicas con dificultad motora.
Figura 3. Cepillo dental de cerdas suaves para pacientes sin dificultad motora y biotipos periodontales gruesos.
Figura 4. Hilo dental (a la derecha) para pacientes sin dificultad motora y biotipos periodontales gruesos.
Figura 5. Hilo dental Superfloss® (Oral-B, P&G, E.E.U.U) para pacientes sin dificultad motora y asociación de espacios interdentales cervicales o presencia de prótesis sobre implantes.
Figura 6. Cepillos interproximales (TePe®, Suecia) para pacientes sin dificultad motora y asociación de espacios interdentales cervicales o presencia de prótesis sobre implantes.
421
HIGIENIZACIÓN PROFESIONAL
Además de la promoción de longevidad del proceso rehabilitador con carillas cerámicas (Fig. 7-22), los controles
clínicos regulares permiten la formulación de un diagnóstico precoz de los problemas que pueden surgir, impidiendo, así,
cualquier propagación de fallas de la rehabilitación protética.
Una serie radiográfica intrabucal completa debe ser hecha periódicamente (anualmente), para evaluar la situación
periodontal, endodóntica y verificar la presencia de desadaptaciones, excesos de materiales y filtraciones. Además de las
radiografías, se torna necesaria la obvia la realización de la inspección clínica y aplicación de profilaxis. (Fig. 23).
La inspección clínica debe ser hecha con instrumental convencional y adecuado para evaluación del aparecimiento
de lesiones cariosas, manchas en los márgenes de las carillas cerámicas, oscurecimiento del substrato y evaluación de
la integridad de las carillas cerámicas.
El clínico también debe verificar la salud de los tejidos gingivales. En la gran mayoría de los casos, una buena adap-
tación marginal y un contorno coronario correcto permiten un régimen de control de placa efectivo, proporcionando de
esta forma la prevención de inflamación gingival a largo plazo, tanto parcial17,19,27 como completamente.15,28
Esta afirmación es reforzada por el hecho de que la cerámica dental es menos susceptible al acúmulo de la placa
bacteriana en relación a la resina compuesta e inclusive hasta la estructura dental dura.6,16 Por lo tanto, no es sorpren-
dente que reducciones significativas en el índice de la placa y bacterias de la placa puedan ser observadas después de
la instalación de carillas cerámicas.18
El clínico debe seguir algunas orientaciones específicas durante la higienización profesional a partir de las informacio-
nes obtenidas en la inspección clínica.
Figura 7. Paciente de sexo femenino se queja del oscurecimiento dental del diente 21 y vestibularización del 12.
Figura 8. Fotografía intraoral inicial.
Figura9. Detalle del oscurecimiento del diente 21.
Figura 10. Aspecto del mock-up finalizado. Observe que el diente oscurecido necesita obligatoriamente de desgaste.
Figura 11. Aspecto después de la preparación finalizada.
Figura 12. Modelo de trabajo.
422
Figura 13. Carillas finalizadas. Observe que el diente 21 necesita un sistema cerámico que posibilite la opacificación del substrato.
Figura 14. Coping modificado (E-Max® LT, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) asemejándose al color y forma del diente 11 (no desgastado) y carilla cerámica confeccionada con el mismo sistema cerámico
utilizado en las otras carillas (E-Max® HT, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
Figura 15. Cementación del coping modificado.
Figura 16. Cementación de la carilla cerámica sobre el coping.
Figura 17. Resultado inmediato después de la cementación.
Figura 18. Fotografía intraoral final.
Figura 19. Sonrisa final.
Figura 20. Orientaciones de higiene oral a la paciente con uso de cepillo dental de cerdas suaves.
Figura 21. Orientaciones de higiene oral a la paciente con uso de hilo dental.
Figura 22. Simulación de utilización de las puntas de Waterpik® (E.E.U.U)
Figura 23. Inspección con sonda milimetrada para evaluación de condición periodontal.
423
PACIENTES SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS
La ausencia de manchas, inflamación gingival, grietas o fracturas en la cerámica y
color del sustrato ideal implica profilaxis con copa de caucho o cepillo de Robson con
pasta profiláctica. Según Covey y cols.,7 la profilaxis con piedra pómez gruesa resultó en
una reducción estadísticamente significativa en los valores del brillo de la superficie de
porcelana. Sin embargo, es poco probable que la modificación en el brillo de la superficie
tratada seria clínicamente significativa.2 A pesar de eso, sugerimos la profilaxis con pasta
profiláctica convencional sin abrasivo y cepillos Hot Spot Design® (Brasil), seleccionando
la suavidad de las cerdas de acuerdo con el biotipo periodontal (Fig. 24).
Ninguna intervención mecánica (raspaje o pulido) debe ser realiza en la ausencia de
inflamación gingival y placa bacteriana, así como se debe evitar el uso de los siguientes
aparatos:
• Extractores sónicos o ultrasónicos, porque pueden dañar considerablemente la ce-
rámica (astillado o con grietas); y
• Sistemas de pulido abrasivo con arenado, por remover el brillo y dañar el glaseado,
provocando una superficie áspera y manchada.
Esos instrumentos también crean efectos adversos sobre el esmalte íntegro y no
deben ser utilizados en la limpieza dental rutinaria. Ellos deben ser reservados a cálculos
endurecidos, de difícil remoción, presentes sobre dientes intactos. El contacto directo
entre la punta oscilante y las superficies diente-restauración siempre deber ser evitado.
Figura 24.
Figura 24. Cepillos de Robson Hot Spot Design® (Brasil) para limpieza profesional.
424
PACIENTES CON ALTERACIONES GINGIVALES
En algunas situaciones, la inflamación gingival puede estar asociada a la presencia
de excesos. La remoción de excesos con lámina de bisturí n° 12 propiciará condiciones
necesarias a la remoción de la placa y a la salud periodontal. Conforme fue mencionado
en el capítulo 12, para la adecuada remoción de excesos, es fundamental que haya una
conjunción de tacto y visión del margen de cementación. Para el tacto, se posiciona una
lámina de bisturí en angulación de 45° aproximadamente y se desliza sobre la cerámica
suavemente con la punta activa de la lámina recorriendo el margen de la cementación.
Y, frente a eso, la visión debe ser privilegiada, secando adecuadamente con el aire pro-
veniente de la propia jeringa triple, por un mínimo, de 15 segundos en dirección al surco
gingival promoviendo la eliminación del fluido crevicular y permitiendo la visualización del
margen de la cementación.
En las situaciones de acumulación de cálculos subgingivales, las curetas periodon-
tales deben ser utilizadas de acuerdo a los preceptos de tratamiento periodontal, pero
con manipulación extremamente delicada. Cuidadosamente, el sentido del movimiento
debe ser realizado paralelamente al contorno gingival, y los movimientos en el sentido
raíz-corona deben ser realizados de forma a impedir cualquier contacto con el margen de
cementación y micro fractura de los márgenes cerámicos (Fig. 25a y 25b).24
Figura 25a. Posicionamiento inadecuado de curetas de raspado.

Figura 25b. Posicionamiento adecuado de curetas de raspado, paralelo al contorno gingival.
425
PACIENTES CON MANCHAS EN LA INTERFASE
Las manchas leves en el margen cervical y en áreas interproximales deben ser re-
movidas con tiras de óxido de aluminio de pulido, siempre de la granulación más gruesa
para la más fina (Epitex®, GC, E.E.U.U) (Fig. 26)
Las manchas severas en la interfase y área interproximal deben ser removidos con
discos de óxidos de aluminio Sof-Lex Pop-On® (3M ESPE E.E.U.U) y cauchos de acaba-
do y pulido Standart®, Ultra® y Ultra II® (Shofu, Japón), incluyendo las troneras. Se debe
usar los discos siempre de la granulación media para extrafina, evitando la granulación
gruesa. Esos discos deben ser usados cuidadosamente para evitar la formación de de-
fectos en la interfase,24 así como alteración de la morfología establecida.
Después del uso de los discos y/o cauchos abrasivos se realiza el enjuague y la
evaluación criteriosa para verificar si aún existen manchas visibles o sensación de aspere-
za. En seguida, se aplica la pasta de diamante (Porceliza®, Cosmedent, E.E.U.U) con ce-
pillo de pelo de cabra o ruedas de fieltro en todo el diente,5 y, en secuencia, se transporta
la pasta con hilo dental para el área interproximal en movimientos de vaivén.
La secuencia de granulación gruesa para fina y posterior aplicación de una pasta
diamantada tiene como principal objetivo mantener las superficies cerámica y dental lisas,
pues el mantenimiento de una superficie áspera es más susceptible a la acumulación de
placa, mayores manchas y la perdida de las propiedades estéticas.
Figura 26.
Figura 26. El mantenimiento de pacientes con manchas leves incluye el uso de las tiras de óxido de aluminio de pulido, siempre de la granulación
más gruesa para la más fina (Epitex®, GC, EUA) en el área interproximal.
426
PACIENTES CON OSCURECIMIENTO DENTAL
Hace algún tiempo atrás, en promedio 6 años, en situaciones de carillas extremamente finas, podía presentarse cambio
en el color de las carillas debido a la alteración de color natural en dientes envejecidos. El color oscurecido del diente natural
se reflejaría a través de las carillas, dando la percepción de que la carilla cambio de color. En esas situaciones particulares y
atendiendo a la queja del paciente, se indica la realización del blanqueamiento dental en la cara palatina de los dientes invo-
lucrados. La selección de la técnica de blanqueamiento debe ser realizada a partir de criterios descritos en la sección 5.3.
PACIENTES CON PARAFUNCIÓN OBSERVABLE

Conforme lo descrito en la sección 5.4, el desgaste por atricción voluntaria o involuntaria es una importante razón
para que la búsqueda del tratamiento con carillas cerámicas tengan como finalidad el resultado estético, a pesar que el
objetivo principal sea el restablecimiento funcional. En el caso de los desgastes involuntarios, relacionados, ya sea, al
bruxismo o actividades similares al bruxismo, debemos tener en cuenta que, una vez que el inicio de ese tipo de parafun-
ción no esté relacionado a la anatomía dentaria o a la presencia de interferencias oclusales,20 los pacientes tratados con
carillas cerámicos sobrecargarán el tratamiento realizado durante esas actividades parafuncionales.
En esos casos, con la finalidad de mantener el tratamiento intacto, está recomendado el uso de prótesis o de placas
oclusales durante el sueño e igualmente durante actividades diurnas como la halterofilia o práctica de deportes radicales.
Esa placa de acrílico rígido debe preferencialmente ser confeccionada con el auxilio de modelos montados en
relación céntrica y poseer anatomía capaz de generar desoclusión posterior durante los movimientos excursivos de la
mandíbula.
La longevidad está relacionada a la duración de la vida y, por más que los resultados estéticos y funcionales queden
LONGEVIDAD
excelentes inmediatamente después de la cementación de las carillas cerámicas, lo más importante es que las restaura-
ciones tengan resultados que perduren por el mayor tiempo posible. Infelizmente, la literatura no es relevante en relación al
tiempo de duración de las restauraciones en boca. Sin embargo, la durabilidad de las carillas parece ser de un promedio
de 10 años, de acuerdo a estudios clínicos importantes publicados los últimos años. (Tabla 2).
Tabla 2. Estudios clínicos con carillas cerámicas.

AUTORES AÑO DE PUBLICACIÓN PERIODO TASA DE ESTUDIO
Calamia4 1989 10 años 100%
Fradeani9 1998 Hasta 6 años 98,8%
Magne et al.23 2000 4,5 años 100%
Aristidis y Dimitri1 2002 5 años 98,4%
Peumans et al.25 2004 10 años 92% (5 años)
64% (10 años)
Wiedhahn, Kerschbaum y Fasbinder30 2005 9 años 94%
Fradeani et al.10 2005 12 años 94,4%
Layton y Walton22 2007 16 años 96,1% (5 a 6 años)
93,2% (10 a 11 años)
91,3% (12 a 13 años)
73,13% (15 a 16 años)
Granell-Ruiz et al.11 2010 11 años 94%
D’Arcangelo et al.8 2012 7 años 90%
Layton, Clarke y Walton21 2012 10 años 95%
Beier et al.3 2012 20 años 93,5%
Watt, Conway29 2013 10 años 95,6%
Guess et al.13 2014 7 años 100%
427
Las terminaciones cervicales de las carillas cerámicas totales sin preparación en general
son posicionadas supragingivalmente o en el mismo nivel del margen gingival, caracterizán-
dose como un importante beneficio clínico a la longevidad post operatoria.
Por otro lado, de acuerdo con los estudios realizados, aunque los márgenes hayan sido
localizados en la región intrasulcular , si la adaptación de la carilla y las técnicas de adhesión
y cementación son adecuadamente realizadas, los resultados no presentarán cambios en la
salud de los tejidos gingivales de los dientes restaurados.
Las carillas presentan excelentes resultados ya que el uso de la tecnología adhesiva
preserva lo máximo de tejidos dentales y contribuye a la absoluta satisfacción de los pacien-
tes.1,8,10,23 En 1988, Fredani9 concluyó que la única falla encontrada fue en un diente con
excesiva exposición de dentina; por esa razón, el autor recomienda limitar la preparación en
el área del esmalte con un mínimo de 50% de esa estructura, especialmente en el nivel mar-
ginal, lo que resultaría en el suceso de la confección de las carillas cerámicas.
Hasta el año de publicación de esta edición, el Equipo de dentística de ABO-GO pre-
senta en 5 años de atención protocolar para rehabilitaciones con carillas totales sin prepara-
ción y con preparación un promedio de 3.000 carillas cementadas, datos que están siendo
tabulados para la presentación de resultados más a largo plazo. La evaluación clínica de esas
carillas comprueba alta satisfacción de los pacientes y el restablecimiento estético y funcional.
Sin embargo, obtuvimos relato de sensibilidad asociado a preparación con envolvimiento de
dentina, lo que corroboró el estudio de Wiedhahn, Kerschbaun y Fasbinder,30 que observaron
que 4 (0,6%) y 5 (0,8%) de las carillas evaluadas presentan sensibilidad post operatoria.
En la práctica clínica, el dilema es sobre la remoción o mantenimiento de las restaura-
ciones de resina compuesta existente, conforme discutido en el capítulo 6. Restauraciones
en buenas condiciones y con tamaño padrón pequeño y mediano deben ser mantenidas,
para la mayor preservación de la estructura dental y, también, por los resultados encontrados
en el estudio de Gresnigt, Kalk y Özcan,12 en que las tasas de sobrevivencia de las carillas
cerámicas cementadas a los dientes sin restauración interproximales (96%) no presentaron
diferencias significativas cuando se comparan con restauraciones de resina compuesta exis-
tentes (93.5%).
Nuestra experiencia clínica comprueba excelente aceptación de los pacientes a las ca-
rillas totales sin desgaste de estructura dental previamente al montaje y futura cementación.
No obstante, cabe enfatizar que, aunque sin preparo, las carillas cerámicas continúan siendo
un tratamiento irreversible; al final, dependiendo de la falla (asunto descrito en el capítulo 15),
existe la necesidad de sustitución, y eso implica la remoción de la carilla comprometida con
puntas diamantadas, y, debido a la resistencia flexural alta, principalmente de las cerámicas
reforzadas por disilicato de litio, existe cierta dificultad en la remoción y, también, inseguridad
en el acto del desgaste por la similitud del color entre la cerámica y el sustrato. Por lo tanto, es
importante relatar al paciente las ventajas de las carillas sin desgaste, y también, puntualizar
el posible ciclo restaurador a ser instalado. Cabe al paciente la definición por el tratamiento,
y cabe al operador el buen juicio en la indicación y en la aplicación precisa de los principios
éticos sobre las extrapolaciones de tratamientos innecesarios.
La pérdida de sobrevivencia de esas restauraciones esta relaciona a las fallas, que pue-
den ser ocasionadas por múltiples factores, descritos detalladamente en el próximo capítulo.
428
Figura 27a.
Figura 27. Fotografías finales incentivando el mantenimiento adecuado de las carillas y la consecuente longevidad.
429
Figura 27b.
430
1. Aristidis GA, Dimitra B. Five-year clinical performance of porcelain laminate veneers. Quintessence Int. 2002;33:185-9.
REFERENCIAS
2. Barucci-Pfister N, Gohring TN. Subjective and objective perceptions of specular gloss and surface roughness of esthetic resin
composites before and after artificial aging. Am J Dent. 2009;22(2):102-10.
3. Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prostho-
dont. 2012;25(1):79-85.
4. Calamia JR. Clinical evaluation of etched porcelain veneers. Am J Dent. 1989;2(1):9-15.
5. Camacho GB, Vinha D, Panzeri H, Nonaka T, Gonçalves M. Surface roughness of a dental ceramic after polishing with different
vehicles and diamond pastes. Braz Dent J. 2006;17(3):191-4.
6. Chan C, Weber H. Plaque retention on teeth restored with full-ceramic crowns: a comparative study. J Prosthet Dent.
1986;56(6):666-71.
7. Covey DA, Barnes C, Watanabe H, Johnson WW. Effects of a paste-free prophylaxis polishing cup and various prophylaxis polishing
pastes on tooth enamel and restorative materials. Gen Dent. 2011;59(6):466-73; quiz 474-5.
8. D’Arcangelo C, De Angelis F, Vadini M, D’Amario M. Clinical evaluation on porcelain laminate veneers bonded with light-cured com-
posite: results up to 7 years. Clin Oral Investig. 2012;16(4):1071-9.
9. Fradeani M. Six-year follow-up with Empress veneers. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998;18:216-25.
10. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6- to 12-year clinical evaluation: a retrospective study. Int J
11. Granell-Ruiz M, Fons-Font A, Labaig-Rueda C, Martínez-González A, Román-Rodríguez JL, Solá-Ruiz MF. A clinical longitudinal
study 323 porcelain laminate veneers: period of study from 3 to 11 years. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(3):e531-7.
12. Gresnigt MM, Kalk W, Özcan M. Clinical longevity of ceramic laminate veneers bonded to teeth with and without existing composite
restorations up to 40 months.Clin Oral Investig. 2013;17(3):823-32.
13. Guess PC, Selz CF, Voulgarakis A, Stampf S, Stappert CF. Prospective clinical study of press-ceramic overlap and full veneer res-
torations: 7-year results. Int J Prosthodont. 2014;27(4):355-8.
14. Heintze SD, Forjanic M, Ohmiti K, Rousson V. Surface deterioration of dental materials after simulated toothbrushing in relation to
brushing time and load. Dent Mater. 2010;26(4):306-19.
15. Karlsen K. Gingival reactions to dental restorations. Acta Odontol Scand. 1970;28(6):895-904.
16. Koidis PT, Schroeder K, Johnston W, Campagni W. Color consistency, plaque accumulation, and external marginal surface charac-
teristics of the collarless metal-ceramic restoration. J Prosthet Dent. 1991;65(3):391-400.
17. Koth DL. Full crown restorations and gingival inflammation in a controlled population. J Prosthet Dent. 1982;48(6):681-5.
18. Kourkouta S, Walsh TT, Davis LG. The effect of porcelain laminate veneers on gingival health and bacterial plaque characteristics. J
Clin Periodontol. 1994;21(9):638-40.
19. Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect
margins. J Clin Periodontol. 1983;10(6):563-78.
20. Lavigne G, Kato T, Kolta A, Sessle B. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med.
2003;14(1):30-46.
21. Layton DM, Clarke M, Walton TR. A systematic review and meta-analysis of thesurvival of feldspathic porcelain veneers over 5 and
10 years. Int J Prosthodont. 2012;25(6):590-603.
22. Layton D, Walton T. An up to 16-year prospective study of 304 porcelain veneers. Int J Prosthodont. 2007;20:389-96.
23. Magne P, Perroud R, Hodges JS, Belser UC. Clinical performance of novel-design porcelain veneers for the recovery of coronal
volume and length. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20:440-57.
24. Miller LM. Porcelain veneer protection plan: maintenance procedures for all porcelain restorations. J Esthet Dent. 1990;2(3):63-6.
25. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain
veneers. J Adhes Dent. 2004;6,:65-76.
26. Reid JS, Kinane DF, Adonogianaki E. Gingival health associated with porcelain veneers on maxillary incisors. Int J Paediatr Dent.
1991;1(3):137-41.
27. Richter-Snapp K, Aquilino SA, Svare CW, Turner KA. Change in marginal fit asrelated to margin design, alloy type, and porcelain
proximity in porcelain-fused-to-metal restorations. J Prosthet Dent. 1988;60(4):435-9.
28. Waerhaug J. Effect of toothbrushing on subgingival plaque formation. J Periodontol. 1981;52(1):30-4.
29. Watt E, Conway DI. Review suggests high survival rates for veneers at five andten years. Evid Based Dent. 2013;14(1):15-6.
30. Wiedhah K, Kerschbaum T, Fasbinder DF. Clinical long-term results with 617 Cerec veneers: a nine-year report. Int J Comput Dent.
2005;8:233-46.
31. Yesil Duymus Z, Orbak R, Dilsiz A. Abrasion resistance of veneering materials to tooth brushing. Dent Mater J. 2003;22(4):460-6.
431
capítulo 14
fallas en las carillas cerámicas
Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Lúcio Monteiro
Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Wilmar Porfírio de Oliveira
Por más científicamente preparado y técnicamente competente que sea el cirujano-
INTRODUCCION
-dentista, las fallas en los procedimientos odontológicos pueden ocurrir y hacen parte de
la actuación profesional en un área en que la exactitud es restricta al deseo de acertar.
De esta forma, si los profesionales están dispuestos a aprender a partir de los fracasos
encontrados, entonces los errores pueden traer beneficios en el sentido de ayudar en el
perfeccionamiento de las técnicas.
En la rehabilitación estético-funcional, con carillas cerámicas, las fallas están presentes
en todos los pasos que presentan sensibilidad de técnica desde la selección del caso hasta
el mantenimiento de las restauraciones.12, 24,38 Los factores determinantes en el compromiso
del resultado final involucran errores en la planificación rehabilitadora, fallas en el proceso
laboratorial, preparaciones protéticas inadecuados, fallas en el proceso de cementación,
supresión de la etapa de acabado/pulido y falta de monitoreamiento riguroso.13,16,18,38
El capítulo anterior enfatiza los altos índices de éxito de las carillas cerámicas. De esa
forma, la baja tasa de fracasos puede confundir los factores que ocasionaron las fallas.
Los hallazgos deben ser interpretados con cautela, para crear una solución adecuada
para cada caso.
Los estudios clínicos longitudinales fueron realizados sobre desempeño de las carillas
cerámicas confeccionadas por especialistas en dentística restauradora y prótesis, revelan-
do resultados aceptables independientemente del tipo de falla y/o diseño de la carilla.8,16,24
Sin embargo, un estudio reciente revela que habilidades clínicas insuficientes resultaron en
fallas (especialmente las alteraciones de color) en un tercio de los pacientes estudiados.
No obstante, 82,8% de los pacientes presentan suceso en las restauraciones instaladas.4
Didácticamente, las fallas y las soluciones serán presentadas en este capítulo, de
acuerdo con el momento ocurrido en el proceso protocolar de construcción de las carillas
cerámicas:
• Fallas en la planificación;
• Fallas en la confección;
• Fallas en la técnica; y
• Fallas en el mantenimiento.
Actualmente, en la rutina del consultorio, recibimos innumerables casos en donde

FALLAS EN LA
PLANIFICACIÓN
existe la necesidad de sustitución de las carillas cerámicas por fallas en la indicación como:
1. Falta de coherencia clínica entre el mock-up aprobado y las carillas cerámicas
instaladas. Ese punto influenciará negativamente en el éxito del tratamiento, pues
las expectativas y deseos del paciente relatados durante la etapa de planificación
rehabilitadora estética y mock-up no fueron respetados durante la confección de
las carillas en relación con el tratamiento dental. En esta etapa, el profesional debe
valerse de encerados, mock-ups, imágenes computadorizadas (capítulo 4) y provi-
sionales de excelente calidad, para que el paciente observe y opine durante la plani-
ficación, de modo que el cirujano-dentista consiga llegar al resultado final esperado;
2. Instalación de carillas cerámicas en sustratos indicados para coronas totales. En el
capítulo 7, en el tópico sobre Toma de Decisión, los autores disertan sobre esa equi-
434
vocación. En resumen, los tres puntos principales que necesitan ser considerados para la
difícil toma de decisión entre corona y carilla son el grado de oscurecimiento, la presencia
de restauraciones y el sustrato remanente. Las figuras 1 a 8 demuestran una situación clí-
nica de un diente tratado endodonticamente con oscurecimiento dental (color C4, Escala
VitaClassical®, VITA, Alemania), presencia de restauración extensa (acceso endodóntico
extenso) e importante ausencia de esmalte dental. Ante lo expuesto, la indicación correcta
es la confección de la corona total, porque la retención mecánica es extremamente impor-
tante para la longevidad de la restauración;
3. Confección de carilla cerámica sin preparación, popularmente conocida como “lente de
contacto”, en situaciones en que debería ser indicada la realización de carillas cerámi-
cas convencionales, con preparación dental. Como descrito en el capítulo 6, sobre la
preparación dental, dientes vestibularizados, dientes con alteración de color y diastemas
muy amplios necesitan obligatoriamente de preparaciones específicas. La figuras 9 a 13
demuestran que el error en la indicación compromete el resultado, revelando que dien-
tes manchados con tetraciclina necesitan de considerable desgaste dental, pues, de lo
contrario, es obligatorio el uso de una cerámica extremamente opaca, lo que resulta en
apariencia artificial;
4. Uso de carillas cerámicas en dientes anteriores inferiores o superiores apiñados. El término
“ortodoncia instantánea” fue muchas veces usado como una opción de tratamiento para
el desalineamiento dentario. En estas situaciones, el uso de carillas puede ser un gran reto
en función de los espacios protéticos comprometidos, pero que debidamente planificado
y bien ejecutado, ofrece resultados estéticos previsibles y de larga duración.54 Radz50
complementa que el cirujano-dentista y el paciente necesitan estar muy bien informados
sobre los riesgos y beneficios involucrados antes que cualquier tratamiento sea iniciado.
Figura 1b.
Figura 1. Fotografía inicial del rostro (a-b). Sonrisa inicial con presencia de diastema entre incisivos, diente 11 oscurecido y exposición gingival mayor a 3,0mm; y visión intraoral inicial(c).
435
Figura 5b. Figura 5c. Figura 5d.
Figura 6. Figura 7.
Figura 2. Fotografía inicial con escala de color revelando el oscurecimiento del diente 11 (a) y radiografía periapical revelando acceso endodóntico amplio y perdida excesiva de estructura dental por
palatino.
Figura 3. Aspecto después de la cirugía periodontal.
Figura 4. Después de la remoción de la restauración palatina, observe la fina espesura del esmalte vestibular (a). Medición del esmalte vestibular de 1,0 mm comprobando que existe la necesidad
de realización de instalación de pino de fibra y tallado para corona. La mínima cantidad de esmalte vestibular y la necesidad de desgaste por el oscurecimiento dental son factores que determinan la
realización de corona (b).
Figura 5. Inicio de los surcos de orientación con punta diamantada (a). Confección de extensión sugingival (b). Acabado de la preparación (c). Preparación final (d).
Figura 6. Fotografía del color del sustrato.
Figura 7. Resultado de la sonrisa después de la cementación de la corona, y carillas cerámicas restableciendo curva incisal y dominancia de los centrales.
436
Figura 8 c.
Figura 8a-c. Fotografías finales de rostro.
437
Figura 9. Paciente con manchas de tetraciclina y vestibularización del tercio incisal (a); fotografía intraoral revelando la pérdida del esmalte dental en el tercio cervical y perdida de brillo (b).
Figura 10. Resultado después del blanqueamiento dental asociado con el régimen de aplicación de 2 horas diarias por 22 días (Power Bleaching® BM4, Brasil) y cinco sesiones de clareado profesional
(Power Bleaching Office®-peróxido de carbamida a 37%, BM4, Brasil).
Figura 11. Modelo de trabajo revelando que no hubo ningún desgaste (a) y carillas cerámicas opacas (E-Max MO®, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (b).
Figura 12. Prueba de carillas cerámicas evidenciando opacidad de las carillas cerámicas y gran artificialidad del resultado.
Figura 13. Sonrisa artificial revelando que dientes oscurecidos necesitan obligatoriamente de preparación y que, por lo tanto, errores en la planificación implican resultados desarmónicos.
438
Esas fallas ocurren en la etapa transferida al ceramista, que implica ocurrencias
FALLAS EN LA
CONFECCIÓN
como la selección inadecuada del sistema cerámico, sensibilidad técnica, fractura duran-
te la confección laboratorial de las carillas y fracturas durante el proceso de transporte de
las cerámicas extremamente delicadas físicamente.
Las cerámicas seleccionadas inadecuadamente son consecuencias del gran reto
de comunicación entre ceramista y cirujano-dentista (capítulo 3). Por lo tanto, para ga-
rantizar el éxito rehabilitador, es esencial trabajar con un ceramista hábil, con protocolo
laboratorial rígido de trabajo y constantemente bien informado de la absurda evolución
técnica y material involucrada en el proceso. El ceramista debe ser hábil no tan sólo en
el manejo, sino sobre todo en las posibilidades restauradoras que cada cerámica puede
ofrecer ante sus características ópticas y físicas. Aun así, es fundamental que el ceramista
esté consciente de las indicaciones y aplicaciones.
En situaciones con alto grado de complejidad que envuelvan fragmentos, carillas
sin preparación, carillas convencionales, coronas totales y coronas sobre implantes, las
características biomiméticas de la cerámica se comportan de forma diferente. Delante
de esa situación, los resultados estéticos de las coronas pueden ser diferentes de las
carillas, pudiendo presentarse grises por el uso de sistemas cerámicos muy translúcidos,
y/o artificiales, por el uso de cerámicas opacas (Fig. 14-18)
De esa forma, es necesaria la utilización de diferentes grados de translucidez de sis-
temas cerámicos. Se sugiere en coronas convencionales y sobre implante el uso de co-
pings confeccionados con E-Max® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) MO (media opacidad)
y HO (alta opacidad), y sobre ellos la confección de coronas con pastillas E-Max® (Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein) HT(alta traslucidez) y LT (baja traslucidez). Esa técnica descrita en
el capítulo 12, es definida como técnica Disilicato X Disilicato.
Las fracturas de carillas cerámicas previamente a la cementación ocurren por me-
ticulosidad de la técnica laboratorial. Durante la confección laboratorial de las carillas, la
fina espesura y la obligatoriedad de reproducción de detalles anatómicos como la textura
propician fracturas durante el manoseo, técnica de acabamiento y pulido, y, hasta, en el
proceso de envío al cirujano-dentista.
Las fracturas por cizallamiento de las piezas tornan inviable cualquier posibilidad de
reparación, siendo necesaria la confección de nueva pieza cerámica. En cambio la frac-
tura uniforme en fragmentos distintos puede facilitar la reparación por el ceramista o hasta
por el mismo clínico. Existen dos situaciones para la resolución de la falla: (1) cementación
de las piezas fracturadas como fragmentos, por la interacción entre ambos y la debida
explicación al paciente de lo ocurrido; y (2) unión laboratorial de las piezas fracturadas
previamente a la cementación (Fig. 19-21). Ambas implican un trabajo de mucho cuidado
en el manejo de las piezas, hasta que las mismas estén cementadas.
Otro detalle laboratorial importante, que también puede generar falla, es el espacia-
do del troquel, que, aplicado incorrectamente, puede promover una inadecuada línea de
cementación. De esa forma, ese espaciador debe ser aplicado cuidadosamente, respe-
tando las indicaciones del fabricante, para evitar espesuras inadecuadas de cemento y
posterior falla en la interfase restauración-cemento-diente.7
439
Figura 14. Paciente con diastemas, ausencia del diente 12 y presencia del diente deciduo 53 (a). Prueba de las carillas cerámicas y corona sobre implante pza.13 revelando la presencia de halo
gris sobre la corona en virtud de la selección inadecuada del sistema cerámico. (b). Resultado después de la substitución de la corona gris por una corona con coping E-Max MO® (Ivoclar Vivadent,
Liechtenstein) y una cerámica de cobertura E-Max HT® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) semejante al utilizada en la otras carillas cerámicas (c).
Figura 15. Sonrisa inicial con presencia de restauraciones deficientes en los dientes 11 y 12 (a). Visión intraoral inicial (b).
Figura 16. Modelo de trabajo después de la preparación para corona de los dientes 11 y 12 (a).Coronas y carillas cerámicas sobre el modelo de trabajo (b).
Figura 17. Aspecto después de la prueba de las coronas y carillas cerámicas (a). Observe que las coronas presentan un color inadecuado en relación con las carillas, grisáceo por el uso del sistema
cerámico muy translúcido (b).
Figura 18. Sonrisa después del uso del sistema cerámico adecuado (E-max® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) MO (media opacidad), y sobre ellos la confección de coronas con pastillas E-max® (Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein) HT (baja translucidez) para coronas de los dientes 11 y 12 (a) y fotografía intraoral final.
440
Figura 20e.
Figura 21.
Figura 19. Visión introral inicial revelando diastemas amplios y oscurecimiento dental.
Figura 20. Carilla cerámica fracturada antes de la prueba. Observe el fragmento cerámico recuperado (a). Aplicación del agente de unión propio del sistema E-max® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (b).
Encolado del fragmento (c). Aspecto final del encolado (d). Carillas cerámicas posicionadas sobre el modelo de trabajo (e).
Figura 21. Carillas cerámicas inmediatamente después de la cementación, devolviendo la armonía.
441
Las fallas técnicas involucran todas las ocurrencias desde el proceso de toma de
FALHAS NA
TÉCNICA
impresión, prueba y cementación, incluyendo las descritas a continuación.
IMPRESIÓN DEFICIENTE
La mayoría de las veces, la presencia del sangrado está asociada a la inflamación
gingival. En esta situación, no es recomendable el uso hemostático, porque su presencia
puede comprometer negativamente la reproducción del margen cervical, en función de la
característica hidrofóbica de silicona de adición, material de impresión indicado conforme
discutido en el capítulo 8.
Las carillas cerámicas son la etapa final de un proceso rehabilitador, por lo tanto todo y
cualquier problema de orden infeccioso o inflamatorio debe ser controlado con la terapia del
soporte específico. Para esa situación, se sugiere el establecimiento de nuevas sesiones
de control de placa y orientaciones de higiene oral para posterior evaluación y realización
del procedimiento de impresiones. Específicamente, en casos de sangrados ocasionados
por trauma inmediato (por ejemplo: trauma gingival inadvertido por la espátula de inserción
de hilo o el roce de los tejidos con las puntas diamantadas durante el refinamiento de la
preparación) se recomienda guardar un mínimo de 7 minutos para que haya remisión del
sangrado y, después del lavado, se prosigue con el proceso de toma de impresiones, des-
de que el problema se restrinja absolutamente a lo citado anteriormente.
Cabe recalcar que la selección inadecuada de cubetas puede generar distorsiones
considerables en la impresión, ya sea en el acto de su inserción en la boca, o en su remo-
ción, pues tamaños inadecuados de cubetas promueven su deformación, Además de eso,
la ausencia del adhesivo para silicona de adición, indicado en el capítulo 8, también puede
generar distorsiones en la impresión obtenida, por el desprendimiento del material de impre-
sión de la cubeta, necesitando obligatoriamente de una nueva impresión.
Otra situación que necesita mucha atención es la cantidad de material leve dispen-
sado sobre los dientes involucrados en la impresión. El material leve debe envolver todos
los dientes de la arcada, y no limitarse apenas a los dientes que recibirán futuramente las
carillas cerámicas. Es común la obtención de modelos inestables, lo que implica la pérdida
del modelo de trabajo y la consecuente programación de cita para una nueva impresión.
El descuido sobre la obligatoriedad de ejecutarse una nueva impresión en las situacio-
nes mencionadas, puede producir modelos de trabajo con imperfecciones y, consecuen-
temente, la confección de carillas desadaptadas. No siempre es posible realizar ajustes de
esa naturaleza para su adaptación en el sustrato o imaginar que el cemento resinoso sea
capaz de compensar fallas de adaptación, lo que llevaría a nuevas sesiones de impresio-
nes, para confección laboratorial de las carillas y, también, a la decepción del paciente.
La carilla debe tener una adaptación pasiva, aunque presente un eje de encaje, y
cuando eso no ocurre se vuelve necesario realizar pequeños ajustes. Para desadaptación
mínima se crea un protocolo para determinación del local de interferencia y posterior ajuste.
Se observan interferencias en la adaptación, especialmente en los casos de envolvimiento
proximal (clase III y clase IV involucradas en la preparación) (Fig. 22-24). El primer paso es
dispensar el material leve de silicona de adición en la superficie interna de la carilla (Fig. 25) y
posterior posicionamiento de ella sobre el sustrato. Después de algunos minutos se remue-
442
ve la carilla con mucho cuidado y se evalúa si existen puntos de ruptura del material leve en
contacto con la carilla. Se puede utilizar también, para localización del punto de las desa-
daptación, el papel articular, sin embargo, de este modo, se crean en la superficie interna de
la carilla manchas inherentes al uso del papel-carbón, lo que puede ser de difícil remoción.
Los locales de interferencia deben ser removidos en el sustrato con discos de óxido
de aluminio (Sof-Lex Pop-On®, 3M ESPE, E.E.U.U) de granulación gruesa o puntas diaman-
tadas para acabado de resina compuesta (serie F, KG®, Brasil). Se recomienda siempre la
intervención en el sustrato, pues la cerámica presenta baja tenacidad y, por tratarse de una
restauración muy fina, puede propiciar grietas o hasta fracturas. Después de ese pequeño
ajuste en el sustrato se realiza la cementación (Fig. 26 a-b). Actualmente, en el intento de
minimizar o hasta de solucionar dicho problema, las cerámicas han sufrido alteración estruc-
tural, como la adición de leucita y de disilicato de litio, descrita en el capítulo 7.49
Figura 22. Análisis en reposo revelando discrepancias entre los incisivos y laterales (a). Presencia de apiñamiento, restauraciones deficientes, dientes oscurecidos y discrepancia de contorno gingival (b).
Figura 23. Carillas cerámicas posicionadas en el modelo de trabajo.
Figura 24. La carilla se presentó con una desadaptación, necesitando ajuste para la correcta adaptación. Para eso fue dispensado el material leve de la silicona de adición en la superficie interna de la
carilla y, posteriormente, su posicionamiento sobre el sustrato.
Figura 25. Después de algunos minutos, se removió la carilla con mucho cuidado y se observaron puntos de ruptura del material leve en contacto con la carilla.
Figura 26. Observe que, después de la rehabilitación, la condición en reposo se encuentra adecuada y con dominancia de los centrales sobre los laterales (a). Sonrisa final (b).
443
Es común que el asentamiento parcial de la carilla cerámica sea resultado del ex-
ceso de resina usado para la cementación provisoria que se acumula sobre el sustrato-
-remanente. De esa forma, el uso del disco impregnado con el óxido de aluminio en baja
rotación es una excelente opción para remover esos resquicios de resina o de cemento
utilizado en la etapa provisoria. La forma más segura para el sustrato, es el uso de láminas
de bisturí, por promover solamente la remoción de las porciones resinosas de cemento,
resina o adhesivo. No obstante, ese uso debe ser parsimonioso, manteniéndose el cui-
dado en el manejo, para evitar traumas en encías o labios.
Pequeñas desadaptaciones o pequeños gaps observados en el posicionamiento
de las carillas cerámicas en el modelo de trabajo y confirmadas en el momento de la
prueba son totalmente posibles de ser solucionados con la cementación adhesiva.
Sin embargo, grandes desadaptaciones compensadas con espesas camadas de
cemento pueden influenciar en el resultado final inmediato de una carilla cerámica37 y en
la propia longevidad del resultado estético-funcional. Al final, el eslabón más débil de
una cementación adhesiva está en la interfase restauración-cemento-diente, y, por lo
tanto, línea de cementación espesa presentará contracción de polimerización volumétrica
inherente a todos los materiales resinosos, lo que puede crear una abertura marginal
o pérdida de sellado marginal.47 Exámenes en MEV demostraron que ocurrió desgaste
del agente cementante y, consecuentemente, pérdida de adhesión, lo que proporcionó
pequeños defectos marginales.47 Tales defectos, a veces imperceptibles clínicamente,
pueden mantener las carillas estables funcionalmente, pero promover su manchado pe-
riférico, llevando a un considerable compromiso estético, el favorecimiento de infiltración
de microorganismos y el desarrollo de lesiones cariosas.
FRACTURAS DURANTE LA ETAPA DE PRUEBA

A partir de ese momento, toda y cualquier manipulación de las pieza cerámicas
debe ser hecha dentro de un recipiente plástico de tamaño mediano o grande y de razo-
nable profundidad. Algunas veces el exceso de confianza profesional o la manipulación
sin la correcta información puede promover la caída de las piezas al suelo y generar su
fractura, sobre todo en cerámicas feldspáticas o reforzadas con leucita. Aunque pueda
parecer extraño al momento clínico, esa maniobra preventiva debe ser seguida desde la
prueba de carillas en el modelo de yeso, prueba en boca, evaluación del paciente delante
del espejo, hasta la etapa de cementación, siempre posicionada en el tronco del paciente
en las etapas clínicas o con este asegurando el recipiente debajo del mentón mientras
evalúa el resultado de la prueba de espejo.
Con relación a la prueba y pretendiendo mejores resultados estéticos, previamente
a la cementación de las carillas, es fundamental la realización de su prueba, conforme fue
descrito en el capítulo 12. Las pastas try-in, que acompañan los cementos resinosos, per-
miten tanto al cirujano-dentista como al paciente evaluar la tonalidad de la carilla cerámica,
previendo la estética final y comprobando previsibilidad al resultado,3,64 además de permitir
pequeños ajustes cromáticos en caso de sustratos con diferentes cromas y valores.
Sin embargo, en virtud de la semejanza del tubo de pasta de prueba y del cemento
resinoso, lo que a veces, dependiendo de la marca comercial, se distingue apenas por el
444
color de la tapa, el clínico debe estar atento para no realizar la prueba de las carillas con
el cemento resinoso. Si así sucediera, probablemente el cemento resinoso se polimerizará
por la activación de la luz del reflector y generar mucha dificultad en la remoción de la ca-
rilla. Como consecuencia, habrá fractura de las finas láminas cerámicas por causa de su
espesura delgada. Entonces, previamente al inicio de la actividad clínica, se sugiere que las
pastas de prueba sean disponibles en la mesa de trabajo y que los cementos resinosos
sean debidamente guardados (Fig. 27-30).
Figura 30.
Figura 27. Al momento de la prueba, por descuido, la carilla se cayó y se fracturó. Los fragmentos fueron posicionados, pero como resultado de la desadaptación de los fragmentos se optó por su sustitución.
Figura 28. Visión intraoral inicial (a). Inadvertidamente, la prueba de color de las carillas fue realizada con el cemento resinoso (b). Por la semejanza de los tubos de pasta de prueba y del cemento
resinoso, hubo el cambio, lo que implicó polimerización del cemento por el propio reflector.
Figura 29a-f. Después de una remoción cuidadosa, fue posible observar en varios ángulos de fotografía el cemento resinoso fotopolimerizable y la carilla cerámica.
Figura 30. Visión después de la evaluación del color con la pasta de prueba Medium del cemento Variolink Veneer® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).
445
Además de eso, la semejanza entre las carillas homólogas, como por ejemplo, los incisi-
vos laterales, principalmente en carillas sin desgaste de premolares, asociada a la desatención
clínica, puede generar cambio en el momento de la prueba, ocasionando fractura por la resis-
tencia física encontrada. Se sugiere que las carillas estén posicionadas en el modelo de tra-
bajo para posterior prueba. Además, el posicionamiento de las carillas sobre el sustrato debe
ser hecho con presión digital leve, pues ese conjunto es extremamente frágil antes de ser
cementado. Recuerde que fracturas uniformes, en el caso de que ocurran, permiten correc-
ción desde que el paciente sea previamente informado y acepte el procedimiento propuesto.
Después de la evaluación, ajustes necesarios y aprobación provisoria del resultado por el
paciente, las superficies cerámicas “contaminadas” por los productos de prueba y el sustrato
deben ser cuidadosamente limpios con agua, de forma abundante, porque la prueba siempre
resulta en un algún tipo de contaminación química de las superficies, lo que compromete la
adhesión.
TRATAMIENTO INADECUADO DE LAS CARILLAS CERÁMICAS

En todos los casos presentados en este libro, apenas una carilla de un premolar se dis-
locó totalmente. A pesar que la causa exacta de esa falla pueda variar, en el caso, la presencia
del cemento resinoso sobre el diente sugiere falla específica en el tratamiento de la cerámica
(por ejemplo: condicionamiento incorrecto de la cerámica).37
La longevidad de las carillas cerámicas puede ser influenciada por la variación del tiem-
po y de la concentración del condicionamiento con ácido fluorhídrico: Estudios muestran el
aumento de la concentración de ácido puede llevar a un debilitamiento significativo en la re-
sistencia a la reflexión de la cerámica, debido al aumento de micro fisuras, que pueden actuar
como fuentes de grietas. Además de eso, el aumento en el tiempo de condicionamiento de 45
segundos para 90 segundos resultó en un número de rugosidad de la superficie de ataque2
(ver micrografías en el capítulo 12).
El dislocamiento total de la carilla post cementada implica una inspección cuidadosa de la
adaptación y, en seguida, la realización de nueva adhesión, por medio del protocolo clásico de
cementación descrito en el capítulo 12. Sin embargo, si grietas, astillas o desadaptaciones son
detectados, una nueva impresión debe ser realizada y una nueva carilla confeccionada.
TRATAMIENTO QUÍMICO INCORRECTO DEL SUSTRATO

Fracturas en la interfase con recuperación total de la carilla asociada a la permanencia
de la película de cemento resinoso adherida a la pieza cerámica sugieren falla en el trata-
miento químico realizado en el sustrato, ya sea en la etapa de condicionamiento del ácido, o
también se deba a la aplicación de adhesivos incorrectos. Esta falla ocurre principalmente en
la cementación de carillas cerámicas sobre dentina. Tal situación está presente en casos con
recesión gingival, preparaciones convencionales extensas o en asociación con extensas
restauraciones de clase IV y III.
La combinación de la integridad marginal, del uso de adhesivos dentales de última
generación y de una ejecución meticulosa de los procedimientos de cementación puede
ayudar a minimizar o hasta impedir fallas adhesivas, así como también evitar la sensibilidad
post operatoria.62
446
No obstante, en algunas situaciones, las coronas totales son indicadas en dientes con
grandes restauraciones de resina compuesta, que exigen más remoción del tejido, extendi-
éndose las preparaciones hasta la dentina, que es un sustrato menos favorable a la adhesión
que el esmalte.10,44,35
CONTAMINACIÓN DEL SUSTRATO Y DE LA PIEZA CERÁMICA DURANTE LA ETAPA

DE CEMENTACIÓN
La longevidad de una carilla cerámica es influenciada por una serie de factores durante
los procedimientos de cementación, tales como las propiedades estructurales de la cerámica
post tratamiento químico, las propiedades químicas de resina adhesiva y técnica de cemen-
tación propiamente dicha, las cuales promueven el desarrollo de un buena adhesión.25 Sin
embargo, la contaminación inhibe la formación de una unión química estable, por reducción de
adaptación del material restaurador con la superficie dental.1,23 De esa forma la exposición a la
humedad y a los contaminantes de cavidad oral puede causar fallas adhesivas, resultando en el
dislocamiento de las carillas. Consecuentemente, un ambiente local sin humedad y los sustra-
tos y cerámicas limpias son esenciales para alcanzar una fuerza de unión estable a largo plazo.
Algunos agentes fueron identificados por reducir la resistencia de unión entre cerámicas,
cemento y sustrato como:
• Saliva;
• Sangre;
• Silicona de adhesión; y
• Modelo de yeso.
La contaminación con guantes de procedimiento no parece tener cualquier influencia en la
resistencia de la cerámica.11,59
Según Aboush,1 la contaminación con saliva de la carilla ya lista para cementación puede
reducir la resistencia de unión 29,2 +/- 4,5 MPa para 10,3 +/- 4,5 MPa. Existen muchos pro-
tocolos para la remoción de la contaminación con saliva, como el uso de soluciones orgánicas,
ácido fosfórico y reaplicación de silano.1,59 La diversidad de estrategias para descontaminación
se debe a las variables entre los estudios en el tratamiento de la cerámica previamente a la
contaminación. De esa forma, el protocolo preconizado por el Equipo Dentística ABO-GO es el
lavado con spray de un chorro de aire/agua y después reaplicación de silano.22
MAL POSICIONAMIENTO DE LA CARILLA DURANTE LA CEMENTACIÓN

Las carillas cerámicas sin desgaste o “lentes de contacto” no presentan eje de inserción,
o sea, son posicionadas cementadas pasivamente en sentido vestibulopalatal. De esa forma,
la etapa de cementación es muy crítica y, por lo tanto merece cuidados extras en el posicio-
namiento de la carilla y posterior fotoactivación. Esto porque, en casos de carillas múltiples, un
pequeño error en la cementación de la primera carilla lleva por consiguiente a errores conse-
cutivos en las demás carillas.
En el protocolo de cementación de carillas múltiples (capítulo 12), se sugiere, después
del posicionamiento de la primera carilla (incisivo central) con cemento en el sustrato, la remo-
ción del exceso con pincel y posterior posicionamiento de la carilla adyacente medialmente sin
cemento, para verificar la exactitud de posicionamiento de carilla que será polimerizada. Des-
447
pués de la confirmación del posicionamiento adecuado, se remueve la carilla sin cemento
y se procede a la fotoactivación. Se recuerda que la remoción inadecuada del exceso
puede provocar inadvertidamente una adhesión de la lámina posicionada sin cemento.
La solución de carillas incorrectamente cementadas es dependiente del tamaño del
error e de sus consecuencias. En algunas situaciones, es imperceptible al paciente y, por
consiguiente, no debemos llamar la atención al problema, pues el conjunto rehabilitador
armónico es más importante que ajustes desnecesarios, con los riesgos inherentes al
proceso de desgaste y pulido de cerámicas en boca. En otras, un pequeño desgaste
Figura 33.
Figura 32 b. Figura 34.
Figura 31. Sonrisa inicial con dientes cortos y amarillentos (a) y fotografía intraoral inicial (b).
Figura 32. Observe que el diente 11 fue cementado con una leve vestibulización.
Figura 33. Punta diamantada troncocónica fue utilizada para corregir la inclinación ocasionada por el posicionamiento incorrecto.
Figura 34. Kit de pulido apropiado para cerámica (Porcelain Laminate Polishing Kit® o Porcelain Veneer Kit®, Shofu, Japón).
448
con punta diamantada (serie F o FF, KG®, Brasil) y posterior pulido con cauchos abrasivos
propios para cerámicas (Porcelain Laminate Polishing Kit® o Porcelain Veneer Kit®, Shofu,
Japón) pueden resolver el caso inmediatamente. Por otro lado, algunos casos obligato-
riamente necesitan sustitución.
En el caso presentado (Fig. 31-36), el procedimiento inmediato fue el desgaste con
punta diamantada y posterior pulido con cauchos. No obstante, se observa la disminuci-
ón del valor y, por lo tanto, la carilla deberá ser sustituida en un futuro próximo.
Figura 35a-c. Los cauchos abrasivos fueron utilizados en forma decreciente a su poder abrasivo.
Figura 36. Fotografía intraoral final después del pulido con kit de pulido (a). Sonrisa final (b). Observe que, después del desgaste, la carilla del diente 11 se presentó con un valor más bajo y, por lo tanto
necesita obligatoriamente, en un futuro próximo, ser sustituido.
449
POLIMERIZACIÓN INSUFICIENTE
Cementos disponibles comercialmente para cementación de carillas cerámicas son
normalmente fotopolimerizados por luz visible o dual, dependiendo de la opacidad del sis-
tema cerámico. Conforme fue descrito en el capítulo 11 y como sugerencia definitiva de los
autores, las principales ventajas de los cementos fotoactivados son su mayor estabilidad
de color y el tiempo de trabajo en comparación con cementos químicamente activados y
de polimerización dual.
Además de su facilidad de uso, los cementos fotoactivados usados para cementaci-
ón de carillas cerámicas tienen la ventaja adicional de no poseer amina en su composición
como un iniciador químico, lo que podría ocasionar un cambio de color del material a lo
largo de los años.61
La literatura demuestra que factores tales como el tipo, la espesura, el color y la opaci-
dad de la cerámica,5,52,56,39 así como el tipo de fotopolimerización, el modo de polimerización
y la intensidad de la luz32,43 pueden afectar la polimerización de los cementos resinosos.
Muchas veces, en dientes severamente oscurecidos, tenemos que valernos de ce-
rámicas opacas, que pueden afectar la fotoactivación del agente de cementación. Según
Chan y Boyer,17 para cementación de cerámicas muy opacas y con espesura mayor a 2,0
mm, se sugiere el uso de cementos resinosos duales, para alcanzar una polimerización
completa. Una alternativa sería el protocolo de fotoactivación de 120 segundos.
El protocolo para polimerización de carillas cerámicas translúcidas y con espesura
hasta de 2,0 mm debe ser de 60 segundos. Tal protocolo tiene como objetivo evitar la po-
limerización incompleta de los cementos resinosos fotoactivados, lo que resulta en un bajo
grado de conversión y gran cantidad de monómeros residuales, que pueden adversamente
afectar las propiedades mecánicas y aumentar la absorción de agua y solubilidad.14,41,56
Ante lo expuesto y conforme fue mencionado en el capítulo 12, los autores sugieren el
uso de fotopolimerizadores de alto desempeño (por ejemplo: Blue Phase® Ivoclar Vivadent,
Liechtenstein), que no generan dudas con relación al proceso de conversión, así como
descartaría la incorporación de una variable negativa exactamente en el punto final del pro-
ceso de rehabilitación con carillas cerámicas.
FRACTURAS DURANTE LA ETAPA DE CEMENTACIÓN

En el momento de la cementación propiamente dicha, podemos tener situaciones
desafiadoras, como la fractura del tercio cervical (Fig. 37-45). Esas fracturas generalmen-
te pueden estas asociadas a espesuras muy finas de cerámica, presión contra la carilla
durante la cementación, desadaptación no percibida en la etapa de prueba y remoción
del hilo retractor con agresividad.
Sin embargo, la presencia de una fractura no representa de por sí un fracaso. Al
final, el pulido y la reparación pueden ser estrategias para su restauración. Las alternativas
rehabilitadoras serán seleccionadas de acuerdo principalmente con la extensión y la loca-
lización de la fractura. Situaciones en que la superficie de la fractura no puede ser pulida,
o la fractura está localizada en área de estrés funcional, que no permite una reparación
adecuada con resina compuesta, la restauración debe ser clasificada como un fracaso y,
consecuentemente, ser sustituida.
450
PULIDO
Las fracturas que no interfieren en el resultado estético pueden ser mantenidas y pulidas. Esa ausencia de interfe-
rencia en la estética generalmente está asociada a situaciones de fracturas pequeñas de carillas cerámicas translúcidas
sobre sustratos claros (dientes después del blanqueamiento). Sin embargo, existe una obligatoriedad de mantener la
superficie lisa y pulida para que el aspecto de vitalidad de la cerámica sea mantenido y para que no ocurra acumulación
de placa bacteriana y retención de alimentos,20,30 irritación mecánica del periodonto31 y reducción de la resistencia de la
restauración9 (Fig. 37-45).
De esta forma, la rugosidad superficial de la cerámica debe ser minimizada por medio de técnicas de acabado y
pulido intraoral para obtener y mejora su integridad y consecuente biocompatibilidad. Es necesario recordar que todas
las estrategias de acabado y pulido intraoral descritos en la literatura son comparadas al “patrón oro” representado por el
glaseado. Éste, a su vez, es un tipo de tratamiento superficial llamado de sobre glaseado o glaseado extrínseco, originado
de la aplicación de una porcelana líquida transparente durante la etapa laboratorial, pudiendo producir superficies más
uniformes y densas.58
Investigaciones realizadas por Haywood y cols.29 y estudios de Wiley63 concluyeron que el pulimento intrabucal de
la porcelana con puntas abrasivas puede igualar o ultrapasar la integridad de la porcelana glaseada. De esa forma, el
protocolo del Equipo Dentística ABO-GO incluye el uso del kit de pulido apropiado para cerámica (Porcelain Laminate
Polishing Kit® o Porcelain Veneer Kit®, Shofu, Japón).
Raimondo y cols.51 observaron que los cauchos Shofu® son un eficiente sistema de acabado y pulimento de cerámicas
cuando son usados conjuntamente con la pasta de pulido conteniendo partículas finas de diamante o piedra pómez extrafi-
na. De esa forma, se recomienda el uso del disco de fieltro como vehículo de la pasta de pulido y piedra pómez extrafina.15
Entre tanto, se debe entender que el proceso adecuado de acabado y pulido no mejorará los resultados inadecu-
ados en el formato de la preparación, selección equivocada del material restaurador e ineficiencia o inconsistencia del
protocolo de cementación.
Figura 37. Figura 39b. Figura 40.
Figura 37. Fotografía inicial del rostro.

Figura 38. Sonrisa inicial revelando dientes cortos, con pequeños diastemas y naturalmente amarillos.
Figura 39a-b. Carillas cerámicas confeccionadas con cerámicas feldspática.
Figura 40. En el momento de la cementación, debido a la fina espesura y, también por la friabilidad de la cerámica, ocurrió una fractura en el tercio cervical.
451
Figura 41e. Figura 42.
Figura 43.
Figura 41. Después de un análisis crítico se definió la posibilidad de cementación y pulido de carilla fracturada. Puntas del Kit Porcelain Polishing Kit® (Shofu, Japón) (a). Uso de cauchos abrasivos en
forma decreciente de rugosidad (b-e)
Figura 42. Aspecto final después del pulido.
Figura 43. Sonrisa final.
452
Figura 44.
Figura 45.
Figura 44. Rostro demostrando naturalidad.

Figura 45.Rostro en armonía. Ceramista responsable: Leonardo Bocabella.
453
REPARACIÓN
La remoción de una carilla cerámica envuelve un esfuerzo considerable, incomodi-
dad para el paciente, tiempo y costo operacional. De esta forma, una opción viable es
reparar la restauración cerámica intraoral, que, a pesar de ser una solución provisional, es
una solución razonable clínicamente y, a veces, conservadora, por evitar la remoción de
tejido dental saludable. Además de eso, evita desventajas como la remoción de la restau-
ración, mantenimiento de la función y prevención de la acumulación de micro-organismos
en la superficie fracturada.
Existen dos formas de reparación.
• Sustituir el área fracturada por resina compuesta (Fig. 46)

El éxito de la reparación es en gran parte, dependiente de la fuerza y de la durabilidad
del vínculo entre el material de la reparación y la cerámica. Hay varios tratamientos de super-
ficie que mecánica o químicamente son utilizados para aumentar la resistencia de unión, ta-
les como condicionamiento con ácido hidrofluorídrico (HF), ácido fosfórico, abrasión de las
partículas de óxido de aluminio o silicatización (CoJet System®, 3M ESPE, EE.UU.), formaci-
ón de rugosidades con puntas diamantadas y aplicación de silano primers. Además de eso,
la ligación química puede ser obtenida por un agente de acoplamiento, del tipo silanos.40
Delante del arsenal de materiales que tenemos disponibles en la rutina del con-
sultorio, la manera más fácil de reparar es condicionar la superficie cerámica con ácido
hidrofluorídrico por el tiempo apropiado y dependiendo del sistema cerámico o del chorro
con óxido de aluminio (50µm/0,5 bar), y, en seguida, aplicar el silano e inserir resina
compuesta.34
• Recementar el fragmento cerámico (fragmento fracturado) con cemento resinoso

El protocolo ideal para el condicionamiento del complejo que envuelve tejido den-
tal y cerámica es escaso, sin embargo Saracoglu y cols.53 revelan que la contaminaci-
ón de las superficies de esmalte o dentina con gel de ácido HF perjudica la resistencia
de unión de reparación de compósitos.
De esa forma, el protocolo de recementación del fragmento de cerámica debe
ser conferir la resistencia de la porción adherida y, también, la verificación de la unión
exacta entre el fragmento cerámico y la porción adherida. En el fragmento, se debe
condicionar la superficie cerámica con ácido hidrofluorídrico por el tiempo apropiado
y dependiendo del sistema cerámico o del chorro con óxido de aluminio (50µm/0,5
bar), aplicar el silano y, en seguida, ser nuevamente cementada con cemento resino-
so. En el sustrato y en la porción adherida, se debe asperezar el borde de la cerámica
fracturada y, en seguida, seguir los pasos de hibridización sobre el sustrato remanente
descritos en el capítulo 10.
SUSTITUCIÓN
La sustitución debe ser siempre la primera opción y, para eso, es necesaria la disponi-
bilidad de un tiempo clínico prolongado para los pasos de anestesia, remoción de la carilla
cerámica fracturada con refrigeración, impresiones y confección de provisionales (Fig. 47).
454
Figura 46. Sonrisa inicial con discrepancia en el contorno gingival y falta de dominancia de los centrales (a). Sonrisa final (b). Después de 2 años de cementación, la paciente presentó fractura cohesiva
por estimulo externo (c). Condicionamiento de la superficie cerámica con ácido hidrofluorídrico (d). Condicionamiento con ácido fosfórico del esmalte dental y, en seguida, el silano (e) finalmente, insertar
resina compuesta (f).
Un cuidado adicional debe ser dedicado para la remoción mínima o ninguna de

estructura dental, lo que se torna un desafío, ya que en casos de sustrato claro existe una
coincidencia entre el color de la cerámica y el del sustrato. Por lo tanto, la sugerencia es
remover toda la porción superficial con puntas diamantadas y al aproximarse del sustrato,
usar láminas de bisturí n°12 y discos abrasivos, para que se evite al máximo la pérdida de
estructura dental saludable.
455
Figura 47. Sonrisa inicial gingival (a). Sonrisa inicial espontánea demostrando exposición de más de 3.0mm de encía (b). Visión intraoral inicial (c). Carillas cerámicas sobre el modelo de trabajo (d).
Reparación con resina compuesta de la fractura por estímulo externo (e). Después del pulido de la reparación se realizó una impresión de canino a canino con silicona transparente para copiar la forma
y uso futuro para confección del provisional con resina compuesta (f-h). Aspecto de la guía de silicona transparente después de la remoción de la boca (i). Remoción de la carilla con punta diamantada
(j). Aspecto después de la remoción total de la carilla fracturada (k). Después de la impresión se realizó un punto de condicionamiento ácido (47l). Aplicación del adhesivo (m). Inserción de la resina
compuesta en la guía transparente (n). Posicionamiento del conjunto en la boca, fotoactivación y remoción de la guía. Observe el aspecto después de la remoción de la guía (o). Pulido inmediato del
provisional (p); y Resultado después de la cementación de la carilla cerámica (q).
456
Figura 47o.
457
MANCHAS DE LOS MARGENES POST CEMENTACIÓN
Las manchas post cementación son más comunes en situaciones de uso de ce-
mentos resinosos muy opacos (por ejemplo: White Opaque, RelyX Veneer®, 3M ESPE,
EE.UU.) asociados a superficies irregulares, ocasionadas por áreas de preparación insu-
ficiente y, consecuentemente, áreas con diferentes espesuras de cemento. Tal situación
podría ser prevenida con el uso de las pastas de prueba y evaluación de las espesuras
marginales, sin embargo, y conforme fue descrito en el capítulo 11, la prueba de color
compatible con cementos opacos y con valor alto no refiere exactamente al color obteni-
do después de la cementación y no se caracteriza efectivamente como la prevención o
la solución de esa falla.
Según Hajtó y Marinescu,27 las carillas pueden presentar áreas de espesura variable
de cerámica que pueden crear problemas estéticos. Tales problemas serán difíciles de
ser corregidos durante la cementación y también serán claramente visibles para el pacien-
te. De esa forma, es ideal una reducción uniforme y suficiente del diente, que no debe ser
medido a partir de la superficie del diente original, pero sí del resultado del encerado de
diagnóstico. También la utilización de guías de silicona es una técnica previsible y debe
ser utilizada para todos los casos de carillas.
En situaciones de carillas sin desgaste, el ceramista debe mantener un patrón en
la espesura de la cerámica, respetándose las inclinaciones del elemento dental a ser
restaurado.
En ambas técnicas restauradoras con carillas cerámicas, con o sin preparación
dental, se debe evitar o limitar el uso de cementos muy opacos para evitar interferencias
relacionadas al color, además porque no se debe corregir errores con la gama de colores
de cementos resinosos que existen, más bien si deben ser usados como estrategia para
situaciones complejas.
Otra situación frecuente con relación a las manchas de los márgenes está relaciona-
da a la técnica de remoción de excesos de cemento, en el momento de la cementación.
Conforme fue descrito en el capítulo 12, los autores sugieren la remoción del exceso de
cemento resinoso no polimerizado con pinceles, en vez de la tradicional técnica “flash
de luz”. Ésta última promueve la formación de gaps microscópicos en los márgenes de
cementación, suficientes para la infiltración marginal y la incorporación de pigmentos que
promueven las manchas a lo largo del tiempo y el consecuente comprometen el resultado
estético longevo, prometido al inicio del tratamiento (Fig. 48).
Incluso, el exceso de sistema adhesivo aplicado sobre el esmalte dental también
puede influir en la resistencia de unión negativamente y crear manchas. En la figura 49,
observe que, inmediatamente después de la cementación, no hubo manchas en la fase
distal del diente 11; sin embargo, después de algunos días, se observó manchas que
pudieron ser consecuencia del volumen del sistema adhesivo aplicado inicialmente y que
fue degradado, química y/o físicamente, influenciando en la longevidad del resultado es-
tético. De esa forma, se debe tener preferencia por adhesivos con humedad adecuada, y
después de la aplicación del sistema adhesivo, se debe realizar un chorro de aire.
458
Figura 49c.
Figura 48. Sonrisa inicial revelando dientes pequeños, exposición de más de 3,0mm de encía, oscurecimiento gingival por melanina, presencia de resinas deficientes y labios gruesos (a). Visión
intraoral inicial (b). Resultado inmediatamente después de la cementación. Observe que en el tercio cervical mesial hay una mancha oscura y, debajo, una pequeña mancha opaca. Se cree que la
opacidad es una deficiencia (burbuja) en la matriz de la cerámica y que la coloración oscura fue ocasionada por la remoción precipitada del hilo retractor (c). Después de semanas de cementación, se
observa que hubo un equilibrio (d-e), entre tanto se optó por la sustitución de la carilla.
Figura 49. Sonrisa inicial con presencia de diastema amplio entre los incisivos (a). Resultado inmediatamente después de la cementación, extremamente natural (b). Después de 6 meses, se observó la
presencia de una mancha oscura en la distal de la carilla de la pieza 11. Después de la remoción se observó una película espesa, característica del adhesivo (c).
459
RECIDIVA DE CARIES
FALLAS EN EL
MANTENIMIENTO
Los pacientes que exhiben alto riesgo de caries no responden bien al tratamiento
debido a la alta incidencia de caries secundarias, especialmente si los márgenes de las
preparaciones están localizados en la dentina.33,46
En ese sentido, es fundamental que los márgenes de cementación se restrinjan
al esmalte28,42 y estén libres de composito,26,57 pues la adhesión parcial en dentina o en
composito y la presencia de altas cargas oclusales durante las oclusiones estática y diná-
mica aumentan la susceptibilidad de las cerámicas a la fractura.57 Además de eso, para
esos pacientes la rehabilitación con carillas cerámicas solamente debe ser considerada si
medidas de prevención y un adecuado control han sido previamente establecidos, para
evitar recidivas de caries precoces.65
Las micro infiltraciones pueden estar asociadas a varios factores, como desadapta-
ción de carilla cerámica, camada espesa de adhesivo, remoción de exceso de cemento
por la técnica de “flash de luz” y compensación con línea de cementación espeso. Ade-
más de eso la contracción de polimerización inherente a los compositos de cementación
puede crear concentraciones de tensiones en la interfase de aplicación del adhesivo y
generar pequeñas hendiduras, manchas y, consecuentemente, micro infiltración.
ALTERACIONES GINGIVALES
La negligencia en el protocolo puede culminar en retornos para mantenimiento con
alteraciones gingivales. Tal situación es agravada en pacientes con hábitos de higiene
bucal inadecuados.19 Las situaciones más comunes para esas alteraciones gingivales
son la presencia de cemento resinoso en el interior del surco gingival, la permanencia del
hilo retractor dentro del surco y el perfil de emergencia excesivamente sobrecontornado.
Muchas veces, en el intento de remover excesos subgingivales o hilos retractores
presos en el margen de cementación y mejorar el contorno de la convexidad marginal del
tercio gingival después de la cementación, el clínico acaba removiendo la camada de ce-
rámica glaseada, tornando la superficie rugosa y pasible dela acumulación de placa; por
lo tanto punto de partida para las alteraciones gingivales. De esa forma, es fundamental,
siempre que sea posible, mantener los márgenes de cementación de las carillas cerámi-
cas en niveles supragingivales, evitar el sobrecontorno con puntas diamantadas después
de la cementación, y cuando sea necesario el recontorno, utilizar adecuadamente los kits
intraorales de acabado y pulido específicos para cerámica.
Problemas estéticos pueden ocurrir por la ausencia de papila en casos de cierre de
diastema (ver capítulo 6). Tal situación ocurre por la distancia entre la cresta ósea y el pun-
to de contacto mayor que 6 mm, lo que genera un triángulo negro, desfavorable para la
finalización estética. La estrategia resolutiva es la remoción de las carillas que envuelven
el diastema, confección de una preparación subgingival y, consecuentemente, el restab-
lecimiento del punto de contacto más apicalmente, lo que promovería una distancia entre
la crista ósea y el punto de contacto de al menos 5 mm, además de un aspecto estético
natural por el restablecimiento del perfil de emergencia proximal.
460
BRUXISMO
Las carillas cerámicas son friables, y fracturas cohesivas pueden ser resultado de
estímulos externos deletéreos impropios a los dientes (por ejemplo: abrir una botella con
los dientes, cortar un sachet de kétchup con los dientes, chocar contra un objeto y/o
persona) o fuerzas oclusales.
Las fuerzas oclusales se refieren al bruxismo o a actividades similares al bruxismo.
De esta manera, los pacientes con problemas funcionales deben ser tratados, y la función
restablecida y protegida previamente a la confección de las carillas, conforme fue descrito
en la sección 5.4.8
Varias modalidades de tratamiento, como el uso de placas oclusales y toxina botulí-
nica han sido relatadas en la literatura para el bruxismo, entretanto no existe un consenso
sobre la mejor opción.36,60 El protocolo adoptado por el Equipo Dentística ABO-GO es el
uso de órtesis o placas oclusales durante el sueño y hasta durante actividades diurnas
como halterofilia o práctica de deportes radicales, que imponen presión psicológica y
física a los practicantes.
Esa placa de acrílico rígido debe, preferencialmente, ser confeccionada con el au-
xilio de modelos montados en relación central y poseer anatomía capaz de generar guía
canina clásica y consecuente desoclución posterior durante los movimientos excursivos
de la mandíbula.
Las fracturas puede ser tratadas como descrito anteriormente, por medio de repa-
ración en resina compuesta y posterior substitución de la misma, pero siempre teniendo
como objetivo principal previo el restablecimiento funcional (Fig. 50).
Figura 50. Sonrisa gingival, dientes extremamente desgastados y en desarmonía (a-d). Resultado posterior a la cirugía periodontal y cementación de las carillas (e-f). Un día después de la cementación
la paciente se presentó con la pieza 12 desportillada, fractura incisal de la pieza 13 y fractura extensa de la pieza 11, con recuperación del fragmento (g-i). Resultado después de la reparación de la
pieza 13, pulido de la pieza 12 y nuevamente la cementación del fragmento de la pieza 11 (j). Sonrisa final después de 4 años de las reparaciones y uso permanente de placa (k).
461
Figura 50k.
462
SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA
La sensibilidad postoperatoria está entra las fallas más inoportunas, generalmen-
te asociada a errores durante el procedimiento adhesivo o preparaciones técnicamente
equivocadas. La sensibilidad puede estar presente en las preparaciones que envuelvan
la dentina y, de esa forma, debemos permanecer atentos a las posibilidades adhesivas
disponibilizadas en el mercado odontológico.
Entre las estrategias adhesivas, descritas en el capítulo 10, para preparaciones
con dentina tenemos: Opción 1- Uso del condicionamiento ácido total de 3 pasos;
Opción 2 - Uso del autocondicionante con condicionamiento selectivo de esmalte; y
Opción 3 - Uso de adhesivo multimodo con condicionamiento selectivo de esmalte,
tomando cuidado con la espesura y su color en carillas sin desgaste.
En esas tres situaciones, el objetivo es equilibrar la profundidad creada por el ácido
en los túbulos dentinarios y rellenarlos con adhesivo; por lo tanto, evitar áreas vacías que
ocasionan sensibilidad postoperatoria. En la primera opción, la dentina expuesta no debe
ser condicionada por más de 15 segundos, conforme protocolo establecido y amplia-
mente discutido en la literatura.
A pesar de obvio técnicamente, es imperativo definir que todo y cualquier prepa-
ración dental debe ser realizada sobre refrigeración abundante de agua para evitar ca-
lentamiento severo y daños, algunas veces, irreversibles al complejo dentinopulpar. El
momento clínico de intervención sin refrigeración se restringe apenas y tan solamente al
refinamiento de la preparación con multiplicador de velocidad y pulido del sustrato; pero
siempre con refrigeración a aire aplicada con jeringa tríplice.
GRIETAS POST CEMENTACIÓN

Las grietas post cementación son líneas de fracturas visibles pero sin separación de
las partes cerámicas del diente o del cemento. Esas fallas pueden ocurrir de forma precoz
en una carilla cerámica sin cualquier progresión con el pasar de los años.37
La formación de esas grietas es un problema causado por la baja ductibilidad de
los materiales cerámicos,6,45 limpieza insuficiente de la superficie interna de la cerámica,
espesura de la preparación insuficiente, contracción de polimerización del compósito de
cementación, asentamiento forzado de la carilla durante la cementación y presencia de
parafunción sin uso de placas oclusales.
Grietas post adhesivas son problemáticas por el hecho de no existir ningún procedi-
miento que pueda tratar ese problema. En el caso de que sean toleradas por el paciente,
esas imperfecciones deben ser controladas y ninguna intervención específica debe ser
recomendada. El paciente debe ser informado de que la formación de grietas no consti-
tuye un riesgo para la estructura dental remanente y que la sustitución deliberada torna el
procedimiento poco conservador.
463
Las carillas cerámicas demostraron progreso a largo plazo y probaron ser una de las
CONCLUSIÓN
modalidades de tratamiento con más éxito de la odontología moderna. Las pocas dificul-
tades pueden ser eliminadas o contorneadas si el cirujano-dentista da atención a todos
los detalles del protocolo. El desenvolvimiento de nuevos productos y materiales traerá
mayor éxito a largo plazo, desde que los principios utilizados sean basados en evidencias
científicas.13
• Siempre manipular las carillas en recipiente de plástico con considerable profundi-
INDICACIONES
dad
• Analizar previamente la adaptación de las carillas en el modelo de yeso
• Tomar fotografías de las carillas individualmente para la verificación de grietas o bur-
bujas
• Evaluar adaptación clínica de las carillas, para previos ajustes
• Siempre probar y tomar fotografía de las carillas con pasta try-in, para la aprobación
del resultado por el paciente
• Siempre condicionar las carillas y los sustratos individualmente
• En el caso del uso del hilo retractor, siempre reinserirlo cuidadosamente en el interior
del surco después del lavado del ácido fosfórico y el sacado del sustrato
• Dispensar , de forma homogénea, el cemento en la carilla
• Siempre remover el exceso de cemento en la carilla
• Siempre posicionar la carilla adyacente durante la cementación
• Mantener leve presión digital sobre las carillas durante la fotopolimerización
• Retirar los hilos retractores con espátula Sofía, después de la cementación, asegu-
rándose de la completa remoción
• Confeccionar la placa oclusal para control del bruxismo inmediatamente después
de la cementación
• Mantener consultas de mantenimiento para remoción de excesos y pulido en los
días subsecuentes
• Presentar fotografías “inicial y final” al paciente
• Evitar la realización de modificaciones morfológicas antes de 2 semanas
464
1. Aboush YE. Removing saliva contamination from porcelain veneers before bonding. J Prosthet Dent. 1998;80(6):649-53.
REFERENCIAS
2. Addison O, Marquis PM, Fleming GJP. The impact of hydrofluoric acid surface treatments on the performance of a porcelain
laminate restorative material. Dent Mater. 2007;23(4):461-8.
3. ALGhazali N, Laukner J, Burnside G, Jarad FD, Smith PW, Preston AJ. An investigationin to the effect of try-in pastes,uncu-
redand cured resin cements on the overall color of ceramic veneer restorations: an in vitro study. J Dent. 2010;38(2):e78-86.
4. Alhekeir DF, Al-Sarhan RA, Al Mashaan AF. Porcelain laminate veneers: clinical survey for evaluation of failure. Saudi Dent J.
2014;26(2):63-7.
5. Archegas LR, de Menezes Caldas DB, Rached RN, Soares P, Souza EM. Effect of ceramic veneer opacity and exposure
time on the polymerization efficiency of resin cements. Oper Dent. 2012;37(3):281-9.
6. Baran G, Boberick K, McCool J. Fatigue of restorative materials. Crit Rev Oral Biol Med. 2001;12:350-60.
7. Barghi N, Berry TG. Post-bonding crack formation in porcelain veneers. J Esthet Dent. 1997;9(2):51-4.
8. Beier US, Dhima M, Koka S, Salinas TJ, Dumfahrt H. Comparison of two different veneer preparation designs in vital teeth.
Quintessence Int. 2012;43(10):835-9.
9. Bessing C, Wiktorsson A. Comparison of two different methods of polishing porcelain. Scand J Dent Res. 1983;91(6):482-7.
10. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano DE. Dental adhesion review: aging and stability of
the bonded interface. Dent Mater. 2008;24:90-101.
11. Burke FJ, Main JR, Watts DC. Glove contamination of etched porcelain surfaces and bond strength to enamel. Am J Dent.
1996;9(1):40-2.
12. Calamia JR. The current status of etched porcelain veneer restorations. J Philipp Dent Assoc. 1996;47(4):35-41.
13. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain laminate veneers: reasons for 25 years of success. Dent Clin North Am. 2007;51(2):399-
417, ix.
14. Calheiros FC, Daronch M, Rueggeberg FA, Braga RR. Degree of conversion and mechanical properties of a BisGMA:
TEGDMA composite as a function of the applied radiant exposure. Journal of Biomedical Materials Research. Part B, Applied
Biomaterials. 2008;84(2):503-9.
15. Camacho GB, Vinha D, Panzeri H, Nonaka T, Gonçalves M. Surface roughness of a dental ceramic after polishing with
different vehicles and diamond pastes. Braz Dent J. 2006;17(3):191-4.
16. Castelnuovo J, Tjan AH, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramis veneers with different
preparations. J Prostet Dent. 2000;83:171-80.
17. Chan KC, Boyer DB. Curing light-activated composite cement through porcelain. J Dent Res. 1989;68(3):476-80.
18. Cherukara GP, Seymour KG, Samarawickrama DY, Zou L. A study into the variations in the labial reduction of teeth prepared
to receive porcelain veneers: a comparison of three clinical techniques. Dent. J. 2002;192(7):401-4.
19. Christensen GJ, Christensen RP. Clinical observations of porcelain veneers: a three-year report. J Esthet Dent. 1991;3(5):174-9.
20. Clayton JA, Green E. Roughness of pontic materials and dental plaque. J Prosthet Dent. 1970;23(4):407-11.
21. D’Arcangelo C1, Vanini L, Prosperi GD, Di Bussolo G, De Angelis F, D’Amario M, et al. The influence of adhesive thickness
on the microtensile bond strength of three adhesive systems. J Adhes Dent. 2009;11(2):109-15.
22. Della Bona A, Northeast SE. Shear bond strength of resin bonded ceramic after different try-in procedures. J Dent.
1994;22(2):103-7.
23. Duarte SJ, Lolato AL, de Freitas CR, Dinelli W. SEM analysis of internal adaptation of adhesive restorations after contamina-
tion with saliva. J Adhes Dent. 2005;7:51-6.
24. Dumfahrt H. Porcelain laminate veneers: a retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part 1: Clinical procedure.
Int J Prosthodont. 1999;12(6):505-13.
25. El Zohairy AA, De Gee AJ, Hassan FM, Feilzer AJ. The effect of adhesives with various degrees of hydrophilicity on resin–ce-
ramic bond durability. Dent Mater. 2004;20:778-87.
26. Friedman MJ. A 15-year review of porcelain veneer failure: a clinician’s observations. Compend Contin Educ Dent.
1998;19:625-30.
27. Hajtó J1, Marinescu C. An esthetic challenge: isolated areas of high translucency in laminate veneers. Eur J Esthet Dent.
2012;7(3):282-94.
28. Petridis HP1, Zekeridou A, Malliari M, Tortopidis D, Koidis P. Survival of ceramic veneers made of different materials after
a minimum follow-up period of five years: a systematic review and meta-analysis. Eur J Esthet Dent. 2012;7(12):138-52.
29. Haywood VB, Heymann HO, Scurria MS. Effects of water, speed, and experimentalinstrumentation on finishing and polishing
porcelain intra-orally. Dent Mater. 1989;5(3):185-8.
30. Jefferies SR, Barkmeier WW, Gwinnett AJ. Three composite finishing systems: a multisite in vitro evaluation. J Esthet Dent.
1992;4(6):181-5.
31. Jefferies SR. The art and science of abrasive finishing and polishing in restorative dentistry. Dent Clin North Am.
1998;42(4):613-27.
32. Jung H, Friedl KH, Hiller KA, Furch H, Bernhart S, Schmalz G. Polymerization efficiency of different photocuring units through
ceramic discs. Oper Dent. 2006;31(1):68-77.
33. Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries?: histopathology of carious enamel and dentin related to the action
of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004;83:35-8.
34. Kimmich M, Stappert CF. Intraoral treatment of veneering porcelain chipping of fixed dental restorations: a review and clinical
application. J Am Dent Assoc. 2013;144(1):31-44.
35. Kramer N, Lohbauer U, Frankenberger R. Adhesive luting of indirect restorations. Am J Dent. 2000;13:60-76.
36. Lavigne G, Kato T, Kolta A, Sessle B. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med.
2003;14(1):30-46.
37. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Carol Stream: Quintes-
sence; 2002.
38. Magne P, Douglas WH. Rationalization of esthetic restorative dentistry based on biomimetics. J Esthet Dent. 1999;11(1):5-15.
39. Meng X, Yoshida K, Atsuta M. Influence of ceramic thickness on mechanical properties and polymer structure of dual-cured
resin luting agents. Dent Mater. 2008;24(5):594-9.
465
40. Mohamed FF, Finkelman M, Zandparsa R, Hirayama H, Kugel G. Effects of surface treatments and cement types on the bond
strength of porcelain-to-porcelain repair. J Prosthodont. 2014;27.
41. Ortengren U, Wellendorf H, Karlsson S, Ruyter IE. Water sorption and solubility of dental composites and identification of
monomers released in an aqueous environment. Journal of Oral Rehabilitation. 2001;28(12):1106-15.
42. Oztürk E, Bolay S. Survival of porcelain laminate veneers with different degrees of dentin exposure: 2-year clinical results. J
Adhes Dent. 2014;16(5):481-89.
43. Ozyesil AG, Usumez A, Gunduz B. The efficiency of different light sources to polymerize composite beneath a simulated
ceramic restoration. J Prosthet Dent. 2004;91(2):151-7.
44. Perdigão J. Dentin bonding-variables related to the clinical situation and the substrate treatment. Dent Mater. 2010;26:e24-
37.
45. Peumans M, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers bonded to tooth structure: an ultra-
morphological FE-SEM examination of the adhesive interface. Dent Mater. 1999;15:105-19.
46. Peumans M, Kanumili P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary
adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater. 2005;21(9):864-81.
47. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000;28(3):163-
77.
48. Phark JH, Duarte S Jr, Kahn H, Blatz MB, Sadan A. Influence of contamination and cleaning on bond strength to modified
zirconia. Dent Mater. 2009;25(12):1541-50.
49. Phillips RW. Skinner Materiais Dentários. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.
50. Radz GM. Minimum thickness anterior porcelain restorations. Dent Clin North Am. 2011;55(2):353-70.
51. Raimondo RL Jr, Richardson JT, Wiedner B. Polished versus autoglazed dental porcelain. J Prosthet Dent. 1990;64(5):553-
7.
52. Rasetto FH, Driscoll CF, Prestipino V, Masri R, von Fraunhofer JA. Light transmission through all-ceramic dental materials: a
pilot study. J Prosthet Dent. 2004;91(5):441-6.
53. Saracoglu A, Ozcan M, Kumbuloglu O, Turkun M. Adhesion of resin composite to hydrofluoric acid-exposed enamel and
dentin in repair protocols. Oper Dent. 2011;36(5):545-53.
54. Scopin de Andrade OS, Romanini JC, Hirata R. Ultimate ceramic veneers: a laboratory-guided ultraconservative preparation
concept for maximun enamel preservation. Quintessence Dent Technol. 2012;35:29-42.
55. Soares CJ, da Silva NR, Fonseca RB. Influence of the feldspathic ceramic thickness and shade on the microhardness of
dual resin cement. Oper Dent. 2006;31(3):384-9.
56. Soares LE, Liporoni PC, Martin AA. The effect of soft-start polymerization by second generation LEDs on the degree of
conversion of resin composite. Operative Dentistry. 2007;32(2):160-6.
57. Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. J Am Dent Assoc.
2006;137(2):160-9.
58. Sulik WD, Plekavich EJ. Surface finishing of dental porcelain. J Prosthet Dent. 1981;46(2):217-21.
59. Swift B, Walls AW, McCabe JF. Porcelain veneers: the effects of contaminants and cleaning regimens on the bond strength
of porcelain to composite. Br Dent J. 1995;179(6):203-8.
60. Tan EK, Jankovic J. Treating severe bruxism with botulinum toxin. J Am Dent Assoc. 2000;131(2):211-6.
61. Tanoue N, Koishi Y, Atsuta M, Matsumura H. Properties of dual-curable luting composites polymerizedwith single and dual
curing modes. J Oral Rehab. 2003;30(10):1015-21.
62. Toati B, Miara P, Nathanson D. Esthetic dentistry and ceramic restorations. New york: Martin Dunitz; 1999.
63. Wiley MG. Effects of porcelain on occluding surfaces of restored teeth. J Prosthet Dent. 1989;61(2):133-7.
64. Xing W, Jiang T, Ma X, Liang S, Wang Z, Sa Y, Wang Y. Evaluation of the esthetic effect of resin cements and try-in pastes
on ceromer veneers. J Dent. 2010;38(2):e87-94.
65. Yoshiyama M, Tay Fr, Doi J, et al. Bonding of self-etch and total-etch adhesives to carious dentin. J Dent Res. 2002;81(8):556-
60.
466
467
capítulo 15
antes y después
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
www.editoraponto.com.br
editoraponto@editoraponto.com.br
facebook.com/EditoraPonto
@EditoraPonto
(55 48) 3223 9150
0800 704 4018

Carillas

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Carillas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Sold to

PAULACARDOSO & RAFAELDECURCIO

1ra Edición, 2015

C268f Cardoso, Paula

1. Coronas con frente estético. 2. Cementación. 3. Lentes de contacto.

Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

RAFAEL DE ALMEIDA DECURCIO

MARCUS VINÍCIUS N. M. DOS R. PERILLO DE FREITAS

TERENCE ROMANO TEIXEIRA

WILMAR PORFÍRIO DE OLIVEIRA

ANA PAULA RODRIGUES DE MAGALHÃES

AMIN DE MACEDO MAMEDE SULAIMEN

JOÃO CHRISTOVÃO PALMIERI FILHO

GUIDO CIRILO FERREIRA

ALTAMIRO FLÁVIO RIBEIRO PACHECO

JÚNIO S. ALMEIDA E SILVA

FERNANDA G. V. PALHARES SAKEMI

JULIANA NUNES ROLLA

RENATA GONDO MACHADO

LEANDRO DE CARVALHO CARDOSO

Luiz Narciso Baratieri

Paula Cardoso & Rafael Decurcio

Paula Cardoso & Rafael Decurcio

PAULA DE CARVALHO CARDOSO

Paula Cardoso & Rafael Decurcio

SECCIÓN II. PREVIA

SECCIÓN III. EJECUCIÓN

SECCIÓN IV. CEMENTACIÓN

LÍNEAS DE REFERENCIA DEL ROSTRO

Figura 1a. Figura 2b.

Figura 3a. Figura 3b. Figura 3c.

Figura 3d. Figura 3e.

Figura 4a. Figura 4b.

Figura 4d. Figura 4e.

Figura 6c. Figura 6d.

Figura 7a. Figura 7b. Figura 7c.

Figura 7d. Figura 7e.

negativo y una importante artificialidad de la sonrisa.2 La asimetría horizontal ocurre debido

PROPORCIÓN DE LOS TERCIOS DEL ROSTRO

Figura 11a. Figura 11c. Figura 11d.

Figura 12b. Figura 12d. Figura 12e.

EXPOSICIÓN DE LOS DIENTES ANTERIORES

Figura 16a. Figura 16b. Figura 17.

Figura 18a. Figura 18b. Figura 18c.

Figura 18d. Figura 18e. Figura 18f.

POSICIÓN DE MÁXIMA SONRISA

La altura de la sonrisa se ve influenciada por la edad y por el sexo. Cuanto mayor es

Figura 21a. Figura 21b. Figura 21c.

Figura 22. Figura 23.

Figura 24a. Figura 24b.

Figura 24c. Figura 24d.

Figura 25a. Figura 25b.

Figura 26a. Figura 26b.

Figura 26c. Figura 26d.

Figura 27. Figura 28b.

Dentística – Dimensiones Ideales

63 Ancho I.L. Ancho – Caninos 100% 75% 85%

Ancho del Ancho del

x1,33 x1,25 x1,33 x1,25

Ancho Alto -1,0 -0,5 11,62 10,1 7,4

Valor Final = 10,1

Figura 29a. Figura 29b.

Figura 30e. Figura 30f.