DECLARACION JURADA LEGALIZADA

Yo, Carlos Andrés Moya Isique, con DNI 44792464, domiciliado en Urb. Las

Palmas II Mz X Lt09 Piso2, Distrito y Provincia de Trujillo, Departamento de La Libertad;

ante ustedes me presento y declaro que:

A la fecha no he recibido ni solicitado beneficio por otras compañías de seguros

por los montos solicitados a vuestra compañía en concordancia con el artículo 88 de la

ley de contrato de seguro con respecto a la pluralidad de pólizas.

Asimismo otorgo consentimiento a Interseguro para el tratamiento de mis datos

personales para la investigación que corresponda incluyendo la posibilidad de

compartir información con otras empresas del sistema financiero y del sistema de

seguros con la finalidad de verificar, entre otros aspectos, la existencia de concurrencia

de pólizas que cubran el mismo riesgo.

Trujillo 10 de Agosto del

2023

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Carlos Andres Moya Isique
DNI 44792464