Ministerio Secretaría Oficina de

De Transportes General Atención al Ciudadano

Y Comunicaciones Y Gestión Documental

USO MESA DE PARTES

SOLICITUD

Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

Ana Sandra Ayala Buleje

DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )

aAvenida Grau 272 apt 902

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Miraflores Lima Lima

D.N.I *C.E. **C.I N° RUC

4 5. 3 9. 3. 9. 1. 6
FORMULARIO GRATUITO-LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TELEFONO/ FAX 987016072

CELULAR CORREO ELECTRÓNICO(E-MAIL)
NO SE ACEPTAN

II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)

DESCRIPCIÓN

Baja de perfil de medico evaluador de ECSAL del centro medico clínica San Judas Tadeo S.A.
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III. DETALLE DE LA SOLICITUD

DESCRIPCIÓN

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Porfavor solicito la baja como medico evaluador, del sistema ya que aun se encuentra activo y no me encuentro
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trabajando en ese lugar desde 2022, muchas gracias

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Firma del solicitante ( )/ Representante legal ( ) Impresión Dactilar

En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.

IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo son
ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido
(a) en caso de haber anotado / adjuntado información falsa.

Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)

SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

*CE: Carnet de Extranjería **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental