DECLARACIÓN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

Yo………………………………………………………………………………………………..., identificado con Documento

Nacional de Identidad DNI N° ……………………., domiciliado en …….…….………………….. , posesionario
del predio …………………………....con la autorización de la Comunidad Campesina Pfullpuri Puente
Ccoyo Uscamarca, ubicada en el sector ……………………………………………. con coordenada
……………………………………………………………………………………..…….adjunto al presente el esquema
como referencia.

Considerando, que el Estado Peruano va ejecutar el Proyecto denominado “Mejoramiento del

Servicio de Provisión de Agua para riego en los sectores Huinto Loma, Marcaja, Ahuayjuro,
Hatumpata y Calzada de la Comunidad Campesina Pfullpuri Puente Ccoyo Uscamarca en el
Distrito de Santo Tomas, provincia de Chumbivilcas, departamento de Cusco” con código Único
de Inversiones N° 2570251, a través de la Unidad Ejecutora de Inversiones Gobiernos
Subnacionales o Gobierno Nacional …………………………del …………………, el mismo que beneficiará
a los usuarios de riego de los sectores: Huinto Loma, Marcaja, Ahuayjuro, Hatumpata y Calzada.

EL suscrito, AUTORIZA, en forma voluntaria y gratuita, la libre disponibilidad del terreno, para la
ejecución del proyecto “Mejoramiento del Servicio de Provisión de Agua para riego en los
sectores Huinto Loma, Marcaja, Ahuayjuro, Hatumpata y Calzada de la Comunidad Campesina
Pfullpuri Puente Ccoyo Uscamarca en el Distrito de Santo Tomas, provincia de Chumbivilcas,
departamento de Cusco”

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en

el artículo IV numeral 1.7 del Título Preliminar y 51 del Texto Único Ordenado de la Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado con Decreto Supremo N° 004-2019-JUS,
sujetándome a las sanciones de ley que correspondan.

Tomás, ………, …...……del 202………

Firma del Propietario

DNI N°________________
Huella