NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Bajo el concepto de neumona adquirida en la comunidad (NAC) se agrupan aquellas infecciones del parnquima pulmonar desarrolladas en el seno de la poblacin general, con la intencin de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales, expuestos a una flora microbiana distinta. La aparente simplicidad de esta definicin se ve complicada en la prctica por ciertos convencionalismos:

No se aplica a pacientes que si bien provienen del ambiente extrahospitalario, presentan ciertas patologas causantes de inmunodepresin severa que los hace particularmente vulnerables a patgenos que muy raramente afectan al individuo relativamente normal. En esta situacin el mbito de adquisicin de la infeccin se considera irrelevante, existiendo acuerdo general en su catalogacin como neumona del inmunodeprimido, con un manejo totalmente diferenciado.

No existe acuerdo unnime sobre cmo debe considerarse a la neumona que afecta al anciano residente en instituciones cerradas (asilos). Al menos en aquellos casos en los que el paciente es ms dependiente, el patrn etiolgico de la neumona tiende a parecerse al de la neumona nosocomial, por lo que sera aconsejable su catalogacin en este grupo.

La neumona comunitaria que se manifiesta durante los primeros 10 das despus del alta hospitalaria se considera como neumona nosocomial.

La neumona extrahospitalaria del paciente infectado por el VIH, sea ello conocido o no, pero con inmunidad aparentemente conservada, tiene un patrn etiolgico no muy distinto de la poblacin general, por lo que puede considerarse dentro del mbito de la NAC. Distinto es el caso de la neumona

que afecta al paciente con el sida, ya establecido, que debe ser considerado como una variedad de la neumona del inmunodeprimido.

Algunas infecciones pulmonares adquiridas en la comunidad, como la tuberculosis, clsicamente nunca han sido consideradas como NAC aunque en ocasiones su presentacin clnica sea indiferenciable. Esto tambin ha ocurrido con otros ti-pos de infeccin pulmonar como la neumona aspirativa (anaerbica), aunque hoy da se la tiende a considerar como una forma peculiar de NAC.

El manejo diagnstico y teraputico de la NAC ha sido objeto de particular atencin por parte de diversas sociedades y autores de prestigio. Dan prueba de ellola gran cantidad de originales aparecidos en los ltimos aos sobre diferentes aspectos de dicha infeccin, en particular sobre su etiologa y tratamiento. As mismo, diversas sociedades han elaborado protocolos, recomendaciones o normativas, en ocasiones no totalmente coincidentes en algunos aspectos, o con enfoques diferentes. En parte ello traduce la existencia de situaciones distintas: variaciones en la incidencia de ciertos patgenos o de la prevalencia de resistencias bacterianas, pero tambin de diferentes perspectivas sobre un mismo tema cuando ste es analizado por mdicos de distintas especialidades (generalistas, neumlogos o infectlogos) o en pases con modelos sanitarios diferentes. Estas circunstancias hacen patente la necesidad de un proceso de revisin peridica adaptado a un mbito geogrfico concreto.

La presente normativa se ha planteado como un intento de consenso entre diversos neumlogos interesados en el tema, sobre los puntos bsicos del manejo diagnstico y teraputico de la NAC, teniendo en cuenta la realidad de nuestro pas. De ningn modo se ha pretendido establecer ortodoxia alguna, sino simplemente transmitir al clnico algunas estrategias razonadas ante problemas concretos que le sean de utilidad al afrontar cada caso de manera individualizada.

FISIOPATOLOGA
La neumona se define como la inflamacin del parnquima pulmonar situado por detrs de la porcin distal de los bronquiolos terminales, que comprende bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos. Las vas respiratorias y el parnquima pulmonar disponen de diferentes mecanismos de defensa; la neumona aparece cuando stos se lesionan o cuando grandes cantidades de microorganismos particularmente virulentos sobrepasan la capacidad de un sistema intacto. Para que se produzca la infeccin, los microorganismos deben llegar al parnquima pulmonar. Existen diferentes vas:

Inhalacin de aerosoles contaminados. Se trata de una infeccin de origen exgeno. Los microorganismos presentes en el ambiente se encuentran en la superficie de las partculas suspendidas en el aire. El depsito de partculas dentro de las vas respiratorias viene determinado por el tamao de las partculas. Las que son superiores a 10 mm de dimetro suspendidas en el aire precipitan enseguida, mientras que las que tienen un tamao menos permanecen ms tiempo y pueden llegar a ser inhaladas.

El paso del aire por los cornetes produce un flujo turbulento que provoca que las partculas mayores de 10 mm se depositen en las fosas nasales y las vas respiratorias superiores y sean atrapadas por el moco segregado por las clulas calciformes mucosas. Las partculas menores pueden llegar hasta la trquea, impactando en las bifurcaciones bronquiales, donde son atrapadas por el moco que recubre las vas respiratorias. Ms tarde son llevadas a la orofaringe gracias al movimiento de los cilios del epitelio del rbol broquial. Sobre estos cilios se encuentra una sustancia mucofluida, que est compuesta principalmente de mucina, que contiene componentes con actividad antibacteriana. La principal inmunoglobulina es la IgA secretora, que mediante su actividad antiviral y antibacteriana, impide la adherencia de las bacterias al epitelio traqueal.

Las partculas menores de 5mm de dimetro pueden permanecer suspendidas en el aire durante periodos prolongados. Estos aerosoles

infecciosos son suficientemente pequeos como para eludir las defensas en las vas respiratorias superiores y pueden depositarse en los bronquiolos y en los alveolos. Cuando llegan al alveolo, los microorganismos se cubren con el lquido alveolar, compuesto por surfactante e inmunoglobulinas, encargadas de la inmunidad humoral.

Los macrfagos representan la inmunidad celular que, en condiciones normales, eliminan rpidamente la mayora de los microorganismos que se hayan depositado en los alveolos. Si el nmero de agentes patgenos supera la posibilidad de eliminacin, o si son especialmente virulentos, el macrfago se convierte en clula mediadora de respuesta inflamatoria y produce diversas citocinas que atraen a los neutrfilos que pueden digerir a los microorganismos infectantes. Los trastornos de la inmunidad que alteran la capacidad del macrfago para eliminar microorganismos o para producir citocinas facilitan que el parnquima pulmonar sea invadido.

La neumona producida como consecuencia de inhalacin acostumbra a ser monomicrobacteriana, ya que las partculas que llegan al alveolo tienen un tamao muy pequeo que impide el transporte de una asociacin de microorganismos.

Aspiracin de secreciones. Infeccin de origen endgeno. En este caso el microorganismo causante de la neumona est presente en las secreciones orofarngeas, por lo que el individuo se ve infectado con su propia flora. Los trastornos de la inmunidad, la disminucin de la conciencia, la disfuncin neurolgica de la orofaringe y los trastornos de la deglucin, o los impedimentos mecnicos (sondas o tubos endotraqueales) pueden aumentar la aspiracin y el inocuo bacteriano, lo cual favorece la aparicin de neumonas. La infeccin aparece con mayor facilidad que la transportada por aerosoles.

La etiologa suele ser polimicrobiana, ya que est producida por la aspiracin de secreciones farngeas, donde existe una compleja combinacin de microorganismos.

Diseminacin hematgena. Se produce desde las venas abdominales y plvicas, las vlvulas cardacas en pacientes con endocarditis del lado derecho del corazn (drogadictos), las infecciones de catteres intravenosos, etc. Suele tratarse de un microorganismo nico, cultivado previamente en hemocultivos. Una vez que quedan detenidos en la microvasculatura, se multiplican activamente y producen cuadros parecidos al resto de neumonas bacterimicas.

Extensin directa. Los microorganismos estn situados en un foco cercano, bien en el mediastino, bien en el espacio subfrnico, y desde este punto pasan al parnquima pulmonar. Dado que para llegar al pulmn primero tienen que atravesar el espacio pleural, se puede producir un empiema. Otra forma de transmisin directa es la inoculacin como consecuencia de la intubacin traqueal o heridas incisas del trax.

Reactivacin de microorganismos que permanecan en estado latente. Los microorganismos pueden estar situados en diferentes tejidos, y gracias a los mecanismos inmunolgicos del husped, permanecer inactivos. Sin embargo, pueden reactivarse por tratamientos como la quimioterapia en neoplasias, tratamientos con inmunosupresores o enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico.

En la neumona comunitaria, los microorganismos que se encuentras con ms frecuencia son: Streptococus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y Haemophilus influenzae.

Evaluacin inicial de la neumona adquirida en la comunidad

Confirmacin del diagnstico
El diagnstico de la NAC debe basarse en la existencia de una clnica compatible acompaando a determinados hallazgos radiolgicos. Esto implica necesariamente la prctica de una radiografa de trax para poder realizar un diagnstico fiable.

Orientacin etiolgica
Determinados datos clnicos orientan sobre la etiologa ms probable:

1. Presentacin clinicorradiolgica. Clsicamente se definen dos grandes sndromes clinicorradiolgicos: a) sndrome tpico. Se trata de un cuadro agudo de corta duracin caracterizado por fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor torcico pleurtico. Semiolgicamente es fcil de detectar por la presencia de soplo tubrico y/o crepitantes consonantes. En la radiologa se detecta una condensacin (raramente varias) homognea y bien delimitada. Es una forma de presentacin habitual del neumococo, aunque otras bacterias pigenas se presentan de modo similar; b) sndrome atpico. Se caracteriza por una clnica ms subaguda y de tipo general con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias, acompaando a una tos particulamente molesta de varios das de duracin. Los hallazgos semiolgicos son variables pero en general tienden a minimizar los hallazgos radiolgicos (disociacin clinicorradiolgica). La radiologa es variable con mayor tendencia a la afectacin multifocal: infiltrados mltiples, y en algunas ocasiones con imgenes de tipo intersticial. Esta presentacin suele ser ms evidente en personas jvenes. El sndrome atpico es caracterstico de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Coxiella burnetti, diversos virus respiratorios y probablemente de Chlamydia pneumoniae. En algunas ocasiones, sin embargo, estos patgenos pueden dar lugar a un cuadro tpico, y c) cuadro indeterminado.

Cuando no es posible clasificar el episodio actual en ninguno de los dos tipos anteriormente descritos. Esta presentacin indeterminada no sera superponible al denominado sndrome mixto que algunos autores haban considerado como

caracterstico de Legionella pneumophila. Hoy da se considera que este patgeno tiende a adoptar una presentacin tpica con pocos rasgos diferenciales con respecto al neumococo.

Actualmente existe una viva discusin sobre la utilidad real de la orientacin etiolgica inicial basada en el diagnstico clinicorradiolgico. Para algunos autores esta valoracin confunde ms que ayuda, por lo que sera ms rentable la prescripcin emprica de antibiticos como los macrlidos capaces, en principio, de tratar a la vez todas las etiologas ms habituales. Probablemente la clasificacin sindrmica, con algunas limitaciones, sea de mayor validez en cuadros no graves que afectan a pacientes relativamente jvenes y sin enfermedades asociadas en los que el espectro etiolgico est restringido a un nmero reducido de patgenos comunes: neumococo, micoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydia psittacci y virus respiratorios.

2. Existencia de factores de riesgo para presentar etiologas no habituales. Bajo la denominacin de patgenos no habituales de la NAC, y tal como se esquematiza en la tabla I, quedaran englobados los siguientes microorganismos: L. pneumophila, H. influenzae, enterobacterias, flora saprofita (aerobia y anaerobia) dela cavidad oral y, en menor medida, Moraxella catarrhalis o S. aureus, sin descartar la posibilidad de Mycobacterium tuberculosis y algunos patgenos oportunistas (p. ej.,Nocardia y Aspergillus). Entre las circunstancias que incrementan el riesgo de infeccin por patgenos no habituales, tal como se resume en la tabla II, habra que considerar: a) senilidad. Imposible establecer un corte a priori (los lmites cronolgicos habitualmente empleados, 60-70 aos, son arbitrarios). Depende de cada caso en funcin del estado general, nutricional, intelectual, socioeconmico, etc.; b) patologas crnico-debilitantes (comorbilidad). Bsicamente son EPOC, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, alcoholismo y diversos tipos de inmunodepresin parcial (incluyendo VIH+ conocido sin sida); c) falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas 48-72 h); d) presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual, en particular la existencia de cavitacin pulmonar; e) sospecha de aspiracin, bien por la presencia de

circunstancias altamente favorecedoras o por existencia de fetidez evidente, y f) presentacin inicial muy grave. Diversos estudios han demostrado que entre los casos que se presentan de modo ms grave existe mayor riesgo de estar causados por patgenos no habituales, en particular L. pneumophila y enterobacterias. TABLA II. NEUMONA DE LA COMUNIDAD. FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGA NO HABITUAL
Senilidad Patologas crnico-debilitantes (comor bilidad) EPOC Insuficiencia cardaca Cirrosis heptica Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Alcoholismo Diversos tipos de inmunodepresin parcia (incluyendo VIH+ conocido sin sida) Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas 48-72 h) Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual Sospecha de aspiracin Presentacin inicial muy grave

TABLA III. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Inestabilidad hemodinmica Desorientacin o estupor Trabajo respiratorio importante (FR > 30) Afectacin multilobar Derrame pleural significativo Insuficiencia respiratoria (cociente pO2/FiO2 < 300) Insuficiencia renal aguda Leucopenia o leucocitosis severa Anemia Hipoalbuminemia Bacteriemia o afectacin metastsica

Valoracin de la gravedad del episodio

Independientemente de cul sea su presentacin clinicorradiolgica y el riesgo de presentar patgenos no habituales, cada caso puede ser clasificado como: a) neumona no grave, ausencia total de criterios objetivos de gravedad; b) neumona grave, presencia de uno o varios signos clnicos o analticos que en diversos estudios se han correlacionado con una mayor morbimortalidad por NAC y que se resumen en la

tabla III, y c) neumona de presentacin inicial muy grave, desarrollo durante las primeras 24 h del ingreso de alguna de las circunstancias descritas en la tabla IV.

TABLA IV. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE PRESENTACIN INICIAL MUY GRAVE

Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin Shock Fracaso renal que obliga a dilisis Coagulacin intravascular diseminada Meningitis Coma

Clasificacin inicial de la neumona adquirida en la comunidad

En funcin de las caractersticas clinicorradiolgicas, la existencia o no de factores de riesgo para etiologa no habitual y la gravedad inicial podran definirse los siguientes grupos:

1. Neumona no grave, sin riesgo de etiologa no habitual. Segn la clnica de presentacin podran distinguirse tres formas: tpica, atpica o indeterminada. 2. Neumona no grave, sea cual fuere su presentacin clinicorradiolgica, con uno o varios factores de riesgo para presentar etiologas no habituales. 3. Neumona grave, sin factores de riesgo para presentar etiologas no habituales. 4. Neumona grave, con factores de riesgo para presentar etiologas no habituales. 5. Neumona de presentacin muy grave.

Estratificacin de riesgo
Tras el diagnstico sindrmico de NAC es necesario valorar la gravedad del cuadro, as como la posible evolucin ulterior del proceso, para analizar dnde debe recibir tratamiento el paciente, as como los medios diagnsticos y teraputicos

recomendables en cada caso. Para alcanzar estos objetivos se considera muy til el uso de escalas pronsticas, que permiten estimar la probabilidad de defuncin de un paciente con NAC, y as valorar la decisin de ingreso hospitalario, sobre todo si se complementan con el juicio clnico individualizado para cada caso. Las dos escalas

pronsticas que aportan mejores resultados

en su aplicacin en urgencias

hospitalarias son: la PSI (Pneumonia Severity Index) o escala de Fine, y el CURB-65.

Para aplicar cualquier escala se recomienda previamente valorar la existencia de factores que hagan peligrosa la asistencia domiciliaria de la NAC e indiquen su ingreso hospitalario, como la presencia de insuficiencia respiratoria, problemas sociales o psiquitricos, abuso de drogas o alcohol e incapacidad de tratamiento oral, que dificulten el cumplimiento teraputico

Escala de Fine o Pneumonia Severity Index

Su principal objetivo es la identificacin de los pacientes con NAC con riesgo bajo de mortalidad a los 30 das, que podran ser tratados de forma segura en un mbito extrahospitalario. Para ello, Fine et al 6 obtuvieron una escala pronstica, basada en anlisis multivariados de un estudio multicntrico de 14.199 pacientes con NAC validado en una cohorte independiente de pacientes (PORT) que estratifica a los enfermos de NAC en 5 grupos segn su riesgo de fallecimiento por el proceso. Para ello utiliza 20 variables: 3 demogrficas (edad, sexo, lugar de residencia), 5 de comorbilidades, 5 de exploracin fsica y las 7 restantes de hallazgos radiolgicos o de laboratorio (tabla 1). La clasificacin de los enfermos depende de la suma de las puntuaciones de las 20 variables. Los pacientes agrupados en las clases I (menores de 50 aos sin factores de riesgo) y II (menos de 70 puntos), con una mortalidad muy baja, pueden ser tratados de forma ambulatoria, mientras que los de la clase III con puntuacin entre 71-90, requieren una hospitalizacin corta. Por otro lado, tanto los de la clase IV (91-130 puntos) como los de la clase V (ms de 130 puntos) deben ser ingresados en el hospital, dada su probable mayor mortalidad (hasta el 9,3 % en la clase 4 y el 29,2 % en la clase 5), por lo que se recomienda valorar el ingreso en UCI de los pacientes de clase V 6.

Se considera que el PSI o escala de Fine es especialmente muy sensible para detectar enfermos con riesgo bajo de mortalidad e ingresos inapropiados, aunque se ha estimado como una limitacin importante el gran peso de la edad, que hace que se

pueda infravalorar la gravedad de NAC en enfermos jvenes con derrame pleural e incluso hipoxemias, que deben ser ingresados en cualquier caso para su monitorizacin y tratamiento.

CURB-65
Es una escala pronstica elaborada por la British Thoracic Society, que se basa en la

valoracin de las siguientes variables: presencia de confusin, urea > 7 mmol/l, frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min, presin arterial (blood pressure) sistlica < 90 mmHg o diastlica < 60 mmHg, y edad 65 aos. Se recomienda evaluar la presencia de confusin mediante la valoracin de la aparicin de desorientacin temporoespacial o personal. La presencia de cada una de las variables asigna un punto y permite la clasificacin de los pacientes en seis clases. La mortalidad prevista vara entre el 0,4 % (clase 0) y el 40 % (clase 4).

Los enfermos del grupo I, que comprende la puntuacin 0 y 1, tienen una mortalidad prevista baja (1,5 %), que justifica su tratamiento extrahospitalario, mientras que los enfermos del grupo II, que corresponden a los pacientes con 2 puntos, tienen una mortalidad intermedia (9,2 %) que hace considerar una hospitalizacin corta. Por otro lado, se encuentran los pacientes del grupo III (3-5 puntos), con una mortalidad elevada (22 %), que obliga a su ingreso hospitalario e incluso en la UCI para los pacientes con una puntuacin de 4 o 5.

Tanto el PSI como el CURB-65, aunque muy tiles para discernir entre los pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria y los que necesitan el ingreso hospitalario, tienen sus limitaciones para determinar los pacientes que presentan una NAC grave, que requieren su ingreso en una UCI para una adecuada monitorizacin y el tratamiento temprano de las posibles complicaciones, ya que se ha consignado que el retraso del ingreso en la UCI puede conllevar mayor mortalidad en estos pacientes. El problema estriba en la heterogeneidad de las indicaciones de ingreso en la UCI, que depende en gran medida del juicio clnico del mdico que atiende al paciente, as como de la disponibilidad de acceso a los recursos de la UCI. Por ello, se han

desarrollado diversos modelos de prediccin de requerimientos de UCI: ATS/IDSA, validado en estudios recientes, o SMART-COP 9-11. Asimismo, se ha comunicado el valor predictivo aadido de cifras elevadas de biomarcadores como protena C reactiva y procalcitonina aadidas a las escalas de riesgo para categorizar los pacientes con elevado riesgo de muerte.

Criterios ATS-IDSA de ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Proponen el ingreso en la UCI de los pacientes con NAC que presentan en el momento de atencin en urgencias mdicas shock sptico o insuficiencia respiratoria aguda que precise ventilacin mecnica (criterios mayores), o bien 3 de los 9 criterios menores: a) frecuencia respiratoria 30 respiraciones/min; b) pO2/FiO2 250; c) condensacin multilobar ; d) presencia de confusin ; e) urea en sangre 20 mg/dl; f) leucopenia; g) trombocitopenia; h) hipotermia, e i) hipotensin arterial que requiere perfusin de lquidos

Estudio microbiolgico
Ser diferente segn los diversos niveles de riesgo que condicionarn el lugar del tratamiento de la NAC del paciente y la posibilidad de no responder de manera adecuada al tratamiento emprico recomendado. As pues, no se considera necesario en los casos de menor gravedad que pueden ser tratados en su domicilio. Por el contrario, en los pacientes que requieren ingreso hospitalario se recomienda realizar dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, as como la determinacin de antgenos urinarios de neumococo y Legionella, complementado en otras guas por la visin directa y el cultivo de esputo, aun reconociendo sus limitaciones, sobre todo en muestras de escasa calidad 9. En las NAC que ingresan en una UCI se recomienda obtener adems de las citadas tcnicas, siempre que sea posible, esputo o muestras de secreciones respiratorias inferiores (aspirado traqueal, fibrobroncoscopia), as como estudio de lquido pleural ante la presencia de derrame.

Etiologa segn diversos niveles de riesgo (tabla 2)

En el grupo de los pacientes tratados de forma ambulatoria las NAC se deben sobre todo a neumococo y Mycoplasma pneumoniae, seguido por otras bacterias atpicas y virus. En los pacientes hospitalizados por NAC el neumococo contina siendo el agente productor ms frecuente, seguido a distancia por las bacterias atpicas, Haemophilus

influenzae y bacilos gramnegativos (BGN). En las NAC que requieren su ingreso en una UCI el neumococo contina siendo la principal causa, seguido por Legionella pneumophila, Staphylcoccus aureus y Pseudomonas aeruginosa, sobre todo en pacientes que requieren intubacin endotraqueal.

Manejo diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad

Tal como viene esquematizado en la tabla V, el estudio bsico de la NAC debera contemplar las siguientes exploraciones en cada uno de los cinco grupos anteriormente descritos:

1. Neumona no grave sin riesgo de etiologa no habitual. Sea cual sea la forma de presentacin: tpica, atpica o indeterminada, no sera necesaria la realizacin de ninguna tcnica de diagnstico etiolgico.

2. Neumona sin criterios de gravedad con riesgo de etiologa no habitual. En este grupo el estudio bsico incluira: tincin de Gram y cultivo convencional de esputo y dos hemocultivos. La validez del examen del esputo ha sido desde siempre motivo de discusin. Sin embargo, diversos estudios clsicos y modernos confirman su valor siempre y cuando no se trate de una muestra contaminada por las secreciones orofarngeas y el paciente no haya recibido tratamiento antibitico duran te los das previos. En cualquier caso la informacin determinante que proporciona el esputo es la de la tincin de Gram, siendo de menor fiabilidad el resultado de los cultivos, que para ser valorados deben estar en concordancia con aqulla.

a. Neumona grave sin riesgo de etiologa no habitual. Adems de la tincin de Gram y cultivo convencional del esputo y de los hemocultivos debera contemplarse la extraccin de una primera muestra (fase aguda) para eventual estudio serolgico de los siguientes patgenos: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus respiratorios. La serologa tiene bsicamente un valor epidemiolgico. En cualquier caso,

slo mediante la recogida de una muestra en la fase aguda puede detectarse una eventual seroconversin. La recogida de una segunda muestra en fase de convalecencia quedara reservada a aquellos casos en los que no se haya obtenido el diagnstico definitivo durante el episodio y/o en situaciones de inters epidemiolgico. Finalmente, en el caso de derrame pleural significativo debera llevarse a cabo tincin de Gram, cultivo y deteccin de antgeno capsular neumoccico mediante aglutinacin de ltex (AL). TABLA V. MANEJO DIAGNSTICO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Neumona no grave sin riesgo de etiologa no habitual No es necesaria la realizacin de ninguna tcnica de diagnstico etiolgico Neumona sin criterios de gravedad con riesgo de etiologa no habitual Esputo: Gram y cultivo convencional Hemocultivos Neumona grave sin riesgo de etiologa no habitual Esputo: Gram y cultivo convencional Hemocultivos Serologa para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus (slo primera extraccin) Lquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y AL para antgeno neumoccico Neumona grave con riesgo de etiologa no habitual Esputo: Gram y cultivo convencional. Cultivo -BCYE. ZN y Lwenstein (opcional) Hemocultivos Serologa para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus (primera extraccin) Lquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y AL para antgeno neumoccico Orina: ELISA para antgeno de Legionella Contemplar indicacin de PTA Neumona de presentacin inicial muy grave Esputo: Gram y cultivo convencional. Cultivo -BCYE Hemocultivos Serologa para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus (primera extraccin) Lquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y ltex para neumococo ELISA para Legionella en orina Contemplar indicacin de tcnica invasiva: PTA (no intubado) o CBP (intubado)Diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad 3. Neumona grave con riesgo de etiologa no habitual. La inclusin en este grupo debera comportar la realizacin de los siguientes estudios complementarios a los descritos en el grupo anterior: cultivo -BCYE para Legionella, tincin de Ziehl-Neelsen y cultivo de Lwenstein (opcional) en muestra de esputo, y deteccin de antgeno de Legionella en

orina mediante tcnica de ELISA. Adems, y en el caso de grandes condensaciones, podra contemplarse la indicacin de puncin transtorcica aspirativa (PTA) con aguja fina. La muestra obtenida debera ser cultivada en medio aerobio, anaerobio, -BCYE y adems AL para neumococo.

4. Neumona de presentacin inicial muy grave. Adems del protocolo descrito en el grupo anterior sera especialmente recomendable en este grupo la prctica de una tcnica invasiva, bsicamente PTA si el paciente no est intubado o bien cepillado bronquial protegido (CBP) si ya se ha procedido a la intubacin.

Manejo teraputico de la neumona adquirida en la comunidad

Tal como se esquematiza en la tabla VI, en ausencia de una orientacin etiolgica fiable y como tratamiento inicial se proponen las siguientes pautas de tratamiento antibitico emprico para cada uno de los cinco grupos anteriormente descritos:

1. Neumona no grave sin riesgo de etiologa no habitual. Tratamiento emprico en rgimen ambulatorio segn orientacin clinicorradiolgica: a) sndrome

tpico.Cualquiera de las pautas siguientes: amoxicilina, 1 g/oral/8 h; cefuroxima, 1g/oral/12 h, o peniprocana, 1.200.000 U/i.m./12 h; b) sndrome atpico: macrlidos o tetraciclinas (si hay sospecha particularizada de fiebre Q o psitacosis), y c)cuadro indeterminado: macrlido.

La duracin del tratamiento con betalactmicos debera ser de 8 das. El tratamiento con macrlidos o tetraciclinas debera mantenerse durante 2 semanas (excepto en el caso de la azitromicina que bastara con 5 das). En el caso de hipersensibilidad a la penicilina el tratamiento del cuadro tpico se llevara a cabo con un macrlido.

En los ltimos aos algunos autores1 han recomendado el empleo de macrlidos como la mejor alternativa para cualquiera de las presentaciones de neumona comunitaria leve. En nuestro medio, y a la vista de la evolucin de la resistencia de neumococo frente a eritromicina (del 10-20% segn reas), esta estrategia no sera totalmente adecuada, y sera preferible la prescripcin de betalactmicos para los cuadros tpicos (bsicamente causados por el neumococo) y dejando a los macrlidos

para las otras presentaciones. Si bien es cierto que algunas neumonas por bacterias intracelulares como Mycoplasma pneumoniae pueden adoptar una presentacin tpica, con lo que de acuerdo con esta estrategia no se trataran adecuadamente, ello sin duda presenta menos riesgos que la prescripcin de un macrlido en el caso de una neumona neumoccica con resistencia a dicho antibitico.

Con respecto al tratamiento de la neumona neumoccica, diversos estudios comunican la eficacia del tratamiento con penicilina o amoxicilina a dosis elevadas (como las que proponemos) ante neumonas causadas por neumococo con una CIM 2 g/ml.

Sea cual sea el tratamiento prescrito, siempre se valorar su eficacia al cabo de 23 das.

2. Neumona no grave con riesgo de etiologa no habitual.El tratamiento emprico inicial podra incluir cualquiera de las pautas siguientes: amoxicilina-clavulnico 1.000/125 mg/oral/8 h; cefuroxima 1 g/oral/12 h, o ceftriaxona 1 g/i.m./24 h. TABLA VI. MANEJO TERAPUTICO INICIAL DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Neumona grave sin riesgo de etiologa no habitual Sndrome tpico: cualquiera de las pautas siguientes Amoxicilina 1 g/oral/8 h Cefuroxima 1 g/oral/12 h Peniprocana 1.200.000 U/i.m./12 h Sndrome atpico: macrlidos o tetraciclinas (si hay sospecha de fiebre Q o psitacosis) Cuadro indeterminado: macrlido Neumona no grave, con riesgo de etiologa no habitual Cualquiera de las pautas siguientes Amoxicilina-clavulnico 1.000/125 mg/oral/8 h Cefuroxima 1 g/oral/12 h Ceftriaxona 1 g/i.m./24 h Si hay sospecha razonada de etiologa atpica, asociar macrlido oral Si hay sospecha particularizada de Legionella, asociar eritromicina 1 g/oral/6 h o claritromicina 500 mg/oral/12 h Neumona grave, sin riesgo de etiologa no habitual Cualquiera de las pautas siguientes Cefalosporina de tercera generacin: Cefotaxima 1 g/i.v./6 h Ceftriaxona 1-2 g/i.v./24 h Amoxicilina-clavulnico 2.000/125 mg/i.v./ 8 h Si hay sospecha razonada de etiologa atpica, o en brote epidmico de Legionella asociar eritromicina 1 g/i.v./6 h

Neumona de presentacin inicial muy grave Combinacin de Cefalosporina de tercera generacin Cefotaxima 2 g/i.v./6-8 h Ceftriaxona 2 g/i.v./24 h + Eritromicina 1 g/i.v./6 h + Rifampicina 600 mg/i.v./12 Ante sospecha razonada de etiologa atpica, asociar macrlido oral. Si hay sospecha particularizada de Legionella, asociar eritromicina 1 g/oral/6 h o claritromicina 500 mg/oral/12 h.

La duracin del tratamiento con los betalactmicos ser de 8-10 das, mientras que si se ha prescrito un macrlido se mantendr durante 15-20 das. Si hay alergia a penicilina se prescribir un macrlido.

Dado que la presentacin de amoxicilina-clavulnico 1.000/125 mg por va oral no est en el mercado, se utilizar un comprimido de amoxicilina-clavulnico de 500/125 mg junto con otro de 500 mg de amoxicilina.

3. Neumona grave sin riesgo de patgeno no habitual. El tratamiento antibitico inicial incluira cualquiera de las pautas siguientes: a) cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima, 1 g/i.v./6 h, o ceftriaxona, 1-2 g/i.v./24 h, y b) amoxicilina-clavulnico, 2.000/125 mg/i.v./8 h.

Si hay sospecha razonada de etiologa atpica, asociar eritromicina 1 g/i.v./6-8 h.En perodos de brote epidmico de Legionella, aun en pacientes sin riesgo aparente para patgenos no habituales, asociar eritromicina 1 g/i.v./6 h.

Duracin del tratamiento: betalactmico, 8-10 das, y eritromicina, 20 das. El tratamiento antibitico puede pasarse a va oral o i.m. cuando el paciente est apirtico.

Si hay alergia a penicilina ensayar con una dosis inicial de cefotaxima. Si se constata hipersensibilidad podra prescribirse ciprofloxacino + teicoplamina o

vancomicina. Otra alternativa sera una nueva quinolona con actividad frente a gram positivos (cuando estn disponibles comercialmente en nuestro pas).

4. Neumona grave con riesgo de patgeno no habitual. En ausencia de una orientacin etiolgica fiable y como tratamiento inicial se aconseja: a) cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima 1g/i.v./6 h, ceftriaxona 1-2 g/i.v./24 h, o b)amoxicilina-

clavulnico 2.000/125 mg/i.v./8 h, siempre asociada a eritromicina 1 g/i.v./6 h.

Duracin del tratamiento: betalactmico, 8-10 das, y eritromicina, 20 das.

5. Neumona de presentacin inicial muy grave.

En ausencia de una orientacin

etiolgica fiable y como tratamiento inicial se aconseja: cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima 2 g/i.v./6-8 h, o ceftriaxona 2 g/i.v./24 h, siempre asociada a eritromicina 1 g/i.v./6 h ms rifampicina 450-600 mg/i.v./12 h. La asociacin de eritromicina con rifampicina incrementa la actividad de la eritromicina en el tratamiento de Legionella pneumophila. Habitualmente se administra este antibitico durante los primeros 5-6 das de tratamiento, mientras que la eritromicina hay que mantenerla hasta pasados 20 das.

Criterios de indicacin de ingreso hospitalario

La indicacin o no de ingreso hospitalario debe basarse en la consideracin de un conjunto de circunstancias:

1. Senilidad. 2. Existencia de enfermedad crnica debilitante (comorbilidad) segn se describe en la tabla II. 3. Presencia de gravedad definida por la presencia de uno o varios de los factores de gravedad descritos en la tabla III. 4. Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto. 5. Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin pulmonar). 6. Sospecha de aspiracin. 7. Presentacin inicial muy grave. 8. Dudas sobre la cumplimentacin del tratamiento ambulatorio por problemas sociales y/o psiquitricos.

Criterios de indicacin de ingreso en la unidad de cuidados intensivos

Bsicamente ello incluira el desarrollo de una o varias de las siguientes complicaciones:

1. Insuficiencia respiratoria grave, definida por: a) pO2/FiO2 < 250 mmHg (< 200 si hay EPOC); b) fatiga diafragmtica evidente, y c) cualquier motivo que indique ventilacin mecnica. 2. Inestabilidad hemodinmica severa, en funcin de la presencia de: a) shock (presin diastlica < 90 mmHg o diastlica < 60); b) necesidad de intropos durante ms de 4 h, y c) oliguria (< 20 ml/h) en ausencia de hipovolemia. 3. Fracaso renal que obliga a dilisis. 4. CID. 5. Meningitis. 6. Coma.

Consideraciones sobre la neumona adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento

Como normal general, pasadas 48-72 h del inicio del tratamiento antibitico debe valorarse la respuesta al mismo. En el caso de que existan dudas acerca de su eficacia deben considerarse las siguientes posibilidades:

1. Proceso infeccioso que realmente no responde al tratamiento antibitico. Ello incluira diversas circunstancias potenciales: Neumona por bacterias habituales pero con resistencia a los antibiticos prescritos. Neumona por bacterias no habituales. Complicaciones infecciosas extrapulmonares (empiema o foco sptico a distancia). Otros tipos de infeccin pulmonar: tuberculosis, oportunistas (p. ej., Nocardia y Aspergillus). Pneumocystis carinii, otros

2. Patologa pulmonar no infecciosa. El diagnstico diferencial debera llevarse a cabo con las siguientes entidades: Neoplasia bronquial o metastsica. TEP.Diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad

Atelectasia. Edema de pulmn. Neumona eosinoflica. Neumona organizativa. Vasculitis. Hemorragia pulmonar. Neumonitis por frmacos.