Programa nacional de prevención y control de personas con diabetes mellitus

tipo 1 y 2 Según Resolución 2022 vigente - Ministerio de Salud de la Nación

Apellido y Nombre:

N° DNI

Edad Género F M

Diagnóstico (marcar lo que corresponda con una cruz)

Código Descripción Edad del Diagnóstico
113 A Diabetes Gestacional Edad del Diagnóstico: .................................

114 Diabetes Tipo 1 Edad del Diagnóstico: .................................

114 B Diabetes Tipo 1 con Free Style Edad del Diagnóstico: .................................
114 C Diabetes con Bomba (Tipo 1 o 2) Edad del Diagnóstico: .................................
115 Diabetes Tipo 2 Edad del Diagnóstico: .................................

115 A Diabético 2 Insulino-requiriente Edad del Diagnóstico: .................................

115 B Diabetes Tipo 2 con I SGLT2 Edad del Diagnóstico : .................................
Comorbilidades

Dislipemia SI NO Tabaquismo SI NO
Obesidad SI NO Hipertensión arterial SI NO
Complicaciones Mes/Año
Hipertrofía ventricular SI NO ........./........./.........

Enfer. macrovascular SI NO ........./........./.........

Infarto agudo miocardio SI NO ........./........./.........

SI NO ........./........./.........
ACV SI NO ........./........./.........

Neuropatía periférica SI NO ........./........./.........

Vasculopatía periférica SI NO ........./........./.........

Amputaciones SI NO ........./........./.........

Nefropatía SI NO ........./........./.........

Diálisis SI NO ........./........./.........

Trasplante renal SI NO ........./........./.........

Hipoglucemias Leve Severa NO ........./........./.........

Retinopatía RDNP RDP NO ........./........./.........

Ceguera SI NO ........./........./.........
Examen físico al momento de la consulta Fecha: ___/___/____
Valor
Peso ............................... TAS ...............................

Talla ............................... TAD ...............................

IMC ............................... Exámen de Pie Realizado No realizado

Circunf. de cintura ............................... Sensación protectora presente SI NO

Exámenes / Estudios. Fecha:___/___/___

Valor
HbA1c ............................... Triglicéridos ...............................
Glucemia en ayunas ............................... Relación Realizado No realizado
albúmina/creatinina
Microalbuminuria ............................... en orina matinal

LDL ............................... Fondo de ojo Realizado No realizado Fecha:___/___/___

Programa nacional de prevención y control de personas con diabetes mellitus
tipo 1 y 2 Según Resolución 2022 vigente - Ministerio de Salud de la Nación

Apellido y Nombre:

N° DNI

Edad Género F M

Tratamientos NO farmacológicos

Plan de alimentación saludable SI NO

Se le brindó educación diabetológica SI NO

Actividad física SI NO
Automonitoreo glucémico SI NO Cantidad de controles al día: ....................................................

Tratamientos farmacológicos

Año de
Fármaco Nombre comercial Presentación Dosis diaria
inicio

Metformina
Pioglitazona

Glipizida
Sulfonilureas Gliclazida
Glimepiride
Sitagliptina
IDPP4
Vildagliptina

ISGLT2

Dulaglutide
IGLP1 Liraglutide
Semaglutide

Año de
Insulinas Nombre comercial Dosis diaria
inicio

NPH
Detemir
Basales
Glargina
Degludec
Corriente
Aspartica
Lispro
Rápidas
Glulisina
Insulinas Mixtas

Firma y sello del profesional

.......................................................................

Fecha de emisión: ........./........./.........

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salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE
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interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.