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N°
GRADO:
FECHA:
PARROQUIA:
APELLIDO
NOMBRE Y
MUNICIPIO ESCOLAR:
NOMBRE DE LA INSTITUCION:
IDENTIDAD
CEDULA DE
O ESCOLAR
ESTADO:
FECHA DE
NACIMIENTO
D
EDA
F
GENERO
MATERNAL
INICIAL
PREECOLAR
1° A 6° GRADO PRIMARIA
NIVEL EDUCATIVO
1° A 6° AÑO MEDIA
GENERAL ICA
SI
CARIES EVIDENTES
(MARQUE X )
BUCAL
NO
EVALUACION
TALLA (cm)
PESO (kgr)
EVALUACION
CIRCUNFERENCIA
ANTROPOMETRICA
BRAQUIAL (cm)
NORMAL
BAJO PESO
DX.
NUTRICIONAL
(Marque con x)
SOBREPESO
EVALUACION FISICA Y NUTRICIONAL
DEFICIENCIA VISUAL
VISUAL
EVALUACION
(Marque con x)
DEFICIENCIA AUDITIVA
NORMAL
AUDITIVA
EVALUACION
(Marque con x)
NORMAL
LENGUAJE
EVALUACION
(Marque con x)
DESPARASITACION
(Marque x si aplico desparasitante)
ESQUEMA DE VACUNACION
(Marque x si aplico vacunas)
ODONTOLOGIA
NUTRICION
OFTALMOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
FONIATRIA
REFERENCIA A ESPECIALIDADES
TRAUMATOLOGIA
FISIATRA