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GRADO:
FECHA:

PARROQUIA:

APELLIDO
NOMBRE Y
MUNICIPIO ESCOLAR:
NOMBRE DE LA INSTITUCION:

IDENTIDAD
CEDULA DE

O ESCOLAR
ESTADO:

FECHA DE
NACIMIENTO
D
EDA
F
GENERO

MATERNAL
INICIAL
PREECOLAR

1° A 6° GRADO PRIMARIA
NIVEL EDUCATIVO

1° A 6° AÑO MEDIA
GENERAL ICA
SI

CARIES EVIDENTES
(MARQUE X )
BUCAL

NO
EVALUACION

TALLA (cm)

PESO (kgr)
EVALUACION

CIRCUNFERENCIA
ANTROPOMETRICA

BRAQUIAL (cm)

NORMAL

BAJO PESO
DX.
NUTRICIONAL
(Marque con x)

SOBREPESO
EVALUACION FISICA Y NUTRICIONAL

DISCAPACIDAD FISICO MOTORA


(Marque x si está presente)

CEGUERA (no percibe la luz)

DEFICIENCIA VISUAL
VISUAL
EVALUACION

(Marque con x)

VISION NORMAL 20/20


FICHA PARA LA EVALUACION DE SALUD ESCOLAR

DEFICIENCIA AUDITIVA

NORMAL
AUDITIVA
EVALUACION

(Marque con x)

TRASTORNOS DEL LENGUAJE


DEL

NORMAL
LENGUAJE
EVALUACION

(Marque con x)

DESPARASITACION
(Marque x si aplico desparasitante)

ESQUEMA DE VACUNACION
(Marque x si aplico vacunas)

ODONTOLOGIA

NUTRICION

OFTALMOLOGIA

OTORRINOLARINGOLOGIA

TERAPIA DEL LENGUAJE


(Marque opciones con x)

FONIATRIA
REFERENCIA A ESPECIALIDADES

TRAUMATOLOGIA

FISIATRA

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