PRÁCTICA No.

8
PRUEBAS DE COAGULACIÓN

DETERMINACIONES INCLUÍDAS
1. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP).
2. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (TTPa).

INTRODUCCIÓN
La vida del hombre depende del sistema circulatorio y una lesión de los vasos
sanguíneos puede ser grave y potencialmente mortal. La hemostasia es el
mecanismo que emplea el organismo para impedir la pérdida de sangre y mantener
la circulación sanguínea tras un traumatismo o lesión vascular. En ella intervienen los
siguientes procesos: vasoconstricción local, formación del tapón plaquetario,
coagulación y fibrinólisis.

La hemostasia para su estudio se divide en Primaria y Secundaria. La hemostasia

primaria se refiere a los procesos mediante los cuales se lleva a cabo la formación
del tapón plaquetario a través de la adhesión, activación, secreción y agregación
plaquetaria. La hemostasia secundaria involucra la activación del sistema
enzimático de coagulación (Tabla 1), cuyo principal objetivo es la formación de
trombina y fibrina para la estabilización del coagulo.

Tabla 1. FACTORES DE LA COAGULACIÓN.

Factor Nombre
I. Fibrinógeno.
II. Protrombina.
III. Factor tisular, factor hístico.
IV. Ca2+.
V. Proacelerina, factor lábil, globulina aceleradora.
VII. Proconvertina, acelerador de la conversión de protrombina sérica,
cotromboplastina.
VIII. Factor A antihemofílico, globulina antihemofílica (AHG).
IX. Factor B antihemofílico, factor de Christmas, componente de
tromboplastina plasmática.
X. Factor de Stuart-Prower.
XI. Antecedente de tromboplastina plasmática (PTA).
XII. Factor de Hageman.
XIII. Factor de Laki-Lorand (FLL), factor estabilizante de fibrina (FSF), fibrinoligasa.

El modelo clásico de la coagulación la divide en tres vías: Vía extrínseca, Vía

Intrínseca y Vía final común (Figura 1 y 2).

VÍA EXTRÍNSECA. La vía extrínseca utiliza el factor tisular (factor hístico), factor VII,
factor X, Ca2+ y conduce a la formación del factor Xa. La vía extrínseca comienza
en el sitio de la lesión con la expresión del factor tisular (factor hístico) en las células
endoteliales y sobre monocitos activados. El factor tisular (factor hístico) activa, al
factor VII. El factor tisular (factor hístico), actúa como un cofactor en la activación
del factor X catalizada por el factor VIIa. El factor VII, es una glucoproteína (serina
proteasa, contiene Gla y es sintetizada en el hígado) activado por cantidades
mínimas de trombina y Ca2+ a factor VIIa. La asociación del factor hístico (factor
tisular o factor III) y el factor VIIa se llama complejo de factor hístico. La reacción
mediante la cual el factor Xa se activa requiere el montaje de componentes,
denominados el complejo tenasa extrínseco, sobre una superficie de membrana
que expone al fosfolípido procoagulante fosfatidilserina; estos componentes son:
Ca2+, el complejo de factor hístico (factor hístico y factor VIIa), y el factor X. El factor
VIIa rompe el enlace Arg-Ile en el factor X en presencia de Ca2+ para producir el
factor Xa.

Fig. 1 Vía extrínseca y vía común de la coagulación.

VÍA INTRÍNSECA. La vía intrínseca implica los factores XII, XI, IX, VIII y X, así como
precalicreína, cininógeno de peso molecular elevado (cininógeno de HMW), Ca2+ y
fosfolípidos plaquetarios. El resultado es la producción del factor Xa. Esta vía
comienza con la fase de contacto, donde la precalicreína, el cininógeno de HMW,
factor XII y factor XI, se exponen a una superficie activadora con carga negativa.
Cuando los componentes de la fase de contacto se ensamblan en la superficie
activadora, el factor XII se activa a factor XIIa, por proteólisis debido la acción de la
calicreína. Este factor XIIa, generado por la calicreína, ataca a la precalicreína para
formar más calicreína, estableciéndose una activación recíproca. El factor XIIa, una
vez formado, activa al factor XI a factor XIa y además libera bradicinina
(nonapéptido con potente acción vasodilatadora) a partir del cininógeno de HMW.
El factor XIa en presencia de Ca2+ activa al factor IX a factor IXa. El factor IXa a su
vez rompe un enlace Arg-Ile para producir la serina proteasa de dos cadenas, el
factor Xa. La activación del factor X requiere el ensamblaje del componente
llamado, el complejo tenasa en la superficie de las plaquetas activadas, constituido
por: fosfolípidos plaquetarios aniónicos, Ca2+, el cofactor VIIIa, así como los factores
IXa y X.

VÍA FINAL COMÚN. El factor Xa, producido tanto por la vía intrínseca como por la vía
extrínseca, activa a la protrombina (II) a trombina (IIa), esta última convierte el
fibrinógeno (I) en fibrina (Ia). La activación de la protrombina tiene lugar en la
superficie de las plaquetas activadas y requiere el ensamblaje del complejo
protrombinasa, constituido por: fosfolípidos plaquetarios aniónicos, Ca2+, factor Va,
factor Xa y protrombina (II). Funciona como cofactor de manera análoga al
cofactor VIII en el complejo tenasa. Cuando el cofactor V se activa a cofactor Va
por acción de oligocantidades de trombina, se une a receptores específicos sobre
la membrana plaquetaria y forma un complejo con el factor Xa y protrombina (II). Al
momento de unirse al complejo formado por los factores Va y Xa en la membrana
plaquetaria, la protrombina (II) es dividida por el factor Xa en dos sitios, para generar
la molécula de dos cadenas, la trombina (IIa), que luego se desprende de la
superficie plaquetaria.

CONVERSIÓN DE FIBRINÓGENO A FIBRINA. La trombina (IIa) hidroliza los cuatro

enlaces Arg-Gli entre los fibrinopétidos y las porciones  y  de las cadenas A y B
del fibrinógeno. El desprendimiento de los fibrinopéptidos expone los sitios de fijación,
permitiendo que las moléculas de los monómeros de fibrina se agreguen de manera
espontánea en un ordenamiento regular, formándose así un coágulo de fibrina
insoluble. Es precisamente la formación de este polímero de fibrina, lo que atrapa
plaquetas, eritrocitos y otros componentes, que llegan a formar trombos blancos y
rojos. El coágulo inicial de fibrina es muy débil y se conserva unido sólo por enlaces
no covalentes de los monómeros de fibrina. La trombina además de convertir el
fibrinógeno en fibrina, también transforma el factor XIII en factor XIIIa. El factor XIIIa
es una transglutaminasa que une de forma covalente y mediante puentes cruzados
las moléculas de fibrina, esto da como resultado un coágulo de fibrina más estable
con una mayor resistencia a la proteólisis.

Fig. 2 Vía intrínseca y vía común de la coagulación

Dentro de las pruebas que se realizan para examinar la funcionalidad de los factores
que intervienen en la cascada de coagulación, se encuentran el tiempo de
protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).

El TP es la determinación del tiempo de coagulación del plasma, tras la adición de

un exceso de tromboplastina tisular y calcio. Sirve para medir la vía extrínseca de la
coagulación, así como la vía común, se utiliza para monitorear el efecto de los
anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, warfarina),
calculando una razón normalizada internacional (INR) en función del tipo de
tromboplastina utilizada (ISI). El resultado de la prueba se puede expresar en
porcentaje o en segundos. El tiempo de protrombina se encuentra prolongado en
casos de deficiencias congénitas o adquiridas de los factores VII, V, X, protrombina
o fibrinógeno (por déficit de vitamina K, enfermedades hepáticas, tratamiento con
algunos anticoagulantes orales, hiperconsumo), así como en el caso de inhibidores
frente algún factor de la coagulación de la vía extrínseca o de la vía común.

El TTPa consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma, en contacto con

calcio y fosfolípidos. Mide la vía intrínseca de la coagulación y la vía común, y es útil
para valorar la actividad global de todos los factores de la coagulación, excepto el
VII y el XIII. Resulta especialmente sensible para los defectos de los factores VIII y IX.
Además, es la prueba que se emplea para monitorear la anticoagulación con
heparina no fraccionada.

Patologías asociadas con algunos factores de la coagulación

Hemofilias
Las hemofilias A y B son causadas por deficiencias hereditarias de los factores VIII y
IX respectivamente, debido a trastornos recesivos ligados al cromosoma X, se
presenta en 1 de cada 10,000 nacimientos en varones para la hemofilia del tipo A y
en 1 de cada 50,000 para la hemofilia del tipo B, a nivel mundial. De acuerdo a la
Federación de Hemofilia de la República Mexicana, A.C., para enero de 2016 se
tenían registrados 5,221 pacientes en México y aproximadamente 1,092 madres
portadoras.3 Ambas hemofilias se deben a la menor producción del factor
deficiente, la producción de un factor con menor actividad funcional o una
combinación de estas dos anomalías.
En pacientes con hemofilia, la formación del coágulo se retarda debido a que la
generación de trombina se encuentra demasiado disminuida. El coágulo que se
forma es ineficaz para la hemostasia, lo que lleva a hemorragia excesiva.
Tabla 2. Clasificación clínica de las hemofilias A y B.
Clasificación Hemofilia A Hemofilia B Características clínicas
Nivel del factor VIII Nivel del factor IX
Grave ≤ 1% de lo normal ≤ 1% de lo normal 1. Hemorragia
(≤0.01 U/ml) (≤0.01 U/ml) espontanea desde la
infancia temprana.
2. Hemartrosis
espontáneas
frecuentes y otras
hemorragias que
requieren remplazo
del factor de
coagulación.
Moderada 1 a 5% de lo normal 1 a 5% de lo normal 1. Hemorragia
(0.01 a 0.05 U/ml) (0.01 a 0.05 U/ml) secundaria a
traumatismo o cirugía.
2. Hemartrosis
espontánea ocasional.
Leve 6 a 30% de lo 6 a 40% de lo 1. Hemorragia
normal (0.06 a 0.30 normal (0.06 a 0.40 secundaria a
U/ml) U/ml) traumatismo o cirugía.
2. Hemorragia
espontánea poco
frecuente

Trombofilias

La definición de trombofilia se ha ampliado, incluyendo a cualquier paciente que

presente una tendencia anormal a desarrollar fenómenos trombóticos. El
diagnóstico inicial de trombofilia se hace inicialmente sobre bases clínicas cuando
el paciente presenta algún evento trombótico recurrente por historia familiar, puede
deberse también secundario a un estímulo como el embarazo, si presenta resistencia
a la heparina o trombosis arterial y venosa en sitios inusuales.

Entre los pacientes que se presentan clínicamente como portadores de trombofilia

se puede distinguir dos categorías: (a) aquellos portadores de condiciones
protrombóticas heredables o trombofilia hereditaria, en los que esta condición es el
resultado de un defecto específico a nivel de los mecanismos anticoagulantes
naturales o de proteínas procoagulantes (tabla 3) y (b) los pacientes portadores de
una serie heterogénea de condiciones clínicas que se asocian a un aumento del
riesgo de desarrollar trombosis, lo que se conoce como trombofilia adquirida. En
estos casos, la fisiopatología es compleja y generalmente obedece a una
combinación de defectos del sistema hemostático.
Tabla 3. Causas de trombofilia
Trombofilias hereditarias Trombofilias adquiridas
• Factor V de Leiden • Síndrome antifosfolípido
• Mutación G20210A del gen de • Cáncer
protrombina
• Deficiencia de antitrombina • Síndromes mieloproliferativos
• Deficiencia de proteína C • Hemoglobinuria paroxística
nocturna
• Deficiencia de proteína S • Síndrome nefrótico
• Disfibrinogenemia
• Deficiencia de factor XII

La trombofilia hereditaria se podría definir como una tendencia al tromboembolismo

venoso, determinada genéticamente. Los defectos dominantes o combinaciones
de defectos leves se pueden presentar a edades tempranas, en forma recurrente y
con historia familiar, sin embargo, debido a la naturaleza episódica de los eventos
trombóticos, este requiere interactuar con otro factor (genético o adquirido) para
precipitar la enfermedad clínica.

La trombofilia adquirida es un factor de riesgo específico de tromboembolismo

venoso, el que comparado con aquellos que no lo presentan es bajo en relación
con otros factores adquiridos de mayor frecuencia que se resumen en la tabla 4.

Tabla 4. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso.

Cirugía o trauma mayores
Historia de tromboembolismo venoso
Trombofilia adquirida
• Anticuerpos antifosfolípidos
• Anticuerpos anticardiolipinas elevados
• Inhibidores no específicos (ej. Anticoagulante lúpico)
Cáncer
Enfermedad médica mayor con hospitalización
Edad > 50 años
Embarazo
Terapia estrogénica
• Contraceptivos orales
• Terapia reemplazo hormonal
Moduladores de receptores de estrógeno selectivo
• Tamoxifeno
• Raloxifeno
• Obesidad
Mixto (hereditario, adquirido)
• Hiperhomocisteinemia

Para el diagnóstico de las trombofilias, se pueden utilizar pruebas como los tiempos
de coagulación TP y TTPa que se ven acortados, además de la determinación del
dímero D, TT y fibrinógeno.
OBJETIVOS

1. Conocer la utilidad clínica del tiempo de protrombina (TP) y tiempo de

tromboplastina parcial activada (TTPa).
2. Explicar la importancia de estas pruebas en el diagnóstico de los trastornos de
la coagulación tales como hemofilias, trombolifias, deficiencia de vitamina K
y enfermedad de von Willebrand, entre otras.

MATERIAL Y EQUIPO

• Tubo vacutainer (tapón azul con citrato de sodio al 3.2%).

• Tubos de ensaye 13 x 100 mm.
• Pipetas de volumen regulable de 100 L y 1000L.
• Pipeta de transferencia.
• Reactivo para la determinación de TP.
• Reactivos para la determinación de TTPa.
• Centrífuga clínica.
• Baño serológico
• Cronómetro
FASE PREANALÍTICA: No es necesario que el paciente presente ayuno.

METODOLOGÍA

1. En condiciones antisépticas obtener la muestra de sangre con el equipo de

extracción y llenar el tubo hasta la marca, homogenizar por inversión de 3 a 4 veces,
posteriormente centrifugar 10 minutos a 2500 r.p.m., separar el plasma con una
pipeta de transferencia cuidadosamente y depositarlo en un tubo de ensaye seco
y limpio.

Nota importante: Cuando se obtenga la muestra se debe de llenar el tubo hasta

donde nos indique la marca, para guardar una relación 1:9 (anticogulante: muestra)
para evitar resultados erróneos. (Fig. 3)

Fig. 3 Llenado correcto del tubo citratado.

Tiempo de protrombina (TP)

1. Preincubar la tromboplastina activada y el plasma a 37 ºC por 2 minutos.

2. En un tubo de ensaye limpio y seco adicionar hasta el fondo 0.1 mL de plasma.
Posteriormente adicionar 0.2 mL de tromboplastina activada de la misma
forma y simultáneamente active el cronómetro.
3. Agitar el tubo incubado a 37 ºC por 2 o 3 segundos, dejándolo reposar unos
segundos (no más de 10 segundos).
4. En seguida sacar el tubo manteniéndolo cerca de una fuente de luz,
inclinándolo suavemente una o dos veces para detectar la aparición del
primer filamento de fibrina (coágulo). Es ese momento parar el cronómetro y
anotar los segundos que marco.

índice Internacional Normalizado (INR)

El INR representa una manera de estandarizar los resultados del tiempo de

protrombina, sin importar el método de análisis. Permite a entender los resultados de
la misma manera, incluso cuando provienen de diferentes laboratorios y diferentes
métodos de análisis. En algunos laboratorios, solo se informa el INR y no se informa el
PT.
𝑇𝑃 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝐼𝑆𝐼
𝐼𝑁𝑅 = ( )
𝑇𝑃 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
ISI: Índice Internacional de sensibilidad. Es reportado para cada lote de reactivos de
tromboplastina.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

1. Preincubar el cloruro de calcio 0.02 M, el reactivo de TTPa y el plasma a 37 ºC
por 2 minutos.
2. En un tubo de ensaye limpio y seco adicionar hasta el fondo 0.1 mL del reactivo
TTPa y 0.1 mL de plasma, mezclar bien e incubar a 37 ºC por 5 minutos. Los
tiempos de incubación superiores a 5 minutos pueden ocasionar pérdida de los
factores V y VIII.
3. Posteriormente adicionar 0.1 mL de cloruro de calcio 0.02 M y simultáneamente
active el cronómetro. Mezclar bien y después de 20 segundos, sacar el tubo
manteniéndolo cerca de una fuente de luz, inclinándolo suavemente una o dos
veces para detectar la aparición del primer filamento de fibrina (coágulo). Es
ese momento parar el cronómetro y anotar los segundos que marco.
 REPORTE DE RESULTADOS

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
LABORATORIO DE BIOQUÍMICA

PRUEBAS DE COAGULACIÓN
FECHA: NÚMERO DE MATRÍCULA:
PRUEBAS DE COAGULACIÓN RESULTADO 1 RESULTADO 2 VALORES DE
REFERENCIA
TIEMPO DE PROTROMBINA, 11 – 14
(segundos):
% DE ACTIVIDAD DEL FACTOR
INR 28 – 34
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA,
(segundos):

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

RESPONSABLE:

CUESTIONARIO

1. ¿Por qué se requiere vitamina K para la generación de factores de la

coagulación con actividad biológica óptima?

2. ¿Qué otras pruebas de laboratorio se pueden realizar para evaluar los

procesos hemostáticos en el cuerpo?

3. Un paciente llega a consulta por presentar episodios recurrentes de

hemorragias ¿cómo podrías determinar si la causa de sus hemorragias es por
la presencia de un inhibidor Anti – factor o algún tipo de hemofilia?
4. ¿Qué diferencia existe entre la enfermedad de Von Willebrand y la hemofilia
A y que datos de laboratorio te ayudarían a diferenciar una de otra?

5. ¿Cómo esperarían encontrar los tiempos de coagulación, si el tubo azul se

llenara únicamente a la mitad de su capacidad y por qué?

6. ¿Cuál es la importancia clínica de la determinación de Dímero-D en la

actualidad?

7. ¿Cuál es la importancia clínica de la determinación de fibrinógeno?

8. ¿Cuál es la importancia clínica de la determinación de Tiempo de Trombina

(TT)?
CASO CLÍNICO

Masculino de 3 años es llevado a urgencias debido a un traumatismo, presenta

hemartrosis en la pierna derecha y epistaxis, los padres del pequeño comentan que
su abuelo paterno sufrió de hemorragias espontáneas a lo largo de su vida y además
falleció a los 47 años debido a una hemorragia profusa por una extracción dental.
Se le realizan los tiempos de coagulación (TP y TTPa), y se obtienen los siguientes
resultados:

Parámetro Resultado Valor de referencia

TP, seg 13 11 – 14
TTPa, seg 78 28 – 34
F. VIII, % 124 51 – 209
F. IX, % 4 67 – 209
F. XI, % 83 51 – 158
F.XII, % 96 36 – 159

1. ¿Cuál es el posible diagnóstico? Explica tu respuesta:

2. Según tu diagnóstico ¿Qué otro nombre recibe este trastorno de la

coagulación?

3. ¿En qué nivel de gravedad se encuentra el trastorno diagnosticado?

4. Define hemartrosis y epistaxis:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Bolton-Maggs PH, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet. 2003; 361: 1801-9.
Extraído de: http://www.hemofilia.org.mx/files/reporte-sobre-hemofilia-
mexico.pdf
• Lichtman M., et al. (2014) Hematología clínica de Williams. México D.F.:
McGrawHill.
• Prieto Valtueña J., Yuste Ara J. (2015) Balcells La clínica y el laboratorio.
Barcelona: Elsevier.