D.G.

de Salud Pública

CONSEJERÍA DE SANIDAD
Etiqueta del Registro
Comunidad de Madrid

Denuncias sobre alimentos y establecimientos de alimentación

1.- Tipo de denuncia:

{ Denuncia sobre alimento { Denuncia sobre establecimiento { Ambos

2.- Datos del interesado:

NIF Apellidos
Nombre/Razón Social Correo electrónico
País Tipo de vía Nombre vía Nº
Piso Puerta Escalera CP Localidad Provincia
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil

3.- Datos de el/la representante

NIF Apellidos
Nombre/Razón Social Correo electrónico
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil

4.- Medio de notificación

Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
{ de la Comunidad de Madrid)
{ Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía Nombre vía Nº
Piso Puerta CP Localidad Provincia

5.- Documentación aportada:

TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud

6.- Datos del Establecimiento:

Nombre/Razón Social
Dirección Tipo de vía Nombre vía Nº
Piso Puerta Escalera CP Localidad Provincia

7.- Datos del producto:

Nombre o denominación de venta

Marca comercial Fabricante o marquista
Fecha de caducidad/consumo preferente Lote Tamaño del envase

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8- EXPONE:

9.- SOLICITA:

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06 noviembre 2022
En …….........................................…………………, a……..... de……..…………..… de…………

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