COLPOSCOPIA

Principios y práctica
Manual y atlas integrados
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COLPOSCOPIA
Principios y práctica
Manual y atlas integrados
Segunda edición

Barbara S. Apgar MD, MS Gregory L. Brotzman MD Mark Spitzer MD

Professor Professor Professor of Clinical Obstetrics and
Department of Family Medicine Department of Family and Community Gynecology
University of Michigan Medical Center Medicine Weill Medical College of Cornell
Ann Arbor, Michigan Medical College of Wisconsin University
Milwaukee, Wisconsin Chairman, Department of Obstetrics and
Gynecology
Brookdale University Hospital and
Medical Center
Brooklyn, New York
Edición en español de la segunda edición de la obra original en inglés
Colposcopy: Principles and Practice

Copyright r MMVIII by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Revisión cientı´fica
Belén Acevedo Martı́n
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Especialista en Ginecologı́a y Obstetricia
Especialista en Medicina de la Reproducción
Clı́nica FIVMadrid
Hospital Monteprı́ncipe, Madrid

r 2009 Elsevier España, S.L.

Es una publicación Masson
Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

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establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la
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ISBN edición original: 978-1-4160-3405-6

ISBN edición española: 978-84-458-1276 -1

Depósito Legal:
Traducción y producción editorial:

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clı́nica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos
datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vı́a y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el
tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.
Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
 Dedicatoria

A mis queridas profesoras, Virginia y Gloria, cuyos espı́ritus
siguen enriqueciendo mi vida; a Larisa por darme lecciones sobre
los arcoı́ris; y a mis dedicados y enérgicos residentes, que me han
dado una abundancia de tiernos recuerdos a lo largo de los
años.
B.A.
A mis queridos padres, Sam y Miriam Spitzer, q. e. p. d., que lo
sacrificaron todo por la felicidad y el éxito de sus hijos; a mis
maravillosas hijas, Gila, Ayelet y Elkie; y principalmente, a mi
amada esposa y compañera en la vida, Peri, sin cuyo amor y com-
prensión este libro no podrı́a haberse hecho dos veces.
M.S.

A mi madre Mary Brotzman, cuyo amor y apoyo me ayudaron

en el camino hacia la obtención de una carrera en la medicina.
A mis hijos, Ethan, Isaac, Elyse, Isaiah y Eliana, que siguen que-
riéndome y apoyándome y me aportan alegrı́a; y principalmente,
a mi esposa, Cindy, mi amor y mi amiga.
G.B.

v
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 Índice

Prefacio ix Capítulo 9
Lista de colaboradores xi Zona de transformación anómala 149
Gregory L. Brotzman, Barbara S. Apgar
Capítulo 1
Epidemiología aplicada a la colposcopia 1 Capítulo 10
Mark Schifman, Jose Jeronimo Sistemas de evaluación colposcópica
10.1 Sistema de evaluación colposcópica de Rubin
Capítulo 2 y Barbo 165
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia 21 Mary M. Rubin, Dorothy M. Barbo
Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown
10.2 Índice colposcópico de Reid 175
Richard I. Reid
Capítulo 3
Vacuna contra el virus del papiloma humano 35
Capítulo 11
Stanley A. Gall
Tratamiento de mujeres con células epidermoides
atípicas 189
Capítulo 4 Thomas C. Wright, Jr.
Citología
4.1 Terminología en citología cervical: el sistema
Capítulo 12
de Bethesda 45
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo 201
Diane Davis Davey
Alan G. Waxman
4.2 Citología convencional 59
Peter A. Drew, Edward J. Wilkinson Capítulo 13
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto 231
4.3 Citología en medio líquido de capa fina 66
L. Stuart Massad
Juan Felix

Capítulo 14
Capítulo 5
Cáncer epidermoide de cuello uterino 261
Pruebas complementarias
R. Kevin Reynolds
5.1 Pruebas del virus del papiloma humano 79
Attila T. Lorincz
Capítulo 15
5.2 Cribado cervical en las modalidades in vivo e in vitro: Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma
especuloscopia combinada con citología 91 in situ y adenocarcinoma 283
Neal M. Lonky V. Cecil Wright

Capítulo 6 Capítulo 16
Principios y técnica de la exploración colposcópica 101 Vagina: normal, premaligna y maligna 311
Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, Mary M. Rubin Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman

Capítulo 7 Capítulo 17
Zona de transformación normal 125 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva 341
Dennis M. O’Connor Lynette J. Margesson

Capítulo 8 Capítulo 18
Angiogenia de la neoplasia cervical 143 Neoplasia intraepitelial de la vulva 367
Adolf Stafl Alex Ferenczy

vii
 Índice

Capítulo 19 Capítulo 24
Condiloma genital externo 381 Androscopia: exploración de la pareja masculina 483
Alex Ferenczy John L. Pfenninger

Capítulo 20 Capítulo 25
Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposición Aspectos psicosociales de la colposcopia 497
intrauterina al dietilestilbestrol 401 Dennis J. Butler, Gregory L. Brotzman
Raymond H. Kaufman
Capítulo 26
Capítulo 21 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento
Colposcopia durante el embarazo 411 de la neoplasia intraepitelial cervical 505
David G. Weismiller Mark Spitzer, Gregory L. Brotzman, Barbara S. Apgar

Capítulo 22 Capítulo 27
Infecciones por el virus del papiloma humano Colposcopia: obstáculos y trucos del oficio 521
en adolescentes 437 Mark Spitzer
Anna-Barbara Moscicki
Índice alfabético 531
Capítulo 23
Enfermedad anal 451
Teresa M. Darragh, J. Michael Berry, Naomi Jay, Joel M. Palefsky

viii

Ha sido un placer y un honor completar la segunda edición de
este manual y atlas de colposcopia. Desde la primera edición,
han ido surgiendo conocimientos sobre el virus del papiloma
humano (VPH), sobre todo en poblaciones especiales. Aunque la
colposcopia se ha practicado durante más de cincuenta años y su
lugar en el tratamiento de las mujeres con alteraciones citológicas
está bien establecido, los estudios recientes han vertido una
nueva luz sobre nuestra comprensión de este procedimiento y su
papel en el cuidado de nuestras pacientes. La citologı́a, las prue-
bas de ADN del VPH, la colposcopia y la escisión quirúrgica han
evolucionado y ahora se completan y complementan las unas a
las otras. Las directrices de consenso para el manejo de las altera-
ciones cervicales citológicas e histológicas buscan un equilibrio
clı́nico entre estas modalidades, y fueron revisadas en 2006 por
la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP). Los principios y la práctica de la colposcopia están evo-
lucionando. Médicos de distintas disciplinas se están entrenando
en la colposcopia y la están incluyendo en sus consultas. Esta
obra proporciona un marco actual para todos los estudiantes y
practicantes de la ciencia y la técnica de la colposcopia. Esta
nueva edición está escrita para poner estos avances al alcance de
todos nuestros colegas.
No es posible crear un volumen como este, sobre todo una
segunda edición, sin la ayuda de innumerables personas. En
nuestra búsqueda de autores para esta edición, seleccionamos no
sólo a expertos en el campo, sino a las figuras punteras naciona-
les e internacionales cuyas iniciativas en investigación y práctica
clı́nica han definido y dado forma al campo.
Uno de los obstáculos al escribir un libro de texto sobre col-
poscopia es el gran número de imágenes de alta calidad que se
precisan para ilustrar cada patologı́a. Sin la impresionante y
magnı́fica ayuda de Mr. Fred Kostecki, presidente de los National
Testing Laboratories (NTL), no podrı́amos haber publicado la
primera ni la segunda edición. Fred pasó muchas horas seleccio-
nando las mejores fotografı́as cervicales de la extensa colección
de los NTL. Su extraordinaria generosidad hizo posible que el Dr.
Brotzman pudiera digitalizar y formatear las excepcionales imá-
genes que aparecen en nuestros libros.
Además de a Mr. Kostecki, queremos agradecer enormemente
a nuestros colegas, Federico M. di Paola, MD, y Vesna Kesic, MD,
PhD, que nos permitieran usar sus fotografı́as cervicales. Nos
Prefacio
fueron de mucha ayuda. Mr. John R. Voelz, especialista en técni-
cas audiovisuales en Columbia (St. Mary’s Hospital, Milwaukee,
Wisconsin), nos ayudó a conseguir imágenes de las intervencio-
nes y a fotografiar cortes histológicos.
Dos patólogos nos proporcionaron una ayuda inestimable
para seleccionar y etiquetar imágenes citológicas e histológicas.
Nos gustarı́a agradecer a Edward J. Wilkinson, MD, Profesor de
Medicina de Laboratorio y Anatomopatologı́a en la Universidad
de Florida, Gainesville, Florida, y a Joseph Novak, MD, miembro
del equipo de anatomopátologos de North Shore Pathologists,
Milwaukee, Wisconsin, que seleccionó el material de patologı́a
adecuado para el libro.
Nuestra meta con esta edición es proporcionar una guı́a prác-
tica actualizada y detallada para la práctica colposcópica.
Apreciamos profundamente a todos los que han ayudado a que
la primera y segunda edición se hagan realidad.
Me gustarı́a dar las gracias especialmente a las personas que
me enseñaron y fueron mis mentores en mi práctica colposcó-
pica. Gracias a mi jefe, Thomas L. Schwenk, MD, que me ha apo-
yado durante la realización de ambos libros. Sobre todo, quiero
agradecer los extraordinarios esfuerzos de mis codirectores, Greg
y Mark. Agradezco de forma especial y sincera a Greg su miste-
riosa y magistral habilidad para procesar las imágenes y a Mark
su edición precisa y brillante y sus consejos siempre sabios. B.A.
Gracias especialmente a mis colegas en el Medical College of
Wiscosin (Columbia St. Mary’s Family Practice Residency
Program), que me ayudaron y apoyaron a lo largo de este pro-
yecto, y a mis compañeros de edición, Barbara y Mark, que con-
tribuyeron a que esta obra se hiciera realidad. G.B.
En la vida, la diferencia entre el éxito y el fracaso con frecuen-
cia es la presencia de otros que ayudan o capacitan a un indivi-
duo para que alcance sus metas. Me gustarı́a dar las gracias a
Burton A. Krumholz, MD, que ha sido mi mentor en la colposco-
pia, y a Vicki L. Seltzer, MD, que ha sido de gran apoyo y me ha
ayudado a lograr mis metas en mi carrera. Por último, quiero
agradecer a Barbara y Greg que me dejaran unirme a ellos en esta
maravillosa empresa. M.S.
Barbara S. Apgar, MD, MS
Gregory L. Brotzman, MD
Mark Spitzer, MD
ix
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Barbara S. Apgar, MD, MS
Professor, Department of Family Medicine, University of
Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan
Principios y técnica de la exploración colposcópica; Zona de
transformación anómala; Vagina: normal, premaligna y maligna;
Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical
Dorothy M. Barbo, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology, Director of the Center
for Women’s Health at the University of New Mexico,
Albuquerque
Sistemas de evaluación colposcópica: Sistema de evaluación
colposcópica de Rubin y Barbo
J. Michael Berry, MD
Asst. Clinical Professor, Department of Medicine (Hematology/
Oncology), University of California San Francisco,
San Francisco, California
Enfermedad anal
Gregory L. Brotzman, MD
Professor, Department of Family and Community Medicine,
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin
Principios y técnica de la exploración colposcópica; Zona de
transformación anómala; Vagina: normal, premaligna y maligna;
Aspectos psicosociales de la colposcopia; Opciones terapéuticas prácticas
para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Darron R. Brown, MD
Professor of Medicine, Microbiology, and Immunology, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis, Indiana
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia
Dennis J. Butler, PhD
Professor of Family Medicine, Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin; Clinical Assistant Professor, University of
Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin
Aspectos psicosociales de la colposcopia
Teresa M Darragh, MD
Professor of Clinical Pathology, Departments of Pathology and
Ob/Gyn, Mt. Zion Medical Center, University of California, San
Francisco, San Francisco, California
Enfermedad anal
Diane Davis Davey, MD, FCAP
Professor of Pathology and Assistant Dean, University of Central
Florida, Orlando, Florida
Terminologı´a en citologı´a cervical: el sistema de Bethesda
Lista de colaboradores
Peter A. Drew, MD, FCAP
Department of Pathology, Immunology and Laboratory
Medicine, University of Florida College of Medicine,
Gainesville, Florida
Citologı´a convencional
Juan Felix, MD
Professor of Pathology and Obstetrics and Gynecology, USC
Keck School of Medicine, Los Angeles, California
Citologı´a en medio lı´quido de capa fina
Alex Ferenczy, MD
Professor of Pathology and Obstetrics and Gynecology, McGill
University and the Sir Mortimer B. Davis-Jewish General
Hospital, Montreal, Quebec, Canada
Neoplasia intraepitelial de la vulva; Condiloma genital externo
Stanley A. Gall, MD
Professor of Obstetrics, Gynecology & Women’s Health,
Department of Obstetrics, Gynecology & Women’s Health,
Professor of Public Health and Information Science,
University of Louisville, Louisville, Kentucky
Vacuna contra el virus del papiloma humano
Naomi Jay, RN, NP, MSN
Dysplasia Clinic, University of California San Francisco,
San Francisco
Enfermedad anal
Jose Jeronimo, MD
Associate Director I, Program for Appropriate Technology in
Health (PATH), Seattle, Washington
Epidemiologı´a aplicada a la colposcopia
Raymond H. Kaufman, MD
Professor Emeritus, Dept of OB/GYN Baylor College of
Medicine, Professor, Dept of OB/GYN, Houston, Texas; Weill
Medical College of Cornell University, New York, New York;
The Methodist Hospital, Houston, Texas
Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposición
intrauterina al dietilestilbestrol
Neal M. Lonky, MD, MPH
Department of OB/GYN, Kaiser Anaheim, Anaheim, California;
Director, Southern California Permanente Medical Group,
Anaheim, California; Clinical Professor, UC Irvine School of
Medicine, Irvine, California
Cribado cervical en las modalidades in vivo e in vitro: especuloscopia
combinada con citologı´a
xi
 Lista de colaboradores
Attila T. Lorincz, PhD
Professor of Molecular Epidemiology, Cancer Research UK
Centre of Epidemiology, Mathematics and Statistics, Wolfson
Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School
of Medicine, London, United Kingdom
Pruebas del virus del papiloma humano
Lynette J. Margesson, MD, FRCPC
Assistant Professor of Medicine (Dermatology) and Obstetrics
and Gynecology, Dartmouth Medical School,
Hanover, New Hampshire
Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
L. Stuart Massad, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology, Division of Gynecologic
Oncology, Washington University School of Medicine,
St. Louis, MO
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
Anna-Barbara Moscicki, MD
Professor of Pediatrics, Associate Director, Division of
Adolescent Medicine, University of California San Francisco,
San Francisco, California
Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes
Dennis M. O'Connor, MD, FACOG, FCAP
CPA Lab, Louisville, Kentucky; Clinical Associate Professor,
Departments of Obstetrics and Gynecology, and Pathology,
University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky
Zona de transformación normal
Joel M. Palefsky, MD
Associate Dean for Clinical and Translational Research;
Professor, Laboratory Medicine and Medicine; Member,
Biomedical Sciences Graduate Program and Program in Biological
and Medical Informatics (BMI); Co-Leader, Cancer and
Immunity Program, UCSF Helen Diller Family Comprehensive
Cancer Center, University of California San Francisco,
San Francisco, California
Enfermedad anal
John L. Pfenninger, MD, FAAFP
Senior Consultant, The National Procedures Institute, Medical
Director, The Medical Procedures Center P.C., Midland,
Michigan; Clinical Professor of Family Medicine, Michigan State
College of Human Medicine, East Lansing, MI; Private Practice,
Midland, Michigan
Androscopia: exploración de la pareja masculina
Richard I. Reid, MD
Consultant Gynaecologist, Hunter New England Health System,
Inverell, Australia
Sistemas de evaluación colposcópica: Índice colposcópico de Reid
R. Kevin Reynolds, MD, FACOG, FACS
The George W. Morley Professor and Chief, Division of
Gynecologic Oncology, University of Michigan Hospitals,
Ann Arbor, Michigan
Cáncer epidermoide de cuello uterino
xii
Ann Roman, PhD
Chancellor’s Professor and Associate Chairperson Department of
Microbiology and Immunology, and Walther Oncology Center,
Indiana University School of Medicine and Walther Cancer
Institute, Indianapolis, Indiana
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia
Mary M. Rubin, RNC, PhD, CRNP
Associate Clinical Professor School of Nursing, Clinical Research
Coordinator Gyn Oncology/Dysplasia, University of California
San Francisco, San Francisco, California
Principios y técnica de la exploración colposcópica; Sistemas de
evaluación colposcópica: Sistema de evaluación colposcópica de Rubin
y Barbo
Mark Schifman, MD, MPH
Deputy Chief, Hormonal and Reproductive Epidemiology
Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland
Epidemiologı´a aplicada a la colposcopia
Helena Spartz, PhD
Department of Microbiology and Immunology, Indiana
University School of Medicine Indianapolis, Indiana
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia
Mark Spitzer, MD
Clinical Professor, Weill Medical College of Cornell University,
New York, New York; Chairman, Obstetrics and Gynecology,
Brookdale University Hospital and Medical Center,
Brooklyn, New York
Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical; Colposcopia: obstáculos y trucos del oficio
Adolf Stafl, MD, PhD
Professor of Obstetrics and Gynecology (Retired),
Charles University, Prague, Czech Republic
Angiogenia de la neoplasia cervical
Alan G. Waxman, MD, MPH, FACOG
Professor, Dept. of Obstetrics and Gynecology, Director,
Women’s Health Center, University of New Mexico School of
Medicine, Albuquerque, New Mexico
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
David G. Weismiller, MD, ScM
Associate Professor, Department of Family Medicine,
The Brody School of Medicine at East Carolina University;
Assistant Provost, East Carolina University,
Greenville, North Carolina
Colposcopia durante el embarazo
Edward J. Wilkinson, MD, FCAP, FACOG
Department of Pathology, Immunology and Laboratory
Medicine, University of Florida College of Medicine,
University of Florida, Gainesville, Florida
Citologı´a convencional

Thomas C. Wright, Jr., MD
Professor of Pathology, Columbia University, New York,
New York, Director, Division of Gynecologic and Obstetrical
Pathology, Columbia University, New York, New York
Tratamiento de mujeres con células epidermoides atı´picas
Lista de colaboradores
V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG, FSOGC
Professor Emeritus, Department of Obstetrics and Gynaecology,
Schulich School of Medicine and Dentistry, University of
Western Ontario, London, Ontario, Canada
Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y
adenocarcinoma
xiii
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 CAPÍTULO
’
1
Epidemiologı́a aplicada
a la colposcopia
Mark Schifman  Jose Jeronimo

La mayorı´a de los médicos realizan valoraciones epidemiológicas con

PUNTOS CLAVE
mayor frecuencia de lo que creen. La epidemiologı´a se define como el
’
La epidemiología es el estudio científico de los factores que estudio cientı´fico de los factores que afectan a la salud y a la enferme-
afectan a la salud y a la enfermedad en las poblaciones. dad de las poblaciones. Al manejar mujeres con trastornos del
’
La prevalencia de la enfermedad es el número de sujetos que tienen tracto genital inferior, los médicos tratan con pacientes indivi-
una enfermedad durante un período determinado de tiempo. duales pero con frecuencia piensan y actúan de forma epidemio-
’
La incidencia de la enfermedad es el número de sujetos que adquieren lógica. «Este diagnóstico es poco frecuente» es una afirmación
una enfermedad durante un período determinado de tiempo. sobre la incidencia o de la prevalencia. La pregunta «¿Debo tratar
’
En enfermedades altamente letales y en las de duración muy corta,
a esta mujer basándome en lo que veo?» recurre a una compren-
los valores de prevalencia e incidencia son muy similares.
sión del riesgo absoluto y el riesgo relativo representada por una
’
Los índices de mortalidad miden la tasa de muerte por una
enfermedad.
apariencia colposcópica. La pregunta «¿Mi colega estarı́a de
’
Los patrones de presentación de una enfermedad pueden variar acuerdo con mi impresión colposcópica?» se refiere al acuerdo
con el tiempo en una zona determinada, o pueden ser muy distintos interobservador y a la reproducibilidad diagnóstica. De forma
entre dos o más regiones geográficas. similar, las tendencias de la enfermedad están implı́citas cuando
’
Un estudio prospectivo o de cohortes mide la exposición en un un médico pregunta: «¿Por qué estoy viendo tantos casos de este
grupo de sujetos y los sigue a lo largo del tiempo. tipo de tumor?». Por último, preguntas como «¿El virus del papi-
’
El riesgo absoluto compara las tasas de incidencia de la loma humano (VPH) causa vulvodinia?» se refieren a la etiologı́a
enfermedad en dos grupos de personas: uno expuesto al factor de de la enfermedad y pueden estar formuladas por médicos que
riesgo y el otro sin exposición. realizan valoraciones epidemiológicas, o que trabajan con epidemió-
’
El riesgo relativo (RR) es la proporción de una tasa de una logos.
enfermedad específica entre los sujetos expuestos y los sujetos no El objetivo principal de este capı́tulo es aportar conceptos epi-
expuestos.
demiológicos que se usan con frecuencia a los colposcopistas
’
Los estudios prospectivos son los mejores para determinar la
relación entre la exposición a un factor de riesgo y la aparición de la
interesados en la investigación o involucrados en la salud
enfermedad. pública. La mayorı́a de los ejemplos que se explican en este
’
El cribado consiste en la acción de buscar activamente una capı́tulo derivan de las experiencias de los autores en la práctica
enfermedad en una población asintomática. colposcópica o en la investigación epidemiológica del cáncer cer-
’
La sensibilidad y la especificidad de una técnica de cribado vical. No es nuestra intención escribir este capı́tulo como referen-
teóricamente no cambia, independientemente de si la prueba se cia para estudios epidemiológicos formales. Nuestro público son
aplica a una población de alto riesgo o a la población general. los clı́nicos. Para facilitar la lectura, los términos se describen de
’
El error sistemático llamado sesgo tiene un impacto directo sobre la modo informal, dejando los detalles a los libros de texto sobre
precisión de la medida; una conclusión de un estudio basada en epidemiologı́a.1–4
medidas sesgadas será incorrecta, sin importar cómo de grande sea
el estudio.
’
La prueba de chi cuadrado está creado para determinar si las
categorías de la enfermedad y las categorías de exposición están
asociadas o si son independientes.
’
Un resultado de cribado verdadero positivo sucede cuando el sujeto TÉRMINOS Y CONCEPTOS
tiene la enfermedad y la prueba resulta positiva.
’
Un resultado de cribado falso negativo sucede cuando el sujeto
EPIDEMIOLÓGICOS FRECUENTES
tiene la enfermedad pero la prueba resulta negativa.
’
La sensibilidad de una prueba es el porcentaje de sujetos enfermos Los distintos tipos de riesgo
en los que la prueba resulta positiva.
’
La especificidad de una prueba es el porcentaje de sujetos sin la La frecuencia de una enfermedad es muy importante para la eva-
enfermedad en los que la prueba resulta negativa. luación clı́nica, ası́ como para los análisis epidemiológicos. Los
’
La clave para definir el tamaño adecuado del estudio es acordar la clı́nicos realizan diagnósticos diferenciales empezando con las
hipótesis y el rango de resultados esperados. Los cálculos del tamaño entidades más frecuentes porque «las enfermedades raras ocurren
muestral dependen mucho de las suposiciones, y suelen requerir rara vez». Para los epidemiólogos, la forma más fiable de excluir una
información que no está disponible hasta que el estudio se ha posibilidad es tener un número de mediano a grande de sujetos para
completado.
comparar los patrones de aparición entre distintas poblaciones; ası́,
1
 Colposcopia. Principios y práctica
la frecuencia de aparición de la enfermedad es muy importante
al planificar o analizar un estudio.
Ya que la frecuencia de la enfermedad es tan importante, los
epidemiólogos la estudian de varias formas. La prevalencia de la
enfermedad es el número de sujetos que tiene una enfermedad
durante un perı´odo determinado de tiempo. Por ejemplo, el 12% de
las mujeres estudiadas en nuestra clı́nica dieron positivo en los
tiempos de VPH oncogénicos. Es importante observar que la pre-
valencia se relaciona con un momento concreto en el tiempo, lle-
vando a la noción de prevalencia puntual. Por lo tanto, podemos
encontrar afirmaciones como «en el último año, el 5% de las
mujeres cribadas con citologı́a convencional tuvieron un resul-
tado anómalo».
La incidencia de la enfermedad es el número de sujetos que
adquieren una enfermedad durante un perı´odo determinado de tiempo.
La diferencia entre incidencia y prevalencia es que la prevalencia
considera todos los casos de la población, nuevos y crónicos, que
se encuentran en el examen, mientras que la incidencia sólo tiene
en cuenta los casos nuevos. Los valores de prevalencia e inciden-
cia son muy similares si la enfermedad es altamente letal o tiene
una duración muy corta. Podemos asumir que la prevalencia
anual de nacidos muertos es cercana a la incidencia anual porque
la duración es corta y es poco probable que una mujer tenga más
de un suceso anual. Por el contrario, la prevalencia de una enti-
dad de larga duración como la hipertensión crónica sobrepasa
con mucho la incidencia en cualquier perı́odo de tiempo. Como
ejemplo práctico de estudio de la incidencia y la prevalencia de
una enfermedad, aproximadamente hace 15 años se observó que
la prevalencia puntual y la incidencia anual de infección por el
VPH seguı́an el mismo patrón, con un pico de edad. Esto predijo
de forma correcta que la mayorı́a de las infecciones por el VPH
eran transitorias, en lugar de persistentes y acumulativas.
La incidencia y la prevalencia se suelen definir como tasa anual.
Las tasas de incidencia y de prevalencia de cáncer se expresan
como una fracción en la que el numerador es el número de apari-
ciones observadas por 100.000 sujetos (denominador). Por ejem-
plo, sabemos que se diagnosticaron E10.000 casos incidentes de
cáncer cervical invasivo en EE. UU. en 2006, para una tasa de E9
por 100.000 mujeres aquel año. Sin embargo, la incidencia tam-
bién puede determinarse para otros perı́odos de tiempo. Un tér-
mino muy útil es la incidencia acumulada de vida, que muestra el
riesgo estimado de sufrir una enfermedad a lo largo de la vida. Ası́
estimamos que E13% de las mujeres que nacen hoy en EE. UU.
desarrollarán cáncer de mama durante su vida. Por lo tanto, la
probabilidad de que estas mujeres nunca tengan cáncer de mama
es E87%. Para las enfermedades neoplásicas, la recurrencia (vol-
ver a tener una enfermedad incidente previamente diagnosticada
y tratada), se relaciona con la prevalencia. Para las enfermedades
agudas, autolimitadas o curables como la gonorrea, la incidencia debe
definirse en un rango estrecho de tiempo adecuado a la duración
de la enfermedad.
Los ı́ndices de mortalidad miden la tasa de muertes producida
por una enfermedad. La tasa de incidencia y la tasa de mortalidad
son muy parecidas si la enfermedad es altamente mortal
(proporción caso: vı´ctima mortal), pero cuanto mayor sea la tasa de
curación, menor será la tasa de vı́ctimas mortales. Por ejemplo,
sabemos que la incidencia del cáncer cervical es de 17 por
100.000 en mujeres mayores de 65 años, pero la tasa de mortali-
dad para el cáncer cervical es de 9 por 100.000 en el mismo
grupo de mujeres.
En resumen, las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad de
una enfermedad son información básica al empezar a estudiar una
enfermedad. Estas tasas se pueden explorar o estudiar en cualquier
2
población, como una consulta médica, un hospital, una ciudad,
un paı́s o en todo el mundo. Las tasas de incidencia y de mortali-
dad nacionales son datos muy valiosos al estudiar las condicio-
nes médicas y los problemas de un paı́s, y al planear estudios o
intervenciones. Las tasas de incidencia y de mortalidad también
son buenos indicadores de las condiciones sanitarias de un paı́s
o región y pueden usarse para evaluar la mejorı́a o empeora-
miento del cuidado sanitario de una población a lo largo del
tiempo.
En EE. UU. hay disponibles muchas fuentes de información
sobre las tasas de incidencia y de mortalidad de cáncer. El pro-
grama del National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology
and End Results (SEER) recoge información sobre las tasas de
incidencia del cáncer en una muestra de E10% de la población
de EE. UU. (www.seer.cancer.gov). La fuente más accesible de los
datos de incidencia y supervivencia en el cáncer del SEER (ası́
como los datos nacionales de mortalidad por cáncer) es el CA-A
Cancer Journal for Clinicians, publicado anualmente por la
American Cancer Society y de envı́o gratuito a quien lo solicite.5
Se puede obtener información de todo el mundo sobre la inci-
dencia y mortalidad del cáncer en la publicación Cancer in Five
Continents de la International Agency for Research on Cancer
(IARC).6,7
Diferencias geográficas y tendencias
temporales en la aparición de la enfermedad
Los patrones de aparición de enfermedades pueden variar con el
tiempo dentro de la misma zona, o pueden ser muy distintos
entre dos o más áreas geográficas. La figura 1-1 muestra la inci-
dencia del cáncer cervical por paı́ses del mundo.8 Casi todos los
paı´ses desarrollados tienen una tasa de incidencia muy baja, mientras
que los paı´ses en vı´as de desarrollo tienen una alta carga de enferme-
dad. Esta diferencia en las tasas se debe, principalmente, a un cribado
insuficiente porque los paı´ses en vı´as de desarrollo no tienen los recursos
para mantener unos programas de control del cáncer cervical basados
en la población, por lo que las lesiones precancerosas no detectadas ni
tratadas pueden desarrollar un cáncer invasivo. Los epidemiólogos
estudian las correlaciones geográficas y temporales con la enfer-
medad para hallar la etiologı́a y para comprender la patogenia de
la enfermedad. Sin embargo, debemos ser muy cautos para evitar
la influencia del azar al analizar los datos. En el pasado ha
habido varios ejemplos de evaluaciones epidemiológicas erró-
neas que mostraban diferencias en el patrón de la aparición de la
enfermedad que más tarde se vio que se debı́an a fluctuaciones
temporales que no persistieron a lo largo del tiempo.
Para distinguir las diferencias debidas al azar de las
diferencias verdaderas, los investigadores tienen que usar pruebas
estadı́sticas. En primer lugar debemos conocer la magnitud de las
diferencias que probablemente se deben al azar. Esto es muy
importante porque la interpretación incorrecta de las diferencias
casuales es uno de los errores más comunes de los epidemiólogos inex-
pertos. Por ejemplo, periódicamente vemos noticias sobre «bro-
tes» de cáncer que realmente no son más que grupos de casos
producidos por casualidad. Esto puede manifestarse claramente
en un grupo de mujeres que se han relacionado durante muchos
años en un barrio y todas ellas desarrollan cáncer de mama; sos-
pechan una causa ambiental pero realmente se dan cuenta de
que el cáncer de mama es frecuente entre las mujeres posmeno-
páusicas. Por lo tanto, las diferencias verdaderas en las tendencias
de la enfermedad requieren un cambio de larga duración e ines-
perado en la tasa de aparición.

Incidencia del cáncer de cuello uterino: TEE (mundial) (todas las edades)
⬍9,3 ⬍16,2
Globocan 2002
Figura 1-1 Incidencia del cáncer de cuello uterino. TEE, tasa estandarizada por edad. (Adaptado a partir de datos de la International Agency
for Research on Cancer [IARC]).
Al comparar tendencias hay que responder a varias preguntas,
como se indica:
 ¿Son las tasas comparables? Es importante saber exactamente
cómo se recogen los datos en dos regiones o momentos
diferentes. No podemos comparar un registro obligatorio
basado en la población con un informe institucional. Los
datos deben recogerse por igual para poder ser comparables.
 ¿Se usaron los mismos criterios diagnósticos en los distintos lugares
o momentos? Esto es especialmente importante al evaluar una
enfermedad que ha sufrido varias modificaciones en sus
criterios diagnósticos o cuando las pruebas diagnósticas o de
cribado han mejorado notablemente con el tiempo. Un
ejemplo claro se relaciona con los cambios en el diagnóstico
del VPH del cuello uterino porque la comprensión y el
reconocimiento de cambios sutiles han evolucionado en la
pasada década. Incluso el diagnóstico del mismo patólogo
puede haber cambiado en los últimos años.
 ¿Comparten las diferentes poblaciones caracterı´sticas como sexo,
edad o comportamiento? Por ejemplo, las tasas de infección por
el VPH varı́an considerablemente con la edad; por lo tanto,
debemos considerar este factor de confusión al comparar las
tasas de infección por el VPH entre dos áreas geográficas. De
forma similar, no podemos comparar la prevalencia de la
neoplasia cervical intraepitelial (NIC) entre mujeres con
citologı́a alterada que acuden a la consulta del ginecólogo de
referencia con la incidencia de la NIC en la población general
que acude a una clı́nica de cribado. Los epidemiólogos tienen
varias herramientas estadı́sticas para corregir y ajustar los
datos para evitar el sesgo producido por los factores de
confusión como la edad o el número de parejas sexuales.
Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia
⬍26,2 ⬍32,6 ⬍87,3
Concordancia intraobservador
e interobservador
A los médicos les preocupa la fiabilidad de sus diagnósticos.
Esto es particularmente importante para los colposcopistas por
varios informes recientes que cuestionan la validez de los crite-
rios colposcópicos actuales. Al mismo tiempo, a los epidemiólo-
gos les preocupa la definición uniforme de casos en sus estudios.
Los colposcopistas y los epidemiólogos pueden colaborar en
estudios sobre la concordancia intraobservador e interobservador
entre colposcopistas. La mayorı́a de los médicos suelen estar más
de acuerdo en las valoraciones públicas que en las independien-
tes (enmascaradas), por lo tanto, un epidemiólogo puede jugar el
papel de organizador y mediador para asegurar la independencia
de las revisiones y enmascarar a los colposcopistas los diagnósti-
cos de otros evaluadores hasta que los datos estén completos. Las
valoraciones no enmascaradas en las que los evaluadores pueden acce-
der al diagnóstico de los otros expertos tienen un valor cientı´fico muy
limitado. Normalmente rige la personalidad dominante.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
DE LA ENFERMEDAD
Uno de los principales objetivos de la epidemiologı́a es ayudar
a determinar las causas de la enfermedad a través de la evalua-
ción de los factores de riesgo (exposiciones). Estos estudios epide-
miológicos, llamados estudios analı´ticos, difieren de los estudios
descriptivos, que obtienen tasas de la enfermedad sin dirigirse
directamente a su etiologı́a.
3
 Colposcopia. Principios y práctica
La siguiente es una breve descripción de algunos tipos de estu-
dios analı́ticos. Un estudio de cohortes prospectivo mide la exposición
en un grupo de sujetos y los sigue a lo largo del tiempo. Luego los
investigadores comparan las tasas de incidencia en el grupo de
personas expuestas al factor de riesgo y en el grupo de personas
no expuestas. Si dividimos la tasa de incidencia en los sujetos
expuestos entre la tasa de incidencia en los sujetos no expuestos,
obtenemos la razón de tasas de incidencia. De forma parecida
podemos calcular la razón de tasas para cualquier tipo de tasa
como la prevalencia, la mortalidad y otras. Con frecuencia estas
razones se conocen como el riesgo relativo (RR) de los sujetos
expuestos frente a los no expuestos.
Los estudios prospectivos intentan determinar la relación
entre la exposición a un factor de riesgo y la aparición de una
enfermedad. Por ejemplo, podemos hacernos una pregunta
como «si una mujer (de 30 años o más) está infectada con un
tipo oncogénico de VPH, ¿cuánta más probabilidad tiene de
desarrollar NIC 3 en los próximos 10 años que una mujer similar
no infectada?». Los datos actuales recogidos durante los estudios
epidemiológicos prospectivos nos permiten contestar a estas pre-
guntas. Como se muestra en la figura 1-2, las mujeres infectadas
con el tipo de VPH más oncogénico (VPH 16) tienen un riesgo
absoluto de NIC 3 y de cáncer de aproximadamente el 20% en
los próximos 10 años (a pesar de participar en un plan de salud
de porte pagado que ofrece una citologı́a de cribado anual). El
riesgo comparable para una mujer no infectada es del 1%. Por lo
tanto, el RR asociado con una simple prueba de VPH revela que
la infección por el VPH 16 es de 20 para los 10 siguientes
años.9
25
Tasa de incidencia acumulada (%)
20
15
10
5 convencional) en las mujeres que acuden a una clı́nica. Los estu-
0
5
15
27
39
51
63
75
87
99
1
5
4,
11
9,
11
Tiempo de seguimiento (meses)
Figura 1-2 Incidencia acumulada de neoplasia intraepitelial cervical de grado
3 (NIC 3) y cáncer a lo largo de un período de 10 años en 12.976 mujeres de
30 años o más con citología negativa en el momento de la inclusión en el
estudio, según el estado respecto al virus del papiloma humano (VPH) en el
momento de la inclusión. El estado respecto al VPH se define de forma
jerárquica como: positivo para VPH 16 (círculos azules), o positivo para VPH 18
(círculos naranjas), o positivo para los tipos no oncogénicos de VPH 16/18 en
Captura Híbrida 2 (triángulos morados), o negativo para VPH oncogénico
(triángulos azules). (Adaptado de Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The
elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human
papillomavirus [HPV] type 16 or 18 and the possible utility of type-specific
HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072–1079.)
4
Por desgracia, los estudios prospectivos sobre cáncer son
caros, duran varios años y requieren reclutar un gran número de
sujetos para asegurar las suficientes observaciones (casos) para el
cálculo directo del riesgo relativo. Para evitar un gasto importante
de dinero y de tiempo, los epidemiólogos tienen diseños de estu-
dios alternativos para estimar el riesgo relativo. Una opción es
el estudio de casos y controles, en el que los casos (mujeres diag-
nosticadas de una enfermedad determinada) se comparan con
controles adecuadamente seleccionados (mujeres sin dicha enfer-
medad). Aunque el factor de riesgo (exposición) a evaluar no
está determinado para todos los casos y controles, podemos esti-
mar el RR de desarrollar la enfermedad calculando la razón de
las posibilidades de exposición en muestras aleatorias de ambos
grupos de sujetos. Este cociente de posibilidades (odds ratio, OR)
es uno de los conceptos estadı́sticos más usados e importantes
para los epidemiólogos. Sin embargo, la validez de un cociente
de posibilidades depende de una selección muy cuidadosa de
casos incidentes y, más importante, de una selección de los con-
troles adecuados. El error que con más frecuencia cometen los epide-
miólogos inexpertos es la selección incorrecta de un grupo control. Los
controles deben estar en riesgo de desarrollar la enfermedad estu-
diada en el momento en que se diagnostica el caso incidente; de
otra forma, la estimación del riesgo relativo está sesgada y por lo
tanto es errónea. El resultado se considera sesgado por falta de
aleatorización o por error sistemático.
Es muy difı´cil seleccionar una muestra no sesgada de la población
general para emparejar y comparar con los casos reclutados en un hos-
pital o clı´nica. Por ejemplo, el tabaco produce o empeora tantos
tipos de enfermedades que es muy difı́cil utilizar controles hospi-
talizados para estimar si una enfermedad está asociada con el
tabaquismo. La exposición al tabaco en los controles hospitaliza-
dos es elevada comparada con la población general en riesgo,
por lo que el cociente de posibilidades obtenido en un estudio
de casos inexperto basado en un hospital tiende a dar resultados
que hacen que parezca que fumar es mucho menos peligroso de
lo que realmente es (tanto los casos como los controles fuman
más de lo habitual).
Otro diseño epidemiológico frecuente es el estudio de corte
transversal. En un estudio de corte transversal, las medidas se realizan
en un momento especı´fico del tiempo o durante un corto perı´odo de
tiempo. Además, el factor de riesgo y el estado de la enfermedad
se averiguan al mismo tiempo para la población de estudio. Por
ejemplo, un colposcopista evalúa dos métodos de cribado reali-
zados al mismo tiempo para el cáncer cervical (una prueba de
ácido desoxirribonucleico [ADN] del VPH y una citologı́a cervical
dios de corte transversal y los de casos y controles son distintos
porque ambos recogen los datos en un momento y se analizan
de forma distinta. Se distinguen principalmente en que un estu-
dio de corte transversal tiene en cuenta a todos los pacientes vis-
tos, incluyendo los casos incidentes y prevalentes, sea cual sea la
proporción de controles que caigan en el grupo de estudio, mien-
tras que en los estudios de casos y controles se selecciona cuida-
dosamente el número y tipo de controles. Si la enfermedad es
rara, en un diseño de corte transversal tal vez no aparezcan los
suficientes casos para realizar un estudio fiable.
Aparte de la adecuada elección de los controles, el otro
componente crı´tico para un buen estudio de casos y controles es
la medición adecuada de la exposición y una cuidadosa clasifi-
cación de la enfermedad. Los médicos desempeñan un papel
muy importante en los estudios analı́ticos de enfermedades
cuyas definiciones se basan en una evaluación clı́nica y un diag-

nóstico adecuados. Una clasificación inadecuada de la presencia
o ausencia de una enfermedad determinada puede invalidar un
estudio porque puede reducir o incrementar la fuerza de la aso-
ciación entre la enfermedad y la exposición. Una definición muy
pobre de la enfermedad no permite que el investigador halle fac-
tores de riesgo aunque existan.10 Una valoración cuidadosa de la
exposición con mediciones precisas es más importante que unos
bonitos análisis estadı́sticos.
La combinación de errores puede invalidar completamente los resul-
tados de un estudio. Los estudios antiguos que intentaban correla-
cionar el VPH con la NIC son un claro ejemplo: hallaron ADN
del VPH en menos del 50% de los casos. Además, estos estudios
no pudieron demostrar la relación entre la infección por el VPH
y la actividad sexual, un factor de riesgo ya conocido para la NIC.
El desarrollo de pruebas de VPH más sensibles y la evaluación
cuidadosa de los especı́menes patológicos mostraron que casi el
100% de los casos de NIC contenı́an ADN de VPH y probaron
que el VPH es un agente de transmisión sexual, explicando la
asociación entre la actividad sexual y el cáncer cervical. Hay una
clara necesidad de tener equipos de epidemiólogos y explorado-
res clı́nicos en todos los estudios epidemiológicos en los que se
requiere una meticulosa definición de enfermedad.
Estudios de seguimiento de pacientes
Los médicos, los colposcopistas y los epidemiólogos están todos
interesados en saber qué les sucede a los pacientes diagnosticados
de una enfermedad determinada. En una enfermedad posible-
mente fatal, las tasas de supervivencia son crı́ticas, mientras que
para otras enfermedades crónicas se suelen estimar las tasas de
progresión. A menudo es interesante dividir a los pacientes en
grupos para determinar si los subtipos de la enfermedad siguen
cursos diferentes o si influyen los distintos tratamientos. Por
ejemplo, cuando nos enfrentamos a un paciente diagnosticado
de cáncer es importante saber la posibilidad de supervivencia
para un cáncer determinado en un estadio determinado (tasas de
supervivencia), la posibilidad de curación con un tratamiento
determinado (tasa de curación) y la recurrencia de la enfermedad
en los años siguientes (tasa de recurrencia). El ensayo clı´nico alea-
torizado (véase comentario más adelante) es una versión especiali-
zada de dicho estudio de seguimiento, en el que los sujetos se asignan
de forma aleatoria a varios grupos de tratamiento para hacer que los
grupos sean comparables al máximo. Se espera que la aleatorización
minimice las diferencias en las variables de confusión conocidas
y no conocidas que podrı́an sesgar la comparación.
Los estudios de seguimiento casi siempre incluyen el concepto de
tiempo hasta que ocurre un evento. En otras palabras, es importante
cuándo ocurren la incidencia, la progresión o la muerte, no sólo si
ocurren. Discutamos este tema en el contexto de estudios de resul-
tados de enfermedad (en oposición a incidencia de enfermedad).
Claramente, todos los participantes en cualquier estudio de segui-
miento o ensayo clı́nico acaban muriendo; la cuestión es cuándo
(y por qué). Un tratamiento efectivo prolonga el tiempo que se
tarda en morir, mientras que un tipo particularmente agresivo de
enfermedad lo acorta. Debido a la idea principal del tiempo hasta
el evento en los estudios epidemiológicos de seguimiento, dichos
estudios dependen mucho de los métodos actuarios (de seguro)
como curvas de supervivencia y análisis de tablas de vida al com-
parar los pacientes expuestos con los no expuestos o los tratados
con los no tratados. Esto nos permite comparar la eficacia de tra-
tamientos basándonos en la supervivencia (pacientes vivos con o
Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia
sin evidencia de la enfermedad), en la supervivencia libre de
enfermedad (pacientes vivos y sin evidencia de la enfermedad) y
en la tasas de complicaciones graves, entre otros factores.
El concepto estadı́stico principal en dichos estudios es una especie
de tasa llamada función de riesgo, que se refiere al riesgo de que ocurra
un resultado por unidad de tiempo de seguimiento. Una función de
riesgo se computa como número de eventos (p. ej., muerte, curación,
progresión) dividido por la cantidad de personas-tiempo de segui-
miento. Las personas-tiempo se computan individualmente para
cada participante como el tiempo de observación entre su entrada en
el estudio y su salida. El tiempo-persona total para un grupo de estu-
dio es la suma de todos los perı́odos de observación individual. Por
ejemplo, 10.000 mujeres seguidas durante 1 año o 100 mujeres
seguidas durante 10 años equivalen a 1.000 personas-año de tiempo
de seguimiento. Veinte muertes surgidas durante ese seguimiento
equivaldrı́an a una función de riesgo estimada de 20 muer-
tes por 1.000 personas-año en ambas situaciones.
La figura 1-3 es un ejemplo de la evaluación de la función de
riesgo usada por Plummer et al. para medir el riesgo de la infec-
ción persistente por VPH entre varios miles de mujeres infectadas
durante un perı́odo de seguimiento de 2 años.11 El rápido aclara-
miento (lo contrario de persistencia) fue claramente visible.
Una función de riesgo es un tipo especial de tasa porque se
considera la tasa de un resultado (p. ej., incidencia de enferme-
dad, progresión, mortalidad) en un solo momento del tiempo,
como el lı´mite matemático de la tasa cuando el tiempo tiende a
cero. En consecuencia, la función de riesgo de la enfermedad puede
cambiar de un momento a otro según cambian las condiciones. Una
mujer infectada por el VPH fuma un cigarrillo y su función de
riesgo para la progresión de cáncer cervical invasivo probable-
mente aumenta. Si deja de fumar al dı́a siguiente, se piensa que
su función de riesgo disminuye.
Es más, el cálculo del denominador de las funciones de riesgo,
persona-tiempo de seguimiento, requiere cierto entrenamiento y
pensamiento. Para cada intervalo sucesivo de tiempo durante el
Probabilidad de persistencia en la siguiente visita
1 Tipos de VPH
16
52
51
0,8 62
31
89
18
0,6
53
56
61
0,4 Promedio
0,2
0 6 12 18 24
Duración observada de la infección (meses)
Figura 1-3 Los tipos individuales de virus del papiloma humano (VPH)
habitualmente desaparecen de forma rápida en 1 o 2 años tras detectarse
por vez primera. (Adaptado de Plummer M, Schiffman M, Castle P, Maucort-
Boulch D, Wheeler CM. A 2-year prospective study of human papillomavirus
persistence among women with a cytological diagnosis of atypical
squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous
intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582–9.)
5
 Colposcopia. Principios y práctica
seguimiento, el denominador de las mujeres en riesgo para un
episodio cambia. Por ejemplo, hay mujeres que abandonan el
estudio o mueren por otras causas, o sufren el episodio mismo
(porque uno sólo puede progresar por primera vez o morir una
vez). Ası́, el cálculo de la cantidad correcta de persona-tiempo durante
la cual ocurrieron los eventos requiere cierto conocimiento de censura
(la eliminación adecuada de un tiempo irrelevante de segui-
miento durante el cual el sujeto no estaba realmente a riesgo del
resultado).
En resumen, es relativamente honrado computar la función de
riesgo de condiciones como la muerte, que ocurren una sola vez y
no son reversibles. Los métodos por tablas de vida son más confusos
cuando una condición puede ir y venir. Por ejemplo, imagine que
queremos estudiar la «infección por el VPH» sin definir los tipos
especı́ficos. Sin embargo, usar el término «infección por el VPH» es
parecido a usar el término «un resfriado». La presencia de múltiples
tipos de VPH puede presentar una imagen confusa del aclarado y la
recurrencia. El cálculo adecuado de los eventos y el censurado del
tiempo-persona son muy difı́ciles en este contexto, haciendo que
sean más tentadores los análisis más simples, como el cálculo de las
razones de tasas de incidencia acumuladas (infectados alguna vez
frente a los no infectados a lo largo del estudio).
Normalmente, los investigadores no se conforman con descri-
bir la simple curva de supervivencia o de progresión de una
enfermedad tras el diagnóstico. Quieren determinar qué factores
afectan a la función de riesgo; en otras palabras, cuál es la fun-
ción de riesgo relativa o proporcional de muerte para las mujeres
de los distintos grupos (definida por diferencias patológicas o
por tipos de tratamiento). La función de riesgo proporcional es
casi idéntica a la razón de tasa de incidencia ya comentada, pero
el denominador es persona-tiempo de seguimiento observado,
no simplemente el tiempo. Los análisis de función de riesgo pro-
porcional son demasiado complejos para describirlos aquı́, y los
colposcopistas que realizan estudios de seguimiento tal vez con-
sideren el consultar a un epidemiólogo o un bioestadı́stico al
principio de la fase de diseño de tales proyectos. La recogida de
datos debe organizarse cuidadosamente para permitir una deter-
minación correcta de la persona-tiempo.
Ensayos clínicos aleatorizados
Los ensayos clı́nicos aleatorizados son conceptualmente simples
análisis prospectivos, con mujeres elegibles divididas de forma
aleatoria en brazos de tratamiento. La aleatorización sirve para
equilibrar los sesgos conocidos y desconocidos en cada brazo.
Un brazo de placebo o tratamiento convencional se compara con
uno o más brazos de tratamientos nuevos. Los ensayos clı´nicos
aleatorizados son muy atractivos como decisión judicial de la mejor
práctica médica cuando no sabemos qué práctica es la mejor. Dichos
ensayos son altamente influyentes. Sin embargo, son sorprenden-
temente difı́ciles y no deben llevarse a cabo tan rápido como los
estudios observacionales. La máxima «no dañar» es aplicable por-
que el destino de los participantes está influido por la aleatoriza-
ción. El juicio clı́nico sobre el tratamiento óptimo de un
individuo debe dejarse explı́citamente a un lado. Las apuestas
siempre son altas cuando se lleva a cabo un ensayo. Queremos
un resultado rápida y definitivamente, pero los dos objetivos
están en conflicto. Las normas consagradas por el tiempo usadas
para asegurar la equidad pueden parecer burocráticas y rı́gidas.
Los ensayistas clı´nicos son estadı́sticos, epidemiólogos y otros pro-
fesionales especializados en la aleatorización, la vigilancia de
datos, los análisis intermedios (avances de datos antes de final
6
programado del seguimiento) y en dejar las normas (en caso de
que los análisis intermedios revelen un resultado especialmente
bueno o malo). Los clı́nicos contribuyen a la revisión experta de
los diagnósticos y resultados a estudiar. A menudo la cantidad de
revisión clı́nica es grande, la reproducibilidad es suprema y el
proceso de revisión está muy controlado por la administración
central. De todas las colaboraciones con los epidemiólogos, los
colposcopistas deberı́an recelar más que nadie de los ensayos
clı́nicos por los inevitables requerimientos de asistencia. De todas
formas, las recompensas son cruciales.
Cribado de tumores malignos ginecológicos
El cribado es la acción de buscar activamente una enfermedad en una
población asintomática. Una enfermedad debe cumplir ciertos
requisitos antes de considerarse candidata para el cribado.
Primero necesitamos comprender claramente la historia natural
y progresión de la enfermedad; la prueba de cribado debe
ser fiable y reproducible; la enfermedad debe tener una etapa
detectable preinvasiva o invasiva precoz; y una vez que la enfer-
medad se ha detectado, debe haber un tratamiento efectivo dis-
ponible. Sin embargo, probablemente el principal requisito es
que la enfermedad sea importante para la comunidad.
El cribado es inherentemente epidemiológico; ası́ el clı́nico
implicado en los programas de cribado (p. ej., el cribado citoló-
gico cervical o la ecografı́a transvaginal y el CA125) debe com-
prender los conceptos interrelacionados de sensibilidad,
especificidad y valor predictivo. Las nociones básicas se resaltan
más adelante en un apartado estadı́stico sobre el cribado.
Un error común al evaluar los resultados de un ensayo de cri-
bado es ignorar el trasfondo clı́nico. Aunque el dogma establece que
la sensibilidad de una técnica de cribado (porcentaje de mujeres
enfermas con resultado positivo en la prueba) y su especificidad
(porcentaje de mujeres libres de la enfermedad con resultado
negativo en la prueba) no cambian cuando la prueba se saca de una
clı´nica hospitalaria de alto riesgo para aplicarse a la población general,
este dogma no es cierto. Es fácil demostrar11 que una prueba puede
tener una especificidad muy distinta para la NIC 3 cuando se usa
en distintos trasfondos. La figura 1-4 muestra lo que se llama una
curva caracterı´stica del operador-receptor (ROC) (v. el apartado
sobre la curva caracterı́stica del operador-receptor [pág. 16] para
obtener más detalles) que representa la sensibilidad frente a
(1–especificidad) para la importancia de los tipos individuales de
VPH en la detección de la NIC 3. Se muestran dos curvas, una
que usa datos de un estudio de cribado y otra en priorización.
Veinte tipos de VPH se añadieron para tener una mejor sensibilidad
para la NIC 3 (cuando el impacto de la sensibilidad era el mismo,
las elecciones del siguiente tipo a añadir se basaron en el mı́nimo
descenso en la especificidad). Es obvio que la especificidad de la
prueba de VPH para un nivel determinado de sensibilidad es mucho
más baja en un contexto de priorización, en el que las infecciones
por VPH asociadas con células epidermoides atı́picas (ASC) y lesio-
nes intraepiteliales epidermoides (LIEGA) son bastante frecuentes.
Más que en la sensibilidad y especificidad, la mayorı́a de los
médicos están más interesados en el valor predictivo positivo y el
valor predictivo negativo, dos conceptos estadı́sticos que depen-
den en gran parte del contexto clı́nico. El valor predictivo positivo
es el porcentaje de mujeres con resultado positivo en la prueba que
verdaderamente tienen la enfermedad. El valor predictivo negativo
es la certeza de que la enfermedad no existe cuando hay un
resultado negativo en la prueba. El valor predictivo positivo desciende
abruptamente cuando la prevalencia de la enfermedad cae.

100
90
80
70
Sensibilidad
60
50
40
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100
1-especificidad (%)
Los verdaderos positivos pueden inundarse de falsos negativos una vez
que la prueba se aplica a una población de cribado compuesta princi-
palmente por mujeres normales. Por lo tanto, la misma prueba de cri-
bado que parece prometedora por su alta sensibilidad en una clı´nica de
alto riesgo que trata muchas mujeres enfermas, a menudo tendrá malos
resultados en la población general, produciendo muchos falsos positivos
comparada con la enfermedad de forma que los costes superen a los
beneficios. Como regla general, la especificidad es sorprendente-
mente importante como requisito para una prueba de cribado.
Una prueba de cribado como un marcador tumoral debe ser alta-
mente especı´fica (negativa en prácticamente todas las mujeres no
enfermas, seguro al 90%) para ser coste efectiva para el cribado en la
población general.
CONCEPTOS ESTADÍSTICOS BÁSICOS
USADOS EN ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
SOBRE COLPOSCOPIA
Se espera que la discusión previa haya establecido firmemente la
relevancia de la epidemiologı́a para la investigación clı́nica e
incluso para la práctica diaria. La epidemiologı́a requiere com-
prender la bioestadı́stica. De hecho, de cierto modo es artificial
dividir las dos disciplinas. Este apartado presenta los fundamen-
tos escuetos de lo que los autores creen que los colposcopistas tal
vez quieran saber sobre los métodos bioestadı́sticos para colabo-
rar en la investigación epidemiológica. Los textos de introducción
a la bioestadı́stica están disponibles y son fáciles de leer para los
colposcopistas que trabajen de forma independiente o quieran
fórmulas computacionales para la chi cuadrado y otras pruebas
usadas comúnmente.
La variabilidad como principio fundamental
Prácticamente todas las mediciones que se pueden hacer sobre
una población humana son variables. La altura, el peso, los pun-
tos finos de la anatomı́a, los patrones metabólicos, los niveles de
hormonas en suero y los nutrientes son variables. La misma
variabilidad se ve entre los colposcopistas que observan la posi-
ción de la unión escamocilı́ndrica del cuello uterino, la aceto-
blancura del epitelio y la presencia de cervicitis, entre otras.
Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia
Figura 1-4 Curva característica del operador-receptor (ROC) para los tipos de
virus del papiloma humano (VPH) en un contexto de cribado y priorización.
Las sensibilidades de la detección de la neoplasia intraepitelial cervical de
grado 3 (NIC 3) y del cáncer cervical se representan frente a (100%–
especificidad) para combinaciones cada vez más sensibles de tipos de VPH.
Los resultados del cribado del Proyecto Epidemiológico Guanacaste (PEG) se
representan con triángulos naranjas, y los resultados de la priorización de
citología equívoca en el ASC-US-LSIL Triage Study (ALTS) se representan con
rombos azules. Como se explica en el texto, se añadieron hasta 20 tipos de
VPH para impactar al máximo sobre la sensibilidad y, cuando el impacto
sobre la sensibilidad fuera el mismo, para disminuir el decremento en la
especificidad. Para el PEG, los tipos de VPH se añadieron en el siguiente
orden: VPH 16, 58, 18, 31, 56, 51, 11, 68, 52, 35, 45, 66, 71, 67, 74, 59, 40, 32, 55
y 89. Para el ALTS, los tipos de VPH se añadieron en el siguiente orden: VPH
16, 31, 52, 58, 33, 35, 45, 18, 42, 66, 51, 73, 82, 54, 39, 84, 53, 57, 11 y 26. Los
últimos tipos de VPH añadidos en cada estudio no aumentaron la
sensibilidad, y sus puntos correspondientes son indistinguibles en los gráficos.
Para cada estudio, mostramos como un punto separado (círculo sólido para
PEG, cruz para ALTS) la función estimada de un conjunto de sondas que
contienen los 13 tipos de VPH en la prueba de ADN de VPH actualmente
aprobada por la FDA. (Adaptado de Schiffman M, Khan MJ, Solomon D, et al.
A study of the impact of adding HPV types to cervical cancer screening and
triage tests. J Natl Cancer Inst. 2005;97:147–150.)
Incluso las intrincadas vı́as moleculares de múltiples pasos del
cáncer demuestran una variabilidad sustancial entre individuos
que desarrollan el mismo tipo de tumor maligno.
La variabilidad en los datos puede describirse como categórica
o discreta o como continua (la esfera de la media y la mediana y
de la desviación estándar). La variabilidad en la colposcopia se
describe principalmente con datos categóricos o discretos y
estadı́sticas. Se presta más atención a las áreas limı́trofes y a los
solapamientos de las categorı́as que a las sutiles diferencias entre
las categorı́as (a menos que se considere un desdoblamiento en
categorı́as mejores). El análisis de los datos categóricos depende
de las tablas de contingencia, que se tratan en el apartado
«Mediciones del riesgo: riesgo absoluto, relativo y atribuible» en
la página 10. Las tablas de contingencia como la tı́pica tabla de
2  2 a menudo recuentan datos categóricos; un ejemplo es el
número (porcentaje) de mujeres infectadas por el VPH 16 que
muestran lesiones acetoblancas en comparación con las mujeres
infectadas por el VPH 18.
La variabilidad en los datos categóricos como las categorı́as
de colposcopia se muestra en el error diagnóstico (la asignación
errónea de un paciente a la categorı́a equivocada). En general, el
error no puede evitarse. Para el epidemiólogo, la categorización
de los continuos biológicos variables prácticamente estipula que
habrá un error. Si dos categorı́as se mezclan con respecto a una
caracterı́stica (incluso una tan compleja y general como la apa-
riencia colposcópica), no pueden separarse perfectamente basán-
dose en esta caracterı́stica. Por eso los colposcopistas buscan
caracterı́sticas adicionales para discriminar los casos indetermina-
dos difı́ciles de distinguir, como la tinción de Lugol, pero estas
mediciones complementarias también tiene errores y se solapan.
En un campo de la estadı́stica llamado análisis discriminante, el
objetivo es determinar cómo deben medirse muchas
caracterı́sticas para optimizar la asignación correcta a las
categorı́as solapadas. Este complicado grupo de métodos
estadı́sticos es la base del desarrollo del cribado citológico asis-
tido por ordenador.
Error frente a sesgo
El error es inevitable, pero los epidemiólogos esperan que sea
mayormente aleatorio, no que empuje los datos sistemá-
7
 Colposcopia. Principios y práctica
ticamente en un sentido o en el otro. El error aleatorio reduce la
fiabilidad y la precisión de las mediciones repetidas, afectando a su
precisión, y reduce la fuerza percibida de las correlaciones, pero el valor
medido medio acaba volviéndose preciso al aumentar el tamaño del estu-
dio. El error sistemático, llamado sesgo, afecta a la exactitud de la
medida directamente; un estudio basado en mediciones sesgadas estará
equivocado independientemente de lo grande que sea. Por ello los
epidemiólogos luchan para reducir el error de medida aleatorio,
e incluso tienen mayor aversión a las mediciones sesgadas. Si se
conocieran la dirección y magnitud exactas de un sesgo fijo, los
datos podrı́an ajustarse (de forma similar a una báscula que siem-
pre pese 1,3 kg de más), pero los ajustes de los sesgos no suelen
ser posibles.
Los epidemiólogos combaten el error y el sesgo de algunas
formas convencionales. Para cuantificar y reducir el error aleato-
rio, la veracidad se mide repitiendo la recogida de los datos, lo
que puede implicar volver a formular una pregunta, repetir un
ensayo o someter una muestra de patologı́a a revisión.
Para las variables continuas, la estadı́stica de la fiabilidad
comienza con la varianza. La varianza es la suma del cuadrado
de las desviaciones de las mediciones de su media aritmética,
dividida por el número de puntos de datos menos uno. La
desviación estándar es la raı́z cuadrada de la varianza y se suele
usar para indicar la dispersión de un grupo de números. La des-
viación estándar de una medición puede calcularse para los
miembros individuales de la población general de estudio o
para muestras repetidas de una estadı́stica de estudio como la
media (en cuyo caso se llama error estándar de la media).
Cuando comparamos distintas poblaciones para ver si son dife-
rentes de forma estadı́sticamente significativa independiente-
mente de la caracterı́stica a estudiar, los errores estándar son
importantes para hacer intervalos de confianza alrededor de la
media.
Cuando los epidemiólogos valoran pruebas de laboratorio, a
menudo consideran el coeficiente de variación (CV), que es la pro-
porción entre la desviación estándar y la media. Aunque no ase-
guran la exactitud, unos CV bajos (por debajo del 10% son
excelentes) indican una alta reproducibilidad de la prueba.
Recuerde que una prueba reproducible puede seguir estando ses-
gada. Para las variables categóricas como las interpretaciones de
la colposcopia, la estadı́stica de la fiabilidad incluye el simple
porcentaje de concordancia ası́ como ı́ndices estadı́sticos más
complejos comentados más adelante en el apartado de medicio-
nes de la concordancia interindividual. Lo ideal serı´a que los epide-
miólogos compararan los diagnósticos colposcópicos con una referencia
establecida de la verdad, pero dicha referencia prácticamente no existe
nunca. No hay una fuente de verdad absoluta en la colposcopia, sólo
grados progresivos de experiencia que se correlacionan con cantidades
menores de errores diagnósticos. Por lo tanto, para reducir el sesgo
en la colposcopia, los investigadores se limitan a comparar dis-
tintos expertos. Cuando expertos totalmente independientes
(ocultos bajo la opinión de otros) están de acuerdo, la posibili-
dad de que alguno esté sesgado se reduce. Para reducir la posibi-
lidad del sesgo, los epidemiólogos tratan de asegurar que todas
las mediciones del estudio se realizan sin conocimiento de nin-
guna otra medición del estudio, de forma que una variable no
pueda sesgar una decisión sobre otra. Las dificultades del enmas-
caramiento se comentan en otro apartado. Por desgracia, la col-
poscopia se basa en la evaluación directa del cuello uterino
realizada dinámicamente por uno o varios examinadores. La
única información que podrı́a compartirse con otros expertos
son las fotos o vı́deos recogidos durante el examen. Los resultados
del examen de datos visuales por los expertos ha sido muy controver-
8
tido, probablemente debido al hecho de que la colposcopia es un exa-
men dinámico y tridimensional, en el que los datos visuales son bidi-
mensionales, a menudo estáticos, y pueden ser de resolución relativamente
baja.
Datos descriptivos
Los términos usados más a menudo para describir y resumir los
datos descriptivos, como prevalencia e incidencia, se definieron
previamente en el apartado sobre las diferencias geográficas y
tendencias temporales y no vamos a repetirlos aquı́. Sin embargo
se discuten algunos otros conceptos estadı́sticos crı́ticos para
interpretar los datos descriptivos.
En primer lugar, es importante elegir bien la escala para repre-
sentar gráficamente los datos descriptivos. En una descripción
gráfica de los datos, la escala del eje vertical afecta a la apariencia
de los datos y siempre hay que fijarse en ella al estudiar los datos
representados. Una escala logarı´tmica (en la que se representa el
logaritmo o logaritmo natural de los valores en y) aplana las cur-
vas y parece reducir la fuerza de las tendencias y diferencias,
mientras que una escala aritmética hace lo contrario. En una escala
logarı´tmica, una tendencia en lı´nea recta ascendente implica una tasa
de aumento exponencial, no lineal.
Al interpretar unos datos descriptivos, un error común en la
inferencia es la falacia ecológica, la atribución de la casualidad a
una asociación vista sólo en los datos descriptivos. Por ejemplo,
las tasas de mortalidad internacional de cáncer de colon se
correlacionan con otras variables. Estas incluyen la ingesta
media en la dieta en esos paı́ses de grasa, carne y azúcar y la
cantidad media de luz solar (el principal determinante de los
niveles de vitamina D). Asumir automáticamente que las cuatro
variables son verdaderos factores de riesgo de cáncer de colon a
nivel individual serı́a un ejemplo de falacia ecológica, confun-
diendo los datos descriptivos con los datos analı́ticos (a nivel
individual).
Al interpretar los datos de tendencias temporales, hay que
tener en cuenta la posibilidad de un efecto cohorte. Un efecto
cohorte es la variación en la aparición de la enfermedad que ocu-
rre en una población a lo largo del tiempo, a medida que las
sucesivas cohortes que nacen (personas de la misma edad) sufren
el ambiente único que tipifica su curso de vida. Este efecto puede
ser familiar por analogı́a a cualquiera que estudie la sociologı́a de
las explosiones demográficas. Una manifestación del efecto
cohorte puede verse en los datos de prevalencia de corte transver-
sal recogidos en Portland, Oregon, en 1991. Las tasas de preva-
lencia de atipia coilocı́tica del cuello uterino tenı́an un pico entre
los 20 y los 25 años y luego disminuı́a abruptamente al aumentar
la edad. Esta tendencia de edad puede representar un fenómeno
biológico, el resultado de la inmunidad, con muchas mujeres
que se infectan con el VPH al empezar sus relaciones sexuales, y
luego se vuelven cada vez más inmunes y tienen menos parejas
sexuales a medida que envejecen. O la tendencia en la edad tam-
bién podrı́a reflejar un efecto cohorte, con un cambio en las prác-
ticas sexuales y un aumento en la prevalencia de la infección
por VPH en las pasadas décadas, situando a las mujeres más jóve-
nes en mayor riesgo de cambios coilocı́ticos que a sus hermanas
mayores y madres.
Un ejemplo gráfico de un probable efecto cohorte se
presenta en la figura 1-5 en referencia a las tendencias de
cáncer cervical entre mujeres negras y blancas en EE. UU.13 Entre
1976 y 1987, la incidencia de carcinoma epidermoide cervical
fue mayor para las mujeres negras en todos los grupos de edad

100
Tasa por 100.000 personas-año
10
0,1
10 20 30 40 50 60
Edad (años)
Figura 1-5 Tasas de incidencia por edad del Surveillance, Epidemiology
and End Results (SEER) para el carcinoma epidermoide (CE) en mujeres
negras y blancas desde 1976 hasta 1987 y desde 1988 hasta 2000.
(Modificado de Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, et al. Cervical
adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among
white women and black women in the United States for 1976–2000.
Cancer 2004;100:1035–1044.)
en comparación con las mujeres blancas. Entre 1988 y 2000, la
incidencia fue la misma en las jóvenes (de 30 años o menos),
pero la diferencia racial era aún evidente a edades mayores. Esto
podrı́a indicar que el riesgo y el cribado se han vuelto equivalen-
tes en las cohortes más jóvenes, mientras que las mujeres negras
mayores seguı́an padeciendo su peor riesgo histórico.
Para distinguir los efectos cohorte de las simples tendencias
de la edad se necesita un análisis de cohortes, un tipo de gráfico
descriptivo en el que las tasas de prevalencia especı́ficas por eda-
des se representan separadas para cada cohorte que nace. Estos
análisis suelen ser muy difı́ciles de interpretar y se merecen una
consulta a un estadı́stico.
La tabla de contingencia básica
Los colposcopistas están naturalmente acostumbrados a las imá-
genes colposcópicas. La herramienta fundamental análoga de los
epidemiólogos es la tabla de contingencia, cuya forma básica es
la tabla de 2  2 (tabla 1-1). Los hallazgos epidemiológicos más
importantes referidos a una exposición al riesgo de una enferme-
dad, se han deducido y pueden expresarse de esta simple forma.
La extensión de la tabla con más filas o columnas no cambia el
concepto, sólo la complejidad estadı́stica.
Los cálculos estadı́sticos más comunes que se derivan de una
tabla de contingencia son simples proporciones o porcentajes
(proporciones del 100%) que pueden compararse, como «el 90%
Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia
Tabla 1-1 La tabla de contingencia básica
Mujeres negras
Enfermedad Anómalo Total
(1976–1987)
Expuesto o a b aþb
Mujeres negras positivo a la
(1988–2000) prueba
Mujeres blancas
(1976–1987) No expuesto o c d cþd
Mujeres blancas
negativo a la
(1988–2000) prueba
Total aþc bþd aþbþc
þd ¼ n
del grupo con la enfermedad estaba infectado con el VPH [a/
(a þ c) ¼ 0,9] en comparación con el 20% de los no enfermos
[b/(b þ d) ¼ 0,2]». Estas proporciones podrı́an compararse
estadı́sticamente usando la conocida prueba de la t o cualquier
otra prueba que diferencie entre distintas proporciones. Más a
menudo se usa la prueba de chi cuadrado, que aporta interpretacio-
nes equivalentes.
70 80 90 La prueba de chi cuadrado está diseñada para determinar si
las categorı́as de enfermedad y las categorı́as de exposición se
asocian o son independientes; es decir, ¿afecta el hecho de estar
expuesto a la probabilidad de padecer la enfermedad? Los valores
de chi cuadrado se deducen comparando los recuentos esperados
de a, b, c y d con los valores que podrı́amos esperar si la enferme-
dad y la exposición fueran totalmente independientes. Por ejem-
plo, el valor esperado de a es el producto cruzado de (a þ b)
(a þ c) dividido por n. La diferencia entre los valores observados
y los esperados para todas las celdas de la tabla (a, b, c, d) se
suman para deducir el estadı́stico chi cuadrado. Cuanto mayor
sea el estadı́stico, que recoge cuántos recuentos de los observados
difieren de los esperados, más probable será que la exposición y
la enfermedad estén asociadas por algo más que el azar.
El estadı́stico chi cuadrado se compara con los valores de la
tabla de distribución chi cuadrado para producir un valor de p, la
probabilidad de observar dicho valor de chi cuadrado si la enfer-
medad y la exposición no estuvieran relacionadas. En otras pala-
bras, esta es la probabilidad de concluir que una asociación
existe en el error. Aceptar falsamente una asociación cuando la
hipótesis nula podrı́a ser correcta, se considera un error tipo 1. Este
nombre tal vez se eligió porque se suele considerar un error
cientı́fico más importante que el no detectar una asociación
auténtica (error tipo 2). Si el valor de p está por debajo de un
punto de corte adecuado, como 0,05 o 0,01, por convención se
decide que es poco probable que la casualidad explique el grado
de asociación visto en la tabla, y la asociación se considera
estadı´sticamente significativa.
Gracias a muchas precauciones publicadas, la mayorı́a de
los clı́nicos y de los investigadores saben que una dependencia
estricta de los valores de p es incorrecta porque la magnitud del valor
de p depende del tamaño del estudio. Estudios más pequeños
requieren asociaciones más fuertes para lograr el mismo nivel
de significación estadı́stica; ası́, un valor de p de 0,06 en un
estudio pequeño de ningún modo indica una asociación verda-
dera entre la exposición y la enfermedad, mientras que una dife-
rencia altamente significativa estadı́sticamente en un estudio
mayor puede ser tan pequeña como para ser clı́nicamente
irrelevante.
9
 Colposcopia. Principios y práctica
Las tablas de contingencia mayores de 2  2 deben analizarse
de forma metódica y jerarquizada, sin limitarnos a analizar las
comparaciones internas que parezcan más significativas. En
primer lugar hay que valorar la evidencia de asociación en toda
la tabla y, si no se encuentra ninguna, hay que detener el análisis
o al menos proceder de forma cautelosa. Un error frecuente es
mirar una tabla de contingencia grande, elegir la diferencia más inte-
resante que observemos, y luego hacer la prueba de significación de esa
comparación extraı´da. En una tabla de contingencia lo bastante
grande, algunas subtablas pueden dar resultados estadı´sticamente sig-
nificativos sólo por casualidad. Es incorrecto permitir un examen
previo de los datos antes de aplicar una prueba estadı́stica a los
datos puntuales más divergentes. Si uno quiere definir la fuente
probable de la asociación cuando la tabla general de contingen-
cia indica significación estadı́stica, el procedimiento adecuado es
analizar subtablas más pequeñas de forma completa y jerarqui-
zada. En los textos tradicionales de bioestadı́stica podemos
encontrar una descripción formal sobre la forma adecuada de
analizar las tablas de contingencia.
Cuando el número de sujetos a estudiar es muy pequeño (el
total esperado en cualquier celda es menos de aproximadamente
cinco), los análisis de chi cuadrado no son fiables y deben susti-
tuirse por una prueba llamada prueba exacta de Fisher. Por supu-
esto, si el estudio es demasiado pequeño, ningún resultado será
estadı́sticamente significativo.
Al embarcarnos en las pruebas estadı́sticas, otro punto clave
sobre las tablas de contingencia que hay que tener en cuenta es
que las dos mediciones (es decir, estado respecto a la enfermedad
y exposición) debe asumirse como independiente. Aunque una
prueba de chi cuadrado significativa indique que las mediciones
no son independientes, la prueba está diseñada para rechazar la
hipótesis nula o inicial de independencia. Por ello los análisis
convencionales de chi cuadrado no deben realizarse con tablas
de pruebas en las que las mediciones se correlacionan
explı́citamente, como en los estudios de concordancia interobser-
vador (véase más adelante) o en comparaciones de la eficacia de
dos técnicas de recogida de muestras usadas en el mismo grupo
de pacientes. Para estas comparaciones de muestras emparejadas, la
prueba de McNermar es fácil de usar. La prueba no tiene en cuenta
la supuesta concordancia entre las dos mediciones y comprueba
la significación estadı́stica de la cantidad de divergencia.
También serı́a incorrecto incluir más de una medición por
sujeto en una tabla de contingencia convencional. Las medicio-
nes de una persona determinada tienden a estar autoasociadas; es
decir, son más parecidas que las mediciones aleatorias. Un
campo complicado y en evolución de la epidemiologı́a considera
explı́citamente mediciones múltiples de los sujetos. Por ejemplo,
un estudio prospectivo de cohortes para evaluar la infección por
VPH en un grupo de mujeres, la persistencia a lo largo del
tiempo y el riesgo de NIC precisarı́a realizar de múltiples prue-
bas del VPH a la misma mujer. El nivel de estudio sigue siendo
la mujer, no la prueba, y una simple tabla de contingencia no
puede usarse porque sumarı́a todas las interpretaciones de forma
inocente.
Mediciones del riesgo: riesgo absoluto, relativo
y atribuible
La prueba de chi cuadrado proporciona información limitada
sobre la fuerza de una asociación (sı́/no). Por ello los epide-
miólogos prefieren contar con un estadı́stico que da más
10
información, el riesgo relativo (o coeficiente de posibilidades
estimado del riesgo relativo). Estos términos clave se definieron
antes en el apartado de los estudios epidemiológicos sobre la
etiologı́a de la enfermedad. En este apartado, los términos se
definen de un modo más formal en el contexto de la tabla de
contingencia, con un breve comentario de asuntos accesorios
como el ajuste estadı́stico de las variables de confusión, la inte-
racción y los intervalos de confianza.
Imagine un estudio prospectivo que sigue a dos grupos de
mujeres para ver si aparece la enfermedad: un grupo expuesto y
el otro no expuesto. El riesgo absoluto de enfermedad tras la
exposición puede representarse como una tasa de incidencia: a/
(a þ b). El perı́odo de tiempo para esta tasa de incidencia es
implı́citamente la duración del seguimiento. El riesgo absoluto
de la enfermedad en el grupo no expuesto serı́a la tasa de inci-
dencia: c/(c þ d). La proporción entre estos riesgos absolutos
serı́a el riesgo relativo (especı́ficamente, la proporción de las
tasas de incidencia) de las mujeres expuestas respecto a las muje-
res no expuestas: a/(a þ b) dividido entre c/(c þ d). Un riesgo
relativo de 1 implica que la exposición no está relacionada con
el riesgo de padecer la enfermedad. Un riesgo relativo mayor de
1 indica un aumento del riesgo. Por ejemplo, un riesgo relativo
de 2 indica que el riesgo de enfermedad en las mujeres expuestas
es dos veces mayor que el de las mujeres no expuestas. En con-
traste, un riesgo relativo entre 0 y 1 indica una asociación protec-
tora (un riesgo relativo de 0,5 indica que la exposición
disminuye el riesgo a la mitad). Los estudios prospectivos permi-
ten la franqueza computacional y la calidad intuitiva del cálculo
del riesgo relativo, ası́ como la capacidad de descomponer el
riesgo relativo en riesgos absolutos entre los grupos expuesto y
no expuesto.
En contraste, no suele ser posible calcular riesgos absolutos en estu-
dios casos y controles porque el verdadero número de mujeres
expuestas (a þ b) y de mujeres no expuestas (c þ d) no se conoce.
De hecho, en las tablas de 2  2 de estudios casos y controles, los
valores de a þ b y de c þ d no tienen significado y nunca deberı́an
computarse. Los números de casos (a þ c) y de controles (b þ d)
se eligen primero, no de acuerdo a la proporción verdadera entre
casos y controles en la población. Los casos casi siempre se reco-
gen en exceso; en realidad, el tomar muestras de casos en exceso
para compensar la limitación de la rareza es la principal razón
para realizar un análisis de casos y controles.
Como se comentó previamente, aunque los datos de estudios
casos y controles no permiten el cálculo directo del riesgo rela-
tivo, el cociente de posibilidades nos da una estimación válida
del riesgo relativo si se cumplen los siguientes supuestos: los
casos deben representar una muestra no sesgada de todas las
mujeres enfermas de la población. Los controles deben repre-
sentar una muestra no sesgada de todas las mujeres sin la enfer-
medad. La enfermedad en cuestión debe ser rara si se estudian
los casos prevalentes; de otra forma, el cociente de posibilidades
será más alto que el riesgo relativo que se pretende estimar. Si
todos los casos son incidentes, el supuesto de que la enfermedad
sea rara no es tan importante, a menos que la enfermedad sea
tan común que un porcentaje importante de la población la
desarrolle en cualquier momento.
Para comprender estos puntos de forma más intuitiva, imag-
ine de nuevo un estudio prospectivo. El cociente de posibilidades
de la enfermedad en las mujeres expuestas es a/b, muy cercano al
riesgo de enfermedad a/(a þ b) sólo si a, la aparición de enferme-
dad entre los expuestos, es muy poco frecuente. De forma simi-
lar, el cociente de posibilidades de la enfermedad en las mujeres
no expuestas es c/d, cercano al riesgo de enfermedad si es poco

frecuente en las mujeres no expuestas, c/(c þ d). Con un poco
de álgebra es fácil ver que la proporción relativa o cociente de
posibilidades de una enfermedad rara (a/b dividido por c/d, con
frecuencia calculado como el producto cruzado ad/bc), está bas-
tante cerca del riesgo relativo.
El punto importante es que el producto cruzado ad/bc puede
computarse a partir de un estudio casos y controles sin saber el
número total de mujeres expuestas y no expuestas. Mientras las
proporciones a/c y b/d no estén sesgadas con respecto a la totali-
dad de la población, entonces a/c dividido entre b/d ¼ ad/
bc ¼ el cociente de posibilidades prospectivo o a/b dividido por
c/d. La clave es seleccionar una muestra no sesgada de casos y
controles. Ya que los epidemiólogos suelen intentar reclutar
todos los casos que ocurren en una población, el sesgo entre los
casos no suele ser un problema, a menos que las tasas de partici-
pación sean bajas. Donde hay que preocuparse por el sesgo es
entre los controles. Los epidemiólogos gastan la mayor parte de
su energı́a intelectual intentando asegurar que la proporción b/d
en los controles (también se puede considerar como el porcen-
taje de controles expuestos al factor de riesgo) no está sesgada en
comparación con la misma proporción en la población que dio
lugar a los casos. Sin eliminar el sesgo, el cociente de posibilida-
des no estima el riesgo relativo, y el diseño casos y controles dará
un falso resultado.
La confusión es el tipo de sesgo que más preocupa a los epide-
miólogos, sobre todo cuando llevan a cabo estudios casos y con-
troles o estudios prospectivos no aleatorizados. Las variables de
confusión son factores que influyen tanto en el riesgo de la enfer-
medad como en la probabilidad de exposición a un factor de
riesgo que se estudia. La relación entre las exposiciones, las
variables de confusión y el resultado de la enfermedad se ilustra
en la figura 1-6. Como se muestra en la figura, al comprobar si
una exposición, como la infección por herpes genital, produce
cáncer cervical, el investigador debe tener en cuenta y ajustar la
influencia confusa de la infección por VPH, el agente de trans-
misión sexual que es la principal causa de cáncer cervical. Las
mujeres que tienen más parejas sexuales tienen más probabili-
dad de infectarse tanto por VHS-2 como por VPH (es decir, la
variable de confusión [VPH] está unida a la probabilidad de
tener la exposición a estudiar [herpes]). La aparente influencia
del VHS-2 sobre el riesgo de cáncer cervical se reduce al ajustar
estadı́sticamente el estado de infección por VPH. A modo de
resumen de este importante punto, los análisis epidemiológicos
deben ajustarse estadı́sticamente para la influencia de los factores
de confusión para dar lugar a estimaciones del riesgo no sesga-
das. Observe que los factores de confusión son verdaderos facto-
res para padecer la enfermedad, a pesar de lo que sugiere la
palabra confusión; es la asociación entre exposición y enfermedad
Variable de confusión
(infección por VPH)
Exposición Enfermedad
(infección por herpes tipo 2) (cáncer cervical)
Figura 1-6 Factores de confusión. VPH, virus del papiloma humano.
Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia
y no la asociación entre factor de confusión y enfermedad lo que
se cuestiona.
El ajuste de la confusión se suele llevar a cabo por uno de
los tres métodos siguientes: modelo de exclusión, de estratificación o
de regresión. La exclusión podrı́a comprenderse mejor con el
ejemplo precedente restringiendo el análisis a las mujeres que se
sabe que están infectadas por el VPH. Usando la estratificación,
en lugar de excluir a ningún sujeto, la asociación de la relación
sexual con el cáncer cervical se examinarı́a por separado en cada
uno de los dos estratos (VPH–/VPH þ ), proporcionando dos
estimaciones inconfundibles comparables a las derivadas de la
exclusión. Las estimaciones del riesgo entonces podrı́an unirse
para obtener una estimación global del riesgo de herpes genital
ajustado para el VPH. Este tipo de análisis estratificado se realiza
habitualmente usando un grupo de procedimientos llamado
análisis de Mantel-Haenszel.
Una estrategia ampliamente usada, pero más complicada
conceptualmente, es el análisis de regresión logı´stica, una técnica
de regresión multivariable disponible en la mayorı́a de paquetes
informáticos de estadı́stica, como SAS, STATA y BMDP. La regre-
sión logı́stica se adapta particularmente bien al cálculo del
cociente de posibilidades como estimación del riesgo relativo en
los estudios casos y controles. Esta técnica permite el cálculo
simultáneo del cociente de posibilidades para múltiples factores
de riesgo, ajustada para las influencias de confusión de unos
sobre otros. El discutir esta técnica, ası́ como sus usos y abusos,
está más allá del alcance de este capı́tulo. Los paquetes
estadı́sticos disponibles en el mercado ofrecen paquetes de
regresión multivariable en un formato atractivamente sencillo
que tal vez inspire a algún epidemiólogo novel para realizar
complicados análisis. Sin embargo, dominar el arte de los análi-
sis de regresión multivariable precisa un entrenamiento y un
aprendizaje estadı́stico. Es más, los resultados no pueden com-
probarse fácilmente. Es mejor evitar y desconfiar de los análisis
complicados, sobre todo porque la mayor parte de lo que se
puede aprender de la mayorı́a de los conjuntos de datos puede
expresarse usando simples tablas y estadı́sticos accesibles de
forma intuitiva. En resumen, todos los modelos deben comprobarse
frente a tablas simples para hallar una concordancia de sentido
común.
El ajuste de la confusión no siempre se consigue perfecta-
mente, sobre todo cuando la variable de confusión no se puede
medir bien o cuando las variables a estudiar se correlacionan
altamente. De hecho, a veces es prácticamente imposible usar
métodos estadı´sticos para ajustar las influencias de la confusión de las
variables correlacionadas. Por ejemplo, las áreas más difı́ciles con-
ceptualmente en la epidemiologı́a de las enfermedades crónicas
se relacionan con el tiempo. Entre todos los análisis de datos en
los que está implicado el tiempo, los efectos correlacionados de
la edad en la primera exposición, la duración de la exposición y
la latencia (tiempo desde la primera exposición) se encuentran
entre los más difı́ciles de determinar.
A veces el riesgo de una exposición varı́a dependiendo del
nivel de otra exposición. Por ejemplo, el riesgo de cáncer oral es
mayor entre los fumadores que también consumen alcohol que
entre los que solamente fuman. Esta modificación del efecto a
menudo se llama interacción. La modificación de un efecto extre-
madamente positiva a veces se llama «sinergia», pero tal término
es inexacto y tal vez haya que evitarlo. La modificación del efecto
es distinta de la confusión, en el sentido de que no es posible
un ajuste global para llegar a una única estimación correcta
del riesgo para la exposición. Los riesgos verdaderamente
varı́an en función de los niveles del modificador del efecto. La
11
 Colposcopia. Principios y práctica
estrategia adecuada es presentar la estimación del riesgo para la
exposición de forma separada para cada nivel.
Es frecuente situar intervalos de confianza alrededor de la esti-
mación del riesgo relativo para indicar el rango de probabilidad
de riesgo verdadero que estamos intentando estimar. Los interva-
los de confianza sólo tienen en cuenta el error aleatorio, no el sesgo, y
son conceptualmente similares a los valores de p, aunque aportan más
información. Ası´, un intervalo de confianza del 95% y un valor de p de
0,05 pueden elegirse como referencia y tener interpretaciones similares.
Por ejemplo, si el riesgo relativo de una exposición para una
enfermedad es de 1,8 con un intervalo de confianza del 95% de
1,1 a 3, esto implica que teniendo en cuenta el error aleatorio, el
riesgo relativo verdadero tiene un 95% de probabilidades de caer
dentro de ese rango. Si el intervalo de confianza para un riesgo rela-
tivo excluye el 1, el resultado se considera por convención estadı´stica-
mente significativo. Un riesgo relativo con intervalos de confianza que
incluyan el 1 indica que no hay una asociación estadı´sticamente significa-
tiva entre la exposición y la enfermedad. Como ocurre con los valores
de p, los intervalos de confianza deben usarse como guı́a pero no
hay que seguirlos de forma absoluta para interpretar los datos.
La mayor parte de la investigación de la epidemiologı́a analı́tica
se centra en la estimación de los riesgos relativos. Otro concepto
muy útil, sobre todo para aplicar resultados epidemiológicos en
salud pública, es el riesgo atribuible, también conocido como
proporción atribuible o fracción etiológica. Estos términos abarcan varias
formas computacionales y diferencias sutiles en su significado, pero
el significado general está claro: el porcentaje de la enfermedad
(de 0-100%) que se debe a la exposición y que teóricamente
desaparecerı́a si se eliminara la exposición. Una fórmula computa-
cional útil para el riesgo atribuible, usando la notación de la
tabla 1-1, es: riesgo atribuible ¼ [a/(a þ c)  (1–1/RR)  100%].
Expresado con palabras, la fracción de la enfermedad atribuible al
factor de riesgo es igual al porcentaje de casos de la enfermedad que
están expuestos, ajustado por la fuerza del riesgo relativo estimado.
Aunque la fórmula parezca un poco complicada, es muy fácil de
usar. La parte de la fórmula referida al ajuste (1–1/RR), tiende a 0 a
medida que el riesgo relativo se acerca a 1,0 y tiende a 1 a medida
que el riesgo relativo se acerca al infinito. Ası́, aunque todos los casos
estuvieran expuestos, el riesgo atribuible serı́a del 0% si todos los
controles también estuvieran expuestos porque el RR es 1 y el tér-
mino de multiplicación del ajuste es 0.
Como ejemplo práctico de las mediciones del riesgo que aca-
bamos de comentar, nuestra relativamente completa compren-
sión del desarrollo del cáncer cervical nos permite crear una útil
tabla que se muestra en la tabla 1-2.14 La tabla indica el riesgo
absoluto de hallar una NIC 3 tras la colposcopia en pacientes
del ASC-US LSIL Triage Study (ALTS) cuando esa primera colpos-
copia no halló una NIC 2 ni peor. El riesgo de hallar una NIC
3 posterior al salir del estudio, a pesar de la tranquilizadora col-
poscopia inicial, se predijo combinando la citologı́a, el estado
del VPH y la impresión de la colposcopia de salida. El conocer
los riesgos absolutos nos permite un cálculo fácil y directo de los
riesgos relativos y los riesgos atribuibles.
Criterios de valoración causal intermedios
e indirectos
Cada vez más muchos estudios sobre colposcopia y epidemiologı́a
sobre las neoplasias ginecológicas en EE. UU. no incluyen tumores
invasivos. Hay un gran interés en validar marcadores biológicos y cri-
terios de valoración intermedios o indirectos para el cribado, diag-
nóstico e investigación etiológica. Los cánceres surgen como
12
procesos de muchos pasos. Una exposición puede convertirse en una
dosis interna biológicamente efectiva; la alteración genética resul-
tante puede producir una lesión sutil, y el precursor puede progresar
hacia cáncer. Por ejemplo, la mayorı́a de las mujeres se encuentran
expuestas e infectadas por VPH, pero la mayorı́a de ellas se libran de
la infección en un perı́odo de tiempo relativamente corto (1-2 años).
Sólo un pequeño porcentaje de mujeres se convierten en infectadas
crónicas y presentan alteraciones genéticas que llevan a lesiones pre-
malignas y al cáncer. Cada paso puede ser reversible y estar influido
por la susceptibilidad genética del individuo. Los criterios de
valoración intermedios más precoces (como la infección por el VPH)
suelen ser más frecuentes y reversibles. Los pasos más tardı́os (como
la progresión de una simple infección por VPH hacia la NIC 3) son
menos comunes y más fijos. Aunque los biólogos moleculares pueden ver
la oncogenia como una serie de pasos moleculares, los epidemiólogos tal
vez discutan sobre las probabilidades condicionales. Por ejemplo,
«Con la condición de que una mujer esté infectada con un tipo
oncogénico de VPH, ¿cuál es la probabilidad de progresión a NIC
3?». «Con la condición de tener una NIC 3, ¿cuál es la probabilidad
de invasión?». «Si la NIC 3 dura 5 años sin regresar, ¿en qué medida
afecta a la probabilidad de invasión?». La oncogenia ocurre mecáni-
camente, pero si faltan todos los detalles la epidemiologı́a presume
que los eventos ocurrirán gracias a prácticas mediciones del riesgo.
La importancia de un marcador biológico o criterio de valora-
ción intermedio puede evaluarse usando el riesgo relativo de cán-
cer cuando un marcador biológico o un criterio de valoración
intermedio es positivo comparado con el momento en que es
negativo. Un riesgo relativo alto implica importancia. Un criterio
de valoración indirecto es un término más riguroso. Muchos estu-
dios que estudian las asociaciones entre marcadores biológicos
no son necesariamente relevantes en la clı́nica porque no se hace
ninguna asociación directa con el riesgo atribuible de la enferme-
dad. Si un marcador biológico es un criterio de valoración indi-
recto válido, entonces reducir su aparición deberı́a reducir de
forma proporcional la aparición del cáncer mismo. La NIC 3 es
un buen criterio de valoración indirecto para el cáncer cervical
invasivo. Sin embargo, la reducción de la NIC 1 en un 50% no
implica una reducción del 50% del cáncer invasivo.
La evaluación estadı́stica de los posibles criterios de valoración
intermedios está unida algebraicamente al análisis de la confusión,
pero hay importantes diferencias de interpretación. Cuando un mar-
cador biológico o una lesión preinvasiva se propone como criterio
de valoración intermedio para un cáncer, debe compartir el perfil
general de factores de riesgo de ese cáncer. De hecho, su considera-
ción por el ajuste estadı́stico deberı́a explicar la asociación de los fac-
tores de riesgo epidemiológicos conocidos para ese cáncer. Si no, se
cuestiona la validez del criterio de valoración intermedio como
explicación para el cáncer. Por ejemplo, el riesgo de quistes ováricos
detectados por ecografı́a transvaginal no se reduce con los múltiples
partos ni el uso de anticoncepción oral. Estos son dos factores de
protección muy potentes en la etiologı́a del cáncer de ovario,
poniendo en duda la relevancia etiológica de la mayorı́a de los quis-
tes hallados por ecografı́a.15 Por otro lado, la infección por VPH
explica casi por completo la fuerte asociación entre el comporta-
miento sexual y el riesgo de cáncer cervical, como corresponde a un
intermediario causal principal.16
Mediciones de la concordancia
intercolposcopista
Dicho simplemente, no existe una medida estadı´stica universalmente
aceptada de la concordancia interobservador. El problema es ajustar
 Tabla 1-2 Riesgos absolutos para las estrategias poscolposcópicas de dos y tres etapas para el resultado NIC 3

Captura Híbrida 2
Frotis de Pap fino Negativo Positivo
#NIC 3/ Riesgo #NIC 3/Total Riesgo absoluto #NIC 3/Total Riesgo absoluto
Total absoluto (%) 19/962 (%) 2 103/874 (%) 11,8
Normal 9/726 1,2 25/344 7,3

Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto

Total (%) Total (%)
36/1157 3,1 Normal 1/401 0,2 Normal 3/135 2,2

Bajo grado 8/308 2,6 Bajo grado 18/195 9,2

Alto grado/CA 0/13 0 Alto grado/CA 3/9 33,3
ASC-US 10/199 5 26/240 10,8

Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto

Total (%) Total (%)
37/466 7,9 Normal 0/100 0 Normal 2/69 2,9

Bajo grado 9/94 9,6 Bajo grado 20/158 12,7

Alto grado/CA 1/4 * Alto grado/CA 4/11 36,4

LIEGB 0/25 – 24/225 10,7

Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto

Total (%) Total (%)
25/273 9,2 Normal 0/12 0 Normal 1/55 1,8

Bajo grado 0/13 0 Bajo grado 19/149 12,7

Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia

Alto grado/CA – – Alto grado/CA 4/19 21
LIEGA 0/4 – 28/62 45,2

Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto Colposcopia #NIC 3/ Riesgo absoluto

Total (%) Total (%)
29/69 42 Normal 0/1 0 Normal 1/1 *

Bajo grado 0/3 0 Bajo grado 15/43 34,9

Alto grado/CA – – Alto grado/CA 12/18 66,7

Reproducido de Walker JL, Wang SS, Schiffman M, Solomon D. Predicting absolute risk of CIN 3 during post-colposcopic follow-up: results from the ASC-US-LSIL Triage Study (ALTS). Am J Obstet Gynecol
2006;195:341–348.
*Denominadoro 5
La citología predice el riesgo absoluto de NIC 3 en la segunda columna (en negrita). Los riesgos absolutos de NIC 3 por resultados de VPH-positivo y VPH-negativo se presentan en la fila superior (en negrita). En las
columnas por debajo de esta, el riesgo por el resultado de VPH está más estratificado de acuerdo al resultado de la citología. Por último, los grupos de riesgo definidos por los resultados de VPH y citología se
estratifican por impresión colposcópica. Por ejemplo, el riesgo absoluto de los VPH þ para NIC 3 en general es de 11,8% en la última columna. Después VPH þ se estratifica por resultado de citología en los valores de
7,3 (nl): 10,8 (ASC, células epidermoides atípicas); 10,7 (LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo) y 45,2 (LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado alto). Por último, los resultados de VPH þ /citología
se estratifican según la impresión colposcópica (p. ej., los VPH þ /LIEGA con colposcopia de alto grado tienen un riesgo absoluto de la NIC 3 del 66,7%).
13
 Colposcopia. Principios y práctica
la influencia de la concordancia casual, que varı́a con el número de
categorı́as y la composición de la población de estudio. Todos los
métodos estadı́sticos disponibles en la actualidad tienen limitacio-
nes, y por lo tanto es mejor, cuando sea posible, presentar los datos
reales al lector, además de algún porcentaje o estadı́stica.
Imagine un estudio en el que se pide a dos colposcopistas
que evalúen 100 casos y nos den uno de dos diagnósticos: nor-
mal o anormal. Como se ilustra en la tabla 1-3, aunque los eva-
luadores A y B pueden tener una buena concordancia en el
número de casos normales (40% frente al 45%) y anormales
(55% frente al 60%), la concordancia real de los evaluadores
serı́a mediocre (celdas resaltadas). La estadı´stica Kappa, usada
ampliamente por los epidemiólogos, corrige la concordancia observada
(concordancia real entre los evaluadores) en función de la concordan-
cia esperada (la que se podrı´a esperar simplemente por casualidad).
Usando los datos de la tabla 1-3, la concordancia observada
se calcula con los valores de las celdas destacadas (75% ¼ 0,75).
La concordancia esperada por la casualidad es (45/100) 
(40/100) þ (55/100)  (60/100) ¼ 0,18 þ 0,33 ¼ 0,51. El valor
de Kappa se calcula como (valor observado–valor esperado) /
(1–valor esperado) ¼ (0,75–0,51) / (1–0,51) ¼ 0,49.
Un valor de Kappa cercano a 1 representa una concordancia
casi perfecta. Un valor cercano a 0 significa que la concordancia
se debe principalmente al azar. No hay un consenso absoluto
sobre el significado de los valores de Kappa entre 0 y 1, pero en
general, los valores por encima de 0,75 representan una concor-
dancia excelente, los valores entre 0,40 y 0,75 son de moderados
a buenos y los valores por debajo de 0,40 indican una concor-
dancia de pobre a mediocre más allá del azar.1
El estadı́stico Kappa tiene algunas limitaciones.17 Sólo se pue-
den comparar tablas de tamaño idéntico, y el estadı́stico depende
ligeramente de la prevalencia de la enfermedad. Una chi cua-
drado de la asimetrı́a, análoga a una prueba multicategórica de
McNemar, se suele calcular con el estadı́stico Kappa. El objetivo
es comprobar si un observador está haciendo interpretaciones
más rigurosas que el otro de forma sistemática, o si la falta de
concordancia se distribuye aleatoriamente.
Puede haber otros factores que influyan en la concordancia
interobservador. Por ejemplo, imagine que estamos estudiando
la concordancia entre dos técnicos de citologı́as y seleccionamos
una muestra del cribado general en la que casi el 95% de las
muestras son normales. El porcentaje de concordancia serı́a alto.
Podrı́a suceder lo mismo si la gran mayorı́a de las muestras fue-
ran claramente anómalas. Como recomendación general se
obtiene mejor información usando una muestra adecuadamente
equilibrada.
Durante los últimos años ha habido muchas publicaciones
sobre la concordancia interobservador en colposcopia, mos-
trando que es muy difı́cil distinguir visualmente los grados
de neoplasia intraepitelial. El NIH/ASCCP Research Group
Tabla 1-3 Concordancia interobservador
Normal
Normal 30
Evaluador A Anómalo 15
Total 45
14
(National Institutes of Health/American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology) completó recientemente un estudio con la parti-
cipación de 20 colposcopistas expertos que evaluaron 939 fo-
tografı́as cervicales digitalizadas distribuidas de tal modo que a
cada experto se le asignaron 112 imágenes.18 Tras ajustar los
resultados por el estado respecto al VPH y edad del paciente, este
estudio mostró que la concordancia es baja entre los colposcopis-
tas expertos al evaluar imágenes estáticas, aunque se pudieron
identificar grupos de evaluadores con una frecuencia similar de
diagnósticos (tabla 1-4).
Una falta de concordancia similar se encontró entre los pató-
logos al realizar las evaluaciones citológicas o incluso histológi-
cas. La prueba del ADN del VPH ha demostrado ser muy útil
para distinguir a las pacientes con una citologı́a equı́voca en
riesgo de albergar NIC 3 de aquellas con frotis no significativos.
Basándonos en las justificaciones explicadas previamente (valora-
ción del riesgo), hemos pronosticado un papel similar para la
prueba de ADN del VPH al evaluar exámenes colposcópicos. Por
ejemplo, las mujeres con infección persistente por un VPH onco-
génico (sobre todo el VPH 16) necesitarı́an una búsqueda más
agresiva de lesiones preneoplásicas, tomándose varias biopsias
incluso de áreas sin alteraciones evidentes visualmente.
TÉRMINOS DEL CRIBADO
El cribado es un área especial de la epidemiologı́a distinta
de los estudios descriptivos o analı́ticos. Es raro encontrar
una prueba de cribado útil. El encontrar un factor de riesgo
fuerte para una enfermedad no implica que debamos hacer un
cribado para ese factor de riesgo porque el factor con frecuencia
es demasiado común en la población general como para poder
usarlo como objetivo de una acción clı́nica. Por ejemplo, no con-
sideramos el fumar como una prueba de cribado para el cáncer
de pulmón.
Los términos del cribado tienen significados muy exactos, distintos
de los de otros usos habituales de los mismos términos. En la ta-
bla 1-1, las mujeres de la casilla A tienen unas pruebas de cribado
verdaderos positivos en las que padecen la enfermedad, y las prue-
bas han dado resultado positivo. Las mujeres de la casilla C tie-
nen resultados falsos negativos porque tienen la enfermedad pero
la prueba ha dado negativa. La sensibilidad de una prueba, tam-
bién llamada tasa de verdaderos positivos, es el porcentaje de muje-
res enfermas que han dado positivo en la prueba [a/(a þ c) en la
figura 1-1]. La sensibilidad del cribado debe distinguirse claramente
de la sensibilidad analı´tica de un análisis de laboratorio, que tiene un
significado diferente. Tı´picamente, una mayor sensibilidad analı´tica
implica una mejor prueba de laboratorio. Sin embargo, un aumento en
la sensibilidad del cribado suele conllevar un descenso en la especifici-
dad, como se indica en el siguiente apartado sobre curvas ROC.
Evaluador B
Anómalo Total
10 40
45 60
55 100
 Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia

Tabla 1-4 Concordancia entre colposcopistas expertos tras ajustar por edad y resultado del ADN del VPH

Observadores Proporción: alto Normal Cervicitis/ Bajo grado/ Alto grado/

gradoþ a normal metaplasia condiloma cáncer
Observador 7 0,13 46% 28% 20% 6%

Observador 11 0,43 28% 29% 31% 12%

Observador 20 0,56 25% 28% 33% 14%
Observador 10 0,73 22% 27% 35% 16%
Observador 16 0,73 22% 27% 35% 16%
Observador 6 0,81 21% 26% 36% 17%
Observador 9 0,81 21% 26% 36% 17%

Observador 13 0,95 19% 26% 37% 18%

Observador 8 1 19% 25% 37% 19%
Observador 15 1,06 18% 25% 37% 19%
Observador 12 1,11 18% 24% 38% 20%
Observador 14 1,18 17% 24% 38% 20%
Observador 5 1,24 17% 24% 38% 21%

Observador 19 1,79 14% 22% 39% 25%

Observador 18 1,79 14% 22% 40% 25%
Observador 4 2,33 12% 20% 40% 28%
Observador 1 2,73 11% 19% 40% 30%
Observador 2 2,33 12% 20% 40% 28%
Observador 3 3,20 10% 18% 40% 32%

Observador 17 4 9% 16% 39% 36%

Adaptado de Jeronimo J, Massad LS, Castle PE, Wacholder S, Schiffman M; National Institutes of Health (NIH)-American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (ASCCP) Research Group. Interobserver agreement in the evaluation of digitized cervical images. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):833–40.
Tendencia de po 0,0005.

Los resultados verdaderos negativos están en la casilla D; los resul-
tados falsos positivos en la casilla B. La especificidad, también llamada
tasa de verdaderos negativos, es el porcentaje de mujeres sin la enfer-
medad en las que la prueba resultó negativa [d/(b þ d)]. El concepto
de especificidad es más importante en el cribado de lo que muchos
piensan. Ya que la gran mayorı´a de las mujeres de una población no pade-
cen la enfermedad a estudiar, al disminuir el porcentaje de la especificidad,
aunque sea ligeramente, el número absoluto de pruebas de cribado falsa-
mente positivas aumentará dramáticamente en comparación con el
número de verdaderos positivos. Por lo tanto el descenso en la especifi-
cidad conlleva un valor predictivo positivo bajo, el porcentaje de muje-
res con una prueba positiva que verdaderamente tienen la
enfermedad [a/(a þ b)]. Para muchas enfermedades, el valor predic-
tivo positivo es el estadı́stico de cribado de mayor interés. Los médi-
cos preguntan: «Si una mujer da positivo en la prueba, ¿qué
probabilidad hay de que el diagnóstico se confirme en el siguiente
paso clı́nico (p. ej., biopsia guiada por colposcopia, laparoscopia,
cirugı́a mayor)?». Un valor predictivo positivo bajo da lugar a un exceso
de derivaciones y a un sobretratamiento.
Para enfermedades graves en las que un sobretratamiento de
las mujeres normales es menos preocupante que la omisión
de un caso, el valor predictivo negativo es un concepto muy impor-
tante que nos da tranquilidad. El valor predictivo negativo es el
porcentaje de mujeres que tienen un resultado negativo en la
prueba y que realmente están libres de enfermedad [d/(c þ d)].
En consecuencia, un médico podrı́a preguntar: «Si la prueba es
negativa, ¿hasta qué punto es seguro aplazar las siguientes prue-
bas diagnósticas?». La sensibilidad de la prueba suele ser el deter-
minante clave del valor predictivo negativo.
Cuando se menciona el cribado, siempre existe la idea implı́cita
de un patrón de referencia o patrón de oro para la enfermedad. La reali-
zación de pruebas de cribado se describe estadı́sticamente en rela-
ción a su patrón de referencia. Un patrón de referencia deficiente nos
llevará a resultados estadı´sticos deficientes. Por ejemplo, una biopsia guiada
por colposcopia con un diagnóstico patológico a menudo se toma como
patrón de referencia para la NIC, pero la biopsia colposcópica puede estar
mal dirigida o el diagnóstico histopatológico puede estar equivocado. Ası́,
la verdadera realización de las pruebas de cribado como la citologı́a,
la cervicografı́a o la prueba del VPH pueden malinterpretarse al com-
pararse con los resultados de las biopsias guiadas por colposcopia.19
Por ejemplo, la citologı´a tal vez identifique una patologı´a no hallada o
malinterpretada como negativa por la colposcopia o la biopsia. La citologı´a
15
 Colposcopia. Principios y práctica
podrı´a considerarse falsamente positiva, pero el verdadero fallo es que la
colposcopia o las biopsias son falsamente negativas.
Las pruebas de cribado pueden detectar una enfermedad pre-
valente o predecir el futuro diagnóstico de la enfermedad, y los
dos marcos temporales pueden confundirse. Si un tipo de prueba
de VPH pudiera predecir realmente la neoplasia cervical inci-
piente, aunque las biopsias aún fueran negativas, serı́a engañoso
comparar el resultado de la prueba del VPH sólo con la enferme-
dad prevalente (en el mismo dı́a) definida por las biopsias.
Otro error es el siguiente: los investigadores que quieren com-
parar la sensibilidad de dos pruebas de cribado pueden hacer
doblemente la prueba a la población a investigar, remitiendo
para un procedimiento de diagnóstico definitivo sólo a aquellas
mujeres que den positivo en alguna de las pruebas de cribado. Si
luego computan y comunican la sensibilidad de cada prueba, se
ha cometido un error de razonamiento circular. Ya que un
número desconocido de casos de la enfermedad podrı́an perderse
por ambas pruebas de cribado (dobles falsos negativos), la verda-
dera sensibilidad de cualquiera de las pruebas no puede cono-
cerse sin remitir a todas las mujeres de la población de estudio
para realizarse el estudio diagnóstico definitivo. A veces en estu-
dios grandes es suficiente remitir a una muestra aleatoria de las
mujeres que dan negativo en ambas pruebas del cribado, como
una forma de corregir (o de verificar, para ser optimistas) la esti-
mación de la sensibilidad.
Un error particularmente engañoso ocurre cuando el patrón
de referencia tiene las mismas limitaciones que la prueba de cri-
bado. Por ejemplo, en este momento hay un conflicto para eva-
luar la inspección visual con ácido acético (IVAA) usando la
colposcopia y la biopsia como patrón de referencia porque las
pacientes con NIC que no se detectan por IVAA podrı́an tener
una lesión no visible que muy probablemente tampoco se
diagnosticarı́a por colposcopia.
La cuestión de esta discusión es que al usar términos de cri-
bado como sensibilidad y especificidad, el patrón de referencia
debe establecerse explı́citamente y, si es necesario, debe cues-
tionarse.
Curva característica del operador-receptor
Algunas de las controversias actuales sobre el tratamiento
clı́nico adecuado de los frotis citológicos cervicales no concluyen-
tes se centran en las distintas necesidades de un buen valor pre-
dictivo negativo (certidumbre de que no se nos escapa ninguna
enfermedad de alto grado) y un buen valor predictivo positivo
(deseo de no tratar en exceso). Este problema destaca una
caracterı́stica ineludible del cribado (o, esencialmente, de
intentar categorizar distribuciones que se solapan): un aumento de
la sensibilidad prácticamente siempre lleva a un descenso de la especifi-
cidad y, como moraleja, un valor predictivo negativo tranquilizadora-
mente en aumento sólo puede lograrse a cambio de un descenso en el
valor predictivo positivo.
Existe un método formal para elegir el punto de corte adecuado
para el cribado (por ejemplo, el umbral de carga vı́rica de un aná-
lisis basado en el ADN que justifique remitirlo para colposcopia
con el fin de detectar una NIC 2, 3 o un cáncer) para lograr un
compromiso óptimo entre la sensibilidad y la especificidad. La
técnica se llama curva ROC porque la estrategia se desarrolló
para probar qué tal distinguı́a un receptor electrónico las señales
de ruido eléctrico. Los conceptos son útiles y se explican bien en
unos pocos artı́culos clave que se recomiendan a quienes quieran
evaluar una prueba de cribado.20,21
16
100
1* 0,3
90 2 0,4 0,2 0,1
5
80 10
70
Sensibilidad (%)
20
60
50
50
100
40
30
20
10 1000
0
0 20 40 60 80 100
1-Especificidad
Puntos de corte CH 2, pg/ml
Figura 1-7 Curva característica del operador-receptor para la prueba Captura
Híbrida 2 (CH 2) para la detección de lesiones cervicales de alto grado y
cáncer. El asterisco (*) indica el punto de inflexión. (Adaptado de Schiffman M,
Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer screening:
results from women in a high-risk province of Costa Rica. J Am Med Assoc.
2000;283:87–93.)
En resumen, la mayorı́a de las mediciones de la prueba osci-
lan entre 0 y un valor alto. Se establecen una serie de puntos de
corte que definan un resultado positivo de la prueba de cribado
que requiera mayor atención. Los puntos de corte bajos por con-
siderar el análisis positivo detentan más casos de enfermedad
pero remiten a más pacientes. En una curva ROC, la sensibilidad
para detectar la enfermedad diana está enfrentada al 100%,
menos la especificidad. La expresión «100% menos la especifici-
dad» está muy cerca del porcentaje de remitidas si la enfermedad
es rara. Una prueba de cribado muy buena tendrá una sensibili-
dad y especificidad muy altas. En otras palabras, detectará a las
mujeres con la enfermedad pero remitirá pocas mujeres de más.
La calidad del cribado o de las pruebas diagnósticas es fácil de
comparar usando curvas ROC.
Como ilustración de su utilidad, las curvas ROC se usaron
para determinar el punto de corte óptimo para Captura Hı́brida
II (CH 2). La figura 1-7 muestra la curva ROC para la detección
de la NIC 3 y del cáncer.20 El gráfico comienza con una carga
vı́rica de 1.000 pg/ml que fue muy especı́fica para la enfermedad,
pero que tenı́a una sensibilidad extremadamente baja. Cuando el
punto de corte para la carga vı́rica se redujo progresivamente,
la sensibilidad aumentó bruscamente con muy poco descenso
de la especificidad. Este patrón se observó hasta una carga vı́rica
de 1 pg/ml. Por debajo de ese nivel la sensibilidad apenas
aumentó pero sı́ descendió mucho la especificidad. Con base en
esta y en otras curvas ROC similares, se seleccionó una carga
vı́rica de 1 pg/ml como el punto de corte clı́nico útil para consi-
derar un resultado HC 2 positivo.
ZONAS PROBLEMÁTICAS
El principal objetivo de incluir una introducción a la epidemiologı́a
en un libro de texto sobre colposcopia fue animar a los colposcopis-
tas para que realicen estudios epidemiológicos y para que trabajen

con los epidemiólogos. En consecuencia, tal vez merezca la pena
alertar a los colposcopistas sobre zonas problemáticas recurrentes
que se dan en la intersección de ambas disciplinas. Este apartado
cataloga de un modo bastante informal algunos problemas prácticos
que pueden aparecer con frecuencia.
División de un espectro de enfermedad
en categorías
Por desgracia, algunos epidemiólogos esperan que los colposcopis-
tas realicen una función de servicio de «asegurarse de que los casos
son correctos», sin comprender demasiado sobre colposcopia (igual
que los colposcopistas tal vez quieran que los estadı́sticos realicen
un análisis rutinario de los datos o que determinen cuántos casos
hacen falta para lograr la significación estadı́stica). Proporcionar una
revisión colposcópica rutinaria puede probar una colaboración
difı́cil porque los epidemiólogos se ven incitados por sus métodos
estadı́sticos a buscar una clasificación demasiado simple y discreta
de los resultados de las enfermedades. Ya que los métodos
estadı́sticos para considerar un espectro de la enfermedad son
difı́ciles de realizar y de comprender, los epidemiólogos tienden a
simplificar las mediciones de la enfermedad en unas pocas (de
forma ideal, dos) categorı́as distinguibles y fiables, como cáncer cervi-
cal invasivo frente a normal. Sin embargo, como demuestra el ejemplo
de la neoplasia cervical, las enfermedades pueden existir en un
espectro de cambios que son imposibles de dividir perfectamente en
unas pocas categorı́as.
Si un epidemiólogo pide a un colposcopista que determine si
una fotografı́a cervical muestra enfermedad (positiva) o no
(negativa), no suele existir un diagnóstico equı́voco o de descarte
porque no se puede forzar en una tabla estadı́stica. Con frecuen-
cia el epidemiólogo debe excluir con posterioridad los diagnósti-
cos dudosos de los análisis. Es posible realizar un análisis
malicioso en el que los casos dudosos se añaden al análisis como
casos, y luego se vuelven a analizar como controles, para ver si la
duda en la definición de caso afecta a la realización de las com-
paraciones. Sin embargo, una proporción demasiado grande de
diagnósticos dudosos pueden hacer que un estudio analı́tico no
sea fiable.
El epidemiólogo colaborador debe estar dispuesto a compren-
der el error diagnóstico como un hecho de la naturaleza y no
como un fallo de los colposcopistas. El colposcopista debe estar
dispuesto a sacrificar la verdad absoluta para simplificar los datos
estadı́sticos hasta el punto de que sean comprensibles. Hay que
reconocer las limitaciones de la epidemiologı́a. Como dijo una
vez un gran médico epidemiólogo, «la epidemiologı́a es una
carnicerı́a; no intente usar un bisturı́». En otras palabras, la
epidemiologı́a sólo puede estudiar asociaciones fuertes con el
riesgo porque incluso las asociaciones fuertes pueden parecer
débiles por errores de medida y sesgos inevitables. Las asociacio-
nes verdaderamente débiles probablemente se perderán por
todos los estudios, excepto los más grandes y afortunados. Con
esto en mente, el uso rutinario de términos diagnósticos como
«consistente con» y «no se puede excluir» deben abandonarse en
los estudios epidemiológicos, reconociendo que los errores diag-
nósticos existen (cuyo alcance debe medirse y publicarse con
estudios de fiabilidad).
Necesidad de enmascaramiento
Los epidemiólogos tienden a enmascarar todos los datos recogi-
dos como una parte automática de una buena técnica de
Capítulo 1 Epidemiología aplicada a la colposcopia
investigación para evitar la influencia de sesgos sutiles que
podrı́an distorsionar la estimación del riesgo. Por eso los epide-
miólogos no suelen comentar a los entrevistadores el estado de la
enfermedad de los sujetos para reducir el sesgo en la pregunta,
no dicen a los colaboradores del laboratorio la identidad de las
muestras hasta que se han obtenido los resultados y piden a los
colposcopistas que realicen sus diagnósticos con el mı́nimo de
información sobre los pacientes. Los colposcopistas que trabajan
juntos (revisiones de grupos de expertos) tienden a estar de
acuerdo más rápidamente que si se comparan las opiniones de
colposcopistas independientes. La tendencia social a promover el
consenso puede que sea la causa. Los epidemiólogos buscan una
decisión completamente independiente de los colposcopistas, sin
influencias de diagnósticos ni pruebas clı́nicas previas, que a
menudo se estudian como factores de riesgo para la enfermedad
actual. Todas las pruebas estadı́sticas habituales asumen que las
mediciones del estudio son completamente independientes unas
de otras; de modo que usar cualquier dato para influir en la deci-
sión de otro dato es incorrecto.
Sin embargo, los colposcopistas se dan cuenta de que los
diagnósticos se hacen mejor en el contexto de la información
completa sobre el paciente, y que preguntar por un diagnóstico
fuera de contexto, como se pedirı́a un resultado de laboratorio a
una máquina, se expone a aumentar el error. Algunos médicos
ven de forma incorrecta la petición de enmascaramiento como
una señal de desconfianza en su integridad intelectual o en su
capacidad para tomar una decisión independiente. La petición
es realmente una señal de la creencia del epidemiólogo de que
todo el mundo está sesgado sobre todas las decisiones a menos
que se enmascaren. Los epidemiólogos practican el escepticismo
como parte de su profesión, y al final les caracteriza como
grupo. Como ejemplo revelador, un grupo de epidemiólogos
que prueban cervezas en Maryland beben en jarras opacas y sin
etiquetar y desenmascaran sus informes sólo cuando se ven los
datos (opiniones). Por suerte, suele ser fácil para los buenos
colaboradores, pues logran un equilibro entre las peticiones
automáticas de enmascaramiento total y la especie de divulga-
ción de la información del estudio que podrı́a conducir a graves
sesgos.
Normalización del arte científico
de la colposcopia
Un problema más espinoso surge cuando los epidemiólogos
desafı́an la precisión y fiabilidad de los diagnósticos clı́nicos, ya
sea como parte de un estudio en forma de concordancia en col-
poscopia o como parte de un proyecto epidemiológico más amp-
lio. Este desafı́o toma la forma del cálculo y publicación de tasas
de concordancia o no concordancia entre expertos o entre el
experto y él mismo en dı́as distintos. El epidemiólogo está entre-
nado para creer que todos los fenómenos biológicos son procli-
ves al error aleatorio. Los clı́nicos tienen la pesada tarea diaria de
ser el árbitro final de la definición de enfermedad, una responsa-
bilidad que no se lleva bien con el error.
Un colposcopista tal vez se sienta irritado con las peticiones
para estudios de fiabilidad de nuevos colegas epidemiólogos. De
ser ası́, quizá le ayude preguntar a los concienzudos epidemiólo-
gos cuándo compararon por última vez su diseño o ejecución
analı́tica en una comparación enmascarada con otros epidemió-
logos. Dado que tales ejercicios comparativos dolorosos casi
nunca son llevados a cabo por los epidemiólogos mismos,
deberı́an reinar la humildad y la curiosidad mutuas.
17
 Colposcopia. Principios y práctica
Adecuación del espécimen frente al sesgo
de las muestras de conveniencia
Los epidemiólogos que buscan reducir al mı́nimo el sesgo son
reacios a permitir exclusiones de una serie completa. Sospechan
que los miembros excluidos del grupo serán distintos de los que
se incluyen de una forma sistemática (sesgada) en lugar de aleato-
ria. Ası́, los epidemiólogos que trabajan con colposcopistas quie-
ren comenzar sus análisis considerando toda la muestra
disponible, obviando lo que sea preciso para llegar a resultados
útiles, pero siempre con un ojo en los posibles sesgos de exclusión
que podrı́an afectar a la aplicabilidad general de los resultados.
Los epidemiólogos desconfı́an de las muestras de conveniencia, gru-
pos de especı́menes que resultan disponibles para probar o revi-
sar. Los colposcopistas tal vez vean innecesaria la tarea de definir
y buscar a todos los sujetos relevantes de su centro. Puede que sea
difı́cil decidir por adelantado cuándo una muestra de convenien-
cia es suficiente y cuándo hace falta una recogida más definitiva.
En general, las muestras de conveniencia son útiles para el trabajo
metodológico preliminar, pero dichos estudios no pueden usarse
para lograr conclusiones definitivas y generalizables.22
Otro ejemplo de una posible muestra de conveniencia es el
hecho de que con mayor frecuencia, las biopsias de NIC 3 llegan
de las posiciones del cuello uterino a las 6 y 12 del reloj. ¿Es la
NIC realmente más frecuente en estas localizaciones? ¿O se debe
a un sesgo en el muestreo porque es mucho más fácil para los
colposcopistas tomar una biopsia de esas zonas?
Determinación del tamaño del estudio:
significación estadística frente al sentido
práctico
Para el epidemiólogo, lo más grande es lo mejor. No es mucho
más difı́cil hacer un análisis estadı́stico de 1.000 pacientes que de
100; de hecho, es metodológicamente más fácil porque los
números están lo bastante claros. Sin embargo, el colaborador
clı́nico puede verlo de forma distinta. La cuestión del tamaño del
estudio es casi siempre negociable, en el que estudios más gran-
des permiten detectar diferencias menores, pero la diferencia
crı́tica que se necesita detectar suele estar abierta a discusión.
Hay un número mı́nimo de sujetos que permite realizar
análisis epidemiológicos. Es imposible generar un resultado
estadı́sticamente significativo con menos de cinco sujetos, inde-
pendientemente de la fuerza de una asociación. Treinta sujetos es
otro punto de cambio porque una muestra de 30 da lugar a
estadı́sticos comunes como medias aritméticas que «se compor-
tan» con una fiabilidad razonable. Son necesarios alrededor
de 200 casos y 200 controles para encontrar un riesgo relativo de
aproximadamente 2 (el doble del riesgo), dadas las prevalencias
tı́picas de las exposiciones habituales. Los estudios casos y con-
troles de más de 1.000 sujetos son relativamente raros. Los estu-
dios de cohortes, sin embargo, a menudo requieren miles o
incluso decenas de miles de sujetos para generar criterios de valo-
ración de la enfermedad suficientes como para un análisis. Los
ensayos clı́nicos oscilan entre pequeños (20 sujetos por brazo de
aleatorización) y grandes (miles de sujetos) según el tamaño de
la diferencia que se busque. En general, los estudios pequeños no
detectan asociaciones pequeñas, no permiten un ajuste adecuado de la
confusión y generan estimaciones del riesgo menos fiables. Aun ası́,
muchos estudios que han sido puntos de referencia para nuevos
temas eran pequeños.
18
La clave para definir el tamaño adecuado del estudio es estar
de acuerdo en la hipótesis y en el rango de resultados esperados.
Los cálculos del tamaño de la muestra dependen mucho de las
suposiciones y suelen requerir información que no está disponi-
ble hasta que el estudio se ha completado. La mayorı́a de los epi-
demiólogos eligen un número razonable basándose en la
disponibilidad de gasto y tiempo y luego computan la potencia
estadı́stica de dicho estudio para detectar asociaciones con dis-
tinta fuerza. Lo convencional es que se requiera que un estudio
tenga una probabilidad del 80% o mayor de encontrar (como
estadı́sticamente significativa) la asociación clave con la exposi-
ción a estudiar, asumiendo que la asociación realmente existe.
Por lo tanto, los epidemiólogos suelen aceptar un 20% de proba-
bilidad de caer en un error tipo 2 (no poder observar una verda-
dera asociación), mientras que se limitan a aproximadamente un
5% de probabilidad de cometer un error tipo 1 (declarar falsa-
mente que una asociación nula es significativa). Como cientı́ficos
escépticos que son, los epidemiólogos marcan las cartas contra
ellos mismos para evitar precipitarse. Cuando realizan compara-
ciones múltiples, a menudo reducen el nivel requerido de signifi-
cación por debajo del 1% para igualar los patrones de evidencia
más desiguales.
Para los clı́nicos, el aburrimiento y el compromiso temporal
pueden ser unos problemas importantes en las grandes colabora-
ciones epidemiológicas. Los miembros del grupo que garantiza la
calidad pueden pasar fácilmente muchas horas a la semana revi-
sando trabajos sobre casos bastante monótonos y poco interesan-
tes. Por supuesto, el amable colaborador epidemiólogo estará
vigilante para evitar cualquier tendencia en las interpretaciones
diagnósticas a lo largo del tiempo. La situación requiere dedica-
ción, confianza e interés cientı́fico. En realidad, contestar a pre-
guntas importantes a menudo requiere estudios importantes
llevados a cabo por un equipo que coopere.
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19
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Virus del papiloma
humano y mecanismos
de oncogenia
Ann Roman  Helena Spartz  Darron R. Brown
PUNTOS CLAVE
’
Todos los virus del papiloma comparten una organización
genómica similar que consta de una región genética precoz (E), una
región genética tardía (L) y una región reguladora. Las cinco proteínas
«precoces» (E1, E2, E5, E6 y E7) son necesarias para la replicación viral
y/o la transformación celular. La traslación de las transcripciones de las
L1 y L2 estructurales «tardías» y de la copia de la unión E1^E4, se
limitan al epitelio diferenciado, donde sucede el ensamblaje viral.
’
A los tipos de virus del papiloma humano (VPH) se les asignan
denominaciones numéricas en función de su secuencia de ADN. Se
asigna un número nuevo cuando una secuencia se identifica en
menos del 90% con la secuencia de los genes L1, E6 y E7 del virus.
Un aislamiento con más del 90% de similitud con un tipo conocido
de VPH se clasifica como un subtipo.
’
Todos los tipos de VPH son epiteliótropos, y se requiere un epitelio
escamoso totalmente diferenciado para que se complete el ciclo vital
del VPH. El VPH infecta los queratinocitos, la célula predominante de
las superficies epiteliales.
’
Se cree que el VPH se transmite por contacto con queratinocitos
descamados de un individuo infectado. Este contacto puede ser
indirecto, como en el caso de los virus de las verrugas cutáneas, o
sexual, como en el caso de la infección cervical. Estos queratinocitos
descamados contienen partículas virales que de alguna forma salen
de la célula e infectan al nuevo huésped.
’
La pérdida de la función del p53 por interacción con E6 lleva, por
lo tanto, a un fallo del freno del crecimiento y a una pérdida de la
señalización apoptótica. El fallo de los puntos de control del ciclo
celular en las células que expresan E6 produce una duplicación
cromosómica y alteraciones del centrosoma.
’
La integración del VPH se correlaciona con la inestabilidad
genómica, un pronóstico malo y la resistencia al tratamiento. La
mutagenia insercional puede proporcionar cobijo celular al VPH
integrado con una ventaja de crecimiento selectivo.
’
Los queratinocitos que expresan los VPH de alto riesgo (AR) E6 y
E7 son inmortales; es decir, crecen indefinidamente en cultivo celular
pero no dan lugar a tumores en los animales. Al introducir estas
células en cultivo celular, pueden acabar volviéndose oncógenas. Por
lo tanto, deben darse otras alteraciones en la célula para que se
progrese hacia la malignización.
’
En lesiones precursoras como CIN 3 y carcinomas cervicales
invasivos, pueden observarse alteraciones en los cromosomas
humanos como alteraciones del centrosoma y aneuploidía.
’
La integración del VPH-AR se asocia con la inestabilidad
cromosómica y con un exceso de expresión de las oncoproteínas E6
y E7.
CAPÍTULO
’
2
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ácido desoxi-
rribonucleico (ADN) de doble hebra icosaédrica y sin envoltura
de aproximadamente 55 nm de diámetro.1 El genoma de todos
los VPH consta de una molécula de aproximadamente 8 pares de
kilobases de ADN circular de doble hebra (se muestra un mapa
del genoma del VPH 16 en la fig. 2-1).2,3 Todas las proteı́nas
están codificadas en una de las dos hebras de ADN. Todos los virus
del papiloma humano comparten una organización genómica similar
que consta de una región genética precoz (E), una región genética
tardı´a (L) y una región reguladora. Las cinco proteı´nas «precoces» (E1,
E2, E5, E6 y E7) son necesarias para la replicación viral y/o la
transformación celular. La traslación de las transcripciones de las L1
y L2 estructurales «tardı´as» y de la copia de la unión E1^E4, se limitan
al epitelio diferenciado, donde sucede el ensamblaje viral.4–7 La
proteı́na de 55 kDa L1 comprende la mayorı́a de la envoltura del
virus. El gen L1 es el gen más conservado entre los tipos indivi-
duales de VPH. La proteı́na de 77 kDa L2 se conoce como la pro-
teı´na de la cápside menor porque contribuye en un menor
porcentaje a la masa de la cápside que la proteı́na L1.
La región reguladora proximal (URR), también llamada la
región larga de control (RLC), se localiza entre el final de L1 y
el comienzo de E6 y no codifica proteı́nas del VPH. Contiene el
promotor «precoz» (llamado p97 para el VPH 16, ya que
comienza en el par de bases número 97) y secuencias enriquece-
doras necesarias para la transcripción, ası́ como el origen de la
replicación.5,7,8 Los enriquecedores especı́ficos de queratinocito
se han descrito en la URR y se cree que contribuyen al tropismo
especı́fico de tejido de los VPH.2,3,9 Esta región tiene el mayor
grado de variación del genoma del VPH.3,9
Se han identificado y secuenciado por completo más de 100 ti-
pos diferentes de VPH, y al menos otros E50 a 100 tipos putativos
se han caracterizado parcialmente.10,11 A los tipos de VPH se les asig-
nan designaciones numéricas una vez que la secuencia de ADN se ha
establecido, y que en una comparación con tipos previamente conocidos se
haya encontrado menos del 90% de identificación en la secuencia en los
genes L1, E6 y E7 del virus.12 Un aislamiento con más del 90% de
similitud con un tipo conocido de VPH se clasifica como un
subtipo.
Todos los tipos de VPH son epiteliótropos, y se requiere un epitelio
escamoso totalmente diferenciado para que se complete el ciclo vital del
VPH. El VPH infecta los queratinocitos,1 la célula predominante
de las superficies epiteliales. Se cree que sólo se infectan los
queratinocitos basales o indiferenciados. El ciclo de replicación
21
 Colposcopia. Principios y práctica
E7
E6
URR
E1
L1
HPV 16
E4
L2
E2
E5
Figura 2-1 Mapa del genoma 16 del virus del papiloma humano (VPH), de
7.905 pares de bases. Las flechas indican las posiciones del promotor precoz
(secuencias proximales que codifican la proteína E6) y el promotor tardío
(en el gen E7). La región reguladora proximal (URR) se señala con una franja
verde entre el final del gen L1 y el comienzo del gen E6.
viral se completa cuando el queratinocito experimenta el proceso
de la diferenciación. El virus se ensambla en el núcleo de los que-
ratinocitos más diferenciados y puede detectarse en estas células
como descamación (o pérdida de elementos epiteliales) que se
da en el epitelio.13,14
Se cree que el VPH se transmite por contacto con queratinocitos
descamados de un individuo infectado. Este contacto puede ser indi-
recto, como en el caso de los virus de las verrugas cutáneas, o sexual,
en el caso de la infección cervical. Estos queratinocitos descamados con-
tienen partı´culas virales que de alguna forma salen de la célula e infec-
tan al nuevo huésped. Los receptores especı́ficos de la célula
huésped para el VPH aún no se han determinado.15,16
Aproximadamente 40 tipos de VPH infectan el tracto genital.
La infección por VPH de los genitales humanos produce una
variedad de estados clı́nicos incluyendo la infección asintomá-
tica, las verrugas genitales, las alteraciones citológicas del cuello
uterino y el carcinoma cervical invasivo.17 Los diferentes tipos de
VPH pueden subdividirse en dos categorı´as, de «alto riesgo» (VPH-AR)
y de «bajo riesgo» (VPH-BR), asignadas originalmente en función de
si el tipo de VPH podı´a encontrarse en especı´menes de carcinoma. Los
tipos de VPH-BR, como el VPH 6 y el VPH 11, se asocian con
lesiones benignas hiperproliferativas, a las que nos referimos nor-
malmente como verrugas genitales o condilomas acuminados, y tam-
bién producen lesiones cervicales displásicas de bajo riesgo.18–20
Los tipos de VPH-AR, como los VPH 16 y 18, producen lesiones
displásicas de grado bajo y alto en el cuello uterino, incluyendo
cáncer invasivo.21 Otras lesiones malignas asociadas con el
VPH incluyen el cáncer de vulva, sobre todo la forma verru-
cosa,22 el cáncer vaginal y el cáncer anal.23 El cáncer anal es posi-
tivo a VPH en casi todos los casos.23 Aproximadamente el 45%
de los casos de cáncer de pene se asocian con VPH.24 El VPH 16
22
causa más del 50% de estos cánceres del tracto genital no
cervicales.24
Se han identificado seis caracterı́sticas distintivas del cáncer,
que incluyen autosuficiencia en las señales de crecimiento, insen-
sibilidad a las señales anticrecimiento, escapar de la apoptosis,
potencial ilimitado de replicación, angiogenia mantenida
e invasión tisular y metástasis.25 Los productos de los genes del
VPH-AR contribuyen, ya sea directa o indirectamente, a todos
estos atributos. En este capı́tulo nos centraremos en varios pun-
tos clave: el papel de las proteı́nas virales especı́ficas codificadas
por el VPH, el papel de la integración viral en el genoma de la
célula huésped, la angiogenia inducida por el VPH, las alteracio-
nes del centrosoma y la inestabilidad genética inducidas por el
VPH y los cofactores no virales que ayudan a explicar por qué
sólo algunas mujeres infectadas por el VPH-AR desarrollan tumo-
res malignos. Nos ocuparemos de los mecanismos compartidos
por los tipos BR y AR del VPH para inducir lesiones y por qué los
tipos de VPH-AR tienen la capacidad de inducir tumores
malignos.
PAPEL DE LAS ONCOPROTEÍNAS VIRALES
ESPECÍFICAS CODIFICADAS POR EL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO DE ALTO RIESGO
E6 y E7 son las principales oncoproteı́nas del VPH, y la expresión
de las dos juntas inmortaliza de forma óptima a los queratinoci-
tos que crecen en cultivo. Si se expresa en alto grado sólo en que-
ratinocitos humanos, la E7 puede inducir la inmortalidad,
mientras que la E6 no puede.26–28 Sin embargo, la E6 sola puede
inhibir la diferenciación.29 En un modelo de ratón transgénico
de carcinogenia cervical, la E7 sola produjo cánceres microinvasi-
vos, mientras que la E6 sola no produjo neoplasia ni cáncer.30 La
acción combinada de E6 y E7 produjo cánceres más grandes y
más extensamente invasivos.30 E6 y E7 son las únicas dos proteı´nas
del VPH cuya expresión se mantiene constantemente en los carcinomas
cervicales.
La expresión de la proteı́na E6 permite que la célula infectada
sea insensible a las señales anticrecimiento y que escape de la apo-
ptosis (fig. 2-2). La proteı́na E6 del VPH se une a una proteı́na
celular, la proteı́na asociada a la E6 (E6-AP).31,32 La E6-AP es una
proteı́na E3 ubicuitina ligasa.32 El complejo E6 y E6-AP se asocia con
el supresor de tumores celular p53, produciendo una propia degradación
del p53 dependiente de la ubicuitina.31–33 La proteı´na p53 normal-
mente activa la expresión de los genes implicados en el freno del ciclo
celular y/o en la apoptosis..34,35 Los niveles de p53 aumentan en res-
puesta al daño del ADN o al estrés celular, produciendo un
aumento en la expresión de genes diana como el inhibidor de la
cinasa p21 dependiente de la ciclinacip1. La consecuencia es la
detención del ciclo celular en la interfase G1/S a través de la inhi-
bición de la actividad de la cinasa asociada a la ciclina. Como
alternativa, si el daño es muy extenso, el p53 manda una señal a
las células para que sufran apoptosis, la muerte celular progra-
mada, a través de la activación transcripcional de los genes proa-
poptóticos. Por lo tanto, la pérdida de la función del p53 por
interacción con la E6 produce un fallo en el freno del crecimiento
en el punto de control G1/S33 y la pérdida de señalización de la
apoptosis. Por otro lado la E6 inhibe la apoptosis interfiriendo
con la interacción de los coactivadores cotranscripcionales, CBP/
p300, con el p53.36–38 El fracaso de los puntos de control del ciclo
celular en las células que expresan la E6 produce una duplicación

Senescencia Inestabilidad genómica Transducción de señales:
vía de supervivencia
Telomerasa
PP2A
Proteínas PDZ E6
E7
Angiogenia PML
p53
Familia pRb
Senescencia
Célula que señala Apoptosis Cese del ciclo celular
E2F
adhesión celular
Progresión del ciclo celular
cromosómica y alteraciones en el centrosoma39,40 (v. más adelante el
apartado «Inestabilidad genómica»).
Las proteı́nas E6 del VPH-AR también poseen actividades
transformadoras independientes de la unión al p53. Las
proteı́nas E6 contienen una secuencia que media la interacción
con las proteı́nas con dominio PDZ (p. ej., hDlg, MAGI, hScrib),
que son proteı́nas celulares que juegan un papel en la adhesión
celular y/o las vı́as de transducción de las señales celulares.41–43
Dichas interacciones pueden contribuir tanto a la autosuficiencia
en las señales de crecimiento como a la invasión tisular. La inte-
racción de la E6 con las proteı́nas PDZ da lugar a su degrada-
ción.44,45 Aunque la degradación de hScrib dependiente de la E6
está mediada por el complejo E6-AP, la degradación de hDlg y
MAGI no lo está.45,46 La importancia del dominio de unión al PDZ
para la función de la E6 está bien documentada. En estudios con rato-
nes transgénicos que expresan proteı´nas E6 a las que les falta el domi-
nio de unión al PDZ, las hiperplasias epidérmicas no se desarrollaron
aunque la E6 mantuvo la capacidad de inactivar el p53.47
La lista de proteı́nas con las que interacciona la E6 sigue cre-
ciendo e incluye la proteı́na marcada por E6 (E6TP1), la proteı́na de
adhesión focal paxilina y la proteı́na unida a calcio E6-BP (reticu-
localina 2). E6TP1 es una enzima activadora de la GTPasa (GAP)
que se une e inhibe el Rap, un transductor de señal mitogénica. La
degradación de esta proteı́na por el complejo E6:E6AP y la activa-
ción consiguiente del Rap se correlaciona con el potencial oncogé-
nico de la E6.48 Aunque aún no se conoce bien la relevancia
biológica de los otros compañeros de unión a la E6, es probable que
las futuras investigaciones prueben que las asociaciones mediadas
por la E6 con estos factores celulares contribuyen a uno o más de las
caracterı́sticas distintivas del cáncer.
La expresión de la proteı´na E7 de los tipos oncogénicos del VPH
produce la insensibilidad a las señales anticrecimiento y la
inmortalización de los queratinocitos.49 Este efecto está mediado por
interacciones con la proteı́na supresora del retinoblastoma
(pRb), ası́ como con las proteı́nas de bolsillo p107 y p130
(v. fig. 2-2).49 Los miembros de la familia pRb ejercen su función
supresora del crecimiento formando un complejo con un grupo
de factores de transcripción, a los que se denomina colectiva-
mente E2F, resultando en la represión de la transcripción de los
promotores que contienen los sitios de unión de E2F.49 E2F
es un transactivador de muchos genes implicados en la progre-
sión del ciclo celular. En las células normales, la pRb es
Capítulo 2 Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia
Figura 2-2 Una selección de actividades de las proteínas
E6 y E7, y su posible repercusión sobre aspectos de la
conversión de células normales en tumorales. Las vías
afectadas se muestran en rojo y los mediadores, en verde.
E6 tiene actividades dependientes e independientes de
p53 que contribuyen al desarrollo del cáncer cervical. Un
número importante de actividades E6 se encuentran
mediadas por la formación de complejos con E6-AP, que
conducen a una posterior degradación de la proteína
diana. E7 tiene actividades dependientes e
independientes de pRb. Las flechas (-) indican que la
actividad es inducida o activada; las barras (B) indican
que la actividad es reprimida o desactivada. Por ejemplo,
E6 inhibe la actividad de p53 para desencadenar la
apoptosis o el cese del ciclo celular; E7 inhibe la habilidad
de pRb para reprimir E2F. Véanse en los correspondientes
apartados explicaciones complementarias.
hipofosforilado en la G1 precoz y se fosforila por las cinasas
dependientes de ciclina (cdk) antes de entrar en la fase S. La
señalización de los factores de crecimiento en las células norma-
les conduce a la sı́ntesis y a la activación de complejos ciclina/
cdk que fosforilan la pRb, conduciendo a la entrada en la fase S.4
La inhibición de estos complejos de ciclina/cdk por las cinasas
inhibidoras dependientes de ciclina las hace incapaces de fosfori-
lar la pRb, dando lugar a un paro del ciclo celular. La formación
del complejo E7-pRb desestabiliza el complejo pRb-E2F y libra el
factor de transcripción E2F49,50 en ausencia de cualquier señaliza-
ción de factores de crecimiento, enviando a las células a la
fase S.
Como ocurre para la proteı́na E6, hay una lista siempre en
aumento de proteı́nas con las que interactúa la E7, de las cuales
sólo describiremos unas pocas aquı́. Además de las interacciones
con la familia pRb, la proteı́na E7 se une y modifica la actividad
de otras proteı́nas reguladoras del ciclo celular. E7 se une a
la ciclina A y a la ciclina E, reteniendo a la cinasa 2 dependiente
de ciclina (cdk2) y activando la capacidad de ambas ciclinas.50
Como se comentó previamente, los complejos ciclina/cdk hacen
que progrese el ciclo celular fosforilando a los miembros de la
familia pRb. Se ha especulado que la asociación de la E7 con los
complejos ciclina/cdk puede alterar el momento en que la cinasa
está activa o los sustratos que fosforila50 y/o que podrı́a contri-
buir a la duplicación anómala del centrosoma,51 (v. el apartado
«Inestabilidad genómica»). E7 también interacciona con el
p21cip1 un inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina.52,53 La
interacción del E7 con el p21cip1 anula la inhibición mediada por
el p21cip1 de las actividades de la cinasa asociada a las ciclinas
A y E. Por consiguiente la E7 se salta la inhibición del ciclo celu-
lar regulado por el p21cip1.52,53
La transcripción está regulada por las histona-acetiltransfera-
sas (HAT) y las histona-desacetilasas (HDAC). E7 se une a las
HDAC de clase I, y esta unión es necesaria para la activación de
los promotores de respuesta a E2F y para la reversión mediada
por E7 del freno del ciclo celular mediado por pRb.54,55
Hay datos muy recientes que también sugieren que la E7
puede contribuir a la supervivencia celular. Las señales a menudo
se transducen en la célula a través de una cascada de proteı́na
cinasas que fosforilan sus objetivos, activándolos. Las proteı́nas
fosfatasas defosforilan proteı́nas, desactivando ası́ la señal. E7 se
une a un tipo concreto de proteı́na fosfatasa, la PP2A, e inhibe su
23
 Colposcopia. Principios y práctica
función.56 Esto podrı́a, a su vez, permitir que siguiera la trans-
ducción de la señal. En este caso particular, permite que la célula
sobreviva en lugar de sufrir apoptosis.
¿Qué sucede a las lı́neas celulares del cáncer cervical positivas
a VPH si se reprime la expresión de E6 y E7? Dicha represión se ha
logrado de dos formas independientes: usando ácido ribonucleico
corto de interferencia (ARNic) dirigido a la transcripción viral, y
usando la proteı́na viral E2 para reprimir la transcripción. El silen-
ciamiento selectivo de la expresión genética en los mamı́feros se
ha logrado recientemente usando ARNic, que se dirige de forma
eficiente al ARN mensajero homólogo (ARNm) para que se
degrade. Hay varios informes que indican que la expresión de ARNic
dirigido a las secuencias de ARNm de E6 y/o E7 en lı´neas celulares de
carcinoma cervical positivas a VPH produce la restauración del control
del crecimiento y la apoptosis o senescencia.57–60
La proteı́na reguladora E2 está implicada tanto en la replica-
ción viral como en la regulación transcripcional de los genes vira-
les precoces.2 E2 se une como un dı́mero al lugar de unión para
E2 de la secuencia de ADN ACCG(N4)CGGT. Hay cuatro sitios
de unión para E2 en los tipos URR de VPH genital.61,62 La unión
de E2 al sitio adyacente al de inicio de la transcripción del pro-
motor p97 reprime la expresión de los oncogenes E6 y E7 interfi-
riendo con la unión de los factores de transcripción celular,
como RFIID y Sp1.2,61,62
La pérdida de la expresión de E2 resulta en la desrepresión
del promotor precoz p97 y en un aumento de la expresión de
E6 y E7. Esta desrepresión del p97 ocurre cuando el genoma del
VPH se integra en el ADN cromosómico (v. el siguiente apar-
tado), un proceso que normalmente ocurre en el gen E2, dando
lugar a una pérdida de la expresión de la proteı́na E2. La reintro-
ducción y expresión de E2 exógeno en las células cancerosas que
contienen VPH produjo la supresión de la expresión de E6 y E7,
la reactivación de las vı́as supresoras del tumor p53 y pRb y la
apoptosis61,63 o la senescencia celular, 60,64,65 discutiéndose esta
última más adelante.
E6
E7
e6
e7
L1
L1
HPV 59
e1
7.896 pb
L2
e2
E2
VPH 59 episómico
ADN celular E2 3’ L1 E6 E7
’e2 L2 L1 e6 e7
VPH 59 integrado
24
Una tercera proteı́na del VPH-AR, la proteı́na E5, contribuye
potencialmente a la proliferación celular descontrolada. Esta es la
única proteı́na de membrana viral codificada. Su expresión pro-
duce altos niveles activación del receptor del factor de creci-
miento epidérmico (EGFR), y ası́ tal vez contribuya a la
autosuficiencia en las señales de crecimiento.66–68 En la integra-
ción (v. el siguiente apartado), la expresión de la E5 con frecuen-
cia se pierde, y por eso no es necesaria para mantener el estado
oncogénico.
PAPEL DE LA INTEGRACIÓN VIRAL
EN EL GENOMA DE LA CÉLULA HUÉSPED
La infección por el VPH es extremadamente frecuente, aunque
sólo un pequeño porcentaje de las infecciones produce cáncer, y
los cánceres se suelen desarrollar muchos años después de la
infección por el VPH. Aunque la infección por el VPH juega un
papel definitivo en el cáncer, otras alteraciones genéticas de la
célula son necesarias para que aparezca el cáncer. Una
alteración posible es la inserción o integración del genoma del
VPH en el genoma de la célula huésped.
De forma temprana en la infección por el VPH, el genoma
del VPH se presenta como copias circulares extracromosómicas.
Sin embargo, tras un perı́odo de tiempo, cuya duración no se ha
establecido, este genoma viral puede insertarse en el ADN de los cro-
mosomas de la célula huésped (fig. 2-3). Este proceso se llama
integración y es un suceso terminal para el ciclo vital del VPH.
El proceso de integración se ha correlacionado con la transición de
lesiones de bajo grado a lesiones de alto grado.69–71 Por ejemplo, en un
estudio se mostró ADN de VPH integrado en el 8% de las neoplasias
cervicales intraepiteliales de bajo grado (LG-CIN), en el 67% de las
CIN de alto grado (HG-CIN) y en el 83% de los carcinomas cervicales
Figura 2-3 Diagrama de formas virales
episómicas e integradas del virus del
papiloma humano (VPH) 59, una variedad
oncogénica relacionada con VPH 18. El
VPH episómico (arriba) es circular y se
encuentra dentro del núcleo de las células
infectadas, pero es independiente de los
cromosomas huéspedes. El VPH integrado
(abajo) se inserta en el cromosoma
huésped. Obsérvese que el gen E2 ha
sufrido disrupción y por ello no puede
producirse ninguna proteína E2.
(Modificado de la tesis doctoral de Helena
Spartz.)
E2 5’ ADN celular
e1 e2’

invasivos.71 La integración del ADN se correlaciona con inestabilidad
genómica,69 un peor pronóstico y resistencia al tratamiento.72
Los estudios sobre integración del VPH en los tumores malig-
nos cervicales indican que el VPH se integra por todo el genoma
de la célula huésped. Se ha encontrado VPH integrado en todos
los cromosomas humanos, excepto en el cromosoma Y.73 Los
lugares de integración aparentemente no se distribuyen al azar,
ya que el VPH se integra en sitios frágiles comunes (CFS) y cerca de
las localizaciones de los oncogenes celulares. Hay ochenta y siete
CFS presentes en el genoma de todos los individuos y se distribuyen
por todo el genoma.74,75 Los CFS son los lugares preferidos para el
intercambio de cromátides hermanas, translocaciones, deleciones,
amplificación intracromosómica de genes y también de integración
del ADN de virus asociados con tumores.74,75 Entre el cuarenta y el
sesenta por ciento de las integraciones ocurren en los CFS o muy
cerca de ellos.73–76 Además, se han visto lugares de integración del
VPH en el lugar de los puntos de translocación, o muy cerca.77–79
Aunque se han propuesto la mutagenia insercional, la disrupción o
la desregulación de un gen celular por la integración del VPH como
factor de la patogenia inducida por el VPH, una revisión de más de
190 sitios de integración del VPH no mostró evidencia de disrupción
dirigida consistente ni de alteraciones funcionales de genes celulares
crı´ticos por la integración de secuencias virales.80 La integración repe-
tida en el área de un gen relevante para los tumores es poco frecuente.
Sin embargo, la integración repetida se ha dado en o cerca de algunos
genes relevantes para el desarrollo del tumor. Se han descrito varios
locus de integración vistos en dos o más muestras independientes
de diferentes estudios en, los locus del MYC, FHIT, FANCC,
hTERT y CEACAM5 o cerca de ellos.73,75,76,81 Lo importante es
que la mutagenia insercional tal vez no sea benigna y en algunos
casos puede hacer que la célula acoja el VPH integrado con una
ventaja de crecimiento selectivo.
Además de la disrupción del cromosoma humano, pueden
darse otros cambios como la recombinación homóloga en el
lugar de la integración del VPH. En algunos casos ocurren gran-
des cambios cromosómicos en el lugar de la integración, como
grandes deleciones y reconfiguraciones complejas.72,73 Más a
menudo se encuentran cortas secuencias solapadas de uno a seis
nucleótidos de largo en el lugar de la integración. En otros casos
hay una transición directa de las secuencias virales a las celulares.
Incluso en otros casos de integración se encuentran secuencias de
relleno en el sitio de fusión que no derivan de secuencias virales
ni celulares en el locus respectivo.
La integración del VPH tiene consecuencias tanto para el genoma
viral como para el celular.72 En el caso del virus, la integración per-
mite una mejor expresión de los genes E6 y E7.72,82 Los oncoge-
nes virales E6 y E7 siempre se retienen durante la integración.
Ocurren tres cambios significativos en la transcripción de E6 y E7
tras la integración viral. En primer lugar, el genoma del VPH se
vuelve lineal entre los genes E1 y L1. Pueden ocurrir deleciones
de ADN viral en el lugar en que se hace lineal. Hay una pérdida,
por rotura o deleción, del gen viral E2, que normalmente fun-
ciona como regulador de la transcripción de los genes E6 y E7.
Ası́, tras la integración, la transcripción de E6 y E7 ya no está regulada
a la baja por el gen viral E2, y los niveles de proteı´nas E6/E7 aumen-
tan, produciendo más alteraciones en los parámetros descritos anterior-
mente en el apartado de oncoproteı´nas virales.
En segundo lugar, las secuencias de ADN distales que suelen estar
codificadas en las transcripciones de E6 y E7 suelen ser borradas tras
la integración. Ya que estas secuencias distales pueden interferir con la
expresión de los genes E6 y E7,83 es posible que su deleción tras
la integración juegue un papel en la regulación al alza de la expresión
de E6 y E7, contribuyendo ası´ a la oncogenia cervical.
Capítulo 2 Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia
En tercer lugar, los sitios de poliadenilación son secuencias de
ADN que indican el punto final de una transcripción. Tras la inte-
gración, la poliadenilación viral ya no está disponible para la expre-
sión de los genes E6 y E7. La transcripción viral se realiza
entonces usando una señal celular de poliadenilación.84 Se ha
demostrado que las transcripciones de la fusión viral-celular mejora
la estabilidad comparada con las transcripciones virales.85
INESTABILIDAD GENÓMICA
Es importante observar que los queratinocitos que expresan E6 y E7
del VPH-AR son inmortales; es decir, crecen indefinidamente en culti-
vos celulares pero no forman tumores en animales. Al pasar estas
células a cultivos celulares, al final pueden volverse oncógenas.86,87 Por
lo tanto deben darse otras alteraciones en la célula para progresar hacia
la malignidad, un proceso que puede tardar años en los humanos.
Uno de tales cambios es la inestabilidad del genoma de la célula hués-
ped, que se considera un paso precoz en la progresión a la malignidad
asociada al VPH.88,89 En lesiones precursoras como CIN 3 y en
carcinomas cervicales invasivos, se pueden observar alteraciones
de los cromosomas humanos como anomalı́as de los centroso-
mas y aneuploidı́as71,90–92 (fig. 2-4). Los centrosomas, los cen-
tros de organización de los microtúbulos en la interfase y en las
células mitóticas, aseguran que los cromosomas se segreguen de
forma precisa, evitando ası́ las asimetrı́as durante la división
celular.93 Un número anómalo de centrosomas se ha asociado
con mitosis multipolares y con tetraploidı́a en lesiones cervicales
displásicas.94–97 Además de cambios en el número normal de
cromosomas, se acumulan otras mutaciones a medida que la
lesión cervical progresa hacia la malignización. También se han
observado pérdidas y ganancias en cromosomas especı́ficos en
los cánceres cervicales.72,75,78,98 Además, se han visto anomalı́as
estructurales de los cromosomas como traslocaciones y reordena-
ciones en los cánceres cervicales.78,98
La integración del VPH-AR se asocia con inestabilidad cro-
mosómica96 y se asocia con un exceso de expresión de las oncoproteı´nas
E6 y E7 como se indicaba en el apartado anterior. Aunque la inte-
gración del VPH-AR se asocia con inestabilidad cromosómica,
dichos cambios pueden ocurrir incluso antes de que se dé la inte-
gración. Por ejemplo, muchas alteraciones del centrosoma y
anomalı́as cromosómicas se identificaron en queratinocitos
humanos que contenı́an VPH 16 en forma extracromosómica.90
Se ha demostrado que la expresión de las proteı́nas E6 y E7
de los tipos de VPH-AR en sistemas de cultivo celular produce
anomalı́as en los cromosomas.94,99–101 E7 induce un número
anómalo de centrosomas, husos mitóticos multipolares, rupturas
cromosómicas y alteraciones en la estructura de los cromoso-
mas.54 En un modelo de ratón se hallaron aberraciones del cen-
trosoma en lı́neas celulares establecidas de tumores cutáneos de
ratones que expresaban la oncoproteı́na E6 o E7 del VPH 16,
indicando que cada oncoproteı́na era capaz de interferir con el
ciclo del centrosoma.102
VPH Y POTENCIAL ILIMITADO
DE REPLICACIÓN: HUIDA DE LA SENESCENCIA
Aunque las células infectadas por VPH se volvieran autosuficientes res-
pecto a las señales de crecimiento y se volvieran resistentes a las señales
que frenan el crecimiento y la apoptosis, seguirı´an sin tener un poten-
cial ilimitado de replicación. La senescencia ocurre debido al
25
 Colposcopia. Principios y práctica

B C

D E
Figura 2-4 La oncoproteína E7 del virus del papiloma humano (VPH) 16 contribuye a la inestabilidad genómica por inducción de errores de duplicación de
centrosomas. Se muestran ejemplos de diferentes anomalías mitóticas que pueden generarse por anomalías numéricas del centrosoma. A. Metafase bipolar normal;
cada polo del huso mitótico consta de un centrosoma único, el cual contiene dos centríolos. Los centríolos individuales pueden visualizarse gracias a la
fluorescencia de la proteína verde fluorescente (GFP) y centrina. B. Mitosis bipolar anómala debida a agregación del centrosoma. Los centríolos individuales
pueden visualizarse gracias a la fluorescencia de la GFP y centrina. El polo del huso mitótico de la izquierda contiene tres centríolos, en tanto que el de la derecha
contiene cuatro, que pueden representar dos centrosomas agregados. Existe una posibilidad de segregación de cromosomas no simétricos con la compleción de
la división celular. C. Mitosis bipolar anómala en presencia de múltiples centrosomas individuales. Los centríolos individuales pueden visualizarse gracias a
inmunofluorescencia mediante un anticuerpo específico de centrina. Si bien la mayoría de cromosomas se segregan de manera bipolar, los centrosomas de la
izquierda pueden interferir con la distribución simétrica de cromosomas mediante la captura, al parecer, de material cromosómico. D. Mitosis predominantemente
monopolar en presencia de múltiples centrosomas. Los centrosomas individuales pueden visualizarse gracias a inmunofluorescencia mediante un anticuerpo
específico de g-tubulina. E. Las figuras mitóticas tripolares son garantía un alto riesgo de lesiones cervicales asocidas al VPH. Los centrosomas individuales pueden
visualizarse gracias a fluorescencia de g-tubulina y GFP. (Imagen y leyenda por cortesía de Karl Munger; reproducido de la referencia 92.113)

acortamiento de los telómeros, las secuencias de ADN repetido
(TTAGGG) al final de los cromosomas que se ha visto que se
acortan con la edad.103 La erosión del final de los cromosomas
(telómeros) sucede con cada ronda de replicación de ADN, y el acorta-
miento de los telómeros sirve para restringir la capacidad de
proliferación de las células normales. La vida de la célula se alarga
cuando se expresa la subunidad catalı́tica de la telomerasa.104–106
Ya que muchas células de tumores humanos expresan telome-
rasa, se cree que la expresión de telomerasa alterada puede ser
esencial para el desarrollo de la malignidad.107,108
La proteı́na E6 del VPH contribuye al potencial de replicación
ilimitada de los queratinocitos por la activación de la transcrip-
ción del hTERT.109 La transcripción del hTERT está regulada por
proteı́nas celulares que se unen a la zona proximal del promotor
del hTERT. Tanto la E6 del VPH como la proteı́na celular c-Myc
se ha visto que activan la transcripción del hTERT.109 Se ha visto
que otras proteı́nas celulares (USF1/2 y NFX1-91) disminuyen la
expresión del hTERT.110,111 Curiosamente, NFX1-91 es el obje-
tivo de por el mismo complejo E6/E6-AP que degrada el p53.110
Ası́, la E6 del VPH-AR contribuye a la huida de la senescencia
induciendo la actividad de la telomerasa.
Otra proteı́na celular implicada en la inducción de la
senescencia es la proteı́na promielocı́tica de la leucemia (PML), que
actúa formando un complejo con el p53. Como se comentó
previamente, la E7 también juega un papel en el bloqueo de la se-
nescencia porque el silenciado de la E7 también puede conducir a la
senescencia celular.60 Aunque el mecanismo no está claro, se ha pu-
blicado que E7 desestabiliza el complejo PML:p53.112

26

CONTRIBUCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO EN LA ANGIOGENIA
La angiogenia es la adquisición de un nuevo aporte sanguı́neo
de la vascularización existente y es necesaria para que los tumores
obtengan nutrientes y oxı́geno y para eliminar los productos de
desecho.113–115 La proporción entre inhibidores e inductores de la
angiogenia regula si las células endoteliales deben quedar quiescentes o
si se activan para que proliferen, migren o se diferencien. El endotelio
adyacente al tumor se activa cuando el nivel de transductores
angiogénicos producidos por el tumor aumenta y/o desciende el nivel de
inhibidores de la angiogenia.113 Dichos cambios en los factores
angiogénicos se han visto en biopsias de cáncer cervical. Por
ejemplo, los niveles tanto de ARNm como de proteı́nas de un
inductor angiogénico y del factor de crecimiento vascular endote-
lial (VEGF), están elevados.116–119 La transcripción de la trom-
bospondina 1 (TSP-1), un inhibidor de la angiogenia, está
disminuida en las células de cáncer cervical.120 De forma similar,
las lı́neas celulares de carcinoma cervical han mostrado niveles
elevados de VEGF e interleucina 8 (IL-8), otro inductor de la
angiogenia, y niveles disminuidos de TSP-1.80
La angiogenia es un proceso de muchos pasos que comienza
en el estado premaligno de la enfermedad.113,120 Hay un cambio
progresivo en la proporción entre inductores e inhibidores de la angio-
genia a medida que el grado de la lesión aumenta desde displasia leve
hacia grave, y por último hacia carcinoma invasivo. Esto se acompaña
de un aumento progresivo en el número de microvasos ası´ como en su
proximidad al epitelio.116–118 Esta alteración progresiva se observa
en las lesiones cervicales que progresan desde displasia hacia car-
cinoma invasivo y se recapitula en el modelo de ratón transgé-
nico del VPH 16.118,121
Aunque los datos sobre displasias humanas positivas al VPH
y carcinomas y del modelo de ratón transgénico cambian en
cuanto a la expresión del VEGF, no se ha podido establecer la
contribución de las proteı́nas de VPH en este proceso, y se desco-
noce si es directa o indirecta en estos modelos porque las evalua-
ciones se realizan mucho después de la infección inicial, y
también se han dado otros cambios celulares (v. el anterior apar-
tado «Inestabilidad genómica»). Existe esta misma limitación
para los experimentos que estudian los factores angiogénicos
en las lı́neas celulares del carcinoma.80 Sin embargo, datos muy
recientes indican que la expresión de los productos de los genes E6 y
E7 del VPH-AR en su célula diana, el queratinocito del prepucio
humano, es suficiente para activar la angiogenia en dichas células.122
Hay un aumento en la expresión de VEGF e IL-8 y una disminu-
ción en la expresión de TSP-1 y maspina, otro inhibidor de la
angiogenia.
La regulación de los factores angiogénicos a nivel de la trans-
cripción es compleja, implicando varias proteı́nas celulares. La
identificación de dichos factores es un medio de comprender
cómo puede contribuir el VPH-AR a la angiogenia que necesita
un tumor para prosperar. El p53 es uno de los participantes en
esta regulación. Suprime el factor proangiogénico VEGF,123 y
regula al alza el inhibidor de la angiogenia TSP-1.124–126 Como
se comentó en un apartado anterior, la proteı́na E6 del VPH-AR
hace blanco en el p53 para degradarlo. Además el VEGF está
regulado por otros dos factores de transcripción, Sp-1 y AP-1. La
proteı́na E6 del VPH-AR transactiva la transcripción del VEGF en
sitios que normalmente se unen al Sp-1.127 Se ha publicado que la
proteı́na E7 del VPH-AR mejora la activación de la transcripción
Capítulo 2 Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia
de genes que contienen sitios de unión para el AP-1.128,129
El mecanismo concreto por el que el VPH-AR regula los factores de
angiogenia in vivo aún está por determinar.
Con el tiempo ha aumentado la apreciación de la compleji-
dad de las células y factores que componen el microambiente
del tumor. Además del crecimiento de nuevos vasos a partir de
la vascularización preexistente, las células progenitoras endote-
liales pueden movilizarse desde la médula ósea y contribuir a
la formación de nuevos vasos sanguı́neos.130–132 Es más, ade-
más del tumor en sı́ hay otros linajes de células en el
ambiente del tumor (p. ej., fibroblastos estromales) que secre-
tan factores que aumentan el reclutado de aporte sanguı́neo.133
Ası́, los datos que indican que la IL-8 está elevada en las secre-
ciones cervicales de mujeres con cáncer cervical,134 al contrario
de los datos generados por la hibridación in situ o la
inmunohistoquı́mica, se añaden al conjunto total de lo que
está ocurriendo en el microambiente del tumor, pero no a lo
que ocurre en las células individuales. Todavı́a está por deter-
minar cómo las alteraciones de las células tumorales depen-
dientes del CPH afectan a la comunicación entre estas células
y a las del microambiente.
HUIDA DE LA RESPUESTA INMUNE INNATA
Y ADQUIRIDA MEDIADA POR EL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO
La respuesta inmune juega un papel crı́tico en la incidencia de
cáncer cervical porque las mujeres que tienen su inmunidad com-
prometida están a un mayor riesgo (v. «Cofactores no virales»,
más adelante). Sin embargo, las mujeres inmunocompetentes
también pueden desarrollar la enfermedad. Aunque los factores
no virales se describen en el siguiente apartado, también está
claro que los productos de los genes del VPH juegan un papel en
la evasión inmune. La respuesta inmune innata es la primera lı´nea
de defensa frente a la infección viral, y esto es seguido de una respuesta
inmune adquirida.135 El VPH tiene varios mecanismos de regulación a
la baja de estos dos aspectos de la respuesta inmune. Respecto a la res-
puesta inmune innata, los genes de los productos del VPH-AR,
por ejemplo, inhiben la capacidad de los productos de los genes
celulares (IRF-1 e IRF-3) de activar el gen del interferón β y de
regular a la baja la transcripción de los genes inducibles por el
interferón.136–139 Respecto a la respuesta inmune adquirida, los
productos de los genes del VPH pueden disminuir la presen-
tación de los epı́topos del VPH en la superficie de las células
infectadas.139–141
COFACTORES NO VIRALES
La mayorı́a de las mujeres infectadas con el VPH-AR nunca
desarrollarán complicaciones infecciosas graves. Por lo tanto,
debe haber otros factores que predispongan a ciertas mujeres a
la displasia cervical relacionada con el VPH. Algunos de estos
cofactores no virales pueden ser el hábito tabáquico, la confi-
guración genética y el estado inmune de la persona infectada
con el VPH, y la coinfección con otros patógenos del tracto
genital.11
27
 Colposcopia. Principios y práctica
Se cree que el hábito de fumar cigarrillos es un factor que contri-
buye a los tumores cervicales malignos.142–144 El humo del tabaco
contiene y libera numerosos componentes quı́micos, muchos de
los cuales son cancerı́genos conocidos.145–149 Algunos de estos
componentes pueden encontrarse en el moco cervical de fuma-
doras de cigarrillos, tal vez liberado al cuello uterino a través del
torrente sanguı́neo.150 Se puede ver un efecto beneficioso en
estudios aleatorizados de cese del hábito tabáquico entre mujeres
con displasia cervical de bajo grado.151
Los anticonceptivos orales (ACO) se han estudiado como fac-
tor de riesgo para el cáncer cervical. Un gran número de estudios
a lo largo de los años han demostrado asociaciones inconsisten-
tes con el cáncer cervical. Es difı́cil separar la influencia de los
hábitos sexuales de las usuarias de ACO del uso del ACO por sı́
mismo. Sin embargo, las revisiones recientes de la literatura han
sugerido que el uso de ACO durante más de 5 años es un factor
de riesgo moderado para el cáncer cervical.152–154 La multipari-
dad también ha demostrado ser un factor de riesgo.155 Sus posi-
bles mecanismos son el trauma cervical y la conservación de la
zona de transformación del cuello uterino.
Una serie de estudios de casos y controles precoces de corte
transversal indicaban una asociación entre la infección con el
virus del herpes simple (VHS) y el cáncer cervical.156 Sin
embargo, varios estudios de cohortes no han sido capaces de
confirmar tal asociación.116,157 La infección causada por
Chlamydia trachomatis se ha asociado muchas veces con la neopla-
sia cervical y el cáncer invasivo.158–162 El antecedente de infec-
ción por C. trachomatis fue un factor de riesgo significativo para
la persistencia del VPH en un estudio de cohortes grande basado
en la población de mujeres positivas para el VPH.163
La configuración genética y el estado inmune del huésped infectado
son fuertes determinantes de las manifestaciones clı´nicas de la infección
por VPH. Las verrugas genitales recurren con mayor frecuencia en indivi-
duos inmunodeprimidos. Estos individuos también tienen una mayor
incidencia de cáncer cervical, carcinomas epidermoides en la cara relacio-
nados con el VPH y una mayor incidencia de carcinoma anal.164–169
En individuos sanos y no inmunodeprimidos, se sospecha que las
diferencias en los haplotipos del HLA II juegan un papel en la sus-
ceptibilidad al cáncer cervical. DQw3 y DR15/DQ6 son los haploti-
pos que han mostrado las asociaciones más consistentes.170,171
DR15/DQ6 se ha asociado con infecciones persistentes por el VPH
16, con la displasia cervical y con el cáncer cervical.172
POTENCIAL ONCOGÉNICO LIMITADO
DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
DE BAJO RIESGO
Todos los VPH se replican en el compartimento diferenciado del
epitelio escamoso. Las células de este compartimento han salido
normalmente del ciclo celular. Sin embargo, el VPH sólo puede
replicar su genoma y completar su ciclo celular en células en fa-
se S. Por lo tanto, el VPH de BR y AR necesita tener la capacidad
de crear un ambiente similar a la fase S en el compartimento de
diferenciación. Entonces, ¿por qué el riesgo de desarrollar cáncer
tras la infección con un VPH-AR es mucho más alto que tras la
infección por un VPH-BR?173,174
Las razones para las diferencias entre la actividad oncogénica
de los VPH-AR y BR aún se están investigando. Sin embargo, hay
varios puntos que están claros. En primer lugar, hay diferencias
28
cuantitativas y cualitativas entre las actividades de las proteı´nas de los
tipos de VPH AR y BR. Las proteı́nas E7 del VPH-AR se unen al
pRb y a los miembros de esta familia, p107 y p130, con mayor
afinidad que las proteı́nas E7 del VPH-BR.175–177 Esto podrı́a
indicar que hay menos alteración del circuito pRb:E2F con el
VPH-BR. Lo que tal vez sea más importante, la degradación del
pRb ocurre sólo al interaccionar con los tipos oncogénicos de la
E7.178,179 El análisis de las mutaciones especı́ficas de la E7 del
VPH 16 en el contexto de un genoma intacto ha mostrado que la
unión de la E7 del VPH 16 a las proteı́nas de bolsillo como pRb
es suficiente para inducir la sı́ntesis de ADN en el compartimento
suprabasal, ası́ como que el retraso en la diferenciación también
requiere la degradación de estas proteı́nas.180 Ya que las
proteı́nas E7 del VPH-BR también pueden inducir la sı́ntesis de
ADN en el compartimento suprabasal,181 la actividad más crı́tica,
tanto para el VPH-AR como para el BR, tal vez sea la capacidad
compartida de dirigirse al p130 para su degradación.182 Además,
tanto el VPH-AR como el BR pueden retrasar la diferenciación,
tal vez contribuyendo ası́ a completar el ciclo vital del virus, y
esto se correlaciona con la degradación del p130.182 Tal vez el
VPH-BR, no pudiendo dirigirse a todos los miembros de la fami-
lia pRb para degradarlos tampoco pueda dar lugar a células resis-
tentes a un número suficiente de señales anticrecimiento.
En segundo lugar, hay importantes diferencias entre las
proteı́nas E6 del VPH-AR y BR. Aunque las proteı´nas E6 del VPH-AR
se dirigen al p53 para su degradación, las proteı´nas E6 del VPH-BR no.
Sin embargo, comparten la capacidad de la E6 para bloquear la activación
de la transcripción mediada por el p53.37 Esto puede ser necesario
para trastornar la apoptosis mediada por el p53 que tal vez se active
por las alteraciones mediadas por el p130 en la señalización E2F
durante bastante tiempo como para que se complete la replicación
viral, pero quizás no sea suficiente para la insensibilidad a largo
plazo frente a las señales apoptóticas. Además, sólo las proteı́nas E6
del VPH-AR se unen a las proteı́nas que contienen PDZ y para
degradarlas44 y activar el hTERT.106 Ası́, las proteı́nas E6 del VPH-
BR tal vez no protejan frente a la senescencia.
Por último, al contrario que las proteı´nas E6 y E7 del VPH-AR,
las proteı´nas E6 y E7 del VPH-BR no inducen inestabilidad
genómica.99 Por lo tanto, pueden faltar otras mutaciones que hagan a
los queratinocitos autosuficientes en la señalización del crecimiento.
RESUMEN
Como enfermedad infecciosa, el VPH se transmite de persona a
persona por contacto sexual, y numerosos estudios indican la facili-
dad y frecuencia con que esta transmisión sucede. La infección
por VPH conduce a malignidad sólo en un pequeño porcentaje de
individuos, y aunque los mecanismos de progresión hacia la malig-
nidad se han estudiado a fondo, hay muchas cosas que no se com-
prenden. Los factores importantes asociados con la progresión
desde la infección hacia el cáncer se han revisado aquı́, pero en el
futuro es probable que se reconozcan nuevos factores. Igual que
con otros cánceres, los que se producen a consecuencia de la infec-
ción por el VPH se componen de células que han sufrido numero-
sos cambios. En el caso de la carcinogenia mediada por el VPH,
algunos de estos cambios son el resultado directo de la introduc-
ción de nueva información genética; a saber, el genoma del VPH y
la capacidad de los productos de los genes del VPH, en particular
E6 y E7, que alteran la función de una serie de proteı́nas celulares.

La capacidad adicional de estas proteı́nas para inducir inestabilidad
genómica hace que la enfermedad progrese. La prevención y el tra-
tamiento de la malignidad relacionada con el VPH dependen del
conocimiento de este proceso dinámico.
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33
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Vacuna contra el virus
del papiloma humano
Stanley A. Gall
PUNTOS CLAVE
’
Las vacunas actuales contra el virus del papiloma humano
(VPH) son vacunas profilácticas de partículas similares a virus que
constan de proteínas L1 de la cápside del VPH recombinante
ensambladas en partículas parecidas a las del virus que no son
infecciosas ni oncógenas. Producen altos niveles de anticuerpos
neutralizantes.
’
Las vacunas no tienen efecto sobre mujeres que ya hayan sido
infectadas por el tipo concreto de VPH. No harán que regresen las
lesiones ya establecidas.
’
La vacuna aprobada actualmente por la Food and Drug
Administration (FDA) de EE. UU. es la vacuna tetravalente VPH frente
a los tipos de VPH 6/11/16/18. La otra vacuna que se ha desarrollado
y aún no está aprobada por la FDA es una vacuna bivalente contra
los tipos 16/18 del VPH.
’
La vacuna tetravalente contra el VPH se elabora en levadura; la
vacuna bivalente con Baculovirus. Las vacunas también son distintas
en cuanto al adyuvante.
’
Ambas vacunas muestran una eficacia excelente en la prevención
del VPH asociado a lesiones premalignas de cuello uterino, vagina y
vulva. La vacuna tetravalente también muestra excelente eficacia en
la prevención de las verrugas genitales.
’
Aún no está disponible un análisis comparativo de las eficiencias
de cada una de las pruebas serológicas patentadas.
’
El programa de dosificación para la vacuna tetravalente es
0, 2 y 6 meses. El programa de dosificación en la vacuna bivalente
es 0, 1 y 6 meses.
’
La eficacia por protocolo de la vacuna tetravalente del VPH
respecto a la NIC 2, 3 es del 98%; respecto a las lesiones vaginales,
del 100%; y respecto a la NIV 2, 3 y la NIVa 2,3, del 100%.
’
El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
recomienda la vacunación de rutina en las mujeres entre los 11 y los
12 años de edad con tres dosis de la vacuna tetravalente del VPH. La
serie de vacunas puede comenzarse hasta con 9 años de edad a
criterio del proveedor. El ACIP recomienda la vacunación de mujeres
entre los 13 y los 26 años de edad que no hayan sido vacunadas
previamente.
’
De forma ideal, la vacuna debería administrarse antes de
comenzar la actividad sexual, pero las mujeres que son sexualmente
activas también deberían vacunarse.
’
La vacunación con la vacuna tetravalente del VPH se
recomienda sin saber qué tipo de VPH produjo la prueba Pap
alterada.
’
La vacunación no sustituye el cribado rutinario para cáncer
cervical. Las mujeres deben seguir sometiéndose al cribado para el
cáncer cervical por precaución.
CAPÍTULO
’
3
El virus del papiloma humano (VPH) es un miembro de la clase
Papovavirus. Se han definido más de 100 genotipos distintos
por diferencias en la secuencia de nucleótidos L1 o por la
proteı́na L1. Los genotipos tienen predilección por producir
enfermedad en una localización anatómica concreta, pero distin-
tos genotipos pueden afectar a la misma zona anatómica, y la
apariencia fı́sica de la lesión no define el genotipo. En los años
sesenta se asumió que sólo habı́a un tipo de VPH y que las varia-
ciones se debı́an a la localización anatómica.1 Pronto estuvieron
disponibles las técnicas de biologı́a molecular que demostraron
varios tipos de VPH.2,3 En los años setenta, Zur Hausen et al.
mostraron que el cáncer de cuello uterino probablemente podı́a
atribuirse a la infección por un subtipo de VPH.4 El desarrollo
posterior de las tecnologı́as de clonado y de secuenciación de
genes demostró que podı́an encontrarse VPH genéticamente dis-
tintos en muchos cánceres y lesiones precancerosas.5 La eviden-
cia epidemiológica y molecular ha llevado a la conclusión de
que prácticamente todos los casos de cáncer cervical, ası́ como
de lesiones precursoras, son atribuibles a la infección con ciertos
tipos oncógenos de VPH.6–8
Las informaciones recientes indican que el cáncer orofarı́ngeo se
asocia de forma significativa con la infección oral por el VPH 16.
El ácido desoxirribonucleico (ADN) del VPH 16 se detectó en
el 72% de 100 especı́menes de tumor incluidos en parafina,
y en el 64% de pacientes con cáncer seropositivos para VPH
16 y las proteı́nas E6/E7.9 Los tipos VPH 6 y 11 pueden
infectar el epitelio de la laringe y producir papilomas benig-
nos, ocurriendo la degeneración maligna como una complica-
ción rara. Se sabe que ocurre la infección de la vulva con VPH
de bajo riesgo y que puede causar condilomas genitales benig-
nos. Un subtipo de cánceres vulvares se dan en mujeres
jóvenes y tienen una histopatologı́a basaloide, NIV adyacente
y factores de riesgo asociados a las prácticas sexuales y se aso-
cian al VPH.10 Los tipos de VPH de alto riesgo 16, 31 y 33 se
aı́slan con más frecuencia en estos carcinomas vulvares y en
sus lesiones precursoras,11 y estas mujeres tienen anticuerpos
frente a las proteı́nas E6 y E7.12
Aunque no hay evidencia molecular convincente que expli-
que por qué algunos genotipos son más o menos encógenos,
se está de acuerdo en que la infección persistente con un tipo
oncógeno es la caracterı´stica distintiva de riesgo para el desarrollo de
cáncer. El motivo por el que a ciertos tipos de VPH se les
permite persistir en el huésped tal vez se deba a factores
del huésped como los antı́genos leucocitarios humanos (HLA)
35
 Colposcopia. Principios y práctica
o polimorfismos en el receptor de las inmunoglobulinas (KIR)
de las células citolı́ticas naturales (NK, natural killer)13 o pro-
ductos de genes vı́ricos que bloquean los mecanismos de resis-
tencia del huésped al interferón.14Aunque todos los tipos de VPH
de alto riesgo tienen cierta tendencia a persistir, el VPH 16 es el
más importante ya que está presente en el 50% de los casos de
cáncer cervical de todo el mundo. El VPH 16 es propenso a integrar
su genoma vı´rico en el ADN del huésped, y la infección persistente
por VPH 16 transmite un riesgo cinco veces mayor de desarrollar un
tumor maligno que otros tipos de VPH.15
EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
El promedio de inicio de las relaciones sexuales en EE. UU. es de
16,4 años, pero a los 21 años el 74% de las mujeres no han adquirido
el VPH. También es importante saber que el 60% de las mujeres
jóvenes sexualmente activas adquirirán la infección con uno o varios
VPH dentro de los 5 años tras el inicio de las relaciones sexuales. El
riesgo de infección aumenta con el número de parejas sexuales,
ası́ como con el número total de compañeros sentimentales y
con el número de parejas sexuales del compañero sentimental
actual. La mayorı́a de las infecciones en hombres y mujeres son
asintomáticas, pero los individuos asintomáticos parecen trans-
mitir la infección de forma tan efectiva como aquellos que mues-
tran lesiones visibles.
Es frecuente que las infecciones por VPH duren semanas o meses
y después se resuelvan espontáneamente. Esta capacidad de elimina-
ción de las infecciones por VPH es probablemente el resultado
de la activación de la inmunidad celular.16 Las verrugas cutáneas
suelen experimentar una regresión espontánea, pero las pacientes
con deficiencias en la inmunidad celular tienen una elevada inci-
dencia de verrugas. Existe además una incidencia mayor de cán-
cer asociado a VPH en pacientes con trasplante renal.17 Estos
datos sugieren que el proceso de remisión de la infección por
VPH se debe a respuestas inmunomediadas, incluyendo el reco-
nocimiento por anticuerpos de los determinantes confrontacio-
nales en la cápside vı́rica18 y las respuestas de linfocitos T a las
proteı́nas vı́ricas no estructurales.19 El anticuerpo de la cápside
vı́rica es de nivel bajo y aparece tardı́amente, si es que lo hace. El
anticuerpo de la proteı́na de la cápside se encuentra sólo en un
50% de los pacientes infectados de manera persistente, por lo
que supone un diagnóstico serológico de poco valor en el diag-
nóstico global.
DESARROLLO DE LA VACUNA
CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La búsqueda de una vacuna para el cáncer asociado con VPH
ha progresado desde los años sesenta, cuando se creı́a que sólo
habı́a un tipo de VPH, hasta el presente en que aproximada-
mente se conocen 40 tipos oncógenos y se reconoce que los
PH 16 y 18 están presentes en el 72% de los cánceres cervicales
en EE. UU. Una vacuna profiláctica ideal posee las siguientes
cualidades:
36
1. La vacuna deberı́a ser segura porque se administrará a
muchas jóvenes que no se espera que desarrollen cáncer.
2. La vacuna debe ser efectiva en la reducción de las
enfermedades clı́nicas inducidas por el VPH como los
condilomas acuminados, las lesiones intraepiteliales
cervicales y el cáncer cervical.
3. La vacuna no deberı́a ser difı́cil de administrar y no deberı́a
requerir mantener la cadena del frı́o.
4. La protección deberı́a durar muchos años porque no es
práctico ni deseable vacunar con frecuencia.
El objetivo de la vacunación profiláctica es generar la producción
de anticuerpos neutralizadores frente a las proteı´nas de la cápside
vı´rica que bloqueen el virus antes de que pueda entrar en la célula.
Ya que el VPH no entra en la circulación sistémica sino que se
queda en la epidermis, deben generarse anticuerpos que sean
capaces de alcanzar la piel. Se ha demostrado inducción de
anticuerpos en el epitelio de la vagina tras la inmunización sis-
témica, indicando que los anticuerpos cruzan la membrana
basal.20
Para que una vacuna profiláctica tenga éxito, los antı´genos diana
obvios tendrı´an que ser las proteı´nas de la cápside porque son los
únicos antı´genos accesibles para una respuesta de neutralización por
anticuerpos clásica que previene la infección. Estos antı´genos inducen
una respuesta fuerte y duradera que neutraliza los virus. El trabajo de
Zhou et al. demostró que las proteı́nas L1 de la cápside del VPH,
al expresarse en un sistema recombinante, forman partı́culas
similares a virus (VLP) que se parecen a la apariencia nativa.21
En los modelos animales de Papillomavirus cutáneos y de
mucosa oral, la vacunación sistémica con VLP L1 puede provocar
altos tı́tulos de anticuerpos neutralizadores que protegen frente
al desafı́o experimental de virus tipo salvaje. Esto sugiere que la
efectividad de VLP L1 deriva principalmente de su capacidad
para inducir altos niveles de anticuerpos neutralizadores. Los
estudios clı́nicos en fases precoces en humanos con VLP L1 indi-
caron que las VLP L1 son altamente inmunógenas, y se registra-
ron tı́tulos de anticuerpos al menos 40 veces mayores que los
vistos en la infección natural.22,23 Koutsky et al.24 estudiaron a
2.392 mujeres entre 16 y 23 años en un ensayo doble ciego con-
trolado con placebo. Todas ellas recibieron tres dosis de placebo
o de vacuna VLP frente al VPH 16 a 40 mg por dosis, al dı́a 0, al
mes 2 y al mes 6. En el momento del inclusión se obtuvieron
muestras genitales que se estudiaron para detectar ADN de VPH
16 por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y también 1
mes tras la tercera dosis de vacuna, y después cada 6 meses. Las
pacientes con una citologı́a alterada se sometieron a colposcopia,
biopsia y muestreo de ADN de VPH en el lugar de la biopsia.
Se obtuvo suero para medir los anticuerpos cada 6 meses. El cri-
terio de valoración principal fue la infección persistente por el
VPH 16 obtenida en dos o más visitas. El análisis primario se
limitó a las mujeres que dieron negativo para el ADN del VPH
16 1 mes tras la tercera dosis. Los anticuerpos en suero se midie-
ron con un radioinmunoensayo competitivo desarrollado por
los laboratorios de investigación de Merck y con el uso de un
ensayo inmunoadsorbente de VPH 16 unido a enzimas.25
Se siguió a las mujeres durante una mediana de 17,4 meses
tras completar el régimen de vacunación de tres dosis. La vacuna
fue efectiva al 100% (intervalo de confianza [IC] del 95%
0–100; Po0,001) con una incidencia de infección persistente
por el VPH 16 de 3,8 por 100 mujeres-año en riesgo en el

grupo del placebo y de 0 por 100 mujeres-año en riesgo en el
grupo vacunado. Los nueve casos de neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) asociados con el VPH 16 se dieron entre las que
recibieron placebo. Este estudio se considera esencial en el pro-
grama de ensayos clı́nicos, indicando que las VLP del VPH pue-
den inducir anticuerpos especı́ficos del tipo neutralizador y
prevenir no sólo la NIC, sino también la infección persistente
por VPH.
Este estudio indicaba que las VLP del VPH 16 eran capaces
de inducir anticuerpos neutralizadores que funcionarı́an como
un epı́topo neutralizador conformacional protegiendo de la
infección por VPH. Sin embargo, la cantidad de VPH producidos
in vitro era limitada y grande la cantidad de VLP de VPH necesa-
ria para producir la vacuna. Con la sı́ntesis lograda y la inmuno-
genicidad mejorada del antı́geno de superficie recombinante del
virus de la hepatitis B, se sugirió usar tecnologı́a recombinante
para producir grandes cantidades de VLP de VPH.26,27 El uso de
técnicas procariotas para producir grandes aminoácidos y
proteı́nas en conformación nativa necesarios para inducir anti-
cuerpos neutralizadores contra los epı́topos conformacionales de
la cápside vı́rica no obtuvieron el resultado deseado. El uso de
sistemas de expresión eucariota, y una mayor capacidad para clo-
nar genes usando técnicas de PCR, permitió la expresión de la
totalidad de la proteı́na L1 de la cápside del VPH 16.28
Posteriormente se halló que la verdadera secuencia de la
proteı́na L1 podı́a plegarse de forma natural in vitro, lo cual es
necesario para inducir anticuerpos neutralizadores frente a los
epı́topos conformacionales de la cápside vı́rica.29 Investigaciones
adicionales extendieron la expresión de las proteı́nas de la cáp-
side L1 del VPH a los Baculovirus y levaduras.30,31 Esto permitió
la expresión a gran escala y el ensamblaje de las proteı́nas L1 del
VPH en VLP comprendiendo 360 copias de la proteı́na L1. Estas
VLP son reconocidas por los anticuerpos neutralizadores, y esto
se ha convertido en la base de las vacunas diseñadas para preve-
nir el cáncer cervical.28
La respuesta de anticuerpos a la proteı´na de la cápside L1 del
VPH es de tipo especı´fico. La serologı´a es importante para determinar
la capacidad de las vacunas para el VPH para inducir anticuerpos pro-
tectores y la longevidad de estos anticuerpos en la circulación. La
serologı́a de los anticuerpos del VPH se realiza en un número
limitado de laboratorios expertos, usando técnicas distintas.
Estas incluyen el ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas,32
ensayos de neutralización in vivo,33 ensayos de seudoneutraliza-
ción in vitro y ensayos Luminex en formato múltiple.34–36 La
determinación simultánea de los anticuerpos frente a múltiples
tipos de VPH se prefiere antes que realizar muchas pruebas sepa-
radas. El ensayo Luminex en formato múltiple es un inmunoen-
sayo competitivo que mide anticuerpos de tipo especı́fico que
neutralicen los epı́topos de los VPH 6, 11, 16 y 18 de forma
simultánea. No hay disponible ningún análisis comparativo de
las eficiencias de cada una de las pruebas serológicas patentadas.
No se sabe si todas las técnicas miden el mismo anticuerpo con-
formacional neutralizador.
Los ensayos clı́nicos con dos vacunas frente a VPH se enume-
ran en la tabla 3-1. Una vacuna tetravalente de VLP VPH con
VPH 6, 11, 16 y 18 fue aprobada por la Food and Drug
Administration (FDA) el 8 de junio de 2006 y recomendada por
el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) en los
centros para el control de las enfermedades (CDC) el 29 de junio
de 2006. La vacuna tetravalente VPH contiene las siguientes con-
Capítulo 3 Vacuna contra el virus del papiloma humano
centraciones de VLP de los VPH 6, 11, 16 y 18: VPH 6, 20 mg; VPH
11, 40 mg; VPH 16, 40 mg, y VPH 18, 20 mg.
La proteı́na L1 de cada tipo de VLP de VPH se expresa por
medio de un vector de Saccharomyces pombe recombinante, y el
producto consiste en VLP L1 purificadas de los VPH tipos 6, 11,
16 y 18. La vacuna está reconstituida con un adyuvante de
225 mg de sulfato hidrofosfato de aluminio (alumbre).
Una vacuna bivalente candidata y los datos cientı́ficos que la
apoyaban se propusieron a la FDA para su aprobación el 29 de
marzo de 2007. Esta candidata bivalente frente a los VPH 16 y 18
contiene las siguientes concentraciones de VLP de los VPH 16 y 18:
VPH 16, 20 mg, y VPH 18, 20 mg. Cada tipo de VLP se produjo en
Spodoptera frugiperda y sustituto celular de Trichoplusia ni Hi-5
con adyuvante ASO4 que contiene 500 mg de hidróxido de alu-
minio y 50 mg de lı́pido A monofosforil 3-deacilado.
Los criterios para la entrada en los ensayos clı́nicos fueron
diferentes para las dos vacunas. Cada ensayo que se ha publicado
contenı́a un grupo por intención de tratar (ITT) y un grupo de
eficacia por protocolo (PPE) comparándolos con un grupo pla-
cebo emparejado. El análisis por protocolo tiene como objetivo princi-
pal evaluar la eficacia de la vacuna en la prevención de la infección
con los tipos de vacuna o el desarrollo de NIC (lesión intraepitelial epi-
dermoide de grado bajo [LIEGB], lesión intraepitelial epidermoide de
grado alto [LIEGA] o adenocarcinoma in situ [AIS]) asociadas a VPH
16 o 18. En los ensayos con la vacuna tetravalente VPH, la prevención
de las verrugas genitales se añadió como objetivo. El recuento de
casos en el análisis por protocolo se comenzó al mes de la
administración de la tercera dosis de VPH. La vacuna tetravalente
se administró a los meses 0, 2 y 6, y la vacuna bivalente se admi-
nistró a los meses 0, 1 y 6.
Las publicaciones de Harper37,38 y Gall et al.39 informaron
de estudios de la vacuna bivalente (VPH 16 y VPH 18) VLP L1
administrada de forma aleatorizada, doble ciego y controlada
con placebo a chicas y mujeres entre 15 y 25 años. Los tres estu-
dios informan sobre la misma población de investigación eva-
luada a los 21 meses,37 54 meses38 y 67 meses.39 Los objetivos
del estudio fueron varios: evaluar la eficacia de la vacuna frente
a las alteraciones citológicas y la NIC, ası́ como la inmunogenici-
dad de la vacuna, su seguridad y su tolerabilidad. Los criterios
para entrar en el estudio fueron mujeres entre 15 y 25 años que
no hubieran tenido más de seis parejas sexuales en su vida, sin
antecedentes de frotis de Pap alterado ni tratamiento ablativo ni
por escisión del cuello uterino, y que no estuvieran sometidas a
tratamiento para condilomas acuminados. Además, los sujetos
debı́an ser seronegativos para los anticuerpos de los VPH 16 y
VPH 18 por ELISA y negativos para el ADN del VPH por PCR
para 14 tipos de alto riesgo de VPH o más de 90 dı́as antes de
entrar en el estudio. El plan de administración de la vacuna fue
a los 0, 1 y 6 meses, y la valoración de la inmunogenicidad se
realizó a los 0, 1, 6, 7 y 12 meses, y luego cada 6 meses. Al
empezar el estudio se aleatorizaron 1.113 mujeres, recibiendo la
vacuna 560 sujetos y 553 recibiendo placebo. La eficacia de la
vacuna tras 21 meses de observación en el análisis por protocolo
fue del 91,6% (IC del 95%, 64,5–98) frente a la infección inci-
dente y del 100% frente a la infección persistente (47–100) con
VPH 16/18. Hubo un 100% de eficacia frente a las lesiones NIC
1þ por VPH 16/18. Los estudios de inmunogenicidad indicaron
que los tı́tulos medios geométricos para los anticuerpos induci-
dos por la vacuna fueron entre 80 y 100 veces mayores que los
observados en las infecciones naturales por VPH 16 o 18.
37
38

Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 3-1 Ensayos clínicos sobre el virus del papiloma humano

Autor Vacuna Pauta de Seguimiento Número Criterios de Eficacia de Intervalo Valor

ToB dosis; de sujetos valoración la vacuna de de p
rango de positivos (%) confianza
edad de
V PL V PL
los sujetos
Koutsky24 VPH 16 0, 2, 6 meses; 17, 4 768 765 0 50 100 90–100 o0,001
16-23 años

Harper37 B 0, 1, 6 meses; 21 560 553 VPH VPH 95,2 64–99,4 o0,0001

15–25 años 16 ¼ 220 18 ¼ 111 91,2 51,7–98 o0,003

Villa44 T 0, 2, 6 meses; 30 VPH 6, VPH 0 1 100 68–100

16–23 años 11: 214 18 16 9 86 54–97
VPH 16 3 89 21–100
21
Mao40 VPH 16 0, 2, 6 meses; 48 VPH 16 755 NIC 2,3 Infección 100 65–100
16–23 años 750 0 7 94 88–98
12 111
Harper38 B 0, 1, 6 meses; 54 VPH 16, 393 1 28 96,9 81,3–99,9 o0,001
15–25 años 18 383

Future II41 T 0, 2, 6 meses; 36 5.305 5.260 1 42 98 86–100

15–25 años
Garland42 T 0, 2, 6 meses; 36 2.261 2.279 0 60 100 94–100
16–24 años
Joura43 T 0, 2, 6 meses; 48 7.811 7.785 0 15 100 72–100
16–26 años
Gall39 B 0, 1, 6 meses; 67 349 343 0 18 100 62–100
15–25 años

B, vacuna bivalente VPH; PL, grupo placebo; T, vacuna tetravalente VPH; V, grupo vacuna; VPH, virus del papiloma humano.

Los tı́tulos inducidos por la vacuna permanecieron elevados a
los 18 meses y seguı́an siendo de 10 a 16 veces mayores que los
observados con las infecciones naturales por VPH 16 o 18.
Harper et al.38 volvieron a evaluar los datos para los criterios
de valoración mencionados en el estudio inicial tras 4,5 años de
seguimiento. El grupo de la vacuna tenı́a 393 sujetos y 383 en el
grupo del placebo. Los criterios de valoración de la eficacia de la
vacuna frente al VPH 16 y al VPH 18 incluı́an: infección inci-
dente 96,9% (IC del 95%, 81,3–99,9), infección persistente
(definida como de 12 meses) 100% (33,6–100), y frente a lesio-
nes NIC asociadas con VPH 16/18, la vacuna fue efectiva al
100% (42,4–100). La inmunogenicidad de la vacuna siguió
siendo espectacular con un descenso en el pico de los tı́tulos
medios geométricos (GMT) 1 mes tras la tercera dosis de la
vacuna hasta una meseta estable que comenzaba a los 18 meses.
Los GMT se mantuvieron en 17 veces y 14 veces en los meses 51
a 53 para los VPH 16 y 18, respectivamente. El perfil de seguri-
dad siguió siendo excelente.
Los sujetos de este estudio volvieron a evaluarse a los 5,5
años.39 El análisis por protocolo incluı́a 349 mujeres en el
grupo de la vacuna y 343 mujeres en el grupo placebo. Se
demostró una eficacia de la vacuna alta y mantenida frente a la
infección incidente por VPH 16/18 (IC del 98%, 89–100);
infección persistente a los 12 meses (IC del 100%, 54–100). El
análisis combinado a lo largo de los 5,5 años de seguimiento
mostró un 100% (62–100) de eficacia de la vacuna frente a la
NIC 1þ asociada a VPH 16/18 y un 100% (33–100) frente a
las lesiones NIC 2þ (IC del 68%, 7–91) y una protección cru-
zada frente a la infección incidente con los VPH 45 (88%) y
VPH 31 (52%).
La publicación de Koutsky et al.24 y el análisis del segui-
miento de Mao40 fueron la prueba del estudio conceptual que
implicaba la vacuna del VPH 16. Las poblaciones de estudio fue-
ron mujeres entre 16 y 23 años sin frotis de Pap previos altera-
dos, y no más de cinco parejas sexuales masculinas en su vida.
La VLP L1 del VPH 16 se usó como vacuna monovalente y se
administró en intervalos de 0, 2 y 6 meses. A los sujetos se les
tomó muestras de citologı́a en capa fina y serológicas en los
meses 0, 2, 6 y 7 y luego cada 6 meses durante 48 meses. El
recuento de los casos empezó 1 mes después de la tercera dosis
de vacuna. El criterio de valoración principal fue la infección
persistente por VPH 16 en la que se detectaba ADN de VPH en
dos o más visitas consecutivas separadas por 4 o más meses y
una biopsia cervical que mostrara NIC o cáncer cervical con
ADN de VPH 16 en la muestra de biopsia y ADN de VPH 16 en
una muestra tomada con hisopo o por lavado.
El principal análisis de eficacia por protocolo en 768 muje-
res que recibieron la vacuna VLP L1 de VPH 16 comparadas
con 765 mujeres del grupo placebo fue del 100% (90–100)
(Ro0,001). Hubo 0/768 infecciones persistentes por VPH 16
en el grupo vacunado y 41/765 en el grupo placebo. La inmu-
nogenicidad por GMT en el mes 7 mostró anticuerpos frente a
VPH 16 58,7 veces más altos según el GMT entre las mujeres
que sufrieron infecciones naturales por VPH 16. Una evaluación
de seguimiento del patrón con el estudio de Koutsky24se
publicó por Mao.40 Este estudio evaluaba a pacientes que reci-
bieron la VLP L1 de VPH 16 y se siguieron durante 48 meses.
Los criterios de valoración de este estudio se tomaron del grupo
de eficacia por protocolo de 755 mujeres comparadas con el
Capítulo 3 Vacuna contra el virus del papiloma humano
grupo placebo de 750 mujeres. La infección persistente por
VPH 16 fue de 7/755 en el grupo vacunado y de 111/750 en
el grupo placebo con una eficacia de la vacuna (EV) del 94%
(88–98). Las lesiones NIC 1þ y NIC 2,3 fueron de 0/755 en el
grupo vacunado y de 27/755 en el grupo placebo EV (IC del
100%, 84–100). Se observaron altos anticuerpos anti-VPH
16 por GMT tras completar el régimen de vacunación. El GMT
se estabilizó a los 18 meses y superaba el GMT de los que
habı́an recibido placebo.
Se han publicado informes de tres grandes estudios que usan
la vacuna tetravalente frente a VPH en estudios de eficacia a
largo plazo que valoran la prevención de la NIC, las lesiones
anogenitales y las enfermedades vaginales y vulvares.41–43
El estudio Future II41 es un ensayo aleatorizado doble ciego
de 12.167 mujeres entre 15 y 26 años que recibieron tres dosis
de la vacuna tetravalente de VPH 6, 11, 16, 18 o placebo admi-
nistrado a los meses 0, 2 y 6. El análisis por protocolo incluyó
5.305 mujeres en el grupo de la vacuna y 5.260 en el grupo del
placebo. Las mujeres fueron aptas para participar si no estaban
embarazadas, no habı́an tenido resultados anómalos en un fro-
tis de Pap y no habı́an tenido más de cuatro parejas sexuales en
su vida. La visita del primer dı́a incluı́a un examen ginecológico
y la recogida de una muestra cervical para la prueba de Pap (en
medio lı́quido) y muestras anogenitales con hisopo en los
labios, la vulva, el periné, área perianal, endocervical y ectocer-
vical para someterla a pruebas de ADN de VPH. Las visitas de
seguimiento se realizaron al mes y a los 6 meses tras la tercera
inyección de la vacuna y a los meses 24, 36 y 48. Los criterios
de valoración principales fueron analizar las diferencias en la
LIEGB (NIC 2, 3) en el grupo de la vacuna y en el del placebo.
El análisis por protocolo se llevó a cabo entre sujetos que
habı́an tenido resultados negativos en las pruebas de serologı́a
del ADN para los VPH 16 o 18 al entrar en el estudio, y que
seguı́an presentando un ADN negativo 1 mes después de recibir
la tercera dosis de vacuna. La comprobación de los casos
comenzó 1 mes después de la tercera dosis. La población por
protocolo incluı́a 4.559 mujeres en el grupo de la vacuna y
4.408 mujeres en el grupo del placebo. Los resultados del análisis
por protocolo respecto a la eficacia en NIC 2,3 fueron de 1/5.305 en
el grupo de la vacuna y de 42/5.260 en el grupo del placebo que
desarrollaron NIC 2,3, para una eficacia por protocolo total del 98%
(86–100). Entre las 1.512 mujeres vacunadas en el subestudio
de inmunogenicidad, más del 99% habı́an seroconvertido a los
tipos importantes de VPH. Al mes 4 el 96% de 986 sujetos eran
seropositivos al VPH 6; el 97% de 953 eran seropositivos al
VPH 11; el 99% de 953 eran seropositivos al VPH 16; y el 68%
de 1.059 eran seropositivos al VPH 18. A pesar de una tasa
baja de seropositividad para el VPH 18, la eficacia se mantuvo
al 100%.
Se produjo embarazo en 1.053 pacientes en el grupo de la
vacuna y en 1106 del grupo del placebo en el estudio Future
II.41 Cuando todos los ensayos de fase III de la vacuna tetrava-
lente se combinaron, 1.396 mujeres en el grupo de la vacuna
(13%) y 1.436 en el grupo del placebo (16%) quedaron embara-
zadas, y los resultados estuvieron disponibles para el 82%. Las
proporciones de mujeres con recién nacidos vivos, dificultades en el
parto y abortos espontáneos fueron similares en los dos grupos. Se
observaron alteraciones congénitas en 25/1.396 (1,8%) mujeres
en el grupo de la vacuna y en 22/1.436 (1,5%) mujeres en el
39
 Colposcopia. Principios y práctica

grupo del placebo. Estos números son aproximadamente el – Neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de grados 2 y 3
50% de la tasa de alteraciones citada del 3,5%. – Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) de grados 2 y 3
Se realizó un estudio paralelo usando la vacuna tetravalente
Además la licencia de la FDA era para niñas y mujeres entre
VPH o placebo para comprobar la eficacia de la vacuna tetrava-
9 y 26 años, aunque los ensayos clı́nicos con la vacuna tetrava-
lente VPH en la prevención de la patologı́a anogenital asociada
lente de VPH se habı́an llevado a cabo principalmente en muje-
con los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18.42 Los criterios de entrada
res entre 16 y 26 años. Se están realizando estudios adicionales
fueron los mismos que en el estudio previo.41 Los criterios de
sobre seguridad e inmunologı́a en mujeres de más de 26 años.
valoración para este estudio fueron la comparación de los
Los estudios inmunológicos se han realizado en niñas y niños
pacientes con vacuna y con placebo en cuanto a la incidencia de
entre 11 y 15 años.45 En las niñas entre 11 y 15 años, los tı́tulos
verrugas genitales, neoplasia intraepitelial vulvar o vaginal o cán-
de anticuerpos a la vacuna VLP VPH fueron mayores que en las
cer asociado con los VPH 6, 11, 16 o 18. La eficacia por proto-
mujeres entre 15 y 26 años, y ya que la eficacia se ha demostrado
colo para las lesiones de los genitales externos y vaginales se
en las mujeres entre 15 y 26 años, la FDA determinó, usando
evaluó en 2.261 sujetos en el grupo de la vacuna y en 2.279 suje-
puentes inmunológicos, que las mujeres entre 11 y 15 años
tos en el grupo del placebo. La evaluación mostró que 0/2.261 en
podrı́an protegerse de la infección con el VPH de la vacuna. A
el grupo de la vacuna y 60/2.279 en el grupo del placebo desarrollaron
pesar de los estudios de anticuerpos en varones entre 11 y 15
lesiones en genitales externos y vagina, para una eficacia por protocolo
años, que mostraron tı́tulos mayores que los de las mujeres a la
total del 100% (94–100). La eficacia en NIC 1þ fue de 2/2667 en
misma edad, la FDA no aprobó la vacuna tetravalente en varo-
el grupo de la vacuna y de 68/2684 en el grupo del placebo
nes. Desde la acción de la FDA, otros paı́ses que han aprobado
(EV ¼ 98% [92–100]).
la vacuna tetravalente VPH han hecho recomendaciones neutra-
El tercer informe publicado en esta serie describe la eficacia
les en cuanto al género (p. ej., Canadá, México, Australia, Nueva
de la vacuna tetravalente VLP L1 VPH frente a lesiones de alto
Zelanda).
grado en vulva y vagina.43 Un total de 18.174 mujeres entraron
Además, los fabricantes de ambas vacunas están llevando a
en uno de tres ensayos aleatorizados doble ciego controlados
cabo ensayos con vacunas contra el VPH en mujeres de más de
con placebo41,42,44 de 157 lugares en 24 paı́ses. Los criterios de
26 años. Los datos preliminares indican que la respuesta de anti-
inclusión se enumeraron previamente.41 La población por proto-
cuerpos es contundente en mujeres de 26 a 35 años, de 35 a 45
colo susceptible incluı́a 9.087 mujeres en el grupo de la vacuna y
años y de 45 a 55 años, pero tal y como se esperaba con la edad,
9.087 mujeres en el grupo del placebo. La evaluación mostró
con cada incremento de 10 años, los tı́tulos máximos son más
que 0/7.811 en el grupo de la vacuna y 15/7.285 en el grupo del
bajos. Cuando estos ensayos maduren y se obtengan datos de
placebo dieron positivo para NIV 2/3 o NIVa 2/3 asociada al
eficacia, es muy probable que el rango de edad recomendada se
VPH 16 o asociada al VPH 18 para una eficacia por protocolo
amplı́e.46
total del 100% (72–100). Este estudio muestra que la vacuna tetra-
valente VPH es efectiva al 100% en la prevención de la NIV 2/3 y
NIVa 2/3 asociadas con VPH 16 y 18 de acuerdo con el análisis por
protocolo.
En cada uno de los ensayos clı́nicos enumerados en la tabla
3-1 los sujetos fueron mujeres entre 16 y 25 años que habı́an RECOMENDACIONES DEL ADVISORY
tenido menos de seis parejas sexuales en su vida. Estas mujeres COMMITTEE ON IMMUNIZATION
que tuvieron acceso eran negativas al ADN del VPH de los tipos PRACTICES SOBRE LA VACUNA
vı́ricos de VPH de la vacuna y también fueron negativas serológi- CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA
camente al VPH. Además necesitaban recibir las vacunas en el
momento estipulado. Las pacientes que se adherı́an a los crite-
HUMANO
rios enumerados se pudieron elegir para incluirse en el «análisis
por protocolo». En el congreso ordinario del ACIP el 29 de junio de 2006, el
comité votó sobre una serie de recomendaciones sobre la vacuna
tetravalente del VPH 6/11/16/18), que se publicaron en el
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR).47
El ACIP recomendaba la vacunación rutinaria en las mujeres entre
APROBACIÓN DE LA VACUNA 11 y 12 años con tres dosis de vacuna tetravalente VPH. La serie de
CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA vacunas podı´a empezarse hasta con 9 años según el criterio del provee-
dor. La edad de 11 a 12 años se eligió porque la vacuna se incluirı´a
HUMANO POR LA FOOD AND DRUG en el grupo de vacunas que se administra a las niñas a su ingreso en el
ADMINISTRATION instituto, que es un momento oportuno ya que la visita al médico ya
está planeada. Otros motivos eran: 1) el dirigirse a los grupos de
El 8 de junio de 2006, la FDA aprobó la vacuna tetravalente alto riesgo de infección prevalente no era posible; 2) los estudios
VPH 6/11/16/18 de L1 VPH para prevenir enfermedades cau- de modelos mostraron un mayor impacto en este grupo de edad;
3) la vacuna deberı́a administrarse antes de comenzar con rela-
sadas por los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18, como:
ciones sexuales (la edad de comienzo de las relaciones sexuales
 Cáncer cervical en EE. UU. es 16,4 años); 4) a esta edad se alcanzan altos tı́tulos
 Verrugas genitales (condiloma acuminado) y las siguientes de anticuerpos, y 5) los datos a lo largo de 5 años no muestran
lesiones precancerosas o displásicas: evidencia de que la inmunidad se desvanezca, habiendo estudios
– Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 1 en marcha que vigilan la duración de la protección.
– Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grados 2 y 3 El ACIP recomendaba la vacunación para mujeres entre 13 y 26
– Adenocarcinoma cervical in situ (ACIS) años que no hubieran sido vacunadas previamente. El comité expresó
40

su punto de vista de que la vacuna idealmente deberı´a administrarse
antes del comienzo de las relaciones sexuales, pero que las mujeres
sexualmente activas también deberı´an vacunarse. Algunas mujeres
sexualmente activas tal vez no obtengan todos los beneficios de
la vacuna porque puede que ya estén infectadas por un tipo de
VPH de los que lleva la vacuna (tabla 3-2). Es conveniente recor-
dar que lo más probable es que sólo un pequeño porcentaje hayan sido
infectadas con los cuatro tipos de VPH de la vacuna (0,1% en los
ensayos de Merck).42 Para aquellas que ya están infectadas con
algún tipo de los de la vacuna, la vacuna proporcionarı́a protec-
ción frente a la enfermedad causada por los otros tipos de VPH
de la vacuna. Hay que recordar que los estudios serológicos
infravaloran la incidencia acumulada de infección por VPH, ya
que no todas las personas desarrollan anticuerpos tras la infec-
ción natural (sólo el 60%). Además, la detección de ADN de
VPH infravalora la incidencia acumulada y sólo proporciona una
estimación puntual de la prevalencia, puesto que la mayorı́a de
las infecciones desaparecen en 1 año.
Los datos de los ensayos clı́nicos sobre la vacuna tetravalente
VPH indican que el 24,4% de las mujeres entre 16 y 26 años fue-
ron positivas para un tipo de vacuna (tabla 3-3) y que incluso a
los 23 años de edad, el 76% de las mujeres que entraban en el
ensayo clı́nico no estaban infectadas por VPH 16 ni 18 según la
PCR o la serologı́a.42 Esto es una prueba de que la vacunación
en estas mujeres las protegerı́a durante mucho tiempo.
El ACIP también recomendaba que no se cambiaran los protocolos
de cribado del cáncer cervical. Las mujeres vacunadas podrı́an infec-
tarse posteriormente con tipos de VPH no incluidos en la vacuna, y
las mujeres sexualmente activas podrı́an estar infectadas antes de
vacunarse. Por lo tanto, el ACIP resaltaba que la decisión de vacunar
no deberı´a basarse en una prueba serológica de VPH.
Tabla 3-2 Porcentaje de mujeres norteamericanas entre 16 y
26 años que nunca han sido infectadas por el virus del
papiloma humano (VPH) 16 ni 18 según la reacción
en cadena de la polimerasa o serología, ensayos de
la vacuna tetravalente VPH
Edad en el Número Nunca
momento de la (n) infectadas por
inclusión VPH 16 ni 18 (%)
16 122 86
17 189 82
18 1.022 86
19 1.315 84
20 1.119 81
21 890 76
22 693 77
Z23 581 76
Tomado de Garland, S, Avila MH, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine
against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J
Med 2007;356:1928–1943; and Joura EA, Leodolter S, Avila MH, et al.
Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11,
16, 18) L1 viruslike particle vaccine against high-grade vulva and vaginal
lesions: a combined analysis of three randomized clinical trials. Lancet
2007;369:1693–1702.
Capítulo 3 Vacuna contra el virus del papiloma humano
Tabla 3-3 Positividad para el virus del papiloma humano (VPH) 6,
11, 16 o 18 por reacción en cadena de la polimerasa o
serología, mujeres entre 16 y 26 años de edad, ensayos
en EE. UU. sobre la vacuna tetravalente VPH
Positivo a VPH Número %
6, 11, 16 o 18 (n) positivos
PCR 5.927 14,7
Serología 5.966 15,6
PCR o serología 5.933 24,4
Tomado de Garland, S, Avila MH, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine
against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J
Med 2007;356:1928–1943.
PCR, reacción en cadena de la polimerasa.
Nota: El 76% de las mujeres nunca habían sido infectadas por los tipos de
VPH de las vacunas. Menos del 1% mostraban evidencia de infección a
los cuatro tipos. Entre las participantes seropositivas, el 80% eran positivas
para un solo tipo.
El ACIP además recomendaba que la administración de la vacuna
tetravalente VPH se pudiera administrar con otras vacunas como la TdP,
MVC4, TIV o VHB. Los ensayos clı́nicos indican que las respuestas
inmunes al administrar juntas la vacuna de VHB y la tetravalente
de VPH no es inferior que al administrarla en distintas visitas.
Las siguientes son situaciones especiales que surgen en la
práctica clı́nica y que pueden añadir confusión:
1. Antecedentes de un frotis de Pap alterado. La vacunación con la
tetravalente VPH se recomienda sin saber qué tipo de VPH
produjo el frotis de Pap alterado. Los datos no indican que la
vacuna tendrá un efecto terapéutico sobre las lesiones cervicales
activas ni sobre la infección por VPH preexistentes. También
está claro que la infección con cualquiera de los 40 tipos de
VPH de riesgo bajo o alto es posible. La probabilidad de
infección con VPH 16/18 aumenta con la gravedad de los
resultados del frotis de Pap. Además, las infecciones con los
cuatro tipos de VPH de la vacuna es poco probable y la paciente
tal vez no esté infectada con ninguno de los tipos de la vacuna.
2. Antecedentes de positividad al ADN de VPH usando el
ensayo de alto riesgo Captura Hı́brida II (CH 2). En una
paciente con resultado positivo con CH 2, la vacuna con la
tetravalente VPH se recomienda sabiendo que podrı́a estar
infectada con un tipo de VPH de los incluidos en la vacuna.
Sin embargo, una prueba positiva indica infección con
cualquiera de los 13 tipos de alto riesgo que se estudia en el
ensayo CH 2, y los tipos especı́ficos no se identifican. La
vacunación protegerá de la infección con los tipos de VPH
de la vacuna que aún no se hayan adquirido.
3. Antecedentes de verrugas genitales. La vacunación se
recomienda en la paciente que tenga o haya tenido verrugas
genitales. La vacuna no tendrá ningún efecto terapéutico sobre
las verrugas o la infección por VPH preexistentes. Los
individuos tal vez no hayan sido infectados con VPH 6 y 11 o
con VPH 16, 18. La vacuna protegerá frente a la infección con
los tipos de VPH de la vacuna que aún no se hayan adquirido.
4. Personas inmunodeprimidas. Se recomienda la vacunación en
las personas inmunodeprimidas. La vacuna no es parecida al
virus, sino que consta de VLP sin ADN vı́rico. Sin embargo, las
respuestas inmunes y la eficacia de la vacuna tal vez sean
menores que en las personas inmunocompetentes.
41
 Colposcopia. Principios y práctica

5. Mujeres en perı́odo de lactancia. Las mujeres que estén

Tabla 3-4 Resumen de embarazos en el programa de fase II para
amamantando pueden recibir la vacuna, ya sea como una
serie primaria o como una serie que se empezó al principio la vacuna tetravalente VPH
del embarazo y que hay que completar tan pronto como se VT VPH Placebo
pueda tras el parto.
6. Embarazo. A la vacuna tetravalente VPH se le asignó la
(n ¼ 10.419) (n ¼ 9.120)
categorı́a B de riesgo en el embarazo según la FDA. Esta es Mujeres con 1.115 1.151
la única vacuna aprobada por la FDA que recibe una embarazos
categorı́a B. En este momento, el ACIP recomienda diferir la
serie de vacunas de la VPH tetravalente hasta el final del Número de embarazos 1.244 1.272
embarazo. Si se descubre que una mujer está embarazada Embarazos con 258 263
tras empezar la serie de vacunas, la finalización debe resultados sin concluir
retrasarse hasta después del parto. Si la dosis de vacuna se o desconocidos
ha administrado durante el embarazo no hay que realizar
ningún tipo de intervención. La vacuna tetravalente VPH no Embarazos con 996 1.018
se ha asociado casualmente con reacciones adversas sobre el resultados conocidos
embarazo ni sobre el feto en desarrollo. Nacidos vivos (% de 621 (62) 611 (60)
En la tabla 3-4 se observa un resumen de los resultados embarazos con
conocidos sobre el embarazo en el programa de fase III para la resultados conocidos)
vacuna tetravalente VPH.41 Es interesante observar que, a pesar Pérdida fetal (% de 375 (38) 407 (40)
de la provisión de anticonceptivos en las mujeres de este estu- embarazos con
dio, el 10,7% del grupo de la vacuna y el 12,6% del grupo del resultados conocidos)
placebo se quedaron embarazadas durante el ensayo. Los resul-
tados y el comportamiento entre las mujeres de ambos grupos Tomado de Garland, S, Avila MH, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine
es similar, y la vacuna no muestra reacciones adversas sobre el against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J
Med 2007;356:1928–1943; and Future II Study Group. Quadrivalent vaccine
embarazo. La tabla 3-5 muestra los detalles de los resultados against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions.
conocidos de los embarazos cuando las mujeres recibieron la N Engl J Med 2007;356:1517–1527.
vacuna tetravalente o el placebo, dentro de los 30 dı́as posterio-
res a la confirmación del embarazo o después de los 30 dı́as de
la confirmación (fechado según la última menstruación). De
nuevo no hay diferencias entre los resultados en los grupos de
la vacuna y del placebo. Los resultados del embarazo en lo refe-
rido a las alteraciones congénitas se presentan en la tabla 3-6.
Las 25 alteraciones congénitas que se dieron en el grupo de la
vacuna son similares a las 22 alteraciones del grupo del pla-
cebo. Si la vacuna se administró dentro de los 30 dı́as tras el
comienzo del embarazo, aparecieron 5 alteraciones en el grupo Tabla 3-5 Resumen de resultados conocidos de embarazos en el
de la vacuna y 0 en el grupo del placebo. Al revisar las 5 altera- programa de fase III para la vacuna tetravalente VPH
ciones se observa que no se repitieron alteraciones en todo el
informe.42 VT VPH Placebo
Embarazos con inicio del 112 115
embarazo en los 30 días
siguientes a la vacunación
VACUNAS CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Aborto espontáneo 21 (18,8%) 26 (22,6%)
Aborto provocado 21 (18,8%) 23 (20,4%)
La FDA ha autorizado la vacuna tetravalente VPH como segura y efi-
Nacido vivo 70 (62,5%) 66 (57,4%)
caz, y el ACIP ha recomendado el uso extenso de esta vacuna.48 Es
muy importante que se lleve a cabo un programa de educación a Embarazos con inicio del 879 898
la profesión médica y al público en general. El público en gen- embarazo tras los 30 días
eral por desgracia ignora la enfermedad por VPH, y muchas per- siguientes a la vacunación
sonas en la profesión médica no están completamente
Aborto espontáneo 236 (26,9%) 237
informadas sobre la asociación entre el VPH y las enfermedades
(26,4%)
que produce, sobre todo el cáncer cervical.49
Un desafı́o es instigar la creación programas educativos apro- Aborto provocado 93 (10,6%) 117 (13%)
piados que permitan a las comunidades y a los dirigentes
Nacido vivo 549 (62,5%) 544
polı́ticos hacer decisiones inteligentes sobre la vacuna frente a la
(60,6%)
infección por VPH. En los paı́ses desarrollados, el uso extenso de
las vacunas VPH tendrı́a un mayor beneficio sobre los grupos Tomado de Garland, S, Avila MH, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine
socioeconómicos más bajos que tienen menos probabilidades de against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J
tomar parte en los programas de prevención del cáncer cervical Med 2007;356:1928–1943.
actuales. Las compañı́as de seguros privados y Medicaid (estatal)
42

Tabla 3-6 Resultados de los embarazos: anomalías congénitas
Casos con Casos con
VT VPH placebo
Anomalías congénitas 25 21
EGE r 30 días 5* 0 of human papillomavirus types reflects viral evolution. Virology
EGE Z 30 días tras la 10 16
vacuna
Tomado de Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human
papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med
2007;356:1517–1527.
EGE, edad gestacional estimada; VT, vacuna tetravalente.
*Cada una de las cinco alteraciones fue diferente, sin repeticiones.
y deberı́an adoptar firmemente esta vacuna. Los resultados de
prevención de la vacuna ahorrarán gastos, no sólo en sentido
económico, sino también al reducir la tensión que implica el tra-
tamiento de una enfermedad causada por el VPH.
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Citologı́a
4.1: Terminología en citología
cervical: el sistema
de Bethesda
Diane Davis Davey
PUNTOS CLAVE
’
El sistema de clases de Papanicolaou, desarrollado por Papanicolaou
y Traut, tenía muchas variaciones y no se correspondía con los avances
científicos en el conocimiento de la carcinogenia cervical.
’
El sistema de Bethesda (TBS) se desarrolló para proporcionar un
sistema uniforme de terminología que condujera a unas guías claras
de tratamiento para el cuidado del paciente. El TBS celebró talleres
en 1988, 1991 y 2001.
’
Un espécimen de citología cervical satisfactorio debe estar
etiquetado correctamente, acompañado por la información clínica
pertinente y tener un número adecuado de células epidermoides
bien visualizadas y preservadas.
’
Los especímenes poco satisfactorios incluyen aquellos rechazados
por el laboratorio para su procesado y aquellos que están
completamente procesados y evaluados por el laboratorio pero que,
o bien tienen una celularidad epidermoide inadecuada, o bien están
muy oscurecidos por sangre, inflamación u otros factores. Las mujeres
con especímenes poco satisfactorios deberían citarse para repetir la
citología en 2 a 4 meses, a menos que haya indicaciones clínicas para
otros tipos de examen.
’
El TBS 2001 combinó la categoría dentro de los límites normales con
la categoría cambios celulares benignos dentro de negativo para lesión
intraepitelial o malignidad (NILM). NILM también se usa como
interpretación específica y denota más claramente los especímenes
como negativos.
’
Las células endometriales se incluyen en la categoría otros en las
mujeres de más de 40 años; puede indicar un mayor riesgo de
alteraciones endometriales en las mujeres posmenopáusicas, pero
generalmente se asocia con procesos endometriales benignos.
’
Ya que la identificación de organismos en un frotis puede reflejar
colonización más que infecciones clínicamente significativas, Bethesda
2001 cambió la categoría de infecciones a organismos.
’
Los cambios reactivos y reparadores se refieren a cambios
benignos asociados con inflamación, daño tisular, reparaciones
titulares y otras causas no específicas. Estos cambios se incluyen bajo
el encabezamiento general de NILM, y los descriptores se añaden tras
el resultado de NILM.
’
Las dos subcategorías de ASC son ASCUS y ASCH.
’
Las células glandulares atípicas de significación indeterminada se
cambiaron a células glandulares atípicas, y la subcategoría células
glandulares atípicas a favor de reactivo se eliminó. Se introdujo una
categoría separada de adenocarcinoma in situ para aquellos casos que
mostraran criterios clásicos.
CAPÍTULO
’
4
El cribado con citologı́a cervical representa uno de los mayores
éxitos en el control y la prevención del cáncer. El Dr. George
Papanicolaou, un endocrinólogo de la reproducción que traba-
jaba con el Dr. Herbert Traut, un ginecólogo, suele ser acreedor
del desarrollo de la técnica de evaluar el material celular de
muestras unidas de vagina.1 El Dr. J. Ernest Ayre, un ginecólogo
canadiense, introdujo el muestreo directo del cuello uterino
usando la espátula de madera.2 Papanicolaou trabajó junto con
el Dr. Charles Cameron, el primer director médico y cientı́fico de
la American Cancer Society, para fomentar el cribado del cáncer
cervical en EE. UU. hace cinco décadas.3
Se usaron muchas terminologı́as distintas de descripción
durante los primeros 40 años.4 Papanicolaou desarrolló un
sistema de informe compuesto de cinco clases; cada clase
especı́fica indicaba un nivel de preocupación sobre la presen-
cia de células cancerosas. Por ejemplo, el frotis de clase 1 se con-
sideraba negativo para el cáncer, y los de clase 5 eran
considerados positivos. Aunque el concepto era simple, el sis-
tema de clases de Papanicolaou tenı́a muchas variaciones que no
se correspondı́an a los avances cientı́ficos en el conocimiento de
la carcinogenia cervical. Reagan animó al uso del término displa-
sia para designar los cambios precancerosos; los procesos
displásicos luego se dividieron según el grado de alteración y tipo
celular.5 Richart introdujo la terminologı́a de la neoplasia intrae-
pitelial cervical (NIC) en los años sesenta para fomentar el con-
cepto de continuidad de las lesiones precancerosas.6 Tanto la
terminologı́a de la displasia como la de la NIC se aplicaron
en un principio a los procesos histopatológicos del cuello ute-
rino, pero luego también se usaron para describir procesos
citológicos.
El sistema de Bethesda (TBS) para informar de los resultados
de la citologı́a cervical se reconoce en la actualidad como el sis-
tema de informe más frecuente en citologı́a cervical en EE. UU. y
muchos otros paı́ses.7 El TBS se desarrolló para proporcionar un sis-
tema de terminologı´a uniforme que condujera a unas guı´as claras de
tratamiento para el cuidado del paciente. La primera conferencia de
Bethesda consistió en un panel de expertos reunidos por el
National Cancer Institute en 1988.4 Se celebraron dos talleres
más en 1991 y 2001 para tratar de temas controvertidos, el papel
de las nuevas tecnologı́as y los avances cientı́ficos relativos a la
terminologı́a.8,9 Una de las muchas innovaciones del TBS fue la
45
 Colposcopia. Principios y práctica

sustitución de los términos precancerosos previos por dos niveles de
lesión intraepitelial epidermoide (LIE): bajo grado y alto grado.4 Se
usó el término lesión intraepitelial porque muchas de estas lesio-
nes regresan, la progresión hacia el carcinoma invasivo no puede
predecirse y LIE puede usarse para las lesiones epidermoides en
cualquier lugar del tracto genital inferior. Otra innovación del TBS
fue el desarrollo de denominaciones y criterios para la idoneidad del
espécimen en la citologı´a cervical.4,9
De acuerdo con los Clinical Laboratory Improvement
Amendments de 1988, los laboratorios de citologı́a deben usar la
terminologı́a descriptiva en lugar de un sistema de clasificación
numérico al informar los resultados de las citologı́as cervicales.10
El TBS no está promulgado por la regulación federal, pero las
encuestas han documentado una adopción ampliamente genera-
lizada de este sistema de informe. En 1998 más del 90% de los
laboratorios de EE. UU. usaban el sistema Bethesda de 1991 en
su totalidad o con ligeras modificaciones.7
El TBS 2001 se terminó tras varios meses de preparación.
Nueve grupos de foros que incluı́an clı́nicos, patólogos, técnicos
en citologı́a y miembros internacionales, desarrollaron un
esquema de las recomendaciones que se colgaron en una página
dedicada en Internet.9 Cualquier profesional podı́a introducir
información, y se registraron más de 1.000 comentarios indivi-
duales en la página. Cuarenta y cuatro sociedades profesionales
fueron patrocinadoras, y más de 400 participantes acudieron a la
reunión formal de talleres. El TBS 2001 produjo un manuscrito
de terminologı́a publicado por consenso, un atlas más revisado y
una página web educativa. Los dos últimos se desarrollaron
por un equipo de trabajo reunido bajo el patrocinio del
National Cancer Institute y de la American Society of Cytopa-
thology.9,11,12
CAMBIOS GENERALES EN LOS INFORMES
El Bethesda 2001 recomendaba que el encabezamiento del
informe de citologı́a se etiquetara como «interpretación» o «resul-
tado» en lugar de «diagnóstico» (tabla 4.1-1). Los participantes
del taller estuvieron de acuerdo en que la citologı́a cervical
deberı́a verse como «una prueba de cribado, que a veces puede
servir como consulta médica al proporcionar una interpretación
que contribuye a un diagnóstico».9 Otra recomendación del
Bethesda 2001 fue que el tipo de espécimen de citologı́a, ya fuera
frotis o preparación en medio lı́quido (LBP), se especificara.
Algunas guı́as de manejo y cribado diferencian el frotis conven-
cional de la LBP. La inclusión de las recomendaciones en el
informe de citologı́a se consideró por algunos clı́nicos como ina-
decuado en las primeras versiones del Bethesda, y el Bethesda
2001 cambió esta sección a notas y sugerencias educativas, que eran
opcionales.9 Estas notas se dirigen al proveedor y deben ser com-
patibles con las guı́as clı́nicas publicadas. Por último, cualquier
sistema de cribado automatizado que use el laboratorio debe
especificarse en el informe.9 Los resultados de las pruebas com-
plementarias como la del virus del papiloma humano (VPH) se
incluyen de forma ideal en el informe de la citologı́a, pero si esto
es imposible en algunos laboratorios, entonces se incluyen en un
informe separado.
ADECUACIÓN DEL ESPÉCIMEN
La evaluación de rutina de la adecuación del espécimen de la
citologı́a cervical se considera una de las herramientas más
importantes de garantı́a de la calidad en el cribado del cáncer cer-
vical.9 Antes del TBS, la mayorı́a de los laboratorios informaban
muy pocos, incluso ninguno, especı́menes como poco satisfacto-
rios para la evaluación porque no tenı́an criterios uniformes. Por
lo tanto, muchas mujeres con especı́menes de baja calidad no
repetı́an la muestra realizada. El informe de rutina de un compo-
nente de la zona de transformación y otros indicadores de la cali-
dad era esporádico y variable en la mayorı́a de los sitios.
El sistema de Bethesda de 1988 designaba tres categorı́as de
adecuación: satisfactoria, menos que óptima e insatisfactoria.4 Los
especı́menes insatisfactorios incluı́an aquellos con insuficientes
células epidermoides y frotis con demasiada (W75%) oscuridad
por inflamación, sangre u otros factores. La categorı́a menos que
óptima incluı́a especı́menes a los que les faltaba el componente
de la zona endocervical/de transformación (EC/TZ), ası́ como

Tabla 4.1-1 Sistema de Bethesda para informes de citologías cervicales; terminología de 1991 frente a la de 2001

1991 2001
Tipo de espécimen
No se menciona Indicar preparación convencional o en medio líquido

Adecuación del espécimen Adecuación del espécimen

Satisfactorio para la valoración Satisfactorio para la valoración (describir la presencia o ausencia de
componente endocervical de la zona T y otros indicadores de calidad)
Satisfactorio para la valoración pero limitado por (especificar (Categoría eliminada*)
motivo)
No satisfactorio para la valoración (especificar motivo) No satisfactorio para la valoración (especificar motivo)
El espécimen puede ser procesado y no satisfactorio o no ser procesado
Clasificación general (opcional)
Dentro de los límites normales NILM
Cambios celulares benignos; véanse diagnósticos (Categoría eliminadaw)
descriptivos

46
 Capítulo 4 Citología

Alteración de células epiteliales; véanse diagnósticos Alteración de células epiteliales; véase interpretación/resultado (especificar
descriptivos epidermoide o glandular)

Otras (v. interpretación/resultado)

Diagnósticos descriptivos Interpretación/resultado
Dentro de los límites normales Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Cambios celulares benignos Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
Infección Organismos
Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis
Organismos fúngicos morfológicamente compatibles con Organismos fúngicos morfológicamente compatibles con Candida spp.
Candida spp.
Predominancia de cocobacilos compatible con cambios en Cambio en la flora vaginal que sugiera vaginosis bacteriana
la flora vaginal
Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp. Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp.
Cambios celulares asociados con virus del herpes simple Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
Otras Otros hallazgos no neoplásicos (informe opcional; no se incluye una lista)
Cambios reactivos Cambios celulares reactivos asociados con inflamación (incluye reparación
Cambios celulares reactivos asociados con inflamación típica), radiación, dispositivo intrauterino
(incluye reparación típica), atrofia con inflamación (vaginitis Estatus de células glandulares tras histerectomía
atrófica), radiación, dispositivo intrauterino u otros Atrofia

Otros
Células endometriales (en una mujer Z40 años de edad)
Alteraciones de las células epiteliales Alteraciones de las células epiteliales
Células epidermoides Células epidermoides
Células epidermoides atípicas de significado indeterminado Células epidermoides atípicas
(calificar) De significado indeterminado
No se puede excluir una lesión intraepitelial epidermoide de grado alto
Lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo que abarca Lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo que abarca virus del papiloma
virus del papiloma humano/displasia leve/NIC 1 humano/displasia leve/NIC 1
Lesión intraepitelial epidermoide de grado alto que abarca Lesión intraepitelial epidermoide de grado alto que a abarca displasia
displasia moderada y grave, NIC 2 y NIC 3/CIS moderada y grave, NIC 2 y NIC 3/CIS
Con características sospechosas de invasión (si se sospecha invasión)
Carcinoma de células epidermoides Carcinoma de células epidermoides
Células glandulares Células glandulares
Células endometriales, citológicamente benignas en mujeres Categoría informada como otros (arriba); especificar si es negativo para LIE
posmenopáusicas
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, Células endocervicales atípicas, células endometriales, células glandulares
calificar
Células glandulares/endocervicales atípicas, a favor de neoplasia
Adenocarcinoma cervical in situ
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma endocervical Endocervical
Adenocarcinoma endometrial Endometrial
Adenocarcinoma extrauterino Extrauterino
Adenocarcinoma no especificado No especificado
Otras neoplasias malignas Otras neoplasias malignas (especificar)
Examen hormonal (sólo se aplica a los frotis vaginales) (Categoría eliminada)
Patrón hormonal compatible con edad y antecedentes
Patrón hormonal incompatible con edad y antecedentes
Examen hormonal no posible por (especificar)

CIS, carcinoma in situ; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; NILM, negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
*Estos frotis se clasifican como satisfactorios y se describen los indicadores de calidad.
w
Estos frotis se clasifican como NILM si son claramente negativos o como ASCUS si se sospecha alteración epitelial.
47
 Colposcopia. Principios y práctica
especı́menes con oscurecimiento parcial por inflamación, sangre
o artefacto por secado al aire. La categorı́a menos que óptima se
criticó porque tenı́a connotaciones negativas, y el TBS 1991
renombró esta categorı́a intermedia como satisfactoria pero
limitada por.8
El TBS 2001 hizo extensas revisiones sobre el informe de la
adecuación del espécimen.9 La categorı́a intermedia satisfactoria
pero limitada por se veı́a como confusa y aparentemente contradic-
toria: ¿era el espécimen satisfactorio o no? Esto condujo a una
variación ampliamente extendida en el seguimiento del paciente,
con algunos clı́nicos que realizaban un muestreo repetido precoz
y otros que ignoraban la denominación. Los artı́culos sobre la
importancia del componente EC/TZ mostraban resultados con-
flictivos, ya que no habı́a datos convincentes que mostraran que
todas estas pacientes debı́an someterse a una repetición
precoz.13–15 La mayorı́a de las LIE y carcinomas se desarrollan
cerca de la zona de transformación, y los estudios de corte trans-
versal solı́an mostrar que el subgrupo de mujeres con un compo-
nente EC/TZ tenı́an una mayor proporción de resultados de
citologı́a anómalos.16 Sin embargo, los estudios longitudinales
no pudieron probar que las mujeres a las que les faltaba el com-
ponente EC/TZ tuvieran un mayor riesgo de lesiones epidermoi-
des de grado alto (LIEGA) y de carcinoma epidermoide.14,15 Por
ello el TBS 2001 designa los especı́menes con células epidermoi-
des adecuadas pero sin EC/TZ como satisfactorios. Otro pro-
blema con el primer criterio del Bethesda que requerı́a más del
10% de la superficie del frotis para tener células epidermoides
adecuadas fue que era casi imposible aplicarlo tanto en los frotis
convencionales como en las nuevas LBP.17
El TBS 2001 reunió las tres antiguas categorı́as de evaluación
en dos: satisfactoria e insatisfactoria.9 Otra información, como el
muestreo de EC/TZ, debı́a proporcionarse por medio de indica-
dores de calidad. Dichos indicadores de calidad llevaron a
aumentar la conciencia de adecuación por los profesionales sani-
tarios y fomentó unos mejores instrumentos de muestreo, reco-
gida de especı́menes y procesado en el laboratorio. Con la mayor
incidencia de adenocarcinoma y adenocarcinoma in situ, las
implicaciones del muestreo de EC/TZ pueden cambiar en el
futuro; el uso de indicadores de calidad proporciona flexibilidad
para responder a los nuevos estudios de investigación.
Especímenes satisfactorios
Un espécimen de citologı́a cervical satisfactorio debe estar correc-
tamente etiquetado, acompañado por la información clı́nica per-
tinente y debe tener un número adecuado de células
epidermoides bien visibles y conservadas (fig. 4.1-1). El TBS
2001 proporciona una celularidad diferente para los frotis con-
vencionales y las LBP, reconociendo que se necesita un menor
número de células para lograr un espécimen diagnóstico con LBP
porque tienen un muestreo más aleatorio de los constituyentes
celulares.11 Una LBP satisfactoria debe tener un mı́nimo de 5.000
células epidermoides, y el número puede ser evaluado de forma
reproducible al estimar campos representativos.18 Un frotis con-
vencional satisfactorio debe tener un mı́nimo de 8.000 a 12.000
células epidermoides. Se proporcionan imágenes de referencia en
el atlas de Bethesda y en la página web para estimar la celulari-
dad del frotis, y los laboratorios están instruidos para no contar
células individuales.11,12 La celularidad de los frotis convenciona-
les puede ser difı́cil de evaluar dada la falta de distribución alea-
toria, pero los estudios precoces sugieren que las imágenes de
referencia tienen una mayor reproducibilidad que los criterios
48
Figura 4.1-1 Células epidermoides superficiales e intermedias en un frotis
cervical satisfactorio. Obsérvese que las células superficiales tienen un
citoplasma rosa y un núcleo pequeño del tamaño aproximado de un glóbulo
rojo. Las células epidermoides intermedias tienen un núcleo algo más grande
y, en esta tinción, un citoplasma ligeramente azulado.
previos del 10%.19 Los criterios sugeridos de mı́nima celularidad
epidermoide se basaban en los datos preliminares y podı́an cam-
biar si los futuros estudios sugerı́an que otros números eran más
adecuados.11,20 Cualquier espécimen con células anómalas es
por definición «satisfactorio para la evaluación».
Una afirmación sobre la presencia o ausencia de componente
EC/TZ se proporciona como indicador de calidad siguiendo
inmediatamente la designación de satisfactorio. Un componente
EC/TZ adecuado se define como un mı́nimo de 10 células meta-
plásicas endocervicales o epidermoides bien conservadas, indivi-
duales o en grupos.11 La inclusión de una afirmación es
innecesaria si el espécimen muestra LIEGA o cáncer. En situacio-
nes que conducen a atrofia, distinguir los especı́menes metaplási-
cos de las células parabasales puede ser imposible, y los
laboratorios tal vez comenten que la presencia de un compo-
nente EC/TZ no puede determinarse de forma fiable. Otras afir-
maciones de indicadores de calidad, como la inflamación que
oscurece parcialmente, también pueden añadirse. Los
especı́menes con el 50-75% de células oscurecidas se consideran
parcialmente oscurecidas pero siguen siendo especı́menes satis-
factorios porque los datos no han mostrado que estos factores
se asocien con informes falsos negativos.21,22 Es menos probable
que las LBP cervicales muestren oscurecimiento o secado al
aire como indicadores de calidad. Algunos laboratorios
pueden designar una LBP con una celularidad de 5.000 a 20.000
como lı́mite.11
Los criterios para la adecuación del espécimen se desarrolla-
ron para especı́menes de cribado con citologı́a cervical y no sue-
len aplicarse en otras situaciones. Los especı́menes vaginales y
aquellos realizados a mujeres tras radiación y quimioterapia por
tumores malignos ginecológicos pueden tener una celularidad
más baja y seguir considerándose satisfactorios. El laboratorio
está instruido para considerar los antecedentes y los factores de
riesgo de la paciente al evaluar dichos especı́menes.
Especímenes no satisfactorios
Los laboratorios deben indicar el motivo para designar un espéci-
men de citologı́a cervical como no satisfactorio. Los especı́menes

no satisfactorios incluyen aquellos que son rechazados por el
laboratorio para ser procesados porque se reciben sin etiquetar,
rotos sin que se puedan reparar o contienen una LBP que se ha
fugado del contenedor. La mayorı́a de los especı́menes no satis-
factorios se procesan por completo y se evalúan por el laborato-
rio pero, o tienen una celularidad epidermoide inadecuada
(como se definió previamente) o están muy oscurecidos (W75%)
por sangre, inflamación u otros factores. La tasa media de infor-
mes no satisfactorios es del 0,5-1,5%.23 Ransdell et al. informa-
ron de un estudio retrospectivo en dos instituciones antes del
TBS 2001 y hallaron que el 0,3% de los especı́menes eran no
satisfactorios.24 Los especı́menes no satisfactorios tenı́an más
probabilidad de ser de pacientes de alto riesgo o sintomáticas, y
significativamente tenı́an más LIE o cáncer al seguimiento que
aquellos con especı́menes satisfactorios. Muchos de estos frotis
asociados con resultados anómalos estaban oscurecidos. Desde el
TBS 2001 la razón más frecuente para un espécimen no satisfac-
torio es la celularidad epidermoide insuficiente, sobre todo
cuando se usan LBP (fig. 4.1-2). Las implicaciones de una escasa
celularidad para el seguimiento de la paciente no se comprenden
tan bien y tal vez cambien con las futuras investigaciones.25
Tratamiento según la adecuación
del espécimen
La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP) reunió un grupo de trabajo que dio lugar a unas guı́as
de seguimiento de acuerdo con la designación de la adecuación
del espécimen (fig. 4.1-3).26 En general, la mayorı´a de las mujeres
con especı´menes a los que les faltaba el componente EC/TZ, y aquellas
con factores que oscurecı´an parcialmente, deberı´an programarse para
un cribado repitiendo la citologı´a anualmente. Ciertas mujeres con
antecedentes de citologı´a alterada, exploración anómala o un cribado
previo no adecuado deben considerarse para repetirlo en 6 meses. Las
mujeres embarazadas pueden citarse para repetir la toma del
espécimen tras el parto. Las mujeres con especı´menes no satisfactorios
deberı´an citarse para repetir la citologı´a en 2 a 4 meses, a menos que
haya indicaciones clı´nicas para otros tipos de examen o que se
Figura 4.1-2 Preparación en medio líquido no satisfactoria. Hay algunas
células epidermoides, pero son menos de las 5.000 recomendadas como
mínimo. La sangre e inflamación abundantes pueden diluir las preparaciones
en medio líquido y oscurecer las células epidermoides.
Capítulo 4 Citología
determine que la citologı´a puede repetirse en 1 año. Las mujeres que
muestran de forma repetida especı´menes no satisfactorios oscurecidos y
aquellas con sangrado inexplicable o lesiones cervicales deberı´an consi-
derarse para colposcopia.26
CLASIFICACIÓN DEL ESPÉCIMEN
La clasificación general de los informes de citologı́a cervical es
un componente opcional que permite a los clı́nicos jerarquizar
los informes. En las primeras versiones del TBS habı́a tres
categorı́as generales: dentro de los lı´mites normales, cambios celulares
benignos y alteraciones epiteliales.4,8 Los cambios celulares benignos
incluı́an infecciones microbianas, cambios reactivos y reparado-
res y otros procesos benignos. La categorı́a de cambios celulares
benignos se criticó porque era confusa: ¿era el espécimen negativo
o no? Más aún, los criterios del laboratorio para informar esta
categorı́a variaban enormemente, y las estrategias de seguimiento
de los pacientes no estaban bien definidas.27
El TBS 2001 combinó las categorı́as dentro de los lı´mites norma-
les y cambios celulares benignos en la categorı́a negativo para lesión
intraepitelial o malignidad (NILM).9 NILM también se usa como
interpretación especı́fica y denota más claramente a los
especı́menes como negativos. Otras acepciones descriptivas que
anteriormente se incluyeron en la categorı́a cambios celulares
benignos, ahora se indican bajo la interpretación de NILM.11
Estas acepciones incluyen organismos, cambios atróficos, cam-
bios celulares reactivos, cambios asociados a radioterapia y cervi-
citis linfocı́tica, y se discuten más adelante.
Otras categorías e informe de células
endometriales
El TBS 2001 añadió una tercera categorı́a para los procesos
que no encajan en la categorı́a NILM o de alteración epitelial.
El uso más frecuente de esta categorı́a es informar de células
endometriales de apariencia citológica benigna en una mujer de
40 años de edad o más.11 Además se recomienda a los laborato-
rios que añadan una declaración de que el espécimen es nega-
tivo para LIE. En versiones previas del TBS, las células
endometriales se informaban en mujeres posmenopáusicas
como un tipo de alteración epitelial. Sin embargo, los laborato-
rios con frecuencia no saben del estado menopáusico de una
mujer ni de otros factores de riesgo. Las células endometriales
en mujeres mayores de 40 años pueden indicar un mayor riesgo
de alteraciones endometriales, sobre todo si la mujer es posme-
nopáusica, pero las células generalmente se asocian con proce-
sos endometriales benignos, incluyendo un ciclo irregular y
pólipos.28–30 Las mujeres posmenopáusicas con células endo-
metriales deben examinarse, y el uso de terapia hormonal no
suele afectar al tratamiento. Las mujeres mayores de 40 años
que sigan teniendo ciclos menstruales regulares no es probable
que tengan patologı́a endometrial, incluso si hay células presen-
tes en la secunda mitad del ciclo y se sugiere una correlación
clı́nica.29 El informe de células endometriales no es un indica-
dor sensible de patologı́a endometrial.11
Los grupos de células endometriales descamadas incluyen
células tanto glandulares como estromales, y generalmente son
tridimensionales con núcleos pequeños.11 Los grupos de células
de doble contorno son comunes durante el ciclo menstrual. Las
49
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 4.1-3 Algoritmo para los

Premenopáusica resultados de citología cervical no
satisfactorios para la valoración.
Repetir en
8-12 semanas
Sin más Tratar sólo la
indicaciones infección específica

Posmenopáusica Tratar
No satisfactoria la atrofia
para la valoración

Cuello uterino sospechoso, Remitir directamente Si la nueva toma

sangrado anómalo u otras para colposcopia es no satisfactoria
indicaciones debido a
inflamación,
sangre, etc.

células endometriales tomadas directamente del segmento infe-

rior del útero, los histiocitos aislados y las células estromales no
tienen la misma significación que las células endometriales des-
camadas y no debe informarse de su presencia.29

Organismos
El Bethesda 2001 cambió la categorı́a de infecciones a organismos,
reconociendo que algunos organismos reflejan colonización en
lugar de infecciones clı́nicamente relevantes. La presencia de
organismos se informa como un descriptor junto con el resultado
de NILM o una alteración epitelial especı́fica. El informar sobre
organismos no es el enfoque principal de la citologı́a de cribado,
y la citologı́a cervical suele ser menos sensible que los cultivos u
otras modalidades de prueba.31–33 Se han desarrollado sondas
moleculares para tricomonas, cándida y Gardnerella vaginalis pero
no se usan ampliamente por su precio. Sin embargo, el informar
de organismos en la citologı́a puede proporcionar información
clı́nicamente relevante para muchas mujeres. Se anima a los
clı́nicos para que hablen con los laboratorios sobre su intención
de informar sobre organismos. Los organismos especı́ficos inclui-
dos en el menú del Bethesda 2001 y sus caracterı́sticas principales
se muestran en las siguientes figuras:
Figura 4.1-4 Trichomonas vaginalis con núcleos pálidos adyacentes a células
Trichomonas vaginalis (fig. 4.1-4): organismo cianófilo piriforme epidermoides.
u ovalado, de 15 a 30 mm, núcleo vesicular pálido, con
frecuencia se observan gránulos citoplásmicos eosinófilos,
pueden verse flagelos en LBP, puede asociarse a la bacteria previa predominancia de cocobacilos compatible con cambios en
Leptothrix. Pueden confundirse con fragmentos de citoplasma la flora vaginal de forma que el término actual refleja mejor
o macrófagos si no se usan criterios estrictos. Puede el diagnóstico clı́nico de vaginosis bacteriana. Muestra un
confirmarse mediante examen en fresco, cultivo o sonda fondo transparente de pequeños cocobacilos con células epi-
molecular.34 dermoides individuales cubiertas por una capa de bacterias,
Organismos fúngicos consistentes morfológicamente con oscureciendo la membrana celular (célula clave).11 Faltan
Candida spp. (fig. 4.1-5): gérmenes de levadura de 3 a 7 los lactobacilos, la flora normal. La sensibilidad de la
mm, seudohifas con tinción variable, pueden verse células citologı́a es variable; la combinación del pH vaginal, descarga
epidermoides atravesadas por las seudohifas. La citologı́a caracterı́stica, prueba de aminas o de olor a pescado y análisis
es menos sensible que el cultivo o las sondas del espécimen en fresco en busca de células clave se suele rea-
moleculares.35 lizar en el contexto de la clı́nica.31,33 La presencia del 20% o
Cambio en la flora que sugiera vaginosis bacteriana (fig. 4.1-6): el más de células clave en la citologı́a cervical se correlaciona
Bethesda 2001 cambió la terminologı́a de la descripción bien con el examen clı́nico.36
50

Figura 4.1-5 Grupos de células epidermoides con seudohifas de Candida que
atraviesan las células epidermoides.
Figura 4.1-6 Cambio en la flora que sugiere vaginosis bacteriana; se muestran
células epidermoides cubiertas por cocobacilos que oscurecen los bordes celulares.
Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp.
(fig. 4.1-7): bacteria filamentosa en agregados enmarañados
que se ven como grupos de bolas de algodón. Los filamentos
tienen un patrón radial, una apariencia lanosa irregular y
con frecuencia hinchados en la periferia.11 Los organismos
Actinomyces se asocian fuertemente con la presencia de
dispositivos intrauterinos (DIU) u otros objetos extraños y
puede conducir a la formación de abscesos pélvicos.
Cambios celulares compatibles con virus del herpes simples
(fig. 4.1-8): partı́culas vı́ricas intranucleares que dan una
apariencia de fondo de cristal y cubierta nuclear mejorada
con marginación de la cromatina, inclusiones intranucleares
eosinófilas densas rodeadas por un halo que se encuentran
presentes de forma variable, células epidermoides
multinucleadas con núcleos amoldados que son frecuentes
pero no siempre están presentes.11 Hay que distinguir los
cambios vı́ricos de los cambios nucleares reactivos y
neoplásicos. La citologı́a es menos sensible que el cultivo, y
las sondas moleculares (reacción en cadena de la polimerasa
[PCR]) tal vez ofrezca la mayor sensibilidad.32,37
Capítulo 4 Citología
Figura 4.1-7 La bacteria filamentosa Actinomyces se ve como agrupaciones
enmarañadas en una mujer de 37 años con un dispositivo intrauterino.
Figura 4.1-8 Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple:
células epidermoides multinucleadas con núcleos moldeados y aspecto de
vidrio esmerilado.
CAMBIOS CELULARES REACTIVOS
Los cambios reactivos y reparadores se refieren a cambios benig-
nos asociados con inflamación, daño tisular, reparación tisular,
DIU, radiación y otras causas no especı́ficas.38 Estos descriptores
se añaden tras el resultado de NILM, y las tasas de informe y las
polı́ticas pueden variar dependiendo del laboratorio.27
Los cambios reactivos incluyen agrandamiento del núcleo,
generalmente de 1,5 a 2 veces el tamaño normal, y binucleación
o multinucleación11 (fig. 4.1-9). La cromatina es variable pero
suele ser pálida con mı́nima hipercromasia. Los nucléolos pue-
den ser prominentes. El citoplasma puede mostrar vacuolas,
halos perinucleares y policromasia. La reparación muestra
caracterı́sticas similares, pero las células están presentes en lámi-
nas de una capa ordenadas con polaridad fluyente. La radiación
produce cambios reparadores exagerados con formas celulares
más extrañas, más variabilidad del tamaño nuclear, vacuolas cito-
plásmicas más frecuentes y policromasia.
51
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 4.1-9 Las células epidermoides reactivas tienen núcleos agrandados Figura 4.1-11 La paraqueratosis muestra grupos de células individuales
con cromocentros visibles o nucléolos y pueden ser binucleadas o queratinizadas diminutas con núcleos pequeños.
multinucleadas.

La atrofia con o sin inflamación (vaginitis atrófica) tiene célu- epidermoides. Se sugiere estudiar la correlación clı́nica con los
las parabasales que pueden mostrar agrandamiento nuclear pero hallazgos del examen y los antecedentes.
que generalmente muestran un patrón de cromatina insulso La metaplasia tubárica es un hallazgo normal frecuente y se
(fig. 4.1-10). Los cambios degenerativos pueden imitar la para- suele identificar por la presencia de barras y cilios terminales
queratosis.11 El fondo a menudo es granular con inflamación y (fig. 4.1-12). Si los últimos no se ven, dichos grupos pueden
masas azules que pueden representar mucina o células degenera- designarse como células glandulares atı́picas por el apiñamiento
das. Si no se puede descartar una alteración epitelial, estos cam- celular, la seudoestratificación y los cambios nucleares. Con los
bios se informan como atı́picos, y la paciente puede tratarse DIU pueden observarse células glandulares con núcleos agranda-
haciendo la prueba del VPH o repitiendo la citologı́a. dos y vacuolas citoplásmicas prominentes que comprimen el
La paraqueratosis y la hiperqueratosis representan células epidermoides núcleo.11 Pueden verse nucléolos, cambios degenerativos y
diminutas y sin núcleo, respectivamente (fig. 4.1-11). Tales cambios sue-
len representar un hallazgo benigno o reactivo pero puede estar presente
en la superficie de una alteración epitelial.11 Si la paraqueratosis se
describe como atı́pica o pleomórfica, pero no se han observados
cambios epiteliales diagnósticos, la paciente debe tratarse como si
tuviera células epidermoides atı́picas. La contaminación vulvar del
espécimen puede introducir células epidermoides sin núcleo, pero
dichas células contaminantes no producen placas gruesas de células

Figura 4.1-12 Un ejemplo de metaplasia tubárica que muestra grupos

Figura 4.1-10 Una capa de células parabasales atróficas con degeneración organizados de células glandulares con barras y cilios terminales (se ven a la
celular y células picnóticas naranjas. En la vaginitis atrófica el fondo suele derecha del grupo). Los grupos pueden ser apiñados o atípicos por la
contener detritos granulares. seudoestratificación de las células y la hipercromasia nuclear.

52

desechos calcificados, y estos cambios celulares pueden ser
difı́ciles de distinguir de las células glandulares atı́picas o de la
LIEGA. La retirada del DIU puede hacerse necesaria si hay alguna
duda sobre la naturaleza de los cambios.
Un informe de células glandulares tras una histerectomı́a
consta de células de tipo endocervical y otros tipos de células
glandulares de apariencia benigna. Estas pueden ser el resultado
de una adenosis glandular, tejido de la trompa de Falopio pro-
lapsado, tejido cervical remanente, metaplasia, fı́stula colónica u
otras etiologı́as.11 Se sugiere buscar una correlación clı́nica, sobre
todo si la paciente tiene antecedentes de adenocarcinoma. En ver-
siones anteriores del Bethesda, a veces dichas células se incluı́an
en la categorı́a de células glandulares atı́picas.
Los cambios reactivos y reparadores se encuentran entre los
menos reproducibles del Bethesda 2001,39,40 y según la norma-
tiva federal, cualquier informe con los términos reactivo o repara-
dor debe ser confirmado por un patólogo.27 Algunos casos con
cambios reactivos pueden clasificarse como alteración epitelial por algu-
nos observadores (resultado falso positivo), y, lo que es más importante,
algunas alteraciones epiteliales pueden malinterpretarse como reactivas
(resultado falso negativo).39 Los laboratorios también cambian
considerablemente en el uso de términos como inflamación o
cambios inflamatorios, y la presencia de inflamación por sı́ sola
probablemente tiene poca relevancia en cuanto a riesgo de cán-
cer. Las mujeres de alto riesgo con inflamación marcada tienen
mayor probabilidad de tener una infección especı́fica, y la pre-
sencia de infecciones de transmisión sexual pueden indicar un
mayor riesgo de estado para LIE.41,42 Un estudio mostró que las
mujeres con cambios celulares reactivos podı́an tener un riesgo
ligeramente mayor de alteraciones epiteliales,43 y otro sobre cam-
bios celulares benignos mostró poco riesgo, sobre todo en muje-
res con antecedentes negativos.38 No hay guı́as consensuadas
basadas en la evidencia para valorar los resultados reactivos/repa-
radores. Se sugiere una correlación clı´nica, y la colposcopia puede ser
útil si hay resultados reactivos/reparadores repetidos, inflamación que
oscurece de forma marcada o sı´ntomas inexplicados.42
ALTERACIONES EPITELIALES
Células epidermoides atípicas
La categorı́a de células epidermoides atı´picas (ASC) ha sido con-
trovertida desde el principio porque representa el mayor
número de alteraciones epiteliales en la mayorı́a de los labora-
torios.23 La interpretación de los cambios celulares atı́picos
también es bastante subjetivo, con una variabilidad entre
observadores considerable.44,45 El gran gasto involucrado en el
manejo clı́nico llevó a un gran ensayo multicéntrico aleatori-
zado del National Cancer Institute, cuyos resultados han dado
forma a las guı́as actuales de manejo de la ASC.46,47 algunos
participantes del Bethesda 2001 propiciaron la eliminación de
la categorı́a ASC, pero se reconoció que la citologı́a cervical
podrı́a tener menor sensibilidad si muchos casos de ASC se
reclasificaran como negativos, y esto no serı́a aceptable para el
público.9,48Mientras que el riesgo relativo de un solo caso de ASC
es bajo (el 5-20% tendrán una lesión de grado alto y el 0,1%
tendrá cáncer), el gran número de casos de ASC implica que un
número considerable de lesiones de grado alto se originarán en un
informe citológico de ASC.9,47,49
Capítulo 4 Citología
Las versiones previas del sistema de Bethesda definı́an las
ASC como una categorı́a equı́voca para los cambios celulares
«que son más marcados que aquellos atribuibles a cambios
reactivos pero que cuantitativamente o cualitativamente no lle-
van a un diagnóstico definitivo de LIE».9 Los laboratorios tam-
bién calificaron muchos de tales casos para indicar si parecı́a
un proceso reactivo o premaligno. El Bethesda 2001 intentó
acotar las definiciones y criterios de ASC y eliminó la
subcategorı́a ASC a favor de reactivo.9,11 Sólo los casos en los
que se sospecha LIE deberı́an clasificarse como ASC, mientras
que otros casos probablemente reactivos deberı́an degradarse
más bien a negativo. Las dos subcategorı´as de ASC son de signifi-
cado indeterminado (ASCUS) y no pueden excluir una LIEGA
(ASCH). Las tasas medias de informe de ASCUS y ASCH son
3,9% y 0,2%, respectivamente.23 Sin embargo, estas tasas de
informe variarán considerablemente dependiendo de la pobla-
ción de la paciente y de sus factores de riesgo. La proporción
ASC:LIE es menos variable, y la mediana de la proporción es
de 1,4, mientras que el 90% de los laboratorios tienen propor-
ciones de 2,9 o menos.23
Las ASCUS dan cuenta de W90% de los casos de ASC, y de
las caracterı́sticas citológicas que sugieren LIE de grado bajo
(LIEGB) pero son cualitativa o cuantitativamente insuficientes.
Los cambios celulares incluyen agrandamiento del núcleo de 2,5
a 3 veces mayor de lo normal, proporción entre núcleo y cito-
plasma ligeramente aumentada y sólo hipercromasia nuclear leve
y otras alteraciones nucleares11 (fig. 4.1-13). El agrandamiento
nuclear benigno puede darse en el grupo de edad menopáusica y
perimenopáusica y puede ser difı́cil de distinguir del ASCUS.50
Las estrategias adecuadas para el manejo incluyen la priorización
por ADN de VPH (se prefiere para especı́menes de citologı́a en
medio lı́quido), dos exámenes citológicos repetidos o examen
colposcópico47 (v. capı́tulo 11).
Los especı´menes de ASCH son responsables aproximadamente del
5% de los casos de ASC, y tienen caracterı´sticas citológicas que sugie-
ren LIE pero no son definitivas. Las células suelen tener el tamaño
de células metaplásicas y muchas aparecen solas o en grupos
pequeños (fig. 4.1-14). Hay un agrandamiento del núcleo de 1,5
Figura 4.1-13 Células epidermoides atípicas de significado indeterminado con
núcleos agrandados y ligeramente hipercromáticos en una preparación en medio
líquido de una mujer de 47 años. La colposcopia inicial reveló una neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) 1, pero las biopsias posteriores mostraron NIC 2.
53
 Colposcopia. Principios y práctica

LIEGA pueden clasificarse con caracterı´sticas sospechosas de invasión

Figura 4.1-14 Preparación en medio líquido que muestra células
epidermoides atípicas; no se puede excluir una lesión intraepitelial
epidermoide de grado alto. Las células epidermoides metaplásicas tienen
núcleos grandes e irregulares con un aumento de la proporción
núcleo:citoplasma. Estos cambios fueron insuficientes tanto cuantitativa como
cualitativamente para que se notificara una lesión intraepitelial epidermoide
de grado alto (LIEGA), pero las biopsias de seguimiento mostraron una
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto.
a 2,5 veces el tamaño normal y cambios nucleares leves.
Algunos casos de ASCH se describieron anteriormente como
metaplasia atı́pica. El manejo recomendado es la colposcopia (v. ca-
pı´tulo 11), ya que al menos el 35% de estas mujeres tendrán lesiones
de alto grado en el seguimiento en la mayorı´a de los estudios.47,51–54
Un porcentaje mucho mayor tendrán resultados positivos a la
prueba del VPH (67-86%) que en la subcategorı́a ASCUS,
haciendo que la priorización por ADN de VPH sea poco útil en
estas mujeres.53,54
cuando cumplen de forma incompleta los criterios de carcinoma
epidermoide invasivo.11 No hubo consenso sobre la terminologı́a
histopatológica y se pensó que esto iba más allá del alcance del
taller de citologı́a de Bethesda 2001.
La LIEGB se caracteriza por un agrandamiento nuclear más de 3 ve-
ces el tamaño normal, hipercromasia variable y otros cambios nuclea-
res, y cambios coilocı´ticos que consisten en cavitación perinuclear y
borde denso periférico de citoplasma (fig. 4.1-15). No todas las célu-
las LIEGB mostrarán todas las caracterı́sticas, pero las células con
coilocitosis deben mostrar al menos algunas alteraciones nuclea-
res para poder clasificarse como LIEGB.11 El tamaño celular suele
ser grande con abundante citoplasma, de forma que la propor-
ción entre núcleo y citoplasma sólo esté ligeramente elevada. La
tasa media de informes del laboratorio como LIEGB fue del 2,1%
en 2003.23
Las células LIEGA suelen ser más pequeñas y menos maduras, y
pueden aparecer solas o en agregados. La proporción entre núcleo y
citoplasma es mayor que en la LIEGB, y se observan hipercromasia
nuclear y membranas nucleares irregulares (fig. 4.1-16). El cito-
plasma a menudo es escaso pero puede variar entre tener un
aspecto de encaje y estar denso y queratinizado. El carcinoma
epidermoide puede ser difı́cil de separar de la LIEGA en los
especı́menes de citologı́a, pero muestra además una o varias de
las siguientes caracterı́sticas: diátesis tumoral en el fondo, células
pleomorfas, patrón irregular de cromatina al aclarado y nucléolos
prominentes. La tasa media de informe de LIEGA y cáncer es de
alrededor del 0,5%.23
Una minorı́a de casos serán difı́ciles de subclasificar como
LIEGB o LIEGA, y algunos se informarán como LIE de grado
indeterminado.11 Tales casos con frecuencia tienen pocas células
con caracterı́sticas indeterminadas, células mal conservadas o
LIEGB predominante con algunos casos sospechosos de
LIEGA.11,56 Muchos de estos casos pueden ser NIC 2 o difı́ciles
de clasificar en la biopsia.56 Desde luego la LIEGB es más repro-
ducible que ASC, con el 68% de los casos en LIEGB confirmados
por el grupo de control de calidad patológica del ASC-US LSIL

Lesiones intraepiteliales epidermoides

y carcinoma
El Bethesda 2001 discutió varias opciones para la categorı́a LIE,
desde unir todos los niveles de LIE hasta subdividirlos en tres
categorı́as.9 La gradación en dos niveles de LIE en las categorı́as de
grado alto y bajo ha sido controvertida desde su comienzo en
1988. Los estudios han demostrado que la NIC 2 tiene una evolu-
ción natural más benigna que la NIC 3, y el tratamiento de la NIC 2
tal vez deba ser más parecido al de la NIC 1 que al de la NIC 3 en
algunos paı́ses. Por lo tanto, la estructura en dos niveles aporta
menos información a los clı́nicos. Sin embargo, las lesiones
LIEGA no pueden dividirse de forma reproducible en la NIC 2 y
NIC 3 por distintos patólogos y laboratorios. Por lo tanto, no se
hizo ningún cambio significativo en la terminologı́a de la LIE. No
obstante, algunos laboratorios tal vez elijan clasificar algunos
casos de LIEGA como NIC 2 o NIC 3.55 Esto puede facilitar los
Figura 4.1-15 Preparación en medio líquido que muestra una lesión
ejercicios de correlación citológica-histológica en las pacientes
intraepitelial epidermoide de grado bajo. Se observan varios coilocitos con
individuales. Un ejemplo en el que esto puede ser útil es el caso núcleos hipercromáticos y ligeramente agrandados con distintos halos
de una adolescente que se vigila de forma conservadora con perinucleares. Hay algunas células binucleadas presentes en el extremo
LIEGA/NIC2 en citologı́a y NIC 1 en biopsia. Algunos casos de superior derecho.
54

Figura 4.1-16 Preparación en medio líquido que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto compatible con neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) 3. El grupo de células displásicas muestra células
solapadas con una alta proporción núcleo:citoplasma y núcleos irregulares de
cromatina gruesa.
Triage Study (ALTS), comparado con el 43% de casos de
ASCUS.45 Sin embargo, aun cuando las extensiones de LIE sean
remitidos por patólogos expertos y tengan biopsias que se correlacionen,
sigue habiendo una variación interobservador considerable. El 10-15%
de las respuestas individuales fueron discrepantes entre LIEGB y
LIEGA en el programa del College of American Pathologists
Interlaboratory Comparison,57 y alrededor del 20% de todas las exten-
siones de LIE nunca alcanzan la validación de campo necesaria para
las pruebas de aptitud.58,59
Alteraciones glandulares
La citologı́a cervical es principalmente una prueba de cribado para
detectar lesiones epidermoides y no debe considerarse fiable
para detectar adenocarcinomas, sobre todo aquellos de origen
endometrial. El adenocarcinoma in situ del cuello uterino está
aumentando en incidencia, y el cribado por citologı́a parece menos
efectivo al disminuir la mortalidad por adenocarcinoma cervical
que por carcinoma epidermoide y sus precursores.60 Esto probable-
mente se relaciona con problemas del muestreo y de la presen-
tación citológica. Muchos adenocarcinomas se diagnostican sólo
cuando la paciente se examina por una lesión epidermoide
coexistente.
La terminologı́a de las alteraciones glandulares se modificó exten-
samente en el Bethesda 2001. La categorı́a células glandulares
atı́picas de significado indeterminado se cambió a células glandu-
lares atı́picas (CGA) para evitar la confusión con ASCUS.9 La
subcategorı´a células glandulares atı́picas a favor de reactivo se
eliminó, ya que daba mensajes mezclados, y muchas pacientes recibı´an
un seguimiento insuficiente. La categorı́a CGA representa un grupo
de alto riesgo, ya que entre el 10 y el 40% de las mujeres tendrán
lesiones significativas de carcinoma en los estudios de segui-
miento.47,61,62 Muchas de estas lesiones resultan ser LIEGA o carci-
noma epidermoide y reflejan la dificultad de clasificar los grupos de
células apiñadas. Por suerte la tasa media de informes de CGA es
mucho más baja que la de ASCUS, alrededor del 0,2%.23 Ya que las
CGA representan una categorı´a de alto riesgo, se recomienda un
Capítulo 4 Citología
seguimiento histológico en todas las mujeres, y el manejo especı´fico
depende de la edad de la mujer y del tipo de célula glandular.47
Se anima a los laboratorios a que especifiquen el tipo de
célula CGA como de origen endometrial o endocervical, pero se
reconoce que esto no siempre es posible.63 La reproducibilidad
interobservador para la categorı́a general CGA es baja.64 Se intro-
dujo la categorı́a separada de adenocarcinoma in situ (AIS) para
aquellos casos que mostraran los criterios clásicos. Dichos casos
tienen un valor predictivo positivo mucho más alto para AIS que
otros casos de CGA,65 pero se admite que muchos casos de AIS
histológicamente demostrados no se clasifican como tales de
forma reproducible en la citologı́a cervical.66 Los participantes en
el Bethesda 2001 debatieron sobre si los procesos preneoplásicos
precoces podrı́an reconocerse y clasificarse en la citologı́a, pero
no hubo pruebas convincentes de displasia endocervical en la
histologı́a. Las células atı́picas glandulares/endocervicales pueden
informarse cuando haya un grado alto de preocupación pero no
se cumplen todos los criterios de AIS. No hay otra subcategorı́a
para las células endometriales atı́picas.
Las células endocervicales atı́picas se caracterizan como cintas
apiñadas y capas de células con núcleos grandes hipercromáticos,
ası́ como una proporción aumentada entre núcleo y citoplasma
(fig. 4.1-17). Algunas células pueden tener nucléolos pequeños.
El AIS muestra una arquitectura glandular más desarrollada y
caracterı́sticas celulares alteradas, incluyendo células cilı́ndricas
hipercromáticas apiñadas, rosetas y con forma de plumas; con
frecuencia se ven mitosis y cuerpos apoptóticos.11 Las células
glandulares atı́picas más cercanas a la neoplasia muestran atipia
intermedia con caracterı́sticas incompletas de AIS. Las células
endometriales atı́picas aparecen en pequeños grupos y muestran
núcleos agrandados en comparación con las células endometria-
les benignas; pueden verse nucléolos pequeños.
Los adenocarcinomas invasivos muestran un solapamiento signi-
ficativo con las células glandulares atı́picas pero tienden a mos-
trar caracterı́sticas de invasión, como diátesis tumoral,
macronucléolos y aclaramiento irregular de la cromatina
(fig. 4.1-18). Los adenocarcinomas bien diferenciados del endo-
metrio y del endocérvix pueden clasificarse como CGA o hasta
como células endometriales y otras.
Figura 4.1-17 Preparación en medio líquido de una mujer de 18 años que se
notificó como células endocervicales atípicas. Obsérvese el grupo apiñado
glandular con núcleos hipercromáticos y apariencia de pluma en el borde
(izquierda arriba). Las biopsias de seguimiento revelaron un adenocarcinoma
in situ (AIS) y neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 2.
55
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 4.1-18 Adenocarcinoma endometrial invasivo recurrente en una
citología vaginal en medio líquido de una mujer de 76 años. Obsérvese la
diátesis necrótica del fondo.
AGRADECIMIENTOS
Algunas secciones del capı́tulo, incluyendo las imágenes de la pri-
mera edición, fueron reutilizadas con permiso. Quiero agradecer
de forma especial a Joseph Novak, M.D., patólogo, Columbia-St.
Mary’s Hospital, Milwaukee, WI por su ayuda al obtener algunas
de las imágenes utilizadas en este capı́tulo.
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 Colposcopia. Principios y práctica

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58

4.2: Citología convencional
Peter A. Drew  Edward J. Wilkinson
PUNTOS CLAVE
’
La sensacional reducción en las tasas de incidencia y mortalidad
por cáncer cervical que se ha dado durante la era del cribado
convencional por la prueba de Pap.
’
La prueba convencional de Pap tiene una especificidad excelente y
una sensibilidad apropiada, pero algo menos que óptima.
’
En menos de 10 años desde su introducción al uso clínico en 1996,
la citología cervical en medio líquido ha captado más del 85% del
mercado del cribado del cáncer cervical en EE. UU.
’
El uso de la prueba de Pap convencional no excluye
necesariamente la prueba del virus del papiloma humano (VPH). Se
puede obtener una muestra cervical adicional para las pruebas
automáticas al mismo tiempo que se recoge la muestra para el Pap.
’
Está disponible el cribado automatizado de la prueba de Pap
convencional aprobado por la Food and Drug Administration (FDA).
’
Hay que esforzarse por citar a las mujeres para la prueba de Pap
entre los períodos menstruales. Las mujeres deben evitar el uso de
medicaciones intravaginales, tampones e irrigadores vaginales en las
48 h antes de obtener la prueba de Pap. Las mujeres también deben
abstenerse de mantener relaciones sexuales en las 48 h antes de
tomar la muestra cervical.
’
Para la citología convencional, si se usan de forma combinada la
espátula de Ayre y el cepillo endocervical, la escoba cervical y otros
métodos de muestreo que recojan la zona de transformación (el
epitelio inmediatamente adyacente y el endocérvix), es probable que
se obtengan muestras satisfactorias para la evaluación.
’
El muestreo inadecuado y el traslado de la muestra son las
principales causas de resultado falso negativo en la prueba de Pap,
siendo responsables de hasta dos tercios de los casos falsos
negativos. El otro tercio de los casos se debe a errores de cribado y/o
de interpretación.
HISTORIA DE LA PRUEBA DE PAP
La prueba convencional de Pap
En 1928 el Dr. George Papanicolaou, un biólogo y anatomista
que trabajaba en el Cornell Medical College, en el laboratorio del
Dr. Charles Stockard, comunicó la observación de células displá-
sicas/malignas en mujeres con carcinoma cervical recogiendo
muestras de frotis vaginales. Esta observación evolucionó a partir
de su estudio sobre la función endocrina estudiando los cambios
citológicos de los frotis vaginales. La detección de células neoplá-
sicas en mujeres con carcinoma cervical se presentó en la confe-
rencia de la Third Race Betterment en Battle Creek, Michigan, en
enero de 1928.1 Su trabajo coincidió históricamente con el de
Aurel Babes, un médico ginecólogo que trabajaba en el
Romanian Cancer Institute. El Dr. Babes publicó un trabajo pio-
nero, Identifying Cancer in the Cervix Through Scrapings, en la
Presse Medicale, una revista médica francesa, en abril de 1928.2
Previamente habı́a presentado este trabajo en 1927 en la
Sociedad Rumana de Ginecologı́a.3 Aunque la publicación de
Babes precedió a la de Papanicolaou, no se cita con frecuencia,
tal vez por su falta de publicaciones posteriores sobre este tema.
Capítulo 4 Citología
Posteriormente, Papanicolaou, trabajando con el Dr. Herbert
Traut, un ginecólogo, identificó células tanto de cáncer cervical
como de lesiones neoplásicas cervicales preinvasivas. Este
hallazgo condujo al concepto de que el cáncer cervical podı́a
estar precedido por una lesión latente preinvasiva. Es más, la
lesión preinvasiva podı́a detectarse por citologı́a cervical y tra-
tarse en un estadio curable. Ası́, el trabajo de fondo se utilizó
para aplicarlo en la citologı́a cervical como posible prueba de cri-
bado para el cáncer cervical.4
Esta prueba, desarrollada por los Dres. Papanicolaou y Traut,
se conoce actualmente como la prueba convencional de Pap o
prueba de Pap. Con los años sólo se han añadido algunos refina-
mientos a la prueba de Pap original. En 1974 el Dr. J. Ernest Ayre
introdujo una espátula cervical contorneada para mejorar la reco-
gida de células de la zona de transformación cervical.5 Más tarde
se añadió el cepillo endocervical para mejorar la detección de las
lesiones cervicales.
El cribado del cáncer cervical usando la prueba convencional
de Pap comenzó en los años cuarenta.6 Aunque nunca se ha eva-
luado en un estudio prospectivo y controlado, hoy poca gente se
cuestiona su eficacia como prueba de cribado para el cáncer cer-
vical. Desde el comienzo de los programas de cribado en masa en
EE. UU. en los años setenta ha habido un descenso del 50% en la inci-
dencia de cáncer cervical y un descenso del 70% en las muertes debidas a
cáncer cervical. Antes de la introducción del cribado el cáncer cervi-
cal era una de las principales causas de muerte relacionada con el
cáncer en mujeres. Hoy en dı́a, en EE. UU. el cáncer cervical ni
siquiera está entre las 10 primeras causas.7 En todas las poblaciones
en las que se estableció el cribado con la prueba de Pap la tasa de mor-
talidad descendió de forma brusca. Se desarrollaron zonas de alto y
bajo riesgo relativo basadas en el acceso a los programas de cri-
bado con la prueba de Pap.8 Para una mujer individual, el no
someterse al cribado con la prueba de Pap se convirtió en un fac-
tor de riesgo independiente muy significativo para desarrollar
cáncer cervical.9 En resumen, la prueba de Pap ha sido el pro-
grama de reducción del cáncer más rentable jamás diseñado.
La época entre los años setenta y mediados de los noventa
puede considerarse la «era dorada» de la citologı́a convencional.
Durante este perı́odo la prueba convencional fue el método de
elección preeminente e indiscutible para el cribado del cáncer
cervical. Sin embargo, fue durante esta época cuando se recono-
cieron algunos problemas importantes relacionados con la
prueba de Pap. Algunos laboratorios de bajo coste con un gran
volumen de trabajo tenı́an poca regulación y predominaba la
productividad sobre la precisión. Como resultado estos laborato-
rios tenı́an unas tasas inaceptablemente altas de falsos negativos,
dando lugar a fallos en el cribado del cáncer cervical.10
Posteriormente intervino el Gobierno y el asunto culminó en
una enmienda a la Clinical Laboratorios Improvement Act (CLIA) en
1988. La CLIA 1988 establecı´a los lı´mites de carga de trabajo del
técnico en citologı´as para el cribado, e instauró patrones de actuación
para los laboratorios y los profesionales de los laboratorios. La CLIA
1988 también ordenó que se volvieran a estudiar el 10% de las pruebas
de Pap que en un principio dieron normales, y se pidió a los técnicos
en citologı´a que se sometieran a un nuevo entrenamiento si se descubrı´a
que tenı´an un número significativo de casos no diagnosticados.11
59
 Colposcopia. Principios y práctica

Citología cervical en medio líquido un comentario más detallada sobre la prueba de ADN del VPH,
véase el capı́tulo 5.1.
El reconocimiento de los problemas asociados con la prueba
de Pap condujo a los intentos de desarrollar nuevas tecnologı́as,
incluyendo cribadores automatizados, para reducir la necesidad
del cribado manual intensivo. Las preparaciones de citologı́a Cribado automatizado
cervical en medio lı́quido se desarrollaron para aportar una
Como se indicó previamente, la citologı́a en medio lı́quido se
mejor plataforma para los cribados automatizados. Como ven-
desarrolló originariamente como una plataforma para facilitar el
taja adicional los estudios mostraban que algunos sistemas de
cribado automatizado. Actualmente hay dos sistemas de cribado
citologı́a en medio lı́quido tenı́an más sensibilidad para detectar
automatizado de citologı́a cervical aprobados por la FDA en
lesiones intraepiteliales epidermoides (LIE) que la prueba de
EE. UU.: el ThinPrep Imaging System (v. el capı́tulo 4.3 para con-
Pap convencional.12–14
sultar un comentario sobre este sistema de imagen) y el sistema
La citologı́a cervical en medio lı́quido se introdujo en 1996
de cribado primario TriPath Imaging’s FocalPoint. El último sis-
como una alternativa aprobada por la FDA a las pruebas de Pap
tema puede usarse en el cribado inicial de las pruebas convencio-
convencionales (ThinPrep). Los sistemas de citologı́a cervical en
nales de Pap, ası́ como las extensiones en medio lı́quido
medio lı́quido SurePath y MonoPrep obtuvieron posteriormente
SurePath del TriPath Imaging. El dispositivo puede detectar alte-
la licencia de la FDA en 1999 y 2006, respectivamente. Las
raciones celulares y por medio de algoritmos asigna a cada exten-
ventajas proclamadas de los sistemas de citologı́a cervical en
sión una puntuación. La puntuación ordena las extensiones de
medio lı́quido variaban dependiendo del fabricante. Todos los
acuerdo con la probabilidad de alteración. FocalPoint puede
sistemas en medio lı́quido afirman poseer una calidad del espéci-
identificar hasta un 25% de extensiones que no necesitan volver
men superior a la citologı́a convencional y algunos sistemas en
a revisarse. El restante 75% de las extensiones se criban manual-
medio lı́quido afirman haber mejorado la sensibilidad de la
mente. FocalPoint también identifica un 15% de las extensiones
prueba.12–14 La mayor idoneidad para el cribado automatizado y
cribadas a mano para someterlas a una segunda revisión manual
la capacidad para realizar de forma complementaria la prueba
basada en una puntuación que indica que tienen la mayor proba-
del virus del papiloma humano (VPH) hicieron que la citologı́a
bilidad de ser anómalas. Este 15% puede sustituirse por el reque-
cervical en medio lı́quido resultara atractiva tanto para los labo-
rimiento federal del 10% de volver a cribar las extensiones
ratorios como para los clı́nicos. A pesar del gasto añadido, la
negativas.18
citologı́a cervical en medio lı́quido fue rápidamente adoptada
FocalPoint no está aprobado para el cribado de extensiones en muje-
por la comunidad médica de EE. UU. En menos de 10 años desde
res de «alto riesgo». Además aún no se han establecido los patro-
su introducción, la citologı´a en medio lı´quido ha captado más del 85%
nes de interpretación para las células endometriales en mujeres
del mercado de EE. UU. Recientemente el Reino Unido ha orde-
posmenopáusicas, los cambios reactivos asociados con radiación
nado que se use la prueba en medio lı́quido para el cribado del
y atrofia y algunos tumores malignos raros.18 Los estudios sobre
cáncer cervical. El cambio a la prueba en medio lı́quido se intro-
la precisión de FocalPoint varı́an. Los estudios muestran que
ducirá por completo en un perı́odo de 5 años.15 Para consultar
FocalPoint es equivalente o superior en precisión al cribado tradi-
un comentario más detallado sobre la citologı́a en medio lı́quido
cional manual de citologı́a cervical.19,20
véase el capı́tulo 4.3.
A pesar del éxito de la prueba de Pap y los posteriores avances
en el cribado del cáncer cervical, el cáncer cervical aún no ha sido
eliminado en EE. UU. En 2005 se estimó que 10.370 mujeres se
Prueba del virus del papiloma humano diagnosticaron de cáncer cervical y que unas 3.710 mujeres
murieron por cáncer cervical.21 Aproximadamente el 60% de las
Otro avance notable en el cribado del cáncer cervical fue la intro- mujeres diagnosticadas de cáncer cervical en EE. UU. nunca se
ducción de la prueba molecular de ácido desoxirribonucleico habı́an sometido a una prueba de Pap o no se la habı́an realizado
(ADN) de los VPH de alto riesgo para tratar a pacientes con alte- en los últimos 5 años.22 En todo el mundo el cáncer cervical es
raciones cervicales epiteliales. Usado principalmente como el segundo cáncer más frecuente en mujeres. En muchos
prueba inmediata en el manejo de mujeres con una interpre- paı́ses en vı́as de desarrollo que no tienen programas de cribado
tación de la citologı́a de células epidermoides atı́picas de signifi- es el cáncer más común en las mujeres .23 Los paı́ses con sistemas
cado indeterminado (ASCUS), la prueba del ADN de los VPH de sanitarios que no pueden absorber el gasto añadido de la prueba
alto riesgo también puede reemplazar o complementar a la en medio lı́quido, probablemente confiarán en la prueba de Pap
citologı́a en las pruebas de seguimiento en algunas circunstan- tradicional para el cribado del cáncer cervical.
cias. La principal ventaja de la prueba del ADN de los VPH de alto
riesgo es su alta sensibilidad para detectar carcinomas cervicales epider-
moides y sus precursores.16 Su uso junto con la citologı́a cervical
se destaca en las guı́as consensuadas para el tratamiento de las
mujeres con alteraciones cervicales citológicas de 2001 y 2006.17
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE PAP
El sistema ThinPrep de citologı́a cervical en medio lı́quido tiene CONVENCIONAL
la aprobación de la FDA para realizar la prueba auxiliar del VPH.
En caso de una interpretación de ASCUS, el resto de la muestra Preparación de la paciente antes del muestreo
puede usarse para hacer la prueba de los VPH de alto riesgo. Sin
citológico cervical
embargo, hay que aclarar que el uso de la prueba de Pap conven-
cional no excluye automáticamente la prueba del VPH. El médico Antes de hacer ir a la paciente a la consulta para una prueba de
simplemente puede decidir si quiere tomar al mismo tiempo una Pap, la American Society of Cytopathology y la American Cancer
muestra cervical adicional para la prueba del VPH (v. Digene. Society recomiendan que se lleven a cabo varias acciones para
com [www.digene.com/healthcare_hvptest_01.html]). Para consultar optimizar la toma de la muestra citológica cervical (v. las guı́as
60
 Capítulo 4 Citología

de 2001 de la American Society of Cytopathology [www.cytol-

pathology.org/guidelines/cervical-cytologyiii.php]). Estos pasos son
los siguientes: hay que intentar no citar a la paciente durante el
comienzo del perı´odo menstrual y preferiblemente tampoco durante el
perı´odo menstrual. Las mujeres deben abstenerse de mantener relacio-
nes sexuales aproximadamente 48 h antes del examen citológico. Las
mujeres deben evitar el uso de tampones, cremas vaginales, espumas y
geles anticonceptivos, ası´ como otras medicaciones vaginales en las
48 h antes de la prueba.
Se admite que algunas pacientes, a pesar de todos los esfuer-
zos de asesorar lo mejor posible, acuden a la consulta durante
el perı́odo menstrual. Es posible tomar la muestra para
citologı́a cervical en una paciente durante la menstruación; sin
embargo, la muestra puede verse limitada por la presencia de
sangre o hipocelularidad reactiva. Para algunas pacientes no es
práctico ni razonable volver a citarse para el examen. En tal
caso hay que intentar obtener la mejor muestra citológica posi-
ble y evitar la sangre en la medida de lo posible al recoger y
preparar el frotis.

Muestreo/recogida
Aunque la prueba de Pap inicial, tal y como la describieron
los Drs. Papanicolaou y Traut, usaba muestras del lecho vaginal,
la introducción de la espátula de Ayre para raspar la zona de
transformación cervical contribuyó sustancialmente al valor de
la citologı́a cervical. El muestreo citológico cervical requiere una
toma circunferencial de la zona de transformación cervical que
incluya la mucosa epidermoide ectocervical inmediatamente adyacente
a la zona de transformación y de la mucosa endocervical inmediata-
mente superior a la zona de transformación. Es importante recono-
cer que el muestreo citológico vaginal no tiene valor en el
cribado para la neoplasia cervical y no debe incluirse en la
muestra de citologı́a cervical. La muestra vaginal a menudo
tiene un componente de células inflamatorias importante y
muchas células superficiales epidermoides benignas que pueden
oscurecer la muestra de citologı́a cervical. Si hay sospechas de
neoplasia, como en las mujeres con exposición previa al dieti-
lestilbestrol (DES) in utero, deben tomarse muestras separadas
de los cuatro cuadrantes de la mucosa vaginal. Las cuatro mues-
Figura 4.2-1 Muestreo cervical con espátula y cepillo.
tras de citologı́a vaginal también deben enviarse de forma sepa-
rada de la muestra de citologı́a cervical.24–26 Para consultar un
comentario más detallado sobre la exposición al DES véase el
capı́tulo 20.
El muestreo extenso de la zona de transformación cervical precisa que el cepillo se inserte en el endocérvix hasta la unión
puede lograrse por medio de dispositivos adecuados para la toma de las cerdas del cepillo con el final del mango esté aproximada-
de muestras citológicas cervicales, como la espátula de punta mente al mismo nivel que el orificio externo. Una vez insertado
extensible para tomar muestras de la zona de transformación y el cepillo debe rotarse 1801 (una media vuelta) en el canal endocervi-
de la mucosa epidermoide adyacente y el cepillo endocervical cal. Normalmente no hay que hacer más rotaciones para unir de
para tomar muestras del endocérvix (fig. 4.2-1). Esta técnica de forma adecuada el endocérvix cerca de la unión escamocilı́ndrica,
muestreo combinado ha demostrado la menor tasa de falsos y las rotaciones excesivas pueden producir un sangrado indeseable que
negativos de todos los métodos convencionales de muestreo dis- puede oscurecer la muestra citológica.
ponibles.27–30 Hay disponibles espátulas de plástico y de madera, y El fabricante no recomienda el uso del cepillo endocervical
ambas se aceptan para el muestreo citológico. La espátula de plástico en las mujeres embarazadas porque el cepillo tiene un soporte
tal vez tenga algunas ventajas en los sistemas en medio lı́quido central rı́gido, normalmente de alambre fino, y el dispositivo
porque las células se despegan más fácilmente del plástico que de podrı́a teóricamente perforar la bolsa amniótica. Sin embargo,
la madera. un estudio publicado sobre el uso de los cepillos endocervicales en
El uso del cepillo endocervical requiere insertar el cepillo en el mujeres embarazadas no ha informado de complicaciones en una
endocérvix pero no en la cavidad endometrial. Esto normalmente serie.31 Una alternativa para las mujeres embarazadas es usar un

61
 Colposcopia. Principios y práctica

hisopo empapado en suero salino en lugar del cepillo para

tomar muestras del canal endocervical. Humedecer antes el
hisopo en suero salino estéril es necesario porque un hisopo Nombre
seco desecarı́a las células si el material no está adecuadamente
N.º de citopatología
húmedo.
Las mujeres embarazadas, sobre todo después del segundo Laboratorio/hospital
trimestre, tendrán una zona de transformación visible, y con un
muestreo cuidadoso con una espátula se suele poder tomar La muestra del
una muestra de la zona de transformación de forma correcta. El cepillo endocervical
dispositivo con hisopo no recoge el mismo número de células (enrollado)
se aplica primero
como un cepillo. Para el muestreo de rutina en la paciente no
embarazada, el hisopo no es el dispositivo de muestreo endocervical
preferido.32
Se han desarrollado una serie de dispositivos para el mues- La muestra de la zona
treo de células cervicales, y pueden revisarse en otros textos. de transformación
tomada con la
Los dispositivos de escoba cervical son atractivos porque son espátula de Ayre se
un solo instrumento y si se usan de forma adecuada, toman aplica frotando
muestras simultáneas del endocérvix, la zona de transforma- de forma rotatoria
ción y el ectocérvix. No hace falta una muestra separada de
citologı́a endocervical. La escoba también está aprobada para usar
en mujeres embarazadas. La escoba se usa insertando la porción
central más larga de la escoba en la abertura endocervical y
aplicando una ligera presión al cuello uterino para que las
cerdas se doblen. Luego la escoba se rota en un solo sentido
(horario o antihorario) realizando cinco rotaciones completas. Si
se rota la escoba en dos sentidos diferentes se suelen recoger
Figura 4.2-2 Técnica recomendada para la aplicación manual del material
menos células. Cuando el dispositivo se usa para citologı́a celular sobre el portaobjetos de cristal.
convencional, la muestra se aplica al portaobjetos de cristal
simplemente frotando la escoba contra el portaobjetos, fiján-
dolo rápidamente. El dispositivo de escoba también es aplica-
ble a la citologı́a en medio lı́quido y puede enjuagarse en EVALUACIÓN DE LA PRUEBA DE PAP
solución conservadora (ThinPrep) o bien puede retirarse la CONVENCIONAL COMO TÉCNICA
escoba del mango y colocarse en la solución fijadora DE CRIBADO
(SurePath).

La prueba de cribado ideal

Aplicación del material celular
sobre el portaobjetos
Al contrario que la citologı́a en medio lı́quido, la citologı́a
convencional requiere que el médico prepare la muestra
manualmente. Aunque hay muchos métodos para este proceso,
el siguiente ha mostrado excelentes resultados. Se etiqueta un
portaobjetos por la zona opaca con el nombre del paciente y
cualquier otro dato identificativo usando un lápiz del número
dos. Entonces se obtiene el espécimen con una espátula de
Ayre y un cepillo de citologı́a cervical. La muestra del cepillo
endocervical se rueda en el ángulo correcto a lo largo del eje mayor
del portaobjetos, cerca del borde opaco, cubriendo menos de un ter-
cio del portaobjetos rodando varias veces el cepillo (fig. 4.2-2). La
muestra de la espátula se aplica después a la porción restante del
portaobjetos, al menos en los dos tercios restantes, mediante un
movimiento rotatorio de la cara de la espátula que contiene la
muestra cervical a lo largo del portaobjetos de cristal (v. fig. 4.2-2).
Inmediatamente después de preparar el frotis con la espátula
hay que fijar rápidamente el portaobjetos con un aerosol fija-
dor o poniéndolo en etanol al 95%. Es importante que el mate-
rial celular aplicado no se seque al aire. El componente del
cepillo endocervical se secará más despacio que el de la espá-
tula, por eso se aplica antes.33
El cáncer cervical es una enfermedad especialmente idónea para
una prueba de cribado preventiva. Las tasas de prevalencia del
cáncer cervical en potencial desarrollo son altas.
La progresión hacia el cáncer cervical se asocia con unas altas
tasas de morbilidad y mortalidad. El cáncer cervical tı́picamente
está precedido por una fase latente preinvasiva relativamente
larga que puede detectarse por citologı́a cervical, tratarse y
curarse. La prueba de Pap es la prueba ideal de cribado porque
no es cara, es fácil de administrar y no conlleva un riesgo signifi-
cativo para la paciente.
Calidad de la prueba de Pap
A pesar de las limitaciones conocidas de la citologı́a convencional,
sólo el 0,3-0,5% de los especı´menes son considerados no satisfactorios
para su interpretación.34 Sin embargo, más del 15% de las pruebas de
Pap tienen una calidad limitada por el oscurecimiento por sangre o
inflamación o áreas de engrosamiento celular.19,35
Sensibilidad y especificidad de la prueba
Para la detección del cáncer cervical y sus precursores, la
citologı́a convencional tiene una alta tasa de especificidad (rango
79-100%, media 95%) y una sensibilidad aceptable (rango 30-
80%, media 47%).36

62

Aunque la sensibilidad de la prueba es aceptable, no es
óptima. La tasa de falsos negativos asociados a la prueba tradicio-
nal de Pap se ha reconocido como uno de sus principales puntos
débiles como parámetro de una prueba de cribado.
Un informe de una citologı́a cervical falso negativo es un
informe negativo de una paciente que tiene un carcinoma cervi-
cal o una neoplasia intraepitelial cervical de grado alto. Las tasas
de falsos negativos se deben principalmente a problemas de
muestreo en que las células anómalas no se colocan en el porta-
objetos o por cualquier otro motivo no se someten al examen
microscópico. Se estima que los problemas de muestreo son los cau-
santes de aproximadamente dos tercios de los informes de citologı´a cer-
vical falsos negativos. Los problemas de muestreo suelen relacionarse
con un raspado inadecuado de la zona de transformación cervical del
cuello uterino, donde se dan la inmensa mayorı´a de las lesiones
neoplásicas cervicales. A veces un exudado inflamatorio, sangre,
lubricantes o zonas de engrosamiento celular pueden oscurecer
las células potencialmente diagnósticas del portaobjetos. Algunas
células neoplásicas pueden ser demasiado cohesivas y se resisten
al muestreo por raspado. También se reconoce que las células
recogidas pueden quedarse en el dispositivo de muestreo y no
ponerse sobre el portaobjetos o en la solución de recogida remi-
tida para el examen citológico. También es posible que se pier-
dan células del portaobjetos una vez aplicadas debido a una
mala fijación o a falta de cohesividad de las células neoplásicas al
portaobjetos de cristal.37
Los errores falsos negativos asociados al fracaso a la hora de
identificar células diagnósticas en las extensiones de citologı́a cer-
vical se relacionan con dos puntos clave: el cribado o la interpre-
tación. Los errores de cribado aparecen cuando el técnico en
citologı́a que examina la muestra no consigue identificar las célu-
las anómalas que están presentes. Los errores de cribado son respon-
sables de algo menos de un tercio de los falsos negativos. Los errores
de interpretación aparecen cuando las células anómalas identifi-
cadas no se reconocen como células displásicas o malignas. Los
errores interpretativos pueden deberse a que el técnico en
citologı́a o el citopatólogo no reconozcan las células en cuestión.
Los errores interpretativos dan cuenta del porcentaje más pequeño de
resultados falsos negativos asociados con la prueba de Pap. 38
El tema del cumplimiento de la paciente puede afectar de
forma significativa a la precisión de la prueba de Pap. La sensibili-
dad puede mejorarse en gran medida repitiendo la prueba a los interva-
los regulares recomendados. Además el valor predictivo negativo
de la prueba mejora con cada resultado negativo consecutivo. El
riesgo de una mujer de desarrollar cáncer cervical disminuye significa-
tivamente en proporción al número de pruebas negativas que tenga. En
un estudio, una prueba de Pap negativa disminuyó el riesgo en un
48%. Una mujer con cinco o más resultados negativos habı´a eliminado
prácticamente el riesgo de no identificar un cáncer cervical (un valor
predictivo negativo cercano al 100%).39
Coste
Uno de los criterios para una prueba de cribado ideal es que no
debe ser costosa. Ciertamente la prueba de Pap convencional no
es costosa. La citologı́a cervical en medio lı́quido, la prueba del
VPH y el cribado automatizado añaden un valor pero también
añaden un gasto significativo al cribado cervical. Hasta cierto
punto, la mejor sensibilidad de la prueba puede contrarrestar
parcialmente los costes añadidos permitiendo de forma segura
un aumento del intervalo entre las pruebas. Una mejor precisión
de la prueba podrı́a reducir las derivaciones innecesarias para
Capítulo 4 Citología
colposcopia. El coste del cribado automatizado también puede
compensarse parcialmente al aumentar la productividad.
MATICES CITOLÓGICOS ASOCIADOS
A LA PRUEBA DE PAP
La prueba de Pap puede detectar todos los tipos de alteraciones
epiteliales, incluyendo las células epidermoides atı́picas, el carci-
noma de células epidermoides, las células intraepiteliales epider-
moides de grado alto y el adenocarcinoma cervical (fig. 4.2-3).
Tanto las pruebas de Pap convencionales como la citologı́a en
medio lı́quido pueden detectar infecciones cervicales especı́ficas,
como las debidas a Candida, Actinomyces, Trichomonas vaginalis y
virus del herpes simple.
Cuando se introdujo la citologı́a en medio lı́quido en 1996
se admitió que existı́an ciertos matices en la interpretación de
estas preparaciones que diferı́an de las pruebas convencionales.
Para adaptar estos matices de interpretación, los técnicos de
citologı´a y los patólogos debı´an someterse a un entrenamiento adicional
antes de poder usar las pruebas en medio lı´quido en sus laboratorios.
Ahora que más del 85% del mercado del cribado cervical en
EE. UU. usa preparaciones en medio lı́quido, tal vez los técnicos
de citologı́a y los patólogos en formación necesiten un entrena-
miento adicional para interpretar la citologı́a convencional. Los
principiantes en la prueba de Pap convencional tendrán que
adaptarse a los artefactos de la prueba, como las áreas de engro-
samiento celular, el oscurecimiento por sangre o inflamación y el
artefacto debido al secado al aire. Además las células displásicas de
las pruebas convencionales tienden a tener núcleos «manchados» más
oscuros en comparación con las células displásicas de las extensiones en
medio lı´quido (fig. 4.2-4). Las células diagnósticas pueden concen-
trarse en ciertas áreas del portaobjetos y distribuirse de forma irregular,
en contraste con la distribución más aleatoria de las células anómalas
que se aprecia en los portaobjetos en medio lı´quido. Esta concentra-
ción de células diagnósticas realmente puede ser un artefacto
realmente útil, identificado rápidamente por el técnico en
citologı́a experimentado (fig. 4.2-5).
Figura 4.2-3 Prueba de Pap convencional que muestra células glandulares
anómalas compatibles con adenocarcinoma.
63
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 4.2-4 Prueba de Pap convencional que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado bajo. Obsérvese que los núcleos tienen un
aspecto de «manchas oscuras», un cambio degenerativo característico.
Figura 4.2-5 Prueba de Pap convencional que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto. Obsérvese el conjunto lineal de
células diagnósticas, un artefacto útil en la preparación manual de la prueba.
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65
 Colposcopia. Principios y práctica

4.3: Citología en medio líquido

de capa fina
Juan Felix

PUNTOS CLAVE ’
La tecnología en medio líquido de capa fina ha demostrado ser
superior a la citología convencional para el diagnóstico del
’
Las regulaciones de la Clinical Laboratory Improvement Act (CLIA)
adenocarcinoma.
limitan a 100 el número de muestras citológicas que un técnico en
citología puede cribar en un período de 24 h. Ordenan que se
vuelvan a cribar al menos el 10% de las muestras que inicialmente se
interpreten como normales por un técnico en citología. También
ordenan reintervenir sobre los técnicos en citología que La citologı́a en medio lı́quido permite recoger los especı́menes
infradiagnostiquen de forma clínicamente significativa. de Pap en una solución lı́quida, procesarlos a máquina en prepa-
’
La tecnología en medio líquido se desarrolló dirigida a las cinco raciones de una capa en un portaobjetos de cristal y precribarlos
principales limitaciones de la citología convencional: el fracaso a la
por un sistema de análisis de imagen informatizado. La muestra
hora de capturar el espécimen completo obtenido de la paciente, la
fijación inadecuada del espécimen, la distribución no aleatoria de las residual que no se utiliza está disponible para realizar pruebas
células anormales en la muestra, los elementos que oscurecen y la moleculares auxiliares, incluyendo una variedad de exámenes pedi-
variabilidad técnica en la calidad del frotis. dos por adelantado o inmediatos. El grueso de las pruebas comple-
’
La recogida y el mezclado de la muestra en líquido permite una mentarias son pruebas inmediatas para el virus del papiloma
identificación consistente de las células anómalas humano (VPH) o citologı́a interpretada como células epidermoides
independientemente del método utilizado (ThinPrep o AutoCyte atı́picas de significado indeterminado (ASCUS); sin embargo, otras
Prep). pruebas complementarias de un medio lı́quido están ganando acep-
’
A pesar de las limitaciones de los datos actuales, los estudios tación rápidamente. Los ejemplos incluyen las enfermedades de
demuestran un beneficio significativo de la tecnología en medio transmisión sexual, como la clamidiosis y la gonorrea, ası́ como las
líquido de capa fina sobre el Pap convencional para detectar los
pruebas para enfermedades congénitas, como las mutaciones para
precursores del cáncer cervical y para mejorar la adecuación del
la fibrosis quı́stica.
espécimen.
’
El resumen de los estudios directo al vial sobre ThinPrep mostraron Los cambios que ha aportado la citologı́a en medio lı́quido
una mejoría del 140% en la detección de lesiones intraepiteliales han aumentado la sensibilidad y la especificidad diagnósticas
epidermoides (LIE) sobre los controles históricos con citología sobre la prueba de Pap convencional, mientras que mantiene la
convencional. El resumen de los estudios directo al vial sobre neutralidad en los costes para el sistema sanitario. Además el
AutoCyte Prep mostraron un aumento mayor del 200% en la aumento en la productividad logrado por la imagen informati-
detección de LIE sobre los controles históricos con citología zada ha eliminado temporalmente la laguna en la población
convencional. activa inminente causada por la reducción en el número de técni-
’
Los estudios demuestran una mejoría estadísticamente significativa cos de citologı́a de EE. UU.
en la correlación entre el diagnóstico en medio líquido y los
resultados de la biopsia al compararlos con la citología convencional.
’
Actualmente hay dos sistemas aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) que utilizan el cribado asistido por ordenador ANTECEDENTES
de las pruebas de Pap: el AutoPap 300 y el ThinPrep Imaging System.
Los técnicos en citología pueden cribar un gran número de muestras
con menor fatiga de lo que podían bajo los límites anteriores El Dr. George Papanicolaou introdujo la citologı́a cervical en la
ordenados por la CLIA. práctica clı́nica alrededor de 1940.1 En 1945 el frotis de Pap reci-
’
Se han logrado pruebas complementarias del volumen residual de bió el apoyo de la American Cancer Society (ASC) como método
líquido recogido en la citología en medio líquido para el virus del efectivo para la prevención del cáncer cervical. La reducción sig-
papiloma humano (VPH), clamidias y virus del herpes simple (VHS). nificativa en la incidencia y mortalidad del cáncer cervical en
’
La valoración microscópica de las muestras en medio líquido de EE. UU., Canadá y Europa Occidental en los últimos 50 años ha
capa fina difieren de la valoración de la citología preparada de forma
sido ampliamente acreditada a la aplicación extensa de los pro-
convencional.
gramas de cribado por citologı́a cervical.2–5 La ingeniosa técnica
’
La citología en medio líquido mejora tanto las irregularidades
nucleares como el patrón de cromatina que se observa en la LIE de de recoger las células descamadas del cuello uterino, colocarlas
grado bajo (LIEGB) y resalta la cavidad citoplásmica, mejorando el sobre un portaobjetos de cristal y examinarlas al microscopio ha
verdadero borde interno del aclarado coilocítico. permanecido sin grandes cambios los últimos 50 años. Sólo en
’
Aunque la citología en medio líquido reduce la hipercromasia los años ochenta una serie de acontecimientos instaron a revaluar
degenerativa de la LIE de grado alto (LIEGA), no afecta a la la eficacia del método convencional del frotis de Pap. Una explo-
hipercromasia causada por aneuploidía. Esta mejoría ayuda a sión tecnológica en el campo culminó con la introducción de la
distinguir las células con alteraciones de grado alto de las benignas citologı́a en medio lı́quido de capa fina.
que las imitan. La Fuerza Aérea de EE. UU. publicó el primer incidente docu-
’
Al mejorar la calidad de la extensión, la citología en medio líquido mentado de deficiencias en los laboratorios de citologı́a ginecoló-
reduce la proporción de diagnósticos de células epidermoides
gica. Las alegaciones que afirmaban imprecisiones en los
atípicas de significado indeterminado (ASCUS) permitiendo que se
diagnósticos de los frotis de Pap realizadas por un laboratorio
clasifiquen más casos de forma correcta como normales o LIE.
contratado entre 1972 y 1977 terminaron en una investigación

66

por las agencias del gobierno. Estas investigaciones condujeron
al descubrimiento de un gran número de infradiagnósticos del
personal de la Fuerza Aérea y sus subsidiarios, que se atribuyeron
en gran medida a la escasa regulación del personal del laborato-
rio y a la gran carga de trabajo que sufrı́an.6 En 1987 un informe
de investigación altamente publicitado publicado en el Wall
Street Journal denunciaba las pésimas prácticas de algunos labora-
torios de citologı́a del este de EE. UU.7 El informe exponı´a las
polı´ticas de varios laboratorios con un gran volumen y de bajo coste que
animaban a la excesiva productividad de sus técnicos en citologı´a de
cribado a expensas de perder precisión. Se han documentado proble-
mas similares en otros laboratorios pero no recibieron tanta aten-
ción.8 Incitadas por las protestas públicas, las posteriores
investigaciones del gobierno sobre estas y otras quejas llevaron a
las guı́as recomendadas para la práctica de la citologı́a que culmi-
naron en una enmienda a la Clinical Laboratory Improvement Act
(CLIA) en 1988.9 La CLIA 1988 establecı́a los lı́mites de carga de
trabajo de los técnicos de citologı́a, que incluı́an lı́mites en el
número de muestras que podı́an cribar cada dı́a, e instauró nor-
mas de actuación para los laboratorios y para los profesionales
del laboratorio. Las regulaciones de la CLIA limitan a 100 el número
de muestras de citologı´a que puede cribar un técnico en citologı´a en un
perı´odo de 24 h. Ordenan cribar no menos del 10% de las muestras
que se interpretaran inicialmente como normales por un técnico en
citologı´a. También ordenan reintervenir sobre los técnicos en citologı´a
que infradiagnostiquen de forma clı´nicamente significativa.
En los años siguientes hubo numerosos estudios que evalua-
ban la sensibilidad de la prueba citológica convencional. La sen-
sibilidad del frotis de Pap convencional oscilaba entre el 31 y el
89%, dependiendo del diseño, la población y el criterio de valo-
ración del estudio.10–19 Hay que observar que en las tres series en
las que la causa de un resultado falso negativo se investigó, el
recribado cuidadoso de las muestras mostró que los errores de
cribado eran menos frecuentes que los errores de mues-
treo.11,12,19 Estos datos sugerı́an que las limitaciones de la
citologı́a convencional se relacionaban con algo más que una
práctica inadecuada en el laboratorio o que el error humano de
los técnicos en citologı́a. La evaluación sistemática de la citologı́a
convencional culminó con la publicación de dos metaanálisis de
la literatura mundial.20,21 Estos dos estudios demostraron que la sen-
sibilidad de la citologı´a convencional era menor del 50% para la
detección de los precursores del cáncer cervical.
Las regulaciones impuestas por la CLIA representaron para
los directores de los laboratorios una interminable lista de retos.
Las limitaciones en la carga de trabajo aumentaron la demanda
de técnicos en citologı́a. Esto supuso una gran tensión en el sis-
tema. Hubo un alivio temporal al descender el número de mues-
tras por paciente al combinar las muestras cervical, endocervical
y vaginal en un mismo portaobjetos. Esto se hizo a pesar de la
precariedad de datos que apoyaran que la eficacia era la misma
con esta técnica, en comparación con la realización de múltiples
portaobjetos.22 A pesar de estas medidas, la perspectiva de ser
incapaces de afrontar la demanda de citologı́as cervicales de cri-
bado en el futuro era alarmante. Los avances en el análisis de
imagen y el aumento de la velocidad de los procesadores infor-
máticos permitió el desarrollo de instrumentos automatizados
que podı́an asistir o incluso reemplazar a los técnicos en
citologı́a en la tediosa tarea de cribar los frotis de Pap. Aunque se
realizaron varios esfuerzos para idear equipos que evaluaran la
citologı́a convencional, seguı́a habiendo limitaciones (muestreo
y preparado) inherentes a una extensión preparada de forma con-
vencional que planteaban impedimentos infranqueables al análi-
sis informático.
Capítulo 4 Citología
LIMITACIONES DE LA CITOLOGÍA
CONVENCIONAL
La eficacia de la citologı́a cervical se basa en la presunción de
que si existe una alteración en el cuello uterino, será recogida por
el dispositivo del frotis de Pap y transferida al portaobjetos
de cristal. Esto presupone que se transferirá un número adecuado
de células anómalas. Hutchinson et al. examinaron la primera de
estas premisas y mostraron que los dispositivos de recogida utili-
zados habitualmente para la citologı́a cervical recogı́an entre
600.000 y 1,2 millones de células epidermoides cervicales, pero
menos del 20% de las células recogidas se transferı́an al portaob-
jetos de cristal (fig. 4.3-1).23 El fracaso en la transferencia de la
mayorı́a de la muestra de células epidermoides al portaobjetos da
una explicación viable de las altas tasas de falsos negativos indi-
cadas en los estudios previamente mencionados. Fue especial-
mente molesto darse cuenta de que la transferencia de células al
portaobjetos de cristal es un evento aleatorio, y por lo tanto estadı´stica-
mente sujeto a error si la población de células anormales no se distri-
buye homogéneamente por el espécimen.
La preparación de la citologı́a convencional por el clı́nico es
una técnica altamente variable y muy poco controlada. La aplica-
ción óptima de las células sobre el portaobjetos de cristal debe
realizarse de forma sistemática para extender de forma uniforme
las células epidermoides a través de toda la superficie del porta-
objetos y maximizar la transferencia de células minimizando el
aglutinamiento. Además la transferencia de las células al portaob-
jetos debe realizarse rápidamente para fijar pronto el espécimen
y evitar que se seque al aire o que las células se degeneren.
Errores de muestreo y de preparación
100
75
Porcentaje de células
93% 82% 92%
de las de las de las
células células células
50
25
0
Hisopo/espátula Cepillo Dispositivo
endocervical/espátula de escoba
Células enjuagadas del Células transferidas al
dispositivo de recogida portaobjetos
tras la preparación del frotis
Figura 4.3-1 Cada barra de este gráfico muestra el número total de células
recogidas por los tres dispositivos de muestreo cervical más comunes: la
espátula de Ayre y el hisopo de algodón, la espátula de Ayre y el cepillo
endocervical y el dispositivo de escoba. La porción de la muestra que se
adhiere al portaobjetos de cristal se representa en verde, mientras que la
porción azul se queda en el dispositivo y se descarta.
67
 Colposcopia. Principios y práctica
Además de estos retos técnicos existen variables incontrolables
que afectan a la optimización de la citologı́a convencional.
Las células inflamatorias y la sangre compiten por el espacio
disponible en el portaobjetos de cristal. En casos extremos las
células inflamatorias o la sangre podrı́an sustituir u oscurecer
las células epidermoides, creando un impedimento para el análisis
visual (fig. 4.3-2). Por último, las células epidermoides inflamadas
y las células epidermoides normales al final de la fase lútea pueden
formar agregados gruesos tridimensionales que oscurecen la visuali-
zación de las células diagnósticas (fig. 4.3-3). Los estudios que
evalúan la idoneidad de la citologı́a convencional informan de
que más del 15% de los frotis de Pap se ven limitados por la
presencia de sangre que oscurece, inflamación o áreas gruesas de
células epidermoides solapadas.23,24
Se creı́a que las limitaciones establecidas de la citologı́a con-
vencional suponı́an un obstáculo para el buen desarrollo de un
dispositivo de cribado asistido por ordenador. Las imitaciones
inherentes debı́an superarse para crear una tecnologı́a asistida
por ordenador que fuera superior al método de la citologı́a
convencional.
Figura 4.3-2 Microfotografía de un frotis de Pap convencional que muestra
numerosos glóbulos rojos y células inflamatorias que cubren las células
epidermoides cervicales, obstruyendo la visualización de los detalles celulares
( 100).
Figura 4.3-3 Microfotografía de un frotis de Pap convencional que muestra
agregados de células epidermoides. Algunos agregados se asocian con células
inflamatorias, mientras que otras zonas se componen solamente de agregados
de células epidermoides ( 100).
68
PRINCIPIOS DE LA EFICACIA
DE LA CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO
La tecnologı́a en medio lı́quido se desarrolló dirigida a las cinco
principales limitaciones de la citologı́a convencional: el fracaso
en la captura de todo el espécimen obtenido de la paciente, la
fijación inadecuada del espécimen, la distribución no aleatoria
de las células anómalas en la muestra, los elementos que oscure-
cen y la variabilidad técnica en la calidad del frotis. La recogida
de células directamente en un lı́quido fijador se dirige a las dos
primeras limitaciones. Si se sigue una técnica correcta, la gran
mayorı́a de las células recogidas por los instrumentos de mues-
treo se aclaran en el medio lı́quido, capturando prácticamente la
muestra entera obtenida de la paciente en el vial. Además al
sumergir el dispositivo de recogida cervical en el lı́quido fijador,
las células se fijan instantáneamente, evitando el dañino contacto
con el portaobjetos seco y minimizando la degeneración tras la
recogida y el secado al aire.
Tras colocar las células en el lı́quido fijador se realiza la
mezcla mecánica de las células. Aunque los diferentes productos
que utiliza la tecnologı́a en medio lı́quido tienen distintos
métodos de mezclado, el principio es el mismo. Al mezclar las
células se crea una muestra homogénea en la que las células
anómalas, si las hay, se distribuyen de forma regular por todo
el lı́quido. La homogeneidad del espécimen minimiza los resul-
tados falsos negativos, que se ven en la citologı́a convencional
como resultado de la distribución no aleatoria de las células
anómalas. La homogeneidad de la muestra es crı́tica porque la
citologı́a convencional no captura la muestra completa de célu-
las recogidas de la paciente, sino que contendrá sólo una parte
proporcional relativamente pequeña de las células. Hutchinson
et al. demostraron la eficacia de este proceso produciendo múl-
tiples extensiones de muestras anómalas e identificando células
anómalas en casi todas las extensiones.25 El efecto de la reco-
gida lı́quida y del mezclado de la muestra parece aportar una
identificación consistente de células anómalas independiente-
mente del método en medio lı́quido que se use. Khalbuss et al.
usaron un cepillo de dientes eléctrico modificado para mezclar
las células residuales del medio lı́quido obtenidas de la recogida
para citologı́a convencional. Las muestras se realizaron por
simple centrifugado sobre los portaobjetos de cristal. A pesar
de la simplicidad del procedimiento se demostró una equiva-
lencia diagnóstica con el frotis de Pap preparado de forma
convencional.26
Las otras limitaciones de la citologı́a convencional, los ele-
mentos que oscurecen y el grosor de la muestra, se manejan de
forma distinta con los productos en medio lı́quido disponibles
actualmente. El ThinPrep usa un cilindro de policarbonato que
sujeta una membrana con un tamaño de los poros de 8 mm para
mezclar y luego succionar el medio lı́quido. A medida que el
fluido recogido pasa por esta barrera semipermeable, la mem-
brana atrapa las células epidermoides y los organismos infeccio-
sos pero permite que pase gran parte de los desechos y algunas
células inflamatorias. Cuando el sensor de presión determina que
se han acumulado suficientes células epidermoides en la mem-
brana, se detiene la succión, y la membrana se coloca sobre el
portaobjetos de cristal para que se transfieran las células. La
muestra residual que no se ha utilizado se puede usar para reali-
zar pruebas auxiliares moleculares.
AutoCyte Prep utiliza un gradiente lı́quido sobre el que se
coloca la muestra tras agitarla vigorosamente. Luego la muestra y
 Capítulo 4 Citología

el gradiente se centrifugan. El gradiente concentra preferente-
mente células epidermoides, retirando parcialmente las sustan-
cias extrañas, la sangre y las células inflamatorias. Una parte
alı́cuota de este filtrado se pipetea por un robot en una cámara, y
la muestra se deposita por gravedad sobre el portaobjetos. Tanto
la técnica de ThinPrep como la de AutoCyte producen prepara-
ciones consistentes y de capa fina de células epidermoides libre
de sustancias extrañas. Ambos productos dan lugar a áreas circu-
lares que contienen de 50.000 a 75.000 células por extensión.
EFICACIA DE LA TECNOLOGÍA EN MEDIO
LÍQUIDO DE CAPA FINA
La eficacia de la citologı́a en medio lı́quido de capa fina ha sido
evaluada por medio de numerosos ensayos clı́nicos. Se han
usado dos tipos de diseño en la mayorı́a de los estudios publica-
dos: el diseño de muestras partidas y el diseño de uso deseado
directo al vial. Los estudios de muestras partidas utilizan un 0.
diseño de una sola recogida de muestras. Se prepara una muestra
por el método de la citologı́a convencional. El material residual
que queda en el dispositivo de recogida se aclara en el medio de
recogida y se envı́a para la preparación de capa fina. Este diseño
de estudio tiene un sesgo a favor de la citologı́a convencional,
que se prepara primero y que puede dejar al resto de la muestra
sin células para la preparación de capa fina. En el diseño de uso
deseado directo al vial, la muestra cervical se deposita directa-
mente en el medio lı́quido de recogida. Los controles de citologı́a
convencional se obtienen de poblaciones emparejadas de sujetos
control históricos. Hay muchos sesgos inherentes al método
directo al vial. Incluyen las diferencias en las poblaciones estudia-
das, el sesgo de elección basándose en la capacidad de poder per-
mitirse una tecnologı́a más cara, y la selección de mujeres de alto
riesgo, lo que hace que parezca que la prueba tiene mayor sensi-
bilidad. Hasta la fecha no se han realizado ensayos clı́nicos pros-
pectivos aleatorizados que comparen estas tecnologı́as con la
citologı́a convencional. A pesar de estas limitaciones, los estudios
incluyen un exceso de 500.000 mujeres con la preponderancia de
los datos, lo que indica un beneficio significativo de la citologı́a
en medio lı́quido de capa final sobre la citologı́a convencional
en la detección de los precursores del cáncer cervical y en la
mejorı́a de la adecuación del espécimen.
Los primeros estudios que comparan el ThinPrep y el
AutoCyte Prep (antes conocido como Cyto-Rich) se realizaron
con las primeras versiones de los dispositivos que posteriormente
sufrieron modificaciones significativas. No revisaremos estos
estudios en detalle, ya que los dispositivos estudiados fueron
sustituidos con versiones más modernas, y estas versiones más
modernas son las únicas clı́nicamente disponibles. La impor-
tancia de estos primeros estudios fue que demostraron la equi-
valencia diagnóstica con la citologı́a convencional a pesar
del importante sesgo introducido por el diseño de muestras
partidas.19,22,27–36
La mayorı́a de los estudios más recientes usan versiones de
los dispositivos automatizados aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) y se revisan y resumen en las tablas 4.3-1 a
4.3-4. Los estudios se dividen en diseño de muestras partidas y
de uso deseado directo al vial. El examen de los datos reveló que
la citologı́a en medio lı́quido funciona mejor que la citologı́a
convencional en la detección de los precursores del cáncer cervi-
cal. De hecho, solamente un estudio no pudo encontrar más
lesiones intraepiteliales epidermoides (LIE) con las muestras en
medio lı́quido que con los frotis convencionales, demostrando
un descenso no significativo del 3% en la detección de LIE.35
El rendimiento equivalente o superior del método en medio
lı́quido de capa fina es particularmente llamativo en los estudios
de muestras partidas en los que el frotis convencional no pudo
mostrar LIE que posteriormente se identificaron en las células
residuales. El rango de mejorı́a lograda por la citologı́a en medio
lı́quido en el estudio de muestras partidas estaba entre el 6 y el
110% con la tecnologı́a ThinPrep y entre el 3 y el 137% con la
tecnologı́a AutoCyte Prep (v. tablas 4.3-1 y 4.3-3. En resumen, la
mejorı́a mostrada en estos estudios fue del 15% con
ThinPrep23,37–41 y del 18% con AutoCyte Prep.27,35,43–45
Ya que los estudios directos al vial que usaron ThinPrep des-
cubrieron unas mejorı́as tan marcadas en la detección de LIE, se
sospechaba que el aumento en los diagnósticos de LIE podrı́a
deberse a un «exceso de recuento» por parte de citopatólogos
demasiado entusiastas en vez de una verdadera detección de alte-
raciones. Un resumen de los estudios directos al vial para
ThinPrep mostró un 140% de mejorı́a en la detección de LIE

Tabla 4.3-1 Resultados del ThinPrep en los estudios de muestras partidas

No
Conv. TP ASCUS satisfactoria SPLP
Referencia N.F de casos LIE LIE % aumento TP Conv. TP Conv. TP Conv.
Lee, 1996 6.747 8% 9,4% 18,4% 7,7% 7,4% 1,6% 1,9% 27,8% 19,8%
Roberts, 1997 35.560 2% 2,3% 11,7% N/A N/A 3,5% 0,7% 8,3% 20%
Corkill, 1998 1.583 2,7% 5,6% 109,5% 3,7% 5,1% N/A N/A 2,2% 0,3%
Shield, 1999 300 7% 8,3% 19,1% N/A N/A 17,3% 6,3% N/A 15,3%
Wang, 1999 972 4,4% 6% 34,9% N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Hutchinson, 8.636 4,9% 5,2% 6% 1,8% 7,5% N/A N/A N/A N/A
1999

Conv., convencional; SPLP, satisfactoria pero limitada por; TP, ThinPrep.

69
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 4.3-2 Resultados del ThinPrep en los estudios directos al vial

N.F de casos Conv. TP ASCUS No satisfactoria SPLP

Referencia Conv./TP LIE LIE Aumento Conv. TP Conv. TP Conv. TP
Weintraub, 1997 13.067/18.247 1% 2,9% 190% 1,6% 2,7% 0,7% 0,3% 30,9% 10,9%

Papillo, 1998 18.569/8.541 1,6% 2,5% 56% 9% 6,6% 0,2% 0,4% 4,8% 4,4%

Bolick, 1998 39.408/10.694 1,1% 2,9% 164% 2,3% 2,9% 1% 0,3% 17,8% 11,6%

Dupree, 1998 22.323/19.351 1,2% 1,7% 40% 4,9% 4,6% 2% 3,8% N/A N/A

Guidos, 1999 5.423/9.583 1,3% 4,7% 262% 2% 3,4% 1,2% 0,5% 21,4% 0,7%

Carpenter, 1999 5.000/2.727 7,7% 10,5% 36% 12,5% 6,9% 0,6% 0,3% 19,4% 10,5%

Diaz-Rosario, 2000 74.756/56.339 1,8% 3,2% 79% 4,8% 4,5% 0,2% 0,7% 22% 18,7%

Weintraub, 2000 129.619/39.455 0,6% 2,3% 141% 1,5% 2,4% 0,3% 0,2% 27,8% 8,1%

Tabla 4.3-3 Resultados del AutoCyte Prep en los estudios de muestras partidas

Conv. Prep ASCUS No satisfactoria SPLP

Referencia N.F de casos LIE LIE Aumento Conv. Prep Conv. Prep Conv. Prep
Vassilakos, 1996 560 3,8% 4,6% 24% 12,9% 7,7% 5,4% 3,8% 28,3% 8,4%

Takahashi, 1997 2.000 3,5% 3,4% -3% 1,1% 4,6% N/A N/A N/A N/A

Wilbur, 1997 286 4,2% 9,1% 117% 13,6% 13,3% 3,5% 1,1% 30% 16%

Bishop, 1998 8.983 5,2% 5,9% 13% 6% 6% 1% 0,6% 28,1% 15,8%

Kunz, 1998 554 1,4% 3,4% 137% 3,3% 3,3% 19% 12% N/A N/A

Minge, 2000 14.539 4,4% 5,8% 32% 5,9% 5,9% 0,9% 0,6% N/A N/A

Tabla 4.3-4 Resultados del AutoCyte Prep en los estudios directos al vial

N.F de casos Conv. Prep ASCUS No satisfactoria SPLP

Referencia Conv./Prep LIE LIE Aumento Conv. Prep Conv. Prep Conv. Prep
Vassilakos, 1998 15.402/32.655 1,1% 3,6% 224% 3,7% 1,6% 1,9% 0,4% 13,4% 2,7%

Vassilakos, 1999 88.569/111.358 2% 3,2% 63% 3% 1,2% 1,5% 0,2% 4,6% 1,2%

Vassilakos, 2000 19.923/81.120 1,2% 3,4% 283% 3,5% 1,9% N/A N/A N/A N/A

Tench, 2000 10.367/2231 1% 1,7% 67% 3,8% 5,5% 2,9% 0,4% 31% 16%

sobre los controles históricos de citologı́a convencional24,46–52
(v. tabla 4.3-2).
Un resumen de los estudios directos al vial para AutoCyte
Prep es parecido, con un aumento mayor del 200% en la detec-
ción sobre los controles históricos convencionales53–56 (v. ta-
bla 4.3-4). Hay que observar que tres de los cuatro estudios
directos al vial con AutoCyte Prep usaron el pipeteado manual para
preparar los portaobjetos en lugar del instrumento aprobado por la
FDA.54,55 Sin embargo, el estudio directo al vial con AutoCyte Prep
que usó el instrumento y procedimiento aprobados por la FDA
mostró un aumento del 67% en la detección de LIE.53
La confirmación de que este aumento de LIE es por verdadera
detección en lugar de «exceso de recuento» por parte de los
70
citopatólogos se encuentra en varios estudios en los que hay disponi-
bles subgrupos de mujeres con seguimiento histológico. Papillo et al.
encontraron un aumento estadı́sticamente significativo en la especifi-
cidad de un diagnóstico de LIE con ThinPrep (81%) frente a la
citologı́a convencional (72%).50 Diaz-Rosario et al. hallaron una
especificidad equivalente entre ThinPrep (74%) y la citologı́a conven-
cional (79%), determinada por la neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) demostrada por biopsia.47 Por último, Hutchinson et al. pre-
sentaron datos de correlación histológica de un estudio basado en la
población de Costa Rica.23 Los resultados de correlación con la biop-
sia en este estudio mostraron que la especificidad del diagnóstico con
ThinPrep era del 85,4% comparada con el 88,8% de la citologı́a con-
vencional. En los tres estudios, la mayor sensibilidad combinada con

la especificidad demostró un aumento significativo en la detección
de la NIC mediante biopsia. Estos datos apoyan firmemente el eti-
quetado de la FDA que dice que ThinPrep es superior a la citologı́a
convencional para detectar las verdaderas lesiones precursoras de
cáncer cervical.
Aunque hay menos datos sobre AutoCyte Prep, dos informes
tratan de la correlación con la biopsia. Vassilakos et al. informa-
ron de una mejorı́a estadı́sticamente significativa en la correla-
ción entre el diagnóstico con AutoCyte Prep y el resultado de la
biopsia al compararlo con la citologı́a convencional.56 La
mejorı́a en la correlación fue especialmente notable entre los
casos diagnosticados como lesión intraepitelial epidermoide de
grado alto (LIEGA) por el método AutoCyte Prep, con un 90%
de las biopsias confirmando el diagnóstico. Por último, Trench
et al. informaron de una correlación preliminar con la biopsia de
30 casos usando AutoCyte Prep. Los diagnósticos de NIC confir-
mados por biopsia en 26 de los 30 casos sugerı́an una buena
especificidad.
Otro punto preocupante sobre la tecnologı́a en medio
lı́quido de capa fina fue el aumento del diagnóstico de ASCUS
en varios estudios. Aunque muchas series informaron de un
descenso absoluto en la frecuencia de ASCUS, todas las series
mostraron un descenso en la proporción ASCUS:LIE. Este pará-
metro se considera más representativo de la ejecución porque
la detección de más enfermedades vendrá acompañada por la
detección de todas las alteraciones citológicas, incluida ASCUS.
También hubo un aumento en la detección de células glandula-
res atı́picas de significado indeterminado (AGCUS). Ashfaq
et al. informaron de una mejorı́a significativa en la detección de
adenocarcinoma del cuello uterino usando ThinPrep, con un
descenso del 65% en la tasa de falsos negativos del mismo diag-
nóstico sobre la citologı́a convencional, ası́ como un aumento
del 64% en la especificidad del diagnóstico de AGCUS o
adenocarcinoma.57
CRIBADO DE CAPA FINA ASISTIDO
POR ORDENADOR
Los dispositivos de cribado asistidos por ordenador han demos-
trado reducir la incidencia de citologı́as falsamente negativas al
usarse en modo de control de calidad para revaluar casos con
diagnóstico negativo para lesión intraepitelial y malignidad.58,59
Actualmente hay dos sistemas aprobados por la FDA que utilizan
el cribado asistido por ordenador de la citologı́a cervical: el
AutoPap 300 y el ThinPrep Imaging System. Estos dos sistemas
tienen abordajes totalmente distintos para procesar de forma
automatizada la citologı́a cervical.
El AutoPap 300 usa un modelo de «caja negra», por el que
todas las extensiones elegibles para el cribado se procesan con el
instrumento. Durante el procesado el instrumento identifica un
subgrupo de muestras con menor riesgo de contener alteraciones.
Este subgrupo incluye el 20-25% de las muestras procesadas, y se
designan como normales y no requieren mayor interpretación
por los técnicos en citologı́a. Las muestras restantes se puntúan
dependiendo de la probabilidad de contener una alteración, y se
distribuyen entre los técnicos en citologı́a para su cribado e
interpretación.
El ThinPrep Imaging System identifica todas las muestras acep-
tables para el cribado y registra las coordinadas de las 22 áreas
de la muestra que con mayor probabilidad contienen una
Capítulo 4 Citología
anomalı́a. Luego todas las muestras se colocan en un microsco-
pio controlado por ordenador y son cribadas por un técnico en
citologı́a que se dirige a esas 22 áreas más probables. El técnico
en citologı́a comprueba si la muestra es normal o anómala y
si un patólogo debe revisarla. El técnico en citologı́a ahorra
tiempo centrándose sólo en los 22 campos en lugar del prome-
dio habitual de 120 campos por extensión. Esta reducción del
esfuerzo y la sensibilidad inherente al instrumento se cree que
son responsables del aumento en la sensibilidad del sistema.
Una segunda ventaja es que los técnicos en citologı́a pueden
cribar más extensiones fatigándose menos que con los lı́mites
previos indicados por la CLIA. Este aumento en la eficiencia
ha hecho posible que los laboratorios alcancen los requisitos
de carga laboral sin aumentar el número de técnicos en
citologı́a.60
Hay pocos ensayos clı́nicos que evalúen el uso extendido
del sistema AutoPap 300 y los que hay se encuentran en las
fases precoces del estudio. En una serie de 583 pacientes,
Takahashi et al. encontraron que un sistema de análisis interac-
tivo por ordenador, el AutoCyte Screen, producı́a una tasa de
falsos negativos de sólo el 1,8% (detectando 55 de 56 diagnós-
ticos de LIE) remitiendo sólo un 21% de los casos para ser revi-
sados por el patólogo.61 En una serie de 1.676 preparaciones de
capa fina, Bishop et al. informaron que el AutoCyte Screen
mostraba una mejor sensibilidad en la detección de LIE, con
una sensibilidad del 98% del cribado asistido por ordenador en
comparación con la sensibilidad del 89% del cribado manual
aislado.62 Aunque se necesitan ensayos clı́nicos mayores, estos
primeros resultados son prometedores para una mejorı́a en la
sensibilidad del cribado al mismo tiempo que reduce el
esfuerzo humano y el gasto de tiempo. Hasta la fecha el
AutoPap 300 sigue usándose muy poco en los laboratorios.
Quedan puntos sin aclarar como la definición de paciente de
alto riesgo, la inaceptabilidad de muchas extensiones leı́das por
el aparato y el aumento en el coste y el menor reembolso para
las compañı́as de seguros que han retrasado la aceptación exten-
dida de esta tecnologı́a.
El ThinPrep Imaging System (TIS) se aprobó por la FDA en
junio de 2003. Los datos presentados a la FDA mostraron que
usando el TIS, el técnico en citologı́a alcanzaba una equivalencia en
el diagnóstico de LIEGA y LIE de grado bajo (LIEGB) cribando 200
muestras al dı́a, comparado con el cribado manual de 80 mues-
tras al dı́a. Basándose en estos datos la FDA permitió que los técni-
cos en citologı́a cribaran hasta 200 muestras al dı́a usando el TIS.
Tras la aprobación por la FDA, varios estudios han informado de
un aumento en las tasas de detección usando el TIS, comparado
con el cribado manual de las muestras con ThinPrep.63–66 El TIS
aumentó la sensibilidad de la detección de LIEGA manteniendo la
tasa de alteraciones confirmadas por biopsia.60 En este estudio los
técnicos en citologı́a además aumentaron su promedio de rendi-
miento diario de muestras de 75 a 115 usando el TIS.
PRUEBAS MOLECULARES CON EL MATERIAL
RESIDUAL QUE QUEDA EN EL VIAL
Una ventaja inesperada de la tecnologı́a en medio lı́quido de
capa fina fue que quedaba abundante material celular en el vial
tras producir la muestra. Se estima que de media el 10%, o
menos, del material celular se usan para la extensión diagnóstica.
Con el avance de las pruebas moleculares, los biólogos
71
 Colposcopia. Principios y práctica

empezaron a usar el material residual para comprobar la presen-

cia de organismos infecciosos. Hasta la fecha se han demostrado
con éxito pruebas para detectar a partir del vial el VPH, clamidias
y virus del herpes simple (VHS). La capacidad para detectar infec-
ciones en el volumen residual del lı´quido de recogida ofrece numerosas
oportunidades, incluyendo la simplificación de la recogida y la
minimización de los errores de enrutamiento de las múltiples muestras.
Otra ventaja de esta tecnologı́a adyuvante es la capacidad de rea-
lizar pruebas de ácido desoxirribonucleico (ADN) del VPH en
mujeres con un diagnóstico citológico de ASCUS. Los resultados
de dos grandes ensayos clı́nicos han demostrado que la detección
de ADN de VPH de alto riesgo usando el ensayo Captura Hı́brida
2 (CH 2) separa de forma efectiva las mujeres con ASCUS en dos
grupos: las que tienen un mayor riesgo de tener una NIC de
grado alto (NIC 2, 3) y las que tienen menor riesgo de albergar
una NIC de grado alto.44,67 La prueba del VPH usando la prueba
CH 2 puede realizarse recogiendo de forma separada una muestra
de células en un medio de transporte o usando la muestra celular
residual de la muestra de citologı́a en medio lı́quido. La última
elección ofrece la opción de la prueba inmediata (hacer la prueba Figura 4.3-4 Comparación de la apariencia de un frotis de Pap convencional
automáticamente a las muestras de mujeres con ASCUS sin la frente a una preparación de capa fina hecha a máquina. Obsérvese la
necesidad de más visitas a la clı́nica). Si la prueba muestra la pre- uniformidad en la distribución de las células por toda la extensión hecha a
máquina (abajo) comparado con el material estriado y agregado visto en el
sencia de ADN de VPH de alto riesgo se recomienda realizar una
frotis de Pap convencional (arriba).
colposcopia. Las mujeres que den negativo para ADN de VPH de
alto riesgo pueden volver al cribado anual. Se pueden ver más
detalles sobre el manejo de las mujeres con frotis ASCUS en el
capı́tulo 11.

CRITERIOS CITOLÓGICOS

La evaluación microscópica de las extensiones en medio

lı́quido de capa fina difiere del examen de los frotis de Pap pre-
parados de forma convencional. La apariencia del material de la
extensión difiere de la citologı́a preparada convencionalmente
por la reducción en el oscurecimiento por la inflamación y la
sangre, y como las extensiones se realizan con un preparado ins-
tantáneo, no tienen un patrón de manchas (fig. 4.3-4). La oblite-
ración de este patrón al principio preocupó a los técnicos en
citologı́a que se apoyaban en estas caracterı́sticas para ayudarse a
identificar alteraciones. De forma similar, la excelente fijación de
las células producı́a núcleos claros de apariencia precisa que no Figura 4.3-5 Frotis de Pap convencional que revela células epidermoides
poseı́an cambios degenerativos. Los técnicos en citologı́a se guia- anómalas. Los núcleos muestran cromatina oscura, revelando pocos detalles
ban por estos cambios degenerativos para destacar los núcleos internos. Esta apariencia «manchada» de la cromatina es característica de
cambio degenerativo ( 200).
extremadamente oscuros que les ayudaban a identificar alteracio-
nes. Sin embargo, la mayorı́a estuvo de acuerdo en que las venta-
jas de una muestra bien fijada sin residuos que interfirieran
compensaban con creces cualquier detrimento. El grueso de los
datos clı́nicos muestra que con un pequeño reciclado, los técni- Lesiones intraepiteliales epidermoides
cos en citologı́a aumentaban la detección de alteraciones usando de grado bajo
la tecnologı́a en medio lı́quido.
Una fijación óptima minimiza los cambios nucleares degene- Las LIEGB son más prevalentes en mujeres al principio de la
rativos, por lo que a las células anómalas con frecuencia les fal- edad reproductora (16-26 años) o al comienzo de la actividad
tará la hipercromasia degenerativa (fig. 4.3-5). En su lugar los sexual.9,68–70 El diagnóstico citológico de la LIEGB se realiza
núcleos aparecerán eucromáticos pero seguirán mostrando las identificando células epidermoides anómalas cuyo tamaño celu-
marcadas irregularidades nucleares que caracterizan a la displasia lar equivale a una célula superficial o intermedia (fig. 4.3-8). Las
(fig. 4.3-6). Aunque las preparaciones instantáneas hechas a alteraciones diagnósticas incluyen agrandamiento del núcleo,
máquina erradican el patrón manchado, las capas de células epi- irregularidad de la membrana nuclear y distribución irregular de
dermoides dispersas de forma regular dejan que se vean las célu- la cromatina. Otras caracterı́sticas que ayudan al diagnóstico son
las anómalas frente a un fondo claro. Las células anómalas no se la hipercromasia y la cavitación del citoplasma que rodea inme-
hallan oscurecidas por la inflamación ni escondidas por capas de diatamente al núcleo formando un borde citoplásmico interno
células epidermoides normales (fig. 4.3-7). bien delimitado. Los últimos cambios citoplásmicos, a los que se
72

Figura 4.3-6 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA). Obsérvese que aunque la
hipercromasia es de leve a ausente, la cromatina se distribuye de forma
irregular, y los contornos nucleares son marcadamente irregulares, lo que
asegura un diagnóstico anómalo ( 600).
Figura 4.3-7 Una prueba de Pap convencional que muestra varias células
epidermoides anómalas entre células epidermoides normales, células
inflamatorias y sangre. El escrutinio de las células anómalas, una vez
identificadas, revela un diagnóstico de lesión intraepitelial epidermoide de
grado alto (LIEGA) ( 400).
denomina normalmente coilocitosis, no deben considerarse
como LIEGA en ausencia de las caracterı́sticas nucleares diagnós-
ticas. La citologı´a en medio lı´quido realza tanto las irregularidades
nucleares como el patrón de cromatina observado en la LIEGB, y lo que
es más importante, destaca la cavidad citoplásmica, realzando el verda-
dero borde interno del aclarado coilocı´tico (figs. 4.3-9 y 4.3-10).
Cuando los hallazgos no sean concluyentes, debe considerarse el
diagnóstico de ASCUS (v. a continuación).
Lesiones intraepiteliales epidermoides
de grado alto
Las LIEGA son más prevalentes en mujeres a mediados o al final
de su edad reproductora (26-48 años), aunque puede observarse
a cualquier edad tras el comienzo de la actividad sexual.3,69,71 El
Capítulo 4 Citología
Normal Displasia
NIC 1
LIEGB
Superficial/intermedia
N:C < 50%
NIC 2
LIEGA
Parabasal NIC 3
N:C > 50%
Figura 4.3-8 El diagnóstico citológico de una lesión intraepitelial epidermoide
de grado bajo (LIEGB) se realiza identificando células epidermoides anómalas
cuyo tamaño celular equivale a una célula superficial o intermedia normal.
N:C, proporción núcleo:citoplasma; NIC, neoplasia intraepitelial cervical;
LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado alto.
Figura 4.3-9 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB). Obsérvese la claridad de los
detalles citoplásmicos y nucleares que proporciona el fijado líquido, así como
la ausencia de material extraño ( 600).
diagnóstico citológico de la LIEGA recae en la presencia de célu-
las epidermoides anómalas que son más pequeñas que las obser-
vadas en las lesiones de grado bajo. El tamaño medio de una
célula epidermoide de grado alto equivale al de una célula para-
basal normal. Las alteraciones diagnósticas incluyen agranda-
miento del núcleo, un aumento marcado en la proporción
núcleo:citoplasma, irregularidad de la membrana nuclear y distri-
bución irregular de la cromatina (v. fig. 4.3-8). También son
hallazgos comunes la hipercromasia marcada y las formas
anómalas del núcleo. Aunque la citologı´a en medio lı´quido reduce la
hipercromasia degenerativa, no afecta a la hipercromasia causada por
la aneuploidı´a (figs. 4.3-11, 4.3-12, 4.3-13 y 4.3-14). La mejora
73
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 4.3-10 Una prueba de Pap con AutoCyte Prep que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB). Obsérvese la brusquedad de
los bordes citoplásmicos que forman la cavidad coilocítica y los excelentes
detalles nucleares ( 600).
Figura 4.3-12 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra una lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA). Este grupo de LIEGA
representa un verdadero sincitio de células anómalas. Los núcleos
individuales se distinguen fácilmente, al igual que las irregularidades
nucleares y la distribución irregular de cromatina ( 600).

Figura 4.3-11 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra una lesión
intraepitelial de grado alto (LIEGA). Obsérvese que aunque hay una marcada
hipercromasia, los detalles nucleares están conservados, lo que indica la
naturaleza verdadera y no degenerativa del aumento de cromatina ( 600).
Figura 4.3-13 Una prueba de Pap con AutoCyte Prep que muestra una lesión
intraepitelial de grado alto (LIEGA). Las células anómalas se identifican
fácilmente entre las células epidermoides normales. La ausencia de
detritos, células inflamatorias y sangre facilitan enormemente su
identificación ( 200).

aportada por la fijación óptima de las muestras en medio lı´quido

aumenta la probabilidad de que las células anómalas en grado alto
muestren irregularidades identificables que no se ven en las benignas.

Células epidermoides atípicas de significado

indeterminado
El diagnóstico de ASCUS es un diagnóstico indeseable pero
inevitable que resulta de la variabilidad biológica de las células
epidermoides en distintos estados fisiológicos y patológicos. Ya
que es inevitable, la frecuencia del diagnóstico ASCUS debe mini-
mizarse.1 El porcentaje de mujeres con un diagnóstico citológico
de ASCUS que albergan una NIC 2, 3 demostrada por biopsia se
Figura 4.3-14 Una prueba de Pap con AutoCyte Prep que muestra una lesión
acepta que es de alrededor del 20%.3,45 Es importante el hecho
intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA). Obsérvense las
de que algunas series muestran que el número absoluto de lesio- circunvoluciones nucleares fácilmente identificables que se ven en estos
nes NIC de grado alto (GA) identificadas en mujeres con ASCUS núcleos anómalos. Las circunvoluciones e irregularidades nucleares son
74 es mayor que el número identificado en mujeres con LIEGA.2,28 esperables con la fijación en medio líquido ( 600).

Mientras que hay criterios para separar la mayorı́a de las lesiones
precursoras del cáncer cervical de las lesiones de naturaleza reac-
tiva, no hay ningún criterio ni combinación de criterios que haga
lo mismo en todos los casos. La categorı́a de ASCUS, por lo
tanto, se reserva para lesiones en las que no se puede hacer una
clara distinción entre células reactivas y neoplásicas. Algunos estu-
dios han mostrado que la citologı´a en medio lı´quido reduce la
proporción de diagnósticos de ASCUS basándose en las mejoras tanto
en la fijación como en la calidad de la muestra. La mejor calidad de la
muestra permite que se clasifiquen más casos correctamente como nor-
males o LIE (figs. 4.3-15 y 4.3-16).
Figura 4.3-15 Una prueba de Pap con AutoCyte Prep que muestra células
epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS). El
agrandamiento nuclear y el aumento en el contenido de cromatina marcan
estas células como anómalas. La ausencia de circunvoluciones o
irregularidades nucleares y la presencia de un pequeño nucléolo ponen en
duda el diagnóstico de lesión intraepitelial epidermoide (LIE) ( 600).
Figura 4.3-16 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra células
epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS). De nuevo el
agrandamiento nuclear y la cavitación citoplásmica sugieren una lesión
intraepitelial epidermoide (LIE); sin embargo, la cromatina delicada y
finamente distribuida y la ausencia de irregularidades nucleares la sitúa en la
categoría de ASCUS ( 600).
Capítulo 4 Citología
CITOLOGÍA DEL ADENOCARCINOMA
CERVICAL
Las lesiones glandulares del cuello uterino no se detectan tan fácil-
mente como las lesiones epidermoides en el examen citológico.72
Las razones citadas para la menor sensibilidad de la citologı́a para
las lesiones glandulares son la naturaleza sutil de las caracterı́sticas
citológicas del adenocarcinoma cervical precoz.73 La tecnologı´a en
medio lı´quido de capa final ha demostrado ser superior a la citologı´a con-
vencional en el diagnóstico del adenocarcinoma. La dispersión uniforme
de las células normales y la excelente conservación de las aglomeraciones
glandulares contrasta abruptamente con la apariencia del adenocarci-
noma cervical. Las caracterı́sticas citológicas del adenocarcinoma
cervical incluyen (figs. 4.3-17, 4.3-18 y 4.3-19) abundante material
celular glandular, un marcado apiñamiento de células glandulares
Figura 4.3-17 Una prueba de Pap con AutoCyte Prep que muestra agregados
glandulares endocervicales anómalos. Las células muestran un marcado
apiñamiento, estratificación y aumento nuclear. Los hallazgos indican un
adenocarcinoma cervical in situ (AIS) ( 200).
Figura 4.3-18 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra células
glandulares endocervicales anómalas con un marcado aumento celular,
hipercromasia y apiñamiento nuclear. La células han perdido su relación
ordenada de una respecto a otra, una característica del adenocarcinoma
in situ (AIS) ( 600).
75
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 4.3-19 Una prueba de Pap con ThinPrep que muestra células
glandulares endocervicales anómalas. El agregado muestra apiñamiento y
pérdida periférica de la polaridad de los núcleos (aspecto de pluma),
característicos del adenocarcinoma in situ (AIS) ( 600).
endocervicales en las aglomeraciones, aberraciones arquitecturales
de los grupos glandulares y atipia citológica73. En un estudio retros-
pectivo sobre adenocarcinoma cervical, Ashfaq et al. mostraron
una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del adeno-
carcinoma usando el ThinPrep comparado con la citologı́a
convencional.58
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77
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Pruebas complementarias
5.1: Pruebas del virus
del papiloma humano
Attila T. Lorincz
PUNTOS CLAVE
’
La prueba del VPH puede detectar del 30 al 100% más precursores
de cáncer que la citología convencional y del 20 al 50% más que la
citología en medio líquido.
’
Las mujeres con una prueba del VPH persistentemente positiva
deben estudiarse cuidadosamente por la posibilidad de que oculten
una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto o cáncer a
pesar de una impresión colposcópica de epitelio benigno o
alteraciones mínimas.
’
En general, una muestra adecuada para la citología también es una
muestra adecuada para las pruebas del VPH.
’
La Captura Híbrida 2 (CH 2) es una prueba in vitro de hibridación
en solución basada en la amplificación de señales para detectar el
ADN y el ácido ribonucleico (ARN) de los objetivos. CH 2 puede
detectar 13 tipos oncógenos diferentes de VPH que representan
prácticamente todos los tipos importantes de VPH conocidos que
causan cáncer cervical. La prueba ha demostrado resultados
altamente reproducibles en los estudios.
’
En la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) el ADN objetivo
se amplifica de forma selectiva por medios enzimáticos con ciclos
repetidos de desnaturalización, hibridación de cebadores y extensión
de cebadores. El número de amplicones aumenta casi de forma
exponencial. Tras 30 o 40 ciclos pueden producirse más de 1.000
millones de copias del amplicón del ADN objetivo original.
’
La hibridación in situ (HIS) es menos sensible que la PCR o la CH 2.
La prueba muestra mayor sensibilidad y beneficio clínico como
prueba de confirmación para biopsias equívocas de lesión
intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB).
’
Por lo general, del 10 al 30% de las NIC 2 y NIC 3 y el cáncer son
negativos para HIS pero positivos para PCR y CH 2.
’
Un motivo para la poca concordancia entre las pruebas precisas
para el ADN del VPH es la subjetividad de la histopatología que
puede producir diagnósticos de más o de menos por biopsia.
’
La selección por VPH de las células epidermoides atípicas
de significado indeterminado (ASCUS) es clínicamente útil para todas
las edades, pero el cribado del VPH en las poblaciones normales
debe reservarse para mujeres mayores de 30 años.
’
La selección automática basada en el VPH del ASCUS detecta del
90 al 96% de las NIC de grado alto (NIC-GA), comparada con el 75 al
85% de una nueva citología en medio líquido.
’
En el contexto del cribado normal la citología es ligeramente más
específica que la prueba de ADN del VPH para detectar la presencia
de patología cervical de grado alto.
CAPÍTULO
’
5
El genoma del virus del papiloma humano (VPH) es un ácido
desoxirribonucleico (ADN) pequeño, circular y de doble
hebra que consta de tres regiones funcionales importantes:1
1) una región proximal reguladora no codificante (URR);
2) una región precoz (E) que codifica oncoproteı́nas y
proteı́nas reguladoras (las oncoproteı́nas E6 y E7 son las más
importantes porque en los tipos de VPH carcinógenos, estas
proteı́nas antagonizan las funciones de las proteı́nas celulares
supresoras del tumor, incluyendo la p53 y la RB, respectiva-
mente), y 3) una región tardı́a (L) que codifica dos proteı́nas
de la cápside.1 L1 es la proteı́na clave de interés en las nuevas
vacunas profilácticas de vacunas similares al virus (VLP). 2Los
tipos de VPH se clasifican comparando la secuencia de ADN de la
región L1. Un nuevo tipo de VPH se define como cualquier clon
genómico completo que comparta menos del 90% de la identi-
dad de secuencia de nucleótidos con cualquier otro tipo cono-
cido. La lista de tipos caracterizados de VPH sigue creciendo y
podrı́a alcanzar varios cientos.3 Los VPH con tropismo por las
mucosas son los que se suelen transmitir por vı́a sexual, y los
principales lugares de infección son la piel genital, anal, oral y
nasofarı́ngea; estos tipos (tabla 5.1-1) causan la mayorı́a de las
enfermedades importantes asociadas a VPH, como verrugas,
pápulas, varias lesiones planas y carcinoma cervical, anal, vul-
var, vaginal, de pene, oral, amigdalino y otros. Casi el 100% de
los cánceres cervicales y sus precursores tienen ADN de VPH
detectable, y casi todos son VPH de los tipos de alto riesgo
(AR) o riesgo intermedio (RI).4
La exposición al VPH produce tı́picamente una infección
de transmisión sexual (ITS) y puede progresar hacia una enfer-
medad de transmisión sexual (ETS) clı́nicamente aparente
como las verrugas genitales o varias lesiones planas. La gran
mayorı́a (W90%) de estas ITS y ETS por VPH se resuelven
espontáneamente en 2 años. Las ETS y los efectos carcinógenos
de los VPH de AR y RI (llamados en conjunto VPH carcinóge-
nos) suelen ser bastante diferentes y pueden confundirse con la
coinfección por los tipos de bajo riesgo (BR) como el VPH 6 y
11 que producen principalmente verrugas genitales. Una
minorı́a de infecciones por VPH de AR o RI persisten durante
5-20 años, y estos son los verdaderos precursores del cáncer. La
infección persistente por los VPH AR y RI es un paso necesario para
el desarrollo de algunos cánceres.4 Ası́, el valor predictivo negativo
79
 Colposcopia. Principios y práctica
Tabla 5.1-1 Las pruebas de cribado de los virus del papiloma
humano deberían detectar todos los tipos de alto
riesgo y la mayoría de los de riesgo intermedio
VPH AR y RI*
16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82
VPH BR*
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
AR, alto riesgo; BR, bajo riesgo; RI, riesgo intermedio; VPH, virus del
papiloma humano.
*Para el uso clínico rutinario las infecciones por VPH deben identificarse
sólo con niveles relevantes de carga vírica. Los tipos de VPH que se
muestran en cursiva no son parte de los conjuntos de sondas en la
prueba de CH 2, pero algunas infecciones se detectan como resultado de
la reactividad cruzada. Muchos de los VPH AR-RI en cursiva deben tenerse
en cuenta para las pruebas de VPH de la próxima generación. Los tipos de
VPH 16, 18 y 45 se consideran de AR mientras que el resto de VPH son de
RI. Los VPH de BR indicados son un listado parcial.
(VPN) clı´nico de una prueba de ADN del VPH altamente precisa y
bien validada puede alcanzar el 99,95%.4–6
CRIBADO DEL CÁNCER CERVICAL
En 2002 se estima que hubo 493.000 casos en todo el mundo
de cáncer cervical y 273.000 muertes.7 La aplicación extensa del
cribado por citologı́a cervical ha reducido dramáticamente la
incidencia y las muertes por cáncer cervical en la mayorı́a de los
paı́ses desarrollados. Por desgracia el cáncer cervical sigue siendo la
segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en mujeres en las
regiones con menos recursos del mundo.8
Ya que la infección por el VPH aparece muchos años antes que
la neoplasia,9,10 la prueba del ADN del VPH ofrece la posibilidad
de reducir mucho más la incidencia del cáncer si se aplica razonable
y extensamente. Algunos de los usos reconocidos de la prueba del
ADN del VPH incluyen el manejo de mujeres con citologı́a de
Papanicolaou (Pap) que muestre células epidermoides atı́picas de
significado indeterminado (ASCUS), el seguimiento tras el trata-
miento a modo de prueba de curación y el cribado rutinario basado
en la población de las mujeres en riesgo.11–16
Un fuerte impulso hacia la adopción de la prueba del VPH
es el reconocimiento de que la citologı́a de Pap tiende a tener
errores irreductibles.17–19 La prueba del VPH puede detectar del 30
al 100% más precursores del cáncer cervical que la citologı´a convencio-
nal y del 20 al 50% más precursores del cáncer que la citologı´a de Pap
en medio lı´quido. La prueba del VPH tiene una especificidad equi-
valente o superior a la de la citologı́a para seleccionar las ASCUS
pero es del 5 al 10% menos especı́fica que la citologı́a en la
población general en las aplicaciones de cribado.11,13,14,20 Un
factor de confusión importante en la valoración de los resultados
clı́nicos es lo poco idóneo del patrón de referencia. Incluso en
manos expertas, puede ser que la colposcopia no encuentre la
enfermedad más significativa hasta en el 30% de los casos.21–24
Por esto la prueba del VPH puede ayudar a los colposcopistas a
definir de forma más precisa un cuello uterino sin cambios neo-
plásicos: un cuello uterino de apariencia colposcópica normal
que es negativo en una prueba muy sensible de ADN del VPH
como Captura Hı́brida 2 (CH 2) o en una prueba de reacción en
80
cadena de la polimerasa (PCR) clı́nicamente validada para el
VPH es muy poco probable que albergue una enfermedad oculta.
A la inversa, si la prueba del VPH es persistentemente positiva para los
tipos de VPH carcinógenos, el colposcopista debe descartar cuidadosa-
mente una neoplasia intraepitelial cervical de grado alto (NIC-GA) o
un cáncer ocultos, aunque la impresión colposcópica sea de un epitelio
benigno o mı´nimamente alterado.
Cada vez hay más interés en las posibles aplicaciones clı́nicas
de la genotipificación del VPH asociado con el reconocimiento de
que algunos tipos oncógenos de VPH pueden ser más carcinógenos
que otros. Por ejemplo, los tipos de VPH-AR 16, 18 y 45 (asociados
en combinación con el 70-80% de cáncer cervical) han demostrado
tener cocientes de probabilidad elevados para el cáncer comparados
con los tipos de VPH-RI. Los VPH-AR parecen causar infecciones
con una predisposición aparentemente alta a la NIC-GA, sobre todo
NIC 3 (predominantemente el VPH 16), carcinomas cervicales epi-
dermoides (mayormente VPH 16) y adenocarcinomas (VPH 16 y
18 por igual y un poco el VPH 45).25–31
Uno de los papeles clı́nicos en evolución de la genotipificación
del VPH es hacer pruebas citológicas a las mujeres normales que ini-
cialmente dan positivo en una prueba de cribado del VPH carcinó-
genos para determinar si hay infección por VPH 16, 18 o 45. Estas
mujeres tal vez necesiten una vigilancia más estrecha, con la posibi-
lidad de remitir precozmente para realizar una colposcopia, mien-
tras que las mujeres infectadas sólo por VPH-RI pueden esperar a
repetir la prueba del VPH y la citologı́a en 1 año.26,27,32
TIPOS DE PRUEBAS CON SONDA
Las pruebas con sonda pueden ser de hibridación in vitro o in
situ (HIS). Las pruebas pueden subdividirse en tres amplios gru-
pos: 1) pruebas no amplificadas; 2) pruebas basadas en la ampli-
ficación del objetivo, y 3) pruebas basadas en la amplificación de
la señal.
Una consideración importante para cada tipo de prueba es la
recogida de un buen espécimen clı́nico. Aunque es bastante fácil
recoger células descamadas para usarlas en CH 2 o PCR, hace
falta algo de entrenamiento y cuidado. La norma general es que
una buena muestra para citologı´a también es una buena muestra para
pruebas de ADN del VPH. Los especı́menes para pruebas de ADN
de VPH pueden recogerse en medios especiales, como el
Specimen Transport Medium (STM), PreservCyt (PC) o CytoRich.
En el caso de células cervicales descamadas recogidas en un
medio PD para una prueba de citologı́a ThinPrep (fig. 5.1-1) se
puede procesar una parte alı́cuota de 2 ml para hacer la prueba
de ADN del VPH con CH 2 por un simple procedimiento que
implica centrifugar las células en una bolita o usando un procedi-
miento del filtrado más nuevo y menos laborioso.33 Cuando un
médico quiere que una prueba del VPH acompañe a la citologı́a
convencional es necesario recoger un espécimen separado en un
vial de STM con un cepillo cónico especialmente diseñado
(fig. 5.1-2).
Cuando se hace una prueba del VPH con CH 2 en el espéci-
men residual de una prueba citológica en medio lı́quido,
se espera que entre el 2 y el 5% de los especı́menes residuales
se informarán como «cantidad no suficiente» (CNS) para
la prueba de ADN de VPH. Se indica CNS si el vial PC tiene
menos de 4 ml de lı́quido tras el procesado para la citologı́a.
Sin embargo, hasta en estos casos se puede realizar una prueba
de CH 2 si por lo menos hay disponible 1 ml. En tales circunstan-
cias los resultados positivos son válidos, pero los resultados
negativos pueden no ser válidos y se recomienda recoger otro

Figura 5.1-1 Los especímenes para la citología de Pap y las pruebas de VPH
de confirmación pueden recogerse en un medio líquido de citología como
PreservCyt empleando una escoba (mostrada) o una combinación de
espátula y cepillo.
Figura 5.1-2 Equipo de muestreo de Captura Híbrida para VPH, un cepillo
cónico para recoger un espécimen de células descamadas del cuello uterino.
Tras aclarar el moco de la zona de transformación cervical, el cepillo se inserta
en el orificio hasta que apenas se vean las cerdas externas mayores. Entonces
se gira lentamente el cepillo en sentido antihorario dando tres vueltas
completas y se retira despacio. Se coloca en el líquido del tubo de transporte.
Se rompe el mango por la zona marcada y el tubo se tapa para enviarlo al
laboratorio que realiza las pruebas de VPH.
espécimen. Esto crea un dilema porque puede requerir que la
mujer afectada vuelva a la consulta para recoger más especı́menes
para pruebas.
La causa de los especı´menes CNS se suele relacionar con: 1) ade-
cuación del muestreo del cuello uterino; 2) adecuación de la trans-
Capítulo 5 Pruebas complementarias
ferencia de células desde los instrumentos de recogida a los viales
PC, o 3) otros problemas técnicos de laboratorio. El motivo para
este muestreo inadecuado puede explicarse si se entiende el
mecanismo por el que se produce el espécimen para citologı́a
en medio lı́quido. Tras recoger un espécimen clı́nico en medio
lı́quido, las células se separan del conservante y se recogen en
un filtro microperforado. El proceso de filtración acaba cuando
se recoge un número suficiente de células en el filtro, dejando
el resto de solución conservante para las pruebas complementa-
rias. Si hay un número inadecuado de células en la solución
conservante debido a una mala recogida o transferencia del
espécimen, el proceso de filtración no termina a tiempo,
dejando muy poca solución conservante para usarla en pruebas
complementarias. Una forma de evitar estos problemas de CNS
es tomar un «PreQuot» de 2 ml para las pruebas del VPH antes
de remitir el espécimen para citologı́a. Otra forma es recoger
un espécimen separado en un vial de STM con un cepillo
cónico diseñado especialmente. Esto se recomienda cuando el
espécimen se va a utilizar para un cribado primario. Un pro-
blema relacionado es la posibilidad de que el volumen de
lı́quido en el vial de recogida sea adecuado (normalmente en
caso de especı́menes STM) para realizar una prueba del VPH,
pero que el espécimen sea de todos modos inadecuado para
hacer la prueba por la presencia de inhibidores del ensayo. CH
2 no padece la inhibición, pero este problema es importante
en la PCR, necesitando la realización de una comprobación de
inhibidores, lo cual suele implicar la amplificación de un gen
celular como la β-globina o el uso de un objetivo de ácido
nucleico especialmente añadido para el control interno. Se ha
propuesto un análisis de flujo celular para subgrupos de células
como forma de reducir el riesgo de fallos en las pruebas de
Pap o de VPH debidos a celularidad inadecuada.34
Captura Híbrida 2
La prueba del VPH más habitual disponible en el mercado usada
con fines clı́nicos es CH 2, una prueba in vitro de hibridación en
solución basada en la amplificación de la señal para detectar
ADN o ARN (fig. 5.1-3). CH 2 puede detectar al menos 13 tipos dife-
rentes de VPH carcinógenos que representan prácticamente todos los
tipos de VPH importantes causantes de cáncer conocidos. La prueba se
realiza como hibridación en solución de sondas de ARN con
ADN de VPH como objetivo genómico acoplado a una parte tra-
sera con base inmunológica, similar al ensayo por inmunoadsor-
ción ligado a enzimas (ELISA).35 La tabla 5.1-2 muestra la
secuencia temporal de los pasos de la prueba CH 2. Se usa una
sonda larga, sin marcar y de hebra única de ARN fabricada por
transcripción in vitro para hibridar el genoma ADN del VPH que
pueda estar presente en el espécimen clı́nico; el genoma entero
del virus es el objetivo. Entonces se aporta el reactivo conjugado
de anticuerpos al hı́brido ARN-ADN y reconoce múltiples tramos
cortos de hı́brido ARN-ADN de forma especı́fica pero no depen-
diente de la secuencia, de forma que cientos de anticuerpos recu-
bren un solo hı́brido genómico de ADN de VPH. Cada enzima
fosfatasa alcalina inmovilizada cataliza la defosforilación de
numerosas moléculas de un sustrato quimioluminiscente de dio-
xietano, produciendo inmediatamente una corriente de fotones
que se cuentan en el tubo fotomultiplicador de un luminómetro
(fig. 5.1-4).
CH 2 tiene la capacidad de cuantificar los ADN objetivos en ran-
gos logaritmo de cuatro; sin embargo, la prueba se suele considerar
semicuantitativa.11,35,36 Muchos estudios han demostrado que CH 2 es
81
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 5.1-4 Equipo para detectar los resultados de la reacción de la prueba

CH 2. El luminómetro es el aparato bajo de la izquierda.

Figura 5.1-3 Pasos clave para el proceso de Captura Híbrida. 1, liberación y

desnaturalización de ácidos nucleicos. 2, hibridación de la sonda de ARN de hebra A´ B´
A Cebadores
simple con el ácido nucleico objetivo. 3, captura de híbridos ARN:ADN sobre una
fase sólida. 4, se permite la reacción de los híbridos capturados con múltiples
⫹
Taq 1 Taq 1 Polimerasa
conjugados de anticuerpos y se detecta la señal quimioluminiscente mejorada. B
ADN objetivo desnaturalizado y
cebadores hibridados
Tabla 5.1-2 Proceso de Captura Híbrida 2
Taq 1
Paso del ensayo Tiempo Temperatura
Taq 1 1 ciclo de síntesis
Desnaturalización de la 45 min 65 1C
muestra
Hibridación con sondas de 1h 65 1C n ciclos de Taq 1
ARN totalmente genómicas síntesis
(1 + ef)nobjetivos
Captura sobre la superficie de 1h Ambiente Taq 1
la placa cubierta con
anticuerpo ARN:ADN
Figura 5.1-5 Realización de un ciclo de síntesis de la PCR. El ADN objetivo de
Detección de la reacción con 30 min Ambiente doble hebra se desnaturaliza calentándolo aproximadamente a 100 1C y
enfriándolo después a 50-70 1C, para permitir que los dos cebadores (A’ y B’ )
el reactante 1 fosfatasa
se hibriden específicamente con sus secuencias complementarias de ADN
alcalina conjugado de objetivo (A y B), normalmente separadas por unos cientos de nucleótidos. Los
anticuerpo ARN:ADN cebadores dirigen la síntesis del nuevo ADN el uno hacia el otro por medio
de una enzima polimerasa como la Taq 1, convirtiendo las dos hebras iniciales
Lavado (seis veces) 3–5 min Ambiente de ADN objetivo en cuatro hebras objetivo sobre las cuales se puede realizar
Detección de la reacción con 15 min Ambiente otro ciclo de PCR. Tras n ciclos, un objetivo de doble hebra se convertirá en
(1þef )n amplicones (u objetivos) de doble hebra, donde n es el número de
el reactante 2 sustrato
ciclos de PCR y ef es la eficiencia de la amplificación, un número entre 0 y 1.
quimioluminiscente En una PCR ideal con un 100% de eficiencia, ef ¼ 1. Normalmente el valor de
ef está entre 0,7 y 0,8.
Lectura en el luminómetro de 3 min Ambiente
placa
Tiempo total B4,5 h Reacción en cadena de la polimerasa
Las pruebas de amplificación del objetivo crean copias extra de
clı´nicamente preciso, reproducible y contundente,37 por lo que se ha con- la secuencia deseada del objetivo (fig. 5.1-5) por un proceso de
vertido en la principal prueba del VPH en miles de laboratorios que polimerización enzimática que copia el ADN o ARN original. En
realizan pruebas rutinarias en todo el mundo. CH 2 fue la prueba del la PCR,38el ADN objetivo se amplifica selectivamente con ciclos repeti-
VPH usada en el ASC-US LSIL Triage Study (ALTS) y en práctica- dos de cambios de temperatura que facilitan la desnaturalización, la
mente todos los estudios prospectivos de cribado del mundo hasta hibridación del cebador y la extensión del cebador por la polimerasa de
hoy.20 Las indicaciones de la Food and Drug Administration (FDA) ADN (p. ej., la Taq polimerasa) para producir amplicones, cuyo
de EE. UU. para el uso de CH 2 se resumen en: número aumenta casi exponencialmente. Tras 30 o 40 ciclos de PCR,
tan sólo 10 moléculas iniciales de ADN de VPH de unos pocos
 En mujeres de 30 años o más, la prueba de CH 2 puede usarse miles de células de una porción de biopsia, un frotis celular o
como cribado auxiliar a la citologı́a (lı́quida o convencional) una parte alı́cuota de citologı́a lı́quida pueden convertirse en
para determinar el manejo de la paciente (cribado primario) miles de millones de copias de amplicones idénticos. La PCR es
 Realización de la prueba a mujeres con citologı́a ASCUS para un procedimiento marcadamente flexible y se ha usado para
82
determinar si hay que remitirlas a colposcopia (selección) detectar ADN de VPH en varios tipos de especı́menes, incluyendo
 Capítulo 5 Pruebas complementarias

preparaciones y biopsias de células descamadas frescas o fijadas,

como citologı́a y secciones de biopsias de tejido embebido en
parafina de NIC y cáncer cervical. Hay varias formas de detectar
los amplicones de la PCR. Por ejemplo, los amplicones pueden
localizarse e inmovilizarse sobre membranas, o pueden some-
terse a electroforesis en gel para separar moléculas de varios ADN de VPH 16
La PCR genera un amplicón
tamaños. En los procedimientos con base de gel, la detección El ADN se purifica a
biotinilado a partir del VPH
partir del espécimen
puede acompañarse de la tinción con un colorante fluorescente objetivo

(p. ej., bromuro de etidio, verde fluorescente), seguida de la

fotografı́a o la digitalización directa de los geles o fotografı́as. SA-PE

Para añadir sensibilidad y especificidad, los amplicones pueden 56 45

tratarse como objetivos e hibridarse con sondas en formato dot Conjunto de 31 16

16
blot, southern blot, ELISA o micromatrices.38 cuentas
18
Dos formatos de PCR actualmente populares para la genotipificación El amplicón se hibrida a un oligo específico de
tipo sobre la cuenta de detección, reacciona con
del VPH son los manchados lineales y los microchips en los que sondas la SA-PE y se lee en el instrumento Luminex
de captura especı´ficas de tipo se colocan en una superficie sólida como
una membrana o un soporte de base silı´cea y se capturan los amplicones. Figura 5.1-6 Detección de VPH por un ensayo de PCR de cuentas líquidas.
La inmovilización de los amplicones permite que los otros reac- En una versión de este proceso, el ADN del VPH se purifica a partir de
tantes se eliminen por el lavado, tras lo cual los amplicones purifi- especímenes clínicos por medio de un protocolo normalizado de microesferas
de sílice. Se realiza la PCR usando cebadores GPþ (indicados por las flechas
cados pueden detectarse por fluorescencia directa o por una
azules) en los que un miembro del par de cebadores está biotinilado
multitud de señales generadas enzimáticamente.38 Este abordaje (indicado por el arco). Tras la amplificación por PCR, las hebras de amplicón
general permite una genotipificación rápida y flexible para infec- biotinilado se hibridan con los oligonucleótidos de captura de parejas sobre
ciones únicas o múltiples, porque cada tipo de VPH o combina- miembros de las cuentas del ensayo (la captura oligo del VPH 16 se muestra
ción de tipos presentes en un espécimen pueden leerse visual o como una línea verde). La generación de la señal se acompaña de una
digitalmente a partir del soporte sólido basándonos en el patrón reacción y unión específica de estreptavidina-ficoeritrina (SA-PE) a las
fracciones de biotina a las oligocuentas de amplicones. Las cuentas
de bandas coloreadas.
completadas se pasan por un instrumento Luminex, donde cada tipo de
Un método más moderno y prometedor es unir sondas de captura cuenta del grupo se identifica y las señales se enumeran.
de oligonucleótidos aislados a cuentas de poliestireno de 5,5 mm teñidas
de formas diferenciadoras en un aparato llamado sistema lı́quido
de ensayo de cuentas. Por ejemplo, puede haber una cuenta espe-
cial con un oligonucleótido de captura para VPH 16 y otra para
VPH 18.39 El sistema Luminex x-MAP es un procedimiento
lı́quido de análisis de cuentas capaz de discriminar hasta 100 múl- E
tiplos en un formato homogéneo. En una variación de este
procedimiento, las reacciones de la PCR de especı́menes clı́nicos
interesantes se llevan a cabo con al menos un cebador marcado
con biotina. Los amplicones forman reacciones de PCR indivi-
duales y luego se hibridan, cada uno en un tubo separado, con
una mezcla de cuentas. Ası́, si están presentes ciertos amplicones
(p. ej., un amplicón de VPH 16) se hibridan con su cuenta asig-
nada especı́ficamente (cuenta de captura de VPH 16) pero no
con otros tipos de cuentas. Después, los amplicones hibridados
reaccionan con un conjugado de ficoeritrina-estreptavidina que
localiza la tinción de ficoeritrina en las cuentas unidas a los
hı́bridos biotinilados. La mezcla de cuentas se pasa de forma lin-
eal por un flujo celular y se explora con un láser rojo y verde. El
láser rojo determina la identidad de cada cuenta a medida que
pasa por el detector, y el láser verde excita cualquier ficoeritrina
Figura 5.1-7 La PCR TaqMan, una prueba de detección en tiempo real con
que vaya unida a la cuenta para permitir la detección simultánea capacidad cuantitativa. El objetivo se revela cuando los fluoróforos
de una señal positiva (fig. 5.1-6). extinguidos (la extinción se indica con el arco y la línea gris discontinua unida
Muchas versiones de PCR de detección en tiempo real (fig. 5.1-7) a la fracción de extintor) se liberan de la actividad de la exonucleasa Taq de
se han vuelto muy populares en los últimos años. Un método común la proximidad del extintor durante el proceso de PCR. En cada ciclo se crean
es la prueba de TaqMan.38,40 En este método la señal se genera cada vez más fluoróforos y, al ser irradiados con luz de una longitud de onda
específica, emiten luz de una mayor longitud de onda que puede
durante la reacción de PCR por degradación de una sonda de
cuantificarse.
señal de oligonucleótidos TaqMan. La sonda en estado oscuro
contiene una molécula fluorescente normalmente unida a una de
las bases de nucleótidos que está yuxtapuesta con una molécula
de extinción unida de forma similar. A medida que se produce la
reacción de PCR, el oligonucleótido de señal normalmente excitados por una longitud de onda adecuada de luz incidente, y
oscuro hibridado al objetivo en una región entre los dos cebado- las longitudes de onda más largas emitidas son leı́das por un lec-
res es digerido por la actividad exonucleasa de la Taq polimerasa, tor fluorescente modificado.
en cuyo proceso el extintor es separado de la cercana proximidad Los cebadores de PCR más comúnmente empleados se dirigen a
al fluoróforo. Estos fluoróforos son entonces liberados y la región L conservada del VPH. Cuatro grupos de estos cebadores
83
 Colposcopia. Principios y práctica

son el par de cebadores por consenso MY09/MY11 (el grupo

MY);41 los cebadores generales GP5/GP6;42 los cebadores PGMY,
que son una familia de cebadores relacionados,43 y los cebadores
SPF.44 Otros grupos de cebadores se han informado en la litera-
tura cientı́fica como los cebadores por consenso E145 y los ceba-
dores especı́ficos de tipo E6.46 Los cebadores MY producen un
amplicón de PCR de aproximadamente 450 nucleótidos de longi-
tud, mientras que el par de cebadores GP produce un amplicón
de aproximadamente 140 nucleótidos de un área de L1 que se
solapa con la región MY. Continúa el debate sobre qué método
de PCR del VPH es el mejor. Los grupos de cebadores que produ-
cen amplicones de menor tamaño (GP, PGMY y SPF) son mejo-
res para amplificar objetivos de cortes embebidos en parafina,
porque los amplicones MY más largos no se sintetizan de forma
tan eficiente debido a la interconexión con formalina en el tejido.
Los cebadores SPF parecen tener una sensibilidad analı́tica muy
elevada, tal vez mayor que la de los otros sistemas de cebadores,
pero quedan interrogantes importantes sobre su relativamente
menor especificidad y utilidad clı́nica.
Teóricamente es posible hacer la PCR incluso más sensible,
combinando una amplificación del objetivo optimizada con una
amplificación de la señal más nueva altamente sensible. En el
contexto de una investigación esto puede ser deseable. En general
no se necesita demasiada sensibilidad en el contexto clı´nico para la
detección del VPH, ya que una sensibilidad excesiva puede convertirse
en una deuda que reduce marcadamente la utilidad de los resultados
debido a problemas de contaminación (falsos positivos analı´ticos)47,48o
a la detección de cantidades verdaderas pero sin consecuencias de ADN
de VPH (falsos positivos clı´nicos).49,50

Hibridación in situ (HIS)

La HIS normalmente se aplica a cortes histológicos o frotis celula-
res y puede dar detalles morfológicos excelentes del contenido
tisular o celular51 (fig. 5.1-8). Los cortes finos de tejido o células se
permeabilizan por un proceso suave que conlleva enzimas, detergen-
tes o ambos de forma que los pequeños poros permitan el acceso de
las sondas al núcleo.51 La hibridación de la sonda con el objetivo
sucede dentro de los núcleos u otros orgánulos permeabilizados. La
morfologı́a con frecuencia es muy buena, pero puede haber cierta
pérdida de detalles dependiendo de la rudeza con que se haya lle-
vado a cabo el procedimiento (sobre todos los pasos de permeabili-
zación), del tipo de tejido y del método de fijación del tejido. La
formalina al 10% con amortiguador neutro es un fijador tisular espe-
cialmente bueno compatible con la HIS.
Ya que la HIS es tan distinta de las pruebas in vitro, es difı́cil reali-
zar comparaciones directas. Una desventaja de la HIS es que conlleva
una labor relativamente intensa y no se presta fácilmente a pruebas
manuales o automáticas con un rendimiento alto. Como se observa
en la mayorı́a de los laboratorios, la HIS es menos sensible que la PCR o
la CH 2. La prueba muestra su mayor sensibilidad clı´nica y su mejor utili-
dad como prueba de confirmación en biopsias equı´vocas con sospecha de
LIE u otras lesiones verrugosas. La presencia de una señal nuclear de
VPH ayuda a confirmar la naturaleza de la lesión (fig. 5.1-9). La NIC-
GA y el cáncer pueden tener niveles bajos de VPH por célula y las
biopsias a menudo son negativas por HIS, que normalmente necesita
de cinco a 10 genomas o más por célula para dar un resultado posi-
tivo. Tı´picamente, del 10 al 30% de los cánceres y NIC-GA positivos por
CH 2 o PCR son negativos por HIS.52–54 La HIS puede mejorarse con la
sofisticada microscopia confocal basada en la fluorescencia con una
detección digitalizada de la imagen y un tratamiento informático.
84
Figura 5.1-8 Pasos clave en el proceso de hibridación in situ. A. Las sondas
entran en el núcleo celular a través de poros creados por un tratamiento con
detergente o proteasas. Las moléculas sonda empiezan a hibridarse con un
ADN de VPH objetivo parcialmente desenrollado en el núcleo celular. B. Dos
moléculas sonda han formado completamente híbridos con cada hebra de un
dúo objetivo original. Las moléculas enzimáticas (rombos con uniones curvas)
empiezan a unirse a los híbridos por medio de la etiqueta de las sondas (un
ejemplo serían las biotinas de las sondas que se unen a la fosfatasa alcalina
conjugada con estreptavidina). C. Los híbridos totalmente adornados
contienen numerosas enzimas por híbrido. Luego estas enzimas catalizarán la
deposición de los precipitados coloreados que teñirán el núcleo de las células
infectadas con VPH, como se muestra en la Figura 5.1-9.
Una versión de HIS de señal amplificada que emplea la depo-
sición de tiramida para mejorar la señal es llamada a veces prueba
de CARD-HIS.55 La CARD-HIS puede conseguir una sensibilidad
de una copia de VPH por célula, y el método es excelente para
fines investigadores. A pesar de la atracción obvia por la alta sen-
sibilidad, CARD-HIS es un procedimiento muy detallista y difı́cil
como para usarlo de forma rutinaria y requiere una práctica y
cuidado especiales para evitar la tinción no especı́fica.
Otra limitación de la HIS es que puede mostrar reactividad cruzada
entre varios tipos de VPH. En concreto, algunas versiones que
emplean sondas de ADN marcadas con biotina pueden inducir
a error al determinar el tipo, sobre todo en manos de usuarios inex-
pertos. Si se presta atención a la preparación del reactante, a las con-
diciones de hibridación y de lavado y a la interpretación de la
extensión se pueden superar la mayorı́a de los problemas y realizar
un tiraje preciso.

Figura 5.1-9 Una hibridación in situ que muestra cortes de la misma biopsia tisular de NIC hibridada con (A) una sonda control negativa (plásmido pBR322) y
(B) con una sonda de VPH. La reacción positiva puede verse mediante el núcleo teñido de oscuro de las células epiteliales superficiales.
VALIDACIÓN DE LA PRUEBA
Muchos estudios sobre las pruebas del VPH se ven limitados por los deta-
lles insuficientes sobre la validación clı´nica. Es particularmente impor-
tante la diferencia entre los resultados clı´nicos y los analı´ticos. La
sensibilidad analı́tica a menudo se refiere al lı́mite más bajo de
detección, normalmente informado como un número de genomas
o de copias por milı́metro o parte proporcional. Algunos autores
definen la sensibilidad analı́tica como la proporción de
especı́menes que contienen el objeto de interés. La sensibilidad
clı́nica tı́picamente se refiere a la detección de una enfermedad
especı́fica como NIC-RA; este parámetro se informa como propor-
ción o porcentaje. Como tal vez resulte obvio, a partir de la afir-
mación previa, hay un importante riesgo de confusión si los
términos de las diferentes medidas no se especifican correcta-
mente. Como hay una carga vı́rica de VPH de aproximadamente
50.000 o más genomas de VPH por ml de espécimen clı́nico en la
gran mayorı́a de las NIC de grado alto, las pruebas con mayor sen-
sibilidad analı́tica que puedan detectar por debajo de este nivel tal
vez no supongan ninguna ventaja sobre las pruebas diseñadas
para detectar cargas vı́ricas de VPH a niveles más relevantes.50
Además, algunas pruebas con muchı́sima sensibilidad analı́tica
parecen ser menos sensibles de lo que se presupone debido a pro-
blemas como los efectos de la inhibición, las deleciones genómicas
y otros. Por otro lado, una prueba que tenga demasiada sensibili-
dad analı́tica puede dar lugar a una baja especificidad clı́nica si
detecta niveles bajos de ADN vı́rico que no se asocian con enfer-
medad clı́nica o con riesgo de cáncer. La capacidad diagnóstica de
la prueba predicha a partir de consideraciones teóricas es un mal
indicador de su auténtica capacidad en la práctica. La complejidad
de la carcinogenia y de la evolución natural del VPH hace necesa-
rio que las pruebas de VPH propuestas para el uso rutinario en la
clı́nica se sometan a estudios extensos de validación clı́nica en con-
textos de uso real.
La literatura cientı́fica muestra una variación sustancial en
los resultados de las pruebas con sonda de VPH, entre sı́ y con
respecto a la histologı́a. En muchos estudios las pruebas de CH 2
Capítulo 5 Pruebas complementarias
y PCR muestran una sensibilidad y especificidad excelentes para
detectar la enfermedad.11,56–59 En otros estudios las correlaciones
no son tan buenas.59,60 Hay muchas razones posibles para estas
variaciones; por ejemplo, la CH 2 tiende a la reactividad cru-
zada,61,62 mientras que la PCR es propensa a las sustancias inhi-
bidoras. Estos inhibidores pueden interferir total o parcialmente
con el paso de la amplificación, y por lo tanto producir una sen-
sibilidad clı́nica menor de la esperada. Con la CH 2, la inhibi-
ción no es problema; este hecho puede ser responsable en parte
de las observaciones de muchos estudios de cribado en los que
CH 2 identifica un mayor porcentaje de NIC-AG y cáncer cervical
positivos a VPH que la PCR.59 Aunque la CH 2 parece tener
mejores resultados que las pruebas de PCR «caseras» (no comer-
ciales), los datos iniciales de algunos equipos de PCR disponibles
en el mercado parecen prometedores. En el pasado, muchas ver-
siones de las pruebas de PCR del VPH se asociaron con un
aumento en la proporción de especı́menes falsos positivos. Este
problema se ha solventado en parte en los últimos años con la
aplicación de procedimientos de control estricto de la contami-
nación; sin embargo, en algunos casos la baja sensibilidad clı́nica
es la moneda de cambio.
La adecuación del espécimen es crı´tica para evitar los resultados
falsos negativos tanto con CH 2 como con PCR. Durante la explora-
ción clı́nica, algunos elementos importantes a considerar son
el acceso adecuado a las posibles lesiones NIC-GA que pueden
esconderse en la profundidad del canal endocervical, sobre
todo en mujeres mayores. Los dispositivos de cepillo son mejo-
res para cortar el moco u otros materiales y acceder a las células
infectadas por el VPH. Todos los médicos deben aprender a
hacer un muestreo normalizado y cuidadoso al intentar hacer
pruebas de VPH para el cribado y el tratamiento de la paciente.
Los hisopos de dacrón no son óptimos pero pueden ser acep-
tables para el automuestreo o para usarlas en las mujeres
embarazadas.
Otra razón para la baja concordancia entre las pruebas precisas de
ADN del VPH y la histologı´a pueden relacionarse con la subjetividad
de la histopatologı´a.17 La NIC 2 con frecuencia se clasifica con
NIC 3 en la categorı́a única de NIC-GA. Los errores ocasionales
85
 Colposcopia. Principios y práctica
de lectura de la histologı́a pueden elevar de forma inadvertida
una NIC 1 a una NIC 2, permitiendo que una NIC 1 se incorpore
falsamente en el diagnóstico de NIC-GA. Aunque la mayorı́a de
las lesiones NIC 1 están infectadas con VPH carcinógenos, algu-
nas están causadas por tipos de VPH de BR; si una de estas NIC 1
se asigna accidentalmente al grupo NIC-GA, el resultado será un
aparente falso negativo en una prueba de sonda que detecte sólo
tipos carcinógenos de VPH. En algunos casos, las variantes
de metaplasia epidermoide inmadura (normalmente negativa
para el VPH) y otros artefactos pueden leerse erróneamente como
NIC 2 o NIC 3.
UTILIDAD CLÍNICA DE LAS PRUEBAS
DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Los tipos carcinógenos de VPH son unos fuertes determinantes
del cáncer cervical. El riesgo relativo de cáncer cervical en las mujeres
infectadas es casi 100 veces mayor que en las mujeres no infec-
tadas.4,25 El VPH es altamente prevalente en las poblaciones jóve-
nes y sexualmente activas, con una incidencia de hasta el
20%.63,64 La infección es casi pasajera, con una duración media
de unos 8 meses en los tipos de VPH-BR y de 13 meses en los
tipos carcinógenos de VPH. En una minorı́a de individuos infec-
tados, los tipos carcinógenos de VPH se vuelven persistentes y
predisponen a las mujeres al cáncer 10 a 40 años más tarde.
A la luz de estos hechos y, en particular, de la frecuencia de
la infección por VPH en mujeres jóvenes que tienen un menor
riesgo de patologı́a neoplásica, parece que las pruebas de VPH
deberı́an aplicarse de forma distinta a edades distintas. Respecto a
la selección de mujeres con frotis de Pap ASCUS, la prueba de VPH ha
mostrado un buen valor predictivo positivo en todas las edades, y el
muy alto (W99%) valor predictivo negativo de las pruebas de VPH
puede tranquilizar a los médicos y a las pacientes que tienen una
prueba de VPH negativa porque hay una probabilidad muy baja de no
detectar la enfermedad.13–15,68 La mayorı´a de las estrategias de cri-
bado del VPH demandan la prueba de ADN del VPH en mujeres
mayores de 30 años, aunque algunos autores han sugerido reciente-
mente que la prueba puede tener utilidad clı´nica para cribar a las
mujeres a partir de los 25 años.66,67
Como herramienta de cribado para mujeres con pruebas de
Pap ASCUS, se usó la prueba de CH 2 en el ALTS y otros estudios
importantes de selección de citologı́as ASCUS que implicaban de
forma acumulada más de 5.000 mujeres, con unos diagnósticos
finales de enfermedad que incluı́an más de 500 casos de NIC-
GA.20 Los resultados mostraron que la selección automática o inme-
diata basada en el VPH habı´a mejorado la sensibilidad clı´nica del 90
al 96%, comparada con el 75 al 85% de la citologı´a repetida. La espe-
cificidad de la prueba de VPH CH 2 fue equivalente a la
citologı́a, o incluso mejor.
Las pruebas del VPH pueden usarse en una serie de situacio-
nes para aportar a los médicos información sobre posibles
estrategias alternativas de tratamiento de las pacientes con diag-
nósticos previos alterados. Estos otros usos incluyen: 1) segui-
miento tras el tratamiento como «prueba de curación»16,69–71;
2) resolución de unos hallazgos discordantes de citologı́a, col-
poscopia e histologı́a,72 y 3) como herramienta de certeza en
combinación con la colposcopia para descartar de forma más
efectiva la posibilidad de no haber diagnosticado una pa-
tologı́a.21–24
86
Las pruebas de VPH se han usado en más de 15 ensayos de
cribados en la población en varios paı́ses, con un total combi-
nado de más de 200.000 mujeres. Muchas investigaciones conta-
ron con unas 5.000-15.000 mujeres; estas incluı́an estudios del
Reino Unido,73 Alemania,6 Francia,5 Paı́ses Bajos,74 Suiza,75
Finlandia,76 Canadá,77 Costa Rica,11 México,78 Sudáfrica,79
China22 e Italia.80 Todos los estudios concluyeron que las prue-
bas de ADN de VPH fueron mucho más sensibles para detectar
NIC-GA y cáncer que la citologı́a cervical, aunque la última era
casi siempre la prueba más especı́fica. La mediana de sensibilidad
de cribado de la prueba de VPH combinada con citologı´a para detectar
mujeres con NIC-GA y cáncer invasivo fue del 100% (rango del 76 al
100%) comparada con el 68% (rango del 38 al 94%) para la citologı´a
convencional. El estudio italiano de Ronco et al.80 es particular-
mente interesante porque fue el primer ensayo controlado aleato-
rizado (ECA) de pruebas de VPH e incluyó 16.706 mujeres en el
brazo del VPH y 16.658 en el brazo de control de citologı́a.
Ronco et al. demostraron que al hacer el cribado en mujeres de
más de 30 años, la prueba del VPH detectó el 97% de NIC-GA
frente a sólo el 74% de la citologı́a en medio lı́quido. La especifi-
cidad de la prueba del VPH fue similar a la de la citologı́a: 93% y
95% respectivamente.
POSITIVIDAD DEL ADN DEL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO Y RIESGO DE
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL 2,3
Y CÁNCER FUTUROS
Las pruebas de VPH también pueden identificar a las mujeres en riesgo
de NIC de alto grado prevalente y futura. En las clı́nicas Kaiser
Permanent de Portland, Oregón, un estudio de cohortes siguió a
unas 23.000 mujeres durante un perı́odo de 10 años. Se realiza-
ron pruebas para ADN de VPH oncógenos en especı́menes de
lavado cervicovaginal recogidos al comenzar el estudio en 1989,
y luego las mujeres se siguieron anualmente con una citologı́a
cervical programada. Tras 10 años de seguimiento se estudiaron
todos los datos acumulados.9 Entre el grupo de mujeres con
citologı́as normales o mı́nimamente alteradas, se detectaron 171 ca-
sos de NIC 3 en el perı́odo de 10 años. De estos casos, sólo el
33% tenı́an una citologı́a alterada (WASCUS) en el momento del
inicio o cerca de él. El resto de las NIC-GA se descubrieron poste-
riormente o se desarrollaron a lo largo de los 10 años siguientes
y se detectaron por pruebas de Pap y colposcopia repetidas. En
contraste, sólo una prueba basal positiva para VPH-AR identificó
una población de mujeres en riesgo en las que se desarrollaron
dos tercios los casos de NIC 3.
Estudios de varios autores han demostrado que las mujeres infec-
tadas de forma persistente por VPH-AR tenı´an un mayor riesgo de
desarrollar NIC 2,3.9,10,81–83 Un estudio de cohortes reciente lle-
vado a cabo en Copenhague, Dinamarca10 extendió estas obser-
vaciones y llegó a conclusiones similares a las del estudio de
Portland. El estudio de Copenhague además aporta datos sobre
mujeres positivas para VPH-AR en dos ocasiones distintas. En
concreto, una cohorte de mujeres más jóvenes (8.656 sujetos;
rango de edades 22–33 años) y una cohorte más pequeña de
mujeres mayores (1.578 sujetos; rango de edades 40–50 años) se
incluyeron en el estudio y se les pidió que proporcionaran un
espécimen para pruebas de ADN de VPH. Se siguió a las mujeres

60
Riesgo de NIC 3+
50
40
Riesgo absoluto
30 Riesgo relativo
20
10
0 de la paciente. El intervalo entre las citologı́as también podrı́a
0 5 10 15
Años de seguimiento
Figura 5.1-10 Riesgo absoluto y relativo de NIC 3 o patología más grave
(NIC 3þ) durante los 10 años de seguimiento de mujeres mayores
citológicamente negativas como función de la positividad a VPH
carcinógenos. (Tomado de Kjaer S, Hogdall E, Frederiksen K, et al.
The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk human papillomavirus-
positive, cytologically normal women over a 10-year period. Cancer Res
2006;66:10630–10636.)
por medio del Danish Pathology Data Bank, y el desarrollo de
NIC-GA se comparó entre subgrupos con distintos resultados en
las pruebas. El riesgo absoluto de NIC o cáncer (NIC 3þ) a los
10 años, entre las mujeres más jóvenes citológicamente normales
con una prueba positiva para VPH, fue del 13,6%(10,9–16,2),
mientras que el riesgo absoluto fue del 21,2% (2,7-36,1) entre
las mujeres mayores (fig. 5.1-10). Entre las mujeres más jóvenes
que también fueron positivas para VPH carcinógenos 2 años
antes del comienzo, el riesgo a 10 años de NIC 3þ fue del 18%
(14,6-21,5). Los autores sugieren que incluso una sola prueba
positiva para VPH en mujeres citológicamente negativas predice
sustancialmente la NIC-GA y sugiere que la prueba con CH 2
puede ayudar a estratificar a las mujeres en distintas categorı́as de
riesgo.
Los estudios de modelos de costes indican que las pruebas
de VPH por medio de un cóctel de 13 o 14 (equipo de sondas B
para CH 2 más VPH 66) tipos carcinógenos es una forma más
efectiva de controlar a las mujeres con frotis de Pap ASCUS84 y
también es rentable para el cribado en la población general.85 La
caı́da en la especificidad de la prueba de VPH combinada con la
citologı́a puede adecuarse bastante bien en los programas actua-
les de cribado ampliando los intervalos de cribado.86–87
DIRECCIONES FUTURAS
Aproximadamente diez millones de pruebas de ADN de VPH se
realizan anualmente en EE. UU. en este momento, y parece que
la incorporación de las pruebas de VPH a la práctica habitual
sigue aumentando. Aunque las pruebas del VPH también se reali-
zan en Europa y en otros paı́ses, se usan con menos frecuencia.
Se están desarrollando instrumentos completamente automatiza-
dos que deberı́an hacer que la prueba rutinaria del VPH para la
selección y el cribado sea más precisa, menos cara y que esté dis-
ponible en más lugares. La prueba del VPH puede realizarse
junto con la citologı́a cervical. En otras situaciones las pruebas de
VPH pueden ser una alternativa mejor que la citologı́a cervical,
Capítulo 5 Pruebas complementarias
sobre todo en paı́ses que no tienen un número suficiente de téc-
nicos en citologı́a cualificados ni los recursos para instalar criba-
dores de imagen automatizados. El automuestreo del VPH
muestra un posible valor como nueva vı́a en situaciones de difi-
cultades para el cribado.65,78 En las poblaciones en las que no
existen programas de citologı́a de cribado, debido a la resistencia
de las pacientes o a un pobre acceso a la asistencia sanitaria,
puede haber una mejor cobertura y cumplimiento si los
especı́menes se pudieran autorrecoger y remitirse a los laborato-
rios que hacen las pruebas del VPH desde la intimidad del hogar
ampliarse a cada 3 años o más si se complementa con una
prueba de VPH realizada desde casa en los años intermedios.
Algunos colectivos médicos son reacios al uso de las pruebas
del VPH para el cribado de rutina porque la mayorı́a de las infec-
ciones no progresan hacia cáncer. Por ello hay cierta preocupa-
ción por si esto conduce a intervenciones excesivas y costosas y a
consecuencias psicológicamente negativas para las pacientes;
estas preocupaciones son especialmente marcadas en Europa. La
mejor edad de corte para el cribado masivo de VPH también
sigue debatiéndose. La mayorı́a de los médicos piensan que la
edad ideal es entre los 25 y los 35 años. Sin embargo, incluso
con esta estratificación por edades hay una clara necesidad de
mejorar la especificidad de las pruebas de VPH.
Una forma de conseguir esta especificidad es por medio de
las pruebas de confirmación. Hay muchas pruebas nuevas de
confirmación que se están investigando para realizarlas tras un
resultado positivo al ADN del VPH. Estas incluyen: 1) genotipifi-
cación del VPH; 2) carga vı́rica del VPH; 3) expresión del ARN
del VPH, y 4) p16 y otros marcadores. La genotipificación del
VPH va en cabeza entre estas posibles pruebas de selección,
como se comentó previamente. Las mujeres infectadas con VPH
16 y 18 en particular parece que necesitan una atención clı́nica y
seguimiento cuidadosos independientemente de los resultados
de la citologı́a. Tal vez se pueda estratificar más aún a las mujeres
dependiendo del riesgo de cáncer basándose en los niveles de
expresión de E6 y/0 E7, aunque aún no hay datos clı́nicos que
apoyen esta estrategia. Algunos investigadores han sugerido
que las pruebas de marcadores proteicos como p16, los miem-
bros de la familia MCM, ciclinas y otros pueden complementar
o incluso sustituir las pruebas de VPH.88 Sin embargo, ninguno
de estos marcadores ha sido validado, y hay que esperar a tener
los datos clı́nicos idóneos antes de poder recomendar el uso de
estos marcadores. Los datos preliminares revelan que ninguno
de los marcadores es tan sensible como para detectar lesiones
intraepiteliales epidermoides de grado alto (LIEGA) como la
prueba de ADN del VPH89 y en algunos casos puede ser menos
especı́fica.90 Es posible que los marcadores proteicos deban
usarse en paneles mayores para alcanzar una sensibilidad ade-
cuada si la especificidad de dichas pruebas no es demasiado
baja.
La carga vı́rica de VPH puede ser una prueba de selección
útil, pero los datos hasta la fecha son inconsistentes y no se han
comprendido totalmente. Está claro que la carga vı́rica del VPH
es mayor en mujeres con NIC prevalente que en las mujeres posi-
tivas para VPH que no tienen una NIC detectable prevalente; sin
embargo, parece que no es posible distinguir las mujeres con
NIC-GA de las que tienen NIC-GB basándonos en la carga vı́rica
porque ambas categorı́as se solapan mucho. Se puede distinguir
un subgrupo de mujeres positivas a VPH con un menor riesgo de
NIC-GA,91 pero se necesitan más datos que lo apoyen. Tampoco
está claro si las mujeres citológicamente normales con mayores
87
 Colposcopia. Principios y práctica
cargas vı́ricas tienen un mayor riesgo a largo plazo de NIC-GA
incidente que las mujeres con menores cargas vı́ricas, ni si el
genotipo del VPH regula esta relación.92
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 Capítulo 5 Pruebas complementarias

5.2: Cribado cervical en las

modalidades in vivo e in vitro:
especuloscopia combinada
con citología
Neal M. Lonky

PUNTOS CLAVE EVOLUCIÓN DE LA VISUALIZACIÓN

’
La adición de una técnica adjunta de visualización para el frotis de DEL CUELLO UTERINO Y DEL TRACTO
rutina de Papanicolaou (Pap) identifica más pacientes con lesiones GENITAL INFERIOR DESDE UNA FUNCIÓN
displásicas cervicales (que la citología no ha encontrado), pero con un
aumento en el número de pacientes que se refieren para colposcopia
DIAGNÓSTICA HASTA UNA DE CRIBADO
y que posteriormente se encuentra que tienen una colposcopia o
biopsia normal. Sin embargo, no es posible saber si la tasa de falsos La realización de la colposcopia implica una inversión impor-
positivos se debe realmente a una colposcopia falsamente negativa. tante de tiempo clı́nico y gastos financieros. La colposcopia
’
Los frotis de Pap falsos negativos pueden deberse a un fallo en la requiere un entrenamiento especial, y no está disponible en
exfoliación de las lesiones neoplásicas, a un error del examinador o a muchos contextos clı́nicos. Por lo tanto no se ha utilizado para el
un error del laboratorio.
cribado rutinario. Si la colposcopia estuviera ampliamente dispo-
’
La especuloscopia visualiza el cuello uterino con una luz
nible y fuera rentable, tal vez habrı́a añadido un beneficio al
quimioluminiscente azul-blanca y de baja potencia, con una
amplificación portátil que sigue a la aplicación de ácido acético usarse junto con el frotis de Papanicolaou (Pap) como parte del
diluido. cribado de rutina. Sin embargo, todas las técnicas de inspección
’
La sensibilidad y especificidad del cribado con quimioluminiscencia visual, incluida la colposcopia, se limitan a explorar zonas que son
fue superior al compararse con las de la iluminación proyectada abiertamente visibles, evaluando adecuadamente la problemática del
incandescente o halógena, con una menor tasa de falsos positivos. canal endocervical. La citologı́a cervical sigue siendo útil para des-
’
La colposcopia es una prueba más sensible que la especuloscopia cubrir lesiones endocervicales y pequeñas que no son visibles al
para las lesiones muy pequeñas. examinador a simple vista.
’
Cuando los examinadores se entrenan para distinguir lesiones Como se usa en la actualidad, la colposcopia es una herra-
acetoblancas bien definidas de lesiones parecidas, más pálidas y con mienta diagnóstica para dirigir las biopsias en las mujeres cuya
bordes borrosos, son menos aptos para identificar lesiones benignas prueba de cribado fue anómala. Sin embargo, las pruebas visua-
como sospechosas bajo iluminación quimioluminiscente.
les pueden tener un papel en el cribado. Cuando se usan pruebas
’
Un resultado de especuloscopia positivo se define como presencia
de al menos una lesión acetoblanca que aparece brillante y distinta
visuales en el cribado se simplifican, eliminando la consideración
con al menos un borde escarpado en el cuello uterino o la vagina. de patrones vasculares y caracterı́sticas del tejido y llevando a
’
Una especuloscopia negativa es aquella en la que el cuello uterino un resultado dicotómico «positivo» o «negativo».
o el tracto genital inferior está desprovisto de cualquier lesión Para apreciar el valor de la visualización del tejido en el proceso
acetoblanca de bordes abruptos y la coloración del cuello uterino es de cribado, hay que comprender que las pruebas de cribado no son
uniformemente rosa con un matiz azulado. Las lesiones pálidas con totalmente diagnósticas del grado histológico subyacente. Identifican
bordes borrosos deben considerarse negativas y con frecuencia a las mujeres en riesgo de padecer displasia cervical o cáncer pero
representan áreas benignas de metaplasia epidermoide o inflamación. requieren otras pruebas para realizar el diagnóstico final. Es más,
’
Una prueba combinada visual-citológica (PapSure) es positiva para evaluar adecuadamente el valor de una prueba de cribado, la
cuando el resultado de la especuloscopia o el de la citología es enfermedad que intenta identificar (todas las mujeres con lesiones
anómalo, y es negativa cuando ambos son normales.
precursoras o sólo aquellas con una enfermedad de grado alto o car-
’
Las propiedades físicas de la luz quimioluminiscente que se creen
responsables de hacer visibles las lesiones bajo la superficie epitelial
cinoma invasivo precoz) debe definirse claramente.
son la baja energía, la emisión de luz difusa, el emplazamiento
intravaginal de la luz, la proximidad a la mucosa cervical y el espectro
ideal de color que contrasta los tejidos con distintos índices de
reflexión.
’
Cuando se descubren ulceraciones, erosiones o áreas MEJORÍA DEL CRIBADO
vascularizadas que son sospechosas de cáncer, la presencia o CON VISUALIZACIÓN CERVICAL:
ausencia de cambio acetoblanco tiene una importancia secundaria. El
examinador debe asegurarse de que biopsia la lesión para establecer ANÁLISIS BASADO EN PRUEBAS
el diagnóstico a la mayor brevedad.
’
La especuloscopia ayuda a identificar mujeres con lesiones El ácido acético desnaturaliza las proteı́nas nucleares y deshidrata
neoplásicas, porque no depende de la exfoliación ni de los análisis de el citoplasma celular, haciendo que los tejidos con una alta pro-
laboratorio in vitro.
porción entre núcleo y citoplasma reflejen la luz blanca proyec-
’
Tal vez se puedan ampliar los intervalos de cribado para las
mujeres que den negativo por el procedimiento PapSure.
tada y parezcan blancos. Este efecto también puede observarse
durante los exámenes amplificados o sin ayuda (a simple vista)

91
 Colposcopia. Principios y práctica
tras aplicar ácido acético al 4% o 6%. Esta ha sido la base para
cribar mujeres para patologı́a cervical (sobre todo en paı́ses no
desarrollados donde los programas con frotis de Pap no son facti-
bles), usando un procedimiento que algunos llaman «retroceso
en la estadificación».1–3 La aparición de lesiones cervicales aceto-
blancas bien delimitadas en mujeres sometidas a cribado para
cáncer cervical se correlaciona con la neoplasia cervical subya-
cente, pero esta correlación no es perfecta. En el estudio de Van
Le et al.,1 enfermeros en prácticas en, médicos y auxiliares sanita-
rios cribaron a las mujeres con el retroceso en la estadificación y
frotis de Pap. Otras ochenta y cinco pacientes (con frotis de Pap
negativos) se remitieron para colposcopia basándose en la pre-
sencia de lesiones acetoblancas cervicales observadas durante el
cribado. Treinta y cinco de 85 (41%) pacientes mostraron displa-
sia en las biopsias dirigidas. El número de mujeres cribadas, que
incluı́a esas 85 adicionales remitidas, no se menciona; por lo
tanto el número de mujeres remitidas para colposcopia que pos-
teriormente se comprobó que tenı́an hallazgos normales no se
puede calcular.
Un estudio de la Universidad de Zimbabwe/JHPIEGO
Cervical Cancer Project4 estudió a 2.203 pacientes de cribado
remitidas para colposcopia con citologı́a alterada o inspección
visual y retroceso en la estadificación. El retroceso en la estadifi-
cación (llamado «inspección visual tras ácido acético» [IVA] en
este estudio) detectó el 76,7% (intervalo de confianza [IC] del
95%, 70,3-82,3%) de las lesiones precursoras del cáncer cervical.
Al añadir la visualización se identificaron más pacientes con lesiones
cervicales displásicas que la citologı´a no habı´a detectado, pero con un
aumento en el número de pacientes remitidas para colposcopia que pos-
teriormente se descubrió que tenı´an una colposcopia o biopsia normal.
Ya que las mujeres «negativas al cribado» no se evaluaron con
colposcopia y biopsia, las verdaderas sensibilidad y especificidad
no se determinaron.
Slawson et al.3 evaluaron a 2.872 mujeres sin antecedentes
previos de patologı́a cervical elegibles para el cribado. Cada
paciente se estudió con citologı́a convencional y con retroceso en
la estadificación, como se define previamente. De los 140 casos
de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) demostrada por biopsia
descubiertos (prevalencia del 4,9%), 33 (24%) se descubrieron
sólo por un retroceso en la estadificación alterada (el frotis de
Pap era negativo). Un reciente estudio multicéntrico de la India y
África demostró que la sensibilidad, la especificidad y los valores
predictivos de la inspección visual tras ácido acético o tras aplicar
yodo Lugol (IVYL) son comparables con los que se aprecian con
el cribado por citologı́a cervical convencional en los paı́ses
industrializados.5
Los casos falsos positivos en el cribado visual pueden aparecer
por dos razones principales. Las condiciones benignas como la
atipia inflamatoria o la metaplasia inmadura pueden volverse
blancas tras la aplicación de ácido acético diluido, o la biopsia
puede estar mal encauzada. En ambos casos el médico puede
concluir que el cribado visual fue falsamente positivo, pero en el
segundo caso este resultado falso positivo se debe a un error del
examinador. Esta conclusión está apoyada por tres estudios6–8 en
los que las pacientes se sometieron a biopsias dirigidas por lesio-
nes sospechosas visualmente de ser de alto grado, seguidas inme-
diatamente por escisión electroquirúrgica con asa de toda la zona
de transformación. En al menos un tercio de los casos, el espéci-
men de la escisión con asa mostró un cambio más grave que la
biopsia dirigida. La tasa de falsos positivos de cualquier herramienta
de cribado depende de la capacidad de la prueba diagnóstica
92
considerada «patrón de referencia» (biopsia dirigida por colposcopia)
para detectar toda la enfermedad. El fracaso de la colposcopia en
detectar toda la enfermedad puede disminuir la tasa de falsos positivos
de la prueba de cribado. Hay pruebas recientes que sugieren que la
biopsia colposcópica no es tan sensible como se pensaba.9,10 La
práctica de obtener biopsias adicionales puede ayudar a identifi-
car correctamente toda la enfermedad presente y limitar la tasa
de falsos positivos. Esto apoya la sugerencia de que la tasa de fal-
sos negativos del cribado visual puede ser más baja de lo publi-
cado. Por último, cualquier prueba de cribado estudiada en
poblaciones donde los resultados son verdaderamente subjetivos (cri-
bado visual e interpretación por el médico de cabecera) y donde la pre-
valencia de la enfermedad sea baja, será propensa a hallazgos de
especificidad y valor predictivo positivo bajos.
SUPERACIÓN DE LAS LIMITACIONES
DEL FROTIS DE PAP CONVENCIONAL
Aunque la realización de la citologı́a descamativa ha mejorado
nuestra capacidad de identificar de forma indirecta la neoplasia
cervical, tiene limitaciones. Un estudio documenta la alta tasa de
falsos negativos (50%) de una sola exploración con frotis de Pap
convencional.11 Las mejorı́as del frotis de Pap convencional,
como las preparaciones de capa fina y la lectura informatizada
del frotis de Pap, han mejorado los pasos de recogida, fijación e
inspección de este proceso in vitro. Sin embargo, hay pruebas de
que algunas lesiones cervicales no se representan en el espécimen
celular remitido al laboratorio. Esto puede deberse a un fallo en
la descamación de estas lesiones neoplásicas,12 a un error del exa-
minador o a un error del laboratorio. Algunas lesiones que no
pueden detectarse con un cribado basado en la citologı́a (tanto el
análisis citopatológico como las pruebas del virus del papiloma
humano [VPH]) pueden visualizarse.13,14 Sin embargo, algunas
lesiones del canal endocervical no pueden visualizarse y sólo
puede accederse a ellas para tomar muestras por medio del cepi-
llado citológico. El procedimiento de cribado más sensible para
detectar ambos tipos de lesión (las detectables sólo mediante
visualización y las detectables sólo por citologı́a descamativa)
debe ser el que combine las metodologı́as visual (in vivo) y la
basada en la citologı́a de laboratorio (in vivo). El objetivo es
aumentar la sensibilidad de una sola exploración sin reducir la
precisión de la prueba al perder especificidad o al remitir un número
excesivo de pacientes para colposcopia, lo que harı´a la prueba muy poco
práctica o demasiado cara.
VISUALIZACIÓN AMPLIADA
CON QUIMIOLUMINISCENCIA:
ESPECULOSCOPIA Y LITERATURA
CIENTÍFICA BASADA EN PRUEBAS
La especuloscopia visualiza el cuello uterino con una iluminación azul-
blanca quimioluminiscente y una ampliación de baja potencia y portátil
(ampliación de 4–6  en lupa o monocular) tras la aplicación de ácido
acético diluido (4–6%). La especuloscopia difiere de la colposcopia

en el hecho de que usa la frecuencia espectral única, la loca-
lización y la energı́a emitida por la fuente de luz quimiolu-
miniscente. En dos estudios que comparaban la fuente de luz
quimioluminiscente con la inspección amplificada usando la
iluminación incandescente del cuello uterino proyectada con
filtros blanco y azul (PIL), la especuloscopia mostró más
lesiones displásicas del cuello uterino demostradas por biop-
sia que la PIL.15,16 En más de 10.000 casos publicados de un
amplio conjunto de contextos clı́nicos y examinadores (col-
poscopistas, no colposcopistas, médicos y enfermeros), la adi-
ción de la especuloscopia a la citologı́a convencional resultó
en un aumento mayor de dos veces de la sensibilidad (de
40,7% para el frotis de Pap solo a 92,2% usando el abordaje
combinado). Esto implicaba detectar todos los grados de dis-
plasia cervical o malignidad.17
El cribado con la combinación de especuloscopia y citologı́a
convencional se ha estudiado de forma prospectiva. El primer
estudio multicéntrico se diseñó especı́ficamente para incluir la
colposcopia para todas las participantes en el estudio. Mann
et al. informaron sobre 243 pacientes de cribado (sin anteceden-
tes de patologı́a ni tratamiento cervical o vaginal) de 12 lugares
clı́nicos.18 Todas las pacientes se sometieron a un frotis de Pap y
a una especuloscopia de cribado. El frotis de Pap detectó 9 de 29
(31%) mujeres con displasia cervical o condilomas, mientras que
la combinación del frotis de Pap y la especuloscopia (llamada
«iluminación por quimioluminiscencia amplificada» en este estu-
dio) detectó 24 de 29 casos (83%) (p o 0,001). El valor predic-
tivo negativo de la prueba combinada visual-citológica fue del
99%. Polatti et al. replicaron este estudio en Italia, donde 600 pa-
cientes fueron cribadas.19 La colposcopia se realizó en todas las
participantes, y la biopsia dirigida por colposcopia se usó para
establecer el diagnóstico tisular. El frotis de Pap sólo detectó el
23,7% de las displasias o carcinomas, mientras que la tasa de
detección de la combinación de frotis de Pap con especuloscopia
fue del 78,8%. La citologı́a no pudo detectar aproximadamente
un tercio de las NIC de alto grado, probadas por biopsia, que se
descubrieron sólo con la especuloscopia (10 de 33 casos).
Aunque la mayorı́a de los frotis de Pap falsos negativos represen-
taban patologı́a de grado bajo, un tercio de los casos eran de alto
grado.
Un estudio más amplio de Wertlake et al. trataba sobre la
cuestión de la experiencia del examinador.20 Más de 180 practi-
cantes, incluyendo médicos y no médicos (la mayorı́a no tenı́an
entrenamiento en colposcopia), evaluaron a 5.692 pacientes de
cribado (como se definió previamente). Sólo las mujeres con un
cribado positivo se remitieron para evaluación colposcópica; por
lo tanto la verdadera sensibilidad y especificidad no pudieron
determinarse. De las mujeres cribadas que completaron el proto-
colo, la especuloscopia sola (pacientes con resultados negativos
del frotis de Pap) detectó 11 de 32 casos de displasia de grado
alto y 154 de 191 displasias de grado bajo. De nuevo, un tercio
de las displasias de grado alto no se hubieran diagnosticado si se
hubiera omitido la especuloscopia durante el cribado. Los autores
concluyen que el cribado combinado visual-analógico es adecuado para
todos los médicos que actualmente realizan el frotis de Pap convencio-
nal, no sólo para los colposcopistas.
Al evaluar las ayudas visuales al cribado, el aumento en la sen-
sibilidad debe equilibrarse con la propensión a remitir mujeres
sanas para colposcopia (falso positivo) por una prueba de cri-
bado alterada. De acuerdo con los datos publicados, el cribado
con quimioluminiscencia (en oposición a otras fuentes de luz) tiene la
Capítulo 5 Pruebas complementarias
menor tasa de falsos positivos. Las tasas de falsos positivos oscilaban
entre el 6 y el 8% en la mayorı´a de las series, comparado con estudios
que usan fuentes de luz proyectada no quimioluminiscente con tasas de
falsos positivos entre el 10 y el 20%.18–20 La documentación e ins-
pección fotográfica del cuello uterino (cervicografı́a), que emplea
una amplificación e iluminación proyectada, mostraron una
menor sensibilidad y una mayor tasa de falsos positivos.21 Al
añadir la especuloscopia a la citologı́a convencional, se podrı́a
esperar que la especificidad del cribado bajara del 95% al rango
desde el 80% hasta el 85%. Si la especuloscopia se retira del con-
texto del cribado y se compara directamente con la colposcopia
para mujeres de alto riesgo ya remitidas para colposcopia, los
examinadores tienen dos veces más probabilidades de sospechar
de lesiones falsamente positivas con la colposcopia que con la
especuloscopia.22
La colposcopia es una prueba más sensible que la especuloscopia
para muchas lesiones pequeñas. Cuando los examinadores se entre-
nan para distinguir lesiones acetoblancas bien definidas de las
lesiones pálidas «gemelas» con bordes borrosos, son menos capa-
ces de identificar las lesiones benignas como sospechosas bajo
iluminación quimioluminiscente, haciendo que la especulosco-
pia sea más apta para el cribado que la colposcopia. Por último,
en poblaciones con una baja prevalencia de NIC, la prueba de
cribado puede mostrar un valor predictivo positivo bajo y una
alta tasa de falsos positivos. Dos estudios de este tipo por Yu y
Boonklit, en los que la prevalencia de NIC en la población era
muy baja, mostraron impresionantes aumentos en la sensibilidad
para detectar NIC cuando la especuloscopia se añadió a la
citologı́a, con un descenso concomitante del valor predictivo
positivo.23,24
ESPECULOSCOPIA COMO PARTE
DEL PROCESO PAPSURE: INDICACIONES
DE USO Y PROCEDIMIENTO
La especuloscopia puede añadirse como complemento del cri-
bado, siempre que una paciente se someta a un frotis de Pap para
el cribado del cáncer cervical. La fuente de luz quimioluminis-
cente Speculite y otras herramientas necesarias para realizar la
especuloscopia se muestran en la figura 5.2-1. El examinador
puede elegir una lupa de ampliación de baja potencia monocular
o binocular para visualizar el cuello uterino y la vagina durante
la fase de inspección del procedimiento. El dispositivo Speculite
(cápsula de sustancias quı´micas quimioluminiscentes) se activa
doblando la cápsula externa, que fractura una cápsula interna más
quebradiza, permitiendo que las sustancias quı´micas se mezclen entre
sı´ (fig. 5.2-2). La cápsula Speculite debe agitarse vigorosamente
entre 10 y 15 s para que las sustancias quı́micas se mezclen y acti-
ven la iluminación quimioluminiscente azul-blanca (fig. 5.2-3).
Entonces el Speculite se une a la parte media interna de la hoja supe-
rior del espéculo vaginal usando cinta adhesiva de doble cara
(fig. 5.2-4). Tras la inserción del espéculo vaginal y una inspec-
ción grosera, se recoge un espécimen de frotis de Pap endocervi-
cal y exocervical, y los tejidos se aclaran con una solución de ácido
acético diluido (4-6%). La luz ambiental se atenúa o se apaga. Para
evitar un ambiente de la habitación completamente a oscuras, el
examinador puede dejar una fuente de luz en una esquina de la
93
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 5.2-1 La especuloscopia requiere el paquete de papel de aluminio que
contiene el Speculite, la solución de ácido acético diluido y la ampliación de
4-6  .
Figura 5.2-2 Con el fin de activar la luz quimioluminiscente, la cápsula flexible
externa se dobla para romper la cápsula quebradiza interna, por lo que se
mezclan las sustancias químicas y se crea la luz azul-blanca.
habitación o una persiana medio abierta para que entre una
pequeña cantidad de luz ambiental. La iluminación única azul-
blanca se muestra en la fig. 5.2-5.
La visualización de las estructuras intravaginales se mejora
usando energı́a luminosa quimioluminiscente, comparada con el
uso de la luz proyectada convencional. Los tejidos aparecen más
brillantes y la visualización de los puntos de referencia necesarios para
evaluar el cuello uterino y la vagina se facilita cuando la luz de la
94
Figura 5.2-3 La cápsula se agita vigorosamente
entremezclando las sustancias químicas para
acelerar la reacción química y crear la luz
brillante.
Figura 5.2-4 El Speculite se une a la cinta adhesiva de doble cara.
El otro lado se une a la zona interna de la hoja superior
del espéculo.
habitación se atenúa o se apaga. El cuello uterino y la vagina se ins-
peccionan buscando lesiones exofı́ticas o endofı́ticas, epitelio
acetoblanco, úlceras o masas y cambios asociados con cánceres
cervicales o sus precursores. Las alteraciones vasculares pueden
distinguirse, pero debido a la ampliación de baja potencia y a la
fuente de luz de baja energı́a, no se usan especı´ficamente para esta-
dificar lesiones ya vistas bajo la iluminación Speculite.
Los resultados se interpretan como positivos o negativos. Un
resultado de especuloscopia positivo se define como la presencia
de al menos una lesión acetoblanca que aparece brillante y dis-
tinta con al menos un borde abrupto en el cuello uterino o la
vagina. Las lesiones pueden destacar del epitelio normal circun-
dante rojo oscuro o teñido de azul que no refleja la luz quimiolu-
miniscente. Un resultado de especuloscopia negativo es aquel en que
el cuello uterino o el tracto genital inferior está desprovisto de cualquier

Figura 5.2-5 La especuloscopia se realiza de forma ideal en un lugar con luz
ambiental baja. Esto permite que las lesiones se vuelvan débilmente
luminiscentes y se visualicen más fácilmente.
lesión marginada acetoblanca y la coloración del cuello uterino es uni-
formemente rosa con un tono azulado. Las lesiones pálidas con bor-
des borrosos deben considerarse negativas y con frecuencia
representan zonas benignas de metaplasia epidermoide o
inflamación.
La fig. 5.2-6 A demuestra un resultado de especuloscopia nega-
tivo en que el cuello uterino muestra una zona de transformación
normal desprovista de lesiones. La reflexión de la luz puede dis-
tinguirse fácilmente de las verdaderas lesiones porque aparecen
brillantes y la forma cambia al deprimirlas con un aplicador con
la punta de algodón. La figura 5.2-6B muestra también un resul-
tado negativo. La figura 5.2-7 A también muestra un resultado de
especuloscopia negativo, pero hay una lesión borrosa con un
borde borroso a las 3 h. Las lesiones metaplásicas o inflamatorias
aparecen como cambios acetoblancos borrosos y pálidos y
difieren de la displasia, que aparece bien definida y cortante. La
figura 5.2-7B muestra la correspondiente colpofotografı́a. Las
Figura 5.2-6 A. Cuello uterino bajo especuloscopia con una zona de transformación normal desprovista de lesiones. Las
áreas brillantes de reflexión aparecen moteadas y se deforman o desaparecen al deprimirlas con un aplicador de punta
de algodón. B. El cuello uterino normal sin lesiones aparece uniforme y de color rosa azulado bajo especuloscopia. No
se aprecian lesiones bien demarcadas.
Capítulo 5 Pruebas complementarias
figuras 5.2-8 y 5.2-9 A muestran resultados de especuloscopia
positivos con al menos una lesión marginada bien definida. La
figura 5.2-9 A puede compararse con la correspondiente
colpofotografı́a de la figura 5.2-9B que muestra un patrón en
mosaico. Los resultados positivos de la especuloscopia y de la col-
poscopia se comparan en la figura 5.2-10. Las lesiones son más
grandes y más numerosas bajo especuloscopia. Esto puede
deberse a la baja energı́a de la fuente de luz de la especuloscopia
que permite una reflectividad más baja y una mayor penetración
tisular. Las biopsias del cuello uterino anterior y posterior mostra-
ron NIC 2 y NIC 3 en este caso. Una prueba combinada visual-
citológica (PapSure) es positiva cuando el resultado de la
especuloscopia o el resultado de la citologı́a es anómalo, y es
negativo cuando ambos resultados son normales.
QUIMIOLUMINISCENCIA: PROPIEDADES
QUE MEJORAN LA DETECCIÓN
DE LA VERDADERA NEOPLASIA CERVICAL
Dos estudios han mostrado que simplemente filtrando la ilumi-
nación incandescente proyectada (con un filtro azul o verde)
hacia la porción cervical no se duplica la capacidad de la quimio-
luminiscencia de mostrar las lesiones NIC.15,16 En estos estudios,
la sensibilidad y la especificidad del cribado con quimioluminis-
cencia fueron superiores al compararlas con la iluminación pro-
yectada incandescente o halógena, con una baja tasa de falsos
positivos.
Las propiedades fı́sicas de la luz quimioluminiscente que se
creen responsables de mostrar las lesiones bajo la superficie epi-
telial son la baja energı´a, la emisión de luz difusa, la localización
intravaginal de la luz, la proximidad a la mucosa cervical y el espectro
de color ideal que contrasta los tejidos con distintos ´ndices
ı de
refracción. Al usar la cápsula de luz quimioluminiscente intravagi-
nal, existen las siguientes dificultades y soluciones:
1. En lugar de proyectar la luz hacia la porción cervical, la
cápsula de luz debe unirse a la hoja superior interna del
espéculo. Esto es comparable a la «iluminación de la
habitación» del techo en oposición a proyectar la luz desde
95
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 5.2-7 A. Este cuello uterino representa una variante de la normalidad. Una pequeña zona de metaplasia a las 3 h
es ligeramente acetoblanca, pero los márgenes están poco definidos o tienen bordes indistintos. Esto podría ser una
exploración parecida y potencialmente falso positivo para el examinador poco entrenado. B. El mismo cuello uterino
durante la colposcopia aparece normal. No se ven lesiones sospechosas.
Figura 5.2-8 Una gran lesión bajo especuloscopia con bordes afilados define
una exploración de cribado positivo.
la «entrada» para ver un objeto localizado al fondo de la
habitación. La barra de luz puede reflejar la superficie mucosa
húmeda. La reflexión conlleva una apariencia brillante y
puede distinguirse de una verdadera lesión cervical si el
médico rota suavemente el espéculo o deprime la zona con
un aplicador con punta de algodón húmedo. Las verdaderas
lesiones permanecen blancas y uniformes, mientras que la
luz reflejada cambiará en forma y apariencia o puede
desaparecer completamente cuando el espéculo y la luz se
mueven o el tejido se deprime.
2. Las mujeres con un cuello uterino grande o una portio
acéntrica pueden obstruir la luz y pueden precisar la
manipulación del espéculo o del cuello uterino para lograr
una visualización adecuada. Se puede requerir la colocación
96
de la luz en la hoja inferior del espéculo si el cuello uterino
se desplaza hacia delante.
3. Las lesiones neoplásicas parecen tener una textura de superficie
opaca o mate, mientras que la reflexión de la luz aparece
bastante brillante o lustrosa.
4. Los bordes de las lesiones neoplásicas son abruptos,
mientras que las lesiones con bordes borrosos suelen representar
cambios metaplásicos o inflamatorios. Los quistes de Naboth
son más redondeados y también muestran bordes borrosos.
5. Al descubrir ulceraciones, erosiones o zonas vascularizadas
sospechosas de cáncer, la presencia o ausencia de cambios
acetoblancos tienen una importancia secundaria. El
examinador debe biopsiar la lesión para establecer el
diagnóstico.
INTERPRETACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS
RESULTADOS DEL CRIBADO CON PAPSURE
La exploración con PapSure utiliza dos modalidades para eva-
luar el riesgo que tiene una mujer de padecer una neoplasia cer-
vical o del tracto genital inferior: los resultados de los datos
citológicos in vitro y el resultado de la inspección visual in vivo.
La tabla 5.2-1 muestra los posibles hallazgos basándose en los
datos obtenidos con las dos pruebas. Una prueba de Pap positiva
se define como evidencia de una lesión intraepitelial epidermoide de
grado bajo (LIEGB) o una alteración de grado alto. La presencia de
células glandulares atı́picas de significado indeterminado
(ASCUS) también debe definirse como anómala en este algo-
ritmo de decisiones.
En la tabla 5.2-1, las mujeres del grupo A deben remitirse para col-
poscopia en virtud del frotis de Pap anómalo sólo, y la especulos-
copia no añade información nueva sobre su grado de riesgo. Las
mujeres del grupo B también precisan la colposcopia, pero la experien-
cia muestra que constituyen el grupo más pequeño de las que
son remitidas. Si se halla displasia, estas pacientes suelen tener
 Capítulo 5 Pruebas complementarias

Figura 5.2-9 A. Puede apreciarse bajo especuloscopia una lesión brillante y bien delimitada en el labio anterior. Esta
prueba de cribado es positiva. B. El mismo cuello uterino bajo colposcopia también es positivo con una lesión
sospechosa cerca de la posición de las 12 h. Debido a la iluminación de baja potencia y a la ampliación, se puede
apreciar un mosaico y sirve como punto de referencia para una biopsia dirigida. La biopsia mostró una displasia de
grado alto.

Figura 5.2-10 Fotografía de una lesión neoplásica vista bajo especuloscopia (A) y colposcopia (B). Las lesiones son más
grandes y numerosas bajo especuloscopia debido a la fuente de luz de baja energía y a la mayor penetración tisular.
Estas fueron lesiones de grado bajo en la biopsia.

Tabla 5.2-1 Exploración combinada visual/citológica usando especuloscopia y citología (PapSure)*

Grupo Resultado del frotis de Pap Resultado de la especuloscopia Resultado del PapSure
A þ þ þ

B   þ
C  þ þ
D   
E ASCUS þ Considerar alto riesgo
F ASCUS  Considerar bajo riesgo
ASCUS, células epidermoides atípicas de significado indeterminado; Pap, Papanicolaou; þ, positivo; , negativo.
*Se podrían ampliar los intervalos de cribado para las mujeres que sean «negativas en el cribado» con el procedimiento PapSure. La colposcopia podría
recomendarse a las pacientes con resultados de PapSure positivos o de alto riesgo.

97
 Colposcopia. Principios y práctica
pequeñas lesiones en la portio o patologı́a endocervical. Las muje-
res del grupo C son aquellas en las que se descubre por primera vez que
están en riesgo porque tienen una especuloscopia positiva, a pesar de
los resultados negativos del frotis de Pap. Si la colposcopia se realiza
en unas pocas semanas, las biopsias muestran NIC 1 o peor en más
del 60% de los casos. Las investigaciones muestran que la colposco-
pia puede diferirse de forma segura hasta 6 meses en las mujeres que
se estiman fiables para el seguimiento que por otro lado serı́an
de bajo riesgo. En las mujeres que tengan lesiones especuloscópicas
6 meses después, el rendimiento de la biopsia colposcópica aumentó
hasta más del 90%.25 Todos los casos de displasia de grado alto
no diagnosticados por el frotis de Pap deberı́an descubrirse en el
grupo C, excepto en el supuesto remoto de patologı́a endocervical
aislada. Las mujeres del grupo D tienen evaluaciones negativas, tanto en la
citologı´a como en la especuloscopia. Esto tranquiliza a las pacientes por-
que el valor predictivo negativo es mayor del 99%. Es posible ampliar
los intervalos del cribado para las mujeres con un cribado negativo
por el procedimiento PapSure. Los grupos E y F evidencian el valor
de la colposcopia en la selección de pacientes con células epidermoi-
des atı́picas de significado incierto (ASCUS) en el frotis de Pap.
En un estudio en el que todas las mujeres se sometieron a
especuloscopia, citologı́a convencional y colposcopia, Massad
et al. hallaron que en aquellas con resultado ASCUS, el 53%
tenı́an lesiones observadas por especuloscopia y el 96% de las
mujeres con especuloscopia positiva tenı́an una colposcopia
positiva. Además el 97% de todas las pacientes con neoplasia
intraepitelial demostrada por biopsia se identificaron correcta-
mente.26 El 3% restante de los casos con resultado ASCUS,
especuloscopia negativa y colposcopia positiva mostraron biop-
sias con resultado no peor que NIC 1. Este estudio sugiere que la
realización primaria de exámenes PapSure podrı́a ayudar a reali-
zar una selección efectiva cuando aparezcan resultados ASCUS en
el frotis de Pap (sin precisar una visita más a la clı́nica ni una
prueba de VPH de laboratorio).
IMPACTO SOBRE LA RENTABILIDAD
DEL CRIBADO
La especuloscopia puede realizarse de forma efectiva por todos
los médicos que actualmente realizan frotis de Pap mejorando la
sensibilidad del cribado en un 200% a un 300%.20,27 El coste
añadido del equipamiento y del servicio añadidos (aproximada-
mente 20-25 dólares por exploración) se compensa con la
mejorı́a de la sensibilidad (coste por caso de NIC o cáncer detec-
tado). La especuloscopia puede usarse como herramienta de
selección en mujeres con citologı́a ASCUS para reducir las remi-
siones innecesarias a la colposcopia.26 Un estudio que compara la
citologı´a convencional realizada anualmente con la realización del
PapSure cada 2 años mostró que el PapSure era rentable y reducı´a la
prevalencia y la tasa de mortalidad del cáncer cervical usando un
modelo de predicción de Markov.28
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99
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Principios y técnica de la
exploración colposcópica
Barbara S. Apgar  Gregory L. Brotzman  Mary M. Rubin
PUNTOS CLAVE
’
La función principal de la colposcopia es localizar el epitelio de
apariencia anómala y dirigir las biopsias a áreas en las que se
sospecha de la presencia de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de
grados 2 y 3 o de cáncer invasivo.
’
Puesto que la capacidad de la histología para definir el verdadero
nivel de la enfermedad depende de una biopsia dirigida por
colposcopia preparada de forma adecuada, la interpretación
histológica precisa depende de la pericia del colposcopista para
interpretar los resultados colposcópicos y para dirigir la biopsia de
forma apropiada.
’
Se pierde el seguimiento de hasta el 40% de las pacientes. El
transporte, el cuidado de los niños, el trabajo, el miedo y la
preocupación por las rutinas de una vida ajetreada se han
identificado como barreras a la atención de seguimiento
recomendada.
’
El filtro verde absorbe determinadas longitudes de onda de la luz,
haciendo que el color rojo de los vasos aparezca ennegrecido y se
acentúe el contraste con el epitelio circundante.
’
La imagen colposcópica en vídeos colposcópicos es bidimensional
y no tridimensional, lo que hace más difícil la evaluación del
contorno y de la densidad de la lesión.
’
Para conseguir una reacción al acético adecuada en el epitelio no
queratinizado, puede dejarse el ácido acético o el vinagre diluido en
contacto con el tejido hasta que la reacción se haya desarrollado al
máximo.
’
La solución de Lugol diluida tiñe el epitelio cilíndrico normal de un
color caoba oscuro que indica que hay glucógeno en las células. La
ausencia de tinción denota un estado no glucogenado que puede
representar un epitelio benigno o anómalo.
’
La solución de Monsel y el nitrato de plata interferirán con la
interpretación de la biopsia y no deben aplicarse hasta que se
realicen todas las biopsias.
’
La realización de más biopsias, cuantas más mejor, asegura que se
toma una muestra del lugar más apropiado y de que la histología
refleja la patología más grave.
’
El valor de un legrado endocervical (LEC) de rutina es
controvertido, y puede reservarse para casos seleccionadas
como aquellas pacientes en las que no se visualiza completamente
la zona de transformación, aquellas que han sido tratadas
previamente, aquellas con un riesgo elevado de recurrencia
de la enfermedad, y antes del tratamiento con terapia
de ablación.
’
El LEC está contraindicado en la paciente embarazada.
’
Aunque no puede obtenerse una biopsia grande con instrumental
para biopsia de bocado pequeño, no es necesario obtener sólo
biopsias grandes con el instrumental para biopsia de bocado grande.
Puede obtenerse una biopsia pequeña usando sólo la punta de la
pinza.
CAPÍTULO
’
6
’
La información demográfica, los hallazgos clínicos y las
recomendaciones para las visitas de seguimiento o de referencia
deben incluirse en el informe colposcópico.
La exploración colposcópica supone la evaluación sistemática del
aparato genital inferior, con especial atención al epitelio superficial y
a los vasos sanguı́neos del estroma subyacente. Aunque el término
colposcopia hace referencia especı́ficamente al cuello uterino, se uti-
liza ampliamente para indicar la iluminación amplificada del apa-
rato genital inferior femenino completo, que incluye la vulva, la
vagina y el cuello uterino. También se utilizan términos especı́ficos
como vulvoscopia, vaginoscopia e incluso anoscopia de alta resolución.
La función principal de la colposcopia es localizar el epitelio de apariencia
anómala y dirigir las biopsias a zonas en las que se sospecha la presencia
de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grados 2 y 3 o de cáncer
invasivo.1 La colposcopia permite al examinador identificar
caracterı́sticas colposcópicas especı́ficas que distinguen los hallazgos
normales de los anómalos y obtener la impresión de si las
caracterı́sticas son benignas o indican la presencia de una enferme-
dad preinvasiva o invasiva. Tradicionalmente se ha mantenido que
si la exploración colposcópica se realiza según protocolos aceptables
y está dirigida por un método de evaluación colposcópico que clasi-
fica los hallazgos colposcópicos en función de su gravedad,2 puede
obtenerse un diagnóstico histológico preciso. Datos recientes del
ASC-US LSIL Triage Study (ALTS) ponen en tela de juicio este para-
digma. Si se confı́a únicamente en un sistema de clasificación para la
detección de las anomalı́as más graves puede que, desafortunada-
mente, no se consiga obtener una muestra de la enfermedad más
grave. Para detectar las lesiones con mayor grado de anomalı́a y ase-
gurar el estudio histológico más preciso, debe producirse un cambio
en el método colposcópico tradicional.3
La función tradicional de análisis citológico del cuello uterino ha
sido identificar a mujeres con anomalı́as y dirigirlas hacia un análisis
diagnóstico como la colposcopia y la biopsia dirigida por colposco-
pia. Tras la publicación de las recomendaciones de consenso de
la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
de 2001 para el tratamiento de las anomalı́as citológicas del cuello
uterino, la colposcopia sigue siendo la selección recomendada para
todas las anomalı́as citológicas, excepto para las células epidermoides
atı́picas de significado indeterminado (ASCUS). Debido a que es
más eficaz y rentable para la identificación de NIC de grado 2 o 3
que la citologı́a repetida o la colposcopia inmediata, la prueba de la
presencia de ácido desoxirribonucleico del virus del papiloma
humano (VPH) se ha convertido en el método preferido de selección
para ASCUS.5
101
 Colposcopia. Principios y práctica
La sensibilidad y especificidad del colposcopio puede compa-
rarse favorablemente con otros métodos de diagnóstico. A la
hora de distinguir un cuello uterino normal del resto de los diag-
nósticos, las estimaciones individuales de la sensibilidad de la
colposcopia (87-99%) eran altas, aunque su especificidad era
baja (23-87%).6Las lesiones de alto grado se diferenciaban mejor de
las de bajo grado que estas últimas del cuello uterino normal. La
mayor sensibilidad y menor especificidad pueden explicarse
debido a una sobreinterpretación de las lesiones de bajo grado.
Los cocientes de probabilidad mostraban cambios mucho mayo-
res entre las lesiones de grado bajo y alto que entre un cuello ute-
rino normal y las lesiones de grado bajo.6 Parece que la
colposcopia era más precisa para la identificación de una enfer-
medad de grado alto que de grado bajo.7 Otro estudio coincidı́a
en que es más difı́cil separar muestras de cuellos de útero con
metaplasia comprobada mediante biopsia de aquellas con NIC
de grado 1.8 El 8% de las mujeres con NIC de grados 2 y 3 com-
probado mediante biopsia mantenı́a una impresión colposcópica
de metaplasia sin caracterı́sticas de enfermedad de alto grado.
Adicionalmente, la evaluación colposcópica de la gravedad de la
enfermedad cervical (impresión colposcópica) se asocia significa-
tivamente con la histologı́a posterior. Sin embargo, la fuerza de
la correlación o coincidencia entre la impresión colposcópica y la
histologı́a sigue siendo baja (k ¼ 0,2).9 Aunque la colposcopia
tenı́a sensibilidad para identificar la presencia de enfermedad cer-
vical, una impresión colposcópica de una lesión de grado alto
identificaba sólo el 56% de los casos de enfermedad de grado
alto histológica real. La correlación exacta entre la impresión col-
poscópica y los resultados de la biopsia era relativamente poco
frecuente, presentándose sólo en el 37% de las mujeres. Sin
embargo, los resultados coincidı́an dentro de un grado en el 75%
de las mujeres. La impresión colposcópica sobreestimaba (40%)
más frecuentemente que infravaloraba (23%) la gravedad de
la enfermedad. El valor pronóstico positivo de coincidencia de la
impresión colposcópica de grado alto con la histologı́a de grado
alto era sólo del 39%.9 En el ALTS, sólo el 54,8% de las mujeres
que tenı́an un diagnóstico final de NIC de grado 3 presentaban
una biopsia dirigida por colposcopia WNIC de grado 2 al inicio
del estudio o durante el perı́odo de seguimiento de 2 años.10,11
La colposcopia está sometida a variabilidad interobservador. La
capacidad del grupo de control de la calidad colposcópica (ALTS)
para coincidir sobre la impresión colposcópica de imágenes del cue-
llo uterino digitalizadas era aceptable aunque los valores de k eran
malos.12 El grupo mostraba tasas de coincidencia aceptables (84-
89,3%) en el ı́ndice colposcópico de Reid modificado aunque los
valores de k eran malos (0,23-0,28). El grupo también mostraba
valores k de malos a aceptables y coincidencia aceptable (71%)
sobre la estimación del tamaño de la lesión y de la calidad de ima-
gen. Sin embargo, la pobre calidad de imagen puede haber contri-
buido a las decepcionantes puntuaciones de k.
Cada vez que se realiza una exploración colposcópica, los
principios de la práctica son los mismos: excluir la presencia de
enfermedad invasiva y, si se identifica, seleccionar los puntos
más apropiados para la biopsia. La interpretación exacta de los
hallazgos colposcópicos es básica para tomar la decisión de si se
realiza o no una biopsia. La capacidad para dirigir de forma pre-
cisa una biopsia hacia las zonas de mayores anomalı́as depende
de la experiencia del colposcopista.7 Debido a que la capacidad de
la histologı´a para definir el verdadero nivel de la enfermedad depende
de una biopsia dirigida de forma apropiada, la interpretación his-
tológica sólo será precisa en función de la pericia del colposcopista para
interpretar correctamente los resultados colposcópicos mediante la biop-
sia precisa de todas las lesiones de apariencia anómala. La piedra
102
angular de la práctica colposcópica es una estrategia sistemática
que incluye la correlación entre citologı́a, histologı́a e impresión
colposcópica.13
Actualmente no se dispone de tecnologı´a que puede sustituir a la
necesidad de un aprendizaje colposcópico riguroso para identificar las
anomalı´as del aparato genital inferior. Los sistemas de adquisición
de imagen por ordenador14 necesitan validación antes de que
puedan utilizarse como alternativas o sustitutos de la colpos-
copia. Los datos preliminares sugieren que estos sistemas
pueden detectar más lesiones de alto grado que la colposcopia
por sı́ sola, pero esto tiene que ser demostrado en estudios adi-
cionales.15
FORMACIÓN EN COLPOSCOPIA
La ASCCP (www.asccp.org/member/mentorship.shtml) reco-
mienda una estrategia en tres niveles para la formación en col-
poscopia que incluye la finalización de un programa didáctico,
un programa de tutorı́a y un examen que documente la capaci-
dad para realizar colposcopias. El primer nivel es el programa
didáctico realizado durante un programa de residencia certificado
en EE. UU. o mediante un curso básico de colposcopia certifi-
cado por la ACCME. El segundo nivel consiste en una tutorı́a
donde un colposcopista, que es un tutor aprobado por la ASCCP
más experimentado, evalúa las aptitudes en colposcopia. El tutor
documenta un mı́nimo de 25 exploraciones colposcópicas super-
visadas consecutivas en mujeres con una citologı́a de cuello ute-
rino anómalo. Tres de las colposcopias deben contener hallazgos
de grado alto. El tercer nivel incluye aptitudes cognitivas y de
reconocimiento de patrones a través de un examen del programa
de tutorı́a en colposcopia. La ASCCP también anima a la utiliza-
ción de módulos de autoformación para el mantenimiento de las
aptitudes colposcópicas. No existe certificación nacional para la
colposcopia. Una encuesta a nivel nacional sobre los programas
de residencia de obstetricia y medicina de familia reveló que,
como grupo, el 73% de los programas analizados notificó un
currı́culo colposcópico formal in situ.16
PREPARACIÓN PARA EL INICIO
DE LOS SERVICIOS DE COLPOSCOPIA
En las tablas 6-1 a 6-3 se enumeran el equipo y el material necesa-
rios para realizar una colposcopia. También debe considerarse el
espacio fı́sico donde se va realizar la colposcopia. Puede que en una
sala de reconocimiento restringida similar a la que se utiliza en las
exploraciones rutinarias no haya espacio suficiente para todo el
equipo adicional necesario para realizar la colposcopia, lo que
puede dificultar la capacidad para realizar una exploración
confortable y eficaz tanto en pacientes de rutina como en aquellas
que están siendo sometidas a una exploración colposcópica.
La elección de un laboratorio de citologı́a o patologı́a también
es una elección importante. Idealmente, el laboratorio y el pató-
logo deben estar accesibles al colposcopista para la discusión de los
casos y la correlación de los hallazgos. El colposcopista debe hablar
con el patólogo y llegar a un acuerdo sobre la transmisión de las muestras,
la interpretación de los informes y las recomendaciones de consulta en
caso de que surjan preguntas. El patólogo y el colposcopista también
deben llegar a un claro entendimiento sobre los sistemas de clasificación
que se utilizarán para la interpretación de la citologı´a y la histologı´a,

Tabla 6-1 Equipo general para colposcopia
Sala de exploración
Mesa de exploración, preferiblemente de altura ajustable y con
almohadillas para los talones
Mesita o mesa quirúrgica para el material
Guantes para exploración de diversos tamaños, incluidos guantes
sin látex
Espéculos de diversos tamaños (de Graves, Pedersen) reutilizables
de metal o desechables de plástico
Recipiente para el instrumental quirúrgico sucio (preferiblemente
de caucho)
Autoclave para el equipo y el material
Solución desinfectante con glutaraldehído al 2%
Tabla 6-2 Equipo de colposcopia
Colposcopio con bombillas extra
Accesorios opcionales para el colposcopio (cámara, vídeo, ocular
para enseñanza, monitor de televisión, grabadora de videocasete,
sistema de archivo digital)
Pinzas de biopsia con sacabocados
Legra endocervical
Espéculos endocervicales de diversos tamaños
Gancho cervical
Pinzas de anillo y portaesponjas
Soporte para agujas (mango largo)
Tijeras quirúrgicas (mango largo)
Anoscopio de plástico transparente
qué significa la terminologı´a y la implicación clı´nica de un diagnóstico
citológico en particular. Esto ayudará a evitar decisiones terapéuticas
equivocadas relacionadas con malos entendidos entre el patólogo y el
colposcopista.
El apoyo competente del profesional de enfermerı́a o médico
asistente es crı́tico para la realización eficaz de una exploración
colposcópica. Lo ideal es que el asistente y el colposcopista com-
parten una filosofı́a similar sobre la práctica colposcópica y sobre
la atención general del paciente. El asistente médico puede con-
trolar el equipo y el material antes de cada exploración, asegurán-
dose de que se ha repuesto el material y el equipo está
disponible y todo en orden. El asistente médico también es un
puente laboral entre el paciente y el colposcopista.
El especialista debe desarrollar un registro colposcópico nuevo
o adaptar uno existente que contenga la documentación médico
legal básica (v. ejemplos de formularios en los apéndices 6-1 a 6-4).
Los hallazgos demográficos y colposcópicos pueden incluirse en el
mismo formulario o en formularios separados. Si es necesario obte-
ner el consentimiento informado, la oficina legal de la institución
aprobará, generalmente, los formularios. Además de la documen-
tación registrada, debe desarrollarse un procedimiento de notifica-
ción a la paciente. Puede que las pacientes que se pierden durante el
Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
Tabla 6-3 Material específico para la exploración colposcópica
Solución de Monsel (subsulfato férrico) deshidratada hasta obtener
una pasta espesa
Solución yodada de Lugol diluida (dilución 1:2 o 1:4)
Ácido acético al 3-5% (o vinagre) en un recipiente pequeño
Recipientes pequeños para su uso en pacientes individuales
Varillas de nitrato de plata
Hisopos de algodón largos y aplicadores con puntas de algodón
pequeños
Palillos de dientes
Paquetes de gasas (10  10)
Almohadillas absorbentes desechables para colocarlas debajo de
los glúteos de la paciente
Papel para limpiar las piezas ópticas
Equipo de portaobjetos de vidrio si se utiliza citología convencional
Formalina tamponada u otro conservante de laboratorio
Material de citología en medio líquido
Material de sutura de varios tamaños
Anestésico local (lidocaína al 1%) con y sin epinefrina
Jeringa odontológica con aguja espinal y cartuchos de anestesia o
agujas y jeringas regulares y extensores de agujas
seguimiento no reciban el tratamiento apropiado y recomendado, y no se
beneficien del análisis clı´nico y de los esfuerzos diagnósticos.
Se ha demostrado que existen muchas barreras para el cumpli-
miento por parte de las pacientes de las visitas de seguimiento
necesarias. Las publicaciones indican que se pierde el seguimiento de
hasta el 40% de las pacientes.17 Entre las barreras identificadas se
encuentran el transporte, el cuidado de los niños, el trabajo, el
miedo y la preocupación por una rutina diaria ajetreada.
También se ha estudiado la falta de conocimiento de la gravedad
del problema por parte de la paciente.18 Otros investigadores
han encontrado que el cumplimiento del seguimiento está rela-
cionado más de cerca con la gravedad de la enfermedad y el
tiempo de duración de la colposcopia que con el conocimiento
del proceso de la enfermedad.19 Los autores sugieren que puede
obtenerse un mayor cumplimiento tras la colposcopia si se
mejora la identificación de las pacientes que no cumplen el
seguimiento de visitas no ginecológicas programadas.
EQUIPO ESPECÍFICO PARA LA EXPLORACIÓN
COLPOSCÓPICA
Colposcopio
Como procedimiento, el colposcopio ha estado disponible desde
los años veinte, cuando este era poco más que un binocular
barato ópticamente modificado con un iluminador en la superficie
superior.20 En los años treinta, el uso del colposcopio estaba
muy extendido en Europa central. Después de que se introdujera
el cribado de cuello uterino, la exploración colposcópica se convirtió
en una técnica de verificación secundaria, incluso en Europa
103
 Colposcopia. Principios y práctica

donde primero se habı́a introducido el método. No fue hasta los

años setenta que el colposcopio se convirtió en un procedimiento
aceptado en EE. UU. para la verificación de los hallazgos citológicos.
Hoy en dı́a el colposcopio está aceptado en todo el mundo como
el método más estudiado para la detección de la neoplasia cervical
y de precursores intraepiteliales.
El colposcopio óptico moderno es un microscopio binocular
con una fuente de luz incorporada y objetivos convergentes uni-
dos a un dispositivo soporte. Este equipo proporciona ampliación
e iluminación para la evaluación colposcópica del tejido diana
(fig. 6-1). Cada colposcopio óptico está equipado con lentes
binoculares y tubos ópticos con ajuste de dioptrı́as independien-
tes (fig. 6-2). Si se desea, las dioptrı́as pueden ajustarse y dispo-
nerse de manera que corrijan individualmente el error de
refracción de cada uno de los ojos del colposcopista de modo que
no sea necesario utilizar gafas durante el procedimiento. Si no se
utilizan gafas, los adaptadores de caucho de los oculares pueden
producir un sellado entre los ojos y los tubos binoculares que blo-
quea, por tanto, la entrada de luz extraña. Otros especialistas en Figura 6-2 Detalle del objetivo binocular. Cada ocular puede moverse hacia la
derecha o hacia la izquierda lo que permitirá el ajuste de cada ojo por
separado para proporcionar un enfoque preciso.

colposcopia prefieren llevar sus gafas durante el procedimiento y

retirar los adaptadores de caucho de los oculares. La distancia
interpupilar puede ajustarse individualmente de modo que se
muestre una imagen estereoscópica clara (fig. 6-3A,B).
El colposcopio tiene una distancia focal fija determinada por
el objetivo; es decir, la distancia de trabajo entre la lente y el
tejido diana. La mayorı´a de los colposcopios tiene una longitud focal
de aproximadamente 300 mm. Si la distancia focal es demasiado corta
se verá limitado el espacio para manejar el instrumental enfrente de las
lentes. Si la distancia focal es demasiado grande, el especialista estará
demasiado lejos del tejido diana como para realizar la exploración
cómodamente.
La mayorı́a de los colposcopios están equipados con la capaci-
dad de enfoque micrométrico y macrométrico. Siempre que el
colposcopio esté a la longitud focal fija, el tejido diana debe estar
relativamente bien enfocado. El enfoque macroscópico siempre
puede conseguirse simplemente moviendo el colposcopio entero.
La capacidad de enfoque micrométrico se logra moviendo el tor-
nillo del enfoque micrométrico o micrómetro (figs. 6-4 y 6-5).
Algunos colposcopios pueden conseguir una capacidad par-focal
de modo que el enfoque se mantiene en todos los niveles de
ampliación. Para obtener enfoque par debe enfocarse primero a
gran aumento.
Tı́picamente, los colposcopios proporcionan la capacidad de
una ampliación variable. Los colposcopios más económicos pue-
den estar equipados con una ampliación única fija. La mayorı́a
de los especialistas en colposcopia encontrarán que estos apara-
tos no son aceptables para exploraciones precisas de los tejidos
diana. Algunos colposcopios tienen un mecanismo para cambiar
los aumentos por fases discontinuas independientes (fig. 6-6),
mientras que otros son capaces de hacer zum a través de nive-
les de poco, medio y gran aumento sin pasar por fases indivi-
duales de ampliación (v. fig. 6-4). Tı́picamente, la ampliación
baja (2-6) se utiliza para la exploración de la vulva y de los
genitales masculinos; la ampliación media (8-15) se utiliza
generalmente para la exploración de vulva, vagina y cuello
uterino y la ampliación alta (15-25) es especialmente útil
para evaluar al detalle los patrones de vascularización, especial-
mente, vasos atı́picos. Los cambios en la ampliación alterarán el
diámetro del campo de visión; cuanto mayor es la ampliación,
Figura 6-1 Colposcopio en un soporte con ruedas. menor es el campo de visión y menor la iluminación del tejido
104
 Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica

A B

Figura 6-3 A. Protectores oculares desdoblados para aquellos que no utilizan gafas. B. Protectores oculares doblados de modo que puedan utilizarse gafas.

Figura 6-4 Detalle de la cabeza del colposcopio con el tornillo de enfoque

micrométrico indicado en la base de la cabeza (A) y el zum indicado próximo 105
a los oculares (B). El filtro verde (C) está colocado hacia fuera para realizar la Figura 6-5 Uso del ajuste manual en forma de barra para obtener un
exploración con luz verde del tejido diana. enfoque micrométrico.
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 6-6 Detalle del colposcopio con ajustes de enfoque preseleccionados,

discontinuo y variable.

Figura 6-7 Utilización de un filtro verde para delimitar los patrones de los
vasos sanguíneos.
diana. Los colposcopios más modernos proporcionan un campo
completamente iluminado a poco aumento.
Los colposcopios están equipados con un filtro verde (sin
color rojo) que sirve para potenciar el detalle fino del patrón vas-
cular del epitelio diana (v. fig. 6-4). Puede que sea necesario
aumentar la luz mientras se esté usando el filtro verde. El filtro
verde absorbe determinadas longitudes de onda de la luz, haciendo que
el color rojo de los vasos aparezca ennegrecido y acentuando el con-
traste con el epitelio circundante (fig. 6-7).
La fuente de luz del colposcopio puede ser luz incandescente,
tungsteno, xenón o halógena. La luz halógena proporciona una
luz brillante que es excelente para la fotografı́a.
La cabeza del colposcopio y el soporte descansa sobre una
base. Se dispone de varios tipos de soportes, entre los que se
incluyen con ruedas, giratorio (tipo joystick) o brazo oscilante
(figs. 6-8 y 6-9). En algunos colposcopios, el brazo oscilante se
une directamente a la mesa de exploración o a la pared. Sin
embargo, si se dispone de esta forma se limita el uso del colpos-
copio a una única habitación, lo que puede no ser muy útil para
las necesidades de cada práctica.
Hasta la introducción del colposcopio con vı́deo, la técnica
básica del colposcopio óptico no habı́a cambiado significativa-
mente. El colposcopio con vı́deo es un método nuevo que pro-
porciona ampliación e iluminación sin utilizar un objetivo
binocular. El sistema incluye un colposcopio con vı́deo y un
monitor de vı́deo de alta resolución.21 La imagen del colposco-
pio se ve en un monitor de vı́deo de forma similar a la laparosco-
pia (figs. 6-10 y 6-11). Un inconveniente principal del colposcopio
con vı´deo es que la imagen colposcópica en el monitor de vı´deo es bidi-
mensional y no tridimensional, lo que hace más difı´cil evaluar el con-
torno y la densidad de la lesión.
Puede que sea necesario algún tiempo para que el colposco-
pista cambie de un colposcopio convencional a un colposcopio
con vı́deo. Se requiere una fase de ajuste en la que se permita el
desarrollo de nuevas aptitudes psicomotoras, especialmente con
respecto a la realización de la biopsia dirigida.22 En un estudio los Figura 6-8 Pie de colposcopio articulado o de brazo oscilante.

106

Figura 6-9 Una base con ruedas con una cabeza de videoscopio.
Figura 6-10 Videoscopio y monitor. A diferencia de un colposcopio tradicional, la
imagen se observa a través del monitor en lugar de con los binoculares.
Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
Figura 6-11 Colposcopio tradicional conectado a una cámara de vídeo, lo que
permite que la exploración se realice a través de los binoculares y el monitor.
especialistas en colposcopia fueron capaces de evaluar el grado de
cambio colposcópico con buenos resultados tanto con colposcopios
ópticos como con colposcopios con vı́deo. En esta comparación
no parecı́a que el monitor de vı́deo no estereoscópico dificultara la
evaluación del contorno y la percepción profunda. Sin embargo, se
obtuvieron más exploraciones colposcópicas insatisfactorias del
canal endocervical con el colposcopio con vı́deo. Las tasas de coin-
cidencia de la impresión colposcópica no eran significativamente
distintas entre los dos colposcopios. Sin embargo, los especialistas
en colposcopia que usaron los dos sistemas prefirieron la visualiza-
ción, evaluación y muestreo a través del colposcopio óptico y lo
calificaron de más fácil.
Sistemas fotográficos, de vídeo
y de tratamiento de imagen
Muchos colposcopios ofrecen la opción de una cámara fotográ-
fica, la mayorı́a de ellos hasta hace poco incluı́an el uso de cáma-
ras de 35 mm y un adaptador especial (y caro) en forma de L
denominado C-mount (fig. 6-12). Los usuarios descubrirán rápi-
damente que obtener fotografı́as de calidad utilizando estas
cámaras es más un arte que una ciencia exacta. Entre las ventajas
se incluye la obtención de diapositivas de alta calidad que pue-
den utilizarse con fines educativos. Entre los inconvenientes
están los costes adicionales de la adquisición de la pelı́cula y su
procesamiento.
Entre los desarrollos más recientes se incluyen varios accesorios
o sistemas de vı́deo (fig. 6-13) o un vı́deo como tal (v. fig. 6-10). El
vı́deo observado durante la colposcopia puede ser valioso para la
educación de la paciente y también puede usarse como alternativa
al uso de un ocular para enseñanza que se une a los colposcopios
durante el aprendizaje (fig. 6-14). Existe un debate en marcha
sobre la conveniencia de registrar la documentación en fotografı́a
o vı́deo durante una colposcopia o un tratamiento debido a pro-
blemas medicolegales. Si se obtienen fotografı́as o imágenes de
vı́deo, debe incluirse un consentimiento escrito en el proceso
de consentimiento para la colposcopia básica o un consenti-
miento separado de manera que estos pacientes sepan por antici-
pado que se va a grabar en vı́deo.
107
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 6-12 Colposcopio con cámara de 35 mm conectada mediante un
adaptador tipo C-mount que puede utilizarse para realizar fotografías del
cuello uterino.
Figura 6-13 Colposcopio conectado a una cámara de vídeo, lo que permite
que la exploración se realice a través de los binoculares y del monitor. Este
sistema también permite la captura de la imagen para una revisión posterior.
Con los avances tecnológicos los ordenadores tienen una fun-
ción activa en la colposcopia clı́nica, no sólo en la adquisición de
imágenes digitales sino también en la gestión de los datos. Algunos
de los sistemas de gestión disponibles en la actualidad incluyen el
sistema Cooper Surgical CerviPATH y el sistema de gestión de imá-
genes colposcópicas de Welch Allyn. Todos los sistemas incorporan
toma de vı́deo, de instantáneas fijas digitales, y la capacidad de
introducir diversos tipos de información demográfica que permita
la revisión de las imágenes, la comparación con hallazgos de explo-
raciones previas y la transmisión electrónica de imágenes a localiza-
ciones exteriores. Algunos sistemas incluyen la posibilidad de
gestión del paciente con generación de letras, programación y locali-
zación topográfica de las lesiones presentes para el seguimiento de
su regresión o progresión. El coste de estos sistemas varı́a, aunque
oscila entre 15.000 y 30.000 dólares.
108
Figura 6-14 Colposcopio con un ocular para enseñanza unido. Un divisor del
haz de luz permite al observador ver exactamente lo mismo que está viendo
el operador del colposcopio.
Cerviscopio
Otro sistema para obtener imágenes del cuello uterino indepen-
dientes de un colposcopio convencional o con vı́deo es utili-
zando un cerviscopio. El cerviscopio fue desarrollado en 1980
por el Dr. Adolf Staff, un colposcopista y fotógrafo del Medical
College de Wisconsin. La función original del instrumento era
actuar como complemento al frotis de Pap para evitar que se
pierdan lesiones del cuello uterino. Aunque esta función ha sido
sustituida de forma eficaz mediante el uso de las pruebas de
ADN del VPH para la selección citológica y el cribado primario,
el cerviscopio sigue siendo una herramienta útil para obtener
fotografı́as cervicales de excelente calidad, denominadas también
como cervigramas.* El cerviscopio es una cámara de 35 mm con una
macrolente teleobjetivo con distancia focal fija, una fuente de
iluminación y un flash estroboscópico montados sobre una plataforma
portátil (fig. 6-15). Tras la colocación de un espéculo intravaginal
se visualiza el cuello uterino, se limpia con una gasa seca y se
humedece con ácido acético diluido. Se consigue enfocar el cue-
llo uterino con el cerviscopio moviendo el instrumento hacia
delante y hacia atrás. Una vez que se ha enfocado, se toma la
foto. Los resultados fotográficos óptimos se consiguen utilizando
una pelı́cula de diapositivas de color Ektrachrome. Todos los dis-
positivos están programados de modo que proporcionen unifor-
midad en la calidad de la imagen.
Obtención de un cervigrama
Normalmente el cervigrama se realiza después de haber obtenido
el frotis de Pap (fig. 6-16). Es importante asegurarse de que se
tiene una visión clara y sin obstrucciones del cuello uterino com-
pleto y que este está centrado en el campo de imagen. El cuello
*Nota del editor: muchas de las imágenes colposcópicas de alta calidad
de este texto son cervigramas.
 Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica

Figura 6-17 Cervigrama de un cuello uterino normal.

Figura 6-15 Cerviscopio sujeto con la mano izquierda, Para tomar la

fotografía se activa el botón del obturador con el dedo índice de la mano
izquierda.

Figura 6-18 Cervigrama de una lesión grande de grado bajo.

para cámara y la función macrolente se puede obtener una vista

ampliada del cuello uterino, se obtienen imágenes digitales que
pueden descargarse en un ordenador para su visualización. Desde la
perspectiva de este autor (GB) la calidad de la imagen es

Figura 6-16 Para obtener un cervigrama se sujeta el cerviscopio con la mano

izquierda. Para enfocar se inclina el aparato ligeramente hacia delante o hacia
atrás.

uterino se empapa generosamente con vinagre o ácido acético

diluido durante aproximadamente 30 s y se toman dos cervigra-
mas. Normalmente, el procedimiento prolonga menos de 2 min
el tiempo de exploración. Las diapositivas obtenidas posterior-
mente pueden verse en un proyecto de diapositivas o ser escanea-
das en formato digital (figs. 6-17 y 6-18). La cámara del cerviscopio
permite obtener fotografı´as panorámicas, reproducibles y de alta
resolución del aparato genial inferior. Estas imágenes de alta calidad
pueden utilizarse para documentar la lesión, practicar colposcopia y la
comprobación y el seguimiento de las aptitudes colposcópicas.
Una alternativa digital al cerviscopio tradicional es el cerviscopio
digital descrito por el Dr. Adolf Stafl.23 Puede obtenerse un cervisco-
pio digital usando una cámara digital de 5 megapı́xeles o superior,
un tubo adaptador de lentes CLA4 y una lente macroconversora
con una luz de alta intensidad para enfocar. La luz de enfoque se Figura 6-19 Cerviscopio digital con macrolente que permite el acercamiento
une al colposcopio mediante un soporte (fig. 6-19). Usando flash y una luz de enfoque que facilita el enfoque adecuado de la cámara.
109
 Colposcopia. Principios y práctica

significativamente más variable que la del cerviscopio tradicional,

dando lugar a imágenes que recuerdan a las obtenidas en el pasado
con las cámaras conectadas al sistema. Los resultados variarán
mucho dependiendo de la técnica y la experiencia del operador.

Instrumental para colposcopia

Pinzas de biopsia con sacabocados
Hay disponibles muchas pinzas de biopsia con sacabocados y, con
el tiempo, cada colposcopista seleccionará su preferida. La mayorı´a
del instrumental de biopsia se conoce por el nombre de su diseñador o
fabricante (Tischler, Burke, Kevorkian y Eppendorfer) y cada uno permite
obtener muestras de formas ligeramente diferentes. Las pinzas Tischler
tienen un único diente de anclaje, y con ellas se obtienen muestras
redondeadas (fig. 6-20). Las pinzas Kevorkian tienen un diente de
cocodrilo en el extremo de anclaje y permiten obtener muestras
Figura 6-22 Comparación de las diferencias en el tamaño de las puntas para
cuadradas (fig. 6-21). Con las pinzas Tischler baby se obtienen biopsia de una pinza Tischler baby (arriba) y una pinza Tischler normal (abajo).
muestras más pequeñas posiblemente con menor sangrado de la
zona de biopsia (fig. 6-22). Todas las pinzas de biopsia con sacabo-
cados se fabrican con un mango para agarrarlas y una punta o
cabeza de biopsia. Las mandı́bulas de la cabeza consisten en un
dispositivo de agarre y un borde cortante. Algunos de los mangos
pueden rotar 3601, de modo que no es necesario rotar el instrumen-
tal completo durante el procedimiento.

Legras endocervicales
Las legras endocervicales son varillas largas de acero inoxidable
compuestas de un mango para agarrar con el dedo y una cabeza o punta
con un extremo cortante ligeramente curvado hacia arriba (fig. 6-23).

Figura 6-23 Legra endocervical sin cesta.

Sólo uno de los bordes de la punta es cortante. El otro borde es

romo y no se utiliza como superficie cortante. El borde cortante
de la punta está en el mismo plano de la sujeción del dedo en el
mango. La cabeza o punta puede tener o no forma de cesta. Si la
legra tiene una cesta, puede que sea difı́cil retirar la muestra de
dicha cesta.

Figura 6-20 Pinzas de biopsia Tischler. Ganchos cervicales

Puede utilizarse un gancho quirúrgico largo para «fruncir» el tejido
de modo que pueda obtenerse la muestra de biopsia (fig. 6-24). El
gancho es especialmente útil si la superficie de la biopsia es lisa y las pin-
zas de biopsia con sacabocados no pueden fijarse adecuadamente sobre el
tejido. El gancho cutáneo puede evitar que el tejido se escape de las
pinzas de biopsia. La inclinación del gancho no debe ser demasiado
aguda; de otro modo será imposible agarrar el tejido. La punta del
gancho no debe estar demasiado afilada para evitar que el tejido se
desgarre durante el procedimiento de muestreo. Es raro que sea
necesario utilizar un gancho sobre el epitelio del cuello uterino. El
gancho se utiliza con mayor frecuencia para visualizar los pliegues
o lesiones de la vagina.

Figura 6-21 Pinzas para biopsia Kevorkian con una mordida cuadrada y una
hilera de dientes en la mordida inferior.
110
Espéculo endocervical
Ocasionalmente es necesario visualizar el canal endocervical,
debido a que la lesión se extiende al interior del canal y a
que la zona de transformación no se visualiza por completo.

Figura 6-24 Ganchos para tejido pequeño y grande.
En una publicación se apreció que se obtenı́an colposcopias insa-
tisfactorias en aproximadamente el 1-5% de las exploraciones
colposcópicas.24 Otros autores han notificado que el 10-15% de
las mujeres premenopáusicas menores de 45 años presentarán
una exploración colposcópica insatisfactoria.25 Las mujeres en la
edad posmenopáusica puede presentar porcentajes incluso mayo-
res de colposcopias insatisfactorias debido a que la unión
escamocilı́ndrica se localiza dentro del canal endocervical. El uso de
un espéculo endocervical puede facilitar la visualización adecuada
de la zona de transformación completa (fig. 6-25). Adicionalmente
Figura 6-26 La imagen de la izquierda es un cuello uterino con tratamiento poscrioterapia y no se visualiza en la unión escamocilíndrica (UEC). La foto de la
derecha muestra cómo el uso de un espéculo endocervical permite la visualización de la UEC.
Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
Figura 6-25 El espéculo endocervical se sujeta con la palma de la mano hacia
arriba. Si se coloca la palma hacia abajo, la parte posterior de la mano puede
obstruir la visión del colposcopio.
puede utilizarse el instrumental para examinar la presencia de
pólipos o de otras lesiones en el canal endocervical. El espéculo
endocervical se coloca dentro del orificio cervical externo y, a conti-
nuación, se abre suavemente (fig. 6-26). Las hojas del espéculo
endocervical están disponibles en tamaños normal y estrecho, con
hojas delgadas diseñadas especialmente para cuellos uterinos de
nulı́paras o estenóticos (fig. 6-27).
Retractores de las paredes vaginales
Las paredes de la vagina pueden oscurecer la visualización del
cuello uterino durante la exploración colposcópica. Normalmente no
es necesaria la retracción de las paredes de la vagina, aunque cuando
dichas paredes vaginales están flácidas e hinchadas la posibilidad de
retraer las paredes laterales puede permitir al colposcopista realizar una
exploración que, de otra forma, serı´a imposible. Los retractores vagina-
les están especialmente diseñados para fijar el espéculo dentro
del útero y abrir con un mecanismo de retención (fig. 6-28). Sin
embargo, las bisagras del espéculo pueden impedir la separación
completa de las palas del retractor, de modo que puede que el col-
poscopista no sea capaz de conseguir la visualización deseada
del cuello uterino. Otra opción es colocar un condón o el dedo de
un guante de exploración sobre las hojas del espéculo, de modo
que cuando este se abra las paredes de la vagina se retraigan.
Después de cortar la punta, se coloca el condón o el dedo de látex
111
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 6-27 Detalles de las puntas de los espéculos endocervicales Kogan. En
la parte superior se muestra un espéculo endocervical de hoja normal, y en la
parte inferior el espéculo de línea delgada para un cuello uterino con orificio
externo estrecho.
Figura 6-28 Retractor de la pared lateral de la vagina.
sobre las hojas cerradas del espéculo (figs. 6-29 y 6-30). En algu-
nas situaciones, especialmente si la paciente está obesa, es difı́cil
abrir el espéculo con el dedo de látex o el condón colocado, y es
necesario emplear mayor fuerza con la mano.
Figura 6-29 El uso de un condón colocado sobre las hojas de un espéculo puede
evitar que las paredes vaginales oscurezcan el cuello uterino durante la colposcopia.
112
Figura 6-30 Ejemplo del uso de un condón sobre las hojas del espéculo para
mejorar la visibilidad. Previamente, la visión del cuello uterino se había oscurecido
por completo debido al colapso de las paredes laterales de la vagina.
Material para colposcopia
Ácido acético diluido o vinagre
La colposcopia del cuello uterino se realiza después de la aplica-
ción de ácido acético diluido (3-5%) o vinagre. El «acetoblan-
queo» del epitelio resultante puede indicar un proceso benigno o
neoplásico. La solución se aplica copiosamente con gasas, hiso-
pos grandes con punta de algodón o un pulverizador. Para conse-
guir una reacción de acetoblanqueo en un epitelio no queratinizado,
puede dejarse la solución de ácido acético al 3-5% en contacto con el
tejido hasta que la reacción se desarrolla al máximo. Durante la
exploración es posible que sea necesaria una segunda aplicación
de ácido acético diluido para mantener el efecto acetoblanco. Los
patrones vasculares pueden hacerse más prominentes cuando la
reacción del acetoblanqueo empieza a desvanecerse. La solución
puede producir malestar, especialmente si la paciente tiene una
infección vaginal. Las reacciones alérgicas son raras, aunque
puede producirse irritación.
Solución de Lugol acuosa
La solución de yodo se diluye 1:2 o 1:4 para obtener la solución
de Lugol. Esta solución de Lugol es inestable a temperatura
ambiente y debe prepararse de nuevo cada 3-6 meses. Aunque la
solución diluida puede producir un efecto desecante e irritación
menores que los productos de yodo concentrados, algunas
pacientes son especialmente sensibles. Algunas de ellas tendrán
incluso una reacción alérgica intensa. Siempre debe preguntarse a
las pacientes sobre reacciones alérgicas previas al yodo antes de aplicar
la solución de Lugol. Esta solución tiñe el epitelio cilı´ndrico normal
maduro no queratinizado de un color caoba oscuro, lo que indica que
las células presentan glucógeno. La ausencia de tinción indica un
estado no glucogenado o una superficie queratinizada (fig. 6-31). La
metaplasia escamosa puede mostrar una tinción variegada, mien-
tras que el epitelio cilı́ndrico se tiñe de color amarillo mostaza
(v. capı́tulo 10).
Solución de Monsel
La solución de Monsel (subsulfato férrico) (fig. 6-32) se
utiliza para conseguir la hemostasia después de una biopsia
del cuello uterino. En su consistencia original la solución
está demasiado diluida como para que pueda ser utilizada.

Figura 6-31 Área en el interior del labio del cuello uterino que rechaza el
yodo. Se observa una pinza de biopsia que va a tomar una muestra en esta
área de una lesión de grado bajo.
Figura 6-32 Solución de Monsel espesa con consistencia similar a la melaza.
Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
La solución es más eficaz si se deja deshidratar al aire hasta
que se vuelve más espesa. Esto se consigue vertiendo la solución
de Monsel dentro de un recipiente limpio para recogida de
orina y se coloca a temperatura destapado durante aproximada-
mente 1 semana, agitando cada pocos dı́as con un depresor lin-
gual. El color de la solución pasará de marrón oscuro a
amarillo mostaza debido a la oxidación. Una vez que tiene la
consistencia de un jarabe, se cierra el recipiente. Si la consisten-
cia es demasiado espesa (consistencia pastosa), la solución es
menos eficaz. Si se deshidrata todavı́a más, se solidificará y será
inservible. Puede recuperarse la consistencia adecuada aña-
diendo algunos mililitros de la solución de reserva en el vaso y
agitando con un depresor lingual. Si se calienta la solución
colocando el recipiente cerrado debajo de agua caliente, esto
puede ayudar a mezclar las soluciones viejas y nuevas. Cuando
se necesite la solución de Monsel, verter una pequeña cantidad
de la solución espesada en un vasito dosificador de medicación,
manteniendo el recipiente principal sin contaminar. Si se nece-
sita solución de Monsel espesa con urgencia puede echarse una
pequeña cantidad de la solución del recipiente de reserva en un
vaso de vidrio (lleno hasta una tercera parte) y colocar el vaso
en el microondas a máxima potencia durante intervalos de 30 s
hasta que se consiga la consistencia correcta tras agitar con un
depresor lingual de madera. Se deja que la solución de Monsel
espesa se enfrı́e y, posteriormente, se vierte en un bote de orina
limpio. Se coloca la tapa y la solución de Monsel está lista para
su uso en caso de urgencia.
Cuando se termina la biopsia se aplica solución de
Monsel espesa o presión directamente sobre el lugar de la biopsia
con un pequeño hisopo de algodón (fig. 6-33). Si es difı́cil conse-
guir la hemostasia, debe mantenerse el hisopo sobre el lugar
de la biopsia durante varios minutos. La solución de Monsel
Figura 6-33 Aplicación de la solución de Monsel a una zona de biopsia de
cuello uterino mediante un hisopo de algodón usando presión suave para
obtener la hemostasia.
113
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 6-34 Material y equipo preparado para la colposcopia. Empezando por
la esquina superior izquierda de la figura se muestra el siguiente material:
solución de Monsel, solución de yodo, solución salina, ácido acético al 5%, gel
de benzocaína, recipiente para la muestra, varillas de nitrato de plata, gasas
para hemostasia, toallitas cuadradas de papel de 2,5  2,5 cm, hisopos de
algodón pequeños y grandes, material para frotis de Pap, retractor de las
paredes laterales, espéculo, gancho cervical, pinzas de biopsia, espéculo
endocervical, pinzas en anillo y legra endocervical.
interferirá en la interpretación de la biopsia y no debe aplicarse hasta
que se hayan tomado todas las muestras.26 El exceso de solución de
Monsel debe retirarse de la vagina antes de quitar el espéculo. Debe
advertirse a la paciente de que la solución de Monsel puede producir
un flujo vaginal casi negro durante varios dı´as.
Nitrato de plata
Para conseguir la hemostasia pueden usarse varillas de nitrato
de plata. Estas son especialmente útiles si se colocan directa-
mente en el centro de la zona de biopsia. La paciente puede expe-
rimentar mayor irritación o quemazón con el nitrato de plata
que con la solución de Monsel. Al igual que dicha solución, el
nitrato de plata interferirá en la interpretación de la biopsia y
sólo debe aplicarse después de haber terminado todas las
biopsias.
En la fig. 6-34 puede observarse un ejemplo del equipo para
colposcopia y una bandeja de materiales fungibles.
BIOPSIA DIRIGIDA POR COLPOSCOPIA
El colposcopista debe considerar muchos aspectos importantes
cuando realice biopsias dirigidas por colposcopia. El espéculo debe
abrirse tanto como la paciente puede tolerar, usando tanto el
extremo inferior como el lateral del espéculo. Puede ayudar a la
evaluación colposcópica el uso de un sistema de clasificación o eva-
luación para identificar la lesión más grave o aquellas lesiones que
requieran biopsia. Los sistemas de clasificación (v. capı́tulo 10)
promueven la inspección de varias caracterı́sticas colposcópicas,
como el grado de acetoblanqueo, el margen de la lesión, los vasos
sanguı́neos y, con el sistema de puntuación de Reid, la adición
de tinción de yodo con la solución de Lugol. Los ı́ndices del
margen, el acetoblanqueo y los vasos sanguı́neos se evaluaron de
forma prospectiva en un estudio aleatorizado para determinar su
114
funcionamiento en la práctica clı́nica.27 El grado de acetoblanqueo
era la única caracterı́stica asociada significativamente con NIC
de cualquier grado o con NIC de grados 2 y 3. Para la detección de
la NIC 2 y 3, un cambio acetoblanco intenso tenı́a una sensibilidad
del 28% y una especificidad del 98%, con un valor pronóstico
negativo del 74%. Datos recientes sugieren que no todas las lesiones
pueden identificarse de forma crı́tica mediante un sistema de
clasificación que incluya color, margen y vascularización.28 Los
tres signos colposcópicos de color, margen y vasculatura no tenı́an
sensibilidad por separado para detectar la NIC de grado 3. Es desta-
cable que una puntuación máxima de 2 en la escala de Reid para
color, margen y vascularización no tenı́a sensibilidad suficiente
para detectar NIC Z 3. La evaluación de los hallazgos en la vascula-
rización era ligeramente más sensible pero menos especı́fica que
el color y el estado del margen en la predicción de NIC Z 3 a una
puntuación máxima de 2.
Se ha sugerido que se encuentran más a menudo lesiones de
grados bajo y alto en localizaciones anterior y posterior del cue-
llo uterino, lo que sugiere que la NIC no se distribuye de forma
aleatoria en el ectocérvix.29 El auto concluyó que estas zonas
muestran más caracterı́sticas colposcópicas graves y no se eligen
simplemente porque sea fácil realizar la biopsia en ellas. Los
datos del ALTS también demostraron que son más comunes las
áreas blanqueadas con acético en los labios anterior y posterior
del cuello uterino que en las posiciones de las 3 y las 9 en punto
del reloj. En un análisis posterior, el exceso de acetoblanqueo en
las posiciones de las 12 y las 6 en punto se atribuyó por com-
pleto al exceso que podrı́a observarse si no hubiera NIC o infec-
ción por VPH.1 Puesto que se observó la misma distribución
desigual del acetoblanqueo en mujeres con histologı́a normal, la
evidencia de que se localizan más NIC en las posiciones 12 y 6
en punto es débil. Estas regiones tienden a aparecer más aceto-
blancas, incluso en ausencia de NIC o de VPH. Teniendo en
cuenta estos datos se deduce que los cuadrantes de las 12 y las 6
en punto se biopsian más frecuentemente que los cuadrantes de
las 3 y 9 en punto. A partir de esta observación no se disponı́a de
resultados que indicaran que una biopsia (obtenida de las zonas
biopsiadas más frecuentemente) revelara con mayor o menor
probabilidad una histologı́a de grado alto.
Los sistemas de clasificación no son el único paso en el pro-
ceso para asegurar que se obtiene una biopsia de la zona que pre-
senta mayor anomalı́a. Puede que las áreas con anomalı́as sean
demasiado pequeñas para que puedan detectarse en lesiones
complejas.3 La detección de estas lesiones sutiles requiere la
obtención de más de una biopsia en la zona de la lesión más
grave. La obtención de biopsias adicionales en otras zonas
anómalas también puede mejorar la detección.3 Dependiendo de
si la persona que realiza la biopsia tiene poca experiencia en col-
poscopia o es un especialista, se consigue detectar mejor las
anomalı́as con más o menos biopsias.
Recientemente ha surgido la pregunta sobre el papel de las
biopsias aleatorias. Aunque no todos los expertos en colposcopia
avalan esta práctica, la premisa es fascinante y merece estudios
adicionales para determinar su capacidad para mejorar la detec-
ción de lesiones de grado alto. En un estudio se realizó una biop-
sia a todas las lesiones detectadas mediante colposcopia.30 Si no
se identificaban lesiones en un cuadrante se realizaba una
biopsia aleatoria en la unión escamocilı́ndrica (UEC) de
este cuadrante y se realizaba un LEC. Aunque todas las colposco-
pias fueron satisfactorias, sólo se detectaron mediante biopsia
dirigida por colposcopia el 57% de los casos de mujeres con
NIC Z 2. Si se añadı́a una biopsia aleatoria en un cuadrante

en el que no se habı́a identificado lesión, aumentaba la propor-
ción de casos de NIC Z 2 detectados desde el 57,1% hasta el
94,5%. La enfermedad detectada mediante biopsia aleatoria era
de menor tamaño y grado que la detectada mediante biopsia diri-
gida por colposcopia. El rendimiento de NIC Z 2 mediante
biopsia aleatoria en mujeres con lesión intraepitelial epider-
moide de grado alto (LIEGA) o cáncer era del 17,6% en compara-
ción con el 3,6% y 1,7% en mujeres que presentaban lesión
intraepitelial epidermoides de grado bajo (LIEGB) o que eran
positivas para el VPH/ASCUS, respectivamente.
Cuando se realicen biopsias múltiples, el médico debe organizar
las zonas de biopsia desde la parte posterior a la parte anterior para
evitar que la sangre fluya sobre otras lesiones y oscurezca las zonas de
muestreo posteriores. Normalmente no es necesaria anestesia local
para la biopsia del cuello uterino o del tercio superior a medio de la
vagina. En general es necesaria anestesia cuando se realiza una
biopsia del tercio distal de la vagina o la vulva. Algunos médicos
han encontrado que es beneficioso el uso de un anestésico
tópico, aunque en al menos un estudio se aportan ciertas eviden-
cias de que esto no es eficaz.31
Las lesiones de grado más alto se encuentran, con mayor probabili-
dad, más próximas a la UEC. Cuando la lesión se extiende al canal
endocervical, puede realizarse un intento de manipular el cuello
uterino para tomar una muestra de la cara proximal de la lesión.
El valor del legrado endocervical (LEC) de rutina es controver-
tido. Aquellos profesionales que defienden el LEC en el momento de la
colposcopia ven esta técnica como una certeza de que no se presenta
cáncer invasivo, aunque la adición de un LEC a la evaluación de muje-
res con colposcopia satisfactoria no mejoraba la precisión del diagnós-
tico. Algunos autores concluyen que lo más probable es que un
LEC positivo en mujeres con resultados satisfactorios en la col-
poscopia sea debido a contaminación.32 En un estudio, el 5,5%
de las mujeres con colposcopia satisfactoria presentaba un LEC
positivo ya que sólo sus biopsias mostraban NIC Z 2.32
Algunos especialistas en colposcopia reservan el LEC para pacientes
seleccionadas, como aquellas en las que la zona de transformación no
se visualiza por completo, aquellas que han sido tratadas previamente,
aquellas con un riesgo elevado de recurrencia de la enfermedad y las
tratadas con terapia ablativa. El LEC está siempre contraindicado en la
paciente embarazada. Realizar el LEC antes o después de las biopsias
cervicales es una cuestión de estilo más que de una técnica correcta.
Realizando primero el LEC controlado con el colposcopio, se
permite que el colposcopista evite la contaminación inadvertida
del LEC con tejido de una lesión ectocervical. Esto es importante
en cuanto la colposcopia es, por otro lado, satisfactoria y la pre-
sencia de un LEC positivo podrı́a indicar la necesidad de un pro-
cedimiento de escisión más profundo en lugar de un
procedimiento de ablación o una escisión superficial. Sin
embargo, una vez realizado, el LEC puede producir sangrado que
oscurece las lesiones restantes e interfiere con una dirección ade-
cuada de la biopsia. Finalmente, la exploración colposcópica
determinará el orden de la biopsia y el LEC.
Cuando la zona de biopsia deseada se encuentra en la vagina,
la dificultad para obtener dicha biopsia aumenta debido a que la
configuración tubular de este órgano no permite una aproximación
perpendicular a la lesión. La biopsia puede facilitarse retirando
lentamente el espéculo y formando una arruga o pliegue, que
permita al médico agarrar de forma segura el lugar deseado
para la biopsia. El gancho quirúrgico puede ayudar a sujetar el
tejido.
La elección de instrumental de biopsia con sacabocados normal-
mente es una cuestión de preferencia personal. Es importante
Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
comprender que el tamaño de las mandı́bulas no debe dictar el
tamaño de la biopsia. Aunque no puede obtenerse una biopsia
grande con instrumental de biopsias de mandı́bula pequeña, no
es necesario obtener sólo biopsias grandes con el instrumental de
biopsia de mandı́bula grande. Usando sólo la punta de la pinza
puede obtenerse una pequeña biopsia. Sin embargo, en algunos
casos, las pinzas de biopsia con sacabocados especı́ficas necesa-
rias para realizar la biopsia colposcópica dependen del tamaño y
localización de la lesión. Si preocupa la presencia de una
microinvasión o una invasión real, puede que sean necesarias
unas pinzas de biopsia con sacabocados con una mandı́bula de
mayor apertura, como las pinzas Tischler, para obtener una
muestra de la profundidad adecuada. Si la muestra es demasiado
pequeña y superficial, puede que el patólogo no sea capaz de des-
cartar la invasión. Las pinzas de biopsia con una pequeña cesta,
como las pinzas Tischler baby, pueden permitir un muestreo ade-
cuado de una lesión que se extiende dentro del estrecho canal
endocervical. Si la cesta de las pinzas es más larga que el cuello
uterino, es imposible penetrar en el canal endocervical.
A menudo las lesiones pueden escindirse por completo. En
muchos casos puede que no sea crı́tica la zona exacta que se va a
biopsiar en una lesión grande e uniformemente anómala. Sin
embargo, cuando se presenta ulceración, el colposcopista debe
intentar obtener una muestra del borde del epitelio intacto, ası́
como una porción del lecho ulceroso para establecer con mayor
precisión el diagnóstico.
En ocasiones es difı́cil sujetar de forma segura el tejido con
las pinzas de biopsia con sacabocados. Dependiendo de la locali-
zación de la lesión y de la configuración de las pinzas de biop-
sias, la mandı́bula del instrumental puede deslizarse del tejido o
puede que el borde cortante no llegue a tocar la superficie de la
lesión. Ocasionalmente no puede alcanzarse el ángulo necesario
para que el borde cortante de las pinzas entre en contacto con el
tejido dentro de los lı́mites del espéculo. Puede resultar más fácil
dar la vuelta a las pinzas de biopsia, permitiendo que el borde
cortante más largo alcance el tejido con un ángulo menor. En
ocasiones es necesario usar unas pinzas de tentáculo o un gancho
para activar el cuello uterino o coger el tejido para obtener la
muestra.33
El colposcopista que considere que es necesario localizar la
zona de la biopsia con el colposcopio y, a continuación,
apartar el aparato y obtener la muestra sin las ventajas de la
ampliación y la iluminación no tiene suficiente experiencia en
colposcopia y deberı́a ayudarse de una supervisión más directa.
Esta estrategia puede llevar a un muestreo inadecuado, un
diagnóstico deficiente y un tratamiento inapropiado. La dificul-
tad puede estar relacionada con la falta de visión binocular
debida a una mala corrección del error de refracción de cada
uno de los ojos del especialista al ajustar las dioptrı́as del col-
poscopio de forma independiente o la distancia interpupilar de
modo que se muestre una imagen estereoscópica clara. Las
zonas de biopsia deben visualizarse con el colposcopio al final
del procedimiento para confirmar que se ha obtenido la mues-
tra del área deseada.34
Las pinzas de biopsia deben mantenerse cerradas hasta su retirada
de la vagina para evitar que la muestra pequeña se caiga antes de que
se deposite en el recipiente de la muestra. Ocasionalmente, si se utili-
zan pinzas con una pequeña cesta, la muestra pequeña podrı́a
pasar a través de la cesta. Es importante verificar que la muestra
está en la cesta antes de aplicar presión en el lugar de la biopsia
para controlar la hemorragia. Algunas veces la muestra se encon-
trará en la hoja del espéculo y puede recuperarse fácilmente y
115
 Colposcopia. Principios y práctica
depositarse en el recipiente de muestra adecuado, antes de que
se pierda en el hisopo de algodón. La cesta también debe estar
vacı́a cuando no se haya conseguido realizar un corte completo
sobre el tejido. Puede que un pequeño borde de la muestra per-
manezca unido al lugar de la biopsia. Esto ocurre normalmente
cuando las pinzas de biopsia con sacabocados son romas. De
hecho, como la mayorı́a de las pinzas de biopsia cortan como
unas tijeras (forzando el tejido entre las hojas superior e inferior
del instrumental) más que como un cuchillo (que corta con el
filo de una única hoja), la falta de precisión de un instrumental
normalmente se debe más a un encorvamiento microscópico o a
una hoja mal alineada que a la necesidad de afilar el instrumen-
tal. De hecho, la hoja puede dañarse si se afila. El instrumental
que no corta adecuadamente debe ser devuelto al fabricante para
su reparación y no intentar que lo afile un proveedor local.
La muestra de biopsia se retirará del sacabocados de biopsia
con un palillo y se colorará en solución de conservación. Debe
tenerse cuidado de no aplastar o manipular en exceso la muestra,
y esta debe colocarse inmediatamente en la solución conservante
pare evitar que se seque con el aire. Ambas situaciones pueden
hacer que se dificulte la interpretación y el diagnóstico.35
La necesidad de recurrir a múltiples zonas de biopsia justifica
una palabra de advertencia sobre la aplicación de agentes de
hemostasia. Todas las muestras deben obtenerse antes de aplicar
la solución de Monsel o el nitrato de plata. La naturaleza corro-
siva para los tejidos de estos agentes quı́micos puede interferir en
la evaluación histológica de la muestra.26 La presión inmediata-
mente después de cada biopsia con un hisopo de algodón grande
también disminuirá la pérdida de sangre y puede evitar la necesi-
dad de agentes de hemostasia adicionales.
De forma ideal, el colposcopista debe colocar cada biopsia
por separado, etiquetando el recipiente. Esto le permitirá relacio-
nar la impresión colposcópica con los resultados de la citologı́a y
de la histologı́a. El grado y localización de la lesión pueden
afectar a la elección del tratamiento. Sin embargo, las considera-
ciones sobre el coste de las tarifas de un análisis patológico inde-
pendiente para cada muestra pueden hacer que no se utilice esta
estrategia. El etiquetado de los recipientes de las muestras es
crı́tico y es responsabilidad del colposcopista garantizar que todas las
muestras están correctamente etiquetadas antes de que se retiren de la
sala de exploración para su transporte al laboratorio.
TÉCNICA DE EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA
1. Comprobar el material fungible y el equipo antes de
empezar la exploración.
2. Etiquetar los formularios de documentación indicados con
la información de identificación de la paciente y, si
procede, obtener el consentimiento informado.
3. Colocar a la paciente en posición ginecológica dorsal y
cubrirla de manera adecuada.
4. El colposcopista se sienta cómodamente ante el
colposcopio, fija la distancia interpupilar de los binoculares
y las dioptrı́as y enciende el equipo.
5. Dependiendo de las indicaciones de la colposcopia, puede
inspeccionarse la vulva con el colposcopio. Puede utilizarse
ácido acético al 3-5% o vinagre para resaltar los hallazgos
epiteliales. Si se identifica un área anómala, puede
realizarse en este momento una biopsia de la vulva.
Algunos especialistas retrasan la colposcopia y la biopsia de
la vulva hasta el final de la exploración.
116
6. Colocar en la vagina el espéculo intravaginal del tamaño
mayor que la paciente pueda tolerar de manera
confortable.
7. Si es necesario, conseguir la retracción de las paredes
laterales de la vagina con un retractor vaginal colocado
dentro del espéculo, o mediante un preservativo o el dedo
de un guante de látex aplicado sobre las hojas del
espéculo (deben cortarse las puntas del preservativo o del
guante).
8. El cuello uterino debe visualizarse adecuadamente. Puede
que sea necesario limpiar el moco suavemente. Si el cuello
uterino no se encuentra en una posición satisfactoria y es
imposible verlo, pueden colocarse gasas enrolladas y
humedecidas en el fondo del saco cervical con ayuda de
pinzas en anillo.
9. Si procede, realizar un muestreo para citologı́a. Si
continúa la hemorragia, normalmente la aplicación de
presión suave sobre el lugar de sangrado o en el canal
endocervical con un aplicador de algodón, detendrá la
hemorragia. No debe aplicarse solución de Monsel en este
momento.
10. Observar el cuello uterino con luz blanca (y solución
salina, si está seco) y poco aumento ( 4-8). Se anotarán
los hallazgos macroscópicos y la presencia de leucoplasia.
11. Evaluar el patrón sanguı́neo con el filtro verde. Los vasos se
examinan con poco y mucho aumento. La solución de
ácido acético al 3-5% no debe aplicarse hasta después de
que se haya evaluado el patrón sanguı́neo.
12. Aplicar una cantidad abundante de ácido acético al 3-5%
(o vinagre) sobre el cuello uterino con hisopos de algodón
saturados, gasas, bolas de algodón en pinzas en anillo o un
pulverizador. Debe evitarse el rozamiento o golpeo excesivo
del cuello uterino. Colocando suavemente las bolas de
algodón, gasas o hisopos sobre el cuello uterino, y
permitiendo que la solución empape abundantemente el
tejido, se evitan abrasiones o sangrados innecesarios. Otra
aproximación es aplicar el vinagre con un pulverizador. La
primera aplicación de ácido acético diluido o de vinagre
debe ir seguida de una segunda aplicación para asegurarse
de que se produce una reacción de acetoblanqueo
apropiada. Una vez que el cuello uterino se ha empapado
abundantemente, puede eliminarse con más facilidad el
exceso de moco.
13. Evaluar los hallazgos epiteliales del cuello uterino después
de la aplicación del ácido acético diluido (reacción de
acetoblanqueo) con poco, medio o gran aumento. La
reacción de acetoblanqueo empezará a desvanecerse lenta o
rápidamente dependiendo de la gravedad de la anomalı́a
epitelial. Mientras que la reacción de acetoblanqueo se
desvanece, los patrones sanguı́neos (mosaico y punteado)
se hacen más claros debido al contraste con el tejido
circundante. Si se presentan patrones sanguı́neos, estos
deben examinarse a gran aumento. Si se utiliza de nuevo el
filtro verde, puede confirmarse la aparición de patrones
sanguı́neos después de que haya desaparecido la reacción
de acetoblanqueo.
14. El epitelio normal y anómalo y los patrones de vasos
sanguı́neos deben mapearse mentalmente ya que será
necesario recordar los hallazgos a la hora de rellenar los
formularios para documentación.
15. Si la paciente no es alérgica al yodo, el cuello uterino puede
teñirse con solución de Lugol diluida. La evaluación de

los patrones epiteliales depende de la interacción entre el
glucógeno celular y el yodo. La solución de Lugol puede
tener un efecto desecante sobre la vagina y manchar la ropa
interior de la paciente. No todos los especialistas en
colposcopia utilizan solución de Lugol en cada exploración
colposcópico.
16. Si procede, el muestreo endocervical se realiza con una
legra endocervical o un cepillo citológico. La legra se sujeta
como un lápiz y se inserta a través del orificio cervical
externo y se toman muestras del canal endocervical
completo con golpes firmes. Debe tenerse cuidado para no
contaminar la muestra con lesiones ectocervicales. Mientras
que se encuentra en el canal endocervical, la muestra se
gira sobre la punta de la legra y este se retira directamente
del canal. Puede usarse una escobilla o unas pinzas de
anillo para eliminar el remanente de la muestra del canal.
La muestra completa se coloca en solución de fijación y el
recipiente de la muestra se etiqueta con la identificación de
la paciente.
17. Si procede, realizar las biopsias dirigidas mediante
colposcopia. Seleccionar la zona o zonas de biopsia y
obtener la muestra con el sacabocados para biopsia
cervical. El borde de anclaje del sacabocados de biopsia
se agarra firmemente al tejido, de tal modo que la
lesión no se escape mientras se realiza la biopsia. La
superficie posterior del cuello uterino se biopsia en
primer lugar para prevenir que la sangre oscurezca la
zona de biopsia. La muestra no debe obtenerse
desgarrando la zona de biopsia, sino que debe ser un
corte limpio. Obtener muestras adicionales de otras
zonas identificadas. Si el diente del sacabocados para
biopsia no puede anclarse al tejido, utilizar un gancho
cutáneo para formar un pliegue en el tejido alrededor
del cual puedan cerrarse las mandı́bulas del sacabocados.
Controlar el cuello uterino para comprobar que se han
obtenido las biopsias satisfactoriamente. Se retiran las
muestras de biopsia del sacabocados y se colocan en la
solución de fijación. Los recipientes de muestras se
etiquetan con la información de identificación de la
paciente.
18. Aplicar la solución de Monsel espesa para conseguir la
hemostasia después de obtener todas las biopsias.
Ocasionalmente, sólo será necesario aplicar presión. La
solución de Monsel debe entrar en contacto con el
tejido real y no sólo con el exudado sanguı́neo de la
zona de biopsia. También pueden utilizarse varillas de
nitrato de plata. Debe limpiarse el exceso de sangre y
de solución de Monsel del fondo de saco vaginal con
un hisopo antes de retirar el espéculo para evitar el
exudado poscolposcópico.
19. Inspeccionar la vagina después de retirar el espéculo. La
aplicación de la solución de Lugol diluida ayuda a
delimitar el epitelio anómalo. Si no se utiliza solución de
Lugol, debe inspeccionarse la vagina macroscópicamente
cuando se haya retirado el espéculo. Puede usarse un
gancho cutáneo para visualizar entre y alrededor de las
arrugas vaginales.
20. Si procede, puede realizarse una biopsia de la vulva en este
momento.
21. Informar a la paciente sobre la impresión colposcópica
preliminar. Informar también sobre el mecanismo y el
perı́odo de tiempo necesario para la obtención de sus
Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
resultados. Se le puede entregar material educativo antes de
que abandone la consulta.
22. Comprobar las muestras para confirmar que se ha aplicado
correctamente la identificación de la paciente. Rellenar los
formularios del laboratorio y preparar las muestras para su
envı́o al laboratorio.
23. Rellenar los formularios para documentación. El diagrama
cervical debe indicar si la colposcopia es satisfactoria o no
y la presencia de hallazgos normales o anómalos, ası́
como la localización de las biopsias dirigidas por
colposcopia.
24. Limpiar el colposcopio y reponer el material fungible.
Preparar el instrumental quirúrgico para su esterilización.
DOCUMENTACIÓN DE LOS HALLAZGOS
COLPOSCÓPICOS
La documentación de los hallazgos clı́nicos es una parte
importante del procedimiento colposcópico sistemático. Se
recomienda que el registro colposcópico sea una parte indepen-
diente de la historia clı́nica del paciente y que sea fácilmente
recuperable. Debe prestarse atención a la impresión previa de
los formularios de registro colposcópico de modo que se com-
plete toda la información de forma sistemática en el momento
de cada exploración. En el informe colposcópico debe incluirse
la información demográfica, los resultados clı́nicos y las reco-
mendaciones para las visitas de seguimiento o de referencia
(tablas 6-4 a 6-6). La información demográfica debe incluir el
nombre, la dirección y el número de teléfono de la paciente
(o persona de contacto); fecha de la última menstruación; ante-
cedentes sexuales pertinentes, antecedentes menstruales y méto-
dos anticonceptivos utilizados, si procede. A continuación, el
médico debe obtener el historial médico de la afección actual,
con los antecedentes de pruebas de PAP anómalas previas, ante-
cedentes de ETS previos en la paciente y en sus compañeros de
relación sexual (v. ejemplos de formularios en los apéndices 6-1
a 6-4).
Cuando se registren los hallazgos clı́nicos, debe identificarse
la localización de la UEC y del orificio externo del cuello uterino
sobre el diagrama del cuello. Las impresiones colposcópicas de
los hallazgos normales y anómalos en el cuello uterino, vulva,
vagina y recto deben mostrarse en el registro colposcópico. Estas
incluyen el epitelio acetoblanco, leucoplasia, mosaico, punteado
y vasos atı́picos.
El médico debe registrar toda muestra citológica o cultivo
que se haya obtenido o biopsia realizada en el momento de la
colposcopia. El registro de los hallazgos colposcópicos debe
incluir una referencia a si se ha visualizado por completo la zona
de transformación, si se sospecha de la presencia de cáncer inva-
sivo y si se han visualizado las lesiones anómalas en su totalidad.
Finalmente, se registran las recomendaciones sobre visitas de
seguimiento o referencias a otros servicios, incluyendo los inter-
valos de visita. Si el paciente no vuelve a la clı́nica para las visitas
de seguimiento pertinentes, debe registrarse el método de notifi-
cación. Si fracasan todos los intentos de contactar con la paciente
debe enviarse una carta certificada al domicilio registrado en el
historial médico.
En la tabla 6-7 se enumeran las etapas y los hallazgos previs-
tos en la colposcopia especı́fica de la zona del cuello uterino, la
vagina y la vulva.
117
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 6-4 Colposcopia específica de zona: cuello uterino

Observaciones específicas en esta etapa de la exploración

Etapas de la evaluación Hallazgos normales Hallazgos anómalos
colposcópica del cuello uterino
1. Limpiar el cuello uterino con solución salina Epitelio cilíndrico maduro Leucoplasia
normal* Pólipos
Quistes de Naboth
2. Evaluar el cuello uterino con un filtro verde Patrones sanguíneos anómalos. Vasos
antes de la aplicación de ácido acético al 3-5%* atípicos
3. Evaluar el cuello uterino tras la aplicación de Orificios glandulares Verrugas genitales
ácido acético al 3-5% Metaplasia escamosa Cambios acetoblancos específicos en
Unión escamocilíndrica caso de enfermedad preinvasiva
Cambios acetoblancos no específicos Enfermedad de grados bajo y alto
Carcinoma cervical
Patrones vasculares anómalos
Vasos atípicos
Ulceraciones
4. Evaluar el cuello uterino tras la aplicación de la Tinción de color caoba oscura Sin tinción (epitelio no glucogenado)
solución yodada de Lugol* (epitelio glucogenado) Variegada (epitelio no glucogenado)
5. Realizar el muestreo endocervical* (LEC, cepillo
citológico).
6. Realizar la biopsia dirigida mediante
colposcopia* (sacabocados para biopsia cervical)

7. Conseguir la hemostasia (presión directa,

solución de Monsel, nitrato de plata)*

LEC, legrado endocervical.

*No necesario.

Tabla 6-5 Colposcopia específica de zona: vagina

Observaciones específicas en esta etapa de la exploración

Etapas de la evaluación Hallazgos normales Hallazgos anómalos
colposcópica de la vagina
1. Limpiar la vagina con solución salina* y evaluarla Epitelio cilíndrico (sin glándulas) Adenosis y otra morfología DES
Pólipos vaginales
Quistes vaginales
Ulceraciones vaginales
2. Evaluar la vagina con un filtro verde antes de la Patrones vasculares anómalos (punteado)
aplicación de ácido acético al 3-5%* Vasos atípicos
Parches de erosiones superficiales (manchas
con aspecto de fresa causadas por
tricomoniasis)
3. Evaluar la vagina tras la aplicación de ácido Epitelio acetoblanco no específico Epitelio acetoblanco específico de
acético al 3-5% enfermedad preinvasiva o invasiva
NIV (grados bajo y alto)
Carcinoma vaginal
4. Evaluar la vagina tras la aplicación de la solución Tinción de color caoba oscura (epitelio Sin tinción (epitelio no glucogenado)
yodada de Lugol glucogenado) Variegada (epitelio no glucogenado)

5. Realizar la biopsia dirigida mediante colposcopia*

(sacabocados para biopsia vaginal, anestesia local,
escisión)
118 6. Conseguir la hemostasia* (presión, solución de
Monsel, nitrato de plata)

DES, dietilestilbestrol; NIV, neoplasia intraepitelial vaginal.

*No necesario.

Tabla 6-6 Colposcopia específica de zona: vulva
Observaciones específicas en esta etapa de la exploración
Etapas de la evaluación Hallazgos normales
colposcópica de la vulva
1. Evaluar antes de la aplicación de ácido Línea de Hart
acético al 3-5% Epitelio cilíndrico con pelo o sin pelo
Hiperplasia sebácea
2. Evaluar con ácido acético al 3% Micropapilomatosis labial
Epitelio acetoblanco no específico
3. Realizar la biopsia dirigida mediante colposcopia*
(anestesia local, sacabocados o escisión)
4. Conseguir la hemostasia (presión directa, solución
de Monsel [pequeña cantidad, eliminar el exceso])*
5. Aplicar vendaje protector*
NIV, neoplasia intraepitelial vulvar.
*No necesario.
Tabla 6-7 Documentación, formularios del laboratorio y formación
del paciente
Registro colposcópico
Formulario demográfico, si es independiente del registro colposcópico
Consentimiento informado
Formularios del laboratorio para citopatología y patología quirúrgica
Formularios del laboratorio general (ADN o cultivos, B-hCG,
preparación de frotis húmedos)
Hojas de información preoperatoria y postoperatoria para la paciente
Tarjetas de 3  5 para el archivo «diario» si no se dispone de base
de datos
Tarjeta recordatorio para la paciente, orientada a las visitas clínicas
Folleto educativo
B-hCG, gonadotropina coriónica humana beta.
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Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica
Hallazgos anómalos
Anomalías epiteliales benignas (liquen
escleroso, liquen plano, psoriasis,
dermatitis)
Lentigo maligno
Quiste/absceso de Bartholin
Quistes epiteliales
Verrugas venéreas
Epitelio acetoblanco específico de
enfermedad preinvasiva o invasión
NIV
Carcinoma vulvar
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 Colposcopia. Principios y práctica
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 Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica

Apéndice 6-1
Impreso para colposcopia

N.º de identificación de la paciente:

Nombre del examinador: Fecha: Médico de atención primaria:

Motivo de la colposcopia:

Hallazgos colposcópicos: LC – leucoplasia; EB – epitelio blanco; PN – punteado; MO – mosaico; VA – vaso atípico;

UEC – unión escamocilíndrica; X – zonas de biopsia
¿Se realizó frotis de Pap?: Sí No
LEC Biopsia de Cuello uterino Vagina Vulva Prueba del VPH
Prep húmeda
Otros

Hallazgos colposcópicos:

*Vulva, vagina, periné, área perianal normales: Sí No

Si la respuesta es negativa, describir por qué:
*¿Se observó la UEC completa?: Sí No
*¿Se observaron los límites de la lesión?: Sí No ND
*¿Se observó cáncer invasivo?: Sí No
Diagnóstico colposcópico:

Diagnóstico citológico:

Diagnóstico por biopsia:

Impresión final:

NIC de grado bajo

NIC de grado alto
Carcinoma invasivo
Verrugas venéreas
Ectropión
Metaplasia epidermoide
Pólipo endocervical Pólipo endometrial
Otros
Observaciones:

¿Se han discutido los resultados y el plan de tratamiento con la paciente?: Sí No

por Teléfono Carta Otro ( ) Fecha:
Las opciones de tratamiento consideradas incluyen:
LEEP Cono LEEP Láser Crio CKC TCA Observación Otro
Opción de tratamiento seleccionada:
Fecha de seguimiento:
Nota enviada al médico de atención primaria: Sí Fecha:
Firma del colposcopista

121
 Colposcopia. Principios y práctica

Apéndice 6-2
Hoja de información sobre la colposcopia

¿Qué es la colposcopia? Es una exploración detenida del cuello uterino usando un microscopio especial denominado colposcopio.

¿Por qué la necesito? Porque ayudará a identificar la causa por la que su frotis de Papanicolaou (Pap) es anómalo. Un frotis de Pap
anómalo puede indicar afecciones cancerosas y precancerosas, así como determinadas afecciones relativamente peligrosas.
Sin embargo, el frotis de Pap solo no puede proporcionar un diagnóstico definitivo. El cuello uterino puede aumentarse muchas veces
mediante el colposcopio para buscar la fuente de las células anómalas. El patólogo puede obtener un pequeño segmento de estas
zonas para su estudio. Esto se denomina biopsia.

¿Se necesita algún tipo de preparación? No debe ducharse, utilizar cremas vaginales ni tener relaciones sexuales 2 días antes de
la exploración. Lo ideal es realizar la colposcopia justo después de que haya terminado el período. Algunas mujeres encuentran útil
tomar ibuprofeno 1 o 2 h antes de su cita para reducir la posibilidad de dismenorrea asociada con la biopsia (no utilizar ibuprofeno si
se es alérgica a este fármaco o al ácido acetilsalicílico o si se está embarazada).

¿A qué se parece esta exploración? Es similar a una exploración pélvica normal, excepto porque en lugar de explorar el cuello
uterino a simple vista, el médico realizará la exploración a través del colposcopio. La exploración completa dura aproximadamente
20-30 min. Si se obtiene una biopsia puede que experimente una ligera sensación de pinchazo. La etapa final es realizar un raspado
del interior del cuello uterino. Esto se denomina legrado endocervical. Esta parte de la exploración dura tan sólo unos 15 s y
normalmente se asocia con cierta dismenorrea.

¿Qué ocurre después de la exploración? Se le proporcionará una compresa higiénica para que se la ponga en casa. No es necesario
pedir permiso en el trabajo. Deben evitarse las relaciones sexuales hasta que se haya detenido por completo la hemorragia. No es
necesaria ninguna otra limitación de actividad. Los resultados de la biopsia se obtendrán en un tiempo especificado. Su médico le
indicará cuándo y cómo debe contactar con él para discutir los resultados y programar el tratamiento, si fuera necesario, así como qué
seguimiento necesita. Póngase en contacto con su médico si este no lo ha hecho con usted tras varias semanas después de
la cita. Infórmenos si cambia su número de teléfono o dirección para que podamos actualizar su historial.

122
 Capítulo 6 Principios y técnica de la exploración colposcópica

Apéndice 6-3
Formulario de inscripción de la paciente

Remitido por: Su nombre:

Su dirección: Ciudad/Estado: Código postal:

Teléfono particular: Teléfono del trabajo:

Edad actual: Fecha de la última menstruación:

Responda a las siguientes preguntas. Sus respuestas permanecerán en la más estricta confidencialidad

Motivo de la remisión: Frotis de Pap anómalo

Flujo vaginal
Sangrado vaginal
Exposición a DES
Verrugas
¿Durante cuánto tiempo?
Otros

¿Algún tratamiento previo para frotis de Pap anómalo? Sí No

Si la respuesta es afirmativa, enumere la fecha y el tipo de tratamiento:

Estado civil: Casada Soltera Divorciada

Edad de la primera relación sexual: (0 = no aplicable)

Número total de parejas en su vida:

N.º total de embarazos: N.º de abortos:

Tipo de método anticonceptivo utilizado actualmente: Píldoras anticonceptivas

DIU
Ligadura de trompas
Implantes anticonceptivos
Vasectomía de la pareja
Método de barrera
Otros ¿Cuál?

¿Fuma cigarrillos? Sí No
Si la respuesta es afirmativa: ¿Cuántos paquetes al día? ¿Desde hace cuántos años?

¿Ha recibido alguna vez tratamiento para cualquiera de las siguientes afecciones?
Herpes Clamidia Tricomoniasis Otros Gonorrea Sífilis Verrugas No

¿Ha recibido su pareja alguna vez tratamiento para cualquier de las siguientes afecciones?:
Herpes Clamidia Tricomoniasis Otros Gonorrea Sífilis Verrugas No

¿Se ha realizado alguna vez la prueba del SIDA?: Sí No

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál fue el resultado, positivo o negativo?

¿Consume en la actualidad drogas por vía intravenosa? Sí No

¿En el pasado? Sí No

¿Tiene antecedentes de trastornos hemorrágicos? Sí No

123
 Colposcopia. Principios y práctica

Apéndice 6-4
Consentimiento informado para la colposcopia con biopsia de cuello uterino,
endocérvix, vagina, introito, periné o ano

o su asistente me ha explicado los procedimientos y la necesidad de anestesia local para diagnosticar

mi afección o mi afección dependiente. Entiendo la naturaleza del procedimiento resumido a continuación, y solicito y autorizo la
realización de la biopsia de cuello uterino, endocérvix y, posiblemente, de la vagina, periné o ano.

Se me ha informado y entiendo que los posibles riesgos asociados con el procedimiento son los siguientes:

Hemorragia leve que puede requerir el uso de una compresa higiénica

Hemorragia intensa (rara) que puede necesitar puntos de sutura u hospitalización

Dolor durante el procedimiento (normalmente leve)

Infección de la zona de la biopsia o del revestimiento uterino

Se me ha informado de los siguientes beneficios del procedimiento:

Puede hacerse en la consulta

Ayuda a diagnosticar la causa de un frotis de Pap anómalo

Ayuda en la planificación del tratamiento futuro

Entiendo que el procedimiento que se va a realizar se hará guiado por un colposcopio (un microscopio especial).
Doy mi consentimiento para la administración de dicha anestesia local si se considera necesario. Entiendo que puede usarse
vídeo o equipo fotográfico durante mi procedimiento con fines educativos posteriores.

Se me ha explicado el procedimiento de biopsia del cuello uterino, endocérvix, vagina, vulva, periné y ano. He leído y
entendido esta información, y todas mis preguntas han sido contestadas. Doy mi consentimiento al procedimiento señalado en
este impreso.

(Paciente adulta):

Firma: Fecha:

Testigo: Hora: Fecha:

(Paciente menor de edad acompañada de su progenitor o tutor):

Yo, el progenitor o tutor legal de la menor citada anteriormente, una menor no emancipada, concedo por la presente
el consentimiento a los procedimientos descritos arriba.

Firma (progenitor/tutor): Fecha:

Testigo: Hora: Fecha:

Autorización telefónica para menores no acompañadas:

Nombre del progenitor/tutor: Teléfono:

Firma de la persona (médico) que realizó la llamada: Fecha:

124
 CAPÍTULO
’
7
Zona de transformación
normal
Dennis M. O'Connor

PUNTOS CLAVE CARACTERÍSTICAS Y DEFINICIONES

’
El cuello uterino se divide en dos partes. La parte inferior (conocida
también como hocico de tenca o portio) se extiende hasta la vagina y
puede visualizarse durante la colposcopia.
’
La mayor parte de la portio del cuello uterino está recubierta por un
epitelio escamoso estratificado. Cuando el epitelio escamoso madura,
las células se agrandan y la cantidad de material nuclear se reduce. La
maduración de las células epidermoides depende de los estrógenos.
’
El epitelio escamoso del cuello uterino se divide de forma
arbitraria en cuatro estratos distintos: estrato basal o germinal,
estrato parabasal o espinoso, estrato intermedio o navicular y estrato
superficial o córneo. La maduración de las células epidermoides varía
considerablemente y los únicos dos estratos que se pueden
identificar fácilmente son el basal y el superficial.
’
Una monocapa de células cilíndricas altas reviste la superficie que
se extiende desde el orificio cervical interno hasta el margen
escamoso. Las células cilíndricas se invaginan hacia el estroma
cervical hasta una profundidad de aproximadamente 5-8 mm. Esto
representa la formación de criptas (no de glándulas verdaderas) ya
que no tienen estructura ductal o acinar.
’
Las células epidermoides estratificadas son muy cohesivas. Las
células tomadas del ectocérvix durante la obtención de muestras
citológicas son aquellas que se han exfoliado de la superficie. Las
células cilíndricas son menos cohesivas y pueden eliminarse en grupos.
’
La metaplasia se define como la transformación de un tipo celular
maduro a un segundo tipo celular maduro. En el cuello uterino, la
transformación normalmente implica una conversión de un tipo de
célula cilíndrica secretora a una célula escamosa estratificada.
’
Generalmente se considera que el proceso de metaplasia escamosa
comienza en las células subcilíndricas de reserva, que probablemente
proceden de la desdiferenciación de las células cilíndricas
subyacentes. La monocapa de células de reserva se conoce
histológicamente como hiperplasia de células de reserva.
’
Desde el punto de vista de la colposcopia la zona de
transformación se define como la zona limitada por la unión original
y la nueva unión escamocilíndrica. La localización de la zona de
transformación es variable. La nueva unión escamocilíndrica se
identifica por el contraste bien definido entre la zona endocervical
profunda roja y la zona metaplásica inmadura blanca. Cuando el
epitelio metaplásico madura completamente, se hace difícil
diferenciar mediante la colposcopia dónde acaba la metaplasia y
dónde comienza el epitelio escamoso maduro del ectocérvix.
’
Una exploración colposcópica satisfactoria se define por la
identificación de la zona de transformación completa. Puesto que la
nueva unión escamocilíndrica normalmente es la parte más difícil de
visualizar de la zona de transformación, una colposcopia satisfactoria
se define a menudo como la visualización de la nueva unión
escamocilíndrica completa.
DEL CUELLO UTERINO NORMAL
Embriología del cuello uterino
El cuello uterino se desarrolla a partir de dos zonas embrionarias.
La mayor parte del cuello uterino deriva de los conductos de
Müller fusionados en su segmento distal, conocido como
tubérculo de Müller. Esta zona tiene una oquedad central y está
revestida por epitelio cilı́ndrico. Aproximadamente a las 16 sema-
nas de gestación, la placa urogenital se extiende hacia arriba,
hacia el tubérculo de Müller y posteriormente sufre cavitación,
formando la vagina rudimentaria. La superficie de esta estructura
hueca está revestida por un epitelio escamoso estratificado. El
punto donde se encuentran las células cilı́ndricas y escamosas se
conoce como la unión escamocilı́ndrica original o nativa.1-3 La
localización de la unión escamocilı́ndrica original probable-
mente varı́a a lo largo de la vida fetal. Desde el final del segundo
trimestre al principio del tercero, la unión se localiza en el canal
endocervical rudimentario. Después de 8 meses de gestación, es
frecuente encontrar que el epitelio cilı́ndrico se extiende sobre la
superficie cervical.4 Al final del embarazo, las células cilı́ndricas
vuelven al canal endocervical. No obstante, en algunas mujeres,
la unión escamocilı́ndrica original puede extenderse desde el cue-
llo uterino sobre la superficie de la vagina.1
El mecanismo de transformación celular de epitelio cilı́ndrico
a escamoso está más claro. Se sabe que bajo la influencia de
estrógenos sin oposición, las células epiteliales de la superficie
sufrirán proliferación y estratificación. Los estrógenos también
tienen la capacidad de regular factores implicados en el desarrollo
de células metaplásicas escamosas. La exposición prolongada a
estrógenos puede retrasar la metaplasia en la vagina y en el cuello
uterino, lo que puede tener como resultado un epitelio cilı́ndrico
persistente en la vagina, que se conoce como adenosis. El ejem-
plo prototipo de este efecto es la exposición dentro del útero a
análogos de estrógenos, como el dietilestilbestrol, lo que origina
deformaciones del cuello uterino, como capuchones, collares y
cuello en cresta de gallo.3,5,6
Anatomía y topografía del cuello uterino
El cuello uterino es la extensión inferior del útero. El cuello
uterino se divide en dos partes. La parte inferior se extiende
125
 Colposcopia. Principios y práctica
hasta la vagina y es la superficie cervical que se puede visuali-
zar con el colposcopio. Esta región del cuello uterino se
conoce como hocico de tenca o portio. El cuello uterino supe-
rior se extiende desde el lı́mite superior del fondo de saco vag-
inal hasta el istmo uterino y se conoce como cuello uterino
supravaginal. El cuello uterino está adherido oblicuamente a la
vagina. Por esta razón, la portio del cuello uterino constituye
únicamente un cuarto de la longitud cervical total en la parte
anterior, mientras que constituye la mitad de la longitud cervi-
cal total en la parte posterior. En el caso de mujeres nulı́paras,
el cuello uterino tiene aproximadamente 3 cm de longitud y
constituye aproximadamente el 50% del volumen uterino total.
El cuello uterino normal es cilı́ndrico y tiene aproximadamente
2 cm de diámetro. La superficie cervical se extiende desde el fondo
del saco vaginal en forma de circunferencia hasta el orificio cervical
externo; en mujeres nulı´paras el orificio cervical es redondeado y
mide de 3 a 5 mm de diámetro. Durante el embarazo, el cuello
uterino se agranda debido a la proliferación de las fibras
elásticas y de músculo liso y a la congestión vascular. Después
del parto vaginal, el orificio cervical externo se agranda y
adquiere una configuración estrellada lineal como resultado de
la cicatrización de las laceraciones del cuello uterino.1,7
El cuello uterino está sustentado por el tejido blando parame-
trial, los ligamentos uterosacros y los ligamentos cervicales trans-
versos o cardinales de Mackenrodt. Estos últimos proporcionan
el soporte principal del cuello uterino y se caracterizan por ser
ligamentos fasciales bien definidos que se extienden desde la
zona lateral del cuello uterino por la base del ligamento ancho
hasta el músculo elevador del ano. El canal cervical tiene una
longitud de aproximadamente 3 cm y es fusiforme. El diámetro
del canal varı́a y mide aproximadamente 8 mm en su punto más
ancho. El canal cervical contiene pliegues conocidos como plie-
gues palmeados o árbol de la vida del cuello uterino. Los pliegues
más pequeños se pierden después del parto vaginal.1,2,8
Histología del cuello uterino normal
La mayor parte de la portio del cuello uterino está recubierta por epite-
lio escamoso estratificado. Las células epidermoides tienen un
patrón pavimentoso caracterı́stico de maduración idéntica o al de
la mucosa escamosa de la vagina. Cuando el epitelio madura, las
células epidermoides se agrandan y aumenta el volumen global,
reduciéndose la cantidad de material nuclear. La maduración de
las células epidermoides depende de los estrógenos. En los esta-
dos pre- y posmenopáusicos predominan las células cervicales
menos maduras.1,9
Las células epidermoides del cuello uterino se dividen de forma arbitra-
ria en cuatro estratos distintos. El estrato basal o germinal está com-
puesto por una monocapa de células cúbicas pequeñas que
contienen núcleos grandes que se tiñen intensamente. Los núcleos
tienen forma de redondeada a ovalada. Ocasionalmente se ven figu-
ras mitóticas. El estrato parabasal o espinoso está compuesto por célu-
las poliédricas irregulares con núcleos grandes, oscuros y ovalados.
En estas células se pueden ver micronucléolos. Con el microscopio
electrónico se observan tonofilamentos, lo que indica diferenciación
de las células epidermoides. El estrato intermedio o navicular está
constituido por células aplanadas con citoplasma claro rico en glu-
cógeno. Los núcleos son pequeños, oscuros y redondeados. El
estrato superficial o córneo está compuesto por células aplanadas y
alargadas con núcleos picnóticos pequeños. En las células más
superficiales hay colágeno. En las imágenes de microscopı́a elec-
trónica de barrido de estas células epidermoides se observan
126
numerosos pliegues pequeños sobre la superficie celular, lo que
puede indicar la presencia de filamentos de queratina.3 Aunque
existen estos cuatro estratos, el examen de numerosas muestras de
cuello uterino indica que la maduración de las células epidermoides
varı́a considerablemente. Los únicos dos estratos que se pueden
identificar fácilmente son, normalmente, las células basales y las
superficiales (fig. 7-1).9-11
Por debajo de las células basales se encuentra la membrana basal.
A microscopı́a electrónica, normalmente tiene un grosor de
3 mm. La membrana basal está compuesta por la lámina densa,
que limita el estroma cervical subyacente, y la lámina lúcida, que
limita las células basales. Las células basales poseen pedicelos
que se extienden hacia el interior de la membrana basal.9
Las células epidermoides contienen numerosos filamentos de
citoqueratina que se pueden identificar inmunohistoquı́micamente.
En la superficie de las células epidermoides del ectocérvix se encuen-
tran las citoqueratinas 1, 6, 13, 14, 15, 16, 19 y 20. La citoqueratina
15 predomina en las células basales y parabasales.12-15 Los
estratos basal y parabasal también contienen numerosos recep-
tores del factor de crecimiento epidérmico y de estrógenos. El
factor de crecimiento epidérmico estimula la actividad mitótica
de la célula e induce la queratinización y la diferenciación de
las células epidermoides; los estrógenos estimulan la sı́ntesis de
ADN y acortan el ciclo celular.16 La falta relativa de estrógenos
tiene como resultado una proliferación y maduración mı́nimas,
lo que se observa frecuentemente en mujeres posmenopáusicas
que no están usando una terapia de sustitución hormonal.
La superficie que abarca desde el orificio cervical interno al margen
escamoso está revestida por una monocapa de células cilı´ndricas altas.
Los núcleos de estas células son de redondeados a ovalados y
basales. La mayorı́a de las células cilı́ndricas son células secreto-
ras que usan sistemas apocrino y merocrino, pero algunas son
ciliadas y pueden usarse para el transporte (fig. 7-2). Con el
microscopio electrónico de transmisión, en estas células se
observa la presencia de cilios, gotitas de mucina y gránulos secre-
tores de tamaño variable. Las células cilı́ndricas endocervicales
expresan sólo la citoqueratina 16.10,14
Las células endocervicales se invaginan hacia el estroma cervical
hasta una profundidad de aproximadamente 5-8 mm. Esto representa
Figura 7-1 Epitelio escamoso ectocervical normal. Según progresa la
maduración, aumenta la cantidad de citoplasma celular y se reduce el tamaño
del núcleo. En la membrana basal, las células basales y parabasales son las
que están más próximas. El aclaramiento citoplásmico en los estratos
superficial e intermedio superior indica glucogenación (tinción con
hematoxilina y eosina, gran aumento).

Figura 7-2 Células endocervicales normales. Se muestra una monocapa de
células endocervicales cilíndricas altas. Los núcleos generalmente son basales,
pequeños, oscuros y redondeados (tinción con hematoxilina y eosina, gran
aumento).
formación de criptas, glándulas no verdaderas, ya que no presentan
estructura ductal o acinar. No obstante, las células se denominan glán-
dulas endocervicales por su forma redondeada en un corte
transversal.1
La zona en la que se encuentran las células epidermoides
estratificadas y las células cilı́ndricas se conoce como unión
escamocilı́ndrica. Esta unión se distingue sólo en un tercio de las
muestras examinadas (fig. 7-3). El resto muestran evidencias de
transformación gradual de un tipo de célula al otro (v. más
adelante).
Figura 7-3 Ejemplo de unión escamocilíndrica localizada en el orificio cervical.
Se observa moco transparente.
Capítulo 7 Zona de transformación normal
El estroma cervical está compuesto por tejido conjuntivo
fibroso, con menos cantidad de músculo liso y de fibras de tejido
conjuntivo. En aproximadamente el 1% de los cuellos uterinos se
pueden ver lateralmente estructuras pequeñas y redondeadas
revestidas por células cúbicas aplanadas. Estas estructuras repre-
sentan remanentes mesonéfricos o wolffianos.9,14
Citología del cuello uterino normal
La obtención de muestras de cuello uterino para el frotis de
Papanicolaou (Pap) implica raspar la superficie del cuello uterino
y de una parte del canal cervical que no se visualiza empleando
diferentes aparatos de muestreo. Las células epidermoides estrati-
ficadas son muy cohesivas. Por tanto, las células obtenidas del
ectocérvix son aquellas que se han exfoliado de la superficie. Al
microscopio, estas se ven como células individuales. Las células
cilı́ndricas del canal cervical son menos cohesivas y se pueden
extraer en forma compactada. Al microscopio aparecen normal-
mente como grupos de células. En la paciente bien estrogenizada, la
mayorı´a de las células epidermoides que se ven al microscopio proceden
de los estratos superficial e intermedio. Ası́ pues, estas células tienen
forma navicular y contienen cantidades abundantes de cito-
plasma. Normalmente, los núcleos son pequeños, centrados y
redondeados. Cuando están presentes, las células cilı́ndricas tie-
nen una disposición lineal con núcleos basales o se agrupan
según un patrón en colmena cuando se observan en sección
transversal. En la paciente posmenopáusica, las células exfoliadas
son, en su mayor parte, parabasales, con algunas formas interme-
dias. Estas células son más redondeadas, con núcleos grandes y
centrales. Las membranas nucleares de todas las células son lisas
y la cromatina nuclear generalmente es granular o con un fino
punteado (fig. 7-4).1,11,17
La cantidad de exfoliación celular varı́a con el ciclo menstrual.
Durante la fase proliferativa las células exfoliadas son principal-
mente células superficiales bien glucogenadas. En la fase secre-
tora, sin embargo, predominan las células intermedias y hay
menos glucógeno.18
Figura 7-4 Citología del cuello uterino normal. En una mujer estrogenizada,
las células epiteliales epidermoides son grandes y con bordes poligonales. Los
núcleos son pequeños, de redondeados a ovalados y oscuros. Aunque el color
de las células depende del laboratorio, las células maduras tienden a ser
anaranjadas o rosadas. También se observa un grupo central de células
endocervicales. En un corte transversal, las células están dispuestas con un
patrón en panal de abejas. Los núcleos endocervicales son ligeramente más
grandes, con un patrón de cromatina abierto y micronucléolos (preparación
en capa fina, tinción de Papanicolaou, gran aumento).
127
 Colposcopia. Principios y práctica

inicia el proceso de inflamación y sustitución con células epider-

METAPLASIA ESCAMOSA
Formación de metaplasia escamosa
La metaplasia se define como la transformación de un tipo celular
maduro a un segundo tipo celular maduro. Este proceso ocurre en
diferentes partes del cuerpo, como los bronquios, estómago,
vejiga y glándulas salivares. La transformación normalmente
implica una conversión de un tipo de célula cilı́ndrica secretora a
una célula escamosa estratificada. La metaplasia cervical siempre
ha generado un gran interés por su potencial neoplásico.12
Históricamente, las zonas de metaplasia escamosa cervical se
identificaron mal en un principio como carcinomas diferencia-
dos tempranos o pliegues del epitelio escamoso superior. Los
patólogos alemanes originalmente emplearon los términos
epidermización para describir zonas de transformación de células
cervicales cilı́ndricas en escamosas. Finalmente, este proceso se
volvió a clasificar como metaplasia, hiperplasia de células de
reserva o prosoplasia escamocilı́ndrica.19,20
Aún no se conocen bien los factores que inducen metaplasia
escamosa en el cuello uterino, aunque entre ellos pueden
incluirse condiciones ambientales, irritación mecánica, inflama-
ción crónica, cambios de pH o en el equilibrio de hormonas
sexuales esteroideas. La metaplasia comienza con el movimiento
de la unión escamocilı́ndrica original en la portio, normalmente
como resultado de la producción de estrógenos o de partos
vaginales en intervalos. La exposición de las frágiles células
cilı́ndricas a un ambiente vaginal cargado de bacterias ácidas
moides estratificadas (fig. 7-5).2,17,19
Durante décadas, no estaba claro cómo tenı́a lugar esta
transformación. Sin embargo, se ha demostrado recientemente
en un modelo murino que la presencia de p63 (un homólogo
del gen supresor tumoral p53) en el epitelio vaginal posnatal
es necesaria para la conversión final del epitelio cilı́ndrico ute-
rino en epitelio escamoso cervicovaginal.6 El mecanismo de
metaplasia escamosa se ha descrito de diferente modo como
epitelización continua con células epidermoides nuevas deriva-
das de epitelio escamoso previamente formado, proliferación
de nidos subcilı́ndricos de células epidermoides basales o desa-
rrollo de restos embrionarios indiferenciados dentro del
estroma cervical superficial.15,23 Actualmente se cree que el pro-
ceso comienza en las células subcilı́ndricas de reserva. El origen
de las células de reserva sigue estando poco claro. Se sugieren
como células parentales las células de la cresta urogenital
embrionaria, células epidermoides fetales y fibroblastos del
estroma.23Se cree que estas células de reserva surgen probablemente
de la desdiferenciación de las células cilı´ndricas suprayacentes, y su
apariencia y cantidad pueden estar reguladas por la presencia o
ausencia de retinoides.12,17La presencia de diversos filamentos
intermedios de citoqueratina en las células de reserva (citoque-
ratinas 5, 6, 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19) indica un origen
epitelial de estas células. Estas células también pueden contener
proteı́nas moduladoras (proteı́na sensible a estrógenos de
28 kDa y p63) que inician la replicación de las células de
reserva y la transformación final en células epidermoides.
Cuando las células de reserva proliferan y se diferencian en

Unión escamocilíndrica
original

Primera fase (inicial)

metaplasia escamosa

Segunda fase (posterior)

metaplasia escamosa
OCI

Unión escamocilíndrica
nueva

Figura 7-5 Formación de metaplasia escamosa. La unión escamocilíndrica (UEC) original o nativa migra sobre la portio
como resultado de los cambios en el medio hormonal o de partos vaginales (flechas y línea discontinua negras). La
conversión de la superficie cilíndrica en una superficie epidermoide madura (metaplasia escamosa) desplaza la UEC
hacia el orificio cervical interno (OCI) y, finalmente, hacia el canal endocervical. Esto puede ocurrir en dos fases, con la
metaplasia madura (flechas y línea discontinua amarillas) alejada de la metaplasia inmadura recientemente formada
(flechas y línea discontinua azules). La zona de transformación es el área de metaplasia escamosa entre la UEC original o
nativa y la UEC nueva (línea discontinua negra y línea continua blanca).
128

células metaplásicas escamosas, se reduce la producción de
citoqueratina 19 y un aumento de las citoqueratinas que se ven
normalmente en las células epidermoides maduras. Por el con-
trario, las citoqueratinas 6 y 16 predominan en las células
metaplásicas con potencial para convertirse en displási-
cas.12,14,15 Otros factores pronósticos del potencial displásico
en la metaplasia escamosa incluyen el grado de proliferación
metaplásica y la tasa de cambio metaplásico.24,25
Histología de la metaplasia escamosa
El 60% de los cuellos uterinos sufrirán una transformación grad-
ual del epitelio cilı́ndrico a epitelio escamoso maduro. Esta zona
de metaplasia escamosa se conoce histopatológicamente como zona de
transformación. La metaplasia se ve con más frecuencia en el tercio
inferior del canal endocervical.8 La primera evidencia de metapla-
sia escamosa es la identificación de una monocapa de células
subcilı́ndricas de reserva, conocida histológicamente como hiper-
plasia de células de reserva. Las células de reserva tienen forma
de redondeada a cúbica, con núcleos grandes de redondeados a
ovalados. Se pueden ver bajo las células cilı́ndricas superficiales y
las células cilı́ndricas, dentro de las glándulas endocervicales
(fig. 7-6). Cuando las células de reserva proliferan, las células
inmaduras resultantes adquieren más citoplasma y los núcleos se
reducen de tamaño. Con el tiempo, las células cilı́ndricas superfi-
ciales degeneran y se desprenden, y las glándulas endocervicales
solidifican. Las células estratificadas remanentes desarrollan
caracterı́sticas escamosas y adquieren glucógeno. Finalmente,
estas células adquieren el aspecto de células epidermoides madu-
ras (fig. 7-7A-E).1,7,11,26,28
El proceso de metaplasia es muy variable y no es raro ver áreas
de metaplasia bien desarrollada diseminada con epitelio
cilı́ndrico no metaplásico. Otras áreas pueden mostrar un epitelio
escamoso maduro bien desarrollado que recubre las glándulas
endocervicales con escasa o nula proliferación metaplásica.11
Figura 7-6 Hiperplasia de células de reserva. La capa superior está formada
por células endocervicales cilíndricas altas. Inmediatamente debajo aparece
una monocapa de células con citoplasma escaso y núcleos redondeados
uniformes. Aunque el término hiperplasia se usa para indicar la presencia de
células de reserva, sólo existe una monocapa y no hay figuras mitóticas
(tinción con hematoxilina y eosina, gran aumento).
Capítulo 7 Zona de transformación normal
Puesto que la metaplasia es un proceso provocado por irri-
tación o inflamación, no es raro ver células inflamatorias cróni-
cas. Generalmente son células plasmáticas y linfocitos.
Ocasionalmente, las células inflamatorias agudas están presentes
en el estroma subyacente y en las células metaplásicas superficia-
les. Cuando la metaplasia se desarrolla dentro de las glándulas
endocervicales, se forman puentes escamosos a través de la luz,
dando lugar a estructuras glandulares más pequeñas. En el
pasado se denominaba hiperplasia adenomatosa o degeneración
mucoide.20
Citología de la metaplasia escamosa
En un frotis Pap se pueden ver las células de reserva. Normal-
mente se encuentran dentro de un fondo mucoide en lámi-
nas lineales. Por lo general las células son de redondeadas a
ovaladas con un citoplasma de aspecto espumoso. Los núcleos
tie-nen una forma de redondeada a degenerativa y son pequeños
y oscuros. Debido a su disposición y tamaño, estas células deben
diferenciarse de la displasia moderada (célula metaplásica)
(fig. 7-8).
La presencia de células metaplásicas representa la prueba citológica
de muestra celular de una zona de transformación. Las células se ven
normalmente en pequeños grupos o láminas. Tienen un cito-
plasma cianófilo y son de un tamaño más pequeño que las célu-
las epiteliales escamosas maduras. Los núcleos son ligeramente
más grandes que los de las células intermedias. Sus membranas
son lisas y redondeadas y la cromatina presenta un punteado de
granular a fino. Puede haber micronúcleos (fig. 7-9).3
El aspecto de las células metaplásicas puede ser citológica-
mente similar al de las células parabasales. Por este motivo, es
difı́cil diferenciar las células metaplásicas de las células parabasa-
les en mujeres posmenopáusicas. Las células parabasales, sin
embargo, tienden a producirse en mayor número en mujeres pos-
menopáusicas, pero en raras ocasiones se ven en mujeres en
edad fértil. Por tanto, la presencia de células pequeñas ovaladas con
núcleos ligeramente agrandados sobre un fondo de células epidermoides
maduras representa una prueba de metaplasia escamosa.
COLPOSCOPIA DE LA ZONA
DE TRANSFORMACIÓN NORMAL
Base tisular y mecanismos de los cambios
colposcópicos en el cuello uterino normal
La colposcopia fue desarrollada originalmente por Hans
Hinselmann en 1925 como una prueba de cribado para identifi-
car la neoplasia cervical. Observó que las pequeñas anomalı́as
de la superficie del cuello uterino se podı́an identificar mejor
después de la aplicación de diversos agentes de contraste.
Hinselmann utilizó aceite de madera de cedro, solución de
yodo y ácido acético al 3%, observando que el ácido acético
proporcionaba el mejor contraste con el desarrollo transitorio
de una coloración superficial blanca.13 Hinselmann llamó a este
cambio leucoplasia, pero hoy en dı́a se conoce por coloración
acetoblanca o acetoblanqueo de la superficie del cuello ute-
rino.
En la colposcopia se utiliza una fuente externa de luz blanca
para iluminar el cuello uterino y la parte distal de la vagina. Los
cambios de color representan la proporción de luz reflejada o
absorbida y están relacionados con cromóforos tisulares y con la
129
 Colposcopia. Principios y práctica

A B

C
Figura 7-7 Metaplasia escamosa. A. Etapa temprana de metaplasia inmadura. Las células de reserva han proliferado y han originado de dos a cuatro
capas de células redondeadas uniformes con escaso citoplasma y núcleos grandes. Las células endocervicales aún están presentes en la superficie.
Cuando la metaplasia progresa (B), las células epidermoides inmaduras continúan proliferando. La maduración da lugar a un aumento de la cantidad
de citoplasma, pero aún no se ha producido la glucogenación. Las células endocervicales remanentes muestran degeneración y son difíciles de
reconocer. También se observan algunas células inflamatorias agudas y crónicas en el estroma superficial y en la superficie. Cuando el proceso
metaplásico casi se ha completado (C), las células metaplásicas han madurado en células epidermoides glucogenadas idénticas al ectocérvix normal. La
única evidencia de metaplasia son las glándulas endocervicales residuales que se ven bajo la superficie escamosa.
(A, tinción con hematoxilina y eosina, gran aumento; B, tinción con hematoxilina y eosina, gran aumento; C, tinción con hematoxilina y eosina, bajo
aumento original).
(Continúa)

cantidad visualizada de hemoglobina de los eritrocitos. La canti-
dad de luz reflejada depende de la cantidad de material celular que
cubre una superficie tisular en particular. El epitelio escamoso estra-
tificado del ectocérvix tiene múltiples capas de células que for-
man una barrera potencial entre la fuente de luz y los capilares
estromales cervicales superficiales subyacentes (fig. 7-10). Por
otro lado, la monocapa de células endocervicales cilı́ndricas per-
mite que la mayorı́a de la luz se absorba, lo que ilumina los
vasos capilares subyacentes (fig. 7-11). Por tanto, a través del col-
poscopio, el ectocérvix tiene un color rosa claro, mientras que el
endocérvix es de un rosa más intenso. Ocasionalmente, en el ectocér-
vix se pueden identificar las ramificaciones de vasos individuales
que reflejan arcadas capilares en el estroma superficial. Esto se
hace más prominente en mujeres posmenopáusicas en las que
130
existen menos células epidermoides estratificadas que obstruyan
la absorción de la luz.17,28
La aplicación de ácido acético al 3-5% altera la superficie del
cuello uterino. Las razones de esto no están claras. Las teorı́as
propuestas son la aglutinación de proteı́nas nucleares,
alteraciones de los filamentos de citoqueratina, especialmente las
citoqueratinas 10 y 19, y deshidratación citoplásmica.13,17Las
modificaciones celulares resultantes producen más luz reflejada y
visualmente se aprecia una superficie blanquecina. Los efectos son tran-
sitorios y el efecto acetoblanco se pierde tras un intervalo de aproxima-
damente 15 s a 2 min, dependiendo del número de células, la cantidad
de citoplasma en células individuales y el tamaño nuclear.
Puesto que la metaplasia escamosa tiene menos citoplasma y
más volumen nuclear por célula, normalmente aparecerá una
 Capítulo 7 Zona de transformación normal

Epitelio escamoso

Ostium glandular

Cripta endocervical

Unión escamocilíndrica

Células cilíndricas
en las papilas
estromales

Células epidermoides Células

cilíndricas
Células basales
Células de
reserva

Células metaplásicas Estroma

D

1
2

1. Orificio glandular 2. Unión

(epitelio cilíndrico escamocilíndrica
central limitado por
epitelio escamoso
superficial)

3. Papilas de epitelio 4. Epitelio escamoso

cilíndrico estratificado
E
Figura 7-7 (Cont.) D. Representación gráfica de una zona de transformación normal y un muestreo histológico de la
unión escamocilíndrica. E. Representación histológica del muestreo de diversas zonas de un cuello uterino normal.

131
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 7-8 Células de reserva observadas en el frotis de Papanicolaou. Las

células pequeñas y redondeadas se ven a lo largo de todo el campo en un
fondo mucoso. En la periferia se aprecian células epiteliales epidermoides
maduras (frotis convencional, tinción de Papanicolaou, gran aumento).
Figura 7-10 Ectocérvix normal y efectos de la exposición a la luz blanca
después de la aplicación de ácido acético diluido. El color de la superficie
depende de la cantidad de luz absorbida en el estroma subyacente, que
ilumina los eritrocitos de los capilares superficiales (coloración roja resaltada).
Las células epidermoides estratificadas actúan como barrera, reflejando algo
de luz hacia el observador. El efecto global es un color rosa pálido.

Figura 7-9 Células metaplásicas observadas en el frotis de Papanicolaou. Las

células metaplásicas individuales son pequeñas y ovaladas. El citoplasma es de
color azul verdoso. Los núcleos son ligeramente más grandes en comparación
con los núcleos de las células epidermoides maduras circundantes. La
cromatina es fina y uniformemente granular (frotis en capa fina, tinción de
Papanicolaou, gran aumento).

zona de metaplasia más blanca que el ectocérvix circundante
con una pigmentación más clara o el endocérvix con una pig-
mentación más oscura (fig. 7-12). No obstante, los grados varia-
bles de madurez de células metaplásicas requerirán la
reaplicación continua de ácido acético al 3-5% para mantener el
efecto acetoblanco.
Figura 7-11 Endocérvix normal y efectos de la exposición a la luz blanca
después de la aplicación de ácido acético diluido. Los capilares superficiales
(coloración roja resaltada) están inmediatamente debajo de la monocapa de
células cilíndricas. La mayor parte de la luz se absorbe y se refleja poco hacia
el observador. El efecto global es un color rosa intenso o rojo.

zona «umwandlung» o de transformación. Esta zona se cree que es

Apariencia colposcópica de la zona
de transformación
Hinselmann describió el cuello uterino normal usando las letras
«O», «E» y «U». La «O» representa la membrana mucosa original.
Esta zona se caracteriza por una mucosa escamosa normal. La «E»
representa ectopia, lo que consiste en una topografı́a papilar del
endocérvix con aspecto en racimo de uva. La «U» representa la
132
una mezcla de epitelio escamoso y cilı́ndrico.20 Malcolm
Coppleson modificó esta terminologı́a para incorporar los térmi-
nos epitelio escamoso nativo, epitelio cilı´ndrico, epitelio metaplásico y
epitelio metaplásico indiferenciado. El cuarto término se aplicó a
zonas de metaplasia inmadura que eran difı́ciles de distinguir de
la displasia.28Actualmente se utiliza el término zona de transforma-
ción para identificar una zona que tiene el potencial de transformarse
en anomalı´as neoplásicas cervicales.

Figura 7-12 Zona de transformación normal y efectos de la exposición a la
luz blanca después de la aplicación de ácido acético diluido. Las células
epidermoides metaplásicas tienen menos citoplasma y más masa nuclear que
sus equivalentes maduras. La mayor parte de la luz se refleja hacia el
observador. El efecto global es una coloración de translúcida a floculada
blanca. Además, se desarrolla mayor vascularidad (coloración roja resaltada) a
partir de la inflamación subyacente y crecen asas capilares hacia la superficie.
Cuando se observa en vertical, aparece como un pequeño punteado.
La zona de transformación se define colposcópicamente como el
área limitada lateralmente por la unión escamocilı´ndrica original y a
nivel medio por la unión escamocilı´ndrica nueva.17,28,29 Cualquiera
que sea la expresión utilizada para la unión escamocilı́ndrica,
casi siempre se refiere a la unión escamocilı́ndrica nueva
(fig. 7–13). La localización de la zona de transformación
(nueva) es variable. Durante la vida reproductiva, la unión
escamocilı́ndrica se localiza normalmente cerca del orificio cervi-
cal externo o en la portio. Aproximadamente en el 5% de las
mujeres se extiende más allá del cuello uterino sobre la vagina.
El 25% de las mujeres presentan la unión escamocilı́ndrica den-
tro del canal endocervical. El embarazo puede causar eversión
cervical y exposición de la unión escamocilı́ndrica, incluso si se
localiza dentro del canal. El tamaño de la zona de transforma-
ción también se altera por la exposición a la pı́ldora anticoncep-
tiva oral, embarazo, cambio de pH en la vagina e infección
vaginal. Por tanto, el tamaño exacto de la zona de transforma-
ción varı́a. En niñas, tiene un promedio de aproximadamente
3 mm, mientras que la zona de transformación de mujeres adul-
tas es de aproximadamente 6-8 mm.17,24,30
Los cambios colposcópicos que se observan con la metaplasia
escamosa se pueden dividir en tres etapas.17 La primera etapa se
caracteriza por el desarrollo de pequeñas papilas endocervicales y
por cambios en la reacción al ácido acético de translúcidos a lige-
ramente opacos (fig. 7-14). La segunda etapa se caracteriza por la
fusión de las papilas debido a la confluencia de las células meta-
plásicas en proliferación (fig. 7-15). La tercera etapa se caracteriza
por una superficie lisa de cambio acetoblanco (fig. 7-16).
Cuando las células metaplásicas se transforman en células epider-
moides maduras, la coloración no se distingue del ectocérvix
maduro.
Capítulo 7 Zona de transformación normal
Figura 7-13 Ectropión grande.
La interfaz que se identifica colposcópicamente con más facilidad
después de la aplicación de ácido acético al 3-5% es la unión escamo-
cilı´ndrica nueva. Esto es debido al marcado contraste entre el endo-
cérvix no afectado rojo oscuro y la zona metaplásica inmadura
blanca. Por el contrario, puesto que las células epidermoides de la
unión escamocilı́ndrica original maduran gradualmente, es difı´cil
diferenciar colposcópicamente dónde termina la metaplasia y dónde
empieza el epitelio escamoso maduro del ectocérvix. Los puntos de refe-
rencia y caracterı´sticas útiles de la zona de transformación son los orifi-
cios de las glándulas del endocérvix, u ostium de la glándula, que se
caracterizan por un endocérvix central, enrojecido residual circundado
por una metaplasia ligeramente más blanca y quistes de Naboth. Estos
últimos son estructuras quı́sticas recubiertas por un epitelio
superficial adelgazado y vasos dilatados y comprimidos que nor-
malmente se ramifican (fig. 7-17). Puesto que la unión escamocilı´n-
drica nueva representa el área más activa de proliferación de células
inmaduras, este es un sitio que el colposcopista debe observar en su tota-
lidad para acceder con precisión a zonas en las que se puede desarrollar
displasia de grado alto.17,29
Aunque las áreas metaplásicas normalmente son confluentes,
se pueden observar parches de metaplasia a lo largo de la superfi-
cie endocervical. Estos parches se pueden producir sobre un ani-
llo circunferencial de metaplasia escamosa acetoblanca. El
colposcopista debe examinar cuidadosamente el canal endocervical para
identificar estos parches que siguen representando áreas de la zona de
transformación (fig. 7-18).
133
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 7-16 Ectropión pequeño con un borde de metaplasia que ha formado

una superficie acetoblanca lisa.

Figura 7-14 Ectropión grande con el inicio de metaplasia escamosa.

Figura 7-17 Ejemplo de quistes de Naboth múltiples. Los quistes de Naboth

más periféricos marcan la extensión colposcópicamente visible de la zona de
transformación.
En las zonas de metaplasia se pueden ver cambios vasculares.
El aumento óptimo para identificar cambios vasculares es de
12 a 16 veces el cuello uterino original. Los vasos normal-
mente tienen forma de horquilla y están separados por una
Figura 7-15 Fusión de las papilas y formación temprana de islotes de distancia de 50 a 250 mm. Las asas capilares que se extienden
metaplasia. hasta la superficie epitelial se ven como un punteado.
134

Figura 7-18 Metaplasia inmadura que afecta al endocérvix.
Puesto que los vasos que proliferan en la metaplasia escamosa
son pequeños, el punteado es fino y la distancia intracapilar
entre los puntos es corta. Con determinadas infecciones vaginales
como tricomoniasis, los vasos se fusionarán para formar equimo-
sis (colpitis macularis o cérvix con aspecto de fresa). Los mosaicos
bordeados por capilares de pequeño calibre se ven con menos
frecuencia, aunque pueden observarse.17,28,29
Una exploración colposcópica satisfactoria se define por la
identificación de la zona de transformación completa. Aunque
normalmente es difı́cil identificar el sitio de la unión
escamocilı́ndrica original o nativa, se cree que este sitio se loca-
liza en una zona que puede verse habitualmente con el colpos-
copio. El área de mayor interés es la localización de la unión
escamocilı́ndrica nueva. Esta se localiza normalmente en el orificio
cervical externo o en el canal endocervical y tiene el potencial de
desarrollar displasias de grado alto o carcinoma debido a la alta tasa
de proliferación celular en dicha localización. Puesto que la nueva
unión escamocilı´ndrica normalmente es la parte más difı´cil de visuali-
zar de la zona de transformación, una colposcopia satisfactoria se
define a menudo como la visualización de la nueva unión escamo-
cilı´ndrica completa. El cambio acetoblanco translúcido que se
produce en las papilas endocervicales representa áreas de meta-
plasia inmadura que deben seguir considerándose parte de la
zona de transformación colposcópica. En la tabla 7-1 se resu-
men las caracterı́sticas indicativas de una zona de transforma-
ción normal.
¿CUÁNDO ES NECESARIA UNA BIOPSIA?
Las áreas de cambio acetoblanco y las angioanomalı́as represen-
tan diversos grados de proliferaciones normales y anómalas que
el colposcopista debe reconocer. En cualquier momento puede
ser necesaria una biopsia para establecer el origen del cambio
Capítulo 7 Zona de transformación normal
Tabla 7-1 Características indicativas de una zona
de transformación normal
 Quistes de Naboth
 Epitelio glucogenado
 Epitelio acetoblanco débil, indicativo de metaplasia escamosa
 Orificios glandulares
acetoblanco o angiogénico. El colposcopista sin experiencia ini-
cialmente biopsiará múltiples sitios acetoblancos en la zona de
transformación. A medida que adquiera experiencia, identificará
ciertos cambios del patrón superficial correlacionados con
anomalı́as especı́ficas. Finalmente, el número de biopsias dismi-
nuye cuando el colposcopista es capaz de discriminar mejor. No
obstante, incluso áreas con cambio acetoblanco mı́nimo o proli-
feraciones angiogénicas sutiles pueden albergar una displasia de
grado alto. Aunque series pequeñas más antiguas sugieren que
las tasas de precisión de la colposcopia se aproximaban al 85% o
más para las displasias de grado alto y carcinomas ocultos,31 el
análisis reciente del material del Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial
Lesion Triage Study (ALTS) mostraba que la sensibilidad de la
colposcopia era mala. En el ALTS, la primera colposcopia era
capaz de identificar sólo al 55% de las pacientes que finalmente
se descubre que tienen neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de
grado 3.32 Por tanto, si surge cualquier duda, es necesario una
biopsia para el diagnóstico final. De hecho, el ALTS demostró
que, a pesar de la experiencia del colposcopista, la capacidad para
detectar displasia cervical de grado alto mejora significativamente
cuando se toman dos o más biopsias.33
El valor del legrado endocervical es muy controvertido.
Raspar el canal endocervical se ha considerado útil para evaluar
áreas que no son visibles colposcópicamente. Sin embargo, no
se ha establecido si el legrado endocervical es necesario en una
paciente con una exploración colposcópica satisfactoria. Puesto
que se asume que las anomalı́as epidermoides se producen den-
tro de la zona de transformación, y debido a que las anomalı́as
glandulares son poco frecuentes, el legrado endocervical en
dicha paciente probablemente es rentable. El legrado endocervical
puede ser valioso cuando el colposcopista no puede estar seguro de lo
que vio en la zona de transformación completa o en pacientes que
presentan pruebas citológicas de anomalı´as glandulares. Las eviden-
cias indican que en algunos laboratorios se puede usar el mues-
treo con cepillo endocervical como sustituto del raspado
endocervical.34
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 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 7-3 Detalle de los vasos ramificados normales prominentes.

Lámina 7-1 Quiste de Naboth grande y vasos ramificados normales que se

distinguen del epitelio epidermoide cervical.

Lámina 7-4 Ectropión con metaplasia inmadura en los labios anterior y

Lámina 7-2 Ectropión con la unión escamocilíndrica claramente visible. posterior del cuello uterino.
Lámina 7-5 Detalle de metaplasia inmadura después de la aplicación de ácido Lámina 7-7 Islas periféricas de metaplasia inmadura junto con metaplasia
acético diluido. central.

Lámina 7-6 Zona de transformación madura sin rasgos sobresalientes con la Lámina 7-8 Zona de transformación amplia con metaplasia inmadura y
unión escamocilíndrica en el orificio cervical estrecho. múltiples islotes de epitelio cilíndrico.
Lámina 7-9 Ectropión grande con metaplasia escamosa muy activa. Lámina 7-11 Campo de metaplasia inmadura con un sutil patrón en mosaico.

Lámina 7-10 Zona de transformación congénitamente amplia con un borde Lámina 7-12 Detalle del epitelio cilíndrico y de la metaplasia.
ancho de metaplasia inmadura. Se observa un sutil patrón en mosaico mal
definido y moco en el centro.
Lámina 7-13 Ectropión con lenguas de metaplasia escamosa. Lámina 7-15 Ectropión y evidencia de remanentes de la zona de
transformación en la parte superior con varios orificios glandulares.

Lámina 7-14 Metaplasia inmadura después de la aplicación de ácido acético Lámina 7-16 Ectropión grande con islotes de epitelio cilíndrico en la parte
diluido. La unión escamocilíndrica nueva es irregular. superior y moco en la inferior.
Lámina 7-17 Quistes de Naboth múltiples grandes y vasos normales Lámina 7-19 Unión escamocilíndrica irregular con una lengua de metaplasia
prominentes. La unión escamocilíndrica está en el orificio cervical. en maduración sobre el labio anterior del cuello uterino.

Lámina 7-18 Zona de transformación madura con la unión escamocilíndrica Lámina 7-20 Ectropión pequeño, metaplasia escamosa y moco.
empotrada en el orificio cervical. No hay remanentes visibles de la zona de
transformación en el exocérvix.
Lámina 7-21 Quistes de Naboth con vasos sanguíneos suprayacentes Lámina 7-22 Ectropión grande con un pequeño borde de metaplasia.
dilatados. Se observa un borde de metaplasia en el orificio cervical, y cómo se
ha roto una parte a las 6 en punto por la inserción de un espéculo.

Angiogenia de la neoplasia
cervical
Adolf Stafl
PUNTOS CLAVE
’
En el 70% de las niñas prepuberales, el epitelio cilíndrico evierte al
ectocérvix.
’
En la pubertad, la estimulación de estrógenos aumenta el
glucógeno en las células epiteliales vaginales. El glucógeno es
transformado por lactobacilos en ácido láctico, lo que hace que
disminuya el pH de la vagina. El pH bajo de la vagina es el principal
estímulo para el desarrollo de metaplasia escamosa.
’
La vasculatura del epitelio epidermoide original se ve como una
red de capilares ramificados finos.
’
Los capilares de cada una de las estructuras en racimo de uva del
epitelio cilíndrico están separados del observador sólo por una capa
de células cilíndricas. Esto explica por qué el epitelio cilíndrico
presenta color rojo a simple vista.
’
El epitelio metaplásico rellena todas las hendiduras y pliegues del
epitelio cilíndrico. Mediante la compresión simétrica de estas
estructuras vasculares se desarrolla un punteado.
’
En algunas lesiones las estructuras de epitelio cilíndrico están tan
comprimidas que incluso desaparecen y, por tanto, aumenta la
distancia intercapilar.
’
En los patrones en mosaico, los vasos rodean los bloques de
epitelio patológico en estructura similares a cestas y la ramificación
de los vasos en estas estructuras es completamente irregular.
’
La neoplasia intraepitelial tiene altas necesidades metabólicas, pero
su propio crecimiento comprime los vasos que le abastecen. El
epitelio no puede seguir proliferando, salvo que se desarrollen
nuevos vasos.
’
Los tumores no pueden crecer más allá de unos pocos cientos de
miles de células, a menos que se desarrollen nuevos capilares. Los
tumores deben enviar al exterior señales químicas que induzcan el
crecimiento de los capilares.
’
Los tumores causan la proliferación de vasos nuevos en un
proceso denominado angiogenia. Esta neovascularización es
provocada por el factor angiogénico tumoral.
’
La neovascularización puede verse a través del colposcopio como
los llamados vasos atípicos.
’
En seres humanos ya se han probado fármacos que bloquean la
angiogenia.
De todos los métodos diagnósticos para la detección de neopla-
sia cervical, la colposcopia es el único que permite el estudio de
la red vascular terminal del cuello uterino. Mediante la compara-
ción de los hallazgos colposcópicos, histológicos y vasculares, es
CAPÍTULO
’
8
posible evaluar la patogenia de la neoplasia cervical desde el cue-
llo uterino normal al carcinoma invasivo.
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES
En el 70% de las niñas prepuberales, el epitelio cilı́ndrico
evierte al ectocérvix.1,2 No se observan cambios en el epitelio
cuando esta eversión congénita del epitelio cilı́ndrico se
expone al ambiente vaginal alcalino antes de la pubertad. En
la exploración colposcópica son visibles las estructuras en
racimo de uva del epitelio cilı́ndrico (fig. 8-1). Se observa una
unión escamocilı́ndrica bien definida sin ningún cambio meta-
plásico. Los vasos que discurren por debajo del epitelio
original (cilı́ndrico o escamoso) no son claramente visibles
(fig. 8-2). Utilizando una técnica fotográfica especial desarro-
llada por Kolstad, es posible aumentar el contraste de estos
vasos (fig. 8-3).
Sin embargo, la morfologı́a de los vasos sigue sin poderse eva-
luar lo suficiente. Stafl desarrolló una técnica histoquı́mica espe-
cial para la fosfatasa alcalina que nos permite estudiar la
morfologı́a de los vasos, incluso en biopsias cervicales pequeñas.3
Empleando esta técnica, la vascularización del epitelio escamoso
original se ve como una red de capilares ramificados finos.
Subyacente al epitelio escamoso original existe una red plana de capila-
res en el lı´mite entre el estroma y el epitelio (fig. 8-4). En el epitelio
cilı́ndrico, la imagen vascular es completamente diferente. En
cada una de las estructuras en racimo de uva del epitelio cilı´ndrico
existe un haz de capilares que está separado del observador sólo por una
capa de células cilı´ndricas (fig. 8-5). Esto explica por qué el epitelio
cilı´ndrico presenta color rojo a simple vista. Aunque este epitelio a
menudo se describe como inflamado o como una erosión, este
enrojecimiento no tiene nada que ver con la inflamación o la erosión,
pero refleja la proximidad de estos vasos a la vista de quien realiza la
exploración.
En la pubertad, debido a la estimulación de los estrógenos,
se encuentra más glucógeno en las células epiteliales. El glucó-
geno es transformado por lactobacilos en ácido láctico, lo que
hace que disminuya el pH de la vagina. El pH bajo de la vagina
es el principal estı´mulo para iniciar el proceso de metaplasia esca-
mosa. En la figura 8-6 es posible reconocer las estructuras en
racimo de uva del epitelio cilı́ndrico. Entre las flechas, la ima-
gen es diferente. Las estructuras en racimo de uva individuales
143
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 8-1 Unión entre el epitelio cilíndrico (estructuras en racimo) y el

epitelio metaplásico (m). (Reproducido con autorización de Kolstad P, Stafl A.
Atlas of Colposcopy. Oslo: Universitetsforlaget, 1982, p 55.)

Figura 8-3 Colpofotografía de los vasos bajo el epitelio escamoso original. Se

aprecia una red de capilares.

Figura 8-2 Colpofotografía de una niña prepuberal de 11 años. Se aprecia

una unión escamocilíndrica bien definida sin ningún cambio metaplásico. Los
vasos bajo el epitelio escamoso original y el epitelio cilíndrico no son
claramente visibles.
Figura 8-4 Demostración histoquímica de la presencia de capilares bajo el
epitelio escamoso original. Existe una red plana capilar en el límite entre
el epitelio escamoso y el estroma.

no son visibles debido a una coalescencia de dichas estructuras

y se desarrolla una superficie plana que sigue recubierta de epi-
telio cilı́ndrico. Cuando comienza la metaplasia escamosa lo
hace en la parte superior de las papilas conectadas (metaplasia
suprapapilar). Es posible identificar las estructuras vasculares
del epitelio cilı́ndrico, las cuales están parcialmente conectadas
(fig. 8-7). Cuando la conexión entre las estructuras en racimo de
uva no es completa, pueden producirse dos posibles resultados: que
exista o no una conexión con la superficie. Cuando estas conexiones
son visibles se denominan orificios glandulares. Cuando se pierde la
conexión con la superficie se puede desarrollar un quiste de retención.
Estos quistes de retención se denominan folı́culos de Naboth. En el
lado derecho de la figura 8-8 se aprecian las papilas conectadas.
La metaplasia escamosa del lado izquierdo está sobre la parte
superior de las papilas conectadas. El patrón vascular bajo un
epitelio escamoso bien diferenciado es similar al patrón vascu-
lar bajo el epitelio epidermoide original. Existe sólo una red
plana capilar sobre el lı́mite entre el epitelio y su estroma Figura 8-5 Capilares en las estructuras en racimo del epitelio cilíndrico.
144

Figura 8-6 Colpofotografía de metaplasia escamosa. Se aprecian las
estructuras en racimo del epitelio cilíndrico. Entre las flechas se observa la
coalescencia de las papilas y se desarrolla una superficie plana que sigue
recubierta de epitelio cilíndrico. (Reproducido con autorización de Kolstad P,
Stafl A. Atlas of Colposcopy. Oslo: Universitetsforlaget, 1982, p 55.)
Figura 8-7 En la preparación vascular puede observarse la coalescencia de las
estructuras vasculares de la configuración en racimo original del epitelio
cilíndrico.
Figura 8-8 Metaplasia escamosa (derecha) sobre la superficie de papilas
conectadas.
Capítulo 8 Angiogenia de la neoplasia cervical
Figura 8-9 En el epitelio escamoso metaplásico bien diferenciado, el patrón
vascular es similar al del epitelio escamoso original.
subyacente. Únicamente los remanentes de epitelio cilı́ndrico
en el estroma indican que se trata de un epitelio escamoso bien
diferenciado (fig. 8-9).
RED VASCULAR EN LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
En la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), las estructuras vascu-
lares no son coalescentes y el epitelio metaplásico llena completa-
mente los pliegues y hendiduras del epitelio cilı́ndrico. Las
estructuras vasculares originales del epitelio cilı´ndrico se remodelan for-
mando los vasos de punteado o de mosaico. En la figura 8-10 se muestra
el comienzo de la metaplasia escamosa atı́pica. Las estructuras
vasculares no están conectadas y el epitelio metaplásico rellena
completamente los pliegues y hendiduras del epitelio cilı́ndrico.
Colposcópicamente se observan campos rojizos separados por
bordes blanquecinos; este hallazgo colposcópico se denomina
mosaico inverso. En las preparaciones vasculares (fig. 8-11) se
Figura 8-10 Mosaico inverso. Inicio de la metaplasia escamosa atípica.
145
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 8-11 Las estructuras vasculares del epitelio cilíndrico no están

conectadas y el epitelio metaplásico rellena completamente las hendiduras
del epitelio cilíndrico.

Figura 8-13 Histología en mosaico. El epitelio crece en bloques y los vasos de

las papilas del estroma se comprimen.
pueden identificar estructuras vasculares de epitelio cilı́ndrico
original. No están conectadas y el epitelio metaplásico rellena
completamente las hendiduras y pliegues del epitelio cilı́ndrico.
Mediante la compresión simétrica de estas estructuras vascula-
res se desarrolla el punteado. En la preparación vascular del pun-
teado (fig. 8-12) algunas estructuras del epitelio cilı´ndrico están tan
comprimidas que incluso desaparecen, y por tanto aumenta la dis-
tancia intercapilar (la distancia entre los puntos rojizos del pun-
teado). El aumento de la distancia intercapilar está relacionado con
el grado de cambios histopatológicos.
En los patrones en mosaico los vasos rodean bloques de epite-
lio patológico en estructuras similares a cestas y la ramificación
de los vasos en estas estructuras es completamente irregular. La
imagen histológica correspondiente (fig. 8-13) muestra la pér-
dida completa de estratificación y en la antigua terminologı́a se
describı́a como NIC 3 o carcinoma in situ. Cuando los núcleos se
observan a gran aumento, su morfologı́a es prácticamente idén-
tica a la del cáncer invasivo (fig. 8-14).

Figura 8-14 Histología de una lesión intraepitelial cervical (NIC) 3.

La figura 8-13 muestra los hallazgos histológicos de un patrón

Figura 8-12 Estructuras vasculares en un área de punteado. Los vasos
originales del epitelio cilíndrico se reestructuran y comprimen. Algunos están
tan comprimidos que desaparecen.
146
en mosaico. Pueden apreciarse bloques de epitelio patológico
que están separados por papilas estromales. Aparecen vasos en
las papilas estromales. Si el epitelio prolifera comprimirá los
vasos de las papilas estromales. El epitelio patológico tiene altas
necesidades metabólicas, pero su propio crecimiento comprime
los vasos que le abastecen. El metabolismo disminuye y se desa-
rrolla un equilibrio biológico. El epitelio no puede seguir prolife-
rando, salvo que se desarrollen nuevos vasos.
En resumen, los capilares de las papilas estromales de una
lesión NIC 3 están comprimidos. El suministro metabólico del
epitelio se ve afectado. El epitelio no puede seguir proliferando si
no logra vascularización nueva. Se desarrolla un equilibrio bioló-
gico y la NIC 3 puede persistir durante años en ausencia de
tratamiento.
 Capítulo 8 Angiogenia de la neoplasia cervical

ANGIOGENIA DE LA INVASIÓN

En 1971 Folkman8 escribió que los tumores no pueden crecer

más allá de unos pocos cientos de miles de células, a menos que
se desarrollen capilares nuevos. Los tumores deben enviar al exte-
rior señales quı́micas que inducen el crecimiento de los capilares.
Este proceso se denomina angiogenia. El autor demostró que, en
ratones, un tumor pequeño podı́a inducir la proliferación de
vasos nuevos, lo que, a su vez, abastece las necesidades metabóli-
cas del tumor para que pueda crecer. Folkman sugirió que esta
neovascularización podrı́a ser causada por un hipotético factor
angiogénico tumoral.
En diferentes mujeres se encontraron hallazgos vasculares
similares. En algunos casos de mosaico es posible ver vasos nue-
vos en crecimiento desde la parte superior de la estructura en
cesta; estos vasos corren paralelos a la superficie y están cubiertos Figura 8-16 Vasos atípicos en un caso de carcinoma microinvasivo. Los vasos
corren paralelos a la superficie y son serpenteantes y pequeños.
únicamente por unas pocas capas celulares (fig. 8-15). La apa-
riencia colposcópica de estos vasos se denomina «vasos atı́picos»
(fig. 8-16). En base a estos hallazgos, Stafl9 afirmó en 1975 que
«cuando sea posible prevenir la angiogenia, será posible prevenir
la invasión». BIBLIOGRAFÍA
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colposcópica y morfológica de los vasos durante el desarrollo de 1. Pixley E. Morphology of the fetal and prepubertal cervical
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Figura 8-15 Neovascularización en un caso de carcinoma microinvasivo. Los
vasos recién desarrollados corren paralelos e inmediatamente por debajo de
la superficie del epitelio.

147
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Zona de transformación
anómala
Gregory L. Brotzman  Barbara S. Apgar
PUNTOS CLAVE
’
Bajo la influencia del virus del papiloma humano (VPH) y de
cofactores oncogénicos, las células epiteliales metaplásicas normales
se transforman en células metaplásicas atípicas y el proceso se inicia
con la conversión de la zona de transformación (ZT) normal en una
zona de transformación anómala (ZTA).
’
La característica distintiva celular de la ZTA es la transición a
un estado celular desdiferenciado y la evolución de estas células
desdiferenciadas, denominadas células basaloides, que se
caracterizan por una atipia nuclear y el alargamiento y reducción
del citoplasma.
’
La ZTA se manifiesta como un amplio espectro de hallazgos
epiteliales y vasculares.
’
La interpretación errónea de los cambios de la ZT normales como
hallazgos de ZTA puede inducir a un tratamiento erróneo y a un
tratamiento innecesario de la paciente.
’
La leucoplasia o placa blanca se observa a nivel macroscópico
como una zona blanca, a menudo elevada que no está confinada
necesariamente a la ZT.
’
El epitelio que parece normal a simple vista pero se vuelve blanco
tras la aplicación de ácido acético al 3–5% se denomina epitelio
acetoblanco.
’
Cualquier célula con un núcleo agrandado, como las células
metaplásicas o células sometidas a estrés por infección o fricción,
puede mostrar grados variables de acetoblanqueo.
’
El punteado es un hallazgo colposcópico que refleja los capilares
de las papilas estromales, en el que se observa cómo se dirigen hacia
el epitelio y penetran en él.
’
Si no se localiza punteado o mosaico en un campo de epitelio
acetoblanco, es poco probable que éste se asocie con neoplasia
intraepitelial cervical (NIC).
’
Aunque los vasos atípicos son la característica distintiva de la
invasión, pueden asociarse con otras afecciones como inflamación,
efecto posradiación, condiloma o epitelio normal.
’
Cuando se produce una brecha en el epitelio, se ponen de
manifiesto los vasos del estroma subyacentes, lo que produce una
apariencia rojiza del epitelio.
La zona de transformación (ZT) normal contiene epitelio esca-
moso cilı́ndrico maduro, metaplasia escamosa, quistes de
Naboth, orificios glandulares y ramificación normal o vasos
sanguı́neos reticulares finos. Las células epidermoides normales
están bien glucogenadas y contienen muy pocas proteı́nas.1
Bajo la influencia del virus del papiloma humano (VPH) y de
cofactores oncogénicos, las células epiteliales metaplásicas normales se
CAPÍTULO
’
9
transforman en células metaplásicas atı´picas, y el proceso se inicia con
la conversión de la zona de transformación (ZT) normal en una zona
de transformación anómala (ZTA).
La ZTA se produce como resultado de uno o más factores
oncogénicos que estimulan a células metaplásicas para que se
conviertan en células metaplásicas anómalas, desarrollándose de
este modo bloques de epitelio que muestran pleomorfismo, ati-
pia nuclear y desorganización en lugar del patrón normal de
estratificación de las células epiteliales epidermoides. Estas célu-
las anómalas estimulan a las células del endotelio capilar de los
capilares adyacentes, de modo que se inicia una alteración de la
red vascular. Los vasos sanguı́neos se comprimen, se vuelven tor-
tuosos y se extiende por la superficie del epitelio, donde pueden
reconocerse por su apariencia colposcópica caracterı́stica.
Las células anómalas se expanden mecánicamente de forma
centrı́peta, desplazando y sustituyendo finalmente al epitelio
escamoso y cilı́ndrico normal.2 La caracterı´stica distintiva celular de
la ZTA es la transición a un estado celular desdiferenciado y la
evolución de células desdiferenciadas, denominadas células basaloides,
que se caracterizan por atipia nuclear y alargamiento y reducción
del citoplasma (aumento de la relación núcleo: citoplasma). A nivel
ultraestructural, las células epiteliales anómalas muestran una
disminución del glucógeno y la interrupción de los desmosomas
(puentes celulares).3,4
La principal responsabilidad del colposcopista es descartar
la presencia de cáncer invasivo en cada ZTA. Debido a que el
cáncer cervical invasivo es raro en comparación con la neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), el colposcopista debe buscar signos
de enfermedad invasiva cada vez que examine la ZTA. Los sig-
nos preocupantes tempranos de cáncer cervical pueden no ser
obvios para el colposcopista, a no ser que se presente un ı́ndice
elevado de sospecha. Debe presuponerse que cada paciente
tiene un carcinoma invasivo hasta que se verifique mediante
colposcopia la ausencia de una lesión invasiva. La identificación
precisa de la ZT completa y el reconocimiento apropiado de los
signos colposcópicos de NIC y cáncer invasivo son pasos esen-
ciales en la exploración colposcópica. El conocimiento del desa-
rrollo de la ZT normal permitirá apreciar si aparece NIC e
invasión dentro de los lı́mites de la ZT en la gran mayorı́a de
los casos.
Los patrones colposcópicos de la ZTA reflejan desorganización
o desestructuración del epitelio normal y de la arquitectura estro-
mal. La expresión visual de los cambios celulares anómalos
en el epitelio escamoso y cilı́ndrico es la caracterı́stica distintiva
149
 Colposcopia. Principios y práctica

de la ZT anómala. Estos cambios pueden manifestarse mediante

colposcopia como un amplio espectro de hallazgos epiteliales y
vasculares que se describen con mayor detalle en los capı́tulos
10, 12-15, 19, 21 y 22. Parece que, en la mayorı́a de los casos, la
neoplasia cervical progresa a través de diversos estadios de NIC
hasta la invasión a lo largo de un largo perı́odo de tiempo.5 A
nivel colposcópico, la transformación celular de metaplasia en
atipia y, a continuación, en neoplasia intraepitelial e invasión, da
lugar a los rasgos caracterı́sticos de la ZTA, entre los que se inclu-
yen leucoplasia, epitelio acetoblanco, vasos sanguı́neos anómalos
(mosaico y punteado), vasos sanguı́neos atı́picos y ulceraciones
(figs. 9-1 y 9-2). La apariencia del epitelio y de las anomalı́as vas-
culares visibles colposcópicamente de la ZTA puede variar de una
exploración a la siguiente. La ZTA puede parecer normal a simple
vista aunque los hallazgos anómalos caracterı́sticos pueden ser
evidentes en la exploración colposcópica.
Los rasgos caracterı́sticos distintivos de la ZTA asociados con
la enfermedad preinvasiva incluyen un epitelio acetoblanco y la
presencia de anomalı́as vasculares denominadas mosaico y pun-
teado. En lesiones más avanzadas, especialmente en casos de inva-
sión, pueden presentarse vasos sanguı́neos atı́picos que hacen
que no sea visible la extensión completa de la ZTA. En ocasiones,
las variaciones en el epitelio normal y en los vasos que se obser-
van con la deficiencia de estrógenos y durante el embarazo pue-
den producir una ZT de apariencia anómala. Puede comprobarse
que la distinción entre los cambios fisiológicos asociados con el
embarazo (como el desprendimiento menstrual de la mucosa
uterina y la metaplasia escamosa) y la NIC es un desafı́o formida- Figura 9-2 Zona de transformación amplia anómala con epitelio acetoblanco
ble para el colposcopista. El colposcopista debe tomar una biop- brillante y márgenes geográficos que coincide con una lesión de grado bajo.
sia de múltiples zonas del epitelio acetoblanco para diferenciar
entre la ZT normal y los hallazgos de la ZTA. La interpretación
errónea de los cambios de la ZT normales como hallazgos de la ZTA puede inducir a un tratamiento erróneo y a un tratamiento innecesario
de la paciente. Los objetivos del colposcopista deben ser desarro-
llar la experiencia precisa para el reconocimiento de la ZTA,
incluyendo los signos de advertencia de cáncer cervical, y para la
identificación apropiada del espectro de hallazgos colposcópicos
normales, entre ellos variaciones que no tienen significación
clı́nica.
Debido a que el reconocimiento de los hallazgos de la ZTA
es de importancia crı́tica, se usan diversas técnicas para resaltar
los componentes epiteliales y vasculares anómalos y permitir al
especialista en colposcopia que realice las biopsias apropiadas.
Las caracterı́sticas que pueden ayudar a distinguir la ZTA de una
ZT normal se describen más especı́ficamente en los capı́tulos 10,
12 a 15, 19, 21 y 22. Estas incluyen las siguientes recomendacio-
nes generales:6
 Color de la lesión, antes y después de la aplicación de ácido
acético al 3-5%.
 Nitidez de los márgenes que separan la lesión del epitelio
normal circundante.
 Presencia y caracterı́sticas de los vasos sanguı́neos.
 Captación o rechazo de la solución de yodo.

LEUCOPLASIA

La leucoplasia (placa blanca) es visible a simple vista como un área

blanca, a menudo elevada que no está confinada necesariamente a la
ZT. Debido a que la leucoplasia presenta un aspecto blanco antes
Figura 9-1 Zona de transformación amplia normal con presencia de múltiples de la aplicación de ácido acético al 3-5%, se diferencia del epite-
quistes de Naboth. lio que aparece blanco sólo después de la aplicación de ácido
150

acético (epitelio acetoblanco) (fig. 9-3). Citológicamente, la leu-
coplasia está representada por hiperqueratosis (células epider-
moides que no presentan núcleos) o paraqueratosis (células
epidermoides con núcleos picnóticos o en degeneración).
Histológicamente, la leucoplasia puede estar representada por un
epitelio escamoso queratinizado y engrosado. El epitelio esca-
moso que produce glucógeno normal del cuello uterino no pre-
senta queratina. Cuando el epitelio está queratinizado y la luz no
puede atravesar con eficacia las capas epiteliales, los rayos de luz
se reflejan, dando al tejido una apariencia blanquecina (fig. 9-4).
Dependiendo de su adherencia al epitelio subyacente, la leuco-
plasia puede desprenderse durante el muestreo citológico o des-
pués de limpiar el cuello uterino con un hisopo.
Figura 9-3 Ejemplo de leucoplasia que se extiende desde la posición de las
12 a las 4 en punto.
Capa de
queratina
engrosada
Estroma
Figura 9-4 Ejemplo de superficie engrosada con queratina de leucoplasia. El
epitelio está blanco tras la aplicación de ácido acético diluido.
Capítulo 9 Zona de transformación anómala
La leucoplasia normalmente aparece como resultado de la irri-
tación del epitelio, como en el caso de un traumatismo, una
infección crónica o una neoplasia. La leucoplasia puede ser el
resultado del uso de un diafragma o un capuchón cervical; de
variantes de desarrollo, como un epitelio no glucogenado acantó-
sico benigno y, menos frecuentemente, de una NIC o un carci-
noma invasivo.7 A menudo, la leucoplasia es un hallazgo
benigno, aunque debe realizarse un muestro para distinguir entre
hiperqueratosis benigna y neoplasia.2,8 El crecimiento de una
lesión significativa, como un carcinoma queratinizante, puede
producir un contorno superficial irregular y denso, aunque el
hallazgo colposcópico más aparente puede ser la leucoplasia. Es
necesario realizar una biopsia para distinguir entre epitelio nor-
mal y anómalo.
EPITELIO ACETOBLANCO
Al contrario que la leucoplasia, el epitelio normal a nivel macro-
scópico pero que se blanquea tras la aplicación de ácido acético al 3-
5% se denomina epitelio acetoblanco. El mecanismo exacto del
cambio en la reacción de acetoblanqueo no se conoce por com-
pleto. Una explicación es que la aplicación de ácido acético
diluido produce la deshidratación temporal del epitelio. Cuando
se aplica ácido acético diluido a un epitelio escamoso maduro
normal, éste no tiene efecto. El epitelio absorbe la luz y presenta
color rosado. Las células del epitelio anómalo contienen una can-
tidad mayor de proteı́nas y la aplicación de ácido acético diluido
da lugar a un solapamiento de los núcleos hipertrofiados. La luz
no es capaz de atravesar el epitelio y se refleja de vuelta hacia el
colposcopista, apareciendo de color blanco (fig. 9-5). Pueden
observarse distintos grados de acetoblanqueo, dependiendo del
espesor del epitelio y el grado de aumento del tamaño del núcleo
y de su densidad.
Los especialistas en colposcopia evalúan el color y la densidad
de la reacción de acetoblanqueo para evaluar la gravedad de la
lesión. El epitelio acetoácido anómalo varı́a de un color blanco
pálido o brillante (cambios de grado bajo) (fig. 9-6) a un blanco
grisáceo denso (lesiones de grado alto) (fig. 9-7). A diferencia de
las células metaplásicas que progresan de inmaduras a bien
diferenciadas, las células de la ZTA permanecen inmaduras o
Se absorben Zona que Zona que refleja
la mayoría de refleja parte la mayor parte
los rayos de luz de la luz de la luz
Normal Lesión de grado bajo Lesión de grado alto
Figura 9-5 Ejemplo de cómo se refleja la luz cuando aparece un epitelio
anómalo.
151
 Colposcopia. Principios y práctica

acetoblanco. La inspección visual macroscópica del cuello ute-

rino después de la aplicación de ácido acético al 3-5% sin ampli-
ficación e iluminación tiene limitaciones. La exploración con
iluminación y amplificación puede ayudar a diferenciar un epite-
lio anómalo de variantes normales, como metaplasia inmadura y
cambios reparadores. En ocasiones, puede que sea imposible
diferenciar entre hallazgos benignos y neoplásicos, y la biopsia es
la única solución.
Es posible observar grados variables de acetoblanqueo en la
misma lesión, con un cambio acetoblanco periférico débil acom-
pañado por una reacción acetoblanca central densa. Este hallazgo
es conocido como margen interno, y puede asociarse con lesiones
significativas de grado alto (figs. 9-8 y 9-9). Histológicamente, el
borde interno está representado por una demarcación nı́tida
entre los dos grados intraepiteliales de gravedad. Es importante
reconocer un margen interno. Si el colposcopista realiza una
biopsia sólo del componente periférico de la lesión acetoblanca,
la histologı́a no reflejará la gravedad real de dicha lesión, ya que
a menudo la zona con mayor grado de anomalı́a está adyacente a
la unión escamocilı́ndrica. Por tanto, es importante tomar una
muestra de la lesión central, pues las lesiones central y periférica
probablemente representan dos procesos patológicos significati-
vamente diferentes en la misma lesión.
Es importante determinar si se presenta reacción acetoblanca en
Figura 9-6 Epitelio periférico ligeramente acetoblanco de una lesión de grado
el epitelio escamoso o cilı́ndrico. Si el epitelio cilı́ndrico muestra reac-
bajo.
ción acetoblanca, puede ser representativo de un epitelio metaplásico
o una anomalı́a epitelial glandular. Si existen pruebas citológicas de
una lesión glandular, debe visualizarse cuidadosamente el epitelio
cilı́ndrico (fig. 9-10). Si se presenta una neoplasia intraepitelial en la

Figura 9-7 Epitelio acetoblanco denso de NIC de grado alto en el labio

posterior del cuello uterino.

desdiferenciadas en diferentes grados, dependiendo de la

gravedad de la anomalı́a, y experimentan una reacción de
acetoblanqueo.5
No todo epitelio que se vuelve acetoblanco es anómalo.
Cualquier célula con núcleo hipertrofiado, como las células metaplási-
cas o células sometidas a estrés por infección o fricción, puede mostrar Figura 9-8 Lesión periférica de grado bajo y epitelio acetoblanco central más
grados variables de acetoblanqueo. Por esta razón, es importante denso de una lesión de grado alto a las 12 en punto con un margen interno
realizar una evaluación colposcópica adicional del epitelio visible.
152

Figura 9-9 Lesión periférica de grado bajo y epitelio central acetoblanco más
denso de una lesión de grado alto. El margen interno se aprecia a las 12 en
punto. Se observa un poco de sangre en el fondo a las 2 en punto.
Figura 9-10 Contorno irregular del tejido endocervical a las 12 en punto que
puede representar una lesión glandular.
Capítulo 9 Zona de transformación anómala
Células amontonadas
Células epidermoides displásicas
en la entrada del quiste glandular
Células
cilíndricas
Vista vertical
Figura 9-11 Esquema de un orificio glandular con manguito observado en
una lesión de grado alto.
Figura 9-12 Lesión amplia con grado bajo periférico y grado alto central, y
una glándula con manguito a las 12 en punto.
apertura de una cripta glandular, puede aparecer como un orificio
glandular con manguito blanco (figs. 9-11 y 9-12). Estos orificios
glandulares con manguito se distinguen fácilmente del borde débil
del epitelio metaplásico que rodea a los orificios glandulares
normales.
CAPTACIÓN O RECHAZO DEL YODO
Además del uso de ácido acético diluido para definir la ZTA, se
usa la solución de Lugol diluida para definir con mayor preci-
sión el tejido de la lesión. El epitelio escamoso normal está bien
glucogenado, y cuando se aplica una solución de yodo diluida
se produce una tinción en color marrón caoba del epitelio
153
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 9-13 Ejemplo de rechazo del yodo con NIC.
(fig. 9-13). El epitelio cilı́ndrico, la verruga venérea, las lesiones
de grado alto y muchas lesiones de grado bajo no contienen
glucógeno y «rechazan» el yodo cuando este se aplica. Se pro-
duce un patrón de captación de color amarillo mostaza o varie-
gado, que indica la carencia de glucógeno celular.
PUNTEADO Y MOSAICO
La disposición de los vasos terminales en el estroma subyacente
al epitelio escamoso conduce a los hallazgos colposcópicos vas-
culares, los cuales pueden ser vasos normales ramificados o vasos
anómalos denominados punteado o mosaico.5 Si el epitelio
anómalo no contiene papila estromal, aparecerá blanco sólo tras
la aplicación de ácido acético al 3-5% y carecerá de vasos aprecia-
bles mediante colposcopia (fig. 9-14).4 El punteado es un hallazgo
154
Figura 9-14 Ejemplo de una lesión de grado alto con epitelio acetoblanco
denso en el labio posterior del cuello uterino y sin presencia de vasos
anómalos.
colposcópico que refleja los capilares de las papilas estromales que se
dirigen hacia el epitelio y penetran en él (figs. 9-15 y 9-16). Cuando
el estroma y los capilares que lo acompañan se encuentran
«comprimidos» entre islotes de epitelio escamoso en un diseño
continuo, se produce un patrón de empedrado o malla de alam-
bre denominado mosaico (figs. 9-17 y 9-18).4,9
Los patrones de punteado y mosaico pueden observarse, tanto
en epitelio cervical normal como anómalo. Los vasos anómalos
pueden visualizarse con una luz sin el componente rojo (filtrada
con un filtro verde). Entre los ejemplos de epitelios no neoplási-
cos que muestran un patrón punteado, mosaico o ambos se
incluyen afecciones inflamatorias como tricomoniasis (fig. 9-19),
gonorrea o infección por clamidias o metaplasia escamosa
Figura 9-15 Esquemas perpendicular y
transversal del patrón punteado.
 Capítulo 9 Zona de transformación anómala

Figura 9-19 Cuello cervical inflamado con sangrado, hemorragias

subepiteliales dispersas y punteados.

Figura 9-16 Visión a gran aumento de un patrón vascular de punteado

grueso.
inmadura muy activa. Si no se localiza punteado o mosaico en un
campo de epitelio acetoblanco, es poco probable que este se asocie con
NIC. El patrón de punteado o mosaico se describe como fino o
grueso. Si los vasos son de calibre fino, regular y se localizan pró-
Vasos en mosaico
a modo de cesta ximos entre sı́, es más probable que los patrones representen un
proceso benigno o una NIC de grado bajo (figs. 9-20 y 9-21). Si
Células aumenta la distancia intercapilar de los vasos y tienen una apa-
epidermoides
riencia más gruesa, normalmente el grado de la lesión es más
grave y es poco probable que se presente un proceso benigno
Estroma (figs. 9-22 y 9-23). Debe hacerse hincapié en que muchas lesio-
nes preinvasivas carecen de vasos anómalos y se identifican
Vista vertical
exclusivamente por la presencia de epitelio acetoblanco.
Figura 9-17 Esquemas perpendicular y transversal del patrón en mosaico.

Figura 9-18 Ejemplo de mosaico con apariencia de empedrado en una lesión Figura 9-20 Lesión de grado bajo con punteado fino a las 12 en punto y
de grado alto. mosaico a las 9 en punto.
155
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 9-21 Mosaico periférico fino en una lesión amplia de grado bajo.
Figura 9-22 Punteado grueso a las 9 en punto.
VASOS ATÍPICOS
Cuando una lesión intraepitelial progresa a lesión microinvasiva
y realmente invasiva puede que se libere factor tumoral angiogé-
nico, que induce el desarrollo de vasos aberrantes conocidos
como vasos atı´picos.5 Estos vasos no muestran los patrones de
vasos ramificados normales (figs. 9-24 y 9-25). Por el contrario,
pueden describirse como vasos atı́picos no ramificados con
156
Figura 9-23 Mosaico fino en un campo de epitelio acetoblanco entre las 10 y
las 12 en punto.
Vasos normales
Vasos ramificados Vasos delgados pequeños
Figura 9-24 Esquema de vasos sanguíneos normales.
patrones en espiral, en forma de coma u horquilla (figs. 9-26 a
9-28). Los vasos atı´picos son la caracterı´stica principal del cáncer cervical
microinvasivo o realmente invasivo. También pueden observarse en otras
afecciones donde pueden darse crecimiento aberrante de vasos,
como en el tejido de granulación por cicatrización, cambios posradiación,
afecciones inflamatorias y verruga venérea exofı´tica (figs. 9-29
y 9-30).
ULCERACIONES
Además del epitelio acetoblanco, en la ZTA pueden aparecer
zonas rojas como ulceraciones y erosiones. Cuando el epitelio esca-
moso superpuesto se interrumpe por alguna razón y aparece una brecha
en el mismo, los vasos estromales subyacentes se ponen al descubierto y
 Capítulo 9 Zona de transformación anómala

Figura 9-25 Ejemplo de varios vasos normales ramificados.

Figura 9-28 Vaso sanguíneo atípico grande en forma de saco.

Vasos sanguíneos atípicos

Serpenteantes En horquilla Forma de saco Coma

Vista vertical de los
Figura 9-26 Gráfico que muestra un patrón vascular atípico. capilares en forma de lazo

Superficie irregular
del condiloma

Vasos en forma de
horquilla (lazos
aferentes y eferentes)

Figura 9-29 Esquema de vasos en forma de horquilla observados en las

frondas del condiloma.

se produce un enrojecimiento del epitelio (fig. 9-31). Aunque estas

Figure 9-27 Vasos atípicos en la cara anterior del cuello uterino.
zonas rojas pueden ser de origen traumático y no significar que
existe ningún proceso neoplásico, es esencial realizar una evalua-
ción colposcópica cuidadosa y una biopsia directa. Las ulceracio-
nes también pueden ser el resultado de infecciones, por ejemplo
por el virus del herpes simple. Pueden aparecer ulceraciones
benignas como resultado de un traumatismo debido al espéculo,
a un tampón o al uso de óvulos vaginales.
157
 Colposcopia. Principios y práctica
Los restos celulares presentes en la úlcera imparten una aparien-
cia blanquecina o gris a la base de la misma. Siempre debe realizarse
una biopsia cuando se sospeche que existe una úlcera asociada con
un proceso de neoplasia. Incluso cuando la sospecha de neoplasia
sea baja, debe biopsiarse cualquier úlcera no resuelta en un perı́odo
Figura 9-30 Los extremos de los capilares en forma de lazo se aprecian a
través de este condiloma cervical.
Figura 9-31 Erosión traumática debida a un espéculo a las 9 en punto.
158
Figura 9-32 Ejemplo de cómo los bordes del epitelio pueden enrollarse
cuando se desprenden de la membrana basal subyacente.
de pocas semanas. El examen de los márgenes de la úlcera puede
ayudar a distinguir una úlcera real de una lesión epitelial traumática.
Después de un acontecimiento traumático, los bordes de la úlcera
presentan una apariencia normal.5 Con una NIC de grado alto se
observa una disminución del número de desmosomas que, por
tanto, es la responsable del hallazgo de bordes descamados y erosio-
nes reales.10 Realmente, en el epitelio se descama la membrana basal
subyacente, lo que produce una erosión o un borde de la lesión
enrollado (fig. 9-32).
INFECCIÓN
Si aparece una infección puede que se alteren las caracterı́sticas
colposcópicas de la ZTA, especialmente en caso de tricomoniasis
(fig. 9-33). Una manifestación clásica, aunque poco frecuente de
una infección por Trichomonas son las manchas con aspecto de
fresa (fig. 9-34). Estas manchas rojas son el resultado de la desca-
mación del epitelio superficial y de la exposición de los vasos del
estroma dilatados e inflamados. Debido a que la infección puede
Figura 9-33 Esquema de la denudación de
epitelio que tiene lugar con determinadas
infecciones.

Figura 9-34 Ejemplo de colpitis debida a tricomoniasis. Se aprecian las
manchas con aspecto de fresa.
producir descamación de las células, pueden alterarse las
caracterı́sticas tı́picas observadas durante la colposcopia. Puede
que el epitelio blanco no sea tan obvio debido a la delgadez de la
piel y es más fácil que el tejido sufra un traumatismo y sangre
Capítulo 9 Zona de transformación anómala
con frecuencia. Las capas basales del epitelio no están muy bien
glucogenadas por lo que la aplicación de yodo llevará a la ausen-
cia de captación o captación incompleta, o a lo que se denomina
apariencia de piel de leopardo. Si se aprecia una infección, puede
que sea necesario aplazar la exploración hasta que la infección
haya sido tratada.
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159
 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 9-1 Epitelio periférico geográfico acetoblanco de una lesión Lámina 9-3 Lesión de grado bajo con epitelio acetoblanco débil en patrones
intraepitelial cervical de grado bajo. geográficos.

Lámina 9-2 Lesión de grado alto con epitelio acetoblanco denso sobre el Lámina 9-4 Zona de transformación anómala con zonas manchadas de
labio anterior del cuello uterino. eritema (denominadas manchas con aspecto de fresa) debido a Trichomonas
vaginalis.
Lámina 9-5 Cuello uterino distorsionado debido a un tratamiento previo que Lámina 9-7 Lesión de grado alto con epitelio acetoblanco difuso y patrón de
muestra leucoplasia de las 9 a las 12 en punto. mosaico grueso.

Lámina 9-6 Lesión de grado alto con epitelio acetoblanco denso y un Lámina 9-8 Epitelio acetoblanco en el labio anterior del cuello uterino con la
contorno de superficie irregular. visión inadecuada de la unión escamocilíndrica.
Lámina 9-9 Lesión de grado bajo con epitelio acetoblanco leve sobre el labio Lámina 9-11 Lesión de grado alto con patrón de punteado grueso sobre el
posterior del cuello uterino. labio anterior del cuello uterino.

Lámina 9-10 Lesión de grado alto con epitelio acetoblanco denso sobre el Lámina 9-12 Epitelio acetoblanco con mosaico que se determinó mediante
labio posterior del cuello uterino cerca de la abertura cervical. biopsia como lesión intraepitelial cervical de grado alto.
Lámina 9-13 Lesión de grado bajo con epitelio acetoblanco leve sobre el Lámina 9-15 Lesión de grado bajo sobre el labio anterior del cuello uterino
labio anterior del cuello uterino. con una apariencia brillante, prácticamente translúcida.

Lámina 9-14 Epitelio acetoblanco moderadamente denso sobre el labio Lámina 9-16 Lesión acetoblanca de grado bajo con bordes geográficos, así
posterior y una lesión blanca más débil sobre el labio anterior. como con patrones de punteado y mosaico más centralmente en el labio
anterior. Esto puede indicar que en la zona central aparece una lesión de
grado alto.
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Sistemas de evaluación
colposcópica
10.1: Sistema de evaluación
colposcópica de Rubin
y Barbo
Mary M. Rubin  Dorothy M. Barbo
PUNTOS CLAVE
’
El objetivo de una evaluación colposcópica exhaustiva y
sistemática es dirigir al colposcopista durante la biopsia a las lesiones
con mayor grado de anomalías, con el fin de excluir la presencia de
enfermedad invasiva.
’
La tarea de seleccionar el sitio más apropiado para la biopsia
puede plantear problemas si la lesión es compleja y ocupa porciones
grandes de la zona de transformación.
’
El método de evaluación de Rubin y Barbo incluye algunos de
los descriptores comunes de hallazgos colposcópicos anómalos,
y también incluye descriptores para los hallazgos cervicales
normales.
’
El método de evaluación de Rubin y Barbo no sólo mide la
intensidad de los cambios epiteliales acetoblancos, sino que también
aborda otros cambios de color o tono, como rojo, amarillo y gris, lo
que sugiere la presencia de cáncer invasivo.
’
En grados más leves de displasia puede que el patrón vascular no
sea aparente o puede presentarse sólo un patrón en mosaico y
punteado fino. Cuando la red vascular se hace más desorganizada
como resultado de la creciente gravedad de la enfermedad y
neovascularización, el calibre, forma y disposición de los vasos
produce patrones raros de vasos atípicos.
’
Los bordes de las lesiones de grado bajo son poco definidos o
difuminados, mientras que los bordes de las lesiones de grado alto
están claramente demarcados e incluso pueden mostrar descamación
o separación del estroma subyacente.
’
El epitelio superficial puede oscilar desde la superficie
relativamente plana o micropapilar de las lesiones de grado bajo
hasta las lesiones marcadamente elevadas o incluso exofíticas de la
enfermedad invasiva.
HISTORIA DE LA CLASIFICACIÓN
COLPOSCÓPICA
El objetivo de un sistema de evaluación colposcópica es ayudar al col-
poscopista en la selección de las lesiones más anómalas para la biopsia
y descartar la presencia de cáncer invasivo. El uso de un método
CAPÍTULO
’
10
sistemático para la evaluación colposcópica no es un ejercicio
nuevo. En los primeros tiempos de la evaluación colposcópica,
los pioneros de la técnica y la ciencia de la colposcopia, como
Burghardt, Coppelson y Kolstadt y Stafl, definieron determinados
criterios colposcópicos que se pensó que estaban asociados con
anomalı́as histológicas, especialmente lesiones de grado alto.1–3
Estos hallazgos anómalos incluı́an leucoplasia, epitelio aceto-
blanco, punteado, mosaico y vasos atı́picos. La metaplasia esca-
mosa, los orificios glandulares, los islotes de epitelio cilı́ndrico y
los quistes de Naboth se consideran hallazgos normales. Más
recientemente se han utilizado modificaciones de estos mismos
descriptores colposcópicos y se han desarrollado sistemas de cla-
sificación para ayudar a distinguir entre hallazgos normales y
anómalos.4
La presencia de cualquier hallazgo anómalo durante la explo-
ración colposcópica normalmente motiva a la realización de una
biopsia dirigida por colposcopia. Cuando existe una lesión focal
o cuando se observan varias lesiones similares, la elección del
sitio de biopsia es relativamente clara. Sin embargo, cuando exis-
ten lesiones epidermoides complejas que ocupan porciones
grandes de la zona de transformación, la tarea de seleccionar los
sitios de biopsia que mejor representan la lesión más anómala puede
ser un problema, especialmente para el colposcopista sin experiencia.
Más adelante, en este capı́tulo, se describen los intentos por
aclarar los hallazgos normales añadiendo descriptores a estas
entidades y creando un sistema de clasificación cuantificable.5
Educadores clı́nicos como Wright y Burke y sus colaboradores
también han desarrollado versiones modificadas de un sistema
cuantificable.6,7
En un intento de proporcionar al colposcopista un esquema
organizado para evaluar de forma crı́tica el estado de salud del cue-
llo uterino, Rubin y Barbo8 desarrollaron un método de evaluación que
conserva los mejores descriptores de algunos de los sistemas de clasificación
colposcópica previos, pero elimina los valores que pueden confundir.
Además, este sistema incluye descriptores de hallazgos normales. Lo
que es más importante, incluye descriptores que centran el proceso
de reconocimiento del patrón por parte del médico en la posibili-
dad de enfermedad microinvasiva o enfermedad claramente inva-
siva. El método de evaluación colposcópica de Rubin y Barbo se
165
 Colposcopia. Principios y práctica

desarrolló tras muchos años de experiencia de las autoras reali-
zando exploraciones colposcópicas y a partir de sus esfuerzos de
colaboración en las enseñanzas colposcópicas. El sistema se probó
inicialmente en médicos que estaban aprendiendo colposcopia y,
posteriormente, se llevaron a cabo revisiones. Todos los clı́nicos
(médicos y profesionales similares con experiencia práctica) pueden
beneficiarse de un método sistemático que destaca las caracterı́sticas
clave de las zonas de transformación normal y alterada y ayuda en
la selección de los hallazgos más graves para biopsia.
El sistema de evaluación colposcópica de Rubin y Barbo es
una revisión sistemática de las caracterı́sticas principales de la
zona de transformación: color, vasos, bordes y superficie. Ayuda
a los colposcopistas inexpertos u ocasionales a desarrollar habili-
dades colposcópicas y a localizar cambios pequeños, precoces y
más graves en la zona de transformación atı́pica para biopsias
dirigidas. Esta metodologı́a se aplica mejor a las lesiones escamo-
sas, aunque el adenocarcinoma o las lesiones adenoepidermoides
también mostrarán alguna de estas caracterı́sticas, especialmente
los cambios en la superficie y vasculares.
Ningún sistema de evaluación es perfecto, ya que las lesiones epi-
dermoides no siempre se ajustan de manera satisfactoria a una lı́nea
de descriptores. Sin embargo, este sistema ayuda al colposcopista a
realizar una evaluación más profunda de los rasgos epiteliales y
vasculares de una lesión, dando lugar a una selección más precisa del
sitio de biopsia. De este modo, el patólogo recibe la muestra de
tejido más representativa. Este proceso permite al clı́nico tomar deci-
siones sobre el tratamiento y el manejo correctos. Finalmente, tanto
el colposcopista como la paciente se benefician de esta estrategia
razonada de evaluación colposcópica.
CONCEPTOS DE LA EVALUACIÓN
COLPOSCÓPICA DE RUBIN Y BARBO
Los conceptos clave del sistema incluyen las dimensiones de los patrones
de color, vasos, bordes y superficie. En la tabla 10.1-1 se resumen
los descriptores de los hallazgos cervicales en cada categorı́a (nor-
mal, enfermedad preinvasiva y enfermedad invasiva). La aplica-
ción apropiada de los descriptores de cada categorı́a permite al
colposcopista determinar con exactitud las lesiones más graves
para realizar la biopsia colposcópica.
Color
El color del epitelio cervical normal oscila desde el tono rosado del epitelio
escamoso maduro normal (fig. 10.1-1) a la apariencia translúcida de la

Tabla 10.1-1 Anomalía colposcópica: sistema de evaluación colposcópica de Rubin y Barbo

Grado Color Vasos Borde Superficie

Normal Rosa Finos Zona de transformación normal Plana
Translúcido Entramado
Ramificación normal

Grado 1 Blanco No Difuso Plana

VPH/displasia leve Blanco brillante Punteado fino Difuminado Micropapilar
NIC 1 Blanco nieve Mosaico fino Floculado Macropapilar
LIEGB Geográfico
Grado 2 Más blanco No Demarcado Plana
Displasia moderada Gris brillante Punteado Ligeramente
elevada
NIC 2 Blanco Mosaico
LIEGA
Grado 3 El más blanco No Bien definido Elevada

Displasia grave/CIS Blanco apagado Punteado marcado Demarcado

NIC 3 Blanco perla Mosaico marcado Recto
LIEGA Dilatados Borde interno
m distancia intercapilar
Microinvasión Rojo Atípico Claramente demarcado Nodular
Invasión evidente Amarillo Irregular Descamación Ulcerada

Gris apagado Extraño Margen enrollado Necrótica

Exofítica
CIS, carcinoma in situ; LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado alto; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo; NIC, neoplasia intraepitelial
cervical; VPH, virus del papiloma humano.

166
 Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica

Figura 10.1-1 Cuello uterino normal recubierto de epitelio escamoso maduro Figura 10.1-2 Ectropión grande con metaplasia inmadura.
sin rasgos sobresalientes.

metaplasia escamosa (fig. 10.1-2). Cuando se desarrolla un epitelio

alterado, inicialmente adquiere caracterı́sticas de epitelio aceto-
blanco, a veces con una apariencia blanca brillante (fig. 10.1-3) o
blanco nieve (fig. 10.1-4). Cuando la relación núcleo:citoplasma de las
células aumenta, la intensidad acetoblanca también aumenta. En la neopla-
sia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2 (NIC 2), esto da lugar a un
color más blanco o a un tono gris blanquecino (fig. 10.1-5). Cuando la
anomalı´a celular progresa a NIC 3, la apariencia acetoblanca se hace
más intensa, más blanca que en ninguna otra categorı´a. El epitelio
también puede aparecer apagado, opaco o blanco perla en este
grado de alteración (fig. 10.1-6). Con la microinvasión o la invasión
evidente, el tono del color se hace amarillo apagado o rojo, lo que con-
cuerda con el aumento de la vascularidad. A medida que se produce
la ulceración del epitelio, aparece primero un tono amarillento,
seguido de un tono gris apagado que indica muerte o necrosis
celular (figs. 10.1-7 y 10.1-8). Es importante observar no sólo la inten-
sidad de los cambios en el tono del color, sino también la velocidad a la
que se producen los cambios acetoblancos, ası´ como su duración y la velo-
cidad de desaparición. Esto a menudo se correlaciona con la gravedad
de la histopatologı´a.

Vasos
Los expertos en el campo de la colposcopia, como Kolstadt y Stafl,
proporcionan explicaciones minuciosas de la progresión de las
anomalı́as vasculares (v. capı́tulo 8).3 Los patrones vasculares asociados 167
con el epitelio escamoso normal maduro o en maduración pueden oscilar Figura 10.1-3 Epitelio acetoblanco brillante con bordes geográficos típicos de
desde un entramado de vasos finos (fig. 10.1-9) hasta una configuración lesiones de grado bajo.
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 10.1-4 Epitelio blanco nieve brillante en el labio posterior del cuello Figura 10.1-6 Lesión acetoblanca apagada de grado alto. La unión
uterino asociado a un condiloma. Existe también algo de epitelio blanco escamocilíndrica no es visible.
tenue desde las 6 a las 9 en punto, asociado con neoplasia intraepitelial
cervical, grado 1.

168

Figura 10.1-5 Lesión de grado alto con epitelio acetoblanco denso en el Figura 10.1-7 Ejemplo de cáncer invasivo de color amarillo, epitelio
labio posterior del cuello uterino. descamado, úlceras resultantes y hemorragia.

Figura 10.1-8 Cáncer extenso con base amarilla necrótica y contorno de la
superficie elevado.
dilatada aunque ramificada por encima de los quistes de Naboth
(fig. 10.1-10). En grados más leves de displasia puede que los
vasos no sean aparentes o puede presentarse sólo un patrón
mosaico o punteado fino (fig. 10.1-11). Cuando el cambio epite-
lial progresa a NIC 2, los cambios vasculares más finos desaparecen,
no dejando vasos o dejando vasos alterados de punteado o mosaico
(fig. 10.1-12). Cuando el cambio celular preinvasivo llega a la
categorı́a de NIC 3, la proliferación neovascular no puede man-
tenerse a la par que el crecimiento celular, por lo que muchas
lesiones pueden carecer de patrones vasculares. No obstante, si
existen cambios vasculares, los patrones punteado y en mosaico
habitualmente aparecen marcados o dilatados, con incremento de la
distancia intercapilar. El patrón vascular puede mostrar variacio-
nes en cuanto a su tamaño (fig. 10.1-13). Cuando las células
neoplásicas rompen la membrana basal y se hacen microinvasi-
vas o constituyen una enfermedad claramente invasiva, la red
vascular se desorganiza en un intento por alimentar el creci-
miento celular en rápida proliferación. Los cambios en el tamaño,
calibre, forma y disposición mutua de los vasos producen vasos
atı´picos extraños que a menudo se ven como «palos de hockey»,
«comas» o «sacacorchos» (fig. 10.1-14). Cuando el cáncer avanza,
los vasos dilatados de paredes delgadas pueden abrirse paso a
Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica
Figura 10.1-9 Ectropión con un cerco de metaplasia y un patrón en mosaico
fino e irregular anterior.
través de la superficie epitelial, creando acumulaciones de san-
gre que se ven fácilmente en la exploración colposcópica
(fig. 10.1-15). Los vasos atı́picos se visualizan mejor con un fil-
tro sin el color rojo (verde) antes de la aplicación del ácido acé-
tico diluido. Esto aumenta el contraste entre los vasos y el resto
del epitelio, haciendo más pronunciados los vasos alterados,
como punteado o mosaico.
Bordes
El epitelio escamoso maduro no tiene bordes bien definidos
identificables. La metaplasia escamosa inmadura a menudo tiene
un borde que representa los lı́mites exteriores de la zona de trans-
formación (v. fig. 10.1-2).
Con frecuencia los bordes de la enfermedad de bajo grado pueden ser
poco claros o tener una apariencia floculada y difuminada (fig. 10.1-16).
A medida que avanza el grado de displasia a NIC 2, los bordes se
hacen más demarcados y ocasionalmente geográficos (fig. 10.1-17).
Entre las caracterı´sticas de las lesiones NIC 3 se incluyen bordes bien demar-
cados, lisos y más rectos (fig. 10.1-18). Con frecuencia, las lesiones
de alto grado están más próximas a la unión escamocilı́ndrica, donde
las células son más inmaduras y tienen mayor actividad mitótica.
169
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 10.1-10 Quiste de Naboth grande con vasos sanguíneos prominentes Figura 10.1-12 Epitelio acetoblanco denso con marcado patrón en mosaico.
que presentan ramificación normal.

170

Figura 10.1-11 Ejemplo de mosaico y punteado fino en el aspecto lateral del

cuello uterino. Figura 10.1-13 Vasos en mosaico irregular muy marcado.
 Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica

Figura 10.1-14 Ejemplo de vasos atípicos con patrones irregulares no Figura 10.1-16 Ejemplo de borde geográfico irregular de una lesión de grado
ramificados. bajo.

171
Figura 10.1-17 Ejemplo de lesión de grado alto (lesión intraepitelial cervical,
Figura 10.1-15 Ejemplo de acumulación vascular en el labio posterior del grado 3) a las 12 en punto, con bordes mejor definidos en comparación con
cuello uterino en una paciente con cáncer invasivo. una lesión de bajo grado. En el labio posterior existe una lesión NIC 2.
 Figura 10.1-18 Ejemplo de lesión intraepitelial cervical de grado alto con Figura 10.1-19 Lesión de grado bajo extensa con lesión de grado alto central,
epitelio acetoblanco denso y márgenes bien definidos en el cuadrante inferior más densa, acetoblanca.
izquierdo del cuello uterino.

Una lesión dentro de otra lesión, como describió inicialmente

Reid, crea un borde interno que perfila la anomalı́a mayor
(fig. 10.1-19). Cuando la lesión avanza y se hace microinvasiva o cla-
ramente invasiva, a menudo los bordes se ven descamándose o enrolla-
dos (fig. 10.1-20).

Superficie
El epitelio normal habitualmente es plano (fig. 10.1-21). El epi-
telio del cambio displásico de grado menor también es relativa-
mente plano (v. fig. 10.1-11). Sin embargo, la integración del
virus del papiloma humano (VPH) puede producir una superficie
micro o macropapilar (exofı´tica, condilomatosa) (fig. 10.1-22).
Cuando la enfermedad preinvasiva progresa a NIC 2, las lesio-
nes a veces se hacen ligeramente elevadas, aunque la mayorı́a
siguen siendo relativamente planas (fig. 10.1-23). Es más proba-
ble que las lesiones NIC 3 sean elevadas. Esto intensifica aún
más la demarcación de los bordes (fig. 10.1-24). Las lesiones
microinvasivas y claramente invasivas pueden parecer ulceradas.
Cuando se produce la diátesis tumoral, las lesiones pueden presentarse
como crecimientos ulcerados, nodulares o exofı´ticos (v. figs. 10.1-8
y 10.1-15).
172

Figura 10.1-20 Epitelio acetoblanco denso con mosaico muy marcado y

bordes descamados a las 5 y a las 12 en punto.
Figura 10.1-21 Ejemplo de epitelio escamoso normal plano sin rasgos Figura 10.1-23 Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco y un contorno
sobresalientes. de superficie relativamente plano.

173
Figura 10.1-22 Ejemplo de superficie micropapilar típica de un condiloma Figura 10.1-24 Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco grueso elevado,
exofítico. borde bien definido y punteado marcado.
 Colposcopia. Principios y práctica
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10.2: Índice colposcópico
de Reid
Richard I. Reid
PUNTOS CLAVE
’
El índice colposcópico de Reid (ICR) utiliza cuatro criterios
colposcópicos (reacción de acetoblanqueo, color, márgenes y vasos
sanguíneos) para formular una impresión colposcópica y ayudar a la
selección de los sitios más apropiados para la biopsia dirigida
mediante colposcopia.
’
El uso del cambio acetoblanco y la presencia de vasos
anómalos por separado como descriptores de lesiones
preinvasivas puede producir una impresión inapropiada de la
gravedad histológica.
’
Debido a que áreas prominentes de cambio colposcópico no
coinciden necesariamente con las zonas de mayor gravedad
histológica, a menudo se sobreinterpretan zonas grandes de lesiones
de grado menor o metaplasias escamosas y se pasan fácilmente por
alto lesiones de grado alto.
’
Aunque el diagnóstico final viene determinado en última instancia
por la interpretación histológica, la impresión colposcópica es una
garantía necesaria frente a diagnósticos histológicos imprecisos o
confusos.
’
Los márgenes se puntúan en función de si se presentan
difuminados, rectos o descamados.
’
El color se determina mediante el grado de cambio acetoblanco
obtenido tras la aplicación de cantidades copiosas de ácido acético al
3-5%. En la práctica, la puntuación de la mayoría de las lesiones se
encuentra dentro de la categoría intermedia en función del color
(puntuación de 1).
’
Los vasos sanguíneos se puntúan en función de su prominencia
(grosor), pero la mayoría de las lesiones de grado alto carecen de
vasos visibles.
’
La tinción de yodo se clasifica en función de la captación epitelial
de la solución de Lugol diluida y puede oscilar de una captación
parcial a un rechazo total del yodo. El epitelio cilíndrico normal y las
afecciones que alteran el epitelio, como vaginitis o atrofia, no se
puntúan en esta categoría.
’
Se asigna una puntuación a cada una de las cuatro categorías. El
cálculo de la puntuación es acumulativo; por tanto, el numerador
varía y el denominador tiene un valor fijo de 8.
’
Típicamente, una lesión con puntuación de 5 o superior se
considera de grado alto, mientras que puntuaciones de 2 o inferiores
normalmente indican una enfermedad de grado bajo.
Un sistema de clasificación colposcópica eficaz mejorará la fiabi-
lidad del diagnóstico, reducirá la variabilidad entre observadores,
agilizará la enseñanza de la colposcopia y simplificará la recopila-
ción de datos informatizados. Sin embargo, el intento de clasificar
la gravedad de una lesión en base exclusivamente a la importancia de
la reacción de acetoblanqueo o en la mera presencia de vasos aberrantes
es poco fiable. En este capı́tulo se describen cuatro criterios colpos-
cópicos, todos ellos correlacionados con la gravedad histológica.
Cada signo colposcópico (márgenes, color, patrones vasculares y
tinción con yodo) se clasifica en tres categorı́as semiobjetivas y se
puntúan con 0, 1 o 2 puntos. Por tanto, para obtener el ı́ndice
colposcópico de Reid (RCI, por sus siglas en inglés) se suman las
puntuaciones de los cuatro criterios individuales. Si se usa de
estricta conformidad con los criterios establecidos, se puede
Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica
conseguir una precisión de aproximadamente el 90%. No obs-
tante, las desviaciones de los criterios validados (p, ej., no cum-
pliendo de las definiciones exactas u omitir la tinción con yodo)
reduce rápidamente esta norma de rendimiento.
¿QUÉ SE REQUIERE DE UNA EXPLORACIÓN
COLPOSCÓPICA?
Predecir la histologı́a a partir de la impresión colposcópica nunca
ha sido un requisito formal del proceso de selección. Algunos
profesionales creen que esto no es necesario y que el cumpli-
miento estricto de las reglas de selección protegerá al clı́nico de
cometer errores. Desafortunadamente, las zonas más prominentes
de cambio colposcópico no coinciden necesariamente con las zonas de
mayor gravedad histológica. Las lesiones extensas de menor grado o
metaplasias escamosas a menudo se sobreinterpretan y los parches avas-
culares sutiles de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC 3)
se pasan por alto fácilmente. Estas dificultades pueden llevar fácil-
mente a que el médico omita el diagnóstico correcto, incluso
cuando se obtienen múltiples muestras. También, los médicos
que dependen de una estrategia mecánica como la colposcopia,
no desarrollarán ese sexto sentido clı́nico que a menudo evita
que se cometan errores. Por tanto, para compensar la gran canti-
dad de caracterı́sticas colposcópicas, a menudo erróneas, se han
desarrollado durante los últimos 50 años sistemas de clasifica-
ción sólidos. El ICR es una guı́a sobre la gravedad histológica
esperada y el potencial neoplásico.
La selección colposcópica se realiza teniendo en cuenta varios
propósitos, como por ejemplo:
 El objetivo más inmediato es determinar si puede
encontrarse una explicación colposcópica a una citologı́a
anómala y si cualquiera de estas lesiones se ha observado en
su totalidad. Si es ası́, se utiliza la colposcopia para
identificar las zonas más graves de cualquier lesión y tomar
una biopsia dirigida bajo el control colposcópico. Este
proceso fracasa si el médico es incapaz de diferenciar entre
patrones normales, mı́nimamente anómalos y
significativamente anómalos.
 El siguiente aspecto práctico es establecer dónde se colocarán
los márgenes de tratamiento. Establecer la topografı́a con
certeza depende nuevamente de la capacidad de evaluación
del colposcopista. Aquellos que no puedan diferenciar las
imperceptibles diferencias entre NIC 2 y 3 de una metaplasia
inmadura, nunca estarán realmente seguros de si sus
exploraciones fueron satisfactorias o no.
 Tan importante como estas cuestiones prácticas es que no
debe olvidarse que el objetivo principal de una exploración
colposcópica es asegurarse de que no se deja sin detectar una
enfermedad invasiva, por tanto, erróneamente sin
tratamiento.
Si no se es un colposcopista experimentado, a menudo es difı́cil
estar seguro de que se cumplen estos requisitos. Los colposcopistas
175
 Colposcopia. Principios y práctica
que no utilizan un sistema de clasificación usan el colposcopio
simplemente como ayuda visual para encontrar diversas zonas ace-
toblancas para la biopsia, dejando que sea, en gran parte, el pató-
logo quien decida la respuesta terapéutica.
¿CÓMO Y POR QUÉ FUNCIONA EL ÍNDICE
COLPOSCÓPICO DE REID?
La metaplasia escamosa, la NIC y los cánceres cervicales pueden
mostrar un grado de cambio acetoblanco, con o sin patrones
vasculares anómalos. Supone un desafı́o aprender a diferenciar
entre cambios benignos y NIC de grado bajo o grado alto.
Aunque las similitudes sobrepasan las diferencias, existen algu-
nos criterios relativamente objetivos que permiten a un colpos-
copista experimentado diferenciar un extremo del espectro
morfológico del otro. La potencia del ICR está en que se basa
en análisis crı́ticos (más que en el recuerdo de patrones) para
asegurarse de que no se deja sin diagnosticar una enfermedad
grave y que los hallazgos sin importancia clı́nica no se sobreva-
loran. Minimizando la dependencia del recuerdo de patrones, el
uso de este sistema de clasificación puede simplificar la ense-
ñanza de la colposcopia. El ICR ha sido utilizado en programas
de software para el seguimiento informatizado de pacientes,
convirtiendo los datos colposcópicos cualitativos en puntuacio-
nes numéricas derivadas.
Los criterios del ICR original se han extraı́do de una lista
de caracterı́sticas colposcópicas mostradas en una serie de estu-
dios piloto para definir la morfologı́a colposcópica de lesiones
NIC de grados 1 a 3. Esta lista se redujo posteriormente a
tan sólo cuatro criterios mediante un análisis informático
prospectivo. Cada criterio individual se eligió porque era
estadı́sticamente independiente (mediante análisis factorial) de
los otros signos colposcópicos potencialmente útiles de esta
lista y porque podı́an clasificarse de forma reproducible dentro
de tres categorı́as semiobjetivas. Estos cuatro criterios, como
grupo, se estudiaron en una población de mujeres atendidas en
consultas de oncologı́a ginecológica urbana para la selección
colposcópica de una citologı́a anómala (es decir, una única
citologı́a de grado alto o citologı́as de grado bajo ¼ 3). Se
demostró que los criterios eran pronósticos del diagnóstico his-
tológico eventual.
Se observa que la reacción acetoblanca tiene lugar mediante meca-
nismos diferentes en puntos diferentes del espectro neoplásico. Las
lesiones de grado alto se blanquean con ácido acético por medio de la
deshidratación osmótica de la cromatina anómala dentro de células
basales indiferenciadas. Por tanto, los focos de NIC 3 se vuelven
ópticamente densos durante un par de minutos, de modo que el
tono rojo normal de los vasos estromales subyacentes no puede
seguir viéndose desde la superficie del epitelio. Por otro lado, se
piensa que el acetoblanqueo de las lesiones menores es debido a una
reacción transitoria entre el ácido acético diluido y queratinas anóma-
las dentro de queratinocitos infectados por el virus del papiloma
humano (VPH) de las capas superiores. Parece que el cambio aceto-
blanco de las lesiones de grado intermedio refleja una combinación
de deshidratación osmótica de la cromatina anómala en las capas
basales indiferenciadas y las queratinas distorsionadas de las mem-
branas celulares de las células superficiales infectadas por VPH (pero
en diferenciación).
176
DEFINICIONES DE CRITERIOS
COLPOSCÓPICOS
Los signos colposcópicos anómalos se han agrupado en cuatro
categorı́as, que son las siguientes:
 Nitidez de los márgenes
 Color del epitelio
 Patrones vasculares
 Tinción con yodo
La exactitud pronóstica del ICR se maximiza sólo cuando
estos criterios colposcópicos individuales se agrupan en una pun-
tuación conjunta.
Para cada criterio:
 Una categorı́a se correlacionó con las apariencias tı́picas de
cambio intraepitelial de grado alto (NIC 2 o 3, displasia de
moderada a grave: lesión intraepitelial epidermoide de grado
alto [LIEGA]). Esta se puntuó con 2 puntos.
 Otra categorı́a consideraba que la lesión estaba próxima a
presentar un alto grado de anomalı́as aunque seguı́a estando
lejos de lo que podrı́a considerarse meramente como un
cambio no especı́fico. Esta categorı́a se puntuó con 1 punto y
se demostró que era razonablemente pronóstica de cambios
intraepiteliales de grado bajo (VPH/NIC 1, displasia leve,
lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo [LIEGB]).
 Otra, con patrones menos definidos de acetoblanqueo o
atipia vascular se puntuó con 0 puntos, ya que tenı́a un valor
pronóstico bajo para una NIC real.
A continuación se recogen las definiciones exactas de estas
gradaciones que se resumen en la tabla 10.2-1.
Con respecto a la secuencia de exploración, los tres primeros
signos colposcópicos se puntúan después de la aplicación de una
cantidad generosa de ácido acético al 3-5% (vinagre). Si aparece
una zona de cambio acetoblanco, se evalúa la lesión y, a conti-
nuación, se puntúa. Es importante apreciar que este esquema de
clasificación se basó en estudios que correlacionaba los hallazgos
en una biopsia dirigida tomada a partir de un sitio especı́fico;1–3
por tanto, cuando coexisten patrones colposcópicos múltiples, el
ICR debe derivarse independientemente para cada enfermedad.
A continuación se aplica solución de yodo diluida de Lugol de
forma moderada con un algodón mojado en dicha solución, de
modo que puede evaluarse y puntuarse la reacción de tinción.
SIGNOS COLPOSCÓPICOS
Nitidez de los márgenes periféricos
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntuación de 0:
 Lesiones con márgenes difuminados y ondulados con
precisión (que recuerdan a la variación «latido a latido» del
trazado de monitorización electrónica de la frecuencia
cardı́aca del corazón fetal) (fig. 10.2-1).
 Lesiones angulares, de forma irregular o geográficas (similares
a mapas) (incluso si una parte de la lesión tiene un recorrido
relativamente recto, ya que la lesión en sı́ podrı́a haber sido
valorada como una lesión menor en función de su forma)
(fig. 10.2-2).
 Lesiones planas con bordes poco claros (fig. 10.2-3).
 Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica

Tabla 10.2-1 Índice colposcópico de Reid

Signo 0 puntos 1 punto 2 puntos

colposcópico
Margen Contorno condilomatoso y micropapilar Lesiones regulares con Bordes descamados y enrollados
contornos rectos y
suaves

Bordes poco definidos Márgenes periféricos Bordes internos entre áreas de

bien definidos apariencia diferenciada
Márgenes floculados y difuminados
Lesiones dentadas y angulares

Lesiones satélite, cambio acetoblanco que se extiende

más allá de la zona de transformación
Color Color blanco nieve brillante Grisáceo brillante Gris perla apagado
Cambio acetoblanco poco definido, semitransparente Blanco intermedio
en lugar de completamente apagado
Vasos Calibre fino y uniforme Ausencia de capilares Patrón de punteado o mosaico
superficiales definido
Patrones dispuestos aleatoriamente Vasos individuales dilatados,
ordenados en patrones bien
demarcados y definidos
Asas capilares no dilatadas
Áreas mal definidas de patrón punteado o mosaico
Tinción con yodo Captación de yodo positiva, que produce un color Captación parcial de Tinción amarilla de la lesión, que
marrón caoba yodo (variegada y en se puntúa 3/6
forma de caparazón)

Tinción amarilla de una zona reconocible como lesión Apariencia amarillo mostaza
de grado bajo según los criterios anteriores (o2/6)
Puntuación 0–2 ¼ VPH o NIC 1 (enfermedad de grado bajo) 3–4 ¼ NIC 1 o NIC 2 5–8 ¼ NIC 2 o NIC 3 (enfermedad
colposcópica (enfermedad de grado de grado alto)
intermedio)
NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.

 Lesiones satélites, no contiguas con la nueva unión
escamocilı́ndrica (UEC).
 Cualquier lesión que muestra un contorno superficial
irregular que aparece condilomatosa, micropapilı́fera o
microcontorneada (figs. 10.2-4 y 10.2-5).
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 1:
 Lesiones de forma simétrica y ovoide con márgenes lisos y
relativamente rectos (fig. 10.2-6).
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 2:
 Lesiones en las que la cohesividad entre células es demasiado
frágil, de modo que los bordes epiteliales tienden a
despegarse del estroma subyacente y a doblarse sobre sı́
mismos. Este microtraumatismo puede estar causado por un
«raspado» inadvertido del tejido mientras se inserta y abre el
espéculo, o puede haber sido producido deliberadamente por
el colposcopista presionando suavemente sobre la superficie
de la lesión con un hisopo de algodón. Los bordes enrollados
o descamados se encuentran prácticamente de forma exclusiva
en la nueva UEC y estas lesiones se puntúan con 2 puntos,
independientemente de la apariencia de sus márgenes
periféricos (fig. 10.2-7).
 Una demarcación interna (margen interno) entre dos
patrones colposcópicos diferentes, dentro de la misma parte
de una zona de transformación anómala (ZTA). Con lesiones
dos en una, la zona periférica puede ser visualmente más
prominente aunque, no obstante, se encontrará que refleja un
cambio de grado menor. Por el contrario, la zona central a
menudo es muy sutil, aunque representará invariablemente
un foco de displasia de grado alto en el borde progresivo de
la nueva unión escamocilı́ndrica (NUEC) (fig. 10.2-8).
Encontrar un pequeño foco de NIC 3 emergente dentro de
una ZTA compleja puede ser como encontrar una aguja en un
pajar. La detección de un margen interno puede ser de gran ayuda
en esta difı́cil tarea. Sin embargo, es importante recordar que el
signo colposcópico de una lesión dos en una es sólo válido si
puede verse una demarcación interna evidente entre las partes
177
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 10.2-2 Esta lesión representa una displasia de grado bajo con aspecto
de mapa geográfico. La lesión es irregular y se extiende hasta la porción
cervical posterior.

Figura 10.2-1 Lesión acetoblanca encontrada en el cuello uterino anterior

que tiene márgenes periféricos irregulares y difuminados. Esta es una NIC 1
comprobada por biopsia (lesión intraepitelial escamosa de grado bajo); la
colposcopia no fue satisfactoria.

Figura 10.2-3 A. Esta es una lesión NIC 3. El margen periférico está poco definido a las 12 en punto. B. El margen periférico aparece
definido sólo después de la aplicación de la solución de yodo de Lugol.
178
 Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica

Figura 10.2-4 Ejemplo de lesión condilomatosa no exofítica de apariencia

micropapilífera.

Figura 10.2-6 NIC 3 pequeña y focal a las 12 en punto como manifestación

de una lesión biológicamente regular. Estos tipos de lesiones gruesas y suaves
que no tienen capilares superficiales son frecuentemente de grado alto.

Figura 10.2-7 Esta NIC de grado alto muestra un margen enrollado y

Figura 10.2-5 Lesión condilomatosa microlobulada con un contorno de descamado a las 6 en punto. El epitelio descamado es el resultado de una
superficie irregular y no uniforme. falta de desmosomas que pegan el epitelio superficial al estroma subyacente.
179
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 10.2-8 A. Ejemplo de dos lesiones en una; la lesión central es de grado superior a la periférica. Durante la inspección colposcópica se pone de
manifiesto el margen interno, que se desplaza desde la periferia hacia el centro a lo largo de cualquier radio. B. Se muestra el valor del yodo en la
identificación posterior de otras lesiones.

central y periférica de una misma lesión. Esta demarcación interna

debe ser visible conforme la inspección se mueve hacia el centro a
lo largo de un radio determinado, empezando por la UEC original
y moviéndose hacia el interior de la UEC colposcópicamente visi-
ble. Cuando se observan dos patrones colposcópicos diferentes en un
mismo radio, la lesión central será siempre de grado mayor que la lesión
periférica y, por tanto, debe ser la zona objetivo de la biopsia.
La tinción con yodo es especialmente útil como ayuda en la
identificación de NIC imperceptible que se omite fácilmente
cuando la evaluación se realiza sólo con ácido acético al 3-5%.

Color del epitelio

Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntuación
de 0:
 Grados menos intensos de cambio acetoblanco, observado
como semitransparente (en lugar de completamente opaca)
(fig. 10.2-9)
 Lesiones que muestran un color blanco nieve puro (tı́pico de
un condiloma exofı́tico) o aquellas que muestran una
superficie brillante muy intensa (fig. 10.2-10).
Las lesiones de grado menor a menudo son bastante transitorias ya
que aparecen y desaparecen rápidamente.
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 1:
 Lesiones con cierto color blanco grisáceo no llamativo. Se
considera que esta categorı́a de color intermedio representa
una fusión de dos influencias diferentes. La decoloración
grisácea refleja la absorción de la luz por núcleos atı́picos de
las capas basales, mientras que la reflectancia de la superficie
probablemente se debe a una formación continua de Figura 10.2-9 En este ejemplo, el color está poco definido y la lesión es
queratina en las áreas de maduración celular de las capas semitransparente. Este tipo de superficie de acetoblanqueo es indicativa de
superiores (fig. 10.2-11). NIC 1 o de metaplasia fisiológica.
180

Figura 10.2-10 Este condiloma exofítico muestra un color blanco nieve
brillante, mientras que los cánceres invasivos con apariencia condilomatosa
normalmente son lesiones de color blanco amarillento apagado.
En la práctica, la mayorı´a de las puntuaciones de las lesiones están
dentro de la categorı´a intermedia.
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 2:
 Parches espesos de epitelio color blanco perla apagado. La
calidad no reflectante mate es debida a la escasez de
citoplasma dentro de las células basales neoplásicas a través
del espesor completo del epitelio en lesiones de grado alto.
Figura 10.2-11 Esta lesión NIC 1 es típica porque muestra un margen
irregular y un color gris brillante con un patrón en mosaico fino. La mayoría
de las lesiones de grado bajo son de color grisáceo.
Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica
En ausencia de queratina superficial, la luz atraviesa hasta las
capas basales, donde es absorbida por los depósitos densos
de cromatina en los núcleos anómalos, impartiendo por tanto
un tono perla apagado (fig. 10.2-12).
Las lesiones de grado mayor pueden necesitar más tiempo para apa-
recer después de la aplicación de ácido acético diluido; sin embargo,
cuando aparecen normalmente permanecen visibles más tiempo que las
lesiones de grado menor.
Patrones vasculares
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntuación
de 0:
 Área de punteado fino o mosaico fino, vasos ya prominentes
mal definidos formados por agregaciones inconexas de
capilares no dilatados de calibre uniforme. Estos vasos
representan capilares en forma de asas intraepiteliales
normales que aparecen exagerados debido a un efecto
proliferativo como consecuencia de una infección por VPH
(fig. 10.2-13).
Los cambios vasculares prominentes de las lesiones de grado menor
recuerdan mucho a los vasos superficiales observados en la metaplasia
congénita. Por tanto, puede ser bastante difı´cil distinguir entre meta-
plasia congénita y una lesión de grado bajo (fig. 10.2-14).
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 1:
 La mayorı´a de las lesiones NIC 2 y 3 no muestran patrones
superficiales anómalos cuando se aplica ácido acético diluido. Por
el contrario, cuando la exploración colposcópica se realiza
con solución salina, estas mismas lesiones de grado alto
presentan abundantes vasos epiteliales. Esta disparidad
sugiere que la aplicación de ácido acético diluido empapando
una lesión densa nuclear de grado alto produce suficiente
tumefacción epitelial como para comprimir de forma
transitoria la mayorı́a de los capilares intraepiteliales en
forma de asa, impidiendo su visualización (fig. 10.2-15).
Figura 10.2-12 La mayoría de las lesiones de grado alto son de color blanco
perla apagado. Esta lesión tiene márgenes suaves y regulares y carece de
vasos superficiales.
181
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 10.2-13 Las lesiones de grado bajo muestran a menudo un patrón de

mosaico y punteado fino. Este ejemplo muestra arcadas inconexas de vasos
superficiales orientados al azar que representan una exageración de los
capilares cervicales en forma de asa normales.
Figura 10.2-14 Aunque en este ejemplo los vasos son prominentes, no están
dilatados y son irregulares.
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 2:
 Patrón vascular punteado marcado y dilatado o en mosaico
significativo. Estos vasos están confinados en placas
significativas de cambio acetoblanco, de patrones dilatados,
bien definidos y demarcados.
Estos vasos se forman debido a la angiogenia (es decir, nuevos vasos
que irrigan una neoplasia), a diferencia de los vasos encontrados en
una enfermedad de grado bajo (fig. 10.2-16).

Reacción de tinción con yodo

Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntuación de 0:
 Captación uniforme de yodo (tinción positiva) por los
depósitos de glucógeno intracelular dentro del epitelio
vaginal bien diferenciado. La reacción quı́mica entre el
glucógeno y el yodo produce un color marrón caoba intenso
(fig. 10.2-17).
 Una zona del epitelio reconocible como lesión de grado
menor con los tres criterios del ácido acético (ya que su Figura 10.2-15 Esta NIC 3 no muestra vasos sanguíneos superficiales debido
al espesor del epitelio. La mayoría de las lesiones NIC 2 y 3 no tienen vasos
puntuación era o3 puntos) pero no presentaba coloración superficiales visibles.
marrón caoba. Histológicamente, la mayorı́a de estas lesiones
representan zonas de paraqueratosis, sin los ricos depósitos
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
de glucógeno intracelular encontrados en la mucosa vaginal
ción de 1:
benigna. A pesar de la ausencia de glucógeno intracelular, los
depósitos superficiales de queratina de estas lesiones retienen  Mezcla irregular de captación y rechazo de yodo que imparte
suficiente yodo como para que se tiña de color amarillo una apariencia variegada de caparazón (fig. 10.2-19). Este
mostaza (fig. 10.2-18). Este patrón se denomina tinción de patrón, denominado tinción parcial de yodo, es tı́pico de
yodo negativa. displasias de grado bajo.
182
 Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica

A B

Figura 10.2-16 Los vasos mostrados en A y en B representan neovascularización o una respuesta angiogénica a una neoplasia
significativa. La figura A muestra un patrón en mosaico clásico típico de lesiones en estadio final en el margen de una
transformación maligna. B. Es evidente el patrón punteado marcado.

Figura 10.2-17 A. El epitelio acetoblanco representa una NIC 1 equívoca a las 12 en punto. B. El color marrón caoba (o captación completa de
yodo) concuerda con un epitelio normal.
183
 Colposcopia. Principios y práctica
A B
Los siguientes tipos de lesiones se indican con una puntua-
ción de 2:
 Tinción amarillo mostaza en una zona que ya ha sido
reconocido como de alto grado mediante los tres criterios del
ácido acético diluido. Es importante entender que la tinción
de yodo negativa observada, tanto en lesiones sin importancia
como mayores, se caracteriza por la misma decoloración
amarilla. Por tanto, la determinación de si un foco de tinción
de yodo negativa recibe 0 o 2 puntos depende de la
aplicación de otras caracterı́sticas colposcópicas, no del matiz
de la reacción con el yodo (fig. 10.2-20).
A continuación se recogen consideraciones importantes:
 El epitelio cilı́ndrico normal, las zonas de biopsia y otras
afecciones que alteran el epitelio (p. ej., vaginitis o atrofia)
también pueden producir decoloración amarillenta. Sin
embargo, puesto que estas zonas no son lesiones
acetoblancas, no deben puntuarse.
 El parámetro de la solución de yodo de Lugol puede ayudar
de dos formas importantes y los colposcopistas deben
considerarlo como parte importante del ı́ndice. En primer
lugar, la tinción con la solución de yodo de Lugol mejora la
sensibilidad reduciendo el número de exploraciones falsas
negativas producidas por la omisión de lesiones de grado alto
delgadas que siguen en proceso de emergencia dentro de una
zona de transformación en metaplasia activa. En segundo
lugar, la tinción con la solución de yodo de Lugol también
mejora la especificidad ayudando a reducir de grado
advertencias falsas positivas, que a menudo recuerdan áreas
de epitelio benigno acantósico, no neoplásico establecidas
por un proceso metaplásico ocurrido durante la vida
intrauterina. Muchas de estas zonas de transformación
congénita presentan cambios acetoblancos y vasculares
184
Figura 10.2-18 A. Ejemplo de una
lesión de grado menor con respecto a
márgenes, color y vasos sanguíneos.
B. La lesión es de color amarillo
mostaza cuando se aplica yodo.
floridos, aunque normalmente se reconocen fácilmente como
no neoplásicos debido a su patrón de captación de yodo
(véase la discusión más adelante).
Aplicación del sistema de puntuación
del índice colposcópico de Reid
En general, el valor pronóstico positivo de cualquier criterio col-
poscópico individual en el ICR es de aproximadamente el 80%.
Esto es significativo, aunque no suficientemente sólido como
para una utilización clı́nica legı́tima. Por tanto, se calcula una
puntuación final sumando los puntos asignados a las cuatro
categorı́as. El numerador del ICR varı́a en función de la aparien-
cia colposcópica, pero el denominador tiene un valor fijo de 8.
 Las lesiones con una puntuación de 5 probablemente
pronostican una histologı́a de grado alto.
 Las lesiones con una puntuación de 2 probablemente
pronostican una histologı́a de grado bajo.
 La lesiones con una puntuación de 3 o 4 normalmente
representan histologı́a de grado bajo a moderado.
Más frecuentemente, las lesiones de grado alto se caracterizan
por márgenes perfectamente definibles, ausencia de vasos, color
blanco apagado y tinción de yodo amarilla confirmatoria. Las
lesiones de grado alto, pequeñas e imperceptibles recuerdan en
ocasiones a metaplasias fisiológicas inmaduras. Ambas aparecen
como zonas de reacción acetoblanca con ausencia de vasos. Sin
embargo, el color de la metaplasia inmadura generalmente es
semitransparente y los márgenes están poco definidos y son con-
fluentes (figs. 10.2-21 y 10.2-22). Adicionalmente, el cambio ace-
toblanco del epitelio metaplásico normal a menudo ocupa la
mayor parte de la circunferencia de la zona de transformación y
siempre está contiguo a la UEC.
 Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica

A B

Figura 10.2-19 A. Lesión en evolución. B. La tinción de yodo muestra un patrón similar a un caparazón; en estas zonas se presenta tanto en color amarillo
mostaza como marrón caoba.

A B

Figura 10.2-20 A. Esta lesión presenta anomalías significativas, con vasos sanguíneos atípicos y epitelio acetoblanco denso con bordes bien definidos. B. Esta 185
imagen muestra cómo la lesión rechaza el yodo, lo que da un aspecto amarillo mostaza a las zonas del epitelio acetoblanco.
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 10.2-21 Ejemplo de metaplasia con acetoblanqueo semitransparente.
Exactitud del esquema de clasificación
del índice colposcópico de Reid
El ICR original se basó en las correlaciones observadas en dos
centros médicos especializados de referencia, en las que las
pacientes tendı́an a manifestar lesiones bien desarrolladas, a
menudo bastante floridas, localizadas en zonas de transforma-
ción anómalas maduras. En este ámbito, el ICR es fiable y muy
reproducible. Sin embargo, en algunas situaciones es más difı́cil
obtener el mismo grado de excelencia, por ejemplo:
 Cuando el ICR se utiliza en las pruebas diagnósticas de mujeres
con una citologı´a muy leve o no representativa (p. ej., en la
selección de mujeres muy jóvenes con anomalı́as en el frotis y
zonas de transformación inmaduras) la especificidad puede
debilitarse, especialmente si el colposcopista tiene poca
experiencia. La dificultad principal es el gran número de
mujeres con citologı́a normal que presentan parches de
epitelio inusualmente acantósico (aunque fisiológico) que se
establece mediante metaplasia fetal durante el desarrollo
intrauterino. Estas zonas de transformación congénita presentan
cambios acetoblancos y vasculares floridos que darán lugar a
una predicción falsa positiva de histologı́a de grado alto.
 Por el contrario, en mujeres priorizadas con lesiones que
siguen siendo emergentes dentro de las ZTA inmaduras,
cualquier foco de LIEGA normalmente será tan imperceptible
como no representativo, dando lugar a una predicción falsa
negativa con respecto a la histologı́a de grado alto.
186
Figura 10.2-22 Metaplasia con acetoblanqueo leve y presencia de varios
islotes de epitelio cilíndrico.
 Otra fuente de aparente inexactitud es la reducida correlación
que puede existir en el extremo inferior del espectro
morfológico. Por buenas razones, la histologı́a está aceptada
mundialmente como el método de referencia para el
diagnóstico del cáncer cervical invasivo y de NIC 3. Sin
embargo, histologı́a, citologı́a y colposcopia pueden ser todas
ellas técnicas subjetivas. Además, en el caso de infección por
VPH e incluso NIC 1, el cambio histológico va a la zaga del
desarrollo del cambio citológico o colposcópico. Este
fenómeno se ha descrito bien en estudios que muestran
niveles elevados de diferencias inter- e intraobservador para
material seleccionado.
RESUMEN
Es fácil obtener los cuatro criterios colposcópicos comprobados,
que pueden reunirse rápidamente en un ı́ndice (el ICR) que
ayuda al médico a reconocer la gravedad de una lesión en el
momento de la colposcopia. Sin embargo, el uso del ı́ndice col-
poscópico para deducir hallazgos histológicos aproximados no
descarta la importancia de la biopsia. Los médicos deben seguir a
conciencia y en todo momento las normas de selección, inclu-
yendo la necesidad de realizar cuidadosamente la obtención de
muestras de biopsias seleccionadas dirigidas por colposcopia. El
valor de estos signos colposcópicos individuales se maximiza
cuando se combinan en un sistema de puntuación ponderado.
La exactitud pronóstica general del ı́ndice colposcópico combi-
nado es superior al 95%.1–3
El cálculo formal de este ı́ndice colposcópico produce una
evaluación clı́nica significativa de la gravedad de la lesión, frente
a la cual el médico puede compaginar los hallazgos de la
citologı́a y de la histologı́a.

BIBLIOGRAFÍA
1. Reid R, Stanttope CR, Herschman BR, et al. Genital warts and cer-
vical cancer. IV. A colposcopic index for differentiating subclinical
papillomaviral infection from cervical intraepithelial neoplasia.
Am J Obstet Gynecol 1984;149:815–823.
Capítulo 10 Sistemas de evaluación colposcópica
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Gynecol 1984;149:293–303.
3. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VI. An
improved colposcopic index for differentiating benign papilloma-
viral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia.
Am J Obstet Gynecol 1985;153:611–618.
187
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Tratamiento de mujeres
con células epidermoides
atı́picas
Thomas C. Wright, Jr.
PUNTOS CLAVE
’
La prevalencia agrupada de neoplasia intraepitelial cervical de
grados 2 y 3 (NIC 2 y 3) confirmada mediante biopsia o de cáncer en
mujeres con células epidermoides atípicas de significado
indeterminado (ASCUS) es del 9,7%.
’
Prácticamente la mitad de las mujeres con citología de ASCH
tendrán una NIC 2 o 3 confirmada mediante biopsia identificada en la
colposcopia.
’
El umbral más apropiado para remitir a las pacientes a colposcopia
es un resultado citológico repetido de ASC o superior.
’
La sensibilidad de una única repetición de la exploración citológica
para identificar mujeres con NIC 2 o 3 en un umbral de ASCUS era
del 82%. Con este umbral, se remitiría al 51% de las mujeres a
colposcopia. Cuando se utiliza un umbral de LIEGB o superior, la
sensibilidad desciende a sólo el 46%.
’
Las pruebas del virus VPH sólo deben realizarse para tipos de VPH
de alto riesgo. Las pruebas para tipos de VPH de bajo riesgo sólo
aumentan los costes sin proporcionar beneficio clínico.
’
La sensibilidad de HC 2 para detectar NIC 2 o 3 es del 93% y
podría remitir al 42% de las pacientes a colposcopia.
’
En el ASC-US/LSIL Triage Study (ALTS), el riesgo de NIC 3 era
idéntico en mujeres positivas para el ADN del VPH con ASCUS que
en aquellas diagnosticadas con LIEGB; por tanto, las mujeres positivas
para el ADN del VPH con ASCUS deben recibir la misma evaluación y
seguimiento que aquellas con LIEGB.
’
Las mujeres con resultado de ASCUS que son negativas para el
ADN del VPH presentan un riesgo muy bajo de tener NIC 3.
’
La prueba reflex para el ADN del VPH es la aproximación preferida
para el tratamiento de mujeres con ASCUS, siempre que se utilice
citología en medio líquido.
’
El uso de la prueba del VPH para el tratamiento de adolescentes
con ASCUS podría remitir a la gran mayoría de estas a colposcopia,
incluso aunque presenten un riesgo muy bajo de cáncer.
’
Las directrices de consenso de 2006 incluían no realizar la prueba
del ADN para el VPH en adolescentes por cualquier motivo.
’
Las directrices de consenso de 2006 desaconsejan realizar
colposcopia en adolescentes para el tratamiento inicial de ASCUS o
LIEGB.
’
Una mujer con resultado de ASCH tiene un riesgo de dos a cinco
veces mayor de presentar NIC 2 o 3 que otra con ASCUS.
’
En el ALTS sólo el 40% de las mujeres con ASCH mayores de 35
años eran positivas para el ADN del VPH. Esto sugiere que la prueba
del ADN del VPH podría ser potencialmente útil en este subconjunto
de mujeres con ASCH.
CAPÍTULO
’
11
Cuando la terminologı́a del sistema Bethesda para la notifica-
ción de la citologı́a cervical se introdujo por primera vez en
1988, se reconoció que, debido a la naturaleza subjetiva de la
citologı́a, los citopatólogos necesitaban una categorı́a equı́voca.
Esta categorı́a equı́voca alertarı́a al médico y al paciente ante
posibilidad de que se presente un precursor de cáncer cervical
de grado alto, denominado neoplasia intraepitelial cervical de gra-
dos 2 y 3 (NIC 2 y 3), en casos en que los cambios citológicos
equı́vocos eran demasiado graves como para encajar dentro de
la categorı́a de cambios reactivos o reparadores, aunque insufi-
cientes para permitir un diagnóstico citológico de una lesión
intraepitelial epidermoide (LIE). En la clasificación del sistema
Bethesda de 1988, esta categorı́a se denominó células epidermoi-
des atı´picas de significado indeterminado (ASCUS).1 Cuando se in-
trodujo originalmente la categorı́a ASCUS, se animó a los
citopatólogos a subdividir los resultados de ASCUS establecien-
do si pensaban que los cambios sugerı́an un proceso reactivo/
reparador, un proceso neoplásico o, incluso, cáncer cervical
invasivo.
En 1993, poco después de introducir la categorı́a ASCUS, la
mediana de la tasa de ASCUS en los laboratorios que respondie-
ron al cuestionario para laboratorios del College of American
Pathologists (CAP) era del 2,8%.2 Sin embargo, en 1996 la
mediana de la tasa de ASCUS en la repetición de la encuesta del
CAP habı́a aumentado al 4,4%.3 Esto representaba un aumento
significativo con respecto a la tasa notificada en 1993 y se
observó a pesar del hecho de que, a este punto, la mayorı́a de los
laboratorios seguı́an utilizando pruebas de Papanicolaou (Pap)
en portas de vidrio convencionales.3 Las razones por las cuales se
observó este gran aumento no están claras aunque, indudable-
mente, la preocupación sobre posibles litigios tuvo un papel
importante. Durante los años noventa el número de denuncias
por mala práctica contra laboratorios y citopatólogos por
«diagnóstico fallido» de cánceres cervicales se dispararon. Estos
casos son a menudo bastante difı́ciles de defender ya que, incluso
en caso de citólogos expertos, el diagnóstico de ASCUS es poco
reproducible.4–6
En 2001, cuando se realizó la revisión del sistema Bethesda
para mejorar su aplicabilidad y reflejar el aumento del cono-
cimiento del papel del virus del papiloma humano (VPH)
en la patogenia del cáncer de cuello uterino, se reconoció
que la categorı́a ASCUS era un área donde era necesario
realizar cambios. No sólo habı´a aumentado la tasa de ASCUS
189
 Colposcopia. Principios y práctica

drásticamente, sino que varios estudios habı́an mostrado que

modificadores como «sugestivo de un proceso reactivo/reparador»
eran erróneos. Esto es porque la interpretación de cambios
citológicos menores es tan subjetiva que los citopatólogos no pueden
distinguir de forma reproducible entre los cambios de ASCUS asocia-
dos con neoplasia de aquellos asociados con la inflamación. En la
conferencia en la cual se desarrolló el sistema Bethesda de
2001 varios participantes, a nivel individual, recomendaron
que debiera eliminarse la categorı́a ASCUS y que las muestras
de citologı́a de cuello uterino se podı́an clasificar como norma-
les o LIE. Sin embargo, la mayorı́a de los participantes de la
conferencia creı́an que era útil mantener la categorı́a de diag-
nóstico ASCUS, ya que una considerable proporción de NIC 2
o 3 detectadas en cualquier de las prácticas clı́nicas determina-
das se identificaba durante la evaluación de mujeres con
ASCUS. Por ejemplo, en la experiencia Kaiser Permanente
Northern California, el 39% de todas las lesiones NIC 2 y 3 se
diagnosticaron en mujeres sometidas a colposcopia debido a
un diagnóstico de ASCUS.7 El posible impacto de la elimina- Figura 11-1 ASCUS: las células mostradas tienen algunas características de
ción de la categorı́a ASCUS también se documentó en un LIEGB. Los núcleos están algo hipertrofiados y son hipercromáticos. Sin
estudio en el cual las muestras citológicas de referencia de embargo, las células no muestran alteraciones citológicas suficientes como
para que puedan clasificarse como diagnóstico de LIEGB. Además se observa
100 mujeres remitidas a colposcopia debido a un diagnóstico una cantidad considerable de inflamación que puede contribuir a los cambios
de ASCUS eran revaluadas a ciegas por un panel de patólogos citológicos. Por tanto, el laboratorio clasificó este caso como ASCUS.
a los que se indicó que clasificaran las muestras en normales o
LIE.8 En 10 de los 17 (59%) casos de NIC 2 y 3, la citologı́a
de referencia de ASCUS se reclasificó como normal cuando se
eliminó la categorı́a ASCUS. Por tanto, el sistema Bethesda de
2001 mantuvo una categorı́a citológica dudosa o equı́voca aun-
que se cambió el nombre, ası́ como los criterios de diagnóstico
de ASCUS. También se desaconsejó el uso de modificadores.
El sistema Bethesda de 2001 definió células epidermoides atı´picas
(ASC) como cambios citológicos sugestivos de LIE que eran insufi-
cientes cuantitativa o cualitativamente para una interpretación
definitiva.9
También el sistema Bethesda de 2001 subdividió formal-
mente el diagnóstico ASC en dos categorı́as. Una de ellas se
consideró como una categorı́a relativamente de bajo riesgo
que se encuentra con bastante frecuencia y en la que una
minorı́a de mujeres tendrá NIC 2 o 3. Esta categorı́a de ASC
de bajo riesgo se denomina células epidermoides atı´picas de sig-
nificado indeterminado (ASCUS) (fig. 11-1). La otra categorı́a
es relativamente infrecuente aunque se asocia con un riesgo
mucho mayor de presencia de lesiones NIC 2 y 3 asociadas.
Esta categorı́a se denomina de células epidermoides atı´picas; no
pueden excluirse lesiones intraepiteliales epidermoides de grado
Figura 11-2 ASCH: las tres células de tipo «parabasal» que aparecen en la
alto (ASCH) y debe considerarse esencialmente como una esquina inferior derecha de la imagen presentan varias características citológicas
lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA) asociadas normalmente con LIEGA. Los núcleos son hipercromáticos y también
equı́voca. Se usa ASCH cuando aparecen caracterı´sticas citológi- están algo hipertrofiados, lo que produce un aumento de la relación
cas que sugieren LIEGA, aunque no aparecen evidencias definiti- núcleo:citoplasma. La membrana nuclear también es algo irregular, lo que es
vas. Tı́picamente, esto significa que aparecen sólo unas otra característica de LIEGA. En esta ocasión aparecieron sólo tres células atípicas
pocas células LIEGA o que estas células vistas en el porta en el porta por lo que el citopatólogo no estaba conforme con el diagnóstico
definitivo de LIEGA y, en su lugar, clasificó el caso como ASCH.
no presentan todas las caracterı́sticas citológicas de LIEGA
(fig. 11-2). Es importante para los médicos que tratan a
mujeres con resultados de citologı́a de cuello uterino FRECUENCIA DE COMUNICACIÓN
anómala reconocer que el diagnóstico de ASC es poco reproduc- DE CÉLULAS EPIDERMOIDES ATÍPICAS
ible.4–6 Por ejemplo, en el reciente ASCUS/LSIL Trial Study
(ALTS) del National Cancer Institute, sólo el 55% de las
EN LOS LABORATORIOS DE EE. UU.
muestras de citologı́a diagnosticadas originalmente como
ASC recibieron posteriormente un diagnóstico de ASC del Los mejores datos sobre la frecuencia con que se comunican
grupo de control de calidad patológico.6 El 31% de los casos de ASC proceden de los cuestionarios de laboratorio que el
casos fueron degradados a lı́mites dentro de la normalidad y CAP recoge cada varios años. La encuesta más reciente del CAP
el 14% se elevaron a grado de LIE.10 cubrı́a el perı́odo de 2002 hasta el inicio de 2003 y recogı́a por

190
 Capítulo 11 Tratamiento de mujeres con células epidermoides atípicas

separado datos de citologı́as de cuello uterino convencionales y suficientemente alta como para que la mayorı́a de los expertos y
de citologı́as en medio lı́quido. En la tabla 11-1 se muestran las sociedades profesionales, tanto en EE. UU. como en otros paı́ses,
frecuencias con que se informó de las diferentes anomalı́as cito- recomienden algún tipo de prueba diagnóstica adicional o de
lógicas.11 En el caso de la citologı´a convencional, la incidencia media seguimiento para estas mujeres. Por el contrario, la prevalencia
notificada de ASCUS era del 3,8% y en la citologı´a en medio lı´quido de NIC 2 o 3 en mujeres con diagnóstico de ASCH es mucho
del 4,8%. Lo más sorprendente sobre las frecuencias comunicadas por mayor que la prevalencia en mujeres con ASCUS (tabla 11-3).
laboratorio es la enorme variación observada entre laboratorios. La fre-
cuencia con que se informó de ASCUS en el 5% inferior del inter-
valo comunicado (1 de 20 laboratorios) es menor del 1%,
mientras que la frecuencia con que se informó en los laboratorios
del 5% superior del intervalo comunicado es del 11%. Aunque Tabla 11-2 Prevalencia de NIC 2 o 3 confirmada mediante biopsia
la frecuencia media comunicada de ASCH es similar, tanto en en mujeres con diagnóstico de ASCUS
caso de citologı́a en medio lı́quido como en la citologı́a conven-
cional, aproximadamente el 0,5%, también existen diferencias Número (%)
notables en las frecuencias con que se informó de ASCH entre
laboratorios. Aproximadamente una cuarta parte de los laborato- Autor País ASCUS NIC 2 o 3
rios de EE. UU. excepcionalmente han realizado un diagnóstico
Manos, 1999 EE. UU.: Kaiser 956 63 (7%)
citológico de ASCH (v. tabla 11-1). Esto significa que es muy
importante para los médicos conocer cómo diagnostican sus laboratorios Bergeron, 2000 Francia 111 12 (11%)
las ASC.
Morin, 2001 Canadá 359 19 (5%)
Solomon, 2001 EE. UU.: 2.313 267 (12%)
IMPORTANCIA CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO
multicéntrico
DE CÉLULAS EPIDERMOIDES ATÍPICAS
Lonky, 2003 EE. UU.: Kaiser 278 33 (12%)

La importancia clı́nica del diagnóstico de ASC es directamente Carozzi, 2005 Italia 199 35 (35%)
proporcional a la prevalencia subyacente de NIC 2 o 3. Una mujer
Srodon, 2006 EE. UU.: Johns 351 32 (9%)
con un diagnóstico citológico de ASCUS durante un cribado por
Hopkins
citologı´a de cuello uterino rutinario tiene una probabilidad del 5-16%
de tener NIC de grado 2 o 3 confirmado mediante biopsia durante la Alvarez, 2007 EE. UU.: 794 97 (12%)
colposcopia (tabla 11-2). Un metaanálisis reciente en el que se multicéntrico
incluyen 20 estudios encuentra que la prevalencia agrupada
Modificado de las referencias 34, 36–42.
de NIC 2 o 3 confirmado mediante biopsia o de cáncer en ASCUS, células epidermoides atípicas de significado indeterminado;
mujeres con diagnóstico de ASCUS es del 9,7%.12 La frecuencia NIC, neoplasia intraepitelial cervical.
subyacente de NIC 2 o 3 en mujeres con ASCUS se considera

Tabla 11-1 Frecuencias de anomalías citológicas comunicadas por los laboratorios de EE. UU. en 2002–2003

Percentil de frecuencia comunicada

Categoría N* Media 5 25 50 75 95
Frotis convencionales
LIEGB 243 2,06 0,3 0,8 1,4 2,1 5,6
LIEGAþ 233 0,7 0,1 0,2 0,4 0,7 2,2
ASCUS 237 3,81 0,5 1,6 3,1 4,8 9,7
ASCH 148 0,48 0 0 0,1 0,3 2,1
Muestras de citología en medio líquido
LIEGB 232 2,92 0,8 1,6 2,4 3,6 6,9

LIEGAþ 224 0,84 0,1 0,4 0,5 0,9 2

ASCUS 222 4,76 0,9 2,6 4,1 5,9 11
ASCH 142 0,55 0 0,1 0,2 0,4 1,5
Datos modificados de Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, et al. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of
American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1224–1229.
ASCH, células epidermoides atípicas: no puede excluirse LIEGA; ASCUS, células epidermoides atípicas de significado indeterminado; LIEGA, lesión intraepitelial
epidermoide de grado alto; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo.
*Número de laboratorios que informaron en EE. UU.

191
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 11-3 Prevalencia de NIC 2 o 3 confirmada mediante biopsia TRATAMIENTO DE MUJERES CON CÉLULAS
en mujeres con ASCH EPIDERMOIDES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO
Número (%) INDETERMINADO
Autor País ASCH NIC 2 o 3 Repetición de la citología de cuello uterino
Duncan, 2005 EE. UU.: laboratorio 99 40 (40%) Tradicionalmente se ha utilizado la repetición de la citologı́a en el
de referencia tratamiento de mujeres con hallazgos citológicos equı́vocos. El con-
Liman, 2005 EE. UU.: Universidad 48 22 (46%) cepto de esta aproximación es simple: si aparece una lesión de cue-
de Rochester llo uterino significativa, esta deberı́a detectarse la siguiente vez que
se repita la exploración citológica. Sin embargo, está bien recono-
Srodon, 2005 EE. UU.: Johns 96 19 (20%) cido que la sensibilidad de la citologı́a es relativamente baja.
Hopkins Recientemente, la sensibilidad de ensayos clı́nicos bien controlados
Sherman, 2006 EE. UU.: 101 50 (50%) que usan una citologı́a única de cuello uterino para identificar
multicéntrico mujeres con NIC 2 o 3 en el ámbito del cribado oscilaba del 0,4 al
0,76.13–15 Para compensar esto los médicos han repetido con fre-
Modificado de las referencias 33–35, 43. cuencia la exploración citológica varias veces antes que devolver a la
ASCH, células epidermoides atípicas: no puede excluirse neoplasia paciente a un cribado de rutina. En base a diversos estudios, el umbral
intraepitelial epidermoide de grado alto; NIC, neoplasia intraepitelial
cervical.
más apropiado pare remitir a las mujeres a una colposcopia es un resul-
tado en la repetición de la citologı´a de ASC o superior.16,17 Usando
umbrales de remisión superiores, como una lesión intraepitelial epi-
dermoide de grado bajo (LIEGB) o de grado alto (LIEGA), como
En la mayorı́a de los estudios, prácticamente la mitad de las mujeres base para la remisión a colposcopia se producı́a la omisión de
con resultado de ASCH tendrán NIC 2 o 3 confirmada por biopsia
demasiadas mujeres con NIC de grado 2 a 3. En la tabla 11-4 se pre-
identificado en la colposcopia. Debido a la elevada prevalencia sub- sentan varios estudios en los que mujeres con ASC se sometieron
yacente de NIC 2 o 3, las mujeres con ASCH necesitaban un tra-
a una exploración colposcópica, y a la repetición de la citologı́a o a
tamiento más agresivo que aquellas con ASCUS. una prueba de detección del ácido desoxirribonucleico (ADN) del

Tabla 11-4 Rendimiento de la repetición de la citología o de la prueba del VPH para identificar lesiones NIC 2 o 3 en mujeres con citología ASC

Repetición de la citología* Prueba del ADN del VPH

Autor Sensibilidad % Remitido Sensibilidad % Remitido
Goff, 1993 0,6 46% NA NA
Slawson, 1994 0,67 37% NA NA
Cox, 1995 0,73 NA NA NA
Wright, 1995 0,73 49% NA NA
Ferris, 1998 0,7 56% 0,89 43%
Manos, 1999 0,76 38% 0,89 40%

Bergeron, 2000 0,67 32% 0,83 43%

Lin, 2000 NA NA 1 52%
Shlay, 2000 NA NA 0,93 31%
Morin, 2001 NA NA 0,9 29%
Solomon, 2001 0,85 59% 0,96 57%
Kulasingam, 2002 NA NA 0,89 35%

Pretorius, 2002 NA NA 0,89 32%

Guyot, 2003 NA NA 1 52%
Lonky, 2003 NA NA 0,81 30%
Dalla Palma, 2005 NA NA 0,94 70%
Modificado de las referencias 36–40, 44–54.
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASC, células epidermoides atípicas; NA, no aplicable; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.
*Usando un punto de corte de ASCUS (células epidermoides atípicas de significado indeterminado) para la remisión a colposcopia.

192

VPH. En estos estudios, la sensibilidad para identificar a mujeres
con NIC 2 o 3, repitiendo la citologı́a de cuello uterino una sola
vez con el punto de corte de ASCUS oscilaba de 0,60 a 0,85. En
dichos estudios, la repetición única de la citologı́a habrı́a remitido
del 32 al 59% de las mujeres a colposcopia. Un metaanálisis sobre
la eficacia de la repetición de la citologı́a en mujeres con ASCUS
identificó 9 estudios que proporcionaban información suficiente
para evaluar la sensibilidad.18 Los resultados de los estudios presen-
taban una heterogeneidad considerable tanto en sensibilidad como
en la proporción de mujeres remitidas a colposcopia con una
citologı́a repetida. La estimación agrupada de la sensibilidad de una
única repetición de la exploración citológica para identificar mujeres con
NIC 2 o 3 en el umbral de ASCUS era del 82%. Con este umbral, el
51% de las mujeres podrı´an ser remitidas a colposcopia. Cuando se utiliza
un umbral de LIEGA o superior, la sensibilidad desciende a sólo el 46%.
Estos estudios se centraron en los resultados obtenidos con
una única repetición de la exploración citológica. Relativamente
pocos estudios clı́nicos han evaluado la eficacia de un programa
de repetición de la citologı́a en mujeres con ASC, y no se tienen
datos con respecto al mejor intervalo para repetir la citologı́a, ası́
como del número de repeticiones que son necesarias. En una
población muy cribada como la de EE. UU., es de esperar que más de
dos repeticiones de las pruebas citológicas proporcionen un beneficio
mı´nimo. Los mejores datos que se tienen sobre la eficacia de
un programa de repetición de citologı́a de cuello uterino corres-
ponden al ALTS, ya que se realizó un seguimiento prospectivo
durante 2 años de las mujeres que participaron en dicho estu-
dio.16 En el ALTS, una única repetición de la exploración citoló-
gica con remisión debido a un resultado de ASCUS o superior en
la repetición de la citologı́a permitirı́a haber identificado al 83%
de la mujeres con lesiones NIC 3 y remitir al 58% de ellas a col-
poscopia. Si la citologı́a se repetı́a dos veces, la sensibilidad
aumentaba al 95% aunque también aumentaba la tasa de remi-
sión al 67%. Una tercera repetición de la citologı́a daba lugar a
un aumento mı́nimo de la sensibilidad (hasta el 97%) y un ligero
aumento de las remisiones (al 73%). Un programa de dos repeti-
ciones de las exploraciones citológicas utilizando un resultado de
LIEGB como base para la remisión a colposcopia tenı́a una sensi-
bilidad del 74% y una tasa de remisión del 32%. La estrategia de
repetición de la citologı´a de cuello uterino tiene algunos inconvenientes
en comparación con otras posibles opciones de tratamiento. Esta puede
retrasar significativamente el diagnóstico de NIC 2 o 3 o de cáncer cer-
vical, e incluso en poblaciones con buen acceso a la atención sanitaria,
el seguimiento de las directrices se convierte en un problema significa-
tivo cuando son necesarias múltiples visitas.
Prueba para los tipos de alto riesgo del virus
del papiloma humano
Varios estudios han utilizado la única prueba molecular para el
ADN del VPH aprobada por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense (Captura Hı́brida 2 [HC 2]) para evaluar a
mujeres con ASC (v. tabla 11-4). Es importante resaltar que aunque
esta prueba puede utilizarse para tipos de VPH de bajo y alto riesgo, la
prueba debe realizarse sólo para los tipos de alto riesgo de VPH. Las prue-
bas para tipos de VPH de bajo riesgo sólo aumentan los costes sin propor-
cionar beneficio clı´nico. No todos los estudios mostrados en la tabla
11-4 distinguen entre mujeres con ASCUS y mujeres con ASCH, y
pocos de ellos han comparado directamente las pruebas del VPH
con la repetición de la citologı́a. La sensibilidad de la prueba del
ADN del VPH en estos estudios para identificar a mujeres con
NIC 2 o 3 oscila de 0,81 a 1. Un reciente metaanálisis sobre el
Capítulo 11 Tratamiento de mujeres con células epidermoides atípicas
rendimiento de las pruebas del ADN del VPH en mujeres con diag-
nóstico de ASCUS recoge que la sensibilidad agrupada de HC 2 para
la detección de NIC 2 o 3 es del 93%.12 Un hallazgo importante del
metaanálisis fue que la sensibilidad de las pruebas del VPH era sim-
ilar en los diferentes estudios y la estimación agrupada de la sensibi-
lidad era bastante estable. Por el contrario, se observó una
considerable heterogeneidad entre los diferentes estudios en la pre-
valencia notificada de resultados positivos para el ADN del VPH de
alto riesgo en mujeres con ASCUS. La estimación agrupada de la
proporción de mujeres que serı´an remitidas a colposcopia si se realizaba la
prueba del ADN del VPH es del 42%. El metaanálisis concluı́a que
existı́an pruebas de la mejora en la sensibilidad de la prueba del
ADN del VPH en comparación con la repetición de la citologı́a de
cuello uterino, para el tratamiento de mujeres con ASCUS. También
se concluı́a que la especificidad de ambas pruebas, citologı́a y ADN
del VPH, era baja.
Si se pide a las mujeres que vuelvan a la consulta para que puedan
recogerse muestras para la prueba del ADN del VPH, se aumenta tanto
el coste como los inconvenientes. La prueba reflex para el ADN del
VPH es una estrategia en la cual se utiliza una muestra de
citologı́a en medio lı́quido para la prueba del ADN del VPH si se
obtiene un resultado de ASCUS.19 Esta prueba reflex del ADN del
VPH ofrece ventajas significativas, ya que no es necesario que las muje-
res se sometan a exploraciones clı´nicas adicionales para la recogida de
la muestra, y el 40-60% de las mujeres se ahorrarán una exploración
colposcópica. Además, con una prueba del ADN del VPH negativa
puede confirmarse rápidamente a las mujeres que no tienen una
lesión significativa. Varios análisis de rentabilidad han evaluado
el uso de la prueba reflex para el tratamiento de mujeres con
ASCUS.20,21 Estos estudios han demostrado que la prueba del
ADN del VPH es una opción muy atractiva en comparación con
la colposcopia inmediata o la repetición de la citologı́a. Debido a
que la prevalencia del VPH disminuye con la edad, esta estrategia es
más especı´fica en mujeres mayores y, por tanto, es más atractiva desde
un punto de vista de su rentabilidad.
Cuando se está considerando cómo tratar a mujeres con
ASCUS que son positivas para el ADN del VPH de alto riesgo, es
útil recordar que en el ALTS, el riesgo de NIC 3 era idéntico en mujeres
positivas para el ADN del VPH con ASCUS que en aquellos que presenta-
ban LIEGB.22 El riesgo global de NIC 3 en mujeres con ASCUS,
independientemente del estado del VPH, era del 9%. Si una mujer
con diagnóstico de ASCUS era positiva para el ADN de VPH de alto
riesgo, su riesgo de sufrir NIC 3 aumentaba hasta el 15%. Este es
exactamente el mismo riesgo de NIC 3 de las mujeres con LIEGB
incluidas en el ALTS.23 Por tanto, las mujeres positivas para el ADN
del VPH con ASCUS deben recibir la misma evaluación y seguimiento
que aquellas con diagnóstico de LIEGB. En general se acepta que esto
supone una exploración colposcópica. Por el contrario, las mujeres con
ASCUS que son negativas para el ADN del VPH tienen un riesgo muy
bajo de tener NIC 3. En el ALTS, sólo 22 de 1.559 (1,4%) mujeres con
diagnóstico de ASCUS y negativas para el ADN del VPH presentaron
NIC 3 identificada durante el estudio de 2 años.16
TRATAMIENTO POSCOLPOSCOPIA
DE MUJERES CON CÉLULAS EPIDERMOIDES
ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
Es importante reconocer que una única exploración colposcópica
no es tan sensible como se pensaba previamente. En el ALTS,
pueden haberse omitido aproximadamente el 36% de las lesiones
NIC 2 o 3 cuando las mujeres con ASCUS se sometieron a colposcopia
193
 Colposcopia. Principios y práctica

inmediata.16 La sensibilidad de la colposcopia mejoraba algo cuando
sólo se remitı́an a colposcopia a mujeres positivas para VPH, aunque
con la colposcopia inicial se seguı´an omitiendo el 30% de las lesiones NIC
2 y 3. Esto significa que las mujeres con diagnóstico de ASCUS que eran
remitidas a exploración colposcópica y se encontraba que no tenı´an NIC
necesitaban algún tipo de seguimiento adicional. El ALTS evaluó varias
estrategias de seguimiento diferentes y concluyó que podı´a seguirse a las
mujeres positivas para VPH en las que no se identificaba lesión NIC en la
colposcopia, usando una de las dos estrategias siguientes.24 Estas estrate-
gias consisten en repetir la citologı́a de cuello uterino a los 6 y 12 me-
ses con remisión a colposcopia si en la repetición del frotis de
Pap el diagnóstico es ASCUS o superior, o realizar una prueba del
ADN del VPH a los 12 meses con remisión a colposcopia si se
encuentra que la mujer sigue siendo persistentemente positiva para
el ADN del VPH de alto riesgo. En el ALTS, si se hubiera repetido la
citologı́a de cuello uterino dos veces podrı́a haberse detectado el
88% de las lesiones NIC 2 o 3 omitidas en la colposcopia inicial, y
se hubiera remitido al 64% de las mujeres para una segunda colpos-
copia (tabla 11-5).24 En comparación, la prueba del ADN del VPH a
los 12 meses podrı́a haber detectado el 92% de las lesiones NIC 2 o
3 omitidas y se hubiera remitido al 55% de las mujeres para una
segunda colposcopia. Las mujeres con ASCUS que son de estado
VPH desconocido presentan un riesgo ligeramente menor de que se
omita una lesión NIC 2 o 3 después de una colposcopia negativa
que aquellas que presentan un resultado positivo en la prueba del
ADN del VPH de alto riesgo. El riesgo de omitir una lesión NIC 2 o
3 después de una colposcopia negativa es del 6% en mujeres cuyo
estado VPH es desconocido, frente al 8% en aquellas que son positi-
vas para VPH de alto riesgo. Aunque el riesgo es sólo mı́nimamente
diferente entre estos dos grupos de mujeres, en las directrices de con-
senso de 2006 se recogı́a que las mujeres con estado VPH descono-
cido deberı́an someterse a una repetición de la citologı́a 12 meses
después de una colposcopia negativa.25 La realización tanto de una
prueba del ADN del VPH como de una citologı́a en la visita de segui-
miento a los 12 meses proporciona un aumento muy pequeño en
la sensibilidad aunque hace que un número mayor de mujeres sean
remitidas a colposcopia (v. tabla 11-5). Por tanto, las directrices de
consenso de 2006 no incluyen realizar ambas pruebas en la visita de
seguimiento a los 12 meses. Sin embargo, en EE. UU. es poco proba-
ble que muchas clı́nicas realicen una prueba de VPH sin realizar
también una citologı́a.
DIRECTRICES DE CONSENSO DE 2006
PARA MUJERES CON CÉLULAS EPIDERMOIDES
ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

En el año 2001, la American Society for Colposcopy and Cervical

Tabla 11-5 Estrategias para seguimiento poscolposcopia
Pathology (ASCCP) celebró una conferencia de consenso en los
Estrategia Sensibilidad Porcentaje National Institutes of Health (NIH) de Bethesda, Maryland, junto
con 29 sociedades profesionales y agencias sanitarias internaciona-
remitido para
les con la intención de desarrollar unas directrices completas para el
colposcopia tratamiento de mujeres con anomalı́as citológicas.17 Estas directrices
Repetir la citología 88% 63,6% se actualizaron en 2006.25 Las directrices de consenso de 2006 identifi-
a los 6 y 12 meses can tres estrategias que son seguras y eficaces para el tratamiento de muje-
res con ASCUS (tabla 11-6, fig. 11-3). Estas son: 1) repetir la citologı´a
VPH sólo a los 12 92,2% 55% dos veces a los seis y 12 meses y remitir a las mujeres con citologı´a
meses anómala repetida de ASCUS o superior en cualquiera de las dos repeticio-
VPH y citología a 94,8% 64,1% nes a colposcopia; 2) realizar una exploración colposcópica inmediata en
los 12 meses todas las mujeres, y 3) realizar pruebas para los tipos de alto riesgo del
VPH con remisión a colposcopia para aquellas mujeres que sean positivas
Modificado de la referencia 24. para VPH de alto riesgo. Debido a la conveniencia de las pruebas del
ADN del VPH en las pacientes y su atractivo dentro de un modelo

Tabla 11-6 Tratamiento recomendado en mujeres con ASCUS

Estrategias de tratamiento general

EL programa de pruebas del ADN para detectar tipos de alto riesgo (oncogénicos) del VPH, la repetición de las pruebas citológicas de cuello
uterino o la colposcopia son todos ellos métodos aceptables para el tratamiento de mujeres mayores de 20 años con un resultado de ASCUS.
(AI) Cuando se utiliza citología en medio líquido, o cuando pueden recogerse muestras conjuntas para la prueba del ADN del VPH, la estrategia
preferida es la prueba reflex del ADN del VPH. (AI) Puede realizarse un seguimiento de las mujeres con resultado de ASCUS que son negativas
para el ADN del VPH con repetición de la citología a los 12 meses. (BII) Las mujeres que son positivas para el ADN del VPH deben ser tratadas
del mismo modo que aquellas con LIEGB y deben ser remitidas para evaluación colposcópica. (AII) Se prefiere el muestreo endocervical en
mujeres en las que no se han identificado lesiones (BII) y en aquellas con una colposcopia insatisfactoria (AII), aunque es aceptable en mujeres
con colposcopia satisfactoria y una lesión identificada en la zona de transformación. (CII) Las opciones de tratamiento poscolposcópico
aceptables en mujeres con ASCUS positivas para el VPH, pero en las que no se ha identificado NIC, son la prueba del ADN del VPH a los 12
meses y la repetición de la prueba citológica a los 6 y 12 meses. (BII) Se recomienda no realizar la prueba del ADN del VPH a intervalos
menores de 12 meses. (EIII) Cuando se utiliza un programa de repetición de la prueba citológica para el tratamiento de mujeres con resultado
ASCUS, se recomienda que la prueba citológica se realice a intervalos de 6 meses hasta que se obtengan dos resultados consecutivos
«negativos para lesión intraepitelial o cancerosa». (AII) Se recomienda colposcopia en mujeres con una anomalía citológica ASCUS o superior en
la repetición de una prueba. (AII) Después de dos resultados repetidos «negativos para lesión o tumor intraepitelial», las mujeres pueden volver
al cribado citológico rutinario. (AII) Cuando se utilice colposcopia para el tratamiento de mujeres con resultado de ASCUS, se recomienda la
repetición de la prueba citológica a los 12 meses en aquellas mujeres en las que no se ha identificado NIC. (BIII) Las mujeres en las que se ha
encontrado NIC deben tratarse según las directrices de consenso de 2006 para el tratamiento de neoplasia intraepitelial cervical. Debido a la
194 posibilidad de un tratamiento innecesario no se acepta el uso rutinario de procedimientos diagnósticos de escisión, como la conización con asa
diatérmica, en mujeres con un resultado inicial de ASCUS en ausencia de diagnóstico histológico de NIC 2 o 3. (EII)

Tratamiento de mujeres con células epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS)
Repetición de la citología
a los 6 y 12 meses
Ambas pruebas ASC
negativas (en cualquier resultado)
Se prefiere el muestreo endocervical en
mujeres sin lesiones y en aquellas con
Cribado de
rutina
SIN NIC
VPH desconocido
Repetición de la
citología
a los 12 meses
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.
Figura 11-3 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.
rentable, la prueba reflex del ADN del VPH se considera la estrategia pre-
ferida para el tratamiento de mujeres con ASCUS, siempre que se utilice
una citologı´a en medio lı´quido. Cuando se utiliza la repetición de la
citologı´a, las mujeres que presentan resultados negativos en ambas repeti-
ciones de la prueba pueden volver al cribado citológico rutinario. Esto es
debido a que, en el ALTS, dos exploraciones citológicas repetidas tenı´an
una sensibilidad del 95,4%.16 Cuando se utiliza la prueba del ADN del
VPH para el tratamiento de mujeres con diagnóstico de ASCUS, en aque-
llas que presentan pruebas negativas para el ADN del VPH de alto riesgo
debe repetirse la citologı´a de cuello uterino a los 12 meses. Esto es debido a
que su riesgo de tener NIC 2 o 3 es menor (sólo del 3% en el ALTS).16
Debido al riesgo de que se omita una lesión NIC en la colpos-
copia inicial, debe realizarse un seguimiento de las mujeres positivas
para VPH con ASCUS que no presentaban NIC en la colposcopia ini-
cial usando una de las dos estrategias siguientes (v. fig. 11-3). Estas
son la repetición de la citologı´a cervical a los 6 y 12 meses con
remisión a colposcopia si cualquiera de las repeticiones del frotis de Pap
presenta un diagnóstico de ASCUS o superior, o la prueba del ADN del
VPH a los 12 meses con remisión a colposcopia si se encuentra que la
mujer sigue siendo persistentemente positiva para el ADN del VPH.
ADOLESCENTES CON CÉLULAS
EPIDERMOIDES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO
Las adolescentes, que en las directrices de consenso de 2006 se defi-
nen como mujeres de 13 a 20 años de edad (antes de cumplir
21 años), presentan un riesgo muy bajo de tener cáncer cervical
invasivo. La mejor estimación del número de casos de cáncer cervi-
cal invasivo en EE. UU. procede del programa Surveillance
Epidemiology and End Results (SEER), que es una base de datos
nacional de tumores gestionada por el NIH. Según los datos del
SEER, en 2002 se observaron en EE. UU. sólo 12 casos de cáncer de cue-
llo uterino invasivo en mujeres de 10 a 19 años de edad.26 En mujeres
de 20 a 24 años de edad, la incidencia especı́fica de edad de cáncer
de cuello uterino invasivo es sólo de 1,5 por cada 100.000.26 En
comparación, la incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo es
Capítulo 11 Tratamiento de mujeres con células epidermoides atípicas
Prueba del ADN del VPH*
Preferible en caso de citología en medio
líquido o recogida conjunta disponible
VPH positiva* VPH negativa
(tratamiento similar al caso
Colposcopia de mujeres con LIEGB)
Repetición de citología
a los 12 meses
colposcopia insatisfactoria
NIC Tratada según las
directrices de la
VPH positiva* ASCCP
Citología ASC o VPH (+) Repetición de colposcopia
a los 6 y 12 meses
Prueba del ADN Negativa Cribado rutinario
del VPH
a los 12 meses
*Prueba sólo para tipos de alto riesgo (oncogénicos) del VPH
de 11,4 por cada 100.000 en mujeres de 30 a 34 años de edad.
A pesar del bajo riesgo de cáncer, las anomalı´as citológicas leves son extre-
madamente frecuentes en adolescentes. Esto es debido a la elevada preva-
lencia de infecciones por VPH en esta población.27 Aproximadamente el
20-25% de las mujeres sexualmente activas menores de 21 años
serán positivas en la prueba del ADN del VPH en cualquier punto
temporal individual y la mayorı́a de las adolescentes se convertirán
en positivas para el ADN del VPH durante varios años después
iniciar su actividad sexual.27
La incidencia de positividad para el ADN del VPH es especialmente
alta en adolescentes con ASCUS. En el ALTS, el 72% de las mujeres de
18 a 20 años de edad con ASCUS eran positivas para el VHP.28 Otro
estudio en adolescentes con ASCUS mostró resultados similares, ya
que se encontró que el 77% eran positivas para VPH de alto
riesgo.29 Esto significa que si se usara la prueba del VPH para el control
de adolescentes con ASCUS se remitirı´a a la gran mayorı´a a colposcopia,
incluso aunque tuvieran un riesgo muy bajo de tener cáncer. También es
importante apreciar que muchas adolescentes experimentan infecciones
secuenciales múltiples por VPH.30 Como resultado, el hallazgo de una
prueba para VPH persistentemente positiva en este grupo de edad podrı´a
significar que la adolescente tiene una infección por VPH de alto riesgo
persistente o que ha tenido infecciones transitorias repetidas con diferentes
tipos de VPH. Debido a estas consideraciones, las directrices de con-
senso de 2006 desaconsejaban realizar una prueba del ADN del VPH en
adolescentes por cualquier motivo (v. capı́tulo 22).25
Las infecciones por VPH se asocian a menudo con anomalı́as
citológicas menores, la gran mayorı́a de las cuales desaparecen
espontáneamente sin ninguna intervención en un par de años
cuando desaparece la infección por VPH.31 Debido a la naturaleza
transitoria de la infección por VPH asociada, la mayorı´a de las
anomalı´as citológicas son de pequeña importancia clı´nica a largo plazo
en adolescentes y las directrices de consenso de 2006 disuaden de la
realización de una colposcopia en adolescentes en caso de ASCUS o
LIEGB.25 Todo lo que se consigue con la colposcopia en este
grupo de edad es identificar gran cantidad de lesiones cervicales
que tienen una significación oncogénica mı́nima a largo plazo.
Además, la identificación de lesiones cervicales en este grupo de 195
edad puede llevar a un tratamiento innecesario que puede tener
impacto negativo sobre futuros embarazos (v. capı́tulo 22).32
 Colposcopia. Principios y práctica

Debido a estas consideraciones, en las directrices de consenso
de la ASCCP de 2006 se recoge que debe someterse a las jóvenes con
ASCUS a una repetición de la citologı´a de cuello uterino a los 12 meses
(tabla 11-7, fig. 11-4). Si el resultado de la repetición es distinto a
LIEGA, se repetirá la citologı´a de nuevo en otros 12 meses. Si en la
segunda repetición realizada a los 24 meses del resultado inicial de
ASCUS se diagnostica de nuevo un resultado ASCUS o superior,
entonces debe remitirse a la joven a colposcopia. Las adolescentes con
un resultado de LIEGA en la repetición a los 12 meses deben ser
Tabla 11-7 ASCUS en poblaciones especiales
MUJERES ADOLESCENTES
En las adolescentes con ASCUS se recomienda un seguimiento con
una prueba citológica anual (v. fig. 11-4). (BII) A los 12 meses de
seguimiento, sólo debe remitirse a colposcopia a las adolescentes con
diagnóstico de LIEGA o superior en la repetición de la citología. A los
24 meses de seguimiento, aquellas jóvenes con resultado de ASCUS o
superior deben ser remitidas a colposcopia. (AII) No son aceptables la
prueba del ADN del VPH y la colposcopia en adolescentes con
ASCUS. (EII) Si las pruebas para el VPH se realizan inadvertidamente,
el resultado no debe influir en el tratamiento.
MUJERES INMUNODEPRIMIDAS Y POSMENOPÁUSICAS
Las mujeres infectadas por VIH, inmunodeprimidas por otros motivos
y en etapa posmenopáusica con ASCUS deben ser tratadas de la
misma forma que las mujeres de la población general. (BII)
MUJERES EMBARAZADAS
Las opciones de tratamiento para mujeres embarazadas mayores de
20 años con ASCUS son idénticas a las descritas en mujeres no
embarazadas, con la excepción de que es posible retrasar la
colposcopia hasta al menos 6 semanas después del parto. (CIII) No
es aceptable el legrado endocervical en mujeres embarazadas. (EIII)
remitidas a colposcopia. Esta estrategia conservadora proporciona
tiempo para que las lesiones de menor grado y las infecciones por VPH
se resuelvan espontáneamente. Si las pruebas del VPH se realizan inad-
vertidamente, el estado VPH no debe influir en el control.
TRATAMIENTO DE MUJERES CON CÉLULAS
EPIDERMOIDES ATÍPICAS: NO PUEDE
EXCLUIRSE LESIÓN INTRAEPITELIAL
EPIDERMOIDE DE GRADO ALTO
Como se mencionó previamente en este capı́tulo, el diagnóstico
de ASCH debe considerarse como una LIEGA equı́voca. Esto es
debido a que las mujeres con ASCH tienen un riesgo del 20–50%
de tener una lesión NIC de grado 2 o 3 (v. tabla 11-3). Por tanto,
una mujer con ASCH tiene un riesgo de 2 a 5 veces mayor de presentar
NIC 2 o 3 que una mujer con ASCUS. Esto hace que la selección inter-
media sea mucho menos atractiva que en mujeres con ASCUS debido
a que el riesgo de que se pudiera omitir una lesión NIC 2 o 3 es signifi-
cativamente mayor. Además, la mayorı́a de las mujeres con ASCH
son positivas para el ADN de VPH de alto riesgo. Las tasas de
positividad del ADN del VPH en mujeres con ASCH oscilaban
entre el 84% en el ALTS, el 79% en la serie de Liman et al., y el
67% en la experiencia de Srodon et al.33-35 La combinación de
una tasa alta de NIC 2 o 3 subyacente con una tasa relativamente
elevada de positividad para el ADN del VPH significa que la
prueba del ADN del VPH no es una opción atractiva para el trata-
miento de mujeres con ASCH. Debe apreciarse, sin embargo, que
en el ALTS la prevalencia de positividad del ADN del VPH en mujeres
con ASCH disminuı´a significativamente con el aumento de la edad.35
El 89% de las mujeres con ASCH menores de 35 años de edad eran
positivas para el ADN del VPH, aunque sólo el 40% de mujeres mayo-
res de 35 años eran positivas en la misma prueba. Esto sugiere que la
prueba del ADN del VPH podrı´a ser posiblemente útil en el subgrupo
de mujeres mayores con ASCH. Esta afirmación no está recogida en

Tratamiento de adolescentes con células epidermoides atípicas de significado

indeterminado (ASCUS) o lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)

Adolescentes con
ASCUS o LIEGB
(mujeres menores de 21 años)

Repetición de la citología
a los 12 meses
< LIEGB
LIEGB

Repetición de la citología
12 meses después

Negativa ASC Colposcopia

Cribado de
rutina
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 11-4 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for
196 Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.
 Capítulo 11 Tratamiento de mujeres con células epidermoides atípicas

las directrices de consenso de 2006 ya que la experiencia publicada
con ASCH en mujeres mayores sigue siendo bastante pequeña y se
decidió que la seguridad de utilizar la prueba del ADN del VPH
para la selección en esta población aún no se ha establecido.
DIRECTRICES DE CONSENSO DE 2006
PARA MUJERES CON CÉLULAS EPIDERMOIDES
ATÍPICAS: NO PUEDE EXCLUIRSE LESIÓN
INTRAEPITELIAL EPIDERMOIDE
DE GRADO ALTO
Las directrices de consenso de 2006 recogı´an que todas las mujeres
con ASCH fueran remitidas a colposcopia (tabla 11-8; fig. 11-5). Si
no se identifica NIC 2 o 3 en la colposcopia, debe realizarse un segui-
miento de estas mujeres similar al que se realiza en mujeres positivas
para el ADN del VPH de alto riesgo con ASCUS, usando la citologı´a
realizada a los 6 y 12 meses o una prueba del ADN del VPH realizada
a los 12 meses. Las mujeres con un resultado de ASCUS o superior
en la repetición de la citologı́a a los 6 o 12 meses de seguimiento
y en las que se encuentre que son positivas para el ADN del VPH
a los 12 meses de seguimiento deben ser remitidas para otra
Tabla 11-8 Tratamiento recomendado en mujeres con ASCH
colposcopia. Aquellas que sean negativas para el ADN del VPH o
que presenten resultados citológicos «dentro de los lı́mites nor-
males» pueden volver a un cribado rutinario.
SITUACIONES DE TRATAMIENTO
Situación 1
Pap de control: ASCUS
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: no se ha realizado colposcopia
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
negativa
Colposcopia adecuada: no aplicable (N/A)
Intenciones de fertilidad: N/A
Los resultados del ALTS indicaban que el valor pronóstico
negativo de la prueba de VPH para tipos vı́ricos de alto riesgo
(oncogénicos) es del 99% en mujeres con frotis ASCUS. Es extre-
madamente improbable que estas mujeres tengan una enferme-
dad de alto grado y su riesgo de un cáncer oculto no reconocido
es prácticamente nulo. Puede asegurarse a estas mujeres que su
anomalı́a citológica no tiene importancia clı́nica y pueden volver
a protocolos de cribado anuales.

El tratamiento recomendado en mujeres con ASCH es la remisión para Situación 2

una evaluación colposcópica (v. fig. 11-5). (AII) En mujeres en las que
no se ha identificado NIC 2 o 3, se acepta el seguimiento con una
prueba del ADN del VHP a los 12 meses o una prueba citológica a los
6 y 12 meses. (CIII) Se recomienda la remisión para colposcopia en
mujeres que posteriormente presentan pruebas positivas para el ADN
del VPH y que se ha encontrado que presentan un diagnóstico de
ASCUS o superior en la repetición de las citologías. (BII) Si la prueba
del ADN del VPH es negativa o si dos repeticiones consecutivas de la
citología son «negativas para lesión o cáncer intraepitelial» se
recomienda volver al cribado citológico de rutina. (AI)
Pap de control: ASCUS
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: no se ha encontrado LIE
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): positiva
Colposcopia adecuada: sı́ o no
Intenciones de fertilidad: N/A
El riesgo de NIC de grado alto en una paciente con citologı́a
ASCUS con una prueba positiva para los tipos oncogénicos del
VPH es comparable al de una mujer con citologı́a LIEGB. Este

Tratamiento de mujeres con células epidermoides atípicas: no puede excluirse LIE de grado alto (ASCH)

Exploración colposcópica

SIN NIC 2,3 NIC 2,3

Citología a los 6 y 12 meses O Tratada según las

prueba del ADN del VPH directrices de la
a los 12 meses ASCCP

ASC o VPH (+) Negativa

Colposcopia Cribado
de rutina

Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 11-5 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP. 197
 Colposcopia. Principios y práctica
caso puede representar a una mujer con una infección por VPH
latente sin lesión clı́nica, a una mujer con una lesión en el
momento del frotis de Pap que ahora ha desaparecido, a una
mujer que fue evaluada por colposcopia cuando presentaba una
lesión muy pequeña y, posiblemente, en crecimiento (anterior en
su historia natural) que pudo omitirse en la exploración, o a una
mujer con una lesión que debió haberse detectado en la colpos-
copia pero no se hizo. Alternativamente, la anomalı́a citológica
puede ser debida a una lesión vaginal o vulvar que se omitió
durante la evaluación colposcópica o que puede representar un
error citológico. Si no se identifica la lesión es preferible realizar
un muestreo endocervical (a no ser que la paciente esté embara-
zada). Deberá evaluarse de nuevo a esta mujer a los 12 meses
con una prueba del ADN del VPH o mediante una citologı́a a los
6 y 12 meses, con remisión a colposcopia si se notifica ASCUS o
una anomalı́a más grave en la repetición del frotis de Pap o si la
prueba del ADN del VPH es positiva. El procedimiento de esci-
sión no es un tratamiento alternativo aceptable en este ámbito.
Situación 3
Pap de control: ASCUS en una paciente r20 años
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: no se ha realizado colposcopia
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): no
se ha realizado
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: N/A
No se acepta la prueba del ADN del VPH en la evaluación de
adolescentes con ASCUS y tampoco se acepta la colposcopia en
la evaluación inicial de ASCUS en adolescentes, aunque en cam-
bio se reserva para adolescentes cuya citologı́a ASCUS persiste
durante al menos 24 meses. La mayorı́a de las enfermedades
detectadas en esta población carecen de importancia y una eva-
luación agresiva puede dar lugar a un tratamiento innecesario. En
lugar de la prueba reflex del VPH o de la colposcopia, la evalua-
ción recomendada en una adolescente con ASCUS es repetir la
citologı́a a los 12 meses. Si se detecta LIEGA debe realizarse una
colposcopia. Si el diagnóstico es inferior a LIEGA, se repetirá la
citologı́a en otros 12 meses. Si la citologı́a sigue mostrando
ASCUS o peor, debe remitirse a la paciente a colposcopia.
SITUACIONES DE ASESORAMIENTO
Cuando las mujeres se enfrentan a una citologı́a anómala, a
menudo se sienten vulnerables y preocupadas por las implicacio-
nes de un frotis con resultado de ASCUS sobre su salud ginecoló-
gica. Las pacientes deben estar tranquilas porque ASCUS es un
diagnóstico citológico muy frecuente y que, normalmente, no se
asocia con cancer invasivo. Esto puede proporcionar cierto grado
de tranquilidad a la paciente. Nuestro objetivo como médicos es
evaluar adecuadamente el diagnóstico de ASCUS mientras se pre-
viene un diagnóstico erróneo y un tratamiento innecesario de
una enfermedad carente de importancia. Las directrices de la
ASCCP de 2006 en vigor proporcionan una estrategia racional
para ASCUS basada en resultados. La aplicación de estas directri-
ces a nuestra práctica diaria requerirá necesariamente que
muchos médicos cambien sus prácticas arraigadas en la evalua-
ción de la citologı́a con resultado de ASCUS, especialmente en la
198
población adolescente. También será necesaria atención por
parte de los médicos para asegurarse de que comprueban que las
cajas son las correctas cuando envı́an las muestras citológicas,
para evitar la realización inadvertida de pruebas reflex del ADN
del VPH y, posteriormente, tener que decidir sobre una prueba
de VPH positiva que según las actuales directrices tiene, esencial-
mente, que ignorarse. También puede suponer un desafı́o persua-
dir a las pacientes que presentan una citologı́a con resultado de
ASCUS de que no necesitan una evaluación colposcópica. La edu-
cación de las pacientes sobre el plan de evaluación (y las razones
del mismo) puede ayudarles a entender mejor el significado de
un Pap con resultado ASCUS.
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Lesiones intraepiteliales
epidermoides de grado bajo
Alan G. Waxman
PUNTOS CLAVE
’
La gran mayoría de los casos de lesión intraepitelial epidermoide
de grado bajo (LIEGB) se asocian con los tipos del virus del papiloma
humano (VPH) de alto riesgo, más frecuentemente con el VPH 16.
’
La mayoría de las mujeres con LIEGB son portadoras de más de un
tipo del VPH.
’
La mayor parte de las citologías de la LIEGB se normalizará
espontáneamente o se mantendrá sin cambios a lo largo del tiempo.
Su progresión a cáncer es poco frecuente.
’
Hasta un 91% de las citologías de LIEGB en mujeres jóvenes se
normalizará espontáneamente a lo largo de 3 años.
’
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 1 (NIC 1) es
habitualmente la manifestación de una infección vírica y tiene un
potencial premaligno muy bajo. Por lo tanto, la NIC 1 raramente
requiere tratamiento.
’
El riesgo de una NIC 2 o una lesión peor en mujeres con LIEGB y
células epidermoides atípicas positivas para el VPH de significado
indeterminado (ASCUS) es idéntica. Hasta un 28% tendrán una NIC 2 o
3 en la biopsia dirigida por colposcopia si son seguidas durante 2
años. Por lo tanto, las mujeres adultas con citología de LIEGB deben
someterse a una evaluación para descartar una displasia de grado alto.
’
Aunque el diagnóstico citológico en general no es totalmente
reproducible, la LIEGB es el diagnóstico más reproducible entre las
alteraciones citológicas.
’
Los hallazgos colposcópicos de lesiones de grado bajo son
variables. Un diagnóstico colposcópico preciso de las lesiones de
grado bajo es menos preciso y menos reproducible que para las
lesiones de grado alto.
’
El diagnóstico citológico y colposcópico de una LIEGB es menos
fiable en mujeres mayores que en mujeres más jóvenes.
’
En la colposcopia puede ser difícil distinguir una LIEGB de una
metaplasia epidermoide.
Las lesiones epidermoides intraepiteliales de grado bajo (LIEGB)
son manifestaciones no neoplásicas de la infección por el virus
del papiloma humano (VPH) e incluyen tanto las lesiones aceto-
blancas planas como el condiloma acuminado sobreelevado. La
terminologı́a de lesión epidermoide intraepitelial de grado bajo se
incluye en la nomenclatura del sistema de Bethesda para la
citologı́a de cuello uterino ideado en 1988, en parte para distin-
guir estas lesiones cervicales benignas de las lesiones intraepiteliales
epidermoides de grado alto (LIEGA) que tienen cierto potencial pre-
maligno. En consecuencia, el término de lesión intraepitelial susti-
tuye el de neoplasia intraepitelial en el diagnóstico citológico. La
terminologı́a de las lesiones histológicas no sigue la nomencla-
tura de Bethesda, y, por tanto, estas lesiones siguen siendo
CAPÍTULO
’
12
denominadas neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC). El término
lesión intraepitelial epidermoide grado bajo incluye a las lesiones
citológicas anteriormente denominadas como de «displasia leve»,
neoplasia intraepitelial de cuello uterino de grado 1 (NIC 1), y
cambios producidos por el VPH o cambios celulares compatibles
con coilocitosis.1
En este capı́tulo se tratarán la virologı́a, la evolución natural,
la citologı́a, y la histologı́a de las lesiones de grado bajo y los
hallazgos colposcópicos que las caracterizan. Estos hallazgos col-
poscópicos se diferenciarán de los cambios benignos como la
metaplasia epidermoide o la reparación después de un trata-
miento. El colposcopista tendrá que considerar cómo el compor-
tamiento y la importancia de la citologı́a de la LIEGB puede
variar en las diferentes etapas del ciclo vital incluyendo la adoles-
cencia, el embarazo, y después de la menopausia. Por último, se
expondrán las directrices para el tratamiento de las mujeres con
una citologı́a de LIEGB o una biopsia de NIC 1.
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA
La LIEGB y la NIC 1 reflejan los efectos citológicos y patológicos benignos
de la infección por el VPH. Aunque se han identificado más de 100 ti-
pos vı́ricos del VPH, se sabe que entre 30 y 40 infectan el tracto
anogenital inferior. El VPH se ha dividido en tipos de bajo y alto
riesgo en relación con su asociación con lesiones de grado alto y el
cáncer invasivo del cuello uterino. Se han identificado quince tipos
de alto riesgo.2,3 Aunque varios de los tipos de bajo riesgo (más fre-
cuentemente los tipos 6 y 11) se encuentran habitualmente en las
LIEGB, los tipos de alto riesgo incluyendo los tipos 16, 18, 45, 56,
31, 33, y 35 se encuentran también frecuentemente asociados con
la LIEGB.4,5 Investigadores en el estudio ASC-US (atypical squamous
cells of undetermined significance)/LSIL Triage Study (ALTS) encontra-
ron tipos del VPH de alto riesgo hasta en el 86,1% de los casos de
LIEGB.6 El VPH tipo 16, el más prevalente de los tipos de alto
riesgo, se encontró en el 24,8%. Este gran ensayo clı́nico multicén-
trico fue diseñado en parte para determinar si la presencia de los
tipos del VPH de alto riesgo podı́an predecir qué lesiones de grado
bajo tenı́an un verdadero potencial maligno. Sin embargo, el brazo
del estudio que incluyó LIEGB se interrumpió prematuramente
debido a la alta frecuencia de aparición de los tipos del VPH de
alto riesgo en estas lesiones de grado bajo. Estos hallazgos fueron
confirmados en otros estudios en todo el mundo. Clifford et al.
realizaron un metaanálisis de 53 estudios de los cinco continentes
que incluyó 8.308 lesiones de grado bajo, 64% fueron LIEGB cito-
lógicas, y el 36% fueron NIC 1 histológicas. El diagnóstico del VPH
201
 Colposcopia. Principios y práctica
se llevó a cabo con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).7
Un 71% de las mujeres con LIEGB (rango 29-100%) fueron
VPH-positivas. En todos los continentes representados, el VPH 16
fue el tipo del VPH más frecuente, presente en el 26,3% de todas
las mujeres que tenı́an una LIEGB VPH-positiva. La prevalencia de
otros tipos del VPH presente en la LIEGB varió de una región a
otra, en Europa el segundo más frecuente fue el VPH 31, en
Norteamérica el VPH 51, en América del Sur y Central el VPH 33, y
en África y Asia el VPH 58. Cabe destacar el aumento espectacular
de la prevalencia de los VPH 16 y 18 cuando los autores evaluaron
los datos de la LIEGA y el cáncer invasivo, respectivamente. En este
estudio, el VPH 16 y/o el VPH 18 se encontraban presentes en el
35% de las LIEGB, pero en el 70% de los cánceres cervicales en
todo el mundo. La prevalencia de casi todos los demás tipos del
VPH en el cáncer disminuye dramáticamente cuando su prevalen-
cia es comparada con la de la LIEGB.8,9
Las mujeres jóvenes se infectan con el VPH muy rápidamente
después de iniciar su actividad sexual.10,11 Numerosos estudios han
mostrado una alta prevalencia de los tipos del VPH de alto riesgo en
mujeres menores de 30 años de edad que disminuye considerablemente
con la edad. La prevalencia de estas infecciones entre las mujeres
de 20 años es del 22-24%.12-14 No es de extrañar que los tipos del
VPH de alto riesgo sean también más frecuentes en mujeres más
jóvenes con LIEGB. En el ALTS, un 87% de las mujeres menores
de 29 años con una LIEGB fueron positivas para los tipos del
VPH de alto riesgo en comparación con el 75% de las mujeres
mayores.15 Evans et al., utilizando un análisis con la PCR más
sensible para la prueba del ácido desoxirribonucleico (ADN) del
VPH, comunicaron una tendencia similar. En su estudio, el 60%
de las mujeres de 30 años de edad y más jóvenes con una LIEGB
tenı́an ADN positivo del VPH de alto riesgo en comparación con
el 46% de las mujeres mayores.16
En contraste con la LIEGA, en la cual la mayorı´a de las mujeres
están infectadas con un solo tipo del VPH, la mayorı´a de las mujeres
con lesiones LIEGB están infectadas con múltiples tipos del VPH.4,17
En el ALTS se encontró más de un tipo del VPH en el 58,9% de las
mujeres con una LIEGB.17
¿EXISTEN LESIONES INTRAEPITELIALES
EPIDERMOIDES DE GRADO BAJO NEGATIVAS
AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO?
Los procesos celulares como la metaplasia, la inflamación, la
reparación, y la atrofia pueden producir cambios citológicos en
el epitelio cervical que pueden ser malinterpretados como una
LIEGB. Sin embargo, con una rigurosa interpretación citológica y el
uso de la metodologı´a sensible de cribado del VPH, los tipos del VPH
de alto o bajo riesgo pueden encontrarse en casi todos los casos de una
LIEGB. Evans et al. realizaron un análisis con PCR de 200 mues-
tras de citologı́a en capa fina diagnosticadas como una LIEGB. El
VPH se diagnosticó en el 97,5%, de los cuales el 55,5% eran tipos
de alto riesgo y el 42% fueron «otros» tipos del VPH.16 Zuna
et al., en una comunicación para el grupo ALTS, encontraron que
la mayorı́a de las citologı́as de LIEGB VPH-negativas reflejaban o
bien una lectura errónea por exceso de la citologı́a o una prueba
de ADN del VPH falsamente negativa. De las 401 muestras en
medio lı́quido con un diagnóstico de LIEGB realizado por un
consenso de cuatro patólogos independientes, sólo siete (2%)
fueron negativas para el ADN del VPH por la prueba de Captura
Hı́brida 2 (HC 2) de 13 tipos de alto riesgo y por PCR para los
27 tipos del VPH de alto y bajo riesgo. De las siete encontradas
202
negativas para el VPH, todos salvo dos se convirtieron en positi-
vos al cabo de 2 años.18
Aunque prácticamente todas las mujeres con LIEGB están
infectadas por el VPH, sólo una minorı́a de mujeres que dan posi-
tivo para el VPH desarrollarán una lesión real. Se ha comunicado
una LIEGB del 1,1-7% de las adolescentes y mujeres jóvenes.19
Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de una LIEGB
incluyen una edad joven, una infección por el VPH de alto riesgo,
la duración de la infección, y ser fumadora. Tanto la incidencia
de la infección por el VPH como el desarrollo de una LIEGB
alcanza un pico al final de la adolescencia y al inicio de los 20
años de edad, y disminuye posteriormente. La infección por el VPH
es paralela al inicio de la actividad sexual en mujeres con una zona de
transformación inmadura, mientras que el aclaramiento del VPH se
correlaciona con una respuesta inmunológica mediada por células y una
disminución en el número de nuevas parejas sexuales.5 Debido a que
la infección por el VPH es el principal factor de riesgo para el
desarrollo de una LIEGB, los factores de riesgo para adquirir el
VPH y una LIEGB coinciden. En un estudio con adolescentes de
edades comprendidas entre los 13 y 21 años, Moscicki et al.
encontraron que el número de parejas sexuales por mes, el ante-
cedente de una infección por el virus del herpes simple, y de la
presencia de condilomas vulvares eran factores de riesgo para la
adquisición de la infección por el VPH. Sin embargo, en su análi-
sis multivariante, sólo la duración de la infección por el VPH y el
hábito tabáquico habitual fueron considerados factores de riesgo
de una LIEGB.19
EVOLUCIÓN NATURAL
El mecanismo de infección por el VPH ha sido bien estudiado
en los últimos años. El virus entra en el epitelio cervical a través
de microlaceraciones que ocurren más frecuentemente durante el
coito. En el cuello uterino, el tejido metaplásico relativamente
delgado es más susceptible a la infección vı́rica que el epitelio
epidermoide más grueso y maduro. El VPH infecta las células
basales, se despoja de su cápside y permanece en el núcleo del
huésped separado de su genoma en un estado episomal.
Inicialmente sólo se replica localmente e infecta las células basa-
les vecinas. Puede permanecer en esta forma latente durante
meses o años sin una mayor proliferación o expresión morfoló-
gica. Este perı́odo de latencia es un perı́odo de densidad vı́rica
estable. El material episomal se replica cada vez que la célula se
divide, pero no prolifera posteriormente. Cuando están presentes
cofactores todavı́a poco conocidos y en ausencia de una supre-
sión adecuada por el sistema inmunológico mediado por células
del huésped, puede estimularse la replicación vı́rica y la prolifera-
ción más allá de la capa basal. A medida que las células epitelia-
les maduran, migran fuera de la membrana basal hacia la
superficie. Al llegar a la capa intermedia, el material genético
vı́rico empieza a encapsularse, replicar y proliferar dentro de la
célula. En esta forma, la LIEGB es una infección vı́rica productiva.
Las células intermedias y superficiales tendrán muchos viriones
por célula. Morfológicamente, las células desarrollarán coilocitos
(núcleos alargados, irregulares con un halo perinuclear), el efecto
citopático del virus. Colposcópicamente, una lesión tendrá el
aspecto tosco de una lesión acetoblanca plana o un condiloma
exofı́tico.4,20,21 Para la mayorı´a de las lesiones de grado bajo, esta es
la máxima expresión de una infección por el VPH, y los efectos
citopáticos nunca darán lugar a un verdadero proceso invasivo.
Se ha propuesto una vı́a alternativa para el desarrollo de estas
lesiones destinadas a convertirse en lesiones de grado alto.

Se piensa que el ADN del VPH deja su estado episomal y se
integra en el ADN de las células del huésped en la capa basal del
epitelio. A medida que estas células maduran, se desplazan pro-
gresivamente hacia la superficie epitelial, mantenimiento de las
caracterı́sticas displásicas de un núcleo alargado irregular y un
volumen citoplásmico relativamente reducido. Se ha encontrado
una integración del ADN del VPH en la mayorı́a de los cánceres
de células epidermoides del cuello uterino, pero mucho menos
en las NIC.4 Algunos autores sugieren que las lesiones destinadas a
convertirse en lesiones de grado alto no pueden surgir de una LIEGB,
sino de una población celular separada.3 Tiene plausibilidad bioló-
gica el concepto de que una gran, pero transitoria, lesión de
grado bajo clı́nicamente enmascara una inicialmente pequeña
pero creciente lesión de grado alto dentro de sus márgenes. Las
lesiones de grado alto se observan con frecuencia dentro de los
márgenes de lesiones más grandes de grado bajo. Por otra parte,
se han encontrado diferentes tipos del VPH en lesiones de NIC 1
y NIC 3 adyacentes.22
Moscicki et al. propusieron que la velocidad a la cual el
cuello uterino desarrolla una metaplasia epidermoide de cuello
uterino con el tiempo, es un factor clave en el desarrollo de
una LIEGB. Unas jóvenes universitarias fueron controladas con
colpofotografı́as periódicas, y los cambios fueron documentados
en un área de una metaplasia inmadura antes del desarrollo de
una LIEGB. Demostraron que el desarrollo de una LIEGB se
correlacionaba con la tasa de metaplasia reciente, pero no con el
área de la ectopia cervical en sı́.20
La proporción de mujeres con LIEGB cuyas lesiones regresan
o evolucionan no se conoce con exactitud. En parte esto es
debido a las dificultades metodológicas inherentes a los estudios
de evolución natural. Sin la realización de una colposcopia y
biopsias dirigidas en todos los estudios de las pacientes con
hallazgos normales y anómalos, es imposible clasificar con
precisión qué cuello uterino es realmente normal y cuál alberga
un cierto de grado de displasia. Debido a la inexactitud de una
sola colposcopia en la predicción de cambios histológicos y en la
identificación de la lesión de mayor grado, incluso la colposcopia
con biopsia dirigida puede no identificar la enfermedad de grado
alto. Además, el efecto de la biopsia en la evolución natural de la
lesión puede confundir más el diseño del estudio ideal acele-
rando la regresión.
Hasta un 28% de las mujeres con una LIEGB citológica serán por-
tadoras de una NIC 2 o 3.23 Por otra parte la escasa fiabilidad del
diagnóstico de la LIEGB garantiza cierto de grado de error de la
clasificación en los estudios de evolución natural basados sólo en
la citologı́a. Kinney et al., que comunicaron las biopsias dirigidas
por colposcopia en 46.009 mujeres, encontraron una NIC 2,3 o
un cáncer en el 15,2% de las mujeres con únicamente una
citologı́a de LIEGB.24
Es importante reconocer estas limitaciones metodológicas al
evaluar los estudios transversales que indican que del 70-80% de
lesiones de grado bajo no se modifican con el tiempo o se resuel-
ven espontáneamente sin tratamiento. La resolución es la norma
especialmente en mujeres más jóvenes, pero en un pequeño pero signifi-
cativo número, desarrollarán una lesión de mayor grado. Nasiell et al.
siguieron a 555 mujeres con evidencia de una LIEGB citológica.
Trataron solamente a aquellas que evolucionaron a una NIC 3. En
el transcurso del estudio, el 62% de las lesiones se normalizaron, y
el 16% evolucionaron a una NIC 3 y fueron tratadas. Dos mujeres
que abandonaron el estudio tuvieron un cáncer invasivo 2 y 6
años más tarde.25 Melnikow et al. realizaron un metaanálisis
de estudios que siguieron a mujeres con pruebas de Papanicolaou
(Pap) anómalas a lo largo del tiempo, sin tratamiento. Aunque
Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
el 47,4% de las que tenı́an una LIEGB, esta desapareció en 2 años,
el 20,8% evolucionó a una NIC 2,3 y un 0,15% desarrolló un
cáncer.26
Schlecht et al. siguieron a 118 mujeres con una LIEGB durante
una media de 53,3 meses y encontraron que el 88,1% regresaron
a una lesión de ASCUS o se negativizaron, mientras que el 9,2%
progresó a una LIEGA. El tiempo medio de regresión fue de
10,5 meses (mediana de 6 meses). Como era de esperar, el
tiempo medio de regresión de las pruebas positivas para los tipos
del VPH oncogénicos por PCR requirió casi el doble de tiempo
(13,8 meses) que para las personas con sólo los tipos de ADN
del VPH no oncogénicos (7,8 meses) o quienes presentaron una
prueba del VPH negativa (7,6 meses). Las diferencias en la
mediana del tiempo no fueron significativamente diferentes
(6,1, 5,3, y 6 meses, respectivamente). Llevó mucho más tiempo
para las mujeres que desarrollaron un LIEGA, con una media de
85,7 meses. Aquellos tipos de ADN del VPH oncogénicos positi-
vos que evolucionaron lo hicieron más rápidamente, con una
media de 67 meses.27
La naturaleza transitoria de la infección por el VPH en muje-
res jóvenes, incluso con los tipos de alto riesgo, ha sido bien
documentada.10,28,29 Ho et al. siguieron una cohorte de mujeres
universitarias durante 3 años y encontraron que el 43% de las
que eran negativas para el VPH al entrar en el estudio, adquirie-
ron la infección durante el perı́odo del estudio. La mediana de la
duración de estas infecciones incidentes fue de 8 meses. Setenta
por ciento de quienes desarrollaron un resultado positivo para
el VPH durante el estudio volvió a negativizarse después de
12 meses, y el 91% dieron un resultado negativo después de
24 meses. Sólo el 5,1% de las mujeres que dieron positivo para
el VPH durante el perı́odo de 3 años desarrollaron una lesión
intraepitelial epidermoide (LIE). De estas, el 93% tenı́an lesiones
de grado bajo. Esto incluye a las mujeres que fueron VPH-positi-
vas al inicio del estudio, ası́ como a aquellas que desarrollaron la
infección durante el perı́odo de estudio. Los factores relacionados
con el desarrollo de la LIE incluyen la infección con el tipo de
ADN del VPH de alto riesgo y la persistencia de la infección
durante al menos 6 meses.10 Las mujeres jóvenes están infectadas
con el VPH en una tasa muy elevada y, como es de esperar, desa-
rrollan la LIE, especialmente la LIEGB. Moscicki et al.28 siguieron a
187 mujeres jóvenes con una LIEGB durante una media de 61 me-
ses. La edad media fue de 19,1 años (rango de 13-22 años). En
el 61% se normalizó espontáneamente la citologı́a durante el
primer año de seguimiento. A los 36 meses, en el 91% habı́a regre-
sado. La regresión se definió como la primera de al menos tres
exploraciones citológicas negativas del cuello uterino. De aquellas
cuya citologı́a mantuvo una LIEGB a los 12 meses de seguimiento,
en el 51% se produjo una regresión en los 12 meses siguientes. De
las que todavı́a tenı́an una LIEGB a los 24 meses, otro 60% regresó
al año siguiente. Sólo el 3% de estas mujeres jóvenes desarrollaron
una LIEGA.
CRIBADO
La citologı́a cervical (la prueba de Papanicolaou [Pap]) es la
prueba de cribado de cáncer más utilizada en la mayorı́a de los
paı́ses industrializados. Es el primer paso en el diagnóstico pre-
coz de cáncer invasivo del cuello uterino y de los precursores del
cáncer de cuello uterino (es decir, de lesiones intraepiteliales epi-
dermoides o glandulares de grado alto). El hallazgo de una
LIEGB es esencialmente un paso intermedio en la búsqueda de
203
 Colposcopia. Principios y práctica

una LIEGA y predice la presencia de una NIC 2 o una lesión

mayor en hasta un 28% de los casos. Destacar que en el ALTS,
las tasas de diagnóstico inmediato y diferido de una NIC 2 o de lesio-
nes mayores eran idénticos en mujeres con una LIEGB y ASCUS
VPH-positivo (es decir, el 17,8% y el 17,9% para el diagn óstico
inmediato, y el 27,6% y el 26,7% en un seguimiento a 2 años,
respectivamente).23
La citologı́a en medio lı́quido y convencional permite la ins-
pección de las células exfoliadas predominantemente de las capas
superficiales e intermedias. Una excepción es la atrofia del epite-
lio en mujeres posmenopáusicas y en mujeres lactantes. En el
epitelio vaginal y cervical privado de estrógenos, la capa más
superficial es la capa parabasal. Las caracterı́sticas de una LIEGB
son más prominentes en las células exfoliadas de la capa superior
de células superficiales. Citológicamente, la LIEGB se caracteriza
por el agrandamiento nuclear, al menos tres veces el tamaño del
núcleo celular intermedio normal. Esto aumenta la relación
núcleo:citoplasma. Hay también un cambio moderado en el
tamaño y la forma nuclear, a veces incluyendo una bi- y multinu- Figura 12-1 Citología en medio líquido clasificada como una alteración
cleación. Cuando las irregularidades se presentan en el contorno celular epitelial, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo. Obsérvense
nuclear, son generalmente leves. La densidad de la cromatina en particular las células del centro. Tienen núcleos agrandados en
puede ser variable y va desde granular a moteada u opaca. La comparación con los de las células a la izquierda y abajo. Esta característica es
necesaria para un diagnóstico de LIEGB. Los contornos nucleares son
citologı́a convencional puede mostrar hipercromasia nuclear,
irregulares. Una célula a la derecha del centro es binucleada, una característica
pero esta caracterı́stica está a menudo ausente en preparaciones frecuente en la LIEGB. (Imagen de citología por cortesía de Nancy Joste, MD.)
en medio lı́quido.1 El citoplasma celular es empujado a la periferia
de la célula, creando un halo perinuclear. Esta caracterı´stica cuando se
acompaña de atipia nuclear se traduce en un cambio celular llamado
coilocitosis. Sin embargo, la LIEGB puede estar presente sin mani-
festar coilocitosis (fig. 12-1).
Es fundamental prestar una cuidadosa atención a estas altera-
ciones nucleares para evitar errores de clasificación citológica
de cambios celulares menores en la categorı́a de la LIEGB. Para
realizar el diagnóstico de LIEGB, es necesario el agrandamiento
nuclear con atipia (fig. 12-2). Una fuente frecuente de falsos posi-
tivos en la citologı́a de LIEGB es el diagnóstico de coilocitosis
basada en la presencia de un halo perinuclear con agrandamiento
nuclear, pero sin la irregularidad nuclear necesaria y la hipercro-
masia. En más de dos tercios de estas pacientes estará ausente el
ADN del VPH.1
La edad desempeña su función en la confirmación histológica
de la LIEGB detectada con la prueba de Pap. Wright et al. encon-
traron que la NIC era confirmada histológicamente con más fre-
cuencia en mujeres con LIEGB menores de 29 años que en
mayores de 29 años. Por otro lado, entre las que tenı́an una
citologı́a de LIEGA, se confirmó histológicamente una NIC por
igual entre mujeres jóvenes y mayores.30 Figura 12-2 Alteración celular epitelial, lesión intraepitelial epidermoide de
grado bajo. Esta citología en medio líquido muestra cambios característicos
La inclusión de coilocitosis asociada al VPH en una LIEGB
del efecto del VPH o coilocitosis. Hay un agrandamiento nuclear con alguna
sigue siendo controvertida. Lonky et al., con el estudio de una irregularidad en los márgenes. Los halos perinucleares son grandes, una
población previamente bien seleccionada, compararon los característica distintiva del efecto del VPH. Compárese el tamaño de los
hallazgos de biopsias dirigidas por colposcopia de mujeres con núcleos displásicos con el de los núcleos de la células epidermoides
una Pap de LIEGB basada en el VPH con coilocitosis, frente a superficiales e intermedias normales adyacentes. (Imagen de citología por
aquellas con una Pap de LIEGB que carecı́an del efecto citopático cortesía de Nancy Joste, MD.)
vı́rico. Los cambios de una LIEGB por efecto del VPH duplicaron
la probabilidad de ser negativas las lesiones displásicas en la col-
poscopia o biopsia de una NIC. Además, aquellas mujeres cuyas
Pap mostraron una LIEGB sin las caracterı́sticas citopáticas del VPH, en comparación con el 14% entre aquellas con los cambios
VPH presentaron una probabilidad significativamente mayor de citopáticos del VPH. Además, señalaron que tanto la NIC 1 como
ser portadoras de lesiones histológicas de grado alto.31 Kurman los cambios del VPH se asociaban con un complemento hetero-
et al. justificaron la inclusión de los hallazgos citológicos de NIC géneo de tipos de ADN del VPH de alto y bajo riesgo.32
1 y el efecto del VPH en el LIEGB basado en el comportamiento y Aunque han sido establecidos rigurosos criterios para el diag-
la virologı́a de los dos componentes de las lesiones. Destacaron nóstico citológico e histológico de las lesiones de grado bajo, la
estudios que mostraban una tasa del 16% de progresión a una naturaleza subjetiva de la interpretación microscópica conduce a
NIC 3 en mujeres con una NIC 1 sin cambios producidos por el variaciones en la interpretación. Woodhouse et al. encontraron
204
 Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

un porcentaje del 83% de diagnósticos correctos de LIEGB en

Tabla 12-1 Hallazgos colposcópicos que sugieren una lesión
muestras citológicas validadas que fueron examinadas por más
de 17.000 patólogos. La mayorı́a de las que fueron mal diagnosti- intraepitelial epidermoide de grado bajo
cadas se definieron como LIEGA (12%).33 Stoler et al. demostra-
Acetoblanca:
ron una variabilidad similar en los datos del ALTS. Un total de
Pálida, blanca translúcida
4.948 pruebas de citologı́a en medio lı́quido y 2.237 biopsias
Blanca como la nieve
colposcópicas fueron sometidas a una revisión de control de cali-
dad después de realizarse los diagnósticos iniciales por patólogos Márgenes:
del centro clı́nico del ALTS. El acuerdo en el diagnóstico entre el Borrosos
centro clı́nico y los patólogos de control de calidad fue mayor Geográficos
con un diagnóstico «negativo para lesión intraepitelial o maligni- Floculados
dad». Entre las alteraciones citológicas, la LIEGB tenı´a un mayor
Contornos:
grado de acuerdo con una concordancia en el 68% de los casos.
Planos
Veintiséis por ciento de las muestras originalmente definidas
Sobreelevados o irregulares en los condilomas
como LIEGB, fueron definidas de nuevo como ASCUS o negati-
vas por los patólogos de control de calidad, y el 6% fueron consi- Vasos:
deradas como LIEGA.34 Ausentes
Si están presentes, en mosaico fino y/o punteado

HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS

El grado de cambio acetoblanco observado por colposcopia en

una LIEGB es variable (tabla 12-1). El epitelio acetoblanco apa-
rece pálido, translúcido de color rosa o blanco denso como la
nieve, dependiendo de si existen cambios condilomatosos evi-
dentes. El epitelio displásico aparece acetoblanco cuando la luz
dirigida desde el colposcopio es reflejada por las diferentes capas
del epitelio cervical y fuera de la red subyacente a los capilares
basales en la unión estromal-epitelial. En los casos de aumento
de la proporción núcleo-citoplásmica, menos luz penetra en el
estroma y más se refleja en las capas epiteliales. En la LIEGB, esto
da lugar al aumento relativo del núcleo. Sin embargo, en la
LIEGA, el agrandamiento nuclear es menos pronunciado, pero el
citoplasma se contrae.
Con la excepción de los condilomas manifiestos, las lesiones
de grado bajo aparecen como lesiones pálidas, relativamente
transparentes, de color blanco rosáceo o brillantes y blancas
como la nieve (fig. 12-3). El efecto acetoblanco es más gradual en su
aparición y más transitorio en su duración que la reacción acetoblanca
observado en la displasia de más alto grado. Además, el ácido acético
diluido debe aplicarse de nuevo con frecuencia para una visualización
adecuada de la lesión. Estas lesiones crecen en áreas de metaplasia
epidermoide y lindan con la unión escamocilı́ndrica (UEC).
Los cambios condilomatosos introducidos por ciertos tipos
del VPH, en particular los tipos 6 y 11, pueden presentarse en el
cuello uterino como condilomas acuminados exofı́ticos o como Figura 12-3 Se muestra una lesión de grado bajo a las 12 en punto en este
lesiones satélite planas o ligeramente sobreelevadas (fig. 12-4). cuello uterino. Observe el color acetoblanco pálido y los márgenes borrosos.
Serían necesarias aplicaciones repetidas de ácido acético diluido para
Estas pueden ser o no contiguas a la UEC y pueden encontrarse
mantener la visibilidad de esta lesión.
más allá de la zona de transformación. Pueden aparecer como
lesiones pequeñas múltiples, circunscritas acetoblancas sobre la
porción vaginal del cuello uterino, y pueden extenderse también
al interior de la vagina (fig. 12-5). Histológicamente, las lesiones
condilomatosas a menudo se caracterizan por una queratiniza-
ción de superficie resultante de una hiperqueratosis o paraquera- diluido (leucoplasia). Absorberá escasamente la solución Lugol,
tosis. Colposcópicamente estas lesiones tendrán un aspecto blanco y apareciendo de color blanco o amarillo pálido.35
denso como la nieve después de la aplicación de ácido acético diluido Las lesiones condilomatosas pueden variar en su contorno superfi-
porque la mayor parte de la luz proyectada desde el colposcopio se cial, de lesiones acetoblancas planas a áreas ligeramente sobreelevadas
reflejará sobre la superficie de la queratina alcanzando muy poco los con papilas finas regulares a floridos condilomas acuminados exofı´ticos.
capilares subepiteliales de color rojo. Esta queratina de superficie Las lesiones maculares acetoblancas planas se denominan a veces con-
incluso puede parecer blanca sin la aplicación de ácido acético dilomas planos.35
205
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 12-4 Se observan lesiones blancas múltiples pálidas y más densas por
encima de la abertura cervical. Observe que varias de estas lesiones aparecen
como islotes diferenciados, no conectados con la UEC. Tienen un aspecto
ligeramente sobreelevado y condilomatoso. Estas lesiones «satélite» son casi
siempre de grado bajo.
Cada papila en un condiloma acuminado exofı́tico tiene un asa
capilar central que puede ser vista con mayor facilidad después de
que el ácido acético diluido haya comenzado a desvanecerse. Los
condilomas precoces pueden ser difı́ciles de distinguir de las lesio-
nes de grado alto, ya que sólo pueden presentar una superficie
sobreelevada mı́nima con proyecciones superficiales. Las asas capi-
lares centrales pueden aparecer como un punteado.35
Alternativamente, los condilomas inmaduros con papilas
pero que no poseen queratina, pueden confundirse con las papi-
las del epitelio cilı́ndrico endocervical que también tienen un
capilar, si bien las papilas del endocérvix tienen puntas más
romas, redondeadas (fig. 12-6). La distinción entre el condiloma
acuminado y el cáncer invasivo puede también ser difı́cil. Sin
embargo, a diferencia de la lesión exofı́tica del cáncer invasivo, el
condiloma no tiene vasos atı́picos o áreas de necrosis. Sin
embargo, puede sangrar al contacto, especialmente en presencia
de una infección bacteriana acompañante (fig. 12-7).
En las lesiones intraepiteliales no condilomatosas de grado
bajo, los contornos de superficie son planos. Los márgenes pue-
den ser borrosos, observándose cambios acetoblancos en la UEC
que se difuminan en el color de fondo del epitelio epidermoide
maduro. Los márgenes también pueden aparecer irregulares en
comparación con los márgenes afilados y rectos de las lesiones
de grado alto. Se utilizan muchos términos para describir los
márgenes de las lesiones de grado bajo, incluyendo floculados
(como tela fruncida o nubes de cúmulos) y geográfica (con el
aspecto de un mapa de bahı́as y penı́nsulas) (figs. 12-8 a 12-10).
Las lesiones epidermoides de grado bajo pueden mostrar cam-
bios vasculares, como en punteado y mosaico. Sin embargo, a
diferencia de las lesiones de grado alto, los patrones vasculares
206
Figura 12-5 Condiloma exofítico prominente en una mujer con una LIEGB en
la citología. Obsérvese el color acetoblanco denso. Esto puede representar la
queratina de superficie. Obsérvese la presencia de un condiloma en la vagina
anterior, así como en el cuello uterino.
en las lesiones de grado bajo tienden a ser precisos, de pequeño
calibre, regulares en su distribución y de una distancia intercapi-
lar normal (50-250 mm). Los vasos atı́picos son extremadamente
raros en las lesiones de grado bajo (fig. 12-11).36
Los hallazgos colposcópicos de las lesiones de grado bajo
son variables. Hellberg y Nilsson comunicaron el aspecto colpos-
cópico de 165 mujeres con una NIC 1 documentada histológica-
mente. Encontraron un epitelio acetoblanco en el 52,1%, un
punteado en el 22,4%, un patrón de mosaico en el 18,2%, y
vasos atı́picos en el 22,4%.37 Otras series más pequeñas han
informado de mayores tasas de punteado, cambios vasculares en
mosaico y en particular epitelio acetoblanco, que fueron comuni-
cados como presentes de forma casi universal.38
La correcta predicción de una LIEGB basada en la impresión
colposcópica es en muchos aspectos más difı́cil que el diagnós-
tico de una lesión de grado alto. La impresión colposcópica de las
lesiones de grado bajo es menos precisa y menos reproducible que la
impresión colposcópica de las lesiones de grado alto.38–40 Hopman
et al. revisaron ocho estudios que comunicaron la impresión col-
poscópica e histológica correlacionada en pacientes con explora-
ciones colposcópicas adecuadas. Encontraron que una impresión
colposcópica de una NIC 1 predecı́a correctamente el diagnóstico
histológico sólo el 42,8 % de las veces (rango 20-60%) en com-
paración con tasas del 61,6%, 59% y 78,3% para lesiones no
consideradas como NIC, NIC 2 y NIC 3, respectivamente.38 El
mismo grupo encontró un acuerdo intraobservador del 66,7%
cuando 23 colposcopistas expertos revisaron las imágenes de las
 Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

Figura 12-8 Los márgenes geográficos de aspecto de mapa son evidentes en

esta lesión de grado bajo. Obsérvense también las lesiones satélite de color
acetoblanco, pálidas y pequeñas.
Figura 12-6 Condiloma exofítico grande que crece desde el endocérvix. Este
puede confundirse fácilmente con un ectropión prominente (p. ej., epitelio
endocervical evertido).

Figura 12-7 Este condiloma exofítico puede ser fácilmente confundido con
un cáncer. La ausencia de vasos atípicos y la falta de sangrado superficial
hacen menos probable la existencia de cáncer. En caso de duda, se deberá
biopsiar.

colpofotografı́as de diferentes grados de displasia durante dos

sesiones del estudio con 2-3 meses de separación entre ellos. El
acuerdo interobservador de los dos lectores fue sólo del 52,4% y
del 51%, respectivamente. Encontraron que tanto la concordancia
inter- como intraobservador era peor con la NIC 1 y la NIC 2 que con
las categorı´as de lesiones no consideradas NIC y NIC 3.40
Figura 12-9 Las lesiones de grado bajo pueden parecer más extensas durante
el embarazo. Esta paciente está embarazada de 13 semanas. Obsérvense los
márgenes de color acetoblanco pálido y geográficos de esta lesión.
207
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 12-10 Esta lesión de grado bajo tiene márgenes floculados y un color
blanco pálido. Obsérvese también la presencia de un patrón sutil de fino
mosaico.
IMITACIONES COLPOSCÓPICAS DE LESIONES
DE GRADO BAJO
Con excepción de los hallazgos caracterı´sticos de los condilomas acu-
minados, los hallazgos colposcópicos de la LIEGB sólo difieren según
el grado de las observadas con metaplasia epidermoide inmadura. En
la metaplasia epidermoide inmadura, múltiples capas de células
Figura 12-11 Esta lesión de grado bajo tiene una clara lesión satélite plana. En el recuadro a mayor aumento puede
verse un patrón vascular en mosaico fino en la lesión satélite.
208
de reserva se extienden debajo de las células epidermoides
inmaduras no glucogenadas y los últimos restos del epitelio
cilı́ndrico. Después de la aplicación de ácido acético diluido,
este tejido denso nuclear presentará a menudo un color aceto-
blanco pálido (aunque menos denso y más translúcido que en
las lesiones de grado bajo). Los márgenes son irregulares y pue-
den ser indistinguibles de los de las LIE de grado bajo. También
puede verse un mosaico regular fino y patrones vasculares pun-
teados. Estos cambios acetoblancos son especialmente promi-
nentes alrededor de las aberturas glandulares y la nueva UEC
(figs. 12-12 y 12-13).
Los hallazgos colposcópicos de reparación son similares a
los de la metaplasia epidermoide. Estos hallazgos pueden
verse después del tratamiento de la NIC. Los cambios acetoblan-
cos pálidos e incluso los patrones de mosaico fino o punteado
pueden estar presentes hasta de 4-6 meses después del trata-
miento con crioterapia o procedimientos de escisión con asa
(figs. 12-14 y 12-15).
Debe tenerse cuidado a la hora de hacer el diagnóstico colposcópico
de las lesiones de grado bajo en mujeres mayores. Esto es especial-
mente cierto en mujeres posmenopáusicas en las que la atrofia se
limita a los estratos basales del epitelio y las capas parabasales.
Zahm et al. encontraron que la respuesta acetoblanca, los contor-
nos de superficie irregulares, y los márgenes definidos de las
lesiones de grado alto tenı́an más probabilidades de ser menos
claros en mujeres de 35 años de edad o mayores. Se observó que
el examen colposcópico en mujeres mayores es menos sensible
que en mujeres más jóvenes, incluso cuando las mujeres mayores
son premenopáusicas. Los hallazgos triviales obvios se asociaban
con mayor frecuencia a una importante NIC (fig. 12-16).41
 Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

Figura 12-14 Seis meses después de un procedimiento de escisión con asa

electroquirúrgica (LEEP), este cuello uterino presenta una lesión acetoblanca
pálida con márgenes geográficos (p. ej., cambios característicos de una LIEGB).
La biopsia mostró únicamente una metaplasia epidermoide.

Figura 12-12 Rodeando la UEC en este cuello uterino se encuentra una

banda de epitelio acetoblanco pálido. La biopsia muestra una metaplasia
epidermoide. Esto puede confundirse fácilmente con una LIEGB. Es necesaria
una biopsia para hacer esta diferenciación.

Figura 12-13 Esta lesión acetoblanca pálida con márgenes geográficos no se distinguía de una LIEGB. La biopsia
mostró únicamente una metaplasia epidermoide.
209
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 12-15 Histología de la lesión de la figura 12-14. Obsérvense los núcleos
ampliamente dispersos con homogeneidad de forma y tamaño y ausencia de
hacinamiento. Se puede ver que el epitelio epidermoide metaplásico empieza a
deslizarse por el cuello de la glándula endocervical en la parte inferior de la foto.
(Imagen histológica por cortesía de Nancy Joste, MD.)
Figura 12-16 Este es el cuello uterino de una mujer de 50 años de edad. La
lesión es acetoblanca pálida con márgenes mal definidos. Aunque la
impresión colposcópica fue de una LIEGB, la biopsia demostró una NIC 3.
210
La reacción acetoblanca también puede ser difuminada en el
embarazo, ya que el cuello uterino se vuelve de forma progresiva
más congestionado y edematoso. Economos et al. comunicaron
un importante infradiagnóstico en la exploración colposcópica
de mujeres embarazadas.42 El 14% de las mujeres con una impre-
sión colposcópica de lesiones de grado bajo, efectivamente
tenı́an una NIC 3 en la biopsia. Por otro lado, la frecuente ever-
sión mediada por el estrógeno del endocérvix durante el emba-
razo, puede causar cambios fisiológicos normales que pueden
diagnosticarse como displasia de grado bajo. La eversión permite
la extensión de la metaplasia epidermoide centralmente y adqui-
rir el aspecto de unas lesiones acetoblancas de grado bajo. Las
papilas endocervicales que han proliferado de forma reciente
también tendrán una respuesta acetoblanca en sus extremos. En
mujeres embarazadas las lesiones de grado bajo tienen más
frecuentemente patrones en mosaico o punteado que en el estado
no gestante. Esto se debe a una neovascularización fisiológica
en el embarazo (fig. 12-17). La interpretación de las lesiones
de grado bajo en el embarazo desafı´a incluso al colposcopista más
experimentado.
HISTOLOGÍA
Aunque un número creciente de patólogos se están adaptando
a una terminologı́a dicotómica de diagnóstico histológico
(de grado bajo y de grado alto), la mayorı́a todavı́a utiliza
la terminologı́a de neoplasia intraepitelial cervical o displasia. Las
lesiones de grado bajo, por lo tanto, serán diagnosticadas como
una NIC 1 o displasia leve. Las lesiones condilomatosas
exofı́ticas generalmente serán diagnosticadas como condilomas
acuminados.
Los hallazgos histológicos de lesiones intraepiteliales de grado
bajo se caracterizan por un retraso en la maduración del epitelio
epidermoide estratificado del cuello uterino. Esto se manifiesta
por una pérdida de la diferenciación celular progresiva normal en
el tercio inferior de la capa epitelial, aunque hay cierta madura-
ción progresiva con una orientación más horizontal y una sucesiva
disminución del tamaño del núcleo en las dos terceras partes
superiores del epitelio. En lugar de tener una estrecha banda de
células basales, con sus núcleos agrandados y una proporción
núcleo:citoplasma elevada, las lesiones de grado bajo muestran
una banda más ensanchada de células displásicas similares a las
basales. Frecuentemente se presentan mitosis por encima de la
capa basal, pero se limitan al tercio inferior del epitelio. Las célu-
las en los dos tercios superiores del epitelio pueden parecer nor-
males, pero más a menudo siguen teniendo cierto grado de
agrandamiento nuclear y atipia morfológica (figs. 12-18 y 12-19).
Las lesiones condilomatosas se caracterizan por acantosis de las
capas basales con cambios celulares relacionados con una NIC 1.
Frecuentemente se presentan trastornos en la producción de que-
ratina, como la paraqueratosis y la hiperqueratosis en la superficie.
La coilocitosis es caracterı́stica. En comparación con la NIC 1, la
NIC 2 y 3 histológica tienen una pérdida de la maduración celular
que se extiende hasta abarcar los dos tercios superiores de la capa
epitelial. La actividad mitótica también puede persistir en la capa
superior del epitelio.
De forma similar al diagnóstico citológico de la LIEGB, el
diagnóstico histológico de la NIC 1 está sujeto a cierta variabili-
dad. En la revisión de la patologı́a del ALTS, patólogos revisores
de calidad reexaminaron las muestras de biopsias inicialmente

diagnosticadas por patólogos de la comunidad. Entre las mues-
tras de biopsia dirigidas por colposcopia, la concordancia fue
mayor cuando el diagnóstico fue de LIEGA/cáncer con un
acuerdo del 77%. Menos de la mitad (43%) de las biopsias ini-
cialmente diagnosticadas como LIEGB fueron también considera-
das como LIEGB por el patólogo revisor de calidad. El 41%.
fueron interpretadas como negativas para displasia, el 4% fueron
definidas como ASCUS y el 13% como LIEGA o lesiones mayo-
res. Esta falta de precisión hace que los estudios de evolución nat-
ural sean difı́ciles de interpretar. Sin embargo, desde un punto de
vista clı´nico se incorporan garantı´as suficientes a las directrices de tra-
tamiento recomendadas para que la atención de las pacientes se afecte
raramente de forma negativa por la variación inherente al diagnóstico
histológico.
Figura 12-18 NIC 1. Obsérvese el retraso en la maduración de los núcleos.
Hay pocos cambios en el aspecto nuclear en todo el tercio inferior del
epitelio. En las capas superiores, los núcleos son más pequeños y se orientan
más horizontalmente. No se ven mitosis en esta sección. Hay paraqueratosis
superficial y producción de queratina con núcleo residual. Esta lesión carece
de coilocitos evidentes. (Imagen histológica por cortesía de Nancy Joste, MD.)
Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
Figura 12-17 Pueden observarse patrones en mosaico prominentes
y (menos frecuentemente) en punteado en las lesiones de grado
bajo en el embarazo debido a la habitual neovascularización
durante la gestación. Este cuello uterino en una gestación de 23
semanas muestra una lesión acetoblanca pálida con márgenes
geográficos. El recuadro a mayor aumento, muestra un patrón en
mosaico prominente con una distancia intercapilar amplia y
variable. En una paciente no gestante, esto podría predecir una
lesión de mayor grado.
DIRECTRICES DE TRATAMIENTO
Fundamento
Aunque se piensa que la LIEGB citológica refleja el efecto citopático
de la infección por el VPH en lugar de una verdadera lesión prema-
ligna, la imprecisión del diagnóstico exige una evaluación más ade-
cuada. La LIEGB diagnosticada por un patólogo puede ser definida
como una LIEGA por otro tan a menudo como en el 12% de los
casos.33 Además, en el ALTS, mujeres con una LIEGB tenı́an una
NIC 2 o 3 en las biopsias dirigidas en el 17,8% de los casos, y en
otro 9,8% se determinó la NIC 2 o 3 en un estrecho seguimiento
durante los siguientes 2 años.23 Por lo tanto, se recomienda que
Figura 12-19 Esta biopsia de NIC 1 tiene una clara coilocitosis. Obsérvese de
nuevo la falta de maduración en el tercio inferior del epitelio. En esta biopsia,
sin embargo, a medida que se produce la maduración las células comienzan a
captar glucógeno, que se observa como un aclaramiento citoplásmico con
pequeños o sin núcleos visibles. Contrasta esta maduración normal con los
coilocitos infectados por el VPH. Los coilocitos tienen núcleos agrandados
más centrales, y el espacio libre que rodea el núcleo es una vacuola repleta
de virus, sin glucógeno. (Imagen citológica por cortesía de Nancy Joste, MD.)
211
 Colposcopia. Principios y práctica
el primer paso en el tratamiento de la mayorı´a de las mujeres con citologı´a
de LIEGB sea una colposcopia con biopsia, tal como se indica (tabla 12-2).
El muestreo del canal endocervical, ya sea con legrado o cepillado
endocervical, deberı´a formar parte de la evaluación si la exploración col-
poscópica no es adecuada o si no se ve la lesión. El legrado endocervical
en presencia de una exploración colposcópica adecuada se justifica
por los hallazgos de un estudio reciente realizado por Pretorius
et al. Estos autores, que trabajan en la provincia de Shanxi en
China, encontraron una NIC 2 o lesiones peores en el legrado endo-
cervical del 29,2% de 364 mujeres con una colposcopia adecuada,
de las cuales 13 de 88 tenı́an una LIEGB en la citologı́a. No está
claro cuántas de estas 13 mujeres no tenı́an una lesión visible en su
ectocérvix, pero en el conjunto de la población del estudio de muje-
res con exploraciones colposcópicas adecuadas, la NIC 2 o lesiones
peores fueron diagnosticadas en el legrado endocervical (LEC)
en sólo 20 de ellas (5,5%)43 (v. tabla 12-2).
Adolescencia, menopausia y embarazo
Aunque la colposcopia es el primer paso en el tratamiento de la mayorı´a
de las mujeres con LIEGB, puede ser apropiado un seguimiento más
conservador para mujeres en los extremos de su ciclo vital y durante el
embarazo.44
Adolescencia
La incidencia del cáncer cervical invasivo es muy baja en mujeres
menores de 21 años de edad.45 Además, aunque las adolescentes
sexualmente activas rápidamente adquieren infecciones por el
VPH,10-14 son igualmente eficaces en la eliminación del VPH de
Tabla 12-2 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres
con una LIEGB
Se recomienda la colposcopia para el tratamiento de mujeres con
LIEGB, excepto en poblaciones especiales (v. tabla 12.3). (AII) Se
prefiere el muestreo endocervical para mujeres no gestantes sin
lesiones identificadas (BII) y en aquellas con una colposcopia
inadecuada (AII), pero es aceptable para las que tienen una
colposcopia adecuada y una lesión identificada en la zona de
transformación. (CII) Las opciones de manejo aceptables después
de la colposcopia para mujeres con citología de LIEGB en las que
no se identifica una NIC 2,3 son las pruebas de los tipos del VPH
de alto riesgo (oncogénicos) a los 12 meses o repetir las pruebas
citológicas de cuello uterino a los 6 y 12 meses. (BII) Si la prueba
del ADN del VPH es negativa o si dos pruebas citológicas
consecutivas repetidas son «negativas para lesión intraepitelial o
malignidad» se recomienda volver al cribado citológico de rutina.
(AI) Si la prueba del ADN del VPH es positiva o si la citología
repetida informa de una ASCUS o una lesión mayor, se recomienda
la colposcopia. (AI) Las mujeres a quienes se encuentra una NIC
deberían ser tratadas de acuerdo con las Consensus Guidelines on
the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia. En ausencia de
NIC identificada histológicamente no se aceptan el diagnóstico
escisional o los procedimientos ablativos para el tratamiento inicial
de las pacientes con LIEGB. (EII)
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de
significado indeterminado; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de
grado bajo; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma
humano.
Tomado de la referencia 44.
212
forma espontánea.10,46 Aunque una proporción relativamente
pequeña desarrollarán lesiones displásicas de grado alto (3% en
un estudio reciente con estudiantes de instituto del estado de
Washington),11 el muy largo perı´odo de latencia requerido para el
desarrollo de la enfermedad invasiva permite el uso seguro de la
citologı´a para la vigilancia de las lesiones de grado bajo en adolescen-
tes. En adolescentes y mujeres jóvenes, el 61% de las LIEGB regre-
sarán espontáneamente en 1 año de seguimiento, y otro 20%
regresará en el segundo año.46 La colposcopia, la biopsia y el
temor al cáncer pueden ser especialmente traumáticas para las
adolescentes. Por lo tanto, parece seguro y prudente retrasar la col-
poscopia en las mujeres de este grupo de edad con LIEGB a menos que
se encuentre una LIEGA en la citologı´a de seguimiento o la LIEGB no
se resuelva tras un perı´odo de observación de 2 años. Esta justificación
apoya el tratamiento recomendado por la American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) para la LIEGB en
mujeres menores de 21 años. Estas jóvenes deben ser seguidas
con una prueba de Pap 12 meses después del hallazgo inicial de
una LIEGB, siendo remitidas para la realización de una colposco-
pia si el resultado es el de una LIEGA o una lesión peor. Si la pri-
mera citologı́a de seguimiento muestra una LIEGB, las células
epidermoides atı́picas no pueden excluir una lesión de grado alto
(ASCH), ASCUS o negativa, se recomienda repetir una segunda
citologı́a 12 meses más tarde con remisión de la paciente para la
realización de una colposcopia si esta prueba de Pap muestra
ASCUS o una lesión mayor 44 (tabla 12-3). En una mujer joven
con una LIEGB que se considera poco probable que se presente
para el seguimiento recomendado, la colposcopia es una opción
razonable. Debido a la alta prevalencia del VPH en adolescentes,
no se recomienda su clasificación con la prueba del ADN del
VPH y los hallazgos deberı́an ser ignorados si la prueba del VPH
se hace de forma innecesaria (v. tabla 12-3).
Mujeres posmenopáusicas
Las mujeres posmenopáusicas bien controladas, previamente negativas,
son asimismo de bajo riesgo para el cáncer cervicouterino invasivo.47
Además, los cambios fisiológicos en el epitelio cervical y vaginal posme-
nopáusico pueden presentar un resultado falso positivo en la Pap. Esta
es una consecuencia de la interrupción en la maduración inhe-
rente del epitelio atrófico e inflamación que acompaña frecuente-
mente a la atrofia. Sin la estimulación estrogénica, los estratos
epiteliales se limitan a las capas basales y parabasales con un
mı́nimo desarrollo de las células intermedias y superficiales. Las
células que se exfolian es más probable que tengan núcleos
agrandados e hipercromasia y con un ligero incremento en la
proporción núcleo: citoplasma. Este efecto es menos frecuente en
la citologı́a en medio lı́quido que en la convencional.1 Schiffman
et al. demostraron una reducida asociación entre el VPH y la
LIEGB en mujeres mayores, aunque el estrato de mayor edad en
su estudio era de 40 o más años.48 Los cambios fisiológicos aso-
ciados con la atrofia explican la sobreinterpretación de LIEGB en
mujeres mayores.
Las mujeres posmenopáusicas con LIEGB en la citologı́a pue-
den ser clasificadas directamente para la realización de una col-
poscopia. Otras opciones aceptables incluyen la realización de la
prueba del ADN del VPH, reservando la colposcopia para aque-
llas con una prueba positiva para los tipos del ADN del VPH de
alto riesgo. En mujeres con pruebas Pap anteriormente negativas,
otra alternativa aceptable a la colposcopia inmediata es el segui-
miento con repetición de la citologı́a a intervalos de 6 meses
durante 1 año, con remisión para la realización de una colposco-
pia cuando se demuestre en una prueba Pap ASCUS o lesiones

Tabla 12-3 Directrices de la ASCCP para el tratamiento
de una LIEGB en poblaciones especiales
Adolescentes
En adolescentes con una LIEGB, se recomienda el seguimiento anual
con pruebas citológicas. (AII) A los 12 meses de seguimiento, sólo las
adolescentes con una LIEGA o una lesión mayor en la repetición de
la citología deberán remitirse para la realización de una colposcopia.
En los 24 meses de seguimiento, las personas con ASCUS o un
hallazgo mayor deberían remitirse para la colposcopia. (AII) La
prueba del ADN del VPH es inaceptable para adolescentes con un
LIEGB. (EII) Si la prueba del ADN del VPH se realizó por error, los
hallazgos no deben influir en el tratamiento.
Mujeres posmenopáusicas
Las opciones aceptables para el tratamiento de las mujeres
posmenopáusicas con una LIEGB son reflejo de las pruebas de ADN
del VPH, la repetición de la prueba citológica a los 6 y 12 meses y la
colposcopia. (CIII) Si la prueba del ADN del VPH es negativa o no se
identifica una NIC en la colposcopia, se recomienda repetir la
citología en 12 meses. Si la prueba del ADN del VPH es positiva o la
repetición de la citología muestra ASCUS o una lesión mayor, se
recomienda la colposcopia. (AII) Si dos pruebas citológicas repetidas
consecutivamente son «negativas para lesión intraepitelial o
malignidad», se recomienda volver al cribado citológico de rutina.
Mujeres embarazadas
Se prefiere la colposcopia en mujeres embarazadas, no adolescentes
con citología de una LIEGB. (BII) El legrado endocervical no está
aceptado en mujeres embarazadas. (EIII) Se acepta aplazar la
colposcopia inicial hasta al menos 6 semanas después del parto. (BIII)
En mujeres embarazadas en quienes no se sospecha la presencia de
una NIC 2,3 o cáncer citológico, histológico o en la colposcopia inicial,
se recomienda el seguimiento después del parto. (BIII) No se aceptan
las exploraciones colposcópicas y citológicas adicionales durante el
embarazo en estas mujeres. (DIII)
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de
significado indeterminado; LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de
grado alto; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo;
NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.
Tomado de referencia 44.
mayores.44 Después de dos Paps consecutivas negativas, la
paciente puede volver al cribado de rutina (v. tabla 12-3).
Embarazo
El tratamiento de la LIEGB durante el embarazo deberı´a ser el mismo
que en el estado no gestante. El tratamiento de las adolescentes
embarazadas deberı́a seguir las directrices del de las adolescentes.
Las mujeres embarazadas no adolescentes con una LIEGB
deberı́an remitirse para la realización de una colposcopia, aun-
que esta puede ser diferida hasta después del parto. Si se realiza la
colposcopia para la LIEGB, no están indicadas más exploraciones col-
poscópicas durante el embarazo a menos que se diagnostique una lesión
de grado alto. Si no hay evidencia de NIC 2 o una lesión mayor,
estará indicada una exploración posparto. El régimen recomen-
dado para el seguimiento de la LIEGB en mujeres no embara-
zadas será adecuado en la mayorı́a de las mujeres embarazadas
con LIEGB. La biopsia en el embarazo deberı´a reservarse para las lesio-
nes sospechosas de una LIEGA o un cáncer (v. tabla 12-3).
Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
Seguimiento después de la colposcopia
Los hallazgos en la colposcopia dictarán el tratamiento posterior.
El objetivo de la colposcopia en mujeres con una LIEGB es detectar
menos del 27% de las que tienen una NIC de grado alto. La mayorı́a
de las LIEGA (17%) se encuentran en la biopsia inicial. Con un
estrecho seguimiento durante el siguiente año, la mayorı́a del
10% restante serán diagnosticadas. Los investigadores del ALTS
exploraron tres estrategias para determinar la mejor estrategia de
seguimiento, cuando la colposcopia no era capaz de detectar una
NIC 2 o una lesión peor en una mujer con LIEGB o ASCUS
VPH þ en la citologı́a. Una estrategia de seguimiento con pruebas
Pap en dos medios lı́quidos en un perı́odo de 6 meses y la remi-
sión de la paciente para la realización de una colposcopia si se
encontraban ASCUS o una lesión mayor identificó el 88% de las
mujeres con una NIC 2 þ, mientras que el 63,6% fueron remiti-
das para la repetición de la colposcopia. El 92% de las lesiones
de grado alto restantes fueron identificadas por una estrategia
que empleó una sola prueba del ADN del VPH (CH 2) realizado
12 meses después de la colposcopia inicial, con repetición de la
colposcopia si la prueba era positiva para los tipos de ADN del
VPH de alto riesgo. Este enfoque remite el 55% de las mujeres
para la realización de una colposcopia. La combinación de la
citologı́a y la prueba de ADN del VPH conllevó a una mejora no
significativa en la sensibilidad (94,8% de las lesiones de grado
alto encontradas), pero con una proporción más alta de remisio-
nes para la realización de la colposcopia (64,1%).49 Las dos pri-
meras estrategias son aceptadas por igual por las directrices de la
ASCCP 2006.44 Debido a los costes adicionales y la falta de aumento
de la sensibilidad, se desestimó la estrategia combinada de la citologı´a
y el VPH (v. tabla 12-2; fig. 12-20). Una vez más, debido a la alta
prevalencia del VPH en adolescentes y la probabilidad de que
una prueba positiva pueda representar una nueva infección inci-
dente en lugar de una infección persistente, las mujeres menores
de 21 años deberı́an seguirse con la citologı́a y no con la prueba
del ADN del VPH. Si se realizó por error una prueba del ADN del
VPH, los hallazgos no deben considerarse en el tratamiento posterior
de una adolescente (v. tabla 12-3; fig. 12-21).
Cuando la colposcopia inicial no es adecuada y los hallazgos
histológicos son de una NIC 1 o una lesión inferior (en una
paciente cuya citologı́a inicial mostró una LIEGB o una lesión
menor), el tratamiento después de la colposcopia sigue siendo con-
trovertido. En uno de los pocos estudios en los que se examinó a
este tipo de pacientes Spiezer et al. presentaron datos de un grupo
de 43 mujeres tratadas con escisión de la LIEGB obtenida por
citologı́a o biopsia y con una colposcopia no adecuada. Se descu-
brió una NIC 2 o 3 en cuatro (9,3%). No se encontró ningún cán-
cer.50 Aunque esta muestra es pequeña, apoyan el tratamiento
conservador con la citologı́a o las pruebas del ADN del VPH en
estas mujeres. La escisión diagnóstica en esta situación no es necesaria
dada su morbilidad y el bajo riesgo de cáncer (tabla 12-4).51
Neoplasia intraepitelial cervical 1 precedida
de una citología que muestra células
epidermoides atípicas o una lesión
intraepitelial epidermoide de grado bajo
Debido a la baja probabilidad de cáncer cuando la colposcopia
revela sólo una NIC 1, no se acepta el tratamiento con escisión o
ablación como tratamiento inicial. La NIC 1 no se considera una
lesión precancerosa y es probable que se resuelva espontánea-
mente o permanezca sin cambios durante un perı́odo de 2 años
213
 Colposcopia. Principios y práctica

Tratamiento de mujeres con lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)*

Exploración colposcópica*

No embarazada y sin lesión endocervical identificada Muestreo endocervical «preferido»

Exploración colposcópica inadecuada Muestreo endocervical «preferido»
Colposcopia adecuada y lesión identificada Muestreo endocervical «aceptable»

SIN NIC 2,3 NIC 2,3

Citología a los 6 & 12 meses O Tratada según las

prueba del ADN del VPH a los 12 meses directrices de la ASCCP

≥ ASC o VPH (+) Negativa

* Las opciones de tratamiento pueden Colposcopia Cribado de rutina

variar si la mujer está embarazada,
está posmenopáusica o es una
adolescente (v. texto) Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 12-20 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

Tratamiento de mujeres con diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical

de grado 1 (NIC 1) precedida de una citología de ASCUS, ASCH o LIEGB

Seguimiento sin tratamiento

Citología cada 6-12 meses o

prueba del VPH^ cada 12 meses

Citología negativa ×2 O ≥ ASC o VPH (+)

VPH (-) una vez

Colposcopia
Cribado citológico de rutina

^ Prueba únicamente para los tipos del VPH (oncogénicos) de alto riesgo. SIN NIC NIC 2,3 NIC 1
* Métodos ablativos y escisionales. Se prefiere la escisión si la colposcopia no es
adecuada, el LEC es positivo o la paciente ha sido previamente tratada.
Tratada según las Si persiste durante Seguimiento O
directrices de la ASCCP AL MENOS 2 años tratamiento*
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
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Figura 12-21 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

de seguimiento. Entre las mujeres incluidas en el ALTS que pre-
sentaban una LIEGB o ASCUS VPH-positivo en la citologı́a
inicial y tenı́an una NIC 1 en la colposcopia inicial, posterior-
mente se determinó que el 13% tenı́an una NIC 2 o 3 (8,9%
NIC 3), y ninguna tuvo un cáncer en los siguientes 24 meses
del perı́odo de seguimiento. Esta tasa de displasia de grado alto
en el seguimiento fue similar en mujeres cuya colposcopia fue
totalmente negativa, y no tenı́an hecha una biopsia (11,3%),
y aquellas cuya biopsia fue negativa para una NIC (11,7%).23
El tratamiento conservador permite disponer de tiempo sufi-
ciente para identificar casos que probablemente han sido ini-
cialmente diagnosticados de forma errónea o el desarrollo de
214 lesiones de más alto grado con un mı́nimo riesgo de desarrollar
un cáncer.
La razón para evitar el tratamiento a favor de un seguimiento
más conservador está relacionada con el coste, el malestar, y la mor-
bilidad potencial de modalidades de tratamiento frecuentemente
utilizadas. La crioterapia se asocia con un aumento del flujo y, aun-
que una estenosis significativa es poco frecuente,51 bajos grados de
estrechamiento de la abertura cervical y la migración de la UEC
puede hacer difı́cil el seguimiento colposcópico. Estudios recientes
han demostrado un riesgo significativo de parto prematuro y rotura prema-
tura de membranas pretérmino en mujeres embarazadas previamente tra-
tadas con un procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica
(LEEP).53-55 Esto es especialmente importante en mujeres jóvenes
con una NIC 1, un grupo de pacientes para quienes las complicacio-
nes de un futuro embarazo son una preocupación, y con probabili-
dades de presentar una regresión espontánea.46
 Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

¿Cuánto tiempo puede seguirse una NIC 1 de manera segura,
sin tratamiento? Aunque la persistencia de la NIC 1 se asocia con
un mayor riesgo de displasia de grado alto y la probabilidad de
regresión disminuye a medida que persiste la displasia, el cáncer
puede prevenirse de manera eficaz con un seguimiento continuo.
Por lo tanto, es seguro seguir a una paciente cumplidora con explora-
ciones citológicas semestrales o pruebas de ADN del VPH con colposco-
pia anuales como está indicado para mujeres con ADN del VPH
positivo de alto riesgo o citologı´a de ASCUS o mayor. Debido a que
algunas mujeres presentarán ansiedad con el tratamiento conser-
vador prolongado de una situación que no se resuelve, se acepta
el tratamiento. El tratamiento conservador deberı´a seguirse durante al
menos 2 años. Si la NIC 1 no se ha resuelto después de 2 años, se
acepta el tratamiento con escisión o ablación si la colposcopia
sigue siendo adecuada55 (v. tabla 12-4). No se dispone de datos, sin
embargo, de un seguimiento continuo después de 2 años.
Neoplasia intraepitelial cervical 1 precedida
de una citología que muestra lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto
o células glandulares atípicas no especificadas
en otra categoría
Bajo las antiguas directrices, esta situación habrı́a dado lugar
a la revisión de la citologı́a e histologı́a y un procedimiento
de diagnóstico escisional si el diagnóstico se confirmaba. Sin
embargo, las directrices de 2006 cambiaron de dos maneras. En
primer lugar, porque la experiencia ha demostrado que es muy
poco probable que la mayorı́a de los patólogos rebajen su propio
diagnóstico de LIEGA o el de otro patólogo, la necesidad de una
revisión de la citologı́a y la histologı́a era opcional. Además, para
las mujeres con una colposcopia adecuada y un LEC negativo,
además de la opción de un procedimiento de diagnóstico escisio-
nal, se añadió la opción de realizar un seguimiento con la
citologı́a y la colposcopia a intervalos de 6 meses durante 1 año.
En mujeres con un diagnóstico de LIEGA repetido o una colpos-
copia inadecuada, se recomienda un procedimiento de diagnós-
tico por escisión. Aquellas con dos hallazgos citológicos
consecutivos negativos pueden volver al cribado de rutina44
(v. tabla 12-4; fig. 12-22).
Neoplasia intraepitelial cervical 1
en poblaciones especiales
Mujeres adolescentes. El tratamiento de las adolescentes con una
NIC 1 es el mismo que el de las adolescentes con una LIEGB
(tabla 12-5; fig. 12-23).
Mujeres embarazadas. El tratamiento recomendado para muje-
res embarazadas con un diagnóstico histológico de NIC 1 es el
seguimiento sin tratamiento. No se acepta el tratamiento de
mujeres embarazadas con una NIC 1 (v. tabla 12-5).
SITUACIONES DE TRATAMIENTO
Situación 1
Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: no LIE encontrada

Tabla 12-4 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres con NIC 1

NIC 1 precedida de una citología ASCUS, ASCH o LIEGB

El tratamiento recomendado a mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 1 precedida de una citología ASCUS, ASCH o LIEGB es el
seguimiento con pruebas del ADN del VPH, ya sea cada 12 meses o repetir la citología cervical cada 6 a 12 meses. (BII) Si la prueba del ADN
del VPH es positiva o si la repetición de la citología informa de ASCUS o una lesión mayor, se recomienda la colposcopia. Si la prueba del VPH
es negativa o dos pruebas citológicas repetidas de forma consecutiva son «negativas para lesión intraepitelial o malignidad» se recomienda
volver al cribado citológico de rutina. (AII)
Si la NIC 1 persiste por lo menos 2 años, se acepta bien continuar el seguimiento o el tratamiento. (CII) Si se selecciona el tratamiento y la
colposcopia es adecuada, están aceptadas la escisión o la ablación. (AI) Se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión si la
colposcopia no es adecuada, el muestreo endocervical contiene una NIC o la paciente ha sido previamente tratada. (AIII) La modalidad de
tratamiento debería determinarse por la decisión del médico y debería ser guiada por la experiencia, los recursos y el valor clínico para la
paciente concreta. (AI) En pacientes con una NIC 1 y una colposcopia no adecuada, no se aceptan los procedimientos ablativos. (EI) Los
productos de podofilina o relacionados con la podofilina no son aceptados para su uso en la vagina o en el cuello uterino. (EII) No está
aceptada la histerectomía como tratamiento primario y principal de la NIC 1 diagnosticada histológicamente. (EII)
NIC 1 precedida de una LIEGA o AGC-NOS (células glandulares atípicas no especificadas en otra categoría)
Se acepta tanto un procedimiento de diagnóstico por escisión como la observación con citología y colposcopia a intervalos de 6 meses
durante 1 año para mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 1 precedida de una citología LIEGA o AGC-NOS, en este último caso la
colposcopia proporcionada será adecuada y el muestreo endocervical negativo. (BIII) En esta situación está también aceptada la revisión de los
hallazgos citológicos, histológicos y colposcópicos; si la evaluación da lugar a una interpretación revisada, el tratamiento debería seguir las
directrices para la nueva interpretación. (BII)
Si se elige la observación con citología y colposcopia, se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión para mujeres con
hallazgos citológicos LIEGA repetidos, ya sea en visitas cada 6-12 meses. (CIII) Después de 1 año de observación, las mujeres con dos hallazgos
consecutivos «negativos para lesión intraepitelial o malignidad» pueden volver al cribado citológico de rutina. Se recomienda un
procedimiento de diagnóstico por escisión para mujeres con una NIC 1 precedida de una citología de LIEGA o AGC-NOS, en quienes la
exploración colposcópica no es adecuada, salvo en determinadas poblaciones (p. ej., mujeres embarazadas). (BII)
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCH, células epidermoides atípicas; no pueden excluirse lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto; ASCUS, células epidermoides
atípicas de significado indeterminado; LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo; NIC, neoplasia intraepitelial cervical, VPH, virus del papiloma humano.
Tomado de la referencia 51.
215
 Colposcopia. Principios y práctica

Tratamiento de mujeres con un diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical

de grado 1 (NIC 1) precedida de una citología de LIEGA o AGC-NOS

Existen 3 opciones aceptables

Procedimiento de diagnóstico
escisional^ Tratada según las directrices
Cambio en el
de la ASCCP para el cambio
O diagnóstico
de diagnóstico
Revisión de todos los
hallazgos †
O
Observación O procedimiento
Observación con colposcopia Sin cambios
de diagnóstico escisional
y citología* a intervalos de
6 meses durante 1 año

^ Excepto para poblaciones especiales.

Hallazgos negativos ×2
Cribado citológico
de rutina
† Incluida la citología de referencia, los hallazgos colposcópicos, y todas las biopsias.
LIEGA a los 6 o 12 meses * La colposcopia proporcionada es adecuada y el muestreo endocervical es negativo.
Si no, procedimiento de diagnóstico escisional.
Procedimiento de
diagnóstico escisional
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Todos los derechos reservados.

Figura 12-22 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

cepillado citológico, una cuidadosa exploración de la vagina y la

Tabla 12-5 Directrices de la ASCCP para el tratamiento de mujeres
con una NIC 1 en poblaciones especiales
Adolescentes
Se recomienda el seguimiento con evaluación citológica anual para las
adolescentes con una NIC 1. (AII) A los 12 meses de seguimiento, sólo
las adolescentes con LIEGA o una lesión mayor en la repetición de la
citología deberán ser remitidas para la realización de una colposcopia.
A los 24 meses de seguimiento, aquellas con ASCUS o un hallazgo
mayor deberían remitirse para una colposcopia. (AII) No está
aceptado el seguimiento con pruebas del ADN del VPH. (EII)
Mujeres embarazadas
El tratamiento recomendado para mujeres embarazadas con un
diagnóstico histológico de NIC 1 es el seguimiento sin tratamiento.
(BII) No está aceptado el tratamiento de una NIC 1 en mujeres
embarazadas. (EII)
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de
significado indeterminado; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus
del papiloma humano.
Tomado de la referencia 51.
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): positiva
(esta prueba sólo es relevante en mujeres posmenopáusicas y
sólo deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En adultos no es ren-
table, y en adolescentes los hallazgos deberı́an ser ignorados)
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: N/A
Si los hallazgos colposcópicos son negativos y no se realiza una
biopsia, es prudente la búsqueda de displasia en sitios distintos del
ectocérvix. Esta fue una buena colposcopia, es decir, toda la UEC
fue bien visualizada. Los hallazgos de displasia de grado alto en el
LEC se han comunicado en presencia de una exploración adecuada,
216 sin lesión ectocervical visible, pero estos hallazgos son raros.43
Además el muestreo del canal endocervical con un LEC o un
vulva, a veces revelan la explicación de una Pap alterada.
El ALTS encontró una NIC de grado alto en el 17,8% de las
mujeres con citologı́a de LIEGB que se sometieron a una colposco-
pia inmediata. La incidencia acumulada de displasia de grado alto
fue del 27,6% en mujeres seguidas durante 2 años. Esto sugiere que
esta paciente tiene casi un 10% de riesgo de ser diagnosticada de
una displasia de grado alto si es adecuadamente controlada.23 Los
investigadores del ALTS propusieron que la mayorı́a de estas lesio-
nes de grado alto ya están presentes, pero no son clı́nicamente
detectadas en el momento de la colposcopia. En el ALTS se dispu-
sieron de dos opciones de seguimiento: dos pruebas Pap separadas
por un perı́odo de 6 meses y la remisión para una colposcopia
cuando la citologı́a informaba de ASCUS o una lesión mayor, o
una sola prueba HC 2 del ADN del VPH a 1 año y la colposcopia si
era positiva para los tipos del VPH de alto riesgo. El seguimiento
citológico presentó una sensibilidad del 88% en el descubrimiento
de lesiones residuales de grado alto, mientras que el 63,6% de las
mujeres que se sometieron a un seguimiento citológico fueron
remitidas para la realización de una colposcopia. El seguimiento
con pruebas del ADN del VPH dieron lugar a la remisión del 55%
de las mujeres para la realización de una colposcopia, detectándose
un 92,2% de lesiones de grado alto. Cabe destacar que el segui-
miento con la combinación de la citologı́a y la prueba del VPH no
fue significativamente más sensible (94,8%), pero se remitieron
más mujeres para la realización de una colposcopia (64,1%).49
La escisión diagnóstica no es apropiada en este momento.
Situación 2
Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: LEI no encontrado
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): positiva
(esta prueba sólo es relevante en mujeres posmenopáusicas y sólo
deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En adultos no es rentable, y
en adolescentes los hallazgos deberı́an ser ignorados)
Colposcopia adecuada: no
Intenciones de fertilidad: N/A

Tratamiento de adolescentes (menores de 21 años) con un diagnóstico
histológico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1)
Mujeres adolescentes con NIC 1
(mujeres de 20 años y menores)
Repetir la citología
< LIEGA
Repetir la citología
12 meses más tarde
Negativa
Cribado de rutina
Copyrigth 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
Todos los derechos reservados.
Figura 12-23 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la
ASCCP.
Esta situación plantea la cuestión de si la escisión diagnóstica
(LEEP o conización con bisturı́ frı́o) está indicada por una col-
poscopia no adecuada. La mayorı́a de las lesiones displásicas de
grado alto comenzarán en la UEC. Con una colposcopia no ade-
cuada, la UEC no es visible y, por tanto, una lesión, si está pre-
sente, puede no ser aparente. En este caso se recomienda el
muestreo endocervical con legrado o cepillado, y puede encontrar una
lesión oculta. Si el muestreo endocervical es negativo, parece lógica
una búsqueda continua de una posible lesión de grado alto utilizando
una escisión diagnóstica con LEEP o en cono con bisturı´ frı´o, pero su
valor no es apoyado por la evidencia. Dado su coste y potencial mor-
bilidad, no se recomienda la escisión, en esta situación clı́nica.
Los limitados datos disponibles indican una baja tasa de displa-
sia de grado alto y una tasa insignificante de cáncer en esta situa-
ción. Spitzer et al. encontraron sólo una tasa del 9,4% de NIC de
grado alto en la conización de mujeres con colposcopias no ade-
cuadas y una LIEGB en la Pap o biopsia colposcópica. No se
encontraron cánceres.50 Esta paciente deberı́a ser seguida de una
manera similar a como se recomienda en la situación 1.
Situación 3
Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: NIC 1
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): posi-
tiva o no hecha (esta prueba sólo es relevante en mujeres pos-
menopáusicas y sólo deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En
adultos no es rentable, y en adolescentes los hallazgos
deberı́an ser ignorados)
Colposcopia adecuada: sı́ o no
Intenciones de fertilidad: N/A
Desde los años setenta hasta finales de los noventa, la NIC 1
demostrada por biopsia fue tratada con criocirugı́a. Tenı́a una
tasa aparentemente alta de curación.52 Estudios posteriores han
demostrado que gran parte de la resolución de la NIC 1, que se
Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
a los 12 meses
≥ LIEGA
≥ ASC Colposcopia
atribuyó a la criocirugı´a en especial en las mujeres jóvenes se habrı´a
producido igualmente sin ningún tipo de tratamiento.46 Aquellas
lesiones destinadas a evolucionar a NIC 2 o 3 tienen general-
mente un perı́odo de latencia suficientemente largo para permitir
el tratamiento oportuno. La paciente en esta situación puede ser
seguida con pruebas Pap a intervalos de 6 meses y ser remitida para
una colposcopia por ASCUS o una lesión mayor, o con pruebas del
ADN del VPH anualmente remitiendo a la paciente para una colposco-
pia en caso de hallazgo de ADN del VPH de alto riesgo. Aunque el
riesgo de progresión se incrementa con la duración de la persis-
tencia de la NIC 1, también se da una oportunidad para la regre-
sión espontánea. El tratamiento después de 24 meses de una
NIC 1 persistente es una opción razonable si la paciente prefiere
no seguir con el tratamiento conservador.
Situación 4
Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: NIC 1
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): posi-
tiva o no hecha (esta prueba sólo es relevante en mujeres pos-
menopáusicas y sólo deberı́a hacerse en ese grupo de edad. En
adultos no es rentable, y en adolescentes los hallazgos
deberı́an ser ignorados)
Colposcopia adecuada: sı́ o no
Intenciones de fertilidad: está tratando activamente de quedarse
embarazada
Esta paciente deberı́a ser tratada de forma idéntica a la mujer de
la situación 3. No se la deberı́a desanimar de tratar de concebir
durante el perı́odo de seguimiento. En caso de que se diagnostique
una NIC 2 o 3 durante el seguimiento, puede controlarse con seguri-
dad sin tratamiento durante el embarazo. Si se diagnostica una NIC
2 o 3 durante el embarazo, es necesaria una colposcopia con un
número limitado de biopsias. El tratamiento deberı́a retrasarse 217
hasta el posparto.
 Colposcopia. Principios y práctica
Si la NIC 1 persiste durante el perı́odo de 2 años de segui-
miento y la paciente desea concebir en ese momento, deberı́a
fomentarse el seguimiento continuado en lugar del tratamiento, ya
que el tratamiento con procedimientos escisionales ha demostrado
aumentar el riesgo de parto prematuro.52-55 Lamentablemente,
hay sólo escasas y contradictorias pruebas sobre el riesgo de naci-
miento prematuro después de la criocirugı́a. No deberı´a suponerse
que la crioterapia conlleva una menor tasa de complicaciones que el
LEEP.
Situación 5
Pap de control: LIEGB en una adolescente
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: la colposcopia no deberı́a hacerse
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): no
hecha (o si se hace, los hallazgos deberı́a ser ignorados)
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: N/A
Esta paciente es menor de 21 años de edad y tiene una
citologı́a de LIEGB. Su riesgo de NIC 2 o 3 es muy pequeño,23
y su riesgo de cáncer invasivo es casi de cero.45 Debido a que
casi el 91% de las NIC 1 en adolescentes se espera que regresen
espontáneamente a lo largo de 36 meses, el tratamiento recomen-
dado para las adolescentes con una NIC 1 demostrada por biopsia es
la observación. Debido a la alta tasa de regresión espontánea de una
NIC 2 en adolescentes, la baja tasa de progresión, y las complicacio-
nes relacionadas con el embarazo asociadas con el tratamiento, el tra-
tamiento recomendado para las adolescentes con NIC 2 demostrada
por biopsia es también la observación.55 Debido a que la mayorı´a de
las NIC 2,3 en adolescentes son, en realidad NIC 2, si el patólogo
no es capaz de diferenciar una NIC 2 de una NIC 3 en una adoles-
cente, deberı´a asumirse que la lesión es una NIC 2 y manejarse con
observación (v. capı́tulo 22). Esto lleva a la recomendación de
aplazar la colposcopia en esta paciente en espera de los hallaz-
gos de la citologı́a repetida a intervalos de 12 meses. Un resul-
tado Pap de LIEGA 12 meses después de la LIEGB inicial
sugiere progresión y justifica la colposcopia. Si esta primera Pap
repetida muestra sólo una LIEGB o una lesión menor, implica
la persistencia o la regresión de la lesión y permite el segui-
miento conservador continuo con otra prueba de Pap 12 meses
más tarde. Si la citologı́a no se ha negativizado 24 meses des-
pués del hallazgo inicial de LIEGB (es decir, ASCUS o una
lesión mayor), tal como se indica será adecuada una explora-
ción colposcópica con biopsia. Este enfoque conservador
requiere que la paciente sea cumplidora y de un buen sistema
de seguimiento por parte del colposcopista.
SITUACIONES DE ASESORAMIENTO
El elemento fundamental en la asesorı́a a mujeres con una
LIEGB y una NIC 1 es aclararles que el motivo de preocupación
por su situación se debe a que casi el 30% tienen un riesgo de
tener una condición precancerosa (NIC 2,3) y no porque la
LIEGB y NIC 1 sean por ellas mismas lesiones precancerosas.
Esto a veces es un concepto difı́cil de entender para las pacientes,
y a veces es difı́cil de aceptar incluso para el médico porque pue-
den tener miedo de obviar una condición precancerosa. Debido a
que las pacientes son increı´blemente perceptivas, captarán en el
218
lenguaje corporal del médico señales de malestar con la recomendación
de controlar una LIEGB o una NIC 1 sin tratamiento e insistir án en
el tratamiento, ejerciendo aún más presión sobre él. El miedo de
la paciente y la inseguridad del médico se funden en un hecho
consumado. La forma de superar esta pendiente resbaladiza
es informar con confianza a la paciente de que las LIEGB y
NIC 1 son infecciones vı́ricas simples que no requieren trata-
miento. La paciente debe ser evaluada ante la posibilidad de que
tenga una NIC 2,3, ya que la noción de que el hallazgo de la
lesión inicial (como una NIC 1) puede mejorar la tasa de cura-
ción no es cierta. La tasa de curación para la NIC 1 y la NIC 2,3
es la misma. Debido a que la mayorı́a de las NIC 1 regresan
espontáneamente, el tratamiento es innecesario en la mayorı́a de
las mujeres y potencialmente perjudicial en todas ellas. El médico
necesita decirle esto a la paciente de una manera segura y
tranquilizadora.
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 Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 19 años de edad, sin embarazos ni partes previos que fue remitida por un frotis de Pap anómalo. Es sexualmente activa
desde la edad de 16 años con cuatro parejas. Es fumadora.

Figura 12-24 Frotis de Pap. Figura 12-26 Colpofotografía del fondo del saco vaginal derecho.

 ¿Cuál es el diagnóstico citológico?

 ¿Se visualiza totalmente la zona de transformación?
 Describa lo que ve.
 ¿Cuál es el próximo paso en la evaluación de esta paciente?
 ¿Qué ve?

Figura 12-25 Colpofotografía de su cuello uterino después de la

aplicación de ácido acético al 5%.

221
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS

FIGURA 12-24 visualiza completamente, está indicado el LEC. Es necesario
evaluar también la vagina en busca de una posible
Se ven varias células con núcleos agrandados hipercromáticos,
enfermedad.
márgenes nucleares irregulares, y los halos perinucleares
nı́tidos en sacabocados. Estos son coilocitos indicativos de
una infección por el VPH. FIGURA 12-26
Hay islotes de epitelio acetoblanco debido a cambios produ-
cidos por el VPH en la vagina. La biopsia confirmó la impre-
FIGURA 12-25 sión colposcópica.
La zona de transformación no se visualiza totalmente. Sólo
se ve el epitelio epidermoide normal.
No hay indicación para la realización de una biopsia ectocer-
vical. El epitelio ectocervical es normal. Debido a que la zona
de transformación está en el canal endocervical y no se

CASO CLÍNICO 2 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 28 años de edad, con un embarazo y un parto previos que fue remitida para evaluar un frotis de Pap compatible con
una LIEGB.

Figuras 12-27 y 12-28 Colpofotografías después de la aplicación de ácido acético al 5%.

222
 Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

 ¿Se visualiza totalmente la zona de transformación?

 Describa los hallazgos colposcópicos.
 ¿Cuál es su diagnóstico patológico?
 ¿Cuáles son las opciones de tratamiento en esta paciente?

Figura 12-29 Se muestra la histología de la lesión colposcópica más grave.

CASO CLÍNICO 2 RESPUESTAS

FIGURAS 12-27 Y 12-28 perinucleares dispersos y núcleos «en racimos». Este es un epi-
telio metaplásico con algunos cambios sugestivos de infec-
La UEC se observa a lo largo del labio posterior del cuello ute-
ción por el VPH.
rino, pero en la figura 12-27, un sangrado en el canal endocervi-
No hay ninguna razón para tratar a esta paciente. La
cal oscurece la UEC. En la figura 12-28 no es posible ver la UEC,
citologı́a cervical, la colposcopia y la biopsia no mostraron
a pesar de la eliminación de la sangre, pero es visible con una
ninguna prueba de enfermedad de grado alto, e incluso una
cuidadosa manipulación (no visto en estas imágenes).
enfermedad de grado bajo definitiva no pudo ser confirmada
Hay un epitelio acetoblanco brillante con un borde geográ-
con la biopsia. Es mejor seguirla con citologı́as repetidas a los
fico bien delimitado que se ve junto a la UEC sobre el labio
6 y 12 meses o pruebas del VPH a los 12 meses. Si estas prue-
posterior del cuello uterino, con algunos otros islotes de epi-
bas son normales, puede volver al cribado citológico.
telio acetoblanco más gris distalmente.

FIGURA 12-29
La biopsia en la posición de las 6 en punto mostró núcleos
blandos, separados sin hipercromasia y sólo unos pocos halos

223
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO 3 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Ve en su consulta a una mujer de 43 años de edad, con tres embarazos y dos partos previos. Es fumadora (un paquete de cigarri-
llos al dı́a) con antecedentes de condilomas genitales hace 15 años. El frotis de Pap se muestra en la figura 12-30.

Figura 12-30
 ¿Qué ve?
 ¿Cuál es su diagnóstico?
 ¿Se visualiza totalmente la zona de transformación?
 Describa sus hallazgos.
 ¿Cuál es su impresión colposcópica del grado de la lesión?
 ¿Cuál es su diagnóstico?
 ¿Cuál deberı́a ser el próximo paso en el tratamiento de
esta paciente?

Figura 12-31 Fotografía de su cuello uterino después de la aplicación de

ácido acético al 5%.

Figura 12-32 Se tomó una biopsia representativa dirigida por

colposcopia.

224

CASO CLÍNICO 3 RESPUESTAS
FIGURA 12-30
Se ven varias células con grandes núcleos hipercromáticos
pero con abundante citoplasma. Esto es coherente con una
lesión de grado bajo.
FIGURA 12-31
La zona de transformación no se visualiza totalmente.
Aunque se ve la UEC desde las 6 en punto a las 10 en punto,
hay epitelio acetoblanco que se extiende dentro del canal
endocervical hacia el resto del cuello uterino. Sin embargo,
con cierta manipulación, la UEC fue vista en su totalidad (no
se muestra). Hay una lesión blanco-grisácea tanto en el labio
anterior como posterior del cuello uterino, aunque parte de
esta lesión es algo más transparente. El borde es geográfico.
No hay cambios vasculares.
Esto parece ser una lesión de grado bajo.
Capítulo 12 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo
FIGURA 12-32
Hay un hacinamiento nuclear de un tercio a la mitad del epi-
telio con núcleos irregulares, hipercromáticos y halos perinu-
cleares vistos en la superficie. Esto es coherente con una
lesión NIC 1 a NIC 2 secundaria a cambios del VPH.
El seguimiento recomendado es repetir la citologı́a a los 6 y
12 meses o una prueba del VPH en 12 meses. Si la citologı́a
muestra ASCUS o una lesión mayor o si la prueba del VPH es
positiva, se recomienda repetir la colposcopia. Si persiste la
NIC 1 durante al menos 2 años, continuar la observación o
tratar son opciones apropiadas. La escisión o tratamiento
ablativo es aceptable asumiendo que la exploración colposcó-
pica siga siendo satisfactoria.
225
 ATLAS DE IMÁGENES
Lámina 12-1 Lesión acetoblanca pálida con bordes «geográficos» dentados.
Hallazgos clásicos en una lesión de bajo grado.
Lámina 12-2 La UEC irregular está esbozada por un borde fino de epitelio
acetoblanco. Esto es típico de la metaplasia epidermoide. Se ve una lesión
satélite de color blanco pálido en el labio anterior. Se denomina «satélite»
porque no es contigua a la UEC. Las lesiones satélite son habitualmente
lesiones de bajo grado o metaplasias.
Lámina 12-3 Esta lesión de bajo grado es más blanca que las dos anteriores.
Los bordes geográficos sugieren que es de bajo grado. Esta es una
exploración adecuada. La UEC se puede esbozar. Se insinúa un borde interno
en la posición de las 5 en punto. La observación de la lesión a lo largo del
tiempo, a medida que el efecto del ácido acético se desvanece, favorecería su
clasificación.
Lámina 12-4 Hay un área acetoblanca pálida extensa marcada por numerosas
aperturas glandulares. Las áreas irregulares de un color blanco denso aparente
no representan los bordes internos verdaderos, ya que estos últimos tienden
a estar junto a la UEC. Esta es una lesión de bajo grado.
Lámina 12-5 La lesión en el labio anterior es de color blanco pálido con
bordes «floculados» débiles, más redondeados que el borde geográfico
Lámina 12-7 Una lesión acetoblanca pálida rodea la abertura cervical externa.
habitual. A diferencia de la lesión en el labio posterior, que aunque es grande
La exploración no es adecuada, ya que no puede esbozarse toda la UEC. El
es una lesión satélite, la lesión empieza en la UEC. Ambas tienen
colposcopista podría posiblemente hacer la exploración adecuada con una
características de una lesión de bajo grado.
pequeña manipulación del cuello uterino. La biopsia mostró una NIC 1.

Lámina 12-6 En esta imagen se utiliza el filtro verde. Una lesión pálida blanca
surge de la UEC sobre el labio anterior. Las lesiones satélite también son
visibles. Se trata de lesiones de bajo grado. Una lesión blanca más densa a las
9 en punto es apenas visible. Puede representar una lesión pequeña,
coincidente con una lesión de alto grado.
Lámina 12-8 En el labio anterior se observó una lesión acetoblanca pálida
con bordes «geográficos» dentados y lesiones satélite. Esta es una lesión de
bajo grado. Posteriormente, se observó el epitelio cilíndrico y una metaplasia
epidermoide.
Lámina 12-9 Se ve una lesión pequeña, pálida, de bajo grado con bordes
geográficos en el labio anterior del cuello uterino. Los vasos están ausentes. Lámina 12-11 Lesión acetoblanca pálida que crece en el labio anterior del
cuello uterino. No se ven vasos. Los hallazgos son típicos de lesiones
intraepiteliales epidermoides de bajo grado.

Lámina 12-10 Se ven lesiones planas de bajo grado en los labios anterior y
posterior del cuello uterino. Se observa un condiloma exofítico a las 11 en
punto. Esta es otra manifestación de lesiones de bajo grado y puede Lámina 12-12 Lesión condilomatosa que crece en el labio anterior del cuello
representar una infección con un tipo diferente del VPH que la lesión plana. uterino.
Lámina 12-13 Placas prominentes caracterizadas por hiperqueratosis y Lámina 12-15 Lesión de bajo grado que se presenta como una lesión
características superficiales irregulares. Esto probablemente representa un acetoblanca pálida con bordes geográficos de crecimiento desde el labio
condiloma acuminado. Como el aspecto es de alguna forma inusual, estaría anterior del cuello uterino.
indicada la biopsia.

Lámina 12-14 Esta gran lesión acetoblanca se caracteriza por bordes

geográficos y un patrón vascular en mosaico fino. Se esperaría una biopsia
con una NIC 1. La gran zona acetoblanca en la porción vaginal lateral derecha Lámina 12-16 Esta lesión de bajo grado tiene bordes floculados y un patrón
también debería ser evaluada. vascular en mosaico fino apenas visible en el fondo acetoblanco pálido.
Lámina 12-17 Pequeño condiloma de crecimiento en el margen de un LEEP
previo.
 CAPÍTULO
’
13
Lesiones intraepiteliales
epidermoides de grado alto
L. Stuart Massad

PUNTOS CLAVE NIC 2,3 deberían ser consideradas de riesgo para el desarrollo de un
cáncer.
’
Un hallazgo citológico de una lesión intraepitelial epidermoide de ’
El acetoblanqueo es un proceso dinámico que alcanza su mayor
grado alto (LIEGA) representa sólo alrededor del 0,5% de todas las
intensidad de 60 a 90 s después de la aplicación de ácido acético al
pruebas Papanicolaou (Pap).
3-5%. Las lesiones de grado alto pueden mantener el acetoblanqueo
’
Aproximadamente el 70-75% de las mujeres con una LIEGA
más tiempo, mientras que las lesiones menos graves a menudo se
tendrán una neoplasia intraepitelial cervical subyacente de grado
desvanecen rápidamente.
2 o 3 (NIC 2,3), y alrededor del 1-4% tendrán un cáncer invasivo.
’
La distinción entre displasia moderada (NIC 2) y displasia grave
(NIC 3) no es muy reproducible, pero puede ser útil en el tratamiento
de mujeres de forma individual, especialmente en los casos de SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA
discordancia entre los resultados citológicos y la colposcopia.
’
El cribado intensivo conduce al diagnóstico precoz de una NIC 2,3. El hallazgo citológico de una lesión intraepitelial epidermoide de grado
Esto significa que las lesiones son más pequeñas y alto (LIEGA) es poco frecuente, representando sólo aproximadamente el
colposcópicamente más sutiles que en las descripciones clásicas. Estas
0,5% de todas las pruebas Papanicolaou (Pap).1 El riesgo de una LIEGA
pequeñas lesiones también pueden tener un largo período de
varı́a según la edad y es mayor entre las mujeres de 25 a 29 años.2
latencia antes del desarrollo de un cáncer invasivo y pueden regresar
con más frecuencia de lo anteriormente comunicado. Dado el gran número de mujeres a quienes se realizan pruebas Pap
’
Las lesiones de grado alto encontradas después de una citología cada año, se comunican aproximadamente 100.000 casos de LIEGA
compatible con una LIEGA pueden ser más grandes, la colposcopia en EE. UU. Estas mujeres presentan un riesgo de sufrir un cáncer de
puede ser más sensible en mujeres con una LIEGA. cuello uterino, pero no todas estas mujeres tienen una verdadera
’
Se aceptan dos opciones en el tratamiento de mujeres con un enfermedad preinvasiva. La habilidad crı́tica de los colposcopistas
resultado citológico compatible con una LIEGA: o la escisión inmediata que tratan a mujeres con LIEGA es distinguir a las mujeres con lesio-
con asa o la colposcopia con biopsia dirigida por colposcopia. nes preinvasivas que requieren tratamiento de aquellas que no las
’
Las mujeres con citología compatible con una LIEGA siguen tienen. La falta de tratamiento en mujeres con lesiones premalignas
teniendo un riesgo significativo para el desarrollo de una NIC aun puede resultar en la progresión al cáncer, con consecuencias devasta-
cuando su colposcopia o biopsia no muestre una NIC de grado alto.
doras. Por otra parte, el tratamiento de mujeres con infecciones por
’
En mujeres con una LIEGA, una cuidadosa exploración de la vagina
el VPH autolimitadas consume recursos limitados, crea ansiedad y
usando tanto ácido acético al 3-5% como solución de Lugol puede
revelar una lesión vaginal de grado alto que no fue observada estigmatización, y aumenta el riesgo de las complicaciones relacio-
anteriormente. nadas con el embarazo. El colposcopista que evalúe a una mujer con
’
Cuando los hallazgos colposcópicos o de la biopsia discordantes se una LIEGA debe descartar el cáncer invasivo y definir de forma ade-
siguen de una citología compatible con una LIEGA, hay dos opciones cuada el área de la zona de transformación (ZT) del cuello uterino,
posibles: o iniciar el tratamiento o seguir a la mujer hasta ya sea para tratamiento inmediato o una biopsia dirigida.
documentar la regresión o indicar el tratamiento con una citología La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto y el cáncer
alterada persistente o la aparición de nuevas lesiones. Los son frecuentes en mujeres con una citologı́a compatible con una
tratamientos ablativos como la crioterapia o la ablación con láser son LIEGA. Aproximadamente el 70-75% de las mujeres con una LIEGA
inadecuados. tendrán una neoplasia intraepitelial cervical subyacente de grado 2 o 3
’
Las mujeres con una exploración colposcópica inadecuada y
(NIC 2,3), y aproximadamente el 1-4% tendrán un cáncer invasivo.3,4 La
aquellas con cualquier grado de NIC en la evaluación endocervical
importancia de la citologı́a de una LIEGA se relaciona con una enfer-
pueden tener cánceres endocervicales ocultos y no ser candidatas a
tratamientos ablativos. Deben someterse a un tratamiento escisional. medad cervical subyacente. Un estudio del College of American
Si han de ser tratadas, el tratamiento debe ser la escisión. Pathologists (CAP) encontró que el 7% de las mujeres con un
’
La mayoría de las mujeres con una NIC 2,3 tienen una citología hallazgo de LIEGA no tenı́an una lesión identificada, mientras que el
previa límite. Las lesiones compatibles con una NIC 3 identificadas 16% tenı́an cambios de grado bajo; el 75% tenı́an una NIC 2,3 y el
después de una citología con células epidermoides atípicas de 0,5% un cáncer.3 En un estudio más reciente en una sola institución,
significado indeterminado (ASCUS) o una lesión intraepitelial el 12% de las mujeres con una LIEGA no tenı́an lesiones identifica-
epidermoide de grado bajo (LIEGB) suelen ser pequeñas, y su riesgo das en la colposcopia y el 7% todavı́a no tenı́an una lesión, a pesar
de cáncer a corto plazo puede ser menor que en las mujeres de meses de seguimiento posteriores, mientras que un 18% más
diagnosticadas de una LIEGA, que pueden tener grandes lesiones que
tenı́an sólo cambios de grado bajo; el 71% tenı́an una NIC 2,3, y el
son más fáciles de ver. Sin embargo, las directrices de tratamiento no
4% un cáncer.4 Unos hallazgos negativos pueden ser más confusos 231
difieren con un resultado Pap previo, y todas las mujeres con una
en mujeres posmenopáusicas, en quienes se asocia una atrofia con
 Colposcopia. Principios y práctica
una proporción núcleo:citoplasma alta y una reparación después de
la atrofia puede resultar en una atipia citológica significativa. Ambos
estudios sugieren que la probabilidad de no encontrar anomalı́as fue
mayor cuando se retrasó la colposcopia. Lamentablemente, muchas
de estas mujeres tenı́an colposcopias inadecuadas y el cáncer gene-
ralmente no puede excluirse sin la conización.
CITOLOGÍA
En el marco del sistema Bethesda de 2001 para lesiones intraepi-
teliales epidermoides, una LIEGA incluye una displasia moderada
(NIC 2) y una displasia grave, y el carcinoma in situ (NIC 3).5 Los
dos niveles de la terminologı´a de la lesión intraepitelial epidermoide de
grado bajo (LIEGB)/LIEGA se mantiene sin cambios desde el sistema
Bethesda de 1988. Se entiende que subdividir la LIEGA en displasia
moderada y grave o NIC 2 y NIC 3 no es muy reproducible. Sin
embargo, una LIEGB frente a una LIEGA es un proceso diagnóstico
bastante reproducibles. Al igual que en versiones anteriores del sistema
Bethesda, la terminologı´a NIC o displasia puede utilizarse como un
sustituto de LIE o como un descriptor adicional.5,6
Las células de una LIEGA se caracterizan por una progresiva
desdiferenciación, un menor tamaño celular, una marcada atipia
nuclear, y la disminución de las cantidades del citoplasma.
A medida que el grado de la lesión intraepitelial epidermoide
(LIE) se hace más grave, el tamaño celular se reduce. En la
LIEGA, el tamaño global celular es tan pequeño o más que el de
las células basales o parabasales normales. En cambio, las células
de una lesión de grado bajo son más grandes y de tamaño aproxi-
mado al de una célula intermedia normal. Aunque los núcleos de
la LIEGA son del mismo tamaño que los de la LIEGB, los núcleos pare-
cen más grandes debido a la disminución del volumen citoplásmico.
En comparación con las lesiones de bajo grado, en la LIEGA
se produce un marcado aumento en la proporción núcleo:cito-
plasma. A diferencia de la LIEGB, la LIEGA se caracteriza por la
ausencia de los efectos citopáticos relacionados con el virus del
papiloma humano (VPH), como los halos perinucleares6
(fig. 13-1). La ausencia de coilocitosis en la LIEGA refleja la ausencia
de una infección productiva por el VPH. No se ven a menudo las
figuras mitóticas alteradas observadas con frecuencia en las sec-
ciones histológicas de la LIEGA en los frotis citológicos.
Puede permanecer sólo un pequeño borde de citoplasma alrede-
dor del núcleo (núcleos desnudos), haciendo aparecer a los núcleos
Figura 13-1 Frotis de Pap cervical: alteración celular epitelial, LIEGA. Las
células epiteliales displásicas se encuentran mezcladas con las células
inflamatorias agudas. Las células epiteliales muestran un pleomorfismo nuclear
232 moderado con cromatina nuclear gruesa y márgenes nucleares irregulares. El
fondo, en cambio, está limpio.
más marcados. El contorno nuclear se hace más irregular a medida
que el proceso displásico evoluciona. La hipercromasia suele ser
marcada, y la cromatina puede ser fina o granular gruesa y puede
aparecer agrupada. Los nucléolos están por lo general ausentes. Las
células pueden encontrarse separadas, en capas mal definidas, o en
agregados sincitiales con márgenes citoplásmicos mal definidos.
IMPACTO DE LOS TRATAMIENTOS
DE LA ENFERMEDAD CERVICAL SOBRE EL
RESULTADO DE UN FUTURO EMBARAZO
Antes de comentar la clasificación y tratamiento de la LIEGA,
deben considerarse los siguientes datos que pueden afectar a las
decisiones del tratamiento. Varios estudios publicados en los últimos
años han documentado que el tratamiento de la enfermedad cervical
aproximadamente duplica el riesgo de parto prematuro y otras compli-
caciones relacionadas con el embarazo.7-9 Los tratamientos responsa-
bles de este efecto incluyen la conización con bisturı́, la escisión
con asa y, posiblemente, incluso la ablación con láser, ası́ como
la crioterapia. Estos estudios son retrospectivos, y los resultados
pueden estar sesgados si el tratamiento para la NIC está relacio-
nado con otros factores de riesgo de parto pretérmino. De hecho,
las mujeres con lesiones cervicales tienen un mayor riesgo de
parto prematuro y el tratamiento puede ser un marcador de
riesgo de otros factores, incluyendo el uso de drogas, la pérdida
de un embarazo previo espontáneo o inducido, y la comorbili-
dad médica.10 Sin embargo, la observación tiene biológicamente
sentido porque todos los tratamientos del cuello uterino destru-
yen el estroma cervical con el fin de tratar la NIC enterrada den-
tro de las glándulas endocervicales. La pérdida de estroma
cervical puede quitar un margen de seguridad que podrı́a permi-
tir embarazos de otro modo marginales que progresen a término.
Algunos estudios con un tratamiento escisional, pero no todos, han
demostrado que la profundidad de destrucción cervical se correlaciona
con el riesgo de parto prematuro, lo que sugiere que para las mujeres
que necesitan tratamiento, los esfuerzos para minimizar la profundidad
del tratamiento lograrı´a un remedio efectivo que puede mitigar el riesgo
en un futuro embarazo.
TRATAMIENTO INICIAL
Tradicionalmente, el manejo de la citologı́a de una LIEGA se ha
basado en la identificación colposcópica de una NIC de grado
alto, seguida por su tratamiento cuando las lesiones eran encon-
tradas.11 Esta estrategia ha tenido mucho éxito en la reducción de
las tasas de cáncer cervical en los paı́ses desarrollados. Resultados
más impresionantes provienen de los paı́ses escandinavos, donde
los programas nacionales de salud conllevan un cribado casi uni-
versal de la población. El cribado ha reducido la incidencia de
carcinomas epidermoides, pero no de adenocarcinomas.12
También ha dado lugar al diagnóstico de cáncer de cuello uterino
que se desarrolla en etapas más precoces, con mejoras en la
supervivencia.12,13 A su vez ha reducido la incidencia de NIC.14
Lamentablemente, la mayorı´a de los casos de cáncer cervical se encuen-
tran ahora en mujeres que han incumplido los protocolos de cribado del
cáncer de cuello uterino.15–17Además, el cribado intensivo conduce a
un diagnóstico precoz de una NIC 2,3. Esto significa que las lesiones
son más pequeñas y colposcópicamente más sutiles que en las descrip-
ciones clásicas. Estas pequeñas lesiones también pueden tener un largo
perı´odo de latencia antes del desarrollo de un cáncer invasivo y pueden
regresar más a menudo de lo que se habı´a informado anteriormente.

Recientemente han surgido ciertas inquietudes en relación con
el enfoque tradicional de los hallazgos citológicos de una LIEGA. En
primer lugar, son necesarias de dos a tres visitas: una para una col-
poscopia, una segunda para el asesoramiento acerca de los hallaz-
gos, y si el tratamiento no se puede realizar ese dı́a, una tercera visita
para recibir tratamiento. El cumplimiento del seguimiento es a
menudo un problema para las mujeres con una citologı́a alterada,
especialmente para aquellas con un nivel educativo y socioeconó-
mico más bajo –precisamente las pacientes de mayor riesgo para el
desarrollo posterior de un cáncer cervical–. Esto ha hecho atractiva
la estrategia de una sola visita para los que trabajan con mujeres de
más alto riesgo. La introducción de la escisión con asa en los años
noventa hizo posible el tratamiento inmediato. En esta estrategia,
mujeres con citologı́a compatible con una LIEGA se someten a la
escisión de la ZT en la propia consulta bajo anestesia local y en la
misma cita en que es asesorada sobre los hallazgos de la prueba de
Pap. Esta estrategia ha demostrado ser factible y rentable. 18-21
Sin embargo, han surgido inquietudes más importantes acerca de
la sensibilidad de la colposcopia en la identificación de la NIC 2,3.
En el estudio ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance)/LIEGB Triage, la sensibilidad de la colposcopia para la
identificación de una NIC 3 fue tan sólo del 54%.22 Las lesiones de
grado alto encontradas después de la citologı´a compatible con una LIEGA
pueden ser grandes, y la colposcopia puede ser más sensible en mujeres con
hallazgos citológicos de una LIEGA. Los estudios de escisión inmediata con
asa han encontrado una NIC 2 en el 35% de las mujeres con una LIEGA y
en el 45% una NIC 3.18,19 Por el contrario, las mujeres habı́an tenido
una NIC 1 o ninguna lesión en el 15-25% de los casos. Las mujeres
con una colposcopia negativa después de una citologı́a alterada tienen
una importante proporción de enfermedad posterior, lo que sugiere
que las lesiones no fueron vistas.23,24 En efecto, una concienzuda biopsia
de las pequeñas lesiones mejora la sensibilidad de la colposcopia. La sensibili-
dad colposcópica no parece mejorar con la experiencia o la formación.25,26
De hecho, la biopsia aleatoria puede ser útil en mujeres con una
LIEGA.27
Según la Consensus Conference on Management of Abnormal
Cervical Cytology y la NIC, organizada por la American Society of
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), se aceptan dos opciones
de tratamiento para una mujer con un hallazgo citológico compatible con
una LIEGA: ya sea una escisión inmediata con asa o la colposcopia con
biopsia dirigida.28 Qué tratamiento elegir dependerá de varios factores.
La escisión inmediata con asa puede ser más apropiada para la mujer
mayor, la mujer que no ha acudido a consultas previas y puede
incumplir el seguimiento posterior, o la mujer que ha completado la
maternidad. Las mujeres mayores presentan un mayor riesgo de
NIC 2 o NIC 3 y tienen una menor tendencia a presentar una regre-
sión de la enfermedad. Por el contrario, las mujeres que consideren
un futuro embarazo, que tienen como antecedente un cumplimiento
con las citas previas, son buenas candidatas para una colposcopia
con biopsia dirigida (con el tratamiento posterior basado en los
hallazgos de la colposcopia y la biopsia). En determinados casos, la
escisión inmediata puede ser más apropiada para mujeres con
grandes lesiones colposcópicas, especialmente aquellas con impor-
tantes caracterı́sticas de grado alto, mientras que mujeres con peque-
ñas lesiones que tienen un menor grado colposcópico puede ser
tratadas con colposcopia y biopsia, reservando el tratamiento para
aquellas con hallazgos de grado alto en la biopsia. Sin embargo,
debido a una limitada precisión de la colposcopia en general, y de la
clasificación colposcópica en particular, ya no es necesaria la evaluación col-
poscópica inmediatamente antes de la escisión. Sin embargo, la pruden-
cia sugiere que la colposcopia deberı́a ser necesaria para adaptar la
escisión al tamaño de la lesión y los lı́mites de la ZT.
Algunas estrategias de tratamiento no son adecuadas para
mujeres con una LIEGA. Debido a la alta prevalencia de infección
por VPH cancerı´genos en mujeres con LIEGA y debido a la alta tasa de
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
NIC de grado alto subyacente, es infundada la clasificación utilizando
la citologı´a repetida o la prueba del VPH. Una prueba positiva no
añade nada al tratamiento, y una prueba negativa puede ser falsa-
mente negativa, deteniendo la búsqueda agresiva de precursores
que pueden evolucionar a un cáncer en un perı́odo de observa-
ción injustificado. Del mismo modo, la escisión inmediata sola
es aceptable; la ablación cervical por una citologı́a compatible
con una LIEGA sin colposcopia puede resultar en la destrucción
de un cáncer oculto, con resultados potencialmente mortales.
TRATAMIENTO DE MUJERES CON LESIONES
INTRAEPITELIALES EPIDERMOIDES
DE GRADO ALTO, PERO SIN UNA
LESIÓN INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE GRADO 2 O 3 EN LA COLPOSCOPIA
Cuando se elige la colposcopia con biopsia dirigida como trata-
miento para el hallazgo de una citologı́a compatible con una
LIEGA, las mujeres con una NIC 2 o una NIC 3 deberı́an ser tra-
tadas de acuerdo con las directrices establecidas para estos hallazgos
(tabla 13-1, fig. 13-2). Sin embargo, los hallazgos discordantes (una
colposcopia negativa o de una exploración con anomalı́as, pero con
biopsias interpretadas, ya sea como una NIC 1 o sin lesión) repre-
sentan un dilema. Como se señaló anteriormente, la sensibilidad de
la colposcopia es limitada, y estas mujeres pueden albergar una
lesión insospechada de grado alto. Un estudio británico encontró
que el 44% de las mujeres con evaluaciones negativas después de
discariosis moderada o grave se encontró una NIC durante el segui-
miento,23 mientras que un estudio sueco encontró que el 22% de
las mujeres con citologı́a compatible con una LIEGA tenı́an una
NIC durante el seguimiento después de una colposcopia negativa.24
Las mujeres con citologı´a de LIEGA siguen presentando un importante
riesgo de NIC, incluso si la colposcopia o las biopsias no muestran una
NIC de grado alto. Sin embargo, su riesgo inmediato para el desarro-
llo de un cáncer parece ser bastante bajo. Además, como se señaló
al inicio de este capı́tulo, el valor predictivo de un hallazgo citoló-
gico de una LIEGA es limitado, y algunas mujeres con LIEGA tienen
una NIC 1, infecciones subclı́nicas por el VPH sin lesiones colpos-
cópicamente visibles, o incluso sin enfermedad. Por último, la
interpretación citológica es subjetiva, y las mujeres con diagnósticos de
una LIEGA pueden no tener una LIEGA. En un estudio de la reprodu-
cibilidad de la citologı́a de cuello uterino, el 27% de las mujeres
con una LIEGA tenı́an una LIEGB en la revisión de sus muestras,
mientras que el 23% tenı́an ASCUS y el 3% tenı́an hallazgos negati-
vos.29 Para mujeres con una NIC 1 en la biopsia colposcópica, la
probabilidad de una NIC 2,3 en la escisión con asa va desde el 18%
hasta el 55%, independientemente de la citologı́a previa.30 El por-
centaje es susceptible de ser mayor, después de una LIEGA.
Antes de decidir que la colposcopia es negativa después de la
citologı́a de una LIEGA, deben tomarse algunas precauciones. Una
cuidadosa exploración de la vagina, usando tanto ácido acético al 3-5%
como solución de Lugol, puede revelar una lesión vaginal de grado alto.
En tal caso, si bien el cuello del útero, de hecho, no tiene ninguna
lesión (o lesiones), la citologı́a es correctamente positiva, y la
enfermedad de la paciente puede resolverse con el tratamiento
adecuado. La aplicación de solución de Lugol al cuello uterino también
puede identificar lesiones de grado alto que antes no se apreciaban. Para
la práctica clı́nica de los médicos fuera de los centros de excelencia,
la revisión del material por un patólogo ginecológico experto
puede conducir a un diagnóstico erróneo, ya sea clasificando una
citologı́a compatible con una LIEGA como de menor grado, o
aumentando el grado del material de la biopsia. Si el diagnóstico 233
cambia, entonces el curso del tratamiento deberı́a seguir el nuevo
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 13-1 Directrices de tratamiento de la ASCCP 2006 para mujeres con una LIEGA

 Una escisión electroquirúrgica inmediata con asa o una colposcopia con evaluación endocervical es un método aceptable para el
tratamiento de mujeres con una LIEGA, excepto en poblaciones especiales (v. más adelante). (BII)
 Cuando no se identifica histológicamente una NIC 2,3, está aceptado un procedimiento de diagnóstico escisional o una observación con
colposcopia y citología a intervalos de 6 meses durante 1 año, a condición de que en este último caso la colposcopia sea adecuada y el
muestreo endocervical sea negativo. (BIII)
 En este caso también se acepta la revisión de los hallazgos citológicos de la histología y la colposcopia; si la exploración da lugar a una
interpretación revisada, el tratamiento debería seguir las directrices de esta interpretación. (BII)
 Si se elige la observación con la citología y la colposcopia, se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión para mujeres con
hallazgos citológicos repetidos de LIEGA, ya sea en la visita de los meses 6 o 12. (CIII)
 Después de 1 año de observación, las mujeres con dos hallazgos consecutivos «negativos para una lesión intraepitelial o malignidad»
pueden volver al cribado citológico de rutina.
 Se recomienda un procedimiento de diagnóstico escisional para mujeres con una LIEGA en las que la colposcopia es inadecuada, excepto en
poblaciones especiales (p. ej., mujeres embarazadas). (BII)
 Las mujeres con una NIC 2,3 deberían tratarse según las directrices de consenso 2006 adecuadas para el tratamiento de mujeres con una
neoplasia intraepitelial cervical. La ablación es inaceptable en las siguientes circunstancias: cuando la colposcopia no se ha realizado; no se ha
identificado histológicamente una NIC 2,3, o la evaluación endocervical identifica una NIC de cualquier grado. (EII)
 La clasificación, ya sea utilizando la repetición de la citología o la prueba del ADN del VPH es inaceptable. (EII)

ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCCP, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; LIEGA, lesion intraepitelial epidermoide de grado alto;
NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.
Tomado de la referencia 28.

Tratamiento de mujeres con una lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA)*
Escisión electroquirúrgica Exploración colposcópica
inmediata con asa+ O (con evaluación endocervical)

Colposcopia adecuada
SIN NIC 2,3 (las tres aproximaciones NIC 2,3
son aceptables)

Colposcopia
inadecuada
Observación con Procedimiento Revisión del material^
colposcopia y citología de diagnóstico
a intervalos de 6 meses durante 1 año escisional+ Cambio de
diagnóstico
Procedimiento
de diagnóstico LIEGA Citología negativa Otros
en cualquier en ambas visitas hallazgos
escisional+ visita Tratada según
Cribado las directrices
de rutina de la ASCCP

+No, si la paciente está embarazada o es una adolescente. Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical
^Incluye la citología de referencia, los hallazgos colposcópicos, y todas las biopsias. Pathology. Todos los derechos reservados.
*Las opciones de tratamiento pueden variar si la mujer está embarazada, es posmenopáusica o es una adolescente.

Figura 13-2 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

diagnóstico. Por último, la remisión a un experto en colposcopia
puede estar indicada con el fin de obtener otra opinión del caso.
Estas consideraciones fueron sopesadas durante las delibera-
ciones que precedieron a la publicación de las directrices de la
ASCCP 2006 sobre el manejo de la citologı́a de cuello
uterino.28Cuando los hallazgos discordantes colposcópicos o de la biop-
sia se siguen de una citologı´a compatible con una LIEGA, los médicos
informarán a las mujeres de las dos opciones posibles: o bien llevar a
cabo el tratamiento o seguir a la mujer hasta que se documente una
regresión o se instaure el tratamiento por la persistencia de una
citologı´a anómala o la aparición de nuevas lesiones (v. tabla 13-1 y
fig. 13-2). Las consideraciones son similares a las aplicadas en el
tratamiento inicial. La preocupación por una enfermedad oculta
234 preinvasiva se sopesará frente al impacto sobre una futura mater-
nidad. El cáncer debe ser excluido, y las mujeres con exploraciones
colposcópicas inadecuadas y aquellas con muestreos endocervicales posi-
tivos deben ser tratadas con tratamientos escisionales. Las mujeres
mayores, aquellas con antecedentes de incumplimiento, y quie-
nes han sobrepasado la edad de la maternidad son candidatas
óptimas para el tratamiento inmediato. Por otra parte, las muje-
res jóvenes, especialmente aquellas que contemplan una materni-
dad futura, pueden tener una mayor tendencia a aceptar el riesgo
de una enfermedad oculta de grado alto, y es muy poco probable
la progresión a cáncer en un corto plazo.
Según las directrices ASCCP, la observación requiere tanto citologı´as
repetidas como una colposcopia a intervalos de 6 meses, hasta que
ambas sean negativas en dos ocasiones (v. tabla 13-1 y fig. 13-2). La
citologı́a por sı́ sola o la repetición de una exploración
combinada única pueden no ser suficientemente sensibles para
identificar una NIC 2 o una NIC 3. Sin embargo, una vez que la

combinación de las dos pruebas es negativa, el cribado de rutina
se puede reanudar. Si la citologı´a de LIEGA persiste en cualquiera de
las dos visitas siguientes, es necesario el diagnóstico escisional. Si cual-
quiera de las exploraciones da lugar a una citologı́a de células epi-
dermoides atı́picas (ASC) o una LIEGB o una biopsia de NIC 1,
entonces el tratamiento deberı́a seguir las directrices para estas
anomalı́as (v. los capı́tulos pertinentes). Sin embargo, puede ser
razonable truncar el perı́odo de observación en cualquier
momento para proceder al tratamiento, porque este acortará el
tiempo de la regresión y reducirá las molestias, la ansiedad, y los
costes asociados con la citologı́a y la colposcopia repetidas.
En una mujer con una citologı´a compatible con una LIEGA en quien
no se encuentra una lesión, los tratamientos ablativos como la crioterapia
o la ablación con láser son inapropiadas debido a que el cáncer no ha
sido excluido. Un foco invasivo oculto puede ubicarse en el canal
endocervical más allá de los lı́mites de la detección colposcópica o
puede no ser visto con la colposcopia. Este foco puede ser des-
truido con la ablación, dejando atrás un cáncer infiltrante y pro-
fundo, colposcópicamente indetectable. Puede errarse la
posibilidad de detectar la necesidad de un tratamiento radical del
cáncer, lo que coloca a la paciente en riesgo de desarrollar una
recidiva posterior y muerte. Además, las mujeres con una colposcopia
inadecuada y con una NIC de cualquier grado en la evaluación endocer-
vical (legrado endocervical [LEC], cepillado endocervical o visuali-
zación colposcópica endocervical) pueden tener un cáncer
endocervical oculto y, por tanto, no son candidatas para recibir trata-
mientos ablativos. De hecho, se han comunicado cánceres después
de la crioterapia cuando se ha omitido o ignorado una evaluación
endocervical positiva.31,32 En su lugar, esas mujeres deberı́an
someterse a tratamientos escisionales, como la escisión con asa, la
conización con bisturı́, o la conización con láser.
La mayorı́a de las mujeres con una LIEGA tienen ácido
desoxirribonucleico (ADN) del VPH de alto riesgo. Una prueba
positiva no cambia el tratamiento, y las pruebas aumentan los
costes sin cambiar los resultados. Por otra parte, las pruebas
del VPH negativas en mujeres con LIEGA pueden ser falsa-
mente negativas. Una prueba negativa puede dar lugar a una
seguridad y vigilancia subóptimas y, por tanto, puede permitir
que lesiones desapercibidas progresen a un cáncer. La prueba
del VPH no juega ningún papel en la planificación del tratamiento
de mujeres con una LIEGA. Del mismo modo, la sensibilidad de
la citologı́a en la identificación de una NIC 2,3 puede ser tan
reducida como del 50%.33 La citologı́a repetida puede no mos-
trar una lesión progresiva, y el cáncer puede no ser identifi-
cado citológicamente hasta que haya evolucionado. Sin
embargo, existen excepciones a este principio. El riesgo de cán-
cer invasivo es bajo antes de la edad de 21 años, y algunas
lesiones de grado alto regresan, especialmente en mujeres jóve-
nes. Las lesiones de grado alto también raramente evolucionan
a un cáncer invasivo durante los pocos meses de un embarazo.
Por estas razones, parece ser una aproximación segura y razo-
nable la observación de adolescentes, mujeres jóvenes, y muje-
res embarazadas con una LIEGA (tabla 13-2).
Tratamiento de adolescentes y mujeres
jóvenes con una LIEGA
La Conferencia de Consenso de la ASCCP 2006 desarrolló directri-
ces especiales para el tratamiento de adolescentes y mujeres jóvenes
con una LIEGA.28 Las directrices definieron como adolescentes a
aquellas mujeres menores de 21 años. Como se señala en el
capı́tulo 22, muchas de estas mujeres tienen infecciones del VPH
recientemente adquiridas, que si se observan regresarán con el
tiempo. Aunque el riesgo vital para el desarrollo de un cáncer
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
invasivo de cuello uterino puede ser importante, el riesgo de cáncer
antes de los 21 años es bastante pequeño. La ventana de oportuni-
dad para la identificación de precursores persistentes de un cáncer
de grado alto, en consecuencia es más larga, y no existe una urgen-
cia para una intervención inmediata. Ası́ pues, la escisión inmediata
es inadecuada, y se recomienda la colposcopia con biopsia de las lesiones
visibles como tratamiento inicial para todas las adolescentes y mujeres
jóvenes con citologı´a de LIEGA (v. tabla 13-2; fig. 13-3).
La Conferencia de Consenso de la ASCCP elaboró unas direc-
trices para el tratamiento de adolescentes y mujeres jóvenes
cuando la colposcopia revela una NIC 2 y 3 (v. la discusión más
adelante). Sin embargo, cuando la colposcopia no muestra nin-
guna lesión o cuando las biopsias demuestran una NIC 1 o la
ausencia de neoplasia, el riesgo de cáncer de cuello uterino desa-
parece o su desarrollo durante una observación a corto plazo es
extremadamente bajo. La colposcopia inadecuada es poco habit-
ual en adolescentes. Sin embargo, si la colposcopia no es ade-
cuada o cuando el muestreo endocervical alberga a una NIC, está
indicado el diagnóstico escisional. En opinión del autor, una
excepción a esto no cubierta por las directrices del Consenso de
la ASCCP 2006, deberı́a ser la adolescente más joven con colpos-
copia inadecuada, ya sea por un cuello uterino nulı́paro estrecho
y pequeño o por un tı́pico condiloma confirmado por biopsia
que ocluye el canal endocervical. Salvo en circunstancias muy espe-
ciales, la observación parece prudente en adolescentes y mujeres jóvenes
con colposcopia adecuada y un muestreo endocervical negativo. Un
ejemplo de una excepción podrı́a ser la mujer de 21 años de
edad con múltiples pruebas Pap previas alteradas e incumpli-
miento de sus citas que ahora presenta una citologı́a compatible
con una LIEGA. Para las otras mujeres se aconsejan pruebas Pap
seriadas y la colposcopia a intervalos de 6 meses, durante un
perı́odo de al menos 2 años. Si tanto las pruebas Pap como la
colposcopia son negativas en dos visitas consecutivas, entonces
podrá reanudarse la evaluación anual de rutina.
Si una lesión colposcópica de grado alto aparece durante el
seguimiento, estará indicada la biopsia. Si la citologı́a de una
LIEGA persiste durante 1 año, se recomienda la repetición de la
biopsia de una lesión previamente identificada como una NIC 1
o cambios no neoplásicos (v. tabla 13-2 y fig. 13-3). La biopsia
aleatoria puede ser útil, y si la citologı´a de una LIEGA persiste
durante 1 año, se recomienda la biopsia al azar, incluso frente a una
colposcopia adecuada normal. Si se encuentra una NIC 2 o una
NIC 3 en una de estas biopsias repetidas, entonces el tratamiento
deberı́a seguir las directrices para estos diagnósticos (v. la discu-
sión posterior). Del mismo modo, si la colposcopia sigue siendo
negativa, pero la citologı́a se informa como de ASC o LIEGB, o si
se encuentra una NIC 1 en la repetición de la biopsia, entonces
el tratamiento seguirı́a las directrices para estos diagnósticos
(v. capı́tulos 11 y 12). Sin embargo, si la citologı´a de una LIEGA per-
siste durante 2 años, entonces será necesario un procedimiento de
diagnóstico escisional.
Tratamiento de mujeres embarazadas
con una LIEGA
El objetivo de la citologı́a y la colposcopia durante el embarazo
es identificar un cáncer invasivo que requiera tratamiento antes o
en el momento del parto. La NIC no daña ni a la madre ni al feto,
mientras que los tratamientos del cuello uterino encaminados a
erradicar la NIC pueden resultar en una pérdida fetal, un parto
pretérmino, y una hemorragia materna. Del mismo modo, el LEC
puede resultar en la laceración del cuello uterino blando, con la
consiguiente hemorragia, y también puede conducir a la perfora- 235
ción de las membranas amnióticas con la pérdida fetal. El LEC está
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 13-2 Directrices de la ASCCP 2006 para el tratamiento de poblaciones especiales de mujeres con una LIEGA

Mujeres adolescentes
 En adolescentes con una LIEGA, se recomienda la colposcopia. No se acepta el LEEP inmediato (es decir, «ver y tratar») en mujeres adolescentes. (AII)
 Cuando no se identifica histológicamente una NIC 2,3 es preferible la observación durante un período de tiempo de al menos 24 meses
utilizando tanto la citología como la colposcopia a intervalos de 6 meses, siempre que la colposcopia sea adecuada y el muestreo
endocervical sea negativo. (BIII)
 En circunstancias excepcionales se acepta un procedimiento de diagnóstico escisional. (BIII)
 Si durante el seguimiento se identifica una lesión colposcópica de grado alto o la citología de LIEGA persiste durante 1 año, se recomienda
la biopsia. (BIII)
 Si se identifica histológicamente una NIC 2,3, el tratamiento debería seguir las directrices del Consenso 2006 para el tratamiento de mujeres
con una neoplasia intraepitelial cervical. (BIII)
 Si la LIEGA persiste durante 24 meses sin identificación de una NIC 2,3, se recomienda un procedimiento de diagnóstico escisional. (BIII)
 Después de dos hallazgos «negativos para una lesión intraepitelial o malignidad», las adolescentes y mujeres jóvenes sin una alteración
colposcópica de grado alto pueden volver al cribado citológico de rutina. (BIII)
 Se recomienda un procedimiento de diagnóstico escisional para adolescentes y mujeres jóvenes con LIEGA cuando la colposcopia no es
adecuada o se identifica una NIC de cualquier grado en la evaluación endocervical. (BII)

Mujeres embarazadas
 La colposcopia está recomendada para mujeres embarazadas con una LIEGA. (AII)
 Es preferible que la evaluación colposcópica de mujeres embarazadas con una LIEGA sea llevada a cabo por médicos con experiencia en la
evaluación de cambios colposcópicos inducidos por el embarazo. (BIII)
 Es preferible la biopsia de lesiones sospechosas de una NIC 2,3 o un cáncer; se acepta la biopsia de otras lesiones. (BIII)
 No se acepta el legrado endocervical en mujeres embarazadas. (EIII)
 No se acepta el diagnóstico escisional a menos que se sospeche la presencia de un cáncer invasivo basado en la citología de referencia, el
aspecto colposcópico, o la biopsia del cuello uterino. (EII)
 Se recomienda una nueva evaluación con citología y colposcopia no antes de las 6 semanas posparto para mujeres embarazadas con una
LIEGA en quienes no se ha diagnosticado una NIC 2,3. (CIII)

ASCCP, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado alto; NIC, neoplasia intraepitelial cervical.
Tomado de referencia 28.

Tratamiento de mujeres adolescentes (menores de 21 años) con una lesión

intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA)
Exploración colposcópica
(No se acepta la escisión inmediata electroquirúrgicacon asa)

SIN NIC 2,3 NIC 2,3

Dos pruebas de
Pap consecutivas Lesión colposcópicade grado
negativas Y Observación con colposcopia
alto O LIEGA
sin alteraciones y citología*
Persiste durante 1 año
colposcópicas de grado alto a intervalos de 6 meses, hasta 2 años

LIEGA
Persiste 24 meses sin una Biopsia
Cribado de rutina Otros
NIC 2,3 identificada
hallazgos
Tratamiento según
* Enfoque preferido, siempre y cuando la
NIC 2,3 las directrices de
exploración colposcópica sea adecuada y el muestreo
Procedimiento Si no hay NIC 2,3, la ASCCP para
endocervical sea negativo. Por otro lado debería Tratada según las
realizarse un procedimiento de diagnóstico escisional. de diagnóstico continuar la observación adolescentes con
directrices de la
escisional NIC 2,3
ASCCP

Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
Todos los derechos reservados.

Figura 13-3 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

casi siempre contraindicado durante el embarazo. Por estas razones, la
escisión inmediata de una LIEGA está contraindicada durante el embarazo.
Todas las mujeres con una LIEGA deberı́an someterse a una colposco-
pia. Un caso teórico muy limitado podrı́a establecer la posibilidad de
permitir que adolescentes embarazadas con una LIEGA aplacen la col-
poscopia hasta después del embarazo, en particular si la joven se
236 encuentra en los primeros 3 años desde el inicio de su actividad sexual,
pero esto no fue incluido en las últimas directrices del Consenso.
La colposcopia durante el embarazo puede ser difı́cil debido
al aumento de la eversión (especialmente en las mujeres primi-
gestas), la expansión de la metaplasia, la hiperemia cervical, el
importante desarrollo de cambios epiteliales normales que imi-
tan una enfermedad colposcópicamente preinvasiva, la produc-
ción de moco, la hemorragia de contacto, y el prolapso de las
paredes vaginales, y la hemorragia después de la biopsia
(v. capı́tulo 21).34 Es mejor dejar la colposcopia durante

el embarazo a estudiosos experimentados. La biopsia durante el
embarazo no ha sido relacionada con la pérdida fetal o el parto
prematuro. La falta de realización de biopsias durante el emba-
razo se ha relacionado con cánceres invasivos no diagnostica-
dos.35-37 La biopsia es especialmente importante si la impresión
colposcópica es de grado alto, especialmente en la mujer gestante
mayor con un mayor riesgo de cáncer invasivo. Aunque algunos
expertos recomiendan limitar la biopsia sólo a mujeres embara-
zadas con hallazgos colposcópicos sospechosos de cáncer inva-
sivo,36-38 estas directrices provienen de instituciones con un gran
volumen de exploraciones colposcópicas. Probablemente estas
directrices no pueden generalizarse a la mayorı́a de los profesio-
nales de la colposcopia que raramente ven un cáncer invasivo.
Una vez que se ha excluido el cáncer, el tratamiento cervical
puede aplazarse hasta después del parto. Una NIC puede regresar
durante el intervalo entre la citologı´a prenatal y la exploración pos-
parto, ya sea porque el tiempo transcurre, permitiendo que la
inmunidad materna elimine la lesión, o por un traumatismo cer-
vical en el momento del parto que destruye las lesiones superfi-
ciales. En mujeres con biopsia que ha demostrado una NIC 2
durante el embarazo, el riesgo de cáncer microinvasivo en la
visita posparto es insignificante, mientras que el riesgo después
de una NIC 3 es sustancialmente inferior al 10% y los cánceres
profundamente invasivos son raros.39,40 Por esta razón, la reva-
luación después del parto es importante en la decisión del trata-
miento, mientras que la revaluación durante el embarazo puede
precipitar una intervención innecesaria capaz de poner en peligro
actuales y futuros embarazos.
La revaluación colposcópica se puede aplazar hasta al menos 6 se-
manas después del parto, si no se encuentra una NIC 2 o NIC 3
después de la citologı´a de una LIEGA durante el embarazo. Esto evita
posibles hemorragias que pueden continuar con las biopsias más
tarde durante el embarazo. El diagnóstico escisional por un desa-
cuerdo entre la citologı́a compatible con una LIEGA y alteracio-
nes menores en la colposcopia o la biopsia no se acepta durante
el embarazo. El diagnóstico escisional sólo deberı́a intentarse en
el cáncer invasivo del cuello uterino, cuando su sospecha esté
basada en la citologı́a, la biopsia, o el aspecto colposcópico. En
ese caso deberı́a llevarse a cabo una conización con bisturı́ en el
entorno controlado de un quirófano después de la colocación de
una sutura hemostática circunferencial. La escisión con asa en
una consulta puede ser catastrófica para la paciente, el feto y el
cirujano.
Para todas las mujeres con una LIEGA durante el embarazo
(con excepción de las ya tratadas por un cáncer invasivo), la
colposcopia debe realizarse al menos 6 semanas después del
parto. Esto permite la involución uterina y la reducción al
mı́nimo de la pérdida de sangre que pudiera producirse en un
cuello uterino hipervascularizado. Las lesiones de grado alto pue-
den persistir, resolverse o evolucionar a un cáncer invasivo
durante el perı́odo posparto,41,42 por lo que no es adecuada la
ablación o escisión de la ZT sin la confirmación de la persistencia
de la enfermedad.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
DE GRADOS 2 Y 3
Antecedentes
Durante el comienzo y a mediados del siglo pasado, se debatió
la naturaleza premaligna de la NIC de grado alto. Esto se debió a
que estas NIC se asociaban a menudo con casos de cánceres cer-
vicales francos y, antes del desarrollo de la colposcopia, era
difı́cil excluir un carcinoma oculto adyacente a las áreas de
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
biopsia. El cribado citológico fue cada vez más popular entre
1940 y 1960, pero era necesaria la conización para confirmar la
histologı́a subyacente. Por esto, grados menores de alteración
eran a menudo seguidos sin intervención. En los años sesenta y
setenta, con la popularización de la colposcopia en el mundo
angloparlante, los médicos fueron capaces de identificar lesiones
precancerosas y su naturaleza premaligna se hizo evidente.
Richart concibió el actual sistema de tres niveles de clasificación
para la NIC43 aunque más tarde describió un sistema de dos
niveles combinando la NIC 2 y la NIC 3 que ha sido adoptado
por muchos patólogos.44 El desarrollo de la crioterapia permitió
el tratamiento ambulatorio de la NIC. Esto fue seguido por el
desarrollo de procedimientos láser en los años ochenta y la esci-
sión con asa en los años noventa, dando lugar a las actuales nor-
mas de práctica clı́nica.
Histología
A medida que las células infectadas por el VPH acumulan
mutaciones, el aspecto histológico de las lesiones resultantes se
vuelve cada vez más atı́pico. Una vez que la atipia basal se
extiende a los dos tercios del epitelio epidermoide del cuello
uterino, se diagnostica una NIC 2. Se informa de una NIC 3
cuando la atipia se extiende al tercio superior del epitelio. En
todos los grados de NIC, la membrana basal permanece intacta,
y no hay extrusión de células basaloides por debajo del estroma
(fig. 13-4).
A medida que el proceso displásico evoluciona, las células basaloi-
des muestran menos glucógeno y pierden la capacidad de adhe-
rirse unas a otras. A nivel ultraestructural, las células comienzan a
perder las uniones de superficie y desarrollan la presencia de
abundantes microvellosidades. Los desmosomas y zonas de unión se
pierden. Los desmosomas ya no adhieren eficazmente el epitelio a la
membrana basal. Clı´nicamente, este proceso se refleja en los márgenes
despegados de las lesiones de grado alto.
A medida que la NIC evoluciona, la progresión de las capas
muestran menos maduración citoplásmica, y los márgenes cito-
plásmicos son menos claros. En un espesor total de la neoplasia
intraepitelial, podrá no ser posible distinguir las caracterı́sticas
capas de células basales, intermedias y superficiales. Los grados
más altos de NIC tienden a caracterizarse por una mayor actividad
Figura 13-4 Biopsia de una NIC 3. El epitelio tiene una pérdida completa de
la maduración de los queratinocitos con una marcada aglomeración y
desplazamiento vertical de los núcleos. Prácticamente no hay maduración de
237
las células epidermoides desde la capa basal hasta la capa superficial. Dentro
de la submucosa hay una inflamación leve, superficial, crónica.
 Colposcopia. Principios y práctica

mitótica en las capas superiores. A medida que aumenta la activi-

dad mitótica, las células basaloides sustituyen a las células norma-
les en las capas superficiales.
Las células normales son diploides, y el condiloma acuminado
es a menudo poliploide, pero en la NIC de grado alto, y en el cán-
cer invasivo en general, son aneuploides. A medida que se desarro-
lla la aneuploidia, la actividad mitótica celular se inicia en todas las
capas del epitelio. Esto confirma un desarreglo en la replicación del
ADN que puede desencadenar múltiples mutaciones en la estruc-
tura genética y dar lugar a la progresión del proceso neoplásico. Las
lesiones cervicales que contienen ADN diploide o poliploide en
general, mantienen la polaridad de la capa celular basal y la falta de
figuras mitóticas alteradas. Por otra parte, las lesiones aneuploides
tienen una más marcada atipia nuclear y una mayor desorganiza-
ción celular, y se observan figuras mitóticas anómalas. La mejor
correlación histológica de aneuploidia es la presencia de figuras
mitóticas alteradas, generalmente presentes en las capas superficiales
del epitelio. A pesar de que una lesión epitelial muestre figuras
mitóticas alteradas deberı́a ser clasificada como de una NIC de
grado alto; la NIC de grado alto con ausencia de figuras mitóticas
anómalas deberı́a ser clasificada como una NIC 2 o una NIC 3, si
bien están presentes otras caracterı́sticas bien conocidas de las NIC
de grado alto. Aunque la coilocitosis es una caracterı́stica de las
lesiones de grado bajo, algunas de las lesiones intraepiteliales de
cuello uterino de grado alto presentan coilocitosis en las capas
superficiales, pero deberı́an ser clasificadas como una NIC de grado
alto si cumplen los criterios de grado alto (figs. 13-5 y 13-6).
Etiología y evolución natural
La NIC 2,3 surge después de una infección con tipos especı́ficos
del VPH. Tal como se comenta en el capı́tulo 2, ha surgido un con-
senso de que prácticamente todos los cánceres cervicales se desarro-
llan como consecuencia de una infección persistente con tipos del
VPH en los cuales los productos de los genes E6 y E7 tienen una
alta afinidad por las proteı́nas, supresores de tumores p53 y pRb.45
Estos tipos cancerı́genos de alto riesgo incluyen el 16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 73. La unión del producto pro-
teico del gen E6 del VPH conduce a la inactivación de la p53. La
inactivación de la p53, a su vez, conduce a múltiples efectos
Figura 13-5 NIC 2 con infección por el VPH. El hacinamiento nuclear está
presente en el área parabasal; las células dentro del epitelio carecen de cierto
grado de maduración, aunque la maduración está presente en la mitad
superior del epitelio. Algunas de las células cerca de la superficie muestran
algunos marcados halos perinucleares con binucleación y características de
coilocitosis.
238
Figura 13-6 Una NIC 3. Hay un hacinamiento e irregularidad de las células a
lo largo de la capa basal con falta de maduración de los dos tercios inferiores
del epitelio afectados. El pleomorfismo nuclear dentro de las células epiteliales
es muy evidente . Se observan células inflamatorias y sangre en la superficie
del estroma. No hay pruebas aparentes de infección por el VPH en esta
muestra de biopsia.
(alteraciones de la reparación del ADN y la pérdida de control de
crecimiento de las células mutantes a través de apoptosis inducida).
Se continúa con la tetraploidia, la pérdida del cromosoma, y la
aneuploidia. La degradación de la pRb después de la unión al E7
también da lugar a múltiples efectos, incluyendo la pérdida del con-
trol del ciclo celular en la proliferación celular. La infección persis-
tente por el VPH con la expresión de E6 y E7 a largo plazo conduce
a la proliferación clonal de células epiteliales mutadas del cuello
uterino que crecen y se convierten en lesiones visibles en la colpos-
copia. Las células en estas lesiones pueden adquirir la activación
constitutiva de la telomerasa, que a su vez conduce a su inmortali-
dad. Con el tiempo, las lesiones crecen. Con el fin de alimentarse y
oxigenarse a sı́ mismas, estas grandes lesiones metabólicamente acti-
vas deben estimular la angiogenia, o el crecimiento interno de nue-
vos vasos sanguı́neos. Estos vasos son visibles colposcópicamente
como patrones en mosaico y punteado.
Aunque se ha informado de la rápida progresión a un cáncer invasivo,
sobre todo en mujeres jóvenes inmunocomprometidas,46 en la mayorı´a de
los casos la transición desde la infección por el VPH al desarrollo del
cáncer lleva años. El intervalo desde la infección por el VPH a una
NIC 3 es de 7 a 15 años, con una mayor prevalencia de NIC 3 entre
los 25 y los 30 años de edad, y la progresión a cáncer lleva, al
menos, una década más.47 Los estudios de progresión están limita-
dos por la metodologı́a: La biopsia puede inducir la regresión de la
enfermedad, y los estudios que omiten o limitan las biopsias pueden no
diagnosticar la enfermedad de grado alto inicialmente, por lo que más
tarde las biopsias positivas pueden representar la persistencia de la enfer-
medad en lugar de lesiones recientemente desarrolladas. La polémica
radica en si la NIC 3 y el cáncer están precedidos por etapas de pro-
gresión desde la infección por el VPH a la NIC 1 y NIC 2, o si la
infección por el VPH puede persistir por un largo perı́odo de
tiempo sin detectarse en una NIC de bajo grado.47 El perı́odo de
latencia relativamente largo entre la infección por el VPH y el cán-
cer, combinado con una tasa elevada, aunque dependiente de la
edad de regresión, significa que algunas mujeres con una NIC 2,3
pueden seguirse sin tratamiento, al menos inicialmente.
La NIC 3 se considera generalmente como una afección precursora
de cáncer, aunque no todas las lesiones NIC 3 evolucionarán a cáncer. El
riesgo de progresión de una NIC 3 no ha sido aclarado porque en
la mayorı́a de los casos se considera que el riesgo es demasiado alto
para justificar una observación. Un diagnóstico por biopsia de una

NIC 3 puede ocultar un cáncer invasivo, y una aparente progresión
después de un diagnóstico con biopsia colposcópica puede reflejar
cánceres prevalentes no diagnosticados. El riesgo de progresión
parece ser alto, pero no es absoluto. Una revisión encontró que el
riesgo de una NIC 3 de evolucionar a una invasión era del 12%, con
un 33% de regresión, y el resto presentaban una enfermedad
estable.48 Los estudios de tratamientos orales o tópicos para la NIC
han demostrado una tasa más elevada de regresión, aunque muchos
de ellos terminaron con la escisión y, por tanto, la duración de la
regresión en estos casos es dudosa.49,50 Las lesiones más pequeñas
con caracterı́sticas colposcópicas menores es más probable que
regresen, mientras que las grandes lesiones con cambios vasculares
groseros tienen una menor tendencia a la regresión.49 En las lesiones
NIC 2,3 asociadas con el VPH 16, la regresión es menos probable,
como lo es en mujeres con el fenotipo HLA*201.50 Quizás en un
único estudio prospectivo, el cáncer cervical o vaginal se desarrolló
en el 22% de las mujeres con un carcinoma in situ de cuello uterino
que fue observado sin tratamiento durante un intervalo de observa-
ción de 5 a 28 años.51 Los perı́odos de latencia antes de la progre-
sión a cáncer se prolongaron durante muchos años, lo que permitió
el diagnóstico y la intervención. Esto puede ser debido a que la
mayorı́a de los cánceres surgen en grandes lesiones de NIC 3,52 y la
proliferación clonal de las lesiones premalignas se produce durante
largos perı́odos de tiempo. A pesar de que la sensibilidad de una
única prueba de Pap sea subóptima, pruebas seriadas a lo largo de
décadas de acuerdo con las directrices actuales disminuyen el riesgo
de cáncer de cuello uterino en un 92%.53
Durante muchos años, los médicos consideraron la carcinoge-
nia del cuello uterino como un proceso gradual, comenzando
con una NIC 1 y evolucionando a una NIC 2, luego a una NIC 3,
y finalmente a un cáncer invasivo.34 La interpretación reciente
tiene más matices.55 La carcinogenia se inicia con la infección por
el VPH cancerı́geno, incluso antes del desarrollo de una NIC 1.
Parece que para algunos tipos del VPH, puede ocurrir una rápida
transición a una NIC 3 sin la intervención de una lesión de bajo grado,
aunque la posterior progresión a cáncer todavı´a requerirá varios años.55
Para otras mujeres, la enfermedad de grado bajo regresará, el VPH será
eliminado a través de la inmunidad mediada por células, y el cáncer
nunca se desarrollará. Para otros, la clásica vı´a de progresión de una
NIC 1 a una NIC 3 y al cáncer sigue siendo válida.
La importancia de una NIC 2 no está clara. El riesgo de progre-
sión a una NIC 3 y un cáncer parece ser mayor que para las muje-
res con una NIC 1. Sin embargo, muchas mujeres con una NIC 2
presentarán una regresión de sus lesiones sin tratamiento. En una
revisión, la NIC 2 progresó a cáncer en el 5% de los casos y a una
NIC 3 en el 20%, persistió en el 40%, y regresó en un 40%.48
Muchas lesiones de NIC 2 son policlonales, mientras que los cán-
ceres parecen surgir de proliferaciones monoclonales.56 No se dis-
ponen de pruebas aceptadas para distinguir una NIC 2 que refleje
una exuberante infección por el VPH de aquella otra con cierto
potencial maligno. El punto de separación entre una NIC 1 y una
NIC 2, por un lado, y entre una NIC 1 y una NIC 3 en otro es arbitra-
rio. La reproducibilidad de un diagnóstico de NIC 2 es pobre, y muchas
mujeres tendrán tanto una NIC 1 como una NIC 3.57 Muchos pató-
logos no tratan de distinguir entre una NIC 2 y una NIC 3, y en
su lugar informan de un diagnóstico compuesto: NIC 2,3. Las
directrices del Consenso de la ASCCP 2006 reflejan esta evolución
en la presentación de informes.
La decisión entre los lı́deres de la colposcopia y la prevención
del cáncer de cuello uterino en EE. UU. ha sido considerar la NIC 2
como el umbral para el tratamiento de la mayorı́a de las mujeres
estadounidenses. Esto proporciona un margen de seguridad y ase-
gura que, a pesar del riesgo de un infradiagnóstico, un número
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
significativo de mujeres con NIC 3 tienen una menor probabilidad
de desarrollar un cáncer al tiempo que se observa su regresión. Sin
embargo, datos más recientes muestran que los tratamientos de cue-
llo del útero pueden tener efectos adversos sobre el embarazo,
incluyendo el parto prematuro y el bajo peso al nacer.8,9 Estos
hallazgos han llevado a muchos expertos a abogar por la observa-
ción de la NIC 2, sobre todo entre las mujeres jóvenes.
Aunque el riesgo de desarrollar una NIC 2,3 después de una
LIEGA es mucho mayor que después de una lesión con ASCUS o
una LIEGB, la mayor prevalencia de estos hallazgos citológicos
menores significa que la mayorı´a de las mujeres con una NIC 2,3 tienen
una citologı´a lı´mite.58 Las lesiones compatibles con una NIC 3 identifica-
das después de una citologı´a de ASCUS o LIEGB suelen ser pequeñas, y su
riesgo de cáncer a corto plazo puede ser menor que para mujeres diagnosti-
cadas después de una LIEGA, que pueden tener grandes lesiones que son
más fáciles de distinguir.59 Sin embargo, las directrices de tratamiento no
difieren por el hallazgo previo de una prueba de Pap, y todas las mujeres
con una NIC 2,3 deberı´an considerarse con riesgo de desarrollar cáncer.
Colposcopia
Tradicionalmente, los sistemas de clasificación han sido emplea-
dos para ayudar a definir la probabilidad de que una lesión col-
poscópica refleje una NIC 2,3 subyacente. El sistema más
frecuentemente enseñado es el ı́ndice colposcópico de Reid (RCI)
(v. capı́tulo 10.2).60 El RCI implica la puntuación de las lesiones
en función de su acetoblanqueo, contorno, cambios vasculares, y
cambio de color en respuesta a la aplicación de ácido acético al
5% y yodo de Lugol. Deberı́a tenerse cuidado con la interpre-
tación de estas caracterı́sticas. El acetoblanqueo es un proceso
dinámico, con una intensidad máxima alrededor de 60 a 90 s después
de la aplicación de ácido acético del 3-5%.61 Las lesiones de grado alto
conservarán una blancura densa, mientras que lesiones menores a
menudo desaparecerán rápidamente. Los cambios vasculares podrán
ser más marcados utilizando el filtro verde. Las lesiones más gra-
ves tienden a estar asociadas a un mosaico y un punteado grueso
en respuesta a estı́mulos de neovascularización de las células pre-
malignas cada vez más desdiferenciadas. Sin embargo, las varia-
ciones en la textura gruesa derivados de los cambios vasculares
son continuas y la designación de los cambios vasculares como
gruesos es subjetiva.
Las caracterı́sticas colposcópicas que sugieren una enfermedad de
grado alto se han definido por la International Federation for Cervical
Pathology and Colposcopy.62 Entre ellas se incluyen las siguientes:
 Una superficie generalmente lisa con un borde externo
marcado.
 Un cambio acetoblanco denso que aparece temprano, se
resuelve lentamente y tiene un color similar al blanco de una
ostra.
 Un punteado grueso y mosaicos irregulares anchos de
tamaños diferentes.
 Negatividad al yodo, con un aspecto amarillo en un área que
está densamente blanca, después de la aplicación de ácido
acético.
Además, las lesiones colposcópicas clásicas de grado alto fre-
cuentemente son grandes, lesiones en múltiples cuadrantes. Los
cambios vasculares gruesos en las lesiones colposcópicas de grado alto
pueden ser en mosaico, o punteados, o ambos. La hemorragia de con-
tacto puede ocultar la mayorı́a de los pronunciados cambios vas-
culares, y algunas lesiones de grado alto no tienen cambios vasculares.
Los márgenes de una lesión de grado alto son por lo general lisos, en
239
 Colposcopia. Principios y práctica
comparación con los márgenes irregulares, geográficos, o floculados de
las lesiones de bajo grado. Los márgenes de una lesión de grado alto
pueden despegarse: un reflejo de la expresión aberrante de las proteı´nas
de unión intercelulares y de la matriz, a medida que las células son
más atı´picas. Las lesiones de grado alto a menudo están presentes den-
tro de un margen interno, cerca de la unión escamocilı´ndrica (UEC),
asociada con una mayor lesión de bajo grado con un epitelio aceto-
blanco más translúcido y una vascularización con punteado fino o en
mosaico. La identificación de los márgenes internos dentro de las
lesiones grandes y prominentes de grado bajo es fundamental
para el diagnóstico colposcópico correcto, ya que la biopsia de la
lesión más importante puede conllevar un infradiagnóstico y la
falta de tratamiento de una lesión preinvasiva.
Es más fácil distinguir lesiones de grado alto de cuello uterino de lesio-
nes de grado bajo de lo que es distinguir lesiones de grado bajo de hallaz-
gos normales o de un proceso inflamatorio. La alta sensibilidad y la baja
especificidad de la colposcopia son más probablemente debidas a la
«excesiva definición» de las lesiones de bajo grado. La especificidad de la
colposcopia mejora cuando se establece el umbral para distinguir
lesiones de grado alto y el cáncer de alteraciones menos graves.
El tratamiento se basa en el grado más alto de la NIC presente,
independientemente de los otros grados de NIC que puedan estar
presentes. Las lesiones cervicales de grado alto se pueden encontrar en
cualquier lugar de la ZT, pero la mayorı´a se ven cerca de la UEC. Se ha
sugerido que la NIC 2 o NIC 3 comienza como un pequeño foco
de epitelio muy displásico cerca de la UEC, probablemente en un
área de metaplasia epidermoide inmadura, y que finalmente se
expande periféricamente. Las áreas de una NIC de grado alto tam-
bién pueden formarse en el extremo proximal del territorio de una
lesión de grado bajo preexistente. La detección de una lı́nea interna
de demarcación (margen interno) que separa el área central de una
atipia colposcópica significativa de un territorio más amplio de epi-
telio acetoblanco de menor grado, es un signo fiable de enfermedad
de cuello uterino de grado alto (fig. 13-7). Esta observación pone
de relieve la estructura centrı́peta de la NIC, con el componente
menos diferenciado, de mayor grado localizado más céntricamente
y la parte mejor diferenciada ubicada en la periferia. En general, la
Figura 13-7 Una gran lesión de grado alto con un borde interno en el labio
anterior del cuello uterino. Observe cómo los cambios geográficos de color
en la periferia se dirigen bruscamente a la abertura cervical, tomando un color
blanquecino más denso. Hay un mosaico grueso. La enfermedad también está
presente en el labio posterior del cuello uterino. Las múltiples tomas de
240 biopsia revelaron una NIC 3.
mayor área alterada de la lesión será contigua a la UEC. Este es un
punto importante porque una gran lesión puede tener un cambio
geográfico bastante espectacular (pero de grado bajo) en su margen
periférico, pero alojar en el centro la lesión de grado alto más sinies-
tra. Si el colposcopista no observa la lesión central menos evidente pero
más grave, como lo demuestra una lesión con un margen interno, la biop-
sia colposcópica puede ser mal dirigida, y la paciente puede ser
infratratada.
El tamaño de la ZT y de la lesión, la intensidad del color, el carác-
ter distintivo de los márgenes, el patrón de los vasos, y la presencia de
micropapilas es alto e independientemente correlacionado con el grado
histológico. La probabilidad de encontrar un mayor grado histoló-
gico fue estimada en un cociente de probabilidades (OR, odds
ratio). La variación en el color acetoblanco fue la conclusión más
importante con un OR de 16 (intervalo de confianza [IC] del 95%,
10-26). Los vasos gruesos frente a la ausencia de vasos tenı´an un OR
de 10 (IC del 95%, 3,2-34). Los vasos finos frente a la ausencia de
vasos tenı´an un OR de 1,6 (IC, 1,1-2,5). Las lesiones de tamaño
grande y mediano mostraron unos OR de 3, 6 y 2, respectivamente.
Cuando se observaron con un filtro libre de color rojo (verde)
antes de la aplicación de ácido acético al 3-5%, las lesiones de grado
alto podı́an mostrar patrones vasculares alterados como en mosaico
y punteado (fig. 13-8). Estos patrones pueden desaparecer después
de la aplicación de ácido acético al 3-5%, debido a la constricción
de los pequeños vasos por la intensa inflamación del epitelio dis-
plásico. No todas las lesiones de grado alto muestran patrones vasculares
alterados, por lo que la ausencia de vasos no implica que la lesión carezca
de importancia. De hecho, los patrones en punteado y en mosaico se
ven más a menudo en NIC de bajo grado.
A medida que aumenta la tasa metabólica en una LIEGA, la
dilatación vascular resiste los efectos constrictivos de la inflama-
ción epitelial, y de ese modo conlleva la persistencia de patrones
de mosaico y punteado después de la aplicación de ácido acético
al 3-5%. Sin embargo, la presencia o ausencia de un patrón vascular
no es diagnóstica ni de una lesión de grado alto ni de una lesión de
bajo grado. A medida que la distancia intercapilar de los vasos
aumenta, el patrón vascular parece más grueso, y los vasos pue-
den alcanzar una importante dilatación (figs. 13-9 y 13-10).
A medida que la gravedad de la lesión evoluciona, los vasos
Figura 13-8 Ejemplo de una exploración con filtro verde que muestra la
acentuación del mosaico.

Figura 13-9 Lesión intraepitelial epidermoide periférica de bajo grado, con
márgenes irregulares y una LIEGA central con punteado grueso anterior y con
epitelio acetoblanco denso y margen interno de las 3 a las 5 en punto. La
biopsia reveló una NIC 2.
Figura 13-10 Gran LIEGA con mosaico grueso de las 10 a las 11 en punto.
alterados pueden transformarse en vasos atı́picos a medida que
los vasos comiencen a crecer horizontalmente por todo el
epitelio.
Se ha demostrado que pacientes menores de 35 años con una NIC 2
o una NIC 3 documentada pueden presentar hallazgos colposcópicos tri-
viales de dudoso significado. Sin embargo, mujeres mayores de 35 años
con una NIC 2 o una NIC 3 es mucho más probable que presenten
hallazgos insignificantes.
Se debe tener cuidado cuando se explore una lesión de grado
alto para evitar el desprendimiento del epitelio superficial por abra-
sión. A medida que las lesiones cervicales se alteran más, las uniones
de los desmosomas se sueltan, permitiendo que el epitelio enfermo
que lo recubre se separe más fácilmente de la membrana basal.
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
Figura 13-11 LIEGA con epitelio acetoblanco denso en el labio anterior que
se está despegando después de ser tocado con un hisopo.
Colposcópicamente, este desprendimiento epitelial se muestra como
un margen laminado o desconchado (fig. 13-11). Se debe tener cui-
dado cuando se explore una lesión de grado alto para evitar el des-
prendimiento del epitelio superficial por abrasión. A veces, la
manipulación con un hisopo sólo con el objetivo de visualizar mejor
el cuello uterino es suficiente para separar el epitelio. Si la muestra de
la biopsia de cuello uterino se presenta al patólogo separada de la
membrana basal y estroma subyacente, es imposible determinar el
grado de la lesión o si la lesión es invasiva, a menudo dará lugar a un
informe poco satisfactorio de «displasia – imposible de clasificar».
Límites a la clasificación colposcópica
Una comprensión evolucionada de la enfermedad de cuello uterino
ha sugerido que la clasificación colposcópica simplifica en exceso el
enfoque del diagnóstico colposcópico de una NIC 2,3. Por otra
parte, como la citologı́a lı́mite conduce cada vez más a menudo a la
colposcopia, son cada vez más frecuentes las presentaciones atı́picas
de una NIC 2,3. Los estudios de clasificación colposcópica, especial-
mente el RCI, han demostrado que el aumento de las puntuaciones
está muy asociado al aumento del grado de la enfermedad.
Lamentablemente, el valor discriminativo de la clasificación colposcópica
parece ser subóptimo.63 Algunas lesiones con caracterı́sticas metaplási-
cas o de bajo grado contienen una NIC 2,3. Por el contrario, algu-
nas lesiones con caracterı́sticas de grado alto contienen una NIC 1,
cambios condilomatosos o metaplasia atı́pica. Además, los prime-
ros estudios de clasificación colposcópica utilizaron estadı́sticas ina-
propiadas. Estudios más recientes sugieren que la correlación entre la
impresión colposcópica y la clasificación de la biopsia es escasa.64,65
Lo más importante es tener en cuenta que algunas mujeres
con NIC 3 precoces pueden tener lesiones colposcópicamente no
visibles. En el estudio ASCUS/LIEGB Triage (ALTS), la 241
 Colposcopia. Principios y práctica
sensibilidad de la realización colposcópica para identificar una
NIC 3 que fue diagnosticada en el plazo de 2 años desde la inclu-
sión de la paciente en el estudio (se presume que estaba presente
a partir de ese momento, aunque a veces no fue diagnosticada)
fue sólo del 54%.22 Gage et al. analizaron los datos del ALTS y
comprobaron que la sensibilidad para identificar una NIC 3
mejoraba a medida que aumentaba el número de biopsias.25 Un
estudio sugiere que una biopsia realizada al azar de un cuello
uterino colposcópicamente normal, además de las biopsias diri-
gidas por colposcopia mejoró significativamente la sensibilidad
de las biopsias.27
El consenso emergente parece ser que la clasificación colposcópica
puede ser útil para definir qué parte de una lesión debe biopsiarse y dar
prioridad a la secuencia a medida que se seleccionan las áreas de biopsia,
pero que todas las lesiones colposcópicas deberı´an ser biopsiadas. El trata-
miento se define por el grado más alto de cualquier lesión. Esta
estrategia puede aumentar los costes de la patologı́a, y algunas auto-
ridades han propuesto reducirlos al mı́nimo poniendo múltiples
biopsias en un solo contenedor. Si se hace esto, se elimina el inter-
cambio de información que permite a los colposcopistas mejorar su
correlación entre el aspecto colposcópico de una lesión y la
histologı́a final. También se corre el riesgo de tener una lesión de
grado alto no diagnosticada si una de las múltiples muestras de
biopsia en un contenedor único se pierde durante el proceso.
Tratamiento
Debido a que todas las lesiones NIC 2,3 deben considerarse capaces
de evolucionar a un cáncer si no se tratan, está indicado el trata-
miento. Las tasas de curación varı́an según el tamaño de las lesiones,
grado de la lesión y edad de la paciente. Este último es probable-
mente un reflejo de la enfermedad dentro del canal endocervical.
Los tratamientos incluyen la crioterapia, la ablación con láser, la
conización con láser, la conización con bisturı́, y la escisión electro-
quirúrgica con asa. Aunque los estudios en general han sido peque-
ños y pueden existir dificultades para distinguir sutiles diferencias
entre los tratamientos, varios tratamientos parecen ser eficaces de forma
similar en la erradicación de la enfermedad preinvasiva, una poderosa
medida para la prevención del cáncer de cuello uterino.66-68 La
selección del modo de tratamiento adecuado dependerá de la experiencia
de la persona que realice la intervención, el equipo disponible, el tamaño
de las lesiones, y otros factores. Por ejemplo, una mujer con una gran
lesión compatible con una NIC 3 podrı́a no ser mejor tratada con
crioterapia si la lesión es más grande que los instrumentos disponi-
bles para la realización de la crioterapia. Por otra parte, si la lesión se
extiende a la vagina, la ablación láser puede ser más apropiada, ya
que puede adaptarse para abarcar toda la lesión con un excelente
control de la profundidad. Cuando se sospeche la presencia de un
cáncer microinvasivo, la escisión con asa y la conización con bisturı́
proporcionarán muestras histológicas para la evaluación.
Sin embargo, los tratamientos ablativos (p. ej., la crioterapia, el
láser), sólo pueden emplearse después de la rigurosa exclusión del cáncer
invasivo. Cuando la evaluación endocervical muestra una NIC o
cuando la visualización colposcópica de la UEC no es adecuada, el
cáncer puede estar presente pero no ser visible. El tratamiento abla-
tivo en estas circunstancias puede dar lugar a la presentación poste-
rior de un cáncer que probablemente no fue observado durante el
primer tratamiento.31,32 Cuando la citologı́a o la colposcopia sugie-
ren un cáncer, debe recogerse más material histológico para definir
mejor el diagnóstico. Finalmente, después del tratamiento inicial pueden
existir lesiones no visualizadas, y estas pueden contener un cáncer invasivo
focal. En estos casos, la ablación puede dar lugar a la destrucción de
un cáncer que más tarde recidive en una fase avanzada, con resulta-
242 dos potencialmente letales. En cambio, los tratamientos escisionales
(p. ej., conización con láser, la conización con bisturı́, la escisión con
asa) proporcionan una muestra diagnóstica, y pueden identificar un
cáncer oculto, permitiendo el debido tratamiento radical.
La escisión con láser y electroquirúrgica con asa ofrecen una ventaja
sobre la conización con bisturı´ frı´o en la medida en que minimizan la
pérdida de sangre por cauterización térmica durante la ablación. Sin
embargo, esto da lugar en algunos artefactos térmicos, al menos en
los márgenes.69,70 En algunas circunstancias, los artefactos térmicos
pueden afectar a la interpretación de una muestra extirpada compati-
ble con una NIC 2,3. Esto podrı́a alterar el tratamiento, como en
los casos de una NIC 2,3 cuando la citologı́a o la colposcopia indi-
can un cáncer invasivo. Los artefactos de la cauterización en un foco
de posible microinvasión podrı́an hacer imposible la interpretación,
y la preocupación por un tratamiento inadecuado podrı́a llevar a un
tratamiento radical que habrı́a sido innecesario si la muestra hubiese
sido mejor conservada. En estos casos puede ser preferible una coni-
zación con bisturı́ o una amplia escisión utilizando una gran asa.
Las NIC 2,3 verdaderamente premalignas son la expresión his-
tológica de una infección por VPH de alto riesgo. A pesar de
que los tipos ocasionales de VPH de bajo riesgo pueden causar
una NIC 2, la mayorı́a de las lesiones NIC 2,3 se asocian con el
VPH de alto riesgo. Una prueba positiva no altera el tratamiento.
Pueden presentarse pruebas del VPH falsamente negativas como
resultado de errores de muestreo o procesamiento, por lo que un
resultado negativo no deberı́a cambiar el tratamiento. Ası́ pues,
la prueba del VPH tiene un pequeño papel en el tratamiento de mujeres
con una NIC 2,3 no tratada (tabla 13-3, fig. 13-12).
Del mismo modo, la citologı´a no se puede utilizar para el seguimiento
de una NIC 2,3 no tratada. La sensibilidad de la citologı́a puede ser
tan baja como del 50%.33 Cuando está presente una NIC 3, el
siguiente paso en oncogenia es el desarrollo de un cáncer invasivo.
No hay margen para el error. La repetición de la citologı́a puede
omitir una lesión progresiva, y el cáncer puede no ser identificado
citológicamente hasta que haya evolucionado. Sin embargo, como
con la LIEGA, existen excepciones a este principio. El riesgo de pro-
gresión a un cáncer invasivo es bajo antes de los 21 años de edad, y
algunas lesiones NIC 2,3 regresan, sobre todo en mujeres jóvenes. La
NIC 2,3 raramente evoluciona a un cáncer invasivo durante los
pocos meses de un embarazo. Por estas razones, después de excluir
el cáncer, parece segura y razonable la observación de adolescentes, muje-
res jóvenes y de mujeres embarazadas (tabla 13-4, fig. 13-13).71
La NIC 2,3 es una lesión premaligna, pero no es un cáncer.
La erradicación de la ZT del cuello uterino eliminará las células
con riesgo de progresión a malignidad. La extirpación del fondo
uterino puede contribuir sustancialmente al riesgo de la morbili-
dad perioperatoria, pero disminuye poco el riesgo de recidiva,
que normalmente se reflejará más tarde como una neoplasia
intraepitelial vaginal o un cáncer. Un estudio retrospectivo con
mujeres tratadas de una NIC 3 encontró recidivas en un 3% de
las mujeres después de la escisión con asa y en el 1% después de
la histerectomı́a; esta diferencia no fue significativa, aunque el
estudio fue demasiado pequeño para llevar a cabo un control
para lesiones significativamente de más alto riesgo en el grupo de
la histerectomı́a.72 Otro estudio encontró cánceres no sospecha-
dos en el 8% de las mujeres sometidas a histerectomı́a por una
NIC 2,3, lo que sugiere que antes de la conización es obligatorio
excluir malignidad.73 Por estas razones, la histerectomı´a nunca es
aceptable como el primer tratamiento de una NIC 2,3.
Tratamiento de los márgenes escisionales
positivos
Las mujeres con márgenes escisionales afectados por una
NIC 2,3 y aquellas con una NIC 2,3 en el muestreo endocervical
tras el procedimiento tienen un mayor riesgo de persistencia en
comparación con las mujeres con márgenes limpios.74-79 En dos
 Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto

Tabla 13-3 Directrices de la ASCCP 2006 para el tratamiento de poblaciones especiales de mujeres con una LIEGA

Tratamiento inicial
 Tanto la escisión como la ablación son modalidades aceptables de tratamiento para mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 2,3 y
colposcopia adecuada, excepto en circunstancias especiales (v. más adelante). (AI)
 Se recomienda un procedimiento de diagnóstico escisional para mujeres con una NIC 2,3 recidivante. (AII)
 No se acepta la ablación y se recomienda un procedimiento de diagnóstico escisional para mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 2,3
y colposcopia inadecuada. (AII)
 No se acepta la observación de una NIC 2,3 con citología y colposcopia secuenciales, excepto en circunstancias especiales (v. más adelante). (EII)
 No se acepta la histerectomía como tratamiento primario de una NIC 2,3. (EII)

Seguimiento después del tratamiento

 Las opciones aceptables de manejo tras el tratamiento de mujeres con una NIC 2,3 incluyen una prueba de ADN del VPH de 6 a 12 meses. (BII)
 También se acepta el seguimiento, utilizando sólo la citología o una combinación de citología y colposcopia a intervalos de 6 meses (BII)
 Se recomienda la colposcopia con muestreo endocervical para mujeres que presentan ADN del VPH positivo o tienen un hallazgo citológico
repetido de ASCUS o una lesión mayor. (BII)
 Si la prueba del ADN del VPH es negativa o si dos pruebas de citología consecutivas repetidas son «negativas para lesión intraepitelial o
malignidad», se recomienda el cribado de rutina durante al menos 20 años comenzando a los 12 meses. (AI)
 No se acepta la repetición del tratamiento o la histerectomía basada en una prueba de ADN del VPH positiva. (EII)
 Si se identifica una NIC 2,3 en los márgenes de un procedimiento de diagnóstico escisional o en una muestra endocervical que se haya
obtenido inmediatamente después del procedimiento, se prefiere una nueva evaluación utilizando la citología con muestreo endocervical a
los 4-6 meses después del tratamiento. (BII)
 La realización de un procedimiento de diagnóstico escisional repetido es aceptable. (CIII)
 La histerectomía es aceptable si el procedimiento de diagnóstico repetido no es factible.
 Una repetición de la extirpación diagnóstica o de la histerectomía es aceptable para mujeres con un diagnóstico histológico de NIC 2,3
persistente o recidivante. (BII)

ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCCP, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; ASCUS, células epidermoides atípicas de significado
indeterminado; NIC, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.
Tomado de la referencia 28.

Tratamiento de mujeres con un diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical (NIC 2,3)*
Colposcopia adecuada Colposcopia no adecuada
O NIC 2,3 recidivante

Escisión o ablación Procedimiento de

de la zona T* diagnóstico escisional*

Enfoques de seguimiento aceptables después del tratamiento

O
Citología a intervalos de 6 meses Prueba de ADN del VPH
O citología y colposcopia a intervalos de 6 meses realizada a los 6-12 meses después del tratamiento

Hallazgos negativos ×2 ≥ ASC VPH positivo VPH negativo

(cualquier citología repetida) (para tipos de alto riesgo) (para tipos de alto riesgo)

Cribado de rutina Colposcopia con Cribado de rutina

durante al menos 20 años muestreo endocervical durante al menos 20 años

* Las opciones de tratamiento pueden variar en circunstancias especiales. Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
Todos los derechos reservados.

Figura 13-12 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

estudios de un centro que incluyeron a 5.386 mujeres después
de la conización por una NIC 3, se encontró una recidiva en el
0,4% con márgenes limpios y en el 22% con márgenes afecta-
dos, con cánceres en el 7% de las recidivas.80,81 Un margen
escisional positivo es un adecuado marcador de recidiva, sobre
todo cuando se afecta el margen endocervical. Sin embargo,
múltiples estudios han demostrado que la afectación del mar-
gen por una NIC no es un marcador independiente de recidiva
o persistencia.74-76 Los riesgos independientes de recidiva o persis-
tencia de la NIC incluyen la edad avanzada, lesiones más grandes y
mayor grado de enfermedad, con riesgos tan altos como del 50%
para las mujeres mayores con grandes lesiones de NIC 3. La amplia-
ción de las indicaciones de la colposcopia para incluir a muje-
res con pruebas de Papanicolaou atı́picas se ha traducido en el
diagnóstico de NIC 2,3 en lesiones más pequeñas, y estas muje-
res pueden tener una menor tasa de persistencia o recidiva que
la comunicada históricamente. La conización con bisturı́ frı́o
puede adaptarse para abarcar grandes lesiones, mientras que la
escisión con asa puede extirpar lesiones en varios pasos, lo que 243
da lugar a márgenes recortados que no reflejan el verdadero
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 13-4 Directrices de la ASCCP 2006 para el tratamiento de poblaciones especiales de mujeres con una NIC 2,3

Adolescentes y mujeres jóvenes

 Para las adolescentes y mujeres jóvenes con un diagnóstico histológico de una NIC 2,3 no especificada de otra manera, se acepta tanto el
tratamiento como la observación durante un período de tiempo de 24 meses utilizando tanto la citología como la colposcopia a intervalos
de 6 meses, siempre que la colposcopia sea adecuada. (BIII)
 Cuando se especifica un diagnóstico histológico de NIC 2, se prefiere la observación, pero se acepta el tratamiento. Cuando se especifica un
diagnóstico histológico de NIC 3, o cuando la colposcopia no es adecuada, se recomienda el tratamiento. (BIII)
 Si el aspecto colposcópico de la lesión se agrava, o si la citología de LIEGA o una lesión colposcópica de grado alto persiste durante 1 año, se
recomienda repetir la biopsia. (BIII)
 Después de dos hallazgos «negativos para lesión intraepitelial o malignidad», las adolescentes y las mujeres jóvenes con colposcopia
normal pueden volver al cribado citológico de rutina. (BII)
 Se recomienda el tratamiento si se identifica una NIC 3 después de una NIC 2,3, o si persiste durante 24 meses. (BII)

Mujeres embarazadas
 En ausencia de enfermedad invasiva o embarazo avanzado se aceptan más exploraciones citológicas y colposcópicas en mujeres
embarazadas con un diagnóstico histológico de NIC 2,3 a intervalos no más frecuentes que cada 12 semanas. (BII)
 Se recomienda repetir la biopsia sólo si el aspecto de la lesión empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo. (BII)
 Se acepta el aplazamiento de una nueva evaluación por lo menos 6 semanas después del parto. (BII)
 Sólo se recomienda un procedimiento de diagnóstico escisional si se sospecha invasión. (BII)
 A menos que se identifique un cáncer invasivo, el tratamiento es inaceptable. (EII)
 Se recomienda una nueva evaluación con citología y colposcopia, no antes de 6 semanas después del parto. (CIII)

ASCCP, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado alto; NIC, neoplasia intraepitelial cervical.
Tomado de la referencia 71.

Tratamiento de adolescentes y mujeres jóvenes con un

diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2,3 (NIC 2,3)

Adolescentes y mujeres jóvenes con NIC 2,3

Son aceptables tanto la observación como el tratamiento, siempre y cuando la colposcopia sea adecuada.
Cuando se especifica una NIC 2, se prefiere la observación. Cuando se precisa una NIC 3, o la colposcopia no es adecuada,
se recomienda el tratamiento.

Observación - colposcopia y citología O Tratamiento utilizando la escisión

a intervalos de 6 meses, hasta 24 meses O la ablación de la zona T

Citología negativa ×2 Empeoramiento de la colposcopia O

Y colposcopia normal citología de grado alto O
colposcopia que persiste durante 1 año

Cribado de rutina NIC 3 O NIC 2,3 que

Nueva biopsia Tratamiento
persiste durante 24 meses
recomendada recomendado
desde el diagnóstico inicial

Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 13-13 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con la autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

margen de la paciente. Estos márgenes positivos de forma arte-
factada no tienen el mismo significado que los márgenes positi-
vos verdaderos. Además, la cauterización eléctrica y quı́mica
tras el procedimiento puede erradicar la enfermedad residual en
el margen. Las mujeres con claros márgenes positivos en la esci-
sión con asa pueden no tener enfermedad residual, y algunas
mujeres con márgenes limpios pueden tener una NIC persis-
tente.74-76,82
El tratamiento tradicional de los márgenes de conización afectados
incluı´a la vigilancia, la conización repetida o la histerectomı´a
(v. tabla 13-3, fig. 13-12).71 Cada vez más se prefiere la observación,
y la histerectomı´a casi nunca es necesaria. Las estrategias para la vigi-
lancia de mujeres con márgenes positivos incluyen la citologı́a
244 seriada, pruebas del VPH, y la combinación de la citologı́a y la
prueba del VPH. La combinación de pruebas es más sensible
pero también más costosa. La revaluación con citologı́a y
muestreo endocervical deberı́a realizarse 6 meses después del
procedimiento. Muchos expertos incluyen también la evaluación
colposcópica.83 El muestreo endocervical puede ser con LEC,
pero la inclusión de un cepillado endocervical con toma de
muestra citológica es más sensible y menos doloroso.84 Este enfo-
que es ideal para mujeres más jóvenes que esperan conservar su
fertilidad, ya que la nueva escisión aumenta el riesgo de parto
prematuro y complicaciones del embarazo.
Alternativamente, cuando los márgenes de la escisión o el mues-
treo después del procedimiento son positivos, puede emplearse la
conización para excluir un cáncer invasivo en el canal. La repetida
conización ofrece la mayor garantı́a de que el cáncer se ha elimi-
nado. Este enfoque puede ser más importante para mujeres con
una NIC 3 en el margen endocervical, especialmente después del
tratamiento de grandes lesiones extirpadas tras una citologı́a o col-
poscopia sugestivas de cáncer invasivo. Las mujeres pueden no estar

dispuestas a seguir adelante si la conización inicial no proporcionó
un tratamiento definitivo, y el cuello uterino residual puede ser
demasiado pequeño para permitir la segura repetición de la coniza-
ción sin el riesgo de una lesión vesical y vaginal.
Sin embargo, la histerectomı́a puede ser considerada en mujeres
con los márgenes de la escisión afectados y otras indicaciones de
histerectomı́a, como un sangrado anómalo o fibromas uterinos.
La histerectomı́a puede ser más adecuada cuando el cuello uterino
residual es demasiado pequeño para una escisión segura, o porque
el miedo de la paciente al cáncer u otras circunstancias la lleven a
renunciar a dar su consentimiento para un tratamiento más conser-
vador. La histerectomı́a vaginal minimiza el tiempo de recuperación
y permite al cirujano asegurarse de que todos los epitelios afectados
son eliminados, pero debe tener cuidado para evitar la lesión vesical
después de la conización. Cuando un sangrado anómalo contribuye
a la decisión de la histerectomı́a, debe realizarse una cuidadosa eva-
luación para excluir como la causa de este el carcinoma endocervical,
y si los hallazgos generan la sospecha de cáncer, una nueva escisión
debe preceder a la histerectomı́a. Las mujeres sometidas a
histerectomı́a después de la conización por una NIC 2,3 deberı́an
ser informadas de que pueden tener complicaciones derivadas de la
cirugı́a, a pesar de un hallazgo posterior de ausencia de enfermedad
residual. También deberı́an ser advertidas de que la evaluación pato-
lógica puede mostrar un carcinoma oculto que invada profunda-
mente el estroma del cuello uterino, con riesgo de metástasis en el
parametrio y ganglios locales. Será necesaria la radioterapia si se pre-
senta un cáncer oculto. La supervivencia no se altera siempre que la
radiación se inicie precozmente y los márgenes parametriales sean
claros, aunque la morbilidad puede ser más alta cuando se adminis-
tra la radioterapia primaria.85-87 Por ese motivo deberı́a hacerse una
exploración bajo anestesia antes de la histerectomı́a por una NIC 2,3
con los márgenes afectados, y el procedimiento proyectado debe ser
abortado y la quimiorradioterapia sustituida en caso de encontrarse
una invasión parametrial por el cáncer. La extirpación radical del
parametrio es también una opción para mujeres con un carcinoma
oculto tras una histerectomı́a simple.88 Para reducir al mı́nimo la
posibilidad de que un carcinoma oculto no sea diagnosticado
cuando se lleve a cabo una histerectomı́a simple después de la coni-
zación, el patólogo deberı́a pedir una sección completa del cuello
uterino como para una biopsia de cono.
Duración del seguimiento después
del tratamiento
No se consigue en todos los casos la curación de la NIC 2,3 con el
tratamiento (incluyendo la histerectomı́a). Esto puede ser debido a
que el tratamiento conservador no diagnostica una enfermedad que
se extiende hasta el canal cervical por encima del lı́mite del trata-
miento o lateralmente más allá de los lı́mites de tratamiento. Puede
ocurrir debido a la autoinoculación del VPH cancerı́geno persistente
en los tejidos que no fueron tratados. Por último, puede ocurrir
debido a la reinfección con nuevos tipos de VPH cancerı́geno. La
NIC 2,3 persistente no tratada es probablemente responsable de la mayorı´a
de las recidivas de grado alto dentro del primer o segundo año después del
tratamiento, mientras que las nuevas infecciones virales probablemente
expliquen muchas de las recidivas de grado bajo y en algunas de las recidi-
vas tardı´as de grado alto.
La observación después del tratamiento requiere un largo perı´odo de
vigilancia (v. tabla 13-3, fig. 13-12).71 Aunque la mayorı́a de las NIC
recidivantes o persistentes se encuentran dentro del perı́odo del pri-
mero al quinto año, se han encontrado cánceres incluso 20 años
después del primer tratamiento.89,90 Un estudio británico con
2.244 mujeres seguidas después del tratamiento por una NIC com-
probó que la sensibilidad de la citologı́a en la identificación de una
NIC persistente o recidivante es sólo del 64%. Si se añade la colpos-
copia, la sensibilidad mejora al 91% pero la especificidad se reduce
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
del 95 al 88%.91 La combinación de la prueba del VPH y la
citologı́a es la más sensible pero menos especı́fica y el programa
más costoso para la identificación de una NIC persistente o recidi-
vante.92 Sólo la prueba del VPH es muy sensible, y una única
prueba a un 1 año detectará la mayorı́a de las recidivas; con el
seguimiento con la citologı́a o la prueba del VPH se identificarán la
mayorı́a de las recidivas tardı́as. En estas circunstancias, es necesaria
la repetición de la colposcopia con muestreo endocervical utili-
zando el cepillado citológico o el legrado si se detecta el VPH
cancerı́geno. La histerectomı´a nunca estará indicada para la detección
del VPH persistente después del tratamiento de una NIC 2,3, a menos
que se encuentre una NIC recidivante de grado alto.
La citologı́a sola es menos sensible, pero se dispone fácilmente
de ella y, en general, es comprendida por las pacientes y sus médi-
cos. Además, pocas mujeres se presentan con cánceres invasivos
poco después del tratamiento de una NIC 2,3, por lo que suele ser el
momento de una evaluación citológica seriada durante muchos
años. Con repetidas pruebas se mejora la sensibilidad. Los resulta-
dos son idénticos si la NIC 2,3 persistente es identificada inmediata-
mente o después de un retraso, siempre y cuando la enfermedad
persistente se identifique y se erradique antes de que se produzca la
invasión. Por esta razón, la prueba de citologı´a seriada deberı´a ser
empleada a los 6 y 12 meses después del tratamiento, ya que el riesgo de
persistencia y recidiva es más alto durante el primer año. Deberı´a realizarse
una citologı´a anual en los años sucesivos. Los datos son insuficientes
para determinar si los intervalos de la citologı́a pueden ampliarse
con seguridad cada 3 años o si la combinación de las pruebas del
VPH y la citologı́a son rentables después del tratamiento de una
NIC. La colposcopia con muestreo endocervical está indicada si la
citologı́a revela ASCUS o se encuentra una lesión más grave.
Para la mayorı́a de las pacientes, el nuevo tratamiento conlleva
la curación a largo plazo. La exéresis, la ablación, y la histerectomı´a no
están indicadas para el tratamiento de los VPH carcinógenos en ausencia
de una NIC 2,3 documentada. Del mismo modo, aunque la escisión
diagnóstica puede estar indicada después de los hallazgos citológicos
de una LIEGA o de células glandulares atı́picas (AGC), no se acepta
la ablación debido a que el cáncer no ha sido excluido, y la
histerectomı́a está contraindicada, a menos que el diagnóstico esci-
sional sea inviable. Como se señaló anteriormente, después del trata-
miento previo y posterior curación, islotes de epitelio epidermoide
de riesgo pueden ser aislados en el canal endocervical. Para evitar el
tratamiento inadecuado de lesiones no visualizadas, en la mayorı́a
de los casos se prefiere el tratamiento escisional en lugar de la
ablación para las NIC 2,3 recidivantes. La histerectomı́a es también
aceptable para mujeres que han completado su maternidad.
Tratamiento de mujeres adolescentes
Hay una escasez de pruebas sobre la evolución natural de una
NIC 2,3 en mujeres jóvenes (v. tabla 13-4, fig. 13-13).71 Las lesiones
de grado alto no son infrecuentes en mujeres adolescentes con col-
poscopia anómala.93–96 En estos estudios colposcópicos, la propor-
ción de NIC 2,3 era del 10-35% para ASCUS, del 3-24% para una
LIEGB, y del 52-86% para una LIEGA. El riesgo de una NIC 2,3 no
parece aumentar con la edad entre las adolescentes.94
A pesar del relativamente alto riesgo de NIC de grado alto en
adolescentes con citologı́a alterada, el pronóstico de estas mujeres
no está claro. La probabilidad de que mujeres jóvenes desarrollen
un cáncer invasivo del cuello uterino es muy baja: sólo hubo 12 ca-
sos de cáncer de cuello uterino cada año desde el 2000 hasta el
2003, y no se reportaron muertes por cáncer de cuello uterino en
mujeres menores de 20 años de edad desde el 2000 hasta el 2003.97
Además, como se señaló anteriormente, muchos casos de NIC 2
regresan, especialmente en mujeres jóvenes, en quienes a menudo 245
una NIC 2 es simplemente una expresión de la infección exuberante
por el VPH que puede ser eliminado cuando se activa el sistema
 Colposcopia. Principios y práctica
inmune. En un estudio retrospectivo noruego no aleatorizado, con
mujeres menores de 30 años de edad, con informes Pap que mostra-
ban una displasia moderada, una NIC 2þ se diagnosticó en el 70%
de los casos a quienes se realizó una colposcopia inmediata, pero
sólo en un tercio que las que fueron seguidas citológicamente
durante 12 meses.98 Esto sugiere que un 40% de las lesiones
NIC 2þ regresan durante el primer año. No hay estudios observacio-
nales de claras NIC 3 en mujeres jóvenes.
Para un médico que trate a una mujer diagnosticada de una
NIC 2,3 antes de la edad de 21 años, el objetivo del tratamiento
variará desde la erradicación de una lesión que puede evolucio-
nar a cáncer en cualquier momento, hasta la observación de
lesiones que pueden presentar una regresión. La erradicación de
una lesión destinada a regresar contribuye poco a la prevención
del cáncer, y puede tener consecuencias importantes de morbili-
dad, especialmente para futuros embarazos (v. tabla 13-4).
Cuando mujeres jóvenes tienen una inequı́voca NIC 3, no hay
margen para el error. Aunque el cáncer es poco probable en un
corto perı́odo de tiempo, el riesgo de cáncer a lo largo de su vida es
alto, y la progresión se traducirá en el desarrollo de un cáncer inva-
sivo, con posibles consecuencias devastadoras. Las lesiones NIC 3
tienen menos probabilidades de regresar que las lesiones menores.
Del mismo modo, cuando una NIC 2,3 se asocia con una colposco-
pia inadecuada, puede encontrarse una NIC 3 franca en el canal
endocervical. A pesar de que en mujeres jóvenes la UEC se encuen-
tra extensamente lateral a la abertura cervical, cuando se oculta en
el canal (especialmente en presencia de una enfermedad de grado
alto) es prudente tratarla. Incluso cuando se encuentra una NIC 2 o
una NIC 2,3 en presencia de una colposcopia adecuada, puede con-
siderarse el tratamiento. Este deberı́a ser el caso, por ejemplo, en
una adolescente mayor, varios años después de su primera relación
sexual, que puede tener otros factores de riesgo para el cáncer cervi-
cal como el tabaquismo y que no haya acudido a citas previas de
evaluación del cuello uterino o de seguimiento.
Sin embargo, hay una opción para mujeres jóvenes con una NIC 2
y una NIC 2,3 y una colposcopia adecuada que evita el riesgo relacio-
nado con el tratamiento de la insuficiencia cervical. Las mujeres
jóvenes pueden explorarse, pero la exploración requiere tanto de citologı´a
como de colposcopia a intervalos de 6 meses. Esta puede continuar hasta
2 años, ya que la mayorı́a de las lesiones que regresen lo harán
durante ese perı́odo. Como medida de seguridad, si la lesión que
está siendo seguida desarrolla un aspecto cada vez mayor de grado
alto en cualquier momento, o si la citologı́a de LIEGA persiste
durante 1 año, entonces deberı́a repetirse la biopsia, y tratarse si se
encuentra una NIC 3. Si la lesión persiste durante 2 años, entonces
se recomienda el tratamiento. Por otro lado, cuando se produce una
regresión, documentada por dos resultados de la prueba de Pap nor-
males y exploraciones colposcópicas negativas, las mujeres jóvenes
pueden volver al cribado anual. Una aparente regresión parcial a una
NIC 1 a menudo representa una nueva infección por el VPH. Este
también puede ser el caso cuando las lesiones colposcópicas se
resuelven pero la citologı́a sigue siendo informada como de ASC o
de una LIEGB. En estos casos, el tratamiento debe seguir el nuevo
diagnóstico.
Tratamiento en el embarazo
El objetivo de la prueba de Papanicolaou durante el embarazo es
identificar a mujeres con cáncer invasivo que puede poner en peli-
gro la vida de la madre. Cuando la colposcopia durante el emba-
razo identifica una NIC 2,3, es raro el diagnóstico posterior de un
cáncer amenazante para la vida. De hecho, muchos oncólogos gine-
246 cológicos eligen seguir cánceres precoces en mujeres embarazadas para
evitar la mortalidad fetal y la considerable morbilidad que se deriva de la
histerectomı´a radical llevada a cabo cuando el flujo sanguı´neo uterino está
aumentado por el embarazo.99-101 Las lesiones preinvasivas pueden
seguirse hasta por lo menos 6 semanas después del parto, cuando la
erradicación puede llevarse a cabo con un riesgo menor.
Los médicos que controlen a mujeres con una NIC 2,3 durante
el embarazo (v. tabla 13-4)71 podrán realizar unas evaluaciones
colposcópicas y citológicas repetidas en un esfuerzo por identificar
el cáncer invasivo oculto adicional, o aplazar la evaluación hasta el
perı́odo posparto. La repetición de la citologı́a y la colposcopia
puede ser importante en la identificación de los raros cánceres
ocultos en mujeres diagnosticadas de forma precoz en el emba-
razo, especialmente en mujeres gestantes mayores cuando la col-
poscopia no es adecuada, la lesión es grande, o se diagnostica una
NIC 3. En ese caso, la evaluación deberı́a aplazarse al menos 12 se-
manas para permitir que la lesión evolucione. En la revaluación,
la biopsia deberı́a repetirse sólo si el aspecto colposcópico de la
lesión está empeorando o si la citologı́a sugiere un cáncer invasivo.
Por el contrario, cuando se identifica la lesión después del segundo
trimestre puede ser prudente aplazar la revaluación hasta después
del parto. También es razonable cuando la colposcopia sea ade-
cuada, la lesión sea de tamaño moderado, el aspecto colposcópico
sugiera un grado bajo o intermedio, o cuando sólo se diagnostique
una NIC 2 en la biopsia.
Un diagnóstico escisional está raramente indicado durante el emba-
razo. Sólo deberı́a ser considerado si se sospecha un cáncer inva-
sivo basado en la citologı́a, el aspecto colposcópico o la biopsia. El
diagnóstico escisional de un cuello uterino gestante puede suponer
una hemorragia y la pérdida del feto. Sólo deberı́a llevarse a cabo
en un quirófano con acceso a vı́as intravenosas de gran tamaño y
sangre para una posible transfusión. La colocación antes de la esci-
sión de una sutura de cerclaje puede minimizar el sangrado, y la
escisión debe hacerse con un bisturı́ o un asa electroquirúr-
gica.102,103 En la mayorı́a de los casos, el desarrollo de un entro-
pión cervical es uno de los cambios que acompañan al embarazo,
y la escisión puede incluir sólo la parte superficial del cuello ute-
rino en lugar de la escisión profunda en el interior del canal endo-
cervical, una biopsia en forma de moneda en lugar de una biopsia
convencional en cono. Debido a los considerables riesgos, el trata-
miento de una NIC 2,3 es inaceptable durante el embarazo.
SITUACIONES DE TRATAMIENTO
Situación 1
Pap de control: LIEGA
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: NIC 1 o ausencia de NIC 1 encontrada
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
no aplicable (N/A)
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: sı́
En las directrices 2006 se consideran aceptables tres opciones
para una mujer con los hallazgos mencionados previamente.
Estos incluyen tanto un procedimiento de diagnóstico escisional
o una observación con citologı́a y colposcopia a intervalos de 6 me-
ses durante 1 año, o revisión de la citologı́a, histologı́a y col-
poscopia. Una revisión de las bases que apoyan estas directrices
ayudarán a determinar la mejor opción para esta paciente.
Alrededor del 75% de todas las mujeres con citologı́a com-
patibles con una LIEGA tienen una NIC 2,3 en la biopsia,

y el 1-4% pueden tener un cáncer invasivo, por lo que es razonable
proceder a un diagnóstico escisional. Las mujeres con una colposco-
pia negativa después de una citologı́a anormal tienen un porcentaje
considerable de enfermedad posterior, lo que sugiere que las lesio-
nes no se diagnosticaron. Cuando una NIC de grado alto no se iden-
tifica, puede significar que la lesión es pequeña, y la biopsia
esmerada de las pequeñas lesiones mejora la sensibilidad de la col-
poscopia. Sin embargo, en el ALTS, la sensibilidad de la colposcopia
inicial para una NIC 3 fue sólo del 54%, y el riesgo de NIC en el
seguimiento después de una colposcopia negativa fue del 20%. En el
ALTS, el riesgo de una NIC 3 negativa después de dos pruebas Pap
fue sólo del 11%. Esto apoya la colposcopia y la biopsia, y no un tra-
tamiento inmediato. En las directrices 2001, cuando la colposcopia
era negativa después de una citologı́a de LIEGA, se recomendaba la
revisión. Entonces se tuvieron en cuenta las pruebas del ALTS que
mostraban que de 433 frotis leı́dos como W LIEGA, el 27% fueron
definidos como una LIEGB, el 23% como ASCUS, y el 0,3% como
normales. Esto sugiere un valor considerable de la revisión de la
citologı́a. Sin embargo, otros estudios muestran que la mayorı́a de
los patólogos clı́nicos tienen menos tendencia a cambiar las lecturas
en una revisión que los patólogos investigadores. Por lo tanto, en las
directrices 2006, cuando los hallazgos colposcópicos no reflejan una
LIEGA, la revisión de la muestra Pap es aceptable pero no necesaria.
La razón es que algunas aseguradoras no pagarán por la revisión,
algunos laboratorios no entregarán las muestras para su revisión, y
la mayorı́a de los patólogos no cambiarán un diagnóstico de LIEGA
realizado por otro patólogo. En el análisis final, con el conocimiento
de que cualquier tratamiento para la NIC puede interferir con la
capacidad de llevar un embarazo a término en el futuro, esta mujer
(que desea una fertilidad futura), merece todas las oportunidades
para evitar un tratamiento innecesario. Las muestras citológicas
deberı́an ser revisadas y, si la lesión es inferior, deberı́a tratarse de
acuerdo con la lectura de menor grado. Deberı́a someterse a una col-
poscopia y una biopsia, en lugar de recibir un tratamiento inme-
diato, y dado que no se encontró una lesión, deberı́a ser seguida con
citologı́a y colposcopia cada 6 meses.
Situación 2
Pap de control: LIEGA
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: NIC 1 o ausencia de NIC 1 encontrada
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
no aplicable (N/A)
Colposcopia adecuada: no
Intenciones de fertilidad: N/A
Esta situación es idéntica a la Situación 1, excepto que la colpos-
copia no es adecuada (o el LEC fue positivo para una NIC). Con
una colposcopia no adecuada, la UEC no es visible, y por lo
tanto una lesión, si está presente, puede no ser aparente. Debido
a que el 75% de todas las mujeres con una citologı́a de LIEGA tie-
nen una NIC 2,3, el 1-4% pueden tener un cáncer invasivo, y la
NIC 3 o el cáncer invasivo no pueden ser descartados sin la eva-
luación de todos los epitelios en situación de riesgo, esta mujer
debe ser sometida a una conización escisional independiente-
mente de su deseo de fertilidad futura.
Situación 3
Pap de control: ninguna
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: NIC 2,3 en la conización; márgenes
positivos de NIC 2,3
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: sı́
Si se identifica una NIC 2,3 en los márgenes de un procedimiento
de diagnóstico por escisión o en una muestra endocervical obte-
nida inmediatamente después del procedimiento, se prefiere una
nueva evaluación utilizando la citologı́a con muestreo endocervi-
cal de los 4 a 6 meses después del tratamiento. Las recidivas se
encuentran en alrededor del 25% de las mujeres con los márge-
nes afectados, pero los factores de riesgo incluyen la edad avan-
zada y grandes lesiones. Aunque también se acepta la repetición
de la conización en esta mujer, es probable que afecte a su capa-
cidad futura para llevar a término un embarazo y, dado el interés
de esta paciente en su fertilidad futura, parece más prudente un
seguimiento conservador.
SITUACIONES DE ASESORAMIENTO
Una de las más difı́ciles situaciones de asesoramiento que los
médicos experimentan es el tratamiento de una mujer joven
con una NIC 2,3 y márgenes positivos en la conización. En
estos casos, tanto la paciente como su médico deben estar preo-
cupados por la posibilidad de que ella tenga una NIC 2,3 resid-
ual y posiblemente incluso un cáncer de cuello uterino no
identificado, y hay una tendencia natural a querer repetir la
conización. Lamentablemente, sabemos que una sola coniza-
ción puede duplicar el riesgo de un parto prematuro en un
futuro embarazo, y aunque no se ha realizado ningún estudio
sobre el efecto de dos o más conizaciones, lo más probable es
que el riesgo de prematuridad sea aún mayor. En estos casos
deben considerarse varios puntos. En primer lugar, las mujeres
que fueron regularmente examinadas antes del descubrimiento
de una NIC 2,3 es muy improbable que tengan un cáncer cervi-
cal invasivo no identificado. Por otra parte, si la paciente tiene
una NIC 2,3 residual, es muy poco probable que evolucione a
un cáncer invasivo en los siguientes 6 a 12 meses de segui-
miento. En una paciente con un seguimiento fiable, la enferme-
dad persistente es probable que sea descubierta y pueda tratarse
en ese momento. La tasa de curación para el tratamiento inme-
diato de una lesión persistente no es diferente de cuando la
misma lesión se trata 1 año después. Por último, dada la tasa
de recidiva de mujeres con una NIC 2,3 y márgenes positivos
(aproximadamente el 25%), el tratamiento inmediato de esta
mujer conlleva un 75% de riesgo de tratamiento innecesario,
mientras que el cuidadoso seguimiento conlleva un riesgo adi-
cional poco importante para la paciente.
Con este planteamiento parece fácil convencer a la paciente
de que una espera vigilante es lo mejor para ella; sin embargo,
en realidad el miedo a lo desconocido generalmente supera
todo análisis racional, y tanto el médico como la paciente sue-
len inclinarse hacia la decisión de hacer una nueva conización.
En la experiencia del autor, esto se produce a menudo debido a
la falta de confianza del médico en su propia argumentación
de no volver a tratar. Las pacientes son muy astutas y general-
mente pueden leer el lenguaje corporal del médico. Si el
médico carece de la confianza en su recomendación, la paciente
normalmente puede pedir y luego volver a insistir en el trata-
miento. El médico puede racionalizar que ha asesorado a la
paciente justa y equilibradamente, y que la paciente ha hecho
una elección que el médico está obligado a respetar.
Sin embargo, al final, es la falta de confianza del médico en la 247
 Colposcopia. Principios y práctica

recomendación lo que conlleva una mala decisión clı́nica. La solu- 18. Irvin WP, Andersen WA, Taylor PT, et al. “See-and-treat” loop
ción a este problema es el convencimiento del médico para que a su electrosurgical excision. Has the time come for a reassessment?. J
vez, resulte convincente en la argumentación de su recomendación. Reprod Med 2002;47:569–574.
Si el médico transmite esa certeza y la paciente se siente segura de 19. Numnum TM, Kirby TO, Leath CA, et al. A prospective evaluation
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CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS
HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 29 años de edad, con dos embarazos y dos partos previos, tuvo una LIEGB en un frotis de Pap hace 2 años, pero sólo ahora
se presenta a la consulta de la colposcopia para su evaluación. Es fumadora y tiene antecedentes de una infección por clamidia.
250
Figura 13-14 Su frotis de Pap.
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Figura 13-15 Colpofotografía de su cuello uterino después de la
aplicación de ácido acético al 5%.
 ¿Qué ve?
 ¿Se trata de una exploración adecuada?
 ¿Son los resultados normales o están alterados?
CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS
FIGURA 13-14
Esta imagen representa el frotis de Pap con una LIEGA. Las
células en el centro del campo concuerdan con una LIEGA
con moderado pleomorfismo nuclear e hipercromasia de la
cromatina nuclear.
FIGURA 13-15
Un área de epitelio acetoblanco cerca de la abertura cervical
se extiende hacia el canal. Si la UEC no puede verse, serı́a una
exploración no adecuada. Con un espéculo endocervical, la
UEC podrı́a ser vista extendiéndose 1 cm dentro de la abertura
cervical.
Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto
Figura 13-16 Biopsia tomada en la posición de las 6 en punto.
 ¿Cuál es su diagnóstico patológico?
 Basado en su diagnóstico, ¿qué opciones de tratamiento
serı́an adecuadas para esta paciente?
FIGURA 13-16
La biopsia muestra una NIC 2 con coilocitosis. En el área
parabasal se observa un hacinamiento nuclear, y las células
dentro del epitelio carecen de cierto grado de maduración,
aunque la maduración está presente en la mitad superior del
epitelio. Algunas de las células cerca de la superficie muestran
claros halos perinucleares con binucleación y caracterı́stica
coilocitosis. El tratamiento adecuado consiste en la escisión
con asa o una biopsia de cono. La ablación con láser o la crio-
terapia no son apropiadas porque la enfermedad se extiende
más de 5 mm en la abertura cervical.
251
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO 2 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 25 años de edad, con un embarazo y un parto previos, que se presenta con una prueba de Pap que muestra una LIEGA.
El año pasado fue tratada con escisión electroquirúrgica con asa por una lesión NIC 3. Los márgenes de la muestra fueron positivos
en ese momento. Es sexualmente activa y utiliza preservativos como medida anticonceptiva. Fuma un paquete de cigarrillos al dı́a.

Figura 13-17 Colpofotografía de su cuello uterino después de la

aplicación de ácido acético al 5%.

 ¿Se visualiza totalmente la ZT?

 Describa lo que ve.
 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de esta lesión?

Figura 13-18 Biopsia de la lesión colposcópica más grave.

 ¿Cuál es su diagnóstico histológico?

 ¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación de esta paciente?

CASO CLÍNICO 2 RESPUESTAS

FIGURA 13-17
La ZT no se visualiza. El epitelio epidermoide ectocervical ter-
mina en el caracterı́stico aro circular abrupto de un cuello ute-
rino previamente tratado. Se ve el epitelio acetoblanco con un
patrón en mosaico en situación medial a este anillo ectocervical.
Las figuras del mosaico son irregulares en forma y tamaño, y
algunas tienen un punteado. Esto es muy sugestivo de una
252
lesión de alto grado, pero debe considerarse la posibilidad de
que se trate de una metaplasia epidermoide inmadura.
FIGURA 13-18
Se observa una cripta endocervical. En la parte inferior de la
microfotografı́a, se ve el epitelio cilı́ndrico normal con los
núcleos en posición basal y las células colocadas en forma de
 Capítulo 13 Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto

«cerca». Sin embargo, en la parte superior de la cripta, las
células cilı́ndricas han sido sustituidas por un epitelio epider-
moide displásico cuyos núcleos están desordenados y alcan-
zan la parte superior del epitelio. Se trata de una lesión
intraepitelial de grado alto.
La paciente tiene una colposcopia no adecuada y una lesión
de grado alto recidivante. Necesita una biopsia en cono para
su tratamiento y para excluir la posibilidad de una enferme-
dad más evolucionada en el canal endocervical.

CASO CLÍNICO 3 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Mujer de 30 años de edad, sin embarazos ni partos previos, que se presenta con un frotis de Pap que muestra una LIEGB. Es
sexualmente activa y utiliza preservativos como medida anticonceptiva. Ha tenido cinco parejas sexuales previas. Fuma dos
paquetes de cigarrillos al dı́a.

Figuras 13-19 y 13-20 La figura 13-19 es una colpofotografía de su cuello uterino después de la aplicación de ácido acético al 5%. La figura
13-20 es una colpofotografía de su cuello uterino después de la aplicación de yodo de Lugol.

 ¿Se visualiza totalmente la ZT?

 Describa lo que ve.
 ¿Cuál es el sitio más adecuado para una biopsia dirigida?

253
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 13-21 Biopsia de la lesión colposcópica más grave.

 ¿Cuál es su diagnóstico histológico?

CASO CLÍNICO 3 RESPUESTAS

AU :1 FIGURAS 13-19 Y 13-20
La ZT no se visualiza totalmente. Una gran área de epitelio
acetoblanco de grado bajo con un borde geográfico irregular
sustituye la mayor parte de la ZT. En la figura 13-17, esto
puede ser visto como un área multicolor por la captación par-
cheada de yodo.
Esto concuerda con una NIC de bajo grado. Sin embargo, en
la posición de las 7 en punto hay un parche de epitelio aceto-
blanco de mayor grado (v. fig. 13-19) que no está tan escueta-
mente teñido con yodo de Lugol (v. fig. 13-20). Este aspecto
de una «lesión dentro de una lesión» se denomina margen
interno y es muy sugestivo de una lesión de un alto grado. La
biopsia deberı́a proceder de esta área. También pueden obte-
nerse biopsias de la lesión externa.
FIGURA 13-21
La biopsia muestra un cambio en todo su grosor con núcleos
desordenados, hipercromáticos y displásicos. Se trata de una
lesión de una NIC 3.

254
 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 13-1 Área focal de epitelio acetoblanco denso en el labio posterior
del cuello uterino. La biopsia mostró una NIC 2.
Lámina 13-3 Epitelio acetoblanco denso en la abertura cervical en relación
con una LIEGA. La UEC no puede verse a las 4 en punto, haciendo esta
exploración inadecuada. Aunque no hay enfermedad en el labio anterior, la
ZT es extensa, como se demuestra por la presencia de varios quistes de
Naboth.

Lámina 13-2 Epitelio acetoblanco en el labio anterior del cuello uterino. La Lámina 13-4 LIEGA con epitelio acetoblanco denso, punteado suave a las 12
biopsia mostró una NIC 2. en punto y márgenes definidos. La UEC no se ve en esta imagen.
Lámina 13-5 Este cuello uterino tiene una gran ZT con metaplasia periférica Lámina 13-7 Área focal bien definida de epitelio acetoblanco a las 6 en
inmadura y un patrón en mosaico difuso, junto con un área central de punto y menos prominente a las 12 en punto. La biopsia mostró una NIC 2.
epitelio acetoblanco denso. Una biopsia a las 9 en punto mostró una
metaplasia, mientras que una biopsia a las 4 en punto mostró una NIC 3.

Lámina 13-6 Lesión de alto grado con mosaico fino en el labio anterior y Lámina 13-8 Epitelio acetoblanco denso rodeando la abertura cervical.
lesión de grado alto con mosaico grueso en el labio posterior. La biopsia a las También presenta moco. La UEC no puede visualizarse. La biopsia mostró una
12 en punto mostró una NIC 1; la biopsia a las 5 en punto mostró una NIC 3. NIC 3.
Lámina 13-9 LIEGB periférica con márgenes geográficos y moderado
epitelio acetoblanco, con lesión acetoblanca central densa. La UEC no se
visualiza. La biopsia periférica mostró una NIC 1, y la biopsia central mostró
una NIC 2.
Lámina 13-10 Se observa un epitelio acetoblanco denso cerca de la abertura
cervical externa posterior, junto con un patrón grueso en mosaico. La biopsia
mostró una NIC 3.
Lámina 13-11 LIEGA con epitelio acetoblanco denso y punteado grueso en el
cuello uterino posterior izquierdo. La UEC no se visualiza.
Lámina 13-12 Epitelio acetoblanco que se extiende al interior del canal; se
vuelve más acetoblanco y denso cerca de la abertura cervical. La visualización
del borde superior de la lesión es importante debido a que la región más
«alterada» de la lesión se encuentra normalmente en la UEC. Las biopsias
mostraron una NIC 2.
 Lámina 13-15 Epitelio acetoblanco cerca de la abertura cervical en una
Lámina 13-13 Lesión NIC 2 en el labio anterior del cuello uterino. paciente que 1 año antes ha recibido tratamiento con láser. La biopsia a las 6
en punto mostró una NIC 2.

Lámina 13-14 Se observa una LIEGA con epitelio acetoblanco denso y Lámina 13-16 La hiperqueratosis después de cirugía con láser da lugar a este
punteado grueso a las 2 en punto. cuello uterino con aspecto granular. Hay un área grande y bien restringida de
epitelio acetoblanco desde la posición de las 9 en punto a las 12 en punto,
que representa una NIC residual después del tratamiento.
Lámina 13-17 Borde periférico muy delimitado de epitelio acetoblanco en el Lámina 13-19 Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco denso y
labio posterior del cuello uterino. En la biopsia se encontró una NIC 3. mosaico grueso que se extiende al interior del canal. Los límites superiores de
las lesiones no pueden visualizarse. Se sometió a la paciente a una biopsia en
cono. La patología fue una NIC 3.

Lámina 13-18 Una gran ZT con epitelio acetoblanco moderado en la periferia Lámina 13-20 Exploración adecuada con epitelio acetoblanco moderado en
y epitelio acetoblanco denso con patrón en mosaico grueso principalmente a la parte anterior y un área acetoblanca más densa, central, a las 12 en punto
las 7 y 11 en punto. La biopsia mostró una NIC 3. con punteado grueso. Una biopsia del área del punteado mostró una NIC 2.
Lámina 13-21 Lesión grande, de alto grado con epitelio acetoblanco denso, Lámina 13-23 Lesión de alto grado con epitelio acetoblanco denso y
sin vasos y una exploración inadecuada. mosaico grueso en la periferia anterior del cuello uterino. La UEC es visible.
Presenta un tapón de moco en la abertura cervical.

Lámina 13-22 Lesión de alto grado en el labio posterior del cuello uterino Lámina 13-24 Presenta un epitelio acetoblanco denso en los labios anterior y
con epitelio acetoblanco intermedio, que presenta un borde engrosado a las posterior del cuello uterino. No se visualizan vasos. La UEC no es visible.
6 en punto y cierto sangrado. La UEC no se visualiza.
 CAPÍTULO
’
14
Cáncer epidermoide
de cuello uterino
R. Kevin Reynolds

PUNTOS CLAVE INCIDENCIA

’
Los hallazgos colposcópicos específicos de un carcinoma cervical
epidermoide microinvasivo e invasivo pueden estar ausentes o pueden En gran parte del mundo, el cáncer cervical sigue siendo el diagnós-
ser similares a los hallazgos de las lesiones intraepiteliales epidermoides. tico de cáncer más frecuente en mujeres. La incidencia de cáncer de
’
Si una biopsia dirigida con colposcopia revela una lesión invasiva cuello uterino es mucho menor en naciones con un cribado univer-
de más de 5 mm por debajo de la membrana basal, no se requieren sal de la población y el tratamiento de las lesiones preinvasivas.
más datos histológicos para su estadificación. En caso de una Desde principios de los años sesenta, la incidencia de cáncer cervical
invasión inferior a 5 mm por debajo de la membrana basal, es en los Estados Unidos ha disminuido en un 87%.1 Aunque las
necesaria una evaluación completa de la porción cervical para razones de esta disminución de la mortalidad son complejas, la
descartar la presencia de una invasión profunda.
tendencia ha seguido claramente la amplia aceptación del cribado
’
La biopsia en cono ha sido la herramienta de diagnóstico aceptada
con frotis de Papanicolaou (Pap) para la identificación de pacientes
para la evaluación de la porción cervical si la colposcopia es
inadecuada, el legrado endocervical es positivo, o la invasión es con enfermedad preinvasiva tratable. Se calcula que se produjeron
inferior a 5 mm. El procedimiento de escisión con asa un total de 9.710 nuevos diagnósticos de cáncer cervical y 3.700 muertes
electroquirúrgica (LEEP) puede ser una alternativa razonable en por cáncer cervical en EE. UU. en 2006.2
algunas circunstancias.
’
La estadificación del cáncer cervical se basa principalmente en una
exploración clínica y en pruebas pertinentes. Las pruebas que podrán
no utilizarse para la estadificación de la enfermedad incluyen la EVALUACIÓN COLPOSCÓPICA DE LESIONES
tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la
tomografía con emisión de positrones (PET), el linfangiograma, la INVASIVAS Y MICROINVASIVAS
laparoscopia y la laparotomía.
’
El cáncer microinvasivo es un subconjunto de la enfermedad en Cuando se identifica una lesión visible en el cuello uterino,
estadio I e implica que el riesgo de recidiva es raro, y que puede
o cuando se diagnostica una lesión intraepitelial epidermoide en
considerarse un tratamiento que preserve la fertilidad.
la prueba de Pap, están justificadas la inspección visual y colpos-
’
Aunque la histerectomía radical para pacientes con resultados de
enfermedad en estadio IA2 tiene excelentes resultados en la cópica del cuello uterino y vagina con biopsia dirigida, la evalua-
supervivencia a largo plazo, la histerectomía radical modificada podrá ción endocervical ya sea con cepillado o legrado para citologı́a,
ser igualmente curativa con menos posibilidad de complicaciones y y la exploración pélvica bimanual. Muchos autores han
morbilidad. También puede considerarse el tratamiento con intentado distinguir el aspecto colposcópico de una neoplasia
radioterapia externa e implantes intracavitarios. cervical preinvasiva de un carcinoma cervical microinvasivo o
’
La traquelectomía vaginal radical es un procedimiento para invasivo.3,4,5
preservar la fertilidad que puede ser ofrecido a mujeres en edad La premisa en que se basa la colposcopia es que las lesiones
reproductiva que tienen una enfermedad en estadio precoz, displásicas y los cánceres tienen visualmente distinta morfologı́a
incluyendo el estadio IA1 con invasión del espacio vascular linfático y que pueden ser reconocidos por parte de un colposcopista
(IEVS) o estadio IB1 con lesiones menores de 2 cm de diámetro.
experimentado. Los hallazgos colposcópicos anómalos que indi-
’
El cáncer de cuello uterino estadio IB o IIA puede ser tratado
eficazmente, ya sea con una cirugía pélvica radical o con radioterapia,
can carcinomas cervicales microinvasivos e invasivos son simila-
pero se prefiere el abordaje quirúrgico en pacientes más jóvenes, res a los descritos en capı́tulos anteriores para una neoplasia
pues preserva la función ovárica. cervical preinvasiva. Aunque los carcinomas microinvasivos e
’
Las pacientes con un cáncer de cuello uterino en estadios IIB y III invasivos de cuello uterino a menudo se supone que muestran
muestran unas tasas de supervivencia significativamente mejores si hallazgos cada vez más anómalos de forma continua desde el ini-
son tratadas con radioterapia y quimioterapia concomitantes. cio de la enfermedad preinvasiva, la evidencia publicada no
’
El tratamiento de la enfermedad metastásica diseminada (estadio IVB) apoya esta hipótesis. Las lesiones más graves no siempre muestran los
consiste en combinaciones de quimioterapia y radioterapia, incluyendo hallazgos colposcópicos más alterados. Asimismo, la ausencia de hallaz-
el cisplatino, fluorouracilo, ifosfamida, topotecán o bleomicina. gos colposcópicos anómalos no siempre indica una ausencia de
’
Las tasas de supervivencia a los 5 años de las pacientes con un patologı´a de cuello uterino.
cáncer cervical son las siguientes: estadio IA1, del 99%; estadios IA2,
La detección colposcópica de una enfermedad microinvasiva
IB1, y IB2, del 90%; estadio II, del 65%; estadio III, del 45%, y estadio
IV, al menos del 10%.
e invasiva puede ser difı́cil. Aunque muchos autores informan
261
que la colposcopia es adecuada para la detección precoz de
 Colposcopia. Principios y práctica

enfermedades invasivas, estos mismos autores comunican un

problema importante con la inexactitud del diagnóstico colpos-
cópico.6,7 En una revisión retrospectiva de 180 pacientes con un
carcinoma oculto de células epidermoides microinvasivo e inva-
sivo de cuello uterino, Benedet definió el ı́ndice de exactitud de
la colposcopia como el porcentaje de pacientes con colposcopia
adecuada que fueron correctamente diagnosticadas en relación
con esta exploración.7 En estas series, las pacientes fueron correc-
tamente identificadas como portadoras de un carcinoma
microinvasivo sólo el 73% de las veces. En las pacientes con un car-
cinoma oculto de células epidermoides invasivo de cuello uterino este
se detecta adecuadamente sólo el 87% de las veces. En un estudio
poblacional similar con 61 pacientes con enfermedad microinva-
siva, Paraskevaidis et al. comunicaron una sensibilidad colposcó-
pica de sólo el 50%.8 Hopman y sus colaboradores, en una
revisión más importante de la literatura, encontraron que la
enfermedad microinvasiva no se diagnosticó por evaluación col-
poscópica en casi el 50% de casos.9 En un informe, todos los casos
de carcinoma microinvasivo fueron infradiagnosticados con la
exploración colposcópica.10 Hopman et al. también encontraron
un acuerdo interobservador de la impresión colposcópica en
aproximadamente la mitad de las veces entre 23 colposcopistas Figura 14-2 Ejemplo de necrosis y aspecto amarillento del epitelio cervical.
experimentados.11 Estos estudios subrayan las limitaciones de la
evaluación colposcópica en la detección de lesiones microinvasi-
vas e invasivas.
Se han comunicado varios hallazgos colposcópicos anómalos
asociados con el cáncer microinvasivo e invasivo del cuello ute-
rino. Estos incluyen vasos atı´picos, necrosis, ulceración, y una masa
exofı´tica (figs. 14-1 a 14-4). También se han asociado muchos
hallazgos colposcópicos anómalos con la neoplasia intraepitelial,
como se ha comentado en los capı́tulos anteriores. Estos incluyen
un epitelio acetoblanco, el punteado, el mosaico, los vasos
atı́picos, y la queratosis. Algunos hallazgos colposcópicos, como

Figura 14-3 Gran cáncer con ulceración en el labio anterior del cuello
uterino; de aspecto global amarillento, necrótico y friable.

la inusual friabilidad, la necrosis, la ulceración, y la masa

exofı́tica, también se asocian con situaciones benignas como
infecciones y traumatismos. Los vasos atı́picos son capilares
superficiales que tienen patrones inusuales como asas en horqui-
lla, ramificaciones anormales en forma de comas, ráfagas en
forma de estrellas y de sacacorchos. Los quistes de Naboth pue-
den tener una vascularización superficial, pero pueden distin-
guirse de los patrones vasculares atı́picos por el patrón normal de
la ramificación de los vasos y el contorno hemisférico
caracterı́stico del quiste (figs. 14-5 y 14-6). La necrosis del tejido
neoplásico puede observarse por un cambio de color dando lugar a un
Figura 14-1 Cáncer con masa cervical y grandes vasos atípicos. aspecto amarillo oscuro, a menudo asociado a friabilidad (fig. 14-7).
262
 Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino

Figura 14-6 Vasos atípicos no arborescentes en la superficie de una masa

acetoblanca sobreelevada en el labio posterior del cuello uterino. También se
ven dos quistes de Naboth a las 2 en punto.

Las lesiones invasivas pueden demostrar un crecimiento endofı´tico,

que darán lugar a la ulceración, o a un crecimiento exofı´tico, que
resultarán en una masa de forma irregular que sobresale de la superfi-
cie del cuello uterino.

Figura 14-4 Gran masa, fungiforme en el labio posterior del cuello uterino
con epitelio acetoblanco denso y vasos atípicos. (Imagen proporcionada por
el Dr. Vesna Kesic.)

Figura 14-5 Vasos arborescentes, normales y quistes de Naboth. Figura 14-7 Cáncer con necrosis, friabilidad y aspecto amarillento difuso.
263
 Colposcopia. Principios y práctica

Muchos autores informan que la constelación de estos lesión que invade más de 5 mm por debajo de la membrana basal, no
hallazgos puede ser más indicativa de enfermedad microinva- se requieren posteriores resultados histológicos para la estadificación de
siva o invasiva. En una revisión de 46 pacientes con carci- la lesión. Si se detecta una invasión igual o inferior a 5 mm por debajo
noma microinvasivo e invasivo, Sugimori et al. comunicaron de la membrana basal, se requiere una evaluación completa de la
la presencia de lesiones gruesas, de color blanco, con márge- porción cervical para descartar la presencia de una invasión más pro-
nes marcadamente sobreelevados en el 85% de las pacientes funda. El tratamiento con conización deberı́a reservarse para
con enfermedad microinvasiva, mientras que esta condición casos especiales que se examinarán en detalle más adelante en
sólo se observó en el 41% de las pacientes con carcinoma in este capı́tulo. El tratamiento ablativo, por ejemplo, como la crioterapia
situ.6 Demostraron que cuando se observaba un mosaico, un o la ablación con láser de CO2, siempre están contraindicadas una
punteado y un epitelio acetoblanco, era más probable encon- vez que se ha documentado la invasión.16
trar un carcinoma microinvasivo si la lesión abarcaba la cir-
cunferencia de la abertura cervical externa y si la lesión estaba
muy marcada. Otros estudios no han confirmado estas obser-
vaciones.12,13 Liu et al. informaron que el 40% de las pacien- HISTOPATOLOGÍA
tes con un cáncer microinvasivo presentaban un mosaico, un
punteado y un epitelio acetoblanco; el 37% tenı́an sólo dos
El American Joint Committee on Cancer (AJCC), en colaboración
de estas anomalı́as, el 18% tenı́an sólo una, y el 5% no
con el American College of Surgeons y la American Cancer
tenı́an ningún hallazgo colposcópico alterado.5 En una revi-
Society, ha propuesto la adopción universal del sistema de la
sión retrospectiva de 228 pacientes, Noda evaluó la capacidad
Organización Mundial de la Salud (OMS), la clasificación histoló-
de la colposcopia para distinguir entre displasia, carcinoma in
gica internacional de tumores.17 La clasificación del AJCC de los
situ, y carcinoma microinvasivo.4 El 25% por ciento de las
tipos de cáncer del cuello uterino se divide en tres categorı́as
pacientes con enfermedad microinvasiva tenı́an lesiones que
principales: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y otros tipos
mostraban un patrón en mosaico, el 14% tenı́an punteado, el
(tabla 14-1). Los tipos epidermoides se dividen en grupos
25% un epitelio acetoblanco, y el 50% mostró queratosis. La
preinvasivos e invasivos, y la categorı́a invasiva puede subdivi-
trı´ada de mosaico, punteado y epitelio acetoblanco apareció en
dirse posteriormente en tipos queratinizantes, no queratinizantes
aproximadamente el 20% de las pacientes con carcinoma microin-
y condilomatosos. El cáncer epidermoide explica por lo menos
vasivo. Paraskevaidis et al. informaron que el 34% de las pacientes
el 75% de los cánceres cervicales; que se comentarán más
con enfermedad microinvasiva no tenı´an hallazgos colposcópicos
alterados.8
Durante mucho tiempo se ha creı́do que el hallazgo colpos-
Tabla 14-1 Clasificación de la American Joint Committee
cópico patognomónico indicativo de enfermedad microinvasiva
on Cancer de la histopatología del cáncer cervical
o invasiva era la presencia de vasos atı́picos.9 Koller describió
por primera vez vasos atı́picos como aquellos vasos que eran
Neoplasia intraepitelial cervical, grado 3
dos a 10 veces mayores que los capilares normales e irregulares
en anchura, forma, y evolución.14 Los autores comunicaron una Carcinoma de células epidermoides in situ
gran variedad de vasos atı́picos en el cáncer microinvasivo, en
Carcinoma de células epidermoides
el 0% a aproximadamente el 80% de las pacientes. Varios de
ellos informaron que la frecuencia de vasos atı́picos aumentó Invasivo
con el aumento de la profundidad de la invasión.4,5,9 Liu et al.
Queratinizante
informaron que el 32% de las pacientes con una invasión
menor de 3 mm de profundidad tenı́an atı́picos vasos, mientras No queratinizante
que el 100% de las pacientes con una invasión de 3 a 5 mm
tenı́an vasos atı́picos.5 Van Meir et al. informaron que no se Verrugoso
encontraron vasos atı́picos en pacientes con una invasión Adenocarcinoma in situ
menor de 3 mm, pero sı́ en todas las pacientes con una inva-
sión de 3 a 5 mm.13 Una explicación propuesta para la falta de Adenocarcinoma
vasos atı´picos con la enfermedad microinvasiva es que la Carcinoma invasivo
neovascularización puede que no ser necesaria para el desarrollo de
pequeñas lesiones.5 Folkman indicó que tumores de 2 a 3 mm de Carcinoma endocervical
diámetro pueden sobrevivir por sı́ solos por difusión sin necesi- Carcinoma endometrioide
dad de angiogenia.15
Carcinoma de células claras
Carcinoma adenoepidermoide
Carcinoma adenoide quístico
OTROS PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA
DIAGNÓSTICA Carcinoma de células pequeñas (neuroendocrino)

Carcinoma indiferenciado
Tras la evaluación colposcópica con biopsias dirigidas, puede ser Datos tomados de Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al (eds). AJCC
necesario más material de biopsia para la estadificación correcta Cancer Staging Handbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
de la lesión cervical. Si la biopsia dirigida por colposcopia revela una

264
 Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino

adelante en este capı́tulo.1 El adenocarcinoma se abordará en el

capı́tulo 15.
El cáncer epidermoide invasivo de cuello uterino generalmente está for-
mado por nidos compactos de células epidermoides neoplásicas que invaden
el estroma subepitelial. El tamaño, la forma, el grado de queratinización
cambian mucho. Se utilizan actualmente al menos dos sistemas de
clasificación del carcinoma epidermoide. El sistema del AJCC define
los grados como diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2),
pobremente diferenciado (C3), o indiferenciado (G4).17 Por razones
prácticas, el antiguo sistema de clasificación morfológica propuesta
por Reagan y Ng es mucho más utilizado. Utilizando la nomencla-
tura de Reagan y Ng, el carcinoma bien diferenciado se denomina de
células grandes de tipo queratinizante, el carcinoma moderadamente
diferenciado se define como de células grandes de tipo no queratini-
zante, y los tumores pobremente diferenciados se denominan de
células pequeñas de tipo no queratinizante.18 Los tumores de células
pequeñas no queratinizantes son de origen epidermoide y son Figura 14-9 Carcinoma no queratinizante de células grandes.
distintos de los tumores neuroendocrinos de pequeñas células.
Cuando predominan las células pequeñas en un tumor, el caracterı́sticas incluye los tipos de tumores de células pequeñas
análisis inmunohistoquı́mico ayuda para determinar el tipo celular neuroendocrino y el sarcoma. El análisis inmunohistoquı́mico
correcto. puede ser necesario para lograr un diagnosis correcto.1,19
En el carcinoma epidermoide bien diferenciado de cuello uterino, La presencia de invasión del espacio vascular linfático (IEVL)
el elemento más destacado es la presencia de queratina, a menudo tiene un impacto significativo en la planificación del tratamiento
depositada en forma de perlas de queratina. Las perlas de queratina y el pronóstico, que se comentará más adelante en este capı́tulo.
son espirales eosinofı́licas, concéntricas rodeada de nidos epite- La IEVL se diagnostica cuando las células malignas se detectan en una
liales (fig. 14-8). Las células del carcinoma epidermoide bien luz que está revestida de células endoteliales (fig. 14-10). El diagnós-
diferenciado son generalmente de forma ovalada o poligonal y tico diferencial incluye el artefacto en el procesamiento de
tienen distintos puentes intercelulares. Los núcleos suelen ser tejidos, en el que la retracción de los tejidos durante la fijación
grandes, hipercromáticos, de forma irregular.1,19 da lugar a una luz aparente.1 A diferencia de la verdadera IEVL,
Las células y los núcleos de los tumores moderadamente diferencia- no se ve un revestimiento de células endoteliales en el borde de
dos son más pleomorfos y son más frecuentes las figuras mitóticas. Los la luz.
márgenes celulares y los puentes intercelulares son menos claros. La discriminación entre lesiones displásicas y microinvasivas puede
La disqueratosis y la formación de queratina intracelular ser difı´cil, especialmente si la muestra de biopsia ha sido cortada tan-
anómala están a menudo presentes, pero la formación de perlas gencialmente. Cuando el carcinoma epidermoide rompe primero
de queratina es rara (fig. 14-9). la membrana basal, las células epidermoides invasivas parecen
Los carcinomas pobremente diferenciados se caracterizan por gran- mejor diferenciadas que las células epiteliales displásicas adya-
des núcleos irregulares; frecuentes figuras mitóticas; mı´nimo cito- centes (fig. 14-11). Las células son más grandes y contienen un
plasma; y áreas de necrosis. Las células pueden tener una forma citoplasma eosinófilo más abundante y la formación ocasional
ovalada o fusiforme. La formación de queratina es rara o está de perlas de queratina. El borde principal del foco invasivo
ausente. El diagnóstico diferencial de las células con estas parece irregular, con células neoplásicas parecen desprenderse del

Figura 14-8 Perlas de queratina que muestran espirales eosinofílicas Figura 14-10 Corte histológico que muestra la invasión del espacio
concéntricas rodeadas de nidos epiteliales. linfovascular.

265
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 14-11 Microinvasión.
epitelio y dentro del estroma.1,20 A menudo se observa una marcada
respuesta inflamatoria local y aguda alrededor del sitio de la invasión.
Por convenio, la profundidad de la invasión del estroma se mide per-
pendicularmente desde la membrana basal más cercana a la base de la
lesión. Si el sitio de origen del tumor no es evidente, la profundi-
dad se mide desde la membrana basal del epitelio superficial más
cercano. Si el foco invasivo surge desde la base de una glándula,
la profundidad se mide desde el sitio de origen del foco invasivo
a la parte más profunda de la lesión invasiva.
Una variante inusual es el carcinoma verrugoso. Este tumor se
asocia generalmente con el virus del papiloma humano (VPH) tipo 6,
y su aspecto papilar se confunde a menudo clı´nicamente con un condi-
loma gigante.21,22 Es de naturaleza exofı́tica. Sus caracterı́sticas
microscópicas incluyen células de aspecto blando con un bajo
ı́ndice mitótico y una superficie ondulada (fig. 14-12). Los
núcleos fibrovasculares están ausentes en la estructura papilar del
tumor, que ofrece una útil distinción en comparación con los
núcleos fibrovasculares prominentes que se ven en el condiloma.
La interfaz estroma-epitelio a menudo se describe como un borde
sobreelevado amplio y liso. Estos tumores suelen recidivar a nivel
local, y son poco frecuentes las metástasis a distancia.21-23
Figura 14-12 Carcinoma verrugoso.
266
ESTADIOS DEL CÁNCER CERVICAL
Se debe estadificar el cáncer de las pacientes para determinar el tra-
tamiento adecuado y para ofrecer una asesorı´a adecuada en relación
con el pronóstico. La figura 14-13 muestra una descripción ilus-
trada de la estadificación clı́nica del cáncer cervical.
Actualmente se utilizan mucho dos sistemas de estadificación.
El sistema estándar internacional más frecuentemente utilizado
para la estadificación está definido por la International
Federation of Gynecology, and Obstetrics (FIGO), en relación
con la OMS.17 Los criterios FIGO para la estadificación del cán-
cer cervical fueron revisados en 1995 (tabla 14-2). Por conve-
nio, cuando hay un desacuerdo respecto a la estadificación, se
elegirá el estadio menos avanzado por coherencia estadı́stica. El
estadio se basa principalmente en la exploración clı´nica que incluye
una exploración pélvica bimanual y rectovaginal. Al determinar la
estadificación con el sistema de la FIGO, las pruebas que pueden uti-
lizarse incluyen la biopsia, la colposcopia, el pielograma intravenoso
(PIV), la radiografı´a de tórax, la cistoscopia, y la sigmoidoscopia. Las
pruebas que no deben considerarse a la hora de asignar un esta-
dio incluyen la tomografı́a computarizada (TC), la resonancia
magnética (RM), el linfangiograma, y los hallazgos quirúrgicos
de la laparoscopia y la laparotomı́a. Por convenio, una vez que
una paciente ha sido estadificada, el estadio no se cambia incluso si
pruebas posteriores o la cirugı´a indican que el tumor está más o
menos avanzado de lo que se creı´a originalmente. Las pruebas
deberı́an ser utilizadas de manera selectiva en relación con la
exploración fı́sica. Por ejemplo, se recomienda la sigmoidosco-
pia o la cistoscopia cuando la exploración fı́sica sugiera una
lesión en estadio III o estadio IV, pero no es rentable para
lesiones en estadio I y estadio II debido a los bajos rendimien-
tos.24 Aunque no se considera para efectos de la estadificación, la
tomografı´a computarizada puede ocasionalmente ser útil para la
planificación del tratamiento. La TC de abdomen y pelvis no es
probable que detecte linfadenopatı́as para lesiones en estadio
1B1 debido a la baja incidencia esperada de metástasis linfáti-
cas, pero serı́a mucho más probable para identificar metástasis
ganglionares en estadios lesiones mayores en estadio IB2, esta-
dio II y estadio III, donde las metástasis ganglionares paraaórti-
cas ocurren en el 18-33% de las pacientes.25 La linfangiografı́a y
la RM se consideran opcionales y no se realizan de rutina. La
tomografı́a con emisión de positrones (PET) ofrece una imagen
relacionada con la función biológica y es cada vez más utilizada
para la planificación del tratamiento inicial de las pacientes que
van a recibir radioterapia para la enfermedad ubicada fuera del
cuello uterino.26 Aunque ahora la PET está aceptada y aprobada
para la planificación del tratamiento, el resultado de la prueba
no altera el estadio FIGO. Se está investigando el papel de
la PET para la vigilancia de las pacientes después del
tratamiento.
El AJCC, utilizando el tumor, los ganglios y la metástasis
(TNM) en el sistema de estadificación ha definido un sistema de
estadificación paralelo.17 El American College of Surgeons
requiere el uso del sistema del AJCC para la acreditación del
registro de tumores. La definición del AJCC de las categorı́as
tumorales se corresponde con el sistema de estadificación de la
FIGO. Cuando la cirugı́a es el tratamiento principal, los hallazgos
histológicos permiten que al caso se le asigne un estadio patoló-
gico que se denomina TNM posquirúrgico (TNMp). En las tablas
14-2 y 14-3 se presenta una comparación de los sistemas de esta-
dificación de la FIGO y el AJCC.

Estadio IA Estadio IB
A B A B
Estadio II Estadio III
Tanto el sistema de estadificación del AJCC como el de la FIGO
son aplicables a todos los tipos histológicos, incluyendo las neoplasias
glandulares. Sin embargo, la entidad del cáncer microinvasivo no
se ha definido para el adenocarcinoma, debido a la controversia
en relación con la falta de un punto de referencia reproducible
para la medición de la profundidad de la lesión. Esto contrasta
con las lesiones epidermoides, para las que la profundidad se
mide de forma perpendicular a la membrana basal más cercana
para determinar la profundidad de la invasión.
La estadificación quirúrgica para obtener los ganglios pélvicos
y paraaórticos antes del tratamiento ha sido evaluado en varios
ensayos clı́nicos. Se ha demostrado que un abordaje quirúrgico
extrafascial produce menos morbilidad asociada con la radia-
ción.27 La estadificación quirúrgica no ha demostrado mejorar la
supervivencia,28 de manera que se utiliza más en ensayos clı́nicos
que de forma rutinaria.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICAL
La enfermedad confinada al cuello uterino se define como estadio
I. El subestadio (es decir, IA1, IA2, IB1, IB2) está basado en la pro-
fundidad y el diámetro de la invasión en el cuello uterino. Esto
se correlaciona bien con la probabilidad de metástasis, ası́ como
con la supervivencia.
Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino
Figura 14-13 Descripción gráfica de la estadificación
clínica del cáncer de cuello uterino. Esta figura ilustra los
hallazgos que el examinador puede apreciar en la
exploración bimanual y rectovaginal. La línea discontinua
en el diagrama del estadio IA ilustra la línea de resección
para una biopsia en cono con bisturí frío. Los subestadios
A y B en los estadios II y III de la enfermedad están
representados en los lados derecho e izquierdo de la
paciente.
Carcinoma microinvasivo, estadios IA1 y IA2
Las lesiones estadio IA se conocen como microinvasivas. El cáncer
se considera microinvasivo cuando las metástasis ganglionares y las reci-
divas son raras. Debido a que muchas mujeres que desarrollan un
cáncer cervical se encuentran en su fase reproductiva, es útil definir
un grupo de pacientes con bajo riesgo de recidiva para que pueda
considerarse un tratamiento que permita conservar la fertilidad. La
definición de carcinoma microinvasivo de cuello uterino ha sido
un tema de controversia y confusión durante muchos años. Tres
definiciones ampliamente aceptadas de enfermedad microinvasiva
que se han utilizado son las de la FIGO, la Society of Gynecologic
Oncologists (SGO), y una definición japonesa.29 La definición de
la FIGO especifica la profundidad y anchura del tumor, mientras
que la definición de la SGO especifica la profundidad del tumor,
pero excluye las lesiones multifocales y la IEVL. La definición japo-
nesa especifica la profundidad del tumor, la confluencia, y el tipo
de célula, y excluye la IEVL. Una variable que define en cada una
de las tres definiciones es la profundidad de la invasión, aunque la
profundidad real varı́a para cada una de las definiciones. Muchos
estudios han analizado el riesgo de metástasis a los ganglios linfá-
ticos en relación con la profundidad de la invasión dentro de la
lesión cervical. En conjunto, los datos indican que la invasión
menor o igual a 3 mm más allá de la membrana basal tiene un 0,5% de
riesgo de metástasis ganglionares, mientras que el riesgo de propagación
ganglionar cuando la profundidad de la invasión es mayor de
267
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 14-2 Estadificación del cáncer cervical: sistemas de la International Federation on Gynecology and Obstetrics y del American Joint
Committee on Cancer

Estadio FIGO Tumor primario AJCC TNM

— Tumor primario que no puede evaluarse TX
0 Carcinoma in situ Tis
I Carcinoma confinado al cuello uterino (independientemente T1
de su extensión en el cuerpo uterino)
IA1 Invasión medida o3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro T1a1
IA2 Invasión medida W3 y r5 mm de profundidad, así como T1a2
r7 mm de diámetro
IB1 Lesión de Z5 mm de profundidad y/o W7 mm de diámetro, T1b1
pero r4 cm de diámetro
IB2 Lesión de W4 cm de diámetro T1b2

II Tumor que se extiende más allá del cuello uterino, pero no a la pared T2
pélvica; tumor que puede afectar a la vagina, pero no al tercio inferior
IIA Sin afectación parametrial T2a
IIB Afectación parametrial T2b

III Tumor que se extiende a la pared pélvica o puede afectar T3

al tercio inferior de la vagina
IIIA Sin extensión a la pared pélvica T3a
IIIB Extensión a la pared pélvica; incluye todos los casos con T3b
hidronefrosis o riñón no funcionante
IV Extendido más allá de la pelvis verdadera o afectación de la T4
mucosa del recto o la vejiga
IVA Tumor que invade la mucosa del recto o la vejiga y/o se extiende T4a
más allá de la pelvis verdadera; el edema bulloso no es suficiente
para clasificar de invasión
IVB Metástasis a distancia T4b

Estadio FIGO Ganglios linfáticos regionales AJCC TNM

— Ganglios linfáticos regionales que no pueden evaluarse NX
— Sin metástasis ganglionares regionales N0

— Metástasis ganglionares regionales N1

Estadio FIGO Metástasis a distancia AJCC TNM

— Metástasis a distancia que no pueden evaluarse MX
— Sin metástasis a distancia M0
— Metástasis a distancia, incluidas metástasis ganglionares M1
paraaórticas
AJCC, American Joint Committee; FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; TNM, tumor, ganglios y metástasis.
Datos tomados de Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al (eds). AJCC Cancer Staging Handbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

3 mm es del 8,2%.30 Sólo en 1 de 397 pacientes con invasión del
estroma cervical inferior o igual a 3 mm se encontraron metástasis
en los ganglios linfáticos.31 Estos datos apoyan la práctica de ofrecer
una cirugı´a conservadora, incluyendo una conización que permita con-
servar la fertilidad a las pacientes con invasión medida igual o inferior a
268
3 mm. La histerectomı´a simple se recomendarı´a para pacientes que no
deseen preservar su fertilidad.
Otro predictor de enfermedad metastásica y recidiva en
pacientes con carcinoma de cuello uterino microinvasivo es la
presencia de IEVL. En 1994, el Gynecologic Oncology Group analizó
 Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino

de 6,7 años.33 En un estudio prospectivo del tratamiento de 29

Tabla 14-3 Clasificación de los estadios del cáncer cervical,
pacientes con carcinoma de cuello uterino microinvasivo tratadas
American Joint Committee on Cancer System con LEEP, todas las pacientes tenı́an una profundidad de inva-
Estadio T N M sión menor de 3 mm, y en ninguna paciente se observó una
IEVL. Después de 25 meses de seguimiento, ninguna de estas
Estadio 0 Tis N0 M0 pacientes desarrolló recidivas.34 Sin embargo, se comunicó un
caso de metástasis ganglionar diseminada en una paciente con
Estadio IA1 T1a1 N0 M0
carcinoma de cuello uterino microinvasivo de 0,8 mm.35 En otro
Estadio IA2 T1a2 N0 M0 estudio, una paciente con una invasión de 0,2 mm y una IEVL
positiva mostró metástasis ganglionares pélvicas voluminosas en
Estadio IB1 T1b1 N0 M0
el momento de la laparotomı́a.31 Las pacientes deben ser informa-
Estadio IB2 T1b2 N0 M0 das del escaso, pero siempre presente riesgo de enfermedad recurrente,
a pesar de un adecuado tratamiento conservador.
Estadio IIA T2a N0 M0
Estadio IIB T2b N0 M0
Estadio IIIA T3a N0 M0O
Estadio IIIB T1 N1 M0
Estadio IA2
T2 N1 M0 El estadio IA2 se define como la invasión en profundidad de más de
T3a N1 M0 3 mm pero inferior a 5 mm y un diámetro del tumor no mayor de 7 mm
de ancho. El tratamiento adecuado para este estadio incluye la
T3b Cualquier N M0 histerectomı´a radical con linfadenectomı´a pélvica, la histerectomı´a radi-
Estadio IVA T4 Cualquier N M0 cal modificada con linfadenectomı´a pélvica, o la radioterapia. En muje-
res cuidadosamente seleccionadas que deseen conservar su
Estadio IV Cualquier T Cualquier N MI fertilidad, puede ofrecerse una traquelectomı́a radical vaginal. Los
Datos tomados de Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al (eds). AJCC detalles se comentarán más adelante en este capı́tulo en el apar-
Cancer Staging Handbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. tado sobre conservación de la fertilidad. Aunque la histerectomı´a
radical (tabla 14-4) da lugar a una excelente supervivencia a largo
plazo para las pacientes con enfermedad en estadio IA2, una
histerectomı´a radical modificada puede también ser curativa, con menos
complicaciones potenciales y menor morbilidad,36 especialmente en
lo que respecta a la disfunción de las vı́as urinarias.37 Varios estu-
el riesgo de metástasis ganglionar en presencia de IEVL.32 En
dios sugieren que el volumen tumoral inferior o igual de un 1 cm
pacientes con 3 a 5 mm de invasión e IEVL, el 15,6% tenı́an
puede ser tratado con éxito con un abordaje radical modificado
metástasis ganglionar pélvica, mientras que el 0,9% de las pacien-
con tasas de supervivencia comparables a una histerectomı́a radi-
tes sólo tenı́an evidencia de metástasis en ganglios pélvicos en
cal completo. En una revisión retrospectiva, Magrina et al. infor-
ausencia de IEVL. Van Nagell et al. comunicaron la ausencia de
maron que 47 pacientes con un volumen tumoral inferior o igual
metástasis ganglionares ni recidivas en 17 pacientes con una
a 2 cm tratadas con histerectomı́a radical modificada tenı́an en un
invasión menor de 3 mm e IEVL. Sin embargo, el 25% de las
perı́odo de 5 años una supervivencia del 100% sin recidivas.38
pacientes con invasión del estroma de 3,1 a 5 mm e IEVL desarro-
Estos estudios sugieren que una histerectomı´a radical modificada pro-
llaron una enfermedad recidivante.31 Creasman et al. examinaron
porciona una resección adecuada de la enfermedad. Sin embargo,
a 114 pacientes con carcinoma microinvasivo de cuello uterino
debido a que no se ha aceptado una definición consensuada del volumen
e informaron que dos de 25 pacientes con menos de 1 mm de
y tamaño tumoral adecuados para definir la población de pacientes
invasión tenı́an afectación vascular linfática y que ninguna
que mejor se ajustan a este abordaje, la histerectomı´a radical modifi-
paciente desarrolló enfermedad recurrente.32 Aunque cada uno
cada no es utilizada por muchos oncólogos.
de estos estudios tiene un pequeño número de pacientes, los
Otras indicaciones sugeridas para la histerectomı́a radical
datos sugieren que la presencia de IEVL e invasión del estroma supe-
modificada incluyen la microinvasión con invasión vascular lin-
rior a 3 mm conlleva un riesgo significativo de recidivas. El riesgo de
fática, la histerectomı́a adyuvante seguida de radioterapia con
recidivas parece ser menor con una invasión de menos de 3 mm, a
pequeño volumen residual de carcinoma, o el engrosamiento
pesar de la presencia de IEVL.
parametrial medial o un legrado endocervical positivo.29 Aunque
se ha comunicado este abordaje como una opción razonable,
debe entenderse que no se ha demostrado que exista ventaja
alguna en la realización de una histerectomı́a radical modificada
Estadio IA1 en pacientes con estas indicaciones.
Los tratamientos quirúrgicos aceptados para la enfermedad microinva- El estadio IA2 también puede ser tratado únicamente con radiote-
siva incluyen la histerectomı´a simple, ya sea utilizando el abordaje rapia intracavitaria.19,39,40 Aunque algunos autores informan
abdominal o vaginal, o la biopsia en cono cervical, utilizando la que no es necesaria la radioterapia pélvica externa para estos
conización con bisturı´ frı´o o procedimiento de escisión con asa electro- tumores, las pacientes con una invasión de 3 a 5 mm e IEVL
quirúrgica (LEEP). Tseng et al. informaron de 12 pacientes con tienen un 8,2% de riesgo de metástasis ganglionares
carcinoma de cuello uterino microinvasivo con una invasión pélvicas. Deberı́a considerarse la posibilidad de tratar a estas
menor de 3 mm que fueron tratadas con conización con bisturı́ pacientes tanto con radioterapia externa como con implantes
frı́o y que no desarrollaron recidivas tras un seguimiento medio intracavitarios.
269
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 14-4 Comparación de los tipos de histerectomía

Estructura Extrafascial Radical modificada Radical

anatómica
Útero Extirpado Extirpado Extirpado

Ovarios Extirpación optativa Extirpación optativa Extirpación optativa

Cuello uterino Extirpado Extirpado Extirpado
Margen vaginal Ninguno Margen de 1–2 cm Margen de W2–3 cm
Uréteres No se movilizan Disecados a través del ligamento ancho Disecados a través del ligamento
ancho
Ligamentos cardinales Divididos en el margen Divididos donde los uréteres atraviesan el Divididos en la pared pélvica
uterino ligamento ancho lateral
Ligamentos Divididos en el margen Parcialmente resecados Divididos cerca del origen del
uterosacros cervical sacro
Vejiga Movilizada de la base de Movilizado de la parte superior de la vagina Movilizada de la mitad de la vagina
cuello uterino
Recto No movilizado Movilizado por debajo del cuello uterino Movilizado por debajo de la mitad
de la vagina

Estadios IB y IIA o estadio IIA es la histerectomı´a radical con linfadenectomı´a pélvica.

El cáncer cervical en estadio IB o IIA es tratado eficazmente, ya sea
con cirugı´a pélvica radical o con radioterapia, con tasas de superviven-
cia prácticamente iguales. 41-43 Se prefiere el abordaje quirúrgico
en pacientes más jóvenes, debido a la capacidad de conservar la
función ovárica y la flexibilidad vaginal para la función sexual.44-
46
La elección entre cirugı́a o la radioterapia depende de las
caracterı́sticas del tumor, el estado de salud de la paciente y las
preferencias de la paciente y su médico. Las preferencias se basan a
menudo en la diferencia en las complicaciones relacionadas con el tra-
tamiento, más que en diferencias en la probabilidad de supervivencia a
largo plazo.19 Las complicaciones agudas relacionadas con la
cirugı́a incluyen el sangrado intraoperatorio y la infección post-
operatoria. Las complicaciones posquirúrgicas tardı́as incluyen
las fı́stulas vesicovaginales y ureterovaginales que ocurren en
menos del 2% de casos.47-49 La pérdida de la función ovárica se
produce en hasta un 40% de las pacientes con cáncer de cuello
uterino tratadas quirúrgicamente, a pesar de la preservación ová-
rica.50,51 En cambio, las complicaciones asociadas con la radia-
ción incluyen la diarrea tanto en situaciones agudas como
crónicas, ası́ como la formación de estenosis o fı́stulas que tien-
den a producirse dos o más años después del tratamiento. La
incidencia de diarrea crónica puede ser del 3 al 40% depen-
diendo del volumen de intestino delgado radiado y la dosis de
radiación total. La probabilidad de formación de estenosis o
fı́stulas varı́a con la dosis de radiación administrada y la situación
médica de la paciente. La estenosis, la perforación y la formación
de fı́stulas se producen en aproximadamente el 5% de las pacien-
tes sometidas a radioterapia pélvica.52 Con la excepción de mujeres
cuidadosamente seleccionadas con lesiones en estadio IB1 de menos de
2 cm que desean conservar la fertilidad, el procedimiento quirúrgico de
elección para el tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IB
Una histerectomı́a radical difiere de una histerectomı́a simple, o
extrafascial, al incluir la resección de los ligamentos cardinales y
uterosacros y extirpar la parte superior de la vagina.29,53,54 Se
comparan varias técnicas de histerectomı́a en la tabla 14-4. La
histerectomı́a extrafascial simple no tiene cabida en el trata-
miento del cáncer invasivo de cuello uterino, con la excepción de
los protocolos combinados de radiación y cirugı́a de distribucio-
nes tumorales inusuales como el denominado de cuello uterino
en forma de barril.55-57
La radioterapia para el tratamiento del cáncer de cuello uterino en
estadio IB y estadio IIA habitualmente incluye el tratamiento con haz
externo e implantes intracavitarios. La radioterapia de haz externo
(teleterapia) se administra en fracciones diarias de aproximada-
mente 5 semanas. Además se recomiendan los implantes intraca-
vitarios, ya sea utilizando una técnica poscarga de alta tasa de
dosis o una técnica desarrollada más recientemente de baja tasa
de dosis de poscarga.19 Las dosis especı́ficas y las pautas de trata-
miento varı́an, aunque los resultados clı́nicos de los distintos
regı́menes en general son similares.
Estadios IIB y III
En el pasado, las pacientes con tumores en estadio IIB y III eran
tratadas únicamente con radioterapia. El tratamiento estándar de
radioterapia incluye la radioterapia externa a la pelvis utilizando
una técnica de cuatro campos en caja diaria, administrando gene-
ralmente de 4.500 a 5.000 cGy. A menudo es necesaria una dosis
adicional en las áreas con tumores voluminosos. Además de
la radioterapia externa, son necesarios implantes intracavitarios
para alcanzar la dosis tumoricida de radiación. El tratamiento

270

intracavitario utilizando un tándem y la aplicación ovoide para
los tumores pequeños, o una plantilla intersticial para tumores
grandes, permite la optimización de la última dosis de radiación
al tumor y reducir al mı́nimo la dosis a la vejiga y al recto.
En 1999, el National Cancer Institute emitió un comunicado
clı́nico citando cinco ensayos clı́nicos que demostraron una
mejora significativa de las tasas de supervivencia de pacientes
tratadas con radioterapia y quimioterapia de forma simultánea.
Ninguno de los cinco ensayos utilizaba los mismos fármacos de
quimioterapia, pautas, o dosis, aunque el cisplatino fue
incluido en los cinco protocolos.58-60 Una combinación de
radiación y quimioterapia se ha convertido en el enfoque estándar
para el tratamiento de pacientes con cáncer de cuello uterino local-
mente avanzado. Sin embargo, la optimización de los regı́menes
de los fármacos de la quimioterapia, las dosis, y las pautas
requiere más estudio.
Los pacientes con metástasis en ganglios linfáticos pélvicos o
con lesiones cervicales primarias voluminosas tienen un riesgo
importante de metástasis a los ganglios paraaórticos. Los pacien-
tes con lesiones en estadio IIB tienen afectación de los ganglios
paraaórticos en el 12,8% de los casos.19 Los ganglios paraaórticos
no están incluidos en el campo pélvico estándar para la radiote-
rapia, resultando potencialmente en el infratratamiento de estas
pacientes. El Radiation Therapy Oncology Group informó sobre un
ensayo clı́nico en el que las pacientes fueron aleatorizadas para
recibir radioterapia estándar pélvica o radiación de los ganglios
paraaórticos, además de la radioterapia estándar pélvica. La
supervivencia a los 5 años de aquellas que recibieron radiación
de los ganglios paraaórticos fue del 67% frente al 55% del grupo
control.61 Una toxicidad grave o amenazante para la vida fue cua-
tro veces más probable en el grupo que recibió radiación paraaór-
tica. Un ensayo aleatorizado similar comunicado por la
European Organization for Research on Treatment of Cancer no
mostró un beneficio en la supervivencia de pacientes que reciben
radioterapia paraaórtica.62 Hasta que estudios adicionales pue-
dan resolver este conflicto parece existir poca justificación para tratar
empı´ricamente las adenopatı´as paraaórticas en pacientes con lesiones
en estadio IIB o estadio III, a menos que se hayan documentado con
claridad las metástasis.
Estadio IV y cáncer cervical recurrente
El tratamiento de la enfermedad en estadio IVA que afecta la vejiga o
la mucosa rectal puede incluir la combinación de la quimioterapia y
radioterapia o la exenteración pélvica, un procedimiento quirúrgico
ultrarradical que extirpa el útero, las trompas, los ovarios, la vagina, la
vejiga y el recto.63,64 La exenteración está generalmente reservada
para pacientes con fı́stula vesicovaginal o rectovaginal antes del
tratamiento. El tratamiento de la enfermedad metastásica disemi-
nada (estadio IVB) es individualizada e incluye la combinación
de radioterapia y quimioterapia, dependiendo de la ubicación y
la extensión de las metástasis. Los fármacos de quimioterapia más
activos son el cisplatino, el fluorouracilo, la ifosfamida, y la bleomi-
cina.19 El tratamiento combinado más activo es el cisplatino y el
topotecán.65 La supervivencia a largo plazo es poco probable. En
pacientes con metástasis a distancia, la cirugı́a está indicada sólo
con carácter paliativo. El tratamiento del cáncer cervical recu-
rrente que se limita a la pelvis se basa en el tipo de tratamiento
administrado inicialmente. Las pacientes que fueron tratadas ini-
cialmente con cirugı́a pueden ser tratadas con radioterapia
Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino
pélvica o en otros sitios de metástasis. La recidiva pélvica central
en pacientes previamente tratadas con radiación puede ser sus-
ceptible de exenteración pélvica.64 Las técnicas quirúrgicas
reconstructivas permiten el restablecimiento de la función vesi-
cal, rectal, y vaginal a través de la formación de un conducto uri-
nario continente, la reanastomosis rectal baja y la vaginoplastia,
respectivamente. La figura 14-14 presenta un diagrama resumen
del tratamiento del cáncer de cuello uterino.
OPCIONES PARA CONSERVAR
LA FERTILIDAD EN PACIENTES
CON CÁNCER CERVICAL
Hasta un 43% de los casos de cáncer cervical en los Estados
Unidos son diagnosticados durante los años reproductivos, y a
muchas de las mujeres jóvenes afectadas por este diagnóstico
les gustarı́a conservar su fertilidad.66 En 1994, Dargent fue el
primero en describir el procedimiento de la traquelectomı´a radical
vaginal que extirpa el cuello uterino junto con los ligamentos adjun-
tos y un amplio margen vaginal. Además, los ganglios linfáticos
pélvicos son extirpados con laparoscopia. Este procedimiento conserva
el cuerpo uterino y su aporte sanguı´neo. Se coloca un cerclaje
cervical permanente al terminar el procedimiento para reducir
el riesgo de una incompetencia cervical posterior durante el
embarazo.67
Las candidatas para esta intervención son mujeres con peque-
ñas lesiones cervicales y bajo riesgo de metástasis. Entre los crite-
rios clave figuran un fuerte deseo de fertilidad, una edad inferior
a los 40 años, y una extensión limitada del tumor.66 Las lesiones
deberı́an presentarse en pacientes con enfermedad en estadio IA1
–que no son candidatas para un tratamiento más conservador
porque tienen invasión del espacio vascular linfático– o en aque-
llas con lesiones en estadio IB1 de menos de 2 cm de diámetro.
Los resultados comunicados hasta la fecha son principalmente en
el tratamiento del cáncer epidermoide, pero el adenocarcinoma
limitado a nivel local también ha sido tratado, además de un
pequeño número de pacientes con tumores mayores de 2 cm.
Darsun revisó los resultados de siete instituciones: se comu-
nicó una tasa de recidiva combinada del 4,2% con mediana de
seguimiento de 48 meses, que es comparable con los resultados
históricos de supervivencia después de la histerectomı́a radical.66
Se han comunicado resultados de embarazos en seis instituciones tras
la realización de una traquelectomı´a radical. De los 310 embarazos
comunicados, el 16% concluyó con un aborto espontáneo, el 1,3% fue-
ron embarazos ectópicos, el 10% resultaron en pérdida durante el
segundo trimestre, y el 72% concluyó con un parto después de la
semana 37 de gestación.68 La incidencia de aborto espontáneo e
infertilidad secundaria no parece incrementarse en estas pacien-
tes. El manejo prenatal óptimo para prevenir o minimizar las pér-
didas en el segundo trimestre y al inicio del tercero requiere un
estudio más detenido.
SUPERVIVENCIA
La supervivencia a los 5 años de las pacientes con un carcinoma epi-
dermoide microinvasivo de cuello uterino (estadio IA1) es del 99%,
incluso cuando se utiliza el tratamiento quirúrgico conservador para
271
272

Colposcopia. Principios y práctica

Estadificación clínica, criterios FIGO que
incluyen la exploración bimanual y rectovaginal

Probable estadio FIGO IA

Estadio FIGO Estadio Estadio FIGO
que requiere biopsia en
IB-1, IB-2, IIA FIGO IIB IIIA, IIIB, IVA
cono

Estadio IA-1 Estadio IA-2 RxT; PIV o TC de RxT; TC de RxT; TC de abdomen

abdomen y pelvis abdomen y pelvis y pelvis; posible
cistoscopia y
sigmoidoscopia

Fertilidad Fertilidad Fertilidad deseada y estadio Fertilidad no deseada Tratamiento individualizado,

deseada deseada IB-1 <2 cm (v. el texto) o estadio IB-1 >2 cm o incluyendo radioterapia
cualquier estadio IB-2 o IIA pélvica externa con
implante intersticial,
quimioterapia asociada,
posible radioterapia
No Sí No Sí paraaórtica

Histerectomía Observación
simple
Histerectomía radical, Radioterapia pélvica
Traquelectomía
vaginectomía superior, externa con implante
Histerectomía vaginal radical
linfadenectomía pélvica intracavitario y
radical y linfadenectomía
con o sin ovariectomía quimioterapia asociada
modificada pélvica laparoscópica

Figura 14-14 Tratamiento del cáncer cervical invasivo. FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; PIV, pielograma intravenoso; RxT, radiografía de tórax; TC, tomografía computarizada.

preservar la fertilidad.19 Las pacientes con mayores lesiones todavı´a
limitadas al cuello uterino (estadios IA2, IB1, y IB2) tienen aproxi-
madamente un 90% de probabilidades de supervivencia a los 5 años
después del tratamiento quirúrgico o la radioterapia.41,42 En el sub-
grupo de pacientes que son tratadas quirúrgicamente y que no
tienen evidencia de metástasis ganglionares, el 96% sobreviven
5 años. Sin embargo, cuando la enfermedad se extiende más
allá del cuello uterino, la supervivencia a los 5 años cae al 65%
en pacientes con lesiones en estadio II, al 45% en pacientes con
lesiones en estadio III, y a menos del 10% en pacientes con
lesiones en estadio IV. La enfermedad pélvica recurrente que se
trata con radioterapia da lugar a una supervivencia a largo plazo
de hasta en el 45% de las pacientes. La exenteración pélvica de
mujeres cuya recidiva está limitada a la pelvis central puede
potencialmente salvar hasta al 60% de las pacientes.64
Aproximadamente el 10-15% de las pacientes con cáncer metas-
tásico cervical recurrente tratadas con quimioterapia tienen res-
puestas objetivas. Los intervalos libres de progresión no son
generalmente mayores de 1 año.19
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 Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino

CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
Se trata de una mujer de 63 años de edad, con dos embarazos y dos partos previos. Su último frotis de Pap y exploración gineco-
lógica fue hace 30 años durante su último embarazo.

Figura 14-17 Biopsia de su cuello uterino a las 6 en punto.

 ¿Cuál es su diagnóstico?
Figura 14-15 Su frotis de Pap.  ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente?

 Describa lo que ve.

Figura 14-16 Fotografía de sus hallazgos colposcópicos.

 ¿Qué ve?

275
 Colposcopia. Principios y práctica
CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS
FIGURA 14-15
Hay varias células grandes queratinizadas con grandes núcleos
hipercromáticos y citoplasma rosa. La forma de las células es
alargada y abigarrada, sugerente de malignidad.
FIGURA 14-16
El cuello uterino es atrófico, lo que hace que los hallazgos
colposcópicos sean menos llamativos. Se observa el epitelio
acetoblanco con punteado grueso. El punteado tiende a ser
ligeramente lineal o en forma de coma. Los márgenes de las
lesiones no se ven. Esta es una lesión de grado alto.
FIGURA 14-17
Aunque no se ve la superficie de la lesión en esta imagen,
hay núcleos con forma de huso, hacinados, hipercromáticos
CASO CLÍNICO 2 PREGUNTAS
HISTORIA CLÍNICA
Se le remite una mujer de 30 años de edad, sin embarazos ni partos previos, para que evalúe su frotis de Pap que muestra células
epidermoides atı́picas de significado indeterminado.
Figura 14-18 Fotografía en primer plano de sus hallazgos colposcópicos.
276
extendiéndose hacia la superficie del epitelio, sugestivo de
una lesión de grado alto. Sin embargo, en la parte inferior se
puede ver una pequeña lengua de epitelio neoplásico por
debajo de la membrana basal. Esta es una lesión
microinvasiva.
El siguiente paso en el tratamiento de la paciente es una biop-
sia de cono. Cuando se ve un cáncer microinvasivo en una
toma de biopsia, uno nunca puede estar seguro de que no
haya un cáncer francamente invasivo en otras partes del cue-
llo uterino. En una paciente posmenopáusica es adecuado el
tratamiento con una histerectomı́a extrafascial después de la
biopsia en cono. Evitar la biopsia de cono y tratar a la
paciente con una histerectomı́a extrafascial podrı́a potencial-
mente comprometer el tratamiento si resulta tener un cáncer
francamente invasivo u oculto, porque eliminarı́a la posibili-
dad de tratarla con una histerectomı́a radical.
Figura 14-19 Fotografía de sus hallazgos colposcópicos.
 Describa lo que ve.
 Capítulo 14 Cáncer epidermoide de cuello uterino

 ¿Cuál es el diagnóstico?
 ¿Cuál es el tratamiento correcto en este caso?

Figura 14-20 Biopsia del cuello uterino de un área friable con vasos
atípicos.

CASO CLÍNICO 2 RESPUESTAS

FIGURAS 14-18 Y 14-19 Esta mujer debe ser tratada con una histerectomı́a radical.
Para una lesión en estadio I de FIGO, la radioterapia pélvica
En el labio anterior del cuello del útero hay una lesión aceto-
es inapropiada, ya que se irradiarán sus ovarios y causarı́a
blanca densa, sobreelevada, con vasos atı́picos, con formas en
una menopausia prematura. Si aún desea conservar su fertili-
coma y curvilı́neas. Esto es compatible con un cáncer
dad, puede ofrecerse a una mujer con una lesión de 2 cm un
invasivo.
procedimiento de traquelectomı́a vaginal radical. Un trata-
miento menos agresivo (biopsia en cono o histerectomı́a sim-
FIGURA 14-20 ple) podrı́a no ser curativo.
Este es un cáncer francamente invasivo, con un cáncer infil-
trante visto en toda la extensión de la membrana basal.

277
 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 14-1 Gran cáncer sobreelevado, de aspecto amarillento en el labio Lámina 14-3 Masa en el labio anterior del cuello uterino con vasos atípicos y
posterior del cuello uterino. Hay una úlcera a las 6 en punto y vasos atípicos a aspecto amarillento. También hay una leucoplasia del labio posterior del
través de la masa. cuello uterino.

Lámina 14-2 Cáncer fungiforme con obstrucción de la abertura cervical y

múltiples vasos atípicos. Lámina 14-4 Tumor papilar del cuello uterino.
Lámina 14-5 Ejemplo de cáncer microinvasivo. Hay un epitelio acetoblanco Lámina 14-7 Masa carnosa sobreelevada que casi envuelve
denso y punteado grueso con borde plegado a las 10 en punto. Se produce circunferencialmente el cuello uterino central. Destacan los múltiples vasos
un sangrado de contacto en el cuello uterino derecho superior. atípicos. Esta muestra es la misma de la figura 14-6 antes de la aplicación de
ácido acético al 5%.

Lámina 14-8 Contorno de superficie irregular de un cáncer que envuelve

Lámina 14-6 Gran cáncer nodular fungiforme que distorsiona completamente principalmente la porción central y posterior del cuello uterino. (Imagen
la anatomía del cuello uterino normal, acompañado de sangrado. proporcionada por el Dr. Vesna Kesic.)
Lámina 14-9 Cáncer de cuello uterino con aspecto encefaloide y vasos Lámina 14-11 Cáncer con aspecto encefaloide y vasos atípicos dispersos.
atípicos dispersos. Se puede confundir con un condiloma.

Lámina 14-10 Cáncer papilar con vasos atípicos. (Imagen proporcionada por Lámina 14-12 Cáncer invasivo con epitelio acetoblanco denso sangrante y
el Dr. Vesna Kesic.) extensión superficial en el margen anterior del cuello uterino.
Lámina 14-13 Cáncer con superficie papilar e irregular; epitelio acetoblanco Lámina 14-15 Vasos abigarrados sobre todo el cuello uterino y un nódulo a
denso y vasos atípicos. las 7 en punto.

Lámina 14-16 Múltiples vasos atípicos en una paciente con carcinoma

Lámina 14-14 Cáncer con superficie papilar amarilla e irregular. microinvasivo.
Lámina 14-17 Gran masa endocervical con epitelio acetoblanco, mosaico y
necrosis papilar. La biopsia mostró un cáncer invasivo.

Enfermedad glandular
de cuello uterino:
adenocarcinoma in situ
y adenocarcinoma
V. Cecil Wright
PUNTOS CLAVE
’
La incidencia de la enfermedad glandular está aumentando en
mujeres jóvenes, en particular en menores de 35 años de edad.
’
Aproximadamente el 46–72% de los casos glandulares tienen una
lesión epidermoide coexistente.
’
Las células glandulares atípicas se presentan en el 41–71% de los
casos de adenocarcinoma cervical y adenocarcinoma in situ (AIS).
’
Los tipos víricos del ácido desoxirribonucleico (ADN) del VPH
oncogénico se encuentran en el 64–89% de los casos de
adenocarcinoma y AIS; el tipo vírico 16 es más frecuente en el AIS y
el virus tipo 18 en el adenocarcinoma.
’
La presentación más frecuente es una manifestación papilar que se
asemeja a una zona de transformación (ZT) inmadura. Los criterios
para evaluar la lesión epidermoide no son aplicables a las lesiones
glandulares. El punteado, el mosaicismo y los vasos sanguíneos en
sacacorchos, como se ven en la enfermedad epidermoide, no se
observan en las lesiones glandulares.
’
Todas las pacientes con citología glandular atípica son remitidas
para la realización de una colposcopia.
’
La colposcopia no puede diferenciar un AIS de un
adenocarcinoma.
’
La mayoría de las lesiones glandulares se encuentran dentro o
cerca de la ZT.
’
El diagnóstico de un AIS se hace en una biopsia escisional. Con el
fin de estar seguros de que no existe un adenocarcinoma asociado, la
muestra debe tener márgenes negativos.
’
El tratamiento conservador es una opción aceptable en una
mujer con un AIS con márgenes negativos demostrados
histológicamente.
El adenocarcinoma in situ (AIS) de cuello uterino fue descrito
por primera vez en 1953 por Fridel y McKay.1 Se ha comunicado
una tasa de incidencia del AIS para la neoplasia intraepitelial
cervical de grado 3 (NIC 3) (displasia grave/carcinoma in situ)
de 1:26 a 1:237.2,3 Aproximadamente el 46-72% de las lesiones glan-
dulares (adenocarcinoma o AIS) contienen una lesión epidermoide
asociada y son denominadas enfermedad mixta.2,4 La diferencia
entre la proporción de AIS (el 2% de las lesiones in situ) y la pro-
porción de casos de adenocarcinoma (el 23-25% de todos los
cánceres de cuello uterino) es llamativa.3,5 Los componentes
CAPÍTULO
’
15
epidermoides (tanto de la enfermedad in situ como de la inva-
siva) parecen estar separados y ser distintos de las lesiones glan-
dulares.6 El AIS glandular se encuentra en mujeres de entre 18 y
75 años con una media de edad de 35 a 38,8 años.3,7 Las mujeres
con enfermedad mixta son de 5 a 6 años más jóvenes que aque-
llas con un AIS puro.8 Esto se debe a que la citologı́a es mejor en
la identificación de la enfermedad epidermoide que la glandular,
de ahı́ los casos inesperados de histologı́a glandular cuando se
investiga la histologı́a epidermoide alterada.8 El diagnóstico precoz
del AIS sigue representando un desafı´o para los médicos debido a la
falta de hallazgos clı´nicos, la ausencia de pruebas citológicas de enfer-
medad glandular y el hecho de que los médicos pueden no estar fami-
liarizados con los signos colposcópicos de la enfermedad glandular.6
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA
El estı́mulo para el desarrollo de la enfermedad se relaciona con
muchos factores, incluyendo la hiperplasia de las células de
reserva, el virus del papiloma humano (VPH), hormonas y la
obesidad.
Hiperplasia de células de reserva
Las células de reserva subcilı́ndricas del epitelio cervical son aná-
logas a las células madre del sistema hematopoyético y represen-
tan células bipotenciales indiferenciadas (fig. 15-1). La
proliferación de las células de reserva sin maduración se deno-
mina hiperplasia de las células de reserva. La hiperplasia de las
células de reserva se observa en el proceso metaplásico, en el
que el epitelio epidermoide estratificado sustituye al epitelio
cilı́ndrico en la superficie epitelial y en las criptas glandulares.
Las células de reserva atı́picas se han observado tanto en la enfer-
medad epidermoide como en la glandular. Esto apoya la teorı́a
de que las células de reserva tienen capacidad para diferenciarse
en un cáncer de células epidermoides o en un adenocarci-
noma.9,10 Esto explicarı́a la asociación de las lesiones glandula-
res con lesiones de metaplasia normal o glandular coexistente
con la enfermedad epidermoide. Una explicación a la disparidad
en la incidencia de la enfermedad epidermoide y la enfermedad
283
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-1 Histológicamente, la estructura vellosa individual está marginada
por una capa única de células cilíndricas altas con los núcleos situados
basalmente. Contiene una red vascular central. Las células de reserva
descansan debajo de las células cilíndricas (tinción de hematoxilina-eosina,
gran aumento).
glandular puede ser la tendencia de las células de reserva para
mostrar una preferencia por convertirse en células epidermoides.
Las células de reserva proliferan como consecuencia de una esti-
mulación externa, como lesiones del epitelio cilı́ndrico, cambios
hacia un pH vaginal ácido (normal de 3,8-4,2), estı́mulos hor-
monales, y embarazos.11
Estimulación hormonal
El aumento de la incidencia del adenocarcinoma de cuello ute-
rino, particularmente en mujeres jóvenes, puede estar relacio-
nado con la utilización a largo plazo de pı́ldoras anticonceptivas
orales (ACO).12,13 Otros autores no han encontrado ninguna
relación entre el uso de ACO y el adenocarcinoma cervical o el
cáncer de células epidermoide.14,15 La obesidad parece ser un fac-
tor de riesgo para el adenocarcinoma, pero no para la enferme-
dad epidermoide. Esta, en combinación con la asociación del uso
de ACO con la enfermedad glandular en algunos estudios,
sugiere que existe un proceso hormonalmente asociado para el
desarrollo de la enfermedad glandular.16 Serán necesarios más
estudios.
Asociación con los tipos de ácido
desoxirribonucleico del virus del papiloma
humano de alto riesgo
Utilizando las pruebas basadas en la reacción en cadena de la
polimerasa, el ácido desoxirribonucleico del VPH (alto riesgo)
oncogénico se encuentra en el 99,7% de los canceres de células
epidermoides de cuello uterino.17,18 En la enfermedad glandular
cervical (AIS y adenocarcinoma), la correlación es menos llama-
tiva, encontrándose los tipos de ADN del VPH de alto riesgo en
el 64-89% de los casos.19 Los tipos vı´ricos 16 y 18 predominan en el
AIS y el adenocarcinoma, y el tipo 16 en las lesiones de AIS.20,21 La
frecuencia de adenocarcinoma con ADN negativo del VPH aumenta
284
con la edad. El VPH fue identificado en el 89% de las mujeres
menores de 40 años, pero sólo en el 43% de mujeres mayores de
60 años.20 Los tipos más frecuentes del VPH detectados en los
adenocarcinomas mucinosos son el VPH 16 (50%), el VPH 18
(40%), el VPH 45 (10%), el VPH 52 (2%) y el VPH 35 (1%). Los
tipos de VPH múltiples se detectaron en el 9,7% de los casos.22
El VPH no se detectó en ningún adenocarcinoma no mucinoso,
incluyendo el carcinoma de células claras, serosas y
mesonéfricas.22
EVOLUCIÓN NATURAL
Adenocarcinoma in situ: lesión
precancerosa
Muchos estudios confirman que el AIS es una lesión preinvasiva
que progresa a un adenocarcinoma de cuello uterino si se deja
sin tratamiento.3,4,7,23 Las mujeres diagnosticadas de un AIS son de
10 a 20 años más jóvenes que aquellas con enfermedad invasiva.3,7,24
El componente del AIS se encuentra con frecuencia en la misma
muestra que el adenocarcinoma de caracterı́sticas histológicas
similares reconocibles.4,23 Los focos de enfermedad invasiva
microscópica surgen de áreas de AIS.4 La tasa de progresión del
AIS a un cáncer glandular no se ve alterada por la presencia de
un componente epidermoide. Por último, los tipos de ADN simi-
lares del VPH de alto riesgo se encuentran tanto en el AIS como
en el adenocarcinoma.20-22
CRIBADO
Citología
La identificación de células glandulares anormales en la
citologı́a de cuello uterino es un hallazgo significativo. El cri-
bado citológico es menos eficaz en la prevención del adenocarcinoma
que en el carcinoma de células epidermoides de cuello uterino.25-27
Esto se relaciona con la sensibilidad de detección (el porcentaje
de frotis que demuestran una alteración de alto grado, ya sea
epidermoide o glandular) y de muestreo, y de errores de detec-
ción/diagnóstico (frotis que en la revisión demuestran una
citologı́a positiva que no fue inicialmente diagnosticada).28 Por
desgracia, no se dispone de una prueba de cribado alternativa
para el AIS con mejores caracterı́sticas de rendimiento. Las célu-
las glandulares atı́picas (AGC) se presentan citológicamente
sólo en el 41-71% de los casos de AIS.8,27-29 El resto de los casos
de enfermedad glandular se reconoce en el transcurso de la
evaluación de mujeres con citologı´a epidermoide alterada, en particu-
lar en mujeres con enfermedad mixta. El AIS puede encontrarse ente-
rrado bajo el epitelio metaplásico normal y displásico epidermoide en
el 60% de los casos, haciendo que el componente glandular sea inac-
cesible al muestreo citológico (fig. 15-2).4 Los dispositivos como
la espátula de punta extendida, el cepillado y el barrido endo-
cervical permiten el muestreo del ectocérvix, de la zona de
transformación (ZT) y del endocérvix, y parecen tener unos
ı́ndices más bajos de falsos negativos.30-32 No obstante, tanto
los patrones citológicos benignos como los neoplásicos produ-
cidos por estos dispositivos de muestreo son diferentes de los
tı́picos obtenidos con la citologı́a convencional y pueden reque-
rir que el citopatólogo se actualice.33,34 Otras causas de
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma

Figura 15-3 Citología que refleja una lesión de AIS; muestra atipia nuclear,
superposición de células (seudoestratificación), formaciones en forma de hojas,
tiras o rosetas, caracterización periférica y agrupación de la cromatina.

Las caracterı́sticas citológicas del AIS/adenocarcinoma están

bien descritas. Estas incluyen la atipia nuclear, la superposición
de células (seudoestratificación), las formaciones en hojas, tiras o
rosetas, la caracterización periférica y el agrupamiento de la cro-
matina sobre un fondo claro (fig. 15-3).29,38,39 Cuando se
informa un frotis citológico como de AIS endocervical, se encon-
trará una lesión glandular (AIS o adenocarcinoma) en el 96% de
los casos, siendo la mayorı́a (más del 80%) casos de AIS.28,39

Diagnóstico adyuvante/herramientas
de cribado
Figura 15-2 AIS con criptas cervicales enterradas debajo de la superficie del
epitelio displásico (tinción de hematoxilina-eosina, aumento intermedio). La evidencia sugiere que las herramientas de diagnóstico adyu-
vantes, como la prueba del VPH y la inmunohistoquı́mica para
marcadores moleculares como el p16 (INK4 A), son válidas para
evaluar la citologı́a alterada.40-43 La sobreexpresión del p16 está
inducida por la oncoproteı́na E7 del VPH y distingue las lesiones
intraepiteliales de las lesiones benignas.40 La investigación sobre
células glandulares atı́picas incluyen el epitelio cilı́ndrico y epi-
el uso del p16 (INK4 A) se ha evaluado en las AGC. El ADN del
dermoide sometido a cambios reactivos y regenerativos; los
VPH se detectó en el 93% de las mujeres con LIEGA asociados
cambios de Arias Stella en el cuello uterino (un raro cambio
con AGC y en el 71% de las mujeres con citologı́a de AIS.41
del embarazo de las criptas endocervicales caracterizado por
Otros estudios demuestran la tinción inmunocitoquı́mica del
núcleos hipercromáticos agrandados de forma irregular con
p16 para identificar la citologı́a relacionada con el VPH.42 Sin
abundante citoplasma, con o sin aumento de la actividad secre-
embargo, no todos los casos glandulares dan positivo en los mar-
tora, sin cambios mitóticos); pólipos cervicales; hiperplasia de
cadores moleculares.41,43
los conductos mesonéfricos; metaplasia tubular o serosa; endo-
La detección del ADN del VPH de alto riesgo se ha utilizado
metriosis cervical; hiperplasia microglandular, y cambios
en el estudio de mujeres con AGC. Los estudios indican que la
endocervicales asociados a un dispositivo intrauterino.35
prueba del ADN del VPH podrı́a ser una prueba de cribado eficaz
El sistema Bethesda de 2001 asignó categorı́as para la
en el tratamiento inicial de las células citológicas glandulares
citologı́a glandular alterada.36 Esta subclasificación incluye las
atı́picas (AGC-NOS).43-45
AGC (especı́fica endocervical, endometrial o sin otra especifica-
ción [AGC-NOS]); las AGC de tendencia neoplásica (especı́fica
endocervical o sin otra especificación); el AIS endocervical, y el
adenocarcinoma. Estas representan las categorı́as más impor- HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS
tantes en que la presentación de AGC-NOS demuestra un cáncer
invasivo comprobado histológicamente, un AIS, o una NIC 2,3 en
el 9-41% de los casos, y en la citologı´a informada de AGC «propi-
Epitelio cilíndrico normal
ciadoras de neoplasia» hasta en el 96% tendrá una importante El epitelio cilı́ndrico recubre la superficie del cuello uterino y sus
lesión histológica compatible con un cáncer invasivo, un AIS o una criptas endocervicales asociadas entre la unión escamocilı́ndrica y
NIC 2,3.37 la abertura cervical histológica interna (fig. 15-4). Las criptas
285
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-4 La histología del epitelio cilíndrico que descansa sobre la
superficie y por debajo de las criptas endocervicales es similar (tinción de
hematoxilina-eosina, bajo aumento).
endocervicales se encuentran debajo, en el interior o encima de
la abertura cervical anatómica interna. El epitelio cilı́ndrico se
continúa con el epitelio endometrial en la abertura cervical
interna. La localización del epitelio cilı́ndrico sobre el ectocérvix
está determinada embriológicamente y se denomina una ectopia.
La ectopia contiene estructuras vellosas (fig. 15-5) con un núcleo
central vascular que son responsables de la angioarquitectura
observada en la enfermedad glandular.6 El epitelio de superficie
que se extiende al interior del estroma cervical formando criptas
está formado por el mismo epitelio cilı́ndrico de superficie (v.
fig. 15-4), y es susceptible de sufrir el mismo proceso benigno
(metaplasia) o enfermedad (epidermoide o glandular) que afecta
a la superficie del epitelio.
Figura 15-5 Colpofotografía de las estructuras vellosas de una ectopia. La
angioarquitectura no se ve de forma habitual a través de la colposcopia.
(Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 6.1. Houston:
Biomedical Communications, 2003, p 6–32.)
286
Figura 15-6 En la colposcopia las estructuras vellosas tienen aspecto
translúcido; en ausencia de metaplasia permanecen así tras la aplicación de
ácido acético al 3–5%. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Figure 5.3. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 5–5.)
Colposcópicamente, las estructuras vellosas muestran trans-
parencia, que se mantiene después de la aplicación de ácido
acético al 3-5% en ausencia de metaplasia y enfermedad glan-
dular (fig. 15-6). La estructura histológica del epitelio
cilı́ndrico cervical y el asociado a las criptas consta de una sola
capa de células cilı́ndricas secretoras con los núcleos situados
en situación basal (v. fig. 15-4). Las células ciliares representan
el 4-6% de la población total. Las células madre primitivas
(células de reserva) se encuentran por debajo de la capa basal
(v. fig. 15-1).46-48
Presentaciones del adenocarcinoma in situ
y del adenocarcinoma
No existe un único aspecto colposcópico que caracterice a las lesiones
glandulares. En muchos casos, los aspectos colposcópicos imitan
otras lesiones.6 La colposcopia no pueden diferenciar entre el AIS
y el adenocarcinoma de cuello uterino. El diagnóstico del AIS exige
una muestra de conización extirpada con márgenes negativos que
demuestre un AIS en ausencia de un adenocarcinoma. La mayorı´a de
las lesiones de AIS se encuentran dentro de la ZT o su inmediata proxi-
midad. Las caracterı́sticas de la enfermedad glandular se han des-
crito para alertar al colposcopista de la sospecha de una lesión
glandular.6 Los criterios colposcópicos estándar frecuentemente utiliza-
dos para identificar y clasificar la lesión epidermoide, incluyendo los
patrones vasculares (mosaico, punteado, vasos en sacacorchos), con-
torno superficial, color y margen de la lesión, no son aplicables a las
lesiones glandulares.6,49,50
Cuando la enfermedad glandular puede ser identificada
colposcópicamente, su aspecto se manifiesta más frecuentemente
en una de las tres formas.6,51 La manifestación más frecuente (85%)
aparece después de la aplicación de ácido acético al 3-5% y se asemeja a la
metaplasia inmadura. Las estructuras vellosas enfermas adquieren un
color blanco parecido a las estructuras vellosas de aspecto fusiforme
de la metaplasia inmadura (fig. 15-7). La segunda manifestación más
frecuente son áreas abigarradas (parcheadas) de color rojo y blanco
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-7 La presentación colposcópica más frecuente de la enfermedad
glandular (en este caso, AIS). Después de la aplicación de ácido acético al
3–5%, las vellosidades enfermas involucradas adquieren un color blanco
similar a la metaplasia encontrada en la ZT inmadura. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.11. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–9.)
Figura 15-8 La segunda presentación colposcópica más frecuente de la
enfermedad glandular (en este caso, AIS) son áreas abigarradas (parcheadas)
rojas y blancas similares a una zona de transformación inmadura. (Tomado de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.22. Houston:
Biomedical Communications, 2004, p 10–11.)
semejantes a una ZT inmadura (fig. 15-8). Por último, una lesión glan-
dular puede manifestarse como una lesión única, aislada, densamente
acetoblanca y elevada, que puede o no estar en contacto con la unión
escamocilı́ndrica (fig. 15-9).
Topografía de superficie en comparación
con imitaciones colposcópicas
Los crecimientos papilares deben ser diferenciados de la
mucosa glandular papilar normal (v. figs. 15-5 y 15-6), del AIS
(fig. 15-10; v. fig. 15-7), del adenocarcinoma (fig. 15-11),
Figura 15-9 La presentación colposcópica menos frecuente de la
enfermedad glandular (en este caso, AIS) es una lesión única, aislada,
elevada y densamente acetoblanca que puede o no estar en contacto con
la unión escamocilíndrica. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Figure 10.28. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 10–13.)
Figura 15-10 Una colpofotografía de la topografía de superficie de un AIS
que muestra formaciones papilares acetoblancas que recubren el epitelio
cilíndrico. (Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 11.20.
Houston: Biomedical Communications, 2003, p 11–72.)
de la metaplasia (fig. 15-12), de los condilomas (fig. 15-13),
del carcinoma de células epidermoides (fig. 15-14) y de la
hiperplasia microglandular (fig. 15-15). El AIS puede presentar
excrecencias papilares que pueden aparecer como estructuras
únicas o masas agrupadas después de la aplicación de ácido
acético (figs. 15-16 y 15-17). Los adenocarcinomas papilares
pueden mostrar estructuras vellosas, que aparecen alargadas y
de extremos afilados, que se proyectan en múltiples direccio-
nes. Cuando se observan de forma sagital, los vasos sanguı́neos
pueden ser visibles en las distintas excrecencias. Cuando se ven
de frente, pueden observarse como puntos únicos en los
287
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-11 Una colpofotografía de un gran adenocarcinoma de cuello
uterino, acetoblanco y muy denso con excrecencias papilares de aspecto
fusionado. (Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 11.31.
Houston: Biomedical Communications, 2003, p 11–74.)
Figura 15-12 Una colpofotografía de excrecencias papilares acetoblancas con
aspecto fusionado de una metaplasia inmadura que imita una lesión
glandular. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 6.1. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 6–6.)
extremos vellosos (fig. 15-18). En otros adenocarcinomas papila-
res, las proyecciones se observan agrupadas en masas grandes ace-
toblancas densas con pérdida de su transparencia (fig. 15-19).
En el AIS se observa la aparición de formaciones epiteliales
(fig. 15-20), metaplasia (fig. 15-21) y condilomas (fig. 15-22).
En el AIS, las vellosidades aumentadas de tamaño se inflaman,
redondean, o festonean o adquieren márgenes aserrados
(v. fig. 15-20).
Algunas lesiones parecen recubrir el epitelio cilı́ndrico y mues-
tran una banda de epitelio cilı́ndrico normal entre el margen
288
Figura 15-13 Una colpofotografía de excrecencias papilares con aspecto
fusionado de un condiloma de cuello uterino que imitan una lesión glandular.
Destaca la angioarquitectura punteada en los extremos de algunas de las
excrecencias. Esto también se ve en las lesiones glandulares. (Tomado de
Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 15.4. Houston: Biomedical
Communications, 2003, p 15–111.)
Figura 15-14 Una colpofotografía de excrecencias papilares con aspecto
fusionado de un carcinoma de células epidermoides con una
angioarquitectura punteada en los extremos de las excrecencias, que se
asemeja a una lesión glandular. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Figure 7.74. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 7–28.)
epidermoide y la lesión. En este caso, el diagnóstico diferencial
incluye el AIS (v. fig. 15-9), el adenocarcinoma (fig. 15-23),
la metaplasia (fig. 15-24), los condilomas (fig. 15-25) y la
hiperplasia microglandular (fig. 15-26). El AIS puede manifes-
tarse como una lesión única, sobreelevada, bien delimitada, con
una superficie irregular recubriendo el epitelio cilı́ndrico
(v. fig. 15-9). Alternativamente, puede presentar vellosidades
agrupadas en masas diferenciadas que se asemejan a una
ZT inmadura que recubre el epitelio cilı́ndrico después
de la aplicación de ácido acético diluido (v. fig. 15-16).
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-15 Una colpofotografía de excrecencias papilares fusionadas
acetoblancas de una hiperplasia microglandular (HMG) que imita una lesión
glandular. Las lesiones de la HMG carecen generalmente de un patrón
colposcópicamente angioarquitectural. (Tomado de Wright VC. Principles of
Cervical Colposcopy. Figure 14.2. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 14–2.)
Figura 15-16 Una colpofotografía de grupos de estructuras de vellosidades
acetoblancas únicas de una lesión de AIS en el labio cervical anterior.
(Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.6.
Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–7.)
En cambio, excepto en pacientes previamente tratados, las lesiones epi-
dermoides (intraepiteliales y el cáncer) están siempre en contacto con
el margen epidermoide (fig. 15-27). El adenocarcinoma también
puede verse recubriendo el epitelio cilı́ndrico y no en contacto
con el margen epidermoide, independientemente de si este se
expresa como formaciones papilares o masas acetoblancas densas
(v. fig. 15-23).
Cuando se ve una superficie abigarrada (parcheada) de color
rojo y blanco, el colposcopista debe diferenciar entre el AIS
(fig. 15-28; v. fig. 15-8), el adenocarcinoma (fig. 15-29) y la
metaplasia (fig. 15-30).
Figura 15-17 Esta colpofotografía ilustra estructuras de vellosidades
acetoblancas individuales de una lesión de AIS en el cuadrante superior
izquierdo del cuello del útero de la paciente. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.6. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–7.)
Figura 15-18 En la colposcopia se observa un adenocarcinoma papilar de
cuello uterino. Se ven numerosas excrecencias individuales similares a
vellosidades, que se asemejan a las estructuras vellosas de una ectopia.
Colposcópicamente se visualiza la angioarquitectura punteada y serpenteada.
(Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.64.
Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–25.)
Patrones de los vasos sanguíneos en
comparación con las imitaciones colposcópicas
En el AIS y el adenocarcinoma, pueden encontrarse una varie-
dad de patrones vasculares sanguı́neos. Las variedades más fre-
cuentes son los vasos filiformes, en forma de zarcillo, radiculares,
como caracteres de escritura, y múltiples puntos. Los vasos filifor-
mes (fig. 15-31) son los que adquieren configuraciones propias
similares a las que se forman al caerse un trozo de hilo al suelo.
Estas curiosas formaciones se observan en el AIS, (fig. 15-32)
el adenocarcinoma (fig. 15-33), los condilomas (fig. 15-34)
289
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-19 La colposcopia muestra un adenocarcinoma papilar con
excrecencias papilares fusionadas acetoblancas densas y la pérdida de
transparencia. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 10.51. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–21.)
Figura 15-20 Colposcópicamente se observan formaciones epiteliales
incipientes en esta lesión de AIS. Las vellosidades agrandadas aparecen
inflamadas, redondeadas, festoneadas o aserradas. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.16. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–10.)
y el cáncer de células epidermoides (fig. 15-35). Los vasos en
forma de zarcillo se asemejan a brotes filiformes de plantas tre-
padoras que crecen y después se enrollan en torno a las estruc-
turas más cercanas para soportar la planta (fig. 15-36). Estos
vasos se observan en la enfermedad glandular (v. figs. 15-32 y
15-33), los condilomas (fig. 15-37) y el cáncer de células
epidermoides (v. fig. 15-35). Los vasos radiculares, algunos afilán-
dose como el tallo de la raı́z de una planta (fig. 15-38) y otros
como una raı́z tuberosa (similar a la raı́z de jengibre), están infla-
mados y son prominentes (fig. 15-39). Estos vasos se observan en
una ZT madura y en el adenocarcinoma (figs. 15-40 y 15-41). Las
290
Figura 15-21 Una colpofotografía de una metaplasia inmadura con
formaciones epiteliales incipientes similares a las observadas en el AIS.
(Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 7.4. Houston:
Biomedical Communications, 2003, p 7–37.)
Figura 15-22 Una colpofotografía de un crecimiento epitelial con
formaciones aserradas de un condiloma de cuello uterino. (Tomado de Wright
VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.16. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–10.)
configuraciones vasculares en forma de caracteres de escritura se
producen en los AIS (fig. 15-42), el adenocarcinoma (fig. 15-43),
los condilomas (figs. 15-44 y 15-45) y el epitelio epidermoide
metaplásico inmaduro (fig. 15-46). Los vasos en forma de
puntos únicos y múltiples no representan el punteado en el que
los vasos sanguı́neos están atrapados dentro del epitelio displá-
sico. En la enfermedad glandular, los puntos se forman dentro
de los extremos de las proyecciones papilares por vasos que reco-
rren las proyecciones vellosas y se afilan en sus extremos.
Cuando proliferan en la punta, se ven puntos únicos o
múltiples. Estas formaciones se ven en la enfermedad glandular
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-23 Una colpofotografía de un adenocarcinoma de aspecto papilar
que recubre el epitelio cilíndrico. En algunas áreas, no está en contacto con el
margen epidermoide. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Figure 10.66. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–
26.)
Figura 15-24 En esta colpofotografía se observan grupos de epitelio
metaplásico acetoblanco inmaduro que recubren el epitelio cilíndrico. Simula
una lesión glandular. (Por cortesía de V.C. Wright.)
(figs. 15-47 y 15-48), el carcinoma de células epidermoides
(v. fig. 15-14), la metaplasia (v. fig. 15-12) y los condilomas
(fig. 15-49; v. fig. 15-25).
Enfermedad epidermoide y glandular mixta
Más del 80% de las lesiones epidermoides encontradas en la enfermedad
mixta serán una NIC 3. Además, el componente de AIS puede ser
destruido durante el tratamiento ablativo (p. ej., crioterapia, láser)
Figura 15-25 En esta colpofotografía se observan formaciones papilares
acetoblancas de un condiloma de cuello uterino que recubren el epitelio
cilíndrico y no están en contacto con el margen epidermoide. (Por cortesía de
V.C. Wright.)
Figura 15-26 Una colpofotografía de una hiperplasia microglandular. Se
observan masas fusionadas de estructuras de aspecto papilar que recubren el
epitelio cilíndrico. Esta hiperplasia simula una lesión glandular (AIS,
adenocarcinoma). (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 14.5. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 14–3.)
junto con la lesión epidermoide más distal sin que la lesión glandu-
lar se diagnostique nunca. A pesar de esta posibilidad, los estudios
de mujeres consecutivas sometidas a una escisión electroquirúrgica
de rutina encontraron que la proporción de casos de AIS no supe-
raba el 2%.52 En la enfermedad mixta, el componente epidermoide
generalmente es visible colposcópicamente. La lesión glandular
puede lindar con la lesión epidermoide (figs. 15-50 a 15-52),
estar entre dos lesiones epidermoides (figs. 15-53 a 15-55) o encon-
trarse encima de la lesión epidermoide (en un lado del canal)
(figs. 15-56 a 15-60).
291
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-27 Una colpofotografía de una lesión NIC 3 que muestra un
carácter acetoblanco de un margen al otro. (Tomado de Wright VC. Principles
of Cervical Colposcopy. Figure 7.43. Houston: Biomedical Communications,
2004, p 7–21.)
Figura 15-28 Imagen colposcópica de una lesión de un AIS abigarrado
(parcheado) de color rojo y blanco que afecta a los cuatro cuadrantes del
ectocérvix e imita una ZT inmadura. (Tomado de Wright VC. Principles of
Cervical Colposcopy. Figure 10.19. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 10–11.)
Las imitaciones de las lesiones que se extienden de forma cen-
tral a una lesión epidermoide incluyen epitelio metaplásico
inmaduro, con una lesión intraepitelial epidermoide situada
periféricamente (figs. 15-61 y 15-62). La colposcopia no siempre
puede diferenciar entre un AIS y una metaplasia inmadura; por lo
tanto, será aconsejable que el colposcopista biopsie el componente de
aspecto «metaplásico/AIS».
HISTOLOGÍA DEL ADENOCARCINOMA
IN SITU
Ayer et al.53 subdividieron el AIS en tres subtipos: endocervical,
endometrioide e intestinal (mucinoso). El tipo endocervical se
encuentra como un tipo puro, no mezclado con los otros en el
292
Figura 15-29 Una imagen colposcópica de un cuello uterino en la semana 37
de gestación que muestra áreas parcheadas (abirragadas) rojas y blancas
dispersas sobre el epitelio cilíndrico. Simula una ZT. Una biopsia confirmó un
adenocarcinoma de cuello uterino. (Tomado de Wright VC. Color Atlas of
Colposcopy. Figure 11.29. Houston: Biomedical Communications, 2003, p 11–74.)
Figura 15-30 Una colpofotografía de metaplasia inmadura que muestra una
superficie parcheada (abigarrada) roja y blanca similar a la observada en la
enfermedad glandular. (Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy.
Figure 6.14. Houston: Biomedical Communications, 2003, p 6–10.)
57% de los casos. El tipo endometrioide aparece como un tipo
puro en el 4% de los casos. El tipo intestinal parece no encon-
trarse sólo en su forma pura. El tipo endocervical se asocia con
otros tipos en un 39% de los casos (tipo intestinal, 26%; tipo
endometrioide, 10%; y ambos tipos intestinales y endometrioide,
3%).54 La colposcopia no puede diferenciar entre los diferentes
tipos histológicos.6
El tipo endocervical muestra grandes núcleos, agrupa-
miento nuclear, hipercromasia, cromatina grueso, seudoestra-
tificación nuclear y apoptosis (figs. 15-63 y 15-64). Hay una
disminución de la producción de mucina limitada sólo a las
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-31 Esquemas de los vasos sanguíneos filamentosos dibujados a
partir de colpofotografías reales. (Tomado de Wright VC, Shier RM [eds]. Basic
and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for Diagnosis, ed 2.
Figure 12-9. Houston: Biomedical Communications, 1995, p 12–7.)
Figura 15-32 Una colpofotografía de una lesión de un AIS que muestra una
variedad de patrones vasculares sanguíneos. Se incluyen los patrones de
caracteres de escritura, radiculares, filamentosos y en zarcillo. (Tomado de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.35. Houston:
Biomedical Communications, 2004, p 10–16.)
acumulaciones luminales, como lo demuestra la tinción de
azul alciano negativa (figs. 15-65 y 15-66). El subtipo intesti-
nal (mucinoso) muestra grandes vacuolas en un patrón irreg-
ular de panal de abeja que produce mucho moco (figs. 15-67
a 15-69). Estas zonas se identifican fácilmente con la tinción
de azul de alciano (figs. 15-70 y 15-71). El tipo endome-
trioide se parece histológicamente al carcinoma de endome-
trio, y la mucina intracelular está ausente (fig. 15-72). Las
expresiones de superficie más frecuentes observadas histológi-
camente (que incluyen el 85% de los casos) son las formacio-
nes papilares (figs. 15-73 a 15-75). Otros patrones incluyen
Figura 15-33 Colposcopia que muestra un adenocarcinoma papilar de cuello
uterino friable que presenta vasos filamentosos y en zarcillo. Es rojo
parcheado y acetoblanco. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical
Colposcopy. Figure 10.50. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 10–21.)
Figura 15-34 Una colpofotografía de vasos sanguíneos filamentosos de un
condiloma de cuello uterino que imita una enfermedad glandular. (Tomado
de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 11.18. Houston:
Biomedical Communications, 2004, p 11–8.)
las formaciones cribiformes (fig. 15-76) y el crecimiento
exofı́tico (v. figs. 15-20 y 15-63).54
Afectación de la cripta, longitud lineal, lesiones
satélite y localización de la enfermedad
Las lesiones glandulares pueden extenderse a las criptas de cuello ute-
rino superficiales y profundas (fig. 15-77). La extensión media de la
cripta es de 2,5 mm, y por lo general no es mayor de 4 mm, con un
máximo de 6 mm.4,55,56 Las mujeres menores de 36 años tienen una
menor profundidad de la extensión de la cripta.56 En la enfermedad
293
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-35 Una colpofotografía de la angioarquitectura filamentosa y en
sacacorchos de un carcinoma epidermoide de cuello uterino. (Tomado de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 7.20. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 7–14.)
Figura 15-36 Esquemas de vasos sanguíneos en zarcillo. (Tomado de Wright
VC, Lickrish GM, Shier RM [eds]. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical
Handbook for Diagnosis, ed 2. Figure 12.5. Houston: Biomedical
Communications, 1995, p 12–7.)
294
Figura 15-37 Una colpofotografía de un condiloma de cuello uterino que
muestra una angioarquitectura en zarcillo, filamentosa y punteada. (Tomado
de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 11.1. Houston:
Biomedical Communications, 2004, p 11–6.)
Figura 15-38 Esquemas de vasos radiculares. (Tomado de Wright VC, Lickrish
GM, Shier RM [eds]: Basic and Advanced Colposcopy: A Practical Handbook for
Diagnosis, ed 2. Figure 12.11. Houston: Biomedical Communications, 1995,
p 12–7.)
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-39 Colpofotografía de vasos sanguíneos en forma de raíz afilada y
tuberosa en una ZT madura. (Tomado de Wright VC. Color Atlas of
Colposcopy. Figure 7.28. Houston: Biomedical Communications, 2003, p 7–44.)
Figura 15-40 Vasos sanguíneos agrandados en forma de raíces tuberosas
observadas colposcópicamente en un adenocarcinoma de cuello uterino.
(Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 11.25. Houston:
Biomedical Communications, 2003, p 11–73.)
mixta, tanto el componente glandular como el epidermoide pueden
ocupar la misma cripta (fig. 15-78). La enfermedad glandular de las
criptas puede estar cubierta por epitelio metaplásico normal o displá-
sico (fig. 15-79; v. fig. 15-29). La enfermedad se encuentra enterrada
en el 60% de los casos.55,56 Las lesiones satélite (multifocales) son
focos que afectan diferentes porciones de la mucosa endocervical.
Por definición, esta representa una sección histológica completa
radial normal que separa dos áreas de la enfermedad. El hallazgo
tanto de criptas normales como afectadas en el mismo corte no res-
ponde a la definición de multifocal.55,56 Las lesiones satélite son
poco frecuentes (6,5–15%), pero cuando existen, rara vez interfieren
con la evaluación colposcópica, ni aumentan la posibilidad de enfer-
medad residual.6,7
Figura 15-41 Angioarquitectura en forma de raíz tuberosa, ancha e irregular,
en un adenocarcinoma de cuello uterino observado con colposcopia. Se
intercalan formas vasculares en caracteres de escritura. (Tomado de Wright VC,
Lickrish GM, Shier RM [eds]. Basic and Advanced Colposcopy: A Practical
Handbook for Diagnosis, ed 2. Figure 12-23. Houston: Biomedical
Communications, 1995, p 13–11.)
Figura 15-42 Esquemas de vasos sanguíneos en forma de caracteres de
escritura. (Tomado de Wright VC. Understanding Cervical Glandular Disease
CD-ROM. Image 143. Houston: Biomedical Communications, 2004.)
La mayorı´a de las lesiones glandulares se encuentran dentro de la
zona de transformación.7,55,57 Muchas de las lesiones son pequeñas
(v. fig. 15-17 ) y pasan fácilmente desapercibidas.6-8 La longitud lineal
de las lesiones de AIS (la distancia sobre la superficie tisular entre los
márgenes caudal y cefálico) generalmente no suele ser superior a
15 mm (v. figs. 15-8, 15-68, 15-73 y 15-74).8,56,57 Las mujeres de
36 años de edad o mayores tienen una mayor longitud lineal y
volumen de enfermedad que las mujeres menores de 36 años.56
El AIS puede afectar a un solo cuadrante (v. figs. 15-9 y
15-17) o múltiples cuadrantes del cuello uterino (v. fig. 15-28).
En el 48% de las lesiones, se afecta un cuadrante, en compara-
ción con un 10% en el que los cuatro cuadrantes están afectados.
La expresión ectocervical del AIS se produce en el 53% de los
casos, el canal endocervical sólo se afecta en un 5% de los casos,
y la afectación por contigüidad ocurre en el 38% de los casos. En
consecuencia, el 95% de los casos de AIS se pueden visualizar en un
cribado colposcópico parcial o completo.58,59
295
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-43 Una colpofotografía de vasos sanguíneos en forma de
caracteres de escritura en un adenocarcinoma de cuello uterino. (Tomado de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.59. Houston:
Biomedical Communications, 2004, p 10–23.)
Figura 15-44 Vasos sanguíneos en forma de caracteres de escritura
observados con colposcopia dentro de excrecencias papilares en un
condiloma de cuello del útero que simula una enfermedad glandular.
(Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 11.8.
Houston: Biomedical Communications, 2004, p 11–5.)
TRATAMIENTO
Fundamento
Debe investigarse rigurosamente la presencia de AGC de un frotis
de Papanicolaou (Pap) para identificar una patologı́a importante.
Cuando se hace un diagnóstico de AIS sobre una toma de biopsia,
es necesaria una conización escisional para excluir el adenocarcinoma.
El adenocarcinoma no puede ser excluido a menos que la muestra extir-
pada tenga márgenes negativos. El AIS debe ser tratado, porque es
un precursor del adenocarcinoma de cuello uterino. En la planifi-
cación del tratamiento para mujeres con un diagnóstico histoló-
gico de AIS, es preciso tener en cuenta las siguientes variables:
1) la edad de la paciente; 2) la localización de la lesión; 3)
la geometrı́a tridimensional (longitud lineal y afectación de las
296
Figura 15-45 Colposcopia a gran aumento de los vasos sanguíneos en forma
de caracteres de escritura observados en un condiloma de cuello uterino.
(Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 11.9.
Houston: Biomedical Communications, 2004, p 11–6.)
Figura 15-46 Imagen colposcópica marcada con tinta de vasos sanguíneos
en forma de caracteres de escritura en una metaplasia inmadura. (Tomado de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 6.32. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 6–17.)
criptas); 4) el potencial para presentar una enfermedad oculta;
5) la enfermedad mixta (presencia de un componente epider-
moide); 6) el estado de los márgenes después de la escisión; 7) el
deseo de fertilidad de la paciente, y 8) el cumplimiento de la
paciente.59 Cuando se hace el diagnóstico de adenocarcinoma,
la paciente deberı́a ser remitida a un oncólogo ginecológico para
su estadificación y tratamiento adecuados.
Algoritmos
De acuerdo con el sistema de clasificación Bethesda de 2001, las
anomalı́as glandulares citológicas se subdividen en las siguientes
categorı́as:36,60
 Células glandulares atı́picas (AGC) (especı́fica de endocervical,
de endometrio o sin otra especificación [AGC-NOS])
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-47 Una lesión de AIS observada con colposcopia antes de la
aplicación de ácido acético al 3-5% que muestra una angioarquitectura
punteada. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 10.30. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–14.)
Figura 15-48 Una colpofotografía de la figura 13-47 después de la aplicación
de acido acético al 3-5%. Se ven numerosas formaciones vasculares
sanguíneas en forma de puntos únicas y múltiples. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.34. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–15.)
 AGC «propiciadoras de neoplasia» (especı́fica de endocervical o
sin otra especificación [AGC-NOS])
 Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
 Adenocarcinoma
Directrices de la American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
de 2006 para el tratamiento de las alteraciones
citológicas glandulares
Las directrices de la ASCCP para el tratamiento de las alteraciones
citológicas glandulares son las siguientes (fig. 15-80)61:
 Se recomienda la colposcopia con el muestreo endocervical
para las mujeres en todas las subcategorı́as de AGC y AIS
endocervical (AII).
Figura 15-49 Angioarquitectura en forma de puntos en los extremos de
excrecencias papilares de un condiloma de cuello uterino observada con
colposcopia. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 11.26. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 11–10.)
Figura 15-50 La colpofotografía muestra la lesión de un AIS rojo y blanco
abigarrado localizado debajo de una lesión intraepitelial epidermoide
acetoblanca. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 10.46. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–19.)
 Se recomienda el muestreo del endometrio junto con la
colposcopia y el muestreo endocervical en mujeres de 35
años y mayores con todas las subcategorı́as de AGC y AIS
(BII).
 Se recomienda también el muestreo endometrial para mujeres
menores de 35 años con indicaciones clı́nicas que sugieran
que pueden tener un riesgo de lesiones neoplásicas del
endometrio. Estas incluyen un sangrado vaginal inexplicable
o situaciones que sugieran anovulación crónica.
 Se recomienda que las mujeres con células endometriales
atı́picas sean inicialmente evaluadas con un muestreo
endometrial y endocervical. La colposcopia puede realizarse
297
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-51 La figura 15-50 a mayor aumento. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.46. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–19.)
Figura 15-52 Una colpofotografía de una lesión mixta observada con
colposcopia. En la parte central y a la izquierda hay una lesión de un AIS
sobreelevado, densamente acetoblanco (diagnosticada tras la escisión). Está
separado por un epitelio cilíndrico, aparentemente normal, de un cáncer
microinvasor de células epidermoides mucho más grande y densamente
acetoblanco (observado a la derecha). (Tomado de Wright VC. Principles of
Cervical Colposcopy. Figure 10.37. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 10–16.)
bien en la evaluación inicial o bien diferida hasta que se
conozcan los resultados. Si no se identifica patologı́a
endometrial, se recomienda la colposcopia (AII).
 Si no se ha obtenido todavı́a, es preferible realizar las pruebas
de ADN del VPH en el momento de la colposcopia en mujeres
con células atı́picas endocervicales, endometriales o
glandulares sin otra especificación (NOS) (CIII).
 No se acepta el uso de la prueba de ADN del VPH por sı́ sola
o en un programa de citologı́a cervical repetida para la
clasificación inicial de todas las subcategorı́as de AGC y
AIS (EII).
 En mujeres embarazadas, la evaluación inicial de las AGC
deberı́a ser idéntica a la de mujeres no embarazadas, salvo
298
Figura 15-53 En la colposcopia una lesión de AIS roja y blanca abigarrada
separa dos lesiones intraepiteliales epidermoides. (Tomado de Wright VC.
Color Atlas of Colposcopy. Figure 11.4. Houston: Biomedical Communications,
2003, p 11–67.)
Figura 15-54 Una colpofotografía muestra una lesión acetoblanca, densa, con
vasos sanguíneos atípicos localizados centralmente (entre las 5 y las 9 en
punto). Desde las 2 a las 5 en punto y de las 9 a las 12 en punto hay lesiones
epidermoides separadas por un componente de AIS. El diagnóstico
histológico se confirmó en la muestra extirpada. (Tomado de Wright VC. Color
Atlas of Colposcopy. Figure 11.5. Houston: Biomedical Communications, 2003,
p 11–68.)
que no se admiten el legrado endocervical y la biopsia de
endometrio (BII).
 Para mujeres premenopáusicas asintomáticas con células
endometriales benignas, células del estroma endometrial o
histiocitos, no se recomiendan más evaluaciones (BII).
 Para mujeres posmenopáusicas con células endometriales benignas,
se recomienda la evaluación endometrial independientemente
de los sı́ntomas (BII).
 Para pacientes después de someterse a una histerectomı´a con un
informe citológico de células glandulares benignas, no se
recomiendan más evaluaciones (BII).
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-55 Una ampliación de la colposcopia de la figura 15-54 muestra
vasos sanguíneos en forma de pequeñas raíces y filamentosos en un AIS.
(Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy. Figure 11.6. Houston:
Biomedical Communications, 2003, p 11–68.)
Figura 15-56 La colpofotografía muestra lesiones de AIS papilar, densamente
acetoblanco en la parte central del cuello uterino anterior. Periféricamente,
rodeándolo desde las 9 a las 3 en punto, hay una lesión intraepitelial
epidermoide de bajo grado asociada. (Tomado de Wright VC. Principles of
Cervical Colposcopy. Figure 10.42. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 10–18.)
Tratamiento posterior
Las directrices de la ASCCP para el tratamiento posterior son las
siguientes (fig. 15-81)61:
 El tratamiento recomendado después de la colposcopia de
mujeres con ADN del VPH conocido, con células NOS atı́picas
endocervicales, endometriales o glandulares que no tienen una
NIC histológicamente diagnosticada o glandular es repetir la
prueba citológica junto con la prueba de ADN del VPH a los
6 meses si son positivas para el ADN del VPH, y a los 12 meses
si son negativas para la prueba del ADN del VPH (CII).
 Se recomienda remitir para la realización de una colposcopia
a mujeres que posteriormente resultarán ser positivas en la
prueba de ADN del VPH de alto riesgo (oncogénico) o en
Figura 15-57 La colpofotografía muestra una lesión epidermoide de alto
grado, bien delimitada desde las 6 a las 10 en punto. Una lesión de AIS
abigarrada roja (vasos sanguíneos oscuros) y blanca ocupa el canal
endocervical. Histológicamente, las lesiones se confirmaron con una biopsia
escisional. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 11.7. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 11–69.)
Figura 15-58 Una ampliación de la fotografía colposcópica de la figura 15-57.
Se ven numerosos vasos sanguíneos radiculares y en caracteres de escritura
en un AIS. (Tomado de Wright VC. Understanding Cervical Glandular Disease
CD-ROM. Image 114. Houston: Biomedical Communications, 2004.)
quienes se haya comprobado que tienen ASCUS o una lesión
mayor en las pruebas citológicas repetidas. Si ambas pruebas
son negativas, las mujeres pueden volver a la realización de
pruebas citológicas de rutina (BII).
 El tratamiento recomendado después de la colposcopia de
mujeres con ADN del VPH desconocido, con células NOS
atı́picas endocervicales, endometriales o glandulares que no
tienen una NIC 2,3 o una neoplasia glandular identificada
histológicamente, es repetir la prueba citológica a intervalos
de 6 meses. Después de que se obtengan cuatro resultados
consecutivos «negativos para lesión intraepitelial o
malignidad», las mujeres pueden volver a la realización de
pruebas citológicas de rutina (CIII).
 En caso de que se identifique histológicamente una NIC, pero no
una neoplasia glandular, durante la evaluación inicial de una
299
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-59 La colposcopia muestra en el centro una lesión de un AIS (rojo
y blanco abigarrado que se parece a una ZT metaplásica inmadura) rodeada
periféricamente por una lesión epidermoide de alto grado desde las 6 a las 12
en punto. (Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy.
Figure 10.9. Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–8.)
Figura 15-60 Una colpofotografía de una lesión epidermoide periférica de
alto grado en la parte anterior del cuello uterino. Por debajo, y extendiéndose
al interior del canal endocervical, hay un componente abirragado de
adenocarcinoma. (Tomado de Wright VC. Color Atlas of Colposcopy.
Figure 11.30. Houston: Biomedical Communications, 2003, p 11–74.)
mujer con células NOS atı́picas endocervicales,
endometriales o glandulares, el tratamiento deberı́a seguir
las directrices de consenso 2006 para el tratamiento de
mujeres con neoplasia intraepitelial cervical. Si no se
identifica una enfermedad invasiva en el primer estudio
colposcópico, se recomienda que mujeres con células
endocervicales atı́picas o glandulares «propiciadoras de
neoplasia» o con un AIS endocervical se sometan a un
procedimiento de diagnóstico por escisión (AII).
 Se recomienda que el tipo de procedimiento de diagnóstico
escisional utilizado en este contexto proporcione una muestra
intacta con márgenes interpretables (BII). Se prefiere el
muestreo endocervical concomitante (BII).
300
Figura 15-61 La colpofotografía muestra una lesión acetoblanca periférica de
alto grado (NIC 2). En el centro hay una metaplasia inmadura (roja y blanca
abigarrada). La imagen total es una excelente imitación de una enfermedad
mixta. Estas lesiones deberían ser siempre biopsiadas, porque la colposcopia
no puede diferenciar entre una lesión glandular y una metaplasia. (Tomado de
Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 7.32. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 7–18.)
Figura 15-62 Una colpofotografía que imita una enfermedad mixta. La lesión
epidermoide acetoblanca de alto grado se localiza periféricamente; la zona
central roja y blanca abigarrada en la biopsia era una metaplasia inmadura.
(Por cortesía de V.C. Wright.)
DECISIONES DE TRATAMIENTO
Directrices para la toma de muestras
Cuando se encuentra un AIS en la citologı´a o en la biopsia, es necesa-
rio disponer de un procedimiento de escisión que tome una muestra
con márgenes negativos para estar seguros de que no está presente
un adenocarcinoma no visualizado. Para tener en cuenta la dis-
tribución de la enfermedad (la afectación de las criptas, la locali-
zación de la enfermedad, la longitud lineal de la enfermedad), la
muestra deberı´a ser de forma cilı´ndrica, similar a las recomendacio-
nes de las lesiones intraepiteliales epidermoides.35,62,63 Se
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-63 Histología de un AIS de tipo endocervical que muestra
agrandamiento nuclear, seudoestratificación, cromatina gruesa, proporción
núcleo:citoplasma reducida y actividad mitótica (tinción de hematoxilina-
eosina, aumento alta potencia). (Tomado de Wright VC. Understanding
Cervical Glandular Disease CD-ROM. Image 58. Houston: Biomedical
Communications, 2004.)
Figura 15-64 Aumento de baja potencia de una histología de un AIS (lado
izquierdo de la microfotografía). Está separado bruscamente del epitelio
cilíndrico normal. En comparación, a la derecha hay criptas normales
revestidas por un epitelio cilíndrico alto con sus núcleos situados basalmente
(tinción de hematoxilina-eosina). (Por cortesía de V.C. Wright.)
recomienda que el procedimiento se realice con control colposcó-
pico, observando el margen inferior de la lesión y estimando el
margen superior (la longitud linear completa potencial).35,55,63
Estos parámetros observados sirven de guı́a para determinar
las dimensiones de la muestra cilı́ndrica. El escalpelo (bisturı´
frı´o) es preferible sobre el asa electroquirúrgica, debido a que el arte-
facto de la cauterización puede interferir con la interpretación his-
tológica de la muestra. Sin embargo, se acepta la escisión con
asa.52 Una alternativa a la escisión con bisturı́ frı́o implica la
utilización de un láser de dióxido de carbono de alta energı́a
o una aguja electroquirúrgica para la escisión lateral, seguida
del escalpelo para cortar el vértice de la muestra de forma
transversal. Este abordaje se asocia con menos complicaciones
Figura 15-65 Histología de la distribución de la mucina teñida en un epitelio
cilíndrico endocervical normal (tinción de ácido peryódico de Schiff [PAS]
después de diatasa y azul alciano, aumento de baja potencia). (Tomado de
Wright VC. Understanding Cervical Glandular Disease CD-ROM. Image 7.
Houston: Biomedical Communications, 2004.)
Figura 15-66 Histología que muestra una disminución de la producción de
mucina confinada en acúmulos luminales en el AIS de tipo endocervical
(tinción de PAS después de diatasa y azul alciano, aumento de baja potencia).
(Por cortesía de V.C. Wright.)
postoperatorias que un procedimiento realizado sólo con un
escalpelo.59,63
Directrices de la ASCCP de 2006
para el tratamiento de las alteraciones
glandulares histológicas
Las directrices de la ASCCP para el tratamiento de las alteraciones
glandulares histológicas son las siguientes (fig. 15-82)64:
 Se prefiere la histerectomı́a en mujeres que han completado su
maternidad y tienen un diagnóstico histológico de un AIS en una
muestra de un procedimiento de diagnóstico por escisión (CII).
301
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 15-67 Histología de un AIS de tipo intestinal que muestra la presencia
de abundantes vacuolas de mucina intracitoplásmica con núcleos claros de
tamaño variable con nucléolos agrandados (tinción de hematoxilina-eosina,
gran aumento). (Por cortesía de V.C. Wright.)
Figura 15-68 Una colpofotografía de una lesión de AIS después de ácido
acético al 3–5% de una histología de tipo intestinal. De aspecto acetoblanco y
papilar, se asemeja a una ZT inmadura. (Tomado de Wright VC. Principles of
Cervical Colposcopy. Figure 10.7. Houston: Biomedical Communications, 2004,
p 10–8.)
 Se acepta el tratamiento conservador si se desea una futura
fertilidad (AII).
 Si se planifican tratamientos conservadores y los márgenes de
la muestra esta afectados o el muestreo endocervical obtenido
en el momento de la escisión contiene una NIC o un AIS, se
prefiere realizar una nueva escisión para aumentar la
posibilidad de una extirpación completa. En esta
circunstancia se acepta la reevaluación a los 6 meses,
utilizando una combinación de citologı́a de cuello uterino,
prueba de ADN del VPH y una colposcopia con muestreo
endocervical. Se recomienda un seguimiento a largo plazo
para mujeres que no hayan sido sometidas a una
histerectomı́a (CIII).
302
Figura 15-69 Histología de una lesión superficial de un AIS de tipo intestinal
descrito en la figura 15-68 (tinción de hematoxicilina-eosina, bajo aumento).
(Tomado de Wright VC. Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.8.
Houston: Biomedical Communications, 2004, p 10–8.)
Figura 15-70 Histología de un AIS de tipo intestinal con tinción PAS después
de diatasa y azul alciano. Las células caliciformes azul alciano positivas se
tiñen abundantemente por la mucina en este tipo histológico (aumento
intermedio). (Por cortesía de V.C. Wright.)
Márgenes de la muestra negativos
La mayorı́a de los estudios indican que si los márgenes de
la muestra extirpada son negativos, es posible un tratamiento
conservador en mujeres que quieren tener hijos en el
futuro.8,58,65-67 Sin embargo, los márgenes negativos se asocian
con un AIS persistente en el 8,3-50% de los casos.58,66-72 Estos
hallazgos sugieren que la conización no deberı́a considerarse
necesariamente un tratamiento definitivo para un AIS, a pesar
de la presencia de márgenes negativos. Sin embargo, los estu-
dios raramente han identificado adenocarcinomas cuando los
márgenes de la muestra han sido informados como
negativos.68,73,74
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-71 Histología de un AIS con tinción de PAS después de diatasa y
azul alciano. Se muestra el tipo intestinal a la izquierda (la tinción de células
caliciformes productoras de mucina) y el tipo endocervical a la derecha
(acúmulos luminales en citoplasma que contienen mucina). Ambos tipos
histológicos fueron encontrados en la misma muestra (aumento intermedio).
(Por cortesía de V.C. Wright.)
Figura 15-72 Histología de un tipo endometrioide que se asemeja a un
carcinoma endometrioide (tinción de hematoxilina-eosina, aumento
intermedio). (Por cortesía de V.C. Wright.)
Para la mujer tratada de forma conservadora, el seguimiento
deberı́a consistir en una citologı́a, una colposcopia y un legrado
endocervical cada 6 meses.63,68,74 Las mujeres que eligen ser
seguidas de forma conservadora deberán ser asesoradas acerca de
la importancia del cumplimiento y los riesgos potenciales de la
enfermedad no detectada, a pesar de los hallazgos negativos
durante el seguimiento.69,73 Una vez que el deseo de una mater-
nidad futura se ha resuelto, se recomienda una histerectomı́a
extrafascial. La cuestión sigue siendo si es necesaria en la paciente
cumplidora sin ninguna prueba de persistencia de la enfermedad.
Serán necesarios más estudios a largo plazo para resolver este
problema.63
Figura 15-73 Imagen colposcópica de una lesión mixta. La lesión
epidermoide de alto grado es densamente acetoblanca. Por debajo, y
afectando el canal endocervical, el epitelio cilíndrico es abigarrado y papilar.
Esta lesión de AIS se parece a las estructuras vellosas de una ectopia. (Por
cortesía de V.C. Wright.)
Figura 15-74 Colposcopia a gran aumento de la figura 15-73. El componente
papilar del AIS se visualiza bien, así como la angioarquitectura aferente y
eferente dentro de los componentes vellosos. Cuando se vea de frente,
aparecerán como vasos en forma de puntos. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.43. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–19.)
Márgenes de la muestra positivos
La persistencia de un AIS está presente en el 12,5-80% de las mujeres
con unos márgenes de conización positivos.56,58,66,71-77 Algunos estu-
dios encontraron un adenocarcinoma en el 12,5-50% de los
casos con márgenes positivos58,66,68; sin embargo, otros estudios
no han identificado un adenocarcinoma en estos casos.*
Cuando se identifican márgenes positivos, se recomienda repetir
la escisión para excluir el diagnóstico de un adenocarcinoma
*Referencias 8, 56, 58, 65, 69, 71, 76.
303
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 15-75 Histología de las estructuras papilares de un AIS de tipo

endocervical mostrado en la figura 15-74. Obsérvese que los vasos sanguíneos
están situados en la parte central de la vellosidad individual. En la colposcopia
aparecen como una angioarquitectura en forma de puntos. (Por cortesía de
V.C. Wright.)

Figura 15-77 Histología de una lesión de un AIS (principalmente de tipo

intestinal) dentro de una cripta endocervical. Está recubierta por un epitelio
displásico, haciendo la lesión colposcópicamente inaccesible (tinción de
hematoxilina-eosina, aumento intermedio). (Por cortesía de V.C. Wright.)

Figura 15-76 Histología de un patrón cribiforme observado en un AIS (tinción

de hematoxilina-eosina, gran aumento). (Por cortesía de V.C. Wright.)

independientemente del deseo de las mujeres de tener una futura

maternidad. Si se desea una futura fertilidad, deberı́a repetirse
la escisión antes de realizarse un seguimiento conservador. Si la
fertilidad no es un problema, se recomienda repetir la escisión obte-
niendo márgenes negativos antes de llevar a cabo una histerectomı´a Figura 15-78 Histología de una neoplasia intraepitelial y un AIS (de tipo
extrafascial como tratamiento definitivo. Si no se realiza de esta intestinal) dentro de la misma cripta (tinción de hematoxilina-eosina, bajo
forma, puede realizarse una cirugı́a inadecuada (histerectomı́a aumento). (Por cortesía de V.C. Wright.)
extrafascial en lugar de la histerectomı́a radical); el adenocarci-
noma deberı́a encontrarse en el cuello uterino extirpado.63

Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado

SITUACIONES DE TRATAMIENTO biopsia: NIC 3 en la colposcopia y en la biopsia. El legrado
endocervical (LEC) fue positivo para una NIC de alto grado
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
Situación 1 no aplicable (N/A) para una citologı́a de LIEGA
Pap de control: lesión intraepitelial epidermoide de grado Colposcopia adecuada: no
alto (LIEGA) Intenciones de fertilidad: sı́
304
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Figura 15-79 AIS endocervical que afecta a una cripta endocervical cubierta
por un epitelio metaplásico normal, haciendo que la lesión sea inaccesible
con colposcopia (tinción de hematoxilina-eosina, aumento intermedio)
(Tomado de Wright VC. Understanding Cervical Glandular Disease CD-ROM.
Image 11. Houston: Biomedical Communications, 2004.)
Este caso indica que esta mujer necesita un procedimiento esci-
sional para excluir malignidad, debido a que la colposcopia
no es adecuada y el LEC es positivo. El tratamiento quirúrgico
fue elegido como procedimiento escisional. Se informó
sobre la patologı́a final de la muestra extirpada como una
enfermedad mixta (AISþLIEGA/NIC 3) con márgenes de la
muestra negativos.
Trabajo inicial en mujeres con células glandulares atípicas (AGC)
Todas las subcategorías
(excepto las células endometriales atípicas)
Colposcopia (con muestreo endometrial)
Y prueba del ADN del VPH^
Y muestreo endometrial
(si > 35 años o riesgo de neoplasia endometrial*)
^ Si todavía no se ha obtenido. Prueba sólo para tipos de alto riesgo (oncogénicos).
* Incluye hemorragia vaginal inexplicable o condiciones que sugieran anovulación crónica.
Figura 15-80 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.
Una razón de que las lesiones mixtas se presenten inesperada-
mente se debe a que el colposcopista no esta familiarizado con
los patrones colposcópicos de la enfermedad glandular. La enfer-
medad glandular también puede estar oculta bajo el epitelio
metaplásico o displásico, o la lesión glandular puede encontrarse
totalmente dentro del canal endocervical. Afortunadamente, esta
muestra tiene márgenes negativos. Debido a que esta mujer desea
conservar una fertilidad futura, se recomienda el tratamiento con-
servador. Aunque se han descrito AIS en piezas de histerectomı́a
con márgenes negativos, el hallazgo de un cáncer en la pieza de
la histerectomı́a es raro en una muestra escisional analizada rigu-
rosamente. En mujeres que no desean una fertilidad futura, se
recomienda una histerectomı́a extrafascial.78 Debido a que la
mayorı́a de las lesiones mixtas se asocian con una citologı́a com-
patible con una LIEGA o una histologı́a de NIC 3, deberı́a siem-
pre tenerse en cuenta la posibilidad de una lesión glandular en
esta situación.
Situación 2
Pap de control: AGC-NOS
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: no se identifica enfermedad epidermoide o glandular
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): no
aplicable para la clasificación inicial; sin embargo, se prefiere
esta prueba en el momento de la colposcopia para futuros
usos, como se describe para el seguimiento
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: no
La investigación inicial de una citologı́a glandular alterada en
esta categorı́a es la misma que para las otras situaciones clı́nicas
glandulares, salvo que se prefiere la prueba de ADN del VPH en
el momento de la colposcopia en la categorı́a del AGC-NOS.
Debido a que no se identificó una enfermedad epidermoide o
glandular durante el proceso, la citologı́a en combinación con la
Células endometriales atípicas
Muestreo endometrial Y
endocervical
SIN patología endometrial
Colposcopia
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.
305
 Colposcopia. Principios y práctica

Tratamiento posterior de mujeres con células glandulares atípicas (AGC)

Pap inicial de Pap inicial de

AGC-NOS AGC (propiciatoria de neoplasia) o AIS

SIN NIC Y NIC pero Neoplasia glandular

O
SIN neoplasia glandular SIN neoplasia glandular independiente de la NIC SIN enfermedad invasiva

Estado VPH VPH (–) VPH (+)

desconocido

Repetir la citología Repetir la citología y Tratada según las Procedimiento de

a intervalos de la prueba del ADN del VPH directrices de la ASCCP diagnóstico
6 meses 4 veces a los 12 meses si VPH (–), escisional+
a los 6 meses si VPH (+)

Ambas pruebas
≥ ASC o VPH (+)
negativas

Colposcopia Cribado de
rutina
+ Debería proporcionarse una muestra íntegra con márgenes interpretables.
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados. Se prefiere el muestreo endocervical concomitante.

Figura 15-81 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

Tratamiento de mujeres con un adenocarcinoma in situ (AIS)

diagnosticado con un procedimiento de diagnóstico escisional

Tratamiento conservador
Se prefiere histerectomía
aceptable si existe intención de futura fertilidad

Afectación de márgenes O Márgenes negativos

LEC positivo

Nueva evaluación* Seguimiento a

Reescisión
a los 6 meses, aceptable largo plazo
recomendada

* Utilizando una combinación de la citología, la prueba del VPH y la colposcopia con muestreo endocervical. Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 15-82 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

prueba de ADN del VPH puede repetirse a intervalos de 6 meses si Situación 3

la prueba del ADN del VPH fue positiva, y de 12 meses si la prueba
del ADN del VPH fue negativa; si ambas pruebas son negativas, la Pap de control: ninguna alteración glandular
paciente podrá reanudar el cribado de rutina. Si la citologı́a se Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
informa como de ASC o AGC o una lesión mayor, o si la prueba de realizado biopsia: AIS cervical o adenocarcinoma
ADN del VPH es positiva, la paciente deberı́a remitirse a un colpos- Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
copista experimentado. Las mujeres cuyas citologı́as repetidas mues- no aplicable en esta categorı́a como una clasificación inicial
tran una LIEGA o AGC deberı́an someterse a una escisión Colposcopia adecuada: no
diagnóstica, preferiblemente por un experto.60 Intenciones de fertilidad: N/A

306
 Capítulo 15 Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y adenocarcinoma
Todos los casos con alteraciones citológicas glandulares serán
remitidos para la realización de una colposcopia. La investiga-
ción inicial es similar, excepto para citologı́as que indiquen
células endometriales atı́picas. Si la biopsia inicial demostró
un adenocarcinoma de cuello uterino, se remitirá a la mujer a
u oncólogo ginecológico para la estadificación del cáncer y el
tratamiento. Si la biopsia inicial demostró un AIS, será
necesario un procedimiento escisional, preferiblemente quirúr-
gico, aunque se acepta un procedimiento de escisión electroquirúr-
gica.52,79
Situación 4
Pap de control: AGC propiciatorias de neoplasia o AIS
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: cualquiera, excepto de adenocarcinoma
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
N/A en esta categorı́a como una clasificación inicial
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: no
Todas las mujeres con AGC propiciatorias de neoplasia o una
citologı́a de AIS deben ser evaluadas con colposcopia, biopsia y
LEC. Se recomienda el muestreo endometrial en mujeres mayo-
res de 35 años y en mujeres jóvenes con sangrado vaginal inex-
plicable. Debido a que la colposcopia no puede diferenciar
entre un AIS y un adenocarcinoma,6,76 es necesario un procedi-
miento escisional, preferiblemente quirúrgico (aunque se acep-
tan otras técnicas).52,79 Si la pieza extirpada contiene un
adenocarcinoma, se recomienda la estadificación clı́nica y el tra-
tamiento por un oncólogo ginecológico. Si la pieza extirpada
contiene un AIS con márgenes negativos, estará indicada una
histerectomı́a extrafascial. Si la pieza extirpada contiene márge-
nes positivos, se recomienda repetir una conización para excluir
la posibilidad de la coexistencia de un adenocarcinoma.
Independientemente de cómo sea tratada la paciente por su
AIS, se recomienda un seguimiento a largo plazo de por lo
menos 10 años.60,79,80
Situación 5
Pap de control: AGC propiciatorias de neoplasia o AIS
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: cualquiera, excepto de adenocarcinoma
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
N/A en esta categorı́a como una clasificación inicial
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: sı́
El tratamiento inicial de este caso es idéntico al de la situación 4,
con la excepción de que esta mujer desea conservar su potencial
fertilidad futura. Sin embargo, el riesgo de un AIS y un cáncer
invasivo son tan elevados que se requiere una conización amplia
y profunda a pesar de los posibles efectos que la conización
podrı́a tener en su futuro potencial reproductivo. Al considerar
un abordaje conservador, el estado de los márgenes de la coniza-
ción es crı́tico. Las mujeres con un margen endocervical positivo
deberı́an ser sometidas a una nueva conización, debido a que su
riesgo de enfermedad residual es muy elevado. Sólo a aquellas
con márgenes endocervicales negativos deberı́a ofrecérseles un
tratamiento conservador. Si se diagnostica un adenocarcinoma,
la mujer deberá ser estadificada y tratada adecuadamente.
Después de la conización, se puede ofrecer un tratamiento con-
servador a las mujeres con márgenes negativos en el cono. Aquellas
con márgenes positivos deben someterse a una repetición de la
conización para excluir definitivamente un cáncer antes de conside-
rar la posibilidad de un tratamiento conservador.
SITUACIONES DE ASESORAMIENTO
Muchos de los elementos para asesorar a una mujer que tiene
una alteración glandular son similares a los de la enfermedad
epidermoide. Sin embargo, el tipo de tratamiento que se prefiere
(conización quirúrgica), la profundidad recomendada de la coni-
zación y su potencial efecto sobre la fertilidad son consideracio-
nes únicas de la enfermedad glandular. La posibilidad de que la
histerectomı́a puede recomendarse y el hecho de que exista un
mayor riesgo de un diagnóstico final de cáncer invasivo pueden
ser particularmente preocupantes para la paciente. Otros asuntos
incluyen la pérdida de la maternidad y la interferencia con la
actividad sexual. El tratamiento conservador es posible en una
mujer diagnosticada de una lesión de AIS con deseos de una
futura fertilidad. Será necesario remitir a las mujeres con un diag-
nóstico de adenocarcinoma de cuello uterino a un oncólogo
ginecológico para su tratamiento y asesoramiento. Los materiales
educativos que explican los procedimientos de investigación,
diagnóstico y estrategias de manejo del seguimiento pueden ser-
vir para reducir la aprensión.
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309
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO
Una mujer de 35 años de edad fue remitida para una colpos-
copia porque su citologı́a cervical informó de la presencia de
una LIEGA. Quiere tener más hijos. La figura 15-83 muestra la
imagen colposcópica. Describa lo que ve. En la figura 15-84 se
ve una biopsia representativa de la lesión. Describa lo que ve.
¿Qué harı́a a continuación?
La colpofotografı́a muestra una lesión mixta (que contiene
componentes epidermoides y glandulares). La lesión glandu-
lar aparece como un epitelio cilı́ndrico que se ha convertido
moderadamente en acetoblanco. Está separando dos lesiones
NIC 3 en la posición de las 5 a las 7 en punto. La histologı́a
según se representa en la figura 15-84 demuestra un compo-
nente de AIS de aspecto papilar con una angioarquitectura
localizada a nivel central y las caracterı́sticas histológicamente
que se han descrito anteriormente (v. fig. 15-63). El compo-
nente NIC 3 muestra la pérdida de maduración en su espesor
total, el aumento de celularidad, un citoplasma denso y una
membrana basal intacta. Figura 15-84 Histología de la imagen de la figura 15-83.
El componente de AIS aparece papilar con la angioarquitectura en
el centro y características de AIS como se ha descrito en las figuras
15-63 y 15-64. El componente de LIEGA/NIC 3 muestra una pérdida
de maduración en su espesor total con células malignas, aumento de
celularidad, citoplasma denso y una membrana basal intacta.

¿Qué deberı́a hacer a continuación? La colposcopia no puede

diferenciar entre un AIS y un adenocarcinoma de cuello ute-
rino. Por lo tanto, es necesario un procedimiento escisional.
Debido a que la histologı́a final fue un AIS/NIC 3 con márge-
nes negativos y la paciente desea mantener su fertilidad, se
comentó con ella un programa de seguimiento conservador.

Figura 15-83 Una lesión mixta (epidermoide y glandular) observada

en la colposcopia. La lesión glandular (AIS) en la histología, que
aparece como un epitelio cilíndrico acetoblanco pálido, está
separando dos lesiones (LIEGA) acetoblancas. (Tomado de Wright VC.
Principles of Cervical Colposcopy. Figure 10.45. Houston: Biomedical
Communications, 2004, p 10–19.)

310

Vagina: normal, premaligna
y maligna
Barbara S. Apgar  Gregory L. Brotzman*
PUNTOS CLAVE
’
El carcinoma vaginal constituye el 0,3% de la incidencia de cáncer
y el 0,3% de las muertes por cáncer en EE. UU. entre mujeres.
’
La neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) se observa con mayor
frecuencia en mujeres jóvenes y generalmente se asocia con el virus
del papiloma humano (VPH).
’
La NIVa 1 y la NIVa 2 son representativas de una proliferación
vírica más benigna, mientras que la NIVa 3 puede ser una verdadera
precursora de cáncer.
’
Aproximadamente el 36-48% de las mujeres con una NIVa tienen
una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) asociada.
’
La NIVa se presenta más frecuentemente en mujeres que han sido
sometidas a una histerectomía por una NIC 3. La presentación de las
lesiones se localiza normalmente en la parte anterior o posterior de
las paredes vaginales y puede estar ocultada por el espéculo vaginal.
’
Las mujeres que han sido sometidas a una histerectomía por una
enfermedad benigna no necesitan continuar con cribados Pap.
’
La colposcopia vaginal es técnicamente más difícil que la
colposcopia de cuello uterino. La aplicación de solución de Lugol a
mitad de concentración a la mucosa vaginal después de la
exploración con ácido acético al 5% puede ser útil en la identificación
de áreas multifocales de cambio epitelial o áreas que son difíciles de
detectar por inspección visual grosera.
’
Los patrones vasculares tienden a estar ausentes en la NIVa 1, pero
presentes en la NIVa 3. Las lesiones que tienen vasos sobreelevados,
exofíticos o nodulares, o una exposición alterada o atípica deberían
aumentar la sospecha de una invasión.
’
El tratamiento de la NIVa debería ser individualizado. El tratamiento
de la NIVa puede incluir la observación de una NIVa 1, la exéresis
quirúrgica, la ablación, la radioterapia y la quimioterapia tópica. Los
tratamientos se modifican influidos por el tamaño, la ubicación y el
número de las lesiones, la edad y el estado de salud del paciente, la
necesidad de preservar la función vaginal y el cumplimiento de las
pacientes con las citas de seguimiento.
’
Si hay cualquier sospecha de invasión, o si la paciente tiene más
de 40 a 50 años, el tratamiento de elección para una NIVa 3 es la
vaginectomía parcial, con tasas de curación próximas al 90%.
’
Cerca de un 5% de las mujeres tratadas con fluorouracilo intravaginal
desarrollarán úlceras vaginales crónicas durante más de 6 meses.
*Un agradecimiento muy especial a Burton Krumholz, MD, por permitir-
nos usar sus imágenes y partes de su texto a partir de la primera edición
de este trabajo en este capı́tulo actual de NIVa.
CAPÍTULO
’
16
La vagina conecta el cuello uterino con el vestı́bulo de la
vulva. En reposo, la vagina forma un tubo fibromuscular que
se aplana desde la parte posterior a la anterior, 1 con excep-
ción de la parte final craneal, donde la vagina rodea el cuello
uterino. Las áreas vaginales más profundas que rodean el
cuello uterino se llaman fornices (fondos de saco). La longi-
tud total de la vagina se localiza entre el recto posterior-
mente y la vejiga urinaria y la uretra en la parte anterior. La
pared posterior mide aproximadamente 11 cm de longitud,
mientras que la pared anterior mide sólo 8 cm. El fondo de
saco vaginal posterior está adyacente a la bolsa de Douglas,
que está recubierta por el peritoneo y permite la comunica-
ción con el punto más bajo de la cavidad peritoneal. La va-
gina es muy elástica y alcanza su máxima elasticidad durante
el parto.
El lı´mite entre la vulva y la vagina se denomina lı´nea de
Hart.2 Puede ser claramente definida con la aplicación de
solución de Lugol diluida. Este lı́mite muestra diferencias histo-
lógicas claras entre la vagina y los epitelios de la vulva.
Histológicamente, la pared vaginal se compone de tres capas:
la capa epitelial, la capa muscular y la fascia vaginal. La
capa epitelial consta de un epitelio epidermoide estratificado
y una lámina propia que está influida por la edad y el
estado hormonal. La lámina propia contiene una densa red
de fibras elásticas que siguen proliferando hasta la edad de
40 años. En mujeres mayores, a menudo únicamente existen
fragmentos fibrilares. El epitelio vaginal forma pliegues trans-
versales llamados rugae. Históricamente, se entendı́a que en
el epitelio vaginal habı́a pocas, o ninguna, glándulas. Las
descripciones más recientes del epitelio vaginal revelan la presen-
cia de elementos glandulares o su homólogo metaplásico en el
3-4% de las mujeres. Estas áreas se han descrito como adenosis,
aunque representan variantes vaginales normales o restos del desa-
rrollo embriológico (fig. 16-1). Estas áreas también pueden
describirse como una zona de transformación vaginal.3
Aunque los cambios hormonales cı́clicos en el epitelio vagi-
nal son menos pronunciados que en el endometrio, son eviden-
tes en la exploración citológica. El contenido en glucógeno
es mayor durante la ovulación y se encuentra significati-
vamente disminuido en los estados de déficit de estró-
genos.
311
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 16-1 Deformidad cervical y zona de transformación vaginal
en una mujer de 24 años sin antecedentes de exposición a DES. El
acetoblanqueamiento vaginal representa un área de adenosis encontrada
en el 3-4% de las mujeres.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL
Y EL CÁNCER VAGINAL
En comparación con el cáncer de cuello uterino (8,9/100.000
mujeres), los tumores vaginales son raros (0,7/100.000 mujeres),4
constituyendo el 0,3% de la incidencia de cánceres y el 0,3% de las
muertes por cáncer en mujeres en EE. UU.5 La tasa de supervivencia
relativa a los 5 años es del 43,8%, con un aumento en mujeres
mayores.4 Se ha informado que sólo 289 de 30.898 cánceres gine-
cológicos (0,9%) son en realidad primarios de la vagina.6 Los
antecedentes de un cáncer de cuello uterino o neoplasia intraepi-
telial (NIC) de grado 3 (NIC 3) de cuello uterino son importantes
factores de riesgo para el desarrollo de un cáncer vaginal.4,7,8
La asociación entre la neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa)
y el precáncer y cáncer de cuello uterino es la relación de ambos
con el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo que
reside en todo el tracto genital inferior, dando lugar a una
segunda neoplasia en la vagina o la vulva.9 El VPH parece ser un
factor necesario para el desarrollo de la NIVa, al igual que lo es para el
desarrollo de una NIC y un cáncer cervical. Se estudiaron los sitios
de integración vı́rica de los tipos 16 y 18 del VPH en mujeres que
tenı́an antecedentes de lesiones anogenitales y el desarrollo pos-
terior de lesiones vaginales o vulvares de alto grado. Se han
encontrado lugares idénticos de integración del VPH en muestras
de cuello uterino y en muestras vulvares y vaginales, que sugieren
totalmente que las lesiones intraepiteliales de alto grado del
tracto genital inferior se derivan de lesiones monoclonales de
poblaciones de células del cuello uterino transformadas, y no de
novo.10 De hecho, utilizando el sitio de integración del ácido
desoxirribonucleico (ADN) del VPH como un marcador de clo-
nalidad, se han encontrado lugares idénticos de integración del
312
VPH en el tejido de un cáncer cervical inicial y una NIC 3, y el
posterior desarrollo de una NIVa y un cáncer vaginal.10 Se pos-
tula que también pueden sembrarse focos microscópicos de célu-
las malignas en la vagina en el momento de la cirugı́a de una
NIC 3. No está claro cómo la NIC 3 se desplaza a la vagina.9 No
se sabe si las células se diseminan o son realmente trasplantadas.
Algunas mujeres con un cáncer vaginal primario no tienen histo-
ria previa de NIC 3 o cáncer de cuello uterino.
En uno de los pocos estudios poblacionales, las mujeres con
cáncer vaginal informaron de cinco o más parejas sexuales a lo
largo de su vida(cociente de probabilidad [OR, odds ratio] ¼ 3,1)
y un inicio precoz de sus relaciones sexuales (OR ¼ 2).8 Se
informó de que el tabaquismo activo era un fuerte factor de
riesgo para el desarrollo de cáncer vaginal (OR ¼ 2,1), indepen-
dientemente del número de cigarrillos fumados, y era más ele-
vado en mujeres que habı́an fumado durante más de 30 años.8
En otro estudio de casos y controles realizado en un hospital, la
relación entre el tabaquismo y el cáncer vaginal no fue significa-
tiva.7 Más del 50% de las mujeres con una neoplasia vaginal
habı́an sido sometidas a una histerectomı́a previa, en compara-
ción con el 25% de las mujeres control, lo que representa un
riesgo casi cuatro veces superior. En este estudio poblacional, se
observó un mayor riesgo en mujeres sin antecedentes de cáncer
anogenital.8 El 30% de las mujeres con un cáncer vaginal inva-
sivo tuvieron previamente un cáncer anogenital, en comparación
con el 2% de los controles. Sólo el 23% comunicó una enferme-
dad de cuello uterino previa (OR ¼ 16), y en un tercio de estas
mujeres, habı́an transcurrido más de 15 años desde el diagnós-
tico de una enfermedad del cuello uterino. Debido a la
metodologı́a utilizada en el estudio, los datos relativos a la
histerectomı́a pueden no ser válidos y deberı́an interpretarse con
cautela. Un estudio pequeño encontró una susceptibilidad gené-
tica como un factor que contribuye a la progresión del cáncer
anogenital.11 Se necesitan más estudios antes de que la genética
pueda ser considerada como un factor causal.
Es difı́cil calcular la incidencia real de la NIVa.12 Debido a
que las mujeres con NIVa están generalmente asintomáticas, y
porque la mayorı́a de los casos se encuentran después de un fro-
tis de Papanicolaou (Pap) alterado, la frecuencia puede estar rela-
cionada con la prevalencia del cribado citológico en una
población. Se comunicó que la incidencia de una NIVa podı́a ser
de 0,2 a 0,3 por 100.000 mujeres.6 Con el aumento del cribado
citológico, la enfermedad puede diagnosticarse más fácilmente y
ser más prevalente.12 Se comunica una NIVa 100 veces menos fre-
cuentemente que una NIC.13
La edad media comunicada de una NIVa oscila entre los 35 y los
55 años de edad.14,15 Hay desacuerdo en cuanto a si el grado de
una NIVa aumenta con la edad de la mujer.14,15 Las mujeres con
el diagnóstico de una NIVa parecen ser mayores que las diagnos-
ticadas de una NIC.16
La etiologı́a de una NIVa no se ha determinado de forma con-
cluyente, pero parece que la exposición al VPH es el factor de pre-
disposición más probable. La relación precisa entre el VPH y la
NIVa puede implicar un proceso de múltiples fases asociado
a cofactores como la actividad sexual, el tabaquismo, anteceden-
tes de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), y el ante-
cedente de enfermedades asociadas con el VPH en lugares
distintos de la vagina. Las caracterı́sticas demográficas son simila-
res entre las mujeres con NIC y con NIVa.14
Las mujeres con un cáncer vaginal (44%) y una NIVa (44%) pre-
sentan anticuerpos frente al ADN de los tipos 16 y 18 del VPH.8 En
este estudio poblacional, las mujeres que fueron positivas para el

ADN del VPH no diferı́an de los controles en cuanto al número de
parejas sexuales o hábito tabáquico, sino que tendı́an a ser mayores.
Estos números pueden parecer bajos, porque la mayorı́a de los cánce-
res vaginales y NIVa son posteriores a un cáncer de cuello uterino o
una NIC. Es de destacar que no todas las mujeres mantienen los anti-
cuerpos frente al VPH; la respuesta puede disminuir con el tiempo y
la prueba de anticuerpos puede haber sido demasiado insensible en
algunos casos. Además, en este estudio, no se disponı́a de una prueba
de ADN del VPH. En comparación con el desarrollo de una NIC, el desa-
rrollo de una NIVa tras la infección por el VPH puede requerir un mayor
perı´odo de tiempo y puede ocurrir menos frecuentemente debido a los distin-
tos tipos de epitelio a partir del cual surge la NIVa.
La presencia del VPH en la vagina de la mujer después de
una histerectomı́a se ha asociado a un aumento de la NIVa.17 Si
la NIC y la NIVa comparten una etiologı́a frecuente, esto
explicarı́a los informes que describen que el 36-48% de las
mujeres con una NIVa tengan una NIC asociada.18,19
Aproximadamente el 51-62% de las mujeres con una NIVa han
sido tratadas por una NIC, y hasta el 25% también han sido
sometidas a una histerectomı́a por una NIC. Casi el 75% de las
mujeres con una NIVa tienen carcinomas epidermoides previos o
coexistentes del cuello uterino o vulva.20-24 A pesar de estas
cifras, la NIVa se produce en menos del 1% de las mujeres que
han sido sometidas a una histerectomı́a por una NIC en un
perı́odo de 10 años de seguimiento.24
EVOLUCIÓN NATURAL
La cuidadosa evaluación del potencial progresivo de diversas
lesiones de cuello uterino, vaginal y vulva ha llevado a sugerir
que, a pesar de las similitudes entre la NIC, la neoplasia intraepitelial
vulvar (VIN) y la NIVa, estas enfermedades pueden no ser similares
en su comportamiento biológico.25
La NIVa está clasificada en NIVa 1, 2 y 3. En 121 mujeres
con NIVa, la NIVa 1 se presentó en 40 (33%), la NIVa 2 en 55
(46%), y la NIVa 3 en 26 (21%).14 La NIVa 1 es más probable que
sea una proliferación benigna vı´rica similar a la NIC 1, y la NIVa 2
tenga un riesgo intermedio, mientras que la NIVa 3 sea un precursor
real de cáncer. La transformación maligna puede ocurrir sin trata-
miento o después del tratamiento de la NIVa.
La evolución natural de una NIVa no está claramente defi-
nida. El riesgo de que una NIVa progrese a un carcinoma vaginal
invasivo parece ser menor que el riesgo de que una NIC evolu-
cione a un carcinoma cervical. La mayorı́a de las lesiones de
una NIVa son asintomáticas, no se identifican clı́nicamente, y
probablemente regresen espontáneamente sin tratamiento.
Aunque una NIVa 3 tiene un mayor potencial de transforma-
ción maligna que una NIVa 1, todas pueden progresar.14,18
En el estudio Aho, 2 de las 23 (9%) mujeres con NIVa que
no recibieron tratamiento durante 3 años desarrollaron un
cáncer vaginal. En el estudio Dodge, 2 de cada 92 (2%)
mujeres tratadas por una NIVa 1 y 2 desarrollaron posterior-
mente un cáncer vaginal. Sin embargo, debido a la dificultad
en la detección de una NIVa, es imposible excluir la posibili-
dad de que estas mujeres tengan una NIVa 3 oculta. Una
mujer habı́a sido sometida a una histerectomı́a por una NIC 3
y tenı́a antecedentes de una NIV 3.
Los estudios indican que, aunque la NIVa parece regresar
en algunas mujeres (Aho et al.,18 18 de 23 [78%]; Petrilli
et al.,19 6 de 12 [50%]), puede persistir en otras (Aho et al.,18
3 de 23 [13%]; Petrilli et al.,19 6 de l2 [50%]) o puede evolucionar
Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna
a un cáncer invasivo (Aho et al.,18 2 de 23 [9%], Dodge,14
2 de 92 [2%]). Las lesiones no asociadas con una NIC o una
NIV mostraron una mayor tasa de regresión (91%) que aque-
llas asociadas con una NIC o una NIV (67%).18 La regresión
espontánea parece ser más frecuente en mujeres con una
NIVa l.18
CRIBADO CITOLÓGICO
El primer método para la detección de una NIVa es con la explo-
ración citológica de mujeres asintomáticas. Las lesiones NIVa
deberı´an sospecharse en mujeres con una neoplasia de cuello uterino o
vulvar, condilomas del tracto genital inferior o frotis citológicos altera-
dos después de una histerectomı´a; en mujeres después de la irradiación
pélvica; o en mujeres con citologı´a alterada en ausencia de una lesión
de cuello uterino reconocible.
La detección de una NIVa en una mujer con un cuello uterino
está habitualmente asociada con un diagnóstico asociado o pre-
vio de una NIC o una NIV.27 En estas situaciones, debe realizarse
una exploración colposcópica cuidadosa de todo el tracto genital
inferior antes de procederse a una conización. Esto es especial-
mente importante en mujeres con un frotis alterado que persiste
después del tratamiento de una lesión cervical.28 Nwabineli y
Monaghan encontraron que 103 de 4.147 mujeres (2,5%) que
habı́an sido tratadas de una NIC con láser presentaban alteracio-
nes vaginales asociadas.
Varios estudios han examinado la eficacia de los frotis de
Pap en la vigilancia después del tratamiento. Debido a la relativa
rareza de una NIVa, los estudios que evalúan la incidencia de la
enfermedad y su detección incluyen un pequeño número de
pacientes. En un estudio con 31 pacientes con una NIVa tras la
histerectomı́a, la citologı́a vaginal identificó correctamente la
enfermedad en el 83% de los casos.29 Aunque la citologı́a es útil
para la detección de una NIVa, Cooper et al. demostraron que el
cribado citológico cervical es una prueba pobre para detectar la
recidiva vaginal en mujeres que han sido tratadas por un cáncer
uterino. El 14% de las lesiones recurrentes eran asintomáticas y
fueron detectadas en la citologı́a, mientras que el 86% restante
de las lesiones eran clı́nicamente evidentes, y los frotis de Pap no
fueron rentables.30
A pesar del hecho de que la mayorı́a de las NIVa se encontra-
ron en mujeres que habı́an sido sometidas a una histerectomı́a
por una NIC 3 o un cáncer de cuello uterino, se ha cuestionado
la necesidad del cribado citológico vaginal después de la
histerectomı́a por una enfermedad benigna. La prevalencia de
una NIVa después de una histerectomı́a por una enfermedad
benigna es del 0,13-0,15%.31 En otro estudio con 581 mujeres
después de una histerectomı́a por una enfermedad benigna, no
hubo casos de NIVa 3 o cáncer invasivo durante el seguimiento
citológico. Un total del 3,4% mostraron células epidermoides
atı́picas de significado indeterminado (ASCUS) o una NIVa de
bajo grado.32
El American College of Obstetricians and Gynecologists reco-
mienda que después de confirmar la exactitud del antecedente de la
citologı´a de cuello uterino de una mujer y los antecedentes quirúrgi-
cos, las mujeres que han sido sometidas a una histerectomı´a con
exéresis del cuello uterino por enfermedades benignas y aquellas que
no tienen antecedentes previos de NIC 2 o NIC 3 o lesiones peores
pueden abandonar las pruebas citológicas de rutina. El cribado
citológico vaginal continuado de rutina en estas mujeres no es
rentable y puede causar ansiedad y tratamientos innecesarios.
313
 Colposcopia. Principios y práctica
Si la evolución no se puede verificar, puede ser necesario
modificar las recomendaciones de cribado.33
Fetters et al. revisaron las recomendaciones de las mayores
organizaciones y libros de texto de ginecologı́a y llevaron a cabo
una búsqueda informática en Medline desde 1966 a 1995.34
Llegaron a la conclusión de que los datos no apoyaban el cribado
del cáncer vaginal en mujeres sometidas a una histerectomı́a
total por una enfermedad benigna. Las mujeres que habı́an sido
sometidas una histerectomı́a subtotal y todavı́a tenı́an un cuello
uterino deberı́an seguir siendo evaluadas de acuerdo con las direc-
trices establecidas. Las mujeres con exposición a dietilestilbestrol (DES)
materno o con antecedentes de frotis citológicos alterados o neoplasia
ginecológica deberı´an seguir siendo sometidas al cribado vaginal. Los
autores concluyeron que la diligencia es necesaria para distinguir
entre las poblaciones de mayor riesgo de presentar alteraciones
citológicas vaginales y aquellas con mı́nimo o ningún riesgo. Sus
conclusiones fueron apoyadas por Pearce et al., que revisaron
9.610 frotis de Pap realizados a mujeres con una histerectomı́a por
enfermedades benignas hasta 19 años antes y encontraron que
sólo el 1,1% tenı́an alguna alteración citológica.31 En la biopsia,
no hubo NIVa 3 o cáncer vaginal. El valor predictivo positivo para
la detección de cáncer vaginal fue del 0%.3 La prevalencia de la
displasia vaginal después de la histerectomı́a por una enfermedad
benigna fue del 0,13-0,15%. Noller cree que el uso del frotis de
Pap después de una histerectomı́a por una enfermedad benigna
deberı́a convertirse en un procedimiento anticuado.34 Además,
desde una perspectiva ética, Fetters et al. denunciaron el uso de
frotis de Pap innecesarios para obtener la conformidad para la rea-
lización de otras exploraciones de mantenimiento de la salud.36
No se deberı´a pedir a una mujer que volviera para la realización de un
frotis citológico vaginal cuando el motivo subyacente sea realizar una
exploración de la mama o para proporcionar otro servicio preventivo de
salud.
El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda
(recomendación D) no realizar el cribado con un frotis de Pap de
rutina en mujeres que hayan sido sometidas a una histerectomı´a
total por razones benignas.36 El USPSTF encontró claras pruebas
de que el rendimiento del cribado citológico es muy bajo en
mujeres después de la histerectomı́a y escasa evidencia de que
el cribado para detectar el cáncer vaginal mejore los resultados
sobre la salud. El USPSTF concluye que los daños potenciales de
un cribado continuo después de la histerectomı´a probablemente supe-
ren a los beneficios. Sin embargo, desde que las directrices
USPSTF se publicaron en 1996, no hubo una disminución en
los cribados comunicados en el siguiente perı́odo de 6 años, y
se estima que un 45,6% (10 millones) de mujeres en EE. UU.
están siendo sometidas innecesariamente a un cribado para el
cáncer de cuello uterino.27 La American Cancer Society reco-
mienda que las mujeres que han sido sometidas a una histerectomı´a
total deberı´an dejar los cribados del cáncer de cuello uterino a
menos que la cirugı´a se realizase como tratamiento para el cáncer
de cuello uterino o precáncer.37
Por otra parte, las mujeres con un diagnóstico previo de una
NIC 2,3 que se someten a una histerectomı́a total deberı́an conti-
nuar con los cribados anuales hasta obtener tres resultados consecu-
tivos negativos en las pruebas de citologı́a vaginal. Estas mujeres
pueden desarrollar una neoplasia intraepitelial recurrente o un cán-
cer en el muñón vaginal.13,38 Después de tres resultados consecuti-
vos negativos, puede abandonarse el cribado de rutina.33
Se ha descrito la presencia de células glandulares benignas en el fro-
tis vaginal de una mujer después de una histerectomı´a y parece no
plantear un riesgo significativo para el desarrollo posterior de un cáncer
vaginal.39,40
314
COLPOSCOPIA DE LA VAGINA
La exploración colposcópica de la vagina está indicada para
la evaluación de una citologı́a alterada cuando la colposcopia
del cuello uterino es negativa, o para la evaluación de una cito-
logı́a anómala después de una histerectomı́a por una NIC 2,3
o un cáncer invasivo de cuello uterino. Otras indicaciones para
la colposcopia vaginal pueden incluir el antecedente de una
exposición materna al DES, la identificación de las lesiones vagi-
nales graves por inspección o palpación, la sospecha de una
NIVa o la evaluación de amplias lesiones asociadas al VPH en
la vagina.2
El objetivo de la colposcopia es identificar la presencia y la
extensión de la enfermedad vaginal preinvasiva o invasiva y
seleccionar el tratamiento adecuado (tabla 16-1). La exploración
colposcópica de la vagina es más tediosa y técnicamente más difı´cil
que la colposcopia del cuello uterino. La gran superficie de la vagina,
la presencia de pliegues vaginales, las «orejuelas» posthisterectomı´a
y la enfermedad multifocal aumentan la dificultad técnica de la col-
poscopia vaginal y hacen esta exploración potencialmente más pro-
longada e incómoda para la paciente. Las palas del espéculo
ocultan las paredes anterior y posterior de la vagina, y no está
definida la clasificación colposcópica de las lesiones en la
vagina.
La colposcopia vaginal se realiza en la posición de litotomı́a
dorsal. Si es posible, las nalgas deberı́an elevarse 5-101. Se com-
pletará una inspección minuciosa del vestı́bulo vulvar antes de la
exploración vaginal. Deberı́a elegirse un espéculo de tamaño
apropiado e insertarse cuidadosamente en la vagina. El tamaño
del espéculo deberı́a ser lo suficientemente profundo como para
ver la porción craneal de la vagina, pero permitir una fácil
rotación, de forma que pueda visualizarse toda la vagina.
La vagina se humedecerá entonces rigurosamente con ácido
acético al 5%. Debido a que esta solución es más fuerte que la
utilizada con más frecuencia de ácido acético al 3%, acentúa las
lesiones vaginales sutiles más rápidamente y de forma eficaz.16
Puede ser necesario volver a aplicar continuamente ácido acético
diluido durante la prolongada exploración. Los pliegues de la
mucosa vaginal se inspeccionan en busca de cambios acetoblan-
cos rotando y retirando el espéculo y observando el epitelio a
medida que gira sobre las palas del espéculo durante su retirada.
La aplicación de solución de Lugol a mitad de concentración a la
Tabla 16-1 Indicaciones para la colposcopia vaginal
Citología anómala en una mujer
Con un cuello uterino normal después de la colposcopia o el
tratamiento
Sin cuello uterino después de una histerectomía
Exposición a DES en el útero
Lesiones toscas por inspección o palpación
Sospecha de NIVa o carcinoma vaginal
Infección diseminada por el VPH del tracto genital inferior
DES, dietilestilbestrol; NIVa, neoplasia intraepitelial vaginal; VPH, virus del
papiloma humano.
 Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna

mucosa vaginal después de la exploración en busca de cambios

acetoblancos con frecuencia es útil para identificar áreas multifo-
cales de cambios epiteliales o áreas que no se detectaron anterior-
mente. En mujeres con niveles estrogénicos adecuados, el epitelio
vaginal normal está bien glucogenizado y adquirirá un color marrón
oscuro caoba después de la aplicación de yodo de Lugol a mitad de
concentración. El epitelio vaginal alterado rechazará el yodo y
aparecerá de color amarillo. El yodo de Lugol deshidratará el epite-
lio vaginal, y deberı́a advertirse a las mujeres de la aparición de
posibles molestias. Si el espéculo vaginal debe retirarse y reinser-
tarse, una fina capa de lubricante en el espéculo puede facilitar el
proceso. El uso de un gancho de iris puede exponer las áreas
ocultas por estiramiento de la mucosa y el aplanamiento de los
pliegues, aumentando ası́ la identificación de áreas alteradas. Un
gancho de iris puede ayudar a la visualización del epitelio en los
ángulos vaginales o dentro de las «orejuelas» del muñón vaginal
en mujeres histerectomizadas.
Los lugares de biopsia en la vagina deberı́an seleccionarse
en el momento de la exploración colposcópica. Las herramien-
tas accesorias que pueden ser útiles en la colposcopia vaginal se
recogen en la tabla 16-2. El uso de yodo de Lugol diluido
ayuda a seleccionar los sitios para la biopsia, sobre todo cuando
las lesiones son multifocales (figs. 16-2 y 16-3). El epitelio vagi-
nal deberı́a también palparse para detectar cualquier área indu-
Figura 16-2 Áreas acetoblancas, pálidas, pobremente diferenciadas,
rada. Los I,nstrumentos para la toma de biopsia cervical se
multifocales, de grado 1 en el fondo del saco vaginal anterior izquierdo en
utilizan normalmente para obtener la muestra. Es útil elevar el una paciente con una lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA)
sitio de la biopsia con un gancho de iris o un tenáculo dentado persistente, en la citología de cuello uterino, que no tenía una lesión cervical
para garantizar que el estroma sea incluido en la pieza para que identificable (v. figura siguiente).
pueda excluirse un cáncer invasivo. En la realización de una biop-
sia vaginal, el médico debe alcanzar un equilibrio entre tomar una
biopsia demasiado profunda (el epitelio vaginal puede tener sólo
1 mm de espesor, y una biopsia profunda puede atravesar el espesor
total de la pared vaginal) y tomar una que sea demasiado superficial
que no excluya la invasión. Cuando la colposcopia vaginal con
biopsia no se pueda obtener en la consulta con el uso de anes-
tesia local, puede ser necesaria una evaluación bajo sedación.
Rara vez es necesario suturar la vagina después de una biopsia.
Generalmente, el sangrado se controla con la aplicación de
solución espesante de Monsel (subsulfato de hierro) y de pre-
sión directa.
La NIVa es generalmente asintomática y habitualmente
se identificará tras una colposcopia y biopsia por la evaluación
de frotis de Pap anómalos.14 La NIVa se halla más frecuente-
mente en mujeres que se someten a una exploración vaginal des-
pués de la histerectomı́a por una NIC 3. Las mujeres se quejan
de vez en cuando de un sangrado vaginal anómalo o un flujo
vaginal inusual, aunque los sı́ntomas son poco frecuentes.14
Ocasionalmente, un cambio de color del epitelio vaginal puede

Tabla 16-2 Herramientas auxiliares para la colposcopia vaginal

Colposcopio con aumento variable
Anestesia tópica
Ácido acético al 5%
Gancho cutáneo o de iris, espejo y espéculo endocervical
Solución de Lugol de concentración media
Toma de biopsia de Tischler de cuello uterino
Figura 16-3 La tinción yodada con solución de Lugol de concentración
media define áreas no teñidas que coinciden con las lesiones blancas
previamente observadas como mal delimitadas. La biopsia mostró la
existencia de una NIVa 2.
alertar al médico de un área de epitelio anómala (figs. 16-4 y 16-5).
Sin embargo, la identificación de una NIVa es un reto para el
colposcopista, ya que no tiene un aspecto caracterı́stico, como
una NIC. El aspecto colposcópico y la histologı́a son más a menudo
dispares que en una NIC.41
315
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 16-4 El vértice vaginal de una mujer 10 años después de su
histerectomía antes de la aplicación de ácido acético diluido. Hay una gran
área eritematosa con focos de prominencia vascular (v. figura siguiente).
Figura 16-5 La misma área tras la aplicación de solución de ácido acético
diluido. La región eritematosa ha desarrollado una depresión acetoblanca bien
definida dentro de la «orejuela» en el vértice derecho. La biopsia mostró la
existencia de una NIVa 3.
316
La NIVa afecta al tercio superior de la vagina en el
78-92,4% de los casos.14,16 En el 50-61% son lesiones multifo-
cales.14,16 Debido a que la presentación de las lesiones puede
ubicarse en la pared vaginal anterior o posterior, pueden ser
ocultadas por el espéculo vaginal (fig. 16-6). La NIVa puede
presentarse asociada con condilomas vaginales. Las lesiones
NIVa pueden ser leucoplásicas (fig. 16-7), eritematosas o ulcera-
das.42 (figs. 16-8 y 16-9). La alteración más frecuente detectada
en la exploración colposcópica en mujeres con una NIVa es el
epitelio acetoblanco (84%).14 Una lesión puede ser plana o
ligeramente sobreelevada, y tener un borde definido o difuso.
Estas lesiones pueden ser multifocales y pueden mostrar una
superficie micropapilar similar a un condiloma subclı́nico
(fig. 16-10). Si las lesiones están presentes, el patrón de superfi-
cie tiende a ser irregular, posiblemente debido a la pérdida de
configuración de la mucosa vaginal. Los patrones vasculares
alterados, como en punteado (14%) y en mosaico (2%), son
mucho menos frecuentes en la vagina que en el cuello uterino
(figs. 16-11 y 16-12).
Los cambios atróficos de la vagina pueden enmascarar el
aspecto colposcópico de una NIVa. Una crema tópica de estró-
geno puede revertir estos cambios y permitir una exploración col-
poscópica más profunda. La exploración colposcópica deberı́a
repetirse después de la aplicación diaria tópica de estrógeno vagi-
nal durante 3 semanas (fig. 16-13).
Los patrones colposcópicos de una NIVa pueden reflejar
hallazgos que son ligeramente más graves que el diagnóstico his-
tológico. La predicción de la histologı́a desde aspectos colposcó-
picos anómalos, sobre todo de grados inferiores de NIVa, es más
difı́cil en la vagina que en el cuello uterino. Los patrones
Figura 16-6 Parches acetoblancos multifocales en el fondo del saco vaginal
lateral izquierdo (el cuello uterino [no visto] es normal). La biopsia comunicó
la presencia de una NIVa 2,3.

Figura 16-7 Área hiperqueratósica blanca sobreelevada a lo largo del fondo
de saco anterior. La biopsia mostró la presencia de una NIVa 1 con cambios
«verrugosos».
Figura 16-8 Áreas acetoblancas discretamente sobreelevadas, difusas,
multifocales, vistas tangencialmente a lo largo del lado vaginal superior
izquierdo (v. figura siguiente).
vasculares tienden a estar ausentes en las lesiones de grado bajo
(NIVa 1), pero presentes en las lesiones de grado alto (NIVa 3).
La tinción de yodo puede mostrar una captación parcial o la
ausencia de tinción de las lesiones de grado bajo, pero puede
estar llamativamente ausente en las lesiones de una NIVa 3. Las
lesiones que son sobreelevadas, exofı´ticas o nodulares, junto con
Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna
Figura 16-9 La tinción yodada con solución de Lugol de concentración
media define claramente una gran área de epitelio vaginal atípico. La biopsia
reveló una NIVa 3.
Figura 16-10 La parte superior de la vagina de una mujer de 29 años de
edad no inmunocomprometida que ha sido tratada repetidamente durante
varios años por condilomas cervicovaginales recurrentes y una NIC 3 y NIVa 3
recurrentes. Varios meses después de la histerectomía, se realizó una
colposcopia que mostró un parcheado irregular, con cambios acetoblancos
de grado alto multifocales. La biopsia mostró una NIVa 3.
aquellas que muestran vasos atı´picos, punteado grueso, o mosaico y
úlceras, deben hacer aumentar la sospecha de un carcinoma vaginal.
Debido a que no hay una fuerte correlación entre la colposcopia
vaginal y la histologı́a, puede ser necesaria la biopsia de todas las
lesiones sospechosas.
Los aspectos colposcópicos de las lesiones del VPH clı́nicas y
subclı́nicas son similares a las del cuello uterino. Pueden ser
317
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 16-11 Colposcopia de la vagina de una mujer de 70 años. Se sometió a
una histerectomía 25 años antes por un mioma uterino. No se ha sometido
a ningún frotis de Pap en 15 años. Un frotis de Pap reciente mostró una LIEGA.
La imagen a gran aumento muestra una lesión bien definida con punteado
grueso.
Figura 16-12 La misma paciente con una imagen a mayor aumento de la
pared vaginal posterior derecha. Hay una gran área acetoblanca con
punteado grueso y mosaico. La biopsia reveló una NIVa 3 (CIS).
318
Figura 16-13 Un epitelio vaginal atrófico mostrará con frecuencia áreas de
equimosis y hemorragia petequial.
muy visibles o sólo verse con la colposcopia. Con frecuencia se
caracterizan por la presencia de un pequeño punteado o por
mostrar un aspecto micropapilar. Están generalmente queratini-
zados y aparecen de un color blanco como la nieve después de la
aplicación de ácido acético al 5%. Los condilomas planos pueden
presentarse como lesiones multifocales y ser indistinguibles de
una NIVa, con la que pueden coexistir. Puede ser difı́cil de dis-
tinguir una NIVa 1 de los condilomas planos por citologı́a, col-
poscopia e histologı́a.
Las caracterı́sticas colposcópicas del cáncer epidermoide vagi-
nal son similares a las de otros carcinomas epidermoides del
tracto genital inferior. Puede presentarse como un tumor
exofı́tico y erosiones o ulceraciones reales. La exploración de la
vascularización puede revelar vasos con forma de sacacorchos
atı́picos o como espaguetis similares a los que podrı́an verse en el
cuello uterino.
Las lesiones vaginales que pueden simular un cáncer invasivo
incluyen erosiones y úlceras traumáticas, como úlceras tampón y
lesiones por pesarios (fig. 16-14), cambios atróficos y posradia-
ción, endometriosis, tejido de granulación (fig. 16-15), y trastor-
nos inflamatorios (fig. 16-16). Puede ser necesaria la biopsia
para llegar a un diagnóstico.
HISTOLOGÍA
La NIVa se define como el espectro de cambios epiteliales que
comienzan generalmente con una neoplasia intraepitelial bien
diferenciada, tradicionalmente clasificada como una NIVa leve, y
que terminan con un carcinoma invasivo.43 Los cambios intrae-
piteliales incluyen un pleomorfismo nuclear, la pérdida de la
polaridad, una mitosis alterada y la pérdida de la diferenciación
a medida que las células progresan desde la membrana basal a la
superficie epitelial, y se localizan en el epitelio epidermoide por
encima de la membrana basal43 (fig. 16-17).
Microscópicamente, las caracterı́sticas de una NIVa son
similares a las de una NIC, y existen problemas similares de
subjetividad en el diagnóstico y la clasificación de la gravedad
de la enfermedad. A pesar de ello, la clasificación tradicional
de las NIC ha sido aplicada a las NIVa. La afectación del espe-
sor total del epitelio se denomina NIVa 3, mientras que
NIVa 1 y NIVa 2 denotan la presencia de atipia citológica

Figura 16-14 Úlcera por presión en la bóveda vaginal posterior debida a la
presencia de un pesario durante mucho tiempo.
en el tercio o dos tercios inferiores del epitelio, respectiva-
mente. Con respecto al tratamiento y el potencial de transfor-
mación maligna, Lopes et al. sugirieron que puede ser más
útil, para simplificar, realizar la división de la NIVa en lesiones
de grado bajo (NIVa 1 y NIVa 2) y de grado alto (NIVa 3).44
Se ha demostrado que la clasificación citológica e histológica
Figura 16-15 Se encontró este epitelio muy vascularizado y erosionado en
una mujer después de la colocación quirúrgica de una malla sintética para la
reparación de un prolapso de la bóveda vaginal. Las biopsias mostraron tejido
de granulación. El tejido no se cicatrizó ni volvió a epitelizarse hasta que se
retiró la malla.
Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna
Figura 16-16 En una mujer con una infección vaginal grave, el epitelio
vaginal está erosionado y parcheado, exponiendo la submucosa vascular. Esto
da lugar a parches rojos que se observan en una mujer con una vaginitis por
Trichomonas.
Figura 16-17 Biopsia que muestra cambios celulares de espesor completo
compatibles con un diagnóstico de NIVa 3.
de la NIVa pueden ser reproducibles, pero también se ha seña-
lado que el diagnóstico citológico de la NIVa 2 no se emplea
con frecuencia y rara vez coincide con el diagnóstico de la
histologı́a correspondiente.45 Por esta razón, Lopes et al. sugi-
rieron que la diferenciación de una NIVa 2 desde una NIVa 3
era innecesaria. La NIVa 3 se considera el verdadero cáncer
precursor.
TRATAMIENTO
Las opciones disponibles para el tratamiento de una NIVa inclu-
yen la observación, la escisión quirúrgica, la ablación quirúrgica,
la radioterapia y la quimioterapia tópica. La observación sin trata-
miento de una NIVa puede estar justificada en mujeres jóvenes y
319
 Colposcopia. Principios y práctica
personas con lesiones de menor grado. Puede ser mejor retrasar la
intervención agresiva y optar por una observación si existe la
posibilidad de que la lesión regrese. La principal preocupación es
la conservación de la función sexual y reproductiva en mujeres
jóvenes.
Todos los métodos de tratamiento para la NIVa tienen una tasa
razonablemente buena de éxito, siempre y cuando el seguimiento sea
adecuado.45 Las opciones terapéuticas dependerán de los conoci-
mientos diagnósticos y técnicos del médico, la experiencia per-
sonal del médico y el equipo del que dispone. Los tratamientos
cambian y están influidos por el tamaño, la ubicación y el
número de lesiones; la edad y el estado de salud de la paciente, y
su voluntad de acudir a las consultas de seguimiento.
Tratamiento quirúrgico de la neoplasia
intraepitelial vaginal
Lesiones pequeñas y aisladas pueden tratarse adecuadamente
con escisión con biopsia en la consulta como tratamiento prima-
rio, pero debe tenerse cuidado para garantizar que la paciente
vuelva a las visitas de seguimiento, porque se observan con fre-
cuencia otras lesiones después de la primera escisión.44 Cheng
et al. abogan por el tratamiento de la NIVa 3 con una extirpación
local amplia en lugar de la ablación con láser, debido a la posibi-
lidad de no diagnosticar un área oculta de invasión. Incluso con
una amplia escisión local, el 34% de sus pacientes tuvieron una
recidiva de la NIVa 3 o un cáncer invasivo.46
La vaginectomı́a es un tratamiento eficaz para la NIVa 3.
Puede diagnosticar neoplasias ocultas hasta en un 28% de los
casos. Para lesiones en mujeres jóvenes que pueden ser algo
más grandes, pero aun ası́ bien definidas, la NIVa se ha tra-
tado con la escisión de tiras de epitelio o la realización de una
vaginectomı́a parcial superior con un pequeño electrodo elec-
troquirúrgico de asa. Un estudio inicial con cinco mujeres con
una NIVa que se sometieron a una vaginectomı́a parcial supe-
rior puso de manifiesto la falta de morbilidad, aunque no se
especificó la cantidad de vagina extirpada.47 Los autores consi-
deraban una ventaja la disponibilidad de la pieza patológica.
Las mujeres con una NIVa también han sido tratadas con
vaginectomı́as parciales, utilizando la escisión con asa seguida
de la aplicación de una crema intravaginal de 5-fluoroura-
cilo.48 Con un seguimiento medio de 1,8 años, no hubo reci-
divas de la NIVa en las 10 mujeres histerectomizadas. En esta
serie, se diagnosticó un caso invasivo. Sin embargo, un caso
clı́nico de seguimiento recomienda tener cuidado y demuestra
que la vaginectomı́a superior con escisión con asa de una
NIVa no está exenta de complicaciones, incluyendo las perfora-
ciones intestinales y la peritonitis.49
Wharton et al. sugirieron que si hay alguna sospecha de invasión
o si la paciente es mayor de 40 a 45 años, el tratamiento de elección es
la vaginectomı´a parcial superior.50 Sin duda, la escisión se justifica
cuando hay una necesidad de ampliar el muestreo de una NIVa 3
a la parte superior de la vagina.51 También se utiliza cuando
existe una gran disparidad entre el frotis de Pap vaginal y la
exploración colposcópica de la vagina.40 La vaginectomı́a parcial,
sin embargo, a menudo dará lugar a un acortamiento de la
vagina, una pérdida importante de sangre y la necesidad de un
injerto cutáneo. Se han comunicado tasas de curación de hasta el
90%. Si se encuentra invasión, la paciente requerirá más trata-
miento, habitualmente radioterapia. Una ventaja a menudo citada
de la vaginectomı´a parcial es la capacidad de diagnosticar una enfer-
medad invasiva oculta.
320
En una serie reciente de 105 mujeres con una NIVa 2,3 que
se sometieron a una vaginectomı́a parcial superior, todas menos
una habı́an sido sometidas a una histerectomı́a por enfermeda-
des previas no relacionadas con la vagina, y 10 habı́an recibido
radioterapia.52 Un 34% de las pacientes habı́an sido tratadas pre-
viamente por una NIVa. Cuatro pacientes sufrieron una pérdida
de sangre W500 ml, y cinco pacientes fueron sometidas a una
cistostomı́a. Veintitrés pacientes no tenı́an patologı́a. El cáncer de
células epidermoides se diagnosticó en 13 mujeres, cinco de las
cuales tenı́an una enfermedad microinvasiva. Las 69 mujeres res-
tantes tenı́an una NIVa 1-3. En un seguimiento de 25 meses, el
88% de las mujeres no presentaron una recidiva.
Los cirujanos y colposcopistas expertos en el tratamiento con láser
pueden también realizar una vaginectomı´a parcial por una NIVa con
láser de dióxido de carbono.40 Este abordaje tiene la ventaja de que
permite al cirujano trabajar en un espacio menor y conlleva una
mı́nima pérdida de sangre y un menor acortamiento de la vagina.
Debido a que se realiza bajo visualización colposcópica, la esci-
sión es más precisa y permite un mejor control quirúrgico. No se
realizan suturas ni el cierre del defecto vaginal. Este abordaje per-
mite una vagina funcional que habitualmente volverá a epiteli-
zarse sin injertos cutáneos. A diferencia de la vaporización con
láser, se dispone de una muestra histológica para garantizar que
la invasión no esté presente. Este procedimiento es apropiado
cuando el diagnóstico no puede realizarse de otra forma por una
técnica más simple y menos invasiva.
Si se encuentra una invasión después de la extirpación quirúr-
gica de una NIVa, puede estar indicada la radioterapia. La braqui-
terapia intracavitaria de DeBuben53 se ha utilizado para el
tratamiento de la NIVa y del carcinoma invasivo vaginal precoz.
La aplicación intravaginal de radiación en dosis altas y dosis
bajas se ha utilizado con excelentes resultados terapéuticos.54-60
La mayor preocupación con esta forma de tratamiento es la posi-
bilidad de cáncer inducido por la radiación y los posibles efectos
adversos sobre la función sexual.61,62
Vaporización con láser de la neoplasia
intraepitelial vaginal
Cuando no se sospecha invasión, el tratamiento de una NIVa
puede llevarse a cabo con vaporización con láser del epitelio. Este
abordaje es aceptable sólo si las áreas lesionales se han visuali-
zado totalmente y se ha realizado un muestreo de las zonas repre-
sentativas con una biopsia adecuada.63-78 La profundidad óptima
de la destrucción es de 1,5 mm.Aunque esta profundidad fue ele-
gida empı́ricamente por los primeros investigadores, Benedet
et al. estudiaron cuidadosamente las piezas histológicas y llevaron
a cabo mediciones microscópicas con un micrómetro calibrado
para determinar el espesor del epitelio tanto en el tejido vaginal
afectado como en el no afectado.76 La profundidad de la afec-
tación del epitelio vaginal displásico osciló de 0,1 a 1,4 mm. Las
tasas de éxito terapéutico para esta forma de tratamiento varı́an
entre el 63 y el 90% después del primer tratamiento, con un
aumento en las tasas de éxito después de múltiples tratamientos.
La vaporización con láser ayuda a minimizar el grado en el que el
tratamiento puede comprometer la futura función sexual.79 Las
desventajas de la vaporización con láser incluyen la incapacidad
de acceder a lesiones de NIVa que se extienden dentro de los
túneles de la bóveda o enterradas en el muñón de la cicatriz
después de la histerectomı́a.80 Diakomanolis et al. evaluaron la
efectividad de la ablación con láser frente a la vaginectomı́a
 Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna

superior en el tratamiento de una NIVa. El nivel de habilidad

del cirujano fue una consideración importante para el éxito del
tratamiento con láser. Diakomanolis et al. recomendaron la
vaginectomı́a superior si la NIVa afectaba el vértice vaginal o a las
orejuelas, mientras que la ablación era útil para una NIVa amplia
multifocal.81 La ablación con láser eliminó con éxito la NIVa en
el 70,8% de las pacientes después de la primera ablación y en el
79,2% después de múltiples ablaciones, con un seguimiento
medio de 26 meses.80 La NIVa progresó a la invasión en una de
las 24 pacientes del estudio. No hubo factores pronósticos que
predijesen la progresión o la recidiva, lo que sugiere que las
pacientes tratadas con vaporización con láser deberı́an ser segui-
das de cerca después del tratamiento.

Quimioterapia tópica
Woodruff et al. comunicaron por primera vez el uso del cito-
tóxico antimetabolito 5-fluorouracilo (5-FU) tópico para el
tratamiento de la enfermedad preinvasiva de vagina.82
Observaron resultados positivos en ocho de nueve pacientes
tratadas. En 1978, Piver83 informó sobre la utilización de 5-FU al
20%, y en 1981 Sillman et al. describieron el uso de 5-FU
en quimiocirugı́a.21 Informes posteriores de varios autores
indicaron que las tasas de curación oscilaban entre el 80 y el
85%.84-90
La mayorı́a de los protocolos comunicados emplearon el 5-
FU al 5% (1,5-2 g por aplicación intravaginal). El régimen más
frecuentemente utilizado consistió en una aplicación intravaginal
de 2 g de crema de 5-FU al 5% de 5 a 7 noches consecutivas. Se
administra una espesa aplicación de una pomada de óxido de
cinc o vaselina en el introito y la piel vulvar antes de la inserción
de la crema de fluorouracilo para proteger la zona de la irri-
tación, ulceración y desprendimiento. El uso de tampones vagi-
nales no parece proteger la vulva y puede reducir la eficacia del
fluorouracilo. La paciente fue evaluada de nuevo 12 semanas des-
pués de iniciar el tratamiento. Si la paciente todavı́a tiene la
enfermedad, el tratamiento con crema de 5-FU al 5% puede repe-
tirse una vez a la semana durante 10 semanas, o la paciente
puede ser tratada con terapia láser. El cumplimiento de la
paciente es problemático con cualquier régimen de 5-FU. Petrilli
et al.26 y Krebs y Helmkamp 26 informaron acerca de sucesivos
tratamientos con láser de dióxido de carbono y fluorouracilo
tópico después de un primer intento fallido de tratamiento con
fluorouracilo.
Los efectos secundarios del tratamiento con fluorouracilo varı´an de
leves a graves. En algunos casos, el tratamiento debe interrumpirse por-
que los efectos secundarios son graves. Los efectos secundarios más
comunes son la quemazón vaginal y la dispareunia.
En un estudio de las secuelas a largo plazo después del trata-
miento con fluorouracilo, Krebs y Helmkamp91 encontraron que
4 de 25 mujeres desarrollaron mucositis quı́mica de 2 a 4 sema-
nas después del tratamiento, y el 11,4% tenı́an úlceras agudas. El
5,7% de las mujeres tratadas desarrollaron úlceras crónicas que
duraron más de 6 meses (fig. 16-18), y estas cifras aumentaron si
se continuaba el uso profiláctico de la crema. La mayorı́a de las
pacientes que desarrollaron úlceras estaban sintomáticas, con un
flujo serosanguinolento o acuoso y sangrado poscoital o irregu-
lar. Sólo el 50% de estas úlceras cicatrizaban sin tratamiento.
También se comunicó el desarrollo de una adenosis vaginal des-
pués del tratamiento. Debido a los potenciales efectos adversos
asociados con el tratamiento con 5-FU, su uso deberı́a limi-
tarse al tratamiento de una NIVa de grado alto, extensa,
Figura 16-18 Un área de epitelio desnudo en la bóveda vaginal. Se vio
después del uso intravaginal de crema de 5-FU y representa una
«quemadura» local de la mucosa vaginal.
diseminada y multifocal, que no puede ser tratada con otras
modalidades potencialmente menos mórbidas.
Otros tratamientos de la neoplasia
intraepitelial vaginal
El tratamiento con criocirugı´a no es una opción en el tratamiento de
una NIVa. La profundidad poco precisa e impredecible de la des-
trucción tisular asociada con la criocirugı́a limita su valor para
una enfermedad que con frecuencia es multifocal y se encuentra
más frecuentemente en la parte superior de la vagina, donde el
daño potencial a los órganos adyacentes es mayor.92-94
Se han comunicado descripciones aisladas del uso de otros
agentes tópicos para el tratamiento de la NIVa. Un pequeño estu-
dio de 28 pacientes sometidas a una histerectomı́a con diversos
grados de NIVa fueron tratadas con ácido tricloroacético (TCA)
al 50%, una vez a la semana, durante de 1 a 4 semanas.95
Presentaron una tasa global de remisión de un 71%. Todas las
pacientes con una NIVa 1 se curaron, mientras que sólo el 53%
de las pacientes con una NIVa 2-3 alcanzaron la remisión.
La gravedad de una NIVa fue el único predictor significativo
de la persistencia/recidiva. Los autores sugieren que es necesario
un estudio prospectivo utilizando diferentes concentraciones
de TCA.95
Se ha estudiado la aplicación local de una crema de imiquimod
como tratamiento alternativo de una NIVa 2,3. El imiquimod, una
amina imidazoquinolona, es un modificador de la respuesta
inmune que estimula el sistema inmunitario. Su acción imita la res-
puesta natural al VPH, lo que da lugar a la producción de citocinas.
Se realizó un pequeño estudio en siete mujeres con NIVa 2,3 que
habı́an fracasado con otros tratamientos y presentaban una enferme-
dad multifocal.96 La crema imiquoide al 5% se insertó por vı́a vagi-
nal tres veces por semana durante 8 semanas, con un perı́odo medio
321
 Colposcopia. Principios y práctica

de seguimiento de 18 meses. Después del tratamiento, seis mujeres

Tabla 16-3 Clasificación del carcinoma de vagina
tenı́an una NIVa 1 o una infección por el VPH. Una tenı́a una
NIVa 2 persistente que evolucionó a una NIVa 3. Se informó de una
Carcinoma de células epidermoides
quemadura vaginal menor, y no se comunicaron efectos adversos
sistémicos. Fue posible aplicar con éxito la crema en los pliegues de Queratinizante
la vagina. El uso de imiquimod para el tratamiento de la NIVa
No queratinizante
deberá ser evaluado en ensayos clı́nicos más amplios. La duración
del efecto es desconocida, y constituye una preocupación la posibili- Verrugoso
dad de un efecto rebote, que podrı́a desencadenar un nuevo brote
de la enfermedad. Condilomatoso
Adenocarcinoma
De células claras
CÁNCER INVASIVO
Endometrioide

Los cánceres invasivos de la vagina más frecuente son los metastásicos Mucinoso
de endometrio, cuello uterino u ovarios. El cáncer celular epider- Endocervical
moide de vagina es más a menudo una extensión del cáncer de
células epidermoides del cuello uterino, o puede desarrollarse Intestinal
desde un cáncer vulvar o representar una invasión secundaria de Mesonéfrico
otro lugar. El coriocarcinoma y cualquier cáncer intraabdominal
pueden metastatizar en la vagina. Otros
El cáncer de células epidermoides primario de la vagina es raro. Adenoepidermoide
Menos del 20% de los carcinomas vaginales se diagnostican en
mujeres menores de 50 años.97 Peters et al. describieron seis Adenoide quístico
pacientes con un cáncer vaginal superficial o microinvasivo que
Adenoide basal
surgió de un carcinoma in situ, tres de las cuales no tenı́an lesio-
nes asociadas.98 El carcinoma epidermoide cervical es el tipo his- Carcinoide
tológico más frecuente, y representa el 80-92% de todos los
De células pequeñas
cánceres vaginales primarios.97 Los criterios de la International
Federation of Ginecology and Obstetric (FIGO) afirman que sólo los Indiferenciados
casos en los cuales el sitio primario de crecimiento se encuentra en la
Datos tomados de Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ. Vulva. In: Scully RE
vagina pueden clasificarse como carcinomas vaginales. Un tumor que
(ed). Histological Typing of Female Genital Tract Tumors, ed 2. Berlin:
se extiende desde la vagina hacia otros lugares, como la vulva o Springer-Verlag, 1994, p 9.
el cuello uterino, no deberı́a clasificarse como primario de
vagina.99 Las crı́ticas de la estadificación de la FIGO para el carci-
noma vaginal afirman que se trata de una estadificación clı́nica y
no quirúrgica.
La Organización Mundial de la Salud ha publicado una cla-
sificación de los carcinomas de la vagina100 (tabla 16-3). Los
cánceres de células epidermoides incluyen los tipos queratini-
zantes, no queratinizantes, verrugosos y condilomatosos (figs. 16-19
a 16-23). Los adenocarcinomas incluyen los tipos de células
claras, endometrioide, mucinoso y mesonéfrico. Otros tipos de
cánceres vaginales incluyen el adenoepidermoide, adenoide
quı́stico y adenoide basal, ası́ como los tipos carcinoide, de célu-
las pequeñas e indiferenciados. Woodruff y Parmley describieron
una serie de tumores malignos que surgı́an en la vagina, pero
que no se observaban frecuentemente en el tracto genital infe-
rior.101 Estos incluı́an el sarcoma botrioide, el tumor del seno
endodérmico, el melanoma maligno y tumores de las glándulas
paravestibulares: diversas variantes malignas de fibromas y mio-
mas y linfomas.
La mayorı´a de los cánceres vaginales son inicialmente asin-
tomáticos, pero pueden asociarse con flujo vaginal, manchados poscoi-
tales o mal olor. Se requiere a menudo un alto ´ndice
ı de sospecha para
hacer un diagnóstico precoz. Si los hallazgos colposcópicos están presen-
tes, suelen verse vasos atı´picos.
El cáncer vaginal se extiende principalmente por invasión local
y linfática. El conocimiento de las tasas de afectación ganglio-
nar es muy limitado, porque la mayorı́a de los cánceres vagi- Figura 16-19 En la colposcopia se observan atipia vascular marcada y
nales se tratan con radioterapia primaria. La edad de la punteado grueso. La biopsia reveló un carcinoma de células epidermoides de
paciente, el tamaño y el sitio de la lesión, las adenopatı́as, la vagina.
322

Figura 16-20 Acetoblanqueamiento difuso, atipias vasculares leves y una
úlcera de la bóveda vaginal. La biopsia mostró un carcinoma de células
epidermoides invasivo precoz de la vagina.
Figura 16-21 Área sobreelevada y friable irregular en el vértice de la vagina.
La biopsia reveló un carcinoma de células epidermoides invasivo de la vagina.
Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna
Figura 16-22 Masa grande, voluminosa, en la porción superior de la vagina,
con vasos atípicos marcados en un área acetoblanca en la vagina anterior
izquierda. La biopsia mostró un carcinoma invasivo de células epidermoides.
el estadio de la FIGO y el tratamiento son factores pronósti-
cos, siendo los más importantes la edad y el tamaño del
tumor.99 La enfermedad limitada a un tercio de la vagina se
asocia con una mejor supervivencia.102 Las tasas de supervi-
vencia globales a los 5 años comunicadas son del 61%
(100% para el estadio 0, 82% para el estadio 1, 70% para el
estadio 2, 0% para el estadio 3, y 14% para el estadio 4).
Las pacientes con un estadio 1 o 2 tenı́an una supervivencia
significativamente mayor que aquellas con un estadio de la
enfermedad 3 o 4 (po0,05).103 La muestra de este estudio
observacional fue pequeña (n ¼ 51).
Debido a la rareza de cáncer vaginal primario, no existe un
tratamiento estándar aceptado. Se carece de resultados basados
en la evidencia. El tratamiento generalmente consiste en cirugı́a,
radioterapia o una combinación de ambas.99 Hay pocos datos
sobre el tratamiento quirúrgico conservador que preserva la fun-
ción sexual y reproductiva en mujeres jóvenes, y se necesitan
estudios más amplios para validar la seguridad de los tratamien-
tos conservadores.104 Se supone que el tratamiento quirúrgico
compromete la función vaginal.
Todas las recaı´das en los estadios del 0 al 2 fueron relacionadas
con fracasos locales, sugiriendo que el tratamiento intensivo local
seguido de la radioterapia puede ser el tratamiento más efectivo. El
fracaso del tratamiento en los estadios 3 y 4 se debió a la per-
sistencia de la enfermedad local o a una nueva metástasis a
distancia. La radioterapia convencional puede no ser eficaz
323
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 16-23 Prolapso de la bóveda vaginal después de una histerectomía
previa que revela una espesa área hiperqueratósica sobre los dos tercios
derechos del epitelio vaginal prolapsado. La biopsia reveló un carcinoma
invasivo de células epidermoides.
como principal tratamiento para la enfermedad avanzada.
Sin embargo, la radioterapia conserva parte de la función vagi-
nal. Al menos una parte, pero no toda, la vagina será extirpada
en el momento de la cirugı́a. Para pacientes seleccionadas con
cáncer vaginal en estadio 1 y estadio 2 (extensión mı́nima fuera
de la pared vaginal), el control local del tumor puede lograrse
con cirugı́a inicial seguida de radioterapia selectiva. En el cáncer
vaginal en estadios avanzados 2, 3 o 4, el tratamiento de elec-
ción será una combinación de braquiterapia y radioterapia
externa. El fracaso del tratamiento es una preocupación
importante.
SITUACIONES DE TRATAMIENTO
Situación 1
Pap de control: ASCUS o lesión intraepitelial epidermoide
de grado bajo (LIEGB)
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: no se encontró una lesión intraepitelial
epidermoide (LIE) en el cuello uterino, o la paciente fue
324
sometida a una histerectomı́a y no tiene cuello uterino.
La biopsia vaginal reveló una NIVa 1
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
positiva si el Pap fue de ASCUS; no aplicable (N/A) si el Pap
fue una LIEGB
Colposcopia adecuada: o sı́ o no
Intenciones de fertilidad: N/A
Se trata de una paciente con una NIVa 1. La NIVa 1 es una infec-
ción vı́rica productiva de la vagina (una verruga vaginal), sin
prácticamente potencial maligno. La presencia o ausencia de
NIC 1 no es pertinente, porque las directrices 2006 no advierten
del tratamiento de mujeres con ASCUS o una citologı́a de LIEGB
o de aquellas con una NIC 1 en ausencia de NIC de grado alto,
independientemente de si la colposcopia es o no adecuada. El
correcto tratamiento de esta situación incluye la observación o,
si la enfermedad es extensa o persistente, puede tratarse con
cirugı́a con láser o TCA tópico. En mujeres con un sistema inmu-
nológico comprometido, cualquier forma de tratamiento que no
mejore la función inmunológica está condenada al fracaso y no
está justificada. El seguimiento deberı́a realizarse con citologı́a y
colposcopia para excluir la posibilidad de una enfermedad
oculta de grado alto, tanto en el cuello uterino como en la
vagina.
Situación 2
Pap de control: ASCUS o LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: se observa un epitelio blanco sobre el
cuello uterino que se extiende 3 cm dentro de la proyección
anterior de la vagina. La biopsia reveló una NIC 3 y una
NIVa 3
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: o sı́ o no
Intenciones de fertilidad: deseos de fertilidad futura
Aunque el tratamiento de la enfermedad cervical y vaginal en
esta mujer deberı́a hacerse al mismo tiempo, las decisiones tera-
péuticas no deberı́an afectarse entre ellas. Si la colposcopia es
adecuada, su cuello uterino deberı́a tratarse con la escisión o la
ablación de la zona de transformación, y si la colposcopia es ina-
decuada, deberı́a tratarse con la escisión de la zona de transfor-
mación. La enfermedad vaginal deberı́a tratarse con escisión
quirúrgica o electroquirúrgica o ablación láser de la lesión. Se
debe tener cuidado para evitar una extirpación en bloque de las
lesiones cervicales y vaginales, ya que, en el mejor de los casos, se
extirparı́a demasiado tejido cervical y vaginal, y en el peor puede
existir peligro de lesionar los uréteres y otras estructuras
paravaginales.
Situación 3
Pap de control: ASCUS o LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: el cuello uterino con la bóveda vaginal está
enrojecido. Se observa un epitelio blanco sobre el cuello
uterino que se extiende 3 cm dentro de la proyección anterior
de la vagina. La biopsia reveló una NIC 3 y una NIVa 3
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: o sı́ o no

Intenciones de fertilidad: la paciente tiene dismenorrea relacionada
con fibromas y prefiere la histerectomı́a al tratamiento local
Si es posible tratar el cuello del útero, el tratamiento preferible
de esta paciente deberı́a ser idéntico al de la situación 2. Sin
embargo, si la situación clı́nica contraindica el tratamiento local,
se acepta la realización de una histerectomı́a simple para el trata-
miento de la NIC. En este caso, debido a la proximidad de la
vagina al cuello uterino, junto con sus fibromas sintomáticos, se
consideró apropiada una histerectomı́a vaginal. Un punto impor-
tante es que si no se habı́a hecho una colposcopia antes de la
histerectomı́a, la NIVa 3 no se habrı́a diagnosticado y podrı́a
haber quedado alojada en las orejuelas. Esto puede conducir a la
falta de detección y la progresión de una NIVa 3 a un cáncer
invasivo.
Situación 4
Pap de control: LIEGA
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: exploración del cuello uterino normal, pero
habı́a un área de 2 cm de epitelio negativo al yodo en la parte
superior de un tercio de la vagina que se reveló como una
NIVa 3 en la biopsia
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: o sı́ o no
Intenciones de fertilidad: tiene 40 años y quiere conservar su
fertilidad
La prueba del VPH no está indicada en esta situación debido a
que la presencia de un frotis compatible con una LIEGA garantiza
la evaluación colposcópica independientemente del estado del
VPH. Esta situación también demuestra la importancia de hacer
una profunda evaluación de la vagina cuando se enfrentan una
citologı́a normal y una colposcopia alterada de cuello uterino.
Las células de la lesión vaginal pueden desprenderse y detectarse
en un frotis cervical. Las células epidermoides vaginales y cervica-
les son morfológicamente idénticas, por lo que es prudente que
el colposcopista evalúe la vagina cuando no hay una lesión cervi-
cal. Debido a que la NIVa 3 es un precursor de cáncer, el trata-
miento con la ablación o escisión locales está justificado. La
histerectomı́a no es apropiada en una mujer que desea conservar
su fertilidad en el futuro, independientemente de su edad.
Situación 5
Pap de control: cualquiera
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: se observa epitelio blanco en la mitad de la
pared vaginal anterior. La biopsia reveló una NIVa 3
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: o sı́ o no
Intenciones de fertilidad: la paciente tiene dismenorrea
relacionada con un fibroma y prefiere la histerectomı́a en
lugar del tratamiento local
La única caracterı́stica de esta situación es la ubicación de la
lesión vaginal. Incluso si la paciente debe ser tratada con una
histerectomı́a, no serı́a apropiado tratar el cuello uterino y la
vagina en conjunto, porque esto resultarı́a en la escisión de una
porción demasiado grande de la vagina. Por lo tanto, el cuello
uterino y la vagina deberı́an tratarse por separado, y la decisión
de realizar una histerectomı́a no deberı́a afectar a la modalidad
terapéutica utilizada para el tratamiento de la vagina.
Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna
Situación 6
Pap de control: cualquiera
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha
realizado biopsia: antecedentes de una histerectomı́a por una
NIC 3, 10 años antes. Se observó una lesión friable en el
muñón y la biopsia reveló un cáncer invasivo de células
epidermoides
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: N/A
Una vez que se confirma un cáncer invasivo, el tratamiento
deberı́a planearse en la consulta con un oncólogo ginecológico,
un radioterapeuta o ambos. La paciente deberı́a someterse a la
combinación de una o más de estas opciones, una vaginectomı́a
radical, radioterapia radical o quimiorradioterapia, como reco-
miendan los especialistas consultados.
SITUACIONES DE ASESORAMIENTO
Situación 1
En mujeres con una NIVa 1, a menudo existe el temor o la
preocupación acerca del potencial premaligno de la lesión, el
cual provoca un tratamiento demasiado agresivo. Deberı́a ase-
gurarse a las mujeres con una NIVa 1 que su lesión tiene un
mı́nimo potencial premaligno. De hecho, aunque no hay unas
directrices de consenso para la NIVa, las conclusiones pueden
extraerse de las directrices de consenso para la NIC 1. Las direc-
trices de consenso de 2006 para la NIC 1 indicaban que no se
deberı́a considerar el tratamiento de una NIC 1, a menos que
haya sido persistente durante al menos 2 años. Después de 2 años,
se sigue prefiriendo el seguimiento sin tratamiento, pero se
acepta el tratamiento. Con una NIVa 1, el riesgo de progresión
a un cáncer invasivo es incluso menor que el que se esperarı́a
con una NIC 1, por lo que las directrices de tratamiento
deberı́an ser aún más conservadoras. Tanto la paciente como su
médico deberı́an estar cómodos con esta evolución natural, y
deberı́a asegurarse a la mujer que no hay necesidad de tratarla
de forma agresiva por una infección vı́rica benigna. El trata-
miento en la consulta con TCA puede ayudar a la rápida resolu-
ción de estas lesiones, pero un tratamiento agresivo con cirugı́a
o tratamiento con láser bajo anestesia general no suele ser habi-
tualmente necesario.
Situación 2
Una mujer de 40 años de edad tiene un frotis compatible con
una LIEGA cervical y no se observaron lesiones en la biopsia col-
poscópica, pero tiene una extensa lesión de NIVa 3 en el tercio
superior de su vagina. Está preocupada por la necesidad de una
histerectomı́a. Esta mujer puede ser informada de que en la
mayorı́a de los casos la NIVa 3 puede ser tratada de forma eficaz,
ya sea con la exéresis local o con vaginectomı́a con láser de CO2
con conservación de la integridad del tubo vaginal. De hecho, el
uso de la histerectomı́a para el tratamiento de esta lesión es prob-
able que resulte en un acortamiento del tubo vaginal y pueda
causar una dificultad coital posterior. Dependiendo de la ubica-
ción y la extensión de la lesión vaginal, puede ser aconsejable
tratar primero la lesión y tomar la decisión de la histerectomı́a
independientemente del diagnóstico de la NIVa.
325
 Colposcopia. Principios y práctica
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 Capítulo 16 Vagina: normal, premaligna y maligna

CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS

Una mujer de 48 años de edad con antecedentes de una
histerectomı́a simple por un cáncer cervical microinvasivo se
presenta para la evaluación de una citologı́a de una LIEGA del
muñón vaginal.

c. Esta es la histologı́a de la biopsia. ¿Cuál es su

diagnóstico?
d. Basado en este diagnóstico, ¿está justificado el
tratamiento?
a. Esta es su citologı́a. ¿Qué ve?

b. Este es su muñón vaginal después de la aplicación de

ácido acético al 5%. ¿Qué ve?

329
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS

a. La citologı́a vaginal muestra un agrandamiento nuclear e
hipercromasia, en relación con una LIEGA de vagina.
b. Se observa un área papilar sobreelevada de epitelio
blanco de la bóveda vaginal 6 meses después de la
histerectomı́a. Esta área también muestra mosaico y
punteado. La biopsia se informó como una NIVa 3.
c. La histologı́a reveló una NIVa 3 con atipia nuclear en su
espesor total.
d. Aunque el tratamiento con ablación con láser o escisión
es una opción, debido a la naturaleza preocupante de los
hallazgos colposcópicos, será tratada con una
vaginectomı́a parcial para garantizar que no haya focos
ocultos de enfermedad invasiva.

330
 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 16-3 Vellosidades arracimadas en el fondo de saco vaginal posterior

(paciente expuesta a DES).

Lámina 16-1 Deformidad cervical (configuración en cresta o seudopolipoidea)

con una zona de transformación vaginal extensa en una mujer expuesta a
DES.

Lámina 16-2 Zona de transformación cervicovaginal extensa que muestra Lámina 16-4 Zona de transformación cervical normal y vellosidades
criptas, pliegues, aperturas glandulares y vellosidades arracimadas. arracimadas en el fondo de saco posterior (paciente expuesta a DES).
Lámina 16-5 Un año después de una histerectomía, la vagina superior de Lámina 16-7 El acetoblanqueamiento de grado 2 del cuello uterino y el
una mujer de 80 años de edad mostró áreas acetoblancas espesas e fondo de saco vaginal posterior reveló un borde definido, una superficie
hiperqueratósicas en la bóveda vaginal. Se observó una mínima atipia ligeramente sobreelevada y mosaico irregular. Las biopsias mostraron la
vascular. La biopsia mostró una NIVa 3. presencia de una NIC 3 y NIVa3 asociadas.

Lámina 16-6 Adenosis atípica en la bóveda vaginal caracterizada por Lámina 16-8 Amplia área de cambio acetoblanco con bordes bien definidos
acetoblanqueamiento y vasos atípicos en una mujer de 30 años de edad que en la bóveda vaginal. Hay una pequeña úlcera en el vértice de la vagina.
fue sometida a una histerectomía radical a la edad de 15 años por un Pueden verse algunas lesiones satélite aisladas.
adenocarcinoma de células claras de cuello uterino.
Lámina 16-9 Paciente previamente tratada con ablación con láser por una NIVa 3
que vuelve con una citología de LIEGA. La colposcopia reveló un área despojada
focalmente junto con un epitelio acetoblanco poco adherido (v. siguiente figura).
Lámina 16-10 La tinción de yodo con solución de Lugol a mitad de
concentración revela la ausencia de tinción en áreas despojadas. La biopsia
mostró una NIVa 3.
Lámina 16-11 La solución de Lugol a mitad de concentración puede ser
utilizada para teñir el epitelio epidermoide normal bien diferenciado, de tal
forma que pueda diferenciarse de áreas no teñidas que son anómalas.
Lámina 16-12 El fondo de saco vaginal anterior muestra una amplia área de
cambios acetoblancos con un contorno superficial «verrugoso» y una lesión
«verrugosa» aislada en la porción anterior del cuello uterino. Las biopsias
revelaron una NIVa 3 y una NIC 3.
Lámina 16-13 Cambio acetoblanco focal de alto grado en la esquina superior Lámina 16-15 El muñón vaginal superior de una mujer de 72 años de edad
derecha de la bóveda vaginal cerca de la orejuela después de la con una histerectomía previa que presentó un frotis de Pap alterado. La
histerectomía. La biopsia reveló una NIVa 3. colposcopia reveló dos grandes áreas de cambios acetoblancos de alto grado
con bordes exfoliados. La biopsia mostró una NIVa 3.

Lámina 16-14 La bóveda vaginal muestra una gran región acetoblanca con Lámina 16-16 Área papilar sobreelevada en la bóveda vaginal 6 meses
una pequeña úlcera focal. La biopsia reveló una NIVa 3. después de una histerectomía. La biopsia reveló un condiloma acuminado.
Lámina 16-17 Áreas mínimamente acetoblancas, múltiples y dispersas en el Lámina 16-19 Focos aislados de una lesión micropapilar en el fondo de saco
fondo de saco vaginal anterior izquierdo. La biopsia mostró un condiloma anterior derecho. La biopsia mostró un condiloma acuminado.
plano.

Lámina 16-18 Áreas irregulares, difusas y sobreelevadas a lo largo del fondo Lámina 16-20 La bóveda vaginal superior, vista con un filtro verde, revela un
de saco vaginal anterior. Las áreas son micropapilares y confluentes. La patrón difuso de epitelio «afresado» observado en la vaginitis por Trichomonas
biopsia mostró un condiloma acuminado. y en otras inflamaciones vaginales graves.
Lámina 16-21 Bóveda vaginal con áreas extensas de tejido friable y áreas
difusas de vasos atípicos. Estas se vieron en la bóveda vaginal de una mujer
de 76 años de edad con un prolapso de la bóveda que usó un pesario
durante años. La biopsia reveló una marcada inflamación. El tratamiento local
con una crema tópica de estrógenos normalizó la situación.
Lámina 16-23 Se observan quistes múltiples con decoloración azulada en la
bóveda vaginal 2 años después de una histerectomía por endometriosis. La
biopsia reveló endometriosis.

Lámina 16-22 Un área sobreelevada roja focal en la vagina superior en una Lámina 16-24 Condiloma vaginal sobreelevado.
mujer 3 meses después de la histerectomía resultó ser un área de tejido de
granulación.
Lámina 16-25 Una pequeña área tanto de epitelio vaginal sobreelevado Lámina 16-27 El aspecto de un liquen erosivo plano en la vagina es similar al
como ulcerado. Se identificó un cáncer de células epidermoides en la biopsia. de la atrofia vaginal marcada debido a una deficiencia de estrógenos. Esta
paciente tiene 38 años y está menstruando, de forma que la atrofia
hipoestrogénica es poco probable.

Lámina 16-26 Un área de epitelio vaginal acetoblanco plano o ligeramente Lámina 16-28 Esta paciente fue tratada con radiación pélvica por un cáncer
sobreelevado. La biopsia mostró una NIVa 1. de células epidermoides. Las biopsias múltiples de estas lesiones similares a
los hemangiomas no mostraron recidiva del cáncer. Las lesiones se
resolvieron con un tratamiento estrogénico vaginal intensivo.
Lámina 16-29 Epitelio acetoblanco denso y plano. La biopsia reveló una NIVa 1. Lámina 16-31 Epitelio acetoblanco denso con punteado grueso. La biopsia
reveló una NIVa 3.

Lámina 16-30 Epitelio acetoblanco denso con punteado grueso y ulceración. Lámina 16-32 Aspecto de una NIVa después de la aplicación de solución de
La biopsia mostró una NIVa 3, pero se debe considerar el cáncer invasivo y, Lugol. Los parches negativos para el Lugol representan una NIVa 1.
por lo tanto, el tratamiento debería ser con una exéresis local amplia en lugar
de la ablación.
Lámina 16-33 Epitelio acetoblanco con punteado. La biopsia mostró una NIVa 1.
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente
 CAPÍTULO
’
17
Lesiones epiteliales
no neoplásicas de la vulva
Lynette J. Margesson

PUNTOS CLAVE presencia de una histopatología inespecífica no debe ser motivo para
excluir el diagnóstico.
’
La atrofia hipoestrogénica provoca la pérdida o alteración de las
funciones de barrera epiteliales, produciendo una mayor
susceptibilidad a la irritación y las infecciones.
’
Las variaciones anatómicas vulvares más frecuentemente Las patologı́as de la vulva, todas ellas, con demasiada frecuencia
malinterpretadas son la hiperplasia sebácea y la papilomatosis vulvar. pasan inadvertidas. El médico general o bien no las ve, o no las reco-
’
Eccema y dermatitis son sinónimos. noce. Se hace una historia clı́nica de trámite, un Papanicolaou (Pap)
’
La dermatitis atópica, la dermatitis más frecuente, es una dermatitis rápido, y se fija la consulta para el año siguiente. Raramente se exa-
inflamatoria recidivante y muy pruriginosa. mina la vulva y cualquier cambio en su anatomı́a normal se pasa por
’
El liquen simple crónico es el estadio final del prurito-rascado-prurito. alto. Los colposcopistas tienen una oportunidad de reconocer las
’
Se producen trastornos vulvares frecuentes por dermatitis de
enfermedades de la vulva e iniciar su tratamiento. Están en una situa-
contacto alérgica o irritativa. Una molestia vulvar, especialmente una
ción única para visualizar la vulva, explorar con detalle las áreas que
inflamación vulvar que no responde al tratamiento, puede ser una
dermatitis de contacto. sea preciso y biopsiar cualquier lesión dudosa.
’
Se deben analizar los hábitos higiénicos y el listado de todos los El examinador debe estar familiarizado con las variaciones
productos de uso tópico que se utilizan. de la anatomı́a normal de la vulva y con las dermatosis vulvares.
’
La dermatitis de contacto alérgica se produce como consecuencia Las mujeres con frecuencia reciben poca o ninguna educación
de una intensa reacción alérgica desencadenada por una pequeña sobre sus genitales externos. Algunos médicos generales carecen
cantidad de una sustancia química. de formación en este campo y tienen muy poca experiencia, o
’
El intertrigo es una dermatosis inflamatoria de causa mecánica en los ninguna, en dermatologı́a. En este capı́tulo se repasará breve-
pliegues cutáneos producida por fricción, calor, sudoración y oclusión. mente el aspecto normal de la vulva y de sus principales derma-
’
La psoriasis es una enfermedad cutánea papuloescamosa hereditaria tosis, con una corta revisión de su tratamiento. El foco se centra
frecuente que se caracteriza por unas pápulas y placas rojizas bien en el reconocimiento de estos trastornos.
definidas con descamación adherente blanquecinoplateada.
’
Se desconoce la etiología del liquen escleroso. Se han sugerido
varios factores genéticos, inmunocitológicos, autoinmunes,
hormonales, infecciosos y locales. La causa probablemente sea ARQUITECTURA NORMAL DE LA VULVA
multifactorial e incluye factores genéticos y ambientales.
’
En la exploración física, el liquen escleroso se presenta
clásicamente como pápulas o placas blancas, atróficas, arrugadas. La La vulva es la estructura entre los muslos bordeada lateralmente
piel tiene un aspecto brillante, como el celofán. Debido a la atrofia por los pliegues genitocrurales, anteriormente por el monte púbico
continua, se produce el borramiento gradual y la des aparición y posteriormente por la comisura posterior. Los principales elemen-
completa del clítoris, los labios menores o ambos. tos anatómicos son el monte púbico, los labios mayores, los labios
’
El diagnóstico de liquen escleroso es de tipo clínico y confirmado menores, el clı́toris, el vestı́bulo, el meato uretral, el himen, las glán-
mediante biopsia.
dulas vestibulares y las glándulas de Bartholin. La zona más profunda
’
Se puede desarrollar un carcinoma epidermoide en el 4–5% de los
de la vulva es el vestı´bulo; en él se encuentran las salidas del tracto urina-
casos de liquen escleroso vulvar.
rio con el meato uretral y la vagina con el anillo himeneal. Se define
’
Los esteroides superpotentes tópicos son el elemento central del
tratamiento del liquen escleroso. como la parte de la vulva que se extiende desde el frenillo del clı´toris, pos-
’
El liquen plano es una dermatosis mucocutánea inflamatoria, teriormente, hasta la comisura posterior, y lateralmente hasta la lı´nea de
mediada por linfocitos, relativamente frecuente que afecta, al 1–2% Hart, en donde el epitelio transicional no queratinizado del vestı´bulo
de la población. Se desconoce su etiología, aunque hay evidencias encuentra el epitelio escamoso queratinizado en la base de la cara medial
que sugieren que se trata de una alteración de la inmunidad celular. de los labios menores. El epitelio escamoso no queratinizado de esta
’
El liquen plano se localiza típicamente en las membranas mucosas área contrasta con la superficie queratinizada de los labios mayores
de la boca o los genitales. En la boca se observan lesiones y con la piel de cualquier otra zona y tiene una mayor similitud con
blanquecinas, en forma de helecho, con un entramado fino, mientras las membranas mucosas de la orofaringe. Ello explica la similitud
que en la vulva generalmente son áreas punteadas blancas y/o rojas, de los cambios observados en ambas áreas en enfermedades como
con frecuencia deprimidas.
el liquen plano o las aftas. La ausencia de una superficie protectora que-
’
El diagnóstico de liquen plano se basa en su presentación clínica y
ratinizada en este tejido que actúe como una barrera explica por qué se
en la biopsia. La anatomía patológica puede ser inespecífica. La
irrita e infecta en ciertas situaciones, como la incontinencia. 341
 Colposcopia, Principios y práctica.

Efecto de la edad y las hormonas

La apariencia normal de la vulva varı́a dependiendo de la edad
y del origen étnico. Las hormonas modifican, además, el
tamaño y la forma de los labios, el anillo himeneal, el grado de
pigmentación y el crecimiento del vello. Los labios menores
varı́an ampliamente en tamaño, forma y textura, desde peque-
ños, suaves y simétricos hasta asimétricos, grandes y lobulados.
Puede haber una considerable variación en la apariencia del
himen, desde la apariencia normal de semiluna hasta el himen
cribiforme o imperforado. Al nacer, los estrógenos placentarios
engrosan el himen y el vestı´bulo. Durante la época de la lactancia y
la infancia el himen y la piel vestibular son más delgados, dejando
esta área con una barrera debilitada y susceptible a los traumas.
Durante la infancia los labios mayores son prominentes, los
labios menores pequeños, el área vulvar no tiene vello y el
himen está intacto. Con la pubertad se desarrolla vello sobre
los labios mayores, el monte púbico y el periné, con un incre-
mento variable de la pigmentación de los labios. Los labios
menores se hacen más prominentes y el trı́gono vulvar es
rosado y húmedo. Después de la menopausia, con la pérdida de
los estrógenos, el vestı́bulo vulvar palidece, el vello se debilita y
encanece, y la pigmentación disminuye. Los labios mayores se
adelgazan y los labios menores pueden presentar una atrofia
significativa. El clı́toris puede hacerse más prominente debido al
aumento relativo de los andrógenos. El introito vulvar puede
resultar significativamente alterado, dependiendo de los traumas
de embarazos previos y el debilitamiento asociado del suelo
pélvico.1–4
Se desarrolla una vulvovaginitis atrófica con la pérdida de los Figura 17-1 Vulva atrófica. Clítoris ligeramente agrandado con un vestíbulo
estrógenos necesarios. La pérdida de los estrógenos puede vulvar pálido y fino asociado con la pérdida de estrógenos.
deberse a una menopausia natural o quirúrgica, antiestrógenos,
moduladores selectivos de los receptores estrogénicos o disfun-
ción ovárica. La falta relativa de estrógenos también se produce antes
de la menarquia, mientras se da el pecho y en el posparto. El resultado
es un epitelio vulvovaginal adelgazado, relativamente seco. La función
epitelial de barrera se altera, dando lugar a una mayor susceptibilidad
a la irritación e infecciones. Las pacientes pueden quejarse de esco-
zor vulvar, disuria, prurito, dolor y dispareunia. Cuando se exa-
mina el trı́gono vulvar y la vagina, el epitelio es pálido y
engrosado y los pliegues vaginales están suavizados (fig. 17-1).
Puede haber estenosis introital, petequias y fisuras. En los casos
graves puede haber un flujo denso y maloliente. El tratamiento
incluye evitar los productos irritantes y la sustitución tópica o sis-
témica de estrógenos.

Variantes anatómicas
Las variaciones anatómicas vulvares más frecuentemente malinterpre-
tadas son la hiperplasia sebácea y la papilomatosis vulvar. En algunas
pacientes, las glándulas sebáceas de la cara interna de los labios
Figura 17-2 En el borde interno de los labios mayores hay pápulas
menores pueden ser muy prominentes y confluyen en placas amarillentas apreciables a simple vista. Se trata de glándulas sebáceas
amarillentas, como un empedrado (fig. 17-2). Pueden confun- normales prominentes que dan lugar a la denominada hiperplasia sebácea.
dirse con neoplasias o urticarias. Se trata de glándulas inocuas
que no ocasionan ningún sı́ntoma o problema. Todo lo que se
necesita es tranquilizar a la paciente.
En las mujeres premenopáusicas pueden desarrollarse las papi- fácilmente con condilomas. Los condilomas son pápulas filifor-
las vestibulares alrededor del vestı́bulo vulvar (fig. 17-3). Se trata mes, duras, frecuentemente asimétricas, del color de la piel a roji-
de proyecciones tubulares o ligeramente filiformes que son asimé- zos. La colposcopia, la palpación o la biopsia van a distinguirlos.
tricas, blandas y completamente asintomáticas. Se confunden Todo lo que se requiere es tranquilizar a la paciente.

342

Figura 17-3 Alrededor del anillo himeal en la parte interior del vestíbulo
vulvar hay, entre las 3 y las 9 del reloj, pequeñas pápulas filiformes o
tubulares del color de la piel, blandas y totalmente asintomáticas.
Antecedentes y exploración física
La evaluación clı́nica de una paciente con molestias vulvares
requiere tiempo. Muchas de estas pacientes tienen sintomatologı́a
crónica y han recibido múltiples tratamientos ineficaces. Es impor-
tante escucharlas pacientemente y sin prejuicios. Los antecedentes
deben documentarse con cuidado, apuntando los tratamientos reci-
bidos y su respuesta. Deben recogerse los antecedentes menstruales,
sexuales y ginecológicos, la utilización de preparaciones sin receta
médica y las prácticas higiénicas. Las maniobras higiénicas fı´sicamente
agresivas utilizando paños o «toallitas» con o sin productos cáusticos o
muy perfumados pueden producir una intensa irritación.
Los sı́ntomas más frecuentes de enfermedad vulvar son el pru-
rito y el dolor, solos o combinados. El dolor se puede manifestar
como sensación de quemazón. Es importante definir mejor los
sı́ntomas, estableciendo su asociación menstrual, las intervencio-
nes que alivian o agravan, el nivel de incapacidad que producen,
el momento del ciclo menstrual en que aparecen y si hay alguna
tendencia a la recurrencia.
Durante la exploración fı́sica debe examinarse todo el tracto
genital inferior. Debe anotarse la ausencia de cualquier elemento
anatómico clave, como los labios menores, el prepucio o el freni-
llo. Es importante comprobar si hay contractura de la capucha
del clı́toris o estenosis del introito vaginal. Plantéese explorar cual-
quier otra parte de la superficie corporal para confirmar ciertos
diagnósticos, como, por ejemplo, examinar la mucosa oral para diag-
nosticar un liquen plano o examinar los codos y las rodillas para confir-
mar que una erupción difusa, rojiza y costrosa de la vulva es una
manifestación de una psoriasis. Es imprescindible contar con una
iluminación adecuada. Debe ser potente, pero sin brillo. Si fuera
necesario, deberá utilizarse una lupa. Los signos de patologı́a
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
vulvar son el eritema, la despigmentación, la liquenización, la
púrpura, la formación de costras, las erosiones, las ulceraciones,
los exudados, el flujo, las cicatrices y la pérdida de la arquitec-
tura. Cuando sea necesario, se deben hacer biopsias de las zonas
dudosas.
Con un abordaje correcto, un entrenamiento adecuado y
experiencia se puede simplificar el reconocimiento de la
patologı́a vulvar, y puede ser muy satisfactorio para la paciente y
el médico.
ECCEMA
Eccema y dermatitis son sinónimos. El eccema, la causa más fre-
cuente de eritema vulvar, es un término general que incluye la der-
matitis atópica, las dermatitis de contacto primarias por irritantes y
alérgicas, y el liquen simple crónico. Los sujetos atópicos tienen
un defecto genético de queratinización y posiblemente de la
inmunomodulación que les predispone a dermatitis de con-
tacto fácilmente inducidas por irritantes que se denominan der-
matitis atópicas. El mismo proceso en pacientes no atópicos se
denomina sencillamente dermatitis de contacto irritativa primaria.
En ambas, una alergia tipo IV se denomina dermatitis de con-
tacto alérgica, que puede aparecer de novo o complicar la enfer-
medad preexistente. El picor que aparece es lo que determina
el rascado que desencadena el liquen simple crónico como un
estadio final.
El eccema es la causa más frecuente de prurito vulvar crónico. La
dermatitis de contacto es la dermatosis/eccema vulvar más frecuente.
Desde el punto de vista histológico, todas presentan espongiosis
epidérmica, con o sin acantosis, e infiltrados linfohistiocitarios
perivasculares en la dermis. Otras patologı́as vulvares o cutáneas
pueden afectarse secundariamente (p. ej., liquen escleroso irri-
tado o liquen escleroso con una dermatitis de contacto alérgica
asociada).
DERMATITIS ATÓPICA
La dermatitis atópica, la dermatitis más frecuente, es un proceso infla-
matorio recurrente y muy pruriginoso. La atopia afecta hasta el 20%
de la población. Tı́picamente aparece en la infancia precoz, con
una historia personal o familiar con una o más de las siguientes
patologı́as atópicas: asma, alergias, fiebre del heno o ronchas. El
área vulvar en estas pacientes es más sensible a contactantes, irritación
crónica y el desarrollo de liquen simple crónico.
La patogenia de la atopia se ha clarificado algo recientemente
con el descubrimiento de que las pacientes atópicas tienen un
defecto de base genética en la formación de queratina que deter-
mina una predisposición a la rotura de la barrera cutánea.9Estas
pacientes tienen una barrera cutánea más permeable, con una pérdida
aumentada de agua que da lugar a una piel crónicamente seca. La piel
seca se rompe con facilidad, proporcionando una vı́a de entrada
a los alérgenos, irritantes y patógenos cutáneos.8Los agentes
ambientales, como los jabones y los detergentes, producen mayor
destrucción de la barrera, de manera que los otros irritantes y patóge-
nos pueden penetrar en la epidermis.10 La alteración cutánea se pro-
duce como resultado de esta interacción compleja entre factores
genéticos, ambientales, inmunológicos y farmacológicos, y posi-
blemente también con una anomalı́a inmunorreguladora. Con
la disfunción de la barrera cutánea, la fácil penetración de
343
 Colposcopia, Principios y práctica.

antı́genos significa más reacciones alérgicas tipo IV que se suman

al problema y que desempeñan un papel en ciertos pacientes.
Esto implica la interacción compleja de citocinas locales, linfoci-
tos colaboradores, inmunoglobulina E (IgE) y otras respuestas
celulares cutáneas. La dermatitis atópica puede exacerbarse con
infecciones cutáneas fúngicas, bacterianas, parasitarias y vı́ricas,
ya sea directamente o como superantı́genos. Staphylococcus aureus
es el agente infeccioso más frecuente que aumenta y mantiene las
dermatitis atópicas.8,11–13
En las pacientes atópicas, la irritación e inflamación pone en mar-
cha las respuestas inmunológicas celular y humoral, que producen el
primer sı´ntoma de la dermatitis atópica: el prurito. Este picor precede
al desarrollo de la erupción propiamente dicha y por eso se refiere al
mismo como «el picor que produce urticaria». Esta inflamación recién
producida y la respuesta inmunitaria cutánea alterada provocan
prurito, rubor y rascado, dando lugar a los cambios secundarios
de liquenización, exudación e infección secundaria.14–16 De
forma tı́pica, las pacientes atópicas empeoran con la utilización
de jabones y productos higiénicos de pH elevado y se irritan con
productos perfumados e incluso con las compresas. Como todas
las erupciones pruriginosas, empeoran con el calor, la humedad y el
estrés. Las pacientes entran entonces en un cı́rculo de picor-
rascado-picor que acaba en el desarrollo de un liquen plano
crónico.
La mayorı́a de las pacientes atópicas se identifican durante la
infancia, con erupciones pruriginosas en las extremidades y el
torso. En las niñas la afectación vulvar es rara, pero las adultas
pueden tener un eccema vulvar. Probablemente la vulva se vea
afectada más frecuentemente de lo que se piensa. Los sı́ntomas
son picor e irritación. Si se produce un rascado excesivo, pueden apa-
recer cicatrices, escoriaciones y sensación de quemazón, e incluso dolor.
Con frecuencia hay algún antecedente de un producto irritante
desencadenante.
En el examen fı́sico se pueden encontrar diversos estadios de
dermatitis atópica, dependiendo del grado de cronicidad del pro-
ceso. El patrón puede ser leve, con enrojecimiento y ligero o nula Figura 17-4 Dermatitis atópica. Dermatitis subaguda de la vulva y el periné,
con moderado enrojecimiento alrededor del labio mayor inferior, el periné y
descamación, porque la zona está húmeda. La zona afecta incluye
el área perianal, que se extiende al surco interglúteo.
los labios mayores y, de forma variable, los menores, y menos
frecuentemente la cara interna de los muslos y el surco interglú-
teo (fig. 17-4). El liquen simple crónico es la forma de presen-
tación más frecuente del eccema vulvar del adulto (v. la dis- tacto).19 En la tabla 17-1 se recogen las patologı́as que pue-
cusión más adelante). den estar detrás de un cuadro de liquen simple crónico. Las
El tratamiento tiene como objetivo prevenir la inflamación, el pru- más importantes son la dermatitis atópica, la dermatitis de
rito y los problemas secundarios. Deben eliminarse todos los elementos contacto y la psoriasis.20
desencadenantes, hidratar la piel, y se utilizan corticoides de potencia Los mecanismos fisiopatológicos de este proceso son los mismos
intermedia, preferiblemente en forma de cremas. que en la dermatitis atópica (v. apartado anterior).18 Existe una alte-
ración de la función de barrera, con participación de alérgenos, irri-
tantes y patógenos cutáneos junto con procesos inmunológicos
regulatorios alterados. El estrés desempeña un papel principal en
LIQUEN SIMPLE CRÓNICO este proceso y altera aún más la función epidérmica.22 La caracterı´s-
tica definitoria del liquen simple crónico es el prurito incesante que
El liquen simple crónico es el estadio final del cı´clo picor-rascado- empeora con el calor, el estrés y la menstruación. Con frecuencia la
picor. Entre los sinónimos anticuados del liquen simple cró- paciente ha sufrido prurito crónico durante años. Existe una tendencia a
nico se incluyen «neurodermatitis», «hiperplasia escamosa» y un rascado habitual, casi compulsivo. Tı́picamente, la paciente
«distrofia hiperplásica». El prurito intenso y crónico determina un refiere que «nada sirve». El rascado durante el sueño es habitual.
frote y rascado repetitivos. La piel responde engrosándose, dando Esto produce trastornos del sueño y elimina la eficacia de los trata-
lugar a una intensificación de su relieve que se denomina liqueni- mientos durante el dı́a.23 A veces, cuando la vulva está escocida, los
zación.17 Esta piel liquenizada aparece sobre una piel previa- sı́ntomas cambian desde el prurito hasta la sensación de quemazón
mente normal. Es la forma crónica de engrosamiento y o incluso dolor franco.
liquenización de los procesos llamados eccema o dermatitis A la exploración fı´sica, la piel de la vulva aparece engrosada de
atópica.18 Sin embargo, también se produce con un estadio manera difusa con una intensificación del relieve superficial
terminal común de múltiples procesos que sufren un rascado (liquenización). Los labios pueden estar agrandados y rugosos, con
crónico (p. ej., el liquen escleroso o la dermatitis de con- grado variable de edema. La afectación puede ser uni- o bilateral.
344

Tabla 17-1 Procesos patológicos que pueden ocultarse
tras un liquen simple crónico
Infecciones
Candidiasis
Dermatofitosis
Dermatosis
Dermatitis atópica
Liquen escleroso
Liquen plano
Psoriasis
Trastornos metabólicos
Diabetes
Anemia ferropénica
Neoplasias
Neoplasia intraepitelial vulvar
Puede extenderse ampliamente hasta alcanzar los pliegues labio-
crurales e inguinal. La coloración es variada, con distintas tonali-
dades (rosada, rojiza, violeta, marrón rojizo o negro grisáceo).
Puede haber hiper- o hipopigmentación. El rascado produce la
pérdida del vello. Con las escoriaciones continuas se producen
erosiones abiertas con exudación, fisuras y formación de pústulas
de color amarillento a sanguinolento (fig. 17-5A–C).24,25
El diagnóstico es clı´nico, basado en una anamnesis rigurosa y en
la exploración fı´sica. Puede ser necesario tomar una biopsia para hacer
el diagnóstico y averiguar la enfermedad de base listada en la ta-
bla 17-1, que representa el espectro del diagnóstico diferencial.
El objetivo del tratamiento es romper el cı´rculo de picor-rascado-
picor. Para conseguirlo, se deben eliminar los irritantes y alérgenos,
restaurar la función de barrera, reducir la inflamación, detener el pru-
rito y tratar los problemas secundarios.18Para recuperar la función de
barrera, la piel necesita una rutina de «remojar y sellar». Esto
empieza con un baño de asiento prolongado o un baño con agua
corriente dos veces al dı́a. El baño hidrata la piel y alivia las
zonas escoriadas abiertas. Es preferible evitar el uso de cualquier
producto limpiador durante el baño. Sólo para las áreas sucias se
puede utilizar un sucedáneo jabonoso no perfumado. Después
del remojo, y de un aclarado cuidadoso si se ha utilizado un sus-
tituto de jabón, se debe aplicar una crema, tanto como emoliente
para conservar la hidratación como de vehı́culo para la medica-
ción.15 Para controlar la inflamación, después del baño se debe
aplicar una pomada con un corticoesteroide superpotente
durante un breve perı́odo (entre 4 y 6 semanas).26 Puede ser nece-
sario un tratamiento oral de corta duración de corticoides o de
triamcinolona intramuscular (1 ml/kg), repetido a las 4 u 8 se-
manas si fuera preciso. Para las áreas liquenizadas muy gruesas
puede ser necesario administrar intralesionalmente acetonidato
de triamcinolona (3,5-5 mg/ml).20 Es preferible utilizar ropas
frescas, ventiladas, que no aprieten, de fibras naturales. Se debe
evitar utilizar suavizantes de lavado y los detergentes no deben
tener suavizantes, perfumes ni colorantes. Se debe evitar que la
piel se reseque. Evite utilizar las mal llamadas lociones hidratan-
tes, que tienden a ser desecantes. Utilice agua corriente y un
humidificante sencillo, como el petrolato, la glicerina, el aceite
mineral o la lanolina. La infección se debe tratar con antibiótico
adecuado, un anticandicida o ambos.13,27 Para controlar el
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
prurito, se deben administrar antihistamı́nicos durante el dı́a y la
noche (p. ej., cetiricina no sedante, 20 ml por la mañana durante
el dı́a, y doxepina, desde 10 a 25 ml hasta 30 o 100 ml para sedar
por la noche). Se debe evitar el rascado durante la noche o de lo
contrario no se conseguirá la curación. Los antidepresivos como
la fluoxetina o la sertralina también pueden ser útiles para con-
trolar el prurito. El estrés debe controlarse. La aplicación local de
compresas frı́as puede ayudar.11,14,16,28,29
Si el proceso se mantiene y es difı́cil de resolver, piense en
una dermatitis de contacto producida por irritantes comunes o
(menos frecuente) alergias, y elimine los problemas superpues-
tos. Deben identificarse y eliminarse los alérgenos (v. apartado
siguiente).15,30 Estas pacientes necesitan mucha ayuda y trata-
miento continuo. Las recaı́das no son infrecuentes.
DERMATITIS DE CONTACTO
La dermatitis de contacto es una inflamación de la piel debida un
agente externo que actúa como un irritante o un alérgeno. Es vital dife-
renciar un irritante de un alérgeno. Puede ser aguda, subaguda o
crónica. En la vulva, la dermatitis de contacto más frecuente es la
dermatitis irritativa primaria.
La dermatitis irritativa primaria se produce como consecuencia de
la exposición reiterada a un agente cáustico o irritante fı´sico.
Cualquiera expuesto a tales productos, tras una agresión sufi-
ciente, reaccionará. Se trata de una reacción no inmunológica.
Hay un daño directo de la piel. Ejemplos de tales agentes son el
ácido tricloroacético, la orina o las heces.31,32 Cualquiera de los
múltiples factores, como la pérdida de estrógenos, una atopia
preexistente u otras alteraciones cutáneas, infecciones o traumas,
puede debilitar la función de barrera de la piel, haciéndola más
propensa a la dermatitis irritativa de contacto. Mediante la expo-
sición repetida, la piel abierta puede sensibilizarse, dando lugar a
una verdadera dermatitis de contacto alérgica. La dermatitis de
contacto alérgica se produce por la reacción alérgica franca a un pro-
ducto quı´mico en bajas dosis. Se trata de una reacción de tipo IV,
una reacción inmunológica a un agente quı́mico sensibilizante.
Entre los ejemplos está la hiedra venenosa, la neomicina y la
benzocaı́na.33
La dermatitis de contacto vulvar es un factor complicador muy fre-
cuente e importante en pacientes con prurito, irritación o quemazón
vulvar persistentes. Las pacientes se automedican, aplicándose pro-
ductos de venta libre para las infecciones micóticas, el dolor o el
prurito sobre la piel ya irritada y permeable. Consultan a muchos
profesionales sanitarios, con lo que van aumentando la lista de
productos. Con demasiada frecuencia las pacientes tratan de
«acabar de una vez con sus problemas». El diagnóstico correcto
de una dermatitis de contacto puede ser difı́cil y con frecuencia
no se hace.
La sintomatologı́a clı́nica es prácticamente igual en la derma-
titis de contacto irritativa y alérgica, con variaciones en la intensi-
dad del prurito, el escozor y la irritación, que pueden presentarse
de forma aguda o gradualmente. Con un irritante hay unos ante-
cedentes de exposición repetida. Con frecuencia la enfermedad se
presenta como un problema subagudo o crónico. Es más fre-
cuente en personas obsesionadas con su higiene personal. Las
prácticas higiénicas siempre deben describirse con detalle. Las
pacientes utilizan «toallitas», toallas, limpiadores perfumados o
jabones de elevado pH dañino repetidamente y con exceso de
esmero. Por lo tanto, la obtención de la información en esta
situación debe ser tan obsesiva como los hábitos de la propia
paciente.
345
 Colposcopia, Principios y práctica.

C
Figura 17-5 A. Liquen simple crónico. Liquenización acusada, eritema y edema de los labios mayores con excoriaciones, erosiones y exudación perianal.
B. Liquen simple crónico. Liquenización de la parte media de los labios mayores. C. Liquen simple crónico con liquenización rosada o grisácea alrededor del
346 prepucio del clítoris, los labios inferiores menores y mayores, el periné y el área perianal.
 Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva

La higiene vulvar es difı́cil para las pacientes ancianas. Con
frecuencia, estas pacientes tienen problemas de dermatitis de
contacto vulvar debido a incontinencia, con factores añadidos
como la obesidad, la movilidad reducida y el uso crónico de
compresas protectoras. Con no poca frecuencia desarrollan una
«dermatitis irritativa del pañal».25 Con excesiva frecuencia utili-
zan compresas protectoras o compresas menstruales de manera
inapropiada (en lugar de los elementos adecuados) para la
incontinencia urinaria, de tal modo que la vulva está permanen-
temente húmeda y macerada. Para la limpieza de la zona y el
control del olor se utilizan toallitas medicadas. La función de
barrera de la piel de la vulva se ve adicionalmente limitada por la
pérdida de estrógenos propia de la edad. El resultado es una der-
matitis de contacto irritativa.
Las causas más frecuentes de la dermatitis de contacto irritativa
son la utilización de los jabones, los limpiadores, las compresas, la orina,
la heces, el sudor, las secreciones vaginales y los paños limpiadores
faciales.
La dermatitis de contacto alérgica puede ser más aguda que la der-
matitis irritativa, con un inicio brusco de los sı´ntomas de picor y esco-
zor. Debido a este inicio agudo, la paciente puede ser capaz de
identificar el elemento contactante causal. El prurito es intenso y
se puede producir escozor.
En la exploración fı́sica, le presentación clı́nica es variable.
En una reacción aguda grave puede haber eritema, edema, vesicu-
lación o incluso aparición de ampollas. Puede haber un exudado
considerable y el rascado puede producir cambios secundarios,
como escoriación o formación de costras amarillentas o serosan-
guinolentas, con o sin infección. En las reacciones subagudas hay
menos edema, no existe vesiculación y sı́ más costra, sequedad o
descamación (fig. 17-6A,B). En la dermatitis de contacto crónica
hay un engrosamiento de la piel con aumento de las lı́neas cutá-
neas (liquenización), induración, eritema y pigmentación alte-
rada (despigmentación). Son los mismos cambios descritos en el
liquen simple crónico (v. apartado anterior).
El diagnóstico es de tipo clı´nico, a partir de la historia clı´nica y la
exploración fı´sica. Se puede identificar el alérgeno mediante las pruebas de
parcheo. Se colocan concentraciones estándares de productos
quı́micos potencialmente alergénicos conocidos sobre la piel de la
espalda y se mantienen durante 48 o 72 h. En ese momento se retiran
y se evalúa la piel 24 h más tarde. Se recomienda utilizar los 50 an-
tı́genos del North America Contact Dermatitis Group. La mayorı́a de los
dermatólogos pueden practicar estas pruebas.34 Para algunos produc-
tos quı́micos se realiza una «prueba de uso»; la paciente deposita una
pequeña cantidad de la sustancia sobre la piel de la cara interna del
brazo de forma repetida durante 3 dı́as.

A B
Figura 17-6 A. Dermatitis de contacto. Dermatitis de contacto subaguda por benzocaína con eritema, edema y descamación de los labios mayores inferiores
sobre el lado derecho del periné hacia la zona anal con menor extensión hacia el pliegue labiocrural derecho. B. Dermatitis de contacto alérgica aguda debida
a benzocaína con enrojecimiento y edema.
347
 Colposcopia, Principios y práctica.

Los alérgenos más frecuentes en el área vulvar son benzocaı´na, el utilizar una pomada corticoesteroidea de potencia media o
perfume y neomicina. La lista de potenciales alérgenos es muy alta, como la pomada al 0,1% de triamcinolona o incluso una
larga, extendiéndose desde los derivados del caucho hasta los pomada de clobetasol al 0,05% dos veces al dı́a durante 1 o 2 se-
esteroides tópicos.25 Es muy importante tener en cuenta que los manas, más un antihistamı́nico para producir sedación.43–47
productos que las pacientes utilizan pueden estar contribuyendo Las enfermedades vulvares raramente se presentan aisladas. Con
a sus problemas (p. ej., una paciente con un liquen escleroso que frecuencia están ocasionadas, o complicadas, por una dermatitis de
no responde con una reacción alérgica a bacitracina).25,35 contacto irritativa o alérgica. Cuando esté valorando un problema vul-
También es posible que la paciente tenga problemas a la vez con var, especialmente si no responde al tratamiento, siempre debe investi-
un irritante y un alérgeno. Las compresas, los jabones y las toalli- gar potenciales contactantes alérgicos. Obtenga siempre información
tas de limpieza facial son muy traumáticas para la piel. También detallada sobre todas las prácticas higiénicas y una lista de todos los
lo son la orina y las heces. Las cremas pueden tener perfumes o productos tópicos utilizados.
conservantes como formalina o imidazolidı́n urea, o la molécula
esteroidea per se puede ser un alérgeno. El tratamiento puede ser
la causa.35–39
En la tabla 17-2 están listados ejemplos de alérgenos e irritan- INTERTRIGO
tes implicados en la dermatitis de contacto vulvar. El diagnóstico
diferencial puede ser muy amplio e incluye el eccema, la psoria- El intertrigo es una dermatosis mecánica inflamatoria en los pliegues
sis, el intertrigo e incluso el penfigoide bulloso. Es necesaria una cutáneos ocasionada por fricción, calor, sudoración y oclusión. Es un pro-
anamnesis muy detallada para poder hacer el diagnóstico. Se blema muy frecuente en mujeres con pliegues cutáneos profundos. Las
deben identificar todos los productos quı́micos utilizados por la superficies de la piel de los pliegues rozan entre sı́, y esta fricción,
paciente, incluidos los medicamentos tomados por vı́a oral.40–42 unida a la sudoración y el calor resultante, produce maceración. La
El tratamiento más importante es retirar los agentes o prácticas cau- piel inflamada y descamada resultante es muy sensible a infecciones
sales y tratar con corticoesteroides tópicos o incluso sistémicos y un anti- secundarias por bacterias y levaduras. La humedad, la ropa sintética
histamı´nico para producir sedación. Puede ser necesario someterse a muy gruesa y la incontinencia urinaria la empeoran. La obesidad
una prueba de parcheado realizada por un dermatólogo para identificar complica significativamente el problema. Las pacientes diabéticas
los alérgenos. En los casos de dermatitis aguda intensa pueden son especialmente susceptibles a tener problemas.48 Esta enferme-
ser necesarios baños de asiento seguidos de la aplicación de una dad se está convirtiendo en un problema frecuente para las mujeres
pomada blanda de óxido de cinc y corticoesteroides tópicos o inmóviles, obesas, ancianas y (especialmente) con incontinencia
incluso por vı́a sistémica. Los antibióticos son necesarios para la urinaria. Con frecuencia complica y potencia la psoriasis en los plie-
infección. Para las erupciones subagudas y crónicas se puede gues cutáneos de la ingle.
Desde el punto de vista clı´nico, los sı´ntomas del intertrigo son el
escozor, el prurito y la irritación, con mal olor variable en los pliegues
inguinal y labiocrural, bajo el panı´culo adiposo abdominal y en el área
Tabla 17-2 Ejemplos de alérgenos e irritantes asociados inframamaria. Todas ellas son áreas en las que las superficies cutá-
a la dermatitis de contacto vulvar neas se rozan entre sı́ de manera crónica. La exploración fı́sica
pondrá de manifiesto la existencia de maceración, eritema, fisu-
Alérgenos ras y exudados en los pliegues cutáneos. Puede haber costras alre-
Alérgenos sexuales dedor de pústulas satélite con candidiasis secundaria. La piel de
Goma de los preservativos (tetrametiltiuram) alrededor puede estar inflamada de manera aguda y roja o hipo-
Gelatina KY (propilenglicol) pigmentada de manera crónica (fig. 17-7).20
Hidroclorato de quinina (espermicida)
Semen
Metales
Níquel, cromo
Perfumes
Bálsamo del Perú, derivados de la canela y del limón en
productos de higiene
Medicamentos
Anestésicos (benzocaína)
Antibióticos (neomicina, bacitracina, gentamicina)
Antisépticos (tiomersal, povidona yodada)
Corticoesteroides (pivalato de tixocortol, acetónido de
triamcinolona)
Irritantes
Medicamentos (fluorouracilo, podofilotoxina, ácido tricloroacético)
Calor (botellas de agua caliente, paños calientes)
Disolventes
Lejía (hipoclorito sódico)
Alcohol
Sudor, orina, heces
Protectores diarios, compresas
Figura 17-7 Intertrigo. Intertrigo agudo con eritema y fisuración en los
Traumatismo friccional
pliegues labiocrurales en una paciente con liquen plano vulvar.
348

El diagnóstico es clı́nico. El diagnóstico diferencial incluye el
eritrasma, la psoriasis, la dermatitis seborreica, el liquen escle-
roso y el pénfig. benigno familiar. El tratamiento se orienta al con-
trol de los factores precipitantes. Debe evitarse la fricción, el sudor y el
calor. La ropa ajustada, de materiales sintéticos, debe sustituirse
por prendas sueltas, frescas, de fibras naturales. Debe lavarse la
zona delicadamente con un sucedáneo de jabón suave. En los casos
sencillos es posible que todo lo que se necesite sea almidón en
polvo. Debe procurarse separar los pliegues cutáneos e impedir que
se rocen uno contra el otro. Esto se puede conseguir con el almidón
y con tiras gruesas de algodón suave colocadas en los pliegues para
separar las superficies cutáneas. Para el eritema se puede aplicar una
crema de hidrocortisona al 1%, posiblemente con una crema de
imidazol. Una pomada de tacrolimús al 0,1% aplicada dos veces al
dı́a puede ser un tratamiento eficaz no esteroideo alternativo.49 El
yodoquinol combinado con la hidrocortisona al 1% en una crema
o un gel de base acuosa puede ser de gran utilidad, aunque es mejor
iniciar el tratamiento del intertrigo grave con una medicación anti-
biótica y antimicótica por vı́a oral durante 1 semana para controlar
el componente infeccioso.20,50–52
PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad cutánea común, crónica, hereditaria,
papuloescamosa, que se caracteriza por unas pápulas y placas rojizas
bien definidas con costras adherentes blancogrisáceas. La psoriasis
afecta a cerca del 2% de la población y con frecuencia afecta a la
vulva, donde con frecuencia queda escondida, ignorada o no
identificada. Las mujeres puede que no lo comenten al dermató-
logo y en las exploraciones genitales sus médicos puede que no
la reconozcan ni la traten.
En la mayorı́a de las superficies cutáneas se caracteriza por
unas pápulas y placas rojizas bien definidas con costras adheren-
tes blancogrisáceas. Tı́picamente suele afectar a los codos, las
rodillas, el cuero cabelludo y las uñas. Cuando se encuentra en los
pliegues cutáneos se la suele denominar psoriasis inversa o psoriasis
flexural. En los pliegues con frecuencia se presenta como una placa roja
brillante confluente y, como la zona está húmeda, hay poca o nula
descamación.
Parece que la etiologı́a de la psoriasis es una respuesta inmu-
nológica deficiente o alterada con diferenciación e hiperprolifera-
ción epidémica reactiva anómala en un sujeto genéticamente
predispuesto. Parece más probable que el mecanismo inflamato-
rio de base inmunológica se inicie y mantenga por células T dér-
micas. Las células T interaccionan con una célula presentadora de
antı́genos, con el resultado de una liberación de citocinas que
inducen la proliferación epidérmica. Esto, a su vez, activa las
células T, creándose ası́ un cı́rculo vicioso inflamatorio sostenido
y mediado por células T.53–55 En la fisiopatologı́a intervienen
tanto factores genéticos como ambientales. Se han identificado
diversos locus con posible susceptibilidad genética.
La psoriasis se desencadena por una variedad de factores ambienta-
les. Es importante el daño cutáneo, ya sea fı́sico (rascado o fro-
tación), biológico (bacterias o levaduras) o quı́mico (cremas
irritantes, la orina y las heces).13,56 Fármacos como los antimalá-
ricos, el litio o los betabloqueantes provocan erupciones de la
psoriasis.57 El estrés puede desempeñar un papel principal
mediante la liberación de la sustancia P. También se ha demos-
trado que el estrés altera la función de barrera epidérmica.22,58 El
prurito, en un contexto de depresión o ansiedad, puede fomentar
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
el rascado y la exacerbación de la psoriasis por el trauma que ello
representa (la clásica respuesta isomórfica de Koebner). La grave-
dad de la psoriasis fluctúa con los cambios hormonales. Alcanza
su máximo en la pubertad y la menopausia. El consumo de alco-
hol y el tabaco actúan como desencadenantes. En la vulva, el
traumatismo tiene un papel principal.
Desde el punto de vista clı´nico, la paciente se quejará de
irritación o picor. Estos sı́ntomas pueden oscilar desde modera-
dos a intensos. El rascado amplı́a las lesiones, cuya superficie
aparece abierta y descarnada, por lo que la paciente puede
sufrir dolor y escozor. Al igual que en el eccema y el intertrigo,
los sı´ntomas empeoran con el estrés, el calor, la humedad y el uso
de toallitas higiénicas, ropas ajustadas de fibras sintéticas y jabones
y lociones irritantes. Multitud de productos tópicos simples que-
man la sensible piel de la vulva.
En la exploración fı́sica el aspecto es variable.59 Puede haber
lesiones papuloescamosas dispersas por las zonas con vello del
monte de Venus y los labios. Pueden ser lesiones delgadas, difusas,
rosáceas, de tamaño y forma variadas con poca costra (fig. 17-8A,B).
Con menor frecuencia se encuentra una placa gruesa, confluente,
que se puede ver formando un patrón en herradura con una costra
clásica blanca plateada, adherente, que afecta a toda la zona con
vello. La forma inversa se presenta con un patrón lineal bilateral y
simétrico siguiendo los pliegues del canal inguinal, los pliegues
labiocrurales, el periné y el surco interglúteo. En estas áreas hay eri-
tema, maceración y aparecen fisuras. La mucosa vulvar no está afec-
tada. La apariencia se complica aún más con cambios secundarios
como excoriación, formación de costras y liquenización, además de
infecciones bacterianas o por hongos. Muy raramente se ve una pre-
sentación pustular como parte de una psoriasis pustular generali-
zada.25,58–62
El diagnóstico es clı´nico. Es importante comprobar si hay ante-
cedentes de erupciones cutáneas o historia familiar de psoriasis.
Deben inspeccionarse otras áreas cutáneas (cuero cabelludo, orejas,
codos, rodillas y uñas) en busca de cambios tı´picos de la psoriasis. El
hallazgo de una psoriasis tı´pica en alguna de estas localizaciones con-
firma el diagnóstico. Es raro que se necesite hacer una biopsia. En
el diagnóstico diferencial deben incluirse la candidiasis, el liquen
simple crónico, las micosis cutáneas (dermatofitosis), el inter-
trigo, la dermatitis de contacto, la neoplasia vulvar intraepitelial
y la enfermedad de Paget extramamaria.
El tratamiento depende de la gravedad y la extensión de la
enfermedad. Raramente la psoriasis se circunscribe exclusiva-
mente a la vulva; generalmente ésta es parte de una afectación
general. Debe intentar por todos los medios detener la inflama-
ción, el prurito y la infección secundaria. Debe eliminar todos
los factores desencadenantes. El mismo abordaje general se
describe en el apartado «Dermatitis atópica». Dado que la irri-
tación mecánica hace que las lesiones se extiendan, debe evitar el
rascado. Puede ser necesario aplicar un tratamiento sistémico.
Debe tratar la infección.
Los tratamientos especı́ficos son tópicos y sistémicos. En
los casos de enfermedad leve a moderada se puede aplicar
tópicamente una pomada con esteroides de potencia baja o
intermedia durante 2 semanas para luego pasar a su uso inter-
mitente. En ese momento se puede alternar la pomada de este-
roides con otra de derivados de la vitamina D, si bien a veces
esta también puede ser irritante. Se puede aplicar una pomada
de tacrolimús al 0,03 o 0,1%, un inhibidor de la calcineurina
para uso tópico, dos veces al dı́a, sólo durante 2 o 3 semanas
o después de los esteroides tópicos para reducir su uso. Puede
tener un efecto irritante. En los casos graves, puede ser necesario
aplicar un esteroide superpotente tópico durante 2 o 3 semanas;
349
 Colposcopia, Principios y práctica.
A B
Figura 17-8 A. Psoriasis. Se observa una placa rojiza, con descamación, que se extiende desde el monte púbico hasta el periné con excoriación perianal.
B. Psoriasis. Imagen ampliada de una placa rojiza con descamación en la zona con vello del monte púbico y los labios mayores.
luego puede alternarse con una pomada al 0,005% a base de
calcipotriol/calcipotrieno y vitamina D.63,64 Se debe evitar el
uso crónico de corticoides tópicos. En el caso de la psoriasis
inversa, la pomada de tacrolimús a veces es eficaz tanto en
niños como en adultos, permitiendo evitar la administración
tópica de corticoesteroides.65,66 El tratamiento sistémico puede
ser necesario en los casos de psoriasis sistémica muy extensa y
recalcitrante. En este tratamiento se contempla el uso de meto-
trexato, acitretina, hidroxiurea o ciclosporina.67 Se recomienda
la colaboración de un dermatólogo. Una discusión más deta-
llada de todas estas opciones terapéuticas sale fuera del ámbito
de este capı́tulo.68,69
LIQUEN ESCLEROSO
El liquen escleroso (LE) es la enfermedad vulvar inflamatoria crónica
más frecuentemente diagnosticada en la consulta de patologı´a vulvar.
La piel y las lesiones genitales son blancas, con adelgazamiento del
tejido y cicatrices. La sintomatologı́a es variable, con prurito, irri-
tación o ambos y, menos frecuentemente, dolor. Produce una
disfunción y destrucción vulvar progresivas. Existen excelentes
revisiones disponibles.70–74 Es difı́cil determinar la prevalencia
de esta enfermedad, porque las mujeres pueden no tener
sı́ntomas o no solicitar asistencia médica por esta enfermedad. Se
estima que afecta entre a 1:300 y 1:1.000 adultas y a 1:900 ni-
ñas75–78 Es un cuadro que se diagnostica con mayor frecuencia
en personas de raza blanca. Es difı́cil precisar la edad media de
350
presentación. La mayorı́a de las pacientes tienen entre 40 y
70 años, pero puede aparecer desde los 6 meses de edad hasta la
edad adulta tardı́a.
Se desconoce la etiologı´a del LE. Se han sugerido diversos factores
genéticos, inmunocitológicos, autoinmunitarios, hormonales, infec-
ciosos y locales. Probablemente la causa es polifactorial, con com-
ponentes genéticos y ambientales. Existen antecedentes familiares
en el 22% de los casos. Existe una asociación con los antı́genos de
clase II del sistema antigénico leucocitario humano (HLA), los anti-
cuerpos especı́ficos para los tejidos y enfermedades autoinmunita-
rias. Los antı́genos HLA de clase II DQ-7, -8 y -9 se encuentran
tanto en las pacientes adultas como en las infantiles.79,81–83 Un
estudio reciente encontró un aumento de la presencia del antı́geno
DRB1*12 (DR12) e investigó los antı́genos HLA-DR y DQ y sus
haplotipos en la susceptibilidad y protección para el LE.84 El patrón
inmunogenético puede determinar la localización de la enferme-
dad, el grado de cicatrización y el riesgo de malignización.76
Algunos trabajos señalan la existencia de una inflamación persis-
tente desencadenada por un antı́geno.85,86 Muchos estudios se han
centrado ahora en las alteraciones inmunológicas, desde las citoci-
nas a la función de las células T.87,88 La inflamación y la función
alterada de los fibroblastos en la dermis papilar produce una fibro-
sis de la dermis superior. Varios estudios recientes han identificado
autoanticuerpos frente a la glucoproteı́na 1 de la matriz extracelular
(ECM 1) y antı́genos de la membrana basal.89,90 Esto puede aso-
ciarse con una vasculitis local que conduce a una duplicación de la
membrana basal en los vasos sanguı́neos. Se está investigando
cómo los autoanticuerpos son capaces de producir los cambios
microvasculares. Todavı́a no se sabe qué es lo que desencadena
todo este proceso. Esta enfermedad se ha asociado a enfermedades

autoinmunitarias. Hasta el 44% de las mujeres tienen varios auto-
anticuerpos y el 40% de ellas tienen autoanticuerpos frente a las
células tiroideas o parietales (gástricas).91,92 Las enfermedades autoin-
munitarias asociadas al LE más frecuentemente son el vitı´ligo, la alopecia
areata y las enfermedades tiroideas. Otras son el lupus eritematoso
sistémico, la morfea, la anemia perniciosa y el penfigoide cicatricial.93,94
Aún no está claro qué relevancia tienen estas asociaciones
autoinmunitarias.
Se han sugerido factores hormonales porque el inicio se pro-
duce cuando los estrógenos endógenos están bajos durante la
infancia y la menopausia. Se ha sugerido un defecto en el meta-
bolismo de los andrógenos. Hasta el momento, las hormonas no
parecen tener un papel etiológico.71 Se ha vinculado el liquen escle-
roso con procesos infecciosos. La más frecuentemente propuesta
ha sido la espiroqueta Borrelia burgdorferi, aunque probablemente
no sea un agente causal.95 Hasta el momento no se han encon-
trado otros microorganismos. No hay duda de que los factores
locales son importantes. Cualquier trauma, desde el rascado
hasta la irradiación, como en todas las demás enfermedades de la
vulva, puede poner en marcha el LE.97
La presentación clı́nica es variada. Las mujeres se quejan de
prurito o de una mezcla de prurito, escozor, irritación, disuria y
dispareunia. También con frecuencia no hay sı́ntomas o son muy
leves. La paciente puede quejarse de cambios tardı́os de cicatriza-
ción con dispareunia o incluso retención urinaria. El médico
puede no haberse dado cuenta de la pérdida de la arquitectura
vulvar normal o de la hipopigmentación, o puede haber asumido
que estos cambios estructurales eran achacables a una menopau-
sia temprana. Con diferencia, la queja más frecuente es el prurito,
que puede ser intenso e insoportable. La paciente se puede despertar
en mitad de la noche rascándose. Una niña pequeña puede estar
frotándose de continuo. El rascado incontrolable da lugar a una
púrpura, heridas abiertas, fisuras e infecciones secundarias con dolor,
disuria y dispareunia.97 Al rascarse, la enfermedad se exacerba. Si
la zona anal se ve afectada, la defecación puede ser dificultosa,
por lo que las niñas con frecuencia presentan un estreñimiento
crónico. Las pacientes empeoran durante el ciclo menstrual y las
compresas producen una irritación adicional. Como es de espe-
rar, estas pacientes están frustradas y son ansiosas.
En la exploración fı´sica se observan las clásicas pápulas y placas
blanquecinas, atróficas, arrugadas en cualquier localización de la
vulva, el periné o el área perianal. La piel tiene un aspecto brillante,
similar al celofán. La vulva está afectada en el 98% de los casos y
la afectación conjunta de la vulva y el periné se ve en el 48% de
los casos. Existen diversos patrones.92 El tı́pico patrón «en ocho»
es un patrón generalizado común en el que se afecta el área peri-
clitorial, a través del surco interlabial y los labios menores al peri-
toneo, y se extiende en un cı́rculo perianal. Con la atrofia
continua, se produce el borrado progresivo y la desaparición
completa del clı́toris, los labios menores o ambos (fig. 17-9A).
En la enfermedad terminal, el introito vulvar está estenosado o
incluso completamente cerrado.98–100 Puede producirse una afec-
tación parcheada del periné, con sólo unas pocas pápulas o algu-
nas pequeñas placas blancas dispersas. Otros patrones clı́nicos
menos frecuentes son un eritema difuso con fisuras, una hipopig-
mentación generalizada o patrón vitiliginoso y, raramente, una
forma bullosa. Estos patrones no son mutuamente excluyentes
entre sı́ y pueden aparecer superpuestos. Los cambios secundarios
son frecuentes. El rascado produce púrpura y erosiones con
excoriación, fisuras y formación de costras. El rascado repetitivo
extiende las lesiones. El tejido también se engrosa (liquenización)
(fig. 17-9B) En ocasiones se puede producir un cambio
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
verrugoso. Con frecuencia a las niñas que sufren LE con el tejido
vulvar roto, púrpura y exudados se las considera erróneamente
vı́ctimas de abusos sexuales.101
Hasta un 20% de las pacientes presentan una afectación por
LE en alguna otra localización cutánea. El cuello, los hombros,
las axilas y las mamas están tı́picamente afectados. La vagina no
se ve involucrada. Los casos de LE oral son raros.102 El diagnós-
tico es clı́nico y se confirma mediante biopsia. En la preparación
histológica generalmente se observa una atrofia epidérmica con
ortohiperqueratosis y degeneración hidrópica de la membrana
basal. La dermis superficial presenta edema y homogeneización
del colágeno; por debajo hay un infiltrado inflamatorio de célu-
las mononucleares.103
En el diagnóstico diferencial hay que incluir al vitı́ligo, el
liquen plano, la atrofia posmenopaúsica, el penfigoide cicatricial,
el pénfigo vulgar, el liquen simple crónico, el abuso sexual (en
niñas) y la enfermedad de Paget extramamaria.
La cicatrización y la dermatosis inflamatoria crónicas del LE vul-
var actúan como un iniciador o promotor de la carcinogenia
(fig. 17-9C).85 En el 4-5% de los casos de liquen esclerosos se desarrolla
un carcinoma epidermoide. Esta asociación está bien documen-
tada.104,105 Aunque el carcinoma epidermoide es el tipo principal
de tumor asociado al LE, también hay descripciones raras de mela-
noma maligno y carcinoma basocelular.106,107 Se ha sugerido que
la desregulación inmunológica puede permitir el desarrollo del
cáncer.108
El tratamiento puede conseguir una mejorı́a espectacular. El
objetivo es un control mantenido, ya que en la actualidad no
existe ninguna cura disponible. Después de una evaluación cui-
dadosa y un buen examen cutáneo para identificar otras zonas de
la piel afectas, debe hacerse una biopsia para confirmar el diag-
nóstico, ya que se trata de una enfermedad crónica que va a nece-
sitar un tratamiento prolongado. En las niñas no es siempre
necesaria la biopsia, ya que el procedimiento es demasiado trau-
mático. El tratamiento tópico empieza por evitar los irritantes y
un régimen de cuidados suaves (v. apartado «Dermatitis ató-
pica»). Debe tratar la infección. Puede ser necesario un estrógeno
tópico para la atrofia vulvovaginal concomitante.
Los esteroides tópicos son la pieza central del tratamiento. Una
pomada al 0,05% de un esteroide superpotente, como clobetasol o halobe-
tasol, se debe administrar una vez al dı´a durante 2 o 3 meses y luego de
manera intermitente, entre una y tres veces a la semana, como trata-
miento de mantenimiento.76,109,110 Es importante enseñar a la
paciente dónde exactamente debe aplicar la pomada y cuánto debe
ponerse. Una pequeña cantidad de crema (lo que puede cogerse
con toda la punta de un palillo de dientes) es suficiente para cubrir
toda la vulva con una pelı́cula delgada. Un tubo de 15 g normal-
mente dura unas 12 semanas. En la zona perianal, donde la piel es
más delgada, el tratamiento diario durante 4 semanas se sigue de
una pauta de tres aplicaciones por semana y, a continuación, de un
régimen de mantenimiento de una o dos aplicaciones semanales. Si
el tratamiento es eficaz, las fisuras, las erosiones, la púrpura y las
áreas engrosadas blanquecinas se desvanecerán, aunque no todas
desaparecerán. Cuanto más tiempo haya estado activo el proceso,
más resistente para cambiar será la piel. En las pacientes posmeno-
páusicas puede ser necesaria la aplicación regular de esteroides
superpotentes durante hasta 6 meses.111 Hacia las 12 semanas del
tratamiento hay una mejorı́a muy significativa, de manera que en el
77-90% de las pacientes se observa una remisión de los sı́ntomas y
en el 23% de los casos, una remisión completa. El tratamiento a
largo plazo controla la enfermedad, pero no la cura. Es necesario
un seguimiento durante el resto de la vida.112,113 Se pueden
351
 Colposcopia, Principios y práctica.

A B

C
Figura 17-9 A. Liquen escleroso. Patrón «en ocho» alrededor de la vulva y el área perianal con una piel brillante blanquecina, parecida al celofán,
púrpura intensa, y desaparición de los labios menores y la mayor parte del clítoris junto con excoriaciones, erosiones y exudación. B. Labios
menores hinchados, engrosados, liquenizados, con cicatrización del clítoris. Color muy blanco y brillante de la cara interna de los labios menores y
el trígono vulvar, con extensión de la afectación hacia el meato y el periné. Se observa una excoriación. C. LE con áreas ulceradas de carcinoma
352 epidermoide. Vulva con intensa cicatrización y pérdida casi total del clítoris; desaparición de los labios menores; erosiones lineales, abiertas,
ligeramente engrosadas, a los lados del clítoris; erosiones abiertas en el lado derecho del vestíbulo y la fosa posterior, con el típico patrón
blanquecino brillante del LE alrededor de toda la zona.

administrar esteroides superpotentes de manera intermitente para
mantenimiento.114 Sin tratamiento a largo plazo, el 85% de los casos
recidiva; aunque es controvertido, se recomienda el tratamiento conti-
nuado con una o dos aplicaciones semanales.112 Los esteroides superpo-
tentes pueden utilizarse en niños de manera eficaz y segura, aunque
pueden responder a un producto de potencia media.115,116 Los efec-
tos secundarios de un esteroide de uso tópico, si se usan adecuada-
mente, son raros. En las lesiones de LE muy gruesas, resistentes e
hipertróficas puede ser útil la administración intralesional de
triamcinolona.99,117
Anteriormente se recomendaba la aplicación tópica de testosterona,
pero es mı´nimamente eficaz y su uso ya no se recomienda.118,119 Los
retinoides se han utilizado tanto por vı́a tópica como sistémica,
pero tienen demasiados efectos secundarios.120,121 Los inhibido-
res tópicos de la calcineurina (CNI), pimecrolimús y tacrolimús,
se han utilizado exitosamente.122–124 Existe un debate abierto
sobre su seguridad en una enfermedad con una alteración inmu-
nológica y un potencial neoplásico, ya que los CNI tienen un
posible efecto aumentador del riesgo de neoplasia.125 Los esteroi-
des tópicos funcionan bien en esta enfermedad y son el elemento
central de su tratamiento hasta que nuevos estudios resuelvan la
controversia actual.
Otros tratamientos descritos van desde agentes para la malaria
y la ciclosporina a la terapia fotodinámica.
El tratamiento quirúrgico de esta enfermedad ha suscitado polémica,
ya que el LE puede reactivarse con la irritación de la cirugı´a. Sin
embargo, es muy importante para las necesidades de ciertos pacien-
tes, como separar unos labios fusionados, liberar un clı́toris ente-
rrado o corregir una estenosis introital. Es siempre necesaria en caso
de malignización.126 Se han probado otros tratamientos quirúrgi-
cos, como el tratamiento con láser, pero su eficacia a largo plazo no
está clara.127
Es necesario hacer un seguimiento a largo plazo de estas pacientes
para evitar la cicatrización adicional y para vigilar el riesgo, pequeño
pero significativo, de malignización. En términos generales, evolu-
cionan muy bien. Si el tratamiento no funciona, deberá replan-
tearse el diagnóstico por si no fuera el correcto. Identifique los
posibles problemas añadidos, como la dermatitis de contacto
(debida a un exceso de lavados o como reacción frente a la
crema de uso tópico), una infección o el cáncer. El mal cumpli-
miento terapéutico es frecuente debido al miedo a los esteroides
tópicos, la incapacidad de aplicarse el tratamiento tópico (obesi-
dad o artritis) o por deficiente entendimiento. El dolor puede
deberse a factores mecánicos asociados a la cicatrización. Se
necesita un poco más de tiempo del médico para gestionar estos
asuntos.
LIQUEN PLANO
El liquen plano (LP) es una dermatosis mucocutánea relativamente
común, de tipo inflamatorio, mediada por linfocitos, que afecta al 1-
2% de la población. Es tı´pica la aparición en las membranas mucosas
de la boca y los genitales de lesiones blanquecinas, con un patrón de
helecho, de encaje, pero con áreas difusas, blancas y/o rojizas, frecuen-
temente ulceradas, que habitualmente se encuentran en la vulva.
Normalmente afecta a la piel y a la cavidad oral. En el 25% de
los casos sólo hay afectación mucosa, y el 57% de las mujeres
con LP oral tienen afectación vulvovaginal.128–130 Se desconoce
la incidencia del LP vulvovaginal, ya que no suele ser reconocido
por los médicos de familia e incluso aquellos que tratan la afec-
tación oral o cutánea raramente examinan el área genital. La piel
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
del LP se caracteriza por una erupción cutánea de pápulas poligo-
nales pruriginosas y placas poliédricas, que frecuentemente tie-
nen brillo, de superficie plana y que presentan pequeñas estrı́as
blancas en la superficie (estrı́as de Wickham).
Son sinónimos de liquen plano vulvovaginal los siguientes:
liquen plano erosivo, vaginitis inflamatoria descamativa, sı´ndrome vul-
vovaginalgingival y liquen plano ulcerativo. Se desconoce la
etiologı́a, aunque las evidencias sugieren fuertemente que se trata
de una alteración de la inmunidad mediada por células en la que
un estı́mulo antigénico exógeno, como un medicamento, un pro-
ducto quı́mico, o superantı́genos, induce una respuesta inmuni-
taria celular en el epitelio, con infiltración de células T en un
individuo genéticamente predispuesto. La liberación de citocinas
altera a los queratinocitos, desencadenando una reacción autoin-
mune que provoca la destrucción de los queratinocitos basa-
les.131–139 Hay una fuerte asociación con una historia familiar de
enfermedades autoinmunes.140 Se ha encontrado el antı́geno
HLA-DR1 en el LP oral y cutáneo, lo cual apoya el concepto de
un componente genético. Un estudio reciente de tipaje de HLA
encontró una asociación potencial con el DQB1*0201 en los
casos de sı́ndrome vulvovaginalgingival de LP.134,136 En el LP
erosivo se ha encontrado un daño generalizado de la zona de la
membrana basal (ZMB) de la epidermis. Esto apunta a que alte-
raciones en esta zona la hacen propensa al daño por autoanti-
cuerpos. Trabajos adicionales han demostrado la existencia de
autoanticuerpos antimembrana basal débiles (posiblemente
debidos al daño de la ZMB), apoyando la evidencia de que el LP,
ya sea cutáneo o erosivo, es el resultado del daño de los querati-
nocitos basales por un mecanismo autoinmune mediado por
células T.141
Hay varios compuestos quı́micos conocidos que desencadenan
un LP, posiblemente actuando como antı́genos. El listado de medi-
camentos es amplio e incluye a las tiacidas, los fármacos antiinfla-
matorios no esteroideos, los betabloqueantes y los antimaláricos.
También se ha implicado a los metales ambientales, desde el oro en
las bebidas alcohólicas al mercurio en los empastes dentales.
Incluso algunos plásticos han creado problemas.142–144 Algunos
casos de LP se han relacionado con infecciones tales como hepati-
tis B y C o por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).145–149
La enfermedad tiene tres patrones principales no excluyentes
entre sı́. La presentación clásica consiste en pápulas poligonales
pruriginosas y placas en las muñecas y los tobillos. La afectación
vulvar sin atrofia o cicatrización puede ser parte del la erupción
generalizada, con pápulas en el monte púbico y los labios. El
sı́ndrome vulvovaginal gingival es una forma ulcerativa y destruc-
tiva con afectación de las membranas mucosas de la boca, la
vulva e incluso la conjuntiva y el esófago, con atrofia y cicatriza-
ción. La forma hipertrófica es relativamente rara y se caracteriza
por cicatrización vulvar extensa y gruesa e hiperqueratosis
variable.150
El LP de la vulva se ha descrito y existen extensas revisiones
sobre el mismo.147,151–165 Forma parte de un amplio espectro de
enfermedades que afectan a la piel, la mucosa oral, el cuero cabe-
lludo, las uñas, los ojos, el esófago, la vejiga, la nariz, la laringe y
el ano.129,156 La paciente tı́pica tienen entre 30 y 60 años. Los
sı́ntomas son variables. La irritación, el dolor y/o el prurito son
los más habituales; sin embargo, las pacientes con un patrón
reticular de la enfermedad pueden estar asintomáticas. El prurito
puede ser entre leve a moderado en la forma papular o intenso
en la forma hipertrófica, pero estos sı́ntomas no son mutuamente
excluyentes. El LP erosivo o ulcerativo produce quemazón y
dolor, que puede hacerse crónico y muy intenso. Con la ulcera-
ción vaginal se produce un exudado que puede ser purulento,
353
 Colposcopia, Principios y práctica.
maloliente y copioso. Más de la mitad de las pacientes tienen dis-
pareunia y apareunia.129,152,159,160,163 Esto contribuye a la ira, la
frustración y los problemas de relación, que ponen en peligro la
relación terapéutica.150
A la exploración fı́sica, los hallazgos varı́an dependiendo del
patrón general. En la mayorı´a de los casos hay una erupción rojiza,
excavada de márgenes irregulares, reticulados blanquecinos y frecuen-
temente un eritema vidrioso o satinado. En algunos pacientes, el
aspecto cambia con el tiempo, desde un patrón reticulado fino a una
forma erosiva. La afectación de la vagina y la vulva pueden estar
activas de manera simultánea o en momentos diferentes. En la
forma papuloescamosa clásica hay pequeñas pápulas y placas
púrpuras y pruriginosas en el monte púbico, los muslos y los
labios mayores. Se pueden ver estrı́as blancas reticuladas en las
membranas mucosas de la vulva, el periné o la zona perianal. El
rascado disemina las lesiones y se producen cambios secundarios
como consecuencia del mismo (fig. 17-10A). En la forma muy
hipertrófica existe una induración gruesa blanquecina de la vulva
con cicatrices y pérdida de los labios y la zona clitorial, similar a
lo descrito en el LE. El introito puede estar totalmente este-
nosado.
En la forma erosiva, las úlceras pueden ser pequeñas o gran-
des. Pueden estar diseminadas en la cara interna de los labios
menores y en trı́gono vulvar. Los bordes suelen ser irregulares y
entre blanquecinos y grisáceos. El tı́pico patrón reticulado fino
puede verse en los bordes de las úlceras. Las áreas rojas pueden
ser de un rojo aterciopelado con un aspecto cristalino denomi-
nado «eritema vidriado». Algunas áreas pueden tener un pun-
teado de color gris-blanquecino. Hay una gran variabilidad y
pérdida de la arquitectura anatómica normal (fig. 17-10B,C). En
algunas series, el 70% de las mujeres tienen afectación vaginal.163
Es difı́cil saber en cuántas de ellas la enfermedad afecta a la
vagina, porque a muchas pacientes con LP no se les realiza una
exploración vaginal. Los cambios vaginales incluyen una inflama-
ción y úlceras agudas con un flujo intenso, denso, seropurulento.
Puede haber una seudomembrana gris de suero coagulado
cubriendo las zonas ulceradas. Pueden verse sinequias. Es
frecuente la estenosis vaginal. Con la cronificación de la enferme-
dad, la vagina se contrae, se acorta y puede ocluirse completa-
mente. El examen de una paciente con esta enfermedad puede ser
muy difı́cil. La estenosis vaginal puede hacer que la realización
de un frotis para un Pap sea imposible. En el LP vaginal no ero-
sivo puede que sólo se produzca una pérdida de la rugosidad y
quede un epitelio atrófico residual.150,166,167
Los primeros signos de LP pueden verse en cualquier lugar de
la piel. La visión de estas lesiones facilita el diagnóstico. En la boca
puede verse un patrón blanco, de entramado fino en la mucosa
bucal y en los bordes de las encı́as. Puede haber úlceras y erosiones
en la lengua y la mucosa oral. La afectación grave de la mucosa
bucal puede dar lugar a cicatrices. La gravedad en la cavidad bucal
no se corresponde con la que se observa en los genitales. En la piel
puede verse una erupción fina, rojiza, papuloescamosa o pápulas
dispersas, pruriginosas, de color púrpura. En la cabeza puede haber
una alopecia por cicatrización. Las uñas estarán adelgazadas, con
surcos e incluso cicatrices difusas. Para hacer un diagnóstico es
importante mirar en todas estas áreas. El esófago puede afectarse,
produciéndose un estrechamiento con dificultad para tragar.
El diagnóstico de LP se basa en su presentación clı´nica y en la biop-
sia. La tı́pica imagen anatomopatológica es un infiltrado
linfocı́tico en banda en la unión dermoepidérmica, con un
patrón de dientes de sierra en los pliegues, acantosis, hiperquera-
tosis y una capa granular prominente.168 El epitelio puede
haberse perdido. Las células basales pueden estar desorganizadas
354
y vacuolizadas. Pueden verse células plasmáticas.157,166 Los cam-
bios tı́picos no siempre se ven en las lesiones de las mucosas y la
anatomı́a patológica puede no ser especı́fica. La presencia de esta
anatomı´a patológica no especı´fica no debe excluir el diagnóstico. Puede
ser necesario utilizar la inmunofluorescencia para diferenciar el LP de
la enfermedad bullosa.
El diagnóstico diferencial se establece principalmente ente el
LP y las enfermedades vesiculobullosas, el penfigoide bulloso y
cicatricial y el pénfigo. Es raro que el sı́ndrome de Behçet y el
lupus eritematoso puedan presentarse con úlceras y erosiones en
la vulva. Otras causas de vaginitis descamativa son la enfermedad
genital de injerto-contra-huésped, la forma grave del eritema
multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica. La mayorı´a de estas
enfermedades se pueden distinguir fijándose en el perfil clı´nico y la
anatomı´a patológica. El LE y el LP pueden coincidir en la misma
paciente.169,170 Ante el diagnóstico de un LP vulvar hipertrófico,
debe considerarse la posibilidad de un liquen simple crónico
cuando la vulva está engrosada y con señales de rascado, aunque
la paciente puede presentar ambas enfermedades. Aunque es raro,
debe excluirse la presencia de un carcinoma epidermoide cuando se
observan erosiones y úlceras que no cicatrizan.171–173 Su incidencia
no es conocida, pero fue del 2,6% en una reciente serie publi-
cada.174,175
El tratamiento es todo un reto. No hay ningún agente que siem-
pre sea eficaz. Se utiliza la aplicación tópica de una pomada al
0,05% de un esteroide superpotente como clobetasol o halobeta-
sol. Puede aplicarse en la vulva o intravaginalmente. El acetato
de hidrocortisona, en un supositorio o como espuma, puede ser
eficaz en caso de afectación vaginal. Puede ser necesario hacer un
tratamiento sistémico con esteroides en situaciones de urgencia
para evitar la cicatrización destructiva vulvovaginal. Luego sigue
el manejo de estas situaciones tan difı́ciles.
En todos los tipos de LP es importante controlar los sı́ntomas,
como el prurito y el dolor, detener la irritación y las agresiones
fı́sicas y tratar las infecciones bacterianas y fúngicas, tal como se des-
cribió en el epı́grafe de la dermatitis atópica y la psoriasis. Debe tra-
tarse también la frustración y la depresión.156Los corticoides tópicos
siguen siendo el elemento central del tratamiento. Puede aplicarse en la
vulva o intravaginalmente una pomada al 0,05% de un esteroide
superpotente como clobetasol o halobetasol. La afectación vulvar
puede tratarse con el acetato de hidrocortisona aplicado por la
noche en forma de supositorio o espuma (entre 25 y 100 ml). Debe
tratarse de evitar la atrofia esteroidea. Los esteroides sistémicos son
el único tratamiento que mejora el LP erosivo de forma rápida y
consistente. Aunque la prednisona oral (40-60 mg/dı́a durante 3 a
6 semanas) puede controlar el LP, la administración intramuscular
del acetónido de triamcinolona (1 mg/kg cada 4 semanas durante 3
o 4 meses) también proporciona una respuesta rápida y eficaz y se
tolera mejor. Para zonas limitadas, puede ser eficaz la administra-
ción intralesional de entre 5 y 10 mg/ml de acetónido de triamcino-
lona. Pueden utilizarse dilatadores vaginales recubiertos de
esteroides tópicos para prevenir las sinequias. Una vez se consigue
controlar el proceso, debe disminuirse gradualmente la administra-
ción de esteroides.151,157
El uso fuera de la indicación autorizada de los inhibidores
de la calcineurina tacrolimús y pimecrolimús se ha descrito como
exitoso.161,176–180 Se ha utilizado el tacrolimús como una
pomada o crema compuesta vaginal al 0,1%, y el pimecrolimús
como una crema al 1%.181 Los informes sobre la eficacia, efectos
secundarios y seguridad son variados. La pomada puede provocar
una quemazón inaceptable. Las preparaciones vaginales pueden
ser absorbidas, dando lugar a niveles plasmáticos bajos pero
detectables. Existe también un riesgo teórico de carcinoma
 Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva

A B

C
Figura 17-10 A. Liquen plano. Se observa una erupción blanquecina trabeculada en el surco interlabial superior con pequeñas erosiones.
Afectación del borde y de las caras interna y externa de los labios menores y alrededor del prepucio. B. Vulva blanquecina y cicatrizada con
pérdida completa del clítoris y labios menores y estenosis vaginal parcial. C. Erosiones periclitorianas con áreas cicatriciales blanquecinas
circundantes sin pérdida de la arquitectura.
355
 Colposcopia, Principios y práctica.

epidermoide con el LP y se desconoce el efecto de estos inmuno-

moduladores sobre el riesgo de desarrollar un cáncer.
Se han probado muchos otros tratamientos para esta enferme-
dad tan difı́cil. Se han utilizado los retinoides orales para contro-
lar la enfermedad erosiva, pero se ha publicado muy poco sobre
el uso de estos agentes para el control de la enfermedad vulvar.
En una serie se les señaló como útiles.136,182–184 Azatioprina se
ha utilizado con éxito para evitar el uso de esteroides.183 La apli-
cación sistémica y tópica de ciclosporina ha tenido un éxito vari-
able.185–188 La administración de metotrexato, 5 a 15 mg por
semana, ha sido muy eficaz.189 No son útiles griseofulvina y dap-
sona,152,163 hidroxicloroquina190 y tetraciclina con nicotina-
mida.136,190,191 Se ha utilizado ocasionalmente metronidazol
para la enfermedad generalizada.193,194 Otros tratamientos pro-
bados incluyen talidomida,195,196 interferón y heparina,131 tacro-
limús y terapia fotodinámica. Más recientemente se han probado
micofenolato de mofetilo y etanercept, pero es aún demasiado
pronto para saber si son eficaces. En la revisión de Petruzzi se
resumen muchos de estos tratamientos y se sugiere un algoritmo
terapéutico.161
Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para las sine-
quias vaginales y para algunos casos de estenosis. Siempre existe
el riesgo de una reactivación del LP después de la cirugı́a, por lo
que puede ser necesario el uso de un esteroide superpotente tópi-
camente o esteroides por vı́a sistémica.
El pronóstico es variable y, de forma destacada, impredecible. El
LP puede remitir durante años, dejando sólo algunas cicatrices.
En una serie, el 38% de las pacientes con LP vulvar consiguieron Figura 17-11 Situación 1.
su total resolución, un 30% obtuvieron una considerable mejorı́a
y el resto se mantuvieron con problemas continuos. En otra serie
de pacientes con LP erosivo, el 9% consiguieron una remisión
completa y en el 58% se hizo asintomático.174 Dado que ningún  ¿Cuáles son sus hábitos higiénicos?
tratamiento es universalmente eficaz, deben combinarse las diferentes  ¿Qué tipo de jabón o detergente utiliza para lavar la ropa?
terapias y realizar controles periódicos hasta encontrar un programa  ¿Utiliza sus toallitas higiénicas de manos o cara para su
eficaz y seguro. higiene ı́ntima?
 ¿Con qué frecuencia se asea?
 ¿Qué tipo de compresas utiliza? ¿Utiliza de forma regular
toallitas?
 ¿Qué se aplica a su piel? Asegúrese de conseguir la lista
SITUACIONES DE TRATAMIENTO completa de todos los productos que utiliza.
Pasos diagnósticos:
Situación 1
 Historia clı́nica detallada
Una mujer de 26 años se presenta con un prurito vulvar y peri-  Examen fı́sico que demuestre la tı́pica liquenización vulvar
neal intenso e insoportable de 3 años de evolución. Se despierta (esto es un diagnóstico clı́nico)
por las noches rascándose. Nada le ayuda. Ha consultado a varios  Cultivo en busca de bacterias y levaduras
médicos y todas las preparaciones que le han prescrito le produ-
cen escozor. En el examen fı́sico aparece como una mujer caucá- Diagnóstico: liquen simple crónico (la enfermedad del pru-
sica de apariencia sana, con una piel normal, que tiene una rito-rascado-prurito) con una infección secundaria al rascado y
erupción circunscrita a la vulva, el periné y la zona perianal. una dermatitis de contacto.
Fotografı´a clı´nica: figura 17-11 Consejo: este tipo de pacientes sufren un prurito incesante
¿Qué hay que buscar en la fotografı́a? y no paran de rascarse. Cuanto más se rascan, más se engrosa
su piel. Tı́picamente empeora con el calor, la humedad, el
 Cualquier alteración estructural
estrés y los irritantes. Se encuentra más frecuentemente en
 El color de la piel pacientes con dermatitis atópica, a veces con psoriasis, LE y
 La textura de la piel: engrosada, adelgazada y demás raramente con una neoplasia intraepitelial vulvar. En todos
 Cambios secundarios, como los derivados del rascado o la estos casos hay más de un problema y casi siempre se trata de
infección una combinación de una dermatosis, contactantes y una infec-
ción. Esta paciente está continuamente frotándose, rascándose
¿Qué debe preguntarse?
o irritando la piel de su vulva de cualquier otra manera.
 ¿Es ella misma, o alguien de su familia próxima, atópico? Muchos productos tópicos son cáusticos. Cuando la paciente
 ¿Alguien en su familia próxima tiene alergias, fiebre del heno, se rasca, se producen erosiones de la piel que se infectan, y la
urticaria o eccema? infección produce mayor sintomatologı́a.
356

¿Qué hacer?
La piel de esta mujer está tan rascada, erosionada e irritada
que todos los productos de aplicación tópica le van a producir
escozor. Por lo tanto, es mejor empezar con un tratamiento por
vı́a oral y un tratamiento local suave como irrigaciones con agua
y aplicación de petrolato durante 2 o 3 dı́as antes de empezar a
aplicar agentes activos localmente.
 Rompa el cı́rculo de prurito-rascado-prurito
 Elimine todos los irritantes: no jabones
 Calme la piel humedeciéndola para que cierre con baños de
asiento en la bañera durante 10 min dos veces al dı́a.
1. Reduzca la inflamación con esteroides superpotentes;
pomada de clobetasol o halobetasol al 0,05% dos veces al
dı́a durante 2 semanas, luego una vez al dı́a durante otras
2 semanas y luego L-M-V durante 2 semanas más, aplicando
vaselina los dı́as alternativos.
 Si es muy grave, considere una dosis alta inicial de
esteroides sistémicos y luego un descenso progresivo
2. Control de la infección:
 Cefadroxilo 500 mg, dos veces al dı́a durante 7 dı́as
 Fluconazol, 150 mg repetido 1 semana más tarde, para
asegurarse de que no hay cándidas
3. Sedación:
 Doxepina o hidroxicina, entre 10 y 25 mg, administrados
hacia las 6 o 7 pm, de manera que ya estén fuera del
A B
Figura 17-12 A y B. Situación 2.
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
organismo cuando la paciente se levante al dı́a siguiente y
la paciente no se sienta soñolienta
 Fluoxetina, 20 mg por la mañana, si se necesita
4. Revise y vuelva a revisar los productos de uso tópico. Con
frecuencia las pacientes vuelven a utilizar jabones irritantes,
toallitas, compresas y otros productos.
Situación 2
Una mujer caucásica de 45 años comienza a desarrollar prurito
vulvar de forma progresiva y quemazón desde hace 2 años. Se la
trató inicialmente de una infección por levaduras con cremas de
imidazol y luego con fluconazol oral, pero no respondió. La
paciente cree que es premenopáusica. La vulva aparece atrófica. La
quemazón empeora y ahora tiene una dispareunia significativa.
En la exploración fı́sica se encuentra una mujer sana de 45 años
de pelo castaño. La exploración se circunscribe a la vulva.
Fotografı´a clı´nica: figura 17-12A,B
¿Qué hay que buscar en la fotografı́a?
 Cualquier alteración estructural
 El color de la piel
 La textura de la piel
 Cualquier marca singular
 Cualquier otra zona afectada
357
 Colposcopia, Principios y práctica.
¿Qué más debe mirarse?
 0,1%, dos veces al dı́a, para evitar el uso de corticoides, pero
La piel del resto del cuerpo
 La zona anal
 La mucosa oral
 El cuero cabelludo
Observe la fotografı́a de la zona perianal (v. fig. 17-12B).
¿Qué debe preguntarse?
 ¿Qué otros productos ha utilizado para tratar su
problema?
 ¿Se queja de algo en la cavidad oral?
 ¿Cuáles son sus hábitos higiénicos? Identifique cualquier
factor que pueda hacerla empeorar (v. situación 1)
Pasos diagnósticos:
 Historia clı́nica cuidadosa y detallada
 Exploración rigurosa de la vulva, al vagina, el periné, la zona
perianal, la cavidad oral y la piel
 Biopsia cutánea para una tinción de hematoxilina/eosina e
inmunofluorescencia
Diagnóstico: LP de la vulva, el periné y el área perianal.
Fı́jese en el claro patrón trabeculado observado en la zona peria-
nal. En la vulva también se ve un eritema vidrioso, pérdida de la
arquitectura normal y un borde gris festoneado alrededor del
trı́gono vulvar. Este patrón es tan clásico, especialmente en la
zona perianal, que en este caso no se necesita hacer una
biopsia.
El LP es una erupción cutánea inflamatoria crónica en el área
vulvar.
El diagnóstico diferencial se realiza con el LE y con el penfi-
goide cicatricial, pero ninguno de ellos da lugar a este patrón tra-
beculado que se observa en este caso.
Consejos:
 La afectación vaginal descarta el LE.
 En el 60-90% de los casos de LP vulvar hay erosiones, y
pueden afectar a la vagina en el 60% de los casos. Las
mujeres con afectación vaginal tendrán un perfil clı́nico
similar a una vaginitis inflamatoria descamativa con
erosiones, sinequias, estenosis, acortamiento, dispareunia y
un flujo mucopurulento.
 Compruebe si hay afectación oral. El 60% de las pacientes
con un LP vulvar erosivo tendrán también afectación bucal.
Puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
 Considere la posibilidad de que se trate de una erupción
liquenoide por fármaco. Puede provocarse por medicamentos,
como las tiacidas y los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
¿Qué hacer?
 Confirme el diagnóstico con una biopsia.
 Evite los irritantes y el rascado (lesiones adicionales).
 Interrumpa la administración de cualquier fármaco
sospechoso.
 Evite las infecciones.
 Eduque a la paciente.
 Controle la inflamación aplicando una pomada de clobetasol
o halobetasol al 0,05% una o dos veces al dı́a.
 Pueden ser necesarios los corticoides intralesionales vulvares y
sistémicos.
358
 Puede aplicarse localmente una pomada de tacrolimús al
puede ser irritante.
En los casos graves de LP:
1. Corticoesteroides sistémicos, empezando con una dosis alta (p.
ej., prednisona, 40-60 mg al dı́a, en una sola dosis por la
mañana con comida) y luego ir reduciéndola, o acetónido de
triamcinolona, 40 mg/ml, 1 mg/kg, por vı́a IM cada 4 semanas,
tres dosis administradas en la cara anterior del muslo.
2. Corticoesteroides intravaginales: acetato de hidrocortisona,
entre 25 y 100 mg, en supositorios, colocados al acostarse,
durante 2 semanas, y luego ir disminuyendo la dosis.
3. Si la paciente no responde, contemple la posibilidad de
ciclosporina, 4 o 5 mg/kg durante 3 o 4 meses, o
metotrexato, entre 5 y 15 mg a la semana. Otras opciones:
hidroxicloroquina, azatioprina y etanercept.
Estas pacientes con frecuencia responden bien al cabo del
tiempo. El LP puede remitir y recidivar de manera intermitente.
Estas pacientes necesitan un seguimiento a largo plazo. Hay un
riesgo del 3-5% de desarrollo de un carcinoma epidermoide en la
vulva. Repita la biopsia si la paciente no responde o no se encuentra
bien o si hay alguno de los cambios tı́picos de otras patologı́as.
Situación 3
Se atiende a una mujer de 35 años que relata prurito vulvar de
1 o 2 años de duración. Se rasca la zona buena parte de la noche.
Ha utilizado tratamientos antifúngicos de libre dispensación. Ha
recibido tratamientos tópicos de corta duración de corticoesteroi-
des sin ningún resultado y está frustrada.
Fotografı´a clı´nica: figura 17-13
¿Qué hay que buscar en la fotografı́a?
 Cualquier alteración estructural
 La textura de la piel
 El color de la piel
 Cualquier cambio secundario (por rascado o infección)
¿Qué debe preguntarse?
 ¿Presenta la paciente esta erupción en algún otro lugar del
cuerpo?
 ¿Existen antecedentes personales o familiares de enfermedad
tiroidea o cualquier enfermedad autoinmunitaria?
 Pregúntele sobre sus hábitos higiénicos (v. situaciones
anteriores)
Pasos diagnósticos:
 Exploración rigurosa de la vulva, el periné, la zona perianal
 Biopsia para anatomı́a patológica
Diagnóstico: liquen escleroso.
Esta es una imagen bastante tı́pica con el patrón blanco bri-
llante, púrpura, aplanamiento de la arquitectura vulvar normal y
pérdida de los labios menores. La afectación se extiende hacia el
área perianal, pero no presenta el patrón clásico «en ocho».
Diagnóstico diferencial: el LP no es tan blanco brillante; el
vitı́ligo no produce cicatrización y el liquen simple crónico serı́a
más grueso y grisáceo, sin cicatrices. El penfigoide cicatricial
puede producir lesiones blanquecinas y cicatrización, pero es
raro y se puede descartar con la biopsia.

Figura 17-13 Situación 3.
¿Qué hacer?
 Realice una biopsia para confirmar el diagnóstico.
 Evite los irritantes.
 Controle las infecciones.
 Eduque a la paciente.
 Trate con esteroides superpotentes: pomada de clobetasol o
halobetasol al 0,05% diariamente en una pelı́cula fina visible
durante 12 semanas y luego mantenimiento, una a tres
aplicaciones semanales de forma indefinida.
 Trate cualquier infección secundaria, especialmente por
levaduras.
 Evite el rascado, ya que reactiva la enfermedad.
 Si es necesario, proporcione sedación tal como se describe
para el liquen simple crónico en la situación 1.
 Si la lesión es muy gruesa, plantéese administrar
intralesionalmente triamcinolona, 10 mg/ml, inyectado justo
debajo de la piel usando una aguja 30 G. Es mejor utilizar
una crema anestésica tópica durante 20 o 30 min con
oclusión antes de la inyección.
 El seguimiento a largo plazo es para siempre.
Si la paciente no responde, vuelva a evaluarla y repita la biop-
sia para descartar un carcinoma epidermoide o una dermatitis de
contacto.
Situación 4
Una mujer posmenopáusica de 66 años acude a la consulta por-
que tiene la vulva descarnada, con intenso dolor, que ha ido
Capítulo 17 Lesiones epiteliales no neoplásicas de la vulva
Figura 17-14 Situación 4.
empeorando durante las últimas 6 semanas. Se pasa la noche
despierta, andando y llorando, y está totalmente incapacitada
para hacer ninguna cosa. Comenta que ha padecido una vulva
ligeramente pruriginosa durante muchos años. Su único trata-
miento ha sido Vagisil, una crema para el prurito.
Fotografı´a clı´nica: figura 17-14
¿Qué hay que buscar en la fotografı́a?
 Patrón de la erupción. ¿Está limitada a la vulva?
 Color(es) de la piel (alrededor del área periclitorial hay crema
blanca, no es parte de la erupción)
 ¿Alguna úlcera o erosión?
¿Qué debe preguntarse?
 ¿Cuáles son sus hábitos higiénicos?
 ¿Qué está utilizando para lavarse y cómo?
 ¿Qué está aplicando a su piel?
 ¿Qué productos está utilizando y cuantas veces al dı́a?
 ¿Tienen problemas de incontinencia urinaria?
 ¿Utiliza compresas?
 ¿Hay antecedentes familiares de hipotiroidismo?
Pasos diagnósticos:
 Historia clı́nica cuidadosa y detallada
 Exploración fı́sica. ¿Aspecto de la erupción? ¿Qué zonas están
afectas? ¿Tiene esta mujer una o varias causas para sus sı́ntomas?
 ¿Ayudarı́a una biopsia o varias?
Diagnóstico: dermatitis de contacto ulcerativa grave, una der-
matitis irritativa debido al uso crónico de una crema que con-
tiene benzocaı́na, en una mujer anciana con un LE no
diagnosticado previamente.
Consejo: esta mujer tiene la vulva irritada cáusticamente por
un producto de aplicación tópica que se ha estado aplicando,
según relata, entre seis y ocho veces al dı́a. No ha sido biopsiada.
Deberı́a haberse tomado una biopsia de la zona rojiza, que
habrı́a mostrado una dermatitis de contacto en la anatomı́a pato-
lógica. La zona blanca donde tiene el LE habrı́a presentado un
patrón patológico mixto debido a la combinación del LE y la der-
matitis de contacto. La prueba del parche, con toda la baterı́a de
antı́genos, incluido Vagisil tópico, no presentó ninguna reacción
positiva, confirmando ası́ que se trata de una dermatitis de con-
tacto irritativa grave. La paciente tiene el LE desde hace muchos
359
 Colposcopia, Principios y práctica.

años, pero no habı́a sido diagnosticado. Vagisil es una crema

usada frecuentemente para las molestias vaginales. Puede provo-
car tanto una dermatitis de contacto alérgica por la benzocaı́na o
una reacción irritativa/cáustica. El diagnóstico se hace por la his-
toria y se confirma con el patrón que se ve en la vulva. Debe ave-
riguarse si los hábitos higiénicos, como el uso de jabones,
toallitas y compresas, empeoran la enfermedad. La dermatitis de
contacto vulvar es frecuente y puede complicar cualquier otra
afección vulvar. La forma irritativa de contacto es el tipo más
frecuente.
¿Qué hacer?
Esta mujer necesita alivio para su escozor e irritación y des-
canso. Como era una anciana, tenı́a un importante grado de
incapacidad y vivı́a sola, fue hospitalizada durante las primeras
48 h.
 Detenga el escozor y la irritación: aplique sedación.
 Doxepina, entre 10 y 25 mg, por la tarde o dos veces al dı́a,
dependiendo de cómo se tolere. Esto era adecuado mientras
estuvo hospitalizada, pero cuando se le dio de alta, se le
prescribió sólo para sedación nocturna.
 Baños de asiento o compresas salinas durante 5 o 10 min,
cuatro veces al dı́a los primeros 2 dı́as, luego una o dos veces
al dı́a.
 Bolsas de gel frı́as a demanda (puede utilizarse un paquete
blando para picnic). Se guardan en una bolsa autocerrable
para mantenerlas frı́as (no congeladas) en la nevera. Pueden
aplicarse directamente sobre la piel o envueltas en una toalla
de algodón fina y aplicada directamente cuando se necesite, y
luego lavarlas y volverlas a colocar en la bolsa de plástico y
recolocarlas en la nevera. Evite utilizar bolsas congeladas,
porque pueden hacer más daño.

1. Reduzca la inflamación con esteroides superpotentes. Figura 17-15 Situación 5.

a. Pomada de clobetasol o halobetasol al 0,05% aplicada
dos veces al dı́a durante 1 semana, luego una vez al dı́a, y
siguiendo como en el caso del LE (v. la situación
anterior).
b. Petrolato tópico tras uno de cada dos lavados con agua en
los primeros dı́as.
c. Corticoesteroides sistémicos; empezar con 1 mg/kg por
dı́a en dosis divididas, dos veces al dı́a los primeros
4 o 5 dı́as y luego una vez al dı́a durante otra semana.
La duración total del tratamiento depende de la
respuesta.
2. La ayuda, la educación y un seguimiento a largo plazo son
muy importantes en este caso.
Situación 5
Se presenta una mujer de 34 años con una historia de 2 años de
duración de una erupción vulvar pruriginosa y con escozor. Ha
recibido tratamiento varias veces por vaginosis bacteriana y por
levaduras. Su principal queja es el escozor y la irritación en las
«hendiduras de la piel», dispareunia al entrar y lesiones perinea-
les recurrentes dolorosas. Al hacerle la historia clı́nica admite
lavarse dos o tres veces al dı́a con un jabón potencialmente cáus-
tico o utilizando «toallitas». Con frecuencia utiliza una compresa
debido a que tiene un flujo crónico. Ha recibido tratamiento con
tetraciclinas por una rosácea, pero no recientemente.
Fotografı´a clı´nica: figura 17-15
360
¿Qué hay que buscar en la fotografı́a?
 Cualquier alteración estructural
 El color de la piel
 El patrón de la erupción
¿Qué debe preguntarse?
 ¿Se habı́a detectado alguna alteración vulvar en los anteriores
controles ginecológicos regulares?
 ¿Tiene alguna otra erupción cutánea en algún otro lugar del
cuerpo?
 ¿Hay antecedentes personales o familiares de patologı́a
tiroidea u otras enfermedades autoinmunitarias?
 ¿Cuáles son sus hábitos higiénicos?
Pasos diagnósticos:
 Buena exploración de la vulva, periné y área perianal
 Exploración vaginal y examen de un frotis en fresco
 Biopsia para estudio anatomopatológico
 Cultivo a partir de las fisuras para identificación de bacterias
y levaduras
Diagnóstico: liquen escleroso con fisuración asociada por
irritación y candidiasis secundaria; dermatitis de contacto: irrita-
tiva, por las prácticas higiénicas.

Aparece una imagen confusa con una vulva muy enrojecida y
escasa alteración estructural y sin áreas blanquecinas francas. Hay
edema alrededor del área del clı́toris y del surco interlabial supe-
rior, especialmente en los labios menores, y fisuras en el periné
que se extienden hacia la zona perianal.
La asociación de las fisuras con Candida se produce clásica-
mente en los pliegues interlabiales y a veces afecta también a la
horquilla posterior de la vulva. Las fisuras asociadas con el LE
también se encuentran tı́picamente en los pliegues interlabiales.
Cualquier enfermedad dermatológica puede producir fisuras en
los pliegues interlabiales, especialmente si hay rascado y frota-
miento. La horquilla posterior vulvar es un sitio tı́pico de roturas
traumáticas y en este caso el LE predispone a dicha fisuración en
esta área.
¿Qué hacer?
 Biopsia para confirmar el diagnóstico
 Detenga el uso de todos los irritantes, jabones, toallitas y
compresas, etc.
 Controle la infección con fluconazol por vı́a oral.
 Eduque a la paciente
 Pomada de un esteroide superpotente aplicada tópicamente
 Seguimiento a largo plazo
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365
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Neoplasia intraepitelial
de la vulva
Alex Ferenczy
PUNTOS CLAVE
’
La terminología actual distingue la neoplasia intraepitelial
vulvar (NIV) en: relacionada con el virus del papiloma humano, de
tipo basoverrugoso, generalmente mal diferenciada (anteriormente
NIV grado 2,3), y tipo diferenciada, no relacionada con el virus del
papiloma humano.
’
La NIV 1 ya no se incluye en la terminología, porque corresponde
al condiloma plano.
’
La NIV relacionada con el VPH es más frecuente que la forma no
relacionada con el VPH. Se da en mujeres jóvenes y lleva asociados
los factores de riesgo que son típicos de las infecciones cervicales por
VPH de alto riesgo (oncogénicos).
’
Las lesiones no relacionadas con el VPH se asocian a dermatosis
vulvares (hiperplasia escamocelular, liquen escleroso) y se presentan
en mujeres de edad avanzada con antecedentes de ciclos de prurito-
rascado de larga evolución.
’
Tanto las NIV relacionadas con el VPH como las no relacionadas
tienen el potencial de transformase en un carcinoma epidermoide
invasivo; los que se producen en las mujeres de edad avanzada son
histológicamente de tipo bien diferenciado, queratinizante; se
diagnostican en un estadio avanzado y tienen tasas de supervivencia
significativamente peores que sus equivalentes de tipo histológico
poco diferenciados, que se originan a partir de las NIV relacionadas
con el VPH.
’
Existen una multitud de tratamientos médicos y quirúrgicos
disponibles para las NIV relacionadas con el VPH, todas ellas con altas
tasas de recidiva, por lo que se necesitan múltiples intentos para
conseguir la curación.
’
El tratamiento ideal para la NIV simple no relacionada con el
VPH es la aplicación tópica de esteroides de elevada potencia que
tratan la enfermedad subyacente y evitan los ciclos de prurito-
rascado.
’
La vacunación profiláctica con vacunas que contienen VLP-L1 del
VPH de los tipos 16 y 18 probablemente evitarán la mayoría de los
casos de lesiones NIV relacionadas con el VPH.
’
La NIV no relacionada con el VPH se previene mejor tratando las
dermatosis subyacentes con esteroides de elevada potencia aplicados
tópicamente e higiene genital.
Desde la primera descripción en 1992 del «carcinoma escamoce-
lular in situ» de la vulva por los autores franceses Hudelo,
Boulanger-Pilet y Cailliau, la enfermedad ha adquirido un interés
CAPÍTULO
’
18
clı́nico, patológico, terapéutico e investigacional creciente.1
Durante los últimos años su clasificación histológica y su nomen-
clatura han sufrido un cambio evolutivo y nuestro entendimiento
sobre su desarrollo patogénico y su relación con la infección
por el virus del papiloma humano (VPH), ası́ como nuestro abor-
daje terapéutico, han cambiado dramáticamente.
En 1987, el Committee on Nomenclature de la International
Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) y el Committee
on Histological Classification of Vulvar Tumors and Distrophies de
la International Society of Gynecological Pathologists recomen-
daron la utilización del término unificador de neoplasia esca-
mosa intraepitelial de la vulva o neoplasia intraepitelial vul-
var (NIV).2 Consecuentemente, NIV ha sustituido a una mirı́ada
de denominaciones tradicionales y a veces inductoras de confu-
sión, como leucoplasia, enfermedad de Bowen, papulomatosis bowe-
noide, displasia bowenoide, atipia bowenoide, eritroplasia de Queyrat,
carcinoma simple, carcinoma escamocelular in situ y distrofia
hiperplásica con atipia grave. Por definición, la NIV debe estar
formada por células neoplásicas que están dentro de los lı́mites
del epitelio escamoso. Puede desaparecer tanto de manera
espontánea o tras una resección quirúrgica incompleta, mante-
nerse o progresar y, si no se trata, convertirse en un carcinoma
infiltrante.
El Committee on Histological Classification of Vulvar Tumors and
Distrophies y el Committee on Nomenclature de la ISSVD, además,
recomendaron establecer tres grados para la NIV, desde el 1 (dis-
plasia leve), al 2 (displasia moderada) y al 3 (displasia grave a
carcinoma in situ).3 El sistema de gradación recomendado se basaba
únicamente en la extensión de las anomalı´as celulares dentro del epite-
lio escamoso. En otras palabras, el NIV es de grado 1 cuando sólo
está afectado el tercio inferior, de grado 2 si está afectada la mitad
inferior y de grado 3 cuando las células anormales están en los
dos tercios inferiores del grosor total del epitelio. Este sistema de
gradación es una extrapolación del que se aplica para el epitelio
no queratinizado del cuello uterino.
Desafortunadamente, hay varios problemas con la extrapola-
ción del sistema de gradación del NIV a partir de su equivalente
cervical. En primer lugar, la piel de la vulva es morfológicamente
diferente de su equivalente cervical, tanto en condiciones norma-
les como patológicas. Segundo, la patogénesis del cáncer de la
vulva es diferente de la del cáncer de cuello uterino. Tercero,
nuestro actual conocimiento sobre la neoplasia intraepitelial cer-
vical (CIN) es más compatible con un sistema de clasificación de
367
 Colposcopia. Principios y práctica

dos grados (CIN de bajo y alto grado) que con un sistema de

tres grados continuos.4 A lo mejor, la NIV podrı´a clasificarse como
de bajo y alto grado. Sin embargo, no ha habido evidencias epide-
miológicas, anatomopatológicas y virológicas consistentes para sustentar
tanto la existencia como la relación entre la NIV de bajo grado y la
de alto grado. De hecho, aunque la historia natural de la denomi-
nada lesión NIV 3 se conoce relativamente bien, no ocurre lo
mismo con la NIV 1. Virtualmente todos los estudios sobre las
caracterı́sticas clı́nicas, biológicas y morfológicas de la NIV se han
centrado en la NIV 3. No hay una sola publicación en la literatura
cientı´fica que describa la historia natural de la NIV 1 (y, por extensión,
de la NIV 2) como formando parte de un «continuo» NIV 1-3.
Desde el punto de vista histopatológico, la NIV 1 es un condi-
loma plano con o sin coilocitosis, y colposcópicamente la lesión
frecuentemente se presenta como lesiones acetoblanquecinas
multifocales, ligeramente elevadas (figs. 18-1 y 18-2). Dichas
lesiones carecen de aneuploidı́a nuclear y de las figuras mitóticas
anormales que caracterizan a las lesiones NIV 2,3. En un estudio,
la detección del VPH mediante la técnica de la reacción en
cadena de la polimerasa encontró VPH de bajo riesgo en 22 de
33 lesiones NIV 1 (67%), de riesgo medio en 6 de 11 (42%), y el
resto contenı́an tipos de VPH de alto grado.5 Sin embargo, sólo
el 6% era el VPH 16, comparado con el 10,1% de los VPH de
alto riesgo encontrados en la CIV 3, de los cuales el 91% eran del
tipo VPH 16. Además, la NIV 1 contiene con más frecuencia múl-
tiples tipos de VPH (21%), frente a sólo el 12% en la NIV 3.

Figura 18-2 Colposcopia de un condiloma plano (anteriormente NIV 1).

Múltiples lesiones ligeramente prominentes y acetoblancas localizadas en los
labios menores. El genotipo del VPH a partir de una de esas lesiones resultó
ser un tipo 6.

Estas observaciones indican que las lesiones planas designadas

Figura 18-1 Histología de un condiloma plano (anteriormente NIV 1). La
lesión es acantósica y contiene células moderadamente atípicas ocasionales e
hiperqueratosis superficial.
368
como NIV 1 son diferentes de las NIV 3 en lo que respecta a su
contenido vı́rico, lo cual va en contra del concepto de progresión
hacia NIV 3. Aunque hay informes ocasionales que describen
una CIV 1 previa (cuatro casos) o asociada con un carcinoma epi-
dermoide de la vulva invasivo, invariablemente se refieren a
mujeres con una edad media de 71 años.6 Como se describirá
más adelante en este capı́tulo, dichas mujeres no comparten
similitudes clı́nicas, demográficas o morfológicas con sus equiva-
lentes más jóvenes que tienen las lesiones NIV tı́picas asociadas
al VPH. Como mucho, la NIV 1 es un indicador de riesgo para el
desarrollo de NIV 2 y 3.
El inconveniente de la creación artificial del esquema de
clasificación NIV 1, 2 y 3 es que obliga al patólogo a hacer un diagnós-
tico de NIV 1 siempre que se encuentra con una muestra de tejido vul-
var en el que encuentra células atı´picas en el tercio inferior de epitelio
escamoso normal o hiperplásico por lo demás normal. Dichas alteracio-
nes pueden verse en diversas enfermedades dermatológicas, la mayorı´a
de las cuales no tienen relación ninguna con el cáncer epidermoide de
la vulva (tabla 18-1). En un proceso de revisión por patólogos
expertos, el 10% de las NIV 1 diagnosticadas por un laboratorio
comercial fueron consideradas negativas.7 Las consecuencias
clı́nicas del diagnóstico de una NIV 1 si se acepta el concepto
tradicional de continuo NIV 1-3 son dos: 1) se le dice erró-
neamente a la paciente que padece una enfermedad de
transmisión sexual, lo cual puede provocar un estrés psicosexual,

Tabla 18-1 Procesos patológicos de la vulva descritos como
neoplasia intraepitelial vulvar 1
Hiperplasia epitelial escamosa
Liquen simple crónico
Liquen escleroso
Distrofia hiperplásica con atipia
Liquen escleroso/hiperplasia escamocelular con atipia de
reparación
Liquen plano
Psoriasis
Queratosis seborreica
Candidiasis
Micropapilosis labial
Dermatitis seborreica/de contacto
Condiloma plano/papular
Condiloma acuminado
Queratosis
Vestibulitis vulvar
y 2) se las trata de manera inadecuada, con frecuencia recu-
rriendo a procedimientos ablativos y/o escisionales. Por ejemplo,
una paciente joven con micropapilomatosis labial o vulvovagini-
tis debida a una candidiasis diagnosticada como NIV 1 puede ser
tratada equivocadamente con técnicas ablativas o incluso escisio-
nales. El peor escenario posible es cuando se somete a mujeres
jóvenes a un tratamiento tópico con una crema al 5% de 5-FU
para la denominada NIV 1. Esto puede provocar reacciones
adversas, como un intenso dolor quemante asociado a erosiones
epiteliales extensas y ulceraciones que, si no se tratan, pueden
ocasionar cicatrices y craurosis vulvares, según observaciones
personales.
Las clasificaciones de la enfermedad tienen sentido si se rela-
cionan con su patogénesis, se diagnostican de manera consistente
y tienen implicaciones para el tratamiento. Según los datos obte-
nidos hasta el momento, la ISSVD propuso acertadamente la eli-
minación del sistema de tres grados de la NIV basoverrugosa
relacionada con el VPH, eliminando la NIV 1 y combinando las
NIV 2 y 3 en una única NIV.8 Como consecuencia de esto, actual-
mente se consideran dos tipos de lesiones vulvares precancerosas basa-
das en sus manifestaciones morfológicas, caracterı´sticas clı´nicas y
contenido de VPH.9 Una es la conocida como NIV basoverrugosa
relacionada con el VPH, que pasa a denominarse como tipo
habitual (usual, en inglés) de NIV (NIV-u), y la otra es la NIV 3
no relacionada con el VPH de tipo diferenciado o NIV-d. La NIV-
u se caracteriza histológicamente por un crecimiento epitelial
anormal con falta o defecto de la maduración celular a lo largo
del epitelio, aneuploidı́a nuclear y figuras mitóticas anormales.
Cuando la lesión está formada por población celular uniforme de
tipo basal no diferenciado, la lesión se denomina NIV «basaloide»,
mientras que cuando contiene una población celular altamente
pleomorfa con queratinización celular individual, multinucleación,
formación de verrugas/papilomas y un patrón superficial
hiperqueratinizado, la lesión se clasifica como NIV «verru-
Capítulo 18 Neoplasia intraepitelial de la vulva
gosa» (figs. 18-3 y 18-4).7 En la mayorı́a de los casos, los dos
patrones coexisten. Desde un punto de vista clı´nico, no es importante
distinguir estos dos tipos de NIV, ya que ambos se producen por los
tipos 16 y 18 de alto riesgo del VPH y, con menor frecuencia, por
otros variantes de alto potencial oncogénico del VPH, como el
33, el 35, el 51, el 52 y el 68.5,10 La NIV-u suele darse más en muje-
res más jóvenes (media de edad: 30 años) y, en la mayorı´a de los casos,
se asocia con los mismos patrones demográficos y de comportamiento
y las mismas tasas de positividad para los VPH de alto riesgo observa-
dos en las mujeres con CIN de alto grado. En estas mujeres es tı́pica
una historia de múltiples parejas sexuales y un inicio temprano
de la actividad sexual. La inmunosupresión y el consumo de
tabaco pueden ser factores de riesgo más importantes para la NIV
que para la CIN. Por ejemplo, las mujeres inmunodeprimidas
que son positivas para el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), con un trasplante de un órgano y aquellas con anemia
aplásica (de Fanconi) tienen un riesgo relativo 16, 100 y 4.000
veces mayor, respectivamente, para desarrollar una neoplasia vul-
var.11,12 La NIV se asocia con el tabaquismo en el 50-80% de los
casos, con un oportunidad relativa (OR, odds ratio) de 8,3.13 Como
en el modelo del cáncer cervical, es probable que el VPH de alto
riesgo deba integrarse en el genoma de la célula huésped para
que se produzca la progresión de la NIV a invasión. En un estu-
dio, se detectó integración del ADN del VPH 16 y 18 en los cro-
mosomas de las células del huésped en el 30% de 21 casos de
NIV VPH 16/18 positivos.10 En un estudio de casos y controles,
la seropositividad para el VPH-16 se asoció con un riesgo relativo
para desarrollar NIV entre 3,6 y 13 veces mayor que las mujeres
VPH-16 seronegativas.14
El sı́ntoma más frecuente de la NIV-u es el prurito y sensa-
ción de escozor, que aparece en alrededor del 50% de los
casos. El diagnóstico definitivo debe hacerse mediante anatomı´a
patológica. Aunque la colposcopia no aporta mucho más a la
impresión clı́nica, ayuda a definir mejor los lı́mites de la
lesión y puede identificar pequeñas lesiones satélites y multifo-
cales que podrı́an pasar desapercibidas a la exploración visual
simple (fig. 18-5). Además, pueden detectarse posibles focos
de invasión temprana. En tales casos, si el área lesional no
está hiperqueratinizada, contienen vasos sanguı́neos anómalos
que bien crecen horizontalmente o presentan un patrón irregu-
lar de mosaico grueso y/o punteado (v. fig. 18-5). Además,
como la NIV-u se asocia frecuentemente a CIN de alto riesgo, en
estas mujeres es obligatorio realizar una colposcopia del cuello ute-
rino. Tı́picamente, la NIV verrugosa tiende a ser multifocal y
multicéntrica, con afectación de la piel perianal y del epitelio
cervical en alrededor del 50% de los casos. Un reciente metaa-
nálisis de 3.322 casos de NIV 3 encontró sólo una tasa de
regresión del 1,2%, de las cuales el 41% se produjeron durante
o poco después del parto.15
PROGRESIÓN HACIA LA INVASIÓN
El potencial de progresión de la NIV-u es discutido (figs. 18-6 y
18-7). Según algunos investigadores, el 80% de los casos de
NIV no tratados progresan hacia la invasión.16 Afortunadamente,
en la mayorı́a de estos casos (70%) la invasión dérmica no es
de más de 1 mm de profundidad (estadio IA), los ganglios
linfáticos son negativos y la mortalidad es rara. Sin embargo, un
metaanálisis de 3.322 casos de NIV 3 encontró que sólo 215 lesio-
nes (6,4%) progresaron hasta cáncer con independencia de su
historia de tratamiento.18–20 El autor comparte la misma
experiencia de unas tasas de progresión relativamente bajas.17
369
 Colposcopia. Principios y práctica

A B
Figura 18-3 NIV relacionada con el VPH (NIV-u). A. Histología de una NIV «basaloide». Destaca la proliferación transepidérmica de células de tipo basal
indiferenciadas, uniformes, con múltiples figuras mitóticas. B. Presentación clínica de una NIV basaloide «pigmentada» que afecta principalmente a la piel sin
vello de la vulva. Epitelio engrosado, blanquecino y parduzco con lesiones satélite en el pubis.

Una explicación de esta discrepancia puede ser la clasificación
histológica errónea de seudoinvasión en preparaciones cortadas
tangencialmente. De hecho, en tales casos, el exuberante entra-
mado vascular interramificado tı́pico de la NIV-u puede tomarse
erróneamente como invasión (fig. 18-8). Se ha sugerido que la
inmunosupresión es un factor de riesgo para la progresión de la
NIV-u hasta carcinoma vulvar invasivo.11,18,19
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL DE LA VULVA
RELACIONADA CON EL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO
de que el clı́nico decida si continúa con el tratamiento o simple-
mente hace un seguimiento periódico de la paciente sin más trata-
miento. Las dos principales razones de las altas tasas de fracaso y
recidiva después del tratamiento son la no inclusión en el campo de trata-
miento de todas las lesiones satélite y la reactivación del ADN de VPH
latentes en la piel de la vulva adyacente o distante del epitelio lesio-
nado.13 Sin embargo, es notorio que el tratamiento no es obligato-
rio en pacientes asintomáticas y fiables.17 A aquellas que son
sintomáticas o solicitan un tratamiento, se les ofrecen tratamientos
médicos tópicos, intervenciones quirúrgicas o ambas cosas. Por
supuesto, no se puede realizar un tratamiento conservador sin des-
cartar invasión mediante biopsias múltiples o amplias, y no debe
ofrecerse a una paciente que no es probable que vuelva para hacer
un seguimiento a largo plazo.

Existen varias opciones para tratar la NIV-u. Desafortunadamente,

ninguna garantiza la curación. De hecho, el tratamiento de la NIV
es frustrante tanto para el paciente como para el médico, ya
Tratamientos médicos
que todas las modalidades de tratamiento tienen una elevada tasa Todos los tratamientos médicos son de uso fuera de indicación autori-
de fracaso y recurrencia. Consecuentemente, la mayorı́a de los zada o de tipo experimental (tabla 18-2). El 5-FU es un análogo de
métodos de tratamiento se repiten una media de cinco veces antes las pirimidinas que inhibe la sı́ntesis del ADN. Se ha utilizado
370
 Capítulo 18 Neoplasia intraepitelial de la vulva

A B
Figura 18-4 NIV relacionada con el VPH (NIV-u). A. Histología de la NIV «verrugosa». Superficie papilar, hiperqueratósica y células neoplásicas escamosas
pleomorfas, poco diferenciadas. La flecha señala un «cuerpo redondo» y hay múltiples figuras mitóticas anormales (mitad inferior). B. La totalidad de la piel sin
vello de los labios menores está reemplazada por lesiones verrugosas confluentes hiperqueratósicas que recuerdan a un condiloma acuminado. La biopsia, sin
embargo, reveló la NIV verrugosa mostrada en A.

experimentalmente durante los años ochenta en la forma de

Figura 18-5 Colposcopia de una NIV relacionada con el VPH pigmentada
(NIV-u). Tras la aplicación de una solución de ácido acético al 3-5%, se puede
ver la auténtica extensión del epitelio lesional en el introito vulvar.
crema al 5%.21 Sin embargo, los regı́menes de tratamiento no se
han unificado, no hay ningún estudio clı́nico aleatorizado publi-
cado y las tasas de curación varı́an entre el 20 y el 80%, con una
media del 40%. Los efectos adversos pueden ser devastadores e
incluyen erosiones dolorosas con retardo de la cicatrización
(incluso años) y, eventualmente, cicatrización extensa de la piel
del la vulva y el introito, que ocasionalmente da lugar a una crau-
rosis de la vulva. El 5-FU prácticamente se ha abandonado como
una opción terapéutica.
Se ha probado la bleomicina y el dinitroclorobenceno en casos
raros, desesperados, con graves efectos secundarios, incluyendo
la necrosis tisular. Ni se usa ni se recomienda para el tratamiento
de la NIV.
El tratamiento fotodinámico (PDT) usa la aplicación, sistémica
o tópica, de una molécula fotosensibilizante como el ácido
5-aminolevulı́nico (5-AA). Este producto se acumula preferente-
mente en las células neoplásicas. Con la iluminación adecuada,
el 5-AA se transforma en protoporfirina IX, que a su vez produce
necrosis celular inducida por el oxı́geno y cierto grado de inmu-
nomodulación. Las tasas de respuesta del PDT en estudios no
371
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 18-6 NIV tipo basaloide (NIV-u) y carcinoma invasivo. Una mujer de 37
años de edad que ha sido fumadora intensa durante los últimos 20 años
presenta una úlcera indurada en el labio menor izquierdo posterior. La
escisión amplia puso de manifiesto un carcinoma epidermoide invasivo, no
queratinizante, de 5 mm de invasión dérmica.
controlados son del 0-70%, y la recidiva se produce aproximada-
mente en el 50% de los casos.22–25
Los retinoides estimulan la diferenciación celular y la secreción
del factor de crecimiento transformador. Sólo hay unos pocos
artı́culos publicados sobre la aplicación tópica del ácido reti-
noico, ninguno de los cuales es aleatorizado, y la mayorı́a son en
combinación con interferones o cidofovir, lo cual impide deter-
minar cuál de estos compuestos es realmente eficaz (si es que
alguno lo es).26,27
Los interferones (IFN) tienen efectos antivirales, antiproliferati-
vos y antiangiogénicos. Pueden aplicarse tópicamente por vı́a
subcutánea (interferón alfa 2b). En un estudio prospectivo, alea-
torizado, doble ciego, con cruce de ramas, 14 de 18 pacientes
(77%) presentaron una respuesta parcial con IFN, frente a un
grupo control al que se le aplicó un gel de nonoxinol-9 al 1%. En
el mismo estudio, sin embargo, se detectaron dos casos de carci-
noma invasivo, presumiblemente por un fallo a la hora de des-
cartar enfermedad invasiva antes de incluir a la paciente en el
estudio.28
La crema de imiquimod al 5% es un potente modulador del sis-
tema inmunitario que induce la producción de múltiples citocinas
proinflamatorias, incluidos el interferón, el factor de necrosis
tumoral (TNF) y las interleucinas. Imiquimod trata exitosamente
372
las verrugas genitales externas (VGE).29 Se han publicado varios
estudios sobre los resultados del tratamiento de la NIV con auto-
aplicación de imiquimod.30–35 Como con otros tratamientos méd-
icos tópicos, las tasas de respuesta completa son del 13-100%, y
las tasas de respuesta parcial son del 30-50%. Sin embargo, el
número de casos en cada estudio fue pequeño, los estudios no
fueron controlados y la duración del seguimiento fue variable. El
principal problema del autotratamiento con imiquimod al 5%
es el escaso grado de cumplimiento terapéutico en el caso de
pautas de larga duración (16 semanas), debido a una intensa sen-
sación de escozor. Según la experiencia del autor y de otros, la
mayorı́a de las pacientes sólo toleran una dosis semanal;33 esto es
especialmente cierto para las pacientes de buena complexión.
Indudablemente, es necesario un estudio controlado bien dise-
ñado, multicéntrico, aleatorizado, con un amplio número de
pacientes con NIV-u antes de poder recomendar este tratamiento,
en contraposición del tratamiento administrado por el médico.
Cidofovir es un derivado acı́clico de nucleótido fosfato con una
actividad de amplio espectro antivı́rico (ADN). Es el único producto
antivı́rico especı́fico de uso tópico actualmente disponible para
tratar lesiones precancerosas o condilomatosas del tracto genital
inferior y del tracto aerodigestivo superior (papilomatosis respirato-
ria). Desafortunadamente, cidofovir es muy caro y difı́cil de conse-
guir para tratar lesiones cutáneas. Las áreas lesionales tratadas con
cidofovir sufren necrosis sin alteración de la piel normal adyacente
y, al igual que ocurre con imiquimod, el dolor limita el cumpli-
miento terapéutico. En un estudio piloto de 12 pacientes, la auto-
aplicación tópica de un gel al 1% de cidofovir en dı́as alternos
durante un máximo de 16 semanas consiguió la eliminación de la
enfermedad en cuatro de ocho pacientes, pero los otros cuatro no
respondieron o se mantuvo su VPH latente. Se encontró que uno de
estos cuatro pacientes tenı́a un cáncer invasivo.36
El fitoquı´mico indol-3-carbinol (I3C) se encuentra en abundan-
cia en las verduras crucı́feras como el brócoli y el repollo.
Fomenta la muerte celular mediante la estimulación de la apo-
ptosis (muerte celular individual) e inhibe el crecimiento indu-
cido por estrógenos. El I3C y especialmente su metabolito
diindolilmetano (DIM) previenen el desarrollo de cáncer cervical
en ratones transgénicos del VPH16.37 Se utiliza principalmente
en pacientes con papilomatosis respiratoria recurrente de inicio
juvenil. Se administra por vı́a oral, en una dosis de 200 mg dia-
rios durante 6 meses.38 Ha habido descripciones anecdóticas
sobre la utilización del I3C en unas pocas pacientes con NIV.
Tratamientos quirúrgicos
Los tratamientos quirúrgicos se recogen en la tabla 18-3. Las
modalidades más frecuentemente utilizadas para una lesión de
tamaño limitado son la vaporización láser con CO2 y la escisión
local amplia. Otras modalidades de tratamiento que suelen tener
éxito, pero que se utilizan menos frecuentemente, son la electro-
escisión, la fulguración o la combinación de ambas.39 En el caso
de lesiones amplias, se realiza la resección quirúrgica de la piel
de la vulva con o sin trasplante de piel o incluso la vulvectomı́a
simple.17 La crioterapia y la resección diatérmica se utilizan rara-
mente. Las tasas de recurrencia son del 12-50% más realista, con
independencia de la modalidad terapéutica utilizada.19,40–42 La
mayorı́a de las lesiones que recidivan lo hacen en los 3 meses
posteriores al tratamiento. Se ha notificado una tasa de recidiva del
17% en pacientes en las que la pieza resecada quirúrgicamente se
informó como negativa frente a un 47% en los casos en que los
márgenes quirúrgicos eran positivos,15 de manera que la existencia de
márgenes quirúrgicos negativos no es una garantı´a de curación.

A B
Figura 18-7 NIV relacionada con el VPH (NIV-u). A. Histología de la seudoinvasión caracterizada por una red entrecruzada de haces de células neoplásicas con múltiples
anastomosis que imitan la imagen de un cáncer invasivo. B. Tras la reorientación de la muestra en el laboratorio, la naturaleza intraepidérmica de la lesión es obvia.
Una alternativa a los procedimientos quirúrgicos con anestesia
general para la NIV-u extensa y confluente es la utilización con
anestesia local tanto del láser con vaporización de CO2 como de la
electrofulguración para extirpar la lesión por cuadrante de forma
secuencial (v. fig. 18-8). Una vez que se produce la cicatrización
(generalmente en unas 8 semanas), se trata un segundo cuadrante
y ası́ hasta que se reseca la totalidad de la lesión. Curiosamente,
si todas las lesiones quirúrgicas se han incluido en el campo de
tratamiento, la zona tratada se repara con epitelio normal. En la
experiencia del autor, se ha obtenido una tasa de respuesta com-
pleta del 75% en 20 pacientes con un seguimiento medio de
3 años.39 En los casos con recidiva temprana, se realiza el rescate
con una pomada de imiquimod al 5% aplicada por la propia
paciente en su domicilio, con una tasa de respuesta completa del
50% (observación personal). Sin embargo, el seguimiento es
demasiado corto para poder realizar recomendaciones generales.
Vacunas terapéuticas frente al virus
del papiloma humano
Como se ha sugerido previamente, uno de los prerrequisitos para
el desarrollo del carcinoma epidermoide relacionado con el VPH
Capítulo 18 Neoplasia intraepitelial de la vulva
es la integración viral en los cromosomas de las células hospeda-
doras. Este evento se sigue de la pérdida de los mecanismos nor-
males de control de la división celular vı́a inhibición de los genes
supresores tumorales p53 y Rb por los oncogenes virales E6 y E7,
respectivamente. Por lo tanto, deben fabricarse vacunas terapéuti-
cas capaces de inducir una inmunidad celular frente a los oncoge-
nes vı́ricos VPH E6 y/o E7. Una de las vacunas terapéuticas
candidatas utiliza una proteı́na fusionada de los oncogenes E7 del
VPH 16 y 18 en un virus de la vacuna recombinante. Un estudio
de fase II consiguió una reducción del 50% o más de la enferme-
dad en 8 de 12 pacientes, cuya carga viral disminuyó o desapareció
totalmente.43 En otro estudio, la vacuna que contenı́a la proteı́na
E6/E7 de los virus VPH 16/18 administrada mediante abrasión de
la piel consiguió una respuesta completa en uno de 12 pacientes
tratados y una reducción del tamaño de las lesiones en 10 de 12
pacientes. Sin embargo, no hubo una mejorı́a de los sı́ntomas.44
En un estudio de fase II, no aleatorizado, de primera dosis y reesti-
mulación utilizando tres dosis de una proteı́na de fusión recombi-
nante que contenı́a VPH 16 E6/E7/L2 (TA-CIN), seguida de una
dosis de virus vacuna productor de las proteı́nas E6/E7 de los virus
VPH 16 y 18 (TA-HPV), se observaron una respuesta completa y
cinco parciales en 27 mujeres con NIV relacionada con el VPH.45
No hay duda de que hace falta mucho más refinamiento en la
373
 Colposcopia. Principios y práctica

Tabla 18-3 Tratamientos quirúrgicos

Escisión amplia
Vulvectomía simple
Resección quirúrgica de la piel de la vulva con o sin trasplante de
piel
Vaporización con láser/escisión
Electroescisión/fulguración
Crioterapia

investigación sobre las vacunas terapéuticas para poder considerar

este método alternativo de tratamiento de alto interés teórico
como la solución para el tratamiento de la NIV-u. Entre tanto, se
han completado varios estudios controlados, aleatorizados, con un
importante número de pacientes, con vacunas profilácticas del
VPH a base de partı́culas seudovirales (VLP, virus like-particles) que
contenı́an los tipos 6/11/16/18 del VPH, administradas por vı́a
intramuscular en tres dosis a mujeres de entre 15 y 26 años.46
Comparado con el grupo placebo, en el grupo vacunado se demostró un
100% de eficacia en la prevención de la NIV 2,3, incluso en aquellas
pacientes que constituı´an una violación del protocolo (por intención de
tratar). Por lo tanto, es posible que, al final, la vacunación univer-
sal constituya una mayor promesa que el tratamiento en la preven-
ción de la NIV.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DIFERENCIADA

DE LA VULVA NO RELACIONADA
Figura 18-8 «Cuadrectomización» vulvar. En cada intervención con anestesia
CON EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
local sólo se reseca un cuadrante de esta lesión relacionada con el VPH. Una
vez ha cicatrizado el área tratada, se reseca otro cuadrante hasta que se tratan La lesión de NIV simple diferenciada, no relacionada con el
los cuatro cuadrantes. Esta estrategia evita el tratamiento bajo anestesia VPH, contiene atipias nucleares localizadas sólo en el tercio infe-
general y unas molestias postoperatorias excesivas.
rior, o incluso sólo en la capa celular basal, del epitelio estratifi-
cado. Las atipias nucleares vistas en estas lesiones son similares a
las atipias relacionadas con el proceso de reparación. Los dos ter-
cios superiores del epitelio no presentan anomalı́as celulares
Tabla 18-2 Tratamientos médicos de la NIV relacionada (fig. 18-9A,B). Debido a su presentación morfológica extremada-
con el VPH mente bien diferenciada, algunos autores han sugerido el tér-
mino simple y otros el de diferenciada.47-52 Se observan alteraciones
Crema de 5-fluorouracilo al 5% similares en el epitelio de los carcinomas epidermoides bien
Retinoides
diferenciados de la cavidad oral y especialmente en los carcinomas
de los labios. En la mayorı́a de los casos el diagnóstico es acciden-
Bleomicina tal cuando se asocia a lesiones invasivas y cuando se demuestra la
continuidad histológica dentro de la capa celular basal y en los
Dinitroclorobenceno
focos de invasión (fig. 18-10A,B).
Terapia fotodinámica A diferencia del grupo relacionado con el VPH, la NIV-d simple
se presenta en mujeres de edad avanzada, la mayorı´a de ellas de más
Interferones
de 70 años, y en ausencia de los factores de riesgo de comportamiento
Crema de imiquimod al 5% o demográficos observados en los casos de cáncer basaloide o verru-
goso.48,50,53 Además, la NIV-d tiende a ser unifocal y unicéntrica
Cidofovir al 1%
y no se relaciona con la infección por VPH. Por el contrario, su
Indol-3 carbinol base patogénica puede relacionarse con el cı´rculo crónico de pru-
rito-rascado asociado a la hiperplasia escamocelular (liquen simple
Vacunas frente al VPH
crónico) y el liquen escleroso.54 La liberación de agentes carcinogé-
NIV, neoplasia intraepitelial vulvar; VPH, virus del papiloma humano. nicos no identificados, junto con el ambiente local de una
piel irritada e inflamada crónicamente, puede desempeñar un
374
 Capítulo 18 Neoplasia intraepitelial de la vulva

A B
Figura 18-9 NIV diferenciada no relacionada con el VPH (NIV-d). A. Histología que muestra que, salvo unos núcleos hipercromáticos y nucléolos
prominentes en las células de la capa basal y parabasal, la cohesión y organización celular permanecen intactas, al igual que la diferenciación celular
de los estratos superiores. B. Microfotografía a gran aumento de una figura mitótica tripolar anormal en una célula neoplásica parabasal (lado inferior
izquierdo).

papel primordial en el desarrollo de los carcinomas epidermoi-
des bien diferenciados, intraepiteliales, y posteriormente invasi-
vos, de la vulva en las mujeres añosas.55 Se ha sugerido
que una alteración del gen supresor tumoral p53 podrı́a
ser clave en la patogénesis de las NIV-d y en la progresión
a carcinoma invasivo.56 En las NIV-d se puede demostrar
mediante inmmunohistoquı́mica la sobreexpresión de p53 con
una distribución transepitelial, mientras que en el liquen simple
crónico o en el liquen escleroso adyacente esta sobreexpresión
está limitada al tercio inferior del epitelio (fig. 18-11A,B). Estas
observaciones también pueden utilizarse para distinguir entre
estas dos entidades en la anatomopatologı́a diagnóstica de
rutina. Debe destacarse que las mujeres con un liquen simple crónico
o un liquen escleroso tratadas tópicamente con corticoides de elevada
potencia raramente, si acaso, progresan a carcinoma epidermoide
invasivo.54 Por el otro lado, alrededor del 80% de los carcino-
mas epidermoides invasivos en las mujeres ancianas están aso-
ciados con liquen simple crónico/hiperplasia escamocelular/
liquen escleroso de larga evolución no tratados (v. 18-10A).57
Si efectivamente los carcinomas epidermoides de la vulva tie-
nen dos caracterı́sticas patogénicas diferentes, la nomenclatura
deberı́a reflejar sus caracterı́sticas diferenciadoras. Por tanto, es
el momento de plantearse una revisión de la actual clasificación
de los precursores del cáncer vulvar (tabla 18-4). La ventaja de
la clasificación propuesta es que se basa en la morfologı́a y en
datos clı́nicos y virológicos en relación con los dos orı́genes y
rutas patogénicos diferentes de los cánceres epidermoides de la
vulva y sus precursores que están apareciendo actualmente.
Además, se puede relacionar la clasificación con esquemas de
manejo terapéutico. Parece que tratar, en lugar de hacer un
seguimiento, a las mujeres con precursores neoplásicos es la
estrategia correcta. Esto probablemente reducirá el riesgo de
progresión hacia formas invasivas. Las formas basaloide y verru-
gosa se tratan mejor mediante técnicas ablativas y/o escisionales,
mientras que los precursores de la variante NIV-d, la hiperplasia
escamocelular y el liquen escleroso parece que responden bien a la
aplicación tópica de preparaciones de corticoesteroides potentes o
productos tópicos proapoptóticos antiinflamatorios no esteroideos,
375
 Colposcopia. Principios y práctica
A B
Figura 18-10 NIV diferenciada no relacionada con el VPH (NIV-d) y carcinoma. A. Liquen escleroso con carcinoma epidermoide invasivo, queratinizante, en una
mujer de 73 años. B. Histología de la NIV no relacionada con el VPH (NIV-d) adyacente a las células escamosas queratinizantes, bien diferenciadas.
como el tacrolimús al 0,1%. Los tratamientos futuros para las
lesiones basaloides/verrugosas de NIV pueden incluir modifica-
dores de la respuesta inmunitaria como el imaquimod al 5%
tópico o preparaciones antivirales especı́ficas dirigidas contra el
ADN de los VPH putativos. Existe un gran interés en conocer
los resultados de eficacia de la vacuna profiláctica anti-VPH con
partı́culas seudovirales que contenı́an los tipos 6/11/16/18 L1-
VLP del VPH recientemente aprobada por la Food and Drug
Administration, que ha demostrado un 100% de eficacia en la
prevención de la NIV relacionada con el VPH en mujeres adul-
tas jóvenes de entre 15 y 26 años.46
Es crı́tico correlacionar los sı́ntomas y signos clı́nicos con la
histologı́a antes de iniciar ningún tipo de tratamiento. Si el
clı́nico no tiene mucha experiencia en esta área, puede ser útil
derivar a sus pacientes a otros colegas con experiencia en
dermatologı́a ginecológica. El comportamiento clı́nico del carci-
noma invasivo derivado de lesiones no relacionadas con el VPH o
sı́ relacionadas también es diferente. El primero tiende a presentarse
con invasión profunda y en un estadio clı´nico avanzado, incluyendo
metástasis linfáticas (un 40% en estadio III) y su tasa de supervivencia
a los 5 años es del 25-50% en mujeres con enfermedad de estadio III-IV.
Por el contrario, los cánceres invasivos relacionados con el VPH suelen
diagnosticarse en estadios tempranos, I y II, y las tasas de supervivencia
376
son excelentes. Globalmente, las diferencias pronósticas se deben, al
menos en parte, al hecho de que las mujeres con NIV-u son mucho
más jóvenes y buscan asistencia médica mucho más pronto que
sus equivalentes añosas con NIV-d.
RESUMEN
Según los conceptos actuales, existen dos formas de precursores
neoplásicos vulvares: NIV-u relacionada con el VPH y NIV-d no
relacionada con el VPH. La primera se manifiesta morfológica-
mente como basaloide, verrugosa o una mezcla de ambas. Se pre-
senta en mujeres jóvenes y ambos tipos histológicos están
producidos por los tipos de alto riesgo del VPH (oncogénicos),
especialmente el 16. La NIV-u es el precursor de los carcinomas
basaloides no queratinizantes y de los epidermoides verrugosos
de la piel de la vulva. La NIV-d se denomina NIV diferencia-
da (NIV-d). Se presenta en mujeres ancianas y evoluciona a partir
de dermatosis vulvares sintomáticas de larga evolución, como la
hiperplasia escamocelular o el liquen escleroso. Es el precursor
del carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado de
la vulva. Ya no hace falta subdividir morfológicamente la NIV-u
relacionada con el VPH en los tipos de bajo (NIV 1) y alto
 Capítulo 18 Neoplasia intraepitelial de la vulva

A B
Figura 18-11 NIV no relacionada con el VPH (NIV-d). A. Hay una intensa tinción inmunohistoquímica de p53 mutado transepitelial en NIV-d (abajo a la
izquierda), mientras que la tinción inmunohistoquímica está limitada a la capa basal/parabasal en la hiperplasia escamocelular adyacente sin atipia (parte
superior derecha). B. Vista detallada del área de unión entre la NIV-d y la hiperplasia escamocelular.

tratamiento y especialmente el papel de las vacunas profilácticas

Tabla 18-4 Clasificación propuesta de los precursores del VPH en la prevención de los precursores neoplásicos de la
del carcinoma epidermoide vulvar vulva.

NIV-u relacionada con el VPH

Indiferenciada, tipo habitual
Basaloide
Verrugosa
Mixta, basoverrugosa
NIV-d no relacionada con el VPH
Tipo diferenciado
NIV, neoplasia intraepithelial vulvar; VPH, virus del papiloma humano.
grado (NIV 2,3). La NIV 1 es un condiloma plano y aunque el
50% de ellos tienen VPH de alto riesgo (oncogénico), sólo una
minorı́a tienen el VPH tipo 16, a diferencia de las NIV de alto
grado, que contienen el VPH tipo 16 en más del 90% de los
casos. No se considera que la NIV 1 precede a la NIV de alto
grado, pero puede ser un indicador de alto riesgo de desarrollo
de una NIV-u. Son necesarios estudios moleculares y genéticos
para arrojar más luz sobre la historia natural de los dos tipos de
precursores neoplásicos vulvares, incluyendo el diagnóstico, el
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379
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Condiloma genital externo
Alex Ferenczy
PUNTOS CLAVE
’
El riesgo acumulado vital de desarrollar verrugas genitales
externas (VGE) es del 10%.
’
La inmensa mayoría de las VGE, al igual que la papilomatosis
respiratoria recurrente, se deben a los tipos 6 y 11 del virus del
papiloma humano (VPH).
’
Aunque la mayoría de las VGE se trasmiten por vía sexual, las que
afectan al tracto respiratorio superior en niños se adquieren en el
tránsito por el canal del parto de madres con VGE.
’
Cuando las VGE tienen una presentación atípica o son resistentes
al tratamiento, está indicado realizar una biopsia para descartar un
cáncer o lesión precancerosa u otras lesiones que pueden
confundirse con los condilomas.
’
No existen datos fundados para decir que un tratamiento
determinado de las VGE es mejor que otro.
’
El tratamiento debe basarse en una decisión conjunta entre el
médico y la paciente tras un consentimiento informado.
’
Se pueden utilizar tanto, los tratamientos aplicados por el médico
como los que se aplica el propio paciente, tanto como de primera
línea como de segunda, dependiendo de las preferencias del
paciente, la experiencia del médico y el número y localización de
las VGE.
’
En general, para conseguir la total eliminación de las VGE suelen
ser necesarias varias sesiones de tratamiento con una o múltiples
modalidades de tratamiento.
’
En nuevas relaciones sexuales, o en parejas que no son
monógamas, el uso constante y correcto de preservativos de látex
reduce, pero no elimina, el riesgo de transmisión del VPH y el
desarrollo de VGE.
’
Los programas de vacunación masiva profiláctica con vacunas
del VPH con los tipos 6 y 11 probablemente reduzcan
significativamente la frecuencia de la enfermedad en las
poblaciones de riesgo.
EPIDEMIOLOGÍA
La mayorı́a de los estudios sobre la prevalencia e incidencia
de las verrugas genitales externas (VGE) se han realizado en
grupos de población seleccionados, como las mujeres que
acudı́an a consultas de colposcopia o las pacientes vistas en
la consultas universitarias de enfermedades de transmisión
sexual (ETS). Hasta hace poco no se habı́a estudiado la pobla-
ción general de manera amplia. Las estimaciones iniciales seña-
laban que aproximadamente el 1% de la población
sexualmente activa de EE. UU. tenı́a VGE.1 La prevalencia de
CAPÍTULO
’
19
las VGE en los estudiantes universitarios era del 1,5%, mientras
que en una organización de asistencia sanitaria en el estado de
Washington era del 0,8% en las mujeres de entre 21 y 29 años
y del 0,6% entre las de 30 y 39 años. Comprensiblemente,
entre las que acudı́an a las consultas de ETS la prevalencia de
las VGE era la más elevada, del 4-13%, con tasas similares en
mujeres y varones. En cuatro paı́ses nórdicos –Dinamarca,
Noruega, Islandia y Suecia–, una muestra aleatoria de 70.000
mujeres de entre 18 y 45 años que completaron por sı́ mismas
un formulario encontró una prevalencia a lo largo de la vida
del 10,6%.2 La historia de las VGE se correlaciona con el
número de parejas sexuales, las ETS, el uso de anticonceptivos
orales y el uso de preservativos, al igual que con el consumo
de tabaco y el nivel educativo.
La incidencia acumulada de VGE en un grupo experimental
de 898 mujeres noruegas entre 16 y 24 años fue del 10,7%
al cabo de un perı́odo de seguimiento de 48 meses.3
Aproximadamente el 22% de las mujeres infectadas por el VPH
de los tipos 6 u 11 desarrollan VGE. Entre las que tienen los tipos
6 u 11 y 16 o 18, el 29% habı́an desarrollado VGE durante el
perı́odo de seguimiento de 4 años. Se ha estimado que el riesgo
de desarrollar VGE es cinco veces mayor en las mujeres positivas
para el VPH que en las negativas.
TRANSMISIÓN/ADQUISICIÓN
La inmensa mayorı́a de las infecciones por el VPH, incluidas
las VGE, se transmiten sexualmente, ya sea como consecuencia
de una penetración o, menos frecuentemente, a través de con-
tacto genital piel con piel sin penetración sexual.4 Esto explica
por qué pueden encontrarse VGE en mujeres que se autodecla-
ran vı́rgenes. Además, estas mujeres tienen un resultado negativo
en las pruebas de detección del VPH en sus muestras vaginales
y cervicales, apoyando la idea de la transmisión y adquisición
del VPH mediante contacto directo piel con piel. En uno de
los raros estudios prospectivos realizados en los años cincuenta,
el 60% de las mujeres cuyas parejas masculinas habı́an vuelto
de la guerra de Corea con VGE desarrollaron verrugas genitales.5
En el estudio de Oriel et al., el perı́odo de incubación de
las VGE osciló entre las 3 semanas y los 18 meses, con una
media de 3 meses, mientras que la mayorı́a de las lesiones
en niños se desarrollaron entre 1 y 20 meses.6 En casos raros,
el mecanismo de transmisión puede ser la autoinoculación
de un sitio a otro o heteroinoculación. Por ejemplo, en
381
 Colposcopia. Principios y práctica
los sujetos heterosexuales con condilomas perianales, se cree
que aproximadamente entre la mitad y las dos terceras partes de
las lesiones intraanales son el resultado de «transfecciones» del
VPH mediante inserciones digitales anales más que por penetra-
ciones receptivas.7 Es raro que aparezcan verrugas bucales y
ları́ngeas en adultos que practican con frecuencia sexo oral y en
niños de entre 2 y 5 años nacidos de mujeres con verrugas geni-
tales, respectivamente.8 Aunque las verrugas anogenitales en los
niños pueden aparecer a cualquier edad como consecuencia de
abusos sexuales, la mayorı́a de ellas se deben a transmisión no
sexual vertical u horizontal del VPH.8 Los niños también pue-
den desarrollar verrugas vulgares no genitales en la piel de la
vulva o de la zona perianal causadas por el VPH 2 procedentes
de las verrugas de sus propios dedos o las que se encuentran en
las manos de sus padres o tutores.6 Tı́picamente, las verrugas se
encuentran a cierta distancia del epitelio escamoso perianal
pigmentado.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Y CORRELACIONES VIRALES
Como se comentó anteriormente, la inmensa mayorı́a (90%)
de las VGE las causa el VPH de bajo riesgo tipo 6 y, menos fre-
cuentemente, el tipo 11. Estudios epidemiológicos de correla-
ción viral recientes han demostrado variaciones geográficas en
la prevalencia del VPH 6/11 en las VGE.9 Aunque en EE. UU.
el 95% de las VGE las causan los VPH 6/11, en Latinoamérica
su tasa es sólo del 75%. La(s) razón(es) de estas diferencias no
está(n) clara(s). Tı́picamente, los VPH de los tipos 6 y 11 prác-
ticamente no tienen ninguna capacidad de integración en el
ADN de la célula hospedadora y, consecuentemente, la trans-
formación neoplásica de las VGE positivas para los tipos 6/11
es un fenómeno muy raro.1 Se ha encontrado que el carcinoma
epidermoide bien diferenciado verrugoso de la piel anogenital
externa (anteriormente denominado condiloma gigante de
Buschke-Lowenstein), muy raro, porta el VPH tipo 6, subtipo 6b.
En individuos inmunocompetentes, las VGE histológicamente
confirmadas tienen escaso, o ningún, potencial carcinogénico.
Además, a pesar de que hay una asociación aumentada entre
las VGE y el precáncer y cáncer anogenital en individuos con
una depresión de la inmunidad celular, la transformación
carcinogénica de las VGE no está aumentada.10,11 Estos
pacientes, al igual que los que padecen una enfermedad
linfoproliferativa, el trasplante de un órgano, el sı́ndrome de
la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la anemia aplásica
(de Fanconi), están predispuestos a múltiples infecciones por
VPH de los tipos de alto y bajo grado de riesgo.12,13 En tales
pacientes, el desarrollo de cánceres epidermoides a partir del
epitelio lesional preinvasivo como consecuencia de tipos del
VPH de elevado potencial oncogénico ocurre a la vez que el
desarrollo de las VGE como resultado de la infección por
VPH de bajo riesgo oncogénico. El riesgo relativo de cáncer
de cuello uterino aproximadamente cuatro veces mayor en
pacientes con VGE se explica por la susceptibilidad de estos
individuos para infectarse por los tipos del VPH de elevado
potencial oncogénico.13
Desde un punto de vista práctico, la principal importancia
de las VGE es que resultan cosmética y psicosexualmente inacep-
tables, y que constituyen un foco de infección para nuevas pare-
jas sexuales y, como se mencionó antes, raramente para el
neonato.
382
EVALUACIÓN CLÍNICA
Los condilomas acuminados son lesiones sésiles, papulares, papi-
lares, en forma de coliflor, con una superficie verrugosa. Se
encuentran principalmente en la piel sin vello de los genitales
externos (figs. 19-1 y 19-2). Las que se desarrollan en las
superficies mucosas (p. ej., el introito, el canal anal, la superfi-
cie interna del prepucio, el meato, el tracto respiratorio supe-
rior, la conjuntiva) son blandas y de color blanquecino o
rosáceo, y cada papila tiene un capilar de dos vueltas que la
nutre (fig. 19-3). La queratinización de la superficie es mode-
rada o ausente. Los condilomas de la piel vellosa genital tien-
den a ser duros, frecuentemente con una importante capa de
queratinización superficial (hiperqueratosis) (fig. 19-4). Los
condilomas acuminados deben diferenciarse de otras lesiones
similares (tabla 19-1).
La micropapilomatosis labial (MPL) es una de las entidades
que más frecuentemente se confunde con los condilomas acumi-
nados. A diferencia de estos, en los que múltiples papilas conver-
gen en una base común, en la MPL cada proyección
papilomatosa en forma de dedo tiene su propia base (fig. 19-5).
La mayorı́a de los pacientes con MPL no tienen sı́ntomas o tienen
antecedentes de candidiasis recurrente o infecciones por
Trichomonas o Chlamydia. El VPh no es más prevalente en el epite-
lio de la MPL que en el epitelio labial normal.14,15 Este proceso
se considera como una variante exagerada de una piel vulvar, por
lo demás fisiológica.
Un proceso de alguna manera análoga, denominada pápulas
penianas perladas, se observa en un tercio de los penes masculi-
nos. Las pápulas penianas perladas se desarrollan después de la
pubertad y consisten en pequeñas pápulas organizadas en
hilera alrededor de la corona del glande y a ambos lados del
frenillo. Ferenczy et al. no consiguieron detectar el ácido deso-
xirribonucleico (ADN) del VPH mediante la tecnologı́a de la
reacción en cadena de la polimerasa en ninguno de los 13 ca-
sos estudiados.16
El molusco contagioso (MC) se presenta como múltiples
pápulas con el centro frecuentemente hundido (umbilicación),
cubiertas por una membrana amarillenta. Mediante microscopia
se ve cómo esta depresión se encuentra llena de partı́culas de
poxvirus (fig. 19-6). El MC tiende a acumularse en el pubis y la
región de los muslos; sin embargo, puede afectar la piel externa
de la zona anogenital, ası́ como asociarse al condiloma acumi-
nado clásico.
Los lunares pigmentados de tipo intradérmico y las fibromas
péndulos (acrocordón) son variantes verrugosas de la neoplasia
intraepitelial vulvar (fig. 19-7) y del carcinoma verrugoso
(fig. 19-8), que no es raro que se confundan con los condilomas
acuminados. Otro simulador de los condilomas es la sı́filis
secundaria o condiloma plano. A diferencia de la superficie
verrugosa del condiloma acuminado, el condiloma plano tiene
una superficie suave y brillante y un contorno claro y bien defi-
nido (fig. 19-9).
Las infecciones por el VPH con frecuencia son multicéntri-
cas y alrededor de un tercio de las personas con VGE también
tienen cambios relacionados con el VPH en el cuello uterino
y, con menor frecuencia, en la vagina y el meato uretral.17 La
mayorı́a de las lesiones cervicales son lesiones intraepiteliales
cervicales de bajo riesgo (NIC 1). Las NIC 2,3 de alto riesgo
sólo se encuentran en el 2% de las mujeres, tı́picamente de 25
o más años.17 Por eso, en las consultas en las que se dispone
de colposcopia puede ser apropiado examinar el cuello uterino
 Capítulo 19 Condiloma genital externo

Figura 19-1 Condiloma acuminado. A. Múltiples lesiones que afectan tanto a la piel de la vulva con vello y sin él y al epitelio perianal. B. Histología de un
condiloma acuminado. Patrón de crecimiento papilar con papilas en forma de maza, queratinización superficial y proyecciones alargadas entrelazadas
(acantósicas) que se extiende hasta la base de la lesión. (A, tomado de. Ferenczy A. External genital human papillomavirus infections. Curr Obstet Gynaecol
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Figura 19-3 Condiloma acuminado. Múltiples lesiones desprovistas de

Figura 19-2 Condiloma acuminado. Se observan lesiones en el clítoris y en la
membrana mucosa subclitoriana de los labios menores. (Tomado de Richart
RM, Ferenczy A, Meisels A, et al. Condyloma virus and cervical cancer—how
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383
 Colposcopia. Principios y práctica

y la vagina en las pacientes con VGE. Sin embargo, si no se

Figura 19-4 Condiloma acuminado. Lesiones hiperqueratósicas, en forma de
coliflor, en la piel con vello de la vulva y en la piel perianal.
Tabla 19-1 Lesiones genitales similares al condiloma
Quistes de inclusión epidérmicos (principalmente en el escroto)
Condiloma gigante de Buschke-Lowenstein
Virus herpes simple
dispone de colposcopia, es suficiente tomar una muestra de un
cuello uterino de apariencia normal. En la experiencia del
autor, alrededor del 10% de las mujeres y el 80% de los varo-
nes homosexuales con un condiloma perianal que han partici-
pado en una penetración anal receptiva tienen afectación anal
del condiloma. Por lo tanto, en las consultas en las que se
pueda realizar una colposcopia, puede ser apropiado examinar
a estos pacientes mediante una anoscopia de alta resolución, el
equivalente anal de una colposcopia vaginal. La afectación
lesional suele localizarse en o por debajo de la unión anorrec-
tal (es decir, a unos 3 cm del orificio anal). La afectación mea-
tal por una infección por el VPH se manifiesta como un
condiloma de tipo acuminado o papular, y las lesiones se loca-
lizan en la fosa navicular en más del 90% de los casos. La ure-
trocistoscopia sólo está indicada si las lesiones condilomatosas
están más allá de la visión colposcópica.
El análisis histológico de un condiloma acuminado tı́pico
es optativo. Sin embargo, las lesiones suelen confirmarse histo-
lógicamente siempre que el paciente se trata mediante técnicas
quirúrgicas (p. ej., electrocirugı́a, láser), tiene lesiones atı́picas
en las que existe la sospecha de una neoplasia intraepitelial o
un cáncer invasivo (v. fig. 19-7) o tiene lesiones no relaciona-
das con las infecciones por el VPH (p. ej., molusco contagioso,
nevos, acrocordones, queratosis seborreica) o enfermedad inva-
siva (fig. 19-10). En los casos tratados quirúrgicamente, la con-
firmación histológica de las lesiones sirve de prueba de que el
tratamiento estaba indicado o para identificar lesiones no con-
dilomatosas, que deben tratarse de forma diferente que las
tı́picas verrugas. En dos grandes estudios clı́nicos controlados
y aleatorizados para establecer la eficacia de la vacuna pro-
filáctica con el virus VPH 6/11/16/18, la concordancia entre
el laboratorio central y un panel de expertos en anatomı́a
patológica ginecológica fue del 80%, con una prevalencia del
VPH 6/11 más alta en las lesiones condilomatosas diagnostica-
das por el panel de expertos (90%) que por el laboratorio
central (po 0,001).18
La colposcopia de la piel anogenital externa está indicada en
dos situaciones: 1) para localizar pequeñas lesiones papulares o
acuminadas que pueden estar escondidas en la piel genital con
vello, para permitir incluir a todas las lesiones en el campo de tra-
tamiento (v. figs. 19-1A y 19-2), y 2) para explicar el origen de un
frotis citológico positivo en pacientes cuyo cuello uterino y vagina
no tienen tejido lesional por colposcopia, histologı́a y legrado
endocervical. En tales casos de un diagnóstico citológico confir-
mado, con frecuencia el epitelio del introito, los labios menores o
ambos presentan máculas subclı́nicas relacionadas con el VPH
(v. fig. 19-5). En tales casos, las células exfoliadas se transportan
presumiblemente en sentido caudal mediante movimientos peris-
tálticos vaginales y se recuperan a nivel del cuello uterino.

NIV basoverrugosa relacionada con el virus del papiloma humano

Hipertrofia de las glándulas sebáceas LA PAREJA MASCULINA
Nevos intradérmicos, queratosis seborreica, acrocordón
Como las infecciones genitales externas por el VPH se trasmi-
Micropapilomatosis labial
ten por contacto sexual, algunos autores recomiendan examinar
Molusco contagioso también a las parejas sexuales masculinas de los casos detecta-
dos.19,20 Sin embargo, en la opinión del autor, el seguimiento
Pápulas penianas perladas
compulsivo de los contactos no es rentable para la actual rela-
Sífilis, chancro ción, ya que su pareja ya tiene una infección subclı́nica por
VPH que ha desaparecido espontáneamente o va a hacerlo en
Neoplasia intraepitelial vulvar
un plazo de tiempo relativamente breve, o la pareja masculina
384
 Capítulo 19 Condiloma genital externo

Figura 19-5 Lesiones similares al condiloma. A. El anillo himeneal entero y los labios menores contienen un epitelio micropapilar confluente. Se trata de un
ejemplo de MPL. La paciente se quejaba de una vulvitis cíclica y los cultivos vaginales demostraron la presencia de Candida glabrata. B. Imagen ampliada de
la MPL con cada proyección en forma de dedo con su propia base, a diferencia de lo que ocurre en el condiloma acuminado. (A, tomado de Ferenczy A.
Epidemiology and clinical parhophysiology of condylomata acuminate. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1331–1339; B, tomado de Richart RM, Beutner K,
Ferenczy A. Current management of genital warts. Contemp Obstet Gynecol 1997;(Nov):74–103.)

es portador de VPH latentes sin lesiones epiteliales y simple-
mente no es el origen de las VGE en su actual pareja.21 Esta
filosofı́a coincide con las últimas recomendaciones de los
Centers for Disease Control and Prevention, en las que no se
recomienda la exploración de las parejas sexuales.22 Las excep-
ciones a esta práctica son las siguientes:
1. Varones con sospecha de condiloma acuminado
2. Pacientes sintomáticos con prurito y/o escozor del pene
3. Exploración solicitada expresamente por el paciente
En los dos primeros casos, a la exploración de la piel anogenital
externa le sigue con frecuencia el tratamiento. En el tercer caso (en
ausencia de hallazgo de lesiones visibles), la información sobre la
historia natural de la infección por el VPH puede ser útil para redu-
cir la ansiedad, la culpabilidad o ambas, y puede conducir a la
modificación de las conductas sexuales, incluidas el uso regular de
preservativos o el establecimiento de una relación monogámica
mutua prolongada. De hecho, muchos están de acuerdo con el
concepto de que el riesgo de cáncer cervical de la mujer no
depende tanto de su propio comportamiento sexual como del de
sus parejas sexuales masculinas. Aunque no se ha demostrado que
el uso de preservativos previene todas las infecciones por el VPH, sı́
que puede reducir sustancialmente (pero no eliminar) el riesgo de
transmisión del VPH.19,20 La evidencia de los resultados del trata-
miento de las mujeres con verrugas vulvares sugiere que en las rela-
ciones sexuales monogámicas mutuas de larga duración el varón
no tratado no es un reservorio para la reinfección.11 En un estudio,
sólo el 23% de las parejas tenı́an el mismo tipo de VPH en sus
especı́menes genitales;21 otro estudio encontró que sólo el 37% de
las parejas estaban infectadas por el mismo tipo de VPH.20 Un
estudio retrospectivo que comparaba pacientes varones tratados y
no tratados no consiguió demostrar una disminución de las tasas
de recidiva/fracaso de VGE en las parejas femeninas.23
La tabla 19-2 recoge la experiencia del autor con 108 parejas
sexuales masculinas estables (6 o más meses) con infecciones por
VPH del pene cuyas parejas femeninas habı́an sido tratadas de
VGE. Se asignó aleatoriamente a los varones a tratamiento qui-
rúrgico (vaporización láser con CO2) o a un procedimiento de
385
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 19-6 Lesiones similares al condiloma. A. Múltiples pápulas con superficie lisa y centro umbilicado, típicas del molusco contagioso. B. Imagen
ampliada de un molusco contagioso. (B, tomado de Ferenczy A, Kohn T, Shore M. Evaluating male partners of condyloma patients. Contemp Ob Gyn
1983;22:183–196.)
escisión con asa electroquirúrgica (LEEP) y uso de preservativo
(55 pacientes), o no tratamiento y no uso de preservativo (53 pa-
cientes), y toda la población de estudio se siguió durante un
mı́nimo de 6 semanas y un máximo de 24 (12 semanas de pro-
medio). El resultado demostró claramente que las tasas de reci-
diva eran similares entre las mujeres cuyas parejas masculinas
habı́an sido tratadas que en aquellas en las que no. Este resultado
coincide con el concepto de que las parejas en las uniones sexua-
les estables no se reinfectan entre sı́; por el contrario, la recidiva
después del tratamiento es el reflejo de la reactivación tardı́a del
ADN del VPH presente en el epitelio normal próximo a los cam-
pos previamente tratados en un elevado porcentaje de casos
(fig. 19-11).
El autor también pone en duda el beneficio clı́nico de la eli-
minación de lesiones subclı́nicas que coexisten con condilomas
clı́nicamente manifiestos. Estudios previos sugerı́an unas mejores
tasas de curación de las VGE (87%) y una disminución de la
repetición de procesos ablativos cuando se eliminaban tanto las
máculas subclı́nicas como los condilomas tratados con la deno-
minada técnica de vaporización láser con CO2 extendida. Sin
embargo, experiencias posteriores con la vaporización láser para
las VGE consiguieron sólo una tasa de curación del 40%, cierta-
mente no mejor que las descritas sin el tratamiento láser
386
extendido.23 Además, el tratamiento con láser extendido se asocia
frecuentemente a más dolor y cicatrización retardada. Finalmente,
un estudio transversal reciente en parejas heterosexuales encontró
que la mayorı́a de las lesiones penianas planas, subclı́nicas, desa-
parecen simplemente con el uso de preservativos.20
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
No ha habido nuevos avances significativos en el tratamiento de
las VGE en los últimos 10 años. Los regı́menes de tratamiento
continúan siendo numerosos y son el testimonio de nuestro fra-
caso para garantizar la curación, al menos con una sola sesión de
tratamiento. De hecho, no hay evidencia que sugiera que alguna
forma de tratamiento sea mejor que otra, ni tampoco que los tratamien-
tos actualmente disponibles erradican o alteran la historia natural de la
infección por el VPH. La eliminación de las verrugas puede o no
disminuir la infectividad. Sin tratamiento, las verrugas genitales
pueden desaparecer por sı́ solas en el 20-30% de los casos,
permanecer sin cambios o aumentar en número y tamaño.
El tratamiento de las verrugas visibles no disminuye el riesgo de
 Capítulo 19 Condiloma genital externo

Figura 19-7 Lesión similar a un condiloma. A. Toda la piel sin vello de los labios menores ha sido reemplazada por lesiones verrugosas confluentes,
hiperqueratósicas, que se asemejan al condiloma acuminado. B. Histología de una neoplasia intraepitelial vulvar «verrugosa». Superficie papilar,
hiperqueratósica y células escamosas neoplásicas, pleomorfas, poco diferenciadas. La flecha señala a unos «cuerpos redondos» y hay varias figuras mitóticas
anómalas (mitad inferior). (A y B, tomado de Ferenczy A. Intraepithelial neoplasia of the vulva. In: Coppleson M (ed). Gynecologic Oncology, vol 1, ed 2.
London: Churchill-Livingstone, 1992, pp 447–452; and Ferenczy A. Epidemiology and clinical pathophysiology of condylomata acuminata. Am J Obstet
Gynecol 1995;172:1331–1339. A, también tomado de Ferenczy A. Using lasers to treat condylomas and VIN. Contemp Obstet Gynecol 1982;(20):57–75.)

desarrollar cáncer cervical.22 Es importante informar a la paciente
de que el tratamiento frecuentemente necesita múltiples sesiones de tra-
tamiento (la media son cinco) en vez de una sola, y que las recidivas
son frecuentes (el 30% o más). Afortunadamente, la mayorı́a de los
pacientes presentan perı́odos sin enfermedad prolongados en
3 meses y las recidivas son relativamente infrecuentes en los
6 meses posteriores al último tratamiento exitoso.24 En general, la
respuesta favorable al tratamiento es más probable en pacientes de
20 años o menos con independencia de la extensión de las lesio-
nes; otros buenos predictores de respuesta son lesiones de menos
de 10 cm2 de superficie total, lesiones de menos de 4 meses de evo-
lución y aquellas en mujeres inmunocompetentes.
La mayorı́a de las pacientes que acuden a la consulta privada
tienen menos de 10 verrugas genitales, con un área verrugosa
total de 5 cm2 o menos, que responden a la mayorı́a de las
modalidades de tratamientos (tabla 19-3). Por el contrario, en
los centros públicos de referencia, muchas pacientes tienen una
superficie de afectación verrugosa de entre 20 y 50 cm.2 Estas
pacientes frecuentemente requieren sesiones de tratamiento
más largas y tratamientos quirúrgicos en vez de médicos. En
general, los factores que pueden influir en la selección del trata-
miento, además de la preferencia de la propia paciente, inclu-
yen el tamaño de la verruga, su número, la localización
anatómica de asiento, la morfologı́a de la lesión, el precio del
tratamiento, su comodidad, los efectos secundarios y la expe-
riencia del médico. Es importante contar con un plan de trata-
miento, porque la mayorı́a de las pacientes probablemente
necesiten varias sesiones. Las VGE con poca o nula queratinización
asentadas sobre superficies húmedas y/o en las áreas intertrigales
generalmente responden mejor al tratamiento tópico (p. ej., ácido tri-
cloroacético [TCA], podofilina, podofilox al 0,5%, imiquimod al
5%) que las equivalentes queratinizadas en áreas de superficie seca
(fig. 19-12). La diferencia en las tasas de éxito terapéutico pro-
bablemente se deba a la absorción aumentada del producto por
parte de los queratinocitos infectados por el VPH.
Se puede cambiar un determinado tipo de tratamiento
después de 4 a 6 semanas de tratamiento administrado por
el médico o si las verrugas no han desaparecido completamente
387
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 19-8 Lesión similar a un condiloma. A. Lesiones voluminosas, confluentes, exofíticas, que ocultan la piel anogenital. B. En la histología, prolongaciones
entrelazadas en forma de maza, confluentes que se extienden superficialmente hacia la dermis; son compatibles con un carcinoma epidermoide de la vulva.
después de 8 semanas de tratamiento. Las excepciones a esta
regla son el uso de la crema al 5% del modulador del sistema
inmunitario imiquimod y la pomada al 15% del agente proa-
poptósico polifenón E recientemente aprobada por la Food and
Drug Administration (FDA), ya que cualquiera de ellos puede
administrarse hasta durante 16 semanas. Utilizando estos tipos
de tratamiento, un número sustancial de pacientes (alrededor de
un 20% adicional) consiguen la eliminación completa de las
lesiones entre las 8 y las 16 semanas de tratamiento.24,25 En los
casos intratables, resistentes a los tratamientos convencionales,
pueden tener indicación los regı́menes terapéuticos que combi-
nan citotoxinas o inmunomoduladores tópicos con métodos
ablativos/escisionales. También se ha demostrado que la aplica-
ción de un gel al 1% de cidofovir (un agente antivı́rico de amp-
lio espectro), fuera de indicación aprobada, consigue un 40% de
éxito en casos de VGE recidivantes en un pequeño grupo de
pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) inmunodeprimidos.26
Cuando se utilizan correctamente los tratamientos para las
verrugas, las complicaciones son raras. Se debe advertir a las
pacientes de que con los procedimientos ablativos es habitual que que-
den cicatrices en la forma de hipo- o hiperpigmentaciones persistentes.
Las cicatrices hundidas o hipertróficas son raras, pero pueden
darse, especialmente si la paciente no ha tenido tiempo suficiente
para cerrar la herida entre un tratamiento y el siguiente. Es raro
que el tratamiento provoque sı́ndromes de dolor crónico incapa-
citante (p. ej., vulvodinia, hiperestesia de la zona tratada).
388
En parejas que no están en uniones sexuales mutuamente
monógamas de larga duración, se mejoran los resultados de los trata-
mientos y se previenen las recidivas con el uso sistemático de preservati-
vos antes y durante la penetración, al igual que la práctica de la
higiene genital. Al final, la utilización generalizada de la vacuna
profiláctica frente al VPH que contienen los tipos 6 y 11 propor-
cionará probablemente la medida preventiva más eficaz para
nuevos casos de VGE.
En la tabla 19-3 se presentan los datos resumidos de los resul-
tados de los tratamientos administrados por el médico y aplica-
dos por el paciente. Es imposible comprar los métodos entre sı´ debido
a las numerosas variables que pueden influir en los resultaos
terapéuticos. Los factores de confusión más frecuentes son la edad
de la paciente (p. ej., las pacientes más jóvenes responden mejor
que sus equivalentes añosas), el número y el tamaño de las VGE,
el sexo, el régimen de tratamiento, el método diagnóstico
(histologı́a frente a inspección clı́nica), duración de las VGE (las
epidemias más largas se asocian a una respuesta menos favorable
que las breves), la duración del seguimiento y el método de valo-
ración de las recidivas. Se debe tener en cuenta que los resultados
del tratamiento obtenidos bajo condiciones experimentales per-
fectas (grupo por protocolo) tienden a ser superiores que en los
protocolos por intención de tratar que reflejan la práctica clı́nica
de la vida real. Además, en la mayorı́a de los estudios las recidivas
se notifican por separado y no se incluyen en las tasas de fracaso,
mientras que en la vida real la razón por la que la paciente aún
tiene verrugas (recidiva o fracaso terapéutico) no es relevante.

Figura 19-9 Condilomas planos. A. Múltiples lesiones elevadas, claramente definidas, de superficie lisa que parecen condilomas. Tanto la serología como la
histología eran compatibles con una sífilis secundaria en esta niña de 7 años que había sufrido abusos sexuales. B. Histología de las proyecciones
epidérmicas alargadas acantósicas en la dermis e intenso exudado inflamatorio crónico en la dermis papilar subepitelial.
Consecuentemente, para determinar la auténtica tasa de curación,
sólo se deberı´a contabilizar a los respondedores completos como curados
e incluir las recidivas en el grupo de los que no respondieron.
Tratamientos administrados por el médico
Los tratamientos administrados por el médico son los siguientes:
1. Podofilina: es uno de los agentes citotóxicos más antiguos
(podofilotoxina). Se aplica tópicamente en una
concentración del 8-25% en una tintura del compuesto en
benzoı́na. Interrumpe la mitosis de las células infectadas
«paralizando» el huso mitótico.
Aplicación: una vez a la semana, durante un máximo de
6 semanas, sobre un área total de verrugas de menos de
10 cm2 por aplicación. Debe lavarse con jabón al cabo
de 4 a 6 h.
Resultados del tratamiento: se consigue la eliminación
completa de las lesiones en casi el 50% de los casos; sin embargo,
la tasa de recidivas está alrededor del 40%.27 Es ineficaz en las
lesiones grandes, hiperqueratósicas, secas de la piel con vello
del tracto genital inferior (es decir, el escroto, los labios
mayores, la base del pene). En conjunto, el uso de
podofilina tiene una utilidad terapéutica limitada.
Capítulo 19 Condiloma genital externo
Efectos adversos: prurito, dolor quemante, eritema y
edema. Existe el riesgo de una absorción sistémica masiva
que puede producir la depresión de la médula ósea o coma.
No debe utilizarse en mujeres embarazadas, porque contiene
sustancias mutagénicas.22,27
2. Ácido tricloroacético (TCA) o bicloroacético (BCA): son
agentes quimiocoagulantes queratolı́ticos y queratinocı́ticos.
Son los agentes de uso tópico más frecuentemente utilizados
por los ginecólogos norteamericanos.
Aplicación: una vez a la semana, durante un máximo de
8 semanas, en una concentración del 50-90% en una
solución de etanol al 70%. Cuando el TCA o el BCA se
secan, se forma una escarcha blanca en la superficie de las
VGE (fig. 19-13). No debe lavarse durante al menos 4 h.
Puede reducirse la sensación molesta de escozor mediante la
aplicación perilesional tópica de la crema anestésica EMLA al
5% o gel de benzocaı́na al 25%, o neutralizando el TCA con
bicarbonato sódico.
Resultados del tratamiento: mejores que los de podofilina,
especialmente para las VGE en el epitelio genital húmedo. No
hay datos sobre si el TCA es mejor que el BCA o viceversa.
La tasa de recurrencia alcanza el 36%.27
Efectos adversos: el mismo tipo de reacciones cutáneas
que con podofilina; sin embargo, la aplicación excesiva
389
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 19-11 Fenómeno de Koebner. En esta paciente se desarrollan

múltiples lesiones acuminadas alrededor de zonas anteriormente tratadas
(epitelio vitiligoide). Se cree que constituyen una complicación debido a la
activación de VPH latentes.
Figura 19-10 Carcinoma epidermoide invasivo de la vulva. Esta mujer de
mediana edad, receptora de un órgano trasplantado, ha estado en
tratamiento durante varios años por un condiloma acuminado recurrente. En (ARN); es una especie de «divisor» del ADN. En la práctica
el borde del área previamente tratada aparece una lesión ulcerativa de bordes actual, su uso se limita a las verrugas del meato. La respuesta
perfectamente definidos ; al ser extirpada, su histología correspondía a un terapéutica es difı´cil de evaluar. No debe utilizarse durante la
carcinoma invasivo. (Tomado de Ferenczy A. External genital human gestación y generalmente tiene una aplicación limitada.
papillomavirus infections. Curr Obstet Gynaecol 1995;5:98–106.)
4. Crioterapia: se trata de la forma de tratamiento de las VGE más
frecuentemente utilizada por los dermatólogos norteamericanos
puede ocasionar dolor excesivo, ulceraciones y cicatrices. TCA/ y las consultas de patologı́a genitourinaria del Reino Unido.28
BCA no se absorben en la circulación sistémica y pueden El nitrógeno lı́quido es el refrigerante más frecuentemente
administrarse sin problemas durante la gestación. utilizado por los dermatólogos. Con independencia del
3. Crema de 5-fluororuracilo (5-FU): es un antimetabolito que criógeno utilizado, el efecto criocoagulante es particularmente
inhibe la sı́ntesis nuclear del ADN y el ácido ribonucleico notable en las lesiones pequeñas e hiperqueratinizadas.

Tabla 19-2 Importancia de la pareja sexual masculina en los resultados del tratamiento de los condilomas vulvares/anales

Pareja masculina* Recidiva de verrugas vulvares**

Número de pacientes Porcentaje (%)
Láser de CO2/LEEPþpreservativo (n ¼ 55) 92 58
Sin tratamiento/sin preservativo (n ¼ 53) 98 62
Total: 108 160 100
LEEP, procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica.
*Con lesiones clínicas/subclínicas.
**Tras un solo tratamiento con láser de CO2 o LEEP.

390
 Capítulo 19 Condiloma genital externo

Tabla 19-3 Verrugas genitales externas: datos de resultados del tratamiento según los métodos terapéuticos

Tratamiento Erradicación total (%) Tasa de recidiva (%)

Aplicado por el médico
Podofilina 22-80 21-65
BCA/TCA 64-80 36
Crioterapia, electrocirugía, láser de CO2 70-96 25-39
Escisión 72-94 25-51
Interferones: 72-97 6-49
Por vía sistémica 89-93 19-22
Intralesional 7-82 23
Tópico 36-52 21-25
33 ND
Aplicado por el paciente
Podofilox 68-88 16-34
Imiquimod 50 13-19
Polifenón E 59 10,5
Adaptado a partir de K. Beutner and A. Ferenczy, Am J Med 1997;102:29, y A. Ferenczy, J SOGC Dec 1999:1307.
BCA, ácido bicloroacético; ND, datos no disponibles; TCA, ácido tricloroacético.

Figura 19-12 Condiloma acuminado. A. Lesión no queratinizante en el epitelio vestibular. B. Tras 8 semanas de tratamiento domiciliario con una crema de
imiquimod al 5%, el epitelio lesional ha desaparecido completamente del epitelio vestibular.
391
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 19-13 Tratamiento tópico con ácido tricloroacético. A. Antes de aplicarse, se debe agitar la solución de TCA al 80% para conseguir un líquido turbio.
B. Poco después de aplicarse, la sal se oxida, produciendo la quimiocoagulación del condiloma y de los 2 mm adyacentes del epitelio circundante.
Aplicación: una vez a la semana, durante un máximo de
8 semanas, utilizando un aplicador modificado con una
punta de algodón o con un vaporizador por los
dermatólogos o por los ginecólogos con una criosonda. Para
conseguir un resultado óptimo, es importante congelar dos o
tres veces el tejido, con perı´odos de descongelación adecuados
(30 s) entre ellas, y extender la bola de hielo 2 o 5 mm por fuera
de los márgenes de la lesión tratada (fig. 19-14).
Resultados del tratamiento: se consiguen tasas de
eliminación de las lesiones hasta del 80%; sin embargo, la tasa de
recidiva puede llegar al 21%.27,28
Efectos adversos: la queja más frecuente es la de dolor
durante el tratamiento; sin embargo, el dolor suele ser sólo de
intensidad leve o moderada y de corta duración. En el caso
de que la molestia sea intensa, se puede aplicar en la zona
de tratamiento una anestesia local –ya sea la crema tópica
EMLA al 5% o la inyección subepitelial de una solución de
lidocaı́na al 2%–. La crioterapia se puede utilizar con
seguridad durante la gestación.
5. Terapia con láser de CO2: el calor generado por una luz láser
de CO2 se absorbe de manera selectiva por el agua intra- e
intercelular, produciendo la vaporización instantánea de las
verrugas genitales. Se utiliza una lupa de aumento para aplicar
392
con precisión la luz láser, evitándose ası́ la eliminación excesiva
de tejido normal anejo a la lesión. Con un control adecuado de la
profundidad, la curación se produce sin cicatrización.
Aplicación: el rayo láser se aplica mejor utilizando o un
micromanipulador o un dispositivo manual con una lente
de aumento (utilizando colposcopia) (fig. 19-15). El
procedimiento requiere anestesia local o general,
dependiendo de la extensión de la lesión y su localización
anatómica. Las indicaciones del tratamiento con láser de CO2
son la enfermedad extensa y aquellos casos que no han respondido
a otras formas de tratamiento. Su principal inconveniente es el
elevado coste del equipo y su mantenimiento. La técnica
requiere tener amplia experiencia y un volumen de casos
relativamente alto para mantenerla.
Resultados del tratamiento: las tasas de éxito son del 50%
si se cuentan las recidivas después de una sola sesión y del 70-
80% si se considera después de múltiples sesiones.27 Dadas las
propiedades coagulantes del rayo de láser de CO2, la
vaporización se ha utilizado para eliminar VGE muy
vascularizadas durante el embarazo. Las tasas de recidiva más
bajas se han observado cuando el tratamiento se administró
en el último trimestre de embarazo (es decir, entre las
semanas 32 y 34).

6. Electrocirugı́a: esta técnica utiliza corriente eléctrica alterna
7. Escisión quirúrgica: es, probablemente, la opción mejor y
Figura 19-14 Crioterapia. Se aplica a la verruga un criógeno (gas óxido
nitroso) a través de una criosonda.
8. Interferones (IFN): tanto los interferones naturales como los
Figura 19-15 Vaporización con láser de CO2. Se aplica la luz láser con un
dispositivo manual y se mantiene un tubo de succión (arriba a la izquierda) a
2,5 cm de distancia del campo operatorio para extraer adecuadamente la
columna de humo.
Efectos adversos: si se aplica de manera apropiada, los
resultados estéticos son excelentes (fig. 19-16). El mal control de
la profundidad de aplicación puede provocar un retraso en
la curación, dolor, cicatrización, perforaciones e hiper- o
depigmentaciones (vitı́ligo). El rayo láser puede inflamar los
Capítulo 19 Condiloma genital externo
gases acumulados en el recto en pacientes que no han sido
correctamente preparados a los que se les aplica el láser para
verrugas intraanales. Es esencial la evacuación adecuada de la
columna de humo para evitar la inhalación de alérgenos,
carcinógenos y ADN del VPH.
de alta frecuencia (radiofrecuencia) para electroescindir,
disecar o fulgurar las VGE. La electrocirugı́a produce menos
humo que la cirugı́a con láser de CO2.
Aplicación: la electrocirugı́a se realiza con anestesia local
o general. Se utilizan electrodos en forma de asa o de bola
para escisión y fulguración, respectivamente. La escara de
electrocoagulación se elimina con un aplicador con punta
de algodón húmeda o con una cucharilla de legrado
(fig. 19-17).
Resultados del tratamiento: después de eliminar las
recidivas, las tasas de eliminación completa de las lesiones son
similares a las que se obtienen con la vaporización con láser de
CO2, alrededor de un 50%.23 Se pueden mejorar las tasas de
curación con sesiones de láser repetidas. La ventaja de la
electrocirugı́a respecto al tratamiento con láser es el bajo
coste del equipo y su mantenimiento y un control de la
profundidad más fácil cuando se utiliza la
electrofulguración.
Efectos adversos: la electroescisión tanto con electrodos
de asa o en forma de aguja puede producir cortes profundos
en la dermis que pueden ocasionar un sangrado intraoperatorio
que requiere la aplicación de sutura. La electrofulguración o
disección que llega hasta la dermis profunda o la grasa
subcutánea puede producir cicatrices hipertróficas.
menos cara para un número limitado (o10) de verrugas, y
también puede utilizarse para lesiones grandes o acumulativas
excesivas.
Aplicación: se necesita anestesia local o general. Las
escisiones se hacen utilizando tijeras o bisturı´ frı´o o caliente
(fig. 19-18). Otra ventaja de la escisión quirúrgica es que
proporciona material para la evaluación histológica. Los puntos
de sangrado debidos a una resección excesiva se suturan,
mientras que los puntos más pequeños se tratan con
aplicación tópica de pasta de Monsel o electrofulguración.
Resultados del tratamiento: teniendo en cuenta las
recidivas, las tasas de eliminación completa están alrededor del
70-80% con una sola sesión y del 90% con escisiones repetidas.27
Efectos adversos: en manos poco experimentadas puede
producirse sangrado intraoperatorio por un mal control de la
profundidad del corte, dolor postoperatorio y retraso en la
curación con o sin cicatrización.
recombinantes tienen propiedades antiproliferativas,
inmunomoduladoras y antivirales, aunque no se ha
demostrado que sean capaces de eliminar el ADN del
VPH.22,27 Los estudios controlados, prospectivos,
aleatorizados han demostrado que cuando se administran
IFN por vı́a sistémica (por vı́a subcutánea o intramuscular)
en un lugar distante de las VGE, son ineficaces.30 En la
actualidad, el IFN α producido por linfocitos/linfoblastos
infectados por virus para la aplicación intralesional en el
tratamiento de las VGE es el único aprobado en los EE. UU. por
la FDA.
Aplicación: el protocolo de tratamiento consiste
en inyecciones sublesionales (no intralesionales)
393
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 19-16 Vaporización con láser de CO2. A. Las lesiones extensas confluentes (localizadas en el labio menor derecho) se vaporizan hasta la profundidad
del estroma subepitelial (primer plano quirúrgico). B. Se observa la reepitelización completa, sin cicatrización, de los campos de tratamiento a la octava
semana de la vaporización con láser. (Tomado de Ferenczy A, Behelak Y, Wright TC, et al. Treating vaginal and external anogenital condylomas with
electrosurgery vs CO2 laser ablation. J Gynecol Surg 1995;11:42–43.)

de IFN α2b recombinante tres veces a la semana durante 3
semanas; para el IFN α natural, las inyecciones se
administran dos veces a la semana durante 8 semanas. Los
resultados de la aplicación tópica de IFN (en forma de
crema) no son mejores que los del placebo. Otro
planteamiento terapéutico utiliza el IFN como un adyuvante
del tratamiento convencional.
Resultados del tratamiento: la aplicación intralesional de
IFN consigue tasas de eliminación de las lesiones dos o cuatro
veces mejores que el placebo; sin embargo, la eficacia global y las
tasas de recidiva son comparables a las de otras formas de
tratamiento (v. tabla 19-1).31
Efectos adversos: los pacientes se quejan con frecuencia
de un cuadro seudogripal, fiebre y dolor en el lugar de aplicación,
todo lo cual requiere múltiples consultas médicas. Por ejemplo,
con el IFN α2b sólo se pueden tratar cinco lesiones cada vez,
mientras que con los IFN naturales el tratamiento está
limitado por la dosis total. Además, el tratamiento con IFN
es caro (entre 900 y 1.200 dólares mensuales), y el
tratamiento a largo plazo puede producir leucopenia.
Debido a sus inconvenientes, el tratamiento con IFN raramente
se utiliza para las VGE y sólo como último recurso.
394
Tratamientos aplicados por la paciente
Los tratamientos aplicados por la paciente se han desarrollado
principalmente para mejorar el cumplimiento terapéutico
de la paciente y reducir los costes de los tratamientos admi-
nistrados por el médico. Están disponibles en formulaciones
lı́quidas y sólidas (gel, crema o pomada) e incluyen las
siguientes:
1. Podofilotoxina: se trata de la principal lignina
citotóxica de la resina podofilina, también denominada
podofilotoxina. A diferencia de podofilina, en la que la
concentración de podofilotoxina es mayor pero no está
unificada (8-25%), en podofilox la concentración es menor
y es constante al 0,5%. Esto hace que la concentración
sistémica de podofilox sea menor y, por lo tanto, sea más
segura que podofilina. Podofilox se ha homologado en
todo el mundo y se vende bajo diversos nombres
comerciales.
Aplicación: el podofilox está disponible en forma de
solución al 0,5% (3,5 ml), como un gel al 5% (3,5 g) y en
crema al 0,15%. Independientemente de la presentación, se
aplica de manera tópica dos veces al dı´a, 3 dı´as por semana,
 Capítulo 19 Condiloma genital externo

Figura 19-17 Electrocirugía. A. Las lesiones más grandes se electrorresecan utilizando unos electrodos pequeños de forma cuadrada (minirresección). B. Las
lesiones más pequeñas se tratan mediante electrofulguración con un electrodo en forma de bola utilizando una corriente de salida para coagulación.
(Tomado de Ferenczy A, Behelak Y, Wright TC, et al. Treating vaginal and external anogenital condylomas with electrosurgery vs CO2 laser ablation.
J Gynecol Surg 1995;11:42–43.)

durante un máximo de 3 semanas. Si se consigue una respuesta
parcial al cabo de las 3 semanas, se puede continuar el
tratamiento, fuera de la indicación aprobada, hasta un
máximo de 8 semanas. La solución se aplica con bastoncillos
de algodón y la crema o el gel con un dedo. La superficie
total de tratamiento no debe superar los 10 cm2. Es
importante enseñar en la consulta al paciente la técnica de
aplicación correcta y señalarle la localización de la VGE que
se va a tratar.
Resultados del tratamiento: varios estudios clı́nicos
comparativos han demostrado una mejor respuesta
terapéutica con podofilox que con podofilina o placebo.32
La respuesta terapéutica es similar con la solución que con el gel
(30-70%); desafortunadamente, el 35-90% de las pacientes en
las que se eliminan sus verrugas sufren recidivas.
Efectos adversos: se producen reacciones moderadas a
graves generalmente durante las 2 primeras semanas de
tratamiento e incluyen dolor quemante (59%), eritema
(40%) y erosiones (30%) en las zonas de aplicación.32
Aunque la concentración de podofilotoxina es baja, no debe
prescribirse podofilox a mujeres gestantes, ya que tiene efectos
teratogénicos y embriotóxicos (categorı´a C durante el embarazo de
la FDA).
2. Crema de imiquimod al 5%: el imiquimod destruye los
queratinocitos infectados por el VPH mediante la estimulación de
la inmunidad celular. El imiquimod es un inductor potente
de las citocinas proinflamatorias tanto en animales
experimentales como en seres humanos. Las principales
citocinas son IFN α, interleucina 1, 6 y 8, y el factor de
necrosis tumoral. La inducción de las citocinas es rápida
(8 h después de la aplicación de la crema) y mantenida
durante 1 a 3 dı́as.33 Es importante que tanto las células de
Langerhans presentadoras de virus (CD-1 disminuido),
como las células T (CD-4 y CD-8þ aumentadas) y la
activación de las células T (CD-29 aumentado) se estimulen
por imiquimod en la zona de las verrugas. En paralelo al
aumento de los IFN intralesionales, se produce un descenso
muy importante de los genes del VPH L1 y E7 respecto a
sus valores previos al tratamiento. Los resultados indican
que el imiquimod tiene una actividad antiviral potente,
aunque inespecı́fica.
Aplicación: el imiquimod se presenta en envases (viales),
cada uno de 0,25 g de crema evanescente de imiquimod al
5%. La crema se extiende sobre las verrugas con un dedo y a
continuación deben lavarse las manos. Se aplica formado una
capa fina al acostarse, tres veces por semana durante un perı´odo
395
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 19-18 Tratamiento escisional. A. Se colocan unas tijeras de tipo iris finas en la base de la verruga y se cierran y abren con cuidado para cortar. B. La
profundidad de la escisión es escasa. Se realiza la hemostasia con pasta de Monsel, que después se elimina para evitar la formación de cicatrices en las
zonas de tratamiento.
máximo de 16 semanas. La zona de tratamiento se lava a la
mañana siguiente. El imiquimod se dispensa para perı́odos
de 4 semanas cada vez, de modo que se revisa a la paciente
al final de cada mes de tratamiento.
Resultados del tratamiento: en un estudio prospectivo,
multicéntrico, aleatorizado, controlado con vehı́culo, doble
ciego, de 209 pacientes, el 50% de los mismos consiguió la
total eliminación de sus VGE, comparado con el 11% del
grupo control (análisis por intención de tratar).24 Hubo más
mujeres (72%) que varones (33%) que respondieron
favorablemente a imiquimod, presumiblemente por
diferencias en la biodisponibilidad del agente activo,
duración más breve del episodio y edad más joven de las
pacientes que de los varones. De hecho, los varones
tenı́an verrugas más queratinizadas y episodios de más
larga duración (W6,5 meses) y eran mayores (W29 años)
que sus equivalentes femeninos. Además de la tasa de
eliminación completa, la mayorı´a de los pacientes
experimentaron una reducción al menos del 50% del área total
de verrugas (respuesta parcial). Esta respuesta terapéutica
parcial se alcanzaba en la mayorı́a de los pacientes al
cabo de las 4 primeras semanas de tratamiento y cerca del
50% de los pacientes estaban libres de verrugas a la
octava semana de tratamiento. La caracterı´stica más
396
atractiva de imiquimod era su asociación con una baja tasa
de recidiva (13%), similar a la que presentaba el grupo
placebo (10%).
Efectos adversos: se limitan esencialmente a reacciones en la
zona de aplicación, como escozor (22%), prurito (13%), dolor
(6%), eritema (61%), erosión (30%) y excoriación (32%). La
mayorı́a de las reacciones cutáneas eran de intensidad leve a
moderada y se resolvieron de manera espontánea.24 Los
pacientes, especialmente aquellos con una piel más fuerte,
pueden ser especialmente sensibles a imiquimod y se les debe
advertir que no se aplique el fármaco más de una o dos veces a
la semana. La aplicación con mayor frecuencia puede asociarse
a reacciones cutáneas importantes, incluidos el dolor quemante,
eritema grave y erosiones.
Con imiquimod, los sı́ntomas sistémicos similares a los
del IFN son raros. No se ha probado clı́nicamente en mujeres
gestantes, aunque no se observaron complicaciones (abortos,
partos prematuros) en cinco mujeres embarazadas tratadas
con imiquimod (observación personal). Experimentalmente,
el imiquimod no es mutagénico, citotóxico, teratogénico ni
carcinogénico. Aunque la FDA lo considera un compuesto de
la categorı́a B para el embarazo (sin efectos fetotóxicos
conocidos), está por determinarse si puede o no utilizarse durante
el embarazo. El imiquimod no debe aplicarse sobre heridas

abiertas, erosiones debidas a infecciones o reacciones inflamatorias,
o como tratamiento posquirúrgico para las VGE o las úlceras
genitales.
3. Pomada de polifenón E al 15%: ha sido aprobada
recientemente por la FDA para el tratamiento domiciliario de
las VGE (www.broadpharm.com). El principio activo en el
polifenón E es una mezcla de catequinas extraı́das del té
verde. Las catequinas son antioxidantes que tienen posibles
efectos anticancerı́genos, antiinflamatorios, antibacterianos y
antivirales.34
Aplicación: tres veces al dı́a (hasta 250 mg) hasta la
resolución o 12 semanas como máximo.
Resultados del tratamiento: en un estudio central para el
registro, prospectivo, de fase II/III, aleatorizado, controlado
con placebo en 125 pacientes varones y 117 mujeres con
VGE, se consiguió una tasa de eliminación completa de las
lesiones verrugosas iniciales y nuevas del 59% frente al 37,3% del
grupo tratado con placebo.25 Se consiguió una respuesta parcial
(W50% del área de las verrugas) del 54,5% en el grupo del
compuesto activo frente al 51,8% en el grupo del placebo.
Las tasas de recidiva fueron del 10,6% y del 10,3% en el
grupo tratado con el compuesto activo y con el placebo,
respectivamente. La media del tiempo para la desaparición
de las lesiones fue de 16 semanas en ambos grupos de
tratamiento.
Efectos adversos: se produjeron en el 89% de los
pacientes. La mayorı́a eran reacciones locales en el sitio de
aplicación y se produjeron con mayor frecuencia en el
grupo tratado con la pomada al 15% que en el grupo
tratado con placebo. Las reacciones locales se producı́an
tras 2 semanas de tratamiento y fueron disminuyendo
gradualmente a lo largo del resto del tiempo del
estudio. Sólo tres pacientes interrumpieron su
participación en el estudio por una dermatitis alérgica.
No se observaron reacciones adversas sistémicas. No existe
información sobre la seguridad de su administración en
mujeres gestantes.
Tratamientos de los casos resistentes
El tratamiento de las VGE es frustrante, especialmente en pacien-
tes inmunodeprimidos, incluidos los pacientes infectados por el
VIH, porque las tasas de fracaso terapéutico y de recidiva son
muy altas. En teorı́a, imiquimod podrı́a ser una opción atractiva
para tratar a esta población, ya que estimula la inmunidad celu-
lar. Desgraciadamente, en un estudio clı́nico controlado y aleato-
rizado con 100 pacientes, la tasa de respuestas completas fue
sólo del 11% frente al 6% en el grupo control, mientras que la
tasa de respuestas parciales fue del 38% frente al 14%.35 De
manera parecida, las tasas de respuesta han sido más bajas (31%)
en un grupo de 75 pacientes VIH positivos sometidos a trata-
miento antirretroviral de gran actividad (TARGA) que en el grupo
control de 50 pacientes VIH negativos (62%). Sin embargo, en
conjunto, un 55% de los pacientes VIH positivos tuvieron una res-
puesta parcial o completa, con una tasa de recidiva del 20%, resultados
que son altamente aceptables teniendo en cuenta las dificultades para
tratar a este grupo de pacientes.36
En casos desesperados se ha probado el tratamiento con un
gel de cidofovir al 1%. Se administra al acostarse, una vez al dı́a
durante 5 dı́as consecutivas y un máximo de seis ciclos, con 1 se-
mana de descanso entre ciclos. Cidofovir es un análogo de
nucleótido con una actividad antiviral de amplio espectro. El
Capítulo 19 Condiloma genital externo
tratamiento con cidofovir produce la necrosis de las VGE. Sólo debe
administrase en las lesiones externas, ya que su absorción a través de
membranas internas no queratinizadas puede ocasionar una insuficien-
cia renal. En un estudio de 10 pacientes se consiguió una tasa de
respuesta completa del 40% al cabo de 2 semanas de tratamiento
y un 30% de los pacientes tuvieron una reducción de al menos el
50% del total de las VGE.
Para los casos rebeldes de VGE se pueden plantear diversas opcio-
nes de tratamientos fuera de ficha técnica autorizada, bien por sepa-
rado o de manera combinada. Entre ellas está la aplicación
simultánea de una solución de TCA al 80-90% y de otra de
podofilina, la ablación quirúrgica seguida de la aplicación tópica
diaria de una solución de TCA al 85% o cidofovir al 1%, o imi-
quimod al 5% en lesiones recurrentes nuevas. El tratamiento
tópico puede sustituirse por la administración sistémica de
IFN.37-39 El autor utiliza con frecuencia una solución de TCA al
85% para eliminar la capa de queratina superficial de las verru-
gas queratinizadas. A esto le sigue un tratamiento a domicilio
con una crema de imiquimod al 5% o una pomada de polifenón
E. En estudios abiertos, no controlados, de pacientes varones
VIH positivos, la electrofulguración o la vaporización con láser,
seguida de la aplicación de supositorios intraanales de imiqui-
mod, redujo la recidiva de los condilomas intraanales y la carga
viral en un 50%.40 La vaporización con láser seguida de la admi-
nistración intramuscular de IFN ha sido el tratamiento estándar
de la papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil
(JORRP) con relativamente buenos resultados a la hora de redu-
cir las recidivas de la enfermedad.8 Recientemente se ha susti-
tuido el tratamiento sistémico con IFN por el fitoquı́mico indol-
3 carbinol (I-3-C). Este compuesto se extrae de verduras como el
repollo y el brócoli y tiene un efecto antiproliferativo potente y
directo tanto en lı́neas celulares tumorales dependientes del
estrógeno como independientes mediante la inducción de un
bloqueo del ciclo celular en fase G1 y un aumento de la res-
puesta apoptósica independiente de p53.41 I-3-C se administra
por vı́a oral, tiene pocos efectos adversos comparado con el tra-
tamiento con IFN, y disminuye las recidivas de manera similar al
IFN. El tratamiento adyuvante con IFN α2 se ha probado tam-
bién en VGE refractarias después de la criocirugı́a y la vaporiza-
ción con láser de CO2. Los resultados son variados; un estudio
clı́nico controlado no encontró un aumento de la eficacia en la
criocirugı́a combinada con la administración subcutánea
de IFN,42-43 mientras que otros han publicado un aumento de
la eficacia con la administración sistémica de IFN α antes de la
criocirugı́a44 y también de la vaporización con láser de CO2.40
En un estudio, se consiguió una tasa de respuesta mejor (67%)
con la administración intralesional de IFN combinada con podo-
filina que con ésta última sola (42%). Sin embargo, la tasa de
recidiva fue la misma: 67% y 65%, respectivamente.38 Se han
conseguido menos recidivas cuando se utilizó el IFN intralesio-
nal como adyuvante del tratamiento con láser de CO2 o del 5-
FU (27%) comparado con los resultados de estos mismos trata-
mientos sin la adición de IFN (24%).39
PERSPECTIVA PARA LAS VACUNAS FRENTE
AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Como las VGE se deben al VPH, la prevención mediante la vacu-
nación profiláctica es la mejor estrategia en los sujetos no infecta-
dos previamente por el VPH tipos 6/11. Se ha comprobado en
397
 Colposcopia. Principios y práctica

múltiples ensayos clı´nicos controlados (ECC), aleatorizados, amplios

que la vacuna tetravalente VPH 6/11/16/18 L1-VLP recientemente El médico y la paciente
aprobada por la FDA tiene una eficacia del 95-99% en la prevención deciden tratar las lesiones
de las VGE VPH 6 o 11 positivas.44 Sin embargo, el impacto de
los programas de vacunación universal masiva en la reducción
de las VGE puede requerir varios años y, en paralelo a la Pacientes no
vacunación profiláctica, puede ser apropiado desarrollar vac- gestantes
unas terapéuticas para tratar la enfermedad ya existente. Desafort-
unadamente, los estudios clı´nicos que se han publicado hasta ahora no
han demostrado mejores tasas de curación, e incluso a veces son peores
Tratamientos
que las que se consiguen con otros tipos de tratamiento médicos o Tratamientos administrados
aplicados por la
por el médico
quirúrgicos.45 paciente
Mientras que la vacunación profiláctica depende de la secre-
ción de anticuerpos neutralizantes contra el VPH (inmunidad
humoral), la inducción de la inmunidad celular, incluidas las • TCA • Crema de imiquimod al 5%
células citotóxicas necesarias para hacer desaparecer las verrugas • Crioterapia • Gel de podofilox al 0,5%
• Escisión con tijeras • Pomada de polifenón E al 15%
anogenitales, es mucho más difı́cil.46 En general, las moléculas • Electrocirugía
dianas de interés han sido los productos de los genes E6 y E7 del • Tratamiento con láser
VPH. Hasta el momento, se han realizado varios ECC utilizando
diversos diseños de vacunas terapéuticas incluyendo virus recom-
binantes, péptidos sintéticos y partı́culas similares a los virus
Fracaso terapéutico/
diméricas. A pesar de la inducción de una respuesta inmunoló- recidiva
gica adecuada, la vacunación terapéutica con una proteı́na de
fusión entre el L2 y el E7 del VPH tipo 6 (VPH L2/E7) y el adyu-
vante ASO2A no consiguió aumentar la eficacia de los tratamien-
Aplicado por la paciente Administrados por el médico
tos convencionales para las VGE.45 En otro estudio no
controlado de 14 pacientes en el que se utilizó la proteı́na VPH- • Crema de imiquimod al 5% • TCA
16 E7 fusionada con la proteı́na 65 del choque térmico (Hsp65) • Gel de podofilox al 0,5% • Crioterapia
de Mycobacterium bovis, en 3 de los 14 pacientes se eliminaron • Pomada de polifenón E al 15% • Escisión con tijeras
completamente las VGE.46 Sin embargo, esta tasa de eliminación • Electrocirugía
• Tratamiento con láser
no es superior a la notificada en pacientes que han recibido pla-
cebo y que puede deberse a un efecto inespecı́fico de la
Hsp65.24 Figura 19-19 Protocolos terapéuticos para las verrugas genitales externas.
El fracaso de las vacunas terapéuticas puede deberse a: Esquema ilustrativo de las diversas alternativas terapéuticas que se utilizan en
1) la utilización de un antı́geno débil como L2 en lugar de un las pacientes no gestantes para tratar las VGE. (Adaptado de Ferenczy A.
inductor más potente, tanto de anticuerpos neutralizantes External anogenital warts: old and new therapies. J SOGC 1999;
(Dec):1305–1313.)
como de inmunidad celular como el antı́geno L; 2) E7 puede
expresarse demasiado tarde en el ciclo viral, al contrario que E2
y E4, y 3) la proteı́na E7 puede estar «enmascarada» para los
inmunocitos por L2, que es la parte predominante de la vacuna las lesiones, la distribución y el tipo, ası́ como de las preferencias
L2E7-VPH-6. del paciente y sus recursos económicos.
Se necesitan muchos más ECC y más grandes para refinar la Se debe interrumpir un determinado tratamiento si al cabo de 4 se-
investigación sobre el VPH orientada al desarrollo de vacunas manas no se ha obtenido una respuesta y si sólo se observa una res-
terapéuticas eficaces. puesta parcial a las 8 semanas. Deben aplicarse entonces otros
tratamientos alternativos. La crema de imiquimod al 5% y la
pomada de polifenón E al 15% son la excepción a esta regla, ya
que ambas se asocian a una tasa de curación completa sustancial
CONCLUSIONES si se aplican durante perı́odos de hasta 16 semanas.
La mayorı´a de los tratamientos médicos y las intervenciones quirúr-
Las verrugas genitales están mayoritariamente producidas por gicas aplicadas en solitario consiguen unas tasas de alrededor del 50%
los VPH de los tipos 6 y 11 de bajo riesgo. Representan una de eliminación completa de las verrugas y sus tasas de recidiva son del
importante carga de enfermedad, con un riesgo vital acumulado 10-90%, con una media del 30%. Debe informarse a los pacientes
del 10% de desarrollar lesiones y con elevados costes médicos, sobre la necesidad de múltiples aplicaciones de los tratamientos, solos o
económicos y psicológicos. Tanto las verrugas externas como las en combinación, y de los posibles efectos adversos asociados con los mis-
internas necesitan tratamiento, porque las lesiones persistentes son una mos. Globalmente, alrededor del 80% de los pacientes consigue la
fuente de infección para las parejas sexuales y, más raramente, para los eliminación de sus verrugas al cabo de 1 año tras múltiples intentos
recién nacidos. Se deben discutir las estrategias terapéuticas con el terapéuticos; el 20% restante necesitará tratamientos adicionales
paciente y aplicarlas una vez se alcance un acuerdo mutuo durante un largo tiempo o seguimiento sin tratamiento. A falta de
(paciente-médico) sobre las opciones de tratamiento (figs. 19-19 vacunas frente al VPH eficaces, la mejor acción preventiva es
y 19-20). practicar una monogamia mutua de larga duración o el uso siste-
Tanto los tratamientos administrados por el médico como los que mático y correcto de los preservativos. La solución definitiva pro-
se aplica el propio paciente son adecuados tanto en primera lı´nea como bablemente se consiga con la vacunación profiláctica universal
en segunda. La elección de una u otra dependerá del volumen de con vacunas que contengan los VPH de los tipos 6 y 11.
398

El médico y la paciente
deciden el tratamiento
Pacientes gestantes
• TCA
• Criocirugía
• Electrocirugía
• Tratamiento con láser
Fracaso del tratamiento/
recidiva
Repetición del
tratamiento
Figura 19-20 Protocolos terapéuticos para las verrugas genitales externas.
Esquema ilustrativo de las diversas alternativas terapéuticas; todas se consideran
seguras tanto para la mujer gestante como para el feto. En caso de recidiva, en
lugar de tratar de eliminar todo el tejido lesional anogenital, es necesario
centrarse en las lesiones vaginales y del introito, que son potencialmente
infecciosas para el niño durante el parto. (Adaptado de Ferenczy A. External
anogenital warts: old and new therapies. J SOGC 1999;(Dec):1305–1313.)
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Cambios del tracto genital
inferior asociados
a la exposición intrauterina
al dietilestilbestrol
Raymond H. Kaufman
PUNTOS CLAVE
’
En algunas zonas de EE. UU. se continuó prescribiendo
ampliamente el dietilestilbestrol (DES) hasta noviembre de 1971,
cuando se notificó una relación entre la exposición intrauterina al DES
y el desarrollo de adenocarcinoma de células claras de la vagina y el
cuello uterino.
’
Los principales hallazgos macroscópicos vaginales en las hijas
expuestas al DES eran el epitelio cilíndrico, la apertura glandular, los
quistes de Naboth, el epitelio acetoblanco, el mosaico, el punteado y
las áreas que permanecen sin teñirse después de la aplicación de la
solución de Lugol.
’
La localización más frecuente de los cambios epiteliales vaginales
es el tercio superior de la vagina.
’
La intensidad de los cambios epiteliales vaginales depende de la
dosis y duración de la exposición al DES y de una edad gestacional
baja en el momento de la primera exposición.
’
La palpación cuidadosa de la vagina superior puede descubrir
pequeños adenocarcinomas de células claras que no eran fácilmente
identificables mediante la simple exploración colposcópica.
’
La exploración colposcópica de las mujeres expuestas al DES debe
incluir un examen cuidadoso del cuello uterino y de toda la vagina.
’
En una hija expuesta al DES, un epitelio acetoblanco, el punteado y
un mosaico fino suelen asociarse con metaplasia. Pese a ello, deben
biopsiarse dichas áreas.
’
En la colposcopia, la adenosis aparece como un epitelio rojizo, de
aspecto granulado que afecta a zonas amplias o limitadas de la
vagina superior, similar al epitelio cilíndrico del hocico de tenca.
’
Los cambios estructurales del cuello uterino más frecuentes son el
anillo cervical, la cresta, el seudopólipo y el cuello uterino hipoplásico.
’
Con el tiempo, la mayoría de estos cambios desaparecen, más
frecuentemente en mujeres que han tenido un embarazo.
’
Cualquier modalidad de tratamiento quirúrgico puede asociarse a
una estenosis cervical en un importante porcentaje de mujeres
expuestas al DES.
’
El riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de células claras de las
mujeres expuestas intrauterinamente al DES es de menos de 1 entre
1.000.
’
Se ha demostrado que las mujeres expuestas al DES intrauterino
tienen un mayor riesgo de parto pretérmino, embarazo ectópico,
abortos espontáneos e infertilidad –principalmente debido a
problemas uterinos y tubulares–.
CAPÍTULO
’
20
El dietilestilbestrol (DES), un estrógeno no esteroideo, se utilizó
desde 1941 hasta 1971 en EE. UU. y hasta 1978 en Europa con la
intención de mejorar el desenlace del embarazo, especialmente
en mujeres que habı́an tenido pérdidas de la gestación previas y
mujeres diabéticas. Múltiples compañı́as comercializaron el DES
bajo más de 70 nombres comerciales diferentes. El perı́odo de
uso máximo fueron los años cuarenta y principios de los cin-
cuenta, y después su popularidad disminuyó. A pesar de un
informe de Dieckman en 1953,1 se continuó usando amplia-
mente el medicamento. En algunas zonas de EE. UU., el medica-
mento se prescribió ampliamente hasta noviembre de 1971. Se estima
que entre dos y cuatro millones de norteamericanos recibieron el
medicamento durante el embarazo (madres DES) o se expusieron
al mismo dentro del útero (hijas e hijos DES). En 1971, un
informe de Herbst et al.2 demostraba que existı´a una asociación entre
la exposición intrauterina al DES y el desarrollo de un adenocarcinoma
de células claras de la vagina y el cuello uterino. Siete de ocho muje-
res con adenocarcinoma de células claras eran hijas de madres
que habı́an recibido estrógenos durante sus embarazos. Ninguna
de las 32 mujeres control normales habı́a estado expuesta al DES.
Una vez que su uso se asoció con el adenocarcinoma de la vagina
y el cuello uterino, se prohibió la administración del medica-
mento durante el embarazo. Desde entonces, numerosos estudios
han puesto de manifiesto la relación entre la exposición intraute-
rina al DES y otros cambios en la descendencia, incluyendo cam-
bios epiteliales vaginales y cambios estructurales del cuello
uterino y del tracto genital superior. Esta revisión se limitará
principalmente a aquellos cambios descritos en el cuello uterino
y la vagina.
La abundancia de datos sobre la exposición intrauterina al DES
se ha obtenido de estudios realizados por el National Cooperative
Diethylstilbestrol Adenosis (DESAD) Project.3 Este estudio multicén-
trico incluyó al Massachusetts General Hospital, la Mayo Clinic, la
University of Southern California y el Baylor College of Medicine. Se
siguió a más de 4.500 mujeres de forma prospectiva durante un
perı́odo de 10 años con exámenes anuales y, desde 1984, con
encuestas. Se identificaron las mujeres del estudio de distintas proce-
dencias y se incluyeron mujeres en las que se comprobó que habı́an
estado expuestas al DES mediante revisión de la historia clı́nica de
401
 Colposcopia. Principios y práctica
los embarazos de sus madres, ası́ como un grupo control formado
por mujeres que no habı́an estado expuestas prenatalmente al DES,
identificadas de igual manera. Los médicos remitieron más mujeres
a los centros del estudio y algunas mujeres se autorremitieron para
la exploración ginecológica y el seguimiento posterior basándose en
su exposición intrauterina al DES documentada. Las mujeres inclui-
das en el estudio menos sesgadas (40%) fueron las identificadas
mediante la revisión de los antecedentes clı́nicos prenatales. Desde
1992 se ha seguido a varios grupos de hijas expuestas al DES, inclui-
das aquellas pacientes inicialmente identificadas en el proyecto
DESAD, la cohorte de Dieckmann en Chicago y la cohorte de Horne
en Boston. Se identificó una cuarta cohorte a través del Women’s
Health Study, estudiada originalmente entre los años setenta y
ochenta.4 En 1992 se solicitó permiso a las madres expuestas al DES
y a un grupo de comparación de madres no expuestas para contactar
a sus descendientes, que fueron consiguientemente incluidas en el
estudio de seguimiento actual del National Cancer Institute (NCI).
Se identificó a un total de 7.439 mujeres de las diversas cohortes
como elegibles para el estudio de seguimiento. Ochenta y cuatro de
los descendientes expuestos al DES ya habı́an fallecido y 804 más
rechazaron nuevos contactos. En 1994, se enviaron cuestionarios a
6.551, consiguiéndose una tasa de respuestas del 87%. La tasa de res-
puesta desde entonces es del 90-93%. Posteriormente en este
capı́tulo se discutirá la información obtenida a partir de los cuestio-
narios remitidos a las pacientes de forma periódica.
Ha habido muchas especulaciones sobre el mecanismo
mediante el cual el DES puede ser responsable de los cambios
identificados en los descendientes expuestos. Walker y Kurth5
han sugerido que el DES tiene un efecto multigeneracional trans-
mitido a través del blastocisto, y de hecho estos autores creen
que esto es compatible con mutación en la célula germinal fetal
como consecuencia de la exposición al DES durante la gestación.
También se ha sugerido que la exposición intrauterina al DES
altera la forma en la que el epitelio derivado de las células de
Müller es reemplazado por el epitelio escamoso que sube desde
los senos urogenitales. Hajek et al.6 utilizando hibridación in situ
y marcaje con fluorescencia con sondas centroméricas para los
cromosomas 1, 7, 11 y 17, observaron que la frecuencia de
trisomı́a en las mujeres expuestas al DES era superior al 5%. La
frecuencia de trisomı́as en los pacientes control era menor del
1,5% para todas las sondas utilizadas. Más recientemente se han
Tabla 20-1 Extensión máxima de los cambios epiteliales observados por colposcopia
Extensión distal Clasificación de los participantes
máxima de los
Revisión de Voluntarias con
cambios
historias exposición
clínicas documentada
Vagina 435 (34%) 480 (59%)
Tercio superior 295 (23%) 319 (39%)
Tercio medio 117 (9%) 143 (18%)
Tercio inferior 23 (2%) 18 (5%)
Total 1.275 (100%) 815 (100%)
Datos tomado de O'Brien PC, Noller KL, Robboy SJ, et al. Vaginal epithelial changes in young women enrolled in the National Cooperative Diethylstilbestrol
Adenosis (DESAD) project. Obstet Gynecol 1979;53:300–308.
402
presentado nuevos hallazgos que sugieren que la mutagenicidad
no es el único, o incluso el más importante, mecanismo de los
efectos del DES. Crews y McLachlan7 han sugerido que la
exposición prematura al DES puede provocar cambios epigenéticos per-
manentes en algunos genes. Creen que estos cambios pueden de
hecho persistir a lo largo de varias generaciones de células en un
mismo organismo y podrı́an incluso afectar a la siguiente genera-
ción. Citan el trabajo de Newbold, que demostró que los cánce-
res en los ratones hembras expuestas al DES se veı́an en la
siguiente generación de ratones.8
CAMBIOS EN EL EPITELIO VAGINAL
Los cambios epiteliales vaginales incluyen aquellos que se observan
en la vagina mediante examen colposcópico o tinción de yodo y los
cambios microscópicos en la vagina, incluyendo la metaplasia epi-
dermoide y el epitelio de origen mülleriano (endocervical, endome-
trial, tubular). Entre los cambios macroscópicos están el epitelio
cilı´ndrico, la apertura glandular, los quistes de Naboth, el epitelio aceto-
blanco, el mosaico, el punteado y las áreas que permanecen sin teñirse
después de la aplicación de la solución de Lugol. Los cambios
microscópicos incluyen la adenosis (células cilı´ndricas o sus productos de
secreción en la vagina) y la metaplasia epidermoide.
Los estudios difieren en su estimación del número de mujeres
expuestas al DES con adenosis, con valores del 35-90%. En la
tabla 20-1 se presenta la frecuencia de los cambios epiteliales
vaginales en los tres grupos de estudio expuestos al DES en el
útero.9 Se observaron cambios del epitelio vaginal en el 34% de
las pacientes seleccionadas mediante revisión de las historias
clı́nicas, en el 59% de las pacientes con exposición documentada
que se habı́an incorporado al estudio por iniciativa propia y en
el 65% de las pacientes con exposición documentada remitidas
por los ginecólogos. Este hecho ciertamente indica cierto grado
de sesgo en los dos últimos grupos de pacientes. La localización
más frecuente de los cambios epiteliales vaginales fue el tercio superior
de la vagina, mientras que sólo se detectaron cambios en el tercio infe-
rior en un pequeño porcentaje de casos.
Se encontró que las pacientes con cambios epiteliales vaginales
habı´an estado expuestas intrauterinamente a una dosis total de DES
más alta durante un perı´odo de tiempo prolongado. Se observó
Derivadas con Con cambios, sin
exposición exposición
documentada documentada
473 (65%) 334 (84%)
305 (42%) 213 (54%)
134 (18%) 104 (26%)
34 (5%) 17 (4%)
726 (100%) 396 (100%)
 Capítulo 20 Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposición intrauterina al dietilestilbestrol

adenosis en el 73% de los sujetos inicialmente expuestos

durante los 2 primeros meses de gestación, mientras que sólo
se observó en el 7% de aquellas cuya exposición inicial al DES
se produjo a partir de la semana 17 de gestación.10 La frecuencia
de estos cambios disminuı´a con la edad, apareciendo con menor fre-
cuencia en mujeres con más de 26 años. Noller et al. han sugerido
que esta observación representa una disminución a lo largo del
tiempo en la frecuencia de los cambios epiteliales vaginales.11
Se observó una disminución de la extensión de estos cambios
en el 29,3% de las mujeres seguidas durante un perı́odo de 3 años.
La revisión de los especı́menes de las biopsias tomadas en el
examen inicial de 3.339 mujeres expuestas al DES reveló que
sólo el 45% de las mujeres con cambios epiteliales vaginales
tenı́an adenosis. Es significativo el hecho de que en diferentes
informes se ha constatado una relación entre el adenocarci-
noma de células claras y la adenosis, principalmente de tipo
tuboendometrial.
La colposcopia cuidadosa y los exámenes citológicos de las
mujeres expuestas al DES deben hacerse cuidadosamente. La
palpación cuidadosa de la vagina superior es extraordinariamente
importante, porque pequeños adenocarcinomas de células claras pueden
estar cubiertos por un epitelio escamoso de apariencia normal y puede
que no resulten evidentes de manera espontánea en el examen col-
poscópico. Ası´, la palpación sola puede identificar nódulos submucosos,
que requieren biopsia. Al examinar a estas mujeres es importante que
se haga un frotis citológico de los fondos de saco vaginales, además del
obtenido del cuello uterino. Desafortunadamente, incluso en presencia
de un adenocarcinoma de células claras pequeñas, la citologı´a puede Figura 20-1 Epitelio acetoblanco del área de la bóveda vaginal posterior que
que se informe como negativa. corresponde a una metaplasia epidermoide.
El examen colposcópico de las mujeres expuestas al DES
debe incluir un examen cuidadoso del cuello uterino y de toda
la vagina. Se debe prestar especial atención a las paredes vaginales
anterior y posterior, que con frecuencia quedan cubiertas por las
palas del espéculo vaginal; sus cambios pueden pasar desapercibidos.
Un epitelio blanquecino tras la aplicación de ácido acético al
4-5% (fig. 20-1) representa en la mayorı́a de los casos la pre-
sencia de una metaplasia epidermoide. Puede confundir la presen-
cia de un punteado y un mosaico fino, ya que se asocian con mayor
frecuencia con una metaplasia que con una neoplasia intraepitelial.
No obstante, esa zona debe biopsiarse. La identificación colposcó-
pica de la adenosis suele hacerse mediante la identificación de
un epitelio rojizo, de aspecto granular, que afecta a áreas focales o
extensas de la vagina superior y ocasionalmente de los tercios medio
o inferior (figs. 20-2 a 20-4). Estos focos tienen un aspecto simi-
lar al del epitelio cilı́ndrico del hocico de tenca. No es infre-
cuente que se observen pequeños quistes de Naboth
submucosos (fig. 20-5), y la apertura de las glándulas puede
extenderse hasta el epitelio superficial. Con frecuencia, la tin-
ción de yodo de la vagina pone de manifiesto amplias áreas de
epitelio no teñido. Estas áreas con frecuencia tienen una apa-
riencia caracterı́stica (fig. 20-6).

CAMBIOS ESTRUCTURALES DEL CUELLO

UTERINO Y LA VAGINA

Se han observado diversos cambios estructurales en el cuello ute-

rino y la vagina de las mujeres expuestas al DES. Algunos de ellos
son tan caracterı́sticos que su presencia sugiere fuertemente la
exposición de la paciente al DES, aunque no aparezca reflejado
en sus antecedentes clı́nicos. En la tabla 20-2 se resumen los
defectos estructurales descritos por Jefferies et al. La tabla 20-3 Figura 20-2 Adenosis de la reflexión cervicovaginal.
403
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 20-3 Adenosis de la pared vaginal anterior.

Figura 20-5 Pequeño quiste de Naboth submucoso.

Figura 20-4 Adenosis del fondo de saco posterior.

recoge los tipos y frecuencia de los cambios registrados en la

exploración de inclusión en el estudio DESAD.12 El 25% de las
mujeres identificadas mediante revisión de los antecedentes
clı́nicos presentaban cambios estructurales del tracto genital infe-
rior. En las mujeres no expuestas sólo se encontraron cambios Figura 20-6 Amplia zona epitelial no teñida en una mujer expuesta al DES.
404
 Capítulo 20 Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposición intrauterina al dietilestilbestrol

Tabla 20-2 Defectos estructurales

Anomalías del cuello uterino y del fondo vaginal

Cresta
Descripción Flexura elevada, generalmente en el cuello
uterino anterior
Sinónimos Capucha, doblez transversal del cuello
uterino
Anillo
Descripción Anillo plano que afecta a parte o toda la
circunferencia del cuello uterino
Sinónimos Cerco, capucha, doblez transversal del cuello
uterino
Seudopólipo
Descripción Aspecto polipoideo del cuello uterino como
resultado de una estría circunferencial
opresora y del engrosamiento del estroma
del canal endocervical anterior o posterior
Sinónimo Hiperplasia estromal endocervical
Hipoplasia cervical
Descripción Cuello uterino de diámetro menor de 1,5 cm
Sinónimo Cuello uterino inmaduro
Fondo vaginal Ausencia, completa o parcial, de la pared
alterado vaginal del cuello uterino; anomalías del
fondo vaginal Figura 20-7 Anillo cervical.
Fusión del cuello a la vagina; desaparición
parcial o completa del fondo vaginal similares a estos en el 2%. De las mujeres que se ofrecieron
voluntariamente a participar en el estudio, el 43% de las mismas
Anomalías vaginales excluyendo el fondo tenı́an este tipo de cambios, al igual que el 49% de las pacientes
Septo transversal incompleto derivadas tras exploración ginecológica. Los cambios estructurales
Septo longitudinal incompleto del cuello uterino más frecuentes eran el anillo cervical (fig. 20-7), el
cuello en cresta (fig. 20-8), el seudopólipo (fig. 20-9) y el cuello ute-
Datos tomados de Jefferies JA, Robboy SJ, O'Brien PC, et al. Structural rino hipoplásico (fig. 20-10). También se observaron anomalı́as en
anomalies of the cervix and vagina in women enrolled in the fondo vaginal en las mujeres seleccionadas mediante revisión de sus
diethylstilbestrol adenosis (DESAD) project. Am J Obstet Gynecol
antecedentes. Estos últimos cambios incluı́an un acortamiento del
1984;148:59–66.
fondo o estrechamientos vaginales. Con el seguimiento mantenido

Tabla 20-3 Tipos y frecuencias de las alteraciones estructurales encontradas en la exploración de inclusión en el estudio

Clasificación Alteraciones estructurales del cuello uterino y el fondo vaginal (%)

de las
Cualquier Sin Cresta Anillo Seudopólipo Fondo Hipoplasia
participantes
alteración alteraciones vaginal cervical
estructural anómalo
Revisión de historia 25,3 24,8 9,1 13,4 3,4 3,1 3,2
clínica (n ¼ 1.655)
Control (n ¼ 963) 2,3w 2,1w 0,9w 0,8w 0,1w 0,3w 0w
Candidatas 42,6 42,1 14 24,5 1,9 7 9,1
voluntarias (n ¼ 800)

Derivadas (n ¼ 1.089) 48,6 47,8 16,1 30,9 4,5 5,7 6

Datos tomados de Jefferies JA, Robboy SJ, O'Brien PC, et al. Structural anomalies of the cervix and vagina in women enrolled in the diethylstilbestrol adenosis
(DESAD) project. Am J Obstet Gynecol 1984;148:59–66.
*
Los valores son porcentajes de personas en cada grupo que presentaban la alteración indicada. Algunas participantes tenían más de una anomalía.
w
Significativamente menor (po0,01) que el grupo de revisión de la historia clínica (prueba de chi cuadrado); valor p de dos ramas ¼ 0,059.

405
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 20-8 Cresta del labio anterior.
de las mujeres expuestas, se ha comprobado que muchos de estos cam-
bios desaparecı´an con el tiempo. Se comprobó la desaparición de los
cambios estructurales cervicales en el 41% de 361 mujeres. Una
observación interesante fue que la desaparición de estos cambios se
producı´a más frecuentemente en las mujeres que se habı´an quedado
embarazadas.
Figura 20-9 Anillo cervical completo con aspecto seudopolipoideo.
406
Figura 20-10 Cuello uterino hipoplásico.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Y CARCINOMA
DE CÉLULAS CLARAS DE LA VAGINA
Y EL CUELLO UTERINO
En 1984, Robboy et al. publicaron que la incidencia de neopla-
sia intraepitelial del la vagina y el cuello uterino era significati-
vamente mayor en mujeres expuestas intrauterinamente al DES
que las no expuestas del grupo control de comparación (15,7 ca-
sos frente a 7,9 casos por 1.000 personas-año de seguimiento).13
En 2001, Hatch et al. revisaron las historias clı́nicas de 2.899
mujeres expuestas al DES y los de 1.074 hijas no expuestas que
habı́an sido seguidas durante 13 años (1982 a 1995).14
Obtuvieron datos de anatomı́a patológica y confirmaron diag-
nósticos de neoplasia intraepitelial epidermoide de grado alto
del tracto genital inferior. Observaron que el riesgo relativo de
las mujeres expuestas frente a las no expuestas, basándose en
111 casos de enfermedad de grado alto, era de 2,1 (intervalo de
confianza [IC] 95%, 1,2-3,8). El riesgo relativo era mayor con la
exposición intrauterina temprana. Cuando la exposición se pro-
dujo durante las 7 semanas posteriores al último perı́odo men-
strual, era de 2,8 (IC 95% 1,4-5,5). Sus hallazgos corroboraban
una asociación entre la exposición intrauterina al DES y la neo-
plasia intraepitelial epidermoide de grado alto. Los autores sugi-
rieron que la exploración más intensa en las mujeres expuestas
al DES podrı́a ser responsable de este exceso de casos observa-
dos. La última posibilidad, sugerida por Camps et al.,15 es que
la metaplasia inmadura que se veı́a en las mujeres expuestas al
DES con frecuencia se diagnostica erróneamente como una neo-
plasia intraepitelial (fig. 20-11).15 Por este motivo, es aconsejable
que todos los diagnósticos de este tipo sean revisados por un patólogo
experto en la interpretación de muestras obtenidas de mujeres expues-
tas al DES.
A pesar del potencial incremento del riesgo de neoplasia
intraepitelial, se aconseja ser cauto cuando se decide la forma de
tratamiento. Cualquier modalidad de tratamiento quirúrgico (p. ej.,
conización, cauterización, criocirugı́a) puede asociarse a una esteno-
sis cervical en un porcentaje sustancial de mujeres expuestas al DES, y
cerca del 30% de las hijas DES que se sometieron a cauterización
 Capítulo 20 Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposición intrauterina al dietilestilbestrol
Figura 20-11 Metaplasia inmadura encontrada en una mujer expuesta al DES.
cervical o criocirugı́a sufrieron al menos una interrupción prema-
tura del embarazo subsecuente.16 Se debe desaconsejar el trata-
miento de un ectropión cervical por mucorrea. El tratamiento con
vaporización por láser suele asociarse menos frecuentemente con
estenosis, pero aún existe un cierto riesgo. No hay suficientes
datos disponibles sobre si la escisión de la zona de transforma-
ción con bisturı́ eléctrico de asa para las mujeres expuestas al DES
con lesiones de grado alto producirá estenosis cervical.
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
DE LA VAGINA Y EL CUELLO UTERINO
El informe de Herbst et al. en 1971 llamó nuestra atención sobre
la asociación entre la exposición intrauterina al DES y el desarro-
llo del adenocarcinoma de células claras del cuello uterino y la
vagina. Estudios posteriores han corroborado esta observación.
Sin embargo, el riesgo de las mujeres expuestas intrauterinamente al
DES a desarrollar un adenocarcinoma de células claras es inferior al 1
por 1.000. El registro de investigación sobre carcinogenia trans-
placental de la University of Chicago, bajo la dirección de
Herbst, ha revisado más de 700 casos de adenocarcinoma de la
vagina y el cuello uterino. Aproximadamente el 60% de estas
mujeres habı́an estados expuestas al DES. La mediana de la edad
de diagnóstico del adenocarcinoma era 19 años, con una incidencia
máxima en 1975. La frecuencia de diagnóstico ha ido disminu-
yendo progresivamente desde entonces; sin embargo, se ha diag-
nosticado el adenocarcinoma de células claras en mujeres expuestas al
DES en sus primeros 40 años. Se desconoce si habrá un segundo
aumento de la incidencia de este carcinoma en las mujeres
expuestas al DES a medida que vayan entrando en la edad en la
que este tipo de carcinoma se ve con más frecuencia (a partir de
la sexta década de vida). Por lo tanto, es necesario seguir haciendo
un seguimiento cuidadoso de estas mujeres.
Herbst et al. analizaron los factores relacionados con el desa-
rrollo del adenocarcinoma de células claras de la vagina y el cue-
llo uterino de las mujeres expuestas al DES.17 Sus estudios
sugieren que el riesgo relativo de adenocarcinoma de células claras
era mayor en aquellas mujeres cuyas madres comenzaron a recibir DES
antes de la semana 12 de gestación y aquellas que fueron concebidas
durante el invierno. Un antecedente materno de al menos un
aborto espontáneo parece que aumentaba el riesgo de desarrollo
de carcinoma. Los datos más recientes obtenidos del seguimiento
del estudio DESAD sugieren que la fecha del nacimiento puede
no estar relacionada con el desarrollo de este carcinoma.
Waggoner et al. detectaron la proteı́na p53 en 14 de 21 casos
de adenocarcinoma de células claras.18 Sin embargo, no pudie-
ron identificar mutaciones de p53 en ninguno de estos casos, lo
cual sugiere que los tumores sólo tenı́an p53 salvaje. Sugirieron
la hipótesis de que la sobreexpresión de p53 en el adenocarci-
noma de células claras era en respuesta a un daño generalizado
del ADN más que el resultado de un alargamiento de la vida
media de la proteı́na p53 como resultado de su inactivación por
mutación. Waggoner et al. sugirieron que esta sobreexpresión de
p53 salvaje en el adenocarcinoma de células claras podrı́a consti-
tuir un factor pronóstico favorable comparado con otros tumores
ginecológicos que tienen p53 mutado. Waggoner et al. también
señalaron que el pronóstico y el comportamiento metastático del
adenocarcinoma de células claras de la vagina parecı́a estar
influido por la exposición al DES.19 Las mujeres no expuestas al
DES tenı´an un peor pronóstico y una tasa de metástasis mayor que las
mujeres expuestas al DES. Señalaron que estas diferencias parecı́an
no relacionarse con factores clı́nicos pronósticos, tales como el
estadio o el diámetro tumoral, sino que más bien eran indicativas
de diferencias en el comportamiento tumoral.
El adenocarcinoma de células claras puede aparecer como una
lesión granular de consistencia dura (fig. 20-12) que es fácil de identi-
ficar; sin embargo, en ocasiones puede aparecer como un nódulo
pequeño, hemorrágico o como nódulos duros submucosos (fig. 20-13).
Obviamente, se debe tomar una biopsia de tales áreas.
HALLAZGOS RECIENTES EN MUJERES
EXPUESTAS AL DIETILESTILBESTROL
Y SUS HIJOS
Desde que en 1992 se empezó el estudio de seguimiento
mediante cuestionario, se han acumulado multitud de datos en
relación con diversos hallazgos y aspectos de salud tanto de las
mujeres expuestas al DES como de sus descendientes. Se resumen
brevemente tales hallazgos.
Figura 20-12 Carcinoma de células claras que se presenta como una lesión
dura, granular.
407
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 20-13 Carcinoma de células claras que se presenta como un nódulo
submucoso pequeño y duro.
Cáncer de mama en mujeres expuestas
al dietilestilbestrol
En 2001, Palmer et al. analizaron el riesgo de cáncer de mama
en las mujeres expuestas intrauterinamente al DES.20 Estos datos
se obtuvieron a partir de la encuesta de 1997, en la que se con-
siguieron respuestas de 3.916 mujeres expuestas y de 1.746 mu-
jeres no expuestas. Se notificaron 78 casos de cáncer de mama y
se consiguieron los informes patológicos y los certificados de
defunción de 72 de ellos. Se confirmó el diagnóstico en todos
los casos menos uno, que se excluyó. Las mujeres se han
seguido durante un tiempo medio de 19 años. Globalmente, la
incidencia de cáncer de mama invasivo no fue significativamente
mayor en las mujeres expuestas que en la población de no expuestas.
Sin embargo, aunque no se asoció la exposición al DES al riesgo
de cáncer de mama en mujeres menores de 40 años, en aquellas
de 40 o más años la proporción de las tasas fue 2,5 (IC 95%,
1-6,3) En 2006 se publicó un estudio de seguimiento en el que
3.812 mujeres expuestas al DES y 1.637 no expuestas respondie-
ron al cuestionario de 2001.21 En ese momento, el número
medio de años de seguimiento era de 24 para las mujeres
expuestas y de 22 para las no expuestas. Se identificaron un
total de 102 casos de cáncer de mama invasivos. El cociente de
tasas de incidencia global ajustada por edad (IRR) era de 1,4
(IC 95%, 0,89-2,22). Para el cáncer de mama de aparición a los
40 años o posterior, el IRR eran 1,91 (IC 95%, 1,09-3,33), y en
las mujeres de más de 50 años el IRR era 3 (IC 95%, 1,01-8,98).
Estos hallazgos sugieren fuertemente que las mujeres con
exposición prenatal al DES tienen un riesgo mayor de desarrollo de
cáncer de mama después de los 40 años de edad y apoyan la hipóte-
sis de que los niveles prenatales de hormonas influyen en el
riesgo del cáncer de mama.
Riesgo global de cáncer
Titus-Ernstoff et al. evaluaron el riesgo de cáncer a largo plazo
en mujeres a las que se les habı́a administrado DES durante el
embarazo.22 Basaron su información en los datos obtenidos del
cuestionario de 1994 y de los certificados de defunción.
Confirmaron un hallazgo previo sobre un riesgo de cáncer de
408
mama ligeramente elevado (IRR, 1,27; IC 95%, 1,07-1,52) en las
madres que habı́an recibido DES. Sin embargo, no se constató
evidencia de que el DES estuviera asociado con el resigo de cán-
cer de ovario, de endometrio o de otros tipos en estas mujeres.
En 2006 publicaron la continuación de este estudio y encontra-
ron que la exposición al DES se asociaba a un pequeño aumento de la
mortalidad de todas las causas.23 No habı́a ningún aumento en el
número de muertes por eventos cerebrocardiovasculares. Una vez
más, sus hallazgos constataron un ligero aumento en el riesgo de
muerte por cáncer de mama en las mujeres expuestas. Los datos no
mostraron un aumento del riesgo de mortalidad por cualquier tipo de
cáncer ni por los cánceres ginecológicos.
Hatch et al.24 encontraron, tras un seguimiento medio de 16
años, que las hijas expuestas al DES no tenı´an un aumento del riesgo
de cáncer salvo para el adenocarcinoma de células claras del cuello ute-
rino, la vagina o ambos. Las hijas expuestas al DES sólo tenı́an
38 años en el último control de seguimiento, por lo que el estu-
dio no proporcionaba información sobre el riesgo a largo plazo
de carcinoma en este grupo de mujeres.
Efectos reproductivos
Los estudios actuales han demostrado un mayor riesgo de partos
pretérmino, embarazos ectópicos y abortos espontáneos en mujeres
con exposición intrauterina al DES. En 2000, a partir de los cues-
tionarios completados devueltos en 1994, Kaufman et al. anali-
zaron el resultado de los embarazos de las mujeres expuestas al
DES. Se evaluaron los cuestionarios de 3.373 hijas expuestas y
de 1.036 mujeres no expuestas.25 Las mujeres no expuestas
identificadas mediante revisión de las historias clı́nicas dieron
a luz a niños a término en el 84,5% de los primeros embara-
zos, comparado con sólo el 64,1% en las mujeres expuestas.
Hubo un aumento significativo en los partos prematuros, embarazos
ectópicos y abortos espontáneos en las mujeres expuestas al DES com-
paradas con las no expuestas. Estos datos confirman de nuevo sus
hallazgos previos.
La pregunta de la fertilidad en las mujeres expuestas al DES
no se habı́a resuelto hasta la revisión de Palmer et al. en 200126
a partir de los datos obtenidos de 1.753 mujeres expuestas y
1.051 no expuestas. Los autores concluyen que la exposición al
DES se asociaba de manera significativa a infertilidad, principal-
mente debido a problemas uterinos y tubulares, con un riesgo rela-
tivo de 7,7 (IC 95%, 2,3-2,5) y 2,4 (IC 95%, 1,2-4,6),
respectivamente. Hatch et al. evaluaron la edad de la menopau-
sia natural en las mujeres expuestas al DES intrauterinamente:
determinaron la edad de aparición de la menopausia natural en
4.210 mujeres expuestas al DES frente a 1.829 mujeres no
expuestas a partir de los cuestionarios enviados en 1994, 1997 y
2001.27 Encontraron que las mujeres expuestas al DES tenı́an un
50% más de probabilidad de experimentar la menopausia natu-
ral a cualquier edad. Parecı́a que habı́a un efecto dosis-respuesta
con un riesgo aumentado más de dos veces en aquellas que
habı́a estado expuestas a más de 10.000 mg. Se ha postulado
que posiblemente un menor número de folı́culos, una depleción
de folı́culos más rápida o cambios en la sı́ntesis y metabolismo
de las hormonas pueden ser factores determinantes en las hijas
expuestas al DES.
Hallazgos en la tercera generación de hijas
Como ya se habı́a sugerido que la exposición intrauterina al
DES producı́a alteraciones epigenéticas, se ha postulado que estas
 Capítulo 20 Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposición intrauterina al dietilestilbestrol
alteraciones podrı́an preverse en la tercera generación de descen-
dientes (hijas de madres expuestas al DES intrauterino).
Kaufman y Adam publicaron sus hallazgos a partir del estudio de
28 hijas de tercera generación.28 La revisión de los antecedentes
clı́nicos de las madres demostró que el 61,5% de las madres
expuestas al DES durante sus embarazos presentaban cambios
estructurales del cuello uterino, del tercio superior de la vagina o
del epitelio vaginal. En ninguna de estas hijas se encontraron los
cambios habitualmente asociados a la exposición al DES. Los
autores concluyeron que la ausencia de anomalı́as en el tracto
genital inferior en la tercera generación de mujeres comparada
con la elevada frecuencia de estas alteraciones en sus madres
sugiere que un efecto sobre la tercera generación relacionado con alte-
raciones estructurales es altamente improbable. Sin embargo, el
número de mujeres estudiadas fue demasiado pequeño como
para poder generalizar.
Titus-Ernstoff et al. realizaron una encuesta por correo sobre
los antecedentes menstruales y obstétricos de 793 mujeres de
cuyas madres existı́a información documentada sobre su exposi-
ción intrauterina al DES.29 De ellas, 463 mujeres eran hijas de
mujeres expuestas al DES durante su embarazo y 330 eran hijas
de madres que no habı́an sido expuestas. La edad media de la
menarquia fue la misma en los dos grupos (12,6 años); sin embargo,
las hijas de las mujeres expuestas alcanzaron la regularización men-
strual más tarde (mediana de edad de 16,2 años frente a 15,8)
(p ¼ 0,05) y tenı´an mayor probabilidad de notificar perı´odos irregula-
res que las hijas no expuestas. Encontraron evidencia limitada de
que las hijas de las mujeres expuestas tuvieran problemas obsté-
tricos más frecuentes; las hijas de la mujeres expuestas tenı́an
menos nacimientos vivos (1,6 frente a 1,9 en hijas no expuestas)
(p ¼ 0,005). Ası́ pues, parece que puede haber un cierto efecto
arrastrado hasta la tercera generación de descendientes, pero se
necesitarán más estudios adicionales para evaluar completamente
estas observaciones.
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409
 Colposcopia. Principios y práctica

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410

Colposcopia
durante el embarazo
David G. Weismiller
PUNTOS CLAVE
’
La prueba de Papanicolaou (Pap) es una prueba de cribado fiable
durante el embarazo. Aproximadamente el 5-8% de los resultados
citológicos en el embarazo son anormales; el cáncer invasivo es raro
(1 en 3.000 embarazos).
’
El propósito de la colposcopia durante el embarazo es excluir la
presencia de un cáncer invasivo y proporcionar apoyo para el
tratamiento conservador de las lesiones intraepiteliales.
’
Se prefiere la colposcopia para mujeres embarazadas no adolescentes
con ASCUS positivo para el VPH y una lesión intraepitelial epidermoide
de grado bajo, pero es aceptable posponer la colposcopia inicial hasta
al menos 6 semanas después el parto. Si no se encuentra enfermedad
de alto grado, se recomienda hacer un seguimiento posparto. No hay
directrices específicas para las mujeres embarazadas con ASCH.
’
Se recomienda realizar una colposcopia en todas las mujeres
embarazadas, incluyendo las adolescentes con lesiones intraepiteliales
epidermoides de grado alto (LIEGA). Se prefiere tomar una biopsia de
las lesiones sospechosas de ser una NIC 2,3 o cáncer. La resección
diagnóstica no es aceptable salvo que se sospeche invasión
basándose en los hallazgos colposcópicos, la citología o la histología.
’
La evaluación inicial de las mujeres embarazadas con células
glandulares atípicas (ACG) es idéntica a la de las mujeres no
gestantes, excepto que ni el legrado endocervical ni la biopsia
endometrial son aceptables.
’
Debido a las alteraciones fisiológicas del cuello uterino durante el
embarazo, la colposcopia puede ser muy difícil y debe realizarse por
colposcopistas expertos.
’
La zona de transformación suele ser visible en su totalidad durante
el embarazo, porque el epitelio cilíndrico endocervical se evierte hacia
la semana 20 de gestación (exploración colposcópica satisfactoria).
’
Durante el embarazo se deben realizar biopsias ectocervicales
dirigidas mediante colposcopia si el resultado ayuda al médico a
tomar decisiones de tratamiento sobre la enfermedad invasiva.
’
Ni las lesiones precancerosas ni las lesiones no cancerosas
progresan más rápido durante el embarazo.
’
A pesar de la posible morbilidad significativa en el embarazo por la
conización, las mujeres gestantes con sospecha de microinvasión
deberían someterse a una conización del cuello uterino.
’
La progresión del cáncer de cuello uterino en estadios precoces
durante el embarazo es rara. A partir de datos limitados, posponer el
tratamiento hasta que los pulmones del feto consiguen madurar
parece que no reduce la supervivencia en comparación con las
mujeres que reciben el tratamiento estándar.
El cáncer de cuello uterino durante el embarazo constituye una ame-
naza para la madre y el niño. Dado que la mayorı́a de las mujeres
en riesgo de desarrollar una neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
CAPÍTULO
’
21
o cáncer de cuello uterino están en edad de concebir, el embarazo
constituye un momento oportuno para revisar a las mujeres que de
otra manera no se someterı́an a un examen rutinario de manteni-
miento, pero que sı́ solicitan atención médica prenatal.1,2 El cribado
citológico ha disminuido dramáticamente las tasas de cáncer entre
las mujeres jóvenes, pero aún se identifican cánceres durante el
embarazo. La recomendación estándar de tratamiento es revisar
para cáncer de cuello uterino a todas las mujeres en su primera con-
sulta prenatal.3 Cuando los resultados son anormales, el clı́nico
debe sopesar la amenaza del cáncer frente al potencial daño para el
feto de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
El cribado del cáncer de cuello uterino y la colposcopia durante
el embarazo tienen dos funciones. En aquellas mujeres con
anomalı́as citológicas moderadas, la colposcopia se puede utilizar
para identificar a aquellas con enfermedad de grado alto no diag-
nosticada. En las mujeres con una citologı́a altamente anómala, la
colposcopia puede ayudar al manejo directo, distinguiendo entre la
enfermedad invasiva y preinvasiva. Se requiere un importante grado de
experiencia por parte del colposcopista debido a los cambios fisiológicos,
citológicos, histológicos y colposcópicos del cuello uterino que ocurren nor-
malmente durante el embarazo. El cáncer de cuello uterino invasivo
puede presentarse como una lesión pequeña, oculta, localizada, y
su aspecto puede alterarse por cambios fisiológicos dramáticos del
cuello uterino durante el embarazo.
La NIC no ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo. Se
ha descrito que la incidencia de una prueba de Papanicolaou
(Pap) anormal durante el embarazo es del 5-8%,2,4-8 cifra idén-
tica a la descrita en mujeres no gestantes.9 Se estima que el 1,2%
de estas mujeres con un Pap anormal (sólo una de cada 3.000
embarazos) tienen cáncer de cuello uterino.7 El porcentaje de car-
cinomas epidermoides (mayor del 80%) y de adenocarcinomas
(hasta el 20%) durante el embarazo es similar al de la población
no gestante.10-12
Aunque es raro, el cáncer de cuello uterino es la neoplasia del
aparato reproductor más frecuente asociada con el embarazo.
Aproximadamente el 30% de las mujeres diagnosticadas de un
cáncer de cuello uterino están en su edad fértil y el 3% de los
cánceres de cuello uterino se diagnostican durante el embarazo.4
Esta incidencia aumentada de cáncer de cuello uterino durante el
embarazo se debe probablemente a la mejor vigilancia durante la
atención prenatal con un mejor acceso a la asistencia sanitaria
durante la gestación.13 Esta vigilancia mejorada determina el
hecho de que en las mujeres gestantes es tres veces más probable
que el cáncer de cuello uterino se diagnostique en un estadio I
que en sus controles equivalentes no gestantes.14 Globalmente, el
cáncer de cuello uterino se encuentra en sus estadios más tempranos
411
 Colposcopia. Principios y práctica

durante el embarazo comparado con la población general y es dos o

Tabla 21-1 Alteraciones del cuello uterino en el embarazo*
tres veces más probable que se diagnostique en un estadio operable de
la enfermedad.15 En dos series de mujeres gestantes con cáncer de
Ectocérvix
cuello uterino,10,15 el 69-83% se encontraban en el estadio I de
la International Federation of Gynecology and Obstetrics Las alteraciones son principalmente el resultado de los niveles
(FIGO), el 11-23% en el estadio II, el 3-8% en el estadio III, y el elevados de estrógenos durante el embarazo
0-3% en el estadio IV; en el grupo control estas cifras fueron El aumento de la vascularización produce una tonalidad azulada
42%, 35%, 21% y 2%, respectivamente. Esta observación puede La reacción del epitelio metaplásico con el ácido acético diluido se
explicarse por los exámenes pélvicos frecuentes que se realizan exagera durante el embarazo
durante la asistencia prenatal y por el hecho de que los estadios Hay un aumento del volumen del cuello uterino debido a la
avanzados impiden la concepción. Cuando se asimilan por edad, hipertrofia del estroma fibromuscular
estadio y año del diagnóstico, parece que no hay diferencia en la super-
Endocérvix
vivencia entre las mujeres gestantes y las no gestantes con cáncer de
cuello uterino. La dificultad de tratar el cáncer de cuello uterino El canal endocervical se evierte, especialmente en las mujeres
durante el embarazo depende principalmente de la decisión primíparas
clı́nica sobre si retrasar la instauración de un tratamiento para Hay una apertura del canal endocervical, especialmente en la
obtener el mejor resultado gestacional posible. mujer multípara
El diagnóstico de carcinoma invasivo durante el embarazo El epitelio evertido, expuesto a la acidez del ambiente vaginal,
constituye un complicado dilema terapéutico y enfatiza la impor- generalmente provoca una metaplasia epidermoide significativa
tancia del cribado y detección citológica, y el seguimiento de la *El embarazo produce alteraciones dramáticas en la presentación
NIC durante el embarazo y la fase posterior al parto. El riesgo de colposcópica del cuello uterino. El aspecto está principalmente
que la NIC progrese a cáncer invasivo durante la gestación es muy determinado por la edad gestacional.
bajo, mientras que se ha encontrado que la tasa de regresión desde
lesiones de grado bajo a epitelio normal puede llegar a ser hasta del
65%. La tasa de regresión desde lesiones de grado alto hasta epi-
telio normal durante el embarazo en mujeres que fueron evalua-
das de manera secuencial mediante colposcopia y no mediante
biopsia es del 30-54%. La literatura más reciente apoya más una
tendencia hacia un manejo conservador de las alteraciones cito-
lógicas durante el embarazo.

FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO

DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo provoca importantes alteraciones en el aspecto

macroscópico y colposcópico del cuello uterino, ası́ como en la
citologı́a e histologı́a de las muestras cervicales para anatomı́a
patológica (tabla 21-1).
Durante el embarazo, el cuello uterino sufre cambios glandu-
lares y estromales similares a los que se dan en el endometrio.16
La mayorı́a de estos cambios se deben a los elevados niveles de
estrógenos. El epitelio cervical es altamente sensible a los cam-
bios en los niveles de estrógenos. El estroma cervical sufre una
amplia destrucción de su colágeno por colagenasas y se produce
una acumulación de mucopolisacáridos gelificantes, ası́ como un
aumento del contenido lı́quido. El resultado son unos labios cer-
vicales blandos y edematosos que protruyen en la vagina y evier-
ten una proporción considerable del endocérvix más allá del
orificio externo. Las dimensiones del cuello uterino aumentan
considerablemente y se asocian a un remodelado del contorno
superficial.
Las glándulas endocervicales se hacen hiperplásicas, dando lugar
a una protrusión polipoidea, hiperplasia microglandular o ambas.
También se hacen hipersecretoras, un estado conocido como hiper-
plasia glandular endocervical, que contribuye a la formación de un Figura 21-1 Hiperplasia microglandular que da lugar a una superficie
grueso tapón mucoso que sella la cavidad endometrial respecto a la polipoidea al cuello uterino junto con una extensa metaplasia epidermoide y
vagina. La vascularización aumentada y la producción de abun- producción de abundante moco.
dante moco se hacen muy evidentes (fig. 21-1).
La vascularización aumentada del epitelio y el estroma cervicales de la edad gestacional, especialmente en las primı́paras.2,17 El conte-
produce un tono azulado (el signo de Chadwick) (fig. 21-2). El nido aumentado de estrógenos durante la fase precoz de la
aspecto macroscópico del cuello uterino depende en buena medida gestación produce una expansión significativa en el volumen
412
 Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo

Figura 21-3 Ectropión con metaplasia al principio del segundo trimestre del
embarazo.

Figura 21-2 Cuello uterino en el segundo trimestre con congestión vascular

que da lugar a una coloración azulada denominada signo de Chadwick. Hay
también múltiples puntos blancos miliares que corresponden a hipertrofia
decidualizante de las células estromales.

cervical mediante la hipertrofia del estroma fibromuscular.

Consecuentemente, el canal endocervical está evertido hacia el ecto-
cérvix (fig. 21-3). El grado de esta eversión varı́a de unas mujeres a
otras y con el número de embarazos, siendo más común y más
intenso en los primeros embarazos. El proceso de eversión se inicia
en las primeras semanas del embarazo y habitualmente es claramente
aparente al principio del segundo trimestre. Consecuentemente, se
produce una cantidad significativa de metaplasia epitelial epider-
moide inmadura. El estroma puede sufrir también una decidualiza-
ción focal o masiva y puede producir un moteado vaginal durante
el embarazo (fig. 21-4).18 En los embarazos subsecuentes, el grado
de eversión del canal endocervical es menos significativo, pero la
apertura del canal endocervical puede resultar en una exposición
similar del epitelio cilı́ndrico endocervical al medio vaginal ácido
(fig. 21-5).

CITOLOGÍA

La prueba de Pap en la mujer embarazada refleja los cambios fisioló-

gicos del embarazo. Los componentes celulares están alterados en
el ambiente de elevado contenido estrogénico, dando lugar a una
metaplasia epidermoide y a células con un citioplasma hipervacuo- Figura 21-4 Decidualización excesiva que da al cuello uterino una superficie
lado y núcleos atı́picos que representan la hiperplasia glandular de contorno irregular.
413
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 21-5 Cuello uterino normal de una multípara al final del segundo
trimestre del embarazo.
endocervical. Como consecuencia de los cambios estructurales fisiológicos
del cuello uterino, la evaluación e interpretación de los estudios citológicos
es más difı´cil durante el embarazo (tabla 21-2).
Se han publicado numerosos informes con especial énfasis
en diversos aspectos de los cambios celulares relacionados con el
embarazo y sus errores diagnósticos:19-25 hiperplasia de las célu-
las basales, metaplasia inmadura, decidualización del estroma
cervical, pérdida del núcleo de las células glandulares (hiperpla-
sia glandular endocervical) y la reacción de Arias-Stella.
La decidualización cervical no es un evento infrecuente
durante el embarazo.26 Schneider y Barnes examinaron 191 úteros
Tabla 21-2 Valoración citológica durante el embarazo
La interpretación del frotis de Pap es más difícil
Metaplasia inmadura
Hiperplasia basocelular
Decidualización
Reacción de Arias-Stella
Las lesiones epidermoides intraepiteliales son iguales que en la
situación no grávida
414
grávidos resecados para analizar la frecuencia y el patrón de la
reacción ectópica decidual en el cuello uterino. Encontraron
decidua en el 38% de los casos, de los cuales 12 (34%) tenı́an
células deciduales en los análisis de Pap. Se encontró la decidua en
el estroma blando directamente por debajo de un epitelio epider-
moide superpuesto que aparecı́a frecuentemente erosionado o
ulcerado. La decidualización con erosión puede producir un sangrado
vaginal que macroscópica e histológicamente puede ser interpretado por
error como cáncer. La decidua degenerada también puede remedar a
una lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA).
Aunque el cuello uterino es el origen de la mayorı́a de las células
deciduales en una prueba de Pap, algunas se exfoliarán del útero.
Se ha postulado que se descaman de la superficie libre del útero
por la fricción del corion contra el endometrio.27
La hiperplasia glandular endocervical no es un evento inusual
durante el embarazo.18 Si se reconoce, no deberı́a plantear proble-
mas diagnósticos. Sin embargo, en casos de hiperplasia microglan-
dular, la atipia glandular puede ser notable y puede diagnosticarse
erróneamente como una LIEGA o un adenocarcinoma.28
La reacción de Arias-Stella es una lesión que se parece
mucho a un carcinoma de células claras.29,30 Es una respuesta
fisiológica a la presencia de trofoblastos viables y concentra-
ciones hormonales elevadas. Las células se caracterizan por un
citoplasma abundante y vacuolado, núcleos agrandados con
nucléolo prominente o cromatina difusa, que puede confun-
dirse fácilmente con el efecto vı́rico citopático o un carcinoma
endocervical.31,32
La presencia de los cambios citológicos inducidos por
el embarazo, la metaplasia inmadura y el infiltrado inflamato-
rio pueden provocar errores de diagnóstico citológico. La pre-
sencia de células naviculares, ı́ndices cariopicnóticos y
eosinofı́licos bajos y una citólisis intensa debida a la abundan-
cia de lactobacilos que proliferan en el medio rico en glucó-
geno,33,34 todos ellos pueden dar lugar a errores diagnósticos,
especialmente cuando están presentes los cambios inflamato-
rios o la infección por el virus del papiloma humano (VPH)
(fig. 21-6). Por el contrario, los cambios displásticos verdade-
ros pueden interpretarse de manera incorrecta como cambios
asociados al embarazo, dando lugar a una citologı́a falsamente
negativa.
Figura 21-6 Prueba de Pap que muestra citólisis. Se ven núcleos sueltos sin
citoplasma y algunas irregularidades nucleares. En el fondo se aprecian
bacterias bacilares relativamente grandes, típicas de los lactobacilos. Estas son
las características de la citólisis (citólisis de Doderlein).
 Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo

Todos estos cambios pueden dificultar la interpretación de la

prueba de Pap. Para el citopatólogo, todos estos cambios añaden
aún mayor complejidad a la interpretación citológica. Pese a ello,
los estudios citométricos han demostrado que la NIC es mor-
fológicamente idéntica en pacientes embarazadas y en las no emba-
razadas.

COLPOSCOPIA DURANTE EL EMBARAZO

La literatura médica apoya el papel de la colposcopia y la biopsia

directa durante el embarazo como precisa y fiable.35 En
comparación con el examen del cuello uterino en la paciente no emba-
razada, el examen de cambios colposcópicos del cuello uterino durante
el embarazo requiere que el colposcopista tenga más experiencia a la
hora de reconocer patrones (tabla 21-3). Durante el embarazo,
algunos cambios benignos pueden producir patrones colposcópi-
cos sospechosos que se asemejan a graves lesiones.2 Entre los
ejemplos se encuentran el ectropión cervical con un aspecto gro-
sero similar a una uva, grandes vellosidades separadas por plie-
gues longitudinales profundos, contornos superficiales irregu-
lares y vascularización aumentada con una angioarquitectura
confusa que puede dar lugar a un patrón vascular sospechoso
(fig. 21-7).
Durante el embarazo, en la zona de transformación (ZT)
pueden encontrarse hallazgos atı́picos transitorios asociados
con la metaplasia epidermoide activa. El nuevo epitelio epider-
moide producido durante esta transformación metaplásica
activa, o el mismo epitelio metaplásico inmaduro, pueden exa-
geran el aspecto acetoblanco (fig. 21-8). Dentro de estas áreas
de metaplasia fisiológica se puede ver un punteado fino o un
patrón de mosaico (fig. 21-9), que se puede interpretar errónea-
mente como enfermedad. Los cambios del contorno superficial Figura 21-7 Un ectropión asimétrico con vascularización aumentada, grandes
asociado con las glándulas llenas de moco y la reacción deci- hendiduras por la hipertrofia del epitelio y epitelio acetoblanco por la
dual también generan confusión. Después del primer trimestre metaplasia.
de embarazo se produce la eversión del epitelio cilı́ndrico endo-
cervical, fenómeno que tiende a verse con mayor frecuencia en
uterino a lo largo del embarazo confirma la progresiva eversión
los primeros embarazos.36,37 Cuando a la reacción decidual le
del epitelio desde el canal endocervical inferior hacia una posi-
acompañan cambios vasculares importantes, el aspecto puede
ción ectocervical (fig. 21-10). Ası´ pues, si al principio del embarazo
recordar al de un cáncer invasivo. A veces resulta difı´cil de
la colposcopia no se consideraba satisfactoria, puede repetirse más tarde
detectar una pequeña zona focal de cáncer invasivo debido a la inten-
en el embarazo, cuando la exploración colposcópica suele resultar
sidad del efecto acetoblanco y el marcado aumento de las anomalı´as
satisfactoria.
vasculares.
La perfusión cervical aumentada puede hacer que los cambios epi-
La unión escamocilı́ndrica (UEC) se evierte y en la mayorı́a
teliales acetoblancos resulten menos destacados. Este cambio puede
de las mujeres ya es completamente visible hacia la semana 20 de
hacer que lesiones de grado alto aparezcan más como lesiones
gestación.38 La obtención de colpofotografı́as seriadas del cuello
de grado bajo en el estado no grávido. Adicionalmente,
a medida que la eversión fisiológica se expande durante
la gestación, pueden aparecer nuevas áreas acetoblancas
de metaplasia epidermoide. El epitelio cilı́ndrico revertido
Tabla 21-3 Cambios colposcópicos del cuello uterino
expuesto a la acidez del ambiente vaginal, especialmente en el
durante el embarazo
primer embarazo, entra en una fase extraordinariamente diná-
mica de metaplasia epidermoide que progresa durante el
Prominencia aumentada de los patrones vasculares
embarazo (fig. 21-11). Hacia el final del primer trimestre,
Prominencia disminuida del epitelio acetoblanco debido a la la eversión y la metaplasia resultante producen áreas de
mayor perfusión cervical fusión de vellosidades cilı́ndricas, con islas de epitelio
metaplásico inmaduro (fig. 21-12). Este proceso progresa rápi-
Metaplasia inmadura difícil de distinguir de las lesiones
damente a lo largo del segundo trimestre, dando lugar a una
epidermoides intraepiteliales de grado bajo
capa de metaplasia epidermoide suave, opaca, que se hace aceto-
Decidualización blanca tras la aplicación de ácido acético al 3-5% (fig. 21-13).
El aspecto acetoblanco de la metaplasia epidermoide
Punteado fino y patrón de mosaico dentro de la metaplasia
puede ser difı́cil de distinguir de las lesiones displásticas,
415
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 21-8 Metaplasia inmadura en una mujer embarazada con un frotis de
Pap normal. En el campo de la metaplasia acetoblanca del labio cervical
posterior, se observan múltiples islas de epitelio cilíndrico.
Figura 21-9 Ejemplo de un patrón de mosaico fino en el labio anterior del
cuello uterino de una paciente embarazada con un ectropión y una
metaplasia activa.
excepto porque son tı́picamente más pálidas, con un margen
menos nı́tido que las auténticas lesiones displásticas; sin
embargo, la prominencia de la metaplasia epidermoide aún puede
hacer la colposcopia más difı´cil que en las mujeres no gestantes.
416
Figura 21-10 Eversión del epitelio cilíndrico en el segundo trimestre del
embarazo. Existen múltiples quistes de Naboth pequeños, remarcando los
límites periféricos de la ZT. El epitelio acetoblanco está presente en el labio
posterior del cuello uterino. La biopsia reveló que sólo había cambios
deciduales.
También puede resultar difı́cil de distinguir la expansión masiva
de la metaplasia inmadura de las lesiones precancerosas.
En el tercer trimestre, la eversión del endocérvix y la meta-
plasia progresiva continúa hasta la semana 36 de gestación, y
entonces esencialmente se detiene. El área de metaplasia per-
siste durante el perı́odo prenatal y vuelve a su posición endo-
cervical en el puerperio. La metaplasia también puede madurar
a epitelio epidermoide. En embarazos posteriores, el área
de metaplasia preexistente puede evertirse de nuevo, aunque
normalmente no de manera tan intensa como en el primer
embarazo.
Cambios epiteliales similares se producen en embarazos
posteriores, aunque de forma limitada. La apertura del canal
endocervical es más acusada que la eversión y progresa a lo
largo del embarazo, especialmente durante el tercer trimestre
(fig. 21-14). La metaplasia epidermoide tiende a producirse
en fases tardı́as del embarazo. Se considera crı´tica la fase
dinámica de la metaplasia epidermoide asociada al primer emba-
razo y representa el estado de mayor riesgo de inicio de carcinoge-
nia cervical.
La vascularización del cuello uterino también suele ser
intensa durante el embarazo, haciendo por ello más importante la
distinción entre los patrones vasculares benignos de los patrones vas-
culares atı´picos asociados con las lesiones de grado alto y el cáncer
invasivo.39 Por último, durante el embarazo se produce un moco

Figura 21-11 Ejemplo de una gran eversión del epitelio cilíndrico en la
porción del cuello uterino. Se observa una amplia zona de metaplasia y
abundante mucosidad espesa.
Figura 21-12 Metaplasia relacionada con el embarazo con fusión de
vellosidades. Ya no se ven los grupos individuales en forma de uva del
epitelio cilíndrico.
Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo
Figura 21-13 Ectropión de gran tamaño con metaplasia.
endocervical espeso que puede hacer más difı´cil la evaluación col-
poscópica (fig. 21-15).
HISTOLOGÍA
Durante el embarazo, el cuello uterino se caracteriza histológica-
mente por un edema estromal, decidualización, vascularización
aumentada y agrandamiento de las estructuras glandulares, junto
con una respuesta inflamatoria aguda (fig. 21-16).40 Las glándu-
las estromales agrandadas están con frecuencia rellenas de
moco y distorsionan la arquitectura (fig. 21-17). En aproximada-
mente un 30% de las mujeres gestantes se produce la decidualiza-
ción estromal en el segundo y tercer trimestres. El epitelio
cilı́ndrico endocervical responde al aumento de los estrógenos
mediante proliferación y plegado en proyecciones polipoideas
(fig. 21-18).
TÉCNICA DE LA COLPOSCOPIA
DURANTE EL EMBARAZO
La colposcopia es segura y debe realizarse durante el embarazo
siempre que sea necesario.38 La paciente puede sentirse ansiosa
por el resultado y preocupada por los posibles efectos adversos
del examen. Aunque la evaluación colposcópica no va a alterar
el embarazo ni a dañar al feto, la paciente necesita que se lo
confirmen. El propósito de la exploración colposcópica en la paciente
embarazada con una citologı´a cervical anómala es excluir la presen-
cia de un cáncer invasivo, evitando ası´ la necesidad de una
417
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 21-16 Células deciduales en el estroma. Estas células son grandes y

tienen sus bordes mal definidos. Los núcleos son bastante uniformes, con
pequeños nucléolos y una cromatina vesicular fina ( 400).

Figura 21-14 Apertura del orificio cervical externo con eversión de la UEC
hacia la porción del cuello uterino. Hay una pequeña zona de NIC de grado
bajo en el labio anterior con un patrón de mosaico fino.

Figura 21-17 Ejemplo de glándulas en una biopsia cervical. El epitelio

presenta una NIC 2.

418 Figura 21-15 Ejemplo de mucosidad espesa y apertura de las glándulas Figura 21-18 Aspecto polipoideo del tejido endocervical hipertrofiado
dilatadas. asociado al embarazo.
 Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo

conización cervical y permitiendo posponer el tratamiento hasta el

perı´odo del posparto.
Además de los retos de interpretación colposcópica anterior-
mente comentados, los cambios fı́sicos del tracto genital infe-
rior hacen que el procedimiento colposcópico sea técnicamente
más difı́cil en la paciente gestante. El colposcopista tienen que
enfrentarse a la mayor laxitud de las paredes vaginales, que se
prolapsan a través de las palas del espéculo, dificultando una
visualización adecuada del cuello uterino. Normalmente suele ser
necesario utilizar un espéculo vaginal grande, el mayor que la
paciente pueda tolerar cómodamente. Para los casos de ligera
redundancia vaginal, la visualización se puede mejorar con una
ligera tracción utilizando un depresor lingual de madera. Para
una mejor visualización se puede introducir a través del
espéculo una sonda endovaginal de ultrasonidos sin el extremo
y enfundada en un preservativo o un dedo de un guante de
látex. Se pueden insertar retractores de las paredes vaginales des-
pués de que el espéculo esté colocado en su lugar. El moco
espeso que suele aparecer durante el embarazo es un obstáculo
significativo para una buena visualización (fig. 21-19). La apli-
cación sobre el cuello uterino de ácido acético al 5% propor-
ciona un efecto mucolı́tico y ayuda en la eliminación del moco.
El moco que no pueda ser adecuadamente eliminado puede ser
manipulado suavemente utilizando un bastoncillo con cabeza
Figura 21-20 Ejemplo de eversión del epitelio cilíndrico endocervical hacia la
porción del cuello uterino en un examen adecuado. Hay epitelio acetoblanco
a las 12 que representa una NIC 2 y un epitelio más moderado
periféricamente que es una NIC 1.

de algodón o un cepillo endocervical. Si el tamaño total del

cuello uterino impide ver la totalidad de la ZT en un solo
campo colposcópico, se puede analizar el cuello cervical en cua-
tro cuadrantes.
El examen debe hacerse con suavidad, porque la fragilidad
tisular es mayor durante el embarazo. Si se lesiona el epitelio
cervical altamente vascularizado y sangra, se dificulta aún más
la visión. Hacia la semana 20 de gestación, la ZT se ve completa
en la mayorı́a de las mujeres (fig. 21-20).41 Por este motivo es
menos frecuente una colposcopia no satisfactoria en las mujeres
gestantes que en las no gestantes.35 A pesar de la eversión del
epitelio cilı́ndrico endocervical en la mayorı́a de las mujeres, a
veces es necesario utilizar instrumentación adicional para eva-
luar adecuadamente el canal endocervical y para ver la UEC
completa. Con frecuencia un espéculo endocervical es dema-
siado estrecho, especialmente al final del embarazo. Se puede
utilizar un fórceps de anillo o dos aplicadores con extremo
de algodón para evertir cuidadosamente el epitelio. Si el
médico no puede hacer una adecuada exploración completa, es
necesario derivar a la paciente a un colposcopista más
experimentado.

BIOPSIA GUIADA POR COLPOSCOPIA

Figura 21-19 Cuello uterino agrandado normal al principio del tercer
trimestre en el que se aprecia una metaplasia muy activa, cambios de
decidualización y mucosidad espesa. Las zonas abultadas blanquecinas,
especialmente notorias en el labio anterior del cuello, son células estromales
hipertrofiadas (reacción de decidualización).
Y LEGRADO ENDOCERVICAL
DURANTE EL EMBARAZO
Es raro que no se diagnostique un cáncer de cuello uterino
durante el perı́odo prenatal si se utiliza la colposcopia y la biopsia
directa para evaluar una citologı́a cervical anormal.35,42 Si se pro-
duce una situación de inseguridad o hay discrepancia entre la
419
 Colposcopia. Principios y práctica
impresión colposcópica y la prueba ı́ndice, se recomienda
encarecidamente la realización de una biopsia directa, cuyo
riesgo para la paciente es mı́nimo.43,44
Existe una controversia sobre si se deben realizar biopsias
durante el embarazo en ausencia de una sospecha colposcópica
de cáncer de cuello uterino invasivo. Es natural ser reticente a
tomar biopsias del cuello uterino gestante con el teórico riesgo
de morbilidad para la paciente. Algunos centros sólo recomien-
dan la biopsia cuando hay una sospecha colposcópica de cán-
cer.42,45 Sin embargo, otros datos indican que cuando la biopsia
se limita de esta manera, pueden escaparse algunos cánceres, y
aun otros centros recomiendan la realización de una biopsia de
lesiones con apariencia colposcópica de grado alto46 o del área
de aspecto más anómala.5,46,47Sin embargo, un gran número de
estudios apoyan el uso de la biopsia dirigida durante el embarazo con
escasa morbilidad.5,9,35 Los riesgos de hemorragia e infección son
pequeños y no se aumenta el riesgo de nacimiento prematuro
después de una biopsia dirigida.48 La evidencia dominante
sugiere que la biopsia cervical durante el embarazo no debe pos-
ponerse si puede ayudar a priorizar a la hora de tomar decisiones
necesarias. No se han atribuido abortos a la realización de biop-
sias colposcópicas y la biopsia de cualquier lesión puede maximi-
zar el acierto diagnóstico.38
Siempre se debe utilizar un fórceps de biopsias afilado. El
intenso edema y vascularización pueden contribuir a un san-
grado intenso después de la biopsia de bocado; sin embargo,
suele conseguirle controlar la hemorragia sin grandes dificulta-
des. Debido al mayor riesgo de sangrado durante el embarazo, debe
minimizarse el número de biopsias que se realizan. Si es posible, para
hacer el diagnóstico histológico se debe hacer una biopsia del
área más alterada.
Se deben tener rápidamente a mano unos aplicadores de algo-
dón empapados en solución de Monsel. Una vez obtenida
la muestra con una mano, con la otra se debe apretar
firmemente en el sitio de sangrado con el aplicador empapado
en solución de Monsel. Se deben mantener los aplicadores sobre
el punto durante unos 30 s. La mujer debe evitar la realización de
actividades intensas al menos durante las 48 h posteriores.
Tratamiento de una mujer embarazada con una lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)
Mujer embarazada con LIEGB
Colposcopia
(técnica preferida para no adolescentes)
O (hasta al menos 6 semanas después del parto)
Sin NIC 2,3ˆ NIC 2,3
Tratada según
Seguimiento posparto las directrices
de la ASCCP
Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.
Figura 21-21 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.
420
Ocasionalmente, un manchado puntual y flujo vaginal pueden
continuar durante varios dı́as. Informar de antemano a la
paciente sobre estas posibilidades puede ayudar a reducir su
ansiedad. Se ha demostrado sistemáticamente la capacidad de los
colposcopistas entrenados para demostrar la presencia de NIC
mediante biopsias guiadas por colposcopia, tanto antes42 como
después del parto.
El legrado endocervical no es aceptable durante el embarazo por
el riesgo potencial que conlleva de rotura prematura de las membra-
nas, inicio prematuro del parto y sangrado incontrolable.17 No se
han hecho ni se harán ensayos clı́nicos para cuantificar el riesgo
de la instrumentación intracervical durante el embarazo. Dado
que los beneficios del legrado endocervical siguen siendo discu-
tidos, el riesgo parece que supera los posibles beneficios.49 Más
recientemente, se ha demostrado que la utilización de un cepillo
endocervical de toma de muestras mejora la obtención de célu-
las del canal endocervicales y puede utilizarse en sustitución del
legrado endocervical si se necesita.50 Se ha demostrado que la
utilización cuidadosa del cepillo endocervical es segura durante el
embarazo.51,52 Ya que la colposcopia no satisfactoria puede vol-
verse satisfactoria a medida que la gestación avanza, se reco-
mienda repetir la colposcopia al cabo de 6 o 12 semanas en
aquellas mujeres en las que la primera no resultó satisfactoria.49
Afortunadamente, la eversión de la UEC durante el embarazo
mejora el acceso al endocérvix y disminuye el volumen de tejido
que hay que eliminar.
TRATAMIENTO DE LA CITOLOGÍA ANÓMALA
DURANTE EL EMBARAZO
Las mujeres embarazadas son únicas porque el tratamiento es
innecesario, salvo que no se pueda descartar el cáncer. El manejo
de la paciente con una citologı́a cervical anómala (fig. 21-21 y
tabla 21-4) se centra en documentar la presencia de una neopla-
sia intraepitelial, ası́ como en excluir la presencia de un cáncer
Colposcopia diferida
ˆEn mujeres sin NIC 2,3 ni cáncer sospechados
citológica, histológica o colposcópicamente.
 Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo

Tabla 21-4 Tratamiento de la citología anómala en el embarazo

Células epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS)

Las opciones de tratamiento para las mujeres embarazadas de más de 20 años con ASCUS son idénticas a las descritas para las mujeres no
gestantes, con la excepción de que es aceptable posponer la colposcopia hasta al menos 6 semanas después el parto. (CIII) El legrado
endocervical no es aceptable durante el embarazo. (EIII)
Células epidermoides atípicas: no se puede excluir lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (ASCH)
No hay directrices especiales para la ASCH en las mujeres embarazadas.

Lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)

Se prefiere realizar una colposcopia en las mujeres embarazadas no adolescentes con una citología sugerente de LIEGA. (BII) El legrado
endocervical no es aceptable en mujeres embarazadas. (EIII) Es aceptable posponer la colposcopia inicial hasta al menos 6 semanas después el
parto. (BIII) En las mujeres embarazadas sin sospecha citológica, colposcópica o histológica de NIC 2,3 o cáncer en la colposcopia inicial, se
recomienda el seguimiento en el posparto. (BIII) No son aceptables exploraciones colposcópicas y citológicas adicionales durante el embarazo
en estas mujeres. (DIII)
Lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA)
Se recomienda la colposcopia en las mujeres embarazadas con LIEGA. (AIII) Es preferible que el examen colposcópico de las mujeres
embarazadas con LIEGA lo realicen médicos con experiencia en la valoración de los cambios colposcópicos inducidos por el embarazo. (BIII)
Se prefiere realizar una biopsia de las lesiones sospechosa de ser NIC 2,3 o cáncer; es aceptable hacer biopsias de otras lesiones. (BIII) El
legrado endocervical no es aceptable durante el embarazo. (EIII) La resección diagnóstica no es aceptable salvo que se sospeche la presencia
de un cáncer invasivo basándose en la citología inicial, el aspecto colposcópico o la biopsia cervical. (EII) En las mujeres embarazadas con
LIEGA en las que no se diagnostica una NIC 2,3, se recomienda no hacer una revaluación mediante citología y colposcopia antes de pasadas al
menos 6 semanas después del parto. (CIII)
Células glandulares atípicas (ACG)
La evaluación inicial en las mujeres embarazadas debe ser idéntica a la de mujeres no embarazadas, excepto que ni el legrado endocervical ni
la biopsia endometrial son aceptables. (BII)
Tomado de la referencia 59.

invasivo. La tendencia sobre cómo manejar las pruebas de Pap
anormales durante el embarazo ha cambiado a lo largo de las
décadas, desde un planteamiento agresivo con más conización a
discreción a un abordaje más conservador de observación con
vigilancia citológica y colposcópica durante el perı́odo prenatal o
incluso retrasando la colposcopia hasta el perı́odo posparto.
El riesgo de que una NIC 2,3 progrese a cáncer invasivo
durante el embarazo es pequeño. No se han llevado a cabo estu-
dios clı́nicos para comparar distintas estrategias de observación
pre- y posparto, de manera que no se ha definido la eficacia y
rentabilidad de la observación preparto.49 La mayorı́a de las
mujeres con lesiones cervicales preinvasivas son capaces de seguir
con sus cuidados obstétricos normales y se puede prever un parto
vaginal. Sin embargo, dado que el cáncer de cuello uterino es
una contraindicación relativa para el parto vaginal, la identifica-
ción de la enfermedad invasiva puede ser importante para evitar
el sangrado a partir de un cáncer lacerado o implantaciones de
células tumorales sobre laceraciones vaginales.49
Un importante número de lesiones displásticas revierten desde la
fase prenatal a la del posparto. Desde hace muchos años se conoce
esta regresión, si bien las tasas publicadas son muy variadas.5,8,53
Algunos estudios indican tasas de regresión espontánea de LIEGA del
6-31% en mujeres no gestantes y del 30-54% en embarazadas.54-56
Un estudio de 153 mujeres embarazadas con NIC 2,3 que se
siguieron durante el embarazo notificó una tasa de resolución
espontánea del 69% y no identificó ningún cáncer invasivo en el
posparto.44,57 Ahdoot et al. encontraron una tasa de regresión
posparto del 48% en mujeres con LIEGA.58 La tasa de regresión
fue mayor en las mujeres que dieron a luz por vı́a vaginal compa-
radas con las que lo hicieron mediante cesárea. Por el contrario,
Kaneshiro et al.59 y Yost et al.44 encontraron que la forma de dar
a luz no influı́a en la historia natural de las lesiones displásicas.
Las mujeres embarazadas y las no embarazadas tienen tasas de
regresión similares. Siempre que se disponı́a de ellos, Kaneshiro
et al. incluyeron los resultados de la colposcopia y la biopsia, la
técnica diagnóstica de referencia actual, mientras que Ahdoot
et al. sólo analizaron los datos de la citologı́a. Además,
Kaneshiro et al. analizaron dentro del grupo de parto vaginal los
datos de mujeres que iniciaron el trabajo del parto, pero que pos-
teriormente se sometieron a una intervención de cesárea (inten-
ción de tratar). Esto separó a las mujeres en grupos con niveles
similares de trauma cervical, un factor que se ha hipotetizado es
importante en la regresión de la displasia cervical.60 No encontra-
ron correlación ninguna entre la forma de dar a luz y la persisten-
cia de la enfermedad.
Las teorı́as más frecuentemente citadas para explicar la elevada
tasa de regresión de la LIEGA incluyen las siguientes44,61,62:
 El trauma cervical durante el parto y la expulsión. El trauma
puede provocar una descamación de células displásicas
seguida de una posterior reparación posparto del epitelio
cervical.
 El cuello uterino sufre una amplia modificación metaplásica
durante el embarazo y el posparto.
 Se cree que en el posparto desaparece la inmunosupresión del
embarazo.
 La finalización de la expresión aumentada del genoma del
VPH se cree que se produce durante el tercer trimestre del
embarazo.
 La retirada de la lesión o una parte de ella mediante biopsia y
el proceso inflamatorio acompañante pueden ayudar a
resolver la NIC.
421
 Colposcopia. Principios y práctica
La mayor parte de las recomendaciones de manejo de la
citologı́a anómala durante el embarazo se basan en la opinión de
expertos y en estudios retrospectivos. En la tabla 21-4 se recogen
las recomendaciones actuales de manejo de las anomalı́as citoló-
gicas durante el embarazo. Estas recomendaciones se basan en
las directrices actualmente publicadas por la American Society of
Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).63,64
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL Y LA NEOPLASIA
CERVICAL DURANTE EL EMBARAZO
Los procedimientos de diagnóstico definitivo y el tratamiento de
la NIC (tabla 21-5) se reservan para el puerperio, salvo que se
descubra o sospeche una enfermedad invasiva durante el perı́odo
prenatal. En caso de que se produzca el diagnóstico de una NIC
durante el embarazo, existe una buena justificación para mantener
controlada la lesión pero no intervenir en la forma de un procedimiento
diagnóstico escisional. La enfermedad intraepitelial no constituye un
riesgo inmediato para las madres o los fetos y los oncólogos gine-
cológicos cada vez se desplazan más hacia un tratamiento conservador
del cáncer invasivo durante el embarazo. Aunque en una mujer con
NIC y una colposcopia no satisfactoria no se puede excluir com-
pletamente la presencia de un cáncer, el riesgo de un carcinoma
oculto es bajo, especialmente cuando la biopsia sólo muestra
una NIC 1.65,66 Se recomienda el seguimiento, más que un proce-
dimiento diagnóstico quirúrgico, en todas las mujeres gestantes
con una NIC 1, con independencia de si su colposcopia ha resul-
tado o no satisfactoria.
En el caso de las mujeres con enfermedad invasiva, se
debe sopesar el retraso en el tratamiento con el beneficio en
la mejora del resultado de la gestación. Desafortunadamente,
los estudios publicados son principalmente retrospectivos y
Tabla 21-5 Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
durante el embarazo
NIC 1
El manejo clínico recomendado de las mujeres embarazadas con
un diagnóstico histológico de NIC 1 es el seguimiento sin
tratamiento. (BII) El tratamiento de las mujeres embarazadas con
NIC 1 es inaceptable. (EII)
NIC 2,3
En ausencia de enfermedad invasiva o embarazo avanzado, en las
mujeres embarazadas con un diagnóstico histológico de NIC 2,3, es
aceptable realizar exploraciones colposcópicas y citológicas
adicionales con intervalos de frecuencia no inferior a las
12 semanas. (BII) La repetición de una biopsia sólo está
recomendada si el aspecto de la lesión empeora o si la citología
sugiere un cáncer invasivo. (BII) Es aceptable posponer la colposcopia
inicial hasta al menos 6 semanas después el parto. (BII) Sólo se
recomienda realizar un procedimiento de resección diagnóstica si
se sospecha invasión. (BII) Salvo que se identifique un cáncer
invasivo, el tratamiento no es aceptable. (EII) La revaluación con
citología y colposcopia no se recomienda antes de al menos
6 semanas después del parto. (CIII)
Tomado de la referencia 67.
422
sus conclusiones son contradictorias. Se ha descrito raramente
la progresión durante el embarazo del cáncer de cuello uterino en
sus estadios iniciales,68 y posponer el tratamiento hasta que se con-
sigue la maduración fetal no parece que reduzca la supervivencia
en las mujeres que reciben el tratamiento estándar.69 Los riesgos
del tratamiento incluyen el aborto y una hemorragia que
requiere transfusión. Aunque no se han realizado estudios
clı́nicos para comparar el tratamiento inmediato frente al
retrasado, estos riesgos parecen no estar justificados en ausen-
cia de beneficio. El cáncer invasivo es raro, pero puede pre-
sentarse asociado sólo a una atipia celular moderada. Si existe
alguna sospecha de invasión en la citologı´a, se debe discutir el caso
con el patólogo y el colposcopista antes de establecer una decisión
priorizada. Si la colposcopia indica una posible invasión tem-
prana, es obligatorio obtener una amplia muestra de biopsia.
Si hay una sospecha genuina de cáncer, es obligatorio realizar
una biopsia en cuña o una conización para excluir la presen-
cia de una lesión invasiva y determinar la profundidad de la
invasión.
Se deben tener en cuenta diversos factores a la hora de aconse-
jar a las mujeres embarazadas con un carcinoma cervical inva-
sivo. Entre ellos, se incluyen los siguientes70:
 Deseo de la paciente de continuar el embarazo
 Estadio de la enfermedad
 Número de semanas que faltan para conseguir la viabilidad
fetal o la madurez pulmonar suficiente
 Efecto del tratamiento sobre la posterior fertilidad y la
capacidad de tener un embarazo normal
Los informes más antiguos sobre la conización sugerı́an un
riesgo inaceptable, pero algunos han visto la llegada de la resec-
ción con asas de electrocirugı́a como una forma de conización
segura durante el embarazo.71 Sin embargo, la escisión con asa
durante el embarazo no genera muestras diagnósticas de manera con-
sistente y se asocia a una tasa significativa de enfermedad residual. Se
ha descrito la presencia de NIC residual del 43-53% de las mujeres
que se habı´an sometido a una biopsia mediante electroescisión durante
el embarazo.72-74
Los procedimientos de resección electroquirúrgica realizados
durante el embarazo se asocian a complicaciones que incluyen
hemorragias importantes y partos pretérmino.1,74 Se ha descrito un
intenso sangrado cervical en el 5-15% de las pacientes, ası́ como
abortos espontáneos hasta en el 25% de los casos.65,72 Una serie
demostró que todas las mujeres con una morbilidad significativa se
habı́an sometido a una resección con asa entre las semanas 27 y 34
del embarazo (tercer trimestre). Esto sugiere que las complicaciones
pueden ser menos frecuentes si la resección con asa se realiza en el
segundo trimestre.72 Hasta que se produzca un refinamiento de la
técnica, la resección con asa durante el embarazo debe reservarse
para aquellas mujeres con evidencia o sospecha de carcinoma
mediante biopsia o colposcopia74 y sin riesgo previo de amenaza de
parto prematuro o nacimiento pretérmino.75
La conización con bisturı́ frı́o se reserva para las sospechas
de microinvasión o evidencia citológica persistente de carcinoma
invasivo en ausencia de confirmación colposcópica. Tı́picamente
se evita realizar una conización durante el primer trimestre debido
a la alta tasa de abortos asociada y en el tercer trimestre debido al
alto riesgo de hemorragias.76 La conización durante el embarazo
se asocia a un tasa de complicaciones hemorrágicas del 12%, una
tasa de mortalidad prenatal por partos prematuros y corioamnio-
nitis materna del 5% y un aumento de la tasa de partos prematu-
ros del 4-30%.72 Además, hasta en el 50% de las mujeres se

encuentra NIC residual después de la conización. Parece que el
segundo trimestre es el perı´odo óptimo para la conización para minimi-
zar los riesgos de complicaciones fetales y maternas.5,42,77
PROBLEMAS POSPARTO
Todas las mujeres con NIC diagnosticada durante el embarazo deben
someterse a una colposcopia posparto, con evaluación citológica o his-
tológica, antes de empezar con el tratamiento. Esto es especialmente
importante en mujeres con LIEGA preparto. La reevaluación con
citologı́a y colposcopia se recomienda no antes de que pasen 6 se-
manas después del parto. La evaluación diagnóstica definitiva de las
mujeres con LIEGA conocida durante el embarazo puede ocurrir
entre 8 y 12 semanas posparto o no antes de 6 semanas, que es el
tiempo que necesita el cuello uterino para volver completamente a
su estado fisiológico normal.58 Una colposcopia prematura conlleva
un riesgo de sangrado y de error diagnóstico.49 Incluso si la prueba
de Pap es negativa en el posparto, la paciente con un Pap anteparto
positivo, o una impresión colposcópica o una histologı́a con LIEGA
en ese perı́odo, debe tener una nueva evaluación colposcópica com-
pleta, con toma de biopsias dirigidas si procede.
Alrededor del 11,1% de las mujeres con una CIN histológica
tienen una citologı́a posparto normal.38 La valoración diagnós-
tica posparto raramente es más grave que la obtenida durante el
perı́odo gestacional. Debido a la elevada tasa de regresión de la dis-
plasia cervical en el perı´odo posparto, muchas exploraciones colposcópi-
cas no encuentran displasia. Si la colposcopia posparto es normal y
adecuada, se debe repetir la citologı´a y/o la colposcopia según lo estable-
cido en las directrices de consenso de la ASCCP. Se estima que hasta
en un tercio de las mujeres que presentaban una citologı́a
anómala durante el embarazo y una colposcopia posparto nor-
mal se diagnosticará una NIC en el plazo de 1 año.78
CONCLUSIÓN
Las actuales directrices de la ASCCP recomiendan un abordaje
conservador en las mujeres embarazadas.63,64 Los riesgos de la
enfermedad maligna durante el embarazo son pequeños y existe
una elevada probabilidad de que la NIC desaparezca durante el
perı́odo antenatal.79 Se debe realizar una colposcopia según lo
aconsejen las circunstancias clı́nicas y, si existe duda, la realiza-
ción de biopsias dirigidas conlleva un riesgo mı́nimo para la
madre y su hijo. El tratamiento debe postergarse hasta después
del parto salvo que se detecte enfermedad invasiva. La recomen-
dación consensuada es realizar una colposcopia inicial en la con-
sulta del obstetra de cabecera si se encuentra una prueba de Pap
inicial con resultado anómalo y, si se excluye la invasión
(mediante valoración colposcópica y/o la realización de biopsias
dirigidas en casos seleccionados cuando sea necesario), no más
colposcopias hasta después del parto. Idealmente, la evaluación
colposcópica posparto debe hacerse a las 8 o 12 semanas del
parto, cuando la mayor parte de las reacciones inflamatorias loca-
les y los procesos de reparación se han resuelto. Si la evaluación
en ese momento sugiere la persistencia o la progresión de una
enfermedad preinvasiva, entonces debe realizarse el tratamiento
adecuado. La no correlación entre la citologı́a, las valoraciones
colposcópicas y los hallazgos histológicos deberı́an alertar al
médico sobre la posible necesidad de seguimiento durante el
perı́odo antenatal.
Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo
SITUACIONES DE TRATAMIENTO
Situación 1
Pap de control: células epidermoides atı́picas de significado
indeterminado (ASCUS) o lesión intraepitelial epidermoide
de grado bajo (LIEGB)
Trimestre de embarazo: cualquiera
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: no se encuentra lesión intraepitelial epidermoide
(LIE) o sólo se sospecha NIC 1 y no se realiza biopsia.
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
positiva. (Este análisis es sólo de interés en mujeres con
ASCUS y sólo debe hacerse en este grupo. En mujeres con
LIEGB no es rentable.)
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: no aplicable (N/A) (La paciente está
embarazada.)
Las opciones de tratamiento para mujeres adultas embarazadas
con ASCUS o LIEGB son idénticas a las descritas para las no ges-
tantes, con la excepción de que es aceptable posponer la colpos-
copia hasta al menos pasadas 6 semanas desde el parto.62 En el
primer trimestre, la intensidad relativamente leve de los cambios
cervicales y la prolongación del tiempo hasta la evaluación
posparto (si se retrasa hasta entonces) favorece la realización de
una colposcopia durante el embarazo. A medida que progresa la
gestación, la báscula se inclina progresivamente a favor de pospo-
ner la colposcopia hasta después del parto. En el tercer trimestre,
la colposcopia por ASCUS o LIEGB puede posponerse casi
siempre.
Otro cambio en el manejo de estas mujeres es respecto al
tratamiento de las mujeres gestantes cuya colposcopia resultó
no satisfactoria. Antiguamente, la recomendación era repetir la
colposcopia hacia la semana 20 de gestación, cuando el cue-
llo uterino estaba más evertido y habı́a mayor probabilidad
de que la colposcopia fuera satisfactoria. Sin embargo, con las
nuevas directrices para las ASCUS y la LIEGB no se hace dis-
tinción entre la colposcopia satisfactoria o no con respecto al
tratamiento posterior, de modo que en estas mujeres no se
consideran aceptables nuevas exploraciones colposcópicas o
citológicas durante el embarazo. Debe reevaluarse a la
paciente mediante colposcopia en el posparto, independiente-
mente de los resultados citológicos posparto. Finalmente,
cuando sólo se sospecha una NIC 1, no está indicado realizar
una biopsia.
Situación 2
Pap de control: LIEGA
Trimestre de embarazo: primero
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: se sospecha una NIC 3 en la abertura exocervical,
pero no se sospecha que haya cáncer. La biopsia confirma la
NIC 3.
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
positiva. (Este análisis no es relevante en mujeres con
LIEGA y no debe hacerse. No es rentable y el tratamiento
será el mismo incluso si el resultado fuera negativo.)
423
 Colposcopia. Principios y práctica
Colposcopia adecuada: no
Intenciones de fertilidad: N/A (La paciente está embarazada.)
Todas las mujeres embarazadas con LIEGA deben someterse a
una colposcopia. Generalmente, en el primer trimestre la colpos-
copia refleja lo que se ve en un estado de no gestación, y por
eso es más probable que resulte no satisfactoria en esta fase que
más adelante en el embarazo. En una mujer no gestante, una
colposcopia no satisfactoria con enfermedad en el orificio cervi-
cal serı́a una indicación de legrado endocervical, pero esta ope-
ración no es aceptable en mujeres embarazadas. En una paciente
no grávida, una colposcopia no satisfactoria con enfermedad en
el orificio cervical serı́a una indicación de una resección diagnós-
tica, pero esta maniobra no es aceptable en mujeres embara-
zadas, salvo que se sospeche un cáncer invasivo teniendo en
cuenta la citologı́a de inicio, el aspecto colposcópico o la biopsia
cervical. En esta paciente no se sospecha enfermedad invasiva.
Esto deja dos opciones. Una es repetir la colposcopia a mitad
del segundo trimestre, cuando el endocérvix se evierte más y es
más probable que se pueda ver completa la ZT. Se puede repetir
de nuevo la colposcopia en el tercer trimestre si el colposcopista
no está aún suficientemente seguro de que no hay invasión. La
otra opción es derivar la paciente a otro médico con amplia
experiencia en la valoración de los cambios colposcópicos
durante el embarazo. Es más probable que los clı́nicos con expe-
riencia tengan la pericia necesaria para manipular el cuello ute-
rino y obtener una colposcopia satisfactoria sin causar un
sangrado que alarmarı́a a la paciente e interferirı́a con el proce-
dimiento de la colposcopia.
Situación 3
Pap de control: cualquier resultado
Trimestre de embarazo: primero o segundo
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: se sospecha un cáncer microinvasivo. La biopsia
muestra una invasión de menos de 3 mm.
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: sı́ o no
Intenciones de fertilidad: N/A (La paciente está embarazada.)
Esta paciente puede tener una microinvasión. Aunque la biopsia
muestra una invasión de menos de 3 mm, en ausencia de una
muestra obtenida mediante conización no se puede estar seguro
de que no existe una invasión más profunda en algún otro lugar
del cuello uterino. El tratamiento de las mujeres gestantes en las
que se sospecha o diagnostica un cáncer debe realizarse por méd-
icos con experiencia en el tratamiento del cáncer del cuello ute-
rino, junto con especialistas en medicina maternofetal y
neonatólogos que puedan sopesar conjuntamente el retraso en el
diagnóstico y el tratamiento frente el beneficio de mejorar el
resultado de la gestación.
Los procedimientos de resección con asa y las biopsias de
cono están contraindicadas durante el embarazo en ausencia
de un cáncer sospechoso, debido a la morbilidad que implican
para el feto y la madre por una hemorragia importante, una
corioamnionitis, la rotura prematura de las membranas y un
parto pretérmino. Además, en un intento de minimizar estas
complicaciones, muchas de las muestras obtenidas son dema-
siado pequeñas, dando lugar a errores diagnósticos y a una
confusión no terapéutica. En función del grado de extensión
de la enfermedad, el oncólogo especialista puede decidir hacer
una resección en cuña del cuello uterino, conociendo que no
424
es curativa ni completamente diagnóstica, pero que va a mini-
mizar las complicaciones. Las mujeres en las que no se diag-
nostica un cáncer completamente invasivo deberı́an someterse
a una conización diagnóstica/terapéutica con bisturı́ frı́o pos-
parto. Asumiendo que no hay evidencia de enfermedad en
estadio IB, la progresión del cáncer microinvasivo durante la
gestación es rara, y el retraso del tratamiento hasta que se
obtiene la maduración del feto no parece que reduzca la super-
vivencia neonatal.
ASESORAMIENTO
Durante el embarazo se encuentran pruebas de Pap anómalas y
grados avanzados de NIC. Sin embargo, el cáncer invasivo es un
evento extremadamente raro. Más aún, la progresión de NIC de
bajo grado y NIC 3 a cáncer invasivo es incluso más rara. Por este
motivo, las directrices de la ASCCP de 2006 enfatizan que sólo se
necesita la colposcopia para LIEGB o ASCUS una vez durante
todo el embarazo e incluso puede posponerse hasta el perı́odo
puerperal. El diagnóstico escisional de la NIC 3 está contraindi-
cado durante el embarazo, a no ser que se sospeche un cáncer. El
mensaje es muy claro: el cáncer de cuello uterino raramente es
un problema que requiera una intervención durante el embarazo.
No obstante, las mujeres a las que se les informa de que su frotis
de Pap es anormal durante el embarazo y tienen que someterse a
un procedimiento diagnóstico (colposcopia) se sienten aterrori-
zadas y preocupadas. Desean continuar con su embarazo y que
su hijo sea normal. Cualquier sospecha de falta de normalidad
amenaza uno de los eventos más importantes de sus vidas y es
emocionalmente muy traumático. Después de la llamada desde
la consulta de su médico pueden sentir que su vida y su salud
están amenazadas, al igual que la supervivencia de su hijo aún
no nacido. Cualquier hemorragia que se produzca durante la col-
poscopia se atribuye de inmediato al embarazo y las mujeres se
preocupan porque piensan que es premonitoria de un aborto o
un parto prematuro. Más aún, la mı́nima preocupación expre-
sada por el médico o sus colaboradores se magnifica inmediata-
mente en sus mentes como una amenaza inminente para su
embarazo. El médico necesita entender la forma adecuada de
priorizar los objetivos en la toma de decisiones clı́nicas de
manera que pueda garantizar con seguridad a su paciente que un
resultado anormal de la prueba de Pap, aunque necesita seguirse
en el posparto, no es una amenaza inminente para la paciente, su
embarazo o el niño no nacido. Se debe explicar por adelantado
que la colposcopia puede producir un sangrado debido al trau-
matismo que supone para unos tejidos frágiles, pero que no
pone en peligro su embarazo. Si un médico es extremadamente
cauto debido a su inexperiencia en el manejo de la colposcopia
en las mujeres gestantes, no está haciendo un favor a sus pacien-
tes. Si el médico es inexperto, es preferible que derive estas
pacientes a otros colegas con más experiencia en la evaluación de
los cambios colposcópicos y el manejo de las anomalı́as citológi-
cas e histológicas durante el embarazo.
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 Capítulo 21 Colposcopia durante el embarazo

CASO CLÍNICO 1 PREGUNTAS

HISTORIA CLÍNICA
A esta mujer de 30 años, grávida 2, para 1, en su semana 20 de gestación, se le realiza una prueba de Pap en la que aparece una
lesión intraepitelial epidermoide de bajo grado (LIEGB). Nunca antes habı́a tenido un resultado anormal en la prueba de Pap. Es
sexualmente activa y ha tenido siete parejas en el pasado, aunque ha estado con su actual pareja durante los últimos 6 años.

 ¿La zona de transformación resulta visible en su totalidad?

 Describa qué ve.
 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para esta lesión?
 ¿Es necesaria una biopsia?
 ¿Realizarı́a un legrado endocervical (LEC)?
 ¿Cuál es su diagnóstico patológico?
 ¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación de esta
paciente?

Figura 21-23 Biopsia de la peor lesión por colposcopia.

Figura 21-22 Colpofotografía de su cuello uterino tras la aplicación de

ácido acético al 5%.

CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS

FIGURA 21-22
El cuello uterino está algo cianótico como consecuencia del
embarazo. En esta colpofotografı́a no se ve la ZT completa.
Aunque se puede ver la UEC en el labio posterior del cuello
uterino, el moco espeso en el canal endocervical impide la
visión del labio anterior. Frecuentemente se puede manipular
este moco para visualizar la UEC. En el labio anterior del cue-
llo uterino hay una lesión plana, acetoblanca, con un borde
geográfico y sin márgenes vasculares. El color es algo grisáceo,
pero la cianosis del cuello puede hacer que el color de la
lesión resulte infravalorado. Esto puede corresponder a una
lesión de grado bajo (NIC 1/condiloma); sin embargo, no se
puede excluir definitivamente una lesión de cierto mayor
grado. No es obligatorio realizar una biopsia, y la decisión de
tomar una debe fundamentarse en el grado de confianza que
tenga el colposcopista de que ha excluido definitivamente el
diagnóstico de cáncer o de cualquier otra patologı́a que
pueda afectar negativamente a la paciente o a su embarazo en
caso de que su diagnóstico se retrasara. Un LEC es
inaceptable durante el embarazo, ya que existe un riesgo

(Continúa) 427
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO 1 RESPUESTAS (Cont.)

teórico de que pueda provocar la rotura de las membranas
fetales o una hemorragia.
FIGURA 21-23
La biopsia muestra una NIC 3 con hacinamiento e irregulari-
dad de las células a lo largo de la capa basal, con falta de
maduración de los dos tercios inferiores del epitelio.
En una mujer no grávida, una colposcopia no satisfactoria
junto con una lesión de grado alto necesitarı́a una resección
diagnóstica. Sin embargo, el riesgo de complicaciones, como
una hemorragia y un parto pretérmino, hacen que este
procedimiento sea especialmente poco deseable en una
paciente embarazada. Además, el canal endocervical va a con-
tinuar evertiéndose a medida que avanza el embarazo,
abriendo la posibilidad de que la colposcopia que no fue
satisfactoria al principio del embarazo lo sea más tarde. En
tanto en cuanto el colposcopista se sienta seguro de que la
paciente en el momento presente no tiene un cáncer invasivo,
puede seguirla a lo largo del embarazo y reevaluarla en el
puerperio. Si el colposcopista no está seguro de su evaluación,
debe remitirse a la paciente a otro colega con mayor experien-
cia antes de plantearse una conización.

PUNTO CLAVE DEL CASO 1

En tanto en cuanto el colposcopista se sienta seguro de

que la paciente en el momento presente no tiene un cán-
cer invasivo, incluso una lesión de grado alto puede con-
trolarse durante el embarazo y reevaluarse después del
parto.

428
 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 21-1 Amplia área de NIC 1 que ocupa la mayor parte del cuello Lámina 21-2 Cuello uterino en el segundo trimestre del embarazo con un
uterino, junto con una zona focal de epitelio acetoblanco denso a las 6. La gran pólipo decidual en el centro y metaplasia rodeándolo, así como
exploración es adecuada y hay hipertrofia del tejido endocervical. Una biopsia mucosidad espesa en el orificio del cuello.
a las 6 resultó ser una NIC 3.
Lámina 21-3 Esta paciente tiene un cuello uterino normal con cierta Lámina 21-4 Área de NIC 1 en el labio anterior del cuello uterino de una
distorsión del contorno de superficie debido a un LEEP previo. Hay una mujer en su semana 28 de gestación. El resto del cuello es normal, con una
mucosidad espesa en la boca del cuello y se está produciendo una mucosidad densa y congestión vascular aumentada, dando al cuello una
metaplasia en la zona de ectropión del labio anterior del cuello uterino. tonalidad azul purpúrea.
Lámina 21-5 Ejemplo de un cuello uterino normal en el tercer trimestre con
coloración purpúrea debido al engrosamiento vascular y paredes vaginales
redundantes que obstruyen parcialmente la visión del cuello uterino.

Lámina 21-7 Ejemplo de una lesión de grado bajo muy grande. La ZT es

extensa y no puede verse en su totalidad en esta imagen.

Lámina 21-6 Lesión geográfica de bajo grado en el labio anterior del cuello
uterino.
 Lámina 21-9 Gran ZT con múltiples quistes de Naboth y paredes vaginales
redundantes. Sólo se puede ver una porción del labio posterior.

Lámina 21-8 Amplia ZT con un patrón de mosaico fino a las 12, sangrado
por contacto y epitelio acetoblanco. La UEC no se puede ver en esta imagen.
Las biopsias fueron negativas.

Lámina 21-10 Ejemplo de la apertura de las glándulas dilatadas, asociada a la

producción de gran cantidad de mucosidad y quistes de Naboth.
Lámina 21-11 Cambios deciduales difusos con presencia de áreas Lámina 21-13 Ectropión con metaplasia.
blanquecinas finas miliares. Se encuentra epitelio acetoblanco denso entre las
9 y las 12. Las biopsias revelaron una NIC 2.

Lámina 21-12 NIC de grado alto en un cuello uterino al principio del tercer Lámina 21-14 Gran condiloma exofítico en el cuello uterino anterior a las 20
trimestre. Se observan componentes normales de una ZT en el labio anterior semanas de gestación.
del cuello uterino.
Lámina 21-15 Ectropión junto con un epitelio acetoblanco denso a las 9 con Lámina 21-17 Mosaico grueso y vasos sanguíneos atípicos en una mujer
cierta descamación de los bordes y sangrado subsiguiente. gestante con LIEGA. Las biopsias indicaron un cáncer microinvasivo. Es
necesaria una biopsia en cono para descartar el cáncer invasivo.

Lámina 21-18 Esta mujer embarazada de 20 semanas tuvo un frotis de Pap

sugerente de cáncer; su cuello se apreciaba duro a la palpación y la imagen
Lámina 21-16 NIC de gado alto con un mosaico grueso y un epitelio pone de manifiesto un epitelio acetoblanco denso con vasos atípicos en la
acetoblanco denso. mitad del cuello. La biopsia confirmó la presencia de un cáncer invasivo.
Lámina 21-19 Aspecto purpúreo oscuro del cuello uterino en la fase final del Lámina 21-20 Lesión de grado bajo en el labio anterior del cuello uterino
embarazo, denominado signo de Chadwick. También hay una acentuación de con un epitelio acetoblanco pálido y un patrón de mosaico fino. El cuello
los márgenes vasculares normales, así como metaplasia y mucosidad cerca del uterino tiene una apariencia cianótica y hay mucosidad densa en el orificio
orificio cervical. cervical.
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Infecciones por el virus
del papiloma humano
en adolescentes
Anna-Barbara Moscicki
PUNTOS CLAVE
’
Los cambios fisiológicos del cuello uterino que ocurren en las
adolescentes las hacen vulnerables a las infecciones por el virus del
papiloma humano (VPH).
’
La mayoría de las alteraciones producidas por el VPH o asociadas a
su infección son transitorias y suponen un rápido aclaramiento del
virus.
’
Las directrices en la selección de adolescentes con citología
anómala son inicialmente conservadoras; deben evitarse los
procedimientos invasivos.
En relación con la infección por virus del papiloma humano (VPH),
se ha centrado el interés recientemente en la población adoles-
cente, a pesar de que el cáncer anogenital se diagnostica muy
raramente en este grupo de edad. Por otra parte, las infecciones
por VPH y las alteraciones citológicas ocurren con más frecuencia
en este grupo de edad, haciendo cada vez más frecuente la pre-
gunta «¿Por qué vigilar la infección por VPH en las adolescen-
tes?». Las adolescentes adquieren con frecuencia la infección, pero
eliminan los virus con la misma frecuencia. Este hecho está en conso-
nancia con las altas tasas de alteración en la citologı´a. Por el contrario,
el cáncer cervical es extremadamente raro en este grupo de pacientes.
Sin embargo, existe un amplio intervalo entre la primera infec-
ción (habitualmente antes de los 21 años) y el desarrollo de cán-
cer invasivo en las mujeres, varias décadas más tarde. La estrecha
relación entre el VPH y el cáncer de cuello uterino indica que no
todas las infecciones por VPH adquiridas en la adolescencia son
«benignas» en el futuro. La adolescencia es un perı́odo de la vida
de desarrollo continuo a nivel biológico y psicológico que
pudiera contribuir a las altas tasas de prevalencia e incidencia de
la infección por el VPH. Por otro lado, es posible que el desarro-
llo biológico contribuya a la vulnerabilidad de las adolescentes a
un desarrollo eventual de cáncer. En este capı́tulo se discutirán
las tasas del riesgo de la adquisición de VPH, el desarrollo de
lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB) y grado
alto (LIEGA) en adolescentes sexualmente activas, las alteraciones
biológicas tı́picas de las adolescentes con citologı́a anómala y el
tratamiento de elección recomendado para las alteraciones
histológicas.
CAPÍTULO
’
22
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia e incidencia del virus del papiloma
humano en adolescentes
El VPH es una infección predominante en mujeres jóvenes, con una
frecuencia entre seis y ocho veces mayor en adolescentes que en mujeres
adultas. Las frecuencias son del 12-56% en menores de 21 años
comparadas con el 2-7% en mujeres mayores de 35 años.1-4 Esta
diferencia la reflejan estudios llevados a cabo en distintos
paı́ses.5 De Sanjose, en un metaanálisis reciente, comunicó un
aumento en la prevalencia de la infección del 23% en mujeres
menores de 20 años, con un rápido descenso de la misma a
medida que aumentaba la edad, con una prevalencia del 10% a
los 30 años. El análisis inicialmente apuntaba a un aumento en
mujeres mayores de 65 años, pero, tras revisar el diseño del estu-
dio, la recolección de las muestras y el sistema de detección de
los virus, la prevalencia en mujeres ancianas se demostró baja.
Sin embargo, en algunos paı́ses no se observa esta diferencia de
las frecuencias por edad tan dramática.4 Por ejemplo, en Hanoi,
Vietnam, un estudio demostró tasas de prevalencia menores del
5% en todos los grupos de edad, incluyendo mujeres menores de
20 años. En Nigeria tampoco se encontró asociación de la infec-
ción con la edad; sin embargo, las tasas de infección fueron altas,
entre un 32% en menores de 20 años y un 25% en mujeres con
45 años o más. Las razones de estas diferencias no son claras y
pueden estar relacionadas con errores en las técnicas de
detección.
Debido a que no existe tratamiento especı´fico para la infección
por VPH y a la gran disminución de la prevalencia de la infección
después de los 25 años en la mayorı´a de los paı´ses, se piensa que la
infección se elimina espontáneamente. Puesto que con frecuencia
la edad es inversamente proporcional al número de exposicio-
nes sexuales, se piensa que la disminución de la prevalencia
de la infección con la edad está relacionada con la alteración
del comportamiento sexual. Sin embargo, los estudios de inci-
dencia indican las mismas diferencias relacionadas con la
edad, lo que sugiere que las mujeres jóvenes son biológica-
mente más vulnerables. Munoz et al.6 estudiaron las tasas de
incidencia de infección por VPH en mujeres sin alteraciones
citológicas y sin infección al comienzo del estudio. La inciden-
cia del VPH fue mayor en adolescentes de entre 15 y 19 años,
437
 Colposcopia. Principios y práctica
con una incidencia acumulada del 17% al año de seguimiento
y del 35,7% a los 3 años. La tasa de incidencia disminuye gra-
dualmente con la edad, encontrando una incidencia del
24,1% a los 3 años de seguimiento en el grupo de edad de
entre 20 y 24 años y del 8,1% en mujeres de 45 años o
mayores. El riesgo que suponı́a la edad era independiente de
manera significativa en los modelos finales del número de
contactos sexuales recientes. Una posible explicación que no
está relacionada con la biologı́a puede ser que el compañero
sexual masculino puede haber estado expuesto ya a un gran
número de tipos del VPH y ha desarrollado inmunidad frente
a ellos, por lo que la probabilidad de que se expongan a un
nuevo tipo al que no son inmunes disminuye con cada nueva
exposición.
En comparación, se han encontrado mayores tasas de adquisi-
ción de la infección en las adolescentes de EE. UU. En un estudio,
en aproximadamente el 55% de las adolescentes y mujeres jóve-
nes que al inicio del seguimiento no presentaban infección cervi-
cal por VPH adquirı́an la misma en los 36 meses siguientes7 y
más del 20% de ellas ya presentaban la infección desde el inicio.1
Esto significa que el 75% de las mujeres jóvenes en este estudio tuvieron
infección cervical por VPH en los 5 a 7 meses después de iniciar relacio-
nes sexuales. En otro estudio de 60 adolescentes, Brown et al.8 rea-
lizaron un seguimiento intensivo de VPH con determinación
semanal a nivel vaginal y cada 3 meses a nivel cervical. El 36%
tuvieron una infección cervical en los 2 primeros años del segui-
miento y el 77% presentaron VPH positivo en muestras vaginales
o cervicales. Este hecho se explica porque en este estudio se obtu-
vieron muchas más muestras vaginales que cervicales. Por otro
lado, este hallazgo también sugiere que muchas de las infecciones
vaginales no causan infección cervical y, por tanto, no producen
lesiones cancerı́genas. De igual modo, se han comunicado altas
tasas de infección en mujeres ligeramente mayores. Winer et al.9
incluyeron en su estudio en una residencia de estudiantes algunas
mujeres que eran vı́rgenes al inicio del estudio. Observaron que
estas mujeres, que pasaron a ser sexualmente activas, tenı́an tasas
similares de adquisición de la infección que aquellas con expe-
riencia sexual, con una tasa de infección tras 36 meses de segui-
miento aproximadamente del 50%.
Prevalencia de la lesión intraepitelial
epidermoide
Paralelamente a la infección por VPH, las tasas de lesión intraepitelial
epidermoide de grado bajo (LIEGB) son mayores entre las mujeres más
jóvenes. Estas tasas son del 2-14%10-13 en adolescentes y del
0,6-1% en mujeres mayores de 30 años. Incluso dentro del corto
perı́odo de la adolescencia hay un aumento con la edad: los casos
de lesión intraepitelial epidermoide (LIE) suponen menos del
1% de las chicas menores de 16 años en las que se realiza vigilan-
cia y el 7-14% de las menores de 19 años.14,15 A pesar de que la
lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA) no es tan
frecuente como la LIEGB en las adolescentes, la tasa de LIEGA es
similar a la encontrada en mujeres mayores. En una revisión de
hallazgos citológicos, Mount et al.13 encontraron que el 0,7% de
mujeres entre 15 y 19 años presentaban LIEGA, el 0,8% en el
grupo de edad de entre 20 y 29 años y el 0,7% en el grupo de
entre 30 y 39 años. Lo que se desconoce es qué proporción de los
casos de LIEGA es una neoplasia cervical intraepitelial (NIC) 2 o
NIC 3. En los paı́ses en los que existe registro del número de
casos de NIC 3, estos reflejan que el pico de edad para esta altera-
ción se da entre los 27 y los 29 años, lo que sugiere que la
438
mayorı́a de las lesiones LIEGA en adolescentes serı́an NIC 2, no
NIC 3. (Para más datos, v. la historia natural.)
FACTORES DE RIESGO SEXUALES Y VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO
El factor de riesgo más significativo para contraer la infección
por VPH entre las adolescentes es la existencia de parejas sexuales
múltiples y relaciones sexuales frecuentes. Por consiguiente, en
los paı́ses en donde el número de parejas sexuales no varı́a con la
edad, no se observan cambios etarios en las frecuencias de la
infección por VPH.3 Obviamente, debe incluirse también a los
hombres, es decir, en los paı́ses en los que las mujeres tienen
pocas parejas sexuales y los hombres múltiples, las cifras de infec-
ción por VPH aumentan igualmente. Varios estudios indican
que parece ser más importante la existencia de una nueva pareja
sexual que el número total de parejas sexuales a lo largo de la
vida.6,7,9 Entre los adolescentes, Moscicki et al.7 encontraron que
el riesgo fue más de 10 veces mayor para cada nueva pareja sexual por
mes comunicada desde la última visita 4 meses antes. Winer et al.9
encontraron un aumento del riesgo de infección cervical de entre
dos y tres veces cuando se comunicaba la existencia de una nueva
pareja sexual en comparación con cuando no se indicaba. Al
contrario que Moscicki et al.7 el grupo de Winer encontró que el
riesgo asociado a la existencia de una nueva pareja era mayor si esta
era comunicada entre 5 y 8 meses antes de la toma de la muestra,
en comparación con las comunicadas en los últimos 4 me-
ses. Esta diferencia no puede explicarse fácilmente, ya que se piensa
que la infección por VPH se establece entre 1 y 3 meses después de
la exposición.
La pregunta que subyace es: «¿Son las adolescentes particular-
mente vulnerables a la infección por VPH o se trata de su particu-
lar comportamiento sexual?» Aunque las adolescentes suelen
comunicar más parejas sexuales recientes que las mujeres adultas,
las diferencias no son muy acusadas. La Encuesta Nacional de
EE. UU. muestra que hacia los 19 años de edad el 75-77% de las
encuestadas indican que mantienen relaciones sexuales, y el 50%
comunican que tienen cuatro o más parejas sexuales, con una
media de cuatro.16,17 Sin embargo, en esta encuesta también
puede apreciarse que las adolescentes no necesariamente mantie-
nen relaciones con regularidad. De acuerdo con los datos proce-
dentes de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
el 43% de las adolescentes indicaban no haber tenido pareja
sexual en los últimos 12 meses en comparación con solamente el
13% de las mujeres entre 20 y 24 años y el 7,4% de las mujeres
entre 25 y 44 años.17 Sin embargo, cuando se preguntaba por el
número de parejas sexuales, el 22% de las mujeres entre 15 y
19 años indicaban tener dos o más parejas en los últimos 12 meses
comparadas con un 12% en las de entre 25 y 44 años.17 El grupo
de entre 20 y 24 años tenı́an mayores tasas, con un 26% de mujeres
que indicaron tener dos o más compañeros sexuales en los últimos
12 meses. Es interesante observar que los varones del grupo de edad
de entre 15 y 19 años comunicaron cifras similares, con un 23% de
individuos con dos o más parejas sexuales en comparación con el
15% en el grupo de entre 25 y 44 años.
Factores de riesgo biológicos e infección
por el virus del papiloma humano
De acuerdo con el estudio de Munoz et al.6 la facilidad de trans-
misión sexual del VPH en adolescentes no parece explicarse
 Capítulo 22 Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes

exclusivamente por el comportamiento sexual. Además de adqui-

rir con más frecuencia la infección con el inicio precoz de las
relaciones sexuales, también aumenta el riesgo futuro de padecer
cáncer de cuello uterino a lo largo de la vida. Parece haber un
riesgo aumentado de padecer cáncer invasivo de cuello uterino entre
tres y cuatro veces en mujeres que inician relaciones sexuales antes de
los 18 años, en comparación con las que las inician con 20 años o
más.18,19 Realmente, el cuello uterino de las adolescentes es en
general biológicamente distinto que en las mujeres adultas.20 UEC UEC
UEC original nueva
Durante el desarrollo embriológico, el cuello uterino es inicial-
original
mente recubierto por epitelio cilı́ndrico mülleriano, para reem-
plazarse más adelante con epitelio urogenital escamoso de la
vagina y endocérvix. El reemplazo es incompleto, con una unión Células epidermoides Células cilíndricas Células metaplásicas
escamocilı́ndrica (UEC) abrupta a nivel del ectocérvix en la
Figura 22-2 Ilustración del desarrollo cervical. La UEC migra hacia la abertura
mayorı́a de los neonatos. Esta UEC permanece prácticamente
cervical con la edad.
inalterada hasta la pubertad. Cuando en la adolescente comienza
la pubertad, permanecen aún amplias áreas de epitelio cilı́ndrico
(fig. 22-1). A medida que avanza el desarrollo de la adolescente,
se producen en su cuello uterino importantes cambios. Se piensa
que los cambios iniciales responden al aumento de la actividad
estrogénica en la pubertad y consisten en glucogenación del epitelio
vaginal, que va seguida de un aumento de la flora vaginal de lactobaci-
los que producen más ácido láctico y acidifican la vagina. Esta
acidificación induce que las células generativas disponibles del epitelio
cilı´ndrico comiencen un proceso denominado metaplasia escamosa;
este proceso consiste en que el epitelio cilı´ndrico se transforma en epite-
lio escamoso. Esta transformación se describe con más detalle en
el capı́tulo 7. Eventualmente, existe una nueva UEC que avanza
hacia el canal cervical a medida que aumenta la edad (fig. 22-2).
Biológicamente, el tipo celular predominante en mujeres adultas
son las células epidermoides maduras (fig. 22-3), mientras que
en las adolescentes coexisten el epitelio cilı́ndrico y el

Figura 22-3 Típico cuello uterino maduro con escaso o nulo epitelio
cilíndrico visible. La totalidad del cuello uterino está recubierta por epitelio
escamoso maduro.

metaplásico escamoso (fig. 22-4). Uno de los hechos que podrı́a

Figura 22-1 Cuello uterino inmaduro típico de una adolescente. El cuello
uterino está recubierto inicialmente por epitelio cilíndrico que le da un
aspecto rojizo. Se observan también pequeñas áreas de metaplasia escamosa
(de las 11 a las 2 del reloj), que se identifican como zonas blanquecinas tras
aplicar ácido acético al 3%.
hacer más vulnerables a las adolescentes es la delgadez del epite-
lio cilı́ndrico, que es monocapa, en comparación con el mayor
espesor del epitelio escamoso (entre 60 y 80 capas). El fácil
acceso al epitelio basal parece ser importante para el estableci-
miento de la infección por VPH.
Posiblemente más importante que la presencia de epitelio
cilı́ndrico es la presencia de epitelio metaplásico. Se conoce la
importancia de la zona de transformación (ZT), ya que todos
los cánceres de células epidermoides del cuello uterino parecen
desarrollarse en esta área. La infección por VPH requiere repli-
cación de las células del huésped, ası́ como su diferenciación
para su supervivencia (v. capı́tulo 2). Tanto la replicación
como la diferenciación son caracterı́sticas de la metaplasia esca-
mosa; por ello, el proceso de metaplasia favorece la adquisi-
ción y establecimiento de las infecciones por VPH. Además de
439
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 22-4 Cuello uterino de una adolescente con una mezcla de metaplasia
cilíndrica y epitelio escamoso. El proceso de metaplasia puede ser aleatorio y
con frecuencia se observa en parches. Como puede verse en este cuello
uterino, hay un área de metaplasia localizada a las 10 rodeada de epitelio
cilíndrico.
la pubertad, la actividad sexual también puede desencadenar
el desarrollo de metaplasia escamosa. Las adolescentes expuestas
a múltiples parejas sexuales presentan cuellos uterinos parecidos a los
de las mujeres adultas, con muy poca o nula ectopia.21,22 Pudiera
ser que las mujeres con múltiples parejas sexuales estuvieran
más expuestas a enfermedades de transmisión sexual (ETS),
que inducirı́an inflamación, curación y, finalmente, metaplasia;
o bien que el semen pudiera inducir metaplasia.23 Las altas
tasas de LIEGB en adolescentes podrı´an explicarse por la alta fre-
cuencia de metaplasia. O, lo que es lo mismo, el tejido con
metaplasia escamosa favorecerı́a la replicación del VPH. La
expresión de las proteı́nas vı́ricas E6 y E7 da lugar inicialmente
a una leve proliferación basal y a un aumento nuclear, mien-
tras que la expresión del E4 produce alteraciones citológicas
denominadas halos coilocı´ticos. Estos cambios son caracterı́sticos
del LIEGB.24 En un estudio en mujeres adolescentes, se encon-
tró que aquellas que tenı́an metaplasia visible por colposcopia
tenı́an más probabilidad de desarrollar LIEGB si eran infectadas
por VPH que las que tenı́an cuellos uterinos relativamente
inactivos. Este hecho está en consonancia con la importancia
que parece tener la metaplasia en el mantenimiento de la infec-
ción por VPH.25
Algunos estudios han intentado examinar la vulnerabilidad
biológica de los distintos tipos de epitelio a los tipos
especı́ficos de VPH. Castle et al.26 detectaron más alfa VPH del
grupo 9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 y 67) en mujeres con amplias
áreas de ectopia, mientras que dichos tipos no se encontraban
con frecuencia en mujeres con cuello uterino maduro. La pre-
valencia de otros tipos de VPH (61, 71, 72, 81, 83, 84, 89)
que se consideran no oncogénicos aumenta a medida que
aumenta la madurez del cuello uterino. Sin embargo, muchas
de las diferencias que pueden apreciarse pueden no deberse al
tipo de epitelio, sino a factores inmunológicos relacionados
con la edad. Puesto que la incidencia del VPH parece disminuir
con la edad, podrı´a desarrollarse inmunidad especı´fica frente a las
infecciones repetidas asociada o no al cambio del epitelio cervical.
440
Aunque el riesgo de infección por VPH a lo largo de la vida
es alto, se ha demostrado que la mayorı́a de las infecciones ocu-
rren precozmente al inicio de las relaciones sexuales.7,9
La adquisición de algún tipo de protección después de eliminar las pri-
meras infecciones podrı´a explicar la disminución de la infección con la
edad. En datos no publicados, Moscicki realizó seguimiento de
una población de mujeres jóvenes, encontrando que un 66% de
adolescentes y mujeres jóvenes con una infección por VPH pre-
sentaban una nueva infección con un nuevo tipo de virus; y en
aquellas con una infección por dos virus, el 47% adquirı́an una
tercera infección; y en aquellas con tres tipos, la mitad añadı́a un
cuarto tipo de VPH. Esto sugiere que con el tiempo se adquiere
algún tipo de protección.
En resumen, la barrera protectora que forma el epitelio escamoso
maduro puede ser un factor importante por el que las mujeres adul-
tas tienen menores tasas de infección y las altas tasas de metaplasia
se asociarı´an no sólo con el desarrollo de LIEGB, sino también con
la persistencia de la infección por VPH. Es importante reseñar que
la detección del VPH en adolescentes se asocia con mucha frecuen-
cia a citologı́as normales; aproximadamente 3 de cada 4 ado-
lescentes con infección por VPH tienen una citologı́a normal.7 El
papel de la persistencia del VPH en estas mujeres sin evidencia de
alteraciones microscópicas permanece aún sin esclarecer.
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La historia natural de la infección por el VPH es distinta en ado-
lescentes y en adultas, debido a que la detección del virus refleja
una infección persistente en las mujeres adultas y una infección inci-
dente o transitoria en las adolescentes, aunque los virus son simila-
res. En numerosos estudios se ha documentado la naturaleza transitoria
de las infecciones incidentes del VPH en adolescentes y mujeres jóvenes;
aproximadamente el 50% de las mujeres adolescentes y jóvenes
aclararán la infección en 6 meses y el 90% lo conseguirán en 24 me-
ses.27-29 Este hecho se ha constatado en mujeres tanto de entre
15 y 19 años como en el grupo de entre 25 y 29 años. En mujeres
mayores existen pocos estudios en relación con la historia natural
de la infección, ya que, en este grupo, las infecciones por
VPH suelen ser prevalentes. Además, en este caso, las infecciones
pueden reflejar una recurrencia o una infección latente, por lo
que los cálculos en las tasas de regresión pueden resultar
erróneos.
Algunas evidencias sugieren que la infección con múltiples
tipos del VPH retrasa la eliminación de los mismos en las adoles-
centes.30,31 Este hecho puede reflejar un defecto global en la res-
puesta inmune en las adolescentes o un posible efecto sinérgico
por parte de los distintos tipos de VPH. Estos estudios son
difı́ciles de interpretar, ya que la reproducibilidad de la detección
de infecciones múltiples es baja. La existencia de enfermedades
de transmisión sexual puede ser otro factor que influya en la
capacidad de eliminación de la infección por VPH. La infección
por Chlamydia trachomatis, frecuente en adolescentes, ha demos-
trado facilitar la persistencia del VPH.32,33 El mecanismo de esta
asociación no está claro.
La historia natural de la LIEGB parece también ser diferente
en el caso de las adolescentes. En un estudio en población ado-
lescente y joven se constató la existencia de un 92% de la LIEGB
que remitı´an tras 36 meses de seguimiento,31 mientras que solamente
el 3% de las mujeres adolescentes progresaban a LIEGA. Estas tasas
son significativamente diferentes en las mujeres adultas, debido
 Capítulo 22 Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes
fundamentalmente a dos hechos. El primero es la clasificación
errónea de NIC 3 como LIEGB. Puesto que las tasas de NIC 3 son
mayores en mujeres adultas con respecto a las jóvenes, es más frecuente
clasificar como NIC 3 las LIEGB. En segundo lugar, las LIEGB diag-
nosticadas en las mujeres adultas pueden reflejar una infección
persistente y, por tanto, tener menos probabilidad de recidivar.
Persistencia del virus del papiloma humano
y de la lesión intraepitelial epidermoide
Se ha establecido el importante papel que desempeña la persis-
tencia de la infección por VPH en el desarrollo del cáncer cervical
invasivo. Sin embargo, actualmente existe controversia en cuanto
a la duración de la persistencia necesaria para el desarrollo de
LIEGB, LIEGA o cáncer. En adolescentes se ha comprobado que la
LIEGB se puede desarrollar entre 3 meses y 3 años después de la
infección. Moscicki et al.7 hallaron que el 25% de las adolescentes
desarrollaban LIEGB detectable en un perı́odo de 3 años.
Después de 3 años, el riesgo de desarrollar LIEGB citológico
disminuı́a. Winer et al.34 en una población de mujeres que
recientemente se habı́an convertido en población sexualmente
activa, encontraron resultados similares.
Las lesiones de tipo LIEGA parecen acontecer en un perı́odo
de tiempo similar a las LIEGB. Si se distingue entre las lesiones
NIC 2 y NIC 3, el tiempo de aparición de la NIC 3 es algo mayor
que el de la NIC 2. En algunos paı́ses en los que existen datos en
relación con la NIC 3, parece que esta lesión es más frecuente y
alcanza su pico en el grupo de entre 27 y 30 años, o entre 7 y 10 años
después del pico de la infección por VPH.35 En comparación, el
riesgo de desarrollar LIEGA/NIC 2 puede ser más rápido.
Woodman et al.36 indicaron que el 7% de las adolescentes desa-
rrollaron LIEGA en los 19 meses posteriores a adquirir la infec-
ción por VPH. En este caso, las lesiones LIEGA eran una
combinación de NIC 2,3. Puesto que la NIC 2 es más frecuente
en adolescentes que la NIC 3, estos LIEGA reflejarı́an fundamen-
talmente lesiones de tipo NIC 2. Los plazos similares para el
desarrollo de LIEGB y LIEGA reflejarı́an presumiblemente las difi-
cultades de los patólogos para diferenciar con reproducibilidad
las lesiones NIC 1 de NIC 2.37
Dada la existencia de estas limitaciones, podrı́a resumirse
que la NIC 1 y 2 se desarrollan en algunas mujeres precozmente
después de adquirir la infección, mientras que en otras pacientes se
demoran entre 1 y 3 años. Esta diferencia podrı´a deberse a factores
como el tamaño de las lesiones y a la no existencia de latencia. La
mayorı´a de las mujeres parecen no desarrollar NIC 3 de manera rápida
tras la infección, aunque se han comunicado algunos casos.34
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA LESIÓN
INTRAEPITELIAL EPIDERMOIDE
La progresión de las lesiones LIE también es diferente en las ado-
lescentes. En general, en las adolescentes la LIEGB remite con más
frecuencia y solamente unos pocos casos progresan. En un estudio lon-
gitudinal de LIEGB, solamente el 3% de las adolescentes desarro-
llaron LIEGA en 3 años, mientras que el 92% remitieron.31 Por el
contrario, en un estudio de revisión retrospectiva de adolescentes
menores de 19 años con LIEGB citológica, se evidenció una pro-
gresión a LIEGA del 31% en los 36 meses siguientes.38 Debido al
tipo de estudio, no está claro si las LIEGA indicaban nuevas lesio-
nes o progresiones de previos LIEGB. Por otro lado, dos tercios
de la cohorte de pacientes original se perdieron durante el
seguimiento. Ninguno de los estudios encontró cáncer invasivo.
Cox et al.39 indicaron que el 12,8% de las mujeres mayores de
30 años progresaban desde LIEGB o citologı́a de células epider-
moides atı́picas de significado indeterminado (ASCUS) con VPH
positivo a LIEGA en 2 años. Una de las limitaciones de estos estu-
dios de citologı́a o histologı́a es la escasa sensibilidad de la
citologı́a única como herramienta para detectar la enfermedad.
La persistencia de la infección por VPH, puesta de manifiesto
mediante la detección del ADN vı́rico, se demostraba con mejor
valor predictivo del desarrollo de LIEGA,40 diluyendo la impor-
tancia de la persistencia de la infección en el desarrollo de la
enfermedad.
Existen pocos estudios que aborden la existencia de LIEGA
en adolescentes debido a los aspectos éticos que implica vigilar
estas lesiones sin tratamiento. Como se ha mencionado anterior-
mente, las lesiones NIC 2 no resultan fácilmente reproducibles
por los patólogos y hay bastante controversia en cuanto a si las
lesiones NIC 2 se comportan más como NIC 1 o como NIC 3.41
A pesar de que no se han publicado estudios de seguimiento de
lesiones NIC 2 en adolescentes, la mayorı́a de los datos sugieren
que la mayor parte de las LIEGA en adolescentes son NIC 2, más
que NIC 3,10,13 y lo que es más importante, que las tasas de cán-
cer invasivo en este grupo son muy bajas. De acuerdo con los
datos más recientes del estudio Surveillance, Epidemiology, and
End Results (SEER) de EE. UU. (1995-1999), la incidencia de
cáncer invasivo en mujeres menores de 20 años es de 0 a 3 por
millón.42 Estas cifras sugieren que tanto las lesiones NIC 2 como NIC
3 no suelen progresar en este grupo de edad. Por otro lado, cuando las
mujeres son mayores de 25 años, la incidencia de cáncer invasivo
comienza a aumentar. Resulta interesante que a pesar de disminuir la
edad de inicio de las relaciones sexuales, las cifras de cáncer en adoles-
centes en EE. UU. no han variado en las dos últimas décadas.
DIRECTRICES DE CRIBADO
Cribado de cáncer cervical
Como consecuencia de los datos aportados por los estudios sobre
la historia natural de las lesiones cancerosas, las directrices para
el cribado de cáncer cervical en las adolescentes se han ido adap-
tando. Las directrices antiguas en EE. UU. recomendaban que
todas las adolescentes debı́an comenzar los reconocimientos una
vez comenzaban a tener relaciones sexuales.43,44 Estas directrices
suponı́an que una gran cantidad de pacientes se sometı́an a col-
poscopias innecesarias, ya que, como han demostrado los estu-
dios de evolución, las LIEGB remitı́an por sı́ solas en la mayorı́a
de los casos. Recientemente, las directrices se basan en los com-
portamientos de riesgo (p. ej., el inicio precoz de la actividad
sexual) y consideran un perı́odo de tiempo para que la lesión
remita.45 Se considera que la estrategia con mejor rentabilidad serı´a la
de comenzar las revisiones 3 años después de iniciar las relaciones
sexuales o a los 21 años, lo que se dé primero. Estas directrices se
consideran igualmente válidas para el cribado de grupos de alto
riesgo (p. ej., aquellas adolescentes con inicio precoz de las rela-
ciones sexuales).
A pesar de que las directrices en otros paı́ses son las revisiones
en edades mayores, la edad propuesta por la American Cancer
Society se consideró una edad realista para el cumplimiento y el
acceso de la paciente, particularmente debido a que en EE. UU.
no existe un programa de cribado obligatorio. Se cree que es
necesario facilitar el acceso a los estudios de cribado a las
mujeres que no quieren o les cuesta admitir su actividad sexual.
441
 Colposcopia. Principios y práctica

En paı́ses en los que existe cribado organizado, como en el

Reino Unido, las últimas directrices indican que las revisiones
deben comenzar a los 25 años.46 En otros paı́ses, como en
Australia, se recomienda que las pruebas de cribado comiencen a
los 18 años o entre 1 y 2 años después del inicio de la actividad
sexual, de otro modo serı́a tarde.47

HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS

Hallazgos colposcópicos en adolescentes

La aparición de displasia y cáncer no parecen ser diferentes en las
adolescentes con respecto a las mujeres adultas, con la excepción
de que las lesiones displásicas en las adolescentes son de menor
tamaño, por encontrarse en un estadio inicial de la historia natu-
ral de la enfermedad. Sin embargo, es más importante la metapla-
sia atı́pica, muy frecuente en adolescentes y muy semejante a la
displasia. La apariencia colposcópica de la metaplasia incluye dis-
tintas alteraciones que con frecuencia coexisten. Algunos autores
han dividido el proceso de la metaplasia escamosa desde el punto
de vista colposcópico en cinco fases.48 La fase 1 se caracteriza por
la aparición de una zona blanquecina en las vellosidades en forma
de uvas formada por epitelio cilı́ndrico. En la fase 2, nuevo epite-
lio escamoso comienza a desarrollarse a los lados de las vellosida- Figura 22-5 Cuello uterino de una adolescente con presencia de varios tipos
de epitelio. Después de la aplicación de ácido acético al 3%, pueden
des y su apariencia colposcópica consiste en la unión de
visualizarse el epitelio escamoso maduro (áreas lisas y rosáceas), el epitelio
vellosidades adyacentes. En la fase 3 se completa el proceso de maduro metaplásico (áreas blanquecinas y engrosadas), la metaplasia incipiente
fusión; el nuevo epitelio aparece más suave y rosáceo. En la fase 4, (áreas blanquecinas más translúcidas) y el epitelio cilíndrico (áreas rojizas).
la maduración continúa, pero la red capilar permanece cerca de la
superficie, dando una apariencia punteada y en mosaico que
puede estar asociada a displasia. Finalmente, en la fase 5, las
estructuras capilares se comprimen y forman una red bajo el epite-
lio que da como resultado un tejido indistinguible del epitelio
escamoso original. Este proceso no es uniforme; topográficamente,
la presencia de cualquiera de estas fases es variable. Es frecuente
incluso que coexistan simultáneamente las distintas fases, con islo-
tes de vellosidades al lado de zonas de epitelio de aspecto suave
(fig. 22-5). Este hecho se da especialmente en el cuello uterino de
las adolescentes. Las fases 3 y 4 comparten aspectos comunes con
las lesiones displásicas y a menudo se denominan metaplasia esca-
mosa atı´pica. En estas fases aparecen punteado grueso, lesiones en
mosaico y epitelio acetoblanco (fig. 22-6), lesiones que pueden
ser difı́ciles de distinguir de las NIC 2 y 3.

HISTOLOGÍA

Histología de la metaplasia escamosa

La NIC no es más reproducible en adolescentes de lo que es en mujeres
adultas. Esta es probablemente la principal razón por la que la historia
natural de la enfermedad es diferente. Las lesiones NIC 2 en adoles-
centes se comportan de manera similar a las NIC 1. En estudios de
revisión, estas lesiones NIC 2 son con frecuencia categorizadas como
NIC 1. Puesto que la NIC 1 es extremadamente frecuente en ado-
lescentes, aumenta la probabilidad de error en la clasificación.13
Además, al contrario que en las mujeres adultas, en las cuales la
NIC 3 es altamente reproducible, la NIC 3 es muy poco repro-
ducible en las adolescentes.49
La metaplasia escamosa también se ha clasificado erróneamente
como NIC por parte de patólogos inexpertos, especialmente cuando
existen componentes adyacentes de epitelio cilı́ndrico o metaplá-
sico. Las caracterı́sticas iniciales de la metaplasia escamosa en las
442
Figura 22-6 Tras la aplicación de ácido acético al 3%, aparece a las 12 en
punto una zona de epitelio blanco, punteado grueso y mosaicismo. Esta
lesión se suele denominar metaplasia escamosa atípica y se confunde con
cierta facilidad con la NIC.
fases 1 y 2 consisten en múltiples capas de láminas celulares hasta
el final de la vellosidad y degeneración de la membrana basal origi-
nal que se asienta bajo el epitelio cilı́ndrico con la formación de un
nuevo epitelio.48 Dentro del nuevo epitelio escamoso formado, con
frecuencia hay lı́neas de células cilı́ndricas residuales en la superfi-
cie. A medida que el epitelio madura, es frecuente observar parches
 Capítulo 22 Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes
de epitelio superficial de aspecto suave con papilas estromales que
se proyectan dentro del epitelio, que representan el interior estro-
mal original de las vellosidades fusionadas. A veces, el epitelio
cilı́ndrico puede aparecer por debajo del nuevo epitelio metaplá-
sico, ası́ como el epitelio metaplásico en hendiduras formadas en el
epitelio cilı́ndrico. Todas estas alteraciones pueden resultar confusas
y el patólogo debe tener cuidado a la hora de diferenciarlas de la
neoplasia epidermoide y el adenocarcinoma.
TRATAMIENTO
Fundamento
El fundamento para el tratamiento de las alteraciones citológicas en las
adolescentes se basaba inicialmente en: 1) las altas tasas observadas de
infecciones por VPH; 2) las altas tasas de VPH y remisión del LIEGB, y
3) las bajas tasas de NIC 3 y cáncer cervical. Los estudios de la historia
natural de estos procesos indican las bajas tasas de NIC 3 y cáncer cervical,
ası´ como las altas tasas de infección por VPH y remisión de LIEGB. Las
estrategias con óptima rentabilidad se basan en la identificación de
mujeres con infección persistente por VPH. En las adolescentes en
las que la incidencia de infección es frecuente y la persistencia es
rara, el riesgo de aparición de lesiones NIC 2 y 3 con progresión es
poco común. Dejar pasar el tiempo es en este caso la menor estrate-
gia para la diferenciación entre infecciones persistentes o esporádi-
cas. Es importante dejar transcurrir suficiente tiempo para que ocurra la
remisión. Moscicki et al.31 hallaron que el 60% de las lesiones regre-
saban sin tratamiento durante el primer año y el 92% lo hacı́an en
los 3 años siguientes a su detección. Este estudio subraya la impor-
tancia de dejar transcurrir el tiempo en estos casos. Otro fundamento
que apoya la observación de la regresión sin tratamiento es el riesgo del pro-
cedimiento en relación con el beneficio percibido. En un reciente estudio
de metaanálisis de procedimientos quirúrgicos de cuello uterino, se
demostró el riesgo aumentado de nacimientos pretérmino, bajo peso
al nacimiento y ruptura prematura de membranas en las pacientes
intervenidas.50 Cuando se indica el tratamiento, con frecuencia este
necesita repetirse, porque las jóvenes pacientes repiten las infecciones
y las lesiones. Consecuentemente, la observación es importante en el
tratamiento de las adolescentes con infección por VPH.
Además, debido a las altas tasas de infecciones múltiples por VPH
en las adolescentes, la utilidad del seguimiento de las infecciones con
detección de VPH cuando la paciente tiene alguna lesión (LIEGB o
ASCUS) tiene cuestionable valor. Boardman et al.51 encontraron
que hasta el 77% de las adolescentes con ASCUS tendrı́an aso-
ciada una infección por VPH de alto riesgo, poniendo en cues-
tión la utilidad del cribado de ASCUS en adolescentes (definidas
como menores de 21 años).52 No se ha llevado a cabo ningún
estudio de rentabilidad de la detección del VPH en este grupo de
edad; sin embargo, la mayorı́a de los expertos coinciden en que
el cribado en las adolescentes con ASCUS o LIEGB de las infec-
ciones por VPH no presenta buena rentabilidad.
Tratamiento de la citología anómala
en adolescentes (o21 años)
Detección del virus del papiloma humano
en adolescentes
La detección del VPH en mujeres adultas se incluye a menudo
en las estrategias de vigilancia; sin embargo, la evidencia de su
uso en adolescentes es más bien débil. Actualmente, se considera
más eficaz en los algoritmos de diagnóstico de lesiones cervicales la
repetición de las citologı´as en detrimento de la determinación del
VPH.52 Además, ya que las adolescentes experimentan infecciones
repetidas y secuenciales por VPH, la detección del virus no implica
infección persistente y se debe fundamentalmente a una de las
múltiples infecciones esporádicas que sufren estas pacientes.
Clasificación en adolescentes de células epidermoides
atípicas de significado incierto y lesión intraepitelial
epidermoide de grado bajo
En ASCUS y LIEGB se recomienda tratamiento conservador mediante
seguimiento periódico de la citologı´a y observación, en lugar de solicitar
colposcopia inmediatamente. 52,53 La determinación de VPH en ado-
lescentes con ASCUS no es útil para el tratamiento de las pacientes.
Se recomienda que en una adolescente con ASCUS o LIEGB se realice
citologı´a a intervalos de 12 meses durante 2 años.52 Durante los 2 años
de seguimiento se recomienda que si la lesión progresa a LIEGA o
mayor debe referirse para colposcopia. Después de 2 años, si per-
siste citologı́a de células epidermoides atı́picas o lesiones más avan-
zadas, entonces debe referirse a la paciente para colposcopia. No
se recomienda la determinación de VPH (tabla 22-1 y fig. 22-7).
Citología de células epidermoides atípicas
de significado indeterminado/indicativo de lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto
Las recomendaciones en el seguimiento de estas lesiones en ado-
lescentes son las mismas que en mujeres adultas (v. capı́tulo 11).
Lesión intraepitelial epidermoide de grado alto
La mayorı́a de los casos de NIC 2,3, especialmente en adolescentes
y en adultas jóvenes, remite espontáneamente.54,55 Adicionalmente,
estudios recientes han puesto de manifiesto el potencial impacto
negativo para futuros embarazos del procedimiento de escisión con
asa electroquirúrgica (LEEP) de las lesiones. Estas intervenciones
duplican el riesgo de sufrir parto prematuro, recién nacido de bajo
peso o rotura prematura de membranas.50 (tabla 22-2 y fig. 22-8).
Tabla 22-1 Directrices de la American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology 2006 para las células epidermoides
atípicas de significado indeterminado y la lesión
intraepitelial epidermoide de grado bajo en mujeres
adolescentes
En adolescentes con ASCUS y LIEGB, se recomienda seguimiento
con citologías anuales. (BII) A los 12 meses de seguimiento,
solamente serán derivadas a colposcopia las adolescentes con
lesiones LIEGA o mayores. A los 24 meses de seguimiento, deberán
derivarse las lesiones ASCUS o mayores. (AII) No se recomienda
determinación del ADN del VPH ni colposcopia en adolescentes con
ASCUS o LIEGB. (EII) Si se determina por error la existencia de VPH,
sus resultados no deben influir en el tratamiento de la paciente.
Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,
Solomon D; for the 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006
consensus guidelines for the management of women with abnormal
cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis. 2007 Oct;11(4):201–22.
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de
significado indeterminado; LIEGA, lesión intrlial epidermoide de grado alto;
LIEGB, lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo; VPH, virus del
papiloma humano.
443
 Colposcopia. Principios y práctica

Tratamiento de mujeres adolescentes con células epidermoides atípicas

de significado indeterminado (ASCUS) o lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB)

Mujer adolescente con

ASCUS O LIEGB
(mujeres de 20 años o menos)

Repetir la citología
a los 12 meses
< LIEGA ≥ LIEGA

Repetir citología
12 meses después

Negativa ≥ ASC Colposcopia

Cribado de rutina

Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 22-7 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

Tabla 22-2 Directrices de la American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology 2006 para la lesión intraepitelial
epidermoide de grado alto en mujeres adolescentes
En adolescentes con LIEGA, se recomienda colposcopia. Por el
contrario, no se recomienda el LEEP inmediato (es decir, ver y
tratar). (AII) Cuando la lesión NIC 2,3 no se identifica
histológicamente, debe realizarse seguimiento durante 24 meses
mediante colposcopia y citología endocervical a intervalos de
6 meses para asegurarse de que la citología es negativa y el
examen colposcópico no revela lesiones. (BIII) En circunstancias
excepcionales, puede realizarse un procedimiento quirúrgico
diagnóstico. (BIII) Si durante el seguimiento de una lesión
colposcópica de grado alto se identifica LIEGA mediante citología y
esta persiste durante 1 año, se recomienda biopsia. (BIII) Si se
identifica NIC 2,3 histológicamente, su tratamiento debe realizarse
de acuerdo a las Directrices Consenso para el Tratamiento de las
Mujeres con Neoplasia Intraepitelial Cervical de 2006. (BIII) Si las
lesiones LIEGA persisten durante 24 meses sin progreso a NIC 2,3,
se recomienda realizar procedimiento quirúrgico diagnóstico. (BIII)
Tras dos resultados consecutivos de «negativo para lesión
intraepitelial maligna», las adolescentes y mujeres jóvenes sin
alteración colposcópica de grado alto pueden regresar a los
exámenes de cribado rutinarios. (BIII) Se recomienda
procedimiento en adolescentes y mujeres jóvenes con LIEGA si la
colposcopia no es satisfactoria o se identifica NIC de cualquier
grado en la evaluación endocervical. (BII)
Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,
Solomon D; for the 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006
consensus guidelines for the management of women with abnormal
cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis. 2007 Oct;11(4):201–22.
LEEP, procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica; LIEGA, lesión
intraepitelial epidermoide de grado alto; NIC, lesión intraepitelial cervical.
444
DECISIONES DE TRATAMIENTO
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial
cervical de grado 1
En general, el tratamiento de la NIC 1 en las adolescentes se considera
que no tiene garantı´as de éxito.52,53,56 Por el contrario, se reco-
mienda seguimiento histológico mediante citologı́a cada 12 meses
de las lesiones NIC 1, ASCUS y LIEGB. Si durante este seguimiento
aparece LIEGA, entonces debe referirse para continuar el estudio.
Siempre que las lesiones se mantengan en NIC 1, se recomienda
solamente observación (tabla 22-3 y fig. 22-9).
Tratamiento de la neoplasia intraepitelial
cervical de grado 2 y 3
En las mujeres adultas, las recomendaciones en caso de LIEGA indican
tratamiento inmediato; sin embargo, en las adolescentes esto debe evi-
tarse. No se recomienda en estos casos el procedimiento de escisión con
asa electroquirúrgica (LEEP) sin previa biopsia de confirmación. En
alrededor del 90% de las adolescentes referidas no se evidencia
LIEGA en la muestras sometidas a LEEP, y el riesgo de efectos
adversos excede los beneficios potenciales en las pacientes sin
displasia.57 Adicionalmente, las lesiones recurrentes no son fre-
cuentes. Por ello, deben considerarse los efectos acumulados de
los tratamiento múltiples.50 Hillard et al.58 publicaron que el 9%
de las adolescentes sometidas a LEEP desarrollaban enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP) en el primer mes después del trata-
miento. Esto subraya la importancia de los cribados previos al
tratamiento de enfermedades de transmisión sexual en adoles-
centes. Algunos autores recomiendan utilizar crioterapia, en lugar
de LEEP, en algunos casos (lesiones pequeñas y accesibles) en
las adolescentes, ya que este procedimiento tiene menos
 Capítulo 22 Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes

Tratamiento de mujeres adolescentes (20 años o menos)

con lesión intraepitelial epidermoide de grado alto (LIEGA)
Examen colposcópico
(no se recomienda la escisión
electroquirúrgica con asa inmediata)

SIN NIC 2,3 NIC 2,3

Dos frotis de Pap Lesión colposcópica de

negativos consecutivos Y Observación con grado alto O LIEGA
SIN alteración colposcopia y citología* Persiste 1 año
intervalos de 6 meses hasta 2 años
colposcópica de grado alto

Otros LIEGA
resultados Persiste durante 24 meses sin Biopsia
Cribado de
identificar NIC 2,3
rutina
Tratada según las
* El examen colposcópico es satisfactorio y
NIC 2,3 directrices de
la citología endocervical es negativa. En caso contrario, Procedimiento
debe realizarse procedimiento quirúrgico diagnóstico. Tratada según las SIN NIC 2,3, la ASCCP
directrices de la escisional continuar observación para adolescentes
ASCCP diagnóstico con NIC 2,3

Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Todos los derechos reservados.

Figura 22-8 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

Tabla 22-3 Directrices de la American Society for Colposcopy SITUACIONES DE TRATAMIENTO

and Cervical Pathology 2006 para la neoplasia cervical
intraepitelial de grado 1 en mujeres adolescentes56
Se recomienda seguimiento con evaluación citológica anual en las
adolescentes con NIC 1. (AII) A los 12 meses de seguimiento,
solamente las pacientes con lesiones del tipo LIEGA o mayor
deberían ser referidas para colposcopia. A los 24 meses de
seguimiento, las pacientes con lesiones del tipo ASCUS o mayor
deberían ser referidas para colposcopia. (AII) No se considera
adecuado el seguimiento de la paciente mediante detección del
ADN del VPH. (EII) No se considera adecuado someter a
tratamiento a pacientes adolescentes con NIC 1. (EII)
Tomado de Wright TC Jr,Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M,Wilkinson EJ,
Solomon D; 2006 American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines
for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or
adenocarcinoma in situ. J Low Genit Tract Dis. 2007 Oct;11(4):223–39.
ADN, ácido desoxirribonucleico; ASCUS, células epidermoides atípicas de
significado indeterminado; LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado
alto; NIC, lesión intraepitelial cervical; VPH, virus del papiloma humano.
complicaciones. Sin embargo, esta recomendación no está ava-
lada por estudios recientes.
Una vez que se diagnostica NIC 2, se debe realizar observación de
las adolescentes que se consideran candidatas a seguimiento. Se reco-
mienda observación a intervalos de 6 meses con colposcopia y citologı´a.52
Si la lesión progresa a NIC 3 o más, o persiste durante 2 años, se
recomienda tratamiento tanto en adolescentes como en mujeres
adultas. Desafortunadamente, la diferenciación histológica de las
lesiones NIC 2 y 3 es difı́cil. Las lesiones NIC 2 son más frecuentes
en adolescentes; por ello, en estas pacientes, ante la aparición de
una NIC 2 o 3 se tratará en todos los casos como NIC 2. Si se duda
de la capacidad de las pacientes para el cumplimiento de las reco-
mendaciones de seguimiento, entonces la mejor opción es el trata-
miento. Si se trata de NIC 2,3, las recomendaciones de seguimiento
son iguales para todas las edades (tabla 22-4 y fig. 22-10).
Situación 1
Edad: 15 años (o21 años)
Pap de control: citologı́a de células epidermoides atı́picas de
significado indeterminado (ASCUS)
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: no realizada
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos):
tipos de alto riesgo. (La detección del VPH no debe realizarse
y cualquier resultado en esta prueba debe ser ignorado [v. el
comentario].)
Colposcopia adecuada: no aplicable (N/A)
Intenciones de fertilidad: sı́
Esta paciente de 15 años comenzó su actividad sexual hace 2
años y ha tenido tres parejas con historia de C. trachomatis. El fro-
tis de Pap en este caso no deberı´a haberse realizado. Las nuevas direc-
trices sugieren que el cribado del cáncer cervical deberı́a
comenzar 3 años después del inicio de la actividad sexual, inde-
pendientemente del número de compañeros sexuales y de los
antecedentes de ETS. Lo más probable es que esta ASCUS sea
benigna con poca relevancia clı́nica. En este caso se recomienda
ignorar la detección del VPH y tratar de manera similar a la LIEGB.
En este punto, el clı́nico está obligado a realizar seguimiento de
esta paciente. Las recomendaciones son repetir la prueba de Pap
en 1 año. Si los resultados son una lesión menor que la LIEGA,
esta prueba debe repetirse en otros 12 meses. Si aparece
LIEGA, entonces la paciente debe ser derivada para colposcopia.
Situación 2
Edad: 19 años (o21 años)
Pap de control: LIEGB persistente durante 2 años
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: NIC 3 histológica que involucra a un solo cuadrante
del cuello uterino
445
 Colposcopia. Principios y práctica

Tratamiento de mujeres adolescentes (20 años o menos)

con diagnóstico histológico de neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 (NIC 1)

Mujer adolescente con NIC 1

(mujeres de 20 años o menos)

Repetir citología
a los 12 meses

< LIEGA ≥ LIEGA

Repetir citología
12 meses después

Negativa ≥ ASC Colposcopia

Cribado de rutina

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Figura 22-9 Reproducido a partir de The Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, con autorización de la ASCCP r American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la
ASCCP.

de la infección por VPH constituye un riesgo de desarrollo de

Tabla 22-4 Directrices de la American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology 2006 para la neoplasia cervical
intraepitelial de grado 2,3 en mujeres adolescentes
En adolescentes y mujeres jóvenes con confirmación mediante
biopsia de NIC 2,3, estaría indicado, bien observación durante
24 meses a intervalos de 6 meses con colposcopia y citología,
o bien tratamiento directamente. (BIII) Cuando se dispone de
diagnóstico histológico de NIC 2, se prefiere observación, aunque
también podrían tratarse. Cuando el diagnóstico histológico
corresponde a NIC 3 o la colposcopia no es satisfactoria,
se recomienda directamente tratamiento. (BIII) Si se observa
empeoramiento colposcópico de las lesiones con persistencia
de LIEGA por citología o lesiones persistentes de grado alto
evidenciables por colposcopia, y este tipo de lesiones persisten
1 año, se recomienda repetir la biopsia. (BIII) Después de dos
biopsias consecutivas con el resultado «negativo, sin lesión
intraepitelial maligna», las adolescentes y mujeres jóvenes pueden
regresar al cribado citológico rutinario. (BII) Se recomienda
tratamiento si se identifica NIC 3 posteriormente o si la NIC
2,3 persiste 24 meses. (BII)
Tomado de Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,
Solomon D; 2006 American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines
for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or
adenocarcinoma in situ. J Low Genit Tract Dis. 2007 Oct;11(4):223–39.
LIEGA, lesión intraepitelial epidermoide de grado alto; NIC, lesión
intraepitelial cervical.
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: sı́
Esta joven constituye un ejemplo de la importancia del segui-
miento de la LIEGB. La persistencia de esta lesión histológica o
NIC 3. Las recomendaciones para el tratamiento de las adoles-
centes con NIC 3 son idénticas al tratamiento de las mujeres
adultas. Las lesiones NIC 3 deben tratarse en ambos casos y las
mejores opciones de tratamiento son aquellas que preservan la
fertilidad. Si la lesión está localizada en un solo cuadrante,
puede utilizarse crioterapia o LEEP. En el caso de las adolescen-
tes, la inmadurez aconseja no extirpar zonas amplias de cuello ute-
rino o en profundidad en un intento de conseguir la curación
del paciente. El área más próxima a la lesión y la UEC debe ser
extirpada a una profundidad adecuada, mientras que el resto
de la zona de transformación debe extirparse de forma
superficial.
Situación 3
Edad: 16 años (o21 años)
Pap de control: LIEGA
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: metaplasia escamosa atı́pica y LIEGB. El legrado
endocervical fue normal
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): N/A
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: sı́
Como es frecuente en mujeres jóvenes, a pesar de la citologı́a
con LIEGA, el examen colposcópico e histológico no revela lesión
del tipo NIC 2,3. En este grupo de edad, es frecuente la remisión
espontánea del LIEGA cuando la paciente es remitida para col-
poscopia. Esta situación subraya la importancia de no realizar un
LEEP de las lesiones sin confirmación histológica de NIC 3. En
las jóvenes, el procedimiento indicado serı́a la repetición de la
citologı́a a los 6 o 12 meses. No será necesario repetir la colpos-
copia a menos que aparezca LIEGA.

446
 Capítulo 22 Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes

Tratamiento de las mujeres adolescentes y jóvenes con diagnóstico histológico

de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2,3 (NIC 2,3)

Mujeres adolescentes y jóvenes con NIC 2,3

Siempre que la colposcopia sea normal se acepta observación.

Si es NIC 2, se prefiere observación. Si es NIC 3, o la colposcopia presenta alteraciones, se recomienda tratamiento.

Observación, colposcopia y citología Tratamiento mediante escisión

O
a intervalos de 6 meses hasta 2 años O ablación de la zona de transformación

Citología negativa ×2 Empeoramiento en la colposcopia O

Y colposcopia normal lesión citológica de grado alto o
persistencia de la lesión colposcópica
durante 1 año

Cribado de rutina Se recomienda repetir Se recomienda

NIC 3 O NIC 2,3
la biopsia tratamiento
persistentes 24 meses desde el diagnóstico

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Colposcopy and Cervical Pathology 2007. No está permitido hacer copias de los algoritmos sin el consentimiento previo de la ASCCP.

Situación 4
Edad: 14 años (o21 años)
Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: no se realizó colposcopia
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): (N/A)
Colposcopia adecuada: N/A
Intenciones de fertilidad: sı́
Esta adolescente de 14 años comenzó su actividad sexual a la edad
de 11 años. Su primer frotis de Pap mostró la existencia de LIEGB.
Estas lesiones son bastante frecuentes, al igual que la detección del
VPH en adolescentes. Aunque ha sido sexualmente activa desde
hace 3 años, en este caso es más adecuado realizar seguimiento de la
LIEGB mediante citologı́a que realizar colposcopia. Se deberı́a reali-
zar otra citologı́a a los 12 meses. Al igual que en mujeres adultas, en
las adolescentes la detección del VPH no es útil en el frotis de Pap
inicial, pero, además, en las adolescentes no es útil en el seguimiento, ya
que la detección continuada de virus es más probable que corresponda a
infecciones repetidas que a infecciones persistentes. Si el frotis de Pap -
permanece LIEGB o menor se puede continuar con la observación
durante otros 12 meses. Si en la repetición de la citologı́a se eviden-
cia LIEGA, se debe referir a la paciente a colposcopia.
Situación 5
Edad: 15 años (o21 años)
Pap de control: LIEGB
Hallazgos colposcópicos o tipos celulares histológicos, si se ha realizado
biopsia: lesión de grado medio o alto; se confirma NIC 2,3
mediante histologı́a
Prueba de VPH para tipos de VPH de alto riesgo (oncogénicos): (N/A)
Colposcopia adecuada: sı́
Intenciones de fertilidad: sı́
Al igual que en adultas, la mayorı́a de las lesiones NIC 2,3 entre
adolescentes se diagnostica tras una citologı́a LIEGB o menor, que
se refiere. Sin embargo, al igual que en las adolescentes con
LIEGB/NIC 1, la mayorı́a de las lesiones NIC 2 también regresan
en las adolescentes. Cuando además de la citologı´a se utiliza el
diagnóstico histológico, en NIC 2 es el diagnóstico estadı´sticamente más
frecuente en adolescentes. Por ello, la paciente debe ser manejada basán-
dose en una NIC 2 y, por lo tanto, la observación es la alternativa más
adecuada. Esta joven podrı́a ser monitorizada mediante colposco-
pia y citologı́a cada 6 meses durante 2 años. Si la lesión persiste los
2 años de seguimiento, entonces se recomienda tratamiento. En
aquellas pacientes en las que la lesión estudiada mediante biopsia
o colposcopia es indicativa de una NIC 3 real, (no solamente una
NIC de grado alto) o se duda de si la paciente puede cumplir las
visitas de monitorización, entonces debe directamente tratarse.
RESUMEN
A pesar de que la infección por el VPH es extremadamente fre-
cuente en adolescentes, en la mayorı́a de los casos esta infección
remite espontáneamente. Estas altas tasas de infección se deben
tanto al comportamiento sexual de las adolescentes como a su vul-
nerabilidad biológica. En distintos estudios se ha puesto de mani-
fiesto la asociación entre la edad de comienzo de las relaciones
sexuales y el cáncer invasivo; en consecuencia, es esencial el inicio
del cribado de la enfermedad en este grupo de riesgo. En las adoles-
centes, la infección por VPH es muy frecuente en forma de infeccio-
nes repetidas que remiten espontáneamente, por lo que en este
grupo lo ideal es monitorizar las lesiones que producen estos virus
en lugar de su detección, que no se considera rentable. Incluso aun-
que en las adolescentes tengan un comportamiento sexual de
riesgo, es muy rara la aparición de cáncer de cuello uterino. En el
momento actual, en el que existe una vacuna eficaz para evitar la
infección, es fundamental la vacunación de las niñas antes del

447
 Colposcopia. Principios y práctica
inicio de las relaciones sexuales en las cuales podrı́an adquirir la
infección. Por tanto, las adolescentes que inician su actividad sexual
no deberı́an haber desarrollado aún ninguna infección por VPH.
A pesar de recibir la vacuna, a las adolescentes se les debe recomen-
dar realizar periódicamente pruebas de cribado del cáncer cervical.
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449
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente
 CAPÍTULO
’
23
Enfermedad anal
Teresa M. Darragh  J. Michael Berry 
Naomi Jay  Joel M. Palefsky

PUNTOS CLAVE intervalos de 4 meses. Los pacientes con NIA de grado alto deben
recibir tratamiento independientemente de su estado inmune. Los
’
La incidencia del cáncer anal está aumentando tanto en hombres
pacientes con diagnóstico de cáncer invasivo deben remitirse a los
como en mujeres en la población general.
especialistas.
’
El principal factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino y el
anal es la infección por el virus del papiloma humano (VPH),
fundamentalmente el tipo 16.
’
Los grupos de riesgo para neoplasia intraepitelial anal (NIA) y
cáncer anal incluyen hombres y mujeres portadores del VIH, varones EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN NATURAL
homosexuales VIH negativos, mujeres VIH negativas con alto riesgo DE LA INFECCIÓN ANAL POR EL VIRUS
de contraer el VIH y receptores de trasplantes con inmunodepresión DEL PAPILOMA HUMANO Y NEOPLASIAS
yatrogénica para evitar el rechazo.
’
La incidencia del cáncer anal entre los varones homosexuales VIH RELACIONADAS CON ESTE
positivos se estima que es el doble que entre los VIH negativos. La
incidencia ha aumentado a pesar de la introducción de los La incidencia de cáncer anal está aumentando en la población
tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) frente al VIH.
general, en especial entre determinados grupos de riesgo, como
’
El coito anal no es un factor de riesgo necesario para adquirir
los inmunodeprimidos y/o los pacientes con antecedentes de
infección anal por VPH.
relaciones sexuales anales. El cáncer anal y su lesión presunta-
’
La prevalencia del VPH anal no disminuye con la edad como en la
infección cervical. mente precursora, la neoplasia intraepitelial anal (NIA), compar-
’
La incidencia de NIA de grado alto es alta en varones ten aspectos con el cáncer de cuello uterino y la neoplasia
homosexuales VIH positivos en los que el TARGA parece no tener intraepitelial cervical (NIC), que incluyen similitudes anatómicas
efecto positivo en las lesiones anales. y etiologı́a relacionada con la infección por el virus del papiloma
’
Existen evidencias científicas que apoyan la necesidad de humano (VPH). La aproximación al conocimiento de la biologı´a y
realizar cribado de cáncer anal en todos los varones homosexuales. evolución natural del cáncer anal y de la NIA se ha basado en los cono-
La toma de muestras puede realizarse sin necesidad de anoscopia. cimientos previos sobre las alteraciones del cuello uterino, en especial
El objetivo de la citología es tomar una muestra representativa en lo relativo a las técnicas de detección del VPH, citologı´as, anoscopia
de todo el canal anal, desde la ampolla rectal hasta el borde del ano. utilizando un colposcopio y biopsia. A pesar de que los resultados de
’
La sensibilidad y especificidad de la citología son similares a las de
estos estudios indican que efectivamente existen similitudes entre
la citología cervical convencional. La citología líquida mejora la
NIC y NIA, existen diferencias relevantes en cuanto a su
calidad de las muestras anales.
’
La citología anal se informa siguiendo la terminología de Bethesda, epidemiologı́a y evolución natural que serán presentadas en este
al igual que en el cuello uterino. capı́tulo.
’
Las alteraciones epiteliales de la citología anal son semejantes a las
de la citología cervical e incluyen: lesión intraepitelial epidermoide de
grado bajo y alto, así como células epidermoides atípicas de
Epidemiología del cáncer anal
significado desconocido (ASCUS). La relación entre la infección cervical por VPH, la NIC y el
’
La ZT anal está sometida a cambios epidermoides metaplásicos cáncer cervical se conoce desde hace décadas. En comparación
dinámicos. La mayoría de las lesiones de grado alto se localizan en con la NIC y el cáncer cervical, la NIA y el cáncer anal son proce-
esta zona o cerca de ella.
sos poco estudiados, sobre todo debido a que el interés por esta
’
El objetivo de la anoscopia de alta resolución (AAR) es la
enfermedad anal comenzó recientemente, y gran parte de este
visualización sistemática de la totalidad de canal anal y área cutánea
perianal para determinar la presencia o ausencia de lesiones interés se debió a su asociación con la epidemia por el virus de la
asociadas al VPH y para seleccionar áreas de biopsia. inmunodeficiencia humana (VIH), que en EE. UU. comenzó en los
’
Los varones homosexuales VIH negativos sin antecedentes de años ochenta. Con anterioridad a esta fecha, el poco interés en
lesión intraepitelial epidermoide (LIE) son candidatos a cribado esta enfermedad residı́a en su poca frecuencia en la población
citológico cada 2 o 3 años. Los que son VIH positivos deben acudir a general.
revisiones cada año. Las personas con LIEGB, exploración digital Históricamente, el cáncer anal constituı́a una enfermedad
normal y sin evidencias de NIA de grado alto en la AAR pueden que se observaba en sujetos mayores de 60 años con una propor-
realizar seguimiento cada 6 meses. Los pacientes con LIEGA, ción mujer:varón de entre 1,6 y 1.1 Sin embargo, algunos estu-
exploración digital normal y sin lesiones en la AAR deben vigilarse a
dios publicados en los ochenta demostraron que se observaba un
451
 Colposcopia. Principios y práctica
aumento de la frecuencia en determinados grupos de riesgo,
como el formado por individuos con antecedentes de coito anal
receptivo, en especial en varones con relaciones homosexuales
(HSH).2-4 La incidencia de cáncer anal entre los HSH antes de la
era de la infección VIH se estimaba en 37/100.000,3 indicando
que su incidencia era equivalente a la del cáncer de cuello uterino
en la población general antes de las medidas de cribado de la
enfermedad mediante el frotis de Papanicolaou (Pap). Los factores
de riesgo del cáncer anal incluyen antecedentes de coito anal receptivo,
verrugas genitales externas, número de parejas sexuales y tabaquismo.
Otros investigadores han demostrado la existencia de relación
entre el cáncer anal y cervical.5,6 Las mujeres con antecedentes de
NIC o cáncer de cuello uterino presentan con más frecuencia cán-
cer anal en comparación con cáncer de colon (riesgo relativo
[OR] 5,2; intervalo de confianza [IC] del 95% 3,3-8,3). El factor
de riesgo fundamental y común en ambas enfermedades es la
infección por el VPH. Algunos estudios han demostrado la existencia
de una alta prevalencia de esta infección en tejidos anales, fundamen-
talmente del VPH tipo 16.7-10 Por detrás del cáncer de cuello uterino,
el cáncer anal tiene la mayor tasa de positividad en infección por VPH
entre los cánceres anogenitales.
Aunque es menos frecuente que el cáncer de cuello uterino,
la incidencia en la población general del cáncer anal está incre-
mentándose tanto en hombres como en mujeres, duplicándose
la frecuencia desde los 10 casos por millón en 1973 hasta los
20 casos en el año 2000.11 En 2006, se registraron en EE. UU.
4.660 casos y 660 muertes por esta enfermedad. Este aumento
podrı́a atribuirse al aumento de la incidencia de HSH seropositi-
vos para VIH. Datos comparativos de casos de cáncer anal y
sı́ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) indican que el
riesgo relativo de cáncer anal invasivo fue de 37 en HSH con
infección por VIH en comparación con la población general.12 La
incidencia de cáncer anal en pacientes HSH seropositivos se estima en
el doble en comparación con pacientes HSH seronegativos y al diagnós-
tico de la infección por VIH, alcanza un riesgo hasta 80 veces mayor
que en la población general.13 Las mujeres seropositivas tienen un
riesgo de sufrir la enfermedad siete veces mayor que el resto de la
población general femenina.12
En el momento actual, los tratamientos antirretrovirales de
gran actividad (TARGA) han aumentado la supervivencia de
los pacientes infectados por VIH; sin embargo, la incidencia
de cáncer anal continúa aumentando.1,14-17 Es decir, los
TARGA no han conseguido disminuir la incidencia de cáncer
anal. Del mismo modo, se ha evidenciado una progresiva dis-
minución de la proporción mujer:hombre, indicando un
aumento del cáncer anal en HSH.1 En un estudio comparativo
de los registros de vigilancia de la infección VIH en San
Francisco y los registros de cáncer de California, ajustando por
edad al diagnóstico de VIH, raza, grupo de riesgo, año y uso de la
terapia, se encontró que la incidencia del cáncer anal ha aumen-
tado desde la implantación de los TARGA en San Francisco (riesgo
relativo 2,7).18 Finalmente, el aumento del riesgo del cáncer
anal no está limitado a la inmunodepresión asociada con la
infección VIH, sino que se extiende a receptores de trasplante
de órgano sólido con inmunodepresión yatrogénica para evitar
el rechazo. En estos pacientes, el riesgo de presentar cáncer
anal es 10 veces mayor, en comparación con la población
general.19,20 Estos datos indican que la inmunodepresión es un fac-
tor de riesgo clave para el desarrollo de cáncer anal, aunque no
puede descartarse un efecto directo de la infección por el VIH.
En resumen, aunque comparativamente el cáncer anal es
una enfermedad rara, su incidencia está aumentando en gen-
eral y particularmente en determinados grupos de riesgo, entre
452
los que se incluyen los pacientes con antecedentes de coito
anal receptivo e inmunodepresión. La incidencia de cáncer
anal ha experimentado un aumento progresivo en los HSH
asociado al inicio de la epidemia por VIH y, más reciente-
mente, con el aumento de la supervivencia asociada al uso de
TARGA. Además, se ha observado un cambio en la proporción
mujer:hombre de la enfermedad en EE. UU., ası́ como una dis-
minución en la edad media de su diagnóstico. Sin embargo,
la relación entre cáncer anal e inmunodepresión es compleja,
al menos en los pacientes VIH positivos. Algunos de los estu-
dios iniciales sugerı́an que la asociación de la inmunodepre-
sión con la generación del cáncer anal invasivo no estaba tan
claramente relacionada con la inmunodepresión como la pro-
gresión hacia NIA 2,3, su probable precursor.12,21 En su lugar,
la progresión desde NIA 2,3 a cáncer invasivo podrı́a estar más
relacionada con las alteraciones genéticas acumuladas por la
inestabilidad cromosómica asociada a la infección persistente
por VPH (tabla 23-1).22 Si esta asociación se confirma, esto
explicarı́a en parte la falta de efecto positivo en la disminución
de la incidencia del cáncer anal y cervical, del TARGA y de la
reconstitución inmune asociada a sus efectos.
Epidemiología y evolución natural
de la infección anal por el virus del papiloma
humano
El espectro de tipos de VPH que puede detectarse en el canal
anal es similar al que puede detectarse en el cuello uterino.
Estudios de detección del VPH en grupos de riesgo coinciden
en indicar una alta prevalencia de infección anal. En un estudio
en población HSH, no infectada con el VIH, procedente de cuatro
ciudades de EE. UU., la prevalencia de infección por VPH fue alta,
del 50-60% en todos los grupos de edad, desde los menores de
25 años hasta los mayores de 55.23 Estos hallazgos contrastan con
los estudios de infección cervical por VPH, en los que la preva-
lencia de la infección disminuye a partir de los 30 años.24
A pesar de que estas diferencias no pueden explicarse con clari-
dad, se especula con que podrı́an reflejar una mayor exposición a
nuevas parejas sexuales en la población HSH a partir de los 30 años,
en comparación con las mujeres.
La infección anal por VPH es incluso más frecuente en
pacientes HSH y VIH positivos que en los negativos.21,25 La
infección anal por VPH se confirmó en casi todos los pacientes HSH y
VIH positivos, normalmente como infección múltiple y con al menos
uno de los tipos considerados oncogénicos. El factor de riesgo funda-
mental asociado en estos pacientes era la disminución de los niveles
de CD4þ.
La infección por VPH también es frecuente en otros pacientes
VIH positivos, como en varones sin antecedentes de coito anal
receptivo26 o en mujeres seropositivas. En un estudio compara-
tivo entre mujeres con y sin infección VIH, llevado a cabo en San
Francisco con datos de detección del VPH a nivel anal y cervical,
se constató que la frecuencia de infección anal era mayor que la
cervical tanto en pacientes VIH positivas (79% a nivel anal y 53%
a nivel cervical) como VIH negativas (43% a nivel anal y 24% a
nivel cervical).27 Estos resultados son concordantes con los
comunicados por otros autores en pacientes de Dinamarca.28
Aproximadamente la mitad de las mujeres presentaban infección
al menos por un tipo de VPH, con frecuencia infecciones múlti-
ples, en sus muestras anales y cervicales, mientras que la otra
mitad no lo tenı́an. La distribución global de los tipos de VPH parece

Tabla 23-1 Efecto de la terapia antirretroviral de gran actividad en la neoplasia intraepitelial anal
Referencia Área Infección por VPH
de y enfermedad
estudio asociada
42 EE. UU. VPH AR NIA
36 Francia VPH AR NIA
34 EE. UU. NIA GA
68 EE. UU. ADN de VPH NIA
ADN, ácido desoxirribonucleico; GA, grado alto; HSH, varones con relaciones homosexuales; LIEA, lesión intraepitelial epidermoide anal; NIA, neoplasia
intraepitelial anal; TARGA, tratamiento antirretroviral de gran actividad; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VPH, virus del papiloma humano;
VPH AR, VPH de alto riesgo.
ser similar en muestras anales y cervicales; por lo tanto, esto implica
que muchas de estas infecciones se habrı´an producido como resultado
de diferentes exposiciones, más que por migración del virus de un lugar
anatómico a otro. Sin embargo, con al menos un tipo de virus
común entre cuello y ano en aproximadamente la mitad de las
mujeres, los resultados también son consistentes con el potencial
papel del canal anal como reservorio de los virus que producen
infección cervical o viceversa. Globalmente, la infección por VPH
en mujeres portadoras del VIH, y en menor medida en mujeres
VIH negativas, puede considerarse un «campo» de infección de la
región anogenital, más que una infección localizada.
En el estudio realizado en San Francisco, las mujeres VIH
negativas tenı́an un alto riesgo de contraer la infección por VIH,
y la mayorı́a presentaban antecedentes de actividades de prostitu-
ción o de ser usuarias de drogas por vı́a parenteral.27 Hernandez
et al. estudiaron la infección en mujeres sanas sin riesgo aparente
de contraer la infección por VIH en Hawai. Esta serie presentaba
unas tasas de infección anal del 27%, de infección cervical del
29%, y de infección en ambas regiones del 13%.29 El hecho de pre-
sentar infección cervical por VPH se asociaba con mayor riesgo de tener
infección anal. Por otra parte, en este estudio se indicaba una alta con-
cordancia entre los genotipos detectados. Es interesante destacar que,
al igual que en el estudio anterior en varones HSH y VIH negati-
vos,23 la prevalencia de la infección anal no disminuı́a de manera
similar a la infección cervical.
Los pacientes inmunodeprimidos por causas diferentes al VIH pre-
sentan también riesgo de infección anal por VPH. Patel et al. publica-
ron tasas de infección anal por VPH en pacientes con trasplante
renal del 23%.20 Los pacientes que habı́an sido sometidos a tras-
plante renal hacı́a más tiempo tenı́an una prevalencia de infec-
ción anal por VPH del 47%, lo que sugerı́a que, además de
nuevas exposiciones, la reactivación de una infección previa
podrı́a desempeñar un papel importante.
La relación entre la infección anal por VPH y los anteceden-
tes de coito anal receptivo no está claramente explicada. El
estudio de esta relación en HSH es técnicamente difı́cil. En un
estudio en mujeres VIH positivas, el coito anal no se presen-
taba como un factor de riesgo claro para adquirir la infección
por VPH.27 Sin embargo, en otros casos sı́ parecı́a ser un
Capítulo 23 Enfermedad anal
Diseño del estudio Impacto de la
TARGA en la
enfermedad
Comparación de la evolución natural del LIEA en Efecto positivo limitado
varones VIH positivos antes y después de inicio de
la TARGA
Prevalencia de la LIEA e infección VPH en Sin efecto
pacientes tratados con TARGA
Prevalencia de NIA AG entre varones HSH VIH Sin efecto
positivos en la era posterior a la TARGA
Asociación del TARGA con VPH y LIEA en Positivo
pacientes VIH positivos
importante factor de riesgo en el estudio hawaiano, en el que
las pacientes presentaban infección anal en ausencia de infec-
ción cervical.29 Obviamente, el coito anal no es un requisito indis-
pensable para adquirir la infección anal por VPH, dada la alta
prevalencia de la infección en varones VIH positivos sin antecedentes
de coito anal.26 Sin embargo, los datos del estudio hawaiano
indican una alta prevalencia de infección anal en HSH, y el
hecho de que el coito anal sea un factor de riesgo del cáncer
anal tanto en hombres como en mujeres indicarı́a que
aumentarı́a la infección anal por VPH. Otras formas de adqui-
sición del VPH pueden ser la migración de la infección desde
otras áreas genitales o por el uso de los dedos, juguetes sexua-
les u otros objetos en el canal anal.
Obviamente, debe considerarse la infección por VPH como
clı́nicamente importante en el desarrollo del cáncer anal. Sin
embargo, dada la alta frecuencia de infección anal por VPH y
la escasa frecuencia de cáncer anal, se sugiere que una vez
infectado, es de suponer que el canal anal no es tan susceptible
de sufrir transformación maligna como lo es el cuello uterino.
Debido a la coincidencia de genotipos de localización anal y
cervical y a la asociación entre enfermedad anal y cervical, el
ano podrı́a constituir un importante reservorio del VPH. El
movimiento de fluidos entre el ano y la región genital anterior
es frecuente a tenor del gran número de infecciones urinarias
por microorganismos de origen fecal. Es posible, aunque hasta
la fecha no se ha demostrado, que, además de su papel induc-
tor del cáncer anal, la infección anal por VPH podrı́a tener un
papel fundamental en la modulación de la infección cervical,
ya que podrı́a ser el reservorio de la infección y producir infec-
ciones reiteradas por eliminación intermitente hacia el cuello
uterino. Serán necesarios amplios estudios prospectivos para
aclarar este papel.
Epidemiología y evolución natural
de la neoplasia intraepitelial anal
Debido a la similitud con las lesiones cervicales, se asume
que, al igual que el cáncer cervical está precedido por la NIC,
453
 Colposcopia. Principios y práctica
en el caso del cáncer anal la lesión precursora es la NIA. En
el cuello uterino se asume que la neoplasia intraepitelial no
progresa directamente hacia cáncer, sino que solamente un
pequeño porcentaje de las lesiones de grado alto y después de
varios años de evolución pueden malignizar. En el ano, se
establecen paralelamente la aparición de NIA 1 para la lesión
inicial y NIA 2 y NIA 3 para las lesiones más tardı́as.
Empleando las técnicas establecidas para el cuello uterino,
incluyendo citologı́a anal y anoscopia de alta resolución (AAR)
basada en técnicas colposcópicas, varios estudios han aportado
datos sobre la evolución natural de la NIA. Los datos sobre la
prevalencia y la evolución natural de la NIA aún son escasos los
estudios sobre prevalencia en población general.
En los HSH VIH negativos, la prevalencia de NIA en base a
citologı́a anal es del 18-23% a lo largo de todos los grupos de
edad, desde menores de 25 años hasta mayores de 55 años.30
Paralelamente a la prevalencia de la infección anal por VPH en
estos pacientes, la prevalencia global de NIA experimenta pocos
cambios con la edad. La prevalencia de NIA 2,3 aumenta por
encima de los 40 años, aunque este aumento no es
estadı́sticamente significativo. Los factores de riesgo de prevalen-
cia de NIA 1 incluı́an el tener más de cinco parejas sexuales con
penetración anal receptiva, el uso de drogas inhaladas a base de
nitritos de alquilo (poppers) en los 6 meses previos, el uso de dro-
gas inyectadas dos o más veces al mes en los 6 meses previos,
mayor edad en la primera penetración anal e infección con un
mayor número de tipos de VPH. Los factores de riesgo de prevalen-
cia de NIA 2,3 incluyen la infección anal por VPH, ası´ como la
infección por un mayor número de tipos de VPH distintos. Ya que la
citologı́a anal se caracteriza por una escasa sensibilidad, el estu-
dio anteriormente mencionado subestima la prevalencia real de
la NIA. En otro estudio sobre población VIH negativa, en San
Francisco, la alteración de la citologı́a anal se asociaba con detec-
ción de VPH, ası́ como con el número de tipos de virus.31 Las
mujeres VIH negativas con factores de riesgo también presentan
riesgo de NIA (en el 8% se encuentran alteraciones en la citologı́a
anal).32
La prevalencia de NIA entre los hombres o mujeres VIH posi-
tivos es mayor que en los VIH negativos.32,33 De acuerdo con la
alta prevalencia de la infección anal por VPH en los varones
homosexuales VIH positivos, la prevalencia de NIA es también
muy alta en este grupo (36%).34 En un estudio más reciente, se
encontró NIA en el 81% de varones homosexuales VIH positivos.35
Los factores de riesgo de padecer NIA 2,3 incluı́an la infección
anal por VPH y el TARGA. En las mujeres VIH positivas, la preva-
lencia de alteraciones anales citológicas fue del 26%, con factores
de riesgo que incluı́an la infección anal por VPH, menor recuento
de CD4þ y mayor carga viral de VIH. Ajustando el análisis por
infección anal por VPH y niveles de CD4þ, entre los factores de
riesgo se identificaban antecedentes de coito anal y diarrea de
más de 1 mes.32 La NIA es también frecuente en varones VIH
positivos sin antecedentes de coito anal receptivo,26,36 ası́ como
en individuos inmunodeprimidos con trasplante renal (en un
estudio se encontró el 20% de NIA).20
La incidencia de NIA de grado alto es alta en HSH VIH positi-
vos.27,33,37 El 49% de ellos presenta NIA de grado alto tras 4 años
de seguimiento.33 En HSH VIH positivos, la infección anal por VPH y
los niveles bajos de CD4þ fueron los principales factores de riesgo asocia-
dos con la aparición de NIA.27,37
Puesto que los niveles disminuidos de CD4þ parecı́an ser un
factor de riesgo de NIA, se pensó que el TARGA podrı́a tener un
454
efecto beneficioso en la evolución natural de la NIA. Sin
embargo, al igual que se describió anteriormente, el TARGA no ha
supuesto una disminución del cáncer anal o cervical.17,18,38-40 La
mayorı́a de los datos existentes en relación con el efecto del
TARGA en las lesiones precursoras de cáncer provienen de estu-
dios realizados en mujeres con NIC. El impacto del TARGA en el
tratamiento y evolución natural de las lesiones NIC se ha presen-
tado diferente en los distintos estudios. Pero, en general, algunos
estudios indican que no tiene efecto positivo, mientras que en
otros el efecto es positivo, pero modesto.41 No se ha demostrado
que el TARGA sea capaz de eliminar la infección por VPH cervical
ni el cáncer cervical.
La mayorı́a de los estudios indican que el TARGA tiene un
escaso efecto beneficioso en el desarrollo de la NIA (v. ta-
bla 23-1).36,42 En HSH VIH positivos con TARGA se ha encon-
trado una alta prevalencia de NIA 2,3.35 No existen estudios
que analicen la repercusión del TARGA en la evolución natural
de la NIA en mujeres.
En resumen, los grupos de alto riesgo de NIA y cáncer anal
son HSH VIH negativos, mujeres y HSH VIH positivos, mujeres
VIH negativas con alto riesgo de adquisición de la infección VIH e
individuos con inmunodepresión yatrogénica por trasplante de
órgano.
El interés por esta entidad clı́nica es relativamente reciente,
por lo que aún quedan pendientes de ser contestadas algunas
preguntas clave, entre las que están las siguientes:
1. ¿Qué factores moleculares condicionan la progresión
de NIA 2,3 a cáncer anal invasivo?
2. ¿Puede prevenirse el cáncer anal tratando las lesiones
NIA 2,3?
3. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para las lesiones
NIA 2,3?
4. ¿La infección anal por VPH presenta un efecto modulador
sobre la infección cervical por VPH, la NIC y el cáncer de
cuello uterino?
5. ¿Cuál es la evolución natural de la NIA en mujeres y
hombres jóvenes y sanos?
6. ¿Podrá la vacunación frente al VPH prevenir la infección
anal y, consecuentemente, la NIA 2,3 y el cáncer anal?
CRIBADO DEL CÁNCER ANAL
El cáncer anal y el cervical pueden considerarse la misma enfer-
medad que afecta a dos órganos distintos. El número de casos
nuevos de cáncer anal ha ido aumentando en EE. UU. a lo largo
del tiempo. La American Cancer Society estima que en 2007 se
diagnosticarán aproximadamente 4.650 casos nuevos de cáncer
anal y que 690 personas morirán por la enfermedad (www.cancer.
org). La patologı´a relacionada con el VPH del canal anal se asemeja a
la producida en el cuello uterino tanto citológicamente como his-
tológicamente; por ello, se considera que la técnica de citologı́a
anal, análoga al frotis de Pap, es útil en el cribado del cáncer
anal. De hecho, en las poblaciones de riesgo, como los HSH o
los individuos VIH positivos de acuerdo con los estudios que lo
avalan, se están generalizando las pruebas de cribado de manera
análoga al frotis de Pap.21,26,32-34
Otras poblaciones con riesgo potencial de sufrir cáncer anal,
que podrı́a beneficiarse de las pruebas de cribado (tabla 23-2),

Tabla 23-2 Candidatos para el cribado del cáncer anal
Grupos de alto riesgo
Hombres y mujeres con VIH
Todos los HSH
Otros posibles grupos de alto riesgo
Pacientes con trasplante de órganos
Pacientes con tratamiento con esteroides crónico
Pacientes con otras causas de inmunodepresión
Mujeres con enfermedad del tracto genital inferior relacionada con
el VPH, especialmente NIV de grado alto
Hombres y mujeres con condiloma perianal
HSH, varones con relaciones homosexuales; NIV, neoplasia intraepitelial
vulvar; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VPH, virus del
papiloma humano.
serı́an: pacientes inmunodeprimidos por tratamiento farmacoló-
gico tras un trasplante de órgano;19,20 pacientes con enfermeda-
des del tejido conectivo; pacientes oncológicos sometidos a
quimioterapia; pacientes con condilomas perianales indepen-
dientemente del sexo o de la condición sexual, y mujeres con dis-
plasia de grado alto del tracto genital inferior, especialmente de
la vulva.43-45
La citologı́a anal ha demostrado su eficacia y también su debi-
lidad, al igual que el frotis de Pap, hasta la fecha la prueba de cri-
bado de cáncer más eficaz. La sensibilidad y la especificidad de la
citologı´a anal son similares a las de la citologı´a cervical convencio-
nal.46-48 La citologı́a de tipo lı́quido mejora también la calidad
de la muestra anal.49,50 La variabilidad de los resultados por la
diferente interpretación del patólogo afecta tanto a las muestras
citológicas como a las biopsias.51 La citologı́a anal ha demos-
trado ser rentable como prueba de cribado del cáncer anal en
individuos de riesgo, como HSH, tanto VIH positivos como
negativos.52,53
CITOLOGÍA ANAL
Toma y preparación de muestras
La toma de muestra anal para citologı́a es un procedimiento
relativamente sencillo. Deben darse instrucciones al paciente
de no utilizar enemas o introducir objetos en el ano, ası́
como evitar el coito anal en las 24 h previas a la toma.
Tı́picamente, la muestra se toma con el paciente en posición
lateral o en litotomı́a dorsal. La muestra se toma sin
visualización directa del canal anal, sin necesidad de anoscopia. La
muestra se toma con un hisopo de fibra sintética (p. ej., dacrón)
humedecido en agua. Puede realizarse también una citologı́a
obtenida mediante cepillado, aunque esta puede producir
molestias al paciente y no ofrece mejores resultados que el
hisopado. No debe utilizarse lubricante, ya que este podı́a
interferir con el procesado e interpretación de la muestra. Para
Capítulo 23 Enfermedad anal
la toma de muestra, deben separarse suavemente las nalgas. Si
el paciente está en posición fetal lateral, puede él mismo ele-
var un poco la nalga superior con el fin de facilitar la visuali-
zación del borde del ano. Desde la parte exterior del borde
del ano, el hisopo debe insertarse en el canal anal hasta
alcanzar la parte distal de la ampolla rectal. Habitualmente,
los esfı́nteres del ano presentan una cierta resistencia al paso
del hisopo, donde las paredes del canal anal están opuestas
en reposo. La toma debe realizarse con una suave presión, sin
forzar. Si nota dificultad en el paso del hisopo o el paciente
se queja de molestias, debe retirarse el hisopo y reintroducirlo
en otro ángulo, especialmente con una inclinación ligeramente
posterior. Una vez que se supera el esfı́nter anal, la resistencia
disminuye y esta vuelve a notarse cuando el hisopo alcanza la
parte distal de la ampolla rectal. Dependiendo de la separa-
ción de las nalgas, la profundidad de la inserción varı́a entre
5 y 6 cm. Una vez sobrepasado el esfı́nter, el hisopo debe
rotarse lentamente presionando contra las paredes del canal
anal, con un movimiento espiral (fig. 23-1A,B). El objetivo de
la citologı´a anal es tomar muestras de todo el canal anal, desde la
parte distal de la ampolla rectal hasta el borde del ano. En reposo,
la mucosa anal está contrapuesta.
La muestra debe transferirse desde el hisopo hasta un vial
lı́quido conservante de la muestra citológica o bien realizarse
directamente la impronta sobre un porta para posteriormente ser
fijada. En general, las citologı´as lı´quidas ofrecen mejores resultados, ya
que evitan factores como interferencias por material fecal, sequedad de
las muestras o artefactos mecánicos, los cuales son frecuentes en las pre-
paraciones directas.49,50 Se puede, además, entrenar a los pacientes
para que puedan realizarse las tomas de citologı́a lı́quida por sı́
mismos.54,55
Terminología en citología anal: el sistema
Bethesda
La conferencia celebrada en Bethesda en 2001 supuso un avance
en el uso de la citologı́a anal como cribado para la prevención
del cáncer.56 De acuerdo con las recomendaciones que surgieron
de ella, se estableció el paralelismo entre la citologı́a ginecológica
y anal, ası́ como las especificaciones de las técnicas en relación
con el ano. Las recomendaciones surgidas de la conferencia de
Bethesda indicaban el uso de terminologı´a similar a las de las lesiones
de cuello uterino: células epidermoides atı´picas de significado indeter-
minado (ASCUS), células epidermoides atı´picas: no pueden excluir
lesiones de grado alto (ASCH), lesiones intraepiteliales epidermoides
de grado alto (LIEGA) y lesiones de intraepiteliales epidermoides de
grado bajo (LIEGB) y lesiones en las que. La presencia o ausencia de
zona de transformación (ZT) anal (células con metaplasia epider-
moide, células rectales cilı́ndricas o ambas) debe indicarse en el
informe de resultados. Los criterios son similares a los de la
prueba cervical de Pap.
Muestra adecuada y componentes normales
De acuerdo con las recomendaciones de Bethesda,56 en las prepa-
raciones convencionales es necesario un mı́nimo de 2.000 a
3.000 células epidermoides nucleadas. En las citologı́as lı́quidas,
el equivalente es de una a dos células epidermoides nucleadas
por campo de alto aumento en el caso de un diámetro de la
455
 Colposcopia. Principios y práctica

A B
Figura 23-1 A y B. El hisopo de dacrón debe introducirse suavemente con la presión adecuada.

preparación de 20 mm y entre 3 y 6 mm si el diámetro es de

13 mm. Se ha sugerido que serı́a necesario tener al menos seis
células epidermoides nucleadas por campo de alta resolución
para obtener resultados óptimos.47 En general, la celularidad de
las muestras varı́a y es menor que en las citologı́as cervicales; sin
embargo, si la toma de muestra es adecuada, pueden obtenerse
muestras con celularidad equivalente.
Los componentes normales de una citologı´a anal incluyen células
cilı´ndricas rectales procedentes del recto distal, células epidermoides
metaplásicas de la zona de transformación anal, células epidermoi-
des no queratinizadas (tanto superficiales como intermedias) y
células epidermoides anucleadas procedentes de la parte distal del
canal anal (figs. 23-2 a 23-4). Las alteraciones reactivas y como
consecuencia de la reparación no se observan con tanta fre-
cuencia como en las citologı́as de cuello uterino. En el caso de
las muestras anales, estos cambios aparecen asociados a infec-
ciones, como las producidas por los virus herpes.

Figura 23-3 Componentes normales en una citología anal: células

epidermoides nucleadas y células epidermoides metaplásicas.

Figura 23-2 Componentes normales en una citología anal: células

epidermoides anucleadas y nucleadas. Figura 23-4 Células cilíndricas rectales, citología anal.
456
 Capítulo 23 Enfermedad anal

Microorganismos
En una citologı́a anal pueden observarse distintos microorganis-
mos, algunos de los cuales son comunes a los encontrados en las
muestras ginecológicas (p. ej., virus herpes simples, especies de
Candida) (figs. 23-5 y 23-6), pudiendo producir enfermedad local
a nivel anal. Otros microorganismos son especı́ficos de la región
anal, como los oxiuros, o pueden haber migrado desde otras
zonas próximas, como las amebas (figs. 23-7 y 23-8). Deben
valorarse tanto la correlación clı́nica como la realización de estu-
dios adicionales para determinar la patogenicidad de estos
organismos.

Alteraciones de las células epiteliales

En una citologı́a anal, el espectro de alteraciones epidermoides
relacionadas con la infección del VPH es equivalente al encon-
trado en la citologı́a ginecológica. Los criterios diagnósticos son
similares. Sin embargo, las alteraciones degenerativas y las lesio-
nes de alto y grado bajo con queratinización citoplásmica son Figura 23-7 Ameba, citología anal.
más frecuentes en las muestras anales.

Figura 23-8 Huevo de oxiuro, citología anal.

Figura 23-5 Infección por virus del herpes simple, citología anal.

Las LIEGB se caracterizan por núcleos alterados en las célu-

las epidermoides maduras superficiales o intermedias. Estas
células presentan aumento del tamaño nuclear, con hipercro-
masia e irregularidad de su contorno o de la cromatina. El
citoplasma es abundante y puede presentar alteraciones citopá-
ticas relacionadas con la infección por VPH o coilocitosis.
Cuando las células tienen abundante queratina citoplásmica, el
halo perinuclear caracterı́stico de la infección por VPH puede
ser difı́cil de distinguir. Pueden observarse alteraciones degene-
rativas, como cariorrexis nuclear y halos citoplásmicos vacı́os
(figs. 23-9 a 23-11)
En el caso de las LIEGA, las células displásicas se encuentran
aisladas o en pequeños grupos. Las células parabasales presentan
alteraciones nucleares y escaso citoplasma. Con frecuencia se
observa citoplasma metaplásico denso alrededor de los núcleos
displásicos, lo que indica que proceden de la metaplasia de
células epidermoides inmaduras del borde de la ZT anal. En
la citologı´a anal es frecuente la aparición de un patrón de núcleos
Figura 23-6 Candida, citología anal. pequeños y relativamente displásicos de las células metaplásicas
457
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 23-12 LIEGA, citología anal.

Figura 23-9 LIEGB clásica con efecto citopático producido por el VPH,
citología anal.

Figura 23-13 LIEGA con metaplasia citoplásmica, citología anal.

Figura 23-10 LIEGB con queratinización citoplásmica, citología anal.

Figura 23-11 LIEGB con alteraciones degenerativas, citología anal. Figura 23-14 LIEGA y LIEGB en la misma citología anal.
458

Figura 23-15 Carcinoma epidermoide queratinizado, citología anal.
epidermoides, ası´ como mezcla de LIEGA Y LIEGB en la misma mues-
tra citológica (figs. 23-12 a 23-14).
De manera similar a la tinción de Pap, en la citologı́a anal
las células epidermoides atı́picas no presentan alteraciones sufi-
cientes cuantitativas o cualitativas para garantizar su interpre-
tación como lesión intraepitelial. En el espectro de lesiones
asociadas al VPH, se interpreta como ASCUS cuando las células
atı́picas son sospechosas pero no diagnósticas de LIEGB, y como
ASCH cuando son sospechosas pero no diagnósticas de LIEGA.
En general, la citologı´a anal tiende a minimizar el grado de la
lesión finalmente confirmada mediante AAR y biopsia.47,57 La
denominación de un tipo superior clı́nicamente significativo es
muy poco frecuente.58 Una interpretación de ASCUS o mayor
tiene un alto valor predictivo para la detección de displasia
anal en la biopsia posterior.46,58 La interpretación citológica de
un tipo menor puede deberse a una toma incompleta de la
muestra de las lesiones presentes. Las lesiones de alto y bajo
grado tienden a coexistir en las muestras, por lo que las de
grado bajo se evidencian con más frecuencia que las de grado
alto. De hecho, a pesar de que el carcinoma epidermoide del
canal anal está aumentando en frecuencia, en poblaciones de
alto riesgo es poco frecuente el diagnóstico citológico prospec-
tivo. Cuando se realiza esta interpretación, se observan células
malignas epidermoides similares a las observadas en la neopla-
sia cervical (fig. 23-15). En las citologı́as anales no se observan
indicios del grado de invasión del tumor, como la aparición
de diátesis tumoral.59
No se conoce ninguna lesión glandular del recto análoga al adeno-
carcinoma endocervical in situ (AIS) y adenocarcinoma, relacionada
con la infección por VPH. Los pólipos colorrectales, ası́ como los
adenocarcinomas, pueden aparecer en poblaciones de riesgo de
carcinoma epidermoide del ano; sin embargo, no es frecuente
que estas lesiones se observen en la citologı́a anal.
DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO
La población que podrı́a potencialmente beneficiarse del cribado
es aquella con una alta prevalencia basal de infección por VPH,
especialmente por los tipos de alto riesgo.31,48 Algunos investiga-
dores creen que esto podrı́a limitar la utilidad de la detección del
ADN del VPH en estos pacientes y provocar que todos los
Capítulo 23 Enfermedad anal
pacientes con lesión ASCUS o mayor se deriven a AAR. Otros
especialistas, sin embargo, han encontrado que el alto valor predic-
tivo negativo de la detección del ADN del VPH puede ser útil en el
manejo del paciente con ASCUS en la citologı´a anal.58,60
HISTOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
ANAL RELACIONADA CON EL VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO
La clasificación histológica de la displasia anal imita a la utilizada
para las lesiones de cuello uterino. Morfológicamente, las lesio-
nes son idénticas. Los patólogos pueden utilizar términos equiva-
lentes en las lesiones asociadas al VPH del tracto anogenital:
grados de displasia cervical (leve, moderado, grave y carcinoma
in situ); NIA 1, 2 y 3 (similar a la NIC 1, 2 y 3) o lesión intraepi-
telial (LIE) de grado alto o bajo.
Aunque inicialmente (en el sistema Bethesda) se propuso la
clasificación LIE para la clasificación citológica en la citologı́a
ginecológica, muchos patólogos adoptaron esta misma clasifica-
ción para el diagnóstico histológico de las lesiones anales asocia-
das con la infección por VPH. Habitualmente, el contexto indica
si la clasificación se está refiriendo a estudio citológico o histo-
lógico.
Zona de transformación anal
Análogamente al cuello uterino, en el canal anal podemos distin-
guir una zona de metaplasia epidermoide que engloba la zona de
transformación anal (ZTAn) (fig. 23-16). El epitelio cilı́ndrico o
cuboidal del recto se extiende distalmente hasta la parte superior
del canal anal quirúrgico (cuya porción proximal es la parte supe-
rior del esfı́nter anal; en reposo la mucosa del canal anal quirúr-
gico está contrapuesta). En esta zona, por encima de la lı́nea
dentada pectı́nea, se distingue una transición irregular donde
comienza la transición de mucosa glandular a epidermoide. Por
debajo de las glándulas cilı́ndricas rectales puede encontrarse epi-
telio escamoso metaplásico. Morfológicamente, se trata de epite-
lio de tipo epidermocuboidal y se denomina también epitelio
transicional de la mucosa anal. Este epitelio se introduce hacia el
epitelio estratificado epidermoide que cubre las columnas recta-
les y los senos por encima de la lı́nea dentada. Por debajo de la
lı́nea dentada, la mucosa epidermoide estratificada no está quera-
tinizada y carece de glándulas mucosas subyacentes o anejos
cutáneos; está adherida firmemente al tejido muscular y fibroso
del esfı́nter anal externo (canal anal anatómico). A nivel del
borde del ano, la superficie del epitelio se queratiniza. En la piel
que rodea al ano aparecen anejos cutáneos, como folı́culos pilo-
sos y glándulas sebáceas.61
La apariencia histológica de las lesiones NIA de grado alto y bajo
es idéntica a la enfermedad cervical. Los criterios diagnósticos
especı́ficos no serán revisados en este capı́tulo, solamente se indi-
cará que los criterios diagnósticos son similares para clasificar
todas las lesiones anogenitales asociadas al VPH. La NIA de grado
bajo puede ser plana o en forma de verruga micropapilar o con-
dilomatosa. Puede ser tanto no queratinizada como queratini-
zada; con frecuencia las sesiones verrugosas son queratinizadas
(figs. 23-17 a 23-19). Las alteraciones nucleares, caracterı́sticas de
la displasia asociada al VPH, se aprecian en el epitelio escamoso
maduro, con abundante citoplasma. La NIA de grado alto del
canal anal tiende a aparecer como lesiones planas y su localiza-
ción es frecuente en la lesión de metaplasia epidermoide.
459
 Colposcopia. Principios y práctica

8 – 9 cm
Válvula
rectal media
Válvula
rectal superior
Válvula
rectal inferior
Línea anorrectal

Línea dentada
o pectínea Músculo 5 – 6 cm
elevador del ano
Músculo profundo
externo del esfínter Recto
Zona de 4 – 5 cm
Músculo
interno transformación
del esfínter anal
Canal 2,5 – 3 cm
anal Mucosa
quirúrgico Canal anal epidermoide no
anatómico queratinizada 0,5 –1 cm
Mucosa
Canal Borde epidermoide
anal del ano queratinizada

Piel del ano

mlk 2006

Figura 23-16 Anatomía del canal anal. (Por cortesía de Marya Krogstad.)

Figura 23-17 Lesión NIA de grado bajo verrugosa. Figura 23-18 Lesión NIA de grado bajo plana.

Las glándulas de tipo rectal se encuentran por debajo del epitelio
escamoso displásico (figs. 23-20 y 23-21). Los núcleos displásicos
se presentan en las células epidermoides inmaduras sin madura-
ción o con escasa maduración citoplásmica (por tanto alta rela-
ción núcleo:citoplasma) sobre todo el espesor del epitelio.
La invasión tisular se produce cuando las células epidermoi-
des neoplásicas rompen la membrana basal e invaden el
estroma conectivo subyacente. No existe una lesión equivalente en
el canal anal al carcinoma microinvasivo de células epidermoides del
cuello uterino que tenga caracterı´sticas clı´nicas bien definidas. La
lesión invasiva precoz se suele denominar carcinoma epider-
moide invasivo de tipo superficial (fig. 23-22). Los carcinomas
460
epidermoides invasivos del canal anal tienen varios patrones
histológicos, especialmente el cáncer queratinizado o no querati-
nizado (fig. 23-23).
ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCIÓN
El objetivo de la AAR es visualizar sistemáticamente todo el canal
anal y la piel perianal con el fin de determinar la presencia o ausencia
de enfermedad asociada a la infección por VPH y, si está indicado,
seleccionar áreas para realizar biopsia, que es el método diagnóstico de
referencia.

Figura 23-19 Lesión NIA de grado bajo queratinizada.
Figura 23-20 Lesión NIA de grado alto a nivel de la UEC.
Figura 23-21 Lesión NIA de grado alto, alta resolución.
Gran parte del equipo necesario para la AAR es similar al utili-
zado en la colposcopia cervical, con las siguientes diferencias:
anoscopios metálicos o desechables, ácido acético al 3% para la
Capítulo 23 Enfermedad anal
Figura 23-22 Carcinoma epidermoide invasivo superficial del ano.
Figura 23-23 Carcinoma epidermoide invasivo del ano.
exploración interna (para la exploración perianal puede utilizarse
al 5%) y pequeño fórceps para biopsia. Las biopsias anales son
menores que las cervicales para minimizar la hemorragia y, por
el mismo motivo, se utilizan fórceps pequeños y flexibles infantiles,
óticos o nasales (fig. 23-24). El uso de este tipo de fórceps permite
realizar biopsias pequeñas y disminuye la probabilidad de san-
grado, pero requiere la ayuda de un asistente que mantenga el
anoscopio mientras el médico manipula el fórceps.
La técnica de anoscopia es más dificultosa que la colposcopia,
porque el anoscopio debe mantenerse en su sitio durante toda la
exploración. Determinadas partes del instrumento, que necesitan
ser manipuladas en la exploración (como las ruedas para el
aumento, el enfoque fino o los oculares) deben estar protegidas
con envolturas plásticas para facilitar su limpieza. Un clı́nico
experimentado puede realizar una AAR completa, incluyendo la
toma de biopsias, en 10 o 20 min. Las exploraciones que necesi-
ten la toma de biopsias de la mucosa anal interna y del área
perianal pueden durar entre 30 y 40 min. Se necesita algo más de
tiempo para comentar la prueba con los pacientes, especialmente
si es la visita inicial.
La AAR puede realizarse con el paciente en distintas posicio-
nes, como lateral izquierda o derecha, litotomı́a dorsal o tendido
boca abajo. La exploración puede realizarse en mujeres después
de realizar una exploración cervical con la paciente en litotomı́a
461
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 23-24 Ejemplos de pinzas utilizadas para la AAR. Pinza flexible de
endoscopia, pinza infantil y pinza nasal.
dorsal. Es muy importante describir las lesiones con claridad y consis-
tencia, ası´ como la posición del paciente. El reloj anal es distinto que
el cervical (fig. 23-25). Con el paciente tumbado boca abajo, pos-
terior es las 12 en punto, mientras que en litotomı́a dorsal ante-
rior es las 12 en punto. Debido a que se puede derivar para el
tratamiento a cirujanos colorrectales, las descripciones anatómica
y del reloj de la localización de las lesiones abreviadas minimiza-
rán errores.
Tras la recogida de la citologı´a anal y antes de realizar la
AAR, debe realizarse una exploración digital rectal (EDR) concien-
zuda mediante la introducción digital lubricada con una mezcla de
gelatina K-Y y gel de lidocaı´na al 2-5%. Debe tenerse especial-
mente cuidado en la exploración con las posibles verrugas,
masas, cicatrices, úlceras, fisuras, áreas adelgazadas o de indu-
ración, ası́ como estar atentos a zonas que produzcan dolor o
malestar al paciente. El examen visual debe posteriormente
correlacionarse con dichas áreas. Las zonas endurecidas, firmes
e induradas o inmóviles son altamente sospechosas de cáncer,
mientras que una verruga aparece a la palpación como blanda
y móvil.
Después de la EDR, se inserta el anoscopio con lubricante. Se retira
el obturador del anoscopio y se inserta un aplicador con punta
Reloj anal para la AAR en posición lateral sobre el costado izquierdo
Posterior = 12:00, Anterior = 6:00
Lateral Lateral
derecha derecha
Posterior Anterior Posterior Anterior
Lateral Lateral
izquierda izquierda
Interno Externo
Figura 23-25 Reloj anal para la AAR en posición lateral sobre el costado
izquierdo.
462
de algodón envuelto en una gasa humedecida en ácido acético al
3%. Se retira entonces el anoscopio, dejando el aplicador colo-
cado durante 1 o 2 min para que el ácido acético empape el epite-
lio, y luego se retira para reinsertar el anoscopio. La AAR
comienza entonces.
El canal anal se visualiza a través del colposcopio mientras el
anoscopio se retira lentamente. Cuando está insertado completa-
mente, la parte final del anoscopio se sitúa parcialmente en el
recto distal en la mayorı́a de los pacientes. Entonces el anoscopio
se retrae hasta la unión escamocilı́ndrica (UEC), para que se
encuentre a la vista la ZTAn. Para mantener la imagen enfocada,
el colposcopio debe reposicionarse continua y suavemente al
mismo tiempo que el anoscopio se mueve o se retrae. La longitud
del canal anal varı́a mucho (p. ej., entre 1 y 5 cm). En algunos
pacientes, la UEC y, por tanto, el extremo proximal del canal
anal serán visualizados inmediatamente; en otros, especialmente
en mujeres, el canal anal es bastante corto y la UEC no se verá
hasta que el anoscopio se retraiga hasta muy cerca del borde del
ano.
Una vez que se localizan la ZTAn y la UEC, se reaplica el ácido
acético con hisopos especiales o aplicadores con punta de algodón. Para
visualizar el aspecto de la ZTAn es necesario manipular el anoscopio o
utilizar el aplicador con punta de algodón para separar los pliegues
mucosos y ver las áreas escondidas, ası´ como papilas anales normales,
hemorroides o prolapsos de mucosa. Estas estructuras pueden difi-
cultar la exploración, aunque la mayorı́a de las veces, con una
manipulación cuidadosa de la mucosa se consigue una AAR
satisfactoria.
Después de la concienzuda visualización de la ZTAn, se retira
suavemente el anoscopio, observando a la vez el resto de la mucosa
del canal anal. La mayorı´a de las lesiones NIA de grado alto se
observan en la ZTAn; sin embargo, es frecuente encontrar lesiones
fuera de la zona de transformación, especialmente en pacientes en
los que la ZTAn ha sido parcialmente retirada o alterada por trata-
mientos previos. Las lesiones NIA de grado bajo, fundamental-
mente los condilomas acuminados, pueden aparecer en
cualquier localización del canal anal. Al final de la AAR se
verá el margen del ano que comienza en el borde y repre-
senta la transición de mucosa a epitelio epidérmico, y se
extiende hacia la piel perianal. Por consenso, la región deno-
minada piel perianal se extiende unos 5 cm desde el margen
del ano (fig. 23-26). En una AAR completa debe incluirse la
evaluación completa del canal anal, incluyendo la ZTAn y la piel
perianal.
Biopsias anales
Las biopsias se dirigen hacia las lesiones colposcópicamente más
sugestivas de alteración. Son, con frecuencia, menores que las
biopsias cervicales y se realizan retirando áreas de tejido menores
de 2 o 3 mm con los fórceps. Las biopsias internas no requieren
anestesia, mientras que las externas necesitan anestesia local
de manera similar a las biopsias vulvares (p. ej., lidocaı́na al
1-2%precedida de lidocaı́na en aerosol). La solución de
Monsel o el nitrato de plata pueden utilizarse para detener la
hemorragia, aunque la presión de las paredes del ano, que
están contrapuestas en reposo, detendrá la hemorragia en las
biopsias internas. Debe advertirse a los pacientes de que
sufrirán pequeñas hemorragias durante unos dı́as al defecar.
Las complicaciones, como infecciones o hemorragias importan-
tes, son muy raras. Debe también advertirse a los pacientes que

Figura 23-26 Vista del margen del canal anal y de la transición a la piel
perianal.
deben evitar el coito anal receptivo durante las 2 semanas
siguientes a la biopsia.
Identificación de la unión escamocilíndrica
y la zona de transformación anal
La UEC en el ano puede ser menos marcada y más difı´cil de identificar
que en el cuello uterino. Es raro observarla en su totalidad sin
manipulación durante la anoscopia. La aplicación repetida de ácido
acético al 3% ayuda a diferenciar el epitelio escamoso anal del epitelio
cilı´ndrico rectal. El epitelio escamoso aparecerá más claro o de un
color rosado, mientras que el cilı́ndrico es más oscuro y rojizo
(fig. 23-27). La UEC es el área donde el epitelio escamoso
Figura 23-27 Vista del epitelio anal y rectal normal. La UEC se localiza donde
el epitelio de apariencia rosada o blanquecina del ano (epidermoide) se
encuentra con el epitelio rojizo del recto (cilíndrico).
Capítulo 23 Enfermedad anal
Figura 23-28 Se aprecia la ZTAn como una fina línea acetoblanca en la UEC.
En la zona superior izquierda pueden verse glándulas acetoblancas.
totalmente maduro es adyacente al epitelio cilı́ndrico del colon.
Aunque es más difı́cil de visualizar que en el cuello uterino,
podemos distinguir la unión original y la actual. Esta última es
más fácil de identificar (v. fig. 23-27). La ZTAn representa el área
que está sufriendo cambios metaplásicos epidermoides dinámi-
cos (fig. 23-28).
Características de la zona de transformación
anal normal
Al igual que en el cuello uterino, la ZTAn tiene caracterı́sticas
diferenciales, como la metaplasia epidermoide y las aperturas
glandulares, que ayudan a determinar su localización. Las áreas
de displasia se producen en zonas de metaplasia epidermoide,
por lo que es importante su localización. La mayorı´a de las NIA de
grado alto se localizan en ZTAn o cerca de esta, por lo que su
localización permite al clı´nico localizar las lesiones.
La metaplasia epidermoide es un proceso normal de cambio,
por el cual el epitelio escamoso cubre el epitelio cilı́ndrico simple
del recto distal. Su mecanismo en el ano no se ha identificado,
aunque se asume que los traumatismos del epitelio anal contri-
buyen de alguna manera. La metaplasia se puede diagnosticar en
distintas fases: precoz, intermedia y tardı́a (fig. 23-29). En la
metaplasia precoz, la coalescencia y el agrupamiento del epitelio
cilı́ndrico se está iniciando. En la intermedia, la coalescencia es
más pronunciada y puede ser acetoblanca. En la metaplasia epi-
dermoide tardı́a, la coalescencia es prácticamente total. Estas
áreas pueden simular lesiones. El aspecto en uvas del epitelio
cilı́ndrico coalescente en la ZT es menos pronunciado en el ano
que en el cuello uterino.
Las aperturas glandulares, ası́ como los islotes de epitelio
cilı́ndrico en el epitelio escamoso completamente maduro, se
consideran normales durante el proceso de metaplasia en la
ZTAn. Estás áreas se producen en el proceso normal de meta-
plasia y ayudan a identificar la localización de la UEC
463
 Colposcopia. Principios y práctica

Las caracterı́sticas utilizadas para describir las lesiones han

sido validadas para la enfermedad anal.62 Los hallazgos son pare-
cidos a los de la colposcopia cervical, con algunas diferencias que
se comentan a continuación. En el caso de las lesiones anales, y para
mantener la consistencia con las cervicales, los descriptores y la
terminologı´a se han adaptado. En las lesiones se valoran la capacidad
de blanqueamiento con ácido acético, márgenes, alteraciones vascula-
res, contorno de la superficie y tinción de Lugol:
1. Capacidad de las lesiones de ser acetoblancas: las lesiones
deben ser de un color diferente, aunque en ocasiones es
simplemente un tono algo distinto apenas visible (figs. 23-35
y 23-36).
 Valore el color de las lesiones: blanco brillante, blanco
calcáreo o gris.
 Valore la diferencia de color de las lesiones, aunque esta
sea sutil.
2. Márgenes/bordes: el lı´mite cercano al recto es con frecuencia
indistinguible y el borde de la lesión puede aparecer borroso y ser
difı´cil de diferenciar de la mucosa rectal. Las figuras 23-37 y 23-38
muestran distintos patrones de los márgenes.
 Evalúe la posibilidad de distinguir los márgenes.
Figura 23-29 Metaplasia epidermoide activa en sus tres fases.  Evalúe los distintos tipos de lesiones.

Figura 23-30 Aperturas glandulares acetoblancas e islotes de epitelio

cilíndrico rodeados por epitelio escamoso completamente maduro que
identifican la zona que ha experimentado metaplasia.
A

original y las zonas que han experimentado metaplasia

(fig. 23-30).

Zona de transformación anal atípica

Paralelamente a la colposcopia, en la ZT anal atı́pica se pueden
encontrar alteraciones tanto epiteliales como vasculares. La mayorı́a
de ellas son solamente visibles mediante el uso del aumento y la ilu-
minación del colposcopio, ası́ como con el uso de ácido acético al
3% o tinción de Lugol o de ambos. Al contrario que en el caso del
cuello uterino, se han publicado pocas caracterı́sticas colposcópicas
de la NIA, con excepción del trabajo de Jay et al.62 Tras la aplicación
de ácido acético al 3%, se identifica transitoriamente un epitelio
blanquecino que puede corresponder a NIA de grado bajo o alto o
bien ser áreas de metaplasia epidermoide. En ocasiones, se requiere
aplicación reiterada de ácido acético al 3% para visualizar las lesio-
nes. Cuando un paciente es referido por alteraciones de la citologı´a anal, B
es importante aplicar más de una vez ácido acético al 3% o bien empapar Figura 23-31 A. Antes de la aplicación de ácido acético al 3%. B. Después de
la zona durante unos minutos en caso de que las lesiones no aparezcan la aplicación directa al epitelio anal de ácido acético al 3% con un hisopo con
(figs. 23-31 a 23-34). punta de algodón.
464

Figura 23-32 Vista de la lesión de la figura 23-31B. La lesión es acetoblanca
con metaplasia epidermoide de aspecto atípico. La histología mostró una
NIA 2,3.
B  Patrón en mosaico (fig. 23-40)
Figura 23-33 A. Antes de la aplicación de ácido acético al 3%. B. Después de
la aplicación directa al epitelio anal de ácido acético al 3% con un hisopo con
punta de algodón.
Capítulo 23 Enfermedad anal
Figura 23-34 Vista aumentada de la figura 23-33B. La lesión es acetoblanca
con morfología en panal. La biopsia mostró una NIA 3.
Figura 23-35 Ejemplo de lesión de grado alto (NIA 3) en la que no se
distingue acetoblanqueo.
3. Patrón vascular: al igual que en las lesiones de cuello uterino,
pueden aparecer punteados o patrones en mosaico, con frecuencia
gruesos. Los vasos sanguı́neos presentan patrones estriados y
elongados, especialmente frecuentes en pacientes sometidos
a procesos fulgurativos. Los vasos sanguı´neos atı´picos están
dilatados, abigarrados y no presentan ramificaciones. Se asocian a
las LIEGA y al cáncer anal. Los vasos verrugosos forman
bucles y con frecuencia están asociados a papilas verrugosas.
 Punteado (fig. 23-39)
 Vasos estriados (fig. 23-41)
 Vasos atı́picos (fig. 23-42)
 Vasos verrugosos (fig. 23-43)
465
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 23-39 Punteado vascular.

Figura 23-36 Acetoblanqueo diferenciado en un ejemplo de NIA de grado

bajo.

Figura 23-37 Márgenes diferenciados en una NIA de grado alto (NIA 2). Figura 23-40 Patrón en mosaico.

Figura 23-38 Márgenes indiferenciados en un caso de NIA de grado alto. Figura 23-41 Patrón vascular estriado.

466
 Capítulo 23 Enfermedad anal

Figura 23-44 Lesión de contorno plano.

Figura 23-42 Vasos atípicos o anómalos.

Figura 23-45 Lesión con borde ligeramente elevado.

Figura 23-43 Vasos capilares verrugosos formando bucles.

4. Contorno: las lesiones pueden ser planas, ligeramente elevadas

por engrosamiento del epitelio con granularidad o micropapilas
asociadas o elevadas. Las lesiones elevadas con frecuencia se
asocian con otras estructuras verrugosas, como papilas o
vasos sanguı́neos.
 Planas (fig. 23-44)
 Ligeramente elevadas (fig. 23-45)
 Elevadas (verrugosas) (fig. 23-46)
5. Tinción de Lugol: los patrones de tinción son similares a los del
cuello uterino. El epitelio normal presenta un color oscuro color
caoba, ası´ como varias verrugas. La tinción negativa no es
especı´fica de la NIA de grado alto, pero la mayorı´a de las NIA de
grado alto son negativas al Lugol. En el caso de las lesiones
anales, no se ha publicado la utilidad de la tinción de Lugol;
sin embargo, puede ser útil en algunas circunstancias.
Cuando en la citologı́a se diagnostica LIEGA y en la AAR se
aprecian verrugas, las zonas negativas en la tinción de Lugol
situadas entre las verrugas pueden ser NIA de grado alto.
Esto puede ayudar a dirigir las biopsias. La tinción de Lugol Figura 23-46 Lesión con borde elevado.
467
 Colposcopia. Principios y práctica

también ayuda en la localización de los márgenes
(figs. 23-47 y 23-48).
 Completa (caoba, normal)
 Parcial (mezcla de zonas caoba y no teñidas)
 Negativa (zona no teñida, amarillenta)
Patrones típicos de lesión
Las caracterı́sticas tı́picas de las NIA de grado alto y bajo, ası́
como las del cáncer en la visualización con AAR, se resumen en
la tabla 23-3. En ella, las LIEGB incluyen la NIA 1 o displasia leve
y el condiloma, mientras que las de grado alto se refieren a la
NIA 2 o displasia moderada y a la NIA 3 o displasia grave y carci-
noma in situ.
Las lesiones de grado bajo pueden ser planas o elevadas; lisas,
micropapilares, granulosas o papilares; y adquirir un leve o un
intenso color blanquecino al ser tratadas con ácido acético al 3%.
Las alteraciones vasculares, en el caso de estar presentes, son
fundamentalmente con punteado y ocasionalmente en mosaico.
La aparición de vasos verrugosos con bucles capilares se asocian
especialmente con las NIA de grado bajo. La tinción de Lugol
puede ser positiva o completa (marrón caoba oscuro), parcial
(moteada o color carey) o negativa (amarillenta). En otras pala-
bras, las NIA de grado bajo pueden presentarse bajo distintas formas
en la AAR. Una lesión tı́pica verrugosa NIA de grado bajo puede
ser acetoblanca, elevada y papilar con vasos verrugosos y tinción
de Lugol parcial o positiva. Una lesión tı́pica plana de grado bajo
puede ser acetoblanca, bien con punteado, y tinción de Lugol
negativa o parcial o ligeramente elevada y granular. Con frecuen-
cia, las NIA de grado bajo se presentan como un área indistingui-
ble con alteraciones micropapilares y tinción parcial de Lugol y,
en este caso, podrı́an corresponder también a alteraciones
atı́picas o áreas de curación con o sin tratamiento de verrugas
(figs. 23-49 a 23-53).

Figura 23-48 Lesión de la figura 23-47 con aplicación de la tinción de Lugol.

Pueden observarse márgenes más marcados en comparación con la
Figura 23-47 NIA de grado alto con márgenes indiferenciados. figura 23-47, que tiene ácido acético al 3%.

Tabla 23-3 Características clásicas de la neoplasia intraepitelial y del cáncer anal en la anoscopia de alta resolución

Características clásicas de la NIA de grado bajo

EDR Alteraciones Alteraciones Alteraciones Tinción de
superficiales epiteliales vasculares Lugol
Granular, arenosa, blanda, Planas o elevadas Papilares o micropapilares Ninguna, punteadas finas o Negativa, parcial o
nodularidad verrugosa gruesas, vasos verrugosos completa

Características clásicas de la NIA de grado alto

No palpable o ligeramente Planas o ligeramente Lisas o en panal Punteadas gruesas, en Negativa
engrosada elevadas mosaico

Características clásicas del cáncer

Masa firme, indurada o Elevadas, ulceradas, Descamativas o friables, Vasos atípicos, aumentados Negativa
engrosamiento claro ocasionalmente planas bordes amontonados y no ramificados

EDR, exploración digital rectal; NIA, neoplasia intraepitelial anal.

468

Las lesiones de grado alto son habitualmente acetoblancas y pla-
nas con punteado grueso y patrones en mosaico; tı´picamente son
negativas con la tinción de Lugol (figs. 23-54 a 23-61). Las áreas
engrosadas o blanquecinas y las que presentan punteado grueso
o patrones en mosaico corresponden con más frecuencia a NIA
de grado alto que a las de grado bajo. En las lesiones NIA 3
puede haber ulceraciones superficiales y friabilidad del epitelio.
La tinción de Lugol es con frecuencia negativa. La tinción de
Lugol (con yodo) negativa indica ausencia de glucógeno; el epi-
telio se tiñe de amarillo. El epitelio cilı́ndrico rectal normal no
contiene glucógeno, por lo que aparece amarillo con la tinción.
Es importante observar dónde se aplica el yodo y recordar
donde se encuentra la UEC, ya que es aquı́ y en el epitelio
cilı́ndrico donde las lesiones se teñirán (figs. 23-62 a 23-65).
Aproximadamente el 10% de las lesiones con una apariencia verru-
gosa atı´pica se corresponderán en la biopsia con lesiones de grado
alto.62,63 Esto subraya la importancia de realizar biopsias de las
lesiones con distintos patrones, especialmente cuando se
Figura 23-49 Lesión difusa acetoblanca, granular, micropapilar y con vasos
verrugosos. Presenta áreas planas y elevadas. La biopsia de una de las zonas
cerebriformes elevadas reveló que se trataba de un condiloma.
Figura 23-50 Lesión acetoblanca micropapilar y con vascularización
verrugosa. La biopsia de la úlcera mostró una NIA 1.
Capítulo 23 Enfermedad anal
sospecha NIA de grado alto por los hallazgos citológicos o por
otros antecedentes.
En una AAR debe sospecharse cáncer ante una lesión con alte-
ración vascular, ulceración y descamación o friabilidad. Estas
áreas deben biopsiarse (figs. 23-66 a 23-70). Aunque la impre-
sión obtenida mediante la colposcopia o la AAR es importante, el
diagnóstico definitivo debe establecerse por los resultados de la
biopsia de las zonas con aspecto más anómalo. En algunos casos,
la metaplasia epidermoide reactiva o la NIA de grado bajo pue-
den simular en la colposcopia lesiones más graves (fig. 23-71; v.
figs. 23-64 y 23-65). Probablemente con más frecuencia que en
las lesiones cervicales, las lesiones metaplásicas epidermoides atı´picas
de la UEC son más sugestivas de ser de grado alto, con frecuencia
NIA 3 (v. figs. 23-58 y 23-59).
Otros hallazgos en la anoscopia de alta
resolución
En la AAR pueden encontrarse otros hallazgos, normales o
anómalos; puede que no están relacionados con la infección por el
VPH. Las criptas anales son pequeñas cavidades de origen glan-
dular que a menudo tienen epitelio acetoblanco. En ellos pue-
den incluirse lesiones NIA, por lo que deben biopsiarse para
excluir dicha posibilidad. A pesar de todo, la mayorı́a de las
veces contienen únicamente tejido con metaplasia epider-
moide. Los colgajos anales son tejido normal secundario a la
resolución de hemorroides o cirugı́a que pueden irritarse e
inflamarse, por ejemplo, en caso de diarrea. En este caso pue-
den aparecer fisuras en su base. Las verrugas anales pueden
confundirse con los colgajos o bien desarrollarse en su protu-
berancia. Las fisuras anales son pequeñas lesiones lineales recu-
rrentes, crónicas y muy dolorosas.
Las hemorroides son frecuentes y deben diferenciarse del
resto de las lesiones. La mayorı́a de las veces son blandas; por
el contrario, las lesiones tumorales suelen ser duras, granulosas
e induradas. Las hemorroides pueden ser dolorosas. En la
figura 23-72 se ilustran colgajos anales adyacentes a una lesión
hemorroidal. El epitelio blanquecino en la lesión la diferencia
del colgajo, pero, por lo demás, son lesiones parecidas. Las
fı´stulas pueden estar relacionadas con abscesos previos que pro-
ducen cavidades.
Las ulceraciones anales a veces se asocian a la infección por
VPH, correspondiendo a NIA de grado bajo, NIA de grado alto o
carcinoma invasivo; por ello, este tipo de lesiones deben biop-
siarse siempre, especialmente aquellas que no cicatrizan. Las
úlceras y fisuras recurrentes también pueden producirse por la
infección del virus herpes o ser zonas sin infección, pero con difi-
cultades en la cicatrización después de un proceso quirúrgico.
Estas alteraciones pueden ser secundarias a las intervenciones
de verrugas anales o NIA de grado alto, por lo que procede biop-
siarlas para descartar una recurrencia de la NIA. La figura 23-73
muestra una ulceración superficial de una NIA de grado alto; la
figura 23-74 corresponde a una úlcera asociada con NIA de grado
bajo.
El tejido cicatricial relacionado con tratamientos previos o
cirugı́a es también otro hallazgo frecuente que puede confundir
al médico que realiza la AAR. El epitelio cicatricial se caracteriza
por ser menos elástico que el normal, puede tener vasos
sanguı́neos que semejan las alteraciones vasculares de las lesiones
malignas y no se tiñe con la solución de Lugol. Está indicada la
realización de biopsias en estas zonas para descartar recurrencia de las
lesiones neoplásicas (fig. 23-75).
469
 Colposcopia. Principios y práctica

A B
Figura 23-51 A. Lesión colposcópicamente compatible con NIA de grado bajo. Se observa tinción parcial con Lugol. B. La estructura bulbosa de la
derecha es una papila anal hipertrofiada no patológica.

A B
Figura 23-52 Lesión elevada engrosada y acetoblanca con vascularización verrugosa. La biopsia del área de Lugol negativa mostró una NIA 1.

Figura 23-53 Condiloma circunferencial con las típicas papilas y vasos Figura 23-54 Punteado y mosaico gruesos consistentes con LIEGA. La
verrugosos. Histológicamente, la lesión verrugosa de la derecha fue una NIA 1. citología anal indicó una NIA 2,3.
470

Figura 23-55 La parte central de esta lesión con un punteado y mosaico
gruesos se biopsió. La histología indicó una NIA de grado alto con
características indicativas de invasión.
Figura 23-56 Lesión acetoblanca con punteado y mosaico. Histológicamente
correspondía a una NIA 3.
Figura 23-57 Lesión acetoblanca con zonas de mosaico a la izquierda. La
biopsia de la úlcera reveló una NIA 3.
Capítulo 23 Enfermedad anal
Figura 23-58 Lesión acetoblanca que se extiende sobre la mucosa rectal, con
predominancia de glándulas en anillo. Corresponde a metaplasia epidermoide
atípica por histología NIA 3.
Figura 23-59 Metaplasia epidermoide de apariencia atípica con glándulas en
anillo y mosaico que se extiende sobre la UEC y el epitelio cilíndrico rectal. La
histología reveló una NIA 3.
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL Y DEL CÁNCER ANAL
Una vez se identifica la lesión como NIA, se debe realizar
una valoración individual del tratamiento. Todos los pacientes
deben ser valorados en sus antecedentes, sı́ntomas como
picor, irritación, dolor o sangrado, antecedentes de enferme-
dad anal, antecedentes sexuales y estado de la infección VIH
en caso de que ésta exista, ası́ como estado de salud general,
con enfermedades asociadas o inmunodepresión prolongada.
Todos los pacientes deben ser sometidos a citologı´a anal,
exploración digital (en busca de masas, úlceras induración o engro-
samiento) y AAR, con biopsia de las zonas sospechosas. Los objeti-
vos son determinar si existe cualquier sospecha clı́nica de
cáncer. Si es ası́, ¿la exploración puede realizarse en la con-
sulta o serı́a más adecuado realizarla bajo anestesia? ¿Hay
471
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 23-60 Lesión acetoblanca con punteado grueso y mosaico. Mediante A

la histología se identificó una NIA 3.

B
Figura 23-62 A. Lesión acetoblanca granular y elevada que parece una NIA
Figura 23-61 Lesión acetoblanca con punteado grueso y mosaico. Mediante de grado bajo. B. La tinción de Lugol fue, sin embargo, negativa, y la biopsia
la histología se identificó como una NIA 2,3. mostró una NIA 2,3.

A B
Figura 23-63 A. Esta lesión presenta características de NIA de grado alto y bajo. B. Tras la tinción de Lugol, la biopsia de las zonas de tinción negativa en
el centro de la lesión reveló NIA 3.
472
 Capítulo 23 Enfermedad anal

A B
Figura 23-64 A. Lesión acetoblanca en la UEC con características vasculares de grado alto. B. Tras la tinción de Lugol, la biopsia de la zona de tinción
mostró metaplasia epidermoide atípica indicativa de NIA de grado alto.

A B
Figura 23-65 A. Lesión acetoblanca en la UEC con características vasculares de grado alto. B. Tras la tinción de Lugol, la biopsia de la zona de tinción
negativa mostró NIA 1.

Figura 23-66 Vascularización atípica y punteado grueso en un paciente con Figura 23-67 Lesión con vascularización atípica no palpable caracterizada
cáncer superficial invasivo. La biopsia de los vasos dilatados en el borde exclusivamente por la afectación vascular en la AAR. Tras la escisión de la lesión,
superior derecho de la anoscopia indicó una NIA 3. se confirmó la existencia de un carcinoma epidermoide invasivo superficial.
473
 Colposcopia. Principios y práctica

Figura 23-68 Engrosamiento epitelial y vascularización atípica. La histología Figura 23-71 Lesión acetoblanca con mosaico en el borde inferior izquierdo
confirmó un carcinoma epidermoide. en la anoscopia. La histología indicó la existencia de metaplasia epidermoide
reactiva con inflamación crónica.

Figura 23-69 Vascularización atípica con epitelio friable y descamativo. En la Figura 23-72 Lesión acetoblanca NIA de grado alto en la parte externa junto
EDR se evidenció lesión palpable. La biopsia inicial indicó solamente invasión. a colgajos hemorroidales. Sin el estudio de ácido acético, esta lesión podría
La biopsia intraoperatoria reveló la existencia de un carcinoma epidermoide. confundirse fácilmente con otra hemorroide.

Figura 23-70 Vascularización atípica con masa palpable, friable y descamativa.

La biopsia inicial no confirmó invasión, pero la sospecha clínica de cáncer era
alta. La biopsia intraoperatoria profunda reveló la existencia de carcinoma
epidermoide invasivo. Figura 23-73 Descamación ulcerativa superficial del epitelio en una lesión NIA 3.

474

Figura 23-74 Las biopsias en la parte central y el borde de esta úlcera
revelaron una NIA de grado bajo.
Figura 23-75 Tejido cicatricial.
sı́ntomas relacionados con la NIA que pueden ser mejorados
con tratamiento? ¿El paciente con NIA de grado alto puede
progresar fácilmente a cáncer? La magnitud de este riesgo va
a determinar la estrategia de tratamiento. A continuación se
detalla una aproximación general al tratamiento.
Los pacientes con una exploración digital normal, citologı´a anal
negativa y sin lesiones en la AAR se consideran sin alteraciones en
la exploración sin evidencia de neoplasia anal. Se debe recomendar a
los pacientes realizar vigilancia periódica con pruebas de cribado
Capítulo 23 Enfermedad anal
según su estado inmunitario y su riesgo de exposición a VPH. En
varones homosexuales VIH negativos sin antecedentes de lesión
intraepitelial anal, se debe recomendar citologı́a cada 2 a 3
años. En individuos VIH positivos deberı́a realizarse cribado, al
menos anual.
Los pacientes VIH negativos con ASCUS en la citologı́a anal
y un tacto rectal normal sin lesiones en la AAR deben revisarse
una vez al año. En caso de ser VIH positivos, la revisión deberı́a
ser cada 6 meses.
En los pacientes con ASCH en la citologı́a o en la biopsia
con células epidermoides atı́picas sugestivas de lesiones de grado
alto, se debe realizar seguimiento cada 4 a 6 meses. La evolución
natural de esta lesión no ha sido aún bien establecida, aunque en
estos pacientes se prefiere seguimiento a tratamiento.
Los pacientes con LIEGB en la citologı´a anal, tacto rectal normal y
sin evidencia de NIA de grado alto en la AAR pueden realizar segui-
miento cada 6 meses. Puesto que los pacientes con LIEGB tienen
alto riesgo de evolucionar a grado alto, deben someterse a segui-
miento regular. A los pacientes con lesiones verrugosas de gran
tamaño o sintomáticas se les debe ofrecer la posibilidad de trata-
miento. El seguimiento del tratamiento deben individualizarse
en función del estado inmune del paciente y de su respuesta al
tratamiento.
Los pacientes con citologı´a sugestiva de lesiones de grado alto y tacto
rectal y AAR normales deben realizar unseguimiento estrecho a inter-
valos de 4 meses. En este caso, en el que hay una discordancia
entre citologı́a y AAR, se requiere un seguimiento clı́nico intenso,
puesto que, si no se localiza la lesión de grado alto, no puede
realizarse el tratamiento. La vigilancia serı́a, pues, equivalente a
la que se realizarı́a en el caso de una lesión NIA de grado alto
confirmada mediante biopsia.
Los pacientes con NIA de grado alto confirmada con biopsia deben
ser tratados independientemente de su estado inmunitario. Actualmente,
esta actuación se considera la más eficaz para la prevención del
cáncer. Solamente un número reducido de pacientes progresarán
desde una lesiones de grado alto a cáncer invasivo, pero hasta
la fecha no se conocen los factores de su progresión y, por tanto,
no pueden identificarse los individuos en los que la lesión
progresará.
Los pacientes con NIA de grado alto que no pueden someterse
a tratamiento deben ser vigilados estrecha y regularmente. Como
se ha comentado previamente, solamente unos pocos pacien-
tes progresarán a lesiones más graves, pero cuando se produce
el cáncer anal, las lesiones crecen a gran velocidad. De
acuerdo con nuestra experiencia en pacientes con NIA de
grado alto que no se sometieron a tratamiento, algunos desa-
rrollaron cáncer después de 3 o 4 meses, por lo que se consi-
dera que los pacientes deben ser vistos al menos en intervalos de
unos 4 meses. Creemos que este intervalo permitirı́a la detec-
ción precoz de un posible cáncer que tendrı́a mayores posibi-
lidades terapéuticas que las lesiones avanzadas.
Los pacientes con exploración sospechosa de cáncer anal invasivo
que no pueden someterse a biopsia en la consulta deben ser remitidos a
un cirujano especialista para que se les realice una exploración con
anestesia.
Los pacientes con diagnóstico de cáncer invasivo deben ser maneja-
dos por especialistas experimentados. Los individuos con lesiones de
grado alto deben ser tratados en la consulta siempre que sea posible,
proceso que describiremos en el siguiente apartado, junto con un
comentario sobre el papel de la cirugı´a en el manejo de los pacientes
con neoplasia anal.
475
 Colposcopia. Principios y práctica
TERAPIAS DE APLICACIÓN EN LA CONSULTA
Entre los tratamientos que pueden aplicarse en la consulta se
incluyen la ablación quı́mica o fı́sica de las lesiones. El trata-
miento es procedente tanto en lesiones NIA de grado bajo
como en las de grado alto, dependiendo de su presentación.
Se debe ofrecer la posibilidad de tratamiento a los pacientes
con LIEGB sintomáticas. En general, los pacientes sometidos a
tratamiento en la consulta reciben tratamientos simples; sin
embargo, a veces estos tratamientos se prolongan durante 2 h
o más.
Ablación química
La ablación quı´mica de las lesiones NIA, con ácido dicloroacético
(BCA) o tricloroacético (TCA) en solución del 80-90%, es un trata-
miento eficaz para las lesiones limitadas pequeñas y de poco espesor.
Esto se debe a que el producto, que se aplica directamente en la
lesión con un hisopo con punta de algodón, no es capaz de
penetrar en ella. El efecto puede potenciarse mediante el uso con-
comitante de TCA y nitrógeno lı́quido. El paciente siente una
molestia mı́nima durante o después de la aplicación. Las aplica-
ciones pueden repetirse; sin embargo, si después de cuatro sesio-
nes no ha sido eficaz, deben buscarse otras alternativas de
tratamiento. La podofilina es un extracto vegetal del podofilium,
que actualmente no se recomienda por las diferentes concentra-
ciones alcanzadas en el producto y porque presenta una poten-
cial toxicidad e induce alteraciones carcinogénicas.64 Se
comercializa, sin embargo, un derivado de la podofilina que
puede utilizarse en el tratamiento de verrugas externas aprobado
por la Food and Drug Administration (FDA) solamente para uso
externo.
Ablación física
Actualmente existen distintas técnicas para la ablación fı́sica o
destrucción de las lesiones anales, entre las que se encuentran
electrocauterización, crioterapia, coagulación infrarroja (CIR) y
terapia con láser. La crioterapia puede utilizarse exclusivamente
para lesiones externas y, al igual que la ablación quı́mica, a
menudo requiere ser repetida. La CIR es una nueva técnica que
ya puede aplicarse al tratamiento de LIEGA.65 Antiguamente se
usaba para el tratamiento de verrugas anales externas, hemo-
rroides y eliminación de tatuajes. La CIR consiste en la aplica-
ción dirigida a través de una sonda en contacto con la lesión
de calor procedente de una fuente de luz. El calor producido
es menor que en la terapia con láser o en la cauterización.
Por tanto, más que quemar las lesiones, coagula los tejidos
que se necrosan, para posteriormente ser retirados con un
hisopo u otro utensilio similar, incluso la punta del anoscopio
(fig. 23-76,A-C). La CIR es eficaz en el tratamiento de lesiones
extensas (que involucren hasta el 50-70% de la circunferencia del
canal anal), y puede utilizarse en la consulta con pocas molestias
para el paciente, tanto en el momento del procedimiento como en
los momentos posteriores. Para la técnica de CIR los pacientes
son anestesiados previamente con aplicación de gel de lidocaı́na
al 5% y, posteriormente, con la inyección de lidocaı́na al 1%
en las lesiones. El procedimiento dura 1 h o incluso más, y la
recuperación es breve (algunos dı́as), con menos riesgos de los
que tiene la intervención quirúrgica. Puede producirse hemorragia
durante las 2 o 3 semanas posteriores, que a partir de los
476
primeros dı́as es leve. Se requiere tomar analgésicos los prime-
ros 1 a 3 dı́as para el dolor, que en general está restringido al
momento de defecar. En la mayorı́a de los casos, el tratamiento,
en las distintas modalidades, será eficaz, pero a veces éste
debe repetirse varias veces, aspecto que debe comentarse a los
pacientes.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los pacientes que presentan NIA necesitan en ocasiones explo-
ración bajo anestesia, ası́ como tratamiento en quirófano para
reducir los sı́ntomas. Este tratamiento habitualmente se emplea
para las verrugas de crecimiento rápido, asociadas con frecuen-
cia a NIA de grado alto o a cáncer invasivo superficial; y para
el tratamiento de lesiones de grado alto para prevenir el cáncer
invasivo. Si existe sospecha clı́nica de cáncer invasivo, se debe
realizar exploración bajo anestesia (EBA). Los signos de sospe-
cha clı́nica de cáncer invasivo son alteraciones en la explora-
ción digital con engrosamiento, induración, masa anorrectal,
lesiones perianales extensas con ulceración, lesión ulcerada
con alteraciones vasculares y lesiones dolorosas focalmente.
Si la biopsia indica NIA de grado alto con caracterı́sticas suges-
tivas de invasión, los pacientes deben someterse a escisión de
estas zonas para establecer correctamente el diagnóstico. Al
contrario que en el cuello uterino, en el canal anal no puede
ser extirpada toda la UEC circunferencialmente sin producir
morbilidad significativa. Puesto que estas lesiones se producen
en la mucosa, los tratamientos deben ser superficiales y debe
valorarse la morbilidad que producen respecto a la posibilidad
de que una lesión de grado alto se convierta en cáncer. Los
ensayos clı́nicos demuestran que la eliminación de las lesiones
NIA de alto gado previene el desarrollo de cáncer anal y, por
tanto, debe llevarse a cabo.
Otras indicaciones de la EBA o tratamiento quirúrgico son la
existencia de lesiones extensas o casi circunferenciales, lesiones peria-
nales significativas, lesiones distales del canal anal cerca del borde
del ano, recurrencias reiteradas del CIR con NIA de grado alto,
mujeres que presentan adicionalmente neoplasia intraepitelial vulvar
(NIV) y requieren tratamiento de ambas, pacientes con enfermeda-
des asociadas, como plaquetopenia o hemorroides graves, y, final-
mente, pacientes con ansiedad o fobia a las agujas que tienen baja
tolerancia a la AAR realizada en la consulta.
En el quirófano, el paciente se coloca boca abajo en posi-
ción en navaja de muelle con las nalgas separadas. La interven-
ción puede realizarse también en litotomı́a dorsal. Se utiliza
sedación profunda y de bloqueo perianal. Otras alternativas
son las anestesias epidural o general. La exploración digital
debe repetirse para valorar las áreas sospechosas de induración
y las posibles masas. Es necesario tomarse su tiempo para
explorar con la técnica del ácido acético cualquier posible
lesión, especialmente en la UEC, que debe explorarse comple-
tamente con el colposcopio de quirófano para encontrar posi-
bles zonas de biopsia. Si las lesiones son extensas, es
importante decidir si el objetivo de la cirugı́a es terapéutico o
diagnóstico. Si la lesión es circunferencial, hay que evitar la
aparición de estenosis del canal anal y, para ello, se deben
dejar puentes epiteliales. Las quemaduras producidas por la
electrocauterización o el láser suelen ser superficiales y alcan-
zan hasta la submucosa. La CIR puede utilizarse también en
quirófano. Es recomendable evitar resecciones, ası́ como el uso
de colgajos cutáneos, y, en su lugar, retirar selectivamente las
áreas sospechosas de invasión y tejidos alterados. Para evitar

A B
C
Figura 23-76 Típica ablación con CIR de un condiloma. A. Condiloma. B. Tras la CIR. C. Tras la retirada del tejido necrosado.
quemaduras circunferenciales, algunos pacientes pueden reque-
rir procedimientos complejos. La decisión de tratar debe
basarse en el estado general del paciente, en la función
inmune y en el riesgo de progresión a enfermedad invasiva.
La atención postoperatoria consiste en evitar el estreñi-
miento y mantener movimientos intestinales suaves con
lidocaı́na al 5% en crema aplicada en la zona anorrectal, o
productos similares a los utilizados en el tratamiento de las
quemaduras. Debe proporcionarse al paciente acceso libre a
una adecuada analgesia, como oxicodona, que se prescribe
junto a fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La
instrucción postoperatoria probablemente más importante es la de
tomar baños de asiento con agua caliente seis u ocho veces al dı´a,
ya que proporcionan alivio del espasmo anal, particularmente
después de la defecación. Los pacientes tı́picamente tienen baja
médica laboral de entre 2 a 3 semanas, dependiendo de la
extensión del tratamiento. Se les debe advertir de que deben
comunicar con su médico si aparece fiebre, dificultades en la
micción, excesivo sangrado o dolor que no puede controlarse.
En raras ocasiones los pacientes pueden desarrollar retención
urinaria o necesitar tratamiento de la hemorragia. La mayorı́a
Capítulo 23 Enfermedad anal
de los pacientes no experimentan complicaciones, aunque oca-
sionalmente desarrollan fisuras, tienen problemas de cicatriza-
ción o ambos. La infección no es frecuente. Si las lesiones no
son circunferenciales, la estenosis es también poco frecuente.
No se ha descrito la aparición de incontinencia.
Existen pocas referencias en la literatura al tratamiento de las
lesiones NIA de grado alto. Los artı́culos más antiguos describen
el tratamiento de la enfermedad de Bowen perianal, los procedi-
mientos de mapeo, grandes escisiones e injertos. Las recurrencias
eran frecuentes y a los pacientes no se les realizaba seguimiento
estrecho después de los procedimientos quirúrgicos. La eficacia
del tratamiento quirúrgico de la NIA de grado alto se estudió en
la Universidad de California-San Francisco (UCSF), en 29 pacien-
tes homosexuales VIH positivos y en ocho VIH negativos. Es el
primer estudio en el que se describe el uso de AAR para dirigir el
tratamiento quirúrgico en la NIA de grado alto.66 No se observó
recurrencia de NIA de grado alto en los pacientes VIH negativos, mien-
tras que en el 79% de los pacientes VIH positivos (23 de 29) recurrió
en el año siguiente a la intervención. Dieciséis de los 29 pacientes indi-
caban tener dolor difı´cil de controlar que duraba una media de
2,9 semanas. En el postoperatorio no se produjeron estenosis,
477
 Colposcopia. Principios y práctica
incontinencia, infección o hemorragia significativa. Posterior-
mente, se publicó la experiencia quirúrgica de 10 años en la
UCSF desde 1996 hasta 2006 en el tratamiento de las NIA de
grado alto en 245 pacientes67 que resumimos a continuación; los
pacientes incluı́an un 71% de individuos VIH positivos, un 8%
inmunodeprimidos por otras enfermedades y un 21% VIH nega-
tivos sin estado inmune documentado. De media, las lesiones
recurrieron en forma de NIA de grado alto a los 14 meses del tra-
tamiento en 158 pacientes (64,5%), pero solamente 47 (30%)
necesitaron repetir el tratamiento en el quirófano. El resto de los
pacientes con recidivas fueron tratados en la consulta con TCA,
CIR o ambos. Los pacientes requirieron un estrecho seguimiento
para identificar las recurrencias y persistencias de las lesiones.
Los pacientes sometidos a seguimiento estrecho después de la
operación no presentaron cáncer invasivo. La progresión a cáncer
se produjo al menos en dos de los pacientes estudiados que no
acudieron a las visitas de seguimiento.
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479
 Colposcopia. Principios y práctica

CASO CLÍNICO
Un paciente de 50 años, homosexual VIH positivo, presenta Afortunadamente, esta lesión se identificó como NIA 3 sin inva-
en los últimos 9 meses dolor anal y molestias en el coito. sión. Tres meses después, las heridas quirúrgicas
Tiene antecedentes de verrugas previamente tratadas con
podofilina. A pesar de la infección VIH, se encuentra en buen
estado y ha recibido tratamiento antirretroviral en el último
año. Su recuento de linfocitos CD4þ es de 500 células/mm3,
con un nadir de 200, y su carga viral de VIH es indetectable.
El cirujano biopsia el borde anal irritado y revela condiloma
con NIA de grado alto focal. El tratamiento tópico es ineficaz
y es referido a un dermatólogo, que lo refiere a su vez a la
Anal Neoplasia Clinic de la UCSF.
En la exploración inicial, el tacto rectal fue normal y
la citologı́a anal presentaba lesiones de grado alto. Las
figuras 23-77 a 23-81 ilustran los principios relacionados
con el tratamiento de la NIA. En la AAR, la lesión externa de
la figura 23-77 evidencia ulceración y punteado grueso,
caracterı́sticas sugestivas de cáncer invasivo. Las lesiones
intraanales de la figura 23-78A,B se biopsiaron en quiró-
fano, ya que los sı́ntomas y la apariencia de la lesión externa
hacı́an sospechar cáncer invasivo (v. figs. 23-79 y 23-80).

B
Figura 23-77 Principios del tratamiento del caso propuesto. Este varón
homosexual positivo para el VIH presenta una lesión ulcerada en el borde Figura 23-78 Lesiones intraanales biopsiadas antes de la cirugía
del ano que sugiere cáncer invasivo. confirmadas como NIA 2,3 en A y NIA 3 en B.

480
 Capítulo 23 Enfermedad anal

Figura 23-79 Escisión de la lesión en el quirófano. Se identificó como Figura 23-81 Sistema de coagulación infrarroja IRC 2000.
NIA 3. El resto de las lesiones se eliminaron con electrocauterización.

habı́an cicatrizado y presentó en la citologı́a ASCUS. Siete

meses después de la cirugı́a, tuvo dos pequeñas recurrencias
de NIA de grado alto que se trataron con CIR (v. fig. 23-81).
Doce meses más tarde, presentó una segunda recurrencia de
grado alto, asintomática, también tratada con CIR y correcta-
mente cicatrizada. Dieciocho meses después de la última
intervención, el paciente continúa en seguimiento sin eviden-
cia de NIA de grado alto.

Figura 23-80 Cirugía dirigida mediante AAR. Las áreas más sugestivas de
cáncer se extirparon y el resto de zonas displásicas se destruyeron
mediante electrocauterización.

481
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Androscopia: exploración
de la pareja masculina
John L. Pfenninger
PUNTOS CLAVE
’
Los varones presentan un riesgo bajo de desarrollar cáncer genital.
’
Las verrugas genitales masculinas pueden aparecer en el pene,
escroto, ano, áreas suprapúbicas o meato uretral.
’
La androscopia es la exploración de los genitales masculinos con
sistemas ópticos de aumento tras aplicar ácido acético al 5%. No se
utiliza como técnica de cribado.
’
Es imprescindible disponer de instrumentación quirúrgica precisa y
de alta calidad para realizar biopsias de los genitales masculinos.
’
Ni la anoscopia ni la cistoscopia se llevan a cabo de rutina en los
varones con verrugas genitales.
’
Se debe ser cuidadoso para evitar la malinterpretación de los
hallazgos de la prueba del ácido acético en los genitales masculinos
como infección por el virus del papiloma humano (VPH).
’
Solamente unos pocos hallazgos colposcópicos pueden
distinguir con seguridad lesiones benignas y preinvasivas. La
biopsia puede ser la única manera de realizar un diagnóstico
correcto.
’
La mayoría de las lesiones genitales masculinos se biopsian
pellizcando la piel que incluye la lesión, de forma que se tense el
tejido para poder cortar con tijeras, quitar con cuchillas o raspar con
escalpelo la lesión.
’
Los tratamientos para las verrugas genitales pueden inicialmente
ser efectivos, pero las recurrencias son frecuentes.
’
En el caso de verrugas extensas, grandes o persistentes, se
considera actualmente como opción razonable de tratamiento la
escisión quirúrgica con radiofrecuencia de las lesiones. Sin embargo,
en verrugas menores y más focalizadas, puede ser eficaz el
tratamiento tópico.
’
El mantenimiento de la hidratación postoperatoria minimiza las
molestias y ayuda a la cicatrización.
La infección por virus del papiloma humano (VPH) en hom-
bres tiene menos repercusión sobre el estado de la salud que
en las mujeres. No es necesario evaluar a todas las parejas
masculinas de las mujeres con condilomas o con neoplasia
intraepitelial cervical (NIC). Sin embargo, el procedimiento de
la androscopia (valoración de los genitales masculinos y zona
anorrectal mediante un colposcopio) puede ayudar en el
Al autor le gustarı́a agradecer a Pat Wolfgram (bibliotecario del Mid-
Michigan Medical Center) y a Kay Pfenninger su apoyo
administrativo.
CAPÍTULO
’
24
diagnóstico y tratamiento de las lesiones asociadas al VPH en
varones.
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA
El VPH infecta a genitales masculinos y femeninos.1 La infección
del pene por VPH es muy común y se han asociado los tipos de
alto riesgo con el desarrollo de cáncer. Sin embargo, el cáncer de
pene es poco frecuente.2,3 En EE. UU., la infección por VPH se
asocia con menos del 1% de los tumores en los hombres.4 Los
principales factores de riesgo de desarrollo de cáncer de pene
parecen ser: infección por VPH, múltiples parejas sexuales en
comparación con relaciones monógamas, el tabaquismo y la falta
de higiene genital.5 El número absoluto de parejas sexuales por sı́
solo no es un indicador de alto riesgo.6,7 En culturas en las que
es costumbre la poligamia, no se ha descrito aumento del riesgo
de cáncer de cuello uterino o de pene.8-10 La inmunodepresión,
que puede asociarse a la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH), aumenta el riesgo de desarrollo de enfer-
medad más grave.11
Los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres
y con mujeres que practican el coito anal presentan más riesgo de
desarrollo de carcinoma anal y rectal.12-14 El cáncer del canal
anal en estos individuos es más probable que esté asociado con
el VPH.15 Se cree que el mecanismo que produce las lesiones
cancerı́genas es la infección por VPH de la lı́nea dentada o
pectı́nea en el recto, que es el equivalente a la unión
escamocilı́ndrica en el cuello uterino.16,17 Algunos expertos reco-
miendan la realización de citologı́as anales para detectar lesiones
invasivas y preinvasivas (v. capı́tulo 23).
Las parejas sexuales de mujeres con verrugas genitales o
con lesiones invasivas o preinvasivas del tracto genital inferior
están invariablemente infectadas con VPH.18-20 Las mujeres
que mantienen relaciones sexuales con hombres cuyas parejas
sexuales previas habı́an tenido lesiones cervicales de alto
grado tienen una incidencia mucho mayor de displasia cervi-
cal y cáncer.21
Aunque los hombres tienen mucho menor riesgo de
desarrollar cáncer relacionado con la infección por VPH que
sus parejas, los hombres actúan a menudo como si descono-
cieran que son un vector de transmisión de la infección. Es
más, desconocen que el virus es capaz de transmitirse por con-
tacto sexual sin penetración tanto en hombres como en muje-
res.22,23 Las parejas sexuales masculinas deben ser informadas
483
 Colposcopia. Principios y práctica

de los riesgos de transmisión del VPH, ası́ como de los

beneficios de eliminar las prácticas de riesgo de su trans-
misión.24
La infección por VPH puede presentarse de distintas formas
en los varones, como condilomatosis en el pene, escroto, ano,
zona suprapúbica o meato uretral (figs. 24-1 a 24-5).25 Las lesio-
nes pueden ser acuminadas, visibles o no apreciables a simple
vista; o bien ser planas y evidenciarse tras la aplicación de ácido
acético al 5%. El virus también puede permanecer latente sin
manifestaciones clı́nicas.
Al contrario que en las lesiones cervicales, la histologı́a de las
lesiones del pene es difı́cil de predecir basándose en su apariencia
macroscópica, aunque se observen con colposcopio. Algunas
lesiones aparecen como condilomatosis clásica y corresponden a
lesiones intraepiteliales epidermoides (LIE) o carcinoma de
Bowen in situ. Otras, de apariencia displásica, pueden correspon-
derse con simples verrugas. Por tanto, las lesiones sólo pueden
diferenciase mediante histologı́a.25

Figura 24-3 Condiloma pigmentado. (Por cortesía del National Procedures

Institute, 2007.)

Figura 24-1 Varios condilomas acuminados de gran tamaño en el pene. (Por

cortesía del National Procedures Institute, 2007.)

Figura 24-4 Condiloma perianal. (Por cortesía del National Procedures

Institute, 2007.)

El diagnóstico diferencial de las lesiones del pene se resume

en la tabla 24-1. Los pacientes suelen hablar sobre sus lesiones
Figura 24-2 Síndrome del escroto blanco: epitelio acetoblanco con cierto embarazo, por lo que a veces desorientan al clı́nico;
difuso infectado por el VPH. (Por cortesía del National Procedures por ello, el diagnóstico debe ser siempre mediante exploración y
Institute, 2007.) biopsia.

484

Figura 24-5 Condiloma del meato urinario. (Por cortesía del National
Procedures Institute, 2007.)
ANDROSCOPIA
Procedimiento
En la literatura antigua se describı́a la colposcopia del pene como
una herramienta utilizada para identificar las lesiones por VPH
en varones. Más tarde, comenzaron a utilizarse los términos
penoscopia y androscopia.26-30 El procedimiento consiste en la apli-
cación de ácido acético al 5% en pene, escroto, periné y área
anal, y visualizarlos mediante un instrumento óptico para
aumentar e iluminar. Al contrario que en la colposcopia, el propósito
de la androscopia no es identificar las lesiones más graves, sino todas
las lesiones, especialmente las de pequeño tamaño, para asegurarse de
que las lesiones se han eliminado completamente tras el trata-
miento, para facilitar las biopsias dirigidas, para tranquilizar al
paciente en lo referente a la extensión de las lesiones (o su ausen-
cia desde entonces) y para posibilitar la información a los
pacientes.
Indicaciones
Las indicaciones para la androscopia se enumeran en la ta-
bla 24-2.26,30 No es esencial que todos los pacientes que presenten
Capítulo 24 Androscopia: exploración de la pareja masculina
Tabla 24-1 Diagnóstico diferencial de las lesiones anogenitales
en varones
Lesiones infecciosas
Condilomas acuminados
Virus del herpes simple
Molusco contagioso
Chancro sifilítico
Condilomas planos
Tiña del pubis
Lesiones y alteraciones benignas no infecciosas (incluidas las
variantes normales)
Pólipo anal
Dermatitis de contacto
Quistes
Nevos
Variante normal, lesión papular del frenillo
Variante normal, lesión papular de la corona (pápulas del pene
anacaradas)
Queratosis seborreica
«Pólipo» centinela en una fisura crónica
Colgajos cutáneos
Lesiones preneoplásicas y neoplásicas
Neoplasia intraepitelial del pene
Eritroplasia de Queyrat
Enfermedad de Bowen
Papulosis bowenoide
Cáncer (carcinoma de células epidermoides del pene y del ano,
adenocarcinoma de recto)
condilomas se realicen una androscopia. Cuando se conoce que una
pareja tiene una lesión relacionada con el VPH, el papel de la
androscopia es controvertido. Algunos expertos cuestionan el
valor de la androscopia en hombres sin lesiones macroscópicas,31
mientras que otros sugieren que las parejas masculinas de las per-
sonas con lesiones deben vigilarse periódicamente.32 Cuando se
examinan los genitales masculinos con sistemas de aumento,
solamente pueden identificarse el 20% de las lesiones.23,28,33 Sin
embargo, no hay evidencia de que el uso de la androscopia dis-
minuya el número de cáncer genital o de recurrencia de las lesio-
nes en su pareja sexual.
Los hombres suelen solicitar evaluación en busca de la presen-
cia de infección tras haber estado expuestos al VPH. Esta infec-
ción puede contagiarse aun con un correcto uso del condón. La
Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha pedido
a los fabricantes de condones que indiquen en los paquetes que
los condones no protegen totalmente frente a la infección por el VPH.34
Aun ası́, en 32 mujeres sometidas a seguimiento estrecho desde
el inicio de las relaciones sexuales cuyas parejas utilizaban con-
dones el 100% del tiempo, no se encontraron LIE cervicales,
frente a 97 pacientes con parejas sin uso del condón entre las
que se encontraron 14 lesiones. Aunque la protección no es com-
pleta, las mujeres con parejas usuarias de condón presentaban un
70% menos frecuencia de adquisición de nuevas infecciones. El
uso del condón parece proteger tanto de los VPH de bajo riesgo
como de los de alto riesgo.37
485
 Colposcopia. Principios y práctica
Tabla 24-2 Posibles indicaciones para la androscopia
Identificación de la presencia o ausencia de lesiones cutáneas
anogenitales
Identificación de lesiones, permitiendo la biopsia directa y la
eliminación de estas lesiones
Prurito crónico/irritación crónica de causa desconocida
El tratamiento de la infección por el VPH en varones como
método para disminuir la recurrencia de la enfermedad en sus
parejas sexuales femeninas es controvertido.38,39 Aunque algunos
expertos recomendaron inicialmente que las parejas sexuales de
las mujeres infectadas se sometiesen a exploración y tratamiento,
esto se considera ahora poco útil.40 Adicionalmente, distintos
estudios no apoyan las sugerencias de que lesiones grandes o
múltiples en el varón indicarı́an la eliminación de mayor canti-
dad de virus.41
Historia clínica
El propósito de realizar una historia clı́nica es para valorar el
riesgo del paciente de infección por el VPH. La edad de inicio de
las relaciones sexuales ayuda a definir el tiempo de exposición a
la infección. Deben descartarse antecedentes de abuso sexual.
Debe preguntarse acerca de los antecedentes de verrugas genita-
les, cómo fueron tratadas, si presentaron recurrencias y cualquier
compañero sexual con infección por VPH conocida. Se debe pre-
guntar a los pacientes acerca de la exposición a otras enfermeda-
des de transmisión sexual (ETS). Debe recomendarse al paciente
realizarse la prueba del VIH y ofrecerle pruebas de detección de
otras ETS, incluida la sı́filis.
Equipamiento
Los materiales y equipamiento necesarios para la realización de
una androscopia se enumeran en la tabla 24-3.
Es importante disponer de unas tijeras de tejido afiladas y de
alta calidad (p. ej., tijeras curvas y pequeñas de Metzenbaum).
Un material de baja calidad o estropeado puede pellizcar o
romper el tejido en lugar de cortarlo con precisión. Instrumen-
tación para realizar biopsias en sacabocados como el sacaboca-
dos dermatológico de Keyes no están en general indicados para
las biopsias de las lesiones de pene, escroto o ano. Incluso en las
lesiones perineales puede realizarse la biopsia mediante un escal-
pelo afilado con escisión superficial o mediante unas tijeras. Para
las lesiones pequeñas puede utilizarse una cuchilla quirúrgica de
tipo dermatológico de 3 o 4 mm desechable. Las verrugas son
superficiales, por lo que no es necesario realizar biopsias profundas.
Para controlar la hemorragia pueden utilizarse astringentes tópi-
cos o leve cauterización.
En lugar de utilizar un colposcopio, algunos especialistas pre-
fieren, para visualizar las lesiones, el uso de lupas de aumento.
La técnica de la colposcopia en los genitales masculinos es fácil
de aprender si se dispone de instrumentación adecuada.
486
Tabla 24-3 Materiales y equipamiento para la androscopia
Mesa de exploración con estribo (preferiblemente una mesa
mecanizada)
Ácido acético al 5% en aerosol
Lidocaína al 2% sin epinefrina en una jeringa de 5 ml con aguja de
30 G
Colposcopia con bajo aumento o una lente de aumento de calidad
o lupas
Tijeras de tejidos de calidad (pequeñas, curvas de Metzenbaum)
Escalpelo de 15 (portaescalpelo opcional)
Cuchillas afiladas desechables dermatológicas de 3 y 4 mm
Fórceps odontológicos
Formol para conservar las muestras
Paquetes de gasas 10  10
Subsulfato férrico (solución de Monsel) o cloruro de aluminio
Ácido tricloroacético al 85% (para posibles tratamientos)
Hisopos de punta de algodón
Crema o vaselina antibiótica
Anoscopio de Ive, si está indicado
Técnica
En la sala de exploración se debe pedir al paciente que empape el
pene, escroto, periné y área anal con un aerosol de ácido acético al 5%
(vinagre) atemperado. Se deja penetrar el producto durante 5 min
y se repite el proceso en dos ocasiones más.
Durante el intervalo de 5 min, mientras los genitales se empa-
pan, el clı́nico debe aprovechar para revisar la historia clı́nica del
paciente y explicarle el procedimiento. No es necesario solicitar
consentimiento por escrito a no ser que se vaya a realizar una
biopsia. Debe advertirse al paciente de la posibilidad de que apa-
rezca dolor, hemorragia, recurrencia y posible cicatrización de la
escisión o de otros procedimientos. Se pide al paciente que se
coloque en posición de litotomı́a dorsal con los pies en los estri-
bos, con los genitales situados al final de la mesa de exploración.
El área genital se empapa con ácido acético al 5% una vez más
antes de la exploración, primero a simple vista y después con el
colposcopio a baja resolución.42
La técnica de androscopia es ligeramente diferente a la col-
poscopia. Cuando se visualiza el cuello uterino, la profundi-
dad del campo es bastante superficial. Además, puesto que el
cuello uterino es inmóvil, no es necesario ajustar el colposco-
pio con frecuencia para mantener la imagen enfocada. En el
varón, el área explorada es mayor (desde el glande del pene
hasta la zona suprapúbica y el ano), y la distancia desde el
colposcopio hasta los genitales varı́a considerablemente; por
lo tanto, el colposcopio debe ajustarse con más frecuencia para
mantener correctamente enfocada la imagen. Es más fácil mante-
ner el colposcopio fijo y mover el área a examinar en el
plano del foco.
 Capítulo 24 Androscopia: exploración de la pareja masculina

Los genitales se mantienen saturados con ácido acético al 5% pueden confundirse con condilomas acuminados (fig. 24-6). Al
durante toda la exploración. Se examinan los tejidos del pene, contrario que los condilomas, las PPP son suaves y blancas antes de
meato uretral, escroto, área suprapúbica, periné y zona perianal. aplicar el ácido acético al 5%. Se consideran variantes normales y
Con frecuencia, las lesiones localizadas en las zonas con vello son no tienen ningún significado clı́nico. El frenillo puede presentar
difı´ciles de identificar. Es mejor palpar estas zonas para asegurarse de también lesiones papulares que simulan verrugas, por lo que,
que no se han perdido posibles lesiones. ante la duda, debe realizarse biopsia.
La anoscopia no está indicada de forma sistemática y la Al contrario que en la colposcopia, existen pocas
exploración digital no debe realizarse a menos que existan caracterı́sticas fiables para diferenciar las LIE de otras lesiones
verrugas genitales o existan otras indicaciones. Si se identifi- simples por VPH en los varones.45 La leucoplasia y las alteracio-
can lesiones perianales externas, su tratamiento debe perseguir nes en mosaico no se observan casi nunca, y el punteado clásico
teóricamente reducir el riesgo de propagación de la infección es también muy raro (en los genitales masculinos aparece un
y de las lesiones hacia dentro del ano por traumatismos o punteado vascular más similar a las verrugas de manos y pies).
por la introducción del anoscopio. Si está indicado un examen Las LIE de los genitales masculinos están ligeramente hiperpig-
digital, debe realizarse al mismo tiempo que se lleva a cabo la mentadas o inflamadas. La única forma segura de identificar las
anoscopia. Algunas lesiones del ano no son palpables fácil- lesiones es la realización de una biopsia. La enfermedad de Bowen
mente por ser pequeñas o filamentosas, mientras que otras (carcinoma de células epidermoides in situ o neoplasia intraepite-
pueden estar escondidas en los pliegues mucosos. Utilizando lial del pene [NIP]) es macroscópicamente indistinguible de una
ambos métodos de exploración, disminuirán las posibilidades de que verruga clásica (fig. 24-7). Las lesiones bowenoides papilares son
se quede alguna lesión sin localizar. múltiples y eritematosas sobre una base delgada y escamosa.
Anteriormente se recomendaba cistoscopia para descartar
lesiones uretrales o vesicales causadas por el VPH. Aunque algu-
nos cánceres de vejiga se han relacionado con la infección por
VPH,43 actualmente no se recomienda la cistoscopia sistemática en
varones con verrugas genitales, ya que no hay evidencia de que
mejore los resultados.
El proceso de androscopia suele llevar solamente 15 min,
pero debe tomarse algo más de tiempo para realizar una correcta
historia clı́nica del paciente, para tratar posibles lesiones o para
educar al paciente. Si se observa la existencia de lesiones exten-
sas, puede necesitar acudir de nuevo a la consulta para elimi-
narlas todas. Una vez eliminadas, debe realizarse seguimiento
a las 4 o 6 semanas para valorar si se necesita volver a tratar las
lesiones.

Hallazgos clínicos
Las lesiones asociadas a la infección por VPH se tornarán blan-
quecinas después de la aplicación del ácido acético al 5%. Las
lesiones pueden ser totalmente planas o elevadas (acuminadas).
La inflamación del área inguinal puede también blanquearse.
A veces, todo el escroto adopta un leve color claro (sı́ndrome del
escroto blanco).33 Se debe realizar biopsia para confirmar la
Figura 24-6 Pápulas perladas del pene a lo largo de la corona peniana. (Por
infección por VPH. Sin embargo, el carcinoma de escroto es cortesía del National Procedures Institute, 2007.)
extremadamente raro.44 La inflamación aislada del escroto y el
área inguinal puede producir reacción blanquecina con el ácido
acético.
Krebs evaluó a 155 hombres mediante endoscopia y encontró
lesiones de 1-45 mm de diámetro (media 3 mm).24 El 87% pre-
sentaban lesiones en el prepucio cerca del frenillo, el 42% invo-
lucraban al pene, el 20% al glande, el 11% a la corona, el 6% al
meato uretral, el 6% a la uretra, el 5% al escroto, el 2% al pliegue
crural, el 1% a la sı́nfisis del pubis y el 3% al ano.
No existe en los varones una lesión análoga a la leucoplasia
de las mujeres. Ocasionalmente, puede encontrarse dermatitis
perianal crónica en varones, que puede liquenificar y aparecer de
color blanco antes de la aplicación del ácido acético. Sin
embargo, el proceso es más difuso y generalizado, no focal como
la leucoplasia en mujeres.
Las pápulas perladas del pene (PPP) se observan con frecuen-
cia en la corona del glande y son excrecencias de 1-3 mm que Figura 24-7 NIP 3. (Por cortesía del National Procedures Institute, 2007.)

487
 Colposcopia. Principios y práctica

En pacientes menores de 40 años, esta enfermedad se considera

benigna y autolimitada. En pacientes mayores de 40 años, se considera
lesión precancerosa. El diagnóstico puede realizarse exclusivamente
mediante biopsia.46
La eritroplasia de Queyrat es otra denominación del carcinoma
in situ o NIP que se localiza generalmente en el prepucio
(figs. 24-8 y 24-9). Aunque las lesiones puedan permanecer años
y semejar condilomas acuminados, en presencia de friabilidad y
ulceración se debe sospechar carcinoma de pene, que parece un
condiloma.

BIOPSIA

Las biopsias de las lesiones localizadas en los genitales mascu-

linos se pueden realizar con unas tijeras de tejido afiladas
(tijeras pequeñas, curvadas de Metzenbaum), con un escalpelo
afilado, una cuchilla dérmica o un asa electrodo de radiofre-
cuencia (fig. 24-10). No es necesario biopsiar un condiloma
tı́pico antes del tratamiento, pero las lesiones que no se resuel-
ven después de dos sesiones de tratamiento fallidas deben biopsiarse
para realizar diagnóstico diferencial con carcinoma verrugoso o con-
diloma lata de sı´filis.
La mayorı́a de las biopsias del pene, escroto, periné y
área perianal se toman con facilidad. En primer lugar, la piel Figura 24-9 Eritroplasia de Queyrat con retracción del prepucio. (Por cortesía
del National Procedures Institute, 2007.)
de estas zonas se pellizca entre los dedos pulgar e ı́ndice para
tensar la piel. Después se inyecta de 0,1-0,2 ml de lidocaı́na

Figura 24-10 Biopsia escisional de un condiloma del tallo del pene con
tijeras de tejido afiladas. (Por cortesía del National Procedures Institute,
2007.)

al 2% sin epinefrina con una aguja de 30 G. Finalmente, la

Figura 24-8 Eritroplasia de Queyrat sin retracción del prepucio. (Por cortesía
del National Procedures Institute, 2007.)
488
lesión es simplemente cortada con las tijeras o con el escal-
pelo afilado. Es suficiente una muestra de 3 mm de tejido
para el diagnóstico histológico. En lesiones amplias, se debe
utilizar la escisión con radiofrecuencia. Puede producirse una
pequeña hemorragia que debe controlarse mediante presión
directa o aplicación de solución de Monsel o cloruro de

aluminio. A veces, la solución de Monsel o el nitrato de plata
pueden pigmentar la piel, aspecto que debe advertirse al
paciente previamente.
La biopsia tomada con un sacabocados dermatológico o un fórceps
para biopsia cervical puede cortar demasiado profundo en el tejido. Por
otro lado, las lesiones intraanales se biopsian mejor con un fór-
ceps cervical pequeño. El fórceps flexible que se utiliza para sig-
moidoscopia puede ser de mucha utilidad para la toma de estas
biopsias a través del anoscopio. Las lesiones del meato uretral, en
general, no son biopsiadas a menos que fallen en su respuesta al
tratamiento.
TRATAMIENTO
En estudios controlados con placebo, las verrugas genitales
desaparecen espontáneamente en el 20-30% de los pacientes en
un plazo de 3 meses.41
El intento de erradicar todas las lesiones levemente blanquecinas
con ácido acético de los genitales masculinos supone un escaso
beneficio. Las verrugas asintomáticas, planas y levemente blanqueci-
nas con ácido acético no requieren tratamiento y raramente necesi-
tan biopsia para confirmación diagnóstica. El objetivo del
tratamiento en hombres debe ser eliminar las lesiones visibles
o sintomáticas e informar al paciente en relación con el pro-
ceso de la enfermedad y respecto a la manera de prevenir las
recurrencias y diseminación. La exploración con sistemas de
aumento permite el reconocimiento de lesiones pequeñas y
facilita el tratamiento, asegurando su completa eliminación.
Sin embargo, distintos estudios han demostrado que incluso
después de los tratamientos más agresivos sigue detectándose
ADN del VPH residual.47 Por lo tanto, el objetivo del trata-
miento no debe ser erradicar toda evidencia de VPH.48
Los métodos de tratamiento en varones son similares a los que
se utilizan en las mujeres (tabla 24-4), aunque no se ha realizado
una comparación por sexos.49-51 Si están presentes solamente lesio-
nes pequeñas y escasas, es más rápido eliminarlas mediante un
método similar al descrito para la realización de biopsias.
Tabla 24-4 Tratamiento de condiloma en el varón: métodos
y eficacia comunicada
Médico Eficacia
Ácido tricloroacético al 85% 81%
Podofilox, 0,5% líquido o gel 45–50%
Imiquimod en crema 52%
Inyección de interferón 19–62%
Quirúrgico Eficacia
Crioterapia 63–88%
Electrodesecación 94%
Eliminación quirúrgica (radiofrecuencia, curetaje, 93%
rasurado)
Láser 31–94%
Coagulación infrarroja 50–76%
Capítulo 24 Androscopia: exploración de la pareja masculina
Tratamientos tópicos (aplicados
por el paciente)
El imiquimod y el podofilox cuestan unos 200 a 250 dólares
por mes de tratamiento y se utilizan para lesiones de tamaño
medio. Con frecuencia se necesita 1 mes adicional de trata-
miento. Estos tratamientos pueden ser aplicados por el mismo
paciente, reduciendo las visitas a la consulta médica. El imiqui-
mod es un fármaco inmunomodulador y su mecanismo de
acción es distinto al del podofilox, que es un agente cáustico deri-
vado de la podofilina.41,52,53
El uso de 5-fluorouracilo en crema se recomienda en tres
casos: para lesiones del meato uretral, para lesiones perianales y
como agente profiláctico de recurrencias después del uso de otros
tratamientos. No existen estudios comparativos y su uso es limi-
tado, por el peligro de ulceración. El imiquimod ha demostrado
ser un tratamiento más eficaz en este caso y presenta menos efec-
tos secundarios.
Tratamientos tópicos (aplicados por el médico)
El ácido tricloroacético (TCA) al 85% supone un tratamiento efi-
caz para la condilomatosis. La preparación es barata, pero debe
ser aplicada por el médico cada 1 a 3 semanas. Las lesiones se tra-
tan mediante aplicación de TCA con un hisopo empapado en
solución de TCA. Cuando las lesiones son pequeñas, se tratan
con el extremo de lana del hisopo, y cuando son más extensas, se
utiliza la punta de algodón del mismo. Inmediatamente después
de la aplicación, la lesión se torna blanca (fig. 24-11). En el lugar
de aplicación en paciente siente intensa quemazón durante
5 min.La aplicación rápida del producto a todas las lesiones
puede disminuir el tiempo que dura el malestar. No se recomienda
utilizar anestésicos tópicos antes del tratamiento con TCA o vaselina
para «proteger el tejido sano», porque puede disminuirse la eficacia del
tratamiento. El TCA no requiere ser neutralizado o retirado de las
lesiones después del tratamiento. El paciente puede lavar el área
tratada cuando llegue a su casa sin disminuir la eficacia.
La destrucción de tejido viable es prácticamente inmediata y su
muerte ocurre en unos pocos dı́as.
Figura 24-11 Aspecto del pene tras la aplicación de TCA al 85%. (Por cortesía
del National Procedures Institute, 2007.)
489
 Colposcopia. Principios y práctica

A menos que otras modalidades de tratamiento no sean efica-
ces, el interferón no suele utilizarse, por su coste y sus reacciones
adversas.41
La mayorı́a de las lesiones pueden tratarse con crioterapia
con una unidad de nitrógeno lı́quido o con un dispositivo de
óxido nitroso de punta cerrada. Este sistema permite mayor
control, aunque el nitrógeno lı́quido es más rápido. Este último
se aplica con una pequeña boquilla y una pistola de aerosol
(Brymill o Wallach) o empapando un aplicador de punta de
algodón en el nitrógeno lı́quido y aplicándolo en las verrugas.
Para que el tratamiento sea efectivo, debe formarse una bolita
de hielo que exceda de la lesión al menos 3 mm. Cuando la
lesión se descongela, repetir la aplicación inmediatamente
aumenta su eficacia. Según el tamaño de la lesión tratada, se
emplean anestésicos tópicos o anestesia local inyectable. Es
infrecuente que se produzcan cicatrices que dificulten la erec-
ción. Puede producirse hipopigmentación en las zonas tratadas,
edema local y formación de ampollas, que pueden romperse
y conducir a heridas abiertas. Las bullas pueden dejarse como
se forman o eliminarse. La eficacia del tratamiento varı́a según
los distintos autores.
15-20 vatios. Como se ha comentado, deben cambiarse el
mango y el asa. La piel del pene es muy fina y debe tenerse mucho
cuidado en realizar una escisión superficial de las lesiones. Sólo
las verrugas más pequeñas se pueden eliminar con una sola
pasada. La escisión debe realizarse lentamente, capa por capa.
Al principio, el condiloma puede sangrar significativamente,
especialmente cuando es de gran tamaño. Sin embargo, deja
de sangrar cuando se retira el tejido anómalo, porque se pro-
duce una coagulación suficiente, incluso en el modo de corte.
Para el control de la hemorragia residual, que no se controla
presionando, puede utilizarse solución de Monsel o cloruro de
aluminio (figs. 24-12 y 24-13).
Los condilomas pueden retirarse quirúrgicamente con unas
tijeras de tejido puntiagudas o rasurándolos con un escalpelo,
pero la tendencia es retirar algo de tejido profundo, a no ser
que la lesión sea pequeña. Casi nunca está indicado cerrar
las incisiones con sutura, en el caso del tratamiento de condi-
lomas.

Tratamiento quirúrgico
Los condilomas pueden eliminarse utilizando distintas técnicas
quirúrgicas. Antes de aplicar cualquiera de estas técnicas, la piel
debe anestesiarse. Puede inyectarse al lado de cada lesión y de
forma superficial lidocaı́na al 2% sin epinefrina, mediante una
aguja de 30 G. Cuando las lesiones del pene son extensas, puede
realizarse un bloqueo dorsal del pene o bloqueo en anillo. En el
frenillo debe utilizarse anestesia adicional, ya que esta zona es
difı́cil de anestesiar.
En las lesiones más pequeñas, pueden utilizarse los métodos
previamente descritos para la realización de biopsias, utilizando
tijeras de tejido puntiagudas o cuchilla dérmica afilada (desecha-
ble). Cuando las lesiones son mayores, necesitan una interven-
ción más agresiva.
La ablación de las lesiones externas mediante láser se consi- Figura 24-12 Eliminación de un condiloma grande del pene mediante
dera muy efectiva cuando se utiliza correctamente, y tiene unos cirugía con radiofrecuencia. (Por cortesía del National Procedures Institute,
resultados estéticos excelentes. Los inconvenientes que presenta 2007.)
incluyen el alto coste del equipamiento y la necesidad de un ope-
rador experto. Se ha documentado la detección de VPH y VIH en
las cenizas generadas por el sistema, por lo que se requiere un
aparato de aspiración y filtro de las mismas.57,58
La electrodesecación y escisión quirúrgica mediante radio-
frecuencia están actualmente indicadas para la eliminación de
lesiones en los varones. En estas mismas unidades se realizan
los procedimientos de escisión con asa dérmica, pero se cam-
bian por mangos más largos y asas mayores. El equipo es
más barato y la técnica más fácil que la ablación con láser.
Para la eliminación de lesiones pequeñas puede utilizarse una
unidad electroquirúrgica en el modo de coagulación. Las
lesiones son simplemente tocadas con un electrodo en forma
de bola de 3-5 mm. Las verrugas desecadas pueden entonces
retirarse previamente. Cualquier tejido residual puede identifi-
carse con los sistemas de aumento y ser cauterizado. La elec-
trodesecación funciona mejor en lesiones pequeñas. En las
lesiones mayores se requiere, en general, escisión por
radiofrecuencia.
Esta última técnica es guiada por colposcopia directa.
Se anestesia la zona, como se ha comentado con anterioridad. Figura 24-13 Poscirugía con radiofrecuencia de un condiloma grande del
La unidad electroquirúrgica se sitúa en el modo de corte de pene. (Por cortesía del National Procedures Institute, 2007.)
490
 Capítulo 24 Androscopia: exploración de la pareja masculina

El dispositivo llamado coagulador infrarrojo ha sido aprobado INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

por la FDA para el tratamiento de las lesiones externas. El trata-
miento se basa en el uso de un haz de luz intenso. Un sistema
controla automáticamente la profundidad de la penetración.
Normalmente se utiliza de 0,75-1 s. La punta de la unidad se
aplica a la lesión y se aprieta el gatillo. Para tratar una lesión
grande, pueden ser necesarias varias aplicaciones. La zona tratada
se torna blanca inmediatamente y a veces se desprende. El trata-
miento postoperatorio es igual que en los otros procedimientos
destructivos.
La lesión NIP no siempre necesita tratamiento, solamente las
lesiones más graves (NIP 3) deben tratarse con cualquiera de los
métodos descritos previamente (no hay literatura al respecto que
compare la eficacia de las distintas alternativas de tratamiento).
La figura 24-14 resume las distintas opciones de tratamiento
de las lesiones genitales masculinas.
Los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaı́na al 5%) son eficaces para
disminuir las molestias postoperatorias. Debe mantenerse la hidra-
tación para mejorar la cicatrización y emplearse alguna crema anti-
biótica (p. ej., bacitracina) o vaselina. La zona tratada, donde se ha
desprendido la lesión, debe lavarse entre tres y cuatro veces al dı́a
con jabón suave y agua. Después se debe aplicar crema para mante-
ner la hidratación. La crema evita que la ropa se adhiera al tejido.
Si el paciente se queja de enrojecimiento o picor o de formación de
vesı́culas, se debe sospechar alergia a neomicina, por lo que se le
debe cambiar a otra crema antibiótica que no la contenga.
Lo más adecuado es programar visitas de seguimiento cada 2 a
4 semanas para asegurarse de que todas las lesiones se han resuelto
y para tratar cualquier nueva lesión que haya podido aparecer.

Varón con lesiones genitales con sospecha de lesiones asociadas al VPH

Aplicar ácido acético al 3-5%

Lesiones planas Lesiones Lesiones Condiloma Lesión de

acetoblancas, invisibles pequeñas, focales, pigmentadas grande etiología
sin sistemas de aumento no pigmentadas verrugosas y extenso desconocida

No necesitan tratamiento; • Rasurar Radiofrecuencia o Biopsia y

recomendaciones • Quitar con escalpelo ablación con tratamiento
• TCA* al 85% láser dirigidas específico
• Podofilox por colposcopia según histología
• Imiquimod en crema
• Crioterapia
• Electrocauterización

Lesión persistente

Repetir tratamiento
o seleccionar otra
alternativa terapéutica

Lesión persistente

Retirada de la lesión
con la técnica de biopsia
• Rasurar
• Quitar con escalpelo afilado
• Escisión con tijeras
• Tratamiento definitivo mediante eliminación con radiofrecuencia
Enviar el tejido retirado al laboratorio de anatomía patológica
*Ácido tricloroacético
Figura 24-14 Resumen de las opciones de tratamiento para las lesiones genitales masculinas.

491
 Colposcopia. Principios y práctica
ASESORAMIENTO
Se debe aconsejar a los pacientes que dejen de fumar, ya que el
tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de pene.5 Se han postu-
lado tres posibles mecanismos: efectos pasivos, agentes presentes
en el tabaco que se adhieren en los dedos del paciente que en las
relaciones sexuales contaminan los genitales femeninos y conta-
minación del semen o del lı́quido seminal.57-60
La monogamia previene nuevas exposiciones a otros tipos
del VPH. Los pacientes infectados con tipos del VPH no oncogé-
nicos (VPH 6 y 11) aumentan el riesgo de infección con los
oncogénicos (VPH 16 y 18) en cada nuevo contacto sexual.
Se desconoce si los varones presentan el mismo grado de
estrés psicosocial que las mujeres con infección por VPH. Se reco-
mienda preguntar al paciente respecto a si el conocimiento de la
infección y su diagnóstico y tratamiento le causa ansiedad, depre-
sión u otros sı́ntomas de malestar.
Se debe hablar con el paciente sobre el uso del condón.
Debe incidirse en que, puesto que la infección por VPH es multi-
céntrica tanto en hombres como en mujeres, el uso del condón
no protege completamente de la infección (v. la discusión ante-
rior). Sin embargo, debe remarcarse que el condón sı́ protege
frente a otras enfermedades de transmisión sexual, como VIH,
Chlamydia y gonorrea, además de prevenir el embarazo. Las pare-
jas mutuamente monógamas no necesitarı́an un uso continuado
del condón para prevenir la infección por VPH.
SITUACIONES DE TRATAMIENTO
Situación 1
Un varón de 18 años presenta cinco lesiones acuminadas en el
pene de 3-4 mm. Desea recibir tratamiento.
Abordaje sugerido: realizar historia clı́nica y sexual. Teñir con
ácido acético al 5% el pene, periné y área perianal. Cinco minu-
tos después de haber aplicado el producto, en la exploración con
lupa o colposcopio en bajo aumento, se identifican pequeñas
lesiones que no se apreciaban a simple vista. Un método simple
de tratamiento de los condilomas que puede aplicarse en este
caso es cortarlos con tijeras de tejido, teniendo cuidado de dejar
plana la superficie, ya que la piel del pene es muy delgada. Los
especı́menes deben enviarse al laboratorio de anatomı́a patoló-
gica. La hemorragia debe controlarse con solución de Monsel,
cloruro de aluminio o electrocauterización. Otras alternativas de
tratamiento serı́an la crioterapia o la electrocauterización con un
pequeño electrodo de punta esférica. Los tratamientos tópicos
podrı́an ser también eficaces, tanto si los aplica el clı́nico como si
se los administra el propio paciente. En 4 a 6 semanas el paciente
debe acudir de nuevo a consulta para su seguimiento con el fin
de identificar posibles recidivas o lesiones que escapasen al trata-
miento inicial. Se debe recomendar al paciente que deberı́a infor-
mar a su pareja sexual, y si esta es mujer, que deberı́a realizarse
citologı́a cervical.
Situación 2
Un varón de 40 años presenta entre 25 y 30 condilomas en el
pene y área perianal. Las lesiones son de 3-10 mm. El paciente
refiere tener las lesiones desde hace 3 o 5 años. El paciente es
fumador.
492
Abordaje sugerido: un sistema efectivo para el tratamiento
de la condilomatosis extensa es la escisión con radiofrecuencia.
Esta técnica utiliza el mismo equipamiento que el sistema de
escisión con asa. Se aplica ácido acético al 5% en los genitales
externos. La anestesia consiste en la inyección de lidocaı́na
al 2% sin epinefrina, bien en las lesiones individualmente
(0,52-1 cm3) o bien realizando bloqueo del pene. Se puede
también disponer de lidocaı́na adicional mediante un bloqueo
en anillo. El área del frenillo puede requerir anestesia adicio-
nal. No debe inyectarse una cantidad total de lidocaı́na supe-
rior a 10 cm.3 Utilizando el colposcopio se eliminan todas las
lesiones, con el sistema en modo corte, teniendo la precaución
de instalar correctamente un extractor de humo. La piel del
pene es muy delgada, por lo que el control visual mediante el
colposcopio ayuda a la eliminación correcta de la lesión. El
procedimiento electroquirúrgico con asa no es adecuado
debido a la longitud del mango y al gran tamaño del asa; por
el contrario, los sistemas dérmicos, más pequeños, sı́ ofrecen
buenos resultados. Las lesiones deben eliminarse capa a capa.
Si se intenta realizarlo con una sola aplicación de larga dura-
ción, la eliminación es demasiado profunda. Todas las lesiones
deben enviarse al laboratorio de anatomı́a patológica para su
análisis.
Situación 3
Un varón de 65 años presenta una lesión bajo el prepucio. Su
mujer murió hace 20 años y después mantuvo relaciones durante
2 años con otra mujer que le alertó de la existencia de la lesión.
El paciente desconoce el tiempo que lleva con la lesión.
Abordaje sugerido: con el prepucio retirado se evidencia una
lesión en parche eritematosa de 10  5 mm en la parte superior
del pene, proximal a la corona. Se desconoce qué tipo de
lesión es, por lo que está indicada una biopsia. Se inyecta
lidocaı́na al 2% sin epinefrina (0,5-1 cm3), se pellizca el tejido
y se corta una pequeña área de la lesión con unas tijeras de
tejido. El tejido se envı́a al laboratorio de anatomı́a patológica.
La hemorragia se controla mediante presión, cauterización, clo-
ruro de aluminio o subsulfato férrico (solución de Monsel). El
resultado de la biopsia fue eritroplasia de Queyrat (carcinoma
in situ). Las lesiones se eliminaron por cauterización. Estas
lesiones suelen responder al tratamiento con 5 fluorouracilo,
aunque su uso produce molestias al paciente. Las lesiones
recurrentes deben ser tratadas.
Situación 4
Un varón de 20 años acude a la consulta preocupado por unos
«bultos blanquecinos en el borde del pene». El paciente expresa
su preocupación por el VPH. Indica que ha tenido múltiples
parejas sexuales, ninguna de las cuales tuvo alteraciones en la
citologı́a ni condilomas.
Abordaje sugerido: se aplica ácido acético al 5% en los geni-
tales externos para la exploración con lupa o colposcopio. Las
únicas lesiones que se evidencian se localizan en la corona y
son pequeñas pápulas blanquecinas de 2-3 mm de aspecto
miliar. Se cree que las lesiones corresponden a pápulas perla-
das del pene (PPP), pero el paciente insiste en que quiere que
sean biopsiadas. Se le inyectan 0,5-1 cm3 de lidocaı́na al 2%
sin epinefrina y una de las lesiones se retira mediante tijeras
de tejido. La muestra se envı́a al laboratorio de anatomı́a

patológica. La histologı́a confirma PPP y se indica al paciente
que esto se considera una variante dentro de la normalidad.
No es necesario tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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 ATLAS DE IMÁGENES

Lámina 24-3 Condiloma aislado en el tallo del pene. Se ve, además, un

condiloma plano sólo tras la aplicación de ácido acético al 5%. (Por cortesía
del National Procedures Institute, 2007.)

Lámina 24-1 PPP de la corona del pene. (Por cortesía del National
Procedures Institute, 2007.)

Lámina 24-2 Condilomas acuminados de la base del pene y pubis. (Por Lámina 24-4 Condiloma plano. (Por cortesía del National Procedures Institute,
cortesía del National Procedures Institute, 2007.) 2007.)
Lámina 24-5 Condiloma perianal de gran tamaño. (Por cortesía del National Lámina 24-7 Condilomas acuminados del pene. (Por cortesía del National
Procedures Institute, 2007.) Procedures Institute, 2007.)

Lámina 24-6 Cáncer de gran tamaño del glande. (Por cortesía del National Lámina 24-8 Condilomas acuminado del pene. (Por cortesía del National
Procedures Institute, 2007.) Procedures Institute, 2007.)

Aspectos psicosociales
de la colposcopia
Dennis J. Butler  Gregory L. Brotzman
PUNTOS CLAVE
’
La información a la paciente bien diseñada puede disminuir la
ansiedad y aumentar la participación de la paciente en las
exploraciones de seguimiento.
’
Cuando se diagnostica una alteración en la prueba de
Papanicolaou (Pap), las mujeres y sus familias pueden experimentar
un amplio rango de alteraciones emocionales, psicológicas, sociales y
de comportamiento.
’
Aunque las mujeres con una citología cervical anómala presentan
más ansiedad que los controles, no cumplen típicamente los criterios
de enfermedad psiquiátrica.
’
La mayoría de los miedos que experimentan las pacientes con
alteraciones citológicas son miedo a desarrollar cáncer, miedo a que
se pueda afectar su fertilidad o miedo a una pérdida de la respuesta
o la función sexual.
’
Otros factores concurrentes de estrés, como el trabajo, la familia,
otros problemas de salud, dificultades económicas, responsabilidades
escolares o falta de apoyo social, pueden influir en la reacción de la
paciente con alteraciones citológicas.
’
Una de las principales tareas del clínico es valorar el grado de
estrés que supone para la paciente conocer que presenta alteraciones
citológicas e intentar realizar su seguimiento. El incumplimiento de
las visitas de seguimiento puede ocurrir a cualquier edad, pero es
más frecuente en las mujeres jóvenes, solteras, con bajo nivel
educativo o estatus socioeconómico.
’
Dar a las pacientes información por escrito sobre su enfermedad
no garantiza que esta sea leída o comprendida. En algunos casos esta
información es contraproducente.
’
Los sistemas computarizados permiten al médico enviar a la
paciente avisos de que debe realizarse las pruebas de seguimiento,
así como informes de los resultados de cada visita. Este tipo de
acciones mejoran el cumplimiento.
’
De igual manera, puede avisarse a las pacientes más olvidadizas
por teléfono para mejorar la adherencia. El médico puede preguntar
a las pacientes directamente si son olvidadizas, lo que ayudará a
estimar su grado de cumplimiento.
’
La información a las pacientes, las revisiones y recomendaciones,
así como el apoyo, son elementos esenciales de la evaluación y
tratamiento de las alteraciones de la prueba del Pap. Debido al
tiempo y esfuerzo empleados, los médicos se pueden beneficiar de la
ayuda de un educador de pacientes para conseguir estos objetivos.
Los avances en la detección y tratamiento de la enfermedad pre-
maligna han reducido de manera importante la incidencia y mor-
talidad del cáncer cervical. Sin embargo, esta disminución ha
ido acompañada de un aumento de la identificación de lesiones
CAPÍTULO
’
25
precancerosas. Con este progreso ha habido un creciente interés
en las reacciones psicológicas y emocionales de las pacientes con
alteraciones de la citologı́a cervical y con aquellas referidas para
colposcopia. Actualmente, es muy evidente que el cribado, los procedi-
mientos diagnósticos y el tratamiento pueden causar una gran variedad
de reacciones psicológicas.
Las reacciones de las pacientes parecen desempeñar un papel
determinante en la adherencia a los protocolos de seguimiento.
En algunas unidades, el 45% de las pacientes con alteraciones de
la citologı́a cervical no regresan para colposcopia tal y como se
les recomienda.1,2 El cáncer cervical puede prevenirse con moni-
torización y tratamiento de las lesiones precancerosas, por lo que
es esencial identificar y eliminar los posibles obstáculos que
impidan a las pacientes someterse a vigilancia médica.
Cuando las pacientes son informadas de que presentan un
resultado anómalo de la prueba de Papanicolaou (Pap), experi-
mentan una intensa sensación de vulnerabilidad, incertidumbre,
miedo y ansiedad.3 Es responsabilidad del clı́nico reducir esta
ansiedad. Sin embargo, muchas pacientes no son correctamente
informadas respecto al significado de la citologı́a anómala, ni
sobre los aspectos posteriores de diagnóstico y tratamiento que
ello conlleva. Un material de información al paciente bien dise-
ñado puede disminuir la ansiedad y aumentar la participación
de la paciente en el seguimiento. Los factores que influyen en
el cumplimiento de las pautas de diagnóstico y tratamiento
son múltiples e incluyen aspectos psicológicos, educacionales,
logı́sticos y médicos. Por este motivo, la aproximación debe reali-
zarse con un planteamiento exhaustivo.
Este capı́tulo incluye una revisión de la naturaleza y tipo de
las reacciones que las mujeres experimentan cuando son infor-
madas de que presentan una prueba de Pap alterada y deben
someterse a una colposcopia. En cada paso del proceso se identi-
fican intervenciones estratégicas y anticipatorias y se evalúa su
adecuación para las pacientes en riesgo de malestar psicológico.
Se recomienda un planteamiento longitudinal para prevenir las
reacciones disfuncionales frente a las alteraciones citológicas,
frente a la preparación para la colposcopia y para el tratamiento
posterior.
CITOLOGÍA CERVICAL ANÓMALA
La prueba de Pap anual para la mayorı´a de las mujeres es una
prueba rutinaria, de forma que un resultado anómalo puede tener un
profundo impacto psicológico. Existen evidencias bien establecidas
497
 Colposcopia. Principios y práctica
de un amplio rango de alteraciones emocionales, psicológicas,
de comportamiento y sociales en la vida de las mujeres y sus
familias secundarias a un resultado anómalo de la prueba de
Pap. De estos estudios han surgido una serie de recomendacio-
nes que los médicos deben llevar a cabo antes de que estas
reacciones aparezcan para desarrollar estrategias para mejorar el
seguimiento, el asesoramiento de los pacientes y sugerencias
para que las pacientes se tranquilicen y sientan cierto apoyo.
Los profesionales sanitarios desempeñan claramente un papel
muy importante en modificar el impacto psicológico que causa
la aparición de alteración en la citologı́a, tanto en la paciente
como en su pareja.
Cuando a una mujer se le informa de que presenta alteración
en la citologı́a, experimenta una intensa ansiedad y aprensión,
que tiene componentes cognitivos, emocionales y de comporta-
miento.3,4 En su nivel más básico, la ansiedad es una sensación
de aumento de la vulnerabilidad y un sentimiento de pérdida del
control, que alerta al individuo frente a una amenaza y moviliza
una respuesta para superarlo. Se considera que una cantidad limi-
tada de ansiedad en el individuo sano motiva al individuo para
desarrollar un plan de acción. La ansiedad excesiva y la preocupa-
ción molesta se asocian con reacciones como negación, evasión e
indecisión, que pueden interferir con el cumplimiento.
En situaciones médicas de estrés o amenazadoras, predomi-
nan dos tipos de ansiedad. La ansiedad del resultado, que se refiere
a la aprensión de los pacientes respecto a su situación médica y a
sus potenciales consecuencias. La ansiedad del procedimiento se
refiere al sufrimiento de los pacientes en relación con las pruebas
médicas y los tratamientos que esperan recibir. La ansiedad del
resultado tiende a aparecer con los hallazgos de las alteraciones, mien-
tras que la ansiedad del procedimiento aumenta a medida que se apro-
xima el dı´a de la realización de la prueba.
Las mujeres con citologı́a anómala experimentan ansiedad sig-
nificativamente mayor que los controles.3 En algunos casos se
ha visto que su ansiedad era mayor que la que sentı́an las pacien-
tes que esperaban resultados de una biopsia de mama y similar
en gravedad a la que experimentan las embarazadas a quienes se
informa de una alteración en las pruebas de cribado de enferme-
dades congénitas fetales.5,6 Las pacientes en espera de colposco-
pia también presentan una ansiedad significativamente mayor
que las pacientes para las que la prueba no se considera necesaria
y se limitan a vigilancia de la enfermedad.4,7 La ansiedad gene-
rada es intensa y significativa, pero no cumple los criterios para
ser considerada enfermedad psiquiátrica.8
El hecho de que la citologı´a sea una prueba de cribado rutinario
hace que cuando se presentan resultados anómalos, la ansiedad sea
más intensa. Las pacientes esperan un resultado normal, por lo
que un resultado patológico causa una alteración en la percep-
ción de sı́ mismas, transformándolas en «pacientes», aunque ellas
se sientan totalmente asintomáticas.9 La comunicación del resul-
tado puede precipitar reacciones de despersonalización («¡Esto
no me está pasando!») marcadas por incredulidad y reacciones
de disociación leves o moderadas.
Los miedos que experimentan con más frecuencias las mujeres
con alteraciones en la citologı́a incluyen el miedo al cáncer, en
particular al cáncer cervical.10–12 Un segundo miedo consiste en
presentar infertilidad. El tercer miedo implica alteraciones de la
esfera sexual.
Aunque los miedos posteriores pueden ser anticipados, otros
sentimientos de preocupación son más difı́ciles de identificar.
Los sentimientos de culpa pueden surgir por la creencia de que
las alteraciones encontradas han sido un castigo por su actividad
sexual o indiscreciones.13 Otras mujeres creen que pueden haber
498
infectado a su pareja o a otros familiares.14 Las pacientes también
pueden atribuir los resultados al azar, al comienzo precoz de las
relaciones sexuales o al uso de anticonceptivos orales, embarazo
o infecciones previas.8
En entrevistas exhaustivas con mujeres a las que se habı́a comu-
nicado un resultado patológico en la prueba de Pap, se ha encon-
trado un impacto psicológico profundo y descubierto. Estas
mujeres comunican una experiencia descrita como un sentimiento
de «traición de su cuerpo».15 Esto puede entenderse como una alte-
ración de la imagen del paciente de sı́ mismo que condiciona una
reducción de la autoconfianza para enfrentarse a las demandas de
los hallazgos anómalos. La descripción que hacen de sı́ mismas
implica verse menos atractivas, deslucidas, sucias y decepcionadas
con su propio cuerpo.8,13 Como parte de esta disrupción de la ima-
gen corporal, las mujeres indican que se sienten con menor atrac-
tivo sexual. Los sentimientos que acuden a estas mujeres a veces les
llevan por primera vez a afrontar su propia muerte.
Las reacciones iniciales hacia una alteración del resultado de la
prueba de Pap pueden ser difı´ciles de identificar, ya que son inhibidas
por el impacto de un resultado inesperado, se desarrollan a lo largo del
tiempo e inicialmente se enfatizan las cuestiones logı´sticas y la
información que se intercambia. Las reacciones sintomáticas pueden
ser más accesibles preguntando directamente e incluyendo las
alteraciones del sueño, irritabilidad, afecto deprimido, episodios
de lloro, arrebatos de enfado, cambios de peso, pérdida de inte-
rés por la actividad sexual y alteraciones en las relaciones sexua-
les.10,11 Las mujeres a quienes se pregunta acerca de sus
reacciones utilizan con frecuencia los términos preocupada, ner-
viosa, asustada, disgustada, horrorizada, con pánico o con sentimiento
de soledad. Las reacciones sintomáticas se presentan en el 25% de
las mujeres como afectación de sus actividades diarias, el 50%
como alteración del interés sexual y el 40% como alteración del
patrón de sueño.10 Una de cada cinco pacientes indican niveles
importantes de ansiedad previamente a la realización de la
colposcopia.
Otra razón que hace que las reacciones sean difı́ciles de iden-
tificar se debe a que algunas mujeres son reacias a confesar la
extensión de su ansiedad.16 La revelación puede ser inhibida por
las reacciones de las mujeres por cómo se les ha dado la noti-
cia.17 Las mujeres que perciben al médico como impersonal se
comunicarán peor con el profesional. Por tanto, no debe asu-
mirse que una respuesta tranquila es adaptativa.
La intensidad de las reacciones no puede ser siempre vista
como una respuesta directa hacia la noticia de un resultado
anómalo. Las pacientes pueden tener factores subyacentes, como
alteraciones psiquiátricas o relaciones disgregadas, que pueden
intensificar las reacciones.8 Otros factores añadidos de estrés,
como el trabajo, la familia, otros problemas de salud, responsabi-
lidades escolares, dificultades económicas o apoyo social limi-
tado pueden complicar la reacción ante el resultado. Las
alteraciones de la citologı´a producen un efecto recı´proco entre el estrés
médico y los otros factores de estrés.3,11
El impacto de una prueba de Pap anómala puede tener efectos
persistentes. Tres meses después de haber recibido la noticia,
algunas mujeres continúan comunicando niveles elevados de
ansiedad, miedo al cáncer y alteraciones del humor, de la activi-
dad, del interés sexual y de los patrones de sueño.10
INTERVENCIONES
La tarea primordial del médico es conocer la angustia que pre-
senta la mujer a la que se acaba de informar de una prueba

de Pap alterada, ası́ como recomendarle encarecidamente
que se someta a seguimiento. El no cumplimiento del seguimiento
es un punto crı´tico y aparece en todos los grupos de pacientes, pero
es mayor entre las mujeres jóvenes, solteras, con pobre educación o
con estatus socioeconómico más bajo.18 Desafortunadamente, las
mujeres con más riesgo de enfermedad cervical no solamente
son las más difı́ciles de someterse a un cribado, sino que tam-
bién son las que menos se adhieren a las pruebas diagnósticas
complementarias.2 Las pacientes que se involucran con su atención
mejoran la adherencia, el conocimiento de los detalles médicos, el
afrontamiento de la situación y la calidad de vida. El no cumpli-
miento puede crear un ciclo de derrota personal en el que el fracaso
crea incertidumbre y malestar, lo que por regla general contribuye al
retraso en el seguimiento.
Como las pruebas de Pap suelen ser normales, tanto los
médicos como los pacientes tienen con frecuencia una falsa sen-
sación de seguridad antes de realizarlas.16 Serı́a útil proporcio-
nar con antelación a la paciente una guı́a en la que se indicara
que en la prueba pueden aparecer alteraciones, pero que en ese
caso hay tratamientos disponibles y eficaces.8 También es
importante informar a las mujeres de que las alteraciones cito-
lógicas solamente algunas veces suponen una lesión cancerı́gena
y que en la mayorı́a de los casos no deben realizarse complica-
dos estudios, sino que simplemente deberá someterse a segui-
miento y realizarse algunas pruebas de bajo impacto. La
identificación de apoyo por parte del personal clı́nico puede
ayudar a las pacientes a asumir un resultado inesperado. Si se
advierte con anterioridad a la realización de la prueba de los
posibles resultados, se pueden reducir las reacciones iniciales de
shock, incredulidad y sentimiento de condena inminente que
sobrevienen a la mujer al conocer el resultado patológico de
una citologı́a.
La ansiedad puede reducirse proporcionando información,
educación, apoyo y consuelo. Para aliviar la ansiedad, es útil
enfocar la información sobre caracterı́sticas como los factores de
riesgo y las razones por las cuales deben realizarse otros estudios,
y las opciones de tratamiento. Aunque no es productivo centrarse
exclusivamente en los aspectos emocionales, es importante iden-
tificar la reacción de la paciente y apoyarla en el conocimiento de
su malestar.2
La información que se les ofrece a las pacientes debe incidir en
áreas que fomentan el cumplimiento, como el miedo al cáncer o a la
pérdida de la capacidad reproductiva, ası´ como a la aversión a los pro-
cedimientos médicos. La información escrita ha resultado ser muy
eficaz para reducir la ansiedad de la paciente y ayudar a que esta
adopte una actitud positiva.19 Este efecto se extiende incluso a
intervenciones simples; por ejemplo, las mujeres que reciben un
folleto explicativo por correo presentan menos ansiedad que las
que no lo reciben.17 Sin embargo, una nota de advertencia en la
que se ofrece información puede aumentar el conocimiento del
proceso, pero no reducir la ansiedad. La información proporcio-
nada produce menos ansiedad si adopta un sentido de control
sobre el resultado. Al desarrollar el material informativo para la
paciente sobre las pruebas de Pap anómalas hay que tener en
cuenta la cantidad de información, facilitar la comprensión, cen-
trarse en los procedimientos, tratar los puntos clave de la enfer-
medad. La información breve y simple puede se más eficaz para
reducir la ansiedad.6
Al decidir qué información se proporciona a las pacientes,
deben considerarse tres aspectos: ¿Cuánto sabe la paciente?
¿Cuánto desearı́a saber? ¿Qué grado de implicación desea la
paciente?20 Algunas mujeres prefieren la evitación y distracción
como método para superar las situaciones de estrés. Por ello, el
Capítulo 25 Aspectos psicosociales de la colposcopia
hecho de entregar a las pacientes información por escrito sobre la
enfermedad no implica que lo lea o lo comprenda o que le produzca
ningún consuelo.21 De hecho, en algunos casos puede resultar
incluso contraproducente.22
La información preparatoria es más beneficiosa cuando las
preferencias de la mujer por la información coinciden con la can-
tidad y la especificidad de la suministrada. Las mujeres que
desearı́an estar mejor informadas tienden a preguntar más, y las
mujeres que reciben información escrita tienden a involucrarse
más en el proceso.23 Las mujeres que formulan más preguntas
presentan mayores niveles de confianza en su tratamiento des-
pués de la exploración. Sin embargo, el nivel educacional y el
estatus socioeconómico pueden también afectar al equilibrio de
la interacción médico-paciente. Las mujeres con menor nivel
educativo tienden a preguntar menos y a ser menos enérgicas en
las visitas en las que se discute en relación con los resultados de
la tinción de Pap.23
Algunas mujeres pueden presentar dificultades en la compren-
sión de la información si los médicos no les indican claramente
cuáles son sus recomendaciones o utilizan un lenguaje técnico,
no familiar o con términos vagos. Incluso términos como «colposco-
pia» o «precanceroso» pueden ser malinterpretados por las pacientes.
Por ejemplo, pueden pensar que «precanceroso» se refiere a una forma
inicial de cáncer que puede conducirles a la muerte.2 Otros investiga-
dores han descubierto que las pacientes están confundidas por
los procedimientos y creen que les han hecho una colposcopia
cuando en realidad se les hace un examen pélvico normal con
espéculo o una prueba de Pap.24 Por tanto, aunque se pide a las
pacientes que formulen sus preguntas, a veces no es suficiente
para la comprensión del proceso. Resulta útil que el médico indique
claramente a la paciente que la alteración citológica no es una
confirmación de cáncer, sino un hallazgo que requiere seguir con los
estudios.
El éxito de las intervenciones que proporcionan información
sobre el cáncer cervical se ha documentado fundamentalmente
en los grupos socioeconómicos altos. Se requieren mayores y
especializados esfuerzos para grupos de alto riesgo no cumplido-
res. Estudios realizados en estos grupos indican que las barreras
en el seguimiento se deben a falta de información respecto a los
resultados y a los procedimientos. Otras barreras adicionales
serı́an el fatalismo y la falta de esperanza respecto del cáncer, ten-
dencia a olvidar las cosas, problemas de transporte, necesidades
de cuidado de hijos, problemas de tiempo, creencias conflictivas
de la salud y diferencias culturales.2 Muchas mujeres con alto
riesgo de no cumplidoras han tenido múltiples experiencias con
el sistema de salud que han sido impersonales o insatisfactorias,
por lo que no suelen acudir a él.
Otra estrategia que ha demostrado su eficacia en la modifi-
cación de la conducta de las pacientes que no cumplen
las recomendaciones es la información estructurada telefó-
nica.25 El grupo minoritario de mujeres que no acuden a la
colposcopia inicial programada reciben una llamada telefónica
con el fin de informar y estudiar las posibles barreras psicoló-
gicas o logı́sticas que impiden a la paciente acudir a la realiza-
ción de la prueba. Una llamada de 15 min demostró ser muy
eficaz en la identificación de las barreras y en la mejora de la adhe-
rencia al seguimiento. En los grupos de alto riesgo, una intervención
telefónica de asesoramiento es más eficaz que una llamada de
confirmación.25,26
La tendencia reconocida de las pacientes a olvidar los dı́as de
cita es un fuerte factor de predicción del no cumplimiento.25,27
Los estudios sugieren que ofrecer recordatorios telefónicos a las
pacientes que se autodenominan olvidadizas puede mejorar la
499
 Colposcopia. Principios y práctica
adherencia. El clı́nico puede preguntar directamente a las pacien-
tes si tienden a olvidarse de las cosas o si creen que serán capaces
de cumplir las recomendaciones diagnósticas o de tratamiento
que se les darán. Una vez que las pacientes han comentado los
posibles impedimentos del correcto seguimiento, se individuali-
zarán las soluciones. Por ejemplo, cuando la dificultad es el
transporte hasta la consulta, se les puede proporcionar asistencia
en este aspecto.27
El apoyo social desempeña también un papel importante
en el manejo de las emociones y el estrés que sufren las
pacientes al enterarse de que presentan un resultado citológico
anómalo.12 El apoyo debe ser de cuatro tipos: emocional,
instrumental (recursos), informativo u ofrecerle recomendacio-
nes. En distintas situaciones médicas, los pacientes acuden a
sus grupos de referencia en busca de apoyo. Por el contrario,
en el caso de las alteraciones citológicas, la familia y los com-
pañeros no siempre se ven como posibles recursos.4 Los ele-
mentos que inhiben la búsqueda de apoyo incluyen la
ausencia de pareja ı́ntima, la sensación de estigma, evitar
la situación embarazosa de contar lo que le sucede, el miedo
al rechazo sexual y el creer que a su pareja masculina no le
interesa, no está informado y será incapaz de entender lo que
le pasa. Las dificultades para comunicar lo que les pasa a sus
parejas se han notificado en una de cada cuatro pacientes.
Una vez les informan de la situación, las parejas indican que
experimentan preocupación, necesidad de tener más informa-
ción y recomiendan fuertemente a sus parejas que acudan a la
colposcopia programada. Los clı´nicos deben recomendar a las
pacientes que compartan los resultados anómalos de la citologı´a con
personas de su confianza, como parejas, amigos o familiares.
COLPOSCOPIA
Tras los esfuerzos de los sistemas de salud pública, la mayorı́a
de las mujeres conocen la necesidad de realizarse citologı́as
periódicamente. Sin embargo, con respecto a la colposcopia
existe más desinformación. Cuando se examinan cuáles son las
fuentes de información al respecto de las mujeres, igualmente
amigos y familiares desconocen los aspectos de la colposcopia.29
La mayorı́a de las mujeres indican que la mı́nima información
sobre lo que es la colposcopia la han obtenido de los médicos y
enfermeras durante las breves consultas. Por ello, acuden a la
consulta con muchas preguntas sin respuesta.
Las entrevistas individuales revelan que las pacientes referidos
para colposcopia experimentan cuatro reacciones fundamentales.
Las pacientes tienen una sensación general de que algo está mal
en su salud, están aprensivas durante el procedimiento, experi-
mentan incertidumbre persistente sobre el significado de una
citologı́a anómala y están confusas respecto al proceso de referen-
cia.28 En estudios minoritarios de mujeres, una de cada cuatro
no tenı́an ni idea de lo que era una colposcopia, y más de la
mitad no sabı́a qué significaba una prueba de Pap anormal o los
posibles hallazgos de la colposcopia.24,29
Otros estudios adicionales sugieren que el déficit de informa-
ción es más complicado en las pacientes que tienen dificultades
para entender su propia anatomı́a básica. Muchas mujeres que
acuden a colposcopia desconocen dónde está localizado el cuello
uterino y de dónde se toman las muestras para la prueba de
Pap.24 Muchas de ellas no son conscientes de que pueden
500
realizarse varias biopsias, de que es necesario examinar también
la vulva y de que el colposcopio no entra en la vagina.
Las pacientes han expresado incertidumbre respecto a qué pasará
durante el procedimiento y están preocupadas por si notarán dolor o
alguna molestia. Posteriormente, expresan un sentimiento de
preocupación por la posible pérdida del funcionamiento sexual, ası´
como de su capacidad reproductiva después de realizada la prueba.25
Las pacientes preguntan respecto a los distintos pasos de la
prueba, su duración y sobre si sentirán algún tipo de dolor.28
También preguntan sobre el uso del colposcopio.
La colposcopia no ha demostrado ser especialmente dolo-
rosa, sin embargo, puede asociarse a malestar leve o mode-
rado y a dolor transitorio. Cerca del 50% de las pacientes
sometidas a colposcopia indican que se han sentido tensas y
han sentido cierto malestar.30 Sin embargo, existen pocos estu-
dios que estudien sistemáticamente este aspecto. En un estu-
dio en adolescentes, se observaba que tenı́an entre tres y
cinco posibles tipos de comportamiento en relación con la
expresión del dolor durante la colposcopia.31 En otro estudio
en el que las pacientes expresaban numéricamente el dolor
que sufrı́an, se observó que este disminuı́a cuando se les tra-
taba con mediación con antiinflamatorios no esteroideos. En
cualquier caso, todas las pacientes toleraban bien la
exploración.32
La ansiedad puede aumentar y disminuir el cumplimiento
cuando la colposcopia se retrasa por la lista de espera.3,33 En un
estudio longitudinal que analizaba este aspecto, una cuarta
parte de las pacientes se tranquilizaban durante la espera, por
creer que esto significaba que no tenı́an nada importante. Sin
embargo, otro cuarta parte experimentaba impaciencia y miedo
por el retraso en el seguimiento. Casi 1 año después de la col-
poscopia, un tercio de las pacientes expresan su malestar por
el tiempo esperado. Como resultado del estudio previamente
comentado, se decidió reducir el tiempo de espera de la col-
poscopia a menos de 2 semanas tras la primera consulta.8
En general, la programación de la colposcopia en el mes siguiente a
la primera consulta se considera recomendable para facilitar el cum-
plimiento. La realización de la colposcopia inmediatamente des-
pués del resultado anómalo de la citologı́a parece ser útil y
aumentar la satisfacción de la paciente. Sin embargo, en este
caso, puede ser que aparezcan variables posteriormente que
afecten al cumplimiento.
Se ha demostrado que la finalización de la colposcopia es
efectiva reduciendo la ansiedad de la paciente.4 Sin embargo, se
recomienda precaución, porque las mejoras en el humor pueden
atribuirse a la finalización con éxito de la prueba estresante. Los
estudios indican que hasta una quinta parte de las pacientes
siguen con ansiedad después de la exploración y otra quinta parte
presentan altos niveles de enfado, pensamientos angustiosos y
evitación.34
INTERVENCIÓN
Cuando se proporciona información sobre la colposcopia, la
ansiedad tiende a disminuir y mejora el cumplimiento.
Sin embargo, el momento en el que se da esta información es
importante. Si esta información se ofrece en la visita de la colpos-
copia, emplea tiempo y es ineficaz. Hay mucha información
para compartir, y se sabe que los pacientes tienen múltiples

preocupaciones. Por ello, se recomienda la educación e informa-
ción previas del paciente.
En un estudio, la mayorı́a de las mujeres prefirieron saber
los detalles de la colposcopia en el momento que les informaron
de que presentaban un resultado anómalo en la citologı́a.24 Un
tercera parte de las pacientes indicaron que preferirı́an recibir el
material informativo después de que estén disponibles los pri-
meros resultados y antes de realizar la colposcopia. Si se infor-
maba del proceso de la colposcopia a las mujeres muy preocupadas, en
el momento de dar la cita de la colposcopia, menos del 10% estaban
intranquilas en el momento de la prueba.35
También es relevante la fuente de información en relación
con la colposcopia. En algunos casos, la prueba citológica de
cribado la realiza el clı́nico de atención primaria y en caso de
alteración se refiere a otra unidad más especializada. En estas cir-
cunstancias, las mujeres prefieren con frecuencia recibir esta
información de su médico de atención primaria.24
No toda la información en relación con la colposcopia es
más eficaz cuando se da con antelación. La información sobre su
procedimiento, el tiempo que dura y los aspectos técnicos es con
frecuencia demandada por los pacientes y se debe ofrecer con
antelación para que el paciente valore la situación y formule
preguntas.36
En el momento del examen, debe enfatizarse la información
sensorial y de comportamiento. La información sensorial orienta a
la paciente sobre las sensaciones fı́sicas asociadas a la realización
de la prueba (qué se ve, oye, toca, saborea o se huele).36 La infor-
mación de comportamiento se refiere a las recomendaciones para
que la paciente se sienta más confortable y reduzca las molestias
durante la realización de la colposcopia. Ambos tipos de infor-
mación deben ofrecerse después de la información del procedi-
miento, y presentan una efectividad óptima si se dan en
el momento de la colposcopia. La importancia de orientar a las
mujeres en relación con las experiencias sensoriales de la colpos-
copia ha sido apoyada por largas entrevistas. Las mujeres que se
realizan colposcopia por primera vez carecen de una orientación
fı́sica objetiva hacia las actividades del médico.
En anteriores estudios se ha explorado la experiencia de las
mujeres sometidas a colposcopia inmediatamente después del
procedimiento, especialmente en relación con aspectos que
podrı́an mejorarse. Los estudios indican que las mujeres no
cambiarı́an los aspectos técnicos del procedimiento, pero consi-
deran que los componentes de interacción sı́ podrı́an mejorarse.
Estas mujeres expresaron un fuerte deseo de hablar más con el médico
sobre sus preocupaciones4,24 y les hubiese gustado que el médico les
hubiera ofrecido más apoyo y una atención individualizada. Además,
las pacientes creı´an que se hubieran beneficiado si se hubiesen usado
términos más comprensibles. Finalmente, también expresaron su
deseo de que se les hubieran comunicado personalmente los
resultados de la colposcopia, en lugar de por correo o por
teléfono.
Con frecuencia es difı́cil y complicado desde el punto de vista
organizativo valorar la reacción de la mujer ante un resultado
anómalo en la prueba de Pap y en la colposcopia. Sin embargo,
podrı́a realizarse si los médicos utilizasen un cuestionario
después de las pruebas. El cuestionario de los efectos psicosocia-
les de las pruebas de Pap anómalas (C-EPPPA) consiste en 14
partes que se enfocan en cuatro posibles áreas de angustia:
reacción al procedimiento, creencias o sentimientos sobre
las alteraciones citológicas y alteraciones en la percepción de sı́
Capítulo 25 Aspectos psicosociales de la colposcopia
misma, preocupación por una posible infertilidad y efectos sobre
las relaciones sexuales.37 Este cuestionario puede ayudar a dirigir
las recomendaciones y la información a la paciente para que res-
pondan a sus preocupaciones y no le asusten.30 El cuestionario
mide las reacciones posteriores a la colposcopia, por lo que
puede utilizarse para amortiguar la ansiedad persistente, la preo-
cupación o la información equivocada.
En relación con los aspectos psicosociales de las alteraciones
de la prueba de Pap, la atención se ha centrado en las variables
de los pacientes (conciencia, preocupación y cumplimiento), en
las relaciones médico-paciente o en las influencias ambientales.
Desde otra perspectiva emergen dos consideraciones adicionales.
La primera es la necesidad de tener un sistema de control proac-
tivo y formalizado para el manejo de la práctica clı́nica. La
segunda subraya el valor de una aproximación al paciente coope-
rativa y multidisciplinaria.
Aunque los médicos reconocen la importancia de la inter-
vención precoz y la vigilancia programada en un entorno con
personal sanitario múltiple y ocupado, muchas variables inter-
fieren con el seguimiento. Por lo tanto, es fundamental el desarro-
llo de un algoritmo formalizado de atención y el diseño de una
respuesta sistemática. La identificación del flujo de atención y la
inclusión de múltiples profesionales sanitarios pueden crear
puntos clave de control para facilitar la valoración del progreso
de la paciente.38 Por la complejidad del proceso, puede ser
necesario desarrollar un sistema informatizado que recuerde a
las pacientes que deben acudir a las pruebas y que avise a los
médicos de que deben responder con información especı́fica y
acciones en cada visita. Se ha sugerido que las tasas de incum-
plimiento de las visitas para colposcopia publicadas deben
estar subestimadas, por los poco eficientes sistemas de control.
Las pacientes pueden realizar un seguimiento con tasas mejores
que las publicadas, pero no dentro de las recomendaciones
de los médicos.39
La necesidad de proporcionar a las pacientes información,
tranquilidad, consejo y apoyo comienza cuando se les dan los
resultados de una prueba de Pap anómala, y continúan hasta que
se obtienen los resultados de la colposcopia o hasta después, si
es necesario tratamiento. Esta asistencia conlleva mucho tiempo
y esfuerzo. Un único profesional no puede abarcar todos
los aspectos de una correcta atención. Se ha demostrado la eficacia
de incluir en el equipo que atiende a estas pacientes una enfermera
especializada y personal especı´fico que les informe y les aconseje.
Cuando estos profesionales están disponibles (su existencia se
está incrementando) y disminuye el contacto no programado con
el médico, la ansiedad de las pacientes disminuye y la adherencia
a las recomendaciones médicas mejora.40
El uso de técnicas especı́ficas para reducir la ansiedad, como
relajación muscular progresiva o la imaginación visual, se debe
considerar para pacientes especialmente afectadas. Existe una
ausencia de cualquier esfuerzo sistemático para determinar si
estas técnicas serı́an rentables en la reducción de la ansiedad aso-
ciada a la colposcopia. Se ha estudiado el uso de una aproxima-
ción cognitiva conductual estructurada, ofreciendo resultados
equı́vocos.21 A pesar de que no se encontraron diferencias signifi-
cativas en pacientes tı́picamente intranquilos, se piensa que el
abordaje cognitivo conductual puede ayudar a las pacientes con
mayor afectación.
En la tabla 25-1 se hace un resumen de los objetivos del
manejo del paciente.
501
 Colposcopia. Principios y práctica
Tabla 25-1 Objetivos del tratamiento del paciente para reducir
la ansiedad y aumentar el cumplimiento
1. Proporcionar información precisa (o corregir la información
equívoca) en relación con lo que supone una citología cervical
anómala
2. Anticiparse y dirigir los miedos y preocupaciones de la paciente
(p. ej., cáncer, infertilidad o pérdida del funcionamiento sexual)
3. Tranquilizar a las pacientes y disminuir las expectativas
negativas
4. Enfatizar la importancia del seguimiento y resolver los
problemas que contribuyen al no cumplimiento
5. Desarrollar una aproximación multidisciplinaria que proporcione
apoyo, información e intervenciones clínicas a la paciente
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503
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Opciones terapéuticas
prácticas para el tratamiento
de la neoplasia intraepitelial
cervical
Mark Spitzer  Gregory L. Brotzman  Barbara S. Apgar
PUNTOS CLAVE
’
El procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica (LEEP) retira
la zona de transformación (ZT) con alta frecuencia (radiofrecuencia) y
actualmente se realiza con un electrodo fino.
’
La intervención mediante LEEP requiere una densidad alta y
continua para que el agua de la célula hierva rápidamente y la célula
explote. Para que esto ocurra, el electrodo no debe contactar con el
tejido.
’
El tamaño y la forma del asa empleada debe coincidir con la
medida y la extensión de la ZT y su extensión en el canal
endocervical.
’
Entre las complicaciones del LEEP se incluyen hemorragia e
infección intraoperatoria o postoperatoria. En las mujeres sometidas a
LEEP, en el 1,3-9% de las colposcopias postoperatorias presentan
alteraciones. Se ha descrito en el 1,3-3,85% de casos con estenosis
cervical.
’
El LEEP parece duplicar el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al
nacer y rotura prematura de membranas en las pacientes tratadas,
independientemente del tamaño de la lesión eliminada.
’
El láser de CO2 produce un haz de luz monocromático en el rango
infrarrojo del espectro que es coherente y colimado. En su punto
focal, la energía producida por el haz del láser es suficiente para
hervir instantáneamente el agua intracelular de los tejidos.
’
En pacientes seleccionadas, candidatas a terapia ablativa, la
crioterapia puede tratar con eficacia las lesiones CIN de cualquier grado.
’
La crioterapia implica la congelación del tejido, habitualmente con
óxido nitroso, lo que produce crionecrosis. La congelación y posterior
descongelación del tejido produce cristales de hielo intracelulares que
expanden el material intracelular y rompen las células, con posterior
desnaturalización de las proteínas celulares.
’
Para asegurar una congelación adecuada, la bola de hielo formada
debe ser mayor de 5 mm desde el final de la sonda de crioterapia.
’
La crioterapia puede acompañarse de calambres de distintos
grados. La mayoría de los pacientes experimentan un flujo profuso y
acuoso en las 2 o 3 semanas posteriores a la intervención. La
estenosis cervical secundaria al tratamiento es rara.
’
La conización con bisturí frío (CBF) se lleva a cabo cuando se
necesitan muestras grandes o cuando la evaluación de la histología
es crítica y no se quiere dañar al tejido. Ejemplos de estos casos son
la sospecha de cáncer microinvasivo o el adenocarcinoma in situ.
’
Entre las complicaciones de la CBF se incluyen la hemorragia
intraoperatoria y postoperatoria, la estenosis cervical y el aumento de
abortos espontáneos.
CAPÍTULO
’
26
ESCISIÓN CON ASA ELECTROQUIRÚRGICA
El procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica (LEEP), tam-
bién denominado escisión con asa grande de la zona de transfor-
mación, constituye una de las formas de tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) más frecuentes, tanto en EE. UU. como
en el resto del mundo. Las unidades electroquirúrgicas (UEQ)
modernas incorporan muchos avances que permiten al cirujano
retirar amplias porciones de tejido con una afectación térmica
mı́nima y con mı́nimas hemorragia u otras complicaciones. El
LEEP ha sustituido a la cirugı́a con láser en el tratamiento de la
NIC de alto grado, porque es más barato, rápido y fácil de apren-
der y aplicar.
El LEEP se desarrolló inicialmente en Inglaterra como susti-
tuto de los tratamientos quirúrgicos convencionales del cuello
uterino.1 Se indicaba en mujeres que cumplı́an criterios de col-
poscópicos para cirugı́a ablativa de cuello uterino.2,3 La facilidad
con que se aplica el LEEP y su uso con anestesia local sin compli-
caciones a corto plazo hacen esta técnica óptima para su uso
ambulatorio.2-4 Los usuarios iniciales del LEEP reconocı́an que la
eliminación completa de la zona de transformación (ZT) estaba
teóricamente menos sujeta a resultados falsos negativos que la
colposcopia, que podrı́a dirigir erróneamente una biopsia. De
hecho, las primeras comunicaciones indicaban que el 1-2% de
las mujeres que se sometı́an a LEEP tenı́an un cáncer microinva-
sivo o invasivo que no se sospechaba antes del procedimiento.2-5
Esta apreciación, junto con la facilidad del procedimiento, la
gran aceptabilidad de la técnica por parte de la paciente y la baja
tasa de morbilidad, condujeron al entusiasmo inicial del plantea-
miento «ver y tratar» sin necesidad de realizar colposcopia en
pacientes con alteraciones citológicas.2,3,6 En esta lı́nea, las muje-
res con tinción de Pap anómala se evaluarı́an con LEEP en lugar
de con colposcopia y biopsia dirigida. Desafortunadamente, los
estudios iniciales en este tema mostraron que muchas mujeres
con alteraciones citológicas presentaban tanto alteraciones muy
leves en las muestras de LEEP como metaplasias negativas o alte-
raciones inflamatorias.7,8 En los Estados Unidos, hoy en dı́a, la
mayorı́a de los ginecólogos usan LEEP únicamente después de
que se ha determinado el grado histológico de la lesión mediante
colposcopia y biopsia dirigida.4,7,9 En el Reino Unido, el LEEP
505
 Colposcopia. Principios y práctica
está reservado para mujeres cuya prueba de Pap indica la existen-
cia de lesión intraepitelial de alto grado (LIEGA) o presentan en
la colposcopia una lesión significativa dentro del canal endo-
cervical.
Física electroquirúrgica
Las UEQ modernas deben distinguirse de las antiguas unidades
de tratamiento de la enfermedad cervical mediante calentamiento
y cauterización del tejido. Las UEQ aplican corriente alterna a
los tejidos. La corriente doméstica es alterna a 60 Hz. La estimula-
ción nerviosa y muscular mediante corriente alterna (efecto
farádico) ocurre de forma máxima a frecuencias entre 10 y
100 Hz.Estos efectos producen contracción muscular tetánica y
pueden causar electrocución. Sin embargo, a frecuencias por
encima de 2.500 Hz, estos efectos disminuyen gradualmente, y
por encima de 300 kHz están esencialmente ausentes. Esta es la
razón por la que las UEQ modernas operan a frecuencias de entre
500 kHz y 4 millones de Hz, y son conocidas como generadores de
radiofrecuencia.
Toda corriente eléctrica fluye en un circuito cerrado, de
tal forma que la corriente siempre busca volver hacia su
fuente. Las UEQ antiguas transmitı́an la electricidad directa-
mente desde una toma de corriente eléctrica y la devolvı́an a
la fuente (retorno a la tierra). Estas unidades ponı́an al
paciente en riesgo de sufrir quemaduras cuando la electricidad
pasaba desde la UEQ hasta el paciente, encontrando una
nueva vı́a hacia la tierra a través de una sustancia conductora
que inadvertidamente funciona como tierra (como una pieza
de joyerı́a colgante o un cable de electrocardiograma). La
corriente eléctrica puede enfocarse en esta zona produciendo
quemaduras. En las UEQ modernas, el paso a través de un trans-
formador aı´sla la corriente. En estas unidades, el paciente no cierra
el circuito eléctrico y, por lo tanto, no puede recibir la corriente ni
sufrir quemaduras. Solamente deben utilizarse las UEQ con circui-
tos aislados.
Para el uso correcto de la electrocirugı́a es importante
entender los tipos de efectos electroquirúrgicos que pueden
verse. La desecación es el efecto que se produce cuando el electrodo
está en contacto directo. La temperatura dentro de las células
aumenta lentamente hasta menos de 1001C. El agua se evapora
de las células y las proteı́nas celulares se coagulan. Se produce
hemostasis por el secado de la sangre y por la contracción de
los capilares.
El proceso de corte se produce cuando la temperatura dentro
de las células aumenta rápidamente hasta más de 100 1C. El agua
celular hierve rápidamente y las células explotan. Este efecto
requiere una densidad de corriente muy alta y continua, por lo
que la corriente de la UEQ debe enfocarse en un área muy
pequeña. Esto se produce cuando el electrodo no está en con-
tacto fı́sico con el tejido y la corriente eléctrica pasa por la hendi-
dura entre el electrodo y el tejido (viajando en un arco). El LEEP
normalmente comienza con el electrodo situado por encima del
tejido, sin contactar con él. A medida que el tejido desaparece, el
vapor procedente de las células crea una envoltura alrededor del asa
que previene el contacto entre el electrodo y el tejido y, combinado con
la ionización del vapor en el campo eléctrico, facilita la formación de
un arco. El movimiento rápido del asa colapsa la envoltura de vapor y
sitúa el electrodo directamente encima del tejido, lo que determina la
reducción de la densidad de la corriente y el efecto electroquirúrgico se
506
torna en desecación más que en corte. El asa detiene el corte y se pro-
duce lesión térmica del tejido. El efecto observado es que el asa arrastra
el tejido y se dobla. La aplicación correcta de la técnica de corte
requiere que el asa se mueva lentamente y de forma continua a través
del tejido que se está cortando.
El último efecto electroquirúrgico posible es la llamada
coagulación en aerosol. En esta forma de coagulación, el elec-
trodo no contacta con el tejido, al igual que en el modo de
corte. Pero en este caso se aplica de manera discontinua, por lo
que la envoltura de vapor del electrodo se disipa, provocando la
coagulación de las proteı´nas, hemostasis y destrucción de la lesión
tisular. El tejido sometido a coagulación en aerosol no es válido
para estudio histológico.
Durante el LEEP, la UEQ se dispone en modo monopolar, es
decir, que la electricidad pasa desde el asa electroquirúrgica a través
del cuerpo y vuelve al electrodo de dispersión de camino a la UEQ. De
este modo, se reduce la distancia que la electricidad necesita para via-
jar a través del paciente, ası´ como la resistencia encontrada, y se mini-
miza la cantidad de corriente necesaria para conseguir los efectos
deseados. Por lo tanto, el electrodo de dispersión debe localizarse tan
cerca como sea posible del sitio quirúrgico, como, por ejemplo, en la
parte superior del muslo.
La cantidad de electricidad que circula durante el LEEP es la
misma en el asa electrodo y a nivel del electrodo dispersivo. Sin
embargo, debido a que la superficie del área en el electrodo de
dispersión es mucho más grande, la densidad de la corriente es menor y
no se producen efectos electroquirúrgicos a este nivel. Los electrodos
de dispersión de anterior generación, que se adherı́an parcial-
mente, tenı́an un riesgo de quemaduras electroquirúrgicas en esa
zona. Las modernas UEQ no funcionan si el electrodo de disper-
sión está parcialmente pegado.
Equipamiento
El equipamiento necesario para el LEEP se enumera en la tabla
26-1. El médico debe asegurarse de que la UEQ de la que dispone
corresponde a un modelo nuevo con circuito aislado y electrodo de
dispersión para prevenir el flujo de corriente en caso de mala
aplicación. Estas son precauciones de seguridad importantes que
previenen la aparición de quemaduras extensas. El asa electro-
quirúrgica es un alambre fino y flexible conectado con una
barra transversal aislada. El asa está fijada a un mango tipo
bolı́grafo. La corriente se activa bien por la presión de un
botón en el mango o bien mediante un pedal del pie. El alam-
bre fino permite mayor densidad de potencia que el grueso y,
por tanto, menor daño tisular.
A pesar de que, intuitivamente, un alambre más grueso y
rı́gido evitarı́a que el asa se doblase al pasar por el tejido, de
hecho el asa no debe contactar nunca con el tejido. Si en este
caso el asa se dobla, es que la técnica del operador no es ade-
cuada y está presionando demasiado o se mueve demasiado
deprisa, por lo que la envoltura de vapor se colapsa y el tejido se
deseca en lugar de cortar. Las asas más gruesas pueden causar
también más lesiones tisulares. La barra transversal aislada pre-
viene el tejido de lesiones cuando el asa pasa por el epitelio. Se
encuentran disponibles asas de distintos tamaños, para que el asa
pueda individualizarse en función de la extensión y la profundi-
dad de las lesiones y de la ZT. La barra transversal también limita
la profundidad de la escisión.
 Capítulo 26 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Tabla 26-1 Equipamiento necesario para la escisión con asa
electroquirúrgica
Generador electroquirúrgico
Toma de tierra del paciente (electrodo de dispersión)
Electrodos de asa de distintos tamaños
Electrodos esféricos (3 y 5 mm)
Mango aislado para agarrar el electrodo
Espéculo no conductor con sistema evacuador de humos
Retractor de las paredes vaginales no conductor
Evacuador de humos y sistema de filtro
Colposcopio
Ácido acético al 3-5%
Solución acuosa de Lugol (diluido)
Hisopos de algodón grandes
Anestésico local con vasopresina (10 unidades de vasopresina por
cada 30 ml de lidocaína al 1%)
Jeringa dental con agujas de 27 G y 4 cm de longitud
Pasta o gel de Monsel
Frascos para las muestras con formol neutro al 10%
Fórceps para agujas de 30 cm
Material de sutura reabsorbible 2-0
El electrodo en forma de bola que se utiliza para la hemostasis
por cauterización también puede ser de distintos tamaños, nor-
malmente entre 3 y 5 mm de diámetro. El electrodo más grande
produce una densidad de corriente menor. El electrodo debe ele-
girse por los efectos deseados.
El uso de un espéculo no metálico (no conductor) previene la
transmisión de la corriente desde el electrodo hasta la vagina que no está
anestesiada. Es importante saber que, si bien el contacto con el
espéculo metálico producirá un pequeño calambre a la paciente, no
provocará quemaduras, ya que la considerable área del espéculo
dispersarı́a la corriente. Aunque sean de poca intensidad, hay que
evitar que se produzcan calambres, porque pueden provocar que la
paciente se mueva bruscamente durante la intervención. El espéculo
no conductor incluye un sistema evacuador de gases. El tubo de plás-
tico se coloca en el sistema y se conecta con la unidad evacuadora de
gas, la cual extrae el gas que se genera en la vagina mientras se realiza
la escisión con asa. Sin evacuación de gases, el operador no podrı́a
visualizar el cuello uterino durante la escisión.
Técnica
Como todos los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento
de la NIC, el LEEP está contraindicado en mujeres con infec-
ciones activas a nivel cervical, vaginal o pélvico, ası́ como con
procesos cancerosos francamente invasivos a nivel cervical. En
mujeres embarazadas debe utilizarse con precaución,10 al igual
que en las mujeres con alteraciones de la coagulación conoci-
das. Tras obtener el consentimiento informado, se sitúa a la
paciente en posición de litotomı́a dorsal y se coloca en la
vagina un espéculo no conductor (recubierto o de plástico)
con sistema de evacuación de gases. Es recomendable utilizar
un separador para proteger las paredes vaginales de un even-
tual contacto con el asa electroquirúrgica. Sin embargo si las
paredes vaginales están suficientemente alejadas del cuello ute-
rino, el separador puede no ser necesario. A continuación, se
aplica ácido acético al 3-5% en el cuello uterino y mediante
colposcopia se definen los lı́mites de la lesión. En ocasiones,
la aplicación de anestésico dificulta la identificación de las
lesiones con ácido acético, por lo que algunos médicos prefie-
ren utilizar la tinción de Lugol con este fin.
Una vez que la lesión se hace visible, se elige un asa del
tamaño adecuado. El tamaño óptimo depende de la extensión lat-
eral de la ZT y de si las lesiones se extienden dentro del canal
endocervical. Debe tenderse a retirar toda la ZT de una pieza.
Sin embargo, cuando esta zona es muy grande y se extiende
hasta la porción cervical, puede no ser posible sin dañar dema-
siado tejido cervical innecesariamente. En estos casos se debe
retirar inicialmente la parte central de la ZT y, posteriormente,
los segmentos anterior y posterior. Si como resultado de la col-
poscopia puede descartarse razonablemente invasión de la
zona limı́trofe a la ZT, esta área puede desecarse o aplicarse
coagulación en aerosol, utilizando el electrodo tras eliminar el
espécimen de conización central.
El electrodo de dispersión se adhiere a la parte superior
del muslo del paciente y a la UEQ, mientras que el tubo de eva-
cuación de gases se adhiere al espéculo y al dispositivo de evacua-
ción de gases. Se inyecta circunferencialmente hasta 10 ml de
anestésico (en una proporción de 10 unidades de vasopresina
por cada 30 ml de lidocaı́na al 1%). Se utiliza una aguja fina (de
27 G o menor). La inyección debe realizarse de forma superficial
(solamente unos pocos milı́metros). La zona inyectada se torna
blanquecina (fig. 26-1).
Figura 26-1 Inyección de anestésico local antes del LEEP cervical o cirugía
con láser.
507
 Colposcopia. Principios y práctica

La potencia necesaria para llevar a cabo el LEEP varı́a según

el tamaño de asa utilizada, la situación del electrodo de disper-
sión y la técnica elegida. Además, los ajustes de algunas UEQ,
especialmente los antiguos, no permiten conocer con precisión la
potencia durante el procedimiento. En general, debe elegirse
la menor potencia que permite llevar a acabo la técnica. La
utilización de potencias más bajas minimiza los efectos térmicos sobre
el tejido, facilitando el estudio anatomopatológico posterior y redu-
ciendo el malestar de la paciente.
Esta técnica se realiza siempre guiada por colposcopia
directa. La elección de la dirección para pasar el asa depende
del tamaño y la forma de la ZT, de la posición del cuello ute-
rino y la vagina y de la laxitud de las paredes vaginales. El asa
debe pasarse en la dirección que facilite el proceso. El tejido
puede entonces retirarse por una de las dos técnicas siguientes.
Puede colocarse la punta del asa aproximadamente entre 3 y
5 mm por fuera del margen periférico de la ZT sin contactar
con el tejido (fig. 26-2). Una vez se activa el equipo, en la
punta del asa se observan chispas eléctricas formando un arco.
Entonces se coloca lentamente el asa en el tejido cervical a la
profundidad deseada. Cuando la colposcopia es satisfactoria, la
muestra de LEEP necesita ser de un espesor de entre 5 y 8 mm.
Cuando la lesión se adentra en el canal endocervical, o cuando
el legrado endocervical (LEC) es positivo, debe realizarse una
conización más profunda (v. más adelante). El asa entonces se
mete por debajo de la ZT (fig. 26-3) y se arrastra hacia fuera
de 3 a 5 mm por fuera del margen periférico de la ZT del lado
opuesto. La segunda técnica consiste en pasar el asa por la ZT
para abarcar la lesión, doblando suavemente el asa durante el
proceso. Entonces se pone en marcha el equipo, y en unos
segundos el asa corta dentro del cuello uterino. Cuando el
alambre se endereza, el asa se pone por debajo del resto de la
ZT y sale por el lado opuesto. Aunque esta técnica es un poco
más fácil, el hecho de que el asa haga inicialmente contacto
con el tejido produce desecación y más daño térmico en el
margen ectocervical.
Figura 26-2 El LEEP comienza depositando el asa en el cuello uterino
lateralmente a la ZT.
Figura 26-3 LEEP: el asa se inserta bajo la ZT.
En los casos en los que la ZT no se visualiza completamente,
la lesión continúa dentro del canal endocervical o el LEC es posi-
tivo, está indicada la realización de una biopsia. El LEEP puede
utilizarse como sustituto.4,11,12 En este caso es necesario utilizar
un asa mayor (más profunda). Como alternativa, puede obte-
nerse una muestra más superficial, seguida de la escisión de una
muestra endocervical menor. Este procedimiento se denomina
técnica en sombrero de copa y presenta como ventaja que retira menos
tejido que la conización amplia del LEEP. Sin embargo, la escasa
muestra endocervical con frecuencia sufre afectación térmica y puede
ser no interpretable histológicamente.
Otra posibilidad de la conización electroquirúrgica es el
uso de un dispositivo denominado cono de Fisher en lugar de
asa de alambre. En el cono de Fisher, se pasa un fino alambre
entre la base y el cuerpo del dispositivo. Se puede encontrar
en distintos tamaños y el ángulo formado por el alambre y el
cuerpo central del dispositivo, junto con la profundidad con la
que el dispositivo se introduce en el cuello uterino, indica
la profundidad y la extensión del cono. Cuando se utiliza el
cono de Fisher, debe asegurarse cuidadosamente de elegir
el tamaño adecuado. Si no es ası́, la muestra puede ser
demasiado profunda o demasiado pequeña para quitar comple-
tamente la ZT. El procedimiento para la conización electroqui-
rúrgica con el cono de Fisher se describe a continuación:
primero, se enciende el dispositivo, y luego se introduce en el
cuello uterino, hasta la profundidad deseada. Utilizando el
cuerpo central del dispositivo se rota el cono de Fisher 3601
siguiendo el aspecto interno del canal endocervical. Uno de
los inconvenientes de esta técnica es que cuando la forma
de la ZT es irregular, retira demasiado o insuficiente tejido.
Además, si el proceso se interrumpe momentáneamente porque
no puede completarse la rotación en un solo movimiento, al
reiniciar el movimiento rotatorio se puede producir afectación
térmica tisular.
Una vez que el como de tejido se retira con un fórceps
(fig. 26-4), el defecto se cauteriza cuidadosamente con el

508
 Capítulo 26 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Figura 26-4 Aspecto de la base del cono después de retirar el espécimen
LEEP.
electrodo esférico. La mayorı´a de las hemorragias se producen en el
borde ectocervical. Si se requiere hemostasia adicional, puede
usarse la pasta o gel de Monsel aplicada en la base de la herida.
Cuando se utiliza un alambre fino, el espécimen presenta
muy poca afectación térmica.13-15 La tasa de curación en muje-
res tratadas con LEEP es comparable a las tratadas con láser o
conización con bisturı́ frı́o (CBF), y depende de si los márge-
nes de la conización son positivos o negativos. Si los márgenes
son negativos, la tasa de curación es del 95% aproximada-
mente.1-4,6,16,17 Si los márgenes son positivos, la tasa de cura-
ción es aproximadamente del 70%.4
Complicaciones
Después del LEEP, la paciente puede presentar flujo abundante,
marrón y a veces maloliente durante 2 a 3 semanas.3,18,19 Las
complicaciones inmediatas ocurren en el 1-2% de los casos y consisten
en hemorragia vaginal abundante e infección.2-4,6,16,17 Cuanto
mayor es la cantidad de tejido retirada, mayor es la hemorra-
gia3,20,21 Inmediatamente después del procedimiento, la hemo-
stasis es más tenue, por lo que la paciente debe evitar coger peso
y realizar esfuerzos extenuantes durante las 2 semanas posteriores
al procedimiento, y debe evitar insertar nada en la vagina en las
4 semanas posteriores. Ya que se retira tejido endocervical, la
hemorragia menstrual después del procedimiento puede ser
mayor de lo habitual. Para evitar alarmar a la paciente, el proce-
dimiento debe programarse justo después de la menstruación,
permitiendo ası́ la máxima cicatrización posterior antes de la
siguiente menstruación. Además, se debe informar a la paciente
de la posibilidad de que sufra sangrado intenso durante la
misma. Si la hemorragia coincide con la fecha esperada de mens-
truación, debe vigilarse. Sin embargo, cuando la hemorragia se
produce fuera del perı́odo y es mayor que la menstruación nor-
mal de la paciente, puede requerir tratamiento. Mientras la
paciente no presente hemorragia, debe disminuir su actividad
fı́sica. Si el sangrado persiste, debe explorarse a la paciente y
tratar los puntos de sangrado con electrocauterización o con
solución diluida de Monsel. Los coágulos adheridos a la base del
cráter no deben retirarse, ya que probablemente estén tapando el vaso
sangrante.
La infección secundaria al procedimiento puede presentarse
como secreción maloliente.22 Sin embargo, el flujo es muy fre-
cuente en mujeres sometidas a esta técnica, por lo que a veces
es difı́cil distinguir la situación normal de la infección. Se
debe sospechar infección si se retrasa la menstruación o la
cicatrización. Entre las complicaciones tardı́as podemos distin-
guir hemorragia diferida y estenosis cervical. Se da una colpos-
copia no satisfactoria en el 1,3-9% de las mujeres después del
LEEP, mientras que la estenosis cervical se produce en el
1,3-3,8%.3,6,16,18 Un ejemplo extremo de estenosis cervical
puede producirse en mujeres posmenopáusicas sometidas a
LEEP, en tratamientos de LEEP repetidos o en casos en los que
la escisión es muy profunda.23 La estenosis cervical puede evi-
tarse siempre y cuando las células endocervicales sean estimu-
ladas por estrógenos. En las mujeres posmenopáusicas sin
tratamiento hormonal sustitutivo, las células endocervicales no
son estimuladas por su estado hipoestrogénico. Las mujeres
con conización profunda o tratamientos repetidos corren el
riesgo de que se les elimine parte del endocérvix y, por tanto,
no haya células que estimular.23 En ambos casos, las pacientes
presentan riesgo de sufrir estenosis cervical. Si el endocérvix
está intacto, la estenosis cervical puede prevenirse mediante la
aplicación diaria de estrógenos vaginales durante 1 mes des-
pués de la cirugı́a.23 En las pacientes con afectación del endo-
cérvix de origen quirúrgica, las alternativas de tratamiento son
escasas. Los estudios iniciales indicaban que la fertilidad no se
afectaba cuando las pacientes se sometı́an a una única inter-
vención de LEEP.24-27 Sin embargo, estudios más recientes
subrayan el efecto potencial negativo del LEEP en futuros
embarazos. El LEEP parece aproximadamente duplicar el riesgo de
embarazos pretérmino, bajo peso al nacer o rotura prematura de
membranas, independientemente del tamaño del tejido elimi-
nado.28,29 Intervenciones extensas o repetidas pueden aumentar
el riesgo de infertilidad relacionada con factores cervicales,
como estenosis cervical o alteración cualitativa o cuantitativa
del moco cervical.
LÁSER DE DIÓXIDO DE CARBONO
En los años ochenta, el láser de dióxido de carbono (CO2)
poco a poco se convirtió en la técnica de elección para el tra-
tamiento de la enfermedad cervical. Hasta que apareció el
LEEP, el láser de CO2 representaba la herramienta más rápida,
efectiva y versátil para el tratamiento de la NIC. Esta técnica
ofrecı́a las ventajas de una alta tasa de curación,30,31 la posibi-
lidad de tratar lesiones de casi cualquier tamaño y grado, la
capacidad de eliminar tanto tejido como sea necesario, la exce-
lente cicatrización y la baja tasa de complicaciones.32,33 Las
principales desventajas del láser de CO2 eran el coste del
equipo y la necesidad de entrenamiento de los profesionales.
Estas desventajas fueron las responsables de que cuando se
dispuso del LEEP, se abandonase el uso del láser. Hoy en dı́a,
la mayorı´a de los especialistas reservan la terapia con láser de CO2
para casos especı´ficos en los cuales su versatilidad ofrece ventajas
respecto al LEEP.
509
 Colposcopia. Principios y práctica
El término láser es un acrónimo de light amplification by
stimulated emission of radiation o amplificación de luz por emi-
sión estimulada de radiación. El láser de CO2 produce un haz
de luz monocromático en el rango de infrarrojos que es cohe-
rente (todas las ondas están exactamente en fase entre sı́) y es
colimada (todos los rayos son paralelos entre sı́). Esto permite
al haz ser enfocado mediante el uso de lentes y espejos. En su
punto focal, la energı́a producida por el haz de luz láser es
suficiente para conseguir la inmediata ebullición del agua
intracelular de cualquier tejido con el que entra en contacto.
El tejido entonces resulta vaporizado y se produce un cráter en
el punto de contacto.
Física del láser
La cantidad de energı´a aplicada al tejido es el producto de la relación
de dos factores. Un factor es la energı´a de salida del láser, medida en
vatios (W). El otro factor es el calibre del láser en centı´metros cuadra-
dos (cm2). El PD es la unidad de medida de la energı́a aplicada
por el láser en una determinada área de tejido, que se calcula con
la fórmula PD ¼ 100  W/cm2. A bajo PD, el tejido se calienta
más lentamente y se transmite al tejido adyacente, produciendo
afectación térmica en él. La cantidad de calor transmitida al
tejido adyacente está directamente relacionada con la cantidad de
tiempo de aplicación del láser al tejido. El láser a bajo PD nece-
sita más tiempo para lograr el efecto deseado, pero ello también
permite más tiempo para la difusión del calor que daña el tejido
circundante. El tejido afectado por el calor del láser que no ha
sido destruido presenta más tarde lesiones irreversibles que con-
dicionan la muerte celular. Sin embargo, estos efectos producidos
por el láser a bajo PD también pueden tener algunas ventajas,
como favorecer la hemostasia por coagular la sangre y las
proteı́nas celulares y por contraer y esclerosar los capilares. El uso
de PD bajo también permite al operador mayor control sobre la
profundidad de la vaporización.
Cuando se somete al tejido a alto PD, instantáneamente se
vaporiza y no permite la difusión del calor alrededor, minimi-
zando, por tanto, la afectación térmica tisular. Sin embargo, a PD
más altos, el láser vaporiza el tejido muy rápidamente, forzando
al operador a mantener el haz del láser en constante y rápido
movimiento para no crear cráteres profundos involuntariamente.
El uso de PD más bajos permite al operador mayor control en la pro-
fundidad de la vaporización. El reto del clı´nico es usar el láser al mayor
PD posible que permita mantener el control de los efectos del haz de
luz. Aquellos profesionales con más experiencia han adquirido habili-
dad para trabajar a altos PD y a conseguir mejores y más previsibles
resultados.
Cuando se utiliza vaporización por láser, se pueden describir
tres zonas de tejido con distinta afectación. En la zona más
interna del cráter de vaporización, el tejido se ha vaporizado. En
la siguiente capa, el calentamiento del tejido ha provocado daños
tisulares irreversibles letales, pero no se ha vaporizado. Este
tejido se desprenderá posteriormente. Esta es la zona que más
preocupa al clı́nico, porque la extensión de tejido desvitalizado
no es aparente en el momento de la intervención, sino más tarde.
Finalmente, en la zona más periférica, el tejido ha sufrido daños
no letales. La extensión del tejido afectado tampoco es aparente
en la intervención, sin embargo, en este caso el tejido sı́ se recu-
perará. El principal objetivo de la cirugı́a con láser de CO2 es
minimizar fundamentalmente la zona de afectación térmica letal
510
y también en alguna medida la no letal, manteniendo el control
de la profundidad de vaporización por el láser.
Equipamiento
Actualmente la mayorı́a de los láseres de CO2 son totalmente
portátiles y pueden utilizarse en el hospital o en la consulta.
El tamaño y precio del equipo están en relación con su poten-
cia, aunque la mayorı́a de las intervenciones del tracto genital
inferior pueden realizarse con equipos capaces de generar entre
20 y 40 W. En los láseres de CO2, la longitud de onda del haz
es de 10,6 mm (en el rango infrarrojo visible del espectro) y,
además, presentan un segundo haz de láser de helio-neón de
muy baja potencia. Ambos haces se producen en la base del
equipo y se transfieren a través de espejos y lentes a través de
un brazo articulado hasta el colposcopio. Este incluye un sis-
tema de manipulación que permite al clı́nico ver el haz del
láser a través del colposcopio y controlarlo con un mando.
Durante el tratamiento de las lesiones del tracto genital inferior con
el láser de CO2, debe utilizarse siempre ampliación con colposcopio
y un sistema accesible de manipulación del láser. Es inapropiado el
uso del láser como un equipo manual para esta aplicación, ya que
en este caso el clı´nico no tendrı´a el control necesario para obtener
resultados óptimos.
Una caracterı´stica importante del sistema de manipulación es su
capacidad para cambiar el calibre del láser. El operador es capaz de
aumentar el PD, haciendo menor el calibre del láser, o disminuir
la potencia, aumentándolo. Esta posibilidad permite al médico
determinar con facilidad la extensión de la afectación térmica, la
velocidad a la cual el tejido se vaporiza, ası́ como su grado de
control del proceso utilizando el efecto visible sobre el tejido
como una guı́a.
El equipamiento necesario para un procedimiento quirúrgico
por láser se enumera en la tabla 26-2. Debe realizarse en una
habitación bien ventilada, porque las técnicas con láser generan
humo, razón por la cual también deben disponer de un sistema
de evacuación de gases eficiente y con filtro. Antes de la vaporiza-
ción del tejido, el láser debe primero evaporar cualquier lı́quido
que recubra el tejido y proteger el área que rodea el campo opera-
torio con gasas húmedas. Sin embargo, como se utiliza la guı́a
colposcópica, algunos clı́nicos experimentados no consideran
necesario proteger el área que rodea al campo operatorio. El haz
del láser será reflejado por cualquier superficie brillante, por lo
que los utensilios como espéculos, retractores y manipuladores
deben ser oscuros y no reflejar la luz. Para manipular el cuello
uterino, es más eficaz utilizar un sistema con un gancho
de ángulo recto y corto. Los ganchos curvados son de uso más
difı́cil.
Técnica
El láser de CO2 puede utilizarse tanto como herramienta de
vaporización como de corte. Para su uso como vaporizador se
utilizan calibres de láser mayores. Habitualmente se selecciona
una potencia alta y se dispone el mayor calibre del láser que per-
mita vaporización con control del mismo. En el modo de corte
se reduce el calibre al diámetro más estrecho, permitiendo utili-
zar un PD muy alto, aunque el PD seleccionado en el dispositivo
sea menor. A tan alto PD, la vaporización del tejido es muy rápida, y
hay muy poca afectación térmica, pero también hay poco efecto
 Capítulo 26 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
Tabla 26-2 Equipamiento necesario para cirugía con láser de CO2
Láser de CO2
Micromanipulador con sistema de regulación del calibre del láser
Espéculo oscuro sin capacidad de reflejar la luz con sistema
evacuador de humos
Retractor de las paredes vaginales oscuro sin capacidad de reflejar
la luz
Evacuador de humos y sistema de filtro
Gancho cutáneo de ángulo recto
Colposcopio
Ácido acético al 3-5%
Solución acuosa de Lugol (diluida)
Hisopos de algodón grandes
Anestésico local con vasopresina (10 unidades de vasopresina por
cada 30 ml de lidocaína al 1%)
Jeringa dental con agujas de 27 G y 4 cm de longitud
Pasta o gel de Monsel
Frascos para las muestras con formol neutro al 10%
Fórceps para agujas de 30 cm
Material de sutura reabsorbible 2-0
CO2, dióxido de carbono.
hemostático. El control del equipo con frecuencia se consigue probando
sobre el tejido y entonces manipulando el láser otra vez. Los nuevos y
más caros láseres disponen de modo superpulso o ultrapulso. En
este modo, el láser genera una potencia de salida muy alta
durante un tiempo muy breve, del orden de milisegundos,
seguido de otro perı́odo de reposo. Este sistema permite tanto
vaporización como corte con mı́nimo daño térmico del tejido
circundante. Adicionalmente, en los perı́odos de reposo, el
calor generado se disipa y permite al operador mayor control
sobre el haz.
Para el tratamiento de las lesiones cervicales pueden reali-
zarse tres técnicas. Cuando la lesión y la ZT son totalmente
visibles, pueden ser vaporizadas, normalmente a una profun-
didad de entre 7 y 10 mm.Cuando la ZT no se ve por completo
o la lesión se introduce en el canal endocervical, debe realizarse
una conización, cortando con el láser una porción de forma cónica
para realizar un estudio histológico. La amplitud y la profundi-
dad del cono vendrán determinados por la extensión y el
grado de la lesión. Cuando la lesión se extiende hacia la por-
ción del cuello uterino y dentro del canal endocervical, la téc-
nica ideal es la conización combinada. La parte central de la
ZT se retira a una profundidad adecuada con el láser en
modo de corte, realizando una conización. Por el contrario,
las zonas periféricas de la ZT, donde habitualmente se
encuentran lesiones de bajo grado, se vaporizan. Esta aproxi-
mación preserva el tejido cervical y minimiza las complicacio-
nes a corto y largo plazo.
La mayorı́a de los procedimientos basados en el uso del
láser pueden realizarse bajo anestesia local, e incluso los
clı́nicos experimentados pueden realizarlos en la consulta. En
raras ocasiones, cuando la paciente no coopera con la realiza-
ción de la técnica o cuando por cuestiones anatómicas
se requiere importante manipulación, es necesaria anestesia
general. Algunos médicos indican a la paciente que tome
ibuprofeno antes del procedimiento, sin embargo, esto no es
absolutamente necesario.
Como todos los procedimientos quirúrgicos para tratar las
lesiones NIC, la cirugı́a con láser está contraindicada en muje-
res con infecciones cervicales, vaginales o pélvicas activas, ası́
como en pacientes con cáncer conocido francamente invasivo.
Deberı́a utilizarse con precaución en mujeres embarazadas o
con alteraciones de la coagulación. En este último caso, la san-
gre generada, por ser un lı́quido, podrı́a interferir con la capa-
cidad del clı́nico para conseguir el efecto deseado en el tejido
mediante el láser. Cuando se produce hemorragia, la sangre
disipa la energı́a del láser e impide que este alcance su obje-
tivo. Es difı´cil controlar el sangrado con láser cuando este es muy
abundante, ya que primero hay que vaporizar el lı´quido y posterior-
mente esclerosar el vaso sangrante. Para controlar la hemorragia,
hay que eliminar el exceso de sangre mientras con un hiposo
de algodón se presiona sobre el vaso sangrante para impedir
que continúe el sangrado. El láser se utiliza al mı́nimo PD
para vaporizar y coagular el tejido alrededor del vaso. El
hisopo de algodón se rueda lentamente hacia fuera mientras se
aplica el haz de láser al vaso y al tejido de alrededor. Cuando
la hemorragia es muy abundante y difı́cil de controlar, la reali-
zación del proceso es más difı́cil.
Procedimiento con láser
Tras obtener el consentimiento informado, se sitúa a la paciente
en posición de litotomı́a dorsal y se coloca en la vagina un
espéculo oscuro y no reflectante con sistema de evacuación de
gases. A continuación, se aplica ácido acético al 3-5% en el cuello
uterino y mediante colposcopia se definen los lı́mites de la
lesión. En ocasiones, la aplicación de anestésico dificulta la iden-
tificación de las lesiones con ácido acético, por lo que algunos
médicos prefieren utilizar la tinción de Lugol con este fin.
Después de inyectar el anestésico local (en una proporción de 10
unidades de vasopresina por cada 30 ml de lidocaı́na al 1%), el
láser se utiliza a PD bajo para delimitar las zonas que serán vapo-
rizadas o cortadas (fig. 26-5). Los principiantes pueden encontrar
útil realizar pequeñas marcas de prueba antes de centrarse en la
lesión. Los cirujanos más experimentados dibujan directamente
la lesión.
Técnica de vaporización
El calibre que se selecciona es el mayor que permite generar el
láser, manteniéndose controlado por parte del operador, y está
entre 500 y 1.000 W/cm2. Este puede estimarse si se observan los
efectos del mismo sobre el tejido. Cuando se vaporiza al PD ade-
cuado, el tejido del centro del cráter aparece blanquecino con pequeños
puntos negros producto de la quemadura (fig. 26-6). Cuanto más
negro aparezca, el PD es menor y mayor el daño térmico del
tejido. Por el contrario, si no aparecen restos negros, es como
511
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 26-5 Circunferencia creada mediante vaporización con láser
(o conización) delineada con el láser. (Imagen por cortesía de
V. Cecil Wright, MD.)
Figura 26-6 Aspecto de la base del cono tras completar la vaporización con
láser. (Imagen por cortesía de V. Cecil Wright, MD.)
respuesta a la aplicación de PD muy alto, y el clı́nico puede
encontrar dificultad para controlar el láser o para controlar la
hemorragia.
Cada cirujano desarrolla su propio método para controlar
los efectos del láser. Algunos realizan movimientos del haz circu-
lares, solapantes, pequeños y lentos, mientras que otros realizan
512
oscilaciones y movimientos de delante a atrás rápidos. El resul-
tado deseado consiste en evitar dejar el haz de cualquier calibre
demasiado tiempo sobre el tejido, pues esto producirı́a un pro-
fundo cráter en el tejido y una hemorragia en la base de este agu-
jero que es muy difı́cil de controlar. La ZT se vaporiza hasta que
se consigue una profundidad de entre 7 y 10 mm con forma de
barril. Un dispositivo de medida de forma lineal se utiliza para
medir la profundidad. El cirujano láser puede vaporizar el tejido
que inmediatamente rodea al endocérvix superficialmente. Esto
determina que la mucosa endocervical experimente eversión
(abotonamiento). El cirujano debe continuar la vaporización entre
2 y 3 mm más del endocérvix (recorte). Este sistema permite al
cirujano ejercitar de alguna manera su capacidad de control,
como si estuviese en la unión escamocilı́ndrica (UEC). El ciru-
jano láser puede entonces localizar la UEC más lejos, en el ecto-
cérvix, recortando menos endocérvix, o en el endocérvix, en cuyo
caso deberá recortar más. Después de completar la vaporización,
el exceso de material quemado se retira suavemente del cráter
con un hisopo empapado de ácido acético.
Técnica de conización escisional
Una vez que los márgenes del cono se han rodeado con el láser de
CO2, la potencia se ajusta entre 800 y 1.200 W/cm2 con el calibre del
láser al mı´nimo. Se corta con el láser por el borde del cono a una pro-
fundidad de 3-5 mm. En conos más estrechos y profundos, la inci-
sión será más profunda. Por el contrario, en conos más amplios
y superficiales, la incisión será más superficial. Después del
corte se aplica tracción en una sola dirección, mediante un gan-
cho de ángulo recto, para desprender el borde del cono, y
se aplica entonces el láser a la base del cono (fig. 26-7). Este pro-
cedimiento se repite traccionando el cono cervical secuencial-
mente en todas las direcciones, para cortar gradualmente el
cono de tejido. Para evitar al máximo el daño tisular, algunos
autores recomiendan realizar este último corte de la base con un
Figura 26-7 Conización escisional con láser. El gancho retrae el cono
lateralmente para que el láser corte en su base. (Imagen por cortesía de
V. Cecil Wright, MD.)
 Capítulo 26 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical
escalpelo o unas tijeras. Otros, sin embargo, indican que puede
realizarse con el láser a potencia alta.34
Después de la escisión del cono, algunos autores realizan
LEC o biopsia endocervical del canal adyacente al cono. Sin
embargo, no todos comparten esta práctica. La creación del
botón endocervical y el recorte del tejido puede revisarse en el
apartado de vaporización con láser.
Combinación de la biopsia cónica con láser
En casos en los que la ZT o la lesión cervical se extienden profundamente
dentro del canal endocervical, y por fuera en la porción, algunos autores
recomiendan realizar una combinación de escisión/vaporización para
realizar la biopsia cónica. Este procedimiento utiliza aspectos de las
dos técnicas descritas previamente. La parte central de la ZT se retira
mediante escisión con láser y la parte externa se vaporiza. Esta com-
binación minimiza la pérdida de tejido durante el proceso
(fig. 26-8).
Complicaciones
Los problemas del postoperatorio inmediato de la cirugı́a láser
del cuello uterino, infección y hemorragia son los mismos que
en otros procedimientos quirúrgicos. La tasa de hemorragia con
cirugı´a láser es menor que con la técnica del bisturı´ frı´o,34-36 y compa-
rable con el LEEP.
Al igual que con el LEEP, tras la cirugı́a láser es esperable que
la paciente presente secreción abundante, marrón y en ocasiones
maloliente durante 2 o 3 semanas. Las complicaciones inmediatas
se producen en el 1-2% de los casos, e incluyen hemorragia
Figura 26-8 Combinación de la conización con láser. El láser ha vaporizado la
cara externa de la ZT. La parte interna del cono debe cortarse. (Imagen por
cortesía de V. Cecil Wright, MD.)
vaginal abundante e infección. Después de la cirugı́a, la paciente
debe evitar levantar peso o realizar actividades extenuantes
durante al menos 2 semanas después de la intervención, ası́
como debe evitar insertar cualquier objeto en la vagina durante 4
semanas. El sangrado durante las primeras menstruaciones
después del tratamiento puede ser más abundante de lo normal.
Se recomienda programar la intervención justo después de la
menstruación, para permitir ası́ el máximo tiempo para la cicatri-
zación de la herida antes de la siguiente. Además, se debe infor-
mar a la paciente de la posibilidad de que sufra sangrado intenso
durante la misma. Si la hemorragia coincide con la fecha espe-
rada de menstruación, debe vigilarse. La paciente debe disminuir
su actividad fı́sica, y si la hemorragia persiste, debe someterse a
exploración. Cualquier punto de sangrado puede tratarse con
pasta o gel de Monsel. Los coágulos adheridos a la base del cráter
no deben retirarse. Probablemente estén en el lugar del vaso que
fue el origen de la hemorragia y que ahora se encuentra coagu-
lado. Extraer el coágulo sólo provocará que la hemorragia se
reanude.
La infección secundaria al procedimiento puede presentarse
como secreción maloliente. Sin embargo, el flujo es muy fre-
cuente en mujeres sometidas a esta técnica, por lo que a veces es
difı́cil distinguir la situación normal de la infección. Entre las
complicaciones tardı́as podemos distinguir hemorragia diferida y
estenosis cervical. Las mujeres posmenopáusicas o con tratamientos
repetidos tienen más riesgo de estenosis cervical.37 Esto puede preve-
nirse mediante el uso de crema vaginal de estrógenos.23
Al igual que en el LEEP, los estudios iniciales indicaban que
la fertilidad no se veı́a afectada cuando las pacientes se sometı́an
a una única intervención con láser.38,39 Sin embargo, no hay razo-
nes para creer que las complicaciones relacionadas con la fertilidad que
se han observado en mujeres a las que se han practicado intervenciones
de LEEP en estudios posteriores no se hayan observado también en
mujeres sometidas a intervenciones con láser. Con todo, debido a la
reciente popularidad de las intervenciones de LEEP y la impopu-
laridad del láser, no existen muchos estudios recientes que hayan
evaluado el láser con la misma sofisticación que los estudios
recientes acerca del LEEP. Además, las intervenciones extensas o
repetidas pueden aumentar el riesgo de infertilidad relacionada
con factores cervicales, como estenosis cervical o alteración cuali-
tativa o cuantitativa del moco cervical.39
CRIOTERAPIA
Aunque para el tratamiento de la NIC existen nuevas
tecnologı́as como el láser o el LEEP, la crioterapia continúa
siendo una alternativa de tratamiento para muchas pacientes.
La crioterapia se ha utilizado durante más de medio siglo y ha
demostrado su eficacia y su seguridad.40-45 En pacientes selecciona-
das que cumplen criterios para cirugı´a ablativa, la crioterapia puede
utilizarse para el tratamiento de NIC de todos los grados. El punto
crı́tico en su eficacia es comprender completamente sus limitacio-
nes. Solamente las pacientes en las cuales es esperable una alta
tasa de curación deberı́an tratarse con crioterapia. En el resto
deberı́an utilizarse otras modalidades, como LEEP o cirugı́a
láser.
Física de la crioterapia
La crioterapia implica el enfriamiento del tejido (habitualmente
con óxido nitroso) hasta que se produzca crionecrosis. La
513
 Colposcopia. Principios y práctica

congelación del tejido y la posterior descongelación provoca la Equipamiento

formación de cristales intracelulares, expansión del material
intracelular y rotura de las células con desnaturalización pro-
teica. Durante la crioterapia, la congelación del tejido sigue a la
formación de una bola de hielo. Cuando se utiliza óxido
nitroso, la punta de la sonda está entre -65 y -851C. La muerte
celular se produce a -201C. En el margen de la bola de hielo, la
temperatura es de 01C. La zona letal se encuentra bajo la sonda, en
el centro de la bola de hielo, y se extiende 2 mm hacia fuera. Desde
este punto, distalmente encontramos la zona recuperable,
donde la temperatura está entre 0 y -201C. La extensión lateral
de la bola de hielo es una buena aproximación para conocer
cuál será la profundidad de la congelación. Una bola de hielo
que se forma 7 mm alrededor de la sonda conseguirá la conge-
lación de 7 mm en profundidad. Sin embargo, en los últimos
2 mm la congelación será no letal, por lo que este tipo de trata-
miento no conseguirá alcanzar lesiones con una profundidad
mayor de 5 mm.
El equipamiento necesario para realizar crioterapia se enumera
en la tabla 26-3. Actualmente hay disponibles distintos tipos de
unidades de crioterapia en las cuales los componentes básicos
son un tanque de óxido nitroso con un medidor de presión, un
mango y la sonda de aplicación. Ferris y Ho publicaron una com-
paración de las unidades disponibles en 1992.51 La elección de
una sonda u otra depende del tamaño de la lesión y de la
morfologı́a de la ZT. La utilización de una sonda plana o una con
una pequeña protuberancia central disminuye la posibilidad de esteno-
sis cervical (fig. 26-9). Este tipo de sondas también favorecen que
la UEC entre al canal endocervical, lo que dificulta la colposcopia
y, por tanto, el seguimiento posterior de las lesiones.52-55 Debe
evitarse el uso de sondas grandes en cuellos uterinos con un diá-
metro de la porción menor de 3 o 3,5 cm. Es importante utilizar
un tanque de óxido nitroso grande, con medidor de presión y
al menos 9 kg de presión, lo que permitirá una congelación más

Selección de las pacientes Tabla 26-3 Equipamiento necesario para crioterapia

La evaluación histológica del tejido cervical demuestra que la
Criopistola
media de profundidad de las criptas glandulares cervicales rela-
cionadas con la displasia es de 1,24 mm.Esto significa que la Tanque de óxido nitroso con medidor de presión y al menos 9 kg
mayorı́a de las veces, cuando hay extensión de la displasia de presión en el tanque
dentro de estas criptas, la alteración se encuentra a una pro-
Criopuntas de varios tamaños y formas
fundidad que puede tratarse eficazmente mediante crioterapia.
Sin embargo, en algunas ocasiones la displasia afecta a criptas Gel lubricante soluble en agua
glandulares más profundas. La destrucción a una profundidad de
Espéculo vaginal
7 mm deberı´a erradicar las criptas involucradas en más de un 99%
de los casos. Por esta razón, la mayorı́a de los expertos reco- Colposcopia
miendan que el tratamiento de la displasia sea al menos a una
Ácido acético al 3-5%
profundidad de 7 mm para maximizar la tasa de curación. La
crioterapia no alcanza esta profundidad. Algunos expertos con- Retractores de las paredes vaginales
sideran que la crioterapia es útil para tratar las lesiones NIC,
pero sólo en lesiones de 5 mm o menos de profundidad, ası́ Desinfectante para las criosondas
como 5 mm lateralmente a la sonda.46,47
Sin embargo, otros han demostrado que la tasa de curación
para la enfermedad de alto grado es menor. En un estudio en el
que se medı́an las temperaturas del tejido durante el procedi-
miento,48 se encontró que con el uso de una sonda plana y
pequeña no se lograba erradicar la enfermedad localizada en las
criptas glandulares profundas. Puesto que la afectación profunda
se relaciona con lesiones de alto grado como NIC 3, en este estu-
dio se recomendaba que en este tipo de lesiones se realizase esci-
sión en lugar de crioterapia.
La localización del tejido afectado es crı́tica para la eficacia
de la crioterapia. Las lesiones situadas en posición de reloj 3 y
9 en punto presentan mayor vascularización por parte de las
ramas cervicales de la arteria uterina. Esta vascularización
calienta el tejido y lo hace ligeramente más resistente a alcanzar
la temperatura crı́tica letal de congelación. Esto reduce la tasa
de curación.47 Finalmente, en lesiones grandes (más de dos cua-
drantes), en un cuello uterino grande (W3-3,5 cm) o cuando la
lesión se extiende hacia el canal endocervical, la tasa de curación con
crioterapia disminuye. No es el grado de la lesión el que deter-
mina la eficacia, sino su tamaño.40,41,43 Se ha demostrado que
si se trata la lesión dentro del canal endocervical con criotera-
pia, la tasa de fallo del tratamiento es mayor.41,50 En cualquier
caso, el fallo de esta terapia se relaciona con su incapacidad de
tratar lesiones profundas, en las que no se alcanza la tempera-
tura crı́tica letal. Figura 26-9 Sonda plana y sonda de punta con protuberancia central.
514
 Capítulo 26 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical

rápida y eficaz. Con tanques de menor tamaño, la presión puede Una vez que la bola de hielo está totalmente formada, se
caer hasta un nivel crı́tico a mitad del procedimiento, haciendo desactiva la criopistola y se deja descongelar el cuello uterino
imposible conseguir el tamaño adecuado de la bola de hielo. Es durante 4 o 5 min.Durante la descongelación, la zona central,
también importante disponer de distintos tipos de puntas para por debajo de la de la punta de la sonda, se ablanda. Es
poder elegir la que tenga el tamaño y la forma adecuados para opti- importante no retirar la punta de la sonda del cuello uterino
mizar cada tratamiento y aumentar las tasas de curación. hasta que este se haya descongelado totalmente, ya que en ese
caso se producirı́an dolor y hemorragia. Actualmente existe
controversia entre si se necesitan dos congelaciones seguidas
para conseguir la mayor eficacia. Se recomienda repetir el pro-
Técnica ceso dos veces.49,56 En este caso, se colocarı́a otra vez la crio-
El mejor momento para aplicar la criocirugı´a es 1 semana antes del ini- sonda y se llevarı́a a cabo la segunda congelación de al menos
cio de la menstruación. Esto asegura que la paciente no está emba- 7 mm e idealmente de 10 mm, aunque este tamaño es difı́cil
razada y permite a la herida quirúrgica cicatrizar antes de la de conseguir. Una vez el tejido se ha descongelado por
siguiente menstruación. Cuando la criocirugı́a se realiza inmedia- segunda vez, se debe retirar la sonda.
tamente antes de la menstruación, el cuello uterino puede infla- El dı́a del procedimiento el tejido aparece con eritema e
marse y bloquear el sangrado menstrual, produciendo calambres. hiperemia. En las próximas 24 o 48 h, se produce formación de
Si es posible que la paciente esté embarazada, debe realizarse una bullas o vesı́culas con edema asociado. Entonces el tejido se des-
prueba de embarazo antes de realizar la técnica. prende. La escara formada corresponde a la profundidad de la
La paciente se coloca en posición de litotomı́a dorsal y se
inserta un espéculo intravaginal. Si las paredes vaginales, por
su laxitud, impiden la correcta visualización de las lesiones, se
requiere el uso de separadores vaginales. Estos dispositivos pre-
vienen las lesiones involuntarias en la vagina. Se debe realizar
colposcopia para confirmar la ausencia de enfermedad inva-
siva. Se activa el tanque de óxido nitroso y el clı́nico debe
comprobar el medidor de presión para comprobar que su nivel
es el suficiente (al menos 9 kg con el indicador en la zona
verde) antes de comenzar el procedimiento. Si la presión no es
adecuada, el tratamiento no será eficaz. Se debe seleccionar
una sonda del tamaño y forma adecuados, y colocarla en la
criopistola enroscándola fuertemente. Si la punta de la sonda
no está bien colocada, puede comportarse como un proyectil
cuando la presión aumenta con la activación de la pistola. Se
activa la criopistola y se comprueba el anillo entre la sonda y
la pistola. Si el gas escapa por la zona de contacto entre la
sonda y la punta de la sonda de la criopistola, debe cambiarse
este anillo.
La criopistola con la punta enroscada se inserta en la vagina
y se aplica en la ZT para comprobar si el tamaño de la sonda es
el adecuado. La sonda debe cubrir la ZT sin tocar las paredes vagina-
les. Cuando se trata una zona muy amplia de la ZT, se requieren Figura 26-10 Aplicación de la sonda a la ZT cervical. Puede observarse la
tratamientos solapantes. Una vez se ha determinado el tamaño formación de la bola de hielo periféricamente al borde de la sonda.
adecuado de la sonda, se saca la criopistola de la vagina y se
aplica una fina capa de gel lubricante en la criosonda para
sellarla. Se coloca la criopistola otra vez sobre el cuello uterino y
se activa para permitir que el gas fluya dentro de la unidad. Debe
advertirse a la paciente que oirá un ruido seco seguido de un sil-
bido cuando se active la criopistola.
El proceso de congelación continuará hasta que se forme
por fuera de la sonda una bola de hielo de entre 7 y 10 mm.El
tiempo no es limitante, ya que cada cuello uterino requiere un
tiempo diferente para que se forme la bola de hielo de 7-
10 mm.Si la presión del tanque es suficiente al comienzo de la
aplicación, se conseguirá el grado de congelación tisular entre 3
y 5 min después del inicio de la aplicación, o algo menos si es
la segunda congelación. La aplicación de más de 5 min no
aumenta significativamente el tamaño de la bola de hielo o
mejora los resultados.49 Sin embargo, es importante reconocer
que es necesario un diámetro lateral de entre 7 y 10 mm para
asegurar una profundidad de congelación de 5 mm, y en ningún
caso menor de 5 mm.Cuanto menor sea la extensión lateral de
la bola de hielo, menor será la profundidad de la congelación
(figs. 26-10 y 26-11). Figura 26-11 Aspecto del cuello uterino tras la retirada de la criosonda.
515
 Colposcopia. Principios y práctica
congelación. La herida cicatriza mediante granulación y reepiteli-
zación. La reepitelización completa se produce en el 47% de los
pacientes a las 6 semanas del tratamiento y en el 100% a los 3 meses57
(fig. 26-12).
Efectos secundarios y complicaciones
del tratamiento
La crioterapia se acompaña con frecuencia de dolor y calam-
bres de distintos grados.58 Los calambres se producen por la
liberación de prostaglandinas y se alivian con agentes antiinfla-
matorios no esteroideos. Algunos expertos recomiendan el uso
de anestesia local durante el procedimiento para reducir el
dolor. Aproximadamente el 3% de las pacientes sufren calam-
bres tan graves que se justifica el uso de analgésicos más
potentes. Aproximadamente el 20% de las pacientes experimen-
tan enrojecimiento y mareo, por lo que deben incorporarse
lentamente después del tratamiento. Durante las 2 a 3 se-
manas posteriores al tratamiento, se produce eliminación abundante
de flujo acuoso.57 Algunos clı́nicos recomiendan a las pacientes
el uso diario de Amino-Cerv durante 14 dı́as para disminuir el
flujo. La retirada de la escara 2 dı́as después del tratamiento
no disminuye significativamente la cantidad de flujo elimi-
nado.59 La crioterapia está contraindicada durante el embarazo,
cuando hay sospecha de cáncer, cuando hay discrepancias
entre los resultados de la colposcopia, la citologı́a y la
histologı́a, ası́ como cuando existen infección vaginal, cervical
o pélvica activa.
Algunos autores recomiendan realizar detección de gonorrea
y clamidias en las 2 semanas anteriores a la crioterapia.53 La
estenosis cervical que impide el paso a un cepillo de citologı́a
es rara. Para minimizar el riesgo de estenosis cervical, en cada
visita de seguimiento debe comprobarse la permeabilidad del
extremo externo de canal endocervical mediante una sonda.
Las complicaciones graves secundarias a la crioterapia son
raras.44 Entre las posibles complicaciones están episodios vaso-
vagales, infección, alteraciones del moco cervical y hemorragia.
No existen evidencias de que la crioterapia tenga ningún impacto
negativo sobre la fertilidad o el desarrollo del embarazo,60 pero estos
estudios son contemporáneos o preceden a los estudios de afectación
Figura 26-12 Aspecto del cuello uterino a los 3 meses de la crioterapia.
Obsérvese la hipertrofia y la palidez del tejido, especialmente cerca de la
abertura cervical. Esto corresponde a la fibrosis tisular postratamiento.
516
por LEEP o láser, en los que tampoco se evidenciaban complicacio-
nes, por lo que, al no existir estudios recientes, no puede concluirse
que la crioterapia no tenga efectos negativos sobre la fertilidad o el
desarrollo del embarazo.
CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRÍO
Durante muchos años, e incluso antes de la popularidad de
la colposcopia, la conización con bisturı́ frı́o (CBF) era el trata-
miento estándar para el tratamiento de la NIC cuando se
deseaba conservar el útero. Más recientemente, debido a la
facilidad de la conización mediante LEEP o láser, el hecho de
que estas intervenciones puedan realizarse en la consulta y su
baja morbilidad en comparación con la técnica de CBF,
muchos especialistas han limitado el uso de la CBF a situacio-
nes en las que se deban realizar grandes conizaciones o
cuando es crı́tica la evaluación histológica y no puede tolerarse
el más mı́nimo artefacto producido por calor en las muestras.
Por ejemplo, serı́a la técnica de elección en sospecha de carci-
noma invasivo o microinvasivo o adenocarcinama in situ del
cuello uterino. Sin embargo, aun con estas indicaciones, en
manos de un operador experimentado se pueden obtener
especı́menes histológicamente de calidad mediante conización
con láser o con asa electroquirúrgica.
Se ha sugerido que la CBF podrı́a realizarse con anestesia
local; sin embargo, la mayorı́a de los especialistas coinciden en
que el riesgo de hemorragia intraoperatoria y la necesidad de asisten-
cia quirúrgica (retracción) requieren que esta técnica se realice siempre
en quirófano.
Técnica
La paciente se coloca en posición de litotomı́a dorsal y se inserta
el espéculo en la vagina. Se delinea la ZT y la lesión. Si se dispone
de colposcopio, el procedimiento se realiza guiándose directa-
mente por él. En caso contrario, se realiza tinción de Lugol para
identificar los lı́mites de la ZT y de la lesión.
Se han utilizado distintas técnicas para limitar el sangrado en
las intervenciones de CBF. La más popular es la realización de sutu-
ras laterales hemostáticas en la porción proximal del cuello uterino
para ligar las ramas descendentes de la arteria uterina (fig. 26-13).
Otra aproximación consiste en inyectar un agente vasopresor
directamente en el cuello uterino de manera similar a como se
usa en el láser y en el LEEP. Muchos clı́nicos realizan ambas
técnicas. Entonces, se realiza una incisión circunferencial en la
periferia de la ZT que previamente se ha localizado con la tin-
ción de Lugol. No se necesita que la incisión sea circular, sino
que siga el borde de la ZT y la lesión. Entonces se continúa
haciendo la incisión más profunda, disminuyendo gradual-
mente hacia el canal endocervical hasta que la pieza se des-
prende (fig. 26-14). El tamaño y la forma del espécimen están
definidos por la localización y extensión de la enfermedad.
Una vez realizado el corte, el espécimen puede manipularse
mediante un fórceps de tejido. Sin embargo, algunos cirujanos
prefieren realizar unas suturas de tracción en la zona de coni-
zación para manipular la pieza una vez desprendida y para
evitar dañar el tejido y que esto entorpezca el análisis histoló-
gico posterior. Además, estas suturas pueden quedarse en la
pieza para ayudar al patólogo a localizar la posición que tenı́a
 Capítulo 26 Opciones terapéuticas prácticas para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical

existencia de sangrado y, en caso de observarse, tratar con

sutura o cauterización. Si se trata de un sangrado generalizado,
Suturas hemostáticas
puede aplicarse gel o pasta de Monsel. En raras ocasiones se
localizadas a las
3 y a las 9 en punto en necesita utilizar un taponamiento con gasas en la vagina y
la base del cuello uterino vigilancia de la paciente en el hospital durante 24 h. Aunque
Suturas la hemorragia puede ser importante, raramente se necesita
Suturas transfusión de hemoderivados.
Pared vaginal de La estenosis cervical se produce en el 2-3% de las pacientes
Cuello uterino sometidas a CBF,61 aunque se considera un problema poco fre-
la vulva
cuente. Se considera, sin embargo, una complicación frecuente el
Espéculo hecho de que la intervención impida la visualización completa
Escalpelo
de la ZT, lo que supone un problema para las exploraciones de
Figura 26-13 Suturas hemostáticas en posición de reloj a las 3 y a las 9 en seguimiento.
punto. Existe controversia acerca de las complicaciones que se
producen en relación con la fertilidad y al embarazo (abor-
tos).62-64 Sin embargo, se observa que la incidencia de las com-
plicaciones en relación con la fertilidad y el embarazo está
directamente relacionada con el tamaño del cono retirado.65
Cuanto mayor es la pieza retirada, más probabilidad de inferti-
lidad y parto pretérmino.

Vista lateral del Pieza desprendida
A cuello uterino
Pases siguientes que ahondan
Escalpelo insertado en el la escisión hasta la profundidad
B cuello uterino y rotado deseada delimitando el cono
Figura 26-14 Demostración de la CBF.
la pieza en el cuello uterino en relación con las agujas del
reloj.
Tras retirar el cono, hay distintas técnicas para producir la
hemostasia en la base del cono. La tradicional sutura Sturmdorf
es una matriz de sutura que pliega el resto del epitelio endocervi-
cal sobre la base de la conización y tapona los vasos sanguı́neos.
Estas técnicas son eficaces para controlar la hemorragia, aunque
tienen como inconveniente que distorsionan la anatomı́a del
cuello uterino e impiden visualizar la ZT en futuras exploracio-
nes. Por ello, los expertos actualmente desaconsejan esta técnica
y prefieren realizar electrocauterización, suturas simples o gel de
Monsel.
Complicaciones
La CBF es la técnica de tratamiento de las lesiones cervicales NIC
que presenta la mayor tasa de complicaciones. Las complicaciones
a corto y largo plazo incluyen hemorragia primaria y secunda-
ria, infección, estenosis cervical y aumento de abortos. La
incidencia de hemorragia significativa después de la CBF es del
5-10%.61 Teniendo en cuenta esta posibilidad, es necesario que
las condiciones de evaluación de las pacientes sean óptimas.
Esto implica la visualización cervical para descartar la
BIBLIOGRAFÍA
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519
Esta página ha dejado en blanco intencionadamente
 CAPÍTULO
’
27
Colposcopia: obstáculos
y trucos del oficio
Mark Spitzer

La detección y prevención del cáncer cervical es tanto un arte

PUNTOS CLAVE
como una ciencia. Los distintos avances, entre los que se incluyen
’
Uno de los errores más comunes que da lugar al fallo de la las pruebas de cribado, la evaluación diagnóstica y las biopsias
identificación de lesiones significativas o incluso del cáncer es no de confirmación, han evolucionado a lo largo del tiempo gracias
seguir las recomendaciones establecidas. a la evidencia cientı́fica y a la experiencia de los clı́nicos. Algunos
’
Otro error, también frecuente, es el fallo en el seguimiento de las expertos en colposcopia han intentado crear sistemas cientı́ficos
alteraciones cervicales conocidas. objetivos para ayudar a los médicos menos experimentados a
’
Un tercer error consiste en no realizar los protocolos de cribado reconocer las lesiones. Esta aproximación, llamada gradación col-
establecidos.
poscópica, se ha aceptado ampliamente como herramienta didác-
’
Cuando se coloca un espéculo para realizar colposcopia, al
tica y clı́nica. Uno de estos sistemas es el ı́ndice colposcópico de
introducirlo debe primero abrirse poco en el introito vaginal y una
vez introducido puede abrirse completamente. Reid.
’
Las lesiones de alto grado, cuando se identifican tras tratamiento Otro planteamiento para mejorar la atención de las pacientes
con ácido acético al 3-5%, suelen persistir blanquecinas sin necesidad es el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia, y su
de aplicar nuevamente el producto. propósito es ayudar a los clı́nicos a mejorar la práctica clı́nica. Se
’
Cuando se produce hemorragia durante la colposcopia, debe han desarrollado unas recomendaciones para el cribado cervical
aplicarse presión directamente en el punto de sangrado durante 1 o y para la evaluación, el tratamiento y el seguimiento de las muje-
2 min con una bola de algodón empapada en ácido acético al 3-5%. res con pruebas de cribado o biopsias cervicales anómalas. El
’
Para quitar el moco cervical, lo mejor es realizar movimientos seguimiento cuidadoso de estas recomendaciones por parte de
giratorios con un cepillo de citología para que se adhiera a él y poder los clı́nicos hace que sus actuaciones estén avaladas por los estu-
sacarlo. dios cientı́ficos en las que están basadas. Sin embargo, como
’
Aunque pueda parecer lo contrario, el moco claro obstaculiza la
comentario final, el arte de la colposcopia y el manejo cientı́fico
visión del epitelio tanto como el moco espeso, y ambos impiden
localizar la unión escamocilíndrica (UEC), así como las posibles
de las mujeres con pruebas de cribado o biopsias anómalas
lesiones. dependen estrechamente de la experiencia del clı́nico. Los más
’
En mujeres con atrofia vaginal, puede realizarse tratamiento experimentados son capaces de utilizar los «trucos del oficio»
nocturno durante 2 o 3 semanas con estrógenos vaginales. Esto desarrollados con el tiempo para detectar lesiones inaccesibles y
engrosará el epitelio y mejorará la apariencia de la displasia epitelial, evitar errores que los clı́nicos con menor experiencia pudieran
que de otra forma no podría identificarse. cometer.
’
Muchos colposcopistas se centran tanto en el cuello uterino que
pueden no diagnosticar alteraciones en el fondo de saco vaginal o
detrás de las hojas del espéculo vaginal.
’
Es importante tomar biopsias múltiples y representativas de las
distintas lesiones identificadas colposcópicamente. FALLO EN EL SEGUIMIENTO
’
Siempre que se produce una citología anómala en una mujer DE LAS DIRECTRICES
previamente tratada, es obligatorio realizar un legrado endocervical
(LEC).
’
La realización de biopsias pequeñas puede no ser suficiente, pero Algunos de los errores más frecuentes incluyen los siguientes: fallos en
siempre que sean representativas, es mejor que realizar biopsias la identificación de lesiones significativas e incluso cáncer, fallo en el
grandes. seguimiento de las directrices establecidas, entre las que se encuen-
’
Durante el proceso de realización de una biopsia, si el fórceps tran las directrices consenso para el tratamiento de las mujeres
afilado que se utiliza se cierra gradualmente, la paciente experimenta con alteraciones citológicas cervicales de la American Society for
menos dolor e incluso algunas pacientes no notan nada. Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), y fallos en el segui-
’
Cuando un fórceps de biopsia está desafilado, en realidad suele miento de alteraciones conocidas (mujeres con alteraciones que no
estar desalineado. Si se intenta afilar con el borde de un cuchillo, se acuden a las visitas iniciales o de seguimiento porque no se les
elimina el metal y se estropea más, haciendo más difícil la reparación. da instrucciones al respecto o porque a pesar de recibirlas

521
 Colposcopia. Principios y práctica
deciden no acudir). Otro error fundamental que tiene como resultado
la imposibilidad de prevenir el cáncer de cuello uterino es el fallo de
cribado utilizando protocolos de cribado establecidos. La mitad de las
mujeres con cáncer cervical en EE. UU. no se habı́an sometido a
pruebas de cribado con anterioridad al diagnóstico, y en otro
10% se habı́a realizado un cribado inadecuado. Las pruebas de
cribado demasiado agresivas también pueden tener consecuencias nega-
tivas por sobrepasar las necesidades del tratamiento, producir alteracio-
nes psicológicas y aumentar innecesariamente los costes. Todos estos
errores, sus consecuencias y las estrategias para evitarlos aparecen
comentados en cada uno de los capı́tulos enfocados a estas enfer-
medades, por lo que no serán discutidos en este capı́tulo. Los
aspectos especı́ficos de la aplicación de cada modalidad terapéu-
tica, como crioterapia, procedimiento de escisión con asa electro-
quirúrgica (LEEP) o cirugı́a con láser se revisan detalladamente
en el capı́tulo 26, por lo que no se revisarán de nuevo aquı́.
El objetivo de este capı́tulo es intentar hacer llegar al lector
algunos de los trucos del oficio y lecciones que he aprendido des-
pués de años de práctica. Muchos de estos aspectos se han men-
cionado ya en otros capı́tulos de este tratado, y otros se
mencionarán aquı́ únicamente. Espero que el lector sea capaz de
utilizar mi experiencia para evitar la necesidad de aprender de
sus propios errores.
CONSEJOS PARA EL CRIBADO DE CUELLO
UTERINO
La hemorragia es uno de los problemas más frecuentes derivado
de la realización del cepillado endocervical para realizar la
prueba de Papanicolaou (Pap). El problema es mayor cuando en
esa misma visita se tiene la intención de realizar colposcopia, ya
que el sangrado persistente impide la visualización de las lesio-
nes. En mi experiencia, la hemorragia a veces se produce porque el
cuello uterino está desviado de la posición axial hacia uno de los fondos
de saco vaginales. Si el clı́nico inserta el cepillo citológico dentro
del tejido cervical, se produce sangrado (fig. 27-1A). La solución
522
es corregir la orientación del cuello uterino presionando con una
espátula de Pap o con un depresor de lengua el fondo de saco opuesto al
que está orientado el cuello uterino. De este modo se endereza el eje del
cuello uterino y puede realizarse el cepillado cervical sin traumatismo
(fig. 27-1B).
Otro error frecuente es el que se produce cuando se toma la
citologı́a con cepillo cervical a nivel endocervical. Se tiende a girar
varias veces el cepillo, cuando lo adecuado es girarlo sólo 90 a 1801
para evitar el trauma cervical y, por tanto, la hemorragia.
Cuando comencé a utilizar las citologı́as lı́quidas (utilizando el
dispositivo de recogida en escobilla), me di cuenta de que recibı́a más
resultados de lo habitual como «sin células endocervicales».
Comencé entonces a utilizar escobillas y cepillado endocervical para
obtener la preparación y no volvı́ a tener problemas.
Cuando comencé a realizar cribado en mujeres mayores de 30
años con Pap más detección de virus del papiloma humano (VPH),
enviaba la citologı́a lı́quida y pedı́a al laboratorio que realizase del
sobrante de la muestra la detección de VPH. Desafortunadamente,
el 5-10% de las muestras resultaban insuficientes para detectar el
VPH. Para comprender por qué, se deben revisar los fundamentos
de la citologı́a lı́quida (v. capı́tulo 4.3). Tras recibir una muestra, el
laboratorio la procesa del siguiente modo: el fluido, mezclado con
las células, se filtra. Cuando los poros del filtro se bloquean por las
células, se detiene la filtración y el resto del lı́quido podrı́a utilizarse
para otras pruebas. Si el lı́quido es hipocelular, se necesita más
mezcla fluido/células para crear el frotis, dejando menos para la
prueba del VPH. Mi solución fue tomar una muestra especı´fica de cepi-
llado cervical para la detección del VPH en un medio de transporte espe-
cial (proporcionado por el fabricante). Esta forma de proceder asegura
tener siempre el resultado del VPH.
Sin embargo, esta solución a veces plantea un problema de con-
fusión. Consideremos la siguiente situación: una mujer mayor de
30 años sometida a cribado de enfermedad cervical con citologı́a
lı́quida y prueba de VPH en viales separados. Los resultados que se
obtienen son VPH negativo y prueba de Pap con células epidermoi-
des atı́picas de significado indeterminado (ASCUS). Si se realiza
detección del VPH en el lı́quido residual de la citologı́a, entonces
da un resultado positivo. Entonces tenemos dos resultados de VPH
Figura 27-1 A. El cuello uterino está desviado
de su eje hacia uno de los fondos de saco
vaginales. Si el clínico inserta el cepillo de
citología en el plano axial, impactará con el
tejido cervical y provocará sangrado. B. La
orientación del cuello uterino puede corregirse
presionando con una espátula de Pap o un
depresor de lengua sobre el fondo de saco
contrario, enderezando el eje del cuello
uterino y permitiendo la realización de la
citología sin traumatismo.

positivo y negativo, y es imposible determinar si se trata de un
falso positivo o un falso negativo, o un nivel bajo de virus en el
lı́mite de detección de la técnica. A un nivel práctico, la paciente
debe tratarse de acuerdo con el resultado positivo, pero lo mejor es
pedir al laboratorio que solamente realicen la determinación del VPH en
la muestra especı´ficamente extraı´da para ello.
PREPARACIÓN PARA LA COLPOSCOPIA
El primer paso, que al parecer es el más simple, para llevar a
cabo la colposcopia es la inserción de un espéculo vaginal.
Aquı́ hay disponibles varias indicaciones de utilidad. Escoja el
de mayor tamaño que no moleste a la paciente. En la mayorı́a
de las mujeres premenopáusicas sexualmente activas, corres-
ponderá a un espéculo medio de Graves. En multı́paras puede
ser apropiado el uso de un espéculo mayor. Ocasionalmente,
en grandes multı́paras o en mujeres embarazadas, la laxitud
vaginal puede condicionar el prolapso de las paredes vaginales
a través de las hojas del espéculo, impidiendo la visualización
del cuello uterino. En estos casos se ha sugerido utilizar un
preservativo o un dedo de guante con la punta cortada, por
fuera del espéculo, antes de su inserción, con el fin de conte-
ner las paredes vaginales evitando su prolapso por los latera-
les, que podrı́a dificultar la visión. Sin embargo, los clı́nicos
que han intentado este procedimiento reconocen que es casi
imposible realizarlo con un espéculo grande y que en cual-
quier caso el preservativo o el guante impiden que el espéculo
se abra completamente. Por ello, yo prefiero utilizar un separa-
A B
Figura 27-2 A. Cuando se inserta un separador de las paredes vaginales, las hojas del espéculo impiden que se abra completamente. B. Mediante el uso de
un espéculo con las hojas compensadas se permite adelantar el separador y obtener una mejor vista del cuello uterino.
Capítulo 27 Colposcopia: obstáculos y trucos del oficio
dor de las paredes laterales de la vagina, similar al utilizado
en el LEEP. Sin embargo, hay un truco que es necesario para
colocar los dos dispositivos. Cuando se inserta el separador
vaginal, las hojas del espéculo limitan la apertura del retractor
(fig. 27-2A). Para evitarlo, debe utilizarse un espéculo del tipo de
boca de pez para poder adelantar la colocación del separador
(fig. 27-2B).
Mantener posicionado el cuello uterino entre las hojas del
espéculo vaginal supone otro obstáculo. Este es un problema
importante en las mujeres obesas, en las cuales las hojas del
espéculo no alcanzan el saco vaginal. Disponer de un espéculo más
largo (no más grande) sirve para solventar este problema. Otra posi-
ble solución es mantener el espéculo colocado y pedir a la paciente
que tosa con fuerza. De esta manera, el cuello uterino desciende
entre las hojas del espéculo y habitualmente se mantiene ası́
hasta el final de la exploración.
En mujeres con laxitud vaginal puede ser necesario mantener el
espéculo en su posición durante toda la exploración para que no resbale
y se salga fuera. Si el cuello uterino es muy corto (a nivel del saco vagi-
nal) o está desviado (anterior, posterior o lateralmente) también puede
ser necesario mantener el espéculo manualmente en su posición. Estas
exploraciones son técnicamente muy difı́ciles, porque requieren
al menos tres manos (una para el espéculo, otra para el fórceps
de biopsia y la tercera para ajustar el colposcopio). Se debe adver-
tir a los colposcopistas menos expertos que deben derivar estas
pacientes a profesionales con más experiencia en las exploracio-
nes «acrobáticas».
La colposcopia se lleva a cabo mejor con un espéculo metálico
en lugar del de plástico. Los espéculos de metal están disponibles
523
 Colposcopia. Principios y práctica
en una gran variedad de tamaños que pueden ajustarse mejor a
las necesidades de cada paciente y a la exploración colposcópica.
La mayorı́a de los espéculos de metal tienen dos tornillos de
ajuste: uno en la base que permite una mayor apertura a nivel
del introito vaginal, y otro que separa las hojas del espéculo, que
tiene la mayor separación en el saco vaginal. Cuando se coloca un
espéculo para colposcopia, se debe poder abrirlo al máximo en el saco
vaginal y menos en el introito. Esto es porque cuanto más se pueda
abrir el espéculo, más se abre el cuello uterino, lo que mejora la
visualización y aumenta la probabilidad de una exploración col-
poscópica correcta (fig. 27-3A,B). Además, el malestar de la
paciente se relaciona con la mayor apertura del espéculo a nivel
del introito y no en el saco vaginal.
EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA
Tras insertar el espéculo vaginal, visualizar correctamente el cue-
llo uterino y observar cualquier lesión cervical o vaginal mani-
fiesta, el siguiente paso es la aplicación de ácido acético diluido.
En mi experiencia, es mejor la dilución al 5%. Esto es simple-
mente vinagre, por lo que puede comprarse muy barato en cual-
quier supermercado. La mayorı́a de las marcas tienen vinagre al
5% y otras, al 4%.
La aplicación del ácido acético al cuello uterino puede reali-
zarse de distintas formas; sin embargo, el denominador común de
todas ellas es que se aplica en abundantemente. Pueden utilizarse
botellas con aerosol o mejor colocar una bola de algodón empa-
pada en el producto en el cuello uterino mediante un fórceps de
esponja y dejarla allı́ durante al menos 30 s. Las gasas 5  5 no
absorben mucho lı́quido y pueden resultar abrasivas para el cue-
llo uterino, por lo que yo evito su uso. Algunos colposcopistas
utilizan hisopos proctológicos en la aplicación cervical, aunque
yo no los utilizo, puesto que considero que no absorben tanto
lı́quido como las bolas de algodón. Para aquellos que decidan
utilizarlos también tengo algunos consejos. En caso de usarlos
deben cortarse a una longitud cómoda para su uso ya que la
A B
Figura 27-3 La apertura de las hojas del espéculo vaginal al máximo abre el cuello uterino y permite la visualización, así como la realización correcta de la
colposcopia. A. Hojas cerradas. B. Hojas abiertas.
524
mayorı´a de ellos suelen ser demasiado largos para su uso en la colposco-
pia. Además, hay que sumergirlos en la solución varias veces, reali-
zando movimientos giratorios para que pierdan las fibras de algodón y
absorban más lı´quido, en lugar de dejarlos empapar por el acético.
Uno de los errores más frecuentes de los colposcopistas novatos
es la impaciencia. El principio la colposcopia parece bastante
fácil: insertar el espéculo, aplicar el ácido acético diluido,
enfocar el colposcopio, identificar y biopsiar lesiones blanque-
cinas. Inicialmente, lo más difı́cil es adquirir la habilidad para
la coordinación de los ojos y las manos en el enfoque y la
toma de biopsias. Sin embargo he observado que a los col-
poscopistas novatos mejoran la coordinación manual y visual,
tardan menos en completar la exploración y pueden dejar
escapar lesiones significativas. Esto es porque las lesiones tar-
dan en desarrollarse (y tienden a tornarse blanquecinas más
lentamente). Un colposcopista con prisa perderı́a estas le-
siones.
Con el tiempo pueden aparecer otros cambios. Cuando el epi-
telio blanquecino con mosaico y punteado comienza a apagarse,
disminuye el efecto vasoconstrictor del ácido acético e incluso los
vasos metaplásicos pueden aparecer gruesos (fig. 27-4). En estos
casos el tono de la lesión no indica que sea de alto grado, sino
que se aclara muy rápidamente. Las lesiones de alto grado verdade-
ras tienden a persistir con el color blanquecino sin necesidad de repetir
la aplicación de ácido acético.
Uno de los mayores obstáculos para la realización de una
colposcopia adecuada es la obstrucción de la vista por sangre,
moco, flujo vaginal o incluso un exceso de ácido acético. En
presencia de cervicitis o un ectropión grande, el solo contacto
con el espéculo producirá sangrado por la debilidad del tejido.
De igual manera, la toma de una muestra para citologı́a o
prueba del VPH con un cepillo endocervical puede provocar
sangrado, especialmente si no está bien orientada (v. comenta-
rio anterior). Cuando se produce este tipo de hemorragia, lo mejor
es presionar directamente en el punto de sangrado durante 1 o
2 min. En mi experiencia, la mejor alternativa es utilizar una bola
de algodón empapada en ácido acético diluido. Si se utiliza un

Figura 27-4 Epitelio metaplásico después de que el efecto del ácido acético
haya desaparecido parcialmente. Se observa punteado grueso.
algodón seco, pueden quedar fibras de algodón pegadas al cue-
llo uterino y además el efecto del ácido acético tiende a desa-
parecer mientras se controla la hemorragia. Por ello si se
utiliza un algodón empapado en ácido acético el efecto se
mantiene. Además el ácido acético tiene un efecto vasoconstric-
tor que ayuda a controlar el sangrado. El único sitio donde,
según mi experiencia, resulta útil un algodón seco es en el
canal endocervical, que ya suele estar humedecido.
El problema del moco de cuello uterino es que puede presen-
tarse como espeso y grueso o como acuoso y claro. Durante la
fase lútea del ciclo menstrual, y especialmente durante el emba-
razo, puede aparecer espeso y persistente. La mejor forma de reti-
Figura 27-5 Uso de un cepillo de citología para retirar el moco cervical.
(Tomado de Wright VC, Riopelle MA: Gynecologic CO2 Laser Surgery—A
Practical Handbook for Lower Genital Disease, 2nd ed. Figure 45, page 64.
Houston: Biomedical Communications, 1991).
Capítulo 27 Colposcopia: obstáculos y trucos del oficio
rarlo es con un cepillo de citologı´a, girándolo con suavidad para
atraparlo y sacarlo (fig. 27-5). Esto debe repetirse varias veces,
cada vez con un nuevo cepillo para retirarlo todo. Es importante
no provocar traumatismo con el cepillo en el endocérvix uterino
durante el proceso, para no provocar sangrado. Durante la
citologı́a es raro que sea necesario insertar el cepillo completa-
mente en el canal endocervical. Otra posibilidad de realizar una
correcta visualización del canal endocervical cuando se evidencia moco
espeso es empujar el moco hacia dentro del canal fuera del epitelio que
se está tratando de evaluar. Se mantiene el aplicador en su sitio
hasta que haya finalizado la evaluación; en caso contrario el
moco volverı́a a caer entorpeciendo la visualización (fig. 27-6).
El problema del moco claro y acuoso no es el sistema de elimi-
nación (se elimina igual que el moco espeso). El verdadero pro-
blema con este tipo de moco es que algunos colposcopistas creen
erróneamente que no les dificulta la visión porque es claro y
transparente y pueden ver a través de él sin necesidad de retirarlo.
Esto no es verdad. El moco claro oscurece la visualización del epitelio
subyacente tanto como el moco espeso, e impide identificar el posible
epitelio atı´pico o evaluar la unión escamocilı´ndrica (UEC) (fig. 27-7).
Otro fallo frecuente es identificar erróneamente la UEC
cuando hay una pequeña cantidad de sangre en el canal endocer-
vical. Cuando esto ocurre, el colposcopista puede confundir la
UEC con una unión escamosanguı́nea. Para evaluar correcta-
mente a estos pacientes, debe eliminarse primero la sangre con
un aplicador seco de punta de algodón y luego volver a realizar
el examen (fig. 27-8).
Finalmente, ¿qué debe hacerse si no se ve completamente la
UEC? Si el canal es estrecho, no se puede hacer nada para mejorar
la visualización. Sin embargo, si el canal está abierto de alguna
forma, se puede manipular para ver los 3601 de la UEC. En primer
lugar, deben abrirse las hojas del espéculo al máximo posible
para que, como se ha mencionado anteriormente, el cuello ute-
rino se abra. El siguiente paso consiste en dividir el cuello uterino
en cuadrantes para intentar identificar la UEC de cada cuadrante
por separado. En lugar de utilizar un aplicador con punta de algodón
para manipular o presionar el cuello uterino en la abertura cervical
(esto daña el cuello uterino y puede provocar hemorragia o desprendi-
miento del epitelio displásico), se debe insertar el aplicador en el fondo
Figura 27-6 Uso de un hisopo de punta de algodón para retirar el moco
hacia el canal endocervical con el fin de dejar expuesto el epitelio que quiere
evaluarse. (Por cortesía de V. Cecil Wright.)
525
 Colposcopia. Principios y práctica

A
Figura 27-7 Moco claro que obstaculiza la visión del epitelio por debajo,
tanto como el moco espeso, haciendo imposible la identificación de
cualquier lesión o evaluar la UEC. (Tomado de Wright VC, Riopelle MA:
Gynecologic CO2 Laser Surgery—A Practical Handbook for Lower Genital
Disease, 2nd edition. Figure 70, page 77. Houseton: Biomedical
Communications, 1991).

de saco vaginal y desde allı´ empujar el cuello uterino en sentido anterior

o posterior. Esto facilita la visualización de la UEC (fig. 27-9).
Un utensilio que yo no utilizo para la visualización de la
UEC es el espéculo endocervical. Cuando se usa puede dañarse el
tejido y producir sangrado. Incluso en las mejores circunstancias,
las hojas del espéculo endocervical deforman el epitelio endocer-
vical, resultando posteriormente no valorable. Antes de que se
generalizara el LEEP y de que apareciesen las directrices de

B
Figura 27-9 A. La UEC no se ve completamente. B. Con un hisopo con
punta de algodón insertado en la parte posterior se empuja el cuello
uterino para que se desvíe ligeramente y se pueda visualizar la UEC
completamente.

tratamiento de 2006, la visualización completa de la UEC (zona

Figura 27-8 Unión escamocilíndrica. La sangre impide la visualización de la
UEC. (Tomado de Wright VC, Riopelle MA: Gynecologic CO2 Laser Surgery—A
Practical Handbook for Lower Genital Disease, 2nd edition. Figure 21–24, page
21–19. Houston: Biomedical Communications, 1991).
de transformación [ZT]) tenı́a una mayor importancia. El trata-
miento con frecuencia consistı́a en la ablación cervical cuando se
visualizaba completamente la ZT, y en la conización con bisturı́
frı́o cuando no se veı́a. La diferencia de morbilidad entre estos
dos procedimientos justificaba los tremendos esfuerzos para
visualizar la ZT. Hoy en dı́a la ablación con láser no se considera
la mejor opción, y la crioterapia no está indicada cuando la
lesión está por dentro del canal endocervical (incluso aunque
la UEC se vea con un espéculo endocervical). El tratamiento de la
NIC de bajo grado no está indicado y la mayorı́a de las NIC de
alto grado se tratan con LEEP independientemente de si se visua-
liza o no completamente la ZT. Por tanto, mi recomendación es

526

hacer todo lo posible para visualizar la UEC, pero no utilizar un
espéculo endocervical. Si no consigo ver la UEC, considero la col-
poscopia no satisfactoria y trato de manera apropiada a la pa-
ciente.
DISCREPANCIAS ENTRE CITOLOGÍA
Y COLPOSCOPIA
Una de las pacientes más difı́ciles de explorar es la mujer mayor
con atrofia vaginal y citologı́a anómala. En la colposcopia no se
aprecian alteraciones epiteliales. En estas pacientes, la lesión se
localiza con frecuencia en el canal endocervical, pero además hay
que tener en cuenta que podemos estar visualizando un epitelio
atrófico y displásico, muy delgado y consecuentemente que no se
ponga blanquecino cuando se aplica ácido acético. En estos
casos, se debe tener a la paciente durante 2 a 3 semanas con un trata-
miento nocturno con estrógenos tópicos para que mejore el aspecto del
epitelio y puedan identificarse las zonas displásicas.
Otra causa frecuente de discrepancia entre citologı́a y explo-
ración es la existencia de enfermedad vaginal. Muchos colposco-
pistas enfocan la exploración tanto sobre el cuello uterino, que
pueden no diagnosticar alteraciones en el fondo de saco vaginal o
detrás de las hojas del espéculo (fig. 27-10A,B). Mi sugerencia es
que mientras se espera a que haga efecto el ácido acético, se
puede explorar la vagina moviendo el cuello uterino en todas
las direcciones con el mismo fórceps del algodón empapado.
Si después de la exploración del cuello uterino aún no he
encontrado la lesión que explique la citologı́a, entonces
exploro más lentamente la vagina antes de dar un resultado
negativo de la exploración.
Un último intento para ver las posibles lesiones vaginales
es utilizar la solución de Lugol. Reservo esto para el último
A B
Figura 27-10 A. Vista colposcópica normal del cuello uterino. B. Lesión por el VPH en el fondo de saco posterior de la vagina en la misma paciente.
Capítulo 27 Colposcopia: obstáculos y trucos del oficio
paso, porque la tinción oscurecerá todas las caracterı́sticas col-
poscópicas (diferentes a la positividad o negatividad con
yodo). Además, es importante saber que muchas situaciones
benignas pueden no teñirse con yodo, como atrofia, metapla-
sia glandular, epitelio y erosiones, como traumatismos o va-
ginitis.
SELECCIÓN DEL LUGAR DE LA BIOPSIA
La selección del lugar idóneo para biopsiar es probablemente
la habilidad colposcópica más difı́cil de aprender. Requiere
correlación de la apariencia colposcópica con el resultado de la
biopsia. Sin embargo, puesto que estos resultados están separa-
dos en el tiempo, a menos que el colposcopista pueda descri-
bir con reproducibilidad la apariencia colposcópica del cuello
uterino y referirse a dicha descripción cuando tenga los resulta-
dos de la biopsia, es difı́cil conseguir esta correlación. Un
buen sistema es tomar fotografı́as de las lesiones biopsiadas y
compararlas con los resultados de la biopsia. Sin embargo, este
tipo de colpofotografı́as son difı́ciles de realizar con precisión,
salvo que se disponga de cervicografı́a, que actualmente no
está ampliamente disponible. La mayorı́a de los especialistas
desarrollan sus propios métodos de correlación aprendiendo
de otros más experimentados o a lo largo de su propia expe-
riencia clı́nica.
Sin embargo, utilizar la experiencia clı́nica o la gradación col-
poscópica para seleccionar una única lesión para biopsiar es uno
de los principales errores de los colposcopistas novatos. Los col-
poscopistas novatos no tienen suficiente dominio sobre los
ı́ndices colposcópicos para aplicarlos de forma fiable y reprodu-
cirlos sin error. Incluso para los experimentados, la gradación de
las lesiones es bastante inexacta para localizar la lesión de grado
más alto. En su lugar, es más importante tomar múltiples biopsias
527
 Colposcopia. Principios y práctica
representativas de las distintas zonas anómalas identificadas con la col-
poscopia. Primero deben tomarse las biopsias de la parte posterior
para, en caso de que sangren, que no dificulten la visión de la
zona anterior.
LEGRADO ENDOCERVICAL
Un error frecuente es no realizar un legrado endocervical (LEC)
en una paciente previamente tratada con alteraciones citológicas.
Mediante la colposcopia, el clı́nico puede ser capaz de identifi-
car lo que cree que son los 3601 de la UEC. En este caso, la col-
poscopia es satisfactoria y no es necesario realizar LEC. Sin
embargo, en una paciente previamente tratada, el planteamiento
anterior no es válido. Una vez que la ZT se ha roto por el trata-
miento, se pueden formar islotes de tejido metaplásico o lesio-
nes que pueden haber quedado por debajo de la UEC
nuevamente formada. La colposcopia parece satisfactoria, pero
puede encontrarse afectado el canal endocervical. Siempre que
haya una citologı´a anómala en una paciente previamente tratada,
debe realizarse legrado endocervical.
Una controversia que nunca ha sido resuelta es cuándo
debe realizarse el LEC en relación con la realización de otras
biopsias cervicales. En este aspecto, existen dos corrientes. Una
de ellas indica que una biopsia cervical puede romper el epite-
lio, con lo que se contaminarı́a un LEC posterior. Por lo tanto,
el LEC debe realizarse primero. La otra escuela indica que si
se realiza el LEC primero, se producirá sangrado con toda pro-
babilidad que impedirá la visualización de las lesiones cervica-
les que se biopsiarán después. Como conclusión, ningún
argumento es dominante y el orden de realización del LEC es,
por tanto, arbitrario.
Otro aspecto controvertido es el método de obtención del
LEC. Hay dos métodos principales: uno implica el uso de una
legra endocervical y el otro el de un cepillo endocervical
(el mismo que se utiliza para la toma de muestras de citologı́a,
pero en este caso se rota muchas más veces para tomar tejido
endocervical, no solamente las células). La muestra se introduce
en formol, y no en alcohol, para su preservación. El uso del cepi-
llo es más sensible, pero con la legra se obtienen resultados más
especı́ficos. Mi consejo es que se aprovechen las ventajas de
ambos métodos. En mi caso, yo llevo a cabo un legrado con una
legra y entonces recojo la muestra con un cepillo cervical rotán-
dolo varias veces para recoger la muestra completa, que puede
estar atrapada en el moco cervical.
Poner la muestra de LEC desprendido del cepillo en el frasco
de formol es un poco complicado. Se puede cubrir el cepillo con
una pequeña gasa y exprimirlo con ayuda de la uña del dedo pul-
gar en el contenedor de formol. Se puede introducir la gasa en
formol. Una vez recogida la muestra, yo prefiero cortar o des-
prender la punta del cepillo e introducirlo en el frasco, para que
el patólogo extraiga el tejido. La respuesta a cuál es el método
ideal puede obtenerse preguntando directamente al patólogo qué
es lo que prefiere.
CÓMO TOMAR UNA BIOPSIA
El objetivo de la biopsia cervical es obtener una muestra representa-
tiva de la lesión epitelial sin causar morbilidad (fundamentalmente
528
hemorragia) ni molestias en la paciente. Debido a la hemorragia y
las molestias relacionadas con el tamaño de la biopsia, las biopsias
pequeñas no suelen ser suficiente, pero en algún modo son mejores que
las grandes, siempre que sean representativas. Recuerde esto, excepto
si sospecha cáncer, no se gana nada retirando una gran cantidad
de tejido cervical. Tampoco deben tomarse biopsias muy profun-
das, ya que aumenta la morbilidad y no es necesario rebasar la
membrana basal. Otro error es no emplear la velocidad adecuada
al manejar el fórceps de biopsia. Entre los clı́nicos novatos existe
la tendencia de cerrar el fórceps rápidamente (terminar antes de
que la paciente se dé cuenta de qué está pasando). Esta práctica
sobresalta a la paciente y es más dolorosa. En mi experiencia, si
se cierra lentamente produce menos dolor e incluso muchas pacientes
ni siquiera notan que se ha realizado la biopsia. Otro hecho que dis-
minuye el dolor es pedir a la paciente que tosa en el momento
de la realización de la biopsia. Si se utiliza instrumental adecuado
y una buena técnica, considero contraproducente administrar a
la paciente anestésicos tópicos o analgésicos sistémicos, al igual
que ansiolı́ticos. El motivo es que al ofrecerle los fármacos le esta-
mos indirectamente diciendo que el proceso será doloroso (la
paciente piensa. «¿Por qué si no iba el médico a administrarse
analgésicos o tranquilizantes?»). En lugar de esto, el colposcopista
debe tener una buena técnica y tranquilizar a la paciente comen-
tándole que la biopsia sólo produce un ligero pellizco y que no
hay razón para preocuparse. Si el ginecólogo es capaz de realizar
la biopsia sin apenas dolor, se gana la confianza de la paciente de
por vida.
Para realizar una biopsia pequeña, muchos clı́nicos se
inclinan por usar un fórceps de biopsia pequeño (mini Tischler).
Yo creo que es un error. Los fórceps pequeños de biopsia, con
frecuencia se resbalan y se biopsia la zona equivocada, no se biopsia
nada en absoluto o (incluso peor) se araña una capa superficial
del cuello uterino, dañando el epitelio de modo que una
biopsia repetida en ese sitio será difı́cil de interpretar o el resul-
tado será una biopsia no interpretable. La mejor alternativa es
tomar una pequeña biopsia con un fórceps de biopsia regular.
Esto permite controlar mejor el tamaño y la localización de la
biopsia.
Cuando se utiliza un fórceps regular, no es necesario llenar
las fauces del fórceps en su totalidad. Esto causa dolor innecesa-
rio, sangrado y dificultad en la toma de la biopsia. La situación
es análoga a morder un sándwich. Es mejor tomar un mordisco
pequeño, pero para ello no se necesita una boca pequeña, sino
utilizar parcialmente una boca grande. Además serı́a inapropiado
introducir tanta cantidad de sándwich como fuera posible en la
boca y después morder.
La técnica de biopsia debe revisarse sistemáticamente, por-
que una técnica correcta aumentará el éxito de la biopsia. La
mayorı́a de los fórceps de biopsia tienen una de las hojas dere-
cha y rı́gida y la otra ligeramente angulada y más corta que
se desliza sobre la primera para separar el tejido cuando se
cierra el fórceps (fig. 27-11). La topografı́a cervical es irregular.
Vista desde el introito, el epitelio del canal endocervical y los
fondos de saco vaginales son más profundos y ascienden hasta
la punta del cuello uterino. Cuando el fórceps de biopsia está
correctamente colocado, las hojas del fórceps deben estar centradas
encima de la lesión con la hoja recta del fórceps orientada a la
parte profunda del cuello uterino y la parte angulada más cerca del
vértice del cuello uterino (fig. 27-12A,B). El fórceps debe estar
sólo parcialmente abierto. Esta aproximación requiere que el

Figura 27-11 Fórceps de biopsia con una hoja rígida y recta y otra angulada
y ligeramente más corta que se desliza contra la primera en el momento que
las dos hojas se cierran para realizar el corte.
fórceps debe sujetarse para que se mueva de arriba abajo
cuando las lesiones están en el lado del canal endocervical del
labio posterior o del lado de la porción vaginal del labio anterior
del cuello uterino. Dependiendo de la localización de la
lesión, se requerirá que el mango del fórceps esté angulado
para centrar correctamente la lesión en las hojas del fórceps
(fig. 27-13).
La técnica es similar a la de la biopsia vaginal, pero hay más
tendencia a que el fórceps se resbale. Esto es especialmente pro-
blemático cuando el epitelio es plano y atrófico, ya que el fórceps
no tiene nada que agarrar. En este caso se pueden aflojar las hojas
del espéculo, liberando la tensión de la vagina, o tensar el epitelio vagi-
nal con un gancho (fig. 27-14).
A B
Figura 27-12 Cuando se realiza una biopsia, las hojas del fórceps deben centrarse sobre la lesión con la parte recta orientada hacia la parte más profunda
del cuello uterino y la angulada cerca del vértice del cuello uterino. A. Posición correcta en la porción posterior del cuello uterino. B. Posición correcta en el
lado posterior del canal endocervical.
Capítulo 27 Colposcopia: obstáculos y trucos del oficio
CUIDADO Y MANTENIMIENTO
DE LOS INSTRUMENTOS DE COLPOSCOPIA
En conversaciones con Steven J. Sullivan, un innovador y creador
de muchos de nuestros modernos instrumentos para colposco-
pia, aprendı́ mucho de cómo cuidar la instrumentación. En su
opinión, la lubricación de herramientas articuladas es uno de los pro-
cedimientos que alargarán el buen funcionamiento de los instrumentos.
El proceso de autoclavado retira los aceites lubricantes de los ins-
trumentos y puede estropearlos o hacer que cierren mal o que no
se puedan abrir. Si se intenta forzar la apertura sin lubricarlos, se
pueden estropear. El asistente del médico debe revisar las reco-
mendaciones de los fabricantes y mantener una correcta lubrica-
ción, especialmente cuando los instrumentos comienzan a
atascarse y funcionar mal.
Los fórceps de biopsia deben siempre mantenerse afilados,
lo que disminuye el dolor y los artefactos tisulares fruto del
aplastamiento del tejido. Sin embargo, es importante observar
que los fórceps de biopsia en realidad emplean un corte de
tijera modificado y no un corte de cuchillo. Cortan aprisio-
nando el tejido entre dos hojas de metal perfectamente alinea-
das. Las hojas no son cuchillas afiladas y no utilizan lo afilado
de sus bordes para cortar el tejido. Cuando un fórceps de biopsia
no está en buenas condiciones y se intenta afilar con el borde de un
cuchillo, se estropea más, haciendo más difı´cil la reparación. Un
sı́ntoma de que el fórceps está mal afilado es la producción de
biopsias «colgantes». Realizar el afilado de los fórceps de
biopsia afilados por alguien que no esté familiarizado con el
funcionamiento de estos costosos instrumentos. Si los instru-
mentos no funcionan correctamente lo mejor es que los repare
el fabricante.
529
 Colposcopia. Principios y práctica
Figura 27-13 Cuando se realiza una biopsia, es posible que haya que colocar
el fórceps en el ángulo correcto con la lesión en el centro de las hojas. Esta
figura muestra la posición para la toma de biopsia del labio anterior del cuello
uterino.
Los instrumentos que no se han lavado adecuadamente antes del
autoclavado pueden tener restos de sangre, tejido o quirúrgicos e inter-
ferir con la propia función. Algunas sustancias corrosivas pueden estro-
pear los instrumentos. Deben revisarse las instrucciones de lavado
que vienen en los instrumentos para usar las soluciones adecua-
das. Las herramientas deben manejarse con cuidado para no
dañarlas fı́sicamente. No las arroje en la cubeta tras su uso;
530
Figura 27-14 Uso de un gancho para tensar el epitelio vaginal para poder
tomar la biopsia.
deposı́telas en ella con suavidad. El empleo de una cubeta de
goma disminuirá el daño fı́sico.
Espero que el lector haya encontrado útil este capı́tulo. Me
gustarı́a destacar que los comentarios reflejan mi propia experien-
cia. La experiencia de otros puede llevarles a otras conclusiones
diferentes en relación con la exploración colposcópica. Esta es la
naturaleza de la experiencia, que no hay nada que la sustituya.
 Índice alfabético

Nota: Los números de página seguidos de f indican figuras y los seguidos de t indican tablas.

A
.........................................................................................................
Adenocarcinoma (Continúa) AJCC. Véase American Joint Committee on
patologı́a mixta y, 291-292, 297f, 298f, Cancer
5-AA. Véase Ácido 5-aminolevulı́nico 299f, 303f Alteración(es)
Abertura cervical, 61, 62, 418f patrones vasculares, 289-291, 293f, 297f, citológica
Ablación por diatermia, 372 299f adolescentes y, 443
Acetoblancura, 7, 176, 180f, 186f persistente, 303-304 ansiedad y, 498
persistencia, 524 presentaciones colposcópicas, 286-287, embarazo y, 420-422, 421t
Ácido 287f intervenciones y, 498-500
acético, 91-92, 93-94, 112, 153-154 recomendaciones reacciones de la paciente, 497-498
5-aminolevulı́nico (5-AA), 371-372 del espécimen, 300-301 selección, 425t
bicloroacético (BCA), 389, 391t, 476 de tratamiento, 297-300 tasas declaradas, 191t
ribonucleico corto de interferencia situaciones de tratamiento, 304-307 glandulares, 55. Véase también
(ARNic), 23-24 subtipos, 292 Adenocarcinoma in situ
tricloroacético (TCA), 321, 389, 391t, topografı́a de superficie, 287-289 directrices de tratamiento de la ASCCP,
392f, 476, 487, 489-490, 489t tratamiento, 296-300 301-302
ACIP. Véase Advisory Committee on VPH y, 284 Ameba, 457
Immunization Practices invasivo, 55, 56f American Cancer Society, 60-61, 66, 314
Acitretina, 349-350 lesiones satélite, 293-295 American College of Obstetricians and
Aclaramiento coilocı́tico, 72-73 localización, 293-295 Gynecologists, 313-314
Actinomyces spp., 51, 51f, 63 longitud lineal, 293-295 American College of Surgeons, 266
Adenocarcinoma, 48, 55, 63 papilar, 290f American Joint Committee on Cancer
de células claras, 406-407, 407f, 408f patrones vasculares, 296f (AJCC), 264, 264t
cervical, 75-76, 292f presentaciones colposcópicas, 286-287 sistema de estadificación
citologı́a, 75-76 prueba de Pap y, 63f del cáncer, 262t, 266, 267, 268t
endometrial, 56f Adenosis, 311, 403f, 404f del carcinoma epidermoide, 265
epitelio cilı́ndrico y, 291f DES y, 402-403 American Society for Colposcopy and
implicación de las criptas, 293-295 Adolescentes Cervical Pathology (ASCCP), 49,
in situ (AIS), 37, 40, 48, 55, 55f, 283, ASCUS y, 195-196, 196f, 443 101, 102, 194-195, 233, 521-522
290f, 292f, 302f cribado del cáncer cervical, 441-442 directrices
algoritmos de decisión, 296-297 decisiones de tratamiento y, 444 para adolescentes, 443t, 444t, 445t, 446t
asesoramiento, 307 epidemiologı́a y, 437-438 para alteraciones glandulares, 297-300,
citologı́a, 284-285, 285f evolución natural de la LIEGB, 440-441 301-302
crecimientos papilares, 287-288 factores de riesgo, 437-438 para tratamiento de la LIEGA, 234-235,
cribado, 284 sexuales y, 438-440 236t
criptas cervicales y, 285f hallazgos colposcópicos, 442 American Society of Cytopathology, 46,
decisiones de tratamiento, 300-304 histologı́a y, 442-443 60-61
epidemiologı́a, 283 LIEGA y, 235, 236f, 247, 438 Análisis
epitelio cilı́ndrico y, 285-286 LIEGB y, 212-213, 213t, 214f, 218, 438, discriminatorio, 7
estimulación hormonal y, 284 439-440, 445 malicioso, 17
evolución natural, 284 NIC y, 244t, 245-246, 444, 447 de microensayo, 82-83
factores de riesgo, 283 prevalencia de la LIE, 438 de regresión logı́stica, 11
fundamentos para el tratamiento, 296 recomendaciones de cribado, 441-442 Androscopia, 483
hallazgos colposcópicos, 285-292 situaciones de tratamiento, 445-447 antecedentes del paciente y, 486
herramientas complementarias tratamiento y, 443 equipamiento, 486, 486t
diagnósticas/de cribado, 285 UEC y, 438-439 hallazgos clı́nicos, 487-488
hiperplasia de células de reserva y, VPH y, 437, 438-440 indicaciones, 485-486, 486t
283-284 Advisory Committee on Immunization procedimiento, 485
histologı́a, 292-295, 301f, 302f, 303f, Practices (ACIP), 37, 40-42 técnica, 486-487
304f, 305 AGC. Véase Células glandulares atı́picas Anemia aplásica, 369, 382
imitadores, 287-289, 289-291 AGCUS. Véase Células glandulares atı́picas de Angiogenia, 27, 147, 183f
márgenes del espécimen significado indeterminado Anillo cervical, 405f, 406f, 403-405
negativos y, 302-303 AINE. Véase Antiinflamatorios no esteroideos Ano
positivos y, 303-304 AIS. Véase Adenocarcinoma in situ biopsia, 462-463
531
 Índice alfabético

Ano (Continúa) Bethesda, sistema, (TBS) (Continúa) Cáncer (Continúa)

ulceraciones, 469 informe biopsia, 264
Anoscopia de alta resolución (AAR), de los cambios, 46, 46t cáncer anal y, 454
453-454, 460-470 de células endometriales, 49-50 Chlamydia trachomatis y, 28
otros hallazgos, 469-470 LIE, 54-55 clasificación, 264t
Anticonceptivos orales, 12, 27, 28 organismos, 50-51 conducta sexual y, 11
AIS y, 284 tratamiento por adecuación del espécimen, cribado, 59, 80, 441-442
Antı́geno leucocitario humano (HLA), 35-36 49 embarazo y, 411
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Biopsia epidermoide, 8-9, 9f
358, 477 anal, 462-463 estadificación, 262t, 266-267, 267f, 268t
Apoptosis, 22-23 del cáncer cervical, 264 estadio IA1, 267-269, 271-273
Arias-Stella, reacción, 414 cirugı́a con láser y, 513 estadio IA2, 267-269
ARN mensajero (ARNm), 23-24 en cono con bisturı́ frı́o, 267f estadio IIA, 270
ARNic. Véase Ácido ribonucleico corto de correlación, 70-71 estadio IB, 270
interferencia determinar la necesidad, 135-136 estadio IB1, 271-273
ARNm. Véase ARN mensajero dirigida, 97f, 101 estadio IIB, 270-271
Arrugas, 311 por colposcopia, 15-16, 114-116, 117, estadio III, 270-271
ASC. Véase Células epidermoides atı́picas 264 estadio IV, 271
ASCCP. Véase American Society for embarazo y, 419-420, 424 histopatologı́a, 264-266, 264t
Colposcopy and Cervical estadificación del cáncer y, 266 incidencia, 2, 261
Pathology imitadores de la LIEGB y, 209f invasivo, 149, 265
ASCH. Véanse Células epidermoides atı́picas indicaciones, 235 opciones para conservar la fertilidad, 271
que no pueden excluir una LIEGA y, 233, 235 patogenia, 189-190
LIEGA; Lesión intraepitelial localización, 18 recurrente, 271
epidermoide de grado alto lugares, 115, 165 respuesta inmune y, 27
ASCUS. Véase Células epidermoides atı́picas NIC y, 18 signos, 262-263
de significado indeterminado pene y, 488-489 tabaco y, 27, 28
Asesoramiento, 198, 218 pinzas, 110f tasas de supervivencia, 271-273
AIS y, 307 selección del lugar, 527-528 tratamiento, 267-271, 272f
apoyo telefónico, 499 toma, 528-529, 529f, 530f valoración colposcópica, 261
cumplimiento de la paciente y, 499 vulvar, 117 VHS y, 28
embarazo y, 424 Bisturı́ frı́o, conización, 216, 217, 242-243, de colon, 451-452
LIEGB y, 218 267f, 269, 508-509, 516-517 DES y, 408
NIC y, 247-248 complicaciones, 517 hallazgos colposcópicos, 262-263
NIVa y, 325 escisión del cáncer invasivo, 244 invasivo, 168f, 171f, 244, 261, 372
patologı́a del pene y, 492 márgenes, 243-244 lesiones displásicas, 265-266
Atipia coilocı́tica, 8, 210 técnica, 516-517, 517f de mama, 2, 408
Atopia, dermatitis, 343-344, 344f Bleomicina, 271, 371, 374t microinvasivo, 261, 265-266, 266f
Atrofia, 52, 52f, 316, 342, 342f Bolsa amniótica, 61-62 miedo, 498
Autocorrelación, 10 Bowen, enfermedad, 367, 487-488 NIC y, 238-239, 242, 246
AutoCyte Prep, 68-69, 69, 70t, 71, 75f orofarı́ngeo, 35
AutoPap 300, 71 de vagina
Ayre, espátula, 61, 62, 67f
C
......................................................................................................... célula epidermoide, 322f, 323f, 324f
Azatioprina, 356, 358 C-mount, 107 clasificación, 322, 322t
CA125, 6 invasivo, 322-324
CA-A Cancer Journal for Clinicians, 2 NIC y, 312
B
.........................................................................................................
California, registros de cáncer, 452 rutas de invasión, 322-323
Bartholin, glándulas, 341 Cambios celulares reactivos, 51-53 situaciones de tratamiento, 324-325
BCA. Véase Ácido bicloroacético Canal tabaco y, 312
Benzocaı́na, 359 anal, 460, 476 valoración colposcópica, 261
Bethesda, sistema, (TBS), 45-46, 189-190, endocervical, 522 de vulva, 35
232 Cáncer, 169f, 262f Cancer in Five Continents, 2
adecuación del espécimen y, 46-49 AIS y, 284 Candida glabrata, 385f
alteraciones anal, 483 Candida pseudohyphae, 51f, 63, 361, 457
epiteliales, 53-55 cáncer cervical y, 454 Candida spp., 50
glandulares, 55, 285 cribado, 454-455, 455t CAP. Véase College of American Pathologists
cambios celulares reactivos y, 51-53 epidemiologı́a, 451 Captura Hı́brida 2, 16, 16f, 41, 46, 48,
carcinoma, 54-55 incidencia, 451, 452 71-72, 193
categorı́as adicionales, 49-50 signos en la AAR, 469 equipo, 81f, 82f
células epidermoides atı́picas, 53-54 tratamiento, 471- 475 como herramienta de selección, 86
citologı́a anal y, 455 biopsia para la estadificación, 266 procedimiento, 82f
clasificación del espécimen, 49-51 caracterı́sticas distintivas, 22 utensilios, 49f
especı́menes cervical, 262f Carcinogenia, 45, 239
no satisfactorios, 48-49, 49f abastecimiento de información y, 499 Carcinoma, 54-55
satisfactorios y, 48 adolescentes y, 441-442 bowenoide, 488f
infecciones, 49 anticonceptivos orales y, 27, 28 embarazo y, 421t
532
 Índice alfabético

Carcinoma (Continúa) Centers for Disease Control (CDC), 37, Colposcopia (Continúa)
endometrioide, 303f 384-385, 438 biopsia dirigida, 91, 117, 114-116, 264
epidermoide, 48, 63, 261-262, 288f, Cepillo consejos, 524f, 524-527
294f citológico, 525, 525f DES y, 402-403
anal, 461f, 473f, 474f endocervical, 61-62, 67f, 522 desarrollo, 129
citologı́a anal y, 459f C-EPPPA. Véase Cuestionario de los efectos discrepancia de la citologı́a, 527
enfermedad mixta y, 298f psicosociales de las pruebas de documentar los hallazgos, 117-118, 119t
estadificación, 265 Pap anómalas embarazo y, 236-237, 415-417, 417-419,
liquen Cervicitis, 7 415t
escleroso y, 351 Cervicograma, 17, 108-110, 109f entrenamiento, 102
plano y, 354-356 Cervicoscopio, 108, 109f equipamiento, 103-114, 103t
precursores vulvares, 377t CerviPATH, sistema, 108 especificidad, 102
vaginal, 322f, 324f Cetiricina, 345 especuloscopia y, 93
verrugoso, 266, 266f, 388f CFS. Véase Sitios frágiles comunes estadificación, 165, 213, 521
vulva y, 390f Chadwick, signo, 412-413, 413f del cáncer y, 266
in situ, 239 Chi cuadrado fracaso en el seguimiento de las
invasivo, 45-46 distribución, 9 recomendaciones, 521-522
embarazo y, 421t estadı́stico, 9, 10 generalidades, 101, 175-176
microinvasivo, 147f, 267-269, 424 Chlamydia trachomatis, 28, 66, 71-72, 440 hallazgos normales, 143
no queratinizante, 265f adolescentes y, 440 impaciencia y, 524
poco diferenciado, 265 Ciclosporina, 349-350, 356, 358 instrumentos, 110-112, 529-521
verrugoso, 266, 266f Cidofovir, 372, 374t, 397 intervenciones y, 500-501
CDC. Véase Centers for Disease Control Cinasas dependientes de ciclinas (cdk), 23 neoplasia y, 97f
cdk. Véase Cinasas dependientes de ciclinas Cisplatino, 271 NIC y, 233, 239-241
Cefadroxil, 357 Citólisis, 414, 414f normalización, 17-18
Células Citologı́a obstrucciones a la visualización y, 525f,
citolı́ticas naturales (NK), 35-36 anal, 455-459, 475 526f, 524-525
claras, adenocarcinoma, 406-407, 407f, adecuación del espécimen, 455-456 preparación, 102-103, 523-524
408f alteraciones epiteliales, 457-459 problemas epidemiológicos, 16-18
endometriales, 49-50 componentes normales, 455-456 reacciones de la paciente, 500
adenocarcinoma, 56f estadificación de la lesión y, 459 revaloración postembarazo, 237
epidermoides, 48f, 51f organismos, 457 seguimiento, 194t, 213
atı́picas (ASC), 53-54, 63 recogida de muestras, 455, 456 selección, 175
citologı́a anal y, 459 terminologı́a, 455 sensibilidad, 102, 135, 233
definición, 189-190 en medio lı́quido, 46, 54f, 60, 63, 204, sesgo y, 8
diagnóstico, 190 204f, 522 suministros, 114f, 112-114
que no pueden excluir una LIEGA coste y, 63 técnica, 116-117, 417-419
(ASCH), 53-53, 53f, 54f, 190, criterios, 72-75 tratamiento de la LIEGA y, 233-237
190f, 475 eficacia, 69-71 vagina y, 118t, 314-318, 314t, 315t
embarazo y, 421t principios, 68-69 variabilidad interobservador, 102
NIC y, 192t pruebas moleculares, 71-72 vulva y, 119t
recomendaciones de consenso, 197 CLIA. Véase Clinical Laboratory Improvement zona de transformación, 113f, 129-135,
tasas declaradas, 190-191 Amendments of 1988 132-135
tratamiento, 196-197, 197-198, Clinical Laboratory Improvement Amendments of Colposcopio, 103-107, 104f, 105f, 106f
197f 1988 (CLIA), 46, 59, 66-67 equipamiento fotográfico, 107-108, 108f
significación clı́nica, 191-192 Clı́toris, 341 fuente de luz, 106, 129-130
de significado indeterminado Clobetasol, 351-353, 354, 357, 358, 359, tratamiento de la imagen, 107-108
(ASCUS), 53, 53f, 60, 66, 75f, 96, 360 vı́deo, 102, 106-107, 107-108, 108f
101, 189-190, 190f, 201-202, 475 CNI. Véase Inhibidores de la calcineurina Comparaciones de muestras emparejadas, 10
adolescentes, 195-196, 196f, 443 Coagulación Concordancia intercolposcopista, 15t
criterios citológicos, 74-75 con aerosol, 506 medición, 12-14
embarazo y, 421t, 423 infrarroja, 476, 489t, 491 Condilina, 391t
NIC y, 190 Cociente de posibilidades (OR), 4, 10, 11 Condiloma
recomendaciones de consenso, Cocobacilos, 50 acuminado, 35, 37-39, 156, 157f, 158f,
194-195, 197 Coeficiente de variación (CV), 8 168f, 173f, 179f, 181f, 201, 205,
selección, 86 Cohortes 206, 206f, 207f, 210, 288f, 290f,
tasas declaradas, 190-191 análisis, 9 291f, 368, 382, 383f, 384f, 391f.
tratamiento, 192-193, 193-194, efecto, 8 Véase también Verrugas genitales
195f, 196f, 197-198 estudio, 4 externas
tasas declaradas, 190-191 Coilocitosis, 54, 201, 204f ablación por coagulación infrarroja, 477
escamosas. Véase Células epidermoides LIEGA y, 232 anal, 469, 470
glandulares atı́picas (AGC), 55 College of American Pathologists (CAP), imitadores, 384f, 385f, 387f, 388f
AIS y, 284-285 189, 231-232 patrones vasculares, 293f, 296f
de significado indeterminado (AGCUS), Colpitis, 159f pene y, 484f, 485f, 485t, 488f, 489t, 492
71 Colposcopia, 96f, 101 perianal, 484f
de reserva, 128, 129f, 132f adolescentes y, 442 pigmentado, 484f
533
 Índice alfabético

Condiloma (Continúa) Crioterapia (Continúa) Dermatitis

tratamiento, 489-491 NIVa y, 321 atópica, 343-344, 344f
valoración histológica, 384 selección de pacientes, 514 de contacto, 345-348, 347f, 348t, 359, 360
genital externo, epidemiologı́a, 381 técnica, 515-516, 515f DES. Véase Dietilestilbestrol
plano, 389f Criptas Desviación estándar, 8
pene y, 485t anales, 469 Diagnóstico por exclusión, 17
Confusión, 11, 11f cervicales, 285f, 293-295 Dietilestilbestrol (DES), 61, 314
Contacto, dermatitis, 345-348, 347f, 348t, endocervicales, 285-286, 285f, 305f adenosis y, 402-403
359, 360 Criterios cáncer de mama y, 408
Corticoesteroides, 354, 358, 360, 374-375 citológicos, 72-75 colposcopia y, 402-403
Crecimientos papilares, 287-288 ASCUS y, 74-75 cuello uterino y, 402
Cresta, 403-405, 406f LIEGA y, 73-74 defectos estructurales y, 405t
Cribado, 6-7. Véanse también las pruebas LIEGB y, 72-73 efectos reproductores, 408
especı´ficas diagnósticos, 3 generalidades, 401
AIS y, 284-285 de valoración hallazgos recientes, 407-409
asistido por ordenador, 71 intermedios, 12 hijas de tercera generación y, 408-409
con AutoCyte, 71 secundarios, 12 mecanismo, 402
automatizado, 60 Cuello uterino, 109f, 111f, 311 NIC y, 406-407
coste y, 63 adolescente, 439f, 440f, 442f NIVa y, 406-407
cáncer AIS, 55 riesgo de cáncer y, 408
anal, 454-455, 455t anatomı́a, 125-126 vagina y, 402-403, 403-405
cervical, 59, 80, 441-442 atipia coilocı́tica, 8 Diferencias casuales, 2
citológico, 6, 45 cambios colposcópicos, 129-132, 415t Diindolilmetano, 372
AIS y, 284-285 cáncer recurrente, 271 Dinitroclorobenceno, 371, 374t
algoritmo de informe, 50f citologı́a, 127, 127f Dispaurenia, 360
anal, 455-459 decidualización, 414 Dispersión, 8
ansiedad, 498 DES y, 403-405 Displasia, 45, 63, 96-98, 97f, 135, 169-172,
aplicación de la extensión, 62f, 61-62 embarazo y, 412-413, 412t, 413f, 414f, 178f, 205, 210, 216-217, 246
automatizado, 60 419f lesiones microinvasivas, 265-266
discrepancia de la colposcopia, 527 embriologı́a, 125 Dispositivo intrauterino (DIU), 51, 68f
eficacia, 67 evaluación, 8 Dot blot, 82-83
embarazo y, 413-415, 414t hipoplásico, 403-405, 406f Doxepina, 345, 357, 360
especificidad, 62-63 histologı́a, 126-127
en medio lı́quido, 60 localización de la biopsia, 18
muestreo/recogida, 61-62 maduro, 439f
E
.........................................................................................................

naturaleza rutinaria, 498 metaplasia, 96f EC/TZ. Véase Zona endocervical/de

NIVa y, 313-314 muestreo, 522f transformación
papel, 101 directo, 45 Eccema, 343. Véase también Dermatitis
preparación de la paciente, 60-61 con escoba, 62 Ecografı́a transvaginal, 6, 12
repetición, 192-193 neoplasia, 422-423 Ectocérvix, 129-130, 132f, 143
sensibilidad, 67, 62-63 normal, 125-127 Ectopia, 286f
variabilidad en la preparación, 67-68 rechazo del yodo, 113f Ectropión, 133f, 134, 134f, 167f, 169f, 413f,
consejos, 522-523 unión escamocilı́ndrica, 7 415f
especificidad, 15, 62-63 visualización, 91 Efectos farádicos, 506
LIEGB y, 203-205 Cuestionario de los efectos psicosociales de EGFR. Véase Receptor del factor de
malignidades ginecológicas y, 6-7 las pruebas de Pap anómalas crecimiento epidérmico
NIC y, 232 (C-EPPPA), 501 Electrocirugı́a, 391t, 393, 395f, 490, 490f.
NIVa y, 313-314 Curva Véase también Procedimiento de
prueba(s), 62 caracterı́stica del operador-receptor (ROC), escisión con asa electroquirúrgica
de Pap y, 62-63 6, 7f, 16, 16f corte, 506
punto de corte, 16 de progresión, 6 equipamiento, 506-507, 507t
recomendaciones en adolescentes, 441-442 de supervivencia, 6 fı́sica, 506
sensibilidad, 6, 14, 62-63 CV. Véase Coeficiente de variación técnica, 507-509
términos, 14-16 CytoRich, 48 Electrodesecación, 489t, 490, 506
visual Electrofulguración, 373, 374t, 395f
práctica basada en la evidencia y, 91-92 ELISA. Véase Ensayo de inmunoadsorción
quimioluminiscencia, 92-93
D
.........................................................................................................
ligado a enzimas
visualización y, 91-92 Daño por radiación, 51 Embarazo
VPH, 80t Dapsona, 356 ASCH, 421t
Crioterapia, 214, 235, 242, 372, 374t, Datos ASCUS, 421t, 423
390-392, 391t, 393f, 397, 476, categóricos, 7 asesoramiento y, 424
489t, 490, 513-516, 521-522 descriptivos, 8-9 biopsia, 419-420, 424
complicaciones, 516, 516f discretos, 7 cambios en el tracto genital inferior, 419
equipamiento, 514-515, 514f, 514t enmascaramiento, 17 cáncer cervical y, 411
fı́sica, 513-514 Decidualización, hipertrofia, 413f, 418f carcinoma invasivo y, 421t
NIC y, 217 Densidad de potencia (DP), 506, 510 cepillo endocervical y, 61-62
534
 Índice alfabético

Embarazo (Continúa) Epitelio (Continúa) FIGO. Véase International Federation of

citologı́a, 413-415, 414t cervical, 126 Gynecology and Obstetrics
alterada y, 420-422, 421t, 425t ectocervical, 126, 129-130 Filtro verde, 106, 106f, 240f
colposcopia, 236-237, 415-417, 415t, normal, 173f Fisher
417-419 estrógeno y, 143-145 cono, 508
cuello uterino, 412-413, 412t, 413f, 414f, glucógeno, 143-145 prueba exacta, 10
419f normal, 172, 173f Fluconazol, 357, 361
DES y, 401 reflexión de la luz, 151f Fluorouracilo, 271, 321
epitelio cilı́ndrico y, 416f, 417f, 419f Equimosis, 318f 5-fluorouracilo (5-FU), 321, 368-369,
escisión con asa y, 424 Eritema, 348f 370-371, 374t, 390, 489
eversión del endocérvix, 210 Eritroplasia de Queyrat, 367, 488, 488f, 492 Fluoxetina, 345, 357
histologı́a y, 417 Erosión traumática, 156-157, 158f FocalPoint, sistema de cribado primario, 60
legrado endocervical, 235-236, 419-420 Error Fondos de saco, 311, 316f
LIEGA y, 235-237, 421-422, 421t, 423-424 aleatorio, 7-8 Food and Drug Administration (FDA), 37,
LIEGB y, 207f, 211f, 212-213, 421t, 423 diagnóstico, 7 69, 71, 193, 387-388, 476, 485
muestreo cervical y, 61-62 sesgo, 7-8 Fosforilación, 23
neoplasia cervical y, 422-423 sistemático. Véase Sesgo Fracción etiológica, 12. Véase también Riesgo
NIC y, 244t, 246, 411, 422-423 Escala(s) atribuible
procedimientos escisionales y, 218 aritmética, 8 Frecuencia, 1-2
revaloración colposcópica, 237 logarı́tmica, 8 5-FU. Véase 5-fluorouracilo
situaciones de tratamiento, 423-424 Escisión, 393, 396f, 489t
tejido hipertrófico, 418f Escobas cervicales, 62, 67f
tratamiento Especificidad, 15. Véase también Verdaderos
G
.........................................................................................................

de la LIE y, 237 negativos Ganchos cervicales, 110, 111

de la patologı́a cervical y, 232 Espécimen GAP. Véase Enzima activadora de la GTPasa
UEC y, 415, 418f adecuación, 18, 85 Glándulas
vacuna del VPH y, 39-40, 42, 42t, 43t medio de transporte, 48 apertura con manguito, 153f
Endocérvix, 132f Espéculo endocervical, 110, 111f, 112f endocervicales
eversión, 416 Especuloscopia, 92-93, 95f, 96f, 97t alteraciones, 75f, 76f
mediada por estrógenos, 210 colposcopia, y, 93 hiperplasia, 412, 414
lesión glandular, 153f displasia y, 97f vestibulares, 341
metaplasia, 135f equipamiento, 94f Gonorrea, 2
Enfermedad(es) neoplasia y, 97f Griseofulvina, 356
autoinmunitarias, 350-351 procedimiento PapSure y, 93-95
frecuencia, 1-2 rentabilidad y, 98
incidencia, 2 Estratificación, 11
H
.........................................................................................................

mixta epidermoide/glandular, 291-292, Estrógeno, 143-145 Halobetasol, 351-353, 354, 358, 359, 360
303f eversión del endocérvix y, 210 Halos coilocı́ticos, 439-440
prevalencia, 2 vulva y, 342 Hart, lı́nea, 311, 341
Ensayo Estructuras vellosas, 286, 286f HAT. Véase Histona acetiltransferasas
clı́nico aleatorizado, 5, 6 Estudio(s) HDAC. Véase Histona desacetilasas
de inmunoadsorción ligado a enzimas analı́ticos, 3, 4 Hemorragia petequial, 318f
(ELISA), 48, 82-83 de casos y controles, 4, 11 Hemorroides, 469
Envoltura de vapor, 506 riesgo absoluto y, 10 Heparina, 356
Enzima activadora de la GTPasa (GAP), 23 descriptivos, 3 Hepatitis B, 37, 353
Epidemiologı́a prospectivo, 4 Hepatitis C, 353
conceptos estadı́sticos, 7-14 tamaño, 18 Hibridación in situ, 80, 84, 84f, 85f
definición, 1 Etanercept, 356, 358 Hidrocortisona, acetato, 354, 358
etiologı́a de la enfermedad y, 3-7 E6TP1. Véase Proteı́na 1 dirigida a la E6 Hidroxicina, 357
Epitelio Evolución de las lesión, 185f Hidroxicloroquina, 356, 358
acetoblanco, 7, 151-153, 152f, 153f, 154f, Exclusión, 11 Hidroxiurea, 349-350
165, 183f, 185f, 464, 465 Exenteración, 271 Himen, 341, 342, 343f
anal, 464f, 465f Exploración digital rectal, 462, 475, 476 Hipercromasia, 51, 54, 212
alteraciones, 63, 167f Exposiciones, 3 Hiperplasia
anal, 463 de células de reserva, 128, 129f
cilı́ndrico, 143, 144f, 145f, 146f, 184, AIS y, 283-284
286f, 440f
F
.........................................................................................................
histologı́a, 284f
AIS y, 285-286 Factor de crecimiento endotelial vascular de glándulas endocervicales, 412, 414
cubriendo un adenocarcinoma, 291f (VEGF), 27 microglandular, 291f, 412f, 430f
embarazo y, 416f, 417f, 419f Falacia ecológica, 8 sebácea, 342, 342f
normal, 301f Falsos negativos, tasa, 14 Hiperqueratosis, 52
citologı́a anal y, 457-459 prueba de Pap y, 63 Hipertensión, 2
sin coloración, 404f FDA. Véase Food and Drug Administration Hipertrofia
denudado, 158f Fertilidad, conservación, 271 decidualización, 413f
escamoso, 144f, 145f, 440f Fibroides uterinos, 245 embarazo y, 418f
bordes, 169, 171f Fibrosis quı́stica, 66 Hipoplasia, cuello uterino, 403-405, 406f
535
 Índice alfabético

Hipótesis nula, 9, 10 Inmortalización, 22, 23 Láser (Continúa)

Histerectomı́a, 72f, 244-245, 301, 320 Inspección visual con ácido acético (IVAA), equipamiento, 510, 511t
extrafascial, 270t 16 fı́sica, 510
radical, 269, 270t Interacción, 11-12 procedimiento, 511
modificada, 269, 270t Interexaminador, concordancia, 12-14 técnica, 510-511
tipos, 270t Interferón (IFN), 356, 372, 374t, 391t, 393, de vaporización, 511-512
Histologı́a, 14 397, 489t ionización, 215
adolescentes y, 442-443 Intermediarios causales, 12 vaporización, 320-321, 372, 373, 374t,
AIS y, 292-295, 301f, 302f, 303f, 304f, 305f International Agency for Research on Cancer 391t, 392, 393t, 394f, 512f
condilomas acuminados y, 384 (IARC), 2 NIVa y, 320-321
cuello uterino y, 126-127 International Federation for Cervical procedimiento, 511
embarazo y, 417 Pathology and Colposcopy, 239 técnica, 511-512
hiperplasia de células de reserva y, 284f International Federation of Gynecology and Lecho vascular, 171f
LIEGB y, 210-211, 210f Obstetrics (FIGO), 261, 266, LEEP. Véase Procedimiento de escisión con
metaplasia escamosa y, 129, 442-443 267-268, 268t, 322-323, 411-412 asa electroquirúrgica
mosaico y, 146, 146f criterios de cáncer vaginal, 322 Legrado endocervical (LEC), 114-115,
NIC y, 146f, 211f, 237-238, 237f, 238f, International Society for the Study of Vulvar 135-136, 235, 528
304f Disease (ISSVD), 367, 369 embarazo, 419-420
NIV y, 368 International Society of Gynecological Legras endocervicales, 110, 110f
NIVa y, 318-319 Pathologists, 367 Lesión intraepitelial epidermoide (LIE),
Histona Interobservador 45-46, 48, 54-55, 69, 189
acetiltransferasas (HAT), 23 concordancia, 3, 14t, 15t citologı́a en medio lı́quido y, 60
desacetilasas (HDAC), 23 medición, 12-14 enfermedad mixta y, 297f, 298f
HLA. Véase Antı́geno leucocitario humano variación, 54-55, 102 evolución natural, 441
hTERT, transcripción, 26 Intertrigo, 348-349, 348f de grado
Intervalos de confianza, 12 alto (LIEGA), 37, 48, 54-55, 63, 71, 73f,
Intervenciones 74f, 87, 168f, 171f, 172f, 173f,
I
......................................................................................................... alteración citológica y, 498-500 178f, 179f, 181f, 182f, 190,
I-3-C. Véase Indol-3-carbinol colposcopia y, 500-501 192-193, 232f, 241f, 315f, 318f
IARC. Véase International Agency for Intraobservador, concordancia, 3 adolescentes y, 235, 236f, 438, 443
Research on Cancer Invasión, 168f, 169-172 anal, 470, 475
IEVL. Véase Invasión del espacio vascular angiogenia, 147 citologı́a anal y, 457, 458
linfático del espacio vascular linfático (IEVL), 265, criterios citológicos, 73-74, 232
IFN. Véase Interferón 265f, 267-268, 269 decidualización, 414
Ifosfamida, 271 metástasis y, 268-269 embarazo y, 235-237, 421t, 423-424
Imiquimod, 321-322, 372, 374t, 387-388, linfática, 322-323 indicaciones para biopsia, 233, 235
391t, 395, 397, 489, 489t NIV y, 369-370 LIEGB, 201, 241f
Incidencia, 2, 8 valoración colposcópica, 261 mujeres jóvenes y, 235
acumulada de vida, 2 IVAA. Véase Inspección visual con ácido patologı́a mixta y, 289f, 299f
del cáncer acético riesgo, 231
anal, 451, 452 seguimiento de la NIC, 215
cervical, 2, 261 significado, 231
proporción de la tasa, 4, 10
J
.........................................................................................................
tasa
tasas, 4 JORRP. Véase Papilomatosis respiratoria metabólica, 240
Índice colposcópico de Reid (RCI), 239-241, recurrente de inicio juvenil de regresión, 421-422
521 tratamiento, 233-237, 234f, 234t
aplicación, 184-185 inicial, 232-233
color epitelial, 180-181
K
......................................................................................................... vı́as de desarrollo, 202-203
criterios, 176 Kappa, estadı́stico, 14 bajo (LIEGA), 37, 54f, 73f, 74f, 53, 54,
generalidades, 175, 176, 177t KIR. Véase Receptor celular de las 54-55, 63, 71, 96, 114-115, 167f,
márgenes periféricos, 176-180 inmunoglobulinas 172f, 178f, 181f, 182f, 183f,
patrones vasculares, 181-182 Koebner, fenómeno, 390f 192-193, 204f, 212t
precisión, 186 adolescencia y, 212-213, 213t, 218,
reacción de la tinción con yodo, 182-184, 438, 439-440, 445
183f
L
......................................................................................................... anal, 475
signos, 176-186 Labios, 341, 342, 342f, 352f asesoramiento y, 218
Indol-3-carbinol (I-3-C), 372, 374t, 397 Lactobacilos, 50 bordes en forma de mapa, 207f
Infección, denudación epitelial, 158f Lámina propia, 311 citologı́a anal y, 457, 458f
Información Laparoscopia, 266 coilocitosis y, 210
conductual, 501 Laparotomı́a, 266 cribado, 203-205
preparatoria, 499 Láser criterios citológicos, 72-73
sensorial, 501 ablación, 215, 235, 242, 476, 489t, 490 embarazo y, 207f, 211f, 212-213,
Inhibidor(es) cirugı́a, 509-513 213t, 421t, 423
de la calcineurina (CNI), 353, 354-356 biopsia del cono, 513 enfermedad mixta y, 299f
de la cinasa dependiente de ciclinas complicaciones, 513 epidemiologı́a, 201-202
p21cip1, 22-23 conización, 512-513, 512f evolución natural, 202-203, 440-441
536
 Índice alfabético

Lesión intraepitelial epidermoide (LIE) Metaplasia (Continúa) Neoplasia intraepitelial

(Continúa) endocervical, 135f anal (NIA), 451, 460, 461, 465, 466,
factores de riesgo, 201-202, 202 escamosa, 128-129, 130f, 134, 145f, 205, 468-475
fundamentos para el tratamiento, 209f, 403f, 412f, 440f, 442-443 ablación
211-212 anal, 464f, 465f, 474f fı́sica, 476
generalidades, 201 atı́pica, 145f, 442f quı́mica, 476
hallazgos colposcópicos, 205f, citologı́a, 129 caracterı́sticas, 468t
205-207, 205t comienzo, 143-145 epidemiologı́a, 453-454
histologı́a, 210f, 210-211 formación, 128-129, 128f evolución natural, 453-454
imitadores, 208-210 histologı́a, 129, 442-443 patrones de lesiones, 468-469
LIEGA, 208f, 241f inmadura, 167f, 288f, 290f, 291f, 292f, terapias basadas en la consulta, 476
menopausia y, 212-213, 213t 407f tratamiento, 471-475
mosaico, 208f, 209f patrones vasculares, 296f quirúrgico, 476-478
NIC y, 203, 203-204 tubárica, 52-53, 52f cervical (NIC), 3, 4, 6, 13t, 14, 24, 36-37,
no condilomatosa, 206 Metástasis 40, 54-55, 55f, 70-71, 71-72, 101,
poblaciones especiales y, 212-213, conservación de la fertilidad y, 271 102, 149, 171f, 175, 178f, 182f,
213t IEVL y, 268-269 192-193, 208, 210, 210f, 292f,
predicción, 206-207 nódulo(s) 367-368, 382-384, 418f
seguimiento, 213 linfático, 267-268, 271 adolescentes y, 244t, 245-246, 444, 447
situaciones de tratamiento, 215-218 paraaórticos y, 271 AIS y, 283
tratamiento, 214f, 211-215, 212t predictores, 267-268, 268-269 asesoramiento y, 247-248
vı́as de desarrollo, 202 radioterapia y, 271 biopsia, 18
VPH y, 201-202, 202 tratamiento y, 271 cáncer, 238-239, 242, 246
prevalencia en adolescentes, 438 Metotrexato, 349-350, 356, 358 vaginal y, 312
progresión, 218 Metronidazol, 356 colposcopia y, 233, 239-241
VPH y, 203, 441 Micofenolato mofetil, 356 contexto, 237
Leucoplasia, 150-151, 151f, 165, 367, Micropapilomatosis labial (MPL), 382, 385f cribado, 232
487-488 MLP. Véase Micropapilomatosis labial criocirugı́a, 217
LIEGA. Véase Lesión intraepitelial Modelo de regresión, 11 DES y, 406-407
epidermoide de grado alto Modificación del efecto, 11-12 detección, 114
LIEGB. Véase Lesión intraepitelial Molusco contagioso (MC), 382, 384t embarazo y, 217, 218, 246, 411, 421,
epidermoide de grado bajo pene y, 485t 422-423, 422t
Linfadenectomı́a, 269 MonoPrep, 60 enfermedad mixta y, 291
Linfangiograma, 266 Monsel, solución, 112-114, 113f, 117, 315 escisión de los márgenes y, 242-245
Liquen Monte del pubis, 341 etiologı́a, 238-239
escleroso, 350-353, 352f, 358, 360, Mortalidad, tasa(s), 2 evolución natural, 238-239
374-375, 376 Mosaico, 146, 150, 154-155, 155f, 156f, 165, grado(s), 14, 189
plano, 353-356, 355f, 358 169f, 170f, 181f, 182f, 183f alto, 237-246, 240f
simple crónico, 344-345, 345t, 346f, 356, acentuación con filtro verde, 240, 240f histologı́a, 146f, 211f, 237-238, 304f
374-375 anal, 465-467, 466f LIEGA, 231-232
Lugol, yodo, 92, 112, 117, 153-154, 178f, histologı́a, 146, 146f antecesor, 215
184 inverso, 145f LIEGB y, 201
Luminex x-MAP, sistema, 83 LIEGB y, 208f, 209f poblaciones especiales y, 215, 216t, 244t
de pene, 487-488 prevalencia, 191t, 192t
ZTA y, 154-155 problemas posparto, 423
M
......................................................................................................... Muestra(s). Véase también Espécimen pruebas de citologı́a repetida, 192t
Manchados lineales, 83 de conveniencia, 18 quimioluminiscencia y detección, 95-96
Mantel-Haenszel, análisis, 11 Muestreo red vascular, 145-146
Marcador(es) cervical, 61f, 67f seguimiento postratamiento, 245
biológicos, 12 aplicación de la extensión y, 62, 62f situaciones de tratamiento, 246-247
tumoral, 6-7 preparación, 60-61 tasa de regresión, 421
Margen(es) recogida, 61-62 terminologı́a, 45
anal, 460 endocervical, 117, 235 tratamiento, 213-215, 215t, 240, 242-245,
de escisión, tratamiento, 242-245 Mutagenia insercional, 25 243t, 244t, 245-246, 444
interno, 152, 152f, 180f VPH y, 4f, 5, 86-87, 192t, 283f
negativos del espécimen, 302-303 de pene (NIP), 487-488, 487f
positivos del espécimen, 303-304
N
......................................................................................................... asesoramiento, 492
Masa exofı́tica, 262-263, 263f Naboth, quistes, 134f, 167-169, 170f, cuidados postoperatorios, 491
MC. Véase Molusco contagioso 262-263, 263f, 404f, 416f tratamiento, 489-491
McNermar, prueba, 10, 14 National Cancer Institute, 2, 45-46, 271 quirúrgico, 490-491
Meato uretral, 341 National Cooperative Diethylstilbestrol vaginal (NIVa), 40, 61, 315f, 317f, 318f,
Menopausia, LIEGB y, 212-213, 213t Adenosis Project (DESAD), 319f
Metaplasia, 96f, 132f, 134f, 144f, 169f, 186f, 401-402, 402t atrofia y, 316
525f National Institutes of Health, 194 cribado citológico, 313-314
cervical, 96f Necrosis, 262-263, 262f, 263f criocirugı́a y, 321
embarazo y, 415-415, 416f, 417f Neomicina, 348, 491 DES y, 406-407
537
 Índice alfabético

Neoplasia intraepitelial (Continúa) Paciente (Continúa) Pene (Continúa)

epidemiologı́a, 312-313 programa de citaciones y, 499-500 por el médico, 489-490
espectro, 318 tratamiento, 502t por el paciente, 489
etiologı́a, 312 Pap tiña del pubis y, 485t
evolución natural, 313 frotis, 39, 59, 68f, 127 tratamiento, 489-491
histologı́a, 318-319 con colposcopia, 91 quirúrgico, 490-491
incidencia, 312 limitaciones, 92 VHS y, 485t
otros tratamientos, 321-322 sistema de informes, 45 Pesario, 319f
quimioterapia, 321 prueba, 41, 189 Petrolato, 360
situaciones adenocarcinoma, 63f Pielograma intravenoso (PIV), 266
de asesoramiento, 325 AGC, 63f Pimecrolimús, 353, 354-346
de tratamiento, 324-325 aplicación de la extensión y, 62, 62f Pinza de biopsia con sacabocados, 110f
tratamiento, 319-322 calidad, 62 PIV. Véase Pielograma intravenoso
quirúrgico, 320 convencional, 59 Pliegues genitocrurales, 341
vaporización con láser, 320-321 coste, 63 PML. Véase Proteı́na de la leucemia
VPH y, 312 especificidad, 62-63 promielocı́tica
vulvar (NIV), 40, 313 evaluación, 62-63 Podofilina, 389, 391t, 394, 397, 489t
basaloide, 370f historia, 59-60, 66 Podofilox, 391t, 489, 489t. Véase
basoverrugosa, 372f imprecisiones, 66-67 también Condilina
clasificación, 367-368 LIEGA, 64f Polifenón E, 391t, 397
cuadrectomización, 374 LIEGB, 64f Práctica basada en la evidencia
enfermedades incluidas, 369f matices citológicos, 63 especuloscopia y, 92-93
histologı́a, 368 muestreo/recogida, 61-62 quimioluminiscencia y, 92-93
manejo, 370-374 preparación de la paciente, 60-61 visualización cervical y, 91-92
no-VPH, 374-376, 375f, 376f, 377f problemas de cumplimiento de la Prednisona, 354, 358
progresión, 369-370 paciente, 63 Prevalencia, 2, 8
seudoinvasiva, 373f realización, 60-62 puntual, 2
simple, 374-376, 377f sangrado, 522 Procedimiento
tabaco y, 369 sensibilidad, 62-63, 67 de escisión con asa electroquirúrgica
terminologı́a, 367 Papilas (LEEP), 209f, 214, 216-217, 269,
tratamiento fusionadas, 134f 505, 521-522
médico, 370-372, 374t vestibulares, 342 complicaciones, 509
quirúrgico, 372-373, 374t Papilomatosis cono de Fisher, 508
vacuna del VPH y, 373-374 respiratoria recurrente de inicio juvenil contraindicaciones, 507
verrugosa, 371f, 387f (JORRP), 397 corte, 506
VPH y, 367, 370-374, 371f vulvar, 342 embarazo y, 424
vulvectomı́a, 374t PapSure, procedimiento, 97t equipamiento, 506-507, 507t
Neovascularización, 183f especuloscopia, 93-95 fı́sica, 506
NIC. Véase Neoplasia intraepitelial cervical interpretación, 96-98 técnica, 507-509, 508f
Nicotinamida, 356 selección, 96-98 información, 501
Nitrato de plata, 114 Pápulas perladas del pene (PPP), 487, 487f Proporción
NIV. Véase Neoplasia intraepitelial vulvar Papulosis bowenoide, 487-488 atribuible, 12. Véase también Riesgo
NIVa. Véase Neoplasia intraepitelial vaginal Paraqueratosis, 52, 52f atribuible
NK. Véase Células citolı́ticas naturales Partı́culas similares a virus (VLP), 36, 37 caso:mortalidad, 2
Nódulos paraaórticos, 271 Patrón de referencia, 15-16 Proteı́na 1 dirigida a la E6 (E6TP1), 23
PCR. Véase Reacción en cadena de la Proteı́na de la leucemia promielocı́tica
polimerasa (PML), 26
O
......................................................................................................... microchip, 83 Pruebas
Ocular para enseñanza, 108f TaqMan, 83, 83f estadı́sticas, 2
OMS. Véase Organización mundial de la Pene moleculares, 71-72
salud lesión, diagnóstico, 484, 485t Punteado, 146f, 150, 154-155, 154f, 155f,
Oncogenia, 12 patologı́a 156f, 165, 170f, 173f, 182f, 183f,
OR. Véase Cociente de posibilidades asesoramiento y, 492 465-467
Ordenador, cribado asistido, 71 biopsia, 488-489 acentuación con filtro verde, 240
Organismos fúngicos, 50 condilomas pene y, 487-488
Organización mundial de la salud, 264 acuminados, 484f, 485f, 485t, 488f, ZTA y, 154-155
clasificación del cáncer de vagina, 322 489t, 492 Puntos de corte, 16
Oxicodona, 477 planos, 485t
Oxiuros, huevos, 457f molusco contagioso y, 485t
mosaico y, 487-488
Q
.........................................................................................................

procedimientos postoperatorios, 491 Queratina, perlas, 265f

P
......................................................................................................... punteado y, 487-488 Queratinocitos
p, valor, 9 sı́filis y, 485t inmortalización, 23
Paciente situaciones de tratamiento, 492-493 VPH y, 21-22, 26
adhesión tabaco y, 492 Quimioluminiscencia, 92-93, 94f
intervenciones y, 498-500 terapias aplicadas detección de la neoplasia cervical y, 95-96
538
 Índice alfabético

Quimioluminiscencia (Continúa) Senescencia, 25-26 Triamcinolona, 345, 354

equipamiento, 94f Sertralina, 345 Trichomonas vaginalis, 50, 50f, 63, 158-159,
Quimioterapia, 271 Sesgo, 11 159f, 319f
NIVa y, 321 error, 7-8 Tumores malignos ginecológicos, cribado,
radioterapia combinada, 271 muestras de conveniencia y, 18 6-7
Quistes ováricos, 12 Seudopólipo, 403-405, 406f
SIDA. Véase Sı́ndrome de inmunodeficiencia
adquirida
U
.........................................................................................................
R
......................................................................................................... Sı́filis, 384t Ulceración(es), 156-158, 168f, 262-263, 262f
Radioterapia, 245, 269, 270-271, 320, 323-324 pene y, 485t anal, 469
enfermedad extensamente metastática y, Significación estadı́stica, 9, 18 Unidad electroquirúrgica (UEQ), 505-506
271 Sı́ndrome Unión
quimioterapia combinada, 271 del escroto blanco, 484f escamocilı́ndrica (UEC), 61, 111f, 114-
tasas de supervivencia y, 271 de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 115, 127, 144f, 205, 209f, 240,
RCI. Véase Índice colposcópico de Reid 382, 452 525-526, 526-527, 526f
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR), Sistema adolescencia y, 438-439
36, 37, 46, 82-84, 82f, 83f, 284 de estadificación tumor, nódulos y anal, 461, 462, 463
cebadores, 83-84 metástasis (TNM), 266 embarazo y, 415, 418f
en tiempo real, 83, 83f de gestión de imágenes colposcópica, migración, 439f
Receptor 108 hematoescamosa, 526f
celular de las inmunoglobulinas (KIR), Sitios frágiles comunes (CFS), 24-25 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF),
35-36 Society of Gynecologic Oncologists (SGO), 314
del factor de crecimiento epidérmico 267-268
(EGFR), 24 Sondas, pruebas
Registros de vigilancia de la infección por Captura Hı́brida II, 81-82, 82f
V
.........................................................................................................

VIH en San Francisco, 452 hibridación in situ, 80, 84, 84f, 85f Vacuna
Resonancia magnética (RM), 266 PCR, 82-84, 82f bivalente frente al VPH, 37
Retinoides, 372, 374t tipos, 46-49 tetravalente de VLP contra el VPH, 37, 40,
Retractores, 111-112, 112f Soriasis, 349-350, 350f 42, 388, 397-398
Riesgo, 5-6 Southern blot, 82-83 del virus del papiloma humano, 388
absoluto, 4, 10-12, 13t Spodoptera frugiperda, 37 aprobación de la FDA, 40
adolescentes y, 437-438, 438-440 SurePath, 60-62 embarazo y, 39-40, 42
AIS y, 283 Surveillance, Epidemiology, and End Results ensayos clı́nicos, 37-39, 38t, 39-40, 41,
atribuible, 10-12 (SEER), 2, 195 41t, 42t
DES y, 408 inmunodepresión y, 41
evaluación, 3 NIV y, 373-374
exposición y, 3
T
.........................................................................................................
práctica clı́nica y, 42-43
LIEGA y, 231 Tabaco, 27, 28 recomendaciones, 40-42
LIEGB y, 201-202 cáncer situaciones especiales y, 41-42
medición, 10-12 cervical y, 27, 28 uso terapéutico, 373-374, 374t
NIVa y, 312-313 de pene y, 492 verrugas genitales y, 41
relativo (RR), 4, 10-12 de vagina y, 312 VGE y, 397-398
intervalos de confianza y, 12 NIV y, 369 Vagina
tipos, 1-2 Tablas de contingencia, 3f, 7, 9-10 atrofia, 316
VPH, 86-87, 438-440, 483 Tacrolimús, 349-350, 353, 354-356, 358 colposcopia, 118t, 314-318, 314t, 315t
RM. Véase Resonancia magnética Talidomida, 356 DES y, 402-403, 403-405
ROC. Véase Curva caracterı́stica del TBS. Véase Bethesda, sistema descripción, 311
operador-receptor TC. Véase Tomografı́a computarizada retractores de las paredes, 111-112, 112f,
RR. Véase Riesgo relativo TCA. Véase Acido tricloroacético 523, 523f
Rubin y Barbo, sistema de evaluación Técnicas procariotas, 37 vértice, 316f
colposcópica, 166t Teleterapia. Véase Radioterapia Vaginectomı́a, 320
bordes, 169-172 Telómeros, 25-26 Vaginitis atrófica, 52, 52f
color, 166-167 Tendencias, comparación, 3 Vaginosis bacteriana, 50, 51f
conceptos, 166-173 Terapia fotodinámica, 356, 371-372, 374t Vagisil, 359, 360
superficie, 172-173 Tetraciclina, 356, 360 Validación de la prueba, 85-86
vasos, 167-169 ThinPrep, 48, 60, 62, 68, 69, 69t, 70-71, 70t, Valor predictivo
73f, 75-76, 76f negativo, 6-7, 15
Tiacidas, 358 positivo, 6-7, 15
S
......................................................................................................... Tiña del pubis, pene y, 485t Valoración(es)
Saccharomyces pombe, 37 TNM. Véase Sistema de estadificación tumor, citológica, 14, 97t, 204
SEER. Véase Surveillance, Epidemiology, and nódulos y metástasis adenocarcinoma y, 75-76
End Results Tomografı́a computarizada (TC), 266 convencional, 59
Seguimiento Topotecán, 271 cribado automatizado, 60
estudios, 5-6 Transcripción, 23 limitaciones, 67-68
pruebas, 194t Tratamiento antirretroviral de gran actividad en medio lı́quido, 60
postratamiento, 245 (TARGA), 397, 452, 453t, 454 patrones de referencia, 59
539
 Índice alfabético

Valoración(es) (Continúa) Virus (Continúa) VPH (Continúa)

enmascaradas, 3, 17 vulvar y, 35 proteı́na E6, 22-23, 23-24, 26
no enmascaradas, 3 carcinoma verrugoso y, 266 proteı́na E7, 22, 23-24, 26
Variabilidad, 7 carga vı́rica, 87-88 prueba
categórica, 7 cofactores no vı́ricos, 27-28 de ADN, 4, 14, 15t, 60, 71-72, 101,
continua, 7 configuración genética y, 28 192-193, 212-213, 214-215, 235
Varianza, 8 cribado, 80t aplicación clı́nica, 86
Vasos sanguı́neos epidemiologı́a, 36, 452-543, 483 direcciones futuras, 87-88
adenocarcinoma y, 296f estado inmune y, 28 de confirmación, 66, 212-213
AIS y, 289-291, 293f, 299f estructura, 21 coste y, 63
anales, 467 evolución natural, 440-441, 452-453 de la PCR, 46
atı́picos, 156, 165, 171f, 185f, 262-263, exposición, 79-80 Vulva, 311
263f, 467 factores de riesgo, 483 arquitectura, 341
condilomas acuminados y, 293f, 296f biológico, 438-440 atrófica, 342, 342f
filamentosa, 293f, 294f sexuales, 438-440 biopsia, 117
en forma de letras, 295f, 296f genoma, 79 edad y, 342
en horquilla, 157f genotipificación, 87 exploración fı́sica, 343
irregulares, 182f histopatologı́a anal, 459-460 hormonas y, 342
metaplasia y, 296f hombres y, 483, 484 situaciones de tratamiento, 356-361
normales, 156, 156f, 157f, 263f inestabilidad genómica y, 25, 26f variantes anatómicas, 342
patrones, 289-291, 294f infección(es) Vulvectomı́a, 374t
radiculares, 294f, 295f anal, 451, 452-453, 459 Vulvovaginitis atrófica, 342
valoración colposcópica y, 167-169 multicéntricas, 382-384
en zarzillo, 294f integración, 172
Verdaderos en el genoma del huésped, 24-25, 24f
Y
.........................................................................................................

negativos, tasa, 15 LIE y, 203, 441 Yodo

positivos, tasa, 14 LIEGB y, 201-202 reacción con tinción, 182-184, 183f,
Verrugas genitales, 37, 40, 41 mecanismo de infección, 202-203 184f
externas (VGE) naturaleza transitoria, 203 recaptación, 153-154
correlaciones vı́ricas, 382 NIC y, 4f, 5, 86-87, 192t, 238f rechazo, 153-154, 154f, 185f
epidemiologı́a, 381 NIV y, 367, 370-374
intratables, 397 NIVa y, 312
pareja masculina y, 384-386, 390t oncógenos, 4, 35-36, 86, 369
Z
.........................................................................................................

significación clı́nica, 382 oncoproteı́nas codificadas, 22-24 Zona

terapia(s), 386-397, 391t, 398f
aplicadas
por el paciente, 394-397
por el profesional, 389-394
transmisión/adquisición, 381-382
vacuna del VPH y, 397-398
valoración, 382-384
VGE. Véase Verrugas genitales externas
VIH. Véase Virus de la inmunodeficiencia
humana
Virus
del herpes simple (VHS), 28, 51, 51f, 63,
71-72, 156-157, 384t
citologı́a anal y, 457
pene y, 485t
de la inmunodeficiencia humana (VIH),
353, 369, 387-388, 451, 483
del papiloma humano (VPH), 1, 2, 3, 5,
5f, 6, 71-72, 189-190
adolescentes y, 437, 332
AIS y, 284, 285
angiogenia y, 27
bajo riesgo, 22, 28
cáncer, 86-87
orofarı́ngeo y, 35
persistencia, 441 endocervical/de transformación (EC/TZ),
pruebas, 60, 193, 443, 459 46-48. Véase también Zona de
moleculares, 60 transformación anómala
con sonda, 80-84 carcinomas y, 48
queratinocitos y, 21-22, 26 LIE y, 48
región reguladora proximal, 21 de transformación, 62, 95f, 129, 130f,
respuesta 149, 231
de anticuerpos, 37 anal (ZTAn), 459-460, 462, 463
inmune y, 27 atı́pica, 464-468
senescencia y, 25-26 normal, 463-464
TBS y, 46 anómala (ZTA), 149, 150, 150f
tipos, 21-22, 35-36, 37 caracterı́sticas distintivas, 149-150
de alto riesgo, 193 epitelio acetoblanco, 151-153
transmisión, 381-382 infección y, 158-159
uso clı́nico de las pruebas, 86 leucoplasia y, 150-151
vacuna. Véase Vacuna del virus del mosaico, 154-155
papiloma humano punteado, 154-155
validación de la prueba y, 85-86 respuesta del yodo y, 153-154
valoración del riesgo y, 86-87 ulceraciones, 156-158
VGE y, 381-382 vasos atı́picos, 156
Visualización, cribado, 91-92 colposcopia, 129-135, 133f
VLP. Véase Partı́culas similares a virus caracterı́sticas normales, 135t
VPH. Véase Virus del papiloma humano vaginal, 311
proteı́na E2, 24 ZTA. Véase Zona de transformación
proteı́na E5, 24 anómala

540
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