2. TRABAJOS DE LABORATORIO ease azo) VALOR UNITARIO($) VALOR TOTAL ($) NRCan aS CY APROX. 110 Gacy INSTALACION TIPOS DE APARATOS Une vez terminado el tratamiento, emita boleta de honorarios adjuntando el presupuesto, para ser presentados a la compara de Seguros, Siempre se debe presentar documentos originales. La Compania reembolsard sélo las prestaciones efectuadas y canceladas, no se reembolsaran prestaciones conta presupuesto: cancelagos en forma antcipada, por lo tanto, al presentar la boleta por tratamiento anual, se bonificaré Sobre [o reallzado.a a fecha ou {MA ODONT mista Fl LOGO FECHA AV ESrs Were sec ene nO tLe) DATOS A COMPLETAR POR EL ASEGURADO TITULAR PARTE 1: Declaracién de Asegurado DATOS A COMPLETAR POR EL ODONTOLOGO | PARTE 2: : Identficacién del Profesional ’ Deseripcién del Tratamiento Descripcion del tno de prestaciones, material y a cantidad. \dentficacion del nimero de piezas dentarias tratadas. En tratamientos prolongados como ortodoncia, rehabiltacion, indicar los valores cliniegs unitarios, | 'Wentiicar fecha de ejecucién de las prestaciones. Ejemplo: Inslacién, primer control, cementacion, etc:SOLICITUD DE REEMBOLSO PARA GASTOS DENTALES PARTE 1.- DECLARACION DEL ASEGURADO. Joine Alexander L "NOMBRE DEL PACIENTE ‘Autorizacion: Yo, por la presente autorizo a cualquier Dentista, Médico, Hospital, Farmacia, Cla. de Seguros u otra Organizacién, a uministrar cualquier informacién relacionada con la historia dental, tratamiento o beneficios pagaderos por este reclamos a Contraloria Dental de Bci Seguros de Vida S.A., con el abjeto de validar y determinar los beneficios a pagar por concepto de este reclamo. FECHA PARTE 2.- DEBE SER COMPLETDA POR EL ODONTOLOGO NOMBRE PROFESIONAL Fano Padi, Vero OF 1061 20° DETALLE DEL TRATAMIENTO FECHA INICIO TRATAMIENTO FECHA TERMINO TRATAMIENTO FIRMA ASEGURADO TITULAR 4 - TRATAMIENTO PIEZAS DENTARIAS, DETALLE TRATAMIENTO Y COMPLETAR DIAGRAMA POON UPRIMA Ore Gees (SZ TN LOO Bengo 4 corm eG cong] BY / Gaees / 2024 WARNS) yo. o50, ont 0:005 INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL DIAGRAMA iturante D= Distal P= Palatino tes indicar con X. Piezas Extraidas indicar con E. 's Obturadas in dicar rellenando el circulo en la parte correspondiente, Prolesis Fija o Removible, efectuar dibujo circundando los circulos, CoN) oa ever