CONSORCIO

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MODELO REFERENCIAL DE FORMATO DE CONTROL DE CALIDAD.

SUPERVISION DE LA OBRA:
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE FORMACION PROFESIONAL DE LA ESCUELA DE ARQUITECTURA DE LA FACULTAD DE INGENIERIA
CIVIL, SISTEMAS Y ARQUITECTURA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO – LAMBAYEQUE

EMPRESA EJECUTORA EMPRESA CONSULTORA

Fecha de
Frente de obra Cota (m.s.n.m.)
autorización
Hora de
Ubicación Resistencia (f'c)
autorización
Fecha de
Elemento / estructura Volumen previsto (m3)
vaciado
Hora de
Planos de referencia Volumen realizado (m3)
inicio
Check list - Verificación de Fundación Fecha: / / 2022
Conformidad
Ítem Descripción de actividades Observaciones
SI NO NA
1 Compactación
2 Limpieza
3 Humedad
4 Instalaciones eléctricas y/o sanitarias
5 Otros
Check list - Verificación de Colocación de Armadura Fecha: / / 2022
Conformidad
Ítem Descripción de actividades Observaciones
SI NO NA
1 Verificación de limpieza de armadura
2 Verificación de diámetro de armadura
3 Verificación de espaciamiento
4 Verificación de longitud de traslape
5 Verificación de recubrimiento
6 Otros
Check list - Verificación de Encofrado Fecha: / / 2022
Tipo de Encofrado Metálico Madera fenólico Otros
Conformidad
Ítem Descripción de actividades Observaciones
SI NO NA
1 Verificación de trazos y niveles
CONSORCIO
2 Aplicación de desmoldante / sellador u otro
3 Limpieza de paneles y accesorios
4 Verificación de niveles, verticalidad y horizontalidad
5 Conformidad de recubrimientos
6 Verificación de ochavos y/o biseles
7 Verificación de hermeticidad de encofrado

Check list - Autorización para Vaciado Fecha: / / 2022

Conformidad
Ítem Descripción de actividades Observaciones
SI NO NA
1 Limpieza de la estructura
2 Inspección Topográfica
3 Verificación de la armadura
4 Verificación del encofrado
5 Tratamiento de juntas frias
6 Equipos operativos
7 Insumos aptos (aditivos, agregados, agua, etc)
8 Dosificación de mezcla
9 Insertos
10 Otros
Check list - Post Vaciado Fecha: / / 2022
Conformidad
Ítem Descripción de actividades Observaciones
SI NO NA
1 Desencofrado de estructura al 100%
2 Verticalidad y horizontalidad de la estructura
3 Insp y tratamiento de acabado superficial
4 Pernos insertos y embebido en su correcta ubicación
Curado de Húmedo-agua Químico
5
concreto Indicador nombre del Producto:

Resp. De Control de Calidad -

Jefe de Supervisor de Obra - Sello y firma Residente de obra - Sello y firma
Sello y firma
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CRONOGRAMA DE UTILIZACIÓN DE RECURSOS DE LA SUPERVISIÓN.

Supervisión de Obra: 480 días calendarios (16 meses)
Liquidación de Obra: 30 días calendarios (01mes)

RECURSOS FISICOS - EQUIPAMIENTO ESTRATEGICO ASIGNADOS A LA SUPERVISION DE OBRA

CANT
ITEM DESCRIPCION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
.
1.00 Nivel Topográfico 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
2.00 Laptop 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
3.00 Camioneta 4x4 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
4.00 Estación total de 2” 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

RECURSOS HUMANOS-PLANTEL PROFESIONAL CLAVE

ITEM DESCRIPCION CANT. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1.00 Jefe de Supervisión 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

Especialista en
2.00
Estructuras
1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

3.00 Arquitecto 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----

Especialista en
4.00 Instalaciones 1 ---- ---- ---- ---- ---- ----
Sanitarias
Especialista en
5.00 Instalaciones 1 ---- ---- ---- ---- ---- ----
Eléctricas

RECURSOS HUMANOS-PLANTEL PROFESIONAL NO CLAVE

ITEM DESCRIPCION CANT. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Especialista en
1.00 Cableado 1 ---- ---- ---- ---- ---- ----
estructurado
Especialista en
2.00 Prevencionista de 1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Seguridad
Asistente de
3.00
Supervisión
1 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
CONSORCIO

CODIGO
FORMULARIO OPERACIONAL
REVISION

APROBADO
LOGO
CHECK LIST DE ARNES DE
SEGURIDAD PAGINA 1 DE 1

Lugar de inspección : Nombre y apellido del inspector:

Nombre y apellido Supervisor: Acción a tomar: Fecha de inspección:

Inmediato:
24 horas:
Número Leyenda de Defectos
Tipo Ubicación Defectos Acción
(leer cuidadosamente)
TIPO: VERIFICACIÓN:

1. Arnés de seguridad.  No marques ni escribas OK, use el

2. Línea de Vida número que aparece en la columna
lado izquierdo (Defectos, Acción).

DEFECTOS: ACCION CORRECTIVA:

 El inspector debe de indicar las fallas  El responsable debe de indicar la
(defectos) que presentan los equipos acción a tomar, y si lo juzga que es
para su corrección. necesario el desecho del equipo.

Faja / Hebillas.

1. Roto. 1. Desechar.
3. Fatigado. 2. Analizar.
4. Condición de cuidado. 3. Designar lugar apropiado.
5. Daño de aplastamiento. 4. Cambiar por otro.
6. Daño de humedad. 5. Revisar.
7. Ajustes, Juntas. 6. Revisar los ajustes.
8. Remaches. 7. Mal estado.
9. Hebillas aplastadas. 8. Buenas condiciones.
10. Desgaste visual de hebilla. 9. Fuera de uso.
11. Desgaste del ojo de hebilla. 10. Material mala calidad.
12. Deformado. 11. Decomisado por fallas.
13. Pistillo de seguridad 12. Reemplazar de inmediato.

Acción a ser tomada /Recomendaciones del inspector:

Nombre y firma del inspector: Nombre y firma Supervisor:

Comentarios del Supervisor /Superintendente del Área:

Nombre y firma Jefe Área: FECHA:

CONSORCIO
Cc: - File del Area

EXCAVACIONES Y ZANJAS
INSPECCION DIARIA

Nombre Supervisor Especialidad Código

Barreras y Taludes, entibado, Derrames Fisuras, Accesos y ¿Se puede usar la

Señalizaciones etc. Agua pasarelas Excavación?
Lugar de Excavación

Si No Si No Si No Si No Si No

CUALQUIER ANORMALIDAD ENCONTRADA, QUE PUDIERA AFECTAR LA SEGURIDAD DEL

PERSONAL, DEBERA SER INFORMADA "INMEDIATAMENTE" Y EL TRABAJO DETENIDO
HASTA CORREGIR LA ANORMALIDAD.
Firma Supervisor Empresa Contratista Fecha Hora Empresa
CONSORCIO

CODIGO
FORMULARIO OPERACIONAL REVISION
LOGO APROBADO
CHECK LIST DE MAQUINARIA
PAGINA 1 DE 1

AREA: N° No marque. Escriba SI o use

el número que corresponda
en la leyenda.

¿ESTA OPERATIVO? COMENTARIOS

LEYENDA S N Malo Buen ACCIONES
. o ADOPTADA
í o
0.1.- (EQUIPOS PESADOS)
1.01.- VOLQUETE
1.02.- VOLQUETE
1.03.- VOLQUETE
1.04.- VOLQUETE
1.05.- CARGADOR FRONTAL
1.06.- TRACTOR
1.07- TRACTOR
1.08.- EXCAVADORA
1.09.- RODILLO VIBRADOR
1.10.- MOTONIVELADORA
1.11.- RETROEXCAVADORA
1.12.- CAMIONETA
1.13.- CAMIONETA
1.14.- CAMION DE SERVICIOS
1.15.- SCOOP
1.16.- JUMBO ELECTROHIDRAULICO
1.17.- GRUPO ELECTROGENO
1.18.- GRUPO ELECTROGENO
1.19.- COMPRESORA DIESEL
1.20.- MAQUINA DE SOLDAR
1.21.- EQUIPO DE OXICORTE
Hay deformaciones ó oxidaciones en los silos?
El trabajador conoce el PETS pare el uso de
los silos?
Acción a ser tomada /Recomendaciones del Inspector:
Nombre y Firma del inspector: Fecha de inspección:
CONSORCIO
Comentarios del inspector:
Nombre y firma del Jefe de Área: Fecha:

Cc: File del Área

CODIGO
FORMULARIO OPERACIONAL REVISION
APROBADO
LOGO
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS
DE MANO PAGINA 1 DE 1

La condición de las herramientas son responsabilidad del trabajador, así como el orden y limpieza de las mismas, cuando estas se
deterioran deben de reportar al supervisor.
Nombre del Trabajador (es).
Nota:
Escriba OK en los ítems en conformidad y X en
1. ……………………………………… Firma los ítems defectuosos, en caso de la sección
reemplazo deben eliminarse las herramientas
inmediatamente.
2. ………………………………………. Firma
Fecha de Inspección:
Area del Trabajador.

Lista de herramientas bajo control del Ordenadas Limpias Hechizas Herramientas Reemplazar
Trabajador. de Explosión
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.
Observaciones a ser cumplidas por el trabajador:

Nombre del Inspector: Fecha de Inspección: Firma:

CONSORCIO
Nombre del Jefe Guardia: Fecha: Firma: