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Nominación de Beneficiario de Beneficio (Formulario 1)

First Quantum Minerals Limited y subsidiarias ("Grupo FQM")

Sección 1 - Detalles del empleado

Título (Sr./Sra.) Apellido Primer nombre Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) Sitio/Departamento actual

Sección 2 - Detalles del Beneficiario

Nomino a las personas identificadas a continuación para que reciban los porcentajes (%) establecidos de todos y cada uno de los beneficios del seguro a los que
pueda tener derecho después de mi muerte. Acepto que el Grupo FQM puede deducir de esos beneficios cualquier impuesto y monto que deba al Grupo FQM antes
de realizar cualquier pago de conformidad con este formulario. He proporcionado los detalles de mis nominados a continuación, incluido el rango o la prioridad en
la que se deben distribuir los pagos. Reconozco y confirmo que los beneficios pagados de conformidad con este formulario no forman parte de mi patrimonio y se
pagarán directamente a los beneficiarios nombrados en este documento (o según lo modifique posteriormente).

Beneficiario : Sí No Nombre de la esposa: _________________________________________ ____/

Una esposa Fecha de nacimiento: ____/______ (DD/MM/AAAA)
Rango/Prioridad (1-5): ______
Género: _____ Macho femenino
Porcentaje % (1-100): _____ % Dirección: _________________________________________
Declaración:Declaro y ordeno al Grupo FQM que, en el caso de que en el momento de mi muerte esté separado o de otro modo demostrablemente alejado del Cónyuge
(mencionado arriba) que el % indicado arriba, se dividirá en partes iguales entre mi Hijo(s) nombrado(s) en la sección B y los demás beneficiarios mencionados en las secciones
C, D y E.

Beneficiario : Sí No Niño/Nombre y fecha de nacimiento de los niños (use una hoja separada para nombres adicionales)
B. Niño / 1. ____________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ (DD/MM/AAAA)
Rango/Prioridad (1-5): ______
Niños 2. ____________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ (DD/MM/AAAA)
Porcentaje % (1-100): _____ % 3. ____________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ (DD/MM/AAAA)
4. ____________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ (DD/MM/AAAA)
5. ____________________ Fecha de nacimiento: ____/____/____ (DD/MM/AAAA)
Declaración:Declaro y ordeno al Grupo FQM que, en caso de que en el momento de mi muerte cualquiera de los hijos mencionados anteriormente fallezca en el momento de mi muerte, el %
indicado anteriormente se dividirá en partes iguales entre los hijos restantes mencionados anteriormente. y si todos los hijos mencionados anteriormente fallecieron en el momento de mi
muerte, el % indicado anteriormente se dividirá en partes iguales entre mi Cónyuge (mencionado en A) (sujeto a la condición con respecto a mi Cónyuge en A anterior) y los Otros Beneficiarios
mencionados en las Secciones C, D y E.

Beneficiario : Sí No Nombre del beneficiario: ______________________________________

C. Otro Relación: _____________________________
Rango/Prioridad (1-5): ______
Beneficiario 1 Fecha de nacimiento: ____/____/______ (DD/MM/AAAA)
Porcentaje % (1-100): _____ % Género: _____ Hombre _____ Mujer
Dirección: _________________________________________
Declaración: Declaro y ordeno al Grupo FQM que, en caso de que en el momento de mi muerte mi otro Beneficiario nombrado en esta Sección C haya fallecido en el momento de mi muerte,
el % indicado anteriormente se dividirá en partes iguales entre mi Cónyuge nombrado en la Sección A (sujeto a la condición con respecto a mi Cónyuge en A arriba) y el Hijo/los Hijos
nombrados en las Secciones B, y Otros Beneficiarios nombrados en las Secciones D y E.

Beneficiario : Sí No Nombre del beneficiario: ______________________________________

D. Otro Relación: _____________________________
Rango/Prioridad (1-5): ______
Beneficiario 2 Fecha de nacimiento: ____/____/______ (DD/MM/AAAA)
Porcentaje % (1-100): _____ % Género: _____ Hombre _____ Mujer
Dirección: _________________________________________
Declaración: Declaro y ordeno al Grupo FQM que, en caso de que en el momento de mi muerte mi otro Beneficiario nombrado en esta Sección D haya fallecido en el momento
de mi muerte, el % indicado anteriormente se dividirá en partes iguales entre mi Cónyuge nombrado en la Sección A (sujeto a la condición con respecto a mi Cónyuge en A
arriba) y el Hijo/los Hijos nombrados en la Sección B y Otros Beneficiarios nombrados en las Secciones C y E.

Beneficiario : Sí No Nombre del beneficiario: ______________________________________

E. Otro Relación: _____________________________
Rango/Prioridad (1-5): ______
Beneficiario 3 Fecha de nacimiento: ____/____/______ (DD/MM/AAAA)
Porcentaje % (1-100): _____ % Género: _____ Hombre _____ Mujer
Dirección: _________________________________________
Declaración: Declaro y ordeno al Grupo FQM que, en caso de que en el momento de mi muerte mi otro Beneficiario nombrado en esta Sección E haya fallecido en el momento
de mi muerte, el % indicado anteriormente se dividirá en partes iguales entre mi Cónyuge nombrado en la Sección A (sujeto a la condición con respecto a mi Cónyuge en A
arriba) y el Hijo o Hijos nombrados en la Sección B y Otros Beneficiarios nombrados en las Secciones C y D.

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Sección 3 - Declaración del Empleado

Reconozco y acepto que:

- Soy responsable de informar a Recursos Humanos (HR) del Grupo FQM de cualquier cambio en mi(s) beneficiario(s) y sus detalles y de asegurar que
siga siendo válido en todo momento proporcionando al Grupo FQM el Formulario de Cambio de Beneficiario apropiado, completado y firmado.
Notificaciones verbales y por correo electrónico sinFormulario de Cambio de Beneficiariono será aceptado por recursos humanos. FQM no asume ninguna
- responsabilidad por la validez de mis nominaciones de beneficiario(s) y los cambios que puedan seguir.
- Este Formulario y su contenido solo serán válidos una vez que se envíen y firmen por un representante autorizado de HR. En ausencia de un formulario
- presentado y debidamente firmadoFormaoFormulario de Cambio de Beneficiario, los beneficios se pagarán a mi patrimonio. Si mi/todos los beneficiarios
- fallecen antes que yo, y noFormulario de Cambio de Beneficiarioformularios ha sido presentado Instruyo al Grupo FQM pagar los beneficios a mi
patrimonio.
- Si elijo no hacer una nominación, FQM, a su absoluta discreción, pagará mi beneficio de seguro a mi fallecimiento a mi patrimonio. En caso de que el
Grupo FQM, habiendo realizado averiguaciones, no pueda determinar que tengo un albacea/representante legal, lo instruyo después de un período
de veinticuatro (24) meses a partir de mi muerte para utilizar los beneficios para Proyectos de Responsabilidad Social Comunitaria en el sitio del
Grupo FQM en el que trabajé por última vez.

Empleado (Nombre y Firma) Fecha de firma (DD/MM/AAAA)

Verificado y recibido por: Fecha de firma (DD/MM/AAAA)

Representante de Recursos Humanos (Nombre y Firma)

Solo para uso de recursos humanos

Registrado en HRIS por:__________________ Fecha

de registro y presentación:______________ Notas:
______________________________
____________________________________

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