Ciudadana;

INTENDENTE DE LA PARROQUIA JUANA DE AVILA MARACAIBO ESTADO ZULIA.

Su Despacho.-

Yo, ___________________________, mayor de edad, nacionalidad

Venezolana titular de la Cédula de Identidad Nº V-__________ y
domiciliado(a) en esta ciudad y Municipio Autónomo Del Estado Zulia.-
Por cuanto tengo interés en acreditar intereses legales exigidos por
la Ley, relacionados con mi estado civil. Solicito del Despacho a su
cargo, se sirva forma declaración Jurada a las personas en calidad de
testigos que oportunamente presentare, donde previo Juramento y
demás formalidades de ley, declaren a tenor del siguiente:

INTERROGATORIO

PRIMERO: Si me conocen suficientemente de vista, trato y

comunicación desde hace _______ ( ) Años.-
SEGUNDO: Si por ese conocimiento que de mi dicen tener saben y
les consta que soy hija legítima de _______________y
____________________.
TERCERO: Si igualmente saben y les consta que tengo domicilio
_______________________, Jurisdicción Parroquia Juana De Ávila
Municipio Autónomo Maracaibo Estado Zulia.-

CUARTO: Si por ese conocimiento que de mi tienen, saben y les

consta que soy de estado civil soltero (a) y que nunca he contraído
Matrimonio eclesiástico, civil, dentro de este país y en ningún otro.-

Finalmente pido al ciudadana Intendente, que una vez evacuadas la

presente solicitud me devuelvan originales con sus resultas.

En fecha de su Presentación;.-

SOLICITANTE: _________ . TESTIGO: __________ . TESTIGO: __________ .

CI.V- _____________ . CI. V- ____________ . CI. V- ____________ .