Infecciones bacterianas
ramificada. Las micobacterias tienen una exclusiva pared
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
© gados bacilos aerobios que crecen linealmente o de manera
371
prim era lesión se suele p ro du cir en el pene, m ientras q ue en las m uje­
res la m ayoría d e las lesiones afectan a la vagina y a la región periuretral.
Transcurridos unos días, la lesión prim aria evoluciona hacia la form ación
d e una úlcera irregular y dolorosa. Al contra rio q u e el ch an cro prim a­
rio d e la sífilis, la úlcera del chan cro id e no presenta induración y pueden
existir varias lesiones sim ultáneam ente. La base d e la úlcera se encu en ­
tra recubierta p o r un e xud ad o g risáceo o am arillento. Transcurridas 1 o
2 sem anas d esd e la infección primaria, los ganglios linfáticos regionales
se encuentran inflam ados en el 5 0 % d e los casos. Si no se instaura un
tratam iento, e sto s ganglios linfáticos p ueden e rosionar la piel q u e los
recubre y d a r lugar a úlceras d e drenaje crónicas.
M icroscó p icam en te, las ú lceras del c h a n cro id e m uestran u na zona
s u p e rficia l c o n s titu id a p o r re s to s d e n e u tró filo s y fib rin a , y u na
zo n a su bya cen te d e te jid o d e gra nu la ción c o n necrosis y tro m b o sis
vascular. B ajo e sta últim a c a p a se o b se rva un d e n so infiltrado infla­
m a to rio d e n atu ra leza lin fo p la sm o cítica . En a lg u n a s o c a s io n e s se
pue d e n visualizar los c o c o b a c ilo s m e d ia n te la tin c ió n d e G ra m o la
a rg én tica, pero lo h abitual e s q u e se e ncu en tre n o cu lto s e ntre o tras
b acte ria s q u e co lonizan la base d e la úlcera.
Granuloma inguinal
El granuloma inguinal, o donovanosis, es una enfermedad
inflamatoria crónica de transmisión sexual causada por
K lebsiella granulom atis (denominada anteriormente Calym-
matobacterium donovani), un diminuto cocobacilo encapsula-
do. El granuloma inguinal no es frecuente en EE. UU. ni en
Europa occidental, pero es endémico en zonas rurales de
algunos países en vías de desarrollo. Los casos no tratados se
caracterizan por la formación de abundante tejido cicatricial,
frecuentemente asociada a obstrucción linfática y linfedema
(elefantiasis) de los genitales externos. El organismo no es
fácil de cultivar y las pruebas basadas en la PCR no suelen
estar disponibles, por lo que el diagnóstico depende del exa­
men microscópico de extensiones o del estudio de biopsias.
M O R F O L O G ÍA
El g ra nu lo m a inguinal se in icia en fo rm a d e una lesión p ap u lo sa s o ­
b re ele va da q u e a fe cta a las zo n a s h ú m e d a s del e p ite lio e sca m o so
e stratifica d o d e los ó rg a n o s g enitales o, m á s raram ente, a la m u co sa
oral o a la faringe. La le sión a c a b a u lcerán d ose y d a lugar a la fo rm a ­
c ió n d e a b u n d a n te tejido d e granu la ción , q u e s e m anifiesta c o m o u na
m a sa pro tu b era n te , b lan d a e indolora. C u an d o la lesión progresa, los
b o rd e s se so bree le van y se induran. En los ca s o s n o tra ta d o s , las
zo n a s a fe cta d a s p ue d e n q u e d a r d e sfig u ra d a s p o r cica trice s, y en
a lgu n as o casio n es, se p ue de n p ro d u c ir ta m b ié n e s te n o s is uretral,
vulvar o anal. Al co n tra rio que en el c a so del ch an cro id e, los g an glio s
lin fático s regionales no se suelen ve r a fe cta d o s; a lo su m o p ue de n
m o stra r a lteracio n es reactivas inespecíficas.
El exam en m icro scó p ico d e las lesiones activas revela una a cu sa ­
d a hiperplasia epitelial en los b orde s d e la úlcera, q u e a lgu n as ve ces
s e p are ce a un ca rc in o m a (hiperplasia se ud o e p ite lio m a to sa ). En la
base d e la úlcera y b ajo el e pite lio q u e la ro d ea se o bse rva una m e z­
c la d e n eutrófilos y d e células inflam atorias m onon uclea re s. L os o rg a ­
nism o s son visibles en exte n sion e s del e x u d a d o te ñ id a s m e d ian te la
té c n ic a d e G iem sa, e n fo rm a d e d im in u to s co co b a c ilo s e n ca psu la d os
(cu e rpo s d e Donovan) en el in terior d e los m a cró fag os. Tam bién es
p o sib le pon erlo s d e m anifiesto m e d ian te tin cion e s a rg én ticas (p. ej.,
la tin ció n d e W arthin-S tarry).
Micobacterias
Las bacterias pertenecientes al género Mycobacterium son del-
celular de naturaleza cérea que contiene lípidos y glucolípi-
dos poco comunes, como el ácido micólico; estas sustancias
les confieren acidorresistencia, es decir, la capacidad para
retener colorantes incluso al ser tratadas con una mezcla de
ácido y alcohol. Son débilmente grampositivas.
Tuberculosis
La tuberculosis es una grave enfermedad crónica pulmonar y
sistémica causada casi siempre por M. tuberculosis. La fuente
de contagio son las personas con tuberculosis activa, que liberan
micobacterias en sus secreciones respiratorias. La tuberculosis
orofaríngea o intestinal contraída al beber leche contaminada
con M. bovis es poco frecuente en los países en que la leche se
pasteuriza sistemáticamente, pero sigue afectando a regiones en
que las vacas están afectadas y la leche no se pasteuriza.
Epidemiología. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la tuberculosis afecta en todo el mundo a más de
1.000 millones de individuos, con 8,7 millones de casos nue­
vos y 1,4 millones de fallecimientos cada año. Sin embargo,
existe una tendencia significativa hacia la consecución de los
objetivos de la OMS de reducción de casos de tuberculosis.
A nivel global, los nuevos casos de tuberculosis se redujeron
en un 2,2% entre 2010 y 2011, y desde 1990 la mortalidad se
ha reducido en un 41%. La infección por el VIH hace a los
individuos susceptibles a la tuberculosis de progresión rápi­
da; el 13% de las personas que desarrollaron tuberculosis en
2011 estaban infectados por el VIH. En 2011 se declararon
10.528 nuevos casos de tuberculosis en EE. UU., el 62% de los
cuales afectaron a personas nacidas en países extranjeros.
La tuberculosis es especialmente prevalente en situaciones
de pobreza, hacinamiento y presencia de enfermedades debi­
litantes. En EE. UU. es una enfermedad que afecta principal­
mente a adultos mayores, a inmigrantes procedentes de paí­
ses en que la prevalencia es alta, a minorías raciales y étnicas,
y a pacientes con sida. Padecer ciertas enfermedades también
incrementa el riesgo: diabetes mellitus, linfoma de Hodgkin,
enfermedades pulmonares crónicas (especialmente silicosis),
insuficiencia renal crónica, desnutrición, alcoholismo e inmu-
nodeficiencias.
Es importante distinguir entre infección por M. tubercu­
losis y enfermedad activa. La mayoría de las infecciones se
adquieren por transmisión de persona a persona mediante
microorganismos transportados por vía aérea desde un caso
activo a un anfitrión susceptible. En personas sanas, la tuber­
culosis primaria suele ser asintomática, aunque puede provo­
car fiebre y derrame pleural. Por lo general, la única conse­
cuencia de la infección es, a lo sumo, un nodulo pulmonar
fibrocalcificado en el punto de infección. Estas lesiones pue­
den albergar microorganismos viables en estado latente
durante décadas. Cuando las defensas inmunitarias se debi­
litan, la infección puede reactivarse, dando lugar a la enfer­
medad en su forma transmisible y potencialmente letal.
La infección conduce típicamente al desarrollo de hiper­
sensibilidad retardada frente a antígenos de M. tuberculosis,
que se pueden detectar mediante la prueba cutánea de la
tuberculina (PPD o Mantoux). Entre 2 y 4 semanas después
de la infección, la inyección intracutánea de un derivado pro-
teínico purificado de M. tuberculosis provoca una induración
visible y palpable que alcanza su máxima magnitud trans­
curridas entre 48 y 72 h. Una prueba de tuberculina positiva indi­
ca la existencia de inmunidad mediada por linfocitos T frente a los
antígenos de la micobacteria, pero no permite distinguir entre
infección y enfermedad activa. Pueden producirse resultados
falsamente negativos en casos de ciertas infecciones víricas,
372 CAPITULO 8 Enfermedades infecciosas

A. IN F E C C IÓ N A N T E S D E L A A C T IV A C IÓ N D E L A R E S P U E S T A IN M U N IT A R IA M E D IA D A P O R C É L U L A S

M ^ J ^ i ^ - '- M i c o b a c t e r i a P ro life ra ció n b a c ila r d e s c o n tro la d a

r l )------- M a ñ osa , C 3 b, o tros

- R e ce p to r d e m a ñ o sa , C R 3, o tro s

M a n ip u la ció n d el fa g o s o m a
• B lo q u e o d e la m a d u ra ció n
• A u s e n c ia d e pH á cid o
• F o rm a ció n d e un fa g o lis o s o m a B a c te rie m ia c o n d is e m in a c ió n
in efica z a m ú ltip le s lo c a liz a c io n e s
M a c ró fa g o a lve o la r

B. A C T IV A C IÓ N Y C O N S E C U E N C IA S D E L A R E S P U E S T A IN M U N IT A R IA M E D IA D A P O R C É L U L A S
M a cró fa g o
IL-12
a lv e o la r

C a p ta ció n
de m onocitos"

A c tiv a c ió n d e lo s m a c ró fa g o s L in fo cito T
M a d u ra ció n y a ctiva ció n se n sib iliza d o
d e fa g o lis o s o m a s
P ro d u cció n d e ó x id o n ítrico
P ro d u cció n d e e s p e cie s
re a c tiv a s d e l o xíg e n o
• A u to fa g ia

P ru e b a d e la D e s tru c c ió n
t u b e r c u lin a p o s it iv a d e m ic o b a c te ria s
Figura 8-24 La secuencia de acontecim ientos en la tuberculosis pulm onar primaria comienza con la inhalación de organismos de una cepa virulenta de M yco­
bacterium tuberculosis y culm ina con el desarrollo de inmunidad m ediada por células frente al organismo. A . Acontecim ientos que ocurren durante las primeras
fases de la infección, antes de que se activen los mecanismos inmunitarios mediados por linfocitos T. B. Activación y consecuencias de la respuesta inmunitaria
mediada por linfocitos T. El desarrollo de resistencia al organismo viene acom pañado de la aparición de una respuesta positiva a la prueba de la tuberculina.
CPH, complejo principal de histocompatibilidad; IFN-7 , interferon 7 ; MTB, M. tuberculosis; TNF, factor d e necrosis tumoral.

sarcoidosis, desnutrición, linfoma de Hodgkin, inmunodefi­
ciencia y (curiosamente) tuberculosis extremadamente activa.
Los resultados falsamente positivos pueden ser debidos a
infección por micobacterias atípicas o a vacunación previa con
bacilos de Calmette-Guerin (BCG), una cepa atenuada de
M. bovis que se utiliza como vacuna en algunos países.
Patogenia. La evolución de la infección en un individuo
inmunocompetente y sin exposición previa depende del
desarrollo de inmunidad mediada por linfocitos T frente a
las micobacterias. Estos linfocitos T controlan la respuesta del
anfitrión ante las bacterias, y también dan lugar al desarrollo
de lesiones patológicas, como los granulomas caseosos y la
cavitación.
La infección por M. tuberculosis consta de varias fases,
que se inician con la infección de los macrófagos y evolu­
cionan hacia una respuesta de linfocitos TH1 que combate a
la bacteria, pero también provoca daños tisulares (fig. 8-24).
En los primeros momentos de la infección, M. tuberculosis se
replica prácticamente sin obstáculos en el interior de los
macrófagos, pero más adelante la respuesta celular induce a
los macrófagos a intentar contener la proliferación bacteriana.
Las fases de la infección son las siguientes.
• Penetración en los macrófagos. M. tuberculosis penetra en los
macrófagos mediante fagocitosis mediada por varios
receptores que expresa el fagocito, entre los que se encuen­
tran la lectina fijadora de mañosa y CR3.
• Replicación en los macrófagos. M. tuberculosis inhibe la madu­
ración del fagosoma e impide la formación del fagolisosoma,
lo que permite a la bacteria replicarse libremente en el inte­
rior de la vesícula, protegida de los mecanismos microbici-
das de los lisosomas. La bacteria bloquea la formación del
fagolisosoma mediante la inhibición de las señales de Ca2+y
de la captación y ensamblaje de las proteínas implicadas en
la fusión entre el fagosoma y el lisosoma. Así, durante la
primera fase de la tuberculosis primaria (< 3 semanas) en un
individuo no sensibilizado previamente, la bacteria prolifera
en los macrófagos alveolares y los espacios aéreos pulmona­
res, dando lugar a bacteriemia y a su diseminación hacia
múltiples localizaciones. Pese a la bacteriemia, en esta fase la
mayoría de los pacientes están asintomáticos o presentan un
síndrome gripal de carácter leve.
• Los receptores del sistema inmunitario innato reconocen
múltiples estructuras moleculares (v. capítulo 6) de M. tuber­
culosis, como lipoproteínas y glucolípidos; entre estos recep­
tores se encuentran los de tipo señuelo, como TLR2. De esta
manera se inician las respuestas innata y adaptativa frente a
M. tuberculosis, como se detalla a continuación.
• La respuesta TH1. Unas 3 semanas después de la infección se
inicia una respuesta de linfocitos T colaboradores 1 (TH1)
que activa a los macrófagos y les confiere actividad bacte­
ricida. La respuesta es iniciada por antígenos micobacteria-
nos que, una vez transportados a los ganglios linfáticos de
drenaje, son presentados a los linfocitos T. La diferencia­
ción de los linfocitos TH1 depende de la IL-12 producida

por las células presentadoras de antígeno que han detecta­
do la micobacteria. La estimulación de TLR2 por moléculas
micobacterianas promueve la producción de IL-12 por
parte de las células dendríticas.
• Activación de los macrófagos mediada por linfocitos TH1 y des­
trucción de las bacterias. Los linfocitos TH1 presentes en los
ganglios linfáticos y en los pulmones producen IFN-7 . El
IFN-y es el mediador esencial para que los macrófagos
sean capaces de contener la infección por Ai. tuberculosis.
En primer lugar, el IFN-y estimula la maduración del fago-
lisosoma en los macrófagos infectados, con lo que las bac­
terias son expuestas a un medio ácido y oxidante letal. En
segundo lugar, estimula la expresión de la enzima induci­
ble óxido nítrico sintetasa, que produce óxido nítrico (NO).
El NO se combina con otros agentes oxidantes y da lugar a
compuestos reactivos nitrogenados, que parecen ser espe­
cialmente importantes para la destrucción de las micobac­
terias. En tercer lugar, el IFN-y moviliza péptidos antimi­
crobianos (defensinas) frente a la bacteria. Finalmente, el
IFN-y estimula la autofagia, un proceso consistente en la
captación y posterior destrucción de orgánulos dañados y
de bacterias intracelulares como M. tuberculosis.
• Inflamación granulomatosa y daños tisulares. La respuesta por
T H1 no solo estimula la destrucción de las micobacterias
por parte de los macrófagos, sino que también da lugar a
la formación de granulomas y necrosis caseosa. Los
macrófagos activados por el IFN-y se diferencian y dan
lugar a «histiocitos epitelioides», que se agregan formando
granulomas; algunas células epitelioides se pueden fusio­
nar y formar células gigantes. En muchos pacientes esta
respuesta detiene la infección antes de que se produzcan
daños tisulares importantes y la enfermedad se manifieste
abiertamente. En otros, la infección progresa debido a su
edad avanzada o a su inmunodeficiencia, y la respuesta
inmunitaria sostenida da lugar a necrosis caseosa. Los
macrófagos activados secretan también TNF y quimiocinas
que inducen el reclutamiento de más monocitos. La impor­
tancia del TNF es puesta de relieve por el hecho de que los
pacientes con artritis reumatoide tratados con antagonistas
del TNF presentan un riesgo elevado de reactivación de la
tuberculosis.
• Papel de otras células del sistema inmunitario. Además de los
linfocitos ThI/ también producen IFN-y las células NKT
que reconocen antígenos lipídicos micobacterianos unidos
a CD1 en las células presentadoras de antígeno, así como
los linfocitos T que expresan un receptor de linfocitos T de
tipo y§. Sin embargo, está claro que son los linfocitos TH1
los que desempeñan un papel central en este tema, ya que
un defecto en cualquier paso de los que conducen a la
generación de una respuesta TH1 trae como consecuencia
la ausencia de resistencia y la progresión de la enfermedad.
• Susceptibilidad del anfitrión a la enfermedad. Los individuos con
déficits genéticos en las vías de la IL-12 o del IFN-y, incluido
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el del transductor de señales STAT1, son especialmente sus­
ceptibles a padecer graves infecciones por micobacterias. Se
ha observado que el polimorfismo de una gran cantidad de
genes, entre los que se encuentran los de moléculas HLA, el
IFN-y, el receptor del IFN-y y TLR2, están asociados a una
mayor susceptibilidad a la tuberculosis, si bien la forma en
que estas asociaciones se relacionan con el desarrollo de la
enfermedad se encuentra todavía en fase de investigación.
• Situación inmunológica en la tuberculosis activa. No se sabe con
certeza por qué en algunas personas la tuberculosis latente
progresa a la forma activa. En estudios recientes se ha
demostrado que los neutrófilos sanguíneos de pacientes con
© tuberculosis activa expresan un grupo de genes que son
Infecciones bacterianas 373
inducidos por los interferones de tipo I y II. El grado de
expresión de estos genes sensibles a los interferones se
encuentra relacionado con la extensión de la enfermedad
pulmonar medida mediante estudios radiológicos y, ade­
más, dicho grado de expresión se reduce como respuesta al
tratamiento antituberculoso. Estos datos sugieren que el
desarrollo de enfermedad activa viene precedido por un
aumento de la actividad de los interferones, pudiendo resul­
tar útil este último para el diagnóstico de la tuberculosis acti­
va o para el seguimiento de la extensión o de la respuesta al
tratamiento de la enfermedad. Un inconveniente para esto
es que, aunque la mayoría de los pacientes con tuberculosis
latente no presentan este patrón de expresión génica, entre
un 1 0 y un 2 0 % sí que lo presentan.
En resumen, la respuesta inmunitaria a M. tuberculosis
está mediada principalmente por linfocitos TH1, que esti­
mulan a los macrófagos para que destruyan a las bacterias.
Aunque esta respuesta inmunitaria es muy eficaz, tiene el
inconveniente de que va asociada a destrucción tisular. La
reactivación de la infección o una reexposición a los bacilos en
un anfitrión sensibilizado previamente da lugar a una rápida
activación de los mecanismos defensivos, aunque a costa de
un aumento de la necrosis tisular. Al igual que existe una
correlación entre la inmunidad mediada por linfocitos T y la
resistencia a M. tuberculosis, la pérdida de la primera (como
indica una prueba de la tuberculina negativa en un paciente
previamente positivo) puede ser un signo de mal pronóstico
que indique que la resistencia al patógeno ha desaparecido.
Características clínicas. La tuberculosis clínica se clasifica en
dos importantes entidades fisiopatológicas: tuberculosis «pri­
maria», que es la que aparece en un anfitrión no inmunizado,
y tuberculosis «secundaria», que es la que afecta a anfitriones
ya inmunes a M. tuberculosis. En la figura 8-25 se muestran los
muchos patrones clínico-patológicos de la tuberculosis.
La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que
aparece en una persona no expuesta previamente y, por tanto,
no sensibilizada. Aproximadamente un 5% de las personas
infectadas por primera vez desarrollan la enfermedad de forma
clínicamente significativa. En la tuberculosis primaria, el orga­
nismo proviene de una fuente exógena. La infección primaria
es reprimida por la mayoría de los individuos, si bien en algu­
nos la tuberculosis primaria es de naturaleza progresiva. El
diagnóstico de la tuberculosis primaria progresiva en adultos
puede resultar difícil. Al contrario que la tuberculosis secunda­
ria (enfermedad apical con cavitación; v más adelante), la
tuberculosis primaria progresiva se parece más a una neumo­
nía bacteriana aguda, con consolidación lobular, adenopatía
hiliar y derrame pleural. La diseminación linfohematógena que
sigue a la infección primaria puede provocar meningitis tuber­
culosa y tuberculosis miliar (v. más adelante).
La tuberculosis secundaria es la forma de la enfermedad
que aparece en un anfitrión previamente sensibilizado. Pue­
de manifestarse poco tiempo después de la tuberculosis prima­
ria, pero es más frecuente que aparezca muchos años después
de la infección inicial, por lo general cuando los mecanismos de
defensa del anfitrión se ven debilitados. Lo más frecuente es
que sea consecuencia de la reactivación de una infección laten­
te, pero también puede ser debida a una reinfección de origen
exógeno en que el microorganismo aprovecha la debilidad
inmunitaria del anfitrión, así como a un inoculo muy grande
de bacilos virulentos capaces de desbordar el sistema inmuni­
tario del anfitrión. La reactivación es más frecuente en zonas de
baja prevalencia, mientras que en las zonas en que los contagios
son más frecuentes es más común la reinfección.
374 CAPITULO 8 Enfermedades infecciosas

LESIONES
LATENTES LESIONES CASEOSAS
DESTRUCTIVAS LOCALIZADAS
(organismos latentes;
LESIONES CU RADAS pulmonares o extrapulmonares) (pulmonares o extrapulmonares)

(organismos no viables) \
Reactivación
Caseificación
t
\
TUBERCULOSIS
SECUNDARIA

en ganglio linfático
Reinfección

COMPLEJO PRIMARIO TB PRIMARIA PROGRESIVA TB SECUNDARIA PROGRESIVA

(caseificación localizada) i i
Diseminación Diseminación
hematógena hematógena
masiva masiva

Infección primaria
I \
TB MILIAR Hígado Bazo TB MILIAR

Semanas Años

TIEMPO TRAS LA INFECCIÓN

Figura 8-25 Evolución natural y espectro de la tuberculosis (TB). (Adaptado de un esquem a del profesor R. K. Kumar, The University o f New South Wales, School
o f Pathology, Sydney, Australia.)

La tuberculosis pulmonar secundaria afecta típicamente al
vértice de los lóbulos superiores de uno o ambos pulmones.
Al existir hipersensibilidad previa, los bacilos desencadenan una
respuesta tisular rápida y contundente dirigida a tabicar el foco
de infección. En consecuencia, los ganglios linfáticos regionales
no desempeñan un papel tan destacado en las primeras fases de
la enfermedad secundaria como en el caso de la tuberculosis
primaria. Por el contrario, en la forma secundaria, la cavitación
aparece rápidamente. De hecho, la cavitación es prácticamente
inevitable en la tuberculosis secundaria no tratada, y la apertura
de las cavidades a las vías aéreas hace que el paciente se convier­
ta en un importante foco de infección, ya que los esputos que
expulse a partir de ese momento contendrán bacterias.
La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomáti-
ca. Cuando no es así, las manifestaciones suelen ir apareciendo
de forma insidiosa. En las primeras fases suelen aparecer sín­
tomas sistémicos, probablemente relacionados con las citocinas
secretadas por los macrófagos activados (p. ej., TNF e IL-1),
consistentes en malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre.
Habitualmente, la fiebre es baja e intermitente (apareciendo a
última hora cada tarde y luego remitiendo), y el paciente pre­
senta sudoración nocturna. Al agravarse la afectación del pul­
món, se van expulsando cada vez más esputos, inicialmente
mucoides y luego purulentos. En aproximadamente la mitad
de los casos de tuberculosis pulmonar se observa un cierto gra­
do de hemoptisis. Puede aparecer dolor pleurítico debido a la
extensión de la infección a las superficies pleurales. Las mani­
festaciones extrapulmonares de la tuberculosis son muy diver­
sas y dependen del órgano que se vea afectado.
El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa parcial­
mente en los antecedentes, en los hallazgos clínicos y en la con­
firmación radiológica de consolidación o cavitación en los vérti­
ces pulmonares. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo es
preciso detectar el bacilo tuberculoso. En todos los pacientes en
que se sospeche la existencia de tuberculosis se deben llevar a
cabo tinciones de extensiones de esputo para detectar bacilos
acidorresistentes y un cultivo. En medios de cultivo sólidos a
base de agar, la bacteria tarda en crecer entre 3 y 6 semanas, pero
en medios de cultivo líquidos se pueden obtener resultados en
el plazo de 2 semanas. La amplificación del ADN de M. tubercu­
losis mediante la PCR permite un diagnóstico incluso aún más
rápido. Recientemente se ha comercializado una prueba de PCR
que, además de detectar la presencia de M. tuberculosis, en caso
de resultar positivo permite saber si el organismo es sensible o
no a la rifampicina. Esta prueba de PCR es tan sensible como el
cultivo en muestras positivas en la tinción acidorresistente, pero
algo menos en pruebas negativas en dicha tinción y notablemen­
te menos sensible en muestras obtenidas de niños. Por ello, el
cultivo sigue siendo el método de referencia, ya que, además,
permite estudiar la sensibilidad del microorganismo a los fárma­
cos. En la actualidad, la resistencia a múltiples fármacos es más
frecuente que antes; por ello, todos los nuevos casos diagnosti­
cados en EE. UU. son tratados con al menos cuatro fármacos, a
no ser que se conozca la sensibilidad de la bacteria del caso índi­
ce. Si la infección permanece confinada en los pulmones, el pro­
nóstico es bueno, excepto en los casos causados por cepas mul-
tirresistentes o que afecten a individuos de edad avanzada,
debilitados o inmunodeprimidos, que presentan un elevado
riesgo de desarrollar tuberculosis extrapulmonar, así como de
que la enfermedad pulmonar presente carácter progresivo.
La infección por el VIH en cualquiera de sus estadios
incrementa el riesgo de padecer tuberculosis. La utilización
 Infecciones bacterianas 375

de TARGA reduce el riesgo de tuberculosis en personas infec­

T u b e rc u lo s is s e c u n d a ria . La lesión inicial suele ser un p equeño foco
tadas con el VIH, pero incluso con este tratamiento las perso­
d e consolidación, d e un d iám etro inferior a 2 c m y situado a 1 o 2 c m de
nas infectadas con el virus son más susceptibles a desarrollar
la pleura apical. Estos foco s están m uy bien delimitados, son de co nsis­
tuberculosis sintomática. Un factor de riesgo importante para
tencia firm e, d e un co lo r q u e varía entre blanco grisáceo y amarillo, y
la aparición de tuberculosis en estos pacientes es un recuento
presentan distintos gra do s d e caseificación central y fibrosis periférica
bajo de linfocitos CD4+ antes del inicio del TARGA, lo que
(fig. 8-28). En los individuos inm unocom petentes, el fo co parenquim ato-
subraya la importancia de la respuesta inmunitaria para evitar
so inicial experim enta una encapsulación fibrosa progresiva, d a n d o lugar
las reactivaciones de M. tuberculosis. Las manifestaciones pul­
únicam ente a cicatrices fibrocalcificadas. Histológicam ente, las lesiones
monares de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH
activas m uestran tubérculos coalescentes con caseificación central. En
son muy variables, pudiendo consistir en lesiones focales, en
la fase exudativa inicial, y durante la form ación del granulom a caseoso,
infiltrados multifocales o en afectación apical localizada con
suele ser posible identificar los bacilos tuberculosos m ediante tinciones
cavitación. La frecuencia de problemas extrapulmonares
d e acidorresistencia, pero, en la fase final de fibrocalcificación, la canti­
depende también del grado de inmunodepresión, oscilando
dad de bacilos es dem asiado pequeña co m o para visualizarlos. La tu ­
entre un 10 a un 15% en individuos con inmunodepresión lige­
berculosis pulm onar secundaria localizada y apical p ue de curarse con
ra hasta más del 50% en aquellos en que la inmunodepresión
form ación d e tejido fibrótico espontáneam ente o tra s el tratam iento, o
es más profunda. Otras características atípicas de la tuberculo­
bien puede progresar y extenderse m ediante diversas vías.
sis en pacientes infectados con el VIH son la alta frecuencia de
La tu b e rc u lo sis p u lm o n a r progresiva p ue de apa re cer en indivi­
extensiones de esputo y de pruebas de tuberculina falsamente
d u o s d e edad avanzada o inm unodeprim idos. La lesión apical se e x­
negativas (este último fenómeno se denomina algunas veces
tiende a las zo nas co ntig ua s del p ulm ón y, fin alm ente, alcanza los b ron­
«anergia»), y la ausencia de los característicos granulomas tisu­
q uio s y los vasos sanguíneos. E sto d a lugar al vaciam iento del centro
lares, especialmente en las fases más avanzadas de la infección
ca se o so y a la cre a ción d e una ca vida d irregular, ta b ica d a d e form a
por el VIH. La alta frecuencia de extensiones de esputo nega­
in com pleta p o r tejido fibroso. Los d añ os ca usa do s a los va sos sanguí­
tivas es paradójica, ya que estos pacientes inmunodeprimidos
neos p ue de n d a r lugar a h em optisis. C o n un tra ta m ien to ade cua d o,
presentan habitualmente mayores cargas bacterianas. Es posi­
e ste p ro ceso pue de se r detenido, a un qu e la subsiguiente cicatrización
ble que esto sea debido a que, en los individuos inmunocom­
fib ró tica suele alterar la a rq u ite ctu ra pulm onar. Las cavidades, y a sin
petentes, la cavitación y las lesiones bronquiales son de mayor
inflam ación, p ueden persistir o desarrollar fibrosis. Si el trata m ien to es
magnitud, dando lugar a la excreción en el esputo de un núme­
inadecuado, o si las defensas del paciente se encuentran alteradas, la in­
ro mayor de bacilos. Por el contrario, la ausencia de destruc­
fección se puede disem inar a través d e las vías aéreas, los co nd ucto s
ción de la pared bronquial debido a una hipersensibilidad
linfáticos o el sistem a vascular. C u an d o los o rg an ism o s pasan d e los
mediada por linfocitos T reducida daría lugar a la excreción de
ganglios linfáticos a la circulación veno sa y retornan a los p ulm ones, se
una cantidad menor de bacilos en el esputo.
pue de p ro du cir tu b e rc u lo sis m iliar p ulm onar. Las lesiones consisten
en fo c o s m icro s c ó p ic o s o m u y p eq ue ñ os, p ero visib le s (2 m m ), de
M O R F O L O G IA conso lid a ción blanco-am arillenta, que se e ncuentran disem in ad os a lo
largo d e to d o el parénquim a p ulm on a r (el adjetivo «miliar» hace referen­
T u b e rc u lo s is p r im a r ia . En los países en los q u e s e ha c o n tro la d o el cia al parecid o d e e stos fo co s co n las sem illas d e mijo). Las lesiones
c o n s u m o d e le che in fecta da , la tu b e rc u lo s is p rim a ria ca si sie m p re miliares s e p ueden exte n de r y unirse e ntre sí, d an do lugar a la co nso li­
a fe cta inicialm ente a los pulm on e s. Lo habitual e s q u e los b a cilos se d a ció n d e zo na s m ás g ra n d e s e in cluso a la d e ló bu lo s pulm onares
im pla n te n en los e s p a cio s aéreos distales d e la p arte inferior del ló bu ­ e nteros. En la tu b e rcu lo sis p u lm o n a r progresiva, la ca vid a d pleural
lo s u p e rio r o d e la p a rte s u p e rio r d el lóbulo inferior, n o rm alm e nte ce r­
c a d e la pleura. Al p ro d u cirse la sensibilización, a pa re ce una z o n a d e
inflam ación b la n co -g risá ce a d e entre 1 y 1,5 c m c o n co nso lid a ción ,
den o m in a d a fo c o d e G hon. En la m ayoría d e los ca sos, el ce n tro de
e ste fo c o e xp e rim e n ta n e crosis ca seo sa. L o s b a cilos tu b e rcu lo so s,
ya sea en fo rm a libre o en el se no d e fa g o cito s, m igra n a los g an glio s
lin fático s regionales, q u e ta m b ié n suelen a d q u irir c o n siste n cia c a se o ­
sa. E s ta c o m b in a c ió n d e les ió n p u lm o n a r p a r e n q u im a to s a e
im p lic a c ió n d e los g a n g lio s lin fá tic o s s e d e n o m in a c o m p le jo
d e G h o n (fig. 8-2 6). D urante las prim e ra s se m a na s ta m b ié n se p ro ­
d u c e disem in ació n linfática y h em ató ge na a o tras regiones c o rp o ra ­
les. En a pro xim a d a m e n te el 9 5 % d e los ca sos, el desa rro llo d e una
re sp u e sta in m u n ita ria ce lu la r b a s ta p a ra c o n tro la r la in fe cció n . En
co n se cue n cia , el co m p le jo d e G hon e xpe rim en ta una fib ro sis p ro g re ­
siva, q u e e n m u ch a s o ca sio n e s c o n d u c e a u na calcifica ción d e te c ta ­
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ble ra d iológ ica m e nte (co m p le jo d e Ranke) y, a pesa r d e la co lon iza ­

c ió n d e o tro s ó rg an os, no se desa rro lla le sión alguna.
Histológicam ente, las zo nas im plicadas activam ente se caracterizan
p o r una reacción inflam atoria granulom atosa característica q ue d a lugar
a la form ación d e tub é rcu los ca seo sos y no ca seo sos (figs. 8 -2 7A a C).
C a da u no de los tu b é rcu los e s d e ta m a ñ o m icroscó p ico; solam ente se
hacen visibles m acro scóp ica m e nte al unirse m últiples granulom as entre
sí. Los granulom as suelen enco ntrarse rod ea do s d e fibroblastos, entre
los q u e se insertan linfocitos. En los g ra nu lo m a s se aprecian células
g ig a n te s m u ltinucleadas. En los pacie n te s in m u n o d e p rim id o s n o se Figura 8-26 Tuberculosis pulm onar primaria, complejo de Ghon. El foco pa-
obse rva la form a ción d e los g ranulom as típicos, y sus m a cró fag os co n ­ renquim atoso blanco-grisáceo se encuentra bajo la pleura, en la parte inferior
del lóbulo superior (flecha roja). A la izquierda se observan ganglios linfáticos
tienen gran ca ntid ad d e b acilos (fig. 8-27D).
hiliares caseificados (flecha azul).
376 CAPITULO 8 Enfermedades infecciosas

sie m p re se ve a fectada, y se p ue de n p ro d u c ir d e rra m e s p leu ra les La presentación m ás frecuente d e la tuberculosis e xtrap u lm o na r es

serosos, e m p ie m a tu b e rc u lo s o y p leu ritis fib ro s a o b lite ra n te . La
tuberculosis prim aria progresiva q u e afe cta a p acientes inm u no d ep ri-
m idos evoluciona d e la m ism a form a.
La disem in ació n a tra vés d e los va so s lin fático s o a p artir d e m a ­
teria in feccio sa e xp e c to ra d a p u e d e d a r lugar a tu b e rc u lo s is e n d o -
b ro n q u ia l, e n d o tra q u e a l y la rín g e a . En a lgunas ocasio n es, la m u ­
c o s a q u e re cu bre e sta s zo na s e stá sa lp ica d a d e d im in u ta s le siones
g ra nu lo m a to sa s, q u e pue de n se r visibles so lam en te al m icrosco p io.
La tu b e rc u lo sis m iliar s is té m ica se p ro d u ce c u a n d o las bacterias
se d isem inan a tra vés del siste m a arterial sisté m ico . La tub e rcu losis
miliar afe cta prin cip alm en te al hígado, m é d ula ósea, bazo, glá ndulas
suprarrenales, meninges, riñones, tro m p as d e F a lo pio ye pid ídim o , pero
prá cticam e n te cualquier ó rgano p ue de verse im plicado (fig. 8-29).
La tu b e rc u lo s is a is la d a p ue de a pa re cer en cu alq u ie r ó rg a n o o
te jid o q u e haya s id o in vad id o p o r vía h em ató ge na , y p u e d e c o n stitu ir
la p rim e ra m anifestación d e la e nferm edad. Los ó rg a n o s h ab itua lm en ­
te a fe c ta d o s so n las m e n ing e s (m eningitis tub e rcu losa ), los riñones
(tu b e rcu lo sis renal), las g lá n d u la s su p rarren a les (a n tig u a m e n te una
c a u sa im p o rta n te d e e n fe rm e da d d e A dd iso n), los hue sos (o steo m ie ­
litis) y las tro m p a s d e Falopio (salpingitis). C u an d o las vé rteb ra s se ven
afectad a s, el tra s to rn o se d en om in a e n fe rm e d a d d e P o tt. En e sto s
pacie n te s p ue d e n a pa re cer a b sce so s «fríos» paraespinales a lo largo
d e plan o s tisulares sim ula n do u na m a sa a b d om in al o pélvica.
la linfadenitis, q ue g eneralm ente a fe cta a la región cervical («escró­
fula»). En los individuos no in fectados p o r el VIH, la linfadenitis tie nd e a
ser unifocal y localizada. P or el contrario, los pacientes in fectados con
el VIH casi siem pre presentan e nferm edad m ultifocal, síntom as sisté­
m icos y tuberculosis activa en los pulm on e s u o tros órganos.
C o m o se ha in d ica d o ante rio rm e n te , la tu b e rc u lo s is in te stin al
co ntra ída al b eb er leche co nta m in ad a e s frecuente en países en d on de
el gan ad o b ovin o se encu en tra in fecta do y la leche n o es pasteurizada.
En los países en los q ue la leche sí q ue e s pasteurizada, la tuberculosis
intestinal suele se r d eb id a a la ingestión d e m aterial in feccioso e xp e c­
to ra d o en p acientes co n enferm edad pulm onar avanzada. Los org an is­
m o s se asientan en a gregados linfoides d e la m u co sa d e los intestinos
gru eso y delgado, que, a continuación, sufren una inflam ación g ra nu ­
lo m a tosa q ue p ue de c o n d u c ir a la ulceración d e la m u co sa externa,
especialm ente en el íleon. La c icatrización genera e strecham ientos.
Complejo Mycobacterium avium
Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare son especies
diferentes, pero las infecciones que causan son tan parecidas
que se suele hacer referencia a ellos simplemente como com­
plejo M. avium o CMA. Las infecciones clínicamente signifi­
cativas por CMA son poco frecuentes, excepto entre pacientes

Figura 8-27 Espectro morfológico de la tuberculosis. Un tubérculo característico a bajo aum ento (A) y a alto aum ento (B) muestra caseificación granulosa cen­
tral rodeada por células epitelioides y multinucleares gigantes. Esta es la respuesta habitual en personas que han desarrollado inmunidad mediada por células
frente al organismo. En la tinción para organismos acidorresistentes se observan escasos organismos de co lor rojo. C. Ocasionalmente, los granulomas tuber­
culosos pueden no m ostrar caseificación central, incluso en pacientes inmunocompetentes; por ello, cuando existen granulomas, es recomendable utilizar una
tinción para organismos acidorresistentes tanto en presencia co m o en ausencia de necrosis caseosa. D. En esta muestra procedente de un paciente inmuno-
deprim ido se observan capas de macrófagos espum osos repletos de micobacterias (tinción acldorresistente).

Figura 8-28 Tuberculosis pulm onar secundaria. Las partes superiores de a m ­
bos pulm ones presentan zonas blanco-grisáceas de caseificación y múltiples
zonas d e reblandecim iento y cavitación.
con defectos de los linfocitos T debidos al sida, así como
entre los tratados para prevenir rechazos de trasplantes o a
causa de enfermedades autoinmunitarias. En pacientes con
acusada inmunodeficiencia de linfocitos T, el CMA provoca
infecciones altamente diseminadas, en que los microorganis­
mos proliferan abundantemente en muchos órganos, entre los
que se encuentran los pulmones y el aparato digestivo. Los
pacientes presentan fiebre, sudoración nocturna extrema y pér­
dida de peso. En los raros casos de infección por CMA en
personas no infectadas por el VIH, los organismos infectan
en primer lugar el pulmón, dando lugar a tos productiva y, en
algunas ocasiones, a fiebre y pérdida de peso.
M O R F O L O G IA
La c ara c te rís tic a d istintiva m ás d e s ta c a d a d e las infe cc io n e s p or
C M A en p a c ie n te s con V IH es la pre se nc ia d e a b u n d a n te s b a c i­
los a c id o rre sis te n te s en el in te rio r d e los m a c ró fa g o s (fig. 8-30).
D e pe n dien do d e la g ravedad d e la in m unodepresión, la infección p o r
C M A puede encontrarse disem inada am pliam ente p o r to d o en sistem a
fagocítico m ononuclear, co n el consiguiente aum ento d e tam añ o d e los
ganglios linfáticos afectados, del hígado y del bazo, o, p o r el contrario,
q u e da r co nfin ad a en los pulm ones. Estos ó rg an os p ueden presentar
u na p igm en tación am arillenta d e b id o al g ran núm ero d e organism os
presentes en los m acrófagos agrandados. Los granulom as, la presencia
de linfocitos y la d estrucción tisular son p o c o frecuentes.
Lepra
La lepra, o enfermedad de Hansett, es una infección causada
por M. leprae que progresa lentamente y que afecta funda­
mentalmente a la piel y a los nervios periféricos. Pese a ser
poco contagiosa, la lepra sigue siendo endémica en pueblos
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que habitan en varias regiones tropicales en vías de desarrollo.
Patogenia. No se conocen la fuente de la infección ni la vía
de transmisión, aunque los candidatos más probables son las
secreciones respiratorias humanas o el suelo. M. leprae es cap­
turado por los macrófagos y se disemina en la sangre, pero se
replica principalmente en tejidos relativamente fríos como la
piel y las extremidades. Su temperatura ideal de proliferación
está comprendida entre 32 y 34 °C, que es la que existe en la
piel humana. Al igual que M. tuberculosis, M. leprae no secreta
toxinas y su virulencia se debe a las propiedades de su pared
celular, que se parece tanto a la de M. tuberculosis que la inmu-
© nización con BCG confiere cierta protección frente a la infec-
Infecciones bacterianas 377
Figura 8-29 Tuberculosis miliar del bazo. En la superficie del corte se aprecian
numerosos tubérculos blanco-grisáceos.
ción por M. leprae. La inmunidad mediada por células es
puesta de manifiesto mediante reacciones de hipersensibili­
dad retardada a inyecciones dérmicas de un extracto bacteria­
no denominado lepromina.
M. leprae provoca dos enfermedades sorprendentemente
diferentes, denominadas lepra tuberculoide y lepra leproma-
tosa. El que un individuo desarrolle la forma tuberculoide o
la lepromatosa depende de la respuesta de sus linfocitos T
colaboradores. Los individuos que presentan lepra tuberculoide,
la forma menos grave, presentan unas lesiones cutáneas secas,
escamosas y sin sensibilidad. Muchas veces se observa una
afectación asimétrica de los grandes nervios periféricos. La for­
ma más grave es la lepra lepromatosa, en que se produce un
engrasamiento simétrico de la piel y aparecen nodulos. En la
lepra lepromatosa, las micobacterias invaden masivamente las
células de Schwann y los macrófagos endo- y perineurales,
dando lugar a anomalías del sistema nervioso periférico. En los
casos más avanzados de lepra lepromatosa se detecta M. leprae
en esputo y en sangre. También existen formas intermedias de
la enfermedad, a las que se denomina lepra limítrofe.
Como se ha indicado anteriormente, la lepra tuberculoide y
la lepromatosa están asociadas a diferentes respuestas de los
linfocitos T. Los pacientes con lepra tuberculoide presentan una
respuesta TH1 con producción de IL-2 e IFN-y. Al igual que en
el caso de M. tuberculosis, la misión del IFN-y es iniciar una
respuesta eficaz de los macrófagos, por lo que la carga micro­
biana se mantiene baja. En la lepra lepromatosa, la respuesta
Figura 8-30 Infección por M ycobacterium avium en un paciente con sida; se
aprecia una gran cantidad de organismos acidorresistentes. Este patrón es
más frecuente en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas.
378 CAPITULO 8 Enfermedades infecciosas

Figura 8-31 Los dos tipos más frecuentes de infiltrado inflamatorio en la lepra son: (A) una densa infiltración dérmica de macrófagos alrededor de anexos, vasos
y nervios (que da lugar a nodulos subcutáneos) y (B) una densa infiltración linfocítica e histiocítica crónica en los haces nerviosos más grandes (con la consi­
guiente mononeuropatía).

Th1 es débil, y en algunas ocasiones se observa un incremento

la abundancia d e bacterias, la lepra leprom atosa se denom ina m u ltib a -
relativo de la respuesta TH2. La consecuencia es una respuesta
cilar. En la cara, las orejas, las muñecas, los co d o s y las rodillas s e for­
inmunitaria celular débil y la consiguiente incapacidad para
m an lesiones maculares, papulares o nodulares. Al progresar la enfer­
controlar a las bacterias, que se pueden visualizar fácilmente
m edad, las lesiones nodulares confluyen y dan lugar a la característica
en cortes de tejidos. En algunas ocasiones, especialmente en
facies leonina. La mayoría d e las lesiones son hipoestésicas o anestési­
casos de forma lepromatosa, se producen anticuerpos frente a
cas. Las lesiones nasales pueden provocar una inflam ación persistente
antígenos de M. leprae. Paradójicamente, estos anticuerpos no
y la secreción de m ucosidades cargadas d e bacilos. Los nervios perifé­
suelen proteger frente a la infección, pero pueden dar lugar a
ricos, particularm ente las regiones m ás próxim as a la superficie cutánea
la formación de complejos inmunitarios con antígenos libres y
d e los nervios cubital y peroneo, se ven invadidos p o r m icobacterias de
originar eritema nudoso, vasculitis y glomerulonefritis.
fo rm a sim étrica, c o n una inflam ación mínim a. C o m o co nse cue n cia
d e las lesiones nerviosas se producen p érdida d e sensibilidad y ca m b ios

' M O R F O L O G ÍA tróficos en m anos y pies. La región paracortical (linfocitos T) y los centros

germ inales reactivos de los ganglios linfáticos contienen agregados de
La lepra tu b e rc u lo id e se inicia co n lesiones cu tá n ea s planas, rojizas m a cró fag os e sp u m o so s repletos d e bacterias. En ca so s avanzados
y localizadas, q ue aum entan d e ta m a ñ o desarrollando form a s irregula­ tam bién se observan agregados de m acrófagos en la pulpa roja del bazo
res, co n borde s indurados, e levados e hiperpigm entados, y zo nas ce n ­ y en el hígado. Los testículos suelen verse m uy afectados, co n d e stru c­
trales p álidas y h un dida s (cicatrización central). En la lepra tub e rcu loide ción d e los túb u los seminíferos y la consiguiente esterilidad.
p redom ina la afectación neuronal. Los nervios que da n inm ersos en el
se no d e reacciones inflam atorias granulom atosas, y los m ás pequeños
(p. ej., ram itas periféricas) son destru id os (fig. 8-31). La degeneración
Espiroquetas
nerviosa ca usa anestesia cutá n ea y atrofias cu tá n ea y m uscular, que
hacen a la p ersona su scep tible a sufrir tra um atism os en las zonas a fec­
Las espiroquetas son bacterias gramnegativas, delgadas y con
ta d a s, lo que, a su vez, c o n d u c e al d esarrollo d e úlceras cutá n ea s
forma de sacacorchos, con flagelos periplásmicos axiales
crónicas. Se p ueden p ro d u cir co ntra cturas, parálisis y autoam pu tació n
enrollados alrededor de un protoplasma helicoidal. Las bac-
d e d e d o s d e las m a n os o d e los pies. La a fectación d e los nervios fa­
ciales p ue de co n d u cir a parálisis palp ebral, co n q ueratitis y ulceración
d e la córnea. Al m icrosco p io se observan lesiones g ra nulom atosas en
to d a s las zo nas afectad a s, m uy parecid a s a las q ue a parecen en la y -■/#■* f ~ ...4* ¥
tuberculosis. D ebido a la enérgica reacción defensiva del anfitrión, casi
nunca s e o bservan bacilos, d e ahí la den om in ació n de lepra p a u c ib a -
cilar. La presencia d e g ranulom as y la ausencia d e bacterias reflejan
una p o te n te respuesta d e los linfocitos T. C o m o la evolución d e la lepra
« , . ■ • . - V v * •
es m uy lenta, prolon g án do se duran te d éca da s, la m ayoría d e los pa­
cientes fallecen co n lepra, no c o m o conse cue n cia d e ella. *
La le p ra le p ro m a to s a afe cta a la piel, los nervios periféricos, la
cá m a ra a n te rio r d e l ojo, las vías aéreas a ltas (hasta la laringe), los
testícu los, las m a n o s y los pies. L o s ó rg a n o s vitales y el S N C rara vez
se ven im plicad os, p ro b a b le m e n te p o rq u e la te m p e ra tu ra en su in te ­
rior e s d e m asia d o eleva d a para el cre cim ien to d e M. leprae. Las le­
sio ne s le p ro m a to sa s co n tie n e n g ra n d e s a g re g a d o s d e m a cró fa g o s
• - i
llenos d e lípidos (células d e la lepra), fre cue n te m e nte co n m asas («glo­
* . ^ ¿ i
Figura 8-32 Lepra lepromatosa. Bacilos acidorresistentes en el interior de los
bos») d e b a cilos a cido rresiste n te s en su in terior (fig. 8-3 2). D e bido a
macrófagos.

Figura 8-33 Treponema pallidum (tinción argéntica de Steiner). Se observan
varias espiroquetas en cortes histológicos en un caso de sífilis placentaria.
terias se encuentran recubiertas por una membrana denomi­
nada vaina externa, que puede ocultar antígenos bacterianos
al sistema inmunitario del anfitrión. Treponema pallidum sub-
esp. pallidum es la espiroqueta microaerófila que causa la sífi­
lis, una enfermedad crónica de transmisión sexual con múlti­
ples presentaciones clínicas. Otros treponemas parecidos
provocan el pian (Treponema pallidum subesp. pertenue) y la
pinta (Treponema pallidum subesp. carateum).
Sífilis
La sífilis es una enfermedad crónica de transmisión sexual
con manifestaciones clínicas y patológicas muy diversas. El
agente causal es la espiroqueta T. pallidum subsp. pallidum, de
ahora en adelante simplemente T. pallidum, que es excesiva­
mente fina como para poder ser visualizada mediante la tin­
ción de Gram, pero que sí que se puede hacer visible median­
te tinciones argénticas y técnicas de inmunofluorescencia
(fig. 8-33). La transmisión de T. pallidum a través de la placen­
ta se produce con facilidad, por lo que la presencia de enfer­
T L
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rd ra d a ar
© Figura 8-34 Diversidad de manifestaciones de la sífilis.
Infecciones bacterianas 379
medad activa durante el embarazo conduce a la sífilis congé-
nita. No ha sido posible cultivar T. pallidum. Los programas
de salud pública y el tratamiento con penicilina redujeron el
número de casos de sífilis en EE. UU. desde finales de la déca­
da de los cuarenta a la de los setenta. El número de casos se
ha mantenido relativamente estable en los últimos años,
habiéndose declarado 14.000 casos en 2010.
Patogenia. Todas las fases de la sífilis se caracterizan por una
endoarteritis proliferativa que afecta a los pequeños vasos,
que quedan rodeados por un infiltrado rico en células plas­
máticas. Gran parte de las características patológicas de la
sífilis son debidas a la isquemia que provocan las lesiones
vasculares. Se desconoce la patogenia de la endoarteritis.
La respuesta inmunitaria frente a T. pallidum reduce la carga
bacteriana y puede dar lugar a la curación de las lesiones loca­
les, pero no es capaz de eliminar la infección sistémica. Las
zonas de infección superficiales (chancros y exantemas) presen­
tan un intenso infiltrado inflamatorio en el que se encuentran
linfocitos T, células plasmáticas y macrófagos rodeando a las
bacterias. Los linfocitos T CD4+ presentes en el infiltrado son
linfocitos Th1 que pueden activar a los macrófagos para que
destruyan las bacterias. Se detectan anticuerpos antitreponémi-
cos específicos capaces de activar el complemento en la zona
de la lesión y opsonizar a las bacterias para que sean fagocita-
das por los macrófagos. En muchos pacientes, el organismo
persiste pese a estas respuestas defensivas. Uno de los motivos
de esta persistencia puede ser la diversidad antigénica genera­
da por una proteína de la membrana externa de T. pallidum,
TprK, que modifica su estructura durante el curso de la infec­
ción mediante fenómenos de conversión génica (recombi­
nación) entre secuencias silentes donadoras y el propio gen tprK.
La sífilis se divide en tres fases, cada una con sus propias
manifestaciones clínicas y patológicas (fig. 8-34).
Sífilis primaria. Durante esta fase, que se inicia aproximada­
mente a las 3 semanas de la infección, aparece una lesión rojiza,
elevada, dura y consistente (chancro) en el punto en que el
treponema ha invadido el pene, el cuello uterino, la pared vagi­
nal o el ano. El chancro se cicatriza con o sin tratamiento. El
chancro contiene abundantes espiroquetas, que desde allí se
diseminan por vía linfática o sanguínea hacia todo el cuerpo.
Sífilis secundaria. En esta fase aparecen lesiones superficiales
e indoloras en la piel y en las mucosas. Se inicia entre 2 y
10 semanas después del chancro primario en el 75% de las
personas que no han sido tratadas. Las lesiones cutáneas sue­
len aparecer en las palmas de las manos o en las plantas de los
pies, y pueden ser maculopapulares, escamosas o pustulosas.
Las regiones húmedas de la piel, como la zona anogenital, la
cara interna de los muslos y las axilas, se pueden ver afectadas
por condilomas planos, unas placas elevadas con una amplia
base. En las mucosas oral, faríngea y genital se pueden formar
unas erosiones superficiales de color gris plateado. También
son frecuentes en la sífilis secundaria las adenopatías, la febrí­
cula, el malestar y la pérdida de peso. Entre un 8 y un 40% de
los pacientes desarrollan una neurosífilis asintomática (v. más
adelante), y entre un 1 y un 2% una neurosífilis sintomática,
con meningitis y alteraciones visuales o auditivas. La sífilis
secundaria se prolonga durante varias semanas, tras las cua­
les el paciente pasa al estado latente de la enfermedad.
Sífilis terciaria. La sífilis terciaria se manifiesta de tres mane­
ras: sífilis cardiovascular, neurosífilis y la llamada sífilis tercia­
ria benigna. Estas pueden aparecer de forma aislada o combi­
nadas entre sí. La sífilis terciaria aparece en una tercera parte
380 CAPITULO 8 Enfermedades infecciosas

de los pacientes no tratados, generalmente tras un período de

latencia de al menos 5 años.

• La sífilis cardiovascular, en forma de aortitis sifilítica, supone

más del 80% de los casos de sífilis terciaria. La patogenia
de esta lesión vascular no se conoce bien, pero la escasez de
treponemas y la gran intensidad del infiltrado inflamatorio
sugiere que la respuesta inmunitaria desempeña algún
papel en ella. La aortitis conduce a una lenta y progresiva
dilatación de la raíz y el arco de la aorta, que finalmente
provoca insuficiencia de la válvula aórtica y aneurismas de
la aorta proximal (v. capítulo 11).
• La neurosífilis puede ser sintomática o asintomática. La neu-
rosífilis sintomática se explica en el capítulo 28. La neurosí­
filis asintomática, que supone aproximadamente un tercio
de los casos de neurosífilis, se sospecha inicialmente ante la
presencia de anomalías en el LCR, como pleocitosis (incre­
mento del número de células inflamatorias), alta concentra­
ción de proteínas o disminución de la de glucosa, y se con­
firma mediante la detección de anticuerpos frente a las
espiroquetas en el LCR (v. más adelante). Cuando las espi­
roquetas han alcanzado el LCR, los tratamientos antibióti­
cos suelen ser más prolongados, por lo que en los pacientes
con sífilis terciaria se debe descartar la presencia de neuro­
sífilis, incluso aunque no existan síntomas neurológicos.
Figura 8-35 Chancro sifilítico en el escroto (véase en la figura 8 -33 la histopa­
• La sífilis terciaria benigna se caracteriza por la formación de tología d e la sífilis). (Por cortesía del Dr. Richard Johnson, Beth Israel-Deaco-
gomas en los huesos, la piel y las mucosas de las vías respi­ ness Hospital, Boston, Mass.)
ratorias altas y de la boca. Los gomas son lesiones nodulares
relacionadas probablemente con el desarrollo de hipersen­
sibilidad retardada frente a la bacteria. Cuando se ve invo­ • En la sífilis primaria, tanto las pruebas treponémicas como
lucrado el sistema esquelético, aparecen típicamente dolo­ las no treponémicas son solo moderadamente sensibles
res, inflamación y fracturas patológicas. Los gomas de la piel (~ 70-85%).
y los mucosos pueden producir lesiones nodulares o, más • Ambos tipos de prueba son muy sensibles para la sífilis
raramente, lesiones ulcerativas destructivas. Los gomas son secundaria (> 95%).
poco frecuentes debido a la utilización de los antibióticos. • Las pruebas treponémicas son muy sensibles para la sífilis
terciaria y latente. Por el contrario, el título de anticuerpos
Sífilis congénita. La sífilis congénita se produce con más fre­ no treponémicos se reduce con el tiempo, por lo que las
cuencia cuando la madre padece sífilis primaria o secundaria, pruebas no treponémicas son algo menos sensibles para el
que es cuando las espiroquetas son más numerosas. La muerte diagnóstico de la sífilis terciaria o latente.
intrauterina o durante el parto se produce, cada una, aproxima­ • La concentración de anticuerpos no treponémicos dismi­
damente en un 25% de los casos de sífilis congénita no tratada. nuye cuando se aplica un tratamiento efectivo, por lo que
Las manifestaciones de la sífilis congénita se pueden dividir se pueden utilizar los cambios en el título de este tipo de
en las que aparecen durante los 2 primeros años de vida (sífilis anticuerpos para el seguimiento del tratamiento.
infantil) y las que lo hacen más adelante (sífilis tardía). La sífi­ • Las pruebas treponémicas, que no son de naturaleza cuan­
lis infantil se caracteriza por secreciones nasales y congestión titativa, permanecen positivas incluso después de un tra­
(resoplidos) durante los primeros meses. Puede aparecer un tamiento exitoso.
exantema descamativo o bulloso que provoca el desprendi­ • Para la detección selectiva de la sífilis se pueden utilizar tan­
miento de la piel, sobre todo en las manos, los pies, y alrededor to las pruebas treponémicas como las no treponémicas, pero
de la boca y del ano. Son frecuentes la hepatomegalia y las los resultados positivos se deben confirmar utilizando una
anomalías esqueléticas. Casi la mitad de los niños con sífilis prueba del otro tipo (p. ej., confirme una prueba no treponé-
neonatal no tratados desarrollan manifestaciones tardías. mica positiva con una prueba treponémica). Las pruebas
Pruebas serológicas para la sífilis. La serología sigue siendo confirmatorias son necesarias, porque tanto las pruebas tre­
la piedra angular en el diagnóstico de la sífilis. Entre las deter­ ponémicas como las no treponémicas pueden dar lugar a
minaciones serológicas se encuentran las pruebas no treponé- resultados falsamente positivos. Entre las causas de estos
micas y treponémicas. En las pruebas no treponémicas se anali­ falsos positivos se encuentran el embarazo, las enfermedades
zan anticuerpos frente a cardiolipina, un fosfolípido presente autoinmunitarias y otras infecciones diferentes de la sífilis.
tanto en los tejidos del anfitrión como en T. pallidum. Estos anti­
cuerpos se detectan mediante las técnicas de reagina plasmática
rápida (RPR) y del Venereal Disease Research Laboratory M O R F O L O G ÍA
(VDRL). En las pruebas treponémicas se estudian anticuerpos
En la sífilis p rim a ria a p a re c e un c h a n c ro e n el p e n e o el e s c ro ­
que reaccionan específicamente con T. pallidum. Entre ellas se
to d e l 7 0 % d e los h o m b re s y en la vulva o el c u e llo u te rin o del
encuentran la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos
5 0 % d e las m u je re s . El c h a n cro e s u na p áp ula e nrojecida, firm e y
fluorescentes y los enzimoinmunoanálisis frente a T. pallidum.
ligeram ente elevada, d e h asta va rio s ce n tím e tro s d e d iám etro , q u e se
La utilización de estas pruebas no es sencilla, debido a las
ero sion a y d a lugar a u na úlcera p o c o p ro fu n d a y lim pia en la base.
diferencias en las respuestas de anticuerpos que se miden y a
La indu ra ció n co n tig u a gen era una m a sa en fo rm a d e b o tó n d ire cta-
las imperfecciones de las propias pruebas.
 Infecciones bacterianas 381

m e n te a d ya ce n te a la piel e rosionada, m o tivo p o r el cual se le d e n o ­

m ina ch a n c ro d u ro (fig. 8-3 5). H isto ló gica m e n te , el ch a n c ro s e ca ra c ­
teriza p o r co n te n e r un intenso infiltrado d e células plasm ática s, co n
presen cia d e m a cró fag os y lin focito s a islados y u na e n d o a rte ritis p ro ­
liferativa. La e n d o a rte ritis c o m ie n za c o n la a ctivació n y proliferación
d e las células e ndoteliales y p rogresa a fibrosis d e la íntim a (v. fig. 8-5).
Lo s g a n glio s lin fático s regionales suelen e s ta r a g ra n d a d o s d e b id o a
linfadenitis inespecífica a g u d a o cró n ica, a infiltrados ricos en células
p lasm ática s o a g ranulom as.
En la s ífilis s e c u n d a ria a p a r e c e n le s io n e s m u c o c u tá n e a s
g e n e ra liz a d a s q u e a fe c ta n a la c a v id a d o ra l, a las p a lm a s de
las m a n o s y a las p la n ta s d e los pies . El exan tem a suele co n sistir
en m á cu las delim ita da s d e c o lo r p ard o -ro jizo y d e m e n os d e 5 m m
d e d iá m e tro , p e ro ta m b ié n p u e d e se r folicular, p u stu lo so , anu la r o
e scam oso . La m ayoría d e los o rg a n ism o s s e e ncu en tra n en las lesio­
nes rojizas d e la b o c a y la vagina, q u e son, en co n se cue n cia , las de
Figura 8-36 Tinción tricróm ica del hígado en que se observa un gom a (cica­
m a yo r ca p a c id a d infecciosa. H isto ló gica m e n te , las lesiones m u c o c u ­ triz) teñido de co lor azul y debido a la sífilis terciaria (la lesión hepática se
tán e as d e la sífilis se cun da ria m u e stran el m ism o infiltrado d e células denom ina tam bién hígado lobulado).
p la sm á tica s y la e n d o a rte ritis o b lite ra n te q u e el c h a n c ro prim a rio,
a un q u e la in flam ación suele se r m e n os in tensa.
La s ífilis te rc ia ria s u e le a fe c ta r a la a o rta , el S N C , el h íg a d o , sifilítico, los p ulm on e s a pa re cen p álido s y sin aire (neum onía alba). La
in vasión sanguínea p o r p arte d e las e spiroq u eta s p ue de d a r lu ga r a
los h u e s o s y los te s tíc u lo s . La a o rtitis se d e b e a la e n d o a rte ritis
reaccion e s inflam atorias intersticiales d ifusas p rá ctica m e n te e n cu a l­
d e los va so s q u e irrigan la a o rta p roxim al. La o clusión d e e sto s va sos
q uie r o tro ó rg an o (p. ej., páncreas, riñones, cora zón , bazo, tim o , g lán­
d a lugar a la fo rm a ció n d e te jid o cicatricial en la m e d ia d e la pared de
d ula s e nd ocrin as y SNC).
la a o rta p ro xim a l, lo q u e tra e c o n s ig o una p é rd id a d e e la sticid a d .
P ue d e e xistir e stre ch a m ie n to en el orig en d e las a rterias coro na ria s Las m anifesta cion e s tardías d e la sífilis c o n g é n ita co m p re n d e n una
típ ica tría d a d e q u e ra titis in te rs tic ia l, d ie n te s d e H u tc h in s o n y
d e b id o a la cica triza ció n d e la subíntim a, c o n la co n sig u ie nte isquem ia
s o rd e ra a s o c ia d a al o c ta v o par. A de m á s d e la que ra titis intersticial,
m iocá rd ica. L as ca ra cte rística s m o rfo ló g ica s y clínicas d e la aortitis
las alteracio n es o cula re s incluyen co ro id itis y p ig m e n ta ció n retiniana
sifilítica se e stu d ia n c o n m á s d eta lle en la s e cció n d e d ic a d a a las
anó m a la . L o s d ie n te s d e H u tch in so n son u n o s p e q u e ñ o s incisivos
e n fe rm e da d es d e los va so s sang uín eo s (v. ca pítulo 1 1 ).
La n e u ro s ífilis p ue de a d o p ta r v arias form a s, d e n o m in a d a s sífilis co n fo rm a d e d e s to rn illa d o r o pala, q u e c o n fre cu e n cia pre sen tan
m ellas en el e sm alte. La sord era a so cia d a al o c ta vo p a r y la atrofia del
m eningovascular, ta b e s dorsal y paresia g eneral (v. c a pítulo 28).
L os g o m a s s ifilític o s son d e c o lo r b lan co g risá ce o y d e c o n sis­ nervio ó p tic o so n se cun da rias a la sífilis m eningovascular.

te n cia g om osa , apa re cen s o lo s o en g ru p o s, y su ta m a ñ o o scila entre

lesiones m icro scó p ica s p arecid a s a tu b é rcu lo s hasta g ra n d e s m asas Enfermedad de Lyme
d e a s p e cto tum oral. Pueden a fe cta r a cu alq u ie r órg an o, p ero so n m ás
La enfermedad de Lyme es un trastorno frecuente transmi­
fre cue n te s en la piel, tejido su bcu tán eo , h ue so s y articu lacion es. En
tido por artrópodos y causado por una espiroqueta, Borrelia
el h ígado, la fo rm a c ió n d e te jid o cica tricia l c o m o co n s e c u e n c ia de
burgdorferi, que puede ser localizado o diseminado, en cuyo
g o m a s p u e d e c a u sa r u na lesión h ep ática caracte rística , d e n om in ad a
caso tiende a provocar una artritis crónica persistente. La
h íg a do lo bu la d o (fig. 8-3 6). H isto ló gica m e n te , los g o m a s p resentan
enfermedad recibe su nombre en recuerdo de una ciudad de
m aterial n e cró tico co a g u la d o en su ce ntro , m ien tras q ue los m á rg e ­
Connecticut en la que a mediados de la década de los setenta
n es están c o m p u e s to s d e una barrera d e fib ro b la sto s y m a cró fag os
se declaró una epidemia de artritis asociada a eritema cutá­
h inch a do s ro d ea da p o r gra n ca n tid a d d e le u co cito s m o nonucleares,
neo. Está causada por varias subespecies de la espiroqueta
p rin cip alm en te células plasm ática s. Los g o m a s c o ntie ne n p o c o s tre ­
Borrelia burgdorferi, que se transmite de los roedores a los seres
p on em as y e s difícil visualizarlos.
humanos mediante las garrapatas de los ciervos del género
El e xantem a d e la sífilis c o n g én ita es m ás g rave q u e el d e la sífilis
Ixodes. La enfermedad de Lyme es endémica en EE. UU., Euro­
se cu n d a ria d e los a du ltos. S e tra ta d e u na e ru pció n b ullosa en las
pa y Japón. En EE. UU. hubo aproximadamente 33.000 casos
palm as d e las m anos y las plantas d e los pies asocia d a a d esprendi­
en 2011, incluyendo los casos probables y los confirmados. La
m iento epid é rm ico . La o s te o c o n d ritis y la perio s titis sifilític a a fec­
mayoría de los casos se concentraron en los estados del nores­
tan a to d o s los h uesos, pero son características las lesiones d e la nariz
te y en la zona norte del Medio Oeste. En las zonas endémicas,
y de la p arte inferior d e las piernas. La d estru cció n del vó m e r tra e co m o
más del 50% de las garrapatas se encuentran infectadas por
co n se cue n cia el co lap so del pue nte nasal y, m ás tarde, la típica defor­
B. burgdorferi, y también pueden ser portadoras de especies de
m ación d e la nariz en silla de montar. La p eriostitis d e la tib ia in duce un
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los géneros Ehrlichia y Babesia. El diagnóstico se realiza

cre cim ien to excesivo d e hueso nuevo en las superficies anteriores, con
mediante técnicas serológicas, si bien también se puede prac­
el co nsig u ie nte a rqueo o tib ia en sable. Tam bién existen im po rtan tes
ticar la PCR sobre tejidos infectados.
alteraciones d e la osificación end oco n dral. L as epífisis se ensanchan
La enfermedad de Lyme afecta a múltiples órganos y su
d eb id o al crecim iento excesivo del cartílago, y se encuentran islas de
curso se divide en tres fases (fig. 8-37):
cartílago desplazadas en el interior d e la m etáfisis.
En a lg u n o s c a so s d e sífilis c o ng én ita , el h íg a d o se e n cu en tra m uy
• En la fase 1 (infección localizada) las espiroquetas se multipli­
a fe ctad o . L os ló bu lo s resultan a fe cta d o s p o r u na fib ro sis d ifusa q ue
can e invaden la dermis desde el punto de mordedura de
deja a las células h e p á tica s aisla da s en p e q u e ñ o s n ido s, to d o ello
la garrapata, originando una zona enrojecida que se va
a co m p a ñ a d o del c a ra cte rístico infiltrado lin fop la sm o cítico y d e altera­
expandiendo y cuyo centro suele ser blanquecino. Esta
cio n e s vasculares. En a lgu n as o ca sio n e s se e ncu en tra n g o m a s en el
lesión se denomina eritema migratorio, y puede ir acompa­
hígado, in clu so en ca so s n o m u y a vanzados. Los p u lm o n e s pueden
ñado de fiebre y adenopatías. El eritema desaparece espon­
ve rse a fe c ta d o s p o r una fib ro sis in tersticial d ifusa. En el m o rtin a to
táneamente entre 4 y 12 semanas después de la infección.
382 CAPITULO 8 Enfermedades infecciosas
P ic a d u ra d e g a rra p a ta : p á p u la e rite m a to s a
FASE 1
E rite m a m ig ra to rio c ró n ico
E n fe rm e d a d a g u d a
A d e n o p a tía s
I se m a n a s
SNC:
FASE 2 M e n in g o e n c e fa litis
D is e m in a c ió n N e u ritis c ra n e a l
C o ra zó n :
sem anas B lo q u e o ca rd ía c o
P e rica rd itis
M io c a rd itis
FA S E 3 A rtritis c ró n ic a d e s tru c tiv a
F o rm a c ró n ic a ta rd ía A c ro d e rm a titis a tró fica
N e u ro p a tía , e n ce fa litis
Figura 8-37 Fases clínicas de la enfermedad de Lyme.
• En la fase 2 (infección diseminada) las espiroquetas se disemi­
nan por vía sanguínea por todo el organismo, causando lesio­
nes cutáneas secundarias, adenopatías, dolores migratorios
articulares y musculares, arritmias cardíacas y meningitis,
asociada habitualmente a anomalías de los nervios craneales.
• La fase 3 (infección persistente) se manifiesta muchos meses
después de la mordedura de la garrapata. B. burgdorferi
suele causar artritis crónica, produciendo en algunos casos
graves lesiones en las articulaciones mayores. Menos fre­
cuentes son la polineuropatía y la encefalitis, que pueden
ser desde leves a debilitantes.
Patogenia. B. burgdorferi no produce LPS ni exotoxinas capaces
de dañar al anfitrión. Se cree que muchas de las consecuencias
patológicas de la infección por B. burgdorferi son debidas a la
respuesta inmunitaria frente a las bacterias y a los consiguien­
tes fenómenos inflamatorios. La respuesta inmunitaria se inicia
tras la unión de lipoproteínas bacterianas al receptor TLR2 de
los macrófagos. Estas células responden liberando citocinas
proinflamatorias (IL-6 y TNF) y generando compuestos reacti­
vos nitrogenados con propiedades bactericidas, con lo que la
infección se ve atenuada, pero no suele ser controlada totalmente.
Las lesiones de origen inflamatorio son desencadenadas pro­
bablemente por los linfocitos T y las citocinas. Entre 2 y 4 sema­
nas después de la infección aparecen anticuerpos específicos de
B. burgdorferi, que inducen la fagocitosis y la destrucción de las
bacterias por parte del sistema del complemento; sin embargo,
B. burgdorferi es capaz de burlar este mecanismo de defensa
mediante un sistema de variación antigénica. Al igual que Borre-
lia hermsii, agente causante de una fiebre recidivante endémica,
B. burgdorferi tiene un plásmido con un solo promotor, pero
varias secuencias codificadoras de una proteína antigénica de
membrana denominada VlsE; cada una de estas secuencias se
puede desplazar a la posición contigua al promotor y ser expre­
sada. En consecuencia, cuando se instaura una respuesta inmu­
nitaria frente a una proteína VlsE, aparecen bacterias que expre­
san otra VlsE diferente y que no son reconocidas por el sistema
inmunitario. Las manifestaciones crónicas de la enfermedad de
Lyme, como la artritis tardía, son debidas, probablemente, a la
respuesta inmunitaria frente a las bacterias persistentes.
' M O R F O L O G ÍA
L as lesiones cu tá n e a s c a u sa d a s p o r B. b u rg d o rfe ri se caracte riza n
p o r la p re se n cia d e e d e m a y d e un in filtra do d e lin fo cito s y células
plasm ática s. En las fase s te m p ra n a s d e la e n fe rm e d a d d e Lym e, la
sinovial se asem eja a la d e la artritis reum atoide, co n hipertrofia vellosa,
hiperplasia d e las células d e reve stim ie nto y a b u n d a n cia d e lin focito s
y células p lasm ática s a nivel subsinovial. Una ca ra cte rística específica
d e la a rtritis d e b id a a la e n fe rm e da d d e Lym e e s la arteritis, q u e da
lu ga r a le siones cu tá n e a s en piel d e ce b o lla p a recid a s a las del lupus
(v. ca p ítu lo 6). En fa se s a van zad a s d e la e n fe rm e d a d d e Lym e se
p u e d e o b se rva r una intensa erosión del cartílag o d e las g ra n d e s a rti­
cu lacion e s. En la m e n in g itis d e la e n fe rm e d a d d e Lym e, el LC R es
hipercelular, d e b id o a u n a a c u s a d a in filtra ció n lin fo p la sm o cítica , y
co n tie n e a n ticu e rp o s IgG fre nte a las espiroq u eta s.
Bacterias anaerobias
Muchas bacterias anaerobias forman parte de la flora normal
en localizaciones corporales en que la concentración de oxígeno
es baja. La flora anaerobia provoca enfermedades (abscesos o
peritonitis) cuando penetra en zonas habitualmente estériles
o cuando el equilibrio de los microorganismos se ve alterado y se
produce un sobrecrecimiento de anaerobios patógenos (p. ej.,
colitis por Clostridium difficile tras un tratamiento antibiótico).
Los anaerobios presentes en el medio ambiente también provo­
can enfermedades (tétanos, botulismo y gangrena gaseosa).
Abscesos debidos a anaerobios
Los abscesos suelen ser causados por bacterias comensales
presentes en las proximidades del sitio de infección (orofa-
ringe, intestino, aparato genital femenino), por lo que las
especies que se aíslan en el absceso suelen reflejar la flora
normal en dicho sitio. Los abscesos suelen ser causados por
flora mixta anaerobia y aerobia facultativa. Como la mayoría
de los anaerobios que producen abscesos forman parte de la
flora normal, no es sorprendente que estos organismos no
produzcan toxinas importantes.
Las bacterias que se encuentran en los abscesos de cabeza
y cuello son un reflejo de la flora oral y faríngea. Entre los
anaerobios habituales en este entorno se encuentran baci­
los gramnegativos de los géneros Prevotella y Porphyromonas,
muchas veces mezclados con los organismos facultativos
S. aureus y S. pyogenes. Fusobacterium necrophorum, un comen­
sal oral, es el agente causal del síndrome de Lemierre, que se
caracteriza por la infección del espacio faríngeo lateral y por
trombosis séptica de la vena yugular. Los abscesos abdomina­
les son causados por microorganismos anaerobios del apara­
to digestivo, entre los que se encuentran especies grampositi­
vas de los géneros Peptostreptococcus y Clostridium, así como
gramnegativos, como Bacteroides fragilis y E. coli. Las infeccio­
nes del tracto genital femenino (p. ej., abscesos de Bartholin o
tuboováricos) son debidas a bacilos anaerobios gramnegati­
vos, como especies de Prevotella, en muchas ocasiones mez­
clados con E. coli o Streptococcus agalactiae.
M O R F O L O G ÍA
L o s a b s c e s o s p ro d u c id o s p o r a n a e ro b io s c o n tie n e n p u s d e c o lo r
p a rdo -a m a rillen to y d e m al olor, q u e n o rm alm e nte se e n cu e n tra mal
ta b ica d o . P or lo d em ás, e sta s le siones so n m u y p a recid a s a las de
las in feccio n es p ióg e na s habituales. La tin ció n d e G ra m p on e d e m a ­
nifiesto la naturaleza m ixta d e la infecció n , c o n presen cia d e c o c o s y
b a cilos g ra m po sitivo s, b a cilos g ra m ne g ativo s y neutrófilos.
Infecciones por clostridios
Las especies de Clostridium son bacilos grampositivos que cre­
cen en condiciones anaerobias y producen esporas que pue­
den encontrarse en el suelo. Los clostridios causan cuatro
tipos de infección: