Nomenclatura

Logo de la compañía
CILINDROS PARA GASES SUJETOS A Ö Si
PRESION x No
N/A No aplica

Contenido del cilindro: _________________________________ No. Serie: _______________________

Fecha última prueba hidrostática: ________________________________ Area: ___________________________ Mes: ____________________________

FECHA
IDENTIFICACIÓN L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 El cilindro cuenta con etiqueta con datos legibles

2 Cuenta con nombre del fabricante

3 Identificación del riesgo a través de etiqueta pictografica

4 Fecha vigente de prueba hidrostática (5 años)

CILINDRO

5 El cilindro esta libre de daños (cortes, hendiduras, abolladuras, corrosión y señales

de exposición a altas temperaturas y/o arco eléctrico).

6 La válvula del cilindro se mantiene sin partes torcidas o dañadas y libres de

contaminantes como: aceite, grasa u otro derivado de petróleo.
REGULADORES
7 Se cuentan con llaves adecuadas para conectar el regulador.
8 Regulador de acetileno etiquetado con color rojo y el nombre del gas.
9 Regulador de oxigeno etiquetado con color verde y el nombre del gas.

10 Roscas del regulador sin daños y libres de contaminantes como: aceite, grasa u otro
derivado de petróleo.
11 Flujometro sin daños y libre de culquier liquido
MANOMETRO
12 Las agujas de manómetros de los reguladores sin daños y colocados en su posición

13 Las escalas manómetros de los reguladores y flujometros se mantienen visibles.

14 Las micas protectoras de los manómetros se mantienen en su posición y permiten la

lectura de las escalas.
MANGUERA
15 Se mantienen libres de daños o empalmes.
16 Mangueras identificadas de acuerdo al tipo de gas

17 Mangueras se mantienen libres de contaminantes (aceite, grasa u otro derivado de

petróleo).
18 Las roscas de conectores de las mangueras se mantienen sin daños.

19 Las conexiones para unir la manguera con el soplete y reguladores son del tipo
abrazadera.
20 Se tienen colocadas válvulas check antes del soplete (una para oxigeno y otra para
acetileno)
21 Se tienen colocadas arrestadores de flamas después de los reguladores (uno para
oxigeno y otro para acetileno) N
o
DISPOSITIVO DE TRANSPORTE m
b
22 El dispositivo de transporte es adecuado para los cilindros r
e
23 Se encuentran las ruedas libres de daños.
y
24 Cuenta con base amplia para evitar la caída del cilindro. f
r
m
a

d
e
l

p
e
r
s
o
n
a
l

q
u
__________________________________________ e
Nombre y firma de Previsor a cargo i
n
p
s
e
c
c
i
o
n
a
 Nomenclatura
Ö Si
REVISION DE ANDAMIOS x No
Logo de la compañía
N/A No aplica

TIPO DE ANDAMIO: ________________________________ Area: ___________________ Mes: ___________________________

FECHA
CUERPO DEL ANDAMIO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 Libre de fisuras o deformaciones
2 Libre de bordes o astillas filosas
3 Libre de modificaciones al diseño
4 Tubulares en buen estado

5 Los tamaños son adecuados (entre los costados)

PLATAFORMAS DE TRABAJO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

6 Plataforma con un minimo de 30 cm de ancho

7 Cuenta con seguros en los dos extremos (no alambres o cuerdas

improvisando)
8 Libre de grasa, aceite o lodos
9 Cuenta con superficie antiderrapante
BARRAS DE TENSION Y SEGUROS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
10 Libre de grietas, fisuras o deformaciones
11 Los Orificios coinciden con los seguros
12 Los Tornillos o unión central estan en buen estado
13 Los seguros funcionan correctamente
14 Libre de alambres o modificaciones al diseño
RUEDAS Y/O NIVELADORES L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
15 Cuenta con frenos las ruedas
16 Libre de daños en contorno de la llanta
17 Niveladores en buen estado
18 Cuenta con tarjeta Heineken de Andamio

___________________________________________________

Nombre y firma de Previsor a cargo

Nombre y frma del
personal que
inpsecciona
 Nomenclatura

Logo de la compañía Ö Si
REVISION DE ESCALERAS PORTATILES DE TIJERA x No

N/A No aplica

MATERIAL DE ESCALERA: ___________________________ No. De Pasos: ____________ Area: ___________________________ Mes: ___________________________

FECHA
CUBIERTA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 Libre de grietas o fisuras
2 Libre de deformaciones
3 Libre de bordes o astillas filosas

4 Libre de pintura (suficiente para ocultar daños en la estructura)

5 Cuenta con tornillos y sujetadores

BARRA DE TENSION L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
6 Barras de tension en buen estado
7 Tornillos y sujetadores n buen estado
PELDAÑOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
8 Libre de abolladuras, deformaciones o grietas.

9 Libre de pintura (suficiente para ocultar daños en la estructura)

10 Libre de grasas, aceites o lodos que puedan provocar resbalones

11 Cuenta con superficie antiderrapante de peldaños

12 Libre de bordes o astillas filosas
13 Cuenta con soportes del primer peldaño
ZAPATAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
14 Zapatas con superficie antiderrapante en buen estado
15 Cumple con estandar de escalera
16 Cuenta con tarjeta Heineken de Escaleras

___________________________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Nombre y frma del
personal que
inpsecciona
 Nomenclatura

Logo de la compañía Ö Si
REVISION DE ESCALERAS PORTATILES RECTAS O DE EXTENSION
x No

N/A No aplica

MATERIAL DE LA ESCALERA: ________________________ No. De Pasos: _____________ Area: ___________________________ Mes: ___________________________

FECHA
COSTADO, BASE O GUIAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 Libre de grietas, fisuras o deformidades
2 Libre de bordes o astillas filosas

3 Libre de pintura (suficiente para ocultar daños en la estructura)

SISTEMA DE POLEAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
4 Libre de piezas flojas
5 Libre de atascamiento de las piezas
6 Libre de astillas filosas
PELDAÑOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
7 Libre de abolladuras, deformaciones o grietas.

8 Libre de pintura (suficiente para ocultar daños en la estructura)

9 Libre de grasas, aceites que puedan provocar resbalones

10 Cuenta con superficie antiderrapante en peldaños

11 Libre de bordes o astillas filosas
MORDAZA DE LA CUERDA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
12 Libre de piezas flojas
13 Libre de deformaciones o grietas.
14 Libre de astillas filosas
GANCHOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
16 Libre de deformaciones o grietas.
17 Libre de bordes o astillas filosas
18 Cuenta con seguros en buen estado
ZAPATAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
19 Cuenta con zapatas con superficie antiderrapante
20 Cumple con estandar de escaleras
21 Cuenta con tarjeta Heineken de Escalera

___________________________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Nombre y frma del
personal que
inpsecciona
 Nomenclatura

Logo de la compañía
REVISION DE EXTINTORES Ö Si
x No

N/A No aplica

Tipo de extintor: ______________________________ Peso (Kg): ________________________ Fecha prueb/hidrostatica: _____________ Mes: ________________________

Agente extintor: ___________________________________ Fecha de Mant: ____________________ Area: _______________________________

FECHA
PARTE SUPERIOR DE EXTINTOR L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 Seguro y collarin en buenas condiciones
2 Libre de fracturas en conexión de manguera

3 Libre de deformaciones o grietas en mango (agarardera)

4 Libre de fracturas o abulladuras en manometro

CILINDRO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
5 Libre de piezas flojas
6 Libre de abolladuras, deformaciones o grietas.
7 Cuenta con fecha de prueba hidrostatica
ETIQUETA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
8 Cuenta con identificacion de agente extintor

9 Cuenta con fecha de mantenimiento (Actualizar por año o desues

de usar)

10 Cuenta con etiqueta legible

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

___________________________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE MAQUINA DE SOLDAR
Nomenclatura
Ö Si
Marca : No. Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: _____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.- Perilla selectora y/o manivela ajustable de amperaje en buen estado

2.- Interruptor de encendido / apagado en buen estado

3.- Cable de alimentacion libre de daño

4.- Terminal de salida: positivo / negativo en buen estado

5.- Ruedas de maquina de soldar en buen estado

6.- Selector de proceso en buen estado

7.- Indicador de temperatura funcionando

8.- Porta electrodo (cable y pieza) en buen estado

9.- Pinza a tierra (cable y pieza) en buen estado

10.- Selector de voltaje en buen estado

11.- Cuenta con manija de traslado en buen estado

12.- Cuenta con tarjeta Heineken de Maquina de Soldar

13.-Cuenta con conectores glandula en buen estado

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE ESMERIL - CORTADORA
Nomenclatura
Ö Si
Marca : No. Serie: x No

N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: _____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.- Tuerca de sujecion de disco en buen estado

2.- Gatillo de encendido / apagado en buen estado

3.- Guarda de seguridad del disco en buen estado

4.- Boton de bloqueo para cambio de disco en buen estado

5.- Cable de corriente libre de daño (no cables expuestos)

6.- Motor electrico en buen estado (prueba de encendido)

7.- Mango lateral en buen estado

8.- Carcasa en buen estado

9.- Cuenta con clavija en buen estado

10.- Cuenta con tarjeta Heineken de Pulidor

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE TALADRO ELECTRICO-ROTO MARTILLO
Nomenclatura
Ö Si
Marca : No. Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: _____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.- Mandril (chuck) en buen estado

2.- Gatillo de encendido / apagado en buen estado

3.- Boton de bloqueo en encendido y/o velocidad en buen estado

4.- Boton de avance y reversa en buen estado

5.- Protector de cable con sujeta llave libre de daño

6.-Mango principal en buen estado

7.- Mango auxiliar en buen estado

8.- Percutor (taladro-rotomartillo) en buen estado

9.- Motor electrico en buen estado (prueba de encendido)

10.- Carcasa en buen estado

11.- Clavija en buen estado

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE GENERADOR
Nomenclatura
Ö Si
Marca : No. Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: _____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1.- Libre de ruidos anormales y vibraciones.
2.- Cuenta con cojinetes (tacones o bujes) para evitar vibraciones
bruscas en equipo.
3.- Silenciador de tubo de escape en buen estado.

4.- Tanque de gasolina intacto, sin reparaciones anormales y

en buen estado.

5.- Filtro de gasolina y mangueras en buen estado y libre de fugas.

6.- Conexiones ( contactos ) y puesta a tierra en buen estado.

7.- Bujia en buen estado.

8.- Arranque adecuado (prueba de encendido).

9.- Cuenta con aceite suficiente y en buen estado de viscosidad
(verificar bayoneta).
10.- Libre de derrame de aceite, gasolina o disel.

11.- Estructura en buen estado.

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE MOTOTOOL
Nomenclatura
Ö Si
Marca : No. Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: _____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.- Gatillo de encendido / apagado en buen estado

2.- Gatillo de velocidades variables en buen estado

3.- Cuenta con Rosca Twist (cambio de accesorio sin uso de llave)

4.- Cuenta con mandril (cambio de accesorio con uso de llave)

5.- Motor electrico en buen estado (prueba de encendido)

6.- Protector de cable libre de daños

7.- Clavija en buen estado

8.- Carcasa en buen estado

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE EXTENCION ELECTRICA
Nomenclatura
Ö Si
Marca : Area: _____________________ x No
N/A No aplica

Tipo: Mes: _________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.- Libre de cortaduras en alguna de sus partes

2.- Libre de empates y/o empalmes

3.- Clavija en buen estado

4.- Contacto en buen estado

5.- Libre de nudo en alguna extremidad o parte

6.- Conexiones adecuadas (F-N-T)

7.- Conexión a tierra (Contacto-Clavija)

8.- Cuenta con conector de uso rudo, PG en caja de contacto o clavija en

buenas condiciones

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo
 Nomenclatura

Ö Si
Logo de la compañía
REVISION DE PLATAFORMA x No

N/A No aplica

Marca: ____________________________ Serial/Mod: ___________________________ Area: _________________________

Tipo: ______________________________ Ultimo Mantenimiento: ___________________ Mes: _________________________

FECHA
EQUIPO - MECANISMO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1 Cuenta con torreta estroboscópica o giratoria.
2 La unidad cuenta con extintor (CO2 / PQS)
3 Se realizo checklis de extintor (C02 / PQS)

4 Sistema Hidraulico (tubos, conexiones, pistones) trabajan

correctamente y sin fugas de aceite.
5 Las conexiones de baterías, carga y cableado en general se
encuentran en buen estado

6 Tuercas y pernos en llantas libres de corrosion y son los

indicados.
7 Cuenta con llantas en buen estado
8 El sistema de frenado es optimo (prueba en marcha)

9 Cuenta con alarma (movimiento, reversa y nivelacion) se escucha

fuerte y clara.

10 Bateria en optimas condiciones (bornes y nivel de liquido)

11 Clavija y cable de recarga de bateria en buen estado ( sin cortes ni

empalmes)

12 El chasis y contrapeso se encuentra libre de golpes, abolladuras o

alterasiones.
CANASTILLA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

13 Las puertas, barandillas y rejilla se encuentran en buen estado.

14 La estructura se encuentra libre de reparaciones o deformaciones.

15 Cuenta con puntos de anclaje seguros

CONTROLES L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

16 El equipo funciona a dirección (Adelante / Atrás) en la canastilla y

en el manejo local.

17 El equipo funciona a dirección (Arriba / Abajo / Giro) en la

canastilla y en el manejo local.
18 La canastilla Gira (Izquierda / Derecha)

19 Cuenta con indicador de carga

20 Controles de canastilla y paro de emergencia funcionando y libre

de daño.

21 Control local y paro de emergencia funcionando y se encuentra

libre de daño

ETIQUETA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

22 Cuenta con etiquetas legibles

Nombre y frma
del personal que
___________________________________________________
inpsecciona
Nombre y firma de Previsor a cargo
 Nomenclatura

Ö Si
Logo de la compañía
REVISION DE GRUA x No

N/A No aplica

Marca: ________________________________________ Placas: _____________________________ Area: ____________________

Tipo: ___________________________________ Ultimo Mantenimiento: _______________ Mes: ________________________

FECHA
CABINA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 La cabina de la grúa cuenta con torreta en funcionamiento

2 Se cuenta con sirenas de advertencia del funcionamiento de la

grúa

3 Se cuenta con un extintor portatil en la unidad, en buen estado

4 Se cuenta con ayudas visuales que indiquen los interruptores

generales
SISTEMA HIDRAULICO Y NEUMATICO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

5 Sin charcos, fugas, derrames de aceite hidráulico en alguna

parte de la unidad
GARRUCHA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
6 Sin desgaste o cuarteaduras en las placas laterales
7 Sin desgaste o cuarteadura en las poleas o bujes
8 Sin juego y/o desgaste en las espigas y los ejes

9 Sin desgaste en las guardas del cable de carga

GANCHOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

10 Sin dobleces, cuarteaduras o torcimiento en los ganchos

11 Sin incremento notorio en la abertura de la garganta del gancho

12 Los seguros de los ganchos funcionan adecuadamente

CABLES, CADENA DE CARGA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

13 La grúa cuenta con cadena de eslabones para la carga

14 Sin eslabones torcidos, doblados o desgastados

15 Sin desgaste o fractura en los eslabones

16 Sin corrosión o picaduras en los eslabones

17 La grúa cuenta con cadena de rodillos para la carga

18 Sin eslabones y/o espigas torcidos, doblados, desgastes o

fracturados
19 Sin corrosión o picaduras en eslabones y/o espigas

20 Sin torceduras en la cadena

21 La grúa cuenta con cable para la carga

22 Sin hilos retorcidos, aplastados, desgastes en el cable

23 Sin corrosión en cables

TAMBOR O TAMBORES L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

24 Sin torceduras a lo largo de cadena o cable

25 El embobinado es uniforme y sin torceduras

26 El cable se encuentra debidamente anclado al tambor

PLUMA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

27 Sin torceduras, rastilladoras o distorsión en la estructura

28 Sin distorsiones en el brazo de extensión

29 Los tirantes del brazo de extensión se encuentran debidamente

anclados

LLANTAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

30 Sin deformación en diseño

31 Cuenta con llantas en buen estado

Nombre y frma
del personal
que
inpsecciona
Nombre y firma de Previsor a cargo
 Nomenclatura

Ö Si
Logo de la compañía
REVISION RETRO ESCAVADORA x No

N/A No aplica

Marca: ___________________________ Placas: _____________________________ Area: ____________________

Tipo: _____________________________ Ultimo Mantenimiento: _______________ Mes: ________________________

FECHA
PARTES ELECTRICAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 Torreta en funcionamiento

2 Bateria en buenas condiciones

3 Sin daños en odometro (mide correctamente)

4 Indicadores de servicio en buen estado

5 Reversa en buen estado (sonar al mover)

6 Panel de controles en buenas condiciones

ELEMENTOS EXTERNOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

7 Escape y silenciador del equipo en buenas

8 Sin fracturas o deformidades en tanque y trampa de agua

9 Mangueras en buen estado

10 Varillas medidoras en buenas condiciones

FILTROS Y NIVELES L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
11 Sin daños o fractura en trampa de combustible y agua
12 Sin fuga de aceite, grasa, hidraulico, combustible, aire
13 Filtros en buen estado
14 Cuenta con niveles en buenas condiciones

SISTEMA HIDRAULICO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

15 Sin daños o deformaciones en tanque y bomba

16 Cuenta con cilindros hidraulicos en buen estado

17 Cuenta con controles de presion en buenas condicones

HERRAMIENTAS DE CORTE L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

18 Sin fractura en gavilanes y porta gavilanes

19 Sin deformacion o fractura en cuchillas

20 Sin alteracion de diseño o fractura en cucharon

21 Sin fractura en rodillo

22 Martillo rompedor en buenas condiciones

23 Martillo rotativo en buenas condiciones

24 Sin fractura en dientes y porta dientes

ORUGAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

25 Sin deformidad o daño en ruedas guia

26 Cuenta con rodillos superiores e inferiores en buenas condiciones

27 Sin fractura en cadenas y zapatas

28 Sin daño en guarda de bastidores y resortes

29 Cuenta con tensor en buenas condiciones

ESTADO GENERAL L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

30 Cuenta con descansa brazos en buenas condiciones

31 Se cuenta con un extintor portatil en la unidad, en buen estado

32 Cuenta con espejos en buen estado y visibles

33 Sin daños en gato de soporte (cuenta con llave y reflejante)

34 Cuenta con palanca de mando en buen estado (hacer prueba de movimiento)

35 Sin daño en latas de piso

LLANTAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

36 Sin deformación en diseño

37 Cuenta con llantas en buenas condiciones

Nombre y frma
del personal que
Nombre y firma de Previsor a cargo inpsecciona
Logo de la compañía
REVISIÓN DE CONDICIONES DE ROMPEDOR
Nomenclatura
Ö Si
No.
Marca : Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: ____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1.- Mandril (chuck) funciona correctamente y se encuentra buen
estado.
2.- Gatillo de encendido / apagado funciona correctamente y se
encuentra buen estado.
3.- Maneral de maniobra en buenas condiciones

4.- Sistema hidraulico en buenas condiciones (sin fugas)

5.- Mango lateral multiposicion en buen estado.

6.- Punceta o punta en buenas condiones (sin fracturas)

7.- Chasis en buenas condiones (sin abulladuras o fracturas)

8.- Carcasa en buenas condiones (sin abulladuras o fracturas)

9.- Motor electrico en buen estado (prueba de encendido)

10.- Cable y clavija en buenas condiciones (sin empalmes, cortes,
raspaduras, dobleces)

Nombre y firma del

personal que
inspecciona

Nombre y firma de Previsor a cargo

 Nomenclatura

Ö Si
Logo de la compañía
REVISION DE E.P.P. CONTRA CAIDAS
x No
N/A No aplica

Mes:_______________

ARNES Folio: __________ PUNTO FIJO Folio: __________ CUERDA DE VIDA Folio: __________

MARCA: ________________ MODELO: ________________ FECHA FABRICACION: ___________________ MARCA: ________________ MODELO: ________________ MARCA: ________________ MODELO: ________________

NO. SERIE: ________________ MATERIAL: ________________ F. FABRIC: ______________ MATERIAL: ______________ F. FABRIC: ______________ MATERIAL: ______________

FECHA
ELEMENTOS METALICOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 Libre de fracturas o distorciones

2 Libre de corrocion en material

3 Libre de alteracion en diseño

ELEMENTOS PLASTICOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

4 Libre de fracturas o quemaduras

5 Cuenta con todas sus partes plasticas

6 Libre de alteracion en diseño

CINTAS - COSTURAS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

7 Libre de cortes en material

8 Libre de quemadura en material o costura

9 Libre de deshilados en costuras

10 Libre de pudrimiento en material

11 Libre de alteracion en diseño

INFORMATIVO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

12 Cuenta con etiqueta legible

13 Cuenta con fecha vigente (5 años apartir de la fecha de

fabricacion, no usar de lo contrario)
13 Cuenta con tarjeta Heineken de E.P.P. contra caidas

Nombre y frma
del personal que
inpsecciona

Nombre y firma de Previsor a cargo

Logo de la compañía REVISIÓN DE CONDICIONES DE DIFERENCIAL DE CADENA MANUAL Y/O ELECTRICO
Nomenclatura
Ö Si
No.
Marca : Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Mes: ____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.-Revision visual de la cadena

2.- Prueba de frenado de los ganchos

3.- Seguros de los ganchos en buen estado

4.-Capacidad de carga legible y correcta al trabajo a realizar

5.-Que tenga los mecanismos giratorios en buen estado y lubricados.

6.- Cuenta con limitador de carga

7.- Cadenas de mando y carga en buen estado

8.- Carcasa en buenas condiones (sin abulladuras o fracturas)

9.- Motor electrico en buen estado (prueba de encendido)

10.- Cable y clavija en buenas condiciones (sin empalmes, cortes,
raspaduras, dobleces)
11-. Botonera en buen estado

12.- Ganchos de carga con cierre de seguridad en buen estado

Nombre y firma del

personal que
inspecciona

Nombre y firma de Previsor a cargo

Logo de la compañía REVISIÓN DE CONDICIONES DE SIERRA SABLE
Nomenclatura
Ö Si
No.
Marca : Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Mes: ____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.-Revision visual de la sierra sable

2.- cable de alimentacion en buen estado y libre de daños

3.- herramineta limpia y lubricada

4.-El gatillo de la sierra esta en buen estado

5.-clavija en buen estado.

6.- el mango de sujecion esta en buen estado

7.- La sierra para corte es la adecuada para el maetrial a cortar

8.- Carcasa en buenas condiones (sin abulladuras o fracturas)

9.- Motor electrico en buen estado (prueba de encendido)

10.- en caso de ser de pila se encuentra en buen estado y libre de daños

11-. Cuenta con especificaciones de fabricante

Nombre y firma del

personal que
inspecciona

Nombre y firma de Previsor a cargo

Logo de la compañía REVISIÓN DE CONDICIONES DE ESCALERA TIPO AVION
Nomenclatura
Ö Si
No.
Marca : Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Mes: ____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1.-Libre de grietas o fisuras

2.-Libre de bordes o astillas filosas

3.- Libre de pintura o calcomanias para evitar el daño de la misma

4.-Libre de grasas o aceites que puedan provocar un resbalon

5.-Cuenta con superficies antiderrapantes en peldaños .

6.- El barandal esta en buen estado sin golpes

7.- Cuenta con cinturon en el descanso para evitar caer

8.- Las llantas se encuentran en buen estado y cuentan con frenos

9.- Cuenta con seguros en buen estado para que esta cuando la operen este
segura de que no se mueva
10.- Libre de piezas flojas

11-. Cuenta con especificaciones de fabricante

Nombre y firma del

personal que
inspecciona

Nombre y firma de Previsor a cargo

 Nomenclatura
Si
REVISION DE HIDROLAVADORA KARCHER
X No
N/A N/A

Marca: ______________________________ Serie: ___________________________

Modelo: ______________________________ Mes: ___________________________

FECHA:
ESTRUCTURA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
Se realizó la revisión de carcaza (tapa)
Los sistema de rodado se encuentran en buenas condiciones y no presentan deterioro
Las etiquetas de identificacion se encuentran legibles y en buenas condiciones
El asa de carrito no presenta fisuras ni desgaste y se mantiene en su posicion
PARTES
El interruptor de arranque/paro se mantiene en buenas condiciones y funciona correctamente
La entrada de agua con filtro no presenta obstrucciones y se mantiene libre de daños
Conexiones para unir la manguera de presion se mantiene sin partes dobladas, rotas o con señales de
corrosión
Las mangueras de presion se mantienen libres de contaminantes derivados del petróleo (aceite, grasa, etc.)

El cable electrico se encuentra libre de empates y/o empalmes asi como cortaduras en sus partes

Boton de regulacion de agua se mantiene en su posición y funciona correctamente

La pistola pulverizadora no presenta daños fisicos (dobleces, roturas, agrietamientos, etc)
Deposito desmontable para detergente se encuentra libre de corrosion
Se cuenta con todos los accesorios para limpiar boquilla
El carrete para manguera se mantiene firme y en buenas condiciones
El gancho para manguera se mantiene sin daños y en su posicion

Nombre y firma de personal

que inspecciona

Nombre y firma del previsor a cargo

 Nomenclatura
Si
REVISION DE SISTEMAS DE ILUMINACIÓN (REFLECTORES, LAMPARAS MANUALES, LINTERNAS DE CASCO)
X No
N/A N/A

Marca: ______________________________ Serie: ___________________________

Modelo: ______________________________ Mes: ___________________________

FECHA:
ESTRUCTURA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
La carcaza (cubierta) se encuentra en buenas condiciones de uso
El soporte o asa del sistema de iluminacion permanece sin deterioro, roturas, golpes, etc.
Cuenta con etiqueta de identificacion legible y visible

La cubierta de vidrio templado/lente no se encuentra estrellado, roto, con presencia de corrosion, etc

El Interruptor de encendido/apagado mantiene condiciones normales de operación

El foco reflector (Luz de alta intensidad) se mantiene en su posicion ni presenta daños fisicos aparentes

El cable electrico y conexiones se encuentra libre de empates y/o empalmes asi como cortaduras en sus
partes
Cuenta con sistema de ajustes de luz y/o temporizador manual
Cuenta con seccion de baterias y mantiene tapa y resortes en buenas condiciones
Ek sistema de iluminacion cuenta con protección de uso rudo contra impactos
Cuenta con puerto de carga electrica (cable y clavijas)

La banda elastica ajustable se encuentra con costuras en buenas condiciones y no presenta deterioro fisico

Cuenta con accesorios plasticos complementarios en buenas condiciones

Nombre y firma de personal

que inspecciona

Nombre y firma del previsor a cargo

 Nomenclatura
Si
REVISION DE BOMBA SUMERGIBLE
X No
N/A N/A

Marca: ______________________________ Serie: ___________________________

Modelo: ______________________________ Mes: ___________________________

FECHA:
ESTRUCTURA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
La carcaza del equipo se encuentra en buenas condiciones de uso
Las protecciones de partes moviles de la bomba se encuentran en buen estado
La bomba posee paro de emergencia operativa
Cuenta con corta corriente/punto de bloqueo en buen estado
Se cuenta con etiqueta de identificacion legible y en buenas condiciones
Se cuenta con manuales de operación actualizados y de manera fisica
La bomba requiere ser operada por personal autorizado

Las mangueras de presion se mantienen libres de contaminantes derivados del petróleo (aceite, grasa, etc.)

Conexiones para unir la manguera de presion se mantiene sin partes dobladas, rotas o con señales de
corrosión
El cable electrico se encuentra libre de empates y/o empalmes asi como cortaduras en sus partes
Requiere pruebas hidrodinamicas de uso
Se realiza limpieza y mantenimiento periodico
Los accesorios complementarios se encuentran en buenas condiciones
La base de succion se encuentra libre de obstrucciones y sin deterioro
El carrete para manguera se mantiene firme y en buenas condiciones
El gancho para manguera se mantiene sin daños y en su posicion

Nombre y firma de personal

que inspecciona

Nombre y firma del previsor a cargo

logo de la compañia
REVISIÓN DE COMPRESOR DE AIRE
Nomenclatura
Ö Si
Marca : No. Serie: x No
N/A No aplica

Modelo: Area: Mes: _____________________________

FECHA
CONCEPTO L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1.- Libre de ruidos anormales y vibraciones.

2.- El manómetro se encuentra en buen estado (lectura visible)

3.- Filtro de aceite en buen estado y libre de fugas.

4.- Tanque de combustible intacto, sin reparaciones anormales y

en buen estado.

5.- Filtro de combustible y mangueras en buen estado y libre de fugas.

6.- Conexiones ( contactos ) y puesta a tierra en buen estado.

7.- Valvulas de control del aire en buen estado.

8.- Arranque adecuado (prueba de encendido).

9.- Botón de encendido/apagado intacto y funcional.

10. Chasis y llantas en buen estado.

11.- Cuenta con pictograma del combustible en el tanque del equipo.

Nombre y frma del

personal que
inpsecciona

____________________________________
Nombre y firma de Previsor a cargo