DIRECCIÓN FINANCIERA

Elaborado por: Geidys Polanco

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Revisado por: Félix Gonzalo Díaz
CONTROL DOCUMENTAL
Pineda
FORMATO DE INFORMACIÓN A TERCEROS Aprobado por: Raúl Alberto Bru
PERSONA NATURAL Vizcaino
Código: SDS-FIN-FT-005 V.6

INFORMACIÓN PERSONAL
Primer Segundo Primer Segundo
AMADOR LARA JULIETH PAOLA
Apellido: Apellido: Nombre: Nombre:

NIT: 1015394590 Dígito de Verificación: 1 Código Departamento / Municipio: 11001

Dirección: Celular: Teléfono Fijo:

CARRERA 68B #96-16 TORRE 2 APTO 902 ETAPA 2 3124311508 3864263
Correo
REDHAIRJP@HOTMAIL.COM Nacionalidad:
Electrónico COLOMBIANA

Perteneciente a grupos Étnicos:

Raizal Palenquero Persona con discapacidad:
(marque con x) NO
Afrocolombiano Rom Indigena Minorias Negro Auditiva, cognitiva, mental psicológica, mental psiquiátrica, motora, visual, múltiple
Se encuentra en el rango de edad
SI NO X Otra (cual)?:
entre 18 y 28 años:(marque con x)

DATOS PARA GIRO ELECTRÓNICO e INFORMACIÓN FINANCIERA

Entidad Financiera BANCO DAVIVIENDA Tipo Cuenta: Corriente Ahorros X

Número de Cuenta: 456170124741 Debe Anexar Certificación Bancaria Actualizada

INGRESOS BRUTOS PATRIMONIO (DESCRIPCIÓN)

AÑO INMEDIATAMENTE ANTERIOR VALOR AÑO INMEDIATAMENTE ANTERIOR VALOR
A 31 DE DICIEMBRE DE __2019__ A 31 DE DICIEMBRE DE __2019__
SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES 45,674,000 -
CESANTÍAS E INTERESES DE CESANTÍAS 4,006,000
GASTOS DE REPRESENTACIÓN -
HONORARIOS -
ARRIENDOS -
OTROS INGRESOS Y RENTAS -
TOTAL 49,680,000 TOTAL -

INDUSTRIA Y COMERCIO
Código 8610
Régimen ICA TARIFA ICA
SIMPLIFICADO Actividad 0.966

Descripción Actividad Económica: Actividades de hospitales y clínicas, con internación

IMPUESTO A LAS VENTAS

Régimen IVA al que Pertenece: NO RESPONSABLE DE IVA Actividad Exenta o Excluida: Sí X No

INFORMACION TRIBUTARIA - RUT -

Declarante del Impuesto a la Renta (1) Sí X No
(1) Si No es Declarante del Impuesto a la Renta, Explique Porqué? _____________________________________________________________
___________________________________________________________

RESPONSABILIDADES
DESCRIPCIÓN CÓDIGO
1 impto.renta y compl.regimen ordinar 5
2 No responsable de IVA 49
3
4
OBSERVACIONES:
Nombre del Declarante: JULIETH PAOLA AMADOR LARA
Firma del Declarante:
(Bajo Gravedad del Juramento)
Cédula de Ciudadanía N° 1015394590